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MIERCOLES 23-03-11

VIERNES 01 ABRIL
EPIDEMIOLOGIA-ESTADISTICA Y
MEDICINA PREVENTIVA

La sensibilidad y la especificidad tienen VALIDEZ


INTERNA( dependen del test dx)
El VPP Y VPN tienen VALIDEZ EXTERNA (prevalencia)
Probabilidad pretest es sinnimo de prevalencia
SI LA ENFERMEDAD EN UNA POBLACION ES MUY FCTE: EL VPP
ESTA AUMENTEDO Y SI FUERA RARA EL VPP ESTARIA DISMINUIDO
Sensibilidad + tasa de falsos negativos: 1
Especificidad + tasa de falsos positivos : 1
Cuando aumenta la sensibilidad, disminuye la especificidad
Cuando aumenta la especificidad, disminuye la sensibilidad
Al aumentar la sensibilidad disminuyen los falsos negativos y
aumentan los falsos positivos
Al aumentar la especificidad disminuyen los falsos positivos y
aumentan los falsos negativos
Al aumentar la prevalencia aumentan el valor predictivo positivo
LOS TEST MUY SENSIBLES HAY MUCHOS FALSOS POSTIVOS SOBRE
TODO SI LA PROBABILIDAD DE LA ENFERMEDAD ES MUY BAJA.
LA MANERA DE DISMINUIR LOS FALSOS POSITIVOS ES HACER TEST
ESPECIFICOS
TASA: DENSIDAD
RAZON: A/B
PROPORCION: A/A+B
TASA O DENSIDAD: PROPORCION/TIEMPO
PREVALENCIA: CASOS TOTALES/ POBLACION TOTAL
INCIDENCIA(ACUMULADA): CASOS NUEVOS/ POBLACION EN
RIESGO
TASA(DENSIDAD) DE INCIDENCIA: CASOS NUEVOS/ POBLACION EN
RIESGO x TIEMPO
PROBABILIDAD DE ENFERMAR EN EL TIEMPO: INCIDENCIA
Riesgo relativo: Ie/Io
RR >1: factor de riesgo
RR<1: factor protector
RR::1 factor nulo
El RR es la medida de asociacin de los cohortes

La ODs ratio es la medida de asociacin de casos y controles


La razn de prevalencia es la medida de asociacin de los
estudios transversales.
Medidas de efecto o de impacto: factor de riesgo (RAE o riesgo
atribuible Y FAE o fraccin atribuible) y factor protector(RAR o
reduccin absoluta del riesgo RRR o reduccin relativa del riesgo y
NNT o numero necesario para tratar)
RAE: Ie Io
FAE: Ie-Io/Ie
NNT: 100/Io-Ie
RANDOMIZADO: ALEATORIZADO: AL AZAHAR
CONTROLADO: COMPARADO
LOS ENSAYOS CLINCIOS SE DIVIDEN EN PARALELOS O CRUZADOS
LOS ENSAYOS CLINICOS CRUZADOS SOLO SE UTILIZAN EN
PATOLOGIAS CRONICAS Y NUNCA EN AGUDAS
DISEOS DE ENSAYOS CLINICOS:
A) INTENCION POR TRATAR: SE ANALIZAN A TODOS LOS PACTES
DEL ESTUDIO(a los q terminaron el estudio y a los q lo
abandonaron)
B) Por PROTOCOLO: solo se analizan a los pactes que terminaron
el estudio.
C) Pragmtico: estudia aun grupo muy homogneo( con las
mismas caractersticas)
D) Explicativo: mayor valides externa y mas aplicable a la
poblacin
E) Secuencial: se inicia el estudio sin un tamao muestral y se
van aadiendo paulatinamente.
F) Factorial: ideal para analizar la interaccion de frmacos
Los estudios observacionales se dividen en:
transversales, casos y controles y cohortes
Los estudios transversales son ideales para medir la
prevalencia
Los estudios de casos y controles son para
ENFERMEDADES RARAS, ODDS RATIO, MUCHO SESGO,
sanos y enfermos
Los estudios de COHORTES son ideales para ver
INCIDENCIA, RIESGO RELATIVO, TODOS SANOS
CASOS: ENFERMOS
CONTROLES: SANOS
MULTICAUSALIDAD: CASOS Y CONTROLES
MULTIEFECTIVIDAD: COHORTES
LOS SESGOS O ERRORES SISTEMATICOS SE PRODUCEN
POR UNA MALA EJECUCION DE UN ESTUDIO
EPIDEMIOLOGICO, AFECTAN LA VALIDEZ Y NO LA

PRESICION Y NO SE MODIFICAN AUMENTANDO LA


MUESTRA
LOS ERRORES ALEATORIOS SON AL AZAHAR Y NO
AFECTA LA VALIDEZ DEL ESTUDIO PERO SI LA
PRECISION.
EL ERROR ALEATORIO DISMINUYE AUMENTANDO EL
TAMAO DE LA MUESTRA
FALACIA DE NEYMAN: POCOS CASOS(ENFERMOS)
EXPUESTOS
FALACIA DE BERKSON:DEMASIADOS
CONTROLES(SANOS) EXPUESTOS
SESGO DE CLASIFICACION O INFORMACION:
A-DIFERENCIAL: GRUPO MAL CLASIFICADO Y UN GRUPO
BIEN CLASIFICADO
B- NO DIFERENCIAL: LOS DOS GRUPOS MAL
CLASIFICADOS
SESGO DE MEMORIA: LOS CONTROLES( SANOS) NO
RECUERDAN LA EXPOSICION
DE ATENCION: LOS EXPUESTOS MODIFICAN SU
CONDUCTA AL SABERSE OBSERVADOS
MULTICAUSALIDAD: CASOS Y CONTROLES
MULTIEFECTIVIDAD: COHORTES
FALACIA DE NEYMAN: POCOS CASOS(ENFERMOS)
EXPUESTOS
FALACIA DE BERKSON: MUCHOS CONTROLES(SANOS)
EXPUESTOS

