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61 7. 15
H791t.E
c. 5
117222
Hoppenfeld
&
Murthy 1
Fracturas
tratamiento
rehabilitacin
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Tr.iduccin a cargo de
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e Edicin original
Lippincotl Willliams & Wilkins
227 Eas1 Washington Squarc
Philadelphia. PA 19106-3780
2004,
.\141'/rid fapmie1
reimpresin misada
Es1c libro es1 legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual.
Cualquier uso, fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente. sin el
consentimiento del editor. es ilegal. Esto se aplica en particular a la fotocopia y, en
general. a la reproduccin en cualquier otro soporte.
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La fo1ocopia o el uso de productos protegidos bajo una marca registrada ~ constituye delito tipificado en el artculo 274 C.P. que protege el derecho de propiedad
mdu\trial.
Autores
Auto res
VI
Contenido
12. Fracturas de la difasis o del eje medio del hmero ......... . . 103
Jonathan D. Lewin, Vasantha L. Murthy
..
VII
Contenido
...
VIII
ix
Agradecimientos
A mis compaeros, Maria Capizzuto, Joan Hoppenfeld, Anita DeBiase, Donna Fennell,
Mary Lou Centrone, Joann Regno, Maryanne Becchetti, Yolanda Bucello, Maria De
Sanctis, Debra Sullyvan y Kathy Langevin, por su ayuda, lealtad y apoyo durante la redaccin de este libro.
A James Capizzuto, por su ayuda profesional y su magnfico trabajo en las ilustraciones.
A Barbara Ferrari, por el trabajo de correccin del libro y por sus positivas sugerencias.
A Roberta y David Ozerkis, mi hermana y mi cuado, por su constante apoyo y amistad.
A Sudhakar Rao, M.O. y Chandraekhar Rao M.O., mis hermanos, por guiarme y ensearme a ser un mdico comprensivo, responsable y carioso.
A Jerry Sallis M.O., al que agradezco su revisin de los captulos sobre el pie y el tobillo. Su genialidad como profesional nos ayud a confirmar los puntos importantes que presentamos.
A Roy Kulick, M.O., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre las fracturas de
antebrazo, mueca y mano.
A Neil Cobelli, M.O., al que agradezco su ayuda en la preparacin de los temas sobre
biomecnica, revisando los relativos a las fracturas del fmur y tibia, y mostrndonos sus
especializados conocimientos sobre traumatologa.
A Uriel Adar, M.O., por su ayuda en el captulo de la clavcula y todas sus positivas sugerencias.
A Martin Levy, M.O., por su ayuda en el captulo sobre la rtula.
A David Hirsh, M.O., por su ayuda sobre las fracturas proximales del fmur. Durante
todos estos aos ha compartido con nosotros su detallado conocimiento sobre la evaluacin y tratamiento de estas fracturas.
A Laurie Hirsh, M.O. , por la revisin de los captulos de este libro y por sus profesionales sugerencias.
A Mark Thomas, M.O., por su profunda revisin crtica que ha aadido una dimensin
adicional al libro.
Al Dr. Aldo Perotto, por haber compartido con nosotros sus conocimientos sobre rehabilitacin.
A Matei Roussan M.O., antiguo director del Deparment of Rehabilitation Medicine. Le
doy las gracias por darme el valor para escribir este libro y proseguir mi carrera.
A Tracy Davis, por su esfuerzo profesional a la hora de editar el libro.
A Abraham lrvings, por su amistad y gua a lo largo de los aos.
xi
Agradecimientos
A los Ores. Nat y Mimi Shore, por su direccin, inspiracin y amistad, que ha hecho esta
obra diferente.
A Stuart Remer, M.O., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre la columna y
el hmero. Sus consejos fueron gratamente recibidos.
A Brad Thomas, M.D., por su diligencia al ayudamos a obtener las radiografas de las
fracturas. Agradecemos tambin su revisin desde el punto de vista de los residentes.
A Bonnie y Danny Tish por guiarnos a travs del Jack D. Weiler Hospital del Albert
Einstein College of Medicine, donde los pacientes con fracturas son magnficamente atendidos.
A los miembros del Department of Orthopaedics del Albert Einstein College of Medicine
por su constante fuente de estmulos, por la informacin facilitada y por su amistad: Dr.
Edward Habermann (Chairman), Dr. Leonard Seimon, Dr. David Shein, Dr. Monroe
Szpom, Dr. Arthur Sadler, Dr. Lawrence Rosenberg, Dr. John Olsewski, Dr. Neil Macy, Dr.
Cyril Kaplan, Dr. Joseph Marguiles, Dr. Benisse Lester, Dr. Howard Dorftman (Patologa),
Dr. Cherise Dyal, Dr. Cathy Compito, Dr. Mel Adler, Dr. Amold Wilson, Dr. Mel Manin, Dr.
Dean Lorich, Dr. Kevin Planchar, Dr. Shelly Manspeizer, Dr. David Gonzales y Dr. Dominio
Catanese.
A mis colegas y miembros del Deparment of Rehabilitation Medicine, del Montefiore
Medical Center y del Jack D. Weler Hospital of Albert Einstein College of Medicine, por su
amistad y por haber co~partido sus conocimientos clnicos con nosotros.
Al Physical Theraphy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein College of
Medicine y del Jacobi Medical Center. Apreciamos la ayuda que los terapeutas nos proporcionaron al revisar los conceptos sobre rehabilitacin de fracturas.
Al Occupational Therapy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein
College of Medicine y del Jacobi Medical Center. Agradecemos la ayuda de los terapeutas en la revisin de los captulos de las extremidades superiores y por compartir su experiencia con nosotros.
A Brian Rosenthal, M.D. al que agradecemos su ayuda en la preparacin de los primeros bocetos de este libro.
A Lori Laubich, al que agradecemos sus consejos y amistad.
A Herman Spater, M.D. por su conocimiento interior y sabidura.
A Tony DeGeorge (editor), Diana Andrews (directora creativa), Diana Hamish (directora
de marketing), Carol Field (desarrollo editorial), William Wiebalk (ayudante editorial) y Toni
Ann Scaramuzzo (director de produccin) por darle a este libro una forma y apariencia de
calidad.
A Stuart Freeman, Jr., mi amigo y editor desde hace mucho tiempo. Nuestra relacin
perdura hace ms de 30 aos entre las ciudades de Filadelfia y Nueva York.
xii
Introduccin
Para un ptimo tratamiento de las fracturas, la rehabilitacin y la ortopedia necesitan aplicarse conjuntamente. Aunque desde pticas distintas, ambas disciplinas
estudian la movilidad y funcionalidad de huesos, msculos y ligamentos, por lo que
la interrelacin entre ambas constituye el tratamiento ideal para los problemas derivados de las fracturas. El uso conjunto garantiza un ptimo cuidado al paciente, reduce su tiempo de recuperacin y le proporciona gran sensacin de seguridad. Esta
obra proporciona unas pautas precisas a la hora de facilitar un tratamiento secuencial de las fracturas.
Este libro contiene cuatro secciones: fundamentos del tratamiento de fracturas,
fracturas en las extremidades superiores, fracturas en las extremidades inferiores y
fracturas de columna. La seccin sobre fundamentos del tratamiento de fracturas
analiza los principios bsicos de la consolidacin sea, las diferentes modalidades de
tratamiento, la biomecnica, los dispositivos y equipos de asistencia a la deambulacin, las tablillas y abrazaderas, los ejercicios teraputicos, la amplitud de movimientos y la determinacin de la curacin de una fractura. El resto de los captulos,
que abordan una a una los distintos tipos de fracturas, se organizan de manera uniforme para proporcionar una base que permita entender los procesos de consolidacin y las diferentes modalidades de tratamiento.
Los captulos sobre los diferentes tipos de fracturas se organizan separando por
perodos de tiempo las fases en las que se divide el tratamiento, de forma que sea
posible un seguimiento ms adecua.do. Hacer hincapi en la soldadura, biomecnica
y carga del peso en cada fase ayudar al profesional a aumentar su confianza y
conocimientos en el tratamiento de fracturas.
La rehabilitacin depende del tipo de fractura y del modo de fijacin usado. Dada
la gran cantidad de variantes, no existen remedios universales, aunque con este libro
proporcionamos las directrices bsicas que deben, una vez asimiladas, aplicarse a la
particularidad de cada fractura.
El guin descrito a continuacin, utilizado en cada captulo, nos permite mostrar
el tratamiento de los diferentes tipos de fracturas, tanto desde el punto de vista ortopdico como desde su rehabilitacin:
xiii
Introduccin
l. Introduccin
A. Definicin
B. Mecanismo de lesin
C. Objetivos del tratamiento
1. Objetivos ortopdicos
2. Objetivos de la rehabilitacin
D. Tiempo previsto de consolidacin sea
E. Tiempo previsto de rehabilitacin
F. Mtodos de tratamiento
1. Frulas
2. Fijacin interna
3. Fijacin externa
G. Consideraciones especiales de la fractura
H. Lesiones asociadas
l. Carga de peso
J. Marcha
11. Tratamiento
A. Ax: Precoz a inmediato (1 al 7 da de la lesin)
B. Ax: Dos semanas
C. Ax: Cuatro
aseis semanas
x iv
Introduccin
Introduccin
sobre la evolucin de la zona de la fractura y permite correlacionar el tratamiento clnico, la exploracin radiolgica y la soldadura del hueso a nivel microscpico. Las
consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin incluyen el examen mdico, los riesgos particulares que se relacionan con cada fractura, la exploracin radiolgica en
relacin a la evolucin, la carga de peso, la capacidad de movimiento, la fuerza, las
actividades funcionales y la marcha. Se comentan despus los mtodos de tratamiento y otros aspectos. Cada modalidad de tratamiento est descrita en su totalidad.
La ltima consideracin en este rea es la de describir un programa de rehabilitacin. Esto nos proporcionada una imagen concreta de lo que debe hacerse para
recobrar la funcin daada en las distintas etapas del tratamiento de la fractura.
La siguiente seccin de cada captulo concierne a las consideraciones y problemas generales. Ya que no se pueden garantizar resultados perfectos en ningn tratamiento, es importante estar al tanto de las posibles particularidades de cada
paciente.
El sumario final proporciona un rpido resumen de los cuidados de la fractura,
dependiendo de las zonas afectadas.
Stanley Hoppenfeld, M.D.
Vasantha L. Murthy, M.D.
xvi
1 Hoppenfeld
&
Murthy 1
Fracturas
tratamiento y rehabilitacin
Consolidacin sea
Babak Sheik, MD
Fract ura
La consolidacin sea secundaria consiste en la mineralizacin y el reemplazamiento seo de una matriz cartilaginosa
con la formacin de un callo seo caracterstico en la radiografa. Cuanto ms movilidad tenga el foco de fractura, mayor
cantidad de callo de fractura. Este callo forma un puente externo que estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor
seo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura mediante
inmovilizacin con frula o yeso, en la fijacin externa, as
como en el enclavado intramedular. Se trata del tipo ms frecuente de reparacin sea.
Las tres principales fases o estadios de la consolidacin
sea descritos por Cruess y Oumont son (a) la fase inflamatoria (10%), (b) la fase de reparacin (40%) y (c) la fase de remodelacin (70%). Estas fases se superponen, y los acontecimientos que ocurren principalmente en una fase pueden
haber comenzado en la fase previa.
La duracin de cada estadio vara segn la localizacin y
severidad de la fractura, traumatismos asociados y la edad del
paciente.
La fase inflamatoria dura aproximadamente entre una y dos
semanas. Inicialmente, una fractura produce una reaccin inflamatoria. El incremento de vascularizacin que acompaa a
la fractura provoca la formacin de un hematoma, que pronto
ser invadido por clulas inflamatorias, incluyendo neutrfilos,
macrfagos y fagocitos. Estas clulas, incluyendo los osteoclastos, limpian el tejido necrtico y preparan el terreno para la
fase de reparacin. Radiogrficamente, la lnea de fractura es
ms visible cuando se ha retirado el material necrtico (Figura 1-3).
Lmina sea
Osteoblastos
Matriz
osteoide
Crecimiento
vascular
Clulas inflamatorias
Osteoclastos
Fractura
Figura 1-2. Visin microscpica de la consolidacin sea primaria. Hay una reabsorcin sea osteoclstica en el foco de la fractura,
seguida de una formacin osteoblstica de hueso nuevo. El hueso
neoformado crece di rectamente de los bordes seos comprimidos.
Los lugares de absorcin sea se llaman conos de corte. A continuacin se produce un crecimiento vascular y una formacin de hueso
nuevo osteoblstica.
Figura 1-3. Fase inflamatoria de la consolidacin sea secundaria. El hematoma de la fractura ha sido invadido por clulas intlamatorias y se abomba el periostio. Los osteoblastos comienzan a
absorber el hueso necrtico. Esta fase dura entre una y dos semanas.
Callo blando
Hueso esponjoso
Osteoblastos
Figura 1-S. Formacin del callo duro, fase de reparacin. Los osteoblastos son los responsables de la mineralizacin del callo blando,
convirti ndolo en callo duro. El callo blando se reemplaza por otro
mecnicamente ms resistente. Esta fase dura varios meses.
neoformacin en las superficies cncavas. Este proceso permite la correccin de las deformidades angulares, pero no de
las rotacionales. Radiogrficamente ya no se ve la fractura
(Fig. 1-6 y Tabla 1-1).
El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del
aporte sanguneo del hueso; el resto procede del periostio.
Por eso, no sorprende que las fracturas abiertas o muy conmi-
Resorcin sea
Osteoclastos
TABLA 1-1.
Figura 1-6. Fase de remodelacin . Se reabsorbe el exceso de callo. La actividad osteoblstica y osteoclstica produce el reemplazamiento de hueso esponjoso inmaduro y desorganizado por hueso
lamelar m s organizado, aadiendo una estabilidad al foco de fractura. El canal medular se reforma. La remodelacin requiere de meses a aos para completarse.
Hueso lamelar
Fase de
Porcentaje de actividad
principal
Fase
Duracin
Inflamatoria
Das
10%
Desbridamiento seo.
Reaccin inflamatoria y actividad
osteoclstica.
Liberacin de factores de
crecimiento.
Quimlotaxis de vasos sanguneos y
clulas seas.
Totalmente
restringida
Reparacin
Semanas
arneses
40%
Callo blando.
Tejido fibroso.
Cartlago y pequeas cantidades de
hueso.
Callo duro.
Tejido esponjoso.
El tejido deformable se reemplaza
por tejido mecnicamente ms
resistente.
1-2
Restringida
Remodelacln
Aos
reparacin
700/o
Fuerza (o-4)*
Funcin
Poco limitada
Casi normal
Bibliografa
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Dishx:ations. St. Louis, MO: Mosby, 1993. pp. 45-74.
Tiempo de consolidacin
de la fractura
Babak Sheik, MD
vilidad. En la exploracin, el mdico debera evaluar la sensibilidad y movilidad en el foco de fractura; la ausencia de dolor,
inflamacin y movilidad indica la consolidacin de la fractura.
La ausencia de movilidad en presencia de inflamacin indica
que la fractura est consolidando, mientras que la presencia
de movilidad con o sin inflamacin indica una falta de consolidacin de sta. Se debe vigilar al paciente en cuanto a las
actividades funcionales se refiere, incluyendo la carga de
peso, para valorar el dolor, molestia, o inestabilidad que pueda aparecer. El paciente puede tener dolor local secundario a
la rigidez y al desuso, a pesar de la consolidacin de la fractura.
La evaluacin radiolgica se centra en la formacin del callo
de fractura, as como en la desaparicin progresiva de la lnea
de fractura en las radiografas consecutivas. Se considera
que la fractura ha consolidado cuando existe una formacin
progresiva de callo como ocurre en la consolidacin sea secundaria, con la desaparicin progresiva de la lnea de fractura. Estos cambios, junto a los hallazgos clnicos, proporcionan
al mdico una informacin suficiente como para asegurar la
consolidacin de una fractura en la mayora de los pacientes
(Figs. 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 2-5 y 2-6; ver Figs. 12-10, 19-100,
28-5, y 34-8).
Figura 2-1 (arriba, izquierda). Fractura consolidada de la difisis humeral. Callo puente que ha sellado la mayor parte
de la linea de fractura. El canal medular y el callo se remodelarn con el tiempo.
Figura 2-2 (arriba, centro). Fractura consolidada del segundo metatarsiano con formacin de una gran cantidad de
callo. La fractura se encuentra en la fase de remodelacin. El paciente puede soportar carga.
Figura 2-3 (arriba, derecha). Fractura de la difisis del quinto metacarpiano con formacin de callo visible.
La experiencia juega un papel muy importante en el manejo de las fracturas. Cada fractura tarda un tiempo determinado en consolidar y, con experiencia, el mdico puede determinar Ja evolucin de sta. Por ejemplo, una fractura de
radio distal suele consolidar en 6 a 8 semanas, mientras que
una fractura de tercio medio de libia puede tardar ms de tres
meses.
La localizacin de la fractura tambin afecta al tipo de unin
sea y ayuda al mdico a predecir la cantidad de callo que se
formar. Las fracturas metafisarias estables tienden a consolidar con un pequeFlo callo externo visible debido a una interdigitacin e impactacin estable de los fragmentos, as como a
la presencia de una mnima cantidad de periostio (ver Figura 11-1 ). Por el contrario, las fracturas diafisarias, si se estabilizan adecuadamente, se unen mediante un callo externo
debido a la falta de impactacin, la presencia de un espacio
debido a la formacin de hueso nuevo y, de una cobertura
peristica adecuada (ver Fig. 2-1 ). Las fracturas intracapsulares (p. ej., fracturas del cuello femoral) -al contrario de las
fracturas extracapsulares (p. ej., fracturas intertrocantreas
del fmur}- tienden a consolidar con menor formacin de callo debido a la ausencia de periostio y a la presencia de lquido
sinovial (ver Figs. 21-4 y 22-5).
El tipo de fijacin tambin afecta a la consolidacin de la
fractura. Las fracturas con fijaciones rgidas tienen menos ca-
llo en la radiologa, debido a que tienen menor rango de movimiento, que es necesario para inducir la formacin de callo
(ver Fig. 16-6).
Otro factor es la extensin global del traumatismo. Si la
fractura es conminuta y con traumatismo de partes blandas, o
es un traumatismo abierto, el mdico debe suponer que se va
a tardar ms tiempo en la consolidacin de la fractura. La
edad tambin juega un papel importante en la fusin de la
fractura: las fracturas en pacientes ancianos consolidan ms
lentamente que en los nios.
Una tema importante es el retraso en Ja consolidacin y Ja
no unin. Conociendo el tipo y severidad de la fractura, el mdico puede sospechar que la fractura vaya a consolidar en un
tiempo determinado. Algunas veces, los hallazgos clnicos no
corresponden con los hallazgos radiolgicos. Por ejemplo, la
ausencia de dolor o hipersensibilidad combinada con la persistencia radiolgica de la lnea de fractura sugiere una unin
fibrosa. En estos casos, la realizacin de otras pruebas como
son la gammagrafa sea, tomografa computarizada, y resonancia magntca pueden determinar si existe o no consolidacin de la fractura.
En la mayora de los casos, el mdico puede verificar la
progresin de la consolidacin de la fractura simplemente con
una buena exploracin clnica, radiolgica, y la experiencia
del manejo de la fractura.
Principios biomecnicos
de los sistemas de fiiacin
Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboracin de Neil Cobelli, MD
12
TABLA 3-1 .
Clavo IM
Placa
Tipo de fijacin
Corta o larga
Compresin
Blomecnlca
Dinmica
Dinmica
Esttica
Dinmica
Dinmica
Tipo de
consolldacln sea
Secundaria
(callo)
Secundaria
(callo)
Primaria
(no callo)
Secundaria
(callo)
Secundaria
(callo)
Tiempo de
consolidacin se a
Rpida
Rpida
Lenta
Rpida
Rpida
Carga
Precoz
Precoz
Tarda
Rerasada
Precoz
Otros
Forma de
tratamiento
utilizada ms
frecuentemente
Fresado: Utilizado ms
Rquiere de una
frecuentemente. Sin
inmovilizacin
fresado: Utilizado en
secundaria
fracturas abiertas de tibia
Frecuentemente
utilizado junto a otra
fijacin
Fijador externo
Externa
FRULAS
La frula es un dispositivo dinmico. Permite la formacin
del callo y una consolidacin secundaria relativamente rpida.
Se inmoviliza la articulacin proximal y distal a la fractura para
prevenir la rotacin y la traslacin de los fragmentos. La carga
...
13
. .
".
14
PLACAS DE COMPRESIN
Las placas de compresin son placas metlicas, estrechas
y rectangulares con superficies curvas que encajan sobre la
superficie del hueso y se sujetan mediante tornillos de forma
que se realiza la compresin en el foco de fractura. Permiten
una reduccin anatmica y una fijacin de la fractura (Figuras 3-6, 3-7 y 3-8). Estas placas son sistema de proteccin de
cargas o estticos, ya que el rea de fractura por debajo de la
15
Estas finas placas metlicas se utilizan ms frecuentemente en la tibia proximal en las fracturas de la meseta tibial. Se
utilizan con tornillos de esponjosa y de soporte para lograr una
reduccin anatmica de la fractura. Las placas de sostn son
dispositivos dinmicos. El paciente debe evitar la carga (Figura 3-10; ver Fig. 27-11).
Las agujas de Kirschner (ag. K), clavos, y tornillos son dispositivos metlicos que proporcionan una inmovilizacin parcial del foco de fractura; pueden tener rosca (tornillos) o no
tenerla (agujas de Kirschner y clavos). Son dispositivos dinmicos que permiten pequeos movimientos del foco de fractura y por ello, una consolidacin sea secundaria. Estos dispositivos pueden utilizarse independientemente o con otro
dispositivo de fijacin , como son las frulas, para conseguir
una inmovilizacin posterior. La carga se pospone. Los clavos, ag. K, y tomillos con frecuencia se retiran tras la consolidacin sea. Estos dispositivos se usan frecuentemente en
fracturas de tobillo, rtula, metacarpianos y olcranon (Fig. 311; ver Figuras 14-2, 14-7, 17-98 y 30-19).
TORNILLOS DE COMPRESIN
Los tomillos de compresin comprimen los fragmentos
17
'
Figura 3-12. Tomillo canulado con efecto de compresin utilizado para tratar fracturas de la meseta tibial.
FIJADOR EXTERNO
La fijacin con placa de compresin condflea de 95 se utiliza con frecuencia en las fracturas supracondfleas del fmur
distal. Es un dispositivo de reparticin de cargas porque es
difcil conseguir una fijacin rgida de estas fracturas, pero
cuando se consigue, la placa de compresin de 95 se transforma en un dispositivo de proteccin de cargas (Fig. 3-14; ver
Figura 25-8).
Figurn 3-14. Placa de compresin condflea dinmica de 95 utilizada para tratar las fracturas supracondfleas de fmur. Cuando se
consigue una fijacin rgida es un dispositivo esttico, pero lo ms
frecuente es que sea un dispositivo dinmi co.
Fisioterapia y amplitud
de movimientos
Mark A. Thomas , MD
Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD
En este ejercicio, se le indica al paciente que utilice su propia contraccin muscular para mover una articulacin mientras que el fisioterapeuta ejerce una fuerza adicional o asistida. Este ejercicio es el ms utilizado cuando existe una
rigidez o falta de movimiento debido al dolor o miedo, o para
aumentar el grado de movimiento disponible. Para este ejercicio se requiere algo de estabilidad en el foco de fractura,
como la originada por la consolidacin sea o en la fijacin
de la fractura.
Descripcin
5. Normal
4. Buena
3. Regular
2. Pobre
1. Deficiente
o.
Nula
Grado V.
21
Grado 11. Pobre: La articulacin tiene un rango de movilidad activo completo cuando se elimina la gravedad. El msculo no es capaz de ejercer la fuerza suficiente para mover una
articulacin en el rango de movilidad completo contra la fuerza
de la gravedad.
Grado l. Deficiente: El msculo es incapaz de realizar un
movimiento, aunque se evidencia alguna contraccin muscular a la palpacin.
Grado O. Nula: El msculo no muestra ninguna contraccin.
EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO
Los ejercicios de fortalecimiento incrementan la cantidad de
fuerza que el msculo puede generar. Estos ejercicios mejoran la coordinacin de las unidades motoras que inervan ese
msculo, as como el equilibrio entre los grupos musculares
que actan en una articulacin determinada. Tienen oomo objetivo incrementar la tensin potencial que puede producirse
por los elementos contrctiles y estticos de la unidad msculotendn. Los ejercicios de fortalecimiento son de distintos tipos:
(Fig. 4-2). Los ejercicios de fortalecimiento isotnicos se prescriben con frecuencia para incrementar la fuerza en las fases
intermedias y avanzadas de la rehabilitacin de las fracturas.
Los ejercicios progresivamente resistidos son un ejemplo de
ejercicio isotnico, como es el levantamiento de pesas con el
bceps, o con las piernas. Este tipo de ejercicios no se realiza
mientras haya una inmovilizacin. Los ejercicios progresivamente resistidos originan una fuerza mayor.
ejercicios estticos.
Ejercicio lsocintico
Ejercicios isotnicos
Un ejercicio isotnico es un ejercicio dinmico realizado con
una carga o resistencia constante, pero sin controlar la veloci
dad del movimiento. Por eso, en estos ejercicios la tensin de
una fibra muscular es relativamente constante. La fibra muscular se elonga y acorta, originando un movimiento articular
Figura 4-2. Ejercicio isotnico. Es una forma de ejercicio dinmico utilizando una carga o resistencia constante, pero sin controlar la velocidad del movimiento. Por eso, la tensin de una fibra
muscular es relativamente constante en estos ejercicios. Son los
que ms frecuentemente se prescriben para incrementar la fuerza
en las fases intermedi as y avanzadas de Ja rehabilitacin de las
fracturas.
23
Ejercicio de fortalecimiento
de alto rendimiento
lsomtrlco
Isotnico
lsocl ntlco
longitud muscular
No vara
Acortamiento y elongacin
Acortamiento y elongacin
Movllldad articular
No
Tensin de la fibra
muscular
Incrementada
Se Incrementa
AecupertCln de fuerza
No vara
Se mantiene o incrementa
Se mantiene o incrementa
Primera fase
Fase intermedia
Fase final
Eemplo de eJercicio
fortalecedor
Contraer el bceps
inmovilizado
en una frula larga
Figura 4-3.
Ejercicio pliomtrico
Este ejercicio se realiza mediante la contraccin muscular
mxima despus de una fuerza rpida, como saltar. Debido a
la torsin generada en el foco de fractura de la extremidad
inferior, estos ejercicios se deberan indicar slo en la ltima
fase de rehabilitacin para recuperar la fuerza que el paciente
requiere para realizar las actividades de la vida diaria.
Los ejercicios de cadena abierta, cadena cerrada y pliomtricos pueden prescribirse como objetivos o niveles de recuperacin integrados en un programa de rehabilitacin despus
de una fractura. Por ejemplo, los ejercicios de cadena cerrada
o los pliomtricos se pueden prescribir para conseguir la fuerza necesaria para la prctica atltica (salto; fortalecer los
msculos glteos y cudriceps tras una fractura de fmur), o
flexiones del bceps de cadena abierta para fortalecer aisladamente el bceps tras una fractura humeral.
EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO
Estos ejercicios incrementan la resistencia. Se utilizan para
incrementar sobre todo la funcin cardiopulmonar ms que
para tratar los dficit despus de una fractura determinada.
Estos mejoran la utilizacin perifrica de oxgeno y la eficacia
muscular, logrando un metabolismo muscular aerbico.
Se realizan en una frecuencia cardiaca adecuada durante
ms de 20 minutos. Los ejercicios ms comunes incluyen la
bicicleta esttica o carrera en una cinta.
Concntrica
En una contraccin concntrica, las fibras musculares se
acortan a medida que el msculo se contrae y se acercan
las inserciones musculares. Los msculos que se contraen de
una manera concntrica funcionan normalmente para acelerar
el movimiento articular, como por ejemplo la contraccin del
bceps para flexionar el codo o la contraccin del cudriceps
para extender la rodilla para subir un peldao (Tabla 4-3).
Excntrica
Durante la contraccin excntrica, las fibras musculares se
alargan y las inserciones musculares se alejan. Funcionalmente, la contraccin excntrica sirve para frenar el movimiento articular con una deceleracin controlada. La contraccin excntrica es capaz de generar una fuerza mayor que la
contraccin concntrica porque los elementos estticos del
msculo (protenas no contrctiles, tendones y fascias) estn
diseados para resistir carga. Por ejemplo, utilizar el cudri-
Longitud de la fibra
Concntrica
Excntrica
lsomtrlca
Se acorta
Se elonga
No vara
Movimiento articular
Se acelera
Se decelera
Ninguna
Fuerza de contraccin
Menor
Mayor
Importante
Extensin rodilla
Flexin progresiva de la
rodilla-ponerse en cuclillas
ceps para controlar la rodilla a medida que se flexiona al ponerse en cuclillas es una contraccin excntrica o de alargamiento.
El bceps se contrae concntricamente mientras que el trceps se contrae excntricamente para conseguir un control
ligero de la flexin del codo de una manera equilibrada.
Las contracciones excntricas generan mayor calor y mayor fuerza. Conllevan mayor riesgo de mixedema y mialgia
tras el ejercicio que cuando se realizan contracciones concntricas o isomtricas. Cuando el ejercicio se prescribe como
parte de un programa de rehabilitacin despus de una fractura, los ejercicios excntricos deben prescribirse slo cuando
hay una buena estabilidad en el foco de fractura, para entrenar actividades funcionales, o en combinacin con ejercicio
concntrico para restaurar el equilibrio muscular.
lsomtrlco
En contracciones isomtricas, no hay variacin en la longitud de la fibra muscular y no hay movimiento articular. La funcin normal de la contraccin isomtrica es estabilizar una articulacin. Un ejemplo es la utilizacin del cudriceps para
mantener la rodilla en flexin fija, como la posicin en cuclillas.
La contraccin muscular no es equivalente al acortamiento
muscular. Las fibras musculares se acortan en la contraccin
concntrica, se alargan en la contraccin excntrica y no varan de longitud en la contraccin isomtrica.
25
Bibliografa
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Modalidades utilizadas
en el tratamiento de las fracturas
Mark A. Thomas, MD
28
La fisioterapia como modalidad teraputica (p. ej., fro y calor, hidroterapia, fluidoterapia y estimulacin elctrica) se utiliza con frecuencia despus de una fractura para reducir las molestias y mejorar los efectos del ejercicio (Tabla 5-1). Todas las
modalidades tienen un efecto biolgico predecible cuando se
aplican externamente. Como con el tratamiento farmacolgico, estas modalidades de rehabilitacin tienen sus indicaciones, contraindicaciones y posibles reacciones adversas, as
como dosis y frecuencia de aplicacin. Es necesario familiarizarse con los efectos fisiolgicos especficos de las distintas
modalidades para utilizarlas correctamente.
Tejidos calentados
Indicaciones
Contraindicaciones
Frecuencia de uso
Calor superficial
Bolsas calientes
Piel y subcutneo
Comn
Bao de parafina
Piel y subcutneo
Comn
Fluidoterapia
Piel y subcutneo
Comn
Calor profundo
Ultrasonidos
Hueso/msculo
Fractura local
Implante metlico
Ocasional
Subcutneo
Adherencias postoperatorias
Contractura superficial
Implante metlico
Marcapasos
Sistema de bomba de medicacin
Raro
Diatermia microondas
Msculo
Contractura muscular
Implante metlico
Marcapasos
Sistema de bomba de medicacin
Raro
Inmersin prolongada puede proporcionar calor profundo a las articulaciones pequeas y superficiales, como las de los dedos.
e
t
e
e
Captulo 5.
se aplica inapropiadamente puede causar quemaduras e isquemia local o regional. Por eso, est contraindicado en quemaduras, anestesia, hemorragias, isquemia, o si existe una
insuficiencia vascular.
El calor puede aplicarse directamente mediante bolsas calientes (energa termal) o mediante ultrasonidos (energa
acstica), microondas, u onda corta (diatermia), que se transforman en calor. El calor local y los ultrasonidos son los ms
utilizados en la rehabilitacin despus de una fractura.
29
Calor superficial
Es la forma de calor que con ms frecuencia se indica despus de una fractura. Las bolsas calientes o el calor radiante
(lmparas de calor) se utilizan para calentar la piel y el tejido
subcutneo. Esto permite la relajacin y libre movilizacin de
la piel y del tejido cicatricial. Los mtodos de calor superficial
no alcanzan el msculo con eficacia.
Un bao de parafina, inmersin en cera de parafina y glicerina, calienta la piel y el tejido subcutneo, y, con inmersin
prolongada, las articulaciones pequeas y los msculos de
la mano. Las indicaciones de esta modalidad incluyen el dolor y la prdida de movilidad tras una fractura en la extremidad superior distal (mano y mueca). No debera utilizarse
en presencia de edema importante o de heridas abiertas, y
requiere de un control estricto cuando hay zonas de piel
anestesiadas.
Al igual que la inmersin en parafina, la fluidoterapia calienta por convencin y conduccin y se utiliza despus de
una fractura en la extremidad superior distal (mano y mueca). Con la fluidoterapia, el paciente introduce la zona distal
de la extremidad en un recipiente cerrado donde existen
unas partculas (cscaras de grano de maz) suspendidas en
aire caliente. Adems de los efectos termales, la fluidoterapia origina una estimulacin mecnica del tejido cutneo
y subcutneo, logrando una mayor relajacin. Esta modalidad es til para disminuir el dolor e incrementar la amplitud
de movilidad de la mueca y de la mano despus de una
fractura.
Los baos en parafina y la fluidoterapia pueden proporcionar calor superficial o profundo a la mano, dependiendo del
mtodo de tratamiento y de los parmetros. Aunque es posible, estas modalidades no se utilizan para tratar los pies.
Calor profundo
Los ultrasonidos, la diatermia de onda corta, y la diatermia
de microondas tambin se utilizan en la rehabilitacin de las
fracturas para originar un calor ms profundo. La diatermia
por onda corta y microondas no se utilizan normalmente debido a la poca disponibilidad de equipos y la necesidad de terapeutas cualificados.
Los ultrasonidos calientan la interfase hueso-msculo. Las
indicaciones para su uso incluyen el acortamiento muscular
despus de una fractura y la contractura de la cpsula articular. Las contraindicaciones del uso de los ultrasonidos son
controvertidas, pero no se suelen utilizar sobre el foco de fractura o cerca del material de osteosntesis porque la concentracin de calor puede producir una quemadura o la interrupcin
del proceso de consolidacin sea.
La diatermia por onda corta calienta selectivamente el tejido
FRO TERAPUTICO
El fro, aplicado en bolsas de hielo o empaquetado de otra
forma, o mediante un spray que enfra por evaporacin, son
las formas ms frecuentemente utilizadas en la rehabilitacin
de una fractura para conseguir analgesia y control del edema
postraumtico inmediato. El fro produce un efecto de entumecimiento al disminuir la sensibilidad de los receptores perifricos, incluyendo los receptores del dolor. En las ltimas
fases de la rehabilitacin, el fro teraputico es til para reducir el dolor y el espasmo muscular, pero se usa con menos
frecuencia que el calor y la hidroterapia. El uso del fro o del
calor para la reduccin del dolor es especfico para cada paciente. Debe utilizarse la modalidad ms eficaz para cada
paciente.
HIDROTERAPIA
La hidroterapia incluye el tratamiento con turbulencias o en
piscinas, dependiendo del efecto teraputico deseado. Los
beneficios del calor teraputico y el ejercicio son frecuentemente sinrgicos cuando se aplican en conjunto con la hidroterapia. El uso general de la hidroterapia es para:
Mejorar el rango de movilidad, especialmente despus de retirar la inmovilizacin.
Estimular la curacin de heridas (mediante el desbridamiento
mecnico y limpieza del exceso de la capa crnea de la piel
que se produce durante la inmovilizacin).
Mejorar la circulacin (dependiendo de la temperatura del
agua).
Mejorar la capacidad de soportar carga en la extremidad inferior.
La capacidad para soportar una carga, un resultado de la
fluctuacin y de la gravedad, puede variarse ajustando la altura del agua. Caminar en un tanque de agua o en una piscina
teraputica es una buena medida para llegar a soportar una
carga.
MODALIDADES ELCTRICAS
La estimulacin elctrica puede formar parte del programa
de fortalecimiento despus de que la fractura haya consolidado, sobre todo cuando la ansiedad del paciente ha provocado
una inhibicin de la contraccin. En determinados casos, la
estimulacin galvnica de alto voltaje (corriente directa) pue-
SPRAY Y ESTIRAMIENTOS
La terapia con spray y estiramientos consiste en la aplicacin lenta y unidireccional de un vaporizador fro (fluorimetano) seguido de estiramientos manuales. Si hay un espasmo
muscular persistente tras la consolidacin de la fractura, especialmente de la musculatura cervical, escapular o lumbar,
puede ser til estirar y relajar el msculo, produciendo una
disminucin del dolor y mejorando el rango de movilidad.
Bibliografa
Braddom R. Physica/ Medicine a11d Rehabilitation. Philadelphia:
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la marcha
Mark A. Thomas, MD
Stanley Hoppenfeld , MD
Vasantha L. Murthy, MD
32
Las extremidades inferiores son necesarias para la deambulacin. Despus de una fractura de la extremidad inferior, esta
funcin se ve comprometida. Cuando el mdico evala la calidad de la deambulacin. la marcha se convierte en el punto de
inters. La marcha es la manera en la que una persona deambula. El examen cuidadoso de la marcha permite identificar los
problemas que provocan una deambulacin ineficaz o limitada
y permite su tratamiento.
El objetivo de la rehabilitacin de las fracturas de la extremidad inferior es la restauracin de una marcha normal como
exista antes de la fractura. Por eso, es esencial comprender
todos los aspectos de la marcha normal.
CICLO DE LA MARCHA
El ciclo de la marcha describe la actividad que ocurre durante la deambulacin. Se divide en dos fases, la de apoyo y de
balanceo.
Fase de apoyo
La fase de apoyo representa el 60% del ciclo (62% para ser
exactos), se divide en los siguientes segmentos:
1.
a
tic
Ft1
e~
poi
sue
Captulo 6. La marcha
2. Apoyo podat. A medida que el cuerpo progresa, el mediopi y el antepi descienden al suelo (Fig. 6-2).
El apoyo podal ocurre cuando la superfce plantar del
pie entra completamente en contacto con el suelo,
pero antes de que el peso del cuerpo est sobre el
mismo.
3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo contina en movimiento para avanzar, la lnea de carga de peso pasa
directamente sobre el pie en el apoyo medio (Fig. 6-3).
a)
4.
33
Doble apoyo: Ambos pies estn sobre el suelo, soportando el peso del cuerpo, aproximadamente el
20% del tiempo durante el doble apoyo (ver Fig. 6-4).
Figura 6-5. Despegue de dedos. Despus de la elevacin del taln. los dedos se despegan del suelo.
T'
CI
AJ:
A~
A~
DE
DE
Ac
Ba
DE
Sla
Figura 6-6 (arriba, izquierda). Aceleracin. La fase de balanceo comienza al final del despegue cuando los dedos pierden
contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo es la aceleracin. Durante la aceleracin, el cuerpo se sita
por delante del miembro. La gravedad ayuda a Ja extremidad a balancearse hacia delante.
Figura 6-7 (arriba, centro). Balanceo medio: En el medio de Ja fase de balanceo, el miembro est directamente debajo del
cuerpo y se mueve hacia delante por inercia.
Figura 6-8 (arriba. derecha). Deceleracin: A medida que Ja pierna se acerca al trmino del arco de su movimiento, la
deceleracin de la parte distal del miembro evita un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a
medida que se aproxima el apoyo talar, y as se completa el ciclo.
brt
un
no
en
du
mi
pe
vo
se
fUE
ml
lor
Ta
CI
RI
du
Captulo 6.
Clasificacin alternativa
Apoyo talar
Contacto inicial
Apoyopodal
Respuesta a la carga
Afcyo medio
Apoyo medio
Despegue talar
Apoyo terminal
Despegue de dedos
Prebalanceo
Aceleracin
Balanceo inicial
Balanceo medio
Balanceo medio
Deoeleracin
Balanceo final
La marcha 35
Contraccin muscular
Apoyo plantar
Cadera: ninguno
Rodilla: cudriceps
Tobillo: tibial anterior
Apoyo medio
Despegue talar
Cadera: ninguno
Rodilla: cudriceps
Tobillo: gemelo y sleo
Despegue de dedos
Cadera: ninguno
Rodilla: isquiotibiales
Tobillo: gemelo y sleo
Slaci<.1992.
La actividad durante la fase de balanceo permite al miembro avanzar y alejarse del suelo medante un acortamiento y
un alargamiento. Si la flexin normal y el movimiento plvico
no permiten este cambio funcional de la longitud del miembro,
entran en juego mecanismos compensatorios, como la circunduccin (abduccin, flexin, entonces aduccin de la pierna
mientras avanza), elevacin de cadera (elevacin de la hemipelvis, de modo que la pierna pueda avanzar sobre el suelo), o
volteo (elevacin del cuerpo sobre un tobillo en flexin plantar).
A veces, se utiliza otra clasificacin de la marcha que presenta la ventaja de describir simultneamente las funciones y
fuerzas en diferentes momentos del ciclo de la marcha de los
msculos de la extremidad inferior. Aunque tiene mucho valor, en este libro utilizaremos la nomenclatura ms comn (ver
Tabla 6-1).
CICLO DE LA MARCHA EN LA
REHABILITACIN DE LAS FRACTURAS
El ciclo de la marcha es un reflejo de la actividad muscular
durante la deambulacin. Clnicamente, identificamos a los
Fase de balanceo
Aceleracin
Cadera: iliopsoas
Rodilla: cudriceps
Tobillo: tibial anterior
Balanceo medio
Cadera: ninguno
Rodilla: cudriceps
Tobillo: tibia! anterior
Deceleracin
36
TABLA 6-3.
Tibial anterior
Cudriceps
Glteo mayor
lsquiotibiales
Extensor del primer dedo
Extensor comn de los dedos
Cudriceps
a
c
Actividad concntrica
e
e
Fase
Trceps sural
Cudriceps
Glteo medio (contralateral)
Trceps sural
Tibial anterior
Peroneo largo
Flexor comn de los dedos
Flexor del primer dedo
Trceps sural
Tibial anterior
lsquiotibiales
Cudriceps
lliopsoas
Tibial anterior
f1
d
T
e
V
lsquiotibiales
Glteo medio (contralateral)
Tibial anterior
fr
fe
fr.
Captulo 6. La marcha
producida en el foco de fractura por una contraccn excntrica es mayor que la producda por una contraccin concntrica, como se ha demostrado en la contraccin muscular en
gente sana.
Parmetros de la marcha
37
Pnmetro
Valor normal
6 7 rotacin externa
3-4 pulgadas
15-20 pulgadas
Longitud de zancada
30-40 pulgadas
Cadencia
120 pasos/min
Velocidad
2,53 millas/hora
is''
Figur a 6-9. Anchu ra del paso (nonnal: 2 a 4 pulgadas), o la distancia entre los bordes mediales de los pies se amplfa hasta la ltima
fase de la rehabilitacin para incrementar la base de soporte y estabilidad tras una fractura. La longitud de paso (normal: 15 a 20 pulgadas) es la distancia medida desde el apoyo talar de un pie hasta el
apoyo talar del otro. La longitud de la zancada es la distancia medida desde el apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie.
longitud de la pierna y una prdida severa del rango de movimiento, y el paciente es incapaz de compensar, entonces estos determinantes se deben tener en cuenta.
Inclinacin plvica
Durante la marcha el miembro funcionalmente se alarga o
acorta por la inclinacin plvica anterior o posterior. En las
fracturas de la columna lumbar baja, se reduce esta inclinacin debido al dolor y a la rigidez.
Longitud de la zancada
La longitud de la zancada es la distancia medida desde el
apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie. Dos pasos
son iguales a una zancada (ver Fig. 6-9).
Desplazamiento plvico
La cadencia o frecuencia de la marcha, es de aproximadamente 120 pasos/minuto. Disminuye como resultado del dolor, miedo a las cadas, o sensacin de inestabilidad, que estn normalmente presentes es la fase inicial e intermedia de la
rehabilitacin.
El movimiento lateral de la pelvis sobre la pierna en bipedestacin sirve funcionalmente para alargar la extremidad y
desplazar el centro de gravedad a la posicin del eje longitudinal de la pierna. Ambas cosas disminuyen la amplitud de movimiento vertical y suponen una ventaja mecnica para el glteo medio para evitar la cada de la hemipelvis contralateral
durante la etapa de balanceo. Las fracturas y ciruga de la
cadera alteran los mecanismos normales del desplazamiento
plvico, particularmente cuando se afecta el glteo medio.
Debido al dolor, el paciente es incapaz de desplazar la pelvis
lateralmente.
Velocidad
Rotacin plvica
La pelvis rota medialmente (anteriormente) cuando se termina la fase de balanceo y comienza la fase de apoyo alargando el miembro para que este listo para soportar carga. La
rotacin opuesta (lateral o posterior) a medida que la pierna
abandona la fase de apoyo, con acortamiento funcional por
rotacin lateral, disminuye la altura necesaria para que la pierna pueda realizar la fase de balanceo. Las fracturas de la cadera o de la columna lumbar alteran la rotacin plvica normal
durante la marcha.
Cadencia
Determinantes de la marcha
Los determinantes de la marcha son los movimientos que
mejoran la eficacia, minimizan la energa que se gasta durante la marcha, y logran una marcha armnica disminuyendo el
desplazamiento del centro de gravedad de la persona en los
planos sagital y coronal. Los determinantes de la marcha incluyen la inclinacin plvica, el desplazamiento y la rotacin;
movimiento de cadera-rodilla-tobillo; flexin de rodilla en bipedestacin; y el movimiento del tobillo. Estos movimientos pueden desarrollarse a medida que se incrementa o disminuye la
longitud funcional de la extremidad inferior. por lo que se reduce la amplitud del movimiento lateral y vertical (de arriba a
abajo) mientras se camina.
Estos determinantes proporcionan una marcha precisa y en
general, no se perciben como factores principales en el reentrenamiento de la marcha debido a que el paciente normalmente los compensa. Si hay una discrepancia severa en la
Movimiento de cadera-rodilla-tobillo
La flexin de la cadera y rodilla y la dorsiflexin del tobillo
sirven funcionalmente para acortar la pierna, mientras que la
extensin y flexin plantar de estas articulaciones hace a la
pierna funcionalmente ms larga. El objetivo de este movimiento es disminuir el desplazamiento vertical y ahorrar la
energa necesaria para ello mientras se camina. Las fracturas
del fmur o de la tibia alteran los mecanismos normales del
movimiento cadera-rodilla-tobillo durante la marcha. Las fracturas de cadera, rodilla y tobillo pueden alterar el acortamiento
funcional de la pierna durante la fase de balanceo debido a la
disminucin de movilidad o al dolor.
Captulo 6.
La marcha
39
Desviaciones de la marcha
Los cambios patolgicos en la marcha despus de una fractura de la extremidad inferior ocurren como consecuencia del
acortamiento, debilidad, dolor, ansiedad o miedo. Una eficacia disminuida con velocidad reducida, incremento de la necesidad energtica, y prdida de la cosmtica normal de la marcha provoca una alteracin especfica.
Si la debilidad o el acortamiento persisten, la marcha patolgica inicial vara a medida que el cuerpo trata de compensar
el problema. Aunque la marcha en ese momento se mantiene
alterada, la energa extra gastada en la deambulacin se reduce. Cuando el miembro fracturado es capaz de soportar la
carga completa, las desviaciones ms comunes de la marcha
son debidas al dolor, debilidad, o contraccin muscular ineficaz por el traumatismo o dolor, contractura en flexin plantar,
yprdida de confianza del paciente.
Marcha a saltos
El paciente puede realizar una flexin plantar del miembro
acortado, alargndole, permaneciendo sobre los dedos del
pie. El paciente salta o voltea sobre la pierna acortada, y por
eso se llama marcha a saltos o de volteo.
Marcha antilgica
Esta marcha dolorosa es un intento de evitar la carga de
peso en la extremidad inferior fracturada. En una marcha antilgica, hay un apoyo prolongado de la extremidad inferior no
afectada, una reduccin de la longitud del paso del miembro
no afectado, y un perodo prolongado de apoyo doble; el objetivo es disminuir el tiempo de carga en el miembro afectado. Esto suele ocurrir debido al dolor o ansiedad y es la evolucin casi invariable de cualquier fractura en la extremidad
inferior.
Despus de una fractura trocantrica, el glteo medio inicialmente no es eficaz para evitar la cada de la hemipelvis
contralateral durante la fase de balanceo. Esta es la insuficiencia del glteo medio, o marcha en Trendelenburg no compensada. Si la insuficiencia persiste, el paciente comienza a
disminuir el peso sobre la pierna fracturada trasladando el
centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esto hace que el
tronco se apoye en el lado del glteo medio funcionante (inclinacin lateral) y se trata de la marcha en Trendelenburg compensada (Fig. 6-11).
y circunducta o abducida
Este tipo de marcha puede ser el resultado del dao del
nervio peroneo, por traumatismo directo, o por sndrome compartimenta! despus de un traumatismo de partes blandas o
sangrado despus de una fractura tibial. Para trasladar el pie
en la fase de balanceo, el paciente puede flexionar excesivamente la cadera y la rodilla para ganar la altura adicional
(Fig. 6-12). Alternativamente, el paciente puede exagerar la
Figura 6-11. Insuficiencia del glteo medio. El glteo medio inicialmente no es eficaz pra evitar la cada de la hemi pelvis contralateral durante la fase de balanceo. Para compensar, el paciente comienza a dismi nuir el peso sobre la pierna fraccurada trasladando el
centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esta inclinacin del tronco
al lado del glteo medio funcionante es la insuficiencia del glteo
medio.
Captulo 6. La marcha
41
En esta marcha, la extremidad fracturada se adelanta, y entonces la extremidad sana se acerca a la misma posicin.
Cuando la carga es parcial, apoyo sobre dedos, o segn tolerancia, es necesario utilizar muletas o un andador y ayudar al
paciente a dar el paso hasta la extremidad fracturada empujando hacia abajo con las extremidades superiores, de forma
que se transfiera el peso desde la extremidad fracturada al
dispositivo.
Ejemplo: La carga parcial o el apoyo sobre los dedos despus de una fractura de la difisis de la tibia, utilizando una
marcha con dos puntos de apoyo. En este caso la extremidad
con carga parcial y las muletas se avanzan y entonces la extremidad sana avanza hasta la misma posicin.
!'
Figura 6-13 (arriba, izquierda). Posicin de inicio de la marcha de paso a paso. Con Ja carga restringida, las
muletas se usan en vez de la pierna fracturada.
Figura 6-14 (arriba, centro).
Figura 6-15 (arriba, derecha).
pasando a la extremidad sana.
42
muletas se adelantan junto a la pierna fracturada y la extremidad sana de un paso hasta las muletas sin sobrepasartas.
Figura 6-16 (c1rriba, izquierda). Marcha sobre dos puntos (arriba, derecha). Las muletas y la pierna fracturada son un punto y la
pierna sana el otro punto. Las muletas y la pierna fracturada se
avanzan como una unidad, y la extremidad sana que carga peso se
trae hacia las muletas como una segunda unidad.
Figu ra 6-17. Marcha sobre tres puntos. Las mu letas sirven como
un punto, la pierna afectada como otro punto, y la pierna sana es el
tercer punto. Cada muleta y la pierna que sopona carga se avanzan
separadamente, con dos de los tres puntos manteniendo contacto
con el suelo en todo momento.
Captulo 6. La marcha
1.
43
Figura 6-18 (arriba, izquierda). Marcha sobre cuatro puntos. El primer punto es la muleta del lado fracturado,
el segundo punto es la pierna sana, el tercero es Ja pierna afectada, y el cuano es la muleta del lado sano.
Figura 6-19 (arriba, derecha). Marcha sobre cuatro puntos. Las muletas y las extremidades se avanzan separadamente, con tres o cuatro puntos sobre el suelo en todo momento soportando carga.
44
Figura 6-20 (arriba, izquierda). Los pacientes con fracturas de la extremidad inferior tambin deben aprender
a manejarse en superficies escabrosas e irregulares como las escaleras y los bordillos.
Figu ra 6-21 (arriba, centro). Para reducir o eliminar la carga sobre la extremidad fracturada, el paciente sube
las escaleras ascendiendo con la pierna sana primero.
Figura 6-22 (arriba, derecha). Despus de ascender primero la pierna sana, se sube la pierna fracturada junto a
ella, bien simultneamente con las muletas o bien dejando las muletas en el escaln inferior hasta que ambos pies
estn en el escaln superior. Entonces se suben las muletas al escaln.
Captulo 6.
La marcha 45
Figu ra 6-23. (arriba, izquierda). El paciente desciende las escaleras con la pierna fracturada primero, bajando despus la pierna sana junto a ella
Figura 6-24 (arriba, centro).
fracturada.
Figura 6-25 (arriba, derecha).
46
Figura 6-26. Figura 6-26 (arriba. izquierda). Subiendo escaleras con una barandilla: Si hay una barandilla y
el paciente no soporta carga, el paciente utiliza una o dos muletas juntas en el lado sano y agarra la barandilla con
la mano del lado de la fractura.
Figura 6-27 (arriba, centro). La extremidad sana se coloca sobre el escaln de arriba, y mieniras el paciente
tira del cuerpo hacia arriba usando la barandilla.
Figura 6-28 (arriba, derecha) .
Figura 6-29 (arriba, izquierda). Descender escaleras usando una barandilla. Para descender las escaleras, el
paciente agarra la barandilla con la mano del mismo lado de la fractura y utiliza en el lado sano una o dos muletas
juntas.
Figura 6-30 (arriba, centro).
Figura 6-3 1 (arriba, derecha).
Capitulo 6.
Traslados
La situacin de carga del paciente tambin afecta a los traslados, cambios en la posicin o ubicacin. Las tcnicas de
cambios incluyen cambios de pie, ambulatorias y traslados
sentados.
Postura en pivote
La postura de pivote se adopta para proteger el miembro
fracturado que no puede soportar carga de giro en el foco de
fractura. El paciente est de pie sobre la extremidad inferior
sana y gira con la ayuda de un aparato (muletas o andador)
sin cargar peso sobre el miembro fracturado.
Traslados ambulatorios
Durante los traslados, el paciente est cargando el peso
completamente en la extremidad sana y realizando una carga
parcial o de apoyo de dedos en la extremidad fracturada. El
paciente no carga durante el traslado, pero requiere de la ayuda de un aparato para realizar la carga parcial sobre la extremidad fracturada.
Traslados sentados
Los traslados del paciente sentado no requieren que la exlremidad inferior cargue peso. Se utilizan cuando ninguna extremidad inferior puede soportar una carga completa. Sucede
en las fracturas bilaterales de las extremidades inferiores o en
las fracturas plvicas de los politraumatizados. Para realizar
una movilizacin sentado, el paciente soporta el peso de su
La marcha
47
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Perry J. Gait Analysu: Normal tmd Patlwlngical F1111crinn.
Thorofare, NJ: Slack. 1992.
Dispositivos de ayuda
y equipo de adaptacin para las
actividades de la vida diaria (AVD)
Mark A. Thomas, MD
Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD
50 Tratamiento y rehabilitacin
de fracturas
INTRODUCCIN
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVO) incluyen las
tareas fundamentales necesarias para vivir de forma independiente como son vestirse, baarse, ir a la compra, asearse y
pasear. Una fractura de la extremidad superior, particularmente del brazo dominante, altera significativamente la capacidad del paciente para realizar las AVO. Normalmente los
pacientes se adaptan rpidamente utilizando la extremidad superior sana para la mayora de las AVO que no requieren carga, aunque pueden necesitar ayuda de aparatos. Las
actividades como moverse en la cama o levantarse de una
silla pueden tambin ser problemticas. La fractura de la extremidad inferior no slo altera las AVO normales (p. ej., ponerse un pantaln) sino tambin altera la deambulacin normal.
Las AVO instrumentales van ms all de estas tareas fundamentales e incluyen cosas como usar el telfono, ir de compras o ir al banco. Como la incapacidad despus de una fractura es transitoria, las AVO instrumentales no se indican como
una parte de la rehabilitacin despus de una fractura.
En general, el objetivo de la rehabltacin despus de una
fractura de la extremidad superior es la restitucin de la funcin independiente, comenzando con las AVO. En las fases
Figu ra 7-2. Alargador. El paciente es capaz de coger cosas, incluso dentro de los armarios.
Captulo 7.
Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO)
51
Los elevadores de la tapa del WC, camas oon altura ajustable, asientos con cojines firmes, apoya brazos, elevadores
para los pomos de las puertas, utensilios u otras herramientas
para reducir la torsin limitando el movimiento necesario para
realizar ciertas actividades, y por ello reducir el estrs en el
foco de fractura (Fig. 7-4). Por ejemplo, un elevador de la tapa
del WC o una cama o silln ajustable en altura son tiles en
las fracturas de cadera o de la columna lumbar (Fig. 7-5).
Figura 7-4. Las manivelas para manejar los pomos de las puertas
reducen el estrs y la torsin en el foco de fractu ra, como ocurre en
la fractura de Colles o en la fmctura de ambos huesos del antebrazo.
Estos aparatos reducen la flexin necesaria de la cadera/tronco para sentarse o levantarse, y esto reduce la fuerza generada por el glteo mayor (extensor de la cadera), que se utiliza
para sentarse y para levantarse.
La utilizacin de varias herramientas, utensilios, alargadores o pomos de las puertas disminuye la torsin y el movimiento global del antebrazo, mueca y dedos produciendo
una ventaja mecnica que disminuye la fuerza en el foco de
fractura de la extremidad superior distal.
Un asiento firme es til en los casos de fracturas de la extremidad inferior o vertebrales. Un asiento demasiado blando requiere de una mayor flexin de la cadera para sentarse debido
a que el cuerpo se hunde dentro de la superficie, y se necesita
de una mayor fuerza de extensin de la cadera para levantarse. Los apoya brazos permiten al paciente utilizar la fuerza de
la extremidad superior reduciendo la fuerza generada por los
extensores de la cadera en el caso de una fractura proximal
de la extremidad inferior.
El mango de ducha puede ser til si al rotar o levantar los
brazos se produce un estrs en el foco de fractura.
Despus de una fractura de extremidad inferior, se recomiendan duchas ms que baos porque disminuye la torsin producida en las extremidades inferiores al entrar o salir. Una ducha o silla de baera pueden ser tiles en los pacientes
dependientes o que no pueden cargar o sta es parcial sobre
la extremidad inferior (Fig. 7-6).
Captulo 7.
Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO)
Otros dispositivos
Las AVO pueden facilitarse tambin por mltiples dispositivos de ayuda especficos para cada tarea. Por ejemplo, un
plato o un cuchillo con asa u otro tipo de utensilio adaptado
puede permitir a una persona con una extremidad superior
fracturada agarrar un plato, cortar la comida y alimentarse sin
depender de nadie. Un elevador de pierna, un bastn que termina en un asa, puede permitir al paciente vestirse indepenclentemente cuando el movimiento de la columna est restringido o hay una debilidad notable despus de una fractura. Hay
muchos dispositivos de ayuda diseados para tareas especficas disponibles en el mercado, y es til guardar un catlogo
en el despacho para las necesidades de cada paciente.
53
DISPOSITIVOS DE AYUDA
PARA LA DEAMBULACIN
Con frecuencia se necesitan dispositivos que ayudan a la
deambulacin para eliminar o reducir la carga sobre una extremidad inferior despus de una fractura. La cantidad de
peso que se reduce depende del tipo de dispositivo y del entrenamiento del paci ente.
Bastones
Los bastones pueden ser de varios tipos incluyendo bastones rectos y con bases anchas o estrechas y tienen varias
posibilidades de agarre y de accesorios (Fig. 7-7). Un bastn
Figura 7-7. Un basin con una base ancha permite reducir la carga
de peso despus de una fractura en una extremidad inferior ya que el
peso se transfiere a travs del basin a la extremidad superior. Se
necesitan 30 de flexin del codo para empujar y soportar peso sobre
el bastn.
54
Despus de una fractura de la extremidad inferior, la utilizacin de muletas axilares es la norma (Fig. 7-10), y las muletas
antebraquiales cuando hay heridas abiertas o piel injertada en
el brazo que contraindica la utilizacin de muletas axilares.
Si las muletas no tienen el tamao apropiado o no se utilizan de forma adecuada, se puede desarrollar una neuropata
por compresin a nivel axilar, antebraquial o del nervio mediano en el tnel carpiano.
Muletas
Las muletas pueden tener un diseo antebraquial (canadienses, Lofstrand) o axilar. Cuando se utilizan correctamente, las muletas pueden eliminar completamente la carga del
peso sobre la extremidad inferior durante la deambulacin (Figuras 7-8 y 7-9).
Captulo 7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO)
55
Andadores
Un andador es una ayuda en la deambulacin, consiste en
un sistema de poco peso que ofrece una gran base de apoyo y
la capacidad de reducir la carga sobre la extremidad inferior,
transmitindose a travs de la extremidad superior y al andador (Fig. 7-11 ). Las cuatro patas del andador pueden estar
equipadas con cubiertas de goma, metlicas (andadores deslizantes), o ruedas (andadores rodantes), seleccionndose
cada uno segn el tipo de superficie sobre la que el paciente
tiene que andar y la seguridad y estabilidad del paciente cuando camina (Figs. 7-12 y 7-13). Los andadores pueden desear-
Figura 7-11. Andador estndar que ofrece una amplia base de apo-
yo y ayuda a reducir la carga sobre la extremidad inferior.
Andadores y muletas
con plataforma
Un dispositivo con plataforma es un andador o muleta que
se adapta para reducir o eliminar la carga del peso sobre la
extremidad superior distal mediante una plataforma y una em
puadura modificada (Fig. 714). Estos sistemas son tiles
para los pacientes con mltiples fracturas en los que est con
traindicada la carga de peso sobre una extremidad superior y
una inferior, como por ejemplo en una fractura de Colles y una
fractura de fmur al mismo tiempo. Con un sistema de plata
forma, la carga sobre la extremidad superior se transmite a
travs del codo evitando la mano, mueca y parte del antebra
zo (Tabla 71).
TABLA 71.
diaria
Fractura
Equipo
Mecanismo de accin
Hombro
Extiende el alcance
Codo
Extiende el alcance
Antebrazo
Adaptadores de pomos
de las puertas
Disminuye la torsin
Mu'\eca
Adaptadores de pomos de
las puertas y de las llaves
Disminuye la torsin
Mano
Tenedores, cucharas y
cuchillos con adaptadores
Aumentan el agarre
Permiten cortar con
una mano
Columna
Alargadores
Agarradores
Dispositivos para ponerse
calcetines
Sistema largo para ponerse
los zapatos
Extienden el alcance
Extienden el alcance y
mejoran el agarre
Extienden el alcance
Extienden el alcance
Cadera
Tapas de WC altas
Alargadores
Andador/muletas
Reduce torsin/fuerza
Extienden el alcance
Reducen la carga
Rodilla
Muletas/bastn
Alargador
Dispositivos para ponerse
calcetines
Reducen la carga
Extienden el alcance
Extienden el alcance
Tibia
Alargador
Muletas/bastn
Extiende el alcance
Reducen la carga
Pie y tobillo
Alargador
Muletas/bastn
Extiende el alcance
Reducen la carga
Bibliografa
Ortesis y frulas
Mark A. Thomas, MD
Stanley Hoppenfeld, MD
ORTESIS DE INMOVILIZACIN
ORTESIS DINMICAS
Las ortesis dinmicas se utilizan frecuentemente despus
de una fractura cuando hay una contractura muscular fija que
no responde al estiramiento. Este tipo de ortesis se coloca
una vez que la fractura ha consolidado. Las fracturas del hmero, codo, radio, cbito, fmur, rodilla y tibia o peron pueden originar contracturas en el codo o en la rodilla. En estos
casos, la ortesis dinmica provoca un estiramiento progresivo
de la cpsula articular y de los tejidos blandos mediante un
incremento progresivo en el ngulo articular, que se establece
por el mdico o fisioterapeuta. Una ortesis dinmica origina un
estiramiento constante a travs de un mecanismo de resorte.
El paciente es capaz de vencer este estiramiento constante
59
con el movimiento activo. Ambas ortesis se utilizan para incrementar el rango de movilidad; en general, requieren una utilizacin prolongada, por lo que no se usan habitualmente.
CORS~SVERTEBRALES
Hay una gran variedad de diseos de corss fabricados con
distintos materiales que logran diferentes grados de fijacin
vertebral despus de una fractura vertebral. Los corss vertebrales normalmente restringen, pero no limitan completamente el movimiento en las regiones dorsal o lumbar.
Ortesis toracolumbosacra
El Upo ms frecuente de esta fijacin es el cors de cuerpo
rgido. Un ejemplo de esta ortesis es el cors modular de plstico tipo Boston, que logra una fijacin de cada cuerpo vertebral individualmente a los dems, asl como la fijacin de la
columna a la pelvis ya que engloba una cantidad adecuada
del rea gltea. El apoyo y fijacin de la cresta ilaca previene
la rotacin del cors. El cors de Boston se abre posteriormente y se adapta a cada paciente individualmente, as como
Figura 8-2 (izquierda). Cors de Boston, ortesis toracolumbosacra, es un cors rgido y conlrola el movimiento vertebral en todos los planos.
Figura 8-3 (derecha). Cors de Boston (vista posterior),
est abierto posteriormente y ajustado a cada paciente individualmente, logra una fijacin de cada cuerpo vertebral de
forma individual izada, as como la fijacin de la columna a
la pelvis.
60
Cors de Knight-T aylor (vista posterior). Contiene la columna toracolumbar con fijacin a la pelvis.
Fractura vertebral
Toracolumbar
Compresin
Estallido
Flexin-rotacin
Fijacin posoperatoria
Cors
Inmovilizacin
Grado de inmovilizacin
Flexin
Extensin
Rotacin
El mejor
Boston
Nueva York
Toracolumbar
Compresin
Flexin
Extensin
Suficiente
Jewett
Toracolumbar
Compresin
Flexin
Extensin
Suficiente
Knight-Taylor
Toracolumbar
Compresin
Flexin
Suficiente-pobre
Cruciforme
Ortesis cervicales
Hay gran variedad de ortesis disponibles que aportan diferentes grados de control de movilidad de la columna cervical.
La utilizacin adecuada de un cors puede disminuir el estrs
repetitivo en el foco de fractura. Para dar mayor fijacin se
necesita un collarn rgido que contenga el occipucio, mandbula o esternn, o se extienda al trax (ejemplos incluyen el
61
62
comienda porque proporcionan un soporte limitado a la columna cervical fracturada y una restriccin mnima de la movilidad cervical (Fig. 8-11 ).
La mayora de las inmovilizaciones cervicales se realizan
en posicin neutra, la ms confortable para el paciente (Tabla 8-2).
Figura 8-10. Collarn rgido (collarn estndar). No ofrece un soporte adecuado a la cabeza ni al tronco, por lo que no es adecuado
para restringir la movilidad del segmento occipucio-Cl-C2.
TABLA 8-2.
Ortesis cervicales
Cors
Inmovilizaci n
C 1-C2
Odontoides
Jefferson
Del ahorcado
Flexin
Extensin
Rotacin
El mejor
C3-C1
Flexin
Extensin
Rotacin
El mejor
Filadelfia y collarn
de cuatro apoyos
Flexin
Extensin
Rotacin limitada
Buena
Collarn rgido
Flexin
Extensin
Sin control rotacional
Suficiente
Estallido
Compresin
Facetaria
Los collarines blandos no proporcionan una inmovilizacin suficiente para usarlos en una fractura de la columna cervical.
Grado de movilizacin
63
Hay gran variedad de materiales de frulas que aportan diferentes grados de rigidez y de control de movilidad. La parte
posterior de un yeso bivalvo puede usarse como una frula, o
se puede hacer una frula nueva adaptada al paciente. Tambin se pueden adaptar frulas prefabricadas para conseguir
estabilidad articular, como por ejemplo, moldear mediante calor una frula para colocar la mueca en una posicin adecuada una vez que se consigue cierta estabilidad tras una fractura
de Colles (Fig. 8-12).
Las frulas se utilizan frecuentemente al retirar un yeso durante los perodos de actividad o por la noche para reducir el
dolor y las molestias (Fig. 8-13).
Figura 8-12. Frulas prefabricadas para conseguir est.abilidad articular, como por ejemplo moldear mediante calor una frula para
colocar la mueca en una posicin adecuada una vez que se consigue cierta estabilidad tras una fractura de Collcs.
Bibliografa
Billig N. Ahmed SW. Kenmore PI. Approaches to senior care no.
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Maneio y clasificacin
de las fracturas complicadas
Robert Taffet, MD
Colaboracin de Babak Sheikh, MD
SISTEMA DE CLASIFICACIN
DE GUSTILLO Y ANDERSON
El sistema de clasificacin de Gustillo y Anderson se desarroll hace muchos aos y recuerda el sistema de clasificacin
estndar de las fracturas abiertas: inicialmente se dise para
describir fracturas abiertas de la tibia, que se distinguan de
las fracturas abiertas en general, debido en gran parte a las
peculiaridades de la escasa cobertura de partes blandas sobre la tibia y a la vascularizacin del hueso.
El sistema de clasificacin de Gustillo y Anderson se basa
en los hallazgos tras el desbridamiento quirrgico y no en la
evaluacin rpida inicial realizada en la urgencia. El tamao
de la herida no indica necesariamente el dao de las partes
blandas. Es un error potencial cuando clasificamos las fracturas basndonos en el tamao de la herida. El dao real producido en las partes blandas debe determinarse en el momento
del desbridamiento inicial. Para realmente conocer el alcance
de la lesin los desbridamientos deben ser extensos.
Una fractura complicada tipo 1es el resultado de un traumatismo de relativamente baja energa. Se trata de una fractura
espiral no conminuta; la herida cutnea es de un tamao menor a 1 cm, sin contusin de la piel ni del msculo circundante.
En general, el pronstico de este traumatismo de bajo grado
es excelente ya que no ha existido dao suficiente de los tejidos circundantes como para que se produzca una necrosis ni
es necesario un desbridamiento amplio al no aumentar el riesgo de una colonizacin bacteriana.
Una fractura tipo 11 se produce por un traumatismo de alta
energa con un dao de las partes blandas ms extenso. La
herida cutnea tiene un tamao entre 1 y 1O cm y la contusin
muscular es moderada, con prdida mnima de la cobertura
peristica de los fragmentos de la fractura (Tabla 9-1 y Figura 9-1).
67
Tipo 1
Tipo 111
Tlpoll
<1 cm
110 cm
>10cm
Baja velocidad/energfa
Alta velocidad/energa
Alta velocidad/energa
Contusin amplia
Fractura moderadamente
con minuta
Mnima contaminacin
Moderada contaminacin
Figura 9-1. Fractura de tibia y peron abierta tipo 11, moderada conminucin, con apertura cutnea de 2 a 10 cm y sin dalo neurovascular.
68
Tipo 111-A
Tipo 111-B
Tipo 111-C
Tamao de herida
>10 cm
>10 cm
>10 cm
Traumatismo
Alta vei'ocldad/energa
Alta velocidad/energa
Alta velocidad/energa
Te)idos blandos
Alteracin vascular
No significativa
No significativa
Contaminacin
Alto grado
Masiva
Masiva
FASE AGUDA
El objetivo del manejo de las fracturas complejas en la fase
aguda es obtener la estabilidad del foco de fractura y la estabilidad del colgajo de partes blandas. Esta ltima no puede darse en la presencia de un foco de fractura inestable, y por eso
debe establecerse alguna forma de estabilizacin esqueltica. El tratamiento de eleccin para cualquier fractura se basa
en mltiples factores, incluyendo la edad del paciente y el estado nutricional, la naturaleza de la fractura (intraarticular o
extraarticular), el desplazamiento y la estabilidad de la fractura, el grado de conminucin, y la severidad del dao de partes
blandas asociado. Existen mltiples opciones de tratamiento
para cada tipo de fractura. En principio, una fractura puede
tratarse de forma cerrada o abierta. El tratamiento cerrado
puede consistir en la reduccin cerrada y colocacin de un
yeso, de un fijador externo, de una traccin transesqueltica,
o para fracturas estables de muchos tipos, simplemente la colocacin de una frula.
Cuando una fractura es abierta, la eleccin de la traccin
transesqueltica viene determinada principalmente por el grado de lesin de partes blandas y el grado de contaminacin.
Cuando un paciente llega al servicio de urgencias con una
fractura abierta, el manejo inicial consistira en la evaluacin
preliminar de la herida, estado neurovascular del paciente y
lesin sea. Se debe colocar una compresa o gasa con povidona yodada en la herida y colocar una frula provisional en el
miembro. El paciente debe ir a quirfano para limpieza y desbridamiento de la herida y estabilizacin de la fractura en las
primeras 6 horas. El retraso en el tratamiento se ha asociado
con unas tasas de infeccin ms elevadas.
El desbridamiento de una fractura abierta normalmente necesita ampliar la herida traumtica, y los colgajos deben ser
fasciocutneos. Lo ideal es que las ampliaciones de la herida
no se hagan sobre el hueso, como por ejemplo sobre la superficie subcutnea de la tibia. Despus de una correcta evaluacin de la herida, se debe seleccionar de alguna manera la
estabilizacin de la fractura. Para los traumatismos con daos
severos de partes blandas con contaminacin importante, la
fijacin externa es la forma ms segura de estabilizacin esqueltica. Cuanto menor sea el dao de partes blandas y la
contaminacin, existen ms posibilidades de utilizar varios tipos de implantes ortopdicos, incluyendo placas o sistemas
intramedulares. La zona de la herida abierta se mantiene as y
el cierre de las ampliaciones de la herida debe hacerse sin
tensin ctJtnea. Se deben utilizar las fasciotomas como prevencin o tratamiento del sndrome compartimenta!. Un paciente con una fractura abierta tratado de esta manera debe
volver al quirfano a las 24 o 48 horas para un segundo desbridamiento y limpieza. El cierre primario retrasado de la herida o, si no es posible, la cobertura con colgajos fasciocutneos, mioplastias rotacionales o injertos libres, no debe
retrasarse ms de 1O das tras el traumatismo inicial. Si el retraso es mayor de 1O das aumentan significativamente las
tasas de infeccin. Algunos cirujanos realizan en primer lugar
injertos libres si creen que van a ser necesarios al final del
tratamiento; sin embargo, la mayora de los traumatlogos
prefieren esperar las primeras 24 a 48 horas para ver la evolucin de la herida.
Como ya se ha dicho, la estabilizacin de la fractura es necesaria para crear el marco adecuado para el tratamiento de
la herida, mantenindola en reposo y acortando el tiempo de
la fase inflamatoria. El mtodo de estabilizacin ser determinante en la rehabilitacin de la extremidad.
Fijacin intramedular
La fijacin intramedular, en general, es la forma ideal de
estabilizar las fracturas de los huesos largos que soportan
carga -el fmur y la tibia-. Mltiples estudios han mostrado
que es seguro utilizar un clavo intramedular fresado para estabilizar una fractura compleja de fmur abierta grado 111-A. En
las fracturas abiertas de la tibia, hasta un tipo 111-A y ocasionalmente 111-B, tambin se realiza una estabilizacin con clavos
intramedulares. Sin embargo, en esta situacin, excepto para
las fracturas tipo 1y 11, es preferible realizar un enclavado intramedular no fresado para evitar daar ms la circulacin endstica, que ya se ha daado por la propia fractura. El fresado
es ms destructivo para el aporte sanguneo seo que la insercin de un clavo no fresado de pequeo dimetro.
En la fijacin intramedular, el sistema de fijacin se coloca
centrado en el eje mecnico del hueso, evitando la colocacin
excntrica. Por eso, est sometido a menos cargas de torsin
que las placas que se colocan en la parte de tensin del hueso. En teora, el sistema intramedular acta como un repartidor de cargas, en el que tanto el hueso como el sistema so-
69
Fijacin externa
La fijacin externa de las fracturas abiertas de la extremidad
inferior se suele reservar para cuando existen dal'ios muy importantes en las partes blandas con contaminacin severa o
lesin vascular y se requiere una rpida estabilizacin del
hueso y restauracin de la circulacin del miembro. Adems,
el fijador externo es especialmente til para la rpida estabilizacin de fracturas abiertas e incluso cerradas de la extremidad inferior en un paciente con mltiples traumatismos y un
estado general comprometido de forma que no pueda someterse a un tiempo quirrgico prolongado o sangrado significativo. El fijador externo es un sistema de distribucin parcial de
la carga que puede utilizarse para una fijacin provisional o
definitiva de las fracturas. En la tibia, donde se utiliza ms frecuentemente el fijador externo para la estabilizacin de las
fracturas abiertas, se ha criticado mucho su uso por los problemas producidos en la consolidacin de la fractura, tpicamente vistos en fracturas abiertas complejas o pseudoartrosis, o por problemas de infeccin en los tornillos. Aunque el
fijador externo se coloca inicialmente como un sistema que
no puede soportar carga, cuando se utiliza en una estabilizacin definitiva puede ser dinmico y convertirse en un sistema de reparticin de cargas. La fijacin externa para fracturas abiertas de fmur se usa slo en circunstancias muy
extremas.
En la extremidad superior, la fijacin externa no se suele
utilizar, excepto en fracturas de mueca, debido a que la fijacin interna con placas, tomillos o sistemas intramedulares ~s
biomecnicamente superior y se tolera mejor debido a la me-
70
FASES RECONSTRUCTIVA
Y REHABILITADORA
El cuidado de los pacientes con fracturas abiertas o cerradas con daos severos de las partes blandas es complicado
debido a que muchos de estos pacientes tienen mltiples
traumatismos. Las fases reconstructiva y rehabilitadora en el
manejo de estos traumatismos se superponen. En general,
estas fases comienzan aproximadamente dos semanas despus del traumatismo y continan durante al menos un
ao.
Procedimientos
Durante este periodo, el paciente puede necesitar de mltiples intervenciones quirrgicas para facilitar la unin sea,
que pueden necesitar de un injerto autlogo de cresta ilaca.
Adems, no es infrecuente que los sistemas de fijacin deban
cambiarse (clavos pequeos no fresados por clavos fresados
ms anchos o sistemas de fijacin externa por fijacin interna). Se pueden necesitar osteotomas para corregir las deformidades. Tambin pueden ser necesarias liberaciones de
partes blandas y alargamientos tendinosos para restaurar la
movilidad articular. Las articulacior:ies lesionadas que desarrollan rpidamente artrosis postraumtica afectarn con seguridad de forma adversa a la rehabilitacin y pueden requerir
posteriormente de artrodesis o artroplastia. A veces, especialmente en traumatismos en el codo o cadera o en pacientes
con afectacin neurolgica, puede existir formacin sea heterotpica, a pesar del tratamiento profilctico con medicacin
antiinflamatoria (p. ej., indometacina). El hueso heterotpico
puede requerir excisin, que no puede realizarse antes de que
este hueso tenga un patrn trabecular maduro, visualizado en
las radiografas. Esto puede suceder un ao despus del traumatismo y afectar de forma negativa en la movilidad articular
y rehablitacin del miembro.
Las fracturas abiertas en general, y particularmente en la
tibia, tienen problemas con la consolidacin debido al dao de
las partes blandas y a la alteracin de la vascularizacin del
loco de fractura secundaria a la disrupcin tanto de la circulacin endstica como peristica. Una vez que se ha restablecido una cobertura adecuada de partes blandas, la rehabilitacin del miembro puede iniciarse, comenzando con ejercicios
de fortalecimiento y de aumento del rango de movilidad. Dependiendo de la conminucin, prdida sea, o de la estabilidad de la fijacin, se pueden necesitar procedimientos secundarios. Se requiere de un seguimiento exhaustivo del estado
de las partes blandas de estos pacientes.
Carga de peso
El momento en el que se inicia la carga viene determinado
por la cantidad de conminucin y de prdida sea, el tipo de
fijacin, y la evolucin de la consolidacin sea. Se puede
permitir la carga de peso segn la estabilidad inherente de la
fractura y el tipo de implante considerado como un conjunto
biomecnico. Por ejemplo, una fractura corta y oblicua de tibia
estabilizada con un sistema intramedular que ha sido bloqueado dinmica o estticamente permite una carga precoz
de peso. A un paciente con este tipo de fractura se le permite
una carga parcial durante seis u ocho semanas hasta que
exista evidencia radiogrfica de formacin de callo; entonces
se aumenta la carga de forma progresiva.
Por el contrario, podemos tener una fractura abierta severa, quizs un traumatismo tipo 111 B con conminucin importante o prdida sea que requiera un colgajo cutneo y deba
ser estabilizada inicialmente con un sistema de fijacin externa. El paciente tendr que someterse a diferentes limpiezas y desbridamientos quirrgicos durante las primeras 96
horas y realizar una cobertura de partes blandas a los 7 a 1O
das del traumatismo. En esta situacin, faltarn 6 semanas
para que pueda iniciarse un perodo de rehabilitacin. Durante este tiempo, al paciente no se le permite la carga sobre
esa extremidad. Si la cobertura de partes blandas se estabili-
71
Fase de rehabilitacin
La fase de rehabilitacin de las fracturas abiertas normalmente se retrasa a diferencia de las fracturas no complicadas. El paciente a menudo no recupera la fuerza muscular ni
el rango de movilidad articular previo al traumatismo. Con la
prdida de masa muscular hay una prdida de fuerza; puede
ocurrir una fibrosis y un acortamiento muscular. Las contracturas provocan el acortamiento de los tendones y de los ligamentos, disminuyendo el rango de movilidad. La fibrosis de
la cpsula articular tambin contribuye a la prdida del rango
de movilidad. La inmovilizacin prolongada secundaria a los
procedimientos mioplsticos, seos y sistemas de fijacin
externa que afectan a las articulaciones son una causa habitual de rigidez articular, atrofia por desuso del msculo y debilidad. El paciente puede requerir de la utilizacin permanente
de una ortesis para la deambulacin debido al compromiso neurolgico (p. ej., una ortesis antiequlno en casos de pie
cado).
La prdida de hueso puede producir el acortamiento del
miembro, que se traducir en una cojera. El origen y el punto
de insercin del msculo pueden aproximarse, provocando
una debilidad muscular y una contraccin muscular ineficaz.
Para normalizar el patrn de la marcha se debe considerar la
utilizacin de alzas en el calzado para evitar la discrepancia
en la longitud de los miembros.
CONCLUSIN
El manejo de los pacientes con fracturas abiertas severas
es un proceso exhaustivo que requiere de mucho trabajo,
tiempo y una planificacin cuidadosa del manejo del traumatismo agudo a travs de las fases de reconstruccin y rehabilitacin. Estos pacientes frecuentemente presentan mltiples
72
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Fractura de clavcula
Ricardo F. Gaudinez, MD
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Colaboracin de Mark A. Thomas, MD
Grupo 1: fractura de tercio medio (la mayorfa de las fracturas son del grupo I; Figuras 10-1 y 10-2).
Grupo 11: fractura del tercio externo (Fig. 10-3).
Tipo 1: mnimamente desplazada.
Tipo 11: desplazada secundariamente a la fractura medial
del complejo ligamentoso coracoclavicular.
75
Objetivos ortopdicos
A lineamiento
Conseguir una alineacin anteroposterior y lateral de la
fractura, ya que la clavcula es un hueso curvilneo.
Estabilidad
Se consigue mediante la inmovilizacin externa en la mayora de las fracturas, mediante la reduccin abierta y fijacin
interna para las fracturas complejas.
Objetivos de la rehabilitacin
Mecanismos de lesin
A mplitud de movimiento
TABLA 10-1.
Funcionalb
Abduccin
180
120
Aduccin
45
30
180
120
60
40
70
30
80
45
65-70
50
10
50
Movimiento
Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin del hombro, para las actividades de la vida diaria y las actividades vacacionales y deportivas.
Mtodos de tratamiento
Cabestrillo
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: secundaria, con formacin
de callo.
Indicaciones: es el mtodo de eleccin para la mayora de
las fracturas de clavcula. Muchos estudios comparativos entre el cabestrillo y el vendaje en ocho en adultos no han mostrado diferencias significativas. Sin embargo, el vendaje en
ocho puede producir alteraciones cutneas, asf como compromiso neurovascular en la regin axilar (Fig. 10-5).
Figura 10.5. inmovilizacin en cabestrillo. Es el mtodo de eleccin en la mayora de las fracturas de clavcula.
77
utilizan agujas blandas. Si el paciente inicia la movilizacin demasiado pronto, estos dispositivos pueden romperse. Por
esto, la mayor parte de los cirujanos prefieren colocar una fijacin con placa.
Lesiones asociadas
1.
2.
Figura 10-6. Fractura del tercio lateral de la clavcula con rotura
del ligamento coracoclavicular, tratada con un tornillo de Bos-
wonh.
Edad
Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desarrollo de rigidez articular secundario a la fractura y a su tratamiento.
Afectacin articular
Las fracturas lateral y distal de clavcula tipo 111 de Neer se
asocian con cambios degenerativos postraumticos algunos
de los cuales se benefician de la reseccin clavicular distal.
Las lesiones seas asociadas con estas fracturas incluyen a las fracturas escapulares, especialmente despus de una lesin de alta energa, y las fracturas costales.
Se deben valorar las articulaciones acromioclavicular y
estemoclavicular. El neumotrax, aunque raro, puede
ser secundario a la puncin de una fractura de clavcula
o fractura concurrente de costilla.
Lesiones neurovasculares
La arteria y vena subclavia tienen un riesgo de lesin en las
fracturas de clavcula. Los hallazgos anormales o la asimetra
ipsilateral del flujo, indican la necesidad de exploraciones vasculares, habitualmente de una arteriografa. La lesin del plexo braquial puede ser secundaria a un 'traumatismo directo o
al estiramiento que produce una neuropraxia (estiramiento) o
neurotmesis (laceraciones). El cordn medial del plexo braquial presenta un riesgo importante por la proximidad a la clavcula y la costilla subyacentes. Ambas lesiones son infrecuentes.
Carga de peso
No se permite la carga de peso.
TRATAMIENTO
La angulacin, el desplazamiento o el acortamiento son frecuentes despus del manejo cerrado de las fracturas de clavcula. La deformidad cosmtica sola, no es indicacin de osteotoma. Las cicatrices de las reducciones abiertas son a
veces importantes y frecuentemente antiestticas.
Marcha
El balanceo del brazo se reduce.
78
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Fuerza muscular
Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, as como la amplitud de movimientos activos y pasivos de la extremidad afectada, incluyendo el codo, la mueca y los dedos. Indicar al
paciente que eleve el brazo en caso de edema. Evaluar si a
nivel de la incisin existe eritema, supuracin o fluctuacin
que pueden ser signos de infeccin. Evaluar el estado neurovascular del paciente con la valoracin del plexo braquial. Valorar el ajuste del cabestrillo y el almohadillado de la axila y la
parte posterior del cuello. El brazo debe estar en rotacin interna y el codo flexionado unos 90, con un movimiento libre
de los dedos y la mueca para evitar la rigidez.
Peligros
Evaluar el edema excesivo. El edema y la prdida de color
del brazo son frecuentes y produce la inflamacin de los dedos. Evaluar la excesiva tensin de la piel y la posible lesin
de la misma en el lugar de la fractura, aunque esto no es
frecuente.
Radiografa
Se recomiendan radiografas en proyeccin anteroposterior, con una inclinacin ceflica de 45 y caudal de 45 para
evaluar el grado de desplazamiento y angulacin.
En las fracturas del tercio distal de la clavcula, tambin se
recomienda una proyeccin anteroposterior de ambos hombros con una suspensin de 1O libras de peso en cada mano
para evaluar la lesin ligamentosa concomitante.
Un acortamiento de la clavcula mayor de 17 mm se asocia
con debilidad de la abduccin.
Las fracturas articulares de la clavcula pueden precisar de
una tomografa o escner.
Evaluar el desplazamiento y la angulacin. Comparar las
ultimas radiografas con las obtenidas inmediatamente despus de la reduccin o las postoperatorias. En la reduccin
abierta y fijacin interna, evaluar la prdida de la correccin,
angulacin, desplazamiento o migracin de las agujas.
Actividades funcionales
Vestirse: El paciente necesita ayuda para vestirse debido a
la inmovilidad del hombro. El paciente puede ponerse la camisa primero con el brazo sano y colocarla encima del lesionado.
Higiene personat. Las actividades del cuidado personal se
deben realizar con la extremidad sana.
Movimiento en la cama: Se ensea al paciente a moverse
sobre la extremidad sana para pasar de la posicin tumbada a
la sentada. El paciente inicialmente est ms cmodo durmiendo en una posicin semiincorporada.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
Evaluar el ajuste del cabestrillo o del vendaje en ocho.
Recomendaciones
0esoE EL Pft..ER DiA A UNA SEMANA
Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afecta.
Pl'9Clluclones: El hombro se mantiene en aduccin y rotacin interna. El codo se mantiene en flexin de 90.
Amplitud de movimiento: No se permite la amplitud de movi
Amplitud de movimiento
El hombro se mantiene en aduccin y rotacin interna. No
se permite el movimiento del hombro. El codo se mantiene en
una flexin de 90 si se usa cabestrillo. Se aconseja una
hombro.
ActlvtdedH tunck>Mles: se debe ut1hzar la extremidad no lesionada para el cuidado personal.
Captulo 1O.
Fractura de clavcula
79
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la amplitud de los movimientos del hombro y el
codo. Explorar el plexo braquial para descartar un dficit neurolgico. Evaluar el confort con el cabestrillo y las abrasiones
de la piel. Almohadillar el cabestrillo adecuadamente, especialmente alrededor del cuello. El codo debe estar en flexin
de 90 y el hombro en rotacin interna. Debe haber una completa movilidad de la mueca y los dedos.
Cabestrillo
Evaluar el ajuste del cabestrillo o el vendaje en ocho y ajustarlo si fuera necesario. Evaluar la piel en el sitio de la fractura.
Reduccin abierta
y fijacin interna
Recomendaciones
DoSSEMANAS
Amplltud de movimiento: Ejerclclos suaves de pndulo del hombro con el cabestrillo si el dolor lo permite.
Radiografa
Evaluar las radiografas en busca de angulacin o desplazamiento; compararlas con las previas. Descartar la posible
migracin de las agujas en la reduccin abierta y fijacin in-
terna.
Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.
Amplitud de movimiento
Eatabllldad en el foco de fractura: Con el puente de callo, la fractura generalmente es estable; se debe confirmar con exploracin
fsica.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del codo y la mueca y empezar con los ejercicios isotnicos de los dedos. Iniciar
los ejercicios isomtricos de fortalecimiento del deltoides.
Actividades funcionales
Se debe utilizar la extremidad sana para el cuidado e higiene personal. El paciente necesita de ayuda para vestirse y
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar las parestesias debidas a la presin de la mala fusin hipertrfica sobre los vasos subclavios o el plexo braquial
(secundario al callo).
80
Evaluar el sitio de la fractura, en busca de edema y estabilidad. Continuar con el cabestrillo si hay movilidad a la palpacin. Si a la palpacin del sitio de la fractura no est inflamada, no se mueve y existe abundante callo, se puede retirar el
cabestrillo.
Los deportes de contacto se deben evitar durante 2 meses
ms.
Actividades funcionales
El paciente se pone la camisa primero por la extremidad
afecta y se la quita primero por la extremidad sana.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Peligros
Cabestrillo
Evaluar las parestesias debidas a la presin de la mala fusin hipertrfica o falta de unin sobre el plexo braquial o los
vasos subclavios.
Explorar los signos de distrofia simptico refleja (DSR) caracterizada por cambios hipertrficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor e inflamacin desproporcionada al
estado de consolidacin sea. La DSR necesita de un tratamiento agresivo. Es raro que ocurra en las fracturas de clavcula.
Recomendaciones
Radiografa
Examinar las radiograflas en busca de un callo adicional y
desaparicin de la lnea de fractura.
Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada.
Los pacientes que utilizan un andador, se pueden beneficiar
del hemiandador o el bastn de base cuadrada, manejando la
extremidad no lesionada.
dad. Se inician los ejercicios isomtricos del manguito da los rotadores y del deltoides.
Actlvlct.des funclonelff: Se debe usar la extremidad afectada
para el cuidado e higiene personal.
Amplitud de movimiento
Al final de la 6. semana, hay una buena formacin de callo
y la fractura es estable, as que el cabestrillo se puede retirar.
Se permiten una amplitud de movimientos activos del hombro.
Se debe tener cuidado en limitar la abduccin a 80 y la rotacin externa para evitar el estrs en el foco de fractura. Se
permite la flexin y la extensin con la amplitud completa. Inicialmente, hay limitaciones en la extensin del codo, secundario a la inmovilizacin. Se contina con la amplitud de movimiento de la mueca y los dedos.
Fuerza muscular
Al final de la 6. semana se inician los ejercicios de fortalecimiento del manguito de los rotadores y se contina con los
ejercicios isomtricos de los flexores y extensores del codo.
Se prescriben los ejercicios pndulos del hombro sin gravedad.
Mantener la fuerza de los flexores y extensores de la mueca. Se realizan los ejercicios de Silly Putty para mantener la
fuerza para apretar la mano.
