Sistema de Saude de Serviços

Captulo 4
AS POLTICAS PBLICAS
E OS SISTEMAS E SERVIOS
DE SADE
sade uma condio indispensvel para atingir os objetivos traados nas polticas sociais projetadas para alcanar as metas nacionais de crescimento econmico e de bem estar, inclusive o
desenvolvimento social e o da sade. De acordo com o que se expor neste captulo e como as-
pecto central na concretizao de tais objetivos, a abordagem das polticas de sade que determinam as caractersticas do funcionamento do sistema sanitrio continua problemtico porque as necessidades sociais
so multidimensionais, os efeitos adversos tendem a ser acumulativos, os recursos so limitados e as solues, na maioria das vezes, encontram-se fora da estrutura do setor de sade. Por conseguinte, levar a cabo
transformaes que reforam a importncia do sistema de sade com a instituio central social capaz de
criar oportunidades diferenciais na estrutura e na prestao de bens e servios, requer uma abordagem sistemtica das polticas pblicas e de sua formulao. A poltica pblica pode entender-se por como um conjunto de decises bem fundamentadas geradas por qualquer das ramificaes e em todos os nveis do governo, e moldadas em um conjunto de normativas. As polticas pblicas comunicam objetivos, meios,
estratgias e regras para as tomadas de decises utilizadas na administrao pblica e na legislao. As leis,
normas, regulamentaes, interpretaes e decises operativas e judiciais, os estatutos, os tratados e as ordens executivas so exemplos da expresso real das polticas.
Pondere a falta de definies universalmente acordadas, as polticas pblicas refletem na resposta do
governo e as condies ou circunstncias que geram ou gerariam necessidades em uma quantidade considervel de pessoas. Em teoria, estas respostas coincidem com o interesse pblico. Mas os governos ainda
utilizam polticas pblicas, morais, ticas ou econmicas, ou quando o mercado no se torna eficiente. No
responder tambm uma opo pela qual a poltica pblica se converte no que o governo faz e no que o
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governo decide ignorar (1). Ao contrrio, a determinao de polticas pblicas uma funo primordial do
governo e um processo poltico essencial. Como tal, implicam em relaes de poder, influncia, cooperao
e conflito cujos valores, interesses e motivaes determinam o projeto final e sua implantao. De fato, as
polticas determinam, na realidade, quem obtm o qu, quando e como na sociedade (2 ).
As polticas de sade so importantes porque afetam direta ou indiretamente todos os aspectos da
vida quotidiana, as aes, os comportamentos e as decises. Podem proibir condutas consideradas de risco,
incitar as que se consideram benficas, proteger os direitos e o bem estar de algumas cidades, impulsionarem certas atividades ou proporcionar benefcios diretos aos cidados necessitados. As polticas moderadoras podem definir crditos profissionais, estabelecer controle de preos para os bens e servios, determinar
critrios de qualidade, segurana e eficcia para os servios da sade, e abordar questes de regularizao
social e ocupacional, a imunizao, os alimentos e os medicamentos, e a contaminao ambiental.
Ao examinar o contedo deste captulo, o leitor descobrir que a grande variedade de expresses regionais, nacionais e locais que se apresentam, reflete tanto a diversidade regional como algumas tendncias,
ganhos e desafios comuns. Por exemplo, as presses em busca de melhorias mais substanciais geraram
tendncias no sistema de sade que incluem: a redefinio do papel do Estado que deixou de ser provedor
nico em matria de assistncia sade para assumir as funes de regularizao e coordenao, a expanso
assimtrica do seguro privado da sade; a privatizao das instituies de Previdncia social (que afetou os
rendimentos bem como a outras formas de proteo social) e dos servios mdicos, e a expanso das associaes entre as instituies polticas e privadas. Contudo, simultaneamente penetrao generalizada no
mercado, a sociedade civil aumentou sua participao no desenvolvimento de polticas em toda a Regio
atravs de sociedades, associaes, grupos organizados ou representantes para promover tema de interesse.
Um dos legados mais importantes que nos deixaram as reformas na sade, e em particular dos processos de descentralizao e devoluo, que as transformaes nem sempre conseguiram melhorar o
acesso, a eqidade, a qualidade dos servios, ou a prestao de contas, ou inclusive aumentar a participao
local. Em alguns casos, o aproveitamento incompleto destes objetivos esteve associado a peculiaridades das
condies locais e as que no se prestou devida ateno. No contexto da modernidade globalizada, este
um fator de importncia crescente devido natureza das dialticas globais e locais, nas quais os limites
da comunidade so cada vez mais difusos e, ao mesmo tempo, mais heterogneos (3 ). As experincias
atuais mostram cada vez mais que as intervenes que alcanam bons resultados so as que valorizam o
conhecimento e a capacidade locais e funcionam melhor quando se adaptam a condies e populaes heterogneas, as quais os pases tm intensificado o intercmbio, a adaptao e a adoo das lies de xito.
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SADE NAS AMRICAS, 2007.VOLUME IREGIONAL
As inovaes em polticas de sade em relao assistncia da sade so uma proeza difcil, especialmente porque, em uma era de mudana global, as transformaes sistemticas desafiam os valores e as
prticas predominantes, requerem assumir compromissos significativos a respeito dos recursos e muitas
vezes implicam riscos polticos. Um ponto importante que se considerem as crescentes demandas que
geram as tendncias demogrficas e epidemiolgicas, a competncia entre as necessidades e a limitao dos
recursos, os governos das Amricas, sozinhos ou associados com finalidades especficas, que se mantenha o
compromisso de alcanar sistemas de alto rendimento os quais possam garantir o acesso eqitativo aos servios, ampliar a cobertura e fortalecer as redes de proteo social. Contudo, embora a estrutura legal e normativa do sistema de sade, inclusive os aspectos relacionados com a administrao, a regularizao, o financiamento, o seguro, a qualidade e a harmonizao tenham melhorado; os problemas persistentes
relacionados com a produo, a aquisio e a regularizao de produtos farmacuticos, vacinas e tecnologias mdicas no puderam, entretanto, ser solucionados.
A renovao da assistncia primria de sade representa uma contribuio substancial para estes objetivos; o processo renova compromissos de longa data e constitui um passo em direo ao futuro para melhorar a sade da populao. Os sistemas de sade baseados na assistncia primria contriburam para revestir as aes em curso com tendncias a oferecer uma assistncia integral centrada na promoo, na
preveno e na reabilitao junto aos pacientes, s suas famlias e s comunidades onde vivem. Sem dvida, o componente crtico que significam os recursos humanos para a sade, ocupa um lugar de destaque
na agenda regional e aparece quase irrefutvel afirmar que, a menos que estes recursos sejam competentes, estejam distribudos com eqidade e sejam devidamente remunerados, os objetivos dos sistemas de
sade resultaro inacessveis.
Neste captulo reconhece-se o importante papel que desempenham as polticas de sade e os sistemas e servios de sade ao responder s necessidades, atenuar os riscos e proteger as populaes contra
danos, enfermidades e deficincias, e ao mesmo tempo seu potencial para, atravs do contato, aumentar as
disparidades e a excluso de modo que se justifique uma anlise mais detalhada, alguns dos fatores que poderiam possibilitar um ou outro desempenho, parecem incluir condies estruturais iniciais possivelmente
defeituosas, governabilidade fraca, ou inclusive o perodo de maturao de alguns benefcios. Em outras
ocasies ou de forma concomitante, a capacidade limitada para formular polticas por parte de setores pblicos freqentemente desvalorizados, inclusive o da sade, dificultou a possibilidade de utilizar o conhecimento disponvel para elaborar argumentos de xito e de traar e implantar polticas. A execuo tardia e
os desajustes organizacionais e administrativos podem ter posto em risco os objetivos desejados de quali-
316
4. AS POLTICAS PBLICAS E OS SISTEMAS E SERVIOS DE SADE
dade e segurana dos servios de sade, inclusive a eficcia dos medicamentos, as tecnologias mdicas e os
servios clnicos os quais dependem da qualidade da assistncia que a eles se destina.
Condies difceis de controlar podem frustrar as melhores intenes. Por exemplo, sociedades permeveis e plurais, situaes de incerteza, panoramas institucionais turbulentos e uma base organizacional heterognea, aumentam a dificuldade de atingir solues na rea da sade. Com certeza, no existem receitas
universais para as polticas e na realidade nem uma boa deciso garante um bom resultado. Mas ainda, a
qualidade das polticas de sade e a viabilidade de trocas no sistema de sade orientados em direo a uma
maior eqidade esto limitadas pela histria, cultura, poltica economia e os fundamentos sociais dos contextos nos quais se aplicam. Quase todos os aspectos da poltica econmica e social influem sobre as condies de sade e por fim sobre as disparidades na sade. Uma maior harmonia entre as polticas de sade
e de desenvolvimento social direcionada para uma maior eqidade e que tambm se levem em considerao
os temas de eficcia e responsabilidade, animadora. Mas, na maioria dos pases a coerncia entre a poltica
social e a econmica e a subordinao das polticas sociais e de sade, a decises em outras esferas polticas, so assuntos que ainda permanecem para serem solucionados. Se considerarmos por ltimo a complexidade dos temas tratados e sua interdependncia, pareceria que garantir o princpio de acesso universal e
alcanar benefcios significativos na sade requerer no apenas a modificao da perspectiva atual das polticas sanitrias e dos sistemas e servios da sade, bem como tambm de enfrentar o desafio de novas formas de governana no Estado e a sociedade, temas que transcendem ao setor da sade.
ORGANIZAO, COBERTURA E DESEMPENHO

DOS SISTEMAS NACIONAIS DE SADE E
PROTEO SOCIAL
Valores, princpios e propsitos dos sistemas de sade
Entende-se por sistema de sade o conjunto de entidades encarregadas das intervenes na sociedade que tm como principal propsito a sade (4). Estas intervenes ou aes de sade
englobam a assistncia s pessoas e ao seu redor, realizada com a
finalidade de promover, proteger ou recuperar a sade, ou de reduzir ou compensar a incapacidade irrecupervel, independentemente da natureza pblica, estatal, no estatal ou privada dos
agentes sanitrios (5). Os sistemas de sade so o reflexo de importantes valores sociais que tambm se expressam nos limites
jurdicos e institucionais nos quais se enquadra a formulao das
polticas de sade.
Indica-se a seguir alguns dos valores, princpios e propsitos

que a maioria dos pases da Regio expressa para seus sistemas
de sade em suas constituies ou leis:
Valores: direito a sade, universalidade, solidariedade, eqidade, dignidade, desenvolvimento sustentvel, governabilidade democrtica.
Princpios: eficincia, eficcia, qualidade, participao/controle social, integridade da assistncia, interculturalidade,
descentralizao, transparncia.
Propsitos: proteger a sade das pessoas e melhorar a qualidade de vida, reduzir as desigualdades e iniqidades, direcionar os servios s necessidades da populao, oferecer
proteo financeira mediante riscos e conseqncias de
adoecer, e satisfazer as expectativas da populao, respeitando sua dignidade e autonomia e garantindo seu direito
de confidencialidade.
317
Os pases optam por determinados acertos organizacionais

para seus sistemas de sade a fim de satisfazer valores e princpios estabelecidos, cumprir com seus propsitos e alcanar os
objetivos sanitrios estabelecidos, os que por sua vez geram modalidades distintas de orientar o sistema e ajustar seu funcionamento, financiar e destinar os recursos e prover os servios de
sade. A definio do sistema de sade, de seus diversos subsistemas, as organizaes que o constituem e as relaes existentes
entre eles, mencionam-se nas constituies, nas leis gerais da
sade ou nos cdigos sanitrios de todos os pases da Regio.
Estes limites normativos estabelecem as relaes entre o subsistema pblico e os diversos subsistemas, inclusive o privado e os
de Seguridade Social, educao e formao de recursos humanos
para a sade. Estes limites normativos estabelecem as relaes
entre no subsistema pblico e os diversos subsistemas, inclusive
no privado e os de Seguridade Social, educao e formao de recursos humanos para a sade. Quase todas as constituies dos
pases da regio reconhecem a sade como um direito humano;
entretanto a histria mostra que os governos e as sociedades conseguiram melhores resultados na hora de elaborar a legislao
sanitria que na de introduzir as trocas necessrias para seus sistemas de sade e proteo social para garantir este direito.
Antecedentes histricos
As caractersticas especficas de cada sistema de sade dependem da histria e das condies polticas e socioeconmicas de
cada pas, bem como o grau de influncia que exercem os diversos grupos de interesse e o jogo das foras polticas. A histria e
a criao do desenvolvimento dos sistemas de sade na Regio
vinculam-se estreitamente com a evoluo dos regimes de proteo social no contexto do Estado benfeitor, que surgiram no
mundo ocidental desde os primrdios do sculo XX e alcanaram sua expanso mxima durante o perodo imediatamente
posterior Segunda Guerra Mundial.A institucionalidade e a estrutura dos sistemas de proteo social variam de forma significativa no que diz respeito ao Estado, ao mercado, sociedade e
famlia.
As modalidades operativas dos Estados benfeitores exercero
grande influncia no desenvolvimento dos sistemas de sade;
contudo, os modelos organizacionais correspondem a tipos ideais e na realidade no se apresentam em estado puro, de modo
que nenhum deles foi aplicado de forma completa pelos pases.
Ao contrrio, a incorporao de verses parciais cedeu lugar a
universos institucionais distintos, com conciliaes organizacionais separadas da conduo / regulamento, ou financiamento /
garantia e a proviso de servios.
Em sntese, os sistemas de sade da Regio basearam-se em
modelos ocidentais de proteo social, porm a diferena dos
modelos instaurados na maioria dos pases europeus, os subsistemas latino-americanos orientaram-se em direo a camadas
sociais especficas da populao agrupadas por classe social,
nvel do direito sade. Devido a ele, a estrutura organizacional
318
tradicional dos sistemas de sade na Amrica Latina e no Caribe

consistiu-se em uma conciliao na composio de subsistemas
direcionados s classes sociais especficas da populao, o que
levou sua maior segmentao e fragmentao e afetou profundamente seu desempenho.
Os sistemas segmentados apresentam marcas diferenciais ao
passo que a garantia dos direitos assegurados, os nveis de consumo por cabea e o grau de acesso aos servios por parte de distintas camadas da populao, uma governana fraca caracterizada por uma estrutura reguladora insuficiente e fiscalizao
inadequada e custos de transao elevados. Mostram tambm regresso e insuficincia do financiamento com predominncia do
pagamento direto ou de valores irrisrios, com riscos catastrficos para a segurana financeira dos lares.
As redes de proviso de servios foram estabelecidas por cada
subsistema. Com integrao limitada e comunicao entre as
unidades assistenciais que as formavam, tanto dentro de um
mesmo subsistema como entre os distintos subsistemas e para
os diferentes nveis de complexidade. A prestao de servios
concentrou-se em sua maioria nas zonas urbanas mais ricas e na
populao assalariada e isto cedeu lugar para um emprego ineficaz dos recursos setoriais que deixaram desprotegidos aos mais
pobres, ao setor informal da economia e, em muitos pases, aos
grupos indgenas, aos descendentes afros e s populaes rurais
e urbanas marginalizadas. Na Regio, a proviso de servios de
sade se caracterizou pela superposio das redes assistenciais,
bem como pela falta de complementaridade dos servios e da
continuidade das assistncias: isto tudo impede que as pessoas
recebam uma assistncia integral, coloca obstculos ao estabelecimento de padres adequados de qualidade e no garante um
mesmo nvel de assistncia sanitria s populaes servidas por
diferentes sistemas de proteo sade. Essa fragmentao operativa o resultado de vrios fatores, entre os quais a segmentao estrutural, as dificuldades de governabilidade, a falta de
planificao integrada, as interaes muitas vezes inadequadas
entre o setor estatal e o no-estatal, e a debilidade dos mecanismos de referencia e contra-referncia. (7,8) Em alguns pases
da Regio como no Brasil, Canad, Chile, Costa Rica e Cuba,
introduziram-se mudanas destinadas a romper com as barreiras que separam estes diversos mundos institucionais, porm a
separao persiste na maioria deles e seus sistemas de sade
mostram altos graus de segmentao e fragmentao, com a conseqente segregao populacional.
Resenha dos processos de reforma setorial durante os

decnios de 1980 e 1990 na Regio
No possvel analisar as mudanas ocorridas no campo da
sade durante os decnios de 1980 e 1990 sem levar em conta o
contexto geral de reformas macroeconmicas que ocorreram na
maioria dos pases do mundo durante estes anos. Deve-se considerar assim mesmo o processo de globalizao que, ao promover
uma ampla liberalizao do movimento internacional do capital e
Definies de segmentao e fragmentao dos sistemas de sade

A segmentao a coexistncia de subsistemas com distintas modalidades de financiamento, filiaes e provises
de servios de sade, cada um deles especializado em diferentes segmentos da populao de acordo com sua insero laboral, nvel de renda, capacidade de pagamento e posio social. Este tipo de organizao institucional consolida e aprofunda a iniqidade no acesso assistncia da sade entre os diferentes grupos de populao. Em termos
organizacionais, coexistem uma ou vrias entidades pblicas (dependendo do grau de descentralizao ou concentrao), a Previdncia social (representada por uma ou vrias entidades) e diversos financiadores; seguradoras e provedores privados de servios (dependendo do grau de introduo de mecanismos de mercado e de gesto empresarial
durante as reformas setoriais das dcadas de 1980 e 1990).
A fragmentao do sistema de proviso de servios da sade a coexistncia de vrias unidades ou estabelecimentos integrados dentro da rede sanitria assistencial. A presena de numerosos agentes de sade opera de forma
desintegrada, no permite a adequada normalizao dos contedos, d qualidade e do custo da assistncia, e conduz
formao de redes de proviso de servios que no funcionam de maneira coordenada, coerente e sinrgica, mas que
tendem a ignorar-se ou competir entre si, o que gera incrementos nos custos de transao e promove uma atribuio
ineficiente dos recursos no sistema como um todo.
aprofundar os processos de transnacionalizao da indstria, desempenhou um papel central na definio de polticas que exercera grande influncia no setor da sade. Estes processos tm
provocado tambm um debate mais amplo em torno da viabilidade e o futuro dos sistemas de proteo social no mundo, em circunstncias em que a aplicao massiva de polticas de ajuste estrutural trouxe consigo mudanas profundas no mercado de
trabalho, junto a ele a debilidade da rede de servios sociais provida pelo Estado, o surgimento do setor privado como ator importante em espaos tradicionalmente ocupados pelo setor pblico, tais como a administrao de servios sociais e de
monoplios naturais e a reduo da capacidade de conduo e regulamentao do Estado, com o conseqente aprofundamento da
segmentao e da fragmentao associadas apario de novos
planos de penses e de garantia e proviso de servios de sade.
Assim, os esquemas de proteo social em sade oferecidos
pelas instituies dependentes do Ministrio da Sade e pela
Previdncia social resultaram insuficientes, ao excluir milhes de
pessoas do acesso a bens e servios de sade (9, 10, 11), o qual
tambm se traduziu em um elevado consumo de valores irrisrios, que ainda persistem. Diversos estudos mostram que quando
o consumo de valores irrisrios ocupa uma proporo importante do consumo total na sade, a capacidade de pagamento se
converte em fator determinante da demanda de cuidados que
uma pessoa requer (4).
Na estrutura das reformas macroeconmicas que ocorreram
nas dcadas de 1980 e 1990, os pases da Regio introduziram
uma srie de mudanas em seus sistemas de sade direcionados
fundamentalmente para incrementar a efetividade, garantir o
apoio financeiro, promover a descentralizao e atribuir um papel
mais importante ao setor privado. Os resultados destes processos
de reforma foram vrios e seus legados se percebem na atual or-
ganizao dos sistemas. No quadro 1, apresentam-se alguns de

seus acertos e dificuldades.
Em geral,as reformas na rea da sade no consideraram as caractersticas prprias de cada pas quanto sua estrutura geogrfica, social e demogrfica, sua histria e cultura poltica, e o grau
de desenvolvimento das instituies do setor, mas que, sobretudo,
tenderam a adotar os modelos promovidos de modo normalizado
pelos organismos multilaterais de assistncia financeira, centrados nas trocas financeiras e de gesto, a desregulamentao do
mercado de trabalho, a privatizao e a descentralizao.
Estas reformas tambm dispensaram pouca assistncia ao
efeito das mudanas sobre os atores e grupos de interesse do
setor sade, em particular aos trabalhadores da sade, no promoveram a indispensvel articulao e sinergia das funes dos
sistemas, descuidando de suas complexas inter-relaes, e no
estimularam a definio dos objetivos sanitrios nacionais. Deste
modo, embora os propsitos dos processos de reforma estivessem direcionados para o desenvolvimento de uma agenda regional centrada no ganho de maior pluralismo, eficincia e qualidade na entrega dos servios de sade, ocorreu, na prtica, uma
reduo da capacidade governante do Estado, debilitou-se em
seu conjunto ou funcionamento do sistema de sade e os demais
temas da esfera sanitria ficaram relegados a um segundo plano.
Organizao, cobertura e desempenho dos sistemas

de sade
O grau de integrao e o tipo de interaes existentes em um
sistema de sade constituem fatores crticos para determinar sua
capacidade de resposta s demandas de seus beneficirios. Outros elementos cruciais que tambm vo determinar limitaes
no desempenho adequado dos sistemas so: a ausncia ou insu-
319
QUADRO 1. Principais resultados e problemas das reformas setoriais na sade da dcada

de 1980 e 1990 nos pases da Amrica Latina e no Caribe.
Resultados
Problemas
Identificaram-se as diversas
funes que realizam os sistemas
de sade e em muitos pases
separaram-se tais funes. O
setor privado adquiriu maior
importncia na garantia e proviso
de servios de sade.
A criao, promoo e desregulamentao dos mercados de

segurana e a proviso de servios de sade conduziram
multiplicao de agentes intermedirios em competncia. Isto
intensificou a segmentao do sistema, elevou os custos de
transao e debilitou a funo governante do Ministrio da
Sade.
Introduziu-se a idia de disciplina

fiscal no setor pblico de sade,
insistindo na sustentabilidade
financeira. Iniciou-se a busca de
novas fontes de financiamento na
sade.
O consumo pblico reduziu-se drasticamente na maioria dos

pases. A aplicao de mecanismos estritos de controle de custos
conduziu s perdas na infra-estrutura pblica da sade e em
recursos humanos, o que por sua vez traduziu-se na piora dos
resultados da sade. A introduo de quotas de cobrana aos
usurios e outros mecanismos de pagamento no ponto de
assistncia aumentaram o consumo direto ou de valores irrisrios.
Em muitos pases melhorou-se a

gesto de servios, em alguns
casos atravs do estabelecimento
de compromissos de gesto.
Iniciou-se a aplicao de critrios
de eficincia na proviso de
servios da sade.
A introduo da lgica de quase mercados no setor pblico

da sade deteriorou as funes da sade pblica. A promoo
da competncia entre seguradores e provedores para captar
clientes com a capacidade de pagamento aprofundou a
segmentao. A incorporao de incentivos econmicos
proviso de servios de sade individuais levou a priorizar os
servios curativos diante das medidas preventivas.
Aplicaram-se diversos
mecanismos, procedimentos e
instrumentos para estender a
cobertura e atingir as populaes
marginalizadas. Muitos pases
adotaram a idia de criar pacotes
bsicos para os pobres ou para
grupos especficos da populao.
A introduo de pacotes bsicos para os pobres aprofundou a

segmentao dos sistemas de sade. A criao de fundos
separados para a populao com capacidade contributiva e
para os que no podem contribuir conduziu perda de
solidariedade dentro do sistema e aprofundou a iniqidade em
matria de acesso aos cuidados de sade e de resultados de
sade. A cobertura no aumentou como se esperava e em
muitos casos, no foi possvel satisfazer o incremento da
demanda de servios de sade devido escassez de recursos
destinados a melhorar a oferta de servios.
Na maioria dos pases procurouse aumentar a participao local

na administrao de servios
mediante processos de
descentralizao.
Os processos incompletos de descentralizao aprofundaram

o enfraquecimento da capacidade governante do Ministrio da
Sade e a iniqidade geogrfica na proviso de servios de
sade.
Fonte: elaborao prpria a partir de Perfis de Sistemas de Sade dos Pases (2000-2002) disponveis no www.lac
healthsys.org.
ficincia de esquemas de preparo e sistemas de associao de riscos e o predomnio do pagamento direto ou em valores irrisrios.
O grau de integrao e o tipo de interaes existentes em um
sistema de sade constituem fatores crticos para determinar sua
capacidade de resposta s demandas de seus beneficirios. Outros elementos cruciais que tambm vo determinar limitaes
no desempenho adequado dos sistemas so: a ausncia ou insuficincia de esquemas de preparo e sistemas de associao de riscos e o predomnio do pagamento direto ou de valores irrisrios
e os mecanismos fracos ou pouco desenvolvidos da governana /
regulamentao, que dificultam tanto a definio das regras do
320
jogo entre os agentes (usurio prestador de servios fiador

financiador) do sistema como a fiscalizao adequada pelo Estado do cumprimento dessas regras. Em geral, pode-se observar
que o maior grau de integrao em um sistema nico ou entre
os distintos subsistemas em um sistema misto, maior capacidade
de resposta do sistema em seu conjunto com menor custo de
operao (12).
Os sistemas nicos esto, por definio, integrados verticalmente (uma nica entidade executa todas as funes) e horizontalmente (uma nica entidade cobre toda a populao), enquanto
os sistemas mistos podem ter diversos graus de integrao ou
segmentao/fragmentao, ou seja, das funes do sistema ou

de segregao dos distintos grupos de populao cobertos, e cada
sub-setor mantm seu prprio sistema de financiamento.
A partir do ponto de vista dos usurios, a demanda de bens e
de servios de sade orienta-se de acordo com as caractersticas
organizacionais e a estrutura dos sistemas de sade. A segmentao do financiamento e a garantia, a segregao populacional e
a fragmentao das redes de proviso determinam que os afiliados a planos diferentes, quer sejam privados ou da Seguridade
Social, ou as pessoas que tendo a capacidade de pagamento no
esto filiados a nenhum seguro, como muitos trabalhadores por
conta prpria, pequenos empresrios, comerciantes, etc., recorram aos estabelecimentos pblicos quando estes oferecem servios de boa qualidade, alta complexidade ou so os nicos prestadores do servio em uma determinada zona geogrfica.
Uma proporo importante da populao de baixos recursos
tambm utiliza servios de sade privados especialmente servios farmacuticos, de medicina tradicional ou assistncia mdica de baixa complexidade como alternativa diante das barreiras ao acesso assistncia, a reduzida oferta e integralidade
dos servios pblicos e as excluses dos planes de seguro de
sade, e se v obrigada a efetuar desembolsos diretos. Deste
modo, devido s limitaes dos planes de benefcios ou as barreiras administrativas utilizao de servios, as camadas sociais
mdia e alta da populao que taxam a Previdncia social tambm utilizam modalidades paralelas de financiamento mediante
a compra de seguros privados de sade individuais ou coletivos
o fenmeno de dupla cobertura-, ou mediante pagamento direto, o que cria distores no financiamento e na demanda da
Seguridade Social.
Neste contexto, pode-se analisar o desempenho dos sistemas
de sade atravs da estrutura organizacional e a cobertura alcanada pelos diversos sub-componentes do sistema como se
pode observar no quadro 2.
Excluso social e barreiras de acesso ao sistema

de sade
A fragmentao operativa observada em nvel de proviso de
servios,acrescida segmentao institucional desses sistemas de
sade e segregao populacional, constitui uma causa importante de excluso de grupos populacionais e de injustia no acesso
aos servios de sade devido a barreiras institucionais / legais,
econmicas, culturais, geogrficas, tnicas, de gnero ou de idade.
Estima-se que na Amrica Latina e no Caribe entre 20% e 25% da
populao (cerca de 200 milhes de pessoas) carecem de acesso
regular e oportuno aos sistemas de sade (13). Cifras conservadoras eles indicam que nos Estados Unidos, mais de 46 milhes de
habitantes carecem de cobertura adequada de sade.
O reconhecimento da excluso social em sade, definido como
a falta de acesso de indivduos ou grupos aos bens, servios e
oportunidades em sade que outros indivduos ou grupos da sociedade desfrutam(14), alm de ser suscetvel de caracterizao,
constituiu um avano importante na compreenso dos fenmenos que afetam o acesso sade.1
As principais causas identificadas de excluso na sade variam entre os pases, mas em geral elas esto relacionadas pobreza, s condies rurais, informalidade no emprego e fatores
relacionados com o desempenho, a estrutura e a organizao dos
sistemas de sade (quadro 3).A excluso , essencialmente, a negao do direito de satisfazer as necessidades e demandas da
sade daqueles cidados que no contam com recursos econmicos suficientes ou que no pertencem aos grupos dominantes
da sociedade.
Evoluo da agenda de proteo social e

de fortalecimento dos sistemas de sade
no perodo de 20012005
A discusso em torno do que se deve entender por proteo
social e qual o espao institucional no qual deve ocorrer a formulao e implantao das polticas de sade tem adquirido importncia crescente nos ltimos anos na Amrica Latina e no Caribe, em um contexto regional dominado por quatro elementos:
(a) o questionamento das reformas setoriais realizadas entre os
anos oitenta e noventa; (b) a inexistncia de uma rede de proteo social capaz de constituir-se na base do desenvolvimento
social em um contexto novo e substituir o que anteriormente
provia o Estado, a previdncia social ou ambos; (c) o compromisso de atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio
(ODM) para o ano de 2015; e (d) a preocupao crescente ao
redor dos problemas de injustia, excluso e pobreza predominantes nos pases da Regio.
Neste contexto, aparecem novas figuras institucionais que tentam substituir ou completar os modelos prvios; alguns dos
quais representam mudanas profundas na forma como o Estado
se organiza para formular e implementar as polticas sociais, e
dentro deste projeto global incorporam a instituies de sade
tais como o Sistema nico de Sade no Brasil, o Ministrio da
Previdncia Social na Colmbia, o Sistema de Previdncia Social
em Sade na Repblica Dominicana, os seguros nacionais de
sade em Aruba, Bahamas e Trinidad e Tobago, e as Garantias
Explcitas em Sade no Chile.
Outros pases optaram pela criao de planos quotizados de
financiamento e proviso de bens e servios de sade os quais
1Para apoiar aos pases a caracterizar e medir a excluso em sade, a OPAS/ OMS,
com apoio da Agencia Sueca para o Desenvolvimento Internacional (ASDI),

elaborou e validou uma guia metodolgica que j foi aplicada em oito pases da
Regio (Bolvia, Equador, no Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguai, Peru e na
Repblica Dominicana), em dois estados sub-nacionais do Mxico e em cinco associaes de Honduras.
321
QUADRO 2. Sistemas de sade nas Amricas: cobertura populacional de acordo com o subsistema, 20012006a
Pas
Ano
Anguila
2006
Antigua e
Barbuda
2006
Argentina
2001
Bahamas
Barbados
322
Subsistema
Cobertura populacional de acordo com o subsistema
Pblico
...
A Autoridade de Servios de Sade (rgo descentralizado
do Ministrio da Sade) responsvel pelos cuidados da
sade pblica.
Privado
...
Oferecem-se servios de sade privados populao com
capacidade de pagamento atravs de seguros privados de
sade.
Pblico
...
O Governo financia as assistncias da sade pblica.
Previdncia
social
...
Todos os trabalhadores contribuem para o plano de seguro
social e para o plano de benefcios mdicos
Privado
...
Seguros privados de sade.
Seguridade
social
100%: seguro de sade: PPK (pro-paupere kaart), pblico

para a populao pobre ou com condies preexistentes;
seguro pblico para empregados (blue collar); fundo de seguro para empregados retirados do sector pblico, e planos
privados.
Pblico
37,4% da populao tm acesso rede pblica de servios

de sade a cargo dos ministrios da sade nacional e
provinciais
Seguridade
social
51,2%: obras sociais.
Privado
7,9%: medicina pr-paga.
Outros
3,2%: populao com dupla cobertura de seguro, principalmente atravs de planos privados (filiao voluntria em
pr-pagos, mtuos, etc.).
Pblico
100%: seguro geral de sade.
Privado
A oferta privada comeou a crescer, sem maior controle.
Site do Ministrio da Sade

das Bahamas: http://www.
bahamaas.gov.bs/
Pblico
100% com acesso a cuidados primrios e a outros servios,

a tecnologias de sade no territrio nacional, com o cumprimento de funes de sade pblica e prestao de servios
de sade populacional e individual
Bahamian Report of the

Blue Ribbon Commission on
National Health Insurance,
2004
Seguridade
social
Todos os trabalhadores pblicos e privados so obrigados

por lei a participar do Departamento de Seguro Nacional.
Atualmente est em discusso no Parlamento um Sistema
Nacional de Seguro de Sade
Privado
51% da populao adquirem seguros privados de sade
Pblico
100%: aceso oferta de servio nacional de sade.
Privado
2025%: seguros de sade oferecidos a grandes organizaes e cooperativas de crdito.
2006
Antilhas
Holandesas
Aruba
Fonteb
Mesa-Lago C. As reformas
de sade na Amrica Latina
e no Caribe: seu impacto
nos princpios da Seguridade Social. CEPAL, 2005
2006
2005
2006
QUADRO 2. (continuao)
Pas
Ano
Fonteb
Subsistema
Belize
2006

de Belize: http://www.
health.gov.bz
Pblico
100%: aceso oferta do Ministrio da Sade. O sistema

pblico nacional de sade garante aos indivduos e
populao o acesso universal a servios de sade, mediante
a rede de servios pblicos e programas.
30% estimado por compra de servios atravs do seguro
nacional de sade (junho de 2006).
Privado
Servios mdicos privados em crescimento em zonas

urbanas. Na cidade de Belize oferecem-se seguros de sade
privados.
Seguridade
social/privada
95% cobertura de garantia (pacote mdico idosos: 85%,

cobertura bsica de sade: 10%). Planos de seguro de sade
para empregados pblicos, empresas de seguros privados
para empregados privados e trabalhadores autnomos,
seguros dos empregadores em casos de grandes empresas.
A Comisso Nacional do Seguro de Sade oferece um plano
de seguro de sade de baixo custo.
Sem cobertura
4% dos residentes carecem de seguro de sade; 1% SD.
Pblico
30%: acesso oferta do Ministrio da Sade Pblica e

Esportes (cobertura terica).
Seguridade
social
25%: Caixa Nacional de Sade [CNS] (20,8%); outras caixas

de seguro social em sade (4,2%): Caixa Petroleira de Sade
[CPS], Seguro Social Universitrio [SSU], Caixa de Sade da
Banca Privada [CSPB], Corporao de Seguro Social Militar
[COSS-MIL], CSC, CSCO, SINEC, COTEL.
Privado
12% Pagamento direto de servios e seguros mdicos

privados.
Sem cobertura
45% sem acesso a servios de sade.
Bermuda
Bolvia
2000
20032004
Bermuda Health Systems

and Services Profile, 2005,
http://www.gov.bm
Instituto Nacional de Seguros de Sade (INASES),

Proteo em sade desagregada por prestador,
Bolvia, 2003
72,8% sem cobertura de seguro social ou seguro mdico

privado.
Brasil
Canad
20032006
2006
Agencia Nacional de
Sade Suplementar (ANS),
Ministrio da Sade, Brasil,
Caderno de Informao de
Sade Suplementar. Rio de
Janeiro, 2006.
Site do Ministrio de Sade

do Canad: http:// www.hcsc.gc.ca/index_e.html.
Pblico
80,4%: cobertura exclusiva pelo Sistema nico de Sade

(SUS) (cobertura de cuidados bsicos 98%; cobertura do
Programa de Sade da Famlia 68,4%).
Privado
19,6%: Cuidados Mdicos Suplementares (planos coletivos

de empresas privadas 14,4% e planos individuais e familiares
5,2%); 3,8% Cuidados Odontolgicos Suplementar. Os beneficirios dos seguros privados mantm o direito integral de
cobertura pelo SUS.
Pblico
100%: Medicare (Programa Nacional de Seguro de Sade integrado por 13 planos de seguro de sade provinciais ou territoriais) pertence aos servios necessrios de hospitalizao, cuidados mdicos, cirurgia dental e alguns servios de
cuidados crnicos, exceto a prescrio de medicamentos.
323
Pas
Chile
Colmbia
Ano
Fonteb
Subsistema
Dewa CS, Hoch JS, Steele

L. Prescription drug benefits and Canadas uninsured. J Law Psychia-try.
2005 Sep-Oct; 28(5): 496513; Health Affairs 25(3):
878-879; 2006.
Privado
65% da populao conta com seguros privados de sade

para servios no cobertos por Medicare (50% dos servios
de odontologia e 30% dos medicamentos).
Pblico
100%: prestaes garantidas pelo plano de Acesso Universal

de Garantias Explcitas (AUGE) (proviso pblica ou privada).
Seguridade
social
68,3%: Fundo Nacional de Sade (FONASA) (cobertura legal).
Privado
17,6%: Instituies de sade previdenciria (ISAPRE)
Otros
3%: Foras Armadas.
Sem cobertura
12,8%: sem cobertura conhecida de seguro pblico ou seguro mdico privado (costumam estar cobertos por outros
mecanismos privados).
Pblico
29%: vinculados (populao no filiada a um regime de

Previdncia social com acesso oferta de planos de servios e benefcios limitados com recursos da Nao, os
governos dos municpios); cobertura terica pelo Plano de
Cuidados Bsicos (sade pblica coletiva).
67,1% (32,8%, regime contributivo; 34,3%, seguradoras
privadas: empresas promotoras de sade [EPS], regime
subsidiado e parcialmente subsidiado; seguradoras pblicas:
administradoras do regime subsidiado [ARS]). (Os regimes de
Previdncia social contributivo e subsidiado, e os diversos
planos parcialmente subsidiados tm diferentes programas
de servios e benefcios.)
3,9%: regimes especiais (Foras Armadas, Polcia, trabalhadores petroleiros).
2003
2004
Cardona JF, Hernndez

A, Yepes, F. a Previdncia
social na Colmbia. Rev
Gerenc Polit Sade. 2005;
4(9)81-99
Seguridade
social
Outros
Costa Rica
Cuba
2003
Mesa-Lago C. Op. cit.
Pblico
100%: sade pblica coletiva.
Conferencia Interamericana de Previdncia social

(CISS). Reformas dos
esquemas da Seguridade
Social; e Informe sobre
a Previdncia social em
Amrica, 2004.
Seguridade
social
86,8%: Caixa Costarriquense de Seguro Social (CCSS) (75%

Trabalhadores, pensionistas e familiares dependentes; 11,8%
indigentes sob a responsabilidade do Estado).
Outros
O Seguro de Riscos do Trabalho cobre 71% da PEA.
Privado
30% dos habitantes (afiliados ou na CCSS) utilizam pelo

menos uma vez por anos servios privados diretamente ou
atravs da delegao da CCSS.
Cobertura
parcial
12,1% a 14,7%: cobertura de cuidados de urgncias pelo

Seguro Obrigatrio Automotivo (SOA).
Pblico
100%: Sistema Nacional de Sade.
Sem cobertura
27%: sem acesso a servios de sade.

76%: sem cobertura de seguro social ou seguro mdico
privado.
324
Pas
Ano
Fonteb
Subsistema
El Salvador
2006
Conferencia Interamericana de Previdncia social

(CISS). Op. cit., 2005.
Pblico
40,0%: acesso oferta do Ministrio da Sade Pblica e

Assistncia Social (cobertura terica. A meta do Ministrio
oferecer cobertura a 81% da populao).
Seguridade
social
15,8%: Instituto Salvadorenho de Seguro Social (ISSS).
Pesquisa da Direo Geral

de Estadstica e Censos
(DIGESTYC), 2002.
Outros
4,6% (Sanidade Militar 3% e Bienestar Magisterial 1,6%).
OPAS. Excluso social na

sade em no Salvador,
2004, http://www.lachealthsys.org.
Privado
1,5% a 5,0%: seguros mdicos privados e pagamento direto

de servios de sade.
Sem cobertura
41,7%: sem acesso a servios de sade. 78,0%: sem cobertura de seguro social o seguro mdico privado.
Palcio A. Programa de seguridad universal de salud,

Equador, 2006.
Pblico
28%: acesso oferta do Ministrio da Sade Pblica (cobertura terica)
Seguridad
social
21%: Instituto Equatoriano de Seguro Social (IESS): 11%

(se-social guro geral 9%, Jubilados 2%); Seguro Social
Campesino 7%; Foras Armadas e Policia 3% (Instituto de
Seguridade Social das Foras Armadas [ISSFA], Instituto de
Seguridade Social de Policia [SSPOL]).
OPAS. Excluso na sade

em pases da Amrica Latina e no Caribe, 2004
Privado
26% (sem fins lucrativos 6% [Junta de Beneficncia, organizaes no governamentais e municipais]; com fins lucrativos 20% [seguros privados de sade 3%; pagamento direto a
servios privados 17%]).
Sem cobertura
27%: sem acesso a servios de sade.
Equador
2006
76%: sem cobertura de seguro social ou seguro mdico

privado.
Estados
Unidos da
Amrica
Granada
2005
2006
Site da Kaiser Family Foundation, 2006, http:// www.

kff.org.
Plano Estratgico Nacional

de Sade de Granada,
20062010. Site do
Ministrio de Sade.
Pblico
20,6%: Medicaid.
Seguridade
social
16,1%: Medicare.
Privado
45,5%: seguro de sade privado, habitualmente do

empregador.
Sem cobertura
17,8%%: no tem seguro social ou seguro mdico privado,

nem garantias subsidiadas pelo Estado.
Seguridade
social
A assistncia de sade oferecida atravs dos servios de

sade pblica.
Privado
Algumas pessoas contratam seguros de sade individuais ou

de grupo.
325
Pas
Ano
Guadalupe,
Guiana
Francesa e
Martinica
2006
Guatemala
Guiana
Haiti
Honduras
326
2005
Fonteb
Subsistema
Seguridade
Social
100%: plano de seguro universal de sade, baseado em

contribuies obrigatrias do salrio e subsdios pblicos.
25% a 33% tm cobertura suplementar do seguro universal
de sade bsico.
Privado
Os servios de sade privados e pblicos prestam servios

de sade no seguro universal.
Pblico
27,0%: oferta do Ministrio da Sade, exclusivamente com

pacote bsico de cuidados (cobertura terica). O Ministrio
tem como objetivo cobrir 60% da populao como pacote
bsico).
OPAS. Excluso em sade

em pases da Amrica Latina e no Caribe, 2004.
Seguridade
Social
18,3%: Instituto Guatemalteco de Seguridade Social.
Privado
30,0%: principalmente organizaes no governamentais e

outras entidades que oferecem o pacote bsico de cuidados.
10,0%: pagamento direto de servios. 0,2%: cobertura de
seguros privados.
Sem cobertura
12,8% a 27,4% sem acesso a servios de sade. 82,2% sem

cobertura de seguro social ou seguro mdico privado.
Pblico
Seguridade
social
No existe um sistema nacional de seguro de sade. O Plano

Nacional de Sade administra um programa de seguro
social obrigatrio para empregados e trabalhadores por
conta prpria de 16 a 60 anos.
Pblico
21%: acesso para a rede de servios do Ministrio de Sade

Pblico e da Populao.
Seguridade
social
1%: seguro mdico dos funcionrios pblicos.
Privado
37% (com fins lucrativos inclui despesas de valores irrisrios

em servios privados bsicos, 19%; sem fins lucrativos:
organizaes no governamentais, misses religiosas e
misses internacionais 18%).
Outros
70% da populao recorrem medicina tradicional em

primeiro lugar.
Sem cobertura
40%: sem acesso a servios de sade. 99%: sem cobertura

de seguro mdico privado.
OPAS. Excluso social

em sade em pases de
Amrica Latina e no Caribe,
2004.
Pblico
60%: acesso a oferta do Ministrio da Sade (cobertura

terica).
Ministrio de Sade de
Honduras. Plano Nacional
de Sade, 2001-2006.
Seguridade
social
18%: Instituto Hondurenho de Previdncia Social.
Privado
5%: seguro privado de sade.
Sem cobertura
30,1%: sem acesso a servios de sade.

77%: sem cobertura de seguro mdico privado.
2006
2004
20042006
Haiti, Ministrio da Sade

Pblica e da Populao.
OPAS/OMS. Anlise do
setor da sade, 2004.
Pas
Ano
Ilhas Caim
2006
Fonteb
Subsistema
Pblico
Seguridade
social
24% CINICON: Prestadora governamental de seguro social.
Privado
59%
Sem cobertura
17%
Pblico
80% Ministrio de Sade (cobertura terica).
Seguridade
social
O governo est favorecendo a criao de uma Autoridade

Nacional de Sade que administre um plano de seguro nacional de sade de cobertura universal.
Privado
20% da populao tem seguro mdico privado.
Site do Governo das Ilhas

Virgens Britnicas: http://
www.bvi.gov.vg/.
Pblico
...
O Ministrio da Sade cobre os cuidados de sade dos
menores de 15 anos e dos idosos.
Pacto para desenvolver

o programa de seguro
mdico das Ilhas Virgens
Britnicas, 2006.
Seguridade
social
...
Filiao obrigatria para os empregadores, empregados e
trabalhadores autnomos.
Privado
50% das consultas mdicas locais se realizam no setor

privado. Pessoas no cobertas pelo Ministrio de Sade
Pblica e pela previdncia social devem pagar pelos servios, embora eles estejam altamente subsidiados.

da Jamaica: http:// www.
moh.gov.jm/
Pblico
95% da assistncia hospitalar e 50% da assistncia ambulatria esto cobertos pela oferta pblica
Jamaican Survey of Living

Conditions, 2001.
Seguridade
social
13,9% da populao com seguro de sade em 2001.
Privado
50% da assistncia ambulatria e de diagnstico e a maioria

dos servios farmacuticos.
Site da Secretaria
de Sade do Mxico: http://
www.salud.gob.mx/.
Pblico
41,8%: oferta da Secretaria Federal e Secretarias Estaduais

de Sade (cobertura terica, corresponde populao no
assegurada, trabalhadores informais, populao rural e
desempregados).
14,8%: seguro popular (estimado a partir de 5,1 milhes de
famlias filiadas, em novembro de 2006).
Mesa-Lago, C. Op. cit.
Seguridade
social
58,2%: Instituto Mexicano da Previdncia Social (IMSS):

45,3% (IMSS 34,3%; IMSS Oportunidades 11%); Instituto de
Previdncia e Servios Sociais dos Trabalhadores do Estado
(ISSSTE); 7% (Instituto de Previdncia social para os Trabalhadores do Estado), PEMEX (Petrleos Mexicanos), Foras
Armadas, Secretaria de Marinha e vrios seguros para
trabalhadores estatais: 5,9%.). Parte dos assegurados est
coberta por mais de um seguro.
Ilhas Turcas e 2005

Caicos
Ilhas Virgens
Britnicas
Jamaica
Mxico
2006
2005
20022006
327
Pas
Ano
Mxico
(continuao)
Fonteb
Subsistema
Frenk J, et al. Health system reform in Mexico 1:

Comprehensive reform
to improve health system
performance in Mexico.
Lancet 2006; 368:1524-1534.
Privado
2,8%: seguros privados de sade (5%-23% de filiados ao

IMSS tambm tm seguro privado).
Sem cobertura
1% sem acesso a servios de sade.
Montserrat
2006
Site do Ministrio de Educao, Sade e Servios

Comunitrios de Montserrat: http://www.mehcs.
gov.ms
Pblico
100%: servios de sade de primeiro e segundo nvel. Ministrio da Sade, Departamento de Sade e Departamento de
Sade Comunitria.
Nicargua
2004
Pblico
60,0%: acesso oferta do Ministrio da Sade (cobertura

terica estimada).
Seguridade
social
7,7%: Instituto Nicaragense de Seguro Social (INSS)

(filiados e familiares, cnjuges e menores de 12 anos).
Panam
Paraguai
Peru
328
2004
2005
2006
Privado
4,0%: pagamento direto de servios.
Outros
0,4%: Foras Armadas e Governo.
Sem cobertura
27,9%: sem acesso a servios de sade.
Conferencia Interamericana
de Previdncia. Social
(CISS). Op. cit., 2004.
Pblico
35,4%: Ministrio de Sade (cobertura terica. Corresponde

populao no assegurada Caixa de Seguro Social [CSS]
que deve ser legalmente coberta pelo Ministrio da Sade).
Governo do Panam, Plano

de Desenvolvimento Social,
2000-2004.
Seguridade
social
64,6%: Caixa de Seguro Social.
Sem cobertura
20,0%: populao sem acesso aos servios de sade.
Mesa-Lago, C. Op. cit.
Pblico
35% a 42%: acesso oferta do Ministrio da Sade

(cobertura terica estimada).
OPAS. Excluso social em

sade em pases da Amrica Latina e no Caribe, 2003.
Seguridade
social
18,4%: Instituto de Previdncia Social [IPS] ou de outro tipo

(individual, laboral, familiar, militar, policial ou no exterior).
Peru, Ministrio da Sade.

Seguro Integral de Sade,
2006.
Privado
7,0%: pagamento direto de servios.
Sem cobertura
38,6% sem acesso a servios de sade.

81,1% sem cobertura de seguro social ou seguro de sade
privado.
Pblico
27,8%: Seguro Integral de Sade, Ministrio da Sade.
Seguridade
social
28,1% (Sade 25,1%; Entidades Prestadoras de Servios de

Sade [EPS], Foras Armadas e Polcia 3%).
Privado
10,0% (seguros privados 2%; pagamento direto de servios e

medicina tradicional 8%).
Sem cobertura
42,1%: sem cobertura de seguro social ou seguro de sade

privado.
Pas
Ano
Porto Rico
2003
Repblica
Dominicana
2001
Fonteb
OPAS. Excluso social

em sade em pases de
Amrica Latina e no Caribe,
2004.
Subsistema
Pblico
40,0%: Plano de Sade do Estado Livre Associado (ELA)

(Medicaid).
Seguridade
social
26,0% (Medicare 14%; empregados pblicos 12%).
Privado
37,0%: seguro de sade privado.
Sem cobertura
7,1%: sem seguro social ou seguro mdico privado.
Pblico
60,0%: acesso oferta do Ministrio de Sade/Secretaria

Estadual de Sade Pblica e Assistncia Social (SESPAS)
(cobertura terica estimada). a SESPAS tem como meta cobrir 76% da populao.
Seguridade
social
7,0%: Instituto Dominicano de Seguros Sociais (IDSS).
Privado
12,0%: seguros privados de sade pagos por empresas e

seguros pessoais.
Outros
5,0% (Foras Armadas e polcia: 3%; Auto-administrados:

2%).
Sem cobertura
16,0% sem acesso a servios de sade.

