CAPTULO II: EL OJO HUMANO.

1.- EL OJO HUMANO.

El ojo, o globo ocular, es el rgano que detecta la luz y la base del sentido de la vista. En la
figura 2 puede observarse un diagrama del mismo.

Figura 2: Diagrama del ojo [30].

Los rayos de luz que entran al ojo a travs de la pupila son concentrados por la crnea y el
cristalino para formar una imagen en la retina. La retina contiene millones de clulas sensibles
a la luz, llamadas bastones y conos, que forman un mosaico de puntos sensibles, cada uno de
los cuales puede ser excitado independientemente por un punto luminoso. Los conos
requieren una luz relativamente brillante para su funcionamiento, pero pueden detectar
muchos tonos y matices de color. Por el contrario, los bastones requieren muy poca luz, lo que
los hace muy adecuados para la visin nocturna; sin embargo, no pueden discernir los colores.
Las excitaciones nerviosas producidas en la retina, son transmitidas por los nervios pticos en
forma de impulsos nerviosos, hasta la corteza cerebral, donde se producen los estmulos
inmediatos de las sensaciones y percepciones visuales [31]. De forma que, la informacin
procedente de cada uno de los dos nervios pticos es procesada en el cerebro para producir
una nica imagen coordinada.
Las principales partes del ojo [31] se citan a continuacin:

Esclertica: capa externa fibrosa de color blanquecino que recubre el globo ocular.
Su funcin es la de proteger las estructuras sensitivas del ojo.
Crnea: debido a su transparencia y curvatura regular, acta como una lente
convergente. Adems de la funcin ptica, protege la superficie anterior del ojo
frente a traumatismos.
Coroides: situada entre la retina y la esclertica. Se trata de una membrana
conjuntiva muy rica en vasos, que reviste el globo ocular por dentro, cuya cara
externa es negra y brillante (acta como pantalla ante la luz). Su funcin principal

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es el aporte sanguneo a las capas ms externas de la retina. La parte posterior

est perforada por el nervio ptico.
Iris: situado detrs de la crnea, es una membrana coloreada y circular que posee
una apertura central: la pupila. Su funcin principal es regular la cantidad de luz
que entra a travs de la pupila, contrayndose y dilatndose rpidamente con los
cambios de luminosidad.
Retina: capa ms profunda del ojo, donde realmente se realiza el proceso de la
visin, debido a que es tejido neuroepitelial (parte del sistema nervioso central) y
est conectada con el cerebro por el nervio ptico. Dentro de la retina, se pueden
distinguir algunas zonas de gran importancia (figura 3):
Papila o disco ptico: corresponde al punto de entrada del nervio
ptico en la retina y tambin al punto por el cual entran en el ojo las
arterias retinianas y salen las venas retinianas. Esta estructura forma el
punto ciego del ojo, puesto que carece de clulas sensibles a la luz.
Mcula: zona en la parte posterior de la retina, en la cual hay una
mayor densidad de vasos sanguneos y foto-receptores (conos), lo que
hace que sea la zona de la retina especializada en la visin fina de los
detalles. Sirve, entre otras cosas, para poder leer y distinguir las caras
de las personas.
Fvea: depresin poco profunda de la retina situada en el polo
posterior del ojo en el centro de la mcula. Es el rea de la retina que
proporciona la visin de ms alta resolucin y precisin.

Figura 3: Retinografa que muestra la fvea, la mcula y el disco ptico [9].

