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Generalidades ginecolgicas

Estro: Ardor sexual de los mamferos, celo.


El bacilo de Koch tiene afinidad por las trompas, lo que favorece secuelas como infertilidad.
DM y obesidad son F de R de cncer de endometrio.
Es frecuente que ITUs crnicas tengan su origen en foco vaginal.
DIU aumenta el riesgo de PIP y ACO lo disminuye (a no ser que aumente riesgo de ETS)
El 4% de las mujeres son (+) para sfilis.
Las causas de lesin de vulva ms frecuentes en Chile son herpes y HPV.
Glndulas de Bartholino: Ubicadas detrs del introito, lubrican durante la relacin sexual.
Se pueden producir abscesos de las glndulas de Bartholino y periuretrales.
Cada ciclo se contabiliza desde el primer da de la menstruacin hasta el comienzo de la siguiente.
EL espermiograma debe ser entre 3-7 das de abstinencia (cantidad y motilidad adecuada)
Estrgenos: Estradiol (E1), Estrona (E2) y Estriol (E3)
En un ciclo normal, la E2 est cercana a 20 en los primeros das, subiendo a 200 en el periovulatorio.
Estrgenos y TVP: Se metabolizan en el hgado. Estimulan la sntesis de protenas (entre ellas los factores de
coagulacin)
Clasificacin endometrial por ECOtv (al tun-tun):
a) Tipo 1: Lineal (se correlaciona con folculos de 2cm)
b) Tipo 2: trilaminar.
c) Tipo 3: Homogneo.
d) Tipo 4: Ms grande.
Causas de mortalidad femenina por cncer en Chile:
1) Cncer vesicular.
2) Cncer gstrico.
3) Cncer de mama.
4) Cncer de cuello uterino: Hace 5 aos era el tercero (PAP?)
Causas de muerte en mujeres de Chile:
1) IAM.
2) AVE.
3) Neumona.
4) Cncer de vescula.
5) Cncer gstrico.

El cncer de mama es muy posterior.

Epidemiologa ginecolgica:
Causas de muerte gineco-obsttricas:
1) Cncer ginecolgico: 62,3%.
2) Obsttricas:
1,5%.
3) SIDA:
1,1%
4) PIP:
0,4%
- Muertes por cnceres ginecolgicos: En la mayora de ellos el pick de muerte es entre 40-80 aos.
1) Cncer de mama: 43%.
2) Cncer de cuello: 31,9%.
3) Cncer de ovario: 13,1%.
4) Cncer de tero:
8,8%.
5) Cncer de vulva:
1,4%.
6) Cncer de vagina: 0,7%
- F de R de cncer de mama:
1) > 40 aos.
2) Menarquia prematura (< 12 aos).
3) Menopausia tarda (> 50 aos).
4) Nuliparidad.
5) Antecedentes personales de cncer de colon, ovario y endometrio.
6) Antecedentes familiares de cncer de mama.
- F de R de cncer cervicouterino:
1) 40-50 aos.
2) Inicio temprano de vida sexual.
3) Multiparidad.
4) Mltiples parejas sexuales.
5) ETS (HPV).
6) Tabaco.

- F de
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
- F de
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

R de cncer de endometrio:
Postmenopausia.
Menarquia precoz (< 12 aos)
Menopausia tarda (> 50 aos).
Historia de anovulacin crnica.
Obesidad, HTA, DM.
Historia familiar de Ca de endometrio, colon o mama.
THR sin compensacin progestativa.
Antecedentes de hiperplasia endometrial.
R de cncer de ovario:
40-60 aos.
Tumor ovrico en la postmenopausia.
Tumor ovrico en la premenarquia.
Irradiacin de rganos plvicos.
Historia familiar de cncer de ovario o de mama.
Nuliparidad.
Uso de talco en zona genital.

- Factores protectores de cncer de mama:

Ooforectomizada < 35 aos.

Parto de trmino < 20 aos.

Menarquia > 14 aos.

Menopausia < 45 aos.

Flacas.
- Control mamogrfico: (recordar que siempre lleven las placas previas)

La primera entre los 35 y 40 aos cuando existe un factor de riesgo.

40-50 aos: Una cada 2 aos.

> 50 aos: Una al ao.

Semiologa ginecolgica

Motivos
de
frecuentes

consulta Sensacin de peso o masa

Flujo genital
Trastornos menstruales
Dolor pelviano

Incontinencia de orina
Distensin abdominal (tumores)
Control sano

Infertilidad
Planificacin familiar
Patologa mamaria
Trastornos sexuales

- General:

La sensacin de peso o masa se corresponde con prolapso vaginal (multiparidad, tumor, etc.)

Antecedentes importantes:
Endocrinos, mdicos, infecciones y cirugas.
Gineco-obsttricos:
1) FO: PT, PpT, Ae, Ap e Hv. (se pueden incluir Mn y Mnn).
2) FUR (es importante establecer en qu momento del ciclo est)
3) Fecha ltimo PAP y control ginecolgico.
4) MAC (DIU, ACO; desde cundo y cmo)
5) Qx obsttrica (tipo de partos, etc.)
6) Relaciones sexuales.
7) Otros: Edad de telarquia, pubarquia y menarquia, caractersticas del flujo, dismenorrea, sangrado
intermenstrual, etc.
- Leucorrea: Evaluar color, consistencia, olor, prurito, lesiones vulvares.

Flujo normal: Es inodoro, menos viscoso en la fase estrognica?.

Candidiasis: Leucorrea blanca, espesa, inodora, con prurito (incluso signos de grataje). TTO local. Es
frecuente la candidiasis post Ab (muere Lactobacillus que aporta acidez).

T vaginalis: Leucorrea amarillenta, olor cido y sarpullido vaginal. TTO: Metronidazol oral a la pareja.

La G vaginalis da una leucorrea muy similar a la T vaginalis. El TTO tambin es con metronidazol.

Vaginosis: Es por flora mixta. Flujo amarillento, ftido (a pescado descompuesto).

Gonorrea: Flujo amarillo verdoso por vagina y uretra. Se asocia a disuria terminal. Puede producir PIP e
infertilidad.
- Infeccin del tracto genital bajo (vulvitis, vaginitis, cervicitis, bartholinitis)

Flora vaginal (aerbica facultativa?): Puede dar flujo escaso en das preovulatorios.
- Lactobacillus (Doderlein) - S aureus.
- Difteroides.
- S alfa y beta.
- S epidermidis.
- S no hemolticos.
- S grupo 0
- E coli.

Anaerobios (algunos pertenecen a flora normal): Bacteroides sp, B fragillis, peptoestreptococos,


Clostridium, Fusobacterium, Veillonella, biofidobacterium, etc.
- Trastornos menstruales:

Metrorragia (sangrado del tero): Sangrado intermenstrual.

Goteo o spotting intermenstrual: Tambin sera un tipo de metrorragia.

Menorragia: Menstruacin > 7d y <12d (suelen ser abundantes)

Amenorrea: > 90 das o > 3 ciclos de la paciente. (en teora, mujer que menstra cada 3 meses tiene
oligomenorrea).

Menometrorragia: Sangramiento menstrual > 12d.

Hipermenorrea: Aumento en la cantidad de sangrado menstrual (se puede asociar a menorragia). HCTO de
32-36% permite objetivarla mejor, al igual que la presencia de cogulos (casi sinnimo).

Polimenorrea: Ciclos < 21-23 das. (es frecuente en miomas)

Oligomenorrea: Ciclos > 35d.

Polimenorrea y oligomenorrea se pueden deber a trastornos tirodeos.

Dismenorrea: Cuando la molestia interfiere con la vida diaria.


- En mujer joven con dismenorrea: descartar endometriosis plvica

Sinusorragia: Sangrado durante el acto sexual.


- Metrorragia postmenopusica: El 30% corresponden a cncer (cervical o endometrial)

Endometrio atrfico:
53%.

Endometrio estrognico: 16,9%.

Cncer de endometrio: 10,7%

Plipo endometrial:
7,6%.

Hiperplasia endometrial: 4,6%


- Dolor de origen tumoral:

Vespertino.

Se relaciona con el ciclo (menstruacin?)

Clara ubicacin plvica (fosa ilaca, hipogastrio)


- Tumores benignos del ovario:

Dolor plvico:
41%.

Masa pelviana:
21%

Hallazgo ECO:
- Tercera edad:

Patologas vulvares (bartholino).

Prolapso genital.

Incontinencia urinaria.

Cncer: Vulvar, endometrial, cervical, etc.


- Menopausia: Los sntomas ms frecuentes son bochornos, sequedad de introito, dispareunia, cefalea,
insomnio, irritabilidad, depresin, dolores osteoarticulares, disuria, leucorrea, etc.
- Exmen ginecolgico (en orden):
1) Inspeccin:
Siempre revisar espacio ano-vaginal.
En cicatriz de episiotoma se puede ver endometriosis de la vulva.
2) Especuloscopa (siempre se hace antes del tacto, para no alterar el PAP):
En lo posible lubricar (algunos dicen que afectara el PAP).
Se introduce en diagonal, intentando dirigir la presin hacia posterior (la parte anterior es ms inervada y
sensible).
Papanicolau (evitar en presencia de lesiones): Primero se toma muestra del endocervix con la trula y
luego en forma radial con la esptula de. Llenar en forma completa el formulario.
Colposcopa: Complemento del PAP; permite ver con ms aumento el cuello.
Leucoplaquia cervical: Queratosis y condilomas pueden dar esta imagen. Mientras ms gruesas y
grandes, aumenta sospecha de cncer.

Eritroplaquias (endocervix evertido): Son comunes en usuarias de ACO.


3) Palpacin abdominal.
Cistoadenoma mucinoso del ovario: Tumor benigno que se suele palpar en abdomen (muy grande)
4) Tacto vaginal y palpacin bimanual: El TV debe hacerse con la mano siniestra (mono o bidigital; con
lubricacin) para palpar con la diestra el tero y anexos. Siempre se debe palpar el orificio cervical y
concavidad de fondos de saco. Evaluar simetra.
5) Tacto rectal: Se usa en vrgenes o para palpar parametrios (ligamento ancho, retrocervix). Palpacin
rectovaginal: Dedo ndice en vagina y medio en el recto?

Ciclo menstrual
- General:

El da 1 de la menstruacin es el primer da del ciclo.

En promedio dura 28 das con un rango entre 21-35d. Existe gran variabilidad (en conjunto, los ciclos de 27,
28 y 29 das, que son los ms frecuentes, no superan el 25% de todos los ciclos)

Menstruacin: Habitualmente se producen 30-60ml de sangre en 3-5 das.

La dismenorrea es ms frecuente en nulparas jvenes. Tiene que ver con contracciones uterinas, pero la
explicacin no est clara.

La disminucin de estrgenos y progesterona, desencadenan la menstruacin (vasoconstriccin de


arterias espirales genera necrosis de las capas superiores del endometrio).

Las hormonas esteroidales se metabolizan en el hgado pero se excretan va renal, por lo que pueden ser
medidas en la orina.

Siempre hay desarrollo folicular independiente de FSH. La elevacin discreta de FSH selecciona a unos pocos
siendo finalmente uno el ovulado.

El desarrollo total de un folculo dura 2,5 ciclos. Desde el inicio del folculo secundario, estos pueden ir a
atresia en cualquier momento (que es lo ms frecuente que ocurra)

Secrecin de LH y FSH:
1) Se hace en forma pulstil, cada 90 min en la mujer postmenrquica.
2) Inhibinas y activinas producidas en el folculo, inhiben y estimulan la secrecin de gonadotrofinas;
explican la secrecin diferencial entre LH y FSH.
3) Inhibina A: Inhibe la LH.
4) Inhibina B: Inhibe la FSH.

Existe una conexin paracrina entre la granulosa y el ovocito (gap junctions, etc)

Durante la fase folicular, siempre es posible reiniciar otro ciclo, siempre y cuando el folculo dominante deje
de serlo. Durante la fase ltea no se puede reiniciar otro ciclo (aunque se le ponga FSH)

N de carbonos (y orden de sntesis): Colesterol, 27 Progestinas, 21 Andrgenos, 19 Estrgenos, 18.

- Fase folicular (o preovulatoria):

Durante la menstruacin aumenta la FSH, que recluta a los folculos secundarios tardos (2-5mm)
para que maduren. De ellos, solo uno ovular (folculo dominante). El folculo maduro mide en promedio 2
cm (4-5ml).

Al madurar las clulas de la granulosa, expresan R-LH, lo que ms tarde determinar la formacin del
cuerpo lteo.

El folculo maduro, enva seal al eje Hipot-hip para que se produzca el peak: Un nivel crtico de estradiol
hace la diferencia entre feedback (-) a (+), lo que explica el peak.

Peak de LH-FSH: Aumenta 5x en 12h, mantenindose en plateau por otras 24h, hasta que cae en forma
brusca, lo que desencadena la ovulacin del folculo dominante.
- Ovulacin: Se produce 24-48h postpeak.
1)
Reinicio meiosis I (leptoteno), detenindose en metafase II.
2)
Expansin del cmulo oforo: Las clulas de la granulosa pierden gap junctions, producen colagenasa
(LH-AMPc-Activador del plasmingeno-Plasmina-Colagenasa), aumenta el volumen astral (prostaglandinas)
y se desprende el cmulo de la granulosa mural.
3)
La pared se adelgaza y las clulas mioepiteliales de la Teca se contraen (lo que contina despus de la
ruptura, en la formacin del cuerpo lteo)

El momento de la ovulacin tiene gran variabilidad (da 10-23), incluso dentro de una misma mujer.

