Cardiopatía Isquémica 2013

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ACTUALIZACIN
Sndrome coronario agudo

T. Segura de la Cal, S.A. Carbonell San Romn y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Sndrome coronario agudo
Los sndromes coronarios agudos se definen como la presentacin aguda de la cardiopata isqumica. Su mecanismo fisiopatolgico reside en la inestabilidad de las placas de ateroma preexistentes en la luz de las arterias coronarias, y su traduccin clnica comprende la angina inestable, el
infarto agudo de miocardio y la muerte sbita.
La introduccin del trmino sndrome coronario agudo en 1985 y su clasificacin, segn los
hallazgos electrocardiogrficos, en SCASEST y SCACEST, permite una correlacin directa entre
el mecanismo fisiopatolgico subyacente y el evento agudo. Su deteccin y comprensin es fundamental para la toma de decisiones de manera rpida y adecuada.
Otras herramientas de uso habitual en la prctica clnica diaria son marcadores de lesin miocrdica, tcnicas invasivas (coronariografa) y tcnicas de imagen; cuyo papel es crucial tanto
para el diagnstico como para el tratamiento de estos pacientes, aunque la primera aproximacin siempre se har conforme a los hallazgos electrocardiogrficos.
- Factores de riesgo
cardiovascular
- Placas de ateroma
Keywords:
Abstract
- Acute coronary syndromes
Acute coronary syndrome
- Cardiovascular risk factors

- Atheromatous plaques
Acute coronary syndrom is the term used for the acute presentation of ischaemic cardiopathy. Its
physiopathological mechanism is triggered first by the inestability of preexisting atheromatous
plaques within the coronary arteries. And its acute clinical expression varies between angina,
heart attack and sudden death.
In 1985 the terminology ACS (acute cronary syndrom) was introduced and its clasification in
NSTE-ACS or STEMI (depending on the ECG features) gives us the possibility of a direct correlation
between the underlying pathophysiological mechansim and the acute event. Detecting and
understanding this mechanism is essential to quickly and confidently decide the best managment of
our patients.
We are provided by other tools which can help us in the diagnosis and treatment of these patients,
as examples: serum markers of myocardial injury, coronariography and other imaging techniques.
Epidemiologa
La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa
de muerte en los pases desarrollados. Dentro de ella, la enfermedad arterial coronaria es la manifestacin ms prevalente y est asociada a una alta morbimortalidad1.
La cardiopata isqumica (CI) puede presentarse clnicamente como insuficiencia cardiaca, angina de pecho estable,
angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte sbita.
Estos tres ltimos se agrupan bajo el trmino sndrome coronario agudo (SCA) y asocian a corto plazo un mayor compromiso vital para el paciente.
En los ltimos aos se ha observado en Europa una reduccin relativa de la proporcin de SCA sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST) con respecto a la del SCA
con elevacin persistente del segmento ST (SCACEST).
Asimismo, se ha observado una reduccin en la mortalidad a
corto y largo plazo asociada a ambas patologas, fundamenMedicine. 2013;11(37):2233-92233
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)
talmente gracias a los avances en

terapias de reperfusin, mayor accesibilidad a la angioplastia primaPorcentaje de estenosis luminal
ria, aparicin de la terapia antitrombtica moderna y estrategias
de prevencin secundaria2,3.
Frecuencia de la placa
Si nos referimos a la mortalidad hospitalaria, sta es mayor para
los pacientes con SCACEST, en
Riesgo de complicaciones
cambio, la mortalidad a los 6 meses
es similar tanto para SCACEST
como para SCASEST. Esta diferencia en la mortalidad asociada a
corto y largo plazo en el caso del
SCASEST se explica porque el
perfil de pacientes que presentan
SCASEST tiende a ser de edad
ms avanzada, y por tanto, con maFig. 1. Riesgo de complicaciones asociado a las placas de ateroma.
yor comorbilidad asociada (especialmente diabetes mellitus DM
e insuficiencia renal IR), que los
pacientes con SCACEST2,3.
El dolor torcico constituye uno
Todos ellos resultan en una perfusin miocrdica por debajo
de los motivos de consulta ms frecuente en los Servicios de
de las necesidades del msculo cardiaco.
Urgencias, as como de hospitalizacin4. Identificar a aquellos que sufren un SCA dentro de esta elevada proporcin de
pacientes constituye un reto diagnstico.
Rotura de placa seguida de formacin
Se calcula que entre uno de cada 6 hombres y entre una de
de trombo no oclusivo
cada 7 mujeres morirn en Europa a causa de un infarto de miocardio.
Produce rpido crecimiento de la placa, con la consecuente
reduccin aguda del grado de perfusin miocrdica, y posibilidad de embolizacin distal de fragmentos trombticos.
Fisiopatologa
La traduccin electrocardiogrfica de este proceso son los
y nomenclatura
SCASEST, que clnica y anatomopatolgicamente, comprenden tanto la angina inestable como el infarto de miocarLa aterotrombosis constituye una enfermedad inflamatoria
dio subendocrdico (IAM no Q). La distincin entre uno y
crnica que se inicia con la disfuncin endotelial, de manera
que favorece el paso de molculas de colesterol LDL al espacio subendotelial, lo que se contina de una serie de mecanismos oxidativos e inflamatorios que, implicando a fibroFormacin de trombo oclusivo
blastos, clulas musculares, citoquinas y clulas inflamatorias,
favorecen la formacin de la placa de ateroma5.
Morfolgicamente la placa de ateroma presenta un nSCACEST
cleo lipdico constituido por steres de colesterol (core lip- IAM transmural
dico), y una cubierta constituida por clulas inflamatorias,
Fisura sobre placa de ateroma
(salvo intervencin)
msculo liso y colgeno. Segn el tamao y la proporcin de
sus componentes, la placa de ateroma ser ms o menos vulnerable, que se traduce en susceptibilidad a presentar fisuras
Exposicin de material subendotelial
SCASEST
Activacin de la coagulacin
o fracturas en su superficie. Las placas vulnerables sern
- Angina inestable
Trombosis sobre la placa de ateroma
aquellas con mayor contenido lipdico e inflamatorio, mien- IAM no Q
tras que aquellas con alto contenido fibroso constituirn placas ms estables (fig 1).
En cambio, dada la mayor frecuencia relativa de las plaFormacin de trombo no oclusivo
cas aterosclerticas pequeas frente a las de mayor tamao,
aunque estas sean menos vulnerables sern las que, en trmiFig. 2. Inestabilidad de una placa de ateroma y eventos secundarios. Mecanos absolutos, produzcan mayor proporcin de eventos conismos fisiopatolgicos de los sndromes coronarios agudos. SCASEST:
ronarios agudos.
sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST; IAM: infarto agudo
Los procesos que pueden ocurrir sobre una placa de atero
de miocardio.
ma produciendo un SCA se comentan a continuacin (fig. 2).
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otro en la prctica clnica diaria se realiza en funcin de que

asocien aumento de marcadores de lesin miocrdica en
plasma. Se agrupan tambin bajo esta terminologa aquellos
procesos en los que se forma un trombo temporalmente
oclusivo, que como regla general se resuelve en menos de 20
minutos, y que clnicamente se traduce en la aparicin de
angina de reposo.
Rotura de placa seguida de formacin

de un trombo oclusivo
Si se produce dicha rotura tiene lugar la consecuente isquemia del msculo cardiaco dependiente de la arteria coronaria
implicada, de instauracin sbita. Esto produce lesin aguda
del miocardio cuya traduccin electrocardiogrfica es la elevacin persistente del segmento ST en aquellas derivaciones
que registran el territorio afectado, por lo que estos procesos
se agruparn bajo el trmino SCACEST, produciendo un
infarto de miocardio transmural (infarto Q).
Crecimiento lento de la placa de ateroma

a lo largo del tiempo
Se producen lentamente episodios repetidos de isquemia reversible. Esto conduce al desarrollo de circulacin colateral
para la irrigacin de la regin comprometida. En este contexto, la oclusin completa de la arteria enferma puede cursar de manera silente, sin expresividad clnica; o bien, en los
casos en los que la circulacin colateral sea insuficiente, dar
lugar a un SCA, que electrocardiogrficamente se agrupar
dentro de los SCASEST y clnica, y anatomopatolgicamente se corresponder con un infarto subendocrdico, ya que el
tejido se encuentra relativamente protegido de la isquemia
gracias a estas colaterales, que limitan la isquemia y el tejido
necrosado.
Todos estos procesos se presentan clnicamente con dolor torcico como sntoma principal, y ste pone en marcha
una serie de actuaciones diagnsticas y teraputicas por parte del personal sanitario. La prueba diagnstica inicial es el
electrocardiograma (ECG) y es el que va a permitir clasificar
a los pacientes en las categoras de SCACEST y SCASEST.
En el primer caso, el objetivo teraputico primario va a
ser el conseguir una rpida y completa reperfusin miocrdica mediante angioplastia primaria o fibrinlisis3. En el caso
de los SCASEST la estrategia inicial va a ser la de aliviar la
isquemia y por tanto los sntomas2. Paralelamente, se deber
prestar atencin a la evolucin del paciente desde el punto de
vista sintomtico, electrocardiogrfico y analtico, (especialmente en cuanto a los marcadores de lesin miocrdica), vigilando los cambios en ellos.
Debe tenerse en mente que existen casos en los que el
SCA no tiene una etiologa aterosclertica, y en cambio est
explicado por procesos como arteritis, diseccin, tromboembolismo, anomalas congnitas o abuso de cocana, as como
las propias complicaciones que pueden desarrollarse durante
un cateterismo.
Prevencin primaria y secundaria de

la cardiopata isqumica. Prevencin
de la aterosclerosis
Por regla general la CI se debe a la convergencia de varios
factores. En la mayora de los casos de enfermedad cardiovascular (ECV) lo que se detectan son pequeas alteraciones
en varios factores de riesgo, ms que una alteracin extrema
de un nico factor (fig. 3).
Los factores predisponentes (por ejemplo, los genes)
pueden interactuar con los ambientales, de manera que su
combinacin conduzca a anomalas metablicas como: hipertensin arterial (HTA), obesidad, DM y dislipidemia
(DL). Finamente, estas alteraciones metablicas producen la
ateroesclerosis que finalmente conduce a una ECV latente5.
Dado que esta aterosclerosis es el proceso gradual que
subyace a la ECV, la distincin entre prevencin primaria y
secundaria de ECV es en muchos casos arbitraria.
El reconocimiento de estos factores que intervienen en
la progresin de la aterosclerosis tiene utilidad clnica6-8.
Algunos de ellos sern tiles para predecir el riesgo, y otros
factores constituirn dianas de intervencin para reducirlo.
Algunos factores como el tabaquismo y la presin arterial
van a incluirse en ambas categoras (fig. 4).
Como esquema general, se pueden utilizar tres aproximaciones para reducir la carga de ECV en la poblacin:
1. Recomendaciones generales a nivel poblacional.
2. Identificar a los individuos de alto riesgo para que sean
diana de las medidas de prevencin primaria.
3. Intervenciones teraputicas para la prevencin secundaria en aquellos pacientes con ECV conocida.
Factores predisponentes
Sexo
Antecedente familiar
Otros genes
Factores ambientales
Dieta/alcohol
Sedentarismo
Tabaquismo
Anomalas metablicas
Obesidad
Diabetes
Dislipidemia
Hipertensin
Inflamacin
Marcadores de enfermedad aterosclertica latente
Prueba de esfuerzo
Puntuacin de calcio (TC)
CPR de alta sensibilidad
HVI (ecografa)
Enfermedad aterosclertica manifiesta
-IM
-ACV
-Angina
-AIT
-Vasculopata perifrica
Fig. 3. Cardiopata isqumica como enfermedad multifactorial. ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; CPR: protena C
reactiva; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IM: infarto de miocardio; TC:
tomografa computadorizada.
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FACTORES
NO MODIFICABLES
FACTORES
MODIFICABLES
PREVENCIN
FARMACOLGICA
Edad
Sexo
Antecedente familiar
Tabaquismo
Sedentarismo
Presin arterial
Lpidos
Diabetes
Obesidad
Dieta
Alcohol
Protena C reactiva
(Inflamacin)
AAS
Bloqueadores beta
IECA
PRUEBAS DIAGNSTICAS
DETECCIN SELECTIVA
Prueba de esfuerzo
Ecocardiograma
TC
ESTRATEGIAS
INTERVENCIONISTAS
Intervencionismo
percutneo
Ciruga de derivacin
coronaria
dable consiste en reducir las grasas

saturadas a menos del 10% del total calrico; preferentemente se
indica la supresin de los cidos
grasos trans de la dieta; el consumo
de sal se restringe a 5 g/da; se recomiendan 2-3 piezas de fruta; as
como 2-3 raciones de vegetales
diarias; el consumo de pescado al
menos 2 veces por semana; el consumo de fibra y la restriccin del
consumo de alcohol (20 g/da en
hombres, equivalente a dos vasos
de vino; y 10 g/da en mujeres).
Actividad fsica
La actividad fsica y el ejercicio aerbico reduce el RCV tanto en paPREDICTORES DE RIESGO
DIANAS PARA LA
cientes sanos como en aquellos con
REDUCCIN DEL RIESGO
historia de ECV, y por el contrario
el sedentarismo constituye uno de
los FRCV ms importantes.
Fig. 4. Factores en la progresin de la ateroesclerosis. Estrategias a tener en cuenta. Interrelacin. AAS:
cido acetilsaliclico; Eco: ecografa; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; TC:
Para los individuos sanos de
tomografa computadorizada.
cualquier edad se recomienda realizar entre 2,5-5 horas/semana de
actividad moderada, o entre 1-2,5
Estrategia poblacional
horas/semana de ejercicio vigoroso (recomendacin IA). En
caso de enfermedad cardiovascular previa se recomienda que
Las dianas para la poblacin general en el control de factores
realicen programas de entrenamiento progresivo, aerbico,
de riesgo (FR) cardiovascular estn dirigidas a la reduccin de
de intensidad moderada o incluso vigorosa, durante periodos
los factores de riesgo modificables, para as prevenir la apade 30 minutos y al menos 3 veces por semana.
ricin de la aterosclerosis. Comprenden actuaciones sobre
tabaquismo, dieta, actividad fsica, control de peso, factores
Control del peso
psicosociales, control tensional, colesterol y diabetes. Estas
Se recomienda un ndice de masa corporal (IMC) entre 18,5
medidas se han demostrado coste efectivas.
y 25 kg/m2 (IA) y mantener un permetro de circunferencia
abdominal menor de 94 cm en hombres y de 80 cm en muTabaco
jeres.
Constituye el FR modificable ms importante por su prevalencia y porque cuando se disminuye o elimina su consumo
Factores psicosociales
se reduce claramente el desarrollo o progresin de la aterosLas intervenciones psicolgicas pueden contrarrestar el esclerosis. Los varones fumadores presentan un riesgo entre
trs psicosocial y promover los hbitos de vida saludables,
tres y cuatro veces mayor al de los no fumadores.
por lo que de ser necesaria la terapia psicolgica para reducir
Se recomienda evitar el tabaco, incluso en su forma pasiel RCV, esta est recomendada (recomendacin IA).
va, ya que tambin constituye un factor de riesgo cardiovasEn caso de depresin o ansiedad se podr considerar el
cular (FRCV) (recomendacin IB). Asimismo, se recomienda
uso de medicacin y otras terapias especficas (recomendaofrecer a los fumadores la ayuda necesaria para abandonar el
cin IIa A), aunque la evidencia de su efecto sobre la ECV
hbito tabquico (recomendacin IA). Segn estudios realian no est completamente establecida.
zados, parece que las terapias que asocian sustitutivos de la
nicotina (en caso de necesitarlos) presentan mayor tasa de
Control de la tensin arterial
xito. Inclusive, los parches de nicotina se han utilizado en
La HTA supone un incremento del riesgo. Este riesgo repacientes con historia de cardiopata isqumica de manera
lativo es mayor para la ECV que para CI, siendo importansegura. Otros frmacos como vareneciclina y bupropin se
te en ambas. Se recomienda mantener los niveles de tensin
asocian a una tendencia a que el paciente no recaiga, pero
arterial (TA) por debajo de 140/90 mm Hg. Y, al identificar
an no existen indicaciones claramente establecidas para su
aquellos pacientes hipertensos, se les deber estimar su
uso.
RCV.
Dieta
Se debe recomendar una dieta saludable por ser la base de la
prevencin de la ECV (recomendacin IB). Esta dieta salu-
Control lipdico
Como recomendacin para la poblacin general, se debern
mantener niveles de LDL por debajo de 115 mg/dl. Los ni-
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SCORE
15% y superior
10 - 14%
5 - 9%
3 - 4%
2%
1%
< 1%
Mujeres
Tensin arterial sistlica (mm Hg)
No fumadoras
Fumadoras
180
160
140
120
7
5
3
2
8
5
3
2
9 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
13
9
6
4
15
10
7
5
17
12
8
5
19
13
9
6
22
16
11
7
180
160
140
120
4
3
2
1
4
3
2
1
5 6
3 34
2 3
2 2
7
5
3
2
8
5
3
2
9 10 11
6 7 8
4 5 5
3 3 4
13
9
6
4
180
160
140
120
2
1
1
1
2
2
1
1
3
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1
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1
1
4
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5
3
2
1
5
4
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
180
160
140
120
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
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4
3
2
1
180
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0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
Riesgo
de eventos
cardiovasculares
a 10 aos
Edad
65
60
55
50
40
Colesterol (mmol/l)
Hombres
No fumadores
14
9
6
4
16
11
8
5
Fumadores
19
13
9
6
22
15
11
7
26
16
13
9
26
18
13
9
30
21
15
10
35
25
17
12
41
29
20
14
47
34
24
17
9 11 13
6 7 9
4 5 6
3 3 4
15
610
7
5
18
12
9
6
18
12
8
6
21
14
10
7
24
17
12
8
28
20
14
10
33
24
17
12
16
11
8
5
6
4
3
2
7
5
3
2
8 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
12
8
5
4
13
9
6
4
19
13
9
6
22
16
11
8
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
7
5
3
2
8 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
14
10
7
5
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
2
1
4
3
2
1
150 200 250 300

mg/dl
Fig. 5. Tabla de estimacin de riesgo cardiovascular que recomienda la Sociedad Europea de Cardiologa y adaptada para la poblacin espaola. Posibilidad de
clculo online.
veles de colesterol HDL se asocian inversamente al desarrollo de aterosclerosis prematura. Los factores que elevan el
colesterol HDL son el ejercicio fsico, una dieta baja en grasas y las hormonas sexuales femeninas, que desde el punto de
vista farmacolgico constituyen una lnea en desarrollo.
Control glucmico
El riesgo de CI aumenta tanto en los diabticos insulinodependientes como independientes. Las mujeres diabticas son
ms propensas a la CI que los varones. Se consideran normales niveles de Hb1Ac menores de 7%.
Estrategia individualizada. Estratificacin del

riesgo individual. Mecanismos de prevencin
especficos
Teniendo en cuenta la naturaleza multifactorial de la aterosclerosis se han desarrollado tablas de estimacin de RCV,
que adems permiten evaluar la progresin del RCV a lo
largo del tiempo.
Tablas de riesgo cardiovascular
Las utilidades que ofrecen1 son las siguientes:
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TABLA 1
ejemplo microalbuminuria: 30 a 300 mg en orina de 24 horas); o bien con insuficiencia renal crnica (IRC) severa, grado igual o mayor a 4 (tasa de filtrado glomerular TFG)
menor de 30 ml/min/1,73 m2), score igual o mayor de 10%.
Clasificacin de la hipertensin arterial (HTA)

TA ptima: TAS < 120 mm Hg y TAD < 80 mm Hg
TA normal: TAS 120-129 mm Hg y/o TAD 80-84 mm Hg
TA alta normal: TAS 130-139 mm Hg y/o TAD 85-89 mm Hg
Pacientes de alto riesgo cardiovascular. Son aquellos con

un slo FRCV muy descompensado como HTA severa o
dislipidemia familiar; IRC moderada, grado 3 (TFG 30-59
ml/min/1,73 m2); o bien score igual o mayor al 5% y menor
de 10% a los 10 aos.
HTA grado I: TAS 140-159 mm Hg y/o TAD 90-99 mm Hg

HTA grado II: TAS 160-179 mm Hg y/o TAD 100-109 mm Hg
HTA grado III: TAS 180 mm Hg y/o TAD 110 mm Hg
HTA sistlica: TAS 140 mm Hg, mientras TAD < 90 mm Hg
TA: tensin arterial TAD: TA diastlica; TAS: TA sistlica.
1. Permiten clasificar al paciente dentro de un grupo de

riesgo, para de este modo tomar las medidas teraputicas
adecuadas y obtener informacin pronstica (riesgo de ECV
a los 10 aos).
2. Dado que un bajo riesgo absoluto en una persona joven puede suponer un elevado riesgo relativo se han desarrollado tambin tablas de riesgo relativo que valoran la necesidad de cambios de estilo de vida en pacientes jvenes.
3. Para el clculo se necesita conocer: edad, sexo, tabaquismo, TA y colesterol total.
4. Se debe tener en cuenta que en algunos casos el riesgo
puede ser mayor que el estimado por dichos scores, como son
los casos de sujetos con vida sedentaria, obesos (ms acusado
en obesidad central), antecedentes familiares de ECV, socialmente inadaptados, bajo colesterol HDL o triglicridos elevados, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), DM
sin dao en rganos diana y en asintomticos con evidencia
de arterosclerosis subclnica (enfermedad vascular perifrica
EAP, disfuncin erctil de causa vascular).
5. Se dispone de dos tablas de RCV (fig. 5) adaptadas
segn el riesgo asociado al pas de procedencia del paciente,
siendo Espaa considerada como pas de bajo RCV global.
Grupos de riesgo
Pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Son pacientes de muy alto riesgo los que tienen ECV documentada (coronariografa, resonancia magntica RM, ecocardiografa
de estrs o tomografa computadorizada TC); IAM previo;
SCA previo; angioplastia transluminal percutnea (ACTP) o
by-pass previo; ictus isqumico o EAP.
Tambin lo son personas con DM (ya sea tipo 1 o 2) que
asocia al menos un FRCV o dao en rganos diana (por
Pacientes de moderado riesgo cardiovascular. Son pacientes con score igual o mayor a 1% y menor de 5% a los 10 aos.
Pacientes de bajo riesgo cardiovascular. Se considerarn
de bajo riesgo los pacientes con score menor de 1% y sin
FRCV que indiquen riesgo moderado.
Aplicacin de las herramientas de prevencin

segn el riesgo cardiovascular
Aplicacin de la prevencin sobre la tensin arterial
Clasificacin de los pacientes segn los niveles de tensin arterial. La clasificacin segn los niveles de TA queda
reflejada en la tabla 1.
Recomendaciones dirigidas a los pacientes hipertensos
(fig. 5). En todos los pacientes hipertensos se recomiendan
los hbitos de vida saludables mencionados para la poblacin
general. En todos la TA sistlica (TAS) que tenemos como
objetivo es menor de140 mm Hg y la TA diastlica (TAD)
menor de 90 mm Hg.
Todas las clases de antihipertensivos (diurticos, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina IECA,
calcioantagonistas, ARA-II y bloqueadores beta) ofrecen similar eficacia y todos pueden recomendarse para la iniciacin
o mantenimiento (recomendacin IA).
En cuanto a las recomendaciones segn el grado de HTA
son las siguientes:
1. HTA grado I (sin otros FRCV). Puede intentarse el
control tensional con cambios en el estilo de vida durante un
periodo de meses. En caso de fracaso iniciar tratamiento.
2. HTA grado I o II que asocia riesgo moderado. Puede
intentarse el control tensional con cambios en el estilo de
TABLA 2
Esquema de recomendaciones segn niveles de colesterol y score de riesgo

