Hepatitis Vrales

La hepatitis vrica aguda es una enfermedad infecciosa del hgado causada por
distintos virus que replican en los hepatocitos, caracterizada por necrosis
hepatocelular e inflamacin.
El cuadro clnico y las lesiones histolgicas causadas por los diferentes
agentes etiolgicos son prcticamente idnticos, aunque existen diferencias
en el mecanismo de transmisin, el perodo de incubacin y la evolucin y, sobre
todo, en los marcadores serolgicos que permiten reconocer el agente
responsable.
ETIOLOGIA
Tipos de virus que pueden causar hepatitis: A- B-C-D-E-G-TT.
Son llamados hepatotropos por que la infeccin compromete fundamentalmente
al hgado .Otros virus pueden producir hepatitis, lo hacen de manera
menos frecuente y no influye de manera general en ese enfermo:
CMV
EBV Virus Epstein Barr
HSV, Virus del Herpes imple
Fiebre amarilla
Adenovirus
Enterovirus
La mayora de los casos son asintomticos o subclnicos (aparecen por la
ictericia) . A mayor edad, el cuadro es ms sintomticos. Todos los virus
hepatotrpicos tienen la capacidad de causar infeccin aguda del hgado pero
slo el B, C, y D, ocasionan formas crnicas de la enfermedad.

Virus Hepatitis A
Pertenece al gnero Heparnavirus (de HepaRNAvirus). carece de envoltura y
contiene un RNA lineal y un nico antgeno (HAAg).
El virus se excreta por la bilis y est presente en las heces de los
pacientes infectados al final del perodo de incubacin y los primeros das
despus de la aparicin de los sntomas.
Epidemiologa:
La transmisin del VHA se produce por va fecal oral, ya sea por contacto
persona a persona o por contaminacin de agua o alimentos con materias
fecales que contienen virus. El primer mecanismo ocurre en nios y personas
con hbitos higinicos insuficientes en relacin con el lavado deficiente de las
manos. El segundo es responsable de brotes epidmicos. El perodo de
infectividad se inicia entre 3 y 12 das antes de la aparicin de los
sntomas y suele persistir hasta el acm de elevacin de las transaminasas
(pocos das despus de iniciados los sntomas).
Los factores de riesgo ms comunes para contraer una hepatitis A en los adultos
son el consumo de moluscos crudos o al vapor, los viajes a regiones poco
desarrolladas y tener hijos en guarderas. En los pases poco desarrollados la
infeccin se adquiere en la primera infancia por consumo de aguja contaminada.

Serologa: En las personas infectadas se desarrollan precozmente

anticuerpos contra el HAAg (antiVHA) de clase IgM y de clase IgG. Los primeros
(IgM anti VHA) permanecen en la sangre a ttulo elevado durante toda la
fase aguda de la enfermedad y persisten entre 3 y 12 meses despus de
la curacin. Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y confieren
inmunidad permanente ante nuevos contactos con el virus.

Virus Hepatitis B
El VHB es un miembro de la familia Hepadnaviridae, gnero Hepadnavirus. Posee
una envoltura y
una cpside o ncleo (core) que contiene el genoma de ADN circular
parcialmente bicatenario.
Epidemiologa
La hepatitis B es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes en el
mundo y con una mayor distribucin geogrfica.
Dos mil millones de personas es decir, un tercio de la poblacin mundial han
estado en contacto con el VHB y ms de 350 millones de personas sufren la
infeccin crnica.
En Estados Unidos, aproximadamente el 0,5% de la poblacin presenta una
infeccin crnica. Los pacientes con infeccin aguda son contagiosos durante los
ltimos das del perodo de incubacin y los primeros das de enfermedad,
aunque en algunos casos el perodo de infectividad se alarga durante
algunas semanas.
Los viriones del VHB se producen y circulan en cantidades muy abundantes en
los pacientes infectados, que son muy contagiosos. La infeccin puede
transmitirse a partir de individuos con infeccin aguda, sintomtica o
asintomtica, o de portadores crnicos del virus.
La transmisin de las infecciones agudas por el VHB tiene lugar por medio de
cuatro rutas principales:
1) transmisin sexual, que es la forma principal en las reas industrializadas
2) transmisin perinatal de madre a hijo, que se asocia con una tasa muy
elevada (> 90%) de infeccin crnica y es la va principal de transmisin del VHB
en Asia

3) transmisin horizontal a travs de contacto interpersonal no sexual, frecuente

en jvenes en frica y asociada con evolucin a cronicidad en el 15% de los
casos
4) transmisin percutnea por sangre y hemoderivados, materiales mdicos o
quirrgicos contaminados o inyeccin de drogas por va parenteral.
Manifestaciones clnicas:
Perodo de incubacin es de 30-150 das.
La ictericia aparece en hasta un tercio de los adultos con hepatitis B aguda, pero
en la mayora de los casos es indetectable. Entre los pacientes sintomticos, las
manifestaciones son parecidas a las de las hepatitis vricas agudas de otras
etiologas.

