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RESUMEN
La va subcutnea es la alternativa de eleccin al fallo de la oral en el enfermo terminal. Por su
eficacia y simplicidad est cada vez ms extendida y utilizada por los Equipos de Cuidados Paliativos
(domiciliarios y hospitalarios), servicios de Oncologa, y Unidades de Hospitalizacin Domiciliaria y
Atencin Primaria.
En el presente trabajo adems de describir la realizacin de la tcnica realizamos un repaso a los
fundamentos farmacolgicos, frmacos utilizados, caractersticas, indicaciones, contraindicaciones, etc.,
descripciones todas ellas que ayudarn a mejorar el cuidado y control del dolor en el enfermo terminal.
INTRODUCCIN
En la situacin de enfermedad terminal concurren una serie de caractersticas que son importantes
no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la teraputica. Los elementos
fundamentales son:
Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la
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Esta situacin compleja produce una gran demanda de atencin y de soporte, a la que debemos
responder adecuadamente. El enfermo en situacin terminal presenta numerosos problemas o sntomas
intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes, adems de haber sido sometido a diversas pruebas
diagnsticas (biopsias, punciones medulares...) y teraputicas (quimioterapia intravenosa,
autotrasplante de mdula...). Todas ellas son situaciones traumatizantes y, en mayor o menor medida,
estresantes para el paciente y familia. Nuestro objetivo ser conseguir el mximo confort y autonoma,
no provocando con nuestra actuacin nuevas agresiones y limitaciones en paciente y familia.
En el enfermo terminal, la va de eleccin para la administracin de frmacos y fluidos debe ser
siempre la va oral, la cual se presenta como de primera eleccin en cuidados paliativos. La mayora de
los pacientes oncolgicos en fase terminal conservan esta va hasta das antes del fallecimiento y por lo
tanto no es necesario plantearse alternativas a la misma.
Sin embargo, en determinadas circunstancias no hay posibilidad de administrar la medicacin a
travs de la va oral, por ejemplo en enfermos incapaces de deglutir, como ocurre en las nuseas y
vmitos persistentes, disfagia de causa orgnica o funcional, odinofagia, cuando hay disminucin o
alteracin del nivel de conciencia o en casos de debilidad extrema, en aquellos que presentan sndrome
de malabsorcin intestinal, enfermos en coma, inconsciencia, agona, etc.
En estos casos el enfermo necesita situaciones alternativas a la va oral. Se puede afirmar que en la
actualidad dicha alternativa es la utilizacin de la va subcutnea. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud, en los pacientes que no pueden tomar morfina por va oral o rectal, se deber recurrir a la va
subcutnea.
MATERIAL Y MTODO
Con el objetivo de dar sustento a la va de administracin subcutnea en enfermos terminales
realizamos anlisis bibliomtrico retrospectivo mediante consulta en CUIDEN Actualidad, versin
reducida en soporte electrnico de la base de datos Cuiden, que recoge la produccin cientfica en
castellano durante los tres ltimos aos. Los descriptores utilizados para la bsqueda fueron perfusin
subcutnea continua y cuidados paliativos.
RESULTADOS
Utilizando el descriptor segundo, se obtienen 217 publicaciones de las cuales hemos revisado
143, encontrndose referencias a la tcnica en 81 de ellas.
Tras esta revisin queremos dar sustento a la tcnica incidiendo en los siguientes apartados:
Fundamentos farmacolgicos:
El efecto de un frmaco depende de la concentracin alcanzada en el lugar de la accin. La va de
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administracin es un factor condicionante del nivel plasmtico del frmaco. La cantidad de frmaco
activo que accede a los tejidos para producir efecto es lo que se conoce como biodisponibilidad, la cual
depende en gran parte de su primer paso heptico, y se entiende por ste, la aclaracin del frmaco
que tiene lugar en el hgado antes de llegar a la circulacin sistmica, y es responsable de que algunos
precisen dosis muy superiores por va oral que por otras vas que no atraviesan el hgado, como las
parenterales. Frmacos como la morfina o pentazocina, que presentan un importante metabolismo de
primer paso heptico, necesitan dosis muy superiores por va oral, en comparacin a la va parenteral,
para alcanzar la misma concentracin plasmtica.
En relacin a la absorcin, la biodisponibilidad de los frmacos depende en gran parte de la va de
administracin y de la forma farmacutica utilizada. La liberacin del principio activo est directamente
relacionada con la forma farmacutica, siendo este hecho un factor modificador de la biodisponibilidad
del frmaco, aunque, en general, puede afirmarse que existe variabilidad interindividual en la absorcin
dependiendo de la influencia de muchos factores.
