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La main traumatique:

Fractures des doigts


longs.

Dr Lebeau
SOS main Saint Quentin

Plan
Rappels anatomiques
Fracture de P1 :
Base
Diaphyse
Tte et col

Fracture de P2 :
Base
Diaphyse
Tte et col

Fracture de P3

Rappels anatomiques
Phalanges: P1 P2 P3 = os longs

Articulations IP = trochlennes un seul degr de libert.


- tte de phalange
- base de phalange distale
Equilibre stabilit / mobilit

Rappel anatomique
IPP :
Ligaments latraux
Plaque palmaire => Check reins ligaments
La gaine fibreuse des tendons flchisseurs vient renforcer la plaque
palmaire.

IPD :
Structure anatomique semblable mais la stabilit est moindre.
Hyper extension possible .

Rappel physiologique
La main est lextrmit effectrice du membre suprieur,
celui-ci lui permet de se prsenter dans la position la plus
favorable pour une action donne.

En extension = doigts sont peu prs parallles


Poing ferm = IPD en extension
aligns

doigts convergent vers la gouttire du pouls


les ongles en flexion sont paralllement

Introduction
Le but du traitement : - Restaurer lanatomie
- Retrouver une fonction
Matriel : Attelles, Broches, vis, plaques, fixateur externe
dynamique/statique

Le traitement de ses fractures est orthopdique dans la grande


majorit des cas.

Fractures de la base de P1
Mcanisme:
trauma axial +++, rarement torsion.

Le dplacement se fait en rcurvatum sous laction des


extenseurs et des intrinsques.

Fractures de la base de P1
Il sagit de fractures articulaires, elles peuvent tre:
- enfoncement central
- comminutives plusieurs fragments
- fractures en T
- fractures obliques longues
- fractures obliques courtes
- fractures marginales antrieures

Fractures de la base de P1
Fractures non dplaces =
- traitement orthopdique en position intrinsque +
- rducation rapide

Fractures dplaces = traitement chirurgical


Pour les fractures en T:
- Rduction
- Abord dorsal
- Broches, vis

Fractures de la base de P1
Fractures obliques longues:
- abord dorso-latral
- vis, broches
Attention aux troubles rotatoires +++

Fractures marginales antrieures:


Vissage en rappel
Risque de luxation postrieure

Fractures de la base de P1
Fractures enfoncements:
- abord dorso-latral
- rduire lenfoncement
- Stabilisation : Broches, vis
La rduction doit tre anatomique et stable sinon subluxation
persistante avec incongruance => arthrose

Fractures de la base de P1
En cas de fractures avulsion ligamentaires: quivalent entorse
grave.

- non dplaces => ttt orthopdique

- dplaces => petits fragments: broches, ancres


=> gros fragments: vissage avec abord direct

Fractures de la base de P1
Extra articulaire => TTT orthopdique +++
Immobilisation sur attelle :
- Poignet en extension
- MP flexion 70 80
- IPP et IPD en extension
Attention : dplacement secondaire en clinodactylie = cal vicieux
mal tolr, surveillance radiologique.

Fractures de la base de P1
Si stables: appareillage fonctionnel ( Thomine)

Si instabilits:

- ostosynthse par abord dorso-latral


- vis ou broches
- plaques de micro synthse =>
- Mobilisation immdiate

Fractures de la base de P1
Si trait de fracture de la base P1 dplac:

- rduction + embrochage percutan


- immobilisation post-op intrinsque +
- rducation rapide en protgeant les fractures

Fracture de base de P1 peu dplace

Trouble de rotation lenroulement des doigts!!!

Abord, rduction et vissage


Syndactylie pour mobilisation prcoce

Fractures de P1
Fractures diaphysaires de P1:
- mcanismes: - choc direct
- choc indirect
- crasement (risque dadhrences)
- fractures ouvertes avec dlabrement
cutano-vasculo-nerveux et tendineux associ (scie
circulaire, courroie, trononneuse.) lostosynthse
est obligatoire.

Fractures de P1
Fractures diaphysaires de P1:
- Fractures : transversales / obliques courtes /obliques longues ou
spiroides / comminutives

- les dplacements observs sont:


raccourcissement
angulation frontale
angulation sagittale frquente
rotation axiale : Examen clinique => chevauchement
des doigts.

