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Tuberculose

Guide pratique lusage des mdecins, infirmiers,


techniciens de laboratoire et auxiliaires de sant

Edition 2014

Auteurs :
Francis Varaine
Michael L. Rich

Responsable ddition :
Vronique Grouzard

Avec la participation de :
PIH
Amy Elizabeth Barrera-Cancedda, Salmaan Keshavjee, Carole Mitnick, Joia Mukherjee,
Anne Peruski, Kwonjune Seung
MSF
Elisa Ardizzoni, Saar Baert, Suna Balkan, Karen Day, Philipp Ducros, Gabriella Ferlazzo,
Cecilia Ferreyra, Marianne Gale, Pamela Hepple, Myriam Henkens, Cathy Hewison,
Northan Hurtado, Frauke Jochims, Jean Rigal, Joannie Roy, Peter Saranchuk, Clara Van Gulik,
Carole Zen Ruffinen
Publi par :
Mdecins Sans Frontires
Partners In Health
Traduction :
Vronique Grouzard
Francis Varaine

Conception et mise en page :


Evelyne Laissu
Mdecins Sans Frontires, 2014

Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs pour tous pays.

Mdecins Sans Frontires et Partners In Health. Tuberculsose : guide pratique pour les
mdecins, infirmiers, techniciens de laboratoire et auxiliaires de sant. Edition 2014.
ISBN : 2-906498-95-5

Introduction
La tuberculose est une maladie infectieuse due Mycobacterium tuberculosis. Elle affecte
habituellement les poumons mais peut toucher d'autres organes. La maladie est devenue
rare dans les pays riches mais reste un problme majeur de sant publique dans les pays
revenu faible et moyen.

On estime quentre les annes 2000 et 2010, 8 9 millions de nouveaux cas de tuberculose
sont apparus chaque anne. Environ 1,5 million de personnes meurent de tuberculose
chaque anne. Chez les adultes, la tuberculose est la deuxime cause de dcs par maladie
infectieuse (aprs le sida), avec 95% des dcs survenant dans les pays faible revenu. Dans
ces pays, la tuberculose est un problme majeur chez les enfants et plus de 100 000 dentre
eux en meurent chaque anne.
Le traitement de la tuberculose reste une contrainte pour les patients et une lourde charge
pour le systme de sant. La tuberculose pharmacosensible ncessite au moins six mois de
traitement sous surveillance troite. Un traitement de tuberculose multirsistante dure prs
de deux ans, avec des mdicaments mal tolrs et moins efficaces. Dans la plupart des
rgions du monde, le diagnostic repose encore essentiellement sur la microscopie directe,
inapte dtecter un grand nombre de patients. Le vaccin par le BCG, dvelopp il y a prs
d'un sicle, ne confre qu'une protection partielle.

Aprs 40 ans de progrs minimes en matire de diagnostic et de traitement, il existe des


raisons d'esprer. Quelques nouveaux mdicaments sont en phase finale de dveloppement.
Un nouveau test molculaire pour le diagnostic rapide de la tuberculose et de la rsistance
la rifampicine, qui peut dans une certaine mesure tre utilis de manire dcentralise, a
t rcemment introduit. Malgr dindniables progrs, il reste encore beaucoup faire
pour que les patients aient accs aux nouveaux outils et mdicaments dont ils ont besoin.
De plus, il n'existe pas encore de test diagnostique ralisable au lit du patient et peu de
progrs ont t faits dans la recherche dun vaccin plus efficace.
La prise en charge des patients nimplique pas ncessairement un programme vertical. Elle
doit tre intgre aux autres activits mdicales afin d'offrir une prise en charge complte
et intgre, mme si le nombre de patients traits est relativement faible.

Ce guide a t labor conjointement par Mdecins Sans Frontires et Partners in Health. Il


a pour but daider les cliniciens et autres personnels de sant prendre en charge des
patients tuberculeux dans leur globalit. Le guide aborde la prise en charge des diffrentes
formes de tuberculose : pharmacosensible et pharmacorsistante, chez les enfants et chez
les patients co-infects par le VIH.
Les remarques sont adresser :
Mdecins Sans Frontires Guides
8, rue Saint Sabin 75011 Paris
Tl. : +33(0)1.40.21.29.29
Fax : +33(0)1.48.06.68.68
e.mail : guide.tuberculosis@msf.org

Ce guide est galement disponible sur les sites www.msf.org et www.pih.org. Il est
recommand de consulter rgulirement ces sites o sont publies les mises jour de cette
dition.

Table des matires

Abrviations et acronymes....................................................................................................11
Chapitre 1 : Introduction et pidmiologie

1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis...........................................................15


1.2 Transmission ....................................................................................................................15

1.3 Evolution du bacille dans l'organisme.............................................................................16


1.3.1 Primo-infection .............................................................................................................16
1.3.2 Tuberculose (TB) volutive.............................................................................................17
1.3.3 Facteurs de risque de dvelopper une TB volutive.......................................................17
1.4 Pronostic ..........................................................................................................................18
1.5 Facteurs modifiant l'pidmiologie de la TB ..................................................................18
1.5.1 Dveloppement socio-conomique ...............................................................................18
1.5.2 Traitement antituberculeux...........................................................................................18
1.5.3 Infection par le VIH ........................................................................................................18
1.5.4 Vaccination par le BCG ..................................................................................................19
1.5.5 Autres facteurs ..............................................................................................................19
1.6 Indicateurs pidmiologiques .........................................................................................19
1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde ..............................................................20

1.8 TB pharmacorsistante dans le monde...........................................................................20


Chapitre 2 : Aspects cliniques

2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP) ........................................................................................25


2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP) .............................................................................26
2.2.1 Tuberculose ganglionnaire ............................................................................................26
2.2.2 Mningite tuberculeuse.................................................................................................26
2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire.................................................................................27
2.2.4 Tuberculose urognitale ................................................................................................27
2.2.5 Tuberculose abdominale ...............................................................................................27
2.2.6 Pleursie tuberculeuse...................................................................................................28
2.2.7 Pricardite tuberculeuse................................................................................................28
2.2.8 Tuberculose cutane......................................................................................................28
2.3 Tuberculose dissmine ou miliaire................................................................................28
2.4 Prsentation clinique chez les patients infects par le VIH............................................29

2.5 Rsum des prsentations cliniques de la TB.................................................................30


Chapitre 3 : Examens para-cliniques

3.1 Examen microscopique des crachats ..............................................................................35

3.2 Culture..............................................................................................................................35
3.3 Antibiogramme (technique phnotypique) ....................................................................36
4

3.4 Techniques molculaires .................................................................................................36


3.4.1 PCR en temps rel (test Xpert MTB/RIF) ........................................................................36
3.4.2 Line probe assay (LPA)...................................................................................................37
3.5 Rsum des examens bactriologiques ..........................................................................38
3.6 Indications de lantibiogramme ......................................................................................39
3.7 Imagerie ...........................................................................................................................39
3.7.1 Radiographie .................................................................................................................39
3.7.2 Echographie...................................................................................................................40
3.8 Intradermoraction la tuberculine (IDR)......................................................................40
3.9 Test de libration de l'interfron gamma (TLI) ...............................................................41
3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens ....................................41
3.10.1 Biopsies et aspiration cytologique laiguille fine (FNAC)...........................................41
3.10.2 Analyse des liquides biologiques .................................................................................42
3.10.3 Autres examens biologiques........................................................................................43
Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les
adultes et les adolescents

4.1 Utilisation des algorithmes .............................................................................................49


4.1.1 Evaluation clinique ........................................................................................................49
4.1.2 Rponse clinique............................................................................................................49
4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents .......................................................................49
Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez lenfant

5.1 Introduction .....................................................................................................................59


5.2 Spcificits de la tuberculose chez lenfant ....................................................................59
5.3 Dmarche diagnostique...................................................................................................59
5.4 Elments cl du diagnostic ..............................................................................................60
5.4.1 Elments rechercher linterrogatoire.......................................................................60
5.4.2 Examen clinique.............................................................................................................60
5.4.3 R-valuation et suivi ....................................................................................................60
5.4.4 Test VIH .........................................................................................................................61
5.4.5 Investigations ................................................................................................................61
5.5 Prlvement dchantillons de crachats chez lenfant ...................................................61

5.6 Algorithmes diagnostiques pdiatriques ........................................................................62


Chapitre 6 : Dpistage actif de la tuberculose chez les patients infects par le VIH

6.1 Stratgie de dpistage actif.............................................................................................69


6.2 Objectifs du dpistage systmatique..............................................................................69
6.2.1 Dtection et traitement prcoce dune TB volutive .....................................................69
6.2.2 Identification des patients ligibles pour un traitement prventif par lisoniazide (TPI).......69

Chapitre 7 : Dfinitions de cas pour notification

7.1 Dfinition dun cas de tuberculose .................................................................................73


7.2 Antcdents de traitement antituberculeux ..................................................................73
7.3 Localisation de la maladie ...............................................................................................73
5

7.4 Statut bactriologique.....................................................................................................74


7.4.1 Dtection de M. tuberculosis .........................................................................................74
7.4.2 Sensibilit/rsistance de la souche ................................................................................74
7.5 Statut VIH.........................................................................................................................75
7.6 Autres co-morbidits .......................................................................................................75

7.7 Rsum des dfinitions de cas ........................................................................................75


Chapitre 8 : Mdicaments antituberculeux et schmas thrapeutiques

8.1 Introduction .....................................................................................................................79


8.1.1 Codification des schmas thrapeutiques .....................................................................79
8.1.2 Approches thrapeutiques.............................................................................................80
8.2 Formulations des mdicaments antituberculeux ...........................................................80
8.2.1 Associations doses fixes (ADF) ....................................................................................80
8.2.2 Mdicaments monocomposs.......................................................................................81
8.2.3 Formulations pdiatriques.............................................................................................81
8.3 Antituberculeux de qualit garantie ...............................................................................81
8.4 Posologie des antituberculeux ........................................................................................82
8.5 Rsistance croise............................................................................................................82
Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible

9.1 Schmas thrapeutiques standards de premire ligne ..................................................87


9.1.1 Nouveaux patients.........................................................................................................87
9.1.2 Patients prcdemment traits .....................................................................................88
9.2 Situations particulires....................................................................................................89
9.2.1 Femmes .........................................................................................................................89
9.2.2 Enfants...........................................................................................................................89
9.3 Utilisation des corticodes ...............................................................................................90
9.4 Suivi des patients sous traitement de premire ligne ....................................................90
9.4.1 Consultations cliniques ..................................................................................................90
9.4.2 Examens bactriologiques.............................................................................................91
9.4.3 Entretien dinformation au patient/consultations dadhrence ....................................92
9.4.4 Calendrier de suivi des patients .....................................................................................92
9.5 Prise en charge des effets indsirables des traitements de premire ligne ..................93
9.5.1 Approche symptomatique .............................................................................................93
9.5.2 Ractions dhypersensibilit cutane ou gnralise ....................................................94
9.5.3 Hpatotoxicit ...............................................................................................................94
9.5.4 Neuropathies priphriques induites par lisoniazide....................................................95
9.6 Conduite tenir aprs interruption dun traitement de premire ligne .......................95
9.6.1 Nouveaux patients sous traitement de premire ligne..................................................96
9.6.2 Patients en retraitement de premire ligne ..................................................................97
Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

10.1 Conception des schmas thrapeutiques pour la TB-MR...........................................101


10.2 Slection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR.................................101
10.3 Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MR..........................................104
6

10.4 Dure du traitement de la TB-MR ...............................................................................107


10.4.1 Phase dattaque ........................................................................................................107
10.4.2 Dure du traitement ..................................................................................................107
10.5 Suivi des patients traits pour une TB-MR .................................................................108
10.6 Prise en charge des effets indsirables des traitements de deuxime ligne .............109

10.7 Place de la chirurgie.....................................................................................................110


10.8 Prise en charge des checs de traitement et soins palliatifs......................................110
10.9 Situations particulires................................................................................................111
10.9.1 Femmes enceintes .....................................................................................................111
10.9.2 Femmes allaitantes ...................................................................................................111
10.9.3 Femmes en ge de procrer ......................................................................................112
10.9.4 Enfants.......................................................................................................................112
10.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorsitante ....................................................112
10.9.6 Insuffisance rnale.....................................................................................................112
10.10 Traitement de la tuberculose ultrarsistante (TB-UR) .............................................113
Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)

11.1 Schmas thrapeutiques .............................................................................................119


11.1.1 Choix du schma thrapeutique ................................................................................119
11.1.2 PR Schma A pour les cas prsentant une rsistance H ou HS ...............................120
11.1.3 PR Schma B pour les cas prsentant une rsistance HE ou HES............................120
11.1.4 PR Schma C pour les cas prsentant une rsistance R ou RS ou RE ou RES...........121
11.2 Algorithmes de traitement pour la TB-PR...................................................................121
Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infects par la TB et le VIH

12.1 Dpistage du VIH chez les patients tuberculeux (cas connus et suspects) ................129

12.2 Prvention des infections opportunistes....................................................................129


12.3 Rgimes thrapeutiques chez les patients infects par le VIH...................................129

12.4 Traitement concomitant de la TB et du VIH ...............................................................129


12.5 Interactions mdicamenteuses ...................................................................................130
12.5.1 Antituberculeux et antirtroviraux ............................................................................130
12.5.2 Autres interactions mdicamenteuses ......................................................................132
12.6 Toxicits additives des antituberculeux et antirtroviraux........................................132
12.7 Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) ................................133

12.8 Co-infection TB-VIH chez lenfant ...............................................................................133


12.9 Co-infection TB-VIH chez la femme enceinte..............................................................134

12.10 Infection par le VIH et TB pharmacorsistante.........................................................134


Chapitre 13 : Adhrence thrapeutique

13.1 Dlivrance du traitement et accompagnement du patient........................................139

13.2 Facteurs influenant ladhrence................................................................................139


13.2.1 Facteurs lis au patient .............................................................................................139
13.2.2 Facteurs lis au traitement........................................................................................140
13.2.3 Facteurs lis lenvironnement thrapeutique .........................................................140
7

