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Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea
TAC mostrando una hemorragia subaracnoidea (zona blanca en la parte central de la imagen).
Clasificacin y recursos externos
[1]
CIE-10
I60
CIE-9
430
MedlinePlus
000701
PubMed
[2]
Buscar
[3]
[4]
Aviso mdico
Causas
La causa ms frecuente es la ruptura espontnea de aneurismas intracraneales. Representa del 70 al 90% de los casos.
Los aneurismas suelen ser asintomticos antes del sangrado. Se distribuyen en las grandes arterias, la mayora en la
circulacin anterior (80-90%), ms comnmente en la unin de la arteria cartida interna con la arteria comunicante
posterior, en la arteria comunicante anterior y en la trifurcacin de la arteria cerebral media. El 10-20% restante se
ubican en la circulacin posterior, con frecuencia en la bifurcacin de la arteria basilar. En un 10-20% de los casos se
encuentran mltiples aneurismas. Otras ms infrecuentes incluyen:
Malformaciones arteriovenosas (MAV)
Extensin de un sangrado intraparenquimatoso
Hemorragia tumoral
Aneurismas micticos
Diseccin de arterias intracraneales
Hemorragia subaracnoidea
Alteraciones de la coagulacin
Abuso de drogas (cocana)
Aneurismas y MAV medulares
Vasculitis del sistema nervioso central.
Hemorragia subaracnoidea
Cuadro Clnico
Los signos y sntomas suelen aparecer en forma sbita en un individuo que por lo general no presentaba alteraciones
neurolgicas previas. El inicio frecuentemente est precedido por una actividad fsica intensa, si bien se observ que
en una serie de 500 pacientes con hemorragia subaracnoidea, en un 34% de los casos se desarroll durante
actividades no estresantes, y un 12% se produjo durante el sueo. Los signos y sntomas ms frecuentes se enumeran
en la tabla 1.
Manifestacin
Porcentaje (%)
Cefalea
74-80
Nuseas y vmitos
70-80
Alteraciones de la conciencia
60-70
40-50
Hemorragia subaracnoidea
presenta alguna alteracin del sensorio, que puede variar desde la obnubilacin hasta el coma. Pueden presentarse
asimismo con rigidez de nuca, hipertensin o hipotensin arterial, taquicardia, fiebre, parlisis de los pares
craneanos, nistagmo, hemorragia subhialoidea evidenciable en el fondo de ojo as como edema de papila. Casi el
50% de los pacientes que desarrollan una hemorragia subaracnoidea presentan sntomas premonitorios das, semanas
o meses antes del sangrado mayor. Dichos sntomas pueden ser de dos tipos:
GRADO I
GRADO II
Glasgow 15/15
GRADO II
Diagnstico
Se establece sobre la base de un cuadro clnico compatible ms la demostracin de la presencia de sangre en el
espacio subaracnoideo. Como fue expuesto con anterioridad, debe suponerse que toda cefalea de comienzo brusco e
inusual es una hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario. El estudio de eleccin es la TC de
cerebro, con una sensibilidad del 95% en las primeras 24 horas, disminuyendo paulatinamente en los das
subsiguientes a medida que la sangre se torna isodensa con el parnquima cerebral. As a los tres das es del 80%, a
los cinco das 70%, a la semana 50% y a las dos semanas del 30%. Es vlido tener en cuenta que la hiperdensidad
espontnea de la sangre en la TC depende de la concentracin de hemoglobina por lo que en caso de existir anemia
con una concentracin de hemoglobina por debajo de 10 g/dl la misma ser isodensa con el parnquima cerebral.
Cabe destacar la importancia de la tcnica en la realizacin de la TC, recomendndose cortes finos (3 mm entre
cortes) a nivel de la base del crneo ya que cortes ms gruesos (10 mm) ocultan pequeas colecciones. Por otro lado
la habilidad en la correcta identificacin de hemorragia en la TC vara ampliamente entre mdicos emergentlogos,
neurlogos y radilogos generales. Los mdicos menos experimentados, indudablemente, pueden pasar por alto
anormalidades sutiles. Teniendo en cuenta la distribucin y la cantidad de sangre evidenciable en la TC de cerebro se
puede clasificar a la hemorragia subaracnoidea segn la escala de Fisher (Tabla 4).
Hemorragia subaracnoidea
Grado I
Grado II Disposicin difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo sin cogulos localizados con una capa vertical menor
a 1 mm.
Grado
III
Cogulos localizados en el espacio subaracnoideo o una capa vertical de sangre mayor o igual a 1 mm.
