Volumen 5, N 3

Centro Nicaragense de Farmacoepidemiologa

Facultad de Ciencias Mdicas
UNAN - Len

Farmacoterapia
al Da

Volumen 5, N 3
Noviembre, 2008

TENDINOPATAS POR FLUORQUINOLONAS

Las fluorquinolonas estn asociadas a un riesgo
aumentado de rotura de tendn y tendinitis (tendinopatas),
stas han sido descritas desde 1983 y en la actualidad
son bien conocidas.1 5 Desde 1987 hasta mediados
de 1997, 201 casos de desrdenes o trastornos de
tendn asociados a fluorquinolonas fueron reportados
a la Food and Drug Administration (FDA).3, 6 En 1996
se estimaba una incidencia de 15 a 20 casos por cada
100 000 pacientes tratados.1, 3, 6 9 A mediados del ao
2006, casi 1 000 casos de tendinopatas atribuidos
a fluorquinolonas haban sido reportados al Centro
Colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud
para el Monitoreo Internacional de Medicamentos (WHO
Collaborating Center for International Drug Monitoring).6
El riesgo de que se presenten las tendinopatas
aumenta en pacientes mayores de 60 aos de edad, uso
concomitante con glucocorticoides, as como, en pacientes
con enfermedad renal, desrdenes musculoesquelticos,
actividades deportivas o ejercicio fsico enrgico, diabetes
mellitus y trasplantes. 2 4, 6 8, 10 13
A partir del mes de julio del ao 2008, la FDA anunci
que las fluorquinolonas para uso sistmico debern
llevar una advertencia en un recuadro para alertar al
personal mdico sobre el riesgo de desarrollar tendinitis
y/o rotura de tendn en pacientes que utilizan estos
antimicrobianos.14
Las tendinopatas por fluorquinolonas debern ser
consideradas y sospechadas en pacientes con
sntomas musculoesquelticos asociados con el
empleo reciente de fluorquinolonas. El tratamiento
con fluorquinolonas debe de ser interrumpido si el
paciente presenta dolor o inflamacin, o la rotura del
tendn. La importancia de reconocer esta reaccin
adversa potencial es prevenir la incapacidad funcional
de la extremidad afectada.1, 6, 10, 11, 15, 16

Epidemiologa
La rotura del tendn de Aquiles puede ser total o parcial.
Est principalmente relacionada con la actividad fsica;
el uso de glucocorticoides y la artritis reumatoidea son

factores de riesgo adicionales. La prevalencia de la

rotura del tendn de Aquiles en una serie de estudios se
ha reportado en un rango de 6 a 37/100 000 personasao.4, 17
Estudios de cohorte y caso - control han demostrado
que las fluoroquinolonas pueden aumentar el riesgo de
tendinitis del tendn de Aquiles o roturas en un factor
de tres a seis. Este riesgo es mayor en los pacientes
ancianos.17, 18
Las tendinopatas por fluorquinolonas se han observado
con mayor frecuencia en el sexo masculino (razn
4:1).5, 8, 16 El rango de edad se sita entre los 28 a
92 aos,4, 16 con una media de edad de 59 aos.4 La
afectacin del tendn puede ser uni o bilateral.5, 9, 13, 16
El riesgo relativo de trastornos del tendn de Aquiles
asociados al uso actual de fluorquinolonas fue de 1,9
(Intervalo de Confianza del 95% [IC 95%]: 1,3 a 2,6);
en pacientes mayores de 60 aos de edad el riesgo
relativo fue de 3,2 (2,1 a 4,9) y de 6,2 (3,0 a 12,8) en
los pacientes que reciben tratamiento concomitante con
fluorquinolonas y glucocorticoides.18
Dos estudios basados en poblacin estimaron que
puede presentarse un caso de rotura de tendn de

Tambin en este nmero

Miopatas asociadas a estatinas.................p 4
Farmacoterapia al Da es una publicacin del Centro
Nicaragense de Farmacoepidemiologa, con el auspicio
de la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional y
Farmacuticos Mundi.
Director: Dr. Juan Ronald Ramrez Roa
Redaccin: Dra. Catalina del Rosario Altamirano Tinoco
Dra. Karen Eligia Herrera Centeno
Comit editorial: Dra. Catalina del Rosario Altamirano Tinoco