Score
LDL
< 70 mg/dl
LDL
70 - 100 mg/dl
LDL
100 - 155 mg/dl
LDL
155 - 190 mg/dl
LDL
> 190 mg/dl
<1%
No
No
Estilo de vida
Estilo de vida
Considerar frmaco
Evidencia
I/C
I/C
I/C
I/C
IIa/A
1a5%
Estilo de vida
Estilo de vida
Considerar frmaco
Considerar frmaco
Considerar frmaco
Evidencia
I/C
I/C
IIa/A
IIa/A
I/A
5 a < 10% o alto
Considerar frmaco
Considerar frmaco
Obligatorio frmaco
Obligatorio frmaco
Obligatorio frmaco
Evidencia
IIa/A
IIa/A
IIa/A
I/A
I/A
10% o muy alto
Considerar frmaco
Obligatorio frmaco
Obligatorio frmaco
Obligatorio frmaco
Obligatorio frmaco
Evidencia
IIa/A
IIa/A
I/A
I/A
I/A
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01 ACT 1 (2233-2239).indd 2238
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vida durante un periodo de semanas. En caso de fracaso iniciar

tratamiento (recomendacin IIb C).
3. HTA grado III. Se recomienda el inicio del tratamiento
farmacolgico desde el primer momento, como en cualquier
HTA con elevado riesgo cardiovascular (recomendacin I C).
En todo paciente con HTA es obligatoria la estratificacin
del riesgo (recomendacin I B) y bsqueda de lesin en rganos
diana (FRCV independiente) (recomendacin IIa B).
Todo paciente hipertenso con ECV establecida o con score
igual o mayor de 5% debe considerar el inicio de tratamiento
con estatinas (recomendacin IIa B).
Los bloqueadores beta y las tiacidas no estn recomendados
en HTA + FRCV metablicos (pueden incrementar el riesgo de
DM) (recomendacin IIIA).
En los paciente hipertensos con DM se recomienda siempre
un IECA o un ARA-II (IA).
Aplicacin de la prevencin sobre la diabetes mellitus
El control intenso de la glucemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y de ECV. En la poblacin general la
diana para la prevencin cardiovascular debe ser una HbA1c menor de 7,0% (menos de 53mmol/mol) (recomendacin IA).
En pacientes con DM de larga duracin, reducciones de hasta HbA1c menor de 6,5% (es el nivel seguro ms bajo) pueden
disminuir el riesgo de eventos microvasculares (recomendacin
IIb B).
La metformina constituye el frmaco de primera lnea. Usar
siempre (si es tolerada y no est contraindicada) (recomendacin
IIa B). En cuanto a las estatinas estn recomendadas en los pacientes diabticos para reducir el riesgo de ECV (recomendacin IA).
El tratamiento intensivo de la TA en los pacientes diabticos
reduce el riesgo de eventos, tanto micro como macrovasculares.
El objetivo tensional en ellos se establece en cifras de TA menor
de 140/80 mm Hg (recomendacin IA).
No se recomienda el uso generalizado de antiagregantes en
diabticos en ausencia de evidencia de enfermedad aterosclertica (recomendacin IIIA).
Aplicacin de la prevencin sobre los lpidos
El tratamiento inicial de la hiperlipidemia es la dieta baja en
grasas (menos de 30-35% del aporte calrico total). Se prefiere
que el aporte de grasas se produzca en forma de cidos grasos
monoinsaturados, ya que estos incrementan los niveles de colesterol HDL (tabla 2).
El objetivo para los niveles de colesterol LDL vara en funcin del RCV del paciente, entre 160 mg/dl para los de riesgo
bajo, y niveles inferiores a 70 mg/dl para los pacientes de alto
riesgo (por ejemplo: diabticos con microalbuminuria) siempre
que sea posible. Disponemos de herramientas farmacolgicas
para reducir los niveles de lpidos, en muchos casos indicados
desde un primer momento tras el diagnstico. En el caso de las

estatinas, stas tienen adems propiedades pleiotrpicas, es decir,
de estabilizacin de las placas de ateroma preexistentes, disminuyendo el riesgo de eventos agudos.
Antiagregacin plaquetaria como prevencin primaria.
Recomendaciones
La terapia antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) en dosis
bajas est recomendada para todo paciente con HTA y ECV demostrada (recomendacin IA).
En aquellos pacientes hipertensos sin ECV detectada pero
con TFG reducida o pertenecientes a la categora de alto riesgo
se puede considerar la antiagregacin con AAS en dosis bajas
(recomendacin IIb A).
La terapia antiagregante no est recomendada de forma rutinaria en diabticos sin evidencia de enfermedad arterosclertica conocida (recomendacin IIIA).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Sndrome coronario agudo sin

elevacin del segmento ST
Palabras Clave:
Resumen
- SCA
- Revascularizacin
miocrdica
Bajo el trmino sndrome coronario agudo sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST)
se engloban los cuadros clnicos de angina inestable e infarto de miocardio sin elevacin del ST.
Dos situaciones de riesgo vital a corto plazo a la que nos enfrentamos con alta frecuencia en los
Servicios de Urgencias. Por esto, el manejo adecuado de esta patologa, especialmente en su fase
inicial, reviste una gran importancia no slo para el cardilogo.
Esta actualizacin est destinada a repasar la fisiopatologa del proceso, la clnica y las herramientas diagnsticas disponibles y pretende realizar una actualizacin de las estrategias teraputicas basadas en las ltimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
sobre este tema.
Keywords:
Abstract
- ACS
Acute coronary sndrome without persistent ST segment elevation
- SCASEST
- Dolor torcico
- Angina
- Troponina
- Antiagregantes
- NSTE-ACS
- Chest pain
- Angina
- Troponin
- Antiplatelet agents
- Myocardial revascularization
The term acute coronary sndrome without persistent ST segment elevation (NSTE-ACS) refers to
two clinical entities, the unestable angina and the non-ST-elevation myocardial infarction. Both are
life threatening conditions we normally assist in emergency deparments. So, its a priority to know
how to manage correctly this pathology, not only for cardiologists.
This text aims to offer a review of physiopathology, clinical presentation and diagnostic tools of
this entity. It also would like to offer an update on therapeutic strategies, based on
recommendations of the European Society of Cardiology about this issue.
Concepto
El sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST
(SCASEST) engloba aquellos procesos que se presentan con
sintomatologa sugestiva de isquemia miocrdica, generalmente dolor torcico, sin que ste se acompae de una elevacin persistente del segmento ST.
El mecanismo fisiopatolgico subyacente es un defecto
de perfusin miocrdica. En la amplia mayora de los casos
est producido por distintos grados de trombosis parcial de
las arterias coronarias producidas sobre lesiones aterosclerticas, y/o embolizacin trombtica distal (no tendrn
esta traduccin electrocardiogrfica las oclusiones comple-
tas de arterias de calibre importante, ya que stas s presentarn una elevacin persistente del segmento ST), aunque
tambin lo pueden producir un exceso de vasoconstriccin,
disecciones endoteliales y procesos arterticos de las coronarias.
Clnicamente, el SCASEST comprende dos procesos:
angina inestable (AI) e infarto subendocrdico (o infarto
no Q). La diferencia entre ambos en la prctica clnica diaria
obedece a la elevacin en plasma de los marcadores de lesin
miocrdica, que traducen la existencia de necrosis miocrdica y clasifican el proceso como infarto de miocardio (IM),
mientras que, en ausencia de elevacin de marcadores, un
SCASEST ser clasificado como AI.
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Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST
Paralelamente, el diagnstico de IM tambin est sujeto

a continua revisin. No siempre la deteccin de marcadores
de lesin miocrdica (MLM) en sangre son sinnimo de infarto.
En las ltimas guas publicadas se establecen como definiciones de IM las siguientes1:
1. Elevacin de MLM que se acompaa de al menos uno
de los sntomas siguientes: a) sntomas de isquemia; b) alteraciones en el electrocardiograma ECG (en segmento ST,
onda T, aparicin de bloqueo de rama izquierda del haz de
His BRIHH); c) evidencia de alteraciones de la motilidad
regional o prdida de miocardio por tcnicas de imagen; d)
identificacin de trombo intracoronario en angiografa o autopsia; e) trombosis del stent identificada por coronariografa
o autopsia.
2. Muerte de causa cardiolgica acompaada de sntomas de isquemia miocrdica y alteraciones electrocardiogrficas, pero que se produce antes de que puedan elevarse
los MLM.
Manifestaciones clnicas y formas

de comienzo
La presentacin clnica clsica del SCASEST es el dolor anginoso. Tpicamente aparece una sensacin de opresin retroesternal, irradiado a brazo, cuello o mandbula, que puede
ser intermitente o persistente2. La angina se puede acompaar de otros sntomas asociados, tradicionalmente agrupados
bajo el trmino cortejo vegetativo, referido a sudoracin,
nusea, molestias abdominales, disnea o sncope.
Existen otras formas de presentacin del SCASEST distintas al dolor anginoso, calificadas como atpicas aunque relativamente frecuentes. Comprenden desde el dolor epigstrico, indigestin, sensacin de aire atrapado en el pecho que
se alivia al eructar, disnea, e incluso dolor torcico de caractersticas pleurticas pueden observarse en los SCA. Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en pacientes de edad
avanzada, en mujeres, as como en diabticos y pacientes con
enfermedad renal crnica (ERC).
Segn las caractersticas de la angina y su contexto de
aparicin, la AI adquiere distintas denominaciones3,4:
1. Angina de reposo: aparece en reposo, sin una relacin
con el esfuerzo.
2. Angina de reciente diagnstico: en pacientes previamente asintomticos.
3. Angina progresiva: desestabilizacin de una cardiopata isqumica crnica estable (angina estable).
4. Angina posinfarto: aparece en el primer mes tras un IM.
5. Angina de Prinzmetal (vasoespstica).
Los sntomas isqumicos pueden acompaarse de signos de
disfuncin cardiaca en distintos grados. Segn la gravedad de la
insuficiencia cardiaca (IC) asociada al SCA ste adquiere una
denominacin segn la clasificacin de Killip-Kimball:
Killip I: pacientes sin IC asociada al SCA.
Killip II: pacientes que asocian IC leve.
Killip III: pacientes que se presentan con edema agudo
de pulmn.
Killip IV: pacientes con SCA en shock cardiognico.
Factores desencadenantes
Como se ha comentado previamente, la causa desencadenante de un SCA suele ser la rotura seguida de trombosis aguda
sobre las placas aterosclerticas existentes en las arterias coronarias, que en el caso de los SCASEST ser generalmente
no oclusiva. Si bien los SCA pueden aparecer en cualquier
circunstancia, el dolor anginoso tpico aparece con el esfuerzo y
cede con el reposo2.
En cambio, existen tambin circunstancias que pueden
desencadenar la aparicin de dolor torcico de un perfil
anginoso en pacientes con lesiones estables o incluso sin le
siones, por provocar incremento de las demandas metablicas del miocardio. Son por ejemplo la anemia, las infecciones, la fiebre, arritmias, as como trastornos metablicos o
endocrinos.
Criterios de sospecha y diagnsticos

Historia clnica y factores desencadenantes
Resulta fundamental atender a los antecedentes personales
del paciente, especialmente a la presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ya que estos incrementan la probabilidad de SCA en el paciente.
La presencia de un dolor anginoso de caractersticas tpicas deber levantar la sospecha de un posible SCA, es decir, el incremento de intensidad con el esfuerzo y el alivio
con el reposo o tras la administracin de nitratos. Tpicamente un dolor anginoso se alivia antes de los 5 minutos tras la
administracin de nitroglicerina sublingual. No obstante existen, como hemos comentado, cuadros atpicos de presentacin, por lo que deberemos prestar especial atencin para la
deteccin de equivalentes anginosos, especialmente la presencia de disnea en pacientes ancianos y en diabticos. En la
mayora de las ocasiones estos sntomas tambin se exacerban con el esfuerzo y ceden con el reposo o la administracin de nitratos.
Se deber realizar una anamnesis dirigida a conocer las
circunstancias que desencadenan y alivian el dolor, no slo
para reforzar nuestra sospecha diagnstica, sino tambin para
tomar en consideracin otros diagnsticos diferenciales que
cursan tambin con dolor torcico (neumona, sndrome cons
titucional, contusiones).
Exploracin fsica
La exploracin fsica es habitualmente normal, aunque
existen algunos signos caractersticamente asociados a la
sintomatologa isqumica como son la palidez y el incremento de la sudoracin (formando parte del llamado cortejo vegetativo).
Se debe prestar atencin a la existencia de sntomas congestivos, y a signos de inestabilidad hemodinmica, que
guan el diagnstico y la urgencia del tratamiento.
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Tambin deberemos tener en cuen

ta que pueden desarrollarse episodios
de bloqueo de rama durante los periodos de isquemia transitoria.
Biomarcadores (marcadores
de lesin miocrdica)
Troponinas
Su papel es imprescindible tanto para
el diagnstico como para la estratificacin del riesgo. En la prctica clnica diaria permiten la diferenciacin
Fig. 1. Electrocardiograma que muestra negativizacin de ondas T (simtricas) en territorio anterior, en paciente
diagnstica entre SCASEST tipo AI y
con dolor torcico. En cateterismo posterior se demostr una lesin suboclusiva de arteria descendente anterior.
tipo IM.
La deteccin de troponina (Tn) en
plasma presenta mayor sensibilidad y
Electrocardiograma
especificidad que otros MLM tradicionales como creatinquinasa
(CK), su isoforma CK-MB o la mioglobina. Su elevacin en
El ECG de 12 derivaciones es la primera y principal herraplasma comienza en las primeras 4 horas tras el inicio de los
mienta diagnstica en la valoracin de los pacientes en los
sntomas. De ah la importancia de una correcta seriacin enzique se sospecha un SCA y ste se deber obtener en los 10
mtica, con un primer resultado disponible en la primera hora, y
primeros minutos tras el primer contacto mdico (fig. 1).
un nuevo anlisis a las 6-9 horas de la evaluacin inicial. En los
Las alteraciones tpicas del ECG en un SCASEST son:
casos en los que los resultados no sean concluyentes, y la sospedepresin del segmento ST, elevacin transitoria del segcha de SCA persista, se recomienda una tercera determinacin a
mento ST y negativizacin de ondas T.
las 12-24 horas. La Tn en plasma puede permanecer elevada duDebe tenerse en cuenta que el descenso del segmento ST
rante 2 semanas, pero en los SCASEST tipo IM normalmente se
registrado en las derivaciones V1-V2 puede corresponderse
hace indetectable en 48-72 horas.
con la imagen especular del territorio posterior, y por tanto
Hoy en da se han desarrollado reactivos de troponina ultraindicar la existencia de un sndrome coronario agudo con
sensible (Tn-US) que detectan incrementos de Tn en plasma
elevacin persistente del segmento ST (SCACEST) de esta
con mayor sensibilidad y cuya superioridad se establece sobre
regin del miocardio5.
todo para el diagnstico temprano de IM. La seriacin con estos
La presencia de una elevacin del segmento ST durantest enzimticos puede realizarse a las 3 horas en lugar de a las
te ms de 20 minutos clasificar al paciente dentro de los
6-9 horas.
SCACEST, dirigindolos hacia un tratamiento diferente.
En cualquier caso existen otras causas de elevacin de Tn en
En muchos de los pacientes con SCASEST asintomtiplasma de causa no coronaria que se debern tener en cuenta a
cos, el ECG es normal. Resulta esencial el obtener ECG adila hora del diagnstico diferencial.
cionales, especialmente en el momento en el que el paciente
desarrolle sntomas (si lo hace) para comparar dicho ECG
Otros marcadores de lesin miocrdica: CK y su isoforma
con los que presenta el paciente en situacin asintomtica. Se
CK-MB. Mioglobina. GOT
recomienda que los registros electrocardiogrficos se repitan
En la figura 2 se muestra esquemticamente la evolucin tempoal menos a las 6-9 horas tras el primer ECG, a las 24 horas y
ral en plasma de los principales marcadores de lesin miocrdica.
en toda ocasin en la que el paciente refiera sintomatologa.
A diferencia de la gua previa de SCASEST, y en consenso
Se recomienda tambin realizar un ECG previo al alta hoscon las guas estadounidenses, no se recomienda el anlisis sistepitalaria (recomendacin IB)
mtico de otros biomarcadores como protena C reactiva (PCR)
En el diagnstico de los SCA resulta de gran valor la
o pptido natriurtico cerebral (BNP) en los pacientes con soscomparacin del ECG con uno previo, especialmente en
pecha o diagnstico de SCASEST.
aquellos pacientes con hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) o IM previo, en los que el ECG basal ya est alterado3.
Es importante tener en cuenta que no todos los territoTcnicas de imagen no invasivas
rios estn perfectamente registrados por el ECG tradicional de 12 derivaciones. Esto tiene especial importancia en
La ms relevante es el ecocardiograma por su disponibilidad y racaso de isquemia en el territorio de la arteria circunfleja, o
pidez de uso en el contexto agudo. El ecocardiograma permite
de isquemia aislada de ventrculo derecho (VD). Para el pridetectar alteraciones segmentarias de la contractilidad en caso de
mer caso disponemos de las derivaciones V7-V8, y para el
isquemia aguda, ya que el territorio afectado ser hipocontrctil,
segundo de las derivaciones V3R y V4R, que debern realiaunque para ello se necesita que este sea realizado por personal
zarse en caso de sospecha de SCA sin traduccin en el ECG
experimentado. Su utilidad ser an mayor en caso de sospecha
habitual.
persistente de SCA pese a MLM y ECG negativos.
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Niveles
enzimticos
4-8 horas
Mioglobina
CPK
Troponina
GOT
48 horas
7-10 das
Evolucin temporal
Fig. 2. Marcadores de lesin miocrdica detectables en plasma tras necrosis de miocardiocitos. Patrn
temporal.
Adems, puede ser til por proporcionar informacin

acerca de posibles diagnsticos diferenciales, por ejemplo:
dilatacin de cavidades derechas e incremento de la presin
arterial pulmonar en casos de tromboembolismo pulmonar
(TEP); o flujo de regurgitacin artica severa en casos de
diseccin de aorta. En cualquier caso, si la sospecha clnica
orienta hacia estas dos situaciones hay que recordar que, si
bien el ecocardiograma ofrece ayuda, sta no es la tcnica
diagnstica de eleccin en la mayora de las situaciones.
Otras tcnicas de imagen tiles son la resonancia magntica (RM), aunque su disponibilidad es escasa; y la tomografa
computadorizada (TC) de arterias coronarias. La RM permite detectar isquemia miocrdica, as como evaluar su funcin
en cuanto a contractilidad. La utilidad de la TC procede de
ofrecer una buena visin de las arterias coronarias y la presencia de placas de ateroma en su interior, por lo que permite descartar la existencia de enfermedad coronaria en los
pacientes sin placas aterosclerticas.
Diagnstico diferencial
pulmonar (HTP); accidente cerebrovascular agudo (ACV); diseccin artica; miocardiopata hipertrfica; enfermedades valvulares; contusin cardiaca;
procedimientos cardiacos diagnsticos
y teraputicos (ablacin, cardioversin,
implante de marcapasos, biopsias endomiocrdicas); quemaduras que afectan a
ms del 30% de la superficie corporal;
quimiotoxicidad (adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptin), rabdomilisis; as
como pueden presentarse elevadas en
el caso de enfermos crticos (sepsis, fracaso respiratorio).
Historia natural.
Complicaciones
y evaluacin del riesgo
Como se ha explicado previamente al

hablar de la fisiopatologa de los SCA,
el diagnstico de SCASEST en un paciente normalmente est
traduciendo la existencia de procesos agudos, con su consecuente
trombosis asociada, sobre lesiones aterosclerticas, de manera
que las convierte en inestables. La inestabilidad de estas lesiones
entraa un riesgo, inicialmente de progresin de la isquemia,
y consecuentemente de alteraciones hemodinmicas, elctricas y
clnicas que pueden poner en riesgo la vida del paciente a corto
plazo.
Paralelamente, el tratamiento de base de los SCA se dirige a
evitar la progresin de la trombosis, es decir, al tratamiento antiagregante y anticoagulante, as como los tratamientos invasivos; lo que inevitablemente asocia un riesgo de sangrado no
despreciable para el clnico.
Por estos motivos es muy importante valorar cuidadosamente a cada paciente y estimar en ellos el riesgo isqumico y el riesgo
de sangrado que presentan, de manera que se elija el tratamiento
y la dosis ptima para cada situacin clnica de las muchas que se
nos pueden presentar dentro del trmino SCASEST.
Para una estimacin rpida del riesgo de cada paciente disponemos de escalas validadas. Las escalas de riesgo isqumico
ms utilizadas son la escala TIMI y el score GRACE.
El score GRACE ofrece una mejor valoracin del riesgo, aunque para su clculo precisa de un software disponible online
(www.outcomes.org/grace). Las variables que estn incluidas en
Existen muchas causas de dolor torcico en los Servicios de

Urgencias (tabla 1). Muchas de stas tambin suponen un
compromiso vital a corto plazo
para el paciente, por lo que es imTABLA 1
portante descartarlas. Nos referiSituaciones que pueden cursar clnicamente de manera similar a un SCASEST
mos especialmente a la diseccin
de aorta y el TEP.
Cardiacas
Pulmonares
Hematolgicas
Vasculares
Intestinales
Se deben tener en mente las poMiocarditis
TEP
Anemia
Diseccin artica Espasmo esofgico
sibles causas de elevacin enzimtiPericarditis
Infarto muscular
Aneurisma de
Esofagitis
aorta
ca no secundarias a un SCA como
Valvulopata
Neumona
ACV
lcera pptica
son las siguientes: enfermedad renal
Tako Tsubo
Neumotrax
Colecistitis
crnica; insuficiencia cardiaca conCardiomiopata
Pancreatitis
gestiva ICC (aguda o crnica);
Trauma cardiaco
crisis hipertensiva; taquiarritmias;
ACV: accidente cerebrovascular; TEP: tromboembolismo pulmonar.
bradiarritmias; TEP; hipertensin
Ortopdicas
Fractura de costilla
Inflamacin
muscular
Herpes zster
Discopata cervical
Osteocondritis
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TABLA 2
Escala de riesgo TIMI

Parmetros TIMI
Puntuacin
Edad 65 aos
FRCV 3
Enfermedad coronaria conocida (estenosis > 50%)
Uso de AAS en los ltimos 7 das
Desviaciones del segmento ST 0,5 mm
Elevacin de MLM
Angina severa (ms de dos episodios en las ltimas 24 horas)
AAS: cido acetilsaliclico; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; MLM: marcadores

de lesin miocrdica.
esta escala de riesgo son: la edad, parmetros hemodinmicos

(tensin arterial TA, frecuencia cardiaca FC, Killip al
ingreso, presencia de shock cardiognico al ingreso), parmetros analticos (funcin renal y enzimas cardiacas) y pa
rmetros electrocardiogrficos (alteraciones en el segmento ST). Una puntuacin en la escala GRACE superior a 140
indica alto riesgo de mortalidad hospitalaria y por tanto es
criterio de ingreso en una unidad coronaria.
El clculo del TIMI (tabla 2) es ms sencillo, aunque menos exacto por no incluir entre sus parmetros valores de TA,
FC o Killip. Un resultado en la escala TIMI mayor de 5
clasifica el SCASEST como de alto riesgo isqumico.
Para la valoracin del riesgo hemorrgico la escala de riesgo
ms aceptada y comnmente empleada es el score CRUSADE.
Los parmetros que incluye son: hematocrito basal, el antecedente de diabetes mellitus (DM) o enfermedad cardiovascular previa, el aclaramiento de creatinina, FC y TA, sexo
(siendo el riesgo de sangrado mayor para las mujeres) y los
signos de IC al ingreso.
De cualquier forma, ninguna escala de riesgo reemplaza
la valoracin clnica del enfermo por parte del mdico responsable.
gual, por el mejor control de la dosificacin y ajuste de la

misma segn sntomas y TA. Para la administracin por va
intravenosa los nitratos se diluyen en suero glucosado SG
(50 mg de nitroglicerina en 250 o 500 ml de SG al 5% iniciando el ritmo de infusin a 3-5 ml/horas e incrementndolo segn sintomatologa y TA).
Los nitratos actan como vasodilatadores especialmente
en la circulacin coronaria y en las venas de la circulacin
sistmica (aunque a dosis altas tambin ejercen un efecto vasodilatador arteriolar). Por tanto van a producir una reduccin de la precarga, con la consiguiente reduccin de trabajo
cardiaco, y un aumento de la perfusin miocrdica. El riesgo
asociado a su uso durante los SCA es sobre todo el de la hipotensin, especialmente en los casos de afectacin del ventrculo derecho, por lo que el ritmo de infusin de nitratos
deber estar condicionado por la TA, debiendo retirarse en
los casos de hipotensin (TAS menor de 90 mm Hg) y en caso
necesario remontar la TA con volumen.
Se deber evaluar la respuesta tanto clnica como electrocardiogrfica a la administracin de nitratos.
En los casos de dolor anginoso persistente pese a nitratos
se recomienda recurrir a la administracin de 3 a 5 mg de
morfina por va intravenosa o subcutnea y tambin en aquellos casos en los que la TA no permita la administracin de
nitratos. El tratamiento del dolor es fundamental para eliminar la descarga catecolaminrgica que asocia y que incrementa las demandas metablicas del miocardio.
La oxigenoterapia constituye otra de las medidas iniciales
y se recomienda en los casos en los que la saturacin arterial
descienda por debajo del 90%.
Desde el momento en el que el diagnstico de SCA parece probable se deben iniciar una serie de medidas destinadas
a frenar el mecanismo fisiopatolgico responsable, esto es, la
antiagregacin y la anticoagulacin; y en los casos en que est
indicado, tratamiento con bloqueadores beta (tabla 4).
Para una antiagregacin rpida y efectiva se debe administra una dosis de carga antiagregante con cido acetilsaliclico
Tratamiento inicial
Tanto la sospecha diagnstica de SCASEST como la validacin posterior del mismo deben acompaarse de una serie de
medidas iniciales (tabla 3) encaminadas a aliviar la sintomatologa del paciente y al tratamiento del proceso fisiopatolgico primario.
Las medidas teraputicas iniciales comprenden el alivio
sintomtico, en principio mediante nitratos. En general se
prefiere la administracin por va intravenosa a la va sublin-
TABLA 4
Medidas que asegurar en el caso de probable diagnstico de sndrome

coronario agudo
AAS
Dosis inicial: 150-300 mg
Mantenimiento: 75-100 mg/da
Inhibidor P2Y12
Dosis de carga de clopidogrel o ticagrelor
Anticoagulacin
TABLA 3
Medidas teraputicas iniciales

