ORIGINAL

Manejo agudo y pronstico a un ao en pacientes

mexicanos con un primer infarto cerebral: resultados
del estudio multicntrico PREMIER
Carlos Cant-Brito, Jos L. Ruiz-Sandoval, Luis M. Murillo-Bonilla, Erwin Chiquete, Carolina Len-Jimnez,
Antonio Arauz, Jorge Villarreal-Careaga, Ricardo Rangel-Guerra, Alma Ramos-Moreno,
Fernando Barinagarrementera, y los investigadores del estudio PREMIER

Introduccin. Se carece de informacin sobre el cuidado agudo y pronstico de mexicanos con infarto cerebral. El objetivo
de este informe es proveer los resultados de un sistema multicntrico de vigilancia hospitalaria en ictus isqumico agudo.
Pacientes y mtodos. En el estudio PREMIER se incluyeron 1.376 pacientes de 59 hospitales entre enero de 2005 y junio
de 2006. De stos, se analizaron 1.040 (52% mujeres; edad promedio: 67,5 aos) con un primer infarto cerebral. Cinco
visitas se completaron durante un ao de seguimiento.
Resultados. Los principales factores de riesgo fueron hipertensin (64%), obesidad (51%) y diabetes (35%). Un 19% de los
pacientes se present con un sndrome de circulacin anterior total, un 38% de circulacin anterior parcial, un 26% lacunar y un 17% de circulacin posterior. En el 8%, el mecanismo del ictus fue aterotrombosis de grandes arterias, el 18%
fue cardioemblico, el 20% lacunar, el 6% miscelneo y el 42% indeterminado. Aunque un 17% de los pacientes lleg en
menos de tres horas de ocurrido el ictus, slo al 0,5% se le realiz tromblisis intravenosa. Se practic endarterectoma o
colocacin de endoprtesis arterial en el 1%. La mortalidad a 30 das fue del 15%. Al ao de seguimiento, un 47% tuvo una
puntuacin en la escala de Rankin modificada de 0-2 puntos (independiente), un 23% tuvo 2-5 puntos (dependiente) y un
29% falleci. La tasa anual de recurrencia fue del 8%.
Conclusin. En Mxico, una proporcin significativa de pacientes llega a tiempo para tromblisis, pero muy pocos la reciben. Existe un bajo uso de recursos de diagnstico para asignar la etiologa del infarto cerebral. La tasa de fatalidad a 30
das se duplica un ao despus del ictus.
Palabras clave. Calidad de la atencin. Cuidado agudo. Enfermedad cerebrovascular. Factores de riesgo. Ictus. Infarto cerebral. Pronstico. Riesgo cardiovascular. TOAST.

Introduccin
La enfermedad cerebrovascular aguda es un creciente problema de salud en pases que viven la transicin epidemiolgica, de tal manera que para el ao
2005, el 85% de las muertes atribuidas a infartos cerebrales alrededor del mundo ocurri en pases en
vas de desarrollo [1]. En Mxico, la escasa informacin publicada sobre la enfermedad cerebrovascular
deriva principalmente de series hospitalarias de
unos pocos centros acadmicos de tercer nivel, enfocndose hacia algunos aspectos particulares [2-5].
Con el fin de aumentar el conocimiento sobre el cuidado mdico del ictus isqumico en esta economa
emergente, la Asociacin Mexicana de Enfermedad
Vascular Cerebral (AMEVASC) cre el registro
PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia
Cerebral). El objetivo principal de este esfuerzo na-

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649

cional fue el de conocer la prctica clnica actual en

cuanto al diagnstico, tratamiento y prevencin secundaria del ictus isqumico, as como el de analizar
su pronstico a un ao de seguimiento clnico. El
presente informe se enfoca en pacientes con un primer infarto cerebral agudo, con el objetivo de describir la frecuencia relativa de los factores de riesgo
vascular, los subtipos clnicos y etiolgicos del ictus,
el uso de procedimientos de diagnstico y estrategias de tratamiento agudo, la prevencin secundaria
al alta hospitalaria y el desenlace clnico en los primeros 12 meses posteriores al ictus.

Pacientes y mtodos
El estudio PREMIER es un registro prospectivo,
hospitalario y multicntrico sobre pacientes conse-

Departamento de Neurologa;
Instituto Nacional de Ciencias
Medicas y Nutricin Salvador
Zubirn; Ciudad de Mxico
(C. Cant-Brito). Departamento
de Neurologa (J.L. Ruiz-Sandoval);
Departamento de Medicina Interna
(E. Chiquete); Hospital Civil de
Guadalajara Fray Antonio Alcalde;
Guadalajara. Departamento de
Neurologa; Facultad de Medicina;
Universidad Autnoma de
Guadalajara; Zapopan (L.M.
Murillo-Bonilla). Departamento
de Neurologa; Hospital Valentn
Gmez Faras; Zapopan (C. LenJimnez). Clnica de Enfermedad
Cerebrovascular; Instituto Nacional
de Neurologa y Neurociruga;
Ciudad de Mxico (A. Arauz).
Departamento de Neurologa;
Hospital General de Culiacn;
Culiacn (J. Villarreal-Careaga).
Servicio de Neurologa; Hospital
Universitario de Monterrey;
Monterrey (R. Rangel-Guerra).
Investigacin Clnica y Capitalizacin
de Datos; Sanofi-Aventis; Ciudad
de Mxico (A. Ramos-Moreno).
Departamento de Neurologa;
Hospital ngeles de Quertaro;
Quertaro, Mxico (F. Barinagarrementera).
Correspondencia:
Dr. Carlos Cant Brito.
Departamento de Neurologa.
Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn. Vasco de Quiroga, 15.
Col. Seccin XVI. CP 14439.
Tlalpan, Ciudad de Mxico, Mxico.
E-mail:
carloscantu_brito@hotmail.com
Declaracin de intereses:
El estudio PREMIER recibi
apoyo econmico irrestricto
desde su concepcin hasta su
ejecucin y publicacin por parte
de Sanofi-Aventis. La compaa
farmacutica particip en el
diseo del estudio, pero no tuvo
papel alguno en la seleccin
y seguimiento de pacientes,
anlisis de los datos, ni en la

