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NEUROLGICA

SNDROME DEL TNEL DEL CARPO


JAIRO LIZARAZO

SNDROME DEL TNEL DEL CARPO


JAIRO LIZARAZO
DEFINICI

s un sndrome clnico que se manifiesta por sntomas y signos de


irritacin del nervio mediano en el
tnel del carpo de la mueca.

Tabla 1. Condiciones asociadas con sndrome del


tnel del carpo (STC).
Diabetes
Embarazo
Artritis reumatoidea
Hipotiroidismo

EPIDEMIOLOGA

Amiloidosis

El sndrome del tnel del carpo (STC)


es muy comn. La prevalencia del STC
sintomtico y electrofisiolgicamente
confirmado es de aproximadamente 3%
entre las mujeres y 2% entre los hombres,
con un pico de prevalencia en las mujeres
mayores de 55 aos de edad.

Acromegalia

Su incidencia es variable. Por ejemplo,


en el Reino Unido se han reportado 61
casos por 100 mil habitantes por ao, con
una tasa promedio de descompresiones
de 56 por 100 mil habitantes por ao en
1996. En Estados Unidos se ha calculado
una incidencia de 346 casos por 100 mil
habitantes por ao con un total de 144
descompresiones por 100 mil habitantes
por ao en 1993. Estas tasas duplicaron las
existentes en la dcada anterior.

Labores manuales que requieran fuerza y repeticin

El STC tambin es comn en trabajadores de la industria liviana y mediana,


cuyos trabajos involucran movimientos
repetitivos de las manos. Los trabajadores
que realizan movimientos de gran fuerza y
muy repetitivos tienen mayor riesgo para
desarrollar el sndrome.
Existen condiciones mdicas que
predisponen al STC, entre ellas estn:
diabetes, artritis reumatoidea, embarazo,
obesidad y enfermedad tiroidea (Tabla 1).

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Infecciones por Mycobacterias


Obesidad
Artritis
Fractura de Colles
Uso de corticosteroides y estrgenos

FISIOPATOGENIA
El tnel del carpo est localizado en
la base de la mano, en contigidad con el
surco distal de la mueca. Est rodeado
en tres lados por los huesos del carpo, los
cuales conforman un arco, y en el lado
palmar por el retinculo flexor fibroso,
o ligamento transverso del carpo. Nueve
tendones flexores (dos que van a cada dedo
y uno al pulgar) atraviesan el tnel del carpo,
junto con el nervio mediano.
El STC es causado por la presin
elevada en el tnel del carpo; el aumento
de la presin produce isquemia del nervio
mediano, lo que lleva a la alteracin de la
conduccin nerviosa y a la parestesia y el
dolor consiguientes. Al inicio de su curso
no se observan cambios morfolgicos en el
nervio mediano. Los hallazgos neurolgicos

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son reversibles y los sntomas intermitentes.


Los episodios prolongados o frecuentes de
presin elevada en el tnel carpiano pueden
resultar en desmielinizacin segmentaria
y en sntomas ms constantes y severos,
ocasionalmente con debilidad. Cuando la
isquemia es prolongada se produce una lesin
axonal y la disfuncin del nervio puede ser
irreversible.
En circunstancias normales la presin
tisular dentro de un miembro es de 7 - 8
mm Hg. En el STC la presin a menudo
es de 30 mm Hg, casi al nivel en el cual
ocurre disfuncin nerviosa. Con la flexin
o extensin de la mueca las presiones se
pueden incrementar hasta 90 mm Hg o ms,
lo cual puede provocar isquemia.
El aumento de la presin dentro del canal
es causado usualmente por una tenosinovitis
inespecfica de los flexores. El tnel del carpo
es generalmente ms pequeo en pacientes
con STC que en controles.
La compresin focal crnica de un
tronco nervioso causa desmielinizacin focal
por el estrs mecnico, deformando las
lminas de mielina. La isquemia tambin
tiene su rol en el STC y se le responsabiliza
de las parestesias intermitentes que ocurren
en la noche o con la flexin de la mueca.
Sin embargo, frecuentemente, el STC respeta
tanto la funcin autonmica como sensorial
de las fibras nerviosas pequeas que son
sensibles a la isquemia. Este hallazgo seala un
rol ms importante para la desmielinizacin
compresiva que para la isquemia.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas caractersticos del STC
son: adormecimiento y parestesias en la
distribucin del nervio mediano, adormecimiento y dolor nocturnos, debilidad en
el agarre, dejar caer las cosas fcilmente,
empeoramiento de los sntomas con el uso
de la mano (por ejemplo cuando se conduce
un vehculo y en el trabajo de la industria
liviana y mediana).