Oxigenoterapia
4-8 l/minutos (si saturacin menor de 90%)
Nitratos
Sublingual o intravenoso (precaucin si tensin arterial sistlica (menor de 90 mm Hg)
En funcin de la estrategia:
Fondaparinux: 2,5 mg/da
Enoxaparina 1 mg/kg/12 h
HNF: Bolo = 60-70 UI/kg (mximo: 5000 UI);
Infusin 12-15 UI/kg/h (ajustado por TTPa)
Bivalirudina: slo si se planea estrategia invasiva
+/ BB
Morfina
Indicaciones: taquicardia/ hipertensin arterial
3-5 mg sc o iv en los casos de dolor persistente
En ausencia de signos de insuficiencia cardiaca
iv: por va intravenosa; sc: por va subcutnea.
AAS: cido acetilsaliclico; HNF: heparina no fraccionada.
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(AAS) y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (recomendacin IA)5-7. El AAS se administra a una dosis de carga
de 300 mg por va oral. En los casos en los que la va oral no
est disponible se puede recurrir a una sonda nasogstrica
(SNG) para su administracin, o bien a la administracin por
va intravenosa de acetato de lisina (ampollas habitualmente
disponibles de 900 mg, se administra media ampolla).
En la actualidad se encuentran comercializados 3 antagonistas diferentes del receptor plaquetario P2Y12: clopidogrel,
prasugrel y ticagrelor. Los dos primeros son profrmacos,
mientras que el tercero es directamente activo. Tradicionalmente se ha utilizado clopidogrel para completar la terapia
antiagregante, con una dosis de carga de 600 mg por va oral.
Pero recientemente han aparecido dos nuevos antiagregantes, que utilizando la misma diana teraputica, han demostrado ser ms eficaces en sus correspondientes ensayos clnicos,
por lo que, constituyendo una novedad de las nuevas guas,
el uso de clopidogrel queda relegado a aquellos pacientes
que no puedan recibir prasugrel o ticagrelor (recomendacin IA)6,8,9. No obstante, esto no slo va a estar supeditado
a las indicaciones y contraindicaciones que figuran en la ficha
tcnica de estos frmacos, sino tambin a su disponibilidad
en los distintos centros y a la familiarizacin con su uso que
tenga el personal sanitario.
Estos nuevos frmacos antiagregantes son:
1. Ticagrelor9. Utilizado en el SCA a una dosis de carga
de 180 mg por va oral. Debe recordarse que est contraindicado en pacientes con alto riesgo de sangrado hemorrgico (CRUSADE), pacientes con antecedentes de ictus hemorrgico y pacientes con insuficiencia heptica grave.
Debe utilizarse con prudencia en pacientes con EPOC o
asma, ya que uno de sus efectos secundarios ms frecuentes
es la disnea.
2. Prasugrel8. Su indicacin ms aceptada es para aquellos pacientes diabticos que presentan trombosis del stent.
La dosis de carga en el contexto de un SCA es de 60 mg por
va oral. Dadas las caractersticas del ensayo clnico que lo
respalda, su uso se restringe a aquellos pacientes con anatoma coronaria conocida y que no hayan estado previamente
tratados con clopidogrel. Est contraindicado en pacientes
con antecedentes de ictus o accidente isqumico transitorio
(AIT) previo o alto riesgo hemorrgico.
En rasgos generales, con limitaciones y basndose en evidencias indirectas de los grandes estudios realizados para
respaldar estos nuevos antiagregantes, se intuye que prasugrel es especialmente beneficioso en diabticos tratados con
intervencin coronaria percutnea (ICP) y en la prevencin
de la trombosis del stent, mientras que ticagrelor, gracias al
diseo y los resultados del estudio PLATO, se presenta como
alternativa a clopidogrel en prcticamente cualquier paciente
con SCASEST (salvo contraindicaciones)6.
El uso de los antiglicoprotena (GP) IIb/IIIa (abciximab,
tirofibn y eptifibatide) antes de conocer la anatoma coronaria (uso upstream) no se recomienda (recomendacin clase
IIIA). Cabe destacar que los estudios que respaldan el uso de
ticagrelor y prasugrel se disearon junto al uso de anti
GPIIb/IIIa, y no contra ellos. Esto es especialmente importante en el caso de prasugrel, ya que parece existir un beneficio sinrgico entre ambos tratamientos.
La gua europea deja una puerta abierta para el uso

upstream de un anti-GPIIb/IIIa en pacientes de alto riesgo no
premedicados con un inhibidor oral del receptor P2Y12 (recomendacin IIa C) y en pacientes que, aun tratados con
doble antiagregacin oral, tengan isquemia en curso y un
riesgo hemorrgico bajo (recomendacin IIb C).
En la formacin del trombo que subyacen la aparicin de
un SCA se encuentra directamente implicada la cascada de la
coagulacin. Por tanto, es prioritario tambin aadir terapia
anticoagulante al tratamiento inicial (recomendacin IA). La
eleccin del anticoagulante va a depender de la estrategia
que se vaya a seguir en cuanto al tratamiento del SCASEST.
Por tanto, antes de aadir el tratamiento anticoagulante a la
doble antiagregacin plaquetaria es conveniente haber determinado el riesgo del paciente y subsecuentemente, la estrategia a seguir.
En general se recomienda fondaparinux (recomendacin
IA), con administracin subcutnea de 2,5 mg/d. Es el anticoagulante que proporciona mejor perfil de eficacia-seguridad. En aquellos casos en los que se vaya a realizar ICP programada, en general su administracin se interrumpe la
maana de la intervencin, y durante el procedimiento se
administra un bolo adicional de HNF para evitar la trombosis de stent10.
En caso de no disponer de fondaparinux se recomienda
enoxaparina por va subcutnea (recomendacin IB) en dosis
de 1 mg/kg/12 horas. En los casos que se manejen con ICP
preferente se administrar un bolo adicional de enoxaparina
si la ltima dosis se administr hace ms de 12 horas.
En caso de no disponibilidad de los previos o insuficiencia renal (IR) grave se recomendar HNF.
Bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina (factor de la coagulacin II a) de administracin intravenosa, al
igual que ocurre con fondaparinux, el riesgo de sangrado
que asocian es menor que el de enoxaparina y HNF. Slo
est indicada en aquellos pacientes que vayan a ser manejados de manera invasiva, y su uso se prefiere asociado a anti
GPIIb/IIIa.
Es fundamental conocer cul debe ser la duracin del
tratamiento antitrombtico durante el ingreso hospitalario.
La terapia anticoagulante podr suspenderse en los casos en
los que se realice una estrategia invasiva con resolucin de la
lesin responsable, a no ser que sta est indicada por otro
motivo (por ejemplo fibrilacin auricular FA). En los casos
en los que se opte por una estrategia conservadora, o ante la
imposibilidad para el tratamiento percutneo de la lesin
responsable, se recomienda mantener la anticoagulacin hasta el alta hospitalaria.
El uso de bloqueadores beta en el momento agudo en
general se limita a aquellos pacientes en situacin clnica estable (Killip inferior a III) que presentan HTA o taquicardia
(recomendacin IIa C).
Estrategia invasiva
Con el trmino estrategia invasiva nos referimos a la estrategia basada en realizar una revascularizacin coronaria para el
tratamiento de la isquemia miocrdica. La revascularizacin
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TABLA 5
La presencia de alguno de estos criterios, as como la presencia de

sntomas recurrentes indica que deber llevarse a cabo una estrategia
invasiva, es decir, realizarse una coronariografa en menos de 72 horas
Criterios de alto riesgo con indicacin de manejo invasivo
Criterios primarios
Incremento o cada en las cifras de Tn I
Cambios dinmicos en el segmento ST o en las ondas T (sintomtico o silente)
Criterios secundarios
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica
Disfuncin ventricular
Cateterismo reciente
Ciruga de revascularizacin coronaria reciente
Riesgo intermedio-alto en la escala GRACE
Angina post infarto reciente
consiste en restablecer el flujo en las arterias lesionadas, que

se identificarn mediante cateterismo. Es importante recalcar que aquellas lesiones identificadas en el cateterismo que
no sean significativas no van a ser subsidiarias de intervencionismo en fase aguda (recomendacin III)3. La realizacin
o no de cateterismo, es decir, el seguimiento de una estrategia invasiva, depende del riesgo de cada paciente, por lo que,
como se ha explicado anteriormente, la valoracin del riesgo
es fundamental. Existen una serie de criterios clnicos, analticos, as como propios del paciente, que marcan la puesta en
marcha de una estrategia invasiva (tabla 5).
Aquellos pacientes en los que no se decide realizar sistemticamente una coronariografa se englobarn dentro de
una estrategia conservadora, y la realizacin posterior de cateterismo se realizar en funcin de las pruebas de deteccin
de isquemia11.
Segn el momento en el que se lleve a cabo la revascularizacin sta se denomina urgente, precoz o preferente (recomendaciones clase I que se citan a continuacin)3.
1. Coronariografa urgente (menos de 2 horas). Indicada
en los casos de angina refractaria, sntomas de insuficiencia
cardiaca asociados, inestabilidad hemodinmica o arritmias
de alto riesgo.
La mayora de los pacientes responden favorablemente
una vez se instaura el tratamiento antianginoso y antitrombtico, pero presentan alto riesgo (tabla 5) y necesitarn coronariografa seguida de revascularizacin en las siguientes
72 horas.
2. Coronariografa precoz (menos de 24 horas). Indicada
en los casos de puntuacin en la escala GRACE mayor de
140 o un criterio primario de la tabla 5.
3. Coronariografa preferente (menos de 72 horas). Indicada en los casos de riesgo agudo menor sin recurrencia de
sntomas. En estos casos la coronariografa se realizar tan
pronto como sea posible dependiendo de las circunstancias
locales.
En resumen, las ltimas guas respaldan el uso sistemtico
de una estrategia invasiva en pacientes de moderado y alto riesgo.
Para aquellos pacientes de bajo riesgo se recomienda realizar una prueba de deteccin de isquemia no invasiva, y en funcin de sus resultados se optar o no por realizar cateterismo.
Modalidades de revascularizacin
Las opciones de revascularizacin miocrdica son dos: el
ICP y la ciruga de revascularizacin coronaria12. En la revascularizacin percutnea se introduce un catter desde una arteria perifrica (generalmente arteria radial o femoral) y se
progresa hasta las arterias coronarias. Al inyectar contraste
radioopaco se identificarn la lesiones aterosclerticas y sobre ellas se puede dilatar la arteria al inflar un baln que reduce la obstruccin que supone la placa (angioplastia simple), as como implantar un stent que se ajusta a las paredes
de la arteria y la mantiene expandida. Los stent que se utilizan en hemodinmica son de dos tipos: convencionales y
recubiertos (farmacoactivos). Estos ltimos estn recubiertos
de un frmaco antiproliferativo que evita que la actividad endotelial que se produce de manera fisiolgica para endotelizar el stent en la luz de las arterias coronarias se exagere convirtindose en patolgica, de manera que termine ocluyendo
la luz endotelial. Su empleo est especialmente indicado en
diabticos y en el tratamiento de las lesiones de un vaso principal (por ejemplo descendente anterior).
En la ciruga de revascularizacin coronaria se deriva cir
culacin arterial hasta la zona distal a la oclusin coronaria
mediante injertos, bien de arterias (fundamentalmente de
arteria mamaria interna AMI) o bien venosos (fundamentalmente de vena safena interna). Los injertos de AMI tienen
mayor permeabilidad a largo plazo que los injertos venosos,
por lo que se prefieren en caso de que sea posible. En la actualidad existen algunos casos en los que esta ciruga se puede realizar sin cardiopleja ni circulacin extracorprea.
A la hora de elegir la opcin de revascularizacin ms
adecuada en cada paciente se deber estudiar cada caso individual. En pacientes estabilizados tras un SCA, la estrategia
de revascularizacin una vez observadas las lesiones en la
coronariografa, puede realizarse de manera similar a la que
se realiza en los casos de angina estable. En un tercio de los
pacientes la coronariografa revela un nico vaso lesionado,
por lo que estara indicada la ICP en ese momento. En cambio, un 50% de estos pacientes presentar enfermedad multivaso, con lo que se abre un abanico de opciones teraputicas. stas incluyen: ICP sobre la lesin inestable responsable
del SCA, ICP sobre los vasos que presentan lesiones angiogrficamente significativas (ya que no est indicada la revascularizacin de las lesiones no significativas), la ciruga de
derivacin coronaria o la combinacin de ambas tcnicas en
algunos casos.
La ICP presenta la ventaja de ser menos invasiva, y por
tanto tener un menor nmero de complicaciones. Pero la
ciruga de revascularizacin coronaria sigue ocupando un papel muy relevante, siendo de eleccin en los casos de lesin
de tronco coronario izquierdo (TCI) mayor del 50%, enfermedad de tres vasos y en caso de enfermedad de dos vasos
cuando uno de ellos es la arteria descendente anterior (DA),
especialmente si estos supuestos se acompaan de mala funcin ventricular, ya que en estos casos la estrategia quirrgica s ha demostrado aumentar la supervivencia respecto a la
ICP.
Se recomienda que la decisin sea consensuada entre el
equipo cardiovascular (heart team, cardilogos y cardiociru-
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janos), para decidir la mejor estrategia en funcin de los hallazgos angiogrficos, y las caractersticas y comorbilidades
del paciente.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Infarto agudo de miocardio

con elevacin del segmento ST.
SCACEST
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Infarto agudo de miocardio
El concepto de sndrome coronario agudo (SCA) engloba un conjunto de situaciones que se producen en torno a un sustrato fisiopatolgico comn, la ruptura de la placa de ateroma. El subgrupo de
pacientes que presentan elevacin persistente del segmento ST (SCACEST) refleja aquellos en los
que este proceso est produciendo en ese momento un infarto de miocardio (IM) transmural.
Aunque la incidencia de SCACEST, as como su mortalidad asociada, ha ido disminuyendo, este sigue siendo un importante problema de salud pblica. En los ltimos aos se han producido
avances a gran escala en cuanto al diagnstico y tratamiento de esta patologa. Por ello, se realiza esta actualizacin, con el objetivo de repasar la fisiopatologa del proceso, la clnica y las
herramientas diagnsticas disponibles, as como realizar una actualizacin de las estrategias teraputicas basada en las ltimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
publicadas en 2012 sobre este tema.
- Dolor torcico
- Fibrinlisis
- Angioplastia primaria
Keywords:
Abstract
- Acute myocardial infarction
ST-segment elevation acute myocardial infarction. STEMI
- Chest pain
- Fibrinolysis
- Primary angioplasty
The term acute coronary syndroms refers to differents situations due to a common
physiopathological event, the rupture of the atheromatous plaque. The subgroup of patients
presenting with ST-segment elevation (ACSSTE) reflects those in which there is a myocardial
infarction (MI) ongoing.
Despite the decrease on the incidence of STE- myocardial infarction (STEMI), as well as its
mortality, it remains a major world health problem. The improvement in diagnosis and treatment of this
pathology lead us to this update which aims to offer a review of its physiopathology, clinical
presentation and diagnostic tools. It also would like to offer an update on therapeutic strategies,
based on last recommendations of the European Society of Cardiology published in 2012 about this
issue.
Concepto
La rotura de placas de ateroma en las arterias coronarias, en
la que la trombosis sobre su superficie lleva a la produccin
de un trombo completamente oclusivo, produce una interrupcin brusca de la perfusin del espesor miocrdico de-
pendiente de dicha arteria que conforme se establece en el

tiempo ocasionar, en un primer momento, hipoxia y posteriormente necrosis progresiva de la pared miocrdica. Esta
necrosis se inicia bajo la superficie endocrdica (la zona localizada inmediatamente bajo el endocardio puede oxigenarse
por difusin a travs del ventrculo) que se encuentra en la
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Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. SCACEST
Arteria coronaria
obstruida
Zona de necrosis
Zona hipoperfundida
rea de riesgo
Fig. 1. Representacin esquemtica de la progresin de la necrosis miocrdica. Conforme se establece la isquemia va progresando desde el subendocardio (en la porcin central del mismo, correspondiente al rea ms vulnerable a la oclusin de esta arteria epicrdica) hasta el epicardio. El
restablecimiento del flujo coronario modifica la historia natural de este
proceso, permitiendo salvar parte del miocardio en riesgo.
regin central del rea isqumica, ya que constituye la regin

ms desprotegida por ser la ms lejana a otras arterias coronarias que proporcionen flujo a travs de subramas1. Posteriormente se va extendiendo a todo el espesor de la pared
(fig. 1).
La traduccin electrocardiogrfica de esto consiste inicialmente en una elevacin del segmento ST en las derivaciones que registra el rea isqumica, lo que se traduce en
una lesin miocrdica a ese nivel y, posteriormente, una vez
establecida la necrosis, aparecen las ondas Q sobre las derivaciones situadas en la zona del infarto de miocardio (IM)
(fig. 2).
La importancia del electrocardiograma (ECG) en los pacientes con dolor torcico en los que se sospecha isquemia
miocrdica reside, sobre todo, en la deteccin de este hallazgo, ya que los pacientes con elevacin persistente del seg-
mento ST precisarn una estrategia de reperfusin urgente

para restablecer el flujo sobre la arteria epicrdica responsable del IM, ya que es la nica manera de evitar la progresin
de una lesin que tiene consecuencias devastadoras.
Asimismo, merece la pena recordar en este apartado la
definicin de IM recogida en las ltimas guas publicadas2:
1. Elevacin de marcadores de lesin miocrdica (MLM)
que se acompaan de al menos uno de los siguientes: a) sntomas de isquemia; b) alteraciones ECG (en segmento ST,
onda T y aparicin de bloqueo de rama izquierda del haz de
His [BRIHH]); c) evidencia de alteraciones de la motilidad
regional o prdida de miocardio por tcnicas de imagen; d)
identificacin de trombo intracoronario en angiografa o autopsia y e) trombosis del stent identificada por coronariografa o autopsia.
2. Muerte de causa cardiolgica acompaada de sntomas
de isquemia miocrdica y alteraciones electrocardiogrficas,
pero que se produce antes de que puedan elevarse los MLM.
Historia natural
Salvo que se restablezca el flujo a travs de la arteria coronaria obstruida de manera muy temprana, se van a producir
distintos grados de necrosis del msculo cardiaco que dependern del tiempo de isquemia establecido y de la extensin
de la regin dependiente de la arteria responsable.
Esta isquemia tiene consecuencias potencialmente graves, tanto en el momento agudo como a largo plazo. Las alteraciones en las corrientes inicas que se producen predisponen a la aparicin de arritmias. En cuanto al conjunto de
la masa miocrdica, su morfologa y su funcin van a verse
alterados tras un IM.
La funcin miocrdica est comprometida desde que se establece
la isquemia. La contraccin de la regin afectada se vuelve
anormal. Inicialmente se produce desincronizacin de esta
zona respecto a las adyacentes, que se sigue de hipocinesia,
acinesia y, finalmente, discinesia de
dicha regin. Con frecuencia se
asocia una disminucin de la funcin contrctil de las zonas no infartadas. En cualquier caso, si se
produce isquemia de una cantidad
suficiente de tejido se altera la funcin de bomba del ventrculo izquierdo (VI), esto es, insuficiencia
cardiaca. En general se acepta que la
insuficiencia cardiaca clnica aparece cuando la superficie de contraccin anormal es mayor del 25%, y
que producir shock cardiognico
cuando se vea afectado ms del 40%
del miocardio del VI2.
Fig. 2. Infarto transmural anterior secundario a oclusin trombtica aguda de la arteria descendente anterior en
Con el tiempo, en la zona nesu segmento proximal. Se observa elevacin del segmento ST en las derivaciones que registra el rea lesionada
crosada se va a producir infiltraque se debe al hecho de que la isquemia aguda producida reduce el potencial de membrana de los miocitos en
reposo y acorta la duracin del potencial de accin en la zona isqumica entre otras alteraciones. Esto hace que
cin celular y fibrosis, produciendo
la zona lesionada sea relativamente ms electropositiva que las adyacentes, lo que produce un flujo de corriensu cicatrizacin que aumenta la rigite (corriente de lesin) entre ambas regiones, que en el ECG de superficie se traduce en una elevacin del
dez de este miocardio infartado y
segmento ST. Se observan tambin ondas Q en la regin infartada que son consecuencia de la prdida de fuerzas
que va a producir mejora en la
electromotrices en dicha rea.
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funcin sistlica del miocardio, ya que es esta rigidez la que

evitar el movimiento paradjico en sstole de la pared (evitar la discinesia)1.
Esta cicatrizacin favorable puede verse entorpecida por el
fenmeno de expansin del infarto, que se refiere al hecho de
que se produzca un aumento del tamao del segmento infartado como consecuencia de una dilatacin y un adelgazamiento relativamente agudo de la zona del infarto (antes de que se
produzca la cicatriz estable) contribuyendo de manera determinante al conocido como remodelado cardiaco. Este
proceso de extensin del IM no se atribuye a la existencia de
necrosis adicional, sino a otros fenmenos entre los que se
encuentran el deslizamiento de los haces musculares existentes
en el espesor de la pared (lo que reduce el espesor a ese nivel
y extiende esta regin de manera circunferencial) y la alteracin de las clulas miocrdicas normales. El pex es la regin
del miocardio ms susceptible a este fenmeno por ser la regin ms delgada y vulnerable a fuerzas de torsin intensas.
Al igual que se altera la funcin sistlica, la funcin diastlica del VI tambin se ve afectada. Se produce, por tanto, un
incremento inicial de las presiones de llenado del VI con la
consecuente dilatacin de la cavidad ventricular que permite
un descenso de la presin diastlica que se acerca a la normalidad.
Tanto la dilatacin del VI que se produce, como el fenmeno de expansin del IM contribuyen al remodelado ventricular deletreo para la funcin cardiaca. El determinante principal de estos procesos, y por tanto del remodelado, es el
tamao del IM, por lo que la reperfusin urgente es fundamental para evitarlo. Asimismo, contamos con un arsenal teraputico que favorece la cicatrizacin de la regin infartada
e inhibe el remodelado patolgico. Son fundamentalmente
los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA) (o antagonistas del receptor de la angiotensina II)
[ARA II]) y los antagonistas de la aldosterona.
Paralelamente, el IM de una regin produce una carga de
trabajo adicional para el resto del miocardio que ocasiona en
l una hipertrofia compensadora. Esto contribuye, en parte, a la
progresiva mejora de la funcin ventricular que se observa
en algunos pacientes tras el IM.
Las complicaciones agudas del IM (disfuncin ventricular aguda, arritmias y complicaciones mecnicas) se tratarn
con ms detenimiento en el la actualizacin correspondiente.
Manifestaciones clnicas. Formas de

comienzo. Factores desencadenantes
La clnica caracterstica del IM es el dolor. Si bien puede tener
una intensidad variable y describirse de distintas maneras, el
dolor tpico del infarto es intenso o incluso insoportable,
descrito por algunos pacientes como sensacin de muerte
inminente, tipo opresivo (aplastamiento, compresin) o de
caractersticas penetrantes (tipo punzada), aunque otras veces
se describe como sordo, sensacin de quemazn. Habitualmente es de ms de 30 minutos de duracin. Con frecuencia
el dolor se irradia hacia ambos brazos, con predileccin por
el lado izquierdo, y en ocasiones se extiende a lo largo del
borde cubital del brazo izquierdo produciendo parestesias en
dedos, mano y mueca izquierda. La irradiacin tambin es

con frecuencia hacia la mandbula. El dolor torcico puede
acompaarse de sntomas autonmicos (cortejo vegetativo), en
parte por activacin del reflejo vagal al estimular receptores
ventriculares izquierdos (reflejo de Bezold-Harisch) que habitualmente consisten en nuseas y vmitos, y en parte por
activacin adrenrgica secundaria al dolor que produce sudoracin y palpitaciones.
El IM tambin puede presentarse de manera atpica (su
proporcin en algunos registros alcanza hasta el 30% de los
pacientes con SCACEST), como dolor similar al de la angina
de pecho clsica, sin que sea un episodio de mayor intensidad;
como sntomas de insuficiencia cardiaca (disnea); sncope o
manifestaciones neurolgicas secundarias a un descenso brusco
del gasto; indigestin y molestias epigstricas; debilidad o embolia perifrica. Estos sntomas debern tenerse especialmente
en cuenta en ancianos y diabticos. En mujeres la presentacin
tambin es generalmente ms atpica que en hombres.
Existen casos de IM silentes en los que el paciente no recuerda ningn sntoma sugestivo de isquemia y no descubren
alteraciones electrocardiogrficas compatibles. Su pronstico es similar al de los pacientes con IM sintomtico.
Merece la pena resear que el ritmo circadiano tiene repercusin sobre el momento de aparicin del IM. Est documentada una incidencia mxima del IM entre las 6 de la maana y
el medioda, coincidiendo con un aumento de catecolaminas
en plasma, as como cortisol e incremento de la agregabilidad
plaquetaria.
El mecanismo final que produce el IM es la trombosis
oclusiva sobre una placa de ateroma fisurada/erosionada. En
un 50% de los pacientes que sufren SCACEST se puede
identificar un factor desencadenante o sntomas prodrmicos. Es el caso de pacientes inactivos que realizan un ejercicio
inusual y desproporcionado. La angina inestable de reposo o
acelerada tambin puede finalizar en un SCACEST, as como
el estrs que se produce en la ciruga no cardiaca que altera
las lesiones inestables pudiendo producirse SCACEST perioperatorio. Otras causas de oclusin completa de arterias
coronarias no relacionadas con procesos aterosclerticos son
la arteritis, la vasoconstriccin extrema producida por cocana o ergotamnicos, as como la producida por reacciones
alrgicas/anafilaxia (sndrome de Kounis).
Por otra parte, existe tambin la necrosis miocrdica no
secundaria a un sndrome coronario agudo (SCA) (revisar la
definicin de IM expuesta anteriormente) sino producida
por hipoxia o sobrecarga de miocardiocitos como ocurre en
los casos de anemia intensa, fiebre, estenosis artica, taquicardia, embolia de pulmn o hipoxia, entre otros.
Criterios de sospecha y diagnsticos

