Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
vestibular
semiologia
Cristiana B. Pereira
ANAMNESE
Na anamnese de um paciente com queixas de vertigem alguns aspectos so importantes,
como por exemplo o tipo de vertigem, sua durao, sintomas associados e desencadeantes.
O tipo de vertigem o aspecto mais importante no incio de um raciocnio clnico (tabela
1). A diferenciao entre rotao e oscilao melhor feita solicitando-se ao paciente que
estabelea uma comparao: a sensao de estar no meio de um redemoinho, de um furaco, de
um carrossel, ou se parece mais com a sensao de estar em um barco, ou pisando em falso?
A vertigem rotatria surge nas leses vestibulares unilaterais, sejam elas centrais ou
perifricas. Nas leses unilaterais ocorre um desbalano do tnus vestibular, com uma assimetria
entre direita e esquerda, o que responsvel pela sensao de vertigem, assim como nistagmo e
tendncia a queda. Tentar definir a direo da vertigem no faz muito sentido e pode ser muito
difcil, pois o paciente pode estar se referindo vertigem propriamente dita, alterao visual (tem
oscilopsia e v o ambiente rodar) ou ao lado para o qual preferencialmente desequilibra.
A sensao de estar oscilando em vrias direes pode traduzir um comprometimento no
vestibular como nas neuropatias perifricas e nas leses cerebelares difusas. frequentemente
encontrada nos casos de vertigem fbica, que apesar de no se tratar de um distrbio vestibular
propriamente dito, o segundo diagnstico mais comum em ambulatrios especializados.
tipo de vertigem
principais doenas
rotatria
VPPB
neurite vestibular
doena de Menire
leses centrais unilaterais
vertigem associada a
enxaqueca
oscilatria
vertigem fbica
nistagmo vertical e outras
leses centrai
vestibulopatia bilateral
causas no vestibulares
Leses vestibulares perifricas bilaterais ou leses centrais que acometem estruturas dos
dois lados podem levar a oscilao no sentido ntero-posterior. Neste caso como as estruturas esto
comprometidas bilateralmente no h um desbalano direita-esquerda, e o paciente no se queixa
de vertigem rotatria.
Escurecimento visual e sensao de pr-sncope e sncope so tambm referidos como
tontura, e ocupam um importante lugar no diagnstico diferencial deste tipo de queixa, mas por
fugirem do mbito deste texto no sero discutidos.
Uma vez definido o tipo de vertigem, o passo seguinte caracterizar a durao da crise, e a
tem de se diferenciar entre ataques de curta durao e uma queixa constante. Os ataques podem
durar de segundos a minutos nos casos de vertigem de posicionamento paroxstica benigna
(VPPB), paroxismia vestibular, fstula perilinftica; ou minutos a horas na doena de Menire,
vertigem associada a enxaqueca e episdios isqumicos transitrios. Uma queixa mais prolongada
de vertigem rotatria de at dias pode ser encontrada nas leses perifricas, como na neurite
vestibular, ou nas leses centrais, como infartos unilaterais de tronco. Alguns pacientes podem
relatar queixas mais duradouras, de semanas a meses, mas nestes casos referida uma tontura
oscilatria ou apenas um desequilbrio (tabela 2).
durao
episdios recorrentes
principais doenas
segundos a minutos
VPPB
paroxismia vestibular
fstula perilinftica
minutos a horas
doena de Menire
vertigem associada a
enxaqueca
vertigem fbica
ataque isqumico transitrio
episdio nico
dias
neurite vestibular
leses de tronco e cerebelo
semanas a meses
fator desencadeante
principais doenas
VPPB
paroxismia vestibular
posies especficas
situaes especficas
vertigem fbica
fstula perilinftica
Por fim, deve-se identificar possveis sintomas associados. Zumbido e hipoacusia indicam
uma leso perifrica e se acompanhados de presso no ouvido sugerem comprometimento de
labirinto como na doena de Menire. Sintomas de tronco enceflico auxiliam, mas no esto
obrigatoriamente presentes no distrbio vestibular central. Ateno deve ser dada presena de
cefaleia, mas devido alta frequncia da queixa de dor de cabea, deve-se ter cautela ao se fazer
uma associao entre a cefaleia e vertigem. Nuseas e vmitos esto presentes em diferentes
doenas vestibulares perifricas e centrais, mas tambm no so sintomas obrigatrios, e portanto
no auxiliam no diagnstico diferencial.