13.3 Soutien aux patients....................................................................................................140


13.4 Soutien renforc aux patients atteints de TB pharmacorsistante ...........................141
Chapitre 14 : Prvention de la transmission de la tuberculose dans les structures de sant

14.1 Introduction .................................................................................................................145


14.2 Mise en uvre des stratgies de lutte contre la transmission ..................................145
14.2.1 Praticien de la lutte contre les infections...................................................................145
14.2.2 Comit dhygine.......................................................................................................145
14.2.3 Plan de prvention.....................................................................................................145
14.3 Mesures administratives .............................................................................................146
14.3.1 Triage des patients ....................................................................................................146
14.3.2 Circulation des patients, accompagnants et visiteurs ...............................................147
14.3.3 Isolement des patients hospitaliss ...........................................................................147
14.3.4 Formation du personnel ............................................................................................147
14.4 Mesures environnementales.......................................................................................148
14.4.1 Ventilation .................................................................................................................148
14.4.2 Considrations architecturales ..................................................................................148
14.4.3 Dsinfection de l'air par les ultraviolets ....................................................................149
14.4.4 Zones justifiant des prcautions particulires ...........................................................149
14.5 Mesures de protection individuelle ............................................................................150
14.5.1 Masques de protection respiratoire ..........................................................................150
14.5.2 Masques chirurgicaux................................................................................................150
14.6 Hygine hospitalire....................................................................................................150
14.6.1 Hygine et dsinfection .............................................................................................150
14.6.2 Gestion des dchets...................................................................................................151
14.7 Patients traits domicile...........................................................................................151
Chapitre 15 : Suivi du personnel expos la tuberculose

15.1 Examen initial ..............................................................................................................157


15.2 Vaccination par le BCG ................................................................................................157

15.3 Suivi..............................................................................................................................158
Chapitre 16 : Chimioprophylaxie

16.1 Traitement prventif par lisoniazide (TPI) .................................................................163


16.2 Intrt et limites du TPI...............................................................................................163
16.3 TPI chez les enfants .....................................................................................................163
16.3.1 Nouveau-ns de mres prsentant une tuberculose volutive..................................163
16.3.2 Enfants de moins de 5 ans en contact avec un patient tuberculeux..........................164

16.4 TPI chez les patients infects par le VIH......................................................................164


16.4.1 Adultes et adolescents infects par le VIH.................................................................164
16.4.2 Enfants exposs au VIH ou infects par le VIH ..........................................................164
16.4.3 Personnel de sant infect par le VIH ........................................................................165
16.5 Chimioprophylaxie et tuberculose pharmacorsistante ............................................165

Chapitre 17 : Suivi et valuation

17.1 Introduction .................................................................................................................169


17.2 Dfinitions des rsultats de traitement ......................................................................169
17.2.1 Rsultats intermdiaires pour la TB pharmacosensible et multirsistante ...............169
17.2.2 Rsultats finaux pour la TB pharmacosensible et pharmacorsistante.....................169
17.3 Outils denregistrement ..............................................................................................171
17.3.1 Carte de traitement et registre des TB pharmacosensibles.......................................171
17.3.2 Carte de traitement et registre des TB pharmacorsistantes....................................171
17.3.3 Formulaires et registres de laboratoire .....................................................................172
17.3.4 Drug-O-Gram.............................................................................................................172
17.4 Rapports ......................................................................................................................172
17.4.1 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB .......................................................172
17.4.2 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB pharmacorsistante ......................174
17.4.3 Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacosensible
et pharmacorsistante ..............................................................................................175
17.4.4 Rsultats finaux du traitement pour la TB.................................................................176
17.5 Fonctionnement ..........................................................................................................177
17.5.1 Organisation des soins ..............................................................................................178
17.5.2 Procdures.................................................................................................................180
17.5.3 Ressources humaines.................................................................................................181
Annexes................................................................................................................................183

Doses journalires des antituberculeux chez les patients 30 kg (tableau) .....................301

Abrviations et acronymes

Association dose fixe

Km

Kanamycine

Amx/Clv Amoxicilline/acide clavulanique

LPA

Line probe assay

Mfx

Moxifloxacine

ADF

Amk

Amikacine

ARV

Antirtroviral

BCG

Bacille de Calmette et Gurin

BAAR

Bacille acido-alcoolo-rsistant

Bdq

Bdaquiline

CDC

Centers for Disease Control and


Prevention

CAH
CFG
Cfz

Cm

CMX
CPC

Changements d'air par heure

Mpm

Mropnme

Chlorure de ctylpyridinium

NNRTI

Clofazimine

Cotrimoxazole

Antibiogramme

Thrapie sous observation directe


(Directly observed therapy)

Ethambutol

Eto

Ethionamide

FQ
H

IDR
IM

Electrocardiogramme
Aspiration cytologique l'aiguille
fine (fine needle aspiration
cytology)
Fluoroquinolone
Isoniazide

Intradermoraction la
tuberculine
Intramusculaire

Imp/Cln Imipnme/cilastatine
IP

IRIS

Tube indicateur de croissance


mycobactrienne (Mycobacteria
growth indicator tube)

Capromycine

Champs au fort grossissement

ATBG

FNAC

MGIT

Linzolide

Mycobactrie non tuberculeuse

Cyclosrine

ECG

Lzd

Lvofloxacine

MNT

Cs

DOT

Lfx

Inhibiteur de la protase

Syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire

MODS

MR

NRTI
Ofx

Observation au microscope de la
sensibilit des mdicaments
(Microscopic observation of drug
susceptibility)
Multirsistance

Inhibiteur non nuclosidique de la


transcriptase inverse
Inhibiteur nuclosidique de la
transcriptase inverse
Ofloxacine

OMS

Organisation mondiale de la Sant

PCP

Pneumocystose

PAS

PCR

Acide para-aminosalicylique

Raction en chane par polymrase


(Polymerase chain reaction)

PO

Voie orale (per os)

Rifampicine

Rfb

Rifabutine

Pto
RAI

Prothionamide

Risque annuel dinfection

RR

Rsistance la rifampicine

Streptomycine

Rx

TAR

Radiographie

Thrapie antirtrovirale
11

TB

Tuberculose

TBEP

Tuberculose extrapulmonaire

TB-UR

Tuberculose ultrarsistante

TFH

Tests de la fonction hpatique

TLA

Agar en couche mince (Thin-layer


agar)

TB-MR
TFG
Thz
TPI
TPC
TSH

Tuberculose multirsistante

Taux de filtration glomrulaire

Thioactazone

Traitement prventif par


l'isoniazide

Traitement prventif par le


cotrimoxazole

Thyrostimuline (Thyroidstimulating hormone)

UICTMR Union Internationale Contre la


Tuberculose et les Maladies
Respiratoires

UR

VIH
Z

12

Ultrarsistance

Virus de limmunodficience
humaine

Pyrazinamide

Chapitre 1 :
Introduction et pidmiologie
1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis .................................................15
1.2 Transmission...........................................................................................................15

1.3 Evolution du bacille dans l'organisme ...................................................................16


1.3.1 Primo-infection...............................................................................................16
1.3.2 Tuberculose (TB) volutive .............................................................................17
1.3.3 Facteurs de risque de dvelopper une TB volutive .......................................17
1.4 Pronostic.................................................................................................................18
1.5 Facteurs modifiant l'pidmiologie de la TB .........................................................18
1.5.1 Dveloppement socio-conomique ................................................................18
1.5.2 Traitement antituberculeux............................................................................18
1.5.3 Infection par le VIH.........................................................................................18
1.5.4 Vaccination par le BCG ...................................................................................19
1.5.5 Autres facteurs ...............................................................................................19
1.6 Indicateurs pidmiologiques................................................................................19
1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde.....................................................20

1.8 TB pharmacorsistante dans le monde .................................................................20

Introduction et pidmiologie

1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis

Les mycobactries sont des petits bacilles en forme de btonnets pouvant provoquer
diffrentes maladies chez ltre humain. Elles peuvent tre divises en 3 grands groupes :
Complexe Mycobacterium tuberculosis : ce groupe comprend M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum, M. microti et M. canetti. Elles peuvent provoquer la tuberculose (TB) chez
lhomme. Les cas de TB sont dus en grande majorit M. tuberculosis, les autres organismes
tant relativement rares. Leur traitement est similaire (mais M. bovis est naturellement
rsistant au pyrazinamide et M. africanum naturellement rsistant la thioactazone).
Ce guide ne traite que la maladie due au complexe Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacterium leprae est lagent causal de la lpre.
Mycobactries non tuberculeuses (MNT) : ce groupe comprend toutes les autres mycobactries
potentiellement pathognes pour ltre humain. Les MNT peuvent parfois provoquer des
manifestations cliniques (au niveau des poumons, de la peau, des os ou des ganglions
lymphatiques) similaires celles de la TB. La plupart des MNT existe dans l'environnement. En
gnral, elles ne sont pas transmises de personne personne et ne sont pas pathognes chez les
personnes dont le systme immunitaire est intact ou le tissu pulmonaire sain.
Toutes les mycobactries sont des bacilles acido-alcoolo rsistants (BAAR) et sont nomms
ainsi du fait de la technique de coloration utilise pour lexamen microscopique des tissus
ou crachats (coloration de Ziehl-Neelsen, Chapitre 3).

M. tuberculosis se multiplie plus lentement que la majorit des bactries, c'est pourquoi
lvolution de la TB est plus lente (la maladie se dclare des semaines voire des mois ou des
annes aprs linfection) que celle de la plupart des autres infections bactriennes.

M. tuberculosis est une bactrie arobie stricte ; elle se multiplie mieux dans les tissus
pulmonaires (en particulier au niveau de l'apex o les concentrations en oxygne sont
leves) que dans les organes plus profonds.

1.2 Transmission

La transmission du bacille est interhumaine et seffectue essentiellement par voie arienne.


La source de l'infection est un patient ayant une TB pulmonaire (TBP) ou larynge, qui
expectore des bacilles. En toussant, en parlant ou en ternuant, le patient produit de fines
gouttelettes infectieuses. Le diamtre de ces gouttelettes est denviron 1 5 microns
environ 1-5/1000 de millimtre. Elles peuvent rester en suspension dans l'air pendant
plusieurs heures, selon lenvironnement.

La contamination se produit lors de linhalation des gouttelettes infectieuses. La lumire


solaire, les rayons UV et la ventilation sont des moyens efficaces de dcontamination de
l'environnement (Chapitre 14).

Les autres modes de transmission sont beaucoup moins frquents. Linoculation cutane ou
muqueuse est rare, toutefois des cas ont t observs chez le personnel de laboratoire.
Rarement, une contamination digestive par M. bovis peut survenir suite la consommation
de lait de vache.
La contagiosit d'un patient est lie la quantit de bacilles prsents dans ses crachats. Les
patients positifs l'examen microscopique direct des crachats sont de loin les plus
contagieux. Ceux positifs la culture mais ngatifs l'examen microscopique sont moins
contagieux. Les patients dont la microscopie et la culture de crachats sont ngatifs ne sont
habituellement pas contagieux.

15

Chapitre 1

Les patients souffrant de primo-infection (patients infects par M. tuberculosis mais qui
nont dvelopp de maladie volutive) ne sont pas contagieux. Les cas de TB
extrapulmonaires (TBEP) ne le sont quexceptionnellement. En gnral, les enfants sont
moins contagieux que les adultes, probablement parce quils toussent peu, produisent peu
de crachats et ont une charge bacillaire plus faible.
Une personne expose un patient tuberculeux contagieux nest pas ncessairement infecte
par M. tuberculosis. La probabilit de transmission du bacille dpend de trois facteurs :
Contagiosit du patient-source (facteur le plus important) :
Statut bactriologique : les patients ayant un frottis positif sont les plus contagieux ;
Virulence du bacille tuberculeux : certaines souches sont hautement transmissibles (et/ou
plus susceptibles de provoquer une TB volutive).

Environnement dans lequel a lieu l'exposition :


Le plein air et lensoleillement sont des conditions dans lesquelles la transmission est
moins susceptible de se produire ; linverse, les petites pices et les pices non ventiles
sont des conditions favorables la transmission.
La proximit entre la personne et le patient (p.ex. dormir aux cts du patient ou dormir
20 mtres) joue galement un rle important.
Dure de l'exposition :
Les personnes en contact troit avec des patients tuberculeux sont les plus risque d'tre
infectes par M. tuberculosis. Les contacts troits peuvent tre des membres de la famille,
colocataires, amis, collgues ou toute personne qui passe plusieurs heures par jour avec le
patient alors que celui-ci est contagieux.

Le meilleur moyen d'interrompre la transmission est de placer les patients, le plus


rapidement possible, sous traitement antituberculeux efficace. Le dlai ncessaire pour
quun patient atteint de TB devienne non contagieux une fois que le traitement a dbut
n'est pas formellement tabli. Cependant, une fois quun traitement efficace est dbut,
aussi longtemps que le patient le suit correctement, il est largement dmontr que la
contagiosit peut rapidement diminuer, mme aprs quelques jours1,2,3.

On estime qu'un patient atteint de TB frottis positif non diagnostique et non traite contamine
10 20 personnes par an (avec des variations selon le style de vie et lenvironnement).

1.3 Evolution du bacille dans l'organisme

Quand une personne inhale des gouttelettes contenant M. tuberculosis, la plupart des
gouttelettes de grande taille se logent dans les voies respiratoires suprieures (nez et gorge)
o il est peut probable que l'infection se dveloppe. En revanche, des gouttelettes de petite
taille peuvent atteindre les alvoles pulmonaires o l'infection peut alors se dvelopper.

1.3.1 Primo-infection

Aprs la contamination, M. tuberculosis se multiplie lentement dans lorganisme, le plus


souvent dans les alvoles terminales des poumons (foyer primaire) et dans les ganglions
des aires de drainage correspondantes : cest la primo-infection. Le foyer primaire et
ladnopathie hilaire constituent le complexe primaire.