76,4% sem cobertura de seguro social o seguro mdico de
sade.
Saint Kitts e
Nevis
2006
Santa Luzia
2000 e
2002
So Vicente e 2006
as Granadinas
Ministrio da Sade, Assuntos de Famlia, Servios

Humanos e Relaes de
Previdncia Gnero. Propostas de social reforma do
setor sade, 2000.
Pblico
100%: Ministrio da Sade. Os servios no disponveis na

ilha so financiados por subsdios pblicos.
Pblico
Ministrio da Sade.
Seguridade
social
...
Plano Nacional de Seguro e seguros de sade privados para
indivduos e grupos. Em processo de introduzir um plano nacional de sade (Assistncia Universal de Sade) para a assistncia secundria e terciria atravs de uma combinao
pblico-privada.
Pblico
...
Ministrio da Sade.
...
Plano Nacional de Seguro de Sade.
Seguridade
social
Suriname
2005
Pblico
54% (Ministrio da Sade: 30%; Ministrio de Assuntos

Sociais: 24%).
Seguridade
social
27%: Fundo de Seguro Mdico do Estado (SZF): 21%: Misso

Mdica (com subsdio do Governo de Suriname: 6%).
Privado
13% seguros privados (planos de seguro empresarial: 10%;

seguros mdicos privados: 3%).
Outros
1%
Sem cobertura
5%
329
Pas
Ano
Trinidad e
Tobago
2006
Fonteb
Uruguai
Venezuela
2000
2005
2006

OPAS. Periferia: direito
sade e incluso social na
Venezuela, 2006.
Subsistema
Pblico
...
Seguridade
social
A meta do governo implantar um seguro nacional de sade

em 2007.
Privado
As empresas privadas oferecem seguros de sade em grupo

previstos para os empregadores.
Pblico
45,3%: Ministrio da Sade e Administrao de Servios de

Sade do Estado (ASSE).
Seguridade
social
45,0%: mutuais.
Outros
7,6% (Sade das Foras Armadas 5,3%; Sade Policial 2,3%).
Privado
1,8%: seguros privados de cobertura integral.
Pblico
65,6% Acesso oferta do Ministrio da Sade (cobertura

terica estimada da populao no assegurada pelo Instituto
Venezuelano dos Seguros Sociais [IVSS]): Misso Periferia:
73% da populao com assistncia primria.
Seguridade
social
34,4%: IVSS.
Privado
30,0% (estimado, pode ser uma combinao pblica e

privada).
aNotas metodolgicas: o presente quadro no tem o propsito de apresentar uma classificao/topologia exaustiva ou exclusiva, seno a de sintetizar a informao disponvel mais atualizada para cada pas. Quando os dados correspondentes a algum subsistema no se encontram disponveis, a linha correspondente
foi suprimida para abreviar a extenso do quadro. possvel que em alguns casos a soma dos percentuais de coberturas seja maior a 100, devido duplicao
de garantia de alguns grupos de populao associados a mais de um esquema de proteo social, ou menor a 100 por falta de informao.
bQuando no se indica a fonte especfica, as informaes provm dos materiais elaborados durante 2006 pelas Secretarias do Pas da OPAS/OMS para a
publicao Sade nas Amricas 2007. Quando se indica outra fonte, esta adicional.
tentam eliminar as barreiras de acesso e melhorar os resultados

de sade nos grupos especficos de populao.Assim, criaram-se
Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) na Bolvia, o Seguro
Integral de Sade (SIS) no Peru, o Seguro Popular de Sade no
Mxico e os Seguros Provinciais de Sade Materno-infantil na
Argentina; sancionou-se a Lei de Maternidade Gratuita e Assistncia da Infncia no Equador, e se ps em andamento a iniciativa denominada Misso Periferia na Venezuela, a Extenso de
Cobertura de Servios de Sade a populaes rurais na Guatemala, em Salvador e em Honduras, e a poltica de proteo famlia da Nicargua. A apario destas novas figuras institucionais ou planos de extenso da proteo social em sade uma
manifestao do reconhecimento da importncia deste tema e da
busca de um novo enfoque para orientar as mudanas nos sistemas de sade.
330
O lugar central que ocupa a luta contra a pobreza, a excluso

social e a iniqidade na agenda poltica dos pases e dos organismos internacionais, na estrutura do cumprimento dos ODM, permitiram avanar no primeiro quintil do sculo XXI em direo a
crescentes graus de acordo com o volume de uma nova perspectiva de mudanas nos sistemas de sade, centrada no conceito de
proteo social da sade como direito universal do cidado, universal, no mais dependente do emprego ou de outras caractersticas individuais ou de grupo, e orientada por uma estratgia renovada da assistncia primria da sade. A alta prioridade
atribuda sade nos ODM destaca a perspectiva de que esta no
apenas no o resultado de um maior desenvolvimento, mas que
se encontra mesmo no ncleo do desenvolvimento.
Em 2002 os pases das Amricas, reunidos na XXVI Conferncia Sanitria Pan-americana,aprovaram a Resoluo CSP 26.R19,
QUADRO 3. Excluso social em sade: incidncia e principais causas, pases selecionados das Amricas.
Excluso social em sade (%)
Excluso devida a
Pas
Incidncia
na populao
Barreiras
ao acesso
Oferta
insuficiente
Principais causas da excluso social em sade
Bolvia
77
60
40
Pobreza / falta de educao da me / origem tnica
Equador
51
41
59
Insuficiente infra-estrutura de sade
El Salvador
53
54
46
Falta de meios de transporte aos centros de sade
Honduras
56
45
55
Insuficiente infra-estrutura de sade / insuficiente

proviso de servios de sade
Paraguai
62
53
47
Origem tnica: ser monolnge em guarani / falta

de servios pblicos mais alm do setor sade
(eletricidade, saneamento)
Peru
40
54
46
Pobreza / residncia na zona rural / origem tnica
Fonte: OPAS/OMS; ASDI. Excluso em sade em pases da Amrica Latina e no Caribe, 2003.
que expressa no compromisso de assegurar a todos seus cidados

no acesso a bens e servios de sade em iguais condies de
oportunidade, qualidade e dignidade, combatendo as iniqidades
na utilizao de ditos bens e servios e nos resultados da sade
mediante a extenso da proteo social em sade, compreendida
como a garantia que a sociedade outorga atravs dos poderes pblicos para que um indivduo ou um grupo de indivduos possa
satisfazer suas necessidades e demandas de sade, sem que a capacidade de pagamento seja um fator restritivo.
Em Topo Especial das Amricas de 2003, os governos da Regio aprovaram a Declarao do Novo Leo, que esboa trs objetivos: crescimento econmico com eqidade para reduzir a pobreza, desenvolvimento social e governabilidade democrtica. A
proteo social em matria de sade foi considerada essencial
para o progresso nacional, e os pases comprometeram-se a adotar estratgias mais amplas de preveno, assistncia e promoo, dando particular suporte aos setores mais vulnerveis da
sociedade. Por sua vez, em 2005 a 58. Assemblia Mundial da
Sade aprovou a Resoluo WHA58.33 (15), a qual insiste sobre
os estados membros a fortalecer seus sistemas de sade e a
orientar suas polticas no sentido da cobertura universal e no financiamento sustentvel.
Sobre esta base, pode-se considerar que o desafio principal que
enfrentam os pases da Amrica Latina e do Caribe no novo milnio garantir a todos os cidados a proteo social universal em
matria de sade, eliminando ou reduzindo ao mximo as desigualdades evitveis na cobertura, no acesso e na utilizao dos
servios, e assegurando que cada um receba assistncia segundo
suas necessidades e contribua para o financiamento do sistema
segundo suas possibilidades (16). Alguns pases j assumiram
esta tarefa reorientando seus sistemas de sade no marco da proteo social e em conformidade com os princpios da assistncia
primria de sade, para que contribuam para a construo de so-
ciedades mais eqitativas e inclusivas e mais conformidades com

as novas necessidades da populao da Regio. Exemplos disto
so: a definio dos objetivos sanitrios nacionais em consonncia com as necessidades de sade da populao e em particular
dos grupos mais postergados; a implantao de mecanismos de
integrao funcional das redes de proviso da Previdncia social
e no Ministrio da Sade, reduzindo a fragmentao na proviso
de servios e melhorando a eqidade geogrfica; a introduo de
um nico plano de sade integral garantido para toda a populao, independentemente do tipo de seguro, do tipo de provedor
e da capacidade contributiva do usurio, a fim de reduzir a segmentao no seguro e melhorar a eqidade; a utilizao de ferramentas para as anlises da eqidade e a excluso em sade, e a
considerao de elementos econmicos, sociais, tnicos, culturais e de gnero na definio dos planos e polticas de sade; a
criao de servios de assistncia primria direcionados famlia; nas anlises do desempenho das funes em sade pblica
como elemento central na formulao de polticas sanitrias; no
fortalecimento da funo governante e de liderana das autoridades sanitrias nacionais mediante a criao das condies institucionais para a conduo e planificao setorial e intersetorial
no desenvolvimento das aes de sade; o andamento de mecanismos de regulao e fiscalizao da atuao dos distintos atores que participam na produo de cuidados em sade; a incorporao da sade como elemento central nos processos
de dilogo social destinados a definir a plataforma produtiva do
pas; e a insero das polticas de sade no marco institucional
mais amplo do sistema de proteo social, junto ao ingresso, no
trabalho, no emprego, no lar e na educao. Estes exemplos de
busca de mecanismos para eliminar a segregao populacional e
a segmentao institucional, reduzir a fragmentao operacional
e combater a excluso em sade, iluminam o caminho a seguir na
agenda da sade pblica nos anos vindouros.
331
CONSUMO NACIONAL EM SADE E

FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS NACIONAIS
DE SADE E DOS SERVIOS DE SADE
Consumo nacional em sade nas Amricas e em
outras regies do mundo, 2004: o consumo pblico
em sade aumenta a partir do desenvolvimento
econmico dos pases
Em 2004, no consumo total em sade estimou-se em 8,7% da
economia mundial (US$ 4,50 bilhes).2 Na renda per capita
mundial calculou-se em US$ 8.284 e no nvel de consumo em
sade per capita, em US$ 742. No quadro 4 compara-se o consumo nacional em sade das Amricas com o de diferentes regies do mundo para o ano 2004. Como se mostra no quadro, o
consumo em sade relativamente elevado nos pases de rendas
altas. Estes pases, entre os quais se incluem o Canad e os Estados Unidos, representam 15% da populao e 71% do consumo
mundial em sade. No consumo per capita em mdia em sade
calcula-se, para este grupo de pases, em US$ 3.226. Todos os
pases de rendas baixas e mdias do mundo agrupados includos os da Amrica Latina e no Caribe representavam 85%
da populao em 2004, porm somente 29% do consumo mundial em sade. No consumo per capita em mdia em sade nos
pases de rendas baixas e mdias calcula-se em US$ 248.
As cifras do quadro 4 ilustram a diferena opressora dos nveis
de despesa em sade na Regio das Amricas. O Canad e os Estados Unidos explicam 39% da populao e 86% da despesa total
em sade, enquanto que na Amrica Latina e no Caribe, correspondem a 61% da populao e somente 14% da despesa regional
total em sade. Na despesa nacional per capita em mdia em
sade nos pases da Amrica Latina e no Caribe calcula-se em
US$ 501. Na despesa mdia per capita em sade no Canad
(US$ 2.875) quase seis vezes maior que em nvel de consumo
em mdia em sade nos pases da Amrica Latina e no Caribe.
Na despesa em mdia per capita em sade nos Estados Unidos
(US$ 4.791) ainda maior que no Canad, e mais de nove vezes
maior que em nvel de despesa em mdia em sade nos pases da
Amrica Latina e no Caribe.
A participao da Regio das Amricas na despesa mundial
em sade foi relativamente ampla (44%). a participao do consumo nacional em sade como porcentagem do produto interno
bruto (PIB) (GNS/PIB) estima-se por volta de 12,7%. Esta cifra
superior dos pases da Unio Europia (9,6%) e significativamente mais elevada que a correspondente regio da Amrica
Latina e no Caribe somente (6,8%). a cifra que se destina ao consumo em sade constitui um indicador do peso dos recursos
econmicos dedicados ao consumo em assistncia preventiva e
curativa. Na despesa nacional em sade tambm pode ser um
bom indicador das desigualdades no acesso aos servios entre as

regies do mundo, entre os pases, ou entre os distintos grupos de
ingressos de um mesmo pas.
A anlise da composio pblica e privada da despesa nacional em sade ajuda a ponderar no grau de eficincia do governo
e do mercado que controla os recursos para a sade. Os recursos
que se direcionam atravs das instituies pblicas so suscetveis ao fracasso governamental (devido s falhas de distribuies, a subutilizao ou a baixa produtividade do financiamento pblico). Os recursos que se transferem dos consumidores
aos provedores mediante a compra e venda de bens e servios
de sade, inclusive a compra de seguros mdicos, esto sujeitos
s falhas do mercado. No debate sobre a poltica pblica em
questes relacionadas com a eficincia deveria basear-se na importncia relativa dos setores pblico e privado no gasto, falar
da proporo pblica / privada do consumo nacional em sade
(quadro 4).
Como se pode observar no quadro 4, a proporo da participao dos sectores pblico e privado no consumo nacional em
sade difere entre as diversas regies do mundo.3 a proporo
pblico-privado do consumo sanitrio nacional vai de 74/26 nos
pases da Unio Europia que contam com sistemas sanitrios
nacionais de carter universal, a 26/74 nos pases de rendas
baixas da sia Meridional. Nas Amricas a proporo pblicoprivada do consumo sanitrio varia de 71/29, no Canad que
permaneceu muito estvel durante a ltima dcada uma proporo ao redor de 45/55 nos Estados Unidos, e de 48/52 na regio da Amrica Latina e no Caribe. Entre os pases desenvolvidos, o sistema nacional americano de assistncia de sade parece
ser o que mais se orienta no sentido do mercado. L, a participao do consumo pblico como porcentagem do consumo nacional em sade total de 45%, enquanto que nos pases da
Unio Europia de 74%. No parece haver um padro claro
entre a proporo pblica / privada do consumo nacional em
sade e no nvel de renda per capita. No obstante, a participao
do consumo pblico em sade como porcentagem do PIB constitui um melhor indicador do papel do Estado na proviso de bens
e servios de sade,4 e se correlaciona positivamente com o nvel
de desenvolvimento econmico de um pas. Por exemplo, no consumo pblico em sade representa por volta de 7,1% do PIB nos
pases de ingressos altos da Unio Europia; em torno de 7,3% do
PIB no Canad e 7,2% do PIB nos Estados Unidos, enquanto que
3O
consumo pblico em sade compreende os pagamentos do governo central e

dos governos locais, e no consumo dos planos de Previdncia social de afiliao
obrigatria, enquanto que no consumo privado em sade compreende o consumo
direto dos lares e dos pagamentos efetuados pelos diversos setores institucionais
da economia atravs de seguros mdicos e planos de sade pr-pagos.
4De acordo com a definio geralmente utilizada na literatura sobre finanas p2Salvo
indicao contrria, todas s cifras se expressam em dlares americanos

do ano 2000, ajustadas por igualdade do poder de compra [US$ PPA 2000], segundo dados provenientes dos Indicadores do Desenvolvimento Mundial 2006,
do Banco Mundial.
332
blicas, o termo proviso no se limita produo governamental de servios de

sade, mas inclui os sistemas normativos e obrigatrios que fazem com que uma
quantidade adequada de um tipo particular de bens e servios (servios para a
assistncia de sade ou seguros mdicos) estejam a disposio da populao ou
sejam utilizados (consumidos) por esta.
QUADRO 4. Consumo nacional em sade em as Amricas e em outras regies do mundo, 2004.

Renda
per capita,
US$
PPA 2000
Consumo
nacional em
sade como
porcentagem
do PIB
Consumo Nac.
em sade
per capita
em US$
correntes
Amricas
Canad
Estados Unidos
Amrica Latina e no Caribe
18.149
28.732
36.465
7.419
12,7
10,3
13,1
6,8
2.166
2.669
5.711
222
2.310
2.875
4.791
501
47/53
71/29
45/55
48/52
6,0
7,3
7,2
3,3
Pases de renda altaa

Unio Europia
Outros pases
28.683
25.953
24.490
11,2
9,6
8,2
3.449
2.552
1.997
3.226
2.488
1.997
60/40
74/26
64/36
6,7
7,1
5,2
Pases de renda baixa e mdiab

Europa Oriental e sia Central
Oriente Mdio e Norte da frica
sia Meridional
sia Oriental e no Pacfico
frica ao Sul do Saara
4.474
7.896
5.453
2.679
4.920
1.820
5,5
6,5
5,6
4,4
5,0
6,1
79
194
92
24
64
36
248
514
308
119
247
111
48/52
68/32
48/52
26/74
38/62
40/60
2,6
4,5
2,7
1,1
1,9
2,4
Todas as regies e pases
8.284
8,7
588
742
58/42
5,1
Regies
Consumo nacional
Consumo
em sade
pblico em
per capita,
sade como
US$
Proporo
porcentagem
PPA 2000
pblica/privada
do PIB
aInclui
o Canad e os Estados Unidos.

bInclui Amrica Latina e Caribe.
Fonte: elaborado pela Unidade de Desenvolvimento de Polticas e Sistemas de Sade da rea de Fortalecimento de Sistemas de Sade da Organizao Panamericana da Sade; dados dos Indicadores do Desenvolvimento Mundial do Banco Mundial e da base de dados de Consumo Nacional em Sade da OPAS.
esta cifra se aproxima de 3,3% nos pases da Amrica Latina e

no Caribe.
O consumo nacional em sade e a participao

pblica e privada dos sistemas nacionais
de assistncia de sade nas Amricas 20042005:
comparaes entre os pases5
A magnitude geral dos recursos nacionais gastos em bens de
sade como porcentagem da economia nacional varia, e muito,
entre os diferentes pases das Amricas. Esta ampla variao na
5Devido s diferenas nos conceitos, nas classificaes nos procedimentos cont-
beis, os dados que se apresentam nesta seo podem diferir dos clculos informados nos captulos dos pases ou por outras organizaes internacionais. Os
mtodos e as fontes de dados utilizados nos clculos que aqui se apresentam so
similares aos utilizados nos indicadores bsicos de sade da OPAS 2006 e podem
ser consultados no: http://www.paho.org/english/dd/ais/ BI-brochure-2006.pdf.
Os conceitos, as classificaes e os procedimentos contveis utilizados na elaborao regular dos clculos do consumo nacional em sade para os 48 pases e
territrios da Regio das Amricas aderem s pautas do Sistema de Contas Nacionais das Naes Unidas (SCN 1993), no Manual de Estatsticas de Finanas Pblicas do Fundo Monetrio Internacional (MEFP 2001), s novas normas internacionais desenvolvidas na estrutura da Comisso de Estatsticas das Naes
Unidas, e na Conferncia Estatstica das Amricas (CEA-CEPAL). a implementao de clculos harmonizados de indicadores econmicos e financeiros em
nvel de pas asseguraria a disponibilidade no uso destes indicadores para a elaborao de polticas. No trabalho das contas de sade e as contas nacionais de
sade nos pases das Amricas inclui no desenvolvimento de indicadores econmicos e financeiros relacionados com a sade os servios de assistncia mdica e
os sistemas nacionais de sade.
participao do consumo em sade como proporo do PIB sugere que, embora a renda per capita desempenhe um papel na
explicao da parcela do PIB destinada ao consumo nacional em
sade, existem outros fatores que podem estar desempenhando
um papel mais importante na determinao do nvel e da composio do consumo nacional em sade. O fato de que os pases
gastem relativamente mais ou menos de seu PIB em sade
depende mais de decises polticas, e reflete a maneira como se
organizam e financiam os sistemas nacionais de sade.
A Regio apresenta amplas variaes na composio pblica e
privada do consumo nacional em sade em funo da estrutura
dos sistemas nacionais de sade. Esta informao se resume no
quadro 5, que apresenta no PIB per capita, no consumo nacional
em sade total como porcentagem do PIB, o consumo nacional
em sade per capita e a importncia relativa do consumo pblico
e privado como porcentagem do consumo nacional total em
sade.
Como j foi mencionado, no parece existir um padro claro
na relao entre a composio pblica e privada do consumo
nacional em sade e dos nveis de renda per capita nos pases.
Possivelmente haja uma ligeira associao entre estes fatores,
porm em todos os nveis de rendas produzem-se variaes significativas na composio da participao pblica e privada do
consumo nacional em sade. A composio pblica e privada do
consumo nacional em sade oscila entre 93/7 em Antigua e Barbuda onde existe seguro mdico nacional e 27/73 na Guatemala. No quadro 6, classificam-se os sistemas de sade por tipo
333
QUADRO 5. Consumo nacional em sade nas Amricas: porcentagem do PIB per capita e proporo
pblico-privada, 2004.
Pas
Anguila
Antigua e Barbuda
Antilhas Holandesas
Argentina
Aruba
Bahamas
Barbados
Belize
Bermuda
Bolvia
Brasil
Canad
Chile
Colmbia
Costa Rica
Cubaa
Dominica
El Salvador
Equador
Estados Unidos da Amrica
Granada
Guadalupe
Guatemala
Guianaa
Guiana Francesa
Haiti
Honduras
Ilhas Caim
Ilhas Turcas e Caicos
Ilhas Virgens Britnicasa
Ilhas Virgens (EUA) a
Jamaica
Martinicaa
Mxico
Montserrat
Nicargua
Panam
Paraguai
Peru
Porto Ricoa
Repblica Dominicana
Saint Kitts e Nevis
Santa Luzia
So Vicente e Granadinas
Surinamea
Trinidad e Tobago
Uruguai
Venezuela
aConsumo
PIB
per capita,
US$
PPA 2000
Consumo
nacional em
sade total
como porcentagem
do PIB
8.310
11.567
15.481
12.222
21.515
15.955
17.217
6.201
70.313
2.499
7.531
28.732
9.993
6.669
8.714
3.483
5.186
4.633
3.642
36.465
7.372
7.759
3.964
4.080
7.774
1.714
2.644
31.614
10.212
36.947
13.938
3.826
14.026
9.010
3.072
3.340
6.689
4.423
5.219
23.987
6.846
11.606
5.819
5.880
6.188
11.196
8.658
5.554
6,9%
9,4%
12,9%
8,6%
14,2%
6,1%
8,1%
5,5%
9,8%
7,1%
7,0%
10,3%
8,3%
6,0%
8,5%
6,3%
6,5%
6,2%
4,6%
13,1%
7,7%
6,5%
1,1%
5,7%
6,0%
3,3%
3,4%
1,8%
3,0%
7,0%
5,5%
7,2%
8,0%
6,8%
6,6%
3,8%
3,5%
4,7%
4,3%
5,8%
4,5%
3,8%
4,9%
9,0%
6,3%
Consumo nacional
em sade
per capita,
US$
PPA 2000
573
1.084
1.997
1.045
3.064
969
1.389
341
6.914
178
530
2.959
827
402
738
220
335
287
166
4.791
571
259
45
98
160
1.049
348
681
416
267
497
220
266
453
290
197
828
320
497
337
267
237
551
781
348
Proporo
pblica/privada
68/32
93/7
91/9
55/45
89/11
52/48
53/47
77/23
38/62
59/41
49/51
71/29
53/47
57/43
60/40
68/32
39/61
48/52
45/55
59/41
27/73
47/53
58/42
36/64
44/56
85/15
41/49
66/34
33/67
61/39
29/71
57/43
57/43
86/14
60/40
71/29
56/44
pblico somente.
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade, Fortalecimento de Sistemas de Sade, Unidade de Desenvolvimento de Polticas e
Sistemas de Sade.
334
QUADRO 6. Classificao dos sistemas nacionais de sade nas Amricas (tipo de sistema e
nvel de renda), 2004.
Tipo de sistema de sade
Nvel de renda:
Baixo
(Menos de
US$ 4.000)
Sistema predominantemente pblico
Nvel de renda:
Mdio
(Mais de US$ 4.000;
menos de US$ 11.000)
Nvel de renda:
Alto
(Mais de US$ 11.000)
Anguila
Belize
Antigua e Barbudaa
Dominica
Antilhas Holandesasb
Montserrata
Panamb
So Vicente e as
Granadinas
Uruguaib
Arubab
Canadb
Chileb
Costa Ricab
Argentinab
Bahamas
Bolvia
Granada
Barbados
Honduras
Nicargua
Peru
Santa Luzia
Venezuela
Saint Kitts e Nevis

Trinidad e Tobago
Sistema
predominantemente
privado orientado
ao mercado
Equador
El Salvador
Bermuda
A proporo do consumo
pblico inferior a 50%
do consumo nacional em
sade
Guatemala
Brasil
Estados Unidos
da Amrica
Haiti
Jamaica
Mxico
Paraguai
Repblica Dominicana
pblico supera em 66%
o consumo nacional em
Sade
Cubaa
Sistema misto:b
pblico supera em 50%
porm inferior a 66%
do consumo nacional em
Sade
aPodem
se classificar como sistemas nacionais de servios de sade.

pases com amplos sistemas de Previdncia social ou de seguro mdico (obrigatrio), que cobrem 50% da
populao ou mais (ver quadro 7), podem classificar-se como pases com sistemas nacionais de seguros de sade.
Fonte: Baseado no quadro 5.
bOs
de sistema nacional de sade e por nvel de ingresso. Os sistemas

nacionais de sade dos pases das Amricas classificam-se como
predominantemente pblicos (consumo pblico superior a 66%
do consumo total nacional em sade), combinados (com um
consumo pblico que oscila entre 50% e menos de 66% do consumo total nacional em sade) e predominantemente privados
orientados ao mercado (com um consumo pblico inferior a 50%
do consumo nacional em sade).
O aspecto mais fundamental poderia ser que o suprimento de

servios pblicos de assistncia de sade tende a ser fraco nos
pases mais pobres, em especial quando carecem de um sistema
de sade predominantemente pblico. A rpida associao antes
mencionada entre uma participao maior do consumo privado
e as rendas per capita do pas, provavelmente se deva a que os
servios pblicos de sade so fracos em pases como Bolvia,
Equador, Guatemala, Haiti, Honduras, Jamaica, Nicargua e Para-
335
guai. Em geral, l onde grande parte da populao est coberta

por sistemas pblicos de sade ou por sistemas de seguro social,
no consumo privado tende a abranger uma participao menor
do consumo total.
FIGURA 1. Mudanas na composio do consumo

nacional em assistncia de sade atravs do tempo,
Amrica Latina e no Caribe, 19802005.
8,0
Mudanas na composio do consumo nacional em

sade: tendncias do consumo total e a crescente
importncia dos seguros privados e dos planos
de pr-pago
A dinmica do consumo nacional em sade na Amrica Latina e no Caribe tem mudado sua composio ao longo do tempo.
As tendncias recentes incluem um perodo que vai de 1980 at
aproximadamente 1995, e um segundo perodo muito diferente
que abrange de 1996 a 2005. Durante a dcada de 1980, nas Amricas o consumo nacional em sade como porcentagem do PIB
incrementou-se de modo constante, e ocorreu em meio a um
congelamento geral da economia que afetou maioria dos pases
da Amrica Latina e no Caribe. A economia regional cresceu lentamente durante a dcada de 1980, a uma taxa de 1,2% anual. A
renda mdia per capita da populao reduziu-se de US$ 6.600 em
1980 para US$ 6.200 em 1990. Durante este perodo, o consumo
nacional em sade aumentou mais rpido que a taxa de crescimento da economia, isto , por volta de 1,4% por ano. O consumo
per capita, em termos reais, incrementou-se de US$ 380 para
US$ 420. Durante a dcada de 1990, as taxas de crescimento da
maioria das economias da Amrica Latina e no Caribe experimentaram uma recuperao significativa. O consumo nacional
em sade aumentou mais rapidamente ainda em relao GNS/
PIB, passou de 6,8 em 1990 para 7,1 em 1995. O consumo per capita em sade alcanou aproximadamente US$ 480 dlares.
Desde o incio dos anos oitenta at meados dos anos noventa, a
participao do consumo nacional em sade como porcentagem
do PIB incrementou-se substancialmente, por volta de 5,9% em
1980 e mais ou menos de 6,8% em 1990, e em 1995 atingiu aproximadamente 7,1%.
A partir de meados de 1990, a Regio experimentou um perodo de crescimento econmico acelerado. O consumo em bens e
servios relacionados com a assistncia de sade cresceu a uma
taxa inferior taxa de crescimento econmico, e a participao
do consumo nacional em sade como porcentagem do PIB caiu a
6,8%.A partir do perodo 19902000 at o perodo 20042005, o
consumo total em servios de sade cresceu a uma taxa media
em torno de 4% ao ano, levemente menor que a taxa de crescimento da economia. A participao do consumo nacional em
sade como porcentagem do PIB caiu em torno de 7,1% em meados da dcada de 1990 em aproximadamente 6,8% em 2004
2005. Durante esse tempo, o nvel de consumo per capita em
sade manteve-se praticamente constante (ao redor de US$ 500);
com efeito, entre 1995 e 2005 o consumo per capita em sade
passou de US$ 485 em 1995 para aproximadamente US$ 500 e
US$ 510 no perodo 2000-2005. O consumo nacional total em
sade da regio da Amrica Latina e no Caribe alcanou aproxi-
336
Gasto nacional en salud como

porcentaje del PIB
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
1980
1985
Governo central
Consumo final dos lares
1990
1995
Governo local
19982000
200405
Seguro pblico
Seguro privado/planos de pr-pago
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade, rea de Fortalecimiento de Sistemas de

Sade. Base de dados de consumo nacional em sade.
madamente os US$ 305.000 milhes em 2005. Esta cifra 50%

superior ao seu nvel anterior de US$ 190.000 milhes em 1980,
e 5% superior ao consumo regional total na sade em 2000 (em
torno de US$ 291.000 milhes).
De 1980 a 2005, a composio do consumo nacional em sade
experimentou mudanas significativas. A crise econmica e fiscal de 1980 afetou severamente a capacidade de consumo dos
governos. Em 1985, o nvel de consumo pblico em sade foi
inferior ao de 1980. O consumo pblico como porcentagem do
PIB caiu em torno de 2,9% em 1980 para 2,6% em 1985. Durante
a dcada de 1980, o consumo privado cresceu mais rapidamente
que o consumo pblico. A participao do consumo privado
como porcentagem do PIB incrementou-se em 3,2% em 1980 a
aproximadamente 3,8% em 1990.A figura 1 mostra as mudanas
na composio do consumo nacional em sade na Amrica Latina e no Caribe para 1980-2005.
A recuperao do crescimento da economia durante a dcada
de 1990 teve um impacto positivo sobre o consumo pblico em
sade. (O consumo pblico em sade inclui o consumo do governo central e do governo local, e os gastos do sistema de Seguridade Social.) De 1990 a 1997, o consumo pblico em sade
cresceu continuamente. A participao do consumo pblico em
sade como porcentagem do PIB incrementou-se em 3,4% do
PIB em 1995-1997, decresceu levemente em 3,2% em 2000 e se
manteve nesse nvel durante os trs anos seguintes. Produziramse mudanas na composio do consumo pblico em sade; os
gastos do governo central diminuram ao longo da dcada de
1980 e aumentaram em seguida com a recuperao econmica
nos anos noventa. Os gastos em sade do governo local foram
baixos na dcada de 1980, cresceram na de 1990 e, aps um pico

em 1995, tem diminudo a partir de 1998. Os gastos do programa
de seguro pblico de sade diminuram levemente na dcada
de 1980, antes de aumentar em 1990; na dcada de 1990 as rendas caram, porm registraram um incremento aparente durante
20042005.
A maior parte do incremento do consumo privado em sade
pode atribuir-se ao aumento significativo do consumo direto
dos lares e a rpida expanso dos seguros de sade privados e os
planos de servios mdicos pr-pagos. Com efeito, quando os
gastos pblicos em sade diminuram durante a dcada de 1908,
o consumo direto dos valores irrisrios dos lares cresceu at alcanar um topo em 1990, com uma diminuio posterior na medida em que aumentava a contratao de seguros de sade privados. Estes, e os planos de medicina pr-pagos, no incio dos anos
oitenta representavam em conjunto aproximadamente 2% do
consumo privado total. Com a expanso do mercado de seguros
de sade privados e os planos pr-pagos, estes desembolsos aumentaram de forma considervel no final da dcada de 1980 e
princpio do seguinte, para alcanar aproximadamente 27,0% do
consumo provado total at 1995, que desde ento se manteve praticamente constante e representa por volta de 1,2% do PIB.
Consumo e cobertura dos planos de seguridade

de sade governamentais e sociais
A organizao e financiamento dos sistemas de seguros pblicos nacionais de sade se expem em pblico no consumo de
bens e servios realizados por governos centrais e locais (provincial, estatal e regional) quer seja de forma direta ou indireta, atravs de programas de sade e maternidade das instituies de
previdncia social, ou de planos (sociais) obrigatrios de seguros
de sade. (Dependendo da prtica contbil dos pases, estes gastos podem ou no estar includos como parte das finanas do
governo.) A regio da Amrica Latina e do Caribe tm diferenas
substanciais no que diz respeito participao no consumo pblico total em sade, a magnitude dos fundos pblicos que se investem em previdncia social e em outros planos de previdncia
pblica de sade. O quadro 7 mostra as grandes diferenas entre
os pases no consumo com sade, como a porcentagem do PIB, e
os nveis de consumo e cobertura dos sistemas de seguro pblico
de sade para as Amricas durante 2004-2005.
Na Regio, o consumo pblico em sade, como porcentagem
do PIB oscila entre uma porcentagem mxima de aproximadamente 12,7 (Aruba) e um mnimo de 1,1 (Guiana). Os pases com
a participao mais elevada de consumo pblico como porcentagem do PIB so aqueles cujos sistemas nacionais de sade oferecem uma cobertura universal ou quase universal atravs dos planos de seguro de sade. O governo central participa diretamente
da proviso de servios de sade na totalidade ou em grande
parte da populao nestes pases. Por exemplo, Cuba e outros pases do Caribe, como Antigua e Barbuda e Montserrat tm um
consumo pblico em sade de 6% do PIB ou superior s Antilhas
Holandesas e Aruba tm gastos pblicos totais em sade em

torno de 12% do PIB ou mais. Os pases com planos de previdncia social de sade que cobrem mais de dois teros do total da
populao, tais como, Chile, Costa Rica e Panam, os quais destinam entre 4,4% e 5,0% do consumo pblico em sade como porcentagem do PIB. O Canad o nico pas da Regio que brinda
cobertura universal com um consumo pblico em sade de 7,3%
do PIB.
Outros pases apresentam nveis elevados de consumo pblico
em sade, porm baixos em cobertura, como por exemplo, a
Colmbia e os Estados Unidos. A participao relativamente alta
do consumo pblico como porcentagem do PIB na Colmbia
associa-se com a introduo, no princpio da dcada de 1990, de
um sistema novo de previdncia social obrigatrio que incrementou a cobertura, em uma porcentagem aproximada de 20%
no incio do decnio de 1990 em torno de 52% em 20042005. O
consumo pblico total em sade dos Estados Unidos em torno
de 7,2%, com uma taxa de cobertura que alcana a 30% da populao. Os principais componentes deste consumo so os sistemas de previdncia social destinados aos pobres (Medicaid), s
pessoas maiores de 65 anos (Medicare) e as crianas (Programa
de Seguro de Sade Infantil dos Estados [State Childrens Health
Insurance Program, SCHIP]).
O consumo pblico per capita varia consideravelmente ao
longo de toda a Regio, desde US$ 45 no Haiti at mais de
US$ 2.000 em Aruba, Bermudas, Canad e Estados Unidos. Em
pases com uma previdncia social de sade, os resultados
mostram diferenas significativas no consumo per capita por
beneficirio, que varia entre um mximo de aproximadamente
US$ 7.150 por beneficirio da previdncia social de sade nos
Estados Unidos e um mnimo em tordo de US$ 136 por beneficirio na Bolvia. O consumo em sade por beneficirio da previdncia social de sade , em geral, mais de duas vezes superior
ao consumo pblico em sade per capita.
As instituies de previdncia social tm uma cobertura reduzida para a populao em pases com um sistema predominantemente direcionado ao mercado privado. o caso do Equador
(20,4%), Guatemala (17,8%), El Salvador (16,8%) e Paraguai
(10,9%). Um nvel similar de baixa cobertura se observa nos pases de rendas baixas com sistemas de sade mistos, como Honduras e Nicargua.
Alguns pases da Regio implantaram programas de sade
com financiamento pblico orientados a grupos vulnerveis. A
execuo destes programas aumentou realmente o total do consumo pblico em sade e a cobertura em sade. Estes programas
se financiaram mediante a criao de impostos especficos, direcionados a recolher fundos para a melhoria da sade da me e da
criana. Os programas foram implantados de maneira gradual. O
quadro da pgina 26 apresenta um resumo breve da informao
chave sobre o financiamento de duas destas iniciativas: o Seguro
Universal Materno Infantil (SUMI) na Bolvia e a Lei de Maternidade Gratuita e Assistncia Infncia (LMGAI) no Equador.
337
QUADRO 7. Consumo pblico em sade e cobertura dos sistemas de seguro pblico de sade nas Amricas, 20042005.
Pas
Anguila
Antigua e Barbuda
Antilhas Holandesas
Argentinab
Arubaa
Bahamas
Barbados
Belize
Bermudas
Bolvia
Brasil
Canad
Chileb
Colmbiab
Costa Rica
Cuba
Dominica
El Salvador
Equador
Estados Unidos da Amrica
Granada
Guadalupe
Guatemala
Guiana
Guiana Francesa
Haiti
Honduras
Jamaica
Ilhas Caim
Ilhas Virgens Britnicas
Ilhas Virgens (EUA)
Jamaica
Martinica
Mxico
Montserrat
Nicargua
Panam
Paraguai
Peru
Porto Rico
Repblica Dominicana
Saint Kitts e Nevis
Santa Luza
San Vicente e Granadinas
Suriname
Trinidad e Tobago
Uruguaib
Venezuela
aA
Populao
total em
(milhes)
0,01
0,08
0,18
38,37
0,10
0,32
0,27
0,28
0,06
9,01
183,91
31,97
16,12
44,92
4,25
11,24
0,07
6,76
13,04
293,66
0,11
0,45
12,29
0,75
0,20
8,41
7,05
2,64
0,04
0,02
0,02
0,11
2,64
0,44
103,80
0,01
5,38
3,18
6,02
27,56
3,89
8,77
0,05
0,16
0,12
0,45
1,30
3,44
26,13
Total
do consumo
pblico em
sade como
porcentagem
do PIB
4,7%
8,7%
11,7%
4,7%
12,7%
3,1%
4,3%
4,2%
3,7%
4,2%
3,4%
7,3%
4,4%
3,4%
5,0%
6,3%
4,4%
2,4%
2,2%
7,2%
4,5%
1,8%
1,1%
Consumo em
previdncia
social e em
seguro social
de sade includo
no total da coluna
precedente, como
porcentagem do PIB
Cobertura da
Previdncia social
e dos planos
de seguro social
de sade como
porcentagem da
populao total
11,7%
2,5%
12,7%
100,0%
49,6%
100,0%
1,5%
27,8%
7,1%
3,7%
3,0%
4,5%
100,0%
83,5%
67,8%
87,8%
1,2%
1,0%
5,9%
16,8%
20,4%
30,1%
0,9%
17,8%
2,7%
3,5%
2,5%
3,3%
3,4%
1,8%
3,0%
2,5%
2,4%
6,1%
3,3%
4,5%
2,2%
2,3%
3,5%
1,4%
2,5%
3,3%
3,9%
3,8%
3,0%
6,4%
3,5%
Gasto
pblico
per capita,
em US$
PPA 2000
388,3
1.005,1
1.811,2
574,4
2.732,4
502,5
739,0
262,0
2.624,9
105,1
259,5
2.097,5
441,7
229,4
440,0
220,2
228,0
111,0
80,1
2.633,0
334,8
71,1
45,3
Consumo em
sade por
beneficirio
do seguro
Social
de sade
Em US$
PPA 2000
1.811,2
609,1
2.732,4
136,1
2.040,0
437,0
294,9
449,0
331,6
177,6
7.149,8
192,1
46,3
93,4
95,7
1.048,8
348,5
680,6
415,6
95,7
1,7%
56,4%
1,9%
2,9%
1,0%
1,1%
10,7%
62,7%
10,9%
27,3%
0,5%
0,0%
4,5%
1,3%
44,8%
38,3%
217,9
186,0
108,8
298,8
95,7
120,1
827,8
94,1
285,1
192,9
228,3
237,0
332,0
554,1
194,4
275,0
876,1
192,9
previdncia social de sade representa mais de 96% do consumo pblico total.

gastos dos planos de previdncia social de sade financiados atravs de contribuies obrigatrias: Argentina (obras sociais); Chile (FONASA e
ISAPRES); Colmbia (Fundos de Previdncia social de Sade; contributivo e subsidiado); Uruguai (IAMCS).
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade, Fortalecimento de Sistemas de Sade, Unidade de Desenvolvimento de Polticas e Sistemas de Sade.
Washington, DC: OPAS; agosto de 2006.
bInclui
338
O financiamento dos programas de sade

materno-infantil na Bolvia e no Equador
Tanto na Bolvia como no Equador instituram-se seguros universais de sade materno-infantil com financiamento
pblico previsto nas leis e decretos dos respectivos governos nacionais. O Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)
estabeleceu-se na Bolvia em janeiro de 2003, em substituio ao Seguro Bsico de Sade (SBS) e do Seguro Nacional
de Maternidade e Infncia (SNMN). Criou-se o SUMI como um seguro universal amplo e gratuito para mulheres grvidas e cobre at os seis meses posteriores ao parto, alm de cobrir os cuidados s crianas desde seu nascimento at
os 5 anos de idade. Em 2005 a Lei 3.250 estendeu a cobertura do SUMI a todas as mulheres at aos 60 anos. Os servios bsicos de sade (SBS) cobertos pelo SUMI foram ampliados de 92 a 546, supridos pelos estabelecimentos de
sade da rede de Segurana Pblica e Seguridade Social e pelos centros de sade operados por organizaes no governamentais, a Igreja e outros agentes.
O SUMI financiado em sua maior parte com fundos do Tesouro Geral da Nao, os impostos nacionais de Coparticipao Tributaria Municipal (CTM) e o Fundo Solidrio Nacional (FSN). Entre 1999 e 2005 o financiamento do seguro de sade materno-infantil incrementou-se de US$ 8 milhes para US$ 24 milhes. A cifra inicial de US$ 8 milhes
duplicou-se em 2002 com a incluso dos aportes do CTM e do FSN, e a capacidade de consumo do programa estimouse de 70% a 85% do total de fundos recebidos. A cobertura de sade materno-infantil na Bolvia desde a introduo
do SNMN em 1996 incrementou-se at atingir 55% da populao em 2005.
O consumo per capita estimado em sade materno-infantil aumentou de US$ 11 em 1999 para US$ 25 em 2005,
por cada pessoa atendida. Tal soma no suficiente para cobrir os servios para toda a populao potencialmente destinatria. Com um considervel aumento da cobertura de servios e uma capacidade maior de consumo por parte do
SUMI, o financiamento continuar sendo insuficiente para cobrir a oferta de servios para a totalidade da populao
potencialmente destinatria.
No Equador, a Lei de 1994 de Maternidade Gratuita e de Cuidados com a Infncia se implantou pela primeira vez
em 2000 mediante o Seguro Nacional de Maternidade e Infncia (SNMI). Essa Lei estabelece que 3% do Imposto ao
Consumo Especial (ICE) sejam na fonte de financiamento do Seguro, complementada com contribuies do Fundo
Nacional de Nutrio Infantil (FONNIN) e de rgos de cooperao internacionais que aportam fundos aos governos
locais. Estes ltimos financiam as atividades em suas respectivas jurisdies (municpios) e cobrem os custos do transporte nas emergncias obsttricas e peditricas. O pressuposto estimado para a Lei de Maternidade Gratuita e Cuidados com a Infncia no inclui os fundos provenientes da causa geral do Ministrio da Sade, que o Governo autoriza
anualmente para auxiliar o pagamento de salrios, equipamentos das unidades, instrumental e manuteno das instalaes dos estabelecimentos.
O financiamento do SNMI passou de US$ 8 milhes para US$ 20 milhes aproximadamente entre 1999 e 2005.
Este considervel aumento deve-se ao imposto especial concedido diretamente ao seguro. Em 1999 este cobria inicialmente nove servios, que foram incrementando-se at alcanar a 42 em 2003. No mesmo perodo a quantidade de
beneficirios do seguro saltou de 793.000 para 3 milhes de pessoas, tanto que o consumo per capita aumentou em
aproximadamente US$ 6 a US$ 10, por pessoa atendida. Segundo as estimativas nacionais, o pacote mdio de gastos
per capita custa US$ 34, de modo que o financiamento atual no suficiente para proporcionar o total de servios
programados. A sustentabilidade deste seguro depende tanto da capacidade do Governo para aumentar os impostos
destinados a esses fins como da eficiente utilizao de ditos fundos.
Fonte: Adaptado de Gordillo A, 2006. Organizao Pan-Americana da Sade, Fortalecimento de Sistemas de Sade, Unidade de Desenvolvimento de
Polticas e Sistemas de Sade.
Consumo privado em sade: consumo dos domiclios

O consumo privado em sade um componente importante
do consumo nacional total em sade para a maioria dos pases da
Regio, inclusive naquelas com um consumo pblico relativamente alto ou naqueles cujo consumo e cobertura da previdncia
social de sade so relativamente elevados ou gerais. De qualquer
forma, em geral, parece haver uma relao inversa entre a relativa

importncia do consumo e a cobertura dos sistemas pblicos de
sade e a relativa importncia dos gastos privados em sade.
O gasto de consumo dos lares em servios de sade como porcentagem dos gastos de consumo domstico total mede os custos
do cuidado de sade saldados pelas famlias, quer seja em forma
339
Estamos fazendo muitos esforos para conseguir artigos

originais sobre temas de interesses relacionados com a sade
pblica escritos pelas mais altas autoridades em sade das
Amricas.
Hugh Cumming, 1927
de consumo direto, tambm denominado consumo de valores

irrisrios , ou indireto, o qual se refere ao consumo dos lares e
das empresas em conceito de planos de servios mdicos prpagos e planos de seguros mdicos privados. Tambm mede o
impacto diferencial dos aumentos sobre os custos com o cuidado
de sade nos custos familiares.
A participao dos gastos de consumo privado em sade dos
lares como porcentagem do PIB um indicador da importncia
do consumo privado de bens e servios vinculado sade, em relao ao ingresso e o consumo total de uma economia. As diferenas no nvel de gastos de consumo das famlias, em sade, em
termos de renda per capita ajustada de acordo com a paridade
do poder aquisitivo um indicador das variaes quanto ao
acesso e utilizao real dos servios de sade em diferentes pases da Regio. Os gastos dos lares em servios privados de sade
representam uma porcentagem significativa dos gastos de consumo total dos lares na maioria dos pases da Regio. As estimativas sobre a importncia relativa dos gastos de consumo dos
lares em bens e servios relacionados com o cuidado com a sade
que se apresentam no quadro 8 correspondem s cargas dos
componentes de gastos em bens e servios de sade no ndice de
preos ao consumidor do pas (IPC).6
O quadro 8 mostra as grandes variaes na importncia relativa dos gastos de consumo dos lares em bens e servios de sade
como porcentagem do consumo total das famlias. Estas variaes oscilam em 10% na Argentina e 8,5% nos Estados Unidos, a menos de 2% em Antigua e Barbuda, Aruba, e San Vicente
e nas Granadinas. Alm disso, em pases com nveis relativamente elevados de consumo governamental e cobertura de sistemas de seguro pblico de sade, como Canad, Chile e Costa
6 O IPC mede as mudanas ao longo do tempo em nvel geral de preos de bens e

servios adquiridos, usados ou pagos por uma populao de referencia. Um IPC
estima-se como uma srie de medidas resumidas da mudana proporcional peridica nos preos de um conjunto fixo de artigos de consumo e servios, de
quantidade e caractersticas constantes, adquiridos, usados para pagamentos
pela populao de referencia. Obtm-se cada medida resumida como um meio
ponderado da soma de um grande nmero de ndices elementares. Cada um dos
ndices elementares somados calcula-se usando uma mostra de preos para um
conjunto definido de bens e servios obtidos em uma Regio especfica, ou adquiridos por habitantes de uma determinada regio, num determinado grupo de
negcios ou outras fontes de consumo de bens e servios. Para uma descrio detalhada dos diferentes nomes e componentes do ponto sade e cuidado mdico
includo em diferentes pases, ver rodap das notas metodolgicas em Situao de
sade nas Amricas. Indicadores Bsicos 2006. OPAS/HDN/HA/06.01; Washington D.C.; setembro de 2006.
340
Rica, os gastos de consumo dos lares na rubrica sade representa

entre 5% e 6% do consumo total das famlias. Em pases de rendas baixas, como Haiti, Honduras e Peru, a participao baixa
(por volta de 3% dos gastos totais de consumo dos lares). Estes
gastos privados de consumo dos lares somam-se ao valor dos
servios de cuidado de sade oferecidos de forma gratuita pelos
governos ou por instituies de seguros sociais de sade.As diferenas nestas participaes mostram a grande diversidade de
provveis impactos dos incrementos sobre os custos do cuidado
com a sade nos pressupostos de consumo dos lares entre os pases. De modo similar, as grandes diferenas na participao dos
gastos de consumo privado dos lares como porcentagem do PIB,
mostram a importncia relativa das polticas pblicas para dirigir as falhas do mercado, caractersticas do funcionamento dos
mercados privados de cuidado da sade.
As marcantes diferenas na Regio em relao ao nvel de gastos de consumo dos lares em termos per capita mostram as amplas desigualdades em matria de acesso e utilizao dos servios mdicos privados entre os pases das Amricas. O quadro 8
resume os diferentes indicadores para avaliar a importncia relativa dos gastos privados em sade estimados de acordo com a
importncia dos gastos de consumo dos lares em bens e servios
relacionados com a sade.
Os seguros privados de sade e os planos com financiamento
baseado no privado esto se convertendo em mecanismos importantes para o financiamento do consumo privado em sade.
O rpido incremento dos recursos gastos em seguros privados de
sade e planos privados o fator mais importante nas tendncias
recentes do consumo nacional em sade e converteu-se em um
fator principal para os mercados de cuidado da sade nos pases.
Esta tendncia estabelece um grande desafio para a poltica pblica. Os regulamentos devem ser idealizados para assegurar a
eficcia do funcionamento dos mercados do seguro de sade e
dos planos de pr-pago, bem como tambm para dominar as desigualdades existentes nos pases das Amricas em relao ao
acesso dos sistemas de sade.As dimenses dos mercados do seguro privado de sade e os planos privados parecem ser determinados pela importncia do sistema pblico de sade, o alcance
de cobertura da populao, os servios que cobrem os sistemas
de previdncia social de sade e a existncia (ou falta) de polticas que regularizam o funcionamento de tais mercados. A presena de corporaes transnacionais e nacionais em diferentes
pases, mais do que o nvel de rendas do pas, parece ser um fator
importante que explica a importncia relativa dos mercados de
seguros privados e os planos de pr-pago.
A falta de cobertura dos sistemas pblicos de sade no parece ser razo suficiente para o desenvolvimento do mercado do
seguro privado de sade. No caso do Mxico (como nos casos da
Coria, Grcia e Turquia), o desenvolvimento do mercado de seguros de sade privado relativamente baixo, apesar das deficincias na cobertura do sistema pblico de sade. Por outro
lado, inclusive em pases com sistemas de seguros sociais de
QUADRO 8. Consumo privado em sade: consumo das famlias, Regio das Amricas, por
pas, 2004.
Pas
Anguilla
Antigua e Barbuda
Antilhas Holandesas
Argentina
Aruba
Bahamas
Barbados
Belize
Bermuda
Bolvia
Brasil
Canad
Chile
Colmbia
Costa Rica
Cuba
Dominica
El Salvador
Equador
Estados Unidos de Amrica
Granada
Guadalupe
Guatemala
Guiana
Guiana Francesa
Haiti
Honduras
Ilhas Caim
Ilhas Virgens (EUA)
Jamaica
Martinica
Mxico
Montserrat
Nicargua
Panam
Paraguai
Peru
Porto Rico
Repblica Dominicana
Saint Kitts e Nevis
Santa Luzia
So Vicente e Granadinas
Suriname
Trinidad e Tobago
Uruguaib
Venezuela
Consumo
dos lares
em sade como
porcentagem do gasto
total dos domiclios
Gastos de
consumo
dos
lares em sade
per capita
do PIB
Gasto de
consumo
dos
lares em
US$ PPAa
3,1
2,8
...
10,0
2,9
4,4
5,9
6,0
...
...
5,9
6,4
6,0
4,0
5,0
...
3,2
...
3,4
8,5
...
...
5,5
...
...
3,2
3,7
...
...
...
...
7,0
...
...
6,9
5,1
...
...
2,9
...
...
3,7
3,6
1,0
...
3,6
3,8
4,2
2,2
0,7
...
6,9
1,5
2,9
3,8
4,1
...
...
3,6
3,5
3,9
2,6
3,4
...
2,0
...
2,7
5,9
...
...
4,7
...
...
3,2
2,5
...
...
...
...
4,5
...
...
5,3
4,7
...
...
2,0
...
...
1,8
2,5
0,6
...
2,0
2,8
2,8
184,4
79,4
...
845,4
331,1
466,5
649,6
251,6
...
...
270,2
1.005,3
385,5
172,2
298,5
...
106,5
...
85,8
2.157,8
...
...
187,7
...
...
55,2
66,4
...
...
...
...
171,2
...
...
162,3
157,2
...
...
106,4
...
...
212,0
143,8
38,4
...
219,3
242,2
153,2
aDlares
americanos ajustados por paridade do poder aquisitivo (PPA), ano 2000.

