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VIDAL Recos - Paludisme : traitement - Copyright VIDAL 2014

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Paludisme : traitement
A savoir
Le paludisme est la 1re endmie mondiale. Il peut tre d'volution grave, voire ltale. La frquence actuelle des voyages en zone
d'endmie (notamment les pays tropicaux) impose, en cas de fivre inexplique, d'interroger le patient sur un ventuel voyage.

Physiopathologie
Le paludisme, ou malaria, est une parasitose due 4 espces de Plasmodium. P.falciparum, le plus rpandu, est l'origine d'atteintes
parfois mortelles. Les 4 autres (P.vivax, P.malariae et P.ovale et P. Knowlesi) sont responsables d'accs fbriles non mortels. Des
formes graves sont cependant possibles. Le Plasmodium, transmis par l'anophle femelle, suit un cycle intrahpatique de 4
6 semaines pour P.falciparum, de plusieurs annes pour P.vivax, P.malariae et P.ovale.

Epidmiologie
En 2013, l'estimation du nombre de cas de paludisme d'importation en France est de 4 100 (2 171 cas dclars au Centre national de
rfrence), en augmentation de 14 % par rapport 2012. La proportion des formes graves est de 12,6 %. Le nombre de dcs rapport
est de 10 (3,7 % des formes graves).
Quatre espces de parasites sont responsables du paludisme : Plasmodiumfalciparum, la plus rpandue (88 % des accs dclars
en 2013), est l'origine des formes graves, parfois mortelles. Les 3 autres ( P.vivax, P.malariae et P.ovale) sont responsables d'accs
fbriles non mortels. La nouvelle espce, Plasmodiumknowlesi, est signale uniquement dans des zones forestires d'Asie.
Plus de 95 % de ces paludismes ont t contracts en Afrique sub-saharienne, survenant dans prs de 80 % des cas chez des sujets
d'origine africaine.
L'augmentation du nombre de cas imports montre qu'il est impratif de maintenir les mesures de protection des voyageurs.
Les moustiques transmettant le paludisme piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil. Diffrents moyens sont
disponibles pour se protger de leurs piqres. Il est fortement recommand d'viter de sortir la nuit, mme pour un court moment,
sans protection de type rpulsif cutan, afortiori de dormir la belle toile sans moustiquaire imprgne. En revanche, il est
fortement recommand de ne pas utiliser les bracelets anti-insectes pour se protger des moustiques et des tiques, les appareils
sonores ultrasons, la vitamine B1, l'homopathie, les raquettes lectriques, les rubans, papiers et autocollants gluants sans
insecticide ( Recommandation de bonne pratique , Socit de mdecine des voyages et Socit franaise de parasitologie,
septembre 2010).
Efficacit relative des moyens de prvention disponibles contre les piqres de moustiques(1)
Genre de moustiques vecteurs potentiels
Maladies potentiellement transmises
Moyens
Moustiquaire imprgne ou non, de berceau, de poussette, etc.
pour un enfant avant l'ge de la marche
Moustiquaire imprgne d'insecticide
Moustiquaires grillages aux portes et fentres
Rpulsifs cutans
Vtements imprgns d'insecticide
Diffuseur lectrique d'insecticide (intrieur)
Raquettes lectriques
Pulvrisation intradomiciliaire de bombes insecticides
(disponibles dans le commerce)
Climatisation
Ventilation
Serpentin fumigne (extrieur)

Anophles et Culex
(piquent souvent la nuit

Aedes (pique souvent le jour)

Paludisme, filarioses,
arboviroses

Arboviroses (dengue et
chikungunya, filarioses

++++

++++

++++
+++
+++
++
++
+

++
+++
+++
++
++
++

+
+
+

+
+
+

(1) Source : IRD, InVS. ++++ : les plus efficaces ; + : les moins efficaces
Les rpulsifs cutans (insectifuges ou repellent ) : s'appliquant sur les parties dcouvertes du corps, ils se prsentent en
spray, crme, lotion ou stick. Compte tenu des changements possibles dans les formulations mises sur le march, il convient de
s'assurer de la composition exacte du produit avant son acquisition.
L'application du produit doit se faire ds le coucher du soleil sur toutes les parties dcouvertes du corps, visage compris, ainsi que
sur les parties pouvant se trouver dcouvertes l'occasion de mouvements. La dure de la protection varie de 4 8 heures : elle
dpend de la nature et de la concentration de la substance active, ainsi que des conditions d'utilisation (sudation, temprature et
humidit ambiantes, etc.). Les applications seront renouveles plus frquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des
douches. Ces produits peuvent tre toxiques : ils ne doivent pas tre ingrs ni appliqus sur les muqueuses ou sur des lsions
cutanes tendues. Il est prfrable de ne pas effectuer plus de 3 applications par jour. En cas d'utilisation de crme solaire,
l'application de rpulsif doit avoir lieu aprs un dlai d'au moins 20 minutes. La crme solaire doit toujours tre applique avant le
rpulsif. Chez l'enfant et la femme enceinte, leur utilisation doit respecter un mode d'emploi prcis. Chez l'enfant, l'application ne doit
pas tre faite sur les mains. Chez la femme qui allaite, leur utilisation est possible en respectant les mmes prcautions que chez les
autres adultes, en veillant ne pas appliquer de produit au niveau du sein et se laver les mains avant d'allaiter.