Serologa:
Para el diagnstico de la hepatitis B aguda deben identificarse cuatro
marcadores:
HBsAg
Anticuerpos totales anti-HBc
IgM anti-HBc ( Ig G si es infeccin crnica)
Anticuerpos anti-HBs
En un primer momento se adquiere la infeccin pasa un perodo de semanas
hasta 6 meses y luego aparece la enfermedad, los sntomas, se
elevan las transaminasas, poco despus aparece el antgeno de superficie. Se es
contagiante desde antes de enfermar. Despus viene un periodo de mejora
clnica. El anticore IgM es el mejor marcador de infeccin aguda. En este
periodo tambin sirve el antgeno HBe, que est en la parte central del virus
y es indicador de replicacin viral, este igual desaparece para luego
aparecer el anticuerpo antiHBe. Una vez que desaparece el antgeno de
superficie, pasa un tiempo y aparece el anticuerpo de superficie, esto
indica que hubo contacto con el virus y que por tanto se es inmune. Es lo
mismo que se consigue con la vacuna, al inyectar el antgeno de
superficie se induce la aparicin del anticuerpo de superficie y por tanto
el desarrollo de inmunidad.

Pronostico:
Entre los pacientes infectados al nacer, la tasa de recuperacin espontnea tras
una infeccin aguda por el VHB es menor del 5%, mientras que las infecciones
en los adultos se resuelven espontneamente en el 95-99% de los casos. La
resolucin espontnea confiere inmunidad de por vida, que suele caracterizarse
por la presencia de anticuerpos anti-HBs.
Virus hepatitis C
Se trata de un virus de 5060 nm de dimetro, provisto de una envoltura lipdica
y con un genoma RNA de una sola cadena constituido por unos 10 000
nucletidos. El RNA vrico codifica una poliprotena precursora de la que se
derivan por fragmentacin enzimtica tres protenas estructurales ( core y
dos protenas de envoltura) y cinco no estructurales. El virus se clasifica en la
familia de los flavivirus.
Epidemiologa
La infeccin por el virus C est extendida por todo el mundo y es
especialmente prevalente en algunas zonas de frica, donde puede llegar a
afectar a ms del 20% de la poblacin. Se transmite fundamentalmente por va
parenteral, a partir de transfusiones de sangre o
hemoderivados (antes de 1990) y uso de jeringuillas contaminadas, aunque
tambin ocurre en personas sin estos antecedentes.

La transmisin sexual es posible pero excepcional. La transmisin vertical del

VHC es muy poco frecuente (inferior al 5%), aunque es ms probable si la
madre est coinfectada por el
HIV (20%). En bastantes casos no se descubre ninguno de los mecanismos de
transmisin mencionados.
Serologa:
La infeccin por VHC induce la formacin de anticuerpos contra las diferentes
protenas del virus. Estos anticuerpos aparecen despus del inicio de la hepatitis
aguda y persisten tanto en los pacientes que evolucionan a la cronicidad (ms
del 70%) como en los casos que curan.
Su deteccin suele interpretarse como evidencia de infeccin activa cuando se
asocia a elevacin de las transaminasas. Cuando estas son normales no permite
distinguir entre infeccin activa o pasada. Para ello puede recurrirse a la
determinacin del RNA del VHC en el suero, cuya positividad es sinnimo de
infeccin activa

Virus Hepatitis D
Es un virus defectivo que requiere del VHB para su replicacin y
expresin. El virin (agente d ) es una partcula esfrica de 37 nm,
recubierta por HBsAg, cuyo interior contiene antgeno d (HDAg) y una
molcula de RNA de 1,7 kb. Las caractersticas de este virus son similares a las