En 1 2 mois, grce aux lymphocytes et macrophages (immunit cellulaire), le foyer


primaire est circonscrit, encapsul et centr par une zone de ncrose parenchymateuse
(ncrose caseuse). C'est ce moment quapparat l'immunit tuberculeuse spcifique et
que lon observe le virage de la raction cutane la tuberculine 4,5 . Ce stade est
habituellement asymptomatique ; les ractions d'hypersensibilit sont rares mais possibles.
16

Introduction et pidmiologie

Remarque : le foyer primaire est une petite zone dinflammation granulomateuse situe au
niveau des alvoles. Il nest gnralement pas dcelable la radiographie sauf sil se calcifie ou
sil est de taille significative

Dans la majorit des cas (90 95% des cas chez les patients VIH ngatifs), la lsion pulmonaire
cicatrise progressivement. Dans 5 10% des cas, la lsion volue vers une TB volutive soit par
extension de la lsion et/ou dissmination par voie lymphatique ou sanguine, soit par
ractivation (souvent plusieurs annes aprs) des lsions primaires ou secondaires.

1.3.2 Tuberculose volutive

Avant que limmunit ne sinstalle, les bacilles provenant du complexe primaire peuvent
tre transports et dissmins dans lorganisme via le systme lymphatique ou la circulation
sanguine. Les foyers secondaires contenant des bacilles peuvent se constituer, en particulier
dans les poumons, ganglions lymphatiques, membranes sreuses, mninges, os et reins. Ds
que la rponse immunitaire est active, la plupart de ces foyers gurissent spontanment.
Pourtant, des bacilles peuvent rester latents dans les foyers secondaires pendant des mois
voire des annes6.

Diffrents facteurs peuvent rduire l'immunit (p.ex. l'infection par le VIH) et conduire la
ractivation des bacilles et leur multiplication dans un ou plusieurs de ces foyers. Cette
ractivation ou la progression de foyers primaires ou secondaires entrane une tuberculose
volutive 5.
Mme si une TB volutive peut devenir symptomatique des mois ou des annes aprs la primoinfection, on estime que la moiti des cas apparaissent dans l'anne qui suit l'infection.

1.3.3 Facteurs de risque de dvelopper une TB volutive

Le risque dpend d'un certain nombre de facteurs tels que lexistence de maladies associes
une immunodpression, lexistence de lsions pulmonaires pralables ou l'intensit et de
la dure de l'exposition :

Dfenses immunitaires de l'hte :


Infection par le VIH (risque multipli par 20-40) ;
Diabte (risque multipli par 3-5) ;
Malnutrition ;
Corticothrapie prolonge (p.ex. prednisolone) et autres thrapies immunosuppressives ;
Certains cancers (p.ex. leucmie, maladie de Hodgkin, cancer ORL) ;
Maladie rnale svre ;
Alcoolisme ;
Usage de stupfiants ;
Age :
Jeune enfant (risque multipli par 2 chez l'enfant en dessous de 5 ans, risque encore
plus lev chez l'enfant de moins de 6) ;
Personnes de plus de 60 ans (risque multipli par 5) ;
Grossesse.
Lsions pulmonaires pralables :
Consommation de tabac ;
Silicose.

Intensit de l'exposition (nombre de bacilles inhals) :


Contagiosit du patient-source ;
Environnement et proximit avec le patient-source ;
Dure de l'exposition ;
Rsidents (et personnel travaillant dans) des lieux confins.
17

Chapitre 1

1.4 Pronostic

La TB est une maladie grave et souvent mortelle en labsence de traitement. Aprs 5 ans
sans traitement, le pronostic chez les patients atteints une TBP frottis positif et non
infects par le VIH est le suivant :
50-60% dcdent (taux de ltalit en labsence de traitement) ;
20-25% gurissent spontanment ;
20-25% dveloppent une TB chronique frottis positif.
Avec un traitement appropri, le taux de ltalit tombe souvent moins de 2 3% dans des
conditions optimales.

Des ltalits similaires sont observes chez des patients atteints de TBEP ou de TBP frottis
ngatif non traites, avec une baisse quivalente de la ltalit lorsque les patients reoivent
un traitement adquat.

Chez les patients infects par le VIH (et non traits par des antirtroviraux), la TB est
presque toujours mortelle en labsence de traitement.
Mme sous antirtroviraux, la ltalit reste plus leve que chez les patients non infectes
par le VIH7,8.

1.5 Facteurs modifiant l'pidmiologie de la TB

Quatre facteurs peuvent modifier l'pidmiologie de la TB : (1) le dveloppement socioconomique ; (2) le traitement antituberculeux ; (3) l'infection par le VIH ; (4) la vaccination
par le BCG.

1.5.1 Dveloppement socio-conomique

Dans les pays europens, l'incidence et la mortalit spcifique de la TB ont diminu de 5 6%


par an depuis 1850. Cette amlioration progressive avait dj commenc avant l're de la
vaccination et des antibiotiques. Elle est contemporaine du dveloppement socio-conomique
des populations (amlioration des conditions de vie, de l'tat nutritionnel, etc.). La TB est une
maladie lie la pauvret : plus de 95% des cas sont enregistrs dans les pays en
dveloppement et dans les populations pauvres. Dans les pays industrialiss, la TB touche
gnralement les groupes sociaux les plus dfavoriss.

1.5.2 Traitement antituberculeux

Diagnostiquer et dbuter un traitement efficace ds le dbut de la maladie, avant que les


patients ne puissent infecter dautres personnes, est considre comme la mesure
prventive la plus efficace contre la TB. Un traitement efficace rduit en gnral de faon
substantielle (ou limine) la transmission de la maladie par les patients frottis positif en
moins d'un mois aprs le dbut du traitement.
Depuis l'introduction du traitement antituberculeux, une acclration de la rduction du
risque annuel dinfection (RAI) a t observe dans de nombreux pays industrialiss. Le
risque d'infection a diminu d'environ 50% tous les 5 7 ans durant cette priode9. Cette
tendance a t observe dans les pays ayant (ou non) un programme de vaccination par le
BCG. Cette rduction du risque d'infection est une consquence directe des programmes de
dpistage, diagnostic et traitement.

1.5.3 Infection par le VIH

L'immunodpression induite par le VIH est un facteur de risque majeur de progression de


l'infection tuberculeuse vers une TB volutive et a un impact important sur lpidmiologie
de la TB. Aprs infection par M. tuberculosis, le risque de dvelopper une TB volutive au
18

Introduction et pidmiologie

cours de la vie est d'environ 10%. Toutefois, chez les patients co-infects par le VIH et
M. tuberculosis, ce risque est d'environ 10% par an. Environ 12 14% des cas de TB dans le
monde sont des patients infects par le VIH10. En Afrique, 82% des cas de TB sont des
patients infects par le VIH11,12. L'impact du sida sur l'pidmiologie de la TB ne peut que
s'amplifier avec l'extension de l'pidmie de sida en Asie, o vivent les 2/3 de la population
mondiale infecte par le M. tuberculosis.

1.5.4 Vaccination par le BCG

Leffet de la vaccination par le BCG est controvers. Deux notions peuvent tre distingues :
l'efficacit du BCG au niveau individuel et l'impact pidmiologique de la vaccination.

Efficacit du BCG au niveau individuel


Bien que les rsultats denqutes contrles soient contradictoires (efficacit allant de 0
80%), il est admis que le BCG, s'il est administr avant la primo-infection (en pratique, la
naissance), confre au sujet vaccin une protection de 40 70% pendant une priode
d'environ 10 15 ans13,14,15,16. La protection contre les formes graves chez l'enfant (TB
miliaire et mningite tuberculeuse) est estime 80%.

Impact pidmiologique de la vaccination


L'analyse des statistiques de quelques pays europens a montr que la vaccination par le BCG
rduit le nombre de cas de TB volutive chez les sujets vaccins par rapport aux sujets nonvaccins. Des modles dmontrent que mme des vaccins modrment efficaces pourraient
avoir un impact significatif sur la rduction des pidmies de TB sils taient coupls avec des
taux modrs levs de mise sous traitement17. Malgr une certaine protection, limpact de
la vaccination par le BCG sur la transmission de la TB et l'pidmie de TB est gnralement
considr comme minimal18. Des vaccins plus efficaces seraient ncessaires.

1.5.5 Autres facteurs

Les autres facteurs comprennent les mesures de prvention de linfection (Chapitre 14) et le
traitement prventif par l'isoniazide pour les TB latentes (Chapitre 16). On ignore dans
quelle mesure l'pidmiologie de la TB est modifie par ces facteurs.

1.6 Indicateurs pidmiologiques

Quand un programme national de lutte contre la tuberculose fonctionne bien, les


indicateurs peuvent tre obtenus auprs des autorits locales et nationales.

Si ce nest pas le cas, l'OMS a labor le profil pidmiologique de la TB de chaque paysa


avec une estimation des incidences et prvalence de la TB, ainsi que le taux de co-infection
par le VIH et une estimation des taux de TB multirsistante (TB-MR) parmi les cas nouveaux
et les cas prcdemment traits.
Les indicateurs les plus courants sont :

Taux annuel d'incidence des cas de TB


Nombre de nouveaux cas de TB (toutes formes) dans une population dindividus au cours
d'une anne, rapporte 100 000 habitants.

Taux d'incidence annuelle des cas frottis positif


Nombre de nouveaux cas de TBP frottis positif dans une population d'individus au cours
d'une anne, rapporte 100 000 habitants.

a http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf

19

Chapitre 1

Prvalence des TB frottis positif


Proportion d'une population prsentant une TB frottis positif un moment donn,
gnralement un an, et rapporte 100 000 habitants. La prvalence reprsente environ
le double de l'incidence.
Proportion de TB-MR parmi les nouveaux cas et les cas prcdemment traits (Chapitre 7).

Taux de positivit au VIH parmi tous les patients TB


Proportion de patients positifs au VIH parmi tous les patients TB diagnostiqus pendant
une priode donne.

1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde

La TB est aujourd'hui est la deuxime cause de dcs par maladie infectieuse aprs le
VIH/sida.
En 2011, le nombre de nouveaux tait estim 8,7 millions et le nombre de dcs
1,4 million, dont prs de 1 million chez les patients srongatifs et 430 000 chez les patients
sropositifs7,19. Bien que le nombre absolu de cas soit lgrement en baisse depuis 2006, le
nombre de cas est encore en augmentation dans de nombreuses rgions du monde19.

1.8 TB pharmacorsistante dans le monde

La TB pharmacorsistante est un problme croissant et aucun pays ou rgion nest pargn.


La TB-MR est dfinie comme une TB rsistante lisoniazide et la rifampicine au moins.

La TB ultrarsistante (TB-UR) est dfinie comme une TB rsistante lisoniazide et la


rifampicine, une fluoroquinolone et au moins un des trois injectables de deuxime ligne
(kanamycine, amikacine ou capromycine).

On estime quen 2008, 390 000 510 000 cas de TB-MR sont apparus dans le monde (la
meilleure estimation ponctuelle est 440 000 cas)7. On estime que 3,7% des cas de TB-MR
sont des nouveaux cas et 20% des cas prcdemment traits 19. En 2008, la TB-MR a
provoqu la mort de 150 000 personnes.
Dans certaines rgions du monde, comme l'ex-Union sovitique et lEurope de l'Est, le
pourcentage de nouveaux cas et de cas prcdemment traits prsentant une TB
pharmacorsistante est particulirement alarmant, avec certaines rgions rapportant plus
de 30% de TB-MR chez les nouveaux cas et plus de 70% chez les patients en retraitement
(p.ex. en Bilorussie).

En revanche, dans des pays comme la Chine et l'Inde, le pourcentage de nouveaux cas
prsentant une TB-MR est faible. Cependant, en raison de la forte incidence de la TB et de
limportance de la population, ces pays prsentent des nombres absolus de cas de TB-MR
extrmement levs. On estime que prs de 50% des cas mondiaux de TB-MR surviennent
en Chine et en Inde.
Il nexiste pas de donnes d'enqute pour tous les pays dAfrique. Toutefois, les donnes
limites disponibles suggrent que le fardeau de la TB-MR est important dans certaines
rgions, notamment en Afrique australe.

partir de 2012, la TB-UR a t identifie dans 84 pays et la proportion moyenne des


TB-UR parmi les TB-MR est estime 9%19.

20

Introduction et pidmiologie

Rfrences
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Chapitre 2 :
Aspects cliniques
2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)...............................................................................25
2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP) ....................................................................26
2.2.1 Tuberculose ganglionnaire .............................................................................26
2.2.2 Mningite tuberculeuse..................................................................................26
2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire .................................................................27
2.2.4 Tuberculose urognitale.................................................................................27
2.2.5 Tuberculose abdominale ................................................................................27
2.2.6 Pleursie tuberculeuse ...................................................................................28
2.2.7 Pricardite tuberculeuse.................................................................................28
2.2.8 Tuberculose cutane ......................................................................................28

2.3 Tuberculose dissmine ou miliaire ......................................................................28


2.4 Prsentation clinique chez les patients infects par le VIH ..................................29

2.5 Rsum des prsentations cliniques de la TB........................................................30

Aspects cliniques

2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)

Certains signes de TBP sont assez spcifiques : toux prolonge (depuis plus de 2 semaines)
et expectoration ; dautres le sont moins : perte de poids, anorexie, fatigue, essoufflement,
douleurs thoraciques, fivre modre et sueurs nocturnes.

Le signe le plus caractristique, lhmoptysie (prsence de sang dans les crachats), est
retrouv chez un tiers des patients1,2.

Tous ces signes sont inconstants et voluent de faon chronique et insidieuse.


Linterrogatoire du patient est donc essentiel.

Les formes volues de la maladie et les complications ne sont pas rares :


Insuffisance respiratoire due lextension des lsions et la destruction du parenchyme
pulmonaire ;
Hmoptysie massive en cas de caverne importante, avec hypervascularisation et rosion
des vaisseaux ;
Pneumothorax par rupture dune caverne dans lespace pleural.
En pratique, en zone endmique, le diagnostic de TBP doit tre voqu chez tout patient
consultant pour des symptmes respiratoires persistant depuis plus de 2 semaines.

