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Tableaux de bord

stratgiques pour le
contrle de Gestion
I.

II.

20092009-1111-24

Les tableaux de bord, outils de


management de la performance
Construction dindicateurs et de
tableaux de bord partir du PMSI
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

Exemples introductifs

I.

II.
III.

IV.
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Les indicateurs pour


quelque chose
Les indicateurs pour
Les indicateurs pour
suivre une action
Les indicateurs pour
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mesurer
faire le point
valuer et
faire croire !
2

Exemple introductif : le
nombre de tus sur la route
Un concept :
la violence
routire

+
+

Un fait :
le nombre
de tus
Un fait :
le nombre
de blesss

20092009-1111-24

Approche statique :
 Pourquoi faire le point :
quel phnomne sousjacent lindicateur
mesure-t-il ?
 Le nombre de tus est-il
la seule manifestation
du phnomne ?
 Si non quel est son
intrt ?

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Exemple introductif : le
nombre de tus sur la route
-

Un concept :
la violence
routire

+
Amlioration des
quipements

Politiques
publiques
Un fait :
le nombre
de tus

Amlioration
des vhicules

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Approche dynamique :
 Quelle est lutilit de
suivre cet indicateur
dans le temps ?
 Sensibilit : un effet des
politiques publiques
sera-t-il visible ?
 Spcificit : les
politiques publiques
sont-elles les seules
causes de variation ?

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Exemple introductif : le
nombre de tus sur la route


Et maintenant comment le calcule-t-on :





En population totale ou par chantillonnage ?


Par recueil







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prospectif (ad hoc)


rtrospectif (donnes de routine)
rtrospectif (enqute spcifique)

Par sources multiples ou unique ?


Peut-on identifier un goulet dtranglement de
linformation ?
Certitude sur la dfinition du tu sur la route ?
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Exemple introductif : le
nombre de tus sur la route


Lindicateur est un outil de comparaison




Comparaison longitudinale :
effet des politiques publiques
Comparaison transversale :
se positionner par rapport aux voisins
avec ses limites :




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Il y a plus de tus en France quen Suisse


Il y a plus de tus par habitant en France quen
Crte

Comparaison longitudino-transversale
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Exemple introductif :
volution des tarifs
autoroutiers


les tarifs des socits dautoroutes augmenteront dau


maximum 2% par an

Trois lectures plus ou moins honntes dun objectif trs flou :


Lecture chaque
A

Chaque tarif
augmentera
de 2% au max

Moyenne faciale
A
+2%

+2%

+2%

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La moyenne
des %
daugmentation
ne dpassera
pas 2

Moyenne pondre=CA
A
+4%

+2%
+0%
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B
C

A activit
constante,
laugmentation
des recettes
totales
nexcdera pas
2%

+2,1%

+2%
+0%
7

Exemple introductif : les


tarifs dun transporteur


nos tarifs naugmenteront en moyenne que


de 3,5% par rapport lan dernier
Mais



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Problme de pondration
Vrai pour la valeur facial dun billet dont la
prestation a diminu : options payantes
Vrai pour une classe donnes, mais moins de
wagons 2 classe
Vrai tant quon nchange pas les billets

Quel serait votre contre-indicateur ?


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Les tableaux de bord,


outils de management
de la performance
I.

Contrle de gestion et pilotage de la performance


Les pralables: stratgie, performance
attendue, dmarche de pilotage

II.

Mthodologie de conception et dexploitation des


tableaux de bord
De lobjectif stratgique lindicateur

III.

Le tableau de bord quilibr: un outil de


management
Des rsultats au plan dactions

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Mise en place dune


dmarche de pilotage


Les pralables: un tableau de bord na dintrt que


sil permet de piloter une stratgie






Avoir de la suite dans les ides: un tableau de bord


sert prendre des dcisions


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Connatre les objectifs stratgiques


Dcliner chaque objectif stratgique en objectifs
oprationnels
Dduire et implmenter les indicateurs
Rajuster chaque tape

Exception faite du tableau de bord donnes de rfrence


qui nest pas destin la prise de dcision
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T2A et projet mdical :


rvolution culturelle et
managriale


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Un financement au
sjour et non lacte
Une valorisation des
organisations et des
bonnes pratiques
Une proccupation forte
: lactivit et les recettes

Un financement plus
stratgique
Un retour sur le coeur
de mtier : des
trajectoires
Une culture de
comparaison DMS, taille
des units de soins,
etc

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Le sens des rformes :


4 objectifs complmentaires pour
amliorer le parcours de soin

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Avec la T2A et les ples: des


enjeux managriaux


Une culture de laction





Une culture de la performance collective





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Vision inverse: grer des recettes avant des dpenses


Des objectifs sur lactivit qui engagent davantage la responsabilit

Une culture de la qualit: substituer le meilleur la moyenne




Passer dune vision structure une vision patient


Mixer les comptences

Une culture dobjectifs




Effet d'apprentissage collectif dans laction


Accepter d'avoir "grossirement raison plutt que prcisment tort"

Action par activit et discipline mdicale et surtout plus par site


Objectif moyen terme: approche volontaire centre sur les bonnes
pratiques mdicales et l'organisation du sjour du patient

La difficult nest pas de comprendre les ides nouvelles, mais


dchapper aux ides anciennes Keynes
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Vision de la performance
contrle budgtaire
vs management stratgique

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Les ples : Pourquoi


dconcentrer et regrouper ?










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Pour faire des mdecins et des soignants des


gestionnaires ?
Pour acclrer les processus de dcision ?
Pour apporter de la lisibilit aux activits?
Pour mutualiser les moyens et comptences?
Pour acclrer et simplifier les processus de
dcision ?
Pour matriser les cots (contexte T2A) ?
Pour amliorer la qualit ?
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Quest-ce quun ple


performant ?


Celui qui atteint les objectifs


fixs par linstitution
Dans toutes les dimensions
de la performance (clinique,
conomique, ventuellement
scientifique)..




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Sans le faire au dtriment


des autres ples

Encore faut il que ces


objectifs existent !
On peut diminuer ses cots
en sacrifiant la qualit (vision
court terme)
Rflexion globale sur les
contributions croises des
ples (urgences, transfert de
budget...)

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Le pilotage est une


dynamique itrative
volution environnement et stratgie

LONG
Diagnostic TERME Orientations stratgiques

Point davancement

Dfinitions dobjectifs

MOYEN TERME

COURT TERME
Pass

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Plan dactions

Futur

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Les outils de pilotage associs


au TB: au service dun projet de
gestion


Objectifs :


Conclusions :





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Synthtiser dans un systme unique tous les


indicateurs cls permettant de mesurer la
performance
Partager des informations utiles la dcision
Un accs l'information
pertinente
Toute l'info pertinente
Rien que l'info pertinente
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Norme,
rfrentiel,
objectif, prvision
Besoins
diffrencis selon
le niveau de
responsabilit
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Quels enjeux
managriaux ?


Poser un regard diffrent sur nos activits







Repenser nos comptences et nos organisations





Savoir motiver nos collaborateurs et fdrer leurs comptences


Accompagner le changement

Les outils



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Mieux dfinir notre mtier


Positionner notre tablissement : concurrence, activits distinctives
Faire et assumer des choix. et donc des renoncements
Performance hospitalire

Savoir pourquoi on les utilise


Utiles seulement pour les actions et dcisions quils gnrent

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Mthode de conception
et dexploitation
des tableaux de bord

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Quest-ce quun
tableau de bord ?






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Cest un OUTIL
Destin un RESPONSABLE
pour lui permettre
Grce des INDICATEURS
Prsents de faon
SYNTHETIQUE
de CONTROLER le
fonctionnement de son
SYSTEME
En analysant des ECARTS
significatifs
Afin de PREVOIR, DECIDER,
AGIR

Utilit action
Personnalis missions
objectifs
Nature pertinence nombre
Forme lisibilit

Matriser, volutions

Cibles, seuils dalerte




Futur, Choisir, ngocier, plan


daction

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Les TdB : des outils


parmi dautres


Les tableaux de bord




Les cartes danalyse stratgique








des patients, du personnel

La comptabilit analytique
Les comptes de rsultat des ples dactivit
La contractualisation interne
Les mthodes danalyse de processus


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mieux positionner ltablissement dans son environnement, situer


les parts de march

Les analyses de satisfaction




mais surtout leur contenu: les indicateurs


(rajeunissement des indicateurs classiques)

chemins cliniques, revue de pertinence des soins

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Mthodologie de construction dun


TDB par tapes : 1 occurrence


Dfinir un objectif stratgique




Dcliner en objectifs oprationnels




Identifier des variables daction concrtes




Ex : diminuer le temps dattente aux urgences

Identifier les indicateurs




Dfinir et choisir les indicateurs




Ex : dlai mdian dattente aux urgences des patients qui


seront finalement hospitaliss ; proportion de patients
attendant plus dune heure

Fixer normes et clignotants




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Ex : amliorer la satisfaction des patients

Ex : seuil psychologique dune heure, dlai calcul lan dernier,


dlai de rfrence du concurrent
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Mthodologie de construction dun


TDB par tapes : 1 occurrence


Dfinir la fiche mthodologique de lindicateur







Donnes sources
Mthode prcise de calcul
Priodicit
Fournisseurs de donnes

Mettre en forme le TDB




En tenant compte du public






En tenant compte de la diffusion




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Niveau de formation
retrait par rapport aux donnes
Leviers en fonction du profil de poste (dcision, effection)
distribu en avance/dcouvert lors dune runion

En automatisant la production
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Mthodologie de construction dun


TDB par tapes : et aprs ?


