Captulo 4

INDICADORES DE SADE

-onsideraes gerais,j9
- Terminologia: indicador e ndice, 49
.:. Critrios para avaliao de indicadores,

~presso
-

Resultados
Resultados

50

dos resultados, 51
expressos
expressos

em freqncia
em freqncia

absoluta, 51
relativa, 52

. cipais indicadores de sade, 54

_- Mortalidade,
B.~
C. Indicadores
D, Indicadores
E. Indicadores
r. Indicadores
G. Servios de
H. Indicadores

54
nutricionais, 59
demogrficos, 59
sociais, 60
ambientais, 60
sade, 60
positivos de sade, 61

....pidemiologia descritiva, 62
B.
C.
J.
.::.

Coeficientes gerais e especficos, 62

Questes bsicas de epidemiologia descritiva, 62
Roteiro para estudos descritivos, 63
Fontes de dados para estudos descritivos, 64
Conceitos bsicos adicionais, 66

Diagnstico de sade da comunidade, 68

Diagnstico e planejamento de sade, 68
B. Diagnstico clnico e diagnstico epidemiolgico, 69
Componentes de um diagnstico coletivo de
sade, 70
D. Indicadores para avaliao do programa "Sade
para Todos", 7l

Comentrio final, 72
Questionrio, 73
Exerccios e leitura complementar,
eferncias bibliogrficas, 73

73

o presente captulo trata da quantificao de sade e doena

na populao. Inicialmente, so apresentados os principais indicadores de sade e a maneira habitual de express-los. Em seguida, so mostrados os elementos em que se baseia a descrio
epidemiolgica de um evento e fornecidas orientaes para a
elaborao de diagnsticos coletivos de sade.
I. CONSIDERAES GERAIS
A premissa bsica inerente ao ato de intervir, tanto no intuito de mudar uma situao existente }ulgada insatisatria como
simplesmente com o objetivo de guiar os prximos passos, a
de conhecer adequadamente a situao. Os indicadores de sade
so usados com este propsito. Pelo fato de informarem a situao existente, eles permitem comparaes individuais ou populacionais, de modo a subsidiar a tomada de decises racionais,
bem fundamentadas, sobre aes a recomendar ou a aplicar de
imediato. Alm dessa faceta diagnstica, os indicadores apresentam tambm carter prognstico, pois permitem presumir o que
provvel de suceder no futuro - e mesmo constatar as mudanas que realmente acontecem com o passar do tempo.

A. TERMINOLOGIA: INDICADOR E NDICE

Indicador, diz o dicionrio, o que indica, ou seja, o que
reflete uma particular caracterstica. Em qumica, onde a palavra muito usada, trata-se de substncia cuja cor revela a acidez
da soluo em que for colocada. Um indicador de sade tem a
conotao de revelar a situao de sade de um indivduo ou da
populao.
Em geral, o termo "indicador" utilizado para representar
ou medir aspectos no sujeitos observao direta; a sade est
nesse caso, assim como a normalidade, a qualidade de vida e a
felicidade.
"Indicador" e "ndice" so termos empregados, ora como
sinnimos, o que era comum no passado, ora com significados
distintos, o que a tendncia atual. 1.2
O "indicador" inclui apenas um aspecto: por exemplo, a
mortalidade.
O "ndice" expressa situaes multidimensionais, pois incorpora em uma medida nica diferentes aspectos ou diferentes
indicadores.

50

Epidemiologia

Quadro 4.1 Mortalidade neonatal precoce, em relao contagem do Apgar, em prematuros

recm-nascidos a termo: Hospital de Sobradinho, Universidade de Braslia, 1972-1975
ndice de Apgar
(quinto minuto de vida)

Nmero de
recm-nascidos

Nmero de
bitos

Coeficientede
mortalidade (por 1.000)

Prematuros (menos de 37 semanas)

0-3
4-6
7-10

69

48

80
216

26
11

Recm-nascido

Fonte: Antonio JD Jcomo. Apresentado

Ambos, indicador e ndice, podem referir-se ao estado de

sade de um indivduo ou ao de uma populao, como nas ilustraes a seguir, referentes a ndice.
Exemplo 1: ndice de Apgar
Mede a vitalidade do recm-nascido, atravs de cinco sinais clnicos: batimentos cardacos, movimentos respiratrios,
tnus muscular, reflexos e colorao da pele.' Para cada um dos
sinais, h trs possveis situaes, objetivamente definidas, que
recebem zero, um ou dois pontos. Examinado o recm-nascido
logo ao nascimento e avaliados os cinco sinais, os pontos so
adicionados, cujo somatrio varia de zero a 10. Zero significa o
recm-nascido sem sinal de vida e, no outro extremo, dez, uma
criana em plena sade, sem sinal aparente de problemas fsicos.
Em termos mdios, neonatos com baixos ndices de Apgar tm
maiores taxas de morbidade e de mortalidade (Quadro 4.1), de
modo que o ndice muito til para diagnstico e prognstico.
Exemplo 2: ndice de morbimortalidade
A prpria designao traduz o seu significado, pois incorpora tanto o impacto das doenas quanto o dos bitos que incidem em uma populao.'
Apesar de haver esta diferenciao entre indicador (unidimensional) e ndice (multidimensional), por simplicidade costuma-se usar a expresso "indicador de sade" para designar todo
o campo de conhecimento comum, de que trata o captulo.

DE

Os indicadores de sade passam a ser utilizados, na prtica, quando se mostram relevantes, ou seja, quando so capazes
de retratar com fidedignidade e praticidade, seguidos os preceitos ticos, os aspectos da sade individual ou coletiva para os
quais foram propostos. 1,58
Quais so os indicadores mais apropriados a serem usados
em avaliaes na rea da sade? Para responder a esta questo,
alguns pontos merecem ser antes considerados.
Complexidade

do conceito

de sade

Se o conceito de sade complexo, como foi mostrado no

captulo anterior, natural que a tarefa de mensurar a sade seja

341

15
2
9

no XX Congresso Brasileiro de Pediatria. Rio de Janeiro,

B. CRITRIOS PARA AVALIAO

INDICADORES

51

a termo (37 semanas e mais)

47
148
4.829

0-3
4-6
7-10

696
325

15
2
1977 (dados no publicados).

tambm complexa. So muitos os ngulos que podem ser e

cados: a mortalidade, a morbidade, a incapacidade fsica e a q
lidade de vida, entre outros. Para cada um deles, existem nu
rosos indicadores, o que toma impraticvel empregar todos
mesmo tempo. Essas mltiplas possibilidades resultam em que haja um indicador nico, passvel de uso em todas as ocasies ..diferentes situaes clamam por diferentes indicadores, emb
muitos tendam a correlacionar-se estreitamente entre si.
Facetas

a serem

consideradas

para avaliao

A escolha do indicador mais apropriado depende dos jetivos de cada situao, em especial, da questo cientfica D
mulada, assim como de aspectos metodolgicos, ticos e op
cionais (Quadro 4.2), comentados adiante.
1. VALIDADE
No processo de seleo de um indicador a ser usado p
refletir uma dada situao, a tarefa inicial a de delimitao
problema, condio, tema ou evento que necessita ser obserx
do ou medido e para o qual se escolhe o indicador e se elabora
respectiva definio operacional. Alto grau de validade refee
se adequao do indicador para medir ou representar, sint
camente, o fenmeno considerado. O indicador deve ser ca
de discriminar corretamente um dado evento de outros, asso
como detectar as mudanas ocorridas com o passar do tempo.
Exemplo 1: anemia
Se a condio a ser mensurada a anemia, a medida
hemoglobina no sangue perifrico pode ser o indicador de es
lha, j que alcana nveis de validade julgados apropriados ..
proporo de adultos com um valor de hemoglobina estipul
como sendo inferior a 12g/dl estimar a freqncia da ane

Quadro 4.2 Critrios para a seleo e avaliao de

indicadores de sade
Validade
Reprodutibilidade
Representatividade (cobertura)
Obedincia a preceitos ticos
Oportunidade, simplicidade, facilidade de obteno e custo compat\

Indicadores de Sade

. No caso, a questo sobre validade consiste em verifie fato, a dosagem de hemoglobina com o ponto de corte
no nvel mencionado reflete corretamente a presena de
de modo a ser usada em avaliaes populacionais.

51

te em clnica do que em diagnsticos epidemiolgicos, pois, neste

caso, a informao divulgada refere-se ao conjunto da populao sob a forma annima de estatsticas.

5. O NGULO TCNICO-ADMINISTRATIVO
Exemplo 2: miocardiopatia chagsica
_-a determinao da prevalncia desta condio, a questo
-~~*~".dade a ser resolvida consiste em certificar se o eletroTIlilla,por exemplo, o teste indicado para ser usado em
epidemiolgicos ou se um outro exame mais ade?Ma alcanar o objetivo de quantificar a freqncia da
tia chagsica na populao.

IL. . UJ"

CONFIABILIDADE (REPRODUTIBILIDADE
FIDEDIGNIDADE)

ou

Alto grau de confiabilidade significa a obteno de resulsemelhantes, quando a mensurao repetida.

Exemplo: anemia e cardiopatia chagsica
_-a avaliao da confiabilidade, verifica-se se a repetio
gem de hemoglobina ou da leitura de um traado eletrofico, em uma mesma amostra de material, apresenta
cnncia de resultado.

Lm indicador de "baixa confiabilidade" no tem utilidade

enquanto um de "alta confiabilidade" s tem utilidade
tambm de "alta validade". Estas duas questes metodovalidade e confiabilidade, tm de ser adequadamente
s para que o indicador reflita, com propriedade, a ca-~~ ....
ca objeto da mensurao.

3. REPRESENTATlVIDADE (COBERTURA)
_"""
representati vidade alcanada pelo indicador outro n_ ser considerado. Cobertura termo tambm muito utili_ fi este propsito. Um indicador sanitrio ser tanto mais
=:an- ido quanto maior cobertura populacional alcanar.
Exemplo: estatsticas vitais, no Brasil
~ nosso sistema de informao de mortalidade ainda
pleto, pois no abrange parte da populao do pas, j que
- municpios no esto integrados ao sistema, especialmente
- - pobres e distantes. Para o ano de 1986, o Ministrio da
- estimava a cobertura em cerca de 75% dos bitos ocorripas. Logo, as nossas estatsticas de mortalidade esto
- s, pois no refletem a real situao.
Quando o indicador provm de um sistema de amostragem,
representatividade garantida pela utilizao de um proquado de seleo de unidades componentes da amosum trabalho de campo que alcance todas, ou quase to_ unidades que foram selecionadas.
-l..

A QUESTO TICA

imperativo tico que a coleta de dados no acarrete ma- ou prejuzos s pessoas investigadas. Isto poderia ocorexemplo, com a utilizao de tcnicas invasivas de diag. as quais, em vista dos efeitos colaterais, devem ser eviando se almeja quantificar o problema na coletividade.
_-\questo tica tambm se impe no tocante ao "sigilo"
s individuais, embora este aspecto seja mais importan-

Do ponto de vista tcnico-administrativo, o emprego de

indicadores exige considerao detalhada de outras caractersticas, como simplicidade, flexibilidade, facilidade de obteno,
custo operacional compatvel e oportunidade.
As caractersticas mencionadas, embora no precisem estar necessariamente presentes em indicadores produzidos por
trabalhos de pesquisas, so fundamentais em condies habituais de funcionamento dos servios. Nestes, a obteno dos
dados no deve causar perturbaes ou inconvenientes, sob pena de limitar a colaborao dos profissionais de sade, o que pode resultar em baixa cobertura e confiabilidade dos dados obtidos.
Uma outra questo que necessita de melhor soluo, nesta
era da tecnologia, a transferncia dos dados, constantes de pronturios ou obtidos diretamente dos pacientes, de maneira confivel, a custos compatveis e sem inconvenientes maiores ao funcionamento dos servios, para a constituio de um "banco de
dados" informatizado. Esse banco de dados, armazenado em
computador, alm de conter informaes vlidas, confiveis e
abrangentes, deve ser de fcil manipulao, de modo a servir aos
objetivos de melhor atender a populao e gerar melhores indicadores de sade, que sejam atualizados e comparveis, no espao e no tempo.

n, EXPRESSO

DOS RESULTADOS

A preparao de indicadores envolve a contagem de unidades - doentes, invlidos, acidentados, bitos, episdios etc.
- ou a medio de alguma caracterstica, em indivduos e no
ambiente: peso, altura, nvel de presso arterial, de glicose, de
colesterol, de mercrio e de chumbo so exemplos. A maioria
dos indicadores utilizados na rotina de preparao relativamente
simples, como se ver adiante, resumindo-se na contagem das
pessoas com determinadas caractersticas e na expresso dos
resultados de maneira conveniente.

A. RESULTADOS
FREQNCIA

EXPRESSOS
ABSOLUTA

EM

A forma mais simples de expressar um resultado atravs

de um nmero absoluto. A imprensa leiga a utiliza rotineiramente:
em tal local, foram detectados cinco casos de tuberculose, durante o ano. Tal expresso tem limitaes, por no se apoiar em
pontos de referncia que permitam melhor conhecimento da situao. Se, porventura, aqueles nmeros so relativos a residentes em um pequeno orfanato, a situao grave; se, todavia, referem-se populao de um estado, o quadro muda de figura,
tornando-se muito menos sombrio. Mas a apresentao da freqncia em nmeros absolutos, por vezes, suficiente para causar o impacto desejado. As comparaes regionais e as em sries temporais esto, muitas vezes, neste caso .
Exemplo 1: epidemia de clera, no Brasil, em 1855-1867
Reproduzimos, a seguir, um trecho da obra "Clima e Sade", do sanitarista Afrnio Peixoto, segundo informe sobre c-

52

Epidemiologia

lera, do Ministrio da Sade," que descreve o episdio em nmeros absolutos.

"Tendo invadido a Europa mais uma vez, quis o nosso mau
fado que, em 1855, nos chegasse a clera: atacou o Par, depois
a Bahia (em 55-56, 36.000 vtimas), o Rio, finalmente; destes
pontos irradiou, ao norte para o Amazonas e Maranho (l3.000
bitos); ao centro para Alagoas (19.000 vtimas), Sergipe (2l.000
vidas), Rio Grande do Norte, Paraba (28.000 bitos) e
Pernambuco (38.000 mortos); ao sul, no Esprito Santo, Rio de
Janeiro, So Paulo, Santa Catarina e Rio Grande (4.000 perdas
humanas), onde foi mais benigna. As provncias, a princpio
poupadas, pagaram depois tributo ao mal; tais o Cear e o Piau,
que, em 62, tambm foram contaminadas. Assim at 67, matando ao todo a quase 200.000 pessoas, segundo os dados epidemiolgicos do Baro do Lavradio."
Exemplo 2: bitos por febre amarela, no Rio de Janeiro
A srie anual de bitos por febre amarela, na cidade do Rio
de Janeiro, no perodo 1872-1909, reproduzida no Quadro 4.3.
Em alguns anos, como em 1894, foram imputados doena quase
5 mil bitos. A magnitude dos nmeros aponta para a gravidade
da situao. No comeo do sculo XX, a febre amarela ainda
zrassava na cidade e, em 1903, foi assinalada como causa de 584
bitos. No ano de 1909, no foi atribudo nenhum bito doena, situao que perdurou at 1928-1929, quando nova epidemia
foi responsabilizada por 738 mortes."
Descries epidemiolgicas, como as transcries apresentadas, sobre a epidemia de clera no pas e os episdios da febre
amarela no Rio de Janeiro, com os bitos anotados em freqncia absoluta, informam com detalhe a extenso do problema e a
sua evoluo.