Le Tableau 2.1 prsente les diagnostics diffrentiels possibles chez les patients non infects
par le VIH.
Tableau 2.1 - Diagnostics diffrentiels de la TBP (patients non infects par le VIH)
Maladies

Pneumonie
bactrienne

Abcs
pulmonaire
Bronchectasie
Cancer
pulmonaire
Paragonimose
(douves
pulmonaires)

Commentaires

Episode habituellement plus aigu et de plus courte dure ; souvent, fivre leve.
La rponse une antibiothrapie large spectre sans activit antituberculeuse
est en faveur dune pneumonie bactrienne.
Une condensation homogne dun lobe est typique de la pneumonie bactrienne,
mais la radiographie seule ne permet pas de diffrencier une TB d'une pneumonie
bactrienne.
En gnral conscutif une inhalation chez un individu dont la conscience est
altre (coma, intoxication par lalcool/une drogue, etc.).
Crachats malodorants, purulents.
Les cavits ont les plus souvent des parois paisses et des niveaux liquidiens.

En zone tropicale, complication frquente dinfections bronchopulmonaires


successives et mal soignes.
Une hmoptysie, habituellement modre, peut tre prsente.

Antcdents de tabagisme ou dexposition des produits toxiques (travail dans


les mines, etc.).
Hmoptysie dans 20 50% des cas.

A exclure chez un cas suspect de TB en zone endmique c.--d. certaines


rgions dAsie du Sud-Est, Afrique de lOuest et Amrique latine.

Echinococcose
En Amrique latine, Moyen Orient, certains pays dAfrique sub-saharienne, Chine.
pulmonaire
La localisation pulmonaire peut provoquer une toux chronique avec ou sans
(kyste hydatique) hmoptysie.
Les kystes peuvent ressembler des cavits.
Pneumocystose
Autres (moins
frquentes)

Patients immunodprims, sous corticodes ou chimiothrapie anti-cancreuse.

Silicose, sarcodose, berryliose, mliodose, cryptococcose, aspergillose,


histoplasmose.

Pour le diagnostic diffrentiel chez les patients infects par le VIH, se rfrer la Section 2.4.
25

Chapitre 2

2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)

A partir dune localisation pulmonaire initiale (primo-infection), M. tuberculosis peut


essaimer dans lorganisme au cours dune phase silencieuse, en gnral au dbut de
linfection (se rfrer au Chapitre 1). Une TB volutive peut donc se dvelopper au niveau de
nombreux autres organes, en particulier ganglions lymphatiques, mninges, vertbres,
articulations, reins, organes gnitaux et cavit abdominale.
Les formes EP peuvent survenir tout ge. Les jeunes enfants et les patients infects par le
VIH sont plus susceptibles de dvelopper une TBEP.

Ces affections prsentent des caractristiques cliniques varies. Toutefois, leurs


caractristiques communes sont : une volution insidieuse saccompagnant dune altration
de ltat gnral et labsence de rponse aux traitements symptomatiques ou anti-infectieux
non spcifiques. Elles peuvent tre accompagnes dune localisation pulmonaire, quil faut
toujours rechercher mme si le diagnostic dEPTB est pos ou suspect. Le Tableau 2.3, la
fin de ce chapitre, rsume les caractristiques de la TBEP.

2.2.1 Tuberculose ganglionnaire

La TB ganglionnaire est une pathologie frquente dans certaines rgions dAfrique et dAsie
o elle reprsente jusqu 25% des cas de TB3,4. Cette forme est plus frquente chez les
enfants et les patients infects par le VIH.
Les adnopathies sont non-inflammatoires, froides, non douloureuses, uniques ou
multiples, habituellement bilatrales, voluant sur le mode chronique vers un
ramollissement et une fistulisation. La localisation cervicale est la plus frquente, devant les
localisations axillaires et mdiastinales. Elles sont associes dautres localisations dans
10 30% des cas.
Le diagnostic est avant tout clinique mais une aspiration laiguille fine du suc ganglionnaire
peut tre ralise en cas de doute (Chapitre 3, Section 3.10).

Les adnopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois aprs le dbut du


traitement. Des ractions paradoxales peuvent tre observes en dbut de traitement
(apparition dabcs, fistules, autres ganglions) mais ne doivent pas conduire modifier le
traitement.
Les diagnostics diffrentiels peuvent tre : cancers (lymphome, leucmie, tumeurs ORL,
sarcome de Kaposi), autres infections (bactriennes, virales, mycobactries nontuberculeuses, toxoplasmose, infection par le VIH, syphilis, trypanosomiase africaine).

2.2.2 Mningite tuberculeuse

Cette forme est frquente chez les enfants de moins de 2 ans5 et les adultes infects par le
VIH. Maux de tte, irritabilit, fivre et altration de ltat gnral accompagnent de faon
inconstante le dbut de la maladie, qui est le plus souvent progressif. Un syndrome mning
(raideur de la nuque, hypotonie chez le nourrisson, photophobie, cphales) est prsent
dans la plupart des cas. Des vomissements sont possibles. Latteinte de la troisime paire
crnienne est classique (paralysie oculomotrice).

Les principaux diagnostics diffrentiels sont les autres mningites liquide clair
principalement mningites virales ou fongiques ou mningites bactriennes partiellement
traites.
La mningite tuberculeuse est une urgence mdicale et tout retard de diagnostic ou
traitement peut entraner des squelles neurologiques irrversibles5.
26

Aspects cliniques

2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire

Ces formes de TB se rencontrent surtout chez lenfant, probablement cause dune


meilleure vascularisation et dune meilleure oxygnation des structures osto-articulaires au
cours de la croissance.
Arthrite : il sagit le plus souvent dune mono-arthrite chronique, dbutant insidieusement,
peu ou pas douloureuse, saccompagnant de destructions articulaires. Les articulations les
plus souvent touches sont celles de la hanche, du genou, du coude et du poignet. La moiti
des patients a simultanment une TBP.
Ostite : cette prsentation clinique est la moins frquente. Elle peut tre primitive ou venir
compliquer une arthrite. Elle affecte les os longs et saccompagnent parfois dabcs froids.
Comme larthrite, elle se distingue des infections germes banals par le contraste entre la
discrtion des symptmes et limportance des destructions observes la radiographie.

Spondylodiscite (TB du rachis ou Mal de Pott) : le Mal de Pott affecte les vertbres et les
disques entranant une destruction et une dformation du rachis. Tout retard de diagnostic
dune TB du rachis cervical ou thoracique peut entraner une paralysie. La localisation dorsale
est la plus frquente, suivie par la localisation lombaire et lombosacre. Une douleur localise
peut prcder de plusieurs mois lapparition des premires anomalies radiologiques
(destruction dun disque intervertbral). Un abcs froid paravertbral peut accompagner les
lsions osto-articulaires ; des signes neurologiques peuvent les compliquer.

Le diagnostic des formes osto-articulaires est clinique et radiologique. Une altration de ltat
gnral et une histoire tranante dostite ou darthrite est en faveur dune TB plutt que dune
ostomylite bactrienne ou dune brucellose. Le patient peut avoir un antcdent de nonrponse un traitement antibiotique large spectre.

2.2.4 Tuberculose urognitale

La localisation rnale est frquente. Elle peut rester longtemps asymptomatique avant
lapparition de signes et symptmes gnito-urinaires : dysurie, pollakiurie, nycturie,
douleurs lombaires ou abdominales, sensibilit/dme des testicules ou pididymite ou
hmaturie. Ltat gnral est le plus souvent conserv. Environ 20% des patients prsentent
des symptmes constitutionnels6.
Le diagnostic est voqu devant une pyurie (leucocytes dans les urines) et souvent une
hmaturie micro- ou macroscopique ne rpondant pas une antibiothrapie large
spectre. Lexamen des urines est contributif (Chapitre 3, Section 3.10).

Chez la femme, la contamination de lappareil gnital peut galement se faire par voie
hmatogne. Les signes sont inconstants et non spcifiques : douleurs abdominales,
leucorrhe et mtrorragies. Lextension peut se faire vers le pritoine et provoquer un
panchement dascite. La strilit est souvent la manifestation qui motive la consultation.
Chez lhomme, la localisation gnitale est secondaire une localisation rnale. Elle se
manifeste par une pididymite avec douleurs scrotales.

2.2.5 Tuberculose abdominale

La TB abdominale se prsente le plus souvent sous la forme dune ascite (liquide dans la
cavit abdominale) rsultant de la localisation pritonale de linfection. La frquence des
ascites chroniques de toutes natures fait de cette forme assez rare de la maladie un
problme diagnostique courant en rgion tropicale7. La ponction dascite peut aider
tablir le diagnostic (Chapitre 3, Section 3.10).
27

Chapitre 2

En dehors de lascite, la symptomatologie est pauvre et non-spcifique : douleurs


abdominales, diarrhe et altration de ltat gnral. Lascite peut masquer une perte de
poids.

2.2.6 Pleursie tuberculeuse

Lpanchement pleural tuberculeux en lui-mme est souvent asymptomatique, en particulier


sil est infrieur 300 ml. Le patient peut tre essouffl en cas dpanchement important. Une
toux accompagne d'expectorations peut tre prsente en cas datteinte pulmonaire associe,
ce qui est frquent. Des symptmes gnraux tels que fivre, perte de poids, sueurs
nocturnes, anorexie et malaise peuvent tre prsents.
Cette forme est frquente chez ladulte jeune 8 . La ponction pleurale peut aider au
diagnostic (Chapitre 3, Section 3.10).

2.2.7 Pricardite tuberculeuse

Les signes cliniques sont des douleurs thoraciques, un essoufflement, des dmes des
membres infrieurs et parfois une ascite. Lexamen clinique peut montrer un frottement
pricardique, une turgescence jugulaire, une tachycardie. La radiographie du thorax et
lchographie sont les lments cls du diagnostic (Chapitre 3, Section 3.7).
Une pricardiocentse peut tre ncessaire en cas dinsuffisance cardiaque svre
entranant un tat de choc hmodynamique. Elle ne peut tre effectue que par un
oprateur expriment dans un hpital correctement quip.

2.2.8 Tuberculose cutane

Lsion(s) chronique(s), indolore(s), non pathognomoniques, allant dune petite papule


rythmateuse de grands tuberculomes. Le diagnostic repose sur la culture partir d'une
biopsie9.

2.3 Tuberculose dissmine ou miliaire

Il sagit dune infection gnralise et massive caractrise par la diffusion du bacille tout
lorganisme. La maladie peut se manifester sous la forme dlments nodulaires de trs
petite taille ( grains de mil ) au niveau des poumons (forme miliaire). Elle peut survenir
immdiatement aprs la primo-infection ou lors de la ractivation dun foyer latent ; la TB
miliaire rsulte probablement de la dissmination de linfection par voire sanguine10.

La forme aigu classique se rencontre surtout chez les enfants, les jeunes adultes et les
patients infects par le VIH. Le dbut est parfois brutal mais le plus souvent insidieux, avec
une altration progressive de ltat gnral. Le tableau clinique se complte en 1
2 semaines. Les symptmes sont une altration profonde de ltat gnral, une perte de
poids marque, des cphales et une fivre leve en plateau. Une lgre dyspne et une
toux peuvent parfois orienter vers une atteinte pulmonaire mais les poumons sont clairs
lauscultation. Une hpatosplnomgalie est possible. Certaines formes de TB miliaire
voluent sur un mode sub-aigu pendant plusieurs mois.
Devant ce tableau clinique peu spcifique, il faut tout dabord suspecter une septicmie et
surtout une typhode.

Le diagnostic de TB miliaire est confirm par la radiographie du thorax (Chapitre 3, Section 3.7).
Le fond dil, sil peut tre fait, montre des tubercules chorodiens. Lexamen microscopique
des crachats est ngatif. Sil n'est pas possible de raliser une radiographie du thorax, une
absence de rponse aux antibiotiques est un argument en faveur dune TB miliaire.
28

Aspects cliniques

Il existe un risque important (60-70%) datteinte mninge chez les enfants souffrant de TB
miliaire11,12. Une ponction lombaire doit tre systmatiquement ralise en cas de suspicion
de TB miliaire.
Lintradermoraction la tuberculine est plus susceptible d'tre faussement ngative que
pour toute autre forme de TB.
La TB miliaire est une urgence mdicale.

2.4 Prsentation clinique chez les patients infects par le VIH

La TB est une cause majeure de morbidit et de mortalit chez les patients infects par le
VIH et lune des principales infections opportunistes13. La prsence dune TBP chez un
patient infect par le VIH correspond un stade clinique III de linfection VIH/sida selon la
classification de lOMS. Une TBEP correspond un stade IV14.
Aux stades prcoces de linfection par le VIH, lorsque le systme immunitaire fonctionne
relativement normalement, les signes cliniques de la TB sont comparables ceux
dvelopps par les patients srongatifs.
Aux stades avancs de la maladie, lorsque ltat immunitaire se dgrade, la
symptomatologie devient de plus en plus atypique et les formes pulmonaires frottis
ngatifs, dissmines et EP sont plus frquentes. Le diagnostic est plus difficile et le taux de
ltalit est suprieur celui des patients atteints de TBP frottis positif. Les algorithmes
prsents dans le Chapitre 4, Section 4.2 combinent des critres cliniques et paracliniques
pour aider au diagnostic de la TB chez les patients infects par le VIH.
Chez les patients infects par le VIH atteints de TBP, la fivre et la perte de poids sont plus
courantes que chez les patients non infects par le VIH. En revanche, la toux et lhmoptysie
sont moins frquentes car ces patients ont une raction inflammatoire attnue et
dveloppent moins de cavernes. La microscopie des crachats est souvent ngative.
Pour les diagnostics diffrentiels de la TBP chez les patients infects par le VIH, se rfrer au
Tableau 2.2.
Tableau 2.2 - Diagnostics diffrentiels de la TBP chez les patients infects par le VIH
Maladies

Autres
pneumonies
(bactriennes,
atypiques, virales)
Pneumocystose
(pneumonie
Pneumocystis
jirovecii ou PCP)

Sarcome de
Kaposi
pulmonaire (SK)
Autres
(moins
frquentes)

Commentaires

Les infections bactriennes (le plus souvent S. pneumoniae, H. influenzae)


sont frquentes tous les stades de linfection par le VIH.
Les pneumonies atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae) et virales (virus
respiratoire syncytial, cytomgalovirus) sont possibles quel que soit le taux de
CD4, sauf pour le cytomgalovirus qui apparat si le taux de CD4 est < 50.
La PCP a de nombreuses caractristiques communes avec la TB (dbut
insidieux, toux persistante, fivre) mais apparat un stade plus avanc de
linfection par le VIH (CD4 < 200).
La dyspne est plus importante, les panchements sont rares et il ny a, en
gnral, pas dhmoptysie. Pour plus dinformations, se rfrer lalgorithme
diagnostique 1, Chapitre 4.

