INTENCIONALMENTE EM BRANCO

One of the most important and visible objectives of gain is without any
doubt spread the flight safety concept of sharing the lessons throughout
the world.
The operators flight safety handbook is the materialization of this; the way
to fly-manage a Safety sector-department of an aviation organization
from the major aviation level to a small operator.
Here is the contribution for this sharing-spreading of the GAIN concept: the
translation to portuguese of the Operators Flight Safety Handbook.
With this we will really put GAIN Operators Flight Safety Handbook
available to a very important segment of aviation and say:
fly safe voe seguro !!

Marco A de M. Rocha Cmte. (A330) Rocky

TAM Flight Safety

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

DECLARAO DO CEO SOBRE O COMPROMETIMENTO COM

A
CULTURA DE SEGURANA CORPORATIVA

VALORES ESSENCIAIS
Entre nossos valores essenciais, incluiremos:

Segurana, sade e o meio ambiente;

Comportamento tico; e
Respeito s pessoas.

CONVICES FUNDAMENTAIS
Nossas convices fundamentais sobre segurana so:

Segurana um valor comercial e pessoal essencial;

Segurana uma fonte de nossas vantagens competitivas;
Fortaleceremos nossos negcios tornando a excelncia de segurana parte integrante de
todas as atividades de vo e de solo;
Acreditamos que todos os acidentes e incidentes so evitveis; e
Todos os nveis de gerenciamento de linha so responsveis por nosso desempenho em
segurana, comeando pelo CEO/ Diretor Geral.
ELEMENTOS ESSENCIAIS DE NOSSO MTODO DE SEGURANA
Os cinco elementos essenciais de nosso mtodo de segurana incluem:

Comprometimento da Gerncia De Alto Nvel:

A excelncia em segurana ser um componente de nossa misso;
Os lderes de alto nvel mantero a gerncia de linha e todos os outros empregados
responsveis pelo desempenho da segurana; e
Os lderes de alto nvel e a gerncia de linha demonstraro seu comprometimento
contnuo com a segurana;
Responsabilidade e obrigao de prestar contas de todos os empregados:
O desempenho da segurana ser uma parte importante de nosso sistema de avaliao da
gerncia/empregados;
Reconheceremos e recompensaremos o desempenho da segurana de vo e em solo; e
Antes de ser executado qualquer trabalho, tornaremos todos os envolvidos cientes das
regras e dos processos de segurana, alm de sua responsabilidade pessoal em observar
tais regras e processos;
Expectativas de incidente zero comunicadas com clareza:
Teremos uma meta de segurana formal por escrito e asseguraremos que cada um
compreenda e aceite tal meta; e
Teremos um sistema de comunicao e de motivao funcionando perfeitamente para
manter nosso pessoal concentrado na meta de segurana;

Auditoria e medio da melhoria:

A gerncia assegurar a realizao regular de auditorias de segurana e que todos
participem do processo;
Concentraremos nossas auditorias no comportamento das pessoas, bem como nas
condies da rea de operao; e
Estabeleceremos indicadores de desempenho tanto superiores quanto inferiores para
ajudar-nos a avaliar nosso nvel de segurana; e
Responsabilidade de todos os empregados:
Espera-se que cada um de ns aceite a responsabilidade e a obrigao de prestar contas
por nosso prprio comportamento;
Cada um de ns ter uma oportunidade de participar do desenvolvimentos dos padres e
procedimentos da segurana;
Comunicaremos abertamente informaes sobre incidentes da segurana e
compartilharemos as lies com os outros; e
Cada um de ns estar interessado na segurana dos outros em nossa organizao.
OBJETIVOS DO PROCESSO DA SEGURANA:

Todos os nveis de gerncia estaro claramente comprometidos com a segurana;

Teremos indicadores claros da segurana do empregado, com clareza quanto obrigao
de prestar contas;
Teremos comunicao aberta sobre segurana;
Envolveremos cada um no processo de deciso;
Ministraremos o treinamento necessrio para estabelecer e manter a capacidade de
liderana na segurana em solo e em vo; e
A segurana de nossos empregados, clientes e fornecedores ser uma questo
estratgica da companhia.
(Assinatura)
_____________________________________
CEO/Diretor Geral/ou o que for apropriado

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

NDICE
1.
1.1
1.2
1.3

INTRODUO
Objetivo
Histrico
Escopo

2.
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
2.3.1
2.3.2

ORGANIZAO E ADMINISTRAO
Comprometimento dos executivos
Elementos de um Sist. de Gerenciamento da Segurana
Comprometimento da Gerncia
Exigncias / Ao do Empregado
Responsabilidades da Segurana Corporativa
Documento da Poltica de Gerenciamento da Segurana
Estruturas Organizacionais
Gerente Resposvel - Definio
Exemplos de Organizao de Gerenciamento das operaes de
vo
Polticas, Padres e Procedimentos
Flight Safety Officer Descrio de cargo
Finalidade Geral
Dimenso
Natureza e Escopo
Qualificaes
Autoridade
Treinamento
Flight Safety Officer Termos de Referncia
Responsabilidade e Dever de Prestar contas
Recrutamento, Reteno e Des. De Pessoal de Segurana
Treinamento e Conscientizao sobre Segurana
Conscientizao e Treinamento sobre Segurana - Gerncia
Fundamentos da Implementao do Treinamento
Atividades do Programa de Segurana

2.4
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.5.4
2.5.5
2.5.6
2.5.7
2.6
2.7
2.8
2.8.2
2.8.3
3.

15
15
16

17
18
18
18
19
20
21
21
21
23
24
24
24
24
25
25
25
26
28
28
29
29
30
33

3.1
3.2
3.3
3.3.3
3.3.4
3.3.5
3.3.6
3.4
3.5
3.5.5
3.5.6
3.6
3.7
3.8

3.8.9
3.8.10
3.9
3.10

INTRODUO
Objetivos e Descries
Comit de Segurana de Vo da Companhia
Quadro de Participantes do comit
Gerenciamento do comit
Pauta
Resumo
Relatrio de Perigo
Gerao de Relatrio com Base na Imunidade
Programas de Relatos Confidnciais
Esquemas de Relato de Ocorrncias
Conformidade e Inspeo ( Sistema da Qualidade )
Anlise das Tendncias da Segurana
Coleta e Anlise de Dados da Garantia da Qualidade
Operacional de Vo ( FOQA )
Benefcios de um Programa FOQA
O Programa FOQA na Prtica
Implementao de um Programa FOQA
Programa FOQA da Federal Aviantion Administration (FAA)
dos EUA
Resumo do FOQA
Coleta e Anlise de Dados do Flight Data Recorder (FDR)
Divulgao de Informaes sobre Segurana de Vo
Conexo com Outros Departamentos

4.
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7

FATORES HUMANOS
Generalidades
O Significado de Fatores Humanos
Erro Humano
Ergonomia
O Modelo SHEL
Objetivo dos Fatores Humanos na Aviao
Segurana e Eficincia
Fatores que Afetam o desempenho da Tripulao
Personalidades Versus Atitude
Crew Resource Management (CRM)

54
54
54
54
55
56
57
58
60
60

5.
5.1
5.2

INVESTIGAO E REL. DE ACID / INCID.

Definies
Poltica

65
66

3.8.5
3.8.6
3.8.7
3.8.8

33
33
34
34
35
36
36
39
40
40
42
43
43
44
44
45
46
46
46
47
51

5.3
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
6.
6.1
6.2
6.3

Objetivos
Notificao de Incidente / Acidentes
Notificao e Investigao de Incidente
Notificao e Investigao de Acidente
Investigaes Internacionais
Fluxograma e Lista de Responsabilidades do Grupo de
Acidentes / Incidentes
Procedimentos de Investigao de Incidente / Acidente
Preparao
Relatrio de Investigao de Acidente
Kit do Investigador de Acidentes

66
66
66
67
67
69
70
70
71
73

6.4
6.5
6.6
6.6.2
6.6.3
6.6.4
6.6.5
6.6.6
6.6.7
6.7

RESPOSTA A EMERGNCIA E GER. DE CRISE

Generalidades
Responsabilidades
Exemplo de uma Organizao de Resposta a Emergncias da
Companhia
Diretrizes da Resposta
Diretrizes Corporativas de resposta a Acidente Equipe 44
Resposta a Emergncia de Organizaes de Pequeno Porte
Executivo de Alto Nvel
Representante Legal
Preservao de Provas
Especialista em Reclamaes de Seguro de Aviao
Especialista em Recursos Humanos
Representate de Relaes Pblicas
Seo 6 Observaes

7.
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6

GERENCIAMENTO DE RISCOS
Definies
O Verdadeiro custo de Risco
Perfis do Risco
Resumo
Tomada de Decises
Consideraes sobre Custo-Benefcio

87
87
89
90
91
91

8.
8.1
8.2

EXTENSES ORGANIZACIONAIS
Prticas de Seg. de Empreiteiros, Subempreiteiros e Terceiros
Prticas de Segurana de Parceiros

93
94

10

78
79
80
82
82
83
83
83
84
84
84
84
85

APNDICE A: Exemplos de Formulrios e Relatrios

98

APNDICE B: Material de Referncia e Fontes de

Informao

120

APNDICE C: Mtodos Analticos e Ferramentas

135

APNDICE D: Levantamentos e Auditorias de Segurana

141

APNDICE E: Processo de Gerenciamento de Riscos

160

APNDICE F: Exemplos de Diretrizes da Equipe de

Resposta a Acidentes do Departamento Corporativo de
Aviao: CARE

175

APNDICE G: Relao das Fontes Utilizadas

179

11

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

12

PREFCIO
AGRADECIMENTO AOS COLABORADORES
O programa gain gostaria de reconhecer especialmente a contribuio da Airbus Industrie , cujo
"Flight Safety Manager's Handbook " foi utilizado como pilar deste documento. O programa
GAIN gostaria ainda de agradecer os esforos de todos os membros do Grupo de Trabalho A,
Prticas de Segurana de Vo dos Operadores, no desenvolvimento deste documento, assim como
de todas as organizaes listadas abaixo, por sua dedicao em incrementar a Seguerana de Vo
durante o desenvolvimento deste manual, assim como pela contribuio de fontes e referncias.

Desenvolvedores e Contribuintes:
ABACUS TECHNOLOGY CORPORATION
AIR SAFETY MANAGMENT
AIRBUS INDUSTRIE
AVIATION RESEARCH, INC.
BRITISH MIDLAND
BUREAU OF AIR SAFETY INVESTIGATION AUSTRALIA
CIVIL AVIATION AUTHORITY AUSTRALIA
DELTA AIR LINES
FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION OFFICE OF SYSTEM SAFETY
FLIGHT SAFETY FOUNDATION
GEMINI AIR CARGO
GULF AIR
MIDDLE EAST AIRLINES
NASA AVIATION SAFETY PROGRAM
SOUTH AFRICAN AIRWAYS
SWISSAIR
TAM BRAZILIAN AIRLINES
UNITED KINGDOM FLIGHT SAFETY COMMITTEE
UNITED STATES AVIATION INSURANCE GROUP
Adicionalmente, o Grupo de Trabalho A gostaria de reconhecer s seguintes organizaes por
enviarem valioso material de referncia para o desenvolv imento deste manual.

Membros Independentes e Corporativos/ Reviso Acadmica

AER LINGUS
DUPONT AVIATION
JETBLUE AIRWAYS
NATIONAL BUSINESS AVIATION ASSOCIATION
SAUDI ARABIAN AIRLINES
UNITED AIRLINES
UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA

13

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

14

1. INTRODUO
1.1

OBJETIVO

1.1.1

Este manual foi planejado para servir de guia criao e operao de uma atividade
de segurana de vo dentro da organizao de uma operadora. Este manual est
especificamente orientado e focado no impacto de consideraes sobre segurana
aplicadas a operaes a reas. Alm disso, ele reconhece a importncia do
desenvolvimento de prticas de segurana em todas as reas da organizao. O
manual inclui tambm referncia e orientao a reas que podem no ter sido
historicamente includas no departamento da segurana, tais como resposta a
emergncias e gerenciamento de crise. O Grupo de Trabalho de Prticas de
Segurana de vo das Operadoras de Aviao do programa Global Aviation
Information Network (GAIN) enfatiza fortemente a importncia de independncia e
autoridade da atividade de segurana em cada organizao. Reconhecendo que a
estrutura final do elemento segurana refletir a cultura da organizao, o grupo de
trabalho recomenda com insistncia que o Flight Safety Officer esteja diretamente
subordinado ao CEO e tenha poder de deciso para realizar de forma positiva a
integrao da segurana em toda a organizao.

1.1.2

O objetivo geral do programa GAIN promover e facilitar a coleta e troca

voluntrias de informaes sobre segurana por e entre os usurios na comunidade
de aviao internacional.

1.2 HISTRICO
1.2.1

Este Manual de Segurana de Vo da Operadora foi desenvolvido pelo grupo de

trabalho como uma derivao do Manual do Gerente da Segurana de Vo da
Airbus. Este documento foi desenvolvido para ser compatvel com a filosofia,
prticas e procedimentos da organizao. Onde possvel, so exibidos tambm
prticas e procedimentos alternativos em uso atualmente. Este no um documento
aprovado por rgo regulador e seu contedo no substitui nenhuma exigncia
imposta pelo estado de registro da aeronave da operadora, nem substitui ou altera
os manuais de vo do fabricante especficos a cada tipo de aeronave, manuais da
tripulao, listas da menor quantidade admitida de equipamentos ou qualquer outra
docume ntao aprovada. Este manual fornecido somente para fins de orientao.
O grupo de trabalho no assume responsabilidade alguma por incidentes causados
pelo uso das orientaes contidas neste documento.

1.2.2

Os elementos importantes de um programa de segurana eficaz so:

Comprometimento da gerncia de alto nvel com o programa de segurana da

companhia;
Designao de um Flight Safety Officer diretamente subordinado ao CEO;
Encorajamento de uma cultura positiva de segurana;
Criao de uma estrutura de gerenciamento da segurana;
Identificao de perigo e gerenciamento de riscos;
Sistema de gerao de relatrios sobre perigo contnuas;

15

1.2.3

Auditorias da segurana e avaliaes da qualidade ou da conformidade;

Relato e investigao de acidentes e incidentes
Documentao;
Sistemas de gerao de relatrios com base na imunidade;
Implementao de um sistema de coleta de informaes por flight data recorder;
A troca de valiosas lies aprendidas com fabricantes e outras companhias areas;
Integrao do treinamento sobre segurana aos planos de treinamento da
organizao;
Treinamento de fatores humanos para todo o pessoal;
Planejamento de respostas a emergncias; e
Avaliao regular e ajustes contnuos especficos ao programa.

Para obter informaes adic ionais ou para enviar comentrios e/ou sugestes relacionadas
a este manual, entre em contato com:
GAIN Aviation Operator Safety Practices Working Group;
Email: GAINweb@abacustech.com
http://www/gainweb.org

1.2.4

Este manual deve ser lido, onde for apropriado, juntamente com:

Operations Policy Manual da Airbus, captulos 2.03 (Preveno de acidentes) e

11.00 (Como lidar com acidentes e ocorrncias);
.Safety Program Model, da Boeing Co.;
European Joint Aviation Requirements (JARs) Operao de aeronave (aeronaves de
transporte areo comercial); e JARs 145 (manuteno);
Legislao Federal da Aviao dos EUA aplicvel ao tipo de operao;
Anexos pertinentes Civil Aviation Organization (ICAO); e
Os manuais da poltica de operaes e o manual das operaes de vo da operadora,
o que for apropriado.

1.3

ESCOPO

1.3.1

Os mtodos e procedimentos descritos neste manual foram compilados a partir da

experincia obtida no sucesso em desenvolvimento e gerenciamento de programas da
segurana de vo em companhias areas comerciais e em operaes corporativas e de
transporte de cargas, alm de ferramentas de eficcia comprovada provenientes de
governos, fabricantes e vrias outras organizaes do setor da aviao.

1.3.2

O propsito deste manual ajudar uma operadora no desenvolvimento de um programa

de segurana eficaz e/ou permitir que uma organizao de segurana de vo existente
aprimore e melhore seu programa existente.

16

2- ORGANIZAO E ADMINISTRAO
Nota: Este manual foi planejado para servir de guia criao e operao de uma atividade de
segurana de vo dentro da organizao de uma operadora. A estrutura final do
elemento segurana refletir a cultura da organizao; todavia, o Flight Safety Officer
deve ter poder de deciso para realizar de forma positiva a integrao da segurana
dentro desta estrutura.

2.1

COMPROMETIMENTO DOS EXECUTIVOS

2.1.1

Essencialmente, um programa de segurana um conjunto coordenado de procedimentos

para gerenciar com eficcia a segurana de uma operao. Ele mais do que apenas um
conjunto de prticas de operao segura. Trata-se de um programa de gerenciamento
total. A gerncia de alto nvel determina os padres de segurana. Os diretores ou
gerentes devem:

2.1.2

Especificar os padres da companhia;

Assegurar que todos conheam os padres e os aceitem; e
Certificar-se de que haja um sistema adequado atravs do qual as divergncias em
relao aos padres sejam reconhecidas, relatadas e corrigidas.

A companhia deve manter seus padres por meio do apoio do departamento de segurana
de vo. Isto requer que a equipe esteja envolvida no desenvolvimento dos padres, que as
responsabilidades desta equipe fiquem bem claras e que todos os seus participantes
elaborem os padres de forma consistente.
A responsabilidade definitiva e irrevogvel pela segurana dos diretores e da gerncia
da companhia. A atitude da companhia com a segurana a cultura de segurana da
companhia estabelecida desde o incio, levando em conta o grau de aceitao de
responsabilidade da gerncia snior por operaes seguras, especialmente o
gerenciamento pr-ativo de risco. Independentemente do porte, da complexidade ou tipo
de operao, a gerncia de alto nvel determina a cultura de segurana da companhia. No
entanto, sem o comprometimento srio de todo o pessoal, improvvel que qualquer
programa de segurana seja eficaz.

2.1.3

Sempre existiro perigos, tanto reais quanto potenciais, associados operao de

qualquer aeronave. Falhas tcnicas, operacionais e humanas induzem aos perigos.
Portanto, o propsito de todo programa de segurana lidar com estes perigos e control los. Isto conseguido atravs da criao de um programa de segurana (ver seo 3,
pgina 18) que assegure o registro e monitoramento meticulosos de ocorrncias
relacionadas segurana quanto a tendncias adversas a fim de evitar a recorrncia de
incidentes similares, os quais poderiam levar a um acidente com a aeronave.

2.1.4

Em alguns pases, a autoridade reguladora pode exigir que alguma operadora de aeronave
nomeie uma pessoa para coordenar o programa de segurana de vo da companhia. Essa
tarefa muitas vezes repartida com um piloto, com um engenheiro de vo ou com um
engenheiro de solo (ground engineer), o qual age na qualidade de Flight Safety Officer
como uma funo secundria. A eficcia deste acordo pode variar, dependendo da
quantidade de tempo disponvel para a execuo da funo secundria e do estilo
operacional da companhia. A melhor forma para conseguir-se isto a designao de um

17

Flight Safety Officer em tempo integral, cuja responsabilidade seja promover a

conscientizao da segurana e assegurar que a preveno de acidentes com aeronaves
seja a prioridade em todas as divises e depa rtamentos da organizao.
2.1.5

O manual de polticas da companhia deve conter uma declarao assinada feita pelo
gerente que prestar contas relativas ao programa (geralmente o CEO), o qual
especificar o comprometimento com a segurana exercido pela companhia a fim de
conferir crdito e validao ao manual.

2.2

ELEMENTOS DE UM SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANA

2.2.1

Comprometimento da Gerncia

2.2.1.1 O comprometimento de uma operadora refletido nos valores corporativos, misso,

estratgia, metas e poltica. As definitivas ou irrevogveis responsabilidade, autoridade e
obrigao de prestar contas pelo processo de segurana cabem ao Presidente do
Conselho, ao Presidente e ao CEO. Cada vice-presidente de diviso tem a
responsabilidade final, autoridade final e obrigao final de prestar contas pelo processo
de segurana em sua prpria diviso. A responsabilidade, autoridade e obrigao de
prestar contas sobre a execuo da atividade diria de segurana so administradas por
este executivo ao longo das linhas organizacionais dentro do(s) departamento(s) ou por
pessoa especialmente indicada. O xito no gerenciamento da segurana e sade no local
de trabalho da companhia conseguido com o uso dos seguintes mecanismos e prticas
comerciais consagrados:

2.2.2

O processo do planejamento comercial estratgico trianual (isto , misso, estratgias,

metas e iniciativas);
O processo do plano de operao e de negcios;
A criao de medies especficas do desempenho da segurana por cada diviso
operacional;
Incluso de responsabilidade pela segurana da descrio de cargo e exame do
desempenho de cada gerente;
Nomeao de indivduos especficos responsveis pela realizao das iniciativas de
segurana divisionais/departamentais;
Solicitao a cada local dentro de uma diviso operacional que desenvolva, mantenha
e execute um plano comercial de segurana no local de trabalho;
Criao de procedimentos que tratem das exposies a riscos sofridas pelo
empreiteiro do local; e
Criao de um processo de melhoria contnua que utilize um formato de equipe de
segurana ou de equipe de melhoria da segurana dentro de cada diviso operacional.

Exigncias/ao do empregado

2.2.2.1 Cada empregado responsvel e tem o dever de prestar contas pessoalmente por:

Desempenhar somente aquelas atividades tcnicas para as quais foi treinado;

Cumprir/obedecer/apoiar as polticas, prticas, procedimentos e requisitos
operacionais de segurana e sade estabelecidos;
Notificar a gerncia sobre condies sem segurana, direta ou anonimamente;
estimulado o uso de outros mtodos divisionais e locais;

18

2.2.3

Operar somente os equipamentos sobre os quais foi treinado e qualificado para

operar;
Usar os equipamentos de proteo pessoal exigido conforme o treinamento;
Avaliar por si mesmo o treinamento de segurana e sade;
Obedecer aos procedimentos estabelecidos para adquirir, usar e descartar substncias
qumicas;
Manter as reas de trabalho isentas de perigos reconhecidos, e
Relatar ferimentos e doenas ocupacionais e dano aeronave em conformidade com
a poltica da companhia.

Responsabilidades da Segurana Corporativa

2.2.3.1 O grupo de segurana corporativa responsvel por assegurar que o processo de

gerenciamento da segurana e sade seja estabelecido, comunicado, executado, auditado,
medido e continuamente melhorado para os clientes chave da corporao e das divises.
Isto ser obtido mediante o seguinte:

Preparo e manuteno de um manual de segurana corporativa;

Uso como ferramenta de segurana e sade para todas as divises operacionais e
empregados;
Auxlio com a organizao/desenvolvimento de planos comerciais de segurana no local
de trabalho escritos;
Auxlio com os processos de planejamento divisional trianuais e anuais (por exemplo,
metas de desempenho);
Manuteno do banco de dados oficial das informaes do gerenciamento da segurana
da companhia;
Oferecimento de conhecimentos especializados dos fatores humanos e desenvolvimento
do programa;
Prestao de servios de consultoria sobre questes sobre conformidade legislao;
Oferecimento de consultoria sobre ergonomia e treinamento de segurana no local de
trabalho;
Oferecimento de comunicao regular sobre segurana atravs da mdia de notcias
corporativas e divisionais;
Prestao de servios de higiene industrial;
Estabelecimento e manuteno do processo de gerenciamento de segurana com
substncias qumicas;
Suporte a programas de melhoria contnua da segurana;
Oferecimento de ferramentas de gerenciamento de emergncia e de servios de
consultoria; e
Manuteno das relaes de segurana com os parceiros comerciais em operao.
Nota: Dentro da organizao de uma operadora, devem ser cuidadosamente analisados
os aspectos diferentes, porm complementares da segurana de vo (incluindo a
navegabilidade area) e do gerenciamento da sade e segurana. Muitos dos princpios
do gerenciamento da segurana so comuns a ambas as reas, mas este documento trata
apenas da segurana de vo.

2.2.3.2 Os gerentes podem atingir seus resultados somente atravs do empenho de sua equipe.

19

Um sistema de gerenciamento da segurana eficaz requer o comprometimento tanto da

equipe quanto da gerncia, porm isto s poder ser conseguido se os gerentes exercerem
a liderana e motivao necessrias. Isto se aplica a todos os nveis de gerncia, mas
essencial que o processo seja liderado pelo CEO. O comprometimento da gerncia com a
segurana fundamental e deve ficar prontamente visvel em todos os nveis. Cada
oportunidade de demonstrar ativamente este comprometimento com a segurana deve ser
aproveitada.
2.2.3.3 Os padres de gerenciamento da segurana devem ser fixados com
responsabilidades claramente distribudas. Para proporcionar um foco ao detalhe do
sistema de gerenciamento da segurana, um gerente de alto nvel (o depositrio do
sistema) deve ficar encarregado desta responsabilidade e ser treinado em gerenciamento
da segurana para dar orientao no desenvolvimento do programa de segurana. O
monitoramento dos nveis de desempenho em relao aos padres combinados vital
para assegurar que os objetivos sejam alcanados. Os gerentes devem exercer um
exemplo positivo em questes de segurana o tempo todo.
2.2.3.4 A reduo contnua em acidentes e incidentes graves tem sido conseguida pelas
companhias lderes no mundo em gerenciamento da segurana e pelas que adotaram
procedimentos de trabalho seguro. Os procedimentos de trabalho seguro devem ser
combinados de forma disciplinada para minimizar acidentes e incidentes graves. So
necessrias liderana e motivao sustentadas para que este objetivo muitas vezes difcil
seja alcanado com xito. A liderana efetiva em todos os nveis de gerenciamento pode
concentrar a ateno de todos os empregados sobre a necessidade de desenvolver-se a
atitude correta e orgulho no operao segura da companhia.
2.2.4 Documento da Poltica de Gerenciamento da Segurana
2.2.4.1 Este documento deve ser customizado e assinado pelo CEO ou pelo Diretor Geral e pode
ser integrado ao manual da qualidade. O documento deve incluir:
Princpios de Segurana da companhia
Programa de ao para que sejam alc anados os objetivos da segurana;
Poltica da segurana de vo;
Poltica da sade e segurana;
Poltica da qualidade; e
Padres corporativos e da segurana;
Clusulas dos servios de Segurana de Vo
Responsabilidades da gerncia;
Produo de casos relativos segurana;
Exame, inspeo e reviso dos casos relativos segurana com alterao da estrutura
da empresa;
Fornecimento regular de informaes ao Conselho de Administrao e gerncia;
Monitoramento e auditoria da segurana;
Guia de gerenciamento da segurana;
Treinamento inicial e peridico;
Melhoria da cultura de segurana;
Planejamento de emergncia;
Propriedade e obrigaes;

20

Responsabilidade do Diretor;
Comunicao com as autoridades reguladoras;
Obrigaes de terceiros; e

Providncias para suporte tcnico:

Uso de empreiteiros.

2.3

ESTRUTURAS ORGANIZACIONAIS

2.3.1

Gerente Responsvel Definio

A pessoa aceitvel para a autoridade reguladora do pas que tenha autoridade corporativa
para assegurar que todas as operaes e atividades de manuteno possam ser financiadas
e executadas de acordo com o padro exigido pela autoridade e com quaisquer exigncias
adicionais definidas pela operadora.

2.3.1.1 As responsabilidades e autoridade do Flight Safety Officer e do piloto-chefe devem ser

claras e compreendidas para evitar conflitos. O Flight Safety Officer deve reportar-se
diretamente ao CEO. No entanto, essencial que a posio do piloto-chefe no seja
enfraquecida no processo. A gerncia de alto nvel precisa identificar qualquer problema
potencial e promulgar uma clara poltica para manter a integridade do programa de
segurana e para evitar qualquer conflito.
2.3.1.2 De maneira ideal, o Flight Safety Officer deve reportar-se diretamente ao CEO em todas
as questes relativas segurana, pois desta forma pode-se assegurar aos relatrios e
recomendaes de segurana o nvel adequado de estudo, avaliao e implementao. O
Flight Safety Officer precisa ter o suporte e a confiana do CEO para cumprir com
eficcia suas responsabilidades sem medo de represlia.
2.3.2

Exemplos de Organizao de Gerenciamento das Operaes de Vo

Para que possa interagir livremente, o Flight Safety Officer precisa ter livre acesso
gerncia de alto nvel e a todos os departamentos. A estrutura organizaciona l mostrada na
Figura 1, pgina 13 uma sugesto que proporciona acesso direto ao CEO e, portanto,
facilita a comunicao por toda a organizao. A localizao exata da funo do Flight
Safety Officer pode variar de organizao para organizao, conforme a cultura, porm os
elementos crticos de acesso gerncia de alto nvel deve sempre ser mantido.

21

Exemplo de estrutura organizacional

CEO

Flight Safety
Officer

Gerente de
Qualidade
.

Operaes

Manuteno

Outros

Nota: As atividades de Segurana e Qualidade podem ser combinadas sob a mesma

funo de gerncia

Reporte formal
Comunicao Formal

Figura 2.1

22

2.4

POLTICAS, PADRES E PROCEDIMENTOS

2.4.1

O gerenciamento da segurana no somente a responsabilidade de gerenciamento. Ele

gerenciamento que introduz os procedimentos necessrios para assegurar um ambiente
cultural positivo e prticas seguras.

2.4.2

Exames do desempenho da segurana das companhias lderes em atividades crticas

segurana tm mostrado que as melhores do mundo em desempenho usam sistemas de
gerenciamento da segurana para produzir significativas e permanentes melhorias na
segurana. O relato de situaes, eventos e prticas que comprometam a segurana deve
tornar-se prioridade para todos os empregados.

2.4.3

Cada elemento ser mensurvel e seu nvel de desempenho ou eficincia ser medido na
introduo e, em seguida, a intervalos regulares. Alvos especficos e detalhados sero
definidos e aceitos de comum acordo em cada rea para assegurar a melhoria incremental
contnua da segurana.

2.4.4

H trs pr-requisitos para um gerenciamento da segurana bem-sucedido:

Uma abordagem corporativa abrangente para a segurana;

Uma organizao eficaz para implementar o programa de segurana; e
Sistemas robustos para proporcionar garantia da qualidade.

Estes aspectos so interdependentes e uma fraqueza em qualquer um deles minar a

integridade do gerenciamento da segurana global. Se a organizao for eficaz em todos
os trs aspectos, ela dever tambm ter uma cultura da qualidade positiva.
2.4.5

importante obedecer a algumas disciplinas de gerenciamento importantes:

2.4.6

O gerente responsvel pelo desenvolvimento do sistema de qualidade deve assegurar

que todas as novas iniciativas de gerenciamento sejam bem coordenadas dentro de
um programa de desenvolvimento de gerenciamento da segurana aprovado pela
gerncia de alto nvel;
O programa de desenvolvimento deve ser gerenciado como um projeto formal, com
exames regulares pela gerncia de alto nvel; e
Cada mudana importante deve ser introduzida somente quando a equipe de
gerenciamento estiver satisfeita de que a mudana compatvel com procedimentos e
planos de ao do gerenciamento existentes.

Standard operating procedures (SOPs) so uma contribuio importante para a segurana

de vo. Procedimentos so especificaes para a conduo de aes; eles especificam
uma sucesso de etapas para ajudar o pessoal operacional a executar suas tarefas de forma
lgica, eficiente e, o que mais importante, resistente a erros. Os procedimentos devem
ser desenvolvidos levando-se em considerao o ambiente operacional no qual sero
usados.
A incompatibilidade dos procedimentos com o ambiente operacional pode levar adoo
informal de prticas de operao insegura pelo pessoal operacional. O feedback de
situaes operacionais, atravs de prticas observadas ou de relatrios emitidos pelo

23

pessoal operacional, essencial para garantir que os procedimentos e o ambiente

operacional permaneam compatveis.

2.5

FLIGHT SAFETY OFFICER DESCRIO DE CARGO

2.5.1

Finalidade Geral
O Flight Safety Officer o indivduo responsvel pela superviso do desempenho da
segurana de vo da companhia.

2.5.2

Dimenso

2.5.2.1 O Flight Safety Officer deve possuir o mais alto grau de integridade.
O cargo demanda uma abordagem meticulosa e a capacidade de ter sucesso em igualdade
de condies com circunstncias que mudam rapidamente em variadas situaes
totalmente sem superviso. O Flight Safety Officer age de forma independente de outras
partes da companhia.
2.5.2.2 O detentor da tarefa ser responsvel por fornecer informaes e assessoramento ao CEO
sobre todos os assuntos relacionados segurana da aeronave da companhia. Tato e
diplomacia so, portanto, pr-requisitos.
2.5.2.3 As tarefas devero ser empreendidas com pouco ou nenhum aviso em horrios irregulares
e no-sociais.
2.5.3

Natureza e Escopo

2.5.3.1 O Flight Safety Officer deve interagir com a tripulao de vo, com os engenheiros de
manuteno, com a tripulao da cabine e com outros gerentes gerais e chefes de
departamento em toda a companhia para encorajar e ter sucesso na integrao de todas as
atividades, independentemente do status e da disciplina na tarefa do indivduo. O Flight
Safety Officer deve tambm estimular relaes positivas com autoridades reguladoras e
rgos externos.
2.5.3.2 Os principais pontos funcionais de contato dentro do cotidiano da companhia so:

Piloto-chefe;
Chefe de operaes;
Chefe de servios de segurana;
Chefe de servios tcnicos;
Gerncia de operaes em solo;
Gerncia de treinamento e padres de vo;
Gerncia de treinamento da tripulao de vo;
Gerncia de operaes de vo;
Gerncia da tripulao da cabine;
Gerncia da qualidade de engenharia;

24

2.5.4

Gerncia da qualidade de operaes de vo;

Gerncia de manuteno/ controle tcnico; e
Gerncia de fatores humanos/gerenciamento de recursos de tripulao (CRM, crew
resource management).

Qualificaes

2.5.4.1 H poucos indivduos que possuem facilmente todas as qualificaes e qualidades

necessrias para ocupar este posto. Os atributos mnimos sugeridos so:

2.5.5

Uma ampla formao tcnica/em avia o;

Um slido conhecimento de operaes comerciais em especial, procedimentos e
atividades de operaes de vo;
Experincia como membro de tripulao ou como engenheiro de vo;
Capacidade de expressar-se claramente por escrito;
Boa apresentao e habilidades interpessoais;
Entendimento dos princpios bsicos de computadores;
Capacidade de comunicar-se em todos os nveis, tanto dentro quanto fora da
companhia;
Capacidade organizacional;
Capacidade de trabalhar sozinho (s vezes sob presso);
Boa capacidade analtica;
Exibir liderana e uma abordagem oficial; e
Estar altura de impor respeito entre os pares e chefes de seo da gerncia.

Autoridade

2.5.5.1 Em assuntos de segurana de vo, o Flight Safety Officer tem acesso direto e imediato ao
CEO e a toda a gerncia e est autorizado para conduzir auditorias relativas a qualquer
aspecto da operao.
2.5.5.2 Nos casos em que for necessrio convocar uma averiguao em um incidente, o Flight
Safety Officer tem a autoridade para implementar as aes pertinentes em nome do CEO
em conformidade com os termos do manual de poltica das operaes da companhia.
2.5.6

Treinamento

2.5.6.1 Espera-se que a pessoa selecionada torne-se familiarizada com todos os aspectos da
organizao, atividades e pessoal da companhia. Isto ser conseguido em parte por
treinamento interno por induo, mas este conhecimento mais bem adquirido por
autotreinamento e pesquisa.
2.5.6.2 Deve ser empreendido treinamento na companhia em conhecimentos bsicos de
computador, como processamento de textos, gerenciamento de banco de dados e
planilhas. A um Flight Safety Officer designado por uma formao em engenharia deve
ser ministrado um curso condensado sobre operaes em solo e um curso completo sobre
simulador de vo, que ensinar os fundamentos bsicos do manejo de uma aeronave,
navegao e o uso de cartas aeronuticas.

25

2.5.6.3 Treinamento externo, no mnimo deve cobrir o gerenciamento de um programa de

segurana de vo e gerenciamento bsico, crises e de investigao de acidentes.
2.5.6.4 Treinamento formal em segurana area oferecido por vrias fontes de boa reputao
internacionalmente. O treinamento mnimo consistir de cursos de instruo em
gerenciamento bsico da segurana area e investigao de acidentes areos.

2.5.7

Flight Safety Officer Termos de Referncia

2.5.7.1 Para que seja possvel ao Flight Safety Officer implementar e controlar o programa de
segurana de vo da companhia, o detentor do posto deve ter acesso a todos os
departamentos em todos os nveis. A principal responsabilidade dar informaes e
assessorar sobre assuntos de segurana de vo ao CEO.
2.5.7.2 O Flight Safety Officer responsvel perante o CEO por:

Manter o banco de dados de relatos de ocorrncias de segurana area;

Monitorar aes corretivas e tendncias da segurana de vo;
Coordenar o esquema de relatos obrigatrios de ocorrncias autoridade reguladora;
Contato com os chefes de todos os departamentos da companhia em assuntos de
segurana de vo;
Agir como presidente do comit de segurana de vo da companhia, organizar suas
reunies e manter registros de tais reunies;
Divulgar informaes relacionadas segurana de vo para toda a companhia;
Manter um contato aberto com todos os departamentos de segurana de vo dos
clientes do fabricante, rgos reguladores governamentais e outras organizaes de
segurana de vo no mundo todo;
Ajudar na investigao de acidentes e na conduo e coordenao de investigaes de
incidentes;
Executar auditorias e inspees de segurana;
Manter a familiaridade com todos os aspectos das atividades da companhia e seu
pessoal;
Planejar e controlar o oramento do programa de segurana de vo;
Gerenciar ou supervisionar o flight operational quality assurance (FOQA) program;
Publicar a revista peridica de segurana de vo da companhia; e
Participar do planejamento estratgico corporativo.

2.5.7.3 Os fundamentos bsicos de salrio, espao e mveis do escritrio (incluindo um telefone

e um aparelho de fax dedicados) mais provavelmente sero distribudos por um
departamento administrativo central. Ser preciso obter fundos necessrios para:

Computador pessoal (PC) (incluindo impressora) de um padro da indstria

aprovado;
Software de PC para dar suporte a todas as funes da segurana de vo;
Estabelecimento do banco de dados eletrnico, alm de sua manuteno;

26

Suporte para tecnologia da informao (servios de computador) para provedores de

servio de e-mail e Internet;
Viagem, acomodaes e subsistncia quando desempenhar tarefas longe da base;
Suprimentos para Impresso e materiais de escritrio;
Viagem e subsistncia para visitas externas (auditoria e contato) e participao de
reunies e conferncias do setor de aviao; e
Telefone mvel e pager.