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Los signos del STC son: debilidad


de la abduccin del pulgar o msculo
abductor pollicis brevis (APB), prdida de
la sensibilidad en la distribucin del nervio
mediano, reproduccin de las parestesias o de
dolor en la distribucin del nervio mediano
mediante la presin o el golpe sobre el nervio
mediano en la mueca (signo de Tinel) o
mediante la maniobra de Phalen; que consiste
en mantener la mueca flexionada (maniobra
directa) o extendida (maniobra inversa)
durante 30-120 seg. El valor diagnstico
con una sensibilidad entre 25-60% y una
especificidad entre 67-87%. La maniobra
de Phalen tiene valores de sensibilidad y
especificidad de 40 a 80%.
El signo de la sacudida rpida (flick sign)
tiene una buena sensibilidad y especificidad.
Se busca preguntando primero al paciente si se
despierta en las noches con adormecimiento o
dolor. Si el paciente responde afirmativamente,
se le pregunta por lo que hace. Si el paciente
mueve rpidamente o sacude la mano (sin
que se la haya pedido la demostracin) se
considera un signo de la sacudida rpida
positivo. Ocasionalmente, el dolor se puede
extender proximalmente hasta el hombro.
Los pacientes con STC tiene la fuerza
muscular proximal y los reflejos normales.

ELECTROFISIOLOGA
Los estudios electrofisiolgicos son
de gran ayuda en el diagnstico del STC.
Aunque algunos grupos quirrgicos sostienen
que el diagnstico clnico es suficiente, en
general existe acuerdo en que los estudios
electrofisiolgicos junto con la clnica son la
regla de oro en el diagnstico del STC.
Estudios de neuroconduccin
En el laboratorio de neuroelectrofisiologa el nervio mediano se puede evaluar
fcilmente. Existen varios estudios para
examinar la porcin distal del mediano. La
meta de estos estudios es demostrar una

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lesin distal del nervio mediano y excluir otras


patologas perifricas que pueden producir
sntomas similares, especialmente la neuropata
proximal del mediano, la radiculopata C6 y C7
o las lesiones del plexo braquial.
En la mayora de los casos existe desmielinizacin en el sitio de la lesin y en los
casos mas severos se puede demostrar prdida
axonal secundaria. En los casos moderados y
severos los estudios rutinarios de conduccin
sensorial y motora fcilmente demuestran
una disminucin significativa de la velocidad
de conduccin en el segmento a travs de la
mueca, que se refleja como una prolongacin
de la latencia distal. En los casos severos en
donde existe bloqueo de la conduccin en
la mueca o prdida axonal secundaria, las
amplitudes de los potenciales sensoriales y
motores estn disminuidas.
Se ha demostrado en varios estudios que
la velocidad de conduccin est ligeramente
disminuida en el antebrazo en pacientes con
STC. Generalmente, el grado de disminucin
es leve, con velocidades en el rango de 45 50 m/s. Probablemente, esta lentificacin es
debida a bloqueo de las fibras de conduccin
mas rpidas en la mueca y es secundaria a
la desmielinizacin. Debido a que las fibras
nerviosas que conducen mas rpido producen
una respuesta en el APB, las velocidades
medidas en el antebrazo slo reflejan un grupo
de fibras ms lentas del nervio mediano.
Siempre es necesario evaluar, al menos,
un nervio sensorial y motor adicional para
asegurar que las anormalidades observadas
en el mediano no representen una plexopata
braquial o una polineuropata. Hay que
recordar, que los pacientes con polineuropata
son ms propensos a desarrollar neuropatas
por atrapamiento. Los estudios de comparacin
interna son necesarios, en estos casos, para
confirmar si el enlentecimiento distal del nervio
mediano est fuera de proporcin para lo
esperado dentro de una polineuropata.
Un 10-25% de los pacientes tienen
estudios rutinarios normales. Los estudios
de comparacin interna utilizando un nervio

