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Prambule au

rapport de stage
3 BSI Soins domicile
Avant-propos :
Ce rapport tombe sous lapplication du secret professionnel
Il doit tre rendu selon lchancier communiqu en dbut danne
Tout retard entrane un retrait de 5% des points par jour ouvrable

Lexique :
Antcdent :
fait antrieur une maladie concernant la sant du sujet examin
fait appartenant au pass de quelquun

Pathologie associe : problme de sant ayant une influence sur la prise en


charge gnrale du bnficiaire
Equipe pluridisciplinaire : qui concerne plusieurs disciplines ou domaines de
recherche
Informations particulires : notes de la part des intervenants
Examens significatifs : rvlateurs du diagnostic
Mdicaments significatifs : lectif, particulirement efficace sur une seule
maladie

RAPPORT DE STAGE 3 BSI Soins domicile


Comptence vise : JUGEMENT CLINIQUE
1. PRESENTATION GENERALE DU BENEFICIAIRE

Nom (initiale) : L.

Nationalit : Marocaine

Mutualiste : Oui - Non

Prnom (entier) : Abdel Karim

Langue(s) parle(s) : Franais - arabe

Profession : Ancien ouvrier chez Jupiler

Age : 52 ans

Domicile : Maison sur trois niveaux.

Date du dbut des soins : 4/10/2012

Sexe : Homme

Habite seul ? : Oui - Non

Motif du dbut des soins : Ttraplgie

Etat civil: Mari

Personne(s) significative(s) : sa femme

Date de l'observation : 13/11/2014 en matin.

2. HISTOIRE DU BENEFICIAIRE
Diagnostic mdical et/ou type dintervention (les citer) :
Spondylarthrite ankylosante traite par pose de prothse.

Examens ventuels pour cerner le diagnostic mdical (les citer) :


Aucun examen nest cit dans le dossier. Mr B., son infirmier na pas linformation et monsieur nest pas capable de me les citer non plus.

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Expliquer lvolution de la pathologie qui a amen le bnficiaire solliciter une prise en charge par un(e) infirmier(re) domicile et les traitements depuis son
dbut jusquau jour de lobservation (
dates si possible) :
Le dossier mdical et les anciens dossiers infirmiers tant indisponibles, je me suis bas sur celui que javais en plus de ce que monsieur a pu me raconter.
Monsieur B., son infirmier mexplique que les archives sont extrmement difficiles obtenir.
En aot 2004, soit dix ans auparavant, monsieur prend le volant aprs avoir fum un joint de cannabis et bu de lalcool aprs une soire trop festive daprs
les dires de monsieur. Il fait une crise et ne se souvient plus de grand-chose, sauf laccident pour reprendre ses mots. Il percute une barrire de scurit
haute vitesse pendant la crise en question et se retrouve aux urgences du CHU Brugmann, polytraumatis. Monsieur ne sait pas me dire avec prcision ce qui
sest pass l, mais sait mexpliquer quil a t opr la colonne vertbrale et avait beaucoup de fractures .
Aprs, plusieurs oprations, il est transfr dans un nouveau service. Daprs les descriptions et la gravit des traumatismes, il semble que le service en question
soit un service de soins intensifs. Il y reste une vingtaine de jours daprs ses dires.
Pendant son hospitalisation, lquipe mdicale lui explique la raison de son malaise. Le mlange dalcool et de cannabis aurait favoris lapparition dune crise
dpilepsie.
Monsieur mexplique ensuite quil a t transfr dans un service de revalidation, vraisemblablement, ou il est rest de septembre 2004 avril 2005.
Il est mis en contact avec une socit de soins domicile par le biais du service social interne du CHU Brugmann avec laquelle il nest pas rest longtemps.
Entre 2005 et le 3/10/ 2012, il est pris en charge par de nombreuses socits de soins domicile. Les motifs darrt des soins sont divers. Monsieur se fait
arnaquer (mensonge sur ce quil doit payer ou pas, maltraitance, oubli de ralisation des soins, monsieur na pas tout cit et je nai pas su tout lui demander.)
Monsieur mexplique galement quil a subi six interventions chirurgicales au niveau lombaire et cervicale, de la priode stendant de plus ou moins 2006
2009. Le but tait de corriger lankylose progressive qui se faisait par pousses.
Le 4/10/2012, monsieur est pris en charge par M. B, son infirmier actuel. Au dbut, son traitement se compose de :
DEPAKINE CHRONO 500 mg, (=acide valproque) antipileptique donn dans le cadre du traitement de son pilepsie. 1cp le matin, 1cp le soir. Per OS. A
savoir quun dosage sanguin dacide valproque est ralis chaque mois afin de sassurer du bon dosage du traitement.
GLUCOPHAGE 850 mg, antidiabtique oral donn en traitement de son diabte de type 2. 1cp matin et soir. Per OS.
DICLOPHENAC 50 mg, anti-inflammatoire donn dans le cadre de sa spondylarthrite ankylosante. 1cp matin et soir. Per OS.
L-THYRONE 100g, hormone thyrodienne de substitution donne dans le cadre de son hypothyrodie. 1cp jeun le matin, Per OS.
EFFEXOR 75 mg 1x le soir et SIPRALEXA 10mg 1x le matin, tous les deux antidpresseurs en prvention dune dpression chez ce patient. En effet, le passage
dun tat indpendant un tat dpendant provoque souvent des dpressions et de lanxit gnralise selon linfirmier.