Grado
IV
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Pueden ser neurolgicas o extraneurolgicas.
I)Neurolgicas:
a) Resangrado:
Tiene una mortalidad del 50 al 80% a los tres meses y el riesgo es mayor en las primeras 24 horas. Es ms frecuente
en las mujeres, en pacientes con mal grado neurolgico, pacientes en malas condiciones clnicas y con tensin
arterial sistlica mayor a 170 mmHg. Se postula que la causa sera la lisis del cogulo perianeurismtico.
Clnicamente se manifiesta por aumento brusco de la cefalea, disminucin del nivel de conciencia, nuevo dficit
neurolgico, convulsiones, coma, respiracin atxica o fibrilacin ventricular. Su diagnstico se realiza sobre la base
de los hallazgos tomogrficos.
b) Vasoespasmo:
Es el estrechamiento subagudo de las arterias intracraneanas. Es una complicacin tarda que aparece entre el 4 y el
14 da, con un pico al 6 da. Su frecuencia vara segn el mtodo empleado para su diagnstico. El vasoespasmo
angiogrfico tiene una frecuencia de 60 a 70%, el detectado mediante Doppler transcraneano 50%, y el sintomtico
de 30 a 40%. Las causas implicadas en su patogenia seran la formacin de productos de degradacin de la
hemoglobina, formacin de especies reactivas del oxgeno, la peroxidacin lipdica y la formacin de eicosanoides y
endotelinas. La cantidad de sangre y su distribucin en el sistema nervioso central se relacionan con la localizacin y
la gravedad del vasoespasmo. As, y segn la clasificacin de Fisher (Tabla 4), el grado III es el que presenta con
mayor frecuencia y gravedad esta complicacin, mientras que para los grados II y IV la frecuencia es intermedia y
baja para el grado I. Otros factores que aumentan el riesgo son la edad mayor a 50 aos, el buen grado neurolgico,
la hiperglucemia, el sexo masculino y el tabaquismo. Clnicamente se manifiesta segn el territorio comprometido
pudiendo presentar indiferencia por el medio, deterioro del sensorio, aparicin de nuevos dficit, aumento
inexplicable de la tensin arterial o poliuria perdedora de sal. Con cierta frecuencia se acompaa de fiebre. Suele ser
de comienzo gradual y a veces fluctuante y suele durar algunos das pero puede extenderse por ms de una semana.
Dentro de los estudios complementarios el Doppler transcraneano es til en el diagnstico temprano. El diagnstico
definitivo se establece mediante un cuadro clnico compatible, despus de excluir otras situaciones tales como el
resangrado, la hidrocefalia, sepsis, etc., y se confirma mediante arteriografa.
c) Hidrocefalia:
Posee una frecuencia del 8 al 34%. Puede ser de causa obstructiva, la cual se produce en una fase temprana y se
diagnostica mediante la evidencia de un aumento del tamao de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo; o
bien de tipo comunicante en la cual existe una alteracin en la reabsorcin del LCR. Esta ltima puede ser temprana
o tarda y en la TC existir agrandamiento de los cuatro ventrculos.
d) Hipertensin endocraneana:
Se produce en el 25% de los casos, en la mayora de los pacientes con mal grado neurolgico. Es debida a
hidrocefalia, hemorragias intraparenquimatosas o edema cerebral.
e) Convulsiones:
Se presentan con una frecuencia de 4 a 26%. Su incidencia aumenta en los casos de hematomas
crtico-subcorticales. Tambin son ms frecuentes en los aneurismas de la arteria cerebral media. Las convulsiones
que se presentan al inicio del cuadro de hemorragia subaracnoidea representan un factor de riesgo independiente de
convulsiones tardas y son un predictor de evolucin desfavorable.
II)Extraneurolgicas
a) Cardiovasculares:
Son muy frecuentes. Aproximadamente el 91% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tiene arritmias.
Tambin pueden presentar hipertensin o hipotensin arterial, insuficiencia cardaca, citonecrosis de las fibras
Hemorragia subaracnoidea
miocrdicas con aumento de la enzima creatinfosfokinasa (CK) isoenzima MB, alteraciones electrocardiogrficas
(ondas T negativas, supra o infradesnivel del segmento ST, aparicin de ondas Q, ondas U prominentes). Todas estas
alteraciones seran provocadas por el aumento del tono simptico. La injuria subendocrdica es un predictor
independiente de mal pronstico.
b) Respiratorias:
Incluyen edema agudo de pulmn, atelectasias, neumona, sndrome de distress respiratorio del adulto, alteraciones
de la mecnica ventilatoria, tromboembolismo de pulmn. En un estudio se vio que cuanto peor era el grado
neurolgico al ingreso mayor era la disfuncin respiratoria y est a su vez es un marcador de mal pronstico.
c) Alteraciones del medio interno:
Las ms frecuentes son la hiperglucemia y la hiponatremia que es consecuencia del sndrome de derrame de sal
cerebral. ste es producido por la liberacin del factor natriurtico cerebral desencadenada por injuria hipotalmica.