as contribuies e pagamentos aos sistemas sociais de seguros de sade e dos servios mdicos de
instituies de sade coletivas e mutuas.
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade, Unidade de Anlises e Estatsticas de Sade (HA), Situao de
Sade nas Amricas. Indicadores bsicos 2006. Washington, DC: OPAS; 2006.
bExcludas
341
sade quase universais, como a Costa Rica, as grandes companhias oferecem a seus trabalhadores seguros de sade privados
complementares para reduzir a espera nas instalaes pblicas
ou para oferecer acesso a um cuidado de melhor qualidade.
A causa da falta de regulamentos, muitos indivduos com seguros de sade privados dependem de servios de cuidados de
sade em hospitais pblicos subsidiados para manter baixos aos
prmios dos seguros. O seguro de sade privado pode ser utilizado para cobrir um grupo limitado de servios; os procedimentos mdicos mais custosos e infreqentes no esto includos nos
planos de seguros privados porque se entende que so prestaes
que oferecem os hospitais pblicos subsidiados. Isto estabelece
um problema adicional em termos de impacto potencial sobre a
utilizao e financiamento do servio para os hospitais pblicos.
Tambm cria um desafio adicional para a poltica pblica, que
deve ser atendido.
Descrio do consumo dos lares em sade

A anlise do consumo dos lares em sade uma maneira de
medir a carga financeira que as famlias tm ao buscar cuidado
de sade e de compreender as eleies que realizam ao destinar
recursos para a obteno de bens e servios de sade. A anlise
pode tambm oferecer uma viso interna limitada de outros
temas, tais como a equidade no setor da sade e o acesso aos servios de sade. Numerosos fatores, tais como o ingresso familiar,
as restries horrias, o custo dos servios e o transporte, a disponibilidade e a qualidade dos servios, as preferncias culturais
e a percepo da necessidade de buscar tratamento, desempenham um passo importante na possibilidade das famlias para
contar, ou no, com acesso aos servios de sade e beneficiar-se
deles.As famlias tm suas prprias prioridades que influenciam
na deciso sobre quando e onde buscar cuidados. Alm disso, os
servios de sade no so um produto homogneo e seu custo
parece variar de forma considervel entre os provedores do setor
privado e o pblico (onde os servios podem no custar nada), o
que faz com que os dados sobre gastos sejam ainda menos teis.
De qualquer maneira, a participao e a composio relativa de
gastos de sade no custo familiar e as comparaes entre grupos
de rendas oferecem informao importante sobre as eleies relacionadas com o consumo dos lares e muitas vezes refletem a
disponibilidade dos recursos e servios pblicos.
O quadro 9 apresenta dados sobre a porcentagem de recursos
dos lares relacionados ao consumo em sade entre distintos grupos de ingressos, em nove pases da Regio. A participao do
custo de consumo total dos lares destinados s compras relativas
sade tende a ser relativamente estvel entre os grupos de rendas dentro de um pas, com uma diferena que , habitualmente,
de poucos pontos de porcentagem. Em termos absolutos, contudo, os grupos com uma renda mais alta gastam em bens e servios de sade muito mais do que os de baixa renda. Uma mdia
aproximada para a Regio sugere que, 20% dos mais ricos da populao gastam at 12 vezes a quantidade que gastam os 20%
mais pobres. Para os nove pases includos no quadro 9, formouse uma mdia ponderada para o consumo em sade das famlias.
Sobre a base destes dados, estima-se que os lares dedicaram em
mdia 6,0% do consumo familiar para a compra de bens e servios de sade: de qualquer forma, o quintil mais pobre destina
7,3% dos gastos do lar para servios de sade e o quintil mais
rico, 5,9%. Em seis pases, o quintil mais pobre gasta em sade
uma poro superior de seus recursos que o quintil mais rico. Em
alguns pases, como a Repblica Dominicana e o Paraguai, os pobres gastam consideravelmente mais em sade que os ricos. Na
Repblica Dominicana, os gastos com sade representam 29,1%
dos gastos do quintil mais pobre, e somente 3,5% dos gastos do
quintil mais rico; no Paraguai, os gastos com sade representam
14% dos gastos para o quintil mais pobre e somente 8,8% dos
gastos do quintil mais rico.Em outros pases, os gastos com sade
so similares entre os quintis mais pobres e mais ricos; Guatemala o nico pas onde o quintil mais rico destina uma porcentagem maior dos gastos a servio da sade que o quintil mais
pobre.
QUADRO 9. Distribuio do consumo dos lares em sade por ingresso/gasto, pases

selecionados das Amricas.
Renda ou consumo aproximado por quintis
Pas
Argentina
Brasil
Guatemala
Jamaica
Mxico
Paraguai
Peru
Repblica Dominicana
Uruguai
Ano
Total
19961997
19951996
19981999
1998
1996
1996
1997
1996
19941995
8,6
6,5
7,3
2,6
2,9
10,7
4,4
6,3
13,0
Primeiro Segundo Terceiro

9,2
8,3
3,9
2,4
3,7
14,0
4,3
29,1
11,0
8,6
6,5
5,9
2,5
3,3
13,8
4,8
14,7
14,0
7,8
6,9
7,0
2,5
3,3
10,9
4,7
9,4
15,0
Quarto
Quinto
8,2
7,1
8,3
2,6
2,9
10,1
4,0
7,7
13,0
9,0
6,3
7,8
2,7
2,8
8,8
4,5
3,5
11,0
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade, Fortalecimento de Sistemas de Sade, Unidade de Desenvolvimento de Polticas e Sistemas de Sade; agosto de 2006.
342
O consumo privado com a sade como participao do consumo total dos lares tende a diminuir conforme aumenta o ingresso. Dois fatores parecem ser os que impulsionam esta
tendncia. O primeiro fator o impacto relativamente recente do
seguro privado sobre o consumo dos lares em sade. O crescimento do grau de cobertura do seguro privado nos grupos com
renda elevada, com prmios pagos em sua maioria pelos empregadores, reduz os nveis de gastos diretos destes quintis. O segundo fator nesta tendncia relaciona-se com a falta de cobertura
do sistema pblico de sade. Os quintis de menores rendas tm
acesso limitado aos programas de seguro de sade formais, porque os grupos de menores rendas esto compostos primariamente por trabalhadores agrcolas e informais que no esto cobertos por programas de seguro de sade formais. O quintil de
menores rendas tambm pode ter acesso mais limitado aos estabelecimentos de sade pblica que tendem a estar localizados
prximo das zonas urbanas ou dentro delas, e aos que no so fceis de acessar nas zonas rurais. Com governos que destinam a
maioria dos recursos a estabelecimentos secundrios e tercirios
em zonas predominantemente urbanas, os subsdios pblicos
podem favorecer de forma desproporcional s cidades e aos
quintis de renda superior, ao invs de reduzir a carga dos grupos
de renda mais baixo, situados nas zonas rurais.
Impacto distributivo do consumo pblico em sade

Parece existir uma variao considervel na eficcia do consumo em sade como ferramenta distributiva. A anlise do consumo governamental em sade sugere que existem grandes variaes nos clculos do impacto distributivo de tal consumo por
grupos de rendas, tanto entre os distintos pases como dentro
deles. Estima-se que existe, paradoxalmente, uma relao inversa
entre o nvel de rendas de um pas e o impacto distributivo do
consumo pblico em sade e que tal impacto progressivo (
dizer, favorece mais aos pobres) nos pases com nveis de renda
relativamente mais elevados (Argentina, Chile, Costa Rica e Uruguai) e regressivos (favorece aos que no so pobres) nos pases
com menores nveis de renda (Bolvia, Equador e Guatemala). O
impacto distributivo do consumo em sade foi imparcial no caso
do Peru. No quadro 10 examina-se a distribuio dos benefcios
do consumo pblico em sade por quintis socioeconmicos para
a Regio da Amrica Latina e o Caribe.
Colmbia o nico pas no qual foi possvel examinar as
tendncias do consumo governamental ao longo do tempo, entre
1970 e 1997, devido disponibilidade e de uma srie de conjuntos
de dados. Ento, possvel observar a mudana de uma distribuio progressiva do consumo governamental em sade a uma
regressiva. Os 20% mais pobres da populao receberam mais de
21% do consumo governamental em sade em 1970 e ao redor de
28% em 1974. Em 1997, os 20% mais pobres da populao receberam apenas 17,5% do consumo governamental em sade, enquanto os 20% mais ricos beneficiaram-se com a maior parte das
mudanas no impacto distributivo: em 1970 recebeu quase 7% do

consumo pblico em sade e que em 1997 recebeu quase 20%.
O consumo pblico em sade tem um impacto redistributivo
importante em favor dos pobres nos pases cujo consumo representou 2,5% do PIB ou mais (Argentina, Colmbia, Chile e Jamaica). Por outro lado, observou-se um consumo pblico em
favor de dos ricos nos pases nos quais o consumo do governo em
sade representou ao redor de 1% do PIB ou menos (Equador e
Guatemala). Na maioria dos pases o financiamento do sistema
(pblico) foi regressivo, baseado em impostos indiretos. A mudana para um financiamento baseado em impostos diretos permitiria atenuar a regressividade do financiamento dos sistemas
de sade.
H polticas especficas que podem contribuir para melhorar
o impacto distributivo do consumo pblico em sade. Por exemplo, considerou-se somente progressivo o caso do Brasil, onde um
imposto nas transaes financeiras estabelecidas no perodo
19971998 e impostos diretos sobre os lucros lquidos das empresas constituram as principais fontes de rendas do Ministrio
de Sade. O redirecionamento do consumo pblico para polticas
orientadas a melhorar a percepo do prprio estado de sade e
dos riscos sanitrios por parte dos indivduos pode ser uma maneira eficaz de reduzir a brecha existente entre o estado de sade
real e o que resulta da prpria avaliao, fazer com que as pessoas
tomem conscincia de sua necessidade de servios de cuidado
mdico, e aumentar a demanda destes servios.
O consumo pblico e as receitas fiscais so as ferramentas
mais importantes que pode utilizar um governo para obter um
financiamento e acesso mais eqitativos aos servios de cuidado
mdico. Necessita-se de nveis mais elevados de impostos para financiar as atividades governamentais, similares aos sistemas que
utilizam os governos dos pases agora desenvolvidos. Contudo, os
pases em desenvolvimento inclusive os da Amrica Latina e
do Caribe no utilizam plenamente a maioria destes instrumentos fiscais. Os pases de rendas baixas da Regio da Amrica
Latina e do Caribe enfrentam um crculo vicioso de governos fracos e falta de fundos para estabelecer instituies-luz suficientemente slidas para impor cdigos impositivos e polticas fiscais,
e assegurar a sustentabilidade dos programas sociais.
A eleio de polticas pblicas afeta aos nveis de consumo pblico em sade e aos programas sociais. As grandes variaes no
impacto distributivo do consumo pblico em servios de sade e
em programas de sade pblica sugerem que, na maioria dos pases da Regio, existem possibilidades suficientes para melhorar
a utilizao das ferramentas de financiamento e consumo pblico com o objetivo de obter um financiamento e um acesso
mais eqitativos aos servios mdicos. Os dados apresentados
nesta seo sugerem que os governos da Regio da Amrica Latina e do Caribe, em particular os dos pases de baixas rendas,
tm capacidade potencial para utilizar as ferramentas fiscais
existentes com maior efetividade para afrontar os temas de sade
e equidade.
343
QUADRO 10. Distribuio dos benefcios do consumo pblico em sade em pases

selecionados da Amrica Latina e do Caribe por quintis.
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Argentinaa
Argentina, 1991b,c
Bolvia, 1990c
Brasil, 1994 c,d
Colmbia, 1970a
Colmbia, 1974a
Colmbia, 1993a
Colmbia, 1997c
Costa Rica, 1986c
Chilea
Chile, 1996c
Equador, 1995a
Equador, 1994c
Guatemala, 19981999a
Jamaica, 1993a
Peru, 1997a
Mxico
Uruguai, 1993c
31,0
38,7
15,2
31,5
21,4
28,0
27,4
17,5
27,7
31,0
30,9
12,5
18,8
12,8
25,3
20,1
34,9
18,0
16,6
14,7
26,5
26,9
22,0
25,6
19,7
23,6
25,0
23,2
15,0
41,9
12,7
23,9
20,7
19,9
26,0
25,5
24,4
19,5
19,0
20,1
18,7
22,2
24,1
22,0
22,2
19,4
16,0
16,9
19,4
21,0
22,1
18,0
14,8
24,4
14,2
25,9
17,7
15,9
20,7
13,9
14,0
16,5
22,5
16,3
26,3
16,2
20,7
13,2
7,0
4,5
21,3
7,5
6,8
12,2
12,5
19,7
10,7
8,0
7,2
30,5
7,0
31,3
15,2
17,5
10,0
Mdiac,e
26,9
23,3
22,0
16,7
11,1
aEstimativas
extradas de Surez-Berebguea R, 2001, pg. 142

bDistribuio dos lares de acordo com a renda recebida, menos as contribuies para a previdncia social, os impostos sobre a renda e os subsdios governamentais.
cEstimativas da CEPAL (CEPAL, 2000; CEPAL 2001). Quintis por nvel de renda per capita. Inclusive o consumo pblico com sade e nutrio.
dOs dados correspondem apenas cidade de So Paulo.
eMdia dos pases includos no estudo da CEPAL unicamente.
Fontes: Surez-Berenguea R. Health systems inequalities in Latin America and the Caribbean. Em: Investir em
sade. Benefcios sociais e econmicos. (Publicao Cientfica e Tcnica No. 582). OPAS; 2001.
Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe. Equidade, desenvolvimento e cidadania. Verso definitiva.
Santiago do Chile: CEPAL; 2000.
Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe. Panorama social da Amrica Latina, 2000-2001. Santiago
do Chile: CEPAL; 2001.
Concluso, os governos tm margem mais do que suficiente

para melhorar o impacto distributivo do consumo pblico em
sade, aumentar a quantidade de recursos para a sade, reduzir
a regressividade no financiamento da sade e redirecionar o consumo pblico para intervenes que induzam uma maior utilizao dos servios de cuidado de sade por parte dos pobres.7 Os
resultados do projeto Eqidade na Amrica Latina e no Caribe/
Investimento em sade, eqidade e pobreza (EquiLAC/IHEP, por
suas siglas em ingls), e de outros estudos, sobre o impacto distributivo do consumo pblico em sade sugerem que a incidncia relativa do consumo pblico sanitrio obtm uma troca em
termos de eqidade no financiamento dos servios de sade
como proporo do PIB.
7Para
maior informao sobre o impacto distributivo do consumo pblico em

sade, veja-se Investir na sade. Benefcios sociais e econmicos. Publicao
Cientfica e Tcnica No. 582 (disponvel somente em formato PDF).
344
LEGISLAO EM SADE
A legislao confere s polticas de sade o sustento necessrio para transitar do mbito do poltico ao marco do jurdico. Enquanto para os sistemas e servios de sade, a legislao prepara
uma plataforma de garantias com sua contrapartida de obrigaes, define o papel que cumprem os atores pblicos, privados
e sociais, nacionais e internacionais, bem como suas funes e
interaes, e estabelece o modelo mediante o qual se dar vigncia aos objetivos nacionais de sade, todo ele exeqvel atravs de
um sistema judicial. Nos ltimos cinco anos, vrios pases da Regio continuaram revisando suas estruturas jurdicas com a finalidade de instrumentar polticas voltadas para a reestruturao dos sistemas e servios de sade. Isto incluiu, entre outros
aspectos, a redefinio das competncias dos ministrios/secretarias de sade, a criao de planos para estender a cobertura, includos o regulamento da participao do setor privado, as garantias de qualidade e os mecanismos de controle, a participao
da sociedade civil e a consolidao dos direitos dos indivduos

em matria de sade.
Estrutura jurdica para o exerccio das funes

de governana e regulamento em sade
As legislaes que reestruturam os sistemas de sade reformulam as funes dos ministrios e secretarias, dando apoio
para seu papel governante e regulador. Em 2002 aprovou-se na
Bolvia o Decreto Supremo No. 26.875, que redefine o sistema nacional de sade e estabelece competncias orgnicas e funcionais
baseadas nos nveis de gesto. De acordo com este esquema,
compete ao Ministrio da Sade e Previdncia Social, atualmente
Ministrio da Sade e Esportes, a funo diretora-normativa no
mbito nacional. A gerncia tcnica se encontra a cargo do Servio Departamental de Sade (SEDES) e dos municpios atravs
dos Diretrios Locais de Sade (DILOS) como autoridade mxima local. No Chile, atravs da Lei No. 19.937 de 2004k, o Ministrio da Sade assume o papel diretor e regulador do Estado em
matria de sade, com incluso da formulao, avaliao e atualizao do sistema de Acesso Universal com Garantias Explcitas
(Sistema AUGE). Na Colmbia, atravs da Lei No. 790 de 2002
se fundiram o Ministrio do Trabalho e da Seguridade Social e o
Ministrio da Sade, e constituiu-se o Ministrio da Previdncia
Social para a execuo do Sistema de Previdncia Social estabelecido pela Lei No. 789 do mesmo ano, um de cujos objetivos
permitir o acesso em condies de qualidade e oportunidade a
servios bsicos de sade. Alm disso, por Decreto No. 205 de
2003 definiram-se as funes do Ministrio da Presidncia Social
ao que lhe corresponde a diretoria do sistema.
No Equador promulgou-se a Lei Orgnica do Sistema Nacional
de Sade e sua Regulamentao, Decreto No. 3.611 de 2003, com
a finalidade de tornar efetivo o exerccio do direito sade, garantindo o acesso eqitativo e universal a servios integrais de
sade. De acordo com estas normas, o sistema nacional de sade
atua de maneira descentralizada, desconcentrada e participativa,
e cumpre funes de coordenao, proviso, garantia e financiamento. A funo de coordenao do sistema competncia do
Ministrio da Sade em todos seus nveis. Nicargua promulgou
a Lei Geral de Sade (Lei No. 423 de 2002) e sua Regulamentao,
Decreto No. 001 de 2003, que regem as distintas aes da sade e
definem as competncias e atribuies do Ministrio, entre as
quais se encontra a regulamentao do regime de configurao
de benefcios que ela instituiu e o carter de ente diretor do setor.
No Peru, a Lei do Ministrio da Sade (Lei No. 27.657 de 2002)
determina que este organismo seja o ente diretor que conduz,
regula e promove o sistema nacional de sade com a finalidade
de obter o desenvolvimento integral das pessoas. Com posterioridade, a Lei No. 27.813 do mesmo ano estabelece-se o Sistema
Nacional Coordenado e Descentralizado de Sade (SNCDS) para
obter o cuidado integral da sade da populao e avanar em direo seguridade social universal, conferindo tambm ao Mi-
nistrio de Sade a diretoria do setor. Na Repblica Dominicana,

a Lei Geral de Sade (Lei No. 42 de 2001) regulamenta todas as
aes que permitem ao Estado tornar efetivo o direito proteo
da sade reconhecida pela Constituio. Esta lei organiza o sistema nacional de sade cuja diretoria encontra-se na Secretaria
de Estado de Sade Pblica e Assistncia Social (SESPAS). Na Venezuela expediu-se o Decreto No. 3.753 de 2005, atravs do qual
se re forma parcialmente a organizao e o funcionamento da administrao pblica central. Por conseguinte, o Ministrio da
Sade e Desenvolvimento Social converte-se no Ministrio da
Sade, cabendo-lhe, entre outras funes, a elaborao, formulao, regulamentao e dar prosseguimento s polticas relacionadas com a sade integral da populao.
No Caribe de fala inglesa estabeleceram-se normas direcionadas para a criao de sistemas de regulamentao abaixo da superviso de autoridades, comisses e comits, com a finalidade
de tornar mais efetiva e eficiente a administrao de hospitais e
de outras instituies de sade.A Lei sobre a Direo de Servios
de Sade das Ilhas Virgens Britnicas (BVI Health Service Authorite Act) de 2004 estabelece que esta seja a autoridade administrativa do Hospital Peebles e dos servios comunitrios de sade.
A norma cria um conselho nomeado pelo ministro da sade, por
entre cujas funes encontram-se o traado de polticas baseadas nas necessidades de sade do territrio e o desenvolvimento
e implantao de um programa de garantia de qualidade sujeito
s polticas do Ministrio.
Na Guiana promulgaram-se em 2005 a Lei sobre Autoridades
Regionais (Regional Authorities Act) e a Lei do Ministrio da
Sade. A primeira cria autoridades regionais para a proviso e
administrao de servios e programas em zonas especficas e
encomenda ao Ministrio a tarefa de aplicar a lei e estabelecer
parmetros para o cumprimento das funes das autoridades
mencionadas, enquanto que a Lei do Ministrio da Sade define
as funes desta instituio, entre as quais se encontram o controle dos servios de sade e o desenvolvimento dos mesmos de
modo compreensivo, balanceado, consistente e eqitativo. A Lei
sobre Administrao de Servios de Sade Institucionais (Institution-Based Health Servicies [Management] Act) de Saint Kitts e
Nevis de 2002 estabelece a Diretoria encarregada da gesto e administrao de servios institucionais de sade (17). No Canad
criou-se, por Ordem do Conselho de 2004, a Agncia de Sade
Pblica do Canad, com a finalidade de facilitar a comunicao
entre as provncias, liderar a vigilncia sanitria e iniciar programas de ao comunitria (18).
Regulamentao do financiamento, a garantia e a

insero privada em sade
Na Argentina aprovou-se um conjunto de prestaes bsicas
essenciais garantidas pelos agentes do seguro de sade no mbito do Programa Mdico Obrigatrio de Emergncia (PMOE),
com vigncia at 31 de dezembro de 2002. Posteriormente, o
345
prazo se prorrogou at 2003.A Lei No. 25.929 de 2004 ampliam as

prestaes obrigatrias que devero oferecer todas as obras sociais e entidades de medicina privadas, ao incluir a gravidez, o
trabalho de parto, o parto e o ps-parto, os quais ficam incorporados de direito pleno ao Programa Mdico Obrigatrio (PMO),
na estrutura de um regime de direitos para os pais e a pessoa
recm nascida. Em 2005, por Decreto No. 317 do Presidente da
Nao, aprovou-se o Sistema de Contrataes Regionais das
Obras Sociais, o qual se implanta de forma progressiva nas distintas regies do pas e cujo objetivo evitar as intermediaes
nas contrataes entre os grupos de obras sociais incorporadas
ao sistema e ao conjunto de prestadores. Este decreto estabelece
as regras gerais para assegurar a cobertura mdico-assistencial
aos beneficirios das obras sociais.
Em 2001 reformou-se em Belize a Lei de Seguridade Social
para estabelecer um Plano Nacional de Seguro de Sade que
cubra a proviso de servios de sade pblicos e privados que
determina a lei. Na Bolvia promulgou-se em 2002 a Lei de Seguro Materno-Infantil (SUMI) para o cuidado gratuito da me
grvida (desde a gestao at aps o sexto ms do parto) e da
criana at os 5 anos de idade, de carter universal, integral e gratuito em todos os nveis de cuidado pblico. O financiamento
do SUMI provem de fontes compartilhadas entre a Nao, a coparticipao tributria municipal e a conta especial Dilogo
2000 com carter subsidirio. Estabelecem-se os Diretrios Locais de Sade (DILOS) como autoridade mxima local em matria de sade.
No Canad, duas decises recentes da Corte Suprema de Justia foram convocadas para ter efeito no sistema Medicare, uma
delas por ocasio do debate sobre os servios que inclui o conceito medicamento necessrio ou medicamento requerido na
Lei de Sade do Canad, e a outra ao criar a possibilidade de remover a capacidade dos governos provinciais de proibir a alternativa de seguro privado para os servios cobertos com fundos
pblicos. No obstante, no mbito provincial realizam-se esforos para fortalecer Medicare. Na Columbia Britnica reformou-se a Lei de Proteo pela Medicare (Medicare Protection Act)
para proibir os custos extras por servios de diagnstico mdicos
desnecessrios, com a finalidade de abordar situaes criadas
por clnicas privadas com fins lucrativos. Em Ontrio emitiu-se
uma legislao que respalda os compromissos com Medicare e
se reintroduziu um aporte obrigatrio para garantir o cuidado de
sade (imposto do seguro sade [health care premium tax]) (18).
No Chile, a Lei No. 19.996 estabelece o Regime Geral de Garantias em Sade, um instrumento regulador que forma parte do Regime de Prestaes de Sade ao qual se refere Lei No. 18.469,
cujo artigo 4 regulamenta o exerccio do direito constitucional
para a proteo da sade e cria o regime de prestaes de sade
de 1985. O Regime Geral de Garantias em Sade compreende as
Garantias Explcitas relativas ao acesso, qualidade, proteo financeira e oportunidade, que devem ser obrigatoriamente garantidas pelo Fundo Nacional de Sade (FONASA) e pelas Insti-
346
tuies de Sade Provisional (ISAPRE). Na nova estrutura, adquire um papel relevante a Superintendncia de Sade, um organismo descentralizado com personalidade jurdica e patrimnio
prprio que se relaciona com o Presidente da Repblica atravs
do Ministrio da Sade. A Superintendncia, que exerce suas
funes atravs da Intendncia de Instituies de Sade de Suprimentos e a Intendncia de Prestadores correspondem-lhes,
entre outras tarefas, a de vigiar e controlar as ISA-PRE, e velar
pelo cumprimento de obrigaes tais como as relativas ao Regime de Garantias em Sade. Tambm vigia e controla ao Fundo
Nacional de Sade e fiscaliza a todos os prestadores de sade pblicos e privados no que diz respeito credibilidade e certificao
ao cumprimento dos padres de credibilidade.
Na Colmbia, atravs do Ato Legislativo No. 01 de 2001 modificou-se os artigos da Constituio Poltica de 1991 e criou-se o
Sistema Geral de Participaes dos Departamentos, Distritos e
Municpios, uma vez que se estabelecem os critrios para a distribuio dos recursos com nfase na eqidade. Como conseqncia, promulga-se a Lei No. 715 de 2001, que define a competncia da Nao e das entidades territoriais no setor de sade
e o regime de distribuio de recursos para o financiamento. No
Equador, a Lei Orgnica do Sistema Nacional de Sade estabelece
o Plano Integral de Sade garantido pelo Estado como estratgia
de proteo social na sade acessvel e de cobertura obrigatria
para toda a populao por meio da rede pblica e privada de provedores, que se estrutura com base em um enfoque pluricultural.
Este plano define um modelo de assistncia que d suporte ao
cuidado primrio, na promoo da sade e da inter-relao com
a medicina tradicional, alternativa ou ambas, e inclui mecanismos de gesto desconcentrada, descentralizada e participativa. O
plano orienta-se a lograr o principio de universalidade atravs de
trs regimes articulados: ou contributivos, ou no contributivo e
ou voluntrio, incorporando s instituies provedoras de servios de sade de carter pblico, privado ou misto.
Em El Salvador, por Decreto Legislativo No. 775 de 2005 promulgam-se a Lei do Sistema Bsico de Sade Integral, e por Decreto No. 1.024 de 2002 emitem-se disposies relativas s garantias de sade e seguridade social. Considera-se a sade da
populao um bem pblico e os servios de sade pblica so
de natureza obrigatria conforme estabelecido na Constituio
Nacional. O decreto probe a privatizao, concesso, compra de
servios ou outra modalidade direcionada a transferir para instituies privadas a proviso de servios de sade pblica e os de
previdncia social a cargo do Instituto Salvadorenho do Seguro
Social.
Em 2002 promulgaram-se nos Estados Unidos da Amrica as
Reformas nos Adendos da Rede de Apoio Sade (Health Care
Safety Net Amendments), que criava o Programa Comunitrio de
Acesso Sade (Health Community Access Program), direcionado a prover assistncia sanitria queles que no possuem
seguro de sade (ou tenham um insuficiente), mediante a ao
conjunta de provedores, organizaes e governos locais; estava
previsto que o programa concluir-se-a com o ano fiscal de 2006.

A Lei de Melhoria e Modernizao da Prescrio de Medicamentos atravs do Medicare (Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act [MMA]) de 2003 modifica a opo
Medicare + livre escolha (Medicare + Choice) ao incluir um componente concernente a benefcios para medicamentos de baixa
renda ao qual se denominou Vantagens do Medicare (Medicare
Advantage).A reforma tem incidncia no acesso aos medicamentos, uma vez que transfere parte das responsabilidades do Medicare aos planos privados e aos prprios beneficirios. Atravs da
Lei de Reduo do Dficit de 2005, o governo federal exigiu prova
de cidadania para se ter acesso aos benefcios do Medicaire e ao
Programa de Seguro de Sade Infantil dos Estados (SCHIP). Vrios estados, entre os quais Massachussets e Maine (Iniciativa Dirigida de Sade), emitiram legislaes para reformar amplamente seus sistemas de sade. O Plano Massachussets prover
cobertura universal de sade com obrigatoriedade de participao, ao passo que o Plano Dirigido, embora se destine mesma
finalidade, no cria por si a obrigao de filiar-se (19).
Em 2002, Granada promulgou a Lei sobre Hospitais e Lares
Privados de Ancios, para regularizar as atividades deste tipo de
instituies atravs do Comit de Hospitais Privados. Na Jamaica,
a Lei do Fundo Nacional de Sade de 2003 refere-se aplicao
do Plano Nacional de Seguro de Sade denominado Fundo Nacional de Sade, como esquema contributivo destinado a melhorar a qualidade de vida da populao. Este plano inclui a proviso
de benefcios de sade destinados a todos os residentes do pas,
sem distino de idade, gnero ou ingresso (17).
Em 2003 reformou-se no Mxico a Lei Geral de Sade para estabelecer o Sistema de Previdncia Social em Sade, financiado
de maneira solidria pela Federao, os estados, o Distrito Federal e os prprios beneficirios. Por Acordo da Secretaria de Sade,
no mesmo ano tornaram-se conhecidas as regras de operao e
os indicadores de gesto e avaliao do Programa Sade para
Todos, do Seguro Popular de Sade, com carter de seguro pblico e voluntrio orientado a instrumentar o sistema. O objetivo
principal do seguro popular so as famlias e as pessoas que no
sejam beneficirias das instituies de previdncia social ou no
contem com algum outro mecanismo de previso social em
sade. Tambm por Acordo da Secretaria de Sade de 2001 criase o Comit Nacional do Programa de Ao Arranque Semelhante na Vida, cujo objetivo contribuir com o cuidado da mulher durante a gravidez, o parto e o puerprio, assim como a uma
vigilncia adequada das crianas desde sua gestao at os 2 anos
de vida, mediante um estreito acompanhamento e avaliao das
aes que se instrumentem no marco do programa mencionado.
Em 2002, aprovaram-se no Peru a Lei No. 27.812, que determina as fontes de financiamento do Seguro Integral de Sade
(SIS) para sua sustentabilidade no tempo e o cumprimento de
seus objetivos, e o Decreto No. 9-2002-SA de 2002, que regulamenta sua organizao e funes. O financiamento do SIS surge,
entre outras quotas, dos recursos que lhe transfira o Fundo Intan-
gvel Solidrio,criado pela Lei No.27.656 de 2002 e destinado unicamente a favorecer o acesso a prestaes de qualidade a populao excluda. Como complemento, por Decreto No. 3-2002-SA
de 2002 foram emitidas normas para os servios prestados pelo
SIS com a finalidade de incorporar como prioritrios os servios
agrupados nos componentes me e filho, crianas e jovens. Na Repblica Dominicana promulgou-se a Lei No. 87 de 2001, que cria
o Sistema Dominicano de Previdncia Social, estruturado com
base em trs regimes: contributivo,subsidiado e contributivo subsidiado, com o propsito de lograr a universalidade. Garante-se
aos afiliados a livre eleio entre o Seguro Nacional de Sade
como assegurador de carter pblico e as Administradoras de
Riscos de Sade de natureza pblica, privada ou mista. Tambm
na Repblica Dominicana, por Resoluo No. 48-13 de 2002
emitiram-se os Regulamentos sobre o Seguro Familiar de Sade e
o Plano Bsico de Sade que tm por objetivo regularizar a prestao dos benefcios, as condies, as limitaes e ecloses do seguro familiar de sade em todo o territrio nacional.
No Uruguai, por Decreto No. 133 de 2005, criou-se o Conselho
Consultivo para a Implementao do Sistema Integrado de Sade
na rbita do Ministrio da Sade Pblica, como objetivo principal da poltica de sade. Na Venezuela, promulgou-se em dezembro de 2002 a Lei Orgnica do Sistema de Previdncia Social, com
a finalidade de efetivar o direito previdncia social. Entre os
regimes que instituem, encontra-se o Regime Contributivo de
Sade, que estar abaixo da governana do Ministrio da Sade e
Desenvolvimento Social e ser gerida atravs do Sistema Pblico
Nacional de Sade, mediante polticas, estruturas e aes dirigidas universalidade, a equidade, a promoo da sade e a qualidade de vida, e a integralidade das prestaes.
Regulamentao da qualidade do cuidado

Vrios pases ditam normas sobre a qualidade do cuidado. Na
Argentina, pela Resoluo No. 482 de 2002 aprovam-se as normas de organizao e funcionamento da rea de servio social de
estabelecimentos, assistenciais que se incorporam ao Programa
Nacional de Garantia de Qualidade do Cuidado Mdico. Por Decreto No. 140 de 2004 aprovou-se no Chile o Regulamento Orgnico dos Servios de Sade que mediante a funo de auditoria
destina-se a garantir a qualidade destes servios. Na Costa Rica,
por Decreto No. 30.571 de 2002 aprova-se a regulamentao geral
sobre a autorizao e funcionamento dos estabelecimentos de
sade e a Lei No. 8.415 de 2004 agrega um inciso ao artigo 30 do
Captulo IX da Lei da Autoridade Reguladora dos Servios Pblicos No. 7.593, para incluir dentro das condutas sancionveis o
no cumprimento das normas e princpios de qualidade na prestao dos servios pblicos. Mediante o Acordo No. 06 de 2005,
Honduras emite-se o Regulamento para o Controle Sanitrio de
Produtos, Servios e Estabelecimentos de Interesse Sanitrio.
No Mxico, por Acordo do Conselho de Salubridade Geral de
2002, assentam-se as bases para o desenvolvimento do Programa
347
Nacional de Certificao de Estabelecimentos de Cuidado Mdico, enquanto que por Regulamento do Conselho de Salubridade
Geral de 2003 emite-se o Regulamento Interno da Comisso para
a Certificao de Estabelecimentos dos Servios de Sade, que
tem por objetivo apoiar ao Conselho de Salubridade Geral na coordenao e desenvolvimento do Programa Nacional de Certificao de Estabelecimentos de Cuidado Mdico. A Lei Geral de
Sade da Nicargua estabelece o Sistema de Garantias de Qualidade do Setor Sade, e seu Regulamento institui as auditorias de
qualidade do cuidado mdico.
Em Dominica, atravs da Lei sobre Hospitais e Instituies de
Sade de 2002 regularizam-se as licenas destes estabelecimentos e de outros que o governo opera e mantm. Em Saint Kitts e
Nevis, a Lei sobre a Administrao de Servios Institucionais de
Sade de 2002 estabelece um Comit de Gerencia Executiva entre
cujas funes encontra-se a de coordenar com o Ministrio da
Sade o monitoramento de atividades direcionadas qualidade
dos servios. Em 2004 sanciona-se a Lei do Conselho de Credito
de Trinidad e Tobago. O Conselho, nomeado pelo Presidente, tem
a finalidade de conduzir e assessorar quanto ao crdito e ao reconhecimento de instituies de educao secundria e terciria
de sade bem como a promoo de padres de qualidade para tal
finalidade. No mesmo sentido, as Normas da Direo de Hospitais
Pblicos (Pessoal Mdico) (Public Hospitals Authorite [Medical
Staff] Bylaws) das Bahamas de 2003 estabelecem uma srie de comits cuja funo garantir a qualidade das prestaes e assegurar que, no exerccio de suas funes, o pessoal mdico cumpra
com as polticas, os termos e os regulamentos estabelecidos (17).
Canais para a participao da sociedade civil

Em relao participao, a Lei do Modelo de Gesto e DILOS,
e a Lei do Seguro Universal Materno-Infantil da Bolvia estabelece na gesto compartilhada com a participao popular para o
cumprimento da poltica nacional de sade e a implantao dos
Diretrios. A Lei No. 19.937 do Chile cria o Conselho Consultivo
dos Usurios para assessorar ao Diretor do estabelecimento de
sade na fixao de polticas e na definio e avaliao dos planos institucionais. Na Colmbia, a Lei No. 715 estabelece para
todos os nveis de gesto a necessidade de impulsionar mecanismos para uma participao social adequada no exerccio pleno
de direitos e deveres dos cidados em matria de sade e previdncia social. A Lei Orgnica do Sistema Nacional de Sade do
Equador define entre as funes do Conselho Nacional de Sade
e os Conselhos Municipais de Sade, a de promover a participao, o controle social e a exigibilidade dos direitos dos usurios, enquanto a Lei Geral de Sade da Repblica Dominicana
cria as organizaes populares, as associaes de vizinhos e as
organizaes de usurios ou pacientes como entidades consultivas do Conselho Nacional de Sade. Na Venezuela emite-se o Decreto No. 2.745 de 2003, que cria a Comisso Presidencial para a
Implantao e Coordenao Institucional do Programa Integral
de Prestaes de Cuidado Primrio de Sade denominado Bairro
348
Adentro > Arredores do Bairro, como novo modelo de gesto

fundamentado em princpios de interdependncia, coordenao,
responsabilidade, cooperao e participao ativa e protagonista
da comunidade organizada. A Lei Orgnica do Sistema de Previdncia Social, por sua vez, estabelece que, em virtude de sua relevncia pblica as comunidades organizadas tm o direito e o
dever de participar da tomada de decises sobre a planificao,
execuo e controle de polticas especficas nas instituies de
sade pblica.
Fortalecimento dos direitos na sade

A Lei Geral de Sade da Nicargua e a Lei Geral de Sade da
Repblica Dominicana contm captulos referentes aos direitos e
obrigaes dos usurios do setor de sade pblico e privado, e os
direitos, obrigaes e responsabilidades da populao em relao
sade, respectivamente. Na Bolvia, a Lei do Exerccio Profissional de 2005 (Lei No. 3.131) estabelece os direitos e deveres do paciente e do profissional mdico, e a auditoria mdica no que diz
respeito ao ato mdico e gesto da qualidade dos servios de
sade. O Regulamento desta lei, emitido por Decreto Supremo
No. 28.562, tambm de 2005, inclui entre suas disposies a obrigao de difundir os direitos e obrigaes mencionados, e exige
que o profissional mdico conhea o idioma nativo do lugar onde
exera sua profisso; menciona tambm as normas e protocolos
para a gesto de qualidade dos servios.
No Canad, o governo federal reformulou o Cdigo de Trabalho para permitir s pessoas que cuidem de familiares com enfermidades terminais at oito semanas de ausncia compassiva
com vantagens de pagamento.A maioria das provncias procedeu
reforma de seus cdigos de trabalho com a mesma finalidade.
Tambm no Canad, a Lei para a Proteo da Informao Pessoal
e os Documentos Eletrnicos aplicada desde 2002 no mbito
da privacidade da informao de sade (18). Na Costa Rica, a Lei
No. 8.239 de 2002 sobre direitos e obrigaes dos usurios de
todos os servios de sade pblicos e privados cria a Auditoria
Geral de Servios de Sade como organismo descentralizado do
Ministrio da Sade, com a finalidade de promover a melhoria
constante dos servios de sade. No Panam, a Lei No. 68 de 2003
regulamenta os direitos dos pacientes, as pessoas sadias e os profissionais nos centros de sade pblicos e privados em matria
de informao e deciso livre e interada para os efeitos clnicos e
teraputicos. No Mxico, o Acordo mediante o qual a Secretaria
de Sade traz o conhecimento das regras para a gesto e avaliao do Programa Sade para Todos (Seguro Popular de Sade)
inclui um catlogo de direitos e obrigaes para os filiados.
Nos Estados Unidos o governo federal no atuou para regularizar as organizaes para a manuteno da sade (HMO),
porm em 2005 nove estados (Arkansas, Carolina do Norte,
Colorado, Connecticut, Indiana, New Hampshire, Rhode Island,
Texas e Virginia Ocidental) emitiram cartas detalhadas sobre os
direitos dos pacientes que recebem cuidados atravs de tais organizaes (19).
RECURSOS HUMANOS
A importncia dos recursos humanos na sade
O principal desafio que se pleiteia no campo dos recursos humanos em sade lograr o reconhecimento de sua importncia
no conjunto dos pases da Regio, e neste sentido a situao experimentou uma mudana promissria. Com efeito, h duas dcadas passadas nas quais os desequilbrios sanitrios acentuaramse e os recursos humanos para a sade consideravam-se mais
como um custo que dever-se-a reduzir como um investimento, a
partir de 2004, e de forma progressiva, reconhece-se que constituem um componente crtico para o desenvolvimento da sade.
Numerosas iniciativas de carter nacional e internacional manifestam sua relevncia e exortam a concentrar esforos neste
campo. Assim, em 2006 a OMS dedicou o Dia Mundial da Sade
para reconhecer o trabalho dos profissionais sanitrios sob o
lema Colaboremos para a sade, e definiu esta rea como prioritria para os planos de trabalho 20062015. Por outro lado, a
adoo dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM)
nos que a melhoria de diversos indicadores de sade ocupa um
lugar central colocou em destaque a importncia de contar
com um nmero suficiente de recursos humanos qualificados
para avanar com maior rapidez. Diversos estudos sobre as possibilidades de atingir as ODM reconheceram que o xito depende
em grande parte dos recursos humanos em sade. Instituies
tais como a Universidade de Harvard, fundaes privadas como
Rockefeller, Atlantic Philanthropies, e Bill e Melinda Gates, e
rgos de cooperao como a Agencia Sueca para o Desenvolvimento Internacional (ASDI), uniram-se OMS para formular a
Iniciativa de Aprendizagem Conjunta (JLI, por suas siglas em
ingls), na qual se denuncia a falta de investimento, esforos e financiamento neste campo, e declara-se que a meta de alcanar os
objetivos relacionados com a sade no ser realizvel sem a participao ativa da fora laboral na sade (20).
Nos ltimos anos tem-se reunido dados estatsticos sobre os
efeitos da disponibilidade e de recursos humanos na em dcadas
passadas o tema do desenvolvimento dos recursos humanos em
sade nas Amricas no ocupou um lugar destacado, o que notase ao comprovar que entre 1980 e 2001 os Corpos Diretivos da
OPAS no aprovaram nenhuma resoluo a respeito. No ltimo
perodo, todavia, a Regio ficou fora do movimento mundial de
valorizao do desenvolvimento do pessoal sanitrio, fato que se
manifesta na preocupao crescente dos governos no lugar que
ocupa o tema nas agendas de suas reunies e compromissos (22,
23). De modo paralelo, comea a reconhecer-se a estreita relao
entre a disponibilidade de trabalhadores sanitrios e a situao
da sade da populao. O agrupamento de pases de acordo com
sua disponibilidade e de recursos humanos (baixa, mdia e alta)
permite apreciar a reduo das taxas de mortalidade por algumas
causas na medida em que esta aumenta (quadro 11).
Uma avaliao da incidncia do Programa de Sade Familiar
no Brasil no perodo de 1990-2002 indicou que a taxa de mortalidade infantil diminuiu nestes 12 anos de 49,7 a 28,9 para cada
QUADRO 11. Taxas de mortalidade selecionadas e

cobertura de partos em grupos de pases, de acordo com
a disponibilidade e de recursos humanos em sade.
Taxa de
Taxa de
Taxa de
mortalidade
mortalidade mortalidade em menores
Recursos
matema
infantil
de 5 anos
Partos
humanos
por 100.000
por 1.000
por 1.000
(por
por 10.000
nascidos
nascidos
nascidos
pessoal
habitantes
vivos
vivos
vivos
qualificado)
< 25
25 a 50
> 50
148
65
9
31
22
7
43
25
8
74%
95%
99%
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Indicadores bsicos. OPAS;

2005.
1.000 nascidos vivos, enquanto que a cobertura do Programa de

Sade Familiar chegava a 36%. As anlises realizadas indicaram
que controlando os outros fatores determinantes da sade, um
aumento de 10% da cobertura do programa estava associado a
uma diminuio de 4,5% na taxa de mortalidade infantil (24),
valor similar ao obtido pela investigao realizada para a JLI, o
que indica que um aumento de 10% nos recursos humanos para
a sade conduz a uma diminuio de 2% a 5% nas taxas de mortalidade materna, infantil e de menores de 5 anos.
Neste contexto, em 2005 realizou-se em Toronto, Canad, a VII
Reunio Regional do Observatrio de Recursos Humanos,na qual
participaram 28 pases e numerosos rgos de cooperao. Durante este evento formulou-se o Chamado Ao de Toronto,
com o propsito de mobilizar os atores nacionais e internacionais do setor sade, de outros setores relevantes e da sociedade
civil, para construir coletivamente polticas e intervenes para o
desenvolvimento de recursos humanos em sade, que ajudem a
atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, das prioridades nacionais de sade e ao acesso a servios de sade de qualidade para todos os povos das Amricas para 2015 (25).
Para esta reunio identificaram-se cinco desafios crticos:
1. Definir polticas e planos de longo prazo para adequar a
fora de trabalho dos servios de sade s mudanas previstas nos sistemas de sade e desenvolver a capacidade
institucional para coloc-los em prtica e revis-los periodicamente.
2. Fazer com que as pessoas adequadas encontrem-se nos lugares certos para garantir uma distribuio eqitativa do
pessoal de sade nas diferentes regies e de acordo com as
diferentes necessidades de sade da populao.
3. Regularizar os deslocamentos dos profissionais sanitrios
de modo que permita garantir o cuidado de sade a toda a
populao.
4. Gerar vnculos entre os trabalhadores e as organizaes de
sade que permitam o compromisso com a misso institucional de oferecer bons servios de sade a toda populao.
349
5. Desenvolver mecanismos de interao entre as instituies

de formao profissional (universidades, escolas) e as de
servios de sade que permitam adequar a formao de
profissionais de sade para um modelo de cuidado universal, eqitativo e de qualidade que sirva s necessidades de
sade da populao.
Uma pesquisa realizada em 28 pases da Regio em 2005 (26)
indagou sobre a situao em que se encontravam cada um deles
com respeito aos desafios mencionados e mostrou a necessidade
de super-los. Nas sees subseqentes revisa-se a situao da
Regio em relao a estes desafios, tanto em seus aspectos qualitativos como quantitativos.
Polticas e planos de longo prazo para a adequao

da fora de trabalho s necessidades de sade,
e desenvolvimento da capacidade institucional para
coloc-los em prtica
Os processos de planificao dos recursos humanos e suas
caractersticas
A produo e a utilizao da informao sobre recursos humanos variam de um pas para outro. No perodo considerado, a
disponibilidade e a utilizao da informao para a tomada de
decises melhoraram em muitos pases da Regio, porm tambm certo que as limitaes em ambos os aspectos persistem
em muitos outros. Na pesquisa mencionada anteriormente, 75%
dos 28 pases admitiram no dispor de informao suficiente
sobre os trabalhadores da sade, suas ocupaes e competncias.
Alguns pases realizam grandes esforos para conhecer a
quantidade de mdicos e enfermeiros com os quais contam, e em
geral recorrem informao proveniente de bancos de dados
pr-existentes (censos de populao, registros em colgios profissionais, etc.), porm so poucos os que, como o Brasil, desenvolvem processos de informao original direcionados a responder a problemas especficos.
No obstante, a informao sobre recursos humanos em sade
fortaleceu-se em muitos pases.Assim, na Repblica Dominicana,
na Guatemala e na Costa Rica, esto se organizando sistemas de
informao sobre a fora de trabalho em sade, enquanto que em
outros, como Bahamas, Canad, Colmbia, Cuba, Jamaica, Mxico, Suriname, e Trinidad e Tobago, contam com sistemas de informao sobre recursos humanos de maior fora relativa.
Institucionalizao da gesto nacional do desenvolvimento
de recursos humanos
A complexidade institucional do campo dos recursos humanos levou criao de instncias coletivas de discusso, negociao e tomada de decises acertadas, em um nmero crescente
de pases. Em muitos outros, impulsionou-se tambm a institucionalizao das capacidades de conduo do desenvolvimento
350
nacional de recursos humanos para a sade. Em alguns, como