2.5.7.4 Os seguintes itens so desejveis, mas no essenciais em uma operao de pequeno porte

Aparelho de fax em casa

Uma quantidade suficiente de roupas protetoras para uso em condies climticas
extremas.
Cmera Polaroid/cmera digital; e
Participao como membro em organizaes profissionais.

2.5.7.5 medida que uma operadora expande suas atividades, torna-se cada vez mais difcil para
o Flight Safety Officer agir como uma nica entidade. Uma rede de rotas em
desenvolvimento significa um aumento no tamanho da frota e a introduo de novos,
talvez diferentes tipos de aeronaves ao estoque. Quando isto ocorre, o nmero de
ocorrncias aumentar na proporo do crescimento.
2.5.7.6 Como exemplo, podemos citar o caso de uma companhia de transportes areos europia,
que iniciou as operaes com uma nica aeronave de grande porte operando servios de
transporte de passageiros transatlnticos de longa distncia em 1984, que aumentou o
tamanho de sua frota para quatro aeronaves em 1989. Naquele ano, foram registradas 42
ocorrncias somente uma delas foi relatada autoridade reguladora e no ocorreu
nenhum incidente digno de nota. Em 1999, a companhia area estava operando 31
aeronaves de quatro tipos diferentes, sua rede de rotas foi expandida por todo o mundo e
a incidncia de ocorrncias subiu para cerca de 1500 por ano.
2.5.7.7 Nas circunstncias acima, como um departamento de segurana de vo com uma equipe
minimamente reduzida no consegue prestar um servio de monitoramento adequado,
sero necessrios especialistas adicionais. Um mtodo que funciona bem na prtica
criar os seguintes cargos com atribuio secundria:

Encarregados da segurana de vo da frota (pilotos ou engenheiros de vo

qualificados no tipo de aeronave);
Encarregados de segurana de engenharia (engenheiros de solo [ground
engineers], com larga experincia); e
Encarregados da segurana na cabine (membros da tripulao com maior tempo
no cargo que tenha experincia no treinamento da tripulao da cabine e no
desenvolvimento de SEP [equipamentos e procedimentos de segurana]).

A tarefa desses profissionais auxiliar com o monitoramento de eventos peculiares

sua prpria frota ou disciplina e contribuir com informaes e opinies durante a
investigao das ocorrncias.

27

2.6

RESPONSABILIDADE E DEVER DE PRESTAR CONTAS

2.6.1

As principais responsabilidades pela segurana so as seguintes:

2.7

O CEO responsvel pela segurana e eficincia das operaes da companhia e pela

autorizao de oramentos adequados a tal segurana e eficincia. . O relatrio anual de
aviao produzido pela companhia ser autorizado pelo CEO;
O Flight Safety Officer subordinado ao CEO e responsvel pela proposio da poltica
de segurana, monitorando sua implementao e fornecendo uma viso geral
independente sobre as atividades da companhia medida que afetem a segurana;
manuteno, exame e reviso do programa de segurana; dando recomendaes e
assistncia tempestivas sobre assuntos de segurana aos gerentes em todos os nveis e
gerenciar um sistema de gerao de relatrios de perigo;
O gerente da qualidade subordinado ao CEO e responsvel pela proposio da poltica
de qualidade, monitorando sua implementao e fornecendo uma viso geral
independente sobre as atividades da companhia medida que afetem a qualidade;
Os gerentes com obrigao de prestar contas so responsveis perante o CEO pela
eficincia na administrao e no gerenciamento profissional de todas as atividades e
tarefas significativas e importantes para a segurana que estejam dentro de suas reas de
responsabilidade definidas, e
Os comits de segurana (segurana de vo, de engenharia e em solo) examinam e
coordenam os processos necessrios para assegurar que as operaes da companhia e dos
subempreiteiros sejam to seguras quanto viveis.

RECRUTAMENTO, RETENO E DESENVOLVIMENTO DO

PESSOAL DE SEGURANA

2.7.1 O Flight Safety Officer deve manter ateno constante nos desenvolvimentos e vrias outras
atividades da companhia. O pessoal muda rotineiramente; portanto, devem ser
estabelecidas relaes de trabalho com novos colegas. Em uma companhia bem sucedida,
novas designaes sero criadas medida que os departamentos se expandem, haver
mudanas na poltica comercial, mais aeronaves sero adquiridas e novas rotas
acrescentadas estrutura existente.
2.7.2 A cultura da segurana dever comear durante o processo de contratao. Se forem
contratadas as pessoas com a atitude correta, seu comportamento ser o alicerce de uma
cultura de segurana.
2.7.3 Quando um novo empregado for recrutado ou na transferncia de um membro existente do
quadro de pessoal, sua aptido fsica e capacidade intelectual devem obviamente
corresponder aos requisitos das tarefas que ele ter de desempenhar. No se pode esperar
que os trabalhadores que no forem adequados para o servio tenham um desempenho
satisfatrio. Portanto, fazem-se necessrios procedimentos perfeitos de seleo.
2.7.4 O procedimento de seleo, especialmente a entrevista, foi projetado para avaliar a
capacidade, atitudes e motivao dos recrutas potenciais. Quando apropriado, as
referncia s devem ser examinadas para confirmar a experincia anterior. Provas
documentais pertinentes na forma de certificado ou licenas devem ser solicitadas onde for
apropriado.

28

Os objetivos do uso de tais procedimentos so:

Melhorar a segurana, a qualidade, a eficincia e disposio de nimo do empregado;

Minimizar o risco de colocar empregados em tarefas para as quais eles no sejam
adequados; e
Reduzir o absentesmo e a rotao de pessoal.

2.8

TREINAMENTO E CONSCIENTIZAO SOBRE SEGURANA

2.8.1

O treinamento de fundamental importncia para tornar eficiente o desempenho da

tarefa. Desempenho efetivo significa conformidade com os requisitos de segurana;
lucratividade e qualidade. Para satisfazer essa necessidade de treinamento necessrio
estabelecer um programa que assegure:

Uma anlise sistemtica para identificar as necessidades de treinamento de cada

ocupao;
O estabelecimento de esquemas de treinamento para satisfazer as necessidades
identificadas, e
O treinamento avaliado e ser efetivado se cada sesso de treinamento tiver sido
compreendida e se o programa for pertinente.

O programa envolve o exame de todas as ocupaes, anlises e observao das atividades

crticas, anlise de acidentes e incidentes e requisitos da lei. O objetivo de todo o
treinamento equipar os empregados com a habilitao e conhecimento para executar sua
funo de forma segura e eficiente.
Todos os mtodos de treinamento apropriados devem ser utilizados, mas no haver
nenhum substituto para o treinamento prtico on-the-job em algumas ocupaes.
Quaisquer que sejam as tcnicas de treinamento adotadas, importante que a eficcia do
treinamento seja avaliada e que sejam mantidos registros de treinamento. Exames
peridicos do programa de treinamento so necessrios para assegurar que ele permanea
pertinente e eficaz.
2.8.2

Conscientizao e Treinamento sobre Segurana Voltados Gerncia

2.8.2.1 Para a operao bem-sucedida de qualquer sistema de gerenciamento, essencial que a

equipe de gerenciamento compreenda os princpios sobre os quais o sistema est
alicerado. O treinamento eficaz da gerncia assegura este objetivo. O treinamento deve
equipar todos aqueles que tenham responsabilidade de superviso com a habilitao
necessria para implementar e manter o programa de segurana.
2.8.2.2 Este elemento detalha o treinamento de gerentes e supervisores nas seguintes reas:

Treinamento inicial logo aps a nomeao para uma posio de superviso para
familiarizar os novos gerentes e supervisores com os princpios do sistema de
gerenciamento da segurana, suas responsabilidades e dever de prestar contas pelos
requisitos de segurana e legais;
Treinamento detalhado no sistema de gerenciamento da segurana, incluindo o
histrico e os fundamentos de cada elemento;
Treinamento de qualificao em reas pertinentes, como comunicaes, auditoria e
realizao de reunies; e

29

Treinamento regular de atualizao e reforo.

2.8.2.3 Os cursos de treinamento corporativos asseguram que os gerentes e supervisores

familiarizem-se com os princpios do sistema de gerenciamento da segurana e com suas
responsabilidades e obrigaes de prestar conta pela segurana. O treinamento interno
assegura que todo o staff fique familiarizado com as informaes pertinentes apropriadas
sua funo.
2.8.2.4 Tambm importante que o treinamento seja ministrado em uma etapa inicial para o
depositrio do sistema de segurana. O depositrio precisa estar a par dos detalhes do
sistema de gerenciamento da segurana e de tcnicas de eficcia comprovada para
implementar os elementos. Como ponto focal para o sistema, o depositrio do sistema de
segurana deve estar completamente familiarizado com o programa e com os princpios
do gerenciamento da segurana.
2.8.3

Fundamentos da Implementao do Treinamento

2.8.3.1 Os maiores benefcios so obtidos quando as seguintes prticas so obedecidas:

Avaliar o status da organizao antes da implementao. importante saber com que

extenso os conceitos so compreendidos e praticados antes de ser projetado o
treinamento especfic o. Levantamentos, observaes durante o trabalho e anlises de
relatrios de incidentes/acidentes podem proporcionar orientao essencial para os
responsveis pelo projeto do programa;
Obter o comprometimento de todos os gerentes, comeando com os gerentes de alto
nvel. Programas de gerenciamento de recursos so recebidos de forma muito mais
positiva pelo pessoal de operaes quando os gerentes de alto nvel, os gerentes de
operaes de vo e encarregados da segurana de vo apiam de modo evidente os
conceitos bsicos e fornecem as ferramentas necessrias para o treinamento. Os
manuais de treinamento devem abarcar os conceitos fornecendo aos empregados a
orientao necessria sobre a poltica e os procedimentos;
Customizar o treinamento para refletir a natureza e as necessidades da organizao.
Utilizando-se o conhecimento do estado da organizao, devem ser estabelecidas
prioridades para os tpicos a serem cobertos, incluindo questes especiais, como os
efeitos de fuses ou da introduo de aeronaves com tecnologia avanada;
Definir o escopo do programa. Instituir treinamento especial para o pessoal-chave,
incluindo desenvolvedores/ facilitadores e supervisores. altamente benfico
ministrar treinamento para estes grupos antes de iniciar o treinamento dos outros. O
treinamento poder ser posteriormente expandido para incluir pilotos, comissrios de
bordo, pessoal de manuteno e outros grupos de recurso da companhia conforme for
apropriado. Tambm til desenvolver uma estratgia de longo prazo para a
implementao de programas; e
Comunicar a natureza e o escopo do programa antes de dar incio a ele. Os
departamentos de treinamento devem fornecer aos empregados uma pr-visualizao
do que o treinamento envolver e os planos de treinamento inicial e contnuo. Estes
passos podem evitar mal entendidos sobre o foco do treinamento ou qualquer aspecto
de sua implementao.

2.8.3.2 Concluindo, um gerenciamento de recursos eficaz comea no treinamento inicial; ele

fortalecido pela prtica e feedback peridicos; e ele suportado pelo contnuo reforo,

30

que parte da cultura corporativa, e incorporado em cada elemento do treinamento de um

empregado.

31

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

32

3 ATIVIDADES DO PROGRAMA DE SEGURANA

3.1

INTRODUO

3.1.1

Os elementos do sistema de gerenciamento da segurana descritos neste documento no

so exaustivos, porm oferecem uma introduo a uma abordagem do gerenciamento da
segurana. importante compreender que a funo das informaes contidas nesta
seo explicar os princpios e que estas no constituem um plano de ao.

3.1.2

Estes elementos so os componentes individuais do sistema, mas s devem ser

introduzidos em um processo planejado e gerenciado, e sua implementao deve ser
executada em fases para garantir o sucesso de cada etapa. Os aspectos de alguns dos
elementos podem j estar em ordem, mas podem precisar ser modificados para estarem
em conformidade com os requisitos do gerenciamento da segurana da companhia.

3.2

OBJETIVOS E DESCRIES

3.2.1

Manuteno da familiaridade com as atividades da companhia

3.2.1.1 O Flight Safety Officer deve manter cincia dos desenvolvimentos. O pessoal muda
rotineiramente; portanto, devem ser estabelecidas relaes de trabalho com novos
colegas. Em uma companhia bem-sucedida, novas designaes sero criadas medida
que os departamentos se expandem, haver mudanas na poltica comercial, mais
aeronaves sero adquiridas e novas rotas acrescentadas estrutura existente. Alm disso,
em pocas de restries econmicas, cargos podem ser eliminados e deveres aumentados.
3.2.1.2 Os procedimentos apresentados nesse manual foram projetados para atender tais
mudanas, mas para que seja possvel obter os melhores benefcios, essencial um exame
peridico do programa de segurana de vo em relao ao desenvolvimento da
companhia.

3.3

COMIT DE SEGURANA DE VO DA COMPANHIA

3.3.1

A formao de um comit de segurana de vo (ocasionalmente denominado comit de

inspeo de segurana de vo) prov um mtodo de acordo de obteno para ao sobre
problemas especficos. Suas tarefas so:
Fornecer um foco para todos os assuntos relacionados operao segura da aeronave
da companhia; e
Emitir relatrios ao CEO sobre desempenho da companhia em relao a seus padres
de segurana de vo.

3.3.2

Ao comit no deve ser concedida a autoridade de dirigir departamentos ou agencias

individuais. Tal autoridade interfere na cadeia de comando e contra-produtiva. Nos
casos em que a necessidade de ao for identificada durante assuntos que surgirem em
reunies, uma recomendao emitida pelo comit normalmente ser suficiente para a
obteno do resultado desejado.

33

3.3.3 Quadro de participantes do comit

3.3.3.1 O quadro de participantes do comit deve ser formado por representantes da gerncia dos
departamentos-chave de treinamento das operaes de vo, engenharia, tripulao de vo
e da cabine. neste nvel departamental em que aparece a maioria dos problemas.
3.3.3.2 Os nmeros devem ser mantidos em um nvel mnimo. A lista a seguir no exaustiva, e
o quadro de participantes do comit dever consistir tipicamente de:

Flight Safety Officer;

Diretor de operaes de vo;
Piloto-chefe;
Gerncia de treinamento e padres de vo;
Gerncia da frota (ou capites de treinamento da frota);
Gerncia da qualidade (operaes de engenharia e vo);
Gerncia de manuteno da linha;
Gerncia de operaes de vo;
Gerncia de operaes em solo; e
Gerncia da tripulao da cabine.

3.3.4 Gerenciamento do Comit

3.3.4.1 Em uma organizao de pequeno porte em desenvolvimento, o Flight Safety Officer pode
ter a funo dupla de presidente e secretrio. A presidncia (isto , controle do comit)
pode ser conferida a qualquer outro membro, mas a independncia do cargo d ao Flight
Safety Officer uma viso global da operao de forma a ser menos provvel que ele
concentre-se em uma questo isolada. medida que a organizao se expande e o
tamanho do comit aumenta, o Flight Safety Officer pode ceder um ou mais deveres a
outro membro do comit.
3.3.4.2 Devem ser registradas minutas para circulao ao CEO, aos membros do comit e outro
staff conforme for apropriado. As minutas devem conter um resumo de incidentes que
tiverem ocorrido desde a ultima reunio e breves detalhes da ao corretiva e das medidas
preventivas implementadas.
3.3.4.3 As funes da secretria incluem tambm a organizao de reunies, reserva de foro e
desenvolvimento e circulao da pauta.
3.3.4.4 Os comits de segurana so uma importante ferramenta de gerenciamento da segurana
e so inestimveis no fomento de uma cultura de segurana positiva. Esses comits
ajudaro a identificar reas problemticas e a implementar solues. Os detalhes das
melhorias da segurana originados dessas reunies devem ser amplamente comunicados
em toda a organizao.
3.3.4.5 A importncia de reunies formais sobre segurana regularmente realizadas no pode ser
superestimada. O sistema de gerenciamento da segurana pode continuar a ser relevante
para a companhia somente se as decises tomadas nessas reunies estiverem em
conformidade com o sugerido pela gerncia de alto nvel e por ela apoiadas.

34

3.3.4.6 A representao ativa do CEO e dos chefes de departamento ser vital para a efetivao
de comits de segurana. As pessoas que tiverem a capacidade de tomar e autorizar
decises devem estar em servio. Sem o envolvimento destes tomadores de deciso as
reunies sero apenas falatrios. Os chefes de departamento tambm devem realizar
reunies regulares com seu staff para permitir que preocupaes e idias sobre segurana
sejam discutidas.
3.3.4.7 A importncia dada pelo CEO e todos os nveis de gerncia para resolver questes de
segurana nessas reunies demonstrar o comprometimento da companhia com a
segurana.
3.3.4.8 A estrutura e nmero de comits dependero do porte da organizao. Pode ser suficiente
para uma organizao de pequeno porte trabalhar com um comit que abranja todas as
reas. Organizaes maiores podem exigir uma estrutura formal de conselhos
examinadores de segurana e comits de segurana para gerenciar seus requisitos. Deve
ser tambm estabelecido um mtodo para que todos os empregados contribuam com
sugestes verbais ou escritas nas reunies apropriadas.
3.3.4.9 A finalidade desses comits e conselhos examinadores coordenar os processos
necessrios para assegurar que as operaes da companhia e de seus subempreiteiros
sejam seguras e razoavelmente viveis.
3.3.4.10 Uma reunio trimestral um cronograma razovel e prtico. Isto pode ser examinado
medida que as atividades do comit (e as da companhia) se desenvolvem. Uma reunio
extraordinria pode ser convocada em qualquer outra ocasio que o presidente
considerar necessrio (aps um incidente importante, por exemplo).
3.3.4.11 As reunies devem ser organizadas regularmente e o cronograma publicado bem antes,
de preferncia com um ano de antecedncia. As listas de circulao devem incluir
secretrios dos membros e a escalao da tripulao como membros da tripulao de
vo. As reunies agendadas devem ser novamente notificadas duas semanas antes do
dia marcado.
3.3.5

Pauta

3.3.5.1 A pauta deve ser preparada com antecedncia e distribudas com a notificao de duas
semanas. Solicite aos membros os itens que eles desejam que sejam includos para
discusso e faa-os saber que somente os itens da pauta publicada sero discutidos.
3.3.5.2 Um exemplo de formato que permite ao presidente exercer controle apropriado :

Exame das minutas da reunio anterior;

Exame dos eventos (incluindo incidentes/acidentes);
Mandatory occurence reports (MORs) emitidos desde a ltima reunio; e
Novos negcios.

3.3.5.3 Tenha cpias de reserva da pauta e de quaisquer documentos para distribuir no incio da
reunio.

35

3.3.6 Resumo:

Notifique as reunies e distribua a pauta com bastante antecedncia;

Estabelea um prazo limite para as atividades inicie e termine na hora marcada;
Discuta apenas os itens da pauta resuma freqentemente;
Quando for obtido acordo coletivo sobre uma questo especfica, escreva -o para
publicao nas minutas;
Mantenha o fluxo da reunio. Sua finalidade apresentar opinies coletivas
racionais;
No deixe que sejam criados atritos nem permita que os membros voltem a itens j
encerrados;
Certifique-se de que as minutas sejam um registro exato das concluses do comit;
Sempre deixe o comit saber quando os itens de ao estiverem concludos; e
Proba telefones mveis na sala de reunies.

3.4

RELATO DE PERIGO

3.4.1

O staff deve ser capaz de relatar perigos ou questes importantes sobre segurana quando
ficarem cientes deles. O sistema de relato de perigo em andamento deve ser no-punitivo,
confidencial, simples, direto e conveniente. Uma vez relatados os perigos, eles devem ser
confirmados e investigados. Em seguida, devem ser feitas recomendaes e executadas
aes que tratem das questes de segurana.

3.4.2

H muitos desses sistemas em uso. O formulrio para relato do sistema Confidential

Aviation Incident Reporting (CAIR) do Australian Transport Safety Bureau (ATSB) pode
ser adaptado para essa finalidade (ver Apndice A, pgina 56). Assegurar um sistema
confidencial e no-punitivo encorajar o relato de perigos. Ele deve tambm permitir o
relato de riscos associados s atividades de qualquer rgo de contratao onde possa
haver um impacto na segurana. O sistema deve incluir um processo formal de
rastreamento de perigos e de resoluo de riscos. Os perigos devem ser definidos em um
relatrio formal. O relatrio deve ser acompanhado at que o perigo seja eliminado ou
controlado at um risco aceitvel. Os controles devem tambm ser definidos e devem ser
verificados conforme sua implementao formal.

3.4.3

Quais perigos o staff deve relatar?

3.4.3.1 Todo staff deve saber quais perigos eles precisam relatar. Qualquer evento ou situa
que tenha potencial de resultar em uma degradao significativa da segurana, dano
e/ou ferimento deve ser relatado.
3.4.4

Como o staff relatar os perigos?

3.4.4.1 A companhia pode querer usar a documentao existente, como o relatrio do piloto, para
as operaes de vo. fcil fornecer um formulrio de relato dedicado para outras reas
funcionais. Certifique-se de que as aes sugeridas pelos relatrios sejam executadas de
forma oportuna pela pessoa responsvel por seu programa de segurana.
3.4.4.2 Em uma organizao de pequeno porte, poder ser difc il garantir a confidencialidade

36

dos relatrios de segurana, dessa forma vital que a gerncia estimule um ambiente de
confiana. Simplifique o sistema de relatos e facilite seu uso. Relatrios sugeridos:

Relatrio do piloto; e
Relatrio de perigo/ segurana.

3.4.4.3 O sistema de relatos deve manter confidencialidade entre a pessoa que estiver relatando o
perigo e o Flight Safety Officer. Qualquer informao sobre segurana distribuda
amplamente com o resultado de um relatrio de perigo deve ter a identificao removida.
3.4.4.4 O sistema deve incluir procedimentos como:
Todos os relatrios de segurana vo para o Flight Safety Officer;
O Flight Safety Officer responsvel pela investigao do relatrio e pela
manuteno da confidencialidade dos relatrios;
Enquanto mantm a confidencialidade, o Flight Safety Officer deve ser capaz de
concluir um relatrio para esclarecer os detalhes e a natureza do problema;
Qualquer um que estiver apresentando um relatrio de segurana deve receber
confirmao e feedback; e
Aps a investigao, o relatrio de segurana do qual foi removida a identificao,
bem como as recomendaes, devem ser amplamente disponibilizados para o
benefcio de todo o staff.
3.4.5

Para quem iro os relatrios e quem os investigar?

3.4.5.1 A gerncia deve ser includa no processo de gerenciamento de riscos. Decises a respeito
da aceitabilidade do risco devem ser tomadas pela gerncia, e esta deve ser mantida
informada de todas as consideraes de alto risco. Perigos que no forem adequadamente
solucionados devem ser comunicados gerncia para soluo.
3.4.5.2 Devem ser distribudos relatrios para, no mnimo, os seguintes:
A pessoa responsvel pelo gerenciamento do programa de segurana;
O comit de segurana de vo (se aplicvel); e
O originador do relatrio.
3.4.6

O Elemento Humano na Identificao e Relato de Perigos

3.4.6.1 O elemento humano o aspecto mais importante na identificao, relato e controle de

perigos. A maioria dos acidentes o resultado de uma ao humana inadequada (por
exemplo, erro humano, projeto menos que o adequado, procedimento menos que o
adequado, perda da conscientizao situacional, ao intencional, ergonomia menos que o
adequado ou considerao do fator humano). O elemento humano responsvel por 80 a
90 por cento dos acidentes. Para um profissional de segurana do sistema. quase todos os
acidentes so o resultado de erro humano.
3.4.6.2 No comeo de um sistema, dever ser conduzida uma anlise de perigos para que seja
possvel identificar perigos que contribuam para acidentes. No entanto, se estes perigos
no forem eliminados, devero ser aplicados controles administrativos de perigos (por
exemplo, procedimentos operacionais, inspees, manuteno e treinamento seguros)

37

3.4.6.3 A abordagem da segurana baseada no comportamento concentra-se na parte humana da

equao. A abordagem pr-ativa e preventiva por natureza. Ela um processo de
identificao de perigos que contribuem para acidentes e na coleta e anlise de dados para
melhorar o desempenho da segurana. A meta estabelecer um nvel contnuo de
conscientizao, levando a uma melhor cultura de segurana.
3.4.6.4 Para aplicar com sucesso a abordagem baseada na segurana, cada um
naorganizaodeve participar. Em resumo, as pessoas na organizao so treinadas na
identificao de perigos. O conceito de um perigo (isto , um ato inseguro ou condio
insegura que poderia levar a um acidente) compreendido. Os participantes
desenvolvem listas de perigos em seu ambiente especfico e, em seguida, conduzem
levantamentos para identificar atos inseguros ou condies inseguras. Os perigos so,
ento, rastreados at a resoluo. O processo deve ser conduzido positivamente e no
negativamente. No se procura imputar culpa ou atribuir causas. Os participantes devem
ser positivamente recompensados pelos esforos, melhorando, dessa forma, a cultura de
segurana.
3.4.7

Monitoramento e Rastreamento (Feedback)

3.4.7.1 Manuteno do banco de dados de Ocorrncias de Segurana Area

3.4.7.1.1 Os dados para a anlise de tendncias so coletados dos relatrios de segurana area
(ASRs) apresentados pela tripulao de vo e pela tripulao de solo. A finalidade
desses relatrios possibilitar a investigao e follow-up eficazes de ocorrncias, e
fornecer uma fonte de informaes para todos os departamentos. O objetivo da
divulgao de informaes relatadas permitir que os pontos fracos da segurana sejam
rapidamente identificados.
3.4.7.1.2 Registros em papel podem ser mantidos em um sistema de arquivamento simples, mas
tal sistema s ser suficiente para as operaes de menor porte. O armazenamento, o
registro, a rechamada e a recuperao constituem uma tarefa enfadonha. Portanto, os
ASRs devem ser preferencialmente armazenados em um banco de dados eletrnico.
Este mtodo garante que o Flight Safety Officer possa alertar os departamentos quanto
aos incidentes medida que eles ocorrem e que o status de qualquer investigao
concomitante a uma ao de follow-up necessria para evitar a recorrncia possa ser
monitorado e auditado sempre que for preciso.
3.4.7.1.3 H uma grande quantidade de bancos de dados eletrnicos de segurana area
especializados. As propriedades e atributos funcionais de sistemas individuais variam e
cada sistema deve ser cuidadosamente analisado antes de decidir sobre o sistema mais
adequado s necessidades da operadora. Uma vez inseridas as informaes provenientes
do ASR original em um banco de dados eletrnico, a rechamada e recuperao de
qualquer nmero de eventos nicos ou mlt iplos so quase instantneas. As ocorrncias
podem ser rechamadas por tipo de aeronave, registro, categoria de ocorrncia (por
exemplo, operacional, tcnica, ambiental, etc.) por data ou perodo especficos.
Nota: O Safety Committee (SAC) da International Air Transport Association
(IATA) opera uma troca de informaes segura (SIE, safety information
exchange) e compila estatsticas com o uso de um banco de dados eletrnico. Os
registros armazenados tm sua identificao removida e os assinantes tm livre
acesso. Linhas areas muito pequenas (isto , aquelas que possuam somente uma

38

ou duas aeronaves) podem beneficiar-se, pois podem medir seu progresso em

comparao ao resto do mundo e identificar rapidamente tendncias globais.
3.4.7.1.4 O banco de dados ligado em rede aos departamentos-chave dentro das operaes de
vo e engenharia. de responsabilidade dos chefes de departamento individuais e seu
staff de especialistas acessar registros regularmente para identificar o tipo e grau de
ao exigido para conseguir um encerramento satisfatrio de uma ocorrncia especfica.
do Flight Safety Officer a responsabilidade de assegurar que as chamadas de ao em
um evento especfico sejam reconhecidas e tratadas pelo departamento pertinente dentro
de um prazo especificado. O banco de dados no dever ser utilizado simplesmente
como um gabinete de arquivamento eletrnico.
3.4.7.1.5 Uma vez que a ao seja considerada concluda e medidas tenham sido implementadas
para evitar recorrncia, dever ser produzido um relatrio final a partir das entradas
consolidadas no banco de dados . O evento pode, ento, ser recomendado para
encerramento.

3.5

RELATO COM BASE NA IMUNIDADE

3.5.1

fundamental para fins de um esquema de relatos que ele seja no-punitivo, e o contedo
dos relatrios deve ser divulgado somente no interesse da segurana de vo.

3.5.2

A evidncia proveniente de numerosos acidentes e incidentes na aviao, tm mostrado

que a deficincia no controle de fatores humanos por parte da gerncia prejudicial
operao segura da aeronave. O gerenciamento da segurana no apenas a
responsabilidade da gerncia, mas gerenciamento que tem de introduzir os
procedimentos necessrios para assegurar um ambiente cultural positivo e prticas
seguras.

3.5.3 Exames do desempenho da segurana de companhias lderes nos ramos de atividade em

que a segurana crucial tm mostrado que as melhores do mundo em desempenho usam
sistemas de gerenciamento da segurana para produzir significativas e permanentes
melhorias na segurana. importante tambm desenvolver uma cultura de segurana que
encoraje a abertura e a confiana entre a gerncia e a fora de trabalho. Por exemplo,
todos os empregados devem sentir-se aptos a relatar incidentes e eventos sem o medo de
retribuio injustificada. O relato de situaes, eventos e prticas que comprometam a
segurana
devem
se
tornar
prioridade
para
todos
os
empregados

39

3.5.4 O objetivo deste guia introduzir os elementos de um sistema de gerenciamento da

segurana. Cada elemento ser mensurvel e seu nvel de desempenho ou eficincia ser
medido na introduo e, em seguida, a intervalos regulares. Alvos especficos e
detalhados sero definidos e aceitos de comum acordo em cada rea para assegurar a
melhoria incremental contnua da segurana.
3.5.5

Programas de Relatos Confidenciais

3.5.5.1 Tem sido estimado que para cada acidente grave (envolvendo fatalidades), h pelo menos
360 incidentes que, devidamente investigados, podem ter identificado um problema
subjacente a tempo de evitar o acidente. Nas duas ltimas dcadas, tem havido uma
experincia muito favorvel com programas de relatos de incidentes e perigos nopunitivos. Muitos pases tm tais sistemas, incluindo o Aviation Safety Reporting System
(ASRS, sistema de relatos de segurana da aviao) nos Estados Unidos, e o Confidential
Human Factors Incident Reporting Program (CHIRP, programa de relatos confidenciais
de incidentes com fatores humanos) no Reino Unido. Alm da identificao e correo
precoces de riscos operacionais, ta is programas fornecem informaes muito valiosas
para uso em programas de conscientizao e treinamento de segurana.
3.5.5.2 Estes aspectos so interdependentes e uma fraqueza em qualquer um deles minar a
integridade do gerenciamento da segurana global. Se a organizao for eficaz em todos
os aspectos, ela dever tambm ter uma cultura da qualidade positiva.
3.5.5.3 Os relatrios devem ser preferivelmente registrados em um banco de dados
eletrnico,como o BASIS (British Airways Safety Information System). Este mtodo
assegura que os departamentos fiquem cientes dos incidentes medida que ocorrem, e o
status de qualquer investigao concomitante ao necessria de follow-up para evitar a
recorrncia pode ser monitorado.
3.5.6

Esquemas de Relato de Ocorrncias

3.5.6.1 A legislao de alguns pases torna obrigatrio um esquema de relatos de ocorrncias. Se

tal esquema no existir, ser benfica para a companhia iniciar seu prprio esquema. Sem
prejuzo ao correto desencargo de sua responsabilidade, nem a autoridade reguladora,
nem a companhia devem divulgar o nome de qualquer pessoa que estiver apresentando
um relatrio ou de uma pessoa qual ele se relacione, a menos que a lei assim o exija, ou
a menos que a pessoa em questo autorize a divulgao. Caso seja necessria qualquer
ao de follow-up da segurana de vo, a autoridade reguladora executar todos os passos
razoveis para evitar a divulgao de identificao do relatante ou dos indivduos
envolvidos na ocorrncia.
3.5.6.2 A seguinte lista de ocorrncias que deve ser relatada ao Flight Safety Officer no
exaustiva nem mostrada em ordem de importncia. Exemplos de formulrios de relato
so fornecidos no Apndice A. Se houver alguma dvida, dever ser arquivado um
relato referente a um dos seguintes:

Defeito do sistema que afete adversamente as caractersticas de manejo da aeronave

e a torne inadequada para voar;
Advertncia de fogo ou fumaa;
Uma emergncia declarada;

40

3.5.6.3

Os equipamentos ou procedimentos de segurana esto defeituosos ou so

inadequados;
Existem deficincias nos procedimentos de operao, manuais ou cartas de
navegao ;
Carregamento de combustvel incorreto, transporte de cargas ou materiais
perigosos;
Padres de operao degradados;
Um dos motores precisa ser desligado em vo;
Danos em solo;
Uma decolagem abortada executada aps a potncia de decolagem ser
estabelecida.
Desvio do percurso original na pista de decolagem ou na pista de taxiamento;
Dificuldades significativas de controle;
Um erro de navegao envolvendo um desvio significativo da rota;
Um desvio de altitude superior a 500 ps;
Uma ultrapassagem dos parmetros de limitao relativos configurao da
aeronave ou uma mudana de velocidade no-intencional significativa;
Comunicaes com falha ou prejudicadas;
Aviso do sistema GPWS (Ground-Proximity Warning System)
Alarme de estol;
Necessidade de inspeo aps um pouso;
Grave perda de frenagem;
Evacuao da aeronave;
A aeronave pousa com combustvel na reserva ou menos ;
Um evento de AIRPROX (Airmiss) ou sistema de alerta de trfego e preveno
de colises (TCAS, traffic-alert and collision avoidance system), incidente no
controle de trfego areo (ATC, air traffic control)
Esteira de turbulncia;
Turbulncia significativa, cortante do vento ou outras condies atmosf ricas
severas;
A tripulao ou passageiros ficaram gravemente doentes, esto feridos ou ficaram
incapacitados;
Dificuldade em controlar passageiros violentos , armados ou embriagados , ou
quando for necessria restrio de movimentos;
Os detectores de fumaa do toalete foram acionados;
Qualquer parte da aeronave ou de seus equipamentos foi alvo de sabotagem ou
vandalismo;
Os procedimentos de Security sofreram falha;
Coliso com pssaro ou danos por objeto estranho (FOD, foreign object
damage);
Aproximao no estabilizada abaixo de 500 ps, ou
Qualquer outro evento considerado como tendo graves implicaes de
segurana.
A observao objetiva e sistemtica das atividades que estiverem sendo executadas
pode produzir informaes muito teis para o sistema de gerenciamento da segurana e
para ajudar a reduzir perdas. O objetivo revelar problemas e deficincias que
poderiam levar a acidentes. Normalmente, tais deficincias podem ser equipamentos ou

41

procedimentos inadequados, falta de treinamento eficaz ou o uso de materiais no

apropriados. O resultado deve ser uma ao para reduzir e controlar riscos.
3.5.6.4

Follow-up e Encerramento de Relatrios

3.5.6.4.1 Alguns relatrios podem ser encerrados no recebimento. Se for necessrio follow-up, a
ao ser designada ao(s) departamento(s) apropriado(s). O Flight Safety Officer
examinar as respostas e, se forem satisfatrias, recomendar o encerramento do
incidente na prxima reunio do comit de segurana de vo. Se as respostas forem
insatisfatrias e no abordarem o problema, o incidente dever permanecer em aberto
para a continuao do exame e da ao conforme necessrio.
3.5.6.4.2 Se um esquema de relatos de ocorrncia obrigatrios estiver em vigor no pas, a
recomendao para o encerramento de um relatrio deve ser combinada com a
autoridade reguladora. Uma vez encerrado o relatrio, a autoridade e o relatante devem
ser informados da ao adotada.

3.6

CONFORMIDADE E INSPEO (SISTEMA DA QUALIDADE)

3.6.1

A conformidade com as polticas e com as normas de segurana pode exigir

considervel comprometimento de tempo e de recursos. O planejamento antecipado
para a concluso das questes de conformidade necessrias pode poupar dinheiro da
companhia pela melhoria da escalao de empregados e ajuda a evitar possveis
punies resultantes da no-conformidade. Questes sobre segurana podem exigir uma
grande variedade de atividades de segurana por parte da operadora. Os principais itens
de conformidade geralmente envolvem treinamento, funes de acompanhamento
detalhado e programas existentes de monitoramento.

3.6.2

Quando um sistema da qualidade estiver em operao, a conformidade e inspeo de

polticas e regulamentos obtida por meio de auditorias da qualidade.

3.6.3

Quando o sistema de gerenciamento da segurana implementado em primeiro lugar,

ser executado uma avaliao da segurana do sistema para calcular os riscos e
introduzir os controles necessrios. medida que a organizao se desenvolve, haver
inevitavelmente modificaes de equipamentos, prticas, rotas, rgos contratados,
regulamentos, etc. Para que o sistema de gerenciamento da segurana permanea em
vigor, ele deve ser capaz de identificar o impacto destas modificaes.

3.6.4

O monitoramento assegurar que o sistema de gerenciamento da segurana seja

atualizado para refletir as alteraes nas circunstncias organizacionais (e examinado
constantemente).O monitoramento do sistema de gerenciamento da segurana a forma
pela qual ele constantemente examinado e aperfeioado para refletir as providncias
de modificao da companhia. Deve ser executado o registro estatstico de todo o
monitoramento e os resultados devem ser passados ao gerente de segurana.

42

3. 7

ANLISE DAS TENDNCIAS DA SEGURANA

3.7.1

Um nico evento pode ser considerado como sendo um incidente isolado; dois
eventos similares podem significar o incio de uma tendncia. Esta uma regra
segura a ser seguida. Se um evento ocorrer novamente aps medidas preventivas
estarem funcionando em ordem, a causa deve ser determinada para apurar se necessria
uma ao corretiva adicional ou se foram ignorados os passos em um procedimento
especfico de operao ou em um cronograma de manuteno.

3.7.2

Um banco de dados eletrnico capaz de fornecer uma anlise de tendncias automtica

por evento e tipo de sistema da aeronave, com os resultados sendo exibidos em um de
dois formatos: grfico ou texto.

3.7.3

Incidentes relacionados segurana de vo so mais bem registrados e rastreados com o

uso de um banco de dados eletrnico acionado por PC. A maioria dos programas
modular, aplicativos baseados no Microsoft Windows projetados para serem executados
nas verses 3.1, 95, 98 ou NT do Windows. O nmero de recursos disponveis depender
do tipo e padro do sistema selecionado.

