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Autres lambeaux pour

les lésions pulpaires
Christian Dumontier
Centre de la Main, Guadeloupe
Les premiers lambeaux
• Sont homodigitaux (Gatewood 1929- lambeau thénarien,
Tranquili-Leali 1936, Geissendörfer 1943 puis Kutler 1947)

• Sont hétérodigitaux

• Cross-finger flaps (Cronin 1945; Gudin et Pangman
1950)

• A pédicule axial:

• Hingerfeldt (1950)

• Moberg & Littler (1959-1960)
Les lambeaux hétéro-digitaux sont à éviter

• Lambeau cross-finger =
très mauvaise indication
(Paterson, Injury 2000;
31:215-218)
Les lambeaux hétéro-digitaux

• Car la peau donneuse est
fine

• On abîme un doigt sain
(100% de séquelles
esthétiques)

• La position du lambeau
oblige au flessum IPP (50%
de raideurs)
Les lambeaux hétéro-digitaux en ilôt

• On profite de la disposition
anatomique des vaisseaux en
disséquant jusqu’à la paume

• Indications très rares

• Restauration de la sensibilité ET si
pas d’autres indications possibles

• Contre-indications à la
microchirurgie
Exemple: sauvetage d’un
dégantage du pouce par
un lambeau chinois, trop
gros, insensible et
déhiscence cicatricielle
Traitement en un temps
des insuffisances du
lambeau initial
Inconvénients
• Sacrifice doigt sain avec
séquelles importantes

• Troubles de la sensibilité
habituels
Plus récemment
• On a proposé de lever ces
lambeaux en laissant le nerf
en place

• Limite les séquelles sensitives
mais sacrifice sur doigt sain
persiste

• Le retour veineux se fait sur
les veines comitantes donc
fragile

Pham DT, Netscher DT. Vascularized Heterodigital Island Flap for Fingertip and Dorsal Finger
Reconstruction. J Hand Surg Am. 2015;40(12):2458-2464.
Lambeau de Venkataswami

• Variante homodigitale du
lambeau d’Hingelfeldt, Littler
et Moberg

• Décrit en 1980 pour le pouce
(Venkataswami PRS 1980;66:296-300)

• Le dessin original le situe entre
le lambeau de Kutler pédiculé
(Seegmüller) et le lambeau en
îlot (Gilbert)
Technique

• Incision: en W de Littler
(plus facile à disséquer, moins
facile à fermer) ou latérale
(plus difficile à disséquer, plus
facile à fermer)
Technique

• Incision dorsale au ras du
repli latéral jusqu’au pli
IPD (très fibreux)

• Incision antérieure jusqu’à
mi-pulpe (respecter
l’arcade pulpaire si
possible) - facile à
disséquer, retrouver le plan
du fléchisseur et disséquer
le Cleland par en avant
Technique
• Séparation en bloc du pédicule
des tissus avoisinants

• Hémostase soigneuse des
branches rétro-tendineuses qui
tirent en arrière !
Technique

• Ne pas dépasser la base du doigt
(pas de gain de longueur)

• Flexion IPP

• La médialisation du pédicule
permet de gagner également en
longueur
Technique

• La PDS peut être greffée en
peau mince collée (non
suturée) ou laissée à
cicatrisation dirigée (+ rare)

• Ne pas fixer le lambeau à
l’ongle (aiguille)

• Attelle pour maintenir l’IPP
fléchie 8 jours maximum
Avantages
• Possibilité de couvrir des pertes de substances
allant jusqu’à 50% de la pulpe

• Bon matelassage
Inconvénients

• Difficile

• Raideur digitale (Kiné,
appareillage)

• Sensibilité ?

• Douleurs au froid
Les résultats
• Massart, ACM • Kapandji, ACM
1988;7:158-162 1991;10:406-416
• Avancement moyen: 12 mm
• 6% de complications
• 7 % de complications
(nécrose) • 44% sensibilité normale
• Weber 5,3 mm • 19% hyperesthésie
• 21% d’exclusions de l’index
• 33% de flessum,
• 21% déficit d’extension IPP moyenne 20°
de 17° en moyenne
Avancement 13 mm
Cicatrisation 30 j (15-120)
Nécrose 0-8%
Infection 1-7%
Exclusion doigt 12-50%
Enquête Intolérance froid 20-100%
Dumontier Raideur IPP 0-33%
Instabilité pulpaire 0-13%
Dystrophies unguéales 0-73%
Weber 4- >7 mm
Durée AT 0-730 j

Vasseur et al. Chir Main 2000;19:44-55 (moins bons résultats que Atasoy et Hueston)
Troubles sensitifs si avancement > 12 mm: Sano. JHS 2008; 33: 1088-1092
Il est donc indiqué pour...
• Avancement 7-15 mm

• PDS pulpaires ou latérales

• Nécessité d’une flexion IPP

• Dissection difficile

• Variantes
Lambeau de Glicenstein-Brunelli

• Décrit en 1985 (Lai. Ann. Plast. Surg 1989; 22:
495-500)

• Lambeau chinois du doigt = basé sur les
anastomose rétro-tendineuses

• Sacrifice d’un axe artériel ++
Il est indiqué pour...

• PDS de 1-2 cm, MAIS

• Dissection nerveuse
difficile et anastomose
nerveuse sous
microscope
Avantages
• Couverture facile de toutes les pertes de
substance pulpaires

• Absence d’immobilisation du doigt +++
Inconvénients

• Mauvaise sensibilité +++

• Sacrifice d’un axe
nerveux (en pratique)

• Sacrifice d’un axe artériel
Les petits plus
• A ne pas trop utiliser !

• Le sacrifice du nerf rend la levée du lambeau
plus facile (de toute les façons la pulpe est déjà
dénervée)

• Greffe de peau épaisse sur la PDS pour limiter
les séquelles douloureuses sur la zone
donneuse
Surface 4,65 cm2

Cicatrisation NP

Nécrose 1-29%

Infection 20 %

Exclusion doigt NP

Intolérance froid 21-36%

Raideur IPP 0 %

Instabilité pulpaire NP

Weber 6-12 mm

Durée AT NP
Existe t’il d’autres lambeaux ?

• Bien sur

• Indications plus rares, moins connus

• N’oubliez pas qu’un lambeau de tulle gras
permet d’attendre quelques heures/jours pour
une couverture adaptée !

• Quelques exemples
• Le lambeau spiral (Lim. JHS 2008; 33: 340-347)
SPIRAL FLAP FOR FINGERTIP RESURFACING

Une incision sur
l’IPD, l’autre sur
l’IPP, en spirale,
donne un
lambeau de
1,5-2,0 cm de
large et 3-4 cm
de long -
avancement
maximum de 2
cm
• Lambeau Gigogne: Bahkach JHS 2009; 34:
227-234

• Un lambeau «classique» et on découpe un V au
milieu du lambeau qui sera pédiculé sur les
tissus sous-cutanés pour étendre la couverture
du lambeau
Lambeaux
perforants

• Application moderne du
lambeau de Joshi (Shen et al.
JHS 2015)
Lambeau en îlot à extension dorsale

• Basé sur l’incorporation dans
le lambeau d’une branche
perforante dorsale (Iwasawa
et al. JPRAS 2011)

• Variante du lambeau en
spirale
Reverse Local Elliott
“no 0,5-0,8 ou
limits” mm Direct
10-15
mm

Pour résumer les
principaux
lambeaux utiliser