Cristalino: lente biconvexa situada detrs del iris. Su objetivo es lograr el enfoque
preciso, proceso conocido como acomodacin del ojo. Su forma es alterada por
pequeos msculos que lo hacen ms curvo para poder enfocar los objetos
cercanos y lo achatan para poder enfocar objetos distantes. Incoloro y
transparente al principio, va tomando poco a poco una coloracin ambarina. Su
ndice de refraccin aumenta con la edad.
Cuerpo o gel vtreo: sustancia gelatinosa e incolora, que llena la parte posterior
del globo ocular, entre la retina y la cara posterior del cristalino. Su funcin es
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protectora y de amortiguacin, adems, de mantener la forma del ojo y su presin

interna.
Humor acuoso: lquido transparente y fluido que ocupa el espacio existente entre
el cristalino y la crnea. Sirve para nutrir y oxigenar las estructuras del globo
ocular que no tienen aporte sanguneo: la crnea y el cristalino.

2.- POSIBLES ENFERMEDADES.

De entre las posibles enfermedades que pueden detectarse a travs del estudio del fondo de
ojo, destacan la retinopata diabtica, la retinopata en bebs prematuros, el glaucoma y la
degeneracin macular.

2.1.- RETINOPATA DIABTICA .

La retinopata diabtica (RD) es una complicacin de la diabetes (enfermedad que afecta a la
capacidad del organismo de usar y almacenar apropiadamente el azcar) y una de las causas
principales de la ceguera. Estudios revelan que la incidencia de ceguera es 25 veces superior en
personas con diabetes que en la poblacin general. El alto nivel de glucosa en la sangre puede
daar los vasos sanguneos de la retina, originado as la RD [10].
(a)

(b)

Figura 4: (a) Imagen vista por una persona con visin normal. (b) Misma imagen vista por
una persona con retinopata diabtica. [10]
2.1.1.- Lesiones asociadas a la retinopata diabtica.
Tras la exploracin completa y correcta del fondo de ojo, en la RD se pueden distinguir las
siguientes lesiones [2] [31]:

Microaneurismas: primera lesin que aparece y se observa en forma de pequeos

puntos rojos. Se trata de pequeas reas de inflamacin que parecen ampollas en las
paredes de los vasos sanguneos de la retina. Los microaneurismas pueden resolverse
con el paso del tiempo o pueden permanecer estables durante largos periodos.
Hemorragias intra-retinianas: se producen por la rotura de los microaneurismas o de
los capilares y pueden presentar distinto aspecto segn la capa de la retina en la que
aparezcan. Las hemorragias puntiformes, que se confunden fcilmente con los
microaneurismas, son de localizacin profunda; mientras que, las hemorragias en
llama estn localizadas de forma ms superficial en la capa de fibras nerviosas.
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Exudados duros: aparecen como imgenes irregulares, blanco-amarillentas, y con

bordes bien delimitados. Son significativos cuando empiezan a acumularse en la
mcula formando anillos, estrellas o placas compactas. Se corresponden con
segregaciones venosas de material lipdico en las capas intermedias de la retina.
Exudados blandos o focos blancos algodonosos: aparecen como imgenes irregulares,
blanquecinas y con bordes mal delimitados. Se deben a los infartos de los capilares
retinianos.
Alteraciones venosas: la principal alteracin es el arrosariamiento, llamado as por la
peculiar forma del capilar con zonas sucesivas de dilatacin y estrechamiento,
parecido a un rosario. Su aparicin indica un mayor riesgo de evolucin de la RD.

Las lesiones mencionadas pueden observarse de forma esquemtica en la figura 5.

Figura 5: Retina con retinopata diabtica [31].

2.1.2.- TIPOS DE RETINOPATA DIABTICA

Existen dos tipos de retinopata diabtica [31]: la no proliferativa y la proliferativa.

Retinopata diabtica no proliferativa (RDNP).

La RDNP, comnmente conocida como retinopata de fondo, es la fase inicial, en la
cual los pequeos vasos sanguneos de la retina pierden sangre o lquido. Esta fuga de
fluido provoca la inflamacin de la retina o la formacin de depsitos llamados
exudados.
Muchas personas con diabetes padecen RDNP leve, que por lo general no afecta a la
visin. Cuando la vista se ve afectada es como resultado de un edema macular, una
isquemia macular o ambos:

Un edema macular es la inflamacin o engrosamiento de la mcula. La inflamacin

es ocasionada por la fuga de fluido de los vasos sanguneos y supone la causa ms
comn de la prdida de vista debido a la diabetes. La prdida de vista puede ser
leve o grave, pero an en los peores casos siempre se mantiene la visin perifrica.