3.7.4

Recursos bsicos permitem que o usurio:

3.7.5

3.7.6

Quando forem inseridas notas relativas a um evento, o programa automaticamente marca

a hora e a data do registro, alm de acrescentar ao registro cronolgico o nome da pessoa
que contribuiu com a informao. O administrador do sistema pode limitar ou ampliar a
capacidade de visualizao e incluso de um usurio especfico por meio do controle de
direitos de acesso (por exemplo, somente visualizao/ acrscimo de notas/ edio de
notas/excluso de entradas/ acesso a nomes da tripulao, etc).
Mdulos adicionais permitem melhorias como:

3.8

Faa registro cronolgico de eventos de segurana de vo sob diferentes categorias;

Vincule eventos a documentos relacionados (por exemplo, relatrios e fotografias);
Monitore tendncias;
Compile anlises e diagramas;
Verifique registros histricos;
Partilhe dados com outras organizaes;
Monitore investigaes de eventos;
Aplique fatores de risco; e
Sinalize respostas atrasadas a aes.

Valores excessivos dos parmetros de vo;

Re-exibio dos instrumentos de vo;
Exibio do perfil da trajetria de vo; e
Anlise de custos.

COLETA E ANLISE DE DADOS FOQA

3.8.1. A garantia da qualidade operacional de vo (FOQA, flight operational quality assurance)

a rotina de download e anlise sistemtica dos dados do digital flight data recorder
(DFDR) cujos limites de limiar so definidos (com uma margem de segurana

43

incorporada adequada) a partir dos parmetros dos sistemas da aeronave. A Comunidade

Europia tem desfrutado dos benefcios provenientes deste processo de anlise por mais
de 30 anos. A comunidade dos EUA est atualmente implementando o programa FOQA
por meio de um projeto de demonstrao patrocinado pela Federal Aviation
Administration (FAA) americana. A participao de linhas areas est aumentando e
resultados positivos tm sido obtidos.
3.8.2

Modernas aeronaves com cockpit de vidro e fly-by-wire so entregues equipadas com os

barramentos de dados necessrios a partir dos quais as informaes podem ser baixadas
virtualmente por demanda at um registrador de acesso rpido (QAR, quick-access
recorder) para anlise subseqente. Aeronaves mais antigas podem se passar por retrofit
para adequar-se s necessidades da operadora.

3.8.3

Um programa FOQA deve ser gerenciado por um staff dedicado dentro dos
departamentos de segurana ou de operaes. Ele deve ter um alto grau de especializao
e suporte logstico. Ele deve ser reconhecido como um programa alicerado sobre um
lao de confiana entre a operadora, suas tripulaes e a autoridade reguladora. O
programa deve demonstrar ativamente uma poltica no-punitiva. O principal objetivo do
programa FOQA melhorar a segurana mediante a identificao de tendncias e no de
atos individuais.

3.8.4

A finalidade do programa FOQA detectar padres latentes de comportamento entre as

tripulaes de vo, pontos fracos do sistema ATC e anomalias no desempenho da
aeronave, prognosticando acidentes areos potenciais.

3.8.5

Benefcios de um Programa FOQA

3.8.5.1 Um programa FOQA bem-sucedido estimula a observncia dos procedimentos de

operao padro (SOPs, standard operating procedures), impede comportamento fora do
padro, melhorando, assim, a segurana de vo. Ele detectar tendncias adversas em
qualquer parte do regime de vo, o que facilita a investigao de eventos que no sejam
aqueles que tiverem conseqncias graves. Os exemplos incluem:
Aproximaes no estabilizadas e aproximaes aceleradas;
Valores excessivos das velocidades-limite do flap;
ngulos de inclinao excessivos aps a decolagem;
Eventos de temperatura excessiva do motor;
Valores excessivos dos limiares de velocidade recomendados (velocidades V);
Advertncias por sistema de GPWS/Terrain Awareness and Warning System
(TAWS);
Comeo de condies de estol;
Taxas excessivas de rotao;
Desvios na rampa de planeio; e
Acelerao vertical.
3.8.5.2 Para os membros da tripulao, um programa FOQA corretamente desenvolvido e
executado (isto , que seja no-punitivo, confidencial e annimo) no-disciplinar e no
pe em risco a carreira do membro da tripulao.
3.8.6

O Programa FOQA na Prtica

44

3.8.6.1 Aps os dados serem analisados e verificados pelo staff do programa FOQA, os eventos
so agrupados por frota de aeronaves e examinadas em detalhes por representantes da
frota. Eles usam seu conhecimento da aeronave e sua operao para realizar uma
avaliao. Se necessrio, o representante de uma associao de pilotos pode ser solicitado
para falar informalmente com a tripulao de vo interessadas em descobrir mais sobre as
circunstncias.
3.8.6.2 O representante da associao de pilotos pode apenas tomar nota dos comentrios da
tripulao ou realar qualquer desvio dos SOPs. Se ficarem evidentes deficincias na
tcnica de manejo do piloto, a abordagem informal, inteiramente remota pelo
envolvimento da gerncia, geralmente resultar na autocorreo pelo piloto de quaisquer
deficincias. Caso se considere necessria qualquer repetio do treinamento, isto ser
feito discretamente com a operadora. Um representante escolhido de comum acordo
dever ser o contato com os membros da tripulao para esclarecer as circunstncias,
obter feedback e oferecer assessoria e recomendao de treinamento ou outra ao
apropriada. Sugerimos que um acordo formal por escrito entre a organizao e as
organizaes industriais/comerciais que representam os empregados seja implementado a
respeito do programa FOQA, alm de quaisquer sistemas de relato voluntrio.
3.8.6.3 Nos casos em que uma tendncia indesejvel tornar-se evidente (por exemplo, dentro de
uma frota ou em uma fase especfica da localizao do vo ou do aeroporto), a gerncia
de treinamento poder implementar medidas para reverter a tendncia por meio da
modificao de exerccios de treinamento e/ou procedimento de operao.
3.8.6.4 Como uma ferramenta de controle da qualidade, o monitoramento dos dados de vo
atravs de um programa FOQA realar desvios dos SOPs que forem de interesse mesmo
que no tenham conseqncias diretas na segurana. Isto especialmente til na
confirmao da eficcia dos mtodos de treinamento utilizados no treinamento peridico
ou quando as tripulaes estiverem em treinamento para converso de tipo.
3.8.7

Implementao de um Programa FOQA

3.8.7.1 Tendo em mente o alto grau de especializao e extensos recursos exigidos, levaria at 12
meses para que um programa FOQA chegue na fase operacional e 12 meses adicionais
antes que os benefcios na segurana e no custo possam comear a ser avaliados com
exatido.
3.8.7.2 O planejamento e preparao devem ser executados na seguinte seqncia:
Estabelecer um comit diretor. Envolver a associao dos pilotos desde o incio;

Definir o objetivo;
Identificar os participantes e beneficirios;
Selecionar o programa;
Selecionar o a equipe de especialistas;
Definir os parmetros do evento;
Negociar o acordo do piloto e o sindicato de trabalhadores; e
Dar incio ao programa FOQA.

3.8.7.3 Implementao:

45

3.8.8

Estabelecer e verificar os procedimentos de segurana;

Instalar os equipamentos;
Treinar o pessoal; e
Comear a analisar e validar os dados.

Programa FOQA da FAA dos EUA

3.8.8.1 A FAA patrocinou um estudo de demonstrao do programa FOQA em cooperao com

a indstria a fim de permitir que tanto o governo quanto a indstria desenvolvam
experincia prtica com a tecnologia FOQA em um ambiente dos EUA, documente o
custo-benefcio da implementao voluntria e inicie o desenvolvimento de estratgias
organizacionais para gerenciamento e uso das informaes FOQA. O estudo de
demonstrao do programa FOQA foi conduzido com as principais operadoras nos
Estados Unidos. Anlises das informaes dos dados de vo, as quais tm sua
identificao removida quando da coleta, tm fornecido substancial documentao dos
benefcios do programa FOQA. Os resultados do estudo so bastante similares aos
resultados das transportadoras areas estrangeiras, muitas das quais com longa
experincia no uso desta tecnologia.
3.8.8.2 Com base nos resultados deste estudo, a FAA concluiu que o programa FOQA pode
proporcionar uma fonte de informaes objetivas sobre as quais podem-se identificar as
melhorias necessrias no desempenho da tripulao de vo, programas de treinamento de
transportadora area, procedimentos operacionais, procedimentos ATC, manuteno e
projeto de aeroportos, alm de operaes e projeto de aeronaves. A aquisio e o uso de
tais informaes claramente melhora a segurana.
3.8.8.3 Para obter informaes adicionais, entre em contato com: Federal Aviation
Administration, Air Transport Division, Flight Standards Service, PO Box 20027,
Washington, DC 20591 USA. Web: <www.faa.gov/avr/afshome.htm>.
3.8.9

Resumo do Programa FOQA

3.8.9.1 Um departamento de segurana de vo geralmente visto pelos contabilistas como um

departamento que no contribui para a lucratividade de uma operadora; ele s parece gastar
dinheiro. Embora possam haver benefcios monetrios a serem obtidos pela introduo de
um programa FOQA, sua principal contribuio que a segurana de vo como um todo
melhorada
3.8.10 Coleta e Anlise de Dados do Flight data recorder (FDR, flight data recorder)
3.8.10.1 Uma das mais poderosas ferramentas disponveis para uma companhia que est
esforando-se para obter melhorias na operao segura de sua aeronave o uso da
anlise de dados do FDR. Infelizmente, muitas vezes tal ferramenta vista como o item
mais dis pendioso em termos de desembolso inicial, acordos de software e requisitos de
pessoal. Na realidade, ela tem o potencial de fazer com que a companhia poupe dinheiro
mediante a reduo do risco de um acidente de maiores propores, mediante a
melhoria dos padres de operao, mediante a identificao de fatores externos que
afetam a operao e mediante os programas de monitoramento da engenharia.

46

3.8.10.2 A anlise de dados do FDR permite o monitoramento de vrios aspectos do perfil de vo,
tais como obedi ncia aos procedimentos prescritos para a decolagem, a subida inicial, a
descida, a aproximao e o pouso. Mediante a seleo de aspectos especficos possvel
tambm se concentrar sobre eles, seja de uma forma pr-ativa antes das modificaes na
operao, seja de uma forma retroativa. A introduo de uma nova frota ou novas rotas,
por exemplo, expor inevitavelmente a companhia a novos perigos e influenciar os
existentes, aumentando potencialmente o risco de um incidente mais grave.
3.8.10.3 O uso de anlise dos dados do FDR aps um incidente est ficando bastante comum,
porm a capacidade de comparar um vo especfico com o perfil da frota proporciona a
capacidade de analisar os aspectos sistmicos do incidente. Pode ser que os parmetros
do incidente variem apenas ligeiramente de numerosos outros vos, indicando a
necessidade de uma modificao na operao tcnica ou no treinamento. Por exemplo,
seria possvel determinar se um tail strike no pouso foi um incidente isolado ou um
sintoma de manejo inadequado durante a aproximao ou flutuao excessiva (overflaring) no incio do pouso.
3.8.10.4 Programas de monitoramento do motor so muitas vezes baseados em computador,
porm dependem de dados subjetivos registrados manualmente sendo inseridos tambm
manualmente. Este processo demorado e que envolve um trabalho intenso limita seu
potencial de ser exato e pr-ativo. Por exemplo, um motor pode falhar antes que uma
tendncia tenha sido identificada. Usando os dados do FDR, possvel uma anlise
exata dentro de uma curta escala de tempo, aumentando o potencial de uma ao
preventiva. Torna-se possvel tambm monitorar outros aspectos da estrutura do avio e
de seus componentes.
3.8.10.5 Um programa FDR tem um maior potencial para a melhoria da segurana de
tcnicas de operao e para o aumento do conhecimento por parte da companhia no
desempenho de sua aeronave.
importante enfatizar que a padronizao dos programas de coleta e relato de dados em
toda a indstria da aviao essencial para possibilitar a troca de informaes entre todas
as operadoras. Por exemplo, a Transport Canada patrocinou desenvolvimento de um
padro de configurao de registrador de vo (FRCS, flight recorder configuration
standard) que define o contedo e formato de arquivos eletrnicos que descrevem os
dados de vo armazenados em um sistema flight data recorder. Esforos adicionais so
necessrios para que essa meta seja atingida.

3.9

DIVULGAO DE INFORMAES SOBRE SEGURANA DE VO

3.9.1

O Flight Safety Officer deve ter um slido conhecimento e compreenso dos tipos e
fontes de informao disponveis, devendo, portanto, ter acesso imediato biblioteca e
arquivos. Operaes e procedimentos de engenharia so demonstrados em manuais de
operaes (OMs, operations manuals) por tipo individual de aeronave, manuais de vo da
aeronave (AFMs, airplane flight manuals), manuais de operaes da tripulao de vo
(FCOMs, flight crew operations manuals) e manuais de manuteno (MMs). Qualquer
informao complementar relacionada a segurana de vo que seja de natureza
operacional ou de engenharia promulgada por:

Avisos emitidos pelo fabricante da aeronave ou dos equipamentos; e

Avisos da companhia.

47

3.9.2

Uma comunicao eficaz vital para a promoo de uma cultura da segurana positiva. O
ponto crucial no tanto a adequacidade dos planos de segurana, e sim as percepes e
convices que as pessoas tm sobre eles. As polticas e procedimentos de segurana de
uma companhia podem parecer bem consideradas, porm a realidade entre a fora de
trabalho pode ser ceticismo obstinado e falsas percepes do risco.

3.9.3

Pesquisas mostram claramente que a abertura na comunicao e o envolvimento da

gerncia e dos trabalhadores caracterizam companhias com cultura da segurana positiva,
ao passo que uma cultura da segurana precria est associada comunicao
determinada por rumores, reorganizao por mudana de passos, falta de confiana,
mentalidade de livro de normas e cultura de culpa de extremidade afiada.

3.9.4

Tpicos de segurana crticos devem ser selecionados para campanhas promocionais com
base em seu potencial de controlar e reduzir perdas de vidas a acidentes e incidentes. Por
tanto, a seleo dever ser baseada na experincia de acidentes do passado ou erros
recentes, assuntos identificados por anlise de perigos e observaes feitas em auditorias
de rotina da segurana. Os empregados devem tambm ser encorajados a apresentar
sugestes de campanhas promocionais.

3.9.5

O reconhecimento de um bom desempenho da segurana pode ter valor promocional

desde que se baseie no desempenho da segurana medido em comparao com altos
padres de segurana. Infelizmente, descobriu-se que recompensas por bons registros de
acidentes encorajam o encobrimento de acidentes e no so recomendadas.

3.9.6

Comunicao uma parte importante de qualquer atividade de gerenciamento. Para

comunicar-se com eficcia, uma companhia deve primeiro avaliar os mtodos disponveis
e, em seguida, determinar os que forem mais apropriados. Todos os mtodos de
comunicao devem permitir transferncia de informaes tanto de baixo para cima como
de cima para baixo e devem estimular o feedback de todos os usurios do sistema de
gerenciamento da segurana.

3.9.7

O Flight Safety Officer deve coordenar a divulgao de informaes da segurana de vo

dentro e fora da companhia. O mtodo preciso adotado e os canais utilizados dependero
do grau e tipo de suporte administrativo disponvel.

3.9.8

Outras informaes sobre a Segurana de Vo

3.9.8.1 A autoridade reguladora pode exigir que o operador divulgue outras informaes
relacionadas a segurana como parte de seu programa de preveno de acidentes e
segurana de vo. Joint Aviation Requirements Operations (JAR-OPS) 1.037, por
exemplo, requer que as operadoras estabeleam programas... para a avaliao de
informaes pertinentes relativas a acidentes e incidentes e a promulgao das
informaes relacionadas. Seja compulsrio ou voluntrio, tal programa essencial para
a manuteno de uma conscientizao da segurana de vo em toda a companhia. H
muitas fontes das quais se pode esboar um programa.
3.9.8.2 Todo o pessoal deve ser responsvel por se manter informado sobre assuntos relativos a
segurana de vo e por estudar imediatamente qualquer material a eles distribudo. O
manual de poltica das operaes da companhia deve conter uma instruo para esse fim.

48

O Flight Safety Officer deve tambm encorajar a apresentao de informaes sobre

segurana de vo, provenientes de qualquer fonte para avaliao possvel distribuio.
3.9.8.3 O mtodo de divulgao de informaes gerais sobre a segurana de vo na companhia
deve ser decidido pelo Flight Safety Officer. Isto se consegue com a publicao de
boletins regulares sobre segurana de vo, resenhas do tipo revista e o uso de quadros de
aviso. O anterior pode ser distribudo em formulrio de papel ou eletronicamente com o
uso de uma intranet, se disponvel. Quaisquer que sejam os mtodos escolhidos, as
informaes relativas a cada disciplina devem ser circuladas at cada membro da
tripulao de vo, tripulao da cabine, staff de manuteno e operaes em solo/ vo.
3.9.8.4 Relatrios de ocorrncia na indstria algumas vezes podem ser obtidos com a autoridade
reguladora. A Civil Aviation Authority (CAA) do Reino Unido, por exemplo, atravs de
sua unidade de anlise de dados da segurana, publica uma lista mensal de ocorrncias
relatveis envolvendo falhas de aeronaves e de equipamentos, mau funcionamento e
defeitos durante operaes de transporte pblico no Reino Unido. As ocorrncias so
relacionadas sobre categorias de asa fixa, de asa rotativa e ATC. H tambm uma Digest
of Occurrences mensal, que amplifica os incidentes selecionados e discute os vrios
tpicos de interesse segurana de vo. As listas de ocorrncias so fornecidas
gratuitamente indstria civil do Reino Unido e a organizaes de suporte. Elas esto
disponveis mediante assinatura a qualquer outra linha area ou organizao no mundo
todo que tenha um legtimo interesse na segurana de vo. Relatrios cuja identificao
foi removida, apresentados atravs dos esquemas de relatos voluntrios CHIRP (Reino
Unido) e ASRS (EUA) tambm esto disponveis mediante solicitao.
3.9.8.5 Relatrios e boletins sobre acidentes da indstria so publicados apenas quando a
investigao governamental estiver concluda. A seguir, apresentamos exemplos de
organizaes que disponibilizam relatrios, seja gratuitamente, por assinatura ou
mediante pagamento de uma taxa:
.Australian Bureau of Air Safety Investigation;
Canadian Transportation Safety Board;
French Bureau Enquetes-Accidents;
U.K. Air Accidents Investigations Branch;
U.S. National Transportation Safety Board; e
Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos do Brasil.
3.9.8.6 O ideal que os exames e boletins relativos segurana de vo da companhia sejam
publicados trimestralmente e contenham uma seleo variada de tpicos sobre segurana
de vo apresentados em formato de uma revista. Um layout bem sucedido de eficcia
comprovada iniciar com um editorial (de preferncia composto por um gerente de alto
nvel), continuar com um artigo importante que analise um acidente significativo (seja
histrico recente, a lies a serem aprendidas), e, em seguida, incluir artigos sobre ATC,
manuteno, treinamento da tripulao de vo, medicina aeronutica, operaes no
inverno, etc. Um resumo das ocorrncias da companhia abrangendo o trimestre anterior
deve ser includo. Pequenos ingredientes de humor na forma de anedotas e caricaturas
mantero o interesse do leitor. A produo de cpias para impresso uma atividade
contnua e inteiramente da alada do Flight Safety Officer; seu sucesso e apelo so
limitados apenas pela imaginao e desembarao do editor, bem como por restries
oramentrias. A principal desvantagem de revistas produzidas internamente que elas
envolvem um intenso trabalho em pesquisa e compilao e o custo de sua produo pode

49

ser alto. No entanto, uma publicao informativa, equilibrada, bem redigida fomenta boas
relaes com as tripulaes de vo e faz com que toda a organizao saiba quem o
Flight Safety Officer; ela demonstra tambm comprometimento da melhoria da
conscientizao de vo.
3.9.9

NOTAMs da companhia

3.9.9.1 Um sistema para notificar as tripulaes rapidamente sobre eventos crticos relacionados
a segurana de vo deve ser estabelecido. Avisos da companhia aos aeronautas
(NOTAMs, notices to airmen) podem ser originados de dentro do departamento de
planejamento de vo e promulgadas via telex aos centros de relatrios da tripulao do
mundo todo via telex. Esses avisos que obrigatoriamente devem ser lidos, possibilitam a
todas as tripulaes o relato do tempo em servio para toda a rede a fim de avaliar
imediatamente as informaes e agir sobre elas sem demora. O Flight Safety Officer pode
fazer o uso eficaz deste sistema.
3.9.9.2 Um exemplo de uma seleo de tpicos cobertos pelos NOTAMs de companhias areas:
QD
.LHRODXY 291300 31 FEB 99
XYZ AIRLINES - COMPANY NOTAMS
PREPARED BY FLIGHT PLANNING DEPARTMENT - PHONE 11111-222222

STOP PRESS - A320 ONLY:

TFN PLS ENSURE THAT THE ALT BRAKE CHECK IS CARRIED OUT
ON EVERY ARRIVAL AND MAKE APPROPRIATE TECH LOG ENTRY.
(A320 FLT MGR 31.02.99)

BRITISH ISLES:
EGLL/LHR

PLATES PAGE 9 SHOWS MID 2J/2K SIDS. SHOULD READ MID 3J/3K.
AUTHORITY ADVISED AND WILL BE AMENDED. (RTE PLNG 30.02.99)

URGENT///URGENT
A340

THERE HAS BEEN A REPORTED INCIDENT OF CONFLICTING FLIGHT

DIRECTOR COMMANDS - CAPTAIN TO FLY IN ONE DIRECTION AND FO
IN OPPOSITE DIRECTION ON DEPARTURE. THE INCIDENT OCCURRED
ON 09R AT LHR ON A BPK 5J SID (CAPT TO FLY RIGHT, FO TO FLY LEFT).
PLEASE EXERCISE CAUTION ON ALL DEPARTURES AND ENSURE THAT
THE FLIGHT DIRECTORS COMMAND A TURN IN THE CORRECT
DIRECTION. AIRBUS AND ALL AGENCIES HAVE BEEN INFORMED. AN
INVESTIGATION BY COMPANY AND AIRBUS IS ACTIVE. FLEET NOTICE
99/99 REFERS.
(FLT SAFETY MGR + A340 FLEET MGR 31.02.99)

50

Nota: o ltimo item relativo s operaes do A340, que foram recebidas por intermdio
de um relatrio da segurana area, claramente o tipo de evento sobre o qual
as tripulaes precisam ser alertadas com rapidez. Ele as informa sobre as
circunstncias bsicas que envolvem o evento e explica qual ao deve ser
executada para iniciar a investigao do problema.
3.9.10 Avisos tripulao de vo
3.9.10.1 Informaes detalhadas so mais bem divulgadas atravs de avisos tripulao de vo.
Estes so mantidos em pastas com folhas soltas e divididos em sees de acordo com o
assunto especfico (por exemplo, informaes especficas ao tipo de aeronave ou
informaes gerais aplicveis a todas as frotas). So distribudas cpias a todos os
centros de relatrios datripulao e colocadas na biblioteca da aeronave para que os
membros da tripulao leiam quando tiverem oportunidade (por exemplo, aps um
perodo de licena ou outra ausncia do servio), com uma cpia mestre sendo mantida
pela gerncia de operao de vo. A distribuio de todos os avisos via e-mail outra
opo atualmente em uso.
3.9.10.2 Os avisos so recolhidos aps as informaes contidas terem sido incorporadas
publicao apropriada da companhia (operaes, manual de polticas, FCOM, MM, etc)
ou tiverem expirado. O sistema deve ser mantido para assegurar que avisos
desatualizados ou substitudos sejam removidos.
3.9.10.3 Um exemplo de um aviso tripulao de vo fornecido no Apndice A. Ele mostra a
relao entre um relatrio de segurana area, NOTAM da companhia e um telex das
operadoras de vo tpico do fabricante. Ele demonstra tambm a importncia da rapidez
na troca de informaes com o fabricante.

3.10

CONTATO COM OUTROS DEPARTAMENTOS

3.10.1 A estrutura departamental de uma linha area comercial varia de acordo com o tipo de
operao. Seja qual for o tipo de operao, o Flight Safety Officer pode esperar ter
contribuio direta para todas as divises da companhia em um perodo de tempo.
3.10.2 Negcios de rotina gerados atravs de ao e follow-up no rastro de uma ocorrncia
relatada fazem com que o Flight Safety Officer tenha contato formal com o departamento
interessado. Um Flight Safety Officer deve estimular o desenvolvimento de uma cultura
de segurana de vo; portanto, uma poltica de portas abertas acoplada a uma atitude
contnua de suporte essencial.
3.10.3 Por exemplo, mediante a visita regular aos centros de produo e desenvolvimento de
controle de engenharia e de relatos da tripulao, relaes de trabalho efetivas com
pilotos da linha, tripulao da cabine e engenheiros de manuteno da linha so
estabelecidas e uma livre troca de informaes idias e confidncias encorajada. Desta
forma, obtido feedback e alguma coisa ocasionalmente apreendida, podendo ser
utilizada para reduzir os perigos, aumentando, assim, a segurana da operao como um
todo.
3.10.4 Uma palavra de precauo: Boatos no podem ser processados. Por exemplo, um piloto
pode expressar em altos brados opinies sobre o manejo de operao em pistas cruzadas

51

simultneas em um aeroporto especfico ou ter sido posto sob risco por um procedimento
ATC questionvel; um engenheiro de solo (ground engineer) pode realar discrepncias
em procedimentos de manuteno, especialmente quando envolvido o trabalho de
terceiros. Quando tais alegaes so feitas, a fonte deve ser convidada a apresentar os
fatos local, data, hora, causa, efeito, etc. com o uso do sistema de gerenciamento da
segurana. Somente ento ser iniciada a pesquisa necessria e, se forem justificadas,
medidas implementadas para modificao ou melhoria.
3.10.5 H outras reas (talvez menos bvias) onde sero desenvolvidas relaes de trabalho,
geralmente como resultado de um incidente especfico. A seguir so apresentados
exemplos:

Treinamento da tripulao da cabine qualidade, desenvolvimento e contedo dos

equipamentos e procedimentos de segurana (SEP, safety equipment and
procedures); interpretao de normas; assessoramento sobre a aplicao de
procedimentos; exames de incidentes;
Comercial efeito dos horrios sobre a fadiga da tripulao; confuso na
numerao dos vos; queixas de passageiros alegando infrao da companhia em
regras da segurana;
Jurdico e seguros pedidos de indenizao; litgio aps incidentes;
Marketing carregamento no-autorizado de produtos de vendas duty-free;

Servios de aeroporto procedimentos inadequados de manobra em solo; danos em

solo aeronave;

Carga manuseio inadequado/carregamento de produtos perigosos e carga em geral;

rea Mdica tripulante passando mal em servio; doena de passageiro, mortes
durante o vo;
Relaes pblicas preparao de comunicados imprensa aps um incidente ou
acidente; e
Servios de Security eventos relativos a passageiros violentos; sabotagem da
aeronave.

52

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

53

4. FATORES HUMANOS
4.1

GENERALIDADES

4.1.1

A discusso a seguir representa apenas um mtodo para lidar com questes de fatores
humanos.Vrios outros mtodos esto disponveis, incluindo o programa Maintenance
Decision Error Aid (MEDA, auxlio a erros de deciso na manuteno) da Boeing.
Especificao 113 da Air Transport Association of America (ATA), Aviso 71 da Civil
Aviation Authority (CAA) do Reino Unido e Human Factors Analysis and Classification
System (HFACS, sistema de anlise e classificao de fatores humanos) da Federal
Aviation Administration (FAA) dos Estados Unidos. Sugerimos ver tambm o Digest No.
7 da Civil Aviation Organization (ICAO), Investigao de Fatores Humanos em
Acidentes e Incidentes.

4.1.2

Segurana de vo um objetivo principal da indstria da aviao. Um fator contribuinte

importante para alcanar este objetivo uma melhor compreenso dos fatores humanos e
a ampla aplicao de seu conhecimento. Aumentar a conscientizao dos fatores
humanos na aviao resultar em um ambiente de trabalho mais seguro e mais eficiente.

4.1.3

A finalidade deste captulo introduzir este tpico e dar diretrizes para aumentar o
desempenho humano por meio de uma melhor compreenso dos fatores que o afetam
atravs da aplicao dos conceitos do Crew Resource Management (CRM, crew resource
management) em situaes normais e de emergncia e atravs da compreenso do
modelo da causa do acidente.

4.2

SIGNIFICADO DE FATORES HUMANOS

4.2.1

Erro Humano

4.2.1.1 O elemento humano a parte mais flexvel, adaptvel e valiosa do sistema de aviao.
Mas ele tambm a parte mais vulnervel a influncias, podendo afetar negativamente
seu desempenho. Lapsos no desempenho humano so citados fatores causais na maioria
dos incidentes/acidentes que so comumente atribudos a erro humano. Fatores
humanos tm sido progressivamente desenvolvidos para aumentar a segurana de
sistemas complexos, como a aviao, pela promoo da compreenso das limitaes
humanas previsveis e suas aplicaes para que seja possvel lidar adequadamente com o
erro humano. somente quando vemos tal erro de um ponto de vista de sistema
complexo, que podemos identificar as causas que levam a ele e dar ateno a essas
causas.
4.2.2

Ergonomia

4.2.2.1

O termo ergonomia tem origem nas palavras gregas ergon (trabalho) e nomos (lei
natural). Ele definido como o estudo da eficincia das pessoas em seu ambiente de
trabalho.

4.2.2.2

Ele utilizado com bastante freqncia por fabricantes e projetistas de aeronaves para
referir-se ao estudo de questes relativas ao projeto de sistemas homem-mquina (por

54

exemplo, piloto-cockpit, comissria, etc.). A ICAO utiliza o termo ergonomia em um

contexto mais amplo, incluindo desempenho e comportamento humanos, sinnimo do
termo fatores humanos.

4.2.3

O Modelo SHEL

4.2.3.1 Para melhor ilustrar o conceito de fatores humanos, usaremos o modelo SHEL conforme
modificao feita por Hawkins. O nome SHEL tem origem nas letras iniciais dos
componentes do modelo: Software, Hardware, ambiente (Environment) e Equipamento
humano. O modelo usa blocos para representar os diferentes componentes dos fatores
humanos e , ento, construdo com um bloco por vez, sendo dada uma impresso
pictrica da necessidade de combinar os componentes (ver Figura 3).
Quando aplicados ao mundo da aviao, os componentes significaro:
S = Software
procedimento, manuais, checklists, exerccios, simbologia
H = Hardware
a aeronave e seus componentes (poltronas, controles, layouts, etc)
E = Environment a situao na qual o Equipamento humano, o hardware e o software
devem funcionar [por exemplo, condies atmosfricas,
condies de trabalho, etc
L = Liveware
o elemento humano (por exemplo,voc e outros membros da
tripulao, o staff em solo, os controladores de trfego areo,
etc.)
O trabalho da tripulao uma interao contnua entre esses elementos, e a combinao
desses elementos to importante quanto as caractersticas dos blocos propriamente
ditos.
Diariamente, cada membro do staff o bloco do meio L, que deve interagir com os
outros elementos para formar um nico bloco. Como tal, uma m combinao entre os
blocos pode ser uma fonte de erro humano. A figura 4.1 ilustra o modelo SHEL.
O MODELO SHEL, MODIFICADO POR HAWKINGS

H
S

L
Figura 4.1
4.2.3.2 O que fator humano?

Uma disciplina que estuda pessoas trabalhando juntas de comum acordo com mquinas;

55

Ela visa a segurana e eficincia mediante a otimizao do papel das pessoas cujas
atividades relacionam-se a sistemas arriscados complexos, como a aviao;
Um campo multidisciplinar dedicado otimizao do desempenho humano e reduo
de erros humanos, e
Ela incorpora os mtodos e princpios das cincias comportamentais e sociais, fisiologia e
engenharia.

4. 3

OBJETIVO DOS FATORES HUMANOS NA AVIAO

4.3.1

Estudando o modelo SHEL de fatores humanos, notamos que o Equipamento humano

constitui um ncleo e os componentes restantes devem ser adaptados e combinados a este
componente central. Em aviao isto vital, pois erros podem ser mortais.

4.3.2

Por isso, os fabricantes estudam a interface Equipamento humano-hardware ao projetar

uma nova mquina e seus componentes fsicos. As poltronas so projetas para ser
adequadas s caractersticas do sentar do corpo humano, os controles so projetados com
um layout apropriado de movimento e instrumentos e as informaes fornecidas so
projetadas para combinar com as caractersticas humanas, etc.

4.3.2.1

A tarefa ainda mais difcil, pois o Equipamento humano, o ser humano, adapta-se
ams combinaes, mascarando, dessa forma, qualquer m combinao sem remov-la
e, como tal, constitui um perigo potencial. Exemplos disso so altmetros de trs
ponteiros, mau layout dos assentos nas cabines, que pode atrasar a evacuao, etc.
Constitui prtica de uso comum para os fabricantes encorajar as linhas areas e
sindicatos profissionais a participar na fase de projeto da aeronave para que seja
possvel cuidar de tais questes.

4.3.3

O outro componente que interage continuamente com o Equipamento humano o

software (isto , todos os aspectos no-fsicos do sistema, tais como procedimentos,
layout do checklist, manuais e tudo que for introduzido, ou seja para regular o todo ou
parte do processo de interao SHEL, seja para criar defesas para lidar com as
deficincias naquele processo). Todavia, problemas nesta interface so muitas vezes
mais tangveis e, por conseqncia, mais difceis de solucionar (por exemplo,m
interpretao de um procedimento, confuso de simbologia, etc.)

4.3.4

Uma das interfaces mais difceis de combinar com o modelo SHEL a parte
Equipamento humano-ambiente. O sistema de aviao opera dentro do contexto de
amplas restries sociais, polticas, econmicas e naturais que geralmente esto alm do
controle do elemento Equipamento humano central, mas apenas aqueles aspectos do
ambiente iro interagir com esta interface. Enquanto parte do ambiente tem sido
adaptado s exigncias humanas (sistemas de pressurizao e de ar condicionado,
prova de som, etc.) e o elemento humano adapta-se aos fenmenos naturais
(turbulncia, desvio de mal tempo, etc.), a incidncia das restries sociais, polticas e
econmicas o elemento principal na interface e deve ser corretamente considerado e
tratado pelas pessoas da gerncia que tiverem poder suficiente para alterar o resultado e
suavizar a combinao.

56

4.3.5

A interface Equipamento humano-Equipamento humano representa a interao entre os

elementos humanos. Reunir indivduos proficie ntes e eficazes para formar um grupo ou
um conjunto de pontos de vista no implica automaticamente que o grupo funcionar de
forma proficiente e eficaz, a menos que eles possam funcionar como uma equipe. Para
que eles sejam bem-sucedidos em faz-lo, precisamos de liderana, boa comunicao,
cooperao com a tripulao, trabalho em equipe e interaes de personalidade. CRM e
treinamento de vo orientado linha (LOFT) so projetados para que esta meta seja
atingida com sucesso.

4.3.5.1 Quando avanado, o CRM torna-se gerenciamento de recursos corporativos ou da

companhia; as relaes staff-gerncia esto dentro do escopo desta interface, as
ambiente corporativo e presses de operao da companhia podem afetar
significativamente o desempenho humano.
4.3.6

Resumindo, fatores humanos na aviao visam o aumento da conscientizao do

elemento humano dentro do contexto do sistema e fornecem as ferramentas necessrias
para concluir a combinao do conceito SHEL. Fazendo-se isso, eles visam melhorar a
segurana e a eficincia.

4.4

SEGURANA E EFICINCIA

4.4.1

Segurana e eficincia esto de tal forma intimamente inter-relacionadas que em muitos

casos suas influncias sobrepem-se e os fatores que afetam uma podem tambm afetar
a outra. Fatores humanos tm um impacto direto nessas amplas reas.

4.4.2

A segurana afetada pela interface Equipamento humano-hardware. Caso uma

modificao afete a interface, o resultado poderia ser catastrfico. Em um acidente de
avio, um fator causal citado no relatrio era que variao no layout do painel entre a
aeronave na frota afetou adversamente o desempenho da tripulao.

4.4.2.1

A segurana afetada tambm pela interface Equipamento humano-software.

Informaes incorretas postas no banco de dados e no percebidas pela tripulao ou
erroneamente inseridas por esta podem resultar em tragdia. Em um caso no qual uma
aeronave colidiu com o terreno, erros na transferncia e na entrada de dados cometidos
pelo pessoal de navegao e no checado pela tripulao de vo estavam entre os
fatores causais.

4.4.2.2 A interface Equipamento humano-Equipamento humano tambm tem um papel

importante na segurana. Deixar de comunicar informaes vitais pode resultar pode
resultar na perda da aeronave e de vidas. Em uma coliso na pista, a m-interpretao de
mensagens verbais e uma interrupo nos procedimentos de comunicao foram
considerados os fatores causais.
4.4.2.3

Para finalizar, a segurana afetada pela interface Equipamento humano-ambiente. Esta

interface no apenas est limitada a restries sociais, polticas, econmicas e naturais,
ela afetada tambm pelo clima poltico, o que poderia levar a uma tragdia alm do
controle da tripulao. A mais famosa ilustrao de tal tragdia a perda do vo 101 da
Pan Am sobre Lockerbie, Esccia, em 1988. Uma aeronave em prefeitas condies de
servio que tinha sido mantida em conformidade com as normas e conduzida por uma
tripulao corretamente licenciada e medicamente apta desintegrou-se em vo devido

57

 detonao de um dispositivo explosivo improvisado localizado em um continer na

bagagem (Relatrio Air Accidents Investigation Branch Aircraft 2/90 do Reino
Unido). Como resultado de tal acidente, foram identificadas falhas latentes presentes no
sistema de segurana da aviao em aeroportos e dentro das linhas areas, e
regulamentos e procedimentos foram definidos para lidar com essas falhas e evitar sua
recorrncia.
4.4.3

A eficincia tambm diretamente influenciada por fatores humanos e sua aplicao.

4.5

Por sua vez, ela tem uma relao direta com a segurana, conforme segue:
A motivao constitui um impulso importante para que indivduos desempenhem
suas funes com maior eficcia, o que contribuir para uma operao segura;
Membros da tripulao adequadamente treinados e supervis ionados trabalhando em
conformidade com standard operating procedures (SOPs) tm maior probabilidade de
que seu desempenho seja mais eficiente e seguro;
A compreenso do comportamento do passageiro por parte da tripulao da cabine e
as emoes que ela pode esperar a bordo importante no estabelecimento de uma boa
relao, o que melhorar a eficincia do servio, porm, ela contribuir tambm para
que as situaes de emergncia sejam tratadas de maneira mais segura e eficiente; e
O layout correto dos visores e controles no cockpit aumenta a eficincia da tripulao
de vo ao mesmo tempo em que promove a segurana.