Prvoir une dviation la norme et une


action


Pass le premier point, le tableau de bord na


de sens que pour :



Prparer une action


Suivre les effets de cette action


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Ex : alerter le cadre gestionnaire si dlai mdian +=20%

Ex : dfinition dune astreinte mobile de neurologie,


organisation de la PEC urgente des IDM

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Distinguer les diffrents


tableaux de bord selon
objectifs et destinataires


Les objectifs



Les destinataires et leur latitude daction







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Un Tableau de Bord de pilotage


Un tableau de bord de suivi daction (exemple
suivi du COM)
Un tableau de bord prospectif (dclinaison de la
stratgie)
Un
Un
Un
Un

tableau
tableau
tableau
tableau

de
de
de
de

bord
bord
bord
bord

pour
pour
pour
pour

le DG ou le pdt de CME
une surveillante
un chef de service
un DRH/DFI/ DAQ/

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Quelques exemples
Axe : 1

ORIENTATION
STRATEGIQUE : 1

Renforcer le rle de recours

AMELIORER LA PRISE EN CHARGE EN URGENCE ET EN REANIMATION

M. X

Rfrent administratif :

Objectif Oprationnel : 1.2 - Structurer et organiser l'accueil et le traitement des urgences cardiologiques pour assurer une
meilleure continuit des soins et une prise en charge offrant toutes les garanties de scurit

Rfrent Mdical :
Coordonnateur/Chef de service :

ECHEANCIER DE MISE EN PLACE DU PROJET AU 31 MARS 2000


Plan d'action
Structurer le service de Soins Intensifs du professeur THERY en 3 units (urgences, soins intensifs,
ranimation)
Recruter et former 12,5 agents
Mettre disposition quotidiennement 6 lits dans les services d'hospitalisation pour
l'hospitalisation des patients admis dans l'unit d'accueil et de traitement des urgences
cardiaques

% ralis

Dbut

fin

Report

COMMENTAIRES
- Ralis

13/10/99
13/9/99

15/2/00
1/10/99

2/2/00

15/2/00

- Perspectives

FINANCEMENT AU 31 MARS 2000


DEPENSES CUMULEES AU 31/03/00

Prvu

REPARTITION PLURIANNUELLE

600
500
400
300
200
100

COMMENTAIRES

Ral

1 200 000
1 000 000

000
000
000
000
000
000
0

800 000
600 000
400 000
200 000

G1 PM

G1 PNM

G2

G3

0
99

2000

2001

2002

2003

INDICATEURS AU 31 DECEMBRE 1999


Indicateurs
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI

LIBELLE
Nbre de RUM
DMS
Nbre de patients hospitaliss aprs passage aux urgences
Orientation aprs urgences
PT Omga
IGS 2
Nbre de sances caisson hyperbare
Origine Gographie
CUDL

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1999

1998

COMMENTAIRES

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Quelques exemples

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Quelques exemples

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29

Quelques exemples

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Mthodologie de construction
dun tableau de bord:
slection des variables daction


stratgie = point de dpart




variables daction pertinentes




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car elle hirarchise les variables les unes


par rapport aux autres.
celles qui permettent la mise en oeuvre de
la stratgie
leviers daction adquats au regard de
lobjectif suivi
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Mthodologie de construction
dun tableau de bord:
les indicateurs



La slection des indicateurs


Le choix des normes et des clignotants (seuils
dalerte)





les caractristiques dun bon indicateur (cf.


aprs)
peu dindicateurs pour une bonne lisibilit
Dinstinguer lindicateur et sa cible



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Ex: indicateur:DMS, Cible= 4 jours


Parfois intriqus : indicateur = cart relatif entre DMS et
sa cible
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Mthodologie de construction dun


tableau de bord:
critres de slection des indicateurs


Qualits molles :






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Simplicit
Accessibilit
Pertinence
Contrlabilit
Cohrence/
objectifs

Qualit dures :




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Sensibilit
Spcificit
Reproductibilit
de la mesure
Reproductibilit
inter-oprateurs

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Cohrence des indicateurs


/valuation de la stratgie


Exemples

Augmenter lactivit


Optimiser les recettes





Cible pour 2006: X postes?

Amliorer lorganisation


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Cible pour 2006: - 3 millions


Standardisation des rfrences sur les DMI

Respecter lenveloppe de personnel mdical et non mdical




Cible pour 2006: rduire le dlai de recueil des RSS de 15 jours


Augmenter le nb dactes produits pour lextrieur de 2%

Matriser les prothses et mdicaments




Cible pour 2006: + 2 % en HC et + 2,5% en HJ

Cible pour 2006: augmenter le taux de pradmission


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Famille dindicateurs
hospitaliers


Indicateurs de clientle




Poids moyen du cas trait


Age moyen
Distribution des pathologies
par origine gographique
Carte de concurrence

Indicateurs dorganisation






Indicateurs de dlais
Taux dadmissions
programmes
Taux hpital de jour
Dure moyenne de sjour
(DMS)

Indicateurs de qualit


Indicateurs de performance
de gestion = benchmark


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Taux de patients ayant


rpondu quils
recommanderaient lhpital
leurs proches
valuation mdicale
(radmission etc)

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DMS et taux doccupation =


indice de performance
globale
Nb dETP pour 100K
produits
Taux dabsentisme

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Tableau de bord type


pour un service de soins


ACTIVITE:






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Lits en service
Entres, Taux
doccupation
DMS
Nb de consultants
externes
Actes de plateau
technique consomms
Actes produits par le
service
Case mix: 20 premiers
GHM produits
DMS/GHM compare
ENC

INDICATEURS ECO





Palmars des 10 produits


pharmaceutiques les plus
consomms
Dpense/patient
Fournitures htelires

INDICATEURS DE
QUALITE





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Information du patient
Confort
ISO
IPAQSS

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Lintrt des indicateurs


sentinelles et oprationnels


Pour capter la performance, des positions


diffrentes :


indicateurs oprationnels = en amont




indicateurs financiers = rsulat produit




exacts mais tardifs

Mise en vidence des dterminants des


rsultats


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prcoces et entachs derreur

exemple : le lien entre DMS et nombre de sjours


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Indicateurs sentinelles :
entres et sances


Dfauts :



Qualits







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Indicateur de prsomption : et alors ?


Insuffisant : entres pas toutes identiques
indicateur direct sur lvolution de l activit
trs sensible, immdiat
permet de dterminer des objectifs et de piloter
lactivit
qui permet danticiper les rsultats PMSI et T2A
oprationnel, simple, robuste, univoque
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Valorisation mensuelle des entres


et sances par discipline

services

Moy Lits
Service
2005
2008

Entres
CR 2008
2005

Sances
% Ecart Dialyses +
IVG 2008
2005
n / n-1

Ecart
n / n-1

Ecart

% Ecart

n / n-1

n / n-1

PMCT
PMCT HC en
SEANCES

en

C1

20.76

342

2.4

C2

48.58

649

-59

-8.33

C3

32

587

-80

-11.99

C4

63.55

646

225

53.44

142

28

25

C5

-233

-100

C6

71.1

1013

137

15.64

C7

40

804

-37

-4.4

C8

19.76

286

-55

-16.13

101

-44

-30

295.75

4327

-94

-2.13

243

-16

-6

total

20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

2721
3710
2199
5771
3309
4221
2787
2634

TOTAL
Variation E
CR + HJ +
IVG en

21 764.53
-218 867.96
-175 940.86

570 1 314 455.31


-770 950.81

1000 578 224.82


1000 -103 128.42
1000 -188 870.00
456 686.60

39

Un indicateur presque
sentinelle : la DMS


Qualits :