Una discreta elevacin de FSH, previa al peak, selecciona al folculo dominante para ovular. Esta calibracin
precisa explica las superovulaciones en la administracin exgena.
- Fase ltea (o postovulatoria): El CL crece la 1 semana postovulacin, involucionando durante la segunda
semana.

Tambin es variable (10-17 das de duracin), pero se acepta que es ms constante (frecuentemente entre
12-14 das). Por eso la concepcin se calcula restando 14d a su ciclo regular.

La teca tiene R-LH desde el comienzo, produciendo DHA (andrgenos) que pasan a la granulosa.

La FSH induce la aromataza en la granulosa para la produccin de estrgenos.

Despus de la ovulacin, la granulosa secreta factores de crecimiento endotelial. Ahora puede utilizar el
colesterol (y no acetato) para la produccin de progesterona (?)

Con esto aumenta la produccin de progesterona (hasta 25mg/d) y se mantiene o disminuye


levemente la de estradiol (relacin menos ntima entre teca y granulosa)

Ciclo concepcional
- General:

Fertilidad promedio normal:


25% al mes.
60% a los 6 meses.
75% a los 9 meses.
80-90% al ao.
92% a los 2 aos.
Recin despus de 1 ao sin embarazarse se puede comenzar a hablar de infertilidad.

A los 35 aos se produce un quiebre en la fertilidad de la mujer. Entre el segundo ao postmenarquia y los
35 aos, la fertilidad es muy similar.

El 50% de los coitos periovulatorios son no-fecundantes.

El 50% de los coitos fecundantes no se traducen en embarazo clnico (fallas pre o postimplantacin)

Sobre el 90% de los cariotipos anormales se abortan.


- Gametognesis:

Pool de ovogonias:

- 7 millones in tero
- 2 millones al nacer.
- 400 mil en la menarquia.

Una mujer usuaria de ACO tiene menopausia a la misma edad que otra que no usa, ya que, a pesar del uso
de ACO, hay desarrollo folicular, la diferencia es que dichos folculos van a atresia.

La espermatognesis (FSH dependiente) dura entre 72-75 das, decayendo poco con la edad.
Durabilidad:

Espermios: 2-5 das (incluso 7)

Ovocito: 12-24h

El coito fecundante puede ocurrir hasta 5 das previos a la ovulacin (los espermios se esconden en las
criptas cervicales hasta que el moco se vuelva apto)

El moco filante ocurre 2-3 das previos a la ovulacin. Slo 12h postovulacin el moco es apto.
Fecundacin: Condiciones:

Semen: Lo normal son 2-6ml, con 20mill/ml, 50% de motilidad adecuada y 14% de morfologa
normal.

Se necesitan mnimo 1 milln de espermios normales in tero para que lleguen mnimo 10mil al vulo
(unin entre tercio medio y distal de la trompa).

3 das postconcepcin, comienza la fase de blastocisto (mrula adquiere cavidad y pierde su cubierta
{eclosin})

Se comienza a llamar embrin cuando adquiere las 3 capas embrionarias.


Implantacin:

Ventana de implantacin: El endometrio slo es apto 7-9 das postovulacin (se expresan adhesinas y
se inhiben las antiadhesinas).

El comienzo en la produccin de HCG (implantacin, da 7) mantiene el CL (que en caso contrario


involucionara en 2 semanas).

HCG detectable:
25 mU/ml en orina.
5mU/ml en suero.
Los valores promedio al da 28 son cercanos a 100mU/ml.

FSH, LH y HCG, tienen la misma subunidad alfa (por eso se mide la beta). De hecho, se puede dar HCG para
inducir ovulacin.
Otros marcadores de embarazo:

Mastodinia persistente, polaquiuria...en general, la gestosis coincide con la primera semana postatrazo.

La T aumenta grado durante la ovulacin. En el embarazo esto se mantiene.

Amenorrea y Oligomenorrea
- General:

Fisiolgica: Antes de la pubertad, embarazo (lejos lo ms frecuente), lactancia y menopausia.

Amenorrea primaria: > 16 aos en presencia de telarquia (si no, pensar en hipogonadismo)

La intolerancia a la glucosa se ve ms en gordas (45%) que en flacas (10%), al igual que la DMII (10% y
1,5% respectivamente)
- Etiologa:
1) Anomalas genticas del aparato genital:

Imperforacin del himen: Consultan por dolor intenso al llegar la menarquia; se ve himen abultado y
violceo (Qx). Puede ser ms insidioso y formar una hematomedra (raro).

Agenesia total o parcial de la vagina (Sd de Rokitansky-Kuster-Hauser): Los 2/3 proximales son derivados
de los conductos de Muller, el 1/3 externo del seno urogenital. Pueden tener 1/3 distal. Qx para mejorar
f(x). No se relaciona con alteraciones ovricas.

Feminizacin testicular (46xy): Sexo ambiguo, testculos abdominales afuncionales, ginecomastia, tero
rudimentario, etc.

Pseudohermafroditismo femenino (46xx): A igual que en la feminizacin testicular, suele ser por alteracin
el los receptores hormonales.

Disgenesia genital:
Hay ausencia de clulas germinales, acabndose los ovocitos en forma temprana (menopausia a los 18
aos).
Suele ser por mosaicismo (X0, XY); el resto del fenotipo suele ser normal.
Da falla ovrica prematura (< 30 aos): Pedir siempre cariotipo y medir estrgenos.
Aumenta mucho el riesgo de disgerminoma o gonadoblastoma: Ooforectoma profilctica.

2) Anomalas uterinas:

Destruccin irreversible (o reversible) del endometrio: Radiacin, legrado enrgico (abortos clandestinos),
infecciones (TBC, o legrado en tero infectado), cauterizaciones (tratamiento coagulopata, se echa agua
caliente).

Sd de Asherman: Legrado en tero infectado: se llena de adherencias (amenorrea uoligomenorrea)


3) Ovricas:
a) Insuficiencia ovrica primaria:
Falla ovrica precoz (< 40 aos):

Resistencia ovrica por ausencia de R-LH o R-FSH.

Oofocitis autoimnune (30-50% de fallas ovricas precoces): Ac c/R-LH y c/R-FSH.


Falla ovrica por deplecin de la dotacin folicular: ej., disgenesia genital.
Exmenes: Biopsia endometrial (no se suele hacer) y cariotipo.
TTO: No sirven los corticoides. THR mientras se espera que remita en forma espontnea (algunas no
remiten nunca)
b) Iatrognicas: Ooforectoma, quimioterapia, radioterapia, etc.
c) Infecciones (poco frecuente).
d) Tumores ovricos productores de andrgenos (ej. Tecoma): Produce virilizacin.
e) Sd de ovario poliqustico.
f) Ideopticas.
4) Hipofisiarias:

Tumores: La mayora son benignos:


a) Prolactinoma (50%): Con prolactina > 100 se debe hacer TAC de silla turca.
b) Tumores producotres de ACTH o GH.

Sd de silla turca vaca: Un aracnoidocele intracelar comprime el tallo, produciendo hiperprolactinemia.

Sheehan: Durante el embarazo, el volumen hipofisiario aumenta en un 50%, siendo susceptible a necrosis
hipofisiaria en caso de hemorragia importante. Se caracteriza por:
Ausencia de leche.
Disfuncin tirodea y suprarrenal.

Craneofaringeoma supracelar: Tambin puede comprimir el tallo.


5) Hipotalmicas: Son un diagnstico de exclusin.

Prdida de secrecin pulstil de GnRH: Stress (desnutricin; en la anorexia nerviosa se aade a esto el
hipoestrogenismo), ejercicio excesivo, neoplasias, etc.
6) Suprarrenales y tirodeas:

Hiperplasia suprarrenal congnita: Hay un bloqueo de la 21 hidroxilasa. Se puede tratar con dosis mnimas
de corticoides y flutamida (teratognica en feto masculino)

Hiperfuncin suprarrenal secundaria (Cushing, tumor suprarrenal, etc.)

ACTH ectpico (raro)

Hipotiroidismo.
Sndrome de ovario poliqustico (SOP)
- Clnica:

Irregularidad menstrual de inicio precoz (oligomenorrea por lo general).

Hiperandrogenismo (clnico o de laboratorio) sin otras causas (tecoma, Cushing, hiperplasia suprarrenal,
etc.)

Antecedente familiar (componente gentico).

Obesidad: No es producto del SOP, slo empeora con l (podra ser la causa del SOP)

Hiperinsulinismo: Obesidad (resistencia insulnica), DMII, acantosis nigricans (signo de HI; cuello,
perin y axilas)

Enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, etc. (consecuencias?)


- Etiopatogenia:

El exceso de insulina bloqueara la aromataza, lo que se sumara a una hipersecrecin de LH.

El resultado: Acumulacin de andrgenos.


- Laboratorio:

Hiperandrogenismo leve a moderado.

Niveles normales o altos de estradiol (por transformacin perifrica)

LH : FSH > 2 : 1.

Elevacin de testosterona y DHEA-S. Es difcil medir testosterona libre, por eso se usa el IAL.

ndice de andrgenos libres (IAL): (100 x testosterona total (nmol/L)) : (SHBG(nmol/L)).

IAL > 4 es indicativo de hiperandrogenismo.

ECO: S: moderada, E: muy mala: MAL MTODO DIAGNSTICO (puede ser til mirar el endometrio)
ECO alterada no confirma diagnstico, y la normal no lo excluye.

De todas formas la mayora de las SOP suelen tener mltiples quistes < 10mm en rosario rodeando un
estroma denso.
- Diagnstico de insulino resistencia (es raro tener SOP sin hiperinsulinismo):

Glicemia/insulinemia de ayunas < 4,5 (S: 40%).

TTG (igual que siempre) con medicin simultnea de insulina: Insulinemia postsobrecarga > 70 es
diagnstica (lo normal es 40-60. Tiene muy buena sensibilidad.
- Resumen laboratorio SOP:

TTG + medicin insulnica, IAL, ECO, perfil lipdico.

Exmenes adicionales en caso que se desee descartar otras causas de hiperandrogenismo (tumor
suprarrenal, ovrico {ECO}, HSR congnita {17 alfa testosterona}, etc.)
- TTO:

Dieta hipocalrica con restriccin de H de C y glucosa (disminuir hiperinsulinismo)

Modificar IMC y reducir colesterol para bajar riesgo de enfermedad cardiovascular.

ACO: Para proteger al endometrio del hiperestrogenismo mientras se resuelve patologa de base.

Flutamida, finasteride (bloqueo perifrico de andrgenos): Es la excepcin.

Dixi o Diane (acetato de ciproterona + etinilestradiol) No son recomendables por que aumentan
resistencia insulnica.

En caso de infetilidad, reestablecer ciclo ovulatorio.

Metformina 850mg/12h: Controla glicemia y mejora la respuesta a induccin ovulatoria.


-

Estudio general de la amenorrea


1) Descartar embarazo.
2) TSH, prolactina, prueba de progesterona (en amenorrea secundaria; se da progesterona, se discontina y se
espera la menstruacin)
3) Prueba de progesterona (+) con TSH y prolactina normales: Anovulacin:

Gorda: Estudio SOP.

Flaca: Anorexia nerviosa, etc.


4) Prueba de progesterona (-):

No produce estrgenos o,

Los produce pero hay problema uterino.


5) Prueba de estrgeno + progesterona: Si menstra, el tero est sano, si no, hay alteracin en el tero o tracto
de salida.
6) Estrgeno + progesterona (+) (Falla en la estrogenognesis): Pedir niveles de FSH, LH y estradiol:

Si estn normales o disminuidos: Hipogonadismo hipogonadotrpico (TAC de silla turca). Si no hay


alteracin estructural, evaluar falla hipotalmica por stress, etc.

Si estn aumentados: FALLA OVRICA (hipogonadismo hipergonadotrpico)


Tratamiento de la amenorrea anovulatoria: Progesterona cclica:

Medroxiprogesterona 10mg/d x 10d cada mes

Anovulatorios cclicos: Levonorgestrel.

Si la paciente desea embarazarse, derivar para inducir ovulacin.

Trastornos del flujo rojo


- General: (Revisar semiologa ginecolgica, seccin trastornos menstruales)

Los sangrados abundantes se asocian a patologa mometrial: En orden de frecuencia:


Miomas (suelen manifestarse exclusivamente por hipermenorrea, salvo los poliposos {dolor})
Adenomiosis: Focos endometriales en miometrio. Se carcteriza po hipermenorrea y dismenorrea.

La metrorragia se asocia frecuentemente a patologa endometrial.


- Etiologa del sangrado intermenstrual segn edad:

Recin nacido: Estrgenos maternos.

Niez: Infeccin vaginal: Generalmente por mal aseo anal (E coli, se trata con cloranfenicol). Descartar
abuso sexual o cuerpo extrao.

Adolescencia: Disfuncin hipotlamo-hipfisis.

Vida reproductiva:
1) Embarazo (1erT)
2) Miomas: Tumores benignos monoclonales. Tienen pseudocpsulo por compresin de tejido vecino.
Sobre todo en mayores de 35 aos.

Recibe irrigacin por el pedculo.


Intramural: Puede dar hipermenorrea por alteracin en la contraccin menstrual.
Subserosos: Son los que menos sangran (se suelen diagnosticar por palpacin)
3) Plipo endometrial: Hipermenorrea, dismenorrea, sinusorragia, menometrorragia.