El manejo de los SCACEST incluye acelerar el proceso
diagnstico del mismo una vez que se sospechan sntomas
secundarios a isquemia miocrdica, as como el inicio del tratamiento temprano2,3.
Dado que el SCACEST constituye una urgencia vital, el
diagnstico se realizar basndose en la clnica del paciente y en los
hallazgos del ECG. La determinacin de MLM es de gran
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ayuda en muchas ocasiones, pero no debe retrasar ni el diagnstico ni las actuaciones teraputicas.
Historia clnica
Una presentacin clnica que sugiera isquemia miocrdica
(fundamentalmente dolor, aunque no se deben olvidar las
formas atpicas de presentacin mencionadas) debe levantar
la sospecha y acelerar el resto de pruebas diagnsticas, la ms
importante de las cuales en el seno de un SCACEST es el
ECG.
Electrocardiograma
Debe realizarse en los primeros 10 minutos desde la llegada
del paciente al Servicio de Urgencias. Es la herramienta
diagnstica bsica que permite clasificar a los pacientes con
sntomas isqumicos en dos grupos, de manera que establezca la estrategia inmediata a seguir: los que presentan elevacin persistente del segmento ST (SCACEST) y los que no
la presentan (SCASEST).
Los pacientes con SCASEST, por regla general aunque
no en todos los casos presentan menor urgencia inmediata, y
comprende un extenso abanico de situaciones que se detallan
en la actualizacin dedicada a este tema.
Como se ha explicado anteriormente, la oclusin trombtica aguda completa de una arteria coronaria produce elevacin del segmento ST en las derivaciones correspondientes al rea isqumica. Tpicamente la elevacin se produce en
dos derivaciones consecutivas y la medida a nivel del punto J
es de al menos 0,25-0,2, o 0,15 mV en V2-V3 (para hombres
y mujeres respectivamente), y mayor o igual a 0,1 mV en el
resto de las derivaciones.
Debe tenerse en cuenta que el ECG de 12 derivaciones
no siempre es tan expresivo, ya que no proporciona una informacin precisa de algunas regiones del corazn. En los
casos de elevacin del ST en cara inferior (II, III y aVF) se
deber realizar un ECG con derivaciones derechas (V3R y
V4R) para descartar un infarto asociado del VD que se identificar por la elevacin del ST en esas derivaciones. De la
misma forma, si se detecta una infradesnivelacin del ST en
las derivaciones V1-V2, especialmente si la onda T final es
positiva, se deber sospechar que se trata de una imagen especular de lo que est sucediendo en la cara posterior (equivalente de supradesnivelacin a ese nivel) y se debern registrar
las derivaciones V7-V9.
En otras situaciones la interpretacin del ECG es complicada por presentar otras alteraciones2:
1. BCRIHH. La isquemia puede producir la aparicin de
BCRIHH y, adems, este produce alteraciones secundarias
de la repolarizacin, lo que dificulta la interpretacin del
segmento ST. Existen algoritmos que ayudan al diagnstico
de isquemia subyacente junto a un BCRIHH, pero ninguno
de ellos es diagnstico. Se acepta que uno de los mejores
indicadores de isquemia en un ECG con BCRIHH es la presencia de elevacin del segmento ST concordante en las derivaciones
en las que el QRS es positivo. En cualquier caso, si se sospecha
TABLA 1
Indicaciones de evaluacin invasiva urgente pese a electrocardiograma

sin elevacin del ST
Presentaciones electrocardiogrficas atpicas que requieren manejo invasivo
temprano en caso de sintomatologa isqumica
Bloqueo de rama izquierda
Ritmo de marcapasos
Pacientes sin elevacin del ST en ECG pero con sntomas isqumicos pese a tratamiento
IM posterior aislado
Elevacin del ST en aVR
ECG: electrocardiograma; IM: infarto agudo de miocardio.
isquemia en un paciente con BCRIHH deber considerarse

el manejo temprano. En caso de dudas, una opcin que se
presenta en estas nuevas guas es realizar una determinacin
enzimtica al cabo de 1-2 horas para decidir si realizar una
angiografa urgente.
2. Bloqueo de rama derecha del haz de His (BCRDHH).
En general, no dificulta la interpretacin de la repolarizacin
electrocardiogrfica. Los pacientes con IM y BCRDHH tienen peor pronstico (tabla 1).
3. Marcapasos ventricular. Al igual que el BCRIHH, puede impedir la interpretacin de la repolarizacin, por lo que
se indicar la angiografa urgente para confirmar el diagnstico. En algunos casos de pacientes no dependientes de estimulacin se puede reprogramar el marcapasos para evaluar
la repolarizacin durante el ritmo de base del paciente (que
tambin puede verse alterada por el fenmeno de memoria
elctrica), aunque en ningn caso esto deber retrasar la evaluacin invasiva.
4. Pacientes con isquemia secundaria a oclusin completa de una arteria epicrdica y con ECG inexpresivo. Ocurre
con frecuencia relativa para las oclusiones de la arteria circunfleja o las oclusiones de injertos coronarios. Si la sospecha
de isquemia existe y el ECG permanece inexpresivo se recomienda realizar un registro de derivaciones V7-V9 para extender el rea evaluada, aunque tampoco va a identificar a
todos los pacientes. Por esto, si los sntomas isqumicos persisten pese a la medicacin, est recomendado realizar una
coronariografa urgente con vistas a una posible revascularizacin.
5. Como se ha dicho previamente, el infarto de los segmentos inferobasales (anteriormente regin posterior), normalmente secundario a una obstruccin medio-distal de la
arteria coronaria derecha, puede tener como nica traduccin en el ECG convencional un descenso del segmento ST
igual o mayor de 0,05 mm en V1-V3, por lo que se recomienda realizar derivaciones posteriores para confirmar que
se trata de una imagen especular y tratarlo como SCACEST.
6. Lesin de tronco coronario izquierdo (TCI). La presencia de infradesnivelacin generalizada del segmento ST
en 8 o ms derivaciones, junto a elevacin en aVR y/o V1
sugiere enfermedad de tres vasos o de TCI.
Marcadores de lesin miocrdica

Se recomienda realizar una analtica con MLM (siendo la
troponina [Tn] el biomarcador de eleccin) de manera habiMedicine. 2013;11(37):2248-552251
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tual, pero no se debe esperar a sus resultados para iniciar el

tratamiento de la isquemia en curso.
Ecocardiografa
Su papel en el contexto de un SCA se reserva para aquellos
casos en los que existan dudas diagnsticas, pero no debe retrasar la coronariografa en caso de que el diagnstico de
SCACEST se considere altamente probable. La ecocardiografa permite detectar de manera temprana alteraciones
de la contractilidad segmentaria que suceden en las reas dependientes de la coronaria obstruida. Debe tenerse en cuenta
que tambin existen alteraciones de la contractilidad segmentaria en casos de anomalas de la conduccin intraventricular,
IM previo y otras causas de isquemia. Tambin permitir reconocer datos indirectos que orienten hacia otras patologas
responsables de la sintomatologa del paciente como tromboembolismo pulmonar (TEP), diseccin de aorta ascendente o derrame pericrdico. En cualquier caso, si no se observan
anomalas de la contractilidad segmentaria en un paciente con dolor
torcico, se puede excluir el diagnstico de IM siempre y cuando
sea realizado por personal experimentado.
Diagnstico diferencial
Clnicamente, la sintomatologa del IM puede ser similar a la
que presentan otras patologas. Algunas de ellas son potencialmente mortales y disponen de un tratamiento que puede
salvar la vida del paciente, por lo que se debe prestar atencin a su exclusin. Con esto nos referimos especialmente a
la diseccin artica y al TEP. La diseccin de aorta, si progresa
en direccin proximal puede producir diseccin habitualmente de la arteria coronaria derecha, y una insuficiencia
artica masiva que compromete el VI; mientras que su progresin distal produce la ausencia de pulso en alguna de las
extremidades y fracaso orgnico a distintos niveles. Un TEP
de alto riesgo por producir una postcarga inasumible para el
ventrculo derecho (VD) puede cursar como cuadro de shock
y precisar tratamiento tromboltico urgente.
Otras causas de clnica de dolor torcico son las osteomusculares, como traumatismos y osteocondritis; las gastrointestinales como esofagitis, pancreatitis o coledocolitiasis; el neumotrax o la anemia que causa reduccin de
aporte de oxgeno y causas cardiacas distintas de un SCA
como es la pericarditis, que adems se acompaa de una supradesnivelacin del segmento ST, pero sta va a ser habitualmente ms generalizada, de morfologa cncava, y presenta otros signos en el ECG como descenso de PR. Tambin
produce dolor torcico con elevacin del segmento ST en el
ECG el sndrome de Tako-Tsubo, un cuadro de dolor torcico
intenso normalmente secundario a estrs emocional o fsico
que se acompaa de grave disfuncin ventricular para el grado de alteraciones (habitualmente ms leves) que muestra el
ECG y la escasa elevacin enzimtica que suelen producir.
Los pacientes afectados por este sndrome son habitualmente mujeres postmenopusicas, y en ellos las arterias coronarias no presentan lesiones significativas mientras en la ventri-
culografa se observa una discinesia transitoria, bien de los

segmentos apicales o medioventriculares (con amplia variedad de patrones descritos).
Se deber tener en cuenta que la existencia de un aneurisma ventricular en un paciente tras un IM produce una
elevacin del segmento ST en las regiones correspondientes.
Complicaciones. Evaluacin del riesgo

Un SCACEST es una urgencia vital dado el alto riesgo de
mortalidad inmediata que asocia. Este riesgo durante las primeras horas del infarto se debe a un desarrollo de arritmias
ventriculares que degeneran en fibrilacin ventricular que
produce la parada cardiaca del paciente, por esta razn, una
vez se sospecha un SCA se deber monitorizar al paciente
para la deteccin precoz de estas arritmias, as como asegurarse de disponer de un desfibrilador de manera accesible
(recomendacin IC), y que el personal mdico responsable
est familiarizado con su uso2,4.
En algunos casos, la parada cardiaca se produce antes de
que el paciente haya recibido atencin mdica. En los casos
de parada cardiaca resucitada en los que el ECG muestre signos de isquemia, est indicada una valoracin invasiva urgente (recomendacin IB), pero tambin se indicar en aquellos
casos de ECG no diagnstico en los que la posibilidad de
etiologa isqumica sea elevada (recomendacin IIa B).
En cuanto a esta potencial complicacin de la cardiopata
isqumica, la parada cardiocirculatoria, se ha demostrado
que aquellos pacientes que sobreviven a la misma y se encuentran en situacin comatosa presentan una importante
mejora neurolgica si se les somete a hipotermia (recomendacin IB). Lo que no est establecido es la secuencia ptima
de tratamiento en cuanto a hipotermia y revascularizacin.
Medidas teraputicas inmediatas

iniciales. Tcnicas de reperfusin:
angioplastia primaria. Fibrinlisis
Tratamiento sintomtico inicial
Desde el primer contacto mdico se debern iniciar medidas
sintomticas destinadas a aliviar el dolor, la disnea y la ansiedad, ya que estos asocian una descarga simptica intensa que
produce vasoconstriccin y que, por tanto, incrementa la
postcarga del VI y empeora la isquemia. Para ello se utilizan
opioides (recomendacin clase IC), normalmente asociados a
antiemticos. Otros efectos adversos de los opioides incluyen
la bradicardia (que responde normalmente a atropina, dosis
inicial: 0,5 mg intravenosos), y la depresin respiratoria
(tambin responde a naloxona, que se administrar en dosis
de 0,1-0,2 mg intravenosos cada 15 minutos en caso necesario). Las guas clnicas incluyen la importante recomendacin (IIa C) de tranquilizar a los pacientes para disminuir el
grado de ansiedad, as como administrarles un tranquilizante
si fuera necesario.
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Terapias de reperfusin coronaria

Existe un acuerdo generalizado para la realizacin de terapias de reperfusin en pacientes que presenten isquemia
miocrdica en curso (bien clnica o electrocardiogrfica) de
una duracin inferior a 12 horas, mientras que los casos de ms
de 12 horas de evolucin siguen siendo objeto de debate5,7.
Existen dos estrategias posibles para la repermeabilizacin
urgente de una arteria ocluida, la angioplastia primaria y la
fibrinlisis.
La angioplastia primaria (ACTP) se define como la intervencin percutnea urgente realizada en el seno de un IM
para restablecer el flujo a travs de la coronaria obstruida. En
los casos en los que existe la posibilidad de realizarla a tiempo va a constituir la tcnica de eleccin por ofrecer un adecuado mantenimiento del flujo sin las complicaciones hemorrgicas derivadas de la fibrinlisis. La opcin fibrinoltica se
basa en la administracin intravenosa de frmacos que producen la lisis de los polmeros de fibrina. Numerosos estudios han demostrado la superioridad de la ACTP sobre la
fibrinlisis, pero ambos desempean un papel definido en los
pacientes con IM7.
Angioplastia primaria
La ACTP es la tcnica indicada cuando puede realizarse en los
primeros 120 minutos tras el primer contacto mdico (recomendacin IA), aunque el objetivo de calidad que se busca en las
ltimas guas es de 90 minutos de tiempo puerta-baln
(tiempo desde el primer contacto mdico hasta que se produce el paso del catter a travs de la lesin responsable)8.
Tambin es el procedimiento indicado en los casos de shock
cardiognico (recomendacin IB) y, por supuesto, en los casos
de contraindicacin para la fibrinlisis (fig. 3).
En cuanto al procedimiento de la ACTP, existen varios
aspectos a tener en cuenta. El primero de ellos consiste en el
hecho de que alrededor del 50% de los pacientes sometidos
a ACTP presentan lesiones en varios vasos coronarios, pese a
lo cual solo debe tratarse la lesin responsable del SCA, salvo
en los casos de shock cardiognico en los que s estar recomendada la intervencin sobre todos aquellos vasos que presenten lesiones estenticas crticas o altamente inestables9,10.
Otros aspectos tcnicos incluyen la eleccin del acceso arterial, que puede ser radial o femoral. En general va a preferirse el acceso radial por ofrecer menor riesgo hemorrgico
(que es especialmente relevante en el seno de un SCA por la

alta dosis de frmacos antiagregantes que se emplea).
Los stents que se utilizan pueden ser farmacoactivos o
convencionales (no recubiertos). Se deben tener en cuenta
varios aspectos a la hora de decidir el tipo de stent que se
utiliza. El stent farmacoactivo inhibe una reepitelizacin exagerada del stent que cursara con reestenosis del mismo, por
lo que algunos vasos coronarios son especialmente candidatos a ser revascularizados con este tipo de stents, sobre todo
los vasos principales (TCI en caso de realizarse en este y arteria descendente anterior [DA]) dado que la estenosis de los
mismos acarrea peores consecuencias; los vasos con alto riesgo de estenosis (bifurcaciones, lesiones ostiales, lesiones largas y lesiones en vasos de pequeo calibre) y los pacientes
diabticos por ser ms propensos a la reepitelizacin patolgica9. Por otra parte, los stents farmacoactivos precisan un
tratamiento con doble antiagregacin plaquetaria de mayor
duracin, por lo que se debe atender a las caractersticas de
paciente y a su capacidad para cumplir el tratamiento, as
como a la posible necesidad de anticoagulacin crnica por
otro motivo (por ejemplo, fibrilacin auricular) para los que
se preferir evitar una doble antiagregacin tan prolongada.
En cualquier caso, en las ltimas guas la recomendacin general de implantar stents farmacoactivos alcanza la clase IIa,
siempre y cuando se valore al paciente en su totalidad11.
Antiagregacin plaquetaria. Es fundamental asegurar una

serie de medidas farmacolgicas previas a la realizacin de la
ACTP. Lo primero es administrar la doble antiagregacin
plaquetaria a base de cido acetilsaliclico (AAS) y un inhibidor del receptor plaquetario de ADP P2Y12, ambas en dosis
de carga. El AAS se administra en dosis de 150-300 mg por
va oral, salvo que esta sea imposible, en cuyo caso se administrar una dosis intravenosa de entre 80 y 150 mg. En
cuanto a los inhibidores del receptor plaquetario de ADP,
hoy en da disponemos de tres agentes ampliamente estudiados: clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. Las ltimas guas
acerca del manejo del SCASEST relegan el uso de clopidogrel a aquellos casos en los que no se disponga de prasugrel
o ticagrelor, o estos estn contraindicados. Esto se debe a la
mayor rapidez de accin de estos agentes y su mayor potencia demostrada en estudios realizados a gran escala.
El uso de prasugrel est contraindicado en pacientes con
antecedentes de ictus o AIT previo o alto riesgo hemorrgico. En el caso de ticagrelor, este
est contraindicado si existe alto
riesgo de sangrado o antecedentes
de ictus hemorrgico, as como en
pacientes con insuficiencia heptica grave. Se debe tener en cuenta
que en el caso de utilizar ticagrelor
puede aparecer disnea transitoria
como potencial efecto adverso, aun
que raramente es necesario discontinuar el tratamiento.
Fig. 3. Coronariografa que muestra una oclusin trombtica aguda de la coronaria derecha proximomedial (imaLa dosis de carga de los antagogen izquierda). Tras atravesar la lesin trombtica con la gua, el hemodinamista comprueba la anatoma del
nistas P2Y12 es de: 60 mg va oral
vaso afectado. Se puede observar un flujo escaso distal a la lesin (imagen central). Finalmente se procedi al
en el caso de prasugrel; 180 mg va
implante directo de stent que asegura la permeabilidad de la arteria y el paso de flujo a travs de la lesin
responsable del IM (imagen derecha).
oral para ticagrelor y 600 mg va
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TABLA 2
Cuadro comparativo de los inhibidores del receptor plaquetario

de ADP P2Y12 disponibles
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Clase farmacolgica
Tienopiridina
Tienopiridina
Tienopiridina
Reversibilidad
Irreversible
Irreversible
Reversible
Activacin
Profrmaco
Profrmaco
Metabolito activo
Limitado por
metabolizacin
No limitado por
metabolizacin
Inicio del efecto
2-4 horas
30 minutos
30 minutos
Duracin del efecto
3-10 das
5-10 das
3-4 das
Retirada previa
a ciruga
5 das
7 das
5 das
oral para clopidogrel. Las dosis de mantenimiento tras realizar la angioplastia sern las siguientes: 10 mg/da si se utiliza
prasugrel (aunque la Sociedad Europea propone el uso de 5
mg/da en los casos de edad igual o mayor de 75 aos o peso
menor de 60 kg); 90 mg/12 horas si se utiliza ticagrelor y 75
mg diarios de clopidogrel si se opta por este (tabla 2).
En cuanto al uso de inhibidores de la glucoprotena IIb
IIIa, se recomienda que la decisin acerca de su uso se decida en la sala de hemodinmica a criterio del hemodinamista,
en general como estrategia de rescate en los casos en los que
la angiografa muestre un trombo masivo, ausencia de reperfusin o complicaciones trombticas (recomendacin
IIa). Su uso upstream (previo a la visualizacin angiogrfica
de la lesin) se reserva para pacientes de alto riesgo que vayan a ser derivados a centros de angioplastia primaria (recomendacin IIb).
Anticoagulacin. Aparte de la doble antiagregacin previa
a la ACTP se debe asegurar la administracin de un anticoagulante intravenoso. El anticoagulante de eleccin (recomendacin IB) en estos pacientes es bivalirudina (asociada o
no a anti-IIb IIIa en funcin de los hallazgos angiogrficos).
En caso de no poder utilizar bivalirudina, las guas recomiendan el uso de heparina no fraccionada (HNF), con los
criterios anteriormente expuestos en cuanto a la asociacin
de anti-IIb IIIa, y como tercera opcin aparece enoxaparina
(con recomendacin IIb sobre la HNF). No est aconsejado
el uso de fondaparinux si lo que se planea es realizar una
ACTP.
Fibrinlisis
Es la estrategia de reperfusin bsica para aquellos pacientes
con SCACEST que no puedan recibir ACTP en los tiempos
recomendados (en general, en menos de 120 minutos). Su
beneficio sobre placebo est completamente establecido y es
consistente en los pacientes de edad avanzada12.
De esta forma, en aquellos pacientes en los que se estima
un retraso para la ACTP mayor de 120 minutos (y con sntomas de menos de 12 horas de evolucin como se recomienda, en general, para cualquier tcnica de reperfusin) se
deber optar por realizar fibrinlisis y, una vez que se opta
por esta tcnica, se prefiere el inicio temprano de su administracin, esto es prehospitalario (indicacin IIa A), ya que
el objetivo es comenzar esta terapia en los primeros 30 minutos

tras el contacto mdico. Este inicio tan temprano de la fibrinlisis ofrece ventajas tan llamativas que est siendo evaluado frente a la angioplastia primaria en un estudio prospectivo a gran escala.
La principal complicacin de la fibrinlisis es el sangrado,
y ms concretamente el sangrado intracraneal. Existen factores que contribuyen al mismo: la edad avanzada, un bajo peso,
el sexo femenino, la enfermedad cerebrovascular preexistente
o la hipertensin diastlica. Es importante prestar atencin a
las complicaciones absolutas y relativas de la fibrinlisis.
Contraindicaciones absolutas de la fibrinlisis
Son las siguientes:
1. Antecedente de hemorragia intracraneal o ictus de
causa desconocida.
2. Hemorragia activa (excluida menstruacin).
3. Ictus isqumico en los 6 meses previos.
4. Dao del sistema nervioso central: neoplasia o malformacin arteriovenosa
5. Diseccin de aorta.
6. Antecedente en los tres meses previos de traumatismo
grave, ciruga mayor o dao craneoenceflico.
7. Hemorragia digestiva en el ltimo mes.
8. Punciones no comprimibles en las ltimas 24 horas:
biopsia heptica o puncin lumbar.
Contraindicaciones relativas de la fibrinlisis
Son las siguientes:
1. Accidente isqumico transitorio (AIT) en los 6 meses
previos.
2. Terapia anticoagulante oral.
3. Embarazo o primera semana postparto.
4. Hipertensin refractaria.
5. Enfermedad heptica avanzada.
6. Endocarditis.
7. lcera pptica activa.
8. Paciente en el que la resucitacin haya sido traumtica
o prolongada.
Los agentes fibrinolticos disponibles son: estreptoquinasa (SK), alteplasa (rtPA), reteplasa (r-PA) y tecneteplasa
(TNK-tPA). De ellos, SK se asocia con hipotensin y en algunos casos puede producir reacciones alrgicas graves, por
lo que se debe evitar su administracin una segunda vez a lo
largo de la vida, dada la probabilidad de que el paciente presente anticuerpos preformados contra esta molcula.
Al igual que ocurre con la angioplastia primaria, deben
asegurarse una seria de medidas farmacolgicas adyuvantes.
Hay que administrar doble antiagregacin plaquetaria mediante
AAS y clopidogrel (es importante destacar que ni prasugrel
ni ticagrelor se han estudiado para esta tcnica). El AAS se
administra en una dosis de carga similar a la de la ACTP
(150-300 mg) y posteriormente se mantiene una baja dosis
(75-100 mg/da). En cambio, la carga de clopidogrel ser de
300 mg y no de 600 mg (tabla 3).
Igualmente, se debe iniciar anticoagulacin intravenosa y
mantenerla hasta que se obtenga la revascularizacin de la
lesin y, si no se logra, hasta el alta hospitalaria. Se prefiere
que el anticoagulante que se utilice en el contexto de la fibri-
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TABLA 3
Agentes fibrinolticos y dosis utilizada en el seno de un SCACEST.