Le SK peut ressembler une TB, avec toux dinstallation progressive, fivre,


hmoptysie, sueurs nocturnes et perte de poids. Il apparat au stade avanc de
linfection par le VIH ; il est frquemment prcd ou accompagn de lsions
cutanes et muqueuses.

Cryptococcose pulmonaire, histoplasmose et autres infections fongiques.


Nocardiose pulmonaire : lexamen direct, les nocardia sont faiblement acidorsistantes ; elles ressemblent des mycobactries (mais se prsentent sous la
forme de bacilles filamenteux et ramifis, notamment la coloration de Gram).
29

Chapitre 2

Chez les adultes infects par le VIH, les formes non pulmonaires les plus frquentes sont les
formes ganglionnaire, pleurale, pricardique, mninge et miliaire (dissmine). Chez les
enfants infects par le VIH, les formes mninge, miliaire et ganglionnaire tendue sont les
formes non pulmonaires les plus frquentes.
Les patients atteints de TBEP ont aussi souvent une TBP.

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) est une prsentation


clinique de la TB chez les patients dbutant un traitement antirtroviral. Se rfrer au
Chapitre 12, Section 12.7 pour la symptomatologie et la prise en charge de lIRIS15.

2.5 Rsum des prsentations cliniques de la TB

Tableau 2.3 - Prsentations cliniques de la TB et particularits chez les patients infects


par le VIH
Localisation

TB pulmonaire

Particularits chez les patients VIH+

Toux prolonge (> 2 semaines),


expectoration, douleurs thoraciques,
essoufflement, fivre modre et
sueurs nocturnes.
Hmoptysie.
Symptmes constitutionnels souvent
prsents : fivre, sueurs nocturnes,
perte de poids, anorexie, fatigue.

Voir algorithmes Chapitre 4.

TB
ganglionnaire

Adnopathies indolores, noninflammatoires (> 4 semaines, > 2 cm).


Evolution sur le mode chronique vers
un ramollissement et une fistulisation.
Le plus souvent cervicales.
Souvent associe dautres
localisations.

TB mninge

Subaigu, volution pendant plusieurs


jours ou semaines.
Fivre, irritabilit, difficults
salimenter, cphales, changement de
comportement.
Vomissements, raideur de la nuque et
photophobie prsents dans la plupart
des cas.
Souvent associe une TB miliaire.

La lymphadnopathie est relativement


courante et peut tre due linfection par
le VIH.
Dans la lymphadnopathie persistante
gnralise (LPG), les ganglions sont
symtriques et indolores. Les ganglions
cervicaux postrieurs ou pitrochlens
sont souvent touchs.
Les autres causes de lymphadnopathie
sont plus frquentes : lymphome,
mtastases cancreuses, sarcome de
Kaposi.

TB dissmine
(miliaire)

30

Symptmes

Symptmes non spcifiques : fivre


leve, cphales, perte de poids.
Dtrioration clinique en quelques
jours ou semaines.
Atteinte simultane de plusieurs
organes.
Risque lev de mningite chez lenfant
(60-70%).

Peut tre sous-diagnostique car


confondue avec la perte de poids rencontre au stade avanc de linfection
par le VIH.
90% prsentent une image radiologique
de miliaire.
M. tuberculosis peut parfois tre isol
par hmoculture (ce qui est rarement
le cas chez les patients VIH).

Dbut souvent plus insidieux que


celui des autres formes de mningite
touchant les patients VIH.
Raliser un test antignique CrAg LFA
(Lateral flow assay) sur le srum et le
LCR pour liminer une cryptococcose
mninge.

Aspects cliniques

Tableau 2.3 - Prsentations cliniques de la TB et particularits chez les patients infects


par le VIH (suite)
Localisation

Symptmes

Particularits chez les patients VIH+

TB
Mono-arthrite peu ou pas douloureuse Plus frquente chez les patients VIH+.
ostoarticulaire avec destruction articulaire.
Atteintes multifocales plus frquentes.
Mal de Pott

Dformation du rachis.

Plus frquent chez les patients VIH+.

Epanchement
pleural

Douleurs pleurales, dyspne.


Plus frquente chez ladulte jeune.

Epanchement
pricardique

Les panchements pleuraux sont


souvent importants chez les patients
VIH+.

Douleurs thoraciques, essoufflement, Dans les zones de forte prvalence


dmes des membres infrieurs ou
TB-VIH, la TB est la cause la plus frquente
ascite, frottement pricardique.
dpanchement pricardique.

TB abdominale Ascite (liminer dautres causes).


Masse abdominale (25-50% dans le
cadran infrieur droit), douleurs ou
diarrhe.
Souvent fivre > 2 semaines.

TBP plus frquemment associe chez


les patients VIH+.

31

Chapitre 2

Rfrences
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14

15

32

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Chapitre 3 :
Examens para-cliniques
3.1 Examen microscopique des crachats ....................................................................35

3.2 Culture ...................................................................................................................35


3.3 Antibiogramme (technique phnotypique)..........................................................36

3.4 Techniques molculaires.......................................................................................36


3.4.1 PCR en temps rel (test Xpert MTB/RIF)........................................................36
3.4.2 Line probe assay (LPA)...................................................................................37
3.5 Rsum des examens bactriologiques................................................................38

3.6 Indications de lantibiogramme ............................................................................39


3.7 Imagerie .................................................................................................................39
3.7.1 Radiographie .................................................................................................39
3.7.2 Echographie...................................................................................................40

3.8 Intradermoraction la tuberculine (IDR) ...........................................................40


3.9 Test de libration de l'interfron gamma (TLI).....................................................41

3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens ............................41


3.10.1 Biopsies et aspiration cytologique laiguille fine (FNAC) ..........................41
3.10.2 Analyse des liquides biologiques .................................................................42
3.10.3 Autres examens biologiques........................................................................43

Examens para-cliniques

3.1 Examen microscopique des crachats

Lexamen microscopique des crachats permet didentifier de manire rapide et fiable les
patients atteints de TB pulmonaire (TBP) si la charge bacillaire est suprieure 5000 bacilles/ml
de crachat.
Si le crachat contient moins de 5000 bacilles/ml, il est peu probable que lexamen
microscopique dtecte une TBP, sa sensibilit est donc faible1,2,3.

De plus, il est nest pas possible de distinguer M. tuberculosis des mycobactries non
tuberculeuses (MNT) en raison du manque de spcificit de lexamen. Toutefois, dans les
rgions o la prvalence de la TB est trs leve, il est trs probable quun frottis positif soit
d M. tuberculosis.
La fiabilit de lexamen microscopique dpend de la qualit de lchantillon recueilli. Les
crachats mis tt le matin sont souvent plus riches en bacille. La fiabilit de lexamen
dpend aussi en grande partie de la qualit de la prparation des lames et de la lecture. Par
consquent, les techniciens de laboratoire doivent tre correctement forms et le
laboratoire doit faire lobjet dun contrle de qualit rgulier.
Il est recommand de raliser au moins 2 examens chez tous les cas suspects de TBP. Des
tudes ont montr que lorsque les techniques de recueil et dexamen sont correctes, 80% des
patients frottis positif sont dtects lors du premier examen et plus de 15% lors du second.
Le gain en termes de dtection apport par des examens supplmentaires est trs limit4.
Habituellement, un premier chantillon est prlev lors de la consultation, ds que le patient
est considr comme un cas prsum. Un deuxime chantillon est prlev le lendemain matin
(et le patient le ramne au laboratoire si lchantillon a t recueilli domicile).
Afin de limiter le nombre de dplacements, deux chantillons de crachats peuvent tre
recueillis le mme jour une heure d'intervalle. Cette stratgie a donn des rsultats
semblables la stratgie standard sur deux jours en termes de taux de dtection5.

Se rfrer lAnnexe 1 pour le recueil, la conservation et lexpdition des crachats.

Les techniques de coloration sont bases sur le caractre acido-alcoolo-rsistant du bacille


(BAAR). Les deux mthodes de coloration les plus courantes, qui dterminent la nature
acido-alcoolo-rsistante des mycobactries, sont la coloration de Ziehl-Neelsen et la
coloration lauramine (Annexe 2)6.

La coloration lauramine a lavantage de permettre une lecture plus rapide de la lame. Elle est
recommande dans les laboratoires dont lactivit est importante ( 20 lames/lecteur/jour).
Cette technique doit tre ralise par des techniciens forms et expriments. Elle ncessite un
microscope fluorescence. Les modules LED (light-emitting-diodes) qui peuvent tre adapts
un microscope ordinaire ou les nouveaux microscopes LED sont des alternatives plus simples,
moins coteuses et plus sres aux microscopes traditionnels lampe vapeur de mercure et ne
ncessitent pas de chambre noire.

Les techniques de concentration (Annexe 4) permettent daugmenter la sensibilit de la


microscopie des crachats et daccrotre jusqu' 20% la dtection des cas dans les contextes
o la prvalence du VIH est leve7.

3.2 Culture

La culture permet de confirmer le diagnostic de TB et est plus sensible que la microscopie. Il


faut 10 100 bacilles/ml pour obtenir un rsultat positif3. Seuls les laboratoires spcialiss
ayant mis en place un contrle de qualit rgulier peuvent raliser des cultures.
35

Chapitre 3

L'chantillon de crachats est centrifug aprs avoir t dcontamin pour liminer dautres
micro-organismes. Le sdiment est cultiv sur un milieu spcial, dans un incubateur 37C.
Pour la conservation et l'expdition des chantillons, se rfrer lAnnexe 1.
Du fait de la croissance lente de M. tuberculosis, les rsultats des cultures ne sont obtenus
quaprs plusieurs jours. Les dlais dobtention des rsultats selon la technique sont
prsents dans la Section 3.5, Tableau 3.1.
Les cultures devraient prendre une place plus importante dans le diagnostic et le suivi des
patients, en raison des performances limites de la microscopie dans les cas suivants :
Confirmation dchec thrapeutique ;
Diagnostic de TBEP ;
Confirmation dune TB frottis ngatif en cas de doute ;
Distinction entre complexe M. tuberculosis et MNT ;
Surveillance et valuation de la rponse au traitement chez les patients sous
antituberculeux de deuxime ligne.
Lorsquun organisme pousse sur milieu solide ou liquide, celui-ci doit tre identifi. Il existe
plusieurs mthodes pour identifier M. tuberculosis. Les tests peuvent tre phnotypiques (le
test le plus courant est le test la niacine) ou gnotypiques (tests reposant sur l'analyse de
l'ADN, Section 3.4). tant donn la complexit de l'identification phnotypique, les tests
gnotypiques sont prfrs. Leur inconvnient est leur cot. Les laboratoires effectuant des
cultures doivent raliser les tests d'identification de M. tuberculosis selon les recommandations
internationales.

3.3 Antibiogramme (technique phnotypique)

Les antibiogrammes phnotypiques dterminent si une souche est rsistante un


mdicament antituberculeux en valuant sa croissance (ou son activit mtabolique) en
prsence du mdicament8. Les laboratoires qui ralisent ces antibiogrammes doivent tre
spcialiss dans la culture des mycobactries, tre fiables et soumis un contrle de qualit,
de la part dun laboratoire supranational ou national de rfrence.
Les dlais dobtention des rsultats selon la technique sont prsents dans la Section 3.5,
Tableau 3.1.
La fiabilit de l'antibiogramme varie d'un mdicament l'autre. Pour les antituberculeux du
Groupe 1, l'antibiogramme est trs fiable pour la rifampicine et l'isoniazide mais moins pour
le pyrazinamide et beaucoup moins pour l'thambutol. Des tests raliss dans diffrents
laboratoires ont montr que lantibiogramme pour les aminosides, polypeptides et
fluoroquinolones est plutt fiable et reproductible. Lantibiogramme pour les autres
mdicaments de deuxime ligne (acide para-aminosalicylique, thionamide et cyclosrine)
est beaucoup moins fiable et reproductible9.

3.4 Techniques molculaires

Les tests molculaires (ou gnotypiques) peuvent tre utiliss pour diagnostiquer la TB
grce l'amplification des acides nucliques (ADN ou ARN). Ils sont galement utiliss pour
dtecter une pharmacorsistance en identifiant une mutation gntique (allles associs
une rsistance aux mdicaments) de la bactrie responsable (antibiogramme gnotypique).
Diffrents tests et plates-formes ont t dvelopps.

3.4.1 PCR en temps rel (test Xpert MTB/RIF)

Ce test permet de diagnostiquer une TB et une rsistance la rifampicine. Contrairement


d'autres techniques (culture in vitro, antibiogramme et techniques molculaires classiques),
le test Xpert MTB/RIF peut tre utilis dans des laboratoires priphriques et sa ralisation
nexige pas de matriel sophistiqu ni de personnel hautement qualifi10,11,12,13.
36

Examens para-cliniques

Le test est bas sur la PCR en temps rel. Il cible les squences d'acides nucliques
spcifiques dans le gnome du complexe M. tuberculosis et fournit simultanment des
informations sur les mutations les plus frquentes lies rsistance la rifampicine.

Il s'agit d'un test automatis (3 tapes manuelles seulement), gr dans un systme ferm
avec une cartouche par chantillon, donc moins susceptible dtre contamin que d'autres
tests bass sur la PCR. Chaque instrument peut traiter simultanment 4 chantillons, en moins
de 2 heures. Il existe des instruments de plus grande capacit. Pour plus d'informations, se
rfrer l'Annexe 3.

