Guidelines Urological Trauma EAU 2009

4. TRAUMA DE BEXIGA
4.1 Introduo
Entre as leses abdominais que requerem reparao cirrgica, 2% envolvem a bexiga. Traumas contusos ou
penetrantes representam 67-86% e as rupturas da bexiga 14-33%, respectivamente. Os acidentes de trnsito
so a causa mais comum (90%) de ruptura da bexiga por trauma contuso. No cenrio de trauma contuso,
ruptura de bexiga pode ser classificada como extraperitoneais com perda de urina limitado ao espao
perivesical, ou intraperitoneal, em que se rompe a superfcie peritoneal, com extravasamento de urina
concomitante.
Fatos e nmeros:
I.

70-97% dos pacientes com leses na bexiga causadas por trauma contuso apresentam fraturas
plvicas associadas

II.

A distase da snfise pbica, a distase sacroilaca, e as fraturas sacrais, ilacas, e dos ramos pbicos
se associam significativamente com a ruptura da bexiga, o que no acontece com fraturas do acetbulo
isoladas

III.

>50% das fraturas plvicas associadas so do ramo pbico

IV.

At 30% dos pacientes com fraturas plvicas apresentam algum grau de leso da bexiga

V.

S se produzem leses vesicais graves em 5-10% dos pacientes que tm fraturas plvicas

VI.

>85% dos pacientes com fraturas plvicas apresentam leses associadas a outros rgos ou sistemas,
com uma taxa de mortalidade de 22-44%

VII.

Aproximadamente 25% das rupturas da bexiga intraperitoneais ocorrem em pacientes sem fraturas
plvicas

Durante um acidente de automvel, as foras traumticas podem ser transferidos para a bexiga pelo cinto de
segurana; as leses geralmente ocorrem em pacientes com a bexiga cheia. O grau de distenso da bexiga
com urina determina a sua forma e, at certo ponto, a leso sofrida. A bexiga totalmente distendida pode ser
rompida por um golpe suave; no entanto, a bexiga vazia raramente ferida, exceto por esmagamento ou
ferimento penetrante. As cicatrizes plvicas ou enfermidades plvicas preexistentes podem influenciar a
susceptibilidade leso.
Em 2-20% dos casos pode ocorrer uma ruptura intra e extraperitoneal combinadas. Se produzem rupturas
simultneas de bexiga e uretra prosttica e membranosa em 10-29% dos pacientes do sexo masculino. Vrios
estudos que investigam fratura plvica e leses associadas em pacientes peditricos relataram uma menor
incidncia de leso urogenital (7-14%), do que em sries comparativas de adultos. Em sete sries peditricas,

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a taxa mdia de leso de bexiga em pacientes com fraturas da pelve foi de 4%. Os acidentes automobilsticos
foram a causa do trauma em 97% dos casos.
4.1.1 Traumas Iatrognicos
Durante as operaes abdominais baixas, a bexiga o rgo geniturinrio mais frequentemente lesado. A
maioria das leses iatrognicas ocorrem durante:

Cirurgia abdominal ou plvica aberta (85%)

Cirurgia vaginal anterior (9%)

Laparoscopia (6%)