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Le tableau suivant indique, par tranche d'ge et pour les femmes enceintes : le nombre maximum d'applications par jour (App./jour),
les substances actives utilisables et leur concentration (d'aprs Protection personnelle antivectorielle , recommandations de bonne
pratique, Socit de mdecine des voyages et Socit franaise de parasitologie, label HAS, septembre 2010 et d'aprs les
Donnes de dclaration des produits biocides du ministre de l'cologie, du Dveloppement durable et de l'nergie, base de
donnes SIMMBAD). Les recommandations d'utilisation figurant dans ce tableau concernent l'usage de rpulsifs cutans dans les
zones risque de maladies graves transmission vectorielle. En dehors de cette situation de risque grave, l'ANSM prcise qu'au vu
des rsultats des valuations europennes en cours concernant les substances rpulsives, l'usage de l'IR3535 est privilgier chez
les jeunes enfants et les femmes enceintes.
Substances actives des rpulsifs corporels, catgories de population, concentration et nombre d'applications maximum par
jour (App./jour)
Catgorie d'ge et de population
De 6 mois l'ge de la marche

De l'ge de la marche 24 mois

De 24 mois 12 ans

Plus de 12 ans

Femmes enceintes

App./ jour
1

Substance active

Concentration

DEET(1)

PMDRBO(2)(3)

20 30 %*
19 25 %

IR3535(3)

20 %

DEET(1)

PMDRBO(2)

20 30 %*
25 %

IR3535(3)

20 %

DEET(1)

KBR3023(3)(4)

20 30 %*
20 25 %

PMDRBO(2)(3)

19 25 %

IR3535(3)

20 35 %

DEET(1)

KBR3023(3)(4)

20 50 %
20 25 %

PMDRBO(2)(3)

19 25 %

IR3535(3)

20 35 %

DEET(1)

KBR3023(3)(4)

20 30 %
20 %

IR3535(3)

20 %

* En cas d'exposition aux anophles vecteurs des Plasmodium, agents du paludisme, la concentration minimale efficace de DEET est
de 30 %.
(1) Le DEET (N1,N-dithyl-m-toluamide) a fait l'objet d'une valuation au niveau europen dans le cadre de la Directive Biocides
98/8/CE ; une restriction d'usage est mise chez l'enfant g de moins de 2 ans. Cependant, en cas de risque lev de transmission
d'une maladie vectorielle, il est utilisable sur une priode courte en respectant scrupuleusement le nombre d'applications maximum
admis et les conditions pratiques d'usage chez l'enfant.
(2) PMDRBO, Para-Menthane-3,8, diol Rich Botanical Oil, mlange de cis- et trans-p-menthane-3,8 diol.
(3) L'IR3535, le KBR3023 et le PMDRBO sont en cours d'valuation au niveau europen.
(4) KBR3023 : Carboxylate de Sec-butyl 2-(2-hydroxythyl) pipridine-1/Icaridine.
Parmi les produits contenant du PMDRBO, titre d'exemple et de faon non exhaustive : BIOVECTROL NATUREL lotion (20 %),
PRBUTIX NATURALS ZONES EUROPE et TROPICALE lotion (15 %), PURESSENTIEL ANTI-PIQUE lotion (19,2 %).
Parmi les produits contenant du DEET, titre d'exemple et de faon non exhaustive : BIOVECTROL TROPIQUE lotion (50 %),
INSECT CRAN FAMILLE lotion (25 %), INSECT CRAN ZONES INFESTES lotion (50 %), PRBUTIX ZONE TROPICALE lotion
(30 %).
Parmi les produits contenant de l'IR 3535, titre d'exemple et de faon non exhaustive : AKIPIC lotion (25 %), BIOVECTROL
FAMILLE lotion (20 %), CINQ SUR CINQ TROPIC lotion (35 %), CINQ SUR CINQ ZONES TEMPRES lotion (25 %), PRBUTIX
ZONE EUROPE lotion (25 %).
Parmi les produits contenant du KBR 3023, titre d'exemple et de faon non exhaustive : INSECT CRAN SPCIAL TROPIQUES
solution (25 %).
Les moustiquaires : elles assurent une protection optimale. Certaines sont spcialement conues pour tre adaptes aux
poussettes, lits d'enfants, hamacs et mme aux chapeaux (pour les voyages en zones surinfestes, telles que la fort quatoriale ou
le cercle polaire en saison).
Les produits biocides insecticides pour imprgnation des vtements, tissus ou moustiquaires : composs de permthrine,
ils peuvent tre prsents sous forme de vaporisateur ou de solution diluer.
titre d'exemple et de faon non exhaustive : BIOVECTROL TISSU, CINQ SUR CINQ VTEMENTS ET TISSUS, INSECT CRAN
TISSUS, INSECT CRAN VTEMENTS, PRBUTIX TISSUS.

