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EL PRINCIPIO DE CAUSALIDAD EN ODONTOLOGIA26

INDUCCIN: Ciertos eventos tienen una tendencia a hacer seguidos por otros
eventos, y esta tendencia algunas veces confirma nuestra creencia de que tales procesos
estn causalmente relacionados. Si nosotros vemos los mismos procesos repetirse una y
otra vez, esto refuerza nuestra percepcin de que existe una relacin causal y que los dos
eventos no necesariamente coinciden en el tiempo como se describi anteriormente esta
forma de razonamiento se conoce como razonamiento inductivo en donde la generalizacin
es realizada sobre la base de un nmero finito de observaciones, sin embargo el argumento
inductivo puede no ser un argumento lgicamente vlido y puede ser errneo aun cuando
los estados individuales de observacin sean vlidos, ya que pueden deberse solamente a
una serie de eventos y no a relaciones causales an cuando muchas veces nosotros muy
probablemente creemos que esto es as.
El razonamiento inductivo del conocimiento cientfico puede ser resumido como
sigue:
1. Todo el conocimiento se deriva de la observacin
2. La observacin proporciona una base firme para el conocimiento cientfico.
3. El conocimiento cientfico puede derivarse de la observacin utilizando el
proceso inductivo27
Uno de los ms importante objetivos de la investigacin cientfica es ser capaz de
explicar y predecir ciertos eventos. Si creemos que hemos definido un conjunto de
principios universales va proceso de razonamiento inductivo, deberamos de ser capaces de
construir un marco de referencia de estos principios y supuestos y seriamos capaces de
utilizar este marco de referencia para deducir algunas de la implicaciones en las cuales se
basan nuestras explicaciones y predicciones lo que nos conlleva al razonamiento deductivo.
DEDUCCIN: Los estudios epidemiolgicos pueden ser catalogados en diferentes
tipos sin embargo en propsito principal es diferenciar entre estudios descriptivos y
explicativos y predictivos. En nuestro intento para identificar causas nosotros solamente

debemos considerar el segundo tipo de estudios en ambos casos, una teora o modelo es
usado junto con datos descriptivos para establecer fenmenos concretos. Siendo capaces de
explicar las causas; somos capaces de predecir.
Las asociaciones entre una causa posible y estado de salud conlleva a que cuando un
individuo esta expuesto a un factor en particular tiene un alto riesgo de enfermar (salud
negativa) o ser saludable, (salud positiva).
MacMahon y Trichopoulos28 han propuesto una secuencia de observaciones para
evaluar una posible asociacin entre estos conceptos, salud/enfermedad:
1. Asociacin no estadstica
2. Asociacin estadstica
3. Asociacin no causal
4. Asociacin causal
a. causalidad indirecta
b. causalidad directa
ASOCIACIN ESTADSTICA: La asociacin estadstica es una de las
condiciones ms importantes para obtener conclusiones confiables, el uso de la
probabilidad en investigacin cientfica a permitido por consenso una serie de
procedimientos en estadstica inferencial, una hiptesis puede ser formulada a priori y los
cientficos deben intentar desechar la llamada hiptesis nula sin embargo en algunos casos
el limitado nmero de sujetos en algunos estudios proporciona un problema de validez.
Tcnicamente hablando la inferencia estadstica en su forma ms pura puede ser solamente
utilizado en ensayos controlados con aleatorizacin para controlar en grupo experimental
sin embargo hay que tomar en consideracin que los confusores estn estocsticamente
distribuidos.

Sin embargo en investigacin causal y predictiva en odontologa es necesario


mencionar que debido a una falta de comprensin de la historia natural de las enfermedades
no necesariamente lo estadsticamente significativo es clnicamente significativo ya que la
diferencia puede ser tan pequea que clnicamente en el individuo no se perciba una
mejora.
ASOCIACIN CAUSAL: Las asociaciones estadsticas constituyen una forma
cruda e inadecuada de identificar asociaciones potencialmente causales, esta pueden ser
suplidas con otros criterios o condiciones que estrechen la validez de una serie de causas
propuestas que fundamentalmente implica un acercamiento positivista basado en un
proceso inductivo que ayude a verificar supuestos especficos, Hill (1897-1991), 29 enlisto
un nmero de criterios a fin de que una asociacin pueda ser considerada causal
1. Consistencia: La asociacin es consistente cuando los resultados son
replicados en estudios en diferentes pruebas utilizando diferentes
mtodos.
2. Fuerza: estas es definida por el tamao del riesgo medida por pruebas
estadsticas asociadas
3. Especificidad: Esta es establecida cuando una causa putativamente
simple produce un efecto especfico.
4. relacin dosis respuesta: Un incremento en el nivel de exposicin (en
cantidad y / o tiempo) incrementa el riesgo.
5. Relacin temporal: la exposicin siempre precede al resultado. Este es
un criterio esencialmente nico y absoluto
6. Causabilidad biolgica: Los grados de asociacin con el conocimiento
actualmente aceptado de los procesos patobiolgicos
7. Coherencia: La asociacin debe ser compatible con el conocimiento y la
teora existente

