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CARCINOMA BASOCELULAR:
La mayora de las veces los carcinomas basocelulares se ubican en las zonas H de la cara en el
90%. Pero eso no quiere decir que no los haya hacia abajo, hay reportados en la vulva. Son muy
frecuentes alrededor de los ojos, a veces en pacientes viejitos que tienen un granito es un carcinoma
Basocelular y tiene una capacidad infiltrante, que va a comprometer las estructuras de los ojos
comprometiendo hasta el nervio ptico. El 90% de los Ca Basocelulares estn dispuestos en cara y
cuello.
En la clnica es caracterstica que sea una ppula (lx levantada) perlada, con vasos sanguneos
priminentes que son telangiectasias que deben ser tortuosas, complejas y deben cruzar la
lnea media de la lx, preferiblemente que lleguen al otro lado.
Estamos en la nariz del paciente, que seguramente dir que esta lx tiene bastante tiempo de
evolucin, es una lx levantada, con vasos prominentes tortuosos. Tiene tendencia a ulcerarse.
Puede estar o no ulcerada. Algunas de estas lx pueden tener melanina, y en consecuencia los
carcinomas basocelulares pueden estar pigmentados, lo que no quiere decir que todas las lx
pigmentadas sean melanomas. El ca basocellr puede estar pigmentados.
Otras veces lo que se observa es una lx nodular. Pero este ndulo tambien tiene telangiectasias
tortuosas aracniformes complejas que cruzan la lnea media y por lo general pasan al otro lado. Las
telangiectasias se ven mejor con lupa.
La tercera posibilidad es que el ca basocellr puede ser una lcera, que tiene algunas caractersticas
como que es una ulcera hecha con un sacabocados, espero que los bordes sean relativamente
bien definidos con relacin a los que estn a los lados, y es una ulcera profundamente
infiltrante, se le llama urcus robbens o ulcera roedora, para hacer referencia a una lx
ulcerada profundamente infiltrante.
El carcinoma basocellr puede estar como una cicatriz deprimida en la zona H de la cara.
Variantes histopatolgicas:
La mayora de las veces los pacientes con ca-basocellr tienen el patrn nodular o patrn solido como
sinnimos. En otros entran los patrones adenoides, carcinomas basocellrs mixtos a los que se les da
un porcentaje.
Los de alto grado son los que tienen mayor capacidad infiltrativa y los que tienen mayor probabilidad
de metastatizar y son: micronodular, infiltrativo o trabecular y el morfeiforme.
La mayora de las veces los ca-basocellr son de patrn slido o nodular.
El ca-basocellr tiene dos sellos caractersticas: las cells que lo constituyen son cells basaloides que
se juntan unas con otras en la periferia del tumor llamado empalizada perifrica nuclear, que es el
primer sello. Y el segundo sello es la formacin de hendidura con relacin al estroma adyacente, la lx
se desprende de las cells basales del epitelio:
Aca se observa una lx tumoral en donde al rededor de cada lbulo tumoral se observan los 2 sellos
caracteristicos nombrados anteriormente: (variante nodular con un poquito de micronodular)
Variante micronodular:
Variante de tipo extensin superficial que se desprende desde la porcin epidrmica inferior, con
mucha frecuencia este es el que clnicamente tiene ese aspecto como en costra:
Llega un momento en el que los tumores empiezan a tener una extensa matriz desmoplsica, Este
es morfeiforme que clnicamente se ve como cicatriz:
5% da metstasis.
Piel blanca es factor de riesgo. Mas frecuente en hombres. 20% de los no melanomas.
Y el carcinoma in situ de piel se llama enfermedad de bowen (en pene) que generalmente se ve
como una mcula rojiza.
La displasia actnicamente inducida en los queratinocitos recibe el nombre de queratosis
actnica que puede ser atrfica o hipertrfica.
Muy buen ejemplo de ca-escamoso de piel, se observa la lx exoftica, excrecente, pero si usted
omite por un momento eso, usted ve una lx plana, atrfica, que alterna color amarillo-rozado,
amarillo-rozado:
Los tumores de la piel que estn por encima de los labios son Ca Basocelular, los que se encuentran
por debajo de los labios son Ca Escamosos, por lo general.
El 70 % son Ca Basocelulares, el 20% Ca escamosos.