Les performances de ce test sont proches de celles de la culture. Les tudes ont montr que
pour la dtection de la TBP, la sensibilit est de 98% pour les chantillons frottis positif,
culture positive et 72% pour les chantillons frottis ngatif, culture positive (la sensibilit
peut atteindre 90% si le test est rpt 3 fois)14,15.

Le test Xpert MTB/RIF a galement une bonne sensibilit (environ 80%) et une excellente
spcificit (> 98%) lorsquil est effectu sur des chantillons de liquide cphalo-rachidien,
suc ganglionnaire et liquide gastrique16.

Du fait de ses bonnes performances, de sa rapidit et de sa simplicit dutilisation, ce test


doit tre utilis en premire intention chez les patients infects par le VIH et lorsquune
TB multirsistante (TB-MR) ou une TB mninge sont suspectes, aussi bien chez ladulte
que chez lenfant.
Il peut galement tre utilis pour le diagnostic de la TB ganglionnaire. Son utilisation sur
le liquide pleural nest pas recommande du fait de sa faible sensibilit.

La sensibilit du test dtecter la rsistance la rifampicine (RIF) compare celle de


lantibiogramme conventionnel sur culture est de 97,6%. La valeur prdictive ngative du
test tant leve, les souches non rsistantes la rifampicine peuvent tre considres
comme des vraies souches sensibles.
Dans les populations o la prvalence de la TB-MR est infrieure 10%, la valeur
prdictive positive est infrieure 85% (Annexe 3). En consquence, un test Xpert avec un
rsultat RIF positif doit tre immdiatement rpt afin dliminer de possibles erreurs
dtiquetage ou de transcription. Si le second test ne montre pas de rsistance la
rifampicine, le patient est considr comme prsentant une TB sensible. Si le second test
montre galement une rsistance la rifampicine, celle-ci doit tre confirme par un
antibiogramme phnotypique ou une mthode gnotypique diffrente.
Le test MTB/RIF ne remplace pas les microscopies, cultures et antibiogrammes conventionnels,
qui restent ncessaires pour suivre lvolution du traitement et dtecter les rsistances
dautres mdicaments que la rifampicine.

3.4.2 Line probe assay (LPA)

Il nexiste pas actuellement de test LPA entirement automatis. Ces tests molculaires ne
peuvent tre pratiqus que dans des laboratoires spcialiss avec strictes procdures
dassurance de qualit.

Il existe plusieurs tests molculaires :


Lamplification conventionnelle de lacide nuclique (Nucleic Acid Amplification, NAA) de
M. tuberculosis suivie dune LPA permet la dtection de certaines squences gntiques du
bacille laide dune sonde (probe). Les tests NAA actuellement disponibles ont une sensibilit
infrieure celle de la culture et ne sont pas recommands pour le diagnostic le la TB. Ils sont
galement trop complexes pour tre employs en routine dans la plupart des laboratoires.
Deux techniques molculaires sont disponibles sur le march :
Les tests Hain: GenoTypeMTBDRplus et GenoTypeMTBDRsl (Hain Lifescience GmbH,
Nehren, Allemagne). Le test GenoTypeMTBDRplus prsente de bonnes performances
pour la dtection des rsistances la rifampicine et dans une moindre mesure
lisoniazide chez les patients frottis positif (dans une tude multicentrique, sa sensibilit

37

Chapitre 3

et sa spcificit pour la rifampicine et lisoniazide tait de 95,3 et 95,5% et de 89,9 et


87,1%, respectivement)17,18. Le test GenoTypeMTBDRsl permet la dtection de la
rsistance aux fluoroquinolones et aux injectables avec une bonne spcificit mais une
moindre sensibilit (85% pour les fluoroquinolones et 43 84% pour les injectables)19.
Le test INNO-LiPA Rif. TB (Innogenetics, Belgique)20.

Le test GenoTypeMTBDRplus permet d'identifier des mutations sur les gnes katG ou inhA:
Mutation sur le gne katG correspondant la rsistance l'isoniazide forte dose ;
Mutation sur le gne inhA correspondant la rsistance l'isoniazide et lthionamide,
mais peut-tre pas l'isoniazide forte dose.

Le test GenoTypeMTBDRsl peut tre utilis comme test de triage pour les patients
microscopie positive prsums atteints de TB ultra-rsistante (TB-UR) afin de guider le
traitement initial en lattente dune confirmation par test phnotypique. Cependant les tests
LPA ne peuvent remplacer les tests phnotypiques conventionnels pour le diagnostic des
rsistances aux antituberculeux de deuxime ligne.
Ces mthodes molculaires ont lavantage de fournir des rsultats rapides, en quelques
heures, pour les patients frottis positif (appeles tests directs car elles sont ralises
directement sur le crachat). Pour les patients frottis ngatif, une culture primaire est
ncessaire avant de raliser le test (appel test indirect car une culture doit au pralable
tre ralise partir du crachat).

Afin de bnficier de la rapidit de ces tests, il est indispensable davoir un support


logistique appropri pour le transport du crachat vers le laboratoire de rfrence et le
retour rapide des rsultats. Les principales contraintes de ces tests sont leur cot lev, le
haut niveau de technicit requis pour le personnel, les infrastructures ncessaires et le
risque important de contamination croise.

3.5 Rsum des examens bactriologiques

Tableau 3.1 - Rsum des examens bactriologiques3,6,10,21,22


Sensibilit
BAAR/ml

38

Dlai mdian
dobtention

Dlai dobtention
supplmentaire
avec ATBG

Microscopie des crachats


(simple ou fluorescence)

> 5 000

2 heures

Culture milieu solide


Milieu de LJ standard,
Middlebrook
7H10 et 7H11

+/- 100

16 jours (frottis+)
29 jours (frottis)

6 semaines

Culture milieu liquide


(BACTEC, MGIT)

+/- 10

Culture micro-colonies
(TLA, MODS)

+/- 10

8 jours (frottis+)
16 jours (frottis)

2 semaines (frottis+)
2 semaines (frottis)

LPA (Hain,
INNO-LiPA)

PCR en temps rel


(Xpert MTB/RIF)

Seulement sur
frottis positif
+/-10

14 jours

0 (H et R)

1 jour (test direct) 0 (H et R)


21 jours (test indirect)
2 heures

0 (R seulement)

Examens para-cliniques

3.6 Indications de lantibiogramme

Dans lidal, un ATBG gnotypique est indiqu chez tous les patients en dbut de traitement
antituberculeux afin de dterminer le traitement le plus appropri pour chaque individu23.

Raliser au minimum un ATBG pour l'isoniazide et la rifampicine ou pour la rifampicine seule


chez les patients suivants :
Patients prcdemment traits ;
Patients dveloppant une TB volutive aprs exposition un patient TB-MR confirm ;
Patients restant frottis positif aprs 2 mois de traitement ;
Nouveaux patients dans les pays o la prvalence de la TB-MR est leve.

Raliser un ATBG pour les mdicaments de deuxime ligne pour les patients suivants :
Patients dont lantibiogramme montre une rsistance la rifampicine au moins ;
Patients dont lantibiogramme montre une rsistance l'isoniazide au moins et un autre
mdicament du Groupe 1 ;
Patients restant culture positive au 4 e mois de traitement de TB-MR ou aprs, ou
redevenant culture positive au 4e mois ;
Patients dveloppant une TB volutive aprs exposition un patient TB-MR confirm.

3.7 Imagerie

3.7.1 Radiographie

La radiographie (Rx) du thorax nest pas un examen spcifique dans le diagnostic de la TB.
Elle n'est pas systmatiquement indique chez les patients frottis positif dans de
nombreux pays, en raison dun manque de ressources.

Compte-tenu de son absence de spcificit, la Rx du thorax est considre comme un outil


de diagnostic complmentaire. En effet, des tudes comparatives ont montr que le taux
derreurs commises par des spcialistes par dfaut ou par excs tait denviron 20%. Il
est souvent difficile de diffrencier des lsions cicatricielles anciennes dune TB volutive. La
radiologie est rarement concluante et ne peut que complter les donnes de lexamen
clinique et les antcdents, pour constituer un faisceau dargument en faveur dune TB.
La Rx du thorax est toutefois recommande lorsque l'examen des crachats revient ngatif
ou dans le cadre dun diagnostic de TB chez lenfant24. Elle est particulirement utile lorsque
la proportion de TB bactriologiquement non confirme (c.--d. rsultat ngatif lexamen
microscopique des crachats ou au test Xpert MTB/RIF) peut tre leve, comme p.ex. dans
les populations o la prvalence du VIH est leve.

En cas de co-infection par le VIH, les infiltrats, notamment en cas de dficit immunitaire prononc,
tendent tre diffus et localiss aux lobes infrieurs ; la radiographie peut mme apparatre
normale dans 10% des cas. Les cavernes sont moins souvent observes chez les patients infects
par le VIH. Dans une tude chez des patients atteints de TBP, des cavernes taient prsentes chez
33% des patients infects par le VIH et 78% des patients non infects par le VIH25.

La Rx du thorax est intressante pour le diagnostic dun panchement pleural ou pricardique,


en particulier au stade prcoce de la maladie, lorsque les signes cliniques sont minimes. Un
largissement de la silhouette cardiaque est un lment cl du diagnostic de pricardite
tuberculeuse26.
La Rx du thorax est essentielle dans le diagnostic de la TB miliaire. Elle montre des petites
infiltrations nodulaires caractristiques dissmines dans les deux champs pulmonaires26.

La radiographie est galement utilise en cas de suspicion de TB osseuse ou articulaire. Elle


peut tre utile, ainsi que la tomodensitomtrie, en cas de Mal de Pott.
39

Chapitre 3

3.7.2 Echographie

L'chographie est utile pour confirmer un panchement pleural27.

Elle est extrmement utile dans le diagnostic de la pricardite tuberculeuse car elle permet
de confirmer quun panchement est la cause de l'largissement de la silhouette cardiaque
observ la Rx du thorax.

Elle est peu utile dans le diagnostic de la TB abdominale. Des adnopathies multiples
lchographie abdominale sont compatibles avec une TB, toutefois, des adnopathies
multiples peuvent tre observes dans d'autres maladies, en particulier dans linfection par
le VIH. Un paississement de la paroi intestinale (rgion iloccale) est galement vocateur
de TB abdominale.

3.8 Intradermoraction la tuberculine (IDR)

La raction cutane la tuberculine est lexpression dun phnomne dhypersensibilit


retarde vis--vis de certains antignes de M. tuberculosis.

Une raction positive chez un individu indique quil a t infect mais ne permet pas de
dterminer si linfection est latente ou volutive. De plus, il est impossible de dterminer si
la raction est due M. tuberculosis ou une autre mycobactrie.

LIDR est ralise en injectant 5 units internationales de tuberculine par voie intradermique
stricte, la face palmaire (interne) de lavant bras.

La lecture seffectue 48 72 heures aprs linjection. Elle doit tre effectue par un
personnel de sant form. La raction est la zone linduration (perception dun dme la
palpation) autour du point dinjection. Le diamtre de linduration est mesur transversalement
laide dune rgle. Ne pas mesurer la zone rythmateuse (rouge) autour de linduration, car
celle-ci ne constitue pas la raction mais uniquement la zone indure.

La tuberculine utilise pour le test cutan est galement connue sous le nom de driv
protinique purifi (DPP). LIDR est parfois appele test tuberculinique ou test de Mantoux.

La vaccination par le BCG induit un tat dhypersensibilit qui peut entraner une IDR
faussement positive. Le diamtre moyen de linduration un an aprs le BCG est de 10 mm,
les valeurs extrmes allant de 4 20 mm. Les ractions faussement positives ont tendance
sattnuer avec le temps et disparaissent dans les 5 10 ans aprs la vaccination.
IDR positive

IDR est considre comme positive si28 :


Linduration est 5 mm chez les personnes infectes par le VIH, immunodprimes (y
compris les patients ayant reu des doses de prednisolone 15 mg/jour pendant 1 mois
ou plus) et les enfants malnutris ;
Linduration est 10 mm chez les autres enfants et adultes (vaccins ou non par le BCG).

Une raction qui apparat quelques minutes ou quelques heures aprs linjection (parfois
mme aprs 24 heures), mais disparat ds le lendemain de son apparition, est sans valeur.

En pratique, dans les pays o le risque annuel dinfection et la couverture vaccinale pour le
BCG sont levs, lIDR a peu de valeur en tant quoutil diagnostique. Elle nest quun
lment dun faisceau dargument permettant dtablir un diagnostic de TB volutive, en
gnral exclusivement chez lenfant (Chapitre 5).
40

Examens para-cliniques

Une raction fortement positive (diamtre dinduration > 20 mm) ou phlyctnulaire doit
tre considre comme un argument en faveur du diagnostic de TB volutive. Elle est
toutefois insuffisante elle seule pour dcider dun traitement.

IDR ngative

La ngativation de ractions cutanes pralablement positives est due une perte


dhypersensibilit. Il sagit de ractions faussement ngatives qui peuvent tre observs :
De faon transitoire :
Lors dinfections virales (grippe, rougeole) ou bactriennes (coqueluche) ;
Au dbut de lvolution dune TB mninge ou miliaire ;
En cas daltration svre de ltat gnral (p.ex. malnutrition) ;
Au cours de traitement immunosuppresseur (p.ex. corticodes).

De faon dfinitive :
Par extinction naturelle de lallergie post-vaccinale, qui sobserve partir de la 5e anne qui
suit la vaccination par le BCG ;
Dans la dpression immunitaire des grands vieillards ;
Au cours de maladie anergisante : sida, hmopathies, sarcodose.

Il faut noter quenviron 30% des enfants ayant une TB volutive ont une IDR ngative ou
douteuse au moment du diagnostic.
LIDR joue un rle essentiel dans la slection des candidats au traitement prventif par
lisoniazide (Chapitre 16).

3.9 Test de libration de l'interfron gamma (TLI)

Ces tests in vitro de l'immunit cellulaire dtectent l'interfron. Les personnes exposes une
fois au complexe M. tuberculosis ont dans le sang des lymphocytes qui maintiennent la
mmoire de l'antigne d'amorage de la TB. L'addition in vitro de l'antigne de la TB au sang
entrane la stimulation rapide des lymphocytes T mmoire et la libration de l'interfron
gamma, qui est un marqueur spcifique de l'activation de la rponse immunitaire29,30.