Dra. Karen Eligia Herrera Centeno

Lic. Mximo Romn Hernndez Cano

Dr. Juan Ronald Ramrez Roa

Farmacoterapia al Da

Aquiles por cada 5 95811 a 8 30017 pacientes tratados

con fluorquinolonas. Se producir un caso de rotura de
tendn de Aquiles por cada 1 638 pacientes mayores de
60 aos de edad que utilizan fluorquinolonas y por cada
979 pacientes que reciban tratamiento concomitante
con fluorquinolonas y glucocorticoides.11
En una revisin de 100 reportes de tendinopatas
asociadas a fluorquinolonas, el tendn de Aquiles estuvo
implicado en el 96% de los casos. La tendinitis ocurri en
el 69% de los casos, y la rotura de tendn en el 31% de
los casos. El tiempo medio entre el inicio del tratamiento
y el inicio de los sntomas fue de 13 das; sin embargo,
podra presentarse en un rango de 1 a 90 das.6, 8
En otro estudio la frecuencia de tendinopatas en
relacin al frmaco fue de 1/11 000 pacientes por
ciprofloxacina, 3/11 000 pacientes por norfloxacina y
11/11 000 pacientes por ofloxacina.6

Factores de riesgo
Las fluorquinolonas pueden producir tendinitis y roturas
tendinosas, principalmente en pacientes de edad
avanzada e insuficiencia renal crnica en hemodilisis.13
Otros factores de riesgo para el desarrollo de las
tendinopatas incluyen enfermedades reumatolgicas,
especialmente artritis reumatoidea, desrdenes
musculoesquelticos, estrs mecnico, actividades
deportivas o ejercicio fsico enrgico, trasplantes y
diabetes mellitus.2 4, 6 8, 10 12
La probabilidad de rotura del tendn aumenta en pacientes
que reciben tratamiento concomitante con fluorquinolonas
y glucocorticoides; con diurticos, y en algunos casos, en
pacientes con hiperparatiroidismo.2, 3, 5, 6, 8, 10, 11
En la tabla 1 se muestran los factores de riesgo
y condiciones de comorbilidad que precipitan o
incrementan el riesgo de tendinopatas y la subsecuente
y potencial rotura del tendn.8
Tabla 1. Factores de riesgo y comorbilidad que
precipitan a las tendinopatas por fluorquinolonas8
Mayores de 60 aos de edad
Tratamiento con glucocorticoides
Insuficiencia renal
Trauma del tendn
Artritis reumatoidea
Deficiencia de magnesio (alcoholismo, dieta, enfermedad renal)
Hiperparatiroidismo (predominio del sexo masculino)
Baja densidad mineral sea asociada con osteoporosis
Diabetes mellitus
Trasplantes
Hipercolesterolemia
Gota
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Fisiopatologa
Las fluorquinolonas, son agentes bactericidas de amplio
espectro (bacterias grampositivas, gramnegativas y
micobacterias), que actan inhibiendo, a nivel intracelular,
la ADN-girasa y la topoisomerasa IV necesarias para la
sntesis del ADN de las bacterias. La ADN-girasa es una
enzima que se encarga del enrollamiento, reparacin,
replicacin y transcripcin del ADN bacteriano. La
topoisomerasa IV, es otra enzima esencial que ayuda
a la ADN-girasa durante la fase de desenrollamiento de
la divisin celular bacteriana.3, 6, 8, 19, 20 Estos cambios
histoqumicos que generan las fluorquinolonas tienen un
efecto directo sobre el desarrollo de la tendinopata.8 No
obstante, el mecanismo fisiopatolgico por el cual las
fluorquinolonas inducen tendinopatas no est claro.6, 8
Las fluorquinolonas tienen buena biodisponibilidad
y una amplia distribucin que les permite lograr
concentraciones tisulares iguales o superiores a las
conseguidas en el plasma.20 El inicio repentino de alguna
tendinopata, en ocasiones despus de una dosis nica,
apoya la hiptesis de que las fluorquinolonas tienen
especial afinidad por el tejido conectivo (cartlago y
tendn) sobre el que causan toxicidad directa.3, 6, 8
El efecto txico directo sobre el tendn y sobre el
metabolismo del fibroblasto provoca alteracin de la
estructura fibrilar del colgeno, inflamacin y aumento
relativo de la sustancia intercelular. Tambin las
propiedades quelantes de las fluorquinolonas sobre
metales como el magnesio pueden tener un efecto
nocivo sobre la estructura fibrilar del colgeno.21 Tanto
la administracin de fluorquinolonas a corto como a
largo plazo pueden precipitar la alteracin en la matriz
del tendn y provocar tendinopatas con la consiguiente
rotura.8
Un estudio, que compar la toxicidad intrnseca de cuatro
fluorquinolonas (pefloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina
y levofloxacina) sobre clulas de tendn; despus de
72 horas de exposicin, encontr que el mecanismo
de muerte celular es directamente dependiente de
las concentraciones de las fluorquinolonas. En altas
concentraciones, se observ el fenmeno de necrosis
y con bajas concentraciones se podra sugerir un
mecanismo de apoptosis.22
Otros autores sugieren que la rotura del tendn puede
ser debida a un fenmeno vascular que conduce a
isquemia local;6, 8 tambin pueden desencadenar su
aparicin un mecanismo inflamatorio de caractersticas
similares a la artritis por microcristales y alteraciones
preexistentes en el tendn.1, 6, 8