FATORES QUE AFETAM O DESEMPENHO DA TRIPULAO DE VO

4.5.1

Embora o elemento humano seja o componente mais adaptvel do sistema de aviao,

esse componente influenciado por muitos fatores que afetaro o desempenho humano,
como fadiga, perturbao do ritmo circadiano, privao de sono, sade e estresse. Os
fatores so afetados por restries ambientais, como temperatura, rudo, umidade, luz,
vibrao, horrio de trabalho e carga de trabalho.

4.5.2

Fadiga

4.5.2.1

A fadiga pode ser fisiolgica sempre que ela refletir repouso inadequado, alm de um
acmulo de sintomas associados a ritmos biolgicos perturbados ou desordenados. Ela
pode ser fisiolgica tambm como resultado de estresse emocional, mesmo quando for
feito repouso fsico adequado. Fadigas agudas so induzidas por longos perodos em
servio ou pelo acmulo de tarefas especialmente exigentes em um curto perodo de
tempo. A fadiga crnica o resultado de efeitos cumulativos de fadiga no longo prazo.
Temperatura, umidade, rudo, design da estao de trabalho e hipoxia so fatores que
contribuem para a fadiga.

4.5.3

Perturbao do ritmo circadiano

4.5.3.1

Os sisistemas do corpo humano so regulados em perodos de 24 horas, o que

conhecido como ritmo circadiano. Este ciclo mantido por vrios agentes, dia e noite,
refeies, atividades sociais, etc. Quando este ciclo perturbado, ele pode afetar
negativamente a segurana e a eficincia.

58

4.5.3.2

O distrbio do ritmo circadiano, ou disritmia circadiana, no apenas expressado como

o jet lag resultante de vos de longa distncia, onde muitas zonas horrias so cruzadas,
mas tambm pode resultar de vos de curta distncia irregulares ou escalados para a
noite.

4.5.3.3

Os sintomas da disritmia circadiana incluem perturbao do sono, interrupo das

refeies e eliminao de hbitos, lassido, ansiedade e irritabilidade. Isto levar a uma
reao mais lenta, tempos mais longos para tomadas de deciso, inexatido da memria
e erro de clculo que afetaro diretamente o desempenho operacional e a segurana.

4.5.4

Privao de sono

4.5.4.1

O sintoma mais comum da disritmia circadiana a perturbao do sono. A tolerncia

perturbao do sono varia entre os indivduos e est relacionada principalmente a
fatores de qumica corporal e de estresse emocional. Em alguns casos, a perturbao do
sono pode envolver a privao total do sono. Quando esta etapa alcanada, ela
chamada insnia situacional (isto o resultado direto de uma situao especfica). Em
todos os casos, o sono reduzido resultar em fadiga.

4.5.4.2

Algumas pessoas tm dificuldade para dormir mesmo quando esto vivendo em

condies normais e de acordo com o ritmo circadiano. O caso delas chamado de
insnia clnica. Elas devem consultar um mdico e evitar o uso de drogas,
tranqilizantes ou lcool para induzir ao sono, pois tudo isso tem efeitos colaterais que
afetaro negativamente seu desempenho e, portanto, a segurana de vo.

4.5.4.3

Para superar problemas de perturbao do sono, preciso jantar perto dos horrios de
refeio, aprender tcnicas de relaxamento, otimizar o ambiente de dormir, reconhecer
os efeitos adversos de drogas e lcool e estar familia rizado com os efeitos perturbadores
da disritmia circadiana para regular o sono adequadamente.

4.5.5

Sade

4.5.5.1

Determinadas condies patolgicas (ataques cardacos, distrbios gastrintestinais, etc.)

tm causado incapacitao repentina do piloto e em raros casos tm contribudo para
acidentes. Mas tal incapacitao muitas vezes facilmente detectvel por outros
membros da tripulao e cuidada pela aplicao dos procedimentos adequados.

4.5.5.2

O tipo mais perigoso ocorre quando uma reduo na capacidade resultar em uma
incapacitao parcial ou sbita. Tal incapacitao pode seguir no detectada, at mesmo
pela pessoa afetada, e geralmente produzida por fadiga, estresse, uso de determinadas
drogas e medicamentos, alm de determinadas condies patolgicas, como
hipoglicemia. Como resultado de tais condies de sade, o desempenho humano
deteriora-se de uma forma difcil de detectar e, portanto, tem impacto direto na
segurana de vo.

4.5.5.3

Mesmo que a tripulao de vo esteja sujeita a exames mdicos peridicos para

assegurar sua sade contnua, isso no as exime da responsabilidade de tomar todas as
precaues necessrias para manter sua aptido fsica. No preciso mencionar que a
aptido fsica tem efeitos favorveis sobre as emoes, reduz a tenso e a ansiedade e
aumenta a resistncia fadiga. Fatores que reconhecidamente influenciam de modo
positivo a aptido fsica so exerccio, dieta saudvel e boa administrao do

59

sono/repouso. Tabaco, lcool, drogas, estresse, fadiga e dieta no balanceados so

fatores reconhecidos como tendo efeitos danosos sade. Para concluir,
responsabilidade de cada indivduo chegar ao local de trabalho apto a voar.
4.5.6

Estresse

4.5.6.1

O estresse pode ser encontrado em muitas tarefas, e o ambie nte da aviao

particularmente rico em fatores estressantes potenciais. Alguns desses fatores
estressantes tm acompanhado o ambiente da aviao desde os primeiros dias da
atividade de voar, tais como fenmenos climticos ou emergncias em vo; outros
fatores, como rudo, vibrao e foras G, tm sido reduzidos com o advento da era do
jato, ao passo que ritmos circadianos perturbados e vos noturnos irregulares tm
crescido.

4.5.6.2

O estresse est associado tambm com eventos da vida independentes do sistema de

aviao, mas fortemente relacionados ao elemento humano. Tais eventos podem ser
tristes, como uma separao familiar, ou felizes, como casamentos ou nascimento de
filhos. Em todas as situaes, respostas individuais ao estresse podem diferir de uma
pessoa para outra, e qualquer dano resultante seria atribudo resposta, e no ao fator
estressante em si.

4.5.6.3

Em um ambiente de tripulao de vo, os indivduos so encorajados a prever,

reconhecer e enfrentar seu prprio estresse, e a perceber e auxiliar no estresse de outros,
fazendo, assim, com que o estresse tenha um fim seguro. Caso isso no seja feito, a
situao estressante s ser agravada e poderia levar a problemas.

4.6

PERSONALIDADE VERSUS ATITUDE

4.6.1

Traos de personalidade e atitudes influenciam a forma pela qual ns nos comportamos

e interagimos com os outros. Traos de personalidade so inatos ou adquiridos em uma
idade bem jovem. Eles so profundamente enraizados, estveis e resistentes mudana.
Eles definem uma pessoa e a classificam (por exemplo, como ambiciosa, dominante,
agressiva, m, boa, etc.).

4.6.2

Por outro lado, atitudes so tendncias ou predisposies aprendidas e duradouras para

responder de uma determinada forma; a resposta o prprio comportamento. Atitudes
so mais suscetveis de mudar atravs de treinamento, conscientizao ou persuaso.

4.6.3

O processo inicial de triagem e seleo da tripulao area visa detectar caractersticas

indesejadas de personalidade no membro da tripulao potencial, para evitar problemas
no futuro.

4.6.3.1 O treinamento de fatores humanos visa modificar atitudes e padres de comportamento

atravs de conhecimento, persuaso e ilustrao de exemplos que revelam o impacto de
atitudes e comportamento na segurana de vo. Isso deve permitir que a tripulao area
tome decises rpidas sobre o que fazer ao se depararem com determinadas situaes.

4.7

CREW RESOURCE MANAGEMENT (CRM)

60

4.7.1

O CRM (gerenciamento de recursos da tripulao) uma aplicao prtica dos fatores

humanos. Ele visa ensinar aos membros da tripulao como usar seus estilos
interpessoais e de liderana de forma a estimular a eficcia da tripulao, concentrando
a ateno no funcionamento dos membros da tripulao como uma equipe, no apenas
uma reunio de indivduos tecnicamente competentes (isto , ele visa fazer com que a
tripulao area trabalhe em sinergia um efeito combinado que excede a soma de
efeitos individuais).

4.7.2

Mudanas na comunidade da aviao tm sido drsticas: tecnologia sofisticada, a era do

jato, dimenses da aeronave, desregulamentao, hub-and-spokes, ameaas segurana,
greves do setor e vos supersnicos. Em cada uma destas mudanas, algumas pessoas
viram uma ameaa que as tornou ansiosas e at mesmo furiosas em algumas ocasies.

4.7.2.1

Ao ser apresentada pela primeira vez ao CRM, algumas pessoas podem ver uma
ameaa, uma vez que o CRM constitui uma mudana. No entanto, com a maioria dos
acidentes tendo lapsos no desempenho humano como fator contributivo/causal e com
quase duas dcadas de aplicao do CRM na comunidade de aviao internacional
revelando um feedback bastante positivo, vemos esta mudana como um apoio.

4.7.3

O CRM pode ser abordado de muitas formas diferentes; todavia, preciso dar ateno a
algumas caractersticas essenciais. O conceito deve ser compreendido, certas
habilidades devem ser ensinadas e exerccios de grupo interativos devem ser realizados.

4.7.4

Para compreender o conceito, preciso estar ciente de determinados tpicos, como

sinergia, os efeitos do comportamento individual sobre o trabalho em equipe, o efeito da
presuno sobre os esforos em equipe, a identificao e uso de todos os recursos
disponveis, a posio regulamentar e reguladora do piloto no comando como um lder
de equipe e comandante, o impacto de cultura e polticas da companhia sobre o
indivduo e as relaes interpessoais e seus efeitos sobre o trabalho em equipe.

4.7.5

As habilidades a serem desenvolvidas incluem:

Capacidade de comunicao
Comunicao eficiente a base do trabalho bem sucedido em equipe. As barreiras
comunicao so explicadas, como diferena cultural, nvel social, idade, posio
na tripulao e atitude. A tripulao area encorajada a superar tais barreiras
atravs da auto-estima, participao, positividade polida, um meio de acesso
legtimo para dissenses e feedback adequado;

Alerta situacional
A conscientizao total do ambiente ao redor enfatizada, pois necessrio que o
membro da tripulao distinga entre a realidade e a percepo da realidade, controle
a desateno, aumente o monitoramento e a cross checking e reconhea e lide com a
incapacitao, especialmente quando for sbita;

Soluo de problemas e tomada de decises

Estas habilidades visam desenvolver administrao de conflitos dentro de uma
restri o de tempo. Um conflito pode ser imediato ou contnuo, pode exigir uma
resposta imediata ou um certo tato para enfrent-lo. Mediante o desenvolvimento do
bom senso da tripulao area dentro de um determinado prazo, desenvolvemos
habilidades exigidas para encerrar conflitos com segurana;

61

4.7.6

Liderana
Para que uma equipe funcione com eficincia, ela requer um lder. A capacidade de
liderana derivada da autoridade, mas depende do sucesso da equipe na
compreenso de muitos componentes, capacidade gerencial e de superviso que
podem ser aprendidos e praticados, tendo-se em mente a influncia da cultura sobre
os indivduos, mantendo uma distncia adequada dos membros da equipe a fim de
evitar complacncia sem criar barreiras, zelar pela capacidade profissional e
credibilidade de algum, a capacidade de manter a responsabilidade por todos os
membros da tripulao e a necessidade de dar o bom exemplo. A melhoria da
capacidade de liderana permitir que a equipe funcione com maior eficincia e
eficcia;

A administrao de estresse
Presso comercial, aptido mental e fsica para voar, fadiga, restries sociais e
restries ambientais fazem parte de nossas vidas dirias, e todas elas contribuem
em vrios graus para o estresse. Administrar o estresse praticamente reconhecer
esses elementos, lidar com o estresse de algum e ajudar os outros a administrar o
prprio estresse. apenas mediante a aceitao de fatores que esto alm do nosso
controle, mudana de coisas que podemos fazer e conhecimento da diferena entre
as duas que podemos administrar o estresse com segurana e eficincia; e

Crtica
Discutir casos e aprender para comentar e criticar aes so formas de melhorar o
conhecimento, habilidades e compreenso de algum. O exame de acidentes e
incidentes reais em linhas areas para criar dilemas de soluo de problemas que a
tripulao area participante deve representar, e crtica atravs do uso de um sistema
de feedback aumentaro a conscientizao dos membros da tripulao sobre seu
ambiente ao redor, fazem com que eles reconheam e lidem com problemas
similares e os ajudam a solucionar situaes que possam ocorrer a eles.
Por fim, para um programa CRM ser bem-sucedido, ele deve ser incorporado ao
programa de treinamento total, deve ser continuamente reforado e deve tornar-se
parte inseparvel da cultura da organizao. Portanto, o programa CRM deve ser
institudo como parte regular do treinamento peridico e deve incluir exerccios
prticos e de feedback, como exerccios LOFT completos da tripulao.

62

4.7.7

Line oriented flight training (LOFT)

4.7.7.1 O LOFT considerado parte integrante do treinamento de CRM, onde a filosofia das
habilidades em CRM reforada. O LOFT refere-se ao treinamento da tripulao area
que envolve uma simulao de misso completa de situaes que so representativas de
operaes da linha, com nfase em situaes que envolvam comunicao, administrao
e liderana. Como tal, ele considerado uma aplicao prtica do treinamento de CRM e
deve aperfeioar os princpios l desenvolvidos e permitir a medio de sua eficcia.

63

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

64

5 - INVESTIGAO E RELATRIOS DE ACIDENTES/ INCIDENTES

5.1

DEFINIES

Acidente : uma ocorrncia associada operao de uma aeronave que ocorre entre a
hora que qualquer pessoa entra a bordo da aeronave com a inteno de voar at a hora
em que todas essas pessoas tiverem desembarcado, na qual uma pessoa fatalmente
ou gravemente ferida como resultado de:
- estar na aeronave;
- contato direto com qualquer parte da aeronave, incluindo partes que foram
removidas da aeronave;
- exposio direta do sopro do motor ;
exceto quando os ferimentos forem por causas naturais, auto-infligidos ou infligidos
por outras pessoas, ou quando os ferimentos forem por dissimulao de passageiros
clandestinos fora das reas normalmente disponveis para os passageiros e a
tripulao;

A aeronave sofra danos ou falha estrutural que:

- afete adversamente a resistncia estrutural, o desempenho ou as caractersticas de
vo da aeronave que norma lmente exigiria reparo importante ou substituio do
componente afetado,
exceto para falhas ou danos do motor quando o dano estiver limitado ao motor, suas
tampas ou acessrios; ou para dano limitado aos propulsores, pontas das asas,
antenas, pneus, freios, carenagens, pequenos entalhes ou perfuraes no revestimento
da aeronave; ou
- A aeronave esteja desaparecida ou completamente inacessvel.

Causas : aes, omisses, eventos, condies ou uma combinao deles que levaram
ao acidente ou incidente.

Incidente : Uma ocorrncia, que no seja um acidente, associada operao de uma

aeronave que afete ou possa afetar a segurana da operao.

Investigao : um processo conduzido com a finalidade de preveno de acidentes, o

qual inclui coletar e analisar informaes, tirar concluses, incluindo a determinao
das causas, e, quando apropriado, fazer recomendaes de segurana.

Investigador encarregado: uma pessoa, comisso ou outro rgo encarregado, com

base em suas qualificaes, com a responsabilidade pela organizao, conduo de
controle de uma investigao.

Incidente grave : um incidente envolvendo circunstncias que indiquem que um

acidente quase aconteceu. A diferena entre um acidente e um incidente grave reside
apenas no resultado.

65

5.2

POLTICA

5.2.1

Todos os incidentes so investigados atravs de follow-up de ocorrncias. Deve fazer

parte da poltica operacional a conduo de uma investigao interna independente e
formal aps um acidente ou incidente, mesmo que ele possa tambm ser objeto de uma
investigao governamental. Uma investigao governamental pode tornar-se um caso
demorado, ao passo que a linha area precisa apurar com rapidez se so necessrias
quaisquer mudanas imediatas nos procedimentos. Alm disso, a linha area pode ser
solicitada a investigar e preparar um relatrio em nome do rgo governamental.

5.2.2

As investigaes internas de acidentes/incidentes so executadas sob a autoridade do

CEO pelo Flight Safety Officer.

5.2.3

Este manual sugere um procedimento adequado para a conduo de uma investigao

interna coincidente com a estrutura divisional da organizao. O procedimento deve ser
padronizado e descrito no manual de operaes gerais da companhia.

5.3

OBJETIVOS

5.3.1

A investigao deve buscar determinar no apenas as causas imediatas, mas sim as causas
e inadequaes subjacentes no sistema de gerenciamento da segurana.

5.3.2

Os procedimentos adequados de preveno e interveno devem, ento, ser

desenvolvidos e a ao corretiva deve ser executada.

5.3.3

A investigao claramente detalhada de cada acidente/incidente concentra-se na forma

pela qual os aspectos principais da causa do acidente esto inerentemente interrelacionados com o acidente/incidente.

5.4

NOTIFICAO DE INCIDENTES/ACIDENTES

5.4.1

Notificao e investigao de incidentes

5.4.1.1 Um incidente com a aeronave pode ser definido como qualquer ocorrncia que no seja
acidente, que gere dvida sobre a operao segura contnua da aeronave e:

Tenha posto em risco a segurana da tripulao, dos passageiros ou da aeronave, mas

terminou sem ferimentos graves nem danos substanciais;
Tenha sido causado por dano a qualquer componente principal ou falha deste que no
resulte em dano substancial nem ferimento grave, mas que exigir a substituio ou o
reparo desse componente;
Tenha posto em risco a segurana da tripulao, dos passageiros ou da aeronave e que
tenha evitado a ocorrncia de um acidente apenas por manejo excepcional da
aeronave ou por boa sorte;
Tenha graves implicaes tcnicas ou operacionais potenciais;
Cause trauma tripulao, aos passageiros ou a terceiros; ou
Possa ser de interesse da imprensa e da mdia.

66

5.4.1.2 Exemplos incluem perda das tampas do motor, partes do flap ou superfcies do controle,
itens de equipamentos auxiliares ou pain is da fuselagem; um desvio de altitude ou outra
violao do trafego areo; um acidente de taxiamento de pequenas propores; danos
devidos a coliso com equipamentos em solo.
5.4.1.3 Em colaborao com outro staff da gerncia, o Flight Safety Officer precisar planejar um
procedimento para a conteno de tais incidentes dentro das operaes de vo.
5.4.2

Notificao e investigao de acidentes

5.4.2.1 A investigao de acidentes com a aeronave uma disciplina altamente especializada e

uma profisso dedicada, e procedimentos de emergncia completos da companhia
seguindo o exemplo de um acidente no so responsabilidade do Flight Safety Officer.
Portanto est fora do escopo deste manual cobrir ambos os assuntos completamente. No
entanto, o Flight Safety Officer deve ter uma boa compreenso dos procedimentos
envolvidos. Quando algum acidente ocorre e isto no significa necessariamente
uma perda total envolvendo perda de vida o Flight Safety Officer ser visto como
a pessoa que sabe o que fazer.
5.4.2.2 Na legislao da maioria dos pases, atribudo um encargo ao comandante de uma
aeronave ou se o comandante tiver morrido ou incapacitado, de relatar operadora um
acidente com a aeronave autoridade de investigao governamental apropriada. Para
fins prticos, isto se torna responsabilidade do Flight Safety Officer.
5.4.3

Investigaes internacionais

5.4.3.1 Quando uma aeronave operada por um pas estiver envolvida em um acidente em um
outro pas, os procedimentos que envolvem a investigao so definidos no Anexo 13 da
International Civil Aviation Organization (ICAO). Os procedimentos so complexos, mas
os pontos bsicos so:

Os dois pases podem entrar em acordo sobre um procedimento no especificamente

coberto no Anexo 13;
O pas no qual o acidente ocorreu tem sempre o direito de designar uma pessoa para
conduzir a investigao e preparar o subseqente relatrio do acidente. Se o acidente
ocorrer em guas internacionais, este direito volta para o pas de registro da aeronave;
O pas de registro tem o direito de enviar um representante autorizado para participar
da investigao.Esta pessoa est autorizada a ser acompanhada por dois consultores
que podem representar a operadora da aeronave, o fabricante ou sindicato dos
empregados;
O pas de registro obrigado a fornecer ao pas de ocorrncia informaes sobre a
aeronave, sua tripulao e seus detalhes de vo;
O representante autorizado e quaisquer consultores devem ter o direito de:
-

Visitar o local do acidente;

examinar os destroos;
questionar testemunhas;
obter acesso a todas as provas pertinentes;
receber cpias de todos os documentos pertinentes;

67

Entregar tudo que for necessrio investigao; e

Recebe uma cpia do relatrio final.

O pas de registro no tem direito algum de tomar parte na anlise do acidente ou do

desenvolvimento de sua(s) causa(s). Este o direito do pas que tiver conduzindo a
investigao.

5.4.3.2 Estando ciente de quaisquer modificaes s clusulas do Anexo 13 da ICAO, certamente

pode-se esperar que o Flight Safety Officer fique envolvido em vrios itens acima.
5.4.4 Todo o staff tem responsabilidade de relatar um incidente ao centro de controle de
operaes ou a outro ponto de contato exigido pela companhia da forma mais rpida.
5.4.5 No caso de incidentes rela tveis, ser iniciada uma investigao na primeira oportunidade
possvel e ser realizada pelo gerente de linha responsvel.
5.4.6 O digital flight data recorder (DFDR, digital flight data recorder) e/ou o gravador de voz do
cockpit (CVR, cockpit voice recorder) podem ser removidos da aeronave caso se acredite
que os dados possam contribuir para a investigao de um incidente ou acidente.
5.4.7 O gerente de controle de operaes em servio informar todas as pessoas envolvidas
constantes da lista do grupo de emergncia fornecida sempre que ocorrer um acidente ou
um incidente grave (ver Tabela 1).
5.4.8 O gerente de controle de operaes em servio informar ao Flight Safety Officer sua
alternativa em servio sempre que for recebido um relatrio de segurana area (ASR, air
safety report) via fax.
5.4.9 Cabe operadora notificar as autoridades apropriadas.
5.4.9.1 Quando ocorrerem violaes da segurana pelo pessoal de servio em solo (por
exemplo, abertura das portas com os motores funcionando, violaes do trfego de
manobras das escadas de sada e entrada, uso inadequado do equipamento de apoio em
solo, etc.), o especialista em segurana das escadas de entrada e sada normalmente
assumir o papel principal em qualquer investigao e follow-up.
5.4.9.2 A fim de instigar a ao apropriada, solicita-se aos comandantes da aeronave que:

Se em comunicao com o controle de trfego areo (ATC, air traffic control),

notifiquem sobre quaisquer incidentes;
Preencham um ASR; e
Informem as operaes de vo o mais breve possvel pelos meios mais rpidos.

68

5.5

FLUXOGRAMA DO GRUPO DE ACIDENTES/INCIDENTES E LISTA DE

RESPONSABILIDADES
Autoridade
Diretor de operaes
(gerente de crises)

Lida com
Departamento
comercial, imprensa e
mdia, relaes com o
cliente, departamento
jurdico, departamento
de seguros
Diretor de engenharia
Departamento
comercial, departamento
jurdico, departamento
de seguros
Piloto-chefe
Autoridades reguladoras,
informaes da
tripulao de vo
Flight Safety Officer
Investigao,
documentao e
informaes da
tripulao, contato
interno e externo
Gerente de
Proteo,
administrao
procedimento de
emergncia da
companhia
Gerente da Frota
Bem-estar da tripulao,
anlise operacional,
procedimentos da lista
mnima de equipamentos
Gerente de Engenharia
Anlise de engenharia,
procedimentos manuais
de manuteno
Gerente de Operaes de
Status das operaes,
vo
comunicaes
Gerente de Recursos
Registros e bem-estar do
Humanos
pessoal
Chefe da tripulao da Informaes e bem-estar
cabine
da tripulao da cabine,
procedimentos na cabine
Comandante da
Comunicao com o
aeronave
centro de controle de
operaes de vo,
registro do relatrio de
segurana,
documentao,
preservao de provas,
bem-estar dos
passageiros e da
tripulao
Representante de
Imprensa e mdia
relaes pblicas

69

Pessoa designada
+ suplente(s)

Nmero de telefone
Normal(is)
Telefone(s) mvel(is)
Pager(s)

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Conforme acima

Faz contato com

autoridades e rgos de
apoio locais

Nenhum comentrio
para a imprensa ou a
mdia

Conforme acima

Conforme acima

5.6

PROCEDIMENTO DE INVESTIGAO DE INCIDENTES/ACIDENTES

5.6.1

No caso de um acidente ou de um incidente grave, e sempre que a operadora decidir que

necessria uma investigao sobre um incidente, o Flight Safety Officer que chefiar o
departamento/seo de segurana decidir sobre o nvel de investigao.
O investigador encarregado pode ser um dos seguintes:

Flight Safety Officer;

um investigador de segurana area representando-o/a; ou
delegado(s) das operaes de vo e/ou engenharia e manuteno, ou um comit de
investigao chefiado pelo Flight Safety Officer ou pelo investigador de segurana
area que o/a representa, no qual as operaes de vo e engenharia e manuteno so
representadas por pessoas que podem ser da frota/ seo envolvida no incidente, mas
que no tenham influncia direta sobre o processo de operao (isto , no o gerente
de frota ou de treinamento, etc.).

5.6.2

Um representante comercial da associao envolvida pode assistir as entrevistas

apropria das e o processo de investigao como observador, desde que ele ou ela
mantenha confidencialidade e no divulgue nenhuma informao. Caso ele/ela tenha
qualquer restrio, deve apresent-la ao investigador-chefe ou com o chefe do comit de
investigao. Se no estiver satisfeito(a), ele(a) pode apresent-la ao gerente responsvel.

5.6.3

O investigador encarregado deve investigar e relatar ao gerente responsvel qualquer

aspecto considerado relevante para uma compreenso do incidente mediante o exame das
circunstncias que envolvem o incidente para descobrir as causas provavelmente latentes
e ativas que levaram ao mesmo.

5.6.4

O relatrio da investigao deve, ento, ser examinado com os post-holders de operaes

de vo e engenharia e manuteno, e todas as recomendaes de segurana devem ser
implementadas. No entanto, se uma recomendao de segurana no for considerada
necessria por um post-holder, ele(a) deve demonstrar ao gerente responsvel e ao
investigador encarregado o(s) motivo(s) para rejeit-la.

5.7

PREPARAO

5.7.1

To logo uma notificao de um incidente/acidente for recebida, dever do Flight Safety

Officer assegurar que todos os documentos relevantes sejam reunidos e disponibilizados
para consulta. Normalmente, os documentos incluiro, conforme o caso:

O ASR original;
Depoimentos da tripulao;
Detalhes da licena e os registros de treinamento da tripulao;
Depoimentos das testemunhas;
Fotografias;
Documentao de vo (dirio de navegao, informaes de peso e equilbrio etc.); e

70

Manuais e checklists de operao/manuteno.

5.7.2

Obter tambm, se for o caso:

Todo o material impresso pertinente de DFDR e transcries do CVR;
Fitas de voz ou transcries ATC; e
Transcrio do radar ATC.

5.8

RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE

5.8.1

O relatrio do investigador encarregado deve ser redigido sob os tpicos sugeridos no

Anexo 13 da ICAO(ver tpicos sugeridos do relatrio de investigao de acidente,
pgina 39).
1.

INFORMAES FACTUAIS

1.1 Histrico do vo. Uma breve narrativa fornecendo as seguintes informaes:

- nmero do vo, tipo de operao, ltimo ponto de sada, hora da sada (hora local ou
hora coordenada universal (UTC), ponto de pouso pretendido;
- preparao do vo, descrio do vo e eventos que levaram ao acidente, incluindo - - reconstruo da parte significativa da trajetria de vo, se apropriado; e
- localizao (latitude, longitude, elevao), hora do acidente (hora local ou UTC), se dia
ou noite.
1.2 Ferimentos a pessoas. Use a tabela abaixo para indicar o nmero de pessoas que
receberam ferimentos fatais, ferimentos graves e ferimentos leves/nenhum ferimento.
Ferimentos
Fatais
Graves
Leves/ nenhum

Tripulao

Passageiros

Outros

1.3 Danos aeronave. Breve relato dos danos sofridos pela aeronave no acidente (por
exemplo, destruda, substancialmente danificada, levemente danificada, sem danos).
1.4 Outros danos. Breve relato dos danos sofridos por objetos que no sejam a aeronave.
1.5 Informaes sobre o pessoal:
a) Informaes pertinentes a respeito de cada um dos membros da tripulao de vo,
incluindo idade, validade das licenas, posto, verificaes compulsrias, experincia de
vo (total e em tipo) e informaes pertinentes sobre a hora em que estava em servio;
b) Breve relato da qualificao e experincia de outros membros da tripulao; e
c) Informaes pertinentes a respeito de outro pessoal, como servio de trfego areo,
manuteno, etc., quando pertinente.

71

1.6 Informaes sobre a aeronave:

a) Breve relato sobre a navegabilidade e manuteno da aeronave, incluindo indicao
das deficincias conhecidas antes e durante o vo, se for pertinente ao acidente;
b) Breve relato sobre o desempenho, se pertinente, e se o peso e o centro de gravidade
estavam dentro dos limites prescritos durante a fase de operao relacionada ao acidente
(se no estavam, e se tiverem qualquer ligao com o acidente, fornecer detalhes); e,
c) Tipo de combustvel utilizado.

1.7 Informaes meteorolgicas:

a) Um breve relato sobre as condies meteorolgicas apropriadas s circunstncias,
incluindo condies tanto de previso quanto reais, e a disponibilidade de informaes
meteorolgicas tripulao; e
b) Condies de luz natural na hora do acidente (luz do sol, luar, crepsculo, etc.).
1.8 Auxlios navegao.Informaes pertinentes sobre ajuda navegao disponveis,
incluindo ajuda para pouso, como ILS (sistema de pouso por instrumentos), MLS
(sistema de pouso por microondas), NDB (farol no-direcional), PAR (radar de
aproximao de preciso), VOR (rdio omnidirecional de freqncia muito alta), ajuda
visual em solo, etc. e sua eficcia na ocasio.
1.9 Comunicaes. Informaes pertinentes sobre comunicaes de servios mveis e
fixas e sua eficcia.
1.10 Informaes sobre o aeroporto. Informaes pertinentes associadas ao aeroporto,
suas instalaes e condio, ou rea de decolagem ou de pouso se no for um aeroporto.
1.11 Registradores de vo. A localizao das instalaes do registrador de vo na
aeronave, suas condies sobre recuperao e dados pertinentes disponveis de tais
instalaes.
1.12 Informaes sobre os destroos e o impacto. Informaes gerais sobre o local do
acidente e o padro de distribuio dos destroos, alm das falhas materiais detectadas ou
mau funcionamento de componentes detecta dos. Detalhes a respeito da localizao e
estado dos diferentes pedaos dos destroos normalmente no so exigidos, a menos que
isto seja necessrio para indicar uma desintegrao da aeronave antes do impacto.
Diagramas, grficos e fotografias podem ser includos nesta seo ou anexados aos
apndices.
1.13 Informaes mdicas e patolgicas. Uma breve descrio dos resultados da
investigao realizada e dados pertinentes deles disponveis.
Nota: Informaes mdicas relacionadas s licenas de vo da tripulao devem ser
includas no tpico 1.5 (informaes sobre o pessoal).
1.14 Incndio. Caso tenha ocorrido incndio, informaes sobre a natureza da ocorrncia,
o equipamento de combate a incndio utilizado e sua eficcia.
1.15 Aspectos de sobrevivncia. Uma breve descrio da busca, avaliao e resgate,
localizao da tripulao e dos passageiros em relao aos ferimentos sofridos, falha de
estruturas como assentos e fixao dos cintos de segurana.

72

1.16 Testes e pesquisa. Breves relatos a respeito dos resultados dos testes e pesquisa.
1.17 Informaes organizacionais e da gerncia. Informaes pertinentes a respeito das
organizaes e sua gerncia envolvidas na influncia sobre a operao da aeronave. As
organizaes incluem, por exemplo, a operadora; os servios de trfego areo; rota,
aeroporto e rgos de servios meteorolgicos; e a autoridade reguladora. As informaes
podem incluir, mas sem a isto se limitar, estrutura e funes da estrutura organizacional,
recursos, status econmico, polticas e prticas de administrao e estrutura reguladora.
1.18 Informaes adicionais. Informaes relevantes que ainda no foram includas nos
tpicos 1.1 a 1.17 acima.
1.19 Tcnicas de investigao teis ou eficazes. Quando tiverem sido usadas tcnicas de
investigao teis ou eficazes durante a investigao, indicar resumidamente o motivo do
uso de tais tcnicas, consultar aqui as principais caractersticas e descrever os resultados
sob os sub-tpicos apropriados 1.1 a 1.18.
2.

ANLISE

Analisar, conforme for apropriado, somente as informaes factuais acima documentadas

que sejam relevantes determinao de constataes e causas.
3.

CONSTATAES

Listar as descobertas e causas estabelecidas na investigao. A lista de causas deve incluir

as causas tanto imediatas quanto causas sistmicas mais profundas.
4.

RECOMENDAES DE SEGURANA

Conforme for apropriado, relatar resumidamente quaisquer recomendaes feitas com a

finalidade de preveno de acidentes e qualquer ao corretiva resultante.
APNDICES
Incluir, conforme for apropriado, qualquer outra informao pertinente considerada
necessria compreenso do relatrio.
Nota: Todos os tpicos acima devem ser includos no relatrio na mesma seqncia. Se
no forem relevantes ao acidente/incidente, eles devem ser inclu dos e o termo
no relevante mencionado ao lado deles sempre que for apropriado.

5.9

KIT DO INVESTIGADOR DE ACIDENTES

5.9.1

Um kit de investigador deve estar disponvel na companhia para ser usado por todos os
investigadores de segurana area sempre que eles estiverem exercendo suas funes. Ele
deve conter pelo menos o seguinte:
Vesturio e Itens Pessoais

Roupas e artigos pessoais:

73

equipamento de proteo pessoal (PPE, personal protective equipment) descartvel;

PPE no descartvel;
calas e jaquetas a prova dgua;
macaces;
tnicas fluorescentes;
luvas de vinil;
luvas industriais;
botas industriais;
botas de borracha;
mscaras para o rosto;
chapus de l;
jaquetas e calas leves;
passaporte e fotos extras;
Passagens;
Cartes de crdito;
Registros de imunizao;
Dinheiro, cheques de viagem e/ou carta de crdito;
Cartes de visita;
Autorizao para a viagem;
Kit mdico;
culos de sol/leitura/segurana:
Repelente de insetos;
Artigos de toucador; e
Lenos de papel;

Material de escritrio:

Pranchetas;
Canetas marcadoras coloridas prova d'gua;
Canetas com ponta de feltro, canetas esferogrficas e lpis;
Envelopes plsticos transparentes sortidos;
Blocos de notas de bolso;
Grampeadores e pacotes de grampos de reserva;
Envelopes de expediente;
Etiquetas de amarrar;
Barbante (500 metros [20 polegadas]);
Mapa ou plano da rea, de preferncia altamente detalhado com informaes
topogrficas;
Manual de procedimentos de emergncia da companhia;
Pastas de arquivo;
Giz;
Borracha;
Fita de papel celofane;
Clipes para papis e elsticos de borracha;
Alfinetes; e
Rgua;

Hardware:

74

Lanternas e baterias de reserva;

Gravador de fita acionado por bateria;
Cmera Polaroid ou digital, com filme/memria de reserva;
Cmera 35 milmetros, com flash automtico e filme de reserva;
Cmera vdeo;
Rdios de UHF (freqncia -ultra-alta) mveis com baterias de reserva e unidade
carregadora;
Trena de 100 metros (328 ps);
Valises para transportar o equipamento;
Etiquetas e sinais grficos;
Telefone celular com capacidade para modem com baterias de reserva;
Laptop com modem para fax e e-mail com baterias de reserva;
Calculadora;
Bssola;
Binculos;
Faca;
Listas telefnicas;
Fsforos;
Abridor de lata;
Plotter;
Cadeado;
Espelho;
Fita mtrica;
Lupa;
Recipiente para gua e copo;
Apito;
Ferramentas;
Sacos plsticos e cintas; e
m.

Nota importante:

5.9.2

O PPE de uso obrigatrio nos Estados Unidos e no Canad. O

PPE deve ser usado para a proteo dos investigadores no local
do acidente contra patgenos conduzidos pelo sangue. Deve ser
recebido treinamento sobre o PPE antes de seu uso. Os
investigadores que no estiverem equipados com o PPE no
tero permisso para ingressar no local do acidente.
Visto:
Checklists de Partida do Investigador
Saber se exigido
Informaes essenciais:
(a agncia de
Acidente;
viagens ou a linha
area podem
Localidade e condies atmosfricas;
informar);
Informaes sobre o local de encontro e contatos;
Atraso, se
Aspectos administrativos e jurdicos;
Durao da viagem; e
necessrio;
Segurana pessoal (como requerido).
Artigos mdicos;
Obter o kit
mdico;
Doxiciclina (um
antibitico);
Medicamentos
75
pessoais;

Planos de viagem:
Reservas de linha area (tenha sempre
passagens de ida e volta);
Dinheiro, cheques de viagem, cartes de crdito; e,
Prescrio legal para pagamento de salrio.
5.9.2

Todos os investigadores de acidente devem ter recebido a vacina HBV (vrus da hepatite
B) e programa de treinamento de patgenos conduzidos pelo sangue concludo.

76

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

77

6. RESPOSTA A EMERGNCIAS E GERENCIAMENTO DE CRISE

6.1

GENERALIDADES

6.1.1

Como as operaes de transporte areo comercial baseiam-se quase inteiramente na

confiana pblica, qualquer acidente tem um impacto significativo. At mesmo aquelas
organizaes que no atendem clientes externos operam dentro de um acordo de
confiana entre os pilotos, mecnicos, programadores dos horrios e gerncia. Um
acidente grave que resulte em perda tota l, sofrimento humano e perda de vidas
inevitavelmente mina a confiana dos clientes na aviao como um todo. Por estes
motivos vital que cada organizao de aviao implemente e desenvolva planos de
contingncia para lidar com uma crise e gerenci -la eficazmente.