Menopausia: Lo ms frecuente es por atrofia endometrial (los vasos endometriales quedan muy
superficiales). Siempre descartar patologa maligna.
- Exmenes complementearios:

ECO pelviana o transvaginal:


Endometrio heterogneo (endometriosis): El grosor normal es < 12mm (en menopusica es < 2mm)
Plipo: Endometrio ms grueso y ecorrefringente. Se puede ver mejor instilando SF para contrastar.

Histeroscopa: Bajo anestesia general, con dilatacin mnima del cuello uterino. Puede ser teraputico
(resectoscopio).

Biopsia de endometrio: Para descartar malignidad en postmenopusica, gordas (ms riesgo de hiperplasia
y displasia endometrial). Se debe hacer siempre que se sacan cosas en el endometrio. Se puede hacer con
raspado bipsico (con cnulas finas, menos invasivas), histeroscopa o Qx.
- Conducta:

Postmenopausia: Diagnstico y, frecuentemente, histerectoma.

Edad frtil + abundantes miomas + metrorragia: Recordar que en metrorragia la patologa ms frecuente es
endometrial:
Histeroscopa y biopsia de endometrio.
o Histerectoma + biopsia rpida de endometrio (evaluar necesidad de vaciamiento ganglionar)

ECO normal: Se puede sospechar problema hormonal y orientar estudio hacia ese lado.
- Frmacos:
1) Antiprostaglandnicos (Ac mefenmico 500mg/8h los das de menstruacin): Se usan en hipermenorrea.
Actan en forma directa en endometrio y miometrio (la baja en las prostaglandinas disminuye el sangrado).
Se indica en miomatosis o adenomiosis donde se desea aplazar la ciruga.
2) Acetato de medroxiprogesterona (o similar): Ante sospecha de problema hormonal. Se busca atrofiar el
endometrio hipertrofiado. Cada ciclo por 12 das, luego cesar, menstra y retoma 15 das despus.
3) ACO: Estrgeno potente (etinil estrdiol) asociado a progestgeno an ms potente; esto tiende a leve
atrofia endometrial (se producen menstruaciones de 2-3 das escasas). Tambin se pueden dar estrgenos y
progestinas en otras formulaciones no ACO.
4) Agonistas de GnRH: Bolqueadores competitivos (muy caros). Se busca producir menopausia mdica (con
los mismos sntomas).
5) Estrgenos: En sangrado por atrofia endometrial (no tan potentes para no fomentar TVP).
Nordiol 21/8h x 3 das, luego c/12h x otros 3d y finalmente c/24h hasta que se acabe la caja.
Se busca hipertrofiar y descamar en forma brusca para luego dar dosis bajas de ACO y reducir as el
riesgo de trombosis.
- Ejemplo: Mujer obesa (IMC 35) con sangrado muy irregular. Especuloscopa normal, etc: Niveles altos de
estrgenos permiten fase folicular pero no fase ltea (algo que ver con resistencia insulnica). El endometrio crece
en forma excesiva y luego se descama: menometrorragia cada 2-3 meses.

ETS y PIP
- General:

Principios bsicos:
Educacin.
Deteccin de contactos.
ETS trae a ms ETS.
TTO efectivo.

Clsicas: Gonorrea, sfilis, chancroide (H ducreyi), linfogranuloma venreo (C trachomatis), granuloma


inguinal (C granulomatis). Las que no estn destacadas son raras de ver.

Hoy en da:
1) Bacterianas: Gonorrea, C trachomatis (poco frecuente como LGV)
2) Hongos: Cndida (puede ser comensal).
3) Virus: HIV, HBV, HCV, HSV, CMV, HPV, Pox virus (molusco contagiosa).
4) Protozoos: T vaginalis, cryptosporidium.
5) Parsitos: P pubis, Sarcoptes scabei.

Un 20% de las mujeres adquirir una ETS antes de los 35 aos.

La mayor incidencia es en adolescentes sexualmente activos (5-10%)


Afecta apersonas de 15-55 aos.
VIH, C trachomatis, sfilis y gonorrea, estn dentro del 10-20% de las enfermedades ms importantes
del pas. En el caso de la gonorrea, la tasa es baja por falta de notificacin.
SIEMPRE ANALIZAR EL PROBLEMA COMO INFECCION MULTIPLE. Siempre incluir estudio de HIV.
Manifestaciones ms frecuentes: lceras genitales, inmunodeficiencia (HIV), uretritis-cervicitis, PIP,
descarga vaginal, lesiones verrucosas.
El coito perimentrual es F de R para contraerlas ya que la menstruacin produce una leve hipoinmunidad.

- Ulceras genitales: Herpes, sfilis y chancroide representan a ms del 90%.


1) Sfilis: Siempre se debe descartar ante sospecha.

Primaria (3-6sem de duracin): Chancro.

Secundaria (2-6sem): Linfadenopatas, lesiones cutneas, esplenomegalia.

Terciaria: Infinidad de manifestaciones clnicas.

Latente: Duracin desconocida.

El T pallidum puede pasar la placenta en cualquier momento (el mayor riesgo es durante la les
secundaria: el tratamiento debe ser antes de las 20sem)

Les congnita precoz (< 2 aos): Sepsis neonatal o cuadro larvado (lesiones mucocutneas,
pseudoparlisis, osteocondritis, mal desarrollo pondoestatural, etc)

Les congnita tarda (diagnstico retrospectivo): Tibia en sable, nariz en silla de montar, dientes de
Hutchinson.

El 25% de las les primarias tienen VDRL NR, es decir, VDRL (-) no descarta sfilis.

Diagnstico:
Definitivo: Microscopa de campo oscuro.
Presuntivo: Serologa, pruebas no treponmicas (VDRL, RPR) y treponmicas (FTA-ABS).

TTO:
Primaria, secundaria y latente precoz: PenBenz 2,4mill x 1 vez (tb TC, Doxi o Eritro x 14d)
Terciaria, latente o incierto: PenBenz 2,4mill/sem x 3 sem (alt TC, Doxi o Eritro x 28d)
Neuroles: Penicilina G cristalina 12-24mill/d x 10-14d y despus idem a terciaria.
Embarazo: Igual, segn etapa.
2) Herpes genital (HSV1 y HSV2):

Lesiones mltiples, muy dolorosas, bilaterales. Duran 2-3 semanas. Recurren en un 20%.

Primoinfeccin: Altamente sintomtica (50-70%) con mucho dolor y fiebre.

La prevalencia es hasta del 5% y son altamente contagiantes.

Neonatal:
La incidencia es 12:100.000 RNV. Tiene un 70% de mortalidad.
La gran mayora se transmiten por el canal del parto: Cesrea (que no se rompan las membranas)

Diagnstico: Cultivo-inmunofluorescencia, serologa.

TTO: Debe ser inmediato; no se justifica esperar por el diagnstico.


Aciclovir 200mg/5h x 7 das (slo ayuda sintomtica, no erradica)
En recurrencias frecuentes (> 6/ao): Aciclovir 400mg/12h x 1 ao.
3) Chancroide: Puede durar hasta 6 semanas.
En general, si las lceras no se han resuelto en 6 semanas, repetir exmenes, biopsiar lesin y pedir VIH si an no
se ha pedido.
- HIV:

Es la primera causa de muerte entre los 15-49 aos en USA. En Chile es la sexta (en realidad es la segunda,
ya que las 5 primeras se relacionan con traumatismos)

Se disemina por los ganglios linfticos (al igual que la mayora de las ETS)

En el embarazo: La principal causa de muerte es el P carinii.


a) La disminucin de CD4 es ms acelerada, pero no aumenta la incidencia de infecciones. La
corioamnionitis no es ms frecuente, pero s ms grave.
b) No tiene efectos teratognicos ni tiene mayor asociacin a RCIU o prematurez.
c) La transmisin vertical es cercana al 19-40% (se reduce a < 1% con tratamiento). El mayor riesgo es
durante el periparto (65-70%)
d) Manejo:
Screening de otras ETS al inicio y al 3erT.
Serologa CMV y toxoplasmosis.
Carga viral y CD4 cada 3 meses.
Deteccin precoz de enfermedades oportunistas.

TTO: AZT y cesrea programada.

- Uretritis y cervicitis: Es el Sd ms frecuente (C trachomatis, N gonorrhoeae y ocasionalmente, HSV), siendo, las


ms de las veces, asintomtico.
1) Gonococo: Incubacin de 3-5 dis.

Se cultiva en medio de Thayer-Martin, pero se diagnostica ms fcilmente con gram (diplococo G(-)
intracelular)

Clnica:
a) Infeccin genital baja: Cuello, vagina, glndulas vestibualres (Bartholino, Skene) y uretra.
b) Infeccin genital alta: Endometritis, salpingitis: Deja grandes secuelas.
c) Infeccin diseminada:
Va peritoneal: Sd de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis entre hgado y pared costal)
Va hematgena: Artritis, dermatitis.

TTO:
Ciprofloxacino 500mg x 1 vez.
o Doxiciclina 100mg/12h x 7d (Chlamydia).
2) Chlamydia: Intracelular estricto.

Es ms frecuente, pero menos sintomtica. 4-5% de las mujeres sexualmente activas son portadoras en el
cuello.

Muy frecuente en PIP (oligo o asintomtico, lo que favorece las secuelas: infertilidad, E tubario)

Clnica: Mltiple (cervicitis, endometritis, salpingitis, absceso en glndula de Bartholino, linfogranuloma


venreo (raro).

Diagnstico: Serologa, cultivo de McCoy, deteccin de antgenos (inmunofluorescencia, ELISA,etc.)

TTO: Azitromicina 1g x 1 vez o Doxiciclina 100mg/12h x 7d.


- PIP:

Infeccin ascendente, se asocia a ETS (ppal% Chlamydia) e instrumentalizacin.


Puede manifestarse en forma moderada a subclnica.
F de R: DIU, Qx, ACO(en discusin)
Diagnstico diferencial: Apendicitis, endometriosis, CL hemorrgico, E ectpico, TU ovrico, etc.
Indicacin hospitalizacin:
a) Diagnstico incierto.
b) Sospecha de ATO.
c) VIH (+)
d) No se puede descartar urgencia Qx.
e) CEG.
f) Febril > 72h.
g) Falla en el tratamiento ambulatorio.
Secuelas:
Dolor crnico (18%).
Recurrencia (15-25%): (1>11%, 2>23%, 3>54%, 4>100%)?
E ectpico (8%)
Implantacin tubaria? (17%)

- Descarga vaginal: La causa ms frecuente no es ETS.

Vulvovaginitis: Leucorrea, irritacin, prurito (G vaginalis, T vaginalis, C albicans)

Diagnstico: Clnica + pH + microscopa al fresco + KOH al 10%. Cultivo slo ante fracasos.
1) Vaginosis:

No hay inflamacin histolgica.

La causa ms frecuente de leucorrea y se debe a desequilibrio en la flora: G vaginalis, disminucin de


Lactobacillus, aumento de anaerobios, etc.

Flora vaginal normal: Lactobacillus, Difteroides, estafilococos, Bacteroides sp, B fragilis, Fusobacterium,
Peptococo, Peptoestreptococo.

Es una condicin benigna, pero se asocia a celulitis pelviana postoperatoria, PIP? y parto prematuro.

Clnica: Leucorrea griscea, de mal olor con poco o nulo compromiso inflamatorio.

Diagnstico: KOH 10% (olor a pescado podrido), pH > 4,5, microscopa (clue cells)

TTO:
Metronidazol 500mg/12h x 5-7d (eficiente pero mal tolerado)
Clindamicina crema al 2%
MTZ vulos vaginales.
2) T vaginalis (protozoo flagelado):

Clnica: Leucorrea amarillo-verdosa de mal olor, ardor, petequias vaginales, vagina en fresa. Puede ser
asintomtica, pero SIEMPRE DEBE TRATARSE.

Diagnstico: Microscopa al fresco, pH > 4,5.

TTO: MTZ 2g x 1 vez o 500mg/12h x 7d.


3) Vulvovaginitis candidisica (endgena o exgena)

Leucorrea blanca (leche cortada) y prurito.

Slo e mujeres postmenrquicas. En nias pensar en neumococo, estreptococo, etc.

Diagnstico: Gram, cultivo, pH < 4, microscopa al fresco.

TTO:
Tpico: Clotrimazol, Nistatina en crema/12-8h x 1-2 semanas. (tb en vulos)
Oral: Fluconazol 150mg x 1 vez (nunca con DAO HEPTICO)
- HPV:

Hay 60 serotipos; el 6 y 11 se asocian a condilomas (en introito, vulvares, perianales, etc). El 16, 18, 31,
33 y 35 a NIE y cncer cervical.

La mayora son asintomticos.

Diagnstico: Clnico, biopsia, citologa, PCR.

TTO: Slo sintomtico (20-30% de recurrencias)


Imiquimod (Aldaro): Crema tpica, estimula defensas en forma local. 90% de xito en 4 sem.
Crioterapia (nitrgeno lquido): 63-88% de eficacia.
Podofilina 10-25% (< 32-89% de eficacia). Contraindicado en embarazos.
Extirpacin: 94% de eficacia.
- HBV:

30% se contagia por ETS (25% hetero y 10% homosexual)

Indicacin vacuna: Personas de alto riesgo (ETS, personal de salud)

Screening a embarazadas (en Chile no se hace): 70-90% de RN afectados evolucionan a portadores


crnicos.

Procesos inflamatorios pelvianos (PIP)


- General:

En la era preantibitica, la mayora de los PIP curaban espontneamente al cabo de 2 meses, con 2% de
mortalidad, pero con altsima taza de infertilidad.