Volumen 5, N 3

Manifestaciones clnicas
Las tendinopatas asociadas a fluorquinolonas incluyen
tanto tendinitis como la rotura real del tendn.6, 23 El
tendn de Aquiles es el ms comnmente implicado.6, 10, 14
La tendinitis y la rotura del tendn de Aquiles, en
particular, son las tendinopatas ms frecuentemente
asociadas al uso de fluorquinolonas.2, 8, 9, 12 No obstante,
otros tendones tambin se ven afectados por los cambios
bioqumicos de las fluorquinolonas como el tendn largo
del bceps, el extensor largo del pulgar, el cuadriceps,
los peroneos, los flexores y extensores de los dedos,
el tendn del tibial anterior y los tendones del manguito
rotador, en particular el subescapular.8, 21
Los sntomas de la rotura, por lo general ocurren dentro
de las primeras semanas despus de haber iniciado el
tratamiento con fluorquinolonas.6 El perodo de latencia
entre el inicio del tratamiento con fluorquinolonas y los
sntomas se extiende de unas horas a unas semanas,
con un rango de 6 - 10 das.10 Aunque, hay informes de
sntomas de rotura de tendn que ocurren en el primer
da de tratamiento o meses despus (3 meses) de haber
finalizado el mismo.3, 5, 6
La rotura suele ir precedida de tendinitis, que se
manifiesta en forma de dolor sbito en la zona del
tendn, acompaado, a veces, de edema local e
incapacidad funcional. Algunos pacientes tambin han
referido simultneamente dolor tendinoso en diversas
localizaciones.16 Sin embargo, los pacientes tpicamente
se quejan de dolor de inicio repentino despus de
algunos das de tratamiento con fluorquinolonas. Otras
manifestaciones clnicas incluyen inflamacin del
tendn, edema, calor local, sensibilidad o dolor a la
palpacin, equimosis, eritema o prurito sobre el tendn
e incapacidad funcional.1, 6, 10, 14, 15, 21 Otros efectos
secundarios musculoesquelticos incluyen artropata,
mialgia y miopata.10