B. RESULTADOS
FREQNCIA

EXPRESSOS
RELATIVA

EM

Para facilitar as comparaes e as suas interpretaes, os

valores absolutos so expressos em relao a outros valores absolutos que guardem entre si alguma forma de relao coerente.
Trs maneiras de express-Ios so muito utilizadas como ilustra
o exemplo, a seguir.
Exemplo: bitos por febre amarela, no Rio de Janeiro
Os bitos por febre amarela ocorridos no Rio de Janeiro,
mostrados em nmeros absolutos no Quadro 4.3, poderiam ser
apresentados da seguinte maneira:
"A". em relao populao, ou seja, o nmero de pessoas falecidas por febre amarela, no Rio de Janeiro, entre as que
residiam nesta cidade, em cada ano; essa forma de expresso
denominada "coeficiente" ou "taxa";
"B". em relao ao total de bitos; no caso, expressaria a
"proporo" de bitos devidos febre amarela, no obiturio geral; e
"C". em relao a um outro evento, isto , a "razo" entre
o nmero de bitos por febre amarela e o nmero de bitos por
tuberculose, em exemplo.
Existe uma importante diferena, que merece realce, entre
as trs formas mencionadas de expresso da freqncia relativa. _
A situao identificada pela letra "A", que se refere a "coeficiente", a nica que informa quanto ao "risco" de ocorrn-

Quadro 4.3 Nmero de bitos por febre amarela, no Rio

Janeiro, no perodo 1872-1909
Ano

bitos

Ano

bitos

1872
1873
1874
1875
1876
1877
1878
1879
1880
1881
1882
1883
1884
1885
1886
1887
1888
1889
1890

102
3.659
829
1.292
3.476
282
1.176
974
1.625
257
89
1.608
863
445
1.449
137
747
2.156
719

1891
1892
1893
1894
1895
1896
1897
1898
1899
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909

4.456
4.312
825
4.852
1.818
2.929
159
1.078
731
344
299
984
584
48
289
42
39
4
O

Fonte: Osvaldo
1972:562-"

Cruz, 1909. Opera Omnia. Rio de Janeiro,

Impressora

Brasileira

cia de um evento: no caso, de uma pessoa residente no Rio

Janeiro morrer por febre amarela nos anos considerados. A n
o de risco a base da epidemiologia moderna e, por isto,
coeficientes assumem posio de destaque.
As situaes "B" e "C", ao contrrio, no expressam ris
e devem sempre ser interpretadas cautelosamente. Elas costum
ser tratadas, genericamente, em portugus, pela denominao "ndice". Embora tais ndices no possuam a importante propri
dade de medir o risco de aparecimento de um evento, permite
realar, mesmo com maior clareza em algumas situaes, ou
aspectos da sade da populao.
Vejamos alguns detalhes destas formas de expresso
freqncia relativa, conservando as denominaes mais empregadas, em portugus, para design-Ias.
1. COEFICIENTE (OU TAXA)
Nos coeficientes, o nmero de casos relacionado ao
manho da populao da qual eles procedem (Quadro 4.4).
No numerador, colocado o nmero de casos detectad
O denominador reservado ao tamanho da populao sob ris
ou seja, o nmero de pessoas expostas ao risco de sofrer o eve

Quadro 4.4 Estrutura de um coeficiente

nmero de casos
Coeficiente =

--------

constante

populao sob risco

No numerador: os casos (de doena, incapacidade, bito, indivd
com determinadas caractersticas etc).
No denominador: a populao sob risco (de adoecer, de se tornar in
pacitada etc.). o grupo de onde vieram os casos.
Constante = 10, 100, 1.000, 10.000, 100.000, 1.000.000 etc.; pode qualquer mltiplo de 10, que evite muitos decimais e melhor expresse o resul
do final. A constante facilita a comunicao dos resultados; estes podem expressos sem recurso a constantes; por exemplo, 0,02 significa 2% e 0,002
mesmo que 2 por 1.000.

Indicadores de Sade

53

[Q colocado no numerador. Trata-se do nmero de casos acrescido do nmero de pessoas que poderiam se tornar casos.

multiplica-se por uma constante, 1.000 no caso. O resultado passa

a ser dois bitos por 1.000 nascidos vivos.

Exemplo 1: coeficiente de morbidade por tuberculose

Um coeficiente anual de incidncia de cinco casos de tuberculose por mil habitantes informa sobre a dinmica do apareimento da afeco e significa que a chance de um indivduo,
tomado ao acaso naquela populao, de adquirir a doena no
perodo de um ano, de cinco em mil ou um em 200.

A escolha da constante freqentemente arbitrria, mas

deve estar relacionada com a ordem de grandeza dos nmeros,
embora para alguns coeficientes os especialistas tendam a usar o
mesmo valor, como ocorre com a taxa de natalidade, sempre
calculada por 1.000 habitantes, e a de mortalidade infantil, expressa por 1.000 nascidos vivos.

Exemplo 2: coeficiente de mortalidade por idade

Os coeficientes de mortalidade por idade, que aparecem na
:ltima coluna do Quadro 4.5, informam sobre a freqncia de
bitos em um nmero fixo de indivduos: 100 mil pessoas de cada
faixa etria. Dessa maneira, podem ser feitas comparaes entre
grupos de idade, j que os coeficientes respectivos referem-se
esma quantidade de pessoas. Conclui-se, pela observao da
_ luna "coeficientes", no Quadro, que a mortalidade na faixa
aria de cinco a 19 anos a mais baixa da srie, mesmo que estes
iTIlpos apresentem mais bitos, em nmeros absolutos e percenziais, do que os pr-escolares (idade entre um e quatro anos). Em
_ nc1uso, na populao considerada, o grupo em menor risco
- morrer o que engloba a faixa etria entre cinco e 19 anos.

Intervalo de tempo
Os coeficientes so calculados especificando-se o tempo
a que se referem. Em estatsticas vitais, a durao deste perodo
, em geral, de um ano. Em vigilncia epidemiolgica, o perodo menor: uma semana ou agrupamento de semanas. Outros
perodos de tempo so ainda usados, dependendo das caracterfsticas do evento e dos objetivos almejados em cada situao. As
vezes, o interesse reside em quantificar o nmero de casos existentes e no os casos incidentes em um dado perodo. Estas situaes sero usadas, no prximo captulo, para realar a diferena entre incidncia (casos novos) e prevalncia (casos existentes).
Estabilidade dos coeficientes

Escolha da constante
resultados

que expressar

os

A situao mais comum na preparao de um coeficiente

poucos casos a serem colocados no numerador da
o, em confronto com uma populao muito maior, que cons. o denominador.
Para evitar que o resultado seja expresso por um nmero
imal de difcil leitura, tal como 0,00015 ou 0,015%, faz-se a
tiplicao da frao por uma constante (100, 1.000, 10.000,
.000, ou mais), de tal forma que o resultado seja expresso com
nor nmero de decimais.

= a de haver

Exemplo: coeficiente de mortalidade de recm-nascidos

No Quadro 4.1, pode-se observar que entre 4.829 recmidos a termo com bons ndices de Apgar (entre sete e 10
tos), ocorreram nove bitos. O coeficiente de mortalidade
0,0019, decorrente do seguinte clculo: 9/4.829, ou seja, aproadamente 0,002. Para evitar comunicar resultados como este,

ro 4.5 Mortalidade por faixa etria, no Distrito Federal,

1980, expressa sob a forma de nmeros absolutos,
buo percentual e coeficientes
etria
anos)
<1
-

4
"- 19
_ - 49
e +

Nmero
de
bitos
1.578
270
341
1.431
1.853
5.540

**

Distribuio
percentualde
bitos

Coeficientesde
mortalidade"

28,8
4,9
6,2
26,1
34,0

3.993
201
83
281
2.221

100,0

472

100.000 pessoas do grupo etrio.

:iJdndos 67 bitos de idade ignorada.
bitos: Ministrio da Sade, Estatsticas de Mortalidade, Brasil, 1980, p. 349. Po- : IBGE, IX Recenseamento Geral do Brasil, 1980, Distrito Federal, p. 2.

As freqncias calculadas para perodos curtos ou para

populaes de tamanho reduzido podem resultar na reunio de
um nmero pequeno de casos. Nesta eventualidade, os coeficientes so de pouca estabilidade e devem ser interpretados com cautela. Solues para evitar os inconvenientes devidos ao pequeno
nmero de eventos so as seguintes:
aumentar o perodo de observao, de modo a reunir
maior nmero de casos e gerar coeficientes mais estveis: por
exemplo, calcular coeficientes de mortalidade para trinios;
aumentar o tamanho da amostra: por exemplo, em vez
de utilizar como unidade um bairro, usar toda a populao do municpio.
Populao sob risco para clculo dos
coeficientes
No denominador da frmula de um coeficiente, coloca-se
a "populao sob risco". Nem sempre fcil obter a informao
exata sobre ela, de modo que aproximaes tm de ser utilizadas
para possibilitar a computao de coeficientes.
Em investigaes cientficas, nas quais h o seguimento de
uma coorte de pessoas e sem perdas no seu decorrer, a populao sob risco a do incio do perodo de observao. Essa, porm, uma situao relativamente rara. No mais das vezes, h
perdas durante o desenrolar da investigao, sendo ento conveniente levar-se em conta a frao de tempo que as pessoas nela
participaram, sob a forma de "pessoas-perodo". Por exemplo,
um indivduo acompanhado por um ano contribui com uma pessoa-ano. J outro, que s foi seguido por seis meses, equivale a
meia pessoa-ano. Dois indivduos nessa mesma situao formariam, em conjunto, uma pessoa-ano. Com a contabilidade mantida nestes termos, chega-se ao nmero total de pessoas-ano a ser
colocado no denominador do coeficiente.
Mesmo esta forma de computao aproximada, atravs de
pessoas-perodo, no pode ser empregada, em numerosas ocasies, j que no se conhecem as fraes de tempo em que os in-

54

Epidemiologia

divduos estiveram sob observao. Este o caso das estatsticas vitais, pois o nmero exato da populao sob risco ou das
pessoas-ano desconhecido. Emprega-se, como aproximao, a
populao existente ou estimada para a metade do perodo, ou
seja, a de 1. de julho de cada ano. A suposio que justifica o
seu uso de os eventos vitais ocorrerem uniformemente durante
o ano. Acredita-se que seja uma boa aproximao, no introduzindo distores significativas. Assim, so calculados os coeficientes de mortalidade, natalidade, fecundidade etc.
A populao sob risco pode ser toda a populao ou um
dos seus segmentos apenas, dependendo do que mais apropriado para expressar o evento em questo. A incidncia de cncer
de prstata, por exemplo, expressa em relao ao nmero de
pessoas do sexo masculino ou to-somente de adultos deste sexo,
evitando-se referi-Ia em termos de populao geral, o que teria
pouca utilidade.
2. NDICE
Na rea da sade, o termo "ndice" usado com, pelo
menos, dois significados:

captulo

relativa,

de indicador multidimensional, abordado no incio do

e exemplificado com o ndice de Apgar;
de expresso de um evento sob a forma de freqncia
excetuados os coeficientes, como est enfocado a seguir.

No clculo dos ndices em questo, ao contrrio dos coeficientes, o nmero de casos "no" relacionado populao da
qual eles procedem. Por isto, eles "no" medem risco e, sim, a
relao entre os eventos. Desta maneira, a comparao de ndices que usam esta forma de exposio dos resultados deve ser
interpretada com cuidado, pois as diferenas podem ser devidas
a mudanas no numerador ou no denominador dos ndices comparados.
Na preparao de um ndice, colocado no numerador o
nmero de eventos de um certo tipo; no denominador, o nmero
de outro tipo de evento. Duas situaes podem ocorrer, em funo de os casos colocados no numerador estarem ou no estarem includos no denominador.
Os casos includos no numerador
colocados no denominador

so, tambm,

Trata-se da distribuio proporcional de casos, que extensamente utilizada, por sua simplicidade.
Exemplo: ndice de mortalidade proporcional
Na coluna intitulada "distribuio percentual", no Quadro
4.5, conclui-se que cerca de 34% dos bitos ocorreram em indivduos de 50 anos e mais. Quanto mais alta for esta proporo,
infere-se que melhor a sade das pessoas que vivem na regio.
Mas ateno: tais propores no medem risco. A interpretao
deve ser cuidadosa, pois basta diminuir a freqncia em uma
categoria para aumentar, automaticamente, a das demais categorias, sem que nestas ltimas haja qualquer alterao de risco.
Os casos includos no numerador
colocados no denominador

"no" so

A freqncia de um evento comparada com a de um outro (ratio, para os autores ingleses), como nos exemplos a seguir.

Exemplo 1: relao entre duas doenas

O procedimento muito usado para mostrar a razo e
o nmero de casos de duas doenas. J foram mencionado
bitos de febre amarela em relao aos de tuberculose.
Exemplo 2: ndice ou razo de masculinidade
O seu clculo poderia ser efetuado da seguinte manei
nmero de homens dividido pelo nmero de mulheres, e o
sultado multiplicado por 100, que o valor da constante. C
razo de masculinidade de 104 indica a presena de 104 home
para cada grupo de 100 mulheres. Por vezes, no se faz nec
rio multiplicar a frao por 100 ou por outra constante qual
o resultado passaria a ser 1,04, com o mesmo significado, de
nmero ligeiramente maior de homens.
Exemplo 3: ndice de massa corporal
Este ndice, dito de Quetelet, muito usado na deter
o do estado nutricional de adultos, definido como o
corporal dividido pela altura elevada ao quadrado."

m.

PRINCIPAIS INDICADORES DE
SADE

O conhecimento das condies de sade de uma popul

implica o manuseio adequado de numerosas informaes. I, 5.
Indicadores

positivos e negativos

Tradicionalmente, em avaliaes realizadas na rea da

de, so utilizados indicadores "negativos", como a mortali
e a morbidade, em lugar dos "positivos", do tipo bem-estar,
lidade de vida e normalidade. Alguns outros indicadores n
enquadram na classificao de positivos ou negativos, s
exemplos a natalidade e a fecundidade, embora possam ser
tas correlaes com estes significados. Ilustra este ponto a
o inversa, freqentemente constatada, entre a taxa de fecun
de e o nvel de desenvolvimento socioeconmico de uma re -H um nmero grande de indicadores j em uso, em s:
das muitas dimenses a serem aferidas. Existem tambm n
rosas maneiras de classific-los, entre as quais, encontram- indicadores que se referem s condies de sade das pes
s do meio ambiente e s dos servios de sade. O Quadro
relaciona diversas categorias de indicadores de sade, col
do maior nfase no detalhamento das condies de sade
pessoas. O referido quadro constitui roteiro para a apresen
do assunto, nas prximas sees.

A. MORTALIDADE
Historicamente, o primeiro indicador utilizado em av
es de sade coletiva, e ainda hoje o mais empregado,

Quadro 4.6 Principais modalidades de indicadores de sa'

Mortalidade/sobrevivncia
Morbidade/gravidade/incapacidade
funcional
Nutrio/crescimento e desenvolvimento
Aspectos demo grficos
Condies socioeconmicas
Sade ambiental
Servios de sade

Indicadores

mortalidade. Isto pode ser explicado pelas facilidades operacionais: a morte objetivamente definida, ao contrrio da doena, e
ada bito tem de ser registrado. O registro obrigatrio resulta
na formao de uma "base de dados", mantida e atualizada por
tcnicos do governo, divulgada periodicamente. Esta base de
dados armazenada em computador, o que facilita a preparao
de estatsticas sob diversas formas, cuja interpretao, mesmo que
superficial, fornece um diagnstico da situao.
Exemplo 1: bitos por causas evitveis
As taxas elevadas de mortalidade por causas evitveis permitem concluir pela existncia de baixos nveis sanitrios e sociais
da populao. Por exemplo, a maioria dos bitos maternos, aproximadamente quatro em cada cinco que ocorrem nos pases do
Terceiro Mundo, considerada como mortes evitveis. Quanto
maior o nmero desses bitos, maior o fracasso da sociedade em
'dar com aspectos to essenciais, como a sobrevivncia humana.
Exemplo 2: trs indicadores muito usados
Segundo um especialista sueco,'? o nvel de sade de uma
ao pode ser avaliado com a utilizao de apenas trs indicadores: mortalidade infantil, mortalidade materna e expectativa de
-ida. O Quadro 4.7 ilustra a posio dos parmetros mencionados em alguns pases. Aqueles com taxas mais altas de mortalidade infantil e materna tm menores valores de esperana de vida
ao nascer, e vice-versa.
Limitaes do uso da mortalidade
indicador

como

A anlise mais atenta dos parmetros alusivos mortalidade, como indicador capaz de avaliar toda a populao, envole aspectos que merecem ser realados:

Etipia
Zaire
Nigria
Haiti
Bolvia
Brasil
Mxico
Chile
Uruguai
Argentina
Portugal
Espanha
Itlia
Austrlia
Estados Unidos
Inglaterra
Holanda
Sucia
Canad
Japo

Na comparao de pases com situaes de sade muito desiguais, a aplicao conjugada dos trs parmetros, mencionados pelo especialista sueco, j se mostrou bastante til. Como
possvel que, em outras comparaes, os valores destes indicadores sejam semelhantes, eles no funcionaro como bons
discriminadores do nvel de sade: um indicador s til quando classifica corretamente grupos ou subgrupos e os separa convenientemente. Assim, em numerosas situaes, necessrio
empregar outros tipos de indicadores, para substituir ou complementar as informaes forneci das pelas estatsticas de mortalidade.

Mortalidade
infantil
1988

Mortalidade
materna
1980

Feminino

135
96
103
116
108
61
46
20
23
31
14
9
10
9
10
9
8
6
8
5

2.000
800
1.500
340
480
150
92
55
56
85
15
10
13
11
9
7
5
4
2
15

49
54
53
57
56
68
73
75
76
74
78
80
80
80
79
78
80
80
81
81

Mortalidade infantil, por 1.000 nascidos vivos.

Mortalidade materna, por 100.000 nascidos vivos.
Esperana de vida ao nascer expressa em anos.
Fonte: Banco Mundial. World Development Report, 1990.

55

as estatsticas de mortalidade exprimem a gravidade da

situao, mas, como o bito representa o ltimo acontecimento
no processo sade-doena, as estatsticas de mortalidade refletem uma histria muito incompleta da doena e de seus fatores
determinantes;
os danos que raramente levam a bito, como os de natureza dermatolgica, osteoarticular e psiquitrica, praticamente no esto representados nas estatsticas de mortalidade;
os bitos so eventos que incidem, anualmente, em
uma pequena parcela da populao. Mesmo as regies mais subdesenvolvidas raramente tm taxas anuais superiores a 25 bitos por mil habitantes. Em muitas situaes, como na verificao do estado de sade de crianas que freqentam uma creche, os bitos so exceo, o que aponta para a necessidade
de outros indicadores que funcionaro como parmetro de avaliao;
as mudanas nas taxas de mortalidade, com o passar do
tempo, so, em geral, de pequena amplitude, o que as torna pouco teis para avaliaes de curto prazo.

