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EDITORIAL

Informativo INS Brasil Ano 04 - 2010 N 09

Fixao e Estabilizao de Cateteres

....fitas adesivas no estreis,
alergnicas ou no, que circulam de
bolso em bolso dos profissionais, em
bandejas, ou de balco em balco
nos corredores dos hospitais,
cortados sem critrio ou padro,
muitas vezes com a mo....
Coisa do passado? Ou fato mais
presente no cenrio nacional do que
imaginamos?
Talvez a maioria dos leitores tenha a
mesma resposta, mas com justificativas e realidades distintas ou, at por
vezes, conflitantes.
Nos ltimos anos, a tecnologia em
sade tem se desenvolvido aceleradamente acerca dos dispositivos
intravasculares e seus acessrios
(materiais avanados em biocompatibilidade, equipos e bombas inteligentes, conectores valvulados, sistema fechado) e no incomum perceber, que no h a mesma adeso ou
foco de ateno dos profissionais em
relao aos curativos desses dispositivos.
Para cateter venoso central (CVC), o
guideline de 2002 do Center for Desease Control (CDC) refere no existir
evidncia cientfica quanto ao fator
protetor de infeco de corrente sangunea entre as coberturas transparentes standards (no impregnadas)
ou o uso de gaze e fita adesiva comum, desde que, em ambas as situaes, sejam preservadas os aspectos

asspticos do procedimento a ser

realizado.
Essa premissa, ou seja, a esterilidade
da cobertura, tambm vlida para a
fixao de dispositivos intravasculares perifricos. Mesmo assim, em
muitos servios, utilizada a fita adesiva direto na insero do cateter.
H recomendao formal da Infusion
Nurses Society (INS) americana e a
nacional (INS Brasil), em suas diretrizes, quanto a esse aspecto (esterilidade da cobertura do cateter venoso
perifrico (CVP). No entanto, ainda
no temos amparo legal ou normativo
dos rgos de vigilncia em sade
para o equacionamento adequado
dessa questo.
O uso de curativos em CVC ou CVP
tem como finalidade a reduo de
contaminaes extrnsecas, a fixao do cateter no stio de insero, a
estabilizao de modo a prevenir
traumas e a observao contnua para deteco precoce de complicaes relacionadas Terapia Intravenosa (TIV). Portanto, a fixao mais
utilizada na clnica, ou seja, a fita adesiva exclusiva cumpre somente a funo de fixao.
J existe no mercado uma gama de
produtos que prometem atender essas finalidades, ou parte delas, com
diversas faixas e preo e modelos, e
que apesar das diferenas existentes, buscam garantir a ausncia microbiana.

De qualquer forma, a incorporao

desses produtos na prtica parcialmente observada. E nem sempre o
fator financeiro o aspecto mais relevante para a no adeso.
Parte dessa dificuldade em aderir a
essas tecnologias pode ser atribuda
a um valor cultural, como tambm pela lacuna de evidncias cientficas.
Estudos nacionais com esta finalidade tem sido conduzidos no sentido de
validar essa prtica, mas ainda so
escassos e limitados. Inegavelmente,
para a tomada de deciso fundamentada, h que se levar em conta alguns
pilares: a qualidade assistencial (padro de curativo que garanta qualidade mnima desejada), a segurana do
paciente (infecciosa principalmente),
o custo efetividade do produto e porque no, a preferncia do cliente (o
que ele prefere? lembrando o quo
cabvel o papel educativo do enfermeiro no envolvimento do paciente
no planejamento dos cuidados).
Isso nos leva a acreditar que o que
observamos da realidade constitui apenas a ponta do iceberg e, portanto,
so questes sobre as quais precisamos refletir....
Patrcia Vendramim
Mestre em Enfermagem Peditrica pela
UNIFESP.
Enfermeira Encarregada da UTI Peditrica
do Hospital
Samaritano.