A veces el ca-escamoso tiene una gran lx ulcerada, excrecente en sus bordes, con borde
irregular y zonas escarnosas; al ca-escamoso le gusta estar en el labio inferior y se que como
una lx ulcerada de bordes irregulares, y mientras no se demuestre lo contrario estas lx son
agresivas:
Lx nodular en la frente, de gran tamao, con tendencia a la ulceracin superficial con bordes mucho
ms levantados:
Lx con bordes levantados, ulcerada, se ven algunas telangiectasias, rene criterios para escamo y
para basocelular. Dx: Carcinoma baso-escamo celular, el pronstico se lo da el componente
escamo:
Puede haber car-basocellr con diferenciacin escamosa, que es distinto al basoescamo celular.
A nivel histolgico es necesario recordar que se observan perlas corneas en el Ca escamoso de piel.
En la mayora de las veces son muy bien diferenciados:
Factores pronsticos: Tienen leve mejor pronstico los que se originan a partir de una
queratosis actnica. Peor pronstico: los que se originan de novo, localizados en pabelln
auricular, labio inferior, a mayor tiempo de crecimiento, a mayor nivel de infiltracin y las
lceras de marjolin.
NEOPLASIAS MELANOCTICAS:
-Nevus melanocticos
-Melanoma
Lo ms importante cuando vemos a un paciente con una lx pigmentada, es estar seguros de que no
tiene un melanoma.
Hay muchos tipos de lx pigmentadas, las mas importantes son los nevus (lunar o marca de
nacimiento). 2do: uno de los tumores mas agresivos que puede tener el ser humano es el
melanoma.
NEVUS
Clasificacin de los nevus:
-Nevus de unin: histolgicamente las cells nvicas estn en la unin dermo-epidermica en donde
hay capacidad de replicar y eventualmente pueden malignizarse.
-Nevus compuestos: tienen tanto actividad de unin como componente intradrmico.
-Nevus intradrmicos: los ms frecuentes, las cells nvicas estn dentro de la dermis, no hay
actividad de unin, seguramente no se va a malignizar.
Existen otros tipos de nevus que seguramente dan diagnsticos mucho ms especializados como
los nevus de spits, los nevus amelanticos, nevus azul.
Dos que se relacionan con el melanoma que son el Nevus displsico y los nevus congnitos.
En esta imagen vemos que en el primer esquema estn los nidos o tecas de cells nvicas en la
unin dermoepidermica, y no es ms que una mcula marrn, manchas de piel y la recomendacin
es resecarlos, porque los nevus de unin a largo plazo 20% pueden terminar convirtindose en un
melanoma. En el nevus intradrmico la unin est perfectamente respetada y las cells drmicas
empiezan en la dermis, en el esquema se ve como las cells de mas arriba estn grande y a medida
que van descendiendo se van haciendo mas pequeas, esto me indica que la lx madur, que son
benignas. Son lx levantadas, ppulas o ndulos y que son visualmente feas, a veces acompaadas
de un pelito; y son una mancha de nacimiento, son un sello. Ojo que no todos los nevus son
marrones, hay nevus rub (rojos), nevus azules, hay otros amelanticos, hay alonevus (manchita
marrn con una alo claro blanco), alguna vez se ve una gran mancha azul en la zona gltea . Los
intermedios a veces estn maculados otras veces estn medio sobreelevados:
Nevus intradrmico, hay interfase entre la epidermis y las tecas de cells nvicas:
En esta paciente se hace un dx de nevus de unin, una maculita, una manchita ubicada en el pie:
Nevus macular compuesto. Tiene una esfera macular en la periferia, un rea mas sobreelevada en el
centro:
Lx macular que corresponde a un nevus de unin hasta una lx mas sobrelevada de tipo intradrmico:
MELANOMA
Factores de riesgo: Exposicin a la luz U.V (solar) en etapas tempranas y que deja ampollas que
deja solucin de continuidad; los Nevus displsicos, los Nevus congnitos, herencia, fototipo 1 y 2 y
la inmunosupresin. En las quemaduras extensas en etapas tempranas de la vida son un factor
importante de riesgo para que se presente melanoma. Los australianos son los que ms tienen
melanomas.
Hay algunos elementos caractersticos de nevus que tienen predisposicin de malignidad, el nevus
displsico y el nevus congnito (habitualmente de gran tamao, que tienen imagen casi como en
vestido de bao, no son frecuentes).
Se estima que en 15% de los melanomas hay un componente hereditario, familiar.
Las personas que mas saben de melanoma en el mundo son los australianos.