Diagnstico
El diagnstico se hace por las manifestaciones
clnicas y los antecedentes de exposicin a las
fluorquinolonas. El ultrasonido y los medios por
imgenes (resonancia magntica) del tendn o
tendones afectados son tiles cuando identifican la
tendinitis, el desgarro o la rotura. 2, 5, 9, 10, 21
En los pacientes con sntomas de tendinitis se les debe
de preguntar por el uso de antimicrobianos en los 90 das
precedentes. La mayor parte de los pacientes presenta
sntomas dentro de las dos semanas siguientes al inicio
del tratamiento con fluorquinolonas, sin embargo, este
perodo puede variar de 1 da a 3 meses. 2, 3, 14, 15
Las tendinitis asociadas al uso de fluorquinolonas
difieren de otras tendinitis por el inicio agudo y por
el intenso dolor espontneo o a la palpacin, lo que

coincide con las manifestaciones clnicas que se

presentan en los casos reportados. La tendinitis y rotura
del o los tendones inducida por fluorquinolonas debe
considerarse en todos los pacientes con dolor tendinoso
e historia reciente de uso de estos antimicrobianos.2, 3, 14, 15

Tratamiento
El tratamiento consiste en la suspensin inmediata de la
fluorquinolona y el reposo del tendn afectado.3, 14, 21, 23
Es importante descontinuar el uso de fluorquinolonas en
casos de inflamacin, dolor o rotura del tendn.14, 20, 23
Si se considera que la tendinitis es leve y el paciente
es responsable, podra bastar la recomendacin de
reposo del miembro afectado por 2 a 6 semanas. Si se
sospecha rotura tendinosa o los medios por imgenes
muestran su riesgo potencial, el paciente requerir un
manejo especializado por un traumatlogo.2, 3
El empleo de analgsicos o antiinflamatorios no
esteroideos y fisioterapia proporcionan mejora de los
sntomas.1, 3, 14 En algunos casos ha sido necesaria
la inmovilizacin, la hospitalizacin o el tratamiento
quirrgico (reparacin del tendn).3, 7, 14
An con un diagnstico y un manejo precoz la tendinitis
cura lentamente. La rotura del tendn puede ocurrir en
un nmero significativo de casos a pesar de un cuidado
apropiado. El tiempo de recuperacin es muy variable
(entre 30 y 60 das), pero se ha comunicado un promedio
que va de 3 semanas para la tendinitis hasta 3 meses
o ms para una rotura de tendn. Si no hay una rotura
completa, se puede esperar una recuperacin total, en
caso contrario la incapacidad puede ser permanente.
Los pacientes no deben de recibir tratamiento con
ninguna fluorquinolona despus de haber presentado
tendinopatas por estos antimicrobianos.2, 3

Conclusin
Las tendinopatas deben considerarse y sospecharse en
pacientes con sntomas musculoesquelticos asociados
con el empleo reciente de fluorquinolonas. stas deben
de evitarse, si es posible, en pacientes con factores de
riesgo para su desarrollo, especialmente en ancianos y
pacientes con funcin renal disminuida.
Es importante aconsejar a todo paciente que recibe
tratamiento con fluorquinolonas, que ante el primer signo
de dolor del tendn o inflamacin, deber suspender
el tratamiento, evitar el ejercicio y el empleo del rea
afectada, y ponerse en contacto con su mdico.

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MIOPATAS ASOCIADAS A ESTATINAS

Las estatinas (simvastatina, atorvastatina, pravastatina,
lovastatina, fluvastatina), son una parte esencial en el
tratamiento de la hipercolesterolemia para la prevencin
de los eventos cardiovasculares ateroesclerticos.1
El retiro del mercado de cerivastatina en el ao
2001 por reportes de rabdomilisis, dej en duda la
seguridad de las estatinas, y aproximadamente ms
de 200 000 pacientes con dislipidemia abandonaron el
tratamiento.1, 2
En general, todos los hipolipemiantes como estatinas,
fibratos y niacina tienen efectos txicos a nivel muscular;
sin embargo, las estatinas son las que con mayor
frecuencia provocan estos trastornos.3
Se estima que al menos 1,5 millones de personas por
ao presentan reacciones adversas a nivel muscular
asociadas al uso de estatinas.4
Las reacciones adversas ms frecuentes de las estatinas
son las mialgias y las miopatas; sin embargo, todas las


estatinas pueden provocar rabdomilisis.5, 6 El riesgo

de estas reacciones adversas vara entre las diferentes
estatinas, pero para todos los tipos el riesgo es mayor
a altas dosis y no est relacionado con el efecto en la
disminucin de la lipoprotena de baja densidad (LDL).5