A maioria (92%) dessas leses so classificados como grau III-IV, usando a escala da Associao Americana
para a Cirurgia do Trauma (AAST). A maioria das leses ocorre durante procedimentos obsttricos e
ginecolgicos (52-61%), seguido por intervenes urolgicas (12-39%) e de cirurgia geral (9-26%). Das
operaes de cirurgia geral que resultam em leso iatrognica da bexiga, a maioria envolve a resseco do
intestino em consequncia de uma neoplasia maligna, diverticulite ou doenas inflamatrias.
Leso de bexiga ocorrem durante as operaes ginecolgicas em 0,3-8,3% dos casos. A cirurgia para
incontinncia aumenta significativamente o risco de ferimento para a bexiga (13% frente a 3%; P = 0,049).
A maioria dos casos de traumatismo iatrognico urolgico ocorre durante as operaes vaginais e
laparoscopia. A incidncia de perfurao da parede da bexiga geralmente baixo (1%) durante a resseco
transuretral de tumores de bexiga, e a maioria (88%) pode ser tratada mediante drenagem com sonda.
Resseco transuretral da prstata tambm est associada com baixas taxas de leso.
A Cistoscopia de rotina um complemento importante para as principais intervenes cirrgicas
ginecolgicas, e sua omisso pode resultar em subestimao de leso iatrognica da bexiga. Uma extensa
reviso da literatura indicou que, em estudos que no envolvam cistoscopia de rotina, a frequncia de leso
vesical variou de 0,2 / 1000 para 19,5 / 1000, com uma frequncia total de 2,6 / 1000. Apenas 52% das leses
na bexiga foram identificadas e tratadas no intraoperatrio. Nos estudos envolvendo a cistoscopia de rotina,
a frequncia de leso de bexiga variou de 0.0/1000 - 29,2/1000, com uma frequncia total de 10,4/1000. Com
a cistoscopia se identificaram at 85% das leses sem suspeita, sendo tratadas com sucesso no intraoperatrio.
A cistoscopia de rotina recomenda aps qualquer tipo de procedimento cirrgico contra a incontinncia
pois permite a identificao de leses de bexiga sem suspeita em 85% dos pacientes.
Os procedimentos cirrgicos para a correo de incontinncia urinria de esforo tambm pode resultar em
trauma da bexiga. A taxa de leso de bexiga inferior a 3% na Colpossuspenso de Burch. Leso da bexiga
a complicao mais frequente do procedimento com a Fita Vaginal sem Tenso (TVT - Tension-free vaginal

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tape), com uma incidncia de 2,0-11,5% e de at 19% em pacientes com fracasso em uma interveno
cirrgica prvia contra a incontinncia.
O procedimento de suspenso com Fita Transobturatria (TOT) minimiza a passagem retropbica da agulha,
prevendo uma incidncia baixa de leses vesicais. Embora durante a experincia inicial com esta tcnica as
taxas de leso foram semelhantes aos associados com o procedimento TVT, uma meta-anlise recente
indicou uma menor incidncia de leses na bexiga (razo de possibilidades: 0,12; intervalo de confiana dos
95%: 0,05-0,33), com os procedimentos de TOT.

4.2 Classificao
Tabela de Leses Vesicais1
Grau*

Descrio

Hematoma

Contuso, hematoma intramural

Lacerao

Lacerao parcial da espessura da parede

II

Lacerao

Lacerao da parede vesical extraperitoneal < 2cm

III

Lacerao

Lacerao da parede vesical extraperitoneal (> 2 cm) ou intraperitoneal (< 2cm)

IV

Lacerao

Lacerao da parede vesical intraperitoneal > 2cm

Lacerao

Lacerao da parede vesical intraperitoneal ou extraperitoneal que se estende

at o colo vesical ou ao meato ureteral (trgono)

*Avanar um grau em caso de leses mltiplas at o grau III.

1 Adaptado da AAST.

4.3 Fatores de risco

provvel que indivduos que dirigem sob a influncia de lcool tenham uma bexiga distendida e um
acidente automobilstico. Dirigir depois de beber lcool , portanto, um fator de risco para leso da bexiga
(nvel de evidncia: 3).
A cirurgia contra a incontinncia concomitante a procedimentos ginecolgicos resulta em um risco quatro
vezes maior de leso vesical, e , portanto, um fator de risco para trauma iatrognica da bexiga (nvel de
evidncia: 3).

4.4 Diagnstico
Os sinais e sintomas mais comuns em pacientes com grandes leses na bexiga so hematria macroscpica
(82%) e sensibilidade abdominal (62%). Outros achados podem incluir incapacidade de urinar, hematomas
na regio suprapbica e distenso abdominal. O extravasamento de urina pode resultar em inchao no perneo,