Brasil, Chile, Cuba, Peru e Honduras, existem direes de recursos humanos ou similares, entre cujas funes figuram a orientao e o apoio ao desenvolvimento setorial dos recursos humanos em sade. Outros fortaleceram a capacidade dos Ministrios
ou Secretarias de Sade de conduzir os processos nacionais de
desenvolvimento destes recursos. Por exemplo, a Guatemala
criou a unidade responsvel pelo desenvolvimento dos recursos
humanos no Ministrio da Sade Pblica e Assistncia Social
(MSPAS); no Brasil, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade desenvolve funes de informao, planificao, investigao, regulamentao e assessoria em recursos humanos. O Peru, com a criao do Instituto de Desenvolvimento
de Recursos Humanos, e o Chile, com sua Diviso de Gesto de
Pessoas, fortaleceram as unidades administrativas cuja responsabilidade a gesto do desenvolvimento do setor de recursos
humanos em sade.
No obstante, dos 28 pases consultados em 2005 sobre a
capacidade das direes ou dependncias dos Ministrios ou
Secretarias de Sade encarregadas de reunir informao, planificar e propor polticas de recursos humanos, 23 estima que existam importantes debilidades nesta matria (26).
Regulamentao do exerccio profissional dos recursos humanos
em sade
O grau de desenvolvimento da regulamentao do exerccio
profissional diferente entre os pases, porm em geral pode-se
afirmar que o tema est tomando importncia crescente. Na
maioria dos pases esta responsabilidade tende a recair nas escolas profissionais, enquanto as respectivas autoridades de sade
se mantm relativamente margem. Na Costa Rica, somente as
Escolas de Mdicos, de Odontlogos e de Farmacuticos contam
com um sistema de re-certificao profissional. Na Repblica
Dominicana, recentemente elaborou-se um regulamento de
certificao e re-certificao profissional. Em outros pases
implantaram-se processos de re-certificao peridica. Nas Bahamas, por exemplo, o Conselho de Profissionais da Sade (Health Professionals Council) exige a renovao anual das licenas
profissionais. Na Bolvia, desenvolveu-se um processo de recertificao dos profissionais que se baseia nos crditos dos certificados obtidos. O Conselho de Enfermagem da Jamaica (Nursing Council of Jamaica) estabeleceu um sistema de registro bianual. No Mxico, os Conselhos de Especialidades Mdicas
certificam e re-certificam os profissionais de suas respectivas especialidades. No Canad, as autoridades de cada provncia e territrio definem a maioria dos mecanismos de regulamentao.
E no Peru, a re-certificao profissional s foi implantada para a
profisso mdica, e esto se realizando esforos que tendem a estabelecer mecanismos similares para as Escolas de Enfermagem,
Obstetrcia e Odontologia.
Entre os esforos sub-regionais no campo da regulamentao
do exerccio profissional destacam-se as iniciativas para estabe-
lecer acordos de reconhecimento recproco de ttulos de graduao para a docncia e para o prosseguimento de estudos
de ps-graduao nas universidades dos pases membros do
MERCOSUL.
Fazer com que as pessoas idneas encontrem-se nos

lugares adequados para assegurar uma distribuio
eqitativa do pessoal de sade
Disponibilidade do pessoal de sade
A Regio conta na atualidade com 1.872.000 mdicos e
3.580.000 enfermeiros, o que significa uma taxa mdia de 22 a 42
por 10.000 habitantes respectivamente. No ltimo perodo
(2000-2004) estas taxas aumentaram em um ritmo anual de 0,15
para os mdicos e de 0,20 para os enfermeiros.
Mantm-se um crescimento positivo dos recursos humanos
de sade, porm confirma-se a tendncia diminuio deste
incremento. No perodo 19801992, o crescimento anual mdio
do nmero de profissionais da sade em toda a Regio foi de
5,8% para os mdicos e de 8,2% para os enfermeiros, valores
que no perodo 19922000 caram para 3,7% e 2,7% respectivamente. No perodo 20002004 esta tendncia acentuou-se,
registrando-se um crescimento anual mdio de 1,0% no nmero
de mdicos e de 0,8% no de enfermeiros. Estes valores tambm
indicam que a queda no aumento do nmero de enfermeiros
sensivelmente maior pela qual passou o nmero de mdicos.
Estima-se que um grande nmero de naes na Regio no
conta com o pessoal necessrio para alcanar um nvel de cobertura mnima de servios de sade.8 Em contraste, outro grupo
de pases tem uma disponibilidade cinco vezes maior. A densidade mdia de profissionais de cuidado sanitrio por habitante
nos grupos de pases com ndices de disponibilidade baixos, mdios e altos, de 18,4, 27,7 e 122,6 (recursos humanos por 10.000
habitantes), respectivamente.9 Cabe assinalar que, enquanto a
taxa de profissionais da sade correspondente ao grupo de pases
com menor nmero de funcionrios (18,4) encontra-se abaixo
do parmetro mnimo proposto pelas OMS (25 profissionais por
10.000 habitantes), no se alcanar a meta de 80% dos partos
atendidos por pessoal idneo.
8Para calcular o nmero de mdicos e enfermeiros para uma populao determi-
nada, a OMS e a JLI props utilizar uma medida denominada densidade de recursos humanos para a sade, constituda pela soma dos indicadores disponveis para todos os pases por 10.000 habitantes. A medio assim obtida
imperfeita porque no leva em considerao a todos os demais trabalhadores sanitrios, porm a nica vivel para efetuar comparaes globais.
9Para analisar a disponibilidade de pessoal de sade, os pases se agruparam em
funo da densidade de recursos humanos, com ajuste de trs categorias: (1) pases com uma taxa maior de 50 por 10.000; (2) pases com uma taxa de 25 a 50, e
(3) pases com uma taxa menor de 25, em harmonia com o estabelecido no Informe sobre a sade mundial 2006 da OMS, a qual indica que se requer uma densidade de 25 profissionais por 10.000 habitantes para assegurar um nvel mnimo
de cobertura (definido como 80% de nascimentos assistidos por pessoal sanitrio capacitado).
O futuro da sade nas Amricas depende do desenvolvimento

pleno dos servios de sade adequados em cada pas e
no de alguma agncia internacional.
Fred Lowe Soper, 1954
Os 15 pases com menor densidade de pessoal sanitrio

somam 19% da populao da Regio e contam com 10% dos mdicos e 3% dos enfermeiros, enquanto que os 11 pases com
maior densidade de pessoal sanitrio tm 40% da populao e
52% dos mdicos e 90% dos enfermeiros. Ao comparar o comportamento destes grupos de pases em 2000 com o de 2004,
observa-se que a concentrao de pessoal de sade tende a aumentar. Naquele ano, os pases com maior disponibilidade de
pessoal sanitrio contavam com 73% dos mdicos e enfermeiros
da Regio, enquanto que atualmente dispem de 77%.
A densidade total de pessoal sanitrio (mdicos mais enfermeiros por 10.000 habitantes) nos pases de maior densidade foi
de 122,6, cifra que representa um moderado incremento desde o
ano 2000 (120,1). O grupo de densidade mdia tem uma taxa de
pessoal sanitrio de 27,7 (similar que se apresentou no ano
2000). Nos pases com menor densidade de pessoal sanitrio sua
disponibilidade de recursos humanos aumentou no perodo de
20002004 de 13,3 a 18,4 por 10.000 habitantes, enquanto a mortalidade infantil baixava de 34,0 a 31,4 e a de menores de 5 anos
o fazia de 51,6 a 42,6 falecimentos por 1.000 nascidos vivos.
A taxa de pessoal sanitrio de vrios pases do grupo de
menor disponibilidade est significativamente abaixo da densidade mnima sugerida como requisito para lograr uma cobertura
bsica: Haiti (3,6), Paraguai (9,1), Bolvia (10,8), Guiana (11,2),
Honduras (11,9) e Guatemala (13,3). Para alcanar essa taxa, os
pases mencionados requisitaram 124.000 mdicos e enfermeiros, dos quais o Haiti necessita 18.000, a Guatemala 14.500, a Bolvia 12.000, o Paraguai 9.500 e Honduras 8.500.
No perodo 2000-2004 verificaram-se aumentos importantes
no nmero de funcionrios sanitrios em alguns pases: Bolvia
aumentou sua taxa em 120%, Nicargua 88%, Paraguai 44%,
Costa Rica 25% e Colmbia 24%; porm em outros pases as
taxas de pessoal sanitrio passaram por uma reduo: San Vicente e Granadinas 18%, Belize 15% e Guatemala 13%.
importante mencionar a formao de recursos humanos
em sade, especialmente de mdicos, que se realiza em Cuba e
que inclui a Estudantes procedentes de outros pases. Na data, a
matrcula da Escola Latino-americana de Medicina (ELAM) em
Havana ascende a 8.222 alunos de 24 pases, 20 dos quais pertencem Regio. Da ELAM saiu em 2005 a primeira gerao
composta de 1.372 mdicos da Regio. Tambm a Escola de Santiago de Cuba forma na atualidade a 726 alunos de trs pases,
entre eles Haiti, pas do qual procedem 128 dos mdicos recentemente graduados.
351
Em relao s ODM, interessante assinalar que ao ritmo

de crescimento dos recursos humanos do perodo 20002004,
alguns pases no atingiram em 2015 a taxa de 25 profissionais
de sade por 10.000 habitantes, estabelecida como requisito.
Paraguai necessitar 32 anos, Bolvia 15, Colmbia 11 e Equador
9, e em todos os casos o prazo vai mais alm de 2015. ainda
mais grave a situao dos pases com crescimento negativo de
seus recursos humanos, tais como Belize e Guatemala (no se
pode determinar a taxa de crescimento de alguns pases como
Guiana, Haiti e Honduras, por falta de informao).
A falta de recursos humanos capacitados um problema
que vai mais alm dos complexos e prolongados processos de
formao de profissionais sanitrios, e os pases com maiores
carncias de pessoal de sade tm grandes dificuldades para
criar e financiar postos de trabalho que consigam atrair e manter
estes profissionais nos lugares onde so mais necessrios.
Composio do pessoal de sade
A Regio em seu conjunto conta com 21,8 mdicos por 10.000
habitantes, cifra que representa um incremento de apenas 0,6 em
relao ao ano de 2000. Cuba o primeiro pas da Regio quanto
disponibilidade de mdicos por habitante: aproximadamente
60 por 10.000, cifra que o transforma no segundo pas do mundo
no que se refere a este indicador. As taxas de mdicos por habitante do Uruguai e da Argentina tambm so das mais elevadas
da Regio (superiores a 30 por 10.000 habitantes). No outro extremo, Haiti e Guiana apresentam valores de 2,5 e 2,6 mdicos
por 10.000 habitantes.
As tendncias das mudanas nas taxas de mdicos por habitante variaram enormemente em toda a Regio, desde uma reduo de 11% na Guatemala, a um aumento de 165% na Nicargua e de 130% na Bolvia.A taxa de enfermeiros por habitante em
toda a Regio de 41,7 por 10.000,valor que praticamente duplica
a dos mdicos; no obstante, seu crescimento tende a reduzir-se
de forma acelerada.As tendncias na variao das taxas de enfermeiros por habitante foram diferentes entre os pases: na Costa
Rica aumentou 178%, e na Bolvia, 100%, ao passo que na Nicargua reduziu-se a 58%, em Belize 24%, e na Guatemala 12%.
A taxa de enfermeiros por habitante alcanou um alto ndice
nos Estados Unidos (97,2 por 10.000 habitantes), nas Bermudas
(89,6 por 10.000) e no Canad (73,4 por 10.000), ultrapassando a
dos mdicos em uma proporo de 3 para 1 nos Estados Unidos,
no Canad e em vrios pases do Caribe ingls. Contrariamente, os
mdicos ultrapassaram aos enfermeiros em uma relao de 5 para
1 nos pases do MERCOSUL. A concentrao de pessoal de enfermagem da Regio faz-se evidente ao considerarmos que em 2004,
83% dos enfermeiros atuavam nos Estados Unidos ou no Canad.
Dados provenientes de pesquisas e censos de populao efetuados em 13 pases da Regio (Belize, Bolvia, Costa Rica, Chile,
Equador, El Salvador, Honduras, Mxico, Nicargua, Panam, e
Repblica Dominicana, Trinidad e Tobago, e Venezuela), que re-
352
presenta um total de 2,4 milhes de trabalhadores sanitrios, assinalam que a proporo de mulheres oscila entre 65% e 70%. Por
outro lado, diversos documentos destacam que a importncia
numrica do sexo feminino no setor sade destaca as iniqidades de gnero, uma vez que os cargos hierrquicos esto em sua
maioria ocupados por homens, tanto nas instituies pblicas
como nas privadas.
Gastos pblicos em recursos humanos
Os gastos por conceito de remuneraes e outras distribuies
de despesas relacionadas com o pessoal sanitrio constituem um
dos rtulos mais importantes das despesas de sade na Regio.
As limitaes pressupostas e a rigidez administrativa financeira
derivada da submisso do financiamento das instituies pblicas de sade aos ministrios da economia afetam a muitos pases. A consulta de 2005 mostrou que em 64% dos pases custa
das instituies pblicas de sade no so adequadas para satisfazer as principais necessidades da populao. Reconhece-se que
os pressupostos de sade no permitem planejar de maneira
adequada as necessidades demogrficas e epidemiolgicas dos
pases com a quantidade e tipo de pessoal requisitado. Alm
disso, 75% dos pases consultados em 2005 estimam que o planejamento e elaborao das despesas das instituies pblicas de
sade so inadequados e no permitem dispor de trabalhadores
suficientes em lugares distantes e de menores recursos (26).
As instituies e autoridades de sade apresentam uma relativa deficincia quanto sua capacidade para negociar as atribuies de despesas. Em parte estas dificuldades originam-se
das limitaes existentes para obter e processar informao confivel que vincule o consumo nos servios com os resultados na
sade populacional. Neste sentido, so excees: o Canad, onde
cada jurisdio tem a potestade de adequar o pessoal de sade
em funo das necessidades detectadas; Cuba, onde se adqua o
pressuposto de acordo com os requerimentos necessidades; o
Brasil, onde o Programa de Sade da Famlia transfere recursos
especficos para recolocar profissionais nos servios de cuidado
primrio, e o Chile, onde se tm realizado recentes reformas legais que tendem a outorgar maior flexibilidade ao favorecimento
de recursos humanos dos servios de sade.
Deslocamentos dos profissionais de sade

Distribuio do pessoal de sade
A escassez de trabalhadores sanitrios em alguns pases se
agrava pela tendncia dos profissionais de estabelecer-se em
zonas urbanas, o que restringe o j limitado acesso a servios de
sade das populaes residentes em zonas rurais. Apenas nove
dos 28 pases da Regio manifestam estar satisfeitos com a disponibilidade de informao sobre distribuio do pessoal de
sade em relao populao.Ao mesmo tempo, 82% dos pases
reconheceram debilidades na adoo de polticas e na instru-
QUADRO 12. Taxas de mdicos e enfermeiros por 10.000 habitantes em provncias

e departamentos de maior e menor dotao em pases selecionados das Amricas,
20002005.
Mdicos
Ano
Argentina
Bolvia
Colmbia
Equador
Guatemala
Nicargua
Panam
Paraguai
Peru
2000
2001
2000
2001
2004
2003
2005
2003
2003
Taxa de Taxa de
maior
menor
alocao alocao
105,0
5,3
14,7
24,4
30,5
15,0
7,4
19,6
17,7
10,4
1,3
6,0
5,7
4,5
0,6
0,6
1,2
3,3
Enfermeiros
Proporo
Taxa
maior
Taxa
menor
Proporo
10/1
4/1
2/1
4/1
7/1
25/1
12/1
16/1
5/1
7,2
4,6
4,3
9,2
n/d
11,0
n/d
n/d
14,5
0,3
0,8
1,9
1,5
n/d
0,7
n/d
n/d
2,9
24/1
6/1
2/1
6/1
n/d
16/1
n/d
n/d
5/1
Fontes: Organizao Pan-Americana da Sade, Unidade de Recursos Humanos.

Merino, C. Dados bsicos sobre formao e distribuio de pessoal de sade. Equador 1981-2001.
Peru, Ministrio da Sade, Instituto de Desenvolvimento de Recursos Humanos. Situao e desafio dos recursos
humanos em sade. Lima: IDREH; OPAS/OMS; 2005.
Bolvia, Ministrio da Sade. Indicadores de recursos humanos de 2001.
Guatemala, Ministrio da Sade, Inventrio de recursos humanos. Informes nacionais, 2005.
Panam, Ministrio da Sade. Inventario de recursos humanos do setor pblico em sade. Disponvel em:
http://www.observatoriorh.org
mentao de planos orientados a mobilizar e atrair aos trabalhadores de sade as regies de maior necessidade (26).
Existem diferenas notveis quanto distribuio urbanorural dos recursos humanos em sade. Em geral, a disponibilidade de mdicos nas zonas urbanas supera 1,5 a 4 vezes a taxa
nacional, e 8 a 10 vezes maior que nas zonas rurais (quadro 12).
Na maioria dos pases que dispem de informao sobre a
concentrao do pessoal de sade, a proporo de mdicos e enfermeiros disponveis entre as regies de maior e menor nmero
de funcionrios, menor que 10 para 1, enquanto que em outros
pases (Argentina, Nicargua, Panam e Paraguai) a diferena
entre regies maior. Destacam-se os casos opostos da Nicargua, cuja proporo de mdicos disponveis em algumas regies
25 vezes maior que a das zonas de menor nmero de funcionrios e 16 vezes maior no que diz respeito aos enfermeiros, e da
Colmbia, que apresenta a maior homogeneidade na distribuio
do pessoal de sade.
Migrao de pessoal de sade
A migrao de recursos humanos na sade um fenmeno de
grande complexidade, cuja visibilidade cresce conforme vo se
desenvolvendo a extrao e a expulso de pessoal sanitrio no
mbito nacional, e entre pases. Este fenmeno est relacionado
com a falncia dos mercados de trabalho nos pases expulsores, e
tende a extrair os quadros jovens e mais qualificados, os quais se
inserem mais facilmente no mercado de trabalho receptor.
Destacam-se dos processos onde os profissionais desempenham-se fora de seus pases de origem: (a) a migrao definitiva
de pessoal de sade, especialmente de enfermeiros, desde o Caribe at aos pases desenvolvidos, principalmente nos Estados
Unidos e no Canad; (b) e o desempenho temporal de mdicos e
outros trabalhadores de sade provenientes de Cuba em diversos
pases da Regio.
Em algumas naes a migrao de pessoal de sade constitui
um aporte importante de fora de trabalho sanitria. Na Venezuela, o Programa no Bairro utiliza mais de 25.000 colaboradores
cubanos na rea da sade. No Chile, a migrao de pessoal de
sade do Equador, o Peru e Colmbia aportam contingentes de
profissionais aos servios municipais de cuidado primrio. Vrios pases do Caribe, como Haiti e Santa Luzia, incrementaram
sensivelmente a disponibilidade de mdicos com o regresso dos
estudantes que receberam formao mdica em Cuba.
Uma investigao realizada nos Estados Unidos, no Reino
Unido, Canad e Austrlia (27) indica que entre 25% e 28% dos
mdicos que exercem nestes pases graduaram-se fora destes
pases, e que entre 40% e 75% destes profissionais provem
de pases de rendas baixas. Enquanto nas Amricas, nos quatro
pases estudados exercitam-se 1.589 mdicos jamaicanos (70%
dos que exercem em seu pas), 1.067 haitianos (55% dos que
exercem em seu pas), 3.262 dominicanos (21% dos que exercem
em seu pas), e cifras variveis de mdicos peruanos, bolivianos,
guatemaltecos, panamenhos, costarriquenses e colombianos que
representam entre 4% e 5% dos que permanecem nos pases correspondentes. O caso do Haiti muito significativo, porque embora tenha menor nmero de mdicos por habitante da Regio
ainda sem considerar destinos diferentes que os quatro pases
353
Migrao de trabalhadores da sade no Peru e no Equador

De acordo com uma investigao sobre a migrao dos recursos humanos de sade na rea Andina, existem
16.000 mdicos e 17.000 enfermeiros peruanos trabalhando Fora do pas. De acordo com a Direo de Migraes, os
mdicos emigrantes passaram de 1.060 em 1992 a 1.667 em 2004, enquanto que os enfermeiros mantiveram-se em
1.400. Os pases de destino dos enfermeiros peruanos so Itlia, seguido dos Estados Unidos e Espanha (Investigao
de migrao dos recursos humanos de sade na rea Andina).
Uma investigao realizada no Equador indica que 10% dos profissionais de sade graduados nos trs anos anteriores, haviam deixado o pas. Os mdicos emigram em porcentagens mais elevadas que os enfermeiros, os homens
com maior freqncia que as mulheres, e a sada do pas maior entre profissionais graduados nas universidades privadas (26% contra 7%). Os Estados Unidos so o destino mais freqente dos profissionais jovens equatorianos e, por
conseguinte, Mxico e Chile. O trabalho estvel e bem remunerado, e as boas oportunidades de capacitao so os
fatores que mais retm aos profissionais jovens no pas (Maria Cristina Merino de Rojas. Migrao de mdicos e enfermeiras recm graduados, em cidades selecionadas do Equador. Observatrio de Recursos Humanos em Sade, Equador. Disponvel em www.opsecu.org/orhs-ecuador)
analisados, apresenta uma alta taxa de emigrao de mdicos

equivalente a 55% de sua fora laboral sanitria. No estudo mencionado omitiram-se os pases com menos de 1.000 mdicos,
onde no figuram os do Caribe ingls, com exceo de Jamaica,
fato que cobra juros se considerarmos que a taxa de postos vagos
chega a 35% em alguns pases desta sub-regio.
A investigao citada manifesta que o Canad e o Mxico demonstram a maior emigrao de recursos humanos em sade,
fato que se relaciona com a proximidade de ambos os pases ao
mercado de trabalho dos Estados Unidos, que atualmente tem
170.000 vagas em enfermaria e projeta-se um incremento de at
260.000 para 2010 (esse dficit corresponde a 90% dos enfermeiros de Amrica Latina e o Caribe). A demanda anual de residentes de especialidades mdicas nos Estados Unidos superam em
uns 6.000 aos mdicos que ingressam das escolas de medicina
desse pas, cujos lugares se cobrem com mdicos provenientes do
exterior, muitos dos quais adquirem residncia permanente naquele pas (28).
A compreenso do processo de migrao do pessoal de sade
exige considerar a influencia de agencias que facilitam e asseguram essa migrao, e que parecem ser contratadas pelos servios
de sade dos pases para recrutar enfermeiros ou mdicos dispostos a emigrar. Por outro lado, alguns programas de formao
de profissionais sanitrios dos pases da Regio contribuem indiretamente para facilitar a migrao de suas sadas e existe
constncia da qual algumas escolas de medicina tm programas
que no esto alinhados com a problemtica de sade nacional,
nem com os nveis tecnolgicos disponveis, o que gera uma insatisfao com as oportunidades existentes e contribui a incrementar a emigrao do pessoal de sade.
Embora muitos pases reconheam que a migrao do pessoal
de sade um problema importante, so poucos os esforos dire-
354
cionados a contar com melhor informao a respeito. Na pesquisa

realizada em 28 pases da Regio mencionada anteriormente,
apenas trs consideraram conhecer as tendncias de migrao interna e externa das principais profisses de sade (26).
Acordos internacionais sobre a migrao de pessoal de sade
Apenas trs dos 28 pases consultados informam ter firmado
acordos internacionais para que regulem os movimentos mais
freqentes dos profissionais de sade, desde ou at o pas (26).
Os pases pertencentes ao Commonwealth estabeleceram um
acordo para encerrar o recrutamento de enfermeiros de outros
Estados Membros, porm, ao mesmo tempo, os pases do Caribe
Ingls, exigem recrutamento externo de mdicos. Por sua vez, o
MERCOSUL avana em direo regulamentao da migrao
dos profissionais de sade nesta sub-regio.
Vnculos dos trabalhadores com as instituies

de sade para prestar bons servios
Evoluo das caractersticas do emprego e dos sistemas
de contratao
J se assinalou que, de acordo com dados provenientes de pesquisas e censos de populao efetuados em 13 pases da Regio
com 2,4 milhes de trabalhadores da sade, a proporo de mulheres oscila entre 65% e 70%, porm os postos hierrquicos nas
instituies tanto pblicos como privadas do setor sade so
ocupados em sua maioria por homens (29, 30). Estes estudos assinalam que em 2002 a taxa de desemprego geral era de 6,2%.
Nos pases analisados, a porcentagem de mulheres empregadas
em ambos os setores oscilava entre 49% e 70% no setor pblico
e entre 64% e 76% no setor privado. Entre os trabalhadores de-
sempregados, a porcentagem de mulheres foi significativamente

maior que a de homens (31).
O pluri-emprego uma condio generalizada que est ligada
ao incremento de postos de trabalho em tempo parcial e s baixas remuneraes que levam a obter rendas de distintas fontes.
Em muitos pases da Regio configurou-se um mercado de trabalho duplo, que combina melhores salrios e condies de trabalho no sub-setor privado e maior proteo social e outros benefcios no sub-setor pblico. O pluri-emprego aprecia-se em
maior grau na Argentina, Brasil, Uruguai e Peru, e em menor medida no Chile, Panam e El Salvador. No caso do Peru, um estudo
detectou que 71% dos mdicos tinham dois ou mais empregos.
No Uruguai, de acordo com estudos realizados nos ltimos 20
anos, mantm-se uma mdia de 2,6 postos de trabalho por mdico. Entre os trabalhadores da rea de enfermagem, o pluri-emprego consideravelmente menor, o que se explica pela relativa
maior quantidade de horas requeridas em cada posto de trabalho. No Uruguai, a mdia de cargos por enfermeira de 1,34, a
metade do registrado para os mdicos.
Diversidade de regimes laborais
As novas tecnologias, a reduo do tempo de internao e o
aumento dos servios ambulatoriais e de cuidado domiciliar repercutem no emprego no setor sade, onde tendem a diminuir
os postos nos hospitais e a aumentar os correspondentes na rede
de cuidado bsico. Assim, e em contraste com o que ocorre em
outras reas, o conjunto da fora de trabalho em sade mantmse em processo de crescimento. O efeito mais destacado das reformas setoriais no tem sido a reduo do pessoal de sade
seno a flexibilizao das modalidades de vinculao laboral,
mediante a adoo de formas alternativas de sub-contratao,
muitas vezes precria, com empresas privadas, organizaes no
governamentais, cooperativas de trabalhadores ou outras associaes de trabalhadores (32).
Diversos estudos e fontes de informao latino-americanas e
internacionais expem a deteriorao da situao laboral dos
trabalhadores sanitrios nos ltimos anos (33). Os mercados de
trabalho em geral, e os de sade em particular, cederam lugar
expanso das formas assalariadas e de trabalho precrias, quer
seja por falta de proteo, por ocultao do trabalho assalariado
baixo, supostas formas autnomas, ou pela fugacidade das relaes estabelecidas.
A tendncia reduo da proteo para os trabalhadores da
sade agravou-se em muitos pases (Argentina, Brasil e Peru,
entre outros). Esta reduo supe a coexistncia de modalidades
de contratao e, portanto, de proteo diferente para trabalhadores que realizam tarefas similares, o que estabelece preocupao sobre sua possvel incidncia na qualidade do cuidado.
A terceirizao ou sub-contratao em sade centralizava-se
inicialmente na rea de servios gerais (limpeza, alimentao,
manuteno e previdncia); Contudo, na atualidade incluem-se
servios profissionais que se recrutam mediante a contratao de
cooperativas mdicas, de organizaes de enfermagem para cui-
dados a domiclio, ou de servios de reabilitao, entre outros.

Uma investigao realizada no Brasil indicou que 49% da mo de
obra dos hospitais de 150 a 300 leitos encontravam-se sub-contratada, cifra que nos hospitais de mais de 300 leitos era de 38%
(34). A parcela pressupostamente destinada para a contratao
externa na Caixa Costarriquense da Previdncia social tem aumentado paulatinamente ano aps ano, h pouco menos de uma
dcada.
A deteriorao das condies de trabalho, agravado pela extenso da jornada, pelo incremento na intensidade do trabalho e
pela desintegrao das equipes de sade, constitui um conjunto
de problemas que afetam gesto em sade e dificulta o cumprimento dos objetivos das instituies. Por sua parte, a deteriorao das condies de trabalho repercute nos trabalhadores,
razo pela qual a sade ocupacional do pessoal passou a ser uma
preocupao manifesta para as autoridades de sade de muitos
pases da Regio.
Diante do incremento da flexibilidade das relaes laborais
no ter resultado nos benefcios esperados e de estar criando dificuldades imprevistas, muitos pases esto comeando a desenvolver polticas de desprecarizao laboral em sade. No Peru,
onde se observou uma forte expanso do nmero de contratados
a prazo fixo o por servios no pessoais (setor laboral que aumentou 430% em oito anos), um contingente importante de mdicos e outros trabalhadores foram nomeados de forma estvel
no ltimo perodo. Tambm no Brasil, onde grande parte do pessoal recrutado nos municpios traz a implantao do Sistema
nico de Sade (SUS) havia sido contratada de forma precria
(35), est aplicando-se polticas de desprecarizao das condies laborais dos trabalhadores sanitrios.
Descentralizao da gesto de recursos humanos em sade
Na dcada passada muitos pases impulsionaram processos
de descentralizao da gesto dos servios de sade, que produziram profundas mudanas na gesto dos recursos humanos
no setor pblico. Uma pesquisa aplicada em 18 pases da Regio
mostrou que a delegao de competncias para gerenciar o recurso humano de forma descentralizada realizou-se em 16 deles,
com variaes no grau de descentralizao, de autonomia, ou de
ambas (36). Estes processos em geral no foram acompanhados
por um fortalecimento da capacidade regulatria em escala nacional e nem sempre significaram a transferncia de financiamento e o fortalecimento de capacidades descentralizadas para a
gesto dos recursos humanos. O Brasil constitui uma exceo,
uma vez que a descentralizao realizou-se com transferncia de
financiamento, e delegaram-se capacidades de regulamentao,
enquanto no mbito nacional, presta-se ateno especial formulao de polticas e planificao de recursos humanos em
sade.
Planos de cargos e carreira sanitria
H uma crescente insatisfao em torno s formas de relao
laboral no setor sade. Dos pases da Regio consultados em
355
QUADRO 13. A carreira sanitria em 19 pases

da Regio.
Pases
Nmero
Existe
Brasil, Chile,
Repblica Dominicana
Em regulamentao
Colmbia
Projeto em discusso
Bolvia, Equador,
Nicargua, Paraguai
e Uruguai
No tem
Argentina, Costa Rica,

El Salvador, Guatemala,
Haiti, Honduras, Mxico,
Panam, Peru e Venezuela
10
Total
19
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade, Programa de Recursos

Humanos.
2005, 75% consideram que os sistemas de contratao, incentivos

e avaliao do pessoal de sade que utilizam no promovem a
identificao dos trabalhadores com a misso de oferecer bons
servios de sade (26). Alguns dos pases latino-americanos e
caribenhos esto discutindo regulamentaes que tentam colocar as relaes de trabalho em uma estrutura mais definida.
Neste sentido, considera-se o estabelecimento da carreira sanitria como uma resposta falta de identificao dos trabalhadores
sanitrios com sua funo e como uma ferramenta adequada
para melhorar a qualidade da relao laboral.
Persistem diferenas em matria de nomenclatura e quanto ao
contedo dos regulamentos que regularizam a gesto do pessoal
pblico de sade. Em geral utiliza-se o nome da carreira sanitria, mas fala-se tambm de regulamento ou Lei de recursos humanos, estatuto do funcionrio de sade, Lei mdica ou plano de
encargos e salrios. Em alguns casos estes regulamentos so
exaustivos e em outros so genricos; uns tentam ser aprovados
por Lei nacional e outros constituem estatutos internos do Ministrio da Sade que no abrangem todo o setor (quadro 13) (33).
Competncias, recrutamento e carreira do pessoal diretivo em
sade
Muitos pases da Regio no contam com sistemas de gesto
de recursos humanos em sade diferenciados dos regimes gerais
do pessoal pblico, o que determina srios problemas por falta
de sua adequao s situaes reais do trabalho em sade. Os
processos de descentralizao levados a cabo, a necessidade de
reduzir custos em uma estrutura tecnolgica cada vez mais complexa e custosa, e as mudanas na composio do pessoal, por
um lado, e maior conflito laboral por outro, impem novas direes para a gesto de recursos humanos em sade.
Dos pases consultados em 2005, 65% consideram que os sistemas de seleo e capacitao de gerentes que utilizam no facilitam o desenvolvimento das capacidades das equipes de direo,
356
nem estimulam aos trabalhadores a oferecer bons servios de

sade (37). No obstante, no perodo considerado alguns pases
melhoraram os processos de seleo de diretores de servios, e
em quase todos se capacitou aos gerentes de sade. No Chile
instalou-se o sistema de seleo da Alta Direo Pblica atravs
de concurso pblico e incrementaram-se os esforos para formar
os quadros gerenciais de sade. No Mxico implantou-se o servio profissional de carreira mediante o qual se realizaram sistemas de concurso de gestores e implantou-se uma serie de estratgias de capacitao direcionadas ao desenvolvimento de
competncias em gesto de servios de sade.
Gesto e regulamentao de conflitos do pessoal de sade
Durante 2004, o conflito laboral no setor sade expressou-se
na realizao de 64 greves de mbito nacional em 10 pases, o que
significou um crescimento de 73% do conflito laboral em relao
ao ano anterior.As greves foram convocadas por 31 organizaes
(12 de trabalhadores, 10 de mdicos, seis de enfermeiros e obstetras, e trs de outros profissionais da sade). Em trs pases da
Regio levou-se a cabo 56% das greves, e 81% delas tiveram o
incremento de remuneraes e de pressuposto para o setor sade
como principal demanda (38).
Em alguns pases o direito de greve regulado de maneira diferencial nos servios pblicos essenciais para a comunidade,
entre eles a sade, com o propsito de garantir o direito inalienvel dos cidados prestao de tais servios.As regulamentaes
tratam de compatibilizar o interesse geral com os interesses dos
trabalhadores, garantindo a manuteno dos servios para o qual
estabelecem restries ou limitaes ao direito folga.
Capacitao dos trabalhadores de sade
Os projetos de reforma dos pases da Regio destacaram a
necessidade de contar com pessoal idneo para implant-los.
As demandas de novas competncias e as modificaes dos perfis ocupacionais de grandes grupos de trabalhadores sanitrios
cederam lugar a programas massivos de capacitao e a adoo
de novos estilos de gesto de programas e projetos educativos.
Gerou-se assim, um mercado ativo de capacitao.
Uma avaliao de 15 projetos de capacitao realizados em
oito pases da Regio (39) revelou que os montantes destinados
capacitao do pessoal de sade foram diferentes de acordo
com o pas. Os projetos nacionais receberam entre US$ 700.000 e
US$ 350 milhes, dos quais o componente educativo representou
entre 2,8% e 6,5% do total dos fundos dos projetos. A avaliao
destes componentes mostra que se por um lado melhoraram as
competncias e habilidades do pessoal de sade e provocaram
mudanas favorveis nos servios, por outro no contriburam
para o desenvolvimento de polticas de recursos humanos. Os
projetos no melhoraram a capacidade institucional para a
gesto do desenvolvimento dos recursos humanos nem permitiram encobrir os fenmenos de precariedade, ou a alta mobilidade
dos trabalhadores do setor. Cabe assinalar que o investimento em
capacitao do pessoal de sade, que na dcada anterior foi significativa em quase todos os pases da Regio, viu-se reduzida no
ltimo perodo.
Interao entre as instituies de formao

profissional e as de servios de sade
Programas e experincias de integrao docncia-servio
Existem inumerveis experincias na Regio que refletem a
inter-relao das instituies de formao de profissionais da
sade com as de servios e os ministrios ou secretarias de
sade, interaes que neste ltimo perodo foram incrementadas
e continuaram se consolidando. No Chile criou-se a Comisso
Nacional Docente Assistencial (CONDAS), e no Brasil, a consolidao da Rede de Observao de Recursos Humanos estabeleceu
um espao de colaborao entre os gestores do Sistema nico de
Sade (SUS) e o universo acadmico. Tambm se atingiu avanos
importantes na Bolvia, Costa Rica, Equador, Guatemala, Mxico
e Paraguai. Cuba constitui um caso particular, uma vez que os
processos de formao de pessoal sanitrio se desenvolvem nos
servios de sade os quais funcionam simultaneamente como
centros de formao profissional.
Reformas de planos de estudos direcionados em relao
assistncia primria de sade. A oferta de formao profissional existente na maioria dos pases da Regio e os perfis dos gastos mantm diferenas significativas com a demanda dos servios de sade e com as necessidades da populao, o que se
agrava por deficincia dos mecanismos necessrios para a atualizao permanente do pessoal de sade. Leve-se em conta a aceitao unnime da importncia de estabelecer sistemas de sade
baseados na assistncia primria, observa-se uma relativa carncia de profissionais com formao direcionada para a sade familiar. A incorporao de contedos de assistncia primria de
sade geralmente fraca nos planos de estudo bsicos de profissionais e tcnicos sanitrios, embora ocupe um lugar importante
na formao de pessoal de enfermagem.
A proporo diferenciada de mdicos e enfermeiros nos pases
da Regio manifesta estratgias heterogneas diante dos problemas de sade, e em geral denota aos mdicos como grupo dominante. Existem, contudo, importantes experincias de formao
de equipes de sade de nvel primrio, tais como os constitudos
em Cuba, onde o mdico e a enfermeira integram a equipe profissional de base; os servios sociais de formao preparatria,
profissional e profissional especializada na Bolvia, Costa Rica,
Equador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicargua,
Panam, Peru e Venezuela onde se designam mdicos, enfermeiros, obstetras e odontologistas para a assistncia de sade em
zonas rurais e periferia, e o Programa de Sade da Famlia no
Brasil o qual conta com equipes integradas por mdicos, enfermeiros e agentes comunitrios de sade (40).
Regulamentaes para reorientar a formao do pessoal

de sade para a assistncia primria. Uma maior flexibilidade
quanto formao dos profissionais sanitrios permitiu a proliferao de centros privados, os quais, unidos carncia ou debilidade de mecanismos de regulamento para garantir a qualidade
da formao, fazem com que as receitas nem sempre possuam as
especificaes requeridas para o exerccio de sua atividade.A respeito disto, cabe destacar que 90% dos pases consultados fazem
com que as regulamentaes gerais do Estado sobre os contedos
de formao sejam inadequados e que os incentivos que promovem o traado de planos organizacionais da sade adequados s
realidades nacionais sejam limitados (26).
No ltimo perodo avanou-se na Regio em matria de regulamentaes educativas. Assim, por exemplo, na Colmbia
baixou-se um decreto para garantir a qualidade da formao de
profissionais; no Peru estabeleceram-se os requisitos para a formao preparatria obrigatria para a graduao para as faculdades ou escolas de medicina, na Bolvia vrias carreiras do
sistema pblico desenvolvem processos de certificao. Como
iniciativa sub-regional no campo da regulamentao educativa
em sade destaca-se o Sistema centro-americano para qualificar programas acadmicos, conduzidos pelo Conselho Superior
Universitrio Centro-Americano (CSUCA).
FUNES DOS SISTEMAS DE SADE:

EVOLUO E SITUAO ATUAL
O setor sade e o sistema de sade
O setor da sade se define como o conjunto de valores, normas
e instituies, bem como dos atores que desenvolvem atividades
de produo, distribuio e consumo de bens e servios cujos objetivos primordiais so promover a sade de indivduos ou grupos populacionais. Supe-se que as atividades que estes atores e
instituies realizam esto direcionadas preveno e controle
da enfermidade; a proviso de servios de sade pessoais e no
impessoais populao; a investigao cientfica em sade; a capacitao de pessoal de sade, e a disseminao de informao
populao em geral.
Esta definio inscreve-se em um marco conceitual que contempla: 1) o conceito de sade adotado pela OMS em sua Constituio de 1946, como um estado de completo bem estar fsico,
mental e social, e no somente a ausncia de enfermidades ou infeces, inclusive seus fatores determinantes e condicionantes;
2) o reconhecimento de que cada pas organiza seu prprio sistema de sade; 3) as relaes do setor sade com outros setores
sociais e econmicos; 4) uma viso dinmica do setor, que leva
em considerao as mudanas nas instituies e atores que o
ajustam, assim como o giro econmico no qual desenvolvem suas
atividades e o conjunto de seus valores, conhecimentos, habilidades, organizao, recursos, tecnologias, interesses e assimetrias
de poder, e 5) a anlise funcional do sistema de servios de sade
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e suas implicaes para a ao. Portanto, o setor sade abarca

todas as aes que contribuem para a melhoria da sade, inclusive as atividades econmicas e produtivas relacionadas com a
sade (41).
Os sistemas de sade tm sido caracterizados de maneiras diferentes. Embora seja substancial definir seus limites, necessrio recordar que os sistemas de sade atuam como mediadores e
articuladores, dentro de um marco poltico, econmico e tcnico,
e em um determinado momento histrico. Conseqentemente, a
definio, os limites e os objetivos de um sistema de sade so
especficos de cada pas de acordo com seus prprios valores e
princpios.
A OPAS resume trs noes do que constitui um sistema de
sade.10 Em seu significado mais restrito, um sistema de sade
reduz-se a concluir atividades fora do controle direto do Ministrio da Sade, de modo que fiquem excludas muitas outras iniciativas pblicas ou privadas alheias a esta instituio. Em alguns
pases, o anterior compreende aes tradicionais de sade pblica e a oferta parcial de servios mdicos pessoais, porm no
inclui todas as intervenes necessrias para melhorar a sade, e
inclusive podem estar excludos os servios mdicos pessoais
que prestam outras instituies do Governo, organizaes no
governamentais do setor privado.A segunda noo de sistema de
sade envolve os servios mdicos individuais e os servios de
sade dirigidos coletividade, porm no inclui as aes intersetoriais destinadas a melhorar a sade. Assim, considerar-seam parte do sistema de sade as intervenes tradicionais de
sade pblica, tais como a disseminao de informao sanitria, porm no as atividades inter-setorais de carter ambiental,
como o saneamento e a subministrao de gua potvel. A terceira definio considera como parte do sistema de sade qualquer medida cuja finalidade primordial seja melhorar a situao
da sade, inclusive aes intersetoriais tais como o estabelecimento de normas para reduzir as disfunes causadas por acidentes de trnsito.
Mais recentemente, a Organizao Mundial da Sade (OMS)
definiu o sistema de sade como o conjunto de organizaes, indivduos e aes cuja inteno primordial promover, recobrar
ou melhorar a sade. Isto engloba as aes direcionadas a incidir
nos determinantes da sade, bem como as direcionadas a melhorar a situao sanitria. No marco da definio da OMS, o sistema de sade engloba, alm dos estabelecimentos sanitrios, o
cuidado da sade no lar, os fornecedores privados, as campanhas
para o controle de vetores, e as asseguradas, entre outras, e compreende tambm aes que realizam outros sectores e que afetam
sade (42).
10Baseado no: OPAS/OMS. Critical issues in health systems performance assessment (documento de informao geral),Washington, D.C., 2001, e Health systems
performance assessment and improvement in the Region of the Americas.
OPAS/OMS: Washington D.C., 2001, e Reunio Consultiva Regional das Amricas
sobre a avaliao do desempenho dos sistemas de sade. Revista Pan-americana
de Sade Pblica 2001; 10 (1).
358
A eleio de uma ou outra destas definies est diretamente

vinculada ao conceito de responsabilidade que tem o Estado em
relao sade. No obstante, evidente que apesar dos diferentes sentidos existentes de sistema de sade e setor de sade, a
evoluo de ambos os conceitos tem levado a uma fuso progressiva dos mesmos. Atualmente, ambos denotam que o campo de
ao da sade requer intervenes indelegveis por parte do Estado para atuar sobre os determinantes da sade, inclusive nos
fatores sociais, econmicos e produtivos que incidem nos resultados da sade, bem como as intervenes acordadas entre diversos setores e agentes que influem nos resultados da sade da
populao.
Diferenas conceituais sobre o alcance operativo

das funes dos sistemas de sade
Nos ltimos anos intensificou-se o debate sobre os enfoques
conceituais e metodolgicos para analisar e entender os sistemas
de sade. Empregaram-se enfoques que estudam os sistemas de
acordo com seus modelos de financiamento e de proviso de servios, que podem ser de dois tipos, pblico e privado, classificao que tem contribudo progressivamente ao debate. Outro
enfoque relacionado o centrado na oferta e na demanda, e que
envolve a participao do Estado.
Uma das expresses mais importantes do debate sobre o papel
do Estado no sistema de sade est centrada na definio das
funes do sistema de sade, as atribuies que competem a cada
uma delas e sua relao com a estrutura do sistema de sade.
Neste sentido, a taxonomia tradicional dos sistemas nacionais de
sade tem se fundamentado primordialmente no tipo de propriedade que impera no sistema, quer fosse pblico ou privado, e
inclua a responsabilidade que se atribua a cada um quanto ao financiamento e a proviso de servios.Atualmente, devido complexidade crescente dos sistemas de sade, tm-se desenvolvido
relaes diferenciadas entre o Estado, o setor pblico, os esquemas de financiamento/garantia e o setor privado. Por conseguinte, a taxonomia utilizada anteriormente no mais til, a
qual tem conduzido ao desenvolvimento de uma tipologia baseada nas funes do sistema de sade (43), uma vez que permite
analisar o sistema de sade em funo de sua capacidade para integrar a populao ou as instituies. No que diz respeito populao, integrao refere-se ao nvel de acesso de diferentes grupos
s instituies do sistema. Integrao das instituies refere-se
aos acertos organizacionais e funcionais que se elaboram para
desempenhar efetivamente as funes do sistema de sade.
A publicao do Informativo Mundial da Sade 2000 (4) promoveu uma ampla discusso no mbito internacional, centrada
na definio das funes centrais dos sistemas de sade e a avaliao de seu desempenho. O Informativo pleiteou que as funes
chave dos sistemas de sade compreendem: a proviso de servios, a gerao de recursos, o financiamento (inclusive a arrecadao, o aprovisionamento e a compra), e a governabilidade. O
informativo argumentou tambm que o objetivo fundamental

das funes do sistema proposto lograr nveis timos de sade
e eliminar as iniqidades no acesso. Os objetivos ou indicadores
de desempenho incluem a sade da populao, a capacidade de
resposta, e uma contribuio financeira justa. Tal posio conduz
necessidade de definir prioridades e racionalizar a distribuio
de servios essenciais em sade, utilizando critrios de custobenefcio e de aceitao social. Neste contexto, visualiza-se ao individuo como um provedor de servios, um profissional, um contribuinte de impostos ou um consumidor, porm no como um
cidado com direitos a receber benefcios sociais em sade. Conseqentemente, se utilizarmos tal estrutura, esta dever precisar
as responsabilidades que efetivamente ter o Estado no campo
da sade (44).
Baseado na anlise dos processos de reforma e reorganizao
dos sistemas de sade em curso nos pases da Regio, a OPAS/
OMS utiliza uma classificao que leva em considerao trs
funes bsicas dos sistemas de sade: governabilidade, financiamento/garantia, e proviso de servios de sade.
Tendncias gerais das reformas sanitrias na Amrica