Se recomiendan los tres ltimos (recomendacin IB) frente a la
estreptoquinasa por tratarse de agentes especficos antifibrina
Agente
Dosis inicial
Estreptoquinasa (SK)
1,5 millones de UI durante 30-60 minutos i.v.
Alteplasa (tPA)
Bolo de 15 mg i.v. seguido de infusin de 0,75 mg/kg

durante 30 minutos y finalmente 0,5 mg/kg en 60 minutos
Reteplasa (r-PA)
10 UI en bolo, seguidas a los 30 minutos de otras 10 UI
Tecneteplasa (TNK-tPA)
Bolo nico i.v. en dosis dependiente del peso del

paciente: < 60 kg: 30 mg; 60-70 kg: 35 mg; 70-80 kg: 40 mg;
80-90 kg: 45 mg; 90 kg: 50 mg
i.v.: intravenoso.
nlisis sea enoxaparina (primero intravenosa seguida de inyeccin subcutnea), pudiendo utilizarse tambin HNF en
infusin intravenosa ajustada al peso del paciente con control
de un TTPa inferior a 70s13.
En general, la combinacin ms utilizada como estrategia de reperfusin fibrinoltica es la constituida por: tecneplasa, AAS, clopidogrel y enoxaparina.
En cualquier caso, estar indicado el traslado del paciente a un centro con posibilidad de angioplastia primaria
inmediatamente despus de comenzar la terapia fibrinoltica
(recomendacin IA). Esto se realizar de manera rutinaria
en ausencia de complicaciones mayores (como por ejemplo,
ictus o hemorragia mayor). En pacientes estables, las guas
recomiendan realizar la angiografa posfibrinlisis entre las
3 y las 24 horas cuando se sospecha que la fibrinlisis ha
sido exitosa. En los casos en los que se sospeche un fracaso
de la tcnica (por ejemplo, persistencia de elevacin del seg
mento ST por encima del 50% del valor inicial), as como
en los pacientes que presenten shock cardiognico, la indicacin ser realizar una angiografa inmediata (recomendacin IA)14.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Complicaciones del infarto de

miocardio. Medidas teraputicas
Servicio de Cardiologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Infarto de miocardio
El infarto agudo de miocardio (IM) es una entidad clnica potencialmente grave que compromete la
vida del paciente a corto plazo e incrementa la morbimortalidad asociada a medio y largo plazo.
Esto se debe a una serie de potenciales complicaciones asociadas. A grandes rasgos, estas complicaciones se pueden clasificar segn presenten una naturaleza arrtmica, mecnica, o bien deriven de una insuficiencia cardiaca asociada a la disfuncin del miocardio afectado. Con la generalizacin del uso de las terapias de reperfusin, la incidencia de estas complicaciones ha ido disminuyendo de manera muy llamativa. En cualquier caso, es importante saber reconocer los signos y
sntomas que nos permiten una deteccin temprana para el manejo adecuado del paciente.
- Insuficiencia cardiaca
- Rotura cardiaca
- Rotura msculo papilar
- Arritmias
- Infarto de ventrculo derecho
Keywords:
Abstract
- Acute myocardial infarction
Complications of acute myocardial infarction. Therapeutic measures
- Heart failure
- Cardiac rupture
- Papilllary muscle rupture
- Arrythmias
- Right ventricular infarction
Acute myocardial infarction (AMI) is a severe clinical entity, which is life-threatening in a short
term and which increases morbimortality in a medium-long term. That is because of a serie of
complications related to the AMI. We can make a classification of these complications, depending
on their nature, into: arrhythmic, mechanical, and complications derived from muscle dysfunction
(which means heart failure). With the increase in the provision of prompt and effective reperfusion
therapy, the incidence of AMI related complications has fallen. In any case, the early detection of
the symptoms and signs of these situations would allow us to perform an appropriate managment
of the patient.
Introduccin
Una de las principales razones de la gravedad a corto plazo
del infarto de miocardio (IM) para el paciente deriva de sus
potenciales complicaciones asociadas. Por una parte, la isquemia aguda del tejido miocrdico provoca una alteracin
elctrica de gran calibre, con el consecuente riesgo de presentar arritmias potencialmente fatales o, en cualquier caso,
desarrollar arritmias que muy probablemente producirn un
deterioro hemodinmico significativo.
Por otra parte, la isquemia producir sobre el msculo
cardiaco una serie de alteraciones1. Primariamente hipocontractilidad, y consecuentemente distintos grados de insuficiencia cardiaca (IC), y secundariamente, con la isquemia
persistente se instaurar la necrosis del msculo cardiaco que

constituye la base de las complicaciones mecnicas, ya que pro
duce adelgazamiento de la pared miocrdica, hacindola ms
susceptible a desgarros y roturas.
Complicaciones derivadas
de la disfuncin miocrdica
Insuficiencia cardiaca
La disfuncin miocrdica ocurre normalmente durante la
fase aguda y subaguda del IM. Tras la revascularizacin coronaria aparece una llamativa mejora de la funcin ventricular,
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Complicaciones del infarto de miocardio. Medidas teraputicas
aunque en los casos en los que el IM produzca una lesin

transmural con el consecuente remodelado cardiaco patolgico, el riesgo de desarrollar IC crnica se incrementa considerablemente. La disfuncin del ventrculo izquierdo (VI) es el
mejor predictor independiente de mortalidad asociada a IM1.
Adems del aturdimiento miocrdico producido por la
isquemia, durante la fase aguda van a contribuir a la disfuncin miocrdica las arritmias y la disfuncin valvular.
La disfuncin ventricular que se produce es habitualmente tanto sistlica como diastlica. En funcin del grado
de IC evaluada segn la exploracin fsica del paciente, el IM
se categorizar segn la clasificacin de Killip-Kimball en:
clase I, sin crepitantes ni tercer tono (no IC asociada al IM);
clase II, el paciente presenta crepitantes hasta campos medios, taquicardia sinusal o tercer tono; clase III, edema de
pulmn con crepitantes hasta ms del 50% del campo pulmonar; clase IV si el paciente presenta shock cardiognico.
Conviene recordar los signos, sntomas y parmetros hemodinmicos asociados al shock cardiognico. Clnicamente
presentan hipotensin, evidencia de bajo gasto cardiaco (taquicardia, confusin, oliguria y frialdad distal) y signos de
congestin pulmonar. Los criterios hemodinmicos son los
siguientes: ndice cardiaco menor de 2,2 l/minuto/m2; in
cremento de la presin capilar pulmonar (PCP) superior a
18 mm Hg; diuresis menor de 20 ml/hora y necesidad de
inotrpicos o baln de contrapulsacin intraartico (BCIAo)
para mantener la tensin arterial sistlica (TAS) por encima
de 90 mm Hg.
El diagnstico de IC es esencialmente clnico, basado en
la deteccin de signos y sntomas asociados. La radiografa
de trax es til para evaluar el grado de congestin pulmonar. La utilidad de los pptidos natriurticos no est completamente establecida en el contexto del IM. Se acepta que
ofrecen un alto valor predictivo negativo (VPN) pero, dado
que en el IM ocurren cambios abruptos en la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo (VI), los valores de
corte en este contexto no estn bien establecidos2,3.
S est indicado realizar un ecocardiograma transtorcico de
manera temprana en aquellos pacientes con IM en los que se
sospeche IC y especialmente en los casos en los que se produzca un deterioro brusco e inexplicable de la situacin hemodinmica del paciente (recomendacin IC), especialmente dirigido a descartar complicaciones mecnicas2,3.
En cuanto al tratamiento, ste se establecer en funcin
del grado de IC. En general, van a precisar oxigenoterapia
ajustada para mantener saturaciones superiores a 90-95%.
Para los pacientes con IC leve se aconseja el tratamiento
con diurticos intravenosos (se recomiendan dosis de entre
20-40 mg intravenosas de furosemida a intervalos de 1-4 horas). Asimismo se debe iniciar un tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y
antagonistas de la aldosterona (recomendacin clase IA e IB,
respectivamente), en ausencia de contraindicaciones, ya que
mejoran la disnea, evitan el remodelado cardiaco y aumentan
la supervivencia.
Para los pacientes que presentan IC moderada en el contexto del IM (edema pulmonar, Killip III) se recomienda la
oxigenoterapia, y en los casos en los que se tolere, el uso de
presin posespiratoria positiva continua (CPAP), eficaz para
tratar el edema pulmonar. Si no se consigue una oxigenacin adecuada, o en caso de agotamiento del paciente, se
indicar la intubacin orotraqueal (IOT) y el soporte ventilatorio (recomendaciones IC). Se debe administrar morfina
intravenosa (mejor en pequeas dosis y con relativa frecuencia) para reducir la disnea y aliviar la ansiedad (recomendacin IC).
Para el tratamiento de la congestin pulmonar se recomiendan los diurticos intravenosos y los nitratos, siempre
que no exista hipotensin asociada (IC).
Al uso de inotrpicos se le otorga una recomendacin IIa.
La eleccin del mismo vendr determinada por la presencia
o no de hipotensin. En los casos de pacientes hipotensos
con signos de IC e hipoperfusin, se recomienda el uso de
dopamina; mientras que en los casos de pacientes con TAS
mayor de 90 mm Hg se prefiere el uso de dobutamina (el uso
de levosimendn como alternativa a dobutamina, por ejemplo, en pacientes que han recibido bloqueadores beta, presenta una evidencia IIbC en las ltimas guas).
Tambin debe considerarse el uso de antagonistas de la
aldosterona en casos de fraccin de eyeccin (FE) menor del
40%.
En el caso de los pacientes que presentan shock cardiognico secundario a IM, el vasopresor de eleccin es noradrenalina, que debe utilizarse en la menor dosis posible y titularse
para elevar la TAS hasta los 80 mm Hg. Simultneamente
puede utilizarse dobutamina para mejorar la contractilidad
miocrdica.
En cuanto a los dispositivos que deben tenerse en cuenta
en esta situacin, el BCIAo es el de mayor experiencia de
uso. Su beneficio terico deriva del inflado del baln que se
produce en distole, incrementando el flujo en las arterias
coronarias y mejorando la perfusin miocrdica, a la vez que
al desinflarse en sstole disminuye la postcarga. No hay evidencia cientfica que respalde su uso en la era del intervencionismo, pero esto puede ser debido a la dificultad de realizar estudios aleatorizados en estas situaciones, por ello, pese
a su uso habitual, se le otorga una recomendacin IIbB en las
guas. El uso de asistencias ventriculares u otras tcnicas de
soporte vital con circulacin extracorprea se han utilizado
como puente al trasplante.
Es de gran importancia destacar que el shock cardiognico en el contexto de un IM es la nica circunstancia en la que
se recomienda realizar revascularizacin (percutnea o quirrgica) multivaso y no slo de la lesin responsable del IM4.
Insuficiencia mitral periinfarto

La insuficiencia mitral (IMi) en el contexto de un IM puede
aparecer por diferentes mecanismos. Frecuentemente, en los
infartos inferiores se produce disfuncin del msculo papilar
inferoposterior por isquemia del mismo1. Tambin puede ser
consecuencia de una dilatacin ventricular que produce dilatacin del anillo mitral con la consecuente insuficiencia asociada. Una reperfusin precoz de la arteria afectada disminuye la incidencia y la gravedad de esta complicacin que, en
cualquier caso, constituye un factor independiente de peor
pronstico5.
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Infarto de ventrculo derecho

El IM de ventrculo derecho (VD) presenta una amplia gama
de manifestaciones clnicas, desde una disfuncin leve, hasta
el shock cardiognico. Normalmente la afectacin del VD
aparece en el contexto de un IM inferior, y raramente de
manera aislada.
Clnicamente la disfuncin del VD se traduce en hipotensin sistmica por reduccin de la precarga del VI, con
una auscultacin pulmonar limpia y un incremento de la presin venosa yugular (PVY). Puede acompaarse de signos
clnicos como el de Kussmaul y pulso paradjico. En pacientes con foramen oval permeable (30% de la poblacin general), el incremento de las presiones de llenado de las cavidades derechas puede producir un shunt derecha-izquierda y,
por tanto, hipoxemia sistmica.
En estos casos se deber mantener la precarga (al margen de
la PVY), ya que asegurar esta precarga constituye la clave
para evitar la hipotensin. Se deben evitar diurticos y vasodilatadores con este mismo objetivo. El mantenimiento del
ritmo sinusal en estos casos es fundamental, por lo que la
aparicin de fibrilacin auricular (FA) o bloqueo auriculoventricular (BAV) deben ser tratados de forma rpida.
En el electrocardiograma (ECG) habitual de 12 derivaciones, lo que puede hacernos sospecharlo es la presencia de
infarto inferior asociado a las caractersticas clnicas mencionadas. Tambin debe hacernos advertirlo la presencia de una
elevacin del segmento ST en V1. Si se sospecha, debe realizarse un ECG con precordiales derechas, la mayora presenta elevacin del ST en V4R. Existe tambin la posibilidad
de que la elevacin del ST en pacientes con IM de VD se
presente en la cara anterior (V1-V4), con lo que se confunda
con un IM anterior, en estos casos, el plano frontal puede
ofrecer ayuda, ya que reflejar una desviacin del eje a la
derecha en caso de IM de VD (> 120), en lugar de a la izquierda en los casos de IM anterior (< -30).
Complicaciones mecnicas del infarto

de miocardio
de distribucin terminal del flujo de la arteria descendente

anterior (regiones apicales). Esto es debido a que la delgadez
de la pared apical, el mal flujo colateral a ese nivel, as como
las fuerzas de cizallamiento que soporta el pex, lo hace ms
susceptible a la rotura. Normalmente, el IM ha producido
afectacin sobre al menos el 20% del VI (se trata de infartos
extensos)6,7.
La rotura de la pared libre del VI causa un hemopericardio,
(fig. 1) con muerte sbita secundaria al taponamiento cardiaco y, por tanto, parada cardiaca en disociacin electromecnica (actividad elctrica sin pulso). Las posibilidades de supervivencia son remotas. En algunas situaciones cursa de
forma ms subaguda, en la que los principales sntomas que
nos lo deben hacer sospechar son las nuseas, la hipotensin
mantenida y las molestias pericrdicas, identificarlo en esta
fase aumenta las posibilidades de supervivencia por ofrecer
ms tiempo para que el paciente alcance el quirfano y se le
pueda realizar el tratamiento quirrgico indicado.
Existen situaciones en las que se produce una rotura incompleta del corazn, que se sella al organizarse un trombo
a ese nivel, de manera que evita el desarrollo de un hemopericardio. Son los llamados pseudoaneurismas. A diferencia de
los aneurismas verdaderos, los pseudoaneurismas no contienen restos de miocardio que separen la cavidad ventricular
del pericardio, por lo que la pared ventricular aqu est constituida exclusivamente por trombo y pericardio, lo que les
confiere un alto riesgo de rotura.
La estrategia del equipo mdico ante un cuadro de shock
grave sbito en el que por las caractersticas del IM y del
paciente se sospeche una rotura cardiaca debe ser, inicialmente, la realizacin de una pericardiocentesis evacuadora
que alivia el taponamiento al menos momentneamente. La
ecocardiografa puede ayudar al diagnstico en los casos en
los que el paciente se presente relativamente estable. El tratamiento debe seguirse de soporte hemodinmico con inotrpicos, fluidoterapia y BCIAo en caso necesario, hasta alcanzar el quirfano para realizar la correccin quirrgica del
defecto, con reseccin del miocardio necrtico y correccin
con parche pericrdico.
Son las complicaciones derivadas del adelgazamiento de la

pared miocrdica que ha sufrido el IM por desarrollarse sobre ella desgarros o roturas. Son principalmente tres: rotura
de la pared libre ventricular, rotura del septo interventricular
y rotura de un msculo papilar. Todas ellas desarrollan una
IC rpidamente progresiva e inestabilidad hemodinmica
que en muchas ocasiones llevan asociada una elevada mortalidad en la fase aguda.
Por lo general, la ciruga ofrece el mejor resultado para
los pacientes con IM que presentan lesiones mecnicas susceptibles de correccin quirrgica.
Rotura de pared libre

Suele afectar a las paredes anteriores o laterales del VI (ms
frecuente que en el derecho) y ms concretamente a las zonas
Fig. 1. Derrame pericrdico extenso secundario a rotura de pared libre de ventrculo izquierdo. DP: derrame pericrdico; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo
izquierdo.
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En las roturas subagudas o en la presencia confirmada de

un pseudoaneurisma, est indicada la ciruga programada inmediata.
Rotura del tabique interventricular

Se produce normalmente en infartos anteriores extensos
en pacientes con escasa red colateral. La rotura del tabique en
los infartos anteriores suele ser apical. Puede ocurrir tambin, aunque con menos frecuencia, en el seno de IM inferiores y en estos casos la perforacin suele ser basal.
La perforacin basal del tabique asocia un peor pronstico que la apical, entre otras cosas por asociar un BAV completo en la mayora de los casos. Otro de los factores que
influyen en el pronstico es el tamao del defecto interventricular, ya que condiciona la magnitud del shunt izquierdaderecha y, por tanto, la probabilidad de supervivencia.
Clnicamente se debe sospechar ante la aparicin de hipotensin de aparicin brusca, edema de pulmn y auscultacin
de un soplo holosistlico rudo de localizacin paraesternal
izquierdo que se acompaa de frmito y que va disminuyendo
de intensidad conforme desciende la presin arterial.
La ecocardiografa Doppler color puede ayudar a establecer el diagnstico de este defecto (fig. 2)6.
La indicacin de ciruga de reparacin es inmediata en
caso de shock, mientras se deber iniciar soporte hemodinmico con inotrpicos y, si fuera necesario, BCIAo. Existen
casos en los que el paciente se estabiliza con el tratamiento
que incluso puede ir retirndose. En ellos existe discrepancia
acerca del momento idneo de la ciruga, aceptndose en algunos casos su retraso durante 2-4 semanas, para facilitar la
cicatrizacin de parte del tejido de manera que sea menos friable8. Existen casos de cierre percutneo con dispositivos tipo
Amplatzer que han permitido estabilizar a pacientes crticos.
Rotura de un msculo papilar

Ocurre normalmente en el contexto de un IM inferior, que
puede ser relativamente pequeo, ya que el msculo papilar
Fig. 3. Pieza anatmica tras ciruga de reparacin valvular mitral en paciente con
infarto agudo de miocardio inferior complicado con rotura de msculo papilar
inferoposterior.
posteromedial recibe circulacin exclusivamente a travs de

una rama de la arteria coronaria derecha. La rotura de msculo papilar anteromedial es ms infrecuente, ya que su irrigacin es doble a travs de la arteria descendente anterior y
la circunfleja.
La rotura completa de un msculo papilar de VI produce
una IMi de tal calibre que es incompatible con la vida. En
cambio, la rotura de una parte (normalmente la punta o la
cabeza del mismo) produce una IMi grave y rpidamente
progresiva, pero no demoledora, permitiendo actuaciones
mdicas dirigidas a salvar la vida del paciente.
Clnicamente se presenta un cuadro de IC rpidamente
progresiva, con aparicin de shock cardiognico. En la exploracin fsica se detecta un soplo holosistlico de reciente
aparicin que va desapareciendo conforme desciende la presin arterial, ya que aurcula y ventrculo terminan comportndose como una cmara nica sin apenas gradiente de presiones entre ambas.
La ecocardiografa permite generalmente identificar el
defecto y diferenciarlo de otras causas de shock sbito y soplo sistlico en el contexto del IM como la rotura de tabique
interventricular6.
El tratamiento es quirrgico. Normalmente no es posible la reparacin valvular y se hace necesaria la sustitucin de
la vlvula (fig. 3). Mientras, se deber realizar soporte inotrpico y tratamiento del edema agudo de pulmn.
Complicaciones arrtmicas
Fig. 2. Rotura del tabique interventricular. La ecocardiografa Doppler color

muestra el paso de flujo izquierda-derecha a travs del defecto septal.
Durante las primeras horas tras un IM es frecuente la aparicin de alteraciones de la conduccin y arritmias. Con una
incidencia de hasta el 28% para FA; 13% para taquicardia
ventricular no sostenida (TVNS); 7% bradicardia sinusal;
5% fracaso sinusal; 3% para taquicardia ventricular sostenida (TV) y otro 3% para fibrilacin ventricular (FV).
La significacin pronstica de estas arritmias de aparicin temprana en el contexto del IM an no est bien establecida, aunque s se acepta que la aparicin de TV o FV se
asocia a un aumento de la mortalidad a 30 das, y en estos
pacientes el inicio temprano del tratamiento con IECA y anMedicine. 2013;11(37):2256-622259
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tagonistas de la aldosterona reduce esta mortalidad. En cambio, las arritmias que aparecen una vez establecida la reperfusin s deben alertar al mdico sobre la posibilidad de una
alteracin subyacente (isquemia persistente, alteraciones del
equilibrio electroltico, hipoxia, etc.) para adoptar las medidas necesarias. De entre las complicaciones arrtmicas, el
BAV de alto grado en pacientes con disfuncin es el que asocia mayor riesgo de muerte cardiovascular.
Fibrilacin auricular
La incidencia de FA en el seno de un IM es mayor en los
casos en los que se produce mayor dao miocrdico e IC.
Los episodios pueden durar entre minutos y horas, y habitualmente recurren. Su aparicin aumenta el riesgo de IC y
deterioro hemodinmico y, por supuesto, de embolismo sistmico, incluso tras la hospitalizacin.
Se debe asegurar un control del ritmo apropiado para
reducir la demanda miocrdica de oxgeno. Si el paciente no
presenta IC este se har con bloqueadores beta o calcioantagonistas no dihidropiridnicos intravenosos (recomendacin
IA), en caso de IC concomitante se indicar amiodarona o
digoxina intravenosa (recomendacin IB). En los casos en los
que la FA est bien tolerada, a un ritmo aceptable, no ser
necesario el tratamiento frenador.
En cuanto al control del ritmo, tambin es recomendacin
clase IA el intentar la cardioversin con amiodarona intravenosa en pacientes estables. En el caso de pacientes inestables
en los que no se consigue el control farmacolgico de la FA
est indicada la cardioversin elctrica (CVE) inmediata.
En cualquier caso, dado que el riesgo de tromboembolismo persiste al alta, incluso en los casos que revierten a ritmo
sinusal, la terapia anticoagulante estar indicada en aquellos
pacientes con factores de riesgo emblico (CHA2DS2-Vasc),
con la necesidad de una valoracin riesgo-beneficio previa.
Latidos ventriculares prematuros