ESTADISTICA

LAS VARIABLES CUALITATIVAS(NO NUMERICAS) SE DIVIVEN EN 2


TIPOS: NOMINAL(NO HAY UN ORDEN- RAZA , TIPO DE CABELLO,
ESTADO CIVIL) Y ORDINAL( ORDEN- TIPOS DE MEDALLAS ORO,
PLATA , BRONCE)
LAS VARIABLES CUANTITATIVAS(NUMERICAS) SE DIVIDEN EN:
CONTINUAS( CON DECIMALES- TALLA ) Y DISCRETAS( NUMEROS
ENTEROS- NUMERO DE HERMANOS DE 5 AMIGOS)
LAS VARIABLES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DISCRETAS, se
pueden representar mediante 2 tipos de grficos: DIAGRAMA
SECTORIAL Y DIAGRAMA DE BARRAS.
LAS VARIABLES CUANTITATIVAS CONTINUAS( DECIMALE- valores de
creatinina) SE REPRESENTAN MEDIANTE LOS : HISTOGRAMAS y
POLIGONO DE FRECUENCIAS

Dentro de los valores de localizacin central el ms importante es:


la MEDIA ARITMETICA.
LA MEDIANA ES MEJOR SI LOS VALORES SON RAROS
DISTRIBUCIONES SIMETRICAS: MEDIA ( MEDIDA DE TENDENCIA
CENTRAL)
DISTRIBUCION ASIMETRICA: MEDIANA (MEDIDA DE TENDENCIA
CENTRAL)
EL PARAMETRO MAS IMPORTANTE EN LOS VALORES DE
DISPERSION SIMETRICAS ES LA DESVIACION STNDAR O
TIPICA Y EN ASIMETRICAS LAS RANGO INTERCUANTILICO.
MEDIANA: P50(LA MITAD DE VALORES PARA CADA LADO)
MODA : EL Q MAS SE REPITE
MEDIA : SUMA TODOS LOA VALORES/ NUMERO DE VALORES
MEDIA ES EL PARAMETRO DE TENDENCIA CENTRAL
LA DESVIACION ESTNDAR ES EL PARAMETRO DE DISPERSION
EL ERROR ESTNDAR DE LA MEDIA (eem), nos permite calcular los
INTERVALOS DE CONFIANZA PARA M(media de la poblacin) a
partir de la media de la muestra(m)
Error estndar: poblacin
Desviacin estndar: muestra
EL AZAR ES EL 5%(P<0,05)P: NIVEL DE SIGNIFICACION
SI P<0,05: RECHAZAMOS HIPOTESIS NULA Y ACEPTAMOS LA
HIPOTESIS ALTERNATIVA
SI P>0,05 NO PODEMOS RECHAZAR HIPOTESIS NULA Y NO
PODEMOS ACEPTAR LA HIPOTESIS ALTERNATIVA
EL AZAR ES IMP CON EL TAMAO DE LA MUESTRA( A MAS
POBLACION MENOR ES EL AZAR DE UN EVENTO)
P<0,05 (SIGNIFICATIVA)
P>0,05 (NOSIGNIFICATIVA)
Error alfa :falso positivo( hay diferencias y en verdad no las hay)
(no hay diferencias y la rechazas)
Error beta: falso negativo ( no hay diferencias y en verdad las hay)
(hay diferencias y la aceptas)
Potencia : 1-B
A mayor poblacin mayor potencia del test
Mayor es la magnitud de la diferencia entre 2 pruebas mayor es la
potencia del test.
Potencia (1-B) es la capacidad de detectar diferencias entre 2
frmacos cuando realmente existen.
Cuali + cuali: CHI CUADRADO
Cuanti + cuanti: CORRELACION DE PEARSON O REGRESION

Correlacion +: cuando una variable aumenta , la otra tambin lo


hace
Correlacion -: cuando una variable aumenta la otra disminuye.
La correlacion es fuerte si R> +/- o,7
El estudio q nos permite estimar una variable cuantitativa en
funcin de la otra: ANALISIS DE REGRESION LINEAL( R>7)
CUANTI + CUALI DICOTOMICA: T DE STUDENT
CUANTI + CUALI NO DICOTOMICA: VARIANZA O ANOVA
DATOS APAREADOS: EN UN MISMO SUJETOS (ANTES Y
DESPUES)

RESIDENCIA 2011
TEMA 1: ESTUDIO DE UN TEST, PARAMETRO DE USO
Una alta sensibilidad implica un alto Valor Predictivo Negativo(cuando un
test sensible resulta negativo es muy probable q sea verdaderamente
NEGATIVO)
VALIDEZ INTERNA: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD(SOLO DEPENDEN DEL
TEST)
VALIDEZ EXTERNA: VALOR PREDICTIVO POSITIVO(VPP) Y VALOR
PREDICTIVO NEGATIVO(VPN); DEPENDEN DEL TEST Y DE LA
PREVALENCIA DE LA POBLACION Q ESTUDIAMOS
La sensibilidad de la mamografa (el test) ser la misma en una mujer
de 20 y 80 aos, mientras q el valor predictivo positivo (VPP), ser
diferente en ambas edades por q la prevalencia es diferente.