6.1.2

Acidentes do passado tm realado o fato de que muitas organizaes no possuem

planos eficazes preparados para administrar uma crise ps-acidente. Isto pode ser devido
ou carncia de recursos ou de uma estrutura organizacional adequada, ou uma
combinao dos dois fatores. O objetivo desta seo dar diretrizes praticas para o
desenvolvimento e implementao de um plano de gerenciamento de crises.
Nota: devido s diferenas nas estruturas corporativas e requisitos organizacionais, as
diretrizes devem ser desenvolvidas ainda mais por cada operadora para que ela possa
adaptar-se s necessidades e aos recursos da organizao.

6.1.3

Em uma organizao em desenvolvimento, pode ser atribuda ao Flight Safety Officer a

tarefa de planejar a resposta a emergncias e os procedimentos de gerenciamento de
crises da companhia. Em organizaes de maior porte e j estabelecidas, estes
procedimentos geralmente so de responsabilidade de um departamento de planejamento
de emergncias dedicado. O desenvolvimento destes procedimentos uma tarefa
altamente especializada e que consome muito tempo; portanto, deve-se considerar
seriamente o envolvimento de recursos externos.

6.1.4

Todos os procedimentos incluindo planos de emergncia de aeroportos locais em bases da

rota, promulgados em um manual de procedimentos de emergncia da companhia
dedicado que seja distribudo seletivamente para toda a rede. Isto dever incluir
procedimentos de compartilhamento de cdigo e alianas com parceiros. Os indivduos
que tiverem responsabilidades aps um acidente grave ou que esteja propenso a ficar
envolvido na conseqncia so obrigados a manterem-se informados de seu contedo.
Plano de respostas a emergncias deve ser aplicado em intervalos regulares para
assegurar sua perfeio e adequabilidade (tanto exerccios completos como table -top).

6.1.5

Pode se esperar dezenas de milhares de chamadas telefnicas de perguntas do pblico se

o acidente ocorrer com uma linha area bem conhecida. Linhas areas de menor porte,
transportadoras areas de cargas e entidades corporativas podem encontrar muito menos
problemas com chamadas telefnicas e perguntas da mdia. Portanto, a companhia deve
fornecer ou contratar linhas call free para receber chamadas do pblico e tambm
assegurar que um nmero adequado de staff treinado possa estar disponvel para
responder. O website da companhia deve ter um link para tratar somente de informaes
relacionadas a este evento. Deve ser analisada a criao de um website separado para esta

78

funo. Estas informaes devem ser controladas e administradas atravs do centro de

gerenciamento de crises (CMC, crisis management center). Transportadoras nacionais de
grande porte que possuam centros de resposta a emergncias especializados podem de
bom grado prestar um servio contratado para as perguntas telefnicas do pblico e
contato com a autoridade.

6.2

RESPONSABILIDADES

6.2.1

Embora uma organizao possa ter um procedimento em ordem a ser seguido no caso de
ficar envolvida em um acidente ou incidente (como no exemplo de procedimento de
operaes de vo na seo 5.5), muitas vezes o caso de que pouca ateno dada aos
efeitos subseqentes de um acidente fatal em toda a companhia, especialmente com
organizaes de pequeno porte.

6.2.2

Aeroportos : O Anexo 14 da International Civil Aviation Organization (ICAO) determina

que antes que as operaes iniciem-se em um aeroporto, deve ser concludo um plano de
emergncia para lidar com um acidente com a aeronave em ocorrncia ou nos arredores
do aeroporto. Se uma organizao utilizar esses relatrios do membro da ICAO, o
seguinte plano estaria disponvel para ser visto pelas organizaes que o desejassem. Este
plano, alm de especificar o papel da autoridade do aeroporto deve mostrar os detalhes de
qualquer organizao que poderia auxiliar e incluiria, por exemplo:

servios de policiamento, ambulncia e combate a incndios;

hospitais e capelas morturias;
servios armados (militares);
organizaes religiosas e de bem-estar (por exemplo, cruz vermelha/red crescent);
empreiteiros de transporte e de rebocadores;
empresas de recuperao de salvados; e
embaixadas, consulados e misses diplomticas estrangeiros.

6.2.3

A autoridade do aeroporto normalmente deve estabelecer um centro de coordenao de

emergncia (ECC, emergency coordination center) atravs do qual todas as atividades
aps o acidente so organizadas e controladas. Ela oferecer tambm uma rea de
recepo para abrigar temporariamente os sobreviventes, seus familiares e amigos.

6.2.4

Operaes de vo de responsabilidade da organizao manter a familiaridade com os

planos de emergncia em todos os aeroportos dos quais ela opera. Se ocorrer um acidente,
os representantes de alto nvel da(s) linha(s) area(s)/ organizao(es) envolvida(s)
devem relatar ao ECC do aeroporto para coordenar suas atividades com a autoridade do
aeroporto e representante de todos os outros rgos que estiverem respondendo.

6.2.5

Os prprios procedimentos de resposta a emergncias da organizao sero

implementados imediatamente.

6.2.6

A organizao da linha area ou de operaes de vo responsvel por:

remoo e recuperao da aeronave e quaisquer escombros;

prestao de informaes sobre qualquer bem perigoso transportado como carga a
bordo da aeronave;
coordenao da cobertura pela mdia em relao ao acidente;

79

notificao das autoridades alfandegrias, de imigrao e postais locais;

suporte s vtimas um alto funcionrio da organizao deve ser tornado responsvel
por:
dirigir os parentes at a rea designada para a recepo dos sobreviventes;
fornecer acomodao at o dia seguinte conforme necessrio;
ficar de planto em hospitais para prestar auxlio s vtimas do acidente;
notificar os parentes mais prximos, outros membros das famlias e amigos dos
sobreviventes;
providenc iar transporte para os parentes at um local prximo ao do acidente; e
mandar os restos mortais das vtimas falecidas de volta ao pas de domiclio.

Nota: em alguns pases uma linha area envolvida em um acidente tambm responsvel
por notificar os parentes mais prximos do falecido.
6.2.7

Para cumprir as responsabilidades acima, a organizao deve estabelecer e equipar:

um CMC na matriz (HQ);

um centro de controle de incidentes local (LICC, local incident control center) no
aeroporto para coordenar atividades com a HQ e ECC da autoridade do aeroporto; e
uma equipe mvel de suporte e investigao.

6.3

EXEMPLO DE UMA ORGANIZAO DE RESPOSTA A EMERGNCIAS

DA COMPANHIA

6.3.1

Caso haja um acidente h basicamente trs reas de resposta:

6.3.2

Ser necessrio alocar um espao seguro no escritrio da HQ para alojar um CMC, que
pode ser subdividido em:

6.3.3

HQ ativao do CMC da companhia;

Local ativao do LICC concomitantemente ao ECC do aeroporto; e
Mvel ativao e despacho da equipe de suporte a incidentes da companhia.

centro de controle de incidentes (ICC, incident control center);

centro de informaes mdia (MIC, media information center);
centro de informaes ao passageiro (PIC, passenger information center);
contato com o LICC; e
contato com a engenharia.

A equipe do CMC de uma linha area de passageiros consistir normalmente de:

CEO;
Diretor de operaes (que pode ser designado para ficar no comando);
Diretor comercial:
Diretor de marketing;
Diretor de servios de suporte (por exemplo, jurdico, seguros e administrao);
Chefe do departamento de segurana;
Chefe do departamento de proteo;
Chefe do departamento de engenharia;

80

6.3.4

O CMC responsvel pela coordenao de todas a informaes externas e internas, pela

comunicao e resposta ao acidente. Ele ir:

6.3.5

Chefe de relaes pblicas; e,

Chefe de relaes com o cliente.

providenciar qualquer vo especial necessrio;

instruir e despachar a equipe de suporte mvel;
responder a perguntas do pblico;
preparar declaraes para a mdia;
manter contato com o local do acidente e o aeroporto mais prximo ao local; e,
coletar e analisar todas as informaes relevantes concernentes possvel causa do
acidente, suas conseqncias e avaliao de sinistros.

Alm de mveis e suprimento para escritrio, o CMC deve estar equipado com:

Uma unidade ARINC/SITA (Societe Internationale de Telecommunications

Aeronautiques) com um endereo dedicado;
Uma quantidade suficiente de telefones e aparelhos de fax (no includo em lista)
para todos os usurios;
Equipamento de computador pessoal (PC);
Kit de investigao e de campo para distribuir equipe de resposta mvel;
Todos manuais relevantes da companhia;
Listas telefnicas internas e externas;
Relgios de parede precisos para indicar a hora universal coordenada (UTC) na HQ e
no local do acidente;
Aparelhos de televiso sintonizados em um canal somente de notcias e em um canal
somente de informaes meteorolgicas; e,
Cartas aeronuticas.

6.3.6

O CMC deve ser mantido em um constante estado de preparo. Deve-se ter em mente que
uma vez ativado, o CMC precisar de uma equipe trabalhando vinte e quatro horas por
um perodo especificado; portanto, devem ser designados membros alternativos para a
cobertura dos turnos.

6.3.7

O LICC ser uma extenso do escritrio do gerente da estao (ou do handling agent) no
aeroporto em que ocorreu o incidente e deve estar equipado com instalaes adequadas de
contato com o CMC e o ECC do aeroporto. Ser necessrio reforar o staff da estao
para guarnecer os turnos do LICC alm de manter as operaes de rotina. Nas etapas
iniciais, isto pode ser conseguido com a utilizao do pessoal fora do servio at que
chegue a equipe mvel.

6.3.8

A equipe mvel de investigao e suporte ser formada por:

Flight Safety Officer ou representante;

Especialista (s) em engenharia;
Representante da frota de tipo da aeronave e/ou gerente de treinamento (o ideal que
sejam os dois); e

81

Voluntrios que possam dar suporte ao staff no aeroporto do incidente no tratamento

deste (por exemplo, deveres do LICC) e auxiliar com a manuteno das operaes
normais e membros da autoridade de investigao de acidentes areos do pas e
equipe de identificao de vtimas (ver as notas no final desta seo).

6.3.9

A equipe mvel de investigao e suporte viajar pelo meio mais rpido possvel e dever
estar preparada para um longo perodo de ausncia. Ela deve estar equipada tambm para
trabalho em campo (consultar o Pargrafo 5.9).

6.4

DIRETRIZES DA RESPOSTA

6.4.1

mais provvel que o controle de operaes de vo receba primeiro a notificao de um

acidente. Tenha em mente que a primeira notificao de um acidente pode vir de algum
totalmente desassociado da principal organizao envolvida. Muito freqentemente, a
primeira notificao feita pela mdia ou por um reprter de notcias. A convocao do
pessoal chave deve, ento, ser iniciada, comeando pelos membros do CMC. Isto, por sua
vez, leva a uma convocao em cascata de todas as outras pessoas e organizaes
envolvidas.

6.4.2

A mdia no pode e no deve ser tratada de forma lacnica ou rude. As primeiras

perguntas feitas pela mdia podem pegar o pessoal da organizao desprevenido e podem
parecer intrometidas ou excessivamente zelosas; no entanto os reprteres podem ser
encaminhados ao porta-voz da organizao, ou uma simples declarao pode ser
suficiente temporariamente, como:
Acabamos de receber uma comunicao dando conta de que uma aeronave nossa
envolveu-se em um incidente. To logo ns aqui na (matriz da XYZ Airlines) obtivermos
os detalhes, divulgaremos as informaes para a mdia..
A pessoa que atender ligao telefnica inicial feita pela mdia deve tentar no parecer
surpresa com as perguntas, nem tirar o corpo fora. Se ela no for capaz de manter a
compostura, deve passar rapidamente a ligao telefnica para outra pessoa, aps pedir
para o reprter aguardar na linha temporariamente. importante que a organizao de
vo seja ouvida e aparea para as cmeras como se o servio estivesse sendo tratado com
profissionalismo e zelo por toda a durao da crise.

6.4.3

Estabelea controle das comunicaes da mdia tentando

ser a melhor fonte de
informaes. To logo seja possvel, providencie um meio para que o pblico obtenha
informaes exatas, como uma linha telefnica toll-free e/ou um website que seja
freqentemente atualizado.

6.4.4

Esteja prontamente disponvel. Esteja bem preparado. Seja preciso. Seja cooperativo.

6.4.5

No fale extra-oficialmente.

6.5

DIRETRIZES CORPORATIVAS PARA A EQUIPE DE RESPOSTA A

ACIDENTE

6.5.1

Um mtodo que muitos departamentos de aviao corporativos usam para assegurar que
todas as tarefas importantssimas sejam concludas o CARE, que significa

82

confirmao, alerta, registro e empregados. Os detalhes do mtodo CARE podem ser

encontrados no Apndice F (pgina 99).

6.6

RESPOSTA A EMERGNCIAS DE ORGANIZAES DE PEQUENO

PORTE

6.6.1

Esta seo se destina s linhas areas de pequeno porte ou a operadoras corporativas que
ainda no tenham desenvolvido um plano de gerenciamento de crises em escala total. H
consultores disponveis para auxiliar no desenvolvimento do plano.

6.6.2

Executivo de Alto Nvel

Ligar para o prximo membro principal ou alternativo (o representante legal) de sua

equipe de resposta. Informar a ele(a) o nome e o telefone de cada membro da equipe
notificado. Todos os executivos de alto nvel devem ser treinados para lidar com a
mdia;

Agendar e presidir uma conferncia imprensa assim que for vivel dentro das primeiras
24 horas aps o incidente/acidente. Mostrar interesse pelas vtimas e suas famlias e
declarar apenas os fatos. No falar extra-oficialmente. Responder a algumas
perguntas e, em seguida, delegar a um representante de relaes pblicas a tarefa de
responder s perguntas. Analisar cuidadosamente a possibilidade de dar outras
informaes, como (se aplicveis);
- A poltica corporativa do uso de aeronaves (por exemplo, para aumentar a produtividade
corporativa);
- Encaminhar os reprteres a uma organizao do setor da aviao e/ou Flight Safety
Foundation em +1 (703) 739-6700 para perguntas a respeito das estatsticas corporativas
de segurana da aviao;
- Nmero mdio de anos de experincia de seus pilotos;
-Programa de treinamento peridico de pilotos; e
-Tipo e idade da aeronave;

6.6.3

Emitir uma declarao interna para os empregados da companhia;

Notificar a diretoria e outros executivos conforme o necessrio.

Representante Legal

Ligar para o prximo membro principal ou alternativo de sua equipe de resposta. .

Informar o nome e o telefone de cada membro da equipe notificado;
Coordenar com seu especialista em reclamaes de seguros de aviao a obteno de
declaraes da tripulao de vo. Representar os membros da tripulao nas
conversas com os investigadores;
Coletar informaes sobre quaisquer ferimentos em terceiros ou danos propriedade;
Notificar os rgos reguladores e de investigao. No caso de atos criminosos, como
sabotagem, refns ou ameaa de bomba, notificar as autoridades criminais;
Ao notificar os rgos reguladores e de investigao, fornecer simplesmente os fatos.
. No fazer especulaes nem tirar suas prprias concluses; e

83


6.6.4

Preservao de Provas

6.6.5

Ligar para o prximo membro principal ou alternativo (o especialista em recursos

humanos) de sua equipe de resposta. Informa a ele(a) o nome e o telefone de cada
membro da equipe notificado;
Notificar seu corretor de seguros da aviao e o escritrio de reclamaes de campo
mais prximo ao local do acidente; e
Examinar as clusulas da aplice de seguros de sua aeronave.

Especialista em Recursos Humanos

6.6.7

Verifique se o lder de sua equipe est coletando registros do departamento de vo; e

Verifique com seu especialista em reclamaes de seguros se os destroos foram
preservados.

Especialista em Reclamaes de Seguros

6.6.6

Obedecer s diretrizes do anexo 13 do ICAO e da Parte 830 do National

Transportation Safety Board (NTSB) dos EUA.

Ligar para o prximo membro principal ou alternativo (o representante de relaes

pblicas) de sua equipe de resposta. Informa a ele(a) o nome e o telefone de cada
membro da equipe notificado;
Obter uma lista exata de passageiros e membros da tripulao envolvidos, com o lder
de sua equipe ou com o escalador do departamento de vo. Verificar os nomes e
nmeros de telefone exatos;
Obter um relatrio exato das condies mdicas de cada indivduo;
Tomar providncias para que os familiares das vtimas do acidente sejam notificados
pessoalmente. Utilizar representantes da companhia, polcia local, representantes da
Cruz Vermelha, etc. para esta finalidade. somente se isto for impossvel, contatar os
membros das famlias por telefone. No deixar mensagem a no ser que seja para que
retornem a ligao;
Ser sensvel s necessidades imediatas da famlia:
Analisar a possibilidade de fazer com que a(s) esposa(s)/marido(s) pegue(m) um vo
at o local do acidente;
Oferecer-se para buscar crianas na escola ou creche; e
Oferecer-se para informar a comunidade religiosa de que cada famlia faa parte. Os
membros da comunidade religiosa podem ser teis como conselheiros no caso de
trauma e para ajudar a satisfazer as necessidades da famlia;
Analisar a possibilidade de pr disposio um conselheiro de trauma profissional
para as famlias das vtimas; e
Coordenar com hospitais a cobertura de assistncia mdica;
Fotocopiar registros pessoais dos empregados que fazem parte da tripulao de vo
para uso prprio caso necessrio. Guardar os originais em um local seguro para
consulta futura.

Representante de Relaes Pblicas

84

Ligar para o lder de sua equipe. Isto confirmar que todos os membros de sua equipe
tenham sido contatados. Inform-lo(a) do nome e telefone de cada membro da equipe
notificado;
Estar preparado com uma declarao para a mdia. Declarar apenas os fatos. Nunca
fazer especulaes a respeito da possvel causa do incidente/acidente. Transferir a
determinao da causa provvel para as autoridades de investigao. Abaixo
apresentado um exemplo de uma declarao preparada:
Recebi a notificao de que uma aeronave de nossa companhia esteve envolvida em
um (acidente/incidente/ato de ameaa). Nosso sincero interesse com todas as
famlias envolvidas. Estamos no processo de notificar as famlias destes indivduos.
Fui informado que (nmero) passageiros e (nmero) membros da tripulao estavam
a bordo.
A aeronave estava em um vo de (ponto de sada) a (destino pretendido). Isto tudo
que sabemos at este momento. Ativamos nosso plano de resposta e emergncias e
estamos cooperando totalmente com as autoridades de investigao encarregadas de
determinar exatamente o que ocorreu. Daremos mdia qualquer informao
adicional assim que ficar disponvel. Por outro lado, ns (presidiremos uma
conferncia/debate com a imprensa) amanh s (horrio).

Devero ser planejados checklists para cada etapa do procedimento. Estes faro
parte do manual de procedimentos de emergncia. Uma vez delineado um plano,
dever ser realizado um exerccio prtico em toda a rede pelo menos uma vez ao
ano para averiguao da eficcia do sistema; e

Detalhes sobre personalidades e contatos mudam. Comunicaes e listas de

pessoas designadas devem, portanto, ser atualizadas em intervalos freqentes.

NOTAS DA SEO 6
1.

Embora procedimentos de resposta a emergncias possam ser delineados com base em

informaes antecedentes, seu desenvolvimento no uma tarefa simples. Os
procedimentos exatos a serem adotados dependero do porte da organizao, suas
estrutura corporativa, rede de rotas, tipo de operao e as exigncias da legislao em
vigor no apenas no pas da operadora, mas tambm no pas no qual o acidente ocorrer.
Com isto em mente, aconselhvel recrutar uma organizao de especialistas para
ajudar, a qual pode dar treinamento e recomendaes em procedimentos que forem
viveis e especficos s necessidades da operadora.

Federal Family Assistance Plan for Aviation Disasters dos EUA A Lei Aviation
Disaster Family Assistante Act, de 1996 e a Lei Foreign Air Carrier Family Support Act,
de 1997, estipulam que, no caso de um desastre na aviao, a funo do Office of Family
Affairs do NTSB coordenar e fornecer recursos adicionais linha area e ao governo
local para ajudar as vtimas e suas famlias mediante o desenvolvimento de um grupo
central de pessoal experiente que tenha trabalhado em acidentes de aviao, ao mesmo
tempo em que preservada a jurisdio da responsabilidade local. Atualmente, esta
legislao aplica-se somente aos avies de transporte dos EUA e quelas que estiverem
voando para os EUA e que estiverem deles partindo; no entanto, bem possvel que seja
definido um padro para o setor. Isto confirmado pelo fato de que muitas operadoras

85

internacionais, algumas das quais nem mesmo voa para os Estados Unidos, esto
implementando procedimentos compatveis com a legislao dos EUA.
As tarefas do NTSB incluem: Coordenar a assistncia federal e servir de contato
entre a linha area e os membros das famlias; coordenar com a linha area sobre
a logstica com as famlias e staff de apoio; integrar o staff de apoio federal ao
staff da linha area para formar um centro conjunto de operaes de apoio s
famlias (JFSOC, joint family support operations center); coordenar esforos de
assistncia com autoridades locais e estaduais; conduzir reunies dirias de
coordenao; fornecer e coordenar instrues s famlias; coordenar com o
investigador encarregado uma possvel visita ao local do acidente; fornecer
comunicados informativos mdia sobre questes de apoio s famlias; manter
contato com membros das famlias e fornecer atualizaes conforme o necessrio.
As tarefas da linha area incluem: Fornecer ao pblico atualizaes contnua
sobre o andamento da notificao; assegurar um local para estabelecer um centro
de assistncia s famlias (FAC, family assistance center), no qual os membros
das famlias podero ficar protegidos do assdio da mdia e de advogados
inoportunos; tomar providncias para que um JFSOC inclua suporte de
comunicao e logstica; providenciar uma pessoa de contato para reunir-se com
os membros das famlias medida que chegam e enquanto estiverem no local do
acidente; manter contato com os membros das famlias que no viajarem at o
local do incidente; coordenar com a Cruz Vermelha Americana para a prestao
de servios de sade mental aos membros das famlias; estabelecer contato com a
Cruz Vermelha Americana em cada unidade de tratamento mdico de apoio.
Contato:
National Transportation Safety Board,
Office of Family Affairs,
490 L'Enfant Plaza SW,
Washington, DC 20594
USA

Tel + 1 (202) 314-6185;

Fax +1 (202) 314-6454;

Centro de comunicaes 24 horas (no-pblico) tel: +1 (202) 314-6290.

86

7. GERENCIAMENTO DE RISCOS
7.1

DEFINIES

7.1.1

Gerenciamento do risco pode ser definido como a identificao, anlise e eliminao

ou controle econmico at um nvel aceitvel de riscos que possam ameaar o ativo
ou a capacidade de receita de uma empresa como uma linha area comercial. O
processo de gerenciamento do risco busca identificar, analisar, avaliar e controlar os
riscos incorridos em operaes de linhas areas, para que seja obtido o mais alto padro
de segurana. Deve ser aceito o fato de que segurana absoluta algo inalcanvel, mas
que uma segurana razovel pode ser obtida em todo o espectro da operao. Se o
programa de segurana de vo descrito em linhas gerais neste manual for adotado e se os
mtodos forem aplicados de forma diligente, os perigos e riscos associados s operaes
com linhas areas comerciais podero ser controlados e minimizados. Uma discusso
detalhada sobre o processo de gerenciamento dos riscos apresentada no Apndice E
(pgina 90).

7.1.2

O dicionrio define a palavra risco de vrias formas, como:

um perigo, chance de perda ou ferimentos;

o grau de probabilidade de perda;
uma pessoa, objeto ou fator com probabilidade de causar perda ou perigo;
expor ao perigo; e
atrair para si a chance de uma conseqncia desafortunada por alguma ao.

Perigo definido como:

Uma condio que tem o potencial de causar dano; e

Expor-se sorte.

7.2

O VERDADEIRO CUSTO DO RISCO

7.2.1

Uma companhia de seguros calculou o seguinte (cifras de 1998):

7.2.2

S incidentes de rampa custam indstria US$ 3 bilhes por ano, o que equivale a
US$ 300.000 por aeronave a jato; e
Custos indiretos, custos no-mensurveis, perda de receita, etc., podem exceder os
custos diretos em 20 vezes, pelo menos.

Exemplos:
Tipo de evento

Aeronave atingida pelo caminho de

catering
Aeronave atingida por outra enquanto
taxiava
A ponte de desembarque, enquanto
era manobrada, atingiu uma
aeronave estacionada
Aeronave atingida por rebocador
enquanto era empurrada para trs.

Custos diretos
US$ 17.000

Custos indiretos
US$ 230.000

US$ 1,9 milho

US$ 4,9 milhes

US$ 50.000

US$ 600.000

US$ 250.000

US$ 200.000

87

7.2.3

Um incidente tpico e algumas de suas possveis consequncias

Atrasos a outros vos

Investigao de Incidente

Sobrecarga de
passageiros e carga

Custos de recuperao
Reparos temporrios

Remoo da aeronave
Bloqueio da pista

Compensao

Investigaso de
defeitos
Defeitos latentes

Transporte de
passageiros
Vo de teste
Acomodao de passageiros
Reclamaes de passageiros

Compensao

Perda da reputao e de
futuros passageiros

Registros/FCOM/MM
revises
Rotao da aeronave
interrompida

Alimentos deteriorados
Pneu estourado no pouso

Aeronave de reposio

Combustvel

Aeronave no solo

Mudana de tripulao

Reescalamento da
tripulao

Perda de receita
Custos legais e de seguro

Vo ponte vazio
Perda de receita

Custos de leasing
(hangar e tripulao)

Retreinamento da
tripulao

Custo Direto: $20,000

Perda potencial de receita:

$1.5 million mais indiretos costs

88

7.3

PERFIS DOS RISCOS

7.3.1

O perfil apresentado compara o tipo de evento com a freqncia.

Tipo do evento

Frequencia

Catastrophic

Raro

Grave

Espordico

Leve

Frequente

7.3.2

7.3.2 Outro perfil de estatsticas de acidentes aponta:

Acidente srio

Acidentes graves com

danos e feridos

15

Quase acidentes

300

Incidentes leves

1500

*Source: NTSB

89

7.4

RESUMO

7.4.1

Um perigo transforma-se em um risco por causa de:

7.4.2

As pessoas representam o maior risco por motivos como:

7.4.3

Atitude;
Motivao;
Percepo; e
Capacidade.

Um programa de segurana de vo, atravs de seus mtodos de registro e monitoramento

de ocorrncias relacionadas segurana, alm de procedimentos de auditoria, pode ser
considerado como sendo um processo de gerenciamento de risco contnuo. A avaliao
do risco, no entanto, uma tarefa difc il e melhor procurar o parecer de uma companhia
especialista em gerenciamento de riscos. Um processo de gerenciamento dos risco
ajudar a linha area a melhorar em reas como:

7.4.4

Pessoas;
Procedimentos;
Aeronave e equipamentos; e/ou
Atos da natureza.

Treinamento e conscientizao;
Cultura e atitudes;
A capacidade da operadora em realizar uma auto-avaliao;
Preveno e controle de perdas; e
Procedimento de auditoria.

Os benefcios para a linha area so:

Operao mais segura;

Economia de custos;
Menor quantidade de Reclamaes;
Estabelecimento de uma cultura saudvel de gerenciamento de riscos;
Uma melhor reputao; e
Mais negcios.

90

7.5

TOMADA DE DECISES

7.5.1

Os riscos operacionais e tcnicos so gerenciveis. A coleta de dados e a anlise

adequada de todos os dados disponveis formam uma base slida para decises sobre
aes necessrias. de responsabilidade do gerente da segurana de vo (ou seu
equivalente [por exemplo, gerente de engenharia]) assegurar decises adequadas e que as
convocaes de ao sejam confirmadas e tratadas pelo departamento interessado dentro
de um prazo especificado. No entanto, ele tem de aceitar que segurana absoluta no
possvel de ser atingida, mas segurana razovel pode ser obtida em todo o espectro da
operao. Desde que as ferramentas de gerenciamento dos riscos sejam utilizadas
diligentemente, os riscos e perigos associados s operaes de linhas areas comerciais
so controlados e minimizados. No entanto, o gerenciamento dos riscos incompleto se
no forem considerados os impactos financeiros

7.6

CONSIDERAES SOBRE CUSTO-BENEFCIO

7.6.1

Os fatores de custo tpicos de incidente comum podem ser:

Operacionais:
Atrasos de vos;
Cancelamentos de vos
Obstruo da pista;
Transporte alternativo de passageiros;
Acomodao de passageiros;
Reclamaes de passageiros;
Fornecimento de alimentao;
Perda de receita;
Vo de ponte area;
Mudana da tripulao;
Treinamento/instruo; e
Perda da reputao; e/ou
Tcnicos:
Recuperao da aeronave;
Reparo da aeronave;
Vo de teste;
Investigao do incidente;
Documentao tcnica;
Peas de reposio;
Inventrio tcnico;
- aeronave no solo;
- arrendamento de instalaes tcnicas;
- acomodao para a equipe de reparos;
- treinamento/instruo; e
- re-certificao.

91

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

92

8. EXTENSES ORGANIZACIONAIS
8.1

PRATICAS
DE
SEGURANA
SUBEMPREITEIROS E TERCEIROS

8.1.1

Quando forem utilizados subempreiteiros, a responsabilidade pela qualidade do produto

ou servio fica com a operadora. Um acordo por escrito entre a operadora e o
subempreiteiro define claramente o servio e a qualidade a serem oferecidos. Nessa
declarao escrita, ser preciso definir em detalhes as polticas relativas ao
subempreiteiro oficialmente ou contratualmente. As atividades do subempreiteiro
relevantes ao acordo devem ser includas no programa de garantia da qualidade da
operadora. Uma funo de avaliao/ auditoria deve ser adotada quando se lida com a
adequao das prticas de segurana de organizaes externas. Melhorias e/ou mudanas
aos padres e prticas de segurana da organizao externa devem ser sugeridas antes de
comprometer-se com as obrigaes contratuais.

8.1.2

As operadoras podem decidir subcontratar determinadas atividades com rgos externos

para a prestao de servios relacionada a reas como:

DE

EMPREITEIROS,

Degelo/ anticongela mento;

Manuteno;
Manejo no solo;
Suporte ao vo (clculos de desempenho, planejamento de vo, banco de dados de
navegao e despacho);
Treinamento;
Preparao do manual;
Auditorias de segurana; e
Fornecedores de peas.

8.1.3

A operadora deve assegurar que o subempreiteiro possua a necessria

autorizao/aprovao quando necessrio e comande os recursos e competncia para
executar a tarefa. Se a operadora exigir que o subempreiteiro conduza uma atividade que
exceda a autorizao/aprovao do subempreiteiro, a operadora ser responsvel por
assegurar que a garantia da qualidade do subempreiteiro leve em conta esses requisitos
adicionais.

8.1.4

Se, por exemplo, a operadora adquirir um manual de desempenho do subempreiteiro, a

operadora continua responsvel pelo contedo e executar o controle necessrio,
incluindo a garantia da qualidade.

8.1.5

Treinamento do sistema da qualidade

8.1.5.1 Deve ser estabelecido treinamento relacionado qualidade eficaz, bem planejado e bem
provido de recursos para todo seu pessoal. Os responsveis pelo gerenciamento do
sistema da qualidade devem receber treinamento que cubra pelo menos os seguintes
tpicos:

Uma introduo ao conceito de um sistema da qualidade;

93

Gerenciamento da qualidade;
Conceito de garantia da qualidade;
Manuais da qualidade;
Tcnicas de auditoria;
Relatrios e registros; e
A forma pela qual o sistema da qualidade funcionar na companhia.

8.1.5.2 Deve ser proporcionado tempo para treinar cada indivduo envolvido no gerenciamento
da qualidade e para instruir o restante dos empregados. A alocao de tempo e recurso
deve ser regida pelo porte e complexidade da operao em questo.
8.1.6

Fontes de treinamento

8.1.6.1 Cursos de gerenciamentos da qualidade esto disponveis em vrias unidades de

treinamento nacionais e internacionais. As operadoras com staff suficiente
adequadamente qualificado podem decidir executar treinamento interno.
8.2

PRTICAS DE SEGURANA DE PARCEIROS

8.2.1

Contato com organizaes de segurana de vo fora da companhia

8.2.1.1 H muitas organizaes de segurana de vo no mundo todo. Cabe ao Flight Safety

Officer individualmente familiarizar-se com elas e avaliar suas atividades para obter os
benefcios mais eficazes em nome da companhia.
8.2.1.2 Ficando envolvido com outras organizaes e colegas de segurana de vo em outras
linhas areas, o Flight Safety Officer capaz de conseguir conselhos em todos os
aspectos das operaes para considerao da gerncia de operaes de vo e engenharia.
Essas informaes podem ser usadas para desenvolver, melhorar ou ainda modificar os
procedimentos da companhia no interesse da melhoria da segurana de vo.
8.2.1.3 importante estabelecer contatos de trabalho com todas as outras linhas areas e a
indstria em bases globais. No evento de um acidente ou incidente que ocorrer em um
outro pas, a carncia de conhecimento local, alm das diferenas de fuso horrio,
certamente complicaro o incio de uma investigao da companhia. Leve em
considerao os interesses imediatos, todos os quais podem ser tratados inicialmente pelo
colega oposto do Flight Safety Officer em uma rea remota:

8.2.2

Preservao de dados do digital flight data recorder (DFDR)/gravador de voz do

cockpit (CVR);
Segurana da aeronave;
O bem-estar da tripulao e dos passageiros;
Contato com aeroporto, controle de trfego areo (ATC) , autoridades locais e
governamentais;
Avaliao da necessidade de assistncia operacional e de engenharia; e
Proviso de instalaes para acomodar a equipe de investigao da companhia
(espao para escritrio, instalaes para fax e telex, alojamentos no local).

Os fabricantes de aeronaves mantm suas prprias organizaes de segurana de vo e

muitas vezes promovem suas atividades atravs de seminrios e conferncias regulares. A

94

Airbus, por exemplo, a anfitri de uma conferncia anual sobre segurana de vo qual
so convidados todos os encarregados da segurana de vo dos clientes e seus associados.
A conferncia d destaque a incidentes e acidentes que ocorreram durante o ano anterior e
fornece atualizaes sobre outras ocorrncias. Apresentaes do cliente sobre qualquer
tpico relacionado segurana so bem-vindas, e uma livre troca de informaes
encorajada. A Airbus tambm opera um esquema de troca de informaes confidenciais
para as tripulaes nas linhas areas de seus clientes (AIRS, Aircrew Incident Reporting
System).
8.2.3

Autoridades reguladoras e de aeroportos formam comits permanentes, cujas tarefas

lidar com os problemas em regies e aeroportos especficos. O Overseas Working Group
da Civil Aviation Authority (CAA) do Reino Unido e o British Airport Authority
Regional Airport Safety Commitee so dois desses exemplos. Iniciativas patrocinadas
pelo governo e pela indstria com uma funo similar incluem o U.S. Commercial
Aviation Safety Team (CAST), o European Joint Aviation Authorities Safety Strategy
Initiative (JSSI) e o Pan American Aviation Safety Team (PAAST).

8.2.4

O Safety Committee (SAC) da International Air Transport Association (IATA) um

comit internacional formado por um nmero limitado de gerentes de segurana de vo
eleitos, escolhidos nas linhas areas do mundo. O quadro de membros do comit
formado por profissionais das regies da frica, Pacfico Asitico, Canad, Europa,
Oriente Mdio, Amrica do Norte, Oceania e Amrica do Sul. O comit se rene
bianualmente, em fevereiro e julho, e convida observadores das linhas areas
participantes como membro, de fabricantes de equipamentos para aeronaves e autoridades
de investigao formal.

8.2.5

O United Kingdom Flight Safety Committee (UKFSC) oferece participao como

membro atravs de assinatura a todas as operadoras de transporte areo da Europa. A
participao como membro afiliado oferecida a linhas areas no europias. O UKFSC
rene-se oito vezes por ano.

8.2.6

Outras associaes e organizaes da indstria incluem:

Arab Air Carriers Organization (AACO);

Asia-Pacific Airline Association (APAA);
Air Transport Association of America (ATA);
Africa Aviation Safety Control Council (AFRASCO, anteriormente o East, Central
and Southern Africa Flight Safety Council;
Flight Safety Foundation;
International Association of Latin American Carriers (AITAL;); e
International Federation of Air Line Pilots Association (IFALPA).

8.2..8 Manuteno da familiaridade com as atividades da companhia

8.2.8.1 O Flight Safety Officer deve manter uma constante cincia dos desenvolvimentos. O
pessoal trocado rotineiramente; portanto, devem ser estabelecidas relaes de trabalho
com novos colegas. Em uma companhia de sucesso, novos cargos so criados medida
que os departamentos se expandem; haver mudanas na poltica comercial, mais
aeronaves sero adquiridas e novas rotas sero acrescentadas estrutura existente.

95

8.2.8.2 Os procedimentos apresentados neste manual foram projetados para acomodar tais
mudanas; mas para que seja possvel obter os melhores benefcios, essencial um exame
peridico do programa de segurana de vo em relao ao desenvolvimento da
companhia. Por exemplo:

Acordo de code sharing : Trata-se de uma prtica que permite que duas linhas
areas utilizem o mesmo designador de vo para comercializar um servio completo
ou individual. altamente recomendvel a realizao de uma auditoria de
segurana de uma linha area parceira que seja pelo menos to rigorosa quanto a
prpria auditoria interna de segurana da companhia. Alm disso, altamente
recomendvel que essas informaes sobre a segurana sejam trocadas
regularmente entre as organizaes. A celebrao de um acordo de
compartilhamento de cdigo com outra linha area muitas vezes requer a troca de um
nmero simblico da tripulao da cabine para atribuio de deveres sobre a aeronave
e cada operadora como parte do acordo. Nesse caso, o Flight Safety Officer dever
estabelecer com a outra operadora um procedimento aceito de comum acordo para o
relato, investigao e follow-up de ocorrncias no qual os membros da tripulao de
sua respectiva companhia estejam envolvidos.

Acordos de aeronaves wet-lease: Trata-se de uma prtica comum para que uma
linha area arrende uma aeronave e tripulao de outra (o arrendador) para operar
alguns de seus servios. Em alguns casos, o arrendador pode estar operando para um
conjunto diferente de regras e requisitos de relato que no o da linha area anfitri
(arrendatrio). O arrendatrio precisa ficar ciente de suas obrigaes no relato e no
follow-up de ocorrncias, ao mesmo tempo em que opera em nome da companhia
anfitri. No suficiente para o arrendador relatar ocorrncias apenas para a
autoridade reguladora em seu prpr io pas de registro. Pode haver diferenas nos
requisitos de relato e na cultura das duas companhias, as quais precisaro ser
solucionadas. Como acordos de code sharing, o Flight Safety Officer deve estabelecer
com a outra operadora um procedimento de rela to e follow-up de comum acordo para
regular seu relacionamento.