Complications
Les formes parasitaires sanguines de P.falciparum se fixent aux endothliums capillaires crbraux, entranant un ralentissement de la
circulation, une anoxie et une encphalopathie aigu fbrile grave, ou un neuropaludisme (coma fbrile et convulsions), potentiellement
mortel. Une hmolyse majeure est possible, ainsi qu'une insuffisance rnale.

Contexte
Le diagnostic d'accs palustre doit tre voqu chez tout sujet fbrile au retour d'une zone d'endmie. Environ 3 % des paludismes
P.falciparum sont encore observs au-del des habituels 2 mois suivant le retour.
Les signes associs la fivre sont inconstants et fluctuants : cphales, myalgies, arthralgies, douleurs abdominales, anorexie,
nauses, vomissements, diarrhe, confusion, agitation, convulsions, coma.

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La confirmation du diagnostic est biologique : mise en vidence d'hmatozoaires dans le sang par un frottis et une goutte paisse
(suffisante en 1re intention), ou une recherche d'antignes circulants par immunochromatographie disponible en ville, sensible et
spcifique d'espce pour Plasmodiumfalciparum (P.falciparum).

Quels patients traiter ?


Tout sujet fbrile au retour d'une zone d'endmie doit tre considr, jusqu' preuve du contraire, comme prsentant un accs palustre
et doit tre trait. Grade A
La prsence de signes neurologiques ou le jeune ge ncessitent une hospitalisation en urgence.
Un malade fbrile sans signes neurologiques ni digestifs peut ventuellement bnficier d'un traitement ambulatoire.

Objectifs de la prise en charge


Prvention des complications (P.falciparum).
Limitation du risque de rcidive (P.vivax, P.malariae et P.ovale).
Prvention de la slection de souches rsistantes.

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Prise en charge
Paludisme : traitement

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1 Accs palustre P.vivax, P.ovale ou P.malariae


Fivre et cphales dominent le tableau. La chloroquine peros est le mdicament de rfrence en cas de P.vivax (sauf au retour de
Papouasie-Nouvelle-Guine, Indonsie, Asie du Sud-Est ou Amazonie), de P.ovale ou de P.malariae. Des vomissements peuvent
imposer l'hospitalisation.
2 Signes de gravit ncessitant une hospitalisation
Elle s'impose en cas de troubles digestifs (vomissements, diarrhes importantes) ou neurologiques (obnubilation, confusion,
convulsions, afortiori coma), de signes de dfaillance cardiocirculatoires et/ou respiratoires, d'ictre clinique, d'hmorragies.
Une parasitmie > 4 %, une anmie, une thrombopnie ou une insuffisance rnale imposent galement l'hospitalisation. Grade A
Celle-ci est galement indique en cas de dlai long entre les 1 ers symptmes et le diagnostic, de parasitmie dcapite par une
prophylaxie ou un traitement insuffisants, en cas d'ge < 15 ans ou > 65 ans, ou de prcarit.
3 Critres de prise en charge ambulatoire
L'absence d'un seul de ces critres ncessite l'hospitalisation : diagnostic parasitologique fiable (contact direct entre le mdecin et le
biologiste) ; absence de situation d'chec d'un 1er traitement ; paludisme simple, sans signe de gravit clinique ou biologique ;
absence de trouble digestif (vomissements, diarrhe importante, etc.) ; parasitmie < 2 % ; plaquettes > 50 000/mm3, hmoglobine
> 10 g/dl, cratininmie < 150 mol/l ; absence de facteur de risque (sujet g, sujet fragilis par une affection associe, dont
cardiopathie, patient splnectomis) ; absence de grossesse ; patient entour et garantie d'une bonne observance ; vrification d'une
dlivrance immdiate du traitement ; rsidence proximit d'un tablissement hospitalier ; consultation de suivi J3, J7 et J28 et
contact tlphonique possibles.
4 Traitement oral chez l'adulte
Les associations atovaquone-proguanil, artmther-lumfantrine ou artnimol-pipraquine sont les traitements de rfrence de 1 re
intention. La mfloquine et la quinine peuvent tre utilises en 2 e intention. L'halofantrine ne doit tre utilise que dans des situations
particulires et l'hpital (suivi cardiologique).
5 Traitement hospitalier
Le traitement de rfrence tait la quinine IV, relaye ds que possible par un antipaludique oral dose curative. L'artsunate IV est
dsormais le traitement de 1re intention du paludisme grave P.falciparum chez l'adulte et chez l'enfant, quelque soit l'ge. Ce
mdicament est disponible dans le cadre d'une ATU (autorisation temporaire d'utilisation) nominative.