8. Experimento: La condicin puede ser alterada


McMahon y Trichopoulos han sugerido simplificar estos criterios y proponen que
solamente tres factores son necesarios para evaluar la relacin causal:
1. La causa precede a la enfermedad
2. La fuerza de la asociacin
3. Concordancia con el conocimiento actual
REDES CAUSALES28: Decir que todas las enfermedades son multifactoriales es
un truismo, por lo tanto es mejor utilizar el termino de red causal ya que solo en raras
ocasiones los estudios epidemiolgicos describen en detalle las consideraciones tericas
subyacentes al diseo, mtodos y anlisis del estudio tales consideraciones juegan un papel
importante en el progreso del estudio y en las conclusiones del autor ya que de toda la red
causal un articulo cientfico muestra un punto de vista selectivo de la realidad y el lector no
necesariamente conoce que particular punto de vista a sido elegido por el investigador por
lo tanto construir y presentar un modelo causal es complejo aunque debe ser suficiente para
formalizar las intuiciones bsicas concernientes a causa y efecto.

MODELO CAUSAL DETERMINISTICO


Tradicionalmente las causas han sido categorizadas como suficientes o necesarias,
son consideradas suficientes si su presencia inevitablemente conlleva a la enfermedad y
necesarias si su presencia es esencial para el desarrollo de la enfermedad.30
Uno de los principales mtodos de determinar causalidad se derivo de las teoras de
Henle derivando estos a los criterios de prueba de causalidad de Koch-Henlian.
1. La causa se encuentra siempre en los individuos con la enfermedad
2. La causa no es encontrada en otras enfermedades
3. Es posible aislar la causa de enfermedad del individuo con la
enfermedad.
4. L a causa aislada produce la misma enfermedad en otros individuos.
Para la tesis que nos ocupa es indispensable entender que el conocimiento acerca de
las causas que preceden a la enfermedad periodontal todava no existen evidencias que
puedan asegurar cuales son las necesarias y las suficientes para esta enfermedad crnica, el
problema de coexistencia de diferentes tipos de enfermedad periodontal conlleva en si
mismo un problema epistemolgico de abordar un modelo determinstico de periodontitis.
Numerosos autores implican a la placa dentobacteriana como una de las principales
causas de enfermedad periodontal, sin embargo la identificacin de microorganismos
causales ha presentado dificultades que no se adhieren a los postulados antes mencionados
algunos de estos problemas presentan circunstancias especiales tales como:
1. Cerca de 300 especies pueden ser cultivadas de las bolsas periodontales de
diferentes individuos y podemos recuperar de 30 a 100 especies de un solo
sitio y cualquiera de estas puede ser el patgeno.

2. muchas de estas especies en las bolsas son difciles de cultivar y difciles de


identificar.
3. la constriccin fsica de la bolsa periodontal hace difcil obtener una muestra
representativa de la bolsa; una bolsa puede contener el patgeno y un
nmero de especies contaminantes
4. El tiempo en que se toma la muestra puede jugar un papel critico en el
entendimiento de la patognesis de la enfermedad
5. puede existir una inapropiada clasificacin de la enfermedad o conjunto de
enfermedades.
6. diferentes sitios en la boca pueden daarse como un resultado de diferentes
patgenos y algunos sitios pueden mostrar actividad debido a la presencia de
un patgeno en un determinado periodo de tiempo y a un segundo patgeno
en otro tiempo.
7. especies oportunistas pueden crecer como un resultado de la enfermedad
ms que como la causa.25

Debido a estos problemas se han propuesto los siguientes criterios:


1. asociacin: Es el mismo que permea los postulados de Koch: la especies
deben ser encontradas ms frecuentemente y en alto nmero en casos de la
infeccin que en individuos sin la enfermedad o con diferentes formas de
enfermedad.
2. eliminacin: la eliminacin de una especie debe estar acompaada por una
remisin paralela de la enfermedad.

3. respuesta del husped: la respuesta inmunolgica parece ser de alto valor


para definir los patgenos periodontales debido a la presencia de anticuerpos
liberados por la presencia de antgenos.
4. determinantes bioqumicos o factores de virulencia: pueden proporcionar
datos valiosos debido a su alto grado de patogenicidad ya que los
metabolitos producidos por determinadas especies pueden producir dao y
jugar un papel importante en el proceso de la enfermedad
5. Sistemas de modelos animales: estos pueden sugerir evidencia de que una
especie microbiana puede jugar un papel en la enfermedad en humanos.25

PARADIGMAS DE CAUSALIDAD EN ENFERMEDAD PERIODONTAL


La relacin de la placa dentobacteriana con el hombre ha originado tres hiptesis: la
no especfica, la especfica y la ecolgica.