FeM de conaolldecln 6Me: fase de reparacin. Hay organizacin del callo y contina la formacin del hueso laminar.
Redlogniffe: el puente de callo es ms evidente. La linea de fractura se distingue menos.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Asegrese de que el paciente alcanza una adecuada ampli
tud de movimiento sin que exista crepitacin en el lugar de la
Recomendaciones
Peligros
Evaluar la presencia de una posible distrofia simptica refteja.
Radiografa
Si la fractura est clnica y radiolgicamente curada a la 4.
a 6. semana, no es necesario realizar ms radiografas. Si no
es as, se deben realizar radiografas para evaluar la consolidacin sea y considerar la reduccin abierta y fijacin interna
y el injerto seo si persiste el dolor.
81
Carga de peso
CoNSOLIDACIN SEA
Amplitud de movimiento
FeH de consolidacin H8: Fase de remodelacin. Hay organizacin del callo y contina la formacin del hueso laminar.
dos los planos del hombro hasta que se obtiene una amplitud
satisfactoria.
Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de resistencia del hombro. El paciente puede usar la extremidad sana para ofrecer resistencia
a la flexin y extensin de la extremidad afecta en la articulacin del hombro.
Actividades funcionales
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la debilidad y el movimiento en el foco de la fractura. El callo se palpa fcilmente porque el hueso est subcutneo. Calcular la mejora en la amplitud de movimiento y la
fuerza. Evaluar la resolucin de la OIC y cualquier dficit del
nervio cubital (una rama del cordn medial del plexo braquial).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Peligros
Ninguno.
Cabestrillo
Radiografa
Carga de peso
No hay cambios.
82
Amplitud de movimientos
Recomendaciones
Pl'9Cauclonu: Ninguna.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios de resistencia progresiva
del hombro. La resistencia se va aumentando progresivamente. El paciente puede usar pesos graduales para mejorar
la fuerza. Se contina con los ejercicios isomtricos e isotnicos del hombro, pectoral mayor y del esternocleidomastoideo.
Fueru mU9CUlr. Se prescriben ejercicios isotnicos e isomtricos del hombro. Se prescriben ejercicios de resistencia del hombro
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad afectada para todas las
actividades de la higiene personal, comer y vestirse.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
Se retira el cabestrillo
No quirrgico
Estabilidad
Ninguna.
Dependiendo de la fijacin.
Ortopdteo
Rehabilitacin
Captulo 10.
Fractura de clavcula
DOS SEMANAS
No quirrgico
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Dependiendo de la fijacin.
Oltopdico
Alhabilitacin
No quirrgico
Ealabilidad
Parcialmente estable.
Estable.
Oltopdico
Retirar el cabestrillo.
No quirrgico
Rehabilitacin
Estable.
Estable.
No quirrgico
Estabilidad
Estable.
Estable.
Oltopdico
Rehabilitacin
83
Figura 11-1 (arriba, izquierda). Fractura humeral proximal impactada Lambin considerada como una fracLUra de un fragmenlo (clasificacin de Neer). La fractura de dos
fragmenlos produce una separacin de 1 cm o angulacin de 45 de los fragmentos de la
fractura.
Figura 11-2 (arriba, medio). Fractura desplazada de la tuberosidad mayor, Lambin
considerada como una fractura de dos fragmenlos. Se puede producir lesin del manguiLo de los rotadores.
Figura 11-3 (arriba, derecha). Fractura de tres fragmentos del hmero proximal. Una
parte es la cabeza separada del eje en el cuello quirrgico y la segunda parte es el eje y la
tercera es la tuberosidad mayor.
Figura 11-4 (izquierda). Fractura de cuaLro fragmentos del hmero proximal. Una
parte es el eje, la segunda la cabeza, y la tercera y cuarta es la tuberosidad mayor y
tuberosidad menor. La cabeza se queda sin aporte sanguneo y se puede producir nec~
sis avascular.
87
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Mantener las relaciones normales de la cabeza humeral y la
cavidad glenoidea.
Reducir las tuberosidades mayor y tuberosidad menor para
mantener la funcin rotadora.
Conseguir un ngulo del cuello de 130 a 150 y un ngulo
de retroversin de 30.
Estabilidad
Figura 11-6. La misma fractura de dos fragmentos de la Figura 11-5 con reduccin parcial del eje con respecto al cuello quirrgico.
Se consigue mediante la inmovilizacin externa de las fracturas no desplazadas y por fijacin interna (abierta o percutnea) de las fracturas desplazadas de dos y tres fragmentos, y
de endoprtesis en las fracturas de cuatro fragmentos.
Objetivos de la rehabilitacin
Mecanismos de lesin
Las fracturas de hmero proximal pueden suceder tras una
caida sobre el codo o la mano extendida, especialmente en
los pacientes ancianos, o por traumatismo directo en la parte
lateral del hombro. Las convulsiones pueden a veces provocar fracturas/luxaciones del hombro.
Amplitud de movimiento
Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los planos. Con frecuencia, hay una prdida residual de la amplitud de movimiento secundaria a la fractura
(Tabla 11 - 1).
88
TABLA 11-1.
Movimiento
Normal
Funcional
Abducci n
180
120
45
30
180
120
60
40
100
80
70
30
80
90
45
Supraespinoso.
lnfraespinoso.
Redondo menor.
Subescapular.
TABLA 11-2.
responsables
Movimiento
Msculos responsables
Fuerza muscular
Flexin
Deltoides anterior
Coracobraquial
Abduccin
Deltoides
Supraespinoso
Aducin
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Extensin
Dorsal ancho
Redondo mayor
Deltoides posterior
Rotacin interna
Subescapular
Pectoral mayor
Redondo mayor
Dorsal ancho
Rotacin externa
lnfraespinoso
Redondo mayor
Flexores:
Porcin anterior del deltoides (se inserta en la tuberosidad
deltoidea).
Coracobraquial (flexor dbil del brazo, se inserta en la
cara medial del hmero).
Bceps (se origina en el proceso coracoideo y pasa a travs del canal bicipital).
Pectoral mayor (cabeza clavicular, se inserta en la cara
lateral del canal bicipital) .
Abductores del hombro:
Porcin media del deltoides (se inserta en la tuberosidad
deltoidea).
Supraespinoso (se inserta en la tuberosidad mayor del
humero. Es uno de los msculos rotadores).
Aductores del hombro:
Pectoral mayor (se inserta en la cara lateral del canal bicipital).
Dorsal ancho (se inserta en el suelo del canal bicipital).
Redondo mayor.
Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin del hombro, para el cuidado
personal, como vestirse y comer. Adems el movimiento y la
fuerza del hombro son vitales en la mayor parte de las actividades deportivas.
Mtodos de tratamiento
Cabestrillo
89
y tornillo de fijacin: distribuidores de carga con aguja o fijaBlomecnlcas: Sistemas de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: En las fracturas de hmero proximal no desplazadas, impactadas o con mnimo desplazamiento, se inmovilizan de 2 a 3 semanas hasta que el dolor desaparece.
Un 85% de las fracturas de hmero proximal tienen desplazamiento mnimo.
Artroplastia protsica
Blomecnicas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Consolidacin de la tuberosidad secundaria con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo est indicado en las fracturas
con riesgo importante de necrosis avascular (fracturas de
cuatro fragmentos, fracturas de tres fragmentos en pacientes
ancianos con osteoporosis, en fracturas con fisu ra en la cabeza o desgarro en la cabeza mayor del 40%). Tiene la ventaja
de que el seguimiento de la rehabilitacin se inicia una vez
que se ha producido la curacin de las partes blandas (Figuras 11 -11 , 11-12 y 11 -13).
Figura 11-11. Fractura de cuatro fragmentos del hmero proximal. Vase la rotacin y el desplazamiento de las cuatro partes.
91
Afectacin articular
Necrosis avascular
Fijador externo
Blomecn lcas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidaci n sea: secundaria, con formacin
de callo.
Indicac iones: El fijador externo se usa en las fracturas
abiertas y conminuta. Ms raramente est indicado en las
fracturas de dos o tres fragmentos con herida abierta y ocasionalmente en las fracturas de dos a tres fragmentos q ue se
extienden al eje cuando las agujas de Kirschner no se pueden
usar. Este mtodo no se va a exponer ms adelante y se usa
de forma infrecuente.
La necrosis avascular puede aparecer despus de las fracturas de cuatro fragmentos y se ven en las fracturas de cuello
anatmico as como en las fracturas con extensa afectacin
de partes blandas y desgarro peristico.
Lesiones asociadas
Desgarro del manguito de los rotadores.
El desgarro del manguito de los retadores se asocia con un
desplazamiento de cualquier tuberosidad y necesita de su reparacin (ver Fig. 11-2).
Luxacin posterior
La luxacin posterior se puede producir en las fracturas de
tuberosidad aisladas
Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada.
El paciente debe evitar el apoyo del peso corporal cuando usa
andador, muletas axilares o bastn o cuando se incorpora de
la cama o de la silla hasta que la fractura est clnica y radiolgicamente unida.
Marcha
El balanceo del brazo inicialmente no existe y puede verse
afectado a largo plazo.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1. al 7. 0 da de la lesin)
C ONSOLIDACIN SEA
Peligros
El aumento del edema del hombro y proximal del brazo, palidez y parestesias pueden indicar una lesin vascular y se
debe realizar una angiografa inmediatamente. Se debe examinar de forma cuidadosa el estado neurolgico, tanto motor
como sensitivo del
1.
2.
3.
4.
5.
Nervio axilar.
Nervio musculocutneo.
Nervio radial.
Nervio mediano.
Nervio cubital.
Radiografa
Evaluar las radiografas (proyecciones anteroposterior, escpula en Y y axilar) en busca de prdida de la correccin y
compararlas con las realizadas inmediatamente despus de
la reduccin o posterior a la ciruga. Si hay un desplazamiento
importante, se debe considerar la reduccin cerrada o el manejo quirrgico. Vigilar la migracin inferior de la cabeza humeral por la atona del deltoides.
Carga de peso
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, molestias por las agujas, supuracin, mal olor, que son
Amplitud de movimiento
El hombro se inmoviliza con un cabestrillo o vendaje y no se
permite el movimiento. En las fracturas estables no desplazadas, se inician los ejercicios simples de pndulo. El codo se
inmoviliza tambin con el cabestrillo. Se le debe acon-
Fuerza muscular
Algunas veces la fuerza del deltoides se pierde debido a la
Inhibicin refleja incluso con un nervio axilar intacto. Si el foco
de la fractura es inestable, no se permite la contraccin activa
del msculo. Debido al dolor muscular, no se permiten los
ejercicios de fortalecimiento el hombro y el codo durante la
fase inmediata. Al final de la primera semana, se prescriben
los ejercicios isomtricos e isotnicos de los flexores de la mu~eca, extensores y msculos intrnsecos de la mano para
mantener la fuerza.
93
cin con la finalidad de disminuir la traccin del msculo subescapular y ayudar a la reduccin de la tuberosidad menor.
Para mejorar el soporte y el confort, se coloca al paciente con
un cabestrillo las dos primeras semanas sin importar el tipo de
fijacin.
y tornillos acanalados
Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad sana para los cuida-
Hemiartroplastia
El paciente al que se le realiza un reemplazamiento protsico, debe iniciar el movimiento precozmente. El movimiento se
inicia inmediatamente para evitar la formacin de adherencias
que limitan la funcin. Se inician los ejercicios de pndulo sin
gravedad. La rehabilitacin contribuye a mantener la estabilidad de la articulacin y conseguir una amplitud de movimiento
con control muscular razonable.
Recomendaciones
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
Evaluar el cabestrillo para asegurarse que el codo est en
90 de flexin con el movimiento libre de la mueca y los dedos. Asegurase de que el almohadillado est bien colocado,
especialmente alrededor de la axila y la parte posterior del
cuello para prevenir la lesin cutnea. Inmovilizar la articulacin del hombro en flexin neutral y aduccin, y rotacin interna de 90. Inmovilizar las fracturas de la tuberosidad menor de
dos fragmentos en rotacin interna, para aumentar la aduc-
94
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Amplitud de movimiento
El cabestrillo se retira al final de la tercera semana. El paciente que se le ha realizado un tratamiento conservador con
cabestrillo, puede iniciar ejercicios de amplitud de movimiento
activos suaves del hombro en flexin, extensin, aduccin y
abduccin porque las fracturas son no desplazadas o mnimamente desplazadas. Se instruye en los ejercicios de pndulo
sin gravedad pero, al principio sin arco completo. Se debe evi
tar la rotacin interna y externa porque producen desplaza
miento de la fractura. Se contina con la amplitud de movi
miento activos del codo, la mueca y los dedos. Aplicar paos
hmedos calientes antes y hielo despus de los ejercicios
para disminuir el edema.
Exploracin fsica
Fuerza muscular
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, molestias por las agujas, supuracin y mal olor. Evaluar
el estado neurovascular del paciente y examinar las lesiones
neurovasculares concurrentes, incluyendo la lesin de la arteria axilar y la vena as como la lesin del plexo braquial.
Evaluar la herida en busca de eritema, supuracin o purulencia. Retirar los puntos de sutura.
Evaluar la amplitud de movimiento activos y pasivos de la
extremidad afectada, incluyendo el codo, la mueca y los dedos. Aconsejar el movimiento de la mueca y mano para disminuir el edema.
Peligros
La fractura es todava inestable y se puede producir la prdida de la reduccin y la alineacin.
Evaluar la distrofia simptica refleja que se caracteriza por
cambios trficos, alteraciones vasomotoras, dolor y sensibilidad desproporcionada al estado de consolidacin de la fractura. Las OSA puede precisar del bloqueo del ganglio estrellado.
Radiografa
Evaluar las radiografas y descartar la prdida en la correccin, posicin del material de osteosntesis y formacin precoz del callo; compararlo con las radiografas previas. Corregir cualquier deformidad de forma quirrgica o por reduccin
cerrada.
Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.
Actividades funcionales
El paciente debe continuar con las actividades con una
mano y todava necesita ayuda para vestirse, preparar la comida y comer.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
El cabestrillo debe mantener el codo en una flexin de 90
con movimiento libre de la mueca y los dedos. La articulacin
del hombro se inmoviliza en flexin neutra y aduccin con 90
de rotacin interna. En las fracturas de la tuberosidad menor
de dos fragmentos, se inmoviliza la extremidad en rotacin
interna para que aumente la aduccin y mantener la reduccin
de la tuberosidad menor. Almohadillar y ajustar el cabestrillo
apropiadamente, especialmente alrededor de la axila y la parte posterior del cuello.
Al final de la segunda semana, se retira el cabestrillo y el
paciente realiza ejercicios activos suaves, evitando la rotacin
interna y externa del hombro. En la posicin de supino, el pa
ciente debe intentar flexionar el hombro por encima de 180
utilizando la otra mano.
95
fflica.
Hemiartroplastia
La fijacin es estable y se contina con la amplitud de movimiento precoz con movimientos pasivos-asistidos. Se retiran
los puntos de sutura o las grapas.
"di
a~ Se vill'8llza el puente de callo. Con el aumento de la
rigidez de la lljllcln, .. aprecia mene puente de callo 'I
predomi-
na la COl'llOlldllcl6 6Ma.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el relleno capilar y la amplitud de movimiento pasivos y activos de los dedos. Evaluar los signos de infeccin.
Aunque el paciente contine con el cabestrillo se debe realizar la exploracin sin el. Evaluar la estabilidad, ligera palpacin y amplitud del movimiento de la articulacin del hombro.
Asegurarse de que los fragmentos de la fractura se mueven
como una unidad y no se palpa crepitacin durante el movimiento. El cabestrillo se debe remplazar si persiste la inflamacin, movimiento en el sitio de la fractura o inadecuada consolidacin radiolgica (callo no visible).
Si se han usado agujas percutneas, se retiran.
Peligros
Dos A CUATRO lllllANAI
- -:: Evllar la rotacin interna/externa del hombfo.
9!1f1W de mov:mleldo: El paciente tratado CDllNMldonlnwnCllln Clbellrtllo puede continuar con loa ejelclclo9 de
P'ndulo.
puivoHliltidol auavee del hombfo. Lol peclefa tra~deben empeur la M1Jlllud de movlmlenlo8
_ .. . . . .GCJ9 en supino. No rnovimlenlol lldlvoe del hombfo.
Radiografa
Evaluar la alineacin en las radiografJas. Si se han retirado
las agujas, se comparan las radiografas antes y despus de
la retirada. Se debe asegurar el mantenimiento de la reduccin. Evaluar la formacin de callo.
Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimientos activos y pasivos-asistidos del hombro en los pacientes tratados conservadoramente.
Si el paciente no tiene debilidad, crepitacin o movimiento
de la fractura y callo abundante en la radiografa, se deben
comenzar los ejercicios de pndulo. El paciente puede empezar con los ejercicios contra gravedad, as como rotacin interna y externa, porque la formacin del callo es suficiente en
este momento. Al paciente se le debe de ensear los ejercicios de trepar por la pared (los dedos contra una pared y ascendiendo por ella) para mejorar la flexin del hombro. Los
ejercicios de rueda se prescriben para permitir la amplitud de
movimiento en todos los planos.
Se contina con los ejercicios de amplitud de movimiento
activos del codo, mueca y dedos.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios apretando una pelota de
goma y los isomtricos del hombro para los pacientes tratados
conservadoramente.
Hemiartroplastia
Se contina con los ejercicios activos y activos-asistidos.
Recomendaciones
CUATRO A SOi . . .ANAi
Actividades funcionales
El paciente tratado solo con vendaje puede empezar a utilizar la extremidad lesionada para vestirse y para la higiene
personal. Pueden empezar a cargar peso al final de la sexta
semana. El paciente tratado quirrgicamente todava necesita
de ayuda y no puede cargar peso.
Marcha
El balanceo del brazo se reduce.
F... de coneolldllcl6n 6-: Fase de repa.-.cin. Hay organizacin del calo y contina la fom'8Cin del hueeo laminar. Una vez
que se aprecia el puente de calo en la lnldura, lla ee geneqlmente estable. Se necesita proteccin del hueeo (li no hay Inmovilizacin adclonal), para evitar de nuew una frllclura. La fuerza de
este callo, principalmente para la carga ~. es lignlflcallva-
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
La fractura habitualmente ya est consolidada y se retiran
las agujas. Se retira la inmovilizacin. El paciente puede conseguir una amplitud de movimiento funcional.
97
Fuerza muscular
Evaluar la distrofia simptica refleja. El paciente puede tener una capsulitis adhesiva secundaria a la inmovilizacin y al
traumatismo del hombro.
Continuar con los ejercicios isomtricos del hombro. Se inician los ejercicios de resistencia con carga, al principio con
2 libras ( - 1 kg) para pacientes tratados conservadoramente
con cabestrillo. Si el paciente siente dolor, se debe disminuir
el peso.
El paciente puede empezar los ejercicios de resistencia del
codo y la mueca usando peso.
Actividades funcionales
Marcha
Iniciar la carga de peso segn tolerancia.
Amplitud de movimiento
Se realizan movimientos activos suaves en todos los planos
po!'que hay suficiente formacin de callo para disminuir el posible desplazamiento de la fractura. Si hay signos de capsulitis
acllesiva, se inicia una terapia agresiva con amplitud de movimiento pasivos suaves.
Se prescriben ejercicios activos-asistidos y pasivos-asistidos del hombro en todas las fracturas. Se prescriben ejercicios de polea, de rueda y de trepar por la pared. Algunos de
estos ejercicios son los siguientes:
Iniciar la flexin supina activa (elevacin anterior). Eliminar la gravedad realizando flexin (elevacin anterior)
ms fcil.
Continuar con la flexin en la posicin recta utilizando un
palo de escoba en la extremidad no afectada para ayudar
a la afectada en el levantamiento anterior.
Estiramientos en flexin (elevacin anterior) para agarrar
la punta de la puerta o la pared y pasar a la otra jamba.
Elevar el brazo sobre la cabeza con los brazos cruzados.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
Retirar la inmovilizacin. Se prescriben ejercicios de resistencia gradual con peso, al principio con 2 libras ( - 1 kg) y se
aumenta gradualmente segn la tolerancia del paciente. El
paciente debe tener al menos 180 de abduccin y flexin anterior por ahora.
Recomendaciones
Ses A OCHO IUIAM..U
Radiografa
Confirmar la unin radiogrfica de la fractura. Buscar la
reabsorcin o el colapso de los fragmentos articulares que in
dican una necrosis avascular. Evaluar la mala fusin y la falta
de unin.
Carga de peso
sonal.
Cllrga da peao: Carga de peso segn tolerancia.
Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios activos, activos-asistidos y pasivos
en todos los planos. El paciente debe ser capaz en este momento de realizar una amplitud de movimiento completa fun
cional (p. ej., abduccin del hombro y flexin superior a 130)
y debe continuar con los ejercicios de subir por la pared o de
rueda.
Debe continuar con los ejercicios activos y pasivos del
codo. El paciente no debe presentar ninguna limitacin en la
flexin y extensin del codo.
Fuerza muscular
Eatmblllded del foco da fr8ctura: Estable.
AMlograffa: Abundante callo; la llnea de fractura comienza a deaapareoer. Con el tiempo, se reconstruye el canal medular.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Retirar el cabestrillo, si no se haba hecho ya. Explorar la
debilidad, crepitacin y movimiento del lugar de la fractura.
Asegurarse de que la amplitud de movimiento es adecuada
y mejora en todos los planos y que la fuerza del hombro tambin mejora.
Actividades funcionales
Al final de la 12. semana, el paciente debe ser capaz de
usar la extremidad lesionada para todas las actividades de la
vida diaria sin limitaciones significativas.
Se permite nadar a la 12. semana. Los deportes de contacto como el baloncesto y el ftbol se permiten a los 6 meses,
dependiendo de la tolerancia al dolor del paciente y la consoli
dacin de la fractura. El tenis y el golf se puede practicar a los
3 meses.
Peligros
Marcha
Asegurarse de que la consolidacin es cllnica y radiolgicamente satisfactoria antes de seguir con el programa de reha-
99
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
La fractu ra est consolidada. Se pueden retirar los materiales de osteosfntesis. El tratamiento va dirigido a conseguir
la completa amplitud de movimiento y fuerza y objetivos funcionales.
La distrofia simptico refleja puede producir una disminucin de la amplitud de movimiento y la fuerza y un dolor severo. La prdida residual del movimiento puede ser permanente,
especialmente en la rotacin interna y externa. La fuerza del
deltoides puede disminuir permanentemente.
Se puede producir necrosis avascular del fragmento proximal, especialmente en las fracturas de cuatro fragmentos.
Esto se puede tratar con hemiartroplastia para conseguir una
mejora funcional.
La mala fusin puede producir una limitacin funcional significativa. Cuando la tuberosidad mayor consolida en una posicin superior o medial, el espacio entre el arco subacromial
est limitado y se produce un choque cuando se abduce el
brazo o se rota externamente.
La falta de fusin no es infrecuente, particularmente en las
fracturas de dos fragmentos desplazadas del eje y las fracturas de tres fragmentos por la interposicin de tejidos blandos,
excesiva diseccin de tejidos blandos (en pacientes tratados
quirrgicamente), inmovilizacin inadecuada, poca tolerancia
del paciente y tratamiento fsico demasiado agresivo. Si se
produce la falta de unin, el paciente necesita de la reduccin
abierta y fijacin interna, el injerto sea, y posiblemente de un
yeso con espica.
Recomendaciones
0Ho A DOCE SEMANAS
!ilOllUClclllM: Ninguna.
.......lld de movimiento: Movimientos activos y pasivos del
y del codo en todos los planos.
FljM:ln no qu#l'rgk
"'
illbllidad
Ninguna.
Fl/flcl6n qulnJtJ/kM
Dependiendo de la calidad
E11dopnH1
~lnfllcto
.,,,.,,,. ,.,.,.
&wlopt.,,,_,. con
Dependiendo de la reparacin
Dependiendo de la
reperacl6n del manguito.
del manguito.
Evaluar la Infeccin de la
herida.
Evaluar la Infeccin de
la herida.
No amplitud de movimiento
del hombro.
hombro.
100
DOS SEMANAS
Endopldelle,
Fljllcln no quirrgica
~---
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Dependiendo de la calidad
del hueso y la fijacin.
Depenciando de la
Ortopdico
Elevar la extremidad
afectada para disminuir el
edema.
Rehabilitacin
Amplitud de movimiento
No amplitud de movimiento
activo suave del hombro en activo del hombro. Ejercicloe
flexin, extensin,
paslvoe-8818tidos suaves del
abduccin y aduccin.
hombro an posicin da supino
Ejercic:IOS de pndulo sin
gravedad del hombro. Evitar
la rotacin externa.
Iniciar la amplitud da
movimiento pasivos
asistidos (eYitando la
rotacin inlema y externa)
,,........,..,
oon
.,,,.,,.,,, ,,.,,.,.
E11d11pdel....
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Parcialmente eetable.
Endopldel 1 '9
Parclalmente estable.
rotacin Interna.
Fl/aCln.,.....
...........
C:ndopdlu,..
oon
.,,,.,,.,,, ......
Endop dlulr
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Considerar la reduccin
abierta y fijacin interna
(ORIF) y el lnjert9 de hU880
si no hay consolidacin
clfnlca y radiolgica.
Retirar la lnmovlllZllcln.
Rehabilitacin
Iniciar la amplitud de
movimiento activos con
fortalecimiento terminal
enfatizando en la elevacin
y la rotacin externa.
Iniciar la amplitud da
movimiento activos con
fortalecimiento terminal
enfatizando en la elevacin
y la rotacin externa.
Iniciar la ....,iltud da
movimiento ICtivoe
incluyendo la elevacin y la
rotacin externa. Avanzar en
los ejercicios laorMtricos del
hombro en todoe loe planos.
Estable.
Iniciar la amplitud de
rnovimienlo activos con
fortalecimiento tennlnal
enfatizando en la elevacin
y la rotacin externa.
Avanzar en loe ejercicios
laomtrica8 del hombro en
todoe los planos.
Estable.
101
Fl/llf:l6n no qulrrg/cll
1-
...
Fl/llCln quirrgica
EndoprdtNla,
E~con
tn11ngulto lntllcto
ddt:Mncla ti.u/ar
Estable.
Estable.
Estable.
Estable.
Considerar la ORIF y el
injerto de hueso si no hay
consolidacin clnica y
radiolgica.
Considerar la ORIF y el
injerto seo si no hay
consolidacin clinica y
radiolgica.
Asegurarse de que el
paciente no est
desarrollando adherencias
que pueden comprometer la
funcin.
Asegurarse que la
articulacin del hombro es
estable y que
el paciente tiene un control
muscular aceptable.
MS DE DOCE SEMANAS
Fl/acl6n no qulnJrglca
Fl/llf:l6n qulnJrglca
Estable.
Estable.
Estable.
Estable.
Considerar la ORIF y el
injerto seo si no
hay consolidacin cllnlca
y radiolgica.
Asegurarse de que el
paciente no est
desarrollando adherencias
que pueden comprometer la
funcin.
Continuar con el
fortalecimiento capsular.
Bibliografa
Bengner U, Johnell O, Redlund-Johnell l. Changes in the incidence
of fractures of the upper cnd of the humerus during a 3-year
period: a study of 2125 fractures. Clin Orthop, 231 : 179-182,
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Dingley A, Denham R. Fracture-dislocation of the humeral head: a
Fracturas de la difisis
o del eie medio del hmero
Jonathan D. Lewin, MD
Vasantha L. Murthy, MD
104
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas del eje humeral son aquellas que afectan a la
difisis o el eje medio y no afectan la articulacin o la regin
metafisaria proximal o distal (Figs. 12-1 y 12-2).
Es til clasificar a las fracturas por su localizacin anatmica porque el efecto de las fuerzas musculares producen diferentes patrones de desplazamiento dependiendo del nivel de
la fractura.
Las fracturas por encima de la insercin del pectoral mayor
producen la abduccin y la rotacin externa del humero proxi
mal secundario a la traccin de los rotadores.
Figura 12-1 (izquierda). Fractura oblicua del eje humeral. Aprciese la proximidad del tra
yecto de los vasos y nervios en la zona posterior a la fractura.
Figura 12-2 (derecha). Fractura conminuta del eje humeral. Aprciese la proximidad del
nervio radial en la zona posterior a la fractura. La lesin del nervio produce una mueca calda.
Objetivos de la rehabllltac/6n
Amplitud de movimiento
Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los planos (Tabla 12-1).
Restablecer la completa amplitud de movimientos del codo
(Tabla 12-2).
TABLA 12-1. Rango de movimiento del hombro
Movimiento
Mecanismos de lesin
Las fracturas humerales se producen por un traumatismo
directo, fuerza de torsin, cada sobre el brazo o traumatismo
penetrante y frecuentemente se asocian a accidentes de
automvil.
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
La alineacin de la fractura cuando se produce la consolidacin no debe colocar al codo y brazo en excesivo varo o valgo.
Cosmtica y funcionalmente, el varo es ms problemtico que
el valgo.
105
Normal
Funcional
Abduccin
180
120
Aduccin
45
30
180
120
60
40
100
80
70
30
80
45
90
45
Estabilidad
Cuando consolida, la metfisis del hmero debe ser estable
cuando se carga peso (p. ej., durante los levantamientos).
Debe haber una amplitud de movimiento del hombro y codo
sin movilidad del foco de fractura. Si no hay unin (movimiento
en el sitio de la fractura), no se debe permitirse la carga hasta
que la fractura se haya fijado.
Movimiento
Normal
Funcional
Flexin
135
0-90
Extensin
0-5
-20-30
Supinacin
90
50
Pronacin
50
106
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos que se lesio
nan secundariamente a la fractura; intentar alcanzar la fuerza
de 5/5
Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin de la extremidad afecta,
para el cuidado e higiene personal. El movimiento y la fuerza
del hombro son vitales para todas las actividades deportivas.
Mtodos de tratamiento
Inmovilizacin con frula
Blomecn lca : Sistema de distribucin de cargas, que uti
lizan las fuerzas de los tejidos y la integridad de las partes
blandas en la zona de la fractura, para estabilizar la misma.
Forma d e consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo se utiliza generalmente en el
manejo de las fracturas antes del fortalecimiento funcional.
(Figs. 12-3, 12-4, 12-5, 12-6, 12-7, 12-8, 12-9, 12-10).
Figura 12-3 (ms a la izquierda). Fractura transversa del eje medio humeral con
desplazamiento de las dos partes.
Figura 12-4 (situada en medio). Fractura transversa del eje humeral tratada con
107
Fractura
transversal del eje medio humeral con mnima
conminucin.
Figura 12-7 (izquierda). Fractura transversal
del eje humeral tratada con entablillado.
Figura 12-9 (arriba, en el medio). Tratamiento de una fractura espiral del eje medio del humero con un entablillado. Aprciese la alineacin anatmica del eje proximal y distal.
Figura 12- 10 (arriba. derecha). Tratamiento posterior de una fractura espiral del eje humeral con un yeso colgante. Aprciese Ja formacin
de un callo fuerte en el sitio de la fractura, indicando la consolidacin.
108
Vendaje funcional
Blomecnlcas: Sistema de distribucin de cargas, utilizando fuerzas tisulares hidrulicas que mantienen la alineacin de la fractura.
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin de callo.
Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin en la mayor parte de las fracturas cerradas de la difisis humeral.
Velpeau
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas, basado
en la integridad de las partes blandas para mantener la estabilidad.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin del callo.
Indicaciones: el vendaje de Velpeau se utiliza en las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas, especialmente en los pacientes jvenes o ancianos. Este mtodo
de tratamiento no se utiliza habitualmente y no se trata con
ms detalle en este capitulo.
Clavo/vstago lntramedular
Blomecnicas: Sistema de proteccin de cargas cuando
el vstago se fija estticamente; sistema de distribucin de
cargas cuando el vstago no se fija y acta como un soporte interno mientras cura el hueso (p. ej., vstago de Kirschner).
Forma de consolidacin sea: cuando el clavo protege
de la carga, la consolidacin sea es primaria (no hay callo), a
menos que el clavo no est bien fijado, en cuyo caso es secundaria (Fig. 12-11 ).
i1
1
Figura 12-11. Vstago intramedular sin fijar utilizado para el tratamiento de una fractura oblicua diafisaria del hmero.
109
Placa de fijacin
Biomecnica: Sistema de proteccin de carga. Las placas
anchas se usan para conseguir la compresin de la fractura y
permitir la fijacin de los fragmentos con tomillos largos.
Forma de c onso lidacin sea: Primario, hueso endostal
que consolida sin callo.
Indicaciones: Este mtodo se usa en las fracturas humerales abiertas con prdida de hueso, lesiones intraarticulares
no susceptibles de vstago lntramedular o fracaso en el mantenimiento de la reduccin cerrada (Figs. 12-16, 12-17 y
12-18).
.
Figura 12-17. Fractura del eje humeral tratada mediante una placa de compresin (vista anteroposterior). La amplitud de movimiento de la articulacin del codo debe ser normal.
Figura 12-18. Fractura del eje humeral tratada con una placa de
fijacin (visin lateral). Aprciese el tommo largo en el centro de
fijacin de los dos fragmentos oblicuos.
Fijador externo
Blomecnlcas: Sistema de distribucin de carga. La fijacin se mantiene por la rigidez de las agujas y el dispositivo
para mantener la alineacin de los fragmentos.
Forma de consolidacin sea: secundaria, con callo.
Indicaciones: el fijador externo se usa en las fracturas del
eje humeral cerradas con traumatismo severo de partes blandas o lesin trmica, fracturas conminutas importantes, fracturas flotantes del codo o fracturas del hmero con fragmentos (Fig. 12-19).
Fracturas abiertas
111
Debido a la lesin severa de las partes blandas, el tratamiento ms apropiado es la fijacin externa. Las lesiones de
bajo grado se pueden tratar con placas o vstagos.
Fracturas patolgicas
Las fracturas del hueso patolgico (p. ej., en osteoporosis,
enfermedad de Paget, metstasis seas) se tratan mejor con
vstago intramedular porque las placas necesitan de un hueso fuerte para apoyarse.
Pacientes politraumatizados
Hay que considerar la estabilizacin quirrgica en todos
los pacientes politraumatizados. Esto permite la movilizacin
rpida y la disminucin de las complicaciones de las fracturas de huesos largos. Si el paciente debe usar muletas, el
vstago intramedular es el tratamiento ms apropiado porque permite la carga precoz de peso sobre la extremidad,
mientras que la fijacin con placa permite la carga de peso
en 4 a 6 semanas.
Edad
Los pacientes ancianos pueden tener ms dificultad en la
inmovilizacin porque son menos capaces de tolerar el tratamiento. (p. ej., son ms vulnerables a la irritacin axilar por el
yeso).
Rigidez articular
112
Lesiones asociadas
TRATAMIENTO
Nervios
Vasos
La arteria braquial se puede lesionar en las fracturas humerales. Se necesita de una reparacin inmediata y se recomienda la fasciotoma. La ligadura de la arteria por encima
de la rama profunda produce la prdida del miembro (amputacn) en el 50% de los casos, mientras que la ligadura distal a la rama profunda supone un riesgo de prdida del miembro del 25%.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Es muy importante la exploracin de las heridas abiertas.
Adems se deben evaluar cualquier queja de dolor, edema y
parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad as
como la amplitud de movimientos activos y pasivos de la mueca y los dedos. Prestar especial atencin a la funcin del
nervio radial, si no est intacto en el momento de la lesin se
debe inmovilizar la mueca con una frula para evitar la mueca calda de forma permanente. Si la lesin del nervio radial
se produce durante el tratamiento inicial, se debe considerar
la exploracin nerviosa. El edema y la prdida de coloracin
del brazo y la mueca, son frecuentes. Explorar la axila en
busca de irritacin.
Msculos
Peligros
Carga de peso
Radiografa
Evaluar las radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del hmero a la semana y asegurarse de la posicin de
los fragmentos de la fractura.
Carga de peso
Marcha
El balanceo del brazo inicialmente est ausente. Esto mejora con la consolidacin de la fractura.
Amplitud de movimiento
No se permite el movimiento del hombro o el codo porque
estn entablillados o enyesados. Se permiten los movimientos activos de la mueca y de los dedos para disminuir el edema y la rigidez.
Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del hombro y
el codo.
Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad sana para los cuidados
e higiene personal.
Marcha/deambulacin
Normalmente no hay balanceo del brazo durante esta fase
debido al dolor.
113
Fijacin externa
Evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas.
Comprobar la presencia de supuracin, eritema o alteracin
en la piel. Se debe estar seguro de que la aguja no afecte a
ningn tendn o msculo. Realizar los cuidados de las agujas
con el paciente para que aprenda. Evaluar radiogrficamente
la alineacin de la fractura.
Se permite al paciente el uso de la extremidad lesionada
para ejercicios suaves y cuidados personales. Se permiten
ejercicios pendulares suaves del hombro. Se inician los ejercicios activos y activos-asistidos del codo.
Recomendaciones
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA
En estos momentos se utiliza el yeso. Para las fractura susceptibles de vendajes funcionales, se debe de colocar para
que se controle en la siguiente visita.
Evaluar la integridad del yeso, almohadillado y posicin del
vendaje. Prestar especial atencin si en la axila existe irritacin.
Se debe ensear al paciente a usar solo la extremidad sana
en las actividades diarias.
Extremar la importancia de mantener una posicin incorporada o semi incorporada del cuerpo para ayudar a mantener la
alineacin de la fractura. No se permite la amplitud del movimiento del codo o del hombro.
C ONSOLIDACIN SEA
Marcha/deambulacin
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor y parestesias. Eva
luar el relleno capilar y la sensibilidad asl como la amplitud de
los movimientos pasivos y activos de la mueca y los dedos.
Evaluar la capacidad del paciente para realizar movimientos
de pndulo, si se han iniciado previamente. Si se ha producido
una lesin neurolgica, se debe mantener el yeso apropiado
de la mueca y la mano animando a los movimientos pasivos
de la mueca y los dedos si los movimientos activos no son
posibles. Explorar la axila. El edema y la prdida de coloracin
del brazo son frecuentes.
Peligros
Se puede producir todava lesin en el nervio radial. Se
debe tener en cuenta las posibilidades la distrofia simptica
refleja en las lesiones de la extremidad superior. Se debe ase
gurar el movimiento adecuado de la mueca y los dedos.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso o vendaje funcional
Si el edema del brazo ha disminuido, se debe cambiar el
yeso por un vendaje funcional.
Evaluar las radiografas para descartar la prdida de la re
duccin. Se puede corregir la angulacin mediante el ajuste
del yeso, la colocacin medial de cuas, o la colocacin de
nuevo del yeso. Si se ha colocado un vendaje funcional, se
debe evaluar la posicin de la fractura.
Se deben iniciar ejercicios suaves de pndulo. El hombro
no se debe abducir ms de 60. Si se ha colocado un vendaje
funcional, se pueden iniciar los ejercicios de amplitud de mov
mientos del codo.
Radiografa
Evaluar las radiografas en proyeccin anteroposterior y la
teral del eje humeral.
Carga de peso
No se permite la carga con un fijador externo, placa o inmo
vilizador funcional. Se permite la carga limitada en los otros
tipos de tratamiento (p. ej., vstago).
Amplitud de movimiento
Se prescriben los movimientos activos y activos-asistidos
del hombro, codo y mueca.
Fuerza muscular
No se permiten ejercicios de fortalecimiento del hombro ni
del codo. Se Indican ejercicios isotnicos de los msculos del
antebrazo con la flexin y extensin de la mueca y ejercicios
que consisten en apretar una pelota.
Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e
higiene personal.
Fijacin externa
Evaluar la herida y las agujas. Revisar los cuidados de las
agujas con el paciente. Cualquier alteracin en la piel debe ser
extirpada con bistur.
Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin de la
fractura y la opaciticidad de las agujas que indica la presencia
de infeccin.
Se permite la completa amplitud de movimientos activos
asistidos del hombro y el codo. La extremidad afectada se uti
liza para comer, lavarse, vestirse y escribir. No se permite el
levantamiento de pesos.
Recomendaciones
115
Carga de peso
0oSSEMANAS
Amplltucl de movimiento: Movimientos activos y activos-asistidol del hombro del codo. Con frula o yeso: no se permite la abduccin mayor de 60.
Actlvldecles func lonalH: Se debe usar la extremidad no afectada para el cuidado personal y las actividades dianas. Con ORIF o
~ externo la extremidad afectada se usa para comer, aseo
per90llal y escribir.
A mplitud de movimiento
Se inician movimientos activos y activos-asistidos del hombro, y el codo, la mueca y los dedos. Se contina con los
ejercicios de pndulo. Despus con la supinacin y la pronacin del antebrazo.
Fuerza muscular
Emblllct.d del
moderada.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad lesionada para los
cuidados y la higiene personal. No se permite el levantamiento de peso.
Marcha/deambulacin
Exploracin fsica
Evaluar el dolor, edema y parestesias. Evaluar el relleno
capilar y la sensibildad. Evaluar los movimientos activos y pasivos del hombro, codo, mueca y dedos. Evaluar la capacidad del paciente para realizar ejercicios de pndulo. Mantener
la inmovilizacin de la mueca y aconsejar la amplitud de movimientos pasivos de la mueca y los dedos si los movimientos activos no son posibles.
Peligros
Evaluar el nervio radial. Explorar el brazo en busca de signos de distrofia simptico refleja.
Radiografa
Examinar las radiografas en proyeccin anteroposterior y
laterales del hmero.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso y vendaje funcional
Si no se ha colocado previamente el vendaje funcional, se
debe usar ahora. Evaluar la estabilidad del lugar de fractura.
Valorar las radiografas para comprobar la presencia del
puente de callo y la alineacin de la fractura. Evaluar la posicin de la fractura en el sistema funcional si se acaba de colocar. En algunos pacientes, la correccin de la angulacin es
posible todava y se debe realizar mediante el ajuste del yeso
o aadiendo cuas mediales.
El paciente debe trabajar en la abduccin activa y activaasistida por encima de 90. Continuar con los ejercicios de
pndulo.
116
Placa de fijacin
Ver Clavo intramedularNstago. Se permite la carga ligera.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la inflamacin en el lugar de fractura y la estabilidad
del hmero. Evaluar la amplitud del movimiento activo y pasivo del hombro, codo, mueca y dedos. Si se ha producido una
lesin neurolgica, se debe valorar su resolucin. Si el paciente tiene una mueca calda persistente, se debe realizar estudios electromiogrficos y de conduccin nerviosa. El nervio
radial necesita de una exploracin exhaustiva y reparacin si
no recupera la funcin.
Fijador externo
Peligros
Evaluar la herida y los puntos de las agujas. Se debe considerar seriamente la retirada del fijador externo y la colocacin
de un sistema funcional si las condiciones de la piel lo permiten. Evaluar la estabilidad del lugar de la fractura si se ha retirado el fijador externo.
Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin y la opacificidad en las localizaciones de las agujas, que puede indicar
un signo de infeccin. Evaluar la presencia del puente de callo.
El paciente debe continuar con la utilizacin de la extremidad para las actividades bsicas de la vida diaria y tambin
levantando el brazo.
Radiografa
Explorar las radiografas en proyeccin anteroposterior y laterales del hmero.
Carga de peso
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
Rango de movimiento
Se produce amplitud de los movimientos en todos los planos del hombro y el codo. Una vez que se aprecia una buena
formacin de callo, se aconseja la amplitud de los movimientos pasivos si no se ha alcanzado la amplitud completa en
estas articulaciones.
Fuerza muscular
Tratamiento: Ocho a doce semanas
CoNlouoACIN SEA
Actividades funcionales
Se utiliza la extremidad afectada en los cuidados e higiene
personal. Se permite el levantamiento de peso. No se permiten los deportes de contacto fuertes.
117
Marcha/deambulacin
Fijador externo
Mto~os de tratamiento:
aspectos especficos
Sistemas funcionales
Evaluar las radiografas en busca de angulacin y la presencia de callo. Si el foco de la fractura es estable y no hay
inflamacin a la palpacin y la radiografa demuestra un callo
abundante, se puede retirar el vendaje funcional. Si la fractura
no se ha fusionado, se debe considerar la intervencin quirrgica.
El paciente puede comenzar a levantar peso. Es importante
considerar el cumplimiento por parte del paciente y la posibilidad de nuevo de una fractura. El paciente debe entender que
ese riesgo disminuye con el tiempo. No se permiten las actividades deportivas.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
la consolidacin sea sin problemas es la norma en las
fracturas cerradas no complicadas. las fracturas transversas
y las abiertas tienen un alto porcentaje de no fusin. Si es hay
una falta de consolidacin o la consolidacin no es completa,
se debe considerar la posibilidad de un retraso de la consolidacin y una inminente falta de unin. Pueden ser necesarios
los injertos seos y menos frecuentemente la estimulacin
elctrica. Se debe considerar la distrofia simptica refleja despus de finalizar el tratamiento. Se debe realizar la exploracin del nervio radial si no se ha restablecido su funcin despus de cuatro meses.
la retirada de la placa generalmente no es necesaria. Si se
retira, el sitio de fractura se debe proteger para evitar de nuevo una fractura en la cortical debilitada por la placa.
118
La eatabllldad dependa de la
pnlCiain de la l'9duccln y la
eel8blidad de la fijacin. Si hay una
mfnima ainmlnucl6n el brazo es
Ninguna.
Estabilidad
Ninguna a mlnlrna.
Variable.
Variable.
Ortopdico
Rehabilitacin
estable.
Ortopdico
DOS SEMANAS
limitada.
carga de peeo.
119
.
YOlvendaje
Placa
Vmgo
:lllabllidad
Parcialmente estable.
Aumento de la estabilidad
(especialmente si se ha usado
injerto ele hueso).
~ico
Fortalecimiento isomtrico e
isotnico y aumentar la amplitud
del codo y el hombro.
'
V.tago
Rehabilitacin
Pille
Estable.
Estable.
Estable.
Actividades completas.
Actividades completas.
Bibliografa
Epps CH Jr. Grant RE. Fractures of the shaft of the humerus. In:
Rockwood C. ed. Rockwood and Green 's Fmcwre.1 in Adulrs.
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Philadeiphia: W.B. Saunders. 1991. pp. 1177- 1200.
122
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas distales del hmero afectan a la metfi sis.
Pueden o no extenderse a la superficie intraarticular.
Las f racturas lntraarticulares incluyen las fracturas del
cndilo medial y lateral (columna simple) as como las frac-
Figura 131 (arriba, izquierda). Fractura int:raanicular de una columna que afecta al cndilo medial (trclea) del hmero distal.
Figura 13-2 (arriba, derecha). Radiografa que ilustra la fractura
intraanicular que afecta a una columna, el cndilo medial del hmero distal. Aprciese la asociacin de la fractura del olcranon.
123
Fracturas lntraartlculares
Columna simple
Cndilo medial
Cndilo lateral
Dos columnas
lntercondflea en T
lntercondflea en Y
Fracturas extraartlculares
Extracaps ular
Supracondlea
Epicondllea medial y lateral
lntrac.psular
Transcondflea
124
Figura 13-10. Radiografa anteroposterior de una fractura transcondlea con posible extensin intraarticular en el cndilo lateral
(capitellum).
Figura 13-11.
Mecanismo de lesin
Las fracturas intraarticulares se producen por fuerzas de
compresin a travs del codo. Los puntos de aplicacin y la
direccin de las fuerzas en combinacin con el varo o valgo
concentran el estrs en la columna lateral o medial del h
mero distal, mientras que el impacto directo en el cbito dentro del la hendidura troclear puede producir un desplazamiento del cndilo. Las fracturas supracondllea y transcondllea por extensin se producen generalmente por la cada
sobre el brazo recto o el traumatismo directo en el codo,
mientras que las de flexin se producen por una fuerza directa contra la cara posterior del codo. Las fracturas supracoodlea por extensin son las lesiones extraarticulares ms frecuentes.
Alineamiento
La alineacin exacta del hmero evita la incapacidad y la
deformidad cosmtica con un ngulo anormal mientras que la
reduccin exacta de la superficie articular es necesaria para
disminuir el riesgo de artritis postraumtica.
125
Estabilidad
Las fracturas de hmero distal desplazadas son lesiones
inestables. La estabilizacin quirrgica permite la rehabilitacin
precoz y la recuperacin de la funcin. Cuando se produce la
consolidacin, el hmero distal es estable para la carga de peso.
Objetivos de la rehabilitacin
Tipos de tratamiento
Amplitud de movimiento
Restablecer y mantener la completa amplitud de movimiento del codo, proteger el ngulo de carga normal del codo y restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro (Tabla 13-2)
TABLA 13-2.
Movimiento
Normal
135
Flexin
Extensin
0-5
Funcional
0-90
-20-30
Supinacin
90
50
Pronacin
90
50
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos.
Flexores de la mueca:
Flexor radial largo del carpo.
Deltoides.
Objetivos funcionales
Restablecer las actividades que necesitan de flexin/extensin y supinacin/pronacin, como comer, higiene personal,
vestirse y peinarse.
127
Figura 13-18. Fractura del cndilo medial del hmero distal tratada con fijacin con tornillos. Es una fractura intraarticular de columna simple que necesita de una reduccin anatmica de Ja superficie articular.
Figura 13-20. Fractura intercondlea en T del hmero distal tratada con fijacin con tomillos.
Figura 13-21. Fractura intercondlea en T del hmero distal tratada con fijacin con tomi llos. Aprciese la fijacin con tomillos de
la fractura del olcranon. Es una fractura intraarticular de dos columnas.
Captulo 13.
129
Traccin esqueltica
Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundario.
Indicaciones: La traccin con agujas del olcranon no se
usa frecuentemente en los adultos. Es til solo en las fracturas
en las que no se consigue una reduccin mediante las tcnicas habituales, para conseguir una adecuada longitud y alineacin antes del manejo quirrgico y la disminucin del edema en el codo. Se prefiere la traccin por encima de la cabeza
a la traccin lateral porque mantiene el oodo elevado. La traccin esqueltica raramente es un tratamiento definitivo y, luego pasa a ser una inmovilizacin con frula o yeso cuando sea
posible.
Edad
En los pacientes ancianos, la rigidez articular es ms frecuente y presentan tambin un mayor ndice de fracturas conminutas intraarticulares debido a la naturaleza osteoportica
del hueso. La osteoporosis produce una reduccin abierta con
fijacin interna ms difcil y produce una disminucin en la
fuerza de la fijacin.
Afectacin articular
Figura 13-24. Fractura conminuta intraarticular del hmero distal
con fijacin con placa y tornillo. Esta fractura ntraarticular necesita
de una reducci n anat mica de Ja superficie articular mediante un
abordaje posterior del codo y una osteoto ma del olcranon. Ver
Figura 13- 19.
Las fracturas intraarticulares pueden producir cambios postraumticos de la articulacin del codo a menos que se realice
una reduccin anatmica (ver Figs. 13-19, 1320, 1321, 13
22, 1323 y 13-24).
Fijacin externa
130
tura condlea, se considera una fractura/luxacin. Las fracturas condleas se asocian frecuentemente a lesiones ligamentosas y de la cpsula.
Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas que afectan al extremo distal del hmero se pueden asociar a un desgarro peristico importante.
Es frecuente un retraso en la consolidacin sea y en las partes blandas, as como la necesidad de un largo periodo de
rehabilitacin.
Lesiones asociadas
NeNios
El nervio cubital recorre el epicndilo medial y es el nervio
ms frecuentemente lesionado en las fracturas humerales,
particularmente en las fracturas intercondleas en T. La mala
fusin de las fracturas distales del hmero, pueden producir
una parlisis tarda del nervio cubital. Los nervios radial mediano se pueden lesionar con cualquier fractura distal del hmero. Hay que realizar una evaluacin cuidadosa de las posibles lesiones nerviosas en el momento de la fractura e
inmediatamente despus del tratamiento. Las lesiones nerviosas pueden producirse en las reducciones cerradas, la colocacin de agujas percutneas o el tratamiento quirrgico
abierto. Aquellas que se producen como resultado del tratamiento, deben ser exploradas.
Vasos
La lesin de la arteria radial puede producirse en cualquier
fractura humeral aunque se asocia ms frecuentemente con
las fracturas supracondleas y las fracturas en To Y. Generalmente, hay una lesin nerviosa concurrente y se puede producir el sndrome oompartimental. Si se sospecha la presencia
de una lesin de la arteria braquial, se debe realizar una arteriografa inmediatamente, seguido de una reparacin vascular
urgente, en caso de que la lesin est presente. Si el brazo o
el antebrazo estn a tensin, o hay algn otro signo de sndrome compartimental, se deben medir las presiones y realizar el
tratamiento apropiado. Las consecuencias de una sndrome
oompartimental no detectado pueden ser terribles, incluyendo
la contractura isqumica de Volkmann o incluso la prdida del
miembro.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1. al 7. da de la lesin)
CoNsoLIDACIH SEA
desbrdamento de la fractura.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor, edema y parestesias. Se debe estar alerta ante el desarrollo de un sndrome
compartimenta!. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, as
como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los
dedos. El edema y la prdida de color de la piel, son frecuen
tes. El edema se debe tratar con elevacin del miembro y eliminacin o la colocacin de nuevo del yeso o la frula si es
severo.
Peligros
Se puede producir un sndrome compartimental en el brazo.
Se debe prestar especial atencin si el paciente se queja de
dolor, parestesias y molestias por el yeso o la frula . Si se
sospecha la presencia de un sndrome compartimental, se de
ben medir las presiones compartimentales y se debe realizar
una fasciotoma si estn elevadas.
Radiograffa
Se deben realizar radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral puras del codo y evaluar la prdida de reduccin y
la congruencia de la articulacin. En la radiografa lateral pura
del codo, el hmero distal est flexionado 30; aunque la flexin de 10 a 30 se considera aceptable. En la proyeccin
anteroposterior, el eje troclear est en un valgo de 4 a 8,
este produce el valgo normal durante la carga del codo. Se
debe realizar la comparacin de las imgenes con el codo
opuesto.
131
del codo. El yeso debe estar ajustado al borde palmar proximal para permitir la completa amplitud de movimientos de las
articulaciones metacarpofalngicas.
No se permite la supinacin ni la pronacin con el yeso. Se
pueden iniciar los ejercicios pendulares del hombro, pero no
se permiten los movimientos de rotacin interno y externo del
hombro, porque puede producir un desplazamiento de la fractura.
Agujas percutneas
Carga de peso
No se permite la carga con la extremidad lesionada.
El brazo se inmoviflza y no debe haber movimiento en el codo. El paciente debe seguir el mismo protocolo que con el yeso y la fru la posterior.
Amplitud de movimiento
Se inician los movimientos activos de los dedos y de las
articulaciones metacarpofalngicas. Se instruye al paciente
en ejercicios de pndulo que permiten la amplitud de movimientos del hombro. El paciente debe ser capaz de realizar
estos movimientos aunque persista el dolor. Se debe evitar la
rotacin interna y externa del hombro, porque produce estrs
en el sitio de la fractura.
Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de flexin y extensin de los dedos
as como en los ejercicios de aduccin y abduccin para el
fortalecimiento intrnseco.
Actividades funcionales
Se indica al paciente que use la extremidad sana en las actividades diarias. La ropa se pone primero por la extremidad
afectada y se retira primero por la extremidad sana. Se deben
colocar las prendas sobre la extremidad afectada para mejorar el confort. A los pacientes ancianos se les ensea a usar
un semiandador o un bastn de base cuadrada en vez del
andador normal, porque no pueden sujetar el andador con las
dos manos.
Marcha
El balanceo del brazo est ausente cuando est inmovilizado y generalmente es doloroso.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso o frula posterior
Recomendaciones
DESDE EL PRIMEA
codo.
Actlvld8dee funclon11les: Se debe usar la extremidad no afectada para el cuidado personal y las actividades dianas.
UNIVERSIDAD DE TALCA
BIBLIOTECA CENTRAL
Actividades funcionales
Continuar con las actvidades con una mano, usando la extremidad sana en el cuidado personal.
Marcha
El balanceo del brazo est todava disminuido.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Mtodos de tratamiento:
aspectos especfflcos
Exploracin fsica
Peligros
La compresin neuroptica puede producirse por el edema
y el yeso ajustado.
Radiografas
Realizar radiografas anteroposteriores y laterales puras del
codo y evaluar la prdida de la reduccin y la congruencia de
la articulacin.
Carga de peso
Continuar con los movimientos activos de los dedos. Si los
dedos estn edematosos, se ensea al paciente para que realice masajes desde la punta de los dedos a la palma. Se continua con los ejercicios pendulares del hombro para prevenir la
capsulitis adhesiva. La rotacin interna y externa del hombro
se debe evitar porque produce estrs en la fractura.
Fuerza muscular
El paciente debe apretar una bola, esponja o pelota para
fortalecer los dedos.
Agujas percutneas
Evaluar la herida. Las agujas deben mantenerse con la inmovilizacin de la mano. El protocolo de rehabilitacin es el
mismo que el del yeso o la frula
Recomendaciones
133
Carga de peso
Dos SEMANAS
y fijacin interna.
Flexin y extensin activa suaves supervlaadaS en las fracturas
eelables no desplazadas.
Amplitud de movimiento
Se contina con los movimientos de los dedos y los ejerci
cios pendulares del hombro.
Fuerza muscular
Actividades funcionales
Se utiliza la extremidad sana como dominante para la higiene y cuidados personales. Si se ha realizado una fijacin interna, el paciente debe usar la extremidad afectada para comer y
en actividades similares.
CoNSOUDACIN SEA
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso o frula posterior
Radiografas
Agujas percutneas
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
134
mente, el codo puede estar rgido. Se puede mejorar con hidroterapia o con la aplicacin de calor antes de los ejercicios. Se
inician los movimientos activos-asistidos supervisados del codo
con un programa domiciliario. Se realiza tambin movimientos
de la mueca. Entre las sesiones, el paciente debe llevar una
ortesis o cualquier vendaje equivalente o vendaje funcional.
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
Radiograffa
Se deben realizar radiografas en proyeccin anteroposterior y laterales del codo y evaluar la mala fusin, retraso de la
unin y la falta de unin.
Carga de peso
La extremidad lesionada puede usarse como ayuda. Des
pus de 3 meses, es posible la carga total de peso si la unin
radiogrfica est presente.
Amplitud de movimiento
Si la fractura est unida, se pueden combinar los ejercicios
pasivos con el programa de ejercicios activos que ya se haba
iniciado. En este momento, el riesgo de miositis osificante producido por el movimiento pasivo de la fractura, ha disminuido
significativamente. Se debe insistir para conseguir una flexin
completa, extensin supinacin y pronacin. Puede haber todava una rigidez importante en el codo y se debe considerar
la frula dinmica. Se debe continuar con la amplitud de los
movimientos de los dedos, mu'leca y hombro.
codo.
Actlvldade1 funcionales: Se usa la extremidad afectada para el
cuidado personal y las actividades diarias
Fuerza muscular
Actividades funcionales
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin ffsica
Evaluar la estabilidad del hmero y la palpacin de edema
en el foco de fractura y la amplitud movimiento de las articulaciones de la muf'\eca, hombro y codo. Prestar atencin especial a las limitaciones en la flexin y extensin del codo.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Para todas las modalidades de tratamiento, la frula de proteccin o el vendaj e funcional pueden reti rarse cuando la fractura est radiogrficamente consolidada. Esto se produce a
las 1O a 12 semanas pero puede aparecer precozmente a la
octava. Muchos pacientes a los que se les ha real izado una
reduccin abierta y fijacin interna con un sistema rgido, ya
se les puede retirar la frula o el vendaje.
Recomendaciones
0ctto A DOCE SEMANAS
PNceuclones: Evitar levantar pesos o empujar.
Amplltucl de movimiento: Movimientos activos y pasivos del
codo.
,__ mu1eular: Ejercicios de resistencia progresivos de la
ftlUICUlatura del codo.
135
ficante. La mayor parte de las actividades necesitan de un movimiento del 30 a 130, con la prdida de la extensin menos
importante que la prdida de la flexin. La supinacin y la pronacin pueden verse tambin afectadas pero tienen menos
repercusin en las actividades diarias. El tratamiento de las
contracturas severas o de la miositis osificante es la liberacin
quirrgica o la reseccin, respectivamente. La miositis osificante solo se puede resecar cuando est madura, generalmente al ao, para disminuir la posibilidad de recidiva. El tratamiento de un codo con disminucin de la amplitud de los
movimientos es difcil y los resultados son con frecuencia pobres. El mejor abordaje es la prevencin con una adecuada
rehabilitacin postraumtica.
Artritis postraumtica
CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO
Y PROBLEMAS
Amplitud de movimiento
La consecuencia ms frecuente a largo plazo de las fracturas del hmero distal, ya sean intraarticulares o extraarticulares, es la prdida de la amplitud de movimiento del codo. Esto
se puede producir por la contractura capsular o la miositis osi-
Estabilidad
Ninguna.
Ortopdico
Rehabilitacin
Ejercicios activos y
activos-asistidos del hombro.
Ejercicios activos y
activosaslstidos del hombro.
Ejercicios lsomtricos del bceps,
trceps y deltoides.
DOS SEMANAS
y.....,,.
La estabilidad la proporciona la
fijacin con mlnlma contribucin de
la organizacin del lugar de la
Ejerclc:los a~ y
activoe"88lstl del hombro.
Ejercicios ismtricoe del blceps,
trlceps y del1oldea; aftadlr
ejercicios isomtrlcoe del
antebrazo.
Ejercicios activoe y
actlvoe-ulslido del hombro.
Ejercicios lsorMtrlcos del blceps,
antebrazo.
No reaHzar ejercicloa de
pronaclnlsuplnacio o rotacin
intema/extema del hombro.
No realizar ejercicios de
pronaclnlsupin o rotacin
intema/extema del hombro.
.
~
'
~;
'i
\.
"
1:
~.
1\
t
Rllducol6n ,,,.,.,.
y ff}ltoln ,,,,.,.,.
La estabilidad la proporciona la
fijacin de las agujas con mlnlma
contribucin de la organizacin del
lugar de la fractura.
!.
Ninguna a mnima.
e::
..
sesiones.
fractura.
137
138
Estabilidad
La estabilidad la propon:iona la
fijacin de las agujas y el puente de
callo.
La estabilidad la proporciona la
fijacin y el puente de callo.
Qnopdico
139
Estable.
Estable.
Estable.
seralaa8Nll'IMM.
progresivamente.
Pft9W....,..,
Bibliografa
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antebrazo.
a 90.
Definicin
La fractura del olcranon afecta al extremo proximal del
cbito. Pueden ser intraarticular o extraarticular, desplazada
o no desplazada. Se pueden clasificar tambin, como transversa, oblicua, conminuta, estable o inestable. Las fracturas
desplazadas se definen generalmente como aquellas que
presentan una separacin mayor de 2 mm entre los fragmentos de fractura (ver Fig. 14-1; ver Figs. 14-5 y 14-6). Las fracturas se consideran estables si no hay separacin o si
Las fracturas del olcranon pueden causar lesin del mecanismo extensor. Para evaluar esto, se le debe pedir al paciente que extienda el codo contra gravedad. Si el paciente es
incapaz de realizarto, el mecanismo extensor est lesionado y
necesita de una reparacin quirrgica.
Las fracturas del olcranon se pueden asociar con fractura
de apfisis coronoides asl como con fractura/luxacin del
codo.
Se debe evaluar la estabilidad del codo, incluyendo el ligamento colateral medial (LCM), seguido de una fijacin quirr-
Figura 14-1. Fractura oblicua del olcranon con desplazamiento mayor de 2 mm. La apfisis coronoides no est
afectada. Es una fractura intraarticular.
Mecanismos de lesin
Como el olcranon es una estructura subcutnea, es especialmente vulnerable al traumatismo directo. Los golpes directos son las lesiones ms frecuentes del olcranon, seguido de
las cadas sobre la mano extendida y el codo en flexin, que
produce la contraccin del trlceps. El traumatismo de alta
energla, como el producido por un accidente de automvil,
puede producir una fractura de la cabeza radial asociada o
una dislocacin del codo.
143
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
Trfceps: Extensor del codo.
Bceps. Flexor del codo.
Supnadores del antebrazo y la mueca.
Pronadores del antebrazo y la mueca.
Extensores de la mueca:
Extensor radial largo y corto del carpo.
Extensor cubital del carpo.
Objetivos funcionales
Restablecer y normalizar las actividades de la vida diaria
que incluyen comer, higiene personal, vestirse y peinarse.
Incluso aunque haya una prdida permanente de la extensin, el paciente debe ser capaz de realizar el cuidado personal y las actvidades de la vida diaria de forma independiente.
Estabilidad
Objetivos de la rehabllltacln
Mtodos de tratamiento
Amplitud de movimiento
Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento del codo y
mantener la amplitud de movimiento del hombro y la mueca
(Tabla 14-1)
TABLA 14-1. Rango de movimiento del codo y del antebrazo
Movimiento
Flexin
Normal
Funcional
150
90
- 5-0
Prdida de 20-30
Pronacin
90
50
Supinacin
90
50
Extensin
144
Figura 14-2. Fijacin con tornillo de una fractura del olcranon intraart:icular desplazada. Aprciese el
tremendo efecto del tornillo en la compresin de los fragmentos de la fractura.
Figura 14-5. Fractura transversal del olcranon con desplazamiento marcado. La traccin del trceps despla7..a los fragmentos.
Figura 14-6.
posterior).
145
146
colateral medial (LCM). El LCM se debe evaluar antes y durante cualquier manejo quirrgico. Con la lesin del proceso
coronoides o del LCM, se debe tener cuidado con la extirpacin de fragmentos del olcranon porque puede producir inestabilidad, que es un problema difcil de manejar.
Carga de peso
No se debe carga peso en la extremidad afectada.
Marcha
Se reduce el balanceo del brazo.
TRATAMIENTO
Edad
Los pacientes ancianos tienen ms riesgo de desarrollar rigidez articular secundaria a la fractura y a su tratamiento. Estos pacientes presentan un hueso osteoportico que determina la eleccin de la fijacin en fractura desplazadas. La
fijacin estable con las agujas K o tornillos puede ser difcil. La
extirpacin y el avance del trceps es ms apropiado.
Afectacin articular
La mayor parte de las lesiones, incluyendo las fracturas
abiertas e intraarticulares, requieren de mas tiempo para la
consolidacin sea y la rehabilitacin. En las fracturas ntraartculares, los cambios degenerativos postraumticos pueden
ser problemticos produciendo dolor y limitacin del movimiento, pero esto no es frecuente. Se debe hacer cualquier
esfuerzo para restablecer la congruencia articular en el momento del manejo de la fractura. Se considera aceptable un
decalaje de 2 mm. La prdida de movimiento del codo, incluye
el retraso extensor y las contracturas en flexin, no son infrecuentes en estas lesiones, especialmente cuando se asocian
a fractura/luxacin del codo.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el relleno capilar, la sensibilidad, as como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los dedos.
Prestar atencin a la funcin del nervio cubital porque la
lesin del mismo puede acompaar a las fracturas del olcranon.
Lesiones asociadas
La neuropraxia del nervio cubital se ha descrito en un 2% a
10% de las fracturas del olcranon. La exploracin cuidadosa
en el momento de la evaluacin inicial, debe identificar cualquier dficit del nervio cubital. S con el tiempo no se produce
la recuperacin del nervio, se debe realizar una descompresin con transposicin. Durante el manejo quirrgico de las
fracturas desplazadas se debe poner cuidado en la proteccin
del nervio cubital.
La articulacin del codo puede ser inestable en las fracturas
conminutas de la coronoides o en las lesiones del ligamento
Peligros
Evaluar el edema excesivo. El edema y la prdida de color
son frecuentes y producen la inflamacin de los dedos. Cuando se coloca un yeso o una frula, se debe evitar la presin de
la fosa antecubital por el yeso o el vendaje tipo Ace porque
puede producir un sndrome compartimental. Evaluar la extensin pasiva de los dedos; un dolor desproporcionado con el
movimiento de los dedos puede ser un signo precoz de sndrome compartimental
Radiografa
Se debe evaluar la prdida de la reduccin y el desplazamiento de los fragmentos de la fractura. Comparar las radiografas inmediatas con las postquirrgicas.
Carga de peso
No se permite la carga en la extremidad afectada.
Rango de movimiento
Se inician los movimientos activos del hombro y la mueca
(s el yeso o la frula lo permiten), la mano y los dedos. Los
dedos y la mano pueden estar muy edematosas debido a la fractura. Los masajes retrgrados ayudan a disminuir el edema.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios que no provoquen fortalecimiento
del codo. A los 3 a 4 dlas del traumatismo se inician ejercicios
suaves isomtricos de la mueca, segn lo permita el dolor. El
paciente flexiona y extiende la mueca con el yeso o la frula.
Se debe realizar extensin y flexin activa de los dedos para
mantener la fuerza de los extensores largos y flexores.
147
Recomendaciones
0noe IL PMll!R DfA A UNA SEMANA
PrecauclonM: Evitar el movimiento prematuro del codo
Amplitud de movimiento: No se permiten los movimientos del
codo o de la mul'leca con el yeso o la frula posterior
Flexin activa suave del codo y movimiento actlvoe de la mul'leca si
se ha tratado quirrglcamente.
Actividades funcionales
El paciente debe utilizar la extremidad sana en las actividades diarias. La ropa se pone primero por la extremidad afectada y se retira primero por la extremidad sana. Si el paciente
tiene un yeso se puede colocar primero la ropa por encima de
la extremidad afectada.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especff/cos
Reduccin cerrada o frula posterior o yeso
Evaluar que el almohadillado sea correcto y comprobar la
piel debajo de los bordes del yeso o la frula. Ajustar el yeso a
la palma distal y a la articulacin metacarpofalngica dorsal
para permitir el movimiento completo de las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitaci6n
Exploracin fsica
Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin y purulencia. Entre el 3. y el 5.0 das se inician movimientos activos
148
dava es necesaria la inmovilizacin (por una fractura no desplazada, osteoporosis severa o reparacin tendinosa), se
debe asegurar que el yeso o la frula no se ha aflojado. Si as
fuera, se necesita ajustar correctamente.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Peligros
Radiografa
Evaluar las radiografas en busca de una prdida de la reduccin y comparar con las previas. Si hay una perdida de la
reduccin se debe considerar el ORIF.
Carga de peso
No se permite la carga con la extremidad afectada. Los
pacientes que usan el andador para los desplazamientos
ambulatorios, se pueden beneficiar de un andador con plataforma para que la carga no se produzca a travs de la fractura.
Amplitud de movimiento
Continuar con los movimientos activos del hombro as
como de la mueca (si el yeso o la frula lo permiten), la mano
y los dedos en el yeso o la frula.
Recomendaciones
Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios isomtricos del bceps. Continuar con
los ejercicios isomtricos de la mueca y los isotnicos de los
dedos.
Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e
higiene personal. Los pacientes ancianos que usan andador
para la deambulacin pueden beneficiarse del uso de un bastn de base cuadrada o un hemiandador con la extremidad
sana.
Dos SEMANAS
PreceuclonM: Yeso o frula: no realizar extensin del codo menor de 90.
Amplttud de movimiento: No realizar movimiento del codo o la
mut\eca en el yeso o la frula.
Flexin activa del codo y movimiento activos de la muileca si se
ha tratado qurrgicamente.
149
Rango de movimiento
Se contina con los movimientos activos y activos-asistidos
del hombro, codo y mueca. Se deben evitar los movimientos
pasivos del codo.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del bceps y del
trceps y los ejercicios isotnicos de los flexores largos y extensores de los dedos.
Actividades funcionales
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Retirar el yeso o la frula, si no se haba hecho ya. Evaluar
la palpacin de edema en el lugar de la fractura, la crepitacin
y el movimiento para asegurar una consolidacin clnica. Evaluar la amplitud de movimiento del codo.
Peligros
Evaluar la distrofia simptico refleja, caracterizada por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor y
sensibilidad desproporcionada al estado de consolidacin
seo. La distrofia simptico refleja necesita de un tratamiento
agresivo.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin cerrada y frula o yeso
El yeso se retira cuando la fractura es estable, no hay movimiento en el lugar de la fractura o hay suficiente formacin de
callo. Se instruye al paciente en los ejercicios activos del codo
en flexin , extensin, supinacin y pronacin y ejercicios activos y activos-asistidos de la mueca en todos los planos. Se
repiten los ejercicios activos de la mueca para ayudar al fortalecimiento de los msculos. El paciente debe aprender los
.ejercicios isotnicos de la mueca.
150
Recomendaciones
CUATRO A MIS 8lllANAS
Rango de movimiento
Continuar con los ejercicios activos y activosasistidos del
codo y la mueca en todos los planos hasta que se consiga
una amplitud.
l'leca.
Amplttud de movlmtento: Flexin y extensin activa del codo.
Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de resistencia del bceps y del tri
ceps. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofre
cer resistencia mientras flexiona y extiende la afectada. Se
contina con los ejercicios del programa.
Actividades funcionales
El paciente puede utilizar la extremidad afectada para la hi
giene y el cuidado personal.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin cerrada y frula o yeso
No hay cambios.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Asegurarse que el paciente alcanza una adecuada amplitud
de movimiento sin crepitacin. Si la parlisis del nervio cubital
est todava presente, se debe considerar la exploracin elec
tromiogrfica para determinar la integridad del nervio y su re
cuperacin.
Radiografa
Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada a
la 4. a 6. 0 semanas, no es necesario repetir las radiografas.
Si no es as, se deben repetir las radiografas para evaluar la
consolidacin sea y considerar el injerto seo en el futuro si
se produce una falta de unin.
Carga de peso
Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada,
el paciente puede cargar peso cuando se levante de la cama o
de la silla o si usa muletas o bastn.
Recomendaciones
Prec:8uclonM: Ninguna.
Amplitud de movlmtento: Completa amplitud de movimiento activos y actlvoe-alstldo en todos los planos de flexin y extensin
del codo.
151
Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad afectada para todas
las actividades, incluyendo la higiene personal, comer, vestir
se y peinarse.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin cerrada y frula o yeso.
No hay cambios.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la inflamacin y el movimiento del foco de fractura.
Evaluar la mejora de la amplitud de movimiento y la fuerza.
Evaluar la resolucin de la distrofia simptico refleja y el estado de cualquier dficit del nervio cubital.
Radiografa
Recomendaciones
Carga de peso
0cHo A DOCE leMANM
Se permite la carga completa.
PreceuclonM: Ninguna.
Amplitud de movimiento
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios progresivos de resistencia de
la mueca y del codo, aumentado gradualmente la resistencia. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofrecer
resistencia en la extensin y flexin del codo afecto. El paciente puede cargar peso de forma gradual para mejorar la fuerza.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Las actividades del cuidado personal, necesitan ms de la
flexin que de la extensin, por lo que el fracaso del final de la
extensin no es un problema. La formacin de hueso heterotpico reduce significativamente la amplitud de movimiento
del codo. La ciruga adicional para la extirpacin de este hueso puede ser necesaria una vez que est maduro.
152
No qulr'fllco
Reduccin _,.,,.
y fl}M:ln lnfWrNI
Estabilidad
Ninguna.
Ortopdico
codo.
DOS SEMANAS
Rehabilitacin
Ninguna a mlnima.
Mnima.
Ninguna a mlnima.
-Captulo 14.
153
'
Reduccl6n abierta
y n11el6n lnr.ma
No quirrgico
1
Eltlbildad
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
OltopdlCO
Rehabilitacin
Eltabilidad
Rluccl6n lerta
No quirrgico
l
Estable.
y nJllCldn ,,,,.,,,,,
Extirp11el6n y avance
del trape
Estable.
Estable
0!1opdico
Rehabilitacin
Movimientos activos y
activos-asistidos del codo y la
mui'leca y ejercicios de
resistencia del codo.
Bibliografa
a revicw
of 100 ca~es.
Murphy DF, Greene WB. Gilbert JA. D ameron TB. Di~placed olecranon fractures in adults. Bi omechanical analy~b of fixation
methcx.k Clin Orthop 224:2 10-21 4. 1987.
156
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de la cabeza del radio se clasifican, segn
Masson, en 4 tipos:
Tipo 1: Sin desplazamiento (Fig. 15-1 A).
Tipo 11: Fracturas marginales con desplazamiento, depresin o con angulacin (ver Figs. 15-1 y 15-9).
Tipo 111: Fracturas conminutas completas de la cabeza
o fracturas totalmente desplazadas de la cabeza del
radio (Figs. 15-2, 15-3 y 15-4. Ver Fig. 15-7).
Figura 15-lA. Fractura del cuello del radio tipo l (segn la clasificacin de Masson). No presenta desplazamiento ni angulacin.
Figura 15-1. Radiografa lateral de una fractura marginal de la cabeza del radio con angulacin. Esta es una fractura de la cabeza del radio
de tipo n (segn la clasificacin de Masson) afectando aproximadamente a un tercio de la cabeza del radio.
157
Tipo IV: Fractura que no sigue el patrn de los tipos 1, 11, 111, asociadas con luxacin del codo (Figs.
15-5 y 15-6).
Las fracturas de la cabeza del radio pueden estar
asociadas con lesiones en la articulacin radiocubital
distal o inestabilidad en valgo de la articulacin del
codo.
Figura 15-4. Fractura de la cabeza del radio completamente desplazada y conminuta. Hay uoa conminucin alrededor del radio proximal y
la cabeza del radio descansa superpuesta en el extremo distal del olcranon. Esta es una fractura de radio tipo 111.
Figura 15-6. Fractura del radio completamente desplazada junto con una luxacin del codo (tipo 4) (vista anteroposterior). Aprciese que la cabeza del radio descansa en una
posicin rotada proximal y lateralmente a la difisis del radio, superpuesta en la posicin distal del hmero.
Fuerza muscular
Trceps
Ancneo
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Las fracturas desplazadas de la cabeza del radio pueden
afectar al alineamiento anatmico y funcional de la articulacin del codo. El ngulo normal es de un valgo de aproximadamente 7 en varones y de 13 en mujeres.
Supinador
Bceps
Pronadores del codo:
Pronador redondo
Pronador cuadrado
Flexores de la mueca:
Estabilidad
La cabeza del radio es un estabilizador secundario de la
articulacin del codo proporcionando un 30% de resistencia
frente a una fuerza en varo. Las fracturas en la cabeza del
radio pueden causar inestabilidad y acortamiento del radio,
incrementndose de este modo el ngulo normal soportado
por la articulacin del codo y alterndose su biomecnica.
Objetivos funcionales
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
1. Restaurar y mantener la amplitud del movimiento de las
articulaciones del codo y radiocubital en extensin, flexin pronacin y supinacin (Tabla 15-1). Para lamayora de las actividades de la vida cotidiana, el arco de
flexin vara entre 30 y 130 y el arco funcional de rotacin del antebrazo es de 50 en pronacin y de 50 en
supinacin.
TABLA 15-1. Amplitud de movimientos del codo
Movimiento
Normal
Funcional
140-160
130
Extensin
0-5
- 30 (prdida)
Supinacin
80-90
50
Pronacin
70-80
50
Flexin
2.
Mtodos de tratamiento
159
160
tornillos. Los tornillos no deben protruir en la articulacin para evitar el pinzamiento articular radiocubital. Las
fracturas desplazadas o con angulacin pueden ser reparadas y conservar la cabeza del radio, ya que es el estabilizador lateral del codo. Esto es especialmente patente cuando
se asocia una luxacin del codo. La reduccin abierta y la
fijacin interna deben realizarse cuando sea posible en las
fracturas desplazadas para prevenir la deformidad, inestabilidad y la afectacin de la funcionalidad del codo (Figs. 15-9 y
15-10)
Figu ra 15-10. Fractura de la cabeza del radio despus de un tratamiento quinrgico mediante fijacin con tomillos. Observar la reduccin anatmica de la superficie articular de la cabeza del radio y
la restauracin del tamao radial. Debe acompaarse de una movilizacin precoz.
Fracturas conminutas
stas estn asociadas a un retraso en la consolidacin
sea y con las peores complicaciones postraumticas (prdida importante de la extensin, descenso en el rango de movilidad importante y gran riesgo de seudoartrosis; ver Figura
15-7)
161
Carga de peso
No est permitida la carga en el brazo (levantarse, transportar o apoyarse al levantarse de una silla) durante 4 a 6 semanas en pacientes tratados mediante fijacin interna. Despus
de 4 semanas, se puede cargar parcialmente peso en los pacientes que han sido tratados de forma conservadora.
Marcha
Trada
Debido a que inicialmente los pacientes tienen un cabestrillo, no hay balanceo del brazo.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1. al 7. da de la lesin)
Lesiones asociadas
Puede ocurrir una lesin neurovascular del nervio interseo
posterior o del nervio mediano. La arteria braquial est tambin en riesgo debido a su proximidad a la cabeza del radio.
Se debe realizar un minucioso examen neurovascular antes
de la intervencin (ver Fig. 15-1 O).
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Evaluar el relleno capilar del paciente, sensibilidad y la rango de movilidad activa y pasiva de los dedos. Evaluar el nervio
intraseo posterior, que tiene riesgo debido a su proximidad al
cuello del radio. Se comprueba que el nervio est ileso examinando la extensin activa de las articulaciones metacarpofalngicas. Tambin se comprueba el edema de la extremidad.
Evaluar el rango de movimiento del codo, incluyendo flexin y
extensin y especialmente pronacin y supinacin, debido a
que puede estar limitada por fragmentos seos. El dolor sobre
el ligamento colateral cubital al forzar el valgo puede indicar
una lesin del mismo y provocar un codo inestable.
162
Peligros
Actividades funcionales
Radiografas
Se deben obtener proyecciones anteroposterior, lateral y
radiocapitelar (orientando el tubo de rayos X unos 45 desde
el lateral, dirigiendo el haz hacia la cabeza del radio). Tambin
deben realizarse proyecciones anteroposteriores y laterales
de la mueca para descartar una lesin de la articulacin radiocubital. Las radiografas del codo se deben realizar para
comprobar los desplazamientos de los fragmentos fracturados o fragmentos libres flotantes. Considerar la extirpacin en
fracturas conminutas. Las fracturas que impliquen ms de un
25% de la supeicie articular y compuestas por unos pocos
fragmentos deben ser consideradas para una reduccin
abierta y fijacin interna. Las radiografas obtenidas despus
de una fijacin interna deben ser cuidadosamente revisadas
para comprobar si existen cuerpos libres flotantes o tornillos
prominentes.
Carga de peso
No se permite la carga de peso con la extremidad lesionada.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo/entablillado
Comprobar el cuello del paciente en el lugar donde descansa la cinta, para estar seguros de que no hay una irritacin cutnea. La cinta puede acolcharse para que le sea ms
cmoda al paciente. Comprobar la piel de alrededor del codo
para asegurar que no existen zonas de presin del cabestrillo y adicionalmente, acolchar donde sea necesario. Se
acepta cabestrillo no rgido ya que permite la flexin y la extensin.
Amplitud de movimiento
Una movilizacin precoz del codo es crucial para prevenir
atrofias y contracturas, en especial si la fractura es intraarticular. Tres o cuatro das despus de la fractura y una vez que
ha cedido el dolor, se puede iniciar en el codo unos movimientos suaves de flexin y pronacin. Se recomienda un arco de
movilidad activo para la mueca y hombro con el fin de mantener el movimiento de dichas articulaciones. Despus del ejercicio, se le coloca al paciente un cabestrillo o una frula articulada.
Fuerza muscular
An no se recomiendan ejercicios de fortalecimiento en el
codo, ya que son demasiado dolorosos de realizar.
Recomendaciones
163
Carga
No se permite la carga de peso con la extremidad afectada.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen f fsico
Evaluar el estado neurovascular del paciente y la amplitud
de movimiento del codo. Quitar el cabestrillo e iniciar la movilizacin activo. Explorar la herida y descartar la presencia de
eritema, supuracin, o cambios. Quitar las grapas o los puntos. Evitar movimientos pasivos por el elevado riesgo de osificacin heterotpica.
Amplitud de m ovimientos
Continuar con la amplitud de movimiento activo del codo.
No se permiten los movimientos pasivos para evitar la luxacin, alteracin del callo y del material de osteosntesis. Continuar con rango de movimientos completos en el hombro y
la mueca.
Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del codo; se
recomiendan ejercicios como apretar una pelota o amasar
para mantener la fuerza de la mueca y dedos, as como para
disminuir el edema. Continuar suavemente con ejercicios isomtricos para el bceps, trceps y deltoides, para prevenir una
atrofia difusa.
Actividades funcionales
La extremidad sana puede utilizarse para el cuidado personal y las actividades de la vida cotidiana.
Peligros
La osificacin heterotpica, especialmente despus de una
fijacin interna, reduce o limita la amplitud del movimiento y la
funcin. Se deben examinar las radiografas atentamente
para localizar pequeos focos de osficacin heterotpica.
Comprobar que al paciente se le est suministrando la indometacina de acuerdo con la dosis y frecuencia prescritas.
Descartar la prdida de la reduccin o fijacin, despus de
una fijacin interna.
Radiograffa
Tratamiento no quirrgico: Se deben examinar las radiografas en busca de desplazamientos adicionales o colapsos
en el sitio de fractura que pueden necesitar un tratamiento quirrgico. Se deben extirpar los fragmentos libres flotantes que
podran bloquear el movimiento.
Tratamiento quirrgico: Se deben valorar en la radiografa en proyeccin anteroposterior la posicin del tornillo, ya sea errnea o prominente, ya que puede ser motivo
de prdidas en la amplitud de movimiento o en la reduccin.
Es esencial comparar la situacin del material de osteosntesis con el posoperatorio precoz ya que pequeos cambios
pueden no ser advertidos de otro modo.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Cabestrillo/entablillado
Retirar la frula para estimular los movimientos activos. Un
paciente aprensivo o que presente dolor despus de la retirada del cabestrillo, se le debe de retirar gradualmente en unos
das. Es esencial comenzar con el movimiento. Retirar el cabestrillo y promover un movimiento activo. No es infrecuente
la aparicin de rigidez, aunque podra mantenerse el cabestrillo unos das hasta que el paciente estuviese ms cmodo.
Puede ser til una ortesis articulada por las noches para ayudar a disminuir el dolor.
164
Recomendaciones
Radiografa
Dos SEMANAS
La osificacin heterotpica es patente cuando existe. El alineamiento del radio y el capitellum debe examinarse cuidadosamente. El callo debera verse fcilmente en las fracturas no
intervenidas y de una forma menos aparente en fracturas intervenidas con sntesis rgida o semirrgida.
Carga de peso
Se permite una carga parcial en aquellas fracturas tratadas
conservadoramente. Las radiografas deben obtenerse siempre inmediatamente despus de comenzar a cargar para observar si existe algn cambio. Los pacientes con una fijacin
interna no deben cargar peso an.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabllltacin:
Examen fsico
Medir la amplitud de movimiento, la estabilidad en varo y
valgo del codo, as como el estado neurovascular del paciente. En particular, valorar la posibilidad de distrofia simptico
refleja (cambios trpicos, trastornos vasomotores, hiperestesia y dolor, as como un enlentecimiento en la fase de consolidacin sea).
Peligros
La distrofia simptica refleja es un problema en potencia
que aparece en cada fractura. Se deben prescribir al comienzo modalidades de desensibilizacin como parte de la terapia
fsica. No es infrecuente la luxacin.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos para el bceps, trceps y deltoides. Continuar con ejercicios de prensin manual.
Actividades funcionales
La extremidad sana se utiliza para el cuidado personal y las
actividades de la vida diaria. Al retirarse el cabestrillo, el paciente puede ponerse una camisa o una blusa empezando primero por la extremidad afectada y quitrsela primero por la
sana.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo/frula
Se debe retirar despus de dos semanas e iniciar movimientos activos.
165
Peligros
La consolidacin puede ser ms lenta que con los tratamientos no quirrgicos. El paciente debe seguir llevando una
ortesis articular pero tambin debe estar ms tiempo sin ella
trabajando la pronacin y supinacin activa y activa-asistida.
El paciente puede ir incrementando el tiempo sin la ortesis
hasta dejarlo completamente despus de seis semanas. Continuar con los movimientos activos y pasivos del codo.
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
Precauciones: Evitar fuerzas de valgo para evitar estrs en la cabeza del radio.
Amplltud de movimientos: Para casos no quirrgicos realizar
movimientos activos, activos asistidos y pasivos y pasivos del
codo. En pacientes con fijacin interna, realizar movimientos activos y activos asistidos.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Radiografa
En los pacientes no intervenidos, la lnea de fractura debe
ser invisible y formarse un callo abundante. El dolor y la sensibilidad en el sitio de fractura puede sugerir que no hay consolidacin lo cual sera extrao. Los pacientes que han sido estabilizados con fijacin interna tendrn un pequeo callo. La
rotura o prdida del material de osteosntesis podra ser la
causa de la seudoartrosis.
Carga de peso
Se permite una carga completa tanto a los pacientes intervenidos como a los no intervenidos. Los pacientes intervenidos deben continuar llevando una ortesis durante tres meses
para prevenir un estrs en valgo del codo.
Amplitud de movimientos
Lo ms importante en este momento es conseguir un movimiento funcional. Se debe continuar la terapia, pasiva y activa
del movimiento. Al final, debe haber una amplitud de movimiento funcional til en el codo. Sin embargo, si hay alguna
disminucin en la amplitud, se debe comenzar el movimiento
pasivo forzado, porque la fractura es estable. Si fuera necesario, se puede administrar hidroterapia o fluidoterapia para facilitar la movilizacin y disminuir la rigidez y el dolor.
Fuerza muscular
Se pueden comenzar los ejercicios de resistencia progresiva para los flexores, extensores, supinadores y pronadores
del codo y para los flexo res y extensores de la mueca. Inicialmente, el paciente puede usar la extremidad sana para ofrecer resistencia, y en relacin a esto, monitorizar su propia tolerancia.
Examen fsico
Medir la amplitud de movimientos activos y p<1sivos del paciente. Se debe examinar el estado neurovascular (especialmente en el nervio interseo posterior) con particular atencin
en la habilidad del paciente para extender la articulacin metacarpofalngica. Cuando est afectada la funcin nerviosa,
se deben realizar estudios electromiogrficos a la sexta semana, para poder precisar la localizacin de la lesin.
A ctividades funcionales
La extremidad afectada se utiliza para el cuidado personal y
actividades ligeras. Se deben evitar levantamientos y presiones fuertes con la extremidad afectada. Los pacientes mayores pueden usar la extremidad afectada para llevar bastn, en
la medida que puedan tolerarlo.
166
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Todos los pacientes tratados de forma conservadora o con
excisin sea debern estar completamente curados. El rango de movilidad debe ser normal o casi normal. Los pacientes
con contracturas que no respondan a una terapia agresiva deben ser evaluados para una liberacin de los tejidos blandos.
Los pacientes intervenidos se les debe retirar el soporte ortsico y el paciente debe continuar con una movilizacin activa y
pasiva hasta que se consiga una flexin , extensin, pronacin
y sup inacin funcional.
Recomendaciones
cas muestran signos de osificacin heterotpica. La osificacin heterotpica severa puede ser el principal factor en una
prdida significativa de funcionalidad del codo. Los cirujanos
han intentado la liberacin de los tejidos blandos junto con una
reseccin de la osificacin heterotpica, temprana y tardamente con xitos escasos. El tratamiento de eleccin actual
es la administracin profilctica de indometacina, 75 mg/da
comenzando desde la primera semana de la lesin y continuando de tres a seis semanas.
Prdida de movimiento
Los pacientes con un compromiso severo de la movilidad
necesitan de un tratamiento quirrgico agresivo con liberacin
de los tejidos blandos, escisin sea o ambos.
C.rge de peso: Se pennlte carga de peso para el cuidado personal y las actividades ligeras.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Osificacin heterotpica
Este es un problema frecuente despus de la realizacin de
una fijacin interna, aunque el 5% de las fracturas no quirrgi-
167
ce.trtllo
Eltabilldad
Nlnguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Evaluar la herida.
Evaluar la herida.
Entablillado limpio y
acolchamiento donde sea
necesario.
bien fijada.
Igual.
Igual.
Estabilidad
Ninguna/mnima.
Ninguna/mnima.
Ninguna/mfnima.
Ortopdico
Evaluar herida.
Quitar los puntos de sutura.
Promover et movimiento activo.
Igual.
Igual.
Ailadir acolchamlento al
entablillado donde sea necesario.
Rehabilitacin
DOS SEMANAS
movimiento activo.
Rehabilitacin
Evaluar ta herida.
Ca"-trlllo
..
Estabilidad
Estable.
Ortopdico.
Rehabilitacin
Estable.
Parcialmente estable.
Igual.
No c:argar peso.
En deecarga.
Carga parcial.
Igual.
I!
dedos.
Cabatrlllo
ll,,
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Actividad total.
Actividad completa.
Estable.
urnana.
Rehabilitacin
Igual.
Igual.
168
Bibliografa
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1981.
Hotchkiss RN. Weiland AJ. Valgus 'tability of the c!lbow. J Orrlwp
170
INTRODUCCIN
Definicin
las fracturas del antebrazo comprenden las fracturas de la
difisis del radio, cbito, o ambos huesos. la luxacin de la
cabeza del radio junto con la fractura del cbito (Monteggia) y
la luxacin de la articulacin radiocubital distal junto con una
fractura de radio (Galeazzi) tambin se incluyen en el captulo
de las fracturas del antebrazo.
Figura 16-1.
cbito.
Figura 16-2. Fractura cubital mediodiafisaria tratada mediante fijacin interna con placas de compresin. Esta fijacin
restaura el alineamiento anatmico de la difisis del cbito y
permite restablecer precozmente el movimiento de codo, antebrazo y mueca.