Epidemiologa
Las miopatas por estatinas se refieren a cualquier
molestia musculoesqueltica, que incluya mialgias,
debilidad muscular (por queja del paciente o confirmada
por pruebas objetivas) y calambres, que se presentan en
los pacientes que reciben tratamiento con estatinas.2, 6, 7
La incidencia reportada de miopatas por estatinas es
de 1 caso por 10 000 pacientes por ao tratados con
dosis usuales (ejemplo: simvastatina 20 - 40 mg al da),
pero la incidencia aumenta cuando se utilizan dosis
altas (ejemplo: simvastatina 80 mg al da).8

Volumen 5, N 3

Cuando las estatinas son prescritas en monoterapia y a

dosis a las que han sido relacionadas con miopatas, la
incidencia es aproximadamente del 0,1% - 0,5% de la
poblacin; sin embargo, la incidencia aumenta cuando se
administran con otros frmacos que son metabolizados
por vas bioqumicas comunes.9
Las miopatas, sin intervencin clnica pueden progresar
a rabdomilisis en un 0,04% - 0,2% de la poblacin.9
Mialgia. Se define como dolor muscular. Las mialgias
no presentan elevacin de la creatinina fosfoquinasa
(siglas en ingls CPK),2, 4, 10 y pueden acompaarse de
debilidad y calambres musculares, pero la frecuencia
de estos sntomas no ha sido reportada.10 A pesar de
ser un sntoma muscular leve, las mialgias, pueden
afectar la calidad de vida del paciente.2, 4, 10
Los ensayos clnicos controlados (ECC) muestran tasas
de mialgias por estatinas del 1% - 5%, las cuales no son
significativamente diferentes a las tasas observadas en
pacientes tratados con placebo (tabla 1).4, 10
Tabla 1. Porcentaje de mialgias asociadas a
estatinas reportadas en ECC 10

Incremento marcado de la CPK. Se refiere a niveles

iguales o mayores de 50 veces por encima de los
niveles de referencia.7
La rabdomilisis, clnicamente importante, suele
asociarse a azoemia y a mltiples alteraciones
metbolicas, incluyendo elevacin de los niveles de
potasio y fosfato que son liberados por los miocitos
destruidos, as como la hipocalcemia producida por
la precipitacin del calcio por el fosfato. La muerte
puede deberse a la hiperkalemia y arritmias cardiacas,
insuficiencia renal y a coagulacin intravascular
diseminada.7, 10
En la base de datos del sistema de reporte de reacciones
adversas de la Food and Drug Administration (FDA)
de enero de 1990 a marzo de 2002, se reportaron
3 339 casos de rabdomilisis asociados a estatinas
(tabla 2). El 56,9% de los casos fueron por cerivastatina
y el 18,3% por simvastatina. Los casos de rabdomilisis
por atorvastatina (11,5%) y por lovastatina (4,4%) fueron
los que presentaron mayores reportes de muerte.10, 12

Dosis
(Da)

Tamao
de la
muestra

Placebo

Estatina

Lovastatina

80 mg

1663

1,7

Pravastatina

No
especificada

411

2,7

Simvastatina

20 - 40 mg

2223

1,3

1,2

Frmaco

N de
reportes

Reportes
de muertes
(%)

Fluvastatina

No
especificada

Reportes de
rabdomilisis
(%)

960

4,5

Cerivastatina

1899

56,9

7,2

Atorvastatina

10 mg

270

1,1

3,2

Simvastatina

612

18,3

8,0

Cerivastatina

No
especificada

Atorvastatina

383

11,5

9,5

Pravastatina

243

7,3

7,9

Lovastatina

147

4,4

10,9

55

1,6

4,6

3339

100

7,8

Frmaco

702

% de Mialgias

Incremento moderado de la CPK. Se refiere a niveles

iguales o mayores de 10 veces por encima de los
niveles de referencia, pero menor de 50 veces por
encima de los niveles de referencia.7