641

C. Cant-Brito, et al

elaboracin de este artculo o su

envo para publicacin.
Investigadores del estudio PREMIER:
Comit directivo. C. Cant-Brito,
J.L. Ruiz-Sandoval, L. Murillo-Bonilla,
J.A. Arauz-Gngora, J. VillarrealCareaga, F. Barinagarrementera,
R. Rangel-Guerra, E. Chiquete.
Investigadores participantes.
Ciudad de Mxico: C. Cant-Brito,
J.C. Muiz (Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn); A. Arauz-Gngora,
M. Lpez-Gmez (Instituto Nacional
de Neurologa y Neurociruga);
J.A. Fernndez-Vera (Hospital
General Jurez); M. Lpez-Ruiz,
R. Vzquez-Alfaro, S.I. de la Vega,
M. Ochoa-Solrzano (Hospital
General de Mxico); M. Baos,
A. Lpez-Maldonado (Hospital
General Balbuena); G. Albert-Meza,
F.J. Mena-Barranco, S. Crdova,
J.M. Plascencia-Fuentes (Hospital
Privado Espaol); L.E. Amaya-Snchez
(Hospital ngeles); G. LlamosaVelzquez, J. vila-Ramrez,
J. Nader-Kawachi (Hospital Mdica
Sur); A. Mimenza-Alvarado
(Hospital Lpez Mateos ISSSTE);
G. Rocha (Hospital Primero de
Octubre, ISSSTE); C. Rivera (IMSS
Siglo XXI); J.V. Esquivel-Arroyo
(Hospital Militar). Guadalajara,
Jalisco: J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete
(Hospital Civil de Guadalajara Fray
Antonio Alcalde); M.H. DuarteVega, J. Aguilar-Arreola (Nuevo
Hospital Civil de Guadalajara Juan
I. Menchaca); H. Gonzlez-Usigli
(Centro Mdico Nacional de
Occidente, IMSS). Zapopan, Jalisco:
C. Len-Jimnez (Hospital Regional
Valentn Gmez Faras, ISSSTE);
L. Murillo-Bonilla, C. Montalvo-Coln
(Hospital ngeles del Carmen).
Monterrey, Nuevo Len: J.M.
Escamilla-Garza (Hospital
Universitario); F.G. Flores-Ramrez
(ISSSTE); L. Espinosa-Sierra (Hospital
Privado San Jos); V. Garca-Talavera
(IMSS); R. Rangel-Guerra (Hospital
Privado Mugersa). Acapulco,
Guerrero: E. Garca-Cuevas, (ISSSTE).
Mazatln, Sinaloa: A. Romn-Messina
(Hospital Privado del Mar).
Aguascalientes, Aguascalientes:
S. Morales (Hospital General).
Morelia, Michoacn: R. Leal-Cant,
G. Cardoso-Cano (Hospital General);
M. Garca-Villa (Hospital Privado
Starmedica). Tuxtla Gutirrez,
Chiapas: F.O. Gonzlez-Pola (Hospital
Privador Tuxtla). Toluca, Estado de
Mxico: J.A. Trueba-Reyes (Hospital
Privado Toluca); C. Espinoza-Casillas
(Hospital ISSSTE); O. GonzlezVargas (Hospital General del Estado
de Mxico); E. Sosa-Salgado (Hospital
Privado Metepec). Metepec, Estado
de Mxico: M.A. Martnez-Contreras
(Hospital Privado Metepec).
Villahermosa, Tabasco: J.L. SosaHernndez (Hospital General). Len,
Guanajuato: C.E. Vzquez-Daz,
M.L. Villalpando-Gueich (Hospital

642

cutivos con ictus isqumico agudo (infarto cerebral

y ataque isqumico transitorio) en Mxico. Fueron
invitados a participar todos los miembros de AMEVASC que trabajan en hospitales de segundo y tercer nivel de diferentes regiones de Mxico. El registro incluy a 77 mdicos (el 91% neurlogos y el 9%
internistas instruidos en enfermedad cerebrovascular) de 59 centros urbanos: 39 hospitales pblicos y
20 privados. Los hospitales pblicos incluyeron 32
centros de segundo nivel y siete de tercer nivel, los
cuales cubren de 0,5 a 10 millones de habitantes
cada uno, por lo que son los principales proveedores de salud para pacientes con ictus en sus regiones. Los neurlogos del estudio PREMIER representan el 15% del total de neurlogos mexicanos
certificados. Los centros participantes conforman
el 10% de los hospitales pblicos y el 15% de los privados en Mxico. Para el reclutamiento, se fij un
nmero de 15 pacientes como mnimo y 25 como
mximo por investigador, con el fin de asegurar la
integridad y descripcin exacta de los eventos de
seguimiento. El perodo de reclutamiento en cada
centro tuvo una duracin de entre tres y cuatro meses. Once centros originalmente invitados fueron
excluidos como sitios participantes. En consecuencia, se invit a nuevos centros y se llev a cabo capacitacin adicional.

Caractersticas de la inclusin de pacientes

Se incluyeron pacientes consecutivos 18 aos de
edad, con infarto cerebral confirmado por neuroimagen mediante tomografa axial computarizada
(TAC) o resonancia magntica craneal y que recibieron atencin mdica (hospitalaria o ambulatoria) en un plazo mximo de siete das desde el inicio
del ictus. Se inici un reclutamiento piloto en siete
centros acadmicos de tercer nivel para verificar la
viabilidad de la base de datos computarizada y luego se extendi a los hospitales de la comunidad pblica y privada. Basndose en la experiencia piloto,
se aplicaron revisiones, modificaciones y mejoras.
La informacin fue recabada mediante un cuestionario estandarizado y estructurado incluido en un
manual de procedimientos. En este manual, las definiciones de las variables del estudio se describieron claramente para asegurar la consistencia en la
interpretacin de la informacin. Antes de la inscripcin de los centros participantes se organiz un
taller de tres das con el fin de revisar las guas clnicas internacionales para infarto cerebral, realizar
ejercicios sobre la asignacin de los subtipos de enfermedad cerebrovascular isqumica clasificacin
Trial of ORG 10172 in Acute Stroke (TOAST) y

Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) [6]