Interprtation trs simple en terme de risque





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outil de dialogue entre mdecins, paramdicaux et


administratifs
indicateur oprationnel, simple et robuste, reprsentatif des
cots fixes
outil de dcloisonnement, indicateur de la performance
collective, du travail d quipe
favorise une culture de comparaison
leviers daction rapidement oprationnels en terme
dorganisation (fluidit PEC, coopration)
Si la DMS tab < DMS de rf, on gagne des
Si la DMS tab > DMS de rf, on perd des
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Un indicateur sentinelle : la
moyenne des lits en service


Un indicateur du potentiel dhospitalisation,


soit du potentiel de production
En moyenne, un lit gnre



La fermeture de lits :



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une recette de 160 000 par an


soit 4 postes : 2 dans lunit, 2 dans les services
support et de soutien
pertes de recettes
suppressions de postes terme
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Chiffre daffaire par lit

services
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
total

20092009-1111-24

Activit
externe
106 470
319 399
439
111 245
57 902
177 360
70 662
88 025
931 502

Hospitalisation

3 402 069
9 504 243
6 444 153
9 678 053
2 817 355
14 350 557
10 355 297
4 453 302
61 005 029

Moy de lits en
Service
18.88
44.11
32.00
46.14
16.68
61.50
39.33
20.88
279.52

EUROS
Moy places Hospitalisation/
en Service Moy lits

2.00

1.00
3.00

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

180 194
215 467
201 380
201 040
168 906
233 342
263 293
203 533
215 932

TOTAL
3 508 539
9 823 642
6 444 592
9 789 298
2 875 257
14 527 917
10 425 959
4 541 327
61 936 531

42

Un indicateur sentinelle :
le taux doccupation


Qualits


Interprtation directe en terme de risque





20092009-1111-24

indicateur dutilisation du potentiel dhospitalisation, soit du


potentiel de production
indicateur du taux dutilisation des ressources humaines,
notamment paramdicales
indicateur oprationnel, simple et robuste, reprsentatif du
taux damortissement des cots fixes
permet de reprer des leviers daction rapidement
oprationnels en terme dorganisation (HdJ, HdS, HC)
txOccup > 85%, ltablissement gagne des
txOccup < 85%, ltablissement perd des
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

43

Un indicateur de qualit: la
satisfaction des patients


Notion difficile cerner par une mesure


unique





20092009-1111-24

Augmentation des sjours


Niveau de fidlisation
Nombre de rclamations ou de plaintes
Rponses aux questionnaires de satisfaction
(saphora)

En fonction du critre utilis, on obtiendra


une vision plus ou moins fidle de cette
satisfaction, qui affectera la qualit des
dcisions qui en rsulteront
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

44

Des palmars des journaux


aux enqutes comparatives


Le recueil de la satisfaction des patients :





Enqute Saphora




Qualit des soins


Confort
Organisation de la sortie

IPAQSS (IPAQH, COMPAQH)







20092009-1111-24

Est rglementaire et rfrenc dans laccrditation.


Permet de prioriser des actions damlioration de la prise en
charge.
Valorise limage de ltablissement

Lutter contre la douleur


Assurer la continuit de prise en charge
Lutter contre les troubles nutritionnels
Amliorer la traabilit et la tenue du dossier en gnral
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

45

Un indicateur RH : le
climat social


Capacit motiver le personnel










Assurer un bon niveau de scurit aux


personnels


20092009-1111-24

Taux dabsentisme
% dentretiens annuels dvaluation
% de participation des groupes de travail
transversaux
Turn over
Nombre de dmissions
Volume de recrutement

Nombre daccidents du travail


Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

46

Des indicateurs oprationnels


cibler : exemple des blocs
opratoires


4 champs :


Utilisation des capacits de production




Gestion des ressources humaines







Taux dinterventions annules par motifs


% de dmarrage lheure
% de dbordement

Activit ralise



20092009-1111-24

Nb dheures supplmentaires par blocs

Qualit de la programmation


Taux de fermeture des plages opratoires par motifs

Nb dinterventions
Taux rel doccupation des salles
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

47

Le chiffre daffaire par CR


Dpenses


Charges fixes directes de










biologie &imagerie
Exploration fonctionnelle
Blocs et anesthsie
Autres services et prestations (strilisation
et pharmacie)











valorisation des GHS


les supplments journaliers ra, les
supplments lacte
DMI et molcules
activit externe facture (actes et
consultations)

Recettes internes : les actes valoriss et


produits pour les prescripteurs internes
Les MIG


repas, linge
Transports
Autres frais dhtellerie et dadministration

Recettes externes proportionnelles


lactivit issues


DMPH compris liste T2a


Dpenses htelires et logistiques

Facturation interne


20092009-1111-24

Personnel mdical
Personnel non mdical
Contrats maintenance & amortissements
des quipements

Facturation interne logistique mdicale




Charges variables directes




Recettes

PHRC
Activits spcifiques (rseauxmaladies
rares, implants..)

Enseignement (%)
Recours
Innovation (%)
Les recettes subsidiaires

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

48

Mthodologie de construction
dun tableau de bord :
indicateurs pour se comparer


Les comparaisons : le choix des rfrentiels




Les bases de donnes hospitalires:







Le benchmark: se comparer aux meilleurs


pour progresser



20092009-1111-24

AGHN
ENC
Base interCHU Montpellier et Toulouse
Angers

Ex: temps dutilisation des salles dopration


Ex: part de la chirurgie ambulatoire
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

49

Mthodologie de construction dun


tableau de bord : la mise en forme


20092009-1111-24

Permet de valider le caractre


oprationnel du dispositif futur
La forme sert le fond: savoir mettre en
valeur linformation
Tester le prototype

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

50

Mthodologie de construction dun


tableau de bord :
lexploitation et lvolution


Un travail sur le contenant:





Un travail sur le contenu:





20092009-1111-24

Collecter les donnes


Faire voluer et vivre le Tableau de Bord

Interprter les rsultats, animer le


reporting
Prendre des mesures correctrices
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

51

Mthodologie : dcliner
des objectifs en actions



20092009-1111-24

Objectif stratgique
Facteur clef de succs : indicateurs de
rsultats lis au processus
Plan dactions : indicateurs de pilotage
du plan ou de laction

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

52

Quelques outils


La grille stratgie/ plan daction: pour que le


tableau de bord permette de dcliner les
objectifs en plan daction
La check list pour indicateurs: pour organiser
le suivi des indicateurs de faon structure et
assurer la maintenance du tableau de bord



20092009-1111-24

La prcision ncessaire au partage des donnes


La rigueur utile l'utilisation pertinente des
donnes
La slection incontournable pour la prise de
dcision
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

53

Le projet mdical, les patients


ENJEUX

Etre ple de
rfrence rgional

OBJECTIFS
Favoriser les activits
permettant au CHRU de se
diffrencier

ATTRIBUTS
 Cibler les activits non
recours quil faut
abandonner

INDICATEURS
Liste des activits
abandonnes et
valorisation

CIBLE
Voir pour chacun de
ces indicateurs
lvolution sur
plusieurs annes
dans un premier
temps puis fixer des
seuils volontaristes.

 Assurer une veille afin


danticiper les activits
promouvoir

 Nombre de nouveaux
GHM identifis
comme recours *

Saffirmer en tant que ple


dexcellence en recherche et
attirer des comptences fortes
dans ce domaine

Crer les conditions


favorables au
dveloppement de la
recherche

Multiplier les cooprations


inter hospitalires

Formalisation, signature et
suivi des conventions

 Financement global
de la recherche
 Etat de situation des
brevets et cession de
licences
 Ressources humaines
en recherche
Cartographie par
bassin de vie des
conventions
Activits concernes ?
Comparatif rgional
Taux de satisfaction
des patients par rapport
leur prise en charge
globale
Taux de satisfaction
des patients par rapport
la prise en charge de
leur douleur
Taux de satisfaction
des patients par rapport
linformation et
leurs droits

Amliorer la qualit de la prise  Amliorer la qualit de


laccueil
en charge

Satisfaction des
patients

Amliorer la qualit des soins

20092009-1111-24

Nb de conciliations
Nb dinfections
nosocomiales

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

Evolution sur
plusieurs annes
Comparaison avec
dautres
tablissements

54

ENJEUX

OBJECTIFS
Rduire labsentisme

Satisfaction des salaris


concernant leurs conditions de
travail

Journe perdue pour fait de


grve suite un mot dordre
national et local

Amliorer la productivit du
personnel

Nb de points ISA / ETP


mdical et idem pour le non
mdical (agent ; agent
soignant)
(en journe sur les secteurs
hors PMSI)
au niveau macro + par structure
Turnover mdical et non
mdical
Nb moyen de candidatures
aux postes (mdical et non
mdical) publis en externes
Nb moyen de candidatures aux
postes publis en interne