ENTREVISTA
Utilizao de Cateteres Venosos de
Insero Perifrica Valvulados
1 Quando voc tomou conhecimento da existncia do cateter
PICC valvulado?
Por volta de 2004, buscando no mercado outras empresas que pudessem fornecer o cateter.
2- Antes de utilizar o PICC valvulado voc j tinha experincia
com o de ponta aberta?
Sim, o PICC no valvulado ou ponta
aberta foi a nossa primeira experincia em 2000 e o utilizamos at a introduo do valvulado em 2005.Durante
este perodo, como em nossa Instituio a maior necessidade do uso do
cateter era para o uso intermitente,
normalmente para a administrao
de antibiticos por tempo prolongado, tivemos perda de muitos cateteres por obstruo. A possibilidade de
se utilizar um cateter que pudesse
prevenir o retorno venoso para a luz
do mesmo e consequentemente levando obstruo, mostrou um novo
caminho para a infuso intermitente
de solues. O uso da salinizao,
apenas realizando flush sem a necessidade de mtodo SASH no havendo necessidade do uso da soluo de heparina, nos pareceu bastante atrativo.
3 Quando voc iniciou a utilizao do cateter PICC valvulado na
sua Instituio?
Comeamos a utiliz-lo efetivamente
no final de 2005.
4 Quais as dificuldades encontradas na mudana do cateter?
A tcnica de insero um pouco diferente da ensinada nos cursos de
certificao. Hoje alguns cursos tambm j oferecem esta formao. Para
minimizar este problema, adotamos
uma prtica de capacitao dos enfermeiros recm habilitados de serem acompanhados com um snior
at adquirirem segurana na insero. Deu to certo que isto perdura
at hoje.

5 Sabemos que o maior desafio

deste tipo de cateter se refere
manuteno. Na sua Instituio,
foi realizada capacitao e ou criado um grupo para cuidar deste cateter?
Foi elaborada rotina ou protocolo
para insero e manuteno do
PICC?
A manuteno deste tipo de cateter
mais simples do que o de ponta aberta. Logo aps a certificao dos dois
primeiros enfermeiros da Instituio,
onde ns nos inclumos, no final de
1999, elaboramos o protocolo, a rotina e as diretrizes a serem seguidas
na manuteno e monitorizao do
cateter (com impresso individual de
seguimento). Encaminhamos ao
Conselho Diretor sendo o mesmo aprovado em ata. Tambm foi criado o
Grupo de Terapia Intravenosa(GTIV),
envolvendo membros dos dois andares onde este cateter inicialmente foi
utilizado. Hoje temos um grupo que
representa toda a Instituio com regimento tambm aprovado. A capacitao contnua e de responsabilidade do GTIV.
7 Quais critrios so utilizados
para a seleo dos pacientes? So
pacientes em tratamento ambulatorial, hospitalizados ou ambos?
Temos critrios de seleo bem estabelecidos e que dependero da avaliao do enfermeiro no ato da internao ou conforme a evoluo do paciente. Caso o enfermeiro no seja habilitado, ele solicita uma avaliao de
um colega para a insero do dispositivo. Diagnsticos mdicos como
as fraturas expostas, a osteomielite
aguda ou a crnica, podem levar
utilizao de antibiticos por tempo
prolongado e as caractersticas destes medicamentos, como o pH muito
cido (ex:vancomicina) ou muito
alcalino (ex: ampicilina + sulbactam),
podem danificar precocemente a rede venosa perifrica e inviabilizar o
tratamento. Este um exemplo de in-

dicao para a insero do dispositivo.

