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PONENCIA 2

Alteraciones cognitivas y demencia


en la enfermedad de Parkinson
Rolando Giannaula

Introduccin
La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza por
la presencia de sntomas motores. El estudio y la
valoracin de la importancia de los sntomas no
motores se ha incrementado en los ltimos aos.
Algunos de ellos, como los trastornos cognitivos y
la demencia, se consideran de aparicin frecuente.

Epidemiologa
La prevalencia puntual de demencia en la EP (DEP)
vara, segn la mayor parte de los estudios, entre
el 20-40% [1]. Un estudio de seguimiento de ocho
aos a pacientes desde su diagnstico mostr una
prevalencia acumulada del 78,2% [2]. La incidencia
anual es del 107,1 por mil [3], de cuatro a seis veces
mayor que en la poblacin sana.
Si se estima la prevalencia de acuerdo con la edad,
se observa que sta es del 12% en los pacientes entre
50-59 aos, y del 68 % en los mayores de 80 aos.
Diversos factores de riesgo se asocian con el riesgo de desarrollo de DEP: mayor edad al inicio de la
enfermedad, rigidez, inestabilidad postural y trastornos de la marcha predominantes, duracin ms prolongada de la enfermedad, alucinaciones precoces,
signos motores simtricos ms graves y trastorno
cognitivo leve en el momento del diagnstico [1,3,4].
La edad y el sexo no parecen tener influencia.
Se ha observado un discutido incremento en la
frecuencia del alelo ApoE4 y tambin del ApoE2 en
la DEP. Tambin se ha encontrado demencia en algunas formas hereditarias de EP.
El desarrollo de estos sntomas incrementa el ingreso de los pacientes en instituciones terciarias y
la mortalidad [5].

Manifestaciones clnicas
En pacientes con EP de reciente comienzo, el 30%
presenta alteraciones cognitivas en uno o ms do-

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minios cognitivos. Se asocian con sntomas motores ms graves y enfermedad de menor duracin.
Suelen pasar desapercibidas [6]. En el 29,2% de los
enfermos con EP y test minimental normal se encuentra deterioro cognitivo leve [7].
Los sntomas cognitivos ms relevantes en pacientes con DEP son [8,9]:
Atencin: suele estar afectada y puede fluctuar a
lo largo del da, o da a da. Las fluctuaciones son
menos frecuentes que en la demencia por cuerpos de Lewy (DCL).
Funciones ejecutivas: la capacidad de planificacin, la ejecucin de tareas, la formacin de conceptos y el razonamiento se ven afectados de forma acusada y precoz en la EP.
Memoria: hay fallos en el aprendizaje de nueva
informacin y en el recuerdo libre. El almacenamiento de la informacin suele estar conservado, pero la recuperacin es pobre, si bien mejora
cuando se facilita el recuerdo mediante claves.
Funciones visuoespaciales: afectacin precoz y
acusada.
Lenguaje: es comn la dificultad en encontrar pa
labras y en la fluencia verbal.

Servicio de Neurologa.
Hospital Espaol de Buenos Aires.
Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia:
Dr. Rolando Giannaula.
Avda. Daz Vlez, 3710, 4. D.
C1200AAR Buenos Aires,
Argentina.
E-mail:
rgiannaula@fibertel.com.ar
Aceptado:
30.11.09.
Cmo citar este artculo:
Giannaula R. Alteraciones
cognitivas y demencia en la
enfermedad de Parkinson. Rev
Neurol 2010; 50 (Supl 1): S13-6.
2010 Revista de Neurologa

Diversos sntomas conductuales se asocian a la DEP.


Cerca del 80% de los pacientes presentan por lo
menos dos de estos sntomas: depresin, ansiedad,
alucinaciones, delirio o apata [10].
El trastorno de conducta asociado al sueo REM
y la hipotensin ortosttica son ms frecuentes en
la DEP.

Anatoma patolgica y alteraciones


en la neurotransmisin
La tincin inmunohistoqumica con anticuerpos
anti-a-sinuclena permite observar la presencia de
cuerpos y neuritas de Lewy en estructuras lmbicas
y neocorticales, adems de su presencia en el tronco del encfalo. Su carga sera la responsable de los
sntomas demenciales. Es comn la presencia de

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R. Giannaula

Tabla I. Caractersticas de la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (adaptado de [9]).