Fractures de P1
Traitement :
- Comminutives : favoriser le ttt orthopdique.
- Obliques longues : ostosynthse / vis, broches.
- Transversales : broches en croix.
stable.

: embrochage centromdullaire lastique


: plaques visses

=>ostosynthse phalangienne ne vit que des checs du


ttt fonctionnel .

Ostosynthse par vissage

Ostosynthse par plaque visse

Fractures de P1
Risques :
- adhrences et raideurs
- cal vicieux surtout rotation
- pseudarthrose

=> ttt chirurgicaux itratifs avec des rsultats mitigs.

Fractures de P1
Fractures comminutives :
Lsions associes : perte de substance +++
Fixateur externe
Brochage en croix

Fractures de P1
Fractures de la tte de la phalange proximale:
- mcanismes :
hyper extension (sport)
choc direct
Mcanismes mconnus : AVP , accidents domestiques
crasement =>lsions associes
=>ttt chirurgical

Fractures de P1

Les fractures du col:

Fractures extra articulaires.


- fractures sans dplacement: ttt orthopdique /
appareillage 3 sem puis rducation.
- fractures dplaces: rcurvatum +++
+/_tassement latral.
+/_trouble rotatoire.
Ttt : - orthopdique aprs une rduction si fractures stables
- chirurgicale : brochage en croix /plaque visse si
fractures instables

Fractures du col de P1
Extra-articulaires

Ostosynthse par plaque

Fractures de P1
Fractures articulaires : Classification de Weiss et Hastings:

Ttt => chirurgical / broches, vis


percutan /abord chirurgical

Fracture Type 2 : Rduction et ostosynthse par vis et broches

Fractures de P1
Fractures bi condyliennes + refend frontal:
= instables
Ttt chirurgical :
broches, vis
lame plaque => solidarise les condyles sur la diaphyse,
adhrences +++ : tnoarthrolyse.

Fractures de la base P2
Fractures articulaires associes une subluxation palmaire ou
dorsale de lIPP

Classification de MORGAN:
- fractures dislocation dorsales
- fractures dislocation palmaires
- fractures dislocation palmaires et dorsales + enfoncement
central (pilon fracture)
- fractures comminutives P1P2

Fracture de base de P2 : Rduction et vissage postrieur

Fracture de base de P2 : rduction et arthrorise IPP

Fractures de la base P2
mcanismes:
Hyper extension +++
Hyper flexion

+ compression axiale

Concept de stabilit : clinique et radiologique


Clich de profil strict => alignement P1P2
% de la surface articulaire lse:
- < 30 % fracture stable
- > 50 % fracture instable

Fracture de la base P2
Traitements:
- orthopdiques : attelle en extension
- broches darthroryse
- systmes de distraction actif / passif
- ostosynthse directe (ORIF=open rduction internal
fixation)
- arthroplastie selon EATON

Fractures de la base P2
Indications:
- si rduction stable ou fragments minimes: attelle
- si instable et subluxation se reproduit : broches
darthroryses
- si fragment important marginal antrieur ou postrieur:
ostosynthse direct / vis de petit diamtre (1.2 mm), +/broches de stabilisation provisoires

n Fracture de base de P2

n Rduction et vissage

Fractures de la base P2
Les systmes de distraction:
- permettent de rduire la fracture ou la fracture luxation / Ligamentotaxis
- foyer ferm
- plusieurs techniques:

AGEE
ALLISON
INNANAMI
SUZUKI
LIGAMENTOTAXOR

- une traction dans laxe est exerce


- intrt des systmes dynamiques

Fractures de la base P2
Larthroplastie selon EATON:
permet lavancement de la plaque palmaire dans le vide
cr / les fragments articulaires palmaires non
ostosynthsables
Suture sur ancre ou extriorise sur bouton dorsal, une
broche darthroryse est pose 30 de flexion
Secondairement : en cas de raideur avec arthrose=> prothse
: si squelles darthrite => arthrodse