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adyacente de similar longitud y tamao, son


muy tiles para establecer el diagnstico. El
preferido es el cubital, aunque el radial tambin
puede servir para este propsito (Tabla 2).
Se han descrito muchos estudios de
conduccin sensorial para el diagnstico
del STC (Tabla 2). Por aos los mdicos
compararon las latencias sensoriales distales
del ndice (mediano) y el meique (cubital)
obtenidas a igual distancia. Sin embargo, esta
prctica ha decado debido a que el dedo ndice
tiende a estar menos afectado que el anular.
Es ms, la distancia (12-14 cm) entre el sitio
de estimulacin y el de registro tiende a diluir
el efecto de cualquier desmielinizacin focal
del nervio mediano.
Debido a muchas limitaciones tcnicas
no es posible, de manera confiable, identificar
el sitio del bloqueo de conduccin o el proceso
de lentificacin focal del nervio mediano en
la mueca, usando estudios de conduccin
nerviosa.
Las latencias motoras distales prolongadas
desde la mueca al msculo abductor pollicis
brevis (APB) fueron la primera anormalidad
descrita en el STC. Los estudios de conduccin
nerviosa son menos sensibles que los estudios
sensoriales para detectar el STC. Sin embargo,
son tiles para determinar la extensin de la
afectacin axonal, y tambin para detectar
el caso ocasional en que se presenta una
lentificacin a travs de la fibra motora. La
sensibilidad de la latencia distal motora para
detectar el sndrome del tnel del carpo ha
cambiado con el tiempo. Cuando esta entidad
fue reconocida por primera vez en las dcadas
de los aos 50 y 60, la sensibilidad era del
70-80%. Sin embargo, con los mtodos de
deteccin ms sensibles que tenemos hoy y con
un nmero de casos menos severos referidos
para electrodiagnstico, la sensibilidad de la
latencia distal sola ha cado a un 40%.
La conduccin motora se puede estudiar
en el primero o segundo msculo lumbrical y
comparar la latencia obtenida desde el segundo
msculo interseo palmar, inervado por el
nervio cubital (Tabla 2). Varios estudios han

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Tabla 2. Estudios de comparacin interna.


Estudio

Modalidad

Nervio

Sitio de
estimulacin

Palmar mixto

Sensorial

Mediano
Cubital

Regin palmar mediana


Regin palmar cubital

Sensorial al
4 dedo

Sensorial

Mediano
Cubital

Sensorial al
1 dedo

Sensorial

Lumbrical Interseo

Motor

Sitio de registro

Dist
(cm)

Diferencia
signicativa
(ms)

Nervio mediano en la mueca


Nervio cubital en la mueca

8
8

0,4

Nervio mediano en la mueca


Nervio mediano en la mueca

4 dedo
4 dedo

11-13*
11-13

0,5

Mediano
Radial

Nervio mediano en la mueca


Nervio radial en la mueca

1 dedo
1 dedo

8-10*
8-10

0,5

Mediano

Nervio mediano en la mueca

8-10*

0,5

Cubital

Nervio cubital en la mueca

Lateral a la parte media del 3


metacarpiano (sobre el 2
lumbrical e interseo)
Lateral a la parte media del 3
metacarpiano (sobre el 2
lumbrical e interseo)

8-10

* Para la estimulacin del mediano y del cubital o el radial se debe utilizar la misma distancia.

