Rev Bras Psiquiatr 2001;23(Supl II):62-4

Terapia comportamental do
transtorno obsessivo-compulsivo
Regina Christina Wielenska
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Abstract

Behavior therapy, an experimentally-based approach, has been able to successfully treat obsessive-compulsive
disorder by means of graded exposure to feared stimuli and response prevention procedures. This article will
present the main treatment features, emphasizing behavioral assessment, motivational interviewing techniques,
session planning guidelines, and issues on rehabilitation.

Keywords

Obsessive-compulsive disorder. Behavior therapy. Therapeutic relationship.

Introduo
A teraputica comportamental do transtorno obsessivocompulsivo (TOC) oferece, ao portador e a seus familiares, uma
proposta eficaz, experimentalmente embasada, de atendimento
individual ou em grupo. Entretanto, a replicao dos resultados
referidos pela literatura depende de condies que sero
discutidas ao longo do presente artigo.1-14
Relao teraputica e avaliao comportamental: bases do
tratamento
Geralmente, nas primeiras sesses, procede-se:
avaliao do paciente em relao ao TOC e a seu funcionamento global, identificando-se: queixa inicial; explicao e crtica a respeito de seu problema; contextos que
favorecem o surgimento ou a atenuao dos sintomas;
formas utilizadas para superao do TOC ou outras adversidades ao longo da histria de vida; estressores psicossociais atuais ou passados; expectativas do cliente
acerca do tratamento; sua histria de busca de atendimento por essa queixa ou similares; seu repertrio geral
(social, acadmico, profissional, verbal ou em qualquer
outro nvel); fontes disponveis de gratificao (em termos mais rigorosos, os provveis reforadores naturais
disponveis ao paciente); etc.;
ao treino do paciente para estabelecer relaes entre suas
queixas, caractersticas do TOC e possveis prejuzos, objetivos e subjetivos, decorrentes do livre curso do quadro
obsessivo-compulsivo. Esse aspecto especialmente importante para facilitar a adeso ao tratamento;
caracterizao cuidadosa do TOC e de suas eventuais
comorbidades, por meio de entrevistas, observao (em
consultrio ou fora dele) e eventual aplicao de escalas.15,16
fundamental identificar os tipos de obsesses e compulses, sua freqncia e durao; estimar a intensidade do
sofrimento gerado (ao se evitar, ou no, o ritual); rastrear
provveis antecedentes dos comportamentos de interesse
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clnico (eventos pblicos, como situaes sociais, ou privados, como um estado corporal, so igualmente capazes de
favorecer a ocorrncia dos sintomas); analisar as conseqncias de curto, mdio e longo prazos (para o portador e para
aqueles com quem convive) do comportamento obsessivocompulsivo;
ao estabelecimento de um relacionamento teraputico slido. Descobrir-se portador de um transtorno psiquitrico
implica um maior risco de esquiva do tratamento, com ou
sem o aval familiar. Rejeitar o diagnstico ou buscar tratamentos naturais, alternativos e lamentavelmente ineficazes (que, entretanto, parecem menos aversivos ou radicais) reao compatvel com a desinformao e o preconceito ainda vigentes no pas. O bom relacionamento
teraputico serviria, ao paciente, de contraponto ao controle aversivo, propiciando seu engajamento na terapia.
Recomenda-se instilar esperana (com dados baseados
em evidncias), sem promessas de remisso instantnea e
completa dos sintomas. Recebem especial ateno os pacientes com tentativas de tratamento malsucedidas, seja
por baixa adeso, m resposta aos frmacos, ocorrncia de
efeitos colaterais intensos e duradouros ou tambm pela
presena de comorbidades psiquitricas no-tratadas.
Coagidos por familiares ou premidos pelo sofrimento, buscam auxlio somente mais uma vez, podendo desistir a
qualquer momento e perpetuando os prejuzos. Por fim,
pacientes com pouca crtica de sua condio mrbida, ou
que dela obtm expressivo benefcio interpessoal ou financeiro, tambm exigem cuidados diferenciados.17
Em suma, a fase inicial do tratamento comportamental do TOC
tem por objetivo:
construir um vnculo afetivo, coerente, respeitoso, entre
paciente e terapeuta;
identificar as provveis variveis ambientais das quais o comportamento obsessivo-compulsivo funo ou, em outros
termos, realizar a anlise funcional do comportamento;