Temos, atualmente, tanto pacientes
internados como sendo atendidos em
ambulatrio, principalmente para a
infuso de antibiticos. Quando o
paciente no tiver a possibilidade de
ser atendido em nossa instituio,
fazemos contato com o enfermeiro
responsvel e ainda fornecemos por
escrito orientaes relacionadas
manuteno do dispositivo.
8 Em sua opinio, houve melhora
na qualidade do cuidado e na qualidade de vida dos pacientes nos
quais se utilizam o PICC valvulado?
Com toda a certeza! J tivemos pacientes que permaneceram com o cateter por um ano, sem nenhuma intercorrncia e recebendo o medicamento no conforto de sua casa. O paciente bem orientado passa a cuidar
do seu dispositivo e exigir uma assistncia com qualidade. Acredito que
se o enfermeiro assumir como seu
papel a preservao da rede perifrica do paciente, que porventura
necessite de infuso de drogas intravenosas, indicando corretamente o
dispositivo a ser utilizado, conhecendo para tanto a caractersticas destas
solues e sua agressividade para os
vasos, poderemos no s prevenir
muita dor e desconforto, como tambm muitas outras complicaes.

Arlete M. M. Giovani
Mestre em Cincias pela FMUSP.
Diretora de Diviso de Enfermagem do
Instituto de Ortopedia HC-FMUSP.

ARTIGO COMENTADO
Comparando os Coeficientes de Infeco da
Corrente Sangunea
Barbara I. Braun, PhD; Stephen B.
Kritchevsky, PhD; Linda Kusek, RN,
MPH; Edward S. Wong, MD; Steven
L. Solomon, MD; Lynn Steele, MS,
CIC; Cheryl L. Richards, BS; Robert
P. Gaynes, MD; Bryan Simmons, MD;
the Evaluation of Processes and
Indicators in Infection Control (EPIC)
Study Group. Comparing
Bloodstream Infection Rates: The
Effect of Indicator. Specifications in
the Evaluation of Processes and
Indicators in Infection Control (EPIC)
Study. Infection Control and Hospital
Epidemiology - January 2006, vol. 27,
no. 1 - O r i g i n a l Art i c l e.
A segurana do paciente e a qualidade da assistncia em sade so preocupaes importantes que permeiam
as atividades dos profissionais de
sade que reconhecem que na atualidade o cuidar deve ser mensurado
e monitorado com a finalidade de aprimoramento e melhoria constantes.
Para tal processo necessrio a escolha e a utilizao de alguns indicadores que possam traduzir a realidade da assistncia de forma numrica,
permitindo comparaes internas e
externas, limites endmicos, curvas
histricas, avaliaes de investimentos, custos, benefcios, etc..
Alguns indicadores so reconhecidos, validados e utilizados internacionalmente para o monitoramento da
qualidade da assistncia em sade,
como por exemplo, os coeficientes de
infeces relacionadas ao tempo de
permanncia de dispositivos invasivos. Um dos mais utilizados o coeficiente de Infeco de Corrente Sangunea relacionada ao tempo de permanncia dos Cateteres Vasculares
Centrais (ICS/ 1000 dias de CVC),
que embora multifatorial, considerado um bom marcador dos cuidados
em Terapia Intravenosa (TIV).
O artigo apresentado se refere a um
estudo ingls multicntrico conduzido pelo Evaluation of Processes and

and Indicators in Infection Control

(EPIC), que teve como objetivo avaliar a capacidade do indicador de ICS
como instrumento da avaliao do
desempenho clnico institucional,
considerando as variaes nas coletas de dados e, mesmo com critrios
internacionais para diagnstico de
ICS/CVC definidos, a confirmao
dos casos monitorados. Essa variao pode ocorrer devido s diferenas nas fontes de coletas de dados
(clnicos, administrativos ou ambos),
principalmente levando em considerao a forma de realizao da
vigilncia epidemiolgica utilizada
nas instituies; o escopo da unidade
avaliada (terapia intensiva, clnica
mdica, porte hospitalar, especializado, etc.); critrios utilizados para
diagnstico final de ICS/CVC. Para
tal foram utilizados 3 tipos de formulrios um baseado em coleta de dados de vigilncia epidemiolgica nas
terapias intensivas, um baseado em
dados administrativos automticos e
um com dados baseados na metodologia National Nosocomial Infection
Surveillance (NNIS) do Centers for
Disease Control (CDC).
Participaram desse estudo 28 instituies no perodo de janeiro a setembro de 1999, com diferentes nmeros de leitos, tipo de assistncia
prestada e risco para infeco,sendo
que o coeficiente mdio de ICS/ 1000
dias de CVC, coletados por meio dos
dados de vigilncia ativa em terapia
intensiva variou de 2,23-2,91. Em
contraste, o coeficiente mdio de
ICS/ 1000 dias de CVC, coletados
por meio de dados administrativos
variou de 0,046-7,03.
Tais resultados indicam que embora
esse indicador (ICS/CVC) parea
muito fcil e lgico para traduo da
avaliao do desempenho clnico
institucional, tambm pode provocar,
notavelmente, diferentes avaliaes
em uma mesma instituio, dependendo da forma de conduo de cole-