Los factores que influyen en la absorcin de frmacos por va subcutnea son:
Flujo sanguneo de la zona: La irrigacin del tejido subcutneo resulta menor que el tejido
muscular, por lo tanto la absorcin por va subcutnea, en cuanto a su velocidad, es
relativamente ms lenta. Se puede incrementar la velocidad de absorcin, por ejemplo aadiendo
hialuronidasa, que favorece la difusin al romper las protenas del tejido subcutneo, as como el
masaje, el ejercicio y la aplicacin de calor en el punto de inyeccin. Tambin podemos
disminuirla, por ejemplo utilizando vasoconstrictores como la adrenalina o la aplicacin local de
fro.
Otros factores a considerar son las caractersticas de las soluciones inyectadas debajo de la piel:
stas han de ser neutras o isotnicas, ya que de lo contrario resultan muy irritantes, provocando
dolor y necrosis. Las soluciones oleosas pueden enquistarse y originar la aparicin de absceso
estril.
Seguridad: No existen riesgos con su utilizacin, las posibles complicaciones si se presentan son
de tipo local, siendo adems fcilmente solucionables.
Aceptabilidad buena por pacientes y familias: Los estudios que analizan la aceptacin por
pacientes y familias demuestran que sta es alta. En un estudio realizado por Bruera el 94% de
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De todos ellos, los ms utilizados para el control de sntomas en la fase final de estos pacientes son:
morfina, midazolam, haloperidol e hioscina.
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Esta amplia lista de frmacos muestra el gran nmero de sntomas que se pueden controlar mediante
la va subcutnea. Si adems empleamos dispositivos de infusin continua, el mtodo se considera
eficaz en el 80% de los casos.
Es importante conocer algunas caractersticas de los frmacos anteriores. La metroclopramida y
dexametasona en ocasiones producen reaccin local por va subcutnea; esta ltima adems, precipita
si se mezcla con determinados medicamentos. Recordamos que frmacos como el diazepan y la
clorpromacina, no son utilizados por esta va ya que producen reacciones locales de gran intensidad
debidas a sus caractersticas de solubilidad y pH.
Aunque se admite la combinacin de varios frmacos entre s siempre que comprobemos que no
precipiten (por ejemplo hioscina ms midazolam, metoclopramida ms haloperidol, midazolam ms
hioscina ms metoclopramida) es importante tener en cuenta la compatibilidad de la mezcla en
dispositivos de infusin utilizados y sometidos a unas condiciones de luminosidad y temperatura que
simulen las condiciones de administracin.
Segn el estudio realizado por Daz Amador (1995), la combinacin de morfina (10 mg/ml) con
midazolam (2,5 mg/ml) en suero fisiolgico preparada en infusores Baxter y simulando las
caractersticas de administracin respecto a temperatura y proteccin de la luz, fue estable durante los
diez das que dur el estudio, si bien exista una prdida del 6% de la concentracin de midazolam y un
1% de concentracin de morfina con respecto a la original, admitindose que una variacin de la
concentracin inferior al 10% no es clnicamente relevante.
Formas de utilizar la va subcutnea:
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda evitar las inyecciones repetidas, ya que producen
malestar en el paciente y limitan su autonoma. El objetivo de confort y calidad de vida del paciente no
se conseguira si tuvisemos que realizar una puncin cada vez que sea necesario administrar un
medicamento. Para evitar esto utilizamos:
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Control de sntomas.
Control sintomtico del paciente, de manera que se evita el efecto pico/valle que
se produce en la perfusin subcutnea en bolos.
d. Precauciones:
e. Material:
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Algodn.
Antisptico.
Apsito.
Sistema.
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f. Desarrollo de la tcnica:
Pectoral infraclavicular.
Estas zonas permiten un fcil acceso para la manipulacin y control, son las menos
dolorosas y las ms cmodas para el paciente.
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de intolerancia local.
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CONCLUSIONES
En la prctica diaria, nos encontramos con mltiples casos de pacientes en su domicilio, en los
que la administracin de frmacos por va enteral no es posible y resultan inadecuadas las
otras vas de administracin.
Los infusores son preferibles por su fcil manejo tanto para el paciente como para el cuidador,
no tiene mantenimiento, bateras, ni alarmas... Aumentan la calidad de vida del paciente, ya
que se le pueden administrar distintos frmacos, sin tener que abandonar el domicilio, evitando
a su vez todos los problemas que se derivan de un ingreso hospitalario, tanto para l como
para su familia, adems de la reduccin indirecta de gastos derivados de la hospitalizacin.
BIBLIOGRAFA
1. Postigo S, Llerena A, Lavado J.M, Norberto M.J. MANUAL DE UTILIZACIN DE LA VA
SUBCUTNEA. PERFUSIN SUBCUTNEA CONTINUA Y CONTROL DE SNTOMAS EN EL
ENFERMO EN SITUACIN TERMINAL. Coleccin Manuales de Enfermera. Diputacin
Provincial de Badajoz. BADAJOZ 1998.
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ISSN 1695-6141
COPYRIGHT Servicio de Publicaciones - Universidad de Murcia
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