Esquizofrenia: Morbilidad, curso evolutivo y factores condicionantes

J. L. Vzquez-Barquero - S. Herrera Castanedo

A. Herrn - M. J. Cuesta Nez
Unidad de Investigacin en Psiquiatra Clnica y Social.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
I. Lastra Martnez
Centro Hospitalario Padre Menni.
Recepcin: 09-04-02 / Aceptacin: 29-04-02
INTRODUCCIN
Determinar el nmero y la distribucin de pacientes esquizofrnicos en una
comunidad y en los grupos de mayor riesgo, as como las causas que
subyacen a dicho riesgo, son los objetivos bsicos del abordaje epidemiolgico
de la esquizofrenia. La aplicacin de los mtodos epidemiolgicos al estudio de
la esquizofrenia, contina siendo una empresa compleja fundamentalmente por
las dificultades metodolgicas y la imprecisin en el marco de referencia
conceptual. Tales razones hacen que, hasta el momento, la informacin y los
resultados obtenidos a partir de la investigacin epidemiolgica de la
esquizofrenia han sido poco concluyentes.
Los aspectos esenciales en los estudios de morbilidad de la esquizofrenia son
dos: la delimitacin de la poblacin a estudiar y la eleccin de las fuentes de
recogida de datos. Ambas cuestiones son bsicas en la medida en que
condicionan la extensin y profundidad del anlisis, as como el grado de
validez de los resultados. A continuacin, haremos una breve descripcin de los
distintos tipos de estudios utilizados en la investigacin de la esquizofrenia.
Estudios comunitarios
Habitualmente, los miembros de la poblacin son entrevistados con el objetivo
de determinar si la persona es o no esquizofrnica. Pueden clasificarse en:
Estudios transversales
Mediante un corte transversal de la poblacin, se analiza la extensin y
caractersticas de la patologa mental existente en ese momento. Estos diseos
se utilizan para conocer las necesidades asistenciales de la poblacin puesto
que bsicamente aportan informacin acerca del momento presente, con una
visin puntual o esttica de la morbilidad.
Una de las dificultades de estos estudios es el tamao muestral, puesto que
con una tasa de prevalencia puntual para la esquizofrenia en la poblacin
general de aproximadamente un 5 por 1.000, generar un mnimo de 25 casos
en cada casilla de una tabla de edad por sexos, requerir una muestra de
30.000 personas. Otro obstculo a considerar es la identificacin del caso ya
que debido a la naturaleza de los sntomas y al estigma asociado a la
enfermedad, habitualmente se precisa de informacin aportada por otras

personas. Por todos estos motivos, este tipo de diseos han sido poco
utilizados para el estudio epidemiolgico de la esquizofrenia.
Estudios longitudinales
En este tipo de diseos se parte de un estudio transversal, generalmente
realizado en el momento presente, y a partir del cual se lleva a cabo un anlisis
prospectivo mediante la observacin de los individuos una o varias veces en
sucesivas fases de seguimiento. As, este tipo de estudios, permiten calcular
ndices de incidencia, expectativa, vida media, etc., adems de posibilitar el
estudio de los cambios espontneos de la enfermedad y por tanto de su
evolucin natural. As pues, estos estudios parecen idneos para identificar y
analizar los factores etiopatognicos y evolutivos relacionados con la patologa
mental. Sin embargo, a pesar de la aparente utilidad de este mtodo,
numerosos escollos vienen a disminuir sus rendimientos. Por ejemplo, es difcil
determinar si un suceso es anterior o posterior a la aparicin de la enfermedad,
por lo cual quedan muy limitadas las conclusiones etiopatognicas. Otra
dificultad de este tipo de estrategia en la investigacin de la incidencia de
esquizofrenia es el tamao muestral, puesto que con una incidencia esperable
de alrededor del uno por diez mil y ao, para obtener unos 25 casos se
necesitara una muestra de unas 250.000 personas/ao. Por otra parte, es
difcil conseguir la colaboracin adecuada por parte de la poblacin, y an
aquel sector que acepta la colaboracin, puede desarrollar hbitos de conducta
y actitudes que reducen su representatividad. Por todo ello, y para evitar los
problemas relativos a la investigacin de muestras generales de poblacin, en
muchos estudios sobre esquizofrenia se ha recurrido al anlisis de poblaciones
en contacto mdico.
Estudios de Poblaciones en Contacto Mdico
La mejor aproximacin al estudio de la morbilidad en la esquizofrenia se realiza
a travs de estudios que estiman la proporcin de primeras utilizaciones de
servicios psiquitricos por parte de estos pacientes, a nivel hospitalario o
ambulatorio. A ellos nos referiremos a continuacin.
Estudios retrospectivos sobre contactos mdicos
Este tipo de estudios pueden realizarse a travs de historias clnicas o
mediante registros de casos. En el caso de las historias, se aportan datos
procedentes de los archivos clnicos hospitalarios, constituyendo sus
principales inconvenientes, la variabilidad diagnstica y la escasa fiabilidad de
los datos registrados. En el registro de casos, cada paciente queda
incorporado desde su contacto inicial con cualquier servicio de salud mental,
aadindose en su ficha todos los episodios subsiguientes de enfermedad y el
uso que haga de los diferentes servicios.
Estudios Prospectivos: Primeros ingresos y Primeros Contactos
Entre estos estudios, la estrategia ms frecuentemente aplicada ha sido la
evaluacin directa de los Primeros ingresos. Los estudios que utilizan slo

