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Clases de Residentes 2012

Histerectoma vaginal.

Servicio de Obstetricia y Ginecologa


Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

HISTERECTOMA VAGINAL.
Emilia Prez Gmez
9 de Enero del 2012
INTRODUCCIN
Los primeros intentos de histerectoma vaginal se remontan a la antigedad,
cuando pretendan amputar el cuello uterino en teros prolapsados1. En 1878 se
realiz, por Czerny, la primera histerectoma vaginal reglada en tero canceroso.
Entre 1880 y 1890 los cirujanos franceses como Doyen, Pean, Segond y Pozzi
emplearon tcnicas de troceado para el tratamiento por va vaginal de los miomas.
Todas estas tcnicas culminaron cuando en 1901 Schauta practic la primera
histerectoma vaginal radical en el cncer cervical uterino con supervivencia de la
paciente.
La idea fundamental que impuls el desarrollo de la va vaginal fue la menor
morbimortalidad de estas tcnicas comparadas con las de la histerectoma
abdominal, que hacia el 1890 tena un 30% de mortalidad, frente al 2% de la
vaginal. Con el paso del tiempo y gracias a los progresos en la antisepsia, la
anestesia, las transfusiones y los antibiticos, la histerectoma abdominal fue
dominando en la mayora de los pases, quedando la histerectoma vaginal
relegada a algunas escuelas centroeuropeas y, actualmente, francesas.
En los ltimos aos, la introduccin de la laparoscopia ha vuelto a interesar a los
gineclogos en la va vaginal. Por otra parte, la medicina gestionada y la ciruga
de corta estancia han contribuido tambin al renacer de esta tcnica.

Emilia Prez / Daz Lpez / Carmona Salgado

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Histerectoma vaginal.

ANATOMA DESCRIPTIVA PARA LA HISTERECTOMA VAGINAL


La histerectoma vaginal discurre sobre estructuras anatmicas idnticas a la
histerectoma abdominal, pero con un abordaje inverso2. Es fundamental el
conocimiento del plano vsico-uterino para el abordaje de los pilares de la vejiga o
parametrios anteriores y el acceso al peritoneo anterior a travs del fondo de saco
vsico-uterino. 3Del mismo modo es necesario identificar anatmicamente el
discurrir de los urteres, prximos a los pilares o parametrios anteriores, y su
entrada en la vejiga.
a. La vejiga: la traccin sobre el cuello uterino tiene como finalidad traccionar el
fondo vesical y provocar un espesamiento (por condensamiento de las fibras
conectivas) del septo vesicouterino, creando un pseudoligamento transversal
denominado tabique supracervical o supravaginal. La seccin completa del
tabique cervicovaginal permite el acceso al septo vesicouterino, que se
comunica hacia ambos lados con el ligamento ancho.
b. Los urteres: las lesiones vesicales son relativamente frecuentes en la ciruga
vaginal, mientras que las lesiones ureterales son excepcionales. En la
histerectoma simple, el urter se protege de dos maneras:
-

Mediante la movilizacin del fondo vesical despus de la seccin del


tabique supravaginal colocando una valva por debajo del trgono, en el
septo vesicouterino. Esta valva permite sobre elevar y separar
lateralmente el urter izquierdo cuando se coloca hacia la izquierda a
partir del septo vesicovaginal, y el urter derecho hacia la diestra
cuando se coloca hacia la derecha.

La arteria uterina es abordada en su bucle, a medio camino entre el


urter y la cara lateral del istmo.

c. Espacios: se conocen seis espacios parietales (dos mediales

y cuatro

laterales) y dos espacios interviscerales o tabiques (septos).


-

Espacio retropubiano (espacio de Retzius); se encuentra por detrs de


la snfisis pubiana, delante de la pared vesical.

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Las dos fosas paravesicales.

Las dos fosas pararrectales

El espacio retrorrectal

El espacio o septo vesicovaginal y vesicouterino

El espacio o septo rectovaginal

Histerectoma vaginal.

d. Fascias: son un plano de tejido conectivo que envuelve vsceras y msculos.