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Una isquemia macular ocurre cuando se cierran los vasos sanguneos pequeos
(capilares). La visin se nubla porque la mcula ya no recibe suficiente sangre para
funcionar de forma apropiada.

Retinopata diabtica proliferativa (RDP).

La RDP est presente cuando nuevos vasos sanguneos anormales (neovasos)
comienzan a aumentar en la superficie de la retina o del nervio ptico. La causa
principal de RDP es el cierre generalizado de los vasos sanguneos, lo que provoca que
varias partes de la retina dejen de recibir sangre. Estas reas envan seales al cerebro
para que haga crecer nuevos vasos sanguneos. Sin embargo, estos vasos no
proporcionan un riego normal de sangre, y con frecuencia los acompaa un tejido
fibroso que puede causar un desprendimiento o arrugamiento de la retina.
La RDP puede producir prdida de la vista de las siguientes formas:

Hemorragia de vtreo: los nuevos vasos sanguneos son frgiles y pueden

sangrar dentro del gel vtreo. Si la hemorragia es pequea, es posible que la
persona vea solamente unas pocas manchas oscuras flotando. Una hemorragia
muy grande puede bloquear la visin totalmente, aunque por s sola no causa
prdida de la vista, ya que cuando la sangre desaparece, la agudeza visual
puede volver a su estado anterior si la mcula no est daada.
Desprendimiento de la retina por traccin: cuando existe RDP, el tejido
fibroso asociado a los neovasos puede encogerse, arrugando as la retina y
sacndola de su posicin normal. El arrugamiento macular puede producir
distorsin visual. Si la mcula o un rea grande de la retina se desprende,
puede producirse una prdida de la vista grave.
Glaucoma neovascular: el cierre extenso de los vasos sanguneos en la retina
puede, en ciertas ocasiones, producir un crecimiento de vasos anormales en el
iris que bloquea el paso normal y constante del vtreo fuera del ojo. En este
caso, la presin en el ojo aumenta dando lugar al glaucoma neovascular, una
enfermedad grave que produce daos en el nervio ptico. En el apartado 2.3
se describe con mayor profundidad el glaucoma y sus diferentes tipos.

2.2.- RETINOPATA DE BEBS PREMATUROS.

La retinopata del prematuro, del ingls retinopathy of prematurity (ROP), es una enfermedad
ocular provocada por el desarrollo anormal de los vasos sanguneos de la retina en la etapa de
formacin del feto [11].
Esta enfermedad se da en algunos nios que nacen prematuramente. El aporte de sangre a la
retina comienza a las 16 semanas de gestacin. A partir del nervio ptico, los vasos se
desarrollan hacia los bordes del globo ocular hasta el momento del nacimiento. En los
prematuros, este crecimiento normal se ve interrumpido y comienzan a crecer vasos
anormales (figura 6). Con el tiempo, este crecimiento de los vasos produce una cicatriz de
tejido fibroso que se adhiere a la retina y al gel vtreo. Se forma un anillo que puede

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extenderse 360 grados alrededor en el interior del ojo, lo que puede ocasionar un
desprendimiento de la retina y, en algunos casos, la ceguera [32].

Figura 6: Vascularizacin insuficiente de la retina del recin nacido prematuro [11].