171
Figura 16-6. Fractura de ambos huesos del antebrazo tratado mediante fijacin con placas de compresin en radio y cbito. Esta
fijacin restaura el alineamiento anatmico de radio y c6bito y la
curvatura radial, y permite restablecer el movimiento precoz del
codo, antebrazo, y mueca.
la fractura/luxacin de Monteggia es una fractura del tercio medial del cbito con luxacin de la cabeza radial. la cabeza radial puede estar luxada anterior, posterior, o lateralmente, y en algunas ocasiones estn fracturados ambos
huesos, cbito y radio (Figs. 16-9 y 16-1O, y ver Figs. 16-19 y
16-20).
Figura 16-7. Fractura oblicua desplazada de la regin diafisaria distal del cbito (fractura
del bastonazo). Esta fractura puede tratarse con una frula, una escayola, o con reduccin
abierta y fijacin interna.
Figura 16-8. Fractura de la difisis distal del cbito tratado mediante una fijacin de placas de compresin. Esto permite restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo y
mueca.
Figura 16-9. Fractura de la difisis del cbito con luxacin de la cabeza del radio. Una
luxacin anterior de la cabeza radial es una fractura de Monteggia tipo 1, como se ve aqu, y
requiere de una reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de la fractura cubital.
Figura 16-10. Reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de la fractura cubital con placas
de compresin.
173
174
-----
Figura 16-11. Fractura distal del radio con luxacin de la articulacin radio/cubital (fractura/luxacin de Galeazzi).
--
Figura 16-13. Reduccin de una fractura/luxacin de Galeazzi con fijacin con placas de compresin del radio distal y
reduccin de la articulacin radiocubital dista.1.
Figura 16-14. Fractura del radio proximal con rotura de la membrana
intersea entre el radio y el cbito (fractura de Essex-Lopresti). Esta
lesin esta asociada con migracin proximal del radio e inestabilidad de
la articulacin radiocubital distal.
Fuerza muscular
Mecanismos de lesin
La mayora de las fracturas del antebrazo son el resultado
de una cada con tas manos extendidas o un golpe directo
como resultado de un accidente de trfico o pelea.
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
La reduccin correcta de las fracturas de radio y cbito es
importante. Una unin defectuosa conlleva a la prdida de
pronacin, supinacin y fuerza de prensin. La curvatura radial y et espacio interseo debe ser reconstruido y, adems,
hay que obtener una longitud correcta y evitar la malrotacin
de los fragmentos; una excepcin a esto son tas fracturas aisladas de cbito en las que hasta un 50% de desplazamiento
no provoca una disfuncin significativa.
Estabilidad
Las fracturas de ambos huesos del antebrazo son lesiones
inestables. Las fracturas no desplazadas son raras. La estabilidad de ta fractura depende de la suma de energa absorbida
durante ta lesin y las fuerzas de los msculos largos que tienden a desplazar el fragmento. La estabilizacin quirrgica con
una fijacin estable permite la movilizacin temprana y es de
eleccin.
Amplitud de movimiento
Restauracin completa de pronacin y supinacin del antebrazo y mximo movimiento de mueca y mano (Tabla 16-1).
TABLA 16-1. Amplitud de movimiento del antebrazo y codo
Normal
Funcional
Pronacin
80
50
Supinacin
80
50
135
90
Extensin
Pronadores:
Pronador cuadrado.
Pronador redondo.
Ffexores largos:
Flexor superficial de tos dedos (flexiona ta articulacin interfalngica proximal de los dedos).
Flexor profundo de tos dedos (flexiona la articulacin interfalngica proximal y distal).
Flexor largo del pulgar (flexiona articulacin interfalngica del pulgar).
Flexor radial del carpo (flexor de la mueca y abductor
radial).
Flexor cubital del carpo (flexor de la mueca y abductor
cubital).
Extensores largos:
Extensor comn de los dedos (extiende los dedos).
Extensor largo del pulgar (extiende el pulgar).
Extensor radial largo y corto del carpo (extensor de la mueca y abductor radial).
Extensor cubital del carpo (extensor de la mueca y abductor cubital).
Extensor propio del Indice (extiende el dedo Indice).
Extensor propio del dedo meique (extiende el dedo meique).
Objetivos funcionales
Mejorar y restaurar las actividades que requieran supinacin y pronacin del antebrazo (girar un pomo o una llave), y
mejorar la flexin y extensin de la mueca.
Objetivos de la rehabilitacin
Flexin
Supinadores:
Supinador.
Supinador largo.
Movimiento
175
20-30
176
Mtodos de tratamiento
Escayola
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: La inmovilizacin con escayola es el tratamiento de eleccin para la fractura de ambos huesos del antebrazo no desplazada y la fractura de cbito aislada. La reduccin cerrada e inmovilizacin con una escayola de brazo larga
puede utilizarse para las fracturas de antebrazo desplazadas,
pero suele ser insatisfactoria a menos que la reduccin se
mantenga cuidadosamente. La escayola debe moldearse a la
forma del antebrazo, resultando ms que un cilindro una estructura con seccin ovalada, porque esto ayuda a mantener
el espacio interseo. Las fracturas del tercio medio generalmente se tratan con una escayola de brazo larga con el codo
en 90 de flexin y el antebrazo en rotacin neutra. La reduccin de las fracturas del tercio proximal de radio se mantiene
mediante un yeso en supinacin. Esto relaja la traccin del
msculo supinador. Las fracturas del tercio distal de radio deben ser inmovilizadas en pronacin (esto relaja la accin deforrnante del msculo pronador cuadrado) para alcanzar el
mejor alineamiento posible. La escayola del brazo completo
Figura 16-17 (izquierda superior). Fractura de ambos huesos del antebrazo mediante reduccin abierta y fijacin y placa de compresin con tomillos. Esta fijacin restaura el eje anatnco del antebrazo con la curvatura radial y permite la rpida movilizacin del codo, antebrazo, y mueca.
Figura 16-18 (izquierda). Fractura de ambos huesos del antebrazo tratada mediante
reduccin abierta y fijacin con placas de compresin como puede observarse en la
radiografa lateral. Esta fijacin restaura el eje anatnco de radio y cbito.
177
178
En la fractura-luxacin de Galeazzi, el radio se reduoe anatmicamente y se fija con una placa. Esto restaura la posicin
de la articulacin radiocubital. Una escayola del brazo completa o un yeso funcional mantiene el antebrazo en supinacin
durante 4 semanas. Despus se coloca un yeso antebraquial
durante unas 2 semanas ms (Figs. 16-21 , 16-22, 16-23 y 1624, y ver Figs. 16-11 , 16-12 y 16-13).
Figu ra 16-19. Fractura oblicua desplazada de cbito proxima.I, luxacin posterior de la cabeza radial, y fractura desplazada de la apfisis coronoide (fractura/luxacin de Monteggia del
antebrazo proximal). Esto es un patrn tipo l de Monteggia y
requiere de la reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de
la fractura cubital proximal.
Figura 16-21 (arriba, a la iZtuierda). Fractura conminuta desplazada del radio distal con luxacin de la articulacin radiocubital distal
(fractura/l uxacin de Galeazzi del antebrazo distal, proyeccin anteroposterior).
Figura 16-22 (arriba, a la derecha). Fractura del tercio medio del
radio con un fragmento en ala de mariposa y lu xacin dorsal del cbito distal en la articulacin radiocubital distal (fractura/ luxacin de
Galeazzi). La articulacin radiocubi tal distal generalmente se reduce
anatmicamente cuando el radio se reduce y fija con una placa de
compresin. Si la articulacin radiocubital distal es inestable despus
de la fijacin del radio, el antebrazo debe ser inmovilizado en supinacin mxima para restaurar la articulacin radiocubital distal.
Figura 16-20. Fractura coruninuta del cbito proximal con luxacin lateral de la cabeza radial (fractura/ luxacin de Monteggia del
antebrazo proximal). Esto es un patrn tipo ll de Monteggia.
179
Fijacin externa
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Consolidacin sea: Secundaria
Indicaciones : Este mtodo de tratamiento esta solamente
indicado en las fracturas abiertas de antebrazo severas grado
111 y se utiliza en casos de contaminacin extrema o prdida
de partes blandas. El tratamiento principal de las fracturas
abiertas es el desbridamiento, antibiticos, y la fijacin estable. Los colgajos de tejido, fijacin interna, y los injertos seos
debern utilizarse secundariamente.
Edad
Los pacientes mayores tienen un gran riesgo de desarrollar
rigidez articular del codo y la mueca.
Localizacin
La localizacin de la fractura determina las fuerzas musculares que actan sobre los fragmentos proximal y distal. Una
180
Retardo de la consolidacin/seudoartrosis
Estas complicaciones se asocian a determinadas situaciones como son las fracturas con fijacin no rgida, movilizacin
precoz de la fractura antes de ser estable, excesiva lesin peristica, y fracturas abiertas contaminadas y con prdida de
periostio.
Unin defectuosa
Lesiones asociadas
Todos los nervios del antebrazo pueden lesionarse con el
traumatismo, aunque la lesin del nervio interseo posterior
es lo ms frecuente. Este es especialmente vulnerable durante la luxacin de la cabeza radial en la fractura de Monteggia.
la mayora de las lesiones del nervio interseo posterior son
neuropraxias (contusin nerviosa sin prdida de continuidad)
que se resuelve en unas 6 a 8 semanas. Si no se objetiva una
mejora clnica o electrofisiolgica despus de 4 a 6 meses, se
debe realizar una exploracin del nervio.
El abordaje quirrgico del radio y cbito puede producir una
lesin del nervio. la lesin del nervio despus de la colocacin de la placa debe ser explorada inmediatamente. El abordaje del cbito podra originar una lesin del nervio cubital si
no se realiza la elevacin subperistica del msculo flexor cubital del carpo. El abordaje dorsal del radio pone en peligro el
nervio interoseo posterior, mientras que el abordaje volar esta
asociado con un mayor riesgo de lesin del nervio interseo
anterior, el nervio radial superficial debajo del msculo supinador largo, y el nervio interseo posterior con la diseccin ms
proximal. La lesin del nervio radial superficial suele acompaarse de la formacin de un neurinoma. las lesiones de los
nervios tambin ocurren en las fracturas abiertas, especialmente en las heridas por arma de fuego.
Carga
la angulacin del radio o cbito con estrechamiento del espacio interseo conlleva a una disminucin de la supinacin,
pronacin, y fuerza de prensin.
Sinstosis
Marcha
El papel del brazo en la fase de balanceo durante la marcha, actuando como fuerza de equilibrio y estabilizacin puede estar temporalmente alterada por la escayola o por la intervencin.
TRATAMIENTO
Fractura tras la reduccin abierta y fijacin
interna y retirada de osteosntesis
Se le debe de indicar al paciente que la estabilidad que se
aprecia con la fijacin interna rgida no implica una prdida de
fuerza. Adems, que la formacin externa del callo es menor
con la fijacin anatmica y que la consolidacin sea primaria
que aparece al principio es dbil. las actividades que impliquen la carga de peso deben retrasarse hasta que exista una
consolidacin sea radiolgica. Estos temas se debern discutir con el paciente antes de la intervencin. Ver Consideraciones y Problemas a largo plazo.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin, y parestesias. Prestar especial atencin a los msculos extensor
largo del pulgar y extensores de los dedos inervados por el
nervio interseo posterior; a los msculos flexor largo del pulgar y fle'xor largo del ndice inervado por el nervio interseo
anterior as como la abduccin de los dedos que depende del
nervio cubital, y para la oposicin inervado por el nervio mediano. Controlar el relleno capilar y la sensibilidad, as como la
amplitud de movimientos activo y pasivo de los dedos. Mantener la alerta ante la posibilidad del desarrollo de un sndrome
compartimental.
El edema y los cambios de coloracin de la piel son frecuentes.
El edema debe ser tratado al principio elevando el miembro
o retirando y posteriormente colocando la escayola si es importante.
Peligros
El sndrome compartimental del antebrazo se asocia especialmente con traumatismos de alta energa o con fracturas
abiertas. Es necesario vigilar los sntomas de dolor, parestesias o disestesias con la movilizacin. No hay que dudar en
retirar una inmovilizacin por miedo a perder una excelente
reduccin. Las secuelas de la isquemia de Volkman son mucho peores que una prdida de reduccin. Si se sospecha la
presencia de un sndrome compartimental, debern realizarse
mediciones en los distintos compartimentos y si son elevadas
debe realizarse una fasciotoma.
Radiologa
Debemos observar la reduccin correcta de la fractura. El
acortamiento no es aceptable aunque s se permite una angulacin de hasta 10. Debe seguirse semanalmente la prdida
de reduccin progresiva ya que puede necesitar tratamiento
quirrgico. En el estudio debe incluirse la mueca y el codo si
se trata de un lesin de Monteggia o Galeazzi.
Carga de peso
No se permite.
Amplitud de movimientos
En pacientes tratados de forma conservadora con yeso braquioantebraquial, se permite la realizacin de ejercicios acti-
181
vos en los dedos (incluyendo las interfalngicas y metacarpofalngicas), as como en el hombro, necesitando a veces ayuda al movilizar esta ltimo. Los pacientes con yeso antebraquial deben realizar tambin ejercicios activos con el codo. En
los pacientes intervenidos con fijacin estable, no es necesaria la inmovilizacin, y se prescriben ejercicios suaves activos
desde el 3.' al 5. 0 da.
Los objetivos son disminuir el edema, la rigidez de los dedos, prevenir capsulitis adhesiva en el hombro y minimizar la
aparicin de rigideces en el codo y la mueca.
En pacientes con fractura-luxacin de Galeazzi o Monteggia, deben comenzarse los ejercicios activos y pasivos de los
dedos; el dolor no suele permitir la movilizacin precoz del
codo. Debe evitarse la realizacin de movimientos rotacionales.
Fuerza muscular
Debe recuperarse toda la movilidad articular antes que la
fuerza muscular. No deben realizarse de manera precoz ejercicios de fortalecimiento que implique la musculatura del brazo o del antebrazo. Los pacientes intervenidos con fijacin rgida pueden iniciar ejercicios isocinticos de bceps, trceps y
deltoides.
Actividades funcionales
Deber utilizarse la extremidad sana para todo tipo de funciones bsica e instrumentales (comer, vestirse, higiene personal). Los pacientes ancianos que utilizan andador deben
utilizar muletas de cuatro ruedas o andadores de apoyo de un
solo miembro, ya que no pueden manejar las dos extremidades. Al vestirse, debern introducir primero el miembro lesionado. Al desvestirse, deben retirar primero el sano. En los pacientes con yeso braquioantebraquial se colocan la camisa o
blusa por encima de la extremidad afecta.
Marcha
El balanceo est disminuido debido a la fractura.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
Debe colocarse un yeso largo en los pacientes con fracturas del ambos huesos del antebrazo tratados conservadoramente as como en los casos de lesin de Monteggia o Galeazzi tras la fijacin. Se puede utilizar un yeso corto o un yeso
182
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Debe vigilarse con cuidado la aparicin de dolor, edema y
parestesias. Explorar el relleno capilar, la sensibilidad distal
asl como el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos.
El edema debe tratarse mediante elevacin del miembro o
bien la retirada y la colocacin de nuevo de la escayola si fuera necesario.
Peligros
Reduccin abierta y fijacin interna
No se necesita yeso si la fijacin es estable, el paciente puede iniciar la movilizacin de manera precoz y suave de la
mueca y el codo en todos los planos del espacio. Como la
fractura no es estable se debe utilizar un cabestrillo. Si la sntesis no es estable debe colocarse un yeso largo. Tras la ciruga de la lesin de Galeazzi debe inmovilizarse con un yeso
largo durante 6 semanas. La fractura-luxacin de Monteggia
se mantiene inmovilizada con un yeso largo entre 4 y 6 semanas. Tras retirar dicha inmovilizacin puede ser necesario colocar un yeso antebraquial o funcional 4 o 6 semanas ms.
Debemos observar la reduccin correcta de la fractura mediante radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral.
Debe controlarse la prdida de reduccin progresiva ya que
puede necesitar tratamiento quirrgico. En el estudio debe incluirse la mueca y el codo si se trata de una lesin de Monteggia o Galeazzi.
Recomendaciones
Carga de peso
Radiografa
personal.
Amplitud de movimientos
Los pacientes intervenidos con fijacin estable continuarn
con movimientos activos de los dedos, mueca, codo y hombro. Los pacientes que estn inmovilizados tanto con yeso antebraqlJial o largo, deben movilizar aquellas articulaciones que
se encuentran libres de manera activa. Un paciente con un
yeso puede necesitar de la ayuda para levantar el brazo y realizar los movimientos del hombro.
Fuerza muscular
Se permite la realizacin de ejercicios isomtricos en trceps y bceps en aquellos pacientes intervenidos con fijacin
rgida para evitar la atrofia de estos msculos. No se permite
la potenciacin muscular en aquellos tratados de manera
conservadora, ya que la fractura es inestable. Pueden realizarse isotnicos suaves con mnima resistencia en los dedos (ejercicios con pelotas). Las ejercicios repetitivos de flexin y extensin de los dedos no solo mejoran la movilidad
articular, sino que tambin potencian la musculatura flexoextensora.
Actividades funcionales
183
Recomendaciones
Marcha
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento muscular en el antebrazo si solo se le ha tratado con escayola. Deben
realizarse lsomtricOs en el deltoides, bceps y trceps en pacientes con fijacin rgida.
y el aseo personal.
Dos SEMANAS
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
personal.
Yeso
Todava se necesita el yeso largo en aquellos pacientes con
fracturas de ambos huesos que no han sido tratados con reduccin abierta y fijacin interna, as como en los pacientes con
fractura-luxacin de Galeazzi o Monteggia intervenidos. Se contina todava con la escayola de brazo corta o escayola funcional en los casos de fracturas aisladas de cbito no desplazadas.
Debe realizarse la movilizacin en todos los planos de los
dedos para mantener el rango de movilidad. Son importantes
los ejercicios activos en el hombro para prevenir la formacin
de capsulitis.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Debemos explorar la fractura sin yeso. Descartar la existencia de dolor e inflamacin a ese nivel. Hay que comprobar el
grado de movilidad articular enJ, mueca, codo y hombro (flexin, extensin, supinacin y pro~acin). La limitacin de la
movilidad puede deberse a dolor, r igidez o unin defectuosa
con angulacin o prdida del e~cio interseo.
184
Radiografa
Deben realizarse radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del antebrazo sin yeso explorando la posible prdida de reduccin, formacin de callo seo y desaparicin de
la lnea de fractura. Es necesario explorar la articulacin de la
mueca y el codo en pacientes con fractura-luxacin de Monteggia o Galeazzi para comprobar el correcto estado de ambas articulaciones. La aparicin de un callo exuberante tras la
fijacin interna rgida puede sugerir la falta de fijacin rgida y
leve movimiento de la zona de fractura.
Carga de peso
No est permitida en la extremidad lesionada.
Despus de la retirada o cambio del yeso largo a yeso corto, se le debe ensear al paciente a realizar ejercicios activos en el codo en todos los planos incluida la pronacin y supinacin. Si se ha retirado por completo el yeso, tambin se
puede mover la mueca activamente en todos los planos. Al
principio, el paciente puede experimentar cierta rigidez, que
puede aliviarse con la hidroterapia. Se prescriben ejercicios
de prensin resistida con una pelota para ganar potencia a la
prensin. Si contina el dolor, puede utilizarse una frula palmar de manera temporal.
Los pacientes que necesiten una inmovilizacin prolongada
con yeso deberan realizar ejercicios activos y pasivos en todos los movimientos del hombro y dedos y continuar con los
ejercicios isomtricos del bceps y trceps.
Si desde el comienzo la fractura se trat sin yeso, se contina con los ejercicios de movimientos activos de los dedos,
mueca, codo, y hombro. A las 6 semanas, pueden iniciarse
los ejercicios activos resistidos de manera suave si existe callo (la fractura diafisaria consolida lentamente). El paciente
ofrecer leve resistencia con la extremidad afecta. Deben iniciarse ejercicios de pronacin/supinacin, as como subir los
dedos del brazo lesionado por una pared para que se incremente la movilidad y la potencia muscular en el codo y hombro. Estas actividades aumentarn la fuerza muscular, adems de la amplitud de movimientos de las articulaciones
afectadas.
En las fracturas de Galeazzi, una vez que se reduce el radio
y se mantiene el antebrazo en supinacin, la articulacin radiocubltal distal es estable y no se necesita de una aguja de Kirschner. A las 4 semanas de la lesin, se puede utilizar un yeso
corto o un yeso funcional y comenzar la movilidad del codo.
En las fracturas de Monteggia, se puede sustituir el yeso largo por uno corto o por un yeso funcional a las cuatro semanas,
y comenzar con ejercicios activos y activos asistidos del codo.
Actividades funcionales
Recomendaciones
Amplitud de movimientos
Hay que continuar con los movimientos activos en todos los
planos en las articulaciones que no estn inmovilizadas. El
paciente no debera tener dificultad en la movilizacin del
hombro y los dedos.
Fuerza muscular
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Yeso
Slo debe mantenerse el yeso braquioantebraquial si se
aprecia movilidad o dolor en el foco de fractura o ausencia de
callo en la radiografa.
Si no hay dolor, inflamacin y se observa callo radiolgico,
debe retirarse el yeso. En casos intermedios puede colocarse
un yeso corto o un yeso funcional.
no lleva y91e>.
185
Amplitud de movimientos
Hillllll'll'Jll
Fuerza muscular
Hay que realizar ejercicios de prensin repetitivos para potenciar la musculatura. Se continan los ejercicios progresi
vos de resistencia utilizando pesas. El paciente puede coger
pesas con la mano del miembro afectado y realizar flexiones y
extensiones con el codo potenciando el bceps y trceps. Se
inician unos ejercicios parecidos para fortalecer la musculatu
ra de la mueca.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Retirar la escayola, s todava no se ha hecho. Examinar si
hay inflamacin en el foco, o movilidad en la fractura. Explorar
los movimientos de la mueca, codo, y hombro. Prestar espe
cial atencin si el paciente se queja de dolor o problemas !un
cionales especialmente la disminucin de la prensin de la
mano y de la pronacin/supinacin del antebrazo, que pueden
deberse a una inmovilizacin prolongada.
Actividades funcionales
Si existe suficiente movilidad rotacional en el antebrazo, se
permiten realizar todas las actividades de la vida diaria con el
miembro afecto (comer, vestirse, aseo personal...). No se
debe utilizar para trabajos pesados o deportes hasta que exis
ta una correcta unin sea, y se le debe indicar que levante el
miembro segn tolerancia, pero nunca que levante pesos superiores al de una gua telefnica.
Radiografa
En las proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo
debemos descartar la presencia de cualquier prdida de reduccin, evidencia de formacin de callo seo, y desaparicin
de la lnea de fractura. En pacientes con fractura-luxacin de
Galeazzi o Monteggia, tambin se deben realizar radiografas
de la mueca y codo. Descartar que en la radiografa exista
unin defectuosa, retraso y ausencyn-t~nsolidacin
sea.
1
1
Carga de peso
Si se ha conseguido la consolidacin sea, se autoriza de
forma progresiva la carga parcial a partir de la 8. semana,
con una carga completa segn se tolere a partir de las 12.
semana.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Si la fractura ha consolidado, no es necesario ningn tipo de
inmovilizacin y el paciente puede realizar movimientos en
todo el arco de movilidad y resistidos.
La unin sea puede prolongarse hasta 4 meses, y si dicha
progresin es lenta puede utilizarse algn tipo de inmovilizacin. Si no se evidencian cambios en la unin sea despus
de 3 o 4 meses, estamos ante un retraso de consolidacin y
podra ser necesario un injerto seo con reduccin abierta y
fijacin interna. Los retrasos de unin suelen ocurrir en casos
de unas fijacin insuficiente, como son las agujas de Kirschner. Si se acaba de intervenir al paciente, a lo mejor es necesario realizar de nuevo un injerto seo con o sin revisin de
la fijacin. Es muy raro el retraso o la ausencia de unin cuan-
186
do se ha realizado una reduccin anatmica con fijacin rgida, as como en las fracturas sin desplazar o desplazadas que
han sido reducidas de forma anatmica con fijacin rgida.
Recomendaciones
0ECHO A DOCE SEMANAS
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Puede existir una limitacin secundaria de la pronacin y la
supinacin que afecte a algunas actividades funcionales
como la higiene personal, abrir puertas, as como actividades
que requieran potencia de la prensin de la mano.
Sinstosis
Esta complicacin sucede en pacientes con traumatismos
de alta energa y fracturas conminutas, as como en casos
de traumatismo craneal y en abordajes quirrgicos del cbito
y radio a travs de una incisin nica. Si el antebrazo presenta una posicin funcional, no se necesita tratamiento
quirrgico. La ciruga de la sinstosis diafisaria media presenta buenos resultados, al contrario que ocurre en las sinstosis proximales o distales. Esto se debe de tener en
cuenta antes de realizar una ciruga de este tipo. La reseccin de la sinstosis debe retrasarse por lo menos un
ao desde su aparicin, hasta que est completamente madura.
--Captulo 16.
187
Yo
hUHOa
Reduccl6n ,,,.,. y
,,,,.,,,.
fl/:ln
laa frllcturaa
"""'9ffla y Galeazzl
Ninguna.
Fracturas no desplazadas:
Colocar un yeso largo hasta el
pliegue de flexin volarmente y
hasta la articulacin
metacarpofalnglca
dorsalmente que pennita la
movilidad de esta ltima. Tratar
el edema con elevacin del
miembro y/o retirada y
colocacin de nuevo del yeso.
nuevo.
DOS SEMANAS
Y..o
: :._._d
Ninguna o mlnlma.
Ortopdico
Yeso largo.
Rehabilitador
Infama ,_ tracturaa
""'...,,,,,. y Galeazzl
188
Yuo
Estabilidad
Fracturas no desplazadas de
ambos huesos: si hay no dolor a
la palpacin, no hay movilidad
del foco de fractura, hay
abundante callo seo en la
radiografa, et yeso largo se
puede cambiar por uno corto o
un vendaje funcional.
No inmovilizar si la fijacin es
es1able.
Fractura de Galeazzl: si se ha
utilizado las agujas de Klnichner
para fijar la artlculacln radio cubital
distal se debe de retirar a las 4
semanas. Continuar con el yeso
largo en IUplnecln huta durante
6 semanas, y posteriormente,
colocar uno corto o uno funcional.
Fractura de Monteggia: et yeso largo
se reemplaza por uno corto o uno
funcional.
Sin yeso. Realizar ejercicios activos
suaves en toda la extremidad,
incluyendo loe decloe, mul'leca, codo
y hombro. A las e. semana, se
pueden iniciar ejerc:icloe de
resistencia. No coger peso ni cargar
peso aunque permite comer y
escribir.
189
"9duooldn .,,,.,,. y
""1oldn
......y ....
llllt"dad
Estable
Estable
Emble
Bibliograf a
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Fractura de Colles
Babak Sheikh, MD
Vasantha L. Murthy, MD
Colaboracin de Stanley Hoppenfeld, MD
192
INTRODUCCIN
Mecanismos de lesin
Definicin
Figura 17-1. Clsica fractura de Colles que incluye el tercio distal del radio. Existe un desplazamiento dorsal del fragmento distal
ocasionando la deformidad tpica en forma de dorso de tenedor.
=--- -
Figura 17-JA. Variacin negativa cubital. El cbito es normalmente ms corto que el radio distalmente, permitiendo la desviacin cubital de la mueca.
Figu ra 17-2. Reduccin e inmovilizacin con yeso de una fractura de Colles. La inclinacin volar anatmica del fragmento distal
queda restaurada.
Captulo 17.
Fractura de Calles
193
Estabilidad
El objetivo es conseguir una mueca estable e indolora
para el trabajo y las actividades de la vida diaria.
Objetivos funcionales
Restablecer la fuerza para agarrar, empuar y hacer la pinza. (Apndice 1).
Objetivos de rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restaurar el rango completo de movilidad, tanto de la mueca como de los dedos (Tabla 17-1).
TABLA 17-1.
Rango de movimiento
Mueca
Normal
Funcional
Flexin
75
15
Extensin
70
30
Desviacin radial
20
10
Desviacin cubital
35
15
Fuerza muscular
1. Mejorar la fuerza de la musculatura hipotenar y tenar,
as como los lumbricales e interseos.
2. Mejorar la fuerza de los msculos que cruzan la articulacin de la mueca como estaban antes de la lesin,
especialmente:
Extensores de los dedos:
Extensor comn de los dedos.
Extensor largo y corto del pulgar.
Extensor propio del ndice.
Flexores de los dedos:
Doce semanas.
Lesiones ms severas, incluyendo las intraarticulares o las
fracturas abiertas, requieren mas tiempo de consolidacin y
rehabilitacin.
Mtodos de t ratamiento
Yeso
Blomecnlca: Sistema de proteccin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin de callo.
Indicac iones: La reduccin cerrada y el yeso permiten el
manejo de los fragmentos sin necesidad de una fijacin quirrgica. Est indicada en aquellos pacientes con fracturas no
desplazadas o con un mnimo desplazamiento sin mucha conminucin. Las radiografas realizadas despus de la reduccin
deben reflejar la restauracin de la inclinacin palmar y la longitud radial (Apndice 11). En general, los pacientes m~yores de
60 aos (psicolgicamente), pueden ser tratados con yeso corto para evitar las rigideces en el codo. En el resto, se colocar
un yeso largo braquial las primeras 3 a 6 semanas, seguido de
un yeso corto. Los yesos largos proporcionan una mayor sujecin a las fracturas conminutas inestables y proporcionan ms
control da. la rotacin y del dolor. Las fracturas no desplazadas
pueden ser tratadas con yesos antebraquiales cortos (Figs. 174A, 17-48, 17-SA y 17-58 y ver Figura 17-2).
Figura 17-4B. Clsica fractura de Colles extraarticular (vista anteroposterior). No hay acortamiento del radio. El paciente no debe
tener dificultad en recuperar Ja desviacin cubital.
194
Figura 17-SA. Fractura de Coites tras la reduccin e inmovilizacin con yeso (vista lateral). Ntese la restauracin de la inclinacin
volar del radio distal.
Figura 17-SB. Fractura de Colles tras la reduccin e inmovilizacin con yeso (vista anteroposterior). El yeso debe ser recortado
proximal a Las articulaciones metacarpofalngicas para permitir la
flexin completa de las mismas y de los dedos.
Fijador externo
Indicaciones: Un fijador externo es til para aquellas fracturas conminutas, desplazadas o abiertas no subsidiarias de reduccin cerrada ni fijacin interna. Ocasionalmente pueden utilizarse agujas percutneas o fijacin interna aadidas a la
fijacin externa (Figs. 17-6, 17-7 A, 17-7 B, 17-7 C y 17-8).
Figura 17-6. Inmovilizacin mediante fijador externo de una fractura conminuta intraarticular de Colles. Esto ayuda a conseguir la longitud del radio distal.
195
Figura 17-8. Fractura intraarticular de Colles inmovilizada mediante un fijador externo. Aprciese la evidencia de una consolidacin, la naturaleza intraarticular de la fractura y la fractura de la
estiloides cubital. Existe formacin de callo que cruza la fractura y
una menor visualizacin de las lneas de fractura.
Figu ra 17-9A. Fractura conminuta intraarticular de Colles con acortamiento del radio. Estas fracturas tienden a provocar rigideces en la articulacin
radiocarpiana pudiendo requerir una terapia ms agresiva.
197
Edad
Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar
rigidez articular secundaria a la fractura y su a tratamiento. La
osteoporosis en personas ancianas unida a las cadas con la
mano en hiperextensin les hacen ms susceptibles a este
tipo de fracturas.
Afectacin articular
Los pacientes que tienen complicaciones de las articulaciones radiocubitales distales y acortamiento radial, terminan
con una debilidad en garra, con escaso rango de supinacin y
con dificultad para escribir, secundario a la disminucin de la
desviacin cubital.
Lesiones asociadas
Tendones
Pueden ocurrir, tanto la rotura del extensor largo del pulgar,
como la aparicin de adherencias de ambos compartimentos,
flexor y extensor. Se especula que la isquemia tendinosa, provocada por el edema contenido en el estrecho retinculo extensor, conlleva una ruptura del extensor largo del pulgar.
Nervios
En las lesiones nerviosas se incluye la contusin del nervio
mediano, con el consiguiente desarrollo de sndrome agudo
del tnel del carpo (Fig. 17-10). El tnel carpiano tardo puede
ser secundario a una deformidad residual. El dao nervioso
puede deberse a la hiperextensin forzada en el momento de
la lesin, a un traumatismo directo de los fragmentos de la
fractura, al edema, a un sndrome compartimenta! o por yatrogenia. Puede tambin suceder, aunque de manera poco comn, un atrapamiento del nervio cubital en el canal de Guyon.
...
Figura 17-10. Compresin o contusin del nervio mediano que
conlleva al desarrollo de s.ndrome agudo del tnel del carpo. El
sndrome del tnel carpiano tardo puede verse secundario a deformidad residual. Para aliviar Jos sntomas neurolgicos podra necesitarse Ja descompresin del nervio mediano, mediante el corte
transversal del ligamento transversal del carpo.
Hueso
La estiloides cubital puede tambin fracturarse, provocando
dolor a ese nivel.
Carga de peso
Lesiones abiertas
Se pueden presentar laceraciones de los tendones, as
como repercusin neurovascular. Esto es infrecuente.
198
Marcha
La funcin del movimiento del brazo como es el balanceo y
la fuerza de estabilizacin puede verse afectada porque el
brazo no es capaz de balancearse al comps de la extremidad
contraria.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a Inmediato
(1. al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA
Consideraciones ortopdicas
y de rehabltacin
Exploracin fsica
Hay que poner especial atencin cuando el paciente se
queja de dolor, parestesias y molestias por el yeso, como un
posible indicio de sndrome compartimenta!. Valorar si el yeso
est apretado o flojo y buscar signos de inflamacin. Son frecuentes el edema y los cambios de coloracin de la piel, provocando los dedos en salchicha. Esto provoca una disminucin del rango de movilidad de los dedos. Si se aprecia
edema, debemos indicar al paciente que realice maniobras de
masaje retrgrado: elevar la extremidad y exprimir la inflamacin desde la punta de los dedos hacia la palma.
Explorar la funcin de todos los tendones, en especial la del
extensor largo del pulgar que es el que se lesiona con ms
frecuencia. Aunque es extrao, puede haber atrapamiento del
tendn en la zona de fractura.
Examinar el relleno capilar, la sensibilidad y la movilidad activa y pasiva de los dedos.
Peligros
Descartar el sndrome del tnel del carpo (neuropata por
compresin aguda). Es menos frecuente en los pacientes tra-
Radiografas
Observar la falta de correccin en la radiografa comparando las placas de control de despus de la reduccin (ver
Apndice 11).
Carga de peso
El paciente no debera utilizar la extremidad afecta para incorporarse de una silla o cama, porque la fractura no permite
carga.
Amplitud de movimiento
Se debe estimular el movimiento activo (flexin, extensin y
oposicin) de los dedos y el pulgar, para prevenir las rigideces
y la inflamacin. Sin embargo esta movilidad suele causar dolor en el paciente. La flexoextensln activa del codo est permitida, salvo en los yesos braquiales. Se enselian los movimientos activos del hombro para prevenir la capsulitis
(hombro congelado). Evitar la pronacin y supinacin en los
yesos antebraqulales, porque es generalmente dolorosa y
conlleva a la prdida de reduccin.
Fuerza muscular
Una vez pasados los dolores y la inflamacin, el paciente
puede comenzar con ejercicios isomtricos del abductor del
quinto dedo y del oponente del pulgar, as como de la abduccin y aduccin de todos los dedos, para mantener la fuerza
de los msculos intrnsecos a contra resistencia de los dedos,
utilizando la otra mano, tanto como se tolere.
Actividades funcionales
Los pacientes deben valerse de la extremidad sana para el
cuidado personal, higiene, alml:tacin, aseo y vestirse. Se
ensea a los pacientes a poners la ropa con el brazo lesionado primero y quitrsela primero n el brazo sano. A los ancianos que necesitan del andador para deambular, se les debe
ensear como utilizar el bastn de base ancha cuadrangular o
el andador con un solo apoyo de miembro superior, porque no
pueden cargar peso con la mulieca daada.
Mtodos de tratamiento
Yeso
199
referidos en la seccin de yesos. Aqu, el yeso sirve para permitir una buena curacin de los tejidos blandos y del control
del dolor y no tiene la intencin de proteger la fractura.
Fijador externo
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DiA A UNA SEMANA
Precauciones
No realizar supinacin ni pronacin.
No realizar movimientos en la muf\eca.
Amplitud de movimiento
Rango de movimiento activo completo de los dedos en las articulaciones metacarpofalngicas.
Oposicin completa del pulgar.
Vigilar la herida y las zonas de las agujas en busca de eritema, edema o tensin de la piel. Tratar los problemas encontrados: limpiar las zonas de las agujas con torundas empapadas en agua oxigenada para arrastrar los detritus; ingresar al
paciente si presenta infeccin de las zonas de las agujas. Ensear al paciente los cuidados de las agujas. Vigilar con atencin si el paciente se queja de dolor, incomodidad de las agujas, drenaje o mal olor. Esto puede indicar infeccin incipiente.
Tener cuidado de no lesionar los tendones o nervios en el acto
intraoperatorio, especialmente el nervio radial superficial.
Esto puede manifestarse con parestesias o imposibilidad para
extender los dedos.
El paciente puede realizar ejercicios de pronasupinacin del
antebrazo porque las agujas no atraviesan a la vez el cbito y
el radio y el foco de fractura est estabilizado. An as, los
rangos de movilidad de la pronacin y supinacin estn generalmente limitados por la lesin y el dolor. Puede usarse una
frula posterior para dar mayor soporte a la fractura.
Vigilar la inflamacin y la funcin de todos los tendones, especialmente del extensor largo del pulgar.
Peligros
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
200
Radiografas
Comparar con las placas previas en proyeccin anteropos
terior y lateral buscando prdida de la correccin y mantenimiento de la reduccin. La mayora de la correccin se pierde
en las primeras dos semanas. Puede ser necesaria de nuevo
una reduccin.
Carga de peso
No cargar en la extremidad afecta.
Amplitud de movimiento
Continuar con ejercicios activos de movilidad de los dedos y
del pulgar. A medida que desaparece la inflamacin, mejora el
rango de movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Mantener la flexoextensin del codo, as
como el rango de movimiento del hombro, tanto como lo permita el yeso.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de los intrnsecos
de la mano. El paciente puede empezar ejercicios isomtricos
de los flexores y extensores de la mueca; esto no provoca
desplazamiento de la fractura.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Prec.uclones
No realizar supinacin ni pronacin del brazo si est tratado con
yeso y reduccin abierta y fijacin interna.
No movilidad pasiva.
Amplitud de mov'.mlento
Rango completo de movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicaa.
Intentar movimientos activos suaves de mulleca si est tratado
con reduccin abierta y fijacin intema y la flJacin es rfgida.
Actividades funciona/es
Fueru ITIU9Culer. Ejercicios isomtricos para musculatura intrlnseca de la mano y la mut\eca, flexor y extensor.
El paciente seguir utilizando la extremidad sana para cuidados personales, higiene, alimentacin, aseo y vestirse. En
las actividades con dos manos, el paciente puede comenzar a
usar la extremidad afecta para estabilizar.
Actlvldedea functoM..._ La extremidad sana ae uea pera cuidados personales y actividades de la vida diaria.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Yeso
Eat8blllcMd en et foco de frKtuni: Con el callo haciendo puenle,
Vigilar la integridad del yeso. Si est suelto, deber cambiarse. Si el yeso se desliza distalmente hacia los dedos pero
no est muy suelto puede ser necesario recortar el borde anterior hasta el pliegue palmar proximal. Si la fractura ha sido
reducida en flexin extrema y desviacin cubital, deber volver a colocarse corrigiendo la flexin y la desviacin cubital.
Fijador externo
Examinar si hay signos de infeccin en la zona de las agujas. Se puede proponer la hidroterapia para el desbridamiento
201
Fuerza muscular
Consideraciones ortopdica
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Generalmente se ha resuelto la inflamacin de los dedos y
ha mejorado su coloracin.
Peligros
Vigilar la aparicin de una distrofia simptico refleja, caracterizada por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor y sensibilidad desproporcionada para la fase
de consolidacin sea de la fractura. Los cambios asociados
en la piel pueden variar dependiendo de la fase. Si se diagnostica, este sndrome requiere terapia agresiva.
Radiografa
Vigilar la formacin de callo y la desaparicin de la lnea
de fractura en las radiografas. En este momento, no es normal que se exista prdida de correccin (ver Figuras 17-8 y
17-11).
Carga de peso
No se permite cargar.
Amplitud de movimiento
La fluidoterapia y la hidroterapia se pueden utilizar para minimizar la incomodidad, permitiendo as un mayor rango de
movimiento en las actividades. Continuar con la movilidad de
hombro, codo y dedos como se explic anteriormente. Se
Actividades funcionales
Es de gran importancia comenzar a entrenar la mano lesionada para restaurar la funcin previa. Se ensea al paciente a
utilizar la extremidad afecta para las actividades funcionales.
No slo se recomiendan las actividades bimanuales, sino que
se fuerzan. De todas maneras, la fractura sigue requiriendo de
yeso o frula para evitar de nuevo una fractura.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
Retirar el yeso. Realizar una radiografa y explorar el
miembro sin el yeso. Objetivar la estabilidad, sensibilidad, y
rango de movimiento. Si existe inflamacin o movilidad en el
foco de fractura, o si se observa mediante radiografa una
pobre consolidacin o un callo inadecuado, volver a colocar
el yeso, porque la fractura es an potencialmente inestable.
En este momento, la fractura debe estar lo suficientemente
pegada como para permitir la colocacin de un yeso antebraquial. Si no existe inflamacin o movilidad en el callo de fractura o se aprecia callo en la radiografa, ya no se pone el
yeso porque la fractura es estable. Al retirar la escayola, se
prescribe la movilidad activa completa de la mueca. Inicialmente puede que el rango de movimiento se encuentre limitado secundariamente a la inmovilizacin. Para comodidad
del paciente, pueden utilizarse un yeso bivalvo o una frula
para las noches.
Fijacin externa
Mantener limpias las agujas y fomentar la movilidad de los
dedos. Las agujas se mantienen al menos 6 a 8 semanas. Si
se infectan la zona de las agujas, quitar el fijador externo y
sustituir por un yeso.
Recomendaciones
C UATRO A SEIS SEMANAS
Exploracin ffsica
Poner especial atencin a los comentarios de los pacientes
sobre su nivel de actividad o alguna incapacidad funcional,
especialmente en la prdida de la fuerza de garra o dificultad
en la desviacin cubital.
Vigilar la resolucin de la distrofia simptico refleja y el desarrollo de sndrome del tnel del carpo.
Radiograffas
Observar la formacin de callo y la desaparicin de la lnea
de fractura en la radiografa. Evaluar si existe mala consolidacin (especialmente si ha habido acortamiento radial), retraso
o ausencia de consolidacin.
Carga de peso
El paciente puede comenzar con un incremento progresivo
de carga usando la extremidad lesionada.
Rango de movimiento
Mejorar la fuerza de garra: Ejercicios isomtricos de flexin, extensin y desviacin radial y cubital de la muneca. Realizar ejercicios de resistencia suave de la mulleca s ha sido traiada con reduccin abierta y fijacin interna.
Continuar con los ejercicios activos de movilidad de la articulacin de la mueca. Si la articulacin est rgida pautar
ejercicios de movilidad activa-asistida y pasivos con suavidad
y ensear al paciente a usar la mano sana para realizar los
movimientos requeridos. La hidroterapia o fluidoterapia reducen la incomodidad del paciente y permiten incrementar los
rangos de movimiento.
Actividades funcionales: Usar la extremidad afecta para estabilizar las maniobras de dos-manos. El paciente puede Intentar usar la
extremidad afecta para sus cuidados personales.
Fuerza muscular
Estabilidad en el foco de fractura: Con un puente calloso, la fractura normalmente es estable; confirmarlo mediante exploracin fSiea.
Fase de consolldacln: Fase de reparacin. Continua la organizacin del callo y comienza la formacin de hueso !amelar. Una
vez observado la formacin de puente calloso en el foco de fractura, la fractura normalmente es estable. An as, la fuerza de este
callo, especialmente con fuerzas de torsin, es significativamente
menor que la de hueso !amelar normal.
Radiografa: Se ve el puente calloso. A medida que se hace ms
rlgido, se nota menor puente de callo, y predomina en la consolidacin el callo endostal. Se distingue menos la lnea de fractura.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
Retirar el yeso, si an no se ha hecho. Examinar el dolor y
movilidad en el foco de fractura.
203
Fijador externo
Retirar el fijador. Para disminuir la posibilidad de prdida de
la reduccin se necesita el fijador un mnimo 6 a 8 semanas.
Si la fractura es inestable con movilidad en el foco de fractura,
dolor o consolidacin radiogrfica pobre (p. ej., mnimo o
ausencia de callo), cambiar el fijador por un yeso antebraquial. Dejarlo durante 4 semana ms. Si la fractura es estable,
sin sensibilidad con buen callo y sin movilidad en el foco, puede no necesitarse el yeso si el paciente es colaborador.
Vigilar la alineacin de la fractura en la radiografa sin el
fijador y buscar especialmente la correccin del acortamiento
radial y del colapso en el foco de fractura. Evaluar la cicatrizacin del primer espacio interseo dorsal especialmente si han
introducido por ese espacio las agujas del fijador externo. Una
vez retirado el fijador y como la fractura es estable, empezar
con el rango de movimiento completo de la mueca. Se puede
utilizar una frula por la noche para mayor comodidad del paciente.
CoNsoUDACIN SEA
Eat8bllld en el
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Recomendaciones
SEIS A OCHO SEMANAS
Radiografas
Vigilar la mala consolidacin, el retraso de la misma y la
ausencia de consolidacin sea en la radiografa.
Carga de peso
o ausencia de consohdacin.
Carga total.
Amplitud de movimiento
Movilidad completa de todas las articulaciones de la extremidad
superior.
Forzar supinacin y desviacin cubital. Inicia o Intentar movimientos pasivos y activos-asistidos.
Fuerza mu1cular
Ejercicios suaves de resistencia de dedos y mul'leca.
Mejorar la fuerza de garra.
Actlvld8dn funcionales. Usar la extremidad afecta para cuida-
Amplitud de movimiento
En este momento el paciente debe tener un rango de movimiento completo de dedos, pulgar y mueca en todos los planos. Continuar con ejercicios de desviacin cubital y radial,
supinacin y pronacin. Forzar los ejercicios de supinacin y
desviacin cubital porque son importantes para las actividades funcionales de la vida cotidiana.
Actividades funcionales
Se permite al paciente cargar peso en la regin de la mueca. Los pacientes ancianos pueden utilizar la mueca lesionada para apoyarse al utilizar andador o levantarse de la silla o
la cama. Forzar al paciente para que trabaje la garra, la pinza,
la escritura y el giro de los pomos con la mueca lesionada.
Las actividades de fuerza como golpear con un martillo o cortar leiia no se hacen hasta las 16 semanas, cuando el callo
est suficientemente formado para no provocar dolor al paciente.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sin cambios.
Recomendaciones
0cH0 A
DOCE SEMANAS
"-'clonM: Ninguna.
Amplllud de movimiento: Rango completo, activos y pasivos de
la mul'leca y dedos en todos los planos. Forzar supinacin y desvi-
cin ~l.
F.-. muecul8r: Ejercicios de resistencia progra&iva de la mulleca y dedos de todos los grupos musculares.
Ac:llvldlldM funclonelM: El paciente puede usar la mano lesionada para cuidado personal y actividades de la vida diaria.
APNDICE 1
Buen nivel funcional tras el tratamiento:
;;,45 grados de dorsiflexin de la mueca y ~ 30 grados de flexin palmar.
2 . ;;, 15 grados de desviacin radial/;;, 15 grados de desviacin cubital.
3. 50 grados de pronacin/SO grados de supinacin.
4. Mnima incomodidad y deformidad cosmtica sin incapacidad.
1.
APNDICE 11
205
...
- .
..
~
Reduocldn .......
Fl/MI m.mo
YNO
Fl}llol6n ,,..,.,,
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
DOS SEMANAS
'
Ninguna a mlnima.
Ninguna a mfnlma.
Ninguna a mfnlma.
no
rfgida.
,..,.. ........
......ooldn .......
Ye.o
Alhlbilitacin
&leble.
Estable.
Estable.
Reponer el yeeo 11
lnemble.
Retirar .. yeeo.
Yno
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Rflduccl6n llblerta
Flj.cln lnt9mll
Fl.dor Jtf9mo
Estable.
r..o
Rluccln bltwta
Fl}llcln lnt9mll
Fijador "'9mo
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Estable.
Rehabilitacin
Bibliografa
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Mecanismos de lesin
Las fracturas de escafoides ocurren durante una cada con
la mano en hperextensin con dorsiflexin y desviacin radial
de la mueca. En extensin de la mueca de 95 a 100, el
polo proximal del escafoides se mantiene fijo, mientras que el
polo distal se mueve dorsalmente, provocando una fractura
de mueca.
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Es necesaria una reduccin anatmica del escafoides. El
polo distal del escafoides tiende a la flexin en fracturas ines
tables, llevando a la deformidad en joroba y mal alineamien
to. Se debe evitar la mala consolidacin en esta posicin por
que provoca una inestabilidad del carpo, prdida de la
extensin de la mueca, debilidad en la garra y finalmente
colapso del carpo.
Estabilidad
Un alineamiento normal (anatmico) de la unin escafoidea
conduce normalmente a la estabilidad del carpo, dependiendo
de la severidad de la lesin inicial. Cualquier lesin ligamentosa asociada, que conlleve una luxacin perilunar o semilunar,
debe reconocerse y tratarse. En el caso de la no consolidacin escafoidea, el escafoides distal puede flexionarse cuando el escafoides proximal y el semilunar se extienden. Esto
conduce a una mala alineacin e inestabilidad del carpo similar a la asociada con disociacin escafo lunar (lesin ligamentosa). El escafoides se articula con cinco huesos: radio, semilunar, grande, trapecio y trapezoide.
209
y actividades de la vida diaria como vestirse, cuidado personal, escritura y abrir puertas.
De tres a 6 meses.
Rango de movimiento
Restaurar y mejorar el rango de movimiento en el pulgar y la
mueca.
Fuerza muscular
Restaurar y mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
Mtodos de tratamiento
Yeso
Biomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Primaria, la mayora.
Indicaciones: El tratamiento de eleccin para las fracturas
de escafoides no desplazadas o mnimamente desplazadas
es la inmovilizacin con un yeso con espica del pulgar. La inclusin del pulgar reduce el movimiento en el cuello escafoidea. La mueca debe mantenerse en flexin/extensin neutra
y desviacin de neutra a radial (Fig. 18-2).
\.
Objetivos funcionales
Mejorar y restaurar la funcin de la mano y mueca prestan-
do atencin a la fuerza de garra, pinza, empuadura, actividades asociadas a la abduccin del pulgar, flexin, y oposicin,
Figura 18-2. El LratamientO de eleccin de las fracturas de escafoides no desplazadas o mnimamente desplazadas es la inmovilizacin con un yeso con espica del pulgar.
211
Figura 18-6. Fractura transversa del cuello del escafoides fijada con tornillo de compresin AO. Ntese que el
espacio en el foco de fractura es debido al injerto seo.
Figura 18-7. Vista lateral de una fractura del cuello del escafoides
tratada con tomillo de compresin AO.
Lesiones asociadas
Puede haber fracturas concomitantes de estiloides radial o
de radio distal, o lesiones ligamentosas del carpo. Las luxaciones semilunares o perilunares concomitantes, fracturas del
grande y fracturas de radio distal deben ser tratadas agresivamente, porque se deben a un traumatismo de alta energa y
requieren de un tratamiento distinto al de una fractura aislada
de escafoides.
Carga
La extremidad lesionada debe estar en descarga. El paciente debe evitar el apoyo del peso de su cuerpo mediante un
213
Marcha
El papel de la oscilacin del brazo como una fuerza de balanceo y estabilizacin est afectado por el yeso. Esto normalmente no tiene mayor importancia.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1. al 7.0 da de la lesin)
CoNsouDACIN 8IA
Eatabllld8d en el foco de fnlctura: No hay estabilidad sea, aunque puede existir estabilidad ligamentosa.
F... de coneolldllcln: Fase inflamatoria. El hematoma de fractura se coloniza con clulas Inflamatorias y comienza el desbridamiento de la fractura.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin y parestesias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, as como
el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos. Recortar el yeso justo proximal al pliegue palmar distal volarmente
y hasta las prominencias metacarpofalngicas dorsalmente,
para permitir la libre movilidad interfalngica y metacarpofalngica. El edema debe ser tratado con elevacin o si
es severo con la retirada y colocacin de nuevo del yeso o
frula.
Peligros
Aunque es raro en las fracturas aisladas de escafoides,
se puede presentar un sndrome compartimental y neuropata aguda compresiva. Si se sospechan estos, se ha de
medir la presin del compartimento. Si est elevada, se deben realizar fasciotomas. La compresin del nervio mediano puede ocurrir cuando se presenta una fractura de escafoides junto con una luxacin del semilunar. En esta stuacin se ha de reducir inmediatamente el semilunar; tambin
214
Radiografa
Se deben realizar radiografas de la mueca en proyeccin
anteroposterior, lateral y oblicuas para descartar decalaje,
desplazamiento y angulacin.
Recomendaciones
Carga de peso
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA
Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios de movimiento activos y pasivos de
los dedos (p. ej., articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas) excepto el pulgar porque est incluido en el yeso. Se
indican ejercicios de movimiento activos-asistidos del hombro
en pacientes con yeso largo de brazo.
Fuerza muscular
Prescribir ejercicios isomtricos del deltoides, bceps y trceps; estos se realizan dentro del yeso.
Fuemi
Pulgar: No ejercicios de fuerza.
Mueca: No eiercicios de fuerza.
Codo: No ejercicios de fuerza.
Hombro: Ejercicios isomtricos del deltoides, bceps y trceps.
Actividades funcionales
CONSOLIDACIN
sEA
Mtodos de tratamiento
Consideraciones de ortopedia
y rehabilitacin
Yeso
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin y parestesias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, as como el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos. Se debe tratar
el edema con elevacin. Retirar y volver a colocar el yeso o la
frula si existe inflamacin severa.
215
Puede aparecer una neuropatla compresiva como resultado de la inflamacin por un yeso muy ajustado.
Las fracturas de escafoides postoperatorias siguen requiriendo de proteccin con un yeso de espica corta del brazo.
Deben cambiarse los yesos para permitir la retirada de los
puntos de sutura. Se debe examinar a los pacientes para descartar una posible lesin de la rama sensitiva del nervio radial
(abordaje dorsal) o de la rama cutnea palmar del nervio mediano (abordaje volar). Continuar con los movimientos de
hombro, codo y dedos.
Radiografa
Recomendaciones
Peligros
Se debe vigilar mediante radiografas de la mueca en proyeccin anteroposterior, lateral y oblicua oara descartar decalaje, desplazamiento y angulacin. Las radiografas postoperatorias deben ser comparadas con las placas del tratamiento
inicial. Si no hubiera hallazgos radiogrficos iniciales, se debera retirar el yeso para estas placas de seguimiento. Prestar
especial atencin a cualquier signo de prdida de las agujas-K.
La resorcin sea Indica fractura previa. Si no se observa
fractura en la radiografla simple, pero la exploracin clnica
sigue siendo sospechosa, se debe solicitar una radiografa.
Carga de peso
No se permite cargar peso con la extremidad lesionada.
Amplitud de movimiento
En esta fase suelen disminuir la inflamacin y el dolor en los
dedos. Continuar con los movimientos activos y pasivos de los
dedos y activos-asistidos del hombro.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de bceps, deltoides y
trceps.
Actividades funcionales
El paciente contina con actividades de una mano y puede
necesitar ayuda en el cuidado personal, para vestirse y para
su aseo.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
La mayora de las fracturas de escafoides no quirrgicas
estn inmovilizadas con yeso de espica de pulgar braquial.
0oS SEMANAS
bilidad.
;\
Fa.. de conaollclecln ua: Fase de reP.ara~n. Comienza la
aposicin de hueso laminar.
'
Redlogratra: No se ve el callo, porque no hay periostio. Este es un
hueso membranoso. Puede verse hueso trabecular.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Aproximadamente a las seis semanas se debe realizar una
exploracin sin el yeso. Vigilar la fragilidad sea. Explorar el
rango de movimiento activo y pasivo del hombro, codo y dedos.
Observar si existe distrofia simptico refleja, que se caracteriza
por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia,
Radiografa
Se debe vigilar en las proyecciones anteroposterior, lateral
y oblicua de mueca sin yeso la aparicin de decalaje, desplazamiento y angulacin. Buscar puentes seos trabeculares,
que se ven por la desaparicin de la lnea de fractura. Si se ha
empleado fijacin rgida, el puente calloso se ve menos, y la
progresin de la unin sea se seguir de la desaparicin de
la lnea de fractura.
Carga de peso
No se permita carga en la extremidad lesionada.
Recomendaciones
CUATAO A SEIS SEMA~
Amplitud de movimiento
Al final de la sexta semana se debe cambiar el yeso largo
por una espica antebraquial. Ejercitar los movimientos de flexin y extensin activos suaves en la articulacin del codo. El
codo puede estar rgido secundariamente a la inmovilizacin.
La pronacin y supinacin siguen restringidas para ayudar a
prevenir el movimiento en el foco de fractura. Continuar con
los ejercicios de movimientos activos y activos-asistidos del
hombro y los dedos.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del bceps, trceps
y deltoides. Al final de la sexta semana prescribir ejercicios
isotnicos del codo y el hombro en flexin y extensin, y del
hombro en abduccin y aduccin.
Amplltud de movimiento
Mulfeca y pulgar: Si se retira el yeso corto (reduccin abierta y
fijacin interna). realizar movimientos activos suaves ele la mu1\eca y el pulgar en flexin, extensin y oposicin pulgar. Hidroterapia para mejorar movilidad.
Codo: Movimientos en flexin y extensin activa suave (retirar
yeso largo) y colocar un yeso corto. No suplnar ni pronar.
Hombro: Movilidad activa y pasiva.
Dedos: Movimientos activos y pasivos.
Fueru muscular
Codo: Ejercicios isotnicos en flexin.
Hombro: Extensin, aduccin y abduccin del hombro.
Acllvid8des funclonelea: El paciente necesita ayuda en los cuidados personales y el vestido y usa la extremidad sana para el
cuidado personal y la higiene.
C.rp de peso: No cargar en la extremidad lesionada.
Actividad funcional
Eat.blllded en el foco de frectunl: Estable.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
Las fracturas de escafoides no quirrgicas requieren de una
proteccin posterior con un yeso de espica de pulgar antebraqulal. El codo puede presentar rigidez secundaria a la inmovilizacin, y se ejercitan movimientos activos-asistidos para
complementar la movilidad activa.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Examinar la mueca sin el yeso. Explorar la mueca en
busca de fragilidad sea (palpar la tabaquera anatmica, por-
que el escafoides forma su base). Valorar el rango de movimiento activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel del
hombro, codo y dedos. Descartar una distrofia simptico refleja.
217
Actividades funcionales
Peligros
Sin cambios.
Radiografa
Descartar decalaje, desplazamiento o angulacin en las radiografas sin yeso; examinar el patrn seo trabecular y la desaparicin de la lnea de fractura. Si la fractura es an visible,
considerar volver a colocar el yeso otras seis semanas. Si ha
ocurrido una necrosis avascular del polo proximal, aparecer
mayor densidad que en otros huesos del carpo. Si la fractura se
ha consolidado, an con necrosis avascular, retirar el yeso.
Marcha
El balanceo de la extremidad afecta est restaurado.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Carga de peso
Yeso
Amplitud de movimiento
Despus de 12 semanas, si la fractura ha consolidado, se
retira el yeso corto. Se prescriben ejercicios activos suaves
de movimiento de la mueca en flexin, extensin y desviacin cubital y radial. La articulacin de la mueca estar rgida al permanecer inmovilizada durante doce semanas, e inicialmente la movilidad estar muy limitada y ser dolorosa.
Puede prescribirse la fluidoterapia o hidroterapia para disminuir la incomodidad de la mueca durante los ejercicios de
movilidad. El pulgar puede estar tambin rgido por mantenerse en extensin. Se prescriben ejercicios de movilidad
activa suave de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica del pulgar. Se comienza con ejercicios suaves
de pronacin y supinacin a nivel del codo. Prescribir ejercicios activos-asistidos y pasivos de flexin y extensin del
codo. Continuar con ejercicios de movilidad del hombro, codo
y dedos.
Fuerza muscular
Entre la doce y dieciocho semana se prescriben ejercicios
de fortalecimiento de los flexores largos y extensores de la
mano, como apretar una pelota de goma y amasar. Esto sirve para mejorar la fuerza de presin. Se contina con ejercicios isotnicos de hombro y codo. El paciente puede sujetar
2 libras de peso (-1 kg) con la mano y levantarla contra gravedad para mejorar la flexin del codo y fortalecer el b-ceps.
Sujetando el peso, el paciente puede abducir y aducir el
Carga de peso
Se permite la carga completa.
A mplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios de movimiento de la mueca, dedos, pulgar y codo. Si la movilidad est limitada, se prescriben
ejercicios desde activos-asistidos a pasivos. Se pueden prescribir la fluidoterapia o hidroterapia para reducir la incomodi
dad del estiramiento del tejido y ayudar a obtener un rango de
movilidad completo.
Fuerza muscular
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Examinar sin el yeso. Explorar la mueca para descartar
fragilidad sea y movilidad. Objetivar el rango de movimiento
activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel de hombro,
codo y dedos. Descartar una distrofia simptico refleja.
Peligros
Actividades funcionales
Se estimula al paciente para que mejore su fuerza de garra
y empuadura, y a usar la extremidad afecta para todas las
actividades de atencin, cuidado personal, aseo, alimentacin, escritura, abrir puertas e introduccin y giro de llaves en
cerraduras.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
los pacientes que presentan una consolidacin demostrada, deben avanzar en su terapia. Si hay evidencia de formacin de callo, pero la consolidacin no es completa, continuar
el yeso con un seguimiento mensual para evaluar la consoli
dacin. Si la lnea de fractura es an visible y no hay evidencia
de formacin de callo, deben considerarse otras opciones teraputicas como la estimulacin elctrica y el injerto seo.
Sin cambios.
219
Los tomillos Herbert no se han de retirar a menos que protruyan o causen dificultad. stos, ahora no necesitan de un
yeso.
Recomendaciones
DocE A DIECISlS SEMANAS
Ninguna
Ortopdico
Yeso antebraquial.
Recortar el yeso hasta el pliegue palmar proximal y hasta
las prominencias metacarpofalnglcas (MCF) dorsalmente
para permitir la libertad del movimiento de los dedos y
MCF. El yeso antebraquial debe recortarse proximalmente
Si hay p1nzamiento en la flexin del codo.
MCF.
Rehabilitacin
con elevacin.
Tratar el edema
Y. .o
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Rehabthtacin
Yno
Estabhdad
Ortopdico
No ejercicios pasivos.
Yno
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Captulo 18.
221
Alhlbilltacin
Estable
Estable.
Bibliografa
Amadio PC, TaleisniJ:: J. Fractures of the carpal bones. In: Green
OP, ed. Operative Hunrl Surgery, Vol. 1, 3rd ed. New York:
Churchill Livingston, 1993, pp. 799-860 .
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Vol. l. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1991. pp. 638-647.
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scaphoid: a rationalc approach to managcment. C/i11 Orrhop Re/
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Gelberman RH. Menon J. The vascularity of the scaphoid bone. J
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Gellman H. Caputo RJ. Carter V, et al. Comparison o short and
Fracturas metacarpianas
Derek A. Kram, MD
Vasantha L. Murthy, MD
224
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas metacarpianas afectan a la cabeza de los metacarpianos, cuello, difisis o base, y pueden ser intraarticula
res o extraarticulares (Figs. 19-1 , 19-2 y 193). Las fracturas
~e
225
Figura 19-5. Fractura conminuta intraarticular de la base del primer metacarpiano (fractura de Rolando).
Figura 19-6. Fractura conminuta de la base del primer metacarpiano (fractura de Rolando). Su tratamiento correcto implica una
reduccin abierta con fijacin mediante agujas.
Figura 197A (arriba, izquierda). Fractura de la base del quinto metacarpiano (fracrura del boxeador). Se produce un desplazamiento palmar del extremo distal de Ja fractura. Las fracturas del boxeador, a
menudo se tratan mediante un yeso, aunque si la angulacin es importante, puede ser necesario la reduccin, incluso en ocasiones coa agujas.
Figura 19-78 (arriba, derecha). Proyeccin lar.eral. Desplazamiento
palmar del extremo distal de la fractura.
Figura 19-9. Fractura del boxeador que precisa reduccin cerrada con fijacin. Se aprecia una angulacin importante del
exrremo distal del quinto metacarpiano.
Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas se deben a un traumatismo directo sobre la mano.
el cuarto dedo, y 40 grados para el quinto dedo. Los metacarpianos cuarto y quinto son ms mviles que el segundo y tercero, por lo que son capaces de compensar un mayor grado
de deformidad. Para las fracturas de difisis, la angulacin
dorsal apical permitida es de 30 grados para el primer dedo,
1Ogrados para el segundo y tercer dedos, y 20 grados para el
cuarto y quinto dedos (ver Apndice).
227
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimientos
Estabilidad .
La estabilidad se consigue cuando la congruencia sea se
Flexin
Extensin
lnt erfalngica
proximal
l nterfalnglca
distal
lnterfalngica
del pulgar
0-100
0-70
0-80
0-7
0-8
0-5
TAB LA 19-2.
Pulgar
Flexin
0-90
0-80
Extensin
0-5
Objetivos funcionales
Restablecer la garra y pinza.
Mtodos de tratamiento
Escayola/frula
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Form a de consolidacin sea: secundaria, con formacin
de callo seo.
Indicaciones: La escayola o una frula son el tratamiento
de eleocin de las fracturas estables, incluidas las fracturas
metacarpianas de difisis y de cuello. Tambin se utiliza en
las fracturas extraarticulares de la base del metacarpiano,
fracturas intraarticulares de la base del segundo a cuarto metacarpianos, y en las fracturas conminutas de la cabeza del
metacarpiano. El dedo lesiondo a menudo se Inmoviliza con el
dedo contiguo, para mantener de forma precoz la alineacin
sea, a la vez que mejora posteriormente el rango de movilidad. La mueca escayolada debe mantenerse aproximadamente a 30 grados de extensin, las articulaciones metacar-
Figura 19-10. Reduccin cerrada y agujas percutneas en la fractura de la base del primer metacarpiano, y de la difisis del tercer
metacarpiano. La base del tercer metacarpiano puede fijarse con
una aguja intramedular o agujas cruzadas de Kirschner. La utilizacin de dos agujas en la base del primer metacarpiano, ofrece una
estabilidad y evita la rotacin de la fractura. Despus de la ciruga
se coloca una escayola o frula para evitar la prdida de las agujas.
229
230
Fijacin externa
Biomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Modo de consolidacin sea: Secundaria, con formacin
de callo seo.
Indicaciones: La fijacin externa se emplea en fracturas
abiertas o gravemente conminutas que no se pueden reducir
de forma cerrada o con fijacin interna. Se utiliza raramente,
por lo que no se harn ms comentarios al respecto en este
captulo.
Afectacin articular
Figura 19-11. Las fracturas de la difisis del metacarpiano pueden fijarse coa tomillos y placas. Esto es lo mejor cuando la reduccin no puede mantenerse por mtodos cerrados, y para las fracturas de la cabeza metacarpiana en las que existe un mnimo grado de
conmiaucia y la superficie articular puede ser restaurada.
231
Localizacin
Carga de peso
La mano lesionada no deberla cargar peso. El paciente debera evitar cargar peso al utilizar un bastn o muleta, o al
empujar una silla de ruedas. Si la extremidad lesionada tuviera que cargar peso durante la deambulacin, se deberla emplear un andador de tal forma que el peso no se cargue sobre
la mano lesionada.
Marcha
El brazo se balancea a la vez que la extremidad contraria,
especialmente cuando el brazo est en cabestrillo para elevar
la extremidad durante la fase inicial del tratamiento.
Lesiones asociadas
Lesin del ligamento colateral
TRATAMIENTO
Fracturas abiertas
Cualquier laceracin asociada a una fractura de la cabeza o
cuello de los metacarpianos, deben considerarse como fracturas abiertas, especialmente cuando se sospecha mordedura
humana. Estas lesiones deben ser tratadas mediante lavados
abundantes, desbridamiento y antibiticos intravenosos, ya
que existe un elevado riesgo de infeccin.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabllltacln
Exploracin ffsica
Se debe prestar mucha atencin si el paciente se queja de
dolor, parestesias, y molestias por la escayola, ya que pueden
ser indicadores de un sndrome compartimenta!. Observe la
inflamacin (son frecuentes signos de edema, as como la decoloracin de la piel, y dedos con aspecto de salchicha). Si se
evidencia la inflamacin, indique al paciente que levante el
miembro, y realice un masaje retrgrado (drenando el edema
desde los dedos hasta la palma). Vigile signos de deformidad
rotacional que no est permitida, y requiere realineacin y dispositivo de fijacin.
Peligros
Se debe advertir al paciente de la posibilidad de la disminucin de la fuerza de la pinza, y de la prominencia dorsal a lo
UNIVERSIDAD DE TALCA
BIBLIOTECA CENTRAL
Radiografas
Compruebe en las radiografas la prdida de alineacin.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Escayola/frula
Mantenga la escayola en buen estado para permitir la visualizacin del extremo de los dedos afectados, y adyacentes
con el fin de evaluar el relleno capilar. Compruebe el acolchamiento de la escayola y posibles fisuras de la escayola, y as
evaluar las lesiones cutneas en zonas de roce. Compruebe
el correcto almohadillado de la escayola, y repngalo si fuera
preciso.
Carga de peso
El paciente no debera cargar peso con la mano lesionada.
Se puede emplear un andador si ello fuera preciso.
Observe la localizacin de las agujas, el eritema o los signos de piel a tensin. Se debe instruir al paciente para el adecuado cuidado de las agujas. Se deben limpiar con jabones de
perxido o povidona yodada, si ello fuera preciso. Si el punto
de insercin de las agujas tuviera aspecto de infeccin, y segn la severidad, se debe administrar tratamiento antibitico
oral, o incluso intravenoso acompaado de un posible desbridamiento. Retire la piel daada. Preste mucha atencin si el
paciente se queja de dolor, parestesias, molestias de las agujas, ya que todo ello puede indicar la compresin por las agujas de un nervio o tendn. El dedo afectado y el dedo adyacente suelen estar inmovilizados con la frula, por lo que se
debe observar el relleno capilar adecuado, con adecuado almohadillado del enyesado.
Fuerza muscular
Amplitud de movimientos
Una vez que el dolor y la inflamacin disminuyen, el paciente puede realizar ejercicios isomtricos de abduccin,
aduccin, flexin y extensin con los dedos no inmovilizadosy as mantener el tono muscular de la musculatura intrnseca.
Actividad funcional
El paciente debe utilizar el brazo sano para el cuidado personal, higiene, comer y vestirse. Se instruye al paciente para
vestirse, debe hacerlo primero con el brazo afectado, y para
desvestirse debe hacerlo primero con el sano. Los pacientes
con afectacin de miembros inferiores que precisen la utilizacin de muletas, o bastn, precisan de un andador con plataforma, ya que no est permitido cargar peso sobre la mano
afectada.
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER ofA A UNA SEMANA
Marcha
Se encuentra diminuido el balanceo del brazo en el paciente con brazo en cabestrillo o escayolado.
233
CoNsoLIDACIN SEA
Fuerza muscular
EMabllldad en el foco de fractura: Ninguna o mfnima
FM8 de conaolldacln see: Se inicia la fase de reparacin Las
clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que van
depositndose sobre el hueso daado.
Continuar con los ejercicios isomtricos para la musculatura intrnseca de los dedos no inmovilizados.
Actividad funcional
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Vigile cualquier signo de deformidad rotacional de los dedos
afectados, que precisaran de una realineacin y colocacin
de sistemas de fijacin. Vigile la inflamacin, y el rango de
movilidad de los dedos no inmovilizados. Aplique masaje retrgrado y movimientos activos agresivos en los dedos no inmovilizados si fuera preciso.
Peligros
Asegrese de que la inmovilizacin mantiene las articulaciones metacarpofalngicas entre 60 y 90 grados de flexin ,
relativamente extendido para evitar durante la inmovilizacin,
la retraccin del ligamento colateral, ya que dicha retraccin
se manifestara en una disminucin del rango de movilidad de
los dedos afectados.
Marcha
Est disminuido el balanceo del brazo en aquellos pacientes que precisan de escayola o brazo en cabestrillo.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Escayola/frula
Mantenga la escayola en buen estado, para permitir la visualizacin de la punta de los dedos afectados, los dedos adyacentes, para as evaluar el relleno capilar. Revise el almohadillado y fisuras del yeso, para evitar posibles lesiones de la
piel. Acolche de nuevo el yeso si fuera necesario.
Radiografa
Reduccin cerrada y agujas percutneas
Realice radiografas para comprobar la formacin de callo
seo, as como la prdida de una alineacin correcta (ver
Apndice para valores adecuados). La prdida de la reduccin suele ocurrir habitualmente a partir de la segunda semana.
Observe los puntos de entrada de las agujas, ante la aparicin de edema, supuracin y piel a tensin. Trate los problemas que surjan, si ello fuera necesario. Preste especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias
por las agujas, ya que ello puede indicar una compresin de
un nervio o un tendn. Si los dedos afectados y adyacente se
encuentran inmovilizados, compruebe como se ha indicado
anteriormente el relleno capilar, el adecuado almohadillado, y
el correcto estado del yeso.
Amplitud de movimientos
Carga de peso
Dos SEMANAS
Precauck>Ms: No permitir un rango de movilidad en los dedos
afectados.
Amplitud de movlmlento1:
1. Si se ha realizado fijacin rgida, se debe Indicar movimientos activos de los dedos afectados.
2. En dedos no inmovilizados se debe realizar ejercicios activos, activos asistidos, y pasivos.
flHlnll muscular: EjerCtCios lsomtricos de la musculatura intrnseca en los dedos no inmovilizados.
ActlvldMI funcional: La extremidad sana se utiliza en el cuidado e
higiene personal.
Carga de peso: Ninguna.
Radiologa
Realice radiograffas sin escayola, para evidenciar la presencia de callo seo as como la posible prdida de alineacin
(ver Apndice para valores aceptados).
Carga de peso
El paciente no debe cargar peso con la mano afectada, salvo que la fractura de metacarpiano est completamente consolidada, sin movilidad en el punto de fractura, y con callo
seo claro en la radiograffa.
Amplitud de movimientos
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Las fracturas de la difisis metacarpiana del pulgar habitualmente precisan 6 semanas de inmovilizacin con yeso. La
mayora de las dems fracturas requieren slo de 3 a 4 semanas de inmovilizacin. La exploracin en este estadio debe
hacerse retirando el yeso. Valore la estabilidad y elasticidad
del metacarpiano afectado, y explore el rango de movilidad de
todo el dedo.
Peligros
Fuerza muscular
Son especialmente importantes la funcin de pinza y garra.
Se instruye al paciente en la prensin suave de una pelota, y
ejercicios para restablecer la fuerza de la flexin de los dedos
y mejorar la movilidad de la articulacin interfalngica.
Actividades funcionales
Se anima al paciente a que reanude la actividad bimanuaJ,
empleando la extremidad afectada en su cuidado personal, higiene, para comer y vestirse. Est prohibido levantar y empujar
pesos.
Marcha
El balanceo del brazo se encuentra habitualmente disminuido debido a la rigidez, incluso despus de la retirada del yeso.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Escayola/frula
Compruebe los signos de la distrofia simptico refleja (caracterizado por cambios trficos, alteraciones vasomotoras,
hiperestesia, y dolor excesivamente intenso para la fase de
Captulo 19.
entonces retirar la escayola. Se puede considerar la posibilidad de emplear una frula durante 1 2 semanas si el paciente no es colaborador, o porque precise algn soporte adicional. Durante la noche, puede ser til una fru la, sobre todo
despus de haber iniciado una rehabilitacin agresiva.
Si existe dolor o movilidad del foco de fractura, o se evidencia en la radiografa un callo seo inadecuado, se debe
mantener la escayola o la frula. Se recomienda una frula de
quita y pon para iniciar suavemente ejercicios de movilizacin
y as evitar posibles futuras limitaciones de la movilidad. El
paciente debe ser evaluado cada 2 semanas hasta que se
evidencie la estabilidad de la fractura, momento en que se inicia una rehabilitacin ms agresiva y sea menos necesario el
empleo de una frula.
Fracturas metacarpianas
235
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
Fueru mu.cular
1. Apretar suavemente una pelota.
2. Ejercidos de los dedos, suaves resistidos en aduccin y abduccin.
Actlvldedee funclonalea: Se anima al paciente a realizar actividades bimanuales.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Vigile la estabilidad y fragilidad del metacarpiano lesionado,
y compruebe el rango de movilidad de todo el dedo. Preste
especial atencin a los comentarios del nivel de actividad del
paciente, observando cualquier incapacidad o menor fuerza
de la pinza.
Radiografa
Retire el yeso para realizar las radiografas, observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Valore
los signos de consolidacin anmala (ver apndice para valores aceptados), retraso de la consolidacin y la no consolidacin.
Carga de peso
Recomendaciones
Amplitud de movimientos
SEIS A OCHO SEMANAS
PNcaucionH: Ninguna.
RHgO de movllldllcl: Movimientos activos, activos asistidos y pasivos para todos los dedos.
Tono mu.cular: Ejercicios activos resistidos para todos los dedos
y la mul'leca.
Acttvldadea funcionales: El paciente emplea la extremidad lesionada para su cuidado e higiene personal.
Fuerza muscular
Contine con ejercicios resistidos de los dedos. Amasar,
apretar una esponja y contar monedas, son ejercicios que se
deben realizar para mejorar la garra y la pinza.
Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las
actividades. Los pacientes ancianos pueden coger una lata y
sujetarla con la extremidad lesionada mientras caminan.
Marcha
El balanceo del brazo debe ir aumentando progresivamente. El objetivo es normalizar el balanceo del brazo.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Escayola/frula
Exploracin fsica
Peligros
Controle la resolucin de la distrofia simptico refleja.
237
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Carga de peso
Debe advertirse al paciente de la posible aparicin de signos degenerativos de las articulaciones (riesgo que aumenta
en las fracturas intraarticulares), disminucin del rango de
movilidad, deformidad residual, y menor fuerza de la pinza,
adems del edema prolongado secundario a la lesin. Debe
informarse al paciente que con el fin de evitar una limitacin
de la movilidad debido a la rigidez residual, se suele iniciar la
movilizacin antes de que se produzca la consolidacin sea
completa, lo que aumenta el riesgo de desplazamiento de la
fractura o prdida de la alineacin.
APNDICE
Amplitud de movimientos
Valores aceptados
El paciente debera poder realizar el rango completo de movilidad de los dedos, pulgar, as como la muf'leca, codo y
hombro.
1.
Radiografa
Valore los signos de consolidacin anmala (ver apndice
para valores aceptados), retraso de la consolidacin y la no
consolidacin. Si en la radiografa previa se evidenci abundante callo seo, o la desaparicin de la lnea de fractura, ya
no es necesario realizar una nueva radiografa.
Fuerza muscular
2.
Se puede continuar con ejercicios resistidos de los dedos,
adems de un programa domiciliario para mejorar y mantener
la fuerza.
Actividades funcionales
El paciente utiliza la extremidad lesionada para todas las
actividades.
3.
Marcha
El balanceo del brazo ya es normal.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Preceudonea: Ninguna.
RlllgO de movlllded: Movimientos activos, activos asistidos y pasivos para todos los dedos y la mul\eca.
Actlvldlldn funclonalea: El pacente emplea la extremidad lesionada para todas las actividadas segn tolerancia.
Cerga de peao: Se tolera la carga completa.
238
Frula
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Rehabilitacin
peso.
SEGUNDA SEMANA
Frula
Estabilidad
Ninguna o mnima.
Ninguna o mnima.
Ninguna o mnima.
Ortopdico
Rehabilitacin
S se ha conseguido fijacin, se
permite rango de movilidad de los
dedos. S no se ha conseguido
fijacin, no se permite movilizacin
de los dedos afectados. Se anima a
la realizacin de ejercicios activos,
activos asistidos y pasivos de los
dedos no inmovilizados, as como
del codo ipsilateral y hombro.
Realizar ejercicios somtricos de
los dedos no inmovilizados. La
mano afectada no debe cargar
peso.
239
Frula
Parcial o completa.
Parcial o completa.
Parcial o completa.
Frula
,,.n:ut,,.,,.
Ettabilldad
Estable.
Estable.
Estable.
Oltopdlco
Retirar la frula.
Retirar la frula.
Retirar la frula.
Rehabilitacin
Se anima a la realizacin de
Frula
Eatabillded
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
,,.n:utnen
Estable.
Estable.
No necesita frula.
No necesita frula.
No necesita frula.
Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas de falanges se deben a traumatismos directos sobre la mano.
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
No se puede aceptar ningn grado de deformidad de rotacin ni de angulacin. Si la fractura es intraarticular, el escaln
articular debe ser menor de 1 mm o 2 mm.
Estabilidad
La estabilidad se consigue cuando se restaura la congruencia sea y no existe riesgo de desplazamiento al movilizar el
dedo.
Objetivos de rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restablecer el rango completo de movilidad del dedo y de la
mano (Tablas 20-1 y 20-2).
Fuerza muscular
Figura 20-1.
Es extraanicular.
Flexin
Extensin
lnterfalnglca proximal
lnterfalng/ca distal
0-100
0 -70
0-80
0-7
0-8
0-5
Capitulo 20.
TABLA 20-2.
243
0-90
Extensin
05
Primer Dedo
0-80
Objetivos funcionales
Restablecer la fuerza y movimiento para el agarre y la pinza.
pactadas, as como fracturas del penacho distal de la falange distal. Este mtodo de tratamiento consiste en la solidarizacin con esparadrapo u otro tipo de ortesis del dedo
lesionado a un dedo adyacente sano. La sindactilia permite
ejercicios de movilizacin temprana con la consiguiente mejora del rango de movilidad. Una desventaja posible es
el desarrollo de rigidez en el dedo previamente sano (Figura 20-2).
Mtodos de tratamiento
Sindactilia (Taping)
Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo seo.
Indicaciones: Es el tratamiento de eleccin para las fracturas estables, incluyendo fracturas no desplazadas e im-
245
Figura 20-6. Fractura intraarticular conminuta e inestable de la falange proximal. La fractura se ha fijado con una
mini-placa y tomillos para restaurar longitud y alineacin.
Adems las superficies articulares son ahora congruentes.
La fijacin es rgida.
Figura 20-5.
5.0 dedo.
Flg. 20-12 (arriba, derecha). Fractura de la falange proximal tratada con fijacin mediante mini tomillos de traccin para restaurar
la longitud y la alineacin. Se puede usar una fru la durante unos
dfas para controlar el dolor y la inflamacin. El paciente debe iniciar ejercicios de movilizacin activa una vez que se retire la frula.
Edad
Los pacientes mayores tienen un riesgo aumentado de desarrollar rigidez articular secundariamente a la fractura y al
tratamiento.
Traccin
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo seo.
Indicaciones: Se han utilizado tipos de tracciones cutneas y esquelticas. Sin embargo, se han descrito mltiples
complicaciones, de ahf que no se recomiende este tipo de tratamiento. No se tratar ms en este captulo.
Afectacin articular
Las fracturas que afectan a la superficie articular requieren
de una reduccin anatmica para minimizar la consecuente
prdida posterior de movilidad y los cambios degenerativos.
En las fracturas conminutas en las que no se puede conseguir
una reduccin anatmica, se inicia una movilizacin precoz de
la articulacin para disminuir el riesgo de rigidez.
Localizacin
Las fracturas diafisarias de la falange proximal normalmente tienen una angulacin de pex volar secundaria a la accin
Lesiones asociadas
247
mente si se sospecha que es debida a una mordedura de persona. Esta lesin se debe tratar con lavado abundante y desbridamiento y antibiticos orales o intravenosos.
Dedo en martillo
Los dedos en martillo son deformidades en flexin de la interfalngica distal secundarias a la prdida del mecanismo extensor de la falange distal por lesin sea o de partes blandas.
El tratamiento de tas lesiones de tas partes blandas o de tos
pequeos arrancamientos seos consiste en la inmovilizacin
de la interfalngica distal en hiperextensin durante 6 a 8 semanas. Se sigue con una inmovilizacin nocturna durante
otras 4 a 6 semanas. Si el fragmento seo est desplazado
ms de 2 mm a 3 mm o afecta a ms de un tercio de la superficie articular, se recomienda la reduccin abierta y fijacin interna del aparato extensor (Fig. 20-14).
Fracturas abiertas
Cualquier laceracin asociada a una fractura de falange debera ser considerada como una fractura abierta, especial-
248
Deformidad en boutonniere
Esta deformidad se debe a la rotura del mecanismo extensor, especialmente de la bandeleta central dorsal o a una fractura avulsin dorsal de la base de la falange media. Esta prdida de funcin extensora eficaz a nivel de la interfalngica
proximal provoca a un desplazamiento volar de las bandeletas
laterales. Esto resulta en una flexin de la interfalngica proximal con una hiperextensin compensadora de la interfalngica distal. De forma aguda, se trata inmovilizando la interfalngica proximal en extensin, permtiendo movilizar la
interfalngicadistal, durante 4 a 6 semanas. Ocasionalmente,
una lesin de boutonniere asociada a un desplazamiento significativo del fragmento seo puede requerir una reduccin
abierta y fijacin interna (Fig. 20-15).
Carga de peso
No se debera permitir la carga de peso en el dedo lesionado, ni tampoco utilizar un bastn o apoyarse en un andador.
Marcha
El balanceo del brazo en tandem con la extremidad opuesta
no est afectado, a no ser que se use un cabestrillo para mantener la extremidad elevada durante las fases iniciales del tratamiento.
TRATAMIENTO
Tratamiento: precoz a inmediato
(1.' da al 7.0 da)
CoHsouoACIN SEA
249
Fuerza muscular
Se pueden realizar ejercicios isomtricos de abduccin,
aduccin, flexin y extensin con los dedos sanos para mantener la musculatura intrnseca.
Actividades funcionales
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesias y molestias por la escayola como causa posible
de un sndrome compartimental, aunque ste es raro en las
fracturas falngicas. Compruebe si hay inflamacin; en cuyo
caso indique al paciente que eleve la extremidad y realizar
masaje retrgrado (de la punta del dedo a la palma). Compruebe si existen deformidades rotacionales o de angulacin
que no son aceptables y requieren realineacin y fijacin.
Peligros
El paciente debera saber que existe la posibilidad de rigidez y de prdida de la fuerza de presin, as como de posibles
cambios degenerativos si la fractura afecta a la superficie articular. Adems se debera informar al paciente de que las fracturas del penacho causan un dolor residual de larga evolucin
a pesar de que exista consolidacin clnica. Tambin se deberla informar al paciente de la posibilidad de inflamacin prolongada y del desarrollo de distrofia simptico refleja.
Radiologa
Valore las radiografas por si apareciese prdida de correccin. No se pueden aceptar las deformidades rotacionales ni
de angulacin ya que comprometeran el mecanismo flexor y
extensor.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sindactilia o Taping
Asegrese de que el almohadillado es adecuado y no hay
signos de maceracin de la piel entre ambos dedos. Para prevenir la maceracin cutnea y la posible infeccin secundaria
se debe ensear al paciente a cambiarse el esparadrapo y el
almohadillado por lo menos dos veces por semana. Controle
el rango de movimiento del dedo lesionado.
Yeso/frula
Recorte el extremo del yeso para permitir la visualizacin
del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capilar. Compruebe el almohadillado del yeso, as como su borde
asegurndose de que no existen lesiones en la piel. Compruebe que no existan zonas de reblandecimiento del yeso
o la frula y reprelos en caso necesario. El paciente puede realizar ejercicios isomtricos de flexores, extensores
y desviadores cubitales y radiales de la mueca dentro del
yeso.
Carga de peso
No se deberla permitir la carga de peso con el dedo lesionado, n tampoco utilizar un bastn o apoyarse en un andador.
Amplitud de movimiento
Se recomienda la movilizacin activa sin limitacin para todas las fracturas susceptibles de tratamiento con sindactilia.
Controle las agujas y las incisiones de entrada por si hubiese supuracin, eritema o tensin en la piel. Ensee al paciente
el cuidado adecuado de las agujas. Limpie las agujas con povidona yodada. Si las agujas presentan signos de infeccin,
comience con antibiticos orales o intravenosos y valore la
posibilidad de desbridamiento dependiendo de la severidad.
Preste especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias producidas por las agujas porque podran indicar que stas afectan a un nervio o tendn.
Amplitud de movimiento
Se recomiendan ejercicios de rango completo de movilidad
de todos los dedos con sindactilia. En las lesiones que requieren frula , se recomienda la movilizacin activa de todas las
articulaciones no inmovilizadas del dedo lesionado, as como
en los otros dedos, mueca, codo, y hombro.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de la musculatura intrnseca de los dedos no inmovilizados, asl como de los desviadores radiales y cubitales de la mueca, flexores y extensores dentro del yeso.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especfleos
Sindactilia
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Compruebe si existen deformidades rotacionales o de angulacin que no son aceptables y requieren realineacin y fijacin. Compruebe la inflamacin y movilidad de los dedos no
inmovilizados y realice ejercicios de movilizacin y masaje retrgrado si fuese necesario.
Peligros
Si la fractura ha sido inmovilizada incluyendo la mueca,
compruebe que los MCF se mantienen entre 60 y 90 de flexin y las interfalngicas estn relativamente extendidas para
disminuir la retraccin del ligamento colateral durante la inmovilizacin. La retraccin de los ligamentos colaterales provoca
una prdida de movilidad de los dedos afectados.
Yeso/frula
Recorte el extremo del yeso para permitir la visualizacin
del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capilar.
Compruebe el almohadillado del yeso, asl como su borde
asegurndose de que no existen lesiones en la piel. Compruebe que no existan zona de reblandecimiento del yeso
o la frula y reprelos en caso necesario. Continuar con
ejercicios isomtricos de la musculatura intrnseca de los
dedos no inmovilizados, asl como de los desviadores radiales y cubitales de la mueca, flexores y extensores dentro
del yeso.
Radiologa
Busque cualquier prdida de correccin en las radiografas.
No se puede aceptar ningn grado de deformidad rotatoria ni
de angulacin.
Carga de peso
No est permitida en el dedo lesionado.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
251
Carga de peso
muecular: Ejerclc:ios isomtricos de la musculatura lntrfn~lllwl!.-llee hn:lonll...:
El dedo lesionado puede iniciar a cargar peso de forma progresiva, segn tolerancia.
peqonal.
*"
tan.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
La mayora de las fracturas de falanges requieren entre 3
4 semanas de inmovilizacin con sindactilia. La exploracin
en esta fase , se realiza sin frula, en el caso de que se hubiera
puesto. Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange
afectada, as como la movilidad de todo el dedo.
Amplitud de movimientos
Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se puede iniciar un rango de movilidad completa para todos los dedos. La hidroterapia se emplea para disminuir el dolor cuando
se inicia la movilizacin de las articulaciones. Los ejercicios
activos asistidos y pasivos se pueden iniciar sobre el dedo
lesionado a partir de la sexta semana. Contine con los ejercicios en todos los rangos de movilidad para los otros dedos,
mueca y codo.
Fuerza muscular
Se hace especial hincapi para mejorar la pinza y la garra.
Se ensea al paciente a realizar ejercicios suaves de comprensin de una pelota para restablecer el tono muscular del
flexor comn de los dedos, y para mejorar la movilidad de la
articulacin interfalngica. Debe seguir con ejercicios isomtricos como antes. Los ejercicios isotnicos de la musculatura
intrnseca, flexores, y extensores de los dedos y de la mueca, tambin mejoran el rango de movilidad.
A ctividad funcional
Se anima al paciente a reiniciar la actividad bimanual, empleando la extremidad lesionada en el cuidado personal, higiene, comida y en vestirse.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sindactilia
Peligros
Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se puede retirar la slndactilia. Si existe dolor o movilidad en el foco de
fractura, se debe mantener la sindactilia.
Escayola/frula
Radiologa
Las radiografas deben realizarse sin yeso. Compruebe que
en la radiografa se evidencie la correcta alineacin sea. Ob-
252
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange lesiona
da, as como la movilidad de todo el dedo. Preste especial
atencin a los comentarios del paciente sobre el grado de acti
vidad y de cualquier incapacidad, especialmente ante la dis
minucin de la fuerza de la garra.
Peligros
Reduccin cerrada y agujas percutneas
Vigile signos de distrofia simptico refleja.