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e escroto, coxas, bem como ao longo da parede abdominal anterior no espao entre a fscia transversal e o
peritnio parietal.
4.4.1 Hematria Macroscpica
A presena de hematria macroscpica indica trauma urolgico (nvel de evidncia: 3). Uma ruptura vesical
traumtica se correlaciona estreitamente com a combinao de fratura plvica e hematria macroscpica;
Morey et al. Descreveram hematria macroscpica em todos os seus pacientes com ruptura de bexiga, e 85%
tiveram fraturas da pelve. Assim, a combinao clssica de fratura plvica e hematria macroscpica
constitui uma indicao absoluta de cistografia imediata em pacientes com trauma contuso (nvel de
evidncia: 3).
A presena de sangue visvel no meato uretral diagnstico de uma leso uretral (nvel de evidncia: 3). No
se deve inserir uma sonda de Foley antes de realizar uma uretrografia retrgrada para garantir a integridade
uretral. Embora a urina clara em uma paciente traumatizado sem uma fratura plvica praticamente elimina a
possibilidade de ruptura vesical, 2-10% de pacientes com ruptura da bexiga pode ter apenas hematria
microscpica ou nenhuma hematria.
Em uma reviso retrospectiva de mais de 8000 pacientes peditricos com traumatismos, desses casos com
fraturas plvicas, apenas um paciente (0,5%) teve uma ruptura de bexiga extraperitoneal. Se produziram
leses geniturinrias baixas em seis pacientes (2,8%). A ausncia de hematria macroscpica descartou leso
grave neste coorte.
Com base nesses dados, no foi recomendado estudos diagnsticos mais aprofundados em pacientes
peditricos com fraturas da pelve sem hematria macroscpica. Recomenda-se avaliar melhor com
uretrografia retrgrada e cistografia os pacientes com hematria macroscpica, mltiplas leses associadas
ou anomalias significativas encontradas no exame fsico (nvel de evidncia: 3).
4.4.2 Hematria Microscpica
Nos pacientes traumatizados com uma fratura do anel plvico, a hematria microscpica pode indicar
lacerao da bexiga, e est justificada uma investigao mais profunda (nvel de evidncia: 3). No entanto, a
quantidade exata de sangue na urina que dever desencadear uma investigao controversa.

Morgan et al. relataram que no se observaram roturas nos pacientes com < 25 eritrcitos/ campo de
grande aumento (eritrcitos/CGA).

Werkman et al. chegaram concluso de que, se se limitasse a cistografia aos pacientes com > 35-50
eritrcitos/CGA, no teria deixado passar qualquer perfurao em sua srie.

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Fuhrman et al. creem que, no caso de traumatismo contuso, a cistografia deve restringir-se aos
pacientes com hematria macroscpica, que se define como > 200 eritrcitos/CGA. Tambm
consideram que deve efetuar-se uma uretrografia retrgrada em primer lugar

Os dados disponveis no respaldam a realizao de exames de imagens do trato urinrio inferior em todos
os pacientes com fraturas plvica ou hematria microscpica isolada. Hochberg e Stone concluram que a
cistografia poderia ser reservada com segurana aos pacientes com fraturas plvicas e alto risco de leso
vesical (significativo envolvimento do arco pbico, hematria macroscpica e/ou instabilidade
hemodinmica), como 90% dos pacientes em sua srie com fraturas plvicas no apresentaram ruptura
vesical.
Estas observaes no parecem vlidas para pacientes peditricos com trraumatismos. Abou-Jaoude et al.
Relataram que um limite de 20 eritrcitos/CGA para a avaliao radiolgica perderia 25% dos casos de
leso vesical. Em comparao com outras sries, sugeriram que a avaliao do trato urogenital inferior em
trauma peditrico, especialmente na presena de fraturas da pelve, deve ser baseada tanto na avaliao clnica
como na presena de hematria (nvel de evidncia: 3).
4.4.3 Cistografia
Cistografia retrgrada o procedimento padro de diagnstico na avaliao do trauma da bexiga (Nvel de
evidncia: 3). Este o estudo radiolgico mais preciso para identificar a ruptura de bexiga. Quando se obtm
um adequado enchimento da bexiga e as imagens ps-miccionais, a cistografia tem uma taxa de preciso de
85-100%. Ruptura de bexiga geralmente diagnosticada quando o contraste identificado fora da bexiga. A
distenso adequada da bexiga crucial para demonstrar perfurao, especialmente em casos de trauma
penetrante, como a maioria dos casos de cistografia retrgrada falsamente negativa foram encontrados nesta
situao.
Cistografia requer uma radiografia simples, outra em situao de bexiga cheia, e outra ps-drenagem (no
mnimo) (nvel de evidncia: 3); as radiografias com a bexiga meio cheia e oblquas so opcionais. Para a
maior preciso do diagnstico, a bexiga deve ser distendida mediante instilao de pelo menos 350 ml de
meio de contraste por gravidade. As leses vesicais se identificam unicamente na radiografia posterior na
ps-drenagem em aproximadamente 10% dos casos. Os resultados falso-negativos podem resultar de estudos
realizados de forma incorreta com menos de 250 mL de instilao de contraste ou omisso de uma radiografia
posterior ps-drenagem (nvel de evidncia: 3). Apenas um cistografia corretamente executada deve ser
usada para excluir leso de bexiga.
4.4.4 Urografia Excretora (Pielografia Intravenosa)
Uma pielografia intravenosa (IVP) insuficiente para a avaliao da bexiga e da uretra aps trauma, no
apenas por causa da diluio do material de contraste no interior da bexiga, mas tambm porque a presso