Savoir retenir les personnels clefs


Attractivit du CHRU

Lvolution du personnel

20092009-1111-24

Taux dabsentisme global et


aux par type dabsentisme
(maladie ordinaire, accident du
travail, etc)
Taux par motif dabsentisme
Nb moyen de jour dabsence /
agent ou grade

Evolution du Climat social

La productivit du personnel

INDICATEURS

Rendre le CHU attractif

CIBLE
Rfrences :
taux moyen
dabsentisme
des CHU
Taux moyen
dabsentisme
des 5 CHU
comparables
Taux moyen
dabsentisme
des CH (bilan
social)
Pas plus de 5
journe/an

Rfrences
AGHN

Tendance :30

Tendance et
projection sur 2
ans

Permettre les volutions de carrire Taux de promotion :


Proportion des personnels (par
filire) ayant eu une
requalification

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

55

CHECK- LIST POUR INDICATEURS Unit XXX


Nom de l'indicateur

Suivi du nombre de coloscopies

Signification

Suivre l'volution du mode de prise en charge ambulatoire


pour les actes interventionnelgastroentrologie(coloscopies)

Objectif

1430 coloscopies en 2001


Coloscopies

150
100

Autres modes d'hospitalisation


CMCA ambulatoire

50
0
1

Nom et fonction du
responsable

Mme X

Niveau de reporting

CR 0000

10 11 12

coordonnateur du service X

Nom et fonction du
responsable de l'activit voir Mme X
A fin juin 2001nb de coloscopies 544. Taux de ralisation de
Analyse
de l'objectif = 38%
Taux de pec en HCD=33%
Nom de l'administrateur

Mme Y

Donnes - Sources

Relev journalier sur tableau excel

Priodicit

20092009-1111-24

mensuelle

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

56

Dictionnaire de donnes
Indicateurs

DOMAI
NE

ACTIV
ITE

ACTIV
ITE

NOM

Nombre d'entres CR

Nombre de venues en
Hpital de jour

20092009-1111-24

Niveaux de Zoom

FORMULE DE CALCUL

OBJECTIF

SOUR
CE

P
A
M

C
R

U
F

Nombre d'entres ralises par


CR et par mois

Dnombrement
des entres
ralises dans un
CR

Augment
er
l'activit

Synth
ese

Nombre de venues ralises en


Hpital de Jour par CR et par mois

Dnombrement
des passages de
patients dans un
CR d'une dure <
24H, indiquant
habituellement sa
frquence
itrative, dans un
but thrapeutique

Augment
er
l'activit

Synth
ese

DESCRIPTION

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

Sous
Groupe
Dpen
se
(PM/P
NM,
DMPH
...)

Gra
de

Sta
tut
(TI
T,
ST
G,
CT)

57

DESCRIPTION DE L'INDICATEUR

NOM

DESCRIPTION

CALCUL DE L'INDICATEUR

OBJECTIF

NIVEA
UX DE
ZOOM

FORMULE DE
CALCUL

U
NI
TE

FREQ
UENC
E DE
CALC
UL

SUIVI DE L'INDICATEUR

HISTORIS
ATION

SO
UR
CE

RESPO
NSABL
E

ETAT

O
RI
GI
NE

SI
M

DIM

A
valid
er

HC
L

Ge
ma
/
Syn
the
se

DRFCG

Ge
ma

SGM DRFCG

STATUT

INDICATEURS ECARTES LORS DE LA CONSTITUTION DES TB PAM V1

Dlai de saisie
des recueils de
soins de
courte dure

Nombre de
consultations

Taux de Pradmission

20092009-1111-24

% de recueils
PMSI Soins de
Courte Dure
saisis au plus
tard 10 jours
aprs la sortie
de l'UF (ou CR,
ou EG)

Voir
dfiniti
on
gema
synths
e

Prparation
avant
l'admission du
dossier
administratif,
afin d'anticiper
la sortie, et
simplifier le
parcours du
patient

Optimiser
les recettes

Augmenter
l'activit

Amliorer
l'organisati
on
et
optimiser
les recettes

Zoom
sur UF

Nombre de
recueils dont
le Diagnostic
Principal est
renseign /
nombre de
recueils
saisir x 100
(10 jours
aprs la sortie
du patient de
l'UF)

Mens
uelle

<
dfinir >

Zoom
sur UF

UF

(Nombre de
dossiers avec
entre par
pradmission
/ nombre
d'admissions
suite
consultation
ou envoi par
un mdecin)

Mens
uelle

Mois
prcdent
(nous ne
disposons
pas
d'antrior
it pour
l'instant).
Comparai
son
possible
la
moyenne
HCL et/ou
la
moyenne
du site.

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

statuer

statuer

A
com
plte
r

HC
L

statuer

58

Construction dindicateurs
et de tableaux de bord
partir du PMSI
I.

II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

20092009-1111-24

Nouvelle gouvernance, contractualisation


interne, comptabilit analytique
Les erreurs viter (PMSI)
Faussement simple
Rpartir les recettes
Trouver des valeurs de rfrence
Comparaison transversale et longitudinale
Regroupements de GHM
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

59

Nouvelle gouvernance,
contractualisation interne,
comptabilit analytique

I.
II.

III.

20092009-1111-24

Nouveau sens du PMSI


Nouvelle gouvernance,
contractualisation interne
Structure de ltablissement
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

60

Nouveau sens du PMSI




Dun outil de description de lactivit mdicale




Informations :




Budget :


budget global (DGF) ou prix de journe (OQN)

un outil dallocation des ressources (2004)




Informations = budget




MCO : Groupes Homognes de Sjours (GHS)


HAD : Groupes Homognes de Tarif (GHT)
chelle Nationale des Tarifs = arrt tarifaire

Nouveaux outils dvaluation :






20092009-1111-24

MCO : Groupes Homognes de Malades (GHM)


SSR : Groupes Homognes de Journes (GHJ)
chelle Nationale des Cots

valuation mdico-conomique
valuation qualit de codage
Dpart dtudes diverses : pidmio, qualit dossier
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

61

Historique des modes de


financement en hospitalisation
court sjour (MCO)
Secteur priv (ex OQN)

Secteur public (ex DGF)

Honoraires des praticiens

Prix de journe
1983

Prix de
journe

Budget global
2004
2005

T2A =
prix par sjour

10%

Budget global
T2A =

50%

Prix par sjour

80%

100%

20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

62

LEPRD : tat Prvisionnel des Recettes


et des Dpenses (MCO 2005)

Cadre :


Concrtement :


20092009-1111-24

Rforme budgtaire et comptable des


tablissements sous dotation globale
Pendant logique de la T2A
Prvisions puis suivi quadrimestriel des
recettes et des dpenses
Soumises au CA et lARH
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

63

Nouvelle gouvernance
hospitalire (hpital 2007)


La rgle :



Dcoupage des tablissements en ples dactivits


Triumvirat : responsable de ple, un cadre
suprieur de sant et un assistant de gestion
Dlgation de gestion : personnel, investissement

Consquences :


Dconcentration de lquilibre budgtaire :





20092009-1111-24

Rpartition des dpenses (contrle de gestion)


Rpartition des recettes (depts dinformation mdicale)

Contractualisation interne : objectifs et


contreparties
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

64

Nouvelle gouvernance : dlgation


et contractualisation
Paiement T2A

Direction
Budget

Hpital

20092009-1111-24

Cotisations

Ple 1

Ple 2

Ple 3

Paiement

Soins

Soins

Dotation

Assurance
Maladie

Objectifs

Plateau
Prestation technique

Assurance
Maladie

Cotisations

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

65

Notions de structure,
dcoupage des tablissements


Ples


Services


La plus petite unit, traditionnellement un couloir


Un lieu, une activit, une responsabilit

Units Mdicales





20092009-1111-24

Groupe dUF

Units Fonctionnelles


Au centre de la nouvelle gouvernance (plan hpital 2007)

Activit mdicale homogne.


