TOXICIDAD GI ASOCIADA A AINES

Dr. Patricio Ortiz Ruiz

Los AINES producen alteraciones gastrointestinales, a nivel del estomago y duodeno, aunque tambin con
menor frecuencia, en el intestino con hemorragia y perforacin.

SINTOMAS GI: un 50% de pacientes tratados por AINES, presenta sintomatologa digestiva
ULCERA ENDOSCOPICA: en un 15-25% se encuentra lcera a la endoscopa.
ULCERA SINTOMATICA: 24% anual presenta ulcera sintomtica.
ULCERA COMPLICADA: 1-2% anual pueden estar complicadas con hemorragia. Entre estas se
encuentra la lcera silenciosa, silent ulcer, asintomtica y que debuta con hemorragia digestiva.
Habitualmente se presenta en pacientes de edades avanzadas.

LESIONES MUCOSAS SEGUN AINE UTILIZADO

En este estudio, se estudio la prevalencia del dao gastrointestinal con los diferentes AINES:
AINE
Diclofenaco
Piroxicam
Indometacina
Naproxeno
Ibuprofeno
Aspirina
Ketoprofeno

PREVALENCIA %
29
31
32
35
37
50
61

Geiss GS, Stead H, Walcermick CB et al. J Rheumatol 1991;18:11-14

El diclofenaco es el que tiene menor prevalencia de dao.
Llama la atencin que el Piroxicam tiene una incidencia realmente baja en comparacin a la aspirina.
La aspirina, incluso en micro dosis y recubierta produce dao. El dao local puede ser menor pero el
dao sistmico sigue siendo importante.
Estudios recientes informan que los pacientes que estn siendo tratados con aspirina en forma
regular, tienen la posibilidad de hacer un episodio trombtico (enceflico, cardiovascular) en los
primeros cuatro das de suspendida la aspirina.

AINES: EFECTO LOCAL

pH cido
AINE no-ionizado

Ruptura barrera
mucosa gstrica

pH neutro
AINE ionizado
Atrapamiento
intracelular

Edema / Citolisis / Denudacin epitelial

Los AINES tienen una forma desde el punto de vista bioqumico de producir dao similar a la Bilis. Se
comportan como un cido dbil que, en pH cido, estn NO IONIZADOS. Al estar no ionizados, son
permeables a la capa lipdica de la membrana celular, lo que les permite entrar al interior de la clula, donde
en pH neutro se ionizan, separndose la Aspirina en ion Acetilsalicilato e ion Hidrgeno. Esos dos
iones son atrapados en la clula, lo que hace que baje el pH celular, se produce ruptura de la pared de los
lisosoma y dao por las enzimas que contienen.

Por otro lado, por algn mecanismo que no est bien conocido, una vez que estos
compuestos entran a la clula, son ionizados, producen una alteracin de la permeabilidad
de la membrana desde dentro, hacindola mas permeable al cido luminal y entonces el
cido del lumen gstrico entra a la clula, agravando ms el dao producido por los iones
hidrgeno del AINE. A este evento se le denomina Ruptura de la barrera mucosa
gstrica. La BMG es una funcin, no se sabe exactamente donde se localiza
estructuralmente aunque aparentemente debera corresponder a la membrana celular por
estar relacionada al flujo de iones a travs de la misma. Impide que el hidrgeno del lumen
entre al interior de la mucosa. Con el AINE o con la bilis, se produce alteracin de esa
funcin, permitiendo la entrada de hidrgeno y, por ende, dao celular.
ROL DEL ACIDO EN DAO LOCAL POR AINES

Inactivacin de factores de crecimiento: necesarios para reparar el dao producido por el AINE.
Por lo tanto:
Disminuye Angiognesis
Disminuye restitucin celular

Desestabilizacin del cogulo: el cido va a desestabilizar el cogulo que ya se ha producido y la

lesin se hace ms grande. El cogulo se desestabiliza a pH < 6

Entonces el cido, frente a esta situacin de la noxa crnica por AINE, va a tener dos roles:
-

Permite que el AINE penetre al interior de la clula (con el dao correspondiente).

