Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana

Curso Preparatorio Residentado Mdico 2005

Captulo de Ciruga

(01) EVALUACIN PREOPERATORIA INTRAGRAL DEL PACIENTE

QUIRURGICO
Dr. Willy De la Cruz Aspilcueta
Los problemas mdicos se incrementan en la poblacin quirrgica anciana. Las ciruga mayor que se realizan
en pacientes ancianos o en aquellos con enfermedades preexistentes con frecuencia se asocian a complicaciones
mdicas. El objetivo de la evaluacin preoperatorio es identificar y modificar, si es posible, los factores de
riesgo que pueden influir en el tratamiento quirrgico.
PREOPERATORIO
Es el periodo que comprende el estudio y preparacin del enfermo para la intervencin quirrgica. Comienza
con la entrevista inicial del cirujano con el paciente y termina al iniciarse la anestesia en la sala de operaciones.
El estudio del paciente quirrgico tiene la finalidad de llegar a un diagnstico integral, que incluye tanto el
conocimiento exacto de la patologa quirrgica que ser tratada mediante ciruga, como del estado clnico del
paciente. Hay que recordar que adems del padecimiento quirrgico, el enfermo puede ser portador de
padecimientos asociados que deben tratarse antes del acto quirrgico.
PREPARACION PREQUIRURGICA
El paciente que va a ser intervenido quirrgicamente requiere de una valoracin pre-operatoria para llevarlo a
las condiciones ptimas que le permita afrontar el trauma quirrgico. Esta valoracin puede ser

Valoracin general : comn para todo paciente al que se le va a practicar algn procedimiento de
ciruga con anestesia local o general ; esta ltima necesita un estudio ms detallado y completo.

Valoracin especfica : de acuerdo con cada patologa que se va a intervenir, teniendo en cuenta si es
de urgencia o electiva
CLASIFICACION DEL PACIENTE QUIRURGICO
El paciente quirrgico se puede clasificar en dos grupos :
1. PACIENTE DE URGENCIA : es aqul que requiere una intervencin quirrgica lo ms pronto posible,
sin importar su condicin fsica, porque la entidad de base est poniendo en peligro su vida. Estos pacientes
requieren :
Estabilizacin del paciente lo ms pronto posible
Hemoclasificacin
Hidratacin y correccin del desequilibrio cido-bsico ;
Solicitud de los estudios bsicos de primera lnea y correccin urgente de las alteraciones.
Uso de antibiticos profilcticos o teraputicos.
Tratamiento oportuno de la isquemia vascular y prevencin del sndrome de reperfucin
(miembros)
Prevencin y tratamiento oportunos del edema y la hipoxia cerebral en el paciente con TEC.
2. PACIENTE ELECTIVO : es aqul en quin el tiempo no es determinante para la vida del paciente ; el
paciente puede elegir someterse o no al tratamiento quirrgico propuesto por el cirujano. Las operaciones
electivas tienen la ventaja de que el mdico cuenta con el tiempo suficiente para solicitar estudios
complementarios o bien optar otras vas teraputicas ; para el estudio del paciente electivo se seguir el
siguiente flujograma normal de atencin :

Ambulatorio
Hospitalizacin

Consulta externa

Ciruga

Postoperatorio

Preoperatorio
EVALUACIN PREQUIRURGICA GENERAL : CONSULTA EXTERNA
1. Todo paciente se evala empezando con una historia clnica y un examen fsico completo, que
servirn para revelar o alertar sobre los posibles factores de riesgo :
Infarto de miocardio en los 6 meses previos al padecimiento.
Enfermedad tiroidea
Insuficiencia adrenal.