Si dcoupage bien pens, 1 UM = 1 UF.
Mais le plus souvent, une UM contient une ou plusieurs UF.
Niveau de rendu de linformation mdicale : lUM produit les RUM
Niveau des autorisations spcifiques (ra, dialyse)

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

66

Notions de structure,
dcoupage des tablissements
Entit Juridique

Etablissement 1

Ple 1

Ple 2

Etablissement 2

Ple 3

Rendue pour les ples

Information

Service A

Service B

Service C

Produite par les UM

UF1 MCO

UF2 MCO

UF3 MCO

UM 1
20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

UM 2

UF4
ne produisant
pas de RUM

67

Du sjour aux fichiers


Autre
hpital

Transfert

UM
Urgences

Mutation

UM
USIC

Mutation

UM
Cardiologie

Sortie

Domicile

Chacune des portions de sjour est code une fois


RUM1
RUM2
RUM3
Chanage et groupage (envoi dans un GHM)
RSS : Rsum de Sortie Standardis
Anonymisation
RSA : Rsum de Sortie Anonymis
20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

68

Les piges viter

I.
II.
III.

20092009-1111-24

Naissances, sances
Dure de sjour, occupation
Erreurs de dnombrements lies
la structure
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

69

Maison Entre

UM
Obsttrique

Sortie

Maison

Naissance

UM
Obsttrique

Sortie

Maison

Le Nouveau-n La Mre

Cas particulier
de la naissance
1 RUM
1 RSS
1 RSA
1 RUM
1 RSS
1 RSA

Avec
Mode_entre =
domicile
Date_entre =
date_naissance

Attention :
un sjour daccouchement donne lieu 2 RSA, chacun tant cod et valoris sparment
(pas toujours le cas dans dautres comptages)
erreur classique de codage : les diagnostics de lenfant chez la mre
depuis 2009, mort-n=1 RUM 0
20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

70

Cas particulier
des sances


Dispositif limit certains traitements itratifs (GHM de la CM28) :








Chimiothrapie pour tumeurs


Radiothrapie curiethrapie et autres irradiations
Dialyse (hmo-D. ou D. pritonale, et entranement la D.)
Transfusions
Caisson hyperbare

RSS sance = Possibilit de produire un seul RSS pour plusieurs sances sur
une dure maximale de 3 mois

Facilit pour limiter les codages : diagnostics constants, mme acte



Pige souvent pour linterprtation des chiffres

Problme informatique rel de chanage lorsquune hospitalisation survient pendant
quun tel RUM est ouvert
Champs du RSA
On en dduit
Exemple
Dure (PMSI)
Nb Sances
Type
Nb venues
Nb journes


20092009-1111-24

RSA n 001

[vide]

Sjour

RSA n 002

[vide]

Sance

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

71

Consquences de la structure :
erreurs de dnombrements
UM1

UM2

UM3

Sjour n1

Sjour n2

T
O
T
A
L

Sjour n3
Sjour n4
Mme
patient

Activit totale tablissement (ES) :

Sjour n5

Sjour n6

3 RUM

5 RUM

4 RUM

12

3 sjours

4 sjours

4 sjours

3 patients

3 patients

3 patients

Extrait de lactivit dune UM :





#ESpatients #ESsjours #ESRUM


le #sjours compt est le nombre rel
#UMpatients #UMsjours #UMRUM
le #sjours compt est vrai lchelle
de lUM, mais en ajoutant les UM il y
aurait des doublons
#UMsjours #Essjours

Extraits des niveaux intermdiaires


(services et ples)


erreur intermdiaire, dautant plus


faible que regroupement important
Notation : #xxx = nombre de xxx

20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

72

Consquences de la structure
sur le rendu de linformation


Incohrence apparente de casemix




Informations le sjour dans son ensemble, aprs chanage :





DP du RSS, GHM et CMD du RSS


Supplments journaliers : #joursRa, #dialysesHosp

Ncessit de rpartir les recettes des sjours multi-RUM. Mais


comment rpartir :






20092009-1111-24

Notation :
#xxx = nombre de xxx

Tarif du GHS, supplments EXH


Effet des actes classants (chirurgie par exemple), alors que lacte
est ralis par une seule des UM traverses
Tarifs journaliers rapports par certaines UM :
REA/STF/REP/SRC/NN1-3
Sances en hospitalisation (dialyses, radio)
DMI (prothses) et molcules onreuses payes en sus
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

73

Faussement simple

I.

II.

III.

20092009-1111-24

Autour des dlais et de lexhaustivit


(codage, mission de facture)
Autour des dures de sjour et des taux
doccupation
Synthtiser lorigine gographique

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

74

Mesurer lexhaustivit
(de codage, dmission)


Indicateurs numriques synthtiques




Exhaustivit de codage :

proportion de RUM clturs une certaine date,


ou plutt un certain dlai aprs la fin
RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
20092009-1111-24

n1
n2
n3
n4
n5

Dlai

Instant de clture
Numrateur

Dnominateur

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

Instant du calcul
Cest bien, mais en
pratique tous les
sjours ne se terminent
pas le mme jour !

75

Mesurer lexhaustivit
de codage


Indicateurs numriques synthtiques




Exhaustivit de codage


Sur un groupe de sjour termins avant une date butoir fixe

=> chiffre croissant dans le temps, adapt lenvoi par lots




Assertions fortes : la date de rfrence est la date de sortie, on


connat le nombre de RUM exigibles
Dfinition de la date butoir

butoir

20092009-1111-24

p1

p2

1- on dfinit une date


butoir, tous les RUM
termins avant sont inclus.
Les RUM termins aprs,
mme cods, sont exclus.
2- chaque date dexamen
on calcule lexhaustivit.
Rsultats : 2/3 p1,
3/3 p2.

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

76

Mesurer lexhaustivit
de codage


Indicateurs numriques synthtiques




Exhaustivit de codage


Sur tous les sjours termins au moins un dlai avant la date


dobservation

=> chiffre stable dans le temps, adapt lenvoi au fil de leau




Assertions fortes : rfrence=sortie, nombre de RUM exigibles connu,


existence dun dlai reconnu comme raisonnable ( le bien et le mal )
p1

20092009-1111-24

p2

p3

1- on dfinit un dlai de
rfrence
2- chaque date de point
on calcule lexhaustivit en
incluant seulement les RUM
dont le dlai est chu,
mme sils sont dj cods.
Rsultats: 0/1 p1,
2/2 p2, 3/4 p3.

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

77

Mesurer lexhaustivit
de codage


Indicateurs numriques synthtiques




Dlai moyen de codage :

moyenne du dlai entre la date de sortie et


la date dmission (clture) dun RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
20092009-1111-24

n1
n2
n3
n4
n5

Dlai

Instant de clture

Instant du calcul

Sjours non clturs => dlais non


connus => non pris en compte !
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

78

Mesurer lexhaustivit
de codage


Indicateurs numriques synthtiques




Dlai mdian de codage :

mdiane du dlai entre la date de sortie et


la date dmission (clture) dun RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
20092009-1111-24

n1
n2
n3
n4
n5

Dlai

Instant de clture

Valeur mdiane

Dfinition de la mdiane :
Si n mesures
avec
n impair,
Instant
du
calcul
n=2p+1,
la mdiane sera la (p+1)ime
valeur.
Si n mesures avec n pair, n = 2p,
la mdiane sera la moyenne entre
la pime et (p+1)ime valeur

Sjours non clturs => dlais infinis =>


aucun problme si exhaustivit>50%
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

79

Dure de sjour


Calcul PMSI de la dure de sjour (parfois=0) :




Formule utilise :


Nombre de journes (assez pertinent)




Nombre de journes= DS +1

Formule utilise pour la valorisation des journes en ranimation




max(1, date_sortie date_entre)

Formule implicitement utilise pour le calcul des tarifs en v11 (cf. post)


max(0.5, date_sortie date_entre)

Dans une approche recherche datypie , cart la DMS (dure moyenne de


sjour nationale dans le GHM concern) :


20092009-1111-24

Attention : vaut zro si le patient sort le jour mme. Ce nest donc pas une question de dure
relle, mais de position des E/S par rapport minuit
Dure moyenne de sjour DMS = 0.2j peut signifier par exemple 80% des patients
sortent le jour mme et 20% sortent le lendemain .