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Il est a noter galement que monsieur a souvent des infections urinaires. Les bactries sont souvent colonisantes mais non infectantes. Ladministration, toujours
sur accord mdical, se fait si la CRP de monsieur augmente plus que dans sa norme. . Le but au niveau de la quantit de bactrie dans le systme urinaire est
de contenir leur augmentation, non pas dradiquer. Les urines de monsieur sont toujours trs fonces, par ailleurs, et les parois de la sonde vsicale contiennent
des dpts blanchtres qui apparemment sont dus la prsence de bactries dans le systme urinaire. Sil y a infection, un antibiogramme est ralis.
Historiquement, on retrouve des bactries de la famille GRAM Neg- en trs grand nombre et sil y a infection du CIPROXINE 1g 2x/jour est prescrit en IV et
est administr.
Le 20/10/2012, monsieur exprime une douleur diffuse au niveau du dos, quil value 6/10, ceci avant de recevoir son traitement. Au moment de la tourne du
soir, la douleur a disparu.
Le 2/11/2012, le prlvement urinaire est fait. Pas de retour, les rsultats des biologies et autres examens labo sont archivs passs une priode. Pas dentre
au DAR concernant une anomalie. Pas de changement de traitement. Jen dduis que les rsultats ont t satisfaisants.
Le mme jour, une biologie sanguine est ralise. Mme chose. Les rsultats sont archivs. Pas dentre au DAR. Pas de modification de la DEPAKINE
CHRONO.
Le 21/11/2012, monsieur explique quil se sent tracass par les choses de la vie . Grce lcoute active, le niveau danxit diminue.
Le 3/12/2012, un dosage dacide valproque est ralis. Le dosage de DEPAKINE CHRONO reste le mme.
Le 6/12/2012, un prlvement urinaire est ralis. Pas dantibiotique prescrit.
Le 15/12/2012, monsieur nest pas all selles depuis 6 jours. Le mdecin est prvenu. La consultation domicile est prvue pour le lendemain. Au 16/12/2012,
le mdecin est pass, un toucher rectal est ralis. Lampoule rectale tait pleine de selles et a t dbouch manuellement.
Le 5/1/2013, le dosage sanguin dacide valproque est ralis. Pas de changement de traitement.
Le 16/1/2013, un prlvement durine a t ralis. Pas de changement de traitement.
Le 15/2/2013, monsieur exprime nouveau une sensation douloureuse au niveau du dos, qui disparait aprs administration du traitement.
Le 7/3/2013, le dosage de lacide valproque est ralis, la fentre thrapeutique est respecte. Par contre, le prlvement urinaire est ralis, les rsultats
napparaissent pas, mais monsieur est mis sous CIPROFLOXINE 1g 2x/ jour par I.V., jusquau 15/3/2013, date de la dernire administration de lantibiotique
qui est donn dans le cadre de sa bactiurie.
Les prlvements du mois de mars et davril napparaissent pas dans les DAR. Son infirmier mexplique que si rien na t not au dossier, il ny avait rien
signaler.
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Le 8/5/2013, monsieur nest pas all selles depuis 5 jours, le mdecin est tenu au courant et passe dans la journe. Un toucher rectal est ralis. Une
prparation sur prescription mdicale est ralise. 5 ampoules de Lysomucil sont ajoutes 250 cc de NaCl et administr en intra rectal. Daprs ce que
linfirmier a pu mexpliquer, le Lysomucil est trs efficace sur tout type de scrtion lyser , et pas seulement au niveau de la sphre ORL Pulmonaire.
Aprs coup, les selles dures sont vacues.
Le 12/5/2013, le prlvement urinaire est ralis. Pas dantibiothrapie prescrite. Le prlvement sanguin est ralis galement. La DEPAKINE CHRONO reste
son dosage habituel.
Pour le mois de juin 2013, absence dentre concernant les biologies / prlvement urinaire. Pas de changement de traitement.
Le 3/7/2013, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changements au dossier.
Le 21/7/2013, en soire, monsieur dit se sentir fatigu, avoir mal la tte et transpire beaucoup. Un test de glycmie est ralis 0.59 g/l. Monsieur explique
quil a trs peu mang aujourdhui. Un pistolet le matin, pas de repas midi Recommandations concernant la dittique donns.
Le lendemain, le 22/7/2013, la glycmie est contrle en matin 0.99 g/l 11h avant le repas. Contrl nouveau en soire 1.57 g/l. Le contrle
systmatique de la glycmie est arrt.
Le 6/8/2013, la biologie sanguine est ralise et le prlvement urinaire galement. Pas de changement.
Le 2/9/2013, la biologie sanguine est ralise, pas de problme signal au dossier.
Le prlvement urinaire prsente une bactriurie dpassant le seuil . Le rsultat prcis nest pas report. Les jours suivants, est prescrit :
CIPROFLOXINE 1g 2x/ jour. La voie dadministration nest pas annote. Je ne retrouve pas la date de fin dadministration de lantibiothrapie.
Le 5/9/2013, monsieur a une temprature dit se sentir moins bien. Sa temprature est de 38.8C. Un DAFALGAN 1g est apparemment administr, mais il est
seulement mentionn dans le DAR. Je ne vois pas de trace de changement ailleurs.
Au soir, la temprature passe 37.9C, monsieur dit se sentir mieux.
Pas dentre pour le mois doctobre concernant les prlvements habituels. Pas de changements au dossier concernant le traitement.
Le 9/11/2013, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changement de traitement signal.
Le 11/11/2013, monsieur dit sentir une douleur au niveau du bas du dos. Son traitement anti-inflammatoire est administr. La douleur disparait.
Pas dentre au DAR concernant les prlvements pour le mois de dcembre 2013. Pas de changements signals.
Le 7/1/2014, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changement au dossier.
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Le 10/2, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changements au dossier.