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Cas particuliers
Paludisme P.falciparum et situation de prcarit
En cas de situation socioconomique difficile, l'hospitalisation d'un adulte peut tre vite en dbutant le traitement l'hpital, dans
un service d'urgence ou dans une consultation de mdecine tropicale, avec une priode d'observation minimale de 2 heures aprs la
1re prise d'antipaludiques et en fournissant au patient la totalit du traitement. Cette pratique doit s'accompagner d'explications
dtailles sur les modalits du traitement, en s'assurant de leur bonne comprhension, et d'un rendez-vous ferme de consultation
aprs 72 heures de traitement.

Paludisme P.falciparum au retour de destinations particulires


En cas de paludisme au retour d'Amazonie (dont la Guyane), ou des zones frontalires entre la Thalande, le Myanmar, le Laos et le
Cambodge, o le niveau de rsistance la mfloquine et l'halofantrine est lev, les alternatives thrapeutiques sont les
associations atovaquone-proguanil, artmther-lumfantrine, et artnimol-pipraquine, la quinine associe la doxycycline (hors
AMM), 200 mg, 1 fois par jour, pendant 7 jours, ou la clindamycine (hors AMM), 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours.

Paludisme P.falciparumchez l'enfant et le nourrisson


En cas de forme non complique, les mdicaments de 1re intention sont la mfloquine, souvent prcde d'un antimtique de type
dompridone, l'atovaquone-proguanil et l'artmther-lumfantrine.
Les alternatives sont reprsentes par l'halofantrine et la quinine orale. L'halofantrine, compte tenu de sa cardiotoxicit et du risque
de rechute aprs une cure unique, est un traitement de 2e intention, en dpit de sa prsentation en suspension buvable, commode
chez l'enfant. Elle n'est indique qu'en cas de ncessit et sous le contrle d'une quipe exprimente. La quinine orale requiert une
adhsion parfaite un traitement long et reste galement un mdicament de 2e intention.
Chez le nouveau-n symptomatique, le traitement est dbut par la quinine IV, puis un relais est pris par l'halofantrine en cure
unique. L'artsunate peut galement tre utilis.
En cas de forme grave chez l'enfant, la prise en charge doit se faire en milieu de ranimation pdiatrique. L'artsunate IV est
recommande en 1re intention la posologie de 2,4 mg/kg 0, 12 et 24 heures, puis toutes les 24 heures. Un maximum de 9 doses,
soit 7 jours de traitement complet, pourra tre administr. Le traitement par voie IV sera poursuivi tant que la voie orale ne sera pas
possible. La quinine IV reste un traitement possible. La dose de charge n'est pas recommande chez l'enfant. La posologie standard
est de 24 mg/kg par jour de quinine-base, soit en pratique 1 perfusion de 8 mg/kg toutes les 8 heures. Un contrle de la quininmie
doit tre effectu partir de la 24e heure. La glycmie doit tre surveille troitement. Le relais par voie orale est effectu ds que
l'tat de l'enfant le permet.

Paludisme P.falciparum chez la femme enceinte


L'association atovaquone-proguanil n'est pas contre-indique et peut tre envisage si ncessaire, en l'absence d'alternative.
L'utilisation de la mfloquine est rserve aux situations de contre-indication la quinine, ou en cas de rsistance du Plasmodium
la quinine.
L'halofantrine est contre-indique.
L'association artmther-lumfantrine est contre-indique au 1er trimestre et n'est pas recommande au-del du 1er trimestre.
L'association artnimol-pipraquine ne doit pas tre utilise pendant la grossesse si d'autres antipaludiques adapts et efficaces sont
disponibles.
Une surveillance obsttricale est ncessaire.

Suivi et adaptation du traitement


Faut-il poursuivre une chimioprophylaxie aprs traitement ?
Il n'y a pas lieu de reprendre une chimioprophylaxie aprs un traitement curatif quel que soit le mdicament utilis, except en cas de
nouveau sjour en zone d'endmie.

Conseils aux patients


Toute fivre au retour d'une zone d'endmie, mme aprs une prvention bien suivie, doit faire voquer la possibilit d'un accs de
paludisme.
Toute suspicion d'accs de paludisme ncessite de raliser, en urgence, des examens biologiques de confirmation.
Les traitements oraux de l'accs de paludisme sont limits 3 prises en 18 heures (halofantrine), 3 prises en 24 heures (mfloquine),
ou 3 prises en 3 jours (atovaquone). Seuls les traitements par la chloroquine (jusqu' 5 jours) et la quinine (7 jours) sont plus prolongs.
Les patients non hospitaliss doivent tre prvenus qu'en aucun cas la dose totale du traitement ne peut tre modifie et que ces
mdicaments ne doivent jamais tre associs entre eux (risque de toxicit).
En cas d'chec du traitement, une consultation mdicale urgente est indispensable.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Chloroquine
La chloroquine est rserve au traitement peros des paludismes P.vivax (sauf au retour de Papouasie-Nouvelle-Guine,
Indonsie, Asie du Sud-Est ou Amazonie), de P.ovale ou P.malariae.