Autres formules (toujours >0) :




(cf. reprsentation des dates par entiers)

Remarques


DS = date_sortie date_entre

Ecart_relatif = [(DS+1)-(DMS+1)]/[DMS+1] = (DS-DMS)/(DMS+1)

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

80

Performance globale : cart la


DMS en tenant compte des effectifs
cart la DMS ENC
= (DMS-DMSENC)/(DMSENC+1)

GHM
01C01S
01C03V
01C03W
01C04V
01C04W
01C05V
01C05W
01C06V
01C06W
01C08V
01C08W

Effectif

DMS
7
13
13
65
28
17
5
25
18
20
3

NB : la PG est robuste aux


changements de classification des GHM
20092009-1111-24

18.32
14.75
28.75
16.66
26.02
10.76
14.61
7.88
8.43
5.92
7.91

DMS ENC
22.64
11.96
26.05
12.86
29.5
10.7
16.64
5.81
7.78
4.33
9.87

cart la
DMS ENC
-18.3%
21.5%
10.0%
27.4%
-11.4%
0.5%
-11.5%
30.4%
7.4%
29.8%
-18.0%
6.2%

Interdiction de calculer la
moyenne : effectifs ingaux
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

=eff*(DMS+1)
=eff*(DMSENC+1)

nbj rels
135.24
204.75
386.75
1147.9
756.56
199.92
78.05
222
169.74
138.4
26.73
3466.04
PF=

nbj tho
165.48
168.48
351.65
900.9
854
198.9
88.2
170.25
158.04
106.6
32.61
3195.11
1.0847952

=nbj/ nbjenc
81

Calcul de loccupation des UM




En thorie




En pratique mfiance





Notation :
#xxx = nombre de xxx

Si un patient part le matin, un autre peut occuper le mme lit ds


midi. Il y a dautant plus de chevauchements possibles que les
passages sont brefs
Un taux doccupation de 80% est jug optimal en ranimation
Un taux doccupation de 120% est habituel en chirurgie
ambulatoire
Linterprtation du calcul tient aussi compte :



20092009-1111-24

#journes_total = (DS+1) = ( DS) + #RUM


#journes_max_thorique = #lits_UM * 365
Taux doccupation = #journes_total / #journes_max_thorique

De lorganisation hebdomadaire du travail (fermeture le WE)


De la gestion des vacances et jours fris ()

Le nombre de lits varie dans le temps (=> moyenne pondre)


Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

82

Reprsenter la
distribution dune dure
80

ORL : sjours chirurgicaux

70
60
50

FAUX !

40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 26 27 29 35

80

ArchiFAUX !

ORL : sjours chirurgicaux

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10
0

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 26 27 29 35

20092009-1111-24

ORL : sjours chirurgicaux

80

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 26 27 29 35

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

83

Reprsenter la
distribution dune dure


Diagramme en barres avec chelle des


abscisses quantitative : juste mais
comparaison difficile

ORL : sjours chirurgicaux

80

ORL : sjours mdicaux

180

70

160

60

140
120

50

100

40

80

30

60

20

40

10

20

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132333435

20092009-1111-24

0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920212223242526272829303132333435

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

84

Reprsenter la
distribution dune dure


Seule la courbe des effectifs cumuls


est exacte et permet une superposition

Chirurgie

Mdecine

Chirurgie

100

Mdecine

14

90

12

80

ZOOM sur la
zone 0-40 jours

10

70
60

Interprtation directe des


mdianes : dures partageant
leffectif en deux parts gales

50
40
30

6
4

20

10

0
0

10

20092009-1111-24

20

30

40

50

60

70

80

90

10

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

15

20

25

30

35

40

85

Reprsenter simplement
le recrutement


Parts de march :




Parmi les patients rsidant sur un territoire dfini


Sur une priode de temps dfinie
ventuellement pour une pathologie dfinie
(ou plutt un GHM ou regroupement de GHM)

tendue du recrutement


20092009-1111-24

Nb de sjours de ces patients produits par ltablissement /


Nb de sjours de ces patients produit par tout tablissement
franais
Distance moyenne ou mdiane entre ltablissement et le
domicile du patient (cf. ci-aprs), par sjour
Plus robuste et facile calculer : % de sjours pour lesquels
le patient rside lextrieur dun territoire de rfrence
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

86

Distance moyenne ou
distance mdiane ?
> km <- 8*exp(rnorm(n=500))
> hist(km, breaks=seq(from=0,to=200,by=5), col="pink", freq=FALSE)
> lines(density(km), col="blue")
> summary(km)
Min. 1st Qu. Median Mean 3rd Qu. Max.
0.1485 3.7920 8.3400 14.0200 17.5700 150.8000
> mean( km>30 )
[1] 0.104
> km <- c(km, 18000)
> summary(km)
Min. 1st Qu. Median Mean 3rd Qu. Max.
1.485e-01 3.792e+00 8.352e+00 4.992e+01 1.762e+01 1.800e+04
> mean( km>30 )
[1] 0.1057884

La moyenne nest pas robuste :




La moyenne est trop sensible aux individus


extrmes
Or les distances ont habituellement des
distributions lognormales

Exemple sur donnes simules

0.06

Soient 500 patients recruts sur un territoire de


proximit

0.04

0.05

moyenne=14 km, mdiane=8.3 km, range=[0;150]


10.4% de distances>30km

0.03

Ajout dun seul patient de Nouvelle Caldonie (en


vacances chez sa sur) : 18000km de lhpital

0.01

0.02

moyenne=50 km, mdiane=8.3 km, range=[0;18000]


10.6% de distances>30km

0.00


0

50

100

150

200

Un seul patient sur 501 a le pouvoir de quadrupler


la moyenne ! La mdiane reste inchange.

km

20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

87

Rpartir les recettes

I.
II.

20092009-1111-24

Rappel sur la tarification


Algorithmes de rpartition : des
principes lapprciation

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

88

Du GHM au GHS
et au tarif : chelle nationale des
tarifs (arrt prestation et tarifs)


Borne basse < Dure < Borne haute




GHM BB BH
06C091 2 9
06C092 3 16
06C093 5 25
06C094 7 41

tarif
2 411.88
3 750.15
5 412.44
8 747.14

forfait EXB tarif EXB


1 205.94
1 338.27
1 662.29
3 334.71

tarif EXH
187.53
184.70
208.42
391.95

Dure > Borne haute





Tarif = TarifBase
NbJours = DurSej BorneHaute
Tarif = TarifBase
+ NbJours * ForfaitEXH

Dure < Borne basse




Si forfait EXB prcis :




Si tarif EXB prcis :






20092009-1111-24

Tarif = TarifBase ForfaitEXB


Si DurSej=0, alors DurSej=0,5
NbJours = BorneBasse - DurSej
Tarif = TarifBase NbJours * TarifEXB

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

89

Patient
sans
CMA
Si DurSej<BorneBasse, le
tarif du sjour est diminu
par palliers
( tarif EXB )
Sans CMA

12000

Entre les deux bornes, le


tarif sapplique de plein
droit

10000

8000

6000

Au-del de la borne haute,


un supplment journalier
EXH est ajout

4000

2000

0
0

20092009-1111-24

10

20

30

40

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

50

90

Superpo
sition de
tous les
cas de
figure
Avec CMA niv4

12000

Avec CMA niv3


Avec CMA niv2
10000

Sans CMA

8000

6000

4000

2000

0
0

20092009-1111-24

10

20

30

40

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

50

91

Tous cas
de figure

prix par
journe
Avec CMA niv4

1200

Avec CMA niv3


Avec CMA niv2
1000

Sans CMA

En utilisant

800

nbJours
=max(DurSej ; 0,5)

600

400

200

0
0

20092009-1111-24

10

20

30

40

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

50

92

Du groupage au tarif


Daprs le fichier de RSA pour chaque sjour on additionne :




Le tarif du GHS



Certains supplments journaliers en fonction du nombre de jours


passs dans des UM spcifiques


20092009-1111-24

Supplments ranimation, soins intensifs, surveillance continue (lourde


ou non), nonatalogie 1/2/3, ranimation pdiatrique.

Actes supplmentaires intercurrents raliss en hospitalisation, non


pas lis au sjour lui-mme, mais aux besoins que le patient avait
dj avant de venir


avec majoration des sjours extrmes hauts


avec minoration des sjours extrmes bas

Sances de dialyse (hormis sjours dinsuffisance rnale)


Sances de radiothrapie (hormis sjours de cancrologie)

Mais certains lments seront pris en compte dans les RSF :


molcules onreuses, dispositifs mdicaux implantables
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

93

Les algorithmes de
rpartition


Une ide commune :





Les sjours mono-RUM dont demble rattribus lUM


Les sjours multi-RUM sont distribus entre les diffrentes
UM :



Trouver une clef de rpartition


Pour un sjour donn, on calcule pour chaque UM :


20092009-1111-24

une valeur donne par la clef, en euros ou autre


= val_clef
un coefficient de rpartition [0;1]
= val_clef / val_clef
la part de valeur du RUM qui lui revient [0; valeurRUM]
= valeurRUM* val_clef/val_clef

Question permanente : quelle clef de rpartition et


quels effets ?
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

94

Exemple dalgorithme simple :


le nombre de journes

Domicile ->

0 jours

2 jours

5 jours

-> Domicile

Urgences Soins intensifs Cardiologie

3 RUM = 1 RSS 5000

20092009-1111-24

Urgences

Soins intensifs

Cardiologie

Val_clef=1
Coeff=1/10
Valeur=500

Val_clef=3
Coeff=3/10
Valeur=1500

Val_clef=6
Coeff=6/10
Valeur=3000

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

95

Exemple dalgorithme
complexe


On attribue les supplments suivants directement aux UM qui en sont


responsables, on les sort de la somme restant rpartir :