Las agujas se retran habitualmente entre la 3. y 4. semana. Despus de la retirada de las agujas, contine con escayola o frula durante 1 2 semanas. Posteriormente, se emplea una frula de quita y pon o una sindactilia, para permitir
realizar ejercicios suaves activos y asf reducir el posible dficit
de movilidad. Se mantendr la frula o la sindactilia hasta que
no se aprecie dolor o movilidad en el foco de fractura. La frula
nocturna tambin puede ser til, especialmente despus de
haber iniciado ejercicios agresivos en rehabilitacin.
Recomendaciones
CUATRO A 8El8 8DIANA8
Radiologa
Observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea
de fractura. Valore la mala unin sea (cualquier deformidad
de angulacin o rotacin), retraso de consolidacin y no
unin. Observe que la consolidacin sea radiolgica es habi
tualmente posterior a la clnica, y no es absolutamente necesario la realizacin de radiografas cuando una fractura es clf
nicamente estable.
Carga de peso
El dedo lesionado puede empezar a cargar peso de forma
progresiva, segn tolerancia.
A8l1gO rnovllklllcl: Ejercicios OOITipletos activos y actiYoa asistidoe de todos los dedos.
Tono ""'9CUler: Ejercicios isomlricos e isotnlcoe de los msculos flexores, extensores, abductores y aductores de los dedos.
Amplitud de movimientos
Aedlognllfa: Se visualiza el puente eeo. Aumenta la rigidez, disminuyendo la visualizacin de puentes seoe, y predomina la conIOlldacin con callo end6stico. La linea de fractura se ve menos.
Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las
actividades.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Consideraciones ortopdicas
y de rehabllltacl6n
Sindactilia
Exploracin fsica
Se debe retirar la sindactilia si no se ha realizado anteriormente. Explore el dolor o movilidad en el foco de fractura.
253
Aquel paciente que no presenta dolor y tiene un rango completo de movilidad en los dedos, y en el que se evidencia una
consolidaci n sea clara, ya no necesita ser valorado de nuevo. Todos los dems deben ser evaluados, comprobando el
dolor del dedo y rango de movilidad.
Escayola/frula
Peligros
Retire la frula si no se ha hecho antes. Explore el dolor o
movilidad en el foco de fractura. La frula o sindactilia nocturnas tambin pueden ser tiles, especialmente despus de haber empezado ejercicios de rehabilitacin agresivos, como se
ha descrito anteriormente.
Radiologa
Carga de peso
El dedo lesionado puede cargar peso.
Amplitud de movimientos
Recomendaciones
Fuerza muscular
peraonalel.
de peeo: carga total.
Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las
actividades.
Recomendaciones
1e:
.........
254
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Se debe de advertir al paciente del posible desarrollo de
signos degenerativos de la articulacin afectada (riesgo que
aumenta con las fracturas intraarticulares), de la disminucin
del rango de movilidad, de la deformidad residual, de la dismi-
Slndactllla
Frula
percuta,,...
'
.,
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Rehabilitacin
DOS SEMANAS
Slndactllla
Estabilidad
Ninguna o mnima.
Ninguna o mnima.
Ninguna o mnima.
Ortopdico
Rehabilitacin
Captulo 20.
255
Slndllctlll
perr:ut,,...
Ellabllldad
Parcial o completa.
Parcial o completa.
Parcial o completa.
Ortopdico
Slndllctllla
1
&labilidad
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar la sindactilia.
Retirar la frula.
Retirar la frula.
Alhabilitacin
'
Slndllctlll
Eatabilldad
Ortopdico
Estable.
No precisa de sindactllla.
Estable.
No precisa de frula.
Estable.
No precisa de frula.
Alhabilitacin
256
Bibliografa
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258
INTRODUCCIN
Mecanismo de lesin
Definicin
Figura 21- IA. Fractura del cuello femoral tipo 1 de Garden: fractura incompleta del cuello femoral impactada en valgo. Todas las
fracturas del cuelo femoral son intracapsulares.
Figura 21-18. Garden tipo 2: fractura completa del cuello femoral no desplazada.
Figura 21-10. Fractura completamente desplazada del cuello femoral. Es la de peor pronstico. Puede conducir a necrosis avascular de la cabeza femoral. En pacientes ancianos, esta fractura suele
tratarse con prtesis (ver Fig. 21-6).
Capftulo 21.
259
Figura 21-3.
tipo 1).
fracturas estables no desplazadas o impactadas. La alineacin satisfactoria tras la reduccin de una fractura inestable no
debera tener ms de 15 de valgo y 1O de angulacin anteroposterior.
Estabilidad
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Colocar los fragmentos en su posicin anatmica en las
fracturas inestables de cadera. Mantener la alineacin en
Figura 21-38 (arriba, ce111ro). Fractura fijada con tomillo y placa de compresin para intentar restaurar el
contacto de la cortical y esponjosa.
Figura 21-3C (arriba, derecha). Para lograr una estabilidad inmediata, se sustituye el cuello y la cabeza
femoral en paciences ancianos con fracturas inestables.
Fuerza muscular
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Mejorar y restaurar el rango de movilidad de la rodilla y la
cadera (Tabla 21-1).
TABLA 21 -1. Amplitud de
m~vimiento
de la rodilla y la cadera
Movllldad
Normal
Rodllla
Flexin
130-1 40
Extensin
Cadera
Flexin
Funcional
110
125-128
90110
Extensin
0-20
05
Abduccin
45-48
0-20
Aduccin
40 -50
0-20
Rotacin interna
40-45
0-20
Rotacin externa
45
015
Objetivos funcionales
Normalizar los patrones de marcha del paciente. Lograr 9Qll
de flexin de cadera para permitir la sedestacin.
Captulo 21.
Mtodos de tratamiento
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Figura 21-4. Mltiples tomillos canulados paralelos para Ja fijacin interna de fracturas Garden tipo l. Fracturas anatmicamente
reducidas en pacientes menores de 65 aos se tratan mediante fijacin interna in si tu.
261
Figura 21-5. Fijacin con tomillo-placa deslizante. Es una alternativa a los tornillos canulados. Se puede utilizar un tornillo antirrotatorio proximal adicional para prevenir Ja rotacin de la cabeza.
Figura 21-6. Prtesis bipolar para tratamiento de fracturas desplazadas, inestables, del cuello femoral. Se utilizan frecuentemente en pacientes mayores de
65 aos cuando no se puede conseguir una reduccin satisfactoria.
Captulo 21.
263
Marcha
Se pueden realizar evaluaciones seriadas de la longitud de
la pierna y prescribir alzas para aquellos casos raros en los
que exista gran discrepancia de longitud. Una discrepancia
progresiva de longitud tras la estabilizacin presupone una
prdida de la reduccin de la fractura.
Lesiones asociadas
En pacientes con osteoporosis, las cadas que provocan
fractura del cuello femoral, pueden originar fracturas de mueca, hombro y costillas.
Fase de apoyo
Constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Carga de peso
Vara con la estabilidad lograda tras la reduccin y el mtodo de fijacin. Todos los pacientes deberan levantarse rpi-
264
Apoyo plantar
El msculo cudriceps realiza una contraccin excntrica
(se elonga) para controlar la flexin de la rodilla durante el
paso del apoyo del taln al apoyo plantar. La rodilla permanece flexionada durante el resto del ciclo de la marcha. El recto
anterior es un msculo con un tendn conjunto que cruza las
articulaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una
contractura en flexin de la cadera o una disminucin de la
flexin de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente
durante el abordaje quirrgico, y su retraccin durante la ciruga puede debilitar al msculo. Esto puede acortar la fase de
apoyo plantar. Debido a la lesin del msculo, la marcha puede ser dolorosa cuando el vasto externo se contrae (ver Figura 6-2).
Apoyo medio
La carga en el foco de fractura se incrementa el doble. Este
aumento del estrs puede originar dolor y una marcha antilgica.
La contraccin del msculo iliopsoas flexiona la cadera y
avanza el miembro durante la antepulsin, permitiendo a la
pelvis rotar sobre el fmur para avanzar el miembro. El iliopsoas cruza la fractura y puede estar lesionado. El paciente
puede realizar pasos cortos para disminuir la actividad del
msculo. El glteo medio puede estar ligeramente debilitado
porque cruza el foco de fractura. Este msculo estabiliza a la
pelvis frente al fmur para impedir la marcha en Trendelenburg.
Los abductores de la cadera son los responsables de controlar la inclinacin plvica durante esta fase. En fracturas tratadas con prtesis, la longitud del cuello femoral debe ser restaurada o aparecer debilidad del glteo medio que conducir
a la marcha en Trendelenburg en el lado afecto. La abduccin
debe ser evaluada y medida (ver Fig. 6-3).
La abduccin tambin es necesaria para prevenir la luxacin de una artroplastia parcial realizada mediante un abordaje posterior.
Fase de despegue
Habitualmente no se afecta (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
Constituye el 40% del ciclo de la marcha.
El iliopsoas es el responsable de la contraccin concntrica que permite la flexin de la cadera (acorta la pierna
para levantarla del suelo) y avanza la pierna en descarga.
Debera ser evaluado y medido una vez que cesa el dolor.
Adems, durante esta fase, el cudriceps extiende la rodilla
para ayudar en la velocidad. El avance y rotacin del miembro durante esta fase pueden afectarse por la debilidad del
msculo iliopsoas secundaria a la fractura. Generalmente,
ste no es un problema de importancia (ver Figs. 6-6, 6-7 y
6-8).
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz o inmediato
(1 .er al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA
Eatabllldad del foco de la fractura: No hay estabUidad en la con-
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Examinar si en la herida aparece eritema, edema o supuracin. Quitar las grapas entre las 24 y 48 horas. Los signos
de infeccin deben ser tratados localmente y con antibiticos sistmicos. Un drenaje persistente puede indicar infeccin profunda y necesitar de una revisin quirrgica de la
herida.
Comparar la alineacin posquirrgica del miembro intervenido con el lado sano. Evaluar el relleno capilar en los dedos,
as como la funcin motora y sensitiva.
La neuropraxia del citico es poco frecuente pero puede
aparecer como consecuencia de la traccin durante la reduccin de la fractura, compresin durante la sustitucin protsica, o inadecuado almohadillado de las prominencias seas en
personas delgadas.
La integridad cutnea debe ser cuidadosamente controlada
hasta que el paciente alcance su funcin previa. La rotacin
del miembro debe ser controlada mediante la posicin de las
rodillas y la longitud del miembro con relacin a los maleolos
internos.
Es rara una diferencia significativa en la longitud de los
miembros, y puede ser tratada mediante un alza. Medir el rango de movilidad de cadera, rodi lla y tobillo. Mantener y mejorar la movilidad activa y pasiva indicando al enfermo que se
levante precozmente de la cama. Esta es la clave del xito
posquirrgico en los pacientes ms ancianos. El dolor secundario al traumatismo quirrgico del vasto externo y el tensor
de la fascia lata puede superarse con rehabilitacin. Explicar
al paciente que se trata de una fractura intracapsular y que por
lo tanto hay riesgo de artrosis postraumtica. La necrosis
avascular y la seudoartrosis ocurren en menos del 10% de los
casos de fracturas no desplazadas. Las fracturas desplazadas tienen una incidencia mucho ms alta de complicaciones.
La seudoartrosis y la necrosis avascular ocurren en ms de un
tercio de estas fracturas. Estas complicaciones guardan relacin con la precisin en la reduccin de la fractura.
Peligros
Los pacientes tratados con prtesis parcial deben evitar la
rotacin interna y la aduccin de la cadera porque pueden
provocar la luxacin protsica. Se deben evitar estas posiciones durante los traslados del enfermo, al volver a la cama, y
con el uso de cuas y sillas.
Estar alerta ante cualquier alteracin de la respiracin o dolor torcico que pueden ser secundarios a embolismo pulmonar o lesiones cardacas. Las medias de compresin son tiles para la prevencin de la trombosis venosa profunda.
La hipovolemia puede ser causada por el hematoma de fractura y la prdida sangunea durante la ciruga, los niveles de
hemoglobina deberan controlarse hasta su estabilizacin. La
transfusin puede ser necesaria para la prevencin o el tratamiento de la isquemia miocrdica.
Las lceras por decbito pueden aparecer rpidamente en
pacientes que no caminan o que permanecen encamados.
Debe realizarse una vigilancia etnea.
265
Radiografas
Se han de examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para la posicin y localizacin de la osteosntesis o prtesis. La posicin de los tornillos debe ser evaluada para evitar colocarlos en la porcin anterosuperior de la cabeza femoral, sobre todo en huesos con osteoporosis. La salida del
tomillo del cuello produce un colapso de la fractura y la deformidad en varo. En este caso, los tornillos deben ser revisados o limitar la carga para prevenir estas consecuencias.
Amplitud de movimiento
Inicialmente, la movilidad activa de la cadera es dolorosa
por el traumatismo quirrgico. Sin embargo, en unos das,
cuando el dolor y el edema disminuyen, se inicia la movilidad
activa de la cadera.
Inicialmente, la extensin completa de la rodilla puede
ser dolorosa porque el vasto externo se manipula quirrgicamente.
Se realiza gradualmente la flexin/extensin activa de la rodilla.
Se dan instrucciones al paciente para que realice la movilidad completa del tobillo.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos de tobillo para mantener la fuerza de sleo, gemelos y grupo dorsiflexor. Esto
tambin ayuda a bombear sangre a la extremidad inferior y
minimiza el riesgo de tromboflebitis y trombosis venosa profunda.
Una vez que el dolor ha remitido, se indica al paciente que
realice ejercicios de cudriceps y glteos.
Marcha y traslados
La marcha depende de la situacin basal del enfermo. Pueden ser necesarios bastones o andadores para los traslados o
la deambulacin. Si el paciente no puede cargar, se le ensea
a mantener el apoyo sobre la extremidad sana y a ayudarse
con bastones para caminar. El peso se mantiene sobre los
bastones (ver Fig. 6-16).
Se ensef'\a al paciente a subir escaleras (primero la extremidad sana seguida de la afectada junto a los bastones), y a
bajarlas (utilizando primero la extremidad afectada con los
bastones seguida de la sana) (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23,
6-24, 6-25, 6-26, 6-27, 6-28, 6-29, 6-30 y 6-31 ).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin abierta o cerrada
y fijacin interna.
Si la fractura est fijada rgidamente, el paciente puede cargar parcialmente sobre la extremidad afecta durante los traslados y la deambulacin.
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DIA A UNA SEMANA
Prec11uclonee
Evitar la movilizacin pasiva.
Evitar la rotacin interna y aduccin que sobrepase la lnea
media en pacientes tratados con prtesis.
Movllldllcl
Movilizacin activa de cadera y rodilla.
Fuera mueculllr
Ejercicios isomtricos de glteos y cudriceps.
Ejercicios isotnicos de tobillo.
Actlvldedea tuncton.les
Traslados con apoyo sobre extremidad sana y deambulacin
con dispositivos de apoyo; adaptadores para el batlo y sillas.
Carga
Carga segn tolerancia en fracturas impactadas estables
prtesis.
Descarga en fracturas inestables que requieran reduccin.
Eatllblllded del foco de le fnlctura: Mnima estabilidad por consolidacin sea. EstabHdad parcial en fracturas impactadas. La
estabildad mecnica aparece cuando la fractura se fija con tomillos, excepto en casos de osteopenia severa. Estabilidad mecnica
completa en las hemiartroplastias.
F... de con90lldecln Mll: Comienzo de la fase reparadora.
Las clulas progenitoras seas se diferencian de osteoblastos que
se depositan en el hueso trabecular.
Redlognlffll: El callo no es visible, ya que la consolidacin es endostal. La linea de fractura se visualiza.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Los puntos de sutura y grapas deben ser evaluadas y retiradas cuando sea necesario. Medir la movilidad activa y pasiva
de la cadera y particularmente de la rodilla. Una disminucin
de la movilidad podra ser debida a dolor, edema, o adherencias entre vasto externo y tensor de la fascia lata. Cualquier
edema de la extremidad inferior debera resolverse elevando
Capitulo 21 .
Peligros
267
Actividades funcionales
Ver seccin previa.
Cuando sea posible, se debe ensear a los enfermos a rodar sobre su lado sano para poder levantarse solos de la
cama. Si no es posible, se les debe ensear a incorporarse de
la cama apoyndose sobre sus extremidades superiores. Es
conveniente poner una almohada entre las rodillas para evitar
la aduccin y la rotacin interna.
Son necesarios adaptadores para el bao y sillas para reducir la flexin de la cadera.
Marcha y traslados
Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral evalan la
angulacin, rotacin, o apertura o separacin en el foco de
la fractura. Comprobar la posicin del material de osteosntesis.
Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Fracturas impactadas y fijadas rgidamente pueden continuar con una carga total o parcial. Pueden usarse bastones, andadores o un
tercer punto de apoyo (ver Fig. 6-17). Las fracturas inestables
con conminucin posterior y aquellas que requieren reduccin
deben permanecer en descarga.
Endoprtesis: El paciente puede seguir cargando segn tolerancia.
Amplitud de movimientos
Continuar oon los ejercicios de movilidad activa o activa
asistida de la cadera y la rodilla. Debido a que la fractura es
intracapsular, los ejercicios de movilidad son muy importantes
para evitar rigideces articulares.
Continuar con los ejercicios de movilidad activa del tobillo y
la rodilla.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna
Continuar con los ejercicios de movilidad.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Precauclonea: Evitar ejercicios pasivos en fracturas que han sido
reducidas. Evitar la rotacin Interna y sobrepasar la linea media en
la aduccin en fracturas tratadas con hemlartroplastia.
Movlll&ld: Activa y activa asistida de cadera y rodilla.
Fuerza muscular
c.g.: Segn tolerancia, en fracturas impactadas y prtesis. Descarga, en fracturas inestables que requieren una reduccin.
Estabilidad del foco de I frectu111: Estabilidad moderada cuando el puente seo atraviesa la llnea de fractura; se correlaciona
con el examen fsico. Se mantiene sin cambios la estabilidad que
proporciona la osteoslntesis o prtesis.
F... de consolldacln eN: Fase de reparacin. Los osteoblastos continan produciendo tejido seo. La fonnacin de callo endostal proporciona cierta estabilidad a la fractura. Sin embargo, la
fuerza de este callo seo, sobre todo ante las fuerzas de torsin, es
considerablemente menor que la del hueso normal.
Redlologfe: No se ve el callo seo porque la consolidacin es endostal y compuesta de cartlago y tejido fibroso; gradualmente se
hace visible con la aparicin de la osificacin endocondral.
Amplitud de movimientos
En este momento, el paciente debera sentir mucho menos
dolor al movilizar la cadera y debera lograr ms de 90 de
flexin activa. Esto es importante para la sedestacin. Continuar con movimientos activos y activos asistidos de la cadera
y rodilla.
Fuerza muscular
Los msculos abductores, flexores, y extensores de la cadera deberan reforzarse con ejercicios isotnicos e isomtri
cos. Los ejercicios reiterados de flexin, abduccin, y extensin ayudan a reforzar estos msculos. Continuar el
fortalecim iento del cudriceps.
Actividades funcionales
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla, y tobillo y
fomentar los ejercicios de elasticidad y resistencia.
Peligros
Ver seccin previa (pg. 265).
Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten examinar la angulacin, rotacin, o separacin del foco de fractura.
Comprobar el material de osteosntesis. Buscar cualquier evidencia de necrosis avascular o retraso de la consolidacin. Un
escner seo puede mostrar una disminucin de la captacin
en la cabeza femoral en casos de necrosis avascular.
Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Las fracturas
estables impactadas y fijadas rgidamente pueden continuar
con carga parcial o total sobre la extremidad afecta. Se pueden usar bastones o andadores (ver Fig. 6-17). Las fracturas
inestables con conminucin posterior y aquellas que requieren reduccin deben permanecer en descarga.
Prtesis: El paciente puede continuar cargando segn tolerancia.
Marcha y traslados
Dependiendo de la fase de carga, el paciente puede necesitar bastones para sus desplazamientos. Por lo dems, sin
cambios significativos (ver seccin previa).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sin cambios significativos. Ver seccin previa (pg. 267).
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
captulo 21.
,.._.,ldlld
de i.
11 callo
", _ de conaolldec:ln eea: Fase de reparacin tarda y de relllOdllacln precoz. El tejido seo es reemplazado por hueso lamellr. Se consigue cierta estabilidad una vez que aparece un puente
We> en la fractura. Sin embargo, la fuerza de este callo, sobre todo
.,.. tu tuerzas de torsin, es significativamente menor que la del
11.-onormal.
RQl~graffe: El callo seo no es visible porque la consolidacin
tndoltal est compuesta por cartlago y tejido fibroso; empieza a
11r gradualmente visible cuando aparece la osificacin endocondral.
269
Fuerza muscular
El paciente puede comenzar con los ejercicios isocinticos
a la 12. semana utilizando mquinas que fortalecen el cudriceps y la musculatura de la cadera, tpo Cybex o Nautilus. Se
debe continuar con los ejercicios isomtricos de los glteos.
Pueden iniciar los ejercicios contra resistencia.
Actividades funcionales
El paciente puede utilizar la extremidad lesionada en los
traslados y en la deambulacin porque sta puede resistir
ms carga. Las fracturas con conminucin posterior pueden
iniciar la carga segn tolerancia. El paciente puede necesitar
an el uso de bastones o andador. Reducir el uso de adaptadores de bao y sillas, porque el paciente debera tener ya
suficiente flexin de cadera.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Marcha
Examen fsico
Ensear al paciente a caminar con dos bastones pues puede cargar ms peso en la extremidad lesionada (ver Figs. 6-18
y 6-19).
Medir el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y animar a realizar los ejercicios de elasticidad y resistencia.
Complicaciones
Sin cambios significativos. Ver secciones previas.
Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver la
angulacin, rotacin y separacin del foco de la fractura. Observar la posicin de la osteosntesis. Buscar cualquier signo
de necrosis avascular o retraso de la consolidacin.
Carga de peso
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna
Sin cambios significativos, excepto que las fracturas con
conminucin posterior pueden cargar segn tolerancia.
Recomendaciones
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Fracturas estables impactadas e inestables rgidamente fijadas deben iniciar la carga segn tolerancia. Si son necesarios, pueden
usarse bastones o andadores.
Prtesis: Continuar con la carga segn la tolerancia.
0cHo A
DOCE SEMANAS
Amplitud de movimientos
Amplitud de movimientos
La movilidad de la cadera y rodilla deberan haberser normalizado.
puente seo endostal: comprobar con el examen ffsico. Sin cambios en cuanto a la estabilidad mecnica proporcionada por la osteoslntesis o la prtesis.
Fuerza muscular
Pueden usarse mquinas tipo Nautilus o Cybex para fortalecer la musculatura en pacientes jvenes con fracturas del
cuello femoral. Comenzar tambin con ejercicios de resistencia con peso para fortalecer la musculatura. Segn aumentamos el peso y el nmero de repeticiones, la fuerza muscular
se incrementa.
Marcha
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Medr el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y animar a realizar los ejercicios de elasticdad y resistencia. El paciente debera conseguir ms de 90 de flexin de cadera y
rodilla para sentarse adecuadamente.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sin cambios.
Recomendaciones
Doce A DIECISIS SEMANAS
Peligros
Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver
la angulacin, rotacin o separacin del foco de fractura.
Comprobar la posicin del material de osteosntesis. Buscar evidencias de necrosis avascular o retraso de la consolidacin.
Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada con fijacin interna: Fracturas
estables impactadas e inestables reducidas y rgidamente fijadas deben cargar segn tolerancia. Puede ser necesario el
uso de bastones o andador.
Prtesis: El paciente puede continuar cargando segn tolerancia.
PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES
A LARGO PLAZO
La necrosis avascular de la cabeza del fmur puede requerir una sustitucin protsica si llega a ser sintomtica y causar
dolor.
La seudoartrosis requiere la sustitucn protsica de la cabeza y cuello femoral.
La discrepancia de longitud entre las extremidades es rara,
pero puede ser un problema a largo plazo que requiera el uso
de alzas.
El dolor debido al resalte de tomillos, agujas o placas pueden requerir su extraccin.
PrlNI pemal
Fijacin In,_,,,.
~bilidad
Examinar la herida.
Profilaxis de TVP.
Rehabilitacin
SEGUNDA SEMANA
PrlNI 1Mte,_I
Fljacl6n lntema
Profilaxis de TVP
Colocar una almohada en abduccin cuando el paciente
se siente y en posicin de decbito supino para evitar
luxaciones.
Alhabilitacin
271
272
1RehlbllltKll't
Sin CMlblos.
Sin camboa.
Sin C8rl'lbloa.
Sin Cllmbloa.
endoetal.
Ortop6dlco
Ejercicios ilomtrtc:oa
interna.
Sin CMlblo9.
Ejercicios llclrMtrtcoe
llotnlcoa de la cadera y la
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Fracturas intertrocantreas
Kenneth W. Taylor, MD
Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboracin de Mark A. Thomas, MD
)
1
>~~
Definicin
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Reconstruir el ngulo crvico diafisario (normal
guras 22-2A y 22-28).
=127; Fi
Mecanismo de lesin
La mayora de estas fracturas se producen despus de cadas en pacientes ancianos o con osteoporosis menopusica.
En pacientes jvenes, suelen ser secundarias a traumatismos
de alta energa y se asocian, con frecuencia, a fracturas ipsilaterales de la difisis femoral.
Capitulo 22.
Fracturas intertrocantreas
275
Estabilidad
Restaurar la zona de mximo apoyo medial, tambin conocida como calcar femoralis .
Entre 12 y 15 semanas.
Normal
Funcional
Flexin
0-120
0-110
Extensin
0-20
Abduccin
0-45
Aduccin
0-45
Rotacin interna
0-45
Rotacin externa
0-45
0-20
0-20
De 15 a 20 semanas.
El tratamiento de eleccin es la reduccin y osteosntesis
con una placa- tornillo deslizante. Los principios de la rehabilitacin, por lo tanto, estn diseados segn este tipo de tratamiento (ver Fig. 22-3).
Mtodos de tratamiento
Tornillo deslizante (placa y tornillo)
Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: La osteosntesis permite una movilizacin
precoz, siendo este el tratamiento de eleccin. Al utilizar un
tomillo-placa deslizante, proporciona una compresin dinmica de la fractura al realizar la carga. Esto mantiene en contacto una amplia superficie del fragmento proximal y distal, favoreciendo la consolidacin sea. En fracturas oblicuas inversas
y en conminutas, muchos cirujanos desplazan medialmente el
fragmento distal sobre el proximal. Puede realizarse una osteotoma sobre el fragmento distal con el fin de conseguir la
impactacin de los dos fragmentos y una zona de apoyo medial (Figs. 22-3, 22-4 y 22-5).
Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos que atraviesan la articulacin de la cadera y efectos sobre la funcin
de esta articulacin.
'-
Objetivos funcionales
Normalizar el patrn de la marcha y conseguir una posicin
ideal que permita sentarse de forma correcta.
276
Figura 22-4. Fractura intertrocantrea derecha en una mujer adulta. Se observa una fractura conminuta en la regin intertrocantrea y un
acortamiento del fmur respecto al contralateral.
Traccin esqueltica
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: Est indicado en pacientes terminales o pacientes incapacitados a los que no se les puede realizar una
reduccin abierta y fijacin interna mediante una placa-tomillo, en estos casos se utiliza la traccin de Buck. Se mantiene
al paciente con la traccin en decbito supino, hasta que aparezca callo fibroso y el dolor sea mnimo, a partir de este momento se permite la postura en sedestacin. Como este tipo
de tratamiento conlleva unas secuelas importante de deformidad con acortamiento, rotacin externa y varo, este deber
reservarse a pacientes realmente enfermos. Las complicaciones derivadas de una inmovilizacin prolongada son cuadros
de trombosis venosa prpfunda (TVP), infecciones del tracto
urinario, lceras por presin, y otras complicaciones. Este mtodo teraputico no se va a exponer rns en este captulo.
Consideraciones especiales
de la fractura
Son fracturas que asientan sobre un hueso esponjoso y con
Lesiones asociadas
Como son fracturas extracapsulares, se pueden asociar
con hematomas de gran magnitud, incluso con extensin al
muslo. Debe vigilarse, el estado hemodinmico preoperatorio
y postoperatorio del paciente, manteniendo unos niveles estables de hemoglobina. En pacientes osteopnicos, pueden
asociarse fracturas en mueca, cintura escapular y costillas,
como consecuencia de la cada. Es necesario realizar una exploracin neurolgica en casos de traumatismos de alta energa o politraumatizados.
277
Carga de peso
La posibilidad de una marcha precoz es una de las ventajas
de la sntesis con el sistema de tomillo-placa deslizante. En
cuanto cesa el dolor, se indica al paciente que cargue segn
tolerancia, con dispositivos de ayuda. En caso de fractura
inestable, debe retrasarse el inicio de la carga o mantenerse
en descarga. Alguno de estos aspectos se exponen en las
secciones de tratamiento. Al principio, pueden utilizarse dispositivos de ayuda como andadores para facilitar y asegurar
la marcha.
Marcha
Fase de apoyo
Constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Apoyo plantar
Se produce una contraccin excntrica (se elonga) del cudriceps que acta durante el paso de apoyo del taln al apoyo
plantar; para permitir la flexin precoz de la rodilla, se mantiene en flexin en el resto del ciclo de la marcha. El recto anterior es un msculo con un tendn conjunto que cruza las articulaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una
contractura en flexin de la cadera o una disminucin de la
flexin de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente
durante el abordaje quirrgico, y su retraccin durante la ciruga puede debilitar al msculo. Esto puede acortar la fase de
apoyo plantar. Debido a la lesin del msculo, la marcha puede ser dolorosa cuando el msculo se contrae (ver Fig. 6-2).
'
Apoyo medio
La carga en el foco de fractura se incrementa al doble. Este
aumento del estrs puede originar dolor y una marcha antilgica.
278
Fase de despegue
Habitualmente no se ve afectada (ver Fig. 6-4).
Fase de balanceo
Constituye el 40% del ciclo de la marcha. No suele afectarse, sin embargo, el psoasilaco est debilitado y necesita de
ejercicios de fortalecimiento (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
Peligros
Las complicaciones ms frecuentes son los cuadros de
tromboembolismo. Hay que vigilar la presencia de dificultad
respiratoria o dolor torcico, que pueda indicar un cuadro de
tromboembolismo pulmonar. La hpovolemia, puede desarrollarse si el hematoma de la fractura es importante o la prdida
hemtica en la ciruga ha sido cuantiosa; debern vigilarse los
niveles de hemoglobina hasta su normalizacin, normalmente
en el 4.0 da del postoperatorio. La transfusin puede ser necesaria para reponer la prdida hemtica y prevenir la apari
cin de isquemia miocrdica. Las lceras por decbito pueden
aparecer de manera inmediata en pacientes encamados o no
ambulatorios. Deben monitorizarse las zonas de riesgo y realizar cambios posturales profilcticos.
Radiografras
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1.r al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA
bridamiento de la fractura.
Radiografa: No hay callo; la lnea de fractura se ve claramente.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabllltacin
Examen fsico
Carga de peso
Amplitud de movimiento
Cadera: Si la fijacin de la fractura es estable, deben iniciarse movimientos activos de flexin , extensin y abduccin. La incisin de abordaje quirrgico afecta al tensor de
la fascia lata y al vasto externo. Los movimientos de aduccin y rotacin interna pueden desencadenar dolor por estiramiento de la fascia lata. Si la fractura afecta al trocnter
mayor, la contraccin del glteo medio puede ser dolorosa.
Si afecta al trocnter menor la contraccin del iliopsoas puede doler.
Rodilla: Debe movilizarse completamente. La extensin
puede provocar dolor y estar limitada por afectacin del vasto
externo.
Tobillo: Debe movilizarse el pie y tobillo de manera activa
en todos los rangos de movilidad para prevenir la aparicin de
rigideces. Un modo til es incitar al paciente a escribir el alfabeto con el pie .
Fuerza muscular
Rodilla: Deben realizarse ejercicios isomtricos de cudriceps.
Cadera: Los extensores de la cadera se potencian mediante ejercicios isomtricos de los glteos. Hay que evitar potenciar los aductores ya que pueden provocar desplazamientos
en el foco de la fractura.
Tobillo: Deben realizarse ejercicios isotnicos para mantener la potencia, movilidad y disminuir el riesgo de aparicin de
trombosis al aumentar el flujo venoso.
Actividades funciona/es
Si se permite la carga con apoyo, el paciente puede caminar desde la cama al bao. Para los traslados en posicin de
sentado, el paciente normalmente se sienta en el mismo lado
de la cama que la fractura. El miembro lesionado permanece
durante unos momentos suspendido en el aire y se sienta. En
pacientes donde no puede realizarse esta maniobra, es necesario utilizar un elevador de la pierna mediante el cual se desplaza hacia fuera de la cama el miembro afectado y posteriormente se incorpora hasta la posicin de sentado (ver pgina
53). Los miembros superiores deben utilizarse en esta fase de
incorporacin para levantarse apoyndose en la cama o el silln (ms que en el andador, ya que este corre el riesgo de
volcarse y provocar una calda). Pueden utilizarse dispositivos
de ayuda como muletas o andadores (ver Figs. 7-10 y 7-11).
Si no se autoriza la carga sobre el miembro lesionado, deben
realizarse los cambios con apoyo sobre la extremidad sana;
incluso en casos donde se permita la carga pueden realizarse
279
los cambios sobre el lado sano si el apoyo en el miembro intervenido produce dolor o molestias. El uso de sillones altos facilita la maniobra y disminuye la sobrecarga sobre la cadera
(ver Fig. 7-5).
Los baos deberan estar equipados con WC con asiento
alto para disminuir la flexin de la cadera que se necesita para
sentarse y levantarse, y asimismo reducirla el dolor y las contracciones musculares.
Si es posible, el paciente debera aprender a rodar sobre el
miembro sano hasta el borde de la cama, adoptar la posicin
de sentado y levantarse sobre el lado sano. Si no es posible,
debe incorporarse con ayuda de los miembros superiores o
con el apoyo de un soporte triangular sobre la cama. Una vez
sentado, el paciente se apoya sobre la extremidad sana primero, y luego sobre la lesionada. Esto le permite al paciente
levantarse de la cama. Si el paciente no tiene dolor y tiene
seguridad en el miembro operado, puede utilizarlo para incorporarse.
Al vestirse debe colocarse los pantalones metiendo la primera pernera en el miembro lesionado, esto produce menos
sobrecarga y movimientos en el foco de la fractura. Puede necesitar de la ayuda de algn familiar o de dispositivos que ayudan a realizar esta maniobra.
Marcha
Dependiendo de la carga autorizada, se utiliza apoyo con
muletas o andador, creando sistemas de dos o tres apoyos
(ver Figs. 6-16 y 6-17). Si no se permite la carga, se indica al
paciente que realice los traslados con apoyo sobre la extremidad sana y camine con dos apoyos, uno de ellos formado por
el miembro lesionado y las muletas y el otro por el miembro
sano.
Al subir las escaleras, el paciente debe avanzar la extremidad sana primero, y luego el miembro operado y las muletas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). Al bajar las escaleras debe
adelantar la extremidad intervenida y las muletas primero, seguido del miembro sano (ver Figs. 6-23, 6-24 y 6-25). El subir
y bajar escaleras debe posponerse hasta que el dolor sea mnimo.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Como el implante de tomillo-placa es el tratamiento de eleccin, los principios de la rehabilitacin estn basados en dicho
tratamiento. La reduccin abierta y fijacin interna con este
dispositivo, permite la impactacin controlada de la fractura
durante la deambulacin. Esta impactacin proporciona una
estabilidad e impide la migracin y perforacin de la cabeza o
280
Recomendaciones
Peligros
Similares a los que ocurren en el perodo anterior. Ver la
seccin previa.
Radiografa
PrectiuclonM: Evitar movilizaciones pasivas.
Amplitud de movimientos: Iniciar movimientos activos en la cadera y rodilla: flexin, extensin abduccin y aduc:cln.
Carga de peso
En las fracturas estables, debe seguir realizndose una carga continua. En pacientes con fracturas oblicuas inversas, patolgicas, y muy conminutas puede iniciarse una carga parcial
o permanecer en descarga; dependiendo de la estabilidad de
la fractura, del estado del hueso y de la evolucin radiolgica.
Si se necesita, pueden utilizarse ortesis de apoyo.
En esta fase se debe conseguir con la movilidad de la cadera, rodilla y tobillo una flexin de la cadera de 90 cuando se
flexiona la rodilla. Es necesario continuar con ejercicios activos sobre la rodilla y tobillo. Una disminucin de la movilidad
en la rodilla requiere de ejercicios activos y activos asistidos.
Puede aparecer una inhibicin refleja en el cudriceps como
consecuencia de dolor o del traumatismo muscular.
Fuerza muscular
Consideraciones ortopdicas
y de rehabllitacin
Examen fsico
Deben revisarse los puntos de sutura y las grapas, y retirarlos si es necesario. Se debe explorar la movilidad de la cadera
Captulo 22.
Actividades funcionales
Dependiendo de la carga que lleve el paciente, debe utilizarse o no el miembro lesionado durante los traslados. Todava es necesario el uso de ortesis de apoyo y suplementos en
elWC.
Fracturas intertrocantreas
281
Eablbllldad del foco de frKtunl: Suele ser estable por la formacin del puente calloso. Debe confirmarse por la exploracin ffslca.
F... de la conlOllct.cln eee: Se encuentra en la fase regeneratlva. Existe cierta estabilidad por la presencia de un callo lnc
piente pero la l'88istencia de ste es menor que la del hueao normal, sobre todo en sobrecargas torslonale8.
Marcha
Debe seguir con dos o tres puntos de apoyo al caminar por
superficies irregulares y al subir o bajar escaleras (ver Figuras 6-16 y 6-17). El patrn de la marcha depende de la carga.
Al subir escaleras debe adelantar la extremidad sana primero. Al bajar, la extremidad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 622, 6-23, 6-24 y 6-25).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Ver la seccin previa (pginas 279 a 280).
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Debe adquirirse una movilidad articular y potencia muscular.
Examen fsico
Hay que medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla y
tobillo motivando al paciente a realizar ejercicios de potencia y
estiramientos.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
"'8cauclonee: Evitar mantenerse de pie sin apoyo. Evitar moviliaclones pasivas en los rangos de movimiento.
Complicaciones
Carge de peeo: Dependiendo del mtodo realizado, se carga segn tolerancia. Descarga o carga parcial, en las facturas Inestables.
Radiografa
Se deben examinar las radiografas para descartar una posible prdida de reduccin, posicin del tomillo y signos de
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sin cambios. Ver seccin anterior (pginas 279 a 280).
Carga de peso
Continuar la carga segn la tolerancia en aquellas fracturas
estables y con una buena colocacin del tornillo-placa en la
cabeza femoral. Los pacientes con fracturas oblcuas inversas,
patolgicas y con mucha conminucin deberan comenzar con
una carga parcial o permanecer en descarga dependiendo de
la estabilidad de la fractura, tipo de hueso y evolucin radiolgica. Pueden utilizarse si se requieren ortesis de apoyo.
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
Amplitud de movimientos
El rango de movilidad debe ser completo en la cadera, tobillo y rodilla. Si se aprecia un acortamiento muscular, pueden
realizarse ejercicios activos asistidos para estirar el msculo.
Pueden realizarse suaves ejercicios pasivos una vez que el
foco de fractura es estable, necesitando en estos casos el trabajo de un fisioterapeuta. La extensin de la rodilla debe ser
completa, ya que el vasto externo ya ha cicatrizado.
Fuerza muscular
Hay que continuar realizando ejercicios isomtricos. Una
vez que la movilidad de la cadera es correcta, deben realizarse ejercicios activos resistidos del cudriceps, pata de ganso,
abductores, aductores, psoasilaco y glteos. Si hay dolor
puede aplicarse calor hmedo e hidroterapia.
Actividades funcionales
El paciente debe utilizar cada vez ms el miembro lesionado. Una vez recuperados los 90 de flexin de la cadera, no se
hace necesario el uso de suplementos en el WC. Hay que
motivar y ensear a utilizar cada vez ms el miembro operado
al paciente e incrementar la carga sobre l, as como a obtener cierta independencia en actividades de la vida diaria.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabili(acin
Exploracin fsica
Marcha
Hay que continuar la marcha con dos o tres apoyos como
antes (ver Figs. 6-16 y 6-17). Explorar la existencia de dismetras; si existe acortamiento puede utilizarse alzas en el calzado. Es necesario trabajar para conseguir un equilibrio y balanceo correctos durante la marcha. Los desequilibrios y el riesgo
de cadas, disminuyen con la potenciacin muscular y con el
desarrollo de los aspectos anteriores. El paciente puede necesitar apoyo ortsico externo dependiendo de la carga que
realice.
Peligros
Sin cambios. Ver secciones anteriores. La sobrecarga tor
sional y de balanceo son menos problemticas.
Radiologa
Al igual que en etapas anteriores, debemos examinar la posible prdida de reduccin, la posicin del tornillo en la extremidad proximal del fmur y su posicin con respecto a la placa. Hay que descartar la existencia de migraciones,
perforaciones y necrosis avascular, as como el grado de impactacin de la fractura y el deslizamiento del tomillo.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Carga de peso
Recomendaciones
Amplitud de movimientos
Debe existir una movilidad completa en el tobillo, rodilla y
cadera. En caso de no ser as, deben realizarse movimientos
pasivos y estiramientos.
Fuerza muscular
Debe instruirse al paciente para la realizacin de ejercicios
resistidos de forma progresiva para incrementar la fuerza en
la cadera y la rodilla. El paciente puede trabajar contra pesos
e ir incrementando el nmero de repeticiones. Si el paciente
es joven y su reserva cardiopulmonar lo permite y la fractura
presenta un buen callo, pueden realizar ejercicios isotnicos e
isomtricos en cadera y rodilla para potenciar la musculatura
con el uso de mquinas tipo Cybex y Kinetron.
283
Precauciones: Ninguna.
Amplitud de movlmlentot1: Continuar con activos y activos asistidos. Iniciar ejercicios pasivos y estiramientos en rodilla y cadera.
Fuerza muscular: Realizar progresivamente ejercicios resistidos
de cadera y rodilla.
Actividades funcional. .: Debe utilizar el miembro lesionado en
todas las actividades de la marcha o cambios posturales. Es necesario ir abandonando el soporte ortsico.
Carga de pe90: Completa.
PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES
A LARGO PLAZO
Aspectos ortopdicos
La seudoartrosis es rara y suele asociarse con un fracaso
de la osteosntesis. Si aparece, debe tratarse realizando una
osteosntesis ms rgida e injerto seo.
Aspectos de rehabilitacin
Actividades funcionales
Hay que animar al paciente para que deje de utilizar la ortesis salvo en casos de fracturas conminutas donde pueden ser
necesarias todava. En los casos que existe consolidacin
completa, se puede intentar subir escaleras de forma normal.
Marcha
Debe recuperarse de forma gradual una marcha normal con
sus fases antes comentadas: apoyo de taln, apoyo plantar,
fase intermedia y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y
6-5). Si no es as, debe examinarse y localizar que parte
El acortamiento del miembro por la impactacin de la fractura debe tratarse con alzas si causa cojera o dolor lumbar. Suele ocurrir con acortamientos mayores de 2 cm.
Los pacientes suelen presentar a menudo cierta inestabilidad por debilidad muscular. Si no responde a terapias de potenciacin y de balanceo debe utilizar un bastn y si persiste
dicha inestabilidad debe utilizar un soporte tipo andador o un
bastn con ruedas.
Las alteraciones de la marcha pueden ocurrir tambin por
dolor o debilidad muscular. A veces, la marcha antilgica es
secundaria al roce de un material de sntesis prominente. Si
existe fractura con desplazamiento del trocnter mayor se
produce una insuficiencia de los abductores y una marcha en
Trendelenburg.
284
Estabilidad
Puede existir una estabilidad parcial por la impactacin de lea dos superficies de huMO esponjoso. Esto ocurre solo en
fracturas donde se ha conseguido una reduccin cercana a la anatmica. Realmente la nica estabilidad presente en esta
fase la proporciona el tomillo desliZante y la placa.
Ortopdico
Se deben examinar las heridas y retirar los drenajes. Debe realizarse profilaxis de TVP y controlar los valOres hemticos.
Rehabilitacin
Realizar ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos. Isotnicos del tobillo. ReaNzar ejercicios de mantenimiento general y
estiramientos. Deben realizarse los cambios de apoyo si se est en descarga; si no ea aar, empezar a manejar con
precaucin el miembro intervenido. A la mayora de loa pacientes se autoriza la carga segn tolerancia.
DOS SEMANAS
Estabilidad
Sin cambios.
Ortopdico
Rehabilitacin
Movimientos activos y activos asistidos en cadera, rodllla y tobillo. Ensel'lar a realizar loe traslados y deambulacin con kll
soportes adecuados.
Estabilidad
Ortopdico
Debe examinar las radiograffas en busca de signos de consolidacin, posicin del implante e impactacln de la fractura
cuando se carga. Valorar cualquier migracin o perforacin del implante.
Reanimacin
Ejercicios activos y activos asistido& en cadera, rodilla y tobillo. Ejercicios isomtrlcos en glteos y cudrlcepa. Deben
realzarse ejercicios activos resistido& en cadera y rodilla si existe buena movilidad.
Estabilidad
Ortopdico
Debe evaluarse la presencia de dismetrla como consecuencia de la impactacin progresiva, y tratarla, si preciaa, con alz8I.
Rehabilltacin
Deben Incrementarse los ejercicios resistidos de cadera y rodHla. Iniciar la retirada de ortesls. Realizar isot6nloos e
y cadera.
isociMticos en rodilla
Estabilidad
Ortopcllco
Sin camblOI.
Rehabilitacin
Sin cambios.
Bibliografa
Apcl OM. Pa1wardhan A. Pinzur MS, et al. Axial loading studies of
unstable intertrochanteric fractures of the femur. Clin Orthop,
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De~janlins AL. Roy A. Paiemenl G. e1 al. Un,1able intcrtrochameric
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osteotomy for unstable intertrochanteric fractures : twenty years
later. Clin Orthop. 245: 169-172, 1989.
285
,,
288
INTRODUCCIN
Mecanismos de lesin
Definicin
Estabilidad
Restablecer la continuidad del apoyo medial (calcneo) y la
capacidad de resistir la carga de compresin.
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Mejorar y restablecer la amplitud de movimiento de la cadera (para sentarse en una silla se necesita 90 de flexin).
Mantener la amplitud de movimiento de la rodilla y el tobillo.
(Tabla 23-1).
TABLA 23-1. Amplitud de movimiento de la cadera
Mov imient o
Flexin
Normal
Funciona!
125-128
90-110
Extensin
0-20
0-5
Abduccin
45-48
0-20
Aduccin
40-45
0-20
Rotacin interna
40-45
0-20
Rotacin externa
45
?0-15
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos.
Objetivos funcionales
Restablecer el patrn normal de marcha y caminar de forma
independiente.
289
Mtodos de tratamiento
Vstago lntramedular
Blomecnlca: Sistemas de proteccin debido al bloqueo
proximal y distal.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: Los dispositivos de bloqueo intramedular
son el tratamiento de eleccin en la mayora de las fracturas
subtrocantreas de fmur. Deben bloquear proximalmente
para producir un control sobre la rotacin, angulacin y longitud. Esto permite la movilizacin precoz del paciente y minimiza las complicaciones asociadas al encarnamiento. El clavo intramedular estndar se usa solo cuando el trocnter
menor no est afectado en la fractura porque el tornillo de
bloqueo proximal produce palanca en esa regln. Una fractu
raque afecta al trocnter menor se debe reconstruir con un
dispositivo tipo clavo. Este dispositivo tiene tornillos de encerrajado proximales que atraviesan el cuello femoral y produ
cen una palanca en la cabeza femoral (Fig. 233, 234, 235,
236 y 23-7).
Figura 23-4. Fractura subtrocantrea fijada con un vstago intramedular mediante un encerrajado proximal con tomillos para con
trolar la rotacin, angulacin y longitud. Esto pennite la movilizacin precoz del paciente y minimiza las complicaciones asociadas
con el encarnamiento prolongado.
Figura 23-6 (ms a la izquierda). Fractura subtrocantrea de alta energa conminuta tratada con un vstago intermedular encerrajado proximal y distalmente para evitar la
rotacin de los fragmentos proximales y distales, el acortamiento y la angulacin del foco de la fractura. Debido a la
conminucin y Ja prdida de hueso en el foco de la fractura,
no se permite Ja carga precoz para evitar que sta se transmita a los tomillos encerrajados y fracase la osteosntesis
precoz. La carga se limita al apoyo hasta que se restablezca
la continuidad de la cortical.
Figura 23-7 (izquierda). Frac1ura sub1rocantrea conminu!a de alta energa tratada con un vstago intermedular
encerrajado con tomillos proximalmente (visin anteropos1erior).
Captulo 23.
291
Figura 23-9. Fractura subtrocantrea alta. Aprciese la angulacin del foco de la fractura.
'.
Figu ra 23-8. Fractura subtrocantrea tratada con un tornillo deslizante de cadera. Esta fijacin se aumenta con el injerto seo a lo
largo de la cara medial de la fractura que ayuda a la consolidacin
precoz de la cara medial y previene el fracaso de la osteosntesis.
Figur a 23-10. Fractura subtrocantrea tratada con un tornillo deslizante de cadera y encerrajado con tomillos en el trocnter menor
complementado con un injerto seo en la cara medial.
Marcha
La regin subtrocantrea del fmur es una regin con mucho estrs debido a la combinacin de fuerzas de gravedad y
de los msculos glteos que se insertan en el fragmento proximal. La carga compresiva en la corteza medial excede a la
carga tensional lateral. Este desequilibrio produce un colapso
en varo. El contacto cortical de la cara medial del fmur se
debe restaurar para la estabilidad inicial de la fractura. Si se
ha producido una conminucin o prdida sea, es necesario
un injerto seo para restablecer el contrafuerte medial.
Fase de apoyo
Lesiones asociadas
Hematoma inestable
La regin subtrocantrea est muy vascularizada y por eso
cualquier fractura puede producir una hemorragia importante.
Este sangrado puede taponarse por las partes blandas del
muslo; por ello, el estado hemodinmico previo y postoperatorio debe vigilarse hasta que se produce una estabilizacin de
los niveles de hemoglobina.
Embolismo
La medicin de los gases arteriales basales en sangre puede
ser til debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar venosa.
El slndrome de embolia grasa puede producirse en las primeras 72 horas de la lesin produciendo un distrs respiratorio sbito e hipoxia. Las petequias conjuntivales y axilares asl
como la taquipnea y la taquicardia son signos de este cuadro.
El embolismo venoso pulmonar puede producirse despus
de 72 horas de reposo en la cama. Los slntomas son similares
a los de la embolia grasa, excepto por la ausencia de petequias. La movilizacin precoz es posible en las fracturas con
fijacin Interna y ayuda a disminuir este riesgo.
Carga de peso
Las fracturas conminutas no pueden cargar peso y pueden
realizar apoyo con dispotivos de ayuda hasta que se restablezca la continuidad de la cortical. La carga en las fracturas
con conmnucin o prdida sea se transfiere a los tomillos
encerrajados y eventualmente producen fracaso de la osteosntesis (ver Figs. 23-5, 23-6 y 23-7).
Las fracturas no conminutas que tiene contacto de los fragmentos proximales y distales, pueden cargar completamente
segn tolerancia (ver Fig. 23-2).
Apoyo talar
El glteo mayor se inserta en la regin subtrocantrea del
fmur y puede verse afectado segn el tipo de fractura. Es oo
potente extensor de la cadera y estabiliza la cadera para controlar la flexin anterior en el apoyo talar. El cudriceps se
contrae concntricamente para controlar la rodilla durante el
apoyo talar y mantener la extensin de la rodilla. El msculo
c ruza el foco de la fractura y se puede contusionar durante el
traumatismo inicial. El vasto lateral con frecuencia se tiene
que seccionar y movilizar durante el abordaje quirrgico. El
vasto interno medial y el recto se afectan menos que en las
fracturas del eje femoral (ver Fig. 6-1)
Apoyo plantar
Durante esta fase, el glteo mayor est todavla contrado.
El paciente puede sentir dolor en su insercin si estaba afee
tada por la fractura. El cudriceps se contrae concntricamen
te para controlar la flexin de la rodilla desde el apoyo talar al
plantar. Esto evita el bloqueo de la rodilla (ver Fig. 6-2).
Apoyo medio
El glteo medio estabiliza la cadera durante el apoyo medio
y previene la marcha en Trendelenburg porque estabiliza la
pelvis sobre el fmur. Este msculo puede haberse secciona
do durante el abordaje quirrgico para colocar los vstagos o
clavos. Durante el apoyo medio, hay un estrs importante en
el foco de la fractura cuando la pelvis rota sobre el fmu r para
avanzar la pierna contraria. El paciente puede sentir dolor se
cundario a la carga de peso cuando la pierna avanza apoyn
dose sobre un miembro.
El ileopsoas se contrae para flexionar la cadera y avanzar el
miembro y permite que la pelvis rote sobre el fmur para el
avance de la extremidad (ver Fig. 6-3).
Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha.
Aceleracin, se puede enlentecer debido a la lesin del cudriceps que reduce la longitud del msculo como extensor de
la rodilla. (ver Fig. 6-6)
El balanceo medio se puede prolongar. La contraccin del
cudriceps que lleva la pierna anteriormente, puede verse debilitada (ver Fig. 6-7).
Deceleracin, se puede alterar por una contraccin excntrica defectuosa de los msculos de la pata de ganso debilitados (ver Fig. 6-8).
293
TRATAMIENTO
Radiografa
..-.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Explorar las heridas quirrgicas y realizar los cuidados locales sin son necesarios. Medir el movimiento activo y pasivo de
la rodilla y cadera. Una disminucin de la amplitud de movimiento puede producir dolor, edema o adherencias tempranas entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata. Cualquier
edema del miembro inferior se debe resolver elevando la extremidad. Se realizan ejercicios activos de la cadera y la rodilla. Se puede producir una inhibicin refleja del cudriceps secundaria al dolor o al traumatismo muscular. Se prescriben
ejercicios de fortalecimiento del cudriceps para controlar la
rodilla. Se debe aconsejar ar paciente que realice ejercicios y
comience a caminar enseguida. El edema crnico y el dolor
moderado pueden persistir durante meses y hasta incluso un
ao. Esto se le debe explicar al paciente. La disminucin de la
amplitud de movimiento de la rodilla necesita de una terapia
agresiva. Se debe apreciar cualquier discrepancia en la longitud de la pierna y valorar el uso de un alza en el zapato.
Peligro
Los fenmenos tromboemblicos a menudo son peligrosos.
Se debe valorar cualquier dificultad respiratoria o dolor tor-
Amplitud de movimiento
Como los vstagos encerrajados son el tratamiento de eleccin, el tema referente a la rehabilitacin concierne a este mecanismo.
Cadera: se prescriben ejercicios activos segn tolerancia.
Inicialmente, la amplitud de movimiento puede estar disminuida por el dolor, edema y la adherencia inmediata entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata.
Rodilla: se permite y aconseja el movimiento activo completo de la rodilla.
Fuerza muscular
En este momento no se permiten los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps ni de los msculos de la pata de ganso.
Los ejercicios isomtricos de los glteos y los isotnicos del
tobillo se prescriben para mantener la fuerza. No se permite la
aducin y la abduccin porque estos movimientos realizan
fuerzas de torsin en el foco de la fractura.
294
Actividades funcionales
Se permite cargar segn la tolerancia si la corteza medial se
ha restaurado. Si la fractura es conminuta solo se permite el
apoyo del pie y se indica al paciente que realice una marcha
con tres puntos de apoyo con muleta (ver Fig. 6-17). Se puede
usar un andador o muleta para el apoyo y la estabilidad durante los desplazamientos. Se ensea al paciente a subir las escaleras con las muletas; los pacientes ancianos pueden usar
la barandilla junto con el bastn de base cuadrada.
Se le ensea al paciente a ponerse los pantalones primero por
la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana. Esto impide los movimientos extremos de la cadera y previene la carga innecesaria en el foco de la fractura.
Las barandillas de asiento en el aseo se usan inicialmente
para poderse sentar fcilmente. Esto disminuye la flexin de
la cadera y la carga en el foco de fractura.
Marcha
Se ensea al paciente la marcha con dos o tres puntos de
apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17). Se usan muletas y andadores
dependiendo de la altura del paciente y carga de peso. Una
vez que el dolor ha disminuido y la fuerza ha mejorado, puede
empezar a subir escaleras con supervisin cuidadosa. El paciente sube las escaleras primero con la pierna sana y luego la
lesionada y las muletas y, las baja con la pierna lesionada y
las muletas primero, seguido de la sana (ver Figs. 6-20, 6-21 ,
6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Debido a su fuerza de inflexin, los clavos femorales son
capaces de soportar fracturas donde la reconstruccin de la
corteza medial no ha sido posible. Sin embargo, estos dispositivos son dbiles ante cualquier torsin. los clavos encerrajados son anclajes mecnicamente dbiles para la carga de torsin y axial. Estos tomillos deben vigilarse muy de cerca
durante la consolidacin sea.
Las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin
interna tienen una disminucin del aporte sanguneo por la
movilizacin quirrgica de las partes blandas y porque frecuentemente necesitan de un injerto seo. los tomillos deslizados de cadera y la placa-tomillo en 90 se colocan en la
zona de tensin del hueso. Esto requiere de la reconstruccin
de la corteza medial para disminuir la tensin de la placa y
evitar la rotura del dispositivo (ver Fig. 23-1 O). Cuando la corteza medial reconstruida consolida, se absorbe la carga de
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER
Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar las suturas y las grapas y retirarlas si est indicado.
Medir la amplitud de movimientos activos y pasivos de la ca
dera y la rodilla. Se puede producir la disminucin de la ampli
tud de movimiento por el dolor, edema o las adherencias precoces entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata.
Cualquier edema de la extremidad inferior debe resolverse
mediante la elevacin de la extremidad. Se realizan ejercicios
295
El paciente necesita de dispositivos de ayuda como las muletas o andador durante los desplazamientos para su equilibrio.
El paciente puede necesitar todava del uso de una barandilla en et aseo y para sentarse y disminuir la carga sobre ta
fractura y facilitar los desplazamientos.
El paciente debe continuar ponindose los pantalones primero por ta pierna lesionada y quitrselos primero por la sana.
Este mtodo produce poca carga en el foco de la fractura.
Peligros
Marcha
Los mismos que aparecen desde en el primer da a la primera semana. Ver la seccin previa.
Continuar con la marcha con dos o tres puntos usando muletas o andador (ver Figs. 6-16 y 6-17). Cuando el dolor del
paciente disminuye, se le puede indicar que suba tas escaleras primero con la pierna sana y luego de la muleta y la pierna
lesionada y, bajarlas primero con ta lesionada y la muleta, seguido de la sana (ver Fig. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-15).
Evitar la torsin del foco de la fractura previniendo la rotacin
de ta extremidad lesionada cuando el pie est apoyado en el
suelo.
Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para
descartar cualquier angulacin, acortamiento, rotacin o dehiscencia del foco de fractura. Visualizar la posicin del material de osteosntesis y la longitud de los tornillos as como
cualquier fisura en los mismos.
Carga de peso
Carga segn tolerancia en las fracturas con cortical en contacto.
Se permite el apoyo con dispositivos de ayuda en las fracturas con prdida sea o conminucin.
Actividades funcionales
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 294).
Recomendaciones
Amplitud de movimiento
Continuar con movimientos activos de la cadera. El paciente debe realizar movimientos activos completos de la cadera.
Si no es as, se deben evitar los movimientos activos asistidos
a pasivos suaves de la cadera para proteger la flexin y la
extensin. Se continan con los movimientos de la rodilla.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de fortalecimiento
de los glteos. Los ejercicios isomtricos del cudriceps y de
la pata de ganso se deben iniciar al final de la segunda semana. Si hay una inhibicin refleja persistente se puede considerar la estimulacin elctrica.
ActlvldedM funclon ....: Af1otlo de la carga o carga segn tolerancia durante los desplazamientos y caminar con tres puntos de
apoyo; la carga segn tolerancia o el apoyo con dispositivos de
ayuda.
c.rga de PHO: Carga segn tolerancia en la extremidad lesionada en las fracturas estable& tratadas con clavos lntramedulanss.
Af1ot1o en las fracturas Inestables o en aquellas tratadas con reduccin abierta y fijacin interna.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimiento activa de la cadera y la rodilla.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del cudriceps y del
glteo. Iniciar los ejercicios isomtricos de los msculos de la
pata de ganso. Esto se puede hacer con el paciente sentado y
su taln apoyado en el suelo con el tobillo en flexin de (30).
Actividades funcionales
El paciente puede usar un bastn de base cuadrada al final
de la 6. semana si se tolera la carga de peso en la zona lesionada. En el caso de prdida sea o conminucin, se mantiene
la marcha con tres puntos de apoyo con muletas o el andador
porque el paciente todava no puede apoyar.
Se contina con la precaucin y las restricciones de las acti
vidades de la vida diaria como baarse, vestirse y desplazar
se evitando la rotacin y la torsin del foco de fractura.
Exploracin fsica
Marcha
Medir la amplitud de movimientos y la fuerza de la cadera y
la rodilla. Prescribir un alza en el zapato si fuera necesario en
las discrepancias de longitud del miembro. Evitar la carga de
torsin en la fractura (por ejemplo, la rotacin de la pierna con
el pie apoyado en el suelo).
Peligros
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 294)
Recomendaciones
Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para
descartar angulacin, acortamiento, rotacin o dehiscencia
del foco de fractura. Controlar la longitud de los tomillos y la
posicin del material de osteosntesis y evaluar la posible mi
gracin del vstago.
Carga de peso
Actividades funclonalM: Apoyo o carga segn tolerancia durante los desplazamientos y caminar con dispositivos de ayuda.
297
....a..,..: Abundante callo en las fracturas con periostio Intacto. La linea de fractura comienza a desaparecer.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Actividades funcionales
El paciente debe continuar con la marcha con tres puntos
de apoyo con el bastn cuadrado dependiendo de la fase de
carga. La mayora de los pacientes consiguen la carga total de
peso a la 12. semana. El paciente debe ser capaz de vestirse
sin ayuda y seguir los patrones normales para vestirse. Las barandillas para sentarse no se necesitan pasadas las 12 semanas.
Exploracin fsica
Evaluar la marcha del paciente. Explorar la amplitud de movimiento y la fuerza. Evaluar el acortamiento del miembro
fracturado.
Peligros
No hay cambios, ver secciones previas.
Radiografa
Examinar las radiografas anteroposterior y lateral para
descartar angulacin, rotacin o dehiscencia del foco de fractura. Considerar el injerto seo en las fracturas con prdida
sea o conminucin en el contrafuerte medial. Ver la posicin
del material de osteosntesis y de los tomillos. Prestar atencin a la migracin distal de cualquier clavo que se ha dinamizado al retirar los tomillos distales.
Marcha
Observar si al caminar existe algn acortamiento del miembro y tratarlo con un alza si fuera necesario. La marcha debe
volver a los patrones normales con el apoyo talar, apoyo plantar, apoyo medio, y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y
6-5). De todas formas, el tiempo empleado en la fase de apoyo puede verse reducido si hay dolor en el foco de la fractura.
El apoyo debe mejorar para permitir et balanceo unilateral y la
carga de peso sobre una pierna. El paciente puede prescindir
de las muletas y del bastn.
Mtodos de t ratamiento :
aspectos especficos
Se considera la retirada de los tomillos del encerrajado distal para dinamizar cualquier fractura que presenta una apertura persistente y consolidacin lenta. Esto favorece la consolidacin porque aumenta la carga de forma cclica.
Carga de peso
Carga segn tolerancia en las fracturas estables con cortical intacta. En las fracturas inestables con prdida sea o conminucin se permite el apoyo con dispositivos de ayuda.
Amplitud de movimiento
Como la fractura ya es estable, se permite una movilidad
completa en todos los planos de la cadera. Si el paciente todava tiene una movilidad disminuida, se aaden ejercicios activos asistidos y pasivos.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del glteo, del
cudriceps y de los msculos de la pata de ganso. A la dcima
semana, se inician ejercicios de resistencia suaves del cudri-
Recomendaciones
Pr9c8uclonM: Ninguna
Amplitud de mov'.mlento: Amplitud oomplMa de movimientos en
todos los planos de la cadera y la rodilla.
Fuera musculer: Ejercicios de resistencia graduales de la cadera
y la rodiUa.
Actlvlcledff tuncloMi..: Carga segn tolerancia o completa durante los traslados y caminar con disposltlvos de ayuda.
Cerge de peeo: La mayor parte de las fracturas presentan una
consolldacln y callo suficiente como pera permitir la carga completa segn tolerancia. La carga Nmitada se puede necestar solo
en las fracturas sin callo en las que se va a consldenlr el injerto
seo.
Actividades funcionales
El paciente puede cargar completamente y disminuir el uso
de los dispositivos de ayuda para caminar.
a desaparecer.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Marcha
Insistir en el entrenamiento de la marcha con apoyo talary
control normal de la rodilla durante el apoyo y la fase de balanceo.
Las alteraciones especficas de la marcha como la marcha
en Trendelenburg se pueden tratar mediante un fortalecimiento dirigido de los abductores.
Exploracin fsica
No hay cambios. Ver las secciones previas (pgs. 293 y 296).
Peligros
No hay cambios. Ver las secciones previas (pg. 293).
Radiografa
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para descartar angulacin, acortamiento, rotacin o apertura en el foco
de la fractura. Considerar el injerto seo en las fracturas con
prdida sea o con conminucin en el contrafuerte medial.
Comprobar la posicin del material de osteosntesis y evaluar
la migracin, rotura y la posicin de la punta distal en el vstago dinamizado.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Considerar la retirada de los tornillos del encerrajado distal para dinamizar cualquier fractura que presenta una consolidacin lenta y dehiscencia persistente. Esto estimula la
consolidacin al iniciar la carga en la fractura. Las fracturas
que realmente se han dinamizado o aquellas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin interna que no tienen un
callo visible se deben tratar con injerto seo en la corteza
femoral medial.
Recomendaciones
Doce A DIECISIS SEMANAS
Precaucin: Ninguna.
Carga de peso
dera y la rodilla.
Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresiva de la acde-
ra y la rodilla.
Actividades funclonalea: Completa en los desplazamientos.
Amplitud de movimiento
Se debe conseguir la completa amplitud del movimiento en
todos los planos. El fortalecimiento suave se puede usar para
tratar la rigidez residual de cualquier grupo de msculos.
Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios progresivos de resistencia segn tolerancia. La resistencia se aumenta gradualmente dependiendo
de la tolerancia del paciente. El paciente puede empezar a
usar el Nautilus, Cybex o cualquier otro mecanismo para ayudar a mejorar el fortalecimiento isotnico e isomtrico de todos los grupos musculares de la extremidad inferior.
ciente y el callo soporta la cara completa segn tolerancia. Se limita la carga solo en las fracturas sin callo en las que habr que considerar el injerto seo.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Consideraciones ortopdicas
La falta de consolidacin es un acontecimiento raro, generalmente asociado con la prdida de la fijacin. Si se produce
la falta de unin, se debe tratar colocando una fijacin rgida e
injerto seo.
Consideraciones de la rehabilitacin
El acortamiento del miembro producido por la prdida sea,
conminucin o impactacin de la fractura se debe tratar con
un alza.
El paciente a menudo presenta inestabilidad o algn desequlibrio por la debilidad. Si esta inestabilidad no mejora rpidamente con el fortalecimiento y el entrenamiento de la marcha, el paciente puede necesitar un bastn. Si el paciente ya
299
utilizaba el bastn, puede necesitar un bastn de base cuadrada o un andador. En general, en los pacientes ancianos ya
se supone que se pierden algunos grados de fuerza y amplitud de movimiento como resultado de la fractura y que se necesita de mecanismos de ayuda. La debilidad muscular o el
dolor puede producir alteraciones de la marcha. La marcha
antilgca es el resultado de una osteosfntesis prominente y
dolorosa. Una marcha con sacudida del abductor puede aparecer si el trocnter mayor se ha fracturado y desplazado.
Eatabilidad
Ninguna.
Ortopdico
Ninguna.
Igual que en el vstago intermedular.
DOS SEMANAS
il
1
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Estabiltdad
Ortopdico
Rehabilitacin
Estable.
Ortopdico
Rehablli1acin
Sin cambios.
Sin cambios.
Ortopdico
Sin cambios.
Sin cambios.
Rehabilitacin
Bibliografa
DeLee JC. Fra1.:ture~ and dislocacion~ of che hip. ln: Rockwood CA
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Mecanismos de lesin
Definicin
Figura 24-3. Fractura oblicua del eje medio femoral tratada mediante un vstago encerrajado dinmicamente. La rotacin de los
fragmentos distales y proximales se controla con el encerrajado con
tomillos. Se permite la carga precoz.
Capitulo 24.
Mtodos de tratamiento
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Restablecer la rotacin y la longitud.
Estabilidad
Restablecer el contacto cortical para conseguir una estabilidad axial.
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restablecer y mantener la completa amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla {Tabla 24-1 ).
TABLA 24-1.
Movimiento
Normal
Funcional
0 -130/140
110
303
Rodilla
Flexin
Extensin
Cadera
Flexin
125-128
90-11 O
Extensin
0-20
0-5
Abduccin
45-48
0-20
Aduccin
40-45
0-20
Rotacin interna
40-45
0-20
Rotacin externa
45
0-15
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos que se ven
afectados en la fractura:
Objetivos funcionales
Restablecer el patrn normal de la marcha.
Captulo 24.
305
Fijador externo
Figur a 24-11. Fractura transversa del eje femoral tratada mediante un fijador externo. El fijador externo en las fracturas femorales se
reserva para el tratamiento de urgencia de los pacientes inestables
con conminucin severa. Las agujas se colocan a travs de los
msculos, y esto puede interferir Ja funcin del cudriceps.
Figura 24-10. Fractura transversa del eje femoral con una fijacin con placa, un tratamiento poco utilizado en las fracturas de
fmur. Esto permite al paciente la movilizacin precoz, aunque no
se permite la carga precoz en el postoperatorio.
306
Traccin esqueltica
Blomecnlca: Sistemas de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: La traccin se utiliz como tratamiento estndar de las fracturas del eje femoral; tiene un bajo porcentaje de infeccin pero produce rigidez en la rodilla y con frecuencia falta de unin. Adems, la traccin necesita de una
hospitalizacin prolongada y de ajustes continuos a lo largo
del tiempo. El riesgo de morbilidad por complicaciones respiratorias, tejidos y hematolgicas es alta por el encarnamiento prolongado. La traccin se usa solo como un tratamiento
transitorio cuando el procedimiento quirrgico inmediato no
es posible y el tratamiento definitivo se debe retrasar. Este
mtodo de tratamiento ya no se va a tratar ms en este captulo.
Lesiones asociadas
Se deben realizar radiografas plvicas, de cadera y rodilla
para excluir lesiones asociadas que pueden pasarse por alto
por el dolor importante de la fractura femoral. Las fracturas del
cuello femoral ipsilateral no suelen acompaar a las fracturas
del eje. Cuando existen, se debe realizar el tratamiento de estas fracturas mediante dos mecanismos. Un clavo retrgrado
femoral permite la estabilizacin de la fractura del eje y deja
espacio proximal para la fijacin de la fractura del cuello con
un tomillo de compresin dinmico de cadera. Algunos cirujanos prefieren el uso de clavos femorales reconstructivos.
Las lesiones de la rodilla son tambin frecuentes en los accidentes de trfico. Cuando la rodilla ha impactado contra el salpicadero, se debe explorar la posible rotura del ligamento cruzado posterior. Es importante evaluar la estabilidad de los
ligamentos de la rodilla despus de que la fractura se haya
estabilizado. Los ligamentos pueden ser evaluados durante o
despus de la ciruga.
Carga de peso
Consideraciones especiales de la fractura
Hemorragia
Se puede producir un hematoma entre la fascia muscular y
el tejido subcutneo por traumatismo directo. Los extremos
desplazados de la fractura pueden lacerar los nervios, vasos
sanguneos y msculos, alterando la funcin motora. Esto
puede producir cavidades que se rellenan de hematoma. Se
debe controlar el hematocrito hasta conseguir valores estables.
Embolismo
Debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar, se debe considerar la determinacin de los gases arteriales en todos los
pacientes con una fractura de hueso largo.
Una fractura tratada con un clavo encerrajado dinmicamente puede empezar a cargar de forma precoz segn tolerancia para permitir la compresin de los extremos de la
fractura y estimular la consolidacin. El clavo fijado estticamente, se puede tratar de forma similar si hay una conminucin mnima (ver Figs. 24-4, 24-5 y 24-6).
Otras fracturas tratadas con clavo encerrajado estticamente o con reduccin abierta y fijacin interna pueden realizar desde apoyo a carga parcial dependiendo de la conminucin. Esto debe continuar hasta la 6 a 8 semanas, hasta que la
consolidacin sea disminuye la carga sobre el implante. Si la
reduccin es estable y las corticales estn en contacto, el paciente puede caminar inmediatamente con apoyo completo.
La carga axial de las fracturas sin continuidad de la cortical
transfiere la carga a los tornillos encerrajados que pueden
romperse. El rea de conminucin se colapsa por la carga
axial (ver Figs. 24-7, 24-8 y 24-9).
Captulo 24.
307
Fase apoyo
Marcha
Los siguientes msculos lesionados en la fractura son importantes durante el ciclo de la marcha:
El cudriceps y su fascia se pueden adherir al foco de la
fractura y puede afectarse el mecanismo de deslizamiento.
Esto produce dolor durante la contraccin del msculo y altera
el ciclo de la marcha porque se produce inestabilidad durante
la extensin completa de la rodilla (Fig. 24-12).
Los msculos de la pata de ganso se pueden acortar porque
la rodilla est limitada en su flexin o por la posible prdida de
la longitud femoral. Esto evita la completa extensin de la rodilla cuando se flexiona la cadera.
Apoyo talar
El cudriceps se contrae concntricamente para estabilizar
la rodilla durante el golpe de taln y mantener su extensin
completa. Esto puede ser bastante doloroso porque el cudriceps presente una contusin por el traumatismo inicial que ha
provocado la fractura (Fig. 24-13). Los msculos de la pata de
ganso continan con su contraccin excntrica (elongacin)
para ayudar en la deceleracin de la pierna y pasar al golpe de
taln. Una contractura o acortamiento de este msculo evita
la completa extensin de la rodilla (ver Fig. 6-1).
308
Apoyo plantar
Consideraciones ortopdicas
y de rehabllitac/6n
Exploracin fsica
Fase de despegue
El despegue habitualmente no se ve afectado (ver Figs. 6-4
y 6-5).
Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha.
Aceleracin
1.
2.
Esta fase se puede enlentecer por disminucin del deslizamiento del cudriceps y la fuerza de la contraccin concntrica (ver Fig. 6-6).
Deceleracin
Peligros
La pata de ganso se contrae durante esta fase de deceleracin de la pierna y ayuda a mantener la extensin de la cadera
con el glteo mayor. Una contractura o acortamiento del
msculo puede producir una deceleracin demasiado rpida y
evita que la rodilla se extienda completamente (ver Fig. 6-8).
Evaluar cualquier cambio respiratorio que pueda ser secundario a un embolismo graso (primeros tres d as) o a un tromboembolismo pulmonar (despus de tres das).
Radiografa
TRATAMIENTO
Tratamiento: Inmediato a precoz
{desde el 1.r da al 7. de la lesin)
Amplitud de movimiento
Cuando disminuye el dolor, se prescriben ejercicios activos
de la cadera, rodilla y tobillo. Inicialmente, la amplitud de movimiento, especialmente en la rodilla, puede estar limitada por el
edema y el dolor. Para controlar el edema, se indica al paciente que mantenga el miembro elevado.
309
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Fijacin con clavo intramedular
Fuerza muscular
Se instruye al paciente en ejercicios activos del tobillo
(dorsiflexin plantar). Los gemelos actan como una bomba
venosa y ayudan a evitar la estasis venosa y la flebitis. Los
ejercicios de dorsiflexin plantar ayudan a mantener la fuerza de estos msculos y disminuyen la contractura en flexin
plantar.
Se inician los ejercicios de fortalecimiento isomtricos del
cudriceps para ayudar a controlar la rodilla. Como el cudri ceps cruza el muslo, el paciente puede quejarse de dolor al
ejercitarlo.
Se ensean los ejercicios isomtricos de los glteos para
mantener su fuerza.
Actividades funcionales
Para moverse en la cama, se ensea al paciente a rodar
sobre su cuerpo de un lado a otro y a utilizar las extremidades
superiores para sentarse.
Si se permite la carga, el paciente puede usar la extremidad
lesionada con un apoyo mnimo cuando realiza desplazamientos ambulatorios entre la cama yla silla con ayuda. Si no
se permite la carga, se ensea al paciente a realizar traslados
utilizando las muletas.
Se utiliza un WC con la taza levantada para disminuir la
flexin de la cadera y disminuir la carga en el foco de la fractura.
Se instruye al paciente a ponerse los pantalones primero
por la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana para
disminuir la carga en el foco de la fractura.
Marcha
El paciente utiliza las muletas o andador para los desplazamientos. Si el paciente no carga peso, se le ensea a caminar
con dos puntos de apoyo donde las muletas avanzan como
una unidad, seguido de la extremidad sana como segunda
unidad (el paciente salta; ver Fig. 6-16).
Si el paciente puede cargar peso segn tolerancia, se le
ensea a caminar con tres puntos de apoyo (ver F[g. 6-17).
Las muletas se avanzan primero, luego la extremidad lesionada (segundo) y al final la sana (tercero).
Fijacin externa
Descartar que en la herida exista eritema, supuracin o purulencia. Puede ser necesaria la hidroterapia en las heridas
abiertas. Evaluar los puntos de entrada de los alambres para
descartar eritema, supuracin o tensin de la piel y tratarlo
apropiadamente. Limpiar estos puntos con perxido o solu-
310
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA
especial atencin si hay supuracin u otros signos de infeccin de la zona quirrgica. Retirar las suturas o grapas a las
dos semanas. Medir la amplitud de movimiento y la fuerza de
la cadera, rodilla y tobillo.
Peligros
Igual que en el primer da a la primera semana. Ver la sec
cin previa (pg. 308).
Radiografa
Asegurarse de la alineacin y el mantenimiento de la correccin y la longitud femoral. Evaluar la posible dehiscencia
de la fractura.
Carga de peso
A mplitud de movimiento
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Fuerza muscular
Exploracin fsica
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesias o edema en la extremidad lesionada. Prestar
311
contina con la amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Se advierte al paciente de la posibilidad del acortamiento de la pierna si se ha producido una
conminucin importante o prdida de hueso. T ambin se puede producir rigidez de la rodilla, dolor y edema en el foco de la
fractura .
Se contina en descarga utilizando muletas o andador y caminando con tres puntos de apoyo.
Actividades funcionales
Se contina con los desplazamientos utilizando dispositivos
de ayuda.
El paciente debe continuar ponindose los pantalones primero por la pierna afecta y quitrselos primero por la sana.
Marcha
El paciente sigue caminando dependiendo de la fase de
carga de peso.
Se le ensea a subir escaleras primero con la pierna sana y
luego la pierna lesionada y la muleta, y a bajarlas, primero con
la pierna lesionada y la muleta, seguido de la sana (ver Figs.
6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Recomendaciones
Dos A CUATRO SEMANAS
PrecauclonH: Evitar la rotacin de la extremidad lesionada con el
pie apoyado en el suelo.
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento act!Vos y activos-asistidos de la cadera y la rodilla y pasivos a las 4 semanas.
Se contina con la carga, segn tolerancia, en fracturas tratadas con clavo fijado dinmicamente. Los pacientes con fracturas inestables tratadas con clavo fijado estticamente, pueden estar en descarga parcial usando muletas o andador y
caminar con tres puntos de apoyo. Las fracturas estables tratadas con este mecanismo pueden pasar a carga completa
segn tolerancia.
Fijacin externa
Se descarta la infeccin en los puntos de los alambres. Se
mide la amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla. Se
CoNsouDACIN SEA
Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar las heridas y/o los puntos de los alambres y tratarlos apropiadamente. Medir la amplitud de movimiento de la
cadera y la fuerza. Si hay una discrepancia en la longitud, se
prescribe la colocacin de un alza en el zapato.
Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para
confirmar la fijacin, alineacin, ausencia de rotacin de la
fractura y la posicn de la osteosfntesis. Para detectar la posible migracin de clavos (retirada) prestar especial atencin a
los puntos de entrada de cualquier clavo encerrajado proximalmente.
Carga de peso
Se permite la carga segn la conminucin de las fracturas y
el mtodo de fijacin. Ver mtodos de tratamiento: aspectos
especficos (pgs. 309-310).
Amplitud de movimiento
No debera existir ninguna limitacin en la amplitud de movimiento de la rodilla y la cadera. Continuar con los ejercicios
activos/ pasivos.
Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios de resistencia. Aumentar la fuerza del
cudriceps y de la pata de ganso con aumento de la carga en
el tobillo. Empezar por un grupo de 8 a 12 repeticiones y progresar a tres grupos. Se utilizan al principio pesas de una libra
y se aumentan gradualmente a dos y cinco libras.
Fijacin externa
Todos los fijadores deberan retirarse a las 4 6 semanas.
Los defectos de partes blandas deben haber curado o colocado colgajos cutneos y el foco de la fractura debe ser estable
tanto fsica como radiolgicamente. Se le debe colocar al paciente un yeso. Si hay defecto del segmento cortical, se debe
realizar un injerto seo. Si fuera necesario se puede usar la
hidroterapia para la limpieza de la zona de las agujas. Se de
ben iniciar los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps y de
la pata de ganso cuando se observe una buena formacin de
callo.
Carga de peso: Se inicia la deambulacin con carga parcial
con muletas o andador cuando se retira el fijador.
Actividades funcionales
Seguir movindose segn el apoyo del paciente.
Recomendaciones
Marcha
Continuar caminando con dos o tres puntos de apoyo dependiendo de la fase de carga (ver Figs. 6-16 y 6-17).
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Fijacin con clavo intramedular
Evaluar si el paciente se queja de dolor, parestesias o edema de la extremidad lesionada (esto debera disminuir). Exa-
Captulo 24.
313
Fijador externo: Si se ha retirado el fijador externo, se comienza a cargar de forma parcial. Si no se ha retirado el fijador
externo, el paciente no debe realizar carga o que sea parcial.
CONSOLIDACIN SEA
Rldlograffa: Abundante callo en las fracturas no fijadas rgidamente con placa. La 1nea de fractura comienza a desaparecer; con
ti 118mpo se producir la reconstruccin del canal medular excepto
con el clavo intramedular.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Rango de movimiento
No hay cambios. Ver seccin previa.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios de resistencia progresiva del
cudriceps y de la pata de ganso con un aumento en el nmero de repeticiones.
Exploracin fsica
Actividades funcionales
Examinar los puntos de entrada de los clavos para descartar resaltes de la osteosntesis, que pueden producir limitacin del movimiento de la cadera. Cualquier fractura con consolidacin lenta, considerar la retirada proximal o distal de los
tornillos de encerrajado para dinamizar un clavo fijado estticamente. Esto facilitar la consolidacin de la fractura. Evaluar el dolor y movilidad en el foco de fractura.
Peligros
No hay cambios significativos. Ver secciones previas.
Radiografa
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para confirmar la fijacin , rotacin y posicin de la osteosntesis. Examinar cuidadosamente el punto de entrada de cualquier clavo
que est encerrajado proximalmente, porque se puede deslizar y sobresalir.
Carga de peso
Continuar con la carga segn la conminucin y el mtodo
de fijacin utilizado.
Fijacin con clavo intramedular: Continuar con la carga segn tolerancia a menos que la fractura no est fusionada en
cuyo caso se debe considerar otro tratamiento como el injerto
seo o cambiar el clavo intramedular por otro ms largo.
Reduccin abierta y fijacin interna con placa: Si la fractura
es clnicamente estable, se debe iniciar la carga completa. Si
hay dolor en el foco de la fractura, el paciente debe continuar o
iniciar la carga.
Marcha
Procurar la normalizacin de los patrones de marcha cuando se cargue completamente. Centrarse en el golpe de taln,
apoyo plantar, despegue talar y despegue de dedos (ver Figuras 6-1 , 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). El miembro fracturado se puede
acortar relativamente, secundariamente a la disminucin de la
flexin de la cadera y la rodilla. Debido a este alargamiento
relativo, el paciente anula o cojea de la cadera del lado afecto
para golpear el suelo en la fase de balanceo. La disminucin
de la flexin de la rodilla en la fase de despegue (prebalanceo)
puede retrasar el despegue de dedos y se puede producir un
ligero arrastre en el suelo.
Observar el cambio de peso y el balanceo. Cuando el paciente no carga peso o lo hace parcialmente, el balanceo solo
se ve en la extremidad sana. Una vez que el paciente realiza
la carga completa, se deben iniciar el cambio de peso y los
ejercicios de balanceo.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Fijacin con clavo intramedular
Se dinamiza el vstago encerrajado estticamente, si todava se aprecia la dehiscencia de la fractura. Esto permite la
impactacin en el foco de fractura. Continuar con la amplitud
de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento.
Peligros
Fijacin externa
No hay cambios. Ver las secciones previas.
Retirar el fijador si se visualiza el callo y valorar la colocacin de una ortesis en bisagra protectora. Continuar con la
amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
~lonea:
Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresivos del cuadrceps, pata de ganso y glteos.
Actlvldadea funclonalea: Desplazamientos regulares. Se pueden
necesitar muletas.
Carga de pe90: Carga completa o segn tolerancia en las fracturas estables. Carga parcial en las fracturas inestables.
Radiografa
No hay cambios. Ver las secciones previas.
Carga de peso
La mayora de los pacientes pueden cargar peso segn tolerancia en este momento.
Amplitud de movimiento
Se debe conseguir la completa amplitud de movimiento de
la cadera y la rodilla. Continuar con la amplitud de movimien
tos activa y pasiva.
Fuerza muscular
Se instruye al paciente en los ejercicios isocinticos con la
mquina Cybex del cudriceps y de la pata de ganso para
aumentar la fuerza.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacl6n
Exploracin fsica
Examinar en la zona donde se ha introducido el clavo si
existe alguna prominencia del material de osteosntesis que
puede limitar el movimiento de la cadera. Considerar la retirada proximal o distal de los tomillos de encerrajado para dinamizar cualquier clavo fijado estticamente en las fracturas con
consolidacin lenta. Esto estimula la consolidacin sea por
impactacin en el foco de la fractura. Evaluar cualquier dolor o
movilidad en el foco de la fractura. Si est presente, conside-
Actividades funcionales
El paciente puede cargar segn tolerancia. Se le ensea a
cargar peso en la extremidad lesionada durante los traslados.
Pueden ser necesarios todava los dispositivos de ayuda. Intentar retirarlos.
Marcha
El paciente debe cargar completamente. Insistir en las actividades con carga ligera y en la normalizacin de la marcha.
Se le debe retirar al paciente los dispositivos de ayuda para
caminar.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
No hay cambios. Ver las secciones previas (pgs. 313-314).
Recomendaciones
DocE A DIEClslS SEMANAS
lll901ucll~:
Ninguna.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Consideraciones ortopdicas.
La ausencia de consolidacin es rara, y generalmente asociada con la prdida de fijacin o retraso en la carga y prdida
sea severa en fracturas abiertas por mecanismos de alta
energa. Si se produce la falta de unin, hay que descartar la
infeccin. Entonces, la fractura se puede tratar volviendo a
colocar una fijacin rgida con un clavo femoral ms largo o
mediante reduccin abierta y fijacin interna e injerto seo.
La osteosntesis puede producir dolor y se debe considerar
la retirada si el dolor se localiza y se relaciona radiogrficamente con el resalte del mecanismo de fijacin. Los clavos
femorales se pueden retirar despus de un ao si protruyen o producen dolor. Los tornillos encerrajados se pueden
315
Consideraciones de rehabilitacin
El acortamiento de la pata de ganso puede disminuir la extensin de la rodilla. Evaluar las contracturas en flexin de la
rodilla, ya que la posicin de reposo de una rodilla edematizada es de aproximadamente 30 en flexin. Si hay 15 de contractura, la extensin de la rodilla en deoeleracin (balanceo
final) el golpe de taln (primer contacto), el apoyo medio y el
despegue (fase media y apoyo final) pueden ser todava inadecuadas. Una disminucin de la extensin de la rodilla en la
deceleracin (balanceo final) produce el acortamiento de la
longitud del paso. Si la rodilla no est adecuadamente extendida en el apoyo medio y el despegue (fases medias y de apoyo final) aumenta la demanda de la actividad del cudriceps.
El acortamiento de la longitud del miembro se puede producir
en las fracturas abiertas tipos 111-B y 111-C y se pueden tratar
con un alza en el calzado si hay discrepancia en la longitud
total de la pierna menor de 2 cm a 2 ,5 cm (ver Captulo 9).
Eatabllidad
No hay estabilidad sea. Cierta estabilidad mecnica por la fuerza del vstago de metal. Esta estabilidad se incrementa si
los fragmentos de fractura proximal y distal se encuentran en continuidad completa y disminuye si hay conminucin o
prdida sea.
Explorar las heridas.
Retirar los drenajes cuando sea necesario.
Considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda (medias de compresin, coomadina, heparina, heparinas de bajo
peso molecular).
Controlar el recuento de clulas sangulneas.
Estar alerta ante peligro potencial del sndrome de embolia grasa.
Rehabilitacin
Amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla en el plano de flexin y extensin. Ejercicios lsomtricos glteos y
del cudriceps. Entrenar los desplazamientos.
Estabilidad
Ortopdico
Explorar las heridas.
Retirar las suturas o grapas.
Considerar la profilaxis de trombosis venosa profunda.
Rehabilitacin
Movimientos activos y activos asistidos de la cadera, rodilla y tobillo. Se inician ejercicios pasivos al final de este periodo.
Ejercicios isomtricos glteos y de la pata de ganso y ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Traslado con apoyo
sobre la pierna sana para evitar la torsin en la fractura y caminar con dispositivos de ayuda apropiados. La carga depende
del patrn de la fractura, pero generalmente se tolera bien.
Estabilidad
Aumenta la estabilidad cuando aumenta la formacin del callo y los puentes seos. La mayora de las fracturas son
estables a las 6 semanas a menos que haya prdida sea o conmlnucin severa. La estabilidad se confirma por exploracin fsica y por las radiografas.
Ortopdico
Examinar en las radiografas la consolidacin y la posicin de la osteosintesis. Evaluar la mtgracin del clavo en los
extremos proximales y distales si no se han colocado tomillos encerrajados.
Rehabilitacin
Continuar con el aumento de la amplitud de movimientos activos, activos asistidos y pasivos de la cadera en flexin y
extensin y comenzar con la aducin activa y la abduccin. Iniciar los ejercicios suaves de resistencia y aumentar la carga
segn la estabilidad de la fractura.
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Considerar el injerto seo en cualquier fractura con persistencia de dehiscencia en el foco de la fractura, especialmente si
se ha producido prdida sea o conminucin severa.
Rehabilitacin
Ejercicios progresivos de resistencia de la cadera y la rodilla. La mayora de las fracturas pueden cargar peso segn
tolerancia. Se empiezan a retirar los dispositivos de ayuda.
Vtago lntnunlulM
Estabilidad
Sin cambios.
Ortopdico
Sin cambios.
Rehabilitacin
Bibliografa
Bucholz RW, Brumback RJ . rractures of the shaft of the femur. ln:
Rockwood CA Jr, Green DP. Bucholz RW. eds. Fractures inAdults,
Vol 2, 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991.
Johnson KD. Femoral shaft fractures. In: Browner BD, Jupiter JB,
Levine AM. Traflon PG, eds. Skeletal Trauma, Vol 2.
Philadelphia. W.B. Saunders, 1992, pp. 1525- 1641.
317
'l
Fractura unicondlea intraarticular del fmur distal con desplazamiento de un cnFractura bioondflea intraarticular del fmur distal con afectacin de ambos cn-
Captulo 25.
321
Figura 25-5. Fractura supracondlea del fmur en un paciente anciano. Esta fractura generalmente se produce por mecanismos de
baja energa como cadas y representa a una fractura bicondlea del
fmur distal. Necesita de una reduccin abierta y fijacin interna.
Objetivos ortopdicos
En pacientes jvenes, la fractura generalmente es secundaria a un traumatismo de alta energa como son los accidentes de trfico. En estos casos, a menudo existen lesiones asociadas.
En pacientes ancianos, estas fracturas son frecuentemente
secundarias a traumatismos de baja energa como son las
cadas. Generalmente, no hay otras lesiones asociadas (Figura 25-5).
A lineamiento
Restablecer la alineacin para minimizar cualquier flexin
/extensin residual o angulacn varo/valgo en el foco de la
fractura. Cualquier escaln articular debe ser menor de 1 mm
a 2 mm para disminuir o retrasar el riesgo de cambios degenerativos y permitir la amplitud de movimiento funcional y la marcha normal.
322
Estabilidad
La estabilidad se consigue restableciendo la congruencia
sea y utilizando material de osteosfntesis para fijar rgidamente la fractura.
Amplitud de movimiento
Mtodos de tratamiento
Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento de la cadera, la rodilla y el tobillo (Tabla 25-1).
TABLA 25-1 . Amplitud de movimiento de la rodilla
Movimiento
Flexin
Normal
Funciona!
