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rapport de stage
3 BSI Soins domicile
Avant-propos :
Ce rapport tombe sous lapplication du secret professionnel
Il doit tre rendu selon lchancier communiqu en dbut danne
Tout retard entrane un retrait de 5% des points par jour ouvrable
Lexique :
Antcdent :
fait antrieur une maladie concernant la sant du sujet examin
fait appartenant au pass de quelquun
Nom (initiale) : L.
Nationalit : Marocaine
Age : 52 ans
Sexe : Homme
2. HISTOIRE DU BENEFICIAIRE
Diagnostic mdical et/ou type dintervention (les citer) :
Spondylarthrite ankylosante traite par pose de prothse.
Expliquer lvolution de la pathologie qui a amen le bnficiaire solliciter une prise en charge par un(e) infirmier(re) domicile et les traitements depuis son
dbut jusquau jour de lobservation (
dates si possible) :
Le dossier mdical et les anciens dossiers infirmiers tant indisponibles, je me suis bas sur celui que javais en plus de ce que monsieur a pu me raconter.
Monsieur B., son infirmier mexplique que les archives sont extrmement difficiles obtenir.
En aot 2004, soit dix ans auparavant, monsieur prend le volant aprs avoir fum un joint de cannabis et bu de lalcool aprs une soire trop festive daprs
les dires de monsieur. Il fait une crise et ne se souvient plus de grand-chose, sauf laccident pour reprendre ses mots. Il percute une barrire de scurit
haute vitesse pendant la crise en question et se retrouve aux urgences du CHU Brugmann, polytraumatis. Monsieur ne sait pas me dire avec prcision ce qui
sest pass l, mais sait mexpliquer quil a t opr la colonne vertbrale et avait beaucoup de fractures .
Aprs, plusieurs oprations, il est transfr dans un nouveau service. Daprs les descriptions et la gravit des traumatismes, il semble que le service en question
soit un service de soins intensifs. Il y reste une vingtaine de jours daprs ses dires.
Pendant son hospitalisation, lquipe mdicale lui explique la raison de son malaise. Le mlange dalcool et de cannabis aurait favoris lapparition dune crise
dpilepsie.
Monsieur mexplique ensuite quil a t transfr dans un service de revalidation, vraisemblablement, ou il est rest de septembre 2004 avril 2005.
Il est mis en contact avec une socit de soins domicile par le biais du service social interne du CHU Brugmann avec laquelle il nest pas rest longtemps.
Entre 2005 et le 3/10/ 2012, il est pris en charge par de nombreuses socits de soins domicile. Les motifs darrt des soins sont divers. Monsieur se fait
arnaquer (mensonge sur ce quil doit payer ou pas, maltraitance, oubli de ralisation des soins, monsieur na pas tout cit et je nai pas su tout lui demander.)
Monsieur mexplique galement quil a subi six interventions chirurgicales au niveau lombaire et cervicale, de la priode stendant de plus ou moins 2006
2009. Le but tait de corriger lankylose progressive qui se faisait par pousses.
Le 4/10/2012, monsieur est pris en charge par M. B, son infirmier actuel. Au dbut, son traitement se compose de :
DEPAKINE CHRONO 500 mg, (=acide valproque) antipileptique donn dans le cadre du traitement de son pilepsie. 1cp le matin, 1cp le soir. Per OS. A
savoir quun dosage sanguin dacide valproque est ralis chaque mois afin de sassurer du bon dosage du traitement.
GLUCOPHAGE 850 mg, antidiabtique oral donn en traitement de son diabte de type 2. 1cp matin et soir. Per OS.
DICLOPHENAC 50 mg, anti-inflammatoire donn dans le cadre de sa spondylarthrite ankylosante. 1cp matin et soir. Per OS.
L-THYRONE 100g, hormone thyrodienne de substitution donne dans le cadre de son hypothyrodie. 1cp jeun le matin, Per OS.
