ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN INTRANATAL SPONTAN

DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Disusun Oleh :
SUIS PRIYATI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa

: Suis Priyati

TGL Pengkajian

: 03 Maret 2015

Tempat Praktek

: VK RSISA

A. DATA UMUM
Inisisal klien
Umur
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Nama Suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. A
: 33 tahun
: Semarang Timur
: Islam
: Jawa/Indonesia
: SMA
: Tn. K
: 35 tahun
: SMA
: Swasta

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan saat ini
2. Berat badan sebelum hamil
3. Masalah kesehatan khusus
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)

: 158 cm / 60 Kg
: 50 Kg
: Tidak ada
: Ny. A tidak alergi terhadap obat-

obtan atau makanan tertentu.

5. Diet khusus : Mengurangi makanan dan minuman manis.

6. Frekuensi BAK/BAB :BAB dalam sehari 1-2 kali, lunak warnanya kuning,
baunya khas menyengat. BAK > 300 cc/hari.
7. Kebiasaan waktu tidur
Sebelum hamil : kebutuhan istirahat/tidur dimalam hari sebanyak 8 jam dari
jam 21.00 - 05.00 WIB, kualitas tidur nyenyak, disiang hari tidur 1-2 jam.
8. Selama hamil : Tidur dimalam hari 8 jam, kualitas tidur tidak nyenyak karena
kadang-kadang terbangun.
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya
2. Status obstetrikus : G3 P1 A1
Usia kehamilan : 40
Minggu
3. HPHT
: 23 Mei 2014 , taksiran partus : 02 Maret 2015
4. Jumlah anak dirumah
:
N
o
1.

Jenis kelamin
Perempuan

Cara lahir
Normal
dengan VE

BB lahir

Keadaan

2800 gram Sehat

Umur
tahun

(vacum
ekstraksi)
5. Mengikuti kelas prenatal : tidak
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) : tanggal 03 Maret 2015
jam : 15.30 WIB.
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) : 30 dalam
10 menit.
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 11-12-12
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kg
b. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmhg, N : 80 kali/menit, RR : 20 x/m,
c.
d.

e.

f.
g.

h.

t : 36,5 0 C.
Kepala dan leher : (normal/tidak)
Jantung :
Inspeksi
: Ictus Cordis Tidak Tampak
Palpasi
: Teraba Ictus Cordis pada ICS ke V
Perkusi
: Pekak
Auskultasi
: Terdengar bunyi jantung I dan II
Paru-paru
Inspeksi
: Ekpansi paru simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Terdengar bunyi vesikuler
Payudara
Inspeksi
: Membesar, putting menonjol
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :
Inspeksi
: Membesar
Auskultasi
: DJJ 11-12-12
Palpasi
: TFU 32, letak Puka
Perkusi
: Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas
Terpasang infuse di tangan kanan, dan tidak terdapat lecet/luka/tidak ada

kelainan. Kaki kiri dan kanan tidak terdapat edema.

i. Refleks patella positif
j. Pemeriksaan dalam pertama
: Jam 15.30, hasil 1 jari sempit.
k. Ketuban sudah pecah
: Tgl 03-03-2015, jam 14.00
E. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga dalam sebulan Rp. 2.000.000.
Ny. A mengatakan sangat senang dengan kehamilan ketiga ini begitu juga
dengan Tn. K.

LAPORAN PERSALINAN
A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 03 Maret 2015
2. Tanda-tanda vital

: TD = 120/70 mmhg, N = 80 x/m, RR = 20 x/m,

t = 36,5 C.
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
: TFU 32 cm, Presentasi Kepala Puka
4. Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan 1 jari sempit, KK sudah pecah.
5. Persiapan perineum
: Membersihkan perineum
6. Dilakukan klisma
: Tidak
7. Pengeluaran pervagina
: Lendir darah
8. Perdarahan pervagina
:9. Kontraksi uterus
: 10 3x lama 30
10. Denyut jantung janin
: 11-12-12 atau 142 x/menit
11. Status janin
: Sehat
B. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan tanggal 03-03-2015 jam 19.30
2. Tanda dan gejala : kenceng-kenceng
3. Tanda-tanda vital : TD = 120/70, N = 84 x/m,RR= 20x/m, t= 36,5 0 C
4. Lama kala I 8 jam
5. Keadaan psikososial : cemas
6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. Tindakan : relaksasi nafas dalam
8. Pengobatan : tidak ada