On procde ensuite la rpartition du reste







20092009-1111-24

Supplments journaliers (REA/STF/SRC/REP/NN1/NN2/NN3)


Supplments lacte (dialyses radiothrapie)
DMI et Molcules onreuses
On isole chaque RUM, on le met artificiellement 5 jours et on le soumet
seul lalgorithme de groupage, comme si ctait un RSS
On rcupre ainsi un numro de GHM hors CM24
Pour chaque GHM on calcule un tarif journalier :
tarif_du_GHM/(DMS_nationale_GHM+1)
La valeur de la clef de rpartition devient alors :
nb_journes_RUM* tarif_du_GHM/(DMS_nationale_GHM+1)
De la sorte, on privilgie les UM qui ont support le cot de lacte opratoire

Dans tous les cas, les forfaits ATU et PO sont rattribus

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

96

valuation visuelle de leffet


du choix de lalgorithme (1)
Algo 1
100

Algo 7

100
50

100

100

50

50

Algo 6

Algo 2

50

50

50

100

Algo 3

50

Le budget de lUM A
est ainsi calcul :
- Algo 1 : 100 k
- Algo 2 : 102 k
- Algo 3 : 100 k
- Algo 4 : 98 k
- Algo 5 : 99 k
- Algo 6 : 103 k
- Algo 7 : 96 k

Le budget de lUM B
est ainsi calcul :
- Algo 1 : 60 k
- Algo 2 : 64 k
- Algo 3 : 59 k
- Algo 4 : 60 k
- Algo 5 : 56 k
- Algo 6 : 61 k
- Algo 7 : 62 k

Algo 1
12 000 000.00

10 000 000.00

100

100

Algo 5

8 000 000.00

Algo 7

Algo 2

6 000 000.00

Algo 4

4 000 000.00

2 000 000.00

Construction thorique

0.00

Algo 6

Algo 3

Mise en pratique
Algo 5

20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

Algo 4

97

valuation visuelle de leffet


du choix de lalgorithme (2)
100

10
0

50

50

50

100

50

100

50

LUM B a une
petite dotation

100

50

LUM A a une
grosse dotation

50

50

50

LUM C est peu sensible


au choix de lalgorithme
LUM D est trs sensible
au choix de lalgorithme

50

50
10
0

0
10

100

50

50

50

0
10

0
10

10
0

100

10
0

0
10

Algo 1
100

10
0

50

Algo 2

50

50

100

50

Algo 6

Algo 3
50

50

50

10
0

50

50

10
0

50
50

10
0

0
10

20092009-1111-24

Les algorithmes 2 et 3
ont un effet diffrent

10
0

50

50

Algo 5

10
0

Les algorithmes 1 et 7
ont un effet similaire

50

100

0
10

Algo 7

100

100

LUM E et lUM F sont :


- trs sensibles au
choix de lalgorithme
- en opposition (leur
somme semble
constante)
Elles travaillent
probablement en vase clos
et en se rpartissant les
tches.

100

Algo 4

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

98

Le PMSI : comparaison
des rfrences,
dtection datypie

I.
II.
III.

20092009-1111-24

Sources de comparaisons
Exemples dindicateurs
Regrouper les GHM

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

99

Source de comparaison


Sources varies







Problmes






20092009-1111-24

Base rgionale des RSA


Base nationale des RSA
Historique de ltablissement
Rfrences des autres tablissements du groupe
Tables de rfrence de DATIM
chelle nationale des cots
volution des nomenclatures
volution des pratiques
Disponibilit des bases
Activits spcifiques des tablissements
Agrgation de linformation

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

100

Exemples dindicateurs PMSI


Sans rfrence


Exhaustivit



Occupation de lunit mdicale







% exhaustivit = nb_rss_valids / nb_sjours_administratifs


dlai moyen ou mdian de codage
Taux doccupation brut
Taux doccupation tenant compte des ouvertures et fermetures
Nombre dentres refuses
Nombre de lits disponibles pour les urgences

Part des recettes de ltablissement VS part des dpenses (si compta


ana)
Codage et groupage



% de sjours en CM90
% de sjours avec erreurs spcifiques de codage. Ex :




20092009-1111-24

Codes O chez le ftus, codes P chez la mre


DR prsent sans DP en Z
Codes interdits
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

101

Exemples dindicateurs PMSI


vs chelle nationale des cots


Dure du sjour


Ranimation


cart entre le nombre moyen de jours de ranimation et la


moyenne nationale du GHM
cart entre le % de passage en ranimation et le % national du
GHM

Dpenses diverses : pour une UM, cart entre le montant total


constat et le montant moyen calcul en fonction du casemix
depuis lENC




20092009-1111-24

cart relatif entre la dure moyenne de sjour et la DMS nationale

En prescriptions de mdicaments (vs prescriptions)


En personnel (vs RH)
En imagerie (vs actes CCAM valorisables en interne)
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

102

Exemples dindicateurs PMSI


vs rfrences DATIM


CMA, CMAS : cart aux rfrences nationales




% de sjours avec CMA dans le couple {GHM_sans_CMA;


GHM_avec_CMA}
% de sjours avec CMAS dans la CMD

Atypies spcifiques de codage :







cart aux rfrences nationales


Anomalies de codage corriger
Atypies intressantes contrler
Atypies peu intressantes a priori mais


20092009-1111-24

Diminution du score datypie => diminution de la probabilit du


contrle
Diminution des dossiers suspects => augmentation de la part de tirage
au sort lors du contrle

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

103

Indicateurs : recherche
du juste quilibre
Indicateur national , issu de recommandations :
Qualits gnrales :
-valid, exportable auprs des tutelles
-difficults dextraction et dapprciation documentes
-comparabilit transversale (entre tablissements) et
longitudinale (dans le temps)
Dfauts gnraux :
-rpond parfois un peu ct de la question

Indicateur bas niveau ,


proche des donnes natives :
Qualits gnrales :
-facile extraire et automatiser
-maintenance et prennit aises
-robuste aux changements de
nomenclature et de contexte
-matrise des risques sous-jacents
Dfauts gnraux :
-rpond mal la question
-linterprtation ncessite une forte
connaissance implicite ou
lintgration de plusieurs indicateurs
20092009-1111-24

Indicateur haut niveau ,


proche du concept humain :
Qualits gnrales :
-rpond bien la question
-plus synthtique en gnral
-interprtation immdiate par un
novice ou un dcideur (contrat de
confiance avec le fournisseur)
Dfauts gnraux :
-Extraction difficile, peu
automatisable
-maintenance et prennit en
danger (acceptable pour les TDB
de courte dure, plans daction)
-Trs sensible aux changements
de nomenclature et de contexte
Indicateur local , imagin sur mesure :
Qualits gnrales :
-entrane ladhsion des acteurs locaux
-rpond prcisment la question
Dfauts gnraux :
-tout le reste !

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

104

Les indicateurs proposs


par le GMSIH
http://www.gmsih.fr/fre/nos_publications/articles_publications/
kit_de_base_des_tableaux_de_bord_pour_les_etablissements_
de_sante
[43] DMS (jour)

Famille
Efficacit Oprationnelle et Qualit des Soins
Efficience conomique
Ressources et Organisation
Satisfaction Clients

Nombre
198
160
102
9

Dfinition : La dure moyenne de


sjour (DMS) est le nombre de
[47] Indice de Performance
journes dhospitalisation dans lanne
Globale (nombre)
(pour une pathologie donne)
Dfinition : Somme
rapport
desaudures
nombre
dede sjours (pour
sjour de l'tablissement
cette pathologie).
rapportLa dure moyenne
rapporte la somme
de sjour
des
est
dures
calcule
de en excluant les
sjour de la base
hospitalisations
de l'chelle nationale
infrieures 24h
des cots
programmes.
Objectif : Matriser
Objectif
la performance
: Matriser ladeperformance
l'activit
de l'activit
Priodicit : Annuel
Priodicit : Annuel
Rgle de calcul
Rgle
: a=somme
de calcul
des: 'a
dure
= nombre de
de sjour tablisssement,
journes dhospitalisation
b= somme
de la
des dures de sjour
priodede(pour
l'ENCune pathologie donne)
b = nombre de sjours (pour cette
Source : Rapprochement analyse PMSI
pathologie) > 24h.. '
et ENC
Source : Systme d'Information
Administratif