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poso

Les trs rares paludismes P.falciparum sensibles la chloroquine (zone Carabes) peuvent tre ventuellement traits par
cette molcule selon le schma OMS (10 mg/kg les 1er et 2e jours, 5 mg/kg le 3e jour, soit 25 mg/kg de dose totale en
3 jours).
Les effets secondaires les plus frquents de la chloroquine sont des troubles digestifs (nauses, voire vomissements en dbut de
traitement), visuels (troubles de l'accomodation, vision floue), des cphales, des allergies cutanes. Un surdosage ( partir de
25 mg/kg chez l'enfant, et 2 g chez l'adulte pour 1 prise), peut entraner des troubles cardiorespiratoires graves.
chloroquine
NIVAQUINE 100 mg cp sc
NIVAQUINE 25 mg/5 ml sirop

Association proguanil-atovaquone
L'association proguanil-atovaquone est indique pour le traitement de l'accs palustre P.falciparum. Le proguanil est un
antifolinique d'activit schizonticide lente et l'atovaquone est un inhibiteur spcifique du transport des lectrons des mitochondries de
certains protozoaires. L'association proguanil-atovaquone est partiellement efficace sur les formes parasitaires hpatiques
pr-rythrocytaires. Elle peut tre administre chez la femme enceinte.
poso Chez l'adulte et chez l'enfant partir de 12 ans, le traitement sera administr raison de 4 comprims 250 mg/100 mg en
1 prise unique par jour, pendant 3 jours conscutifs, 24 heures d'intervalle.
Les effets indsirables sont gnralement d'intensit lgre et de dure limite : hmatologiques (anmie, neutropnie),
hyponatrmie, neurologiques (cphales, vertiges), digestifs (douleurs abdominales, nauses, vomissements, diarrhes), lvation
des enzymes hpatiques, ruptions cutanes, prurit, toux, fivre.
proguanil + atovaquone
ATOVAQUONE/PROGUANIL 250 mg/100 mg cp pellic
ATOVAQUONE/PROGUANIL 62,5 mg/25 mg cp pellic
MALARONE 250 mg/100 mg cp pellic
MALARONE 62,5 mg/25 mg cp pellic enfant

Association artmther-lumfantrine
L'association artmther-lumfantrine est indique pour le traitement de l'accs palustre P.falciparum. L'artmther est un
driv de l'artmisine efficace sur des souches de P.falciparum rsistantes d'autres antipaludens, y compris dans certains cas
la quinine. La lumfantrine appartient la mme famille que l'halofantrine. Sa demi-vie est de 4 5 jours. Le site d'action
antiparasitaire des 2 composants est la vacuole digestive du Plasmodium o ils s'accumulent.
La spcialit disponible en France comporte 20 mg d'artmther et 120 mg de lumfantrine.
poso Chez l'adulte et l'enfant partir de 12 ans et de 35 kg ou plus, le traitement sera administr en 6 prises de 4 comprims (soit
24 comprims) rparties sur une dure totale de 60 heures selon le schma suivant : 1 re prise au moment du diagnostic
(4 comprims), puis 5 prises de 4 comprims 8, 24, 36, 48 et 60 heures aprs la 1 re prise. L'AMM prvoit des posologies
spcifiques pour l'enfant et le nourrisson, les comprims pouvant tre crass.
L'association artmther-lumfantrine ne doit pas tre utilise pendant le 1er trimestre de la grossesse dans les situations o
d'autres antipaludiques adapts et efficaces sont disponibles. Elle est contre-indique chez les patients traits par d'autres
mdicaments susceptibles de favoriser l'allongement de l'intervalle QTc ou ayant des antcdents personnels ou familiaux
d'allongement de l'espace QT. Ses principaux effets indsirables sont des effets cardiaques (palpitations, allongement de l'intervale
QT), des cphales, des vertiges, une toux, un prurit, un exanthme, des arthromyalgies.
artmther + lumfantrine
RIAMET 20 mg/120 mg cp

Association artnimol-pipraquine (dihydroartmisinine)