Le 27/3/14, monsieur dit se sentir trs fatigu en soire. Il confie son infirmier quil na pas beaucoup mang en journe. La glycmie est contrle 0.45 g/l.
Monsieur reoit un verre de jus de fruit avec trois sucres. La glycmie est recontrle ensuite 1.97 g/l.
Le 28/3/14, la glycmie est normale selon le DAR. Pas de rsultat retranscrit.
Le 5/4/2014, les prlvements sont raliss. Pas de changement pour la DEPAKINE.
CIPROFLOXINE 1g 2x/ jour est prescrit. Pas dinformations concernant la voie dadministration.
Le traitement est stopp le 13/4/2014.
Le 15/5/2014. Monsieur a une toux persistante. La temprature est normale, pas de valeur retranscrite. Il est propos de recontrler la temprature le lendemain.
Le 16/5/2014, la toux de monsieur est toujours prsente. La temprature est 37.4C. Le mdecin est prvenu.
Le 17/5/2014, la toux de monsieur est productive. La temprature est 37.8C. Un DAFALGAN est administr. La temprature est 37.9C en soire.
Le mdecin est tenu au courant.
Le 18/5/2014, la toux est de plus en plus prsente. La temprature est toujours haute. Pas de valeur au DAR ce jour. Un DAFALGAN est administr, mais na
pas leffet escompt. Le mdecin visite monsieur demain.
Le 19/5/2014, aprs passage du mdecin, une radiographie des poumons est prescrite ainsi quune biologie sanguine. Il la passe le mercredi 14/.
La radiographie montre un foyer infectieux au niveau de la base pulmonaire droite. Je nai pas de rsultat pour la biologie sanguine.
Lantibiothrapie base dAMOXILLINE 1g 3x/jour est dbut. Je nai pas de suivi concernant les autres administrations.
Le 14/6/2014, la glycmie de monsieur est value 0.63 g/l. Monsieur dit se sentir faible et avoir des mouches devant les yeux . Il na pas du tout djeun et
ne sait pas sil mangera aujourdhui. Son infirmire du jour lui propose un grand verre de jus de fruits et lencourage manger au moins une fois aujourdhui. Au
soir, un autre jus de fruit lui est servi. Sa glycmie est 1.33 g/l.
Le 2/7/2014, les prlvements sont raliss. Pas de changements signals au dossier.
Pour le mois daout, pas dentre au DAR.
Le 9/9/2014, les prlvements sont effectus. Pas de changements au dossier concernant les traitements.
Le 4/11, les prlvements sont effectus. Les rsultats sont dans les normes. (Voir examens) Pas de changement au dossier.
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Le 13/11 jour dobservation

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3. ANTECEDENTS ET/OU PATHOLOGIES ASSOCIE(E)S (mdicaux, chirurgicaux, allergies, )


Date

Problme(s)

Dfinition
(tre bref et concis dans les termes de la dfinition)

- Traitement ventuel (proprit, indication spcifique et surveillance)


- Suivi particulier (kin, infirmier(e), mdecin 1x/sem,)

Antcdents
Depuis 2004

Cystite rptes

Inflammation rptes de la vessie.

Aucun lheure actuelle.

Fin des annes 90

Diabte de type 2

Affection caractrise par une hyperglycmie due


lassociation dinsuffisance relative de la scrtion de
linsuline par le pancras et de la rsistance linsuline.

GLUCOPHAGE 850 mg 1cp 2x/jour matin et soir. Per OS.


Famille : Antidiabtique oral.
Indication spcifique Traitement de son diabte.
Surveillances : Nauses, vomissement, diarrhe, perte dapptit.