Latina e no Caribe que tem influenciado nas funes
tradicionais dos sistemas de sade
Tendncias relativas funo de governabilidade
Historicamente, na estrutura dos subsistemas pblicos e dos
sistemas nacionais de sade, os ministrios da sade tm centrado em seus afazeres nas funes normativas e de proviso de
servios de sade. No obstante, os processos de reforma do setor
sade impulsionaram fortemente a descentralizao, tanto do Estado como do setor sade, o qual, unido ao surgimento de novos
atores pblicos setoriais e privados, tm repercutido numa forte
tendncia a reduzir a responsabilidade tradicional relacionada
com a proviso de servios de sade e a aumentar seu campo de
ao em funes relativas governabilidade do sector. Os processos de seguimento e avaliao das reformas setoriais concludos
nas Amricas entre 2000 e 2003, destacaram as tendncias regionais que tem repercutido diretamente na capacidade dos pases
para exercer a governabilidade da sade (45, 46, 47).
Como produto da crescente tendncia separao das funes
do sistema de sade, tais como o financiamento, a garantia e a
proviso de servios, as tendncias derivadas das reformas que
tem tido maior repercusso incluem em primeiro lugar a segmentao e em segundo lugar a fragmentao. Do mesmo modo,
tem incidido nas assimetrias que se observam nos processos de
descentralizao e no surgimento de novos atores pblicos e privados no setor sade, caracterizado pelo aumento progressivo na
participao dos seguros privados. Como resultado, os pases da
Regio procuram fortalecer o papel diretor dos ministrios da
sade dentro do setor e consolidar a liderana do setor em seu
conjunto a fim de contar efetivamente com as competncias ne-
cessrias para advogar pela sade e negociar com outros setores

que incidem sobre o setor sade (48).
Tendncias relativas s funes de financiamento e seguridade
Mudanas na composio do financiamento. Na Regio
registram-se grandes variaes na composio (proporo
pblico-privada) do financiamento da sade. J se mencionou
que os pases com maior gasto pblico em sade como porcentagem do PIB parecem contar com sistemas sanitrios nacionais
de seguros de sade com cobertura de servios universal o quase
universal, que atinge 64,0% na Bolvia, 78,8% na Costa Rica,
84,1% no Canad e 86,8% em Cuba, segundo informaes sobre
Indicadores do desenvolvimento do Banco Mundial 2006.
Em mdia, o gasto privado em sade (a compra de bens e servios de sade) sobe para 52% o gasto nacional em sade nos pases da Regio.11 Como j foi mencionado na seo sobre o gasto
nacional em sade, na maioria, o aumento do gasto privado em
sade corresponde ao incremento do gasto direto dos lares e expanso das seguradoras privadas e os planos mdicos pr-pagos,
rubricas estas ltimas incrementadas desde fins dos anos oitenta
e princpios dos noventa at alcanar a proporo j assinalada de
27% do gasto privado total em sade por volta de 1995, e estabilizada desde ento neste nvel, aproximadamente 1,2% do PIB.
Um segundo fator que explica o incremento do gasto de valores irrisrios so as deficincias de cobertura dos sistemas pblicos. Os quintis da populao mais pobre tm acesso limitado
ao seguro social devido alta porcentagem de trabalhadores do
setor agrcola ou informal, e tambm tem acesso limitado aos
servios pblicos em si.Alguns governos destinam a maior parte
de seus recursos aos nveis secundrios e tercirios de assistncia, e em zonas predominantemente urbanas com os quais o subsidio pblico pode favorecer de forma desproporcional populao urbana e os quintis de maiores rendas.
Variao na distribuio do gasto pblico. H uma ampla
variao na magnitude dos recursos nacionais que se destinam
assistncia de sade como porcentagem da economia nacional. O
amplo intervalo de variao sugere que embora a renda per capita desempenhe um papel importante na determinao da parcela do PIB dedicado ao gasto nacional em sade, outros fatores
tambm podem estar desempenhando um papel muito importante. Por exemplo, o fato de que os pases gastem relativamente
mais ou menos de seu PIB em sade parece estar mais influenciado pelas decises de poltica nacional referentes ao acesso e
cobertura universal ou expanso de servios bsicos de sade
para toda a populao, que pela forma em que os sistemas nacionais de sade esto organizados e financiados. Por exemplo, nos
11Este clculo inclui os gastos privados de consumo que puderam ter sido financiados diretamente pelos lares mediante o gasto de valores irrisrios, ou indiretamente atravs de seguros de sade ou planos de pr-pago ou de transferncias de
outros sectores institucionais da economia.
359
pases com alta porcentagem de populao pobre e onde ao

mesmo tempo o gasto direto ou de valores irrisrios constitui o
principal meio de financiamento da assistncia sanitria, o gasto
nacional tende a ser baixo. J se assinalou que existe uma relao
inversa entre os nveis de renda dos pases e o impacto distributivo do gasto pblico em sade, impacto que parece ser progressivo nos pases com maiores nveis de renda e restituio nos pases de baixos nveis de renda. Isto sugere que nestes ltimos, as
polticas de gasto em sade no esto direcionadas para a eqidade ou no esto devidamente monitoradas para garantir o benefcio da populao mais necessitada.
As iniqidades so ainda maiores quando se comparam as
diferenas com o gasto per capita por beneficirio nos programas de seguro social de sade. O efeito positivo de redistribuio observou-se em pases onde este gasto representa uma
porcentagem igual ou maior que 2,5% do PIB (Argentina,
Colmbia, Chile e Jamaica), enquanto que o efeito de distribuio negativo observou-se em pases cujo gasto representa em
torno de 1% ou menos do PIB (Equador e Guatemala). H muito
espao para melhorar o uso dos instrumentos de financiamento
e gasto de governo para obter maior eqidade em matria de financiamento e acesso. Dados apresentados em outras sees
deste documento sugerem que os governos da Regio da Amrica Latina e do Caribe, e em particular os pases de baixa renda,
tm potencial para fazer uso mais eficaz dos instrumentos fiscais existentes para enfrentar os desafios em matria de sade e
eqidade.
A proteo social em sade constitui um tema marginal.
Nos ltimos anos os seguros privados e os planos pr-pagos tem
se convertido em importantes mecanismos para o financiamento
privado de sade em muitos pases da Regio. O rpido incremento no montante dos recursos que se destinam a estas rubricas o fator mais importante que explica as tendncias recentes
do gasto nacional em sade.
O tamanho dos mercados de seguro privado e de planos prpagos parece ser determinado pela relativa importncia do sistema pblico de servios de sade, inclusive tanto a cobertura
como o alcance dos servios, bem como a existncia ou a falta de
polticas que favoream o surgimento destes mercados e regulem
seu funcionamento. A presena de grandes corporaes nacionais ou transnacionais tambm parece ser fator relevante na explicao da distinta importncia relativa dos mercados de seguro
privado e dos planos pr-pagos de sade. No Peru, por exemplo,
a existncia de grandes empregadores privados que oferecem benefcios de sade no apenas tem contribudo para o desenvolvimento das seguradoras, mas tambm para incrementar a oferta
de servios privados de sade de alta complexidade.
Por outro lado, a falta de cobertura de servios pblicos de
sade no parece ser razo suficiente para o crescimento do mercado privado de seguros de sade. No caso do Mxico, o desenvolvimento do mercado privado de seguros de sade relativa-
360
mente baixo, apesar das deficincias de cobertura do sistema pblico de sade. Por outro lado, ainda em pases com sistemas
quase universais de seguro social, como a Argentina, Costa Rica e
o Uruguai, as grandes empresas proporcionam a seus trabalhadores um seguro complementar de sade para reduzir o tempo
de espera nos servios pblicos, prover o acesso a uma melhor
qualidade de assistncia, ou ambas.
A importncia crescente do gasto privado em sade em conceito de seguros privados ou planos pr-pagos um fator que est
transformando os mercados de assistncia de sade na Regio.
Esta tendncia representa um grande desafio para as polticas sanitrias, especificamente no que se refere ao traado de regulamentaes que assegurem eficincia no funcionamento destes
mercados, bem como para solucionar as iniqidades de acesso
assistncia sanitria. Devido falta de regulamentaes adequadas, ou limitada aplicao das existentes, muitas pessoas com
seguros privados de sade utilizam os servios de assistncia
subsidiados pelo Estado, por exemplo, os hospitais pblicos, com
objetivo de manter baixas suas contribuies ao seguro ou diminuir o custo de sua aplice. Os seguros privados de sade podem
optar por incluir no pacote de prestaes somente um nmero limitado de servios mdicos, baixo ou hipottico de que os procedimentos mais custosos, porm geralmente no muito freqentes, sero subsidiados pelos hospitais pblicos.
Tendncias relativas funo de proviso de servios de sade.
Na Regio ainda persistem grandes desafios em relao aos
servios de sade (49). O acesso assistncia sanitria no universal e em muitos casos praticamente inexistente para os grupos sociais que mais a necessitam. A oferta de servios de sade
nem sempre reflete as expectativas, valores sociais e preferncias
culturais de suas populaes. Em muitos casos, a entrega de servios ineficaz e de baixa qualidade tcnica. Do mesmo modo, os
recursos disponveis nem sempre se utilizam adequadamente, o
que por sua vez gera ineficincias nos servios e contribui para
incrementar o custo da sade. Em alguns casos, o financiamento
dos servios insuficiente e insustentvel (41).
Como resultado das reformas setoriais e os processos de mudana nos sistemas de sade, introduziram-se novas modalidades de assistncia nos pases, e naqueles cujo mercado de seguro
forte a oferta de servios est agora mais direcionada para a demanda. No Chile, por exemplo, o direcionamento dos servios
para uma assistncia mais integral, centrada na famlia, com nfase na assistncia primria em centros de sade familiar ao
invs de consultrios individuais, e com uma capitao que
busca incrementar a capacidade de resposta dos servios ambulatoriais. No Mxico, a criao do seguro popular de sade representa de fato uma modificao ao modelo de assistncia da Secretaria de Sade, ao esclarecer que os benefcios do usurio so
um direito, ao mesmo tempo em que se subsidia o custo dos servios limitando o aporte do paciente a um co-pagamento. Nos
Estados Unidos introduziu-se recentemente, reformas nos siste-
mas de seguro pblico em sade para Medicare, com a finalidade

de estender seus benefcios compra de medicamentos, cujo alto
custo um fator importante do gasto nacional em sade e uma
carga econmica substancial para os aposentados.
Outros pases esto pleiteando mudanas que respondam a
diferentes prioridades nacionais. Por exemplo, Nicargua modificou a entrega de servios de acordo com sua transio epidemiolgica, e, como em outros pases, efetuou mudanas nos trs nveis de assistncia. O primeiro nvel de assistncia foi modificado
em resposta s populaes vulnerveis, destacando o gnero e a
distribuio geogrfica, e definindo critrios de focalizao e de
exonerao do pagamento por servios. No Brasil, aumentou-se a
prestao de servios ambulatoriais e os cuidados no lar atravs
de uma variedade de estratgias que vo desde a modificao do
modelo bsico de assistncia at a preparao de planos para a
regionalizao dos servios pblicos, adicionando-se assim aos
esforos que outros pases vinham realizando nestas reas.
Vrios pases tm dado prioridade assistncia de sade dos
grupos vulnerveis. No Paraguai, por exemplo, est se centralizando a gesto dos programas de servio em uma Secretaria Geral
de Programas para lhe dar prioridade assistncia maternoinfantil e concentrar-se na assistncia s populaes rurais e
indgenas. Bolvia e Colmbia possuem programas focalizados
em grupos vulnerveis, como os direcionados sade da me e
da criana, aos menores de 5 anos, s populaes indgenas e
da terceira idade, e a grupos de risco epidemiolgico. Em Cuba
introduziram-se servios mais eficazes e inovadores, tais como a
cirurgia ambulatorial, uma convalescncia em hospital mais
curta, e a continuidade em domiclio.Em Cuba, e em menor quantidade na Amrica Central, tambm se fortaleceu os servios de
referencia e contra-referencia e a avaliao sistemtica dos servios atravs de indicadores quantitativos e qualitativos, o que
permite identificar melhor os problemas e tomar decises corretas e oportunas. A maioria dos pases expressa seu compromisso
com a entrega de servios adequados s necessidades da populao e de qualidade, porm muitas vezes persistem problemas na
concesso dos recursos necessrios ou na organizao dos servios requerida para cumprir com este objetivo.
Referente ao modelo de gesto, muitos pases comunicam a
introduo de mudanas gerais no modelo. No Panam a principal mudana foi a participao ativa do Conselho de Gesto na
administrao do Hospital Integrado San Miguel Arcngel, e a
criao de uma entidade coordenadora nacional de sade (CONSALUD), uma entidade privada de utilidade pblica constituda
pelo Ministrio da Sade e a Caixa de Seguro, para o financiamento e compra de servios de assistncia aos provedores sem
fins lucrativos em todo o territrio nacional. Cuba experimentou
uma transformao profunda de seu modelo de assistncia que
serviu para fortalecer o nvel comunitrio, promover o intercambio de informao e incrementar a funo de regulamentao do
Ministrio de Sade Pblica. Tudo isto melhorou o controle e a
aplicao de programas nas provncias, e fortaleceu o conheci-
governos das Amricas tm enfatizado que as estatsticasOsvitais

e de sade so essenciais em todas as etapas da planificao programtica e de avaliao das atividades desenvolvidas pelos servios de sade, bem como dos efeitos sociais
alcanados.
Abraham Horwitz, 1966
mento dos atores chaves na identificao de problemas prioritrios no setor e no traado de soluciones.
Introduziram-se compromissos e contratos de gesto entre os
diferentes nveis do sistema pblico de sade em vrios pases.
Na Guatemala, as autoridades do nvel central do Ministrio de
Sade e os gerentes regionais assumiram o compromisso de incrementar a cobertura e reduzir a incidncia de certas enfermidades. Da mesma maneira, na Nicargua e na Bolvia se firmaram compromissos de gesto, e a Bolvia os introduziu como
parte do seguro materno-infantil. No ano 2000, em alguns distritos da Bolvia, comearam a firmar-se estes acordos com hospitais autnomos, tambm quando o limite regulatrio destes mecanismos ainda no estava definido.
Alguns pases tambm esto tomando medidas com tendncia a eliminar os obstculos legislativos para a compra e venda de
servios por terceiros. Na Argentina, a regulamentao em apoio
descentralizao de hospitales proporcionou uma estrutura jurdica para a compra e venda de servios de sade. Esta legislao permite que os hospitais estabeleam acordos com os servios do seguro social e outras entidades, captem tarifas por
servio de usurios com capacidade de pagamento ou de pagamentos a terceiros, e funcionem como uma rede de servios. O
Instituto de Seguridade Social iniciou um estudo para determinar a viabilidade da sub-contratao de certos servios de apoio
a terceiros, como os de cozinha e lavanderia. No Chile existe tambm a possibilidade legal e institucional de comprar e vender servios a terceiros atravs do sistema pblico. Isto geralmente se
aplica a servios de manuteno e a instituies especializadas, e
em jurisdies administradas pela populao.
No obstante as mudanas ao modelo de gesto aqui assinalado, poucos pases esto considerando a privatizao dos servios pblicos. A Argentina, por exemplo, comunicou que a descentralizao da gesto de hospitais tem oferecido flexibilidade
administrativa aos gerentes de hospitais, e tem permitido que
as autoridades locais privatizem alguns servios. El Salvador e
Guatemala consideraram a possibilidade de uma gesto privada
de servios pblicos. Por outro lado, Canad, Chile, Costa Rica,
Cuba, Honduras, Nicargua, Paraguai e Uruguai no entregaram
a operao de nenhum servio pblico iniciativa privada. Como
parte das mudanas que esto se introduzindo, vrios pases
expem a criao de procedimentos de certificao de servios
de sade. Por exemplo, El Salvador est revisando os requeri-
361
mentos de certificao nos centros de ensino superior com objetivo de melhorar a qualidade dos profissionais que esto se preparando. No ano 2000, a Repblica Dominicana criou a Comisso
Nacional de Qualidade para normalizar os processos e criar protocolos orientados a melhorar a entrega de servios. Na Argentina, puseram-se em andamento novos procedimentos para a autorizao, certificao e classificao dos servios de sade, a
certificao e renovao de certificao profissional, ou controle
sanitrio, e superviso e avaliao da qualidade da assistncia
mdica e dos servios de sade. No obstante, difcil avaliar o
cumprimento destes procedimentos, uma vez que as provncias
so as responsveis por concluir estas funciones. Na sub-regio
Andina Peru, Bolvia e Colmbia institucionalizou-se processos de certificao em vrios nveis de servios.
Alm de definir os procedimentos de certificao e de entrega
de servios, vrios pases notificam a criao de programas nos
Ministrios de Sade para melhorar a qualidade.Assim, Trinidad
e Tobago estabeleceram uma Diretriz de Gesto da Qualidade,
responsvel pela organizao de um sistema que coadjuve a melhorar a qualidade na assistncia.A Diretoria compreende um sistema de certificao de servios dos nveis primrio e tercirio,
bem como o desenvolvimento de um sistema de auditorias clnicas. A Diretoria tambm passou a definir um plano para fortalecer a avaliao de tecnologia em sade e a capacidade de gesto.
Em Honduras, a Nova Agenda de Sade inclui iniciativas sobre
qualidade tcnica e qualidade recebida. Costa Rica incorporou
iniciativas similares centradas na satisfao dos usurios.
Poucos pases comunicaram o estabelecimento de programas
para avaliar a tecnologia em sade. Na Colmbia, a Secretaria de
Desenvolvimento da Cincia e Tecnologia do Ministrio de Sade
melhorou a avaliao da tecnologia incluindo padres para sua
implantao. Em Cuba, o Departamento Nacional de Avaliao de
Tecnologia foi implantado em 1996 para determinar a incidncia
e a viabilidade da tecnologia da sade nos sistemas existentes
e identificar o equipamento que fosse necessrio incorporar.
Criaram-se tambm outras instancias nacionais para avaliar e
monitorar a tecnologia da sade durante a fase de implantao.
No que diz respeito descentralizao muitos pases da Regio
a concluram ao passo que outros esto avanando na aplicao
de polticas descentralizadoras, tanto no mbito do Estado como
nos sistemas de sade. Entretanto, as estruturas administrativas
de sade continuam sendo altamente centralizadas. Na Guiana e
no Suriname, os nveis administrativos de sade esto sendo objeto de um processo de reviso prvio descentralizao dos servios, porm estes esforos no necessariamente esto vinculados com outras iniciativas de descentralizao da administrao
pblica. O Chile descentralizou seu Servio Nacional de Sade
em 1980, dividindo-o em 26 servios e transferindo aos municpios a responsabilidade pelo primeiro nvel de assistncia, ao
passo que as funes, competncias e recursos de planificao e
gesto para a tomada de decises permaneceram como atribuio do nvel central. No obstante, em muitos casos a descen-
362
tralizao do sistema de sade se encontra em uma etapa incipiente. Por exemplo, Bolvia promulgou a Lei de Descentralizao
e Participao Popular em 1994, com a qual se levou a cabo a
transferncia de infra-estrutura e equipamento de sade do nvel
central aos municpios, porm at a data o Ministrio de Sade
continua administrando os recursos humanos do sector.
Em muitos pases, as responsabilidades, a autoridade e os recursos tm sido transferidos em nvel sub-nacional, quer dizer, as
regies, provncias ou departamentos, e em outros em nvel municipal. Na Jamaica e em Trinidad e Tobago a descentralizao
est se atingindo mediante o estabelecimento de Autoridades Regionais de Sade, as quais gerenciam a proviso de servios de
sade, se bem que o controle dos recursos continua sendo centralizado.No Brasil, um novo instrumento para a regulamentao
da descentralizao estabeleceu o Padro de Operaes de Assistncia de Sade, que amplie as responsabilidades primarias
das municipais, defina o processo de regionalizao da assistncia, crie mecanismos para o fortalecimento da capacidade de
gesto do Sistema nico de Sade (SUS), e atualize critrios para
a autorizao nos estados e municpios. Apesar da existncia de
conhecimentos, mtodos e instrumentos, as atividades de promoo, preveno e recuperao continuam sofrendo por falta de
coordenao no planejamento do sector.
FUNO DE GOVERNANA
Evoluo conceitual e metodolgica da funo
governante no perodo 20012005
Um dos problemas crticos que hoje enfrentam os pases da
Regio a debilidade institucional, fator que repercute sobre as
possibilidades reais de desenvolvimento econmico. No contexto
atual, tm-se trocado temas prioritrios para a redefinio dos
papis institucionais e o fortalecimento das funes indelegveis
do Estado, tais como a seguridade cidad, a sade pblica e a
proteo social dos grupos de populao vulnerveis ou excludos. Por conseguinte, os pases procuram fortalecer e consolidar
sua capacidade de supervisionar o sistema de sade e de dispor
efetivamente das competncias necessrias para promover a
sade e negociar com outros setores que interagem com o sistema de sade (48).
No tem sido fcil chegar a uma definio operativa de governana (stewardship) no campo da sade, visto que este conceito
amide se sobrepe ao de governana. Segundo a OMS, o Estado
tem a capacidade e a obrigao de se responsabilizar pela sade
e bem estar dos habitantes e de exercer a direo do sistema de
sade em seu conjunto, e essa responsabilidade de governana
dever exercer-se em trs aspectos fundamentais: aportar uma
viso e liderana ao sistema de sade; recolher e utilizar informao e conhecimentos; e exercer influencia mediante a regulamentao e outros mecanismos. O organismo internacional tambm insiste em que o grau de capacidade e desempenho do
Estado para exercer a governana do sistema de sade afetar decisivamente a todos os resultados (50, 51).
Por outro lado, a OPAS/OMS utiliza o termo governana do
sistema de sade para se referir governabilidade do sistema de
sade. Neste sentido, e em resposta Resoluo CD40. R12 (52),
sobre a governana dos ministrios de sade nos processos de reforma setorial, no perodo 2001-2005 a OPAS/OMS abordou o
processo de desenvolvimento do conceito e a prtica da governana em sade como um aspecto prioritrio e intrnseco ao processo de modernizao do Estado. Promoveu-se assim um profundo debate e intercambio sobre a conceitualizao, mbito de
ao e mecanismos para o fortalecimento da capacidade governante em sade.12 Atualmente considera-se que a funo governante em sade o exerccio das responsabilidades e competncias substantivas da poltica pblica em sade, que lhe so
prprias e indelegveis, competncia do governo, e a exerce a
autoridade sanitria nacional (50, 51, 53).
A funo governante e o fortalecimento dos sistemas

de sade
As principais organizaes pblicas depositrias da autoridade sanitria so os ministrios da sade, e neste sentido constituem os entes primrios responsveis por exercer a funo
governante. Observa-se na Regio uma tendncia crescente a
no concentrar todas as tarefas em uma s instituio, como parecia ocorrer no passado, mas melhor criando mecanismos institucionais diversos e complementares, que em forma especializada e com atribuies claramente diferenciadas cumprem suas
distintas funes.13 Observam-se variaes estruturais na composio da autoridade sanitria em funo do carter federal ou
unitrio do pas e da organizao institucional do setor sade
(5, 54). Entretanto, a consolidao da funo da autoridade sanitria requerer redimensionar e adequar suas responsabilidades
e funcionamento s novas realidades, o que por sua vez exigir a
circulao de uma ao fundamentalmente executora a uma dimenso de ao substancialmente ordenadora e articuladora de
mltiplos atores (55).
12Ver: Organizao Pan-AmericanadaSade. Informe Final. Reunio de especialistas: desenvolvimento da capacidade institucional da autoridade sanitria para
exercer a governana setorial. Washington DC 18-20 junho de 2001, e Informe
Final. Reunio de especialistas em governana do setor sade em processos de reforma.Washington DC 1415 junho 2004. Organizao Pan-Americana da Sade.
Marco conceitual e instrumento metodolgico: funo governante da autoridade
sanitria nacional: desempenho e fortalecimento. Edio Especial No. 17: Washington DC: OPAS, 2006. http://www.lachealthsys.org/documents/433-funcio
rectoradelaautoridadsanitarianacionaldesempenoyfortalecimiento-ES.pd
13Durante o XL Conselho Diretivo da OPAS (1997), os Estados Membros discutiram e ratificaram as dimenses da governana setorial em sade, as quais compreendem seis grandes reas de responsabilidade e de competncia institucional
que incumbem autoridade sanitria: conduo, regulamentao, segurana, financiamento, proviso de servios e funes essenciais em sade pblica.
OPAS/OMS, XL Conselho Diretivo da Organizao Pan-Americana da Sade. Resoluo CD40. R12: a governana dos ministrios da sade nos processos de reforma setorial, 1997.
Marco conceitual da funo governante em sade

Sem desconhecer que podem se adotar diferentes taxonomias
sobre a funo governante, a OPAS definiu seis grandes reas de
responsabilidade e competncias institucionais que compreendem as dimenses da funo governante (veja-se a nota 12),
dizer: 1) conduo setorial, 2) regulao e fiscalizao, 3) modulao do financiamento, 4) vigilncia do seguro, 5) harmonizao
da proviso de servios, e 6) execuo das funes essenciais em
sade pblica (FESP) (figura 2). Segundo o grau de descentralizao do sector, bem como as caractersticas da separao de
funes que adota a organizao institucional em cada pas, estas
dimenses se estabelecero em um ou outro nvel da autoridade
sanitria (nacional, intermediria ou local), e s vezes as responsabilidades se compartilharo entre dois ou mais nveis.
Caracterizao de uma conduo efetiva em sade
A conduo setorial constitui uma das trs dimenses da
funo governante que responsabilidade exclusiva da autoridade sanitria nacional (41). A conduo de grande relevncia
quando os objetivos estabelecidos apontam para mudanas significativas na situao existente (56). Em tal caso, as estratgias
projetadas procuraro gerar quotas de poder que mobilizem
apoio necessrio para sua realizao, e aumentem a capacidade
operativa. Para tal, a autoridade sanitria necessita desenvolver
ou fortalecer sua capacidade para orientar efetivamente s instituies do setor e mobilizar instituies e grupos sociais em
apoio da poltica nacional de sade mediante: 1) a anlise da situao de sade, inclusive a definio das prioridades e objetivos
sanitrios; 2) a formulao, disseminao, monitoramento e avaliao das polticas, planos e estratgias de sade; 3) a mobilizao de atores e recursos; 4) a promoo da sade e a participao e controle social em sade; 5) a harmonizao da
cooperao tcnica internacional; 6) a participao poltica e tcnica em organismos nacionais e sub-regionais, e 7) a avaliao do
desempenho do sistema de sade, inclusive a medio do ganho
das metas e dos recursos utilizados.
Neste contexto, observa-se que os pases da Regio que exibem
uma boa conduo compartilham atributos comuns (57). Entre
eles destacam-se os seguintes: 1) o apoio poltico fundamental
para lograr uma conduo efetiva; 2) a disponibilidade de informao verdica, oportuna e confivel imprescindvel para estabelecer prioridades e objetivos sanitrios; 3) a elaborao de polticas e estratgias de sade deve complementar-se com sua
avaliao; 4) a tomada de conscincia dos atores setoriais sobre a
importncia da funo governante facilita a consolidao da autoridade sanitria como ente governante; 5) a mobilizao de atores interessados e a participao da sociedade civil na promoo
da sade so, em muitas ocasies, elementos chaves do xito; 6)
para que a cooperao internacional em sade no pas seja eficaz,
responda s necessidades identificadas e seja sustentvel, a autoridade sanitria deve participar dos processos de negociao,
coordenao e avaliao com os organismos colaboradores.
363
FIGURA 2. Dimenses da funo governante da autoridade sanitria.
Conduo
Controle do
financiamiento
Regulamentao
Autoridade
sanitria
Execuo das
funes essenciais
em sade pblica
Vigilncia do
seguro
Harmonizao
da proviso
de servios
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade; United States Agency for International Development. Forralecimiento dos Sistemas de
Sade na Amrica Latina e no Caribe.
Caracterizao de uma regulamentao efetiva e fiscalizao

em sade
A regulamentao e a fiscalizao so necessrias para garantir a funo do Estado de ordenar as relaes de produo e distribuio dos recursos, bens e servios de sade. Para que um
Ministrio ou uma secretaria de sade possam exercer completamente sua funo normativa, devem contar com representatividade poltica e social, solvncia e autoridade tcnica, e desempenhar suas tarefas de um modo transparente, submetido ao
escrutnio social quanto s decises que adote (57). A regulamentao em seu sentido mais amplo um instrumento de superviso que o governo utiliza em combinao com outras ferramentas para alcanar seus objetivos polticos, e como princpio,
regula outro tipo de normativa, condiciona e governa o comportamento dos cidados e das organizaes ou instituies.
A fiscalizao e o controle so atividades fundamentalmente
tcnicas que apontam para verificar o cumprimento concreto das
disposies normativas e que requerem especializao profissional e comprovada independncia a respeito dos fiscalizados. O
exerccio do trabalho fiscalizador altamente dependente da dotao de recursos humanos e tcnicos, bem como das atribuies
que as normas conferem a respeito aos entes que devem executla.A fiscalizao que se traduz na aplicao de sanes deve estar
sujeita a reviso por parte dos tribunais de justia a fim de garantir um devido processo e prevenir tendncias abusivas ou caprichosas do fiscalizador (58). Nos pases da Regio que exibem
um bom regulamento distinguem-se os seguintes atributos comuns: 1) a estrutura legal na qual se respalda a autoridade sanitria no exerccio de sua funo congruente com a conduo
que, como ente governante, esta pretende exercer sobre o sector;
364
2) a funo normativa complementa a fiscalizao, e 3) os profissionais que cumprem a funo governante esto devidamente capacitados para esta tarefa (57).
Caracterizao da funo de financiamento
A separao de funes que caracterizam os processos de reforma setorial na regio mostra trs grandes mecanismos de financiamento. O primeiro mecanismo corresponde criao de
fundos nacionais especficos para a sade, procedentes de impostos especiais. Este mecanismo est geralmente relacionado
com planos de extenso de cobertura em programas especficos,
como no caso da sade materna, financiado com um aumento do
imposto de produtos especiais tais como o tabaco e o lcool. O segundo mecanismo se caracteriza pelo incremento da proporo
do financiamento pblico arrecadado nas instancias intermedirias e locais do governo ou de transferncias do governo central
s administraes locais. O terceiro mecanismo relaciona-se com
a crescente participao dos seguros privados de sade e de algumas modalidades de servios pr-pagos. A combinao destes
trs mecanismos de financiamento implanta novos desafios aos
ministrios da sade no que diz respeito ordenao do financiamento setorial.
A separao de funes que caracterizam os processos de
reforma setorial na Regio apresenta trs grandes mecanismos
de financiamento. O primeiro corresponde criao de fundos
nacionais autnomos para a sade separada dos ministrios da
sade, que concentram as contribuies pblicas procedentes de
impostos gerais; as instituies especficas de servios de sade
quando estas existem, e as contribuies dos trabalhadores e os
empregadores quando se deram os passos para fusionar os regi-
mes contributivos de seguridade social em sade com as atribuies gerais do Estado para este propsito. Isto pode estar relacionado tanto com um plano de seguro de carter pblico como
com planos mltiplos de seguro que podem adotar modalidades
pblicas ou privadas. A segunda tendncia refere-se ao incremento da proporo do financiamento setorial pblico que provem das instancias intermedirias e locais do Estado, procedente
de arrecadaes tributarias prprias de cada um destes nveis da
administrao pblica ou das transferncias fiscais nacionais
das administraes centrais e destinadas a aes em sade. A
terceira tendncia relaciona-se com a crescente participao na
composio do financiamento setorial global em alguns pases
da Regio, dos seguros privados de sade e de algumas modalidades de servios pr-pagos que se custeiam com recursos prprios dos beneficirios, de seus empregadores, ou de ambos, pelo
menos no que diz respeito a algumas coberturas que complementam os planos obrigatrios que o Estado estabelece. A combinao destes trs elementos nos pases que deram os passos
para superar a segmentao do seguro e a proviso de servios
aos quais do lugar os mecanismos de financiamento diferenciados pleiteia novos desafios e atribuies aos ministrios da sade
no que diz respeito ordenao do financiamento setorial (41).
Caracterizao da funo de seguro
Em matria de seguro, o Estado tem a responsabilidade de tutelar uma efetiva proteo social em matria de sade, garantindo o acesso a um plano bsico de servios de sade para todos
os habitantes, ou mediante planos especficos orientados a grupos especiais de populao. Ele exige o fortalecimento da capacidade institucional dos ministrios ou secretarias de sade para
definir o contedo dos planos de prestaes bsicas que tm
carter obrigatrio para as pessoas amparadas sob os sistemas
de proteo social em sade de responsabilidade pblica. Alm
disso, dever definir as populaes e territrios que sero cobertos pelo conjunto das prestaes, bem como proteger os direitos
dos usurios e difundi-los. Por ltimo, dever regularizar e controlar o cumprimento pblico e privado das prestaes, e garantir que nenhum beneficirio dos planos obrigatrios de proteo
social em sade seja excludo por riscos relacionados com a idade
ou por patologias pr-existentes, e contar com os mecanismos
que permitam a compra ou prestao de servios para cumprir
com os planos de cobertura garantidos.
Caracterizao da funo de proviso de servios de sade
As tendncias descentralizao e diminuio da interveno governamental na proviso de servios de sade mediante diferentes mecanismos que abrem espaos participao
de mltiplos atores sociais (pblicos autnomos, privados e organizaes solidrias no governamentais) influi na prtica da
harmonizao da proviso dos servios estatais de sade. O anterior continua situando os ministrios ou secretarias de sade,
mais como coordenadores da gesto e prestao de servios por
parte dos entes pblicos, que como administradores diretos da

proviso de servios. A funo da harmonizao na proviso dos
servios de sade , portanto, de particular importncia em sistemas caracterizados pela presena de mltiplos atores, de natureza pblica e privada, e sobre cuja gesto preciso influir para
fazer com que se alcancem os objetivos comuns. Em tal funo
fixa-se a capacidade da autoridade sanitria para promover a
complementaridade dos diversos provedores e grupos de usurios para estender a cobertura de assistncia de sade de forma
eqitativa e eficiente.
Aes de fortalecimento da funo governante na

Amrica Latina e no Caribe
Fortalecimento da capacidade para regularizar e fiscalizar ao
setor farmacutico: o caso do Brasil (57)
O Brasil o primeiro pas em desenvolvimento que implantou,
em nvel nacional, um programa de distribuio de medicamentos anti-retrovirais. O programa est amparado pela poltica geral
de medicamentos do pas, que prope garantir o acesso
da populao a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, ao
menor custo possvel. A autoridade sanitria nacional leva a
cabo dois tipos de regulamentao farmacutica: tcnica e econmica. A regulamentao tcnica introduz normas sanitrias para
garantir a qualidade e segurana dos frmacos, utilizando mecanismos tais como o registro, a inspeo e a vigilncia sanitria.
A regulamentao econmica est direcionada introduo de
polticas para reduzir a influncia da indstria farmacutica no
mercado e a aumentar o acesso dos consumidores aos produtos
farmacuticos. Os instrumentos que utiliza incluem no controle
de preos, o monitoramento do mercado e o desenvolvimento de
polticas de acesso e polticas para promover o uso de genricos.
Embora a acessibilidade aos medicamentos sempre ocupasse um
lugar destacado na agenda pblica, sua importncia se acentuou
por causa da epidemia da AIDS, e o controle dos preos adquiriu
um papel preponderante na regulamentao econmica.
Fortalecimento da capacidade de conduo da autoridade
sanitria no Chile
O processo de reforma da sade do Chile, iniciado em maio de
2000, impulsionou uma profunda transformao do sistema sanitrio, tanto pblico como privado, com os objetivos de ampliar
o acesso e melhorar os servios de sade, reduzir os tempos de
assistncia, ampliar a rede de estabelecimentos e eliminar barreiras econmicas. Este processo de reforma incluiu duas aes fundamentais que resultaram no fortalecimento da autoridade sanitria na dimenso de conduo. A primeira ao foi priorizar o
conceito de governana e sua articulao com uma srie de propostas que se tornaram a base do setor da sade chileno. Em segundo lugar, a autoridade sanitria fomentou a participao ativa
da sociedade civil na identificao de problemas, a planificao e
365
a implantao das aes no campo da sade. A proposta de reforma baseou-se em cinco temas principais, tratados cada um,
respectivamente, em um projeto de lei. O primeiro dos projetos
de lei aprovado pelo Congresso Nacional foi a denominada Lei de
Autoridade Sanitria, cuja finalidade foi estabelecer uma nova
concepo do organismo normativo. Em conseqncia, o processo de reforma da sade no Chile conseguiu de forma exemplar
instaurar mudanas legais, institucionais e funcionais para poder
encaminhar ao setor em direo ao logro das bases governantes
da reforma: aumentar a efetividade sanitria, a eqidade e a solidariedade, e melhorar a eficincia da gesto setorial.
Fortalecimento da capacidade governante do Ministrio
da Sade na Costa Rica
Costa Rica um pas que historicamente outorgou prioridade
ao desenvolvimento da sade pblica. Seu compromisso com a
cobertura de sade para toda a populao, em harmonia com um
tolervel investimento no setor e a proviso de servios sociais
bsicos, fez com que na dcada de 1990 o pas chegasse a ter
uma das melhores situaes de sade da Regio, em muitos aspectos comparvel de pases industrializados. Entretanto, a
crise econmica pela qual passou a Regio nas dcadas anteriores tambm afetou a Costa Rica. Os problemas de dficit fiscal e
dvida externa e interna, bem como a excessiva centralizao,
ineficincia e crescimento burocrtico do aparelho estatal, resultaram numa reduo dos aportes do Estado ao financiamento do
setor sade (59), o que por sua vez repercutiu na qualidade dos
servios de sade, na cobertura e no nvel de investimento no
setor. No obstante, devido a seu compromisso com a sade pblica, o pas opta por centrar a reforma do setor sade no fortalecimento do sistema pblico de sade (60).
Em princpios do decnio de 1990 inicia-se um debate nacional sobre as opes para enfrentar a situao que afetou ao
Ministrio da Sade e Caixa Costarriquense de Seguro Social
(CCSS). Em 1994 comearam a serem executadas reformas estruturais importantes na organizao, financiamento e proviso
dos servios de sade, mantendo-se sempre os princpios bsicos
de cobertura universal e o financiamento pblico da CCSS. Elabora-se o Projeto de Governana e Fortalecimento do Ministrio
da Sade, cujo objetivo apoiar ao Ministrio para que assuma o
efetivo exerccio da governana da sade, trasladando CCSS as
atividades relacionadas com a assistncia direta das pessoas. As
aes concentraram-se em separar as funes de prestao e financiamento (assumidas pela CCSS) das de regulamentao e
conduo (a cargo do Ministrio da Sade), para eliminar duplicidades quanto aos recursos humanos e a infra-estrutura. A redefinio das funes institucionais no sistema de sade, produto da reforma, exigiu maior capacidade do Ministrio de Sade
para exercer sua funo de governana: conduzir ao sector, regularizar os bens e servios de sade, medir o desempenho das
funes essenciais em sade pblica, modular o financiamento
da assistncia sanitria, vigiar o seguro e harmonizar a proviso
dos servios. Os lucros alcanados desde o incio do projeto em
366
1994 at a data so numerosos. At 2002, o Ministrio da Sade

tinha realizado importantes esforos parar reorganizar seus afazeres a fim de corresponder s crescentes demandas que requisitavam um efetivo exerccio da governana do sector.
Desafios
Os pases da Regio esto realizando importantes esforos
para fortalecer a funo governante das autoridades sanitrias.
Entretanto, cada um deles, no marco de sua realidade e suas possibilidades, dever fazer uma auto-avaliao que permita analisar o desempenho de sua capacidade para exercer a funo governante, e definir possveis aes com tendncia ao seu
fortalecimento. Para ele, dever-se- considerar as lies aprendidas que comeam a surgir das experincias nacionais, entre as
quais se incluem as seguintes: 1) o estabelecimento de prioridades e objetivos sanitrios requer contar com informao verdica,
oportuna e confivel; 2) a formulao de polticas e estratgias de
sade deve complementar-se com sua avaliao; 3) o marco legal
que respalda a autoridade sanitria no exerccio de sua funo
deve ser congruente com a conduo que, como ente governante,
esta pretende exercer sobre o setor; 4) para que a regulao seja
efetiva, a funo normativa deve complementar-se com a fiscalizao; 5) para que a cooperao internacional em sade seja eficaz, responda s necessidades detectadas e seja sustentvel, a autoridade sanitria deve intervir em sua negociao, coordenao
e avaliao; 6) dever-se- contar com recursos humanos qualificados para a execuo das funes de governana.
Em suma, o grande desafio est em se implantar a governana
como funo do Governo e de sua conduo superior, e encaminhar os esforos de fortalecimento ao desenvolvimento das
funes de planificao, financiamento, atribuio e desenvolvimento de recursos, gesto pblica e do conhecimento.
A PROVISO DE SERVIOS DE SADE COMO

FUNO DO SISTEMA DE SADE
Prover servios eficientes, eqitativos e de boa qualidade, e
permitir que a populao acesse aos mesmos uma das trs
funes principais do sistema de sade. Provavelmente esta seja a
funo que se reconhece com maior facilidade, tendo em vista
que encarna o propsito de todos os sistemas de sade, e seu grau
de implantao atinge diretamente a capacidade para manter a
sade e prevenir as enfermidades tanto no nvel individual como
da comunidade. A funo dos servios de sade tambm facilmente identificvel porque est incorporada nas organizaes de
assistncia de sade, nos trabalhos dos profissionais sanitrios, e
nas intervenes e na tecnologia para a sade que cada sociedade
ps disposio para satisfazer esta necessidade humana bsica.
Os servios de assistncia de sade incluem tanto os servios
pessoais como os pblicos, ou seja, respondem tanto s necessidades dos indivduos como da populao. Cobrem todos os nveis
de assistncia e abarcam desde as atividades de promoo da

sade e preveno da enfermidade at os tratamentos curativos e
paliativos, a reabilitao e a assistncia em longo prazo. Compreendem tambm os servios fsicos, mentais, odontolgicos e
oftalmolgicos.
Nveis dos servios de sade

Segundo o nvel de assistncia, os servios de sade se
classificam em primrios, secundrios e tercirios. Estes nveis
definem-se pelo tipo de servios prestados, pelo grau de complexidade e pela capacidade para tratar diversos problemas e enfermidades.A designao de primrio, secundrio e tercirio parece
caracterizar a infra-estrutura do sistema de servios de sade, em
particular as instalaes, tais como hospitais e clnicas. Neste contexto, a assistncia primria refere-se somente a um nvel de cuidados e no conjunto mais amplo de valores, princpios e elementos essenciais de um sistema de sade, segundo tratado
previamente na alnea sobre a estratgia de assistncia primria
de sade.
A assistncia de emergncias fundamental em todos os nveis; entretanto, talvez seja a modalidade menos desenvolvida na
maioria dos pases da Regio, visto que somente alguns puseram
em pratica programas especiais para refor-la. No Brasil, por
exemplo, as unidades mveis de servio mdico de emergncia
estabeleceram-se em 2003, como parte do sistema nico de
sade (SUS). A partir de 2006, o Ministrio de Sade introduziu
94 destas unidades mveis, que provem servios em 647 municipalidades. Chile tem expandido seus servios de urgncia ambulatorial com unidades de resgate de complexidade mltipla e
um centro local de emergncias supervisionado por profissional
especializado. Em Cuba se criaram 121 reas intensivas municipais (AIM) que desde 2004 oferecem cuidados intensivos de
emergncia populao que reside em zonas de difcil acesso a
servios mdicos, ou demasiado distantes da assistncia de
emergncias hospitalares. Cada AIM presta servios 24 horas e
conta com um mdico e um enfermeiro especializado.
Acesso a os servios de sade

Entende-se por acesso aos servios de sade a possibilidade de
obter assistncia quando a necessitamos. A acessibilidade se refere ao grau em que os servios mdicos alcanam um nvel aceitvel para a populao e correspondem a suas necessidades.
A acessibilidade, em ltima instancia, manifesta-se na possibilidade de utilizao dos servios de sade por determinados grupos de populao que a priori supor-se-am desfavorecidos (61).
A acessibilidade se v atingida pelas caractersticas do sistema de
prestao aos indivduos e s comunidades (62). O acesso a uma
fonte regular de assistncia um provedor de assistncia primria o uma instituio especfica aumenta a probabilidade
de que os indivduos recebam os servios mdicos adequados e,
por sua vez, obtenham melhores resultados de sade (63). Como
se tratou em captulos anteriores, as mudanas na situao de

sade requerem uma reorientao dos servios, tradicionalmente centrados na cura, para que reforcem as atividades de promoo da sade e preveno da enfermidade, tratem tanto as enfermidades crnicas como as agudas e respondam crescente
ameaa dos problemas de sade relacionados com o abuso de
substancias e a violncia, entre outros.
A avaliao e a promoo de um acesso eqitativo aos servios
mdicos necessrios so funes essencial da sade pblica (5).
Um estudo realizado em 2004 a partir de uma pesquisa administrada aos responsveis da tomada de decises de 16 pases da
Amrica Latina e do Caribe indicou que as estratgias para ampliar a cobertura e o acesso aos servios de assistncia primria
constituem um dos elementos mais comuns nas polticas de reforma dos sistemas de sade na Regio (64). Estas estratgias incluem incrementar a quantidade de centros de assistncia primria e orientar a prestao de um conjunto de servios bsicos
a populaes com limitaes de acesso, a grupos vulnerveis,
como crianas, mes, ou populaes indgenas em pases como
Brasil, Costa Rica, Equador, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicargua e Panam, entre outros.
Por exemplo, uma das iniciativas utilizadas no Brasil para estender a cobertura e reduzir as desigualdades a execuo do denominado Piso de Assistncia Bsica (PAB), que transfere fundos
aos municpios para que concluam as atividades previamente definidas e consigam cumprir com as metas de desempenho pactuadas. Os municpios so responsveis por garantir o acesso da
populao a um conjunto de servios bsicos e por ele recebem
uma taxa captada do Ministrio de Sade. No Mxico, o Programa Oportunidades inclui um conjunto de aes integradas direcionadas a melhorar a sade, a nutrio e o nvel educativo de
famlias. O programa ocupa-se das populaes mais vulnerveis
que residem em localidades rurais marginadas, s que oferecem
de forma gratuita um pacote mnimo de servios bsicos de
sade que inclui: intervenes nutricionais para as crianas; promoo do cuidado pessoal nas famlias e na comunidade mediante estratgias de comunicao e educao para a sade;
maior subministrao de servios para satisfazer a demanda
crescente, e subsdios s famlias para que possam aumentar o
consumo de alimentos (65).
Levando-se em considerao os esforos realizados por vrios
pases, somente 28% dos responsveis pela tomada de decises
pesquisadas no estudo anteriormente mencionado consideraram
que os servios de assistncia primria provinham de uma cobertura adequada e que no restaram grupos importantes da populao sem acesso aos servios. De acordo com um estudo exploratrio patrocinado pela OPAS, apenas alguns pases na Regio
alcanaram taxas equivalentes cobertura universal (por exemplo, Chile, Costa Rica, Cuba e, no hemisfrio norte, Canad). O estudo revelou que aproximadamente 27% da populao da Amrica Latina e do Caribe carecem de acesso permanente a servios
bsicos de sade, 30% no tem acesso assistncia devido a barreiras econmicas, e 21%, devido a barreiras geogrficas (66).
367
Qualidade dos servios de sade