EFFEXOR 75 mg 1x le soir et SIPRALEXA 10mg 1x le matin, tous les deux antidpresseurs en prvention dune dpression chez ce patient. En effet, le passage
dun tat indpendant un tat dpendant provoque souvent des dpressions et de lanxit gnralise selon linfirmier.
Il est a noter galement que monsieur a souvent des infections urinaires. Les bactries sont souvent colonisantes mais non infectantes. Ladministration, toujours
sur accord mdical, se fait si la CRP de monsieur augmente plus que dans sa norme. . Le but au niveau de la quantit de bactrie dans le systme urinaire est
de contenir leur augmentation, non pas dradiquer. Les urines de monsieur sont toujours trs fonces, par ailleurs, et les parois de la sonde vsicale contiennent
des dpts blanchtres qui apparemment sont dus la prsence de bactries dans le systme urinaire. Sil y a infection, un antibiogramme est ralis.
Historiquement, on retrouve des bactries de la famille GRAM Neg- en trs grand nombre et sil y a infection du CIPROXINE 1g 2x/jour est prescrit en IV et
est administr.
Le 20/10/2012, monsieur exprime une douleur diffuse au niveau du dos, quil value 6/10, ceci avant de recevoir son traitement. Au moment de la tourne du
soir, la douleur a disparu.
Le 2/11/2012, le prlvement urinaire est fait. Pas de retour, les rsultats des biologies et autres examens labo sont archivs passs une priode. Pas dentre
au DAR concernant une anomalie. Pas de changement de traitement. Jen dduis que les rsultats ont t satisfaisants.
Le mme jour, une biologie sanguine est ralise. Mme chose. Les rsultats sont archivs. Pas dentre au DAR. Pas de modification de la DEPAKINE
CHRONO.
Le 21/11/2012, monsieur explique quil se sent tracass par les choses de la vie . Grce lcoute active, le niveau danxit diminue.
Le 3/12/2012, un dosage dacide valproque est ralis. Le dosage de DEPAKINE CHRONO reste le mme.
Le 6/12/2012, un prlvement urinaire est ralis. Pas dantibiotique prescrit.
Le 15/12/2012, monsieur nest pas all selles depuis 6 jours. Le mdecin est prvenu. La consultation domicile est prvue pour le lendemain. Au 16/12/2012,
le mdecin est pass, un toucher rectal est ralis. Lampoule rectale tait pleine de selles et a t dbouch manuellement.
Le 5/1/2013, le dosage sanguin dacide valproque est ralis. Pas de changement de traitement.
Le 16/1/2013, un prlvement durine a t ralis. Pas de changement de traitement.
Le 15/2/2013, monsieur exprime nouveau une sensation douloureuse au niveau du dos, qui disparait aprs administration du traitement.
Le 7/3/2013, le dosage de lacide valproque est ralis, la fentre thrapeutique est respecte. Par contre, le prlvement urinaire est ralis, les rsultats
napparaissent pas, mais monsieur est mis sous CIPROFLOXINE 1g 2x/ jour par I.V., jusquau 15/3/2013, date de la dernire administration de lantibiotique
qui est donn dans le cadre de sa bactiurie.
Les prlvements du mois de mars et davril napparaissent pas dans les DAR. Son infirmier mexplique que si rien na t not au dossier, il ny avait rien
signaler.
Rapport de stage en soins domicile 3 BSI 2013 - 2014 Page 3
Le 8/5/2013, monsieur nest pas all selles depuis 5 jours, le mdecin est tenu au courant et passe dans la journe. Un toucher rectal est ralis. Une
prparation sur prescription mdicale est ralise. 5 ampoules de Lysomucil sont ajoutes 250 cc de NaCl et administr en intra rectal. Daprs ce que
linfirmier a pu mexpliquer, le Lysomucil est trs efficace sur tout type de scrtion lyser , et pas seulement au niveau de la sphre ORL Pulmonaire.
Aprs coup, les selles dures sont vacues.