datos de ingresos, asumen en cierta medida la afirmacin de que todos los

esquizofrnicos, salvo una proporcin insignificante, ingresan en algn
momento de su enfermedad. Con el objetivo de reducir estos sesgos, algunos
investigadores han utilizado los Primeros contactos, que abarcan todos los
recursos asistenciales disponibles en la comunidad, incluyendo tambin entre
ellos, los servicios psiquitricos privados.
INTRODUCCIN A LOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO DE ESQUIZOFRENIA
Los estudios de seguimiento en esquizofrenia son abundantes, Zubin y cols.59
refieren la existencia de 800 trabajos en 1961. Se trata generalmente de
estudios retrospectivos en los que se aprovechan datos asistenciales previos.
Son estudios llevados a cabo sobre muestras de pacientes en fases avanzadas
de la enfermedad por lo que los datos estn contaminados por la cronicidad y
la institucionalizacin haciendo imposible la comprensin sobre la variabilidad
de la morbilidad observada durante los primeros aos al inicio de la
enfermedad. Muchos de los estudios presentan muestras inadecuadamente
descritas, no representativas de una poblacin o carentes de cohortes
comparativas. Por todo ello, dejan abiertas cuestiones sobre la calidad y la
veracidad de las observaciones.
Los estudios llevados a cabo por Vaillant45-48, son un claro ejemplo de los
avances alcanzados en lo que a diseos metodolgicos se refiere. Sin embargo
an hay cuestiones metodolgicas claves que fallan en estos estudios: marco
conceptual, diseo, representatividad y descripcin de las muestras,
procedencia y calidad de los datos, criterios diagnsticos, instrumentos de
medida, evaluacin de las prdidas de datos y la introduccin de sesgos,
tcnicas estadsticas etc.29. Un recorrido por los principales estudios de
seguimiento, ejemplifica la dificultad para llevar a cabo una comparacin de los
datos debido a varios factores: la poca representatividad de las muestras, la
falta de estandarizacin en los diagnsticos as como la falta de concordancia y
claridad en los criterios clnicos y sociales y en la valoracin de la evolucin.
Otro de los factores a tener en cuenta a la hora de realizar comparaciones
entre los diferentes estudios, es la diferencia en la duracin de los
seguimientos.
Por todo lo explicado hasta aqu, nosotros basamos nuestra revisin en
aquellos estudios de naturaleza prospectiva que estudian muestras de primeros
episodios y primeros contactos y que adems utilizan poblaciones
representativas analizadas mediante la utilizacin de instrumentos diagnsticos
estandarizados. No obstante, no desechamos aquellos trabajos de naturaleza
retrospectiva que no cumplen los criterios para ser denominados Trabajos de
ltima Generacin pero que dado su inters sern utilizados para llevar a
cabo anlisis comparativos de las distintas problemticas.
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO DE ESQUIZOFRENIA
Estudios de Naturaleza Retrospectiva

Como ya hemos sealado, son muchos los estudios realizados hasta la fecha
sobre la esquizofrenia y su evolucin. La tabla I muestra una descripcin
metodolgica de los estudios sobre evolucin clnica y social de la
esquizofrenia realizados a lo largo de este siglo en los que se han aplicado
mtodos de investigacin retrospectivos.

Ciompi y Mller (1976-88)6, 7: Realizaron un estudio de seguimiento en 289

pacientes que haban requerido un primer ingreso en la Clnica Universitaria de
Laussane. La muestra proceda de una muestra inicial compuesta de 1.642
pacientes que haban ingresado en el hospital entre los aos 1900 y 1962. El
diagnstico de esquizofrenia se hizo utilizando los conceptos de Kraepelin y

Bleuler. De este estudio llama la atencin la larga duracin del seguimiento con
una media de 37 aos y un 20% seguido durante 50 aos.
Bleuler (1978)4: Realiz un estudio sobre una muestra de 208 pacientes
(seguimiento 5-20 aos). Los casos fueron seleccionados de una muestra
inicial de 653 pacientes que tuvieron un primer ingreso entre 1942-1943 en el
hospital universitario de Zurich. El nico criterio de inclusin fue el ingreso en el
hospital y el diagnstico de esquizofrenia fue hecho por Bleuler utilizando la
clasificacin de Kraepelin. No se utilizaron procedimientos estandarizados ni
para el diagnstico ni para el estudio de la evolucin clnica y social.
Hber y cols. (1975, 1980)16, 17: Realizaron un estudio de seguimiento a los
22 aos, de 502 pacientes de los 758 pacientes admitidos en la Clnica
Universitaria de Bonn. El diagnstico de esquizofrenia fue establecido
utilizando los criterios de Schneider y Bleuler. Hber compar su metodologa
con la de Bleuler (1978) concluyendo que sus mtodos diagnsticos fueron
idnticos.
Mller y cols. (1982)30: Seleccion 103 pacientes con diagnstico de
esquizofrenia y de psicosis paranoide, de un total de 225 admisiones realizadas
en el Hospital Universitario Max Plank de Munich durante los aos 1972-74. Se
trata de un estudio en el que la seleccin de pacientes se realiz teniendo en
cuenta la posibilidad de llevar a cabo el seguimiento y segn lo completos que
estuviesen los datos de los pacientes.
Seva y cols. (1997)42: Los autores estudian una muestra de 57 pacientes
esquizofrnicos despus de ms de 20 aos del inicio de su enfermedad y que
no haban sufrido ningn tipo de institucionalizacin. A estos pacientes se les
aplicaron las Escalas Positiva y Negativa de PANSS.
Estudios Internacionales de ltima Generacin
Una vez analizados estos estudios de naturaleza retrospectiva, pasamos a
analizar los estudios prospectivos de seguimiento. Se trata de estudios que
parten de una primera valoracin del paciente esquizofrnico la cual es seguida
de evaluaciones peridicas. Este tipo de diseos permiten el estudio de ndices
de morbilidad as como el anlisis de la evolucin natural de la enfermedad.
Son en definitiva, los ms adecuados para llevar a cabo valoraciones
etiopatognicas y evolutivas y por ello hemos dado en denominarlos Estudios
de ltima Generacin. En la tabla II se describen brevemente los principales
estudios internacionales de seguimiento que utilizan esta metodologa.