Ao longo do tempo se tem oferecido definies diferentes de
qualidade da assistncia. Um dos autores que analisou a qualidade da assistncia mdica Donabedian, o qual a define como
a aplicao da cincia e da tecnologia mdicas de tal maneira
que renda o mximo de benefcios para a sade, sem aumentar
os riscos de forma proporcional. O grau de qualidade , portanto,
na medida em que se espera que a assistncia fornecida logre o
equilbrio mais favorvel entre os riscos e os benefcios (67, 68).
Donabedian assinalou tambm que a qualidade da assistncia
consta de dois componentes: a dimenso tcnica e a dimenso
interpessoal (69).
Mais recentemente, o Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos definiu a qualidade como a medida onde os servios
de sade para os indivduos e as populaes aumentam a probabilidade de obter os resultados esperados em sade e so coerentes com o conhecimento profissional atual. Os servios mdicos
de alta qualidade definem-se como seguros, eficazes, centrados
no paciente e adequados (70, 71).
Assistncia segura refere-se a no causar aos pacientes danos
derivados de uma prestao cujo objetivo ajud-los. Assistncia
eficaz refere-se a aplicar prticas ou procedimentos mdicos
acordes com os conhecimentos cientficos disponveis a todos os
indivduos e comunidades que possam se beneficiar deles,
abstendo-se de oferecer-los a quem provavelmente no se beneficiariam (quer dizer, evitar a subutilizao e a super utilizao).
A assistncia centrada no paciente estabelece uma associao
entre os profissionais e os pacientes para fazer com que as decises referidas assistncia respeitem os desejos, necessidades
e preferncias destes ltimos.Assim, dever-se-a gerar uma satisfao maior entre os usurios. Esta estreita associao h de garantir tambm que os pacientes e suas famlias recebam a informao e o apoio necessrios para adotar decises e participar em
seu prprio cuidado. Ao invs de ocupar-se principalmente da
enfermidade dos sistemas orgnicos, a assistncia centrada no
paciente leva em conta tanto as dimenses psico-social e cultural
da enfermidade como o contexto familiar e da comunidade. Por
assistncia oportuna se entende no apenas minimizar os atrasos
desnecessrios na obteno da assistncia, mas tambm prover
assistncia coordenada entre os diferentes prestadores e estabelecimentos, y entre todos os nveis de assistncia, desde cuidados
preventivos hasta os paliativos.
Melhorar e garantir a qualidade no que se refere aos servios
de sade pessoais e pblicos uma das onze funes essenciais
de sade pblica. Segundo um estudo regional publicado pela
OPAS em 2002, esta era uma das funes menos desenvolvidas
(55). Vrios pases da Regio definiram e implantaram procedimentos para a certificao de estabelecimentos de sade, na
liderana, os Estados Unidos e o Canad. Na Amrica Latina, diversos pases tambm desenvolveram programas de certificao,
inclusive a Argentina, Belize, Bolvia, Brasil, Colmbia, Costa
Rica, El Salvador, Honduras, Jamaica, Peru, Repblica Dominicana, Suriname, e Trinidad e Tobago (72). O grau de implantao
368
destes programas varia de um pas a outro e a grande maioria

deles est centrada nos hospitais.
Eqidade e eficincia na prestao de servios de sade
No contexto da qualidade, a equidade um aspecto que atravessa todas as modalidades dos servios mdicos e refere-se
distribuio de servios de qualidade entre todos os grupos populacionais, mais em funo da necessidade do que de outros critrios no vinculados com a sade de forma inerente, como o
grupo tnico, a localizao geogrfica, o nvel socioeconmico ou
a cobertura do seguro mdico. A cobertura universal e o acesso
igualitrio assistncia so os elementos fundamentais de um
sistema de sade eqitativo, de acordo com o que se descreve em
outras partes desta obra. O segundo aspecto que deve permear os
servios de sade de alta qualidade a eficincia na destinao
dos recursos e na utilizao dos servios, com o objetivo de evitar o uso ineficiente dos recursos e tirar o mximo proveito dos
recursos utilizados (73).
Desenvolvimento de sistemas de prestao de servios

de sade de alto rendimento
Desafios para o desenvolvimento de modelos de prestao
de servios mdicos de alto rendimento
A maioria dos pases na Regio enfrenta desafios comuns
quanto ao rendimento dos sistemas de sade, que incluem: o rpido aumento do custo dos servios, a insuficincia dos servios,
o acesso desigual aos servios, a escassa eficincia tcnica, o
baixo nvel ou a falta de indicadores para medir a efetividade e
rentabilidade da maioria dos servios prestados, a qualidade insuficiente dos servios e os baixos nveis de satisfao do usurio
e de participao social na sade.
Uma anlise da situao em relao assistncia hospitalar
mostra que (66):
atribui-se uma excessiva importncia assistncia altamente especializada e ao uso de tecnologias custosas;
os estabelecimentos de sade se concentram nas zonas
urbanas;
amplia-se cada vez mais a brecha entre a demanda e a oferta
de servios;
existe um desequilbrio na distribuio de pacientes entre os
hospitais do setor pblico e privado, baseado nos planos financeiros, atravs dos quais o sistema pblico geralmente se
preocupa pelos casos mais custosos ao passo que os hospitais privados selecionam antecipadamente os pacientes e
limitam o acesso aos procedimentos mais custosos;
faltam sistemas de gerenciamento suficientemente desenvolvidos;
no se conta com sistemas de controle de qualidade vinculados aos procedimentos hospitalares, especialmente para
os de complexidade media e alta.
Por outro lado, a maioria dos modelos de prestao de servios de sade tende a acentuar os servios de assistncia individual mais do que os servios de sade pblica; na assistncia curativa mais do que na preventiva, e nos servios centrados em um
episdio de enfermidade especfico ou uma consulta, mais do
que no tratamento da pessoa como um todo e o estabelecimento
de uma estreita associao entre pacientes e profissionais da
sade, no contexto familiar e comunitrio. Alm disso, os servios parecem caracterizar-se tambm pela descontinuidade da
assistncia devido falta de acesso a um provedor regular e
ausncia de uma rede integrada e coordenada de servios.
Tendncias emergentes nos modelos de prestao de servios
de sade
Geralmente, as mudanas na prestao de servios de assistncia primria se centralizaram atingir uma melhor adequao entre a prestao de servios e as necessidades e demandas de assistncia por parte da populao, insistindo na
assistncia ambulatorial, e na melhoria do acesso e da eqidade.
A intensificao dos esforos neste sentido deveria ajudar a abordar algumas das deficincias previamente destacadas.
Embora no possamos nos referir a um modelo dominante
nico de prestao de servios de sade, existem varias tendncias comuns, em particular no campo da assistncia primria
(64). Sua importncia relativa e o nvel de implantao variam
entre os pases da Regio. Uma das tendncias mais manifestas
tem sido a mudana da assistncia do paciente internado, fundamentalmente em hospitais, assistncia ambulatorial especializada, inclusive o crescente uso da cirurgia ambulatorial, na qual o
paciente operado e enviado para sua casa no mesmo dia, os hospitais diurnos e a assistncia domiciliar, a fim de reduzir as custosas estadias hospitalares. Esta tendncia mais evidente nos
pases de altas rendas como os Estados Unidos e o Canad, porque parece requerer tecnologias complexas, investimentos custosos e uma nova capacitao do pessoal. entretanto, esta tendncia
est se observando cada vez mais em outros pases na Regio. No
Panam, por exemplo, o sistema de seguro social de sade oferece
assistncia domiciliar pacientes com infeces crnicas. No
Chile, uma das estratgias foi o desenvolvimento de novas formas
de prestao de assistncia ambulatorial especializada Independente dos hospitais, como o uso de centros de referncia de assistncia de sade para as especialidades e os diagnsticos mais
comuns e os centros de tratamento para a assistncia ambulatorial mais complexa.
No Brasil, Chile e Cuba tambm se observa um interesse crescente em estratgias de sade familiar mais do que na assistncia individual. Esta abordagem tende a favorecer a modalidade
de assistncia integrada ao invs da utilizao de um conjunto de
servios selecionados, e tem estimulado a estratgia baseada em
equipes, nas quais os enfermeiros e o pessoal auxiliar so membros integrais, no lugar do modelo hierrquico mais tradicional
onde a maior parte ou a totalidade do poder de deciso reside nos
mdicos. Embora 58% dos responsveis pelas decises em sade
pesquisados em 16 pases de Amrica Latina e o Caribe informaram a existncia de polticas ou programas de assistncia familiar, em torno da mesma proporo informou que estes somente
cobrem a metade ou menos da populao do pas (64).
Acentuar a promoo e preveno da sade, ao invs de somente na assistncia curativa e de reabilitao, outra tendncia
comum nos noivo modelos de prestao de sade aplicados em
vrios pases da Regio.A nfase relativa na promoo de sade e
na preveno de enfermidades maior nos pases de rendas baixas do que nos de rendas altas, provavelmente devido aos esforos
por ampliar a cobertura atravs dos servios preventivos (64).
O traslado dos servios de assistncia de sade aos lugares
onde os usurios vivem, trabalham e estudam, ao invs dos
usurios terem que ir busca dos servios nos centros de assistncia de sade, esta outra estratgia para aumentar o
acesso utilizado nos modelos de prestao de assistncia sanitria. Estabeleceram-se programas escolares estudantis de assistncia de sade, tanto em pases de rendas altas como baixas.
Nos Estados Unidos, mais de 1.000 escolas (na maioria, secundrias) tm centros de sade (74). Em 2001, estabeleceu-se na Nicargua a assistncia de sade escolar em vrios estabelecimentos educativos como parte de um programa piloto. Desde 2006,
quatro escolas dispem de centros de sade. O programa tambm melhorou a coordenao entre as escolas e os municpios
para aumentar a cobertura de imunizao infantil e melhorar a
nutrio e a sade bucal das crianas.
Outra maneira habitual de aumentar o acesso assistncia integrada o estabelecimento de equipes de assistncia primria
em populaes determinadas. Em Cuba nomeia-se uma equipe
de assistncia primria (que inclui um mdico de famlia e um
enfermeiro) cada 120 famlias; e a equipe deve residir na mesma
cercania que a populao designada. O consultrio e o domicilio
do mdico parecem estar no mesmo edifcio. Embora as equipes
ofeream assistncia no consultrio, tambm realizam consultas
em domiclio e em campo.As escolas e os lugares de trabalhos geralmente tm seus prprios centros de assistncia de sade (75).
Os consultrios e centros de assistncia de sade ambulantes
no constituem necessariamente uma nova tendncia, porm
continua a utiliz-los em muitos pases da Regio, em particular
em zonas de baixa densidade de populao ou reas onde os
estabelecimentos e o pessoal de sade no esto disponveis de
forma permanente. No Panam, por exemplo, essa populao o
principal objetivo das chamadas caravanas itinerantes de sade.
O objetivo: servios integrados de sade
Os sistemas integrados encontram-se entre os modelos mais
recentemente propostos de prestao de assistncia sanitria.
Estes modelos referem-se s redes de assistncia de sade interorganizacionais que articulam as dimensiones clnica, funcional,
normativa e sistmica, e coordenam os servios de sade no espao (a partir do lar at os diferentes tipos de estabelecimentos
de sade) e o tempo (para um episodio de enfermidade e ao
longo do ciclo da vida). Um sistema de prestao integrado tem
369
as faculdades e recursos necessrios para abordar a maioria dos

problemas de sade de uma populao em vrias etapas do ciclo
vital (76).A integrao dos servios s vezes descreve-se como de
carter horizontal e outras vezes como de carter vertical, porm
os servios verdadeiramente integrados requerem ambos componentes. Isto inclui um componente horizontal que articule os
estabelecimentos e os servios ao mesmo nvel de assistncia
(por exemplo, hospitais, centros de sade) e um componente vertical que integre os servios e os correspondentes prestadores
de servios ao longo da seqncia da assistncia (por exemplo,
agencias de assistncia de sade domiciliar, consultrios mdicos, hospitais, residncias para ancios, asilos).
A partir da perspectiva do paciente, um sistema de prestao
de servios integrados de sade tem as seguintes caractersticas
(76):
O desenvolvimento de um sistema integrado de informao
de sade com a incluso das historias clnicas, para que
no tenha que repetir seu histrico mdico cada vez que
realiza uma consulta; as historias clnicas tambm deveriam
incluir informao sobre a utilizao dos servios e os
procedimentos;
A ausncia de duplicao desnecessria de procedimentos
de diagnstico e laboratrio;
O acesso simples e oportuno ao provedor de assistncia mdica primaria;
O acesso a distintos nveis de assistncia que possuam a capacidade de resolver um conjunto especfico de problemas
de sade;
A informao sobre as opes de tratamento e a participao na tomada de decises em um plano de igualdade
com os provedores de assistncia de sade;
O acompanhamento peridico para evitar problemas com
qualquer infeco crnica;
A assessoria e o apoio para a autogesto e o cuidado pessoal
das enfermidades crnicas, para aumentar a autonomia do
paciente e o uso informatizado do sistema de sade.
As experincias com os modelos de servios integrados de
sade na Regio esto aumentando, porm poucas tm sido estudadas e avaliadas. Em Salvador, o primeiro nvel de assistncia
tem sido totalmente reformulado mediante a definio de sistemas bsicos de sade integral (SIBASI) idealizados conforme os
princpios de uma estratgia de assistncia mdica primria,
com um alto nvel de participao de todas as instituies sociais
relevantes. Os SIBASI constituem em nvel operativo bsico do
sistema de assistncia de sade e sua estrutura inclui os estabelecimentos assistenciais do primeiro nvel de assistncia primria vinculados com os centros de nvel secundrio e tercirio, e
organizados em redes coordenadas concebidas para responder s
necessidades de assistncia de sade da populao. A legislao
aprovada em 2006 define as autoridades regionais como o nvel
370
tcnico e administrativo responsvel da administrao dos recursos designados pelos SIBASI. Tambm estabelece um sistema
de referencia que permitir a continuidade e a assistncia integrada coordenada.
Puseram-se em pratica muitos modelos integrados de assistncia de sade sobre uma base experimental ou piloto para
zonas e populaes geograficamente restritas, pelo comum em
nvel local e regional. Por exemplo, no Peru o EsSade (o seguro
social de sade) patrocinou um programa piloto em vrias policlnicas a fim de aplicar e examinar a adoo de novas estratgias
para a integrao dos servios. Entre elas se incluram uma avaliao e diagnstico da situao sanitria de grupos de populao definidos, ou estabelecimento de mecanismos de seleo
correspondentes aos respectivos grupos de populao, ou aumento das horas de funcionamento, a i e reorganizao dos recursos fsicos, a criao de sistemas melhorados de informao,
o estabelecimento de processos de melhoramento da qualidade
que incluem a medio segundo parmetros de referencia e a incorporao de servios de assistncia primria ao policlnico
(77) (o informe sobre o estudo piloto se centra nas experincias
de um policlnico que brinda assistncia mdica primria, secundria e terciria, inclui dois dos servios de urgncia). Entre
as lies aprendidas, cabe assinalar: a importncia de identificar
e adaptar s praticas mais apropriadas para melhorar a prestao
e a integrao dos servios; a necessidade de adotar uma cultura
organizacional de apoio s mudanas baseada no estabelecimento de uma boa comunicao entre administradores e provedores de sade para incrementar a compra direta, e a de informar
aos usurios sobre as mudanas na prestao dos servios de
sade para diminuir suas possveis resistncias mudana.
Efeitos dos modelos de prestao de servios de sade de alto
desempenho nos resultados de sade
Somente alguns estudos tm mostrado uma associao entre
as mudanas nos modelos de prestao de assistncia sanitria
(especificamente os servios de assistncia primria) e os resultados de sade. Na Costa Rica, uma reforma integral de assistncia primria incluiu um maior acesso centrado principalmente
nas zonas mais necessitadas (ao acesso aumentou 15% nestes
distritos de sade), a reorganizao dos profissionais de sade
em equipes multidisciplinares de assistncia primria, e a consignao a cada equipe bsica de assistncia integral de sade
(EBAIS) de responsabilidades respeito de uma zona e populao
particulares. Para cada cinco anos de reforma da assistncia primria de sade, a mortalidade infantil reduziu-se em 13% e a
mortalidade adulta em 4%, independentemente de outros fatores
determinantes da sade (78). A eqidade no acesso assistncia
tambm melhorou (79).
No caso do Brasil, o Programa de Sade da Famlia inclui tambm equipes multidisciplinares que cobrem a uma determinada
populao. Em funo da disponibilidade de recursos, os dentistas, os trabalhadores sociais e os psiclogos podem integrar
as equipes, ou em todo caso se incorporar para apoiar as redes

que utilizam vrias equipes. O objetivo do programa, iniciado
em 1994, ampliar o acesso aos servios bsicos de sade,
preveno e ao tratamento de baixo custo, e a servios mdicos
altamente eficazes. At 2004, a quantidade de afiliados passou de
1 milho para mais de 60 milhes, e o programa executava-se em
mais de 75% dos municpios (66). A execuo deste programa
vinculou-se a redues na mortalidade infantil, como ocorreu
com iniciativas similares da Costa Rica e Mxico.
QUADRO 14. Modelos de administrao por tipo de centro

ou rede de assistncia de sade.
Hospitales
Administrao pblica direta

Administrao privatizada ou
com terceirizados
Cooperativas de profissionais da
assistncia mdica
Privada com fins lucrativos
Desafios da organizao e administrao dos servios de sade

A heterogeneidade da Regio das Amricas se expressa tambm em sistemas de sade de caractersticas e nveis de complexidade muito diversificados; entretanto muitos pases compartilham os desafios que pleiteiam a organizao e a administrao
do sistema assistencial. Estes incluem:
Assistncia ambulatorial
especializada

Organizao pblica indireta
Administrao privatizada ou
com terceirizados
assistncia mdica
um conhecimento deficiente da situao de sade e das necessidades da populao atendida, includas as populaes
vulnerveis, e especialmente nos casos em que no se estabelece a populao designada;
uma articulao dbil ou inexistente entre o nvel de assistncia primria e outros nveis de assistncia devido a
mecanismos de derivao e sistemas de informao eficazes;
a centralizao da administrao e da tomada de decises;
diferenas pouco clara entre a prestao de servios de
sade e o financiamento da sade e as funes do seguro;
uma administrao dos servios em funo dos aportes e
dos recursos, mais do que dos processos e dos resultados;
uma participao social que parece limitar-se ao mbito das
consultas mais do que gesto dos servios.
Redes de servios
de assistncia de sade

assistncia mdica
importante destacar que a organizao e o manejo dos servios de sade devem ser definidos levando em conta princpios
ticos bsicos da assistncia de sade (80). Entre estes princpios
incluem-se a justia e a eqidade no acesso a uma assistncia de
qualidade; o respeito pelas pessoas segundo o reflete o enfoque
da assistncia centrada nos indivduos e as famlias, com alto
nvel de participao comunitria; a beneficncia, ou a proviso
de uma assistncia efetiva de alta qualidade e baseada em provas
cientficas; e a no maleficncia, ou a proviso de servios mediante procedimentos que garantissem uma assistncia segura,
dizer que no causem leses aos pacientes e evitem a utilizao
excessiva de servios ineficazes, ou que tambm possam provocar danos.
Tendncias na administrao dos servios de sade
O quadro 14 mostra os resultados de uma pesquisa realizada
com 36 responsveis da formulao de polticas e 46 executivos
da assistncia de sade, sobre os modelos de administrao hospitalaria mais comumente utilizados, os centros especializados
de assistncia ambulatorial e as redes de servios em 15 pases da
Tipo de centro ou
rede de assistncia
Modelo de administrao
Fonte: Organizao Pan-Americana de Sade. Estudo regional sobre assistncia hospitalaria e ambulatorial especializada na Amrica Latina e no
Caribe, 2004.
Amrica Latina e do Caribe: Argentina, Bahamas, Brasil, Bolvia,

Colmbia, Costa Rica, Cuba, Chile, Honduras, Mxico, Nicargua,
Peru, a Repblica Dominicana, Santa Luzia, e Trinidad e Tobago
(72). Os modelos mais comuns so a administrao pblica direta, as cooperativas de profissionais da sade e os modelos de
administrao privada, quer sejam com ou sem fins lucrativos.
Entre 10% e 14% dos pesquisados afirmaram que estes modelos
de administrao no respondem adequadamente s necessidades de assistncia de sade, e outros 70% responderam que somente o fazem parcialmente.
Na mesma pesquisa identificaram-se as seguintes tendncias
emergentes nos hospitais e nos servios especializados de sade
ambulatorial (66):
maior flexibilidade na gesto dos recursos humanos;
transformaes na organizao dos servios hospitalares;
mudanas nos mecanismos de financiamento dos servios
hospitalares;
aumento da assistncia regularizada;
avaliaes econmicas e de tecnologia sanitria;
assistncia de sade baseada em provas cientficas;
incremento do intercambio de boas prticas relativas ao
diagnstico e ao tratamento;
maior manejo dos servios a partir de uma perspectiva tcnica mais do a partir de um ponto de vista financeiro ou de
recursos humanos somente.
371
Colmbia, Cuba e Mxico encontram-se entre os poucos pases da Amrica Latina que puseram em pratica um programa de
avaliao de tecnologias de sade. No Mxico, o Centro Nacional
de Excelncia Tecnolgica (CENETEC) criou uma base de dados
de tecnologias sanitrias que inclui informao sobre eficcia, segurana, rentabilidade e cumprimento dos requisitos tcnicos, e
utiliza-se para comprar e designar equipes mdicas. A base de
dados inclui 22 pautas prticas, 31 pautas tecnolgicas, 125 documentos sobre especificaes tcnicas, oito pautas de equipes
mdicas, seis publicaes com informao para o consumidor e
diversos informes acerca da avaliao de tecnologia e a engenharia biomdica (81). Na Colmbia, a Oficina de Cincias e Desenvolvimento da Tecnologia do Ministrio de Sade melhorou a
avaliao da tecnologia sanitria e definido os critrios para sua
importao e avaliao. Cuba conta com uma Secretaria Nacional
de Avaliao de Tecnologia, para determinar a incidncia da tecnologia sanitria nos sistemas atuais e identificar os novos equipamentos mdicos que podem ser adquiridos (72).
Os formadores de polticas e os administradores efetuaram
sugestes para agilizar o desenvolvimento de modelos de administrao adequados e melhorar a administrao da assistncia,
entre elas (66):
a descentralizao da administrao dos hospitais pblicos
e autonomia crescente;
a descentralizao dos servios de sade em general;
a reviso do sistema de financiamento para eliminar as barreiras econmicas que enfrentam os estabelecimentos pblicos quando tentam oferecer servios com o nvel de qualidade mnimo exigido para o perfeito funcionamento do
sistema;
a garantia da coordenao interinstitucional para gerar
redes de servios integrados e outorgar prioridade aos servios que se oferecem atravs das redes;
a definio de critrios de qualidade e a execuo de programas de garantia da qualidade e de melhoria da qualidade;
a definio e estabelecimento de incentivos e de outros mecanismos para motivar ao pessoal de sade;
a capacitao e educao contnua do pessoal tcnico e administrativo.
A descentralizao da administrao e a prestao de servios
de sade continuam sendo um dos principais componentes dos
projetos de reforma da sade em muitos pases da Regio. O Brasil constitui um dos pases onde a descentralizao implantou-se
amplamente. Em 1990 ps-se em pratica o Sistema nico de
Sade (SUS), baseado nos objetivos de acesso universal e eqitativo assistncia, mediante um sistema regionalizado de servios
de assistncia mdica organizado por nvel de complexidade
baixo a direo das autoridades municipais, estatais e federais.
Uma de suas estratgias mais importantes foi a descentralizao
de responsabilidades no que se refere proviso dos servios de
assistncia mdica, cuja colocao em pratica requereu o fortale-
372
cimento da capacidade de regularizao. Assim, em fevereiro de

2006, a Comisso de Gestores Tripartida (CIT) e o Conselho Nacional de Sade aprovaram um acordo que estabelece um novo
marco para a administrao do sistema em todos os nveis do
governo.
Criao de capacidades para uma tima administrao
dos servios de sade
A capacidade define-se tradicionalmente como a habilidade
que tem as pessoas, as organizaes e os sistemas de assistncia
para desempenhar suas funes principais. No contexto dos servios de sade parece se referir ao apoio financeiro, s equipes e
centros mdicos, ao desenvolvimento dos recursos humanos e s
destrezas tcnicas. Contudo, a criao de capacidades um processo continuo de desenvolvimento e fortalecimento do conhecimento e das destrezas que so necessrias para conduzir a assistncia de sade. Estas destrezas incluem: a habilidade para
avaliar as necessidades e identificar as desigualdades no acesso e
a prestao de assistncia; a idealizao de um plano para reduzir estas desigualdades mediante a criao de capacidades e a definio de estratgias e medidas especficas; e o desenvolvimento
das habilidades para controlar e avaliar os processos e os resultados obtidos (82).
Referente a esta ltima rea, e em relao com o uso de indicadores de resultado dos servios de sade, a pesquisa concluda
com responsveis de polticas, administradores de hospitales e
gerentes de diversos centros de assistncia ambulatorial da Amrica Latina e o Caribe (66) concluiu que:
59% dos entrevistados informaram que estes centros realizam anlise dos resultados dos servios de sade, sobretudo
quanto aos indicadores de ndole financeira;
63% informaram que os centros mediram a taxa de infeces relacionadas com os hospitales (um dos indicadores
chave da segurana do paciente);
71% informaram que os centros utilizam indicadores de
qualidade, porm somente 57% dos entrevistados notificaram o uso de pesquisas aos usurios em relao satisfao
ou s experincias com a assistncia, e somente 46% revisaram regularmente as pautas de assistncia;
63% informaram o uso de indicadores da produtividade
do pessoal de sade, e 52% empregaram indicadores do
uso dos recursos materiais (como os equipamentos) e os
medicamentos.
As experincias internacionais demonstraram que os fatores
chave para a criao de capacidades gerenciais incluem: reconhecer a importncia de desenvolver as destrezas necessrias para
administrar a mudana; garantir o desenvolvimento das destrezas necessrias para a administrao bsica dos servios e tomar
conscincia da importncia da cultura organizativa mediante a
promoo de mudanas neste nvel; reconhecer a presencia de
potenciais i externas ao sistema de prestao de servios, como
so, por exemplo, a estrutura poltica, legislativa e reguladora; e

criar capacidades por etapas e no tratar de realizar todas as mudanas ao mesmo tempo.
Controle dos servios de sade e medio do desempenho
O principio fundamental de uma administrao eficaz dos servios de sade a disponibilidade de informao oportuna e precisa para a anlise, a notificao, o controle e a medio do desempenho. Para a tomada de decises essencial contar com um
sistema de informao gerencial flexvel, com financiamento adequado, submetido a revises e atualizaes peridicas e sustentveis. Um sistema com tais caractersticas oferece aos administradores a informao para a planificao estratgica bem como
para a administrao de rotina dos servios de sade. Outros
princpios para o projeto de um sistema eficaz de informao gerencial (83) incluem a vinculao com objetivos especficos baseados em evidencias para lograr melhorias, e a incluso de medidas para avaliar o progresso em relao com atributos chave dos
servios mdicos em qualquer nvel do sistema: o acesso, a qualidade (a segurana, a eficcia, o enfoque centrado nas pessoas, a
oportunidade da assistncia e uma boa coordenao), a eqidade
e a eficincia.
Vrios pases da Regio empreenderam iniciativas com
tendncia a aumentar a eficincia, a eficcia e a eqidade na prestao e administrao dos servios de sade mediante a aplicao de mtodos e ferramentas para controlar os fluxos dos recursos associados com a prestao de servios de sade e avaliar
o desempenho institucional com respeito a critrios definidos
previamente, tanto para os processos como para as medidas
de resultados. fundamental utilizar mtodos que gerem informao para a anlise da produtividade, o desempenho e o uso
dos recursos, a fim de cumprir os objetivos institucionais, negociar os contratos para a proviso de servios, incrementar a prestao de contas, controlar o desempenho institucional e melhorar
as prticas de administrao (84).
No Equador, o seguimento regular dos indicadores de processos permitiu aos administradores dos programas controlarem os
efeitos da legislao implantada para oferecer assistncia por
maternidade e servios de assistncia infantil gratuitos de qualidade. Diversos indicadores de processos de qualidade mostraram
melhorias significativas depois de transcorridos apenas nove
meses. Por exemplo, a proporo de nascimentos nos lugares
onde se considerou um conjunto de pautas normalizadas (por
exemplo, o controle da presso arterial materna e da freqncia
cardaca fetal) passou de 44,5% em agosto de 2003 para 83,6%
em 2004 (85).
Nas Bahamas, o Departamento de Sade Pblica iniciou a
aplicao piloto de uma nova ferramenta de informao em
sade pblica em quatro lugares. Trata-se de um sistema de registros mdicos e informao do paciente, automatizado e integrado, que respalda a implantao, o seguimento e a informao
das intervenes de sade pblica, bem como o seguimento e o
manejo de casos em nvel individual.
de obter a sade para todos requerer compromissoO desafio

constante dos governos, a concesso dos recursos necessrios e a reforma e reestruturao dos sistemas de sade para
assegurar a mxima eqidade, eficincia e efetividade.
Hctor Acua, 1983
Alguns pases da Amrica Latina e o Caribe puseram em prtica sistemas de informao gerencial para sua utilizao em
centros de assistncia de sade. No Mxico, por exemplo, mais de
100 hospitales aplicaram um sistema de informao gerencial. Os
mdulos de gerao de recursos e custos so os mais extensamente desenvolvidos, e inclusive no clculo dos custos de 1.800
procedimentos hospitalares e programas de recuperao de custos. Em um distrito da Colmbia, em 2004 ps-se prova com
xito um sistema de informao gerencial em trs hospitais, cuja
utilizao estendeu-se a 36 hospitais de outro distrito. O sistema
tornou-se especialmente til para os hospitais pblicos, que na
Colmbia devem negociar e gerenciar contratos de servios com
companhias seguradoras ou de assistncia adequada, bem como
com autoridades sanitrias provinciais e distritais. Chile colocou
em pratica em 2003 um sistema de informao gerencial que
logo se expandiu para sete hospitais, onde ele foi utilizado adicionalmente para negociar as causas em funo dos custos e da
complexidade da produo de diversos servios.
Tendncias emergentes nos servios de sade
Certos desenvolvimentos chave dos servios de sade que poderiam ampliar o acesso assistncia, ainda se encontram em
sua maioria nas etapas iniciais. Entre elas inclui-se no uso da tecnologia da informao e a comunicao, o aumento da globalizao e o intercambio nos servios de sade, a investigao sobre
o mapa do genoma humano, e novos tratamentos, medicamentos
e tecnologias de assistncia de sade.
Nas zonas rurais ou de difcil acesso, as tecnologias da informao e a comunicao facilitam o aumento do acesso aos especialistas e aos servios de maior complexidade. Quando se utiliza
de maneira adequada, a tele-sade pode reduzir os obstculos ao
acesso assistncia, provocados pelas barreiras geogrficas, a
distribuio inadequada dos provedores de sade, os custos e a
falta de superviso e apoio dos trabalhadores sanitrios em nvel
de assistncia primria (86). Por exemplo, na zona rural dos Estados Unidos, os provedores de assistncia primria utilizam a
tele-sade para consultar com especialistas sobre casos especficos na presena dos pacientes. Mediante o uso de scanners especiais para transmitir as imagens aos radiologistas que as analisam em outros lugares, estes especialistas podem empregar a
tecnologia da informao para incrementar o acesso aos servios
de diagnstico. Esta classe de tecnologia pode oferecer educao
continua aos provedores de assistncia de sade de todo tipo. No
Mxico, em 2006, 18 centros de assistncia de sade em quatro
373
FIGURA 3. Aspectos inter-relacionados na formulao de

polticas de medicamentos.
POLTICA
DE SADE
Medicamentos
Polticas farmacuticas
As polticas farmacuticas, com seus componentes de acesso,
qualidade e uso racional harmonicamente inter-relacionado, so
parte das polticas sanitrias articuladas aos sistemas de sade o
de seguro em sade com o propsito de manter a integralidade
nos aspectos estruturais, de financiamento e gesto, e principalmente quanto ao cumprimento das metas em sade fixadas pelos
pases. A formulao e implantao de polticas farmacuticas
no apenas envolve aspectos sanitrios, como tambm industriais e de cincia e tecnologia. Este trio pode se representar
mediante um tringulo em cujos vrtices se situam a poltica industrial, a poltica de cincia e tecnologia, e a poltica sanitria
(figura 3) (87).
A partir da perspectiva da poltica industrial, procura-se a
competitividade tanto em nvel interno como mundial para consolidar a oferta. A partir da perspectiva da poltica de cincia e
tecnologia, a preocupao centra-se na investigao e no desenvolvimento, e na melhoria tecnolgica das formas farmacuticas.
A partir da perspectiva da poltica sanitria, no apenas se procura velar pelo acesso da populao aos medicamentos, bem
como tambm fiscalizar e vigiar a qualidade dos produtos, sua
segurana e seu desempenho teraputico. As preocupaes sanitrias compartilham com a poltica industrial a necessidade da
promoo da competncia atravs dos preos, e com a poltica
de cincia e tecnologia a preocupao por promover avanos teraputicos. Por sua vez, esta ltima compartilha com a poltica
industrial o estmulo para a inovao e para a qualidade.
A partir da perspectiva da poltica sanitria, o medicamento ,
sobretudo, um bem social, enquanto que a partir da ptica da
poltica industrial e de inovao, especialmente um bem de consumo. Certamente, tendo em vista que a realidade mais complexa, uma poltica farmacutica pode estar centrada em diferentes aspectos segundo o determinem as prioridades nacionais.
Aps diversas tendncias que se manifestaram nos vrtices
do tringulo durante as trs dcadas anteriores, na atualidade parece haver um movimento mais equilibrado. Alguns pases contam com estruturas fortalecidas que incluem organismos reguladores. Tal como no caso do Brasil e da Argentina, que esto
assumindo uma liderana reconhecida que procura orientar as
polticas farmacuticas at a busca de equilbrios em diferentes
pontos do interior do tringulo mais do em seus vrtices. Outros
374
POLTICA DE
CINCIA E
TECNOLOGIA
INVESTIGAO
DESENVOLVIMENTO
PATENTES
EFICCIA
INIQIDADE
QUALIDADE
ACESSO
A
CI
N
ET OS
MP E
CO X PR
MEDICAMENTOS E TECNOLOGAS
PARA A SADE
TE AVA
RA
N
P O
UT S
IC
OS
estados capacitaram ao pessoal que podia oferecer servios de

tele-medicina. Outros oito centros federais tambm proporcionaram servios de tele-medicina, alm de educao contnua, mediante o uso do mesmo tipo de tecnologias.
INOVAO
POLTICA
INDUSTRIAL
COMPETIVIDADE
MUDANA / PREOS
TARIFAS / IMPOSTOS
Fonte: Adoptado de Tobar F. Polticas para melhorar o acesso aos medicamentos.

Boletim Frmacos, julio 2002; 5(3).
pases realizaram esforos para identificar espaos que lhes permitam mover-se at o centro do tringulo com algumas inovaes, ainda agora se mantm mais em nvel da normativa do
que da implantao. O Equador, por exemplo, aprovou no ano
2000 uma lei de genricos que abarca todo o ciclo, desde a produo at o consumo, e que no apenas obriga o uso dos frmacos
mais baratos no setor pblico, bem como tambm exige que 20%
da produo de todos os laboratrios concentremos-se nestes produtos, e estabelece margens de beneficio maiores para os vendedores de farmacuticos (88). Igualmente, mediante a expanso
das compras pblicas, vrios pases da Regio (entre os quais Bolvia, Chile, Jamaica, Peru, Repblica Dominicana e Uruguai) incentivaram uma oferta crescente de produtos competitivos.
Nos pases, estas medidas podem fazer parte de polticas farmacuticas integrais oficialmente formuladas ou pode se tratar
de decises focadas para algum componente especfico da poltica. De acordo com o ltimo informe da OMS (89), de 27 pases
da Regio que responderam uma pesquisa sobre a situao
farmacutica em 2003, 16 pases informaram contar com uma
poltica farmacutica nacional, e em nove deles esta poltica era
oficial.
O mercado farmacutico
O dos medicamentos um dos mercados de mais alto crescimento em nvel mundial. Apenas nos ltimos cinco anos registrou uma expanso superior a 50%.14 Os Estados Unidos ocupam
a liderana do mercado de medicamentos tanto na Regio como
no mundo, com U$S 190.000 milhes de faturamento nos lti14En 2000 o mercado mundial era de US$ 356.000 milhes e em 2005 de
US$ 602.000 milhes. Fonte: IMS Health Total Market Estimates and Global
Pharma Forecasts (inclui mercados auditados e no auditados pelo IMS).
mos 12 meses.15 Nas Amricas, o segue o Canad, com US$

13.000 milhes (89). Juntos, os dois pases representam 50% do
mercado mundial e duplicaram seu mercado nos ltimos seis
anos. Tambm na Amrica Latina e no Caribe o mercado de
medicamentos cresce de modo firme desde 2002 e espera-se que
mantenha este ritmo at o fim da presente dcada (90). A Regio
representa 8% do mercado mundial. Em 2006, os trs pases
que lideram as ventas so o Brasil (US$ 8.150 milhes), Mxico
(US$ 7.824 milhes) e a Argentina (US$ 2.148 milhes) (91).
Como no resto das regies, expande-se nas Amricas a participao dos produtos competidores (tambm chamados de
mltiplas fontes ou genricos). O crescimento significa maior nmero de unidades vendidas, visto que este segmento se caracteriza por apresentar preos muito inferiores. 80% dos pases da
Regio incorporaram normas para promover a prescrio por
denominao comum internacional (DCI) no setor pblico,
porm somente 33% o fizeram no setor privado (92).A Argentina
um dos mais avanados neste sentido: 78% das receitas incluem o nmero genrico (93).
Oferta e demanda. A indstria farmacutica est hoje amplamente globalizada. As empresas internacionais intensificam
progressiva e rapidamente sua participao no mercado da Amrica Latina. Na Argentina, os produtores de capital nacional
detm uma maior parte do mercado (50% dos laboratrios), em
seguida o Chile com 43%, o Uruguai com 26%, o Brasil com 25%
e Mxico com 12% (94). A desregulamentao econmica implantada na dcada passada incentivou para que as multinacionais concentrassem a produo nos maiores pases da Regio.
Desde ento, incrementa-se progressivamente o comercio interregional. A participao da Europa e dos Estados Unidos exibe
uma tendncia decrescente com respeito s importaes da Regio, em especial quando se consideram os volumes ao invs dos
montantes.
Nenhum pas se auto-abastece por completo. Estados Unidos
o maior produtor mundial de medicamentos; tambm o maior
importador e apresenta um balano comercial negativo. Todos os
pases importam insumos, e no caso dos produtos finais, a dependncia proporcional ao nvel de desenvolvimento industrial.
Assim, por exemplo, no Brasil os produtos importados representam 19% do mercado (95), na Argentina 30% (96), no Peru 40%,16
no Uruguai 50% (97) e no Equador 80% (98). A demanda de me15Os dados apresentados so do IMS (Estatsticas Mdicas Internacionais) e
correspondem ao perodo compreendido entre julho de 2005 e junho de 2006.
Em nenhum caso favorece impostos nem as margens de ganho dos vendedores
minoritrios.
16Em
2006 o Instituto Nacional de Estatsticas e Informao do Peru estimou

que o mercado estivesse por volta de US$ 462,5 milhes e suas importaes em
US$ 185,5 milhes. Veja-se tambm M.I Terra, G Bittencourt et al. Estudos de
Competitividade Setoriais. Indstria Manufatureira. Departamento de Economia.
Faculdade de Cincias Sociais. UDELAR. Documento No 23/05. Montevidu,
Uruguai
dicamentos est muito concentrada: mais de 80% da produo

mundial se consome nos 12 pases mais desenvolvidos.
Mais da metade dos habitantes da Regio tem dificuldades
para ter acesso a medicamentos essenciais. De acordo com a pesquisa da OMS, 60% dos pases da Regio tinham em 2003 um
acesso a medicamentos essenciais menores do que 80% (92). Os
preos constituem a principal barreira, embora o acesso tambm
dependa das rendas da populao. Quando se ajustam os preos
de acordo com a igualdade do poder aquisitivo (PPA), o Uruguai,
pas que detm o menor preo mdio, resulta ser o mais caro
(99). Outra barreira tem sido atribuda a que o altssimo ritmo
inovador da indstria no responde a os problemas prevalentes
em pases e reas de menor desenvolvimento (100). Tem-se estimado que somente 3% dos gastos da pesquisa e desenvolvimento
da indstria farmacutica esto direcionados a produzir medicamentos contra essas enfermidades, que representam 90% da
carga global de enfermidade que recai sobre o mundo em desenvolvimento (101).
Financiamento. Segundo projees do IMS para 2006, os
pases da Amrica Latina gastam mais de US$ 22.000 milhes
(quase US$ 40 per capita/ano) em medicamentos. O financiamento dos frmacos provm de trs grandes fontes: de um lado,
o gasto dos lares (gasto direto); em segundo lugar, os planes de
seguro (pblico, mutuo e privado), que em geral financiam 100%
dos frmacos que necessitam seus assegurados durante a internao, porm uma poro menor da medicao ambulatorial, e
em terceiro lugar o gasto dos governos para a proviso de medicamentos a seus servios pblicos.
Dois teros do financiamento dos medicamentos na Amrica
Latina provm do gasto dos lares e apenas uma das outras duas
fontes. Isto introduz um forte retorno, uma vez que os estratos de
menores rendas destinam mais de 70% de seus gastos em sade
aquisio de medicamentos (102). Os seguros sociais e os seguros pblicos (que esto se estendendo na Regio) ainda tm
cobertura parcial, e somente no caso de Costa Rica este resulta
comparvel seguridade social europia ou australiana.
Quanto maior a participao do financiamento pblico,
maior o acesso e menor o preo mdio. No Chile as compras pblicas incrementaram-se com o Sistema AUGE (Acesso Universal
com Garantias Explcitas) e esto por volta de 30% do gasto total;
no Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) prov 25% do total de
medicamentos que circulam no pas (103); no Peru, representam
21% do financiamento (104), e na Argentina aproxima-se de
15% (105).
Comercio e sade
Nos ltimos anos, o tema dos direitos de propriedade intelectual relacionados com o acesso a medicamentos tem estado presente na agenda de sade de maneira permanente. A partir
de 1999, quando a Assemblia Mundial da Sade aprovou a Resoluo Estratgia Revisada de Medicamentos, a OMS recebeu
375
o mandato de cooperar com os Estados Membros no monitoramento e anlise das implicncias, para o setor farmacutico e a
sade pblica, dos acordos internacionais, includos os acordos
comerciais. Nos anos subseqentes, vrios pases em desenvolvimento lideraram um movimento que resgata permanentemente
este assunto e o coloca na ordem do dia dos governos dos
Estados Membros. Neste contexto, nos anos 2001, 2002 e 2003
aprovaram-se resolues especficas relacionadas com o acesso a
medicamentos (106, 107, 108), com clusulas relativas s implicaes dos acordos comerciais na sade pblica, em especial o
Acordo sobre os Aspectos dos Direitos de Proteo da Propriedade Intelectual Relacionados com o Comercio (ADPIC), da Organizao Mundial de Comercio (OMC). Estes aspectos foram
includos em resolues relacionadas com a resposta ao HIV/
sida (109).
A denominada Declarao de Doha (Declarao Ministerial
relativa ao Acordo sobre os ADPIC e a Sade Pblica), adotada
em 14 de novembro de 2001 na IV Conferencia Ministerial da
OMC em Doha, Qatar, representa um marco histrico para a relao entre comrcio e sade pblica. Essa Declarao reafirma
as flexibilidades previstas no Acordo do ADPIC e o direito dos
pases de utilizar essas flexibilidades para promover o acesso a
medicamentos.
Os tratados de livre comrcio bilaterais ou sub-regionais que
na atualidade se discutem, negociam ou implantam em diversos
pases, constitui uma preocupao significativa na Regio das
Amricas, assim como em outras regies, dada a incidncia que
sua aplicao pode ter na sade, e em particular no acesso a medicamentos. Um de os principais motivos da preocupao a
possvel imposio de condies mais restritivas que as estabelecidas em acordos anteriormente negociados, em especial o
Acordo sobre os ADPIC, e seus efeitos sobre as legislaes nacionais. Essa tendncia se denomina ADPIC Plus ou OMC Plus.
Como esses tratados geralmente se superpem legislao vigente, acabam impondo restries maiores e obrigando os pases
a alterarem suas legislaes. Por outro lado, tambm um feito
conhecido que se apresentam conflitos nos prprios governos na
discusso desses tratados. No passado, esses conflitos levaram os
diversos governos a discutir os tratados sem a participao dos
representantes do setor sade. Embora aparentemente este seja
um problema que os pases em desenvolvimento vm enfrentando cotidianamente, possvel prever que os sistemas de sade
dos pases industrializados no possam seguir suportando os
custos crescentes nos sistemas de reembolso de novos medicamentos para importantes problemas de sade pblica.
A patente um instrumento da poltica econmica que pode
ou no trazer benefcios a um pas determinado. Argumenta-se
que as patentes estimulam os investimentos no desenvolvimento
cientfico e tecnolgico, produzindo inovaes e benefcios para a
sociedade. Contudo, por sua prpria natureza tambm criam
monoplios legais que permitem fixar preos elevados, e retardam a competncia no mercado.
376
Harmonizao
Em matria de harmonizao, a Regio das Amricas experimentou grandes avanos. A Rede Pan-americana para a Harmonizao da Regulamentao Farmacutica (Rede PARF), aconselhada pela OPAS/OMS e que se constituiu em 1999, quando se
celebrava a II Conferencia Pan-americana sobre a Harmonizao
da Regulamentao Farmacutica, desenvolveu-se e est cada vez
mais afianada como estratgia regional de apoio aos processos
nacionais e sub-regionais. Atualmente a Rede conta com 12 grupos de trabalho que so coordenados por representantes de autoridades (agencias) de regulamentao de medicamentos de diferentes pases da Regio, com exceo do grupo de Frmacos, que
coordenado pela Farmacopia dos Estados Unidos (USP).
Atualmente, 110 profissionais peritos provenientes dos Ministrios da Regulamentao, que agrupam representantes da indstria e da academia constituem os diferentes grupos, 72% dos
quais provem dos organismos nacionais de regulamentao.
Os grupos de trabalho se estenderam recentemente a grupos de
discusso tcnica, e incorporaram a mais de 80 profissionais,
porm todos eles provenientes de ministrios nacionais de regulamentao.
At a data, a Rede, cujo objetivo principal contribuir em
todos os aspectos da qualidade, seguridade e eficcia dos produtos farmacuticos, conta com vrios produtos tangveis, dos deles
j aprovados pela Conferencia: a Guia para a verificao de boas
prticas de manufatura (BPM), preparada pelo GT/BPM, e Boas
prticas clnicas (BPC): documento das Amricas; outros trabalhos j preparados so os seguintes: Estratgia para implantar estudos de bioequivalncia; Requisitos comuns para o registro dos
medicamentos; Definio e critrios para a classificao dos medicamentos; e a serie de documentos sobre a folha de rotina, a estrutura bsica, e definies e indicadores para fortalecer a luta
contra a falsificao de medicamentos.
Uma das atividades mais bem sucedidas da Rede PARF foi a
criao e a realizao de atividades educativas em matria de regulamentao. Com efeito, a Rede realizou aproximadamente 50
cursos sobre qualidade de medicamentos (Boas prticas de manufatura; Boas prticas de laboratrios; Validao de processos;
Aplicao prtica de HPLC [Cromatografia lquida de alta resoluo]; Bioequivalncia, e Boas prticas clnicas). Estas atividades contaram com a colaborao de universidades nacionais da
Regio e so em sua grande maioria de carter nacional, com o
qual se logrou atualizar durante este perodo a mais de 1.700 profissionais de diversos pases.
Administrao de medicamentos
Os modelos nacionais de administrao de medicamentos na
Regio so sistemas cclicos nos quais as funes ou processos
primrios dependem da execuo eficaz de uma funo anterior
e so apoiados por esta. Assim, por exemplo, a seleo de medicamentos se baseia na avaliao das necessidades e do uso dos
frmacos, e os requerimentos para as aquisies resultam das decises tomadas durante o processo de seleo.
A Lista de Medicamentos Essenciais serve como guia para a
aquisio de medicamentos por parte do setor pblico, e utilizase como referencia primaria em alguns pases para o reembolso
dos frmacos financiados pelos planos de seguro privados. Os
sistemas de aquisio evoluem medida que a descentralizao
do sistema de sade se intensifica. Nos pases maiores, como o
Brasil e Colmbia, a responsabilidade das aquisies da maior
parte de medicamentos foi transferida em nvel local (os departamentos de sade ou o nvel institucional), ao passo que nos
menores prosseguem operando os Sistemas de distribuio de
maneira centralizada, ou administrados diretamente pelo Ministrio da Sade ou por uma entidade autnoma contratada pelo
setor pblico para esta finalidade.
O processo de descentralizao gera alguns problemas j que
as reas de sade em nvel do departamento (o estado), ou municpio ou o distrito, devem desenvolver a capacidade de organizar
um processo de aquisies que assegure a disponibilidade contnua dos medicamentos nos estabelecimentos de sade. Em alguns casos, a descentralizao origina aumentos significativos
dos custos dos medicamentos, porque se perdem economias de
escala resultantes da consolidao da demanda, sobretudo para
os medicamentos mais custosos. Ento os pases esto considerando a possibilidade de redefinir os critrios para diferenciar
entre produtos de custo elevado que sero adquiridos pelo nvel
central mediante compras consolidadas, e produtos de baixo
custo que compararam em forma descentralizada os estados, municpios ou distritos. Os sistemas centralizados de aquisio nos
pases menores tambm esto evoluindo na medida em que logram maior autonomia de gesto do Ministrio de Sade; no
obstante, o Ministrio de Sade continua sendo o principal agente
responsvel das aquisies e da distribuio pblica dos medicamentos na maioria dos pases (86%) (92).
Independentemente do nvel da descentralizao do sistema
de distribuio, todos os pases continuam afrontando desafios
importantes quanto s aquisies e regulamentao da oferta
dos medicamentos. Os estudos sobre sistemas de abastecimento
executados em vrios pases nos dos ltimos anos pela OPAS e a
Cooperativa de Hospitais de Antioquia (COHAN), um centro
colaborador da OPAS/OMS em matria de abastecimento de medicamentos essenciais, indicam que as polticas de sade e as
polticas farmacuticas nacionais, bem como as condies nas
aquisies dos medicamentos estabelecidas pelos organismos financeiros externos, no facilitam a integrao dos sistemas de
distribuio. Em conseqncia, amide se encontram processos
de aquisio isolados e desconectados, e sistemas de distribuio
paralelos em funcionamento, e repetio das funes no distrito
em nvel nacional, sem nenhuma coordenao. Com freqncia o
abastecimento dos produtos se garante atravs de mecanismos
isolados de aquisio que no levam em conta a importncia de
implantar e monitorar o sistema em sua totalidade, conduzindo
em ltimo caso a desabastecimentos e aumentos nos custos, e

no se aproveitam as oportunidades para utilizar o financiamento disponvel.
O custo dos medicamentos no setor pblico prossegue aumentando. Assim, o Brasil informa que em 2006 o custo dos medicamentos representou cerca de 11% do pressuposto sanitrio nacional, um incremento significativo a respeito dos 5% notificados em
2002.Alm disso, o custo de prover os medicamentos ao setor pblico est aumentando exponencialmente, como resultado da
proliferao dos processos judiciais em toda a Regio para garantir os direitos dos pacientes e proporcionar a pacientes individuais ou a grupos de pacientes, medicamentos de custo elevado
que no integram as listas de medicamentos essenciais. Com o
objetivo de justificar a incluso ou excluso dos medicamentos
nas listas autorizadas e aplicar mais rigorosamente o uso de estas
listas no setor pblico, o setor sade est examinando os processos e avaliando a utilizao das tecnologias sanitrias mediante
um enfoque baseado em provas (cientficas e econmicas).
O Fundo Estratgico da OPAS, que j conta com a participao
de 17 pases, um instrumento de cooperao tcnica criado
para apoiar a os pases na planificao de aquisio e compra
de provises estratgicas de sade pblica. O Fundo Estratgico
oferece apoio tcnico para as aquisies e a regulamentao da
oferta, sobretudo de produtos bsicos relacionados com o HIV,
uma rea complexa nas aquisies devido aos desafios de projetar as necessidades quando existem diferentes lneas de tratamento; a determinao do status das patentes de os produtos; e
as polticas de fixao diferenciada de preos que so aplicadas
por alguns fabricantes em toda a Regio. Os pases participantes
do Fundo Estratgico esto procurando trabalhar de forma conjunta para enfrentar os desafios similares nas aquisies e no
abastecimento de outros medicamentos complexos de custo elevado, inclusive os imunossupressores e os frmacos utilizados no
tratamento do cncer.
Uso racional de medicamentos
Como j se mencionou, desenvolveram-se esforos importantes para melhorar o acesso a os medicamentos, porm nem sempre foram acompanhados por uma estratgia para seu uso racional. O conceito de medicamento essencial, que em 2007 cumprir
30 anos de ter sido utilizado pela primeira vez, constitui-se em
pilar fundamental das polticas farmacuticas, e a seleo de uma
lista de medicamentos essenciais um poderoso instrumento
para garantir o uso racional dos medicamentos. Em 2003, 22 pases informaram contar com lista de medicamentos essenciais,
com uma mdia de 400 medicamentos e percentuais inferiores e
superiores de 346 e 618 respectivamente (92). Todavia, estas listas utilizaram-se principalmente para as aquisies do setor pblico e solo em poucos casos para o reembolso de seguros pblicos ou privados. Os Comits de Medicamentos e Teraputica
(CMT) se constituem formalmente na maior parte de pases,
porm as funes e incidncia real na execuo eficaz das pautas,
377
os formulrios e a seleo dos medicamentos variam muito nos

pases. Os Formulrios Teraputicos Nacionais (FTN) e as Guias
de Tratamento Estandardizadas (GTE), embora sejam as de uso
obrigatrio nas instituies, com freqncia no fazem parte da
prtica mdica e se requer muito esforo, capacitao e coordenao institucional para seu cumprimento. O Centro Colaborador
de La Plata (Argentina) continua apoiando as capacitaes regionais em aprendizagem do frmaco-terapia baseado em problemas. O curso, encaminhado a capacitar a os instrutores, realiza-se
anualmente. Nos ltimos cinco anos o Centro Colaborador distribuiu cursos na Argentina, Brasil, Mxico, Guatemala e Cuba, pases onde se capacitaram por volta de 200 docentes e 50 mdicos e
coordenadores de assistncia primria.O Centro est tambm colaborando na realizao de um curso a distancia sobre o uso racional dos medicamentos para 5.000 prescritores do programa
REMEDIAR (uma iniciativa que pe a disposio os medicamentos essenciais para 15.000.000 de pessoas na Argentina).
Por outro lado, o Brasil distribuiu o curso de aprendizagem
da frmaco-terapia baseado em problemas em 21 dos 27 estados
do pas, nos quais se capacitou a 1.022 profissionais: mdicos,
odontologistas, farmacuticos, enfermeiros e veterinrios. Traaram-se tambm algumas iniciativas para educar a comunidade
quanto ao uso racional de medicamentos: a partir das campanhas locais nas escolas primarias da Costa Rica at uma edio em
espanhol do curso internacional intitulado Promoo do uso racional de medicamentos na comunidade, desenvolvido por Ao
Internacional pela Sade (AIS) na Nicargua.
A automedicao continua sendo um problema na Regio, especialmente com o uso de antibiticos. A venda sem receita destes medicamentos,junto com uma alta taxa de prescrio errnea,
contribui de maneira significativa a para a resistncia aos antimicrobianos. Uma pesquisa ambulatorial realizada em 2005 na Nicargua e em Honduras calculou em mais de 30% a aquisio dos
antibiticos sem receita e em quase 50% a receita inadequada
(110). Tem sido amplamente documentado o excesso no uso de
antibiticos em enfermidades tais como as infeces das vias respiratrias superiores, ainda em pases desenvolvidos como os Estados Unidos. Entre as estratgias nacionais para enfrentar este
problema cabe mencionar a experincia do Chile, que logrou resultados positivos quanto diminuio do consumo de antibiticos mediante a adoo, em 1999, de medidas normativas.
Em relao iseno de medicamentos, desde 2002 o Foro
Farmacutico das Amricas, do qual participam associaes farmacuticas nacionais e regionais, a Federao Internacional Farmacutica e a OPAS, desenvolve em quatro pases um projeto de
assistncia farmacutica em pacientes com hipertenso (111)
que procura melhorar a obteno de resultados teraputicos farmacolgicos e no farmacolgicos.As atividades que se realizam
em cada pas so coordenadas por um grupo nacional com a participao de profissionais da universidade, o centro de informao de medicamentos, a associao farmacutica nacional, o
Ministrio de Sade e a OPAS/OMS. O Foro ps tambm em an-
378
damento um projeto de boas prticas de farmcia que comeou

no Uruguai em 2005.
Vacinas
Durante os ltimos 10 anos os pases da Amrica Latina e o
Caribe aumentaram sua dependncia das vacinas importadas
produzidas fora da Regio. O advento de novos produtos e suas
combinaes com as vacinas clssicas, produzidas pelos grandes
consrcios agrupados em diferentes modalidades de alianas
comerciais, deslocou em grande parte as produes nacionais.
Agora, desde a introduo da vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba) a produo de vacina anti-sarampo foi interrompida. O advento da vacina penta-valente (difteria, tosse
comprida, ttano, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b) limitou o uso da DPT somente como dose de reforo. Em alguns
pases como o Brasil substituiu-se seu uso pela produo nacional de vacina qudrupla DPT-Hib.Algumas produes, tais como
a de vacina oral contra a poliomielite (VPO), produzida em cultivos celulares no Mxico, mantm-se, com grandes probabilidades de serem substituda, em curto prazo, pela vacina anti-poliomielite inativa (VPI). Produes menores no Chile, Venezuela e
Colmbia foram diminudas ou totalmente eliminadas.
Na Regio, as tentativas de auto-abastecimento em matria de
vacinas realizados na dcada de 1990 viram-se atingidas pelo
uso dos novos produtos introduzidos pelos programas de imunizao na maioria dos pases. Atualmente, poucos produtores na
Regio possuem a capacidade de atualizar sua infra-estrutura
tcnica e instalaes para concluir a produo de vacinas combinadas que so necessrias para satisfazer as demandas de seus
programas de imunizao. De acordo com a certificao da OMS,
atualmente somente dois produtos encontram-se pr-qualificados quanto ao cumprimento de prticas adequadas de fabricao: a vacina contra a febre amarela no Brasil e a vacina contra
a hepatite B em Cuba. Alguns produtos, como a vacina de polissacardeo sinttico de Haemophilus influenzae tipo b conjugada
com o toxide tetnico em Cuba, e a vacina qudrupla (DPT-Hib)
no Brasil, constituem esforos promissores que procuram ser
avaliados para a pr-qualificao da OMS. Cabe mencionar as valiosas tentativas realizadas pelos governos da Venezuela, Colmbia e Cuba, de reiniciar as produes de vacinas DPT (Venezuela
e Cuba) e febre amarela (Colmbia) com o desenvolvimento de
novas plantas produtoras que satisfaam as demandas das normativas vigentes em matria de cumprimento de boas prticas
de manufatura.
Como alternativa, para dar continuidade a produes competitivas, alguns produtores associaram-se aos fabricantes internacionais fora da Regio. Por exemplo, no Brasil, os produtores
Bio Manguinhos (para a produo das vacinas Hib e tripla viral)
e o Instituto Butant (para a produo de vacina contra a gripe
sazonal) estabeleceram alianas com consrcios farmacuticos
europeus.
Regulamentao em matria de vacinas