Fractures de la base de P2
En urgence:
- fractures luxations dorsales => rduction
Si stables: attelle IPP 3 sem
Si instables : avec 1 fragment ostosynthse
: multi fragments = distraction 4 6 sem
- pilon fracture:
Non dplace: attelle 3 sem puis rducation
Dplace: systme de distraction 4 6 sem

Fractures de la base P2
En secondaire:
- fractures luxations dorsales :
Abord + rduction si surface restante > 50 : arthroplastie selon
Eaton / vissage direct
Autogreffe dhamatum
- pilon de fracture:
Mobilit correcte fonction acceptable => abstention
Arthrose importante, douleurs, mobilit limite et clinodactylie =
arthrodse ou prothse

Fractures de la base de P2
Sur le plan fonctionnel:
rsultats apprcis sur:
- douleur
- dme (6 mois 1 an)
- force
- surtout mobilit de lIPP

Fractures de la base de P2
Complications prcoces:
- rcidives de la luxation
- sepsis (arthrite) => mauvais rsultats

Complications distances:
- arthrose et incongruence = prothse ou arthrodse
- raideurs IPP, IPD => tnoarthrolyse

Les fractures de P2
Les fractures diaphysaires:
- moins frquentes que P1
- mcanismes:
* crasement le + frquent
* plaies dlabrantes
- dplacements:
Si trait au 1/3 proximal, fragment proximal en extension
(extenseurs), distal en flexion (flchisseurs superficiels)
Si trait au 1/3 distal, fragment proximal en flexion
(flchisseurs superficiels), distal en extension.

Dplacement des fractures de diaphyse de P2

Fractures de P2
Fractures diaphysaires:
- traitements: orthopdique rduction et immobilisation sur
attelle pdt 3 sem puis priode de rducation
Ces fractures sont longues consolides => appareillage 6 sem
Lostosynthse ne vit que de lchec du traitement
orthopdique mal conduit.

Fractures de P2
Traitement chirurgical:
Foyer ferm : - brochage en croix (viter les articulations)
- embrochage centromdullaire lastique stable.
- vissage (obliques longues)
Foyer ouvert : - vissage
-plaques visses par une voie dabord dorsolatrale (risques dadhrences et sclroses)

Fractures de P2
Les fractures comminutives:
traitement orthopdique.

Les fractures ouvertes + lsions vasculo-nerveuses et


tendineuses:
Place du Fixateur externe +++

Fractures de P2
Les fractures de col et les fractures condyliennes se prsentent de
la mme faon que celles de la phalange proximale et
ncessitent le mme ttt (broches, vis ou plaque)

Les fractures comminutives souvent associes un dlabrement


dorsal => brochage + stabilisation de lIPD

Fractures de la phalange distale


Frquentes et frquemment ouvertes.

Fractures de la base:
dsinsertion tendineuse +fracture articulaire
- fragment < 1/3 de la surface articulaire sans luxation
palmaire.
- fragment > 1/3 de la surface articulaire + subluxation
palmaire de P3.
Si le fragment est volumineux => fixation chirurgicale par vis ou
broche.
Les fractures arrachements linsertion du tendon flchisseur sont
beaucoup + rares => ttt chirurgical

Rduction foyer ouvert :


- Abord dorsal en H
- Synthse par vis/broche
- Attention la matrice unguale

Fracture de base de P3 dorsale


= Mallet finger osseux
Rduction et vis + broche

Fracture de base de P3, Mallet finger osseux

Osteosynthse par broches per cutanes

Fractures de la phalange distale


Fractures du corps et de la houppe:
- fractures de la houppe: bnignes
Ecrasement +++(Doigt de porte)
Arrachement ungual associ
Traitement : reconstruction minutieuse et fixation
suture cutane
rparation ongle (Repositionnement /Tablette)
broche /aiguille tutrice

Fractures de P3
Fractures de la diaphyse:
- fractures en flexion
- dcollement piphysaire chez lenfant
- lsions unguales associes
TTT: rparation de longle est suffisante si fracture distale
: broches axiales si fracture proximale

conclusion
Restituer lanatomie la plus normale possible.
Redonner une fonction normale et rapide.
Souvent orthopdique.
Si le traitement chirurgical est envisag => le moins dlabrant
possible pour viter adhrences et raideurs.