2004

Epilepsie

Affection caractrise par la rptition de troubles


paroxystiques des fonctions crbrales, notamment troubles
de la conscience, de lactivit motrice (avec ou sans
convulsions), sensitive et sensorielle ou du comportement.

DEPAKINE CHRONO 500 mg 1cp 2x/jour matin et soir. Per OS.


Famille : Antipileptique.
Indication spcifique : Prvention dune apparition de crise.
Surveillances : Perte de cheveux, perte daudition sur le long terme.

Annes 80

Hypothyrodie

Affection caractrise par une diminution de lactivit de la


thyrode.

L-THYRONE 100 g 1cp 1x/jour le matin jeun. Per OS.


Famille : Hormone thyrodienne de substitution.
Indication spcifique : Compensation de la diminution de lactivit de la
thyrode.
Surveillances : Lgre malformation cardiaque ou aggravation dune
malformation dj existante

Handicaps et
dficiences

Ttraplgie

Se dfinit comme la paralysie qui atteint les quatre


membres.

Kinsithrapie : travail du muscle pour viter laggravation de la perte et


travail de la souplesse des articulations. Laccent est mis sur la main droite
en ce moment.

Pathologies associes

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4. SITUATION PERSONNELLE
Environnement familial et social :
Monsieur vit avec sa femme et ses deux enfants domicile. Etant donn le peu de moyens financiers dont il dispose, monsieur se prive rgulirement sur
beaucoup de choses pour subvenir aux besoins de sa famille (en particulier la nourriture).

Description et amnagement ventuel de lhabitat (Soyez descriptifs et faites les liens entre les amnagements existants ou qui devraient tre raliss et la
pathologie) :
Monsieur vit dans une maison mitoyenne construite sur trois niveaux. Le rez-de-chausse a t entirement amnag avec laide dune quipe
dergothrapeutes et darchitectes afin que monsieur puisse ressentir la fois un minimum de confort et un sentiment dautonomie supplmentaire.
Lensemble des transformations comprend :
-

Le dplacement de la chambre vers le rez-de-chausse (auparavant ltage.)


La motorisation du volet pilotable par une tlcommande
La pose dune camra lentre ainsi que la possibilit douvrir la porte par simple pression dun bouton.
La pose dun cran sur un bras articul afin de voir qui est lentre.
Lacquisition dun lit motoris
Lacquisition dun lve-personne.

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5. PATHOLOGIE QUI A AMENE LE BENEFICIAIRE A BENEFICIER DE SOINS A DOMICILE


1. Veillez une prsentation des rfrences bibliographiques respectueuse des consignes
2. Veillez la validit des sites internet

5.1.

Dfinition brve :
Fattorusso et Ritter (2004) dfinissent la spondylarthrite ankylosante comme le rhumatisme inflammatoire chronique atteignant surtout les
articulations vertbrales et sacro-iliaques et caractris par une raideur progressive de la colonne vertbrale voluant vers lankylose.

5.2.

Symptmes thoriques :
Prsents le
jour de
lobservation

Coxite

Non

Arthrite priphrique

Non

Sensation de raideur vertbrale

Non

Douleur thoracique

Non

Douleur lombaires et/ou sacres

Non

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5.3.

Complications de la chirurgie:
Prsents le
jour de
lobservation

5.4.

Rcidive dankylose

Rpercussions de sa pathologie au niveau du devenir du bnficiaire :


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Non

Monsieur tait trs actif socialement. Il avait de nombreuse connaissance un peu partout en Wallonie et tait trs peu au mme endroit, il se dplaait souvent en train,
comme en voiture. Son primtre de dplacement est rduit dsormais. Ses seuls voyages motoriss en dehors de la province de Lige sont lorsquil doit aller pour
un examen ou une consultation Bruxelles. Il possde cependant un fauteuil roulant motoris qui lui permet de se dplacer dans le quartier et faire certaines activits
(Amis, acheter des cigarettes, se promener)
Monsieur travaillait comme ouvrier chez Jupiler et est dsormais incapable deffectuer une activit professionnelle tant donn son niveau de dpendance.
Sa situation financire a volu avec sa pathologie. Malgr sa mutuelle, certaines charges sont ses frais ce qui entrave quelque peu sa libert financire.
Lintimit du couple a t perturbe tant donn que monsieur na plus drection.

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5.5.

Citer les examens principaux rcents subis par le bnficiaire dans le dcours de sa pathologie :
D
a
t
e
s

Examens
Prlvements
Autres rendez-vous

Rsultats SIGNIFICATIFS

Biologie sanguine

Dosage : concentration plasmatique en acide


valproque

Correct. Rsultat 68mg/L (efficacit thrapeutique : 50


100 mg/L)

Biologie sanguine

Dosage : concentration plasmatique en acide


valproque

Correct. Rsultat 74 mg/L

Prlvement urinaire

Evaluation du nombre de bactrie dans les


urines.

Seuil asymptomatique . 9.06x103 units (Norme :

Evaluation du nombre de bactrie dans les


urines.