0-1 30/140
110
Extensin
0-5
Fuerza muscular
Restablecer y mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
Cudriceps-. extensor de la rodilla.
Tendn de la pata de ganso: flexor de la rodilla.
Aductor mayor: aductor de la cadera con grupo largo y corto
(fijado al cndilo femoral).
Gemelo, flexor del pie (plantar) y flexor de la rodilla (msculo biarticular).
Objetivos funcionales
Nonnalizar el patrn de marcha y conseguir sentarse de
una forma adecuada (rodilla en flexin de 90).
Yeso o traccin
Blomecnlca: Sistemas de distribucin de carga.
Forma de consolldacln sea: Secundaria.
323
Figura 25-7 (arriba, centro). Fractura bicondHea del fmur distal tratada con placa tornillo de compresin dinmico de 95.
Figura 25-8 (arriba, derecha). Fractura bicondJ1ea del fmur distal, tratada con placa tornillo de compresin dinmica de
95. Ntese la restauracin de la longitud mediante una placa y el relleno del defecto con injerto seo (cortesa del Dr. Melvin
Adler).
tratamientos con traccin necesitan de un encarnamiento prolongado que se asocia con un riesgo de trombosis venosa
profunda, lceras por decbito, infecciones urinarias y com
promiso pulmonar. Este tratamiento conservador, solo est in
dicado en el manejo de fracturas muy conminutas o en pa
cientes con alto riesgo mdico de tratamiento quirrgico. Este
mtodo ya no se trata en este captulo (Flgs. 25-1 O y 25-11 ).
325
Apoyo talar
Edad
Apoyo plantar
Secuelas a largo plazo
Desde el comienzo, el paciente ha de conocer las posibles
enfermedades degenerativas de la articulacin (que aumentan con las fracturas intraarticulares) disminucin de la amplitud de movimiento, deformidad residual y cojera y, edema prolongado secundario a la lesin.
Lesiones asociadas
Lesin vascular
En las fracturas muy conminutas. especialmente en aquellas asociadas con traumatismo de alta energa, se debe explorar cuidadosamente signos sugestivos de sndrome compartimenta! o lesin de los vasos poplteos. Si hay cualquier
sospecha de lesin de estos vasos, se debe evaluar la necesidad de incluir un estudio con doppler o angiografa.
Apoyo medio
En esta fase, la carga completa se produce a travs del foco
de fractura, debido a que se produce el apoyo sobre un solo
miembro. Puede existir dolor (ver Fig. 6-3).
Fase de despegue
El despegue habitualmente no se afecta. La rotula descansa en la muesca troclear y puede producir dolor (ver Figura 6-4).
Fase de balanceo
Lesin ligamentosa
No es infrecuente encontrar una lesin ligamentosa concomitante de la rodilla. Adems, es difcil la evaluacin de la lesin ligamentosa en el momento inicial del traumatismo debido al dolor y a la inestabilidad de la fractura. Despus de la
estabilizacin, se debe realizar una evaluacin cuidadosa de
estas estructuras ligamentosas y se deben reparar adecuadamente.
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. El cudriceps se contrae para producir la aceleracin de la tibia en el
fmur. El mecanismo de deslizamiento del cudriceps es necesario para permitir que la rodilla alcance la extensin completa antes del golpe de taln. El cudriceps puede no ser capaz de contraerse lo suficiente como para producir la
extensin completa (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
TRATAMIENTO
Carga de peso
El paciente deber permanecer en descarga hasta el tercer
mes despus de la lesin. Esto permite la consolidacin del
dbil hueso metafisario y del injerto si se ha incorporado.
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha y
es la que ms se ve afectada por la fractura.
tDoo.
.......... clll
fNctura: Ninguna.
Fw de 00Mald1alllln --= Fw inlllmatoria. El hematoma de
la fnlctura .. colonlza por c6lulu intlllmldoria8 y .. inld8 el deltJrl.
dlmiento de la fraclura.
. . . . . . . . : No hay callo.
Exploracin fsica
Fuerza muscular
Inicialmente, lo ms importante es evaluar el estado neurovascular del paciente. Examinar los pulsos y el relleno capilar,
as como la sensibilidad y la amplitud de movimientos activos
y pasivos de la extremidad. (No realizar movimientos pasivos
de la rodilla a menos que se haya conseguido una fijacin rgida). Explorar la sensbilidad de los compartimentos inferiores
de la extremidad y monitorizar las presiones compartimentales si hay sospecha de sndrome compartimenta!. Adems se
deben explorar las heridas en busca de eritema o supuracin
que pueden indicar la presencia de infeccin. Si hay edema,
se le debe indicar al paciente que eleve el miembro adecuadamente.
Peligros
Marcha
Se debe descartar la presencia de sndrome compartimental especialmente si hay lesin de los vasos poplteos. El sndrome compartimenta! es ms frecuente en los traumatismos
de alta energa y se aprecia en las primeras horas de la lesin.
Radiografa
Examinar si en las radiografas existe varo, valgo y alineacin rotacional en el foco de la fractura y compararlas con la
extremidad sana. Se debe evaluar tambin el desplazamiento
o la prdida de fijacin. Como habitualmente en estas fracturas se afecta la regin metafisaria, zona muy vascularizada, la
consolidacin de la fractura se produce a los tres meses de la
lesin.
Actividades funcionales
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgina 326).
Recomendaciones
PRECOZ A INMEDIATO
(PRIMER D(A A UNA SEMANA)
Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios suaves activos de la rodilla, tobillo
y cadera. Si la fijacin no es rgida, se evitan los ejercicios
pasivos. Si hay edema del tobillo, este se debe elevar para
disminuirlo. Se aconseja al paciente que realice ejercicios
activos de la rodilla para conseguir una extensin completa y
60 a 90 de flexin. Los pacientes no colaboradores o que
Amplltud de movimiento. Amplitud de movimiento activos. Intentar la extensin completa y la flexin de 60 a 90 de la rodilla.
Evitar los movimientos pasivos.
Capitulo 25.
327
nea de fractura.
Actividades funcionales
La extremidad lesionada contina en descarga durante los
traslados de pie y para caminar. El paciente usa muletas o
andador.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Marcha
Exploracin fsica
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgina 327).
Peligros
Uno de los riesgos es la prdida de la fijacin. En este momento el riesgo de sndrome compartimenta! es muy pequeo.
Recomendaciones
DoSSEMANAS
Radiografa
Comprobar la alineacin de la fractura en las radiografas.
En particular comparar la extremidad lesionada con la sana en
cuanto al varo y valgo y cualquier deformidad rotacional. Evaluar tambin cualquier desplazamiento o prdida de fijacin.
Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesionada, en tres meses.
Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimiento activo de la cadera, rodilla y tobillo. Si la fijacin es rgida, se prescriben ejercicios activos asistidos del tobillo para evitar la rigidez y las limitaciones en la amplitud de movimiento. Se le indica al
paciente que dibuje el abecedario con el pie, lo que supone
una amplitud en todos los planos.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isomtricos glteos para mantener
la fuerza de la musculatura de la cadera. Se prescriben ejerc-
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Exploracin fsica
Explorar si en la herida existe eritema o supuracin que indican infeccin. Evaluar la crepitacin o las deformidades angulares.
Recomendaciones
CUATRO A OCHO SEMANAS
Peligros
Evaluar la prdida de fijacin, ya que todava hay riesgo.
Radiografa
Examinar la alineacin en las radiografas y el callo en el
foco de la fractura. La formacin de callo con una fijacin rgi
da indica una prdida de la misma y en cualquier caso una
prdida de consolidacin sea primaria. Comparar la alineacin en varo y valgo y cualquier deformidad rotacional de la
fractura. Evaluar tambin el desplazamiento y la prdida de
fijacin.
Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesionada en tres meses.
Amplitud de movimiento
Continuar con los ejercicios activos de la rodilla para conseguir una extensin completa y una flexin de 90 o mayor en
este momento. Se prescriben ejercicios suaves activos asisti
dos de la rodilla si la fractura es estable. El paciente se puede
sentar en una silla y deslizar el pie en el suelo para permitir al
menos 60 de extensin y 90 de flexin.
Fuerza muscular
C ONSOLIDACIN SEA
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar si en la herida existe eritema o supuracin y la alineacin del miembro o las deformidades angulares.
Actividades funcionales
Peligros
Continuar con los desplazamientos de pie aunque el paciente no puede cargar peso todava en la extremidad lesio
nada.
Marcha
El paciente sigue caminando con dos puntos de apoyo con
muletas sin cargar peso en la extremidad lesionada (ver Figura 6-16)
Radiografa
Evaluar la alineacin de las radiografas y el callo en el foco
de la fractura, as como la disminucin en el tamao de las
lneas de fractura. En particular, comparar la alineacin en
varo y valgo de la fractura y cualquier deformidad rotacio-
329
Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en tres meses.
Amplitud de movimiento
El paciente continua con los ejercicios activos y activos
asistidos de la rodilla. En este momento debe ser capaz de
flexionar la rodilla ms de 90. Se permiten los movimientos
pasivos suaves si hay rigidez en la rodilla. El paciente debe
continuar con la movilidad completa de la cadera y el tobillo.
La hidroterapia puede ceder las molestias durante los ejercicios de movimiento.
Fuerza muscular
El paciente debe trabajar para mejorar la fuerza del cudrioeps y de la pata de ganso con ejercicios isomtricos. Tambin se prescriben ejercicios isotnicos de fortalecimiento.
Los ejercicios isotnicos repetidos aumentan la fuerza y mejoran la amplitud de movimiento.
Actividades funcionales
Como el paciente no puede cargar peso en la extremidad
lesionada, debe continuar con los traslados de pie con muletas o andador.
Marcha
El paciente debe continuar son la marcha con dos puntos
de apoyo usando muletas o andador (ver Fig. 6-16).
tarse.
Radlografla: Hay abundante callo. Comenza a desaparecer la lnea de fractura; con el tiempo, se produce la reabsorcin del callo.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la alineacin y las deformidades angulares del
miembro. Valorar si en la herida existe eritema o supuracin.
Radiografa
Evaluar la alineacin y la formacin de callo en las radiografas. En particular, comparar la alineacin en varo y valgo y
cualquier deformidad rotacional de la fractura. Evaluar tambin cualquier desplazamiento o prdida de la fijacin adecuada. Si no se visualiza callo y no ha desaparecido la lnea de
fractura, se puede diagnosticar la falta o retraso de consolidacin a los 4 a 5 meses despus de la lesin. En este momento,
se deben considerar otros mecanismos de tratamiento incluido el injerto seo. Esto puede realizarse incluso a las 6 semanas despus de la lesin dependiendo de la progresin de la
consolidacin.
Carga de peso
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgina 328).
Amplitud de movimiento
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Amplitud de movimiento (rodilla): Amplitud de movimientos activos y pasivos asistidos; movimentos pasivos suaves.
Fuerza muscular
330
Recomendaciones
DocE A OIECISs SEMANAS
Amplhud de movimiento (rodilla): Amplitud de movimientos activa y pasiva: Insistir en la extensin terminal para disminuir el retra
so de la extensin.
Actividades funcionales
Ac:tlvldlldn fundonelea: Apoyo parcial con muletas, prog9SMdo a la carga completa en los desplazamientos y al andar.
C81'g11
Marcha
Se indica al paciente que cargue en la extremidad lesionada
al andar, empezando por el apoyo y la carga parcial y progresando a la carga completa. El paciente puede andar con tres o
cuatro puntos de apoyo, dependiendo de la carga que realice
sobre la extremidad (ver Figuras 6-17, 6-18 y 6-19). El paciente que usa muletas progresa en el apoyo con bastn hasta
caminar sin dispositivos de ayuda
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgina 329).
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
En todas las fases del tratamiento, se deben realizar radiografas para evaluar la prdida de la reduccin porque la mala
fusin puede conducir al acortamiento o deformidades rotacionales y pueden precipitar las enfermedades degenerativas
de la articulacin de la rodilla. Adems, la prdida del movi
miento de la rodilla es frecuente. Se debe intentar conseguir
una fijacin rgida que permita al paciente iniciar los ejercicios
de forma precoz.
No se permite que los pacientes la realicen deportes, actividades de carga repetida, jogging o saltos en los seis meses
siguientes a la lesin.
Estabilidad
Ninguna.
Ortopdico
Rehabilitacin
331
DOS SEMANAS
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Retirar las suturas y continuar con los cuidados de las heridas o incisiones.
Rehabilitacin
Ejercicios isomtricos glteos y del cudriceps cuando la rodilla alcanza la extensin completa.
Estabilidad
Parcialmente estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Ejercicios isomtricos del cudriceps y la pata de ganso, as como ejercicios isOmtricos del tbillo y glteos.
Continuar con los ejercicios activos y comenzar con los activos asistidos de la cadera, rodilla, tobillo y dedos.
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
La mayora de las fracturas han consolidado; pero en las que presentan una dehiscencia de la fractura persistente se debe
considerar el injerto seo.
Rehabilitacin
Continuar con los ejercicios isomtricos e Isotnicos del cudriceps y la pata de ganso.
Continuar con los ejercicios activos y activos asistidos y comenzar con los ejercicios pasivos de la rodilla as como de la
cadera, tobillo y dedos.
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Fracturas de rtula
Derek A. Kram, MD
Stanley Hoppenfeld, MD
Vasantha L. Murthy, MD
334
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de rtula se clasifican como desplazadas y no
desplazadas. Aquellas que tienen menos de 1 a 2 mm de escaln articular o que presentan menos de 3 mm de separacin
entre los fragmentos, se consideran no desplazadas.
Las fracturas de rtula se pueden clasificar tambin como
transversales, longitudinales o conminutas (Figs. 26-1 y 26-2).
Mecanismos de lesin
El traumatismo directo es la causa ms frecuente de las
fracturas de rtula. El mecanismo indirecto por contraccin
violenta del msculo cudriceps puede producir tambin esta
fractura.
Objetivos ortopdicos
A lineamiento
1.
2.
Estabilidad
Se obtiene una mayor estabilidad cuando se restablece la congruencia utilizando material protsico para fijar
firmemente la fractura.
Objetivos de la rehabllitaci6n
Amplitud de movimiento
Fractura de rtula transversal con
1.
Figura 26-2 (arriba, derecha). Las fracturas de rtula se pueden describir como longitudinales o conminutas. Estas fracturas son intraarticularcs.
2.
3.
Fuerza muscular
335
Mtodos de tratamiento
1. Mejorar la fuerza del msculo cudriceps, que es un extensor de la rodilla, y del recto femoral , que es tambin un
flexor de la cadera, que cruza las dos articulaciones. El
cudriceps puede sufrir un traumatismo directo por dao
o inhibicin refleja mantenida. El vasto interno es el primer
msculo afectado y es el ltimo en recuperarse. Su cabeza oblicua es el estabilizador de la rtula y previene la
subluxacin.
2. Mejorar la fuerza de los msculos de la pata de ganso que
son potentes flexores de la rodilla.
3. Mejorar el balance entre el cudriceps y los msculos de
la pata de ganso.
Objetivos funcionales
Figura 26-3.
ticular.
Figura 26-5.
Patelectoma parcial/total
Si hay una conminucin importante que no se pueda reparar adecuadamente, se debe realizar una patelectoma parcial
o total. La excisin de la rtula produce dolor, prdida de la
fuerza extensora y retraso extensor, y disminucin de la amplitud de movimiento de la rodilla. Despus de la patelectomfa
parcial o total, la extremidad se inmoviliza en extensin completa durante 4 semanas. Esto permite la consolidacin del
tendn al hueso (en caso de una patelectomfa parcial) o del
tendn al tendn (en el caso de que sea total). Pasadas las
4 semanas, comienza una amplitud de movilidad completa de
la rodilla con un aumento gradual en el grado de flexin permitido.
Captulo 26.
Fracturas de la rtula
337
Apoyo medio
Desde el principio, se debera advertir al paciente de la posibilidad de una enfermedad degenerativa de la articulacin,
disminucin de la amplitud de movimiento, retraso extensor
permanente y edema prolongado secundario a la lesin.
El apoyo medio representa la fase de apoyo donde se aplica todo el peso. La rodilla se flexiona y la rtula puede rozar
con el surco patelofemoral si la fractura cruza la cara posterior
de la rtula de forma desigual. La rodilla puede doblarse por
debilidad del cudriceps (ver Fig. 6-3).
Lesiones asociadas
Despegue
Desgarro retinacular
En cualquier fractura de rtula se debe evaluar la extensin
activa. Una prdida de esta capacidad significa un desgarro
del mecanismo relinacular. De forma global, las fracturas desplazadas de la rtula (mayor de 3 mm de desplazamiento) se
asocian con un desgarro del mecanismo extensor. En estas
circunstancias se debe realizar una reparacin abierta del retinculo de la rtula. Esto puede evitar el retraso en la extensin.
La fase de despegue normalmente no es un problema, porque los msculos de la pantorrilla dominan hasta la fase de
balanceo (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye un 40% del ciclo de la
marcha.
Aceleracin
Carga de peso
Tpicamente, se le permite al paciente cargar peso en el
yeso o en el inmovilizador de rodilla despus del tratamiento
inicial, independientemente si el tratamiento ha sido con yeso
o con reduccin abierta y fijacin interna.
Balanceo medio
Ciclo de la marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo supone un 60% del ciclo de la marcha.
Apoyo poda/
El cudriceps empieza a contraerse elongndose para permitir la flexin de la rodilla. El paciente puede referir dolor debido a la contraccin del cudriceps (ver Fig. 6-2).
Esta fase habitualmente no es problemtica porque el tendn de la pata de ganso se contrae lentamente para enlentecer el balanceo de la tibia (ver Fig. 6-7).
Deceleracin
Esta fase normalmente no es problemtica porque el tendn de la pata de ganso se contrae para balancear lentamente la tibia para el apoyo del taln (ver Fig. 6-8).
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a Inmediato
(1.r da a 7.0 da de la lesin)
Peligros
Como esta fractura frecuentemente es secundaria a un
traumatismo directo, puede presentarse una lesin extensa
de partes blandas, hematoma e incluso alteraciones de la piel,
particularmente necrosis. Hay un riesgo muy pequeo de sndrome compartimenta! a menos que haya lesiones asociadas.
Se puede producir tromboflebitis por el traumatismo.
Radiografa
Valorar en las radiograflas si hay prdida de alineacin. Si
el desplazamiento es mayor de 2 a 3 mm o el escaln articular
es mayor de 1 a 2 mm, se debe considerar o reduccin cerrada y colocacin de un yeso o la reduccin abierta y la fijacin
interna. Si se realiza la fijacin interna, se debe evaluar la posicin y duracin de los mecanismos de fijacin.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos, y de dorsiflexin y flexin plantar del tobillo para prevenir la rigidez del tobillo y disminuir el riesgo de tromboflebitis.
Se prescriben ejercicios de glteos para mantener la fuerza
de este grupo, que ayudan a la extensin de la cadera y permiten al paciente levantarse de una silla.
Actividades funcionales
Se ensea al paciente a rodar sobre un lado y pasar desde
la posicin supina a la sedestacin con el apoyo de los brazos.
Como se permite la carga completa, el paciente realiza
desplazamientos ambulatorios usando la extremidad lesionada. Inicialmente, se pueden usar muletas o andadores
para los desplazamientos, porque el paciente tiene dolor.
Se ensea al paciente a ponerse los pantalones primero
por la extremidad lesionada y a quitrselos primero por la
sana. Es una forma fcil de vestirse sin producir estrs sobre
la fractura.
Se puede usar un elevador para el WC, para evitar doblar la
rodilla (ver Fig. 7-5).
Marcha
Carga del peso
Se le permite al paciente cargar en el yeso o el inmovilizador de la rodilla.
Si se ha realizado una reduccin abierta con fijacin interna
estable, se debe colocar un inmovilizador de la rodilla que se
puede retirar cuando se inicie la crga. El inmovlllzador se puede retirar para realizar ejercicios activos en el rango de movilidad de la rodilla estando el paciente sentado. La carga no se
permite mientras se realizan los ejercicios, porque se puede
producir una flexin incontrolable de la rodilla, con alteracin de los mecanismos de fijacin y desplazamiento de la
fractura.
Como la rodilla lesionada se mantiene en extensin, el paciente debe realizar un movimiento circundante con la extremidad o usar un alza. Inicialmente las muletas y los andado
res pueden ser tiles.
El paciente sube las escaleras con la extremidad sana primero, seguida de la extremidad lesionada y de la muleta y
para bajar pone primero la muleta seguido de la extremidad
lesionada y luego la sana (ver Figs. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23,
6-24 y 6-25).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Amplitud de movimientos
,...
_
Capitulo 26. Fracturas de la rtula
339
Recomendaciones
1.
PRECOZ A Nml!ATO
(o.de
17. clll)
1. .
Valorar en el paciente la prdida de fijacin y desplazamiento de la fractura. Evaluacin de las complicaciones de la piel
por el traumatismo directo, como son la necrosis de la herida
y la escara.
Radiografas
Revisar las radiografas para evaluar la falta de correccin.
SI el desplazamiento es mayor de 2 a 3 mm o la superficie
articular presenta un escaln de ms de 1 a 2 mm, se debe
considerar la reduccin cerrada o la colocacin de un yeso o
la reduccin abierta y la fijacin interna. Si se va a realizar la
fijacin interna, se debe comprobar la posicin y la duracin
de los dispositivos de fijacin.
SI .. ha realizado una reduccin abierta o una fijacin interna. realzar movimientos activos de la rodlHa en la poelcln de eentado sin
carga de paso.
Aoehtdadee funclonalea. carga completa durante loe deapla%arnilntol ambulatorios usando dispo8ltlvos de ayuda.
, _ de la COMOlklllcln eM: Comienzo de la faae de reparaclr't. Lea clulas progenitoras seas 1e diferencian en osteoblua, que van formando el hueso.
Amplitud de movimientos
En los pacientes tratados solo con yeso o con inmovilizador
de rodilla, no se debe permitir ninguna amplitud de movimiento de la rodilla; en pacientes con reduccin abierta y fijacin
Interna estable, se permite un rango de movimientos activos
en posicin sentada. No se deben permitir los movimientos
pasivos, porque se puede producir una alteracin en el foco
de la fractura.
Se debe continuar con los movimientos activos de la cadera
y del tobillo en todos los planos y continuar con los ejercicios
de levantamiento de la pierna extendida.
Fuerza muscular
Consideraciones ortopdicas
y de rehabllitacin
Exploracin fsica
Valorar cuidadosamente si el paciente se queja de dolor,
parestesia y molestia en el yeso. Evaluar el edema, especialmente alrededor del tobillo. Si existe edema, se le debe indicar al paciente que eleve la pierna. Se deben valorar los resaltes de las agujas. La evaluacin del estado neurolgico
incluye el relleno capilar, la sensibilidad y el rango de movili-
Se deben continuar con los movimientos Isotnicos del tobillo en dorsiflexion y flexin plantar y con los ejercicios glteos.
Se necesita la fuerza del glteo mayor para levantarse desde
la posicin sentada.
Actividades funcionales
Continuar con los desplazamientos ambulatorios y con carga en el yeso o inmovilizador.
340
Marcha
El paciente puede todava necesitar muletas o andador
para caminar sin cargar en la extremidad lesionada. El paciente debe subir las escaleras con la pierna sana primero,
seguido de la extremidad lesionada y luego de la muleta y
para bajar las escaleras, primero la muleta, luego la extremidad lesionada y por ltimo la pierna sana (ver Figs. 6-20, 6-21 ,
6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Yeso
Ajustar el yeso alrededor de la zona proximal del muslo y
distalmente alrededor del tobillo. Se debe permitir el movimiento libre del tobillo. Se debe colocar suficiente almohadillado en los bordes del yeso tanto en el extremo proximal y distal. Si se aprecia una zona de reblandecimiento del yeso, se
debe reparar. Se contina levantando la pierna recta con el
yeso o inmovilzador puesto.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabllitacin
Exploracin fsica
Se debe de evaluar el eritema o derrame, por la posibilidad
de infeccin. Evaluar la posicin de las agujas y si hacen prominencia. Evaluar el rango de movilidad activo y pasivo de la
rodilla.
Peligros
Reduccin abierta y fijacin interna
Retirar el yeso o el inmovillzador y evaluar la herida, y
valorar si existe derrame o exudado que puede significar la
presencia de una infeccin. Se deben retirar los puntos de
sutura o grapas. Despus volver a colocar el yeso o el inmovilizador de rodilla, asegurndose de que est lo suficientemente almohadillado proximal y distalmente. Si se usa el
inmovilizador de rodilla, se puede retirar para realizar movimientos activos sin cargar, s se ha conseguido una fijacin
interna estable.
Prescripcin
Radiografa
Evaluar en las radiografas la presencia de callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Evaluar tambin cualquier fra
caso de la fijacin o desplazamiento de la fractura.
Amplitud de movimientos
Se ensea al paciente a realizar ejercicios activos de la rodilla cuando se le retira el yeso. Si la fractura muestra signos
de consolidacin, se pueden realizar movimientos activos y
pasivos suaves.
Captulo 26.
Fuerza muscular
Al final de las 6. semana, el paciente puede empezar a
fortalecer el cudriceps. Se prescriben ejercicios isomtricos
suaves. El paciente extiende activamente la rodilla para realizar ejercicios isomtricos del cudriceps, inicialmente sin
peso. El paciente empieza por una flexin de 45 grados a
extensin completa (45 grados a O grados) y progresa a 90
grados de flexin a flexin completa (90 grados a O grados).
Los ltimos 1O grados de ex1ensin necesitan de un esfuerzo
adicional.
Los ejercicios con taburete fortalecen los tendones de la
pata de ganso. El paciente sentado en un taburete con las
rodillas flexionadas y extende y flexiona la rodilla con el pie en
el suelo. Esto mejora el rango de movimiento de la rodilla y
fortalece los tendones de la pata de ganso.
Actividades funcionales
El paciente puede dejar de utilizar las muletas para subir y
bajar escaleras.
Fracturas de la rtula
341
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
flexin/extensin.
Marcha
El paciente sigue usando el inmovilizador para subir y bajar
escaleras. Si la fractura es estable, el paciente no necesita el
inmovilizador para la actividad ambulatoria en superficies lisas.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Radlografla: Pequeo callo de fractura. La linea de fractura empieza a desaparecer. La cantidad de callo es pequea, porque es
un hueso sesamoideo.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el eritema o la supuracin de la herida como signos
de posible infeccin. Evaluar el rango de movilidad activos y
pasivos de la rodilla.
Recomendaciones
0cH0 A DOCE SEMANAS
Amplitud de movimiento (rodilla): Mov1mtentos activos y pasivos. El paciente puede tener un retraso de la extensin secundario
a la debilidad y a la inmovilizacin.
A mplitud de movimientos
Fuerza muscular
Se deben realizar ejercicios progresivos de resistencia para
mejorar la fuerza del cudriceps y el tendn de la pata de ganso. Se inicia con una carga de 1 a 2 libras (0,5 a 1 kg) en el
tobillo y se va aumentando gradualmente. Los ejercicios se
realizan en grupos de ejercicios, que se van aumentando en
nmero con el tiempo.
Igual que los ejercicios de fuerza que realiza el paciente, se
prescriben ejercicios isocinticos para aumentar la fuerza del
msculo. Los ejercicios pliomtricos en cadena cerrada, pueden introducirse en las actividades deportivas, y su intensidad
se va incrementabdo gradualmente.
Marcha
Insistir en la normalizacin de la marcha. El control de la
amplitud de contraccin del cudriceps es necesario para el
golpe del taln durante la fase de apoyo.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Ejercicios funcionales: Carga completa durante la marcha y traslados sin dispositivos de ayuda.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
En cualquier momento del tratamiento, se debe evaluar con
radiografas la prdida de correccin, definida por la persistencia de ms de 1 a 2 mm de decalaje articular o ms de 2 a
3 mm de desplazamiento. Si esto ocurre al principio del trata
miento antes de ningn procedimiento quirrgico, el yeso se
debe volver a colocar, pero la reduccin y fijacin interna sern necesarias. Si la prdida de la correccin se produce despus de la reduccin abierta y la fijacin interna, posiblemente
como resultado de la rotura de los dispositivos de fijacin , se
debe revisar el procedimiento. Si el resultado no es satisfactorio, se debe realizar una patelectomra parcial o total. Por otro
lado, la rodilla se debe revisar, para evaluar la presencia de
posibles cambios degenerativos futuros, que se pueden manifestar con dolor a la movilidad.
El acortamiento del cudriceps puede disminuir la extensin de la rodilla. Se deben evaluar las contracturas en flexin,
porque la posicin en reposo de una rodilla inflamada es de 30
grados y no es infrecuente que sea debido a una contractura.
Si hay 15 grados de contractura, la extensin de la rodilla en la
fase de balanceo terminal, apoyo inicial, posicin media y fase
terminal, es inadecuada. Si hay una disminucin de la extensin (en el balanceo final) la longitud de la zancada se acorta.
Si la rodilla no se extiende correctamente en la posicin media
de la marcha y en la fase de apoyo terminal, se produce un
aumento de la actividad del cudriceps.
La rtula con condromalacia se puede presentar por un
traumatismo directo de la superficie cartilaginosa de la rtula. Puede presentar problemas a largo plazo, especialmente al subir escaleras cuando la rtula choca contra el fmur.
La inhibicin del reflejo del msculo ileopsoas se puede
producir despus de la ciruga de la rodilla. La rehabilitacin
del ileopsoas es necesaria si no se ha recuperado el lado
lesionado.
343
Yno
Ninguna.
Ninguna.
DOS SEMANAS
Yno
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Rehabilitacin
Yeao
Estabilidad
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
344
Estable.
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Bibliografa
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'
' 1
346
1.
2.
INTRODUCCIN
Definicin
3.
'1I
Figura 27- l. Fractura tipo 1 desplazada
del platillo tibia! lateral. La fractura separada aislada generalmente se produce en
pacientes jvenes.
Figura 27-lA. Fractura del tipo II tratada con placa y fijada con tomillos. La superficie articular se eleva por la placa, evitando el desplazamiento del fragmento.
Estas fracturas no pueden soportar carga en
el postoperatorio para evitar la depresin
de la superficie articular.
1 1
Figura 27-2A. Fractura tipo Ill deprimida del platillo tibia! lateral. Las fracturas
con depresin generalmente ocurren n pacientes ancianos.
Figura 27-3A. Fractura tipo Ill del platillo tibia! tratado con placa de contrafuerte
fijada con tomillos. La superficie articular
se eleva y la placa se usa para comprimir
los fragmentos y evitar la depresin de la
superficie articular.
Captulo 27.
5.
6.
347
d,
(
Figura 27-4. Fractura tipo IV del platillo
tibial. La fractura que afect.a al platillo ti bia! medial puede estar separada, deprimida o ser una fractura con separacin y
depresin. El tipo IV se asocian frecuente
mente a mecanismos de alta energa y potenciales lesiones vasculares.
' '
Figura 27-6A. Fractura tipo VI del platillo tibia! tratada con placa de contrafuerte
lateral y una placa de compresin fijada en
la cara medial para l a fractura metfisodiafisaria.
1'
Figura 27-4A. Fractura tipo IV del platillo tibia! tratada con placa de contrafuerte y
fijada con tomillos.
348
Mecanismos de lesin
Las fracturas del platillo tibial son el resultado de fuerzas
mediales directas, que producen una deformidad en valgo (la
clsica factura del parachoques). Tambin pueden ser debidas a fuerzas laterales directas (produciendo una deformidad
en varo) y por fuerzas de compresin axial o la combinacin
de fuerzas axiales con cualquier fuerza directa medial o lateral.
Las personas jvenes con hueso metafisario relativamente
fuerte generalmente presentan fracturas puras (tipo 1). Los pacientes ancianos, sin embargo, con un hueso metafisario relativamente dbil, generalmente presentan fracturas con depresin de diferentes tipos.
Movimiento
Flexin
Normal
Funcional
130-140
0-110
Extensin
05
Fuerza muscular
Mejorar y restablecer la fuerza de los siguientes msculos.
Cudriceps: potente extensor de la rodilla.
Recto femoral: msculo de dos vientres, que cruzan la cadera y la rodilla y flexionan la cadera.
Tendn de la pata de ganso: formado por el semimembranoso, semitendinoso y bceps femoral. Un grupo de msculos
que son flexores primarios de la rodilla y que cruzan las dos
articulaciones y ayudan en la flexin de la cadera.
Sartorius y glaci/is: situados en la parte medial de la rodilla,
soportan una tensin importante durante la marcha como resultado del ngulo valgo entre el fmur y la tibia. Son dos
msculos unidos.
Gemelos: dos msculos unidos que producen la flexin
plantar del pie.
Objetivos funcionales
Normalizar de la marcha y restablecer de la estabilidad de
la rodilla durante la fase de apoyo.
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Cualquier fractura con ms de 4 mm de depresin, que se
deja sin reducir, se puede asociar a una deformidad en varo o
valgo importante e inestabilidad, asf como aumento del riesgo
de cambios degenerativos. Por ello, se tratan habitualmente
con reduccin y fijacin interna.
Estabilidad
Mtodos de tratamiento
Ortesis en bisagra
La estabilidad se consigue cuando se restaura la congruencia del hueso y se realiza la fijacin rgida con material de osteosntesis.
Objetivos de la rehabilitacl6n
Amplitud de movimiento
Restablecer el rango de movilidad de la rodilla tan pronto
como sea posible, para limitar la incapacidad funcional. Restablecer y mantener el rango de movilidad completo del tobillo
y la cadera (Tabla 27-1).
349
Figu ra 27-9. Fractura del platillo tibial lateral tipo 1 tratada con
torniJJos y arandelas de fijacin. Comprubese que la superficie articular se ha restaurado. Para evitar la depresin del fragmento separado, no se debe permitir la carga durante 12 semanas.
Figura 27-11 . Fractura tipo II del plati llo tibial tratada con placa
y tomi llos de fijacin. Aprciese la elevacin del platillo tibia! y la
restauracin de la superficie articular.
Figura 27- 12. Fractura del platillo tibial tipo IV. Fractura separada del platillo tibial medial.
Figura 27- 13. Fractura del platillo tibial tipo IV tratada con tornillos y arandelas para evitar el desplazamiento del fragmento separado.
Capitulo 27.
351
Fijacin externa
Lesiones asociadas
Carga de peso
Consideraciones especiales de la fractura
Edad
En pacientes ancianos con osteoporosis, con una prdida
marcada de hueso metafisario, junto con una depresin de la
unin, el platillo es difcil si no imposible de reconstruir. En
estos casos, el mejor tratamiento inicial no es quirrgico; despus de la consolidacin de la fractura, se evala la estabilidad y funcin de la rodilla. Si es inestable o limitada funcionalmente, se debe considerar la artroplastia.
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.
El cudriceps se contrae concntric;mente para llevar la rodilla a la extensin completa. Como la fractura es intraarticular, la extensin completa no se puede conseguir y se produce
una postura antilgica, disminuyendo la duracin de la fase de
apoyo. La articulacin del tobillo y los msculos asociados no
se afectan generalmente (ver Fig. 6-1)
Apoyopodal
La fase de apoyo podal no presenta generalmente problemas incluso aunque el cudriceps se contraiga excntricamente (ver Fig. 6-2)
Lesin anatmica
Apoyo intermedio
352
Fase de despegue
La carga se produce todava sobre la articulacin, aunque
se reduce y puede ser dolorosa (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. Generalmente no es problemtica, porque el peso no se carga sobre
la articulacin (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1 .r da a 7.0 da de la lesin)
Radiografa
S no se ha realizado una reduccin abierta y fijacin interna, se debe evaluar la radiografa para valorar cualquier prdida en la alineacin o desplazamiento de la fractura. Cualquier
desplazamiento importante o prdida de la congruencia de la
superficie articular, as como la subluxacln posterior del fmur de la tibia, es una indicacin para la reduccin abierta y la
fijacin interna. Si el paciente tiene una fijacin interna, evaluar la posicin correcta de los sistemas de osteosntesis y
mantener la correccin.
Amplitud de movimiento
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Inicialmente, se debe valorar el estado neurovascular palpando los pulsos y evaluando el relleno capilar. Explorar la
sensacin y los movimientos activos del pie y tobillo. Evaluar
la sensibilidad de los compartimentos de la extremidad inferior
y monitorizar las presiones de los compartimentos si se sospecha un sndrome compartimenta!. Controlar las heridas de
la lesin o quirrgica, buscando eritema o supuracin; si fuera
necesario se debe realizar desbridamiento y administracin
de antibiticos. Si hay edema, se le debe indicar al paciente
que eleve el miembro.
Peligros
Descartar la presencia de sndrome compartimental, especialmente cuando hay lesin de los vasos poplteos. El sndrome compartimenta! es frecuente en los traumatismos de alta
energa y generalmente se evidencia en las primeras horas de
la lesin o de la ciruga. Evaluar la calda del pe como un signo
de lesin del nervio peroneo.
Se debe indicar al paciente que incluso mnimos desplazamientos o depresiones de la fractura presentan un riesgo de
Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fuerza en este momento para
evitar el desplazamiento de los fragmentos de fractura. Mientras persista el dolor, se prescriben movimientos suaves isotnicos del tobillo sin resistencia. Se indican grupos de ejercicios de glteos para mantener la fuerza de stos. Estos
msculos son importantes para ayudar al paciente a levantarse desde la posicin de sentado.
Captulo 27.
Actividades funcionales
El paciente no debe cargar peso con el lado lesionado y
debe usar muletas para los desplazamientos. Se le debe ensear a ponerse los pantalones primero por la pierna lesionada y luego la sana y desvestirse primero por la pierna sana.
Marcha
Se le debe ensear al paciente a no cargar peso durante la
marcha usando las muletas, stas y la extremidad lesionada
actan como una unidad y la pierna sana como otra (ver Figura 6-16). El paciente sube las escaleras con la pierna sana
primero y las baja primero con la muleta y luego con la extremidad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 625). Los pacientes mayores pueden usar un andador. Como
es difcil la deambulacin sin cargar peso sin el andador, se le
permite que realice apoyo del pie de la extremidad lesionada.
353
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DA A UNA SEMANA
Precauciones: No realizar ningn estrs en varo o valgo de la rodllla; no realizar movimientos pasivos.
Rango de movimiento: Flexin/extensin activa y activa-asistida:
se permite inicialmente 40 a 60 de flexin, aumentando a 90 de
flexin despus de una semana.
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fuerza en la rodilla.
ActlvlcladM funclonelM: No cargar peso en los cambios posturales de pie y uso de muletas.
C.rga de peso: No cargar el peso en la extremidad lesionada.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Ortesis en bisagra
Fijacin externa
Evaluar todas las barras para asegurar la adecuada tensin
que mantiene la alineacin adecuada. El fijador se debe ajustar segn lo precise el varo, valgo anterior o el desplazamiento
posterior. Si el fijador cruza la rodilla, no se permite la movilidad. Sin embargo, si se usa un fijador hbrido y la condicin de
las partes blandas lo permite, se pueden permitir los movimientos activos.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el eritema y supuracin de la herida, que indica la
presencia de infeccin y puede precisar un tratamiento antibitico o desbridamiento quirrgico.
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o sntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimientos
activos y pasivos de la rodilla; la flexin debe ser al menos
de 90.
Peligros
Hay riesgo de desplazamiento de la fractura o prdida de la
fijacin, que debe ser evaluada. En este momento el riesgo de
sndrome compartimenta! es pequeo. La lesin del nervio peroneo es poco frecuente despus del traumatismo inicial.
354
Radiografa
,--.
Si no se ha realizado una reduccin abierta con fijacin interna, se revisan las radiografas para descartar la de prdida
de alineamiento o desplazamiento de la fractura. Cualquier
desplazamiento importante o prdida de la congruencia de la
superficie articular, subluxacin importante del fmur con la
tibia o cualquier rotacin o deformidad en varo/valgo son indicaciones de reduccin abierta y fijacin interna. Si al paciente
se le ha realizado una fijacin interna, se debe evaluar la posicin correcta de la osteosntesis, para mantenerla o retirarla.
Si no est correcta, la fijacin debe revisarse (colocar un injerto seo si fuera necesario).
Fijacin externa
Amplitud de movimiento
Recomendaciones
Carga de peso
El paciente debe realizar ejercicios activos y activos-asistidos, desde O a 90 de flexin de la rodilla. Si el paciente no
alcanza los niveles deseables de movilidad se debe insistir o
aumentar la frecuencia y la intensidad de la repeticin de los
ejercicios. Se debe insistir en la flexin dorsaVflexin plantar
del tobillo para mantener el movimiento del tobillo y la fuerza
del mismo.
OoslelllNAS
PreceuclonM: No realizar estrs en varo o valgo de la rodilla; no
movimientos pasivos.
Amplitud de movimiento: Activos, activos-asistidos de flexin/
extensin por encima de 90.
Fuerz11 muecut.r: Ejercicios lsomtrlcoa del cudriceps.
Fuerza muscular
Actividades funcionales
El paciente no debe cargar peso durante los desplazamientos.
Marcha
El paciente debe continuar sin cargar peso al andar usando
muletas. En los pacientes ancianos, se permite el apoyo del
pie de la extremidad cuando utilicen el andador.
Alldlogiw.la: El puente calloec> ya es Yillble. Si se aumenta la rigidez de la fljllcln, se produce menos formacin de hueso y predomina la formacin de callo endetioo. La linea de fractura es menos
Yillble.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Ortesis en bisagra
Exploracin fsica
Evaluar si la ortesis con bisagra es adecuada y que se ajusta cmodamente a la rodilla en todas las posiciones. Ajustar la
ortesis para acomodarla a los rangos de movimiento.
Evaluar en las heridas la presencia de eritema o supuracin, que indique una posible infeccin y puede precisar de
tratamiento antibitico o desbridamiento quirrgico.
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o sntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno
capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimientos pasivos y actvos de la rodilla; la flexin debe ser al menos de 90 .
Peligros
El desplazamiento de la fractura y la prdida de la fijacin
todava es posible y se debe evitar.
Radiografa
Descartar en las radiografas cualquier prdida de correc-
cin o desplazamiento de la fractura, as como cualquier rotacin o deformidad en varo o valgo. La fractura debe haber
ganado algo de estabilidad en esta fase, y debe ser evidente
el callo o la desaparicin de la lnea de fractura.
Carga de peso
El paciente no puede cargar peso durante tres meses.
Amplitud de movimiento
El paciente se debe entrenar en movimientos activos y activos-asistidos, obteniendo desde O a al menos 90 de flexin
de la rodilla. Al final de la 6. semana, se deben permitir los
movimientos pasivos suaves si no se ha alcanzado el rango
de movilidad deseado. Se contina con los movimientos pasivos de ta cadera y el tobillo.
355
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Ortesis en bisagra
Evidencia que la ortesis es adecuada en todas las posiciones. Se ajusta la ortesis para acomodarla al incrementar el
rango de movilidad.
Fijacin externa
Se explora la herida para descartar signos de infeccin.
A menos que el paciente presente signos de infeccin, se
retira el fijador y se debe realizar un tratamiento definitivo o
colocar una ortesis en bisagra. Cuanto ms tiempo tenga el
paciente el fijador externo, ms riesgo tiene de infeccin. Si
el fijador cruza la rodilla, disminuye la posibilidad de recuperacin funcional de la rodilla. El objetivo es conseguir de O a
90 de flexin activa de la rodilla. Los pacientes que no son
capaces de conseguir este rango necesitan un tratamiento
fsico agresivo. La hidroterapia alivia las molestias durante el
ejercicio.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del cudriceps y
los ejercicios isomtricos de los msculos de la pata de ganso. Se contina con los isotnicos del tobillo para mantener la
fuerza de los msculos alrededor del tobillo.
Actividades funcionales
Continuar con los desplazamientos sin cargar peso.
Recomendaciones
CuATAO A . . IUl4 NAI
Marcha
El paciente contina sin apoyar el peso usando las muletas
(ver Fig. 6 16).
356
Fuerza muscular
hueso depositado se va transformando en hueso laminar. El proceso de remodelacln tarda meses a aos hasta completarse.
Se prescriben ejercicios de resistencia suaves para el cudrioeps, tendn de la pata de ganso y musculatura del tobillo.
Inicialmente, se realizan pocas repeticiones; el nmero de repeticiones se aumenta gradualmente. Al final de la 12 semana, el paciente puede real izar ejercicios de resistencia progresivos si el callo es fuerte.
Actividades funcionales
CONSOLIDACIN 8EA
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacl6n
Exploracin fsica
Explorar la herida, descartar la presencia de eritema o supuracin, que indican la posibilidad de infeccin que puede precisar el tratamiento antibitico o desbridamiento quirrgico.
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias
o sntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimiento activo y
pasivo de la rodil la; la flexin debe ser al menos de 90.
Peligros
El desplazamiento de la fractura y la prdida de fijacin todava puede aparecer, aunque cada vez es menos frecuente.
Radiografa
Evaluar en las radiografas cualquier desplazamiento o prdida de correccin. Buscar el callo y la desaparicin de la lnea
de fractura.
Carga de peso
Si el callo es adecuado y la fractura parece estable y no hay
debilidad de los ligamentos colaterales o inestabilidad, el paciente puede iniciar la carga con muletas. Esto puede progresar segn lo tolere por la exploracin fsica, y siempre que las
radiografas muestren un mantenimiento de la posicin de la
fractura.
Amplitud de movimiento
El paciente debe realizar una extensin completa y al menos 90 de flexin. Si no es as, se deben iniciar ejercicios
agresivos, incluidos los activos-asistidos y pasivos.
Marcha
Una vez que se inicia la carga de peso, el paciente camina
con un patrn de la marcha regular. Cuando el movimiento y
la carga de peso progresan, el dolor disminuye y se retiran los
dispositivos de ayuda.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Ortesis en bisagra
Si no hay evidencia de varo o valgo, inestabilidad anterior o
posterior y hay un adecuado callo, la ortesis se puede retirar.
Dependiendo de la confianza del paciente, puede necesitar un
ajuste de la ortesis o del inmovilizador de rodilla solo durante
la deambulacin. Esto mantiene la estabilidad en varo y valgo
mientras las lesiones de tejidos blandos continan curndose.
Si hay inestabilidad o dolor en el ligamento colateral, la ortesis
se debe mantener durante 2 a 4 semanas y el paciente debe
evitar la carga de peso.
357
Fijador externo
Carga de peso
Cuando vez se ha realizado el tratamiento definitivo, incluyendo la colocacin de una ortesis en bisagra o la reduccin
abierta y fijacin interna, se sigue el protocolo establecido.
Siempre se debe evaluar la herida y los puntos de entrada de
las agujas por si hay signos de infeccin.
Recomendaciones
Amplitud de movimiento .
Fuerza muscular
Continuar con el aumento de la fuerza muscular. Se le
aconseja al paciente la realizacin de ejercicios con aparatos
para mejorar la fuerza del cudriceps y del tendn de la pata
de ganso. Los ejercicios de resistencia se aumentan progresivamente.
Actividades funcionales
Marcha
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la herida, descartar la presencia de eritema o supuracin que indique la posibilidad de infeccin y precise de desbridamiento o tratamiento antibitico. Evaluar el rango de movimientos pasivos y activos de la rodilla; la flexin debe ser al
menos de 90.
Peligros
En este momento, la rigidez es el mayor peligro. Se debe
iniciar un tratamiento agresivo para evitarlo.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Ortesis en bisagra
Si la rodilla es estable y hay un adecuado callo de fractura,
el paciente puede cargar peso, inicialmente con la ortesis cerrada y aumentando progresivamente de O a 90 de flexin
(en la ortesis) segn tolerancia.
Radiografa
Fijacin externa
Examinar las radiografas para descartar la prdida de correccin o desplazamiento de la fractura. Visualizar el callo de
fractura y la desaparicin de la lnea de fractura.
Cuando el tratamiento definitivo ha finalizado, incluso la colocacin de una ortesis o reduccin abierta y fijacin interna,
se contina con el protocolo establecido como se detall antes.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Prwc:8ucln: Ninguna.
Amplitud de movimiento: Todos los movinentoe activos y pasivos de la rodilla.
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Rehabilitacin
Si el fijador es hlbrido-, el
tratamiento sigue las instrucciones
anteriores.
359
DOS SEMANAS
"8habilitacin
;;
Reduccl6n .,.,,.
y fl/llCl6n ,,,,.,,..
Rjador extemo
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ninguno a mlnimo.
Reducc/6n llbl""1I
y fl/llCln ,,,,.,.,,.
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Evaluar la herida y los sitios de
entrada de los alambres en busca de
sigios de infeccin.
El fijador generalmente se retira en
esta fase y se coloca el tratamiento
definitivo con un yeso.
360
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Estable.
Igual que en el vendaje con yeso.
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
RehabHitacin
Bibliografa
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1061-74. 1979.
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Mecanismos de lesin
Definicin
Los traumatismos de alta energa por impacto directo producen fracturas transversales o conminutas, que frecuentemente son abiertas. Los traumatismos de baja energa indirectos por mecanismo de torsin con el pie fijo en el suelo o la
cada desde una altura baja pueden producir una fractura en
espiral u oblicua.
365
Fuerza muscular
Objetivos ortopdicos
Tibial anterior.
Extensor largo del primer dedo.
Extensor largo de los dedos.
Flexores plantares:
Gemelos.
Sleo.
Flexor de los dedos.
Flexor largo del primer dedo.
Inversores:
Tibial posterior.
Tibial anterior.
Objetivos de la rehabllitacl6n
Eversores:
Rango de movimiento
Objetivos funcionales
Normalizacin de la marcha.
Normal
Funcional
0-130/140
110
Extensin
Tobillo
Dolslflexin
0-25
10
0-40
20
Flexin plantar
De 1O a 12 semanas.
Yeso
Blomecnlcas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria
Indicaciones: El tratamiento mediante un yeso largo es satisfactorio para las fracturas del eje tbial con conminucin
Figura 28-3. Fractura del eje tibial y peron tratada con un yeso
largo. No hay desplazamiento o angulacin del foco de fractura.
Captulo 28.
Vstago intramedular
Blomecnicas: El vstago intramedular es un sistema disbibuidor de la carga si el clavo se entrelaza dinmicamente; y
de proteccin parcial de la carga si el clavo se entrelaza estticamente.
Forma de consollda cl n sea: Secundaria.
Indicaciones: Este tratamiento es el objetivo estndar para
las fracturas inestables y segmentaras de tibia o aquellas que
no se pueden alinear adecuadamente e inmovilizar por medios no quirrgicos. El vstago intramedular permite la movili-
Figura 285 (arriba, izquierda). Fijacin con vstago intramedular (no bloqueado) para una fractura del eje tibia!. Ntese la fonnacin del ca!Jo.
367
peron.
Fig. 28-8 (arriba, derecha). Fractura distal de la tibia y peron
tratada con un vstago intramedular y fijado distal dinmico. El
extremo proximal se fija bien por el vstago y el extremo distal se
fija con tornillos. Esto permite la compresin de los fragmentaria
cuando se carga peso.
Figura 28-11 (lejos, izquierda). Fractura del eje medio de la tibia y peron
producido por un accidente de automvil.
Figura 28-12 (izquierda). Fractura del eje medio de la tibia y peron tratada
con un vstago intramedular fijado proximalmente y distalmente con tomillos
que bloquean. Esto produce una fijacin y evita el acortamiento y la prdida de
la alineacin rotacional.
Captulo 28.
369
Figura 28-3 (arriba, ilquierda). Fractura del eje de la tibia y peron con desplazamiento, acortamiento y angulacin. Estas se asocian con prdida de partes blandas y contaminacin importante de
la herida.
f1cura 28-13.
Figura 28-15 (arriba, derecha). Fractura del eje de la tibia y peron~ tratado con fijador externo. Esta fijacin permite el mantenimiento de la reduccin y el acceso a las partes blandas y desbridamiento de la herida.
370
El embolismo pulmonar puede ocurrir en las 72 horas despus del reposo en la cama o estasis venoso. Los sntomas
son similares a los de la embolia grasa, excepto que no hay
petequias. La movilizacin precoz tras la fijacin de las fractu
ras ayuda a reducir este riesgo de esta situacin.
Lesiones asociadas
Sndrome compartimenta/
Carga de peso
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo supone un 60% del ciclo de la marcha.
Apoyo de taln
Embolismo
Debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar, se debe realizar una medicin de los gases arteriales en todos los pacientes y principalmente en aquellos con lesiones mltiples.
El sndrome de embolia grasa puede producirse en la fase
aguda, entre las primeras 72 horas despus de la fractura.
Produce una dificultad respiratoria sbita e hipoxia. Otros signos son las petequias conjuntivales y axilares, as como la
taquipnea y taquicardia.
371
Fase media
Los msculos dorsiflexores presentan una contraccin concntrica y alargamiento que permite la transmisin suave desde el golpe de taln al apoyo del pie y previenen el golpe del
pie. El paciente puede experimentar dolor con la contraccin
excntrica de estos msculos y extensin despus de la
lesin (ver Fig. 6-2).
372
Fase de despegue
En esta fase, el pie se prepara para levantarse del suelo y
pasar a la fase de balanceo. El grupo de msculos gemelossleo se contraen fuertemente para la propulsin. El paciente
puede presentar dolor en el foco de la fractura secundario a la
fuerte contraccin del sleo (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
Esta fase representa el 40% del ciclo de la marcha.
Aceleracin
Peligros
Evitar la compresin nerviosa, colocando antes del enyesado un almohadillado adecuado en la cabeza del peron donde
el nervio peroneo rodea el cuello del peron. Adems, el sndrome compartimenta! es siempre un peligro en las fracturas
del eje de la tibia.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1.r da a 7.0 da de la lesin)
Radiografa
Examinar las radiografas anteroposteriores y laterales que
deben incluir la articulacin de la rodilla y el tobillo. Las radio
grafas se deben comparar siempre con las de la lesin o las
ms recientes. La imagen radiogrfica debe demostrar no
ms de 5 de angulacin en varo o valgo y no ms de 10 de
angulacin anterior o posterior. Es aceptable una rotacin de
5, as como un acortamiento de 1 cm como mximo. No debe
haber movilidad de la fractura en la radiografa y el contacto
cortical debe ser menor del 50%. Adems de evaluar la alineacin de la fractura, se deben buscar cambios en la posicin del material de osteosntesis utilizado para la fijacin
(p. ej., tomillos de fijacin, vstagos intramedulares, clavos
Shanz o fijadores externos)
Carga de peso
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluacin cuidadosa de los puntos de presin o las zonas
comprimidas por el yeso o vendaje. Si existen, se deber reevaluar al paciente para aliviar las molestias y disminuir la sensacin despus de la colocacin de nuevo o la retirada del
1.
Un paciente con fractura estable (buen contacto cortical) tratado mediante vstago intramedular fijado esttica o dinmicamente, puede cargar peso inmediatamente, segn la tolerancia, con muletas o andador (ver Figura 2810).
Fijador externo. Los pacientes tratados mediante fijador
externo no pueden cargar peso al principio. Si el edema
de partes blandas y los cuidados de la herida lo permiten, y hay un buen contacto cortical, el paciente puede
apoyar con muletas o andador. Esta forma de tratamiento
no est diseada para realizar una carga completa (ver
Figura 28-15).
Amplitud de movimiento
Una vez que ha cedido el dolor inicial, el paciente puede
realizar movimientos de la rodilla, en flexin y extensin y movimientos del tobillo y del pie, segn tolerancia.
Fuerza muscular
Se instruye al paciente en los ejercicios isomtricos del cudriceps. Inicialmente el paciente puede presentar dolor secundario a la lesin. Cuando el dolor desaparece, el paciente es
capaz de realizar los ejercicios. Se prescriben ejercicios isotnicos del tobillo segn la tolerancia.
373
6-25).
Los pacientes deben ser supervisados cuidadosamente
en cuanto a la estabilidad ambulatoria y seguridad. Se retrasar el subir escaleras hasta que el dolor se haya reducido.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Yeso
Evaluar si el yeso est apretado, incluyendo el almohadillado y los bordes. Prestar atencin a las depresiones de la
piel en los mrgenes del yeso y los puntos dolorosos que
pueden necesitar de aperturas en el yeso para evaluar la integridad de la piel. El yeso se debe examinar para descartar
cualquier zona de debilidad y rotura que puede producir carga de peso o humedad. El yeso se debe ajustar, si fuera necesario, para permitir la exposicin de los dedos y proteger la
piel en los mrgenes. Las fracturas tratadas con yeso se deben examinar radiolgicamente para controlar el mantenimiento del molde y de la tensin del yeso y el edema subyacente de partes blandas.
Como el tobillo y la rodilla estn inmovilizados en el yeso
largo, se ensea al paciente a realizar ejercicios isomtricos
del cudriceps y del tobillo, segn la tolerancia al dolor (tratar
de extender el tobillo y realizar dorsiflexin y flexin plantar
dentro del yeso)
Actividades funcionales
Vstago intramedular
Al paciente se le ensea a utilizar las muletas o el andador
para los desplazamientos de la cama a la silla y viceversa. Se
debe ensear al paciente que no puede cargar en los cambios
de posicin.
El paciente se pone los pantalones primero por la pierna
leslonada y se los quita primero por la sana.
Fijador externo
Dependiendo de la fase de carga, se le ensea una marcha
en dos o tres partes con muletas o andador. Si no realiza carga de peso, se le ensea los desplazamientos desde la posicin esttica y dos partes de la marcha en las cuales la extremidad afecta y las muletas actan como una unidad y la
extremidad sana como otra. El peso se deposita en la muleta
(ver Figs. 6-16 y 6-17).
Cuando sube escaleras el paciente empieza con la extremidad sana; cuando las baja, el paciente empieza con la
374
Recomendaciones
Peligros
Continuar con la vigilancia de la neuropatra por compresin.
Radiografa
Asegurar la alineacin y el mantenimiento de la correccin y
la longitud. Cualquier fractura tratada con mtodos cerrados
que demuestre la prdida de alineacin, se debe evaluar y
volver a colocar otro yeso bien modelado o valorar el tratamiento quirrgico.
Carga de peso
1.
2.
CONSOLIDACIN SEA
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacl6n
Exploracin fsica
Se debe evaluar el edema y la funcin neurovascular de los
dedos. Se examina cualquier rea de presin constante o ten
sin debajo del yeso o vendaje. Todas las heridas y las incisio
nes quirrgicas se deben examinar y recibir los cuidados ne
cesarios. Se deben examinar todas las articulaciones que no
estn inmovilizadas con mecanismos ortopdicos, y valorar
su rango de movildad activos y pasivos. Se debe forzar la
dorsiflexin activa del tobillo para evitar la deformidad del pie
en equino. Los pacientes que presentan edema distal al lugar
de la fractura o de los dedos del pie, deben mantener la extremidad en alto.
3.
Amplitud de movimiento
El paciente no debe tener ningn problema en la movilidad
completa de la cadera. El movimiento activo de la rodilla y del
tobillo debe continuar segn lo permita el tipo de fijacin empleado. El edema y el dolor deben disminuir considerablemente en este momento. Se ensea al paciente a escribir el alfabeto con el pie, para que el tobillo y el pie estn extendidos en
un mismo plano.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del cudriceps y los
isotnicos e isomtricos del tobillo. El gemelo acta como una
bomba vascular, evitando el estasis sanguneo en la pierna.
Es importante evitar la tromboflebitis y la trombosis venosa
profunda en la pierna.
Actividades funcionales
Continuar con el uso de muletas y andador al mantenerse
375
Recomendaciones
Marcha
Se contina con la marcha con dos y tres puntos de apoyo
en superficies lisas y subiendo escaleras con dispositivos de
ayuda. La marcha depende del estado de carga de peso (ver
Fig. 6-16).
Cuando se suben las escaleras, el paciente empieza con la
pierna sana, cuando las baja se empieza con la pierna lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Yeso
Comprobar el ajuste del yeso, incluyendo el almohadillado y
los mrgenes del yeso. Hay que tener precaucin con la piel
que se encuentra debajo de los mrgenes y las zonas dolorosas a la presin dentro del yeso. Se deben abrir ventanas ante
cualquier duda en la integridad de la piel subyacente. Examinar el taln en busca de debilidad o humedad. Continuar con
los ejercicios isomtricos de fuerza del cudriceps y los dorsiflexores y flexores plantares con el yeso.
Do89EMANAS
yado
Amplitud ele movimiento: Movimientos activos del tobillo y la rodUla si no tiene yeso.
Fuera mU8Cular: Ejerciclo8 lsomtrlcos del cudriceps, tlbial an-
terior y gemelo-soleo.
Actlvldadea tunclonlllM: Traslados sobre la pierna sana y trasla
dos sin cargar con dispositivos de ayuda en las fracturas inesta
bles.
Vstago intramedular
Continuar con los movimientos activos de la cadera, rodilla
F... de COMOlldllcl6n deea: Fase de reparacin. Ha comenzado la organizacin del callo y la formacin precoz de hueso lami-
Fijador externo
Rlldlognlffa: Se puede ver un callo precoz en la proyeccl6n posterolateral ele la tibia donde el aporte de sangre es mayor. Si la fractu
ra est fijada rigldamente, se aprecia un callo pequefto.
Evaluar las zonas de entrada de los alambres, descartando secrecin, supuracin o celulitis. Evaluar la estabilidad
376
Consideraciones ortopdicas
Amplitud de movimiento
y de rehabilitaci6n
Exploracin fsica
Explorar todas las heridas y puntos de entrada de los clavos
y tratarlos de forma apropiada. En los casos raros de fractura
abierta, con prdida sea severa, se puede encontrar una discrepancia severa en la longitud de la pierna. Esto mismo se
puede encontrar en las fracturas conminutas que se fijan dinmicamente con un clavo intramedular. En estos casos, se
debe prescribir un alza para equilibrar la longitud de la pierna y
considerar el injerto seo si la desigualdad es importante.
Peligros
Ver la seccin previa (pg. 372).
Radiografa
Examinar las proyecciones anterosuperior y lateral para
confirmar la fijacin, rotacin y la posicin del material de osteosfntesis. Prestar especial atencin al punto de entrada del
clavo que fija proximalmente, para identificar una posible migracin del mismo. Si la fractura se ha tratado con mtodos
cerrados, asegurarse de que el yeso mantiene el contacto con
las partes blandas a medida que disminuye el edema. Se deben colocar cuas o cambios del yeso si aumenta la angulacin porque se afloja por la atrofia o a la resolucin del edema
de partes blandas.
Carga de peso
1.
Yeso. Continuar con la carga de peso tolerada en las fracturas transversas. Cuando se visualiza el callo, se puede
permitir la carga parcial o total de peso en las fracturas
oblicuas cortas y en las espirales.
2. Vstago intramedular. Se contina con la carga de peso
tolerada por los vstagos intramedulares fijados dinmicamente. Como la carga de peso aumenta, se debe evaluar con exploracin la fijacin final en busca de posibles
rotaciones. Se debe continuar con descarga o carga parcial en los vstagos que se fijan estticamente. Un paciente con este tratamiento debe continuar Gon las muletas o el andador y la marcha con tres puntos de apoyo
(ver Fig. 6-17).
3. Fijador ex1erno. Continuar sin cargar peso utilizando muletas o andador y marcha con tres puntos hasta que la
congruencia del hueso se haya restablecido, iniciando la
carga parcial en ese momento.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos e isotnicos de la
rodilla y tobillo apropiados.
Actividades funcionales
los pacientes que ahora no cargan completamente, pueden necesitar de dispositivos de ayuda para desplazarse.
Marcha
Continuar con la marcha con dos y tres puntos de apoyo
(ver Figs. 6-16 y 6-17). Observar el acortamiento del miembro.
Si est presente, se puede necesitar un alza. Trabajar en actividades estticas o con carga de peso cambiante. Centrarse
en el entrenamiento de la marcha. El balanceo postura! y el
riesgo de cada disminuye con el entrenamiento de la fuerza y
los ejercicios. Dependiendo de la carga de peso, el paciente
puede necesitar todava de dispositivos de ayuda para desplazarse.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Yeso
Examinar el ajuste del yeso, incluyendo el almohadillado y
los mrgenes. Cuidado con la piel que se encuentra debajo de
los mrgenes y cualquier zona de dolor que puede indicar
presin debajo del yeso. Si es preciso, abrir una ventana
para evaluar el estado de la piel. Explorar el taln en busca
de debilidad o humedad. Ajustar el yeso si es necesario. Las
cuas y los cambios de yeso pueden ser necesarios segn el
control radiogrfico. Un yeso completo en toda la pierna se
puede cambiar por uno rtula-tendn en este momento para
permitir el movimiento de la rodilla. Si no se retira el yeso largo, se contina con los ejercicios isomtricos del cudriceps,
tendn de la pata de ganso, gemelos y dorsiflexores del pie.
No debe haber limitaciones en la movilidad (Fig. 28-18).
Captulo 28.
377
Fijador externo
Explorar los puntos de entrada de los clavos para descartar
cualquier supuracin, eritema o cualquier signo de infeccin y
actuar en consonancia. Los alambres con signos evidentes de
infeccin, deben ser retirados y sustituidos por otros ms largos o en diferente posicin. Como los alambres no atraviesan
la articulacin, el paciente no debe tener rigidez en los movi
mientes del tobillo
Recomendaciones
Vstago intramedular
Debido al aumento en la movilidad del foco de la fractura ,
Peligros
No hay cambios. Ver secciones previas (pg. 372).
Radiografa
Examinar las radiografas anteroposteriores y laterales y
confirmar la fijacin, rotacin y posicin del material de osteoslntesis. Prestar especial atencin a los puntos de entrada de
los clavos de fijacin porque si es dinmico el clavo puede
protuir. Explorar la consolidacin sea tanto en la tibia y peron. Las radiografas que muestran un peron consolidado
pero con una fractura de tibia persistente se deben evaluar
para una posible osteotoma del peron. Esto permite la compresin interfragmentaria de la tibia y la estimulacin de la
consolidacin.
Carga de peso
1.
2.
3.
Yeso. Se debe tolerar la carga completa con el yeso rtula-tendn o la ortesis (ver Fig. 28-18).
Vstago intramedular. Se contina con la carga de peso si
se tolera. Si la fractura no est unida, se debe considerar
el refuerzo del yeso o una ortesis como tratamiento complementario para disminuir el movimiento en el foco de la
fractura.
Fijador externo. Se debe iniciar la carga parcial de peso
una vez que se ha retirado el fijador externo y se coloca el
yeso o la ortesis, o si el fijador externo se reemplaza por
un vstago intramedular.
Amplitud de movimiento
Se contina con el movimiento en todos los planos de la
cadera, rodilla y tobillo. Si el movimiento est limitado, se deben realizar ejercicios activos-asistidos y pasivos cuando las
fracturas empiezan a ser estables.
Fuerza muscular
Dependiendo de la formacin del callo y de la estabilidad
del foco de fractura, se inician ejercicios Isotnicos con
aumento de la resistencia de la musculatura del tobillo. Se
contina con los ejercicios, que ya se hablan iniciado.
Actividades funcionales
Dependiendo de la carga de peso, el paciente puede necesitar de dispositivos de ayuda para andar.
Marcha
No hay cambios.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Yeso
Se deben retirar todos los yesos y evaluar la estabilidad clnica del miembro. Se debe palpar el foco de fractura en busca
de dolor y presencia de callo. Se debe inspeccionar la piel
subyacente y los tejidos blandos, as como el eritema producido por la excesiva presin del yeso.
las fracturas que presentan estabilidad clnica y mnimo o
ninguna sensibilidad en el foco de fractura se pueden tratar de
forma adicional con yeso corto y carga de peso o con un yeso
rtula-tendn. Se debe usar el yeso corto en los pacientes sin
dolor en el foco de fractura y callo bien formado. Se usa el
yeso rtula-tendn en los pacientes con sensibilidad en el
foco de fractura y menor callo. Adems, se puede usar una
ortesis rtula-tendn, si est disponible, en los pacientes en
esta situacin (ver Fig. 28-8).
Una vez que se le ha colocado al paciente un yeso corto o la
ortesis, se inician los movimientos de la rodilla. Se aconsejan
los ejercicios isotnicos del cudrlceps. El peso sobre el yeso
corto o la ortesis se puede usar como resistencia en el fortalecimiento del msculo cudriceps.
Vstago intramedular
Se explora el vstago fijado estticamente para descartar
cualquier fisura en el foco de la fractura. Si hay fisura, se debe
dinamizar el vstago retirando el tornillo proximal. Si el peron
ya est consolidado y la fisura de la fractura est todava presente, se debe realizar una osteotoma del peron o una osteotoma en el momento de la dinamizacin. El injerto seo o
la inyeccin de protenas morfognicas de hueso pueden ser
tiles en este momento como inductoras de la consolidacin.
Se debe continuar con el rango de movilidad y los ejercicios
de fortalecimiento de la cadera, rodilla y tobillo.
Fijador externo
En este momento, todas las heridas deben estar cerradas,
por cicatrizacin primaria o injertos o colgajos. Se debe retirar
el fijador y se explora la estabilidad de la fractura y se palpa el
callo. Se debe colocar un yeso rtula-tendn o una ortesis rtula-tendn. Se debe continuar con el rango de movimientos y
los ejercicios de fortalecimiento. Se deben iniciar los ejercicios
suaves de resistencia de la rodilla con peso, de forma gra-
Captulo 28.
379
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
El fracaso o el retraso de la consolidacin sea es frecuente
en las fracturas conminutas y abiertas de tibia. Las lesiones
de alta energa que producen estas fracturas producen una
alteracin del aporte sanguneo de la tibia y una unin atrfica. Las uniones hipertrficas se producen cuando hay exceso
de movimiento en el foco de la fractura. El fracaso de la unin
se puede tratar inicialmente con carga progresiva de peso.
Esto frecuentemente estimula la consolidacin sea. Si el fracaso de la unin se produce en una pierna con lesin del peron consolidada, se debe realizar la osteotoma del peron
para permitir la carga de peso en la tibia proximal. Esto facilita
la consolidacin sea.
El fracaso de la unin se puede tratar tambin con injerto
seo y placas, vstagos intramedulares o cambio del vstago
por un clavo largo, en las fracturas tratadas inicialmente con
un clavo intramedular.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Yno
Reduccl6n _,.,,.
y fl.cln lnr.m.
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ejercicios isomtriCoS de
fortalecimiento del cudriceps y de
la musculatura de la pantorrilla as
corno movimiento de la rodilla y el
tobillo y los dedos.
Ejercicios lsomtricos de
fortalecimiento del cudriceps y de
la musculatura de la pantorrilla as
como movimiento de la rodilla y el
tobillo y los dedos.
Yeso
Reduccl6n abierta
y fljacl6n Interna
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Rehabilitacin
Yeso
Reduccl6n abierta
y fljacl6n Interna
Estabilidad
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Yeso
Reducc/6n abt.rta
y fijacin Interna
Estabilidad
Ortopdico
Estable.
Retirar el yeso.
Estable.
La mayora de las fracturas estn
consolidadas, pero aquellas con una
fisura persistente se deben
dinamizar con una osteotoma del
peron o con una osteotoma
del peron si ste ha consolidado y
la tibia tiene una fisura persistente
en la fractura .
Estable.
Retirada de alambres y fijador.
Rehabilitaetn
Captulo 28.
Bibliografa
Lindsey RW, Blair SR. Closed tibial-shaft fractures: which ones benetil from surgical treatment? J Am Acad Orthop Surg 4:35~3. 19%.
McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone
Joint Surg 60-B: 150-161, 1978.
Puno RM. Vnughun JJ, Stetten ML. et al. Long-term effects of tibial angu lar malunion on the knees and ankle joints. J Orthop
Trauma 5:247-254, 1991.
381
384
INTRODUCCIN
Deflnlc/6n
Las fracturas del platillo tibial afectan a la superficie de carga horizontal distal de la tibia -el platillo-. Las fracturas
Captulo 29.
385
Mecanismos de lesin
Fuerza muscular
Estas fracturas estn causadas por impactos de alta energa, generalmente por fuerzas de deceleracin como ocurre
con una cada o una accidente de automvil.
Estabilidad
La reconstruccin de la estabilidad de las estructuras
seas, as como del malolo lateral, medial y posterior, es importante para la estabilidad esttica (carga de peso) y la dinmica (andar) en la articulacin del tobillo.
La reconstruccin de las estructuras ligamentosas, incluyendo la sindsmosis tibioperonea distal, que puede estar daada, tambin es importante para mantener la estabilidad del
tobillo y la marcha normal.
Objetivos funcionales
Restablecer la mortaja del tobillo y la congruencia del tobllo
en las posiciones estticas (carga) y dinmicas (marcha) para
normalizar la marcha.
Restablecer la longitud de la tibia y el peron para evitar la
discrepancia de longitud y permitir la normalizacin de la marcha.
Objetivos de la rehabilitacin
Tiempo previsto de consolidacin sea
Amplitud de movimiento
Restablecer la amplitud completa del movimiento de la articulacin del tobillo en todos los planos (Tabla 29-1).
Normal
Funcional
45
20
2025
10
35
10
25
10
Mtodos de tratamiento
Reduccin abierta y fijacin interna
Blomecnlca: Sistema de proteccin de carga.
Forma de consolldacln sea: Primaria, sin formacin de
callo.
Indicaciones: Este es el mtodo de eleccin en las fracturas del platillo tibial. La reduccin anatmica con la restauracin de la superficie articular y la longitud de la tibia mejoran el
pronstico a largo plazo del paciente.
386
Este mtodo aporta una fijacin rgida y permite la movilizacin precoz de la articulacin del tobillo. En el postoperatorio
se coloca un yeso protector o una frula (Figs. 29-5, 29-6,
29-7, 29-8, 29-9 y 29-10)
Figura 29-6. La reduccin anatmica con restauracin de la superficie articular es esencial. Los tomillos se colocan con cuidado
para aproximar Guntar) los fragmentos grandes y mantener la reduccin. Se puede ver la formacin del callo de fractura.
Figura 29-7. La reduccin anatmica y restauracin de la superficie articular mejoran el pronstico del paciente a largo plazo. Los injertos seos se
pueden usar como soporte de los defectos producidos por impactacin de la
superficie articular y del hueso metafisario. La placa se usa con los tornillos
para aproximar los fragmentos grandes y mantener la reduccin. Esto aporta
una fijacin rgida y permite la movilizacin precoz de la articulacin del
tobillo. En el postoperatorio se coloca un yeso protector o una frula.
Capitulo 29.
387
Figura 29-9. Fractura del platillo con fijacin interna con tomillos y placas (visin anteroposterior/mortaja). Aprciese la fijacin
con tornillo a travs de la sindsmosis tibioperonea para mantener
lareduccin. Esta fractura se produce por impactos de alta energa,
generalmente fuerzas de deceleracin, como la cada desde una altura o accidentes de trfico.
Figura 29-10. Visin lateral de la tibia y peron distal. La fractura de platillo se ha tratado con placas para mantener la reduccin.
Se ha colocado un yeso postoperatorio para ayudar a controlar las
lesiones de partes blandas. Todas las fracturas de platillo deben evitar la carga inicial de peso.
Yeso
Artrodesis primaria
Blomecnlca: Sistema de proteccin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Primario, sin formacin de
callo.
Indicaciones: Si ha habido una conminucin importante
esto predice que la reduccin abierta con fijacin interna tenga buen resultado porque el injerto seo proporciona al paciente un tobillo estable sin dolor. Este es el ltimo recurso de
tratamiento, y no se tratar ms en este captulo.
Afectacin articular
Todas las fracturas de platillo tibia!, por definicin, afectan a
la superficie articular de carga de la zona distal de la tibia.
Aunque las fracturas de platillo tibia! no desplazadas o mnimamente desplazadas evolucionan bien con tratamiento quirrgico y no quirrgico, es posible que se desarrolle una artritis postraumtica importante si ha habido una conminucin
importante o desplazamiento. Estos pacientes pueden nece-
389
Fracturas abiertas
Todas las fracturas abiertas se deben tratar agresivamente
mediante irrigacin, desbridamiento y antibiticos intravenosos. Las fracturas abiertas del platillo tibia! se asocian generalmente con mecanismos de alta energa, por lo que la lesin
de partes blandas es frecuente. Alrededor de la articulacin
del tobillo hay poco tejido subcutneo o msculo; por lo que la
contusin de la piel y la prdida de la misma es frecuente en
las fracturas abiertas. En el momento inicial, el paciente debe
ser evaluado cuidadosamente en busca de posible lesiones
nerviosas y arteriales alrededor del tobillo.
Lesiones asociadas
Las fracturas del platillo tibial estn causadas generalmente
por una cada desde una altura o fuerzas de deceleracin, que
pueden producir una lesin importante en los tejidos blandos
que rodean al tobillo. Aunque las heridas abiertas pueden estar o no presentes, las fuerzas absorbidas por los tejidos blandos en el momento de la lesin pueden ser lo suficientemente
severas como para producir necrosis o evitar la cicatrizacin
de la herida quirrgica. Si se sospecha la presencia de ampollas o escaras, se le debe colocar al paciente un fijador externo o un clavo calcneo de traccin hasta que la piel est limpia y desaparezcan las ampollas o edema.
Carga de peso
No se permite la carga en las fracturas del platillo o del piln
tibial hasta que no aparezcan signos radiogrficos de consolidacin. La carga completa se permite entre el 3.' a 4. 0 mes.
La carga parcial se permite entre la 6. a 8. semana en los
pacientes con desplazamiento mnimo o buena formacin del
callo.
Figura 29-13. Fractura no desplazada del platillo tibia!. Estos pacientes pueden tener buenos resultados con cualquier tratamiento
quirrgico o no quirrgico, pero aun as existe un riesgo de artritis
postraumtica importante, en cuyo caso se necesitar con el tiempo
de la fusin del tobillo.
Marcha
La marcha se ve muy afectada en las fracturas severas
del platillo tibia!. Cualquier incongruencia en la superficie o
390
Fase de apoyo
Constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Fase de balanceo
La fase de balanceo que constituye un 40% del ciclo de la
marcha tambin se afecta pero en menor grado. Los dorsiflexores que levantan el pie producen fuerzas de compresin a
travs de la art.iculacin del tobillo que se extienden al platillo
tibial y al piln. Esto produce molestias en la articulacin ti
bioastragalina y en la parte distal de la tibia. Esto disminuye la
dorsiflexin o flexin plantar. Ocasionalmente el paciente puede elevar el miembro lesionado o doblar la rodilla en mayor
grado para disminuir la dorsiflexin (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
Apoyo plantar
Durante esta fase de la marcha, el dolor contina cuando el
peso se transfiere desde la tibia, pasando por el taln a la
parte media del pie. La rigidez capsular y la debilidad de los
flexores plantares (debido a la inmovilizacin) tambin contribuyen a las molestias (ver Fig. 6-2).
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz o inmediato
(1.0 al 7.0 da de la lesin)
Consideraciones ortopdicas
y de rehsbllitsci6n
Examen fsico
Apoyo medio
La fase de apoyo simple, normalmente tambin duele. El
pie se sita para recibir toda la carga de peso del cuerpo cuando el pie contrario se levanta del suelo. El aumento de la presin se transmite a travs del platillo tibial al taln produciendo
molestias en la articulacin del tobillo y en la fractura, eX1endindose a la tibia (ver Fig. 6-3).
Despegue
Esta fase es la ltima que presenta dolor en el ciclo de la
marcha de los pacientes con fracturas del platillo tibial, porque
la parte posterior del pie se descarga y el peso se transmite a
Peligros
las lesiones de alta energa o por aplastamiento del tobillo
391
y la parte baja de la pierna tienen riesgo de presentar sndrome compartimenta!. El sndrome compartimenta! es una complicacin potencial de cualquier yeso colocado en un tobillo o
en una pierna muy inflamada. El yeso y el almohadillado se
deben cortar durante la fase precoz despus del traumatismo
para evitar la constriccin y permitir la adecuada monitorizacin. Si se sospecha un sndrome compartimenta!, se deben
medir las presiones de los compartimentos en la pierna y realizar una fasciotoma en los compartimentos afectados si fuera
necesario. En las fracturas abiertas o con ampollas, se debe
explorar la piel, en busca de eritema o supuracin que puede
indicar la presencia de infeccin. Se le debe advertir al paciente de la importancia de mantener elevada la pierna por encima
del nivel del corazn y colocar hielo sobre el tobillo y la parte
baja de la pierna para disminuir el edema y aumentar el retorno venoso.
Marcha
El paciente anda sin cargar sobre la extremidad lesionada
con dos puntos de apoyo, donde las muletas actan como una
unidad con la pierna afecta y la otra es la sana (ver Fig. 6-16).
Cuando se suben escaleras, el paciente empieza con la pierna sana, cuando las baja empieza con la lesonada (ver Figuras 6-20, 6-21, 6-2.2, 6-23, 6-24 y 6-25)
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Reduccin abierta y fijacin interna
Radiografas
Realizar y evaluar las radiografas en proyeccin anterosuperior, lateral y de la mortaja del tobillo incluyendo la tibia distal para evaluar la prdida de la correccin. En la fijacin interna se deben comprobar que los tornillos y las placas se
encuentran en su posicin correcta (ver Figs. 29-9 y 29-10).
Fijacin externa
Amplitud de movimiento
El paciente con una fijacin interna estable y soporte externo compresivo, puede iniciar movimientos activos suaves del
tobillo. Los ejercicios activos se prescriben para las articulaciones metatarsofalngicas. Un paciente con una fijacin interna o un fijador externo puede empezar los movimientos de
la rodilla segn tolerancia.
Fuerza muscular
Se debe mantener la fuerza del cudriceps con series de
ejercicios. El paciente con un yeso largo y los que tienen fijadores externos deben tratar de fortalecer el cudriceps
Actividades funcionales
Se le indica al paciente que realice traslados con apoyo en
muletas o andador. El paciente se debe poner los pantalones
Yeso
Inspeccionar el yeso y ajustarlo para que se puedan ver
los dedos. El paciente debe tener movilidad completa de la
articulacin metatarsofalngica. Evaluar el almohadillado y
los bordes; valorar la presencia de zonas dbiles que deban ser reparadas apropiadamente. Si el paciente se queja
de prdida de la sensibilidad o edema importante en los dedos o disminucin de la temperatura, tendremos que considerar la apertura del yeso para disminuir la presin de la extremidad.
392
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA
Carga
Se debe evitar la carga en todos los pacientes.
Amplitud de movimientos
Continuar con los movimientos activos y pasivos de las arti
culaciones metatarsofalngicas. El paciente con fijacin interna estable con yeso abierto o frula posterior puede continuar
con el rango de movimiento activo del tobillo. Los pacientes
sin yeso largo en la pierna pueden continuar con los movimientos de la rodilla.
Actividades funcionales
Continuar con los traslados sin apoyo utilizando muletas o
andador.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin:
Examen fsico
Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos y si
es posible el primer espacio dorsal. Evaluar la amplitud de
movimientos activos y pasivos de todas las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.
Peligros
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias en el yeso. Se debe advertir al paciente que el
excesivo edema puede producir escaras en la piel y debe ser
evaluado inmediatamente por un mdico. El paciente debe
mantener la pierna por encima del corazn para disminuir el
edema y facilitar el retorno venoso.
Radiografa
Evaluar las proyecciones anterosuperior, lateral y de mortaja, incluyendo el eje tibial. Evaluar la posicin de la fractura
Marcha
Continuar con la marcha sin apoyo con muletas (ver Figura 6-16).
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Reduccin abierta y fijacin interna
Evaluar la herida quirrgica y retirar los puntos de sutura o
grapas. Si han sido necesarios injertos o colgajos musculares,
evaluar la viabilidad de estos. Si hay alguna evidencia de infeccin o prdida del injerto, se debe considerar la reintervencin. Aconsejar los ejercicios activos del tobillo. Reemplazar
el yeso o la frula posterior si hay dolor o molestias.
Fijador externo
Explorar si existe infeccin en los puntos de entrada de las
agujas. Evaluar si hay prdida de unin entre las barras y fijaciones y las agujas. Si los tejidos blandos han sido adecuada-
393
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Yeso
Evaluar la integridad del yeso. Reparar las zonas blandas.
Evaluar el almohadillado y los bordes del yeso y ajustarlo si
fuera necesario.
Recomendaciones
Retirar el yeso y realizar radiografas. Evaluar la estabilidad, dolor y amplitud de movimientos de la articulacin del
tobillo. Los pacientes tratados primariamente con yeso largo,
presentan ms rigidez de la rodilla y el tobillo. Evaluar todas
las heridas y los puntos de entrada de las agujas en busca de
signos de infeccin e instaurar el tratamiento apropiado. Algunas fracturas son estables. Evaluar cuidadosamente en busca
de irritacin o movilidad en el foco de la fractura.
Dos SEMANAS
Peligros
hud de movimientos: Las fracturas fijadas rgidamente,
realizar movimientos activos de las articulaciones metatarRlJmnicas y de la rodilla; movimientos activos del tobillo con fo yeso abierto.
En las fracturas no fijadas rgidamente se permite el rango de
ltllovillnii.911tos activos de las articulaciones metatarsofalngicas ni-
e.
muscular: Las fracturas fijadas rgidamente, pueden realiejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares
tobillo y de los dedos; no ejercicios de resistencia; ejercicios
9Dlllllitriicos del cudriceps.
En fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios de foriento o de resistencia.
~rkllldel
La mayor parte del edema en la fractura se debe haber resuelto. Evaluar cualquier signo de distrofia simptico refleja
(DSR), caracterizado por alteraciones vasomotoras, hiperestesias, dolor y debilidad desproporcionada la fase de consolidacin sea. Si hay evidencia de DSR, se debe iniciar un programa agresivo fsico. Si el paciente ha tenido lesin de partes
blandas y presenta una escara, esta se debe evaluar cuidadosamente para asegurarnos de que no hay necrosis o infeccin
debajo de la escara. Evaluar la integridad y la viabilidad de los
injertos de piel o colgajos musculares.
Radiografa
Se deben examinar las radiografas en las proyecciones anteroposterior, lateral y mortaja del tobillo y parte distal de la
tibia y peron, para visualizar la consolidacin sea y descartar la prdida de la reduccin, aunque es infrecuente en esta
fase. Evaluar la integridad de los elementos de osteosntesis y
comprobar que los tornillos no se hayan movido y que las placas no se hayan roto.
C ONSOLIDACIN SEA
Carga de peso
No pueden realizar carga de peso.
Amplitud de movimiento
Continuar con los rangos de movilidad de la articulacin
metatarsofalngica. Si se ha retirado el yeso, se incluyen movimientos activos del tobillo (dorsiflexin y flexin plantar) segn la tolerancia. Los pacientes con fijacin interna deben iniciar ejercicios suaves de inversin y eversin del pie y
continuar con la dorsiflexin y flexin plantar del tobillo. Esto
ayuda a prevenir la rigidez de la cpsula articular del tobillo.
394
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de los dorsiflexores
y !!exores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con
los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. El paciente al
que se ha retirado el yeso, debe comenzar con los ejercicios
de fortalecimiento del peroneo, tibia! posterior y tibia! anterior
con ejercicios de inversin y eversin, a medida que se evidencia la consolidacin sea por la presencia de callo y la disminucin del dolor en el foco de la fractura.
Actividades funcionales
Los pacientes debern continuar con traslados sin apoyo
sobre la extremidad y caminar con dispositivos de ayuda.
Marcha
Yeso
Examinar el miembro sin el yeso para valorar la estabilidad,
inflamacin y movilidad de la zona de fractura. Un paciente
con dolor en el foco de la fractura, debe llevar un yeso largo
durante 2 semanas ms. Las fracturas con poco dolor deben
ser tratadas con un PTB (patelfatendon-bearing cast) o un
yeso corto.
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
Precauciones: Las fracturas inestables o aqueHas con fijacin limitada, todava estn inmovilizadas con yeso.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Si el yeso se ha colocado por razones de seguridad, se retira y se examina el tobillo. Si la zona de la fractura no presenta
dolor, no se moviliza, y se visualiza el callo en la radiografa,
se puede retirar el yeso en 6 semanas. Permitir al paciente
que inicie los ejercicios de movimientos activos del tobillo. La
parte posterior del yeso se puede utilizar por la noche como
frula para controlar el dolor residual y el edema. Se puede
usar una bota de Unna para controlar el edema.
Si la zona de la fractura duele o se mueve incluso sin evidencia radiolgica de consolidacin, se debera de reemplazar el yeso. Los pacientes que ya realicen movimientos activos al acudir a esta visita, se debe evaluar la progresin y la
extensin de los mismos. Evaluar la piel y la curacin de ampollas o necrosis.
Fijador externo
Si la curacin de los tejidos blandos lo permite, se puede
retirar el fijador y el yeso, o cualquier otro mecanismo de so-
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
395
con el fortalecimiento del cudriceps y los msculos del tendn de la pata de ganso.
Actividades funcionales
A todas las fracturas se les debe retirar el yeso para realizar
11\a exploracin y estudio radiogrfico. Explorar si existe dolor
en alguna zona de la fractura. Si hay herida o incisin quirrgica, ver su curacin y si est infectada. Evaluar los cambios
tpicos y sensoriales que son indicativos de OSA.
Si se han realizado injertos cutneos o colgajos musculares, evaluar la viabilidad. Valorar si existe Infeccin de la herida o incisin quirrgica para tratarla adecuadamente.
no tienen una fijacin rgida completa deben continuar sin cargar peso usando muletas o andador. Los pacientes con injerbl seos que no estn todava estables, deben continuar sin
cargar peso.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos e isomtricos de los dorsiflexores, flexores plantares e inversores del pie. Se contina
Los pacientes qu presentan callo, ausencia de dolor o mnima a la palpacin y mnimo desplazamiento pueden realizar
desplazamientos con carga parcial de peso sobre la extremidad lesionada.
Los pacientes con fracturas dolorosas a la palpacin o con
poco callo y permanencia de la conminucin no pueden cargar peso y deben continuar con las muletas.
Los pacientes a los que se les ha permitido la carga parcial,
se deben vestir todava primero por la pierna afectada.
Marcha
Los pacientes a los que se les ha permitido la carga parcial,
deben manejarse con la marcha con tres puntos de apoyo en
la que las dos muletas actan como un punto y la pierna lesionada como los otros dos (ver Fig. 6-17). El paciente sube las
escaleras primero con la pierna sana, seguido de las muletas
y luego por la lesionada, y las baja primero con las muletas,
seguido de la lesionada y despus por la sana (ver Figs. 6-20,
6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25)
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Reduccin abierta y fijacin interna
Si en las radiografas se observa un callo adecuado, se
debe retirar el yeso o frula y el paciente comienza con los
ejercicios activos y pasivos del tobillo. Evaluar cuidadosamente la amplitud de movimientos en los pacientes a los que se les
ha permitido movilidad previa del tobillo. Los pacientes que
tienen signos precoces de artritis secundaria al desplazamiento o prdida del cartlago articular pueden presentar molestias con el movimiento.
Fijacin externa
Se retira la fijacin s se visualiza el callo, incluso si las heridas todava no estn completamente curadas. Esto disminuye
el riesgo de infeccin en los puntos de entrada de las agujas.
Se le coloca una frula de proteccin o, si la herida est completamente curada y el paciente presenta dolor a la exploracin, se le coloca un yeso. Puede ser necesario continuar con
la proteccin de la fractura , porque la consolidacin inadecuada y las reas de estrs local pueden producir un desplazamiento de las agujas en la tibia.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Retirar el yeso para explorar el estado de la piel y la estabilidad de la fractura. Si el foco de la fractura no duele y es estable a la palpacin, se le puede colocar un yeso corto o un PTB
e iniciar la carga parcial de peso. Evaluar la rigidez de la articulacin del tobillo, que es ms severa en las fracturas del
platillo tibia! que en las de malolo.
Recomendaciones
Peligros
Exploracin fsica
Precauciones: Los pacientes con tratamiento conseNador, todava no presentan una fractura estable.
Amplitud de movimientos: las fracturas con fijacin rgida empiezan con movimientos activos en todos los planos del tobillo y de
la articulacin subastragalina.
las fracturas sin fijacin rgida, continan con los movimientos
del tobillo y la rodilla que el inmovilizador permita. Se contina con
los movimientos activos de la articulacin metatarsofalngica.
Fuerza muscular: En las fracturas con fijacin rgida se contina
con los ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo; No se realizan ejercicios de resistencia de los !!exores largos y los extensores de los dedos, contnuar con los ejercicios isotnicos de fortalecimiento del cudriceps.
En las fracturas sin fijacin rgida, se contina con los ejercicios
suaves isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares con el
yeso; No se realizan ejercicios de resistencia del flexor largo y extensores de los dedos; continuar con el fortalecimiento del cudriceps
Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior, lateral y mortaja del tobillo y la parte inferior de Ja tibia y el peron. Utilizar
estas radiografas para evaluar la integridad de la articulacin
del tobillo, as como la evidencia de consolidacin y la incor
poracin del injerto seo a la tibia distal. En Jos pacientes con
reduccin abierta y fijacin interna se debe evaluar Ja integri
dad de Jos mecanismos de fijacin.
Carga de peso
Carga de peso: Ninguna, en fracturas que no muestran consolidacin. Carga parcial en las fracturas que no presentan dolor en la
exploracin y parecen estables en la radiografa.
Amplitud de movimiento
Fuerza muscular
Los pacientes cuyas fracturas han sido tratadas con reduccin abierta y fijacin interna continan con los ejercicios sua
ves a ms potentes de resistencia del tobillo en todos los planos. Los pacientes deben ajustar la resistencia segn la tolerancia al dolor.
Los pacientes cuyas fracturas han sido tratadas conservadoramente y son estables, empiezan con ejercicios suaves de
resistencia si no hay inflamacin en la zona de la fractura.