Biehl y cols. (1986)3: El estudio parte de una muestra representativa de 70

pacientes vistos en un primer contacto en el hospital de Mannheim durante un
ao. Eran pacientes jvenes (15-44) quedando excluidos los diagnsticos de
enfermedad orgnica cerebral. Se realiz un estudio de seguimiento a los 5
aos, en el que se contact con un 96% de la muestra inicial pero el estudio de
seguimiento completo fue realizado a 62 pacientes (89%).
Shepherd y cols. (1989)43: Se realiz un seguimiento a los 5 aos del estudio
inicial compuesto de 49 primeros ingresos y dirigido a analizar la historia
natural de la esquizofrenia y los factores asociados con las diferencias en la
evolucin de estos pacientes.
Jablensky y cols. (1992)19: La Organizacin Mundial de la Salud realiz el
estudio ms ambicioso llevado a cabo para determinar el curso de la
esquizofrenia. La poblacin a estudio estaba compuesta por un total de 1.202
pacientes procedentes de 9 pases y diagnosticados mediante el Present State
Examination (PSE/CATEGO), de psicosis funcional. Se trataba de pacientes en
edades comprendidas entre los 15 y los 44 aos sin criterios de cronicidad o de
abuso de sustancias. Del total de los pacientes, 811 fueron considerados como
esquizofrnicos y se les estudi 2 y 5 aos despus utilizando de nuevo el PSE
e instrumentos estandarizados para valorar el funcionamiento social. A los 5
aos, fue estudiado el 66% de la muestra inicial.
The Scottish Schizophrenia Research Group (1988-89-92)38, 41: El estudio
inicial fue un estudio multicntrico realizado en cuatro hospitales durante 2
aos y en el que investigaron todos los pacientes admitidos con un diagnstico
de primer episodio de esquizofrenia. La muestra seleccionada, compuesta de
49 pacientes, se consider representativa de los primeros episodios de
esquizofrenia ocurridos durante el perodo investigado. El diagnstico se realiz
mediante el PSE, los criterios Feighner y el RDC (Research Diagnostic

Criteria). Sobre la muestra inicial se realizaron estudios de seguimiento

transcurridos 1, 2 y cinco aos del estudio inicial.
Johnstone y cols. (1986)21: El estudio inicial fue un ensayo multicntrico de
tratamiento profilctico con neurolpticos, en primeros episodios de
esquizofrenia, que valoraba la variable emocin expresada. Dando una cierta
continuidad a este trabajo, el mismo grupo ha diseado recientemente el The
Nortwick Park Functional Psychosis Study: diagnosis and outcome. Se trata
de un estudio de seguimiento a los dos y cinco aos.
Salokangas y cols. (1990)36: Sobre una muestra de 227 primeros contactos,
realiz un seguimiento a los dos aos. Los pacientes fueron seguidos
detalladamente por un grupo de psiquiatras tanto al inicio del estudio como
durante el seguimiento. Se utiliz el DSM-III como sistema diagnstico.
Estudios de ltima Generacin desarrollados en Pases de Habla Hispana
La revisin realizada, apunta a que tanto en nuestro pas como en otros pases
de habla hispana, se han puesto en marcha estudios de seguimiento de
esquizofrenia utilizando metodologa prospectiva. A continuacin presentamos
una tabla en la que se recogen los datos metodolgicos utilizados en los
estudios desarrollados en pases de habla hispana (tabla III).

Len (1989)25: Se trata de un estudio de seguimiento a los 10 aos sobre un

total de 101 pacientes procedentes de Cali en Colombia, los cuales fueron
previamente incluidos en el WHO International Pilot study of Schizophrenia. Se
basa pues en un estudio prospectivo en el que se utilizaron instrumentos
diagnsticos estandarizados.