L'association artnimol-pipraquine (dihydroartmisinine) a une AMM dans le traitement du paludisme non compliqu caus par
Plasmodiumfalciparum chez l'adulte, l'enfant et le nourrisson g de 6 mois ou plus et pesant 5 kg ou plus. Selon la HAS,
l'association artnimol-pipraquine constitue en France un traitement de 1re ligne de l'accs palustre non compliqu d
Plasmodiumfalciparum, en alternative l'association artmther-lumfantrine ou l'association atovaquone-proguanil chez l'adulte
et l'enfant, et en alternative la mfloquine chez l'enfant, du fait notamment de son efficacit clinique et d'un schma posologique
simple (une prise par jour jeun pendant 3 jours). Son profil de tolrance a t comparable celui des autres associations base
d'artmisinine, mais l'allongement de l'espace QT a t plus important (bien que sans consquence clinique) dans les 48 premires
heures de traitement (synthse d'avis de la commission de la transparence, HAS, fvrier 2012). L'association artnimol-pipraquine
est contre-indique chez les patients prenant des antiarythmiques, des hypokalimiants, des mdicaments pouvant favoriser les
troubles de conduction intraventriculaire ou ayant des antcdents personnels ou familiaux d'allongement de l'espace QT (se
reporter la monographie VIDAL pour consulter les contre-indications et mises en garde).
artnimol + pipraquine
EURARTESIM 320 mg/40 mg cp pellic

Mfloquine
La mfloquine dispose d'une AMM pour le traitement peros des accs palustres simples sans vomissements ni troubles
neurologiques. Elle est utilise en 2e intention. La mfloquine a une structure proche de la quinine naturelle et une demi-vie longue
(7 30 jours selon les individus). Elle est efficace sur certaines souches de P.falciparum multirsistantes, en particulier la
chloroquine. Elle est contre-indique en cas d'antcdents personnels de troubles psychiques ou de convulsions.
poso La dose totale de mfloquine recommande pour traiter un accs palustre est de 25 mg/kg et doit tre administre en moins
de 24 heures. La dose totale sera rpartie en 2 3 prises pouvant tre espaces de 6 12 heures.
La mfloquine ne doit pas tre associe l'halofantrine afin d'viter la potentialisation d'allongement de l'espace QTc. Un
traitement par quinine ne doit pas tre associ ni suivre immdiatement (< 7 jours) une prise de mfloquine, mme en prophylaxie.

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Les effets secondaires sont : troubles neuropsychiatriques (anxit aigu, jusqu'aux ides suicidaires), qui imposent l'arrt
immdiat du traitement, insomnies, convulsion, troubles digestifs, nauses, cphales, vertiges. D'autres effets indsirables ont t
identifis sous mfloquine, en 2013 : pneumopathie allergique (toux sche, fivre, cphales), ractions d'hypersensibilit
(manifestations cutanes modres, ractions anaphylactiques), agranulocytose, anmie, troubles hpatiques (ANSM, juillet 2013).
Un dlai minimal de 12 heures doit tre respect entre la fin de l'administration de quinine IV et le dbut de l'administration de
mfloquine.
mfloquine
LARIAM 250 mg cp sc

Halofantrine
L'halofantrine est un antipaludique de synthse (driv phnanthrne mthanol) schizonticide qui agit sur les formes
rythrocytaires de toutes les espces tudies. Il n'a pas d'effet sur les sporozotes, les formes tissulaires ou le dveloppement des
gamtocytes chez le moustique. L'halofantrine a l'AMM pour le traitement des accs palustres simples. Sa forme orale ncessite
l'absence de vomissements et de troubles neurologiques.
poso La dose totale de 24 mg/kg par jour chez l'enfant et l'adulte est rpartir en 3 prises espaces de 6 heures.
Ses effets indsirables sont des troubles digestifs, une possible lvation des transaminases, des troubles graves du rythme
ventriculaire, notamment des torsades de pointes par allongement du QT. Un ECG est recommand avant toute prescription
d'halofantrine afin d'exclure les patients risque. L'halofantrine est contre-indique chez les patients prenant des antiarythmiques,
des hypokalimiants, des mdicaments pouvant favoriser les troubles de conduction intraventriculaire ou ayant des antcdents
personnels ou familiaux d'allongement de l'espace QT. L'halofantrine ne doit pas tre associe la mfloquine afin d'viter la
potentialisation des effets secondaires, notamment cardiaques. En raison d'accidents cardiaques difficiles prvoir, l'halofantrine est
aujourd'hui considre comme un traitement de 3e intention qui ne doit tre prescrit qu'en milieu hospitalier et sous le contrle d'une
quipe exprimente. En cas de rechute aprs 1 cure unique, un autre antipaludique doit tre choisi.
halofantrine
HALFAN 100 mg/5 ml susp buv
HALFAN 250 mg cp sc