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam
07- 03- 2013
15.30 WIB

Kontraksi uterus

DJJ

jarang , 1 x dalam 10
menit

142 kali/menit

16.30 WIB

sering, tiap 5 menit

144 kali/menit

17.30 WIB

Teratur, 10 3x lama
31

146 kali/menit

18.30 WIB

Teratur, 10 3x lama
44

146 kali/menit

19.00 WIB

Teratur, 10 3x lama
44

146 kali/menit

Keterangan

KALA II
1. Kala II mulai : tanggal 03-03-2015 jam : 19.30 WIB
2. Lama kala II : 30 menit
3. Tanda dan gejala : Terasa dorongan anak, tekanan pada anus, his teratur, his
kuat, perineum menonjol, vulva membuka sempurna dan anus membuka.
4. Jelaskan upaya mengeran : mengeran jika ada his
5. Keadaan psikososial : tenang, merasa kesakitan
6. Tindakan : mengatur posisi dorsal rekumben

CATATAN KELAHIRAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bayi lahir jam

: 20.00 WIB
Nilai apgar
: 9-9-10
Perineum
: ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) rupture
Bonding ibu dan bayi: Tanda tanda vital : TD=120/90 mmhg, N = 80 x/m, RR = 20x/m, t =36,50 C
Pengobatan
: oksitosin 1 amp, lidokain 2 amp

KALA III
1. Tanda dan Gejala
: kontraksi uterus kuat
2. Plasenta lahir jam
: 20.10 WIB
3. Cara lahir plasenta
: Spontan
4. Karakteristik plasenta
Ukuran P=80 cm, L=20 cm, T = 2 cm
Tidak ada kelainan
5. Perdarahan
: 250 cc
6. Keadaan Psikososial
: lega senang
7. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
8. Tindakan
: Masase Fundus
9. Pengobatan
: Oksitosin 1 Amp IM, lidokain 2 Amp (4ml)
KALA IV
1. Mulai Jam
2. Tanda-tanda vital
3.
4.
5.
6.

T=36,50C.
Keadaan uterus
Perdarahan
Bonding ibu dan bayi
Tindakan

BAYI
1. Bayi lahir
2. Jenis kelamin
3. Nilai APGAR
4. BB/PB bayi
5. Karakteristik bayi
6. Lingkar kepala
7. Kaput Suksedenum
8. Suhu
9. Anus
10. Perawatan tali pusat
11. Perawatan mata

: 20.30 WIB
: TD = 120/90 mmhg, N= 84x/menit, RR= 20x/menit,
: kontraksi kuat
: merah segar
: anak dipeluk ibu segera setelah lahir
:-

: tanggal 03-03-2015 / 20.00

: Perempuan
: 9-9-10
: 3000 gram, 49 cm
: sehat
: 30 cm
: (- ), cephalhematom (- )
: 360c
: berlubang
: ditutup dengan kasa kering
: dilap kassa kering, diberikan obat tetes mata

NILAI APGAR
Tanda

Frekuensi jantung

( ) tidak ada

( ) < 100

( ) > 100

Usaha nafas
Tonus otot
Refleks

( ) tidak ada
( ) lumpuh
(
) tidak

( ) lambat
( ) ekstremitas fleksi sedikit
( ) gerakan sedikit

( ) menangis kuat
( ) gerakan aktif
( ) reaksi melawan

2
2
1

2
1
2

2
2
2

Warna kulit

bereaksi
( ) biru/pucat

( ) kemerahan

) tubuh kemerahan, tangan

1mnt 5mnt 10mnt

kaki biru
JUMLAH

LAPORAN PARTUS NORMAL

SYAIR OBSTETRI
Nama Klien

: Ny. S

Status Obstetri

:G3 P1 A1

Tanggal/jam
03-03-2015
15.30 WIB

Keterangan
Klien datang dengan G3 P1 A1, Hamil 40 Minggu. TD = 120/70, N
=80x/m, RR = 20x/m, T = 36,50C, TFU 32 cm, letak kepala puka,
VT pembukaan 1 jari sempit, KK sudah pecah.