Quadro 4.7 Coeficientes de mortalidade infantil e de mortalidade

nascer, em pases selecionados, na dcada de 1980

Pases

de Sade

materna, e esperana

de vida ao

Esperana de vida ao nascer (1988)

Masculino
46
51
49
53
51
63
66
68
69
68
71
74
74
73
72
73
74
74
73
76

Ambos os sexos
47
52
51
55
53
65
69
72
70
72
74
77
77
76
76
75
77
77
77
78

56

Epidemiologia

vantes, cabe destacar a prpria existncia de servios na 10

dade e o nvel de acesso que os indivduos tm a tais servi

B. MORBIDADE

o conhecimento do perfil de morbidade da populao

essencial para o pessoal de sade. As estatsticas que expressam
a situao das doenas na populao tm mltipla utilizao: elas
permitem inferir os riscos de adoecer a que as pessoas esto sujeitas, bem como constituem indicaes a serem utilizadas na
preparao das investigaes dos seus fatores determinantes e na
escolha das aes saneadoras adequadas. As medidas de morbidade, comparadas s de mortalidade, so mais sensveis para
expressar mudanas de curto prazo.
1. DECOMPOSIO DO PROCESSO SADEDOENA, PARA A RESPECTIVA ANLISE
conveniente decompor o processo da doena em categorias para facilitar a abordagem do tema. A Fig. 4.1 apresentada como referncia, pois relaciona diversas categorias em uma
seqncia que detalha aspectos passveis de quantificao, compreendendo a alterao inicial do organismo, a percepo da
anormalidade pelo indivduo, a demanda por atendimento, a ateno sade recebida e o desfecho clnico do episdio.
2. FONTES DE DADOS PARA O ESTUDO DA
MORBIDADE

Inquritos
Se no existem sistemas rotineiros adequados ou a infi
mao requerida no usualmente registrada, preciso ouvir
examinar diretamente as pessoas por meio de amostragem
mesmo de recenseamentos, de modo a melhor conhecer co
es, necessidades e anseios sobre questes de sade. Trata
de alternativa de custo relativamente elevado, para cuja rea .
o deve haver indicao precisa e objetivos claramente defini
A questo central de muitas destas investigaes reside
quantificao dos problemas de sade, na forma como so"
cebidos" pelas pessoas e na "demanda" que geram no siste
de atendimento. Eis alguns resultados, em nvel de pas.
Exemplo 1: inqurito norte-americano de morbidade
No perodo de um ms, para cada grupo de 1.000 adul
750 declararam terem tido uma ou mais enfermidades ou Ies
250 consultaram um mdico uma ou mais vezes, nove fo
hospitalizados, cinco enviados a outro mdico e um pacie
referido para um centro mdico universitrio. 18,19
Desde 1920 j se realizavam inquritos sobre morbidad::
usos de servios de sade, naquele pas." Mas a investig
cujos resultados foram aqui resumidos," datada do incio
dcada de 1960, teve grande impacto pelo fato de haver des
cadeado a realizao de numerosas pesquisas, com metodolozr
semelhante, em todo o mundo como, por exemplo, na Col
bia.
>

Os registros rotineiros de dados sobre doenas e os inquritos representam fontes importantes para o conhecimento da
morbidade da populao.
Registros rotineiros
O conhecimento da situao, atravs de "sistemas rotineiros de informao de sade", refere-se s duas ou no mximo s
trs ltimas categorias da srie mostrada na Fig. 4.1. Devido a
facilidades operacionais, este o caminho mais simples para
determinar as condies de sade da populao, pois se limita
anlise dos diagnsticos de altas hospitalares e dos atendimentos de consultas externas ou ao escrutnio de arquivos onde existam registros de doentes, tais como pronturios, atestados, notificaes compulsrias e resultados de exames.
Quando os registros rotineiros so confiveis, o uso das
informaes deles derivadas representa uma maneira rpida e de
baixo custo para conhecer a sade da populao ou para avaliar
programas.
As pessoas, no entanto, variam na maneira como percebem
anormalidades ou buscam ateno mdica, de modo que muitas
delas no esto representadas nas estatsticas provenientes de
sistemas rotineiros de registro de morbidade. Numerosos fatores intervm na deciso de procurar ou no ateno especializada, o que depende do tipo de agravo sade, da idade, do sexo,
da classe social e de outras caractersticas individuais, familiares, da comunidade e de toda a sociedade. Dentre os fatores rele-

Exemplo 2: inqurito colombiano de morbidade

A Investigao Nacional de Morbidade, realizada em 196:
1966, naquele pas, mediante a utilizao de entrevistas domi
liares para detectar os problemas de sade ocorridos em per
de duas semanas anteriores s entrevistas, mostrou os seguin
resultados (Fig. 4,2): de cada grupo de mil pessoas, 387 se s
tiam doentes e apenas 88 buscaram consultas, das quais 63
ram ao mdico e s duas hospitalizadas.":"
Sntese dos resultados encontrados
inquritos gerais de morbidade

nos

Nos diversos inquritos realizados, inclusive no Br

como ser mostrado no prximo captulo, as freqncias
morbidade encontradas no so idnticas, mas as concluses semelhantes e podem ser assim resumidas: muitos indivduo
comunidade esto livres de problemas de sade durante o pe '
do coberto pela avaliao, enquanto uma certa proporo reI
problemas desta natureza e um nmero menor procura aten
mento. Dos que procuram os servios, apenas uma pequena p
te hospitalizada, Estas concluses so muito usadas para qu
tionar o modelo prevalente de concentrao de recursos, asso
.~

ALTERA.O
DA SAUDE

....

PERCEPO
DE
ANORMALIDADE

..

..

DEMANDA
POR
ATENDIMENTO

....

USO DE
SERViOS

Fig. 4.1 Cadeia de eventos em um episdio de alterao da sade.

....

RESULTADO
CLNICO

Indicadores de Sade

---

57

1.000 PESSOAS

1-------------I
1

387

I
I
I

I
I
I
I

I
I

RELATARAM
DE SADE

PROBLEMAS

88

CONSULTARAM
PROFISSIONAL

63

CONSULTARAM

UM
DE SADE
MDICO

FORAM HOSPITALIZADAS

o o ensino das cincias da sade quando feito apenas em

itais, j que est em desacordo com o padro de morbidade
- rvado junto populao.
Explicaes para as diferenas encontradas
inquritos

nos

A diferena nas freqncias de problemas de sade, enconnas diversas investigaes efetuadas sobre o tema, pode
explicada, em parte, pela variao regional da morbidade.
__ 'e-se considerar, tambm, que h aspectos de natureza cone metodolgica que explicam parte das diferenas encon. Dependendo do que se considera morbidade (referida pela
a ou atestada por exame do profissional de sade) e da fondados utilizada (intemao, consultas ou entrevistas domi), o quadro resultante poder ser bem distinto. A durao
zempo de observao um outro fator, nos exemplos mostraque influi nos resultados. Os dados da Colmbia esto baem entrevistas sobre agravos sade ocorridos em pero.:e duas semanas, enquanto os dos Estados Unidos abrangem
um ms. Dois aspectos cruciais a observar em estudos de
idade so a definio do que deve ser considerado um "caso"
_ avo sade e a qualidade dos diagnsticos, que podem
entre instituies e comunidades. Muitos outros fatores
nciam o perfil de morbidade, no estando eles restritos a
- es de diagnstico, como, por exemplo, a forma de seleciopessoas que comporo a amostra. Uma das preocupaes
entais da epidemiologia o estudo dos fatores metodos que podem influir nos resultados de inquritos e de esta, de modo geral, aspectos que sero discutidos neste e nos
. os captulos.

3. GRAVIDADE DO PROCESSO MRBIDO

Alm do conhecimento da simples ocorrncia ou no de dasade, um outro ngulo na mensurao da morbidade diz res gravidade destes danos. As medidas que expressam a graso muito usadas, por exemplo, nas investigaes sobre a
... a natural da doena e na aferio da eficcia de tratamentos.
Entre os muitos aspectos passveis de quantificao, esto
de agravo sade e a incidncia de bitos, de complicae de efeitos indesejveis entre as pessoas afetadas por um
'nado dano sade. O grau em que os sistemas orgnianatmicos ou funcionais esto comprometidos, nestas mespessoas, uma outra possibilidade de avaliao. Na verda-,
exi tem muitas opes e escalas de risco para estimar gravialgumas das quais so mencionadas a seguir.

Fig. 4.2 Nmero de pessoas que referiram problemas de

sade e que receberam atendimento durante as duas
semanas anteriores entrevista domiciliar: inqurito
nacional de morbidade, Colmbia, 1966.
Fonte: Luis F. Duque, Recursos Humanos y Salud, Medelln,
Editorial Bedout SA, 1975:54.23

Tipo de agravo
H danos sade que evoluem com pior prognstico do
que outros. Alguns podem ser evitados ou tratados com a tecnologia disponvel. A incidncia com que estes eventos ocorrem
em um grupo populacional pode refletir as condies de sade
deste grupo.
Exemplo: doenas infecciosas X no-infecciosas
Nas regies menos desenvolvidas, observa-se alta incidncia de doenas infecciosas, carenciais e perinatais. Nas mais
desenvolvidas, a populao costuma ser, em mdia, mais idosa,
com predominncia das afeces crnico-degenerativas. Assim,
o prprio conhecimento da estrutura da morbidade (ou da mortalidade), com o predomnio de um particular grupo de afeces,
permite inferir o nvel de sade e at mesmo o grau de desenvolvimento da regio.
Restrio de atividades
Muitas avaliaes indiretas da gravidade do dano sade
baseiam-se na incapacidade funcional gerada pelo processo da
doena, medida pela hospitalizao e pelo absentesmo, pelo
confinamento ao leito ou pelas seqelas que produz.
A "hospitalizao" pode ser avaliada simplesmente em
termos de presena, ausncia ou por sua durao, expressa em
nmero de dias de intemao.
O "absentesmo" verificado no trabalho ou na escola,
podendo ser total (todo o dia) ou parcial (parte do dia), e expresso pelo nmero de dias perdidos.
Os indicadores baseados em hospitalizao e em absentesmo tm inconvenientes, pois muitos fatores, alm da morbidade e da gravidade do processo, intervm na deciso de buscar
atendimento, de procurar intemao e de faltar ao trabalho ou
escola. No entanto, eles diferenciam-se dos demais por incorporarem a mensurao da perda de produtividade causada pela
doena, um dos enfoques utilizados pelos economistas para verificar o impacto dos agravos sade e, assim, determinar prioridades.
O "confinamento ao leito" depende, tambm, no s da
natureza e da gravidade do processo, mas de fatores culturais e
comportamentais, que sero realados no Capo 9.
A "incapacidade permanente", causada pela passagem da
doena, outra forma de expresso da gravidade da agresso.
Ela pode ser medida diretamente por exame clnico ou estimada por outros indicadores, como, por exemplo, o nmero de aposentadorias.

58

Epidemiologia

Indicadores

de gravidade da doena

Numerosos indicadores foram desenvolvidos com o propsito de avaliar a gravidade da doena.">' Eles so usados, principalmente, em estudos sobre a eficcia de novos tratamentos e
na aferio de prognsticos, de custos e da qualidade do atendimento hospitalar. A comparao de resultados obtidos em diferentes hospitais feita usando um desses indicadores, de modo a
ter em conta o tipo de paciente diferenciado, atendido nos servios. Veja-se um exemplo.
Exemplo: incidncia de infeco hospitalar
A infeco hospitalar altamente provvel em muitos pacientes e improvvel em outros. Em hospitais tercirios, a taxa
de infeco hospitalar tende a ser maior do que em hospitais locais, pela severidade e complexidade dos casos internados. Assim, a simples comparao de taxas encontradas em hospitais,
sem ajustamentos que expressem a severidade dos casos, penaliza injustamente os estabelecimentos mais diferenciados. Os
indicadores de severidade da doena constituem uma opo para
neutralizar estas diferenas e fazer comparaes mais homogneas entre hospitais.
Os indicadores de gravidade da doena so construdos,
usualmente, por "escalas de risco", para cuja preparao so atribudos pontos a determinados aspectos da evoluo do processo. A soma dos pontos coloca os pacientes em diferentes categorias: por exemplo, os neonatologistas utilizam a j mencionada
escala de Apgar para avaliar os recm-nascidos, e os anestesistas outra para avaliar o risco anestsico. A proporo de pacientes nas categorias de maior risco confere uma noo da gravidade dos pacientes atendidos.
Alguns indicadores so produzidos logo na admisso do
paciente a um servio ou durante a sua estada no hospital, servindo para avaliar e acompanhar o caso e orientar sobre a convenincia de submet-lo a determinadas intervenes ou a um
determinado tipo de vigilncia. Outros indicadores so preparados com os dados de alta hospitalar. Muitos somente so adequados para avaliar o grupo, compondo estatsticas alusivas s
condies de sade dos pacientes atendidos em um dado hospital. Numerosos indicadores de gravidade da doena j esto sendo utilizados rotneramenter"-" so exemplos os destinados a
quantificar a gravidade do coma" e o AP ACHE II (Acute Physiologic and Chronic HeaZth EvaluationvI' proposto para avaliar a
severidade do estado de pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI).
4. OUTROS INDICADORES

DE MORBIDADE

Por vezes, a morbidade, associada ou no mortalidade,

no parmetro suficiente por si s para discriminar as diferentes situaes e, em conseqncia, aumentam os estudos para
definir e avaliar novos indicadores. Quatro exemplos so apresentados a seguir, centrados na mensurao de mltiplos aspectos da sade das pessoas.
Exemplo 1: ndice de eficincia reprodutiva
O numerador desse indicador reservado ao nmero de
bitos de crianas nascidas vivas, s mortes fetais, ao nmero de
crianas nascidas com anomalias congnitas e s com baixo peso _
ao nascer." No denominador, colocado o nmero de crianas
nascidas vivas no perodo a que se refere o ndice. Os eventos

colocados no numerador abrangem uma ampla gama de situaes, de modo que o ndice proposto teria maior poder discriminante do que os tradicionalmente usados. No entanto, ele
pouco utilizado, pois, embora apresente abrangncia maior, so
tambm maiores, proporcionalmente, as dificuldades de obteno dos dados em que se baseia. Duas delas so imediatamente
aparentes: 1. a possibilidade de dupla contagem de um mesmo
indivduo, pois os eventos representados no numerador no so
mutuamente excludentes, e 2. as falhas no reconhecimento de
anomalias, a depender dos meios diagnsticos empregados, da
durao do tempo de seguimento e da deciso sobre quais tipos
de defeitos incluir.
Exemplo 2: ndice de desempenho das atividades dirias
O segundo exemplo diz respeito a um ndice para grupos
de idade mais avanada, baseado no desempenho das atividad
dirias." Ele se afasta de medidas mais comuns centradas en;
eventos patolgicos para se fixar na medio da qualidade de vida
e da autonomia dos idosos frente aos afazeres do quotidiano.
Tambm, como no exemplo anterior e dos dois outros que lhe
seguem, apresenta maiores dificuldades de obteno, pois
dados tero que ser especialmente coletados para este fim, ao
contrrio do que acontece com os mais simples que podem s
obtidos rotineiramente.
Exemplo 3: ndice mdico de Cornell
Esse ndice, usado desde a dcada de 1940, objetiva medir, em termos quantitativos, o estado geral de sade e detecta:"
possveis alteraes que meream um estudo mais aprofundad
Consta de duas centenas de perguntas, com respostas fechad
(sim ou no), agrupadas em 18 sees, que se referem a sintomas, doenas diagnosticadas por mdico, enfermidades hereditrias e transtornos mentais e do comportamento. Um maior n
mero de respostas afirmativas tende a estar relacionado a desequilbrios mais graves de sade. Se as respostas afirmativas es
to concentradas em determinadas sees, suspeita-se de transtomos especficos. Exemplo de aplicao deste ndice pode s
encontrado em investigao realizada no Mxico, sobre a morbidade que est associada s distintas atividades femininas."
Exemplo 4: perfil de sade de Nottingham
Na Inglaterra, muito usado um ndice denominado "p r.:
fil de sade de Nottingham", desenvolvido na dcada de 1970Y
Ele obtido pelo preenchimento de um extenso questionrio, co
respostas fechadas (sim ou no), embora haja espao para inc porar detalhes e comentrios adicionais. As questes esto ag
padas em sees, que se referem morbidade percebida pe
indivduo e s suas conseqncias, ao lado de aspectos divers
referentes s condies de trabalho, s atividades domsticas, ,
relaes interpessoais, vida sexual e aos momentos de laz
As respostas afirmativas, como feito no ndice mdico de C nell, so somadas para informar a sade do indivduo, tanto pi
quanto maior for o nmero de pontos obtidos. Este ndice, co
muitos outros, usado tanto em inquritos descritivos sobre
perfil de sade de grupos populacionais," como em investig
es causais, em especial, nas que visem a avaliar intervene .
Existem outros ndices e uma ilustrao o sickness i
pact profileP- 34 Muitos deles foram desenvolvidos e validad
para investigaes especficas de morbidade, sendo, no curso tempo, adaptados para uma ampla gama de pesquisas, inclusi para inquritos gerais de morbidade.

