Archivos Espaoles de Urologa (Ed.

impresa) - Biopsia de prstata dirigida por espectroscopia

Archivos Espaoles de Urologa (Ed. impresa)

versin impresa ISSN 0004-0614

29/01/15 22:42

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Arch. Esp. Urol. v.60 n.2 Madrid mar. 2007

http://dx.doi.org/10.4321/S0004-06142007000200001

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Biopsia de prstata dirigida por espectroscopia

MRI spectroscopy guided prostate biopsy

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Jos Ignacio Iglesias Prieto, Rodolfo Orozco Farias, Jorge Massarra

Halabi, Jos Mara Mancebo Gmez y Enrique Prez-Castro Ellendt
Unidad de Urologa. Clnica La Luz. Madrid. Espaa.
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RESUMEN
El cncer de prstata supone en el momento actual, uno de los captulos de actuacin urolgica mas importante. El
paciente biopsiado con resultado negativo para tumor, supone un serio "problema" para el urlogo en cuanto a la
toma de decisiones, para su seguimiento ante la falta de datos concluyentes en el algoritmo de seguimiento. La
espectrospia asociada a RMN parece abrir una ventana diagnstica al valorar los cambios metablicos prostticos.
La realizacin de biopsia prosttica mediante acceso transperineal, con sistema estabilizador y templete permite la
puncin selectiva de los voxels sospechosos en el estudio espectroscpico, simulando un cubo de Rubick.
Palabras clave: Biopsia de prstata. Espectroscopia. Cncer de prstata.
SUMMARY
Prostate cancer is currently one of the main causes of urological practice workload. Patients with negative prostate
biopsies may pose serious problems to the urologist in the decision making process for follow-up due to the lack of
definitive data in the follow-up algorithm. MRI spectroscopy seems to open a diagnostic window evaluating
prostatic metabolic changes. The performance of perineal prostatic biopsy with stabilizer and template enables
selective biopsy of the suspect voxels following the spectroscopic study, simulating the Rubicks cube.
Key words: Prostate biopsy. Spectroscopy. Prostate cancer.

Introduccin
El cncer de prstata constituye en la actualidad un grave problema tanto para los varones como para los
profesionales de la medicina, bien sean mdicos generalistas como especialistas.
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En la actualidad es infrecuente encontrarnos, en nuestra consulta, con pacientes con enfermedad tumoral
prosttica evolucionada, aunque desgraciadamente el da a da no nos permita olvidarnos de un pequeo grupo
que debuta en esta catastrfica situacin. La realidad ms frecuente es encontrarnos con pacientes a los que por
un motivo u otro se les ha realizado una determinacin de PSA (analtica rutinaria, antecedentes familiares,
indicacin de su pareja, estudio preventivo, etc.), siendo esta anmala, motivo de posteriores estudios urolgicos
que determinarn, segn los protocolos asumidos por cada grupo de trabajo, repeticin de la exploracin fsica,
nuevas determinaciones analticas y clculos (PSA, PSA libre, PSA complex, cociente de PSA L/T, densidad de PSA,
densidad de PSA de la regin transicional, velocidad de PSA, PSA en relacin a la edad, etc.) y estudios ecogrficos
transrectales, previos a la indicacin de la realizacin de biopsia de la prstata con control ecogrfico, en el caso de
sospecha de tumor prosttico.
Cuando el informe del estudio histopatolgico es concluyente con adenocarcinoma prosttico, hemos triunfado en
el desarrollo de la Medicina Preventiva moderna y ya slo nos queda el arduo proceso de asesorar al enfermo en la
toma de decisin teraputica.
Cuando el informe histopatolgico es negativo, se inicia el proceso agridulce del paciente (no est diagnosticado de
un tumor, pero no es seguro que no lo tenga) y la escabrosa toma de decisiones por parte del urlogo (Cundo
repetir el PSA?. Cundo realizar una nueva biopsia?. Qu nmero de biopsias realizar?. Qu hacer con un
paciente joven tras dos, tres, cuatro biopsias negativas para tumor? Biopsia de saturacin?. Cundo rebiopsiar a
los pacientes con alta morbilidad?). En la literatura urolgica encontraremos respuestas a favor y en contra de
cada una de las opciones, seguramente, por que nadie tiene la respuesta idnea.
Los estudios de imagen de la prstata evolucionan constantemente, en relacin al ingente nmero de mejoras
tecnolgicas; an as, los datos morfolgicos obtenidos por ecografa (dinmica, elastografa y resto de variantes),
TAC y RMN, no son, en el momento actual, fiables para establecer un diagnstico. Los datos analticos tampoco
tranquilizan la toma de decisiones, salvo en el mbito legal.
El PET, prueba evaluatoria del metabolismo celular proliferativo, salvo en el seguimiento y evolucin de la
enfermedad, no parece estar consensuado y avalado para el cncer de prstata.
La gran pregunta, a nuestro entender, es qu hacer con el paciente biopsiado en mltiples ocasiones -o con alta
comorbilidad- que tras el estudio negativo histopatolgico, persiste con los datos analticos sospechosos?.
Los estudios de Espectroscopia/RMN -sin ser concluyentes- parece que aportan una luz en esta difcil decisin. La
posibilidad de valorar marcadores biolgicos habituales en la prstata (citrato), en relacin a marcadores de
desarrollo tumoral (colina), nos abren un nuevo algoritmo en la toma de decisin, en el protocolo del diagnstico
precoz del cncer de prstata. (Figuras 1, 2, 3 y 4). Los estudios realizados hasta el momento actual, parecen
prometedores, tanto en la ayuda de la realizacin de la biopsia hacia las zonas sospechosas, como en cuanto al
seguimiento tras tratamiento de la neoplasia prosttica mediante opciones no quirrgicas (radioterapia externa,
braquiterapia, terapia hormonal y probablemente tras crioterapia).
Los estudios de Espectroscopia/RMN, deberan realizarse -en su uso como opcin diagnstica-en estancias
hbilitadas para realizar de forma inmediata la biopsia de las reas sospechosas; desgraciadamente sto no es
posible, en el momento actual, debido a imperativos tecnolgicos en la gran mayora de centros mdicos. Tras la
realizacin del estudio espectroscpico los datos se remiten al urlogo evaluador, aportando datos de las zonas
sospechosas de tumor, ste, traslada los datos obtenidos a un "esquema mental" en el momento de realizar la
biopsia prosttica transrectal, aunque desgraciadamente los ejes de visualizacin de la prstata nada tienen que
ver los obtenidos por RMN a los obtenidos por ecografa transrectal.
En un intento de optimizar al mximo los datos obtenidos por la Espectroscopia/RMN, hemos modificado nuestro
sistema de realizar la biopsia prosttica (tras estudio espectroscpico). Realizamos la biopsia por va transperineal,
ecodirigida y con el mismo sistema de fijacin (Acussed y templete) y rutina que implantamos las semillas durante
la realizacin de braquiterapia prosttica (Figuras 5, 6 y 7). Realizamos planimetra y volumtrica de la prstata
para hacerla encajar en los datos de los voxels que el estudio espectroscpico nos facilita, siendo el esquema
mental similar a la conversin de la prstata en un cubo de Rubick y cada uno de sus minicubos correspondiera a
un voxel prosttico estudiado mediante espectroscopia (Figuras 8 y 9).

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Tcnica
1. Colocacin del paciente en posicin de litotoma.
2. Introduccin rectal del transductor ecogrfico y fijacin con el sistema de estabilizacin.
3. Realizacin del estudio ecogrfico prosttico, realizando planimetra con el punto cero de referencia en el cuello
vesical y avanzando con mecanismo de paso de rosca de 5 en 5mm.
4. Puncin ecodirigida a travs de la gradilla, segn los datos obtenidos en la espectroscopia, de las zonas
sospechosas (inversin del cociente citrato/colina), dejando la aguja de biopsia 5mm. distal a la zona a biopsiar
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(un paso de rosca ms distal).

5. Puncin ecodirigida de reas no sospechosas para control.
Realizamos la biopsia bajo sedacin y previa profilaxis antibitica, aunque en este tipo de puncin la contaminacin
va rectal no existe.

Conclusin
Consideramos que esta sistemtica disminuye de forma importante los riesgos de no biopsiar reas de pequeo
tamao debido a las dificultades tcnicas de correlacin de imgenes durante la puncin va transrectal.

Agradecimiento
Agradecemos a los Drs. Juan Manuel Garca-Segura y Juan Viao la realizacin de los estudios de espectroscopia
axial como su total disposicin a compartir sus conocimientos con nosotros.

Bibliografa y lecturas recomendadas (*lectura de inters y ** lectura fundamental)

1. GARCIA-SEGURA, J. M.; MONTOYA BORDON, J. y SANCHEZ-CHAPADO, M.: "Espectroscopia por resonancia
magntica en el cncer de prstata". Controversias y Evidencias en Urologia Oncolgica. 1 , 2005.
[ Links ]
2. COMET BATLLE, J.; VILANOVA BUSQUETS, J. C.; MAROTO GENOVER, A. y cols. : "Localizacin del cncer de
prstata en la glndula central mediante espectroscopia de resonancia magntica endorectal". Arch. Esp. Urol, 58
:151. 2005.
[ Links ]
3. COMET BATLLE, J.; VILANOVA BUSQUETS, J. C BARCELO OBREGN, J. y cols.: "Diagnstico del cncer de
prstata mediante espectroscopia de resonancia magntica endorectal". Arch. Esp. Urol, 59 :953.
2006.
[ Links ]
4. PRANDO, A.; KURHANEWICZ, J.; BORGES, A.P. y cols.: "Prostatic biopsy directed with endorectal MR
spectroscopic imaging findings in patients with elevated prostate specific antigen levels and prior negative biopsy
findings: early experience". Radiol.,236:903.2005.
[ Links ]

Direccin para correspondencia:

Jos Ignacio Iglesias Prieto
Unidad de Urologa
Clnica La Luz
General Rodrigo, 8
28003 Madrid. (Espaa).
iglesias@clinicalaluz.es

2015 INIESTARES, S.A.

C/ General Ampudia, 14
28003 Madrid-Espaa
Tel.: 91 535 78 92
urologia@arch-espanoles-de-urologia.es

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