Al aumentar la PREVALENCIA , aumenta el VPP y disminuye el VPN


Al disminuir la PREVALENCIA, disminuye el VPP y aumenta el VPN.
La alta prevalencia y alta especificidad aumentan los VPP, y q a
mayor falsos positivos, el VPP disminuye
La alta sensibilidad disminuye el VPP
Cuanto mayor sea la RVP+ (razn de probabilidad positiva), mejor
ser el test dx, la RVP no depende de la prevalencia(validez
interna)

VPP: probabilidad de estar enfermo, cuando el test es positivo


VPN: probabilidad de estar sano cuando el test sea negativo

Test sensible: para descartar enfermedad


Los test especficos : sirven para confirmar enfermedad
Cuanto mayor sea el area bajo la curva cor: mejor ser el test
La prevalencia decide el tipo de test q utilizaremos en la comunidadsi
la prevalencia es alta usaremos test sensibles y si es baja usaremos test
especficos
La eficacia de una prueba se mide por su capacidad de detectar o
descarta la presencia de una enfermedad
Sensibilidad:
1. Probabilidad de q un enfermo presente un test positivo
2. Es la proporcin de enfermos q el test es capaz de detectar
Si hay criterios diagnsticos muy estrictos: aumenta la especificidad y
disminuye la sensibilidad
La sensibilidad y la especificidad NO varan con la prevalencia
(validez interna)
El VPP y el VPN SI varan con la prevalencia (validez externa)
Se elige un test muy especifico cuando el Tx de los falsos positivos tenga
graves consecuencias
Screening: deteccin precoz de la enfermedad.
El coeficiente KAPPA varia de +1 a -1
La prevencin primaria tiene como objetivo disminuir la incidencia(casos
nuevos)
La prevencin secundaria tiene como objetivo disminuir la prevalencia

CONCEPTO Y USO DE LA EPIDEMIOLOGIA

La mejor evidencia de causalidad (relacin entre un fenmeno


PRECEDENTE y un fenmeno SUBSIGUIENTE, de tal forma q
conociendo el SUBSIGUENTE se puede deducir el precedente) es la
DEMOSTRACION EXPERIMENTAL.
El principal inconveniente de la DEMOSTRACION
EXPERIMENTAL, son LOS PROBLEMAS ETICOS.
Pasos del mtodo epidemiolgico:
1. Observar un fenmeno
2. Formular una hiptesis
3. Probar la hiptesis
4. Emitir una ley
Riesgo: probabilidad de desarrollar una enfermedad
Causa: condicin q inicia una secuencia de acontecimientos q producen
un efecto determinado.
Factor de riesgo: variable, controlable, endgeno o exgeno, q
incrementa la probabilidad de aparicin de una enfermedad y se le
atribuye responsabilidad en ella.
Marcador de riesgo: no controlable, endgeno y su presencia anuncia
a los individuos vulnerables.
Indicador de riesgo: variable sin relacin causal con la enfermedad,
pero cuya presencia avisa sobre la aparicin de una enfermedad.
Criterios de CAUSALIDAD:

1. Fuerza de asociacin ( cuantas veces mas de riesgo tienen los


expuestos, q los no expuestos)
2. Efecto dosis respuesta (al aumentar el factor de riesgo, aumenta
la enfermedad)
3. Secuencia temporal (el FR precede a la enfermedad)
4. Coherencia externa (consistencia de los resultados): los resultados
deben coincidir con otros estudios.
5. Ausencia de distorsiones metodolgicas (sesgos)
6. Ausencia de explicaciones alternativas (otras hipotesisi)
7. Plausibilidad biolgica ( creble)
8. Reversibilidad (si disminuimos el factor de riesgo, disminuye la
enfermedad)
9. Demostracin experimental (es la prueba causal por excelencia
aunque tiene problemas ticos)
Para establecer una relacin de causalidad entre un frmaco y su
reaccin adversa lo imprescindible es q haya SECUENCIA
TEMPORAL.( NO PUEDO PADECER CIRROSIS ALCCOHOLICA SI ANTES NO
HE TOMADO ALCOHOL)

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS


LOS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS (describen la situacin) SON
1. TRANSVERSALES (PREVALENCIA)
2. SERIES DE CASOS CLINICOS
3. ESTUDIOS ECOLOGICOS
4. ED MORTALIDAD
5. ED MORBILIDAD
LOS ESTUDIOS ANALITICOS( analizan hiptesis) SON:
1. EXPERIMENTALES (todos los ensayos)( hay asignacin
controlada del factor de estudio y aleatorizacion(al azar) de los
sujetos)
ENSAYO CLINICO
ENSAYO DE CAMPO
ENSAYO CLINICO CRUZADO
2. CUASI-EXPERIMENTALES (todos los estudios) ( hay asignacin
controlada del factor de estudio pero no hay aleatorizacion de
los sujetos)
ESTUDIO COMUNITARIO DE INTERVENCION
ESTUDIO ANTES -DESPUES
ESTUDIOS CONTROLADOS
3. OBSERVACIONALES( no hay asignacin controlada del factor de
estudio
o CASOS Y CONTROLES