Indicadores de Sade

INDICADORES NUTRICIONAIS

Numerosas medidas do estado nutricional das pessoas so

na avaliao das condies de sade e nutrio de popu.35.39 Elas so agrupadas, a seguir, em duas categorias, cona avaliao seja feita de forma indireta ou direta.
Avaliao indireta do estado nutricional

Alguns dos indicadores mais usados para avaliar indiretao estado nutricional da populao provm das estatsticas
- . consideradas em detalhe nos prximos captulos. Os mais
gados com este propsito encontram-se sob a forma de
'= - ientes ou de propores:
a mortalidade pr-escolar (um a quatro anos),
a mortalidade infantil (de menores de um ano), e
a mortalidade infantil tardia (28 dias a 11 meses).
Uma outra medida indireta a disponibilidade de alimentos.
.cem ser usados muitos outros indicadores indiretos do estado
. ional, como a renda per capita e a distribuio da renda.
Em conjunto, os indicadores aqui considerados permitem
:riz.er o nvel provvel de nutrio da comunidade, em termos
. tivos: por exemplo, se os problemas so predominantede desnutrio protico-calrica ou de obesidade. Eles
.am na escolha dos indicadores diretos do estado nutriciomais adequados a serem usados para quantificar o problema
letividade.
Avaliao direta do estado nutricional
Trs enfoques so usados mais freqentemente para proindicadores diretos das condies nutricionais: as avalia- - dietticas, as clnicas (ou clnico-antropomtricas) e as laoriais.
I. AVALIAES DIETTICAS
So utilizadas para determinar a natureza e a quantidade
alimentos consumidos pela populao. As informaes so
- atravs do conhecimento da incluso na dieta de alimengrupos de alimentos que fornecem os nutrientes essenciais.
ores informaes so conseguidas pela especificao dos
entes ingeridos por uma pessoa, em um perodo de tempo
zecificado. De posse destes dados, em geral obtidos por ques, .os, e mesmo por observao direta, calcula-se o consumo
=.nr:ientes, por referncia a tabelas de composio de alimenO resultados podem ser agrupados em categorias de consudito "adequado" ou "inadequado", por exemplo.

2.AVALIAESCL~CAS
Visam a detectar sinais e sintomas da presena excessiva
deficincia de um ou mais nutrientes no organismo. A
ificidade dos sinais e sintomas, a no ser em casos seveaz com que este tipo de exame fique limitado, na maioria
inquritos, mensurao das dimenses fsicas do corpo
o e verificao de deficincias do crescimento. Peso e
so as variveis biomtricas mais empregadas com este
_esivo por questes de simplicidade, reprodutibilidade e por
arern um nvel de validade julgado satisfatrio pelos es-

59

pecialistas. H tambm outras formas de avaliao, como a prega cutnea e a circunferncia do brao. Elas so utilizadas, associadas ou no idade, para definir o estado nutricional do indivduo, e, aplicadas em amostras da populao, permitem um diagnstico do estado de nutrio da comunidade. Entre os principais indicadores, baseados no peso ou na altura, encontram-se
os seguintes:
a proporo _derecm-nascidos com baixo peso ao nascer,
a proporo de crianas com peso e altura inferiores para
o esperado, expressa pelo peso/idade e, mais especificamente,
peso/altura e altura/idade,'
a altura do adulto ao entrar no servio militar, e
o ndice da massa corporal (ou de Quetelet), na populao adulta .

3. AVALIAESLABORATORUUS
Numerosas dosagens bioqumicas (ferro, protenas, vitaminas, iodo etc.) so realizadas, geralmente, em amostras de sangue e urina, com o intuito de detectar alteraes de nutrientes .
Os resultados de tais exames so particularmente teis para diagnsticos precoces, ou seja, quando conhecidos antes de o indivduo apresentar os sinais e sintomas de uma doena que seja facilmente diagnosticvel por mtodos clnicos.
Em termos populacionais, os resultados dos trs tipos de
avaliao nutricionaldiettica, clnico-antropomtrica e laboratorial - permitem colocar cada indivduo em determinados
subgrupos, como nutrido/desnutrido, e mesmo classificar a desnutrio em graus ou tipos, em funo de critrios de prognstico ou severidade do processo no organismo humano.
Uma dificuldade, comum a este como a outros campos do
conhecimento, e que aqui assume papel dos mais relevantes, pois
influencia poderosamente os resultados, a definio adequada
do "padro de referncia" para comparaes ou do "ponto de
corte", que permita separar os indivduos supostamente "normais" dos supostamente "anormais". No campo da nutrio, os
limites da normalidade variam em funo de muitos fatores, como
idade, sexo e estado fisiolgico (gestao e lactao, por exemplo), de modo que seus padres nem sempre so livres de controvrsias. Na determinao da desnutrio infantil, para permitir
comparaes em condies uniformes, recomenda-se utilizar um
mesmo padro em nvel internacional. Nos ltimos anos, tem sido
usado o padro NCHS (National Center for Health Statistics).

D. INDICADORES DEMOGRFICOS
As condies de sade da populao podem ser estimadas
atravs de indicadores demogrficos. Dentre eles, os que apresentam maior interesse aos campos da demografia e da sade so a
mortalidade e a esperana de vida, j mencionadas. Os nveis de
fecundidade e de natalidade, e a composio da populao em termos de idade e sexo, comentados mais adiante nos Caps. 7 e 8, tm
relaes estreitas com a sade e, por isto, so indicadores valiosos.
Em algumas comunidades, as necessidades de sade so
to patentes que, mesmo sem informao precisa sobre os problemas de sade e sem haver coleta de dados adicionais, o planejamento das aes est justificado. Nesses casos, uma simples
estimativa da distribuio da populao, em grandes grupos jovens (zero a 14 anos), populao economicamente ativa (15 a
64 anos) e idosos (65 anos e mais) - serve como base para inferncias subseqentes. O conhecimento desse e de outros aspec-

60

Epidemiologia

tos demogrficos permite estimar, alm das necessidades, as

demandas, presentes e futuras, de servios, leitos, consultas,
pessoal e recursos de outra natureza.

ambiente, em geral, de modo a permitir a vigilncia continua

desta qualidade e a adoo de medidas preventivas e saneado
imediatas, em funo deste conhecimento.

E. INDICADORES SOCIAIS

G. SERVIOS DE SADE

As condies socioeconmicas esto intimamente relacionadas sade, de modo que so usadas como indicadores sanitrios indiretos, como o caso da renda per capita, da distribuio da renda, da taxa de analfabetismo e da proporo de crianas em idade escolar fora de escolas. Embora estejam estreitamente inter-relacionados, os indicadores socioeconmicos nem
sempre concordam exatamente entre si, pois medem diferentes

Muitos indicadores so especialmente criados para refle

tir o que ocorre no mbito da assistncia sade, sob diver
ngulos, considerados abaixo em trs grandes grupos: insum
processos e resultados.

aspectos da vida em sociedade. Assim, novos ndices so pro-

Os recursos utilizados no sistema de sade so classifi

dos em humanos, materiais e financeiros.

postos, na tentativa de alcanar maior poder discriminatrio. Um

exemplo mostrado a seguir.

1. INDICADORES DE INSUMOS

Recursos humanos
Exemplo: ndice de qualidade material de vida
Este ndice (IQMV) combina alfabetizao, mortalidade
infantil e esperana de vida na idade de um ano." Os resultados
variam entre zero e 100. O ndice foi estimado, no incio da dcada de 1970, em 66 para o Brasil, 85 para a Argentina, 86 para
a Costa Rica e 93 para os Estados Unidos (Quadro 4.8), resultados estes aparentemente concordantes com o que se sabe sobre
o nvel de sade nestes pases.

F. INDICADORES AMBIENTAIS
Alguns dos principais indicadores de sade ambiental esto estreitamente relacionados com o nvel socioeconmico da
populao, entre os quais as condies de moradia e do peridomiclio. Um importante ngulo da questo ambiental referese cobertura e qualidade dos servios de "saneamento bsico": abastecimento de gua, de esgotos, de coleta de lixo e de
guas pluviais. A eles, reserva-se a denominao "indicadores
sanitrios". Um indicador muito utilizado a proporo da populao que dispe de um sistema adequado de abastecimento de
gua, de eliminao de dejetos e de coleta regular de lixo.
A industrializao, a urbanizao e o aumento da circulao das pessoas tm enorme potencial de alterar o meio ambiente, da a preocupao crescente pelo desenvolvimento e uso de
indicadores que meam a qualidade do ar, das guas e do meio

Quadro 4.8 ndices de qualidade material de vida (IQMV)

para pases selecionados das Amricas, no incio da dcada
de 1970, comparados com a esperana de vida na idade de
um ano, o coeficiente de mortalidade infantil e a porcentagem
de alfabetizados

Pases
Brasil
Mxico
Chile
Argentina
Costa Rica
Estados Unidos

ndice de
qualidade
material
de vida '"

Esperana
de vida na
idade de um
ano

66
71
77
85
86
93

66
65
68
71
71
72

Mortalidade
infantil por
mil nascidos
vivos

* o IQMV calculado a partir dos trs indicadores apresentados

Fonte: JP Grant. Foro Mundial de Ia Salud 1981; 2:433.'1

96
71
79
59
45
19

Alfabetizao
(%)

66
73
88
93
89
99 -

nas outras colunas.

e materiais

A disponibilidade de recursos pode referir-se a mltipl

aspectos, de natureza preventiva, curativa ou de reabilitao,
forma de nmero de mdicos, dentistas, leitos, ambulatrios
outros, assim como de detalhes relativos sua distribuio. P
este conjunto, h grande quantidade de indicadores. Nos C
23 e 24, o assunto receber maior nvel de detalhamento, de m
que aqui nos limitaremos a dar um exemplo de indicador us
para refletir os recursos existentes em uma populao.
Exemplo: nmero de mdicos e de leitos hospitalare
por 1.000 habitantes.
Recursos financeiros
Neste item, busca-se especificar, em termos que possi
tem comparaes, o quanto se gasta com sade e como os r
sos so despendidos.
Exemplo 1: gastos com sade, no Brasil
Os recursos para o setor, no pas, so estimados em v
res situados entre 2% e 4% do produto interno bruto (PIE),
bora os clculos que deram origem a tais cifras sejam base
em dados reconhecidamente pouco precisos. Em 1986, tai
cursos eram estimados em 10 bilhes de dlares - aproxim
mente, 70 dlares per capita - o que significava gastar com
de 3,9% do PIE, no Brasil.f Em poca de crise econmica
pronunciada, h evidncia de que os recursos para o setor
substancialmente reduzidos - caso da situao no incio da
cada de 1990.
Exemplo 2: gastos com sade, em outros pases
Neste mesmo patamar de gastos, em geral inferior a _
do PIE, encontra-se a maioria dos pases do Terceiro Mundo.
quase totalidade dos pases europeus, o percentual est co
entre 5% e 9%, com tendncia ascendente. Nos Estados Uni
a cifra referente a gastos com sade, em escala crescente
ltimas dcadas, alcanou 12% do PIE, em 1989;43esta cifra
de 4,5%, em 1940. Muitos fatores influenciam os gastos em
de. De maneira geral, os pases mais ricos tendem a despe
mais, em termos absolutos e relativos. A predominncia de
enas crnico-degenerativas e de expressivo contingente de _
soas idosas na populao, fator que tende a aumentar os g
com assistncia sade. A forma de organizao da assist
prestada populao outro aspecto relevante, a conside

Indicadores de Sade

Distribuio

dos recursos financeiros

igualmente importante ter informaes sobre a distribuio dos recursos financeiros. Por exemplo, ao se estabelecer a
relao entre os gastos com a ateno primria e as despesas com
demais nveis, obtm-se indicaes sobre as reais prioridades
da poltica de sade adotada, que pode ser a de estender um mnimo de servios bsicos a todos ou a de privilegiar aes especializadas.
2. INDICADORES DE PROCESSO

o indicador pode no representar "insumo" nem "efeito"

- como a manuteno da sade, a cura da doena ou a ocorrncia de incapacidades ou bitos - mas refletir detalhes do pr:TIo "processo" que conduz a tais efeitos.

ressar-se por desenvolver, aperfeioar ou aplicar escalas de gravidade em seus pacientes; os cirurgies e anestesistas fazem o
mesmo, para os casos cirrgicos; os financiadores da assistncia
mdica procuram escalas que permitam o pagamento diferenciado das internaes, em funo no s do tipo de doenas, mas
tambm da gravidade dos casos e dos procedimentos envolvidos,
pois eles esto associados a diferentes custos. Estes so exemplos de problemas para os quais os especialistas j trouxeram
vrias solues, continuamente melhoradas, que se materializam
em escalas de risco para classificar os doentes e que so extensivamente usadas, na prtica. A maioria dos profissionais da sade est familiarizada com este tipo de enfoque, dito "enfoque de
risco", e podem, com relativa facilidade, obter os dados para
compor tais escalas. Por isto, freqente afirmar-se que praticamos a "epidemiologia da doena".44,45
Epidemiologia

Exemplo: ateno pr-natal e ao parto

So exemplos de indicadores de processo as propores de
;e tantes que fazem pr-natal, das que tm a primeira consulta
- trimestre inicial da gravidez e das que alcanam um nmero
, 'mo de consultas de rotina, digamos seis, durante a gestao.
- odos estes indicadores tm sido empregados para inferir a quade da assistncia prestada populao. Um outro exemplo
_ roporo de nascimentos assistidos por pessoal treinado, j
-:. considerado de boa prtica o acompanhamento dos partos
pessoal especialmente preparado para esta tarefa.
3. INDICADORES DE RESULTADOS(OU DE
IMPACTO)
Embora a proviso e o financiamento de servios de saem relao s necessidades da populao no precisem habiente de justificativa, pois tais servios, em tese, tm valie intrnseca, muitos planejadores e administradores questiotal axioma e passam a requerer maiores evidncias dos becios dos investimentos feitos no setor. A satisfao do usu- e os indicadores de sade, sejam negativos ou positivos, serem para este propsito. Eles fornecem informaes teis para
mpanhar os progressos e redimensionar as atividades.
Nem todos os indicadores de sade tm a mesma sensibi- e para refletir o impacto dos servios de sade. Por exem- _a mortalidade infantil influenciada por muitos fatores alm
- ervios de sade. J a mortalidade perinatal e a materna so
- - sensveis s mudanas nos servios de ateno pr-natal,
parto e ao puerprio.
Em que pese os indicadores negativos serem largamente
ritrios, h um enorme esforo de reflexo e de pesquisa
ionado para a busca de novos indicadores de impacto, no
sentido: o de mensurao dos aspectos positivos da sade.