Le 12/5/2013, le prlvement urinaire est ralis. Pas dantibiothrapie prescrite. Le prlvement sanguin est ralis galement. La DEPAKINE CHRONO reste
son dosage habituel.
Pour le mois de juin 2013, absence dentre concernant les biologies / prlvement urinaire. Pas de changement de traitement.
Le 3/7/2013, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changements au dossier.
Le 21/7/2013, en soire, monsieur dit se sentir fatigu, avoir mal la tte et transpire beaucoup. Un test de glycmie est ralis 0.59 g/l. Monsieur explique
quil a trs peu mang aujourdhui. Un pistolet le matin, pas de repas midi Recommandations concernant la dittique donns.
Le lendemain, le 22/7/2013, la glycmie est contrle en matin 0.99 g/l 11h avant le repas. Contrl nouveau en soire 1.57 g/l. Le contrle
systmatique de la glycmie est arrt.
Le 6/8/2013, la biologie sanguine est ralise et le prlvement urinaire galement. Pas de changement.
Le 2/9/2013, la biologie sanguine est ralise, pas de problme signal au dossier.
Le prlvement urinaire prsente une bactriurie dpassant le seuil . Le rsultat prcis nest pas report. Les jours suivants, est prescrit :
CIPROFLOXINE 1g 2x/ jour. La voie dadministration nest pas annote. Je ne retrouve pas la date de fin dadministration de lantibiothrapie.
Le 5/9/2013, monsieur a une temprature dit se sentir moins bien. Sa temprature est de 38.8C. Un DAFALGAN 1g est apparemment administr, mais il est
seulement mentionn dans le DAR. Je ne vois pas de trace de changement ailleurs.
Au soir, la temprature passe 37.9C, monsieur dit se sentir mieux.
Pas dentre pour le mois doctobre concernant les prlvements habituels. Pas de changements au dossier concernant le traitement.
Le 9/11/2013, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changement de traitement signal.
Le 11/11/2013, monsieur dit sentir une douleur au niveau du bas du dos. Son traitement anti-inflammatoire est administr. La douleur disparait.
Pas dentre au DAR concernant les prlvements pour le mois de dcembre 2013. Pas de changements signals.
Le 7/1/2014, les prlvements habituels sont raliss. Pas de changement au dossier.
Rapport de stage en soins domicile 3 BSI 2013 - 2014 Page 4
Problme(s)
Dfinition
(tre bref et concis dans les termes de la dfinition)
Antcdents
Depuis 2004
Cystite rptes
Diabte de type 2
2004
Epilepsie
Annes 80
Hypothyrodie
Handicaps et
dficiences
Ttraplgie
Pathologies associes
4. SITUATION PERSONNELLE
Environnement familial et social :
Monsieur vit avec sa femme et ses deux enfants domicile. Etant donn le peu de moyens financiers dont il dispose, monsieur se prive rgulirement sur
beaucoup de choses pour subvenir aux besoins de sa famille (en particulier la nourriture).
Description et amnagement ventuel de lhabitat (Soyez descriptifs et faites les liens entre les amnagements existants ou qui devraient tre raliss et la
pathologie) :
Monsieur vit dans une maison mitoyenne construite sur trois niveaux. Le rez-de-chausse a t entirement amnag avec laide dune quipe
dergothrapeutes et darchitectes afin que monsieur puisse ressentir la fois un minimum de confort et un sentiment dautonomie supplmentaire.
Lensemble des transformations comprend :
-
5.1.
Dfinition brve :
Fattorusso et Ritter (2004) dfinissent la spondylarthrite ankylosante comme le rhumatisme inflammatoire chronique atteignant surtout les
articulations vertbrales et sacro-iliaques et caractris par une raideur progressive de la colonne vertbrale voluant vers lankylose.
5.2.
Symptmes thoriques :
Prsents le
jour de
lobservation
Coxite
Non
Arthrite priphrique
Non
Non
Douleur thoracique
Non
Non
5.3.