Las fascias pelvianas estn representadas por las fascias viscerales (rectal,
vaginal, uterina, uretral y vesical) y la fascia del diafragma pelviano.
e. Ligamentos: los ligamentos viscerales son reforzamientos conectivos del
tejido celular pelviano y se dividen en dos grupos:
1. Ligamentos laterales: acompaan a las arterias terminales de la
hipogstrica.

Ligamento genital: es el ms complejo. Se compone de tres


partes en continuidad: el parametrio que acompaa a la arteria
uterina, el paracervical (ligamento cardinal o ligamento de
Mackenrodt) y el paracolpos o paravaginal.

Ligamento vesical: parece insertarse en el parametrio de donde


sale junto a la arteria vesicoumbilical. Constituye el pilar externo
de la vejiga o parametrio anterior.

Ligamento rectal: se inserta en el seno sacroiliaco bordeando el


recto junto con la arteria rectal media y las ramas nerviosas
destinadas al recto.

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Histerectoma vaginal.

2. Ligamentos sagitales: vehiculizan los nervios del plexo hipogstrico.


Estn constituidos por los ligamentos uterosacros y los ligamentos
vesicouterinos que constituyen los pilares internos de la vejiga.
f. Suelo plvico: est formado por dos capas fibromusculares, el diafragma
plvico y el diafragma urogenital4.
1. Diafragma plvico: tiene forma de embudo. Est compuesto por el
msculo elevador del ano y el msculo coccgeo. El msculo elevador
del ano forma un receptculo sobre el que descansan los rganos
abdominales y plvicos. Se origina en el hueso pbico cerca del a
snfisis, y alcanza la espina citica a travs del arco tendinoso del
msculo elevador. Se pueden distinguir tres segmentos del elevador:

El msculo puborrectal: abarcan las fibras que forman los


llamados pilares elevadores, que lateralmente entrelazan con el
msculo esfnter anal externo.

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El msculo pubococcgeo: fibras musculares que se dirigen


desde

el

pubis

al

cccix.

Una

parte

de

estas

fibras

pubococcgeas, junto con fibras del puborrectal se irradian en la


pared vaginal para formar el msculo pubovaginal (elevador de
la vagina).

El msculo ileococcgeo: fibras que discurrren desde el hueso


ileal al cccix.

El diafragma plvico se completa posteriormente por el msculo coccgeo,


que se extiende desde la espina citica hasta el cccix y el sacro e incluira
las fibras finales del elevador del ano que se insertan en el cccix.
2.

Diafragma urogenital: esta formado fundamentalmente por el msculo


perineal transverso profundo que se inserta en el cuerpo perineal. Tiene
su origen en la porcin inferior del isquion y de la rama inferior del pubis,
y se dirige al hiato urogenital, al cual rodea para formar un esfnter
urogenital. Anteriormente la capa muscular se transforma en el ligamento
transverso perineal (ligamento preuretral). El borde posterior libre del
diafragma est reforzado por el msculo superficial transverso del perin
que se origina en la tuberosidad isquitica y se inserta tambin en el
cuerpo del perin. Los msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso se
encuentran localizados superficialmente en el diafragma urogenital.

La histerectoma vaginal, generalmente sencilla, se puede complicar si


descuidamos la situacin anatmica concreta de la enferma.

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Histerectoma vaginal.

INDICACIONES
Las indicaciones de histerectoma vaginal pueden ser las mismas que para la
histerectoma abdominal. Puede decirse que siempre que exista indicacin de
histerectoma y no se den las contraindicaciones absolutas, se puede optar por la
va vaginal. En general, la va vaginal supone un menor trauma quirrgico para la
enferma, con una recuperacin y restablecimiento del ritmo intestinal ms rpido.
En mujeres obesas, ancianas o con teros atrficos, la va abdominal ofrece
mayores dificultades quirrgicas en cuanto a tcnica, independientemente de
tener mayor morbilidad que la va vaginal.
Las principales indicaciones son:
1. Tratamiento del prolapso genital: la indicacin ms frecuente
2. Histerectoma vaginal sin prolapso.
2.1.