Sobre dicha muestra se realiz un estudio de seguimiento a los 10 aos

utilizando de nuevo instrumentos diagnsticos y de evaluacin de ajuste social
y estandarizados (PSE, DAS, SAF, etc.).
Montero y cols. (1992)32: Este estudio incluye todos los pacientes que
durante un perodo de 13 meses presentaron un primer episodio de
esquizofrenia o una recada de episodio psictico en un rea especfica de la
Comunidad Valenciana. Esta muestra fue seguida durante un perodo de dos
aos mediante contactos mensuales.
Vzquez-Barquero y cols. (1995b)50, 52: Estudio longitudinal prospectivo
sobre todos los primeros episodios de esquizofrenia aparecidos en la
comunidad de Cantabria durante un perodo de dos aos. La muestra inicial
est compuesta por un total de 86 pacientes. El anlisis de los datos de la fase
inicial del contacto ha sido objeto de previas publicaciones51-58.
Figuerido, Gutirrez y cols (1997)10: Realizaron un estudio de seguimiento
durante 18 meses de un corte de 60 pacientes con exacervacin aguda de
esquizofrenia. La evaluacin clnica se realiz utilizando criterios diagnsticos
DSM-III-R y las escalas PANNS, CGI y la SCID-P. El objetivo de este estudio
fue determinar el valor predictivo de rehospitalizacin de variables
sociodemogrficas y clnicas.
INCIDENCIA
Podemos decir, que los objetivos bsicos de los estudios epidemiolgicos son
determinar el nmero y la distribucin de los pacientes que padecen
esquizofrenia tanto en la comunidad como en los grupos de mayor riesgo, as
como analizar las causas que subyacen a este riesgo.
En su revisin sobre estudios de incidencia, Eaton9 encontr que en los
estudios seleccionados, las tasas anuales variaron entre el 1,1 por 10.000
habitantes en Salford (Inglaterra) al 7 por 10.000 en Maryland (Estados
Unidos), mantenindose las tasas inglesas ms bajas, lo cual ha sido explicado
en base a las diferencias diagnsticas.
En la ltima dcada, el diseo de estudios metodolgicamente ms precisos,
ha permitido la obtencin de tasas de incidencia ms fiables19. Las cifras
obtenidas, en general oscilan, entre 0,74 por 10.000 habitantes y ao43 y
1,0735. Y para la edad de riesgo (15 a 45 aos), 1,17 por 10.000 habitantes y
ao43 y 1,09 en los varones y 0,4 en las mujeres18 (tabla IV).

En el caso del estudio de la OMS19, se estudiaron los hallazgos en funcin de

sexos, grupos de edad y clases CATEGO, valorndose las diferencias entre los
pases pertenecientes a zonas en desarrollo, frente al grupo de los
desarrollados. Las cifras oscilaron entre 1,5 y 4,2 para la poblacin de riesgo
(15 a 54 aos). Al considerar un diagnstico amplio, se detect una variacin
de las tasas entre los centros, siendo significativamente ms elevadas en los
pases en desarrollo. Sin embargo, al aplicar una definicin de esquizofrenia
ms restrictiva (clase CATEGO S+), la incidencia tendi a disminuir con una
variacin escasa, entre 0,7 y 1,4 por 10.000 habitantes y ao, sin diferencias
significativas entre sexos. Los distintos centros presentaron un patrn similar
por edades, con un incremento de las tasas en los grupos de edad ms joven.
Nuestro trabajo sobre Primeros Episodios de Esquizofrenia en Cantabria,
encuentra unas tasas de incidencia de 1,9 por 10.000 habitantes y ao para la
edad de riesgo (15-54 aos) y de 1,3 para la clase CATEGO S+, sin diferencias
con respecto a los sexos. La media de edad para el total de la poblacin
esquizofrnica fue de 25,6 aos siendo significativamente mayor para las
mujeres. Vemos por lo tanto que las cifras son similares a las encontradas en el
resto de los estudios5, 52, 54.
FACTORES ASOCIADOS A LA INCIDENCIA DE LA ESQUIZOFRENIA
Distincin Positivo/Negativo
Inicialmente, la investigacin sobre la distincin positivo/negativo se centr, en
analizar la existencia y distribucin de los sndromes positivo, negativo y mixto
en la esquizofrenia. Posteriormente, se ha abordado el estudio de la asociacin