16.30 WIB

VT pembukaan 2-3 cm DJJ 11-12-12

19.00 WIB

VT pembukaan kepala turun 3/5 bagian

19.30 WIB

Tanda kala II, dorongan anak, tekanan anus, perineum menonjol,

vulva membuka sempurna.
Implementasi : pimpin mengejan.

10

20.00 WIB

Telah lahir bayi perempuan, segera menangis.

Implementasi : injeksi oksitosi 1 Amp. pada ibu.

20.10 WIB

Plasenta lahir spontan, lengkap, TFU = 2 jari diatas pusat. TD=

120/90, N= 80x/m, RR= 20x/m, BB bayi = 3000 gram, PB = 49
cm, LK = 29 cm, Lingkar dada =30 cm.

ANALISA DATA
Nama Klien
Umur
Alamat
No

: Ny. A
: 33 tahun
: Semarang Timur

Tgl/jam

03-03-2015
15.45

03-03-2015
15.45

Diagnosa
Keperawatan
DS : klien mengatakan perut terasa kenceng- Nyeri akut b.d
kenceng, skala nyeri 7.
agens
cedera
DO :
biologis
Ekspresi wajah tegang menahan nyeri, nyeri
datang hanya saat ada HIS.
DS : klien mengatakan daerah jalan lahir Resiko Infeksi
terasa perih.
b.d trauma
DO : Vulva kotor karena darah, terdapat jaringan
jahitan.
perineum
Data Fokus

INTERVENSI

Tgl/jam

Dx.
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

hasil

Intervensi

03-03-2014
16.00

Nyeri akut
b.d agen
cidera
biologis

Setelah dilakukan
1. Kaji intensitas
tindakan keperawatan
nyeri
2. Monitor TTV
selama 1x5 jam
3. Jelaskan bahwa
diharapkan nyeri
nyeri itu hal yang
klien terkontrol
fisiologis bagi ibu
dengan KH :
yang akan
Klien dapat
menjalani
mengontrol nyeri.
persalinan
4. Ajarkan teknik
relaksasi distraksi

03-03-2014
16.00

Resiko
Infeksi b.d
trauma
jaringan
perineum

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan, 1x 24
jam infeksi tidak
terjadi

1. Observasi tandatanda infeksi

2. Pasang pembalut
dan anjurkan klien
untuk sering
mengganti
pembalut, jika
dirumah.
3. Anjurkan klien
untuk sering
mengganti
pembalut.

TT
D

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

D
P
1

Tgl/Jam

Implementasi

Evaluasi

03-03-2014

1. Mengkaji
intensitas nyeri
2. Memonitor TTV
3. Menjelaskan
bahwa nyeri itu
hal yang
fisiologis bagi
ibu yang akan
menjalani
persalinan
4. Mengajarkan
teknik relaksasi
distraksi

S:
- Klien mengatakan
skala nyeri menjadi 6.
O:
- Klien menarik nafas
panjang saat terasa
nyeri
- Ekspresi wajah
tampak lebih tenang
- Suami mendampingi
klien selama proses
kelahiran
- TD 120/90 mmHg,
N= 80x/m, RR=
20x/m Suhu 36,5C
A:
Nyeri akut
P:
Lanjutkan intervensi :
- Ingatkan untuk tetap
melakukan
teknik
relaksasi dan distraksi
saat terasa nyeri
S : klien mengatakan
masih terasa perih di
jalan lahir.

16.00
16.05
16.10

16.15

03-03-2014
20.10
20.30

1. Mengobservasi
tanda-tanda
infeksi
2. Memasang
pembalut.
3. Menganjurkan
klien untuk
sering
mengganti
pembalut.

O : vulva ada darah, ada

jahitan, ada riwayat
ketuban pecah dini.
A : resiko infeksi
P : lanjutkan intervensi :
- Anjurkan pasien
untuk sering ganti
balut.

Ttd