Seuil asymptomatique . 7.46x103 units

1
3
/
1
0
4
/
1
1

1
3
/
1
0

4
/
1
1

Objectifs spcifiques
(
soyez-y attentifs)

Prlvement urinaire

<104 pour un homme)

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6. COLLECTE DES DONNEES


Description et situation de lappareillage (ex. type de sonde, type de cathter, type de drain, bas TED,)

Prothses dentaires
suprieures et infrieures.
Nettoyes la brosse dent et
dentifrice.

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Protection Taille XL.


Propre au matin, pas de selles.
Pendant la toilette, monsieur
nous prvient quil sent quil a
besoin daller selles.

Sonde vsicale demeure +


Sac rcolteur.
Urines fonces, malodorantes.
Sonde vsicale fixe.
Dpts blanchtres sur toute la
longueur de la sonde.
Diurse 1100 environ 10h
du matin.

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7. PARAMETRES ET ECHELLES
Paramtres complmentaires du jour dobservation :
- Joindre chelle de Katz (obligatoire) remplie et toute autre
chelle ncessaire (chelle rellement utilise ou qui devrait ltre
dans la situation observe).
Pour chacune, expliquez la pertinence de chaque chelle, son
descriptif, son utilisation.

Autres (noubliez pas linterprtation) :


- Poids : 129 kg
- Taille : 1,75 m
D
i
u
r

s
e
S
e
ll
e
s

1100 cc

- BMI : 36 Obse.

Rgime alimentaire : Normal en principe, trs riche en


glucides simples (pain) dans la pratique.
-

- Diverses : Rien signaler.


Oui, dures

- PA, Puls, rythme, FR, Non observs.


-

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8. EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ET AIDE


Intervenants/frquence, descriptif de qui est qui, rle et fonction de chacun et interactions entre les diffrents intervenants (naturels et
professionnels).
Equipe infirmire : deux passages par jour minimum.
Le matin : Toilette complte, change protection, soins annexes, vidange ou change du sac rcolteur durine selon son tat, distribution des mdicaments,
habillage, mise au fauteuil.
Le soir : Rinstallation au lit, distribution des mdicaments, contrle de la diurse. Change de protection si ncessaire.
Kinsithrapeute : Entre 2 et 3x / semaine. Travail de lamplitude des mouvements. Travail de mobilisation passive au lit.
Ergothrapeute. Passage de faon ponctuelle. A aid pour le ramnagement, en collaboration avec un architecte.
Assistante sociale. Passe environ une fois par mois. Demande des nouvelles concernant lorganisation des soins et sassure que le message est transmis
correctement entre les diffrents intervenants.
Mdecin : Passe si ncessaire. Prescriptions. Assure le suivi mdical en gnral.
Podologue : Une fois par mois. Soins des ongles fait obligatoire par ce professionnel. (En lien avec sa problmatique de diabte de type 2)
Sa femme : Aidante naturelle. Prpare et lui sert manger. Laide pour manger si ncessaire. Sait linstaller correctement pour manger. Joue un rle de
relais aussi entre monsieur et lquipe soignante.
Ses fils : Aidants naturels. Aident monsieur pour les petites tches lorsquils sont proximit.

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9. FEUILLE DE TRAITEMENT AU JOUR DE LOBSERVATION, y compris produits de soins


Prsentation, dosage, frquence dadministration, orthographe correcte du nom du mdicament (en lettres imprimes), indications chez le bnficiaire,
surveillances spcifiques
Mdicaments

08h 09h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h

Per Os (bleu)
DEPAKINE CHRONO 500 mg 1cp 2x /
jour

DICLOPHENAC 50 mg 1cp 2x / jour


GLUCOPHAGE 850 mg 1cp 2x / jour
L-THYRONE 100 g 1cp 1x / jour

X
EFFEXOR 75 mg 1cp 1x / jour

/
SIPRALEXA 10 mg 1cp 1x/jour

Arosol (Vert)

S/C (Vert)
I.M (Vert)

Rapport de stage 3 BSI - 18

Pommades
Autres (intra rectale, intra vaginale,)
(bleu)