Fibroma uterino

2.2.

Hemorragia uterina anormal

2.3.

Adenomiosis

2.4.

Neoplasia intraepitelial cervical

2.5.

Carcinoma endometrial estadio I: podra ser apropiado el abordaje


vaginal en mujeres obesas o con alto riesgo quirrgico

2.6.

Cncer de cuello uterino sin invasin a parametrios

Criterios para valorar la va de acceso: Contraindicaciones


Antes de decidir la va de la histerectoma es preciso valorar las condiciones de la
paciente y realizar una buena anamnesis.
1. Condiciones anatmicas que dificulten la va vaginal: vagina estrecha, falta
de descenso uterino, dimetro bituberosidad menor de 9 cm, arco pbico
menor de 90 grados.
2. Intervenciones quirrgicas previas
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3. Fijacin del tero: endometriosis, adherencias, EPI crnica.


4. Tamao y forma del tero: en pera invertida, miomas enclavados en la
pelvis, que dificultaran la va vaginal.
5. Necesidad de procedimientos asociados
6. Presencia de otras enfermedades quirrgicas susceptibles de ser resueltas
en la misma operacin
7. Preferencias de la paciente
8. Obesidad
9. Experiencia del equipo quirrgico
10. Indicaciones oncolgicas
En resumen, la ACOG da unas directrices muy simples: La decisin de la va en
una histerectoma se basa en la anatoma de la paciente y la experiencia del
cirujano.

Histerectoma vaginal en Prolapso genital


Fisiopatologa del prolapso genital: niveles de DeLancey:
El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos
plvicos, como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y
sostn representadas por la fascia endoplvica y el msculo elevador del
ano. Clsicamente se consideraba que la fascia endoplvica era el
principal soporte de los rganos plvicos. Pero hoy sabemos que el
msculo elevador es el que ejerce de soporte continuo, siendo la fascia un
sistema de fijacin adicional que en condiciones normales est sin tensin,
pero cuando hay un aumento de presin que rebasa la capacidad de
soporte del msculo, o cuando el msculo se relaja, la fascia se tensa y
evita el descenso de los rganos plvicos.

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Histerectoma vaginal.

DeLancey (1992) describi tres niveles de sostenes conjuntivos: nivel I o


sostn vaginal apical, nivel II o sostn vaginal medial y nivel III o sostn
distal5. El nivel I est representado por los ligamentos cardinales
(estabilidad lateral), y los uterosacros (estabilidad posterior) que sostienen
el crvix y la parte superior de la vagina sobre el elevador. Un defecto a
este nivel est asociado a prolapso uterino y a veces con enterocele. El
nivel II de sostn depende de las inserciones paravaginales a lo largo de la
vagina (fascia pubocervical y septum rectovaginal) hasta el arco tendinoso
de la fascia plvica. Los defectos del nivel II anteriores se asocian con
cistocele o hipermovilidad uretral,

y los defectos vaginales medios

posteriores con rectocele. El nivel III describe las inserciones ms distales


de la vagina, incluido el perin. Los defectos a este nivel se asocian con
hipermovilidad uretral, defectos perineales y a menudo con rectocele6.

Clasificacin de los prolapsos


1. Clasificacin clsica:
La clasificacin ms usada hasta el momento data de 1972-1976. Fue
ideada por Baden y cols., Llamado sistema de media distancia pues
toma como punto de medicin estndar el introito vaginal. Este sistema
de clasificacin, usado por ms de 20 aos y hasta la actualidad por
muchos clnicos, ha probado no ser del todo eficaz ya que conlleva,
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sobre todo, diferencias importantes cuando se es usado en la misma


paciente por diversos observadores.
Grado I: Descenso entre posicin normal e introito.
Grado II: Descenso a nivel del introito.
Grado III: Descenso por fuera del nivel del introito.
Grado IV: Prolapso total, fuera del plano vulvar.