Genera una importante prdida de sodio y agua, lo cual lleva al desarrollo de hiponatremia e hipovolemia con el
consiguiente aumento del riesgo de isquemia cerebral en caso de vasoespasmo. Otra causa menos frecuente de
hiponatremia es el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD). Es importante la distincin
entre ambas circunstancias debido al diferente manejo que requieren. El derrame de sal cerebral se caracteriza por
deplecin de volumen y su tratamiento requiere de infusiones con soluciones salinas isotnicas mientras que en el
SIHAD existe euvolemia por lo que el tratamiento en los casos de hiponatremia asintomtica consiste en la
restriccin hdrica dado que la infusin de soluciones salinas isotnicas pueden llevar a un mayor descenso de la
natremia.
d) Infecciosas:
Son frecuentes las infecciones urinarias, respiratorias y la sepsis. Debe recordarse que la fiebre asociada con una
hemorragia subaracnoidea puede ser de causa no infecciosa.
e) Disfuncin orgnica mltiple:
En un estudio se demostr que el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) con un sndrome de
disfuncin orgnica mltiple (SDOM) asociado es la principal causa de muerte debida a complicaciones mdicas.
Hemorragia subaracnoidea
intraneuronal en condiciones de isquemia cerebral. Las maniobras de Valsalva asociadas con los esfuerzos del
vmito y de la defecacin en un paciente constipado podran provocar el resangrado del aneurisma y por ende
deben evitarse mediante el uso de antiemticos con sonda nasogstrica y laxantes, respectivamente. Para la
profilaxis de la hemorragia digestiva se utiliza ranitidina. Se realizar sostn nutricional temprano dado que estos
pacientes se encuentran hipercatablicos. Se prefiere la va enteral. Durante el perodo preoperatorio debern
utilizarse dispositivos de compresin neumtica de miembros inferiores para la prevencin de trombosis venosa
profunda (luego de la exclusin quirrgica del aneurisma podra utilizarse heparina para tal fin). En cuanto a la
profilaxis de las convulsiones es un punto controvertido. Sin embargo podra considerarse recomendada en forma
de "tratamiento prolongado" en los pacientes que hayan presentado convulsiones en algn momento desde el
inicio del cuadro, y en aquellos pacientes en postoperatorio de un aneurisma roto que sean portadores de otros
aneurismas no sintomticos (de los cuales un episodio convulsivo podra, en teora, precipitar el sangrado); se
recomienda actualmente asimismo un "tratamiento breve" en la totalidad de los pacientes durante el perodo
preoperatorio (debido al riesgo de que una convulsin precipite el resangrado) y hasta las 48-72h del
postoperatorio endovascular o quirrgico convencional. Se utiliza difenilhidantona con una dosis de carga de 18
a 20mg/kg, seguida de un mantenimiento de 5mg/kg/da administrada en 2 a 3dosis. El tratamiento con
nimodipina deber iniciarse una vez realizado el diagnstico de hemorragia subaracnoidea. Varios estudios
aleatorios han demostrado que la nimodipina disminuye en forma estadsticamente significativa los dficit y las
muertes debidas a lesiones isqumicas tardas y probablemente relacionadas con vasoespasmo. Se administra por
va enteral (oral o por sonda nasogstrica) en una dosis de 60mg cada 4horas por un lapso de 21das. Su eficacia
en la administracin intravenosa no est bien establecida, y es por esta va que la administracin de nimodipina
puede producir significativos descensos de la tensin arterial media que pueden dificultar el manejo del paciente.
Si bien su mecanismo de accin no ha sido an completamente dilucidado, se conoce con precisin que su
administracin no es eficaz para la prevencin ni tratamiento del vasoespasmo propiamente dicho. Debe sus
resultados a un posible efecto neuprotector sobre las clulas nerviosas isqumicas, mediado por la disminucin
del influjo de calcio al intracelular.