o COHORTES
En el estudio de cohortes al inicio TODOS SON SANOS( unos
expuestos al FR y otros no)..medida de asociacin : RR(RIESGO
RELATIVO) y medida de frecuencia: incidencia
En el de casos y controles al inicio HAY ENFERMOS(CASOS) Y
SANOS (CONTROLES)..MEDIDA DE ASOCIACION ODDS RATIO(OR)
El ensayo clnico es el mejor para demostrar causalidad
Los ensayos de campo y los estudios comunitarios de intervencin se
trabajan con masas
Fases del ensayo clnico:
1. Dosis toxica (sanos. pequea cantidad)
2. Dosis respuesta (teraputica, enfermos, mayor cantidad q 1)
3. Eficacia con otra alternativas( se compara con otros frmacos, rx
adversas fctes)
4. Farmacovigilncia (tarjeta amarilla, rx adversas a largo plazo o
infrecuentes)
Ensayo clnico paralelo: enf. Agudas,
Ensayo clnico cruzado: enfermedades crnica ( efecto residual, efecto
periodo)
Ensayo clnico por intencin de tratar: todos son analizados
Ensayo clnico por protocolo: solo son analizados los q han
cumplido el tratamiento(protocolo)
Explicativo: validez internamuestra homognea difcil de aplicar a
otras poblaciones.
Pragmtico: validez externamuestra heterogenea, aplicable a
otras poblaciones
Secuenciales: no se conoce el tamao de la muestra al inicio
Factoriales: se compara 1 solo frmaco contra varios frmacos
El diseo mas til para enfermedades raras es el de casos y
controles, se cometen muchos sesgos ( ese enfermo es un caso
raro)
Para estudiar factores de riesgos raros: cohortes
Para q un estudio sea considerado experimental hay 2 condiciones:
1. El investigador asigna el factor de estudio
2. La muestra es aleatoria(al azar)
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:
1. SERIE DE CASOS CLINICOS:
VENTAJA: genera nuevas hiptesis
DESVENTAJA: no presentan grupo control
2. ESTUDIOS ECOLGICOS:
se tiene informacin del conglomerado a estudiar, pero no
de cada individuo. Estudia a grandes poblaciones en poco
tiempo
solo sirven para sugerir hiptesis q luego deben ser
verificados por otros estudios.
3. ESTUDIO TRANSVERSAL:

Buscan hallar relacin FR-ENF, q luego ser verificada por


estudios analticos
Ventajas: no problemas ticos, corta duracin, baratos,
reproductibles, UTILES EN ENFERMEDADES CRONICAS.
Desventaja : NO es til en ENFERMEDADES RARAS Y NO
SIRVE PARA COMPROBAR UNA HIPOTESIS DE
CAUSALIDAD
Su medida de asociacin es la RAZON DE PREVALENCIA.
ESTUDIOS ANALTICOS NO HAY MANIPULACION DEL ESTUDIO, TRATAN
DE ESTABLECER CAUSALIDAD.
1. EXPERIMENTALES: son los estudios q aportan mejor evidencia
causal. Su principal limitacin son los problemas ticos.
ENSAYO CLINICO: es la mejor para demostrar causalidad y la
eficacia de una demostracin
ENSAYO DE CAMPO: son ms caros q los Ensayos Clnicos y
se diferencian de ellos por:
1. SE HACEN SOBRE INDIVIDUOS SANOS
2. VALORAN LA EFICACIA DE UNA MEDIDA PREVENTIVA
2. CUASI-EXPERIMENTALES: no hay asignacin al azar (aleatorizacion)

ESTUDIO COMUNITARIO DE INTERVENCIN: son una variedad de los


ensayos de campo, solo q no hay aleatorizacion de los individuos
ESTUDIOS ANTES DESPUES: EL FARMACO SE ADMINISTRA AL
INDIVIDUO Y SE COMPARA CON SU SITUACION BASAL, NO PRESENTA
GRUPO CONTROL.
ESTUDIOS CONTROLADOS: cuando la asignacin aleatoria no ofrece
ventajas o no se puede realizar

3. OBSERVACIONALES:

COHORTES: todos sanos (expuestos y no expuestos) y se estudia


la incidencia en ambos grupos, son longitudinales, prospectivos
(excepto cohortes histricas)
VENTAJA: el mejor para estudiar MULTIEFECTIVIDAD DEL
FACTOR DE RIESGO (todos los efectos del factor de riesgo),
til para FACTORES DE RIESGO (EXPOSICIONES) RAROS.
DESVENTAJAS: no es bueno para enfermedades raras, no
de largo periodo de incubacin, son caros, no
multicausalidad, difciles de reproducir.
Riesgo relativo: medida de asociacin
Incidencia: medida de frecuencia
Riesgo atribuible (diferencia de incidencias): exceso de
riesgo de enfermar

Fraccin atribuible: proporcin de la enfermedad q es debida


al factor de riesgo
CASOS Y CONTROLES:
VENTAJAS: IDEAL PARA ENFERMEDADES RARAS, IDEAL
PARA ENF. CON LARGO PERIODO DE INCUBACION,
MULTICAUSALIDAD, ES EL MEJOR PARA FORMULAR NUEVAS
HIPOTESIS ETIOLOGICAS
DESVENTAJAS: NO ES UTIL PARA HIPOTESIS DE CAUSALIDAD,
NO MULTIEFECTIVIDAD, ALTA PROBABILIDAD DE SESGOS.
MEDIDA DE ASOCIACION: ODDS RATIO

ENSAYO CLNICO:
FASE I: farmacodinmica y dosis toxica, sujetos sanos, conocer la dosis no toxica.
FASE II: dosis eficaz del frmaco
FASEIII: se compara con otros frmacos, se introduce en el mercado, sirve para ver la
eficacia de un frmaco y efectos adversos frecuentes.
FASE IV: Farmacovigilncia, efectos secundarios infrecuentes, la notificacin es con la
tarjeta amarilla
Secuencia de un ensayo clnico:
1. los participantes cumplen criterios de inclusin y exclusin
2. firman el consentimiento informado
3. son asignados a un grupo por medio de la aleatorizacion
SI LA PERDIDA DE PARTICIPANTES SE PRODUCE ANTES DE LA ASIGNACION
DEL FACTOR A ESTUDIAR: DAAN LA VALIDEZ EXTERNA, SI SE PRODUCE
LUEGO DE LA ASIGNACION , DAAN LA VALIDEZ INTERNA
EC pragmtico( de efectividad) : muestra heterognea, afectan la validez externa, mas
sesgos
EC explicativos(de eficacia): muestra homognea, afecta la validez interna, menos sesgos.
EC cruzado: cada grupo de pactes toman los 2 farmacos con un tiempo de lavado
EC paralelo: cada grupo toma un solo frmaco
EC por intencin de tratar: todos los sujetos incluidos en el estudio se analizan
EC por protocolo: solo se analizan los que finalizan el estudio
EC de tamao predeterminado: se conoce a priori el tamao de la muestra
EC secuencial: los pactes se van incorporando al estudio progresivamente
EC de superioridad: se intenta demostrar q un frmaco es mejor q otro