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intravesical em repouso simplesmente demasiado baixa para demonstrar uma ruptura pequena. Um IVP
tem uma preciso baixa (15-25%), e os estudos clnicos tm indicado que IVP tem uma taxa inaceitavelmente
elevada de falsos negativos (64-84%), o que impede a sua utilizao como uma ferramenta de diagnstico
em leses da bexiga (nvel de evidncia: 3).
4.4.5 Ultrassonografia (USG)
Embora, a utilizao de USG na ruptura da bexiga tem sido descrita, no de rotina para avaliao da leso
da bexiga. A presena de lquido peritoneal livre na presena de vsceras normal, ou a incapacidade de
visualizar a bexiga aps instilao de soluo salina transuretral, so altamente sugestivos de ruptura da
bexiga (nvel de evidncia: 3). A efeitos prticos, entretanto, USG no definitiva em traumatismos vesicais
ou de uretra e quase nunca usada.
4.4.6 Tomografia Computadorizada (TC)
A TC claramente o mtodo de escolha para a avaliao de pacientes com traumas abdominais ou plvicos,
contusos ou penetrantes (nvel de evidncia: 3). No entanto, a rotina de TC no de confiana no diagnstico
de ruptura vesical, mesmo quando se pina uma sonda uretral inserida. TC demonstra a presena de liquido
intra e extraperitoneal, mas no pode diferenciar urina de ascite.
Tal como acontece com IVP, a bexiga geralmente inadequadamente distendida para revelar o
extravasamento atravs de uma lacerao ou perfurao vesical durante os estudos abdominais e plvicos
habituais. Assim, um estudo negativo no pode ser totalmente confivel, e a TC habitual no pode excluir
leso de bexiga.
Em uma reviso das cistografias e TC (cistografia por TC) de 25 pacientes que foram submetidos a ambos
os estudos durante a avaliao inicial de trauma abdominal contuso, se constatou que cinco pacientes tinham
ruptura de bexiga, trs deles extraperitoneais e dois eram intraperitoneais; todas as leses foram detectadas
por ambos os estudos.
Concluiu-se que um estudo de imagem prolongado ou instilao de contraste poderia proporcionar a
distenso da bexiga adequada e necessria para demonstrar o extravasamento de contraste a partir do local
da leso. Da mesma forma, em uma srie de 316 pacientes, 44 casos foram diagnosticados com rupturas da
bexiga. Em pacientes submetidos a correo cirrgica formal, 82% tinham rachados cirrgicos que
correspondem exatamente a interpretao da cistografia por TC. A cistografia retrgrada ou a cistografia por
TC so procedimentos de diagnstico de escolha para suspeita de leso da bexiga.
A cistografia por TC pode ser usada no lugar da cistografia convencional (sensibilidade global de 95% e
especificidade 100%) (nvel de evidncia: 3), especialmente em pacientes submetidos tomografia
computadorizada para outras leses associadas. No entanto, este processo deve ser realizado utilizando o
enchimento retrgrado da bexiga com um mnimo de 350 ml de material de contraste diludo.

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Em concluso, as caractersticas da cistografia por TC podem levar a uma classificao exata da leso de
bexiga e permitir um tratamento rpido e eficaz sem mais exposio radiao e os custos adicionais de
cistografia convencional (Nvel de evidncia: 3).
4.4.7 Angiografia
A angiografia raramente, ou nunca, indicada. Pode ser til na identificao de uma fonte de hemorragia
oculta e pode guiar sua embolizao teraputica posteriormente.
4.4.8 Ressonncia Magntica (RM)
extremamente difcil monitorar um paciente gravemente ferido em um forte campo magntico; Portanto, a
RM tem pouca utilidade na avaliao da bexiga aguda. O uso de ressonncia magntica tem sido descrito
para uma avaliao posterior da leso uretral.
4.4.9 Cistoscopia
Principalmente til em trauma iatrognico, a cistoscopia de rotina identifica 85% das leses vesicais sem
suspeita que, de outra forma, passariam despercebidas. Assim, ela deve ser usada como um adjuvante de
operaes ginecolgicas, bem como intervenes cirrgicas para incontinncia (nvel de evidncia: 3).