Complications de la chirurgie:
Prsents le
jour de
lobservation
5.4.
Rcidive dankylose
Non
Monsieur tait trs actif socialement. Il avait de nombreuse connaissance un peu partout en Wallonie et tait trs peu au mme endroit, il se dplaait souvent en train,
comme en voiture. Son primtre de dplacement est rduit dsormais. Ses seuls voyages motoriss en dehors de la province de Lige sont lorsquil doit aller pour
un examen ou une consultation Bruxelles. Il possde cependant un fauteuil roulant motoris qui lui permet de se dplacer dans le quartier et faire certaines activits
(Amis, acheter des cigarettes, se promener)
Monsieur travaillait comme ouvrier chez Jupiler et est dsormais incapable deffectuer une activit professionnelle tant donn son niveau de dpendance.
Sa situation financire a volu avec sa pathologie. Malgr sa mutuelle, certaines charges sont ses frais ce qui entrave quelque peu sa libert financire.
Lintimit du couple a t perturbe tant donn que monsieur na plus drection.
5.5.
Citer les examens principaux rcents subis par le bnficiaire dans le dcours de sa pathologie :
D
a
t
e
s
Examens
Prlvements
Autres rendez-vous
Rsultats SIGNIFICATIFS
Biologie sanguine
Biologie sanguine
Prlvement urinaire
1
3
/
1
0
4
/
1
1
1
3
/
1
0
4
/
1
1
Objectifs spcifiques
(
soyez-y attentifs)
Prlvement urinaire
Prothses dentaires
suprieures et infrieures.
Nettoyes la brosse dent et
dentifrice.
7. PARAMETRES ET ECHELLES
Paramtres complmentaires du jour dobservation :
- Joindre chelle de Katz (obligatoire) remplie et toute autre
chelle ncessaire (chelle rellement utilise ou qui devrait ltre
dans la situation observe).
Pour chacune, expliquez la pertinence de chaque chelle, son
descriptif, son utilisation.
s
e
S
e
ll
e
s
1100 cc
- BMI : 36 Obse.
08h 09h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h
Per Os (bleu)
DEPAKINE CHRONO 500 mg 1cp 2x /
jour
X
EFFEXOR 75 mg 1cp 1x / jour
/
SIPRALEXA 10 mg 1cp 1x/jour
Arosol (Vert)
S/C (Vert)
I.M (Vert)
Pommades
Autres (intra rectale, intra vaginale,)
(bleu)
1. Besoin dliminer
2. Besoin de boire et de
manger
3. Besoin de se mouvoir et
de maintenir une bonne
position.
4. Besoin de se vtir et de se
dvtir.
5. Besoin de dormir et de se
reposer
Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
Monsieur porte une sonde vsicale. Durant les dernires 24h, monsieur a urin 1750cc. Ses urines sont trs
fonces, trs odorantes. Monsieur fait des infections urinaires rptition, il est sond en permanence depuis son
accident et la sonde vsicale est change tous les mois, en accord avec la prescription mdicale. Au niveau de
llimination fcale, ctait jusque l le 4e jour sans selles. Aujourdhui, Mr est all selles. Les selles sont trs
dures, la limite du fcalome, leur volume est important, de lordre de 5 6 cm de diamtre ! Llimination
requiert un effort intense, est dsagrable, mais soulage monsieur aprs coup. A noter que monsieur boit une
bouteille deau d1.5L tous les jours mais cela namliore pas grandement le transit visiblement.
Monsieur a un rgime trs particulier : priori, il a un rgime trs riche en glucides dits simples type pain,
galettes, pauvres en protines. Le contexte financier de monsieur loblige sacrifier la qualit de ses propres
repas au profit de ceux de sa famille. Monsieur ma dj confi tre oblig de se limiter manger un pain
pistolet avec du beurre certains jours, parfois pendant des semaines. En rapport avec cela, jai observ que
monsieur avait le ventre gonfl, la peau bien tendue, jai pens une possible dnutrition entrainant de lascite en
lien avec une pression oncotique diminue. Jai questionn monsieur B., son infirmier, qui confirme et
mexplique que le cas de malnutrition est connu chez Mr. Mis part cela, monsieur mastique de manire
efficace, dglutit et digre efficacement.
