REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2010; VOL 5 (1): 57-61

CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIN

Ficha Clnica: - Composicin y manejo

- Registros clnicos
Jorge Varas C1, Enrique Hering A2, Ana M. Demetrio R3.

COMPOSICIN Y MANEJO
INTRODUCCIN
Las historias clnicas (fichas clnicas) constituyen documentos reservados y secretos, de utilidad para el enfermo,
el establecimiento, la investigacin, la docencia y la
justicia, por lo que no se podr autorizar su uso para otros
fines, guardando en todos los casos el secreto profesional.
Segn abogados y mdicos legistas se denomina
documental mdica en virtud que esta documentacin forma parte de una verdadera prueba documental en caso que deba ser presentada ante la justicia.

DEFINICIN

2
3

DE LA HISTORIA CLNICA

Las historias clnicas son documentos reservados, de

utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investigacin, la docencia y la justicia, debiendo guardar el
debido secreto profesional, toda persona que interviene
en su elaboracin o que tenga acceso a su contenido.
Todos los datos consignados se consideran sujetos a confidencialidad y reserva.
El documento pertenece a la Institucin.
El titular de la ficha es el paciente. Tiene derecho
a requerir el conocimiento de su contenido. Sin su
autorizacin no puede ser develada por el equipo
mdico ni por el establecimiento.

Y CONCEPTO

Historia biolgica de una persona, redactada por los

integrantes del equipo de salud durante distintas
etapas de su vida.
Relacin ordenada, detallada y cronolgica de todos
los datos y conocimientos, anteriores y actuales, relativos
a un enfermo, que sirven de juicio acabado de la
enfermedad.
Documento privado de tipo universal donde debe
quedar perfectamente registrada toda la actuacin profesional que el equipo de salud brind al paciente.
Documento en que quedan descritos todos los pasos
que el mdico realiza al paciente durante la enfermedad.
Las historias clnicas debern contar siempre con la
informacin identificatoria completa y actualizada.

CONFIDENCIALIDAD

Mdico Gneco Obstetra, Jefe Oficina Calidad y

Seguridad de la Atencin.
Director Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
Enfermera Oficina Calidad y Seguridad de la Atencin.

E mail: drjorgevaras@gmail.com

PROPIEDAD
Antes se consideraba la pertenencia slo al mdico.
Ahora se reconoce la propiedad del paciente.
Si las partes intervinientes tienen pertenencia, la
historia clnica (ficha clnica) debe estar guardada en el
departamento de archivo del establecimiento asistencial.
La responsabilidad del cuidado de este material
es del Director del Establecimiento.
Hay obligacin de respetar y hacer respetar el
derecho del paciente a la confidencialidad de la
informacin all guardada.
Para permitir que accedan a esta informacin otras
personas que estn relacionadas con su atencin directa,
se debe solicitar autorizacin por escrito del paciente.
El equipo de salud o personal administrativo
tiene la obligacin de mantener el secreto mdico.
Se puede entregar la informacin de la historia
clnica cuando el Director del Establecimiento reciba
una orden judicial emanada de un tribunal competente que solicite la misma, sin solicitar la autorizacin del paciente.

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En otras circunstancias el paciente puede solicitar

que se revelen datos de su historia clnica por
motivos laborales, previsionales, para obtener un
beneficio econmico, trmite legal que le exija
certificado mdico, seguros, informes periciales, etc.
Solicitar un certificado mdico o pedir informe de
su estado de salud, es un derecho del paciente.
En caso de demanda por responsabilidad profesional,
el mdico debe entregar la documentacin mdica que
se solicite por parte del juzgado o su equipo de defensa.
El nico medio que tiene el mdico de demostrar
que cumpli y que actu con diligencia, pericia y
prudencia es a travs de la ficha clnica.

