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Municipio:
1.2 Titulacin profesional (especificar si se trata de titulacin superior o tcnica).
No
Nmero
Categora
Arquitecto Superior
Arquitecto Tcnico
Ingenieros
Nmero
Ejercicio econmico
anterior
Estimacin para el
cierre del ejercicio en
curso
No
No
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2.3 Indique, por favor, la descripcin completa y lo ms detallada posible de su actividad indicando el
tipo de construccin y el porcentaje que supone en su volumen de facturacin (viviendas, hoteles,
hospitales, naves industriales, carreteras, puentes, tneles, ferrocarriles, aeropuertos, presas, etc.)
2.4 Por favor, facilite informacin sobre los cuatro mayores contratos de los ltimos 3 aos, o para el prximo ao:
Nombre del
cliente
Ingresos para
la sociedad
2.4.1 Existe algn cliente en la sociedad que represente ms del 50 % de los ingresos/ honorarios
de la compaa?
2.5 Indique, por favor, el tipo de servicios profesionales prestados y el porcentaje aproximado de cada
uno de ellos representa respecto del total de ingresos brutos por honorarios:
Actividad / Naturaleza del trabajo
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Porcentaje % de
ingresos por
honorarios
Arquitectura paisajista
Ingeniera estructural
Inspecciones de estructuras
Ingeniera geotcnica
Tneles, puentes, presas, aeropuertos, puertos, etc
Supervisin de la planificacin
Total
100 %
Representa lo anterior las categoras de los proyectos de los ltimos cinco aos?
No
No
No
No
No
No
3.3 En el caso de que en el despacho del solicitante nicamente trabaje una persona adecuadamente
cualificada para llevar a cabo en su totalidad la prestacin del servicio Qu procedimiento tiene
previsto para actuar en caso de ausencia por razones de emergencia (i.e. vacaciones, enfermedad, etc)
de dicha persona?
Asegurador
Lmite de
indemnizacin
Retencin/ Franquicia
Prima
400.000
600.000
800.000
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500.000
Otras:
No
No
Si han contestado afirmativamente a las preguntas 6.1 y/o 6.2 cada hecho o circunstancia debe
detallarse previamente para obtener una cotizacin. Le recordamos que es necesario que
conteste de forma correcta a estas preguntas. NO CONTESTAR CORRECTAMENTE PUEDE
PERJUDICAR SERIAMENTE SU DERECHOS, en caso de que tenga lugar una reclamacin.
Informacin adicional:
Declaracin
Declaro que las informaciones comunicadas en este cuestionario son verdaderas y que no he omitido
voluntariamente ni suprimido cualquier hecho. Acepto que las declaraciones hechas en este
cuestionario as como la informacin facilitada en otros documentos sirven de base a la pliza y forman
parte de la misma. Asimismo, me comprometo a informar el Asegurador de cualquier modificacin a
estas declaraciones que pudiera tener lugar entre la fecha de este cuestionario y la fecha de efecto de la
pliza.
Firmado por
Fecha
Firma
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