EC de no inferioridad: de igual eficacia pero mas barato o mas fcil de administrar


EC enmascarados: tcnicas de ciego para evitar sesgo
EC abierto: no enmascarados

Los 2 grupos de los ensayos clnicos solo se diferencian en la teraputica q van a


recibir
Cuando haya diferencias entre 2 grupos, se realiza anlisis estratificado.
A priori no se conoce el tamao de la muestra: EC secuencial
Permite estudiar la interaccin de los factores(variables): EC factorial
EC cruzado: efecto residual y efecto periodo
Control concurrente: se analizan simultneamente ambos tratamientos
Control retrospectivos(histricos): se analiza un tx actual con uno pasado, sobre
estiman el tx actual y se prefiere en enfermedades de mal pronostico
El tipo de diseo considerado como GOLD STANDARD, para obtener evidencias
en la toma de decisiones teraputicas: PROSPECTIVO DOBLE CIEGO
RAMDOMIZADO (ALEATORIZADO O AL AZAR)
LOS ESTUDIOS TRANSVERSALES TIENEN CARCTER DESCRIPTIVO Y
ANALITICO(ya q utilizan una medida de asociacin q es la RAZON DE
PREVALENCIA)
Multi-causalidad: parten de la efecto a la causa :casos y controles
Multi-efectividad: parten de la causa al efecto: cohortes
Exposiciones (efectos) raros: cohortes
En casos y controles es difcil construir un grupo adecuado de comparacin (por la
alta cantidad de sesgo)
Los estudios ecolgicos son de los peores en causalidad, solo sirven para sugerir
hiptesis q debern ser demostrados por otros estudios
Los ensayos clnicos son PROSPECTIVOS Y EXPERIMENTALES
UN ESTUDIO CARECE DE RELEVANCIA CLINICA CUANDO SUS
RESULTADOS CARECEN DE APLICACIN PRACTICA
El perfil de seguridad se analiza en la fase I del ensayo clnico
EL ENSAYO CLINICO NO EVALUA MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO
TRATAMIENTOS Y A ENFERMOS (NO SANOS)
LA randomizacin u aleatorizacion se utiliza para evitar los sesgos de seleccin
Transversal: el factor de riesgo (estudio) y la enfermedad estn presentes a la vez
Longitudinal: no estn a la vez el factor de riesgo y la enfermedad

Al riesgo atribuible tb se le llama DIFERENCIA DE INICDENCIAS


EN LOS ensayos de intervencin comunitaria no se puede controlar la
aparicin de factores de confusin
El tamao muestral en los estudios de cohortes influyen en la precisin y
significacin estadstica
La aleatorizacion o randomizacin nos protege de dos tipos de errores:
1. sesgo de seleccin
2. factor de confusin
Ojo: la aleatorizacion NO NOS PROTEGE DEL ERROR ALEATORIO (para
ello hay q aumentar el tamao muestral)
Los anlisis intermedios se realizan durante las fases III o IV, su funcin
es asegurar q el grupo control se beneficie si el tx es eficaz.muchos
anlisis intermedios aumentan error tipo I.
El tipo de aleatorizacion ideal es la de tipo estratificada.los pctes son
divididos en estratos (grupos) homogneos respecto a alguna variable
de inters pronostico y luego son repartidos aleatoriamente a uno de los
2 grupos.
En la fase I no hay grupo control, se evala toxicidad y conocer la dosis
nica aceptable no toxica.
Los estudios explicativos se suelen realizar en los estadios I, II, III precoz
y los pragmticos en el estadio III tardo y IV
En los estudios explicativos (homogneos), el enmascaramiento (ciego)
es muy importantey su anlisis estadstico es por protocolo y sus
criterios de inclusin son muy rigurosos.
Los pragmticos usan grandes muestras, sus criterios de inclusin son
muy laxos, son heterogneas y su anlisis estadstico es por intencin a
tratar
En funcin de los criterios de inclusin, los ensayos clnicos se dividen en
explicativos y pragmticos
El placebo no es aceptable cuando la enfermedad sea muy grave y
exista para ello un Tx eficaz
La comparacin con el PLACEBO, es el nico q permite valorar la
EFICACIA ABSOLUTA de un frmaco.

Diseo paralelo o clsicos


Diseos cruzados o intrapacientes
La dosis mas eficaz se evalua en la fase II del ensayo clnico
El nivel de significacin estadstica hace referencia a la probabilidad de
equivocarnos (cuando P<0,05 significa q es estadsticamente
significativo)
La tcnica de NOTIFICACION ESPONTANEA DE RZ ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS se conoce como tarjeta amarilla.
EL DISEO Q MAS EVIDENCIA CIENTIFICA OFRECE ES EL ENSAYO CLINICO
ALEATORIO
Cuando hay un tratamiento eficaz, el placebo NO SE UTILIZA
Error Alfa o tipo I: encontrar diferencias cuando no existen ( Ana es
buena y la rechazas) Ay diferencias
Error Beta o tipo II: no encontrar diferencias cuando realmente las hay
(Bictor es malo y lo aceptas)..no Beo diferencias
Al haber distintas mediciones en el mismo individuo se trata de datos
APAREADOS.
En un estudio cruzado es menor la variabilidad intra-individual (la interindividual est intacta)
Reclutamiento muestral:
1. criterios de seleccin (inclusin y exclusin)
2. consentimiento informado
3. prueba de Screening (ensayo)
4. ingreso al estudio
5. asignacin aleatoria
Una forma de comprobar q se ha realizado bien la aleatorizacion es
COMPROBAR Q LOS GRUPOS PRESENTAN CARACTERISTICAS
PRONOSTICAS COMPARABLES
LA DESIGUALDA DE FACTORES PRONOSTICOS ES MAS FRECUENTE
CUANDO LA ASIGNACION A LOS GRUPOS NO ES ALEATORIZADA O EL
TAMAO DE LA MUESTRA ES PEQUEO.
EN UN ESTUDIO al aumentar el nmero de comparaciones aumenta el
nmero de falsos positivos.
Para decidir tratar a un paciente con un frmaco hay q LEER UN ENSAYO
CLINICO EN EL Q LA PROBABILIDAD DE OBTENER UN BUEN RESULTADO
SEA MAYOR Q CON LOS TRATAMIENTOS PREVIOS