La incidencia de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad de gestacin y al peso
en el momento del nacimiento. Los menores de 1.000g suelen tener mayor frecuencia y
formas ms graves de la enfermedad [12].
Aunque, se ha descubierto una conexin entre los prematuros que reciben altos niveles de
oxgeno y la ROP, ya que en el pasado el uso rutinario de oxgeno en exceso para tratar a los
bebs prematuros estimulaba el crecimiento vascular anormal, parece existir diferentes
factores que pueden ser responsables de la enfermedad. Entre estos se encuentran, aparte del
peso bajo al nacer y la edad de gestacin: niveles elevados de dixido de carbono en la sangre,
anemia, transfusiones de sangre, hemorragias cerebrales e hipoxia1 crnica en el tero. El
pensamiento actual es que la retinopata en bebs prematuros es causada por la combinacin
de varios factores, algunos de los cuales ocurren en el tero y otros despus del nacimiento
[33] [34].
Los avances en medicina perinatal y la presencia de las unidades de cuidados intensivos
neonatales han incrementado de forma importante la supervivencia de los prematuros, sin
embargo, al aumentar el nmero de bebs muy prematuros, se incrementa el nmero de
casos de ROP. En la mayora de los casos, los bebs con ROP se recuperan sin presentar
problemas visuales duraderos, en ellos la enfermedad se resuelve de manera natural; mientras
que, aproximadamente 1 de cada 10, desarrollar una enfermedad de la retina ms severa,
que puede llevar a problemas de visin graves o ceguera [33].
Por lo tanto, el factor ms importante en el pronstico de la ROP es la deteccin y el
tratamiento temprano.

Hipoxia: falta de oxgeno.

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La deteccin precoz se consigue mediante el examen del fondo de ojo. En pacientes con ROP
se presta principal atencin a los vasos sanguneos, tanto a su calibre como al grado de
sinuosidad o tortuosidad y se comparan con unos diagramas (figura 7a).
En la figura 7a, se representan 25 posibilidades de un mismo fondo de ojo. El dibujo inferior de
la izquierda representa el fondo de ojo normal. Ascendiendo por la primer columna se va
acentuando la tortuosidad, mientras que, siguiendo la fila inferior hacia la derecha va
aumentando el calibre vascular. Se considera "enfermedad plus" cuando el calibre de los vasos
llega al tercer dibujo de la fila inferior o cuando la tortuosidad vascular se acenta ms all del
tercero de la primera columna hacia arriba [35]. La figura 7b es un ejemplo de ROP con
enfermedad plus.

Figura 7: (a) Diagrama comparativo que relaciona tortuosidad y dimetro vascular [35]. (b)
ROP con enfermedad plus [11].

2.3.- GLAUCOMA.
El glaucoma es una enfermedad ocular en la que se produce un dao en el nervio ptico del
ojo, producido principalmente por una presin intraocular elevada. Esta lesin se traduce en
una prdida del campo visual o, en el caso de que el nervio ptico quede atrofiado, la ceguera.
En este caso, la visin que se pierde por la enfermedad no se puede recuperar [13].

Figura 8: Imagen 4a vista por una persona con glaucoma [13].

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2.3.1.- TIPOS DE GLAUCOMA.

Existen varios tipos de glaucoma [31], que dependen de la causa que los origina. Los ms
frecuentes son: el glaucoma de ngulo abierto y el glaucoma agudo de ngulo cerrado.

Glaucoma de ngulo abierto.

El humor acuoso entra y sale continuamente de la denominada cmara anterior (espacio
entre el cristalino y la crnea), alimentando los tejidos a su alrededor. El lquido sale de
la cmara anterior a travs del ngulo abierto, donde se unen la crnea y el iris (vase el
diagrama a continuacin, figura 9). Cuando el lquido llega al ngulo, fluye a travs de
una red o malla esponjosa, parecida a un colador, y sale del ojo.
En ocasiones, cuando el lquido llega al ngulo, pasa muy lentamente a travs de esta
malla esponjosa. Al acumularse este lquido, la presin dentro del ojo aumenta hasta
llegar a un nivel que puede daar al nervio ptico. Cuando el nervio ptico se daa por
el aumento de la presin, puede causar glaucoma de ngulo abierto. Por esta razn es
importante controlar la presin dentro de los ojos.