Clindamicina, Metronidazol, Ciprofloxacino, CAF y Cefotaximo, destacan por su capacidad para llegar a los
abscesos. Sobretodo la Clindamicina, que es transportada por los PMN en forma activa.

Es importante dar la Gentamicina 1dosis/d, para evitar la nefrotoxicidad. Mximo cada 12h.
- Agentes ms frecuentemente implicados: Puede ser flora endgena o exgena.

Chlamydia (17-28%)

Gonococo (7-60%): Por cada PIP gonocsico, la paciente pierde 1/3 de fertilidad.

Mycoplasma Ureaplasma (5-17%)

Gardnerella (7-13%)

Anaerobios (pueden demorar hasta 14d en dar positivo en los cultivos): Bacteroides fragilis.

Gram (-)s.

Enterococo.

Peptoestreptococo.
- Mecanismo de propagacin: El mejor proteccin contra PIP son los mtodos de barrera.

Canalicular (lo ms frecuente)

Linftico.

Submucoso-intercelular: Al penetrar la membrana basal, su produce dao tubario e incluso ATO. El


gonococo suele usar esta va adems de la canalicular (gran dao de trompas).
- Orden de sucesos y objetivos:

Endometritis Salpingitis: Suele resolverse sin comprometer membrana basal. Tratar infeccin.

Endometritis Endosalpingitis Peritonitis: Conservar fertilidad.

ATO: Conservar integridad ovrica

ATO roto: Preservar la vida de la paciente.

- Factores de riesgo:
1) Edad: En Chile parece ser ms frecuente en la perimenopausia (DIU de larga data). En USA:

15-19 aos: 7:1000.

20-24 aos: 11:1000.

25-29 aos: 12:1000.


2) Conducta sexual:

Inicio a temprana edad.

Promiscuidad:
a) Personal: >1 pareja en 6 meses
b) De la pareja: camioneros, taxistas, viajeros, militares, etc.

Alta frecuencia coital: > 5/sem.


3) Estado civil: Solteras y separadas.
4) Vaginosis.
5) DIU (Promiscuidad?): Si tiene pareja estable no debera tener ms riesgo.
6) Bajo nivel socioeconmico.
- Circunstancias que favorecen los PIP:

Menstruacin: Se altera la barrera mucosa, la permeabilidad del canal, pH alcalino, etc.

Coito (sobre todo perimenstrual): Transporte bacteriano por los espermios, pH alcalino, etc.

DIU:
Las guas alteran la barrera, se daa la mucosa.
El perodo de ms riesgo es durante la 1-3sem postinsercin (>6sem, el riesgo vuelve al basal).

Vaginosis: En relacin a PIP, tiene un RR de 3.


Se produce por alteracin de la flora normal (equilibrio entre Lactobacillus, Gardnerella, anaerobios,
etc). Se favorece por uso de antibiticos, duchas vaginales, etc.
Se produce un flujo grisceo, sin inflamacin vaginal. Al agregar KOH: olor a pescado podrido.
Se debe buscar y tratar en:
a) Toda mujer usuaria de DIU.
b) Mujer que ser sometida a Qx ginecolgica.
c) Mujer embarazada.

ACO:
Podra disminuir en 50% el riesgo de PIP (moco ms espeso).
El ectropion cervical favorece la infeccin local por Chlamydia.
- Criterios de PIP (3 mayores + 2 menores):

Mayores:
a) Dolor a la movilizacin cervical.
b) Dolor en hemiabdomen inferior.
c) Dolor anexial al TV.

Menores:
a) Fiebre <38.
b) Leucocitosis.
c) Pus a la culdocentesis.
d) Tumor anexial a la ECO.
e) Diplococos G(-) al frotis.

Nota: Estos datos fueron obtenidos en conversacin de pasillo con becado de 3er ao.
- Endometritis: Flujo de mal olor, spotting, sensibilidad discreta.

TTO: Reposo relativo, CAF x 5das + AINEs. Alternativas son MTZ + Cotrimoxazol o Doxiciclina sola.

Manejo ambulatorio. No se saca DIU a menos que sea segundo episodio.


- Endometritis Salpingitis (anexitis):
a) Dolor clico en fosa ilaca o hipocondrio.
b) Dolor a la movilizacin uterina y cervical, anexos engrosados.
c) Fiebre (no siempre).

TTO (hospitalizar): Ab biasociado (clinda + genta, metro + cotri o cipro slo) por 7 das.

No se saca DIU a menos que sea segundo episodio.


- Pelviperitonitis ginecolgica:

Dolor brusco e intenso en hemiabdomen inferior.

Fiebre.

Resistencia muscular, Blumberg, disminucin de los RHA, dolor en fondo de saco, etc.

Poca correlacin entre los hallazgos del examen fsico y la intensidad del dolor.

Se asocia a coitos perimenstruales y pareja con secrecin uretral (gonococo)

Responde muy bien al tratamiento mdico (<24h sin fiebre ni dolor): Los cultivos suelen salir negativos.

TTO:

a) Hospitalizar, rgimen cero, S Foley + hoja de shock, SF para obtener buen diuresis.
b) Ab triasociado por 3 das y luego biasociado hasta completar 7d (ampi/sulbactam o cipro + MTZ)
c) Evaluar por 48h; si mala respuesta, considerar ATO.
d) No sacar DIU si es gonococo o primer episodio.
- Sd de Fitz-Hugh-Curtis: Colonizacin del espacio subdiafragmtico derecho (gonococo, Chlamydia) a travs de las
correderas parietoclicas.

Dolor en hipocondrio derecho.

Dolor pelviano puede ser de moderado a ausente (preguntar dirigidamente)

Diagnstico: Laparoscopa.

Dg diferencial: Clico biliar, hepatitis, neumona basal derecha, etc.


- ATO: Es un cuadro muy severo. El 50% no tiene historia previa de PIP.

Suelen tener factores de riesgo evidentes (DIU, promiscuidad, etc.)

Fiebre (>70%)

Dolor insidioso (inicialmente clico y luego constante) en hipogastrio o fosa ilaca.

Al examen:
TV: Tumor uni o bilateral adherido al tero, difcil de delimitar.
Dolor a la movilizacin utero-cevical.

Laboratorio:
VHS > 60, PCR > 60. En endometritis pura, pueden estar normales.
Leucocitosis (normal en el 30%, no se correlaciona con severidad)
ECO: Tumor mixto de bordes mal definidos e irregulares.
a) S: 64% para casos leves, S: 80% para PIP moderados y S: 94% para los severos.
b) La resolucin ecogrfica demora 6-8sem.
Tincin de gram cervical:
a) En pelviperitonitis: Al estar (-), nos debe hacer pensar en Chlamydia o PIP por gonococo avanzado.
b) El 30% de los cultivos (+) en culdocentesis, se asocian a gram cervical (-).

Dg diferencial:
Apendicitis: La mayora de las veces se acompaar de molestias digestivas y dolor migratorio, lo que
ayuda a diferenciar.
E ectpico: Sospechar ante ausencia de flujo rojo y de fiebre.

TTO: Hospitalizar, rgimen cero, Foley, hoja de shock, hidratacin.


a) Triasociado x 3 das y luego biasociado hasta completar 10 das (clinda + genta o ampi/sulbactam)
b) Extraer DIU al tercer da de tratamiento.

Qx: Histerectoma + anexectoma. En caso de mujer joven con deseo de fertilidad; considerar viabilidad
uterina (se puede hacer prueba de ocitocina y ver si el tero responde en el intraoperatorio). Se dejan
drenajes en goteras parietoclicas y Douglas (se retiran con dbitos <40cc/d). Indicacin:
a) Sin respuesta a las 72h (persiste dolor intenso, febril, etc.)
b) Shock.
c) ATO roto.
d) >20cm de dimetro total o absceso >8cm.
e) Algia pvica persistente o tumor persistente >50% a 3 meses.
- ATO roto: Emergencia mdica:

Dolor brusco e intenso en todo el hemiabdomen inferior.

Fiebre muy alta, abdomen en tabla, ausencia de RHA, distensin abdominal.

Pre-shock sptico.

Tacto vaginal: En ocasiones se puede palpar tumor anexial bilateral.

ECO: Tumor anexia y lquido libre.

Manejo: Qx de urgencia.
- Actinomicosis pelviana (Actinomyces israelii, flora normal de ciego y faringe)

Gran tumor pelviano discordante con la sintomatologa (dg diferencial con cncer de colon)

Puede producir obstruccin intestinal, hidronefrosis y tiende a fistulizar a la piel o el recto (pseudodiarrea)

Se asocia a DIU plstico de larga data.

Se palpa gran masa nica de vsceras adheridas (es como un gran y cochino plastrn)

TTO: Penicilina + CAF + Gentamicina x 3d, completando 10d con biasociado y luego ampicilina por
2sem, CAF por 2sem y nuevamente ampicilina por 2sem (en total 6sem). Luego reevaluar. Nunca intentar
Qx sin antes haber reducido el tumor con tratamiento mdico. Dentro de los estudios preoperatorios,
se debe incluir ECO renal (hidronefrosis)
- Absceso de Bartolino:
a) Gonococo: Orificio enrojecido, aumento de volumen y pus. Drenaje + doxiciclina 200mg/d x 5d o
Azitromicina 1g por una vez. Recordar tratar a la pareja.
b) Otros: Fiebre, CEG, fstulas, ms invalidante (E coli, Sau, S pygenes, T vaginalis, etc.)

- Secuelas de PIP: Para disminuirlas es fundamental un diagnstico precoz:

15% no tienen buena respuesta al tratamiento antibitico.

20% de recurrencia.

18% de algia plvica.

8% de embarazo ectpico (RR 4-10)

15-20% de infertilidad (> 3 episodios se traduce en 100% de infertilidad). Si el tratamiento es precoz


(<48h) hay 100% de permeabilidad de trompas. Si es tardo (>6sem), hay 100% de obstruccin. Los PIP
gonocsicos tienen mejor pronstico en este sentido.
- Criterios de hospitalizacin para PIP:

<38.

Diagnstico incierto, sospecha de patologa Qx.

Portadora de DIU.

Sospecha de ATO.

Compromiso HDN, CEG.

Embarazada.

Fracaso del TTO ambulatorio.


- Alternativas TTO ATO:
a) Ab.
b) Puncin y drenaje percutneo.
c) Drenaje laparoscpico.
d) Colpoceliotoma.
e) Laparotoma exlporadora: Anexectomoa con o sin histerectoma.
- TTO Ab de los PIP:

Penicilina + CAF + Gentamicina x 10d(no cubre gonococo, y poco a la Chlamydia), pero los resultados
son buenos.

En alrgicos a penicilina o abscesos mltiples: Clindamicina + Gentamicina x 10d.

3 lnea: Clindamicina + Ceftriaxona (10% de alergia cruzada a penicilina) + Ciprofloxacino. A


diferencia de los otros, cubre gonococo y Chlamydia.

Otras alternativas son:


Doxiciclina + Ceftriaxona.
Clindamicina + Gentamicina + Doxiciclina.
Metronidazol + Doxiciclina (excelente para grandes abscesos donde se sospecha gonococo o clamidia)
Metronidazol + Gentamicina.
Ampicilina + Sulbactam.

Cuando se sopsecha transmisin sexual, se puede dar Azitromicina 1g por una vez a la pareja.
- Colpoceliotoma: Requisitos:

Tumor palpable al TV y visible a la ECO.

Distancia entre absceso y vagina < 1cm.

Se deja drenaje a travs de la vagina por 48 horas (se deben usar puntos reabsorbibles)

Tiene buena respuesta, pero hay riesgo de lesionar el recto.


- Indicaciones laparoscopa:

Clnica de PIP sin fiebre.

Clnica de PIP, sin signos peritoneales.

Sntomas atpicos.

Recurrencia de PIP

Paciente sexualmente inactiva en los ltimos 6 meses.


- Resultados laparoscopa en diagnstico de PIP: Se indica ante cuadro clnico atpico, duda en el dg diferencial,
discordancia de laboratorio, F de R, etc.

60% se confirma PIP.

15% es normal.

25% es parte del dg diferencial:


a) Tumores ovricos.
b) Embarazo ectpico.
c) Apendicitis aguda plastrn.
d) Cuerpo lteo hemorrgico.
- Laparotoma: Indicaciones:


Grandes tumores slidos (25-30cm)

> 40 aos, paridad cumplida.

Sospecha de otra patologa.

Mala respuesta a tratamiento Ab a las 72h.

Descompensacin hemodinmica.

Sospecha de ATO roto.

Tumor qustico mltiple > 8cm cada uno.


- Alternativas para la Qx:

Anexectoma: Paridad no cumplida, lesin circunscrita, otro anexo normal.

Histerectoma + anexectoma: > 40 aos, paridad cumplida, compromiso de ambos anexos.

Dolor plvico y dismenorrea


- General:

Algia plvica aguda: De inicio abrupto y evolucin corta.

Dolor plvico cclico: Se relaciona con el ciclo menstrual. Lo ms frecuente es la dismenorrea.

Dolor plvico crnico: Aquel que dura >6meses.


Dolor plvico agudo:
- Diagnstico diferencial:

Dolor agudo:
a) Embarazo y relacionados: Embarazo ectpico, amenaza de aborto, aborto incompleto, degeneracin
roja de mioma.
b) Infecciones: Endometritis, PIP, ATO.
c) Trastorno de anexos: Quiste funcional hemorrgico, torsin de anexo, rotura de quiste ovrico.