20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

105

Exemple dindicateur complexe

u
ac ilib
tiv re
it i
/d ntr
p aen ch
se ru
s

Dr Ccile Grave, DIM


& M. ric Snchal, DCGS - CHRU Lille

10%

8%
6%
Recettes

En pointill la
position
mdiane de
la discipline
(taille de la bulle
proportionnelle au PMCT)

4%
2%

1336
0%
0%

20092009-1111-24

2%

4%
6%
Dpenses

8%

10%

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

% de la structure
dans le CHRU (MCO)

106

Pourquoi regrouper
les GHM


Problme du nombre de catgories






Problme de la stabilit


V10 : 780 GHM => trop de catgories, effectifs trop faibles


V11 : 611 racines de GHM, 2296 GHM
29 CMD => catgories trop grossires
Changements de la classification des GHM : trop frquents,
survenant en plein milieu danne
La construction dun indicateur sur une anne pleine est souvent
dlicate
La comparaison entre deux annes est biaise

Problme de ladquation avec les spcialits de soin

CMD 11 - Affections du rein


et des voies urinaires

Nphrologie (spc mdicale)


Urologie (spc chirurgicale)

CMD 12 - Affections de l'appareil gnital masculin


20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

107

Loutil dAnalyse du PMSI


OAP de lAPHP


Regroupements des 778 GHM v10 (v11 en gestation)






23 segments regroupant 194 lignes de produits


2 niveaux de lourdeur
3 disciplines mdico-tarifaires ou ASO (MCO)

Fournit un dcoupage pratique







Stable dans le temps


Nombre de groupes analysable
Groupes correspondant la ralit des spcialits mdicales
Possibilits de combiner ces regroupements en fonction du nombre
de groupes souhaits




20092009-1111-24

Ex : segments * lourdeur => 44 catgories


Ex : ples et lignes de produits => 194 catgories hirarchises
Ex : lignes de produits * lourdeurs => 236 catgories
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108

LOutil dAnalyse du PMSI


Exemple
Regroupements OAP

oap_pole
AD - Systme
nerveux

Classification ATIH

oap_ligne_prod
oap_lourdeur
dmt
AD11 - Affections systme Lourdeur A : sjours DMT
lourds
chirurgicale
nerveux avec CMAS
AD07 - Chirurgies SNC trauma
AD08 - Chirurgies SNC hors
trauma (rachis et moelle
AD09 - Chirurgies rachis/moelle

AF - Vasculaire
priphrique
AD - Systme
nerveux

20092009-1111-24

AF04 - Autres chirurgies


vasculaires
AD12 - Affections nerfs
priphriques

Lourdeur B : sjours
non lourds

CMD
GHM
CMD 01 Affections GHM 01C01S - Interventions pour affections du systme nerveux, sauf craniotomie, avec CMAS
du systme GHM 01C03V - Craniotomies pour traumatisme, ge suprieur 17 ans sans CMA
nerveux GHM 01C03W - Craniotomies pour traumatisme, ge suprieur 17 ans avec CMA
GHM 01C04V - Craniotomies en dehors de tout traumatisme, ge suprieur 17 ans sans CMA
GHM 01C04W - Craniotomies en dehors de tout traumatisme, ge suprieur 17 ans avec CMA
GHM 01C05V - Interventions sur le rachis et la moelle pour des affections neurologiques sans CMA
GHM 01C05W - Interventions sur le rachis et la moelle pour des affections neurologiques avec CMA
GHM 01C06V - Interventions sur le systme vasculaire prcrbral sans CMA
GHM 01C06W - Interventions sur le systme vasculaire prcrbral avec CMA
GHM 01C08V - Interventions sur les nerfs crniens ou priphriques et autres interventions sur le systme nerveux, ge infrieu
GHM 01C08W - Interventions sur les nerfs crniens ou priphriques et autres interventions sur le systme nerveux, ge supri

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109

Tableaux de bord avec


Excel : quelques
recommandations

Principe de base = ne pas confondre


ce que je veux imprimer et ce
grce quoi je peux travailler

20092009-1111-24

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

110

Quelques
recommandations


Codes et libells des lignes :




Ne jamais fusionner code et libell




Prter attention aux codes numriques




20092009-1111-24

=> autoriser les retraitements et jointures


=> zros initiaux, conversion implicite ou
explicite en nombre

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

111

Quelques
recommandations


Ne jamais fusionner des cellules la


main (catgories)


Cest une pratique dangereuse





Cest une pratique inutile





20092009-1111-24

Impossibilit de rexploiter les tableaux


Lourde tche ritrer chaque changement
des donnes
Les tableaux croiss dynamiques servent cela
Une mise en forme conditionnelle permet le
mme aspect
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112

Sigles
AE
ALD
AM, AMO
AMC
ARH
ATIH
ATU
AVQ
CM, CMD
CMA
CMAS
CMC
CNAM
CNAMTS
DAD

20092009-1111-24

Affection Etiologique (SSR)


Affection de Longue Dure
Assurance Maladie Obligatoire
Assurance Maladie Complmentaire
Agence Rgionale de l'Hospitalisation
Agence Technique de lInformation Hospitalire
Forfaits dAccueil et de Traitement des Urgences (MCO)
Activits de la Vie Quotidienne
Catgorie Majeure (Diagnostique) (MCO)
Complications et Morbidits Associes (MCO)
Complications et Morbidits Associes Svres (MCO)
Catgories Majeures Cliniques (SSR)
Caisse Nationale d'Assurance Maladie
Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salaris
Diagnostics Associs Documentaires (MCO)

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113

Sigles
DAS
DATIM
DGF
DMI
DP
DR
ENC
ENT
FFM
FINESS
FOIN
FP
GHJ
GHM
GHPC

20092009-1111-24

Diagnostics Associs Significatifs


Dtection des ATypies de l'Information Mdicale
Dotation globale de financement (ex-DGF dsigne public et PSPH)
Dispositifs Mdicaux Implantables
Diagnostic principal
Diagnostic reli
chelle Nationale des Cots
chelle Nationale des Tarifs
Forfaits petit matriel
FIchier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux
Fonction d'Occulation des Identifiants Nominatifs
Finalit Principale de prise en charge (SSR)
Groupes Homognes de Journes (SSR)
Groupe Homogne de Malades (MCO)
Groupe Homogne de Prise en Charge (HAD)

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

114

Sigles
GHS
GHT
HAD
HAS
IK
IPP
IPT
LPP
MA
MCO
MMP
MON, MOLON
MP
MSA
NGAP

20092009-1111-24

Groupe Homogne de Sjours (MCO)


Groupe Homogne de Tarifs (HAD)
Hospitalisation A Domicile
Haute Autorit en Sant
Indice de Karnofsky (HAD)
Identifiant Permanent du Patient
Indice de Pondration Totale (HAD)
Liste des Produits et Prestations
Motif de prise en charge Associ (HAD)
Mdecine Chirurgie Obsttrique
Manifestation Morbide Principale (SSR)
Molcules Onreuses
Motif de prise en charge Principal (HAD)
Mutualit Sociale Agricole
Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

115

Sigles
OMS
OQN
PEC
PERNNS
PMSI
PSPH
RAPSS
REA
RIMP
RPSS
RSA
RSF
RSFA
RSS
RUM

20092009-1111-24

Organisation Mondiale de la Sant


Objectif quantifi national (ex-OQN dsigne le priv lucratif)
Prise En Charge (=taux couverture assurance maladie)
Ple d'expertise et de rfrence national des nomenclatures de sant
Plan de Mdicalisation des Systmes d'Information
Secteur priv participant au service public hospitalier (priv non lucratif)
Rsum Anonymis Par Sous-Squence (HAD)
supplment Ranimation (MCO)
Recueil de l'Information Mdicale en Psychiatrie
Rsum Par Sous-Squence (HAD)
Rsum de Sortie Anonymis (MCO)
Rsum de Facturation Standardis
Rsum de Facturation Standardis Anonymis
Rsum de Sortie Standardis (MCO)
Rsum dUnit Mdicale (MCO)

Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT

116

Sigles
SE
SI
SLD
SNIIR
SSR
STC
T2A
TJP
TM
UCD
UHCD
UM
VAP
ZSTCD

20092009-1111-24

Forfaits Scurit et Environnement


supplment Soins Intensifs (MCO)
Soins de Longue Dure
Systme National de l'Information Inter-Rgimes de l'Assurance Maladie
Soins de Suite et de Rdaptation
Suppression du Taux de Conversion (=valorisation au tx rel de PEC patient)
Tarification lActivit
Tarif Journalier de Prestation
Ticket Modrateur
Units Communes de Dispensiation
Unit d'Hospitalisation de Courte Dure
Unit Mdicale
Valorisation de l'Activit de Psychiatrie
Zones de Surveillance de Trs Courte Dure

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117