Tratamiento
El objetivo final del tratamiento es la exclusin del saco aneurismtico de la circulacin cerebral conservando la
arteria que le dio origen. La ciruga ha sido el pilar del tratamiento de los aneurismas intracraneanos, sin embargo las
tcnicas endovasculares estn tomando cada vez ms importancia. El manejo quirrgico de los aneurismas cerebrales
es un procedimiento efectivo y seguro con el desarrollo de tcnicas de microciruga en manos de cirujanos
experimentados. El tratamiento de eleccin de la mayora de los aneurismas consiste en la colocacin de un clip
alrededor del cuello del aneurisma. El tratamiento endovascular consiste en la colocacin de coils metlicos en la luz
del aneurisma, de esta forma se favorece la formacin de un trombo local obliterando la luz del aneurisma.
Comparando ambas tcnicas, en un estudio prospectivo randomizado de 109 pacientes con hemorragia
subaracnoidea aguda (menor a 72 horas) debida a la ruptura de un aneurisma intracraneano se hall que resultados
significativamente mejores ocurrieron luego del tratamiento quirrgico en pacientes con aneurismas de la arteria
cerebral anterior, pero en los casos de aneurismas en la circulacin posterior los resultados fueron mejores luego del
tratamiento endovascular.
El uso de coils aumentar a medida que aumente el nmero de intervensionistas experimentados. Sin embargo
existen dudas sobre la eficacia a largo plazo de la oclusin intraluminal. La mayora de los estudios de seguimiento
al momento se encuentran en un rango de dos aos; las tasas de obliteracin completa que generalmente se cita es
del 80%. En cuanto al momento del tratamiento es un rea de controversia. Los beneficios de la ciruga temprana
(dentro de las 48 a las 72horas) incluyen la prevencin del resangrado y un mejor manejo del vasoespasmo. Por otro
lado, la ciruga precoz puede ser tcnicamente ms desafiante debido a la presencia de edema y cogulo alrededor
del aneurisma. Adems la ciruga temprana puede estar asociada a un riesgo aumentado de complicaciones
isqumicas. Generalmente se acepta la reparacin temprana de los aneurismas en los pacientes con buen grado
Hemorragia subaracnoidea
neurolgico, con resultados favorables en la mayora de los casos. Aproximadamente el 70 al 90% de los pacientes
tienen una recuperacin neurolgica buena, con una tasa de mortalidad de 1,7 a 8%. El tratamiento temprano de
pacientes con Hunt y Hess grado IV y V (Tabla 2) como ya se mencion es ms dificultoso, sin embargo la
embolizacin intravascular en la etapa aguda puede facilitar el tratamiento agresivo del vasoespasmo, si bien esto no
ha sido avalado por ningn estudio hasta el momento.
Hemorragia subaracnoidea
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Pronstico
La mortalidad de los pacientes con hemorragia subaracnoidea que llegan a internarse es de 20-40% a los 6 meses y
un porcentaje del 15-25% queda con secuelas neuropsicolgicas. El grado neurolgico (Tabla 5) al ingreso es un
factor importante en cuanto a la determinacin del pronstico.
Hunt y Hess I y II 75-90% de buena recuperacin
5-15% de mortalidad y estado vegetativo
Hunt y Hess III
Hunt y Hess IV
Hunt y Hess V
Hemorragia subaracnoidea
cualquier tamao en pacientes con hemorragia subaracnoidea debida a otro aneurisma tratado garantiza la
consideracin de tratamiento en todos los casos. As mismo debe considerarse seriamente el tratamiento de aquellos
aneurismas asintomticos con un tamao mayor o igual a 10 mm de dimetro.
Screening
Los parientes en primer grado de pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un riesgo 3 a 5 veces mayor de
hemorragia subaracnoidea que la poblacin general.
Se ha sugerido el screening para pacientes con alto riesgo para el desarrollo de un aneurisma. Los dos grupos de
pacientes ms comnmente evaluados son aquellos con historia familiar de aneurismas intracraneanos y con
poliquistosis renal autosmica dominante.
Aproximadamente en 5-10% de adultos asintomticos con poliquistosis renal autosmica dominante que son
sometidos a screening se hallan aneurismas intracraneales saculares. En varias familias con poliquistosis renal
autosmica dominante se ha reportado mayor incidencia de aneurismas intracraneanos, llegando al 20-25%. Aunque
el screening de aneurismas intracraneales asintomticos en pacientes con poliquistosis renal autosmica dominante
es an controvertido, la mayora de los autores concuerdan en que deben ser evaluados aquellos pacientes que
tambin tengan antecedentes familiares de aneurismas intracraneanos.
Referencias
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