2,3

2,5

A pesar de que no existe consenso de que las estatinas

provoquen mialgias, muchos pacientes refieren mejora
de la sintomatologa muscular con la interrupcin del
tratamiento.10, 11
Miositis y rabdomilisis. Se definen como el dolor
muscular que se presenta con elevacin marcada de
la CPK (10 veces por encima del lmite de referencia).
La rabdomilisis cursa con destruccin del msculo
esqueltico y con elevacin de la creatinina srica (con
orina color marrn y mioglobinuria).2, 6
La rabdomilisis clnicamente importante se determinar
segn la elevacin absoluta de la CPK detallada a
continuacin:
Incremento leve de la CPK. Se refiere a niveles mayores
a los normales, pero menor de 10 veces por encima
de los valores de referencia.7

Tabla 2. Reportes a la FDA de rabdomilisis.

Enero de 1990 Marzo 2002 10

Fluvastatina
Total

La mortalidad por rabdomilisis asociada a estatinas

es muy baja, aproximadamente 0,15 por milln de
prescripciones, lo que podra deberse a que slo el
1% de todas las reacciones graves son reportadas
directamente por los mdicos.10, 12 Sin embargo, algunos
autores aseguran que la incidencia de rabdomilisis
inducida por estatinas es mayor en la prctica que en
los ECC, ya que en muchos casos los pacientes de alto
riesgo son excluidos de stos.13

Manifestaciones clnicas
Miopata sintomtica. Las mialgias son las
manifestaciones clnicas ms frecuentes de miotoxicidad
por estatinas. Por esta razn, en todo paciente tratado

Farmacoterapia al Da

con estatinas que refiera sntomas musculares debe de

investigarse una miopata.1, 11
La distribucin de los sntomas musculares puede
ser proximal o difusa, y por lo general afecta las
extremidades inferiores (principalmente los muslos).11
El dolor muscular que se presenta, por lo general, es
intermitente, dura entre algunos minutos hasta varias
horas, y se acompaa de rigidez, pesadez o calambres
de predomino nocturno. Muchos pacientes tambin
presentan debilidad o disminucin de la fuerza muscular
que puede persistir en la posicin supina y exacerbarse
durante el esfuerzo fsico. 3, 7, 10, 11, 13
En un estudio restrospectivo se encontr que una
vez iniciado el tratamiento con estatinas los sntomas
musculares pueden presentarse en una media de 6
meses; y que al interrumpir el tratamiento los sntomas
desaparecen en una media de 2 meses.4 Los pacientes
que usan dosis altas de estatinas pueden referir sntomas
despus de 1 mes de iniciado el tratamiento.11
Miopata asintomtica. La elevacin de la CPK en
pacientes asintomticos puede ser una manifestacin
de miotoxicidad. Sin embargo, las estatinas pueden
causar sntomas musculares importantes sin inducir una
elevacin marcada de la CPK.7, 13

Mecanismo por el cual las estatinas

producen miopatas
La toxicidad de las estatinas se considera multifactorial.
La disminucin del nivel de ubiquinona (coenzima Q),
que ocurre como consecuencia de la inhibicin de la
HMG CoA reductasa, afecta el mecanismo energtico
mitocondrial. Por otro lado, la disminucin de la sntesis
de colesterol puede alterar la fluidez y carga elctrica de
las membranas, la densidad de la bomba de sodio y los
mecanismos de excitacin y contraccin muscular.4, 14 - 17
El mecanismo por el cual las estatinas inducen
rabdomiolisis no est bien establecido; sin embargo, se
piensa que stas inhiben la produccin de coenzima Q,
la cual desempea una funcin importante en la sntesis
de ATP a nivel mitocondrial, esta inhibicin provoca una
reduccin de la produccin de ATP, causando la muerte
celular, y la subsiguiente rabdomiolisis 4, 14 - 17 Debido a la
destruccin de las fibras musculares pueden encontrarse
depsitos de mioglobulina en los hepatocitos y en los
tbulos colectores renales.10
Las estatinas tambin fosforilan la tirosina de las
protenas celulares, lo que puede resultar en apoptosis
y muerte celular.16
Bases genticas. Un estudio publicado recientemente
identific los factores genotpicos de riesgo de
miopata en pacientes que reciben tratamiento con
simvastatina. Este estudio permiti identificar una