Son prcticamente universales en las primeras 24 horas tras
un IM y no precisan terapia especfica. Su papel predictor de
FV no est establecido.
Ritmo idioventricular acelerado

El ritmo idioventricular acelerado (RIVA) se produce en un
20% de los pacientes con IM y con frecuencia similar en IM
anteriores e inferiores. Aparece en las primeras 48 horas
del IM, normalmente inmediatamente tras el xito de la reperfusin, aunque no es especfico de esto, ya que aparece
tambin en pacientes no sometidos a reperfusin. El ritmo
de la taquicardia en estos pacientes es inferior a 120 lpm, y
no precisan tratamiento.
Taquicardia ventricular
Las rachas de TVNS (menos de 30 segundos) no predicen la
aparicin de FV y pueden ser bien toleradas, por lo que no
precisan tratamiento a no ser que asocien inestabilidad hemodinmica; aunque tambin est aceptado su tratamiento
con amiodarona (recomendacin IIa), as como con sotalol o
bloqueadores beta (salvo FE reducida).
La TV sostenida o que asocia inestabilidad hemodinmica precisa tratamiento para suprimirla. En los casos de inestabilidad hemodinmica se debe proceder a CVE (bajo sedacin en caso de que el paciente est consciente). En el caso
de TV recurrente o refractaria a CVE se deber iniciar tratamiento con amiodarona intravenosa (recomendacin IIa);
y en los casos en los que la TV persista o presente una frecuencia de recurrencia elevada pese a estas actuaciones, se
debe implantar un marcapasos transitorio para una sobreestimulacin ventricular.
La TV polimrfica se tratar con bloqueadores beta intravenosos o amiodarona en funcin de la FE (recomendacin clase I). Se deben buscar causas subyacente a estas TV
polimrficas, especialmente alteraciones electrolticas (con
especial atencin a trastornos del magnesio) y cuando no se
pueda descartar isquemia subyacente estar indicada la angiografa urgente. En los casos persistentes se debe optar por
intentar acelerar el ritmo ventricular bien mediante la implantacin de un marcapasos transitorio en VD, bien mediante infusin intravenosa continua de isoproterenol (recomendacin IIa).
Fibrilacin ventricular
La fibrilacin ventricular precisa CVE elctrica inmediata.
Las arritmias ventriculares que aparecen ms all del la fase
aguda s se asocian a mayor riesgo de recurrencia. Por ello, y
siempre y cuando no se deban a causas potencialmente reversibles, como alteraciones electrolticas o isquemia transitoria,
se ha establecido como indicacin para el implante de desfibrilador automtico implantable (DAI) como prevencin
secundaria en pacientes que han presentado TV asociada a
inestabilidad hemodinmica o FV resucitada ms all de la
fase aguda del IM (recomendacin IA). Tambin se debe evaluar la posibilidad de implante de DAI en prevencin primaria tras un IM, basndose en la realizacin de ecocardiograma y valorando el riesgo de muerte sbita en aquellos
pacientes que presenten una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) menor del 40% a los 40 das. Esta
evaluacin puede posponerse hasta 3 meses tras los procedimientos de revascularizacin, para permitir una adecuada
recuperacin de la funcin ventricular con el manejo mdico
adecuado.
Bradicardia sinusal
Aparece ms frecuentemente en infartos inferiores que afectan a la coronaria responsable de la irrigacin del nodo sinusal (coronaria derecha o circunfleja). En la mayora de los
casos no precisa tratamiento y, de hacerlo, normalmente responde a atropina intravenosa (0,25-0,5 mg, pudiendo repetirse su administracin hasta un total de 1,5-2 mg). En casos
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extremos que no responden a atropina ser necesario implantar un marcapasos transitorio.
Bloqueo auriculoventricular de primer grado

El bloqueo auriculoventricular de primer grado no precisa
actuaciones especficas.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Mobitz I
Aparece normalmente en el contexto de un IM inferior. Rara
vez produce efectos hemodinmicos adversos, pero en el
caso de hacerlo se recurrir en primer lugar a la atropina y
de nuevo, si esta falla, al implante de un marcapasos transitorio. Igualmente se deben evitar aquellos frmacos que enlentezcan la conduccin auriculoventricular (bloqueadores beta,
amiodarona, digitlicos, etc.).
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Mobitz II y bloqueo completo
Ambos constituyen indicacin para colocar un electrodo de
marcapasos y se deber priorizar la revascularizacin urgente
de estos pacientes. En caso de alteraciones hemodinmicas
significativas se debe implantar un cable de marcapasos (no
se debe utilizar la vena subclavia en los casos en los que el
paciente est anticoagulado) para una estimulacin intracavitaria9.
Conviene saber que en el caso del BAV completo asociado
a IM inferior, este bloqueo es habitualmente suprahisiano, y
por tanto el ritmo de escape por encima de 40 lpm y de QRS
estrecho (fig. 4). Normalmente va a resolverse espontneamente y la mortalidad es baja. En cambio, en el caso de BAV
completo asociado a un IM anterior, este va a ser normalmente infrahisianos y, por tanto, de QRS ancho y un ritmo de escape bajo, con una tasa de mortalidad que alcanza el 80%.
Asistolia
Puede aparecer tras un BAV, un bloqueo bifascicular o trifascicular, as como tras una descarga elctrica realizada como
tratamiento antiarrtmico.
Si est implantado un electrodo de marcapasos se debe
iniciar la estimulacin. En caso contrario, se debern iniciar
compresiones torcicas, asegurar la ventilacin y colocar un
marcapasos externo para una estimulacin transtorcica, mien
tras se procede a implantar un cable de marcapasos transitorio intravenoso.
Otras complicaciones
Trombo en ventrculo izquierdo
Aparece con ms frecuencia en IM anteriores (algunos estudios sugieren una incidencia de hasta el 25% en estos IM) y
asocian peor pronstico debido tanto al hecho de estar asociados con IM anteriores extensos, como a ser causa de embolismo sistmico.
Est indicado el inicio del tratamiento anticoagulante
oral con antivitamina K y su mantenimiento durante 6 meses, aunque el hecho de aadir anticoagulacin a la doble
antiagregacin incrementa sustancialmente el riesgo de sangrado, y esta indicacin no se ha revisado claramente en la
era de la doble antiagregacin en la que nos encontramos. Se
acepta una revisin ecocardiogrfica del trombo a los 3 meses para evaluar la retirada de la anticoagulacin si este ha
desaparecido, ms incluso si se ha recuperado la motilidad de
la regin apical, ms propensa a la formacin de trombos.
Aneurisma del ventrculo izquierdo
Aparecen con ms frecuencia en IM anteriores extensos. Su

desarrollo se ve favorecido por el remodelado cardiaco patolgico que se produce tras la necrosis del miocardio. En el
espesor de la pared del aneurisma
existe miocardio, a diferencia de lo
que ocurre en los pseudoaneurismas.
Estos pacientes asocian peor
pronstico porque la regin aneurismtica entorpece la funcin del
msculo ocasionando disfuncin
sistlica y diastlica. En ellos aparece tambin con mayor frecuencia
IMi y favorecen la aparicin de
trombos murales.
Por esta razn, se recomienda
la introduccin de IECA y antialdosternicos de manera temprana,
una vez estabilizado el paciente tras
un IM, ya que reduce la incidencia
de estas complicaciones derivadas del
Fig. 4. Bloqueo auriculoventricular completo en el seno de un infarto inferoposterolateral. Se observa la desporemodelado.
larizacin auricular que ocurre a 80 lpm, mientras que los ventrculos presentan un ritmo de escape a 50 lpm.
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Pericarditis postinfarto
Puede aparecer desde el primer da hasta la sexta semana tras
un IM, y se debe a la extensin del infarto hasta la superficie
epicrdica que produce inflamacin del pericardio adyacente.
Clnicamente se caracteriza por recurrencia de dolor torcico, pero de caractersticas punzantes y en relacin con la
postura (aumenta en decbito supino y se alivia al incorporarse hacia delante) y la respiracin, y que de manera casi
patognomnica se irradia hacia alguno de los mrgenes del
trapecio. En la exploracin fsica uno de los criterios diagnsticos es la aparicin de roce pericrdico, aunque este no
siempre est presente (menos an en los casos que se acompaan de derrame pericrdico).
El ECG normalmente muestra reelevacin del ST, pero
de forma leve y progresiva, que ayuda a distinguir el cuadro de una trombosis aguda del stent, en la que la elevacin
es generalmente sbita y marcada. Tambin se deber realizar una ecografa para detectar la presencia de derrame asociado, y en los casos en los que el derrame est presente, se
deber cuantificar, as como retirar el tratamiento anticoagulante para no favorecer una exudacin hemorrgica que pueda
producir taponamiento. En los casos en los que la anticoagulacin sea imprescindible, se debern vigilar estrechamente
los signos clnicos y electrocardiogrficos de taponamiento.
Para el tratamiento de la pericarditis en el contexto de un
IM se utiliza el cido acetilsaliclico (AAS) en altas dosis, paracetamol y colchicina. Se deben evitar tanto los esteroides
como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que
pueden producir adelgazamiento de la escara y favorecer el
desarrollo de aneurismas o ruptura.
Sndrome de Dressler
Cuadro clnico caracterizado por fiebre, malestar generalizado, molestias pericrdicas, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin, y derrame pericrdico. Generalmente aparece entre las semanas 1 y 8 tras el IM.
La autopsia de estos pacientes identifica generalmente
una pericarditis fibrinosa localizada y con polimorfonuclea-
res. An no est establecida la etiopatogenia de este sndrome, aunque se postula un proceso inmunopatolgico1.
El tratamiento se realizar con AAS en altas dosis (incluso 650 mg/4 horas) y se prefiere evitar los corticoides y los
AINE hasta que transcurran al menos 4 semanas.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Bonow Ro, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald E. Tratado

2. Patrick T. OGara, MD. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
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2262Medicine. 2013;11(37):2256-62
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico del dolor torcico

agudo en Urgencias
Palabras Clave:
Resumen
- Angina tpica
Existen mltiples causas de dolor torcico, algunas de las cuales no son cardiolgicas y tambin
tienen una importancia vital (hablamos especialmente de la diseccin artica y del tromboembolismo pulmonar), as como de otras importantes como la neumona o el neumotrax. Entre las causas
cardiolgicas, adems de las coronarias (angina estable, angina inestable e infarto agudo de miocardio) existen causas no coronarias como miocarditis o pericarditis.
Al hablar de dolor torcico anginoso debemos diferenciar entre angina estable e inestable para
ofrecer el protocolo diagnstico y de tratamiento ptimo para cada caso.
- Opresin torcica
- TC coronario
- Coronariografa
- Test de deteccin
de isquemia
Keywords:
- Typical angina
- Chest tightness
- CT coronary
- Coronary angiography
- Test to detect ischemia
Abstract
Diagnostic protocol of acute chest pain in the Emergency Department
There are many causes of chest pain, some of which are not cardiological and are vital (especially
talk of aortic dissection and pulmonary embolism), as well as other important as pneumonia or
pneumothorax. Among cardiac causes in addition to coronary causes (stable angina, unstable
angina and acute myocardial infarction) are non-coronary causes as myocarditis or pericarditis.
Speaking of anginal chest pain must differentiate between what belongs to the stable angina
unstable corresponding to the protocol to provide diagnosis and optimal treatment for each case.
Introduccin
El diagnstico rpido y preciso de dolor torcico causado
bien por angina estable, o bien por sndrome coronario agudo (SCA) es importante para poder ofrecer un tratamiento
de manera adecuada y precoz. Pese a compartir parte de la
fisiopatologa, los SCA y la angina estable son procesos diferentes con distinto nivel de riesgo asociado a corto y medio
plazo. En lneas generales un dolor torcico agudo puede
hacernos sospechar un SCA (angina inestable AI, o infarto
de miocardio IM) mientras que un dolor intermitente y
estable en el tiempo puede hacernos sospechar angina de pecho estable. En funcin de la historia que refiera el paciente
se seguir un proceso diagnstico u otro (fig. 1).
Conviene tener una serie de ideas claras al evaluar al paciente con dolor torcico1 (de presentacin aguda o estable),
que se exponen en la tabla 1.
La valoracin de aquellos pacientes que se presentan en
el Servicio de Urgencias con dolor torcico agudo se trata
de manera ms amplia en otro Protocolo de esta Unidad
Temtica2,. En los casos de dolor agudo en los que durante
la observacin hospitalaria no se detecten alteraciones en
los electrocardiogramas (ECG) seriados ni en las determinaciones seriadas de marcadores de lesin miocrdica
(MLM) se debern considerar otras causas de dolor torcico (especialmente aquellas ms graves) y realizar las exploraciones necesarias para descartarlas; y en caso de que persista la sospecha de etiologa isqumica al reevaluar la
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Dolor torcico agudo
Valoracin clnica
CI previa
La desnivelacin del ST en el ECG u ondas Q comporta

mayor probabilidad de enfermedad coronaria
a) Angina tpica: tratar como angina

b) Dudas diagnsticas: pruebas
de deteccin de isquemia
Caractersticas anginosas del dolor

(tpicas o atpicas) FRCV que
incrementan la sospecha
Dolor no anginoso
Angina no sospechada por AP
Considerar otras causas

de dolor torcico
ECG + H. clnica
+ AP
Probabilidad > 90%

Historia de angina tpica
Probabilidad
estimada 10-90%
Probabilidad < 10%

Considerar otras causas
de dolor torcico
Tratar como angina sin ms pruebas

Descartar causas agravantes
61-90%
Coronariografa en caso
-necesario
-aceptable
-se considera revascularizacin
No
30-60%
10-29%
Test de deteccin de
isquemia reversible
no invasiva
TC score de calcio
Demuestra
isquemia
reversible?
Demuestra
enfermedad
coronaria
significativa?
Tratar como
angina
estable
No
No
concluyente
No
Considerar
otras causas
(Ver texto)
No
concluyente
Considerar
otras causas
Tratar como
angina
estable
Ofrecer
coronariografa
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del dolor torcico.
AP: antecedentes personales; CI: cardiopata isqumica; ECG: electrocardiograma; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; H. clnica: historia clnica; TC: tomografa computadorizada.
historia clnica del paciente, se seguirn las recomendaciones para el dolor torcico estable que exponemos a continuacin. El momento en el que realizar las estrategias recogidas en dichas recomendaciones se har en funcin del
criterio del clnico.
Dolor torcico estable-intermitente

Para aquellos pacientes que se presentan en el Servicio de
Urgencias con dolor torcico estable e intermitente se debe
realizar tambin una historia clnica completa dirigida a
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Protocolo diagnstico del dolor torcico agudo en Urgencias

TABLA 1
La evaluacin inicial comprende no slo la historia clnica

previamente explicada, sino tambin las siguientes actuaciones: una exploracin fsica que valore el estado hemodinmico y evale otras causas no coronarias de dolor torcico no
coronario; un ECG de 12 derivaciones que por s solo, en
caso de normalidad, tampoco permite descartar la presencia
de angina estable, y que en caso de anormalidad (especialmente si presentase ondas Q patolgicas, bloqueo completo
de rama izquierda del haz de His o alteraciones en la repolarizacin, como aplanamiento o inversin del segmento ST-T)
en pacientes con cardiopata isqumica (CI) conocida puede
tanto deberse a un infarto antiguo, como indicar procesos
agudos, por lo que no siempre es concluyente.
Este subgrupo de pacientes con CI previa se tratarn
como angina estable en caso de sintomatologa tpica. En
caso de que persistan dudas acerca de que el dolor sea de cau
sa isqumica o no se realizarn pruebas de deteccin de isquemia bien mediante imagen, bien mediante prueba de
esfuerzo.
Para los pacientes que presentan dolor de caractersticas
no anginosas y en los que los FRCV no nos hacen sospecharlo, se deber pensar en otras causas como gastrointestinales
o musculoesquelticas, y en el caso de que se consideren
otros diagnsticos que tambin se presentan normalmente
con clnica larvada o subaguda como cncer de pulmn o
neumona (entre otros), realizar radiografa de trax1.
Para el grupo final de pacientes con angina tpica o atpica, o con FRCV que incrementen la sospecha de angina estable, lo que se recomendar es estimar la probabilidad de
enfermedad coronaria en funcin del conjunto: historia clnica, alteraciones electrocardiogrficas y caractersticas del
dolor para estimar la probabilidad de angina/enfermedad
coronaria (tabla 2).
De la misma forma, en este grupo los pacientes con una
probabilidad mayor del 90% de presentar angina debern ser
tratados segn las recomendaciones de angina estable, sin
ms pruebas diagnsticas adicionales (salvo analtica sangunea para detectar causas que producen exacerbacin de la
angina como la anemia). En el extremo opuesto, aquellos
pacientes con probabilidad de enfermedad coronaria inferior
al 10% se debern considerar a priori otras causas de dolor
torcico (gastrointestinales, musculoesquelticas o pulmonares), y en caso de que en este subgrupo el paciente refiera un
dolor anginoso tpico se debern descartar otras causas de
angina, como por ejemplo, miocardiopata hipertrfica.
Aspectos clave en la valoracin del dolor torcico agudo frente a estable

Dolor torcico agudo
Dolor torcico estable
Realizar ECG de 12 derivaciones

tan pronto como sea posible
Diagnosticarlo basndose en:
No excluir la posibilidad de SCA

por un ECG normal
Valorar la calidad del dolor y excluir la angina

estable en caso de que se trate de dolor
no anginoso (ver texto)
No administrar oxigenoterapia
de manera rutinaria
En sujetos sin ECV conocida en los que no

se pueda excluir angina, valorar la posibilidad
de enfermedad arterial coronaria (ver texto)
Valoracin clnica aislada

Valoracin clnica y pruebas diagnsticas
No retenedores
Saturacin objetivo: 94-98%
Retenedores
Saturacin objetivo: 88-92%
ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; SCA: sndrome coronario agudo.
identificar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) del

paciente, las caractersticas del dolor, de manera que podamos realizar una primera clasificacin entre dolor torcico
estable tpico, atpico, as como dolor torcico estable no anginoso1.
Las caractersticas tpicas del dolor anginoso son las siguientes:
1. Sensacin de opresin en regin precordial irradiada a
hombros, brazos, cuello o mandbula.
2. Dolor que se precipita con el esfuerzo.
3. Cede con el reposo o alrededor de 5 minutos tras la
toma de nitroglicerina3. Los pacientes que cumplen estos tres
criterios sern aquellos que presenten angina tpica; quienes
presenten dos de ellos sern clasificados como angina atpica,
mientras que para aquellos que presenten uno o ninguno de
los tres sntomas anteriores se habla de dolor no anginoso1.
Por otra parte existen factores que hacen ms probable la
existencia de angina en un paciente, estos son: edad avanzada, sexo masculino, coexistencia de FRCV y la historia de
enfermedad cardiovascular conocida.
Tambin merece la pena recordar las caractersticas del
dolor que convierten en poco probable el diagnstico de angina:
1. Dolor continuo o muy prolongado.
2. Dolor no relacionado con el esfuerzo.
3. Desencadenado con la inspiracin.
4. Que se acompaa de mareo, palpitaciones, hormigueo
o dificultad para tragar.
TABLA 2
Porcentaje de pacientes en los que se estima enfermedad coronaria de acuerdo con edad, sexo, tipicidad de los sntomas y factores de riesgo cardiovascular
Dolor no anginoso
Hombres
Edad
Angina tpica
Mujeres
Hombres
Angina tpica
Mujeres
Hombres
Mujeres
R. bajo
R. alto
R. bajo
R. alto
R. bajo
R. alto
R. bajo
R. alto
R. bajo
R. alto
R. bajo
R. alto
35
35
19
59
39
30
88
10
78
45
47
22
21
70
43
51
92
20
79
55
23
59
25
45
79
10
47
80
95
38
82
65
49
69
29
71
86
20
51
93
97
56
84
Para hombres mayores de 70 aos con sintomatologa tpica o atpica, se debe asumir y estimar un riesgo mayor del 90%. Para mujeres mayores de 70 aos, asumir y estimar un riesgo entre 61-90%
excepto para mujeres de alto riesgo y con sntomas tpicos en los que se estimar un riesgo mayor del 90%. Otras consideraciones a tener en cuenta: esta tabla tiende a sobrestimar el riesgo en al
poblacin de Atencin Primaria, en casos de alteraciones del electrocardiograma en el ST u ondas Q la probabilidad de enfermedad coronaria ser mayor. R: riesgo.
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El grupo de pacientes en los que la probabilidad de enfermedad coronaria se encuentra entre el 10 y el 90% constituye aquel en el que est indicado realizar pruebas diagnsticas complementarias para valorar la probabilidad de angina
antes de tratar al paciente como tal4,5,. Aunque en algunos
casos en los que la sintomatologa sea sugestiva de angina
podr iniciarse tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) y
tratamiento antianginoso a la espera de los resultados.
Para una probabilidad clnica entre el 10-30% de padecer angina es el contexto en el que est indicada la realizacin
de una tomografa computadorizada (TC) de arterias coronarias para el clculo de score de calcio. Ser negativo en caso
de score igual a 0, har recomendable una angiografa para
scores de calcio superiores a 400; y en los casos intermedios se
recomienda una TC multicorte que estime la presencia de
enfermedad coronaria significativa. Tambin este puede presentar resultados no concluyentes que obligan a nuevas pruebas, esta vez de deteccin de isquemia mediante imagen6.
Para una probabilidad entre el 30 y el 60% se recomiendan pruebas de deteccin de isquemia no invasivas, que permiten el diagnstico si son positivas, lo descartan si el resultado es negativo, y en los casos dudosos el diagnstico puede
completarse mediante coronariografa1,4,5,.
En los casos de probabilidad entre 60-90% y en los que
resulta apropiada la evaluacin invasiva mediante coronariografa, y se considerase una revascularizacin, esta se podr
realizar. En caso contrario se realizarn pruebas de deteccin

de isquemia.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Protocolo teraputico en los sndromes

coronarios agudos en Urgencias
Palabras Clave:
Resumen
- Sndrome coronario agudo
La llegada a Urgencias de un paciente con dolor torcico sugestivo de isquemia miocrdica (o con sintomatologa compatible, ya que no deben olvidarse las presentaciones atpicas y los equivalentes anginosos como forma de presentacin de sndrome coronario agudo en algunos pacientes) debe poner
en marcha una estrategia dirigida a diagnosticar y tratar al enfermo de manera precoz y adecuada.
Esto incluye todo el proceso; desde que el paciente acude a solicitar atencin mdica pasando
por el momento en el que se detecta la existencia de un sndrome coronario agudo, bien en un momento inicial, bien basndonos en los hallazgos de las exploraciones complementarias, hasta que
se estratifica la gravedad de cada caso y se decide la estrategia y por tanto el tratamiento a seguir.
- Infarto agudo de miocardio

- Antiagregantes
- Estrategia invasiva
- Estrategia conservadora
Keywords:
- Acute coronary syndrome
- Myocardial infarction
- Antiplatelet
- Invasive
- Conservative strategy
Abstract
Therapeutic protocol in acute coronary syndromes in the Emergency Department
The arrival to the emergency room of a patient with chest pain suggestive of myocardial ischemia
(or with symptoms compatible, and you should not miss atypical presentations and anginal
equivalents presenting as acute coronary syndrome in some patients) should put in place a
strategy aimed at diagnosing and treating the patient at an early stage and appropriate.
This includes the whole process, from which the patient comes to medical attention through the
time when it detects the existence of ACS, either at an early stage, either based on the findings of
complementary, until stratifies the severity of each case and decide the strategy and therefore the
treatment to follow.
Introduccin
Cuando un paciente llega con dolor torcico, los primeros
diez minutos son fundamentales para la realizacin de una
evaluacin inicial que incluye historia clnica, factores de
riesgo cardiovascular del paciente y, por supuesto, electrocardiograma (ECG). En este primer momento se deben iniciar tambin medidas teraputicas bsicas dirigidas a aliviar
la sintomatologa del enfermo.
Evaluacin clnica
Est indicada la anamnesis cuidadosa, dirigida a identificar las
caractersticas del dolor, los factores que precipitaron su apari-
cin, la forma en la que cedi y la sintomatologa acompaante.