A Autoridade Regulamentadora Nacional (ARN) a principal
responsvel para garantir a qualidade das vacinas de uso nos pases, para o qual deve trabalhar em colaborao permanente com
os programas de imunizao. A OPAS conclui um programa permanente de capacitao nas funes bsicas das ARN na rea de
vacinas, com a finalidade de garantir o cumprimento das seis
funes bsicas (sistema de registro de produtos, inspees de
boas prticas de manufatura, sistema de liberao de lotes,
provas de laboratrio, avaliao de estudos clnicos, e vigilncia
posterior comercializao) requeridas por a OMS para a ARN
de pases produtores de vacinas, e pelo menos das funes para
a ARN de pases que compram produtos a travs das Naes
Unidas.
Um desafio adicional para as ARN na Amrica Latina foi o
surgimento no mercado de novas vacinas cujo desenvolvimento
clnico e processo de registro no se levam a cabo no pas de produo do biolgico. Tradicionalmente, o registro no pas de origem (pelo geral um pas desenvolvido) era uma garantia de qualidade para as ARN na Regio. Entretanto, ao tratar-se de novos
produtos que no so uma necessidade no pas de origem, o primeiro registro o deve outorgar a ARN que adquire o produto pela
primeira vez, e com ele assume a responsabilidade da avaliao
integral da vacina, inclusive as anlises e a interpretao dos primeiros estudos clnicos obtidos durante seu desenvolvimento. Tal
o caso das novas vacinas contra o rotavrus e o vrus do papiloma humano (VPH), que foi posto disposio de pases de
Amrica Latina e o Caribe.
Com o propsito de apoiar s ARN no novo desafio que estabelece a chegada das novas vacinas, a Unidade de Medicamentos
Essenciais e Tecnologias para a Sade, da OPAS, organizou uma
serie de cursos e seminrios nos quais se apresentam alternativas
para a avaliao da informao, que se inclui no Documento Tcnico Comum (dossi), e se oferece material de capacitao para as
autoridades, com a finalidade de gerar a experincia tcnica que
requer a avaliao integral dos novos produtos, desde os aspectos
do processo de produo, o controle de qualidade e as provas de
estabilidade e pr-clnicas, at os ensaios clnicos. A avaliao da
eficcia dos novos produtos constitui um elemento adicional tarefa das ARN, para as quais a introduo destes novos biolgicos
na Regio supe um desafio, porm tambm a oportunidade de
crescer, em forma conjunta e individual, em conhecimento e experincia na importante funo da regulamentao de vacinas.
Servios de diagnstico por imagem e radioterapia

Servios de diagnstico por imagem
A radiologia diagnstica convencional bsica e especializada, a radiologia intervencionista, a ecografia e a medicina
nuclear diagnstica e Teraputica cumprem atualmente uma
funo essencial nos processos clnicos de assistncia da sade
(112). Estes servios de diagnstico por imagem abarcam uma

ampla gama de aplicaes clnicas, que vo desde o diagnstico
e seguimento de enfermidades e situaes muito comuns e de
alta incidncia na populao, tais como as enfermidades respiratrias, os traumatismos, os transtornos digestivos, ou o controle da gestao ou das infeces mamaria, entre outras, at enfermidades mais complexas como as tumorais, a AIDS, as infeces do sistema nervoso central ou as enfermidades cardiovasculares (113). As tecnologias de formao de imagens
continuam sendo um campo rapidamente em mutao e continuam revolucionando cada especialidade da medicina. Isto se
deve em parte ao alto nvel de inovao das empresas fabricantes de equipamentos.
O progresso da tecnologia das comunicaes durante o ltimo
decnio tem influenciado diretamente nas cincias da sade no
campo da tele medicina, e muito em particular na tele-radiologia.
Nos Estados Unidos, a tele-radiologia tem expandido extraordinariamente seu faturamento nos ltimos cinco anos. Trata-se
de aplicaes disponveis atravs de redes de comunicaes, um
mundo virtual no qual a conexo entre o lugar onde se geraram
as imagens e o lugar onde se interpretam se determina mais pelos
modelos empresariais e as conexes da Internet que por quem
est de servio quando a imagem deve ser lida (114). Estes
avanos podem se tornar muito teis em lugares onde h escassez de radiologistas que interpretam as imagens, como os pases
do Caribe, a regio amaznica, ou em zonas remotas como a Ilha
de Pscoa. Todavia, embora esteja se explorando a introduo
desta modalidade em vrios lugares da Amrica Latina e o Caribe, no se tem notificado nenhum caso de sucesso, devido essencialmente falta de uma infra-estrutura de comunicaes
adequada e estvel, e escassez de recursos financeiros para fazer
frente aos investimentos iniciais e de manuteno de toda a rede.
Outro exemplo de avanos tecnolgicos o aumento do uso
da radiologia intervencionista nos ltimos anos.Agora possvel
tratar varias enfermidades utilizando cnulas ou meios de embolizao (115), o que permite que o paciente seja atendido de
forma ambulatorial ao invs de requerer uma estadia longa no
hospital. Os governos e o pblico em todo o mundo apreciaram
rapidamente os benefcios da radiologia intervencionista e
existe, portanto uma considervel presso por parte do pblico e
dos meios de comunicao para ampliar a variedade destes procedimentos. Como conseqncia, a prtica da radiologia intervencionista tem se difundido amplamente nos pases que contam
com todos os nveis de assistncia de sade em um perodo relativamente curto.
A radiologia digital, que emprega dispositivos de armazenamento de fsforo foto estimulvel e introduziu-se na prtica clnica no decnio de 1980, outra rea de diagnstico por imagem
que tem passado por mudanas surpreendentes e cujo uso tem
aumentado de forma gradual na Amrica Latina e no Caribe.
Com ela, novos tipos de dispositivos de formao de imagens digitais esto se introduzindo no mercado (116).
379
A eqidade e a eficincia so um dos requisitos bsicos de

um sistema de sade.
Carlyle Guerra de Macedo, 1989
Na rea da tomografia computadorizada (TC), com a introduo, primeiro das exploraes com tcnica helicoidal e mais
recentemente com os multicortes, tem-se reduzido sensivelmente
os tempos de explorao por paciente. Em conseqncia, agora
possvel realizar mais exames em determinado tempo, ampliar o
alcance de alguns exames, bem como introduzir algumas tcnicas e exames novos, por exemplo, em cardiologia. Os novos dispositivos de formao de imagens representam uma enorme
promessa para o diagnstico de uma variedade de anomalias
cardiovasculares.
O Comit Cientfico das Naes Unidas para o Estudo dos Efeitos da Radiao Atmica (UNSCEAR) examina periodicamente a
situao mundial dos servios de radiologia. Na atualidade, o
UNCSEAR est elaborando o informe que ser apresentado na
Assemblia Geral das Naes Unidas em 2007, atividade com a
qual a OPAS est colaborando na Regio das Amricas. Seu ltimo informe apresentado na Assemblia Geral das Naes Unidades oficialmente publicado em 2000 (117).
Na maioria dos pases da Regio, o nvel de acesso aos servios
de radiologia est longe daquele dos pases industrializados. Enquanto que nestes ltimos a freqncia anual de estudos radiolgicos superior a 1.000 estudos por 1.000 habitantes, nos pases
de segundo nvel de assistncia sanitria (entre os quais se incluem 22 pases da Regio) este valor era em torno de 150, e nos
de terceiro nvel (cinco pases) a cifra era de uns 20. O acesso a
servios de radiologia, alm de escasso, desigual, visto que em
sua maioria estes servios so oferecidos em centros de assistncia localizados nas grandes cidades, de modo que grande parte
das populaes rurais no tem acesso aos mesmos. Por outro
lado, seu elevado custo os torna inacessveis para as populaes
urbanas pobres.
A eficcia clnica destes servios depende enormemente da
qualidade da assistncia prestada. A existncia de profissionais
bem formados, bem como a implantao de programas de garantia de qualidade, tornam-se essenciais para lograr o objetivo
fundamental de um diagnstico certeiro. Um estudo multicntrico realizado pela OPAS na Argentina, Bolvia, Colmbia, Cuba e
Mxico demonstrou que existe uma relao direta entre a certeza
na interpretao radiolgica e a qualidade das imagens radiogrficas. Em todos os casos, os radiologistas das instituies participantes e um painel de peritos externos emitiu diagnsticos coincidentes quando se examinaram imagens de boa qualidade, e
houve discrepncias quando as imagens eram deficientes. Na
ocasio, a qualidade das imagens esteve diretamente relacionada
com o nvel de formao e capacitao dos tcnicos de radiolo-
380
gia, bem como com o tipo de revelao e o estado da combinao

pelcula/tela. O estudo conclui que se deve apoiar a formao
continuada dos tcnicos, e na compra e manuteno de equipes e
acessrios, em especial os negatoscpios, as telas intensificadoras e as mquinas reveladoras, pela influencia que tm na qualidade das imagens e, portanto, na emisso de diagnsticos certeiros (118). As vantagens clnicas dos servios de tecnologia de
imagem so enormes, porm na prtica estes servios poderiam
representar um custo desnecessrio para os sistemas de assistncia de sade nos pases da Regio se a qualidade proporcionada
fosse inadmissvel (113).
Servios de radioterapia
Usa-se atualmente a radioterapia para o tratamento de muitos
tipos de tumores, e administra-se freqentemente em combinao com a cirurgia, com quimioterapia, ou com ambas.A meta
da radioterapia lograr nveis citotxicos da irradiao em volumes brancos bem definidos, minimizando na medida do possvel
a exposio dos tecidos sadios circundantes. Considera-se internacionalmente que a radioterapia continuar sendo chave para o
tratamento do cncer nos prximos decnios. Sua funo curativa particularmente importante nos tumores da cabea e do
colo, crvico-uterino, da mama e da prstata, sem esquecer sua
funo paliativa e eficaz em relao ao custo respectivo de todas
as enfermidades. Em comparao com outras modalidades teraputicas, os custos por paciente tratado so relativamente baixos se os equipamentos so utilizados em timas condies.
As neoplasias malignas constituem a segunda causa de morte
na Regio (119). Segundo recente informe de organismos especializados espera-se que continue o crescimento da populao,
combinado com o envelhecimento paulatino da mesma na Amrica Latina e no Caribe (120). A OMS tem chamado a ateno
sobre o considervel aumento previsto no nmero de pacientes
com cncer nos pases em desenvolvimento em um futuro prximo, e, consciente desta problemtica, a 58 Assemblia Mundial
da Sade aprovou em 2005 uma resoluo sobre a preveno e
controle de cncer, onde reconhece a importncia da radioterapia
no manejo e tratamento desta enfermidade (121).
A radioterapia se aplica com um dos mtodos: a tele-terapia,
na qual um feixe de radiao externa ao corpo se dirige em direo ao tecido, ou a braquiterapia, em que fontes radioativas
colocam-se em uma cavidade natural corporal ou se inserem diretamente no tecido tumoral. Os feixes de radiao externa com
fins teraputicos mais comumente utilizados so produzidos por
mquinas que pertencem a dois tipos: unidades de cobalto-terapia que contm fontes radioativas de Co-60 e que so as mais
usadas na Amrica Latina e o Caribe, e os aceleradores lineares,
mais empregados nos pases industrializados e que esto se
incorporando paulatinamente nos pases da Amrica Latina e do
Caribe.
De acordo com a base de dados do Diretrio de Centros de Radioterapia (DIRAC) do OIEA (Organismo Internacional de Ener-
gia Atmica) /OMS (122), os pases industrializados dispunham

em 2005 de uma media de 6,4 unidades de radioterapia de alta
energia por 1.000.000 habitantes, enquanto que a media na Amrica Latina e no Caribe situa-se em 1,4 por 1.000.000 habitantes,
e existem pases com uma media muito abaixo desta cifra, como
o caso do Peru, Nicargua, El Salvador, Guatemala, Haiti, ou outros onde estes servios so praticamente inexistentes, como
muitos do Caribe. Quanto aos recursos humanos recolhidos pelo
DIRAC, os dados para os pases industrializados arrojam um ndice de 9 e 5 radio terapeutas e fsicos mdicos respectivamente
por 1.000.000 habitantes, frente a 1,6 e 0,7 por 1.000.000 na
Amrica Latina e no Caribe, ao passo que no campo tecnolgico,
86% das unidades de tele-terapia so aceleradores lineares nos
primeiros, porcentagem que se reduz a 42% na Amrica Latina e
no Caribe. Igualmente, grande parte da tecnologia e as tcnicas
clnicas em uso datam das dcadas de 1960 e 1970, o que reduz
seu impacto teraputico em varias enfermidades. Como conseqncia, enquanto nos pases industrializados se curam aproximadamente a metade dos pacientes com cncer e no mnimo a
metade dos pacientes diagnosticados necessita tratamento com
radioterapia, em muitos pases da Amrica Latina e do Caribe
no se dispe da tecnologia nem dos recursos humanos apropriados para oferecer estes servios (123), e em alguns casos o
acesso a eles muito reduzido ou inexistente.
Segundo a base de dados GLOBOCAN 2002, do Centro Internacional de Investigaes sobre o Cncer (IARC), um organismo
da OMS (124), a incidncia anual de cncer na Amrica Latina e
no Caribe de uns 833.000 casos, quer dizer menos de 200 casos
por 100.000 habitantes. A cifra pareceria refletir uma subestimao se a comparssemos com os dados numricos disponveis
em alguns ministrios de sade da Regio, e se distancia muito
da incidncia dos pases mais industrializados, em torno de 500
casos por 100.000 habitantes.
Na efetividade e segurana dos tratamentos de radioterapia
influem muitos fatores, tais como o correto diagnstico e estado
da enfermidade, a deciso Teraputica adequada, a localizao
precisa da leso e a planificao e execuo do tratamento. Esta
complexidade demonstra a necessidade de executar programas
de garantia de qualidade para melhorar a efetividade e segurana
nos tratamentos. Se levarmos em conta a capacidade limitada Teraputica antes mencionada e se considerarmos vlida a estimativa de 833.000 casos novos anuais, pode-se calcular que na Amrica Latina e no Caribe morreriam anualmente pelo menos uns
120.000 pacientes potencialmente curveis se tivessem acesso a
servios de radioterapia que funcionassem adequadamente dentro dos programas nacionais de controle do cncer.
gesto e planificao destes servios nem sempre a adequada

na Regio, o que faz com que sua eficincia esteja abaixo do desejvel. Freqentemente os custos de aquisio e manuteno do
equipamento so muito mais elevados que nos pases industrializados, e a distribuio geogrfica e o tempo de uso no so
timos. Todos estes aspectos se tornam mais crticos com a incorporao de modalidades mais complexas e custosas, como a
tomografia computadorizada, a ressonncia magntica, os aceleradores lineares ou a braquiterapia de alta taxa de dose.
Os pases em desenvolvimento afrontam vrios desafios ao
adotar tecnologias sanitrias, uma vez que a maioria dos dispositivos mdicos est projetada para serem usados nos pases industrializados. Como conseqncia, cerca de 30% dos equipamentos complexos permanece sem uso, enquanto que os que
esto em operao, entre 25% e 35% do tempo se encontram fora
de servio devido fraca capacidade existente para sua manuteno. Uma causa fundamental identificada a gesto ineficaz
destas tecnologias, inclusive o planejamento, a aquisio e as
operaes posteriores (125).
Aos efeitos da gesto, fundamental diferenciar entre equipamento e servio: uma ressonncia magntica no um servio
de ressonncia magntica, nem um acelerador lineal um servio de radioterapia. Um dos erros comuns que cometem alguns
gestores sanitrios quando incorporam tecnologia complexa
precisamente no levar em considerao, no processo de planificao, muitos dos elementos necessrios para o funcionamento
dos servios antes da incorporao tecnolgica. Os encarregados
de tomar as decises amide centram-se no equipamento ao
invs de faz-lo no servio, apesar de que o servio o que realmente interessa para a assistncia em sade.
Conscientes desta problemtica, alguns ministrios da sade,
como os da Argentina, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Venezuela e Uruguai, tm solicitado a cooperao tcnica da OPAS
para a incorporao e operao mais efetiva e adequada desta
tecnologia. significativo o custo econmico e sanitrio dos problemas tecnolgicos sofridos nos pases como Argentina, Brasil,
Colmbia, Dominica, Haiti, Honduras, Panam, Paraguai e Venezuela, onde equipamento de milhes de dlares comprado ou
doado nunca foi posto em funcionamento ou se encontra significativamente subutilizado.As causas destes problemas so numerosas, porm tm o denominador comum de uma falta de anlise
da situao, por peritos, antes de proceder a sua aquisio. Em
particular, deve levar-se em considerao que doadores privados
ou institucionais com freqncia no contam com a suficiente
capacidade tcnica para realizar estes processos de incorporao
de um modo adequado e satisfatrio.
Planificao e gesto dos servios de diagnstico

por imagem e radioterapia
Os custos associados a estes servios, tanto no investimento
inicial como em suas projees de funcionamento, obrigam a
uma cuidadosa planificao e gesto de seu desenvolvimento. A
Proteo contra os riscos das radiaes

As vantagens e os riscos do uso de radiaes em aplicaes
mdicas, industriais ou de investigao, so bem conhecidos. O
alto risco potencial para a sade que implica seu uso torna necessrio adotar medidas especiais para a proteo radiolgica
381
dos pacientes, dos trabalhadores, do pblico e do meio ambiente.

Os organismos internacionais com competncia na matria,
entre eles a OPAS, aprovaram as Normas bsicas internacionais de
segurana para a proteo contra a radiao ionizante e para a segurana das fontes de radiao (NBIS) (126), aprovadas pela
XXIV Conferencia Sanitria Pan-americana (resoluo CSP24.
R9) (127), que estabelecem entre outros requisitos tcnicos, a necessidade de implantar um amplo programa de garantia de qualidade nas exposies mdicas radiao, com a participao de
expertos qualificados competentes nas disciplinas correspondentes levando em conta os princpios estabelecidos pela OMS e
a OPAS, bem como contar com autoridades regulamentadoras
nacionais.
Atualmente o mundo est experimentando outro perodo de
importantes mudanas tecnolgicas nos campos da tecnologia
de imagem e a radioterapia, e os efeitos destas mudanas sobre a
dose de radiao que receber no futuro a populao de todo o
mundo ser muito difcil de predizer. A facilidade para a aquisio de imagens das novas tecnologias poderia ceder lugar
exposio desnecessria dos pacientes s radiaes se no se
adotam as medidas oportunas. Isto, combinado com o aumento
do nmero de equipamentos, ter uma repercusso significativa
sobre as doses de radiao que recebe a populao, porm importante que as autoridades reguladoras prossigam avaliando a
proteo e segurana em matria de radiologia mdica.
Aps as recomendaes de uma conferencia internacional
sobre proteo radiolgica do paciente realizada em 2001, o Organismo Internacional de Energia Atmica, junto com a OMS, a
OPAS e o UNSCEAR, prepararam o Plano de Ao Internacional
para a Proteo Radiolgica dos Pacientes (128), que inclui a estratgia para ajudar aos pases a vigiar as doses das exposies
mdicas. Espera-se que a aplicao deste plano, do que j se tem
estabelecido nas atividades para 2006/2008, modifique a tendncia crescente das exposies mdicas no futuro.
Quanto capacidade reguladora, somente 21 pases da Regio
contam com autoridades com mandato especfico nesta esfera, e
em muitos casos, onde eles existem, sua capacidade tcnica e
seus recursos so certamente limitados para cumprir satisfatoriamente com as funes estabelecidas nos regulamentos nacionais adaptados das NBIS. Aonde existe regulamentao, a autoridade competente est localizada nos Ministrios da Sade, em
outras instancias governamentais ou bem divididas entre ambos.
Em qualquer caso, a exposio radiao mdica deveria estar
regularizada pelos ministrios da Sade. A debilidade e a escassez da participao que as autoridades de sade tm neste aspecto so preocupantes em muitos pases, e colocam em risco a
segurana dos pacientes, inclusive suas vidas (129, 130).
A falta de gesto das fontes radioativas em desuso parece
comum nos pases da Amrica Latina e do Caribe. Estreitamente
relacionado com este fato e com o impacto meio-ambiente que
estes dejetos podem gerar, os resduos radioativos necessitam de
uma adequada gesto que inclua seu acondicionamento e arma-
382
zenamento seguro. Vrios acidentes radiolgicos se produziram

na Regio por esta razo, alguns deles com vtimas mortais
(131). Esta circunstancia, junto com a atual conjuntura internacional de possveis atos terroristas com material radioativo e a
escassa capacidade de resposta s emergncias radiolgicas, exigem melhorias na preparao e na resposta neste campo.
importante ressaltar o fato de que a OMS colocou em andamento um projeto internacional sobre os riscos para a sade dos
campos eletromagnticos. Na Regio existe uma crescente preocupao pblica acerca destes riscos, ao passo que as normas e
os conhecimentos tcnicos nesta esfera so muito heterogneos
entre os pases (132).
Servios de sangue
A doao voluntria de sangue continua sendo deficiente na
Regio das Amricas. Na edio de 2002 da presente publicao
se mencionou Aruba, Bermuda, Canad, Cuba, Curaao, Estados
Unidos e Santa Luzia como pases com doadores universais voluntrios; as Ilhas Caim, Suriname e Uruguai alcanaram este
objetivo em 2004. Bolvia, Honduras, Panam, Paraguai, Peru e a
Repblica Dominicana informaram oficialmente o pagamento
aos doadores de sangue, porm o intercambio de dinheiro entre
os familiares dos pacientes e os doadores so habituais nestes
pases onde a doao de reposio obrigatria a norma imposta
para os bancos de sangue dos hospitais. Apesar de que 2 milhes
de doadores potenciais foram ps-postos em 2004 quando se
coletaram aproximadamente 8 milhes de unidades de sangue
no Caribe e na Amrica Latina descartaram-se 150.000 unidades porque os doadores apresentaram um ou mais dos marcadores de infeces transmitidas por transfuses, uma cifra que
representa pelo menos US$ 7,5 milhes em insumos de coleta e
testes. Mais importante ainda que a falta de doadores voluntrios se traduz em componentes sanguneos insuficientes e impede o teste universal do sangue. Em 2004, 16 dos 39 pases que
dispem de dados a respeito informaram a realizao de provas
totalidade do sangue coletado para transfuses, em comparao com os 14 que o fizeram no ano 2000, porm a Regio em
seu conjunto no atingiu 100% da cobertura da triagem para
nenhum dos marcadores bsicos de infeces (quadros 15 e 16),
o objetivo estabelecido nas Orientaes Estratgicas e Programticas da OPAS para o perodo 1999-2002. As anlises para a deteco de hepatite C, Trypanosoma cruzi e vrus linfotrpico
humano de clulas T tipo II (HTLVI/II) representam o maior
desafio.
Tambm no se conseguiu o objetivo das Orientaes Estratgicas e Programticas para o perodo 1999-2002, que estabelece
que todos os bancos de sangue deveriam participar de programas de qualidade. Quase a metade dos bancos de sangue no
participa de atividades de avaliao externa pelo desempenho e
so comuns os resultados incorretos entre os que o fazem. O excessivo nmero de bancos de sangue na maioria associados
QUADRO 15. Servios relacionados com o sangue. Coleta de sangue e teste para detectar marcadores infecciosos em
pases da Amrica Latina, 2003 e 2004.
Pas
Ano
Quantidade
de bancos
de sangue
Argentina
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
578
578
38
25
367
562
55
52
142
123
24
31
44
47
32
32
33
39
48
46
28
29
540
536
24
24
23
25
49
45
92
172
81
66
41
67
270
270
Bolvia
Brasil
Chile
Colmbia
Costa Rica
Cuba
El Salvador
Equador
Guatemala
Honduras
Mxico
Nicargua
Panam
Paraguai
Peru
Repblica Dominicana
Uruguai
Venezuela
Quantidade
de unidades
coletadas
VIH
HBsAg
VHC
Sfilis
Trypanosoma
cruzi
780.440
751.412
38.621
40.910
2.931.813
3.044.493
173.814
186.292
495.004
502.065
48.625
54.258
589.106
528.026
76.142
79.368
79.204
98.695
68.626
60.638
48.783
47.679
1.136.047
1.225.688
46.558
49.416
46.176
44.323
29.718
41.846
145.665
183.489
77.115
61.745
99.675
96.993
342.526
380.724
100
100
94
99
100
100
100
100
99
99
100
100
100
100
100
100
100
100
99
99
100
99
100
96
100
100
100
100
97
99
99
74
100
99
100
100
100
100
100
100
93
99
100
100
100
100
99
99
100
100
100
100
100
100
100
100
99
99
100
99
100
96
100
100
100
100
96
99
96
74
100
99
100
100
100
100
99
99
82
93
100
100
100
100
99
99
100
100
100
100
100
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100
100
99
100
100
100
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96
76
85
100
100
96
99
99
74
100
99
100
100
100
100
100
100
95
99
100
100
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100
99
100
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100
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100
100
100
100
99
99
100
99
100
90
100
100
100
100
95
99
94
74
100
99
100
100
100
100
100
100
80
83
100
100
67
68
99
99
93
100
100
100
100
100
99
99
100
99
33
32
94
100
95
86
96
99
96
75
100
100
100
100
Fontes: Organizao Pan-Americana da Sade. Medicina transfusional nos pases do Caribe e Amrica Latina, 2000-2003. Washington, DC: OPAS, 2005. Organizao Pan-Americana da Sade. Serie Documentos tcnicos Polticas e Regulamentao THS/EV-2005/005. Washington, DC: OPAS; 2006.
com os hospitais limita a execuo de programas de qualidade e contribui para a falta de eficincia dos sistemas nacionais.
Em geral, os bancos de sangue coletam e processam em mdia
1.600 unidades de sangue por ano. A identificao incorreta dos
doadores potencialmente infectados mais comum nos bancos
de sangue menores, especialmente nos que empregam provas rpidas de triagem.Alm do mais, devido ao que os bancos de sangue com base em hospitais parecem coletar e processar o sangue
de maneiras no sistemticas, praticamente no h possibilidade
de que compartilhem entre eles unidades de sangue, uma si-
tuao que em 2004 motivou o descarte de mais ou menos

175.000 unidades de sangue vencidas com um custo estimado de
processamento de US$ 8.750 milhes. Os pases com a disponibilidade mais baixa de sangue parecem descartar mais unidades.
Laboratrios clnicos e de sade pblica
Estima-se em 40.000 o nmero de laboratrios na Regio, dos
quais 98% so de diagnstico clnico e 2% de sade pblica. A
maior parte dos laboratrios clnicos pertence ao setor privado e
os laboratrios de sade pblica parecem depender dos minist-
383
QUADRO 16. Servios relacionados com o sangue. Coleta de sangue e teste para detectar marcadores infecciosos em
pases do Caribe, 2003 e 2004.
Pas
Ano
Quantidade
de bancos
de sangue
Anguila
2003
2004
2003
2004
2003
2003
2004
2003
2004
2003
2003
2004
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
2003
2004
1
1
2
2
2
3
3
7
7
1
1
1
1
1
1
5
5
5
8
2
2
2
1
1
10
10
1
1
1
1
2
3
1
1
1
1
Antigua e Barbuda
Aruba
Bahamas
Belize
Bermuda
Curaao
Dominica
Granada
Guiana
Haiti
Ilhas Caim
Jamaica
Montserrat
Saint Kitts e Nevis
Santa Luzia
San Vicente e as Granadinas
Suriname
Quantidade
de unidades
coletadas
VIH
HBsAg
VHC
Sfilis
HTLVI/II
124
78
1.330
1.227
2.651
5.134
5.521
2.883
2.978
2.277
6.066
6.595
804
808
703
4.250
4.887
8.711
9.513
731
702
211
318
343
26.092
23.600
66
83
420
347
1.653
1.782
939
942
6.240
7.696
100
100
100
100
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11
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...
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89
93
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100
60
52
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...
...
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100
100
100
100
Fontes: Organizao Pan-Americana da Sade. Medicina transfusional nos pases do Caribe e Amrica Latina, 20002003. Washington, DC: OPAS, 2005.
Organizao Pan-Americana da Sade. Serie Documentos tcnicos Polticas e Regulamentao THS/EV-2005/005. Washington, DC: OPAS; 2006.
rios da sade. Na maioria dos pases, um laboratrio nacional de

referencia encabea uma rede de laboratrios de sade pblica
incorporados ao setor hospitalar, como parte do sistema de vigilncia. Alm destas atividades desenvolvidas em coordenao
com os departamentos de epidemiologia,os laboratrios de sade
pblica podem realizar exames na estrutura do registro sanitrio
e o controle de medicamentos. O laboratrio de referencia de
cada pas possui autoridade para a normalizao, regulamentao, formao, planificao, superviso, avaliao, pesquisa e
difuso da informao.
384
As instituies de sade pblica, e os servios de laboratrio

em particular, so essenciais para a vigilncia das enfermidades
e intervm como elemento central na cadeia de pesquisa de epidemias. Contudo, na Regio observam-se freqentes problemas
de funcionamento quanto organizao, gesto e os recursos
financeiros. O denominador comum s carncias observadas
refere-se produo de uma informao que nem sempre de
qualidade comprovada. Estes fatores determinam que o processo
de tomada de decises e o planejamento das intervenes sejam
limitados e que os laboratrios de sade pblica no podem
cumprir com o papel essencial que lhes cabe dentro dos sistemas
de sade.
Estes acontecimentos, alm de outros fatores relacionados
com o contexto e o desenvolvimento das disciplinas envolvidas,
estavam forjando um conceito mais claro da funo de sade pblica que deve cumprir o laboratrio. Inclusive a implantao
sustentvel do sistema de gesto da qualidade nas redes de laboratrio, a associao ntima com a vigilncia epidemiolgica na
abordagem das enfermidades de notificao obrigatria e do Regulamento Sanitrio Internacional; a integrao indispensvel
nas aes de resposta mediante novas situaes e situaes de
emergncia; e o acompanhamento pesquisa epidemiolgica.
A publicao do Manual sobre sistema de garantia da qualidade, conceitos gerais para laboratrios de sade pblica em 2002,
baseado na norma ISO 9001, deu inicio aplicao do sistema
de qualidade nas instituies de referencia em sade pblica da
Regio e permitiu assessorar o processo de reestruturao das
redes de laboratrios na Bolvia, Colmbia, Equador, Honduras,
Panam, Paraguai, Repblica Dominicana e Uruguai. A organizao dos seminrios regionais sobre Aspectos gerenciais de laboratrio, e Sistema de gesto de qualidade com a participao
dos diretores dos laboratrios de referencia em sade pblica
consolidou a viabilidade do processo.
Para consolidar os vnculos entre laboratrio e epidemiologia,
e fortalecer a vigilncia das enfermidades infecciosas na Regio,
organizaram-se dois encontros sub-regionais na Amrica Central e na Amrica do Sul sobre Conceitos bsicos em epidemiologia e anlises de dados por laboratrio, e a partir dos acordos
estabelecidos nas reunies anuais da Rede Centro Americana
de Preveno e Controle das Enfermidades Emergentes e Reemergentes (RECACER) em 2002 e 2003, elaborou-se um questionrio modelo para a avaliao da capacidade de resposta das
redes nacionais de laboratrio para a conteno dos eventos
epidmicos. Utilizou-se esta ferramenta nos processos de reestruturao das redes nacionais de laboratrio dos pases anteriormente mencionados.
Os ltimos desastres naturais ocorridos na Regio (fenmeno
do El Nio e furaces Mitch e George na Amrica Central e Repblica Dominicana, Stan e Katrina em Cuba, Mxico e os Estados
Unidos, terremoto em El Salvador, erupes vulcnicas no Equador e Colmbia, deslizamentos na Venezuela, inundaes no
Haiti, Guiana, Guatemala, Argentina e Colmbia, entre outros)
manifestaram a necessidade de integrar os laboratrios de sade
pblica aos planes de contingncia setorial de sade e revelaram
a importncia de contar com a confirmao diagnstica das enfermidades transmissveis de alta letalidade e dispor de exames
bsicos para o manejo de feridos e a proviso oportuna de sangue segura.
Direcionaram-se os esforos para a integrao do componente
laboratorial no sistema de vigilncia mediante a definio de
sete funes essenciais dos laboratrios de sade pblica: 1) re-
ferencia em sade pblica; 2) fortalecimento do sistema de vigilncia; 3) gesto integrada da informao; 4) desenvolvimento
de polticas e regulamentao; 5) capacitao e educao contnua; 6) promoo e desenvolvimento da investigao; e 7) comunicao e alianas estratgicas. Previamente capacitao tcnica e gerencial dos diretores de laboratrio harmonizou-se a
metodologia na Amrica Central mediante a elaborao consensual de manuais de procedimentos para enfermidades diarricas
agudas, infeces respiratrias agudas, meningites bacterianas,
dengue, leptospiroses, sarampo, rotavrus, carbnculo e tuberculose. Em nvel regional ampliou-se o processo de avaliao externa do desempenho, com o apoio do Centro Nacional de Enfermidades Tropicais (CENETROP) de Santa Cruz, Bolvia, o
programa regional de monitoramento e vigilncia de resistncia
aos antibiticos, e o sistema de redes de vigilncia dos agentes
bacterianos responsveis de neomnias e meningites (Sistema
Regional de Vacinas [SIREVA] II), em 20 pases.
No setor dos laboratrios de diagnstico clnico, com a colaborao da Confederao Latino-americana de Bioqumica Clnica (COLABIOCLI), revisaram-se e atualizaram-se as regulamentaes sobre a habilitao dos laboratrios na Costa Rica,
Equador, Guatemala, Honduras, Nicargua e Panam. Ps-se em
andamento programas amparados por avaliao externa sobre o
desempenho em bioqumica clnica direcionado aos laboratrios
privados e pblicos de sete pases.Assim mesmo, atravs do United Kingdom International External Quality Assessment Scheme
(UK-IEQAS) realizou-se tambm uma avaliao externa do desempenho em qumica clnica, hematologia e parasitologia em 20
pases: Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Brasil, Chile,
Colmbia, Costa Rica, Cuba, Equador, o Salvador, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicargua, Paraguai, a Repblica Dominicana,
Suriname, Uruguai e Venezuela.
A INFORMAO CIENTFICA EM SADE:

ACESSO E UTILIZAO
Como atividade produtora de novos conhecimentos aplicveis
em beneficio da sociedade, a pesquisa e seus produtos so um
exemplo clssico de bem pblico.17 Durante estes ltimos anos,
o acesso informao cientfica e sua utilizao adquiriram uma
importncia crtica em um novo cenrio mundial onde se exige
dos governos, bem como dos usurios e interessados, maior
responsabilidade e transparncia no manejo e gesto dos recur17Com efeito, a pesquisa em sade estuda a influencia de fatores sociais, econmicos, tecnolgicos e de comportamento, bem como a de outros aspectos relacionados com a estrutura e organizao dos sistemas, sobre o acesso, qualidade e custos da assistncia e seus efeitos sobre a sade e o bem estar dos indivduos, das
famlias e das comunidades. Seus objetivos principais direcionam-se no apenas
a conhecer bem como tambm a identificar formas de organizao, financiamento
e gesto mais eficazes, eqitativas e seguras para a populao. (Fonte: Academy
Health, June 2000; Agency for Healthcare Research and Quality, Fevereiro 2002).
385
sos. Esta realidade se estende s agencias e organismos que gerenciam programas sociais, sobre os quais a insatisfao dos cidados quanto ao no cumprimento das metas estabelecidas
amide reflete-se nas urnas. Por conseguinte, necessrio dispor
de dados verdadeiros e informao cientfica confivel para estabelecer as prioridades em sade, bem como para monitorar e
avaliar o desempenho dos sistemas no que se refere s metas estabelecidas aos resultados esperados.
No mbito dos sistemas de sade, a pesquisa uma das
onze funes essenciais em sade pblica, e uma das menos
desenvolvidas na Regio durante a ltima dcada (5). Contudo,
impulsionaram-se importantes iniciativas orientadas a integrar e
fortalecer os mecanismos de governana e governabilidade da
pesquisa para a sade. Algumas delas, como o Centro Latino
Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME), foram catalisadoras do progresso regional das redes que
promovem a solidariedade e a eqidade (redes de bibliotecas, recursos e centros de informao para a sade). Por exemplo, a base
de dados LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em
Cincias da Sade), com mais de 25 anos de existncia, que coleta
e registra o contedo de revistas cientficas arbitradas e publicadas na Regio, a maior parte das quais no figuram nas bases de
dados internacionais. Posteriormente desenvolveu-se a rede
SciELO (Scientific Electronic Library Online), que conta com a participao de organismos nacionais de cincia e tecnologia e cujos
objetivos so aumentar a visibilidade e a qualidade das revistas
cientficas da Regio, melhorar o acesso a elas e criar indicadores
para avaliar seu uso e impacto. Em 1998 impulsionou-se a criao
da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), projeto que contou com a
contribuio de varias iniciativas nacionais e temticas e que
rene uma ampla classificao de fontes de informao em sade.
A BVS desenvolve-se em diversos pases da Regio com distinto
grau de evoluo, porm conforme um modelo comum e em resposta s condies e necessidades nacionais.
Durante o Encontro Mundial sobre a Sociedade da Informao, que se realizou em duas etapas, a primeira em 2003 e a
segunda em 2005 (133), fez-se uma convocao para promover o
acesso universal aos conhecimentos cientficos que incidam no
desenvolvimento e bem estar das populaes. Tambm se advogou pela incorporao de novos formatos que facilitaram o uso
dos resultados de pesquisa e a democratizao do conhecimento
(134). Porm ainda falta um fator essencial para poder dirigir eficientemente os esforos e evitar a duplicao de trabalho. No se
conta com bons indicadores situacionais nem se dispe de recursos para a pesquisa nos pases da Amrica Latina e do Caribe.
Tendncias da produo cientfica na Amrica

Latina e no Caribe: 20002005
No que se refere ao desenvolvimento de indicadores para as
anlises da produo cientfica em sade da Regio, cabe mencionar a publicao de revises sistemticas e ensaios clnicos que
refletem os resultados de estudos freqentemente utilizados para
sintetizar e difundir novos conhecimentos que permitam tomar
decises inteiradas em sade e que so indexados de forma particular. Este tipo de publicao representa cerca de 4,6% do total
de documentos indexados entre 2000 e 2005 na base de dados
MEDLINE, e 0,8% dos registros de LILACS (quadro 17).
Para analisar a publicao de revises sistemticas e ensaios
clnicos por pas utilizou-se o pas de publicao das revistas em
LILACS e MEDLINE, levando-se em conta que o ndice no vem
organizado por pas de afiliao (quadro 18). Nos estudos publicados em revistas latino-americanas indexadas em MEDLINE
(0,51% do total indexado nesta base) destacam-se Argentina,
Brasil e Mxico com 83% do total; em LILACS, Argentina, Brasil
e Colmbia contribuem com 76% do total para o perodo.
No existe um registro sobre a produo de novos conhecimentos e a informao no est amplamente disponvel, porm
QUADRO 17. Ensaios clnicos e revises sistemticas indexados em LILACS MEDLINE,

20002005.
Tipo de artigos
Total
2000
2001
2002
2003
2004
2005
LILACS
EC+RS
Outros tipos
Total de registros
% total
994
116.141
117.135
0,8
163
21.909
22.072
0,7
172
20.260
20.432
0,8
177
20.876
21.053
0,8
189
20.386
20.575
0,9
185
18.212
18.397
1,0
108
14.498
14.606
0,7
MEDLINE
EC+RS
Outros tipos
Total de registros
% total
150.879
3.158.544
3.309.423
4,6
21.151
468.630
489.781
4,3
22.130
496.441
518.571
4,3
23.666
516.260
539.926
4,4
25.796
541.243
567.039
4,5
28.313 29.823
565.310 570.660
593.623 600.483
4,8
5,0
EC = Ensaios clnicos; RS = Revises sistemticas

Fontes: MEDLINE; Biblioteca Virtual em Sade; Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade
(LILACS), outubro de 2006.
386
2000
2001
2002
2003
2004
2005
0,5
150.879
774
61
0
417
59
9
1
6
0
0
0
15
166
0
1
0
8
11
0
20
994
94
12
457
60
203
4
20
1
5
1
6
47
13
0
1
9
6
2
53
0,5
21.151
104
6
0
47
14
0
0
1
0
0
0
6
26
0
0
0
0
2
0
2
163
17
1
68
6
30
0
4
0
3
1
4
17
1
0
0
2
1
1
7
0,5
22.130
103
9
0
59
5
0
0
0
0
0
0
1
20
0
1
0
2
0
0
6
172
12
0
65
10
48
0
6
1
0
0
1
12
4
0
0
3
1
0
9
0,5
23.666
116
10
0
64
5
0
1
1
0
0
0
1
32
0
0
0
0
0
0
2
177
16
4
76
8
40
1
1
0
1
0
0
13
1
0
1
0
0
0
15
0,5
25.796
130
13
0
63
7
6
0
3
0
0
0
1
30
0
0
0
2
2
0
3
189
17
5
96
11
39
1
2
0
0
0
0
4
1
0
0
2
0
1
10
0,5
28.313
147
12
0
85
15
0
0
1
0
0
0
0
25
0
0
0
1
3
0
5
185
19
1
100
16
24
2
4
0
1
0
0
1
5
0
0
0
3
0
9
0,6
29.823
174
11
0
99
13
3
0
0
0
0
0
6
33
0
0
0
3
4
0
2
108
13
1
52
9
22
0
3
0
0
0
1
0
1
0
0
2
1
0
3
MEDLINE LILACS MEDLINE LILACS MEDLINE LILACS MEDLINE LILACS MEDLINE LILACS MEDLINE LILACS MEDLINE LILACS
Fontes: MEDLINE; Biblioteca Virtual em Sade; outubro de 2006.
% Amrica Latina no
Caribe em MEDLINE
Total mundial em MEDLINE
Representao de
Amrica Latina no
Caribe em MEDLINE
Total LILACS
Argentina
Bolvia
Brasil
Chile
Colmbia
Costa Rica
Cuba
Equador
Estados Unidos (OPAS)
Guatemala
Jamaica
Mxico
Nicargua
Panam
Paraguai
Peru
Puerto Rico
Uruguai
Venezuela
Pas
Total
QUADRO 18. Ensaios clnicos e revises sistemticas publicados em revistas Latino-americanas indexadas em MEDLINE e LILACS, 20002005.
387
QUADRO 19. Publicaes da Amrica Latina e o Caribe em MEDLINE, por pas de afiliao do primeiro autor, 20002005.
MEDLINE
Total mundial (20002005)
Total Amrica Latina e o Caribe
Porcentagem total mundial
Total por pas
Antigua
Antilhas Holandesas
Argentina
Bahamas
Barbados
Belize
Bolvia
Brasil
Chile
Colmbia
Costa Rica
Cuba
Dominica
El Salvador
Equador
Granada
Guadalupe
Guatemala
Guiana
Guiana Francesa
Haiti
Honduras
Ilhas Virgens (EUA)
Jamaica
Martinica
Mxico
Nicargua
Panam
Paraguai
Peru
Porto Rico
Repblica Dominicana
Santa Luzia
Suriname
Trinidad e Tobago
Uruguai
Venezuela
Publicaes
2000
2001
2002
2003
2004
2005
3.150.403
66.322
2,1
483.885
8.978
1,9
500.961
9.833
2,0
517.481
11.229
2,2
544.402
12.174
2,2
564.440
13.282
2,4
539.234
10.826
2,0
3
30
9.642
20
89
3
63
33.329
3.913
1.407
343
1.445
5
22
179
120
50
87
5
65
39
23
5
377
36
10.896
39
316
41
484
540
20
1
26
210
749
1.700
1
4
1.496
3
13
14
4.107
577
171
40
226
2
24
39
19
10
1
6
5
2
2
65
7
1.533
5
32
6
54
47
6
1
40
112
308
1
4
1.648
2
14
9
4.574
576
176
84
252
2
3
19
15
11
16
1
12
2
2
2
106
11
1.647
2
46
7
75
75
3
5
38
112
281
4
1.747
5
16
19
5.545
657
265
59
219
6
29
17
4
21
2
8
8
3
67
4
1.863
7
47
6
72
60
2
1
2
40
113
311
5
1.658
6
16
2
8
6.281
723
253
67
278
1
1
43
12
7
14
10
5
4
1
34
2
1.992
5
56
9
95
105
4
3
35
132
307
8
1.707
1
19
8
7.015
753
285
40
291
2
4
34
21
7
15
1
16
9
5
60
8
2.164
11
80
8
102
160
3
5
30
140
270
1
5
1.386
3
11
1
5
5.807
627
257
53
179
6
30
16
2
11
13
10
7
45
4
1.697
9
55
5
86
93
2
10
27
140
223
Fontes: MEDLINE; Biblioteca Virtual em Sade, junho de 2006.
utilizaram-se indicadores indiretos da produo de novos conhecimentos em sade, como o nmero de estudos cientficos originais publicados em revistas indexadas. No perodo 20002005
registraram-se em MEDLINE 66.322 publicaes de autores de
37 pases da Regio (quadro 19). A participao da Amrica
Latina e o Caribe na base de dados MEDLINE representa em
mdia 2% da produo mundial.
Na base LILACS esto representados autores de 23 pases, responsveis por 92.794 publicaes nesse mesmo perodo (quadro
388
20). A identificao de pases de afiliao de autores em LILACS

foi inicada no ano 2000 e considera todos os autores, a diferena
de MEDLINE, que se concentra nos dados do primeiro autor. Sete
pases aportam 94% da publicao cientfica latino-americana e
caribenha representada em ambas as bases de dados: Argentina,
Brasil, Chile, Colmbia, Cuba, Mxico e Venezuela.
Se considerarmos o registro em bases de dados internacionais
mais representativas como um indicador de qualidade, pode
deduzir-se que recentemente houve um incremento progressivo
QUADRO 20. Publicaes da Amrica Latina e do Caribe em LILACS, por pas de afiliao do autor, 20002005.
LILACS (20002005)
Total da base
Total com pas identificado
Total Amrica Latina e o Caribe
Total com pas ignorado
Total por pas
Argentina
Barbados
Bolvia
Brasil
Chile
Colmbia
Costa Rica
Cuba
El Salvador
Equador
Guatemala
Guiana
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicargua
Panam
Paraguai
Peru
Repblica Dominicana
Trinidad e Tobago
Uruguai
Venezuela
Publicaes
2000
2001
2002
2003
2004
2005
92.794
77.353
73.927
16.697
16.558
12.251
12.073
4.307
16.221
12.999
12.709
3.222
16.195
13.365
12.958
2.830
16.849
13.984
13.499
2.865
15.203
12.986
12.503
2.217
11.768
11.768
10.185
1.256
6.331
19
270
44.716
7.423
3.943
320
3.186
5
186
98
1
140
292
3.535
7
22
65
474
5
54
373
3.196
1.142
2
36
6.496
1.399
651
75
334
27
25
17
36
1.160
1
4
12
86
9
39
629
1.211
7
47
6.690
1.413
667
52
368
29
29
1
19
66
1.401
3
11
80
1
17
89
612
1.071
3
53
7.830
1.243
831
76
614
2
45
18
42
49
369
1
2
12
69
17
51
678
1.133
2
71
8.294
1.270
782
73
765
1
46
15
30
42
273
1
5
19
110
6
87
618
1.017
5
48
8.166
1.288
470
32
709
1
31
9
30
67
188
2
4
7
80
2
3
58
438
757
15
7.240
810
542
12
396
1
8
2
2
32
144
2
4
4
49
2
2
49
221
Fonte: Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), junho de 2006.
na qualidade das revistas cientficas (quadro 21; ver nota ao p

do quadro). Em MEDLINE, o total indexado de ttulos latino
americano aumentou de 45 (2000) para 66 (2005); nas bases de
dados de Thomson Scientific (empresa que controla o registro
conhecido previamente como ISI), os ttulos indexados de sade
aumentaram de 21 (2000) para 32 (2005). A porcentagem de revistas da Regio ainda muito baixa em relao ao total de revistas indexadas nas bases de dados internacionais: em MEDLINE representam 1,3%, na Science Citation Index, 0,4%, e em
EMBASE, 1,9% do total.
Um dos objetivos para desenvolver a base de dados LILACS foi
indexar as revistas publicadas nos pases da Regio e trabalhar
com as revistas unificando critrios e dando-lhes transparncia
s publicaes regionais. Todas as revistas indexadas em LILACS
so escolhidas por Comits de seleo nacionais e devem preencher requisitos mnimos de periodicidade, regularidade e reviso
por pares. Estima-se que na Regio publicaram-se em torno de
1.500 revistas sobre sade e entre elas 738 foram selecionadas
para ser indexadas em LILACS. Estas revistas foram publicadas
em 19 pases da Amrica Latina e do Caribe, e na OPAS (quadro
21). Os critrios de seleo (http://www.scielo.org/ scielo_org_en.
htm) de SciELO so mais restritos que os de LILACS e comparveis aos das grandes bases de dados internacionais. SciELO inclui
ttulos de 11 pases da Amrica Latina e do Caribe, da Espanha e
de Portugal. Dos 345 ttulos de revistas de SciELO nos pases da
Amrica Latina, 51% correspondem a revistas da rea de sade.
Em MEDLINE esto representados 13 pases; no Science Citation Index, oito; no Social Science Citation Index, quatro, e em
EMBASE, oito pases. A produo cientfica da Bolvia, Guatemala, Honduras, Paraguai e da Repblica Dominicana est registrada somente em LILACS. A relao das contribuies em quantidade de revistas de sade da Amrica Latina e do Caribe nas
principais bases de dados para a Regio das Amricas, e as interseces entre as diferentes bases, aparecem ilustradas na figura 4.
Situao atual e iniciativas em desenvolvimento

H diferentes insumos de informao que contribuem para
fortalecer e melhorar diversos aspectos da pesquisa para o desenvolvimento da sade pblica. Cabe destacar os seguintes: a
Biblioteca Virtual em Sade (BVS), SciELO, ScienTI, CRICS e
RICTSal.
389
QUADRO 21. Indexao de revistas Latino-americanas e caribenhas nas bases de dados.