fuerte asociacin entre el polimorfismo gentico en el

gen SLCO1B1 ubicado en el cromosoma 12 con un
mayor riesgo de desarrollar miopata en pacientes que
reciben simvastatina. Este gen codifica para la sntesis
del polipptido transportador de aniones orgnicos
OATP1B1 el cual media la captacin heptica de varios
medicamentos, entre ellos las estatinas.8, 18
En conclusin, este estudio ha identificado
genotpicamente variantes genticas comunes en el
gen SLCO1B1 que estn asociadas con alteraciones
sustanciales en el riesgo de miopata inducida por
simvastatina.18 El polimorfismo de algunos genes
transportadores de soluto tambin han sido asociados
con trastornos de la captacin heptica de pravastatina
y otras estatinas.8
La miopata es un efecto de clase, y el polimorfismo
gentico de SLCO1B1 puede afectar los niveles
plasmticos de muchas estatinas, y sto puede ser til
para valorar la seguridad del tratamiento, especialmente
cuando son utilizadas en combinacin con otros frmacos
y durante el primer ao del tratamiento, cuando el riesgo
absoluto de miopata es mayor.8

Factores que incrementan el riesgo de

miopatas
Los ECC muestran que las miopatas estn
correlacionadas con la dosis de las estatinas y es
independiente de la reduccin de la LDL.4, 10
Entre los factores que incrementan el riesgo de
miopatas se encuentran la edad avanzada (mayores
de 80 aos), el sexo femenino, bajo ndice de masa
corporal, enfermedades multisistmicas (como diabetes
mellitus) y/o enfermedades que afectan la funcin renal
o heptica, pacientes con hipotiroidismo que no estn
recibiendo tratamiento para esta enfermedad.4, 10
El ejercicio vigoroso, el exceso de alcohol, las infecciones
concomitantes, la ciruga mayor o los traumas, y la dieta
(ingesta excesiva de jugo de toronja o de arndano)
tambin se han asociado a miopatas por estatinas.4, 10
En general, se acepta que cualquier factor que aumenta
las concentraciones plasmticas de las estatinas,
incrementa potencialmente el riesgo de miopata.4, 10
El uso concomitante de frmacos que inhiben o son
substratos del citocromo P450 (por ejemplo: fibratos,
cido nicotnico, bloqueantes de los canales de calcio,
ciclosporina, amiodarona, tiazolidinedionas, antibiticos
macrlidos, antifngicos azoles, inhibidores de la
proteasa, warfarina) constituye uno de los factores de
riesgo ms importantes. 4, 10
Los casos de miopatas reportados se han asociado
con incrementos en la concentracin plasmtica de

Volumen 5, N 3

las estatinas. Por tanto, cuando las estatinas son

administradas concomitantemente con otros frmacos
que tambin pueden ser txicos para los miocitos o que
incrementan las concentraciones plasmticas de las
estatinas, la probabilidad de miopata es mayor.10, 15
Los mecanismos por los cuales las interacciones
farmacolgicas con las estatinas pueden precipitar
la rabdomilisis incluyen las propiedades fsicoqumicas de liposolubilidad o hidrosolubilidad, ya que
de esto depende el paso a travs de las membranas
lipdicas.10, 14, 15
La atorvastatina, cerivastatina, fluvastatina, lovastatina
y simvastatina son sometidas al metabolismo heptico
y entrico por la va del citocromo P450. Dentro de este
sistema enzimtico el citocromo CYP3A4 representa el
60% del total de citocromo P450 y es la va metablica
para la mayora de los frmacos disponibles en la prctica
clnica, incluso para las estatinas. La interaccin de
atorvastatina, cerivastatina, lovastatina y simvastatina
con otros frmacos es el resultado de la inhibicin de
esta isoenzima, con el consiguiente aumento de las
concentraciones de las estatinas y el mayor riesgo de
miopatas o rabdomilisis.14, 15
El 60% de los casos de rabdomilisis en los pacientes
que son tratados con simvastatina, lovastatina o
atorvastatina, incluye el uso concomitante de frmacos
que inhiben al citocromo CYP3A4.13