ta e diagnstico de ICS/CVC. Essa situao demonstra o quanto devemos

ser criteriosos com comparaes internas e externas, observando, muitas vezes, a participao numrica de
instituies que no proporcionam
nveis estatsticos seguros, para tal
avaliao e comparao, podendo
produzir juzos diferentes de desempenho absoluto e relativo de uma determinada instituio, com possvel
prejuzo de um programa de melhoria.
fundamental que critrios diagnsticos sejam sempre discutidos e
validados assim como fundamental
o preparo da equipe na coleta e monitorizaro dos dados internos e externos, pautados sempre em evidencias cientficas e consensos profissionais. Muitos esforos tm sido realizados nesse sentido pelas sociedades internacionais como Society for
Healthcare Epidemiology of America
(SHEA), Infusion Nursing Society
(INS) e outras, mas essa problemtica no invalida a utilizao do indicador de ICS/CVC como ferramenta
de avaliao da qualidade da assistncia em TIV, inclusive para comparaes externas, mas devemos ter
um olhar criterioso e cientfico para os
processos individuais em cada instituio de sade com aes factveis
de melhoria.
Cristiane Pavanello Rodrigues Silva
Mestre e Doutora em Cincias da Sade
pela EEUSP.
Vice-presidente da INS Brasil.
cris_pr_silva@hotmail.com

LITERATURA EM DESTAQUE
Ultrassonografia Vascular na Utilizao de Cateteres Intravenosos
Perifricos em Crianas: Estudo Clnico, Randmico e Controlado
A implementao da terapia intravenosa
(TI) faz parte do cotidiano do cuidado de
enfermagem prestado aos pacientes durante o tratamento de doenas ou agravos sade. As intervenes destinadas
sua implementao caracterizam-se
como abrangentes e complexas, sendo
necessria a produo de conhecimentos que contribuam com inovaes capazes de melhorar os resultados obtidos
nos cuidados prestados.
O sucesso na puno intravenosa perifrica pode ser dificultado por diversos fatores, relacionados s caractersticas do
paciente, do profissional ou do material
que est sendo utilizado, alm de algumas vezes, estar associada ocorrncia
de complicaes, caracterizando a puno como um procedimento desafiador
para os profissionais de enfermagem.
A introduo do paradigma da segurana
tem levado os profissionais de sade a
inovarem e melhorarem sua prtica.
Estudos clnicos descrevem o uso da
ultrassonografia vascular (USV) como
um mtodo capaz de melhorar o sucesso
na puno venosa, em especial para insero de cateteres centrais, com poucas
evidncias sobre sua eficcia em punes perifricas.
Desta forma, foi desenvolvida no Programa de Ps Graduao em Enfermagem
da Universidade Federal de So Paulo,

com financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), a tese de doutorado intitulada Ultrassonografia vascular na utilizao de cateteres intravenosos perifricos em crianas: estudo clnico, randmico e controlado, de autoria da Enf.
Ariane Ferreira Machado Avelar, sob orientao da Prof. Dra. Mavilde L. G. Pedreira e Prof. Dra. Maria Anglica S.
Peterlini, com o objetivo de verificar se o
uso da USV poderia promover melhores
resultados na implementao do acesso
venoso perifrico (AVP) em crianas,
quanto obteno do acesso, tempo de
permanncia do cateter e ocorrncia de
complicaes da TI.
O estudo clnico, randmico e controlado
foi realizado em uma unidade de cirurgia
peditrica de um hospital universitrio da
cidade de So Paulo, com amostra de
382 punes venosas perifricas (PVP)
distribudas aleatoriamente no grupo no
qual as PVP foram guiadas pela USV, e
no grupo em que foi utilizado o mtodo
tradicional, com palpao e visualizao
da rede venosa. Concluiu-se que o uso
da USV para guiar a PVP no aumentou
o ndice de obteno do AVP, o tempo de
permanncia do cateter ou a ocorrncia
de complicaes da TI, nas crianas que
participaram do estudo, independente
das condies da rede venosa perifrica

FIQUE ATENTO
CONECTORES VALVULADOS
O uso dos conectores valvulados tornou-se prtica comum nas instituies de sade para proteo profissional e segurana do paciente.
Com isso, no processo de seleo, identificar as necessidades clinicas
da instituio e evidncias cientficas, possibilitar testes prticos, educao profissional e monitoramento na implantao, garantir o sucesso da escolha do conector. Segue algumas das caractersticas
consideradas ideais para esse dispositivo: transparente, facilidade de
desinfeco e manipulao, compatvel com sistemas de infuso, livre
de ltex e metal, permitir alto fluxo de infuso, compatvel com hemocomponentes e lipdeos, possibilitar coleta de amostras de sangue para
exames laboratoriais.
Para auxilia-los no processo de avaliao e testes dos conectores,
consulte o workbook do CDC (www.cdc.gov/sharpssafety).
Fique atento, pois em breve a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria) emitir o informe tcnico sobre esses dispositivos
(www.anvisa.gov.br).
Karina Sichieri - Enf Especialista em Terapia Intensiva e Economia da
Sade; Enf Gerente de Material do Hospital Universitrio da USP.

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www.insbrasil.org.br

apresentadas.
Apesar de no serem identificadas diferenas significantes entre a utilizao da
USV e o mtodo tradicional de puno,
destaca-se que a introduo de uma nova tecnologia com o intuito de promover
melhor prtica de enfermagem, estimulou a aquisio e o desenvolvimento de
habilidades pelas enfermeiras que foram
capacitadas para a execuo do estudo,
e que hoje, incluem a USV na rotina diria
da unidade de cirurgia peditrica, principalmente para crianas com histrico de
difcil acesso venoso, cicatrizes de punes pregressas e impossibilidade de visualizao ou palpao da rede venosa
perifrica, condies que dificultariam a
obteno do AVP.
Vale ressaltar que, para a realizao da
USV, o enfermeiro deve receber capacitao para adequado uso desta tecnologia durante a obteno do AVP. Assim,
o Grupo de Pesquisa SEGTEC da
UNIFESP promove a cada dois meses, o
curso de capacitao para o uso da USV
para insero de cateteres vasculares por
enfermeiros.
Ariane Ferreira Machado Avelar
Doutora em Cincias, Enfermeira
Pediatra da Disciplina Enfermagem
Peditrica do Departamento de
Enfermagem da UNIFESP.

AGENDA
Annual Metting INS - 15 a 20 de Maio de 2010
Flrida - EUA (www.ins1.org)
Foruns Regionais de Terapia Intravenosa INS Brasil
Maio (Belo Horizonte), Julho (Rio de Janeiro) e
Novembro 2010 (aguarde em breve no site www.insbrasil.org.br)

EXPEDIENTE
Conselho Editorial: Rita Tiziana Verardo Polastrini /
Dirceu Carrara / Maria de Jesus Harada
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