demostrado que esta tcnica puede ser ms


sensible que el registro del APB y es tambin
til cuando la respuesta en el APB es muy
pequea o no se puede obtener debido a atrofia
severa o a desnervacin.
Las ondas F pueden estar anormalmente
prolongadas en el STC, aunque este hallazgo
no es muy determinante ni especfico para
diagnosticar el trastorno.
Electromiografa (EMG)
La EMG se debe realizar para descartar
radiculopata, especialmente cuando hay
sntomas relacionados. La presencia de
desnervacin en los msculos tenares sugiere
una neuropata mas severa. La EMG es anormal
en el 10 al 85% de los pacientes con STC,
dependiendo de la severidad de los cambios
en las neuroconducciones. La mayora de los
laboratorios tienen un 20-30% de hallazgos
anormales en la EMG con electrodo de aguja
(para APB o el oponente, en el STC).

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Estrategia diagnstica y validez de las


pruebas electrodiagnsticas
Es problemtico cuando se realizan
mltiples estudios de conduccin en bsqueda
de una sola anormalidad. Entre ms estudios
se realicen es mayor la probabilidad de que
por puro azar se obtenga un resultado falso
positivo, aun en un control saludable. Por
ejemplo, si realizamos cuatro estudios y
encontramos una sola anormalidad, existe un
9,6% de probabilidad de que este resultado
sea producto del azar; si se encuentran dos
anormalidades, este valor disminuye a 0,4% y
con tres o mas anormalidades la probabilidad
del azar es <0,1%.
La mejor manera de resolver este problema es realizar tres estudios sensoriales
(parte medial de la palma de la mano, estudio
al 4 dedo, estudio al 1 dedo) y combinar los
resultados sumando las diferencias de las tres
latencias. Este resultado es conocido como
el ndice sensorial combinado (ISC) y tiene
mejor sensibilidad y confiabilidad que los

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resultados aislados de una sola prueba mayores


o iguales a valores del ISC por encima de 1,4 se
consideran diagnsticos de STC.

comparativos seriados (cada 3-6 meses) si se


quiere evaluar la mejora o el empeoramiento.

En algunos casos, las conducciones


del mediano son tan normales que no
requieren nuevos estudios. En otros casos,
las anormalidades son tan notorias en un
examen, que hacen innecesario realizar las otras
pruebas. Se debe tener presente que hasta un
7% de los pacientes con STC tienen estudios
electrodiagnsticos normales.

OTROS ESTUDIOS DIAGN

Asignacin de grados a la severidad


del STC
Basados en los hallazgos electrodiagnsticos la severidad del STC se puede graduar de
la siguiente manera:
Leve: latencias sensoriales prolongadas,
pero respuestas presentes; latencias motoras
normales.

das.

Moderado: latencias motoras prolonga-

Severo: amplitud motora reducida y/o


evidencia de desnervacin en la EMG.

Utilidad pronstica del estudio


electrodiagnstico
Los pacientes con resultados normales no
mejoran sus sntomas con la ciruga. El 70% de
aquellos clasificados como leves a moderados
tienen completa resolucin de los sntomas. El
50% de los que tienen cambios severos van a
mejorar con ciruga.
La remielinizacin del nervio se completa
usualmente seis meses despus de la ciruga.
Sin embargo, las latencias pueden continuar
prolongadas. Son de utilidad los estudios

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STICOS

En los ltimos aos se han introducido


nuevas tecnologas en el estudio del STC.
La tomografa computadorizada (TC), la
resonancia magntica (RM) y la ecografa de alta
resolucin se han utilizado como herramientas
diagnsticas. Sin embargo, ninguna de ellas
ha demostrado ser superior a los estudios
electrofisiolgicos y en la actualidad slo se
utilizan como estudios complementarios.

LECTURAS RECOMENDADAS
[1] K ATZ JN. SIMMONS BP. Carpal tunnel syndrome.
N Eng J Med 2002;346:1807-1812.
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[10] G REENBERG SA, A MATO AA. EMG pearls.
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