INDICADORES POSITIVOS DE SADE

Epidemiologia

da doena

Nos pargrafos anteriores, foi realado que a maioria dos

dores utilizados para medir o estado de sade da popula- refere-se ao perodo patolgico, pois informa sobre o nme- doentes e de bitos. Tal situao compreensvel e resulta
faro de que o sistema de sade est voltado, predominante-_
te, para o diagnstico e o tratamento dos agravos sade.
exemplo, um especialista em terapia intensiva tende a inte-

61

da sade

A construo de indicadores a serem usados para expressar a sade, e no a doena, necessita da prvia operacionalizao
de certos conceitos fundamentais, como os de bem-estar e normalidade, de modo a incorporar parmetros mensurveis, na prtica. Como semelhante tarefa repleta de dificuldades, a mudana
em direo epidemiologia da sade tem apresentado lento progresso. A natureza dos dados, rotineiramente produzidos pelo
atendimento da demanda aos servios, no favorece a transio,
pois no permite, na atualidade, a sua utilizao para a mensurao da fase pr-patolgica. Na realidade, trabalhamos com indicadores negativos, de mortalidade e morbidade, pela incapacidade de desenvolvermos indicadores positivos, de igualou maior
preciso, e que tenham, pelo menos, a mesma facilidade de obteno.
Operacionalizao
daOMS

da definio

de sade

A definio de sade da Organizao Mundial da Sade "um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no
meramente ausncia de doena" - sempre foi considerada de difcil operacionalizao, pois colocada em termos utpicos, embora numerosas tentativas tenham sido feitas para quantific-la. Os
parmetros resultantes dos esforos para definir sade tm em comum o fato de englobarem mltiplas dimenses, incluindo, por
exemplo, a sade fsica, a capacidade de realizar as tarefas do quotidiano, o estado emocional e o ngulo socia1.46,47
Uma via utilizada na quantificao da sade, colocada em
termos multifacetrios, a de definir os aspectos que sero includos na composio do ndice e a forma como eles sero mensurados. Em geral, isto feito atravs de extensos questionrios,
com vrios itens para cada um dos aspectos a serem aferidos, aos
quais, por um sistema especificado, atribui-se um certo nmero
de pontos, de acordo com a natureza das respostas. A soma obtida reflete a posio do indivduo, na escala de sade. Foi a partir da dcada de 1940 que os ndices de sade desse tipo comearam a ser criados, primeiro timidamente e, a partir dos anos
60, com maior intensidade, na linha dos j mencionados "ndice
mdico de Cornell" e "perfil de sade de Nottingham".16,48-53
Qualidade de vida
"Qualidade de vida: compromisso histrico da epidemiologia" foi o tema do 11Congresso Brasileiro de Epidemiologia,

62

Epidemiologia

realizado em Belo Horizonte, em 1992, o que reflete a importncia do assunto." Naquela ocasio, como em muitas outras, foi
realado que a sade depende da qualidade de vida da populao. Os segmentos sociais em pobreza extrema no tm uma
qualidade de vida aceitvel, e, portanto, as suas condies de
sade so tambm precrias.
A mensurao da qualidade de vida pode ser feita entre
os sadios e entre os doentes, ou seja, em todo o espectro do processo sade-doena. Na verdade, a mensurao da qualidade de
vida nos doentes ou aps um episdio potencialmente incapacitante que recebe ateno maior da comunidade cientfica. Basicamente, esta preocupao tem por motivo o aumento do nmero de pessoas portadoras de afeces crnico-degenerativas
aliado a um nmero, tambm cada vez maior, de pacientes submetidos a tratamentos e diagnsticos de natureza invasiva, a que
se seguem efeitos colaterais de certa monta. O exemplo tpico de processo invasivo o transplante de corao e de outros
rgos. Porm, h outros procedimentos, muito mais numerosos, tambm invasivos, como o caso das dilises, das irradiaes e das intervenes cirrgicas, especialmente as mais delicadas, como as que se realizam no crebro. No somente as
pessoas idosas esto aqui includas, mas as que se encontram em
outras fases da vida, como os adultos de meia-idade, colocados
em unidades coronarianas, ou as crianas submetidas a intervenes realizadas em unidades neonatais de terapia intensiva. Numerosos exemplos de mensurao da qualidade de vida
de pacientes podem ser encontrados na literatura especializada.32.55.60
Exemplo: cirurgia de revascularizao do miocrdio
Um bom exemplo est representado pela avaliao, realizada na Inglaterra, sobre a qualidade de vida, antes e depois de
cirurgia de revascularizao do miocrdio.P Com essa finalidade, 100 pacientes responderam a um questionrio especfico, o
perfil de sade de Nottingham, que lhes foi apresentado, antes e
depois da operao. Os resultados apontaram para uma rnelhoria acentuada no estado geral de sade, nos sintomas e na capacidade de realizao das atividades da vida diria.
Mais sobre qualidade de vida aparece em outras partes deste
livro. O material do captulo, at este ponto, constitui uma sntese
dos principais indicadores de sade. O texto a seguir aborda outros
aspectos estreitamente relacionados a indicadores de sade: a epidemiologia descritiva e o diagnstico de sade da comunidade.

IV. EPIDEMIOLOGIA

DESCRITIVA

O conhecimento da distribuio de um evento, na populao, o objetivo da epidemiologia descritiva.

A. COEFICIENTES

GERAIS E ESPECFICOS

As informaes sobre a sade podem referir-se, globalmente, a toda a populao ou, especificamente, a subgrupos dessa
populao.
Coeficientes gerais
O coeficiente geral (global ou bruto) refere-se a toda a.
populao, sem divises por subgrupos.
Exemplo 1: coeficiente geral de mortalidade

Quadro 4.9 Coeficientes

morbidade

gerais de mortalidade

Todos os bitos
Mortalidade geral = ---------Populao total

e de

1.000

1.000

Todos os doentes
Morbidade geral * =
Populao total

* Refere-se

incidncia ou prevalncia

Todos os bitos ocorridos em um dado perodo so so

dos, e o resultado dividido pelo nmero representativo da r
pulao (Quadro 4.9). Por exemplo, a mortalidade geral, no R
sil, no ano de 1980, estimada em oito bitos por mil habitan
Exemplo 2: coeficiente geral de morbidade
Um procedimento semelhante ao apresentado para o
culo do coeficiente geral de mortalidade usado para o de
bidade: todos os casos de danos sade so somados, e o r
tado dividido pelo efetivo populacional (Quadro 4.9). Por ex
plo, as pessoas so instadas a avaliarem as prprias condi
de sade, nos inquritos de morbidade: se boas, regulares ou
A partir das respostas, so gerados indicadores globais de
de: caso da proporo da populao em bom estado de sa Os coeficientes gerais devem ser usados com cautela,
podem levar a concluses enganosas, j que as caractersti
peculiares a cada populao, como sua composio etria e
sexo, tm marcada influncia sobre eles. Em decorrncia, a c
parao de coeficientes gerais deve ser realizada somente a
neutralizadas as diferenas existentes entre as populaes, ou
aps a sua prvia "padronizao".
Coeficientes especficos
A fim de conhecer mais detalhadamente a situao e
mo contornar o problema de necessidade de padronizaes _
o uso dos coeficientes gerais requer, prtica comum divi .
populao em subgrupos e calcular os coeficientes especfi
para cada um deles. assim que, para investigar as caracte '
cas da mortalidade, da morbidade, dos fatores de risco, dos u
rios de servios e de outros temas relacionados sade, subclide-se a populao, segundo o sexo, a faixa etria e outras cara.
tersticas dos indivduos que a compem. Esta sistemtica u
na organizao dos dados, com o intuito de revelar a distribui
de um evento, denominada "epidemiologia descritiva".
Exemplo: morbidade especfica segundo algumas c
tersticas da populao
Os resultados dos inquritos de morbidade informam "
a proporo da populao com problemas de sade aumenta
a idade e maior no sexo feminino, nos vivos e nas pes
pertencentes a famlias de baixa renda.

B. QUESTES BSICAS DE EPIDEMIOLOGL.

DESCRITIVA
Em jornalismo, os elementos essenciais de uma notcia
resumidos em algumas poucas palavras-chaves:

Indicadores de Sade

"QUE", "QUEM", "ONDE", "QUANDO",

-PORQU"

"COMO" E

Os elementos essenciais que compem um estudo des_ itivo, em epidemiologia, no fogem a essa mesma sistemtica.
O "QUE" representa o tipo de evento em foco. O cerne da
epidemiologia descritiva consiste em bem definir o evento e esxcificar adequadamente as suas freqncias em relao s cactersticas das pessoas atingidas pelo evento ("QUEM"), dos
gares ("ONDE") e do tempo ("QUANDO") onde isso se deu.
_. informaes so organizadas de modo a mostrar, o mais elaramente possvel, "COMO" os eventos variam, na populao. Tal
tratgia, de comprovada utilidade, faz com que os especialisna matria, ao abordarem um tema de sade e aps defini-lo
equadamente, especifiquem o que seja um "caso" e formulem
- trs perguntas sobre pessoa, lugar e tempo, cujas respostas es;elham a "distribuio" do evento, na populao. No caso de um
o sade, as perguntas so as especificadas no Quadro 4.10.

adro 4.10 Questes

bsicas de epidemiologia

descritiva

_Quais pessoas foram atingidas pelo dano? (QUEM)

- Em que local elas foram atingidas pelo dano? (ONDE)
:_ Em que poca elas foram atingidas pelo dano? (QUANDO)

1. QUAIS PESSOAS FORAM ATINGIDAS PELO

DANO?
Em uma investigao para esclarecer um surto, por exem:: o, as caractersticas das pessoas expostas ou afetadas pelo dano
- determinadas: sexo, idade, tipo de ocupao dos indivduos
oxicados e outras mais. As freqncias do evento so, ento,
_ mputadas e expressas por sexo, faixa etria, ocupao etc. A
~ peo das variaes de freqncia entre segmentos da popuo informa aqueles grupos mais ou menos acometidos.
>

2. EM QUE LOCAL AS PESSOAS FORAM

ATINGIDAS PELO DANO?
As caractersticas do lugar, onde as pessoas foram expos- ou afetadas, so determinadas. Os dados obtidos so dispos, de modo a realar diferenas geogrficas de freqncias do
_ ento entre estados, bairros, situao urbano/rural e outras forde organizao do espao.
3. EM QUE POCA AS PESSOAS FORAM
ATINGIDAS PELO DANO?
As caractersticas que definem o perodo de tempo no qual
zs pessoas foram expostas ou afetadas so determinadas para a
parao de estatsticas. Para tal, os dados so reunidos, e so
putadas as respectivas freqncias do evento por ano, ms,
emana ou outra unidade de tempo, para verificar a variao tem:: ral, seja secular, estacional ou de outra natureza.
A anlise dos quadros estatsticos, obtidos pela aplicao
trs perguntas bsicas que foram mostradas, serve como passo
.::rermedirio no caminho de alcanar os objetivos mais amplos
- esclarecer "POR QU" o evento ocorre com freqncias di-.
:=rentes, sejam mais altas ou mais baixas, em determinadas po, locais e subgrupos da populao.

63

Na verdade, a descrio epidemiolgica, feita segundo o

modelo apresentado, especificando como o evento varia em relao s caractersticas das pessoas, do lugar e do tempo, fornece um diagnstico abrangente da situao. Este diagnstico
empregado para levantar hipteses causais que possam explicar
a distribuio encontrada e, assim, subsidiar investigaes etiolgicas sobre o assunto. Outros usos, deste diagnstico, so os
de acompanhar a evoluo do problema na coletividade, atuar
em funo deste conhecimento, priorizando determinadas intervenes em detrimento de outras e avaliar os seus efeitos.
Variveis descritivas mais utilizadas
O Quadro 4.11 fornece uma lista de variveis descritivas
ou de subdivises muito usadas na descrio epidemiolgica de
um tema, classificadas segundo os trs elementos aqui mencionados: pessoa, lugar e tempo. Os Caps. 9 a 11 apresentam o tema,
com detalhes.

C. ROTEIRO PARA ESTUDOS DESCRITIVOS

O estudo descritivo segue as mesmas linhas de raciocnio
de qualquer trabalho cientfico. A sua preparao tambm tem
semelhante disposio de temas, a saber: "introduo", "metodologia", "resultados" e "discusso", ao lado do "resumo" e das
"referncias bibliogrficas".
Mesmo que no sejam colocados, explicitamente, os subttulos mencionados, no corpo do artigo ou relatrio, que divulguem as concluses de um estudo descritivo, a ordem de redao sempre aquela. No Quadro 4.12 esto listados alguns tpicos a serem levados em conta na preparao e na redao de um
trabalho de epidemiologia, de cunho descritivo.

Quadro 4.11 Classificao das variveis

A. Relativas s PESSOAS
Sexo
Idade
Estado civil
Grupo tnico
Religio
Renda
Ocupao
Educao
Classe social
Paridade
Histria familiar
Composio familiar
Ordem de nascimento
Peso
Altura
Grupo sangneo
Tipo de comportamento
Estilo de vida
Hbito de fumar
B. Relativas ao LUGAR
Pas
Regio
Estado
Municpio
Distrito
Bairro

Instituio
Edifcio
Rua
Urbano-rural
Cdigo postal (CEP)
Tamanho da comunidade
C. Relativas ao TEMPO
Dcada
Ano
Semestre
Trimestre
Ms
Semana
Dia
Hora

64

Epidemiologia

Quadro 4.12 Roteiro para a elaborao

epidemiolgico descritivo

de estudo

1. Definio do problema: explicitar os critrios utilizados para o diagnstico do evento. Em termos ideais, devem constar os critrios de
"incluso" (para que o caso seja includo na casustica) e de "excluso" (para que ele no seja includo na investigao).
2. Identificao e exame das fontes de dados.
3. Seleo das variveis descritivas: incluir no somente as variveis
tradicionais (como sexo e idade), mas ainda outras que contribuam
significativamente para a melhor descrio do evento (por exemplo,
peso ao nascer, se o tema for mortalidade neonatal). Resumir as informaes obtidas, quando possvel, sob a forma de tabelas, grficos ou outra forma de ilustrao.
4. Discusso dos tpicos principais:
Resumir os principais achados
Apontar as hipteses propostas para explicar a distribuio observada, como, por exemplo, por que h diferenas de coeficientes entre sexo, faixa etria ou classe social? Por que h variao regional
ou cronolgica de incidncia?
Assinalar as controvrsias ou "lacunas no conhecimento" sobre a
distribuio do evento.
Sugeriraes de controle e tpicos para pesquisasepidemiolgicas
adicionais.
Avaliar criticamente as fontes de dados.
5. Resumo do trabalho: em poucas linhas, informar o que foi feito,
como, onde e quando foi realizado, os seus resultados (ou concluses principais) e as suas aplicaes, implicaes ou recomendaes.
6. Apresentaoda listadasrefernciasbibliogrficasutilizadasno texto.

D. FONTES DE DADOS PARA ESTUDOS

DESCRITIVOS
As estatsticas que expressam a freqncia e distribuio
de um evento so preparadas a partir de trs tipos principais de
fontes ou "bases de dados" (Quadro 4.13):
Quadro 4.13 Classificao das fontes de dados (e exemplos)
l. Rotineira (contnua ou permanente) - pronturio mdico
2. Peridica - pesquisas anuais do IBGE
3. Ocasional- investigao de morbidade em rea rural

"rotineira", "contnua" ou "permanente", como o caso

de arquivos de pronturios mdicos, notificaes de doenas, acidentes de trabalho, atestados de bitos e exames laboratoriais;
"peridica", de que so exemplos as estatsticas decorrentes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (pNAD),
realizadas pelo IBGE a cada ano e descritas no prximo captulo;
"ocasional", como ocorre na maioria das investigaes
epidemiolgicas de morbidade.
Do ponto de vista de quem investiga um tema, quatro possibilidades se apresentam. O Quadro 4.14 lista estas quatro possibiQuadro 4.14 Fontes de dados para a obteno
es quantitativas sobre um tema
1.
2.
3.
4.

de informa-

Estatsticas
Levantamentos em arquivos
Inquritos institucionais
Inquritos extra-institucionais (principalmente domiciliares)

lidades, na seqncia em que so habitualmente emprega

Questes operacionais so responsveis por esta ordem de zao.
Primeiro, na busca de informaes quantitativas sobre
tema, procuram-se as "estatsticas" que tratem do assunto.
Na falta de estatsticas apropriadas, so feitos "levant
tos" nos registros existentes, no intuito de coletar os dados
tinentes em fichas e pronturios.
Se ainda so necessrias informaes adicionais, reali
se "inquritos", sejam institucionais ou extra-institucionais,
a obteno dos dados junto s pessoas.
Esses aspectos so detalhados nas prximas sees, e.
diversas partes deste livro, o tema tambm enfocado, no
texto do assunto em tela: morbidade, mortalidade etc.
1. ESTATSTICAS ROTINEIRAS
Parte considervel do conhecimento acumulado sobre s
provm de sistemas rotineiros de registro. Quadros estatsticos
tendo um resumo da situao so preparados com periodici
varivel. Lidar com estatsticas sempre uma tarefa mais
ples para o profissional de sade do que iniciar o processo de co
cimento de um agravo sade por levantamentos ou inqurit
As estatsticas tm a vantagem de permitir o uso ime da informao, dispensando o trabalho preparatrio de lidar
fichas e pronturios. O uso adequado de estatsticas est co
cionado ao conhecimento prvio de, pelo menos, dois asp
referentes base de dados que lhes deu origem: 1. a abrang
do sistema de informaes, e 2. a qualidade dos seus dados.
esclarecimento sobre estes pontos acompanha ou deveria ac
panhar as estatsticas.
Pode ser que os resultados apresentados sob a forma
estatsticas no preencham as expectativas dos interessados.
vezes, as estatsticas pecam por falta de padronizao na de
o do que seja um "caso". Pode ser, tambm, que elas estemuito agregadas, somando, por exemplo, os dois sexos, ou
nas disponveis para grandes regies. Outras vezes, elas e
incompletas ou desagregadas de maneira diferente da que se
necessria. Nessas situaes, as estatsticas so de pouca
dade para o usurio. H ainda a considerar que muitos dado
registrados em pronturios, mas no so objeto de estudos
neiros, de cunho estatstico. (Pronturios, fichas e atestado
aqui tratados, genericamente, como "pronturios".) Nestes c
est indicada a realizao de um levantamento.
2. LEVANTAMENTOS EM PRONTURIOS
Os levantamentos em pronturios podem ser feitos
meio de um censo ou mediante amostragem.
A amostragem uma estratgia econmica, rpida e fi
vel para complementar o sistema de informaes permanen
existente. A demanda ambulatorial, por exemplo, pode ser
damente conhecida desta maneira. A reunio de pronturi _
pacientes com uma determinada doena outra possibilida ~
realizao de pesquisas, por intermdio das quais pode-se
crever a respectiva histria natural.
Alm de prover indicadores sob formas no-tradicio
o levantamento de dados, nestas fontes, permite a retroalim
o do sistema, importante para o seu aprimoramento.
O levantamento de dados s utilizado se os prontu
contiverem os dados em qualidade adequada. Muitos dos r
tados da anarnnese e do exame fsico, mesmo diagnsticos.