Dolor plvico recurrente:


a) Mittelschmerz (dolor de mitad del ciclo: ovulacin)
b) Dismenorrea primaria.
c) Dismenorrea secundaria.

Causas gastrointestinales: Gastroenteritis, apendicitis, obstruccin intestinal, diverticulitis, EII, Sd de


intestino irritable.

Causas genitourinarias: Cistitis, pielonefritis, nefrolitiasis.

Causas musculoesquelticas: Hernia, contusin.


- Laboratorio general y estudio diagnstico:

Hg-VHS, sedimento de orina, test pack.

ECOtv.

Culdocentesis: til ante sospecha de peritonitis; si el valor de su HCTO es <16% es poco probable el
hemoperitoneo. La sangre achocolatada sugiere endometrioma, la sangre fresca sugiere cuerpo lteo,
lquido cebseo suguire teratoma, etc.

Laparoscopa.
- Embarazo ectpico:

Clnica:
a) Dolor agudo en amenorrea de 6-8sem, asociado o no a metrorragia irregular (por los cambios en
HCG).
b) Puede haber alivio momentneo del dolor focalizado por rotura de trompa, progresando a dolor difuso
por hemoperitoneo. Blumberg(+), alteracin HDN, RHA disminudo, etc. Puede haber fiebre.
c) TV: Dolor leve a la movilizacin cervical, tumoracin o sensibilidad anexial.
d) Puede haber urgencia defecatoria (tumoracin en fondo de saco) u homalgia (sangre por corredera
clica derecha).

Diagnstico: HCG > 20 U/ml sin saco gestacional.


- Quiste ovrico roto: Puede ser folicular o cuerpo lteo.

Clnica: Suele ser dolor leve a moderado, autolimitado. El hemoperitoneo es poco probable a menos que
haya alteracin de la hemostasia. La excepcin es el cuerpo lteo hemorrgico que da clnica similar al
embarazo ectpico (dolor sbito seguido de dolor abdominal difuso) y eventual hemoperitoneo importante.
En ocasiones corresponden a rupturas de quistes benignos como endometriomas, quistes dermoides
(teratomas qusticos), cistoadenomas, etc.

TTO:
a) Ciruga: Se indica en caso de hemoperitoneo o peritonitis qumica, que se sospechan por ECOtv,
compromiso HDN, HCTO bajo, etc.
b) Pacientes sin compromiso hemodinmico, anemia y con escaso lquido en el Douglas, se pueden
observar por perodo breve o enviar a la casa con consulta SOS.
- Torsin anexial:

El teratoma benigno es la neoplasia que ms frecuentemente se tuerce (los malignos se adhieren ms)

Clnica: Dolor intenso, constante o intermitente, generalmente asociado a esfuerzo fsico (coito, etc.). Suele
acompaarse de nuseas, vmitos y otros sntomas vegetativos. Al TV destaca la hipersensibilidad y gran
tumoracin anexial.

TTO: Laparoscopa o laparotoma de acuerdo al tamao tumoral por ECO.


- PIP: Salpingitis, AT, ATO roto, etc. (ver captulo de PIP):

Recordar que el signo ms importante en la salpingooforitis es el dolor a la movilizacin cervical. Ver


criterios de PIP.

Criterios hospitalizacin: ATO o sospecha de ATO (laparoscopa), embarazo, presencia de DIU, sntomas
gastrointestinales que impiden la medicacin oral, falla antibitica a las 48h, sntomas peritoneales, etc.
- Miomatosis: Es raro el dolor agudo, pero pueden experimentar torsin, degeneracin (embarazo), mioma en
expulsin, etc.
- Endometriosis: En general produce dismenorrea, dispareunia o disquexia. Puede haber dolor agudo por
endometrioma roto (chocolate). Al TV suele haber tero fijo en retroversin, con ndulos sensibles sacros o en el
Douglas.
Dolor cclico

La dismenorrea afecta al 50% de las mujeres.


- Causas:
1) Dismenorrea primaria (no hay patologa plvica que la explique): Suele aparecer pronto postmenarquia.

Se debe a la produccin endometrial de prostaglandinas. Suele comenzar horas antes del inicio de la regla
o junto con ella, extendindose hasta 48-72h. Es un dolor clico suprapbico que puede asociarse a dolor
lumbosacro, nuseas, vmitos, diarrea, dolor en muslos, etc.

TV: Puede haber sensibilidad uterina, pero no hay dolor intenso a la movilizacin cervical ni en los anexos.
Blumberg (-).

Antes de diagnosticarla, se deben descartar apropiadamente ostras causas de dismenorrea.

TTO:
a) Los AINEs son efectivos en el 80% de los casos. Se indican al inicio de cada regla o cuando comienza el
dolor. Se da un tiempo de 4-6meses de tentativas con diversos frmacos y posologas antes de dar por
fracasado el tratamiento.
b) Los ACO son efectivos en el 90% de las mujeres.
2) Dismenorrea secundaria: Puede aparecer aos despus de la menarquia. En negra las ms frecuentes:
a) Endometriosis (el 50% de las mujeres con endometriosis no presentan dolor)
b) Adenomiosis (crecimiento de endometrio entre el miometrio):
Suele iniciarse 1-2 semanas previas a la regla, mantenindose un par de das luego de finalizada.
Puede acompaarse de hipermenorrea, dispareunia y disquexia.
Puede ser a cualquier edad, pero es ms frecuente en mujeres de 40 aos.
El tero puede estar aumentado de tamao (en general <14cm), sin otros hallazgos patolgicos.
El diagnstico es clnico (que es concordante con histologa slo en el 48% de los casos).
TTO: AINEs, ACO, ACO continuos e histerectoma son alternativas.
c) Uso de DIU.
d) Miomas.
e) Himen imperforado.
f) Tabique vaginal transversal.
g) Estenosis cervical
h) Malformaciones uterinas.
i) Sinequias uterinas.
j) Plipos endometriales.
k) Vrices pelvianas.
3) Cclico atpico:
a) Endometriosis.
b) Adenomiosis.
c) Sd de ovario residual.
d) Formacin de quiste funcional crnico.
Dolor plvico crnico (no cclico)

- General:

El 60-80% de las pacientes que se someten a laparoscopa por dolor plvico crnico carecen de patologa
peritoneal demostrable.
- Causas (principalmente las ginecolgicas)
1) Ginecolgicas: Preguntar por flujo genital, dismenorrea, dispareunia, infertilidad, etc.
a) Adherencias: La gravedad del Sd adherencial no se correlaciona con el dolor y la adherensiolisis no ha
mostrado mejora sustantiva. Puede asociarse a dispareunia o ejercicio fsico.
b) Endometriosis.
c) Salpingooforitis.
d) Sd de ovario residual: Restos de ovario hipersensibles, 1-2 aos ooforectoma.
e) Sd de congestin plvica (variceal): En teora, es estrs emocional podra limitar el drenaje venoso pelviano
por contraccin de mslculo liso. En caso extremo se podra realizar estudio Doppler o flebografa (mula!). El
tratamiento vara entre supresin hormonal (acetato de medroxiprogesterona 30mg/d), AINEs a
histerectoma.
f) Neoplasias ovricas.
g) Relajacin plvica.
2) Gastrointestinales: Intestino irritable, EII, diverticulitis, etc.
3) Genitourinarias: ITUs, Sd uretral, plipos uretrales, etc.
4) Neurolgica: Ej. sndrome del atrapamiento del nervio post ciruga.
5) Musculoesquelticas.
- Manejo:
1) Valoracin de aspectos negativos:
a) Signos de proceso agudo (fiebre, nuseas, vmitos, diarrea, flujo genital, etc.
b) Hg-VHS.
c) Cultivos o antgeno de gonococo o Chlamydia.
d) Test Pack.
e) Sedimento de orina.
2) TV y ECOtv: Si anormales: Laparoscopa o lo que corresponda. En caso de estar normales...
3) Descartar causas no ginecolgicas.
4) Tratamiento multidisciplinario (gineclogo, psiclogo y anestesilogo) del dolor, si no hay alivio:
laparoscopa.

Miomatosis uterina (Ginecologa Novak, 12ed y Prez Sanchez, 1ed)


- General:

La prevalencia es del 20% en mujeres en edad reproductiva y hasta 40% en las >40aos.

Los problemas principales se relacionan con anemia y disminucin de la fertilidad.

Aparecen durante la madurez genital, e involucionan en la postmenopausia.

F de R son la obesidad y la exposicin a estrgenos. Crecen durante el embarazo.


- Clasificacin:

Intramurales (60-70%).

Submucosos (15-25%).

Subserosos (10%).

Del cuerpo (95%).

Del cuello (5%).


- Clnica: Slo el 20-40% son sintomticos.

Hipermenorrea y anemia:
a) Son generalmente intramurales.
b) Es la indicacin ms frecuente de Qx.
c) Mecanismos: 1) Aumento de superficie endometrial, 2) Interferencia en la contractilidad y 3)
Obstruccin venosa (lo que genera grandes lagunas endometriales)

Metrorragia: Ms comn en los submucosos.

Dolor plvico crnico: Dismenorrea, dispareunia, sensacin de peso plvico, etc.

Dolor agudo: En caso de torsin del un mioma pediculado.

Polaquiuria, disuria de esfuerzo, urgencia miccional, etc.: Por compresin vesical.

Obstruccin ureteral: Lejos ms frecuente el derecho (al izquierdo lo protege el sigmoides)

Infertilidad: En slo el 3% de las pacientes infrtiles se establece la miomatosis como causa primaria.
a) Mecanismos: 1) Cornuales, 2) Subserosos con alteracin de la relacin tubo-ovrica, 3) Subserosos que
alteran la implantacin y 4) Cervicales.

- Alteraciones secundarias:

Degeneracin hialina: Es lo ms comn; se caracteriza por la formacin de quistes.

Necrobiosis (5-10%).

Atrofia: Ocurre en pacientes seniles.

Degeneracin grasa.

Calcificacin (de consistencia ptrea).

Degeneracin roja:
a) Ocurre en el 1% de los embarazos, habitualmente durante el 2T.
b) Pueden determinar dolor agudo y crnico (ltimo de los cuales suele ser leve)
c) Se les debe controlar ya que pueden determinar hemorragias severas postparto.
d) No se debe intentar sacarlos durante la cesrea.

Malignizacin: Extremadamente raro.


- Imgenes: ECO.
- Indicacin de tratamiento Qx:

Hipermenorrea o metrorragia que traducen anemia y no responden a tratamiento mdico.

Compresin de rgano vecino.

Abdomen agudo (torsin de pedculos).

Sospecha de causa de infertilidad.


- Qx: Siempre se debe realizar biopsia previa o contempornea endometrial (creo)

Miomectoma: Si bien no tienen cpsula propia, debido a la presin que ejercen poseen una pseudocpsula,
lo que facilita su extraccin.

Histerectoma: Mujer sin posibilidad de fertilidad.


- Leiomiosarcoma: Se sospecha si un mioma aumenta rpidamente de tamao o aparece a una edad muy tarda
(6 decenio)

Endometriosis (Ginecologa Novak 1997)


- General:

Presencia de tejido endometrial fuera del tero.

Prevalencia del 7% en mujeres en edad reproductiva. *N del A: al parecer se refieren a enfermedad


moderada a severa. Ver ms adelante.

Se asocia a algia plvica e infertilidad.

Los sitios ms comunes son el ovario, peritoneo, ligamento redondo, vejiga, Douglas, cicatrices de
laparotoma, ombligo, ciego, perin y vulva (cicatriz episiotoma).
- Patogenia: 3 teoras:
1) Transplantacin (Sampson):

Ocurrira por regurgitacin menstrual tubaria.

Hay regurgitacin mentrual en el 70-90% de las mujeres.


2) Metaplasia celmica: Se llama epitelio celmico a todo el que recubre a la cavidad celmica
intraembrionaria, que corresponde al peritoneo del adulto. * N del A: Lo extrao es que el tero (y supongo
que el endometrio tambin) provienen del conducto de Muller, que se origina del mesodermo intermedio.
3) Induccin: Similar a la celmica; las clulas peritoneales indiferenciadas seran capaces de transformarse.
- Factores genticos:

Antecedente familiar de 1er grado: RR=7. La endometriosis coexiste en el 75% de las gemelas
monocigotas.

Se asocia a polimorfismo de los R-estrgeno.


- Factores inmunolgicos: El que slo un pequeo porcentaje de las muejeres con mentruacin retrgrada
desarrollen endometriosis llevan a postular algn dficit inmunolgico asociado (probablemente celular). En todo
caso, no hay evidencia de que la prevalencia sea mayor en inmunocomprometidos.
- Factores ambientales: Un contaminante, la dioxina, se ha asociado a endometriosis en animales.
- Epidemiologa: Mujeres en edad reproductiva. Tambin se ha descrito en adolescentes y postmenopusicas
con THR.
- Clnica:

F de R: Polimenorrea, hipermenorrea, menorragia y ectomorfismo.

Dolor:
a) Dismenorrea: Aquella de nueva aparicin, luego de aos de menstruaciones normales nos debe hacer
pensar en endometriosis.

b) Tambin dolor abdominal, dolor lumbar bajo, nuseas, vmitos, alteraciones del hbito intestinal. Puede
afectar mucho la calidad de vida.

