Tratamiento Conservador en

Insuficiencia Renal Crnica

Restriccin proteica o protenas
controladas?
Qu tipo de protenas seleccionar?

Lic. Barbara Aparicio - Lic. Vernica Pieyro

Sabemos que el principal catabolito de desecho de

las protenas, es la urea y que sta se elimina a nivel
renal. Cuando la funcin del rin est alterada, esta
urea comienza a acumularse en sangre alcanzando
niveles txicos, y generando el conocido sndrome
urmico.
Algunas alteraciones metablicas que sufren stos
pacientes son:

Acidosis metablica
Hiperparatiroidismo secundario
Resistencia a la insulina

Todas estas alteraciones contribuyen a generar un

estado hipercatablico con degradacin de
aminocidos musculares y menor sntesis proteica.
Si repasamos la bibliografa, nos encontramos con
muchos autores que recomiendan planes de
alimentacin hipoproteicos, que no brindan ms de
0.6 gr prot/kg peso/da. El argumento utilizado, es
prevenir con la reduccin de la ingesta de protenas la
evolucin de la enfermedad renal, la aparicin de la
sintomatologa y la prevencin de las complicaciones
metablicas.
Otros autores, proponen una restriccin proteica

de 0,3 gr prot/kg peso/da acompaada de

cetoanlogos con el fin de evitar el dficit de aa
escenciales.
A partir de esto debemos preguntarnos:
Es posible ingerir en forma diaria esa cantidad de
protenas por un perodo prolongado de tiempo?
Existen trabajos que "aseguren" que una ingesta
proteica tan baja detenga la evolucin de la
enfermedad renal sin deteriorar el estado nutricional?
Creo que todos acordamos que realizar un plan de
alimentacin de 0.6 o 0.3 gr prot/kg/da resulta muy
difcil desde la adherencia, ya que por nuestros
hbitos alimentarios, ingerimos en forma diaria 1,5 a
2 gr de prot/kg peso/da. Esto sin contar el riesgo que
significa implementar tales restricciones en un
paciente hipercatablico y expuesto a muchos
condicionantes que lo predisponen a la malnutricin.
Adems, no existen evidencias que confirmen que
una ingesta menor a 0.8 gr/kg/da, cambie la
evolucin natural de la enfermedad renal sin
ocasionar deterioro en el estado nutricional.
Por eso hoy hablamos, de planes con "protenas
controladas", donde la recomendacin es de 0.8 a 1 gr
de prot/kg peso ideal/da.
S, resulta fundamental, cuando nos enfrentamos
a un paciente con alteracin en la funcin renal,
chequear minuciosamente la ingesta proteica real, y
en base a esta poder realizar una restriccin.
Tengamos en cuenta que muchos de nuestros
paciente ingieren en forma diaria 1,5 a 2 gr de prot/kg
peso/da, al llevarlo a la recomendacin normal de 1
gr de prot/kg peso/da ya estamos realizando un
control proteico.
Otro punto importante es el tipo de protenas a
seleccionar. Normalmente las prescripciones

dietticas mencionan entre 50 a 60% de protenas de

Alto Valor Biolgico, antes incluso, se recomendaban
porcentajes de hasta un 75%. Ambos tipos de fuentes
proteicas presentan ventajas y desventajas.
En el caso de las protenas de origen animal
(carnes, huevo, lcteos) aportan aminocidos
esenciales de suma importancia en la IRC donde el
catabolismo, como antes mencionamos, se encuentra
aumentado por diversos factores (acidosis metablica,
hiperparatiroidismo, estado urmico, alteraciones
hormonales, etc.) pero a la vez se les atribuyen como
situacin adversa un mayor "trabajo renal" (por
vasodilatacin de la arteriola aferente con incremento
del filtrado) produciendo mayor cantidad de productos
nitrogenados que agravaran la sintomatologa
urmica.
Con respecto a las protenas vegetales
(legumbres) pareceran contrarrestar los daos de las
protenas animales ya que no afectan el flujo de
sangre para el filtrado glomerular, disminuyen la
proteinuria, la excrecin de albmina y creatinina
aumentando los niveles de protenas sricas, aportan
menos metionina previniendo o disminuyendo la
hiperhomocisteinemia, adems, juegan un rol
protagnico en la dietoterapia de las dislipemias
(sumamente prevalente en esta patologa) y son
alimentos bajos en sodio. Por ltimo, y no menos
importante para los tiempos en que vivimos, son de
bajo costo. Al referirnos a las desventajas de estas
protenas podriamos mencionar:
a) Una menor digestibilidad proteica (PDCAAS)
considerando a este ndice como la conjuncin entre
digestibilidad proteica y el patrn de aminocidos que
posee (score) en relacin con los requerimientos.
B) Un alto o muy alto contenido en potasio y fsforo:
Las tablas de composicin qumica disponibles
informan elevados contenidos de estos minerales que
deben ser limitados a medida que avanza la