ARCHIVO

DE FICHA CLNICA

Las historias clnicas saldrn del archivo slo para:

Atencin de consultorio externo, en cuyo caso
deben volver el mismo da al archivo.
Hospitalizacin, caso en el que volvern no ms
all de 24 horas posterior al alta del paciente, con
su documentacin completa y ordenada.
Investigacin clnica, en cuyo caso el profesional
que las utilizar ser responsable de su custodia y
deber devolverlas al archivo en el plazo de 8 das.
Auditora, en cuyo caso el profesional que las
utilizar ser responsable de su custodia y deber
devolverlas a la Direccin del Hospital, una vez
terminado dicho proceso.
Tramitacin de beneficios econmicos o procesos
judiciales.
Cuando otro establecimiento o entidad requiera
de la informacin clnica del paciente, sta debe
ser transcrita o reproducida y enviada por intermedio de la Direccin.
Otras situaciones especiales deben ser autorizadas por escrito por el Director.
El personal de archivo no podr proporcionar
antecedente alguno sin expresa autorizacin de su Jefe,
a menos que lo solicite el Director del Establecimiento.
La ficha clnica puede ser solicitada slo por un
funcionario habilitado del Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse y/o CRS Cordillera.
Lo anterior es sin perjuicio de las facultades que
corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secretara Regional Ministerial, Direccin del Servicio de
Salud o quienes desempeen funciones inspectivas.

LECTURAS

RECOMENDADAS

1. Directiva permanente interna tcnica N 5 0693.

Normas sobre manejo de las historias clnicas.
Ministerio de Salud.

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A todo enfermo se le podr proporcionar gratuitamente, una copia de los exmenes de laboratorio
que se le hayan practicado y en todo caso, un
informe con el diagnstico de su enfermedad, el
tratamiento practicado, especialmente cuando ha
habido intervenciones quirrgicas. Lo anterior podr
ser requerido por el paciente, su representante legal
o por un mdico cirujano tratante.
Se entregar copia de la ficha clnica al usuario y/
o a quien ste autorice, previa solicitud presentada a
la Direccin del Hospital.
La historia clnica debe ser elaborada con letra
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentacin que la compone.
Las historias clnicas que permanezcan en archivo
pasivo y sin movimiento por ms de 15 aos podrn
ser eliminadas debiendo dejar constancia de ello en
un acta que seale el nombre del paciente, nmero
de la historia y otros datos que se estime pertinente.
Aquellos servicios de salud que dispongan de la
infraestructura fsica que les permita una permanencia mayor, podrn hacerlo siempre que ello implique
un sistema real y prctico de fcil consulta.
La Direccin del Establecimiento deber disponer
en forma peridica una auditora de calidad de
registro y/o estructura de fichas clnicas, de acuerdo
a las normas o modalidades que se establezcan.

Condiciones

Debe ser nica.

Perfectamente confeccionada.
Explcitamente normada y escrita.
Incorporar protocolos de los exmenes complementarios, oportunamente solicitados.
Debe contener los consentimientos informados,
oportunamente obtenidos.
Debe estar siempre a disposicin para permitir
una permanente evaluacin y revisin por parte
de los mdicos encargados.
Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas.

Por qu guardar la ficha clnica

Porque esta documentacin mdica se puede necesitar
para el dictado de programas especficos de enseanza,
investigacin y educacin en el rea mdica.
Para tratamientos adicionales.
Como testimonio de la atencin brindada al paciente.

2. La Auditora de Instrumentos Herramienta para la

evaluacin de calidad. Programa de Evaluacin y
Mejoramiento Continuo Calidad de la Atencin. MINSAL. Chile 2000.

FICHA CLNICA: COMPOSICIN

REGISTROS CLNICOS
INTRODUCCIN
Las historias clnicas (fichas clnicas) constituyen
documentos reservados y secretos, de utilidad para
el enfermo, el establecimiento, la investigacin, la
docencia y la justicia, por lo que no se podr
autorizar su uso para otros fines, guardando en todos
los casos el secreto profesional.
La historia clnica debe ser elaborada con letra
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentacin que la compone.