Il ny a pas, avec les TLI, de raction croise avec le BCG et la plupart des mycobactries
environnementales. Toutefois, ces tests offrent dans l'ensemble peu d'avantages sur lIDR
et peuvent tre moins sensibles chez les patients co-infects par le VIH. De plus, les TLI
sont chers et rarement utiliss dans les contextes o les ressources sont limites.

3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens


3.10.1 Biopsies et aspiration cytologique l'aiguille fine (FNAC)

Compte-tenu des moyens techniques et des comptences requises pour effectuer des
biopsies ganglionnaires, osseuses et pleurales, celles-ci ne sont en gnral pas ralises dans
les pays o les ressources sont limites. La cytologie du suc ganglionnaire (FNAC) est plus
facile ralise. Un tissu granulomateux spcifique, la prsence de cellules gantes de
Langhans et un aspect de ncrose caseuse, confirment la TB. Les BAAR ne sont pas toujours
prsents. Pour la technique, se rfrer lAnnexe 4.
Remarque : les techniques molculaires peuvent tre ralises sur les chantillons de suc
ganglionnaire obtenus par aspiration cytologique l'aiguille fine.

41

Chapitre 3

3.10.2 Analyse des liquides biologiques

Le diagnostic de certaines localisations de TBEP peut tre tay ou confirm par une
association de tests raliss sur les liquides biologiques correspondants.
Tableau 3.2 - Rsultats en faveur dune TB sur les liquides biologiques
Fluides

Ascite

Liquide
pleural

Tests

Liquide clair, jaune citrin.


Exsudat riche en lymphocytes, habituellement > 300 globules blancs/mm3 ;
test de Rivalta positif (Annexe 5).
Un gradient d'albumine entre le srum et l'ascite < 1,1 g/dl est compatible
avec une TB (et beaucoup dautres maladies) alors quune TB pritonale
est peu probable avec un gradient > 1,1 g/dl31.
Ladnosine dsaminase peut tre utilise comme marqueur indirect de
la TB dans le liquide pritonal (Annexe 6).
La recherche de M. tuberculosis la microscopie directe est le plus souvent
ngative.
Liquide jaune citrin.
Protines 30 g/l (test de Rivalta, Annexe 5).
Riche en globules blancs (1000-2500/mm3), avec une prdominance des
lymphocytes.
Ladnosine dsaminase peut tre utilise comme marqueur indirect de
la TB dans le liquide pleural (Annexe 6).
La recherche de M. tuberculosis la microscopie directe est le plus souvent
ngative.
Le test Xpert MTB/RIF a une sensibilit modre et nest pas recommand.

Liquide
Liquide clair, hypertendu.
crbrospinal Protines > 0,40 g/l (test de Pandy, Annexe 5).
Diminution du glucose : < 60 mg/l.
Ratio glycorachie/glycmie < 0,5.
De 100 1000/mm3 avec plus de 80% de lymphocytes.
M. tuberculosis est retrouv la microscopie directe du LCR dans moins
de 10% des cas.
Le test Xpert MTB/RIF prsente une bonne sensibilit qui peut tre encore
amliore par la centrifugation. Celle-ci est recommande si lquipement
et les conditions de scurit sont runis (centrifugeuse haute vitesse et
enceinte de scurit microbiologique).
Chez les patients VIH+, une cryptococcose mninge doit tre voque.
Raliser un test de dtection de l'antigne cryptococcique sur le srum et
le LCR (CrAg LFA).
Urine

42

La culture ou un test molculaire, aprs centrifugation, sont les seuls


moyens de confirmer le diagnostic.
La recherche de M. tuberculosis lexamen microscopique des urines
est presque toujours ngative.
Le test Xpert MTB/RIF a une sensibilit modre. La priorit doit tre
donne aux patients avec des CD4 < 50, chez qui le test une meilleure
sensibilit32.
Le test LAM est utile chez les patients avec CD4 < 200 (Section 3.10.3).

Examens para-cliniques

3.10.3 Autres examens biologiques

De nouveaux tests pour diagnostiquer la TB sont en dveloppement pour une utilisation au


lit du patient. Ces tests de dtection dantignes sont bass sur la dtection dun antigne
de la paroi cellulaire glucidique (lipoarabinomannane, LAM) excrt dans l'urine des patients
tuberculeux. Les performances du test d'urine LAM sont mdiocres dans la plupart des
populations mais il est sensible chez les patients dont le taux de CD4 est < 20033,34,35. Le test
semble avoir une certaine utilit dans des contextes o lassociation dune immuno dpression profonde est frquente.

La vitesse de sdimentation (VS) est presque toujours augmente mais cet examen est trs
peu spcifique. Une VS normale est peu compatible avec une TB mais possible.

La protine C-ractive est aussi augmente en gnral mais ce test nest pas du tout
spcifique.

Il existe sur le march des tests sanguins rapides pour le diagnostic srologique de la
tuberculose mais ces tests ne sont pas trs fiables lheure actuelle pour diagnostiquer
une TB volutive et ne doivent pas tre utiliss.

43

Chapitre 3

Rfrences
1

2
3
4

8
9

10

11

12

13

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Examens para-cliniques

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Chapitre 4 :
Algorithmes pour le diagnostic de la
tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes
et les adolescents
4.1 Utilisation des algorithmes ...................................................................................49
4.1.1 Evaluation clinique ........................................................................................49
4.1.2 Rponse clinique............................................................................................49
4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents .............................................................49

Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents

4.1 Utilisation des algorithmes

Ces algorithmes ont pour but d'aider poser le diagnostic de tuberculose pulmonaire (TBP)
et de minimiser les erreurs. Ils sont conus pour les adultes et les adolescents. Pour les
enfants de moins de 10 ans, se rfrer aux algorithmes du Chapitre 5.

4.1.1 Evaluation clinique1

Lvaluation clinique doit dterminer en priorit sil existe des signes de danger. L'adulte
ou ladolescent est class comme gravement malade si un ou plusieurs des signes suivants
sont prsents :
frquence respiratoire > 30/minute ;
fivre > 39C ;
pouls > 120/minute ;
incapacit de se dplacer sans aide.

En labsence de confirmation bactriologique de la TB, lvaluation clinique (et


radiologique) doit dterminer si le patient a besoin d'une antibiothrapie large spectre
et/ou dun traitement antituberculeux.

Le dpistage du VIH doit tre systmatiquement propos tous les cas suspects de TB. Si
le patient refuse le test ou si le test nest pas disponible, on peut supposer, selon le
contexte et/ou la prsentation clinique, quun patient peut tre sropositif au VIH. Dans
ce cas, suivre lalgorithme pour les patients infects par le VIH.

4.1.2 Rponse clinique

Chez les patients traits empiriquement pour une pneumonie bactrienne ou une
pneumocystose (PCP), une absence de rponse aux antibiotiques augmente la probabilit
que le patient ait la TB. L'inverse n'est pas ncessairement vrai : une rponse aux
antibiotiques n'exclut pas toujours une TB chez un cas suspect, en particulier si les
symptmes respiratoires persistent aprs le traitement. Une pneumonie ou une PCP
nexcluent pas une TB sous-jacente.
En cas de toux chez les patients infects par le VIH, le traitement antibiotique est appropri
car les infections bactriennes sont frquentes chez ces patients, quils aient ou non la TB.
Tous les patients gravement malades qui dbutent un traitement antituberculeux doivent
galement recevoir un traitement empirique de pneumonie bactrienne, avec une
antibiothrapie large spectre, car les bnfices dpassent les risques1.

4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents

Algorithme diagnostique 1
PTB chez les patients VIH avec un faible risque de TB-MR : page 50

Algorithme diagnostique 2
PTB chez les patients VIH+ : page 52

Algorithme diagnostique 3 avec Xpert MTB/RIF


PTB chez les patients prsentant un risque lev de TB-MR : page 54

49

Chapitre 4

Algorithme diagnostique 1 - Adulte et adolescent :


TB pulmonaire chez les patients VIH ngatifsa avec un faible risque de TB-MRb
Toux > 2 semaines avec ou sans signes de dangerc

Jour 1

Jour 2

Evaluation clinique, microscopie des crachatsd


Tous les examens de
crachats ngatifs

Au moins un examen
de crachats positif

ATB large spectree

Dbuter un
traitement TB

Rponsef

Jour 7

Pas de rponse ou
rponse partielle

Xpert MTB+/RIF+

Refaire une microscopie des


crachats et Xpert MTB/RIFg

Dbuter un traitement
empirique TB-MRi

Rsultats ngatifs

BAAR+ ou
Xpert MTB+/RIF-h

Radiographie (Rx)

Jour 17

Signes et Rx non suggestifs de TB j

Signes et Rx suggestifs de TB j

Traiter une pneumonie atypique


(p.ex. azithromycine 5 jours)

Dbuter un
traitement TB

Rponsef

Pas de rponse ou
rponse partielle
Rvaluer pour TB

Traitement TB complet
Voir notes page suivante
50

Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents
a. Si le statut srologique du patient est inconnu, cet algorithme doit tre utilis dans les contextes o la
prvalence du VIH est < 5%.

b. Les patients sont considrs comme faible risque de TB multirsistante (TB-MR) sils ne rpondent
aucun des critres suivants : 1) rsident dune rgion o la prvalence de la TB-MR est leve ; 2) toutes
les catgories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4) patient ayant un frottis positif
au 2e mois ; 5) rsident dune institution o le risque de TB-MR est lev (p.ex. prisons).
c.

Signes de danger : frquence respiratoire > 30/min et/ou fivre > 39C et/ou pouls > 120/min et/ou
incapacit marcher.

d. Microscopie des crachats : 2 frottis de crachats raliss le mme jour.

e. Antibiothrapie large spectre :


Pas de signes de danger : amoxicilline 7 jours (PAS de fluoroquinolones) ;
Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone).
f.

Une rponse clinique un antibiotique large spectre nexclut pas le diagnostic de TB. Informer le patient
quil doit consulter en cas de rapparition des symptmes.

g. Selon le contexte :
Xpert MTB/RIF disponible : deux frottis de crachats raliss le mme jour et un Xpert MTB/RIF sur un des
2 chantillons prlevs pour la microscopie des crachats ;
Xpert MTB/RIF non disponible : deux frottis de crachats raliss le mme jour.

h. Dans les groupes de patients o le niveau de rsistance lisoniazide est lev (> 10%), il est recommand
de raliser un antibiogramme conventionnel de base (et/ou un line probe assay) afin dinstaurer un
traitement adquat.
i.

j.

Selon le contexte :
Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est < 10%, dbuter immdiatement un
traitement empirique de TB-MR si le patient est gravement malade. H et R sont inclus dans le schma
thrapeutique jusqu confirmation de la TB-MR par des mthodes conventionnelles. Si le patient est
stable, le clinicien peut dcider dattendre la confirmation pour dbuter le traitement.
Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est 10%, dbuter un traitement empirique
de TB-MR. Envisager linclusion de H dans les contextes o la monorsistance R nest pas rare.
Les signes cliniques et radiologiques sont gnralement plus typiques chez les patients HIV ngatifs :
TB

Signes cliniques Perte de poids, toux productive, crachats purulents,


hmoptysie, douleur pleurale
Rx pulmonaire

Infiltrats, nodules avec ou sans cavits au niveau des


lobes suprieurs et des segments suprieurs des lobes
infrieurs
Epanchement pleural
Adnopathies mdiastinales ou hilaires (rares chez
les adultes et adolescents)
Miliaire

Pneumonie bactrienne

Dbut brutal
Fivre

Condensation homogne
dun lobe

Si les signes cliniques ET images radiologiques sont trs vocateurs de TB, dbuter un traitement TB sans
attendre la confirmation du diagnostic.

51

Chapitre 4

Algorithme diagnostique 2 - Adulte et adolescent :


TB pulmonaire chez les patients VIH positifsa
Cas suspect de TBb avec ou sans signes de dangerc
Microscopie des crachats et Xpert MTB/RIFd

Jour 1

Au moins 1 BAAR+
ou Xpert MTB+/RIF-e

Rsultats ngatifs

Xpert MTB+/RIF+

Rx et culturef

Dbuter un traitement
empirique de TB-MRn

Rx non vocatrice de TBg

Rx vocatrice de TBg

ATB large spectre/ traitement de PCPh

Pas de rponse

Rponsei

Refaire microscopie des crachats et Xpert MTB/RIFd

Jour 3-7

BAAR+
ou Xpert MTB+/RIF-e

Rsultats ngatifs

Xpert MTB+/RIF+

Envisager un autre diagnostic que la TB j


Symptmes persistants et forte
suspicion de TBk
Dbuter un traitement empirique de TB
Evaluer lvolution sous traitement TB