enfermedad renal. De todas formas existe demasiada

variabilidad en las informaciones sobre composicin
mineral de este tipo de alimentos (sobre todo en la
soja) lo que demuestra que la variedad y las
condiciones de crecimiento juegan un papel
importante. Con respecto al potasio, sabemos
adems, que existen procedimientos de remojo y
coccin que colaboran en su reduccin.
c) Trastornos Gastrointestinales: Constituyen, una de
las principales desventajas a la hora de aumentar el
aporte de legumbres, sobre todo, en pacientes con
sintomatologa urmica.
d) Por ltimo es importante destacar que las
legumbres no forman parte del hbito alimentario de
muchos pacientes, menos en etapas de anorexia.
Como vemos, tanto las protenas de origen animal
como vegetal presentan sus pro y contras.
Queda mucho por debatir, pero por ahora queda
claro que si bien el exceso de protenas animales es
nocivo, constituyen un aporte irremplazable, mientras
que las de origen vegetal como nico aporte resultan
insuficiente pero si deben incluirse como un
complemento significativo.
Desnutricin: (8)
En nuestro medio ocho de cada diez pacientes que ingresan a un programa de dilisis
presentan algn grado de desnutricin y por esto un mayor riesgo de morbi-mortalidad.
Cul es la causa ms importante de esta desnutricin?
...............................................
Mltiples factores contribuyen a la desnutricin en la IRC: restricciones dietticas,
manifestaciones gastrointestinales (anorexia, vmitos, gastritis etc.), acidosis
metablica, PTH elevada, resistencia perifrica a la insulina y hormona del
crecimiento, incremento de los niveles de leptina, cada de las reservas de glucgeno y
otros.
La Acidosis Metablica parece ser el principal estimulo para el
balance negativo de nitrgeno y perdida de masa magra corporal en la IRC
Cul es el mtodo ms prctico para el clnico para evaluar la nutricin?
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Existen varios indicadores para evaluar el estado nutricional: Encuesta diettica
(registro de una semana) - Medidas antropomtricas (peso, talla, ndice de masa

corporal, pliegue cutneo tricipital, circunferencia de la mueca y mediobraquial, etc)

- Determinaciones de laboratorio (albumina, prealbumina, transferrina, urea,
creatinina, colesterol, etc) - y varios Sistemas de puntaje combinado.
Sin embargo durante el seguimiento por consultorio externo de los pacientes con IRC el
mtodo ms simple es el control del peso corporal pues su rpida y progresiva
disminucin (excluidas las perdidas de lquidos) es un indicador fiable y temprano de
desnutricin.
Cul es el mejor tratamiento para la desnutricin en la IRC?
...................................................................
Entre las medidas preventivas y teraputicas de la desnutricin utilizadas en la IRC se
deben considerar: la dilisis, mejorar la ingesta proteica y calrica, tratar la acidosis
metablica, la anemia y el hiperparatiroidismo, tratar las manifestaciones
gastrointestinales, etc.
Pero la primera consideracin teraputica es no retardar el ingreso a Dilisis Crnica
lo que permitir efectuar los ajustes en la dieta y reducir las complicaciones.

Cmo puede influir la dieta en la insuficiencia renal crnica?