Quinine
La quinine (et son isomre la quinidine) est un aminoalcool naturel extrait de l'corce de quinquina. La quinine injectable reste un
antipaludique de rfrence des formes graves de paludisme P.falciparum, indique si l'artsunate IV, recommand en 1re
intention, n'est pas disponible ou contre-indiqu. La posologie doit tre exprime en quivalence-base : quinine-base ou
alcalodes-base. Plusieurs mdicaments sont disponibles en France, l'un contenant 125 mg d'alcalodes-base par ml, un autre
245 mg de quinine-base par ml. Pour viter des erreurs de dosage, il est prfrable que le choix se porte sur une seule prparation
commerciale disponible au sein d'un mme l'tablissement.
Les seules contre-indications absolues l'emploi de la quinine sont les antcdents avrs de fivre bilieuse hmoglobinurique,
d'hypersensibilit la quinine et les troubles du rythme ou de conduction graves. Un lectrocardiogramme avec mesure du QRS et
du QT doit tre pratiqu avant le dbut du traitement et quotidiennement pendant toute sa dure. Il convient d'tre particulirement
vigilant en prsence des facteurs de risques suivants : sujet g, cardiopathie sous-jacente, hypokalimie, prise concomitante d'un
mdicament allongeant l'espace QT, d'un diurtique ou d'un antihypertenseur. En raison d'un risque de cardiotoxicit accru, un
traitement antrieur l'hospitalisation par quinine dose curative (dans les 2 jours prcdents), par halofantrine ou par mfloquine
(si la dernire prise date de moins de 12 heures) contre-indiquent la dose de charge.
L'utilisation d'une dose de charge au cours du paludisme grave d'importation reste recommande chez l'adulte (contrairement
l'enfant), afin d'obtenir plus prcocement une quininmie efficace sur P.falciparum.
poso La dose de charge est de 16 mg/kg perfuse en 4 heures dans du srum glucos 5 ou 10 % sous surveillance de la
frquence cardiaque et de la pression artrielle. La dose d'entretien de 24 mg/kg par 24 heures est dbute 4 heures aprs la
fin de la dose de charge, associe une perfusion de srum glucos 5 ou 10 %. La dure totale du traitement doit tre de
7 jours, le relais peros pouvant tre envisag partir de la 72e heure si la voie digestive est fonctionnelle.
Un contrle de la glycmie est ncessaire toutes les heures durant la dose de charge, puis toutes les 4 heures. La surveillance du
traitement comporte un contrle quotidien de la quinine plasmatique totale pendant une dure minimale de 72 heures. Le
prlvement est effectu en fin de perfusion lors d'une administration discontinue. La quininmie plasmatique efficace est comprise
entre 10 et 12 mg/l (30 36 mmol/l).
Les effets secondaires sont : cinchonisme, bourdonnements d'oreille, hypoacousie, vertiges, nauses, douleurs pigastriques,
vomissements, diarrhes, photosensibilit, manifestations allergiques, augmentation de l'espace QTc, convulsions. L'injection
intraveineuse trop rapide est hypotensive et des cas rares d'anmie hmolytique aigu, parfois complique d'insuffisance rnale,
sont dus une immunoallergie au mdicament.
Chez la femme enceinte, la quinine doit tre utilise aux mmes doses mais il existe un risque major d'hypoglycmie. La quinine
n'a pas d'effet abortif.
quinine
QUININE CHLORHYDRATE LAFRAN 224,75 mg cp
QUININE CHLORHYDRATE LAFRAN 449,50 mg cp
SURQUINA 245 mg/ml sol p perf
SURQUINA 250 mg cp pellic sc
quinine + cinchonidine + cinchonine + quinidine
QUINIMAX 125 mg cp pellic sc
QUINIMAX 125 mg/1 ml sol inj
QUINIMAX 250 mg/2 ml sol inj
QUINIMAX 500 mg cp pellic sc
QUINIMAX 500 mg/4 ml sol inj

Antibiotiques

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Parmi les antibiotiques ayant une activit antiplasmodiale, seules la doxycycline et la clindamycine sont utilises en clinique. Ces
antibiotiques, qui n'ont qu'une action parasitostatique, ne doivent jamais tre utiliss seuls en traitement curatif.
poso Dans le cadre du paludisme grave, l'association la quinine de la doxycycline (100 mg/12 heures chez l'adulte) ou de la
clindamycine (10 mg/kg/8 heures chez l'enfant et la femme enceinte) a t recommande, uniquement en cas de suspicion
de souche de sensibilit diminue la quinine.
Il n'existe l'heure actuelle aucune tude prouvant l'intrt de ces antibiotiques, qui n'ont pas d'AMM, dans le paludisme grave.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Traitements adjuvants
Diffrents traitements adjuvants sont prconiss pour les ventuelles complications des accs palustres graves. Ils sont du
domaine des services de ranimation ou de soins intensifs spcialiss et dpendent du tableau clinique : troubles de conscience
et/ou du comportement, baisse de la tension artrielle, anomalies respiratoires, lvation des lactates, acidose mtabolique,
hypoglycmie, insuffisance rnale, etc. L'hparine comme les corticodes n'ont pas d'indication. Les convulsions doivent tre
rapidement prises en charge par les benzodiazpines. La restauration d'une volmie efficace est ncessaire en prenant garde au
risque de dveloppement d'un dme pulmonaire lsionnel.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Mdicaments en attente d'valuation long terme