Rapport de stage 3 BSI - 19

10. OBSERVATION ET ECOUTE DES BESOINS FONDAMENTAUX


Besoins fondamentaux
= lister selon les
besoins prioritaires

1. Besoin dliminer

2. Besoin de boire et de
manger

3. Besoin de se mouvoir et
de maintenir une bonne
position.

4. Besoin de se vtir et de se
dvtir.

5. Besoin de dormir et de se
reposer

Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
Monsieur porte une sonde vsicale. Durant les dernires 24h, monsieur a urin 1750cc. Ses urines sont trs
fonces, trs odorantes. Monsieur fait des infections urinaires rptition, il est sond en permanence depuis son
accident et la sonde vsicale est change tous les mois, en accord avec la prescription mdicale. Au niveau de
llimination fcale, ctait jusque l le 4e jour sans selles. Aujourdhui, Mr est all selles. Les selles sont trs
dures, la limite du fcalome, leur volume est important, de lordre de 5 6 cm de diamtre ! Llimination
requiert un effort intense, est dsagrable, mais soulage monsieur aprs coup. A noter que monsieur boit une
bouteille deau d1.5L tous les jours mais cela namliore pas grandement le transit visiblement.
Monsieur a un rgime trs particulier : priori, il a un rgime trs riche en glucides dits simples type pain,
galettes, pauvres en protines. Le contexte financier de monsieur loblige sacrifier la qualit de ses propres
repas au profit de ceux de sa famille. Monsieur ma dj confi tre oblig de se limiter manger un pain
pistolet avec du beurre certains jours, parfois pendant des semaines. En rapport avec cela, jai observ que
monsieur avait le ventre gonfl, la peau bien tendue, jai pens une possible dnutrition entrainant de lascite en
lien avec une pression oncotique diminue. Jai questionn monsieur B., son infirmier, qui confirme et
mexplique que le cas de malnutrition est connu chez Mr. Mis part cela, monsieur mastique de manire
efficace, dglutit et digre efficacement.
Monsieur prsente une dformation de la colonne cervicale et lombaire corrige par prothse poses par plusieurs
interventions chirurgicales. Lamplitude de ses mouvements est fortement rduite. Sa main gauche est quasiment
paralyse, monsieur bouge lgrement ses orteils mais est limit ce type de mouvements. Laxe tte-cou
bouge encore correctement, dans toutes les directions. Monsieur a trouv des astuces tout de mme pour par
exemple se mettre sur le ct. De part sa ttraplgie, monsieur est soit au lit, soit dans son fauteuil roulant
motoris, avec lequel il se dplace et quitte son domicile. Il a un lve-personne en sa possession pour raliser le
transfert lit-fauteuil ou fauteuil-lit. Il est presque totalement dpendant du soignant quant au fait de choisir une
position.
Monsieur est totalement dpendant du soignant pour shabiller lui-mme. Ses choix de vtements sont limits, il
change de vtements environ une fois tous les 4 ou 5 jours. Cependant, les vtements quil remet sont encore
propres, en tout cas, ils exempts de tches, et nont pas une odeur dsagrable, sans pour autant tre tout fait
frais. Il est noter que monsieur peut shabiller chaudement pour sortir, il possde des pulls, des gilets bien
chauds et des manteaux pais et impermables. Il en possde de plusieurs types diffrents et exprime son choix de
revtir lun ou lautre type, en fonction de la mto et des prfrences du jour.
Monsieur dort environ 7h, dure satisfaisante selon lui. Quand je lui demande, il me rpond quil a bien dormi. Le
visage de monsieur est dtendu, repos. Monsieur a t serein pendant la nuit.

Rapport de stage 3 BSI - 20

Besoins fondamentaux
= lister selon les
besoins prioritaires

Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)

6. Besoin dapprendre

La capacit dapprentissage de monsieur est entire. Monsieur accepte petit petit sa maladie et sexprime par
rapport sa sant. Monsieur a des connaissances sur ses pathologies. Son mode de vie et sa pathologie sont trs
peu compatibles dans la mesure ou il avait des amis un peu partout en Belgique.

7. Besoin de maintenir la
temprature du corps.

La temprature corporelle de monsieur nest pas objective. Monsieur exprime avoir chaud en suffisance. Il
possde chez lui des radiateurs quil peut allumer son gr, mme depuis son lit. Il boit aussi des tisanes chaudes
quand il le veut pour le plaisir, ou pour se rchauffer galement. Sil a trop chaud, il peut ouvrir la fentre, boire
de leau comme il le souhaite, les diffrents lments sont porte de main.

8. Besoin dtre propre et de


protger ses tguments.

9. Besoin de scurit.

10. Besoin de communiquer.

Nous ralisons chez monsieur une toilette complte, ainsi que les soins annexes (rasage, coiffure, brossage des
prothses dentaires et bain de bouches. La peau de monsieur est intacte. Il possde des plaies chirurgicales au
niveau cervical et lombaire mais qui sont parfaitement fermes. Le nombre de toilettes et le moment choisi pour
les raliss correspond aux souhaits de monsieur.

Monsieur est veill, vigilent. En ce moment, monsieur semble tre dans un certain tat de bien tre. Son
sentiment danxit qui apparait de temps autre est maitris le jour dobservation. Monsieur accepte son image
corporelle, malgr la franche diminution de sa capacit. Monsieur sadapte son environnement par les moyens
qui lui sont offert. Il frquente toujours certains de ses plus anciens amis, il sy rend par ses propres moyens,
laide de son fauteuil roulant motoris. Lenvironnement de monsieur est scurisant, dune part de ce que je peux
observer et dautre part de ce quil exprime.
Ses fonctions sensimotrices sont entraves cause de la blessure spinale, plus particulirement le toucher.
Monsieur est bien orient dans lespace et le temps. Il sexprime correctement et a un discours adapt en fonction
du moment et du sujet de conversation. Sa mmoire me semble tout fait intacte. Il me raconte dancien
souvenirs dil y a 10 ans comme des souvenirs datant de la journe dhier. Monsieur a un niveau de franais tout a
fait correct. Sa langue maternelle est larabe. Il a dans son entourage des natifs de sa langue et peut librement
sexprimer en arabe avec eux. Monsieur communique de manire spontane et aise.
Rapport de stage 3 BSI - 21