CONDICIONES

Debe ser nica.

Perfectamente confeccionada.
Explcitamente normada y escrita.
Incorporar protocolos de los exmenes complementarios, oportunamente solicitados.
Debe contener los consentimientos informados,
oportunamente obtenidos.
Debe estar siempre a disposicin para permitir
una permanente evaluacin y revisin por parte
de los mdicos encargados.
Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas.

COMPOSICIN

DE LA FICHA CLNICA

Cada ficha clnica debe contener los siguientes aspectos:

I. Ingreso mdico
1. Identificacin
Nombre y apellidos
Nmero de historia clnica y/o RUT
Edad
Sexo
Previsin
Domicilio
Fecha de ingreso
Telfono de contacto
2. Anamnesis
Motivo de ingreso
Consigna tratamientos recibidos
Antecedentes personales
Antecedentes familiares

Y MANEJO

- REGISTROS

CLNICOS

3. Examen fsico
Completo, coherente con causa de ingreso
Signos vitales
4. Hiptesis diagnstica
Presente
Concordante
5. Plan de tratamiento. Mdico y/o quirrgico
Presente
Solicitud de exmenes pertinentes
Indicacin de alimentacin
Frmacos: dosis, va, frecuencia
II. Consentimiento informado genrico
Presente en todas las fichas al momento del ingreso.
III. Consentimiento informado anestesia
Presente en todas las fichas de pacientes que
sern intervenidos quirrgicamente.
IV. Evaluacin anestsica preoperatoria
Mdico anestesista responsable de la correcta
confeccin de la hoja.
Debe incluir:
- Identificacin del paciente
- Edad del paciente
- Fecha de la ciruga
- Diagnsticos principales
- Procedimiento a realizar bajo anestesia
- Antecedentes mdicos y/o quirrgicos
- Exmenes pertinentes
- Plan anestsico
- Nombre y firma del anestesista
V. Lista de chequeo para ciruga segura
Presente en todas las fichas de pacientes que
sern intervenidos quirrgicamente y registrar su
evaluacin de acuerdo a la etapa del proceso:
Entrada: antes de induccin anestsica
Pausa quirrgica: antes de incisin quirrgica
Salida: antes de abandonar pabelln
VI. Protocolo operatorio
Confeccionar en forma completa con nombre del
cirujano, ayudantes, arsenalera, enfermera o matrona de pabelln y todo el personal que participe del acto.
Letra legible por el jefe del equipo y no del
ayudante.

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Detallar si hubo accidentes o inconvenientes.

Debe incluir:
- Identificacin del paciente
- Fecha de la ciruga
- Nmero de historia clnica
- Diagnstico preoperatorio
- Diagnstico posoperatorio
- Detalle quirrgico y/o tcnica operatoria
- Hallazgos intraoperatorios
- Nombre integrantes equipo quirrgico
- Nombre y firma del cirujano
VII. Protocolo anestsico
Mdico anestesista responsable de la correcta
confeccin de la hoja.
Llenar datos de identificacin y describir todo el
trabajo realizado, preoperatorio, acto operatorio
y posoperatorio, sin omitir drogas y dosis
empleadas y momento de administracin.
Se debe dejar constancia de efectos no deseados, el momento exacto y la conducta seguida
para solucionarlos.
En caso de paro cardiorrespiratorio, constatar la
hora en que se produjo, medidas aplicadas,
duracin del mismo y resultado final.
Debe incluir:
- Identificacin del paciente
- Nombre de anestesilogo/s
- Tipo de ciruga
- Drogas y fluidos segn protocolo
- Agentes inhalatorios segn protocolos
- Control de parmetros segn protocolos
- Registros va parenteral
- Registro va area
VIII.Evolucin
1. En cantidad: Al menos una vez al da y cada
vez que el estado del paciente lo requiera.
2. En calidad:
- Descripcin de la sintomatologa
- Examen fsico
- Indicaciones: Alimentacin. Enfermera
- Medicamentos segn protocolo
- Comentario de hallazgos clnicos
- Comentario de hallazgos de laboratorio
- Comentarios de cambio de terapia
- Nombre del mdico
- Firma del mdico
- Fecha
IX. Epicrisis
- Nombre y apellidos
- Servicio de egreso
- Fecha de ingreso

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X.