Acordos de aeronaves damp-lease: Sob este acordo onde uma linha area pode
arrendar uma aeronave mais a tripulao de vo, mas utiliza sua prpria tripulao da
cabine. Os procedimentos acima devem ser aplicados onde for apropriado no
interesse de todos os envolvidos.

96

APNDICE A
EXEMPLOS DE FORMULRIOS
E
RELATRIOS

97

APNDICE A - CONTEDO
Pgina

EXEMPLOS DE RELATRIOS DA SEGURANA DE VO

99

EXEMPLOS DE FORMULRIOS DE RELATRIO CONFIDENCIAL

103

EXEMPLO DE AVISO TRIPULAO DE VO

115

EXEMPLO DE FOLHA DE ROSTO DO RELATRIO FINAL

116

EXEMPLO DE FORMULRIO DE NOTIFICAO AO COMANDANTE

117

EXEMPLO DE FORMULRIO DE RELATRIO DE PERIGO

118

98

AIR SAFETY
REPORT
1.

TYPE OF EVENT
( CHECK ALL THAT APPLY)

2.

CM1

3.

DATE OF OCCURRENCE
DD
MM
YR

7.

DIVERTED TO

ASR

AIRPROX/ATC

TCAS RA

WAKE TURBULENCE

CM2

4.

8. AIRCRAFT TYPE

TIME
DAY / NIGHT

LOCAL / UTC

9. REGISTRATION

14. SPEED

MACH NR.

WIND

5. SERVICE NR./CALLSIGN

10. NR. OF PASSENGERS / CREW

15. FUEL DUMPED:

TIME

QUANTITY
LOCATION

VISIBILITY

CLOUD

18. SIGNIFICANT WX:

MODERATE/SEVERE:

19. RUNWAY:

L / C / R

21. AIRCRAFT CONFIGURATION :

6. ROUTE FROM / ROUTE TO

11. TECH LOG REFERENCE NR.

13. ALTITUDE
FL ........................ FT ..........................
16. MET CONDITIONS:

TEMP (oC)

IMC
VMC

km

QNH (mb)

RAIN - SNOW - ICING - FOG - TURBULENCE - HAIL - STANDING WATER - WINDSHEAR

20. RUNWAY STATE:

AUTOPILOT

BIRD STRIKE

CM3

12. FLIGHT PHASE: TOWING - PARKED - PUSHBACK - TAXY OUT - TAKE -OFF - INITIAL CLIMB
CLIMB - CRUISE - DESCENT - HOLDING - APPROACH - LANDING - TAXY-IN

17. WX ACTUAL:

XYZ
AIRLINES

!! THIS BLOCK FOR FLIGHT SAFETY OFFICE USE !!

IS THIS EVENT A REPORTABLE OCCURRENCE?
YES
NO
REFERENCE No:

RVR:

AUTOTHRUST

DRY - WET - ICE - SNOW - SLUSH - DEBRIS

GEAR

FLAP

SLAT

22. EVENT SUMMARY (CONCISE DESCRIPTION OF EVENT)

23. ACTION TAKEN, RESULT AND ANY SUBSEQUENT EVENT(S)

24. OTHER INFORMATION AND SUGGESTIONS FOR PREVENTIVE ACTION

!! PLEASE COMPLETE APPLICABLE SECTIONS OVERLEAF !!

99

SPOILER

100

101

102

CONFIDENTIAL REPORTING SCHEME

XYZ
AIRLINES

MAY WE CONTACT YOU? If so, please provide your name and contact number:
Name ...................................................................................... Tel ...........................
1. DATE OF OCCURRENCE
DD
MM
YR

2. TIME
DAY / NIGHT

LOCAL / UTC

3. SERVICE NR./CALLSIGN

4. AIRCRAFT REGISTRATION

THE ABOVE INFORMATION IS CONFIDENTIAL. IT WILL BE REMOVED FROM THE REPORTING FORM AND RETURNED TO YOU
NO RECORD OF YOUR IDENTITY WILL BE KEPT

....................................................................................................................................................................

5. A/C TYPE

6. ROUTE: FROM

9. ALTITUDE FL ................ FT ...............

12. TECH LOG REF:

SECTOR

TO

DIVERTED TO

7. NR. OF PASSENGERS/CREW

10. NEAREST AIRPORT, NAVAID OR FIX

LOG REF

8. ETOPS?

11. ASR RAISED?

ITEM No.

13. MET:

IMC

VMC

14. SIGNIFICANT WX: MODERATE/SEVERE RAIN - SNOW - ICING - FOG - TURB - HAIL - STANDING WATER - WINDSHEAR
15. AIRCRAFT CONFIGURATION:

AUTOPILOT

AUTOTHRUST

GEAR

FLAP

SLAT

SPOILER

16. FLIGHT PHASE: TOWING - PARKED - PUSHBACK - TAXY OUT - TAKE-OFF - INITIAL CLIMB (below 1500 ft.) - CLIMB - CRUISE DESCENT - HOLDING - APPROACH (below 1500 ft.) - LANDING - TAXY-IN
17. REPORTER:

18. FLYING TIME:

CAPTAIN

PILOT FLYING

TOTAL ......................................

HRS

F/O

PILOT NOT FLYING

LAST 90 DAYS ..........................

HRS

OTHER CREW MEMBER

TIME ON TYPE ......................... HRS

WHAT HAPPENED? (Briefly describe the event, along with any contributing factors e.g. weather, technical problems, SOPs, airfield facilities).

103

SPECIMEN CONFIDENTIAL REPORTING SCHEME QUESTIONNAIRE (REVERSE)

Please do not write in this space

................................................................................................................................ ....................................

WHY DID IT HAPPEN? (Describe the failure(s) that allowed the incident to happen e.g. technical, training inadequacy,
regulations, crew co-ordination).
procedures,

HOW WAS IT FIXED? (Describe the steps you took, from diagnosing the problem to recovery of the
situation).

SAFETY RECOMMENDATIONS: (Tell us what can be done [and by whom] to improve the safety response to a similar event. Within
airline [e.g. training, standards, cabin,
the maintenance] or outside the airline [regulator, manufacturer, other
airline]).

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

FLEET NOTICE: No. 99/99

APPLICABILITY: All A340 Pilots
Airbus Industrie has issued a Flight Operations Telex in connection with the following:
Subject: A330/A340 - ATA 22 - CONFLICTING FD INDICATIONS DURING TAKE-OFF
Two operators have reported that after take-off the crew noticed two different lateral
commands from the left and right roll FD bars. Five different events have occurred: two on
the same aircraft and for the same departure (RWY 09R/BPK 5J SID), two others on RWY
09R/BUZAD 3J with two different aircraft. One event occurred on departure from Athens.
The initial investigation shows that the events were due to a non- or late sequencing of the
TO waypoints by one FMS. In all the SIDS concerned there is a left turn after take-off. If
the Flight Plan is correctly flown by the A/P (or by the crew) the aircraft will turn to the left. If
the opposite FMS has not sequenced the waypoint (i.e. the left turn transition) it will continue
to generate FD commands to continue the previous leg straight ahead and will thus
command a right lateral FD order.
The above scenario is only a hypothesis but it can easily be confirmed by comparing the TO
waypoint displayed in the upper right corner of both navigation displays (ND) during the time
the FD commands conflict.
Recommendations:
1.

During pre-flight, review the SID and the associated turn direction. Once airborne,
monitor the TO waypoint on the ND. If the A/P F/D does not follow the intended flight
path, select HDG on the FCU to track it.

2.

If the same abnormality is encountered, make an appropriate tech log entry at the end
of the flight.

3.

Airbus would like a copy of the DFDR, a printout of the FM flight reports (from both FM)
and a comprehensive crew report specifying the TO waypoint identifier displayed on
each ND and on each MCDU at the time of the occurrence.

APPROVED BY: _______________________

MANAGER

OPS ENGINEERING

SIGNED: _____________________________
ISSUING AUTHORITY: __________________
CREW

HEAD OF FLIGHT

SIGNED: _____________________________
DATE ISSUED: ________________________ REMOVAL DATE: ___

115

XYZ AIRLINES
CONFIDENTIAL
REPORT CONCERNING AN INCIDENT INVOLVING [A/C TYPE] [REGN]
AT ............... ON ....................

INVESTIGATING BOARD:

IN ATTENDANCE:

CONTENTS:

(Member 1)
(Member 2)
(Member 3)

(CM 1)
(CM 2)
(CM 3)

SUMMARY

Page -

INVESTIGATION OF CIRCUMSTANCES

Page -

ANALYSIS

Page - -

CONCLUSIONS

Page - -

FINDINGS

Page - -

CAUSE

Page - -

RECOMMENDATIONS

Page - -

APPENDICES

X to X

[DISTRIBUTION LIST]
1
2
3
4
5
6
7
8

116

G6

SPECIMEN NOTIFICATION T
FORM

LOADING STATION

XYZ
AIRLINES

NOTIFIC ATION TO
CAPTAIN

DANGEROUS GOODS
(COMPATIBILITY GROUP MUST BE SHOWN IN CLASS COLUMN)
Flight No.
Aircraft Regn
Date
Prepared by:
Net Qty or
d
ing

Air Waybill No.

(last 4 digits)

No. of
Pkgs

UN
Number

Proper Shipping Name

of Article

Class
Subs or
idiary
Division
Risk
(Signature)

Transport
Index per
Package

Packing
Group

Code
(see
below)

Loaded ULD
or Position

Stn of
U n loa

CODE

ADDITIONAL INFORMATION

OTHER SPECIAL LOAD

Stn of
Unload ing

Air Waybill No.

(last 4 digits)

No. of
Pkgs

Code
(see
below)

Description

I CONFIRM THAT THE ARTICLES LISTED ABOVE WERE LOADED AS SHOWN

AND THAT THERE WAS NO EVIDENCE OF DAMAGED OR LEAKING

CAPTAINS
SIGN A TURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..................

DISTRIBUTION: Orig inal - Loading Station

.......... .....

Pink - Captain

117

Loaded ULD
or Position

OTHER SPECIAL LOADS

CODE
DESCRIPTION
AVI
Live Animals
CAO
Cargo Aircraft Only
HEA
Heavy Cargo
HUM
Human Remains
ICE
Dry Ice
PER
Perishable Cargo
VAL
Valuable Cargo

Blue - Dispatch

Description

REX

Explosives

Explosives Category 1

RNG

Non - flam. compressed gas

RPG

Poisonous Gases

RFL

Flammable Liquids

RFS

Flammable Solids

RSC

Spontaneously Combustible

RFW

Dangerous When Wet

ROX

Oxidising Substances

ROP

Organic Peroxide

RPS

Poi sonous Substances

RHF

Harmful

RIS

Infectious Substances

RRW

Radioactive Category 1

RRY

Radioactive Cat. 2/3

RCM

Corrosives

RMD

M isc. Dangerous Goods

Yellow - Unloading Station

Hazard Reporting System

Existing Condition

Recommended Corrective Action

Please detail the existing condition and any recommended corrective

action. Use additional sheets as necessary. Drop in any Safety Suggestion
box or mail to the Flight Safety Office. If you would like an update on any
action please provide your name and phone or address. Thank you for your
interest in the Flight Safety Program.
Date:

Organisation:

Name. (Optional)

Location:
Flight Safety Only
Rcvd:

No:

Assigned to:

118

APNDICE B

MATERIAL DE REFERNCIA
E
FONTES DE INFORMAO

119

APNDICE B - CONTEDO
Pgina

CENTROS DE CONSULTA TELEFNICA

121

PUBLICAES

122

ORGANIZAES (INDSTRIA)

125

ORGANIZAES (TREINAMENTO)

127

FORNECEDORES

128

WEB-SITES INTERNET

132

120

CENTROS TELEFNICOS
Nome do Centro

Local

Operado por

Detalhes de Contato

EPIC

London (LHR)

British Airways

Tel: +44 181 513 0919

Fax: +44 181 513 0922

GAST

Munich

Munich Police Force

Tel: +49 89 979 1000

Fax: +49 77 293 4258

CRIC

Paris ORY & Airline Operators

CDG
Committees

Prestige

Japan

Prestige International

SAA EPIC

Johannesburg

South African Airways

Tel: +27 11 978 5710

Fax: +27 11 978 5564

REACT

Sydney

QANTAS

Tel: +61 29 691 8815

Fax: +61 29 691 8833

Dubai

Emirates

Tel: +97 15 06 24 6628

Fax: +97 14 70 36 889

Hong Kong

Cathay Pacific Airways

Tel: +852 2747 2509

Fax: +852 2322 6647

Prague

Police/Airport authorities

Singapore

Singapore Airlines

121

Tel: +65 541 4562

Fax: +65 545 8227

PUBLICAES
Publicaes relacionadas operaes de vo e engenharia:

Aircraft type FLIGHT OPERATIONS MANUALs, QRH, Flight Manuals and MEL
Engineering expositions
Cabin Crew Manual
Operations Policy Manual
Airport Services Manual
Ground Handling Manual
Security Manual
Company Emergency Procedures Manual
Aircraft type Loading Manuals

Outros livros e publicaes:

*IATA Dangerous Goods Regulations. Obtainable from:

Para compradores na Africa, Americas, Europa e Oriente Mdio:
Customer Services Representative
International Air Transport Association
800, Place Victoria
PO Box 113, Montreal, Quebec
Canada
Para compradors na Asia, Australia and Oceania:
77, Robinson Rd.
No. 05-00 SIA Building
Singapore 068896

Tel:
Fax:
email:
Web:

+1 514 390 67
+1 514 874 9659
sales@iata.org
www.iata.org

Tel:
Fax:

+65 438 4555

+65 438 4666

*Tambm disponvel em Chins, Francs, Alemo e Espanhol.

The ICAO Convention and Annexes (Refer to Annex 13). Obtainable from:
ICAO Document Sales Unit
Tel:
+1 514 914 8219
999, University St.
Fax: +1 514 954 6077
Montreal, Quebec H3C 5H7
email: icaohq@ic ao.org
Canada
Web: www.icao.int

The United States FAR/AIM (Federal Aviation Regulations and Airmans Information
Manual).
Federal Aviation Administration
800 Independence Ave SW
Washington, DC 20591
USA

Tel:

+1 202 267-3883
+1 202 267-3333 after hours
Web: www.faa.gov

FARS
www.faa.gov/avr/afs/fars/far_idx.htm

122

AIM
www.faa.gov/atpubs/AIM/AIMTOC.HTM
Tambm disponvel em CD-ROM.
Aviation Supplies and Academics
7005 132nd Place SE
Newcastle, Washington 9059-3153
USA.

Web: www.asa2fly.com/asa

Joint Aviation Authorities Europe Regulations

Saturnusstraat 8-10
PO Box 3000
2130 KA Hoofddorp
Netherlands

Fax:
Web:

(31) (0) 23-5621714

www.jaa.nl

JARs
Podem ser solicitados em:
www.jaa.nl/catalogue/pubcat.html#cat7
As seguintes publicaes contm informaes teis, que podero ser adaptadas para as
necessidades especficas de cada operador onde o respective Estado no proveja o equivalente:

The UK Civil Aviation Act

The UK Air Navigation Order
Air Operators Certificates - Information for Applicants and Holders
The Mandatory Occurrence Reporting Scheme (CAP 382)
JAR-OPS 1
Training in the Handling and Carriage of Dangerous Goods (CAP 698)
Ramp Safety Manual (CAP 642)

Todos acima (inclusive o catlogo comple to de publicaes do CAA UK) podem ser obtidos
com:
Westward Digital Ltd.

Web:

www.westward.co.uk

Greville House
37 Gratton Rd.
Cheltenham, Gloucestershire, GL50 2BN
England
Livros considerados leitura essencial incluem:
Flying the Big Jets (Stanley Stewart)
The Final Call (Stephen Barlay)
How Safe is Flying? (Laurie Taylor)
The Naked Pilot and Handling the Big Jets (David Beatty)

123

Aviation Safety Programs - a Management Handbook, 2nd Edition (Richard H. Wood)

Aircraft Accident Investigation (Richard H. Wood and Robert W. Swegennis)
ICAO Accident Prevention Manual (ICAO Document 9422-AN/923)
Informaes sobre publicaes de acidentes aeronuticos, contendo sumrios, dados e estatsticas
podem ser obitidos atravs de assinatura de:
Airclaims, Ltd.
Cardinal Point
Newall Rd.
Heathrow Airport, London, TW6 2AS
England

Web:

www.airclaims.co.uk

Publicaes especializadas da Airbus Industrie:

Coping with Long-Range Flying
Getting to Grips with CAT II/CAT III Operations
Getting to Grips with the Cost Index
Getting to Grips with ETOPS
Getting Hands-On Experience with Aerodynamic Deterioration
Required Navigation Performance
Obtainable from:
Airbus Industrie Customer Services
Airlines Operations Support
1, Rond Point Maurice Bellonte
31707 Blagnac Cedex
France.

Tel:
Fax:
SITA:
Telex:
Web:

+33 (0) 5 61 93 3015

+33 (0) 5 61 93 2968/4465
TLSB17X
AIRBU 530526 F
www.airbus.com

Grupo de informaes da Boeing Commercial Airplane:

The Role of Human Factors in Improving Aviation
http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero_08/human.html
FOD Prevention Program
http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero_01/s/s01/index.html
Aging Airplane Systems
http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero_07/agingair.html
Promoting Future Aviation
http://www.boeing.com/commercial/safety/safe_future.htm
Contact information:
Boeing Commercial Airplane Group
Boeing Airplane Services,
P.O. Box 3707,
MC 7R-72,
Washington 98124-2207
USA

Tel: +1 425-865-7950
Fax:+1 425-865-7896
Email: airplaneservices@boeing.com
Web: www.boeing.com

124

INDSTRIA
African Aviation Safety Council (AFRASCO)
Tel:
+254 2 823000 x2083
PO Box 19085
Fax: +254 2 823486
Nairobi
Kenya
The regional air safety organisation for Eastern, Central and Southern Africa (formerly known as
ECASAFI).
Air Transport Association of America (ATA)
1301 Pennsylvania Avenue NW
Fax:
Suite 1100
Washington DC 20004-1707
USA
The trade and service organisation of U.S. airlines.

Tel: +1 202 626 4015

+1 202 626 4019
Web: www.air-transport.org

Arab Air Carriers Organisation (AACO)

Tel:
+961 1 861297
PO Box 13-5468
Fax: +961 1 603140
Beirut
SITA: BEYXAXD
Lebanon
The trade and service associatio n for Arab airlines. Contact the Secretary General.
Association of Asia Pacific Airlines (APAA), Secretariat
S/F, Corporate Business Centre
151 Paseo de Roxas, 1225 Makati,
Email: orienta@asiaonline.net
Metro Manila
Web: www.aapa.org.ph
The Philippines
The trade and service association for major Asian airlines. Contact the Secretariat.
Bureau of Air Safety Investigation (BASI)
Tel:
+61(0) 2-6274 7111
Department of Transport and Regional Services
+61(0) 6-257 4150
PO Box 967
Fax: +61(0) 2-6274 6474
Civic Square, ACT 2608
Web: www.basi.gov.au
Australia
Australias government air accident investigating authority. Publishes periodic reviews of aircraft
accidents and incidents in its Asia-Pacific AIR SAFETY journal.
Flight Safety Foundation
Tel:
+1 703 739 6700
601 Madison Street, Suite 300
Fax: +1 703 739 6708
Alexandria, VA 22314
Web: www.flightsafety.org
USA
A non-profit organisation founded in the 1940s. It offers an impartial clearinghouse to
disseminate objective safety information and promotes major flight safety seminars globally. The
FSF also publishes seven scheduled periodicals and engages in special projects and studies to
identify threats to safety, research problems and recommend practical solutions.
International Air Transport Association
800 Place Victoria
PO Box 113
Montreal, Quebec H4Z 1M1
Canada

Tel: +1 (514) 874-0202

Fax: +1 (514) 874-9632
Web: www.iata.org

125

International Association of Latin American

Tel: +57 1 2957972
Air Carriers (AITAL)
(Asociacion Internacional de
Fax: +57 1 4139178
Transportadores Aereos Latinoamericanos)
Email: aital@latino.net.co
Apartado Aereo 98949
Bogota
Columbia
Organizao regional de segurana de vo para a Amrica Latina.
International Federation of Airline Pilots Association
(IFALPA), Interpilot House
Gogmore Lane
Chertsey, Surrey, KT16 9AP
Web: www.ourworld.compuserve.com/hompages/ifalpa
England
Contacte o Dire tor Executivo.

Tel: +44 (0) 1932 571711

Fax: +44 (0) 1932 570920
email: admin@ifalpa.org

National Transportation Safety Board (NTSB)

Tel: +1 202 314-6100
490 LEnfant Plaza East, SW
Web: www.ntsb.gov
Washington, DC 20594-2000
USA
Agncia do Governo dos Estados Unidos responsvel por investigaes de acidentes
aeronuticos. Referncia: NTSB Regulation Part 830.
Transportation Safety Board of Canada
Tel: +1 819 994 3741
Place du Centre
Fax: +1 819 997 2239
200 Promenade du Portage, 4th Floor
Web: www.bst-tsb.gc.ca
Hull, Quebec
Canada
Autoridade do Governo Canadense para Investigao de Acidentes Aeronuticos.
UK Air Accidents Investigation Branch
Tel: +44 (0)1252-510300
Department of Transport
Fax: +44 (0)1252-376999
DRA Farnborough, Hampshire, GU14 6TD
Web: www.open.gov.uk/aaib
England
Autoridade do Governo do Reino Unido para Investigao de Acidentes Aeronuticos.
UK Civil Aviation Authority
Tel: +44 (0)1293-573220
Safety Data Department
Fax: +44 (0)1293-573972
Aviation House, Gatwick Airport South
Web: www.caa.co.uk
West Sussex, RH6 0YR
England
Mantm o banco de dados sobre ocorrncias do CAA do Reino Unido. aintains the UK Civil
Aviation Authoritys occurrence database. Publica mensalmente uma lista de relatrios de
acidentes junto com detalhes e status, e um sumrio de eventos selecionados. Disponvel
para assinaturas.
The United Kingdom Flight Safety Committee
Tel: +44 (0)1276-855193
The Graham Suite, Fairoaks Airport
Fax: +44 (0)1276-855195
Chobham, Woking, Surrey, GU24 8HX
Email: KFSC@compuserve.com
England

126

Fundada em 1959. Composta por experientes profissionais de Segurana de Vo de

empresas areas do Reino Unido e agncias relacionadas. ounded in 1959. Composed of
experienced flight safety professionals drawn from UK airlines and associated industry
agencies.
International Society of Air Safety Investigators
Technology Trading Park
Five Export Drive
Sterling, VA 20164-4421
USA

Tel:
Fax:
Email:
Web:

+1 703 430 9668

+1 703 450 1745
hq@isasi.org
www.isasi.org

TREINAMENTO
As seguintes reputve is instituies provem cursos formais de Gerenciamento de
Segurana de Vo, Investigao de Acidentes e assuntos relacionados. Os cursos tm
durao media de duas a seis semanas:
Cranfield College of Aeronautics,
Cranfield, Bedfordshire, MK43 0AL
England

Tel: +44-1234-750111
Web: www.homoe.coa.ac.uk/ccoa_test/index.htm

SAS Flight Academy

SE-19587, Stockholm
Sweden

Tel: +46-8-797-4242
Fax: +46-8-797-4241
Web: www.sasflightacademy.nu

Southern California Safety Institute (SCSI)

3838, Carson St.
Suite 105, Torrance CA 90503
USA

Tel:
Fax:
Email:
Web:

Embry-Riddle Aeronautical University

600 S. Clyde Morris Boulevard
Daytona Beach FL 32114-3900
USA

Tel: 1-800-222-3728
Email: admit@db.erau.edu
Web: www.erau.edu

+1 (310) 540 2162

+1 (310) 540-0532
scsi@ix.netcom.com
www.scsi-int.com

Accident Investigation Bureau

Lisbon
Portugal
(Cursos em Portugus)
Institut Francais de Securite Aerienne
2, Place Rio de Janeiro
75008 Paris
France
(Cursos em Francs)

Tel:
Fax:

Institute of Aviation Safety (IAS)

c/o Swedavia/Luftfartsverket
S-601 79 Norrkoeping
Sweden
(Cursos em Ingls)

Tel: +46 11 192000

Fax: +46 11 130711
Email: swedavia@swedavia.lfv.se
Web: www.swedavia.com

127

+33 1 44 95 29 41
+33 1 44 95 29 41

Aviation Safety Program

Los Angeles, CA 90089-8001
USA

Fax: +1 213 748 6342

Email: barr@bcf.usc.edu
Web:www.usc.edu/dept/engineering/AV.html

Cursos de treinamento especializado em Segurana de Cabine e asuntos afins:

The Civil Aeromedical Institute (CAMI)
Tel: +1 405 954 5522
FAA-AAM-630
Fax: +1 405 954 4984
PO Box 25082
Web: www.cami.jccbi.gov
Oklahoma City, OK 73125
USA

INFORMAES
Airbus Industrie
1 Rond Point Maurice Bellonte
31707 Blagnac Cedex
France

GMT +1

Boeing Commercial Airplane Group (BCAG) GMT -8

P.0. Box 3707 Mail Stop 14-HM
Seattle, WA 98124
USA
General Office
(206) 655 8525
Pager
(206) 986 6327
24hr Switchboard
(206) 655 2121
Bombardier Aerospace
P.O. Box 6087
Station Centre -ville
Montral, Qubec H3C 3G9
Canada

GMT -5
Tel: 1 (514) 855-5000
Fax: 1 (514) 855-7401

Cessna Aircraft Company

Mid-Continent Facility (Corporate Offices)
P.O. Box 7704
1 Cessna Blvd.
Wichita, KS 67215
USA
Corporate Office

GMT -6

(316) 517-6000

128

de Havilland
Garratt Blvd.
Downsview, Ontario M3K 1 Y5
Canada
General Office

GMT -5

(416) 375 4158

(416) 375 4278
(416) 674 7320
(416) 674 7321

After Hours

EMBRAER - Empresa Brasileira de Aeronautica S.A. GMT -3

Av. Brig. Faria Lima, 2170 - Putim
Tel: + 55 12 345-1000
12227-901 - S. Jose dos Campos - SP
Fax: + 55 12 321-8238
Brazil
Fokker Aircraft B. V.
P.0. Box 12222
1100 AE Amsterdam Zuidoost
The Netherlands

GMT +1

GE Aircraft Engines
Engineering Division
Mail rop: J-60
1 Neumann Way
Cincinnati, OH 45215-630
USA
General Office

GMT -5

Lockheed Aeronautical Systems Company

86 South Cobb Drive
Marietta, GA 30063-0444
USA
General Office

GMT -5

Pratt and Whitney Aircraft Engines

400 Main St.
East Hartford, CT 06108
USA
24 Hour number

GMT -5

Rolls Royce Aircraft Engines

P.0. Box 31
Derby DE2 8BJ
England
Customer Support

GMT 0

(513) 243 4659

(513) 243 4660

(404) 494 4861

(203) 727 2000

(44 332) 248 232

129

SNECMA
Department Securite des Vols - YDES
Direction Technique
77550 Moissy Cramayel
France
General Office

GMT +1

33 1 60 59 82 54
33 1 60 59 98 91

SISTEMAS DE MONITORAMENTO
AvSoft Ltd.
Myson House
Railway Terrace
Rugby
Warwickshire, CV21 3HL
England
British Airways (S742)
PO Box 10
Heathrow Airport, TW6 2JA
airways.com England

Tel:
Fax:
email:
Web:

+44 (0) 1788 540898

+44 (0) 1788 540933
sales@avsoft.co.uk
www.avsoft.co.uk

Fax:

Tel: +44 (0) 181 513 0225

+44 (0) 181 513 0227
Email:
fdradmin@british-

The Sabre Group: Offers a consulting service through 10 offices world-wide.

Contact through the Web at www.sabre.com.
The Flight Data Company Ltd.
The Lodge
Harmondsworth Lane
West Drayton, Middlesex, UB7 0LQ
England

Tel: +44 (0) 181 759 3455

Fax: +44 (0) 181 564 9064
Web: www.fdata.demon.co.uk

Bureau of Air Safety Investigation

Dept. of Transport & Regional Services
INDICATE Program
Air Safety Investigation
PO Box 967, Civic Square
Canberra ACT 2609
Australia

Tel:

(02) 6274 6468

Fax: (02) 6247 1290
Web: www.basi.gov.au/indicate/index.htm

Note : The INDICATE Program software can be downloaded at no cost from the BASI web-site,
http://www.basi.gov.au, or can be obtained from the above address.
Penny & Giles Aerospace Ltd.
6, Airfield Way
Christchurch, Dorset, BH23 3TT
England

Tel: +44 (0) 1202 481771

Fax: +44 (00 1202 484846
Web: www.users.dircon.co.uk/~pgdata/index.htm

130

Honeywell/Allied Signal Inc.

Tel: (425) 885-8461
Electronic & Avionics Systems
Fax: (425) 885-8319
Air Transport & Regional
Web: www.honeywell.com
Mail Stop M/S 39, PO Box 97001,
15001 N.E. 36th Street, Redmond, WA 98073-9701
USA
Avionica, Inc.
14380 SW 139th Ct.
Miami, FL 33186
USA

Tel: (305) 559-9194

Fax: (305) 254-5900
Web: www.avionica.com

Austin Digital, Inc.

3913 Medical Pkwy.
Austin, TX 78756-4016
USA

Tel: (512) 452-8178

Fax: (512) 452-8170
Web: www.ausdig.com

L3 Communications
Fairchild Recorders
PO Box 3041, Sarasota, FL 34230
USA

Tel:
Fax:

sfim Industries
Civil Aviation Department
13, avenue Marcel Ramolfo Garnier
91344 MASSY Cedex
France

Tel: 33 1 69 19 67 03
Fax: 33 1 69 19 69 17
Web: www.sfim.com

Teledyne Controls
Flight Information Management Systems
12333 W. Olympic Boulevard
Los Angeles, CA 90064
USA

Tel: (310) 442-4275

Fax: (310) 442-4324
Web: www.teledyne -controls.com

131

(941) 377-5500
(941) 377-5509

WEB SITES INTERNET

Airbus Industrie Home Page

www.airbus.com

Aircraft/Fire Safety

www.fire.tc.faa.gov

Air Safety Home Page USA

www.airsafe.com

Arab Air Carriers Organisation (AACO)

www.aaco.org

Aviation Link Index

www.connections.co.nz/squelch/aviation_links_page.htm

Aviation Week

www.aviationnow.com

BASI Australia

www.dot.gov.au/programs/basihome

Boeing Home Page

www.boeing.com

Civil Aviation Aeromedical Institute (CAMI)

www.cami.jccbi.gov

Commercial Aviation Computer-related

www.rvs.unibielefeld.de/publications/Incidents/

EUROCONTROL

www.eurocontrol.be

Flight Safety Foundation

www.flightsafety.org

Global Aviation Information Network

www.gainweb.org

ICAO

www.icao.int

International Federation of Airworthiness

www.ifairworthy.org/

Swedish Board of Accident Investigation

www.havkom.se/english

Transportation Safety Board of Canada

www.bst-tsb.gc.ca/airlist

UK Air Accident Investigation Branch

www.open.gov.uk/aaib/aaibhome.htm

UK AIC (Aeronautical Information Circulars)

www.ais.org.uk/publications.htm

University of Southern California

www.usc.edu/dep/issm/AV.html

US Aviation Safety Reporting System

(ASRS)

www.olias.arc.nasa.gov/ASRS/ASRS

US Federal Aviation Administration (FAA)

www.faa.gov

US National Transportation Safety

Board (NTSB)

www.ntsb.gov/Aviation/aviation

132

APNDICE C

MTODOS ANALTICOS
E
FERRAMENTAS

134

APNDICE C - CONTEDO
Pgina

MTODOS E FERRAMENTAS POR CATEGORIA

SUMRIOS MTODOS E FERRAMENTAS

ESTATSTICAS DESCRITIVAS

135

ANLISE DE RISCO

136

INVESTIGAO E ANLISE DE OCORRNCIA

137

ANLISE DE FATORES HUMANOS

137

ANLISE DE CUSTO BENEFCIO

138

135

As informaes sobre mtodos analticos e ferramentas fornecidas na Edio 1 do Manual

de Segurana de Vo da Operadora foi substitudo pelo relatrio Guide to Methods &
Tools for Airline Safety Analysis do Grupo de Trabalho B da Global Aviation Information
Network (GAIN), publicado em dezembro de 2001. Este relatrio pode ser visto ou baixado
por download no website da GAIN em:
<http://www.gainweb.org/Working%20Groups/WGB/working_group_b_html>.
Abaixo apresentamos alguns excertos dos resumos dos sistemas de relato e anlise de
eventos de segurana de vo do relatrio:
Aeronautical Events Reports Organizer (AERO)
Um banco de dados FileMaker projetado para organizar e gerenciar incidentes e
irregularidades em um sistema de relatos, e para partilhar informaes com outros
usurios;
AIRSAFE
Um sistema de rastreio, anlise e distribuio de informaes [que] compreende trs
mdulos: um mdulo para segurana e gerenciamento de riscos...; um mdulo mantm
dirios de relatos do [Occupational Safety and Health Administration] dos EUA...; e o
terceiro mdulo permite o rastreio de reclamaes de ferimentos em empregados e
compensao ao trabalhador;
Aviation Quality Database (AQD)
Uma ferramenta para a implementao e o gerenciamento de sistemas da qualidade e
segurana completos, incluindo coleta, anlise e planejamento de dados para um
gerenciamento dos riscos eficaz;
AVSis
Uma ferramenta de registro cronolgico, gerenciamento e anlise de eventos de segurana
para PCs com Windows [Microsoft] (95,98 ou NT) [que registra eventos como]
acontecimentos (que sejam dignos de notas, mas no incidentes reais) e incidentes;
British Airways Safety Information System (BASIS) Projetado para Coletar e analisar
os relatrios de incidentes de segurana no ar e no solo e outras informaes, para ajudar no
gerenciamento dos incidentes relatados e auxiliar os envolvidos com segurana a responder
perguntas como Em que grau estamos seguros?, Podemos prov-lo e Onde devemos
pr nossos recursos para ficarmos ainda mais seguros?; e
INDICATE Safety Program
Desenvolvido pelo Australian Transport Safety Bureau para proporcionar um meio
simples, barato e confivel de capturar, manter, monitorar e relatar informaes sobre
perigos segurana..
Estatstica descritiva e anlise de tendncias:
Microsoft Excel
Um programa de planilha de uso geral que fornece uma ampla gama de recursos para
gerenciar, analisar e exibir graficamente os dados;
Statgraphics Plus

136

Um pacote de anlise estatstica que fornece uma grande variedade de procedimentos e

recursos de anlise, que vai desde estatstica bsica at tcnicas altamente avanadas e
sofisticadas; e
Characterization/Trend/Threshol Analysis
Um mtodo para caracterizar dados, calcular sua tendncia com o tempo para estabelecer
um valor de referncia e, em seguida, por opinio de especialista ou inferncia estatstica,
estabelecer limiares ou pontos de controle que, quando excedidos, indicam uma mudana
significativa no desempenho do elemento que estiver sendo monitorado;
Anlise de riscos:
@Risk :
Projetado para proporcionar add-ins de anlise e simulao de riscos para modelos de
planilhas [Microsoft Excel ou Lotus 1-2-3], o programa recalcula planilhas milhares de
vezes, cada vez selecionando nmeros aleatrios a partir das funes @Risk inseridas;
Fault Tree+ (Event Tree Module):
Projetado para organizar, caracterizar e quantificar acidentes potenciais de maneira
metdica pela modelagem da seqncia de eventos que levam ao acidente potencial que
resulte de uma nica causa que o inicie;
Fault Tree+ (Fault Tree Module) Projetado para avaliar um sistema mediante a
identificao de um evento final indesejvel postulado e mediante o exame da srie de
eventos potenciais que poderiam levar quele estado ou cindio;
FaultrEASE: Projetado para facilitar a criao, o clculo e a exibio de rvores de falhas,
que so um mtodo grfico comumente utilizado em engenharia de confiabilidade e
engenharia de segurana de sistemas; e
Probabilistic Risk Assessment (PRA):
Um mtodo projetado para quantificar as probabilidades e conseqncias associadas a
acidentes e mal funcionamento mediante a aplicao de tcnicas estatsticas e de
probabilidade, bem como vrios mtodos de avaliao de conseqncias;
Minerao de texto/dados e visualizao de dados:
Aviation Safety Data Mining Workbench Desenvolvido pela MITRE Corp. para fornecer
um aplicativo de software que um encarregado de segurana da aviao pode utillizar para
pesquisar uma coleo de incidentes ou eventos relacionados aviao para encontrar os
mais similares e um evento selecionado, para encontrar subconjuntos de dados que tenham
correlaes interessantes e para determinar a distribuio de atributos de incidente/evento
selecionados;
FERRET Q:
L arquivos eletrnicos em uma ampla variedade de formatos (por exemplo, Word, Excel,
Access [Microsoft], PDF) e identifica IOV (informaes de valor) usando uma rede de
conceitos formada para simular a compreenso humana;
NetOwl Analisa os eventos importantes expressos em texto livre [em boletins ou em
banco de dados], incluindo fatos como a hora de um evento, sua causa e outras informaes
importantes;
QUORUM :
Um conjunto de ferramentas de processamento de texto [desenvolvido pela U.S. National
Aeronautics and Space Administration (NASA)] projetado para analisar uma grande

137

quantidade de dados em textos organizados em um banco de dados estruturado e

identificar registros relevantes [em resposta] a uma consulta especfica; e
SPOTFIRE:
Um pacote de software para recuperao, visualizao e anlise de dados [que] permite
que o usurio selecione combinaes de vrios elementos de dados para anlise a fim de
revelar com rapidez tendncias, padres e relaes;
Investigao e anlise de ocorrncias:
TapRooT
Projetado para facilitar a coleta de informaes sobre incidentes, identificar as causas
essenciais, fornecer um relatrio de incidentes padro, calcular a tendncia das informaes
sobre incidentes e rastrear a ao corretiva;
Integrated Safety Investigation Methodology (ISIM)
Desenvolvido pela Transportation Safety Board of Canada para fornecer uma metodologia
padronizada e abrangente para oferecer suporte investigao/anlise de ocorrncias multimodais no setor de transporte; e
Multilinear Events Sequencing (MES)
Um mtodo para exibir na forma de diagrama (fluxograma) seqncias de eventos que
levem a um infortnio;
Anlise de fatores humanos:
Aircrew Incident Reporting System (AIRS)
Um sistema de gerao de relatrios confidenciais sobre fatores humanos [desenvolvido
pela Airbus] que proporciona s linhas areas as ferramentas necessrias para montar um
sistema interno de anlise de desempenho humano;
Computer-Assisted Debriefing Systema (CADS)
Proporciona recursos automatizados para reproduzir novamente as informaes de vo
[dados de vo, dados de vdeo e udio do cockpit] coletados durante o treinamento de
simulao de vo como um meio de analisar o desempenho humano;
Human Factors Analisys and Classification System (hfacs)
Desenvolvido pelo U.S. Federal Aviation Administration Civil Aeroespace Medical
Institute para identificar fatores causais que formam a base das falhas e colapsos conjuntos
humano-sistema para melhor compreender o papel do ser humano em incidentes/acidentes,
para melhor detectar a presena do ser humano e para reduzir as conseqncias daqueles
fatores antes que ocorra um incidente/acidente;
Integrated Process for Investigating Human Factors
Desenvolvido pela Safety Board of Canada, esta ferramenta proporciona um [processo]
sistemtico passo-a-passo [para] a investigao de fatores humanos;
Procedural Event Analisis Tool (PEAT)
Desenvolvido sob a liderana da The Boeing Co. para identificar os fatores cognitivos
subjacentes essenciais que contribuem para a no-conformidade de procedimentos e para
ajudar a indstria de linhas areas a administrar os riscos de segurana associados a
divergncias de procedimento da tripulao de vo, o PEAT contm mais de 200

138

elementos de anlise que possibilitam ao usurio realizar uma investigao em

profundidade, resumir os fatos apurados e integr-los aos vrios eventos;
Line Operations Assessment System (LOAS)
Um mtodo desenvolvido pela Airbus para quantificar as observaes da linha que,
quando combinadas a crticas de despacho e operaes de manuteno da linha, bem como
o aeroporto e as instalaes da aerovia, podem proporcionar operadora uma viso geral
sistemtica de [sua] rede de operaes; e
Reason Model
O modelo James Reasons de causa de acidentes pretende ser [um mtodo para] a
compreenso dos incidentes e acidentes e seus fatores subjacentes ou fatores contribuintes,
[e baseia -se na premissa] de que o erro humano uma conseqncia e no uma causa, e
deve ser o ponto de partida para investigaes adicionais em vez do final da busca de causas
de incidentes ou acidentes:
Anlise de custo-benefcio:
Airbus Service Bulletin Cost Benefit Model
Aplicvel somente ao rastreamento manuteno-custo, esta ferramenta [auxiliar as
operadoras de aeronaves Airbus] na deciso de aplicar ou no aplicar um boletim de servio
sobre uma determinada frota ou aeronave. Apenas os parmetros econmicos so levados
em conta; e
Boeing Digital Technologies Cost Model Pela quantificao do impacto financeiro
[sobre as linhas areas] de atrasos e cancelamentos devidos a acidentes e incidentes, este
modelo ajuda os gerentes de segurana de vo a justificar aperfeioamentos a programas
de segurana, alm de definir os custos reais de acidentes e incidentes gerncia de alto
nvel da linha area.
O relatrio afirmou que programas FOQA geralmente envolvem sistemas que capturam
dados de vo, transformam os dados em um formato apropriado para anlise e geram
relatrios e visualizao para auxiliar o pessoal a analisar os dados..
O relatrio inclui resumos das seguintes ferramentas FOQA/anlise digital dos dados de
vo;
Analysis Ground Station (AGS) da SFIM;
Aviation Performance Measuring System (APMS) da NASA;
AVSCAN flight da Avinica;
BASIS Flight Data Tools;
Event Measurement System (SEM) da Austin Digital;
Flight Event Analisis Program (FEAP) e Flight Data Replay and Analysis System
(FLIDRAS); da Teledyne Corp.;
FlightViz da SimAuthor;
FltMaster da Sight Sound and Motion;
Ground Recovery and Analysis Facility (GRAF) e GRAF-VISION Flight Data Animator da
Spirent System;
Line Operations Monitoring System (LOMS) da Airbus;
Recovery, Analysis and Presentation System (RAPS) da Flightscape; e
Software Analysis for Flight Exceedance (SAFE) da Veesem Raytech Aerospace.