Con alguna frecuencia el melanoma hace un fenmeno interesante que es el fenmeno de regresin
tumoral, que tiene algunas caracteristicas, se pierden las cells tumorales y lo que ha quedado es un
denso infiltrado inflamatorio mononuclear y una cicatriz fibrtica, desaparece la neoplasia inicial,
pero va de la mano de una diseminacin metastsica masiva, es un fenmeno de mal pronstico .
Clnicamente en la zona del melanoma ahora se va a encontrar una cicatriz agresiva, es mala cosa
encontrar reas de cicatrizacin, indica metstasis masiva. Esto lo hacen otros tumores como los de
clulas germinales, tumores de seno endodrmico, coriocarcinoma de testculo particularmente.
Melanoma es un tumor bastante polimorfo, que se puede parecer mucho a otros tumores; tiene unos
16 tipos de cells, tal vez las mas caractersticas son las epitelioides y las fusiformes, y el melanoma
es un tumor que debe tener cantidad importante de pigmento melnico.
Usted sospecha de melanoma cuando el paciente tiene una lx hiperpigmentada con prurito,
sangrado, cambios en sangrado y tonalidad cromtica orientan el dx.
Lx menor de 6 mm favorece benigno.
Si hay satelitosis favorece malignidad. Una lx pigmentada satlite alrededor de una lx grande
hiperpigmentada.
A es asimetra. Se traza una cuadricula imaginaria para detectar si hay asimetra. En una lx benigna
los 4 cuadrantes deberan quedar relativamente iguales.
B es bordes. Se busca si los bordes son o no definidos; con o sin entrantes y salientes. A diferencia
de los nevus que son lx bien definidas.
C es color. Una zona tonalidad cromtica homognea y difusa favorece benignidad. Si hay mltiples
tonalidades cromticas es de tipo maligno; y es de especial cuidado si se encuentran zonas claras
pues se asocia con regresin tumoral que va a hacer una METASTASIS agresiva.
Un ejemplo caracterstico:
muy probable est en fase de crecimiento radial. Por ello se recomienda que su escisin sea
muy amplia. Si hay algo difcil de manejar es el melanoma, muy radioresistente, muy
quimioresistente, lo que no se puede hacer con ciruga es bien complicado:
Ojo que una manchita en la cara de un viejito y que empiece a tener algn tipo de cambio,
hay que biopsiarlo y hay que hacerle el dx.
3. Melanoma acral lentiginoso: lx hiperpigmentada debajo de la ua, mientras no se demuestre
lo contrario, piense en un melanoma. Lx debajo de la ua, puntiforme roja que duele
mucho, exquisitamente dolorosa, esto es un tumor. Y ojo que si esta lx est
hiperpigmentada, esto se llama signo de kutchinson y esto es igual a melanoma:
Melanomas:
Este si que es un fenmeno de regresin tumoral, a veces queda una cicatriz blanca y eso hace mas
difcil el dx de melanoma; y es un criterio que inicialmente puede verse es histolgicamente:
Algunos criterios histolgicos, como que ser melanoma nodular es mas malo, a mayor profundidad.
Si est ulcerado es factor pronstico malo:
Un Clark 5 en el 36% se correlaciona mas o menos con 5mm. Los patlogos procuran dar ambos
ndices (tanto breslow como Clark).
Metstasis de un melanoma, ganglio centinela:
Lo primero que aparece en el Kaposi es una mancha roja. Es como coger una plancha caliente y
ponerla en la piel. Muchos pacientes debutan su SIDA con un Kaposi. El marcador que nos
soluciona los problemas para el dx es, que los Kaposi son herpes virus tipo 8 positivos, que es el
agente etiolgico de la lx, que debe ser positivo aun en etapas no muy incipientes. Se observa lx
macular que va levantndose:
Muchas veces el paciente llega en este momento, y como es una lx hiperpigmentada, uno puede
pensar melanoma, sino le pregunta al paciente cmo era la lx, entonces l le contar que
inicialmente era una manchita que posteriormente se fue levantando, hasta que finalmente se
convirti en una lx nodular como la que se ve en la imagen anterior.
Se observa coalescencia de las lx hacia la periferia, y ojo porque al Kaposi le encanta la boca:
En SIDA con mucha frecuencia vemos compromiso en la cara, vemos compromiso en la nariz y con
mucha frecuencia vemos Kaposi en el pene:
-Iatrognico
Histopatologa:
Microscpicamente todos son iguales, hay tendencia a hendiduras vasculares, a que haya sangre, a
que haya hemosiderina y a que haya una cell tumoral que es una cell fusiforme. La cell tumoral