 Insuficiencia cardiaca valvular

Hipertensin arterial.
Cncer.
Estenosis carotdea.
Diabetes mellitus.
Consumo de alcohol y drogas.
Historia de fumador.
Patologa pulmonar.
Prdida de peso en los ltimos seis meses.
2. Exmenes de laboratorio : generalmente la informacin que se obtiene al momento de concluir el
examen fsico proporciona una probabilidad diagnstica, que requiere de una mayor informacin
cuantitativa y cualitativa para acercarse a la certeza diagnstica. Los exmenes ms comunes son :
Biometra hemtica : evala oxigenacin sangunea, defensa inmunolgica, plaquetas,
grado de maduracin de los elementos sanguneos y su neoformacin.
Grupo sanguneo y Rh : informa el tipo sanguneo del paciente, para el caso de requerir
transfusin de alguno de sus elementos.
Qumica sangunea : evala glucosa en sangre, funcionamiento renal (creatinina, BUN),
electrolitos sricos, parmetros nutricionales y funcionamiento heptico, entre otros.
Examen general de orina : evala las caractersticas macroscpicas y microscpicas de la
orina.
Tiempo de sangrado y tiempo de coagulacin (tiempo de trombina, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina) : evala las vas intrnseca y extrnseca que
conllevan a la formacin del cogulo sanguneo, as como a la funcin plaquetaria.
Serologa : cada vez ms, en todos los hospitales, se toman precauciones para la
manipulacin de sangre y secreciones, debido a la alta prevalencia del SIDA, y la
hepatitis viral, por lo que se solicita la determinacin del antgeno HIV (ELISA) y del
antgeno de superficie, respectivamente; tambin VDRL.
La historia clnica cuidadosa podra hacer el diagnstico en cerca de 60% de los casos. La anamnesis es tres
veces ms efectiva que el examen fsico y once veces ms efectiva que los estudios o exmenes rutinarios de
laboratorio. La combinacin de la historia clnica y el examen fsico dar el diagnstico en un 75 a 90 % de
los pacientes.
Todo lo anterior tiene el fin de establecer lo que se llama el riesgo quirrgico del paciente.
RIESGO QUIRURGICO
Es la probabilidad de morbilidad o mortalidad que resulta de la preparacin preoperatoria, el estado de salud
previo del paciente, la anestesia, la intervencin quirrgica y el periodo postoperatorio.
Este riesgo puede ser dividido en dos :

El primer periodo : son las 48 horas que siguen a la ciruga, y tiene que ver con la anestesia y el
procedimiento quirrgico en s y comprende complicaciones como :
Infarto miocrdico,
Shock,
Falla respiratoria,
Alteraciones metablicas
Problemas tcnicos quirrgicos

El segundo periodo : va desde los 3 a los 30 das despus de la ciruga, y comprende complicaciones
como :
Infeccin de la herida
Embolismo pulmonar
Spsis
Sndrome de disfuncin multiorgnica.
Se deben evaluar los riesgos de ambos periodos y los factores generales de riesgo que se generan de la
enfermedad de base que origin la ciruga, enfermedades concomitantes, edad, estado nutricional y
competencia inmunolgica.
Los factores de riesgo quirrgico son :
El tipo de ciruga.
El tipo de anestesia
La urgencia de la patologa quirrgica.

 Experiencia del equipo quirrgico.

Disponibilidad de recursos hospitalarios ( UCI, antibiticos, nutricin parenteral etc.)
Para cuantificar esos factores hay que observar la sintomatologa y tolerancia al ejercicio de cada rgano o
sistema.
RIESGO QUIRRGICO EN EL PRIMER PERIODO :
Factores cardiacos : historia de falla cardiaca, dolor precordial.
Grado I : dolor precordial con ejercicio pesado o moderado.
Grado II : dolor con leve o mediano ejercicio (caminar)
Grado III : dolor con actividades menores.
Grado IV : angina inestable, en reposo sin relacin con el ejercicio.
Factores respiratorios : el sntoma principal es la disnea
Grado I : disnea por ejercicio moderado
Grado II : disnea por ejercicio leve
Grado III : disnea por actividades menores
Grado IV : disnea de reposo.
Factores vasculares :
Ataques isqumicos transitorios
Claudicacin
Diabetes
Ciruga vascular previa
Otros factores (historia de enfermedad concomitante) : Infecciones del tracto urinario,
hipertrofia prosttica, insuficiencia renal crnica (dilisis), diabetes uso de esteroides, historia de
sangrado, enfermedades mieloproliferativas, anticoagulacin, infecciones.
En 1941, los doctores Sakland, Rovestine y Taylor formaron el Comit de la Sociedad Americana
de Anestesiologa. La ASA estableci la siguiente clasificacin :
TASA DE