Indicadores de Sade

- anotados em pronturios, o que traz problemas de abrangncia

- anotaes existentes. Os exames complementares, embora exivamente utilizados no processo diagnstico, so de vrios tide modo que muitos deles so realizados em uma amostra
ionada e restrita de pacientes. Quando no so de natureza
itamente biolgica, o dado, em geral, inexiste em pronturio ou,
do disponvel, tem baixo nvel de reprodutibilidade. Esto nesta
io a renda, a ocupao, a dependncia a drogas e o hbito de
ou beber. Outros aspectos, como a satisfao do paciente
te do atendimento ou o seu conhecimento da prpria doena e
e sente em face do seu problema, tm de ser buscados de outra
a, pois no so objeto de registros rotineiros.

3. INQURITOS
Quando os dados no existem em registros rotineiros, de
o que no possvel preparar estatsticas nem fazer levantatos, uma alternativa vivel para obt-los a realizao de in, ito, Por esta via, procede-se inquirio direta das pessoas,
ecendo a um protocolo previamente definido. Segundo o dirio Aurlio, inqurito o conjunto de atos e diligncias com
se visa apurar alguma coisa." Duas alternativas principais
apresentam:
inquritos nos servios - aqueles que procuram o serco so contactados e solicitados a fornecer determinadas infores. uma estratgia til para conhecer, por exemplo, os
lemas com os quais as pessoas se defrontam ao tentarem
ultas ou para avaliar a continuidade do atendimento.
inquritos em base populacional-territorial: muitas vezes,
elhor opo contactar as pessoas, no no estabelecimento
- sade, mas em seus domiclios.
>

Quer seja uma ou outra opo, os inquritos tm muitas

tas em comum; o que os diferencia, basicamente, a ques- da diferente representatividade populacional: em uma opo,
ase" dos dados uma instituio; na outra, uma populao,
geral, geograficamente definida. Devido a estas conotaes
- representatividade, comum referi-los, respectivamente, como
:;uritos "institucionais" e "populacionais".
Representatividade
nos inquritos

das informaes

obtidas

Os inquritos realizados em estabelecimentos de sade tm

::onvenientes, pois nem todas as pessoas necessitadas de atenento se dirigem a estas unidades. O grupo que busca cuida- pode ser, e costuma ser, uma amostra no-representativa da
- ulao da regio onde se localiza o estabelecimento. Quano objetivo conhecer o que ocorre na populao, em termos
- representatividade estatstica, junto a ela, em nvel domici, que os dados so, habitualmente, procurados. Para garantir
_representatividade, faz-se o inqurito em "amostra aleatria"
~populao ou pesquisa-se todo o universo; no caso, faz-se um
zenso", Foram mostradas, na seo sobre morbidade do presen~ captulo, ilustraes de inquritos nacionais de morbidade e de
de servios de sade, em que as informaes foram obtidas em
ritos domiciliares, por amostragem aleatria da populao.
Modo de obteno dos dados em inquritos
Um inqurito pode ser conduzido de diversas maneiras: por
vistas realizadas diretamente junto s pessoas, questionrios

65

autopreenchidos, contacto por telefone, carta e outros meios de

comunicao, cada qual com suas vantagens e desvantagens, a
serem ponderadas diante do tema em foco, da situao do momento e dos objetivos da pesquisa.
As respostas aos questionrios so ditas "abertas", quando h liberdade de expresso, ou "fechadas", nas quais h limite
das alternativas a serem assinaladas, seja pelo entrevistado, seja
pelo entrevistador. As respostas fechadas podem ser pr-codificadas, o que facilita-a anlise e, por isto, so as preferidas na
maioria dos inquritos, embora alguns quesitos, como ocupao,
sejam codificados posteriormente. As respostas abertas so mais
difceis de analisar, mas informam detalhes que passariam despercebidos se no houvesse a possibilidade de livre expresso do
informante. Servem, tambm, para subsidiar novas hipteses,
ilustrar situaes ou para o simples aperfeioamento do questionrio. Por isto, algumas vezes misturam-se, em um mesmo questionrio, respostas fechadas e abertas. H tambm os especialistas que s confiam ou s trabalham com respostas abertas em
pesquisas qualitativas, o que no usual, na prtica da epidemiologia. Na verdade, para obter-se um retrato fiel de um assunto,
conveniente mesclar pesquisas quantitativas e qualitativas, estas
com foco em grupos ou aspectos especficos do tema enfocado.
So numerosas as tentativas de quantificar as falhas e acertos de cada alternativa de obteno de dados." Como grande
nmero de investigaes etiolgicas, em epidemiologia, baseiase em dados retrospectivos obtidos junto s pessoas, a verificao da preciso destas opes de coleta de dados no uma tarefa simplesmente "acadmica", sem utilidade prtica, mas uma das
vias para melhorar a qualidade das pesquisas .
Objetivo dos inquritos
Os inquritos de sade tm o objetivo de suplementar, e
no o de substituir, as fontes rotineiras de informao. H uma
diferena bsica entre inqurito e levantamento: o primeiro gera
os dados que procura, enquanto o segundo implica a busca de
um dado j registrado, por exemplo, no pronturio.
Exemplo: questes que so objetos de inquritos
Qual a prevalncia de m-nutrio protico-calrica na
populao infantil de um determinado bairro?
Qual a proporo de pessoas, na comunidade, que procura
o servio local de sade, quando dele tem necessidade?
Qual a proporo de crianas, com trs meses de idade, em
aleitamento materno?
Esto todas as crianas, na poca de seu primeiro aniversrio, vacinadas com os imunizantes de rotina?
Esto os hipertensos existentes na comunidade devidamente diagnosticados e seguindo corretamente o tratamento prescrito?
Estas so questes adequadamente respondidas atravs de
inquritos bem conduzidos. As sete categorias de temas listadas
no Quadro 4.6 so habitualmente objeto de inquritos. A determinao da morbidade e do uso de servios de sade foi ilustrada, neste captulo, e ser ainda detalhada no prximo. Outros
temas revestem-se tambm de importncia e, portanto, merecem
ser convenientemente esclarecidos, atravs de inquritos. A fecundidade e a natalidade esto neste caso, assim como os aspectos culturais, que influenciam poderosamente a conduta das pessoas e, conseqentemente, a sua sade. Esto, nesse caso, os inquritos sobre conhecimentos, atitudes e prticas.

66

Epidemiologia

Inquritos sobre conhecimentos,

prticas

atitudes e

Os inquritos deste tipo, por vezes designados por suas

iniciais, CAP - ou KAP, do ingls, knowledge, attitudes and
practice - justificam-se pela constatao de que os indivduos
so diferentes em relao aos conhecimentos sobre sade, tm
atitudes que no so uniformes e diferem, tambm, em prticas
que adotam para si e seus familiares, aspectos estes que guardam
estreito relacionamento. As informaes resultantes do inqurito so teis para o planejamento e a conduo de programas e
atividades. Praticamente, qualquer tema pode ser objeto desta
modalidade de investigao.
Exemplo 1: pneumonia, em crianas
As infeces do aparelho respiratrio, junto com as afeces perinatais e as gastroenterites, constituem as principais causas de bito em crianas de menos de cinco anos de idade. Entre
2% e 10% dos casos de pneumonia em lactentes terminam em
bito. A menos que se busque auxlio de um profissional de sade, as crianas em estado grave falecem ao cabo de trs a cinco
dias de incio da sintomatologia. A sobrevivncia depende de
pronta e correta ao dos pais e de outras pessoas encarregadas
dos cuidados da criana. Esta estar em menor risco se os encarregados de cuid-Ia estiverem bem orientados de como agir. Da
a convenincia dos servios de sade averiguarem os conhecimentos dos pais com respeito pneumonia e sobre as infeces
de vias areas de maneira geral. O conhecimento das crenas da
populao local, das suas atitudes e prticas quanto a esta matria permite subsidiar e planejar mais adequadamente os programas de preveno e controle."
Exemplo 2: inquritos sobre conhecimentos, atitudes e
prticas de sade, no Brasil
Entre os temas pesquisados esto os seguintes: a freqncia e a gravidade de sintomas e sinais de doena." a assistncia
pr-natal," a fecundidade," os mtodos anticoncepcionais na adolescncia," o aborto,68.69as doenas de transmisso sexual," as
prticas sexuais de "meninos de rua",? I a SIDA (AIDS),72,73 a
doena de Chagas," a leishmaniose" e as atividades educativas
em postos de sade."

Dado, Informao e conhecimento

"Dado" a matria prima para gerar a "informao"

4.3). Um caso de doena um dado ou "dado bruto". A re'~"''''1
de casos da doena gera o coeficiente de morbidade - que CC"I."
titui a "informao" - isto , um "dado agregado ou est.<1Lr.-'
co''. O inter-relacionamento das informaes, por sua vez, re
no "conhecimento", que utilizado para orientar a direo
aes ou das pesquisas. O Quadro 4.15 ilustra estes termo
Quadro 4.15 ilustrao de dado, informao e conhecim
Dado: um bito ou um caso de doena
Informao: a mortalidade proporcional por neoplasias ou o coefi
te de morbidade por doenas cardiovasculares
Conhecimento: as condies de sade de determinados grupos po
cionais

Raramente, em estudos comparativos, podemos t

lhar com os "dados", pela enorme quantidade de detalhes qUE
prtica acarretaria. Alguma forma de sntese tem que ser f
de modo a realar a sua essncia. Para termos de comparao,
se adiantar que o "dado" obtido por observao, contagem ou
surao, enquanto a "informao" derivada do processa
to dos respectivos dados. Este pode ser feito manualmente
que cada vez mais comum, por meios eletrnicos. Ao con
dos dados, a informao serve para comparaes e interpreta
Comparam-se coeficientes e propores, e no dados bruto
Varivel
Em termos prticos, varivel toda caracterstica so
qual se coleta dados em uma investigao: por exemplo, o se
idade, o peso corporal e a altura so variveis.

DADO

Exemplo 3: temas pesquisados em inquritos sobre fecundidade

INFORMAO

Os inquritos sobre conhecimentos, atitudes e prticas, quando o tema fecundidade, abordam em geral os seguintes ternas:"
o conhecimento que a populao tem sobre a fisiologia
da reproduo e dos mtodos contraceptivos disponveis;
as atitudes concernentes ao tamanho da famlia e limitao de nascimentos; e
a prtica, ou seja, a utilizao dos diferentes mtodos de
planejamento familiar: a laqueadura, o dispositivo intra-uterino,
a plula etc.

CONHECIMENTO

E. CONCEITOS BSICOS ADICIONAIS

Nas sees precedentes, foram usados alguns termos cujo
significado sero, a seguir, mais bem precisados, ao lado de ou-.
tros que, embora ainda no mencionados, tambm so muito
utilizados em epidemiologia descritiva.

AO

Fig.

INVESTIGAO

4.3 Dado, informao e conhecimento.

Indicadores

Em termos amplos, varivel tudo aquilo que pode ter ou

diferentes valores. O sexo uma varivel, pois assume
res distintos: masculino e feminino. Da mesma manei. grupo tnico, procedncia, renda, escolaridade, consucool, morbidade e mortalidade so variveis. H muitas
~:ztrns de classificar variveis.
Variveis quantitativas e qualitativas
Algumas variveis, entre as mencionadas, so inerentemen'ricas (ditas "quantitativas", como a idade e a taxa de
idade); outras no possuem tal caracterstica (as "qualita", como o grupo tnico), embora todas possam ser expresnmeros, para que sejam processadas eletronicamente.
Variveis contnuas

e discretas

B. ta outra terminologia muito usada.

As variveis "contnuas" assumem qualquer valor dentro
intervalo e so expressas por nmeros inteiros ou decidependendo da preciso do instrumento de aferio: por
10, o peso e a glicemia.
_-\5 variveis "discretas" ou "descontnuas" s assumem
- valores, em geral nmeros inteiros: caso do nmero de
de anos de escolaridade e de cigarros fumados por dia.
I

Modalidades de escala
Para compor um quadro da distribuio de um evento na
idade, h necessidade de dispor as observaes, obtidas
ta de dados, em classes: por exemplo, a escala para faixa
Quatro modalidades de escala so habitualmente utiliza-

"nominal", em que no h precedncia entre as catego_ e a compem, caso do sexo e do grupo tnico;
"ordinal", na qual existe uma ordem natural, nas cates: caso da escolaridade, classe social e severidade da doen_- a ltima, por exemplo, em geral expressa por estdios
sivamente mais graves;
"intervalar", em que, alm de indicar ordenao, como
rior, tem a conotao adicional de que os respectivos inos, entre as classes, so iguais: a temperatura ilustrao;
"razo", que igual anterior, mas com a caracterstica
zero da escala significar ausncia: por exemplo, peso, gli- e coeficiente de morbidade.
Na escala intervalar, a posio do zero arbitrria. Tomeexemplo da temperatura: o frio de zero grau na escala em
'grados diferente daquele expresso em graus Farenheit. O
no significa "ausncia" de temperatura, diferente de ou-ariveis, como o teor de glicose de um produto onde o zero
_ . ica falta de glicose. Nas escalas em que o zero significa
ncia, denominadas "razo", existe uma relao entre as caias: um peso de 10 gramas o dobro de um outro de 5 grao que no ocorre com a temperatura.
Uma mesma varivel pode ser expressa em mais de uma
a. O processamento e a anlise estatstica dependem do tipo
do ou, mais precisamente, da forma pela qual expresso.
um o dado ser coletado de uma certa maneira e depois orgao em categorias de uma escala, que definem situaes de

de Sade

67

Exemplo 1: obesidade
O ndice de massa corporal (IMC), ou de Quetelet, j mencionado, calculado dividindo-se o peso pela altura elevada ao
quadrado." Cada indivduo, na populao, pesado e medido,
anotando-se os respectivos valores de peso e altura para que o
!MC possa ser computado. O "sobrepeso" definido por muitos
especialistas como um valor igualou superior a 25, embora no
haja consenso quanto localizao do "ponto de corte" para formar as categorias de risco. A definio de obesidade, por sua vez,
exigiria um IMC igualou superior a 28 (exatamente 27,8 para
homens e 27,3 para mulheres, segundo determinao de peritos
em nutrio, datada de 1985); outros especialistas exigem um
!MC igualou superior a 30 para rotular o indivduo como obeso.
Mas em qualquer local escolhido para funcionar como ponto de
corte, na distribuio de valores de massa corporal, forma-se uma
escala nominal com, pelo menos, duas categorias, "obesos" e
"no-obesos".
Exemplo 2: peso ao nascer
O peso ao nascer , por simplicidade, expresso em escala
nominal (baixo peso ao nascer: sim e no), pois gera um importante indicador de sade: a proporo de recm-nascidos com
baixo peso. Outras escalas so tambm muito usadas, seja de
escala ordinal seja de intervalar.
Exemplo 3: hbito de fumar
Organizar os dados em funo do nmero de cigarros consumidos diariamente em duas categorias nominais (no-fumante e fumante) traz uma perda de informao que a escala ordinal
- do tipo no-fumante e pequeno, mdio e grande fumante poderia fornecer.
Em geral, a escala intervalar e a razo fornecem maiores
informaes sobre a distribuio da varivel do que a ordinal, e
esta superior nominal, neste particular.
Caractersticas de uma escala
As categorias de uma escala devem ser claramente definidas e mutuamente exclusivas, ou seja, qualquer observao do
universo de valores s encontra lugar em uma nica categoria.
Uma escala de idade deve ser composta, por exemplo, da seguinte
maneira: menor de um ano, um a quatro anos, cinco a nove anos
etc. Seria inconveniente formar uma desta outra forma: de menores de um ano, um a cinco anos, cinco a 10 anos etc. Note-se,
nessa segunda forma de agrupamento, que as crianas com cinco anos de idade podem ser colocadas na classe de um a cinco
anos e na de cinco a 10 anos, o que uma falha de concepo da
escala.
Outras propriedades das escalas so as seguintes: apropriadas para a investigao, prticas e possuidoras de caractersticas
que garantam altos nveis de validade e confiabilidade. Os textos sobre pesquisa social contm numerosos ensinamentos de
como produzir escalas com estas caractersticas.":"
Classificao univariada e multivariada
O objetivo de uma investigao pode ser apenas o de informar a distribuio das freqncias. Para tal, cada indivduo
elas ificado em apenas uma varivel. o caso, por exemplo, da
di tribuio dos pacientes com diagnstico de hansenase por
faixa etria.