4.5 Tratamento
A primeira prioridade no tratamento de leses da bexiga a estabilizao do paciente e do tratamento
associado leses com risco de vida (nvel de evidncia: 3).
4.5.1 Traumatismo contuso: ruptura extraperitoneal
A maioria dos pacientes com ruptura extraperitoneal podem ser tratados de forma segura exclusivamente por
drenagem com sonda, mesmo na presena de extensos extravasamentos retroperitoneal ou escrotal (nvel de
evidncia: 3). A obstruo da onda por cogulos ou restos de tecido deve ser evitada para que a cura ocorra.
Relata-se taxa de sucesso de 90% com esta abordagem retroperitoneal em ruptura: 87% das rupturas eram
curadas em 10 dias, e praticamente todos foram curadas em 3 semanas. No entanto, o envolvimento do colo
da bexiga, a presena de fragmentos sseos na parede da bexiga, ou aprisionamento da parede da bexiga
exigir interveno cirrgica (nvel de evidncia: 3).
4.5.2 Traumatismo Contuso: ruptura intraperitoneal
Rupturas intraperitoneais ocorridas aps um trauma contuso sempre devem ser tratadas por explorao
cirrgica (nvel de evidncia: 3). Este tipo de leso envolve um alto grau de fora e, por causa da gravidade
das leses associadas, carrega uma elevada mortalidade (20-40%). Laceraes so geralmente grandes,

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nestes casos, com o potencial risco de peritonite devido perda de urina, se no tratada. rgos abdominais
devem ser inspecionados para identificar possveis leses associadas e os urinomas devem ser drenados, se
presente.
4.5.3 Leses Penetrantes
Todas as perfuraes na bexiga resultantes de trauma penetrante devem ser submetidos a explorao de
emergncia e reparao (nvel de evidncia: 3).
4.5.4. Leses Iatrognicas
Perfuraes na bexiga iatrognicas podem ocorrer durante qualquer extravasamento plvico, abdominal, ou
vaginal. A identificao intraoperatria imediata extremamente importante para garantir uma reparao
bem sucedida. Geralmente, a reparao mediante sutura satisfatria, limitando a disseco extravesical
desnecessria (nvel de evidncia 3). A maioria das leses vesicais sofridas durante operaes ginecolgicas
so detectadas e podem ser gerenciados durante a cirurgia. A reparao pode ser realizada tanto por via
transvaginal ou abdominal. Uma simples drenagem por sonda suficiente na maioria casos de perfurao da
bexiga durante a resseco transuretral de tumores da prstata ou da bexiga (nvel de evidncia: 3).

4.6 Recomendaes
4.6.1 Geral
Recomendao

GR

Estabilizao do paciente sempre a prioridade em casos de leses associadas

GR = grau de recomendao

4.6.2 Diagnstico
Recomendao

GR

Requer cistografia imediata na presena de hematria e fratura plvica

O diagnstico deve ser feito mediante cistografia retrgrada com um mnimo de 350 mL de meio de
contraste preenchido por gravidade

A cistografia por TC pode ser usado com igual eficcia, se o paciente est passando por tomografia

computadorizada para leses associadas

Cistoscopia de rotina recomendada aps operaes ginecolgicas grandes e/ou cirurgia contra B
incontinncia
GR = grau de recomendao

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4.6.3 Tratamento
Recomendao

GR

Na ausncia de envolvimento do colo da bexiga e/ou leses associadas que necessitam de interveno

cirrgica, a ruptura de bexiga extraperitoneal causada por trauma contuso tratada unicamente por drenagem
com sonda
Rupturas da bexiga intraperitoneal por trauma fechado, e qualquer tipo de leso vesical por trauma B
penetrante, deve ser tratado por explorao cirrgica de emergncia e reparao
A tcnica de reparao cirrgica utilizada depende da preferncia do cirurgio, mas um fecho de duas
camadas com suturas absorvveis atinge uma reparao segura da parede da bexiga
GR = grau de recomendao