Una buena historia clnica proporciona una primera aproximacin de manera rpida acerca de la probabilidad de que el dolor
o la sintomatologa que refiere el paciente se deba a un sndrome coronario agudo (SCA) y permite tomar en consideracin
otros posibles diagnsticos diferenciales como neumona, neumotrax, pericarditis, tromboembolismo pulmonar (TEP), sndrome artico o contusin costal, entre otras1,2.
Se deber prestar atencin a los factores de riesgo cardiovascular del paciente (clsicamente: hipertensin arterial
HTA; diabetes mellitus DM; dislipidemias DL y tabaquismo) as como interrogar acerca de los antecedentes
familiares de cardiopata isqumica precoz. La presencia de
estos factores aumenta la probabilidad de que el paciente sufra un SCA, ms cuando el contexto es sugestivo del mismo1-4.
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Electrocardiograma
La herramienta diagnstica por excelencia en estos pacientes es
el ECG de 12 derivaciones, que segn indican de forma unnime las ltimas guas publicadas acerca de los SCA, debe realizarse en los primeros 10 minutos desde el primer contacto mdico del
paciente1,3. El ECG va a permitir clasificar a los pacientes en dos
categoras: aquellos que presentan elevacin persistente del
segmento ST (SCACEST) en alguna de sus derivaciones; y
aquellos que no la presentan pero que, bien porque tienen
otras anomalas que sugieran isquemia, o bien porque manifiestan una clnica muy sugestiva en ausencia de traduccin electrocardiogrfica, van a ser diagnosticados como
sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST
(SCASEST) o probable SCASEST, con la puesta en marcha
de las medidas teraputicas asociadas que ello implica5.
Marcadores de lesin miocrdica

Paralelamente se deber extraer una muestra de sangre para
realizar una primera determinacin de marcadores enzimticos
de lesin miocrdica (MLM), fundamentalmente troponina (Tn), bioqumica bsica (creatinina e iones) y hemograma.
La indicacin de esperar a sus resultados est determinada
fundamentalmente por la clnica y los hallazgos electrocardiogrficos, y en caso de que la terapia de reperfusin est
indicada de manera urgente en la fase aguda, esta no deber
retrasarse en ningn caso.
Probabilidad de sndrome coronario

agudo. Tratamiento inicial
Con lo indicado anteriormente ya podemos hacer una primera aproximacin acerca de la probabilidad de SCA en
nuestro paciente, o si la causa del dolor torcico se orienta
hacia otra etiologa. Asimismo no se deben retrasar una serie
de medidas iniciales dirigidas a aliviar la sintomatologa, recogidas en la tabla 1.
Como se ha dicho previamente, la piedra angular que
dirige la estrategia a seguir es el ECG. En caso de que el
ECG muestre supradesnivelacin persistente del segmento ST lo
prioritario es el tratamiento de reperfusin urgente de manera
que se recanalice la arteria afectada y se limite el tiempo de
isquemia miocrdica responsable de que se produzca un infarto de miocardio (IM). Estas estrategias son fundamentalmente la angioplastia primaria y la fibrinlisis. Ambas se
tratarn de manera ms extensa tanto en la Actualizacin
acerca del infarto agudo de miocardio (dentro de esta UniTABLA 1

Oxigenoterapia
4-8 l/min (Si saturacin < 90%)
Nitratos
Sublingual o intravenoso. (precaucin si TAS < 90mm Hg)
Morfina
3-5 mg sc o iv en los casos de dolor persistente
TAS: tensin arterial sistlica; sc: por va subcutnea; iv: por va intravenosa.
dad Temtica); como en el Protocolo de tratamiento del infarto en los Servicios de Urgencias (tambin dentro de esta
Unidad Temtica). Pero en general merece la pena recordar
una serie de medidas a asegurar previas a la realizacin de
estas tcnicas que consisten fundamentalmente en administrar
la doble antiagregacin plaquetaria a una dosis de carga, a base de
cido acetilsaliclico AAS (150-300mg por va oral) y un inhibidor del receptor plaquetario de adenosin difosfato (ADP)
(P2Y12) pudiendo elegir entre ticagrelor, prasugrel y clopidogrel para los casos en los que se realice una angioplastia coronaria transmural percutnea (ACTP), mientras que si se opta
por realizar fibrinlisis el anti-P2Y12 de eleccin es clopidogrel. El inicio del tratamiento anticoagulante en los pacientes
con SCACEST podr retrasarse en la mayora de los casos
hasta la llegada del paciente a la sala de hemodinmica.
Aquellos pacientes que consideramos que presentan con
alta probabilidad un SCA con un ECG sin supradesnivelacin
del segmento ST son clasificados como SCASEST. En ellos
es fundamental prestar atencin a dos aspectos: por una parte,
a la estimacin del riesgo a corto plazo que presenta el paciente, en el que se basan decisiones de vital importancia como
la necesidad de una coronariografa urgente o preferente; o la
indicacin de ingreso en Unidad de Vigilancia Intensiva1; por
otra parte se debe iniciar una terapia especficamente dirigida
a la etiologa del cuadro, es decir, desde el momento en el que
el diagnstico de SCASEST parece altamente probable se administrar doble antiagregacin plaquetaria y tratamiento anticoagulante que frene la formacin del trombo intracoronario responsable de los sntomas del paciente.
Las opciones de tratamiento antiagregante disponibles
han sido objeto de revisin en las ltimas guas, introducindose modificaciones acerca de sus recomendaciones. Permanece invariable la recomendacin de administrar una dosis
de carga de AAS de entre 150-300 mg6. En cuanto al antiP2Y12 adyuvante disponemos de tres opciones: prasugrel,
clopidogrel y ticagrelor. En lneas generales, se prefiere ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel, aunque su uso estar
sujeto a su disponibilidad. Ms concretamente, ticagrelor ser
de eleccin para prcticamente cualquier paciente que no presente contraindicaciones (alto riesgo de sangrado hemorrgico, antecedentes de ictus hemorrgico y coexistencia de insuficiencia heptica grave), y se preferir prasugrel en pacientes
naive para otros anti-P2Y12, especialmente diabticos en
los que ya se conoce la anatoma coronaria y aquellos que
hayan presentado trombosis del stent7,8. Clopidogrel, segn las
ltimas guas europeas, se reserva para aquellos pacientes que
no pueden recibir ni ticagrelor ni prasugrel1. Esto puede ocurrir bien por contraindicacin de los mismos, o bien porque
no estn disponibles. Las guas americanas, en cambio, conceden a los tres antiagregantes una recomendacin clase I4. Las
dosis de carga para cada tienopiridina son las siguientes: clopidogrel 600 mg; prasugrel 60 mg; ticagrelor 180 mg.
El tratamiento anticoagulante tambin debe iniciarse en
este momento, salvo que el paciente precise evaluacin invasiva urgente9. El anticoagulante inicial de eleccin es fondaparinux a dosis de 2,5mg por va subcutnea/da (contraindicado en caso de insuficiencia renal); y en caso de no disponer
del mismo est indicada enoxaparina por va subcutnea en
dosis de 1mg/kg/12 horas.
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Paciente con dolor torcico

1 evaluacin inicial
Estudio del paciente
- Caractersticas de dolor torcico
- Valoracin de la probabilidad de ECV
(edad, FRCV, historia previa)
- ECG en los primeros 10 minutos
- Extraccin analtica (BQ, MLM, HG)
SCACEST

- Oxigenoterapia
- Nitratos
- Morfina
Probable
SCASEST
Antitrombticos
(dosis de carga)
Baja probabilidad
de enfermedad
coronaria
Inicio de tratamiento
antitrombtico y anticoagulante
(AAS + antiP2Y+ AC )
Reperfusin
urgente (ACTP)
< 90 min
2 validacin diagnstica. Evaluacin del riesgo
Respuesta al tratamiento antianginoso
Resultados analticos y seriacin enzimtica (6-9 h)
Monitorizacin o seriacin electrocardiogrfica
Otras tcnicas (diagnsticos diferenciales)
- Ecocardiografa
- Rx trax
- TC
SCORES de riesgo
Eventos isqumicos (GRACE)
Eventos hemorrgicos (CRUSADE)
3 planificacin del momento adecuado para angiografa y revascularizacin

Estrategia invasiva
Cateterismo
urgente
< 120 min
Angina refractaria.
Inestabilidad
hemodinmica
Arritmias de riesgo
Estrategia conservadora
Coronariografa
precoz
< 24 h
Coronariografa
preferente
< 72 h
Pacientes de alto riesgo

pese a responder a
tratamiento
antianginoso inicial
- GRACE > 140
- 1 FR primario
Pacientes con riesgo

agudo menor, sin
recurrencia de sntomas
No son sometidos
sistemticamente a ICP
Se decidir el manejo segn
los resultados en los test de
deteccin de isquemia
Algoritmo de actuacin clnica en el paciente con dolor torcico secundario a sndrome

coronario agudo.
Fig. 1.
AAS: cido acetilsaliclico; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cerebrovascular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; ICP: intervencionismo percutneo; Rx: radiografa; TC: tomografa
computadorizada.
En algunos pacientes la consideracin y confirmacin del
diagnstico de SCASEST lleva ms tiempo y se hace gracias
a un periodo de observacin hospitalaria en el que se realizan
ECG seriados y seriacin de MLM a las 6-9 horas del episodio. Asimismo se recurre a otras herramientas (radiografa de
trax; tomografa computadorizada TC; ecocardiograma)

para la exclusin de otros diagnsticos posibles (TEP, diseccin artica, neumona etc.) y se debe evaluar la respuesta al
tratamiento antianginoso. Con toda esta informacin se realiza no slo el diagnstico de SCASEST sino tambin una
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evaluacin del riesgo de cada paciente basada en la experiencia del clnico responsable, as como en escalas validadas de
riesgo de eventos isqumicos (TIMI, GRACE).
La decisin de seguir una estrategia invasiva con el paciente, es decir, un cateterismo para identificar las lesiones susceptibles de intervencionismo percutneo (ICP), del momento
idneo para ella; o de no hacerla y realizar un abordaje convencional, se basa en el riesgo que presente cada paciente.
Como esquema general (ver algoritmo de la figura 1),
tendrn indicacin de coronariografa urgente (menos de120
min) aquellos pacientes que se presenten con signos de inestabilidad hemodinmica, signos de insuficiencia cardiaca,
arritmias ventriculares, o con angina refractaria al tratamiento mdico. La indicacin de realizar coronariografa en las
primeras 24 horas (precoz) es para aquellos pacientes con
una puntuacin en la escala GRACE mayor de 140, o bien
aquellos con criterios primarios de evaluacin urgente establecidos en las guas, es decir, cambios dinmicos en la repolarizacin electrocardiogrfica (segmento ST- onda T) o
elevacin en plasma de MLM. El plazo establecido como
recomendacin para realizar el intervencionismo en aquellos
pacientes en los que est indicado pero que presentan un
riesgo agudo menor se extiende a las primeras 72 horas. Los
criterios establecidos por las guas para la realizacin de cateterismo son: DM; insuficiencia renal (IR) crnica; disfuncin ventricular, angina pos-IM reciente, puntuacin mediaalta en score GRACE y antecedente reciente de ciruga de
by-pass coronario o cateterismo.
Para los pacientes de bajo riesgo de eventos isqumicos
no se recomienda la realizacin sistemtica de cateterismo,
sino que la decisin de realizarlo se har en funcin de otras
pruebas de deteccin de isquemia no invasivas.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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Hamm CW, BassandJP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H,
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Protocolo de seguimiento de un paciente

con un infarto agudo de miocardio
Palabras Clave:
Resumen
- Recomendaciones
La enfermedad coronaria va a constituir una condicin crnica en el paciente que ha sufrido un infarto de miocardio (IM), quedando predispuesto a un mayor riesgo de eventos coronarios y muerte
prematura. En trminos generales, el manejo a largo plazo de estos pacientes es responsabilidad
del mdico de Atencin Primaria, pero una estrecha colaboracin entre estos y los cardilogos va
a resultar muy beneficiosa para el pronstico de estos pacientes.
- Desfibrilador automtico
implantable (DAI)
- Antiagregacin
- Ecografa de estrs
- Estatinas
- Bloqueadores beta
Keywords:
- Recommendations
- Implantable defibrillator (DAI)
- Antiplatelet therapy
- Ultrasound stress
- Statins
- Beta blockers
Abstract
Patient follow up protocol after an acute myocardial infarction
Coronary heart disease is going to be a chronic condition in the patient who has suffered a
myocardial infarction (MI), being predisposed to an increased risk of coronary events and
premature death. Overall long-term management of these patients is the responsibility of the
primary care physician, but a close collaboration between these and cardiologists will be very
beneficial for the prognosis of these patients.
Introduccin
En general, la aproximacin en cuanto al tratamiento a largo
plazo de estos pacientes se basa en la implementacin de una
serie de recomendaciones acerca del estilo de vida, con el
objetivo de controlar los factores de riesgo, y de un tratamiento farmacolgico especfico. Ambas estrategias deben
iniciarse antes del alta hospitalaria y deben ser ajustadas a las
necesidades de cada paciente mediante controles peridicos1.
Prediccin de recurrencia
de eventos isqumicos
Paralelamente al inicio del tratamiento farmacolgico y a la
instauracin de las medidas de prevencin secundaria, se de-
ber identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo para

padecer futuros eventos cardiovasculares (CV). En general,
este riesgo de eventos va disminuyendo con el paso del tiempo. As, dado que el periodo inicial entraa mayor riesgo, la
estratificacin del mismo deber realizarse lo antes posible.
En general, previo al alta se debe haber realizado a todos los
pacientes un ecocardiograma que valore el tamao del infarto de miocardio (IM) y la funcin sistlica en reposo. La
valoracin de la posibilidad de que el paciente que ha padecido un IM pueda presentar isquemia inducible debido a lesiones en otras arterias coronarias distintas a la responsable
del IM es un determinante fundamental del riesgo. El momento ptimo para su realizacin depende de la valoracin
por parte del cardilogo responsable pero, en general, se
considera adecuado hacerlo entre las 4 y las 6 semanas tras el
IM. Los mtodos para detectarla se basan en las pruebas de
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deteccin de isquemia, bien de imagen cardiaca (ecocardiograma de estrs, gammagrafa de estrs, tomografa por emisin de positrones [PET] o resonancia magntica [RM]),
bien mediante ergometra, aunque las de imagen se consideran de eleccin2. Los pacientes que muestren una proporcin
que sea sustancial de miocardio aturdido pero viable van a
beneficiarse de la revascularizacin miocrdica, con la consecuente mejora en la contractilidad segmentaria, lo que produce mejora de la funcin sistlica global, de la sintomatologa y del pronstico. En los pacientes en los que se sospeche
isquemia residual o disfuncin ventricular se recomienda
evitar los vuelos de larga distancia durante las primeras 4-6
semanas tras el IM.
Prevencin de arritmias malignas

Otro de los determinantes pronsticos es el riesgo de cada
paciente de presentar arritmias. Como se explica en la Actualizacin acerca de las complicaciones del IM, el desarrollo de
arritmias durante la fase aguda del IM es relativamente frecuente, y no est asociado a peor pronstico. En cambio, la
aparicin de arritmias malignas (taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular) una vez superada la fase aguda (48 horas tras el IM) s se asocian a un aumento del riesgo
de muerte sbita, por lo que estar indicado el implante de
desfibrilador (DAI) como estrategia de prevencin secundaria (siempre y cuando se descarte que sean secundarias a isquemia reversible, reinfarto o anomalas metablicas). Por
otra parte, la extensin del IM tiene implicacin pronstica
para el desarrollo de arritmias ventriculares, ya que constituye el sustrato anatmico sobre el que se producen. Por tanto,
puede existir indicacin de implante de DAI en prevencin
primaria para aquellos pacientes que tras el IM presentan
una fraccin de eyeccin (FE) deprimida. Dado que con el
tratamiento instaurado tras el IM la funcin cardiaca va a
presentar una progresiva mejora, las ltimas recomendaciones europeas indican que se debe esperar al menos 40 das
para evaluar la FE y evaluar el riesgo de muerte sbita en los
pacientes con FE menor del 40% para decidir el implante de
DAI en prevencin primaria3.
Cambios en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida que se deben recomendar a
los pacientes tras un IM son los que enumeramos a continuacin.
Cese del hbito tabquico

De entre todas las medidas de prevencin secundaria es la
ms efectiva. El periodo de convalecencia se considera el
ideal para que los profesionales sanitarios ayuden al paciente
a dejar de fumar. Si se hace necesario se puede recurrir a
tratamientos farmacolgicos que ofrezcan ayuda al paciente
como por ejemplo: buprenorfina, parches de nicotina o antidepresivos4.
Consejos dietticos
Se recomienda una dieta variada con incremento del consumo
de fruta y vegetales. El consumo de grasas debe constituir el
30% del total calrico y este debe eliminar las grasas saturadas
y grasas trans y sustituirlas por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. Se recomienda un ajuste calrico que evite la obesidad y, en caso de hipertensin arterial (HTA), reducir el consumo de sal. No hay evidencia que respalde el uso de suplementos
antioxidantes o dietas de bajo ndice glucmico tras un IM.
Actividad fsica regular

Treinta minutos de ejercicio aerbico moderado durante
5 das a la semana mejoran la funcin endotelial, la progresin
de las lesiones coronarias y la trombogenicidad y favorecen el
desarrollo de colaterales. Asimismo, reduce la ansiedad que el
IM produce en el paciente que lo ha padecido y mejora su autoestima. La actividad sexual puede reiniciarse de manera temprana siempre que se ajuste a la capacidad fsica del paciente.
Control de la presin arterial

Tras un sndrome coronario agudo (SCA) la cifra de tensin arterial sistlica (TAS) objetivo debe situarse por debajo de los 140
mm Hg, pero no ser inferior a los 110 mm Hg. En caso de pacientes diabticos el objetivo se sita en 130 mm Hg. La propia
terapia recomendada de base tras un IM, as como la dieta con
un consumo reducido de sal ayudan a alcanzar este objetivo, aunque en algunos casos pueden precisarse frmacos adicionales.
Intervencin sobre los factores

psicosociales especialmente
dirigidos al manejo del estrs
Las ltimas guas recomiendan las intervenciones psicolgicas para reducir el RCV (recomendacin I A) y, en caso de
depresin y ansiedad, se puede valorar el uso de medicacin
y otras terapias especficas (recomendacin IIa A).
Rehabilitacin cardiovascular
La implementacin de estas medidas de manera progresiva
mediante la ayuda que ofrecen los programas de rehabilitacin
cardiaca ha sido demostrada, especialmente en la era previa a
la aparicin del tratamiento moderno de los SCA, pero persiste en nuestros das5. Los programas de rehabilitacin cardiaca tambin ayudan a titular la dosis ptima de los frmacos administrados a los pacientes tras un IM.
Tratamiento farmacolgico
La terapia farmacolgica que recibirn los pacientes tras un
IM se inicia en el hospital (ms desarrollado en el Protocolo
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Paciente que ha padecido un infarto de miocardio

Valoracin del riesgo
Positivo
Recurrencia de eventos isqumicos
Revascularizacin
Test de deteccin de isquemia

Negativo
Seguimiento
Aparicin de arritmias
Arritmias en fase aguda
No aumento del riesgo

a largo plazo
Arritmias tras primeras 48 h
DAI
Prevencin secundaria
Infarto extenso. Disfuncin severa

Valoracin evolucin de FEVI
< 40% a los 40 das
DAI
Prevencin primaria
Recomendaciones acerca del estilo de vida

Dieta. IMC entre 18,5-24,9
Cese total del hbito tabquico
Ejercicio aerbico regular: 30 min. 4-5 das/semana
TAS objetivo < 140 pero > 110 mm Hg
Tratamiento farmacolgico
Doble antiagregacin
AAS indefinido
Tienopiridina 9-12 meses
Bloqueadores beta
Estatinas
IECA
Atorvastatina 80 mg/da
Primeras 4-6 semanas
Revaluar colesterol LDL en 4-6 semanas
Objetivo: 70 mg/dl
Fig. 1.
Algoritmo de seguimiento y tratamiento poshospitalario del infarto de miocardio.
AAS: cido acetilsaliclico; DAI: desfibrilador automtico implantable; FEVI: factor de eyeccin del ventrculo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina;
IMC: ndice de masa corporal; TAS: tensin arterial sistlica.
correspondiente de esta Unidad Temtica) y est basada en la

antiagregacin plaquetaria y frmacos especficos que han
demostrado mejorar el pronstico en estos pacientes: bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) y estatinas en todos ellos, y antagonistas
de la aldosterona en aquellos en los cuales est especialmente indicado.
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El uso de cido acetilsaliclico (AAS) tras un IM se continuar de manera indefinida en todos los pacientes, en dosis
entre 70-100 mg/da. Para pacientes intolerantes al AAS se
utilizar clopidogrel 75 mg/da.
La doble antiagregacin mediante la adicin de una tienopiridina al AAS se mantendr durante 9-12 meses. En
aquellos que presenten alto riesgo hemorrgico o situaciones
intercurrentes que planteen una discontinuacin de esta doble antiagregacin debe tenerse en cuenta que el mnimo
absoluto de la misma es de 1 mes para los pacientes a los que
se les ha implantado un stent convencional, y de 6 meses si se
trata de uno farmacoactivo. Aquellos pacientes portadores de
vlvulas protsicas o con fibrilacin auricular (FA) por la que
deban recibir anticoagulacin tendrn un mayor riesgo hemorrgico asociado a la necesidad de esta triple terapia, por
lo que la doble antiagregacin se indicar durante el menor
tiempo posible (dentro de las recomendaciones) y a ser posible se preferirn los stents convencionales.
Se recomienda el uso de bloqueadores beta a largo plazo
desde el inicio del tratamiento, comenzando con dosis bajas
y con titulacin progresiva. En pacientes con contraindicacin para bloqueadores beta podra considerarse el uso de
calcioantagonistas (verapamilo), siempre que no presenten
insuficiencia cardiaca (IC).
El tratamiento temprano con estatinas mejora el pronstico independientemente de las cifras de colesterol del paciente, dados sus efectos estabilizadores de la placa de ateroma. Se recomiendan dosis iniciales elevadas (80 mg de
atorvastatina al da), con valoracin de las cifras de colesterol
LDL a las 4-6 semanas y ajuste del tratamiento para un objetivo de colesterol LDL menor de 70 mg/dl. En caso de
riesgo aumentado de efectos adversos se recomiendan dosis
menores, y para aquellos con intolerancia a las estatinas podra utilizarse ezetimibe.
El tratamiento con IECA est especialmente indicado en
pacientes con disfuncin ventricular, diabetes mellitus o que
hayan experimentado IC en la fase temprana (recomendacin IA)6. Su administracin generalizada a todos los pacientes tras un IM tiene recomendacin IIa, pero no es obligatoria para aquellos pacientes normotensos que no presentan las
caractersticas descritas. En caso de intolerancia a los IECA

se utilizar un ARA II.
El empleo de antagonistas de la aldosterona (espironolactona y eplerenona) est indicado en pacientes con FE menor del 40%, IC o diabetes, siempre y cuando no presenten
insuficiencia renal. Se debern monitorizar los niveles de
potasio.
En la figura 1 se resume el tratamiento y seguimiento del
paciente tras un IM.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Protocolo teraputico hospitalario del infarto

de miocardio
Palabras Clave:
Resumen
- Angioplastia primaria
La valoracin inicial de los pacientes con dolor torcico en los Servicios de Urgencias hospitalarios o extrahospitalarios se centra en identificar a aquellos pacientes que presentan un sndrome
coronario agudo con elevacin del segmento ST (SCACEST) para ofrecer la estrategia de reperfusin al paciente en el menor tiempo posible, ya que este tiempo hasta el restablecimiento del flujo
coronario es el mayor determinante del pronstico de infarto (IM). Para ello se ha invertido mucho
esfuerzo en elaborar protocolos de actuacin que dirijan la atencin y el tratamiento del paciente
con un SCA.
- Fibrinlisis
- ECG
- Tratamiento de reperfusin
- Unidad coronaria
- Monitorizacin
Keywords:
Abstract
- Primary angioplasty
In hospital treatment protocol of acute myocardial infarction
- Fibrinolysis
- EKG
- Reperfusion therapy
- Coronary Unit
- Monitoring
The initial evaluation of patients with chest pain in emergency departments or outpatient focuses
on identifying those patients with an acute coronary syndrome ST segment elevation (STEMI) to
provide reperfusion therapy to the patient in the shortest time possible because this time until the
restoration of coronary blood flow is the major determinant of prognosis of myocardial infarction
(MI). For this we have invested much effort in developing protocols that direct care and treatment
of patients with acute coronary syndrome.
Introduccin
Evaluacin clnica inicial
Segn los ltimos estudios, el beneficio de la angioplastia

primaria (ACTP) sobre la fibrinlisis se mantiene hasta los
120 minutos desde el inicio de los sntomas1, aunque quizs
este margen de tiempo deba reducirse a los 60-90 minutos en
los infartos de miocardio (IM) anteriores en pacientes menores de 65 aos, y puede ampliarse ligeramente hasta casi las
3 horas para infartos no anteriores que aparezcan en mayores
de 65 aos2. Los beneficios de la reperfusin (mecnica o
farmacolgica) estn consistentemente demostrados cuando
se realizan en las primeras 12 horas tras el inicio de los sntomas.
Para conseguir estos objetivos necesitamos una valoracin

rpida y dirigida que incluya los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) del paciente, factores que contraindiquen un
tratamiento fibrinoltico en caso de que este se baraje como
opcin (antecedente de accidente isqumico transitorio (AIT),
traumatismo previo, hipertensin arterial [HTA] incontrolable, etc.), una exploracin fsica que valore la situacin hemodinmica del paciente e identifique las complicaciones, un
electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones que constituye la piedra angular para identificar aquellos con elevacin
del segmento ST, nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo
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de rama izquierda del haz de His (BRIHH) o datos indirectos de infarto posterior. Se debern solicitar determinaciones
en plasma de marcadores de lesin miocrdica (MLM), principalmente troponina, y realizar una radiografa de trax,
pero en ningn caso la realizacin de estas pruebas debe retrasar la reperfusin si encontramos los hallazgos electrocardiogrficos descritos3.
Tratamiento sintomtico inicial