EN EL ENSAYO DE CAMPO (PREVENCION, SANOS) LA APLICACIN DE LA


MEDIDA A ESTUDIAR SE HACE DE FORMA INDIVIDUALIZADA
(RANDOMIZACION) Y EN EL DE INTERVENCION COMUNITARIA (CUASIEXPERIMENTAL) NO.
MEDIDAS DE FRECUENCIAS.
INCIDENCIA ES SINONIMO DE RIESGO
RR, RAE, RARR,RRR se miden a partir de la incidencia
Razn: A/B, va de 0-infinito
Proporcin: A/ A+B, de 0 1
La prevalencia aumenta al aumentar la incidencia y al aumentar
la duracin de la enfermedad.
Incidencia acumulada: PROBABILIDAD Q UN INDIVIDUO
DESAROOLLE LA ENFERMEDAD EN ESE PERIODO.

EL RIESGO INDIVIDUAL DE ENFERMAR: INCIDENCIA ACUMULADA


LA VELOCIDAD CON Q DETERMINADA ENFERMEDAD APARECE EN
LA POBLACION: DENSIDAD DE INCIDENCIA (TASA), es dimensional,
llamada FUERZA DE LA MORBILIDAD.
La incidencia y la prevalencia son adimensionales
EL NUMERADOR DE LA INCIDENCIA SON LOS CASOS NUEVOS Y SU
DENOMINADOR SON LA POBLACION EN RIESGO
EL NUMERADOR DE LA PREVALENCIA ES EL NUMERO TOTAL DE
ENFERMOS Y SU DENOMINADOR ES LA POBLACION TOTAL
EL RR NO ES UNA MEDIDA DE FRECUENCIA SI NO UNA MEDIDA DE
ASOCIACION
EL RIESGO ATRIBUIBLE Y LA FRACCION ETIOLOGICA DE
EXPUESTOS SON MEDIDAS DE IMPACTO ,,
LAS MUERTES Q SE PRODUCEN DURANTE EL ESTUDIO NO
MODIFICAN LA INCIDENCIA

MEDIDAS DE ASOCIACION.

RIESGO RELATIVO ES LA medida de asociacin en los


estudios de cohortes y ensayos clnicos
Mide la fuerza de asociacin entre el factor de riesgo y
la enfermedad.
Varia de 0 infinito
RR> 1 factor de riesgo
RR: 1 factor nulo o indeterminado
RR < 1: factor protector
Intervalo de confianza q incluye al 1 : RR no significativo
RR: a(c+d)/c(a+b)
Odds ratio: tb llamado razn de desventaja, es una
razn, para q sea un buen estimador del RR tiene q
cumplir 2 criterios

1. Q los controles (sanos) sean representativos de la


poblacin donde han surgido los casos (enfermos)
2. Q la enfermedad tenga una prevalencia < 10% (baja)
MEDIDA DE EFECTO O IMPACTO

MEDIDAS DE RIESGO:
1. RAE: RIESGO ATRIBUIBLE A EXPUESTOS: IE-I0
2. FAE: FRACCION ATRIBUIBLE A EXPUESTOS: IE-IO/IE
MEDIDAS DE PROTECCION:
1. RAR: REDUCCION ABSOULTA DEL RIESGO: IO-IE
2. RRR: REDUCCION RELATIVA DEL RIESGO: IO-IE/IO
3. NNT: NUMERO NECESARIO PARA TRATAR: 100/ IO-IE
AL RAE tb se le llama, diferencia de incidencias
La clortalidona es un diurtico tiazdico/antihipertensivo)

VALIDEZ Y CONFIABILIDAD

VALIDEZ (EXACTITUD): mide el grado de ausencia de sesgos (errores


sistemticos no debidos al azar q invalidan un estudio, afecta la
validez y no se corrige aumentando el tamao de la muestra)a
mayor validez, menos sesgo
FIABILIDAD ( reproductibilidad o precisin): mide el grado de ausencia
de error aleatorio ( a mayor fiabilidad menor error aleatorio, no
invalida el estudio, no afecta la validez y se corrige aumentando la
muestra)
Los sesgos se clasifican en 2 tipos:
1. sesgo de seleccin: voluntario, obrero sano, de BERKMAN
(muchos controles expuestos) y falacia de NEYMAN (pocos casos
expuestos)
El sesgo de Berkson y la falacia de Neyman son tpicos de los
estudios retrospectivos ( casos y controles) y la OR tiende a
1como q no hay diferencias
2. sesgo de clasificacin (de informacin O DE MEDIDA): se
dividen en diferencial ( 1 solo grupo mal clasificado) y no
diferencial(ambos grupos mal clasificados

Los de seleccin se subdividen en: sesgos se memoria( los


controles no recuerdan la exposicin al FR) y los sesgos de
atencin o efecto HAWTHORNE( los casos al sentirse
observados modifican su conducta para no ser recriminados),
en ambos casos se clasifican como no expuestos.