y revisar vdeos de entrenamiento sobre la aplicacin de la escala de los Institutos Nacionales de Salud (EE. UU.) para la gravedad del ictus isqumico
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
y la puntuacin de la escala de Rankin modificada
para la descripcin del estado neurolgico funcional global. Se registr, adems, informacin sobre
datos demogrficos, tiempo transcurrido desde el
inicio del ictus al ingreso hospitalario, factores de
riesgo vascular, puntuacin NIHSS en el momento
del ingreso en el servicio de urgencias, diagnstico
intrahospitalario, procedimientos teraputicos,
complicaciones mdicas y uso de medidas de prevencin secundaria para infarto cerebral. Los pacientes fueron evaluados al alta hospitalaria y a los
30 das, as como a los 3, 6, 12 y 18 meses posteriores al ictus. Las variables de pronstico incluyeron la escala modificada de Rankin, evaluacin
mnima del estado mental (prueba de Folstein),
anlisis de laboratorio, estudios de neuroimagen,
nuevas hospitalizaciones y recurrencias vasculares. Las muertes se registraron como relacionadas
con el infarto cerebral, otras vasculares (enfermedad arterial coronaria y enfermedad arterial perifrica), otras sin relacin con el ictus y de causa
desconocida. Las clasificaciones sindrmicas y
etiolgicas del infarto cerebral fueron validadas
por los miembros del Comit Directivo (los cuatro
primeros autores).
Se defini hipertensin, diabetes, tabaquismo
pasado o actual, vida sedentaria y abuso de alcohol
siguiendo los estndares internacionales vigentes
(ao 2005). El tiempo de llegada se registr en intervalos predefinidos, con el menor fijado en tres
horas, porque se era el tiempo de ventana para
tromblisis recomendado para el ao 2005. Las complicaciones mdicas ocurridas durante el seguimiento clnico se registraron segn los criterios
ejecutados en cada centro, a discrecin del investigador. Todos los datos fueron grabados en un expediente electrnico en cada sitio y fueron enviados a
un centro de manejo de datos (Contract Research
Organisation, CRO: Innoval Co.), donde se comprob que el expediente clnico estuviera completo
y que fuera plausible. Los expedientes con falta de
datos o con informacin inconsistente fueron remitidos al clnico para su aclaracin. La calidad de los
datos se asegur por informes peridicos y visitas
al sitio clnico por los monitores del CRO (se audit
al 10% de los centros participantes, elegidos aleatoriamente). La junta de revisin institucional y el comit de tica locales de cada centro participante
aprobaron el protocolo de investigacin.

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649

Manejo agudo y pronstico a un ao en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

Tabla I. Datos demogrficos y factores de riesgo vascular en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040).
Mujeres (n = 543)
Total

Hombres (n = 497)

55 aos
56-75 aos
75 aos
n = 121 (22,3%) n = 200 (36,8%) n = 222 (40,9%)

55 aos
56-75 aos
75 aos
n = 115 (23,1%) n = 236 (47,5%) n = 146 (29,4%)

Centro de atencin (%)

No hospitalizados

9,3

6,6

7,5

8,6

Hospital privado

17,8

19,0

19,0

18,9

Hospital pblico

72,9

74,4

73,5

72,5

0,97

13,0

11,0

9,6

13,9

16,5

19,5

73,0

72,5

71,9

0,82

Nivel de educacin (%)

Analfabeto/slo lee o escribe

36,3

13,2

40,5

54,5

Escuela elemental

32,8

35,5

33,0

32,4

15,7

30,1

48,6

29,6

33,1

Escuela secundaria o ms

30,9

51,2

26,5

13,1

32,9

54,8

36,9

18,5

Hipertensin

63,9

38,0

73,5

77,9

Diabetes mellitus

35,0

21,5

46,5

34,2

< 0,001

42,6

69,5

58,9

< 0,001

< 0,001

24,3

43,6

26,0

Tabaquismo actual

18,5

13,2

5,5

< 0,001

6,8

0,03

47,0

27,1

21,9

Estilo de vida sedentario

73,4

61,2

< 0,001

76,0

80,6

< 0,001

64,9

71,8

78,2

IMC > 27 a

50,8

0,06

44,6

56,5

50,0

0,10

53,0

53,0

43,8

Obesidad abdominal b

0,17

50,7

62,0

70,0

65,3

0,32

30,4

39,8

26,0

0,01

Dislipidemia

20,6

9,1

22,0

20,7

0,009

20,9

28,0

15,8

0,01

Consumo de alcohol
(> 2 bebidas por da)

24,6

8,3

5,0

6,8

0,49

48,7

47,5

36,3

0,06

Enfermedad coronaria

12,1

5,8

9,5

15,3

0,01

6,1

16,5

13,7

0,02

Insuficiencia cardaca

8,9

8,3

10,5

13,1

0,38

3,5

6,8

8,9

0,21

Fibrilacin auricular

10,4

6,6

13,5

18,9

0,007

1,7

5,1

11,6

0,003

< 0,001

< 0,001

Factores de riesgo (%)

Enfermedad vascular perifrica

5,2

2,5

4,0

7,2

0,11

2,6

6,4

6,2

0,31

AIT previo

10,7

11,6

12,0

10,8

0,92

11,6

12,0

10,8

0,93

AIT: ataque isqumico transitorio; IMC: ndice de masa corporal. a Punto de corte para definir obesidad en mexicanos; b Permetro de cintura > 88 cm en la mujer y > 102 cm en el hombre.

Anlisis estadstico
Las variables continuas paramtricas se expresan
como medias geomtricas y desviaciones estndares, o mnimo y mximo. Las variables continuas
no paramtricas se expresan como medianas y rango intercuartilar. Las variables categricas se expresan como porcentajes. Para comparar las variables cuantitativas distribuidas entre dos grupos se
realizaron la prueba t de Student (o ANOVA, con
ms de dos variables) y U de Mann-Whitney (o
Kruskal-Wallis con ms de dos variables) en distribucin paramtrica y no paramtrica, respectivamente. Las pruebas de 2 (es decir, 2 de Pearson o
prueba exacta de Fisher, segn correspondiera) se
usaron para comparar variables nominales en anlisis bivariados. Para determinar las variables independientes asociadas al pronstico funcional a un
ao del ictus isqumico, se construyeron anlisis

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649

actuariales de sobrevida de Kaplan-Meyer y el modelo de regresin de riesgos proporcionales de Cox.

Todos los valores de p se calcularon a dos colas y se
consideraron significativos cuando p < 0,05. Se us
el programa estadstico SPSS v. 17.0 para todos los
anlisis.

Resultados
El estudio se condujo de enero de 2005 a junio de
2006, lo que incluy las fases de reclutamiento y seguimiento clnico. De 1.431 pacientes consecutivos
reclutados con ictus isqumico agudo (infarto cerebral o isquemia cerebral transitoria), 55 pacientes
fueron excluidos debido a falta de informacin. De
los 1.376 pacientes restantes, se excluyeron, adems, para este anlisis, 130 (9,4%) con isquemia cerebral transitoria y 206 (15%) con infartos cerebra-

Privado ngeles). Veracruz, Veracruz:

H. Colorado-Ochoa (ISSSTE).
Xalapa, Veracruz: J.L. MartnezCabaas (IMSS). Colima, Colima:
R. Milln-Guerrero (IMSS).
Zacatecas, Zacatecas: M.R. MillnCepeda (ISSSTE). Puebla, Puebla:
C. Loy-Gerala (Hospital General);
M.R. Mrquez-Estudillo (ISSSTE).
Culiacn, Sinaloa: J. VillarrealCareaga, F. Guzmn (Hospital
General); J. Cuevas-Zevada (IMSS).
Campeche, Campeche: G. TaveraGuittings (ISSSTE). Pachuca, Hidalgo:
J. Huebe-Rafool (Hospital General).
Mrida, Yucatn: R.J. Rodrguez-Ku
(Centro Mdico de las Amricas).
Quretaro, Quertaro: F. Barinagarrementera (Hospital ngeles);
G. Posada-Ugalde (ISSSTE). Los
Mochis, Sinaloa: P.R. Lpez-Flix
(Hospital General). Oaxaca, Oaxaca:
J. Monroy-Guerrero (ISSSTE). La Paz,
Baja California Sur: B. VillafaaLpez (IMSS). Tijuana, Baja
California: M.G. Luzero-Maduea,
R. Guerra-Moya (IMSS); H. Navarrete-

643

C. Cant-Brito, et al

Tabla II. Procedimientos de diagnstico y complicaciones intrahospitalarias en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040).
Mujeres (n = 543)
Total

Hombres (n = 497)

55 aos
56-75 aos
75 aos
n = 121 (22,3%) n = 200 (36,8%) n = 222 (40,9%)

55 aos
56-75 aos
75 aos
n = 115 (23,1%) n = 236 (47,5%) n = 146 (29,4%)

Procedimientos de diagnstico (%)

TAC

78,2

76,0

76,5

80,2

0,56

73,0

77,5

84,2

0,08

Resonancia magntica

23,6

42,1

18,5

18,0

< 0,001

34,8

23,3

11,1

0,001

Ultrasonido de cartidas

19,9

10,7

19,5

22,5

0,02

9,6

26,3

21,9

0,001

Ecocardiograma

14,7

18,2

14,0

15,8

0,60

13,9

13,1

14,4

0,93

Ultrasonido Doppler transcraneal

2,4

3,3

2,5

1,4

0,47

0,9

3,4

2,7

0,37

Angiografa cerebral a

8,8

18,2

3,5

6,3

< 0,001

9,6

8,5

11,6

0,59

Electrocardiograma

32,0

17,4

35,0

38,7

< 0,001

20,9

31,8

39,0

0,007

Examen de lpidos sricos

56,6

58,7

51,0

55,9

0,36

59,1

60,2

56,2

0,73

Complicaciones intrahospitalarias (%)

34,5

23,1

29,0

48,6

< 0,001

27,8

29,7

43,2

0,009

Hipertensin grave b

6,3

0,8

7,0

6,3

0,04

8,7

9,3

3,4

0,08

Epilepsia

7,1

10,7

7,5

5,0

0,13

7,8

5,1

9,6

0,23

Neumona

16,8

6,6

11,0

26,1

< 0,001

12,2

13,1

28,8

< 0,001

Infeccin de vas urinarias

13,1

11,6

13,5

19,4

0,10

7,0

9,7

14,4

0,13

Enfermedad cardaca c

11,3

5,0

11,0

21,2

< 0,001

2,6

7,6

15,1

0,001

Otras d

23,1

18,2

21,5

35,6

< 0,001

11,3

17,8

28,1

0,002

7 (4-11)

8 (5-13)

7 (4-12)

8 (5-12)

0,36

7 (5-11)

7 (4-11)

7 (5-10)

0.85

29,1

35,4

28,3

33,5

0,37

28,0

25,8

24,2

0,81

Duracin de la estancia hospitalaria

Mediana (rango intercuartlico)
> 10 das (%)

TAC: tomografa computarizada. a Angio-RM, angio-TAC, o angiografa por sustraccin digital; b Presin arterial sistlica 190 mmHg en el momento de la admisin hospitalaria; c Arritmias,
insuficiencia cardaca, sndromes coronarios agudos; d Incluyendo sangrado gastrointestinal agudo, sepsis, insuficiencia renal aguda y alteraciones metablicas.

Baez, C.M. Ruiz-Macas (Hospital

Privado); E. Palacios-Neri (ISSSTE).
San Luis Potos, San Luis Potos:
J. Rodrguez-Rodrguez, I. RodrguezLeyva (Hospital General). Chihuahua,
Chihuahua: J.J. Lpez-Prieto,
Ojeda-Chavarra (Hospital Privado
CIMA). C. Cuauhtmoc, Chihuahua:
J. Arellano-Snchez (Hospital Privado).
Matamoros, Tamaulipas: A. Aguirrelvarez (Hospital Privado). Saltillo,
Coahuila: A. Crdenas-Ateneo (IMSS).
Aceptado tras revisin externa:
15.09.10.
Cmo citar este artculo:
Cant-Brito C, Ruiz-Sandoval JL,
Murillo-Bonilla LM, Chiquete E,
Len-Jimnez C, Arauz A, et al.
Manejo agudo y pronstico a un
ao en pacientes mexicanos con
un primer infarto cerebral: resultados
del estudio multicntrico PREMIER.
Rev Neurol 2010; 51: 641-9.
2010 Revista de Neurologa
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644

les recurrentes. As, se analizaron para el presente

informe 1.040 casos con un primer infarto cerebral:
543 (52,2%) mujeres y 497 (47,8%) hombres, con
una edad promedio de 67,5 15,9 aos. Un total de
943 (90,7%) pacientes fueron hospitalizados, ya fuera en una institucin pblica (n = 758: 72,3%) o privada (n = 85; 17,8%). Slo 97 (9,3%) pacientes re
cibieron atencin mdica ambulatoria. La tabla I
muestra las caractersticas clnicas y demogrficas
generales de la cohorte, por gnero y edad. La proporcin de mujeres fue ms alta que la de los hombres en el grupo de ms edad (el 40,9% frente al
29,4%, respectivamente; p < 0,001). Los factores de
riesgo vasculares ms importantes fueron hipertensin, obesidad y diabetes. Entre los ms aosos, la
hipertensin fue ms comn en mujeres que en
hombres. La obesidad fue altamente prevalente en
la cohorte total (> 50%), particularmente en mujeres. El tabaquismo actual (el 30,2% frente al 7,7%,
respectivamente; p < 0,001) y el abuso del consumo
de alcohol (el 44,5% frente al 6,4%; p < 0,001) ocurrieron ms en hombres que en mujeres, especial-

mente en el grupo ms joven. Por el contrario, la insuficiencia cardaca congestiva (el 11% frente al 6,6%,
respectivamente; p = 0,01) y la fibrilacin auricular
(el 14,2% frente al 6,2%; p < 0,001) fueron significativamente ms comunes en mujeres.
De los 943 pacientes que fueron hospitalizados,
163 (17,3%) llegaron en menos de tres horas desde
el inicio del ictus y 165 (17,5%) dentro de las 3-6
horas. En el momento del ingreso hospitalario, la
escala NIHSS se determin en 926 pacientes: 343
(37%) tuvieron una NIHSS < 8 puntos, 360 (38,9%)
de 9-18 puntos y 223 (24,1%) > 18 puntos. La tabla
II describe el uso de recursos de diagnstico en el
cuidado agudo de los pacientes. Se present un
muy bajo uso de recursos de diagnstico para establecer los mecanismos del ictus. El perfil lipdico se
obtuvo en el 57% de los pacientes en la primera visita, mientras que la ecograf a de cartidas se practic slo en el 20% y el ecocardiograma en el 15% de
los pacientes. La estancia hospitalaria media fue
de siete das, siendo ms alta en mujeres que en
hombres (> 10 das en el 32% frente al 25,9%, res-

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649

Manejo agudo y pronstico a un ao en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

Tabla III. Caractersticas demogrficas, gravedad del ictus y pronstico a corto plazo por subtipos, en un primer infarto cerebral.
Subtipos etiolgicos
(clasificacin TOAST)
AGA
n = 84
(8,1%)

Lacunar
n = 213
(20,5%)

Femenino

46,4

44,4

Masculino

53,6

55,6

CE
n = 188
(18,1%)

Subtipos sindrmicos
(clasificacin OSCP)

Mixto
n = 52
(5,0%)

Otro
n = 61
(5,9%)

ND
n = 442
(42,5%)

61,7

57,7

62,3

50,9

38,3

42,3

37,7

49,1

TACI
n = 196
(18,8%)

PACI
n = 398
(38,3%)

LACI
n = 273
(26,3%)

POCI
n = 173
(16,6%)

57,5

57,5

48,0

50,9

42,5

42,5

52,0

49,1

Gnero (%)

Edad, mediana

74

69

74

76

48

70

74

71

69

68

(RIC), aos

(64-78)

(58-75)

(59-82)

(68-85)

(34-64)

(56-79)

(60-83)

(56-80)

(57-76)

(53-74)

Puntuacin NIHSS (%) a

n = 84

n = 207

n = 184

n = 51

n = 57

n = 439

51,2

70,5

32,6

43,1

42,1

29,4

42,3

59,6

57,7

9-18

34,5

27,5

35,9

35,3

40,4

41,5

25,5

47,2

34,8

28,6

> 18

14,3

1,9

31,5

21,6

17,5

29,2

73,5

10,6

5,6

13,7

Clasificacin OCSP (%)

TACI

16,7

0,0

30,3

3,8

16,4

25,6

PACI

35,7

11,3

58,5

34,6

42,6

43,0

LACI

17,9

83,1

0,0

44,2

13,1

20,1

POCI

29,8

5,6

11,2

17,3

27,9

20,1

Escala de Rankin
modificada: 0-1

25,0

35,2

19,7

23,1

36,1

18,6

0,5

27,6

31,1

30,6

Escala de Rankin
modificada: 2-3

35,7

55,9

27,7

32,7

26,2

24,2

5,1

34,4

50,2

32,9

Escala de Rankin
modificada: 4-5

29,8

6,1

29,3

36,5

26,2

37,8

45,9

29,4

16,8

24,3

Fallecimiento

9,5

2,8

23,4

7,7

11,5

19,5

48,5

8,5

1,8

12,1

Pronstico a 30 das (%)

AGA: aterotrombosis de grandes arterias; CE: cardioembolismo; LACI: infartos lacunares en circulacin anterior; ND: no determinado; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; OCSP,
Oxfordshire Community Stroke Project; PACI: infartos de la circulacin anterior parcial; POCI: infartos de la circulacin posterior; RIC: rango intercuartlico; TACI: infartos de la circulacin anterior
total; TOAST: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke. a Los datos de 23 pacientes se perdieron.

pectivamente; p = 0,03), pero sin diferencias segn

los grupos de edad. Las complicaciones mdicas
durante la hospitalizacin fueron frecuentes (34,5%)
y los pacientes que las presentaron ms comnmente tuvieron una estancia hospitalaria superior a
10 das (el 56,2% frente al 29,8%, respectivamente;
p < 0,001).
De acuerdo con la clasificacin sindrmica OCSP,
un 18,8% de los pacientes se present clnicamente
con un sndrome de isquemia de circulacin anterior total, un 38,3% con un sndrome de circulacin
anterior parcial, un 26,3% con sndrome lacunar y
un 16,6% con un sndrome de isquemia de circulacin posterior (Tabla III). Los mecanismos del ictus,
segn la clasificacin TOAST, se registraron como
sigue: un 8,1%, aterotrombosis de grandes vasos; un

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18,1%, cardioemblicos; un 20,5%, lacunares; un

5,9%, de causas miscelneas; un 5%, de mecanismos
mixtos; y un 42,5%, mecanismos no determinados
(Tabla III). El cardioembolismo fue particularmente
comn en la mujer aosa (62%), se asoci a una mayor gravedad clnica segn la escala NIHSS (en el
32% ocurri una puntuacin > 18) y con un peor
pronstico a 30 das (puntuacin de 4-5 en la escala
modificada de Rankin: 29%; puntuacin de 6: 23%).
El ictus de causa indeterminada tambin se asoci a
un pobre pronstico a 30 das (puntuacin > 4 en la
escala de Rankin modificada: 58%). Como puede
deducirse, el ictus lacunar se asoci con un mejor
pronstico funcional, en comparacin con los otros
mecanismos (puntuacin 3 en la escala de Rankin
modificada: 91%). Entre los casos de cardioembolis-

645

C. Cant-Brito, et al

Figura 1. Desenlace funcional a 30 y 90 das, as como a 6 y 12 meses de seguimiento clnico, segn se

evaluara por la escala modificada de Rankin en pacientes con un primer infarto cerebral.

Tabla IV. Intervenciones teraputicas tempranas en pacientes con un

primer infarto cerebral.
Intervenciones teraputicas agudas (n = 1.040)
Tromblisis intravenosa

0,5%

Tromblisis intraarterial

2,0%

Ventilacin mecnica

9,5%

Craniectoma

2,1%

Tratamiento antitrombtico intrahospitalario (n = 1.040)

Slo aspirina

37,1%

Otros antiagregantes plaquetarios

13,5%

Antiagregantes plaquetarios combinados

35,2%

Heparina no fraccionada
Heparinas de bajo peso molecular

9,9%
25,0%

Medidas de prevencin secundaria (n = 888)

Slo aspirina

mo, un 30% correspondi a un sndrome clnico de

circulacin anterior total y un 58% a un sndrome
de circulacin anterior parcial (Tabla III).
De los 1.040 pacientes, 27 (2,6%) recibieron tromblisis intravenosa (n = 5; 0,5%) o intraarterial (n = 22;
2,1%) (Tabla IV). Ms an, la tromblisis se practic slo en el 6,8% de los 231 pacientes que llegaron
al hospital en < 3 horas de ocurrido el ictus. En el
9% de los casos se prescribi alguna medicacin no
recomendada para el manejo agudo del infarto cerebral (p. ej., esteroides, hemorreolgicos, oxigenadores cerebrales y otros frmacos). La endarterectoma carotdea o la colocacin de endoprtesis
(stenting) arterial se practic en < 1% de los casos.
La mediana del seguimiento clnico fue de 358,5
das (media: 244,9 159,6 das; rango: 0-527 das).
Un total de 219 (21%) pacientes se perdi al seguimiento clnico. La tasa de fatalidad intrahospitalaria
fue del 13,5%. El estado funcional a largo plazo se
describe en la figura 1, donde se puede observar un
efecto embudo durante el seguimiento, de tal forma que, al cabo de 12 meses, cerca de un tercio de
los pacientes tuvo una puntuacin de 0-1 en la escala de Rankin modificada, otro tercio tuvo una puntuacin de 2-5 y otro tercio falleci. En la figura 2 se
describe el anlisis de actuacin de Kaplan-Meier sobre mortalidad con estimaciones a 12 meses de seguimiento clnico. La sobrevida fue menor entre los
ms aosos, los que puntuaron mayor en la escala
NIHSS en el momento del ingreso hospitalario y entre pacientes con peor estado funcional a 30 das del
ictus. En cambio, la sobrevida a un ao no se modific por el gnero o los subtipos de ictus (analizados
de forma global, segn la clasificacin TOAST).

646

30,9%

Otros antiagregantes plaquetarios

17,8%

Antiagregantes plaquetarios combinados

36,2%

Anticoagulantes oral

12,7%

Antihipertensivos

71,1%

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina

46,1%

Diurticos

13,4%

Bloqueantes de los canales de calcio

26,6%

Bloqueantes del receptor de angiotensina II

13,0%

Estatinas

32,9%

Endarterectoma carotdea

0,1%

Endoprtesis (stents) de cartidas

0,5%

Discusin
En las ltimas cuatro dcadas, la incidencia del ictus ha disminuido en pases desarrollados, mientras
que casi se duplica en pases en vas de desarrollo
[1,7]. En Mxico, la enfermedad cerebrovascular ha
pasado de ser la cuarta causa de mortalidad general
en el ao 2000, con poco ms de 25.000 muertes, a
ser en el ao 2008 la tercera causa de mortalidad,
con ms de 30.000 fallecimientos [8]. En el presente
estudio encontramos que factores de riesgo vascular ampliamente modificables son responsables de
la mayor parte de los casos de ictus en Mxico, con
importantes diferencias por edad o gnero. La frecuencia de algunos factores de riesgo que se observan en mexicanos es similar a la que se notifica en
otros pases de Amrica Latina [9,10]. Comparado
con registros europeos, en Mxico hay una alta frecuencia de diabetes e hipertensin, pero una menor
de tabaquismo, enfermedad arterial coronaria y fi-

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Manejo agudo y pronstico a un ao en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

brilacin auricular [9,11,12]. Considerando que la

poblacin mexicana est presentando una tendencia a una mayor longevidad, se anticipa que aumente la frecuencia de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en las siguientes dcadas [13,14].
De forma preocupante, en nuestro estudio observamos que aun cuando la quinta parte de los pacientes acuden al hospital en tiempo para recibir
tromblisis intravenosa, en menos del 1% se les practica, en comparacin con tasas entre el 1,6-17,2%
que se comunican en otros pases [15-18]. Se registr una mayor frecuencia de tromblisis intraarterial que intravenosa, debido principalmente a que
la primera se practica en hospitales acadmicos de
tercer nivel con unidades de intervencionismo neurolgico, centros que participaron y reclutaron un
alto nmero de pacientes. El bajo empleo de tromblisis podra deberse a los altos costes del activador tisular recombinante del plasmingeno (rtPA),
acceso limitado a centros especializados, bajo nmero de personal especializado en algunos hospitales o a carencia de unidades de ictus [19].
En este estudio, la mayor parte de los ictus se clasific como de causa no determinada, debido al muy
limitado uso de recursos de diagnstico, comparado
con lo comunicado en otros registros internacionales [11,12,20,21]. En consecuencia, slo el 8% de los
eventos se clasific como debido a enfermedad de
grandes vasos, mientras que el 42% fue de etiologa
indeterminada. Hallazgos similares se han observado en un registro de una comunidad en Chile, donde la proporcin de ictus de causa no determinada
fue del 38% [22]. La baja frecuencia de ictus debidos
a enfermedad de grandes vasos en PREMIER se
puede explicar precisamente por este bajo nivel de
caracterizacin etiolgica del ictus, ya que, por ejemplo, a slo el 20% de los pacientes se les practic
ecograf a Doppler de cartidas y a menos del 10%
ecograf a transcraneal. Ciertamente, cuando se analiza el subgrupo de pacientes PREMIER clasificados
como indeterminados, encontramos que cerca del
40% tiene dos o ms factores de riesgo vascular, o
bien presenta evidencia de aterosclerosis sistmica
(p. ej., coronaria o perifrica). Por lo tanto, se puede
inferir que la mayor parte de los casos indeterminados puede deberse a aterotrombosis de grandes arterias. Similar a otros registros, aqu encontramos
una mayor proporcin de cardioembolismo en los
casos que se presentaron con un sndrome de circulacin anterior total y entre los casos con un mal resultado clnico funcional [23,24]. Algunas similitudes se pueden observar entre nuestros datos y los
notificados en el estudio argentino ReNaCer [25],
especialmente en lo que respecta a la distribucin

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Figura 2. Estimaciones de sobrevida de tipo Kaplan-Meier a 12 meses de seguimiento clnico en pacientes

con un primer infarto cerebral (n = 1.040), en funcin del gnero (a), grupo de edad (b), mecanismos del
ictus (c), puntuacin de la National Institutes of Health Stroke Scale en el momento del ingreso hospitalario (d), clasificacin del Oxfordshire Community Stroke Project del sndrome cerebrovascular (e) y pronstico funcional a 30 das (f).

de algunos factores de riesgo, uso de tromblisis y

frecuencia de complicaciones mdicas.
La tasa de fatalidad aguda que observamos en
este estudio es alta y se duplica despus de un ao
de ocurrido el ictus. Es preocupante el alto nmero
de complicaciones intrahospitalarias no neurolgicas que hemos observado, ya que un nmero significativo de muertes puede atribuirse a este factor
potencialmente prevenible. La tasa de mortalidad
de los pacientes con un primer infarto cerebral aumenta con el tiempo, y es mayor a la observada en
otros registros hospitalarios, como el estudio cana-