La hiptesis de la placa no especfica:


Esta postula que cualquier sobrecrecimiento de la placa dental provoca enfermedad
periodontal. El sustento para esta hiptesis se obtuvo de estudios analticos y
experimentales. Los estudios analticos indicaron que la placa dental y la edad podan
explicar hasta un 80% de la varianza. 31 Mientras que un estudio de gingivitis experimental
pareci confirmar tales hallazgos32 Estos resultados dieron lugar al primer paradigma de
enfermedad periodontal: 1) sin una higiene adecuada, todos los sujetos son susceptibles de
enfermedad periodontal avanzada, 2) la placa dental y sus factores retenedores representan
la principal causa de la enfermedad, 3) la gingivitis es un estadio temprano de periodontitis
y 4) la principal causa de perdida de dientes, despus de los 35 aos, se debe a enfermedad
periodontal33. En conclusin,

la placa dental se consider como causa necesaria y

suficiente para producir enfermedad periodontal.


El principal cuestionamiento a este paradigma surgi de un estudio sobre historia
natural de la enfermedad periodontal34. La hiptesis era que despus de un seguimiento de
20 aos, un conjunto de agricultores del t, que no conocan el cepillo dental y que no
tenan acceso a los servicios de atencin dental, perderan todos sus dientes. Despus del
periodo establecido, los resultados fueron los siguientes: un 10% de los individuos
perdieron varios dientes, un 10% solo present gingivitis

y un 80%

desarroll

periodontitis moderada.
Ya que la hiptesis no se confirm, se hizo una reevaluacin de las evidencias que
sustent al primer paradigma. Se estableci que la principal limitacin de este paradigma
correspondi a un error de clasificacin, originado por considerar como enfermedad

periodontal a dos entidades diferentes: gingivitis y periodontitis. A su vez el sustento de tal


afirmacin se encontraba en estudios realizados por Day, en la dcada de los 50s, quin
con datos de un estudio transversal sugiri que la gingivitis era una etapa temprana de
periodontitis.35
El cuestionamiento al primer paradigma, se acompa de estudios microbiolgicos
sobre cepas especficas de bacterias asociadas con periodontitis. Particularmente
importantes fueron los estudios realizados por el Dr. Socransky, quin estableci los
criterios para considerar a un bacteria como agente causal de periodontitis.

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Adems,

nuevos estudios descriptivos sobre periodontitis, utilizando un indicador vlido y confiable


de periodontitis, mostraron que la periodontitis destructiva se concentra

solo en una

pequea proporcin de la poblacin, a lo sumo el 10%37, 38,39.


Estudios analticos mostraban que existe una fuerte asociacin entre bacterias
especficas y periodontitis. Las evidencias anteriores originaron un nuevo paradigma: 1)
sin una higiene adecuada, NO todos los sujetos son susceptibles de periodontitis avanzada,
2) la placa dental y sus factores retenedores NO representan la principal causa de la
enfermedad, 3) la gingivitis NO es un estadio temprano de periodontitis y 4) la principal
causa de perdida de dientes, despus de los 35 aos, NO se debe a

enfermedad

periodontal33. En conclusin, la placa dental se consider como causa necesaria pero NO


suficiente para producir periodontitis.
La hiptesis de la placa ecolgica surge cuando se detect que las bacterias
periodontopatgenas tambin estn presentes en dientes sanos. Por lo anterior, la hiptesis
de la placa ecolgica establece que la periodontitis se produce cuando existe un cambio
ambiental, que a su vez provoca un cambio ecolgico que favorece el sobrecrecimiento de
bacterias especficas. Este cambio ambiental puede identificarse a nivel del diente, a nivel
del individuo o en ambos40. El principal reto metodolgico para confirmar esta hiptesis
consisti en la creacin de estrategias de anlisis estadsticos que permitiera realizar
anlisis de tipo multinivel; es decir, evaluar al mismo tiempo variables del diente y del
individuo, sin alterar el supuesto de independencia de las unidades de observacin41. Esta

estrategia analtica se denomina Estimacin de Ecuaciones Generales (GEE, por sus siglas
en ingls)42. Los estudios utilizando esta estrategia permiten destacar la importancia de la
profundidad de la bolsa periodontal como el posible responsable del cambio ambiental que
conduce, junto con otros factores, a la aparicin de periodontitis.
Por tanto hasta no ver satisfechas las expectativas de agotar las evidencias emanadas
de diferentes estudios epidemiolgicos los paradigmas de causalidad de la placa
dentobacteriana coexistieron o pueden coexistir en la actualidad y ser susceptibles de
generar ms evidencias cientficas en la generacin del conocimiento.

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