2. Clasificacin POP-Q:
El sistema POPQ de clasificacin del prolapso genital consiste en la medicin
de nueve puntos en vagina y perineo que se agrupan en una tabla de 3x3. El
himen se considera el punto 0 de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear
un perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Todas las mediciones son
en centmetros, las mediciones proximales (por arriba del himen) o superiores
son consideradas negativas. Las mediciones distales (por abajo del himen) o
inferiores son consideradas positivas. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo
mximo, semi-sentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y realizando
traccin de rganos (crvix).
Este sistema es el recomendado por la ICS (1996) para la clasificacin del
prolapso. Es reproducible con un nivel de evidencia I. Pretende evaluar
objetivamente el prolapso. Nos permite una descripcin ms precisa del
soporte plvico, observar sitios especficos de estabilidad o progresin del
prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente
similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica. Tienen ms
valor acadmico que clnico y prctico.

Indicaciones del tratamiento quirrgico del prolapso genital


1. Prolapsos sintomticos: Igual o mayor a segundo grado con sensacin de
peso o presin vaginal
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2. Asociacin de clnica de incontinencia urinaria o fecal


3. Disfuncin sexual
4. Dolor plvico crnico, tras descartar otra causa
5. Edad y estado general de la paciente, que puede recomendar un
tratamiento conservador.
Actualmente no est demostrado el beneficio de la reparacin quirrgica de
los prolapsos asintomticos < de II grado, ni la reparacin profilctica de
otros compartimentos asintomticos.

Objetivos de la ciruga del prolapso


1. Obtener un buen resultado anatmico
1.1 Restaurar la longitud y el eje (la inclinacin) de la vagina
1.2 Restituir las estructuras responsables de la esttica de la pelvis
(fascias o tabiques). Cuando no sea factible la adecuada
reconstruccin se valorar la utilizacin de mallas.
2. Buen resultado funcional
2.1 Mantener o restablecer la continencia urinaria y fecal
2.2 Mantener la funcin sexual normal
2.3 Eliminar el dolor plvico
3. Efecto duradero
3.1Prevenir la recidiva
3.2Prevenir el prolapso de otro compartimento

TCNICA QUIRRGICA
El principio de la intervencin es asegurar las secciones de los ligamentos
suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como
se desarrollan las acciones por va alta.

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Posicin, preparacin de la paciente


-

Se realizar de forma rutinaria profilaxis antibitica y heparnica

Es necesario contar con dos ayudantes, situados a ambos lados del


cirujano, que faciliten las maniobras quirrgicas con funciones
coordinadas y que utilicen convenientemente las valvas vaginales de
bayoneta.

La intervencin se realiza con la paciente en posicin de litotoma


dorsal2 con ayuda de perneras para elevar los miembros inferiores y con
el plano vulvo perineal sobresaliendo unos centmetros del borde de la
mesa operatoria.

Se realizar sondaje vesical (opcional) y desinfeccin del campo

La anestesia puede ser general o locorregional.

Se debe evaluar con la paciente anestesiada el aparato genital interno y


su nivel de fijacin mediante tacto bimanual o efectuando traccin sobre
el crvix con una pinza de Pozzi.

Se sita una valva de peso sobre la vagina posterior, y si los labios


menores no son atrficos se separan con puntos de fijacin a la piel.

Descripcin de la tcnica quirrgica


La intervencin comienza con la colocacin de las valvas laterales y posteriores,
seguida por la colocacin de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una
en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una traccin
firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la
inversin de la parte ms alta de la vagina al traccionar del tero hacia abajo.
1. Incisin pericervical anterior:
Se realiza por debajo del lmite de insercin de la vejiga sobre el cuello uterino,
por encima de la transicin entre la pared lisa del portio y la pared rugosa de la
mucosa vaginal.

El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de

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Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la traccin sobre el cuello uterino,
observndose as el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi.
La circuncisin vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar
dicha incisin en el lugar adecuado es importante para el transcurso rpido del
resto de la intervencin. La valva anterior se coloca en el espacio
anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con
ellos los urteres se desplazan lateralmente con el dedo.