I. Caractersticas principales

1. Diagnstico de EP de acuerdo con los criterios del Queen Square Brain Bank

2. Sndrome demencial de inicio insidioso y progresin lenta, que se desarrolla en el contexto de EP establecida, diagnosticada por historia,
examen clnico y mental definido como:

Afectacin de ms de una funcin cognitiva

Representa una declinacin desde un nivel previo premrbido

Los trastornos tienen una gravedad suficiente para provocar dificultades en las actividades cotidianas
(sociales, laborales y en el cuidado personal), independientemente de la afectacin atribuible a los sntomas motores o autonmicos

II. Caractersticas clnicas asociadas


1. Caractersticas cognitivas

Atencin: afectada, con alteraciones de la atencin espontnea y focalizada, rendimiento pobre en tareas atencionales; el rendimiento
puede fluctuar durante el da y de da a da

Funciones ejecutivas: afectadas, con alteraciones en tareas que requieren iniciacin, planificacin, formacin de conceptos, encuentro
de reglas y modificacin o mantenimiento conjuntos; alteracin en la velocidad mental (bradifrenia)

Funciones visuoespaciales: afectadas, con alteraciones en tareas que requieren orientacin, percepcin y construccin visuoespacial

Memoria: afectada, con alteraciones en el recuerdo libre de eventos recientes o en tareas que requieren el aprendizaje de material
nuevo. La memoria usualmente mejora con claves. El reconocimiento generalmente es mejor que el recuerdo libre

Lenguaje: las funciones principales estn mayormente preservadas. Puede haber dificultades en el hallazgo de palabras y alteraciones
en la comprensin de oraciones complejas

2. Caractersticas conductuales

Apata: disminucin en la espontaneidad; prdida de la motivacin, del inters y de la voluntad de esforzarse

Cambios en la personalidad y en el estado de nimo, incluyendo caractersticas depresivas y ansiedad

Alucinaciones: mayormente visuales, en general complejas, con visiones formadas de personas, animales y objetos

Delirios: generalmente paranoides, tales como infidelidad o extraos que viven en la casa

Sueo excesivo diurno

III. Caractersticas que no excluyen la DEP, pero que hacen incierto el diagnstico

Coexistencia de cualquier otra anormalidad que pueda por s misma provocar afectacin cognitiva, pero que no se interpreta como causa de
la demencia; p. ej., presencia de enfermedad vascular significativa en las imgenes

Perodo no conocido entre la aparicin de los sntomas motores y los sntomas cognitivos

IV. Caractersticas que sugieren otras condiciones o enfermedades como causa de la afectacin cognitiva y que, de estar presentes,
hacen imposible un diagnstico fiable de DEP

Sntomas cognitivos y conductuales que aparecen nicamente en el contexto de otras condiciones, como sndrome confusional agudo
(debido a enfermedades o anormalidades sistmicas o intoxicacin por drogas) y depresin mayor de acuerdo con el DSM-IV

Caractersticas compatibles con los criterios de demencia vascular probable de acuerdo con NINDS-AIREN (demencia en el contexto de
enfermedad cerebrovascular, indicada por signos focales en el examen neurolgico como hemiparesia o dficit sensitivo, y evidencia
de enfermedad cerebrovascular relevante por imgenes cerebrales y una relacin entre ambas indicada por una o ms de las siguientes
caractersticas: inicio de la demencia dentro de los tres meses del reconocimiento del accidente cerebrovascular, deterioro abrupto en las
funciones cognitivas y progresin fluctuante, escalonada, de los dficit cognitivos)

EP: enfermedad de Parkinson; DEP: demencia en la enfermedad de Parkinson.