Monsieur prsente une dformation de la colonne cervicale et lombaire corrige par prothse poses par plusieurs
interventions chirurgicales. Lamplitude de ses mouvements est fortement rduite. Sa main gauche est quasiment
paralyse, monsieur bouge lgrement ses orteils mais est limit ce type de mouvements. Laxe tte-cou
bouge encore correctement, dans toutes les directions. Monsieur a trouv des astuces tout de mme pour par
exemple se mettre sur le ct. De part sa ttraplgie, monsieur est soit au lit, soit dans son fauteuil roulant
motoris, avec lequel il se dplace et quitte son domicile. Il a un lve-personne en sa possession pour raliser le
transfert lit-fauteuil ou fauteuil-lit. Il est presque totalement dpendant du soignant quant au fait de choisir une
position.
Monsieur est totalement dpendant du soignant pour shabiller lui-mme. Ses choix de vtements sont limits, il
change de vtements environ une fois tous les 4 ou 5 jours. Cependant, les vtements quil remet sont encore
propres, en tout cas, ils exempts de tches, et nont pas une odeur dsagrable, sans pour autant tre tout fait
frais. Il est noter que monsieur peut shabiller chaudement pour sortir, il possde des pulls, des gilets bien
chauds et des manteaux pais et impermables. Il en possde de plusieurs types diffrents et exprime son choix de
revtir lun ou lautre type, en fonction de la mto et des prfrences du jour.
Monsieur dort environ 7h, dure satisfaisante selon lui. Quand je lui demande, il me rpond quil a bien dormi. Le
visage de monsieur est dtendu, repos. Monsieur a t serein pendant la nuit.
Besoins fondamentaux
= lister selon les
besoins prioritaires
Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
6. Besoin dapprendre
La capacit dapprentissage de monsieur est entire. Monsieur accepte petit petit sa maladie et sexprime par
rapport sa sant. Monsieur a des connaissances sur ses pathologies. Son mode de vie et sa pathologie sont trs
peu compatibles dans la mesure ou il avait des amis un peu partout en Belgique.
7. Besoin de maintenir la
temprature du corps.
La temprature corporelle de monsieur nest pas objective. Monsieur exprime avoir chaud en suffisance. Il
possde chez lui des radiateurs quil peut allumer son gr, mme depuis son lit. Il boit aussi des tisanes chaudes
quand il le veut pour le plaisir, ou pour se rchauffer galement. Sil a trop chaud, il peut ouvrir la fentre, boire
de leau comme il le souhaite, les diffrents lments sont porte de main.
9. Besoin de scurit.
Nous ralisons chez monsieur une toilette complte, ainsi que les soins annexes (rasage, coiffure, brossage des
prothses dentaires et bain de bouches. La peau de monsieur est intacte. Il possde des plaies chirurgicales au
niveau cervical et lombaire mais qui sont parfaitement fermes. Le nombre de toilettes et le moment choisi pour
les raliss correspond aux souhaits de monsieur.
Monsieur est veill, vigilent. En ce moment, monsieur semble tre dans un certain tat de bien tre. Son
sentiment danxit qui apparait de temps autre est maitris le jour dobservation. Monsieur accepte son image
corporelle, malgr la franche diminution de sa capacit. Monsieur sadapte son environnement par les moyens
qui lui sont offert. Il frquente toujours certains de ses plus anciens amis, il sy rend par ses propres moyens,
laide de son fauteuil roulant motoris. Lenvironnement de monsieur est scurisant, dune part de ce que je peux
observer et dautre part de ce quil exprime.
Ses fonctions sensimotrices sont entraves cause de la blessure spinale, plus particulirement le toucher.
