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EMPLEO DE TROMBOLISIS SISTMICA EN PACIENTES

DIAGNOSTICADOS DE EMBOLISMO PULMONAR


La pregunta original del usuario era:
"Que evidencia hay del uso de la trombolisis sistmica en el paciente con
embolia de pulmn ya sea inestable o estable con disfuncin de ventrculo
derecho?"
La informacin ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos
estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Respuesta
La bsqueda en sumarios y guas de prctica clnica concluye que la
trombolisis sistmica puede estar indicada en pacientes graves diagnosticados
de embolismo pulmonar (EP) agudo, cuando se asocia hipotensin arterial, sin
que est indicada en pacientes estables. La indicacin debe realizarse de
forma individual valorando riesgos, beneficios y contraindicaciones.
Una revisin sistemtica de la Biblioteca Cochrane, realizada en el 2006(1),
incluy 8 ensayos clnicos en los que se comparaba, en pacientes
diagnosticados de embolismo pulmonar agudo, la
trombolisis con el
tratamiento con heparina. Los resultados entre los frmacos trombolticos
comparados con la heparina fueron similares (no mostraron diferencias
estadsticamente significativas) en cuanto a tasa de mortalidad, recurrencia
del embolismo pulmonar, eventos hemorrgicos mayores y eventos
hemorrgicos menores. Los frmacos trombolticos mejoraron los resultados
hemodinmicos, la exploracin de la perfusin pulmonar, la evaluacin de la
angiografa pulmonar y de los ecocardiogramas, en mayor medida que la
heparina sola. Los autores sealan que
no se puede concluir que el
tratamiento tromboltico es mejor que la heparina para el embolismo
pulmonar basado en las limitadas pruebas encontradas y que se requiere
ms ECA doble ciegos, con anlisis de subgrupos de los pacientes que inician
la enfermedad con embolismo pulmonar agudo hemodinmicamente estable
comparados con los pacientes con un trastorno hemodinmico inestable.
Entre las guas de prctica clnica, de ms reciente actualizacin,
destacamos:

En la gua de anticoagulacin del "American College of Chest Physicians"


(ACCP), actualizada en febrero del 2012(2), se resume la evidencia derivada
de 13 ensayos clnicos randomizados sobre trombolisis y EP:
o Destaca que, a las 24 horas, la trombolisis mejora las medidas
hemodinmicas en la arteria pulmonar, el oxgeno arteriovenosos, la

perfusin pulmonar y la evaluacin ecocardiogrfica (mejora del


movimiento de la pared del ventrculo derecho cardaco). Sin
embargo no parece reducir la extensin de la trombosis residual.
o Hay incertidumbre si los beneficios posibles de una resolucin ms
rpida superan el riesgo de sangrado asociado a la terapia de
trombolisis.
o Los pacientes con formas ms graves de presentacin y con un
mayor riesgo de muerte tras un EP agudo, son los que ms pueden
beneficiarse de la trombolisis.
o La evidencia sugiere que la trombolisis puede estar asociada con una
reduccin de la mortalidad y de la recurrencia del EP y a un mayor
riesgo de sangrado. Sni embargo la calidad de la evidencia referida
a estas variables de resultado es baja por el riesgo de sesgos,
imprecisiones y posible sesgo de publicacin.
o Los datos vlidos de estos estudios no son suficientes para trasladar
las conclusiones al subgrupo de pacientes con mayor compromiso
hemodinmico o con marcadores de un elevado riesgo de muerte
(como sera la disfuncin ventricular derecha).
o Entre las recomendaciones la gua incluye que:
En pacientes diagnosticados de un EP agudo y asociado a
hipotensin ( TA sistlica < 90 mm Hg) y que no tienen un
riesgo elevado de sangrado, sugerimos la administracin de
tratamiento con trombolisis sistmica (Grado 2C)**.
En la mayora de pacientes con un EP agudo no asociado a
hipotensin, nuestra recomendacin es en contra de la terapia
con trombolisis de forma sistmica (Grado 1C)**.
En pacientes seleccionados, diagnosticados de EP agudo y no
asociados a hipotensin y con un bajo riesgo de sangrado , en
los cuales la presentacin clnica inicial tras comenzar con
terapia anticoagulante prevee un riesgo elevado de presentar
hipotensin, se sugiere la administracin de terapia con
trombolisis (Grado 2C)**.
**Consultar en este enlace la clasificacin de niveles de
evidencia y grados de recomendacin de la ACCP.
La gua de la "American Hearth Association" (AHA)(3), publicada en el 2011,
establece las siguientes recomendaciones:
o La fibrinolisis puede considerarse en pacientes con un EP agudo
submasivo con una evidencia clnica de que van a tener un
pronstico
malo
(inestabilidad
hemodinmica
reciente,
empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, disfuncin severa del
ventrculo derecho necrosis severa miocrdica) y un riesgo bajo de
complicaciones de sangrado (Clase IIb; Nivel de Evidencia C)*.
o La fibrinolisis no estara recomendada en pacientes con un EP de
bajo riesgo (Clase III; Nivel de Evidencia B)*o un EP agudo submasivo
con una disfuncin menor ventricular derecha, necrosis de
miocardio pequeo y sin empeoramiento clnico. (Clase III;Nivel de
Evidencia B)*.
o La fibrinolisis no est recomendada en una parada cardaca no
diferenciada (Clase III; Nivel de Evidencia B)*.