MORTALIDAD
ASA
CARACTERISTICA
ASA I
Paciente normal sano
0.06 - 0.08
ASA II
Paciente con enfermedad sistmica leve o mediana
0.19 - 0.47
ASA III Paciente con enfermedad sistmica severa que no es incapacitante
1.1 - 1.8
ASAIV
Paciente con enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida
7.6 - 23.5
ASA V
paciente moribundo que no se espera sobrevida 24 horas con o sin ciruga
9.4 -50.8
E
En caso de urgencia a cada una de las categoras se le agrega la letra E
Cada una de ellas tiene una tasa de mortalidad que va aumentando de acuerdo con el nivel ASA en el se
encuentre el paciente.
RIESGO QUIRRGICO EN EL SEGUNDO PERIODO :
En este periodo, el riesgo est dado principalmente por la infeccin (sepsis), por tanto los estudios para conocer
el riesgo en esta segunda fase estarn encaminados a investigar la capacidad fisiolgica e inmunolgica para
controlar estas complicaciones. Se pueden realizar :
Investigaciones clnicas : esta evaluacin se sustenta en los defectos nutricionales que predisponen a una
infeccin. Se utiliza la historia clnica para averiguar si existe : anorexia, prdida de peso, vmito, diarrea y
enfermedad crnica. En el examen fsico se busca ictericia, prdida de grasa subcutnea, prdida de masa
muscular y edemas. Con base en lo anterior, el paciente se puede clasificar en :
De bajo riesgo
De mediano riesgo
De alto riesgo
Investigaciones de laboratorio : La investigacin del riesgo basada en el laboratorio puede incluir :
Pruebas de hipersensibilidad retardada : la anergia a las pruebas indica un riesgo de 30% de sepsis
relacionada con mortalidad (poco usadas en la actualidad)
Indices nutricionales
Indices del paciente traumatizado
PREPARACION ESPECIFICA
Los pacientes con cierta enfermedades necesitan una preparacin especfica dada por el tipo de patologa
que se va a intervenir.

El paciente con endocrinopatas :

Hipertiroidismo : se debe manejar con drogas antitiroideas (metimazol) hasta lograr el estado
eutiroidiano ; otro agente utilizado es el propiltiouracilo(300-600 mg/da combinado con

propanolol hasta cuando la frecuencia cardiaca se encuentre entre 70-80 por minuto). Las
soluciones yodadas (yoduro de potasio) al 20%, 8 a 10 gotas diarias, al igual que el propanolol dos
semanas antes del procedimiento, con el fin de reducir los efectos perifricos de las hormonas T3 y
T4. El manejo de una tormenta tiroidea se debe realizar en una UCI , con aplicacin de yoduro de
sodio (250 mg c/6 horas), disminuir la temperatura del paciente con hielo y acetoaminofen c/6h y
beta bloqueadores.
Diabetes mellitus : el objetivo principal es llevarlo al procedimiento quirrgico con una glicemia
que oscile entre 150 y 200 mg/dl, que se puede conseguir con el uso de insulina cristalina.
Sndrome de Cushing : hay una aumento del cortisol circualnte (neoplasias propias de la glandula o
secrecin de ACTH por un tumor hipofisiario) ; el tratamiento consiste en corregir la excesiva
secrecin de cortisol : monitorizar los lquidos, los electroltos y la glicemia.
Sndrome de Addisson (insuficiencia crtico suprarrenal) . lo importante es recordarla necesidad de
administracin de los corticoesteroides (hidrocortisona) en el pre, intra y postoperatorio para
prevenir complicaciones que pueden ser fatales.
Cncer gastrointestinal :

Cncer gstrico : el paciente amerita :

Endoscopa y biopsia confirmatoria. Precisar si es temprano o avanzado.

TAC, descarta metstasis hepticas, ascitis (signos de inoperabilidad)

Ecografa abdominal

Valoracin nutricional y del desequilibrio hidroelectroltico.

Lavado de estmago y uso de antibiticos.

Reserva de sangre.

Valoracin cardiolgica y neumolgica.

Cncer de colon y recto :

Rectosigmoidoscopa.

Colon por enema (orienta el Dx y plantea la necesidad de una colonoscopa)

Colonoscopa con biopsia confirmatoria.

TAC y ecografa para descartar metstasis

Antgeno carcinoembrionario (pronstico)

Valoracin nutricional.

Preparacin de colon

Reserva de sangre.

Valoracin cardiolgica y neumolgica.

Cncer de las vas biliares y tumores hepticos :
Pruebas de coagulacin y tratar de corregirlas
Uso de vitamina K (10mg/da) en pacientes con ictericia.
Colangiografa endoscpica retrgrada y/o Colangiografa transparietoheptica.
Arteriografa y portografa para ver compromiso de estas estructuras , lo que
indicara inoperabilidado para reconocer tumores vascularizaos (hemangiomas) y
poder planear el procedimiento.
TAC y ecografa abdominal.
Valoracin nutricional
Reserva de sangre
Valoracin cardiolgica y pulmonar.