FORMULARIO DE SALUD, CONSENTIMIENTO Y LIBERACIN DE

RESPONSABILIDAD PARA USO DE LAS PROPIEDADES DE YOUNG LIFE

FOR AREA DIRECTORS
NOTA PARA EL PADRE O MADRE/TUTOR/INVITADO: Young Life desea que la experiencia en el campamento
sea una libre de peligros y saludable. Sin embargo, en caso de un accidente o enfermedad,
es importante que tengamos la siguiente informacin:
1. Historial mdico.
2. Comprobante de un examen fsico realizado en los ltimos 12 meses si usted est asistiendo a Beyond Malibu,
Castaway, Crooked Creek, Frontier Ranch, Trail West o Wilderness Ranch.
3. Informacin del seguro mdico

Nombre

Area #
Area Name
Trip Leader/Area Dir.
School Name
Camp Dates
Camper

Fecha de nacimiento
Apellido

Nombre

Sexo

Edad

Nmero
de seguro social

Inicial

Telfono celular (

Telfono en el hogar (

Telfono (

Telfono (

Telfono (

Telfono (

Padre/madre o tutor (o cnyuge)

Direccin residencial
Calle y nmero

Ciudad

Calle y nmero

Ciudad

Estado/Provincia

Leader

Cdigo postal

Direccin en el trabajo
Estado/Provincia

Cdigo postal

Informacin de contacto del otro padre o tutor en caso de emergencia

Direccin residencial
Calle y nmero

Ciudad

Estado/Provincia

Cdigo postal

Calle y nmero

Ciudad

Estado/Provincia

Cdigo postal

Estado/Provincia

Cdigo postal

Direccin en el trabajo
En caso de indisponibilidad en una emergencia, comunquese con: Nombre
Direccin residencial
Calle y nmero

Ciudad

COBERTURA CONTRA ACCIDENTES

Entiendo que mi seguro personal ser la cobertura primaria de los accidentes que pueda sufrir el participante del campamento y que el seguro de Young Life es secundario
hasta un mximo de $4,000 ($1,000 por reclamaciones dentales). Excepcin: si la reclamacin total es menor de $250, Young Life pagar la cantidad completa. Si una
reclamacin es por $250 o ms, Young Life coordinar el pago de deducibles y copagos. La pliza de Young Life no cubre las enfermedades de los participantes
del campamento. Si tiene preguntas, por favor comunquese con Young Life Benefits and Insurance al telfono (719) 381-1950.

Mi compaa de seguros

Nmero de la pliza

Direccin de mi compaa de seguros

Actualmente no asegurado - Young Life se reserva el derecho de subrogacin si en el futuro se determina que exista un seguro mdico personal.

Recomendaciones sobre el cuidado de la salud: uno de los padres puede completar las siguientes recomendaciones sobre el
cuidado de la salud a menos que el hijo/hija est asistiendo a Beyond Malibu, Castaway, Crooked Creek, Frontier Ranch, Trail West
o Wilderness Ranch, en cuyo caso un mdico debe completar esta seccin.
He examinado al solicitante cuyo nombre aparece arriba en los ltimos 12 meses. Fecha del examen:
En mi opinin, la afeccin anterior

le impide

no le impide

participar en un programa activo del campamento.

Firma de un mdico autorizado

Telfono (

Direccin
Calle y nmero

Ciudad

Fecha en que se llen el formulario

Estado/Provincia Cdigo postal

*Por
*Iniciales si fue llenado por una enfermera o asistente del mdico

Estatura

Peso

Presin sangunea

El solicitante est bajo el cuidado de un mdico por la(s) siguiente(s) afeccin(es)

Tratamiento actual (incluya los medicamentos actuales)
Explicacin de cualquier caso de prdida del conocimiento, convulsin o conmocin cerebral

Recomendaciones y restricciones durante la estancia en el campamento

Cualquier tratamiento que se debe continuar en el campamento
Cualquier medicamento que se deba administrar en el campamento (dosis especficas)
Cualquier plan alimenticio o restriccin diettica que haya recetado un mdico
Cualquier alergia (comidas, medicamentos, plantas, insectos)
Actividades que se deben limitar
En Colorado, los asistentes al campamento participarn en actividades rigurosas a una altitud entre 9,000 a 14,000 pies. Existe alguna razn por la
que esta persona no deba participar en ellas?
Informacin mdica adicional/Actividades que se deban limitar