647

C. Cant-Brito, et al

diense SORCan, donde la tasa de fatalidad fue del

7, 13 y 24% a los 7 das, 30 das y 1 ao, respectivamente [23].
Observamos deficiencias en la aplicacin de estrategias de prevencin secundaria de acuerdo con
las recomendaciones nacionales e internacionales
actuales basadas en la evidencia [26,27]. Aunque
cerca del 97% de los pacientes recibi antitrombosis
secundaria (por ejemplo, antiagregantes o anticoagulantes), a la salida del hospital, la proporcin de
pacientes que recibieron estatinas parece baja, en
virtud de la frecuencia de dislipidemia y de las evidencias actuales sobre su beneficio en la prevencin
de aterotrombosis [28-30]. La metodologa aplicada
en este registro no permiti discriminar si las deficiencias en la prevencin secundaria son atribuidas
al paciente o a mal apego del clnico hacia las guas,
o a ambos factores. A pesar de estas deficiencias, la
tasa de recurrencia cerebrovascular fue del 8%, muy
similar a la observada en otros estudios.
La vigilancia nacional del ictus requiere la recopilacin sistemtica de informacin clnica para generar el conocimiento requerido para desarrollar
polticas de salud e intervenciones apropiadas. En
pases en vas de desarrollo se observan importantes disparidades en la atencin de pacientes, principalmente cuando el apoyo econmico a estrategias
sanitarias se asigna basado simplemente en el lugar
que ocupan las enfermedades como causa de muerte [19]. Urge la activa participacin de sociedades
cientficas e instituciones acadmicas para la propuesta, direccin y coordinacin de los esfuerzos
colectivos entre el estado y la industria para planear
adecuadamente las acciones necesarias. La poblacin debe ser informada sobre la importancia clnica y el impacto social del ictus, factores de riesgo,
manifestaciones clnicas, medidas preventivas e
importancia del apego al tratamiento [31].
Nuestro estudio tiene limitaciones que deben ser
advertidas para la correcta interpretacin de los resultados. PREMIER no fue un registro poblacional,
por lo que esta informacin no refleja la realidad de
los pacientes con ictus que no reciben atencin mdica a causa de este padecimiento. El abordaje etiolgico y de comorbilidades vasculares fue bajo y el
perodo de seguimiento clnico corto, si consideramos los estndares actuales. No obstante, PREMIER
fue diseado para reflejar la cotidiana prctica clnica hospitalaria que se otorga a pacientes con ictus, por lo que este registro representa un sistema
de vigilancia de primer paso (registro hospitalario de
casos y su seguimiento hasta un desenlace determinado) [32] en lo que respecta al conocimiento del
cuidado hospitalario del ictus.

648

En conclusin, PREMIER es el primer registro mexicano multicntrico que provee informacin sobre
el cuidado agudo y el pronstico anual de pacientes
con ictus manejados en un hospital. Basndose en
esta informacin, se han podido establecer algunas
medidas de mejora y guas clnicas ad hoc [26,27,30],
por desgracia, an muy insuficientes. Factores econmicos y socioculturales podran ser barreras en
la entrega de una adecuada atencin mdica a corto
y largo plazo.
Bibliografa
1. Johnston SC, Mendis S, Mathers CD. Global variation in
stroke burden and mortality: estimates from monitoring,
surveillance, and modelling. Lancet Neurol 2009; 8: 345-54.
2. Barinagarrementera F, Ruiz-Sandoval JL, Arauz A, Amaya L,
Cant C. A hospital stroke register in Mexico City: analysis of
2045 patients. Neurology 1999; 52 (Suppl 2): S442.
3. Arauz A, Cant C, Ruiz-Sandoval JL, Villarreal-Careaga J,
Barinagarrementera F, Murillo-Bonilla L, et al. Pronstico a
corto plazo de la isquemia cerebral transitoria. Registro
multicntrico de enfermedad vascular cerebral en Mxico.
Rev Inv Clin 2006; 58: 530-9.
4. Ruiz-Sandoval JL, Cant C, Chiquete E, Len-Jimnez C,
Arauz A, Murillo-Bonilla LM, et al. Aneurysmal subarachnoid
hemorrhage in a Mexican multicenter registry of cerebro
vascular disease: the RENAMEVASC registry. J Stroke
Cerebrovasc Dis 2009; 18: 48-55.
5. Ruiz-Sandoval JL, Ortega-lvarez L, Garca-Navarro V,
Romero-Vargas S, Gonzlez-Cornejo S. Hemorragia intra
cerebral en un hospital de referencia de la regin centrooccidente de Mxico. Rev Neurol 2005; 40: 656-60.
6. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA,
Hennerici MG. Classification of stroke subtypes. Cerebrovasc
Dis 2009; 27: 493-501.
7. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag
V. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported
in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet
Neurol 2009; 8: 355-69.
8. Estadsticas sobre mortalidad general. SINAIS, Mexico, 2008.
URL: http://sinais.salud.gob.mx. [24.07.2010].
9. Rther J, Alberts MJ, Touz E, Mas JL, Hill MD, Michel P,
et al. Risk factor profile and management of cerebrovascular
patients in the REACH registry. Cerebrovasc Dis 2008; 25:
366-74.
10. Lavados PM, Hennis AJM, Fernandes JG, Medina MT,
Legetic B, Hoppe A, et al. Stroke epidemiology, prevention,
and management strategies at a regional level: Latin America
and the Caribbean. Lancet Neurol 2007; 6: 362-72.
11. Grau AJ, Weimar CH, Buggle F, Heinrich A, Goertler M,
Neumaier S, et al. Risk factors, outcome, and treatment in
subtypes of ischemic stroke. The German Stroke Data Bank.
Stroke 2001; 32: 2559-66.
12. Moreno VP, Garca-Raso A, Garca-Bueno MJ, SnchezSnchez C, Meseguer E, Mata R, et al. Factores de riesgo
vascular en pacientes con ictus isqumico. Distribucin segn
edad, sexo y subtipo de ictus. Rev Neurol 2008; 46: 593-8.
13. Ruiz-Sandoval JL, Len-Jimnez C, Chiquete-Anaya E, SosaHernndez JL, Espinosa-Casillas CA, Cant C, et al. Estilos
de vida y prevencin primaria y secundaria de enfermedad
vascular cerebral. Rev Invest Clin 2010; 62: 181-91.
14. Villalpando S, Rodrigo JR. The status of non-transmissible
chronic disease in Mexico based on the National Health and
Nutrition Survey 2006. Introduction. Salud Publica Mex 2010;
52 (Supl 1): S2-3.
15. Deng YZ, Reeves MJ, Jacobs BS, Birbeck GL, Kothari RU,
Hickenbottom SL, et al. IV tissue plasminogen activator use

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649

Manejo agudo y pronstico a un ao en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

16.
17.

