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TRASTORNOS COMPORTAMENTALES EN CONTEXTO

RESIDENCIAL Y SU MODIFICACIN

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Los trastornos comportamentales ms frecuentes en el contexto residencial


son el vagabundeo o deambulacin, la agitacin, las reacciones catastrficas, el
descuido en el autocuidado, las conductas agresivas y disruptivas, los gritos y los
trastornos paranoides.
Aunque en apariencia estos trastornos se dan de manera independiente a las
condiciones ambientales, en realidad existe una fuerte relacin con la estimulacin
externa. Desde esta perspectiva el control de estmulos es uno de las tcnicas ms
efectivas para reducir estos comportamientos, como la desorientacin o vagabundeo, la incontinencia, la actividad sexual inapropiada, etc., que pueden ser contempladas como respuestas a un control de estmulos insuficiente. El objetivo ser
controlar ciertas conductas mediante la asociacin de estmulos con una respuesta
adecuada y un refuerzo positivo.
El vagabundeo, que es una conducta de ambulacin que ocurre aparentemente de manera independiente a la estimulacin ambiental y sin finalidad, est
influenciado en cierto grado por control ambiental, por la estimulacin discriminativa y los potenciales refuerzos.
Est estrechamente relacionado con el deterioro orgnico y puede tener consecuencias negativas como lesiones, cadas, etc., que exigen constante vigilancia de
los cuidadores.

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HUSSIAN

y DAVIES (1985) diferencian cuatro tipos de vagabundeo, que son la

akatesia, como incapacidad motora de estar quieto, y se observa consecuente a tratamientos con altas dosis de neurolpticos; la bsqueda de salida, los que tienden
a andar por imitacin a otros, y los que buscan autoestimulacin.
En el primer caso es importante una buena valoracin del tratamiento neuroleptico establecido, y en el resto un anlisis de la estimulacin discriminativa, y
de las consecuencias que se encuentra tras la realizacin de la conducta.
Algunas tcnicas aplicadas son: registro y monitorizacim de conductas de
deambulacin, para detectar los factores precipitadores de la misma, evaluacin
ambiental de espacios adecuados y seguros para la deambulacin as como de
mecanismos de seguridad, etc.
La confusin y la agitacin, las verbalizaciones disruptivas, gritos, llamadas
repetitivas, las conductas de autoestimulacin o estereotipias son sntomas de los
trastornos cognitivos como la demencia que son difciles de manejar en los centros
residenciales para mayores y resultan de los ms problemticos para el personal
cuidador.
La valoracin principal se realizar a travs de la monitorizacin y registro
de los comportamientos, de la ansiedad, de la estimulacin,y de las consecuencias
y algo fundamental de las reacciones del personal. En cualquiera de estas situaciones se debe manejar el anlisis funcional de la conducta.
Los trastornos paranoides e interpretaciones delirantes pueden venir determinados adems de por la demencia o delirium as como por trastornos sensoriales como la sordera, y otros estresores como la hospitalizacin, realojamiento etc.
Es importante analizar los dficits sensoriales, la ambigedad de la estimulacin y
la comunicacin con el paciente, reduciendo la sensacin de amenaza que pueden
percibir en el medio y dndoles sensacin de seguridad en sus relaciones.
Sealar que en ocasiones el personal de cuidado y los propios profesionales
prestan ms atencin a la conducta perturbadora que a la conducta perturbada
como sealan Carstensen y Fisher (1991) as como la necesidad de tener en cuenta aquellos factores propios de un contexto residencial y de cuidados que pueden
provocar estos problemas como los mensajes por megafona, la monitorizacin
nocturna del sueo o constantes, o la disminucin del control personal en un contexto de estas caractersticas, etc.
La necesidad de poner en marcha mecanismos para atender estas situaciones ha llevado a crear unidades especficas de atencin para personas con este

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tipo de trastornos, lo que plantea la posibilidad de un personal especialmente


entrenado, un diseo ambiental acorde a sus necesidades, un tratamiento apropiado para reducir los trastornos comportamentales, a partir de una adecuada
valoracin integral.
En general la pauta a seguir en cualquiera de estos comportamientos ser la
descripcin operacional de la conducta problema, la observacin, registro y monitorizacin de la conducta problema y de las conductas adaptativas, anlisis de las
situaciones en que se da y estimulacin presente en dichas situaciones, consecuencias de la conducta y posibles conductas alternativas a reforzar e implementacin
de las medidas expuestas.