Artsunate intraveineux
L'artsunate intraveineux (IV) a t clairement positionn par l'OMS en 2010 comme le traitement de 1 re intention des formes
graves de paludisme chez l'adulte et chez l'enfant. Depuis 2011, l'artsunate IV est disponible en France dans le cadre d'une
autorisation temporaire d'utilisation (ATU) nominative. En fvrier 2013, le HCSP a conclu que l'artsunate IV devait tre maintenant
le traitement de 1re intention du paludisme grave Plasmodiumfalciparum chez l'adulte comme chez l'enfant sans limite infrieure
d'ge. Le paludisme grave tant une urgence mdicale, l'artsunate IV doit tre dbut le plus rapidement possible. S'il n'est pas
disponible dans les 2 heures sur le site hospitalier, le traitement doit tre dbut par la quinine IV. Un relais par artsunate IV est
alors souhaitable le plus tt possible, dans les 24 premires heures. Compte tenu du statut actuel de l'artsunate IV (ATU
nominative rgularise aposteriori), des mesures doivent tre prises pour assurer sa mise disposition sur l'ensemble du territoire
franais.
Cet avis est motiv par les lments suivants :
L'incidence des formes graves de paludisme augmente en France (passant de 2,1 % des accs en 2000 7,2 % des accs en
2011), malgr la diminution depuis 2009 des cas de paludismes. Cette tendance se confirme en 2012. Ces formes graves sont
presque exclusivement observes au cours des infections P.falciparum.
Deux tudes chez l'adulte mettent en vidence une supriorit de l'artsunate sur la quinine.
poso La posologie recommande est de 2,4 mg/kg 0, 12 et 24 heures, puis toutes les 24 heures. La solution doit tre administre
par voie intraveineuse immdiatement aprs reconstitution ou dans un dlai maximum de 6 heures. L'administration de la
solution dans une perfusion n'est pas recommande. La vitesse d'injection est de 3 ml par minute. Un maximum de 9 doses,
soit 7 jours de traitement complet, pourra tre administr. Le traitement par voie IV sera poursuivi tant que l'administration par
voie orale ou par sonde gastrique (pour les patients encore intubs) ne seront pas possibles. Un relais par voie orale peut
tre envisag aprs 3 doses minimum d'artsunate intraveineux. Ce relais peros (traitement complmentaire complet) est
obligatoire pour tout traitement infrieur 9 doses d'artsunate intraveineux. Il a pour but d'viter les recrudescences
parasitaires tardives. Les mdicaments antipaludiques pouvant tre utiliss pour ce relais sont de prfrence des bithrapies
comprenant un driv de l'artmisinine : associations artmether-lumfantrine ou artnimol-pipraquine, et en cas de
contre-indication l'utilisation de la lumfantrine ou de la pipraquine, l'atovaquone-proguanil ou la mfloquine. Le relais peut
s'effectuer n'importe quel moment dans la journe faisant suite la dernire injection d'artsunate intraveineux, et selon le
schma posologique habituel du traitement de relais. Par souci de facilit de prise, le relais sera effectu afin de garantir des
horaires compatibles avec le rythme de vie du patient.
Les effets indsirables dcrits sont : anmie, hpatite cytolytique (transaminases > 5 N), ruption cutane, bradycardie transitoire
et allongement du QTc. Contrairement la quinine, il n'y a pas eu d'hypoglycmie.
artsunate
MALACEF 60 mg, pdre et solv p sol inj

Mdicaments non cits dans les rfrences


Association sulfadoxine-pyrimthamine
L'association sulfadoxine-pyrimthamine dispose d'une indication d'AMM dans le traitement des accs palustres non compliqus
P.falciparum en cas de rsistance aux amino-4-quinolines ou en cas de contre-indication aux autres antipaludiques.
poso La posologie usuelle chez l'adulte est de 50 75 mg de pyrimthamine et 1 1,5 g de sulfadoxine, soit 2 3 comprims en
1 seule prise.
sulfadoxine + pyrimthamine
FANSIDAR cp quadrisc

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Exsanguinotransfusion
D'efficacit incertaine, elle n'est discute que dans les cas les plus graves.

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Rfrences
Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2013 , Bulletinpidmiologiquehebdomadaire, n 22-23, 4 juin 2013.
http://www.invs.sante.fr/fr/content/download/62968/248437/version/6/file/BEH_14_...
Prise en charge et prvention du paludisme d'importation Plasmodiumfalciparum : recommandation pour la pratique clinique
2007 , Rvision de la confrence de consensus 1999, Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF), Mdecineet
Maladiesinfectieuses, 2008, vol. 2, n 38, pp. 39-118.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-paludisme-cou...
Place de l'artsunate injectable dans le traitement du paludisme grave chez l'adulte et l'enfant , avis du Haut Conseil de sant
publique (HCSP), fvrier 2013.
Paludisme , Pilly E., inMaladiesinfectieusesettropicales, Vivactis plus, 23e dition, 2012, pp. 428-434

Mise jour de la Reco : 19/08/2014


Mise jour des listes de mdicaments : 22/07/2014