Figura 9: Salida del humor acuoso por el ngulo abierto [13].

Glaucoma de ngulo cerrado.

Se produce debido a una gran elevacin de la presin intraocular de forma sbita. Esto
provoca la aparicin brusca de sntomas como: dolor importante del ojo afectado,
enrojecimiento, disminucin de la visin, etc.
Este tipo de glaucoma se presenta en ojos con una anatoma especfica, donde la zona
por la que sale el lquido que circula dentro del ojo es muy estrecha; en determinadas
circunstancias se puede cerrar totalmente, con lo que se impide la evacuacin del
humor acuoso y el aumento de la presin intraocular.

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2.4.- DEGENERACIN MACULAR.

Se conoce como degeneracin macular [14] a los daos de la mcula o a la descomposicin de
la misma debida al envejecimiento. Es una enfermedad que afecta a la visin central clara que
se necesita para realizar las actividades en las que hay que ver directamente hacia delante
como la lectura, la costura o conducir.
La degeneracin macular por s sola no acaba en la ceguera total. Las personas
continan disfrutando de un cierto grado de vista til y son capaces de valerse por s mismas.

Figura 10: Imagen 4a vista por una persona con degeneracin macular [14].
2.4.1.- Tipos de degeneracin macular.
Los dos tipos ms comunes de degeneracin macular [31] debida al envejecimiento son la
"seca" y la "hmeda".

Degeneracin macular seca (atrfica).

La degeneracin macular seca se produce cuando las clulas de la mcula sensibles a la
luz se van deteriorando lentamente, haciendo que la visin central se nuble
gradualmente en el ojo afectado.

Degeneracin macular hmeda (exudativa).

La degeneracin macular hmeda ocurre cuando se crean vasos sanguneos anormales
detrs de la retina que comienzan a crecer debajo de la mcula. Estos nuevos vasos
tienden a ser muy frgiles y frecuentemente gotean sangre y otros lquidos, que
levantan la mcula de su lugar normal en el fondo del ojo, dandola rpidamente.

3.- IMGENES DE FONDO DE OJO: EXTRACCIN.

Se denomina exploracin de fondo de ojo a la visualizacin del polo posterior del globo ocular,
que incluye retina, disco ptico, coroides y vasos sanguneos.
El estudio del fondo de ojo, necesario para la deteccin de patologas oculares, se realiza de
manera habitual con oftalmoscopia. La oftalmoscopia directa presenta una sensibilidad muy
baja, incluso en manos de expertos, y desciende por debajo de los niveles aceptables cuando la
realizan mdicos no expertos. Por ello y gracias a los ltimos avances, la retinografa digital se
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presenta como un mtodo idneo, coste-efectivo, que alcanza cifras que cumplen los criterios
de Saint Vincent (un 80% de sensibilidad y un 95% de especificidad), incluso con retingrafos
no midriticos2. Los retingrafos digitales proporcionan archivos duraderos, que permiten
diferir la interpretacin del momento de realizacin de la prueba, enviarse a larga distancia y
ser procesados para mejorar su calidad.
Los mtodos disponibles para la obtencin de la retinografa digital son, el anteriormente
citado, retingrafo no midritico y el retingrafo midritico.

El retingrafo no midritico permite obtener, con una tcnica simple y sencilla,

fotografas de calidad a partir de pupilas de tamao superior a 4 mm, por lo que,
puede usarse por diferentes profesionales. Esta tcnica se reserva para pacientes que
no necesitan dilatar sus pupilas.
El retingrafo midritico precisa la dilatacin de las pupilas, y la tcnica es algo ms
compleja, aunque proporciona imgenes de mayor calidad; por ello, su uso debe
reservarse a los oftalmlogos [2].

Figura 11: Extraccin del fondo de ojo mediante un retingrafo no midritico [36].

Los retingrafos no midriticos son aquellos en los que no es necesario dilatar previamente la
pupila.
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