3. sesgo de confusin: 3 criterios:

El factor de confusin(FC) es factor de riesgo(FR) de la enfermedad

El FC y FR se asocian
El FC no es intermedio entre el FR y la enfermedad
Hay 5 maneras de evitar el factor de confusin: A
PRIORI( randomizacion, apareamiento y restriccin) y A
POSTERIORI( estratificado y multivariante)
en el anlisis multivariante se utiliza el TEST DE REGRESION
LOGISTICA
en los ensayos clnicos , los sesgos de seleccin se pueden corregir
mediante la aleatorizacion (randomizacin) y
los sesgos de
clasificacin (informacin) por con tcnicas de enmascaramiento o
ciego
EL DISEO mas fcte para evaluar la validez de una prueba diagnostica
es: TRANSVERSAL (PREVALENCIAS)
ESTADISTICA
INTRODUCCION
LA TECNICA DE MUESTREO MAS UTILIZADA ES LA ALEATORIA
SIMPLE
CONTRASTE DE HIPOTESIS
H0: NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVA
H1 : SI HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS
ERRO ALFA O TIPO 1: DETECTAMOS DIFERENCIAS CUANDO
REALMENTE NO LAS HAY(FALSO POSITIVO) RECHAZAMOS H0
SIENDO CIERTA..LA P ES LA PROBABILIDAD DE COMETER UN
ERROR ALFA.
ERROR BETA O TIPO 2: NO DETECTAMOS DIFERNEICAS CUANDO
REALMENTE LAS HAY( FALSO NEGATIVO), NO RECHAZAMOS H0
CUANDO REALMENTE ES FALSA
TANTO
EL ERROR
ALFA
COMO
BETA
SON ERRORES
ALEATORIOS( DIMINUYEN LA PRECISION , NO PERJUDICAN LA
VALIDEZ DEL TEST, SE ELIMINA AUMENTANDO LA MUESTRA)
POTENCIA: 1-B (VP).HALLAMOS DIFERNECIAS (RECHAZAMOS H0)
CUANDO LAS HAY.POTENCIA ACEPTABLE SI DETECTA VP > 80%
El contraste de hiptesis se basa en intentar rechazar H0 (no hay
diferencias) y aceptar H1 (si hay diferencias).
P o nivel de significacin, se refiere a la probabilidad de q un
resultado obtenido se deba al azar.
P<0,05, hay poca probabilidad del azar y aceptamos q hay
diferencias estadsticamente significativas
Error alfa o tipo I (falso positivo), se detectan diferencias donde no
las hay
Error beta o tipo II(falsos negativos), no se detectan diferencias ,
cuando realmente las hay
Los errores alfa y beta son de tipo aleatoriose reducen si se
aumentan el tamao de la muestra

Poder o potencia de un test: cuando hay se detectan diferencias y


realmente las hay( VP).1-Beta
Cuali + cuali: Chi cuadrado
Cuanti + cuali dicotmica(paramtrico): T de student
Cuanti + cuali dicotmica( no paramtrico): wilcoxon y U de MannWithney
Cuanti + cuali no dicotmica(paramtrico): Anova
Cuanti + cuali no dicotmica(no paramtrica): kruskall wallis y
friedman
Cuanti + cuanti (paramtrico): Pearson
Cuanti + cuanti (no paramtrico): spearman
los test paramtricos son mejores pero solo se pueden realizar
cuando la distribucin de estudio sea la NORMAL.
P: grado de significacin estadstica(< 0,05) indica el grado de
probabilidad de azar q presenta un resultado
Potencia o poder estadstico: es la capacidad de detectar
diferencias cuando realmente las hay (VP, 1-B)la potencia
aumenta al aumentar la muestra
Los errores Alfa y Beta son aleatorios y disminuyen al aumentar la
muestra
Si P<0,05 en una muestra pequea..no hay q dudar del
resultadosi P>0,05 en una muestra pequea hay q dudar del
resultado y aumentar la muestra
Error tipo Alfa: P : nivel de significacin estadstica
Si P< 0,05: la diferencia observada es realse acepta H1
Si P >0,05 : no se rechaza H0, no existe suficiente evidencia para
decir q ambos preparados son distintos
Cuando se realiza COMPARACIONES MULTIPLES, la probabilidad q
una de ellas sea estadsticamente significativa es >
0,005(p>0,005)
Si los resultados son NO SIGNIFICATIVOS (P>0,05): no podemos
afirmar q la hiptesis nula sea falsa ni afirmar q los
resultados se deban al azar.
Una P< 0,05 NO DEMUESTRA ASOCIACION CAUSAL
En un contraste de hiptesis nunca demostramos q dos frmacos
son diferentes
P: o grado de significancia, es LA PROBABILIDAD Q LOS
RESULATDOS OBTENIDOS PUEDAN SER DEBIDOS AL AZAR EN EL
SUPUESTO Q H0 CIERTO.
LA FUNCION DEL CONTRASTE DE HIPOTESIS NO ES INFORMAR Q
TRATAMIENTO ES MEJOR Q OTRO.
TEST ESTADISTICOS
Las pruebas estadsticas NO DEMUESTRAN NUNCA NADA NI
DICEN SI UN TRATAMIENTO ES MEJOR Q OTRO

LA CHI CUADRADO se utiliza con 2 varibles cualitativas o


cuando se comparen proporciones en 2 grupo
En los estudios paramtricos: la nica diferencia entre
grupos INDEPENDIENTES (A Y B) y APAREADOS( A----A) es
en la 2 cuali:
CHI CUADRADO
(INDEPENDIENTE) Y Mc NEMAR (APAREADOS)
Correlacin de Pearson : 2 cuantitativas PARAMETRICAS
Rho Spearman: 2 cuantitativas NO PARAMETRICAS
W. wilcoxon y U. Mann-Withney: cuali dicotmica +
cuantitativa (no paramtricos independientes)a diferencia
de la T student
Kruskal Wallis: cuali no dicotmica + cuanti (no
paramtricos independientes)a diferencia de la Varianza o
Anova
Anlisis multivariante ( test de regresin logstica)
Los test no paramtricos no dependen de la distribucin de
la variable y no precisan condicin previa de normalidad,

manejan sus rangos.