Los pacientes deben continuar con los ejercicios isotnicos de
tortalecimiento del cudriceps y el tendn de la pata de ganso.
Actividades funcionales
Cuando la consolidacin de la fractura lo permite, se realizan desplazamientos con apoyo completo en la extremidad
lesionada.
Para vestirse, el paciente se pone los pantalones primero
por la pierna lesionada.
Marcha
A medida que la consolidacin de la fractura progresa, el
paciente puede dejar las muletas o el andador y cambiarlo por
un bastn segn tolerancia. Los pacientes deben entrenarse
para volver a tener una marcha normal. Aquellos que durante
un perodo prolongado han llevado un yeso, tienden a caminar
con una marcha con golpe de pie debido a la rigidez del tobillo.
Se debe volver a ensear al paciente las fases de la marcha,
golpe de taln, apoyo de pie, fase media y de despegue (ver
Figuras 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). Como la amplitud de movimiento del tobillo mejora con la dorsiflexin y la flexin plantar,
la marcha vuelve a sus parmetros normales. Las actividades
que implican una carga importante de peso, como el jogging,
saltar, correr y bailar, se deben evitar hasta al menos 12 a
16 semanas despus de la lesin para aquellos que ya realizan una carga completa en este momento.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Reduccin abierta y fijacin interna
Se les debe retirar el yeso a todos los pacientes. El foco de
fractura no debe de doler ni presentar inestabilidad a la palpacin. El callo es visible en las radiografas. El paciente empieza una carga parcial con muletas o andador si la fractura estaba mnimamente desplazada o sin desplazar. Los pacientes
con conminucin importante y lesin de la superficie articular
deben permanecer en descarga o con apoyo solo del pie.
Fijador externo
Retirar el fijador. Si la lesin no presenta dolor o muestra
signos de buena consolidacin en la radiografa se deben realizar ejercicios de carga y de resistencia. Si no hay una ade-
397
Yeso
Retirar el yeso y explorar la estabilidad del tobillo y dolor
en el foco de la fractura. Si la fractura no duele y es estable
con el movimiento, retirar el yeso y empezar con ejercicios
de movimiento del tobillo. Los pacientes con fracturas del
platillo tibia! con mnimo desplazamiento o sin desplazar,
pueden empezar a cargar con las muletas o el andador si el
callo es visible en las radiografas y la fractura no duele a la
palpacin.
A el paciente que se le ha colocado un yeso despus de un
fijador externo o traccin esqueltica y que presentaba una
conminucin importante, se le puede retirar el yeso si la fractura no presenta dolor a la palpacin. Deben continuar sin
cargar peso o apoyar el pie usando muletas y andador. Los
pacientes que no son capaces de evitar la carga de peso se
les debe colocar un yeso corto o PTB durante 4 semanas
ms.
Recomendaciones
O CHO A DOCE SEMA NAS
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Las fracturas del platillo tibia! producen distintos grados de
lesin del cartlago articular y de la cpula astragalina. Esto
puede producir incapacidades a largo plazo (crnicas) que
afectan de forma permanente a la capacidad laboral del paciente y a la realizacin de otras actividades diarias. Los cam-
398
_____,
...
'~-
--
cin tibioastragalina. El paciente que tiene una lesin ligamentosa severa lateral puede necesitar de la reparacin de los
ligamentos para mantener la integridad de la articulacin del
tobillo.
Los pacientes que tienen una gran prdida sea secundaria a la impactacin de la fractura pueden tener una discrepancia en la longitud de la pierna a menos que se repare la
superficie. Sin esta reparacin, el taln se mueve dentro de
la superficie tibial impactada. La discrepancia de la longitud
altera la marcha y afecta a ambas articulaciones por encima
y debajo del tobillo. Los pacientes necesitan alzas en los zapatos y otras ayudas para mantener la longitud y los patrones normales de marcha. La discrepancia de longitud puede
afectar a la rodilla, cadera y esto se aade a la incapacidad
del paciente.
INMEDIATO
Yuo
1
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
MoWnlenloe activos de la
Movimientoa actlvoe de la
articulecin MTF y rodilla.
arliculacln metatarlOfalMglca
(MTF) y la rocllla.
Amplitud de movimiento de la
artic:ulacldn MTF.
DOS SEMANAS
Yuo
Eatabilidad
Mlnlma a ninguna.
Mlnlma a ninguna.
Mlnlma a ninguna.
Ortopllco
Movlmlentoa activos de la
artlculeeln MTF y la rodia.
Movlmiento9 actlvoa IU8V99 del
tobillo con
abierto bivalvo o
f*ula.
v-o
Movimientos activoe de la
artlculacln MTF y rodilla.
399
Reduccl6n bierta
y fl/ac/6n lnt.,,,.
Y.a
Fl}lldor lft9mo
f
,:
[;
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Movimientos activos de la
articulacin MTF. del tobillo y la
rodilla.
Movimientos activos de la
articulacin MTF. del tobillo y la
rodiDa.
Reduccl6n blwta
y fl/llCl6n lnrem.
R/lor .rtemo
YNO
Estable.
Estable.
Estable.
Reduccl6n llblwtll
y fljllcl6n lnrem.
Rehabilitacin
YNO
Estable.
Estable.
Estable.
400
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Fracturas de tobillo
Anne P. McCormack, MD
Stanley Hoppenfeld, MD
402
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de tobillo incluyen las fracturas de los malolos interno y externo, as como las de la superficie articular
distal de la tibia y el peron. (las fracturas de la platillo tibia!
con extensin hacia el piln se tratan en el Captulo 29.)
Las fracturas de tobillo se describen ms especficamente
como:
Figura 30-1. Fractura del maleolo externo. Avulsin de la porcin distal del malolo externo.
Figura 30-2. Fractura aislada del malolo externo. Fractura oblicua del malolo externo a nivel de la lnea articular del tobillo.
Capitulo 30.
Fracturas de tobillo
403
Figura 30-6.
zada.
404
Fracturas trimaleolares (intraarticular), afectan a los malolos interno y externo, as como a la apfisis posterior
de la plataforma tibial (malolo posterior; Fig. 30-9).
Mecanismo de lesin
Figu ra 30-9A, B.
Captulo 30.
Fracturas de tobillo
405
Alineamiento
La lnea articular del tobillo es la unin formada por las superficies del malolo externo, platillo tibia!, y malolo interno,
que se articulan con la cpula subyacente del astrgalo. La
restauracin de la lnea articular del tobillo es de crucial importancia para que la articulacin del tobillo soporte el peso sin
dolor. La restauracin de la posicin del astrgalo bajo la platillo es tambin crucial (Figs. 30-10, 30-11 y 30-12).
Estabilidad
La reconstruccin de los malolos interno, externo, y posterior es crucial para la esttica (de pie) y estabilidad dinmica
(caminando) de la articulacin del tobillo.
La reconstitucin o cicatrizacin de las estructuras ligamentosas, que pueden haber sido daadas en una fractura, es
Figura 30-10 (arriba y a la izquierda). Tobillo normal (proyeccin anteroposterior). Vase el astrgalo situado debajo de la porcin distal
de la tibia (platillo tibial).
Figura 30-11 (arriba y en el medio). Proyeccin de la lnea articular del tobillo. Proyeccin anteroposterior con el tobillo en 20 de rotacin
interna (proyeccin oblicua). Esta proyeccin se realiza para visualizar la lnea articular del tobillo, que est formada por la plataforma tibial
colocada sobre el astrgalo y el malolo externo. Para confirmar que la articulacin est intacta, se debe visualizar un espacio equivalente al
que se ve en la proyeccin en lnea articular entre el malolo interno y el astrgalo, la plataforma tibial y el astrgalo, y el malolo externo y el
astrgalo.
Figura 30-12 (arriba y a la derecha).
externo y posterior.
Proyeccin lateral del tobillo. Esta proyeccin se utiliza para visualizar fracturas de los malolo
406
Objetivos Funcionales
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Norm al
Funcional
45
20
2ob
10
Mtodos de tratamiento
35
10
Frula
25
10
Movimiento
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los msculos afectados por la fractura
o por la inmovilizacin posterior:
Flexores plantares del tobillo y el pie:
Gemelos.
Sleo.
Tibial posterior (tambin acta como inversor).
Flexor largo comn de los dedos.
Flexor largo propio del primer dedo.
Dorsif/exores del tobillo y el pie:
Tibial anterior (tambin acta como inversor del pie).
Extensor largo comn de los dedos.
Extensor largo propio del primer dedo.
Eversores del pie:
Peroneo largo.
Peroneo corto.
407
Figura 30-14. Frul a tipo estribo-ai re utilizada para el tratamiento de fracturas avulsin de la porcin distal del peron para
disminuir el dolor tras la lesin y permitir una movilizacin precoz.
Figu ra 30- 19. Fractura oblicua del malolo interno tratada mediante fijacin con clavos. La fijacin con clavos es inferior que la
fijacin con tornillos porque no se produce el efecto de sellado a los
largo del foco de fractura. Generalmente no se permite la movilizacin precoz con la fijacin con clavos.
409
Figura 30-22 (izquierda, alejada). Fractura bimaleolar tipo supinacin/rotacin externa, que es el mecanismo de lesin ms frecuente. Vase la fractura oblicua
del peron a nivel de la articulacin del tobillo y la fractura oblicua del malolo interno.
Figura 30-23 (izquierda). Fractura bimaleolar tipo
supinacin/rotacin externa. Fractura peroneal tratada
con una placa tubular de un tercio y tomillos, aadindose un tornillo maleolar para el sellado a lo largo de la
fractura. El malolo interno se fija con dos tornillos maleolares de sellado paralelos.
Figura 30-24 (iy11ierdo, alejado). Fractura bimaleolar de tobillo tipo supinacin/aduccin. La fractura del
malolo externo es una fractura transversa a nivel de la
articulacin del tobillo, y la fractura del malolo interno
es una fractura vertical completa.
Figura 30-25 (izquierda). Fractura bimaleolar tipo
supinacin/aduccin, tratada con una placa tubular de
un tercio y tomillos en el malolo externo, y dos tomillos maleolares de sellado paralelos a travs del malolo
interno, perpendicular a la fractura. Vase la restauracin de la lnea articular tras la reduccin y fijacin de
la fractura.
41 1
Patrn de la fractura
Enfermedades sistmicas
Un paciente con una enfennedad sistmica que le implica
movilizarse debido al gasto energtico que se necesita con una
161\Jla larga de pierna, o que tiene una situacin cutnea o neuroptica que excluye la posibilidad de una inmovilizacin prolongada en una frula, requiere de una intervencin quirrgica.
En pacientes con enfennedades sistmicas (p. ej., diabetes),
11 deben consideran cuidadosamente los riesgos y beneficios
de los distintos tratamientos, como la dificultad en la cicatrizacin cutnea y la infeccin frente a una movilizacin precoz.
Las fracturas de tobillo, cuando afectan a los malolos internooextemo, as como ms del 20% al 25% de las que afectan
Las fracturas de tobillo generalmente afectan a los malolos interno o externo y a otras estructuras, como el malolo
posterior (apfisis posterior de la platillo tibial); los complejos
ligamentosos interno, anterior, y externo; y la sindsmosis tibioperonea distal.
Se han descrito varias clasificaciones de las fracturas de
tobillo, incluyendo las de Danis-Weber y Lauge-Hansen. Estas clasificaciones se basan en los mecanismos ms frecuentes de lesin y una infonnacn referente al orden de progresin de la lesin en huesos y ligamentos del tobillo. Tambin
hay que tener en cuenta las lesiones ligamentosas y de otros
tejidos blandos que se producen en el momento de la fractura.
Una extensa trama de ligamentos rodea el tobillo. El ligamento deltoideo en la cara interna, el ligamento tibioperoneo anterior en la cara externa, y el ligamento peroneocalcneo en la
cara externa proporcionan una estabilidad dinmica. Un ligamento sndesmtco tboperoneo proximal al tobillo es tambin crucial para el mantenimiento de la estabilidad de la articulacin del tobillo. Todo esto debe tenerse en cuenta tanto
en el tratamiento como en la rehabilitacin.
Fracturas abiertas
Cualquier fractura abierta del tobillo debe tratarse inicialmente de fonna agresiva con irrigacin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. La fractura puede ser susceptible
slo de fijacin interna limitada cuando existe un gran componente de partes blandas o fragmentacin sea. La reduccin
abierta y fijacin interna debe llevarse a cabo en el momento
de la lesin, s es posible. La colocacin de una fijacin externa es til cuando el principal componente de la lesin es la
desvitalizacin de partes blandas.
Sndrome compartimenta/
El tobillo, por s solo, no est implicado en un sndrome de
compartimento tibial. Sin embargo, la lesin asociada del pie
puede producir una inflamacin suficiente como para producir
un sndrome compartimenta! del pie, particulannente en fracturas de tobillo de alta energa (pero no en las de baja energa).
Cualquier sospecha de sndrome compartimenta!, especialmente despus de haber colocado una frula en un pie y tobi-
412
Lesiones asociadas
Las fracturas de la articulacin del tobillo pueden producirse
por fuerzas de baja o de alta energa. En cualquier caso, existe, generalmente una inflamacin de las partes blandas a nivel
del tobillo, y, a menudo, en el pie y la parte inferior de la pier
na. El pulso dorsal del pie, as como el tibial posterior, deben
controlarse cuidadosamente, y la inflamacin de partes blandas debe cuantificarse y valorarse cada dos horas durante,
las primeras 24 horas, para detectar un sndrome compart
mental. El aumento del dolor con la movilizacin pasiva de los
dedos, y la disminucin de la sensibilidad son signos que se
asocian con un sndrome compartimenta!. Una inflamacin
importante del pie o el tobillo pueden dar lugar a necrosis con
prdida de los tejidos blandos del dorso del pie, y, particularmente, de la parte dorsolateral del pie, precisndose, potencialmente, un injerto cutneo.
La prdida del nervio tibial posterior es especialmente inca
pacitante, debido a que este nervio proporciona la sensibilidad
a la superficie de apoyo (plantar) del pie. Afortunadamente,
esta es una lesin rara que se observa solamente en accidentes de alta energa, con rotura de la articulacin principal. Si
no se puede reparar, el paciente corre un gran riesgo de desarrollar alteraciones plantares, lceras por presin, y complica
ciones asociadas.
Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga de peso ni con una
reduccin y fijacin interna, ni con frula , excepto en el caso
de las fracturas peroneales aisladas no desplazadas. Despus de una fijacin Interna estable, el paciente no debe soportar peso durante 6 semanas, y despus debe comenzar
una carga progresiva cuando ya est suficientemente consolidada.
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo comprende el 60% del ciclo de la marcha.
Golpe de taln
Cuando el peso se transfiere a travs del platillo tibial sobre
la superficie del astrgalo, los pacientes que han tenido fracturas lntraarticulares pueden tener dolor. Un paciente que ha
estado inmovilizado durante mucho tiempo y tiene una debilidad de los dorsiflexores (que intentan dosiflexionar o decelerar el pie para prevenir un golpe) experimenta dolor muscular
ypuede tener una cada brusca del pie inicial. Cualquier lesin
de la superficie cartilaginosa de la platillo tibial o astragalina
provoca molestias, debido a que el peso se aplica sobre una
pequea zona del cartlago articular que permanece intacta.
Cuando el peso se transfiere a travs de la difisis tiblal hacia
el pie, las terminales nerviosas reciben un aumento de presin, y, por lo tanto, el dolor aumenta. Puede ocurrir una rpida degeneracin del cartlago residual, debido al aumento de
la carga sobre un rea pequea (ver Figura 6-1 ).
413
Posicin intermedia
Comienza la posicin con un nico pie y generalmente es la
parte ms dolorosa del ciclo de la marcha. El pie se coloca
para soportar el peso de todo el cuerpo cuando el otro pie se
levanta. El aumento de presin se transfiere a travs de la
tibia hacia el astrgalo provocando molestias en la articulacin del tobillo. El paciente intenta acortar esta fase, levantando la pierna lesionada tan rpido como puede (marcha antilgica, ver Fig. 6-3).
Fase de balanceo
La fase de balanceo comprende el 40% del ciclo de la
marcha.
En la fase de balanceo los dorsiflexores deben levantar los
dedos del pie. Esto genera fuerzas a travs de la articulacin
del tobillo que pueden producir molestias. Como el levantamiento del pie no es correcto y los pacientes tienden a intentar
limitar la dorsiflexin o la flexin plantar, deben compensar1o
mediante la flexin de la rodilla para permitir que el pie se separe del suelo (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
Cualquier incongruencia en las superficies articulares o lesiones del cartlago predisponen al paciente a una artritis degenerativa precoz. Esto disminuye el espacio articular y provoca desigualdades transiclonales de la tibia cuando intenta
deslizarse sobre la superficie superior del astrgalo. Con alteraciones en la superficie articular, los cambios artrticos postraumticos pueden producir un dolor intenso a nivel de la articulacin tibioastragalina. La fusin alivia las molestias, pero
rara vez es necesaria.
La tensin que no es absorbida por la articulacin tibioastragalina se transmite a la articulacin subastragalina y al arco
plantar interno, intentando compensar el trastorno de la articulacin del tobillo. Esto aumenta el gasto de energa, interrumpe una translacin suave o progresin de la marcha, y compromete una marcha normal sobre superficies irregulares.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Inmediato a precoz
(1 .r da a 7 . da de la lesin)
CONSOLIDACIN sEA
y de rehabilitacin
Exploracin Fsica
Comprobar si el paciente nota que la frula est floja. Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos del pie.
Los dedos deben estar sonrosados, con un relleno rpido tras
la compresin ligera. Evaluar si la flexin plantar o dorsiflexin
pasivas aumentan el dolor. Podra ser posible alcanzar el primer espacio interdigital a travs de la frula y tocarlo suavemente con un instrumento romo para asegurarse de que no
existe una compresin del nervio peroneo profundo en la parte inferior del tobillo o el pie. No es una lesin frecuente.
Si se han utilizado fijaciones externas, hay que comprobar las
zonas de anclaje de los clavos para ver si existe drenaje o
eritema y tratarlo adecuadamente. En el caso de lesiones por
aplastamiento, hay que examinar el dorso del pie por si existen lesiones cutneas.
Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps con aparatos especiales
para el cudriceps. Los pacientes con una frula larga en la
pierna pueden intentar ejercicios isomtricos del cudriceps,
intentando la extensin de la rodilla dentro de la frula, y me
diante el intento de levantar el taln de la frula fuera de la
cama. Los pacientes con fijaciones externas tambin pueden
dedicarse al fortalecimiento del cudriceps. No se debe recomendar el fortalecimiento de los dorsiflexores, flexo res planta
res, inversores, ni eversores del tobillo.
Peligros
Examinar cualquier posible evidencia de sndrome compartimenta! del dorso del pie, as como de sndrome compartimenta! tibia!. Prestar especial atencin si el paciente se queja
de dolor, parestesias, y molestias por la frula. En fracturas
abiertas o que tenan lesiones ampollosas significativas, evaluar la piel para cualquier evidencia de eritema o drenaje, que
puedan indicar una infeccin. Se debe advertir al paciente que
mantenga la pierna elevada por encima del nivel del corazn y
que coloque hielo sobre el tobillo y el pie, para disminuir la
inflamacin.
Radiografas
Obtener y examinar las proyecciones anteroposterior, lateral y en la lnea articular (15 grados de rotacin interna) del
tobillo para evaluar cualquier falta de correccin. Si se ha
puesto una fijacin interna, asegurarse de que todos los tornillos, placas y agujas-K se mantienen en la posicin correcta.
Las proyecciones oblicuas se deben realizar si la fractura no
puede valorarse adecuadamente con las radiografas previamente mencionadas.
Carga de peso
En todas las fracturas de tobillo no se debe permitir la carga
de peso. La nica excepcin es la fractura aislada de la porcin distal del peron sin ninguna otra lesin ligamentosa u
sea. Esta fractura puede cargar peso cuando se tolera mediante una fru la de pierna corta.
Amplitud de movimiento
Los pacientes con frulas de pierna completa, deben comenzar a realizar ejercicios activos en los grados de movilidad
de las articulaciones metatarsofalngicas.
Actividad funcional
Se les ensea a los pacientes a cambiar la postura utilizan
do sistemas de ayuda como las muletas, sin cargar peso sobre la extremidad lesionada. Los pacientes deben empezar a
ponerse el pantaln primero por la pierna lesionada.y quitr
selo primero de la sana.
Marcha
Se indica al paciente que camine con dos puntos de apoyo,
sin cargar el peso sobre la extremidad lesionada, en la que las
muletas son un punto y la pierna sana el otro (ver Fig. 616). El
paciente sube los peldaos de la escalera de uno en uno, colocando primero el pie sano, y subiendo despus al escaln
con las muletas y la pierna lesionada. El paciente baja las es
caleras apoyando primero las muletas, seguidas de la extre
midad sana, de escaln en escaln (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22,
6-23, 6-24 y 6-25).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos.
Frula
Evaluar si la frula completa est en buenas condiciones.
Comprobar los extremos de la frula y asegurarse de que estn adecuadamente acolchados. La frula debe alcanzar las
cabezas de los metatarsianos pero debe permitir el libre mov
miento en las articulaciones metatarsofalngicas. Examinar la
piel en los extremos de la frula para asegurarse de que la
inflamacin no ha provocado heridas, ni existe evidencia de
cianosis o sndrome compartimenta!. Si la frula est blanda
por debajo del pie, hay que reforzarla y repararla. Continuar
con movimientos en los grados de movilidad de las articulacio
415
Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Si el paciente tiene una frula corta, comprobar los extrede la frula para asegurarse de que estn bien acolcha-
Comprobar el relleno capilar de los dedos del pie, y la sensibilidad de los dedos, y, si es posible, la del primer espacio
interdigital dorsal. Examinar los grados de movilidad activos y
pasivos de todas las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.
Peligros
Poner especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesias, y molestias por la frula que pueden estar producidos por puntos de presin en los malolos interno o externo,
o sobre otras estructuras seas expuestas, como la parte anterior de la tibia o la rodilla. Estas zonas pueden no estar correctamente acolchadas.
Se debe advertir al paciente que una inflamacin importante
podra dar lugar a lesiones cutneas, y que debe acudir inmediatamente al mdico. Tambin se debe advertir al paciente
que debe mantener la pierna elevada por encima del nivel del
corazn para controlar la inflamacin.
Radiografas
Para fracturas sin fijacin rlgida, movimientos a nivel de las artil'allaci'OOl!s metatarsofalng1caa. No movilizar el tobillo ni la rodiHa.
musculr: No se realizarn ejercicios de fortalecimiento
tobillo ni el pie. Realizar ejercicios lsomtricos del cudriceps
llgn tolerancia.
U.=tlvlldmctn funclonI: No cargar peso al estar de pie y car con dispositivos de ayuda.
Carga de paso
Todas las fracturas tienen que permanecer en descarga,
excepto las fracturas no desplazadas de la porcin distal del
peron. Se permite cargar sobre los dedos en fracturas con
fijacin rgida.
CONSOLIDACIN SEA
Amplitud de movimiento
Emlbllldad del foco de I tr.ctu,..: Ninguna a mnima.
trama sea.
Los pacientes pueden seguir con movimientos activos y pasivos en los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes a los que se les ha puesto una fijacin
interna y no tienen una frula completa en la pierna deben
seguir con movimientos de la rodilla.
Actividad funcional
Continuar al cambiar de postura, utilizando muletas o un
andador.
Marcha
Continuar con una marcha sin cargar peso sobre la extremidad lesionada, con muletas. Si se permite ta carga, como en
tas fracturas no desplazadas del peron, el paciente debe cargar el peso segn tolere, utilizando una marcha con dos o tres
puntos de apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17).
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Amplltucl de movimiento: Para fracturas con fijaciones rgidaa.
movimientos actlvo8 en loe grados de libertad de las articulacionel
metatarsofalngic:as y la rodilla. No movilizar el tobillo.
Para fracturas sin fijacin rgida, movimientos a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. No moviHzar ni et tobillo ni la rodilla.
Fuerza muscular: No se realizarn ejercicios de fortalecimiento
del tobillo ni el ple. Realizar ejercicios isomtricos del cudricepl
segn tolerancia.
ActlvldlldM tunclonalH: No cargar peso al cambiar de postu
ra sobre la pierna lesionada, y caminar con dispositivos de
apoyo.
C.rga de peeo: Ninguna, excepto segn tolerancia en el caso de
las fracturas no desplazadas de la porcin distal del peron.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula
Recortar ta frula para permitir la visualizacin de los dedos
hasta las articulaciones metatarsofalngicas. La frula generalmente no se cambia en esta revisin, a no ser que haya una
falta de reduccin. Reforzar cualquier frula que se haya fisurado a nivel del pie o de tas articulaciones metatarsofalngicas. La frula probablemente no se mueva porque general
mente queda parte del acolchamiento. Continuar con los
movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Los
pacientes con una frula corta deben continuar con movimientos de la rodilla.
Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
que sugiera distrofia del simptico reflejo: enrojecimiento, inflamacin, alteraciones vasomotoras, hiperestesias, dolor, y
laxitud desproporcionada con la fase de consolidacin de la
fractura. Si se evidencia distrofia simptica refleja, el paciente
debe comenzar un programa de fisioterapia ms agresivo.
los pacientes que han tenido lesiones severas de partes
blandas y continan teniendo escaras, stas deben ser examinadas cuidadosamente para asegurarse de que no existe
necrosis o infeccin por debajo del tejido de cicatrizacin.
Comprobar la integridad de cualquier injerto cutneo.
Examinar las radiografas del tobillo en proyecciones anteroposterior, lateral y de mortaja para comprobar la consolidacin y cualquier falta de reduccin. Tambin hay que evaluar
la integridad del material de osteosntesis. Comprobar los tornillos, que pueden haberse salido de las placas, que se pueden haber partido.
Carga de peso
Los pacientes a los que se les habla puesto una fijacin
Interna y que presentan en este momento una consolidacin
correcta pueden comenzar a cargar sobre los dedos de la extremidad lesionada.
Si existe un callo adecuado, la frula larga se puede suslluir por una frula corta, una frula con soporte en el tendn
rotuliano (STA), o un andador tipo cam.. . Sin embargo, la
carga no debe comenzar hasta al menos otras 2 semanas
ms.
A los pacientes que haban tenido lesin importante de
partes blandas y que se trataron con fijacin externa, se les
debe retirar la fijacin; si la piel lo permite, se debe colocar
un vendaje protector o una frula y permanecer sin cargar
peso.
417
Amplitud de movimiento
Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas y de la rodilla. Si el paciente ha tenido una fijacin interna y ahora est sin frula, se pueden realizar movimientos activos de dorsiflexin y flexin plantar segn tolerancia, asl como tambin se deben aadir movimientos suaves de inversin y eversin en el tobillo. Esto ayuda a prevenir
la rigidez de la cpsula articular del tobillo. La hidroterapia
ayuda a disminuir la rigidez en el tobillo durante los movimientos.
Si el paciente tiene una frula, intentar la dorsiflexin y flexin plantar, asl como la inversin y eversin dentro de la frula. La frula debera estar ahora lo suficientemente floja como
para permitir algunos movimientos de una forma limitada.
Continuar con movimientos activos de la rodilla.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y
flexores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con
ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Si se ha retirado
la frula, comenzar con fortalecimiento de los peroneos, tibia!
posterior, y tibia! anterior, mediante ejercicios de inversin y
eversin. No se recomiendan los ejercicios de inversin y
eversin contra resistencia.
Actividad funcional
Los pacientes a los que se les permite una carga sobre
los dedos pueden utilizar la extremidad lesionada durante los
desplazamientos, utilizando muletas para el equilibrio y
apoyo.
Si todava no se permite la carga, deben continuar utilizando muletas para mantenerse en pie.
Marcha
Los pacientes que no pueden cargar, todava caminan con
muletas.
Los pacientes a los que se les permite comenzar a cargar
utilizan una marcha con tres puntos de apoyo, en la que las
muletas son uno, y las extremidades sana y lesionada los
otros dos (ver Fig. 6-17). El paciente puede subir escaleras
colocando primero la extremidad sana, seguida de las muletas y despus la extremidad afecta, y bajar escaleras colo-
418
cando primero las muletas, seguidas de la extremidad lesionada y despus la extremidad sana (ver Figs. 6-20, 6-21 ,
6-22, 6-23, 6-23 y 6-25).
Recomendaciones
CUATRO A 1118 SEMANAS
Mtodos de tratamiento:
Aspectos tspecficos
Frula
Examinar la amplitud de movimientos del paciente en la
articulacin del tobillo. La articulacin puede estar probablemente rgida tras la inmovilizacin. Tener cuidado de no confundir las molestias articulares debidas a la rigidez con dolor
por inestabilidad en la zona de fractura. Si las radiografas
muestran la formacin del callo y el paciente tiene un mnimo
dolor en el foco de fractura, se debe poner una frula con
soporte en el tendn rotuliano o una frula corta y comenzar
con una carga parcial. En un paciente que presenta todava
dolor a nivel de la fractura o no presenta un callo de fractura
correcto, debe colocarse de nuevo una frula larga y permanecer sin cargar peso. Continuar los movimientos a nivel de
las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla.
filadas
rfgidamenlll,
tura.
Consideraciones ortopdicas
rehabilitacin
Se retira la frula a todas las fracturas para realizar la excin y las radiografas. Explorar la zona de fractura para
si presenta dolor. Examinar cualquier herida o rea qui-
ica para ver la cicatrizacin y si hay evidencia de infec. Valorar las alteraciones trficas o sensitivas que indiuna distrofia simptica refleja. Explorar cualquier
rto cutneo.
Valorar todas las fracturas con proyecciones anteroposter, lateral, y de mortaja para asegurarse que hay una falta
reduccin, as como para ver el estado de consolidacin.
aluar el posicionamiento y la integridad del material de osntesis.
419
Actividad Funcional
Los cambios de postura se realizan con carga parcial o
completa sobre la extremidad lesionada. Los pacientes cuyas
fracturas permanecen sin cargar deben continuar empleando
muletas para los cambios de pie. El paciente se viste comenzando primero por la extremidad lesionada.
Marcha
Se le debe retirar gradualmente al paciente las muletas y
los andadores y emplear un bastn, y entrenarse de nuevo
para una marcha normal. Se debe hacer hincapi y volver a
ensear las fases de golpe de taln, apoyo del pie, posicin
intermedia, elevacin del taln y despegue. Los pacientes
tienden a caminar con una marcha de ple plano debido a que
han llevado puesta una frula durante mucho tiempo. A medida que mejoran la dorsiflexin y la flexin plantar, mejora la
marcha. Las actividades con un golpeo fuerte como hacer footing, saltar, correr, y dar vueltas, deben evitarse durante al
menos 12 a 16 semanas.
Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Frula
Examinar al paciente sin frula. La articulacin est rgida
despus de la inmovilizacin. Los pacientes con apoyo parcial
con una frula con soporte en el tendn rotuliano o una frula
corta pueden ir aumentando la carga, segn tolerancia. Los
pacientes con una PTB o en una frula corta, tienen que comenzar a cargar peso. En estos momentos es raro que algn
paciente tenga que permanecer con una frula larga debido al
dolor de la zona de fractura o ausencia de callo. Continuar los
movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas.
Amplitud de movimiento
El tobillo est bastante rgido por la inmovilizacin. Se insran ejercicios con movilizaciones activas, activas-asist, y pasivas suaves en todos los planos. La hidroterapia
ra aumentar los grados de movimiento y disminuir las motias) se recomienda si es necesaria. Se ensea a los pa. ntes a dibujar el alfabeto con el pie para mejorar la amplidel movimiento.
Fuerza Muscular
Se pueden iniciar ejercicios contra resistencia ligera. El pa. te utiliza su pie sano para hacer resistencia. Se recomienejercicios de fortalecimiento, como ejercicios isotnicos,
ralos dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversodel pie. Se contina fortaleciendo el cudriceps.
Peligros
Examinar todas la heridas e incisiones para descartar cual
quier evidencia de eritema o infeccin, y tratartas adecuada
mente. Evaluar la existencia de distrofia simptica refleja. Ex
plorar el dolor de las fracturas. Se debe lmitar la carga si
existe dolor a la palpacin a nivel del foco de fractura.
Radiografas
Se obtienen proyecciones anteroposterior, lateral y de mor
taja para evaluar la alineacin de la articulacin del tobillo, as
como la consolidacin de la fractura. Examinar la integridad
de cualquier sistema de osteosntesis.
Carga de peso
Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
Los pacientes tratados con frula que presentan una evidencia adecuada de callo y que ya no tienen dolor a nivel del
foco de fractura, pueden tambin comenzar la progresin desde una carga parcial a una completa.
Amplitud de movimiento
Los pacientes tratados con frula tienen bastante rigidez,
secundaria a la fibrosis y tirantez de la cpsula articular. De
ben comenzar con movimientos activos-asistidos y pasivos
de las articulaciones del tobillo y subastragalina en todos los
planos.
Los pacientes tratados con reduccin abierta y fijacin inter
na tienen ms probabilidad de tener mejor movilidad. Se reco
m iendan ejercicios activos-asistidos y pasivos para mejorar la
movilidad del tobillo. El empleo de una toalla para estirar el pie
y el tobillo puede ayudar al paciente en la dorsiflexin y flexin
plantar del tobillo.
Exploracin fsica
Fuerza muscular
Explorar si existe un posible dolor residual a nivel del foco
de fractura. Si se realiz algn procedimiento quirrgico, examinar la integridad de las heridas quirrgicas.
cia en todos los planos del tobillo. Los pacientes deben controlar estos ejercicios para ajustar la resistencia a su tolerancia. Comenzar con pesos de 2 libras ( - 1 Kg) sujetos a los
pies, y aumentar gradualmente hasta 5 a 1O libras ( - 2,5-5 kg}.
Los pacientes que se han tratado con una frula pueden
comenzar con leves ejercicios contra resistencia si el foco de
fractura es estable y no duele.
Los pacientes deben tambin continuar con los ejercicios
del cudrioeps.
Actividad funcional
Los cambios de postura se realizan con carga parcial o
completa sobre la extremidad lesionada. El paciente puede
ahora vestirse comenzando por la.extremidad lesionada.
Marcha
Se le debe de retirar al paciente las muletas o los andadores, y
sustituirlas por un bastn, segn tolerancia, y entrenarse de
nuevo en una marcha normal. Se deben ensear de nuevo las
fase de golpe de taln, apoyo del pie, posicin intermedia, y
despegue. Los pacientes que han tenido una frula durante
un periodo largo tienden a caminar con una marcha de pie
plano. Cuando los grados de libertad del tobillo mejoran, en
cuanto a la dorsiflexin y flexin plantar, el patrn de marcha
tiende a normalizarse. Las actividades con fuerte golpeo,
como hacer footing, saltar, correr, y dar vueltas deben evitarse hasta que pasen al menos 12 a 16 semanas.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula
La mayora de los pacientes ya no tienen frula. Los pacientes que presentan dolor a la exploracin en el foco de fractura
deben permanecer con una frula con soporte en el tendn
rotuliano o una frula corta si es necesario. Deben comenzar
con una carga parcial para proporcionar tensin al hueso y
acelerar la consolidacin sea. Los pacientes que no tienen
frula deben trabajar los grados de movilidad, de forma activa
o actlva-asistda, del tobillo.
421
Recomendaciones
0cHo A DOCE SEMANAS
~uclonH:
En general, ninguna.
Amplitud de movimiento: Para fracturas fijadas rfgidamente, movimientos actiYos, actiYos-aslstdos, y paslYoa en todos los planos
de las articulaciones del tobillo y subaslragalinal. Para las fracturas no fijadas rfgldarnente, comenzar con movimientos activos y
actlvos-asistido8 de las articulaciones del tobillo y subastragalina.
Cualquier paciente que permanezca todava con una frula debe
comenzar a realizar activamente movimientos a nlYel de las articulaciones metatarsofalngicas e intentar realizar movimientos activos a nivel del tobillo, dentro de la frula.
Fueru muec:ular: Para fractura fijadas rgidamente, comenzar
ejercicios contra resistencia progresiva, para loe dorsiflexores y flexores plantares, asl como para los inversores y everaores.
Para fracturas no fijadas rfgidamente, continuar con ejercicios contra resistencia suaves.
Actividad funclonlll: Para fracturas fijadas rlgidamente, progresar desde una carga parcial a una completa aegn tolerancia, para
los cambios de postura y caminar, utilizando dispositivos de ayuda
cuando 888 necesario.
Para fracturas no fijadas rgidamente, comenzar con apoyo parcial. Se precisan sistemas de ayuda para los cambios de postura y
caminar.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Los pacientes que no han tenido una fijacin rlgida pueden
tener todava limitados los grados de movilidad del tobillo. Se
deben realizar movimientos activos-asistidos y pasivos. Se
deben aadir ejercicios contra resistencia progresivos para
fortalecer la musculatura del tobillo.
Los ejercicios pliomtricos, como saltar, no son necesarios
para caminar o actividades funcionales de la vida diaria. En el
caso de atletas que quieren mejorar su tuerza y rendimiento,
se recomiendan ejercicios pliomtricos y de alto rendimiento,
como ltima etapa de su rehabilitacin.
Las fracturas de tobillo generalmente implican cierto grado
de lesin a nivel de los cartlagos articulares del platillo tibial y
de la cpula astragalina. Esto puede dar lugar a una artritis
traumtica, produciendo una incapacidad crnica a largo plazo, que puede alterar de forma permanente la capacidad del
paciente para trabajar y llevar a cabo otras actividades de la
vida diaria. Los cambios degenerativos precoces que provocan un dolor importante en el tobillo pueden, en ocasiones,
precisar una fusin o una sustitucin completa de la articulacin, cuando las molestias son grandes.
La reconstruccin adecuada tanto de la lnea articular como
de la sindsmosis tibioperonea distal, es crucial para que el
paciente tenga una funcionalidad normal en la articulacin tibioastragalina. Los pacientes en los que no se diagnostica dicha alteracin antes de que la consolidacin sea haya co-
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Rehabilitacin
DOS SEMANAS
De ninguna a mlnima.
De ninguna a minima.
Ortopdico
Rehabiltacln
423
F*"lll
Parcialmente estable.
Parcialmente estable.
Frula
"'
...
llhabilitacin
Estable.
Estable.
Frulll
Estable.
Estable.
424
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Mecanismo de lesln
Definicin
Estabilidad
Figura 31-1. Fractura del cuello del astrgalo debida a una lesin
de alta energa por un accidente de trfico. Se intent y fracas la
reduccin cerrada y fijacin con frula; fue necesaria una reducci n
abierta y fijacin interna.
Objetivos de la rehabilitaci6n
Objetivos funcionales
Amplitud de movimientos
427
Normal
Funcional
45
20
20
10
35
10
25
10
Fuerza muscular
Fortalecer los msculos del pie.
Mtodos de tratamiento
Reduccin abierta y fijacin Interna
(mltiples tornillos)
Blomecnlca: Sistema de proteccin de carga con la fijacin rgida.
Mecanismo de consolidacin sea: Primaria, sin formacin de callo de fractura.
Indicaciones: Fracturas desplazadas del astrgalo. Aproximadamente el 60% de la superficie astragalina es articular.
Los mecanismos de la marcha normal no son posibles a menos que todas las articulaciones del astrgalo tengan sus movimientos casi completos. Como ningn tendn ni msculo se
inserta en el astrgalo, hay un aporte sanguneo muy limitado,
y el astrgalo es propenso a la necrosis avascular, particularmente despus de una subluxacin o luxacin del cuerpo astragalino (ver Figs. 31-11 y 31-12). La reduccin abierta y fijacin interna pueden disminuir la probabilidad de necrosis
avascular en las fracturas del cuerpo y cuello del astrgalo.
Las fracturas de la cabeza astragalina, aunque son menos frecuentes, pueden tambin producir fragmentos de fractura
grandes, que deben reducirse para impedir una potencial devascularizacin. El paciente, en el periodo postoperatorio, se
trata inicialmente con un vendaje compresivo grueso. La fractura fijada internamente se inmoviliza con una frula una vez
que disminuye el edema. Las fracturas del astrgalo tienden a
tener menos inflamacin que las fracturas del calcneo (Figuras 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, 31-6, 31-7, 31-8, 31-9 y 31-10).
Figu ra 31-3. Fractura del cuello del astrgalo tratada con reduc
cin abierta y fijacin interna. Despus de la ciruga el paciente
llevaba, inicialmente, un vendaje compresivo grueso. La fractura se
inmoviliz con una frula una vez que el edema disminuy. Las
fracturas del astrgalo tienden a tener menos inflamacin que las
fracturas del calcneo.
Figura 3 1-4 (arriba, a la izquierda). Fractura del cuerpo astragalino. Como aproJtimadamente el 60% de la superficie
del astrgalo es articular, es necesaria una reduccin lo ms cercana posible a la posicin anatmica.
Figura 31-5 (arriba, en el medio). Reduccin abierta y fijacin interna con tornillos del astrgalo. Las fracturas intraarticulares del cuerpo del astrgalo que afectan a la articulacin subastragalina pueden dar lugar a una prdida residual de la
movilidad. Vase que ningn tendn ni mllsculo se inserta en el astrgalo.
Figura 3 1-6 (arriba, a la derecha). Fijacin interna de una fractura astragalina con tomillos. Es importante recobrar la
alineacin anatmica y mantenerla durante la consolidacin para minimizar posteriores cambios degenerativos en la
articulacin subastragalina y para restablecer una marcha no dolorosa.
Figura 317.
429
Fracturas abiertas
Afectacin articular
Como el astrgalo tiene aproximadamente un 60% de superficie articular, casi todas las fracturas astragalinas son intraarticulares, y, por lo tanto, la reduccin anatmica es de
crucial importancia. Es importante conseguir la alineacin
anatmica y mantenerla durante la consolidacin sea, tanto
para minimizar cambios degenerativos posteriores en la articulacin subastragalina, como para restaurar una marcha no
dolorosa.
Lesiones asociadas
Como la gran cantidad de las fuerzas asociadas con lamayora de estas fracturas, puede existir un dao importante de
partes blandas secundario a la inflamacin. Incluso en las
fracturas abiertas, algunos compartimentos aislados pueden
inflamarse todava y necesitan de observacin. El paciente
debe ser vigilado cuidadosamente para detectar el posible desarrollo de un sndrome compartimenta!.
Carga de peso
Las fracturas del astrgalo se colocan inicialmente en un
vendaje compresivo grueso o en una frula con el pie elevado.
durante 2 a 5 das. Cuando se coloca una frula para caminar,
al paciente se le puede permitir la carga (del peso de la pierna)
si la fijacin lo tolera. Es muy importante para el paciente, en
las fracturas astragalinas, mantener el pie elevado todo el
tiempo que sea posible, durante las 3 primeras semanas para
mejorar la circulacin del astrgalo, con la intencin de preve
nir una necrosis avascular (Figs. 31-11 y 31-12). Con el pie
Localizacin
Ningn msculo se inserta ni se origina en el astrgalo. La
debilidad muscular residual de algunos grupos musculares
asociada a las fracturas del astrgalo se produce por el desuso durante la inmovilizacin y la consolidacin. Las luxaciones
subastragalinas importantes pueden producir una lesin adicional en los tendones peroneos slo en la cara externa, y del
tendn del tibial posterior en la cara interna.
Las fracturas del astrgalo, particularmente aquellas que
provocan en una necrosis avascular, perjudican de forma significativa la capacidad del paciente para cambiar el peso desde la tibia al pie y despus desde el pie posterior al medio pie.
El dolor resultante y la alteracin de la marcha pueden ser
bastante incapacitantes.
, -- --
431
Apoyo poda/
Esta parte del ciclo de la marcha tambin es dolorosa porque el peso se transfiere ahora desde la carilla posterior a las
anterior e interna y la articulacin astrgalonavicular. Esto deposita una fuerza importante a travs tanto de las carillas del
calcneo como del cuerpo y cuello astragalino (ver Fig. 6-2).
Apoyo medio
Esta fase de apoyo con pie nico es tambin, generalmente,
dolorosa porque el astrgalo se comprime y se engrana completamente en la articulacin astrgalonavicular (ver Fig. 6-3).
Flgura 31-12. Necrosis avascular del astrgalo. Vase el colapso
del hueso subastragalino de la bveda tarsiana.
hacia abajo, hay una retorno venoso incorrecto secundario a
la congestin vascular producida por la inflamacin. La movili
l8Cin precoz es extremadamente importante para un resultado satisfactorio, y al paciente con fijacin interna rgida con
'>millos con frecuencia se le coloca una frula bivalva o un
IWldador tipo cam que se puede quitar (un entablillado de
soporte rgido y acolchado con un fondo que se balancea) a
las 2 semanas de la ciruga para permitir ejercicios en las arti
culaciones. Los ideal es que el paciente permanezca con un
apoyo parcial durante ms de 3 meses y despus comience
con un apoyo progresivo segn tolerancia y segn la evidencia radiolgica de consolidacin.
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Golpe de taln
El impacto inicial provoca una molestia importante cuando
Despegue
Las fracturas del calcneo son dolorosas en este momento
porque la cabeza astragalina es empujada hacia el navicular y
el peso se transfiere del mediopi al antepi. El paciente debe
intentar limitar la cantidad de flexin plantar del tobillo para
limitar la transmisin de esta fuerza . Por tanto, hay un levantamiento inadecuado con el pie afectado, y esta parte del ciclo
de la marcha est limitada. Toda la fase de apoyo es dolorosa,
produciendo una marcha antilgica que reduce el tiempo total
empleado en la fase de apoyo (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha. Generalmente no se afecta en las fracturas del astrgalo.
El ciclo de la marcha puede verse profundamente afectado
por las fracturas severas del astrgalo que conllevan luxaciones
y subluxaciones que afectan a los tendones peroneal o tibial posterior. Un dolor importante procedente de las superficies articula
res del astrgalo puede precisar de la fusin para aliviar el dolor
y mejorar la funcin del pie (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
TRATAMIENTO
Tratamiento: Inmediato a precoz
(del 1.r da a 7. da de la lesin)
CoNSOUDACIN SEA
UNIVERSIDAD DE TALCA
BIBLIOTECA CENTRAL
Peligros
Los pacientes con una inflamacin importante de partes
blandas del pie tienen mayor riesgo de desarrollar un sndrome compartimenta!. Los sntomas que podran llevamos a
sospecharlo son una inflamacin importante, tirantez de la
piel, y la presencia de ampollas en la zona de fractura. Prestar
especial atencin si el paciente se queja de dolor intenso, parestesias, y molestias por la frula o el vendaje compresivo.
En los pacientes que presentan ampollas en la fractura, examinar en la piel la posible presencia de eritema o supuracin
que podran indicar infeccin. Se debe advertir al paciente que
mantenga la extremidad elevada por encima del nivel del corazn y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie para disminuir el edema.
Fuerza muscular
Se recomiendan ejercicios para el cudriceps, para
ner la fuerza del mismo.
Actividad funcional
Se ensea al paciente a colocarse los pantalones
por la extremidad lesionada y quitrselos primero por la
Se ensea al paciente a realizar cambios posturales de
cama a una silla, y viceversa. El paciente necesita disposi
de ayuda, como muletas o andadores, para los cambios poto
turales y la deambulacin.
Marcha
Se ensea al paciente a caminar con dos puntos de apoyo.
utilizando muletas o un andador, sin cargar peso sobre la eXtft.
midad lesionada. Para subir escaleras el paciente coloca pi.
mero el pie sano sobre el escaln de arriba, y despus sube 11
escaln con la extremidad lesionada y las muletas; para bajs
las escaleras, el paciente coloca primero las muletas, segtidD
de la extremidad sana (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 624, y
6-25).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin abierta y fijacin interna
Radiografas
Realizar y examinar radiografas en proyeccin anteroposterior y laterales del pie para detectar cualquier prdida de correccin.
Carga de peso
Todas las fracturas del astrgalo deben permanecer en descarga. En la mayora de los casos durante la primera semana,
el paciente debera mantener reposo en cama con el pie elevado por encima del nivel del corazn para controlar el edema.
Frula
Amplitud de movimiento
Una vez que el dolor inicial disminuye, comenzar con ejercicios activos en los grados de movilidad del tobillo; dorsiflexin,
flexin plantar, eversin, e inversin segn tolerancia mientras que se espera a que se coloque la frula, si la fractura se
ha fijado rgidamente. Se evitan los movimientos, si la fractura
no se ha fijado internamente. El paciente debe llevar a cabo
movimientos activos de la rodilla y de las articulaciones metatarsofalngicas.
Captulo 31.
Recomendaciones
433
Radiografas
:911C111UCiones: La fijacin no es rgida a menos que al paciente se
haya realizado una reduccin abierta y fijacin interna. Evitar los
ientos pasivos en los grados de libertad.
Examinar las radiografas realizadas en proyecciones anteroposterior y lateral. Comprobar cualquier falta de reduccin,
movimiento de los sistemas de osteosntesis, o rechazo del injerto seo. En este momento, es demasiado pronto para asegurar que vaya a producirse una necrosis avascular del astrgalo.
'tivos de ayuda.
Carga de peso
Los pacientes con fracturas del astrgalo que se han fijado
de forma rgida pueden comenzar a cargar peso sobre los dedos del pie segn tolerancia por el tipo de fijacin y por el dolor
que tenga el paciente. Cualquier carga requiere de la utilizacin de dispositivos de ayuda.
CONSOLIDACIN SEA
lllidloimlas: No se observan cambios. Se ven las lneas de frac. No hay formacin de callo.
Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
Exploracin Fsica
Explorar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos, y, si
es posible, la del primer espacio interdigital dorsal. Explorar
los grados de movilidad activos y pasivos de todas las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas. Cambiar la frula. Examinar la piel del tobillo y el taln para descartar cualquier evidencia de infeccin o heridas cutneas secundarias a
la inflamacin asociada. Retirar las suturas.
Peligros
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesias, y molestias por la frula. Los pacientes tienen que
ser conscientes de que una inflamacin intensa podra provocar lesiones en la piel y debera ser valorada inmediatamente
por el mdico. Se debe advertir al paciente que contine manteniendo la extremidad elevada por encima del nivel del cora-
Amplitud de movimiento
A los pacientes con fracturas del astrgalo tratados con fijacin interna se les debe colocar una frula corta bivalva o un
andador tipo cam para que as puedan mover las articulaciones tibioastragalina y subastragalina fuera del aparato.
Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps. Cuando el dolor lo permita, el paciente debe intentar fortalecer los msculos de los
dedos mediante ejercicios repetidos de flexin y extensin.
Actividad funcional
Los pacientes con fracturas del astrgalo pueden realizar
cambios con carga sobre los dedos utilizando muletas o un
andador.
Marcha
Los pacientes con fracturas del astrgalo deben continuar
con una marcha sin cargar peso utilizando muletas.
Los pacientes que presentan una fractura astragalina fijada
rgidamente pueden progresar hacia una carga sobre los dedos segn tolerancia, utilizando dispositivos de ayuda.
434
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Consideraciones ortopdicas
y rehabilitaci6n
Frula
Exploracin fsica
Recortar la frula para permitir la visualizacin de los dedos
y de las articulaciones metatarsofalngicas, si no se ha hecho
todava. Reforzar la frula si se ha roto a nivel del pie o de las
articulaciones metatarsofalngicas. Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Si la colocacin de una frula es el mtodo primario de tratamiento, el
paciente no debe comenzar ningn ejercicio sobre las articulaciones del tobillo o subastragalina.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Precauciones: La fijacin no es rgida a menos que el paciente
haya tenido una reduccin abierta y fijacin interna. Evitar los movimtef'ltos pasivos en los grados de movilidad.
Amplitud de movimientos: Las fracturas del astrgalo rgidamente fijadas pueden comenzar con movimientos activos a nivel del
tobillo y la articulacin subastragalina. Continuar con los ejercicios
de las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes que no
han tenido una fijacin intema pueden mover slo las articulaciones metatarsofalngicas.
Peligros
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas
debe haberse resuelto en estos momentos. Comprobar la presencia de cualquier signo trfico de la distrofia simptica refleja (DSR), caracterizada por alteraciones vasomotoras, hiperestesias, y dolor y laxitud desproporcionadas con la fase de la
consolidacin de la fractura. Si se observa evidencia de DSR,
el paciente debe comenzar un programa de fisioterapia agresivo, que incluya la hidroterapia.
Radiografas
Examinar las radiografas realizadas en proyecciones anteroposterior y lateral, para evidenciar la consolidacin o prdi
da de reduccin. En las fracturas del astrgalo, se debe eva
luar radiolgicamente para descartar la presencia de una
necrosis avascular.
Las fracturas del astrgalo deben presentar en estos momentos el signo de Hawkins (presencia de un zona radiopaca
a nivel del cuello astragalino por debajo de la lmina subcondral del astrgalo; esto se ve en la radiografa anteroposterior
del tobillo). La presencia de este signo es un buen indicador
de revascularizacin del astrgalo y una probabilidad disminuida de necrosis avascular. Si el signo de Hawkins no est
presente, es probable que en posteriores radiografas se
aprecie cierta cantidad de necrosis avascular.
seo por una fractura astragalina se debe valorar cuidadosamente la incorporacin del injerto seo.
Examinar todo el sistema de osteosfntesis para descartar
cualquier evidencia de que estn sueltos, observando la radiopacidad alrededor de los clavos. Comprobar el mantenimiento de la alineacin para asegurarse de que no ha habido
ningn cambio desde la ltima exploracin.
Carga de peso
Un paciente con una fractura astragalina fijada rgidamente
puede continuar con carga parcial cuando la fijacin y la tolerancia del paciente al dolor lo permita. Los pacientes que se
trataron mediante reduccin cerrada deben permanecer sin
cargar peso.
Amplitud de movimientos
Las fracturas astragalinas que se han fijado de forma rgida
pueden continuar con movimientos activos de las articulaciones del tobillo y subastragalina, fuera de la frula o andador
tipo cam.., como se recomend previamente. Los pacientes
que tienen una reduccin cerrada por una fractura astragalina
deben continuar slo con movimientos de las articulaciones
metatarsofalngicas, porque la fractura todava no est suficientemente estable para tolerar movimientos del tobillo o de
la articulacin subastragalina fuera de la frula , sin riesgo de
desplazamiento. La frula est lo suficientemente floja como
para permitir al paciente una pequea movilidad a nivel de la
articulacin del tobillo y subastragalina.
435
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin abierta y fijacin interna
Las fracturas que se han fijado de forma rgida tienen una
frula que se puede quitar o un andador tipo cam. Evaluar y
estimular la movilidad de las articulaciones tibioastragalina,
subastragalina, y metatarsofalngicas.
Frula
Las fracturas astragalinas que no se han fijado rgidamente
no deben tener movilidad de las articulaciones tibioastragalina
y subastragalina.
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
Fuerza muscular
Los ejercicios de movilidad, repetidos de forma gradual,
aumentan la fuerza de los msculos afectos. Continuar con el
fortalecimiento del cudriceps. Comenzar con ejercicios isomtricos del tobillo para mejorar la fuerza del grupo de los gemelos y el sleo y del tibial anterior dentro de la frula.
Actividad funcional
Pl'9ClluclonM: Las fracturas astragalinas fijadas rigidamente tienen una frula de dos valvas o un andador tipo cam.
Amplitud de movimientos: Para las fracturas fijadas rigldarnente, continuar con movimientos activos de las articulaciones metatarsofalnglcas, tibioastragalina, y subastragallna. Retirar la frula
bivalva o el andador tipo cam para realizar movimientos en los
grados de movilidad.
Para fracturas no fijadas rgidamente. continuar movimientos activos slo de las articulaciones metatarsofalngicas. El paciente todava tiene puesta la frula. B paciente debe intentar una pequea
movilidad del tobillo y la articulacin subastragalina dentro de la
frula.
Marcha
Acttvldlld funcional: Para fracturas fijadas de forma rgida, continuar con una carga parcial para los traslados, y con una marcha
con tres puntos de apoyo.
con carga total o parcial sobre los dedos.
Las fracturas no fijadas rgidamente no pueden soportar peso y
tienen puesta una frula corta.
CONSOLIDACIN SEA
Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
Exploracin Fsica
A todas las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y
fijacin interna se les ha retirado la frula. Las fracturas que se
han tratado de forma conservadora deben examinarse sin el
yeso, despus de retirar la frula corta sin apoyo. Explorar el
foco de fractura para valorar la laxitud. Si hay una herida o
zona intervenida, examinar su cicatrizacin y la posible evidencia de infeccin, y tratarla adecuadamente. Evaluar cualquier alteracin sensitiva o trfica como posible evidencia de
una OSA.
Carga de peso
Es importante recalcar al paciente que la carga debe ser
slo parcial, particularmente si existe dolor a nivel del foco de
fractura.
Las fracturas del astrgalo tratadas con fijacin interna pueden comenzar ahora con una carga progresiva cuando la fija
cin y el dolor del paciente lo permitan.
Las fracturas del astrgalo que se han tratado de forma
conservadora deben permanecer en una frula cortade pier
na sin cargar peso.
Amplitud de movimientos
Los pacientes con fijacin rgida de una fractura astragalina
comienzan con ejercicios contra resistencia en dorsiflexin,
flexin plantar, inversin y eversin fuera de la frula. Aumentar los ejercicios contra resistencia a medida que el dolor los
permita y la consolidacin a nivel de la zona de fractura demuestre una estabilidad.
Los pacientes que se han tratado de forma conservadora
pueden comenzar con ejercicios isomtricos dentro de la fru
la para dorsiflexin y flexin plantar, asl como inversin y
eversin, cuando el dolor lo permita y sea posible por el espacio dentro de la frula.
Actividad funciona/
Los pacientes con fracturas del astrgalo tratados mediante
fijacin interna comienzan con una carga parcial, utilizando
muletas y una marcha con tres puntos de apoyo. Los pacientes cuyas fracturas se han tratado de forma conservadora deben permanecer sin cargar peso y continuar empleando dis
positivos de ayuda para los traslados y andar.
Marcha
Radiografas
Las fracturas del astrgalo se deben explorar con proyecciones anteroposterior y laterales. Si se sospecha una necrosis avascular, examinar las radiografas de forma exhaustiva para ver el signo de Hawkins. Si hay evidencia de
vascularizacin (como puede comprobarse por la lnea radiolucente que se ve en las radiografas) y es incompleta, el
paciente debe permanecer con un apoyo parcial para disminuir el riego de colapso de la cabeza del astrgalo (ver Fig.
31-12). Esto debe continuar hasta que existan signos obvios
de consolidacin sea con aumento de la vascularizacin o
bien signos de colapso de la cabeza astragalina. Los signos
obvios del colapso de la cabeza del astrgalo probablemente
no se harn evidentes ahora, incluso aunque exista una necrosis avascular.
Los pacientes tratados de forma conservadora por una fractura del astrgalo deben permanecer en descarga completa y
utilizar una marcha con dos puntos de apoyo. Los pacientes a
los que se les ha permitido comenzar con una carga parcial
con muletas emplean una marcha de tres puntos de apoyo,
colocando las muletas primero, seguidas de las extremidad
sana, y despus la extremidad lesionada. Para subir escaleras, el paciente coloca la extremidad sana primero, seguida
de las muletas y despus la extremidad lesionada, y baja las
escaleras colocando primero las muletas, seguidas de la extremidad lesionada y despus la sana. Los pacientes a los
que se les permite una carga sobre los dedos tienen todava
una marcha antilgica debido a que la fractura no est completamente consolidada. Sin embargo, es demasiado pronto
para intentar normalizar su marcha, ya que slo pueden hacer
una carga parcial sobre los dedos de los pies.
lltodos de tratamiento:
npectos especficos
437
Recomendaciones
'ld6n y flexin plantar, as como en inversin y eversin de las artiGllCiones del tobillo y subastragallna, tuera de ta frula.
Lu fracturas no lijadas rgidamente pueden realizar movimienllCtivOs de las articulaciones metatarsofalngicas. as como del
y la articulacin subastragalina, dentro o fuera de ta frula.
Eatabllldad en el foco de fractur11: Las fracturas tratadas con fijacin Interna estn estables. Las fracturas del cuello del astrgalo
que no se han lijado de forma rgida pueden no estar estables.
Consideraciones ortopdicas
y rehabllltacin
Exploracin fsica
Explorar el dolor en el foco de fractura. Evaluar cualquier
herida o zona intervenida para descartar la posibilidad de lesiones cutneas o infeccin. La curacin de las ampollas debe
ser completa. Examinar todas las heridas e incisiones para
descartar eritema o infeccin, y tratarlas adecuadamente.
Descartar una posible DSR. Restringir la carga de peso en
pacientes que presentan dolor a la palpacin.
Radiografas
Para todas las fracturas del astrgalo, las proyecciones anteroposterior y lateral son fundamentales para determinar si
ha habido revascularizacin. Examinar la evidencia del signo
de Hawkins. Si existe necrosis avascular, debe existir una evidencia precoz de colapso, parcial o completo, de la cabeza
del astrgalo. Esto se ve por el aplanamiento de la articulacin
de la cabeza del astrgalo, normalmente redondeada, o posi
blemente por la creciente opacidad a nivel de la cabeza del
astrgalo.
Carga de peso
Las fracturas del astrgalo que se han tratado mediante fijacin interna pueden cargar completamente si las radiografas
muestran la evidencia de una consolidacin adecuada y no
hay dolor al apoyar o explorar.
Las fracturas astragalinas que se han tratado de forma conservadora permanecen sin cargar peso, a no ser que estn
completamente rgidas y muestren una consolidacin de la
fractura, evidenciada por la prdida de las diferentes lneas de
fractura. Estas fracturas progresan hacia una carga parcial.
438
Amplitud de movimiento
Los pacientes cuyas fracturas se han tratado con una fijacin interna deben continuar con movimientos completos activos y pasivos a nivel de las articulaciones del tobillo y subastragalina, en todos los planos.
En todas las fracturas que se trataron de forma conservadora debera podersEtretirar la frula y comenzar con movimientos activos y pasivos suaves del tobillo a nivel de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
Fuerza muscular
En todas las fracturas tratadas con fijacin interna, los
pacientes continan con ejercicios contra resistencia desde
suaves a ms fuertes, en dorsiflexin, flexin plantar, inversin y eversin. Todo esto debe ser controlado por el
paciente para permitirle modificar la resistencia de acuerdo
con la tolerancia al dolor. Los pacientes deben continuar
tambin con ejercicios contra resistencia del cudriceps. Los
pacientes que se han tratado de forma conservadora no deben realizar ejercicios contra resistencia porque una consolidacin inadecuada puede provocar el desplazamiento de la
fractura. Esto es especialmente importante en el astrgalo,
porque la mayor parte de su superficie es articular y el desplazamiento de los fragmentos de la fractura podra precipitar la aparicin de una necrosis avascular y una artritis postraumtica; la excepcin a esto es el cudrlceps donde se
pueden continuar los ejercicios isomtricos e isotnicos
como antes.
Actividad Funcional
Todas las fracturas tratadas mediante fijacin interna pueden cargar completamente segn tolerancia. Incluso si las radiografas muestran una adecuada consolidacin de la fractura, el paciente puede an necesitar el uso de muletas o bastn
para apoyo y estabilidad durante las transferencias y para
andar.
Los pacientes con fracturas astragalinas tratadas de forma
conservadora todava necesitan utilizar muletas, pero pueden ir progresando a un apoyo de peso parcial, utilizando
tres puntos de apoyo para los traslados y para andar.
Marcha
Los pacientes con fracturas de astrgalo presentan dolor al
pasar del golpe de taln desde la posicin nica y para la elevacin precoz del pie, porque las superficies articulares del
astrgalo estn implicadas en la transferencia de carga en todas las fases del apoyo.
Especialmente si ha habido una necrosis avascular de la
cabeza del astrgalo, el paciente intenta evitar un ngulo
abrupto de elevacin, ya que esto empuja la cabeza del astrgalo hacia la superficie articular del navicular.
Los pacientes con fracturas inadecuadamente consolidadas
del cuerpo del astrgalo tienen ms molestias en la posicin
intermedia, e intentan invertir un poco ms de tiempo sobre el
taln o sobre los dedos, dependiendo de la porcin del cuerpo
del astrgalo que est afectada. Los pacientes con fracturas
del cuello del astrgalo tienden a invertir un poco ms de tiempo en el taln; aquellos con fracturas ms posteriores en el
cuerpo tienden a invertir ms tiempo sobre los dedos.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin Abierta y Fijacin Interna
En estos momentos todas las frulas de todas las fracturas
se deben haber retirado. Los pacientes deben llevar a cabo
ejercicios de fortalecimiento activos y contra resistencia y en
todos los grados de movilidad de las articulaciones del tobillo,
subastragalina, y metatarsofalngicas. Si no tienen dolor pueden progresar, segn su propia tolerancia, desde un apoyo de
peso parcial a completo El objetivo es normalizar la marcha.
Frula
Los pacientes que se han tratado de forma conservadora
mediante frula, permanecen sin cargar peso a menos que
exista una evidencia de consolidacin adecuada de la fractura, que les permita comenzar con un apoyo de peso parcial.
Deben continuar con movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas, as como con ejercicios isomtricos,
flexin plantar, dorsiflexin, inversin y eversin, dentro de la
frula. Cuando existe evidencia de consolidacin sea adecuada, los movimientos se realizan fuera de la frula. Deben
evitarse los ejercicios contra resistencia.
Recomendaciones
PnceuclonM: Las fracturas no fijadas rgidamente pueden necelilar limitar la cantidad de apoyo y la realizacin de ejercicios contra resistencia.
439
'\
e.va
Consideraciones ortopdicas
y Rehabilitacin
Los pacientes con fracturas fijadas rgidamente generalmente evolucionan bien si tienen una reduccin anatmica de
su fractura . Ya no requieren de frula o de dispositivo de inmovilizacin. El paciente consigue un apoyo completo y una
normalizacin de la marcha. Debe evitar actividades de alto
impacto durante 6 meses.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Las fracturas del astrgalo que evolucionan a la necrosis
avascular pueden provocar una incapacidad importante debido a que la superficie articular principal que permite el cambio
de carga desde el pie posterior al pie medio a travs de la
articulacin astrgalonavicular, puede estar completamente
daada. Una mecnica normal de la marcha es prcticamente
imposible en estos pacientes, debido a que la articulacin astrgalonavicular est daada. Puede necesitarse una ciruga
adicional para fusionar el pie posterior con el mediopie. Esto
impide de forma permanente una marcha normal con la extremidad afecta. Antes de la ciruga, el paciente puede necesitar
zapatos especiales de suela rgida para caminar.
Las fracturas del astrgalo, particularmente las del cuerpo
astragalino, que no recuperan el alineamiento anatmico provocan una alteracin de la funcin de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina, y secundariamente a una artritis. La rotura de estas superficies articulares produce un
dolor importante, y la mecnica de la marcha normal resulta
imposible. Adems, en estos pacientes, se desarrolla una importante artritis postraumtica en ambas articulaciones, que
requiere con mayor probabilidad de una fusin , o una sustitucin completa de la articulacin del tobillo.
La inmovilizacin prolongada que a menudo se requiere
para el manejo conservador de las fracturas del pie posterior
puede dar lugar a un estrechamiento importante de la cpsula
articular posterior. Esto limita la movilidad completa del tobillo
(particularmente la dorsiflexin) y da lugar a una tirantez del
tendn de Aquiles. Esto adems aumenta la carga a travs de
la unin del pie posterior con el medio. Dichos cambios adems dificultan el intento de normalizar la marcha debido a la
sobrecarga de estas articulaciones y, posiblemente aceleran
los cambios degenerativos.
440
Reduccin l>HHta
y "jllcln lnr.m.
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Rehabilitacin
DOS SEMANAS
Reduccin _,,,.,.,.
y "jllcln In,.,,,.
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ninguna a mlnima.
Ortopdico
C8m,
Rehabilitacin
Reduccin blertll
y fljllcln In,.,,,.
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
441
Reducc/6n abletta
y n/acl6n Interna
Estable.
Estable.
Reduccldn llblertll
y fljac/6n Interna
Estable.
Estable.
Retirar la frula.
444
INTRODUCCIN
Definicin
Capftulo 32.
445
Mecanismo de lesin
Estabilidad
Objetivos de la rehabilitacin
Alineamiento
Amplitud de movimientos
Restablecer la longitud y la anchura normal del calcneo y
restaurar la superficie calcnea de la articulacin subastragalina (ver Figs. 32-12 y 32-13).
Figura 32-5 (arriba). Vista lateral de la medida radiolgica del ngulo de Bohler, el ngulo
formado por la interseccin de una lnea trazada
a lo largo de la superficie superior del calcneo
con una lnea que une los puntos ms altos de las
caras anterior y posterior.
Figura 32-6 (a la derecha). ngulo de Bohler
como se ve en una radiografa lateral del tobillo
y pie. La prdida de este ngulo implica la prdida de una articulacin adecuada a nivel de la ar-
ticulacin subastragalina en sus carillas posterior, anterior e interna.
446
Objetivos funcionales
TABLA 32-1.
Movimiento
Normal
Funcional
45
20
20
100
35
10
25
10
Las fracturas intraarticulares del calcneo que no se reducen anatmicamente pueden dar lugar a una prdida de los
grados de movilidad. Esto provoca aumento de la tensin sobre la articulacin subastragalina y lleva a una degeneracin y
cambios artrticos (ver Fig. 32-7).
Normalizar el patrn de la marcha. Si la fractura del calcneo ha dejado al paciente con un calcneo corto o ensancha
do, las plantillas y el calzado hecho a medida ayudan a resta
blecer una marcha normal y no dolorosa.
Mtodos de tratamiento
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los msculos que atraviesan la articulacin del tobillo, que se ven afectados por la fractura o por la
inmovilizacin:
Flexores plantares del tobillo y el pie:
Gemelos.
Sleo.
Tibial posterior (tambin acta como inversor).
Flexor largo comn de los dedos.
Flexor largo propio del primer dedo.
Oorsif/exores del tobillo y el pie:
Tibial anterior (tambin acta como inversor del pie).
Extensor largo comn de los dedos.
Extensor largo propio del primer dedo.
Eversores del pie:
Peroneo largo.
Peroneo corto.
Capitulo 32.
447
Figura 32-10. Fractura intraarticular del calcneo. La articulacin calcneocuboidea est afecta.
Figura 32-13. Se han restablecido la anchura y alineacin del taln mediante el empleo de tornillos y placas. El restablecimiento de
la funcin se relaciona directamente con la exactitud de la restauracin de la articulacin astragalocalcnea y del grado de altura, anchura y alineacin normales del taln establecidos.
448
Los factores que excluyen la ciruga incluyen el edema excesivo de las partes blandas del pie. La ciruga se debe retrasar
si se desarrollan ampollas cutneas. La reduccin primaria
es posible todava a las 3 o 4 semanas, pero se vuelve ms
difcil debido a la consolidacin de la fractura. Si la ciruga no
se puede realizar en 4 semanas, el t ratamiento de eleccin
es que la fractura se consolide durante 3 a 12 meses, y des-
Figura 32-14 (arriba). Mtodo Essex-Lopresti para tratar las fracturas del calcneo. Se coloca una clavo en
el calcneo y se intenta la reduccin mediante un apalancamiento del clavo hacia la superficie plantar del pie,
tratando de restaurar la artic ulacin subastragalina, el ngulo de Bohler, y la altura del calcneo.
Figura 32-15 (a la derecha).
mantener la fijacin.
Figura 32-16. Fractura del calcneo con prdida de altura y reduccin del ngulo de Bohler.
Figura 32-17. Tratamiento de una fractura calcnea, mtodo Essex-Lopresti, con reduccin de la fractura restableciendo la altura y
el ngulo de Bohler. La fractura y el clavo se mantiene despus en
la posicin adecuada con una frula. El clavo tuvo que ser reinsertado por su relacin con la articulacin subastragalina. Este mtodo
de tratamiento se utiliza con menos frecuencia que la reduccin
abierta y fijacin con placas.
Frula
Biomecnlca: Sistema de proteccin de carga.
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin
de callo, aunque se forma un callo pequeo en este hueso principalmente esponjoso con una corteza relativamente delgada.
Indicaciones: Cualquier fractura no articular del calcneo
mnimamente desplazada se debe tratar de forma conservadora. Estas fracturas se consideran con frecuencia fracturas
del pico posterior. Si el tendn de Aquiles est afectado, se
debe de intervenir.
La reduccin cerrada no restaura la anatoma normal, dejando al paciente con una incapacidad funcional significativa,
especialmente para la marcha. la mayora de estas fracturas
tardan de 8 a 12 semanas en consolidar, con una nvel tolerable de dolor residual. la rehabilitacin puede durar de 12 a 18
meses. Sin embargo, el paciente en raras ocasiones vuelve a
un nivel de actividad normal o consigue una marcha normal.
Muchos de estos pacientes requieren una fusin posterior.
Los pacientes tratados de forma conservadora tendrn una
frula durante 12 a 16 semanas, dependiendo de su consolidacin y tolerancia al dolor. los pacientes se tratan inicialmente con un vendaje compresivo grueso para controlar el
edema. la colocacin inicial de una frula se puede retrasar
de 1 semana a 1O das, si el edema es importante o hay ampollas cutneas.
449
Fracturas abiertas
Cualquier fractura abierta del calcneo debe tratarse de forma agresiva mediante irrigacin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. la probabilidad de infeccin aumenta despus de colocar los sistemas de osteosntesis.
Lesiones asociadas
Consideraciones especiales
de la fractura
Existe un riesgo de sndrome compartimenta! del pie secundario a la fractura del calcneo. El compartimento relativamente cerrado y pequeo que rodea al calcneo es propenso
al edema masivo de partes blandas. Un edema significativo
de partes blandas o la presencia de ampollas cutneas contraindica cualquier intervencin quirrgica hasta que estas se
puedan controlar.
Debido a la fuerza implicada en la mayora de estas fracturas, puede haber un dao importante de partes blandas. Incluso en fracturas abiertas, los compartimentos aislados pueden
todava edematizarse y precisan de vigilancia. Se debe vigilar
estrechamente al paciente ante la posibilidad de un sndrome
compartimenta! del pie.
Afectacn Articular
Carga de peso
Las fracturas del calcneo pueden afectar a las carillas articulares de la articulacin subastragalina. Es importante restablecer la alineacin anatmica y mantenerla hasta una completa cionsolidacin, para minimizar los cambios degenerativos
posteriores en la articulacin subastragalina, as como tambin
18Staurar una marcha no dolorosa (ver Figs. 32-12 y 32-13).
Edad
Localizacin
Las fracturas del calcneo que se tratan de forma cerrada y
no consiguen una alineacin anatmica tienen un tiempo de
450
rula. La carga completa comienza aproximadamente 3 meses despus de la ciruga, cuando la tolerancia al dolor y la
consolidacin lo permitan.
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Apoyo de taln
El impacto inicial produce una molestia importante cuando
el peso del cuerpo se transfiere sobre la carilla posterior de la
articulacin subastraglina. Este dolor continua cuando el peso
se transfiere desde el pie posterior al mediopie y las carillas
anteriores e interna se engranan.
Durante la fase inicial de la consolidacin de las fracturas del
calcneo, el paciente Intenta limitar el tiempo invertido en el taln
y pie medio, y disminuir el ngulo de ataque del golpe de taln
para minimizar la carga axial a travs del calcneo (Fig. 32-18).
La mayora de la carga se ha retirado del calcneo, y exceptl en las fracturas del pico posterior que afectan al tendn de
,Aquiles, el despegue no es muy doloroso (ver Figs. 6-4 y 6-5).
451
Consideraciones ortopdicas
y de rehabllltacln
Exploracin ffsica
Prestar atencin cuando el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula como signos indicadores
de un posible sndrome compartimental. Comprobar si cualquier vendaje compresivo o la frula estn flojos. Examinar el
relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos deben estar sonrosados, con un relleno vigoroso tras la compresin ligera. Debera tocarse el primer espacio interdigital del pie y golpearlo
ligeramente con un instrumento romo para asegurarse de que
no hay compresin del nervio peroneal. Evaluar en las fracturas del calcneo la evidencia de edema o ampollas en la piel.
Peligros
Los pacientes con importante edema de partes blandas del
pie tienen un riesgo aumentado de sndrome compartimenta!.
Los sntomas de sospecha son la inflamacin importante, la
tirantez de la piel, y la presencia de ampollas de fractura.
Prestar especial atencin cuando ste se queje de dolor intenso, parestesia, y molestias por la frula o por el vendaje compresivo. En pacientes con ampollas en la zona de la fractura,
evaluar la piel para descartar eritema o supuracin que podra
indicar la presencia de una infeccin. Se le debe indicar al
paciente que mantenga la pierna elevada por encima del nivel
del corazn y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie para
disminuir el edema.
Radiograffas
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha.
La fase de balanceo generalmente no se ve afectada en las
ras del calcneo, excepto en aquellas con fractura del
posterior que afecta al tendn de Aquiles. En este caso,
ti paciente puede limitar la fuerza de la dorsiflexin del tobillo
adoptar una marcha en stepage para evitar las molestias
r Figs. 6-6, 6-7, y 6-8).
Realizar y evaluar radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del pie, as como en la proyeccin de Harris (proyeccin tangencial posterior del calcneo en la que el haz de
rayos-X est angulado 45 con respecto del taln) para descartar cualquier prdida de correccin intraoperatoria.
Carga de peso
ratamiento: Inmediato a precoz
e el 1.r da hasta el 7.0 da de la lesin)
CoNSOUDACIN SEA
Amplitud de movimiento
Una vez que el dolor inicial disminuye, comenzar con ejercicios activos en los grados de movilidad de dorsiflexin, flexin
plantar, eversin, e inversin segn tolerancia, mientras se
espera la colocacin de la frula , siempre que la fractura se
haya fijado rgidamente. Se deben evitar los movimientos si la
fractura no se ha fijado internamente. El paciente debe ser
452
Fuerza muscular
Se recomiendan sistemas de fortalecimiento del cudriceps
para mantener su fuerza.
Actividad funcional
Se ensea al paciente a ponerse los pantalones primero en
la extremidad lesionada, y quitrselos empezando primero
por la sana.
Se ensea al paciente a realizar los traslados de pie o del
eje de la cama a la silla o viceversa sin cargar peso. El paciente necesita dispositivos de ayuda, como muletas o andadores
para caminar y cambiar de postura.
Marcha
Se ensea al paciente a andar con dos puntos de apoyo,
utilizando las muletas o un andador, sin cargar peso sobre la
extremidad lesionada (ver Fig. 6-16). Para subir escaleras el
paciente coloca primero las muletas y despus sube al escaln con la extremidad sana; para bajar escaleras, el paciente
coloca primero las muletas, seguidas de la extremidad sana
(ver Figs. 6-21, 6-22, 6-23, 6-24, y 6-25).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Recomendaciones
CONSOLIDACIN SEA
Frula
Evaluar las condiciones de la frula. Los mrgenes de la
frula deben estar adecuadamente acolchados. Debe haber
libertad de movimiento en las articulaciones metatarsofalngicas y extensin y flexin completas de la rodilla. Examinar la
piel de los mrgenes de la frula para asegurarse de que la
inflamacin no ha producido heridas, y de que no hay evidencia de cianosis o sndrome compartimenta!. Si la frula se ha
reblandecido por debajo del pie, este es el momento adecuado para reforzarla y repararla.
Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos.
Si es posible, comprobar el primer espacio interdigital dorsal.
Comprobar la amplitud de movilidad activa y pasiva de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas. Cambiar la
frula. Examinar la piel del tobillo y taln para descartar cual
quier evidencia de infeccin o heridas. Retirar las suturas.
Peligros
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesia, y molestias por la frula. El paciente debe ser
consciente de que un aumento de la inflamacin podra dar
lugar a lesiones cutneas y que deberla ser visto inmediatamente por el mdico. Se debe advertir al paciente que contine con la extremidad elevada por encima del corazn tanto
tiempo como sea posible, para reducir la inflamacin y mejorar la circulacin.
Captulo 32.
453
Carga de peso
Todos los pacientes con fracturas del calcneo deben permanecer todava en descarga.
Amplitud de movimiento
Los pacientes con fracturas del calcneo deben continuar
con movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas y
la rodilla mientras estn con la frula .
A los pacientes con fracturas del calcneo fijadas de forma
rgida se les debe colocar de nuevo una frula corta durante
un total de 6 semanas. Las fracturas del calcneo no fijadas
rgidamente deben permanecer en una frula corta durante un
total de 8 a 12 semanas.
Fuerza muscular
Frula
Recortar la frula para poder ver los dedos y las articulaciones metatarsofalngicas, si no se ha hecho todava. Reforzar
la frula si se ha roto. Continuar con movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Si la colocacin de una frula
es el mtodo primario de tratamiento, el paciente no debe comenzar ningn tipo de ejercicio a travs de las articulaciones
del tobillo y subastragalina.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Precauciones: La f1acin no est rgida, a menos que se haya
hecho una reduccin abierta y l1acin interna. Evitar movimientos
pasivos en los grados de libertad
Actividad funcional
lltodos de tratamiento:
apectos especficos
Reduccin abierta y fijacin interna
Recortar la frula para permitir la visualizacin de los dedos
CoNSOUDACIN SEA
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Retirar la frula y realizar radiograflas sin el yeso.
Comprobar la estabilidad, dolor, y movilidad.
Peligros
Casi toda la inflamacin de las fracturas agudas debe haber
remitido. Examinar cualquier signo trfico de la distrofia simptica refleja (OSA), caracterizada por trastornos vasomotores, hiperestesia, dolor y molestias desproporcionados a la
fase de consolidacin de la fractura. Si se observa una OSA
el paciente debe comenzar con un programa de fisioterapi~
ms agresivo, que incluya la hidroterapia.
Fuerza muscular
Los ejercicios repetidos en los grados de movilidad aumen
tan gradualmente la fuerza de los msculos implicados. Conti
nuar con el fortalecimiento del cudriceps. Comenzar con
ejercicios isomtricos del tobillo para mejorar la fuerza del grupo gemelos-sleo y del tibia! anterior. En las fracturas del pico
posterior del calcneo que afectan al tendn de Aquiles no se
deben realizar ejercicios de fortalecimiento del grupo gemelos-sleo.
A ctividad funcional
Las fracturas del calcneo fijadas de forma rgida pueden
continuar con cambios de postura y caminar con carga par
cial. Los pacientes todava necesitan utilizar muletas o un an
dador durante los traslados.
Las fracturas del calcneo que se han tratado de forma cerrada deben permanecer en descarga durante los cambios y
al andar.
Radiografas
Marcha
Examinar las radiografas para evidenciar la consolidacin
y cualquier falta de reduccin. Se realizan proyecciones anteroposterior y lateral. Incluir la proyeccin de Harris.
En los pacientes a los que se les ha realizado un injerto
seo para tratamiento de la fractura del calcneo, se debe
comprobar cuidadosamente la incorporacin de su injerto.
Evaluar todo el sistema de fijacin para descartar que est
suelto al ver opacificidad alrededor de los clavos. Comprobar la
alineacin para asegurarse de que no ha habido ningn cambio
entre las exploraciones.
Carga de peso
Un paciente con una fractura de calcneo tratada con reduccin abierta y fijacin interna puede comenzar de forma
gradual a cargar sobre los dedos y progresar lentamente hasta un apoyo parcial a las 8 semanas despus de la ciruga. La
cantidad de carga viene determinada por el dolor que presente el paciente. Los pacientes que se trataron con reduccin
cerrada deben permanecer en descarga.
Amplitud de movimientos
Los pacientes con fracturas del calcneo fijadas rgidamente o con reduccin cerrada pueden continuar con movimientos
en las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes con
fracturas fijadas rgidamente pueden tambin comenzar con
movimientos del tobillo dentro de la frula. Obsrvese que la
frula est bien acolchada y debe estar lo suficientemente floja como para permitir al paciente mover el tobillo lig~ramente.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin abierta y fijacin interna
Las fracturas del calcneo fijadas rgidamente permanecen
todava con una frula corta. La frula debe examinarse para
ver si est correctamente acolchada y si existe alguna fisura.
Evaluar los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas y estimular los de las articulaciones tibioastraga
lina y subastragalina en la frula.
Frula
Los pacientes tratados mediante reduccin cerrada y frula no pueden apoyar y debe retirrselas la frula slo para la
Recomendaciones
455
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Todas las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin interna deben explorarse completamente sin la frula.
Las fracturas tratadas de forma conservadora deben examinarse sin el yeso, y despus se vuelve a colocar una frula corta
en descarga. Examinar si hay dolor en la fractura. Si existe una
herida o incisin, examinarla para ver su cicatrizacin o cualquier evidencia de infeccin, y tratarla adecuadamente. Evaluar
cualquier cambio trfico o sensitivo como posible signo de una
DSR.
Radiografas
Evaluar todas las fracturas del calcneo con proyecciones
anteroposterior, lateral y de Harris para valorar el estado de
consolidacin y cualquier falta de reduccin, particularmente
en pacientes que se han tratado sin fijacin interna y que pueden haber aumentado su apoyo inadvertidamente.
oon ejercicios isomtricos para los dorsiflexores y flexores planllfes del tobillo, y para los inversores y eversores, dentro de la
rula.
En las fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios de
imiento.
U clhtded funcional: Las fracturas del calcneo y el astrgalo fijade fonna rgida pueden continuar con cambios de peeo parcial
marcha con tres puntos de apoyo.
de peso: Las fracturas fijadas rgidamente pueden contioon carga parcial sobre los dedos.
Las fracturas no fijadas rgidamente tiene una frula corta y no
cargar peso.
Carga de peso
Es importante recalcar al paciente que la carga debe ser
slo parcial, particularmente si hay cierto dolor en el foco -de
fractu ra.
Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas mediante
fijacin interna estn sin frula, por lo que pueden comenzar
con movimientos activos en los grados de movilidad y con
apoyo de peso parcial. Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas con reduccin cerrada, sin fijacin interna, deben
permanecer en descarga o con carga sobre los dedos, con
una frula corta, durante un total de 8 a 12 semanas. Si no es
as, existe un riesgo de desplazamiento de la fractura al comenzar a cargar peso completamente.
Amplitud de movimiento
CONSOLIDACIN SEA
Comenzar con movimientos activos para las fracturas del calcneo que se han tratado con fijacin interna. Esto es lo ms
mportante para intentar recobrar por completo los grados de movilidad de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas de forma
conservadora deben continuar con movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Pueden comenzar con ejercicios isomtricos dentro de la frula en dorsiflexin y flexin
plantar, asl como tambin inversin y eversin, cuando el dolor lo permita.
Fuerza muscular
Los pacientes con fracturas de calcneo tratadas con fijacin
rgida comienzan con ejercicios en flexin plantar, dorsiflexin,
456
Frula
Los pacientes tratados de forma conservadora deben per
manecer sin apoyo, con una frula corta, debido a que la fractura puede no ser completamente estable. Continan con los
movimientos de la rodilla y las articulaciones metatarsofalngicas y comienzan con ejercicios isomtricos para los flexores
plantares y dorsiflexores, y para los inversores y eversores,
dentro de la frula.
Recomendaciones
Actividad funcional
Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas mediante
fijacin interna comienzan con una carga parcial, utilizando
muletas y una marcha con tres puntos de apoyo. Los pacientes con fracturas tratadas de forma conservadora, deben permanecer sin cargar peso y continuar utilizando sistemas de
ayuda para los traslados y la marcha.
Marcha
Los pacientes tratados de forma conservadora por una fractura del calcneo deben permanecer por completo en descarga y utilizar una marcha con dos puntos de apoyo (ver Fig. 616). Los pacientes a los que se les permite comenzar con carga parcial con muletas, utilizan una marcha con tres puntos de
apoyo, colocando las muletas primero, seguidas de la extremidad sana, y despus la lesionada (ver Fig. 6-17). Para subir
escaleras, el paciente coloca primero la pierna sana, seguida
de las muletas y despus la lesionada, y baja las escaleras
colocando primero las muletas, seguidas de la lesionada, y
despus la sana (ver Figs. 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25). Los
pacientes a los que se les permite una carga sobre los dedos
tienen todava una marcha anormal debido al dolor, porque la
fractura no est completamente consolidada. Sin embargo, es
demasiado pronto para intentar normalizar su marcha porque
tienen slo carga parcial sobre los dedos.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
de ayuda.
Las fracturas no fijadas rgidamente continan con cambios sin
apoyar.
C.,... de peeo: Las fracturas fijadas rgidamente pueden comenzar con carga parcial segn toleranc:ia con la frula.
Las fracturas no fijadas rgidamente deben permanecer en descarga.
&tablllded del foco de frac:turll: Las fracturas tratadas con fijacin interna estn estables.
Cualquier frula protectora ya debe haberse retirado. El paciente puede comenzar movimientos activos y activos-asistidos, como se ha visto previamente, particularmente de las articulaciones tibioastragallna y subastragalina. Puede haber
dolor residual secundario a la rigidez, que puede mejorar con
la hidroterapia.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitac/6n
Exploracin fsica
Evaluar si existe dolor en el fooo de fractura. Examinar cualquier herida o zona intervenida para evidenciar cualquier lesin cutnea o infeccin. La cicatrizacin de la ampolla debe
ser completa. Evaluar todas las heridas e incisiones para descartar eritema o evidencia de infeccin, y tratarlo adecuadamente. Evaluar la posibilidad de OSA. Restringir la carga en
pacientes que presentan dolor a la palpacin.
Radiografas
Se deben realizar radiograffas en proyeccin anteroposterior y lateral, as como en proyeccin de Harris, fuera de la
frula, tanto en pacientes que se han tratado de forma conservadora como en aquellos en los que se ha hecho con una
fijacin interna. Las fracturas tratadas de forma conservadora
pueden haber perdido parte de la correccin si se ha habido
un apoyo completo precoz. La prdida de correccin no es
habitual en fracturas con fijacin interna.
457
Actividad funcional
Todas las fracturas tratadas con fijacin interna pueden
progresar hasta una carga completa segn tolerancia. Incluso
si las radiografas muestran una consolidacin adecuada de la
fractura, el paciente puede todava necesitar el uso de muletas o bastn para su apoyo y estabilidad durante los cambios
y al caminar.
Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas de forma
conservadora todava necesitan utilizar muletas pero pueden soportar una carga parcial, utilizando una marcha de tres puntos de
apoyo para los traslados y al caminar (ver Fig. 6-17).
Marcha
Carga de peso
Las fracturas del calcneo que se han tratado con fijacin
interna pueden ya cargar peso completamente si las radiografas muestran una consolidacin sea adecuada no hay dolor
al apoyar ni a la palpacin.
Las fracturas del calcneo que se han tratado de forma conservadora permanecen en descarga, a menos que no tengan
dolor y que muestren una consolidacin, como se evidencia
por la prdida de las diferentes lneas de fractura.
Amplitud de movimiento
Los pacientes cuyas fracturas se han tratado con fijacin
interna deben continuar con movimientos activos en todos los
grados de movilidad y fortalecimiento contra resistencia del
tobillo y la articulacin subastragalina, en todos los planos.
Aquellas fracturas que se han tratado de forma conservadora se les retira la frula y se comienzan movimientos activos y pasivos suaves en los grados de movilidad de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. Los ejercicios
contra resistencia no se deben llevar a cabo si la fractura no
est adecuadamente consolidada porque pueden provocar
desplazamientos de la fractura.
Fuerza muscular
Para todas las fracturas tratadas con fijacin interna, el pa~
ciente puede continuar con ejercicios contra resistencia desde
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula
Los pacientes que se han tratado de forma conservadora
con una frula deben continuar sin apoyar a menos que exista
una evidencia de consolidacin adecuada de la fractura, que
les permite comenzar con una carga parcial. Continan con
movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas, asf como con ejercicios isomtricos, flexin plantar y dor-
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Precauciones: Las fracturas no fijadas rgidamente pueden necesitar una limitacin en el apoyo y en la capacidad de llevar a cabo
ejercicios contra resistencia.
Amplitud de movimiento: Las fracturas fjadas rgidamente pueden realizar movimientos aetivos y activo-asistidos, asf como tambin pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina.
Las fracturas no fijadas de forma rgida pueden realizar mov
mientos activos en las articulaciones rnetatarsofalngicas, y llevar
a cabo ejercicios isomtricos del tobillos y la articulacin subastragalina dentro de la frula.
Fuerza musculer: Las fracturas fijadas de forma rlglda pueden
comenzar con eercicios suaves contra resistencia de los clorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores, y de los flexores
y extensores de los dedos.
En las fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios
contra resistencia.
Actlvlded funclonel: Las fracturas fijadas rlgidamente pueden
progresar a apoyar el peso completo, segn tolerancia, para los
traslados y al andar utilizando dispositivos de ayuda cuando sea
necesano.
Las fracturas no fijadas rgidamente pueden no cargar o tener
una carga parcial y requieren el uso de dispositivos de ayuda para
los traslados y al andar.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Los pacientes con fracturas fijadas rgidamente generalmente evolucionan bien si existe una reduccin anatmica de
su fractura. Ya no tienen la frula o sistema de inmovilizacin.
El paciente debe apoyar complemetamente y caminar normal.
Evitar actividades de contacto durante 6 meses.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Las fracturas del calcneo con frecuencia se relacionan con
el trabajo y pueden dar lugar incapacidades durante largos pe
riodos. Esto puede afectar de forma permanente a la capacidad
del paciente para trabajar y realizar actividades de la vida dia
ria. Si ha habido una conminucin importante y afectacn articular, es probable que se desarrolle una artritis postraumtica
subastragalina. Esto produce inicialmente unas molestias im
portantes y por ltimo, requiere de la fusin del pie posterior.
Los pacientes que no han tenido una reduccin anatmica o
fijacin interna, pueden experimentar una incapacidad ms
importante debido a la fractura del calcneo, porque tienen
una mala alineacin intraarticular de las superficies articulares
(carillas anterior, posterior y media) con el astrgalo (ver Fig.
32-7). Pueden tener tambin un ensanchamiento y posible
acortamiento del taln, haciendo que el calzado resulte incmodo. Encontrar unos zapatos que resulten apropiados puede resultar muy difcil y costoso. Dependiendo de la posicin
de los fragmentos de la fractura del calcneo, las esquirtas
seas que penetran en la almohadilla del taln pueden produ
cir un dolor muy intenso en el apoyo plantar (ver Fig. 32-18).
Las fracturas no articulares del calcneo que afectan al tendn de Aquiles (pico posterior) y que no han sido reducidas
adecuadamente pueden producir una bursitis postraumtica
cuando un zapato roza sobre esa zona. El acortamiento del
tendn de Aquiles puede dar lugar a una debilidad del complejo gemelos-sleo (ver Fig. 32-1).
La larga inmovilizacin que a menudo se requiere para el
manejo conservador de las fracturas del pie posterior, puede
llevar a una rigidez importante de la cpsula articular posterior. Esto limita la movilidad completa del tobillo (particularmente la dorsiflexin) y puede dar lugar a una tirantez del ten dn de Aquiles, con un aumento de la carga a travs de la
unin del pie posterior con el mediopie. Estos cambios a la
larga pueden agravarse y desestabilizar la marcha por una
sobrecarga de estas articulaciones y posiblemente acelerar
los cambios degenerativos.
captulo 32.
459
'
Rluccln ebletta
y fl/cln Interne
IE*>illdad
,.
F#ulll
Ninguna.
Ninguna.
RJuccln blert
y fl/ecln Interna
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
RJuccln bletta
y fijacin lntemll
Estable.
Estable.
Reduccin blert
y fijacin Interna
Estable.
F"111
Estable.
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar la frula.
Rehablltacin
protectora si es necesario.
Bibliografa
DeLee J. Talus and MTP injuries. In: Mann RA, ed. Surgery of the
Foot, Sth ed. St. Louis: C.V. Mosby, 1986, pp. 656-7 11.
462
INTRODUCCIN
Definicin
las fracturas del pie medio afectan a la articulacin tarsometatarsiana (o de Lisfranc), los cuneiformes, el hueso navicular
del tarso (o escafoides), y el cuboides (Figs. 33-1, 33-2, y 33-3).
Figura 33-4 (arriba, a la izquierda). Fractura/luxacin de la articulacin de Lisfranc. Todos los metatarsianos estn luxados o subluxados homolateralmente (en la misma direccin).
Figura 33-5 (arriba, a la derecha). Fractura de la articulacin de
Lisfranc divergente. Los metatarsianos se han subluxado en diferentes direcciones. Con las fracturas/luxaciones del complejo arti
cular de Lisfranc, no se debe comenzar a cargar hasta al menos
6 semanas o hasta que el paciente no tenga dolor.
Figura 33-3. Articulacin de Chopart que incluye las articulaciones mediotarsianas. Las articulaciones astragalocuboidea y calcaneonavicular tambin participan.
463
Flpra 33--7. Fractura avulsin cortical del dorso de la tuberosidad navicular dorsal. Las fracturas avulsin corticales (labio dorsal)
pueden cargar peso, segn tolerancia.
Figura 33-11. Fracturas de los cuneiformes. Las fracturas aisladas de los cuneiformes son raras, y generalmente, ocurren asociadas a
una lesin de alta energa Se recomienda la reduccin abierta y fijacin interna si hay desplazamiento; y despus 6 semanas sin cargar.
,,..
464
Mecanismos de lesin
Las tres causas ms frecuentes de fracturas del pie medio
son las lesiones debidas a una torsin del antepi, una carga
axial sobre el pie fijo , y de choque. Las lesiones por torsin a
menudo ocurren en accidentes de trfico cuando el pie se abduce enrgicamente, o cuando el antepi est fijo y el pie medio y pie posterior giran alrededor de l, como cuando el pie se
tropieza en el peldao de una escalera. Una carga axial sobre
el pie fijo puede ocurrir de una de estas dos maneras: compresin axial extrnseca aplicada al taln, como en una cada sobre un pie en dorsiflexin extrema, o con una carga axial por el
peso del cuerpo sobre un tobillo en posicin equina extrema,
como cuando se est pisando el freno. Un choque directo que
golpee el dorso del pie ocurre, generalmente, en accidentes
laborales. El mdico debe ser extremadamente cuidadoso
con estas lesiones y examinar el pie para descartar un sndrome compartimenta! o una lesin en la arteria dorsal del pie.
Estabilidad
Una reconstruccin estable de la compleja articulacin de
Lisfranc es de fundamental importancia para el mantenimiento del arco interno del pie, as como tambin para urta marcha
no dolorosa y segura.
La fijacin estable del escafoides y el cuboides es fundamental para el mantenimiento de la posicin de la articulacin
transversa del tarso (articulaciones calcneocuboidea y astrgalonavicular). Esto permite una transferencia eficaz del peso
desde el pie posterior, y tambin facilita la inversin y eversin
de la articulacin subastragalina.
Objetivos de la Rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restaurar por completo la movilidad de las articulaciones
transversa del tarso y tarsometatarsianas en inversin y eversin.
Movimiento
Flexin plantar del tobillo
Dorsiflexin del tobillo
Normal
FunclONI
45
20
20-25
10
Inversin del pe
35
10
25
10
,
'e
1
Fuerza muscular
Restaurar la fuerza normal de los msculos del pie y del
tobillo.
Objetivos funcionales
Mantener los arcos longitudinal y transversal del pie para una
apropiada distribucin del peso del cuerpo durante la marcha.
Restaurar el patrn de la marcha como antes de la lesin.
Captulo 33.
o de Lisfranc
De ocho a diez semanas.
465
Mtodos de tratamiento
Fractura/luxaci6n tarsometatarslana
o de lisfranc
Frula
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicacio nes: Las fracturas o luxaciones de la articulacin
de Lisfranc que se evidencian en las radiografas, pero que
conservan una reduccin anatmica, pueden tratarse mediante
inmovilizacin con una frula corta durante seis semanas. Los
pacientes pueden cargar peso cuando no tienen dolor.
Fractura/luxacin tarsometatarsiana
o de Lisfranc
Fractura/luxacin de Lisfranc, divergente, extendindose a travs del primer y segundo metatarsia y cuneiformes, y entre el primer y segundo cuneiformes. Vase la avulsin de la tuberosidad navicular.
llpn 33-13 (arriba, en el medio). Fractura/luxacin de Lisfranc, divergente, tratada mediante reduccin abierta y fijacin interna con
IDmillos. Esto asegura una reduccin anatmica y estabilizacin rgida. Tras la ciruga, al paciente se le coloca una frula de descarga durante
61CDl31las. Vase la reduccin de la tuberosidad del escafoides.
33-14 (arriba, a la derecha). Reduccin abierta y fijacin interna de una fractura/luxacin de Lisfranc (proyeccin lateral). No se
'enda cargar sin proteccin hasta que los tomillos se hayan retirado, al menos 10 a 12 semanas despus de la ciruga.
Figura 33-16 (arriba, a la derecha). Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo de una fractura/luxacin de Lisfranc. AJ paciente se le
coloca una frula corta de descarga despus de la fijacin. Las agujas se reti ran aproximadamente a las 6 semanas, seguido de carga con
proteccin.
Captulo 33.
callo.
Indicaciones: Las fracturas del cuerpo del navicular afec-
tan tanto a la articulacin astrgalonavicular como a la naviculocuneiforme. Para evitar una deformidad importante y una arllilis traumtica del pie medio, estas deben tratarse con una
18duocin anatmica y una fijacin rgida. Si la fractura es
conminuta puede requerir una colocacin temporal de una fijador externo, as como tambin un injerto seo interpuesto,
para restaurar una alineacin neutral de antepi.
Las fracturas por estrs que no responden al tratamiento
con frula, o que estn desplazadas, pueden precisar una fijargida as como tambin la colocacin de un injerto seo.
Una falta de unin dolorosa o una prominencia interna protica de la tuberosidad navicular (que produce problemas
el calzado) puede precisar la fijacin del tendn tibia! pos. y retirar el fragmento de hueso avulsionado.
467
A fectacin articular
Localizacin
Las fracturas de Lisfranc no diagnosticadas o inadecuadamente tratadas pueden perjudicar de forma severa la funcin
del pie medio. Como se ha visto, cualquier compromiso intraarticular del navicular o el cuboides puede dar lugar a una
incapacidad significativa a largo plazo.
Las fracturas de la tuberosidad del hueso navicular (escafoides) pueden provocar una inversin dbil y comprometer el
arco longitudinal interno por la incompetencia del tibia! posterior (ver Figs. 33-8 y 33-12).
Fracturas abiertas
Cualquier fractura del pie medio asociada con prdida de
tejidos blandos se acompaa generalmente de lesin de la
arteria dorsal del pie. Esto debe evaluarse cuidadosamente
en el momento de la exploracin inicial. La circulacin colateral hacia el pie anterior es en general adecuada; sin embargo,
en raras ocasiones el pie anterior se tiene que amputar debido
a estas lesiones.
La mayora de las lesiones del pie medio que producen una
fractura abierta implican alta energa, y suele existir un umbral
bajo de sospecha de sndrome compartimenta!. Todas las
fracturas abiertas deben tratarse agresivamente con irrigacin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa.
Lesiones asociadas
Las fracturas del complejo articular de Lisfranc pueden deberse a lesiones de alta energa, como un impacto con fuer-
za sobre el taln de un pie fijo, como de lesiones insignificantes, como bajarse oon el pie en posicin de torsin. En ambos
casos, generalmente existe una inflamacin importante de
partes blandas del dorso del pie. El pulso dorsal del pie debe
monitorizarse cuidadosamente, y la inflamacin de partes
blandas debe vigilarse durante las primeras 24 horas para ex
cluir la posibilidad de un sndrome compartimenta! del pie. Las
fracturas del cuboides y cuneiformes generalmente se asocian con lesiones de Lisfranc, y se deben tomar las mismas
precauciones para estas fracturas. Las fracturas por estrs
del hueso navicular del tarso (escafoides) generalmente no
estn asociadas con una inflamacin importante de partes
blandas, a diferencia de las fracturas avulsin u otras fracturas agudas. Como se ha visto, las fracturas abiertas deben
examinarse cuidadosamente para descartar la laceracin de
cualquier tendn de los extensores principales y una lesin
directa de la arteria dorsal del pie. Una inflamacin importante
del dorso del pie puede llevar a una necrosis y una prdida de
partes blandas sobre el dorso del pie, que potencialmente requiere injertos cutneos.
Un sndrome compartimenta! no tratado que sucede tras un
choque puede daar a los eversores e inversores del pie medio, as como a los dorsiflexores principales en el tobillo. Esto
produce una apreciable prdida de fuerza .
Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga en fracturas/luxaciones
del complejo articular de Lisfranc, fracturas por estrs y fracturas del cuerpo del navicular, cualquier fractura de los cuneifor
mes, o fracturas en cascanueces del cuboides.
Las fracturas avulsin de la cortical (labio dorsal), fracturas
de la tuberosidad del navicular, y las fracturas avulsin del
cuboides pueden cargar peso segn tolerancia.
En las fracturas/luxaciones del complejo articular de Lis
franc, la carga no puede comenzar hasta al menos 6 semanas
o hasta que el paciente no tenga dolor.
Las fracturas por estrs no desplazadas del hueso navicular del tarso (escafoides) pueden comenzar a cargar a las
6 semanas. Las fracturas desplazadas que han requerido de
una reduccin abierta y fijacin interna pueden tambin co
menzar a cargar con proteccin a las 6 semanas.
Las fracturas del cuerpo del navicular pueden precisar inmovilizacin en una frula corta sin cargar durante 7 a 1O semanas. Despus la carga ir progresando gradualmente durante las 6 a 12 semanas siguientes, dependiendo del grado
de conminucin de la fractura.
Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes y el cuboides pueden comenzar con una carga protegida a las 4 a 6
semanas. Si han sido estabilizadas adecuadamente, con reduccin abierta y fijacin interna, las fracturas muy desplazadas de estos huesos pueden permitir una carga parcial a las 6
semanas, progresando a medida que el paciente se quede
asintomtico y las radiografas indiquen la consolidacin de
los fragmentos (Tabla 33-2).
Captulo 33.
469
Apoyo medio
De 6 a 8 semanas
Avulsin cortical
Inmediata-segn tolerancia
Tuberosidad
Inmediata-segn tolerancia
6 semanas
De 6 a 8 semanas
Cuerpo
De 7 a 1Osemanas
Avulsin
Inmediata-segn tolerancia
No desplazada
De 4 a 6 semanas
La fase de apoyo nico comienza ahora. Esta fase normalmente tambin es dolorosa. El pie pasa de la posicin neutral
a la eversin y el rodamiento del pie sobre los huesos del tarso
y en las articulaciones de Lisfranc puede provocar dolor (ver
Fig. 6-3).
Despegue
En este momento, la mayor parte del peso del cuerpo se
encuentra sobre las cabezas del primer y segundo metatarsianos. El paciente puede intentar limitar la cantidad de flexin
plantar del tobillo para minimizar la transmisin de la fuerza a
lo largo de los ejes de los metatarsianos, particularmente en
lesiones de la articulacin de Lisfranc. Por lo tanto, hay un
levantamiento inadecuado del pie lesionado para evitar el dolor, y esta parte del ciclo de la marcha se va acortando (ver
Fig. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
No desplazadas
De 4 a 6 semanas
6 semanas
TRATAMIENTO
Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Durante la fase de consolidacin de las fracturas del pie
medio, el paciente inicialmente intenta limitar el tiempo empleado sobre la pierna lesionada y disminuye el ngulo de levantamiento para minimizar la carga axial a travs de los huesos fracturados.
E.tabllklad en el foco de fractura: Ninguna, excepto en las fracturas por estrs del navicular.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Apoyo de latn
El impacto inicial puede no producir molestias. Cuando el
peso se transfiere desde el pie posterior al pie medio, un paciente que ha sufrido una fractura del escafoides y el cuboides
experimenta un aumento del dolor a medida que el pie pasan
de la inversin a la eversin (ver Fig. 6-2).
470
los palidece. Si es posible acceder al primer espacio interdigital y golpearlo con un instrumento romo para asegurarse de
que no existe compresin del nervio peroneo que afecte a la
zona inferior del tobillo y al pie.
Si se han utilizado fijadores externos como ayuda a la fijacin interna, comprobar las zonas de enclavamiento para descartar supuracin o eritema y tratarlo adecuadamente. En
caso de lesin por choque, evaluar el dorso del pie ante cualquier evidencia de lesin cutnea.
Amplitud de movimiento
Se le indica al paciente que realice ejercicios activos en los
grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalng.
cas. Esto puede provocar dolor, ya que los extensores largos
y los flexores cruzan la articulacin del tarso. Se prescriben
ejercicios activos en los grados de movilidad de la rodilla.
Peligros
Valorar cualquier evidencia de sndrome compartimental
del dorso del pie como se ha visto previamente, prestando
especial atencin a las quejas de dolor, parestesias y molestias por la frula . En las fracturas que eran abiertas o que presentaban ampollas cutneas importantes, explorar la piel ante
cualquier evidencia de eritema o supuracin que pueda indicar la presencia de una infeccin. Se debe advertir al paciente
que mantenga la extremidad elevada por encima del nivel del
corazn y coloque hielo sobre el tobillo y el pie para disminuir
el edema y mejorar el retorno venoso.
Radiografas
Realizar y valorar radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del pie para descartar cualquier prdida de correccin (luxacin de nuevo en la articulacin de Lisfranc, desplazamiento del injerto seo, angulacin, o acortamiento).
Carga de peso
Todas las fracturas y luxaciones de la articulacin de Lisfranc deben mantenerse en descarga.
Los pacientes con fracturas con avulsin de la cortical (labio
dorsal) o de la tuberosidad del hueso navicular pueden cargar
peso, segn tolerancia, con una frula corta al caminar.
Las fracturas con avulsin del cuboides mlnimamente desplazadas o no desplazadas pueden cargar peso con una frula cuando se tolere.
TABLA 33-3.
Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps con ejercicios isomlri
cos (aparatos para el cudriceps).
Actividad funcional
Se indica al paciente que realice las movilizaciones utilizando dispositivos de ayuda como muletas, sin cargar peso sobre
la extremidad lesionada. Se ensea al paciente a ponerse los
pantalones primero en la extremidad lesionada y a quitrselos
primero por la sana.
Marcha
El paciente utiliza una marcha con dos puntos de apoyo sin
cargar peso sobre la extremidad lesionada, con las muletas
como uno de los puntos y la pierna sana como el otro punto (ver
Fig. 6-16). El paciente sube las escaleras con la extremidad sana
primero y lleva la pierna fracturada simultneamente con las muletas o las muletas se mantienen en el escaln de abajo hasta
que ambos pies estn en el escaln de arriba (ver Figs. 6-20,
6-21, y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando primero
las muletas y la extremidad lesionada, seguido de la extremidad
sana (ver Figs. 6-23, 6-24, y 6-25). A los pacientes con fracturas
del navicular y el cuboides que pueden cargar peso parcialmente
(ver Tabla 33-3) se les ensea a utilizar la extremidad lesionada
durante los traslados y al caminar.
Descarga
Fractura/luxacin de Lisfranc
(tarsometatarslana)
Ninguna
Todas
Avulsin cortical
Fracturas cuneiformes
Ninguna
Todas
Avulsin
No desplazadas
En cascanueces
Capitulo 33.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
471
Frula
CoNsouDACIN SEA
nes de la frula para asegurarse de que estn adecuadamente acolchadas. Debe existir libertad de movimientos a nivel de
las articulaciones metatarsofalngicas y extensin y flexin
oompletas de la rodilla. Explorar la piel en los extremos de la
frula para asegurarse de que la inflamacin no ha producido
ninguna herida en la piel y no hay evidencia de sndrome compartimenta!. Si la frula est blanda debajo del pie, reforzarla.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos,
y, si es posible, la del primer espacio interfalngico dorsal.
Comprobar los grados de movilidad activos y pasivos de las
articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.
Peligros
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesias, y molestias por la frula. El paciente tiene que
saber que cualquier inflamacin importante podra llevar a una
alteracin de la piel, y esto debe ser valorado inmediatamente
por el mdico. Se debe advertir al paciente de que contine
con la elevacin de la extremidad por encima del nivel del corazn tanto tiempo como sea posible.
Radiografas
DESDE EL PRIMER
Carga de peso
funcional: Cambios y marcha sin carga de peso con
de ayuda.
;CailllhLrva y marcha con carga de peso parcial con dispositivos de
para algunas fracturas del navicular y el cuboides (ver Tabla
).
de peso: Parcial para fracturas awlsin cortical y fracturas
11 tuberosidad del navicular, as como tambin en las fracturas
o fracturas no desplazadas del cuboides. El resto en des(ver Tabla 33-3).
Los pacientes con fracturas avulsin de la cortical o fracturas d.e la tuberosidad del navicular, o fracturas avulsin no
desplazadas del cuboides, pueden comenzar con carga par-cial o segn tolerancia.
Todas las dems fracturas de la articulacin de Lisfranc,
avulsiones del hueso navicular del tarso, fracturas del cuboides y cuneiformes desplazadas, y fracturas por estrs deben
permanecer todava en descarga (ver Tabla 33-4).
472
Descarga
Ninguna
Todas
Avulsin cortical
Tuberosidad
Fracturas c uneiformes
Ninguna
Todas
Avulsin
No desplazadas
En cascanueces
Amplitud de movimiento
Los pacientes deben continuar con movimientos activos y
pasivos en los grados de movilidad de las articulaciones meta
tarsofalngicas, asl como tambin en los grados de movilidad
de la rodilla.
Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps. Movimientos repetidos de
los dedos para fortalecer los flexores, intrnsecos, y extensores.
Actividad funcional
El paciente debe continuar con cambios y caminar sin cargar peso utilizando muletas o un andador, dependiendo del
tipo de fractura. Para las fracturas en las que se permite una
carga parcial, la extremidad lesionada soporta algo de peso
durante los traslados.
Marcha
El paciente continua con una marcha sin cargar peso utili
zando muletas (ver Fig. 6 16).
Si se permite cargar, como en las fracturas estables previa
mente descritas, el paciente puede hacerlo parcialmente segn tolerancia, utilizando una marcha con tres puntos de apo
yo (ver Fig. 6-17). Si la frula est bien colocada, no debe
producirse ninguna molestia en ninguna fase del ciclo de la
marcha.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula
Recortar la frula para permitir la visualizacin de los dedos
hasta las articulaciones metatarsofalngicas. Reforzar cualquier
Recomendaciones
Dos SEMANAS
M\1ded funcloNll: Cambios y marcha sin cargar peso con disUcllillYoa de ayuda, dependiendo del tlpo de fractura.
473
Peligros
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas
debe haberse resuelto en estos momentos. SI el paciente ha
tenido trastornos vasomotores, hiperestesias, dolor, y laxitud
desproporcionadas con la fase de la consolidacin sea, es
importante comprobar cualquier signo trfico de la distrofia
simptica refleja (OSA). Si hay evidencia de OSA, el paciente debe comenzar con neuroestimulacin epidural transcutnea y fluidoterapia adems de un programa de fisioterapia
intensivo.
Radiografas
NIDOIMtMOI de ayuda en fracturas estables del navicular y el cuboi:ctll (Wr Tabla 33-4).
CONSOLIDACIN SIA
Examinar radiografas en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua del pie, para confirmar la consolidacin o la falta
de reduccin. Para las fracturas/luxaciones de Lisfranc tratadas exclusivamente con una frula, es importante asegurarse
de que la reduccin se ha mantenido.
Para las fracturas por estrs del escafoides, es importante
evaluar si las lneas de fractura han desaparecido.
Los pacientes a los que se les ha colocado un injerto seo
para tratar avulsiones del escafoides o del cuboides deben ser
examinados cuidadosamente para evidenciar la incorporacin
del injerto. En los casos de avulsin del escafoides o del cuboides, evaluar la alineacin del pie para asegurarse de que
se mantiene los arcos interno y externo.
que
IOl"I principalmente esponjosos en su composicin, co. .lllZllll a mostrar oonsolidacin y relleno de las lineas de fractu-
Consideraciones ortopdicas
y rehab/lltacln
Exploracin fsica
Retirar la frula y realizar una exploracin radiolgica. Comprobar la estabilidad, laxitud, y movilidad.
Carga de peso
Las fracturas/luxaciones de la articulacin de Lisfranc pueden comenzar a cargar peso, segn tolerancia, si no tienen
dolor. El paciente no debe caminar descalzo ni sobre suelos
irregulares, y debe mantener el pie protegido mediante un zapato rgido durante varias semanas ms.
SI se han colocado clavos percutneos, se deben retirar y el
paciente puede comenzar con una carga parcial, segn tolerancia .
Los pacientes tratados con reduccin abierta y fijacin interna deben permanecer en descarga.
Los pacientes con fracturas avulsin de la cortical, fracturas
de la tuberosidad, y fracturas por estrs del escafoides en proceso de consolidacin, pueden comenzar con una carga parcial, segn tolerancia, fuera de la frula. Aquellos que haban
tenido fracturas desplazadas por estrs o fracturas avulsin
del cuerpo del navicular, as como fracturas intraarticulares,
permanecern en descarga.
Las fracturas por avulsin del cuboides no desplazadas
pueden comenzar a cargar ahora, segn tolerancia. Las fracturas en cascanueces del cuboides y las fracturas desplazadas o fracturas por choque de los cuneiformes fijadas mediante tomillos deben permanecer en descarga con una frula.
Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes deben permanecer en descarga (Tabla 33-5).
474
TABLA 33-5.
Carga parcial
Descarga
Fractura/luxacin de Lisfranc
(tarsometataralana)
Reduccin cerrada-enclavamiento
(a las 6 semanas con zapatos de
suela rfgida)
Frula
Avulsin cortical
Tuberosidad
Fracturas por estrs no desplazadas
(zapato de suela rgida)
Cuerpo
Por estrs desplazadas
lntraarticulares desplazadas
Fracturas cuneiformes
No desplazadas
Avulsin
No desplazadas
En cascanueces desplazadas
Amplitud de movimiento
Marcha
Continuar con movimiento en las articulaciones metatarsofalngicas. Si el paciente no tiene una frula, se pueden
aadir movimientos activos del tobillo, como dorsiflexin y
flexin plantar segn se tolere. Pueden comenzar tambin
ejercicios activos suaves de inversin y eversin. Esto es til
para prevenir la rigidez de la cpsula articular del tobillo. Un
paciente con una frula puede continuar con ejercicios de las
articulaciones metatarsofalngicas y realizar un fortalecimiento isomtrico intentando realizar dorsiflexin y flexin
plantar, e inversin y eversin, dentro de la frula. Tambin
deben continuar los movimientos activos en la rodilla.
Los pacientes que no pueden cargar peso continan caminando con muletas (ver Fig. 6-16). Los pacientes que estn
comenzando a cargar pueden utilizar una marcha con tres
puntos de apoyo, en la que las dos muletas actan como uno
de los puntos y las extremidades sana y lesionada como los
otros dos puntos (ver Fig. 6-17). El paciente puede subr escaleras primero con la extremidad sana, seguida de la lesionada
y despus las muletas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). Cuando
baja las escaleras, el paciente coloca primero la pierna lesionada, seguida de las muletas y despus la extremidad sana
(ver Figs. 6-23, 6-24, y 6-25).
Los pacientes con fracturas/luxaciones de Lisfranc tratadas
con una frula pueden todava tener dolor cuando pasan del
apoyo plantar al apoyo medio, y el pie pasa de eversin a inversin. Pueden intentar prolongar la parte del apoyo plantar
del ciclo de la marcha y probablemente intentarn trasladar su
peso hacia la cara externa del pie para mantener sin presin la
articulacin de Lisfranc. El levantamiento de los dedos est
acortado e incompleto para minimizar el movimiento a travs
de el pie medio cuando el peso del cuerpo se traslada (ver
Figs. 6-4 y 6-5).
Las fracturas con avulsin de la cortical, fracturas de la tuberosidad, y las fracturas por estrs bien consolidadas del escafoides no deben doler en estos momentos ni producir alteraciones en la marcha.
Las fracturas con avulsin del cuboides no desplazadas, si
estn bien consolidadas, no deben doler al andar.
Las fracturas de los cuneiformes generalmente implican
una lesin ligamentosa y todava son dolorosas, cuando el
paciente pasa del apoyo plantar al apoyo medio a travs del
pie medio. El paciente puede intentar trasladar el peso externo del pie hacia el quinto metatarsiano. Puede minimizar
la estancia o el levantamiento de los dedos de tal modo que
los cuneiformes empleen la menor cantidad de tiempo posible
en la torsin y la carga.
Fuerza muscular
Continuar con ejercidos isomtricos de los dorsiflexores y
flexores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con
ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Si se ha retirado
la frula, el paciente puede comenzar con el fortalecimiento
de los peroneos y del tibia! anterior mediante ejercicios de inversin y eversin. El paciente puede tambin trabajar la dorsiflexin del tobillo para fortalecer el tibia! anterior, y la flexin
plantar para el grupo gemelos-sleo.
Actividad funcional
Si todava no se permite la carga, deben continuar los traslados sin cargar peso utilizando muletas. Si al paciente se le
permite cargar, puede utilizar la extremidad lesionada para los
traslados, aunque pueden necesitarse todavla las muletas
para el equilibrio y apoyo.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula
La frula se debe retirar en esta revisin para evaluar la
estabilidad y dolor en el foco de fractura. En las fracturas/luxaciones de la articulacin de Lisfranc que no fueron intervenidas, ahora se les puede retirar la frula, y se le pone al paciente un zapato especial para juanetes con proteccin o en
descarga.
A los pacientes con fracturas con avulsin de la cortical,
fracturas de la tuberosidad, y las fracturas no desplazadas o
fracturas por estrs Incompletas del escafoides se les puede
retirar el yeso y comenzar a cargar segn tolerancia en un zapato de suela rgida. Las fracturas por estrs que todava son
dolorosas se les debe colocar una frula corta en descarga.
En las fracturas avulsin no desplazadas del cuboides, as
como las fracturas no desplazadas de los cuneiformes se les
puede retirar el yeso y comenzar con una carga parcial si no hay
ckllor. Si existe dolor sobre la regin de los cuneiformes, se debera colocar de nuevo una frula corta en al pierna, porque estas lesiones pueden precisar de una inmovilizacin prolongada
para permitir la consolidacin de las lesiones ligamentosas.
475
Recomendaciones
rga.
Cvp de peeo: Ninguna en pacientes con reduccin abierta y fijacin interna, o fracturas mltiples de los cuneiformes y fracturas
por estrs desplazadas del navicular. Carga parcial, segn tolerancia, para todas las dems fracturas, incluyendo el enclavado percutneo tras la retirada del sistema de fijacin (ver Tabla 33-5).
CoNsouDACIN SEA
normal.
Aedlogr8ffea: El callo de unin es Vlsible en el hueso cortical, indicando un aumento en la rigidez. Predomina la consolidacin con
hueso endstico. En la regin de los huesos del tarso, que son
principalmente esponJOSOS, no se obselva una cantidad apreciable
de callo porque la cortical es bastante delgada, pero la lnea de
fractura es menos clara.
Radiografas
Evaluar las fracturas que presentan dolor con proyecciones
anteroposterior, lateral y oblicua. Valorar el mantenimiento de
la reduccin as como la fase de consolidacin.
Carga de peso
Los pacientes con fracturas de la articulacin de Lisfranc
que se trataron con una frula o con reduccin cerrada y enclavamiento percutneo y han comenzado previamente con
una carga parcial pueden continuar aumentando su carga segn tolerancia en estos momentos. Las fracturas/luxaciones
que han requerido de una reduccin abierta y fijacin interna
deben permanecer en descarga a menos que se decida retirar
los tomillos.
Los pacientes con fracturas avulsin de la cortical, fracturas
de la tuberosidad y fracturas por estrs consolidadas del escafoides continan con una carga parcial y progresan segn
tolerancia. Las fracturas del cuerpo del escafoides que precisaron de una reduccin abierta y fijacin interna, as como las
fracturas por estrs desplazadas, no deben cargar peso.
TABLA 33-6.
Amplitud de movimiento
Se llevan a cabo ejercicios activos o activos-asistidos de las
articulaciones metatarsofalngicas, interfalngicas, y tobillo
en todos los planos. Si el tobillo est especialmente rgido por
la inmovilizacin, comenzar con ejercicios pasivos suaves. Se
puede instruir al paciente en la flexin y extensin pasiva de
los dedos; se puede hacer lo mismo con el tobillo si la articula
cin del tobillo est rlgida. Todos estos ejercicios se realizan
hasta que el paciente tolere. Advertir al paciente que no sea
demasiado agresivo con los movimientos de inversin y ever
sin porque esto produce una tensin especial a travs del pie
medio.
Fuerza muscular
Una vez que el paciente extiende y flexiona los dedos activa
y completamente de forma repetida, los msculos comienzan
a fortalecerse isotnicamente. Cuando la zona de fractura est
estable, se puede aplicar una resistencia ligera a los dedos
durante los movimientos. El paciente puede utilizar una mano
para aplicar y controlar la fuerza sobre los dedos. Para fortale
cer los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo, el paciente
puede aplicar resistencia contra el pie mientras mueve el tobillo. Los ejercicios contra resistencia no se deben realizar en
fracturas/luxaciones de la articulacin de Lisfranc.
Carga parcia!
Descarga
Fractura/luxacln de Llsfranc
(tarsometataralana)
Avulsin cortical
Tuberosidad
De estrs no desplazadas
consolidadas
Fracturas cuneiformes
No desplazadas
Desplazadas
Avulsin
No desplazadas
Captulo 33.
Actividad funcional
Las fracturas/luxaciones de la articulacin de lisfranc que
precisaron reduccin abierta y fijacin interna, fracturas del
cuerpo del escafoides, fracturas de estrs no consolidadas, y
fracturas en cascanueces del cuboides permanecen en descarga. Todas las dems fracturas del pie medio pueden cargar parcial hasta completamente. Los pacientes pueden todava necesitar muletas para el apoyo de su peso si la fractura
todava es dolorosa e inestable.
Marcha
Como se ha visto, los pacientes que no pueden cargar peso
477
lltodos de tratamiento:
apectos especficos
Recomendaciones
Excepto en las fracturas de estrs no consolidadas del escafoides, las frulas se deben retirar. Para todas las fracturas
permanecen con yeso, retirar la frula y explorarlo sin
. En un paciente que todava tiene dolor se le debe coloun calzado de suela rgida especial para juanetes o un
ema tipo andador tipo cam para caminar. Se deben ini. los ejercicios activos o asistidos en aquellos pacientes
se les acaba de retirar la frula y continuar en aquellos
ya se haban retirado. En aquellos a los que se les acaba
retirar la frula, el tobillo puede estar bastante rgido. Se
acttvos-ulltldoe y a pulvoe suaves, Mgn tolerancia, para et tobillo y la articulacln subastragallna si no tiene frula.
Fuerza muecular: Ejercicios i~ e l80tnlcos para el tobillo y la artk:ulaein subastragalina si no tiene frula .
478
Radiografas
CoNsoul>ACIN SEA
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar si existe dolor en el foco de fractura. Examinar cualquier herida, rea de enclavamiento, o incisiones para descartar
infecciones y tratarlas adecuadamente. Evaluar una posible OSA.
TABLA 33-7.
Carga de peso
Todas las fracturas, excepto las fracturas de estrs del
hueso navicular que no se han consolidado, pueden comenzar a cargar parcialmente sobre los dedos. Las fracturas
que ya haban comenzado a cargar peso pueden hacerlo
de forma completa. En las fracturas/luxaciones de Lisfranc
que se trataron mediante reduccin abierta y fijacin interna,
se puede retirar ahora el sistema de fijacin, y comenzar
lentamente una carga progresiva. El paciente no debe dedicarse a realizar ninguna actividad con golpes repetidos o
con saltos porque stas pueden provocar una prdida de
la reduccin o una alteracin de cualquier sistema de osteosntesis (Tabla 33-7).
Descarga
Fractura/luxac in de Llsfranc
(tarsometatarsiana)
Avulsin cortical
Tuberosidad
Fracturas por estrs no desplazadas
consolidadas
Fracturas cuneiformes
No desplazadas
Desplazadas
Avulsin
No desplazadas
Las fracturas por estrs no consolidadas del hueso navicular no pueden cargar peso
Amplitud de movimiento
Continuar con los movimientos completos, activos y pasiarticulaciones metatarsofalngicas y del tobillo.
Los pacientes deben ahora recobrar casi toda la movilidad de
lllas articulaciones si se les retir la frula al menos hace 2
anas. Las fracturas del cuerpo del escafoides y las fracturas en cascanueces del cuboides pueden tener todava algurigidez residual con una dificultad en la inversin y la everllfl. Dependiendo de la complejidad de la fractura y de la
in del compromiso intraarticular, pueden existir a la
llrga cambios artrsicos permanentes que comprometen esmovimientos de inversin y eversin.
vos, de las
El paciente puede realizar carga parcial o completa. Todapuede necesitar de las muletas o un bastn para el equili. y la estabilidad durante los traslados y al caminar.
479
Las fracturas con avulsin de la cortical, fracturas de la tuberosidad, y fracturas por estrs del escafoides, as como las
fracturas avulsin no desplazadas del cuboides, deben realizar un patrn de marcha normal. Las fracturas por estrs del
escafoides no consolidadas todava son dolorosas y necesitan tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna.
Las fracturas del cuerpo del escafoides son por definicin
intraarticulares. Los pacientes experimentan una-molestia importante cuando pasan del apoyo plantar al apoyo medio precoz y apoyo medio, por la carga de la cabeza del astrgalo a
travs de la articulacin astragalonavicular. Es probable que
los pacientes intenten trasladar su peso a la cara externa del
pie para descargar la articulacin astragalonavicular cuando
se pasa a la fase de despegue. Este cambio externo del peso
continua en el levantamiento de los dedos de nuevo para descargar la articulacin astrgalonavicular. Las fracturas por
choque o en cascanueces del cuboides son dolorosas cuando
el peso se traslada desde el apoyo talar hacia la fase de apoyo
precoz y apoyo medio. En este caso, el paciente traslada el
peso hacia la cara interna del pie para descargar la articulacin calcneocuboidea. A medida que se contina hacia la
fase de apoyo, cargan ms peso sobre el primer eje del pie,
preparndose para el despegue. Con estos dos tipos de fracturas, el paciente puede no ser capaz de normalizar por completo la marcha debido a los cambios articulares postraumticos. El severo dolor puede a la larga necesitar de una posible
fusin.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula
Recomendaciones
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Los pacientes con fracturas y luxaciones de la articulacin
de Lisfranc que han recuperado la reduccin anatmica tendrn pocos problemas a largo plazo en el pie medio. Una rigidez aumentada y un posible compromiso interarticular pueden provocar algunas molestias en la fase de apoyo medio y
tardo de la marcha, cuando el peso se transfiere desde el pie
medio al antepi. Sin embargo, debido a que estas articulacio-
Rluccl6n .,,,.,.,.
y fl/acl6n lntema
Frula
481
Rtlduccln t:fl"lldll
y enclavamlflnto percut'neo
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Rtlduccln alJ/erta
y f#/llcln Interna
Reduccin t:flrrlldil
y enclavamiento percuUneo
Ninguna a mnima.
Ninguna a mlnlma.
Ninguna a mnima.
Rtlduccln alJlerta
y ti/acin lntema
Rtlduccln cerrada
y enclavamiento percutMO
Frul
Estable.
Estable.
1
1
Establlldad
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
;,
Estable.
Estable.
Rluccldn blerta
y n/llCl6n In,.,,,.
Rluccl6n CMrllda
y enclltvMtlento pwcuttO
1
Estabihdad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Estable.
1\
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484
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas del pie anterior o antepi son aquellas que
afectan a los huesos del primer dedo o de cualquiera de los
dedos pequeos (falanges), metatarsianos, o huesos sesamoideos (Fig. 34-1 y ver Figs. 34-4, 34- 13, y 34-15).
Figur a 34-2. Fractura del cuerpo del tercer metatarsiano; es conminuta, inestable, y extraarticular. Hay una fractura transversa del
cuerpo del cuarto metatarsiano.
Las fracturas de la zona proximal del cuerpo del quinto metatarsiano se denominan fracturas de Jones (Fig. 34-3 y ver
Figs.34-11 y34-12).
Estas se confunden con frecuencia con las fracturas epifisarias de la base del quinto metatarsiano (Fig. 33-3, ver Figs.
34-9 y 34-10).
485
una escisin o fragmentacin de uno o ambos de los huesos pequeos contenidos dentro del tendn del flexor largo del primer dedo.
Son importantes por su papel en la distribucin de la carga. Estas
fracturas a menudo se producen por un golpe del pie sobre una superficie dura con los dedos flexionados.
486
Mecanismos de lesin
Fracturas de las falanges
Las fracturas de la primera falange proximal se deben a un
traumatismo directo o un mecanismo de avulsin, como cuando el primer dedo se pilla con la pata de una mesa o de una
silla (ver Fig. 34-13). Las fracturas de las falanges pequeas
son por lo general el resultado de un traumatismo directo.
Las fracturas diatisarias por estrs son comunes del segundo al cuarto metatarsianos y normalmente se deben a traumatismos de repeticin (Fig. 34-6 y ver Fig. 34-8).
Las fracturas con avulsin de la eplfisis proximal y la parte
proximal del cuerpo del quinto metatarsiano pueden producir
se por una lesin en inversin sobre un tobillo en flexin plantar (ver Figs. 34-9 y 34-9A).
Las fracturas de los sesamoideos con frecuencia son secundarias al impacto del pie sobre una superficie dura mien
tras los dedos estn en dorsiflexin. Las fracturas por estrs
no son infrecuentes como resultado de un impacto y de
una carga repetida (como se ve en los bailarines y en los
corredores).
Figura 34-6. Fractura por estrs del cuello del segundo metatar
siano. sta con frecuencia se debe tras una larga marcha o despu~
de realizar mucho ballet y a menudo se la denomina fractura de la
marcha.
Objetivos de tratamiento
Objetivos ortopdicos
Alineamiento
La restauracin de la alineacin del primer dedo, falange,
metatarsiano y sesamoideo es muy importante para soportar
y distribuir la carga en el pie. La restauracin de una alineacin anatmica perfecta es menos necesaria en las falanges
segunda a quinta. Los metatarsianos segundo a quinto deben estar alineados tan anatmicamente como sea posible
para minimizar problemas en la marcha y evitar el dolor por
el calzado.
En las fracturas severas del primer metatarsiano y de primera falange, un paciente puede perder ms del 75% de la
movlidad normal. Los grados de movilidad residuales pueden ser dolorosos con el apoyo, particularmente en la fase
de despegue del ciclo de la marcha (ver Figs. 34-18
y34-19).
La prdida residual de la movilidad secundaria a las fracturas del primer metatarsiano y la primera falange se asocia generalmente a fracturas interarticulares.
Fuerza muscular
Mejorar y restaurar la fuerza de los siguientes msculos:
Extensores largos de los dedos:
Extensor largo del primer dedo.
Extensor largo y corto de los dedos.
Estabilidad
La consolidacin estable de todos los huesos del antepi es
especialmente importante para mantener una marcha estable
no dolorosa.
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restaurar y mantener la movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas; mantener los grados de
movilidad del tobillo y el pie (Tabla 34- 1).
75
45
Objetivos funcionales
487
90
40
70
60
75
MTODOS DE TRATAMIENTO
Fracturas de las falanges pequeas
Entablillado o fijacin de un dedo al contiguo
(taping)/sindactilia
Figura 34-7. Fijacin del tercero y cuarto dedos para tratar fracturas diafisarias de las falanges proximal y media. El dedo lesionado se fija suavemente a un dedo adyacente sano despus de colocar
un trozo de gasa o algodn entre ellos para prevenir la maceracin
(sindactilia).
Figura 34-8. Fracturas por estrs consolidada del cuerpo del segundo metatarsiano. Esta se trat inicialmente con una frula corta
para andar.
489
clavos.
Figura 34-12.
de callo.
Indicaciones: Las fracturas extraarticulares no desplazadas pueden tratarse fijando el dedo al dedo contiguo y colocando una frula corta en descarga que se extienda hasta el
final de los dedos.
491
Figura 34-15 (arriba, a la izquierda). Fractura de la falange distal del primer dedo. Generalmente, ocurre por un traumatismo directo o por torsin. Vase las fracturas asociadas de las falanges
distal y media del segundo dedo.
Figura 34-17 (arriba, a la izquierda). Fractura del cuerpo del primer metatarsiano, que se produjo por un traumatismo directo. Vase la fractura del hueso sesamoideo interno. Esta se trat con una
frula corta en descarga que se extenda hasta los dedos.
Figura 34-18 (arriba, a la derecha).
cuerpo del primer metatarsiano.
Figu ra 34-19. Fractura por choque del primer metatarsiano tratada con una frula corta en descarga. La frula se debe cortar por la
parte de arriba para que se vean Jos dedos. Las fracturas de Ja primera falange afectan a la marcha, particularmente a Ja fase de despegue, porque el primer metatarsiano soporta un tercio de Ja carga
distribuida por el antepie.
Figura 34-20 (a la izquierda, lejos). Fractura transversa del cuerpo del primer
metatarsiano. El mantenimiento de la reduccin es complicado, porque un tercio
del peso del cuerpo pasa a travs del primer eje.
Figura 34-21 (a la izquierda). Reduccin abierta y fijacin interna utilizando
una placa para mantener la reduccin anatmica. Despus de la ciruga se coloca
una frula corta para prevenir una tensin adicional en la zona de fractura.
Frula/entablillado
Blomecnica: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolldacln sea: Hueso membranoso primario; no hay formacin de callo.
Indicaciones: Las fracturas recientes o sospecha de fractura por estrs se tratan mediante la colocacin de un almohadillado suave debajo del arco y de la cabeza del primer metatarsiano, y atando con una cinta la articulacin metatarsofalngica
en una posicin neutral o ligera flexin plantar. Despus se coloca una frula corta que se extiende hasta el final de los dedos
del pie. Alternativamente, se puede utilizar un zapato especial
para los juanetes, despus de la ciruga (ver Fig. 34-4).
Sesamoidectoma
Blomecnlca: No aplicable.
Mecanismo de la consolidacin sea: No aplicable.
Indicaciones: La ciruga se debe llevar a cabo si la frula
no ha tenido xito y no hay evidencia de consolidacin (lo que
es frecuente), o si el dolor persiste. Este es un procedimiento
extremadamente delicado en el que el hueso se extrae del
tendn del flexor corto del primer dedo, dejando el tendn libre. Despus se entablilla el dedo en una posicin de proteccin durante 4 a 6 semanas.
Afectacin articular
Las fracturas que afectan a cualquier superficie articular del
antepl requieren de una reduccin anatmica. Esto es particularmente importante en el primer dedo y primer metatarsiano, porque estos constituyen el complejo principal de la carga
de peso en el antepi. Las fracturas del quinto metatarsiano,
que se articula con el cuboides, deben tambin reducirse ana16micamente para prevenir dolor en la planta del pie.
Localizacin
A menos que exista una angulacin severa que puede dar
klgar a la formacin de callos blandos por presin sobre los
dedos adyacentes, se puede aceptar una pequefia angulacin
de los falanges menores. Como son de menor importancia en
493
Fracturas abiertas
Todas las fracturas abiertas deben tratarse agresivamente
con lavado, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. Un
traumatismo suficientemente importante como para provocar
una fractura abierta a nivel del primer metatarsiano, debe tambin levantar sospechas a cerca de un grave compromiso
vascular y cutneo.
Lesiones asociadas
Una fractura con avulsin, la tpica de golpearse el dedo contra algo, provoca slo una inflamacin moderada y, generalmente, no produce prdida de tejidos blandos, a no ser que la
fractura sea abierta. Sin embargo, muchas fracturas de los metatarsianos que se producen por lesiones de choque o golpes directos, tienen una gran cantidad de inflamacin y pueden llevar
a prdida de tejidos. Cualquier lesin con prdida de las partes
blandas del dedo requiere de tcnicas especiales de cobertura.
494
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Apoyo de taln
El apoyo de taln no provoca dolor. El paciente puede real
mente aumentar la duracin del golpe de taln o caminar solo
sobre los talones (ver Fig. 6-1).
Apoyo plantar
Generalmente, no existe dolor en esta etapa. La mayor par
te del peso se carga todava en el pie posterior (ver Fig. 62).
Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga en ningn momento en
las fracturas de los sesamoideos, de la primera falange o de
los metatarsianos; sin embargo, los pacientes con fracturas
de las falanges pueden ser capaces de soportar algn peso
cuando el dolor se lo permite. Los pacientes con fracturas de
los sesamoideos, de la primera falange o de los metatarsianos, pueden comenzar con un programa de carga progresiva
aproximadamente a las 4 semanas, si en la radiografa se evidencia una consolidacin adecuada.
. ... ,
Fase de despegue
La mayor parte del peso soportado est sobre las cabezas
del primer y segundo metatarsianos; por lo tanto, el despegue
puede ser doloroso. Esta fase puede acortarse por el dolor
(marcha antilgica) o anularse completamente (Figs. 34-22 y
34-23, ver Fig. 6-4).
Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la mar-
la
495
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos
deben estar sonrosados, con un relleno enrgico tras la compresin ligera de los dedos. Es posible tocar el primer espacio
interdigital; presionarlo ligeramente con un instrumento romo
para asegurarse de que no existe compresin del nervio peroneal en la parte baja del tobillo y el pie. Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias
por la frula como indicadores de sndrome compartimenta! o
compresin por la frula. Vase tambin si el paciente nota
que la frula est floja.
En las fracturas de las falanges y los sesamoideos, comprobar la posicin rotacional de los dedos y asegurarse de que no
ha habido ninguna deformidad desde que se coloc el sistema
de fijacin. En las fracturas de los sesamoideos es importante
que el dedo y la articulacin metatarsofalngica permanezcan
en una posicin neutral o en ligera flexin plantar.
Peligros
Evaluar cualquier evidencia de sndrome compartimenta!
en el dorso del pie. Prestar especial atencin si el paciente se
queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula. En las
fracturas abiertas o con ampollas por fractura importantes,
evaluar en la piel la presencia de eritema o supuracin, que
puede indicar la presencia de una infeccin. Se debe advertir
al paciente que mantenga la extremidad elevada por encima
del corazn, y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie
para que disminuya el edema.
Radiografas
Realizar y examinar las radiografas en proyeccin anteroposteriory lateral del pie para valorar cualquierfalta de correccin (p. ej., cambios rotacionales, angulacin, o acortamiento,
especialmente en las fracturas de los metatarsianos). Si hay
una depresin de la cabeza del metatarsiano, es necesaria
una nueva reduccin de la fractura.
Carga de peso
Generalmente, en estos momentos el paciente lleva muletas y est en descarga. Excepto en las fracturas de las falanges, donde el paciente puede cargar peso segn tolerancia.
Amplitud de movimiento
Las fracturas de las falanges generalmente son estables y
pueden moverse dentro de su entablillado fijo al dedo contiguo cuando las molestias del paciente lo permitan. Las fracturas de los metatarsianos estn bien inmovilizadas dentro de
Fuerza muscular
Se recomienda no realizar ejercicios de fortalecimiento en los
flexores largos y extensores de los dedos en pacientes con
fracturas del antepi porque stas son inestables. Se recomiendan ejercicios isomtricos de fortalecimiento del cudriceps para conservar su fuerza. Tambin se recomiendan ejercicios de fortalecimiento del tobillo en dorsiflexin y flexin
plantar, para fortalecer el tobillo y reducir la estasis venosa.
Actividad funcional
Se indica al paciente que realice cambios sin apoyo sobre la
extremidad lesionada, utilizando dispositivos de ayuda, como
son las muletas. Se ensea a los pacientes a ponerse los pantalones en la pierna lesionada primero y a quitrselos primero por
la sana.
Marcha
El paciente realiza una marcha sin cargar peso sobre la pierna lesionada con dos puntos de apoyo, donde las muletas forman un punto y la pierna sana el otro (ver Figs. 6-16A y 6-168).
Cuando sube las escaleras el paciente comienza con la pierna
sana; cuando baja las escaleras, comienza con la extremidad
lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula
Evaluar el estado de la frula. En las fracturas de los sesamoideos y primer metatarsiano, la frula debe extenderse
hasta la punta de los dedos y no permitir ningn movimiento
de la primera articulacin metatarsofalngica. En las fracturas
del segundo, tercero, cuarto, y quinto metatarsianos, se debe
permitir una movilizacin precoz de la articulacin metatarsofalngica. Si una frula est demasiado larga puede recortarse y aadirse un acolchamiento adicional para que sea ms
cmoda. Es importante examinar la piel en los extremos de la
frula para asegurarse de que el edema no ha provocado lesiones cutneas y de que no hay evidencia de cianosis ni de
sndrome compartimenta!. Si la frula est blanda por deba-
jo del pie, debe reforzarse y reparase. Se recomiendan ejercicios isomtricos en dorsiflexin y flexin plantar dentro de la
frula para mantener la fuerza del tobillo. Esto tambin ayuda
a disminuir la estasis venosa.
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DIA A UNA SEMANA
Amplltud de movt""8nto: En fracturas falngicas estables, movimientos activos en los grados de movilidad de las articulaciones
metatarsofalngicas.
En fracturas de los sesamoideos, primera falange, y primer metatarsiano, ningn movimiento.
menores.
c.ga de peeo: Carga segn tolerancia en fracturas estables de
las falanges y metatarsianos menores.
Descarga en fracturas de los sesamoideos, primera falange, y
primer y quinto metatarsianos.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar el relleno capilar de los dedos, la sensibilidad de
los dedos, y, si es posible, la del primer espacio dorsal interdig~al. En las fracturas de las falanges y de los metatarsianos,
comprobar los movimientos activos y pasivos de los dedos
sanos. En las fracturas de las falanges se debe observar en
estos momentos cualquier deformidad rotacional existente. La
palpacin del dedo nos puede dar una impresin grosera sobre la consolidacin basndonos en la presencia o ausencia
de dolor.
Carga de peso
Los pacientes con fracturas de falanges y fracturas del
segundo al cuarto metatarsiano no desplazadas pueden comenzar o continuar con la carga segn tolerancia. las fractu-
497
ras de los sesamoideos, primera falange y primer metatarsiano, as como las fracturas diafisarias de la parte proximal
del cuerpo del quinto metatarsiano (fractura de Jones), y las
fracturas epifisarias del quinto metatarsiano, deben permanecer en descarga.
Amplitud de movimientos
Si el paciente no lleva frula, se deben aadir movimientos
activos en el tobillo, segn tolerancia. Esto ayuda a prevenir la
rigidez de la cpsula articular del tobillo. Un paciente con una
frula debe continuar con ejercicios activos de las articulaciones metatarsofalngicas (con la excepcin de la primera y
quinta articulacin) y de la rodilla. los pacientes pueden intentar realizar la dorsiflexin y flexin plantar activas dentro de la
frula.
Fuerza muscular
El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento
de la rodilla y ejercicios isomtricos de fortalecimiento del tobillo dentro de la frula.
Actividad funcional
El paciente debe continuar con cambios sin cargar peso utilizando muletas. Si se permite cargar el paciente utiliza la extremidad lesionada para trasladarse, las muletas pueden ser
todava tiles para el equilibrio y apoyo.
Marcha
Se contina caminando en descarga utilizando muletas. Si
se permite la carga, el paciente debe emplear una marcha con
tres puntos de apoyo, en la que las dos muletas forman un
punto, y las extremidades lesionada y sana forman los otros
dos puntos (ver Fig. 6-17). Si se permite el apoyo, el paciente
puede subir escaleras con la extremidad sana primero, seguida de las muletas y despus la lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21
y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando las muletas
primero, seguidas de la lesionada y despus la sana (ver Figuras 6-23, 6-24, y 6-25).
los pacientes con fracturas de las falanges menores pueden experimentar unas molestias de ligera a moderada al levantarse, cuando los dedos soportan la carga durante la rotacin sobre las cabezas de los metatarsianos.
los pacientes con fracturas de los metatarsianos menores
estables y no desplazadas tienen dolor al apoyar en la fase
de apoyo medio y de despegue, cuando el peso pasa desde
el pie posterior al antepi (ver Figs. 34-22 y 34-23). Para
compensar esta molestia, el paciente puede prolongar la duracin del apoyo de taln o incluso caminar con los talones.
Recomendaciones
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
499
Exploracin fsica
Retirar la frula. El estudio radiolgico y la exploracin se
realizan sin la frula. Explorar la estabilidad, laxitud y movilidad.
Se examinan las radiografas para comprobar la consolidacin y cualquier prdida de correccin. Estas se realizan en
proyecciones anteroposterior y lateral. En las fracturas por estrs de los sesamoideos y del quinto metatarsiano, es importante evaluar si las lneas de fractura estn desapareciendo.
Amplitud de movimiento
Si el paciente no lleva puesta una f rula, se deben aadir
movimientos activos en el tobillo hasta el nivel de tolerancia.
Esto ayuda a prevenir la rigidez de la cpsula articular del
tobillo. Un paciente que lleva una frula puesta debe continuar con ejercicios de las articulaciones metatarsofalngicas
(a excepcin de la primera y la quinta) y la rodilla. Las fracturas del primero y el quinto metatarsianos (fractura de Janes),
de los sesamoideos y de la primera falange permanecen inmovilizadas.
Fuerza muscular
El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento
del cudriceps. Si se ha retirado la frula , el paciente puede
fortaleoer ms los peroneos y el tibial anterior con ejercicios
de inversin y eversin. El paciente puede tambin trabajar el
tobillo en dorsiflexin para fortalecer el tibial anterior y en flexin plantar para los flexores plantares del tobillo. Todos los
msculos estn dbiles debido a la inmovilizacin.
Actividad funcional
Carga de peso
Las fracturas de las falanges de los dedos menores pueden
comenzar a cargar completamente, segn tolerancia, si no se
est haciendo ya. El paciente no debe andar descalzo, manteniendo los dedos protegidos durante varias semanas ms.
Las fracturas del segundo al cuarto metatarsiano se deben
evaluar para ver si existe dolor. Si el paciente tiene dificultad
para cargar peso, se puede colocar de nuevo una frula corta
para caminar. En estos momentos, el paciente debe intentar
eoportar tanto peso como sea posible sobre el pie, para facililar la consolidacin. Se puede retirar la frula en las fracturas
de la difisis proximal (fractura de Janes) y de la epfisis del
quinto metatarsiano y comenzar a cargar con proteccin. Si
lls lesiones son particularmente dolorosas, se puede colocar
de nuevo una frula corta en descarga.
En las fracturas de la primera falange y el primer metatarliano se debe colocar postquirrgicamente un zapato especial para juanetes y comenzar a cargar con proteccin. Un paciente cuya lesin es especialmente dolorosa en estos
momentos, puede continuar soportando peso pero slo con
111 zapato posquirrgico especial para juanetes, de tal modo
que la movilidad pueda continuar.
En las fracturas de los sesamoideos, se debe comenzar a
cargar con proteccin con un zapato posquirgico especial
pera 1uanetes. El primer dedo debe atarse al zapato especial
para 1uanetes para mantener la articulacin metatarsofalngi-
Si todava no se permite la carga, deben continuar los cambios utilizando muletas. Si sta se permite, el paciente puede
utilizar la extremidad lesionada durante los traslados, aunque
todava pueden ser necesarias las muletas para el equilibrio y
apoyo.
Marcha
Los pacientes a los que se les permite la carga sobre la extremidad lesionada emplean una marcha con tres puntos de
apoyo, en la que las dos muletas forman uno de los puntos, y
las extremidades lesionada y sana los otros dos (ver Fig. 6-17).
El paciente puede subir las escaleras con la extremidad sana
primero, seguida de la extremidad lesionada y despus las muletas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando primero las muletas, luego la extremidad lesionada y despus la sana (ver Figs. 6-23, 6-24 y 6-25). Un paciente
con una fractura de un metatarsiano que tiene una frula corta
con carga puede intentar una marcha normal sin muletas. Los
pacientes que todava estan en descarga deben utilizar muletas y una marcha sin apoyo sobre la extremidad lesonada,
Las fracturas de las falanges deben estar bien consolidadas
y sin dolor en esta fase. Podran ocurrir alteraciones en la marcha si la fractura est mal consolidada y se est produciendo
presin sobre los dedos adyacentes o sobre la superficie plan-
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula
Se debe retirar la frula en esta revisin para evaluar la estabilidad y dolor en el foco de fractura. Las fracturas de los sesamoideos, primera falange, primer metatarsiano, y falanges menores deben estar sin yeso. A los pacientes que tienen todava
molestias en el foco de fractura se les puede colocar un zapato
posquirrgico especial para juanetes en descarga o con carga
protegida. En las fracturas del segundo al cuarto metatarsiano
que todava duelen, se le puede colocar al paciente una frula
corta con carga y se le debe indicar que cargue tanto peso sobre el pie como sea posible, para facilitar la consolidacin. En
las fracturas de la difisis proximal (fractura de Jones) y epfisis
del quinto metatarsiano se debe colocar una frula corta en
descarga si tienen dolor. Si no tiene dolor, el paciente puede
comenzar a cargar protegido con un zapato rgido.
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS
Captulo 34.
501
Fuerza muscular
ua. Sin embargo, la resistencia de este callo, especialmente frena cargas de torsin, es significativamente menor que la del huenormal. Comienza una mayor organizacin del cano y la
llollll'llM::ic'~ de hueso trabecular.
lllllClloaraff1aa: Se visualiza el puente seo con una rigidez aumenllda. Se aprecia menos callo de unin, y predomina la consolidaddn con callo endstco. Las lfneas de fractura se aprecian menos.
\IS fracturas de los sesamoideos no presentan callo, pero las 11de fractura son menos apreciables.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Todas las fracturas deben estar sin frula. Examinar el dolor en el foco de la fractura. Si hay una herida o incisin quirrgica, examinarla para ver su cicatrizacin y la evidencia de
infeccin. Evaluar cualquier alteracin trfica o sensitiva que
pudiera indicar una distrofia simptica refleja.
Actividad funcional
En esta fase de la consolidacin, el paciente puede bien
cargar segn tolerancia o cargar parcialmente durante los traslados y marcha. Puede precisarse todava del uso de muletas.
Marcha
Examinar las heridas e incisin quirrgica para descartar la
evidencia de una infeccin y tratarla adecuadamente.
Las fracturas con dolor deben evaluarse mediante proyec. nes anteroposterior y lateral para valorar la mala o falta de
olidacin.
plitud de movimiento
Realizar ejercicios activos y activos-asistidos de las articu. es metatarsofalngicas, interfalngicas, y tobillo en to-
El paciente puede necesitar todava las muletas para caminar a pesar de que no apoye sobre la extremidad lesionada.
Los pacientes con fracturas de los metatarsianos que no tienen frula y no van a utilizar ms las muletas pueden notar
todava cierto dolor en la fase de apoyo. Los pacientes con
fracturas de las falanges menores, as como con fracturas de
los metatarsianos menores pueden tener algunas molestias
en el despegue. Si el dolor al apoyar es tan importante como
para que el paciente deba cambiar el peso hacia la parte ms
interna o externa del pie, se debe considerar que vuelva a una
carga parcial o incluso a no apoyar temporalmente, hasta que
la fractura se estabilice ms.
Los pacientes con fracturas del primer metatarsiano, primer
dedo, y sesamoideos todava tienen molestias durante la ltima etapa, particularmente en el despegue. Continan prolongando el apoyo talar y pueden tambin trasladar el peso hacia
la parte externa del pie con la intencin de disminuir la carga
sobre el primer eje.
Las fracturas de Jones pueden tener cierto dolor en la parte
externa del pie, particularmente en la fase apoyo, y el paciente
cambia el peso internamente para aliviar la presin. Adems,
los zapatos pueden resultar incmodos en la zona de la base
del quinto metatarsiano hasta que se produzca una mayor
consolidacin o se retiren los tornillos.
502
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula
CoNSOLIDACIN SEA
Recomendaciones
SEIS A OCHO SEMANAS
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar si el foco de fractura es doloroso. Evaluar cual
quier herida o incisin quirrgica para descartar una infeccin.
Evaluar todas las heridas, zonas de enclavamiento, e incisiones por si hay eritema o evidencia de infeccin y tratarla adecuadamente.
Radiografas
Si el paciente no presenta dolor en estos momentos, las
radiografas no son necesarias. Sin embargo, si existe y se
sospecha una falta de consolidacin, se deben evaluar radiografas en proyecciones anteroposterior y lateral.
Carga de peso
Un paciente que no presenta dolor a la exploracin fsica
puede continuar con una carga parcial o progresar a completa, segn tolerancia. Los pacientes no deben dedicarse a rea
lizar ninguna actividad de saltos o golpes repetitivos, porque
esto puede provocar de nuevo una fractura o daos en el sis
tema interno de fijacin.
Amplitud de movimientos
Continuar con movimientos activos y pasivos de las articu
laciones metatarsofalngicas y el tobillo. En estos momentos
todos los pacientes son capaces de conseguir todos los gra
dos de movilidad de estas articulaciones. Una fractura particu
larmente compleja del primer metatarsiano y la primera falan
ge puede provocar una leve rigidez residual a nivel de las
articulacin metatarsofalngica.
Fuerza muscular
Los msculos afectados del tobillo y las articulaciones metatarsofalngicas estn todos fortalecindose con los ejercicios contra resistencia progresiva.
En estos momentos se debe haber recuperado por completo la fuerza , excepto en las fracturas de la primera falange,
primer metatarsiano, y sesamoideos, donde puede no poderse extender y flexionar completamente, a nivel de la primera
articulacin metatarsofalngica.
503
Recomendaciones
Actividad funcional
0cHo A DOCE SEMANAS
En este momento, el paciente puede cargar parcial o completamente y se le deben retirar los dispositivos de ayuda para
los cambios y para caminar.
lltodos de tratamiento:
apectos especficos
ber cicatrizado. El paciente puede realizar todos los movimientos en todos los planos del tobillo y las articulaciones mellllarsofalngicas. La carga se realiza segn tolerancia.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Se debe de informar a los pacientes con fracturas del segundo al cuarto metatarsianos que pueden tener dolor a largo plazo en la cabeza del metatarsiano secundario a la rotacin, flexin plantar, o acortamiento de los metatarsianos
fracturados, as como una queratosis plantar. Pueden ser
necesarias plantillas para los metatarsianos en el zapato o
incluso la ciruga.
Las fracturas de la primera falange y el primer metatarsiano pueden provocar rigidez de la articulacin metatarsofalngica. Si existe una fractura intraarticular, esta es propensa a cambios degenerativos precoces. La articulacin
metatarsofalngica se puede volver muy rgida. Esto se denomina ha/lux rigidus. Esto altera el despegue y precisa de
una modificacin del calzado. Se debe advertir al paciente
que si el dolor continua o aumenta con el tiempo (aos), puede necesitarse de una correccin quirrgica para conseguir
una marcha sin dolor.
Las fracturas de los sesamoideos, si son agudas o son el
resultado de una fracturas por estrs, pueden no consolidar
solo con la inmovilizacin. El paciente debe comprender que
puede requerir una intervencin en el futuro, si continua experimentando dolor al andar.
Las fracturas del quinto metatarsiano (fractura de Jones)
pueden no consolidar, y por lo tanto precisar ciruga, injertos
seos, y fijacin con tomillos (ver Figs. 34-3 , 34-11 y 34-12).
504
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Rehabilitacin
Estabilidad
Ninguna a mnima
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Rehabilitacin
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Estable.
Retirar la frula si no se ha hecho antes.
Retirar los clavos si no se ha hecho antes.
505
Estable.
Estable.
Fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos (excepto fracturas de Jones)
ReducclcSn c.rrada
Frula
Reduccl6n abierta
y f/jacl6n Interna
y enclavamlento ,,.rc""neo
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Reduccl6n abierta
y fljaclcSn lntema
ReducclcSn cerrada
y enclavamiento ,,.,.c""neo
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Reduccl6n cerrada
Frula
leo
ReducclcSn abierta
y fljeclcSn Interna
y enclavamiento ,,.rc""neo
Estable.
Estable.
Estable.
Retirar la frula.
506
Fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos (excepto fracturas de Jones)
(continuacin)
SEIS A OCHO SEMANAS
Reduccldn blattll
y fl/11t:l6n Interne
Reduccldn C#l"llda
y enclavm1-nto percutneo
Frula
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.
hecho.
Reduccin ablerte
y fljllcln Interne
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Frul
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
~ Rehabilitacin
DOS SEMANAS
'
Estabilidad
Rehabtlitacin
Frul
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
507
Estable.
Estable.
Estable.
Estable.
Estable.
Estable.
Rluccln _,.,.,.
y fijacin ,,,,.,,,.
in
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
508
Redf.ICCln cetratM
Frula
y fllM:l6n ,,,,.,.,.,,
y~pen:urneo
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ninguna a mlnima.
Ortopdico
Rehabilitacin
Reduccl6n ,,,,,.,.
y fljlK:l6n lnlemlt
Reduccldn cetTla
y Mclavamlento ~,,.,
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar la frula.
Rehabilitacin
Reduccin cetreda
y ena.v.m/9nlo petCUtMO
lfeduccl6n ,,,,,.,.
y flJecl6tt ,,,,.,,..
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
Rehab1htacin
Estabilidad
lfedICCln cetratM
lfedICCln ,,,,,.,.
y enciavamMnto pen:uMneo
y fllM:l6n ,,,..,,,.
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
Rehablrtacin
~
j
509
Ninguna.
FlehebHitacin
Ninguna.
Ningn movimiento.
DOS SEMANAS
Ninguna a mnima.
Ninguna a mlnlma.
Estable.
Estable.
Estable.
Estable.
Ftula
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
e.t.ble.
Conllr.-con movlmlel a ectiwa y 8dM>e-alll8lldo di
lu llltlcul8cloNs MTF, IF y tobilo. Se puede comenm
con ejel'Cic:loe contra rniltencla.
:
1
Frula
Estabilidad
Ninguna.
Ortopdico
Rehabilitacin
1
1
..
DOS SEMANAS
FWula
SnMtoldectomla
1
Estabilidad
De ninguna a mnima.
Ortopdico
Rehabilitacin
S11amoldKeaml
Ftula
1
1
Estabilidad
Mnima.
Ortopdico
Retirar la frula.
Rehabilitacin
..
Captulo 34.
511
.
f:llabilldad
Estable.
Continuar usando zapatos de suela rfglda.
Frula
Estable.
'litacin
Manoli A II. Compartment syndromes of the foot: current concepts. Foot Anide 10:340-344, 1990.
Miz.el M, Sobe! M. In: Miller M, ed. Review of Orthopaedics, 2nd
ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996, pp. 241, 391.
Perry J. Ankle and foot gait deviations. In: Perry J, ed. Gait
Analysis. Thorofare, NJ: SLACK, 1992, pp. 185-219.
Scbenck RC Jr, Heckman JD. Fractures and dislocations of tbe
forefoot: operative and nonoperative treatment. J Am Acad
Orthop Surg 3:70-78, 1995.
Fractura de C1
(frae tura de Jefferson)
Ashvin l. Patel , MD
Baron S. Lonner, MD
Stanley Hoppenfeld, MD
Mecanismo de lesin
Definicin
Evaluacin radiolgica
La serie radiolgica estndar para estas fracturas de la columna cervical consiste en proyecciones anteroposterior, lateral, y con la boca abierta (odontoidea). Las radiografas obl~
cuas ayudan a descartar fracturas asociadas en la columna
subaxial. La cabeza del paciente no se debe mover de forma
pasiva. En la proyeccin dentada u odontoidea, el desplaza
miento lateral de las masas laterales articulares de C1 en rala
cin a C2, sugiere una fractura de Jefferson. La fractura pue
de no visualizarse en la proyeccin lateral, pero se puede ver
un edema de partes blandas por delante del anillo de C1 . El
anillo del atlas no es capaz de soportar la tensin a travs de
ambos arcos, anterior y posterior. Se encuentra al menos una
lnea de fractura en cada arco. Si la suma del desplazamiento
de las masas laterales, en la proyeccin odontoidea, es mayor
de 7 mm, esto sugiere con bastante certeza una ruptura del
ligamento atlantoideo transverso. Tpicamente el ligamento se
lesiona por avulsin de su insercin sea ms que por un des
garro de su propio tejido. Un corte fino en la tomografa compu
terizada paralelo al anillo del atlas define mejor la anatoma de
Captulo 35.
515
Objetivos ortopdicos
1. Obtener y mantener la alineacin de la columna y la reduccin de la fractura.
2. Proporcionar la estabilidad a la columna.
3. Prevenir nuevos dficit neurolgicos e intentar mejorar y
prevenir la exacerbacin de los dficit neurolgicos existentes.
4. Prevenir una futura deformidad de la columna.
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimientos
Restaurar los grados de movilidad funcionales y no dolorosos
en todos los planos sin crear dficit neurolgicos (Tabla 35-1 ).
65
65
Inclinacin lateral
Rotacin
75
Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos cervicales
Objetivos funcionales
Desarrollar flexibilidad en la columna cervical para su independencia funcional.
Ortesis
Collarn rgido (p. ej. collar Philadelphia), sistema de inmovilizacin esterno-occipito-mandibular (SIEOM), ortesis cervicotorcica, dispositivo de cuatro caras, o cors con halo (ver
Figs. 8-7, 8-8, 8-9, 8-10, y 8-11).
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: Secundario.
Indicaciones: Una fractura no desplazada o mnimamente
desplazada (menos de 2 mm de desplazamiento combinado
de las masas laterales en la proyeccin odontoidea) puede
tratarse con un collarn rgido, como el collarn Philadelphia, o
con uno de los otros dispositivos rgidos sin halo.
Una fractura desplazada (de 2 a 7 mm de desplazamiento
combinado en la proyeccin odontoidea) debe reducirse primero con una traccin esqueltica con halo, y despus tratarse con un cors con halo, una vez que el espasmo de la musculatura cervical se ha resuelto.
Una fractura con lesin del ligamento transverso (ms de
7 mm de desplazamiento combinado de las masas laterales
en la proyeccin odontoidea) se debe tratar con una traccin
esqueltica con halo durante 4 semanas o ms, seguida
de un cors con halo. La duracin de la traccin esqueltica
antes de la aplicacin del cors con halo todava es motivo
de discusin.
Lesiones asociadas
Los pacientes con fracturas de Jefferson deben ser examinados cuidadosamente para descartar lesiones cerebrales
asl como otras fracturas de la columna cervical, particularmente fracturas de las tres primeras vrtebras cervicales.
Adems, pueden existir y se deben enfocar de una manera
oportuna las lesiones del plexo braquial, del trax, abdomen y
extremidades.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Inmediato a precoz
(Desde el 1.er da al 7.0 da de la lesin)
CoNSOUDACIN SEA
Eablbllklad del foco de fntctur: Inestable. El grado de inestabilidad depende de el hueso y las estructuras ligamentosas intactos,
fijacin Interna e inmovihzacln extema.
Consideraciones ortopdicas
Peligros
Si se ha utilizado un cors con halo, se deben apretar los
clavos si estn flojos. Es importante, sin embargo, no apretar
los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, porque
puede aumentar la erosin del crneo y puede dar lugar a la
penetracin del clavo a travs de la tabla interna de la calota.
Una exudacin purulenta se puede tratar mediante la limpieza
de las reas de enclavamiento dos veces al dla con clorhexidi
na y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de
clorhexldlna o agua oxigenada. Se deben administrar antibiticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se
debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un
agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos
casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La os
teomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras
por presin debajo del cors son tambin poco frecuentes,
pero los pacientes de edad avanzada y debilitados o los in
sensatos tienen riesgo de desarrollarlas y deben ser vigilados
para descartar esta complicacin. Las lceras por presin se
pueden evitar mediante una higiene meticulosa y recortando
el cors como sea necesario para adaptarlo a la forma del
cuerpo del paciente. Los resaltes seos se deben acolchar.
Se deben realizar frecuentes cambios posturales rotando en
bloque. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal se
deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las lceras de decbito. Deben controlarse las heridas quirrgicas
para descartar drenaje o infeccin.
y de rehabilitacin
Radiografas
Exploracin fsica
El estado neurolgico del paciente se debe observar cuidadosamente en el periodo postraumtico precoz. El desplazamiento de la fractura en este periodo puede llevar a una com-
reduccin de las masas laterales. Se debe realizar una radiografa despus de cada incremento de 5 libras (2-2,5 kg) en el
peso de traccin, para valorar la alineacin. Si la fractura es
inestable, puede ser necesario un halo de traccin prolongada
antes de la aplicacin de un cors con halo.
517
Marcha
Carga de peso
El paciente se debe movilizar hacia una posicin sentada
Amplitud de movimientos
No se permite ningn movimiento a nivel de la columna cervical hasta que la consolidacin de la fractura sea completa.
Se realizan movimientos activos suaves de movilidad de las
extremidades superiores. Sin embargo, se deben evitar los
grados de movilidad por encima de la cabeza. Los movimientos activos en los grados de movilidad de las extremidades
f'lferiores previenen la rigidez articular.
Fuerza muscular
Se pueden utilizar pesas de 1 libra (400-SOOg) para fortalecer las extremidades superiores mientras la columna cervical
est inmovilizada. Se recomiendan ejercicios isomtricos
para los msculos abdominales.
los ejercicios para glteos, cudriceps, y tobillo mantienen
la fuerza de las extremidades inferiores.
La marcha puede presentar un aumento de la base de sustentacin debido a la falta de estabilidad o a la sensacin de
inestabilidad debido a la fractura y la ortesis. Los movimientos
de balanceo de la parte superior del brazo pueden estar disminuidos por el dolor. Se debe evitar levantarse para reducir la
inestabilidad provocada por el empuje hacia delante del cuerpo secundario a la ortesis.
Recomendaciones
columna ceMcal.
Movtmlentoa activos suaves de las extremk*:les auperionls e
Interiores.
Actividad funcional
Movilidad en la cama: Se permiten cambios posturales rotando en bloque para moverse de un lado a otro. El paciente
se ayudar para sentarse.
Traslados: Una vez que se ha colocado al paciente sentado, puede ponerse en pie con una pequea ayuda y pasarse a
una silla. Inicialmente, el paciente puede beneficiarse de un
plano inclinado si presenta hipotensin ortosttica o vrtigo.
Higiene personal: Inicialmente, el paciente puede tener dificultades en su aseo personal por la inmovilizacin cervical y
necesitar ayuda para vestirse, arreglarse, y asearse.
F... de la OOMOHdecl6n 6Me: Fase de reparacin. Loe oateoblaltoe depo9ltan hu8IO fibroso.
fMe de la -"Dd11la: Aparece 1#1 estroma flbroYaecular.
R11C1c1919HM: Permanecen vislllee IM llrw de fractura y los lnjert09. Se produce una lormecln precoz de c.llo pero generalmenee no ae ve.
518
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Seguir de cerca la exploracin neurolgica. Ajustar y apretar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe maceracin cutnea por debajo los aparatos. Comprobar las zonas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos estn
flojos. Se debe limpiar diariamente con un algodn con agua
oxigenada. Se pueden precisar antibiticos orales para tratar
un drenaje superficial en la zona de enclavamiento. Si existe
una infeccin profunda, se deben retirar los clavos y cambiar
su posicin, desbridar las zonas de enclavamiento, y administrar antibioterapia intravenosa.
A los pacientes con abrasiones en la barbilla por los collarines cervicales, se les debe colocar un acolchamiento bajo la
barbilla. Las grapas o suturas se retiran aproximadamente a
los 10 das de la intervencin. La cabeza y el cuello permanecen inmovilizados.
Radiografas
Se deben examinar las radiografas para valorar el mantenimiento de la alineacin.
Amplitud de movimientos
No se permite movimientos de la columna cervical para evitar un desplazamiento de la fractura o presin sobre la instrumentacin espinal si existe. La columna est inmovilizada. No
se ha producido la consolidacin sea y ligamentosa. Por lo
tanto, la mdula espinal sigue teniendo riesgo de lesin. Continuar con ejercicios de movilidad de las extremidades superiores e inferiores, con la precaucin de evitar los movimientos
por encima de la cabeza de las extremidades superiores.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos abdominales, ejercicios para los glteos y el cudriceps, y ejercicios isotnicos
del tobillo para mantener la fuerza de las extremidades inferiores y prevenir la trombosis venosa profunda mediante el mantenimiento del mecanismo de bomba sobre el sistema venoso. Continuar con ejercicios de fortalecimiento de la
extremidad superior.
Act~vidad
funcional
Movilidad en la cama: Continuar con cambios posturales rotando en bloque para moverse de una lado a otro.
Marcha
Continuar con la marcha utilizando dispositivos de ayudl
como antes. El paciente puede continuar~n una marcha con
aumento de la base de sustentacin para su apoyo y estabidad. El balanceo de los brazos puede aumentar a medida que
el dolor disminuye.
Recomendaciones
CoNSOUDACIN SEA
Eateblllded: La consolidacin precoz de la fractura y la oonMlil..cin precoz del injerto aportan una estabilidad ai'ladida.
FeH de le conaolldecln ...: Fase de reparacin. Los
blastos depositan hueso fibroso.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Realizar una exploracin neurolgica, ajustar la ortesis
cuando sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclavamiento.
Recomendaciones
Peligros
El paciente todava tiene riesgo de lesin neurolgica.
519
ceps.
Amplitud de movimiento
Los msculos de la columna cervical estn comenzando a
recuperarse lo suficiente como para proporcionar algn control. Sin embargo, el foco de fractura todava es inestable. No
se permite ningn movimiento. Continuar con ejercicios de
movilidad de las extremidades superiores e inferiores.
sea necesario.
Fuerza muscular
No intentar fortalecer los msculos de la columna cervical,
porque la artrodesis espinal o la consolidacin de la fractura
no son completas. Continuar con ejercicios isomtricos para
el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de las extremidades superiores e inferiores mientras la columna cervical est
inmovilizada.
Actividad funcional
Marcha
La mayora de los pacientes han alcanzado el balanceo y la
estabilidad en la posicin de pie y no necesitan ya dispositivos
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitaci6n
La ortesis se puede retirar en los pacientes en los que se ha
producido una artrodesis slida o una consolidacin de la fractura. Intentar mantener el cors con halo colocado durante 12
semanas, si no se ha producido la consolidacin de la fractura. El cors con halo se puede sustituir por un collarn cervical
rgido si la consolidacin se ha producido.
520
Radiografas
Se deben realizar radiografas despus de retirar la ortesis.
Estas radiografas deberan ser dinmicas o activas en flexin/extensin para descartar inestabilidad residual. Si se observa una inestabilidad, se puede garantizar una artrodesis
primaria o una revisin quirrgica.
Amplitud de movimientos
Pueden comenzarse ejercicios activos suaves en los pacientes que las ortesis se hayan retirado a las 1O o 12 semanas, siempre que no exista inestabilidad.
Despus de realizar ejercicios, el paciente puede estar ms
cmodo con un collarn blando como ayuda temporal. A la larga, el collarn no se necesitar.
Se pueden iniciar ejercicios pasivos suaves si la fractura
est consolidada a las doce semanas. Esto permite que el paciente recupere la movilidad cervical hasta el nivel fisiolgico
mximo. Los movimientos pasivos se realizan en flexin, extensin y rotacin. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente en extensin, el paciente puede precisar ejercicios activosasistidos. Se debe iniciar el fortalecimiento actvo de los
msculos trapecio y esternocleidomastoideo para facilitar la
inclinacin lateral y la rotacin del cuello.
Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Fuerza muscular
Actividad funcional
En estos momentos el paciente debe ser independiente
para todo el cuidado personal y para arreglarse y no precisar
dispositivos de apoyo para caminar a menos que exista un
compromiso neurolgico o el paciente sea mayor y los precise
para su estabilidad.
El paciente puede comenzar a nadar pero debe evitar correr
para evitar presin sobre la columna. Se permite caminar rpido. Los deportes de contacto no estn permitidos.
El paciente puede comenzar a conducir despus de 12 semanas, cuando la fractura haya consolidado y el cors con
Eatebllldlld: Estable.
F... de le consolldec:ln 6 - y le ertrodeala: Fase de remodelacin. El hueso fibroso se sustituye por hueso trabecular.
AMllognifaa: Fracturas consolidadas; maduracin del injerto
seo.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitac/6n
La ortesis se retira. Examinar la cicatrizacin de las heridas,
particularmente en las reas de enclavamiento. Realizar una
exploracin neurolgica, incluyendo un estudio de los reflejos
y la fuerza muscular.
Peligros
Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en
peligro las estructuras neurales y provocar dolor.
Radiografas
Se realizan radiografas activas en flexin/extensin para
descartar una inestabilidad residual, si no se han realizado antes. Se deben realizar radiografas de seguimiento en intervalos de 6 meses y de 1 ao para descartar el desarrollo de una
inestabilidad o deformidad tardfas. Se pueden ver cambios
degenerativos postraumticos.
521
Recomendaciones
DoCIA mc 1 1 - HM
'N 1111111....: No precies dlpoltla. oanlllll*>.
Ita , . . . . ........ 111' Movlmlelllloa llCllvm y PMlwo9 -vea de movlldld de le columna CIMml.
Fuerza muscular
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los msculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el esternocleidomastoideo para mantener la rotacin y flexin lateral.
Actividad funcional
El paciente puede volver gradualmente a las actividades
deportivas pero debe evitar los deportes de contacto como la
lucha libre, el boxeo, el salto de trampoln, calda libre, y ftbol
durante 1 ao como mnimo. Cada actividad debe evaluarse
de forma individualizada.
nar.
Bibliografa
El patrn de la marcha debe ser normal. Los pacientes generalmente no necesitan ningn dispositivo de apoyo para caminar.
Fractura de C2
(fractura del ahorcado)
Ashvin l. Patel , MD
Baron S. Lonner, MD
Stanley Hoppenfeld, MD
Tipo 1: Mnimo desplazamiento en la zona de fractura, con mnima angulacin del cuerpo vertebral.
Tipo 11: Angulacin del cuerpo de ms de 1O grados y desplazamiento del cuerpo de sus elementos posteriores de ms
de 3 mm.
Tipo 111: Angulacin y desplazamiento severos, con luxacin
unilateral o bilateral de las carillas articulares a nivel C2-3.
Las lesiones ms frecuentes son de tipo 1y tipo 11.
525
Mecanismos de lesin
Examen radiolgico
La extensin forzada de un cuello ya extendido es la etiologa ms frecuente. Otras causas incluyen la flexin de una
cuello flexionado y la compresin de un cuello extendido. Estas pueden ocurrir en accidentes de trfico. Histricamente, la
causa principal de esta lesin, que daba lugar a la muerte, era
el ahorcamiento con el nudo atado por debajo del mentn de
la barbilla. El epnimo fractura del ahorcado" deriva del estudio de una serie de muestras de autopsia de los ahorcamientos judiciales.
La serie radiolgica estndar para estas fracturas cervicales consiste en una proyeccin anteroposterior, una lateral, y
una proyeccin con la boca abierta (odontoidea). Las radiografas oblicuas permiten a descartar fracturas asociadas en
la columna subaxial. Generalmente, una fractura del ahorcado se ve mejor en la radiografa lateral. La tomografa computarizada (TC) con cortes axiales finos y reconstruccin sagital
es tambin muy til para definir el patrn de la fractura (Figuras 36-3 y 36-4). La cabeza del paciente no se debe mover de
forma pasiva al realizar las radiografas o el TAC.
Figu ra 36-4. Tomografa computarizada de C2. Vase la separacin de los elementos posteriores del cuerpo vertebral. (Cortesa del
Centro Ortopdico Kennedy White, Sarasota, Florida.)
Objetivos funcionales
Objetivos ortopdicos
Amplitud de movimiento
Restablecer la movilidad en todos los planos sin producir
dficit neurolgicos (Tabla 36-1).
Mtodos de t ratamiento
Ortesis
TAB LA 35-1.
Movimiento
Normal
Flexin
65
Extensin
65
Inclinacin lateral
45
Rotacin ..
75
Collarn rgido (p. ej., collarn Philadelphia), sistema de inmovilizacin estemo-occipito-mandibular (SOMI) (Fig. 36-5),
ortesis cervicotorcica (OCT), sistema de cuatro lminas, o
cors con halo (ver Figs. 8-7, 8-8, 8-9,8-10, y 8-11).
Fuerza muscular
Restablecer y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos de la extremidad superior. Hay una alteracin de los glteos si toma un injerto seo autlogo para la fusin. Los
msculos de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el
reposo en cama o por una lesin neurolgica y precisan de
fortalecimiento.
Figura 36-5.
dibular.
527
Lesiones asociadas
El 31% de los pacientes con fracturas del ahorcado tienen
lesiones asociadas de la columna cervical, el 94% de stas
afectan a las tres primeras vrtebras cervicales. Por lo tanto,
es fundamental la bsqueda de lesiones cervicales asociadas, as como de traumatismo torcico, abdominal y de las
extremidades.
TRATAMIENTO
Osteosntesls d irecta de la f ractura del pedculo de C2,
reduccin abierta de la luxacin C2-C3 y f usin espinal
posterior C2-C3. (Agujas o placas lnteresplnosas.)
Biomecnlca: Construccin de distribucin de carga.
Forma de consolldacln sea: Secundaria.
Indicaciones: La osteosntesis directa de las fracturas del
pedculo con tornillos puede ser necesaria para una fractura
tipo 11 en la que la alineacin no se mantiene con un cors con
halo. Las fracturas tipo 111 son generalmente muy inestables y
las facetas articulares luxadas no son susceptibles de reduccin cerrada. Una reduccin abierta de las facetas articulares
luxadas seguido de una fusin posterior de C2 a C3 seguido
de un collarn rgido o un cors con halo es el tratamiento de
eleccin.
Bibliografa
530
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de la apfisis odontoides se clasifican en tres
tipos, segn el nivel anatmico de la lesin.
531
Mecanismos de lesin
Examen radiolgico
A pesar del gran nmero de autopsias y estudios de biomecnica, el mecanismo exacto de esta lesin continua an sin
conocerse. Probablemente, sea una combinacin de flexin,
extensin y rotacin.
La serie radiolgica estndar para las fracturas de la columna cervical consiste en una proyeccin anteroposterior, una
lateral y una con la boca abierta (odontoidea) (Figs. 37-3, 374, y 37-5). Se aaden radiografas oblicuas para ayudar a
Proyeccin con la boca abierta de C l-2 que muestra una fractura en la base de la odontoides, tipo II.
figura 37-S (arriba. a la derecha). Tomografa computerizada de Cl-2, reconstruccin coronal. Vase la fractura de la base de la odontoides cuando llega al cuerpo vertebral. tipo 11.
Objetivos ortopdicos
Objetivos funcionales
Restablecer una flexibilidad de la columna cervical suficien
te para su independencia funcional.
Mtodos de tratamiento
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimientos
Restablecer los grados de movilidad en todos los planos sin
producir dficit neurolgicos (Tabla 37-1).
TABLA 37-1. Grados de movilidad de la columna cervical
Movi miento
Normal
Flexin
65
Extensin
65
Inclinacin lateral
45
Rotacin ..
75
Los grados de movilidad descritos arriba varan dependiendo de la edad del paciente. Los diferentes segmentos no contribuyen por igual a los planos especficos de movimiento. Por
ejemplo, C1-2 tiene aproximadamente el 50% de la rotacin
cervical. El movimiento a nivel occipital-C1 tiene aproximadamente el 50% de la flexin y la extensin.
Fuerza muscular
Restablecer y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos de la
533
Existen controversias importantes sobre la indicacin quirrgica en las fracturas de odontoides tipo 11 . El esquema de
los principios generales a seguir descrito en la seccin previa
es en general til a la hora de tomar la decisin final.
La fijacin odontoidea anterior con tomillos se lleva a cabo
por algunos cirujanos especialistas en la columna vertebral.
Este tipo de fijacin preserva el movimiento a nivel del complejo articular C1-2. Este procedimiento es tcnicamente exigente y precisa de una reduccin cerrada de la odontoides
antes de la fijacin con tomillo. Adems, no debe existir conminucin importante ni oblicuidad de la zona de fractura ni osteoporosis.
Lesiones asociadas
Se debe descartar una inestabilidad occipito-cervical as
como otras fracturas de la columna cervical. Se debe realizar
una bsqueda minuciosa de posibles fracturas concomitantes
de C1 cuando se valora la fusin utilizando tcnicas de cerclaje posterior con alambres. Las fracturas de la apfisis odontoides representan las fracturas secundarias asociadas ms frecuentemente con las fracturas del atlas. Se debe realizar una
exploracin cuidadosa tanto de C1 como de C2 para el tratamiento de cualquier fractura de la regin cervicocraneal. Las
lesiones combinadas de C1 y C2 son especialmente frecuentes y en algunos estudios tiene una incidencia de ms del
40%. El tratamiento de las lesiones combinadas de C1 y C2
est determinado generalmente por el tipo de fractura de C2.
534
TRATAMIENTO
El tratamiento y la rehabilitacin siguen el mismo protocolo
que para las fracturas de Jefferson (fracturas de C1 ). (ver Captulo 35, pginas 516-521).
Bibliografa
Mecanismos de lesin
Las fracturas compresin en la columna cervical baja derivan de fuerzas de flexin pura y estn a menudo relaconadas
con accidentes de trfico. Una fractura estallido est generalmente provocada por una carga axial en flexin. Est tambin
frecuentemente asociada con accidentes de trfico o con cadas desde alto sobre la cabeza.
537
Examen radiolgico
La serie radiolgica estndar para las fracturas de la columna cervical consiste en una proyeccin anteroposterior, una
lateral y una con la boca abierta (odontoldea) (Fig. 38-3). Se
pueden aadir radiografas oblicuas, cuando sea necesario,
para visualizar fracturas ocultas, particularmente de la lamina,
las facetas articulares, y las partes interarticulares, o para definir mejor la anatoma de la fractura. Las fracturas compresin pueden evaluarse mejor con proyecciones laterales activas en flexin y extensin para descartar inestabilidad
ligamentosa posterior. El paciente debe estar despierto y realizar las maniobras de flexin y extensin activamente. La cabeza del paciente no debe moverse nunca pasivamente para
realizar esta exploracin radiolgica.
Objetivos ortopdicos
1.
2.
3.
4.
Objetivos de la rehabllltacl6n
Amplitud de movimiento
Restablecer la movilidad en todos los planos sin producir
dficit neurolgicos (Tabla 38-1).
TABLA 37-1. Grados de movilidad de la columna cervical
Movimiento
Normal
Flexin
65
Extensin
65
Inclinacin lateral
45
Rotacin ..
75
fl&ura 38-3. Fractura estallido severa de CS con rotura ligamenm de C4-5 y CS-6 (proyecci n lateral).