La gua escocesa de SIGN, publicada en el 2010(4) resume que la mayora


de los ensayos clnicos no consideran los pacientes inestables y fracasan
en mostrar una asociacin estadsticamente significativa asociada a la
terapia tromboltica en trminos de mortalidad o de recurrencia del EP.
Con un grado de recomendacin D* recomienda que los pacientes
diagnosticado de EP y con un riesgo intermedio no deben recibir
trombolisis de rutina. Deben ser monitorizados en el hospital y considerar
la terapia con trombolisis si se deteriora la situacin clnica.

*Contrastar nivel de evidencia y clasificacin de la recomendacin en el texto


completo de la gua.
Entre los sumarios de evidencia revisados:

El de Dynamed(5) reproduce las recomendaciones de la gua de la


ACCPP(2) .
El sumario de Uptodate(6) resume que en la mayora de los casos la
terapia sistmica tromboltica debe ser considerada solo despus de que
el EP agudo haya sido confirmado, dado que los efectos adeversos del
tratamiento pueden ser graves. La hipotensin persistente (por ejemplo
una TA sistlica menor de 90mmHg, o una reduccin de la TA sistlica
mayor o igual de 40 mm Hg respecto la TA basal) es la nica inidcacin
ampliamente aceptada para el inicio de la trombolisis. El valor de la
trombolisis para tratar el embolismo pulmonar en otras situaciones es
discutible y debe ser valorado de forma individual, evaluando riesgos y
beneficios caso a caso, teniendo en cuenta tambin las
contraindicaciones. Entre las situaciones que podra estar indicada la
trombolisis sita la disfuncin ventricular derecha; pero comenta que
quizs la mayor discusin se centra en la decisin a seguir en pacientes
con dilatacin de ventrculo derecho, o hipoquinesia, sin presencia de
hipotensin.
El sumario de Best Pratice(7) concluye que la trombolisis sitmica est
recomendada en pacientes hemodinmicamente inestables. Aunque no
se ha demostrado que mejore la mortalidad en relacin al empleo de
anticoagulantes, reduce el tamao del cogulo y mejora la funcin
ventricular derecha comparado con heparina como terapia nica.

Referencias (7):
1. Dong B, Jirong Y, Liu G, Wang Q, Wu T. Tratamiento tromboltico para el
embolismo pulmonar (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Texto
Completo] [Consulta: 23/05/2012]
2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber
SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR;
American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE
disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:

3.

4.

5.
6.

7.

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice


Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S. [Resumen]
[Consulta: 23/05/2012]
Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber
SZ, Jenkins JS, Kline JA, Michaels AD, Thistlethwaite P, Vedantham S,
White RJ, Zierler BK; American Heart Association Council on
Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation;
American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease;
American Heart Association Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and
Vascular Biology. Management of massive and submassive pulmonary
embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation. 2011 Apr 26;123(16):1788-830. [Resumen] [Texto
Completo] [Consulta: 23/05/2012]
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and
management of venous thromboembolism. A national clinical guideline.
Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN);
2010 Dec [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 23/05/2012]
Dynamed Editorial Team. Pulmonary embolism (PE). Updated 2012 Mar
31. Accesible desde Dynamed : www.ebscohost.com/dynamed
[Consultado el 21/05/2012]
Tapson VF. Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute pulmonary
embolism and lower extremity deep vein thrombosis. This topic last
updated: abr 3, 2012 In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2012.
De Gregorio M, Laborda A. Pulmonary embolism. Based on June 2010
search.
Best
Practice
(accesible
en
http://bestpractice.bmj.com)[Consultado el 22/05/2012].

Estas referencias son del tipo:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Metaanlisis y/o revisiones sistemticas: 1 referencia


Ensayos clnicos: 0 referencia
Cohortes, casos controles, serie de casos clnicos: 0 referencia
Consenso de profesionales: 0 referencia
Guas de prctica clnica: 3 referencias
Sumario de evidencia: 3 referencias
Informacin para pacientes: 0 referencia

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