Revistas indexadas nas bases de dados
Pas de publicao
Argentina
Bolvia
Brasil
Chile
Colmbia
Costa Rica
Cuba
Equador
Estados Unidos (OPAS)
Guatemala
Honduras
Jamaica
Mxico
Panam
Paraguai
Peru
Porto Rico
Repblica Dominicana
Uruguai
Venezuela
Total de Amrica Latina e o Caribe
Total de ttulos indexados
Porcentagem Amrica Latina e Caribe
LILACS
(2006)
SciELO
(2006)
MEDLINE
(2006)
ISI/SCIE
(2005)
ISI/SSCI
(2005)
EMBASE
(2005)
120
9
289
66
59
12
34
14
3
4
1
2
51
0
4
11
2
1
10
46
738
738
100
5
0
85
18
8
9
19
0
1
0
0
0
4
0
0
11
0
0
6
9
175
198
88,4
7
0
31
3
2
1
1
0
1
0
0
1
12
1
0
1
2
0
0
3
66
4.959
1,3
3
0
12
4
0
1
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
2
25
6.088
0,4
0
0
2
0
1
0
0
0
1
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
7
1.747
0.4
10
0
46
4
3
0
2
0
0
0
0
1
21
0
0
0
0
0
0
4
91
4.872
1,9
Fontes: Listas de revistas indexadas nas diferentes bases de dados.

LILACS: Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade. Lista de ttulos indexados em LILACS, outubro 2006. Disponvel no: http://ccs.bv
salud.org/serial/listbase.php?lang=pt&graphic=yes&base%5B%5D= &base%5B%5D=LILACS&country=AL_C&orderby=country&Submit=pesquisar.
SciELO: Scientific Electronic Library Online. Lista de ttulos de sade indexados em SciELO, outubro 2006. Disponvel en: http://ccs.bvsalud.org/serial/list
base.php?lang=pt&graphic=yes&base%5B%5D=&base%5B%5D=SciELO& country=AL_C&orderby=country&Submit=pesquisar.
MEDLINE-MEDLARS Online. Lista de revistas indexadas em MEDLINE 2006, publicada pela US National Library of Medicine, janeiro 2006. Disponvel no:
http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html.
ISI/SCIE: Science Citation Index Expanded, de Thomson Scientific (ex ISI). Sience Citation Index Expanded 2005, Thomson Scientific, maro 2005. Disponvel
no: http://scientific.thomson.com/media/pdfs/sourcepub-journals/ wos_scie_a5021_final.pdf.
ISI/SSCI: Social Sciences Citation Index, de Thomson Scientific (ex ISI). Pagina web da Science Social Sciences Citation Index 2005, publicada por Thomson
Scientific, maro 2005. Disponvel no: http://scientific.thomson.com/ media/pdfs/sourcepub-journals/wos_ssci_a5022_final.pdf.
EMBASE: Excerpta Medica Database. EMBASE lista de revistas indexadas 2005, publicada por Elsevier, junho 2005 (verso impressa).
Biblioteca Virtual em Sade (BVS) (http://www.bvsalud.org)

uma coleo descentralizada e dinmica, acessvel na Internet, de fontes de informao selecionadas abaixo dos critrios de
qualidade. Seu objetivo oferecer acesso eqitativo ao conhecimento cientfico-tcnico em sade. Em novembro de 2006 o portal regional integrava 101 portais nacionais e temticos, e 10 portais institucionais.
SciELO (http://www.scielo.org)
um modelo de publicao eletrnica cooperativa de revistas
cientficas na Internet, adotado por uma rede de pases IberoAmericanos para aumentar sua visibilidade e o acesso produo cientfica da Regio. Pode-se acessar aos textos completos
das revistas indexadas em SciELO a partir de numerosas bases
390
de dados, diretrios e buscadores conhecidos, tais como MEDLINE, Web of Science, Cross Ref, Google, Directory of Open Access Journals (DOAJ). Assim, em 2005 o conjunto de colees da
Rede SciELO teve por volta de 7.000.000 visitas por ms. SciELO
Brasil ultrapassou os 3.000.000 e SciELO Chile teve mais de
1.000.000 de visitas mensais.
Rede Internacional de Fontes de Informao e Conhecimento
para a Gesto de Cincia, Tecnologia e Inovao (ScienTI)
(http://www.scienti.net)
uma rede pblica de fontes de informao e conhecimento,
cujo objetivo contribuir para a gesto da atividade cientfica,
tecnolgica e de inovao; est integrada Biblioteca Virtual em
Sade (BVS). ScienTI o produto da cooperao internacional
FIGURA 4. Representatividade das revistas Latino-americanas e caribenhas em sade nas

principais bases de dados, 2006.
MEDLINE 66 revistas, 13 pases:
Argentina, Brasil, Chile, Colmbia,
Costa Rica, Cuba, Jamaica, Mxico,
SciELO
LILACS
550
26
113
15
11
10
Panam, Peru, Porto Rico, Venezuela,

Estados Unidos (OPS)
MEDLINE
2
19
ISI
Argentina, Brasil, Bolvia, Chile,

Colmbia, Costa Rica, Cuba, Equador,
Guatemala, Honduras, Jamaica,
Mxico, Paraguai, Peru, Porto Rico,
Repblica Dominicana, Uruguai,
Venezuela, Estados Unidos (OPS)
LILACS 738 revistas, 19 pases:
ISI 32 revistas, 10 pases:

Argentina, Brasil, Chile,
Colmbia, Costa Rica, Equador,
Jamaica, Mxico, Venezuela,
Estados Unidos (OPS)
SciELO 175 revistas, 11 pases:

Argentina, Brasil, Chile, Colmbia, Costa
Rica, Cuba, Mxico, Peru, Uruguai,
Venezuela, Estados Unidos (OPS)
Fonte: Centro Latino-americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade, 2006.
entre organismos nacionais de cincia e tecnologia, organismos

internacionais de cooperao em cincia e tecnologia, grupos de
pesquisa e desenvolvimento de sistemas de informao e conhecimento, e instituies promotoras. Oferece alm de indicadores
sobre pesquisa na Regio a possibilidade de acessar aos diretrios nacionais de investigadores e de grupos e instituies de investigao. Em 2006 a rede contava com a participao de Portugal e 11 pases da Regio.
Congresso Regional de Informao em Cincias da Sade
(CRICS) (http://www.bireme.br)
O CRICS comeou em 1992 e realiza-se a cada dois anos
para avaliar os avanos regionais e internacionais nas reas de
gesto de informao cientfica e tcnica, comunicao cientfica,
biblioteconomia, tecnologias de informao e suas aplicaes
nos sistemas nacionais de investigao, educao e assistncia
sade da Amrica Latina e do Caribe. O 7 Congresso (CRICS 7)
realizou-se no Brasil em 2005 e contou com mais de 1.200 participantes provenientes de 73 pases e peritos em diversos campos,
entre eles bibliotecrios e especialistas em disseminao cientfica, profissionais da sade, gestores do setor sade, editores de
revistas cientficas, e pesquisadores. As recomendaes emanadas do Congresso esto mencionadas nos documentos: Declarao de Salvador: compromisso com a eqidade (135) e a Declarao de Salvador sobre acesso aberto: perspectiva dos pases
em desenvolvimento (136). Estes documentos expressam que o
acesso universal informao e ao conhecimento constitui uma

condio essencial para promover a sade e a qualidade de vida
dos indivduos e das comunidades.
Rede de Indicadores de Cincia e Tecnologia em Sade
(RICTSAL)
A RICTSAL comeou em Buenos Aires em setembro de 2004,
com representantes de instituies de cincia e tecnologia e dos
ministrios da sade da Argentina, Brasil, Chile, Colmbia, Costa
Rica, Mxico e Uruguai, conjuntamente com a OPAS e a Rede de
Indicadores de Cincia e Tecnologia (RICYT).A misso de RICTSAL promover, em uma estrutura de cooperao internacional,
o desenvolvimento conceitual e de instrumentos para a avaliao
e a anlise da cincia, da tecnologia e a inovao no campo da
sade nas Amricas, com a finalidade de aprofundar seu conhecimento e apoiar a tomada de decises.
Perspectivas e necessidades
Embora existam varias iniciativas e redes dedicadas a sintetizar o conhecimento e desenvolvimento de capacidades, indispensvel contar com o compromisso, a participao e o respaldo
e liderana das autoridades de regulamentao e de sade (organismos nacionais de cincia e tecnologia) para que estes esforos
respondam efetivamente s necessidades de cada pas, e para regulamentar e monitorar os avanos da pesquisa em sade.
391
A gesto efetiva da informao fundamental para frear a

propagao de novas epidemias, sejam de origem infecciosa
ou no.
George A.O. Alleyne, 1998
Em novembro de 2004 aconteceu no Mxico o Encontro Ministerial sobre Pesquisa em Sade.A Declarao do Mxico sobre
as investigaes sanitrias (137) nele formulada recebeu o respaldo de ministros da sade e chefes de delegaes de 58 Estados
Membros da OMS. A declarao exorta aos estados, comunidade cientfica e s organizaes internacionais a implantar estratgias e atividades para fortalecer a pesquisa orientada a melhorar os resultados de sade e o desenvolvimento dos povos.
Em resposta Declarao do Mxico, impulsionaram-se iniciativas orientadas a propiciar a formao e o desenvolvimento
dos recursos humanos para a pesquisa em sade, incrementar
a produo e o uso sistemtico dos resultados de pesquisa na
sade pblica, fortalecer a governana e a governabilidade da
pesquisa em sade, e promover o desenvolvimento de bases de
dados e registros que permitam monitorar o estado da pesquisa
e conhecer os recursos disponveis (138, 139, 140). Tambm est
se trazendo prtica estratgias para priorizar a pesquisa em
sade pblica e incentivar o investimento neste campo. Isto envolve a coordenao do trabalho de numerosas iniciativas, como
as promovidas pelo Conselho de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento (Council on Health Research for Development),
COHRED: http://cohred.org), ou Frum Global para a Pesquisa
em Sade (Global Forum for Health Research): http://www.global
forumhealth.org/, a Aliana para a Pesquisa em Sistemas e Polticas de Sade (Alliance for Health Policy and Systems Research:
http://www.alliance-hpsr.org), entre outros. Assim mesmo, est
se promovendo o desenvolvimento de registros e indicadores de
produo cientfica. A tendncia atual fomentar o desenvolvimento de polticas de Estado que permitam dar suporte pesquisa para a eqidade e o desenvolvimento.
Fomentou-se o investimento em reas de pesquisa sobre
temas relegados de pertinncia local, inclusive aspectos tais
como a pesquisa em sistemas de sade, a avaliao da massificao das intervenes, e as condies que requerem abordagens
multisetoriais (tais como a preveno de acidentes de trnsito,
queimaduras, afogamentos, feridas por arma de fogo, ou as intervenes para diminuir a violncia). Por exemplo, a Aliana para
a Segurana Mundial dos Pacientes (http://www.who.int/patientsafety) est desenvolvendo redes de trabalho cuja principal finalidade a de criar uma cultura de segurana para o paciente.
Em outras frentes est se promovendo o acesso universal aos
resultados de pesquisa que guiem as polticas e a assistncia em
sade. A OMS impulsionou o desenvolvimento de um portal
392
aberto que integra os registros de ensaios clnicos (http://www.

who.int/ictrp). Promoveu-se tambm o trabalho em rede com
iniciativas existentes dedicadas a promover o uso dos resultados
de pesquisa, tais como a Colaborao Cochrane (http://www.
cochrane.org/). Durante o ltimo lustro puseram-se em andamento importantes acordos para facilitar, aos pases em desenvolvimento, o acesso a publicaes biomdicas e de sade, entre
eles a InterRed-Sade Iniciativa de Acesso Pesquisa (HINARI)
(http://www.who.int/hinari).
A estratgia de convocar diferentes iniciativas, redes e grupos
de trabalho existentes na Regio permitiu identificar sinergias,
minimizar a duplicao de trabalho, promover a cooperao e o
desenvolvimento solidrio entre pases para reunir esforos, e
trabalhar conjuntamente no desenvolvimento e fortalecimento
de capacidades, com o amplo propsito de lograr iniciativas bem
sucedidas e sustentveis. A ttulo de exemplo citam-se a continuidade de algumas iniciativas e redes que esto trabalhando de
forma amparada na Regio das Amricas:
Rede Latino Americana de Epidemiologia Clnica (LatINCLEN) (http://www.latinclen.org): direcionada capacitao e pesquisa em reas como epidemiologia clnica, bioestatstica, cincias sociais e economia em sade.
Rede Cochrane Ibero-americana (http://www.cochrane.es):
promove o desenvolvimento de sntese da literatura e a meta
anlise, a indexao de relatrios de investigaes, desenvolvimento de novas metodologias de pesquisa secundaria e
oferece uma recopilao de sntese da literatura cientfica.
Foro Latino americano de Comits de tica em Pesquisa
(http://www.flaceis.org): um espao de dilogo para o desenvolvimento e fortalecimento da tica da pesquisa.
Associao Latino-americana de Escolas de Sade Pblica
(ALAESP http://www.alaesp.sld.cu).
Faculdade Latino-americana de Cincias Sociais
(http://www.flacso.org/).
A informao cientfica indispensvel, porm no suficiente
para melhorar a qualidade das decises em sade dirigidas a aumentar a efetividade das intervenes dirigidas a incrementar os
ganhos em matria de sade e qualidade de vida. Outros fatores
crticos que devero ser considerados, e que moldam os processos de tomada de deciso e seus resultados, incluem as conjunturas sociopolticas particulares, os valores decisrios e os recursos
disponveis, entre outros. Tambm devero ser abordados progressivamente outros aspectos para fazer com que os processos
de tomada de deciso, das prticas e polticas sejam suficientemente documentados pelas provas cientficas, tais como a variabilidade nos padres de utilizao da informao, a capacidade
de apoderar-se do conhecimento e a deciso de interagir diante
do novo conhecimento (141). O desenvolvimento de novas tecnologias de comunicao modificou de forma espetacular o pano-
rama do uso da informao cientfica, e trouxe consigo novas solues e novos desafios.
Em pouco tempo passou-se de condies de acesso restrito ao
conhecimento, para uma situao de grandes contrastes, enquanto que em alguns lugares persistirem, em outros as pessoas
sentem-se oprimidas pela quantidade de informao e torna-se
difcil estabelecer os limites de uma pesquisa e demarcar o armazenamento de informao e conhecimentos prvios necessrios para desenvolv-lo. Estes novos desafios levaram aplicao
de metodologias para sintetizar o conhecimento e avaliar criticamente a literatura cientfica, o estabelecimento de padres para
publicar e compartilhar informao, o desenvolvimento de registros de dados bsicos e produo cientfica, a incorporao de
novas habilidades informticas no treinamento de recursos humanos, e muitas outras. Porm os pases ainda enfrentam um panorama em mutao e essencial integrar iniciativas para responder efetivamente a estes desafios, e contar com informao
bsica que permita realizar uma boa anlise situacional e formular respostas estratgicas.
RENOVAO DA ASSISTNCIA PRIMARIA

DE SADE
A OMS promove a assistncia primaria de sade antes de
1978, quando adotou tal estratgia para o logro da meta de
sade para todos. Desde ento houve mudanas drsticas
tanto no contexto mundial como na assistncia primaria de
sade. O objetivo da renovao da assistncia primaria revitalizar a capacidade de todos os pases para organizar uma estratgia coordenada, efetiva e sustentvel que permita solucionar os
problemas atuais de sade, enfrentar os novos desafios da sade
e melhorar a eqidade.A meta deste esforo obter benefcios de
sade sustentveis para toda a populao.
Diversos motivos justificam a renovao dos princpios da assistncia primria, entre os quais se incluem: os novos desafios
epidemiolgicos; a necessidade de corrigir as debilidades e inconsistncias de muitos dos atuais enfoques de assistncia primaria; o desenvolvimento de novas ferramentas e conhecimentos sobre melhores prticas para incrementar sua efetividade; o
reconhecimento crescente de que a assistncia primaria de sade
fortalece as capacidades da sociedade para diminuir as iniqidades em sade; e um consenso cada vez mais amplo de que a
assistncia primaria representa uma estratgia poderosa para
abordar os determinantes sociais da sade e a desigualdade.
O contexto da assistncia primaria nas Amricas

Uma avaliao exaustiva da assistncia primaria oportuna,
visto que a maioria dos pases das Amricas experimentou mudanas espetaculares nas trs ltimas dcadas. Estas mudanas
incluem nos processos de democratizao e na consolidao da

democracia, a redefinio do papel do Estado, a abertura econmica e as reformas dos servios de sade e sociais, inclusive a expanso do setor privado em direo s atividades que tradicionalmente eram prprias do setor pblico. Embora nem sempre
bem sucedidas, as reformas foram orientadas para alcanar objetivos de modernizao do financiamento da assistncia de sade,
transferir s autoridades regionais as funes de planejamento e
implantao e, mais recentemente, melhorar a qualidade da assistncia e da eqidade (142). Na maioria dos pases estas reformas ocorreram em um contexto de pobreza generalizada, o que
contribuiu para aumentar a desigualdade, a excluso social, a
instabilidade poltica e a deteriorao ambiental (143, 144). Os
efeitos da globalizao aumentaram a interdependncia das
naes bem como sua vulnerabilidade s foras externas; por
outro lado, as tendncias demogrficas e epidemiolgicas deslocaram a carga das enfermidades, ao mesmo tempo em que se incorporaram novas formas de organizao poltica, social e
econmica, e se introduziram diversas inovaes tecnolgicas.
A adoo de um enfoque renovado de assistncia primaria de
sade uma condio essencial para alcanar os objetivos de desenvolvimento acordados em nvel internacional. Entre os mais
relevantes encontram-se os contidos na Declarao do Milnio
das Naes Unidas, direcionados a abordar os principais fatores
condicionantes da sade tal como os define a Comisso sobre
os Determinantes Sociais da Sade da OMS e garantir a sade
como um direito humano tal como se estabelece em algumas
constituies nacionais e o expressam grupos da sociedade civil.
A renovao da assistncia primaria de sade deve-se construir
sobre os alicerces do legado de Alma-Ata e do movimento de assistncia primaria de sade, aproveitando as lies aprendidas e
as boas prticas acumuladas ao longo de mais de um quarto de
sculo de experincias, e reinterpretando a estratgia e a prtica
da assistncia primaria de sade para enfrentar os desafios do
sculo XXI.
A Regio das Amricas ostenta uma rica tradio intelectual
na pesquisa das causas e conseqncias das disparidades em
sade (145). Independentemente de como se defina a eqidade,
poucos poderiam negar que as disparidades em sade existentes
na Regio so injustas. Uma anlise recente determinou que
apesar de uma reduo considervel da mortalidade infantil, os
nveis de iniqidade entre os pases se mantiveram praticamente
constantes entre 1955 e 1995 (146). Os resultados so similares
quando se analisa a situao nos pases onde existem desigualdades importantes referente a diversos indicadores de sade,
entre os quais se inclui a mortalidade materna (mulheres indgenas em comparao com mulheres no indgenas), o acesso aos
servios de sade (entre as populaes urbanas e rurais) e a esperana de vida (entre os grupos tnicos e raciais) (147).
Em nossa Regio, as disparidades relacionadas com as rendas
esto associadas com piores resultados de sade, e em alguns
393
Estima-se que entre 25% e 30% da populao total da Regio no tm acesso assistncia de sade, apesar do fato de
que as declaraes universais firmadas pela maioria dos pases e leis nacionais de muitos mais garantirem o acesso universal dita assistncia. A este respeito, os processos de reforma do setor sade fizeram progressos desiguais. Em muitos
casos existe uma brecha entre o estado de desenvolvimento
dos sistemas nacionais de proteo social e as estruturas legais que os mantm.
Mirta Roses, 2005
casos seus efeitos ameaam reverter os avanos j obtidos em

muitos pases (148, 149, 150). A reduo ou eliminao das desigualdades em sade justifica, pois, o projeto e o andamento de estratgias de sade e desenvolvimento verdadeiramente potencializadas pelos valores sociais e com capacidade para incidir sobre
as causas e conseqncias das desigualdades. Para melhorar os
nveis de eqidade em sade empregaram-se principalmente as
seguintes estratgias: 1) aumento ou melhora da proviso de servios de sade para os mais necessitados (151, 152); 2) reestruturao dos mecanismos de financiamento da sade a fim de ajudar s pessoas mais desfavorecidas (153, 154, 155); 3) projeto de
programas para ajudar aos pobres a obter bens bsicos tais como
moradia, gua, alimentos e rendas (156), e 4) modificao das estruturas sociais e econmicas para influenciar sobre os fatores
determinantes mais remotos da iniqidade (157).
A pesquisa de diversos aspectos da eqidade em sade tomou
parte da literatura publicada durante mais de trs dcadas; entretanto, as provas disponveis so insuficientes para ditar as estratgias mais efetivas em determinadas circunstancias (158).
A renovao da assistncia primaria de sade supe algo mais
que o simples ajuste do enfoque original s realidades de cada
momento: exige um exame crtico de seu significado e de seu
propsito. Em geral, a percepo sobre o papel da assistncia primaria no desenvolvimento de um sistema social e de sade,
classificam-se em quatro categorias (quadro 22). Um estudo realizado em 2003, que incluiu a mais de 200 responsveis polticos,
provenientes de 16 pases da Amrica Latina e do Caribe, confirmou a importncia da estratgia da assistncia primaria de sade
para os entrevistados. Porm, o estudo tambm demonstrou que
ainda existem os desacordos e os conceitos errneos sobre a assistncia primaria, inclusive dentro de um mesmo pas (64) (quadro 23). Independentemente do enfoque predominante adotado, a
maioria dos entrevistados (75%) consideraram que a assistncia
primaria de sade constitui uma estratgia vlida que exige uma
redefinio e uma revitalizao, e consideraram que este redirecionamento requer novas modalidades de implantao, entre as
394
quais se incluem mudanas na organizao e financiamento da

assistncia primaria de sade, o desenvolvimento de recursos humanos, a formulao de polticas sanitrias, a gesto e administrao da sade, e uma maior transparncia por parte dos governos. Acrescentaram que este processo de mudanas deve
estimular a formao de associaes entre os provedores, as comunidades, os governos e os organismos e redes internacionais,
com a finalidade de estabelecer prioridades de sade; criar incentivos para a pesquisa aplicada e o desenvolvimento dos recursos
humanos; alentar a rentabilidade na atribuio dos recursos; advogar por mais recursos e promover polticas de sade pblica.
Em setembro de 2003, o 44o Conselho Diretor da OPAS aprovou uma resoluo que solicitava aos Estados Membros que adotaram uma serie de recomendaes para fortalecer a assistncia
primaria de sade. No ano seguinte, e em resposta aos mandados
mencionados, a OPAS e a OMS criaram o Grupo de trabalho em
assistncia primaria de sade, com a finalidade de assessorar
a Organizao a respeito de futuras orientaes estratgicas e
programticas do enfoque de assistncia primaria de sade. Seu
primeiro encontro encerrou-se entre 28 e 30 de junho de 2004,
em Washington D.C., e o segundo realizou-se em San Jos, Costa
Rica, entre 27 e 29 de outubro.
Para analisar o documento preliminar sobre o quadro da situao, realizaram-se consultas nacionais em 21 pases: Argentina, Bolvia, Brasil, Chile, Colmbia, Costa Rica, Cuba, Equador,
El Salvador, Guatemala, Guiana, Jamaica, Mxico, Nicargua, Panam, Paraguai, Peru, Repblica Dominicana, Suriname, Trinidad e Tobago, e Venezuela. As recomendaes tcnicas que gerou
a Consulta Regional realizada em Montevidu, Uruguai, se converteram em parte do documento de posio e da Declarao
Regional sobre a Assistncia Primaria de Sade (Declarao de
Montevidu), e foram totalmente avalizadas pelo 46o Conselho
Diretor da OPAS em setembro de 2005.
A partir da aprovao da Declarao de Montevidu, vrios
pases renovaram ou revitalizaram seus esforos em incorporar
ao desenvolvimento de seus sistemas nacionais de sade os valores, os princpios e os elementos bsicos da estratgia da assistncia primria em sade. A OPAS e a OMS continuam oferecendo aos pases cooperao tcnica a respeito e intensificaram
os esforos para difundir a estratgia renovada de assistncia
primaria na Regio. Seus esforos concentraram-se em modernizar a estratgia da assistncia primaria em todas suas atividades
de cooperao tcnica e reas de trabalho.
Criar sistemas de sade baseados

na assistncia primaria
A renovao da assistncia primaria de sade deve ser parte
integrante do sistema de sade dos pases, com um enfoque
amplo que permita orientar a estrutura e funcionamento dos sis-
QUADRO 22. Enfoque da assistncia primaria de sade.

Enfoque
Definio do conceito de assistncia primaria de sade (APS)
nfase
APS seletiva
Direciona-se a um nmero limitado de servios de alto impacto para

enfrentar alguns dos problemas de sade mais preponderante dos pases
em desenvolvimento. Um dos principais programas que incluiu este tipo de
servio foi conhecido por sua sigla em ingls GOBI (controle do crescimento, terapia de re-hidratao oral, latncia materna e imunizao) e
tambm ficou conhecido como GOBI-FFF quando se adicionou alimentos
suplementares, alfabetizao da mulher e planejamento familiar.
Conjunto especfico de
atividades dos servios de
sade para os pobres
Assistncia primaria
Refere-se porta de entrada ao sistema de sade, e ao lugar para a

assistncia continuada de sade da maioria da populao. Esta a concepo de APS mais comum na Europa e em outros pases industrializados. A partir da definio mais estreita, este enfoque relaciona-se
diretamente com a disponibilidade de mdicos especializados em medicina
geral ou familiar.
Um nvel de assistncia de
um sistema de sade
Alma-Ata APS integral
A declarao de Alma-Ata define a assistncia primaria de sade como

a assistncia essencial sade baseada em mtodos e tecnologias
cientificamente fundamentados e socialmente aceitveis, colocado ao
alcance de todos os indivduos e das famlias da comunidade atravs de
sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam
suportar [.. .]. Faz parte integrante tanto do sistema nacional de sade [. . .]
como do desenvolvimento social e econmico da comunidade. Representa
o primeiro nvel de contacto dos indivduos, das famlias e das comunidades [. . .] levando o mais prximo possvel a assistncia de sade
ao local onde residem e trabalham as pessoas, e constitui o primeiro
elemento de um processo permanente de assistncia sade.
Uma estratgia para

organizar os sistemas de
assistncia de sade e a
sociedade para promover
a sade
Enfoque de sade e
diretos humanos
Concebe a sade como um direito humano e subtrai a necessidade de responder os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. Difere
por sua maior nfase nas implicaes sociais e polticas da Declarao de
Alma-Ata, mais do que em seus princpios. Defende que, se desejamos que
o contedo social e poltico de Alma-Ata logre melhoras na eqidade em
sade, este deve direcionar-se mais para o desenvolvimento de polticas
inclusivas, dinmicas, transparentes e apoiadas por compromissos
legislativos e financeiros, do que a aspectos especficos da enfermidade.
Uma filosofia que atravessa

a sade e os sectores
sociais
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temas para o logro do direito a alcanar o nvel de sade mais

alto possvel. Um sistema baseado na assistncia primaria de
sade maximiza a eqidade e a solidariedade e contribui para a
obteno de benefcios de sade amparados para a populao.
Tal sistema se rege pelos princpios de capacidade de resposta
diante das necessidades de sade da populao, orientada para a

qualidade, responsabilidade e prestao de contas dos governos,
justia social, suporte, participao e intersetorialidade.
Um sistema de sade baseado na assistncia primaria se
compe de um conjunto bsico de elementos funcionais e estru-
395
QUADRO 23. Percepes chave dos entrevistados sobre o papel do cuidado primrio
de sade.
At que ponto voc est de acordo
Com as seguintes afirmaes?
Porcentagem de acordo
80
71
160
152
67
62
55
52
51
188
158
187
173
154
44
184
A APS o primeiro nvel de assistncia

A APS a porta de entrada ao sistema de sade
A APS considerada de diferentes maneiras pelos distintos
provedores de sade
A APS una combinao de enfoques
A APS considerada cuidado de baixa tecnologia
A APS considerada como servios de sade para os pobres
A APS uma estratgia para o desenvolvimento socioeconmico
A APS considerada de diferentes maneiras nas diferentes regies
do pas
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Reviso das polticas de cuidado primrio de sade na Amrica
Latina e no Caribe. Washington, DC: OPAS; 2003.
turais que garantam a cobertura universal e o acesso a servios

aceitveis para a populao e que promovam a eqidade. Oferecem cuidado integral integrado e apropriado ao longo do tempo,
enfatiza a preveno da enfermidade e a promoo da sade, e
assegura o primeiro contato do usurio com o sistema de sade.
A base fundamental para a planificao e a ao so as famlias e
as comunidades para aquelas cujo sistema opera. Um sistema de
sade baseado no cuidado primrio requer uma estrutura poltica legal e institucional slida, bem como recursos humanos, financeiros e tecnolgicos adequados e sustentveis. Emprega
boas prticas de administrao em todos os nveis, a fim de alcanar a qualidade, a eficcia e a efetividade e estabelece mecanismos ativos para aumentar ao mximo a participao individual e coletiva no mbito da sade. Um sistema de sade baseado
no cuidado primrio promove aes intersetoriais direcionadas a
abordar os fatores determinantes da sade e da eqidade.
A essncia da definio renovada do cuidado primrio de
sade continua sendo a mesma da Declarao de Alma-Ata. Contudo, a nova definio apresenta uma perspectiva que engloba
todo o sistema, aplicvel a todos os pases sem distines, e inclui a todos os sectores relevantes (pblicos, privados e sem fins
lucrativos). Distingue entre valores, princpios e elementos; destaca a eqidade e a solidariedade e incorpora princpios novos
como sustentabilidade e orientao para a qualidade. Descarta a
idia que equipara o cuidado primrio com um conjunto de servios pr-estabelecidos, na medida em que estes devem se definir em funo das necessidades locais. Mesmo assim, termina
com a idia de que o cuidado primrio se define a partir de tipos
especficos de pessoal da sade, visto que as equipes que trabalham no cuidado primrio devem se definir em funo das necessidades, das preferncias culturais, da evidncia e dos recur-
396
sos disponveis. Alm disso, especifica uma serie de elementos

organizacionais e funcionais que podem ser avaliados, e que
constituem um enfoque coerente e lgico para basear firmemente os sistemas de sade na estratgia do cuidado primrio.A
renovao do cuidado primrio orienta-se para conduzir a transformao dos sistemas de sade de modo que os mesmos possam atingir seus objetivos, conservando por sua vez flexibilidade
suficiente para modificar-se e adaptar-se com o transcorrer do
tempo, de acordo com os novos desafios que enfrentam. Reconhece que o cuidado primrio de sade transcende mera prestao de assistncia sanitria e que o xito depende de outras
funes dos sistemas de sade e de outros processos sociais.
Na medida de seus recursos econmicos, circunstancias polticas, capacidades administrativas e desenvolvimento histrico
alcanado pelo setor de sade, cada pas dever traar sua prpria estratgia para a renovao do cuidado primrio de sade.A
figura 5 apresenta os valores, princpios e elementos de um sistema de sade baseado no cuidado primrio; o quadro 24 apresenta suas definies, e o quadro 25, os elementos essenciais de
um sistema de sade baseado no cuidado primrio.
O caminho a seguir
Uma estratgia renovada do cuidado primrio de sade dever incluir os seguintes objetivos: 1) completar a implementao do cuidado primrio onde no se tenha desenvolvido totalmente (agenda de sade no concluda), garantindo a todos os
cidados o acesso universal e o direito sade, e promovendo ativamente a eqidade em sade, bem como a melhoria e uma melhor distribuio dos indicadores de sade e qualidade de vida;
2) fortalecer a estratgia de cuidado primrio para afrontar os
FIGURA 5. Valores, princpios e elementos essenciais de um sistema de sade baseado

no cuidado primrio.
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Direito ao maior nvel

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Recursos
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Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mudial da Sade. Renovao do cuidado primrio de sade nas
Amricas. [documento marco]. Washington, DC: OPAS; 2007.
novos desafios, melhorando a satisfao do cidado e da comunidade com os servios de sade e com os provedores, maximizando a qualidade do cuidado e a gesto, e fortalecendo as polticas ambientais e a estrutura institucional necessrias para lograr
o timo funcionamento dos sistemas de sade, e 3) situar o cuidado primrio de sade em uma agenda mais ampla de eqidade
e desenvolvimento humano, articulando a nova concepo do
cuidado primrio com esforos tais como a Declarao do Milnio, para fortalecer os sistemas de sade, promovendo melhoras
sustentveis da participao comunitria e a coordenao intersetorial, e investindo no desenvolvimento dos recursos humanos.
A obteno de um bom resultado significar aprender com as experincias, impulsionar atividades de promoo, e articular as
funes e responsabilidades previstas para os pases, as organizaes internacionais e os grupos da sociedade civil comprometidos no processo de renovao.
Existe um renovado interesse no cuidado primrio de sade
em todo o mundo. Diversas organizaes reconheceram que o
fortalecimento dos sistemas de sade uma condio indispensvel para impulsionar o crescimento econmico, aumentar a
eqidade social, melhorar a sade e prover os tratamentos para
combater enfermidades devastadoras como o HIV. Entretanto,
ainda resta muito por se fazer para persuadir os principais atores
de que o cuidado primrio de sade o espao lgico e apropriado para a colaborao, ao investimento e ao. O momento
de atuar agora.
397
QUADRO 24. Valores e princpios bsicos de um sistema de sade baseado no cuidado primrio.
Valores
Definio
Direito ao nvel mximo

de sade possvel
De acordo com o que enunciam as constituies de muitos pases, bem como diversos tratados
internacionais (inclusive a Constituio da Organizao Mundial da Sade), refere-se aos direitos dos
cidados e s responsabilidades dos governos e de outros atores legalmente definidos, e cria as
condies jurdicas e legais para que os cidados possam reclamar quando no se cumprem seus
direitos.
Eqidade
Refere-se s diferenas injustas no estado de sade, no acesso ao cuidado de sade e aos ambientes
saudveis, e no trato que se recebe nos sistemas de servios sociais e de sade.
Solidariedade
o grau no qual as pessoas de uma sociedade se comprometem a trabalharem juntas pelo bem comum
para definir e alcanar uma meta comum. Nos governos locais e nacionais este valor se manifesta na
formao de unies de trabalho voluntrio, e em outras formas de participao na vida cvica.
Princpios
Responder s necessidades
de sade da populao
Significa que os sistemas de sade devem centrar-se nas pessoas de modo tal que possam satisfazer
suas necessidades da forma mais ampla possvel. Isto implica que a APS deve atender as necessidades
de sade da populao baseando-se nas evidncias disponveis, enquanto promovo o respeito pelas
preferncias e necessidades das pessoas sem considerar seu estado socioeconmico, cultural, racial,
tnico, de gnero ou outros fatores.
Orientao para a qualidade
Os servios, alm de responder s necessidades da populao, devem antecip-las e tratar a todas as

pessoas com dignidade e respeito, ao mesmo tempo em que garantem o melhor tratamento possvel de
seus problemas de sade. Isto requer dotar aos profissionais de sade com conhecimentos clnicos
fundamentados na evidncia e com os instrumentos necessrios para sua atualizao contnua, bem
como contar com procedimentos adequados para avaliar a eficincia, efetividade e segurana das
intervenes preventivas e curativas, designar os recursos de forma correta, e dispor de um sistema de
incentivos apropriado.
Responsabilidade e prestao
de contas dos governos
Este princpio faz com que o governo cumpra, ou seja, obrigado a cumprir com os direitos sociais, e
que os cidados sejam protegidos de todo menosprezo de seus direitos. Sua realizao requer o
desenvolvimento de polticas e de procedimentos reguladores e legais especficos que permitam aos
cidados tornar exigveis seus direitos se no se renem condies apropriadas de sua aplicao.
Este princpio deve aplicar-se a todas as funes dos sistemas de sade sem considerar o tipo de
provedor (quer seja pblico, privado ou sem fins lucrativos). Requer o seguimento e melhoramento
contnuo do desempenho do sistema de sade, o que se deve fazer de modo transparente e sujeito
ao controle social.
Justia social
As aes do governo devem avaliar-se segundo o grau em que assegurem o bem estar de todos os
cidados, particularmente dos grupos mais vulnerveis.
Sustentabilidade
Requer o uso do planejamento estratgico e a gerao de compromissos duradouros. Os investimentos

devem ser suficientes para satisfazer as necessidades atuais de sade da populao, ao mesmo tempo
em que se planeja a satisfao dos desafios da sade do amanh.
Participao
Faz com que as pessoas se envolvam na tomada de decises sobre a distribuio de recursos, e na
definio de prioridades nos processos que facilitem a prestao de contas. Devemos ser capazes de
tomar decises em forma livre e informada visando a melhoria de sua sade e a de sua famlia. A
participao social em sade uma das facetas da participao cvica geral que permite que o sistema
de sade reflita os valores sociais, e um meio para o controle social das aes pblicas e privadas
que afetam sociedade.
Intersetorialidade
Significa que o setor sade deve trabalhar junto aos outros setores e atores para assegurar o
alinhamento com as polticas pblicas e os programas, procurando maximizar sua contribuio potencial
sade e ao desenvolvimento humano.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas [documento
de posicin]. Washington DC: OPS; 2007.
398
QUADRO 25. Elementos essenciais de um sistema de sade baseado no cuidado primrio.

Acesso e cobertura
universais
O financiamento e as disposies organizacionais devem cobrir a toda a populao, procurando eliminar as

travas ao acesso, refletir as necessidades, preferncias e cultura locais, proteger as pessoas de riscos econmicos, e satisfazer os objetivos de eqidade.
Primeiro contato
O cuidado primrio deveria funcionar como a principal porta de entrada ao sistema de sade e de servios sociais
para todos os novos pacientes, e como o lugar onde a maioria de seus problemas ser solucionada. Um sistema
de sade baseado no cuidado primrio fortalece este tipo de cuidado em seu funcionamento como primeiro nvel
de cuidados, ainda que algumas de suas funes se estendam mais alm do primeiro nvel do sistema.
Cuidado integral, integrado e continuo ao

longo do tempo
A gama de servios disponveis deve ser adequada para proporcionar e integrar a promoo da sade, preveno, diagnstico prematuro, cuidados curativos, paliativos e de reabilitao, bem como apoio para que os
pacientes possam conduzir-se por si mesmos.
Orientao familiar e
comunitria
O cuidado primrio tem um enfoque da sade pblica que utiliza a informao da comunidade da famlia para
avaliar os riscos e garantir prioridade s intervenes. A famlia e a comunidade constituem o primeiro escalo
do planejamento e das intervenes.
nfase na preveno
e na promoo
A assistncia primria tem a ver com a promoo da sade, com a sade pblica e com os enfoques regulatrios e de polticas, com a finalidade de melhorar as condies e segurana do trabalho, reduzir os riscos
ambientais e coordenar com outros setores a promoo da sade baseado no conjunto da populao.
Cuidado apropriado
Um sistema de sade baseado no cuidado primrio no est centrado no cuidado do rgo ou da enfermidade,
mas que suas atividades apontem para a pessoa em sua integridade ao longo de todo seu ciclo vital. Procura
fazer com que as intervenes sejam pertinentes, eficazes, eficientes e seguras, e que estejam baseadas nas
melhores provas clnicas disponveis.
Mecanismos ativos de
participao
Deve-se garantir a transparncia e as responsabilidades em todos os nveis, inclusive facultando s pessoas

para que estas cuidem melhor de sua prpria sade e estimulando s comunidades a converter-se em coparticipantes ativos quanto a fixar as prioridades de sade, bem como na gesto, avaliao e regulamentao.
Estrutura legal, poltica

e institucional slida
Parte da funo governante do sistema de sade consiste em identificar, facultar e coordenar aos atores,
bem como as aes, procedimentos e sistemas jurdicos e de financiamento que possibilitem APS cumprir
com suas funes especficas de forma transparente, sujeita ao controle da sociedade e livre de corrupo.
Polticas e programas
que favoream a
eqidade
Atividades que melhorem os efeitos negativos das iniqidades sociais sobre a sade e que faam com que
todas as pessoas sejam tratadas com dignidade e respeito. Devero incorporar dimenses de eqidade tanto
horizontais como verticais.
Organizao e administrao timas
Prticas que faam com que a inovao melhore constantemente a organizao e o fornecimento de cuidados
seguros, os quais devero cumprir com os nveis previstos de qualidade, oferecer condies laborais satisfatrias aos trabalhadores da sade e responder flexivelmente s necessidades das pessoas.
Recursos humanos
adequados
Tanto os provedores como os trabalhadores comunitrios, os administradores e o pessoal auxiliar devem

possuir a combinao adequada de habilidades e conhecimentos; alm disso, devero poder contar com um
ambiente de trabalho produtivo, uma formao que maximize as equipes interdisciplinares e incentivos para
tratar as pessoas com dignidade e respeito. Tudo isto requer planejamento estratgico, investimentos em longo
prazo e coordenao entre as polticas nacionais e internacionais de recursos humanos.
Recursos materiais adequados e sustentveis
Os nveis de recursos devem ser suficientes para oferecer cobertura e acesso universais, a partir do que
determinem os melhores dados e anlises disponveis da situao de sade.
Aes intersetoriais
O cuidado primrio, o sistema de sade e outros setores devero trabalhar em conjunto para promover a sade
e o desenvolvimento humano encarando os fatores determinantes da sade da populao mediante a vinculao com o sistema de educao pblica, os lugares de trabalho, os programas de desenvolvimento econmico
e urbano, os de desenvolvimento e comercializao agropecurios, os de proviso de gua potvel e servios
de esgoto, etc.
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Captulo 4

SADE NAS AMRICAS, 2007.VOLUME IREGIONAL

4. AS POLTICAS PBLICAS E OS SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

ORGANIZAO, COBERTURA E DESEMPENHO

Indica-se a seguir alguns dos valores, princpios e propsitos

SADE NAS AMRICAS, 2007.VOLUME IREGIONAL

Os pases optam por determinados acertos organizacionais

tradicional dos sistemas de sade na Amrica Latina e no Caribe

Resenha dos processos de reforma setorial durante os

4. AS POLTICAS PBLICAS E OS SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

Definies de segmentao e fragmentao dos sistemas de sade

ganizao dos sistemas. No quadro 1, apresentam-se alguns de

Organizao, cobertura e desempenho dos sistemas

SADE NAS AMRICAS, 2007.VOLUME IREGIONAL

QUADRO 1. Principais resultados e problemas das reformas setoriais na sade da dcada

A criao, promoo e desregulamentao dos mercados de

Introduziu-se a idia de disciplina

O consumo pblico reduziu-se drasticamente na maioria dos

Em muitos pases melhorou-se a

A introduo da lgica de quase mercados no setor pblico

A introduo de pacotes bsicos para os pobres aprofundou a

Na maioria dos pases procurouse aumentar a participao local

Os processos incompletos de descentralizao aprofundaram

jogo entre os agentes (usurio prestador de servios fiador

4. AS POLTICAS PBLICAS E OS SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

segmentao/fragmentao, ou seja, das funes do sistema ou

Excluso social e barreiras de acesso ao sistema

Evoluo da agenda de proteo social e

com apoio da Agencia Sueca para o Desenvolvimento Internacional (ASDI),

SADE NAS AMRICAS, 2007.VOLUME IREGIONAL

Cobertura populacional de acordo com o subsistema

100%: seguro de sade: PPK (pro-paupere kaart), pblico

37,4% da populao tm acesso rede pblica de servios

51,2%: obras sociais.

7,9%: medicina pr-paga.

100%: seguro geral de sade.

A oferta privada comeou a crescer, sem maior controle.

Site do Ministrio da Sade

100% com acesso a cuidados primrios e a outros servios,

Bahamian Report of the

Todos os trabalhadores pblicos e privados so obrigados

51% da populao adquirem seguros privados de sade

100%: aceso oferta de servio nacional de sade.

2025%: seguros de sade oferecidos a grandes organizaes e cooperativas de crdito.

4. AS POLTICAS PBLICAS E OS SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

Cobertura populacional de acordo com o subsistema

Site do Ministrio da Sade

100%: aceso oferta do Ministrio da Sade. O sistema

Servios mdicos privados em crescimento em zonas

95% cobertura de garantia (pacote mdico idosos: 85%,

4% dos residentes carecem de seguro de sade; 1% SD.

30%: acesso oferta do Ministrio da Sade Pblica e

25%: Caixa Nacional de Sade [CNS] (20,8%); outras caixas

12% Pagamento direto de servios e seguros mdicos

45% sem acesso a servios de sade.

Bermuda Health Systems

Instituto Nacional de Seguros de Sade (INASES),

72,8% sem cobertura de seguro social ou seguro mdico

Site do Ministrio de Sade

80,4%: cobertura exclusiva pelo Sistema nico de Sade

19,6%: Cuidados Mdicos Suplementares (planos coletivos

SADE NAS AMRICAS, 2007.VOLUME IREGIONAL

Cobertura populacional de acordo com o subsistema

Dewa CS, Hoch JS, Steele