de estos sntomas con distintas variables sociodemogrficas y clnicas. Y

finalmente, se han incorporado tcnicas estadsticas complejas con el fin de
identificar una estructura subyacente de los sntomas, que valide o incluso
desarrolle el modelo bipolar positivo/negativo de esta enfermedad.
Autores como Kulhara y cols.23, 24 asumiendo la distribucin sindrmica de
Andreasen, encuentran en su poblacin un 30% positivos, un 45% mixtos y un
25% negativos. Con respecto a los hallazgos en el estudio de Cantabria, las
puntuaciones medias obtenidas fueron de 9,80 ( + 3,30) en la escala de
sntomas positivos SAPS y de 8,06 ( + 5,48) en la escala de sntomas
negativos SANS. Estas cifras son superponibles a las referidas por otros
autores13, 35.
En relacin a las variables sociodemogrficas, algunos estudios encuentran
una asociacin significativa entre sntomas negativos y sexo masculino, aunque
no es confirmada por todos los trabajos. Concretamente, Montague y cols.31
obtienen, para los hombres, una asociacin significativa con la sintomatologa
negativa, y el estudio de Haas y Sweeney13, confirma esta tendencia. En el
estudio de Seva y cols.42 utilizando la PANSS no encuentra diferencias
sintomatolgicas entre los sexos aunque sus datos revelan que el tipo
predominante es el negativo con una mayor presencia entre las mujeres
esquizofrnicas.
Nuestros resultados demostraron, igual en varones y mujeres, un bajo
porcentaje de la categora negativa (16,3%) y una proporcin mucho mayor
de las categoras positiva y mixta (41,9% en ambos casos)53, 57. El grupo
relativamente pequeo de esquizofrenias negativas encontrado por nosotros,
es similar al descrito en el nico trabajo de primeros episodios que utiliza esta
categorizacin23, 24.
A pesar de todo lo anteriormente descrito, el fracaso del modelo bidimensional
de esquizofrenia (positivo/negativo), fundamentalmente debido a su excesiva
simplicidad, ha llevado a soluciones cada vez ms complejas mediante la
aplicacin de tcnicas de anlisis factorial a escalas de sntomas
esquizofrnicos como la SANS/SAPS. A partir de dichos anlisis, el modelo
bidimensional positivo/negativo ha sido sustituido por otros ms complejos
compuestos por tres o ms factores. De esta manera, en la mayora de los
estudios se encuentra
a) Un factor negativo, con todas las sub-escalas de la SANS, salvo el tem
afecto inapropiado de la sub-escala Aplanamiento Afectivo, y en algunos casos
el tem pobreza en el contenido del lenguaje de la sub-escala de Alogia y la
sub-escala Trastornos de la Atencin.
b) Un factor positivo con las sub-escalas de Delirios y Alucinaciones, que
anlisis factoriales ms complejos tienden a subdividir en dos o ms factores.
c) Un factor desorganizativo, que en general suele estar compuesto por las
sub-escalas Trastornos Formales del Pensamiento, Comportamiento
Extravagante y el tem afecto inapropiado, pudiendo o no contener tambin el

tem de pobreza en el contenido del lenguaje y la sub-escala Trastornos de la

Atencin.
En el estudio de Cantabria, a partir de los datos obtenidos con el SANS/SAPS,
fue posible describir, en esta poblacin de primeros episodios de esquizofrenia,
un modelo tetrafactorial de la enfermedad que incorpora los siguientes factores:
Negativo, Desorganizativo, Positivo no Paranoide y Positivo
Paranoide.
Se explor, adems la relacin entre las dimensiones descritas y distintas
variables socio-demogrficas y clnicas. En este sentido, encontramos, como
datos ms significativos, que:
a) El Factor Negativo parece relacionarse con un comienzo ms temprano e
insidioso de la enfermedad, as como con un menor nivel educativo, una clase
social ms baja y con un peor ajuste premrbido.
b) El Factor Desorganizativo se relaciona con el ncleo de convivencia del
paciente.
c) El Factor Positivo no Paranoide lo hace con la capacidad para mantener un
trabajo.
d) El Positivo Paranoide se relaciona directamente con un mejor ajuste
premrbido.
Sexo
El sexo ha sido considerado como un factor importante para la comprensin de
la heterogeneidad de la esquizofrenia26, de manera que en la actualidad, se
asume que ser hombre o mujer constituye un riesgo diferente para formas
particulares de la enfermedad12. La existencia en la esquizofrenia, de distintas
tasas de incidencia para varones y mujeres, es una cuestin para la que no
existe un criterio unnime. Ante los primeros estudios epidemiolgicos que
mostraban tasas aproximadamente iguales, se sugiri que esta circunstancia
responda a la utilizacin de criterios amplios de esquizofrenia27. Por lo tanto,
la incorporacin de criterios restrictivos fue en parte responsable de las tasas
de incidencia ms altas entre los varones, descritas posteriormente en la
literatura12, 25, 28, 32, 34, 42.
Este predominio masculino de esquizofrenia ha sido relacionado, no obstante,
con problemas metodolgicos entre los que destaca el desequilibrio a favor de
los varones, en la composicin de las poblaciones a estudio. Entre las distintas
posibilidades sugeridas de manera alternativa para justificar dicho predominio,
podemos destacar:
a) La existencia en los dos sexos, de distintos patrones de inicio,
hospitalizacin y recuperacin.

b) El criterio de edad, puesto que en la esquizofrenia por debajo de los 40 aos

predominan los hombres, hacindolo las mujeres por encima de los 45 aos.
c) Los criterios diagnsticos, al ser ms restrictivos, propician la inclusin de un
mayor nmero de varones.
d) Las diferencias en la presentacin clnica y conductual, as como la diferente
actitud y tolerancia socioambiental para los dos sexos18.
El sexo ejerce as mismo una influencia en la asociacin de la esquizofrenia
con otras variables. En los ltimos tiempos, est tomando cuerpo la opinin
relativa a la existencia de una incidencia de esquizofrenia similar en los dos
sexos, sin embargo, persiste en la literatura la tendencia a considerar que
presentan aspectos diferenciales en la asociacin que en ellos mantiene, dicha
enfermedad, con variables sociodemogrficas y clnicas34. De esta manera, se
ha descrito en relacin al curso, una mejor evolucin para las mujeres, en
trminos tanto de tiempo y nmero de hospitalizaciones, como de adaptacin
social y persistencia de psicopatologa1, 32. Sin embargo, parece que una
valoracin a largo plazo de estos parmetros difumina las diferencias en el
curso, por lo que algunos autores han incorporado argumentos de tipo
biolgico, para explicar este efecto del sexo atenuado por el tiempo14, 43.
En la tabla V se trata de resumir brevemente los hallazgos de los principales
trabajos en lo que se refiere a las variables que se asocian con el sexo as
como el predominio varn/mujer de las muestras analizadas.