68

Epidemiologia

Outras vezes, o objetivo da investigao o de pesquisar

a associao entre dois eventos. Ento, cada indivduo da amostra classificado, simultaneamente, em relao s duas variveis.
Por exemplo, no estudo da associao entre sedentarismo e coronariopatia, as pessoas so classificadas conforme sejam ou no
sedentrias e se apresentam ou no a doena. Os resultados so
expressos por meio de tabelas de contingncia, tambm chamadas de dupla entrada, mostradas em diversas partes deste livro.
Raramente em pesquisas etiolgicas, o questionrio est
limitado a somente duas variveis. necessrio verificar o efeito de caractersticas da populao, hbitos de vida e outras que
influenciam os resultados. Por exemplo, o sexo, a idade e a classe social no estudo das relaes entre sedentarismo e coronariopatias. As classificaes com trs variveis ainda podem ser
expressas de forma tabular, embora sejam de interpretao complexa, pela quantidade de informaes que contm. Este o caso
de separar os dados por sexo e fazer, para cada sexo, tabela de
dupla entrada, nos moldes referidos. A introduo de uma quarta varivel, por exemplo, idade, tornaria a apresentao dos resultados, sob a forma tabular, muito extensa e complicada. Nestes casos, a anlise dos dados feita por tcnicas estatsticas especiais, ditas "multivariadas" (apresentadas no Capo 18).
Outras terminologias muito encontradas em textos sobre sade so as de dados objetivos/subjetivos e primrios/secundrios.
Dados objetivos e subjetivos
Os dados objetivos (slidos ou hard) so exemplificados
por sexo, gravidez, operao cirrgica e bito. No h julgamento
de valor por parte do observador na coleta do dado. Eles so de
mais fcil definio quando comparados aos subjetivos (fluidos
ou saft), do tipo mal-estar, dor, sintomas e diagnsticos (como
neurose e gastrite). Em geral, para este segundo tipo de dado, as
definies e as escalas de mensurao so mais complexas e
devem ser padronizadas e extensivamente testadas antes da sua
utilizao, para que possam refletir a realidade com a preciso
desejada. Os dados subjetivos tm recebido ateno crescente da
comunidade cientfica, em face de sua essencialidade para a
mensurao de aspectos como a qualidade de vida, a normalidade e a adaptao das pessoas ao seu ambiente.
Dados prim.rios e secundrios
Os dados primrios so coletados, especificamente, para
o propsito do estudo. Os secundrios so aqueles j existentes
e reutilizados com um outro propsito, como o caso dos pronturios mdicos, dos atestados de bito e das estatsticas de mortalidade, empregados em investigaes.
De uma forma geral, os dados primrios viabilizam a melhor padronizao da informao. Os dados secundrios, por sua
vez, apresentam a vantagem de estarem disponveis para utilizao imediata, o que significa economia de custos e de tempo.

v. DIAGNSTICO

DE SADE DA

COMUNIDADE
Apresentados os principais indicadores de sade, vejamos
a sua aplicao no diagnstico de sade da comunidade. O diagnstico de sade de uma populao aponta para a situao pre-,
sente e, se possvel, tambm para o que aconteceu no passado,
representando um quadro de referncias para o futuro.8292 Ele

serve de base para orientar as aes de sade, de modo a m

atender as necessidades da populao, em termos de prev
e controle de doenas e promoo da sade.

A. DIAGNSTICO E PLANEJAMENTO DE
SADE
Vejamos alguns aspectos do diagnstico coletivo, to
do por ponto de partida sua posio no planejamento de s
1. POSIO DO DIAGNSTICO NO
PLANEJAMENTO DE SADE

O planejamento um processo objetivo de mobiliz

formaes e organizar recursos. Trata-se de uma tentativa c,~_Ir-4
berada e sistematizada de melhor utilizar os servios e ben
ponveis, e mobiliz-I os em funo das necessidades mais "'~"lQfiIU""
timas da sociedade.
Seleo de prioridades
De um lado est a "populao" com suas caracters prprias, seus problemas, aspiraes e expectativas. De outr
"recursos e meios" que podem ser usados ou mobilizados l-~"'~
enfrentar a situao. So os dois pratos da balana, os quais
ramente esto em equilbrio, pois quase sempre as necessi
so maiores do que os recursos. A conseqncia a "sele
prioridades", ou seja, a preferncia dada tentativa de sol
de alguns problemas, com preterio de outros. Por este
nho, chega-se ao plano propriamente dito. A implantao do
no gera dados de rotina, teis para a sua avaliao peridi
para a avaliao final conclusiva. E, assim, o processo "plane ,.'_.,
mente-execuo-avaliao"
continua o seu ciclo.
Escolha de indicadores
Em diversos momentos, desde a fase inicial do planejam.4II-"
to de um diagnstico de sade, surge a necessidade de dete
nar quais as informaes mais teis e a maneira como os d
sero coletados e aproveitados, de modo a gerar indicadore
lidos, confiveis, fceis de obter e a custos compatveis.v"
Exemplo: os programas de controle da tuberculose
hansenase, no Brasil
Estes programas tm uma longa tradio de recolhi
de dados, de maneira padronizada, referentes a diagnstico.
tamento, desfecho clnico e resultados laboratoriais de pa
tes, que so utilizados em superviso e avaliao, influenci
as atividades subseqentes do programa e o funcionamento
servios. Periodicamente, os rgos competentes divulgam
nuais contendo instrues normativas sobre a matria e a m
ra de gerar os indicadores apropriados.
Valorizao da informao
Uma fase geralmente rdua do planejamento a da b
dos dados que permitam estabelecer o diagnstico, tanto
necessidades como dos recursos. A disponibilidade e a valori
o da informao so nitidamente influenciadas pelo padro
desenvolvimento da comunidade. Em regies mais atrasa
poucas informaes esto disponveis, e a comunidade lhes d

Indicadores de Sade

or. Em tais casos, ao se efetuar o diagnstico, quase tudo

ser estimado ou conhecido atravs de nova coleta de daEm regies mais avanadas, ao contrrio, um grande nme-~ dados, de diferentes naturezas e utilidades, sempre est
vel, e muitos indivduos dedicam-se, exclusivamente, a
, los e a transform-los em informaes, passveis de senrilizadas pelos demais profissionais de sade.
A epidemiologia e a estatstica, ao lado do conhecimento
a em questo, fornecem ao profissional de sade o racioistematizado para identificar o tipo de dado necessrio,
'ar a sua coleta e organizar o seu armazenamento, a sua
- e a sua interpretao. Sem o recurso destas disciplinas e
onhecimento, muita informao intil acumulada, s
- om esmerado cuidado. Para subsidiar decises, um planto realista precisa basear-se em informaes vlidas e
- veis, que alcancem uma cobertura adequada da populao.
o, em epidemiologia, d-se grande nfase qualidade da
o e sua abrangncia populacional.
2. LIMITAES DO DIAGNSTICO
EPIDEMIOLGICO
Alguns aspectos merecem ser realados para colocar o diagepidemiolgico em uma perspectiva mais ampla ou mais

Etapas do processo de conhecimento

situao

da

Em primeiro lugar, as informaes tcnicas a reunir, com

diagnstico coletivo, constituem o passo inicial de conto da situao. Este processo pode prosseguir em ouas, com o uso de outras tcnicas ou o recurso de outras
- as, visando a selecionar prioridades ou alternativas que,
ntadas, tenham a possibilidade de trazer maior benef- nores custos. O diagnstico a etapa inicial do planejasade, para o qual a epidemiologia pode muito contri-

Complexidade

do sistema de sade

istemas de sade so organizaes complexas - asrdado nos Caps. 23 e 24 - que podem ser analisadas
- relaes internas e externas.
- "relaes internas" dizem respeito a aspectos relacioadequao dos recursos humanos, materiais e financei: procedimentos realizados pelos profissionais de sade,
. ::c.:~o-os com a satisfao do paciente ou a morbimortali~ "alente.
- - "relaes externas" tratam da interdependncia entre o
e sade e a sociedade.
- r-se ao primeiro nvel mencionado, sem apreciao das
- de dinmica sociopoltica, constitui uma simplificao do
o que pode resultar em um planejamento racional, mas
- - ibilidade de influenciar a situao. Incorporar os asiopolticos no planejamento uma questo que se
no tarefa fcil. O momento atual mostra-se replexes e debates sobre diferentes formas e enfoques de
ento, aspectos que, no entanto, fogem ao tema deste liqualquer eventualidade, levando-se em conta ou no
amplos do planejamento, a epidemiologia pode

~x::.;.~LU:;mais

69

ser utilizada para organizar o conhecimento sobre a sade da

populao e sobre os recursos. Deste modo, os dados de natureza epidemiolgica so aqui tomados como "insumos bsicos"
para subsidiar ou sustentar decises, estas podem ser dirigi das
tanto para manter a situao quanto para alterar tendncias na
aplicao de recursos, quando julgadas pouco condizentes com
as necessidades. A tomada de decises, no entanto, ocorre na
esfera poltica, com suas prprias deterrninantes. A epiderniologia constitui-se em subsdio para a tomada de decises, alm de
ser uma ferramenta para avali-Ias. No cmputo geral, possibilita melhores decises, no s na alocao de recursos financeiros
como tambm na escolha do tipo de servio ou de pessoal requerido. A deciso em si - por exemplo, na repartio dos recursos
- sofre outras influncias, nas quais o papel das informaes e
da epidemiologia pode ser nulo, de pequena relevncia ou, ao
contrrio, bastante valorizado. Logicamente, este livro escrito
visando a que maior nmero de pessoas passe a valorizar a contribuio da epidemiologia para o processo de tomada de decises no campo da sade.

B. DIAGNSTICO CLNICO E DIAGNSTICO

EPIDEMIOLGICO
O conhecimento detalhado de um problema condio
necessria para a escolha da melhor maneira de enfrent-lo. Esta
afirmao vlida tanto para iniciar o tratamento de um doente
como para guiar uma ao ao nvel de populao. Note-se a analogia entre diagnstico clnico (individual) e diagnstico epidemio lgico (coletivo), esboada a seguir .
Diagnstico clnico
Um mdico ou um dentista, no seu consultrio, est familiarizado com as etapas a vencer antes de prescrever o tratamento. Chegar ao diagnstico etiolgico, anatmico e fisiolgico
requer uma sistemtica disciplinada de abordagem. Durante a
consulta, o paciente relata as queixas ao mdico e detalha tanto
aquilo que o preocupa no momento, quanto aquilo que o acometeu no passado. No dilogo, o mdico conduz a entrevista, orientando-a para o problema, procede ao exame fsico especfico e
submete o paciente aos exames complementares que julga convenientes. Forma-se, assim, uma "base de dados", habitualmente registrada em fichas ou pronturios, utilizada para o raciocnio clnico no intuito de avaliar as condies de sade do paciente, escolher a conduta mais oportuna e tecer prognsticos. Ainda como
parte deste processo, o profissional de sade tenta tambm identificar os fatores que possam influenciar o tratamento e a evoluo do processo. Por exemplo, o pediatra tem conscincia de que
no basta apenas chegar a um diagnstico clnico preciso, mas
tambm encontrar condies para que a teraputica seja rigorosamente seguida. Para tanto, pode ser indicado convencer familiares sobre a conduta a seguir, na residncia, ou ir mais alm,
recomendando internao. O conhecimento destes aspectos nobiolgicos permite conduzir a teraputica e contornar dificuldades de maneira mais conveniente.
Diagnstico epidemiolgico
Ao passar do nvel individual para o coletivo, estas mesmas noes se aplicam. O diagnstico coletivo baseia-se no co-

70

Epidemiologia

nhecimento adequado do que ocorreu no passado, somado ao que

se observa no presente, o que possibilita uma perspectiva do futuro. Para tal, formada uma "base de dados", utilizada para gerar
indicadores de modo a conhecer a situao, guiar programas,
reorientar as atividades dos servios ou formular prognsticos.
Por vezes, o diagnstico se limita a traar o perfil de apenas uma
doena. Nesta eventualidade, os modelos apresentados no captulo anterior constituem referncia para orientar o raciocnio.
Outras vezes, o diagnstico mais abrangente incluindo outros
problemas. Uma sntese sobre diagnstico coletivo (ou epidemiolgico) de sade apresentada a seguir.

C. COMPONENTES DE UM DIAGNSTICO
COLETIVO DE SADE
So muitos as alternativas e os aspectos a considerar em
um diagnstico coletivo. Assim sendo, a primeira tarefa consiste em decidir qual a sua abrangncia e quais as caractersticas que
se procurar conhecer.
1. QUATRO COMPONENTES PRINCIPAIS
De uma maneira bem ampla, os aspectos que comumente
fazem parte de um diagnstico coletivo de sade de uma populao podem ser agrupados em quatro categorias:
a) ASPECTOS ECOLGICOS E SOCIOPOLTICOS

Trata-se de conhecer o ambiente em que as pessoas vivem

e trabalham, retratado em suas diferentes facetas, tais como a
situao geogrfica e topogrfica, as condies de habitao e
de saneamento ambienta!. Por vezes, o elenco de aspectos a serem explorados mais amplo, incluindo a produo local, o sistema de comunicaes e a estrutura admini trativa da localidade. So tambm includos os fatores que, de uma ou outra maneira, possam influenciar o perfil de sade e os que devem ser
considerados na soluo dos problemas.
b) CARACTERSIICAS DEMO GRFICAS

O tamanho da populao o primeiro dado demogrfico

de interesse. conveniente conhecer a distribuio da populao em relao a sexo, grupo etrio e classe socia!. As informaes pertinentes so obtidas, principalmente, de recenseamentos
e estimativas deles derivadas e costumam ser complementadas
com outras, relativas dinmica da populao: nmero de nascidos vivos, bitos emigrantes.
c) CARACTERSTICAS DO PROCESSO SADE-DOENA

So as informaes sobre o padro da mortalidade, a estrutura da morbidade em seus di versos ngulos, os fatores de risco
e as caractersticas fisiopatolgicas da populao (distribuio
da presso arterial, peso corporal de crianas etc.).
d) CARACTERSTICAS DOS RECURSOS DISPONVEIS

Consistem no inventrio dos recursos materiais (servios

para preveno, cura e reabilitao), de recursos humanos (pessoal das diversas categorias) e de recursos financeiros existentes
ou mobilizveis para fazer frente s necessidades. Incluem, alm

da quantificao destes insumos, toda uma gama de estatsti

de servios, de processos e produtos, acompanhada de esti
vas sobre a respectiva produtividade.
Uma das preocupaes da epidemiologia reside na m
Iizao e no uso de informaes corretas para o diagnstico
sade, sendo de notar que as referentes ao processo sade-d
a tm tido ampla predominncia.
2. SEQNCIA DE PROCEDIMENTOS
No intuito de gerar informaes para o diagnstico c
vo, pode-se adotar a seguinte seqncia de procedimentos.
seada no Quadro 4.14, anteriormente apresentado:
PRIMEIRA ETAPA -

LIST AGEM DOS PROBLEt-.

Inicialmente compe-se uma relao dos principais pr

mas de sade da comunidade, com base na opinio de p
que, pela reconhecida competncia, envolvimento com a .
o ou posio que ocupem, possam contribuir para esta i
ficao. Isto pode ser feito mediante contactos individuais.
teriormente complementados por meio de discusses em
Neste processo, h uma questo delicada e subjetiva, p
"autoridades formais" podem estar habilitadas ou no para
tar tal esclarecimento, diferenciao s vezes difcil de est
cer, especialmente para os que se iniciam na matria. A "co a em uma autoridade inadequada", aqui e em outros cont
um dos motivos principais pelos quais o trabalho no
contento ou nem chega a ser realizado.
Ressalte-se que a fase inicial de listagem de problem
fora de cogitao quando o tema para investigao j
predefinido, como o caso, por exemplo, de um estudo
prevalncia de hipertenso.
SEGUNDA ETAPA - PESQUISA DE TRAB~
PUBLICADOS SOBRE O TEMA
Esta pesquisa incide em documentos, relatrios, an
artigos cientficos, livros ou qualquer outro trabalho reali
visa a conhecer o local, a populao, os nveis de morta li
de morbidade, os fatores de risco e os recursos. O seu obj
o de reunir estatsticas e suas interpretaes para possibi li
avaliao preliminar do problema.
TERCEIRA ETAPA REGISTRADOS

LEV ANT AMENTO DE D

Pelo exame de pronturios e fichas, em arquivos de

os de sade ou afins, obtm-se dados adicionais que pe
situar melhor o problema, quando as informaes estatsti
fornecem semelhante quadro: o que ocorre, por exemplo.
do se quer caracterizar a demanda atendida nos servi
medicamentos mais prescritos.
Exemplo: levantamento de dados sobre morbid
Na implantao da CEME (Central de Medicam
rgo do Governo Federal, foi feito, no ano de 1972, um
so levantamento de pronturios mdicos referente ao ano de
em amostra aleatria de estabelecimentos de sade por
pas, abrangendo 186 municpios. O seu objetivo consi
identificar o quadro de doenas atendidas nos servios, no
to de estimar a demanda por medicamentos. Os resultad

Indicadores de Sade

~--'.

ublicados em sua totalidade, a no ser para circulao inenando serviram de orientao para o planejamento, a pro- e a compra de produtos farmacuticos por aquela agncia
o. Predominaram, como motivo de "consultas mdicas",
=:_-..;.~,,'.ias,as verminoses, as infeces respiratrias e os aciden_ - lncias, em todas as regies do pas. Entre as "altas hospi", os diagnsticos mais freqentes estiveram relacionados
~o e ao parto, s doenas diarricas, s do aparelho
~;;.;:;:o:Irin,rio
e aos acidentes e violncias. No Norte do pas, apatambm a malria como importante causa de intemao."
QUARTA ETAPA - INQURITO
TAR AS INFORMAES.