de los virus RNA satlites de las plantas que no pueden multiplicarse sin la ayuda
de un virus cooperador.
Epidemiologa:
Al estar el VHD ntimamente ligado al VHB, su transmisin se efecta por los
mismos mecanismos que los de este virus, percutneo y permucoso. En las
zonas de mayor endemia de esta infeccin, la misma se transmite
probablemente como consecuencia de la exposicin a fluidos corporales a travs
del contacto prximo o ntimo, mientras que en los pases donde el grado de
endemia es bajo, la infeccin predomina en adictos a drogas por va parenteral
(ADVP). La transmisin vertical es posible, pero ocurre con muy escasa
frecuencia.
Manifestaciones clnicas:
Perodo de incubacin es de 15-60 das.
La infeccin por el VHE slo produce sntomas leves, inespecficos en la mayora
de los casos, especialmente si la infeccin se adquiere a edades tempranas. Los
individuos inmunocompetentes eliminan el virus de manera espontnea. El pico
de la viremia tiene lugar al principio de la infeccin, mientras que el pico de
actividad de las aminotransferasas se alcanza aproximadamente 6 semanas
despus de la infeccin. La enfermedad grave es ms frecuente en las mujeres
embarazadas y en los pacientes con hepatopatas crnicas subyacentes, que en
raras ocasiones puede progresar a la insuficiencia heptica fulminante
Serologa:
La infeccin puede ocurrir en dos circunstancias distintas:
a) Infeccin simultnea por VHB y VHD en un individuo que no haba tenido
previamente contacto alguno con el VHB (coinfeccin).
b) infeccin delta en un portador de HBsAg (sobreinfeccin).
En ambos casos se sumarn los cambios serolgicos propios de la hepatitis
B con los caractersticos de la infeccin, que consisten en la aparicin en la
sangre durante un breve perodo de tiempo (das) del antgeno d (HDAg),
seguido de la aparicin de una respuesta anti d en forma de anticuerpos IgM e
IgG.
La coinfeccin por el VHB y el VHD induce una hepatitis aguda autolimitada,
habitualmente con resolucin hacia la curacin, aunque puede causar una lesin
heptica extensa que se manifieste como una hepatitis fulminante. La
eliminacin del VHB impide la persistencia de la infeccin delta y determina la
curacin. Cuando la infeccin por un inculo que contiene VHB y VHD se produce
en un portador crnico de HBsAg, se facilita la replicacin del VHD. La infeccin
delta tiene, casi indefectiblemente, en estos casos una evolucin a la
cronicidad, para inducir una enfermedad
Heptica progresiva. En caso de sobreinfeccin delta de un paciente con
hepatopata crnica por el VHB se identifican en la sangre los marcadores
de infeccin activa por este virus junto con antiHD.
Virus hepatitis E:
El VHE es el nico miembro conocido del gnero Hepevirus de la familia
Hepeviridae. El VHE es un virus pequeo, no encapsulado. Su genoma consiste
en una molcula de ARN monocatenaria, de sentido positivo. Se han descrito

cinco genotipos de VHE; los genotipos 1 y 2 parecen afectar exclusivamente al

ser humano, mientras que los genotipos 3 y 4 parecen ser de origen porcino,
aunque tambin pueden infectar a los humanos.
Su transmisin es parenteral
En donantes su frecuencia es 0.5 a 10% . En hemodializados, drogadictos y
politransfundidos su frecuencia es de 40%. Puede coexistir con virus C, pero no
modifica el curso de infeccin C
La infeccin aguda rara vez causa hepatitis aguda. Es causa poco probable de
hepatitis crnica no A, no E o de hepatitis fulminante. Pobre relacin entre
niveles de transaminasas y niveles de RNA viral. Rol patognico dudoso.
Hepatitis virales:
Cuadro Clnico:
La expresin clnica de la hepatitis vrica aguda es muy variada, sin
diferencias especficas atribuibles al tipo de virus causal. El curso clnico de la
enfermedad en su forma comn consta de cuatro perodos: incubacin,
prdromos, estado y convalecencia.
El perodo de incubacin es el intervalo entre la exposicin al virus y la aparicin
de los primeros sntomas. Vara segn el agente etiolgico y, probablemente,
segn la cantidad de viriones del
inculo; se acorta al aumentar esta.
El perodo prodrmico comprende el tiempo en el que el paciente presenta
sntomas antes de la aparicin de ictericia; por lo comn, su duracin es de 35
das, pero puede durar varias semanas o incluso no estar presente. En general,
el paciente se encuentra cansado, inapetente, con prdida de su
capacidad olfatoria, que en los fumadores condiciona una inapetencia por el
tabaco. A veces hay nuseas y vmitos. Muchos pacientes refieren dolor en el
hipocondrio derecho, junto con una sensacin de distensin abdominal, y otros
presentan diarrea.
En ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a un exantema urticariforme. En
la hepatitis A con frecuencia aparece fiebre, que puede alcanzar los 39 C,
no acompaada de escalofros, de 1 o 2 das de duracin El diagnstico de
hepatitis rara vez se sospecha hasta que el paciente observa un cambio de
coloracin de la orina, que adquiere un tono oscuro parecido al de la CocaCola,
as como cierta decoloracin de las heces. Por esta razn no se efecta el
diagnstico en la mayora de las hepatitis anictricas.
Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradjicamente,
mejor, ya que desaparecen la mayora de los sntomas presentes durante el
perodo prodrmico; sin embargo, persisten la astenia y la laxitud. La
intensidad de la ictericia es variable y puede oscilar desde una leve
coloracin amarillenta de las esclerticas hasta un intenso color amarillo verdoso
de piel y mucosas.
La duracin de la ictericia vara entre 2 y 6 semanas. Durante este tiempo el
paciente suele perder peso, incluso sin que exista anorexia y con un contenido
calrico de la alimentacin suficiente. Con la disminucin de la ictericia se
comprueba una recuperacin de la sensacin de bienestar y del apetito, as
como una normalizacin del color de la orina y de las heces.