Con respecto a los resultados obtenidos en el Estudio de Primeros Episodios

de Esquizofrenia en Cantabria, estos demuestran la existencia de similares
tasas de incidencia de esquizofrenia para los dos sexos50, 54, tal y como ha

demostrado el ABC-Schizophrenia Study14. La equilibrada composicin por

sexos de nuestra poblacin, posiblemente relacionada con una mayor
captacin de mujeres en comparacin con otros trabajos, gener unas tasas de
incidencia de 1,93 por 10.000 habitantes y ao para las mujeres, y de 1,88 para
los varones50.
Edad de inicio
La evidencia de una asociacin entre edad de inicio e incidencia en la
esquizofrenia, superponible en distintas culturas y reas geogrficas, ha
llevado a considerar esta variable como un indicador de posible significacin
etiolgica8. Con un claro predominio en el grupo de edad ms joven, se puede
asumir que la edad de mximo riesgo para la esquizofrenia se sita por debajo
de los 25 aos18. En los hombres, el inicio de la esquizofrenia tiene lugar, por
trmino medio y con un pico de incidencia ms agudo, unos tres a cinco aos
antes que en las mujeres2, 27. De esta manera, el mximo riesgo para la
esquizofrenia se sita en el perodo de los 15 a los 24 aos (para los hombres),
y de los 25 a los 34 (para las mujeres)9.
En el Estudio de Cantabria, se constata de nuevo una asociacin entre edad de
inicio precoz e incidencia en la esquizofrenia50, 54, hallazgo este superponible
con lo encontrado en distintas culturas y reas geogrficas. Encontramos un
predominio en edades jvenes, con un 48,8% menores de 25 aos y una media
de edad global de 25,6 aos, en general inferior a la de los estudios de
primeras admisiones con medias en torno a los 30 aos14, 35, 38, 43. Al igual
que otros autores, encontramos una media de edad significativamente ms alta
en las mujeres (media de edad para las mujeres 27,5 aos; media de edad
para los hombres 23,18 aos), lo cual confirma la hiptesis, ampliamente
aceptada, de un comienzo de esquizofrenia ms tardo en las mujeres50.
Estado civil
El mayor riesgo de presentar esquizofrenia entre los nunca casados, es un
hallazgo constatado repetidamente en la literatura. Los distintos estudios, con
unanimidad, obtienen un porcentaje mayoritario de solteros en sus poblaciones,
con una frecuente asociacin al sexo masculino, edad de inicio precoz y ncleo
familiar paterno11, 15, 19, 31, 32, 38, 43. En el Estudio de Cantabria en
relacin al estado marital, encontramos una asociacin con la edad de inicio
confirmada por todos los estudios, de manera que una media de edad inferior,
supone una mayor proporcin de solteros que proceden del ncleo de
convivencia paterno50, 54. Entre los estudios con resultados superponibles al
nuestro destacan el de Ring y cols.35, con un 73% de solteros y una edad
media de 26,1 aos el de Ho y cols.15 con un 80% de solteros y una media de
edad de 23,9 aos o el de Montero y cols.32 con un 78% de solteros y una
edad media de 26,8 aos. Por otro lado, aquellos estudios que refieren medias
de edad ms altas, como el de She-pherd y cols.43 (edad media de 35,2 aos)
o el Scottish Schizophrenia Study38, 40 (edad media de 30,6 aos), de forma
coherente presentan una menor proporcin de pacientes solteros (43% y 66%
respectivamente). De acuerdo con la edad de inicio precoz y la tendencia a
casarse ms tarde, los varones de nuestra poblacin permanecan en mayor

proporcin solteros y conviviendo en el ncleo familiar paterno, hallazgo

confirmado por la mayora de los autores19, 38, 42, 43.
Nivel ocupacional y educativo
Si bien el nivel profesional se halla en la mayora de los trabajos englobado
dentro de la clase social, en algunos estudios ha sido objeto de anlisis
individualizado, encontrndose en dichos casos resultados que, en general,
obtienen una interaccin entre niveles profesionales bajos y altos porcentajes
de esquizofrenia19, 43. En el mismo sentido que la profesin, aparece una
reiterada correlacin negativa del nivel educacional con el desarrollo de
esquizofrenia31, 38. En el Estudio de Primeros Episodios de Esquizofrenia en
Cantabria los datos demuestran una asociacin entre un bajo nivel educativo,
clases sociales bajas, estilo de vida urbano e incidencia de esquizofrenia50, 54,
lo cual confirma los hallazgos de la mayora de los estudios19, 21, 31, 38, 42,
43.
Clase social
El estudio de este factor, se ha visto limitado por los distintos criterios utilizados
para definir clase social, para la que unos utilizan como indicador slo la
ocupacin, y otros incorporan tambin el nivel educacional y el rea de
residencia. Sin embargo, ha sido fuente de repetidas observaciones
relacionadas con los altos porcentajes alcanzados, entre las clases bajas, de la
patologa esquizofrnica13, 21, 31, 38.
CURSO EVOLUTIVO Y OUTCOME
El estudio de la manera cmo las caractersticas clnicas y sociales de los
pacientes esquizofrnicos, evolucionan a lo largo de la enfermedad ha sido el
objetivo fundamental de los estudios de seguimiento. As, los distintos trabajos
analizan el curso evolutivo de la esquizofrenia bien desde el punto de vista
psicopatolgico, clnico-asistencial o social (ver tabla VI).