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ensinar ao paciente e familiares sobre as caractersticas

do TOC e sobre seu tratamento, apontando solues,
incentivando sua participao no tratamento e prevenindo desistncias.18

Procedimentos bsicos: exposio a estmulos ansiognicos e

preveno de respostas ritualsticas
A anlise funcional do comportamento relaciona o contexto
que antecede as obsesses s suas respectivas conseqncias.
Por exemplo, os pensamentos de um paciente (sobre a segurana
dos filhos) e seu comportamento de assegurar que tudo
estivesse bem aumentavam significativamente de freqncia
nas semanas que antecediam a negociao de seu aluguel
residencial (que subia em descompasso com suas posses e
rendimentos). Para outra pessoa, o contato fsico ou visual com
palmeiras ou rvores similares produzia obsesses (sobre morte
ou enfermidades), forando o cliente a repetir qualquer ao
que estivesse desempenhando durante seu contato com a
rvore, mas, dessa vez, tendo a certeza de pensar em algo bom
para neutralizar o perigo. Para ambos os clientes, um relativo
alvio sucedia aos rituais, que se mantinham em altas taxas,
caracterizando uma contingncia de reforamento negativo de
respostas de fuga e esquiva. Os intervalos progressivamente
menores de bem-estar e um crescente desconforto os conduziam
de volta a rituais ou esquivas mais elaborados (vigiar mais vezes
as crianas, esquivar-se de locais onde j soubesse existir
palmeiras). Demonstrando-se a ruptura entre o custo do ritual e
o benefcio supostamente obtido, o momento de propor ao
paciente caminhos para tratamento do TOC e dos demais
aspectos que se mostrarem necessrios.
O tratamento norteado pela idia de que ele precisar correr
os riscos potenciais que evita ao emitir esquivas e rituais. O
subproduto direto desta exposio uma ntida ativao
emocional (gerada pela forma no-obsessiva de contato com o
mundo). O paciente no ser impedido de pensar o que pensa
e de sentir o que sente, mas precisa ser levado a viver o que
evita sentir enquanto se expe (geralmente ele supe que
sentir nveis insuportveis de medo, desconforto fsico,
sensao de incompletude, imperfeio, perigo ou ameaa). Ao
terapeuta cabe criar meios para o portador de TOC pensar
propositadamente no que evita pensar, fazer deliberadamente o
que tende a evitar e, por fim, renunciar aos recursos que usa
para se sentir bem. Com os progressos da exposio, poder
descobrir que o forte sofrimento desaparece lentamente, mesmo
sem a emisso de rituais.
Pacientes perguntam como saber se estaro seguros ou
no. Sugere-se responder que: no h certeza absoluta.
As pessoas parecem correr os riscos que voc evita. A
despeito de um perigo potencial, a vida dos outros parece fluir melhor; eles vivem prazeres e tambm, se problemas ocorrem, sobra- lhes fora para resolv-los ou voc
precisar escolher entre a escravido do TOC ou os riscos assumidos implicitamente por quem se sente livre. Em
alguns casos, todos diriam que, se um risco real, mas
tem baixa probabilidade de ocorrncia e produz danos
de pequena monta, no h razo para rituais e esquivas.