EXAME NEUROLGICO
Na posio primria deve-se estar atendo aos desalinhamentos dos eixos oculares e a
presena de movimentos oculares anormais como nistagmo, square-wave-jerks, opsoclonus ou
flutter ocular. As principais alteraes esto descritas na tabela 2.
Como dito anteriormente, o uso de uma lanterna neste exame facilita a deteco de
desalinhamentos e permite ao examinador saber se o paciente tem uma fixao uni ou binocular no
olhar lateral. Nistagmo evocado pelo olhar deve ser diferenciado do nistagmo da posio extrema.
Na posio extrema o paciente mantm a fixao apenas com o olho abduzido e surge um
nistagmo fisiolgico. Este nistagmo, de posio extrema do olhar, tem baixa amplitude, baixa
frequncia e esgotvel.
O nistagmo evocado pelo olhar surge no olhar lateral e no olhar para cima e raramente no
olhar para baixo, e decorrente de um comprometimento no sistema de fixao visual. Para manter
os olhos em uma posio excntrica (lateral ou para cima) necessrio que haja uma contrao
tonica da musculatura ocular extrnseca, o que desencadeado pelo sistema de fixao visual. Se
estas vias estiverem comprometidas a cada tentativa de manter os olhos em uma posio
excntrica, os tecidos da rbita exercem uma fora elstica que levam os olhos de volta a posio
central (movimento lento), e um movimento rpido leva os olhos novamente para posio
desejada. Estruturas importantes para manter os olhos nas posies laterais so o ncleo prepsito
do hipoglosso e o ncleo vestibular medial, e no olhar vertical o ncleo intersticial de Cajal. Alm
destas estruturas o cerebelo participa tambm desta funo.
caracterstica clinica
significado patolgico
nistagmo horizonto
rotatrio
visual)
fixao visual
nistagmo vertical
para cima
prepsito do hipoglosso,
fascculo longitudinal medial,
pednculo cerebelar superior
nistagmo vertical
para baixo
flculo-nodular
a paralisia supranuclear
progressiva e doenas
posio original
cerebelares
opsoclonus e flutter
controverso, ocorre no
ocular
comprometimento cerebelar
rotatrias (opsoclonus), ou
difuso
square-wave-jerk
esquerda, um VOR curto e lento e uma sacada de correo. E ao se virar a cabea deste mesmo
paciente para a esquerda se obtm um nico movimento ocular para direita VOR normal. Ao se
descrever esta situao se diz que o VOR alterado a direita e normal a esquerda. Dito de outra
maneira, o VOR descrito pelo lado estimulado, ou seja, pelo lado para o qual se vira a cabea
(figura 4).
Ambas as manobras devem ser realizadas rapidamente, uma vez que movimentos lentos
no desencadeiam o ataque de VPPB, e se possvel deve-se usar culos de Frenzel. O objetivo de
cada uma delas realizar um movimento com a cabea no plano do CSC posterior, aumentando
assim a eficcia da manobra em deslocar o clculo e provocar o nistagmo e vertigem tpicos.
Independente da manobra utilizada, quando positiva, o que se observa um nistagmo com
componente vertical para cima e outro componente rotatrio batendo no sentido do ouvido de
baixo. Na VPPB do canal posterior direito o componente rotatrio ento no sentido anti-horrio
(visto pelo examinador), e no posterior esquerdo horrio. Outras caractersticas tpicas do
nistagmo na VPPB so: (1) a latncia de pouco segundos at seu aparecimento; (2) durao curta,
de at 40 segundos; (3) inverso da direo quando o paciente colocado novamente sentado; (4)
diminuio na intensidade e eventual desaparecimento com manobras repetidas, isto ,
fatigabilidade.
Figura 5: Manobra de posicionamento lateral (A1 e A2) e de Dix-Hallpike (B1 e B2). Em ambos os casos, o
paciente est sendo examinado do lado esquerdo.
11
12
horizontal, e o vertical para baixo pior que para cima. Um dficit em todas as direes tem pouco
valor localizatrio, pois h vrias estruturas envolvidas, e pode ser inclusive influenciado por nvel
de alerta, uso de medicaes e idade. observado tambm em intoxicaes medicamentosas e
doenas cerebelares degenerativas. No entanto, uma evidente assimetria
unilateral.
14