139

APNDICE D
LEVANTAMENTOS
E
AUDITORIAS DE SEGURANA

140

APNDICE D - CONTEDO
Pgina
LEVANTAMENTOS DE SEGURANA

142

INDEX DA CULTURA DE SEGURANA DA LINHA AREA

142

EXEMPLO 1 DE LEVANTAMENTO DE SEGURANA INDIVIDUAL

143

MONITORAMENTO DO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANA

145

EXEMPLO 2 DE LEVANTAMENTO DE SEGURANA INDIVIDUAL

147

EXEMPLO DE CHECKLIST DE AUDITORIA INDEPENDENTE

DO PROGRAMA DE SEGURANA

149

EXEMPLO DE CHECKLIST (INTERNO) DE AUDITORIA DAS OPERAES

AUDITORIAS DE SEGURANA

150

141

Este apndice contm exemplos de checklists e de levantamentos. Favor adaptar estes documentos
para que se ajustem sua organizao especfica.
Levantamentos de Segurana
Um levantamento da cultura de segurana deve ser feito para o clculo dos marcos referenciais
(benchmark) da cultura de segurana da companhia imediatamente antes que um sistema de
gerenciamento de segurana da aviao seja introduzido novamente cerca de 12 meses mais tarde
para medir as melhorias na cultura resultantes do uso do sistema.
O levantamento, utilizando o questionrio apresentado nesta seo, revelar as trs facetas mais
importantes da companhia e a forma pela qual ela se comporta:
A diferena (se houver) na maneira pela qual os gerentes e trabalhadores vem a cultura;
Alvos para recursos (qualquer uma ou duas respostas);
Um marco referencial para medir quaisquer mudanas a procedimentos em comparao a
um levantamento posterior.
Index da Cultura de Segurana da Linha Area
Todos os empregados de uma linha area, independentemente da seo na qual trabalham,
contribuem para a segurana e so pessoalmente responsveis por assegurar uma cultura de
segurana positiva. A finalidade deste questionrio obter suas opinies sobre segurana dentro da
linha area. bom que voc responda todas as perguntas o mais honestamente possvel. D suas
prprias respostas, no as de outros empregados.
Voc precisa dar seu nome para que possamos contat-lo para esclarecimento, se necessrio, mas
todas as suas respostas sero mantidas confidenciais e sua resposta ter a identificao removida.
Favor preencher a seo a seguir para melhor identificar sua posi o e descrio do cargo, alm de
indicar sua base.
Nome
Telefone
Categoria (se conhecida)
Cargo
rea de trabalho
BASE
Por favor, envie esta folha de rosto e o questionrio preenchido para: XXX
Nota: Este formulrio ser destrudo to logo os dados sejam registrados no banco de dados.

142

EXEMPLO 1 DE LEVANTAMENTO DE SEGURANA INDIVIDUAL

Faa um crculo no nmero apropriado (1 a 5) no box para cada uma das 25 perguntas. Se voc
discordar veementemente com a declarao, faa um crculo em 1.
Se voc concordar veementemente, faa um crculo em 5. Se sua opinio estiver em algum lugar
entre estes extremos, faa um crculo em 2, 3 ou 4 (para discordar, indicar incerteza ou concordar).
Favor responder a cada pergunta. Acrescentar todas as respostas proporciona uma pontuao da
cultura de segurana da companhia, a qual comparada a marcos referenciais conhecidos.

Nmero
da
Pergunta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15

16

DECLARAO

Os empregados recebem treinamento suficiente

para executarem suas tarefas com segurana.
Os gerentes envolvem-se pessoalmente nas
atividades de aperfeioamento da segurana.
H procedimentos a serem seguidos no evento
de uma emergncia em minha rea de trabalho.
Os gerentes discutem com freqncia questes
de segurana com os empregados.
Os empregados fazem tudo que podem para
evitar acidentes.
A cada um dada oportunidade suficiente para
fazer sugestes a respeito de questes de
segurana.
Freqentemente os empregados encorajam
outros a trabalhar de forma segura.
Os gerentes esto cientes dos principais
problemas de segurana no local de trabalho.
Todos os novos empregados recebem
treinamento de segurana suficiente antes de
comearem a trabalhar.
Os gerentes freqentemente elogiam os
empregados que eles vem que trabalham com
segurana.
Cada um mantido informado de quaisquer
mudanas que possam afetar a segurana.
Os empregados seguem regras de segurana
quase todo o tempo.
A segurana dentro desta companhia melhor
que a das outras companhias.
Os gerentes fazem tudo o que podem para evitar
acidentes.
As investigaes de acidentes tentam encontrar
as reais causas de acidentes, em vez de apenas
culpar as pessoas envolvidas.
Os gerentes reconhecem quando os empregados
esto trabalhando sem segurana.

143

CLASSIFICAO
COMPANHIA
Veementemente

DA

Discordo
1
2

Concordo
4 5

17
18
19
20
21
22
23
24
25

Quaisquer defeitos ou perigos que forem

relatados so corrigidos prontamente.
H mecanismos em ordem na minha rea de
trabalho para que eu relate deficincias na
segurana.
Os gerentes interrompem operaes ou
atividades inseguras.
Aps um acidente ocorrido, aes apropriadas
so geralmente executadas para reduzir a
chance de recorrncia.
A cada um dado feedback suficiente a respeito
do desempenho da segurana desta companhia.
Os gerentes consideram segurana como sendo
uma parte importante de todas as atividades de
trabalho.
Auditorias de segurana so executadas com
freqncia.
A segurana dentro desta companhia
geralmente bem controlada.
O empregados geralmente relatam quaisquer
prticas de trabalho perigosas que vem.
Total da Cultura de Segurana:

Notas para os encarregados da segurana de vo:

Vrios resultados separados so obtidos por um levantamento sobre a cultura de
segurana usando-se este formulrio:
1. Uma pontuao da cultura de segurana que representa um marco referencial
(benchmark) e que pode ser comparada a companhias similares no mundo todo.
2. Um meio de comparar os pontos de vista da gerncia com os do staff a respeito da
cultura de segurana da companhia;
3. Um meio de avaliar os resultados de quaisquer mudanas feitas ao sistema de
gerenciamento da segurana da companhia quando um levantamento de follow-up
executado.
4. Identificao de reas de interesse, indicadas pelas respostas 1 e 2, as quais
podem ajudar na alocao de recursos se segurana, e
5. Um meio de comparar a cultura de segurana de diferentes departamentos e/ou
bases operacionais;
Quanto mais alto o valor, melhor ser a classificao da cultura de segurana. Use as
pontuaes abaixo somente como guia. Uma pontuao mdia da cultura de segurana
da companhia de 93 considerada como o mnimo; qualquer coisa inferior a isso
sugeriria que h a necessidade de melhorias;
Cultura de segurana precria
Cultura de segurana burocrtica
Cultura de segurana positiva

25-58;
59-92; e
93-125;

Organizaes com uma cultura de segurana precria tratam as informaes sobre

segurana da seguinte forma:

144

Informaes so escondidas;
Os mensageiros so despachados;
A responsabilidade evitada;
A divulgao desencorajad
As falhas so encobertas;
Novas idias so reprimidas;

Organizaes com uma cultura de segurana burocrtica tratam as informaes sobre segurana
da seguinte forma:

Informaes podem ser ignoradas;

Os mensageiros so tolerados;
A responsabilidade compartimentalizada;
A divulgao permitida, porm desencorajada;
Falhas levam a reparos locais, e
Novas idias apresentam problemas;

Organizaes com uma cultura de segurana positiva tratam as informaes sobre segurana da
seguinte forma:

Informaes so ativamente procuradas;

Os mensageiros so treinados;
A responsabilidade compartilhada;
A divulgao recompensada;
Falhas levam a indagaes e reformas; e
Novas idias so bem-vindas.

145

Monitoramento do Sis tema de Gerenciamento de Segurana

Checklist de Implementao e Avaliao
Os elementos essenciais de um sistema de gerenciamento da segurana podem ser medidos. O
checklist a seguir auxiliar na identificao das reas (perguntas respondidas como no) que
devem ser tratadas.

FATOR
1 A gerncia de alto nvel est comprometida com o
programa de gerenciamento da segurana da aviao?
2 H uma poltica de segurana da aviao assinada
pelo CEO?
3 Foi designado um gerente de segurana?
4 A cadeia de gerao de relatrios de segurana
adequada?
5 O gerente de segurana tem o suporte adequado da
organizao?
6 H um comit de segurana?
7 O gerente de segurana confivel?
8 O gerente de segurana um entusiasta por seu
trabalho?
9
As funes e responsabilidades do pessoal
GERNCIA
envolvido no sistema de gerenciamento da segurana
esto documentadas?
10 Os valores da gerncia esto identificados como
sendo orientados para a segurana?
11 H recursos suficientes (financeiros, humanos,
hardware) disponveis para o sistema de
gerenciamento da segurana da aviao?
12 H salvaguardas apropriadas em ordem para
assegurar que o sistema de gerenciamento da
segurana da aviao propriamente dito seja
adequadamente avaliado?
13 Os padres apropriados foram documentados?
14 H um plano apropriado de respostas a
emergncias?
15 H um programa contnuo de identificao de
perigos eficaz?
16 O programa de identificao de perigos inclui um
sistema de gerao de relatrios confidenciais?
17 Os relatrios confidenciais tm sua identidade
adequadamente removida?
18 Os riscos associados a rgos contratados foram
PROCEDIMENTOS includos no sistema de gerao de relatrios de
DE AVALIAO DE perigos?
PERIGOS
19 H um procedimento estabelecido para a
confirmao de relatrios relacionados segurana?
20 H um processo pelo qual os perigos so
continuamente avaliados quanto a seu potencial de
risco (probabilidade e gravidade)?

146

RESPOSTA DA
COMPANHIA

Sim

No

Sim

No

Sim
Sim

No
No

Sim

No

Sim
Sim
Sim

No
No
No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim
Sim

No
No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

21 As defesas contra os perigos esto identificadas?

22 O processo inclui a identificao da necessidade de
defesas adicionais ou de preveno de perigos?
COMUNICAO
23 H um mecanismo eficaz pelo qual o gerente de
COM A GERNCIA segurana ou o comit de segurana se reporta ao CEO
e pode fazer recomendaes de mudana ou ao?
24 H uma obrigao por parte do CEO em dar
resposta formal a qualquer recomendao relacionada
segurana?
25 Caso o CEO d uma resposta desfavorvel a uma
recomendao de segurana, h um procedimento por
meio do qual o assunto monitorado pelo gerente de
segurana ou comit de segurana at que uma soluo
seja alcanada?
26 Os resultados de relatrios de perigos e as
sugestes de segurana ficam disposio do
FEEDBACK
iniciador?
27 Os resultados de relatrios de perigos e as
sugestes de segurana ficam disposio de todos na
companhia?
28 O processo de avaliao e gerenciamento dos riscos
est totalmente documentado?
DOCUMENTAO 29 O sistema de gerenciamento da aviao requer o
registro de perigos e defesas identificados?
30 H um suprimento de literatura relacionada
segurana (por exemplo, jornais, revistas, livros,
artigos, psteres, vdeos) prontamente disponvel a
LITERATURA,
todos os empregados que tenham responsabilidades de
CURSOS E
segurana?
SEMINRIOS
31 Os empregados so encorajados e auxiliados a
RELACIONADOS assistir cursos e seminrios de treinamento
SEGURANA
relacionados segurana?
32 Os empregados so treinados nos procedimentos e
na poltica do sistema de gerenciamento da segurana
da aviao?
33 Os novos empregados recebem treinamento
suficiente e suas funes tcnicas so verificadas antes
INDUO
A que eles tenham permisso de operar tanto
SEGURANA
E supervisionados como no supervisionados?
TREINAMENTO
34 A continuao de treinamento e inspeo de todos
CONTNUO
os empregados adequada?
35 Os empregados recebem treinamento suficiente em
novos procedimentos?
36 Os instrutores e verificadores so adequadamente
treinados e verificados, tanto pela competncia quanto
pela padronizao?

147

Sim
Sim

No
No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

EXEMPLO 2 DE LEVANTAMENTO DE SEGURANA INDIVIDUAL

Favor responder as seguintes perguntas:
1. Experincia
Tempo na companhia
tripulao de vo
tripulao de solo
tempo na atual posio:

0-1 ano 5.9 anos

2-4anos 10 ou mais anos

2. O que, em sua opinio causar o prximo acidente? Abaixo esto listados alguns motivos tirados
do levantamento do ano passado para ajud-lo a pensar em uma resposta para esta pergunta.
Analise-os e escolha a(s) resposta(s) apropriada(s). Favor explicar sua escolha em uma sentena ou
duas.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.

Complacncia;
violao de regras;
problemas mecnicos/ equipamento;
erro do piloto/ tripulao;
fadiga ou outros fatores fsicos;
condies de trabalho;
procedimentos em solo ou na aeronave;
outros

4. Quais so as deficincias de nosso programa de preveno acidentes da forma como ele existe
agora? Abaixo esto listados alguns motivos tirados do levantamento do ano passado para ajud-lo
a pensar em uma resposta para esta pergunta. Analise-os e escolha a(s) resposta(s) apropriada(s).
Favor explicar sua escolha em uma sentena ou duas.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.

Falta de discusso sobre procedimentos;

publicaes sobre segurana;
divulgao de informaes;
padronizao, treinamento;
falta de apoio ou participao;
comunicao;
sugestes, levantamento, etc;
outros.

5. Quais close-call experiences voc teve nos ltimos seis meses?

6. Do que voc gosta sobre o programa de segurana?
7. Quais idias, comentrios ou recomendaes voc tm sobre a melhoria do programa de
segurana em geral?
8. Quando foi a ltima vez que voc teve um vo de treinamento noturno?
9. Quais outros comentrios voc tem?
10. H tarefas que voc executa rotineiramente para as quais voc no tem ferramentas/
equipamentos adequados ou tem de juri rig gear? Fornea os aspectos especficos.

148

11. Voc recebeu a quantidade de treinamento que acha que precisou para executar seu trabalho de
forma perfeita e segura? Qual treinamento adicional voc desejaria ter? Qual treinamento adicional
voc ainda deseja?
12. H rotinas/cronogramas de trabalho que voc gostaria de ver modificados? Como?
13. H perigos segurana em solo na estao com as quais convivemos ou que chegaram para
dissimular o que deveria ser corrigido? Favor especificar.
14. H procedimentos em solo ou de vo em uso nos quais, em sua opinio, deveriam ser mudados
para aperfeioar a segurana? Especifique-os.

149

Exemplo de checklist de auditoria independente do programa de segurana

1. O supervisor/ gerente de alto nvel est envolvido no programa de segurana de vo e esto
apoiando-o?
2. Todas as partes do programa de segurana da companhia foram implementadas nesta
organizao?
3. Esta organizao est obtendo orientao e assistncia adequadas do Flight Safety Officer?
4. Qual treinamento fornecido ao Flight Safety Officer? Ele adequado?
5. Flight Safety Officer possui um staff adequado?
6. Qual a qualidade, profundidade e eficcia do programa de inspeo de segurana? Ele est
tendo algum sucesso?
7. Qual a qualidade e a profundidade das investigaes de incidentes?
8. As recomendaes resultantes de acidentes/incidentes esto sendo seguidas?
9. O programa de relatrio de risco eficaz? Algum est usando? Ele est tendo algum
sucesso?
10. As informaes de segurana de vo esto sendo distribudas para aqueles que precisam
delas?
11. H um comit de segurana de vo? Ele eficaz?
12. H um plano de notificao e investigao de acidentes?
13. Todos os incidentes esto sendo relatados e investigados?
14. As pessoas desta organizao compreendem a poltica de segurana da companhia?
15. Os pilotos apiam o programa de segurana de vo da companhia?
16. O pessoal novo est recebendo treinamento de segurana?

150

EXEMPLO DE CHECKLIST (INTERNO) DE AUDITORIA DAS OPERAES

1. Esta organizao possui um membro do comit de segurana designado?
2. Os pilotos esto recebendo o material de segurana que enviado a eles?
3. H um arquivo eficaz de leitura pelo piloto?
4. Os pilotos esto recebendo informaes durante as instrues?
5. H um quadro de avisos relativo segurana de vo?
6. Os pilotos esto familiarizados com a poltica de segurana da companhia e com o
programa de segurana de vo da companhia?
7. Eles esto utilizando o sistema de gerao de relatrios de perig os?
8. Eles esto cientes dos recentes acidentes com aeronaves?
9. Eles esto familiarizados com os atuais padres de segurana de vo da companhia?
10. Os novos pilotos recebem orientao e treinamento de segurana?
11. H registros de seu uso geral em vrios tipos de operaes mantidas?
12. O horrio dos pilotos proporciona descanso adequado para a tripulao?
13. Eles tm oportunidade adequada para as refeies?
14. Eles tm equipamento pessoal adequado?
15. Eles tm acesso ao pessoal mdico?
16. Eles sabem o que fazer em caso de acidente (a eles ou dentro da companhia)?
17. So mantidos registros de acidentes/ incidentes/ ferimentos nesta organizao?
1. Esta organizao tem reunies regulares sobre segurana de vo?
19. Todos os padres de segurana da aviao na companhia esto sendo atingidos?

151

Auditorias de segurana
Gerenciamento e organizao
Estrutura do gerenciamento
I. A companhia possui uma declarao formal escrita das polticas e objetivos de segurana
coorporativos?
II. Estes so adequadamente divulgados por toda a companhia? H apoio visvel da alta
gerncia a estas polticas de segurana?
III. A companhia tem um departamento de segurana de vo ou um Flight Safety Officer
designado?
IV. Este departamento, ou encarregado de segurana so eficazes?
V. O departamento/ encarregado de segurana se reportam diretamente alta administrao
corporativa, ao CEO ou diretoria?
VI. A companhia oferece suporte publicao peridica de um relatrio ou boletim de
segurana?
VII. A companhia distribui relatrios ou boletins de segurana provenientes de outras fontes?
VIII. H um sistema formal de comunicao regular de informaes sobre segurana entre a
gerncia e os empregados?
IX. H reunies peridicas de segurana envolvendo toda a companhia?
X. A companhia participa ativamente de atividades de segurana da indstria, como aquelas
patrocinadas pela Flight Safety Foundation (FSF) International Air Transport Association
(IATA) e outros?
XI. A companhia investiga ativa e formalmente incidentes e acidentes? Os resultados destas
investigaes so divulgados para outros gerentes? Para outros componentes do pessoal
operacional?
XII. A companhia possui um programa confidencial e no punitivo de relato de acidentes?
XIII. A companhia mantm um banco de dados de incidentes?
XIV. O banco de dados de incidentes rotineiramente analisado para determinar tendncias?
XV. A companhia usa recursos externos para conduzir exames ou auditorias de segurana?
XVI. A companhia solicita e encoraja ativamente a contribuio de grupos de suporte ao produto
dos fabricantes de aeronaves?
Estabilidade administrativa e corporativa
I. Tem havido mudanas significativas ou freqentes no controle ou na alta administrao da
companhia nos trs ltimos anos?
II. Tem havido mudanas significativas ou freqentes na liderana de divises operacionais na
companhia nos trs ltimos anos?
III. Algum gerente das divises operacionais demitiu-se da companhia por causa de disputas
sobre questes de segurana, procedimentos ou prticas operacionais?
Estabilidades financeiras da companhia
I. A companhia sofreu recentemente instabilidade financeira, uma fuso, uma aquisio ou
uma reorganizao importante?
II. Que considerao explcita foi dada a questes de segurana durante e aps o perodo de
instabilidade, fuso, aquisio ou reorganizao?

152

III. Foram implementados avanos tecnolgicos relacionados segurana antes de eles serem
impostos por exigncia regulamentar (isto , a companhia pr-ativa no uso da tecnologia
para satisfazer os objetivos de segurana)?
Seleo e treinamento da gerncia
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

H um processo formal de seleo da gerncia?

H critrios bem definidos para a seleo da gerncia?
A gerncia selecionada dentro ou fora da companhia?
A formao e experincia operacionais so um requisito formal na seleo do pessoal da
gerncia?
Os gerentes de operaes de primeira linha so selecionados entre os candidatos melhor
qualificados operacionalmente?
O novo pessoal da gerncia recebe doutrinao ou treinamento formais sobre segurana?
H uma trajetria de carreira bem definida para os gerentes de operaes
H um processo formal para a avaliao anual dos gerentes?
A implementao de programas de segurana um objetivo especfico da gerncia
considerado na avaliao?

Fora de trabalho
I. Houve dispensa temporria de empregados recentemente na companhia?
II. Um grande nmero de pessoal est empregado como temporrio ou por contrato de
trabalho?
III. A companhia possui regras ou polticas formais para gerenciar o uso do pessoal contratado?
IV. H comunicao aberta entre os empregados e a gerncia?
V. H um meio formal de comunicao entre a gerncia, a fora de trabalho e os sindicatos dos
empregados sobre questes de segurana?
VI. H uma alta taxa de rotao de pessoal em operaes e em manuteno?
VII. O nvel total de experincia do pessoal de operaes e de manuteno est baixo ou
declinando?
VIII. A distribuio do nvel de idade ou de experincia dentro da companhia considerada em
planos de longo prazo?
IX. A competncia profissional dos candidatos aos cargos em operaes e em manuteno
evoluiu formalmente em um ambiente operacional durante o processo de seleo?
X. Processos e questes multiculturais so considerados durante a seleo e o treinamento de
empregados?
XI. dada ateno especial a questes de segurana durante perodo de discrdias ou disputas
sindicato-gerncia?
XII. As implicaes da disposi o de nimo em deteriorao so consideradas durante o
planejamento e a implementao de reduo da fora de trabalho ou outras aes
desestabilizadoras?
XIII. Houve mudanas importantes recentes em salrios ou em regras de trabalho?
XIV. A companhia tem um programa de manuteno da sade do empregado aplicvel em todo o
mbito da companhia que inclua exames mdicos anuais?
XV. A companhia tem um programa de assistncia ao empregado que inclua tratamento para
abuso de drogas e de lcool?

153

Estabilidade e padronizao da frota

I. H uma poltica da companhia a respeito da padronizao de cabine do piloto dentro da
frota da companhia?
II. Os pilotos/pessoal de operaes de vo participam das decises de aquisio de frotas?
Relacionamento com a autoridade reguladora
I. Padres de segurana da companhia so definidos principalmente pela companhia ou pela
autoridade reguladora apropriada?
II. A companhia define padres de segurana mais altos que aqueles exigidos pela autoridade
reguladora?
III. Os padres de segurana da companhia satisfazem ou excedem os critrios dos U.S. Federal
Aviation Regulations (FARs)/European Joint Aviation Requirements (JARs)?
IV. A companhia tem um relacionamento construtivo e corporativo com a autoridade
reguladora?
V. A companhia esteve sujeita recentemente a ao de cumprimento de normas de segurana
pela autoridade reguladora?
VI. A autoridade reguladora se recusa a reconhecer as licenas emitidas por outros pases?
VII. A companhia avalia os requisitos de licenciamento de outros pases quando decide se
contrata pessoal com licenas emitidas por aqueles pases?
VIII. A companhia leva em considerao os diferentes nveis de experincia e outros padres de
licenciamento ao examinar solicitaes de emprego?
IX. A autoridade reguladora avalia rotineiramente a conformidade da companhia com os
padres de segurana?
Especificaes das operaes
I. A companhia possui controles formais de operaes de vo (por exemplo,
acompanhamento de despacho ou vos)?
II. A companhia possui requisitos especiais para despacho relativos a operaes com dois
motores de alcance estendido (ETOPS)?
III. Os requisitos de rota/combustvel so determinados pela autoridade reguladora?
IV. Em caso negativo, quais critrios a companhia utiliza?
V. Cada membro da tripulao recebeu cpias das especificaes pertinentes s operaes?
Treiname nto de Operaes e Manuteno - Padres de Treinamento e Inspeo
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.

A companhia redigiu padres para desempenho satisfatrio?

A companhia tem uma poltica definida para lidar com desempenho insatisfatrio?
A companhia mantm um banco de dados estatstico do desempenho dos trainees?
Este banco de dados periodicamente examinado quanto s tendncias?
H um exame peridico dos registros de treinamento e de inspeo para controle da
qualidade?
Os pilotos de inspeo so periodicamente treinados e avaliados?
A companhia estabeleceu critrios para a qualificao de instrutor/ checador?
A companhia ministra treinamento especializado para os instrutores/pilotos de inspeo?
So aplicados padres de desempenho aos comandantes e Primeiro-Oficiais?
O treinamento e inspeo so executados por departamentos independentes formalmente
organizados?
Qual o grau de eficcia da coordenao entre as operaes de vo, treinamento

154

Treinamento de operaes
I.
II.
III.
IV.

A companhia possui um programa formal para treinar e verificar instrutores?

H um programa peridico de treinamento e inspeo para instrutores?
A companhia tem exigido planos de treinamento e inspeo?
Este treinamento inclui:
A. Treinamento de vo orientado linha (LOFT, line-oriented flight training)?
B. Crew Resource Management(CRM, crew resource management)?
C. Fatores humanos?
D. Cortante do vento?
E. Materiais perigosos?
F. Proteo?
G. Operaes em condies meteorolgicas adversas?
H. Visualizao da altitude e do terreno?
I. Desempenho da aeronave?
J. Decolagens rejeitadas?
K. ETOPS?
L. Aproximaes com sistema de pouso por instrumentos (ILS) Categoria II e
Categoria III?
M. Treinamento de procedimentos de emergncia, incluindo interao
piloto/comissrio(a)?
N. Procedimentos internacionais de navegao e operacionais?
O. Fraseologia de radiotelefonia da Standard International Civil Aviation Organization
(ICAO)?
P. Aes para evitar cinzas vulcnicas ou encontro com elas?

V. Se um sistema de advertncia de proximidade do solo (GPWS), um sistema de alerta de

trfego e preveno de colises (TCAS) ou outros sistemas especiais estiverem instalados,
ministrado treinamento especfico para seu uso? H polticas claramente estabelecidas
para seu uso?
VI. Os conhecimentos do idioma ingls so avaliados durante o treinamento e a inspeo?
VII. ministrado treinamento do idioma ingl s?
VIII. No mnimo, os procedimentos contidos no manual de operaes da aeronave do fabricante
so cobertos pelo programa de treinamento?
IX. A experincia de operao inicial (IOE, initial operating experience) exigida?
X. H a exigncia de que a IOE do primeiro oficial/segundo oficial seja conduzido no assento
do comandante em vez de como observador?
XI. H meios formais para modificao de programas de treinamento como resultado de
informaes sobre incidentes, acidentes ou outras informaes operacionais relevantes?
Dispositivos de treinamento
I. Simuladores aprovados esto disponveis e so utilizados para todo treinamento exigido?
II. A maioria do treinamento da companhia executada no simulador?
III. Os simuladores incluem GPWS, TCAS, comunicaes de fundo e outros recursos
avanados?
IV. Os simuladores e/ou dispositivos de treinamento so controlados por configurao?
V. A companhia estabeleceu um programa de garantia da qualidade para dispositivos
simulador/de treinamento a fim de assegurar que esses dispositivos sejam mantidos em
padres aceitveis?
VI. A autoridade reguladora avalia e certifica simuladores formalmente?

155

Treinamento dos comissrios

I. Os comissrios recebem treinamento de segurana completo, inicial e peridico?
II. Este treinamento inclui o uso na prtica de todos os equipamentos de emergncia e de
segurana exigidos?
III. O treinamento de segurana dos comissrios realizado juntamente com pilotos?
IV. Este treinamento estabelece polticas e procedimentos, para comunicao entre a cabine do
piloto e a tripulao da cabine?
V. H treinadores de mock-up de evacuao que reproduzem sadas de emergncia disponveis
para treinamento de comissrios?
Procedimentos, polticas e treinamento de manuteno
I. O rgo regulador exige licenciamento de todo o pessoal de manuteno?
II. A companhia ministra treinamento de manuteno formal para todo o pessoal de
manuteno? Este treinamento feito periodicamente? De que forma novos equipamentos
so introduzidos?
III. A companhia tem um programa de garantia de qualidade de manuteno?
IV. Se for utilizada manuteno terceirizada, ela includa no programa de garantia de
qualidade?
V. exigido treinamento prtico para o pessoal de manuteno?
VI. A companhia utiliza uma lista mnima de equipamentos (MEL, minimum equipment list)?
VII. A MEL da companhia satisfaz ou excede a MEL mestra?
VIII. A companhia possui um procedimento formal que cobre a comunicao entre o pessoal de
manuteno e o de vo?
segundos-pilotos no comando?
engenheiros de vo?
instrutores e pilotos de inspeo?
comissrios?
A autoridade reguladora fornece superviso qualificada da qualificao do instrutor e do
checador?
Os instrutores do simulador da companhia so pilotos qualificados na linha?
Os pilotos de inspeo da companhia tm autoridade completa sobre a qualificao do piloto de
linha sem interferncia da gerncia?
Se a companhia opera vos de longa distncia, ela possui uma poltica estabelecida para o uso
geral de pilotos, incluindo aproximaes e pousos por instrumentos?
A companhia tem requisitos especficos para experincia do piloto em comando e do segundopiloto em comando no tipo para determinao dos horrios da tripulao?
Publicaes, manuais e procedimentos
I. Todos os membros da tripulao de vo emitiram cpias pessoais de seus manuais de
operaes de tipos/ manual de operao da tripulao de vo (FCOM, flight crew operating
manual) e de quaisquer outras publicaes controladas?
II. De que forma as revises so distribudas?
III. De que forma a emisso e recebimento de revises registrada?
IV. A companhia tem um manual de operaes de linha area?
V. O manual de operaes de linha area fornecido a cada membro da tripulao?
VI. O manual de operaes de linha area atualizado periodicamente?
VII. O manual de operaes de linha area define:
A. quantidades mnimas de membros da tripulao de vo?
B. responsabilidades do piloto e do despachante?

156

C.
D.
E.
F.

procedimentos para a troca do controle da aeronave?

critrios para aproximao estabilizada?
procedimentos para materiais perigosos?
briefings tripulao, exigidos para operaes selecionadas, incluindo membros da
tripulao do cockpit e da cabine?
G. briefings especficos pr-partida para vos em reas de terreno alto ou obstculos?
H. procedimentos para cabine do piloto estril?
I. requisitos para o uso de oxignio?

157

J. acesso cabine do piloto por membros da tripulao que no seja de vo?

K. comunicaes com a companhia?
L. procedimentos para evitar vo controlado em coliso com o terreno (CFIT, controlled
flight into terrain)?
M. procedimentos para emergncias operacionais, incluindo emergncias mdicas e
ameaas de bomba?
N. procedimentos para degelo da aeronave?
O. procedimentos para lidar com seqestros e passageiros destruidores?
P. poltica da companhia especificando que no haver conseqncias negativas para
arremetidas e mudanas de rota?
Q. o escopo da autoridade do comandante?
R. um procedimento para verificao independente de informaes essenciais de
planejamento de vo e carga?
S. condies atmosfricas mnimas, vento cruzado mximo e componentes de vento de
cauda?
T. requisitos especiais mnimos para comandantes com pouco tempo de vo?
VII. Rotas de escape de emergncia so desenvolvidas e publicadas para vos em reas de
terrenos altos?
VIII. Todos os manuais e grficos esto sujeitos a um cronograma de exame e reviso?
IX. A companhia possui um sistema para a distribuio de informaes crticas ao tempo para o
pessoal que delas necessitar?
X. H um manual da companhia especificando procedimentos de resposta a emergncias?
XI. A companhia realiza exerccios peridicos de respostas a emergncias?
XII. Inspees nas instalaes do aeroporto so exigidas pela companhia?
XIII. As inspees nas instalaes do aeroporto incluem exames de avisos aos aeronautas
(NOTAMs)?
A. sinalizao e iluminao?
B. Condio da pista, tais como emborrachamento da pista, danos por objetos
estranhos (FOD), etc.?
C. Acidente, incndio e disponibilidade de resgate? Auxlio navegao (navaids)?
D. Qualidade do combustvel?
E.
Despacho, acompanhamento de vo e controle de vo
I. O treinamento inicial/peridico de despachantes satisfaz ou excede os requisitos de
FARs/JARs?
II. As operaes durante perodos de disponibilidade reduzida de equipamentos para acidente,
incndio e resgate (CFR, crash, fire and rescue) so cobertas no manual de operaes de
vo da companhia?
III. Os despachantes/flight followers tm limitaes de tempo em servio?
IV. So utilizados planos de vo gerados por computador?
V. So especificadas alternativas de ETOPS?

158

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

159

APNDICE E
PROCESSO DE GERENCIAMENTO
DE RISCOS

160

APNDICE E- CONTEDO
E.1
E.2
E.3

GENERALIDADES
IDENTIFICAO E ANLISE DE PERIGOS
PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS
E.3.1.1
E.3.1.2
E.3.1.3
E.3.1.4
E.3.1.5

E.3.2
E.3.3
E.3.4
E.3.5
E.3.6
E.3.7
E.3.8

IDENTIFIQUE OS PERIGOS
AVALIE OS PERIGOS
IDENTIFIQUE AS DEFESAS
AVALIE AS DEFESAS
IDENTIFIQUE A NECESSIDADE DE ELIMINAO
E PREVENO DE PERIGOS OU DE DEFESAS
ADICIONAIS

COMPREENSO DAS COMPLEXIDADES DO SISTEMA

RISCOS DO SISTEMA
ACIDENTES DO SISTEMA
IDENTIFICAO DE RISCOS
CONTROLE DE RISCOS
MATRIZ DE ANLISE DE RISCOS
SEQNCIA DE PRIORIDADE DA SEGURANA

161

E.1

GENERALIDADES

E.1.1

Esta seo uma viso geral da teoria do gerenciamento de riscos. Ela tem por finalidade
servir de estudo para proporcionar o material bsico necessrio para a compreenso do
processo de gerenciamento de riscos. Esta seo no necessariamente descreve como
implementar um processo de gerenciamento de riscos.

E.1.2

Sempre haver perigos associados operao de qualquer aeronave. Erros tcnicos,

operacionais e humanos induzem aos perigos. Perigos so fator contribuintes a acidentes.
Acidentes so o resultado de muitos fator contribuintes. Risco a probabilidade e a
gravidade do acidente potencial especfico. O objetivo de cada programa de segurana de
vo, portanto, identificar, eliminar e controlar riscos e perigos associados. Isto obtido
pela anlise de perigos e o registro e monitoramento cuidadosos de ocorrncias
relacionadas segurana quanto a tendncias adversas para que seja possvel evitar a
recorrncia de incidentes similares que poderiam levar a um acidente com a aeronave.

E.1.3

Anlise de perigos a aplicao de mtodos para identificar perigos e avaliar os riscos

associados. As funes, operaes, tarefas, passos e critrios de projetos so avaliados para
identificar perigos e seus riscos.