Infertilidad:
a) Cuando la endometriosis es extensa, compromete ovarios o trompas, la asociacin con infertilidad es
alta; no as con las endometriosis mnimas y leves.
b) En mujeres con algia plvica + infertilidad, la prevalencia es del 20-90% v/s el 3-43% en mujeres
frtiles asintomticas (diferencia que no es muy significativa).
c) En mujeres frtiles hay endometriosis mnima a moderada en el 80% y severa en el 20%.
d) El Monthly fecundity rate (n de embarazos/meses de exposicin) es de 5-11% en endometriosis
moderada v/s el 25% de la poblacin frtil.
e) No existe asociacin clara entre endometriosis y aborto espontneo.
f) La endometriosis se asocia a anovulacin, hipoestrogenismo, desarrollo folicular insuficiente e
hiperprolacrinemia.

Endometriosis extraplvica (rara): Se sospecha ante dolor extraplvico cclico. Lo ms comn es en colon y
recto. Puede haber dolor lumbar, distensin abdominal, hematoquezia, constipacin, etc. Otros focos son los
ureteres (hematuria, disuria cclica), el ombligo (dolor umbilical cclico), etc.

Examen fsico: La mayora de las veces es normal. Puede haber dolor o aumento de volumen al tacto
rectovaginal del Douglas, aumento de volumen anexial, disminucin de la movilidad, tero en retroversin
fija, etc.
Imgenes:

Histerosalpingografa: VPP: 84%; VPN: 75%.

ECOtv o tr: Importante en detectar quistes ovricos y endometriosis rectovagial (S: 97% y E: 96%).
CA 125:

Significativamente elevado en enfermedad severa y normal en enfermedad leve a moderada.

Se eleva durante la menstruacin tanto en mujeres sanas como en endometriosis.


8-22 U/ml en mujeres sin endometriosis durante la fase no mentrual.
13-95 U/ml en endometriosis severa.

La sensibilidad es baja y la especificidad es cercana al 80% (en mujeres con sospecha de endometriosis). Se
han usado niveles de corte de 35 U/ml y 85 U/ml.

Su mayor utilidad es para predecir la recurrencia de la endometriosis luego de la terapia.


Disminuye con el tratamiento con danazol, anlogos de GnRH y gestrinona, pero no con
medroxiprogesterona y placebo.

Suele re-elevarse 3-6 meses post tratamiento.


Laparoscopa (E: 77%, VPP: 45%):

Se pueden ver signos de fibrosis, implantes rojos, formas polipodeas, vesiculares, en tiro de pistola, etc.

Los quistes endometriales del ovario se denominan endometriomas. En teora seran marcadores de
enfermedad severa, pero se los puede ver en endometriosis leve. Incluso se duda que sean la misma
enfermedad. Al romperse suelen dar lquido achocolatado por la hemosiderina.

Para las lesiones tpicas hay 24% de falsos positivos.


Confirmacin histolgica:

Existen, por problemas de toma de muestra y criterios diagnsticos exigentes, cierta cantidad de falsos
negativos.

La presencia de endometriosis microscpica en peritoneo macroscpicamente normal (en operador


experimentado) es rara.
Clasificacin (de la Sociedad Americana de Fertilidad):

Los clasifica en cuatro estadios (mnimo, leve, moderado y severo) de acuerdo a una puntuacin que
considera compromiso peritoneal, ovrico y del saco de Douglas; adems considera el grado de adhesin del
ovario y las trompas.

No tiene buena correlacin con el dolor relacionado o la infertilidad.


Evolucin espontnea:

Es una enfermedad progresiva en un 30-60% de las pacientes, con un 30% de mejora espontnea.

Es un enfermedad dinmica, que evoluciona de acuerdo a la edad (ej, en jvenes son frecuentes las lesiones
extensas y sutiles, las cuales disminuyen con la edad, dando paso a lesiones caractersticas pero menos
numerosas).

Tiende a crecer durante el primer trimestre del embarazo, para disminuir despus.
Tratamiento:

Prevencin: Hasta el momento no hay estrategias exitosas: Se pens que los ACOs podran ayudar pero, de
hecho, hasta podran aumentar el riesgo.

TTO Qx:
a) Los objetivos son disecar o coagular todas las lesiones visibles, restaurando la anatoma.

b) Laparoscopa: Es el mtodo de eleccin. La laparotoma se reserva para lesiones avanzadas en las que
la laparoscopa no es posible y donde la fertilidad no es una meta.
c) El uso de tto hormonal previo (ej GnRH, danazol, etc.) no ha demostrado facilitar la ciruga.
d) Laboratorio previo: ECOtv, pielografa (excluir endometriosis uereteral) y enema baritado.
e) THR postoperatoria: Puede requerirse en ooforectoma bilateral, pero aumenta el riesgo de recidiva, por
lo que se debe postergar por lo menos tres meses post operatorio.

Resultados de la ciruga:
1) Dolor:
a) Respuesta placebo: El 50% de las laparoscopas diagnsticas (sin eliminacin total de las lesiones)
logran aliviar el dolor.
b) Un estudio (prospectivo, controlado...etc.), demostr que la ciruga era superior al manejo espectante
en mejorar el dolor a 6 meses plazo. Esto es ms marcado para los estadios moderados a severos.
c) El tratamiento hormonal (GnRH, Danazol, etc.), durante 6 meses post operatorio, demostr reducir
la reaparicin del dolor a 12 meses plazo.
2) Infertilidad: Los resultados dependen del grado de endometriosis previa:
a) La enfermedad moderada tiene un 60% de xito v/s el 35% de la severa.
b) Las tazas ms elevadas de embarazo ocurren los 6 y 12 primeros meses postoperatorio (es
recomendable optimizar la cosa en este tiempo induciendo ovulacin). De ah que no est indicado el
tratamiento hormonal postoperatorio, ya que impide el embarazo.
c) El tratamiento quirrgico para infertilidad con endometriosis leve o mnima es controversial.

Tratamiento mdico:
a) Se basan en suprimir la sntesis de estrgenos (ya que estimulan la endometriosis).
b) Anticonceptivos orales: La idea es inducir una situacin hormonal de pseudoembarazo, lo que
produce decidualizacin del tejido endometrial (necrobiosis y eventual absorcin del mismo), eficaz en
reducir la dismenorrea y algia plvica. Adicionalmente, la amenorrea secundaria evita la menstruacin
retrgrada.
Etinilestradiol 30-35ug/d por 6-12meses logra alivio sintomtico en un 60-95%.
Inicialmente puede haber empeoramiento sintomtico por estmulo estrognico.
La recidiva es frecuente una vez finalizado el tratamiento, aunque habra cierto beneficio en la
fertilidad.
c) Progestgenos (tambin inducen decidualizacin): Son de primera lnea, ya que producen mejora
sintomtica y de fertilidad de manera anloga al danazol, son ms baratos y con menos efectos
adversos.
Acetato de medroxiprogesterona 30mg/d x 3-6meses.
d) Gestrinona (2,5mg dos veces por semana): Tiene efectos andrognicos, antiestrognicos, etc. Se
puede dar bisemanal gracias a su larga vida media.
e) Danazol 400mg/d (incrementando hasta lograr amenorrea y mejora sintomtica): Suprime la secrecin
de GnRh, gonadotropinas, esteroidognesis, etc., generando un ambiente abundante en andrgenos y
deficitario en estrgenos. No ha demostrado ser ms eficaz que las otras terapias.
f) Agonistas GnRH: Gracias a su gran v1/2, se unen continuamente a los R-GnRH, lo que genera down
regulation y, por ende, disminucin de gonadotropinas y supresin de esteroides ovricos
(pseudomenopausia). No existen preparados orales. Tienen efectividad similar a las otras terapias, no
alteran la sntesis de lpidos, pero producen Sd climatrico, incluyendo osteoporosis.
g) Todos las alternativas de tratamiento mdico son efectivas en mejorar sintomatologa, pero
no est demostrado que mejoren la fertilidad en endometriosis mnima y leve v/s manejo
espectante.
- Recurrencia:

5-20% al ao, llegando a 40% a 5 aos.

El dolor reaparece en un 20% a 5 aos en el TTO Qx.

Menopausia
- General:

Climaterio: Transicin entre perodo frtil y el no reproductivo.

Menopausia: Amenorrea > 1 ao.

La hipofuncin ovrica lleva a una disminucin de las inhibinas (aumenta la FSH), y ms tarde a un
adisminucin de estrgenos.

La inhibina comienza a disminuir a partir de los 35 aos. Coincide con un aumento brusco en la curva de la
infertilidad.

La progesterona disminuye progresivamente hasta desaparecer. No tiene un rol preponderante en la THR,


salvo para controlar la proliferacin estrognica del endometrio.

Con FSH > 20, comienza a disminuir la probabilidad de embarazo.

Mito: Se puede producir aumento de peso por la disminucin del GEB (de 75 a 70%), y no por la THR.
Progresin hacia la menopausia (40-52 aos):

Primera etapa: Ciclos normales pero ms cortos (25-26d):


Aumenta la FSH (FSH > 30).
E2 y P4 normales.
La probabilidad de embarazo es baja pero real.

Segunda etapa: Ciclos comienzan a alargarse (30-45d):


Incremento ms marcado de la FSH.
Estrgenos normales o levemente disminuidos.
La P4 baja mucho: Estos ciclos de oligomenorrea apuntan a anovulacin.

Tercera etapa: Amenorrea:


FSH muy elevada.
E2 muy disminuido (< 20 o nulo).
P4: Ausente.
Diagnstico:

Historia de amenorrea.

FSH elevada: Puede ir desde >200 (diagnstico), hasta 38-40, caso en que orienta mucho la:

E2 disminuida.

Sntomas:
Bochornos (muy variables de mujer a mujer): Sensacin creciente de calor asociada a enrojecimiento y
sudoracin que puede llegar a despertar en la noche.
Irritabilidad, falta de nimo (los estrgenos tienen efecto antidepresivo)
THR: Factores a evaluar:

Amenorrea > 6 meses.

No se debe prescribir con FSH elevada y E2 normal (no tiene sentido reemplazar algo que se est
produciendo)

F de R de cncer de mama: Familiares, menarquia precoz, menopausia tarda, nuliparidad, ausencia de


lactancia, obesidad, postmenopusica (riesgo es 4 veces ms alto), alcoholismo, gen BRCA, hiperplasia
atpica en biopsia de mama, densidad mamaria > 75%, etc. En general se relacionan con exposicin a
estrgenos.

Mamografa: El 59% de los cnceres no tienen F de R.

Antecedente cardiovascular o de trombosis: Se contraindica el uso de THR en prevencin


secundaria de enfermedad cardiovascular (aumenta el riesgo de trombosis). En prevencin primaria
parece no tener riesgos ni beneficios.

Densitometra: Se ve columna, cuello femoral y taln. No es imprescindible (es caro), pero si es til.
Se obtiene un valor que se compara con la poblacin de mujeres jvenes (Test Score) y se ve la cosa
en desviaciones standard:
-1 a 2,5: Osteopenia.
< -2,5: Osteoporosis.

Sexualidad: Sequedad vaginal, dispareunia, disuria (atrofia del aparato urogenital)

Memoria: Hay cierta correlacin entre E2 y Alzheimer (H:M es 1:3). Se ha visto que la THR podra
disminuir la incidencia de Alzehimer.
Estudio del climaterio:

ECOtv.

Mamografa.

ECG.

Perfil bioqumico y lipdico.

Complementario: Densitometra sea, histerosonografa, histeroscopa, biopsia de endometrio.

- THR: Estrgenos + Progestina.


a) Vigilancia:

Mamografa anual: Es fundamental, de no contar con ella, no prescribir THR. En todo caso, la THR parece
no aumentar el riesgo de cncer de mama antes de los 5 aos de uso.

Perfil lipdico: Se puede producir hipertrigliceridemia (F de R independiente de enf cardiovascular,


pancreatitis, etc.)

PAP anual: Vigilar sangramiento.


b) Duracin: 2-3 aos inicialmente y luego reevaluar con la paciente.
c) Dieta y hbitos deportivos de acuerdo a su edad.

THR
- Algunos efectos:

La THR tiene un claro efecto aumentando la densidad mamaria.

Perfil lipdico: Disminuyen la LDL, aumentan la HDL pero aumentan (cercano al 20%) los TG. Este
efecto disminuira mucho con parches de estrgenos.
Riesgo bajo: < 2 F de R.
Riesgo alto: > o igual a 2 F de R.
Riesgo mximo: Cardiopata coronaria o dislipidemia aterognica severa.
Niveles exigibles LDL HDL TG
segn riesgo
Bajo
160 35
400
Moderado
130 35
200
Alto
100 45
200

Para manejar los TG es muy importante moderar la ingesta de cidos grasos.


- WHI (Women Health Initiative): Estudio de 5 aos de duracin en el que participaron > 16.000 mujeres.

Efectos negativos de la THR: Aumenta el riesgo de:


Cncer de mama (RR 1,26. Aumenta la incidencia de 30:10.000 a 38: 10.000)
IAM (RR 1,29. Pasando de 30 a 37:10.000)
AVE (RR 1,41. De 21 a 29: 10.000)
Enfermedad tromboemblica (RR 2,14. Pasa la incidencia de 16 a 34:10.000)

Efectos deseables:
Disminuye el riego de fractura de cadera y cncer de colon.
Disminuye sntomas vasomotores y alteraciones del sueo.
Disminuye la atrofia urogenital (dispareunia) y de la piel.
Mejora el nimo.