Fecha de alta
Resumen de historia: Diagnstico de ingreso, evolucin, procedimientos, tratamiento
Diagnstico de alta
Indicaciones al alta
Referencia o citacin al alta
Nombre y firma del mdico

Registro de consultas profesionales ambulatorias

Es la atencin brindada por un profesional
mdico a un paciente ambulatorio en un consultorio externo. Incluye las atenciones a consultantes sanos.
Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
nombre y firma del profesional mdico responsable.
Debe incluir:
- Identificacin del paciente
- Anamnesis
- Examen fsico
- Hiptesis diagnstica
- Plan de tratamiento. Mdico y/o quirrgico

XI. Interconsultas
Evaluacin mdica de otra especialidad en los
servicios de hospitalizacin y/o ambulatorio. Se
trata de una consulta por el diagnstico principal o por sintomatologa diferente. Est dirigida
a emitir una hiptesis diagnstica y definir una
conducta.
Su registro en la ficha clnica es obligatorio, ya
sea en la evolucin diaria del paciente o bien en
un documento diseado especficamente para
tal efecto (Hoja de Interconsulta), llenado con
letra clara, legible, con nombre y firma del
profesional mdico responsable.
XII. Atencin de urgencia
Definicin: Condicin de salud o cuadro clnico
que implique riesgo vital y/o riesgo de secuela
funcional grave para una persona, de no mediar
atencin mdica inmediata e impostergable.
Su registro en el Dato de Atencin de Urgencia
(DAU), actualmente en uso en el Hospital Dr.
Luis Tisn Brousse, debe incluir:
- Identificacin del paciente
- Anamnesis
- Examen fsico
- Hiptesis diagnstica
- Plan de tratamiento. Mdico y/o quirrgico
Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
nombre y firma del profesional mdico responsable.
Debe realizarse en duplicado, quedando copia
de l archivada en la ficha clnica.

FICHA CLNICA: COMPOSICIN

XIII. Hoja de enfermera o matronera

- Documento fundamental para seguir la evolucin del paciente y si se han aplicado correctamente las indicaciones del m-dico.
- Enfermera o matrona de turno es la responsable. Anotar todas las novedades no esperadas, hora que se present y medidas que
tom para solucionar el problema.
- El mdico es responsable que sus indicaciones se cumplan, por lo tanto debe supervisar
la planilla de la enfermera o matrona.
- Cualquier error en la aplicacin del tratamiento es responsabilidad del mdico si se
demuestra que fue producido por falta de
supervisin.

LECTURAS

RECOMENDADAS

1. Directiva permanente interna tcnica N 5 0693.

Normas sobre manejo de las historias clnicas. Ministerio
de Salud.

Y MANEJO

- REGISTROS

CLNICOS

XIV. Indicadores
- N de protocolos operatorios legibles y
completos / N total de cirugas efectuadas
en igual perodo x 100.
Umbral de cumplimiento: 100%
- N de epicrisis legibles y completas / N total
de pacientes dados de alta en igual perodo
x 100.
Umbral de cumplimiento: 100%
XV. Evaluacin peridica
Una vez al ao, de acuerdo a instrumento
especialmente diseado para ello.

2. La Auditora de Instrumentos Herramienta para la

evaluacin de calidad. Programa de Evaluacin y
Mejoramiento Continuo Calidad de la Atencin.
MINSAL. Chile 2000.

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