2. Incisin pericervical posterior:


Comienza en la parte final del lado derecho de la incisin anterior y sigue en
un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma. Tanto
la pared como la fascia vaginales se cortan en la lnea media (lo cual abre el
espacio rectovaginal), mientras que en las partes laterales de la circuncisin
slo se incide la pared vaginal.
3. Seccin del septo supravaginal
El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del crvix mediante las
pinzas mientras aplica contrapresin hacia arriba con la valva anterior. De esta
manera las fibras del septo supravaginal que trascurren medialmente desde la
cara anterior del crvix al polo inferior de la vejiga, se tensan. Empleando unas
pinzas de diseccin el cirujano secciona las fibras del septo cerca del crvix.
La punta de las tijeras de diseccin debe orientarse hacia el crvix. Este

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espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del crvix est limitado
lateralmente por los ligamentos vsicouterinos (pilares de la vejiga).

4. Diseccin de la vejiga y desplazamiento del urter:


Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical (ayudante de la
derecha), con lo cual se rechaza el polo vesical. De esta manera los
ligamentos vesicouterinos se colocan a tensin. Los urteres entran en la
vejiga cerca de este punto. Para evitar ocasionar daos en el urter durante la
ligadura y posterior diseccin de los parametrios, el cirujano empuja hacia
afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo ndice
hasta que los urteres tambin quedan desplazados fuera del campo
operatorio. La reflexin del peritoneo se hace visible en la pared anterior del
crvix como un semicrculo blanquecino. Manteniendo la valva de bayoneta
entre la vejiga y el cuerpo uterino se realiza el pinzamiento de los pilares o
parametrios anteriores. Tras el corte y la ligadura de los pilares se podr
desplazar la vejiga y alejarla mediante el dedo pulgar del cirujano, que con la
ayuda de una gasa, realiza maniobras de deslizamiento sobre le cuello y el
cuerpo para rechazar la vejiga, o empleando la valva de bayoneta.
5. Apertura del fondo de saco de Douglas
El separador anterior se retira y el tero se tracciona hacia arriba y afuera. Se
despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de diseccin,
apareciendo por detrs el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su
apertura transversal mediante bistur o con tijeras de diseccin. La punta de

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las tijeras debe orientarse hacia el crvix. El tejido conectivo laxo subyacente
es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.

6. Seccin del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o

de

Mackenrodt).
El crvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el
ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo
ndice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el
interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar
coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su
dedo descansa sobre el canto uterino. La posicin final de la pinza de Faure
debe ser lo ms perpendicular posible al eje del crvix, convenientemente
alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o
con bistur. El pedculo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las
suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y
seccin de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada
lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del
parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser
ligados en un mismo tiempo.

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7. Apertura del peritoneo anterior:


Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, y una vez identificado el peritoneo
del pliegue vsico-uterino, se levanta con una pinza de diseccin y se incide
en la lnea media con tijeras de cirujano prolongando la incisin lateralmente
para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisin realizada en el
peritoneo. En este momento podemos realizar una inspeccin y palpacin de
las estructuras anexiales, confirmar el grado de tensin de los pedculos teroovricos y de los ligamentos redondos, y evaluar claramente la posibilidad de
volteo y exresis uterina.
8. Pinzamiento de los vasos uterinos:
.Con una ligera traccin lateral del fondo uterino y del crvix, y con la
colocacin de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar
fcilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedculo tero-ovrico, la
trompa y el ligamento redondo. El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure
preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularizacin uterina por dentro del
punto tractor del pedculo parametrial. Esta pinza incluye parte del ligamento
ancho.
9. Volteo del tero
El volteo del fondo uterino puede realizarse mediante pinzas de Pozzi o erinas,
o empleando un dedo si el tero es de pequeo tamao. El volteo se puede
llevar a cabo hacia delante o hacia atrs, segn la posicin del tero en ante o

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retroversin. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o


despus de la versin uterina, pero resulta ms sencillo realizarlo antes.
10. Pinzamiento de los pedculos tero-ovricos y redondos
Tras el pinzamiento y seccin de los vasos uterinos, y una vez volteado el
tero, se realiza el pinzamiento, ligadura y seccin de los ligamentos teroovricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las
pinzas de Faure, lo ms cercano posible al tero con la finalidad de dejar los
pedculos largos.