Anlisis funcional de la conducta


El anlisis funcional de la conducta es una metodologa de valoracin de
carcter cientfico de los comportamientos humanos desde un modelo conductual,
a partir de la relacin de dichos comportamientos con los estmulos ambientales
del medio.
Los conceptos principales a utilizar y definir operativamente son:
1.1.

La conducta: comportamiento o acto que realiza una persona y que


puede ser observada, medido, muchas veces cuantificable y en principio modificable. Las conductas pueden ser motoras, verbales y cognitivas, y pueden ser simples o muy complejas como por ejemplo conducir un automvil o prepararse para asistir a un acto social que
suponen cadenas conductuales muy complejas.

1.2.

Los estmulos, sucesos, hechos, sensaciones, etc., que percibimos,


sentimos, etc., y llegan al pensamiento previamente a la conducta.
Por ejemplo, un semforo parpadeante en mbar significa para
nosotros que va a cambiar, se va a poner rojo y por tanto debemos
pararnos.
Pueden ser fsicos, como el ruido, emocionales como un estado
de nimo, alegra, tristeza, irascibilidad, etc., cognitivos o de conocimiento, como los pensamientos, imgenes recuerdos, expectativas,
atribuciones etc. como por ejemplo esconderse por que se tiene el
convencimiento de sentirse y ser perseguido.

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Los estmulos pueden ser incondicionales, esto es, aquellos que


pueden provocar una reaccin o una respuesta en el organismo natural, por ejemplo cuando nos presentan la comida salivamos, o condicionales, esto es, aquellos estmulos que en s mismos no tienen la
capacidad de provocar una respuesta determinada, pero que acabara
provocndola de ser repetidamente asociada al estmulo incondicional, por ejemplo, la msica que se pone siempre a la hora de comer
en un centro residencial.
1.3.

La respuesta es aquel comportamiento o conducta que se supone se


da tras un estmulo concreto. Puede ser cualquier actividad, verbal,
cognitiva o motora que desarrolla el sujeto.

1.4.

Refuerzos son las consecuencias que se obtienen al responder o actuar


de determinada manera. Puede ser positivo, cuando se aade algo
bueno, agradable tras la conducta, por ejemplo en la reunin del
grupo de apoyo social cuando un residente hace una aportacin interesante el monitor se le acerca y le dirige unas palabras, o le sirve un
zumo de naranja o le ofrece una pasta. Puede ser negativo, cuando
tiene un efecto bueno-reforzante por que tras la conducta se evita un
mal, un dao, algo costoso ya presente de no realizar dicha conducta, por ejemplo la ingestin de una aspirina puede tener este efecto
porque reduce el dolor, o las conductas de evitacin de afrontar un
problema por que uno se va a poner muy nervioso en esa situacin.
Como ya se apunta al hablar de las actividades de la vida diaria y de la capacidad funcional, diferentes estudios conductuales revelan que en contextos institucionales la dependencia provoca en el personal cuidador inicialmente unos comportamientos de apoyo social
inmediato y consistente como refuerzo social positivo en forma de
cuidado, apoyo, verbalizacin, contacto, etc., y un refuerzo negativo
en forma de ayuda para la realizacin de las AVD, factores ambos que
provocan y mantienen la dependencia, mientras que los comportamientos autnomos de dichas personas no son observados por el personal cuidador, por lo cual no existe refuerzo alguno externo. nicamente se mantienen estos comportamientos autnomos por autorefuerzo o refuerzo de otros iguales.
Sealar adems que las conductas que se mantienen por reforzamiento negativo son difciles de cambiar sin tratamiento, y entre

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estas encontraramos todas aquellas relacionadas con la evitacin,


por ejemplo en la agorafobia, y aquellas relacionadas con la toxicomana, por cuanto tras la habituacin y dependencia, se necesita la
ingesta d ella dosis oportuna no slo para sentirse bien, sino y especialmente para no sentirse mal debido a los efectos de la falta de esa
sustancia.
1.5.