Besoins fondamentaux
= lister selon les
besoins prioritaires

Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
Monsieur a en sa possession sa pierre pour prier ses habitudes. Monsieur a toujours la possibilit daller prier
la mosque sil le souhaite. Il a la possibilit dy aller en fauteuil roulant.

11. Besoin de pratiquer sa


religion.

Monsieur sort la journe pour soccuper. Il retrouve des amis pour discuter ou fait de longues balades seul. Son
sentiment dautonomie est prserv dans la limite de ce quil est possible en fonction de sa pathologie.
12. Besoin de soccuper de
faon se sentir utile.

Monsieur a la possibilit deffectuer des activits sil le dsire, en parfaite autonomie. Il est tout de mme limit
son quartier. Il doit absolument faire appel un vhicule spcial pour quitter un certaine distance.
13. Besoin de se rcrer.

14. Besoin de respirer.

Le rythme respiratoire de monsieur est rgulier et son amplitude respiratoire est normale c'est--dire moyenne. La
frquence respiratoire nest pas objective systmatiquement chez monsieur mais elle semble normale. Les
paramtres de monsieur ne sont pas systmatiquement objectivs : en effet, la prise de paramtre se fait selon
ltat clinique de monsieur. La frquence cardiaque et la pression artrielle ne sont pas prises systmatiquement
tous les jours. Le facis de monsieur est ros, ses tguments sont colors. La respiration de monsieur est
spontane, aise et est silencieuse. Quelque soit la position, monsieur respire avec la mme aisance. A noter que
monsieur fume environ une dizaine de cigarette par jour et il fume depuis lge de 17 ans

Rapport de stage 3 BSI - 22

11. ANALYSE DES PROBLEMES DE SANTE DU BENEFICIAIRE = DIAGNOSTICS MEDICAUX, DIAGNOSTICS


INFIRMIERS
Diagnostics
Interventions
Rsultats (suggestions ventuelles)
Mdicaux
Infirmiers

Sur P.M : Administration de la thrapeutique.


DICLOPHENAC 50 mg 1cp 2x / jour matin et
soir. Per OS.
Famille : Anti-inflammatoire.
Indication spcifique : Rduction du syndrome
inflammatoire caus par la spondylarthrite.
Surveillances : Elvation de certaines enzymes
hpatiques, hypertension, palpitations.

DM : Spondylarthrite ankylosante
traite par prothse.

Complications potentielle de la
spondylarthrite ankylosante
Rcidive dankylose
Pathologie associe #1 :
Diabte de type 2

Observations et prvention de la rcidive.


Douleurs
Sensation de raideur au niveau du dos

Administr aux alentours de 9 heures.


Planifi pour la tourne du soir.

Observations.
Pas de douleurs
Pas de sensation de raideur.

Sur P.M : Administration de la thrapeutique.


GLUCOPHAGE 850 mg 1cp 2x/jour matin et
soir. Per OS.
Famille : Antidiabtique oral.
Indication spcifique Traitement de son diabte.
Surveillances : Nauses, vomissement, diarrhe,
perte dapptit.

Administr aux alentours de 9 heures.


Planifi pour la tourne du soir.

Si prsence de signes cliniques, surveillance


de la glycmie autant de fois que ncessaire.
Glycmie non suivie doffice chez ce monsieur.

Glycmie non contrle.

Observations de lapparition de signes


cliniques aprs administration du traitement.
Hypoglycmie : Irritabilit, expression dun
sentiment de malaise, cphales, sueurs froides.

Pas de signes cliniques dhypoglycmie /


dhyperglycmie.

Rapport de stage 3 BSI - 23

Diagnostics

Interventions

Rsultats (suggestions ventuelles)

Mdicaux
Infirmiers

Hyperglycmie : Polydipsie, polyurie.


Observation de ltat gnral des pieds de
monsieur. (surveillance de lapparition du pied
diabtique)

Complication potentielle du diabte de


type 2 :
Macro angiopathie.

La peau des pieds de monsieur est parfaitement


saine et propre.
Pieds lavs soigneusement, chaussettes et
chaussures places.

Appliquer des mesures de prvention


dapparition du pied diabtique.

Pas de plainte quelconque concernant sa vue.

Surveillance de lapparition dune pathologie


du type rtinopathie.

Pas de diminution de la filtration glomrulaire


notable.

Surveillance de lapparition dune pathologie


du type nphropathie.
-

Pathologie associe #2 :
Ttraplgie

Surveillance des paramtres si ncessaire


Pression artrielle

Sur P.M : Administration de la thrapeutique.


