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)P~TRODUO
A dor da clica renal engloba um complexo
FISIOPATOLOGIA
A obstruo ureteral provoca um aumento de presso
intraluminal com distenso da parede ureteral e activao
dos receptores nervosos da lamina prpria. O msculo liso
responde distenso com um aumento da amplitude das
contraces peristlticas e quando no consegue
ultrapassar o obstculo entra em espasmo. A contraco
muscular isotnica prolongada aumenta a produo de
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J. GOMES etal
Quadro 1- NEFROLITASE
TIPO DE CLCULO ALTERAES MAIS FREQUENTES
Oxalato de clcio
Fosfato de amnio
e magnsio
cido rico
Fosfato de clcio
NH3
Cistina
Urato de amnio
Xantina
compostos
sulfatados,
triamtereno, indanavir.
silicatos,
Matriz
A.R.
ATR
DHA
HPT
dihidroxiadenina
hiperparafireoidismo
ITU
valores normais
peritoneal.
A anlise do sedimento urinrio revela eritrocitria em
mais de 75-80% dos doentes56. A presena de piria em
pequenas quantidades, no significa necessariamente, uma
infeco do tracto urinrio (ITU) associada. No entanto, a
presena de numerosos leuccitos e reaco positiva para
nitritos tem uma especificidade superior a 90% na deteco
destas infeces. A presena de cristalria pode-nos
orientar quanto ao tipo de litase. Os cristais de fosfato de
amnio e magnsio (estruvite) e de cistina so sempre um
achado patolgico. H uma relao entre cristalria e
saturao urinria, pelo que os doentes com um nmero
abundante de cristais, cristais de grandes dimenses (> 12
mm), ou agregao de cristais, esto em maior risco de
desenvolver nefrolitase, e quando em situao de clica
renal, encontram-se provavelmente na fase activa da
doena. Um pH urinrio inferior a 5,8 sugere a presena de
litase rica, e superior a 6,8-7 sugere uma acidose tubular
renal distal ou uma alcalinizao induzida por infeco
bacteriana, com consequente formao de clculos de
fosfato de clcio ou fosfato de amnio e magnsio
(estruvite), respectivamente.
A radiografia abdomino-plvica simples (Rx APS) em
decbito dorsal um exame importante na estratgia
teraputica. Apesar de mais de 80% dos clculos urinrios
serem radipacos (o oxalato de clcio o principal
constituinte em 70-80% dos clculos urinrios), a acuidade
do Rx APS pode atingir apenas os 45-60%~. As imagens
sugestivas de litase encontram-se na sombra renal e ao
longo do trajecto ureteral. O ureter, na sua progresso dis
tal, encontra-se prximo da extremidade das apfises
transversas das vrtebras lombares inferiores a L2 (o
bacinete encontra-se habitualmente a este nvel), cruza ao
longo da articulao sacro-ilaca, curvando lateralmente
entrada na pequena pelve, e inflectindo medialmente junto
da espinha isquitica at sombra vesical. A forma
habitualmente alongada e homognea dos clculos permite
diferenci-los doutras calcificaes, mais frequentemente
os fleblitos, arredondados, com centro hipodenso e
localizados abaixo do plano das espinhas isquiticas. Este
exame radiolgico permite-nos inferir sobre a composio,
o nmero, tamanho e posio do clculo. Um quadro clnico
tpico, a presena de microhematria e uma imagem
radipaca no Rx APS compatvel com litase so suficientes
para o diagnstico numa situao de urgncia. Em situaes
duvidosas est indicada a realizao de um estudo
ultrassonogrfico. Este exame no d informaes sobre a
funo renal e falha na deteco dos clculos em 30-50%
dos casos. No entanto, apresenta uma sensibilidade de
91% na deteco de hidronefrose, um sinal indirecto
DIAGNSTICO
O doente com clica renal apresenta-se tipicamente
agitado, com uma dor intensa localizada ao ngulo costo
vertebral, de aparecimento sbito, sem posio antlgica e
sem relao com os movimentos. O sistema excretor renal
tem cinco locais anatmicamente mais estreitos, onde
habitual o encravamento do clculo5: nos infundibulos
caliciais, na juno pielo-ureteral, no cruzamento do ureter
com os vasos ilacos, no cruzamento do ureter com vasos
plvicos e na mulher com o ligamento largo, e na juno
uretero-vesical. A irradiao anterior da dor depende do
local de obstruo:
1. Na litase calicial e do bacinete a dor habitualmente
localizada regio lombar, no entanto a irradiao anterior
para o hipocndrio pode simular uma colecistite ou
pancreatite agudas.
2. Na juno pielo-ureteral e ureter superior a dor
geralmente irradia para a gnada homolateral.
3. No ureter mdio a dor irradia para os quadrantes
inferiores do abdmen colocando por vezes dvidas no
diagnstico diferencial com apendicite aguda ou
diverticulite aguda.