Mientras se identifica a los paciente candidatos a la reperfusin miocrdica se inicia un tratamiento mdico a base principalmente de: oxigenoterapia en casos de saturacin menor
del 90%; analgesia para minimizar la descarga adrenrgica
deletrea mediante morfina intravenosa (2-4 mg intravenosos/5-15 minutos); nitroglicerina sublingual o intravenosa
para el alivio de las molestias isqumicas, el tratamiento de la
congestin pulmonar y el tratamiento de la HTA asociada y
cido acetilsaliclico (AAS) en una dosis inicial de 150-300 mg
por va oral4. La administracin de bloqueadores beta en este
momento se indica sobre todo para aquellos pacientes que
presenten taquicardia o hipotensin arterial al ingreso, siempre y cuando no tengan signos de insuficiencia cardiaca, evidencia de bajo gasto o bloqueo auriculoventricular (AV) de
distinto grado.
Tratamiento de reperfusin
coronario
La seleccin del tratamiento de reperfusin constituye una
decisin clave, especialmente para los pacientes que acuden
a centros en los que no se dispone de angioplastia primaria.
La decisin se har en lneas generales en funcin del tiempo
estimado de traslado hasta el laboratorio de hemodinamia,
de manera que si este excede los 120 minutos se optar por
la reperfusin farmacolgica siempre y cuando no existan
contraindicaciones para la fibrinlisis. Tambin se debera
considerar esta opcin cuando el paciente presenta menos de
2 horas de evolucin de los sntomas con datos de IM extenso y bajo riesgo hemorrgico, si el tiempo puerta-baln
(tiempo hasta el paso del catter a travs de la lesin) estimado es mayor de 90 minutos. Se recomienda que el tratamiento fibrinoltico en caso de ser el elegido sea iniciado por los
mismos Servicios de Emergencias en cuanto sea posible, antes de la llegada al hospital. Se deber asegurar una medicacin coadyuvante al frmaco fibrinoltico empleado con doble antiagregacin plaquetaria a base de AAS y clopidogrel
en dosis de carga de 300 y 600 mg respectivamente (las nuevas tienopiridinas no se han estudiado en este mbito). A su
vez, se debe administrar anticoagulacin con enoxaparina en
bolo intravenoso seguido de tratamiento subcutneo hasta
un periodo de 8 das en los raros casos en los que no se realice intervencionismo posterior a la fibrinlisis, o hasta la
revascularizacin en caso de producirse. Lo recomendado en
lneas generales es que se realice una angiografa con vistas a
la revascularizacin de la arteria responsable incluso cuando
esta haya sido exitosa. El tiempo ptimo establecido para
realizarla se sita entre las 3-24 horas, aunque estar indicado realizarla de urgencia en los casos que presenten shock
cardiognico, resolucin del segmento ST menor de 50% en
60 minutos (fracaso de la fibrinlisis), isquemia persistente o
datos de reoclusin5.
Siempre que est disponible en menos de 120 minutos,
la ACTP es la tcnica de eleccin. El intervencionismo se
realizar sobre la arteria responsable de IM. En los pacientes en los que se decida esta estrategia se debe asegurar la
administracin previa de doble antiagregacin plaquetaria
a base de AAS y una tienopiridina. La eleccin de esta tienopiridina se realiza entre tres opciones, aunque en las ltimas guas europeas (no as en las americanas) se recomienda el uso de prasugrel o ticagrelor por su mayor
potencia antiagregante frente a clopidogrel, esto estar
sujeto a su disponibilidad en el hospital en el que nos encontremos6,7. Las dosis de carga sern las siguientes: ticagrelor 180 mg; prasugrel 60 mg; clopidogrel 600 mg). Previo al inicio del intervencionismo, en el laboratorio de
hemodinmica se iniciar un tratamiento anticoagulante,
siendo de eleccin bivalirudina. Una vez solucionada la lesin mediante intervencionismo no se debe continuar la
terapia anticoagulante salvo que esta est indicada por otro
motivo (vlvula protsica, FA, reposo prolongado en cama,
etc.). S se debe continuar en cambio la doble antiagregacin plaquetaria, aunque con una dosis de mantenimiento:
ticagrelor 90 mg/12 horas; prasugrel 10 mg/24 horas; clopidogrel 75 mg/24 horas. El tratamiento con AAS es indefinido, mientras que la terapia con tienopiridina se recomien
da mantenerla durante un ao, siendo el periodo mnimo
estricto de duracin de un mes para aquellos pacientes en
los que el intervencionismo se realiza con stent convencional y de 6 meses para aquellos que reciben un stent farmacoactivo.
Seguimiento y prevencin
secundaria
Tras haber llevado a cabo el tratamiento de reperfusin, el
tratamiento posterior se centra en monitorizar y tratar las
complicaciones secundarias al IM, comenzar el tratamiento a
largo plazo e iniciar las medidas de prevencin secundaria3.
Los pacientes deben ser ingresados en una unidad coronaria
o de cuidados intermedios, con una enfermera especializada
en el manejo de pacientes crticos. En caso de estabilidad
clnica, el traslado de la unidad coronaria a la unidad de intermedios puede realizarse tras las primeras 24 horas, as
como iniciar la movilizacin.
Los tratamientos que se recomienda iniciar si se estima
conveniente tras una adecuada valoracin mdica son los que
enumeramos a continuacin.
Bloqueadores beta
Siempre y cuando no existan contraindicaciones se recomienda iniciarlos durante la primera fase de convalecencia, o
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Paciente con IM
candidato a reperfusin
Valorado en un centro dotado de ICP
Valorado en un centro NO dotado de ICP
Posibilidad de angioplastia
en < 2 h
Remitir al laboratorio
de hemodinamia
Traslado a centro
para ICP primaria
1.
Inicio del cateterismo:

Anticoagulacin
+/- anti IIb IIIa
3.
Angioplastia primaria
sobre la lesin
responsable del IM
Tratamiento inicial
con fibrinlisis
Tratamiento intravenoso:
Fibrinoltico
Doble antiagregacin
Anticoagulacin
Doble antiagregacin
plaquetaria
2.
Retraso en angioplastia
>2h
Traslado a centro con

posibilidad para
angiografa con vistas a
revascularizacin
Ingreso en unidad coronaria/cuidados intermedios

Monitorizacin
Vigilancia de aparicin de complicaciones
Reposo < 24 horas en pacientes estables
Inicio de medidas de prevencin secundaria
Inicio del tratamiento a largo plazo
Antiagregacin: dosis de mantenimiento

Bloqueadores beta
IECA
Estatinas en altas dosis
Fig. 1.
Algoritmo teraputico hospitalario del infarto de miocardio.
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ICT: intervencionismo coronario teraputico; IM: infarto de miocardio.
mantenerlos si fueron iniciados durante la fase aguda. En

caso de que estuvieran contraindicados durante la fase aguda
(bloqueos transitorios por dficit de perfusin periinfarto,
insuficiencia cardiaca al ingreso, etc.) se recomienda revaluar
al paciente de manera que, si es posible, se inicien tras las
primeras 24 horas.
Inhibidores del sistema renina-angiotensinaaldosterona

El inicio del tratamiento con inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA) en las primeras 24 horas est ampliamente recomendado en los casos de pacientes
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diabticos, IM anteriores y datos de disfuncin ventricular

izquierda (recomendacin IA), siempre que no existan contraindicaciones. La extensin de esta recomendacin acerca
de su uso en todos los pacientes tambin es mayoritaria (recomendacin IIa A) tanto para las guas americanas como
para las europeas5,8.
Nitroglicerina
Su uso sistemtico no ha demostrado ser beneficioso en los
pacientes con SCACEST, aunque resultan tiles en pacientes
que presenten HTA o datos de fallo cardiaco. Se debe priorizar el uso de IECA y bloqueadores beta frente a nitratos
para el control de la tensin arterial y no deben usarse en
casos de hipotensin arterial, bradicardia grave (menor de 50
lpm) o taquicardia, ni en infarto del ventrculo derecho.
Estatinas
Se recomienda iniciar un tratamiento con estatinas en altas
dosis en todos los pacientes, independientemente de los niveles de colesterol, dados sus efectos estabilizadores de la
placa aterosclertica, al margen de su efecto reductor de las
concentraciones de colesterol LDL. El uso de dosis ms bajas de estatinas se recomienda para aquellos casos con alto
riesgo de presentar sus efectos adversos (insuficiencia renal,
edad avanzada, etc.). La mayor evidencia cientfica respalda
el tratamiento con atorvastatina 80 mg/da. Se recomienda
obtener un perfil lipdico en el hospital, tan pronto como sea
posible, en todos los pacientes que hayan presentado un IM.
El control lipdico se realizar a las 4-6 semanas con un objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg/dl, ajustando la
dosis de estatinas en funcin de estas cifras9,10.
En la figura 1 se resume el tratamiento hospitalario del
paciente con IM.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
1. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized
clinical trials comparing primary percutaneous coronary interven-
tion and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J. 2006;27:779-88.
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2278Medicine. 2013;11(37):2275-8
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CASOS CLNICOS
Varn de 66 aos, diabtico, ictus cerebral

antiguo y cardiopata isqumica crnica con
dolor torcico de una semana de evolucin
Caso clnico
n varn de 66 aos acude a nuestro Servicio de Urgencias por un cuadro de

dolor torcico de 7 das de evolucin. El paciente presenta los siguientes
antecedentes: como factores de riesgo cardiovascular (FRCV) es diabtico desde
hace 12 aos, est en tratamiento con metformina y es exfumador desde hace ms
de 20 aos. Present un accidente cerebrovascular hace 6 aos con discreta hemiparesia de miembro inferior izquierdo residual. Tiene antecedente de cardiopata
isqumica crnica con historia de infarto posterior diagnosticado por tomografa
computadorizada por emisin de fotn nico (SPECT) que se realiz hace ms
de 7 aos tras hallazgo electrocardiogrfico consistente en R prominente en derivaciones V1-V2 (fig. 1). La SPECT mostr en el momento del diagnstico
necrosis en regin posterior con escasa isquemia asociada. Dado que el paciente
se ha encontrado hasta el momento asintomtico, sin referir cuadros anginosos ni
equivalentes (disnea, deterioro de clase funcional), el paciente sigue controles
anuales con su cardilogo y realiza pruebas de deteccin de isquemia cada cierto
tiempo mediante ecografa de estrs con dipiridamol, dada la limitacin funcional
secuela del ictus. Como consecuencia de la negatividad de las pruebas nunca se le
haba realizado cateterismo, por lo que se desconoca la anatoma coronaria del
paciente. Su tratamiento habitual consiste en: cido acetilsaliclico (100 mg/da),
enalapril (2,5 mg/12 h), atenolol (50 mg/24 h) y simvastatina (20 mg en la cena),
como protector gstrico utiliza omeprazol (20 mg en el desayuno).
Los sntomas actuales consisten en episodios de dolor torcico de aparicin con
esfuerzos de cada vez menor intensidad, que ceden con el reposo, hasta la maana
de hoy en la que presenta un episodio mientras se encuentra sentado que se acompaa de sudoracin fra y nuseas. El dolor ha cedido a los 20 minutos pero
reaparece a su llegada al Servicio de Urgencias.
Al realizar la exploracin fsica presenta regular estado general por el dolor intenso, ligera palidez cutneo-mucosa, tendencia a la taquicardia (FC: 90 lpm), discreta tendencia a la hipotensin (105/60 mm Hg), y una auscultacin cardiopulmonar sin hallazgos significativos. No presenta signos de insuficiencia cardiaca.
A la vista del cuadro clnico se inician medidas teraputicas, electrocardiograma
ECG (en menos de 10 minutos), y se solicitan otras pruebas complementarias.
El ECG mostr el hallazgo que se refleja en la figura 2.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
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Cul sera tu actitud inicial?

Identificar medidas diagnsticas
iniciales y medidas teraputicas
en un primer momento
decide colocar un monitor al paciente que proporcione informacin continua sobre ECG, saturacin arterial y tensin arterial; y se decide solicitar una radiografa de trax
porttil que permita continuar una vigilancia estrecha. Se le
recomienda al paciente que acuda a un centro de rehabilitacin cardiaca que permitir titular las dosis de los frmacos
y contribuir a la recuperacin global del paciente.
El clnico se encuentra en primer lugar un paciente con

FRCV, antecedente de cardiopata isqumica y una clnica
claramente compatible con angina inestable como primer
diagnstico a tener en cuenta. Con esta sospecha realiza un
ECG para descartar que el paciente presente una elevacin
del segmento ST en ms de una derivacin o BCRIHH (que
sabramos sera de nueva aparicin, ya que conocemos el
El paciente ha quedado asintomtico en un periodo de tiemECG basal del paciente) que nos indicar la oclusin compo inferior a diez minutos, se repite ECG que en esta ocasin
pleta de una arteria epicrdica, en cuyo caso precisara de una
es similar a su ECG basal (fig. 1). En este corto periodo de
estrategia de reperfusin urgente.
tiempo el diagnstico de SCASEST ha quedado prcticaEn este caso el clnico observa datos electrocardiogrmente establecido.
ficos de isquemia inferolateral, por lo que el paciente queda englobado dentro de la categora de sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SCASEST), que
a priori parece de alto riesgo. Mientras obtiene esta informacin en los primeros 10 minutos (tal y como indican las
guas), solicita al personal de enfermera responsable que
prepare una dilucin para la administracin por va intravenosa de nitroglicerina (en este hospital se realiz diluyendo 50 mg de nitroglicerina en 500 cc de suero glucosado al 5%, y se inici a un ritmo de 5 ml/h). En este caso la
El mdico inicia la doble antiagregacin recomendada por
preferencia por la va intravenosa cobra an ms importanlas guas con cido acetilsaliclico y una tienopiridina en docia, dado que el paciente presenta unas cifras de tensin
sis de carga (180 mg de ticagrelor; 60 mg de prasugrel o
sistlica lmites (aunque por encima de los 90 mm Hg que
600 mg de clopidogrel). Dado que no dispone de fondaparilimitan el uso de este frmaco) y la administracin intravenux inicia anticoagulacin con clexane en dosis de 60 mg en
nosa permite un mejor control de la dosis y un cese de su
inyeccin subcutnea. En este momento el paciente se enadministracin con reversin de su efecto en caso de ser
cuentra asintomtico, hemodinmicamente estable, con pernecesario.
fusin intravenosa de nitroglicerina y manteniendo la tenAsimismo el mdico indica que se le coloquen al paciensin arterial en torno a 110/60 mm Hg. El mdico comenta
te gafas nasales por saturacin arterial justa detectada por
el caso con el cardilogo de guardia quien acude a valorarlo
pulsioximetra (90%), y preparar morfina para la administracon una precocidad relativa dada la aparente estabilidad del
cin de 3 mg por va subcutnea, junto con antiemticos. Sin
cuadro, pero que sabe es subsidiario de presentar potenciales
embargo, una vez preparados no es necesario administrarlos
complicaciones a corto plazo.
porque el dolor comienza a ceder a
los pocos minutos de iniciar la perfusin de nitroglicerina, con lo que
el paciente queda poco a poco asintomtico.
Mientras, otro miembro del
personal de enfermera ha extrado
la muestra de sangre para la analtica solicitada en la que se pide la
concentracin de troponina en
plasma (TnI), una bioqumica bsica que permita evaluar los iones y
la funcin renal, un hemograma
para descartar la coexistencia de
anemia que haya podido poner de
manifiesto una angina previamente estable y una hemostasia. DebiFig. 1. Electrocardiograma basal aportado por el paciente que muestra complejos marcadamente positivos en
do a la gravedad del cuadro perciV1-V2, correspondientes con la prdida de fuerzas posteriores producidas por un infarto de miocardio posterior
antiguo.
bida por el mdico responsable se
Cul es el diagnstico ms
probable?
Con los primeros r esultados de

las pruebas diagnsticas, qu otras
medidas teraputicas iniciaras?
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VARN DE 66 AOS, DIABTICO, ICTUS CEREBRAL ANTIGUO Y CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA CON DOLOR
TORCICO DE UNA SEMANA DE EVOLUCIN
En la segunda determinacin
enzimtica presenta una discreta
elevacin de las cifras de TnI no
ultrasensible, hasta 2,4 ng/dl, con
lo que el cuadro pasa a denominarse como SCASEST tipo infarto no
Q. El paciente no presenta nuevos
episodios de dolor. Se solicita una
tercera determinacin a las 6 horas
en la que esta cifra ya ha descendido a 1,4 ng/dl.
A las 12 horas del ingreso se
realiza una valoracin invasiva del
paciente mediante la realizacin de
Fig. 2. Electrocardiograma realizado en el paciente con dolor. Se observa un descenso del segmento ST en cara
cateterismo cardiaco. En la coroinferior (II, III, aVF) y lateral baja (V3-V6).
nariografa se muestra una lesin
severa de la arteria circunfleja, sobre la que se realiza intervencionismo con implante de stent farmacoactivo (este tipo de stent
est especialmente indicado en este paciente por tratarse de
una persona diabtica, ms propensa a la reepitelizacin patolgica). Se permite comprobar tambin una oclusin crnica de la coronaria derecha en su porcin mediodistal, probablemente responsable de IM posterior antiguo.
El paciente regresa a la unidad coronaria, se retira paulatinamente la perfusin de nitroglicerina y se mantienen los
El mdico responsable en el Servicio de Urgencias y el cartratamientos iniciados antes del cateterismo, a lo que se aadilogo, con la informacin disponible y todava pendientes
de enalapril, especialmente indicado por tratarse de un pade la primera determinacin enzimtica establecen el diagciente diabtico. El acceso femoral se ha cerrado con disponstico de SCASEST de alto riesgo, decisin que compruesitivo por lo que se vigila la zona de acceso a las 6 horas. Se
ban se ve respaldada por los scores de riesgo, especialmente el
comprueba que no existen complicaciones asociadas al misscore GRACE (calculado con software online) y tambin TIMI
mo y se permite al paciente incorporase, y a las 24 horas se
(que por el momento tiene una puntuacin mnima de 4).
inicia la movilizacin y se traslada al paciente a la unidad de
Reconocen que el paciente no presenta ninguno de los critecuidados intermedios.
rios que indicaran una estrategia invasiva urgente (angina
refractaria, sntomas de insuficiencia cardiaca asociados,
inestabilidad hemodinmica o arritmias de riesgo) pero s
que precisa ingreso en una unidad de cuidados coronarios
y que ser sin duda candidato a una evaluacin invasiva precoz (en las primeras 24 horas) pese a la buena respuesta al
Se realiza una ecocardiografa que comprueba una funcin
tratamiento antianginoso inicial
sistlica conservada y el paciente es dado de alta a las 72 ho
En la unidad coronaria se completa la seriacin enzimras con el siguiente tratamiento: doble antiagregacin platica y se contina con la monitorizacin del paciente que
quetaria durante un periodo de 12 meses (AAS 100 mg/24 h;
persiste estable y sin nuevos episodios de dolor. Se contina
clopidogrel, 75 mg/24 h; prasugrel, 10 mg/24 h; ticagrelor,
la anticoagulacin con enoxaparina ya que, aunque en la uni90 mg/12 h); pantoprazol, 20 mg/24 h; enalapril, 2,5 mg/12 h;
dad coronaria s se dispone de fondaparinux, no se recomienatenolol, 25 mg/24 h; atorvastatina, 80 mg en la cena duranda mezclar heparinas. Dado que presenta una frecuencia
te un periodo de un mes, con ajuste posterior por su cardicardiaca en torno a 85 lpm y no tiene alteraciones de la conlogo en funcin de los niveles lipdicos, siendo el objetivo en
duccin ni signos de insuficiencia cardiaca, se inicia trataeste paciente de 70 mg/dl junto a su medicacin antidiabtimiento con bloqueadores beta, que por otra parte l ya toca habitual, ya que las cifras de Hb 1Ac eran adecuadas.
maba, con atenolol en dosis de 25 mg/24 h. Se inicia tambin
la administracin de estatinas a altas dosis, por su efecto
pleiotrpico y estabilizador de una lesin inestable que, con
gran probabilidad, est originando el cuadro. Se dejan pautadas dosis de mantenimiento de los antiagregantes elegidos y
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses
proteccin gstrica. Asimismo, se solicita analtica con perfil
lipdico y niveles de hemoglobina glicosilada, para comprobar el adecuado control metablico del paciente e implementar las estrategias precisas.
El riesgo asociado a la patologa

de este paciente indica su ingreso
en alguna unidad especfica? Sera
candidato a una estrategia invasiva?
En qu momento?
Cul sera el tratamiento al alta

del que ms se beneficiara?
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Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
1. Braunwald E, MD. Tratado de cardiologa Braunwald. Texto de me
dicina cardiovascular. 9 ed. Madrid: Elsevier; 2012.
2. OGara PT, MD. 2013 ACCF/AHA guideline for the management
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3. Steg D, James SK. ESC guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.

Eur Heart J. 2012;33:569-2619.
e4 Medicine. 2013;11(37):2279e1-e4
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Cardiopatía Isquémica 2013

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Sndrome coronario agudo

- Sndrome coronario agudo

- Acute coronary syndromes

Acute coronary syndrome

- Cardiovascular risk factors

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

talmente gracias a los avances en

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Sndrome coronario agudo

otro en la prctica clnica diaria se realiza en funcin de que

Rotura de placa seguida de formacin

Crecimiento lento de la placa de ateroma

Prevencin primaria y secundaria de

01 ACT 1 (2233-2239).indd 2235

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

dable consiste en reducir las grasas

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Sndrome coronario agudo

Tensin arterial sistlica (mm Hg)

150 200 250 300

Estrategia individualizada. Estratificacin del

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

Clasificacin de la hipertensin arterial (HTA)

Pacientes de alto riesgo cardiovascular. Son aquellos con

HTA grado I: TAS 140-159 mm Hg y/o TAD 90-99 mm Hg

1. Permiten clasificar al paciente dentro de un grupo de

Aplicacin de las herramientas de prevencin

Esquema de recomendaciones segn niveles de colesterol y score de riesgo

5 a < 10% o alto

10% o muy alto

01 ACT 1 (2233-2239).indd 2238

Sndrome coronario agudo

vida durante un periodo de semanas. En caso de fracaso iniciar

desde un primer momento tras el diagnstico. En el caso de las

Importante Muy importante

Gua de prctica clnica

1. Joep Perk, Guy De Backer, Helmut Gohlke1. European Guidelines

on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012).

2. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et

al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in

patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task

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Sndrome coronario agudo sin

Acute coronary sndrome without persistent ST segment elevation

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Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST

Paralelamente, el diagnstico de IM tambin est sujeto

Manifestaciones clnicas y formas

Criterios de sospecha y diagnsticos

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

Tambin deberemos tener en cuen

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Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST

Adems, puede ser til por proporcionar informacin

Como se ha explicado previamente al

Existen muchas causas de dolor torcico en los Servicios de

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

Escala de riesgo TIMI

Enfermedad coronaria conocida (estenosis > 50%)