Actualmente slo existen 2 indicaciones para THR:


a) Sintomatologa del climaterio: El efecto no es inmediato, pero el 90% mejora a los 3 meses,
alcanzando su accin mxima tiempo despus. Mejora bochornos, sequedad vaginal, cistitis, etc.
b) Prevencin de osteoporosis (aunque hoy existen otros frmacos tiles con menos efectos adversos)

La idea es tratar por el perodo justo de tiempo a las menores dosis posibles.
- Estrgenos:

Naturales (se encuentran en la mujer en estado natural):


17b Estradiol: Se suele asociar a sal para aumentar v (Valerato de estradiol, aumenta menos los
TG que los E conjugados)
Estriol: Es el ms dbil, pero tiene efecto vaginal y vesical (se puede dar en vulos a mujeres en las
que no se desean efectos sistmicos)
Estrona.
Estrgenos conjugados de equinos: Se obtienen de la orina de yeguas preadas.
a) 50-65% de Sulfato de Estrona.
b) 20-35% de Sulfato de Equilina (3-4 veces ms potente)
Vegetales: Zeranol.

Sintticos: Etinil estradiol, quiniestradiol, etc.


- Niveles plasmticos: Son similares para los distintos E naturales: Estradiol 30-70pg/ml y Estrona 120-300pg/ml
- Progestinas:

Progesterona, noretisterona, medroxiprogesterona. La medroxiprogesterona va en retirada ya que aumenta


el riesgo de cncer de mama y est siendo reemplazada por progesterona micronizada oral.

Slo se indican con tero presente para disminuir el riesgo de cncer de endometrio.

Se administra por 10-14d cada mes.


- Andrgenos: Algunas mujeres pueden requerirlos para controlar sintomatologa intensa, pero son raras las que no
mejoran con estrgenos.
- Vas de administracin: Oral, transdrmica (disminuye el efecto heptico, y por ende la trombognesis),
percutneas (se usa menos por dificultad en ajustar dosis), intramuscular, intrauterina, nasal, etc.

Intrauterino: DIU con 20ug de Levonorgestrel. Tiene efectos durante 5 aos. Combinados con estrgenos
orales, podra ayudar a disminuir los efectos adversos de la progesterona.
- Tipos de THR:

Secuencial: Estrgeno desde el comienzo, progesterona los ltimos 10-14d y luego descanso para
descamar.

Secuenciales continuas: Igual pero no se deja espacio para descamar.


Continuas: Progesterona y estrgenos desde el principio.

Slo estrgenos: Histerectomizada.


- Otros:

SERMs: Selectivas para receptores beta (sistmicos). Los alfa se relacionan con endometrio y mama
(relacionado con el efecto carcinognico) que lamentablemente son los que disminuyen la sintomatologa.
Raloxifeno.
Tamoxifeno.

Fitoestrgenos.

DHEA
- Conclusin:

La THR ideal depender de cada paciente, no es perentoria y solo es una ms dentro de las opciones.

La 5 dcada es un momento oportuno de la vida para detectar DM (15%) e HTA (30%) y educar al
respecto.

Patologa cervical y CCU


- General:

Carcinoma is situ (CIS): Forma ms severa de las intraepiteliales (15,6 aos ms jvenes que pacientes con
carcinoma invasor?)

La capacidad de detectarlo en fases tempranas (PAP), a diferencia de los otros 3 cnceres de la mujer,
sumado a su presentacin gradual y progresiva, hacen de este cncer un buen candidato para screening.

La transicin de normal a lesin de alto grado es de 5 aos en promedio.

El 10% corresponde a cnceres acelerados (se relacionan a inmunosupresin; VIH (+) con CCU es indicativo
de SIDA). En VIH (+) el PAP debe ser mnimo cada 6 meses.

En el Stero, la mayora de los CCU llega sin nunca haberse un PAP o con ms de 5 aos desde el ltimo.

Es fundamental el explicar a las pacientes la utilidad del PAP para que se motiven a hacerlo.
- Factores de riesgo:
7) 40-50 aos.
8) Inicio temprano de vida sexual (< 16 aos)
9) Multiparidad.
10)Mltiples parejas sexuales (> 6 parejas): En Chile el 40% de las >35 aos cumplen con esto. Para
hombres es >20.
11)ETS (HPV).
12)Tabaco.
- Virus papiloma humano (HPV): Prevalencia de 15-38% en USA.

Existen > 70 serotipos. Son tejido especficos (verrugas de la mano no se pegan al cuello). El 20 produce
lesiones anogenitales. El 6 y 11 son los ms frecuentemente detectados, pero son de bajo riesgo.

El 16, 18 y 31 tienen una clara asociacin con cncer.

Forma episomal: Se multiplica formando verrugas (benigno).

Forma integrada: Genera protenas que bloquean el P53 y retinoblastoma.

Se transmite principalmente en forma sexual (podra haber contagio vagina-mano-vagina, ojo con
estigmatizar)

Existe un 50% de negativizacin al ao. Para que exista relevancia oncognica se requiere una
persistencia de la infeccin (aunque una mujer sea (+) para HPV 18, no se puede predecir cncer)

La clula patognomnica de infeccin por HPV es el Koilocito (ncleo hipercromtico con vacuolizacin del
citoplasma)

Toda patologa que supera el 5% no justifica screening. Por lo tanto, no vale la pena screening para
HPV. Adems, el Vira PAP que hay en Chile no sirve para nada.
- Screening:

Para que tenga impacto en la mortalidad debe cubrir sobre el 80% de la poblacin.

Sirve para detectar lesiones preinvasoras intraepiteliales, no cncer.

Indicaciones de la ACOG (American College of O&G): Recomienda PAP anual a:


Virgen > 19 aos.
Mujer sexualmente activa > 12 aos.

En Chile, espaciarlo cada 3 aos, ha aumentado la cobertura de 18% a 62%. Adems, en promedio, en
Chile el CIS se presenta > 35 aos.

Al aumentar la frecuencia de PAP de 1 a 3 aos, no hay un aumento significativo en la mortalidad. Lo que si


ocurre despus de 4 aos.

PAP: Tiene 40% de F(+), por eso, para que sea efectivo, el tecnlogo debe ver >5000 PAP/ao y
someterse a revisin por patlogo. Slo los hospitales pblicos cumplen con esto, por lo que los privados
realizan PAP ms frecuentes para suplir esto (PAP anual).

PAP satisfactorio (adecuado o confiable): La muestra fue de la zona de ms riesgo (transicin), ya que
hay:
a) Clulas escamosas (exocervicales) + cilndricas (endocervicales).
b) O bien hay clulas metaplsicas.

PAP atpico: Puede ser por inflamacin, atrofia hipoestrognica, postinfeccioso o ASCUS (clula atpica
asociada a neoplasia)
- Neoplasia intraepitelial:

Se sospecha con PAP. El diagnstico es con biopsia.

Van de NIE I a NIE III, segn el 1/3 que dominen los ncleos discromticos (se correlaciona con
aneuploida). En el PAP se buscan alteraciones nucleares que se correlacionan con los 3 NIEs.

Colposcopa: Permite aumentar la sospecha. Al aadir cido actico, se ven blanquecinas las zonas de
mayor proliferacin (por desnaturalizacin de protenas). Adems, se puede tomar biopsia por puncin de
zona ms sospechoza. La imagen en mosaico se ve en presencia de vasos de neoformacin.

La progresin hacia cncer es 1% para NIE I y 15-50% para NIE III.

El CIS se incluye dentro del NIE III.

Un ectropion (ACO, embarazo, menarquia) expone la mucosa endocervical al pH vaginal (4-5) lo que
favorece la metaplasia. No se ha demostrado que ACO aumente el riesgo.

Zona de transformacin: Zona del ectropion que sufre metaplasia (el HPV puede transformar esto en
neoplasia)
- Conducta ante NIE:

Observacin (NIE I): En general se prefiere tratar a todas.

Electrocoagulacin, criociruga, vaporizacin con lzer: Los 3 tiene casi 100% de xito

Conizacin: Con bistur fro, lazer o LEEP. Tiene misma taza de xito pero permite ms estudio al conservar
tejido sano.
Puede ser diagnstico: Discordancia cito-colpo-histolgica (ej. Einvasin por PAP y NIE II por biopsia)
Y teraputico (NIE, microinvasin escamosa).

Asa de excisin electroquirrgica (LEEP): Es el ms usado actualmente por presentar menos complicaciones.
Al quemar tejido puede dificultar el ver si hay bordes comprometidos. Por eso debe controlarse con PAP
cada 6 meses.

Histerectoma: NO ES TTO PARA NIE.


Cncer cervicouterino (CCU)
- General:

El cuello mide 2-4cm de largo. Se relaciona con la vejiga (separados slo por una fascia), ligamentos
uterosacros, recto, ligamentos cervicales transversos (lugar por donde pasan los ureteres).

La diseminacin linftica sigue el siguiente orden ganglionar:


1) Parametrios basales.
2) Obturatrices.
3) Ilcaos internos y externos.
4) Ilacos comunes.
5) Lumboarticos.

No se disemina por la sangre a diferencia del cncer de endometrio.

El 85-90% son cnceres escamosos.

El 10-15% son adenocarcinomas.


- Invasin (clasificacin de Figo; se basa en la clnica ms que en TAC o RNM):

< 3mm hay 0% de ganglios.

De 3-5mm hay 8% de ganglios (+)s


1) Estadio 0: Lesin intraepitelial.
2) Estadio I: Confinado al cuello.

Estadio IA: Invasin microscpica:


IA1: Invasin estromal mnima: < 3mm de profundidad y < 7mm de extensin.
IA2: < 5mm de profundidad y < 7mm de extensin.

Estadio IB: Lesin clnica (o IA > 6mm) confinada a cuello. Sobrevida de 75% s/ganglios y 50-30%
c/ganglios.
IB1: < 4cm
IB2: > 4cm.
3) Estadio II: Extensin a vagina o parametrios, sin comprometer tabla sea.


Estadio IIA: Slo vagina.

Estadio IIB: Slo parametrio.


4) Estadio III:

Estadio IIIA: Compromiso de toda la vagina (hasta 1/3 inferior, raro).

Estadio IIIB (50% de los diagnsticos de CCU en Chile): Compromete la tabla sea. Tiene un 33% de
sobrevida a 5 aos.
5) Estadio IV:

Estadio IVA: Compromiso de vejiga y/o recto: 10-15% de sobrevida a 5 aos.

Estadio IVB: Organos a distancia: 0% de sobrevida a 5 aos.


Estadio
I
II
III

G. Plvicos
15%
30%
50%

G. Paraarticos
6%
15%
30%

- TTO:

IA1: Histerectoma simple o conizacin.

IA2: Histerectoma radical (+ parametrios + 1/3 sup de vagina)

IB1 y IIA menores a 4cm: Histerectoma radical + linfadenectoma pelviana y muestreo linftico
lumboartico.

IB2 y IIA mayores a 4cm: Quimioradiacin:


Radioterapia extra o intracavitaria (braquiterapia).
Platino.
Luego histerectoma extrafascial (comn y corriente)

IIIB a IV:
Radioterapia externa.
Braquiterapia (cesio intrauterino x 3d hospitalizada).
Platino.

Cncer ovrico
Cncer ovrico epitelial
- General:

Son los ms frecuentes. Suelen tener metstasis al momento del diagnstico.

El 90% de los cnceres de ovario derivan del epitelio celmico.

Los tumores ovricos se clasifican en benignos, malignos y limtrofes (tumores de potencial maligno bajo).

Los limtrofes ocurren principalmente entre los 30-50 aos y son de buen pronstico (aunque pueden dar
metstasis en el 25% de los casos). Los carcinomas invasivos suelen presentarse en mujeres de 50-70
aos.
- Clasificacin:

Seroso (75%)

Mucinoso (20%).

Endometrioide (2%).

Otros: Clulas claras, Brenner e indiferenciado (en conjunto <1%).


- Tumores serosos:

Se originan del epitelio ovrico superficial (se llaman as porque secretan lquido seroso).

Son frecuentes las evaginaciones papilares hacia el interior (etapa incipiente del cistoadenoma seroso
papilar). Dentro de las evaginaciones suelen haber cuerpos de psamoma (focos de material extrao)

Tumores serosos limtrofes: Corresponden al 10% de los tumores serosos.


a) Un 40% de ellos puede tener metstasis; y un porcentaje similar de mujeres morir por esta causa. Las
metstasis extraperitoneales son muy raras.
b) Las implantaciones invasivas se parecen al carcinoma seroso bien diferenciado
c) La mortalidad con implantaciones no invasivas es de 3:50.
d) La mortalidad con implantaciones invasivas es de 4:6.

Carcinomas serosos malignos: Se caracterizan por lminas slidas, pleomorfismo nuclear y actividad
mittica elevada (2-3 x campo de alto poder).
- Tumores mucinosos (8-10%):

Pueden alcanzar gran tamao, llenando toda la cavidad abdominal.

Estn constituidos por clulas endocervicales productoras de moco.


Son menos uniformes que los serosos, por lo que se deben hacer mltiples focos, ya que de lo contrario se
podran perder zonas malignas.

Carcinomas mucinosos:
a) Hay tumor bilateral en el 8-10% de los casos.
b) Debido a que contienen clulas de tipo intestinal, no se pueden distinguir de carcinomas metastsicos
digestivos slo por la histologa.

Se desarrolla malignidad en el 5-10% de los quistes mucinosos benignos.

Pseudomixoma peritoneal: El tumor mucinoso secreta grandes cantidades de material mucinoso gelatinoso.
- Tumores endometrioides (6-8%):

El potencial maligno de la endometriosis es muy bajo.

Es importante diferenciar tumores primarios uterinos con metstasis ovrica (sobrevida a 5 aos de 3040%) de enfermedad multifocal sincrnica (75-80% de sobrevida).
- Tumores de clulas claras (mesonefroides): Corresponden al 3% de los tumores ovricos.