18.

19.
20.

21.
22.

23.

24.

in acute stroke. Experience from a statewide registry.

Neurology 2006; 66: 306-12.
Nadeau JO, Shi S, Fang J, Kapral MK, Richards JA, Silver FL,
et al. tPA use for stroke in the registry of the Canadian
Stroke Network. Can J Neurol Sci 2005; 32: 433-9.
Weimar C, Kraywinkel K, Maschke M, Diener HC; German
Stroke Study Collaboration. Intravenous thrombolysis in
German stroke units before and after regulatory approval of
recombinant tissue plasminogen activator. Cerebrovasc Dis
2006; 22: 429-31.
Garca-Garca J, Gracia-Gil J, Sopelana-Garay D, Ayo-Martn
O, Vadillo-Bermejo A, Touza B, et al. Administracin de
tratamiento tromboltico intravenoso en el ictus isqumico
en fase aguda: resultados en el Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete. Rev Neurol 2008; 46: 7-12.
Durai Pandian J, Padma V, Vijaya P, Sylaja PN, Murthy JM.
Stroke and thrombolysis in developing countries. Int J Stroke
2007; 2: 17-26.
Kapral MK, Laupacis A, Phillips SJ, Silver FL, Hill MD, Fang
J, et al. Stroke care delivery in institutions participating in
the registry of the Canadian Stroke Network. Stroke 2004;
35: 1756-62.
Liu X, Xu G, Wu W, Zhang R, Yin Q, Zhu W. Subtypes and
one-year survival of first-ever stroke in Chinese patients:
the Nanjing Stroke Registry. Cerebrovasc Dis 2006; 22: 130-6.
Lavados PM, Sacks C, Prina L, Escobar A, Tossi C, Araya F,
et al. Incidence, case-fatality rate, and prognosis of ischemic
stroke subtypes in a predominantly Hispanic-Mestizo population
in Iquique, Chile (PISCIS project): a community-based
incidence study. Lancet Neurol 2007; 6: 140-8.
Saposnik G, Hill MD, ODonnell M, Fang J, Hachinski V,
Kapral MK, et al. Variables associated with 7-day, 30-day,
and 1-year fatality after ischemic stroke. Stroke 2008; 39:
2318-24.
Reggiani M; Societ Inter-Regionale Piemonte e Valle
dAosta per le cerebrovasculopatie Group. Five-year survival
after first-ever ischemic stroke is worse in total anterior

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

circulation infarcts: the SINPAC cohort. Cerebrovasc Dis

2009; 27: 29-36.
Sposato LA, Esnaola MM, Zamora R, Zurr MC, Fustinoni
O, Saposnik G, et al. Quality of ischemic stroke care in
emerging countries: the Argentinean National Stroke
Registry (ReNACer). Stroke 2008; 39: 3036-41.
Arauz A, Murillo-Bonilla L, Leyva A, Barinagarrementera
F, Alegra MA, Villarreal-Careaga J, et al. Gua de prctica
clnica para la prevencin secundaria de la enfermedad
vascular cerebral despus de la fase aguda. Rev Invest Clin
2010; 62: 130-4.
Barinagarrementera F, Arauz A, Ruiz-Sandoval JL, Cant C,
Leyva A, Murillo L, et al. Antiplaquetarios en la prevencin
del infarto cerebral o isquemia cerebral transitoria atero
trombtica. Rev Invest Clin 2010; 62: 135-40.
Arrospide-Elgarresta A, Mar J, Vivancos-Mora J, RejasGutirrez J, Caro J. Estudio coste-efectividad del uso de dosis
altas de atorvastatina en la prevencin secundaria del ictus
en Espaa. Rev Neurol 2010; 51: 1-11.
Fernndez de Bobadilla J, Moreno R, Fernndez C, Martnez
A, Snchez-Maestre C, Ezpeleta-Echevarri D. Efecto del
tratamiento intensivo con atorvastatina frente a dosis estndar
de estatinas en el riesgo de ictus de pacientes con enfermedad
coronaria previa. Metaanlisis de cinco ensayos aleatorizados
con 25.709 pacientes. Rev Neurol 2009; 48: 561-5.
Cant C, Villarreal J, Barinagarrementera F, Ruiz-Sandoval JL,
Arauz A, Leyva A, et al. Estatinas en la prevencin secundaria
de enfermedad vascular cerebral. Rev Invest Clin 2010; 62:
162-9.
Prez-Lzaro C, iguez-Martnez C, Santos-Lasaosa S,
Alberti-Gonzlez O, Martnez-Martnez L, Tejero-Juste C,
et al. Estudio sobre el conocimiento de la poblacin acerca
del ictus y de los factores de riesgo vascular. Rev Neurol
2009; 49: 113-8.
Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J,
Yatsu F. The global stroke initiative. Lancet Neurol 2004; 3:
391-3.

Acute care and one-year outcome of Mexican patients with first-ever acute ischemic stroke:
the PREMIER study
Introduction. Information on acute care and outcome of Mexican patients with ischaemic stroke is lacking. The aim of this
report is to provide results of a first step stroke surveillance system and outcome at one year of follow-up.
Patients and methods. In the PREMIER study 1,376 patients from 59 Mexican hospitals were included from January 2005
to June 2006. Of these, 1,040 (52% women, mean age 67.5 years) with first-ever cerebral infarction are here analyzed.
Five visits were completed during the one year follow-up.
Results. Main risk factors were hypertension (64%), obesity (51%) and diabetes (35%). Total anterior circulation stroke
syndrome occurred in 19% of patients, partial anterior in 38%, lacunar in 26% and posterior stroke syndrome in 17% cases.
In 8% the stroke mechanism was large-artery atherosclerosis, in 18% cardioembolism, in 20% lacunar, in 6% miscellaneous
mechanisms and in 42% the mechanism was undetermined, mainly due to a low use of diagnostic resources. Although 17%
of patients arrived in < 3 h from stroke onset, only 0.5% had IV thrombolysis. Only 1% received endarterectomy or stenting.
The 30-day case fatality rate was 15%. At one-year of follow-up, 47% had a modified Rankin score 0-2 (independent), 23%
had 2-5 (dependent) and 29% died. One-year acute ischaemic stroke recurrence rate was 8%.
Conclusion. In Mexico a significant proportion of patients arrive on time for thrombolysis, but very few receive this therapy.
There is a low use of diagnostic resources to assign aetiology. Thirty-day case fatality rate doubles at 1-year after acute
ischaemic stroke.
Key words. Acute care. Cardiovascular risk. Mexico. OCSP. Outcome. Prognosis. Quality of care. Risk factors. Stroke. TOAST.

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649

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