11. Extraccin de la pieza y control de la hemostasia.


12. Culdoplastia de McCall
Para prevenir el enterocele o prolapso de la cpula vaginal posthisterectoma,
una vez extirpado el tero, la cpula vaginal debe sujetarse en un punto de
fijacin plvico situado ms arriba de la vagina para elevarla a su posicin
normal. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco
de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la lnea
media. Esta tcnica est particularmente indicada cuando existe un importante
fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realizacin de forma
rutinaria tras la realizacin de histerectoma vaginal para prevenir el prolapso
de cpula vaginal.
Es ms fcil realizar la sutura de los uterosacros en una fase temprana de la
operacin. Consiste en dar un punto a cada uno de los ligamentos uterosacros
a 4-5 cm de sus orgenes, utilizando una sutura de reabsorcin lenta del n 0.
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El peritoneo posterior entre los pedculos puede englobarse en la sutura. Los


dos cabos de la sutura de McCall se llevan a travs de la pared posterior de la
vagina y se atan sobre la misma. El nudo de la sutura se coloca dentro de la
vagina y, traccionando de l, se juntan los dos ligamentos uterosacros. La
unin de las suturas se pospone hasta el final de la intervencin o hasta
realizar la colporrafia posterior, ya que el desplazamiento posterior de la
vagina hace el resto de la intervencin ms difcil.

13. Cierre del peritoneo (opcional):


Se cierra el peritoneo sobre el manguito vaginal con una sutura en bolsa de
tabaco a travs de la hoja posterior del ligamento ancho, ligamento teroovrico,

trompa

peritoneo

plvico

lateral,

dejando

los

pedculos

extraperitoneales.
14. Cierre de la vagina
El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de
reabsorcin lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijacin
sobre la cpula vaginal.

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Postoperatorio inmediato
-

Se dejar sondaje permanente durante 24-48 horas

Normalmente se realiza taponamiento vaginal con una tira de gasa


embebida

en

una

solucin

antisptica

que

se

mantendr

aproximadamente 12-24 horas.


-

Hospitalizacin de 48-72 horas

Convalecencia de 4 semanas

Se aconseja evitar relaciones sexuales, baos y esfuerzos fsicos


durante un mes

COMPLICACIONES
La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en
gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad
avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia,
trastornos de coagulacin, cncer, inmunodepresin), obesidadLa tasa de
complicaciones tambin dependen de la experiencia y cuidado de la ciruga, de si
otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) estn indicados junto a la
histerectoma, de si se toman medidas profilcticas (anticoagulantes, antibiticos,
terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios.
Las tasas de mortalidad operatoria vara segn las series. Se ha calculado que
oscila entre el 0.5 y el 1.7
El estudio VALUE8 publicado en el 2.002 que inclua 37.000 histerectomas, da los
siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales,
12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscpicas. Este mismo estudio
separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que
existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia
(urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones

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postoperatorias en las vaginales (sobre todo infecciosas en relacin con las


perineoplastias).
1. Infecciones: se engloban aqu los distintos cuadros, desde la fiebre sin causa
aparente hasta las infecciones urinarias o de la cicatriz. En la mayora de las
estadsticas la morbilidad infecciosa es significativamente menor en las
histerectomas vaginales que en las abdominales. 9La profilaxis antibitica en
pacientes sometidas a histerectoma vaginal reduce los casos de fiebre
mrbida e infecciones plvicas, sobre todo en mujeres premenopusicas. Las
infecciones postoperatorias del tracto