Para llevar a cabo el anlisis del curso evolutivo de la enfermedad desde los
diferentes puntos de vista antes descritos, es necesario concretar de antemano
una serie de indicadores a travs de los cuales realizar la evaluacin del
curso de la enfermedad.
As, la evolucin psicopatolgica del paciente puede ser evaluada a travs de
indicadores tales como la estabilidad diagnstica, la evolucin de los sntomas,
o el nmero de recadas sufridas por los pacientes a lo largo del perodo de
seguimiento. Para realizar el estudio de la evolucin clnico-asistencial pueden
utilizarse como indicadores el nmero de reingresos requeridos o bien el
nmero de contactos que los pacientes realizan con el sistema sanitario50. Un

factor a tener en cuenta a la hora de evaluar el nivel de fiabilidad de estos

indicadores de tipo asistencial, es su dependencia del grado de desarrollo de la
asistencia sanitaria.
Por ltimo, para el estudio de la evolucin social de la esquizofrenia, se han de
utilizar como indicadores medidas estandarizadas del ajuste social como
pueden ser las obtenidas a travs de la aplicacin de cuestionarios como el
DAS (Disability Assessment Schedule).
Curso Clnico
En el estudio de Cantabria a partir de los diagnsticos obtenidos tras la
aplicacin de instrumentos diagnsticos estandarizados PSE CATEGO y
SANS/SAPS a los pacientes, y posteriormente, teniendo tambin en cuenta
los resultados de la aplicacin del DAS (como instrumento evaluador del ajuste
social de los pacientes a los tres aos y que ms adelante analizaremos),
hemos creado para el estudio una variable atendiendo a las categoras de la
CIE-10, que describe el curso clnico de los pacientes en base a toda esta
informacin. Esta clasificacin clnico-evolutiva de los pacientes, ha sido, as
mismo, utilizada por otros autores lo que facilita la comparacin de
resultados25, 43, 44.
De esta forma, los pacientes pueden agruparse en cinco categoras evolutivas:
a) Episodio nico con remisin completa.
b) Episodio nico con remisin incompleta.
c) Curso episdico con remisin final completa.
d) Curso episdico con defecto.
e) Curso continuo. As, si consideramos estos patrones de curso evolutivo,
encontramos como 18 pacientes (un 23,6% de la muestra), presentaron una
recuperacin total sin recadas y en ausencia de sntomas, 16 presentaron un
episodio nico con defecto (21%), 6 pacientes (7,8%) presentaron un curso
episdico sin defecto, 29 (38,1%) un curso episdico con defecto y 7 (9,2%) un
curso continuo de enfermedad (Ver figura 1)52.

Las cifras aportadas por aquellos estudios que utilizan este mismo sistema
para describir el curso clnico-evolutivo de sus pacientes, son dispares. As, en
el estudio de Shepherd, son un 16% de los pacientes los que presentan un
nico episodio sin defecto, 23% los que presentan un nico episodio con
defecto, 9% presentan un curso episdico sin defecto y 43% presentan curso
episdico con defecto. La categora de evolucin continua no est presente en
su muestra43. En el estudio de Thara realizado en la India sobre una muestra
de 76 pacientes esquizofrnicos seguidos a los 10 aos, las cifras son de
nuevo muy dispares con un 14,4% de pacientes en la categora de episodio
nico sin defecto, 2,6% de pacientes con un curso de episodio nico con
defecto, 48,6% curso episdico sin defecto, 27,6% curso episdico con defecto
y 6,5% de pacientes con patrn continuo44.
Ajuste social
En nuestro estudio se analiza el ajuste social de los pacientes a los tres aos
mediante la administracin del Disability Assessment Schedule DAS.
Como ya hemos descrito con anterioridad, se trata de un instrumento
desarrollado por la OMS en un intento de cubrir el vaco existente en lo que se
refiere a la valoracin del comportamiento social de los pacientes en el campo
de la psiquiatra20.
Son muy pocos los trabajos de seguimiento existentes que analizan el ajuste
social presentado por los pacientes utilizando los instrumentos estandarizados
existentes a tal efecto. Generalmente, el ajuste social, no es analizado de
manera independiente al curso puramente clnico de la enfermedad. En todo
caso, y a pesar de la escasez de literatura al respecto, casi todos los estudios
dedican algn comentario a este tema, pero eso s, sin descripcin alguna de la
metodologa utilizada para su medicin. Es por este motivo, que las
comparaciones entre los diferentes estudios son difciles y en todo caso,
arriesgadas. Del total de los estudios revisados, se ha utilizado el DAS en los