Denominamos variables a cualquier hecho que podemos describir


interviniente en la relacin entre los estmulos, conductas, y refuerzos, pudiendo ser cualquiera de estas categoras. Una variable es
dependiente cuando depende de otros hechos, por ejemplo la conducta problema deambulacin puede ser dependiente del ambiente
(una puerta frente al lugar donde est sentado) y de los reforzadores (cada vez que intenta abrir la puerta recibe atencin del personal cuidador o del familiar, mientras que si permanece sentado frente al televisor no). Los resultados de una prueba de valoracin pueden ser la variable dependiente en un proceso de valoracin y tratamiento, administrando esos instrumentos de valoracin pre y post
tratamiento.
Variables independientes son aquellos estmulos presentes en la
situacin, refuerzos, etc., que mantienen la conducta. En los ejemplos
anteriores el estmulo discriminativo puerta elicita la respuesta dependiente deambulacin. En la valoracin las tcnicas y el programa d
tratamiento constituira la variable independiente.

1.6.

La hiptesis es una explicacin de porqu y como ocurre una conducta, que consecuencias la mantienen, etc., pero para establecerla es
necesaria una definicin operativa de las conductas explicando detalladamente, de forma simple y exacta que ocurre, debiendo ser observable y explicativa de la situacin estimular.

Tabla 65.

Registro de anlisis funcional de la conducta


ANTECEDENTES

CONSECUENTES

Estmulos

Variables organsmicas

Respuestas

Refuerzos

Estmulos

Variables organsmicas

Respuestas

Consecuencias

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2.

Proceso del anlisis


El proceso de anlisis se compone de diferentes fases y pasos:

2.1.

Anlisis descriptivo o topogrfico


Consiste en concretar las variables intervinientes, los estmulos, las variables
organsmicas, la historia de aprendizaje, las respuestas problema y las consecuenciasrefuerzos.

2.1.1.

Descripcin de la conducta problema


Consiste en especificar donde cuando con qu intensidad y frecuencia se

da la conducta problema, as como en analizar si existen oscilaciones que puedan hacernos sospechar de una influencia del ambiente. Se debe determinar el
tipo de problema, si la conducta es problemtica cualitativamente (comportamiento sexual inadecuado y o pblico por desinhibicin) o cuantitativamente,
y en este caso si el problema es la alta frecuencia (muchas demandas de una
seora discapacitada o en silla de ruedas para que se le lleve al servicio a orinar), la baja frecuencia (falta de apetito o baja tasa de actividad de una persona deprimida que prefiere quedarse en la cama, no salir, no interactuar, etc.) o
la nula frecuencia por que no la realiza nunca (la seora mayor que ha desarrollado una agorafobia y que deja de salir de casa alegando los dolores en las
articulaciones, etc.).
Es importante considerar siempre si estas conductas son fisiolgicas (falta de
apetito, somatizaciones), cognitivas (errores lgicos, creencias y atribuciones propias de la depresin) o motoras (deambulacin, agresin).
2.1.2.

Descripcin de las condiciones estimulares


Consiste en describir operativamente los estmulos antecedentes presentes

cuando el sujeto presenta la respuesta problema. Pueden ser cognitivos (interpretacin delirante de que su madre est fuera esperndole en una seora con trastorno confusional; creencia de que uno despide mal olor en una persona que cuando va a cruzarse con otro se desva y aleja para que siempre haya un metro de distancia como mnimo con el resto de personas), fisiolgicos (hambre, ansiedad) o
externos (una instruccin del familiar para que vayamos a sentarnos a la mesa para

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comer; una puerta abierta con un indicador de que es el servicio de caballeros


cuando un seor necesita orinar).

2.1.3.

Descripcin de los refuerzos o estmulos consecuentes


Consiste en la descripcin operativa de las consecuencias que se dan, apare-

cen o se obtienen tras la respuesta. Este refuerzo puede ser externo, cuando emitimos un halago, una sonrisa o un gesto de aprobacin tras la realizacin de una
conducta esperada por parte del seor al que estamos atendiendo, o interno, la
satisfaccin que uno obtiene cuando ha realizado algo gratificante, por ejemplo la
seora mayor en un centro de atencin a mayores que hace punto y ganchillo en
su habitacin y al finalizar la tarea sin que nadie le haya visto ni reforzado externamente est ya pensando en hacer otro trabajo.

2.1.4.

Las variables organsmicas


Consiste en analizar las variables propias del organismo, la condicin fsica,

la capacidad funcional, etc., del sujeto. Como ya se ha apuntado la variable salud


cobra gran importancia con la edad y por tanto debe considerarse en el anlisis,
as como los posibles tratamientos que este siguiendo el sujeto.
La historia de aprendizaje o la forma en que el sujeto ha actuado en otras
ocasiones en situaciones similares, la capacidad de autocontrol y la manera de
afrontar estas situaciones previamente va a influir en la situacin actual.
Como se ha sealado anteriormente desde el anlisis funcional podemos
acercarnos a los dficits conductuales en AVD debiendo determinar si se dan por
una falta de habilidades o capacidades para implementar las conductas objeto de
estudio o, si ms bien, existiendo estas habilidades o respuestas en el repertorio
conductual del sujeto, no se implementan por falta de Estmulos discriminativos
que pongan en marcha dichos comportamientos y estmulos reforzantes que mantengan esa respuesta, problemas habituales por ejemplo en algunos contextos residenciales.

2.1.5.

La relacin de contingencia
Consiste en el anlisis de la frecuencia e inmediatez con que se dan los

refuerzos tras la conducta. Por ejemplo, una situacin problemtica frecuente se da


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en el tratamiento con aquellas personas dependientes de algn frmaco, del alcohol, etc. Estas personas obtienen con estas sustancias refuerzo positivo, porque tras
tomarlas se sienten mejor, refuerzo negativo porque evitan el posible malestar debido a la habituacin y dependencia, y lo hacen de manera casi inmediata, mientras
que los programas de tratamiento que nosotros les proponemos para lograr la deshabituacin plantea un gran esfuerzo, con resultados aversivos (negativos, malestar, etc.) a corto plazo frente a los resultados positivos que se les propone pero a
conseguir a largo plazo.
En un programa de refuerzo primeramente reforzaremos las conductas de
aproximacin, luego todas las conductas adecuadas, una vez aprendida la conducta slo intermitentemente para que se mantenga la respuesta.
2.1.6.

El anlisis funcional
Consistira, por tanto, tras el establecimiento del anlisis topogrfico, de

definir operativamente todas las variables, en lograr establecer una hiptesis de


cmo, cuando y porqu se origin y se da la conducta problema y cmo se mantiene, a partir de la relacin de toda la informacin obtenida.
Entre los instrumentos de valoracin comportamental se recomiendan el
NeuroPsycbiatric Inventory, de

CUMMINGS

et al. (1994) (anexo 8), el Cohn Mans-

field Agitation Inventory (1989) (anexo 9), o el test de valoracin de conductas


indeseables (Cobra)

(DRACHMAN,

D. A., et al., 1992). (Ver Anexo 10.)

Autoevaluacin
1. Siempre que un seor se levanta y comienza a vagabundear es por la misma razn? Analiza las posibles causas y reflexiona sobre las causas de algn caso que conozcas, as como sobre las consecuencias
de su comportamiento, la reaccin de su entorno, etc.

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2.

Escoge un comportamiento problemtico de alguna persona mayor que conozcas y realiza el anlisis
topogrfico y funcional como se recoge en el captulo.

3.

Reflexiona con tu equipo de trabajo sobre cmo influye el ambiente, el contexto en los comportamientos de las personas mayores en los centros y cmo se puede organizar mejor este ambiente, el
espacio, la distribucin horaria, etc., as como el centro en general para obtener un efecto beneficioso
y ms adaptativo en los residentes con demencia as como en aquellos que presentan trastornos comportamentales.

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