4. A juno uretero-vesical o local mais frequente
de obstruo litisica. A dor irradia para o hipogastro, uretra
e escroto ou vulva, habitualmente associada a sintomas de
preenchimento vesical como a disria, a polaquiria e a
imperiosidade.
Conexes sinpticas ao nvel do plexo celaco entre
nervos aferentes do sistema nervoso autnomo do rim e
do estmago, bem como a irritao local justificam a
frequncia de sintomas gastrointestinais associados,
nomeadamente os vmitos5. H dois sinais importantes
no exame fsico que nos permitem fazer o diagnstico
diferencial com outras patologias de apresentao
semelhante: a ausncia de hipertermia e de sinais de irritao
371
J. GOMES et ai
,~--,-
~ ~
~ se
O
Fig. 1
1Z.SKI
TRATAMENTO
A atitude imediata perante uma clica renal
obviamente a analgesia (Quadro II). Para alm do
reconhecido papel dos prostanoides na fisiopatologia da
obstruo ureteral completa ou parcial, aguda ou crnica,
as prostaglandinas (PGs) potenciam e modulam os
mecanismos locais e centrais da dor. com base nestes
conhecimentos, que o uso tradicional dos narcticos e
espasmolticos no tratamento da clica renal, tem vindo a
372
1,8 gr E.V.
50-100 mg I.M.
Metamizol de magnsio
Cloridrato de Tramadol
Cetorolac de trometamina
10-30 mg I.M./
IV.
Diclofenac de sdio
75 mg I.M.
Butilescopolamina
20 mg E.V.
Fig. 3
riu esquerdo.
373
J. GOMES et ai
<25mm
LEOC
Su~~o
coraliforme
>25mm
ii4,
NLP
Sue
in~cesso
~/
~i~
t~55L0
2L OC
Frag. Res~dmis
~EOC
2~ NLP
s~j/
~ ini~cesso
NLP
Frug. Res,duai,
Su~~ in~cesso
ii
LEOC
NLP
Nefrolitotornia percutnea.
INTERVENO UROLGICA
A interveno urolgica electiva, com recurso a tcnicas
de invasibilidade varivel, est indicada nas situaes em
que, por qualquer das razes acima expostas, necessria
a remoo ou reduo do burden litisico.
A litotrcia extracorprea por ondas de choque (LEOC)
veio revolucionar, em meados dos anos 80, o tratamento da
litase renal. Ondas de grande amplitude e baixa frequncia,
geradas em meio liquido, atravessam o organismo sem
causar dano e libertam a sua energia quando encontram
uma rea de diferente impedncia acstica. de natureza
no invasiva e de baixa morbilidade, permitindo o
tratamento do doente no ambulatrio. Actualmente a
primeira opo em mais de 85% dos doentes, incluindo
todos os clculos renais no superiores a 20-25 mm,
qualquer clculo (em tamanho e composio) do ureter
proximal, e, conjuntamente com a ureteroscopia, nos
clculos do ureter sagrado ou plvico (Quadros III e IV). A
taxa de sucesso global desta tcnica de 88~91%2. A
gravidez, um aneurisma calcificado da aorta abdominal ou
da artria renal, as coagulopatias, a hipertenso arterial
grave, uma infeco sintomtica do trato urinrio e a
presena de anomalias anatmicas que condicionam
obstruo a jusante so contra-indicaes clssicas sua
realizao. Trabalhos recentes reduzem as contraindicaes absolutas gravidez21. Por outro lado a
obesidade mrbida, malformaes esquelticas, alteraes
anatmicas do sistema excretor renal, a composio do
clculo (oxalato de clcio monohidratado, brushite ou
cistina), a localizao (grupo calicial inferior ou diverticulo
LEOC
Fragmentao com
ta
par ai
sem fragmentao
~ Insucessq~
urete lombar
ureter sa roplvico
los cesso
1
lnsu~sso
Cirurgia aberta
LEOC
J. GOMES et ai
2 passo:
Quadro
VI
DESORDEM
TRATAMENTO
hidratao
Citratode potssio
(Acalka) +tiazidas
Tratamento da doena primria
Restrio de sdio alimentar
primria
Hiperuricosria(>700mg/d)3
Citrato potssio
Alcalinizante urinrio
3 CONSULTA
4 passo: Correco de factores ambientais (manter
alteraes dietticas)
Tratamento emprico de factores metablicos
ligeiros (ver quadro VI).
Envio a centros de referncia para estudos metablicos
mais aprofundados se alteraes metablicas graves ou
resistncia teraputica.
HPT 1
Hiperparatireoidismno primrio
J. GOMES et ai
>0,1
Oxalato
>
0,0063
Citrato
<
0,01
Cistina heterozigtico
0,0058-0,0117
homozigtico
>
0,024
cido rico
>
0,063
TERAPUTICA
Diurese
30
Citrato de potssio
0,9
Aiopurinoi
4mg/Kg.d
40 mi/Kg.d
2mEq/Kg.d
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