Una vez que el AINE ha producido el dao, va a impedir una buena reparacin (inactivando los
factores de crecimiento).

AINES: EFECTO SISTEMICO

EFECTO SISTEMICO DE LOS AINES

Anti-inflamatorio
Analgsico
Antipirtico
Antitrombtico

Inhibicin de la ciclooxigenasa

Adherencia de los neutrfilos

Reduccin del flujo sanguneo
Reduccin de mucus/bicarbonato

Dao de la mucosa
Los AINES producen dao por va sistmico, mediante la inhibicin de las ciclooxigenasas, existiendo dos
isoenzimas:
-

COX I: Constitutiva de la clula y responsable de mecanismos de defensa de la mucosa

COX 2: Inducible por inflamacin
Los AINES no selectivos inhiben ambas isoenzimas, al ser usados como antiinflamatorios y
analgsicos, ejerciendo diversos efectos no deseados que favorecen el dao a la mucosa.

AA --------------------------------------
PG
COX
COX 1
Reguladora de funciones
biolgicas
Integridad de la
mucosa gstrica

COX 2
Mediador de reacciones
fisiopatolgicas
Mediador de
inflamacin

El cido araquidnico catalizado por la COX, permite la sntesis de prostaglandinas

FACTORES DE RIESGO POR AINES
Existen algunos factores de riesgo o de mayor posibilidad de dao frente a estas substancias:

Edad > 65 aos: estos pacientes frecuentemente ya tienen una mucosa daada o alteraciones
cardiovasculares asociadas a alteracin de la microcirculacin, siendo el dao un poco mayor..
Antecedente de lcera pptica o ERGE.
Antecedente de dao previo por AINE.
Uso concomitante de corticoides: no como dao per se, sino que dificulta la reparacin.
Uso concomitante de anticoagulantes.
Abuso de alcohol y tabaco.
Tratamiento prolongado con AINE.

AINES: MANEJO DEL DAO.

Suspensin del AINE
Disminucin de la dosis del AINE: si no lo puede suspender y su beneficio es mayor que el dao
que pueda producir.
Disminucin del cido gstrico
Los AH2, Sucralfato e IBP pueden prevenir las lesiones gstricas en alguna medida
Solo los IBP pueden cicatrizar lceras producidas por AINES si no se les puede suspender
Inhibidores selectivos de la COX 2: inhiben las acciones relacionadas con la inflamacin
PGs sintticas: que reemplacen las prostaglandinas que no se estn produciendo. En clnica se usan
muy poco, porque son sumamente caras. El Misoprostol se encuentra en nuestro pas. Tienen efectos
colaterales importantes y frecuentes:
Diarrea importante.
No se usa en pacientes con asma bronquial, porque producen
broncoconstriccin.
No se usa en embarazadas, porque es abortivo.
Correccin del efecto de la disminucin de las PGs: AINES-ON. La adicin de una molcula de
xido ntrico a los AINES tradicionales mantendra todas sus funciones pero el ON mejorara la

irrigacin sangunea y la secrecin de bicarbonato al mismo tiempo de disminuira la adhesin de los

neutrfilos al endotelio vascular.

Actualizacin
Sobre el rofecoxib:
Durante el segundo semestre del 2004 fue retirado del mercado mundial el Ceoxx (rofecoxib) por el
Laboratorio Merck.
Exista informacin sobre una mayor proporcin de eventos cardiovasculares en los pacientes en
tratamiento con rofecoxib desde el 2002
Se ha sostenido que el efecto deletreo del Rofecoxib pudiera ser compartido por todos los
Antagonistas selectivos de Cox 2, pero no ha sido aceptado por otros Laboratorios
No hay absolutamente ninguna razn para que los otros Inhibidores selectivos no produzcan el mismo
dao.
Sobre la selectividad de los Antagonistas selectivos de Cox 2:
Existe informacin sobre algn rol de la COX 2 como protectora de la mucosa
Existe informacin sobre algn rol de la COX I en la inflamacin
Lo anterior estara relacionado a un menor efecto antiinflamatorio de los Antagonistas selectivos y a
algn dao de la mucosa digestiva.