SIPRALEXA 10 mg 1cp 1x/jour, le matin. Per
OS.
Famille : Antidpresseur
Indication spcifique : Prvention de la
dpression et de lanxit lie la lourdeur de la
pathologie.
Surveillances : Nauses, vomissements,
diarrhes, tremblements.
EFFEXOR 75 mg 1cp 1x / jour, le soir. Per OS.
Famille : Antidpresseur
Indication spcifique : Prvention de la
dpression et de lanxit lie la lourdeur de la
pathologie.

Rapport de stage 3 BSI - 24

Rsultats :
Pression artrielle (P.A) non contrle chez
monsieur, sauf si prsence de signes cliniques
justifiant la prise de la P.A.
Administr aux alentours de 9h.

Planifi pour la tourne du soir.

Surveillances : Hypertension artrielle.

Rapport de stage 3 BSI - 25

Diagnostics

Interventions

Rsultats (suggestions ventuelles)

Mdicaux
Infirmiers

Risque de complication de la
ttraplgie :
Thrombophlbite.

Surveillance de lapparition de signes clinique


de phlbite :
Douleur, chaleur, rythme
Signe du drapeau
Signe de Homans

Signes cliniques absents.

Surveillance de lapparition de signes


cliniques de lhypoxmie :
Dyspne
Tachypne
Peau gristre/pale, muqueuses bleues.

Sur P.M : Administration de la thrapeutique.


DEPAKINE CHRONO 500 mg 1cp 2x/jour
matin et soir. Per OS.
Famille : Antipileptique.
Indication spcifique : Prvention dune
apparition de crise.
Surveillances : Perte de cheveux, perte
daudition sur le long terme.

Administr 9 heures et planifi pour la tourne


du soir.

Hypoxmie

Pathologie associe #3 :
Epilepsie

Complication potentielle de
lpilepsie :
Etat de mal pileptique.

Observation des signes de crise pileptique.


Absences
Crise tonico-clonique

Rapport de stage 3 BSI - 26

Pas de signes.
Ballottement du mollet non douloureux.
Dorsiflexion du pied non douloureuse.

Pas de signes cliniques.

Diagnostics

Interventions

Rsultats (suggestions ventuelles)

Mdicaux
Infirmiers

Pathologie associe #4 :
Hypothyrodie

Complication potentielle de
lhypothyrodie
Coma myxdmateux

Sur P.M : Administration de la thrapeutique.


L-THYRONE 100 g 1cp 1x/jour le matin. Per
OS.
Famille : Hormone thyrodienne de substitution.
Indication spcifique : Compensation de la
diminution de lactivit de la thyrode.
Surveillances : Lgre malformation cardiaque
ou aggravation dune malformation dj
existante.

Aucun signe clinique.

Surveillances des signes dhypothyrodie.


Peau froide, sche, ongles cassants.
Prise de poids rapide.
Syndrome dpressif.
dme

Pas de signe clinique.

Surveillances des signes dhyperthyrodie.


Perte de poids rapide.
Polydipsie.
Tremblements, nervosit.
Diarrhe, nause, vomissement.
Surveillance de lapparition ddmes.
Visage
Dos de la main
Jambes

Rapport de stage 3 BSI - 27

Administr 9 heures.

Pas de signes ddme.

Rapport de stage 3 BSI - 28

Diagnostics

Interventions

Rsultats (suggestions ventuelles)

Mdicaux
Infirmiers

D.I : Incapacit raliser ses soins


dhygine li rduction de son
amplitude de mouvements se manifestant
par

Ralisation dune toilette complte au lit.

Toilette complte ralise.

Mise en place dune protection taille XL.

Protection mise en place.

Rasage de la barbe.

Barbe rase.

Brossage des prothses dentaires et bain de


bouche leau.

Dents brosses, bain de bouche ralis.

Habillage selon les choix vestimentaires de


monsieur.

Habill avec les vtements de son choix.

Rapport de stage 3 BSI - 29

12. TRANSMISSION CIBLEE


Il sagit de transmettre lquipe suivante les lments significatifs pour la prise en charge du bnficiaire (
Da
te
13/
10/
20
14

Cible
Etat gnral

aux heures).

DAR
Monsieur dit se sentir bien aujourdhui. Rien signaler aujourdhui.

Rapport de stage 3 BSI - 30

Signature

Rapport de stage 3 BSI - 31

Bibliographie
Carpenito-Moyet, L. J. (2012). manuel de diagnostics infirmiers . Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson.
Delchambre, Lefevre, Ligot, Mainjot, & Mathieu. (2008). Guide d'observation des 14 besoins de l'tre humain. Bruxelles: De Boeck.
Fattorusso, V., & Ritter, O. (2004). Vademecum clinique. Issy Les Moulineaux: Masson.
Tortora, G., & Derrickson, B. (2010). Principes d'anatomie et de physiologie. Bruxelles: De Boeck.

Rapport de stage 3 BSI - 32