HISTORIAL DE INMUNIZACIONES: Las inmunizaciones

Historial mdico (d fechas aproximadas)

obligatorias se determinarn localmente. Por favor, anote la fecha

(mes y ao) de las
Difteria
DPT: pertusis (tos ferina)
Ttanos

Infecciones frecuentes del odo

Defectos/enfermedades
del corazn
Diabetes
Enfermedades de
sangrado/coagulacin
Hipertensin
Mononucleosis

Ttanos
TD: Difteria
Polio oral (Sabin) TOPV
Polio inyectable (SALK)
Sarampin, sarampin rojo, rubola
Otra
Prueba de tuberculina administrada
______ (ms reciente)
Haemophilus Influenza b (HIB)
Hepatitis B

Convulsiones
Epilepsia
Varicela
Sarampin
Rubola
Paperas
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C

Alergias (no se necesita la fecha)

Fiebre del heno
Intoxicacin por zumaque
venenoso, etctera
Picaduras de insectos

Cirugas o lesiones graves (fechas)

Enfermedades o afecciones mdicas crnicas o recurrentes
Restricciones alimenticias
Medicamentos actuales (incluya las instrucciones)
Otras enfermedades
Nombre del mdico familiar
Nombre del dentista/ortodoncista
Consideraciones especiales de salud y del comportamiento

Telfono (
Telfono (

Penicilina
Otros medicamentos
Asma
Otras (especifique)

)
)

AUTORIZACIN PARA PROPORCIONAR TRATAMIENTO

Este historial mdico es correcto a mi mejor entender, y la persona que se menciona en este documento tiene permiso para participar en todas las actividades del campamento excepto
como se indique de otra manera.Por medio del presente documento doy mi autorizacin al personal mdico seleccionado por el director del campamento para que solicite rayos
X, pruebas de rutina y tratamiento; para que mantenga y/o divulgue cualquier archivo mdico que sea necesario con propsitos del seguro segn se describe en los reglamentos
de la HIPAA*; y para que proporcione o tramite la transportacin necesaria relacionada para m o para mi hijo. En caso de emergencia, por medio de la presente doy mi permiso
y autorizo al mdico seleccionado por Young Life para que asegure o administre tratamiento mdico de emergencia, inclusive hospitalizacin y cualquier otro procedimiento
mdicode emergencia que pueda ser necesario para la persona cuyo nombre aparece arriba. Autorizo al mdico o al dentista para que llamen a cualquier asesor que a sujuicio
sea necesario. Se entiende que este consentimiento se proporciona con anticipacin a cualquier diagnstico o tratamiento especfico que se est requiriendo, pero se
proporciona para alentar a las personas que tengan la custodia temporal del menor de edad, y para que dicho mdico o dentista ejerza su mejor criterio respecto a los
requerimientos de tal diagnstico o tratamiento mdico, dental o quirrgico.Acuerdo seguir estando obligado y ser totalmente responsable del pago de cualquiera de tales tarifas
de hospital, mdico, ambulancia, dentales o mdicas con excepcin de la cobertura contra accidentes como se establece arriba. Adems acuerdo que al dar este permiso y
autorizacin, Young Life no asume ninguna responsabilidad ni obligacin por el pago de tales tarifas de hospital, mdico, ambulancia, dentales u otras tarifas mdicas en las que
se pueda incurrir. Los formularios completos se pueden fotocopiar ymantener por el personal autorizado para los viajes fuera del campamento.
*He recibido y revisado este documento y acepto la liberacin de mi informacin mdica segn se describe en el folleto "Notificacin de Prcticas de Confidencialidad" de Young Life.