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Ponencia 2. Manifestaciones clnicas relacionadas con la progresin de la enfermedad

Tabla II. Criterios para el diagnstico de demencia asociada a la enfermedad de Parkinson probable y posible (adaptado de [9]).
DEP probable

A. Caractersticas principales: ambas deben estar presentes

B. Caractersticas clnicas asociadas

Perfil tpico de dficit cognitivos, incluyendo la afectacin de al menos dos de los cuatro dominios cognitivos principales
(alteracin en la atencin que puede fluctuar, de las funciones ejecutivas, de las funciones visuoespaciales y del recuerdo libre,
que usualmente mejora con claves)

La presencia de al menos un sntoma conductual (apata, estado de nimo depresivo o ansioso, alucinaciones, delirios, sueo excesivo
diurno) apoya el diagnstico de DEP probable. Sin embargo, la falta de sntomas conductuales no excluye el diagnstico

C. Ninguna de las caractersticas del punto III de la tabla I debe estar presente

D. Ninguna de las caractersticas del punto IV de la tabla I debe estar presente

DEP posible

A. Caractersticas principales: ambas deben estar presentes

B. Caractersticas clnicas asociadas

Perfil de dficit cognitivos atpicos en uno o ms dominios cognitivos, como afasia prominente o de tipo receptivo (fluente), o amnesia
pura con fallos en el almacenamiento (la memoria no mejora con claves o con el reconocimiento), con la atencin preservada

Los sntomas conductuales pueden o no estar presentes

C. Una o ms de las caractersticas del punto III de la tabla I pueden estar presentes

D. Ninguna de las caractersticas del punto IV de la tabla I debe estar presente

DEP: demencia en la enfermedad de Parkinson.

patologa vinculada a la enfermedad de Alzheimer,


como placas seniles y ovillos neurofibrilares, pero
no seran relevantes en el desarrollo de los trastornos cognitivos [11].
Adems del dficit dopaminrgico se ha encontrado una grave deplecin de acetilcolina en el ncleo basal de Meynert que afectara las vas colinrgicas ascendentes [12]. Tambin se ha descrito la
deplecin de noradrenalina en el locus coeruleus.

Estudios por imagen


Las resonancias magnticas convencionales no demuestran diferencias muy evidentes entre pacientes
con EP y DEP. En los estudios realizados con tomograf a computarizada por emisin de fotn nico
(SPECT) se observa hipoflujo temporal y parietal. El
metabolismo de la glucosa se encuentra disminuido en las regiones occipitales. La comparacin entre DEP y DCL muestra una mayor atrofia cortical
en los pacientes con DCL [13]. Un estudio median-

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te tomografa por emisin de positrones (PET) con


MP4A constat un grave dficit colinrgico cortical
en pacientes con DEP [14]. La evaluacin con PET o
SPECT del transportador de dopamina permite diferenciar estos casos de la enfermedad de Alzheimer.

Diagnstico
Se puede realizar siguiendo los criterios diagnsticos
para la demencia asociada con la EP establecidos por
un grupo de tareas de la Movement Disorders Society. Los criterios se detallan en las tablas I y II [9].
Esta sociedad tambin impuls la publicacin de
recomendaciones para realizar los procedimientos
diagnsticos mencionados en el prrafo previo. Se
sugieren dos niveles de evaluacin: uno recomendado para neurlogos clnicos no expertos en mtodos de evaluacin neuropsicolgica, y otro, para
expertos [15].
Otros instrumentos y escalas especficos para EP
tambin resultan tiles en el diagnstico y la evalua-

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R. Giannaula

cin de la DEP: Mini-Mental Parkinson, Parkinson


Neuropsychometric Dementia Assessment, Scales for
Outcomes of Parkinsons Disease-Cognition (SCOPACog) y Parkinsons Disease Cognitive Rating Scale.
Tambin se emplean algunas escalas no especficas,
como el Cambridge Cognitive Assessment y la Frontal Assesment Battery [16].

Diagnstico diferencial
Se debe realizar con aquellas enfermedades que aso
cian parkinsonismo y demencia, como la parlisis
supranuclear progresiva y la degeneracin corticobasal. Tambin se deben considerar los parkinsonismos medicamentosos en dementes, la demencia
en enfermedades cerebrovasculares y la enfermedad de Alzheimer.
La DCL presenta similitudes clnicas con la DEP
y se han publicado criterios diagnsticos para ella
[17]. En la DCL son ms frecuentes la cognicin
fluctuante y las alucinaciones precoces. La demencia suele preceder al parkinsonismo, y si ste se
manifiesta primero, la demencia se instala generalmente dentro del ao de inicio de aqul.
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