El tratamiento diettico es un elemento fundamental en el manejo conservador de la
enfermedad renal. Mientras que la restriccin proteica puede retrasar la evolucin y minimizar
el sndrome urmico, un estado de malnutricin va a ser un importante factor pronstico de
las complicaciones y la mortalidad. La malnutricin puede estar condicionada por la anorexia
y alteraciones gustativas, las dietas montonas muy restrictivas, y presencia de
complicaciones metablicas que acompaan a la insuficiencia renal.
Cmo debe plantearse la dieta en la insuficiencia renal?
Las necesidades energticas son similares a las de las personas sanas. Deben cubrirse
adecuadamente para evitar el consumo de energa a partir de los msculos.
Aproximadamente son unas 35 kcal/kg. de peso corporal y da. P.ej. para un hombre de 75 kg
sera 75*35=2625 kcal, y para una mujer de 60 kg: 2100 kcal. En los pacientes obesos, la
restriccin calrica debe ser moderada y prudente (de 250-500 kcal/da). En situaciones de
desnutricin, estrs, etc. se debe alcanzar 40-45 kcal por kg y da.
A principios de siglo se observ que el consumo de alimentos ricos en protenas agravaba los
sntomas clnicos de los pacientes con insuficiencia renal. De ello se deduce que la
restriccin de protenas puede mejorar la clnica del sndrome urmico, e incluso se ha visto
que puede enlentecer la progresin inevitable de la insuficiencia renal crnica hacia la dilisis
trasplante renal.
Diferencias en la Dieta respecto a la poblacin general

Las
protenas
Las recomendaciones para pacientes con insuficiencia renal leve no varan respecto a
las de la poblacin general, es decir de 0,8 g/kg. de peso y da. Lo que ocurre es que la
poblacin en general consume un exceso de protenas importante, y el ajustar la dieta a
estas necesidades para la mayora de las personas sera restringir las que toma
habitualmente. Se basara fundamentalmente en escoger menor cantidad de protenas
(segundos platos), seleccionando piezas medianas pequeas de carne pescado y no
picotear alimentos ricos en protenas.
Cuando la funcin renal se ha deteriorado de forma
importante (concretamente menos de un cuarto de la
funcin mxima), se recomienda la restriccin de
protenas a 0,6 g/kg. de peso corporal
(aproximadamente 40 gr. para una persona de 70
kg.), que son ms estrictas, y a muchas veces
difciles de realizar. Del total de las protenas, un 6070% deberan ser de alto valor biolgico (clara de
huevo, leche) y por tanto, ricas en aminocidos
esenciales. En ocasiones es necesario recurrir a frmulas comerciales que aportan gran
cantidad de energa y son bajas en protenas, sodio y potasio.
Hay que tener en cuenta que las dietas de menor cantidad de protenas son
nutricionalmente inadecuadas.
Se ha propuesto el uso de dietas muy bajas en protenas (20 gr/da) complementando a
las mismas con aminocidos esenciales y anlogos de aminocidos que pueden
disminuir la produccin de productos nitrogenados txicos.
Si bien es importante el que en fases iniciales de la insuficiencia renal se modere el
consumo de protenas, es tan importante asegurar que en fases avanzadas se cubren
sus requerimientos, dado el alto riesgo de la malnutricin y los riesgos que conlleva.
Grasas
y
Si es importante el alcanzar un consumo adecuado
de protenas, tambin lo es el alcanzar al
requerimiento necesario de energa para evitar la
malnutricin calrica, por medio de grasas y
carbohidratos.

carbohidratos

En cuanto a los carbohidratos aportarn

aproximadamente un 45-55% del total de caloras de
la dieta, dando preferencia a los carbohidratos complejos, las grasas aproximadamente
un 35-45% del total de las caloras, la mayora insaturadas.
La aparicin de alteraciones en los lpidos en la sangre, puede requerir la disminucin de
la grasa a un 30% del valor calrico de la dieta, con disminucin de la ingesta de cidos
grasos saturados y de la cantidad de colesterol (300 mg/da).
Hay que considerar que en la insuficiencia renal hay alto riesgo de arteriosclerosis y de
muerte por enfermedad cardiovascular, por lo que es importante controlar este factor de
riesgo.
Y
qu
ocurre
con
el
agua
Generalmente el agua no se restringe hasta fases
muy avanzadas de la insuficiencia renal crnica,
siendo mucho ms importante restringir el sodio. El
agua debe restringirse junto con el sodio cuando
existe retencin excesiva de lquidos.
El sodio debe restringirse a niveles capaces de evitar

el

sodio?