trabajos llevados a cabo por la OMS, los trabajos de Biehl,3 Ganev y cols,11
Mason y cols,28 Len 198925 y Montero y cols.32, 33.
En el estudio de Cantabria, una vez obtenida toda la informacin relativa al
ajuste social de los pacientes, sta fue recodificada en tres categoras de
acuerdo a las puntuaciones globales del DAS.
As la muestra qued dividida en pacientes que presentaban:
a) Buen Ajuste, 35,5% de la muestra;
b) Regular Ajuste, un 22,3% del total de los pacientes
c) Mal Ajuste, situacin en la que se encuentran el 28,9% de los pacientes a
los 3 aos52.
Si comparamos nuestros resultados estrictamente con aquellos estudios en los
que la metodologa utilizada coincide con la nuestra, las cifras obtenidas son
tambin similares con aproximadamente un 30% de pacientes en la categora
de Buen Ajuste. En todo caso es discutible lo concluyente de estas cifras ya
que en algunos estudios en los que se ha realizado una evaluacin del ajuste
social a ms largo plazo, y con mediciones intermedias, las cifras han ido
variando a lo largo del tiempo. As en el estudio realizado por Mason y cols,28
las cifras de buen ajuste social fueron del 13,6% al inicio del estudio, 29,5% en
el seguimiento a un ao, 36,4% en el seguimiento a los 2 aos y por ltimo,
cifras del 31,8% en el seguimiento a los 13 aos28.

En nuestro estudio, hemos analizado los datos obtenidos con respecto al ajuste
social, en relacin con las variables sociodemogrficas de la Fase Inicial del
estudio54 (sexo, edad, estado civil, entorno del paciente...). Tan solo el sexo
aparece como posible predictor del ajuste social a los tres aos. No aparecen
valores significativos en el resto de las variables. En la mayor parte de los
estudios, en todas las variables relacionadas con la evolucin social, las
mujeres presentan un menor grado de deterioro. As por ejemplo Shepherd a
los 5 aos de seguimiento encuentra que un 82% de las mujeres presentan
unas relaciones sociales plenamente satisfactorias, mientras que stas se

producen en tan solo un 53% de los hombres43 y Len describe que en su

muestra un 55% de las mujeres presentan datos de buen ajuste frente a un
18% de los varones25. En el campo laboral sucede lo mismo, las mujeres son
capaces de desarrollar su trabajo ms adecuadamente que los hombres, si
bien es cierto que parte de esta superioridad es debida a la habilidad de las
mujeres a funcionar perfectamente como amas de casa, no estando sometidas
al estrs de un trabajo remunerado43.
Con respecto a las variables clnicas de la Fase Inicial, tan solo el ajuste
premrbido parece estar en relacin con el ajuste social. Este hecho ha sido
as mismo constatado por otros autores, que defienden que un buen ajuste
premrbido, est asociado con una mejor evolucin de la esquizofrenia29, 58.
PAPEL PREDICTOR DE LAS VARIABLES SOCIODEMOGRFICAS Y
CLNICAS AL INICIO DEL ESTUDIO
Un estudio de seguimiento, adems de permitirnos conocer el curso evolutivo
de la esquizofrenia a medio plazo, nos otorga la posibilidad de evaluar el
posible papel predictor que las variables al inicio de la enfermedad, ejercen
sobre el proceso evolutivo de sta.
Variables sociodemogrficas
Como ya se ha comentado anteriormente, el anlisis de todos los trabajos
revisados sugiere que las mujeres tienden a exhibir un curso ms favorable de
la enfermedad que los hombres1, 5, 25, 28, 32, 36, 40, 41-43. Este hecho no
se confirma de manera definitiva en nuestro estudio ya que hemos evidenciado
tan solo tendencias desde el punto de vista estadstico que apuntan hacia el
sexo como factor condicionante de la evolucin clnica de los pacientes52.
Del resto de las variables sociodemogrficas investigadas, la nica variable que
aparece en nuestro estudio, asociada con la evolucin clnica52, es el nivel
educacional. As, encontramos como los niveles educacionales ms bajos,
presentan una tendencia a asociarse con una mayor presencia de sntomas
negativos al seguimiento y con una peor evolucin clnica. Estos hallazgos han
sido confirmados por otros autores, que encuentran una asociacin
estadsticamente fuerte entre los niveles educacionales bajos, ajuste
premrbido pobre y una peor evolucin clnica28, 32, 42, 58.
Variables diagnsticas
Nuestros resultados indican que ninguna de las categoras diagnsticas
establecidas al inicio de la enfermedad, predicen la evolucin diagnstica de
los pacientes a los tres aos52. Esta afirmacin, contrasta con los hallazgos
previos presentes en la literatura y que apuntaban cmo la presencia de
sintomatologa negativa o de sntomas de primer rango eran sin duda
indicativos de una peor evolucin de la esquizofrenia15, 22, 43.
Variables clnicas

Del total de las variables clnicas investigadas, y entre las que se incluan los
antecedentes familiares de enfermedad psiquitrica, el tipo de inicio y el ajuste
premrbido, tan solo este ltimo parece actuar como predictor de la evolucin
clnica de la esquizofrenia, en trminos de un curso ms deteriorante en el caso
de los pacientes con un peor ajuste premrbido52.
Podemos concluir, afirmando que el curso clnico de la esquizofrenia no es algo
tan simple como para ser analizado desde el conocimiento individualizado de
variables al inicio de la enfermedad, sino que se trata del resultado de mltiples
interacciones de factores biolgicos y psicosociales a lo largo de la vida del
paciente7.
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