La gran mayora se acompaa de metstasis.

El carcinoma ovrico de clulas claras es histolgicamente idntico al que se produce en tero o vagina de la
paciente joven que fue sometida a dietilestilbestrol (DES) durante la gestacin.
- Tumores de Brenner:

Son similares al carcinoma papilar de clulas transicionales que se ve en vejiga.

Los tumores malignos son raros.


- Distribucin por edad del cncer de ovario: La mediana para cncer epitelial de ovario es de 61 aos.

<20 aos: 1,2%.

30-34 aos: 6,4%.

35-44 aos: 9,8%.

45-54 aos: 14,4%.

55-64 aos: 21,4%.

65-74 aos: 25,3%.

75-84 aos: 16,3%.

>85 aos: 5,3%.


- Estudios diagnsticos:

ECOtv: S: 95% (para cncer ovrico en etapa incipiente), pero con baja especificidad.

CA125:
a) Es una glucoprotena de superficie relacionada con los tejidos epiteliales de Muller.
b) S: 50% para etapa I y S: 60% para etapa II.

Considerando los falsos positivos de ECO y CA125, cabe sealar que no se justifica el uso de estas pruebas
como screening, sobretodo en mujer premenopusica.
- Riesgo gentico:

El 1,4% de las mujeres en EEUU desarrollar cncer de ovario en algn momento de la vida.

Cncer ovrico familiar especfico de sitio:


a) El riesgo de cncer de ovario en mujer con doble antecedente familiar de primer grado es del 50%.
b) Los cnceres ovricos hereditarios ocurren 10 aos ms jvenes que los no hereditarios. Se debe
sospechar ante antecedente de cncer ovrico <50 aos en familiar de 1er grado.

Sndrome de cncer familiar de mama y ovario:


a) Tienden a aparecer a temprana edad. Los cnceres mamarios que sufren pueden ser bilaterales.
b) Las mujeres con antecedente de cncer de mama previo tienen una incidencia dos veces superior de
cncer de ovario que la esperada para la edad.
c) Se ha relacionado con el cromosoma 17q y BRCA1.
d) Las pacientes con BRCA1 tienen un 85-90% de riesgo de desarrollar cncer mamario en algn momento
de su vida. En el caso del cncer de ovario este riesgo es del 50%.

Sndrome de Lynch II (Sd de cncer de colon no polipsico hereditario): Consiste en la combinacin de


cncer de colon y una tasa elevada de cnceres de ovario, endometriales y mamarios.

Recomendaciones para el manejo de mujeres con antecedentes familiares fuertes de cncer de ovario:
a) ECOtv cada 6 meses en mujeres que desean conservar fertilidad.
b) Considerar SOB profilctica en mujeres con paridad cumplida y antecedente de cncer ovrico familiar o
Sd de cncer mama-ovario. Se debe comprobar el riesgo con rbol genealgico previo a la ciruga.
- Clnica:
1) Sntomas:

Suelen ser asintomticas por perodos prolongados. Cuando se desarrollan sntomas estos suelen ser
inespecficos.

En premenopusicas pueden aparecer menstruaciones irregulares.

Polaquiuria o constipacin en el caso de tumores compresivos.


Otros: Dispareunia, dolor agudo por torsin, etc.

Enfermedad avanzada: Ascitis, metstasis, distensin abdominal, anorexia, nuseas, estreimiento, etc.
2) Signos:

El tumor plvico slido, irregular y fijo al TV en paciente de riesgo es caracterstico.

Se ha descrito un 3% de malignidad en tumores palpables <5cm en postmenopusicas.


- Diagnstico y conducta:

En mujeres postmenopusicas con tumor palpable, el CA125 >95U/ml tiene un VPP de 96% de
malignidad. En premenopusicas esto pierde su valor debido a la alta frecuencia con que se eleva el CA125
en trastornos benignos a esa edad.

Conducta ante tu anexial:


a) Ante mujer premenopusica con tumor <8cm, mvil, unilateral, qustico, de contorno regular: ACO por
2 meses y recontrol ecogrfico. De no regresar, laparotoma exploradora.
b) En mujer postmenopusica o con tumor sugerente de malignidad (bilateral, irregular, slido, inmvil,
etc.) se indica laparotoma exploradora.

Valoracin preoperatoria: RxTx, pielografa, perfil bioqumico, Hg-VHS, CA125, enema baritado en >45aos
(para descartar cncer de colon), mamografa en caso de ndulo mamario (la metstasis a ovario puede
simula tumor primario de ste), biopsia endometrial (en caso de trastornos del flujo rojo), etc. No es
necesaria la cintigrafa a menos que hayan sntomas de metstasis.
- Patrones de diseminacin:

Transcelmica: Es la forma ms frecuente de diseminacin. Suele seguir el sentido de la circulacin del


lquido peritoneal: Saco de Douglas, canal parietoclico derecho, hemidiafragma derecho, etc.

Linftica: Ganglios plvicos y paraarticos son frecuentes en enfermedad avanzada, pudiendo llagar a los
ganglios supraclaviculares.

Hematgena: Pulmn y hgado ocurre slo en el 2-3% de las pacientes. Se ven en pacientes que
sobreviven algunos aos.
- Factores pronsticos:

En general son similares, pero los de clulas claras tiene peor pronstico.

La aneuploida otorga mal pronstico (la vida media de los diploides es de 5 aos v/s el ao de los
aneuploides).

Tambin son importantes factores clnicos como la etapa del tumor, ciruga satisfactoria, etc.
- Clasificacin de FIGO (abreviada por Juan): Se obtiene de la exploracin quirrgica.
a) Etapa I: Limitado a los ovarios.
b) Etapa II: Afecta a uno o ambos ovarios con extensin plvica.
c) Etapa III: Afecta a uno o ambos ovarios con implantaciones peritoneales fuera de la pelvis y ganglios
linfticos retroperitoneales; extensin a intestino, superficial heptica (no parnquima) o epipln tambin
equivalen a etapa III.
d) Etapa IV: Metstasis a distancia.

Cncer de endometrio (Novak 1997)


- General:

En USA corresponde al 6% de los cnceres de la mujer.

El 3% de las mujeres desarrollar cncer endometrial durante su vida.

La edad media del diagnstico son los 60 aos. Pero el 20-25% ocurre en premenopusicas. Slo el 5%
tiene <40 aos.

EL 80% de los cnceres de endometrio estn confinados al tero al momento del diagnstico.

Al parecer existiran dos tipos: uno dependiente de estrgenos, de mejor pronstico en mujer
perimenopusica y otro independiente de estrgenos en la mujer anciana, de peor pronstico.
- Factores de riesgo: Cualquier factor que incremente la exposicin a estrgenos.

Nuliparidad (RR: 3)

Anovulacin crnica.

Menopausia >52 aos (RR: 2,4)

Obesidad (RR: 3 en exceso de <23Kg y RR: 10 si >23Kg)

SOP.

THR sin progestgenos (RR: 4-8)

Hiperplasia endometrial atpica (RR: 8-29)

Tamoxifeno (RR: 2-3)

DM II (RR: 1.3-2,8)

- Hiperplasia endometrial: Varan desde proliferaciones fisiolgicas a carcinoma in situ.

Clasificacin (y progresin a cncer)


a) Simple (1%)
b) Compleja (3%)
c) Simple con atipia (8%)
d) Compleja con atipia (29%)

En pacientes tratadas con medroxiprogesterona 10mg x 14d/mes, se evidenci que:


a) Hiperplasias sin atipia: El 84% respondi a progestgenos y el resto tuvo hiperplasia recurrente, sin
encontrarse progresin a cncer.
b) Hiperplasia con atipia: Slo el 50% respondi, producindose adenocarcinoma en el 25%.

Clnica: Generalmente hipermenorrea.

TTO: Adems de la medroxiprogesterona se puede usar tratamiento continuo con acetato de megestrol
40mg/d.
- Screening: No existe ninguno que haya demostrado ser eficaz. Afortunadamente, la mayora de las pacientes
presentan hipermenorrea o metrorragia cuando la enfermedad an est confinada a la cavidad uterina.
Cncer endometrial
- General:

El 90% de las mujeres con cncer endometrial presentan hipermenorrea como nica manifestacin.

El diagnstico se suele hacer por estudio de metrorragia, hallazgo en histerectoma por otra causa o por PAP.

Las mujeres a las que se les detecta por PAP son de mal pronstico (probablemente algn grado de
estenosis determin hematometra y manifestacin ms tarda de la enfermedad).

En toda mujer peri o postmenopusica, se debe investigar la metrorragia anormal, por mnima que sea.

Se debe sospechar cncer en premenopusica con metrorragia persistente o recurrente o en caso de factor
de riesgo asociado (obesidad, anovulacin crnica, etc.)

No se debe considerar la miomatosis como causa de metrorragia en la postmenopausia.


- Diagnstico diferencial de metrorragia anormal peri y postmenopusica:

Atrofia endometrial (60-80%): Suele haber antecedente de menopausia 10 aos antes.

TRH. (15-25%)

Plipos endometriales (2-12%)

Hiperplasia endometrial (5-10%)

Cncer endometrial (10%).


- Diagnstico:

Biopsia aspirativa: Tiene una correlacin del 90-98% en relacin a la biopsia por dilatacin y legrado, o
por histerectoma; por lo que se le debe preferir como estudio inicial.

Histeroscopa + dilatacin + legrado: En caso de estenosis cervical, muestra previa insuficiente, presistencia
de la hemorragia con biopsia aspirativa normal, etc.

ECOtv: Endometrio <5mm es compatible con atrofia, pero no es motivo para no hace la biopsia aspirativa
si la sospecha es alta. Adems, si se le combina con instilacin de lquido (ultrasonohisterografa), es til en
la valoracin de plipos y grosor endometrial.
- Clasificacin:
1) Adenocarcinoma endometrioide (80%): Puede ser ordinario, variante villoglandular (2%), secretores (<1%,
de buen pronstico), con o sin diferenciacin escamosa (15-25%).
2) Carcinoma mucinoso (5%): Son de buen pronstico.
3) Carcinoma seroso papilar (3-4%): Se puede confundir con carcinoma seroso del ovario y de trompa de
Falopio. Es de mal pronstico.
4) Carcinoma de clulas claras (<5%): Ocurre caractersticamente en mujeres ancianas, muy agresivo, incluso
peor que el papilar.
5) Carcinoma escamoso (raro): No se debe confundir con diseminacin cervical. Mal pronstico.
- Tumores sincrnicos de endometrio y ovario:

Son los cnceres genitales sincrnicos ms frecuentes (1,4 - 3,8%). Lo ms frecuente es que correspondan
a adenocarcinomas endometrioides bien diferenciados, de excelente pronstico.

El 29% de los adenocarcinomas ovricos endometrioides se acompaan de cncer endometrial.


- Definicin de FIGO para la clasificacin del grado del Cncer endometrial:

G1: Una proporcin <5% del tumor pone de manifiesto un patrn de crecimiento slido.

G2: <6-50% del tumor tiene patrn de crecimiento slido.

G3: >50% del tumor tiene patrn de crecimiento slido.

Nota: Estos grados pueden variar segn el grado de atipia nuclear, tipo de cncer, etc.
- Valoracin previa al tratamiento:

Enfermedades concomitantes: Muchas tienen DM, obesidad, senilidad, etc.

Buscar dirigidamente adenopatas, tumoraciones abdominales, manifestaciones urolgicas o intestinales,


sangre oculta en deposiciones, etc.

RxTx (en busca de metstasis), ECG, Hg-VHS, BUN-crea y funcin heptica preoperatorios.

CA 125: El 87% de las pacientes con CA 125 elevado y enfermedad aparentemente localizada, presentaron
enfermedad extrauterina, mientras slo el 58% de las pacientes con CA 125 normal tenan enfermedad
extrauterina. De esta forma, el CA 125 servira para orientar sobre el grado de extensin previo a la ciruga.
- Etapificacin clnica: Slo se considera en pacientes no aptas para la operacin o que se presumen fuera de
alcance teraputico.
- Etapificacin quirrgica: Es de eleccin en este tipo de cncer. Durante la ciruga, se realiza histerectoma + SOB
para biopsia contempornea y decidir conducta. Clasificacin de FIGO:

Etapa Ia: Tumor limitado al endometrio.

Etapa Ib: Invasin miometrial <50%.

Etapa Ic: Invasin miometrial >50%.

Etapa IIa: Afeccin glandular endocervical simple.

Etapa IIb: Invasin de estroma cervical

Etapa IIIa: Invasin de la serosa, anexos o peritoneo.

Etapa IIIb: Metstasis vaginales.

Etapa IIIc: Metstasis hacia galnglios linfticos plvicos, paraarticos o ambos.

Etapa IVa: Invasin vesical, rectal o ambos.

Etapa IVb: Metstasis a distancia, incluyendo ganglios intraabdominales e inguinales.


- Porcentaje de diseminacin ganglionar de acuerdo al grado:

G1: 3%.

G2: 9%.

G3: 18%.
- Indicacin de diseccin ganglionar plvica y paraartica:

Histologa de clulas claras, serosa, escamosa o endometrioide grado 3.

Invasin miometrial >50%.

Diseminacin hacia el istmo o cuello uterino.

Tamao tumoral >2cm.

Enfermedad extrauterina.

Nota: Si se pudiera elegir, la muestra primordial es la paraartica, ya que es la que ms cambia conducta
teraputica.