PARA COMPLE-

Por vezes, conveniente complementar as informaes

";:u~ias nas fases anteriores. Para tanto, preciso contactar as
nos servios de sade por elas freqentados ou nos seus
de trabalho, estudo ou lazer. Esta coleta de dados pode
cm ser feita no prprio domiclio.
O inqurito pode ser apenas qualitativo, sem a preocupastatstica com a representatividade dos casos includos na
_,,'-' .
-,0, pois, mesmo assim, so reunidas muitas informaes
para o conhecimento da situao.
O inqurito pode ter, tambm, maior abrangncia, buscantactar uma amostra de pessoas representativa da popula_-esta opo, possvel conhecer e quantificar, em termos
, .cos, as necessidades percebidas e no-percebidas, as pesendidas e no-atendidas nos servios, assim como outros
os relacionados com necessidades, demanda e usos de serde sade, e extrapolar os resultados para toda a populao.
rosos exemplos so apresentados, neste livro, de inquri- ta natureza realizados no pas.
O Quadro 4.16 apresenta um resumo dos principais compodo diagnstico de sade de uma comunidade. Nem todos os
os apresentados na relao so de pesquisa obrigatria, da

ro 4.16 Componentes
de

de um diagnstico

comunitrio

Aspectos demogrficos, includos os eventos vitais.

_ Causas de morbidade e mortalidade (ao menos, por sexo e faixa
etria).

.; o de servios de sade, especialmente os matemo-infantis.

- Perfil de nutrio, dieta, desmame e crescimento de pr-escolares
~escolares.
- Aspectos culturais e de estratificao socioeconmica.
Perfil de liderana e de comunicao, na sociedade.
- A sade mental, com avaliao das causas mais freqentes de
tresse.
O meio ambiente, especialmente a gua, o domiclio e os vetores
de doena.
Conhecimentos, atitudes e prticas da populao, em relao a
atividades relacionadas com a sade.
Epidemiologia das principais doenas endmicas.
Recursos disponveis para o desenvolvimento da regio, da rea
de sade e de outra natureza, tais como servios sociais e
agncias de agricultura e veterinria.
- Grau de envolvirnento das pessoas em autocuidados e uso de
formas alternativas de ateno sade.
- Razes do fracasso de programas de sade, no passado, e as
provveis dificuldades a serem encontradas, no futuro.
: Modificado de Bennett FJ, Community
lillan Press Ltda., 1979:587

diagnosis

and health action.

London.

71

mesma maneira que, no diagnstico clnico individual, no so

usadas todas as tcnicas de anarnnese e de exame fsico ou a totalidade de exames complementares. A arte do diagnstico coletivo reside na correta seleo dos aspectos a considerar e em determinar
adequadamente a profundidade com que os temas sero tratados.

D. INDICADORES PARA AVALIAO DO

PROGRAMA "SADE PARA TODOS"
So incontveis os indicadores de sade, motivo pelo qual
qualquer lista oferece apenas a viso de alguns. Todavia, cabe
perguntar se uma extensa relao seria de utilidade prtica para
acompanhar os progressos provenientes da adoo de uma dada
poltica de sade. Provavelmente, os indicadores at aqui apresentados podem ser utilizados com proveito. No entanto, como
j foi realado, conveniente selecionar apenas os mais relevantes
para o objetivo da avaliao, de modo que as comparaes indispensveis, regionais e temporais, possam ser realizadas.
Exemplo 1: o programa da OMS "Sade para Todos no
Ano 2000"
Embora a preocupao seja bastante antiga, a dcada de
1970 testemunhou um esforo mundial no intuito de alcanar um
mnimo de sade para todos os habitantes do planeta. O movimento se cristalizou na "Declarao de Alma-Ata", datada de
1978, por ocasio de uma conferncia internacional realizada na
cidade do mesmo nome na ento Unio Sovitica, no decurso da
qual foi recomendado que tal objetivo fosse alcanado atravs
da ateno primria." A Declarao conclamava os governos a
formularem planos nacionais de sade, estratgias e aes para
desenvolverem os cuidados primrios como parte de um sistema global de sade, em coordenao com outros setores.
No Brasil, os tcnicos enfatizaram a necessidade de estender os servios bsicos de sade a toda a populao, como foi
amplamente discutido nas Conferncias Nacionais de Sade,
promovidas pelo Ministrio da Sade quela poca. Neste processo, a reorganizao do sistema de sade, a regionalizao e a
hierarquizao efetiva dos servios constituem passos fundamentais. Estes tpicos sero debatidos no Capo 23.
Para acompanhar os progressos obtidos na consecuo do
objetivos, foram escolhidos vrios indicadores com o intuito de
avaliar o que se denominou "Sade para Todos no Ano 2000".97-100
Uma relao composta por poucos indicadores tomaria a tarefa
mais fcil (Quadro 4.17). Observe-se que, para cada indicador.
est assinalada uma "meta" a ser alcanada, por exemplo, a
mortalidade infantil deve manter-se abaixo de 50 bitos por grupo de 1.000 nascidos vivos. As metas representam valores que
devem ser alcanados ou ultrapassados no perodo.
Exemplo 2: Cuba e Costa Rica
Nas ltimas dcadas, a estrutura da morbimortalidade de tes dois pases modificou-se substancialmente, e hoje assemelhase de um pas desenvolvido. As doenas crnico-degenerativas predominam no quadro de morbimortalidade.
Uma anlise comparativa entre as metas propostas pela
OMS para alcanar "Sade para Todos no Ano 2000" e os resultados na provncia da capital cubana, em 1982, aparece no Quadro 4.18: IOI note-se que as metas so um pouco mais ambiciosas
do que no quadro anterior.
Em 1978, a mortalidade infantil na Costa Rica situavaem 22,3 bitos por 1.000, variando de 15,0 por 1.000, no municpio de menor mortalidade, a 31,3 por 1.000, no de maior coe-

72

Eptdemiologia

ficiente.!" Assim, metas mais ambiciosas podem ser estip

para regies ou pases, como Costa Rica e Cuba, que j ale
ram estgios de sade mais avanados.
Aproximadamente mesma poca, em 1978, para term
comparao, a mortalidade infantil no Brasil era estimada e
bitos por 1.000 nascidos vivos e a do Nordeste em 124 bito
cada 1.000 nascimentos.l'" No Nordeste, por sua vez, sabeexistncia de reas de mortalidade ainda mais elevada, mas
bm de reas restritas ou de segmentos privilegiados da pop
em que os coeficientes de mortalidade so bem mais baixos.

Quadro 4.17 Indicadores de sade recomendados pela

Organizao Mundial da Sade para acompanhar os progressos
em direo meta de alcanar "Sade para Todos no
ano 2000"
MORTALIDADE (OU SOBREVIVNCIA)
I. Coeficiente de mortalidade infantil: menos do que 50 bitos por
1.000 nascidos vivos.
2. Esperana de vida ao nascer: acima de 60 anos.
NUTRIO
3. Proporode recm-nascidosde baixopeso 2500g): menosde 10%.
4. Proporo de crianas com peso inadequado para a idade: menos
de 10%.
CONDIES SOCIOECONMICAS
5. Proporo de analfabetos em adultos, homens ou mulheres:
menos de 30%.
6. Renda per capita: maior que 500 dlares.
SERVIOS DE SADE:
a) COBERTURA para 100% da populao
7. gua potvel no domiclio ou at 15 minutos de distncia a p.
8. Eliminao adequada de dejetos no domiclio ou no peridomiclio.
9. Assistncia sade em nvel local, inclusive disponibilidade de
20 medicamentos essenciais, ao menos a uma hora de distncia
a p ou utilizando meios de transporte.
10. Pessoal treinado disponvel para atendimento pr-natal e ao parto.
b) EFETIVIDADE
11. Imunizao de todas as crianas contra difteria, ttano, coqueluche, plio, sarampo e tuberculose.
c) FINANCIAMENTO
12. Proporo do PNB gasto em sade: ao menos 5%.
13. Proporo adequada do gasto com sade vinculada aos cuidados
em nvel local (a ser definida em cada regio).
14. Distribuio per capita igualitria de recursos (em termos de
gastos, pessoal e facilidades), para cuidados primrios de
sade, entre os vrios segmentos populacionais e reas geogrficas.
POLTICA DE SADE
15. Existncia de mecanismos para implementar as estratgias de
"Sade para Todos", tais como possibilidade de a populao
expressar demanda e necessidades, participao ativa de grupos e
decises descentralizadas.
16. Endosso das autoridades s estratgias de "Sade para Todos",
tanto em nvel de poltica como da estrutura organizacional e
de oramento.
Fonte: World Health Organization,

Health for Ali Series No. 4, 1981

Exemplo 3: Europa e Estados Unidos

Em regies mais desenvolvidas, os objetivos e metas
outros, condizentes com a situao de sade prevalente. M
destes pases, como Canad, Estados Unidos e a maioria das
es europias, estabeleceram seus objetivos e metas, os quais
vem de pontos de referncia para fins de avaliao e comp
Os Estados Unidos desenvolveram o que denominam
jetivos de sade para a nao" (health objectives for the na
Como parte deste esforo, definiram um conjunto de 18 in
dores e um sistema de acompanhamento, de modo a avali:..
estado de sade de cada comunidade e de toda a nao, a fi
identificar desvios que possam ser levados em conta na refo
lao das atividades. 104106 O boletim de vigilncia epidemiol '
daquele pas, "Mortality and Morbidity Weekly Report", .
ga, periodicamente, os resultados alcanados.
Na Europa, entre as 38 metas fixadas para as divers
gies, a serem atingidas at o ano 2000, esto as seguintes:
coeficiente de mortalidade infantil menor do que 20
tos por 1.000 nascidos vivos;
expectativa de vida ao nascer de pelo menos 75
coeficiente de mortalidade materna de menos de 15
tos por 100.000 nascidos vivos; e
ausncia de casos autctones de sfilis congnita, ru
congnita, ttano neonatal, difteria, poliomielite, sarampo e mal'

VI. COMENTRIO FINAL

No captulo, foi feita uma sntese sobre os principais'
cadores de sade, a epidemiologia descritiva e o diagnsti

:3997

Quadro 4.18 Comparao entre as metas fixadas pela Organizao Mundial da Sade
no programa "Sade para Todos no ano 2000" e os indicadores de sade da Provncia
de Havana, Cuba, em 1982
Indicadores

MetaOMS
ano 2000

Esperana de vida ao nascer (anos)

Mortalidade infantil (bitos por 1.000) *
Mortalidade um a quatro anos (bitos por 10.000)
Imunizaes de rotina em menos de um ano (%)
Acesso a gua potvel (%)
Acesso a esgoto (%)
Acesso a servios de sade
* por 1.000 nascidos vivos
** 100% da populao urbana e 17% da rural
*** 100% da populao urbana e 30% da rural
Fonte: Castell-Florit

e Cols, Revista Cubana de Administracin

70
30
24

100
100
100
100

de Salud 184; 10(4):325332."1

Havana
ano 1982
72

15
5

100
78**
88***
100

Indicadores de Sade

e de uma comunidade. Foi realado que h muitos aspectos

sade que requerem quantificao, cada qual com numerosos
- adores. Alguns destes so mais apropriados para certas si~- s do que outros. Tradicionalmente, so usadas a mortali~ e a morbidade, esta ltima atravs de aspectos como a prede doenas, sua gravidade e o resultante nvel de incapaci- . A abordagem tem privilegiado a quantificao negativa da
e, mas novos indicadores esto sendo desenvolvidos para
_ obar as dimenses biopsicossociais envolvidas. Na verdade,
pectos positivos de sade so de mais difcil manuseio, pois
uito mais complexa a construo de indicadores que traduquestes como normalidade, sensao de bem-estar, harmoqualidade de vida ou adequao do indivduo para a realiza- das atividades do quotidiano. As investigaes levadas a
'to para esclarecer semelhantes pontos so relativamente res e muito ainda est por ser feito, tanto no que se refere
eo dos aspectos de sade a quantificar, quanto ao que diz
ito ao desenvolvimento de instrumentos que viabilizem tal
tificao. Apesar de evidentes lacunas no conhecimento, a
tura sobre o assunto j extensa. Numerosos indicadores
sade, de cunho subjetivo, foram elaborados e validados nos
, os anos, seja para a populao geral, seja para grupos espe- os, de modo que h numerosas opes de escolha para quem
ira realizar uma investigao e utilizar tais indicadores. A
ncia este nmero de indicadores crescer consideravelmen>

Nos prximos captulos, alguns dos temas aqui tratados

o aprofundados, devido importncia que assumem na epiiologia atual: a mensurao da morbidade (Cap. 5), da morde (Cap. 6) e da natalidade e fecundidade (Cap. 7). Mais
te (Cap. 8), esses temas, a morbidade, a mortalidade, a nade e a fecundidade, sero debatidos em relao s caracte- icas da populao, sob o ttulo "transio demogrfica e
emiolgica" .

UESTIONRIO

~
-

_,

Para que so utilizados os indicadores de sade? Exemplifique.

Que critrios so empregados para avaliar os indicadores de
sade?
O que medem os coeficientes?
Assinale uma importante diferena entre coeficientes e propores.
Quais os principais indicadores de sade utilizados na atualidade?
O que significam indicadores de sade positivos? E os negativos?
Discorra sobre a epidemiologia descritiva.
Quais so as perguntas bsicas da epidemiologia descritiva?
Enumere algumas variveis relacionadas s caractersticas
das pessoas e do lugar.
Como se faz um estudo descritivo?
Quais as principais fontes de dados para a epidemiologia descritiva?
Discorra sobre inquritos de conhecimentos, atitudes e prticas.
Qual a relao entre diagnstico coletivo e planejamento de
sade?
Qual ,~analogia entre diagnstico individual e diagnstico
coletivo?

73

15. Comente a seqncia de procedimentos habitualmente usada para reunir informaes com vistas elaborao de diagnsticos coletivos.

EXERCCIOS E LEITURA
COMPLEMENTAR
4.1. Escolha um tema de sade e proceda sua descrio
epidemiolgica. Eis algumas sugestes de temas: sarampo,
ttano, difteria, acidentes de trnsito, mortalidade infantil,
litase urinria, colecistite, m-nutrio protico-calrica,
acidente vascular cerebral, intoxicaes e picadas de cobra.
4.2. Verifique como est a sade de sua comunidade. Raciocine em termos de bairro, cidade, municpio, estado ou pas,
dependendo do seu acesso s informaes pertinentes. Calcule alguns indicadores que reflitam a situao de sade da
regio selecionada.
4.3. Qual a importncia do diagnstico de sade da comunidade, no ensino das cincias de sade? Em que ele poderia contribuir para este ensino?
4.4. Quais os componentes bsicos de um diagnstico de sade
da comunidade? Deve haver "rigidez" na seleo dos seus
componentes - uniformidade que facilitaria comparaes
peridicas e entre localidades - ou tal rigidez impediria a
"criatividade" dos diagnsticos coletivos de sade?
4.5. As questes apresentadas no item anterior nortearam parte
das discusses de seminrios da Associao Brasileira de
Escolas Mdicas I \O e da Associao Brasileira de Sade
Coletiva, III cujos Anais constituem excelente material para
reflexo sobre diagnstico de sade da comunidade. Os livros-texto sobre planejamento de sade contm, tambm,
captulos sobre o tema.
4.6. Selecione um artigo sobre diagnstico coletivo e critique-o,
utilizando as instrues do captulo como referncia.

REFERNCIAS BmUOGRFIcAS
I. MURNAGHAM Jane H. Health indicators and information systems for the
year 2000. Annual Review of Public Health 1981; 2:299-361.
2. HANSLUWKA Harald E. Measuring the health of populations, indicators
and interpretations. Social Science & Medicine 1985; 20(12):1207-1224.
3. APGAR V & JAMES LS. Further observations on the newborn scoring
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4. SULLIV AN Daniel F. A single index of mortality and morbidity. Public
Health Reports 1971; 86(4):347-354. Reproduzido, em ingls e em espanhol, em publicao da Organizao Pan-Americana da Sade: EI desafio
de Ia epidemiologia: problemas y lecturas seleccionadas. Washington, OPS
(Publicacin Cientfica 505), 1988:245-253 (edio em espanhol). Na
edio em ingls, pp 235-242.
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6. HOLLAND Walter W, IPSEN Johannes & KOSTRZEWSKI Jan (Editores). Measurement oflevels ofhealth. Geneva, WHO (Regional Publications European Series 7), 1979.
7. SULLIVAN Daniel F. Conceptual problems in developing an index of
health. Washington, Vital and Health Statistics, National Center for Health
Statistics, Public Health Service Publication No. 1000, Series 2, No. 17,
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8. GUY ATI GH, KIRSHNER B & JAESCHKE R. Measuring health status:
what are the necessary measurement properties? Journal of Clinical Epidemiology 1992; 45(12):1341-1345. Ver tambm pgs 1347-1355.
9. Ministrio da Sade. Clera. 3 ed, Braslia, Secretaria Nacional de
Vigilncia Sanitria, 1991.
10. CRUZ Osvaldo G. Opera Omnia. Rio de Janeiro, Impressora Brasileira Ltda,
1972:562.