RECONOCIMIENTO DE LOS RIESGOS INHERENTES

RECONOZCO Y ENTIENDO QUE HAY RIESGOS INHERENTES ASOCIADOS CON MUCHAS DE LAS ACTIVIDADES DEL CAMPAMENTO. YO ASUMIR EL RIESGO
LAS MISMAS, YA SEA CONOCIDO O DESCONOCIDO PARA M EN ESTOS MOMENTOS. RECONOZCO QUE MI ASISTENCIA A UN CAMPAMENTO DE YOUNG LIFE ES
PRIVILEGIO,Y EN CONSIDERACIN DE ESTE PRIVILEGIO, LIBERO A YOUNG LIFE INCLUSIVE A SUS EMPLEADOS, AGENTES Y FIDEICOMISARIOS, DE LA
RESPONSABILIDAD DE LAS LESIONES FSICAS ACCIDENTALES QUE SUFRA, INCLUSIVE LA MUERTE O UNA ENFERMEDAD, DURANTE MI ESTANCIA EN EL
CAMPAMENTO O DURANTE UN VIAJE PATROCINADO POR YOUNG LIFE HACIA Y DESDE EL CAMPAMENTO. ESTA LIBERACIN TAMBIN TIENE LA INTENCIN
DE INCLUIR TODAS LAS RECLAMACIONES HECHAS POR MI FAMILIA, PATRIMONIO, HEREDEROS, REPRESENTANTE PERSONAL O ASIGNADOS.
***INICIALES DEL PADRE, TUTOR O ASISTENTE AL CAMPAMENTO / MIEMBRO DEL PERSONAL DEL CAMPAMENTO ADULTO

***

SEGN LA LEY DE COLORADO, UN PROFESIONAL EQUINO EST EXENTO DE RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER LESIN O POR LA MUERTE DE UN
QUE SEA EL RESULTADO DE LOS RIESGOS INHERENTES DE ACTIVIDADES EQUINAS, DE CONFORMIDAD CON LA ACTIVIDADES EQUINAS, SECCIN 13-21-119, DE
COLORADO REVISED STATUTES (LAS LEYES REVISADAS DE COLORADO).
SI YO TUVIERA MENOS DE 18 AOS DE EDAD, MI PADRE O TUTOR, AL FIRMAR MS ABAJO, CONSIENTE TAMBIN A MI LIBERACIN DE RESPONSABILIDAD, Y L
EST DE ACUERDO EN QUE ESTA LIBERACIN DE RESPONSABILIDAD SER OBLIGATORIA PARA L O ELLA COMO MI PADRE O TUTOR, AS COMO PARA M Y
PATRIMONIO, HEREDEROS, REPRESENTANTES PERSONALES Y ASIGNADOS. MI PADRE O TUTOR TAMBIN PROMETE, AL FIRMAR MS ABAJO, DEFENDER,
Y MANTENER A YOUNG LIFE LIBRE DE RESPONSABILIDAD DE CUALQUIER RECLAMACIN SOSTENIDA POR M EN CONTRA DE YOUNG LIFE, INCLUYENDO LOS
FIDEICOMISARIOS, EMPLEADOS Y AGENTES, SI YO RECHAZARA ESTA LIBERACIN DE RESPONSABILIDAD DESPUS QUE LLEGUE A LA EDAD ADULTA.
POR LA PRESENTE, DOY PERMISO A YOUNG LIFE PARA USAR, REPRODUCIR Y/O DISTRIBUIR FOTOGRAFAS, PELCULAS, CINTAS DE VDEO, Y GRABACIONES
DE MI HIJO O HIJA, SIN COMPENSACIN NI DERECHOS DE APROBACIN, PARA USARLOS EN MATERIALES CREADOS CON EL PROPSITO DE
PROMOVER LAS ACTIVIDADES DE YOUNG LIFE.

Firma del padre o tutor o adulto participante/empleado del campamento

Personas autorizadas para recoger el nio en vez del padre o tutor
Tambin entiendo y estoy de acuerdo en aceptar las restricciones a mis actividades en el campamento segn se ha mencionado anteriormente.
Firma del participante/empleado del campamento menor de edad o adulto

Fecha

(Si el participante del campamento est emancipado, se debe proporcionar un comprobante de ello antes del campamento.)

Nombre impreso del participante/empleado del campamento menor de edad o adulto

Fecha
YL-6007 (September 2004) Impreso en EE.UU.