En los pacientes que presenten sntomas musculares

se deben de considerar otros diagnsticos diferenciales
como:
bursitis,
dolor
miofascial,
osteoartritis,
radiculopata o tendinitis.4
Adems se deben de investigar otras etiologas comunes
que incluyen: incremento de la actividad fsica, traumas,
accidentes, convulsiones, escalofros, hipotiroidismo,
infecciones, intoxicacin por monxido de carbono,
polimiositis, dermatomiositis, abuso de alcohol o abuso
de drogas (cocana, anfetaminas, herona).12
Los niveles de CPK peridicos, durante el tratamiento con
estatinas, no se requieren en pacientes asintomticos.
Mientras que en los pacientes sintomticos los niveles
de CPK pueden ayudar a determinar la severidad del
dao muscular y facilitar la decisin de continuar la
terapia o modificar las dosis.15
Cuando se sospeche miopata debe de suspenderse la
estatina, y cualquier otro frmaco que podra contribuir
a este padecimiento, principalmente si es imposible
medir la concentracin de CPK para complementar el
diagnstico de miopata.12
Para la prevencin y manejo adecuado de las miopatas
por estatinas se recomienda:

Las evidencias actuales indican que el gemfibrozilo

inhibe la glucuronidacin de las estatinas, provocando
un incremento en la concentracin de las formas
cidas de simvastatina, atorvastatina y cerivastatina.10
La combinacin estatinas/fibratos ofrece ventajas
teraputicas nicamente en el tratamiento de
la hiperlipidemia mixta refractaria al tratamiento
convencional, por lo que en caso de requerir esta
combinacin, debe de ser analizado cuidadosamente el
balance riesgo/beneficio.6

Prescribir la menor dosis requerida para alcanzar la

meta teraputica establecida.10, 14
Evitar el uso concomitante de frmacos de los que
es conocido que aumentan el riesgo de miopata y
rabdomilisis.10, 12, 14
Educar a los pacientes sobre las reacciones adversas
posibles e indicar que consulten inmediatamente a
su mdico si presentan dolor muscular inesperado,
debilidad o coloracin inusual de la orina.10, 14
Suspender el tratamiento con estatinas cuando el
paciente se someta a un procedimiento quirrgico o
cuando el paciente vaya a realizar una actividad fsica
extrema.10, 14

Diagnstico y tratamiento

Conclusin

El reconocimiento de los sntomas musculares permite

realizar el diagnstico precoz, disminuir los daos
musculares (potencialmente reversibles) y prevenir la
progresin a rabdomilisis o la muerte.10

Muchas miopatas asociadas a estatinas podran ocurrir

en pacientes que tienen factores de riesgo, heredados o
adquiridos, para esta condicin. Por lo tanto los mdicos
deben de conocer los riesgos potenciales cuando
prescriban un tratamiento con estatinas.

Tan pronto se sospeche el diagnstico de miopata debe

de extraerse una muestra de sangre para corroborar un
incremento clnicamente importante (de 10 veces) de la
CPK en pacientes de alto riesgo (pacientes ancianos con
enfermedades multisistmicas, pacientes con diabetes
mellitus complicada con insuficiencia renal crnica)
puesto que muchos pacientes se quejan de dolor
muscular que no est asociado a miopata verdadera
inducida por estatinas.12

Es ms probable que las miopatas ocurran a altas

dosis; y como regla general, las estatinas deben
de emplearse con precaucin en ancianos, aunque
no estn contraindicadas en estos pacientes o en
pacientes de alto riesgo, sin embargo, se recomienda
un seguimiento peridico y riguroso, particularmente
en aquellos pacientes tratados con mltiples frmacos

Farmacoterapia al Da

para vigilar las posibles interacciones farmacolgicas y

prevenir las secuelas graves de las miopatas.

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