En correlacin de Pearson hay -1(IMP) y +1(DMP) un
coeficiente r :0(no hay correlacin lineal)

La variable cualitativa ordinal equivale a una variable cuantitativa


< 30 (no paramtrica)
Cuali Ordinal + cuali ordinal: Rho de Spearman
ESTADISTICA DESCRIPTIVA
LA MEDIA Y LA DESVIACION ESTNDAR (TPICA) SE UTILIZAN
SI LA MUESTRA ES HOMOGENEA
LA MEDIANA Y EL RANGO INTERCUARTLICO SE UTILIZAN SI
LA MUESTRA ES HETEROGENEA
VARIABLES CUALITATIVAS (NOMINAL Y ORDINAL)
1. DIAGRAMA SECTORIAL: PASTEL

2. DIAGRAMA DE RECTANGULOS: frecuencia absoluta


(nmero de casos del total) o frecuencia relativa (el
porcentaje del total)

3. PICTOGRAMA: el tamao del dibujo esta en relacin a


la frecuencia del valor

VARIABLES CUANTITATIVAS
DISCRETAS:
DIAGRAMA DE BARRAS

CONTINUAS:
HISTOGRAMA:

POLIGONO DE FRECUENCIAS:

Sntesis de datos:
La medida de localizacin o tendencia central: son los q indican sobre q
valores se agrupan los datos observados
La medida de dispersin: aporta informacin complementaria sobre la
distribucin de la variable, indicando como de prximos se sitan los
valores respecto a la medida central.
A la desviacin tpica tambin se le llama desviacin ESTNDAR
EL COEFICIENTE DE VARIACION es un parmetro de dispersin es una
proporcin , ADIMENSIONAL, relaciona la desviacin estndar con la
media(q porcentaje de la media supone la Desviacin stndar),a menor
coeficiente de variacin menor dispersin, ES EL METODO DE ELECCION
PARA COMPARAR LA DISPERSION DE 2 VARIABLES INDEPENDIENTES Q
COMPARTE UNA UNIDAD DE MEDICION.
UNA VARIABLE TIENE DISTRIBUCION HOMOGENEA CUANDO SU CV <
33% Y ES HETEROGENEA(DISPERSA) CUANDO SU CV ES > 33%
En una distribucin simtrica la MEDIA coincide con la MEDIANAEN
UNA ASIMETRICA NO

Q2:D5,Pc50:MEDIANA, EL 50% ES MENOR Q ESA MEDIDA


En una distribucin normal o curva de GAUSS la media, mediana y moda
son el mismo valor
El parmetro q nos dice si una distribucin es homognea o dispersa es
el COEFICIENTE DE VARIACION.
CUANDO EL VALOR DE LA DESVIACION ESTNDAR ES > 2/3 DE LA
MEDIA ES UNA MUESTRA NO HOMOGENEA
PREVALENCIA: PORCENTAJE:FRECUENCIA: COMORBILIDAD: CUALITATIVA
DICOTOMICA
LA MODA ESTA MUY INFLUIDA POR EL AZAR CUANDO EL TAMAO
MUESTRAL ES MUY PEQUEO
PRINCIPALES LEYES DE DISTRIBUCION DE VARIABLES ALEATORIAS
VARIABLES CUALITATIVAS DICOTOMICAS( DISTRIBUCION BINOMIAL) Y
CONTINUAS DISCRETAS(DISTRIBUCION DE POISSON o de los sucesos
raros) y se utiliza cuando p<0,1 y n x p <5 ( muestra < 100
personas)
VARIABLES CUANTITATIVAS CONTINUAS: DISTRIBUCION NORMAL O DE
GAUSS, ES UNIMODAL (1 SOLO VALOR SE REPITE), SIMTRICA
(MEDIA:MEDIANA:MODA) , PRESENTA 2 MEDIDAS (MEDIA Y
DESVIACION TIPICA O ESTNDAR O S), VA DE INF A + INF, EL AREA
BAJO LA CURVA ES 1.
X +/- S: 68%
X +/- 2S: 95%
X +/- 3S: 99%

ESTIMACION DE PARAMETROS ..ESTADISTICA INFERENCIAL

El parmetro de dispersin en la muestra es la desviacin tpica o


estndar(S)
El parmetro de dispersin en la poblacin es el error estndar de la
media(eem)
TAMAO MUESTRAL

En la estimacin de parmetros NO SE NECESITA CONOCER EL ERROR


BETA PARA CALCULAR EL TAMAO MUESTRAL.
LA HIPOTESIS BILATERAL es mas conservadora y disminuye el riesgo de
cometer un error alfa o tipo I
Para un contraste de hiptesis se debe conocer el valor de beta y para
una estimacin de parmetros no
PROBABILIDAD
FORMULA DE LA SUMA: probabilidad de q ocurra un evento u
otro( probabilidad de q un sujeto tenga cncer de pulmn o
laringe)
FORMULA DE LA MULTIPLICACION: probabilidad de q ocurra un
evento y el otro( probabilidad de q un sujeto tenga cncer de
pulmn y laringe)

PREVENCION:

Prevencin primaria: reduce la incidencia de la enfermedad(evita la


aparicin de la enfermedad), minimizar los factores de riesgo
(VACUNACIONES Y FORMAS DE PROMOCION DE LA SALUD)
Prevencin secundaria: reduce la prevalencia de la enfermedad
(diagnostica precozmente la enfermedad para as tratarla de inmediato)
(SCREENENG)
Prevencin terciaria: reduce la morbilidad de la enfermedad(MEJORAR EL
CURSO EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD)