ULCERAS POR PRESION

1. INTRODUCCIN:
La lcera por presin (UPP) es una lesin de origen isqumico, localizada en la piel y
tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea producida por presin prolongada
o friccin entre dos planos duros.
Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de
las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado
constituye un indicador de calidad asistencial.
2. EPIDEMIOLOGA:
La incidencia y prevalencia de las UPP vara ampliamente dependiendo de su
ubicacin. Diversos estudios estiman que entre un 3-11% de los pacientes que ingresan
en los hospitales desarrollan UPP; cerca del 70% de stas se producen en las primeras
dos semanas de hospitalizacin.
La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en 1,7% anual en edades comprendidas
entre los 55-69 aos y 3,3% entre 70-75 aos. En las residencias asistidas oscila en
torno al 9,5% en el primer mes de estancia, y hasta el 20,4% a los dos aos.
Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el riesgo de
muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias asistidas.
Por tanto, el mejor cuidado de las UPP es su prevencin, estimndose que al menos el
95% de las mismas son evitables.
3. FISIOPATOLOGA:
Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una
prominencia sea y la superficie externa durante un perodo prolongado.
La presin capilar mxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presin tisular media
entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un rea concreta durante
un tiempo prolongado desencadenan un proceso isqumico que, si no se revierte a
tiempo, origina la muerte celular y su necrosis.
En la formacin de la UPP parece tener ms importancia la continuidad en la presin
que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas pero
slo durante cortos perodos de tiempo, por lo que se puede afirmar que la presin y el
tiempo son inversamente proporcionales.
Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:
3.1.

Presin:
Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la
gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguneo con
posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si contina.
Representa el factor de riesgo ms importante.

3.2.

Friccin:
Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces
por movimiento o arrastre. La humedad aumenta la friccin aparte de macerar la
piel.

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3.3.

De Pinzamiento Vascular:
Combina los efectos de presin y friccin; por ejemplo, la posicin de Fowler que
provoca presin y friccin en sacro.

Figura 1: Fuerzas de Presin

Figura 2: Fuerza de Friccin.

4. FACTORES DE RIESGO:
a) Fisiopatolgicos:
-

Lesiones Cutneas: envejecimiento y patolgicas.

Trastornos del transporte de oxgeno: Insuficiencia vascular perifrica, estasis
venosa, trastornos cardiopulmonares.
Dficit nutricional: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin.
Alteraciones del estado de conciencia: frmacos, confusin, coma.

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Dficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.

Dficit sensorial: prdida de la sensibilidad trmica y dolor.
Alteraciones de la eliminacin: urinaria y fecal.

b) Derivados del Tratamiento:

-

Inmovilidad impuesta por tratamiento.

Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
Sondajes con fines diagnsticos o tratamiento.

c) Situacionales:
-

Falta de higiene.
Arrugas en la ropa.
Objetos de roce.
Inmovilidad por dolor, fatiga.

d) Del Entorno:
-

Falta o mala utilizacin del material de prevencin.

Desmotivacin profesional por falta de formacin y/o informacin especfica.
Sobrecarga de trabajo.
Falta de criterios unificados en la planificacin de las curas.
Falta de educacin sanitaria de cuidadores y pacientes.
Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.

5. VALORACIN CLNICA:
Es esencialmente interdisciplinaria, desempeando el personal de enfermera un papel
primordial.

Figura 3. Posicin de Fowler

5.1.

Valoracin del Paciente:

Las lceras por presin no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean
tratadas eficazmente. Una valoracin general debe incluir la identificacin y el
tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado
nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber
situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP. Todos los pacientes deben
ser evaluados mediante escalas de valoracin de riesgo con el objetivo de iniciar

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cuanto antes las medidas

de prevencin. Este
riesgo debe ser
revalorado a intervalos
peridicos y cuando se
produce algn cambio en
el nivel de actividad o
movilidad.
La escala de Braden y la
escala de Norton son los
instrumentos ms
utilizados para identificar
a los pacientes de edad
avanzada con riesgo de
desarrollar UPP. La
escala de Braden tiene
una sensibilidad del 83100% y una especialidad
del 64-77%; la escala de
Norton tiene una
sensibilidad del 73-92% y
una especialidad del 6194%. Otras escalas son:
Waterlow, Arnell y las
derivadas de Norton (la escala de
Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina
y la de Norton modificada del Insalud)
(11, 13, 14).
Las pruebas imprescindibles de
laboratorio incluyen: hemograma,
coagulacin, VSG y bioqumica
completa.
5.2.

Valoracin de la Lesin:
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoracin integral y llevar
a cabo un enfoque sistemtico que incluya:
a) Localizacin y nmero de lesiones: Los trocnteres, el sacro, glteos y
talones son las localizaciones ms frecuentes.
b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.
-

Estadio I: Eritema cutneo que no palidece.

En paciente de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin,
calor local.
Estadio II: lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o
crter superficial. Prdida de piel de espesor parcial que involucra la
epidermis, dermis o ambas.

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Estadio III: prdida total del grosor de la piel que implica lesin o
necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero
no por la fascia subyacente.

Estadio IV: prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa,
necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructura de sostn.
En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con
caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos (1).
En todos, retirar el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la
lcera.
c) rea:
Registrar el dimetro de las lesiones circulares y las longitudes
perpendiculares mayores de las lesiones irregulares.
d) Profundidad:
Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutnea.
Grado III: llega hasta la fascia profunda.
Grado IV: la necrosis abarca msculo y llega a afectar articulaciones y
hueso (13).
e) Secrecin de la lcera:
Estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia.
f) Tejido existente en el lecho ulceral:
Si existe tejido de epitelizacin, de granulacin, esfacelado y/o necrtico, y
tunelizaciones o fstulas.
g) Estado de la piel perilesional:
Diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la mayora de las
heridas en vas de cicatrizacin; buscar dolor, calor y enrojecimiento.
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h) Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesin (1, 11).

Diagnstico diferencial:
Se realizar con respecto a otras enfermedades que cursan con ulceracin de
tejidos epidrmicos (tabla 2).
Complicaciones:
Pueden dividirse en primarias y secundarias:
1) Complicaciones primarias:
a) Locales: originadas por la progresin de la necrosis llegando a afectar a
las articulaciones y originar fstulas y hemorragias graves. La infeccin
se deber sospechar en toda lcera grado III y IV y en las superficiales
con enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la lcera o la
supuracin de la herida. Los patgenos ms frecuentes son grmenes
gramnegativos, anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente.
La osteomielitis se debe sospechar ante lceras de evolucin trpida,
sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o igual a 120 mm/h.
Otra de las complicaciones que puede condicionar el manejo y
tratamiento es el dolor.

b) Sistmicas: entre las que debemos destacar la anemia, sepsis,

amiloidosis secundaria, endocarditis, ttanos, carcinoma de clulas
escamosas, fstulas, complicaciones del tratamiento.
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2) Complicaciones secundarias:
Algunas son de origen econmico, como la mayor estancia hospitalaria y el
aumento del costo asistencial; y otras de tipo clnico, como el retardo en la
recuperacin y rehabilitacin, las infecciones nosocomiales y la yatrogenia
(13).
Prevencin
El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparicin.
1) Cuidados de la Piel:
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la
presin para prevenir una lesin. Se debe realizar:
Inspeccin sistemtica de la piel una vez al da por lo menos.
Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la
irritacin y resequedad de la piel.
Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel
(baja humedad < 40% y exposicin al fro).
Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
Evitar el masaje sobre las prominencias seas.
Evitar la exposicin de la piel a la orina, materia fecal, transpiracin y
drenaje de la herida mediante el uso de paales desechables que se
cambiarn con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
Reducir al mnimo la friccin y rozamiento mediante tcnicas
adecuadas de posicin, transferencia y cambios de posicin.
Tratar la desnutricin y mejorar la movilidad.
Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para
disminuir la presin sobre prominencias seas.
2) Cargas mecnicas:
La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado ms bajo de
elevacin posible compatible con los problemas mdicos. El uso de ropa
de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de friccin y
rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas
evitando el contacto directo entre las prominencias seas con
almohadas o cualquier otra superficie blanda. Los pacientes sentados
deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden
realizar por s mismos. Si no fuera as, se debe hacer sistemticamente
cada hora. El uso de flotadores o similares para sentarse est
contraindicado.
3) Superficies de apoyo:
A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocar un
dispositivo de apoyo que disminuya la presin. Existen dos tipos:
Estticas: hule espuma, aire esttico, gel o agua o su combinacin.
Dinmicas: aire alternante, prdida limitada de aire, aire fluidificado.
Los dispositivos estticos son menos costosos y se consideran
apropiados para la prevencin de las UPP.
Se tomara en consideracin una superficie dinmica ante dos
situaciones:
Tocar fondo: cuando la superficie esttica comprimida mide menos
de 2,5 cm.

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5.3.

Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una

prominencia sea, a pesar del uso de una superficie esttica de
apoyo (1, 11, 13).

Tratamiento de las lceras por presin:

1) Valoracin general del enfermo:
La evolucin de las heridas cutneas est a menudo ms influenciada por el
estado general del enfermo que el de la lcera per se. Tambin influyen la
inmovilidad y el soporte informal (6), as hay que prestar especial atencin a
(figura 9):
a. Prevencin:
Todas las medidas encaminadas a evitar que aparezcan las escaras
siguen siendo iguales o ms importantes durante el tratamiento, van a
contribuir a la cura y prevendrn la aparicin de nuevas lesiones.
b. Estado nutricional:
Un buen estado nutricional es fundamental tanto para la curacin y
cicatrizacin de las heridas crnicas, como para disminuir el riesgo de
infeccin.

La lcera es una situacin de alto gasto energtico y proteico, requiere

adems buena hidratacin y aportes ms elevados de determinados
nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc.
Conviene mantener un buen estado nutricional (habitualmente difcil en
estos pacientes, muchas veces hay que recurrir al uso de complementos
nutricionales) y se recomienda controles analticos mensuales (1).
c. Enfermedades concomitantes:
Las mltiples enfermedades que acompaan a menudo a estos enfermos
van a dificultar seriamente la cura de las lceras, por lo que, un buen
control sobre stas, en la medida de lo posible, nos va a ayudar siempre
a su curacin.
2) Curas:
Dependen del estadio de la lesin, la presencia o no de infeccin o de
cavitacin. Hay una gran variedad de productos en el mercado, y muchas
veces es ms decisiva y curativa la experiencia y conocimientos del personal
que la realiza que el producto en s.
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Hay que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el mismo tipo de
cura una o dos semanas antes de ver si sta es efectiva o no, y valorar
situaciones concomitantes que retrasen la buena evolucin de la lcera (3).
Estadio I:
Limpieza de la lesin. cidos grasos hiperoxigenados Mepentol (1, 8).
Evitar la presin. Tambin estn indicadas las barreras lquidas o los
apsitos semipermeables (2), si alto riesgo de ulceracin poner
hidrocoloides.
Estadio II:
Si flictena perforar con seda. Algunos autores sugieren que la irrigacin
con fenitona podra mejorar la evolucin de la lcera (3).
Estadios III y IV:
a) Desbridamiento:
El tejido necrtico en las lceras favorece la infeccin e impide la
curacin, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos mtodos no
excluyentes entre s, que se pueden usar concomitantemente.

Cortante o quirrgico: requiere tcnica estril.

Deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el
desbridamiento radical en quirfano), siempre comenzando por el
rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de
tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin.
Si sospecha de infeccin y ante el riesgo de bacteriemia usar
antisptico tpico antes y despus del desbridamiento.
Dejndolo actuar al menos durante tres minutos, pueden disminuir
la accin de la lidocana. Prevenir el dolor con analgsico tpico,
p. ej., gel de lidocana, EMLA (1).
Hay alto riesgo de sangrado local, hacer hemostasia con
compresin o epinefrina al 1:1.000. Tras el desbridamiento,
realizar cura seca de 8 a 24 horas.
-

Qumico o enzimtico: en pacientes que no toleren el anterior.

Agentes proteolticos y/o fibrinolticos como la colagenasa, que
favorece el desbridamiento y coagulacin. Se recomienda
proteger la piel perilesional y cura hmeda sobre el agente
desbridante.

Autoltico: se realiza con cualquier apsito de cura hmeda y

en especial los hidrogeles. Factores que favorecen la actuacin
de fibrinolticos y colagenasas sobre los tejidos desvitalizados.
Representa un desbridamiento ms lento y menos molesto al
paciente y no requiere personal especializado.

Mecnico: en desuso por ser traumtico y poco selectivo. Se

trata de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas,
friccin, irrigacin, etc.

b) Limpieza de la herida:
Siempre con suero salino isotnico. No usar nunca antispticos
tpicos; son productos citotxicos para el nuevo tejido y su uso
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continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin

(3).
Evitar la friccin en la limpieza y el secado. Presin de lavado entre 1
y 4 kg/cm2 (1, 2).
c) Prevencin y abordaje de la infeccin:
Aunque todas las lceras estn en principio contaminadas, en la
mayora de los casos, una buena limpieza y el desbridamiento
pueden prevenir la infeccin.
Si a pesar de stos persiste ms de dos-cuatro semanas, se
recomienda iniciar cura con antibitico tpico [sulfadiacina argntica,
AC fusdico (1), metronidazol (3)] o con apsito de plata con malla de
carbn activado.
De persistir sobreinfeccin ms de dos semanas, se recomienda
realizar cultivos bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia
cutnea y valorar tratamiento especfico segn el paciente, su estado
y el de la lesin.
Estara indicado el tratamiento sistmico si hay bacteriemia, sepsis,
celulitis avanzada u osteomielitis.
d) Cura hmeda:
Las evidencias cientficas disponibles muestran mayor efectividad
clnica y relacin coste-beneficio de la cura en ambiente hmedo,
frente a la cura tradicional.
El ambiente hmedo previene la deshidratacin tisular y la muerte
celular; promueve la angiognesis, estimula la eliminacin de fibrina y
tejido muerto y permite la interaccin celular y de factores de
crecimiento para la cica cicatrizacin (2).
De nuevo, para elegir el apsito, hay que valorar el paciente y la
lcera, sobre todo la presencia de infeccin (no estn indicados las
curas oclusivas impermeables al gas), cavitacin y/o tunelizacin y
cantidad de exudado. Para orientarnos un poco podemos apoyarnos
en protocolos como el de la tabla 3.
Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres cuartas partes
(nunca ms, pues hemos de contar con el exudado que aumentar el
tamao del apsito) con productos de cura hmeda, para evitar que
se formen abscesos o cierre en falso (1).
La frecuencia del cambio de apsito depender de sus
caractersticas, recursos al alcance y exudado de la lcera. Algunos
productos pueden combinarse entre s. No existe el producto ideal.
Tipos de apsitos:
-

Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20 veces su peso en

exudado. Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro das.

Poliuretanos: en film, espumas polimricas en placa, para

cavidades o con silicona. Repelen contaminantes, heridas con
ligero o moderado exudado.

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Ojo, se puede pegar a la herida y lesionar la piel adyacente. Son

semipermeables. Cambio cada 1-5 das.
-

Hidrocoloides: contienen una matriz de celulosa y otros agentes

formadores de gel como gelatina o pepsina; los hay en placa, en
grnulos, en pasta, en fibra y en malla o tul con diversos grosores.
Capacidad desbridante y favorecedora de la granulacin.
Absorcin ligera a moderada. Impermeables a gases. Se pueden
cambiar a la semana. Producen un gel de mal olor y al principio la
lcera parecer mayor (2, 5).

Hidrogeles: primeros de almidn con alto contenido en agua.

Rellenan cavidades e hidratan. En placa, en estructura amorfa,
salinos y en malla o tul.
Propiedades analgsicas. Desbridan y favorecen la cicatrizacin.
No recogen mucho exudado. Cambio incluso una o dos veces por
semana (2, 5).

Silicona: son hidrofbicas, para heridas en granulacin,

mantienen la humedad (5).

Carbn activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o

alginatos.

Plata: los hay de liberacin lenta. Es un buen antisptico para

mantener la cura en heridas infectadas.

Apsitos no adherentes impregnados: tul graso.

Apsitos de colgeno: en heridas limpias, estimula la

granulacin y la hemostasia.

Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbn activado con

plata.

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3) Situaciones especiales:
Otros tratamientos, como cmara hiperbrica, infrarrojos, ultravioletas,
factores de crecimiento, pentoxifilina sistmica, no han demostrado su
eficacia (3); la electroterapia parece ser efectiva en casos seleccionados.
El futuro parece estar en los cultivos de queratinocitos o fibroblastos, terapia
larval y la cicatrizacin por vaco (5).
Reparacin quirrgica de las lceras en heridas III y IV que no responden a
tratamiento habitual, siempre valorando las perspectivas futuras del paciente
y su riesgo quirrgico, posibilidades de apoyo y cuidado postoperatorio, etc.
Paciente terminal: valorar ms las molestias que podemos causar que la
definitiva curacin de las heridas, recomendndose el tratamiento con
desbridamiento enzimtico, apsitos de larga duracin, carbn activado, etc.
(4).
Dolor en las lceras por presin: no todos los pacientes experimentan dolor.
Su valoracin es difcil sobre todo si hay deterioro cognitivo; adems puede
tener otros componentes, como ansiedad, miedo, tristeza, agitacin, que hay
que valorar y tratar si es preciso.
El dolor que se produce durante los cambios de apsito es el ms frecuente
(9). Cuando no es tratado, perjudica la cicatrizacin de la herida y repercute
sobre la calidad de vida del paciente.
6. BIBLIOGRAFA:
1) Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas
Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre tratamiento de las lceras por
presin. Logroo; 2003. Revisin 27/04/2003. [Fecha de consulta 26/05/05.
Disponible en: http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php.
2) Viv Gisbert A. Cerd Olmedo G. Mnguez Mart A. De Andrs Ibez J. Cuidados
de enfermera en el tratamiento de las lceras por presin. Revista enfermera
integral ao 2000 segundo trimestre revista 53.
TEMA: LCERAS POR PRESIN Pgina 12

3) Garca Ruiz-Rozas, J, Martn Mateo A, Herrero Ballestar JV, Pomer Monferrer M,

Masoliver Fors A, Lizn Tudela L. Ulceras por presin. Fisterra.com guas clnicas
2004; 4 (7).
4) Protocolo y pautas de actuacin: Directrices para el tratamiento de las lceras por
presin. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). [Internet]. [Fecha de
consulta 31/05/05]. Disponible en: http://www.epuap.org/. (*)
5) Teraputica local. Ulcera.net.
6) Pgina web de Jos Ral Dueas Fuentes. Cuidados de enfermera de las lceras
por presin. Disponible en: http://www.tera.es/personal/duenas/home_.htm. ltima
revisin enero 2001.
7) Protocolos de medicina interna. Hospital General Universitario de Valencia; 2000.
8) Velasco Bueno JM. Efecto beneficioso de los cidos grasos hiperoxigenados en la
prevencin de las UPP. Revista electrnica de medicina intensiva, art 538, vol 3, n.
1 en 2003.
9) El dolor durante los cambios de apsito. Documento de consenso de la EWMA
(European Wound Management Association) 2002.
10) Principles of best practice: Minimising pain at wound dressingrelated procedures. A
consensus document. London: MEP Ltd, 2004. Word union of wound healing
societies.
11) GRS (Geriatrics Review Syllabus). 5 edicin. 2003.
12) Elorriaga B, Royo D. Guas de cuidados enfermeros. lceras por presin. Madrid:
Insalud; 1996.
13) Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de Geriatra. 3 ed. Barcelona:
Masson; 2002.
14) Patologa dermatolgica ms frecuente en el anciano (I). Rev Esp Geriatr Gerontol
2002; 37 (S5).
15) Macias Nez JF, Guilln Llera F, Ribera Casado JM. Geriatra desde el principio.
Barcelona: Glosa; 2001.
7. LECTURA RECOMENDADA
Atencin integral de las heridas crnicas. Coordinador Javier Soldevilla Agreda; Joan
Enric Torra i Bou. Madrid: SPA; 2004.
Pgina web de GNEAUPP: Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en lceras
por presin y heridas crnicas.
Disponible en: http://www.gneaupp.org/.

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