E.1.4

A finalidade de feedback interno e do programa de monitoramento de tendncias permitir

que os gerentes avaliem os riscos envolvidos nas operaes e determinar abordagens lgicas
para neutraliz-los. Sempre haver riscos nas operaes da aviao. Alguns riscos podem
ser aceitos. Alguns, mas no todos, podem ser eliminados. Outros podem ser reduzidos at
o ponto em que sejam aceitveis. Decises sobre riscos so gerenciais; por essa razo o
termo gerenciamento de riscos.

E.1.5

As decises do gerenciamento dos riscos seguem um padro lgico. O primeiro passo

identificar com exatido os perigos. O segundo passo avaliar os perigos na ordem de seu
potencial de risco e determinar se a organizao est preparada para aceitar esse risco. Os
pontos cruciais so a inteno de utilizar todas as informaes disponveis e a exatido das
informaes sobre os perigos, pois nenhuma deciso pode ser melhor que as informaes
sobre as quais ela se baseia. O terceiro passo encontrar e identificar as defesas que existem
para proteger contra perigos ou para control -los, ou at mesmo para elimin-los. O passo
quatro avaliar as defesas e sua eficcia e conseqncias. Para finalizar, no passo cinco,
cada conjunto de perigos precisa ser examinado de maneira crtica para determinar se o
risco est adequadamente gerenciado e controlado. O objetivo reduzir a probabilidade na
qual um perigo especfico ocorrer ou reduzir a gravidade dos efeitos se ele ocorrer. Em
alguns casos, o risco pode ser reduzido para o desenvolvimento de meios para enfrentar
com segurana os perigos associados.

E.1.6

Em organizaes de grande porte, como linhas areas, os custos associados perda de vidas
humanas e de recursos significam que o gerenciamento dos riscos essencial. Para produzir
recomendaes que coincidam com os objetivos da organizao, deve ser seguida uma
abordagem de sistemas para o gerenciamento de riscos. Essa abordagem, na qual todos os
aspectos dos objetivos da organizao e recursos disponveis so analisados, oferece a
melhor opo para assegurar que as recomendaes a respeito do gerenciamento dos riscos
sejam realistas.

E.1.7

A abordagem do sistema para o gerenciamento dos riscos conhecida como segurana do

sistema. Ele a aplicao de engenharia e princpios gerenciais, critrios e tcnicas para
otimizar a segurana dentro de limites de efetividades operacionais, tempo e custo atravs

162

de todas as fases do sistema do ciclo da vida. Um sistema poderia ser uma entidade, a
qualquer nvel de complexidade de pessoal, procedimentos, materiais, ferramentas,
equipamentos, instalaes, aeronave e software.

E.2

IDENTIFICAO E ANLISE DE PERIGOS

E.2.1

O objetivo do processo de identificao de perigos e anlise de riscos proporcionar

companhia uma tcnica para a identificao precoce dos riscos aos quais ela est exposta. A
tcnica deve inicialmente ser aplicada de forma retroativa em toda a companhia e, em
seguida, durante os estgios iniciais de qualquer empreendimento novo levado a efeito para
fornecer informaes essenciais para decises sobre desenvolvimento de projetos. Por este
processo, opes mais seguras e mais eficientes podem ser adotadas desde o comeo,
minimizando a exposio posterior a litgios, interrupes e aumento de custos.
Os benefcios incluem:
Oportunidade de identificar perigos e riscos especficos dentro do ciclo de um projeto;
Potencial para examinar filosofias de operao em um estgio inicial, antes de serem
assumidos compromissos financeiros significativos;
Identificao das diferenas a partir do nvel de padronizao j estabelecido;
Aperfeioar os procedimentos existentes pela identificao de seus riscos latentes; e
Estabelecimento de metas de desembolso de uma forma estruturada para melhorar a
segurana e a eficincia.

E.2.2

A tcnica tambm pode ser utilizada dentro da rea financeira para concentrar gastos nas
reas designadas como as que proporcionam o mximo benefcio, de acordo com a filosofia
e requisitos da companhia. Em pocas de expanso, esses requisitos e prioridades podem ser
imensamente diferentes daqueles existentes em pocas de recesso.

E.2.3

Um sistema eficaz de identificao de perigos caracterizado como sendo no-punitivo,

confidencial, simples, direto e conveniente. Ele deve ter um processo identificvel tanto
para a ao quanto para o feedback.

E.2..4 Um perigo pode ser definido como o potencial de danos, incluindo atos e/ou condies
inseguros que podem resultar em acidentes. Pode haver muitos perigos fator contribuintes
associados a um acidente potencial ou a um risco especfico.
E.2.5

O grau de risco baseia -se na probabilidade de que o dano ou o estrago ser o resultado dos
perigos associados e da gravidade das conseqncias.

E.2.6

A identificao de perigos e o gerenciamento dos riscos devem ser executados:

Durante a implementao do programa de segurana e, em seguida, freqentemente,
dependendo da complexidade das operaes e riscos associados;
Quando so pla nejadas mudanas; e
Se a organizao estiver passando por uma rpida mudana, como rpido crescimento e
expanso, novas estruturas de rota ou aquisio de outros tipos de aeronave ou novos
sistemas.

E.3

PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS

O processo de gerenciamento dos riscos pode ser dividido nos cinco passos abaixo:

163

E.3.1.1

Identificar os perigos

H muitas formas para a identificao de perigos e a quantificao de riscos, mas o sucesso requer
pensamento lateral por pessoas no influenciadas por id ias e experincias passadas. Os perigos de
uma operao podem ser bvios, como carncia de treinamento, ou sutis, como os efeitos insidiosos
da fadiga de longo prazo.
Cada perigo, uma vez identificado, seve ser registrado sem medo ou favoritismo.
Dependendo do porte e complexidade da operao, h vrios mtodos teis para a identificao de
perigos:
Brainstorming pequenos grupos de discusso se renem para a gerao de idias de forma no
crtica;
Exame formal de padres, procedimentos e sistemas;
Levantamentos ou questionrios para o staff;
Uma pessoa afastada das operaes e observando-as de forma crtica;
Avaliaes da segurana realizadas, interna ou externamente; e
Sistemas de gerao de relatrios confidenciais.
Mtodos e tcnicas formais podem ser aplicados, como a anlise de segurana do sistema, anlise
de segurana na tarefa, energy trace and barrier analysis, checklist da anlise de procedimentos e
anlise de tarefas. H vrias referncias apropriadas de fontes de mtodos e tcnicas de anlise 1 .
Operadora de pequeno porte:
A operadora no-comercial de pequeno porte precisa simplesmente aplicar disciplina e alocar tempo
para olhar de maneira crtica todas as facetas das operaes e sistemas da companhia, alm de
identificar os perigos. A companhia precisa executar ao, seja para eliminar os perigos onde for
possvel, seja para variar a operao, seja para mudar um projeto de forma prtica que oferecer
proteo contra os perigos e seus riscos associados para que seja possvel assegurar um risco
aceitvel.
Operadora/linha area de grande porte:
Estabelecer grupos de discusso com tantos membros do staff e gerentes de linha quanto for prtico
um bom mtodo para identificar perigos. Alm disso, as discusses em grupo encorajaro o staff a
ficar mais ativamente envolvido no estabelecimento do programa de segurana .
A finalidade dos grupos de discusso proporcionar um mtodo estruturado para a identificao
dos perigos e riscos com maior probabilidade de causar ferimentos ou danos. O nmero de
participantes depender do porte da organizao, provavelmente trs ou quatro pessoas para uma
companhia de mdio porte e at oito pessoas para uma linha area regional.
aconselhvel ter um nmero de grupos que represente as diferentes reas funcionais (isto ,
operaes de vo, tripulao em solo, manuteno e engenharia, pilotos e tripulao da cabine).
Cada grupo deve ter participantes da mesma rea funcional (por exemplo, todos os pilotos ou todos
os engenheiros,etc.).
Um exemplo de um sistema para a identificao pr-ativa de perigos o programa INDICATE, do
Australian Transport Safety Bureau (ATSB). Ele descreve como formar grupos e conduzir um
processo bsico para a identificao de perigos segurana seguindo cinco passos simples:

164

identificar perigos potenciais na linha area que possam ameaar a segurana dos passageiros;
classificar a gravidade dos perigos:
identificar as atuais defesas;
avaliar a eficcia de cada defesa; e
identificar defesas adicionais.

E.3.1.2

Avaliar os perigos

O prximo passo no processo de gerenciamento dos riscos avaliar de forma crtica os perigos e
classificar os riscos. Fatores a considerar so a probabilidade da ocorrncia e a gravidade das
conseqncias.
Por exemplo, um vasto incndio em vo pode ser uma ocorrncia improvvel que seria catastrfica
se ela viesse a ocorrer. Sua classificao seria superior de uma coliso com um pssaro, a qual,
embora muito mais provvel de ocorrer, pode ser menos grave. H vrias formas de executar este
tipo de avaliao. Elas vo desde fatores subjetivos at fatores muito analticos e objetivos.
E.3.1.3

Identificar as defesas

Uma vez identificados os perigos, e seus riscos classificados de forma aproximada, as defesas
(controles de perigos) que existem para proteger contra os perigos devem ser identificadas.
Exemplos:
uma defesa contra um incndio em vo pode ser um extintor de incndio:
uma defesa contra perigos especficos seria assegurar que os procedimentos de operao
estejam corretamente documentados e implementados em conformidade com as normas; e
sistemas automatizados de precauo e de advertncia, alm de resposta contingncias.
E.3.1.4 (E.3.1.3 no original)
A propriabilidade dos controles de perigos , ento, avaliada. Qual o grau de eficcia dos
controles de perigos? Eles evitariam a ocorrncia (isto , eles removem o perigo?), ou minimizariam
a probabilidade ou a conseqncia? Caso seja esta ltima, at que ponto ela verdadeira? Um
exemplo da determinao da eficcia de um controle de perigos fazer as seguintes perguntas: a
tripulao sabe como usar os extintores de incndio, e a manuteno dos extintores feita
corretamente?
E.3.1.5
adicionais

Identificar a necessidade de eliminao e preveno de perigos ou de defesas

Para finalizar, cada perigo e seu controle de perigo precisa ser examinado de maneira crtica para
determinar se o risco corretamente tratado ou controlado. Se a resposta for positiva, a operao
pode continuar. Se for negativa, devem ser executados passos para melhorar o controle de perigos
ou para remover, ou evitar o perigo. Por exemplo, uma operadora pode fornecer treinamento
peridico para a tripulao sobre o uso correto de extintores de incndio. Em alguns casos, uma
srie de solues para um risco pode estar disponvel. Algumas so solues tpicas de engenharia
(por exemplo, redesenho), as quais geralmente so as mais eficazes, mas podem ser dispendiosas.
Outras solues envolvem controle (por exemplo, procedimentos de operao) e pessoal (por
exemplo, treinamento), e podem ter um custo menor. Na prtica, preciso ser encontrado um
equilbrio entre o custo e a viabilidade das vrias solues.
Neste ponto, tudo que o Flight Safety Officer ou o grupo de ao de segurana podem ser capazes
de fazer recomendar mudana ou ao para o CEO. preciso monitorar se a recomendao ou
no posta em prtica e executar um ciclo adicional de gerenciamento de riscos.

165

E.3.2

Compreenso das complexidades do sistema

E.3.2.1 Em poucos anos, sistemas complexos tm evoludo para sistemas automatizados

sofisticados com muitas interaes e interfaces. Esses sistemas podem ser formados por vastos
subsistemas de hardware, firmware (isto , software com dongle), software de eletrnica, avinica,
hidrulica, pneumtica, biomecnica, ergonomia e fatores humanos. H complicaes adicionais
envolvendo outras consideraes, como o potencial de superviso pela gerncia e percepo do
risco. Um paradigma mais completo do risco de um sistema deve levar em considerao todas estas
complexidades.
E.3.3

Riscos do sistema

E.3.3.1 Considere um sistema como um composto em qualquer nvel de complexidade. Os

elementos desta entidade composta so utilizados juntos em um ambiente planejado para
executar um objetivo especfico. Pode haver riscos associados a qualquer sistema, e
sistemas tcnicos complexos esto em todo o lugar dentro da sociedade moderna de hoje.
Eles fazem parte do dia -a-dia em transporte, medicina, servios pblicos, energia nuclear,
indstria geral, setor militar e aeroespacial. Estes sistemas podem ter extensiva interao
humana, mquinas complicadas e exposio ao meio ambiente. Pessoas tm de monitorar,
pilotar aeronaves, operar dispositivos mdicos e realizar esforos em projeto, manuteno,
montagem e instalao. A automao pode ser composta de extensivo hardware, software e
firmware. H monitores, instrumentos e controles. As condies ambientais podem ser
extremas (por exemplo, clima severo, espao exterior e radiao ambiente). Se a automao
no for apropriadamente projetada, podero resultar riscos ao sistema ou acidentes com o
sistema potencialmente inaceitveis.
E.3.3

Acidentes do sistema

E.3.3.1 Acidentes do sistema podem no ser o resultado de uma simples falha isolada, um desvio ou
um erro isolado. Embora eventos adversos simples ainda ocorram, acidentes do sistema so
o resultado de muitos fatores fator contribuintes, combinaes de erros, falhas e mal
funcionamento. No fcil ver uma representao do sistema ou unir os pontos enquanto
avalia -se multicontribuintes dentro de efeitos adversos, identificando eventos iniciais e
eventos subseqentes ao resultado. Os riscos do sistema podem ser exclusivos,
indetectveis, no percebidos, no aparentes e bastante incomuns. Um investigador, analista
ou partcipe externo, novatos podem questionar a credibilidade de eventos to diversos.
E.3.3.2 Determinar a propagao do evento potencial atravs de um sistema complexo envolve
extensa anlise. Mtodos especficos de confiabilidade e de segurana do sistema, como
anlise de perigos de hardware, modos de falha e anlise de efeitos, anlise da interface
humana, anlise da conjuntura e tcnicas de modelagem podem ser aplicados para
determinar riscos do sistema, os quais podem ser a interao inadequada de software,
elemento humano, mquina e ambiente.
E.3.5

Identificao de riscos

E.3.5.1 O objetivo global do sistema deve ser projetar um sistema complexo com riscos aceitveis.
Como confiabilidade a probabilidade de que um sistema desempenhar satisfatoriamente
sua funo planejada, estes critrios devem tratar tambm os riscos relacionados
segurana que se equiparam diretamente a falhas ou no confiabilidade do sistema. Esta
considerao inclui hardware, firmware, software, elementos humanos e condies
ambientais.

166

E.3.5.2 Do ponto de vista da segurana de um sistema, o problema da identificao de riscos tornase cada vez mais complexo, no qual a dinmica de um acidente potencial do sistema
tambm avaliada. Quando se considera a lgica de mltiplos eventos, a determinao
quantitativa da probabilidade de um evento fica extensa, trabalhosa e possivelmente no
conclusiva. O modelo de eventos adversos da Figura 1 representa uma conveno (uma
estimativa) de um acidente potencial do sistema com o evento principal associado o dano
esperado, perigos fator contribuintes, controles inferiores ao adequado e possivelmente
verificao menos que o adequado.

EVENTOS ADVERSOS

Dano c/ a pior possibilidade

evento
principal

Evento catastrfico
Fatalidade
Perda do sistema
Grande impacto ambiental

Perigos contribuintes

Perigos contribuintes
Atos inseguros
E/ou
Condies inseguras
Iniciadores podem ocorrer h
qualquer tempo

Erros humanos e/ou

Atos humanos e/ou
Condies -

Falhas, defeitos, anomalias,

malfuncionamento
Controles LTA

Controles LTA (menos que adequado)

Controle inadequado
Perda de controle
Malfuncionamento dos controles

Verifiao LTA

LTA verificao de controles

Erro na verificao
Perda de verificao
Verificao inadequada

Risco associado ao evento adverso, o acidente potencial.

Risco = (gravidade do evento com a pior possibilidade (Probabilidade do evento)

Acidentes so o resultado de multicontribuintes, atos e/ou condies inseguras ;
Falhas, erros, malfuncionamento, funes inadequadas,
funes
normais
que
estejam
for a de sequencia, defeitos e anomalias.

E.3.5.3 Risco uma expresso de provvel perda em um perodo de tempo especfico em diversos
ciclos operacionais. O risco composto de duas variveis principais de acidente potencial:
perda e probabilidade. A perda tem relao com o dano, gravidade ou conseqncia.
Probabilidade est mais para uma estimativa qualitativa de perda. Estimativas de
probabilidade podem ser inadequadas, pois mtodos quantitativos especficos podem ser
questionveis, considerando-se a controvrsia matemtica e a falta de dados adequados. H
contradies adicionais que contribuem para a complexidade quando levada em
considerao a lgica de eventos mltiplos. Esta lgica inclui fluxo de eventos, incio,
verificao/controle/perigo, resposta humana e erro de software.
E.3.5.4 O intento global da segurana do sistema evitar acidentes potenciais do sistema pela
eliminao pr-ativa do risco associado ou pelo controle do risco at um nvel aceitvel.

167

Um fato que impressiona que a confiana na probabilidade como o meio total de

controle de riscos pode ser inadequado.
A Figura 2 ilustra a lgica de eventos mltiplos.

Lgica Multilinear de Sequncia de

Acidentes

eventos

R E S U L T A D O
Onde est o perigo uma falha e/ou erro e/ ou anomalia ?

E.3.6 Controle de riscos

E.3.6.1 O conceito de controle de riscos no novo. Lowrance discutiu o tpico em 1935. 2 Foi
demonstrado que algo seguro se os riscos forem considerados aceitveis. A discusso
recentemente foi expandida para o risco associado a potenciais acidentes do sistema riscos
do sistema. Como risco uma expresso de provvel perda em um perodo de tempo
especificado, duas variveis de acidente potencial perda e probabilidade podem ser
consideradas os parmetros de controle. Para controlar risco, so controladas ou a perda
potencial (gravidade ou conseqncia) ou sua probabilidade. Uma reduo da gravidade ou
da probabilidade reduzir o risco associado. As duas variveis podem ser reduzidas,
resultando assim, em uma reduo do risco.
E.3.6.2 O modelo de eventos adversos utilizado para ilustrar o conceito de controle de riscos. Por
exemplo, suponha um acidente potencial do sistema em que confiabilidade, projeto da
segurana do sistema e controles administrativos so aplicados para reduzir o risco do
sistema. H um evento principal, perigos contribuintes, controles inferiores ao adequado e
verificao menos que o adequado. Controles podem reduzir a gravidade e/ou probabilidade
do evento adverso.
E.3.6.3 Para discusso, suponha a perda potencial de uma aeronave com um motor devido falha
do motor. A lgica linear simples indicaria que uma falha no motor da aeronave durante o
vo resultaria em um possvel vo descontrolado levando a uma queda no solo. Lgica de
eventos mltiplos que possam definir um acidente potencial do sistema indicaria
complexidades adicionais, como perda do controle da aeronave devido a uma reao
humana inadequada, desvio para procedimentos de pouso de emergncia, altitude menos
que o adequado, e/ou ndice de planeio menos que o adequado. Os controles de engenharia
relacionados confiabilidade nesta situao seriam igualmente apropriados segurana do
sistema. Leve em considerao a confiabilidade global do motor, os subsistemas de
combustvel e a aerodinmica confivel da aeronave.Os controles relacionados segurana
do sistema levariam em considerao ainda outros perigos contribuintes, como reao
humana inadequada e desacordo com procedimentos de emergncia. Os controles adicionais
so administrativos por natureza e incluem o projeto de procedimentos de emergncia,

168

treinamento, resposta humana, procedimentos de comunicao e procedimentos de

recuperao.
E.3.6.4 Neste exemplo, os controles acima reduziriam a probabilidade do evento e
possivelmente a gravidade. A gravidade diminuiria como resultado de um mnimo
Aeronave.
E.3.6.5 Isso tem sido o exame de um acidente potencial do sistema um tanto complexo. O
hardware, o elemento humano e o ambiente so avaliados. Haveria complexidade adicional
se o software fosse includo no exemplo - por exemplo, a aeronave poderia ter sido
equipada com um sistema eletrnico de controle de vo (fly-by-wire) ou com um sistema
automatizado de combustvel.
E.3.6.6 Diversos exemplos so fornecidos nas figuras seguintes. Cada ilustrao mostra um
acidente de sistema que realmente ocorreu. Seus perigos iniciais, perigos contribuintes e
perigos primrios so indicados juntamente com os controles apropriados. Estes tipos de
fluxogramas so teis para a realizao da anlise de perigos ou a reconstruo de acidente.

ONDE EST O PERIGO ISOLADO?

PERIGO INICIAL

EVENTOS CATASTRFICOS
(PERIGOS PRIMRIOS)

PERIGOS CONTRIBUINTES

VAPOR
DE
COMBUSTVEL

FALHA NO
ISOLAMENTO
DA
CABLAGEM

PROJETAR A FIAO
PARA RESISTIR AO MEIO
AMBIENTE

ENERGIA DE
IGNIO

DANO
AERONAVE

CONTROLAR A PERDA
DE COMBUSTVEL

CENTELHA
DE
IGNIO

IGNIO
(OVERPRESSURE)

FERIMENTOS

INSPEO E MANUTENO

RUPTURA DO
TANQUE DE
COMBUSTVEL

DESIGN FUEL GAUGING CKT

BELOW IGNITION
ENERGY OF FUEL

FRAGMENTOS
LANADOS

DANOS

PROPRIEDADE

SEQUNCIAS DE EVENTOS QUE PODERIAM CAUSAR UM ACIDENTE POR UMA RUP T U R A N O

TANQUE DE COMBUSTVEL E AS POSSVEIS SALVAGUARDAS

ONDE EST O PERIGO ISOLADO?

PERIGOS
INICIAIS

EVENTO CRTICO
(PERIGO PRIMRIO)

PERIGOS CONTRIBUINTES
QUALIFICAO
TREINAMENTO
PROCEDIMENTOS DE OPERAO
SEGUROS

PR-VO
INADEQUADO

INADEQUADO
POR
PROCEDIMENTO
DE PROTEO

PR-VO
BEM-SUCEDIDO

PORTA DA
CABINE
NO TRANCADA

AERONAVE
EM VO
INDICAO DE
PRESSURIZAO
W/O

O CMTE ENTRA
NA CABINE NO
PRESSURIZADA

E/OU

TRANCAR A CABINE
DECISO
EQUIVOCADA
INDICAO DE
LTA* NA
CABINE DE
COMANDO

DESIGN RELIABLE
CAUTION
INDICATOR

* MENOS QUE O ADEQUADO

SEQUNCIAS DE EVENTOS QUE PODERIAM CAUSAR UM ACIDENTE

DEVIDO A UMA PORTA DA CABINE DESTRANCADA E O CMTE SOFRER
HIPXIA

169

CMTE
SOFRE
HIPXIA

FERIMENTO

ONDE EST O PERIGO ISOLADO?

PERIGOS
INICIAIS

EVENTO CRTICO
(PERIGO PRIMRIO)

PERIGOS CONTRIBUINTES
QUALIFICAO
TREINAMENTO
PROCEDIMENTOS DE OPERAO
SEGUROS

PR-VO
INADEQUADO

INADEQUADO
POR
PROCEDIMENTO
DE PROTEO

PR-VO
BEM-SUCEDIDO

PORTA DA
CABINE
NO TRANCADA

AERONAVE
EM VO
INDICAO DE
PRESSURIZAO
W/O

O CMTE ENTRA
NA CABINE NO
PRESSURIZADA

E/OU

CMTE
SOFRE
HIPXIA

FERIMENTO

TRANCAR A CABINE
DECISO
EQUIVOCADA
INDICAO DE
LTA* NA
CABINE DE
COMANDO

DESIGN RELIABLE
CAUTION
INDICATOR

* MENOS QUE O ADEQUADO

SEQUNCIAS DE EVENTOS QUE PODERIAM CAUSAR UM ACIDENTE

DEVIDO A UMA PORTA DA CABINE DESTRANCADA E O CMTE SOFRER
HIPXIA

E.3.7 Matriz de anlise de riscos

Usando a matriz de anlise de riscos, possvel padronizar as avaliaes de risco qualitativo
e categorizar os perigos com o uso dos critrios que a companhia considera importantes. As
coordenadas da matriz, consistentes com as definies de risco, so conseqncias e
probabilidade. As conseqncias so classificadas em gravidade crescente de 0 a 5 nas
categorias consideradas como sendo importantes para a companhia, e a probabilidade
classificada em probabilidade crescente de A a E.
A matriz de anlise de riscos coloca as cinco categorias em diferentes nveis de gravidade e
em vrios graus de probabilidade, pois ela relaciona-se probabilidade das conseqncias
potenciais estimadas ocorrendo. O grau de gravidade pode tambm ser definido para refletir
diferentes requisitos, como estratgia e poltica da companhia ou requisitos de investigao
e follow-up .

170

Gravid Pessoa
ade
s
P

Nenhu
m
ferido

Ferime
ntos
leves

Ferime
ntos
menos
import
antes
Ferime
ntos
import
antes

Matriz de Anlise de Riscos

Conseqncia
Probabilidade Crescente
Sada Ativo Meio Reputa
A
B
C
D
no
A
ambie
o Nunca Ocorre Ocorre Ocorre
Horri
nte
R
se
u na
u na
u
o
E
ouviu indstr IBM
vrias
T
falar
ia
vezes
na
na
indstr
indstr
ia
ia
Nenhu Nenhu Nenhu Nenhu
m
m
m
m
atraso dano
efeito impact
o
Menos Danos Efeitos Leve
Baixa
de 15 leves leves
impact
minuto
o
s
De 15 Danos Efeito Impact
a 30
menos menos o
minuto import import limitad
s
antes ante
o
de 30 Danos Efeito
minuto import localiz
sa2
antes ado
horas

Impact
o
consid
er
vel
Fatalid de 2 a Danos Efeito Impact
ade
4 horas extens import o
isolada
os
ante
nacion
al
Mltip Mais
Danos Efeito Impact
las
de 4
macio macio o
fatalid horas s
interna
ades
cional
Figura 6

171

E
Ocorre
u
vrias
vezes
na
IBM

Mdia

Alta

E.3.8

Seqncia de prioridade da segurana

E.3.8.1 Um conceito fundamental do controle de perigos a seqncia de prioridade da segurana.

A maneira mais eficaz de controlar perigos identificados elimin-los atravs de mudanas
do projeto ou de engenharia. Se isto no for possvel ou prtico, o prximo modo de ao
dever ser protees ou barreiras fsicas para separar possveis fluxos de energia
indesejados ou outros perigos de alvos potenciais. Dispositivos de advertncia devem, em
seguida, ser aplicados a quaisquer perigos remanescentes. Como ltimo recurso, aps outros
mtodos terem sido esgotados, devero ser utilizados procedimento e treinamento.
Notas
1. Hazard Analysis Handbook , International System Safety Society, second edition.
2. Lowrance, William W. Of Acceptable Risk Science and the Determination of Safety , 1935,
copyright 1967 by William Kaufmann.

Gravid Pessoa
ade
s
P

Nenhu
m
ferido

Ferime
ntos
leves

Ferime
ntos
menos
import
antes
Ferime
ntos
import
antes

Estratgia e Poltica da Companhia

Conseqncia
Probabilidade Crescente
Sada Ativo Meio Reputa
A
B
C
D
no
A
ambie
o Nunca Ocorre Ocorre Ocorre
Horri
nte
R
se
u na
u na
u
o
E
ouviu indstr IBM
vrias
T
falar
ia
vezes
na
na
indstr
indstr
ia
ia
Nenhu Nenhu Nenhu Nenhu
m
m
m
m
atraso dano
efeito impact
o
Menos Danos Efeitos Leve Realizar melhoria contnua
de 15 leves leves
impact
minuto
o
s
De 15 Danos Efeito Impact
a 30
menos menos o
minuto import import limitad
s
antes ante
o
de 30 Danos Efeito
minuto import localiz
sa2
antes ado
horas

Impact
o
consid
er
vel
Fatalid de 2 a Danos Efeito Impact
ade
4 horas extens import o
isolada
os
ante
nacion
al
Mltip Mais
Danos Efeito Impact
las
de 4
macio macio o
fatalid horas s
interna
ades
cional

172

Reduzir Risco

Demonstrar
ALARP

E
Ocorre
u
vrias
vezes
na
IBM

Figura 7
Investigao e follow-up de incidente
Conseqncia
Gravid Pessoa Sada Ativo Meio
ade
s
no
A
ambie
P
Horri
nte
o
E
T

Nenhu
m
ferido

Ferime
ntos
leves

Ferime
ntos
menos
import
antes
Ferime
ntos
import
antes

Probabilidade Crescente
Reputa
A
B
C
D
o Nunca Ocorre Ocorre Ocorre
R
se
u na
u na
u
ouviu indstr IBM
vrias
falar
ia
vezes
na
na
indstr
indstr
ia
ia
Nenhu Nenhu Nenhu Nenhu
m
m
m
m
atraso dano
efeito impact
o
Menos Danos Efeitos Leve Investigar e discutir
de 15 leves leves
impact
minuto
o
s
De 15 Danos Efeito Impact
a 30
menos menos o
minuto import import limitad
s
antes ante
o
de 30 Danos Efeito
minuto import localiz
sa2
antes ado
horas

Impact
o
consid
er
vel
Fatalid de 2 a Danos Efeito Impact
ade
4 horas extens import o
isolada
os
ante
nacion
al
Mltip Mais
Danos Efeito Impact
las
de 4
macio macio o
fatalid horas s
interna
ades
cional
Figura 8

173

Anlise em
profundidade

Discusso em
nvel de
gerncia

E
Ocorre
u
vrias
vezes
na
IBM

APNDICE F
EQUIPE DE RESPOSTA A ACIDENTES DO
DEPARTAMENTO
DE AVIAO CORPORATIVA

EXEMPLO DE DIRETRIZ
C.A.RE.

174

APNDICE F CONTEDO
Pginas

C CONFIRMAR

182

A - ALERTA

182

R REGISTRO

183

E EMPREGADOS

183

175

H muitos exemplos de checklists de resposta a acidentes disponveis para uso pela operadora. Um
exemplo coberto aqui para ilustrar os requisitos bsicos da resposta. Ele usa o acrnimo CARE, de
Confirmao, Alerta, Registro, Empregados.
C Confirmar
Obtenha o nome, nmero do telefone, nmero do fax e endereo da pessoa que fez a ligao
telefnica no relatrio;
Tente certificar-se de que a pessoa que ligou no est cometendo um trote ligando para ela. Se
necessrio, verifique o nmero do telefone da pessoa que ligou junto ao servio de informaes
sobre telefones;
Parta do princpio que telefonemas annimos a respeito de ameaas ou sabotagem so genunos.
Tente gravar as palavras exatas proferidas pela pessoa que est telefonando. Preste ateno em
rudo de fundo identificvel;
Se o telefonema originar-se de outro pas, verifique a identificao da pessoa que est
telefonando junto embaixada daquele pas;
Anote a data e hora do acidente/ocorrncia e a hora em que voc recebeu a notificao; e
Obtenha o mximo de informao possvel do chamador. Por exemplo:
- Marca e modelo da aeronave;
- Nmero de registro da aeronave;
- Local do acidente ou ocorrncia;
- Condio mdica das pessoas envolvidas;
- Nomes das unidades de sade que esto fornecendo tratamento;
- Extenso dos danos aeronave;
- Se a polcia, resgate ou autoridades reguladoras esto a caminho ou no local; e
- Se outros rgos governamentais foram notificados
A Alertar

Avalie se o acidente ou ocorrncia requer o acionamento do plano de resposta completo:

- Consulte as recomendaes da autoridade de investigao (por exemplo, National
Transportation Safety Board [NTSB] Parte 830);
- Consulte qualquer poltica corporativa aplicvel;
- Consulte a aplice de seguro de sua aeronave;
Analise com cuidado possveis modificaes a este plano para satisfazer as necessidades da
situao;
Ligue para o prximo membro principal ou alternativo (o executivo e alto nvel) de sua equipe
de resposta;
Voc receber um telefonema de confirmao do ltimo membro da equipe informando o nome
e nmero do telefone de cada membro da equipe notificado;
Instrua os operadores da mesa telefnica para direcionar para seu local os telefonemas
recebidos relativos ao acidente. Os telefonemas da mdia devem ser direcionados ao executivo
de alto nvel ou ao representante de relaes pblicas;
Notifique as autoridades reguladoras e investigativas. Para atos criminosos, como sabotagem,
refns ou ameaa de bomba, notifique as autoridades criminais;
Simplesmente fornea os fatos. No especule nem tire suas prprias concluses para explicar
algo;
Entre em contato com os agentes da lei no local da ocorrncia e, se necessrio, autorize o uso de
policiais de folga para segurana do local;
Confirme o manifesto de passageiros/tripulao. Obtenha uma lista precisa dos passageiros e
tripulao, envolvidos no acidente com o lder da equipe ou o escalador do departamento de
vos. Verifique os nomes exatos, empregadores e nmeros telefnicos para contato;

176

gerente de riscos receber notificao do acidente atravs deste plano. Se sua companhia no
tiver um gerente de riscos, notifique seu corretor de seguros de aviao e o escritrio de
reclamaes de campo mais prximo do local do acidente;
Analise cuidadosamente a recomendao de seu profissional de reclamaes de seguro da
aviao;
Entre em contato com os indivduos que deveriam encontrar a aeronave em seu destino
planejado. Se o destino da aeronave foi a base de origem, coordene com seu especialista em
recursos humanos a notificao s famlias e as respectivas providncias;
Tome providncias para a preservao de qualquer tipo de destroos;
Se entrar em contato com pessoas de um servio mdico em vo, faa com que elas entrem em
contato com o hospital para informar os histricos mdicos dos passageiros e da tripulao; e
Certifique-se de que os membros da tripulao envolvidos no acidente ou ocorrncia recebam
avaliaes mdicas to logo seja possvel e certif ique-se de que um mdico documente sua
condio.

R Registro
Recupere os seguintes registros originais, faa cpias para seu prprio uso e guarde os originais
em um lugar seguro para consulta futura ou uso pelas autoridades reguladoras ou de
investigao:
- Boletins meteorolgicos relativos aos aeroportos mais prximos do local da ocorrncia (por
exemplo, METARs [aviation routine weather reports], previses nos terminais, airmets
[informaes meteorolgicas aos aeronautas], sigmets [informaes meteorolgic as
significativas] e NOTAMs [avisos aos aeronautas]);
- Todos os documentos de viagem relativos aeronave e seu vo, incluindo clculos de peso
e de equilbrio;
- Todos os registros de pessoal e de treinamento dos membros da tripulao envolvidos,
incluindo registros de servio e descanso do piloto; e
- Todos os registros de manuteno, incluindo planilhas do dirio de manuteno da
aeronave; e
Faa com que a ltima operadora com base fixa (FBO) que abasteceu a aeronave colete uma
amostra do combustvel.
E Empregados
Informe pessoalmente os empregados do departamento de vo, se possvel. Se for necessrio
um meio mais rpido, informe-os por telefone. No deixe uma mensagem que no seja para
retornar o telefonema;
No informe outras tripulaes de vo enquanto eles estiverem voando. Aguarde at eles
chegarem ao prximo destino;
Aconselhe os empregados a no discutir o acidente com ningum de fora da companhia,
incluindo as autoridades reguladoras e de investigao ou os agentes da lei, salvo se for
orientado por um superior da companhia para faz-lo;
Analise a possibilidade de fazer com que o departamento de vo abdique dando aos
empregados um ou mais dias. Este perodo afastado pode ajudar os empregados com seu estado
emocional;
Assegure aos empregados que esta no uma medida disciplinar e sim um procedimento padro
para situaes como esta;
Use este tempo para avaliar se um procedimento de vo ou de manuteno pode ter contribudo
para a causa do acidente;
Utilize linhas areas ou vos charter para horrios de vos durante este perodo;
Analise a possibilidade de enviar um representante da companhia especialmente treinado at o
local do acidente. (Nota: Nos Estados Unidos, fica a critrio do investigador encarregado da
NTSB permitir a participao na investigao em campo das companhias cujos empregados,

177

funes, atividades ou produtos estavam envolvidos no acidente ou incidente e que possam

prover pessoal tcnico qualificado adequado para auxiliar na investigao em campo [NTSB
Parte 831.11]). Despache esse indivduo at o local do acidente. Faa com que a pessoa informe
autoridades legais, reguladoras e de investigao locais e seu especialista em reclamaes de
seguro que ela est no local da ocorrncia como representante de sua companhia;
Se for permitido pelo investigador encarregado, fotografe a aeronave danificada e o local da
ocorrncia; e
Mantenha o representante jurdico de sua equipe informado sobre a situao das aes por voc
executadas.

178

APENDICE G
RELAO DAS FONTES UTILIZADAS

179

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

180

RELAO DAS FONTES UTILIZADAS

1. Flight safety Managers Handbook, airbus Industrie, Issue 1 March 99

2. Airbus Industrie safety Strategy

3. Guide to an Aviantion Safety Management System, UK flight Safety

Committee

4. Aviantion Safety Management System implementation Document, UK

flight Safety Committee

5. Policy Document, Aviantion Management System, UK flight Safety

Committee

6. Aviantion Safety Management, An Operators Guide to Building a Safety

Program, Civil Aviantion Authority Australia, April 1998

7. Proactively Monitoring Airline Safety Performance: INDICATE,Bureau of

Air Safety Investigation, Australia, October 1996.

8. The BASI-INDICATE Safety Program, Implementation Guide, Bureau of

Air Safety Investigation, Australia, January 1998

9. An Evaluation of the BASI-INDICATE Safety Program, Bureau of Air

Safety Investigation,Australia, 1998

10. Corporate Aircraft Accident response Plan, United States Aircraft

Insurance Group, 1996-1999

11. The Dollars and Sense of Risk Management and Airline Safety, Flight
Safety Foundation

12. Aviantion Safety: Airline Management Self-Audit, flight Safety foundation

flight Safety digest, November 1996

181

13. The Practice of Aviantion Safety, Observations From flight Safety

Foundation Safety Audits,Flight Safety Foundation, June 1990

14. Safety Program Model, Boeing Commercial Airplane Group

15. Air Carrier Safety Departments, Programs, and the Director of Safety,
FAA Bulletin HBAT 99-19 and HBAW 99-16, November 30,1999.

16. Air Carrier Internal Evaluation Programs, FAA Advisory Circular 12059, October 26, 1992

17. Dupont Corporate Culture Policy Statement; Dupont Aviantion, letter

dated March 11, 2000

18. FAA System Safety Handbook, Draft; FAA Office of System Safety, ASY300 Washigton, DC, February 2000.

182

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

183