El perodo de convalecencia se inicia con la desaparicin de la ictericia. Con

frecuencia el paciente se halla todava astnico y se fatiga despus de
escasa actividad fsica, y no es raro que refiera molestias en el hipocondrio
derecho.La exploracin fsica revela, adems de la ictericia, una hepatomegalia
moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayora de los pacientes y
esplenomegalia en el 10% 25% de los casos.
Alteraciones Bioqumicas:
Las alteraciones ms constantes son la elevacin de la bilirrubinemia, con
incremento de ambas fracciones, y el aumento de la actividad de las
aminotransferasas sricas (transaminasas). Estas se hallan habitualmente 2040
veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de la ALAT (GPT)
que de la ASAT (GOT).
La actividad de la fosfatasa alcalina es normal o est moderadamente
aumentada, as como la de la gamma glutamiltranspeptidasa; la VSG y el
proteino grama son habitualmente normales, al igual que el hemograma y las
pruebas de coagulacin.
Tratamiento :
El tratamiento es slo sintomtico (en hepatitis aguda viral):
Dieta segn tolerancia
Reposo relativo
Existen agentes antivirales B y C, pero no A No hay tratamiento especfico.
En la hepatitis aguda B grave, con ictericia importante, algunos estudios
demuestran que la lamivudina podra disminuir la mortalidad. Adems, en
los pacientes con hepatitis aguda
grave, candidatos a trasplante heptico, el tratamiento previo al
trasplante con lamivudina evita o disminuye de forma considerable el
riesgo de reinfeccin.
En la hepatitis aguda C, el riesgo de evolucin a la cronicidad es elevado,
(aproximadamente del 70%), por lo que es til disponer de un tratamiento
especfico que evite la progresin de la enfermedad a la cronicidad. En el
mo-mento actual, la recomendacin es iniciar el tratamiento a los 6 meses
del episodio agudo, para obviar el 20% de los casos que evolucionarn
espontneamente a la curacin, y una de las pautas ms recomendada es
3 millones de unidades de interfern, 3 veces por semana durante 6
meses.
El tratamiento de la hepatitis viral A no complicada es del mdico
de atencin primaria y por lo tanto, ambulatorio. No necesita ser
derivado a menos que la evolucin cambie
Control clnico y de laboratorio cada 15 a 30 das
Clnico evolucin normal. Estar atento a evolucin fulminante.
Laboratorio:
Bilirrubina
Transaminasas
Protrombina examen ms importante que indica gravedad
Para dar de alta: se debe normalizar la bilirrubina y las transaminasas
En el caso de hepatitis B, adems, asegurarse de negativizacin de HBsAg
(indica que el virus

desapareci) por el porcentaje que va a la cronicidad. Debe ser negativo a los

3 6 meses.
Pronostico
El pronstico de la hepatitis vrica suele ser bueno en la mayora de los casos. El
criterio de curacin es la normalizacin de las transaminasas, por lo que se debe
considerar que los valores altos indican actividad de la enfermedad.
El riesgo de evolucin a la cronicidad de una hepatitis aguda es distinto
para cada tipo etiolgico. Es nulo en las hepatitis A y E, de alrededor del
5% en las hepatitis B en individuos inmunocompetentes y del orden del 50%
al 70% en las hepatitis C. Se conocen algunos,
pero no todos, los factores que predisponen a la evolucin a la cronicidad de la
hepatitis B. As, las hepatitis anictricas entraan mayor riesgo que las
ictricas, y el estado de inmunodeficiencia inducida por la teraputica con
glucocorticoides o quimioterapia o causada por otra enfermedad
(insuficiencia renal) favorece la transicin a la cronicidad de una hepatitis B.
La edad en la que se adquiere la infeccin es un determinante fundamental,
como indica el hecho de que el 90%95% de los recin nacidos infectados por el
VHB desarrolla una infeccin crnica, mientras que slo lo hace el 20% de
los nios de ms edad y menos del 5% de los adultos.
Se ha sealado que la persistencia de positividad del HBsAg durante ms
de 12 semanas despus del inicio de la hepatitis es un elemento predictivo
de evolucin a la cronicidad.
La probabilidad de evolucin a la cronicidad de la hepatitis C es mayor en las
formas postransfusionales que en las formas espordicas, en las que no se
identifica mecanismo alguno de transmisin. La hepatitis E es autolimitada en los
sujetos inmunocompetentes, pero puede cursar a la cronicidad en los
inmunodeprimidos, especialmente en los pacientes que han sido sometidos al
trasplante.

RESUMEN + PROFILAXIS DE INFECCION