Los grados de movilidad descritos arriba varfan dependiendo de la edad del paciente. Los diferentes segmentos vertebrales no contribuyen por igual a los planos especficos de
movimiento. Por ejemplo, C1 -2 tiene aproximadamente el
50% de la rotacin cervical. El movimiento a nivel occipito-C1
tiene aproximadamente el 50% de la flexin y la extensin. El
movimiento restante se distribuye casi por igual por todo el
resto de la columna vertebral, de C2 a C7, con unos grados de
movilidad ligeramente mayores a nivel de C5-6.
Ciruga
Objetivos funcionales
Desarrollar la flexibi lidad de la columna cervical para su independencia funcional.
Mtodos de tratamiento
je anterior con placas puede prevenir esta complicacin y obviar la necesidad de cualquier fusin posterior adicional. Una
de estas fracturas es la fractura luxacin en lgrima (ver Figura 38-3). Esta lesin, severamente inestable, deriva de una
fuerza compresiva de alta energa y afecta a las tres columnas. Esta lesin requiere de una intervencin quirrgica mediante una vertebrectomfa anterior y fusin con injerto en cua
con cerclaje anterior con placas. Existen controversias sobre
si se debe realizar tambin una fusin posterior debido a la
importante lesin posterior. El tratamiento viene, por lo tanto,
determinado por la extensin de la inestabilidad para cualquier tipo concreto de fractura.
Lesiones asociadas
Como en otras fracturas de la columna cervical, se deben
descartar lesiones asociadas en la cabeza as como lesiones
por traccin del plexo braquial. Tambin se deben descartar
otras fracturas de la columna o lesiones en el trax, abdomen,
y extremidades.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Inmediato a precoz
(desde el 1.r da al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA
l8l8bllldlld del foco de fractura: Depende de los elementos ligamentosos y el hueso intactos, de la fijacin interna, y de la inmolliliZldn externa.
Fele de le conaolldecl6n sea: Fase inflamatoria. El hematoma
de fractura se coloniza por clulas lnllamatorias, y comienza el
desbridamiento de la fractura.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
539
Peligros
Se deben apretar los clavos si estn flojos. Es importante,
sin embargo, no apretar los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a que esto acelera la erosin del crneo
y puede dar lugar a la penetracin del clavo a travs de la
tabla interna de la calota. La exudacin purulenta se puede
tratar mediante la limpieza de las reas de enclavamiento dos
veces al da con clorhexidina y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de clorhexidina o agua oxigenada. Se
deben administrar antibiticos orales. Si el drenaje continua a
pesar del tratamiento, se debe retirar el clavo y sustituirlo por
uno nuevo colocado en un agujero adyacente en el anillo, sin
retirar el halo. En algunos casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La osteomielitis es una complicacin
poco frecuente. Las lceras por presin por debajo del cors
son tambin poco frecuentes, pero los pacientes de edad
avanzada y debilitados o los poco colaboradores tienen riesgo
de desarrollarlas y deben ser vigilados para descartar esta
complicacin. Las lceras por presin se pueden evitar mediante una higiene meticulosa y recortando el cors como sea
necesario para adaptarlo a la forma del cuerpo del paciente.
Los resaltes seos se deben acolchar. Se deben realizar cambios posturales frecuentes rotando en bloque, cada 2 a 4 horas. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal se
deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las lceras por decbito. En pacientes posquirrgicos deben explorarse las heridas quirrgicas para descartar drenaje 6 infeccin.
Exploracin fsica
Radiografas
El estado neurolgico del paciente se debe observar cuidadosamente en el perodo postraumtico precoz. El desplazamiento de la fractura en este perodo puede llevar a una compresin neurolgica directa o a un hematoma epidural que
produzca una compresin secundaria. El paciente puede pre-
Se deben realizar radiografas para evaluar el mantenimiento de la alineacin. En una fractura compresin cervical
es, a menudo, difcil obtener placas adecuadas en flexin/extensin porque existen espasmos musculares en el perodo
Carga de peso
Si no hay lesin neurolgica, el paciente se debe movilizar
hacia una posicin sentada en la cama o en una silla al da
siguiente despus de la inmovilizacin cervical adecuada (fijacin interna o dispositivo externo). La deambulacin debe
comenzar con ayuda, cuando se tolere. Se puede precisar
un plano inclinado inicialmente para solventar el problema de
la hipotensin ortosttica. Debe continuar los cuidados generales. Un paciente que permanece con una traccin cervical debe mantener el reposo en cama hasta que se alcance
una mayor estabilidad con la consolidacin de la fractura,
permitindose la movilizacin del paciente con un cors con
halo.
Marcha
Amplitud de movimientos
No se permite ningn movimiento a nivel de la columna cervical hasta que la consolidacin de la fractura sea completa.
Se realizan movimientos activos suaves de las extremidades
superiores. Sin embargo, se deben evitar la movilidad por encima de la cabeza. Los movimientos activos en los grados de
movilidad de las extremidades inferiores previenen la rigidez
articular.
Fuerza muscular
Recomendaciones
Se pueden utilizar pesos de 1 libra (400-500g) para fortalecer las extremidades superiores mientras la columna cervical
est inmovilizada. Se recomiendan ejercicios isomtricos
para los msculos abdominales. Los ejercicios para glteos,
cudriceps, y tobillo mantienen la fuerza de las extremidades
inferiores.
Actividad Funcional
Recomendaciones
Dos A CUATHO SEMANAS
CoNSOUOACIH SEA
IEAlllll~lltia:
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Controlar de cerca la exploracin neurolgica. Ajustar y
apretar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe
maceracin cutnea por debajo de los aparatos. Comprobar
las zonas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos
estn flojos; se debe limpiar diariamente con un algodn con
agua oxigenada. Se pueden precisar antibiticos orales para
tratar un drenaje en ia zona de enclavamiento. Si existe una
illeccin profunda, se deben retirar los clavos y cambiar su
posicin, desbridar las zonas de enclavamiento, y administrar
antibiticos.
Las abrasiones en la barbilla por los collarines cervicales,
ee deben tratar colocando un acolchamiento debajo de la barbila. Las grapas o puntos se retiran aproximadamente a los
10 das de la intervencin. La cabeza y el cuello permanecen
imovilizados.
541
Eatebllldlld: La consolidacin precoz de la fractura y la consolidacin precoz del injerto aportan una estabilidad alladida.
FeN de I consolldecln eee: Fase de reparacin. Los osteoblastos depositan hueso fibroso. Se observa el callo y se puede ver
la consolidacin del injerto donde se realiz la fusin quirrgica.
Redlogr11ffaa: Las lineas de fractura se vuelven menos claras; el
injerto seo est consolidando.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 539).
Exploracin fsica
Peligros
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540).
ividad funcional
Vigilar cualquier hundimiento en la zona de fractura o inestabilidad residual posterior en las fracturas compresin aparentemente leves.
Radiografas
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540).
Fuerza muscular
No intentar fortalecer los msculos de la columna cervical,
porque la artrodesis espinal o la consolidacin de la fractura
no son completas. Sin embargo, en las fracturas estables, se
puede comenzar con ejercicios isomtricos de fortalecimiento
de la columna cervical. El paciente empuja la cabeza utilizando una mano para ofrecer resistencia. Continuar con ejercicios isomtricos para el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de las extremidades superiores e inferiores mientras la
columna cervical est inmovilizada.
CoNSOUDACIN SEA
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
La ortesis se puede retirar en fracturas compresin. Los pacientes que se han tratado con una ortesis por una fractura
estallido se deben evaluar individualmente para determinar si
se puede retirar la ortesis.
Actividad funcional
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540).
Marcha
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540).
Se permite que el paciente cargue de forma completa.
Radiografas
Se deben realizar radiografas despus de retirar la ortesis.
Se deberan realizar radiografas dinmicas en flexin y ex
tensin para descartar cualquier inestabilidad residual. Si se
observa inestabilidad se puede garantizar una mayor fijacin
o una artrodesis primaria o una revisin quirrgica.
Recomendaciones
Amplitud de movimientos
CUATRO A OCHO SEMANAS
Se pueden comenzar los ejercicios activos suaves en pacientes en los que las ortesis se hayan retirado a las 10 o 12
semanas, siempre que no exista inestabilidad.
Despus de realizar ejercicios de movilidad, el paciente
puede estar ms cmodo con un collarn blando como soporte
temporal. A la larga, el collarn no se necesitar.
Se pueden iniciar ejercicios pasivos suaves si la fractura
est consolidada a las 12 semanas. Esto permite que el paciente recupere el nivel mximo de los grados de movilidad
del cuello. los movimientos pasivos se realizan en flexin, ex
tensin y rotacin. Una vez que se alcanza la movilidad mxima, la intensidad de los ejercicios de fortalecimiento puede
aumentar. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente en ex
tensin, el paciente puede precisar ejercicios acitivos-asisti
dos. Debe continuar el fortalecimiento activo de los msculos
trapecio y esternocleidomastoideo para ayudar a la inclinacin
lateral y a la rotacin del cuello.
Captulo 38.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios activos contra resistencia para las
extremidades superiores e inferiores utilizando pesos. Continuar con ejercicios lsomtricos de fortalecimiento de los abdominales. El fortalecimiento y estiramiento de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo debe comenzar para prevenir
mayor rigidez y ayudar a la rotacin.
Actividad funcional
Los pacientes a los que se les haya retirado la ortesis, pueden comenzar a nadar. Se debe evitar correr y hacer footing,
aunque se permite caminar rpido. Los deportes de contacto
no estn permitidos. Se permite conducir en pacientes que
tienen movilidad activa adecuada y que se les ha retirado la
ortesis. Se puede necesitar un espejo retrovisor ancho o panormico si la rotacin del cuello del paciente sigue siendo
limitada. A los pacientes a los que no se les ha retirado la
ortesis no se les debe permitir conducir.
543
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Se retira la ortesis. Realizar una exploracin neurolgica,
incluyendo un estudio de los reflejos y la fuerza muscular.
Examinar la cicatrizacin de las heridas, particularmente en
las reas del antiguo enclavamiento.
Peligros
Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en
peligro a las estructuras neurales y provocar dolor.
Radiograffas
Se realizan radiografas dinmicas en flexin y extensin
para descartar una inestabilidad residual, si no se han realizado antes. Se deben realizar radiografas de seguimiento en
intervalos de 6 meses y de 1 ao para descartar el desarrollo
de una inestabilidad o deformidad tardas. Se pueden ver
cambios degenerativos postraumtioos.
Amplitud de movimientos
Fuerza muscular
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los
msculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el
esternocleidomastoideo para mantener la rotacin y la flexin
lateral.
Actividad funcional
CONSOLIOACIN SEA
,_de
llcin.
le conaolldecln sea y la ertrodesls: Fase de remodeEl hueso fibroso se sustituye por hueso laminar.
Fracturas consolidadas; maduracin del injerto
Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal en este momento.
los pacientes generalmente no necesitan ningn sistema de
apoyo para la deambulacin.
544
Recomendaciones
0ocE A DIECISIS SEMANAS
Bibliografa
Figura 39-1 (encima). Luxacin unilaleral de las carillas articulares. La carilla inferior se desplaza de la carilla superior unilateralmenle.
Figura 39-2 (debajo). Luxacin unilateral de las carillas articulares producida por la rotacin de una cara de la vrtebra sobre la
articulacin de la carilla opuesta. Esto provoca una luxacin unilateral de la articulacin facetaria.
Capitulo 39.
547
Mecanismos de lesin
Estas lesiones generalmente resultan de una combinacin
de flexin, extensin y rotacin. Se produce una destruccin
significativa de los ligamentos posteriores y de las cpsulas
articulares. Dependiendo del vector de la lesin y de la posicin de la cabeza en el momento del impacto, pueden existir o
no fracturas asociadas de las carillas articulares, laminas, o
del cuerpo vertebral. Con lesiones ms severas puede existir
una rotura del disco intervertebral y la nica estructura blanda
intacta puede ser el ligamento longitudinal anterior.
Examen radiolgico
La serie radiolgica estndar para estas fracturas de la columna cervical son las proyecciones anteroposterior, lateral,
oblicua y con la boca abierta.
En las luxaciones unilaterales la proyeccin anteroposterior
muestra la apfisis espinosa de la vrtebra subluxada desviada anteriormente hacia el lado de la luxacin. En la proyeccin
lateral, existe aproximadamente un 25% de translacin anterior del cuerpo vertebral afectado en relacin con la columna
vertebral por debajo de este nivel (Figs. 39-5 y 39-6). Adems,
no existe solapamiento de las masas laterales de la vrtebra
subluxada anteriormente, lo que provoca el signo tpico del
nudo de corbata. En la proyeccin oblicua la apfisis articular
548
Objetivos de la rehabllitacin
Ampli(ud de movimientos
Restablecer los grados de movilidad funcionales y sin dolor en
todos los planos sin producir dficit neurolgicos (Tabla 391~
TABLA 39-1.
Movimiento
Normal
Flexin*
65
Extensin
65
Inclinacin lateral
45
Rotacin
75
Figura 39-8. Tomografa computarizada de CS. Las carillas articulares estn luxadas bilateralmente.
En la proyeccin anteroposterior, se puede ver una pequea o ninguna rotacin. Sin embargo, generalmente se ve un
ensanchamiento significativo de la apfisis espinosa como resultado de una rotura completa de los ligamentos interespino
sos con su correspondiente cifosis. Una radiografa oblicua
demuestra la apfisis articular inferior en ambos lados, situada anteriormente a la apfisis articular superior de la vrtebra
subyacente. Si no existe luxacin franca, las carillas pueden
estar apoyadas de tal forma que la punta de la apfisis articular inferior est bloqueada con la punta de la apfisis articular
superior de la vrtebra adyacente.
Una tomografa computarizada con cortes axiales finos y
reconstruccin sagital es extremadamente til para descartar
una fractura asociada de las carillas y de la lmina.
Una luxacin de las carillas unilateral, y ms frecuentemente una luxacin facetaria bilateral, puede estar asociada con
una hernia del disco intervertebral. Muchos autores sugieren
que se debe realizar una resonancia magntica (RM) de la
columna cervical para valorar el estado del disco en cualquier
paciente con una luxacin de las carillas unilateral o bilateral
sin dficit neurolgico.
Los grados descritos arriba varan con la edad del paciente. Los diferentes segmentos vertebrales no contribuyen por
igual a los planos especficos de movimiento, por ejemplo,
C1-2 tiene aproximadamente el 50% de la rotacin cervical.
El movimiento a nivel occipucio-C1 tiene aproximadamenll
el 50% de la flexin y la extensin. La movilidad restante
distribuye casi por igual por todo el resto de la columna cervical, desde C2 a C7, con movilidad ligeramente mayores a
nivel C5-6.
Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos de
la extremidad superior. Hay una alteracin de los glteos si
utiliza un injerto seo autlogo para la fusin. Los msculol
de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en
cama o por una lesin neurolgica y precisan de fortalecimiento.
Objetivos funcionales
Desarrollar flexibilidad de la columna cervical para su independencia funcional.
Objetivos ortopdicos
1.
Captulo 39.
549
Figura 39-9. Luxacin facetaria bilateral cervical. Vase la translacin anterior del cuerpo vertebral y la mal posicin de las articulaciones facetarias.
Figura 39-10. Situacin tras la reduccin de la articulacin facetaria bilateral con el empleo de un comps de traccin de GardnerWells. El paciente no presentaba deterioro neurolgico.
Mtodos de tratamiento
550
Si aparece un dficit neurolgico nuevo o existe una progresin del dficit previo se realiza una RM. Tanto el comps de
Gardner-Wells como el halo se utilizan para la aplicacin de la
traccin esqueltica. (Ver Captulo 40, pgina 557 para las
instrucciones de como aplicar el comps de Gardner-Wells y
el halo). Los clavos del comps o el halo se colocan 1 cm por
detrs del conducto auditivo externo y 1 cm por encima del
borde superior de la oreja. Esta colocacin posterior del comps pennite una mayor flexin de la cabeza y el cuello, lo que
facilita la reduccin. Inicialmente se aplica un peso de 1O libras (4-5 kg), y se realiza una radiografa lateral para confirmar que no se ha producido una separacin excesiva.
Si no hay evidencia de una lesin con separacin se pueden aplicar pesos adicionales, con incrementos de 5 a 1O libras (2,5-5 kg), en intervalos de 15 a 30 minutos. Se realiza
una radiografa lateral despus de cada aumento de peso
para valorar la reduccin y una posible separacin excesiva.
Tambin se llevan a cabo durante este procedimiento exploraciones neurolgicas seriadas. Si la traccin sola no es suficiente para proporcionar la reduccin (como ocurre con frecuencia en el caso de la luxacin facetaria unilateral), est
indicada una maniobra de reduccin, con el paciente despierto. Se coloca un rodillo transverso por debajo de los hombros
del paciente. Se flexiona y rota el cuello del paciente hacia el
lado opuesto de la lesin. Las carillas se llevan hasta una posicin de apoyo (las puntas de las carillas tocndose unas con
otras) con traccin longitudinal, y despus con mantenimiento
de la traccin, el cuello se vuelve a rotar hasta lnea media y
se extiende gradualmente. Si aparece durante la manipulacin un dficit neurolgico nuevo o una progresin de una dficit existente, estn contraindicados ms intentos de reduccin cerrada.
En una luxacin unilateral de las facetas, una reduccin cerrada tiene xito en slo aproximadamente el 50% de los casos. Una luxacin unilateral de las facetas que se reduce con
xito con mtodos cerrados, debe tratarse con un cors con
halo durante 3 meses. Sin embargo, existe una tendencia
cada vez mayor de llevar a cabo una fusin espinal posterior
en la mayora de las lesiones facetarias unilaterales.
Las luxaciones bilaterales de las facetas articulares se tratan, generalmente, con una fusin espinal posterior incluso
despus de una reduccin cerrada exitosa, utilizando una
traccin esqueltica.
En los pacientes con luxaciones facetarias unilaterales o bilaterales sin dficit neurolgico y que est despiertos se debe
realizar una reduccin cerrada. Si se desarrolla un dficit neurolgico o la reduccin cerrada no tiene xito, entonces al paciente se le debe realizar una RM antes de una reduccin
abierta. Si hay evidencia de una herniacin del disco en la RM,
se debe llevar a cabo una reseccin discal y fusin anteriores
urgentes.
Si el paciente no est despierto, se debe realizar una RM
antes de realizar cualquier intento de reduccin cerrada. Si no
se encuentra una hemiacin discal, se puede proceder a una
reduccin cerrada. Cualquier hemiacin discal debe tratarse
con una reseccin discal y fusin anteriores seguido de una
fusin posterior.
Ciruga
Fusin espinal posterior, fusin espinal anteroposterior, y
collarn cervical rgido.
Biomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Fase d e consolidac in sea: Secundaria.
Indicaciones: Cuando una maniobra de reduccin y trae
cin no tiene xito, se recomienda una reduccin posterior
abierta seguida de una fusin posterior.
Una luxacin unilateral de las facetas articulares es una le
sin ligamentosa que puede afectar a la cpsula de la articula
cin facetaria , los ligamentos supraespinosos, y los ligamentos intererpinosos. Puede no suceder una consolidacin
completa de los tejidos blandos, incluso despus del xito de
una reduccin cerrada y el tratamiento con un cors con halo,
dando lugar a una inestabilidad y dolor tardos. Por tanto, mu
chos autores recomiendan una fusin posterior primaria, in
cluso despus de una reduccin cerrada con xito especia~
mente en presencia de cualquier dficit neurolgico. Se utiliza
un collarn cervical rgido posquirrgicamente hasta que se
produzca la fusin sea.
Las luxaciones bilaterales de las facetas articulares se tra
tan, generalmente, mediante una fusin espinal posterior des
pus de una reduccin cerrada o abierta.
Si se identifica una hernia discal en la RM, se debe llevara
cabo una reseccin discal anterior antes de la reduccin. Despus de la reseccin discal, la reduccin se puede a menudo
alcanzar con una traccin o utilizando un separador tipo Gas
par o un extensor laminar. Si se produce la reduccin, se debe
realizar un cerclaje anterior con placas y una fusin intervertebral. Si no se consigue la reduccin, se coloca una injerto intervertebral de Smith-Robinson y el paciente queda postrado
para una reduccin abierta y fusin posterior. Si el injerto se
desplaza durante la reduccin, se debe llevar a cabo un tercer
procedimiento para volver a colocar el injerto.
Las tcnicas especficas de artrodesis para estas lesiones
incluyen el cerclaje interespinoso con alambres, el cerclae
con placas de las masas laterales, y el cerclaje oblicuo con
alambres. Los sistemas de fijacin interna se complementan
generalmente con una ortesls hasta que se produce la fu
sin.
Capitulo 39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical
terior. Otros autores creen que en un paciente sin dficit neurolgico se debe realizar una RM antes de llevar a cabo cualquier maniobra de reduccin. Por tanto, en pacientes que tienen una hernia discal importante asociada, no se intenta una
reduccin cerrada sino una reseccin discal anterior y una fusin intervertebral.
Lesiones asociadas
Se deben descartar lesiones asociadas de la cabeza o lesiones por traccin del plexo braquial, y fracturas asociadas.
Adems, se observan con frecuencia fracturas asociadas de
las facetas o de las lminas a nivel de la lesin. Tambin se
deben descartar otras lesiones de la columna cervical, as
como otras fracturas no contiguas, adems de lesiones del
trax, abdomen, y extremidades.
551
TRATAMIENTO
Tratamiento: Inmediato a precoz
(desde el 1.r da al 7. da de la lesin)
CONSOLIDACIN Sl!A
lldad del toco de fractura (luxacin): Compleja, depende los elementos ligamentosos y seos intactos, de la fijaintema, y de la inmovilizacin externa.
ele le coneolldecln eee: Fase inflamatoria. El hematoma
fractura se coloniza por clulas nftamatoriaa, y comienza el
(lllllbfid
" am'i ento de la fractura.
ele le er1rodeals: El injerto seo se encuentra en una fase
ldlaanfln: Si exista una fractura asociada, se ve lnea de lracY si se llev a cabo una fusin, se ve el injerto seo. Las faoedeben aparecer reducidas y las apfisis espinosas alienadas.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
El estado neurolgico del paciente se debe observar cuidadosamente en el periodo posraumtico precoz. Puede ocurrir
111a subluxacin residual o una luxacin recidivante, provocando una compresin neural directa con un dficit neurolgico nuevo o progresin de un dficit antiguo. El paciente precide una intervencin quirrgica en el caso de que se desanolle un dficit neurolgico.
Peligros
Si se ha utilizado un cors con halo, se deben apretar los
clavos si estn flojos. Es importante, sin embargo, no apretar
los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a
que esto acelera la erosin del crneo y puede dar lugar a la
penetracin del clavo a travs de la tabla interna de la calota.
Una exudacin purulenta se puede tratar mediante la limpieza
de las reas de enclavamiento dos veces al dla con clorhexidina y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de
clortiexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibiticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se
debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un
agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos
casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La osteomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras
por presin por debajo del cors son tambin poco frecuentes
en la mayora de los pacientes. Sin embargo, los pacientes de
edad avanzada y debilitados o los poco colaboradores deben
ser vigilados para descartar esta complicacin. Las lceras
por presin se pueden evitar mediante una higiene meticulosa
y recortando el cors cuando sea necesario. Los resaltes
seos se deben acolchar para evitar heridas en la piel. Se deben real izar frecuentes cambios posturales en bloque, cada 2
a 4 horas. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal
se deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las
lceras por decbito. Si se ha realizado una ciruga deben explorarse las heridas quirrgicas para descartar drenaje o infeccin.
Si el paciente esta tetrapljico como consecuencia de una
lesin, se debe proporcionar un cuidado especial para prevenir complicaciones como lceras por decbito, atelectasias,
neumonas, fecalomas , y retencin urinaria.
Marcha
Se deben realizar radiografas para evaluar el mantenimiento de la alineacin y para evaluar ta posicin del sistema
de fijacin si se ha realizado una intervencin quirrgica.
Carga de peso
Si no existe afectacin neurolgica, el paciente debe sentarse en ta cama o en una silla al da siguiente tras una adecuada inmovilizacin cervical (fijacin interna o aparato externo). La deambulacin debe comenzar con ayuda, cuando se
tolere. Se puede precisar un plano inclinado inicialmente para
solventar el problema de la hipotensin ortosttica. Debe continuar los cuidados generales.
Si el paciente se ha quedado tetrapljico, se debe colocar
en una silla de ruedas.
Amplitud de movimientos
Recomendaciones
superiores e inferiores.
Fuerza: No se permiten ejercicios de fortalecimiento para la
na cervcal.
No se permite ningn movimiento a nivel de la columna cervical hasta que la consolidacin de la fractura o la fusin sea
completa. Dependiendo del estado neurolgico se realizan
movimientos activos de las extremidades superiores e inferiores. Si esto no es posible, comenzar inmediatamente con movimientos pasivos en los grados de movilidad para prevenir la
rigidez articular de las extremidades.
Fuerza muscular
CoNlouDACIN llA
Actividad funcional
La movilidad en la cama, los cambios posturales y aseo personal dependen mucho del estado neurolgico del paciente.
El paciente requiere de diferentes grados de ayuda dependiendo del nivel del dficit.
Pueden ser necesarias ortess especiales y sillas de ruedas
motorizadas. Estas ortesis pueden suponer una gran diferencia en el nivel funcional del paciente.
Captulo 39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical
Consideraciones ortopdicas
553
Recomendaciones
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Radiografas
tracturu.
Actlvlded funclonel: Movilidad en la cama: cambios posturales
movilizando al paciente en bloque.
Cembios posturales y deambulacin: con dispoeltvos de apoyo
y con asistencia.
Se deben estudiar las radiografas para valorar el mantenimiento de la alineacin y la posicin correcta del sistema de
fijacin quirrgico.
Fuerza muscular
Eatlldlo de le ooneolldllcln eee: Fase de reparacin. Los osteocitos depositan hueso fibroso. Se observa el callo en loa casos
en loa que hay fracturu asociadas y se puede ver la consolidacin
del injerto donde se realiz artrodesla. Continua la consolidacin
ligamentosa.
R8cllogreffM: Las lineas de fractura se vuelven menos claras; el
injerto 6eeo est consolidando.
Actividad funcional
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Realizar una exploracin neurolgica para asegurarse de
que no ha existido ningn cambio, ajustar la ortesis cuando
sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclavamiento.
554
Peligros
Si se ha utilizado un cors con halo, se deben apretar los
calvos si estn flojos. Es importante, sin embargo, no apretar
los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a
que esto acelera la erosin del crneo y puede dar lugar a la
penetracin del clavo a travs de la tabla interna de la calota.
Una exudacin purulenta se puede tratar mediante la limpieza
de las reas de enclavamiento dos veces al dla con clorhexidina y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de
clorhexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibiticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se
debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un
agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos
casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La osteomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras
por presin debajo del cors son tambin poco frecuentes en
la mayora de los pacientes, pero los pacientes de edad avanzada y debilitados o los insensatos tienen riesgo y deben ser
vigilados para descartar esta complicacin. Las lceras por
presin se pueden evitar mediante una higiene meticulosa y
recortando el cors cuando sea necesario.
Los resaltes seos se deben acolchar para evitar heridas en
la piel. Se deben realizar frecuentes cambios posturales movilizando al paciente en bloque. En los pacientes con lesiones
de la mdula espinal se deben utilizar camas especiales para
prevenir las lceras por decbito. En pacientes en los que se
ha realizado una ciruga deben explorarse las heridas quirrgicas para descartar drenaje o infeccin.
Si el paciente est tetrapljico como consecuencia de su
lesin, se debe proporcionar un cuidado especial para prevenir complicaciones como lceras por decbito, atelectasias,
neumonas, fecalomas, y retencin urinaria.
Radiografas
Fuerza muscular
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).
Actividad funcional
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).
Marcha
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).
Recomendaciones
CUATRO A OCHO SEMANAS
se necesite.
Fuerza muscular
No intentar fortalecer los msculos de la columna cervical,
porque la artrodesis no es completa. Continuar con ejercicios
isomtricos para el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de
las extremidades superiores e inferiores mientras la columna
cervical est inmovilizada.
Captulo 39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical
Cqnslderaclones ortopdicas
y de rehabilitacin
La ortesis se puede retirar en los pacientes cuya artrodesis
es slida. En los pacientes a los que se les ha realizado un
tratamiento no quirrgico con un cors con halo se debe retirar el cors y el halo a las 12 semanas para realizar radiografas dinmicas en flexin y extensin de la columna cervical.
Los clavos del halo se dejan colocados en su sitio en caso de
que exista inestabilidad y el paciente deba permanecer inmovilizado durante un periodo de tiempo ms largo. En otros casos se puede realizar una fusin de la columna.
Radiografas
Se deben realizar radiografas despus de retirar la ortesis.
stas deben ser dinmicas en flexin y extensin para descartar cualquier inestabilidad residual. Si se observa inestabilidad puede ser necesario o una artrodesis primaria o se puede
garantizar una ciruga de revisin.
Amplitud de movimientos
Pueden comenzar ejercicios activos suaves de movilidad
en los pacientes en los que la inmovilizacin haya finalizado,
siempre que no exista inestabilidad.
Despus de realizar movimientos, el paciente puede estar
ms cmodo con un collarn blando como apoyo temporal. A
la larga, el collarn no se necesitar.
Esto permite al paciente recuperar la movilidad mxima del
cuello. Se realizan movimientos pasivos en flexin , extensin
y rotacin. Una vez que se alcancen los grados de movilidad
mximos, la intensidad de los ejercicios de fortalecimiento
puede aumentar. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente
en extensin, el paciente puede precisar ejercicios acilivosasistidos suaves. Debe iniciarse el fortalecimiento activo de
los msculos trapecio y esternocleidomastoideo para ayudar
ala inclinacin lateral y a la rotacin del cuello.
555
Actividad funcional
En estos momentos el paciente debe ser independiente en
todo su cuidado y actividades de aseo personal y no debe precisar dispositivos de ayuda para caminar a menos que exista
un compromiso neurolgico o el paciente sea mayor y los necesite para su estabilidad.
El paciente puede comenzar a nadar pero debe evitar hacer
footing; se permite caminar rpido. Los deportes de contacto
no estn permitidos todava. La decisin sobre si el paciente
puede volver a conducir se basa en si el paciente puede alcanzar una movilidad activa satisfactoria. Se puede necesitar
un espejo retrovisor ancho panormico si la rotacin del cuello
del paciente sigue siendo limitada.
En pacientes con dao neurolgico, es fundamental recomendar cualquier tipo de sistema de ortesis para aumentar la
independencia del paciente. Adems, se pueden llevar a cabo
transposiciones tendinosas para alcanzar el mismo objetivo.
Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal en pacientes sin
dao neurolgico.
Peligros
La inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en
peligro a las estructuras nerviosas y provocar dolor.
Recomendaciones
rolgica.
Eatabllldlld: Estable.
F... de le coneolldKln Mll y le ertrodMla: Fase de remodelacln. El hueso fibroso se sustituye por hueso trabecular.
Radlognlffu: Cualquier fractura presente debe estar oonsoHdada. Existe maduracin del injerto seo en pacientes tratados quirrgicamente. La inestabilidad ligamentosa puede estar todavfa
presente como se puede evidenciar mediante la movilidad en las
radiografas dinrnic:as activas en flexn/extensin.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacl6n
Todas las ortesis se han retirado generalmente al llegar a la
16. semana. Realizar una exploracin neurolgica, incluyendo un estudio de los reflejos y la fuerza muscular. Examinar la
cicatrizacin de las heridas, particularmente en las reas de
antiguo enclavamiento.
Peligros
Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en
peligro a las estructuras neurales y provocar dolor.
Actividad funcional
En pacientes sin dficit neurolgicos se puede permitir el
retomo gradual a las actividades deportivas. Los pacientes
deben evitar los deportes de contacto como la lucha libre, el
boxeo, el salto de trampoln, gimnasia, y ftbol. Cada actividad debe evaluarse individualmente.
Marcha
Si el paciente no presenta dao neurolgico, debe tener
una marcha normal.
Recomendaciones
la-
'*'"*idlll
eon
llldepeld81 pera realizar cambioa poaturalea y
lacin.
Radiografas
El dolor residual puede precisar de la fijacin temporal y medicacin antiinflamatoria. Los problemas neurolgicos residuales deben evaluarse bien y pueden precisar sistemas de refuer
zo para las extremidades, fisioterapia o ciruga para eliminarlas
contracturas y para realizar transposiciones tendinosas.
Si se produce una deformidad progresiva de la columna
cervical puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una pr
dida permanente de la movilidad. La extensin depende del
nmero de segmentos en los que se produce la artrodesis y
del nivel y la extensin de la fractura.
Puede ser necesario retirar el sistema de fijacin si es doloroso. Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesario
de una nueva colocacin del sistema de fijacin y una fusin.
La distrofia simptca refleja puede ser un problema a largo
plazo que requiere un bloqueo del ganglio estrellado cervical y
una fisioterapia prolongada.
Amplitud de movimientos
Se debe haber alcanzado la movilidad funcional mediante
los ejercicios activos y pasivos. Pueden existir limitaciones
debido a la extensin de la artrodesis y de la prdida de segmentos de movimiento.
Fuerza muscular
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los
msculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el
esternocleidomastoideo para mantener la rotacin y la flexin lateral.
Bibliografa
Ver pgina 559.
558
INTRODUCCIN
Definicin
Comps de Gardner-Wells
Se aplica una solucin antisptica en la zona de la cabeza
del paciente justo por encima de la oreja. Se infiltra un anestsico local justo por encima del conducto auditivo externo de la
oreja, por debajo del dimetro mayor de la calota. Generalmente, una solucin de lidocafna al 1% es suficiente. Se infiltra la zona hasta el periostio de la tabla externa del crneo. Se
puede colocar ligeramente ms anterior o posterior para obtener un vector de extensin o flexin, respectivamente, durante
la traccin. Los tomillos avanzan hasta que el indicador que
hay en uno de los lados sobresalga 1 mm. Se aprietan las
tuercas de cierre y se aplica la traccin por medio de un garfio
al final del anillo. El dispositivo se inspecciona cada 6 horas
durante las primeras 24 horas para comprobar que existe una
alineacin y unas tensiones adecuadas.
La regla de Crutchfield de 5 libras (2-2,5 kg) por nivel,
comenzando con 1O libras (4-5 kg) para la cabeza, se utiliza
como norma para determinar la cantidad de traccin que se
debe aplicar. Despus de aplicar las primeras 10 libras (4-5
kg), se realiza una radiografa lateral para comprobar la posicin de la columna y descartar cualquier alteracin. Cada
15 o 30 minutos, se aade un peso adicional de 5 a 1Olibras
(2,5-5 kg), dependiendo del nivel de la lesin. Si es necesario se pueden aplicar incluso ms de 60-70 libras (30-35 kg)
de traccin en lesiones de columna cervical baja de forma
segura y en casos seleccionados. Se debe obtener una relajacin adecuada para evitar el espasmo muscular, que
puede dificultar la reduccin de la fractura o la luxacin
(Figs. 40-1 y 40-2).
Captulo 40.
Figura 40-3. El anillo se coloca sobre la cabeza y se sostiene sobre el ecuador del crneo, aproximadamente 1 cm por encima de la
insercin de la oreja. Los cuatro clavos se colocan diagonalmente
uno frente a otro. Se introducen todo lo posible y se colocan los
nudos de cierre.
bi M, Etter C. Coscia M. Fractures of the odontoid process: treatment with anterior screw fixation. Spine, 14:1065-1070, 1989.
len BL Jr, Ferguson RL, Lehmann TR, et al. A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the
lower cervical spine. Spine, 7: 1-27, 1982.
559
1990.
White AA III, Panjabi MM, eds. Clinical Biomechanics of the
Spine, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1990.
562
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de la columna toraoolumbar se pueden dividir
en fracturas torccas y toracolumbares. Se distinguen por
sus caractersticas anatmicas y biomecnicas en las que se
basa el tratamiento.
Se han utilizado un gran nmero de sistemas para clasificar
las fracturas de la columna toracolumbar basados en los mecanismos de lesin. La clasificacin de Denis, ampliamente
utilizada, se basa en un modelo biomecnico de tres columnas. La columna anterior est compuesta por el ligamento longitudinal anterior y la porcin anterior del cuerpo vertebral. La
columna media consiste en la porcin posterior del cuerpo
vertebral y el ligamento longitudinal posterior. La columna
posterior est compuesta por los elementos posteriores (Fig.
41 -1). Basndose en la revisin de 412 casos, Denis clasific
las fracturas torcicas y lumbares en lesiones menores y mayores. Las lesiones menores incluyen las fracturas de la apfisis espinosa, fracturas de la apfisis transversa, y fracturas de
Figura 41- 1. La clasificacin de Denis, en un modelo biomecnico de tres columnas de la columna vertebral. La columna anterior
est compuesta por el ligamento longitudinal anterior y la porcin
anterior del cuerpo vertebral. La columna media consiste en la porcin posterior del cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal posterior. La columna posterior est compuesta por los elementos posteriores: la apfisis espinosa, la apfisis transversa, los pedculos,
las facetas articulares, y los ligamentos asociados.
Mecanismos de lesin
Las fracturas toracolumbares pueden resultar de un traumatismo de alta energla o, normalmente, de un traumatismo
menor unido a una osteoporosis, que debilita la integridad estructural de las vrtebras individualizadas (Fig. 41-2). Las
fracturas que se producen en la regin torcica desde 01 a
D1 O generalmente son estables debido al soporte de la pared
costal y las articulaciones costovertebrales.
Las fracturas compresn se producen por una flexin anterior o lateral, dando lugar a una prdida de altura de la colu~
563
Figura 41-3. Fractura compresin de una vrtebra. Slo est implicada la columna anterior.
Figura 41-5. Fractura estallido de una vrtebra lumbar. Las columnas anterior y media estn implicadas, con un grado variable de
desplazamiento de los fragmentos seos hacia el canal.
ambas (Fig. 41-1 O). Puede tambin ocurrir un fallo de las columnas anterior y media en compresin. Estas lesiones estn
asociadas ms frecuentemente con accidentes de trfico y
son el resultado de una accin tipo cinturn de seguridad, en
la que ste se comporta como un pivote sobre el que rota la
parte superior del torso.
565
Figura 41-10. Fractura de Chance o lesin por cinturn de seguridad. Las tres columnas - anterior, media y posterior- estn implicadas. La lesin puede ser puramente sea, puramente ligamentosa,
o una combinacin de las dos.
2.
3.
Movimiento
Flexin
Extensin
Inclinacin lateral
Rotacin
Normal
60
35-40
30
20
Fuerza muscular
Restaurar la fuerza de los msculos paraespinales, dorsal
ancho, trapecio, y cuadrado lumbar. Los msculos glteos estn afectados si se ha extrado injerto seo autlogo para la
artrodesis. Los msculos de las extremidades inferiores pueden estar atrficos por el reposo en cama o por una lesin
neurolgica y requieren de un fortalecimiento.
Objetivos funcionales
Permitir sentarse, permanecer de pie, y caminar sin dolor, y
desarrollar una flexibilidad de la columna para la independencia funcional.
Mtodos de tratamiento
Tratamiento no quirrgico:
ortesis/cors de escayola
Actualmente el tratamiento no quirrgico de las fracturas
vertebrales incluye la utilizacin de un aparato o frula ade-
Tratamiento quirrgico:
instrumentacinlartrodesis
El tratamiento quirrgico de las fracturas de la columna con
siste en varios procedimientos de artrodesis anterior y posterior. La fijacin de un segmento corto y la artrodesis de un
segmento por encima y uno por debajo de la vrtebra lesiona
da es mejor que una artrodesis larga para preservar los segmentos de movimiento.
Las opciones quirrgicas incluyen las siguientes:
1. Instrumentacin y artrodesis posterior (sistemas de
atomillamiento de los pedculos, construcciones con
garfio) (Fig. 41-12).
Figura 41-12. Fracrura estallido de lA tratada con fijacin de pedculos con tomillos y fusin vertebral posterior. (Cortesa del Dr.
Jobo Olsewski.)
ra 41-13. Reseccin anterior del cuerpo con injertos apuntalldos para proporcionar soporte y fusin a la columna anterior.
567
Biomecnlca: Generalmente los sistemas de instrumentacin espinal son sistemas de distribucin de carga. La canti
dad de carga soportada por el sistema depende del grado de
conminucln y separacin de los fragmentos en las columnas
anterior y media. Cuando la integridad estructural del cuerpo
vertebral disminuye, el implante posterior comparte una mayor cantidad de carga, convirtindose sistema de carga sobrante, y est sujeto a una posible rotura o fallo. En estos casos, el soporte anterior se restaura mejor con un injerto
apuntalado con o sin instrumentacin, de tal modo que el sistema se convierte de nuevo en un sistema de distribucin de
la carga.
Forma de consolldacin sea: Secundaria.
Indicaciones: En las fracturas compresin la instrumentacin y artrodesis posterior estn generalmente indicadas en
pacientes con una prdida de ms del 50% de la altura vertebral anterior o ms de 25 grados de angulacin. Esto son principios relativos. En un paciente joven con una lesin de alta
energa en la que se sospecha una rotura de ligamento posterior, la ciruga puede ser beneficiosa. Las fracturas por compresin osteoportica se tratan generalmente sin ciruga.
En las fracturas estallido, est indicada la artrodesis e instrumentacin con distraccin posteriores si existe un 40% (o
ms) de compromiso del canal medular y 25 grados de cifosis.
Los fragmentos seos dentro del canal son a menudo reduci
dos mediante ligamentotaxia (las fuerzas de traccin tensan
los ligamentos alrededor de la fractura, forzando a los frag
mantos a reducirse). Esto no ocurre hasta aproximadamente
despus de 2 semanas. La integridad del canal medular se
puede valorar intraoperatoriamente mediante ecografa.
En pacientes con dficit neurolgicos y compromiso del canal, se puede realizar algunas veces una descompresin indi
recta con instrumentacin con distraccin posterior basada en
la ligamentotaxia (estiramiento del ligamento longitudinal posterior) para la reduccin de los fragmentos seos que han sufrido un desplazamiento. Esto se debe realizar en las primeras
24 a 48 horas tras la ciruga. Los fragmentos que han sufrido
el desplazamiento y las lesiones neurolgicas se tratan de forma ms directa mediante descompresin anterior, vertebrectomla, y apuntalamiento con injertos para descomprimir por
completo el canal medular.
En ausencia de dficit neurolgicos la descompresin anterior y el apuntalamiento con injertos est indicado slo cuando
la conminucin es severa y se desea restablecer el soporte de
las columnas anterior y media para mejorar la estabilidad y la
alineacin.
Las lesiones por flexin/distraccin que tienen una lesin
ligamentosa importante pueden tratarse con instrumentacin
compresiva posterior y artrodesis.
Lesiones asociadas
Existe una elevada incidencia de lesiones intraabdominales, plvicas y de las extremidades asociadas con las fracturas toracolumbares de alta energas. Ocurren con cierta frecuencia lesiones no contiguas de la columna que se deben
descartar mediante una exploracin minuciosa y radiografas
de toda la columna vertebral.
Carga de peso
El paciente puede permanecer de pie y cargar peso si el
patrn de fractura es estable. Si el patrn de fractura es inestable, el paciente puede comenzar a caminar tan pronto
como se estabilice mediante una frula o aparato o mediante
fijacin interna. El paciente puede estar ms cmodo de pie
porque la presin dentro del disco es menor que en posicin
sentada. La presin en los espacios discales generalmente
se duplica al sentarse. Sin embargo, el paciente puede sentarse con la espalda apoyada tan pronto como se sienta cmodo.
Marcha
La movilidad alternante o recproca de la columna durante
la marcha se afecta con la rigidez de los msculos paraespinales hasta que la fractura ha consolidado. la rotacin de la
columna est limitada; esto disminuye el avance plvico, que
en consecuencia reduce la longitud del paso. La fase de apoyo-doble puede aumentar con ambos pies en el suelo para
proporcionar mayor estabilidad. La cadencia se reduce y la
longitud del paso generalmente se disminuye. As mismo, se
reduce el balanceo de la parte superior del brazo. En las fracturas lumbares, el msculo ileopsoas localizado anterionmente puede estar debilitado, lo que reduce an ms el avance
plvico.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Inmediato a precoz
(desde el 1.9 ' da al 7.0 da de la lesin)
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitaci6n
Exploracin fsica
Las heridas quirrgicas se deben inspeccionar diariamente.
Si existe un drenaje persistente, considerar una exploracin
precoz, lavado y drenaje para evitar una colonizacin bacteriana e infeccin.
Si existe una coleccin de lquido claro y est asociado con
cefalea, nauseas o vmitos, se debe sospechar una rotura de
la dura que se debe corregir quirrgicamente.
los parmetros nutricionales (albmina, protenas totales, y
recuento total de linfocitos) se deben analizar. Si estos valores
estn bajos y el paciente no es capaz de tolerar una alimentacin oral se debe instaurar una nutricin parenteral. La incidencia de infecciones y la cicatrizacin de las heridas estn influi.
dos por el estado nutricional del paciente. En el periodo
posterior a la lesin o posquirrgico precoz es frecuente el ieo
paraltico. El paciente puede necesitar laxantes para evijar el
estreimiento, que puede estar asociado con un ileo paraltico y
con la medicacin narctica. No se debe alimentar al pacieme
hasta que reaparezcan los ruidos intestinales y el leo haya dtsaparecido. Se puede precisar una sonda nasogstrica con aspiracin continua si existen nauseas y vmitos. El balance hf.
drico del paciente se debe monitorizar con cuidado.
Si aparece dolor abdominal o vmitos en pacientes a loe
que se les ha realizado una intervencin quirrgica o se les ha
colocado una frula, se debe descartar un sndrome de la ar
teria mesentrica. Este ocurre como resultado de una cent
triccin del duodeno. El tratamiento se realiza con sonda nasogstrica conectada a aspiracin y posicionamiento en
decbito lateral en el paciente posquirrgico. En pacient
con frulas, la frula debe ser bivalva o se debe retirar la palfl
anterior hasta que el paciente se descomprima.
Peligros
Se deben utilizar medias de compresin y botas de compresin neumtica como profilaxis para la trombosis venosa profunda. Se debe utilizar un espirmetro para evitar posibles
atelectasias. Si se prev un reposo en cama prolongado debido al intenso dolor, se debe utilizar una cama rotatoria o un
colchn de aire para prevenir las lceras por decbito.
La fijacin interna puede no ser tan estable como estaba
planeado debido a la destruccin sea o la osteoporosis. En
estos casos se coloca una frula en el tronco o un aparato de
ortesis para proporcionar una estabilidad adicional.
Radiografas
Independientemente del tipo de tratamiento realizado se
deben realizar radiografas para monitorizar el mantenimiento
de la alineacin espinal.
Carga de peso
Se permite una carga completa cuando la estabilidad de la
fractura lo permita. Las fracturas inestables normalmente requieren ciruga, permitiendo al paciente que se movilice. Inicialmente la capacidad para caminar est limitada debido al
dolor y la dificultad de la nueva situacin. Se estimula al paciente a que se siente en una silla cuando lo tolere.
Amplitud de movimientos
Inicialmente no se permite ningn movimiento de la columna para evitar tensiones innecesarias sobre la zona de fractura o los implantes. El paciente se resiste a la movilizacin por
el dolor. Se realizan movimientos activos de las extremidades
ilferiores en todos los planos, especialmente dorsiflexin del
tobillo para prevenir la rigidez del tendn del taln y de la cpeula articular. Se estimula al paciente para que realice movimientos de las extremidades superiores.
Comenzar con ejercicios isomtricos para los msculos abinales tan pronto como sea posible. Evitar la flexin (letarse desde la postura de sentado) porque esto produce
in en el foco de fractura. Se recomiendan ejercicios para
glteos, el cudriceps, e isotnicos para el tobillo para
tener la fuerza de las extremidades inferiores para una
bulacin precoz.
569
que un paciente tratado con aparato de ortesis, porque la fijacin interna rgida proporciona una estabilidad inmediata.
Esto proporciona al paciente mayor comodidad adems de
que disminuye el dolor de la incisin. La deambulacin, cuando se tolere, debe comenzar con ayuda. Se puede necesitar
de un plano inclinado para colocar al paciente de pie, cuando
pueda existir una hipotensin ortosttica. El paciente puede
entonces salir del plano inclinado para comenzar a caminar.
Se deben mantener los cuidados generales.
Movilidad en la cama: Inicialmente el paciente se mueve
utilizando el mtodo de movilizacin en bloque. Esto permite
los cambios de ropa y ayuda a prevenir las lceras por decbito. Mientras permanece en la cama, el paciente debe estar
sobre un lado o boca arriba. Tumbarse boca abajo provoca
hiperextensin y puede aplicar una fuerza excesiva sobre el
material.
Traslados: Para sentarse se ensea al paciente a rotar hacia un lado y tirar hacia arriba del codo y el hombro, con ayuda. Despus de sentarse, se coloca al paciente de pie, cuando el peso se puede cargar sobre las extremidades inferiores,
y despus se pasa de la cama a la silla. El paciente se puede
sentar tanto tiempo como tolere siempre que la espalda est
sujeta a la silla.
Vestirse: Inicialmente, se debe vestir sentado. Se debe advertir al paciente que tenga cuidado en la flexin al ponerse y
quitarse los pantalones. Al principio el paciente necesita ayuda para ponerse la ropa en las extremidades inferiores, especialmente para ponerse los calcetines y atarse los cordones
de los zapatos.
Aseo personal: El paciente puede tener alguna dificultad en
su higiene personal. Inicialmente, se utiliza el WC con la taza
levantada para ayudar a evitar la flexin de la columna torcica y lumbar y para facilitar el aseo.
Marcha
y deambulacin
El paciente puede cargar peso sobre las extremidades inferiores. Se utilizan dispositivos de ayuda como un andador o un
bastn para caminar. Una vez que el paciente es capaz de
andar sin marearse, puede subir y bajar escaleras con ayuda,
al principio subiendo los escalones de uno en uno y despus
progresivamente de escaln en escaln. La altura media de
los escalones ha de ser de 71/2 a 8 pulgadas (18 a 20 cm).
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula o aparato de ortesis
ividad funcional
El paciente se debe movilizar a una silla tan pronto como su
1 de dolor y situacin clnica general lo permitan. Un pa. te intervenido se levantar de la cama ms rpidamente
570
Fijacin interna
Peligros
Recomendaciones
DESDE El PRIMER DA A UNA SEMANA
Radiografas
Se deben examinar las radiografas para valorar la integri
dad de la unin del implante espinal a la columna y el manteni
miento de la alineacin de la columna. Si existe cualquier pr
dida de alineacin o desplazamiento en lesiones tratadas con
aparato de ortesis, hay que considerar una estabilizacin qui
rrgica y artrodesis.
Carga de peso
Ver Marcha y Deambulacin
Amplitud de movimientos
Fuerza muscular
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Monitorizar la integridad de la piel, especialmente en pacientes con ortesis. Los aparatos de ortesis deben estar ajustados al cuerpo del paciente, particulannente para solventar la
prdida de peso que se produce normalmente. Retirar las suturas o grapas cuando no exista drenaje ni hematoma en la
herida. Se debe proporcionar un buen soporte nutricional. El
paciente debe ser monitorizado para valorar cualquier cambio
en su estado neurolgico.
Actividad funcional
Movilidad en la cama: Continuar con rotacin en bloque. B
paciente debe evitar tumbarse boca abajo para prevenir Ull
fuerza de hiperextensin excesiva sobre los implantes.
Traslados: Continuar como antes con cambios de la camaa
la silla.
Vestirse: El paciente todava necesita asistencia para vet
tirse para evitar la flexin y torsin de la columna.
Aseo personal: El paciente todava se beneficia de un aseo
con la taza del WC levantada para reducir la flexin de la columna y de las caderas.
Marcha y deambulacin
El paciente generalmente se encuentra estabilizado y
necesita utilizar dispositivos de ayuda para caminar ex
sobre superficies irregulares. Continuar subiendo y baj
escaleras escaln a escaln. El patrn de movimiento
aparece durante la deambulacin no debe desplazar la
lumna.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula y aparato de ortesis
Recortar la frula u ortesis cuando sea necesario y realizar
cualquier ajuste necesario, tensando las correas para ajustar
la ortesis a la superficie variable del paciente.
571
Peligros
Valorar el estado neurolgico del paciente. El dolor irradiado a las piernas durante una maniobra de Valsalva (toser, estornudar, o apretar hacia abajo) puede Indicar un problema
neurolgico prximo debido a un fragmento del hueso o del
disco.
Fijacin interna
Radiografas
Carga de peso
Recomendaciones
Amplitud de movimientos
Pueden comenzar ejercicios activos, particularmente ejercicios de extensin, en las fracturas estables (compresin)
despus de retirar la ortesis. Se deben evitar los movimientos pasivos en este estadio. Continuar con ejercicios en los
grados de movilidad de las extremidades superiores e inferiores.
Fuerza muscular
Continuar con los cuidados generales. Continuar fortaleciendo las extremidades superiores e inferiores utilizando pesos ligeros. No fortalecer los msculos paraespinales. Sin embargo, se estimulan los ejercicios activos en extensin en
pacientes con fracturas compresin estables que tienen mnimo dolor.
CONSOLIDACIN SEA
onsideraciones ortopdicas
de rehabilitacin
Actividad funcional
Movilidad en la cama: A pesar de que la rotacin en bloque
no es esencial en este momento, se insiste al paciente que
contine con esta para moverse en la cama. El paciente continua evitando la posicin en decbito prono en esta etapa y se
le anima a que permanezca en decbito supino o lateral.
Traslados: El paciente debe ser capaz de salir de la cama
sin dificultad. Para elevar el cuerpo desde un asiento, se indica al paciente que utilice sus brazos.
Aseo personal: Se recomienda ir al WC con la taza levantada para reducir la flexin, aunque es menos importante en estos momentos. El paciente puede tomar duchas de pie, ya que
la lnea de sutura est bien cicatrizada. Se recomiendan las
cabinas de ducha para prevenir una flexin excesiva o un movimiento incontrolado de la columna entrando y saliendo de la
baera.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Frula o aparato de ortesis
En fracturas estables, la ortesis se puede retirar para realizar ejercicios en los grados de movilidad y despus volver a
colocar1a.
Fijacin interna
No est permitido ningn ejercicio de la columna.
Recomendaciones
CUATRO A OCHO UllNAI
Fw de .. eo1l9Dlldecldft w: Fw de rwnodelacin. Em
de meeea a allol ha8la completarse.
Fw de .. erb'a di 111 Tr.tleQllecifl Pf9COZ de la w
La remodelecll'I un proceso continuo.
de
Consideraciones ortopdicas
y de rehsbllltsci6n
Exploracin fsica
Las ortesis se puede retirar en pacientes en los que se ta
demostrado una artrodesis slida o consolidacin de la fraclu.
ra. Los pacientes que muestran una consolidacin de la frac.
tura o una artrodesis slida pueden comenzar con ejercicios
de fortalecimiento y flexibilidad para el tronco.
Peligros
En pacientes con lesiones ligamentosas previamente no
diagnosticadas que se han tratado de forma no quirrgico, loe
dficit neurolgicos pueden aparecer una vez que comienm
los ejercicios de fortalecimiento.
Radiografas
Se deben realizar radiografas despus de retirar la ortesis.
Estas radiografas deben ser dinmicas laterales en flexin y
extensin para descartar una inestabilidad residual de la ~
lumna en pacientes con lesiones ligamentosas una vez que
ha producido la consolidacin de la fractura. Si se obselW
una inestabilidad, se debe considerar una artrodesis, especialmente si el foco de fractura es doloroso o existen sintOll9
o signos neurolgicos.
Amplitud de movimientos
La columna puede moverse activamente, hasta que el paciente tolere, en flexin, extensin, inclinacin lateral, y rotacin. La sensacin del cuerpo del paciente sobre la inestabilidad de la columna y el dolor ayuda a controlar los grados de
movilidad adecuados. Se deben evitar los grados de movilidad pasivos. Puede existir dolor por la rigidez. El calor profundo y los masajes se pueden utilizar para reducir la rigidez y el
dolor.
Fuerza muscular
Si se ha producido una fusin slida o la consolidacin de
las fractura, pueden comenzar ejercicios de fortalecimiento de
los msculos del tronco y paraespinales. La natacin ayuda a
recuperar flexibilidad y fuerza. Se permiten realizar ejercicios
de estiramiento de la musculatura espinal.
Actividad funcional
Movilidad en la cama: Ya no es necesaria la rotacin en
bloque porque la fractura es estable y la artrodesis slida. El
paciente debe ser capaz de tumbarse boca abajo a las 12 semanas, especialmente para dormir.
Traslados: El paciente puede realizar los traslados por s
mismo y sin dificultad de la cama a la silla y ponerse de pie.
Aseo personal: El paciente puede baarse en la baera
aunque se aconsejan las duchas de pie. Ya no se precisa un
WC con la taza elevada.
573
Recomendaciones
btmbllldlld: Estable.
Marcha y deambulacin
El patrn de marcha debe ser normal. Los dispositivos de
asistencia no son necesarios a no ser que el paciente tenga
dolor.
lltodos de tratamiento:
apectos especficos
Si la artrodesis espinal es slida, la frula o el aparato de
esls se retiran. Se aconseja al paciente que realice ejercicios activos en los grados de movilidad de la columna para
18ducir la rigidez.
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Radiografas
Se deben realizar radiografas en flexin y extensin para
descartar una inestabilidad residual o una seudoartrosis en
pacientes con lesiones combinadas seas y ligamentosas. Se
deben realizar radiografas de seguimiento a intervalos de
6 meses a 1 ao.
574
Fuerza muscular
Deben continuar los ejercicios de fortalecimiento y flexibilid
del tronco. El paciente puede volver gradualmente a una actividad completa en todas las reas y puede comenzar a correr.
El footing se debe realizar de una forma controlada con una
cadencia lenta y distancias en aumento. Se deben evitar los
deportes de contacto hasta al menos 6 meses despus de la
lesin y pueden quedar restringidos de forma permanente en
algunos pacientes, dependiendo de la naturaleza de la lesin
y el tratamiento.
Bibliografa
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Se retiran las ortesis.
Recomendaciones
Doce A
DIECISIS SEMANAS
ndie t erminolgico
Nota: Los nmeros de pgina seguidos de f indican figuras; Los nmeros marcados con t indican tablas.
A
Abrasiones en la barbilla, 541
Acolchamiento de un asiento, 51-52
Acortamiento muscular. Ver Contracturas
Actividades de la vida cotidiana
como objetivo de la rehabiltacin , 50
dispositivos de ayuda para, 50-53, 56t
dispositivos de reduccin de fuerzas, 51-52, 511-52f, 56t
dispositivos para agarrar, 50f-511, 51, 56t
ejemplos de, 50
fractura de Colles y, 193, 198-199, 201 -203
fracturas de clavcula y, 78-82
fracturas de escafoides y, 209, 214, 216, 219
fracturas de la cabeza del radio y, 158, 162-166
fracturas de la columna cervical y
C1 , 515, 517-521
C2, 526
compresin, 538, 540-543
estallido, 538, 540-543
odontoides, 532
fracturas de la columna toracolumbar y, 566, 569-571 , 573
fracturas de olcranon y, 143, 147-149, 151
fracturas de rtula y, 335, 338-339, 341
fracturas de tibia
difisis, 365, 373, 375-376, 378
meseta, 348, 353-357
platillo, 385, 391 -392, 394-395, 397
fracturas del antebrazo y, 175, 181 , 183-185
fracturas del antepi y, 487, 496-497, 499, 501 , 503
fracturas del astrgalo y, 432-433, 435-436, 438
fracturas del calcneo y, 446, 452-454, 456-457
fracturas del pie medio y, 464, 470, 472, 474, 477, 479
fracturas del tobillo y, 414, 416-417, 419, 421
fracturas falngicas y, 243, 249-251, 253
fracturas femorales y
cuello, 260, 266-269
difisis, 303, 309, 311-314
intertrocantreas, 275, 279, 281-183
subtrocantreas, 289, 294-298
supracondleas, 322, 326-330
fracturas humerales y,
difisis media, 106, 113-115, 117
distal, 125, 131-134
proximal, 93-93, 96-99
fracturas metacarpianas y, 228, 232-234, 236-237
luxaciones facetarias cervicales y, 548, 552-556
sistemas de alcance para, 50, 50f, 56t
sistemas de reduccin con tuerca para, 51-52, 51f-52f, 56t
sistemas de seguridad, 52, 52f
sistemas para tareas especficas para, 53, 56t
Agua oxigenada, 539, 551
575
576
ndice terminolgico
para fracturas del pie medio, 464, 464t, 470-475, 477-480, 4811-482t
para fracturas femorales
cuello, 260, 260t, 265, 267-270
difisis, 303, 303t, 309-310, 312-314
intertrocantreas, 275, 275t, 279-280, 282-283
subtrocantreas, 288, 288t, 293, 295298
supracondfleas, 322, 322t, 326-329
para luxaciones lacetanas cervicales, 548, 5481, 552-556
pasivos, 20-21
Ampollas cutneas
en fracturas del astrgalo, 432, 437
en fracturas del calcneo, 449, 451
en fracturas del pie medio, 470
Ampollas de fractura. Ver Ampollas cutneas.
Ampollas . Ver Ampollas cutneas.
Ampu1acin primaria, 66, 71
Andador tipo cam, 435, 477
Andadores
como sistema de ayuda, 55-56, 55f-56f, 56t
hemiandadores, 80, 93, 148, 181, 214
plataforma, 56, 561, 149, 180, 213-214
Anestesia local
para la colocacin de un comps , 558
para la colocacin de un cors con halo, 558
para las infiltraciones articulares, 159
Angiografla
indicaciones en las ex1remldades Inferiores, 325
Indicaciones en las extremidades superiores, 77, 92, 130
Angulo de Bhler, 445, 445f, 4481
Anillo del halo, 558-559, 559f
Antebrazo
amplitud de movimientos, 143t, 175t
msculos, 125, 143, 175
Antibiticos
indicaciones en las heridas abiertas, 247, 264, 278, 352, 389
para la entrada de las agujas, 539
Antiinflamatorios, 71 , 574
Aporte sanguneo, 4
Arterias. Ver Lesiones vasculares
Arteriografa. Ver Angiograflas
Articulacin acromioclavicular, 77, 82
Articulacin astragalocalcnea, 446
Articulacin astragalonavicular, 426, 439, 479-480
Articulacln calcaneocuboidea, 444, 479-480
Articulacln de Chopart, 462f, 480
Articulacln estemoclavicular, 77
Articulacin radiocarpiana, 192, 1961
Articulacin radiocubltal
en fracturas de Collas, 192 197
luxacin distal, con fractura. Ver Fracturas de Galeazzl
Articulacin subastragalina
artritis, 446, 458
compromiso, 428f, 430, 435, 438-439
fracturas. Ver Fracturas del calcneo; Fracturas del astrgalo
Articulacin tibioastragallna, 385, 390, 398, 413, 42.2, 435, 439. 454
Articulaciones lnterfalngicas (IF)
amplitud de movimientos, 181 , 227t, 2421
fracturas del astrgalo y, 440t
fracturas del calcneo y, 459t
fracturas del ple medio y, 4811482t
Articulaciones. Ver la articulacin especfica.
Articulaciones/prominencias metacarpofalngicas (MCF)
amplitud de movimientos para, 227t
amplitud de movimientos y , 181 .182, 194, 198, 204t, 243t
precauciones con la frula, 182, 187t, 194f, 204t, 213, 2191
Articulaciones/prominencias metatarsofalngicas (MTF)
amplitud de movimientos y, 48t, 391 , 393.394, 434, 440t, 459t, 472,
4811
fracturas, 484-487, 4871. Ver tambin Fracturas del ple anterior
B
Baloncesto, 98
Baera con asiento, 52, 52f
Ba'io de parafina, 28t, 29, 234
Bastones
Blceps, 106, 125, 143
Bloqueo del ganglio estrellado, 94
en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 534, 544
en luxaciones facetarias cervicales, 556
Boxeo, 521 , 556
e
Cabestrillos
para fracturas de antebrazo, 183-184
para fracturas de clavcula, 75-76, 75f, 78-82
para fracturas de hmero, proximal, 89, 92-95, 97
para fracturas de la cabeza del radio, 159, 162-164
Cabeza del radio
fracturas. Ver Fracturas de la cabeza del radio
luxacin, con fracturas del antebrazo. Ver Fracturas de Monteggia.
Cadencia de la, marcha, 37t, 38
Cadera
amplitud de movimientos, 265, 267-269, 275, 279, 348
cambios degenerativos, 262
como determinante de la marcha, 38
fracturas. Ver Fracturas femorales
grados, 260t, 275t, 288t, 303t
ndice terminolgico
577
578
ndice terminolgico
Condroblastos, 3, 3f
Conminucin
en fracturas complicadas, 66, 67t, 68-69, 71
en fracturas de Colles, 193, 194f
en fracturas de fmur
difisis, 304f, 305, 313
intertrocantreas, 276f, 280-281
subtrocantreas, 290f, 291-292, 297
supracondleas, 321f, 322, 323f, 325
en fracturas de la cabeza del radio, 156, 156f-157f, 159f, 161
en fracturas de la columna cervical, 538-539
en fracturas de la rtula, 334-336, 334f
en fracturas de las falanges, 242, 244, 244f, 246
en fracturas de tibia
difisis, 366, 366f, 379
meseta, 348
platillo, 384, 384f, 389, 395-396
en fracturas-del hmero
difisis media, 104f, 105, 109f, 111f
distal, 129f, 130
en fracturas del olcranon, 142, 144, 146
en fracturas metacarpianas,225f
Conos de corte, 2f
Consolidacin de la fractura. Ver Consolidacin sea.
Consolidacin sea
determinacin de suficiencia, 8-9
errores en, 3-4
factores que Influyen, 9
fase de remodelacin, 2, 4, 4t
fase de reparacin, 2-3, 3f, 4t
fase inflamatoria, 2, 21, 4t
fases de, 2-4, 4t
fases en la columna cervical
fracturas compresin, 538, 541-543
fracturas de C1 , 515, 517-520
fracturas de C2, 526
fracturas de la odontoides, 532
fracturas estallido, 538, 541-543
luxaciones articulares, 540, 551-555
fases en las fracturas claviculares, 76-77, 77t, 79t-81t
fases en las fracturas de Collas, 193, 197, 199-200, 200f, 202-203
fases en las fracturas de hmero
difisis media, 9, 106, 106f, 108, 108f, 110-111, 113, 115-116
distal, 9, 125, 130, 132-134
proximal, 88, 92-93, 95-96, 98
fases en las fracturas de la cabeza del radio, 158, 161, 163-165
fases en las fracturas de la columna toracolumbar, 566, 568, 57().
573
fases en las fracturas de las rtula, 335, 337, 339-341
fases en las fracturas de tibia
difisis, 365, 370, 372, 374-375, 377
meseta, 348, 352-354, 356-357
platillo, 385, 390, 392-394, 396
fases en las fracturas de tobillo, 406, 413, 415-416, 418, 420
fases en las fracturas del antebrazo, 175, 180, 182 183, 185
fases en las fracturas del antepl, 487, 495, 497-498, 501-502
fases en las fracturas del astrgalo, 427, 431, 433-434, 436-437
fases en las fracturas del calcneo, 446, 451-453, 455-456
fases en las fracturas del escafoides, 209, 213-215, 217-218
fases en las fracturas del olcranon, 142143, 146-147, 149151
fases en las fracturas del pie medio, 464, 469, 471, 473, 476, 478
fases en las fracturas falngicas, 243
fases en las fracturas femorales
cuello, 261 , 264, 266, 268-270
difisis, 303, 308, 310-311 , 313-314
intertrocantreas, 9, 175, 178, 280-282
subtrocantreas, 289, 293-294, 296-298
supracondfleas, 322, 325, 327-329
fases en las fracturas metacarpianas, 228, 231, 233236
Indice terminolgico
o
Decbito. Ver lceras por presin.
Dedo golpeado, 493
Dedo pulgar
amplitud de movimientos y, 209
frulas en espica, 209-210, 209f, 214-218
Dedos del pie
fracturas. Ver Fracturas del antepi; Fracturas del dedo gordo; Fracturas del los dedos pequeos
msculos, 487
Dedos
amplitud de movimientos, 158, 161, 175, 181-184, 193, 227, 376
grados, 227t, 242t-243f
cambios degenerativos, 254
ejercicios de fortalecimiento, 198
fracturas de. Ver Fracturas de los metacarpianos; Fracturas de las
falanges
msculos, 193, 209, 243
Deformidad en boutonniere, 248, 248f
Deformidad en joroba, 219
579
E
Edad, factor
en fracturas de la extremidad Inferior, 321, 325, 389, 411, 430, 449,
467, 493
en fracturas de la extremidad superior, n , 91 , 111 , 129, 146, 161,
179, 197, 230,246
Ejercicios cinticos, extremidad superior, 134, 201
Ejercicios con polea, 97
Ejercicios de acondicionamiento, 24
Ejercicios de amasar, 80, 132, 201 , 217, 234, 236, 251
Ejercicios de apretar una esponja, 236
Ejercicios de apretar una pelota, 94, 114, 132, 164, 184, 201, 217,
234, 251
Ejercicios de cadena cerrada, 23-24, 342
Ejercicios de escalar por la pared, 97, 184
Ejercicios de fortalecimiento
apretando una pelota, 94, 114, 132, 164, 184, 201 , 217, 234, 251
bsicos, 21 23
de agarrar, 2211, 249
de alto rendimiento, 23-24
de amasar, 80, 132, 185, 201 , 217, 251
efectos despus de la fractura, 23t
en cadena abierta, 24
en cadena cerrada, 23-24
isocinticos, 22-23, 231, 23t
isomtricos, 21-22, 211, 23t
isotnicos, 22, 22f, 23t
pliomtricos, 24
Ejercicios de hacer cuentas, 236
Ejercicios en cadena abierta, 24
Ejercicios en rueda, 96-97, 134
Ejercicios en taburete , 341
Ejercicios especficos de, 24
Ejercicios funcionales, 24
Ejercicios isocinticos, 2223, 231, 23t
Ejercicios isomtricos, 21 22, 211, 23t
Ejercicios isotnicos, 22, 221, 23t
Ejercicios pliomtricos, 24, 342, 421
Ejercicios teraputicos
condicionados, 24
contraccin muscular durante, 24-25, 24t
especficos de, 24
fortaleclmlento, 21 24
funcionales, 24
para fortalecer el agarre. Ver Fuerza del agarre
para fracturas de antebrazo, 181-185
Indice terminolgico
581
F
Factores nutrlclonales, 568
Fagocitos, 2
Falanges
dedo de la mano. Ver Fracturas de las falanges
dedo del pie. Ver Fracturas del primer dedo; Fracturas de los dedos
pequei'los
Fasciotomra
en el sndrome compartimenta!, 68-69, 181 , 370, 391
para lesiones de la arteria braquial, 112
Fase de apoyo, marcha
despegue, 33, 331
golpe de taln, 32, 321, 35t
impacto de las fracturas de la rtula, 337, 342
impacto d las fracturas del astrgalo, 431
Impacto de las fracturas del calcneo, 450-451
impacto de las fracturas del pie anterior, 494-495, 4941
impacto de las fracturas del pie medio, 469
impacto de las fracturas del tobillo, 413
impacto de las fracturas femorales, 263-264, 2n-278, 292, 307-308,
325
impacto de las fracturas tibiales, 351 -352, 370-372, 3711, 389-390
levantamiento de los dedos, 33, 331, 35t
pie pndulo, 33, 331, 35t
posicin Intermedia, 33, 331, 35t
posicionamiento doble , 33, 331
Fase de balanceo, marcha
aceleracin, 34, 341, 35t
balanceo medio, 34, 341, 35t
deceleracin, 35, 351, 35t
impacto de las fracturas de la rtula, 337, 342
Impacto de las fracturas de tobillo, 413
impacto de las fracturas del astrgalo, 431
impacto de las fracturas del calcneo, 451
impacto de las fracturas del pie anterior, 495
impacto de las fracturas del pie medio, 469
impacto de las fracturas femorales, 264, 278, 293, 325
impacto de las fracturas tibiales, 351 , 352, 372, 389-390
Fases de la consolidacin. Ver Consolidacin sea
Frula con soporte en el tendn rotuliano, 417-419, 421
Frula cruciforme, 60, 601
Frula de Boston, 59-60, 591
Frula/entablillado en comps o tenazas de Sugar, 131
Frulas cervicales. Ver tambin Collarines cervicales; Cors con halo
para fracturas de C1 , 515
para fracturas de C2, 526-527, 5261
principios, 61 -62, 62!
Frulas de espalda. 60
Frulas de yeso, 58-59, 581
582
Indice terminolgico
Frulas dinmicas, 59
Frulas en espica, 99
para el pulgar, 209-210, 209f, 214-218
Frulas. Ver tambin Entablillados
Boston, 59-60, 59f
con espica del pulgar, 209-210, 209f, 214-218
con soporte en el tendn rotuliano, 417-419, 421
cruciforme, 60, 60f
de dos valvas, 217
dinmica, 59
en bisagra, 314, 348-349, 3491, 351 , 353-357, 358t-360t
espica, 99
espinales. Ver Frulas para la columna
extrables, 435
frula/entablillado en tenazas o comps de Sugar, 13f
funcionales, 108, 113-117
indicaciones, 58
inmovilizacin esterno-occipito-mandibular,62f, 515, 526-527, 526f
Jewett, 60, 60f, 566
Knight-Taylor, 60, 60f
para caminar, 430
para fracturas complicadas, 70
para fracturas de Collas, 193, 193f-194f, 198-202
para fracturas de la cabeza del radio, 162-163, 165
para fracturas de la columna cervical. Ver tambin Frulas cervicales; Collarines cervicales
para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-570, 572-574
para fracturas de la difisis media del hmero, 108. 113-117
para fracturas de la meseta tibial, 348-349, 3491, 351 , 353-357, 358t360t
para fracturas de la rtula, 335, 338-342, 343t-344t
para fracturas de la tibia
difisis, 366. 366f, 372-376, 377f, 378, 379t-3811
platillo, 386f, 388. 388f, 391, 393-395, 397, 398t-399t
para fracturas de tobillo, 406-407, 407f, 416, 416, 418-419, 421,
422t-423t
para fracturas del antebrazo, 176, 181, 183-185
para fracturas del astrgalo, 428f, 430-432, 434-435, 437-439
para fracturas del calcneo, 4481, 449, 452-458, 4591-460t
para fracturas del escafoides, 209-210, 209!, 214-219, 2191-2211
para fracturas del hmero distal, 125, 131 -133
para fracturas del olcranon, 143, 147-151
para fracturas del pie anterior, 489-491, 4891, 4921, 493, 496, 498,
500, 502-503, 505t-511t
para fracturas del pie medio, 465-467, 470-472, 475, 477, 479, 4811482t
para fracturas falngicas, 244, 249-250, 252-253
para fracturas femorales supracondfleas, 324
para fracturas femorales, 314
para fracturas metacarpianas, 226f, 228, 229f, 232-233, 235-236
principios, 12-13, 12t, 13f
respaldo, 60
yeso, 58-59, 591
Fijacin con tomillos de Mager1, para fracturas de C1-C2, 516
Fijacin externa. Ver tambin los componentes especficos.
aparatos, 58-62
de fracturas del antebrazo, 179
de fracturas femorales, difisis, 305-306, 305f, 309-314
de la fractura de Colles, 194, 194f-195f, 198-199, 201-202
de las fracturas de los metacarpianos, 230
de las fracturas del hmero
difisis media, 111, 1111, 113114, 116-117
proximal, 87, 89, 91
entablillados, 63-64
frulas. Ver Frulas
para fracturas compuestas, 69-70
para fracturas de la tibia
difisis, 369, 3691, 373-379, 3791-3811
meseta, 351, 353-355, 357-358, 358t-360t
ndice terminolgico
583
584
ndice terminolgico
Indice terminolgico
585
586
fndice terminolgico
ndice terminolgico
358t360t
Tipo I, 346, 3461, 3491
Tipo 11, 346, 3461, 350!
Tipo 111, 346, 3461
Tipo IV, 347, 3471, 3501
Tipo V, 347, 347f
Tipo VI , 347, 347f
tomillos para, 3461-347f, 349
Y Invertida, 347, 347f
Fracturas de la tibia, platillo, 384-400
abiertas, 389, 391
afectacin articular, 384f, 385, 386f, 388-389, 397
amplitud de movimientos y, 385, 385t, 391 -397
artrodesis primaria para, 389
carga de peso con, 384f, 389, 391 , 396-398
conminutas, 384, 3841, 389, 395-396
consideraciones a largo plazo, 397-398
consideraciones de la rehabilitacin, 385, 385t, 390-397, 398t-399t
587
ndice terminolgico
589
590
indce termnolgico
ndice terminolgico
591
592
ndice terminolgico
ndice terminolgico
593
594
ndice terminolgico
fracturas femorales y
grados de, 21, 21t
impacto del ejercicio, 21-23, 23t
intertrocantreas, 275, 279-280, 282283
luxaciones facetarias cervicales y, 548, 552, 554-556
meseta, 348, 352-356
odontoldes, 532
platillo, 385, 391-392, 394-397
proximal, 88, 93-94, 96-99
subtrocantreas, 288-289, 293-298
supracondleas, 326-330
Fusin de Gallie, para fracturas de la columna cervical, 532, 533f
Fusiones. Ver Artrodesis
Ftbol, 98, 521, 556
G
Gases en sangre arterial, niveles basales, 292, 306, 370
Genu recurvatum, 40
Gimnasia, 521, 556
Girar en bloque, 516-517, 539-540, 551
Golf,98
Guias para la exploracin fsica
fracturas de antebrazo, 181-182, 184-186
fracturas de clavcula, 78-81
fracturas de Collas, 197-200, 202-203
fracturas de la cabeza del radio, 161, 163-165
fracturas de la columna cervical
C1 , 516, 518519
compresin, 539541
estallido, 539, 541
fracturas de la columna toracolumbar, 568-572
fracturas de la rtula, 338-341
fracturas de las falanges, 249-253
fracturas de los metacarpianos, 231 , 233-234, 236
fracturas de tibia
difisis, 372, 374, 376, 378
meseta, 352-353, 355-357
platillo, 390-393, 395-396
fracturas de tobillo, 414.415, 417, 419-420
fracturas del astrgalo, 432.434, 436-437
fracturas del calcneo, 451-452, 454-455, 457
fracturas del escafoides, 213-218
fracturas del hmero
difisis media, 112, 114-116
distal, 130, 132-134
proximal, 92, 9495, 97-98
fracturas del olcranon, 146-151
fracturas del pie anterior, 495, 497, 499, 501-502
fracturas del pie medio, 469-471 , 473, 476, 478
fracturas femorales
cuello, 264-266, 268-270
difisis, 308, 310-314
intertrocantreas, 278, 280-282
subtrocantreas, 293-298
supracondfleas, 326-329
luxaciones lacetanas cervicales, 551 , 553-554
Hidroterapia
indicaciones para la extremidad inferior, 309, 329, 342, 395, 502
indicaciones para la extremidad superior, 133, 165, 184, 199, 201,
216-218, 221!, 234, 251-252
principios, 28t, 2930
Hlpovolemia, en fracturas femorales, 265, 278, 293
Hombro congelado, 95, 97, 181 , 183, 198
Hombro
amplitud de movimien1os y , 105t, 125, 131, 134, 143, 158
congelado, 95, 97, 181, 183, 198
msculos, 88, 88t
H
Hematomas, 77
con fracturas de la columna cervical, 306
con fracturas femorales, 2n. 292, 306
proceso de formacin, 2 , 2f
Hemiartroplastia
para fracturas del cuello del fmur, 264-265, 270, 271t-272t
para fracturas del hmero proximal, 90-91, 90f91 I, 93
L
Lesin en la zona de enclavamiento, 247, 2471
Lesiones asociadas de partes blandas
clasificaciones pronsticas, 66, 671-681, 68
colgajos de cobertura, 66, 70-71
complicaciones de la marcha, 40
pecfficas
en fracturas de tibia, 352, 372, 374, 390
en fracturas del antebrazo, 180
en fracturas del escafoides, 213, 215
en fracturas del hmero
distal, 130, 132
proximal, 92, 94
en fracturas del olcranon, 146, 150
en fracturas del pie anterior, 493
en fracturas del tobillo, 412
en fracturas femorales, 265, 308
interseos, 161 , 18CH 81
mediano, 92, 161 , 197, 1971, 213
musculocutneo, 92
peroneo, 308, 352, 372, 390
plexo braquial, n-79, 81 , 92, 94, 551
por muletas, 54
por traccin esqueltica, 551
radial, 70, 92, 104f, 11-112, 114-115, 180
sural, 493
tibial, 308, 412
Lesiones del nervio axilar, 76, 92, 95
Lesiones del nervio cubital, 81, 92, 130, 146, 167, 197
Lesiones del nervio mediano
en fracturas de la cabeza del radio, 161
en fracturas del escafoides, 213
en fracturas del hmero, proximal, 92
por fractura de Colles, 197, 1971
Lesiones del nervio musculocutneo, 92
Lesiones del nervio peroneo
en fracturas de tibia, 352, 372, 390
en fracturas femorales, 308
Lesiones del nervio radial, 70
aoompai'ladas, 112
en fracturas del antebrazo, 180
en fracturas del hmero, 92, 1041, 111-112, 114-115
Lesiones del nervio tibial, 308, 412
Lesiones del plexo braquial
en fracturas de clavcula, n-79, 81
en fracturas proximales del hmero, 92, 94
por traoci6n esqueltica, 551
Lesiones ligamentosas
596
Indice terminolgico
M
Macrfagos, 2
Malolos
en fracturas de tibia, 348-385, 384f, 396
fracturas. Ver Fracturas de tobillo
Manejar, fortalecer, 51-52, 511, 56t
Manguito de los retadores
eercicios, 97-98
lesiones por desgarro, 86, 86f, 89, 91, 93, 95
msculos, 88, 88t, 106
Maniobra de Valsalva , 571
Mano
amplitud de movimientos, 209, 227t, 243t
cambios degenerativos. 254
fracturas. Ver Fracturas del escafoides
msculos, 209, 243
Mantener de pie, fracturas de la columna y, 568
Maquinas Kinetron, 283
Mquinas Nautilus, 269-270, 298, 357
Mquinas tpo Cybex, 23, 269270, 823, 298, 314, 330, 342, 357
Marcha antilgica, 39, 283, 299, 351
Marcha circunducta, 3536
Marcha corta, 39
Marcha de Trendelenburg
por fracturas femorales, 264, 270, 278
principios, 40, 40f
Marcha en abduccin, 40-41
Marcha En saludo , 39, 39f
Marcha
abducida, 40-41
ndice terminolgico
597
N
Natacin, 98, 520, 543, 555
Necrosis avascular
en fracturas del astrgalo, 426-427, 430-431, 430f-4311, 434, 437,
439
en fracturas del cuello femoral, 258f, 263, 265
en fracturas del escafoides, 212, 212f, 217-218
en fracturas proximales del hmero, 86f, 90-91, 98-99
Neutrfilos, 2
No unin
cuestiones en la identificacin, 9
factores. Ver Unin; fracturas especficas
Nutricin parenteral, 568
o
Objetivos de estabilizacin. Ver la fractura especfica
Objetivos del alineamiento. Ver la fractura especfica
Objetivos ortopdicos
fracturas de antebrazo, 175, 187t-190t
fracturas de clavcula, 75, 821-83t
fracturas de Collas, 192-193, 204t-206t
fracturas de la apfisis odontoides, 532
fracturas de la cabeza del radio, 158, 167t-168t
fracturas de la columna cervical, 515, 526, 537
fracturas de la columna toracolumbar, 565
fracturas de la rtula, 334, 343t-344t
fracturas de las falanges, 242, 254t-256t
fracturas de los metacarpianos, 226-227. 227t
fracturas de tibia
difisis, 365, 3791-3811
meseta, 348, 358t-360t
platillo, 385, 398t-399t
fracturas de tobillo, 406-407, 4221-423t
598
ndice terminolgico
p
Paos calientes. 28t, 29
Parlisis del nervio cubital, 130, 167
Parapleja, 562
Parestesias
en fracturas de la clavcula, 79-80
ndice terminolgico
Q
Queratosis plantar, 493, 503
R
Reconstruccin, de fracturas complcadas, 68, 71 -72
Recto femoral
fracturas de rtula y. 335
fracturas de tibia y , 348
fracturas femorales y, 264, 2n
Reduccin abierta y fijacin interna (RAFI)
con fusin posterior, para fracturas de, C2, 527
de fracturas de clavcula, 75-76, ni, 78-82
de fracturas de Colles, 196, 1961, 199, 201 -202
de fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f, 162-163, 165
de fracturas de la columna cervical, 527
de fracturas de la rtula, 335, 3351-3361, 339-342, 343t-344t
de fracturas de las falanges, 244, 2441-2461, 248, 248f
de fracturas de los metacarpianos, 225f, 230, 2301, 232-233, 235236, 2381-239f
de fracturas de tibia
difisis, 369, 3691, 3791-3811
meseta, 349, 3491-350f, 353-357, 358t-360t
platillo, 384f, 385-386, 386f-3871, 391-392, 394-397, 398t-3991
de fracturas del antebrazo, 176, 1761-1781, 178, 180, 182, 184-186
de fracturas del astrgalo, 427, 4281-4291, 432, 434-435, 437-438,
440!-4411
de fracturas del calcneo, 446, 447f-448f, 448, 452-454, 56-457,
4591-460!
de fracturas del escafoides, 21 O, 210f, 214-216, 219, 219t-2211
de fracturas del hmero
dilisis media, 108, 1081-1091, 110-111, 113-114, 116-117
distal, 127, 1271-1291, 129, 131-132, 134
proximal, 89, 891, 93-95, 97-98
de fracturas del olcranon, 143-144, 147-151
de fracturas del pie anterior, 489-492, 4921, 486, 498, 500-503, 504t510t
de fracturas del pie medio, 465-467, 471-472, 475, 4n, 479-480,
4811-4821
de fracturas del tobillo, 407, 407f-4111, 415-416, 418-419, 421 , 42214231
de fracturas femorales
cuello, 261 , 2161, 266-267, 269, 2711-2721
dilisis, 305, 3951, 309, 311-314
lntertrocantreas, 275, 275f-276f, 277, 279, 284t-285t
supracondfleas, 322, 3231, 330!-3311
Reduccin abierta
con fijacin mediante cors con halo, para fracturas de columna cervical , 527
de fracturas del antepi, 488, 488f, 504t-5-05t
para fracturas de la columna cervical, 515, 527
y enclavamiento percutneo, de fracturas del antepi, 488, 4881,
540t-5-05t
599
Reduccin cerrada
con enclavamiento percutneo, de las fracturas del antepi, 4881,
489-490, 490f-4911, 496, 498, 500, 502-5-03, 505t-508t
con fijacin Interna
de las fracturas del hmero proximal, 90, 90f, 93-95, 97-98
de las fracturas del ple medio, 466, 4661, 471 -472, 475, 477, 480,
481t-4821
con fijacin
de las fracturas de la odontoid..3, 533
de las fracturas metacarpianas, 2.2 6f, 228, 2281-229f, 230, 232233, 235-236, 2381-2391
con inmovilizacin en las fracturas del hmero proximal, 91 , 93-95
con traccin, en las luxaciones articulares cervicales, 549-550, 5491
de fracturas femorales
cuello, 261 , 2611, 266-267, 269
supracondfleas, 322, 323f
de las fracturas de la odontoides, 533
de las fracturas de la tibia, 388, 3881
de las fracturas de pie medio, 466, 466f, 471-472, 475, 4n, 480,
4811-4821
de las fracturas del hmero proximal, 90, 90f, 91, 93-95, 97-98
de las fracturas del olcranon, 143, 147-151
de las fracturas del pie anterior, 4881, 489-490, 490f-4911, 496, 498,
500, 502-503, 505t-508t
de las fracturas falngicas, 244, 249-253, 254t-256t
de las fracturas metacarpianas, 226f, 228, 228f-229f, 230, 232-233,
235-236, 2381-2391
de luxaciones lacetanas cervicales, 549-550, 5491
Refuerzo interno, 275, 2751-276f, 280, 288, 293
Regla de Crutchfield, 558
Rehabilitacin
actividades de la vida cotidiana como objetivo, 5-0
ciclo de la marcha en, 36-47
para fracturas de antebrazo, 175, 181-185, 187t-190t
para fracturas de clavcula, 75-n, 82t-83t
para fracturas de Colles, 193, 193t, 197-203, 204t-206t
para fracturas de la cabeza del radio, 158, 161 -166, 167t-168t
para fracturas de la columna cervical
C1 , 515-521
C2, 526
compresin, 537-538
estallido, 537-538
odontoides, 532
para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 568-574
para fracturas de la extremidad inferior, 36, 41 -47, 411-46t
para fracturas de la rtula, 335, 338-342, 343t-344t
para fracturas de las falanges, 242-243, 249-253, 254t-256t
para fracturas de los metacarpianos, 227-228, 228t, 231-237, 23812391
para fracturas de tibia
difisis, 365, 365t, 372-378, 379t-3811
meseta, 348, 348t, 352-358, 358t-360t
platillo, 385, 385t, 390-397, 398t-3991
para fracturas de tobillo, 405, 414-421 , 4221-423t
para fracturas del antepi, 487-488, 504t-5111
para fracturas del astrgalo, 427, 432-439, 440t-441t
para fracturas del calcneo, 446, 451-458, 4591-460!
para fracturas del escafoides, 209, 213-219, 2191-2211
para fracturas del hmero
difisis media, 105-106, 105t, 111- 117, 118t-119t
distal, 125, 136t-1391
proximal, 87-88, 92-98, 991-1011
para fracturas del olcranon, 143, 150, 152t-153t
para fracturas del pie medio, 464-465, 469-480, 481t-482t
para fracturas femorales
cuello, 260-261 , 260!, 264-270, 2711-2721
difisis, 303, 303!, 308-315, 315t-316t
intertrocantreas, 275, 275t, 278-283, 284t-285t
subtrocantreas, 288-289, 288t, 293-299, 2991-300!
600
ndice terminolgico
s
Saltar, 39, 330
Sartorio, 348
Seguridad en el bao, 52, 52f
Sentarse, fracturas de la columna y, 551, 568
Sesamoidectoma, 493, 499, 501, 510t-511t
Seudoartrosis
en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 534, 544
en fracturas de la columna toracolumbar, 573-574
en luxaciones facetarias cervicales, 556
Signo de Hawkins, 434-436
Signo de Tinel, 493
Signo del nudo de corbata, 547
Silicona
recambios de, cabeza radial , 167
sinovitis, 167
Silla de ruedas, 552
Sndrome compartimenta!
complicaciones en la marcha, 40
en fracturas de Collas, 197-198
en fracturas de fmur, 325-327
en fracturas de la cabeza del radio, 162
en fracturas de tibia, 352, 370, 372, 390-391
en fracturas del antebrazo, 181
en fracturas del antepi, 485, 493-495, 497
en fracturas del escafoides, 213-215, 217-218
en fracturas del hmero, 112, 130
en fracturas del olcranon, 146-1 48
en fracturas del pie medio, 468
en fracturas del tobillo, 411-412, 414
en fracturas falngicas, 249
indicaciones de descompresin, 494
indicaciones de fasciotoma, 6869, 181, 370, 391, 412
Sndrome de embolismo graso
en fracturas de la tibia, 370
en fracturas del fmur, 292, 306
sntomas de, 292
Sndrome de la arteria mesentrica superior, 568
Sndrome de la espalda plana, 574
Sndrome del tnel carpiano, 197-199, 1971
Sinostosis, en fracturas del antebrazo, 180, 186
Sinovitis, silicona y, 167
Sistema de distribucin de cargas
Indice terminolgico
T
Tablas de ejercicios, 22
Taza del WC levantada
601
602
ndice terminolgico
u
lceras por presin
en fracturas de la columna, 516, 539, 551 , 568
en fracturas femorales, 265, 278, 293
por un cors con halo, 526, 539, 551
Unin
en fracturas de la cabeza del radio, 165
80, 82
en fracturas de la clavcula,
en fracturas de la odontoides cervical, 532
en fracturas de las falanges, 243, 252-254
en fracturas del antebrazo, 179-180, 185-186
en fracturas del escafoides, 208210, 212-213, 217-219
en fracturas del hmero
difisis media, 117
distales, 129130
proximales, 91 , 97, 99
en fracturas del olcranon, 146
en fracturas del pie anterior, 493, 503
en fracturas del pie medio, 467
en fracturas femorales
cuello,265, 270
difisis, 306, 315
intertrocantreas, 283
subtrocantreas, 298
supracondfleas, 324, 330
en fracturas tibiales, difisis, 370, 379
n,
V
Varilla de Kirschner, para fracturas del hmero 108
Velocidad, marcha, 37t, 38
'
Venas. Ver Lesiones vasculares
Vendaje de Velpeau, 108
Vrtebra
escisiones de, 539, 567
fracturas. Ver Fracturas de la columna
luxaciones. Ver Luxaciones facetarias
Vertebrectom ra
anterior, para fracturas estallido de la columna cervical , 539
para fracturas de la columna toracolumbar, 567
z
Zancada, marcha en, 37t, 38
Zapatos
especiales para juanetes, 499
para fracturas del astrgalo, 439
para fracturas del calcneo, 458
-....v . .,.
. . . .1. .....
000
MARBAN
RM del Encfalo
Aaatomfa y Vartaates Nonulel
MARBAN