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Histerectoma vaginal.
HISTERECTOMA VAGINAL.
Emilia Prez Gmez
9 de Enero del 2012
INTRODUCCIN
Los primeros intentos de histerectoma vaginal se remontan a la antigedad,
cuando pretendan amputar el cuello uterino en teros prolapsados1. En 1878 se
realiz, por Czerny, la primera histerectoma vaginal reglada en tero canceroso.
Entre 1880 y 1890 los cirujanos franceses como Doyen, Pean, Segond y Pozzi
emplearon tcnicas de troceado para el tratamiento por va vaginal de los miomas.
Todas estas tcnicas culminaron cuando en 1901 Schauta practic la primera
histerectoma vaginal radical en el cncer cervical uterino con supervivencia de la
paciente.
La idea fundamental que impuls el desarrollo de la va vaginal fue la menor
morbimortalidad de estas tcnicas comparadas con las de la histerectoma
abdominal, que hacia el 1890 tena un 30% de mortalidad, frente al 2% de la
vaginal. Con el paso del tiempo y gracias a los progresos en la antisepsia, la
anestesia, las transfusiones y los antibiticos, la histerectoma abdominal fue
dominando en la mayora de los pases, quedando la histerectoma vaginal
relegada a algunas escuelas centroeuropeas y, actualmente, francesas.
En los ltimos aos, la introduccin de la laparoscopia ha vuelto a interesar a los
gineclogos en la va vaginal. Por otra parte, la medicina gestionada y la ciruga
de corta estancia han contribuido tambin al renacer de esta tcnica.
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Histerectoma vaginal.
y cuatro
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El espacio retrorrectal
Histerectoma vaginal.
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Histerectoma vaginal.
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Histerectoma vaginal.
el
pubis
al
cccix.
Una
parte
de
estas
fibras
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Histerectoma vaginal.
INDICACIONES
Las indicaciones de histerectoma vaginal pueden ser las mismas que para la
histerectoma abdominal. Puede decirse que siempre que exista indicacin de
histerectoma y no se den las contraindicaciones absolutas, se puede optar por la
va vaginal. En general, la va vaginal supone un menor trauma quirrgico para la
enferma, con una recuperacin y restablecimiento del ritmo intestinal ms rpido.
En mujeres obesas, ancianas o con teros atrficos, la va abdominal ofrece
mayores dificultades quirrgicas en cuanto a tcnica, independientemente de
tener mayor morbilidad que la va vaginal.
Las principales indicaciones son:
1. Tratamiento del prolapso genital: la indicacin ms frecuente
2. Histerectoma vaginal sin prolapso.
2.1.
Fibroma uterino
2.2.
2.3.
Adenomiosis
2.4.
2.5.
2.6.
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Histerectoma vaginal.
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Histerectoma vaginal.
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Histerectoma vaginal.
2. Clasificacin POP-Q:
El sistema POPQ de clasificacin del prolapso genital consiste en la medicin
de nueve puntos en vagina y perineo que se agrupan en una tabla de 3x3. El
himen se considera el punto 0 de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear
un perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Todas las mediciones son
en centmetros, las mediciones proximales (por arriba del himen) o superiores
son consideradas negativas. Las mediciones distales (por abajo del himen) o
inferiores son consideradas positivas. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo
mximo, semi-sentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y realizando
traccin de rganos (crvix).
Este sistema es el recomendado por la ICS (1996) para la clasificacin del
prolapso. Es reproducible con un nivel de evidencia I. Pretende evaluar
objetivamente el prolapso. Nos permite una descripcin ms precisa del
soporte plvico, observar sitios especficos de estabilidad o progresin del
prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente
similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica. Tienen ms
valor acadmico que clnico y prctico.
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Histerectoma vaginal.
TCNICA QUIRRGICA
El principio de la intervencin es asegurar las secciones de los ligamentos
suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como
se desarrollan las acciones por va alta.
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Histerectoma vaginal.
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Histerectoma vaginal.
Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la traccin sobre el cuello uterino,
observndose as el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi.
La circuncisin vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar
dicha incisin en el lugar adecuado es importante para el transcurso rpido del
resto de la intervencin. La valva anterior se coloca en el espacio
anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con
ellos los urteres se desplazan lateralmente con el dedo.
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Histerectoma vaginal.
espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del crvix est limitado
lateralmente por los ligamentos vsicouterinos (pilares de la vejiga).
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Histerectoma vaginal.
las tijeras debe orientarse hacia el crvix. El tejido conectivo laxo subyacente
es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.
de
Mackenrodt).
El crvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el
ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo
ndice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el
interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar
coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su
dedo descansa sobre el canto uterino. La posicin final de la pinza de Faure
debe ser lo ms perpendicular posible al eje del crvix, convenientemente
alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o
con bistur. El pedculo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las
suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y
seccin de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada
lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del
parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser
ligados en un mismo tiempo.
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Histerectoma vaginal.
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Histerectoma vaginal.
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Histerectoma vaginal.
trompa
peritoneo
plvico
lateral,
dejando
los
pedculos
extraperitoneales.
14. Cierre de la vagina
El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de
reabsorcin lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijacin
sobre la cpula vaginal.
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Histerectoma vaginal.
Postoperatorio inmediato
-
en
una
solucin
antisptica
que
se
mantendr
Convalecencia de 4 semanas
COMPLICACIONES
La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en
gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad
avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia,
trastornos de coagulacin, cncer, inmunodepresin), obesidadLa tasa de
complicaciones tambin dependen de la experiencia y cuidado de la ciruga, de si
otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) estn indicados junto a la
histerectoma, de si se toman medidas profilcticas (anticoagulantes, antibiticos,
terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios.
Las tasas de mortalidad operatoria vara segn las series. Se ha calculado que
oscila entre el 0.5 y el 1.7
El estudio VALUE8 publicado en el 2.002 que inclua 37.000 histerectomas, da los
siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales,
12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscpicas. Este mismo estudio
separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que
existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia
(urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones
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Histerectoma vaginal.
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Histerectoma vaginal.
despus
de
comprender
que
las
dos
vas
de
abordaje
pueden
ser
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Histerectoma vaginal.
Indicaciones
El objetivo principal de una histerectoma laparoscpica es la trasformacin de
una histerectoma abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una
combinacin de tcnicas operatorias laparoscpicas y, de esta forma, utilizar la
va vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias plvicas, patologa
anexial, miomas, ciruga previa plvica y falta de descenso uterino.
Las contraindicaciones relativas incluyen un tero muy grande, endometriosis
severa, adherencias extensas y grandes masas ovricas si su malignidad no se
puede asegurar. 9
BIBLIOGRAFA
1. Balaguer LLad L. La histerectoma vaginal a travs de los tiempos.
Medicina e Historia, n 23; 1972.
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2008.
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Histerectoma vaginal.
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Marban; 2003.
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Ginecolgica. 2 ed. Madrid: Mdica Panamericana; 2006.
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