Monsieur est bien orient dans lespace et le temps. Il sexprime correctement et a un discours adapt en fonction
du moment et du sujet de conversation. Sa mmoire me semble tout fait intacte. Il me raconte dancien
souvenirs dil y a 10 ans comme des souvenirs datant de la journe dhier. Monsieur a un niveau de franais tout a
fait correct. Sa langue maternelle est larabe. Il a dans son entourage des natifs de sa langue et peut librement
sexprimer en arabe avec eux. Monsieur communique de manire spontane et aise.
Rapport de stage 3 BSI - 21
Besoins fondamentaux
= lister selon les
besoins prioritaires
Habitudes et ressources
Indices de problmes le jour de lobservation ( souligner dans le texte)
Monsieur a en sa possession sa pierre pour prier ses habitudes. Monsieur a toujours la possibilit daller prier
la mosque sil le souhaite. Il a la possibilit dy aller en fauteuil roulant.
Monsieur sort la journe pour soccuper. Il retrouve des amis pour discuter ou fait de longues balades seul. Son
sentiment dautonomie est prserv dans la limite de ce quil est possible en fonction de sa pathologie.
12. Besoin de soccuper de
faon se sentir utile.
Monsieur a la possibilit deffectuer des activits sil le dsire, en parfaite autonomie. Il est tout de mme limit
son quartier. Il doit absolument faire appel un vhicule spcial pour quitter un certaine distance.
13. Besoin de se rcrer.
Le rythme respiratoire de monsieur est rgulier et son amplitude respiratoire est normale c'est--dire moyenne. La
frquence respiratoire nest pas objective systmatiquement chez monsieur mais elle semble normale. Les
paramtres de monsieur ne sont pas systmatiquement objectivs : en effet, la prise de paramtre se fait selon
ltat clinique de monsieur. La frquence cardiaque et la pression artrielle ne sont pas prises systmatiquement
tous les jours. Le facis de monsieur est ros, ses tguments sont colors. La respiration de monsieur est
spontane, aise et est silencieuse. Quelque soit la position, monsieur respire avec la mme aisance. A noter que
monsieur fume environ une dizaine de cigarette par jour et il fume depuis lge de 17 ans
DM : Spondylarthrite ankylosante
traite par prothse.
Complications potentielle de la
spondylarthrite ankylosante
Rcidive dankylose
Pathologie associe #1 :
Diabte de type 2
Observations.
Pas de douleurs
Pas de sensation de raideur.
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Pathologie associe #2 :
Ttraplgie
Rsultats :
Pression artrielle (P.A) non contrle chez
monsieur, sauf si prsence de signes cliniques
justifiant la prise de la P.A.
Administr aux alentours de 9h.
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Risque de complication de la
ttraplgie :
Thrombophlbite.
Hypoxmie
Pathologie associe #3 :
Epilepsie
Complication potentielle de
lpilepsie :
Etat de mal pileptique.
Pas de signes.
Ballottement du mollet non douloureux.
Dorsiflexion du pied non douloureuse.
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Pathologie associe #4 :
Hypothyrodie
Complication potentielle de
lhypothyrodie
Coma myxdmateux
Administr 9 heures.
Diagnostics
Interventions
Mdicaux
Infirmiers
Rasage de la barbe.
Barbe rase.
Cible
Etat gnral
aux heures).
DAR
Monsieur dit se sentir bien aujourdhui. Rien signaler aujourdhui.
Signature
Bibliographie
Carpenito-Moyet, L. J. (2012). manuel de diagnostics infirmiers . Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson.
Delchambre, Lefevre, Ligot, Mainjot, & Mathieu. (2008). Guide d'observation des 14 besoins de l'tre humain. Bruxelles: De Boeck.
Fattorusso, V., & Ritter, O. (2004). Vademecum clinique. Issy Les Moulineaux: Masson.
Tortora, G., & Derrickson, B. (2010). Principes d'anatomie et de physiologie. Bruxelles: De Boeck.