Terapia comportamental
Wielenska RC

Se os riscos forem pouco provveis, mas com danos significativos, o tratamento caminhar at o ponto em que as
outras pessoas procuram se acautelar, nem mais nem
menos. Usaremos o que for consenso para a cultura. Por
exemplo, no se obriga algum com obsesso de contaminao por Aids a ter contato sexual sem preservativo
apenas para desenvolver tolerncia, habituao emocional ao perigo. Mas as pessoas no lavam seus calados
ao pisar em manchas cuja cor parece com sangue e tampouco evitam falar palavras como Aids e positivo por
temer contaminao. Pode at ser que todos tenham certeza da impossibilidade de ocorrer aquilo que voc teme,
mas reconheo que houve uma poca em que todos consideraram Oswaldo Cruz um maluco. Se Galileu Galilei foi
visto como um herege, e o tomo j pareceu fico cientfica, tudo possvel. Mas voc precisar renunciar aos
teus mtodos se quiser viver de verdade. Quero brigar
com o TOC, no com voc, e arrisco meu diploma propondo o enfrentamento, passo a passo, dos riscos inerentes condio de todo ser humano.
fundamental que o terapeuta regule a profundidade e o tipo
de linguagem que adotar conforme os atributos do paciente
(idade, nvel sociocultural, tipos de sintomas, capacidade de
prestar ateno a explicaes e de compreender questes como
as expostas acima). Livros, filmes, websites cientificamente
atualizados e conversas com quem se beneficiou do tratamento
so bons coadjuvantes.18
No primeiro caso relatado, a terapia enfocou o treino de
habilidades para lidar com fontes de estresse (tcnicas de
negociao, planejamento financeiro e adoo de um estilo de
vida realisticamente compatvel com as posses do paciente,
avaliao de novas alternativas de rendimentos etc.) bem como
o manejo do TOC por tcnicas de exposio gradual aos
pensamentos de perigo, sempre associadas preveno de
respostas (evitar os rituais de checagem). Observou-se a
reduo gradual das obsesses, das compulses e da
exacerbao emocional.
No segundo exemplo, o paciente foi exposto tanto aos pensamentos temidos, por meio da repetio prolongada dos contedos obsessivos (em voz alta, depois apenas para si prprio
e por fim escrevendo cada obsesso) como a diferentes palmeiras, estando impedido de emitir comportamentos de neutralizao. Como sempre, a meta foi provocar a habituao emocional
aos estmulos ansiognicos, sendo os progressos avaliados
segundo parmetros objetivos e subjetivos.
Cuidados na implementao dos procedimentos e finalizao
do tratamento
O encerramento de cada sesso de exposio define-se pela
significativa reduo da ativao emocional, estando a pessoa
frente ao estmulo aversivo, no emitindo rituais. Convm
delinear uma hierarquia desses estmulos, graduando-se
intensidades. O tratamento se inicia com o enfrentamento de
algo razoavelmente tolervel, e, vencida essa etapa, tem incio
outro exerccio, com estmulos situados em pontos mais
avanados da hierarquia. Embora deva-se combater esquivas
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encobertas (mentais), o uso, na sesso, do humor, de relaxamento muscular e respiratrio, de pausas breves e de tcnicas
de distrao temporria pode ajudar o paciente a suportar o
enfrentamento. lcool e benzodiazepnicos so banidos do processo, resguardando-se integralmente a reatividade emocional
ao meio ambiente durante a exposio. Acompanhantes teraputicos19 e familiares, sob estrita superviso e treinamento,
colaboram na execuo dos exerccios apenas quando sua par-

ticipao no gerar conflitos interpessoais adicionais. Alis, a

terapia familiar indicada se as relaes familiares estiverem
comprometidas devido ao TOC. Vencidos os sintomas, a interveno comportamental volta-se construo das habilidades
que se degradaram ao longo da enfermidade ou sequer puderam surgir (geralmente de cunho social, acadmico e profissional), facilitando ao portador do TOC conquistar a qualidade de
vida h muito esquecida.

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Correspondncia: Regina Christina Wielenska

Rua Itapeva, 490, conj. 56, Bela Vista 01332-902 So Paulo, SP, Brasil
E-mail : wielensk@uol.com.br

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