urinario se pueden evitar en gran

medida con la utilizacin de sondas urinarias aspticas y la retirada de la


misma lo antes posible.
2. Hemorragias: la frecuencia vara entre el 1-10%. Se pierde como trmino
medio de 300-500 ml. Las pacientes ms jvenes tienden a sangrar ms que
las menopusicas. La hemorragia intraoperatoria debida a una lesin vascular
o aun deslizamiento de una ligadura se puede controlar fcilmente si el vaso
sangrante es expuesto con separadores y hay buena luz en el campo,
pinzando y ligando el vaso. La frecuencia de sangrado postoperatorio est en
torno al 2%.
3. Lesin en rganos vecinos: se deben generalmente a errores en la tcnica,
fundamentalmente unidos a un mal plano quirrgico. La frecuencia registrada
de lesiones intraoperatorias en vejiga es del 0.3-1%; en urteres del 0.1-0.5%;
y en intestino del 0.03-0.5%.
La frecuencia de fstulas vesicovaginales est en torno al 0-0.2%, las
utereovaginales entre el 0-0.1% y las rectovaginales del 0-0.06%. En las
histerectomas vaginales la mayora de las lesiones se producen durante la
realizacin de las plastias anteriores y posteriores, y son mucho ms raras
cuando no se realizan estas tcnicas complementarias. Lo grave no es tener
una lesin, sino no darse cuenta de la misma. Por ello, si hay sospecha de
lesin vesical es necesario recurrir a la instilacin vesical de azul de metileno,

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Histerectoma vaginal.

a la inyeccin de indigo carmn y cistoscopia si se sospecha lesin ureteral, o


a llenar la vagina de suero e hinchar el recto si se sospecha lesin rectal.
4. Neuropatas: el dao de un nervio, particularmente el femoral o peroneal es
raro, y se deben al posicionamiento de la paciente en flexin forzada sobre la
cadera o a la presin sobre la superficie externa de las pantorrillas por los
soportes de la mesa de operaciones. Se resuelven espontneamente.
5. Otras complicaciones: dispareunia, aparicin de tejido de granulacin o
granuloma en la cpula vaginal, prolapso de vagina, tromboembolias, leo
paraltico, dehiscencia de la herida, atelectasias

HISTERECTOMA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA


3

El concepto de histerectoma vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), naci

despus

de

comprender

que

las

dos

vas

de

abordaje

pueden

ser

complementarias y no competitivas: la primera permite la realizacin ms fcil de


la segunda.
La HVAL define un procedimiento quirrgico que se inicia con el abordaje
laparoscpico, la ligadura de los vasos uterinos por va vaginal y concluye con la
extraccin vaginal del tero y sus anejos. Por contraste, cuando la ligadura de las
arterias uterinas se realiza por va laparoscpica, el procedimiento se le denomina
histerectoma laparoscpica. Por consiguiente, todas las maniobras posteriores a
esta ligadura de los vasos uterinos pueden ser realizados indiferentemente por va
laparoscpica o vaginal, con extraccin del tero por va laparoscpica, tras su
morcelacin, o bien por va vaginal. El punto de pasaje es el momento en que se
estima que la va vaginal ser ms eficaz que la ciruga laparoscpica. Esto puede
ser desde el final de la adhesiolisis, o despus del tratamiento de los pedculos
superiores. Depender de las condiciones locales para la va vaginal y de la
mayor o menor facilidad de las maniobras laparoscpicas. El tratamiento de los
pedculos inferiores se puede realizar completamente por va vaginal, o
comprender la seccin laparoscpica de los ligamentos uterosacros, que puede
ser de considerable ayuda en un abordaje vaginal difcil.
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Histerectoma vaginal.

Indicaciones
El objetivo principal de una histerectoma laparoscpica es la trasformacin de
una histerectoma abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una
combinacin de tcnicas operatorias laparoscpicas y, de esta forma, utilizar la
va vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias plvicas, patologa
anexial, miomas, ciruga previa plvica y falta de descenso uterino.
Las contraindicaciones relativas incluyen un tero muy grande, endometriosis
severa, adherencias extensas y grandes masas ovricas si su malignidad no se
puede asegurar. 9

BIBLIOGRAFA
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Medicina e Historia, n 23; 1972.
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Clases de Residentes 2012

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Marban; 2003.
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Ginecolgica. 2 ed. Madrid: Mdica Panamericana; 2006.

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