Mois 2

Pas damlioration
clinique ou
radiologiquel

Amlioration

Evoquer un autre
diagnosticm

Traitement TB complet

52

Voir notes page suivante

Dbuter un traitement
empirique de TB-MRn

Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents
a. Si le statut srologique du patient est inconnu, cet algorithme doit tre utilis lorsque la prvalence du VIH
est > 5%.
b. Dfinition dun cas suspect : toux depuis plus de 2 semaines ou toux et au moins un des signes suivants :
perte de poids, sueurs nocturnes, fivre ou suspicion base sur lapprciation clinique.
c. Signes de danger : frquence respiratoire > 30/min et/ou fivre > 39C et/ou pouls > 120/min et/ou
incapacit marcher.
d. Selon le contexte :
Xpert MTB/RIF disponible : 2 frottis de crachats raliss le mme jour ET un Xpert MTB/RIF sur un des
2 chantillons prlevs pour la microscopie des crachats ;
Xpert MTB/RIF non disponible : 2 frottis de crachats raliss le mme jour.
e. Dans les groupes de patients o le niveau de rsistance lisoniazide est lev (> 10%), raliser un
antibiogramme conventionnel de rfrence (et/ou un line probe assay) afin de donner un traitement adquat.
f. Raliser une culture chaque fois que possible. Une culture positive nimporte quelle tape de
lalgorithme implique linstauration dun traitement TB complet.
g. Dbuter un traitement TB lorsque les signes cliniques ET radiologiques sont vocateurs de TB (Note k).
h. Antibiothrapie large spectre/traitement de PCP :
Pas de signes de danger : amoxicilline 7 jours (ou lantibiotique oral recommand pour les pneumonies
communautaires dans la rgion. PAS de fluoroquinolones) ;
Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone) ET cotrimoxazole haute dose.
i. En labsence de signes de danger : rexaminer le patient 7 jours aprs.
Si signes de danger prsents : rexaminer le patient chaque jour. En labsence de rponse, dbuter un
traitement TB aprs 3 5 jours.
Une rponse clinique un antibiotique large spectre nexclut pas le diagnostic de TB. Informer le patient
quil doit consulter en cas de rapparition des symptmes.
j. Diagnostics diffrentiels en cas de toux chez les adolescents/adultes infects par le VIH : pneumonie
bactrienne (y compris atypique), PCP, infection fongique, mycobactrie non-tuberculeuse, nocardiose,
sarcome de Kaposi et lymphome.
k. Pour tablir le diagnostic, prendre en compte lexamen clinique, la Rx, le taux de CD4, un ventuel
traitement prventif par le cotrimoxazole (TPC) et les autres traitements dj reu par le patient. Si la
suspicion de TB volutive est leve, dbuter un traitement empirique de TB sans attendre la confirmation
du diagnostic. Dautres traitements comme une antibiothrapie large spectre ou un traitement de PCP
peuvent tre ncessaires en plus du traitement TB.
Signes
cliniques

TB

Toux
Perte de poids
Crachats purulents et hmoptysie moins
probable si VIH+ avec taux de CD4 bas
Fivre
Sueurs nocturnes
Douleur pleurale

Rx
Infiltrats et cavits au niveau des lobes suprieurs
pulmonaire uniquement chez les adultes VIH+ avec un taux de
CD4 lev. Nimporte quel lobe peut tre affect.
Chez les adultes VIH+ ayant un taux de CD4 bas,
les 4 lments suivants sont vocateurs de TB :
1. miliaire
2. panchement pleural sans niveau liquidien
(la ponction ramne un liquide jaune citrin)
3. adnopathie hilaire et mdiastinale
4. gros coeur (en particulier si symtrique et
arrondi)

PCP (VIH+)

Pneumonie
bactrienne

Toux sche
Dyspne ++
Hypoxie
Pas de TPC
Plus probable si taux de
CD4 bas

Dbut brutal
Fivre leve

Infiltrat interstitiel bilatral


avec images rticulonodulaires plus prononces
dans les lobes infrieurs
Les symptmes prcdent
les signes radiologiques. La
radio graphie peut tre
normale au dbut de la
maladie.

Condensation
homogne
dun lobe

l.

En l'absence de toute amlioration clinique (pas de gain de poids, toux persistante, douleurs, etc.) ET
radiologique aprs 2 mois de traitement antituberculeux bien conduit, reconsidrer le diagnostic et le
traitement. Une TB-MR doit galement tre envisage.
m. En plus des diagnostics diffrentiels de la Note k ci-dessus, envisager une TB pharmacorsistante.
n. Dbuter immdiatement un traitement empirique de TB-MR, mme si la valeur prdictive positive de
lXpert MTB/RIF pour la rsistance R est faible (afin dviter une mortalit rapide et leve par absence
de traitement de TB-MR chez les patients VIH+). H et R doivent tre inclus dans le schma thrapeutique
jusqu' ce que la TB-MR soit confirme par des mthodes conventionnelles si le patient provient d'un
groupe dans lequel la prvalence de la TB-MR est < 10%. Dans les groupes de patients chez lesquels la
prvalence de la TB-MR est 10%, dbuter un traitement empirique de TB-MR sans H ou R, bien que
linclusion de H soit envisageable dans des contextes o la monorsistance la R n'est pas rare.
53

Chapitre 4

Algorithme diagnostique 3 - Adulte et adolescent avec Xpert MTB/RIF :


TB pulmonaire chez les patients prsentant un risque lev de TB-MRa
Toux > 2 semaines
Examen de crachats positif
ou
examen de crachats ngatif et pas de rponse traitement
antibiotique d'preuve
Xpert MTB/RIF

Xpert MTB+/RIF-

Xpert MTB+/RIF+

Xpert MTB-/RIF-

Microscopie
Dbuter un traitement TB
Raliser un antibiogramme
pour les anti-TB de 1re ligneb

Raliser un antibiogramme pour


les anti-TB de 1re et 2e lignec
Dbuter un traitement TB-MRd
Microscopiee

Suivre lalgorithme
appropri (1-2) selon le
statut VIH et ltat clinique

a. Les patients suivants sont haut risque de TB-MR : 1) rsident dune rgion o la prvalence de la TB-MR
est leve ; 2) toutes les catgories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4) patient
ayant un frottis positif au 2e mois ; 5) rsident dune institution o le risque de TB-MR est lev (p.ex.
prisons).

b. Les groupes de patients risque de TB-MR sont galement risque pour d'autres types de TB
pharmacorsistantes. Raliser un antibiogramme pour les antituberculeux de premire ligne afin doffrir
un traitement adapt en cas dventuelle mono- ou polyrsistance.
c.

Dans les populations o la prvalence de la TB-MR est < 10%, la rsistance la R diagnostique par Xpert
MTB/RIF doit tre confirme par les mthodes conventionnelles. Raliser si possible un antibiogramme
pour les antituberculeux de premire et deuxime ligne.

d. Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est < 10%, la dcision de dbuter un
traitement de TB-MR dpend de ltat clinique et du statut srologique du patient. Les patients
gravement malades et/ou VIH+ doivent immdiatement dbuter un traitement empirique de TB-MR. H
et R sont inclus dans le schma thrapeutique jusqu' confirmation par des mthodes conventionnelles.
Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est 10%, dbuter un traitement empirique
de TB-MR. Envisager linclusion de H dans des contextes o la monorsistance la R n'est pas rare.

e. Microscopie de rfrence sur un chantillon de crachats afin de : 1) permettre le suivi du patient laide
de la microscopie; 2) prendre des dcisions immdiates en matire de prvention de la transmission.

54

Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents

Rfrences
1

Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIVprevalent and resource-constrained settings. World Health Organization, Geneva.
(WHO/HTM/HIV/2007.01).
http://www.who.int/hiv/pub/tb/pulmonary/en/index.html.

55

Chapitre 5 :
Diagnostic de la tuberculose chez lenfant
5.1 Introduction...........................................................................................................59

5.2 Spcificits de la tuberculose chez lenfant..........................................................59

5.3 Dmarche diagnostique ........................................................................................59


5.4 Elments cl du diagnostic....................................................................................60
5.4.1 Elments rechercher linterrogatoire.......................................................60
5.4.2 Examen clinique ............................................................................................60
5.4.3 R-valuation et suivi ....................................................................................60
5.4.4 Test VIH .........................................................................................................61
5.4.5 Investigations ................................................................................................61

5.5 Prlvement dchantillons de crachats chez lenfant.........................................61

5.6 Algorithmes diagnostiques pdiatriques..............................................................62

Diagnostic de la tuberculose chez lenfant

5.1 Introduction

La tuberculose (TB) est une maladie frquente et responsable de nombreux dcs chez
lenfant dans les zones de forte prvalence. Le manque doutils diagnostiques efficaces a
contribu sous estimer son importance et les enfants < 15 ans reprsentent 10 20% de
lensemble des cas de TB1 dans les zones de forte prvalence.

Les caractristiques de la TB et la dmarche diagnostique chez les enfants > 10 ans sont les
mmes que chez ladulte. Ce chapitre traite uniquement des enfants < 10 ans.

5.2 Spcificits de la tuberculose chez lenfant

Le risque dinfection tuberculeuse est lev chez lenfant. Dans les rgions endmiques, les
enfants sont susceptibles dtre exposs la TB par un contact dans lentourage. Il est
essentiel de raliser un interrogatoire minutieux chez les enfants ayant des signes et
symptmes vocateurs de TB. Lorsquun diagnostic de TB est pos chez enfant, il faut
sefforcer de dtecter le cas index et les autres cas non diagnostiqus dans lentourage
familial. Plus lenfant est jeune, plus il est facile didentifier le cas index. De la mme
manire, chez tous les patients, enfants ou adultes, surtout sils sont frottis positif, il faut
rechercher si des enfants sont en contact troit avec le patient (Chapitre 16).

Il existe un risque dvolution rapide vers une TB volutive et une forme svre : 90% des
jeunes enfants qui dveloppent une TB le font dans les 12 mois qui suivent linfection2. Les
enfants < 3 ans et les enfants immunodprims (p.ex. infection par le VIH, malnutrition,
priode post-rougeole) sont particulirement vulnrables. Il est donc primordial de dtecter
et traiter ou de mettre sous prophylaxie les enfants prcocement.
La plupart des cas sont des TB pulmonaires (TBP) mais les frottis sont rarement positifs car
les enfants sont peu bacillifres. De plus, il est difficile dobtenir des crachats chez lenfant.
En consquence, les TB frottis positif reprsentent 10% de lensemble des cas de TB dans
la tranche dge des 0-14 ans.
La TB extrapulmonaire (TBEP) est frquente chez lenfant. La localisation dpend de lge.
Les formes miliaires et mninges se rencontrent principalement chez le jeune enfant. Les
TB ganglionnaires et osto-articulaires sont plus frquentes chez le grand enfant.

Le BCG administr la naissance offre une protection partielle contre les formes graves chez
les jeunes enfants. Il offre peu ou pas de protection contre la TBP. Un antcdent de
vaccination par le BCG n'exclut pas la possibilit de TB chez un enfant dont les signes et
symptmes sont vocateurs.

5.3 Dmarche diagnostique

Pour la majorit des enfants, un interrogatoire minutieux et une valuation et un suivi


clinique suffisent faire un diagnostic de TB, mme sil nest pas possible dobtenir une
confirmation.
La bactriologie, la radiographie pulmonaire et lintradermoraction sont utiles mais pas
indispensables dans la plupart des cas.

Il nest pas recommand davoir recours un traitement dpreuve pour diagnostiquer une
TB. La dcision dentreprendre ou non un traitement antituberculeux doit tre prise aprs
une investigation soigneuse. Une fois la dcision de traiter prise, lenfant doit suivre un
traitement complet, jusqu son terme.
59

Chapitre 5

5.4 Elments cl du diagnostic2

Pour combiner les lments suivants afin darriver une dcision thrapeutique, se rfrer
aux algorithmes diagnostiques (Section 5.6).

5.4.1 Elments rechercher linterrogatoire

Contact avec un cas de TB connu ou prsum :


Priode de contact : le risque est accru si lexposition a eu lieu dans les 12 derniers mois ;
Proximit du contact : le risque est accru si le cas vit sous le mme toit ou dort dans la
mme pice ;
Type de TB du cas index : le risque est accru si le cas est frottis positif ou si la
radiographie du thorax montre des cavits ; profil de rsistance du cas index.
Symptmes vocateurs de TB :
Toux persistante depuis plus de 2 semaines, sans amlioration ;
Fivre depuis plus dune semaine, sans cause vidente ;
Perte de poids ou retard de croissance, sans cause vidente ;
Fatigue, lthargie ou diminution de lintrt pour le jeu, sans cause vidente.

5.4.2 Examen clinique

Signes vitaux : une fivre et une augmentation de la frquence respiratoire sont possibles.

Croissance : peser lenfant et comparer avec les poids antrieurs. Une perte de poids ou
une stagnation de la courbe de poids peut tre un signe de maladie chronique.

Signes respiratoires : anomalies lauscultation ou la percussion ; signes dinfection


respiratoire svre : tachypne, cyanose, hypoxmie (SaO2 < 90%), battement des ailes du
nez, tirage intercostal, geignement expiratoire et difficults salimenter chez le
nourrisson.
Signes cliniques de TBEP (se rfrer galement au Chapitre 2, Section 2.2) :
Fortement vocateurs, p.ex. :
Dformation vertbrale ;
Adnopathie cervicale avec fistulisation.
Non spcifiques, demandant la poursuite des investigations, p.ex. :
Mningite subaige ne rpondant pas aux antibiotiques ;
Distension abdominale avec ascite ;
Adnopathie sans fistulisation ;
Grosse articulation indolore.

Autres : certain signes doivent orienter vers dautres diagnostics (p.ex. asthme) ou
comorbidits (p.ex. infection par le VIH).

5.4.3 R-valuation et suivi

Le diagnostic est rarement pos lors de la premire consultation tant donn que la
prsentation clinique initiale est le plus souvent non spcifique. Il est indispensable
deffectuer un suivi pour dterminer si les signes et symptmes persistent malgr un
traitement antibiotique adquat et bien conduit.

Les lments particulirement vocateurs de TB sont :


Pneumonie persistante malgr un traitement antibiotique adquat et bien conduit ;
Fivre > 38C pendant plus dune semaine (contrle sur une courbe de temprature ou
rapporte de manire fiable par les parents), aprs avoir exclu dautres causes frquentes
de fivre comme le paludisme ou la pneumonie ;

60

Diagnostic de la tuberculose chez lenfant

Absence de gain de poids malgr un apport nutritionnel adquat ;


Persistance ou aggravation de la fatigue.

5.4.4 Test VIH

Proposer systmatiquement un test de dpistage du VIH tous les enfants, que la TB soit
prsume ou confirme.

5.4.5 Investigations

Les examens suivants doivent tre effectus chaque fois que possible en cas de TB presume.
L'impossibilit de raliser lun de ces examens ne doit pas retarder le diagnostic de TB.
Intradermoraction la tuberculine (IDR)
Une raction positive est en faveur dune TB chez un enfant symptomatique ;
Une raction ngative nexclut pas la TB ;
Causes de faux positifs : BCG, mycobactries non tuberculeuses (MNT) ;
Causes de faux ngatif : infection par le VIH, malnutrition.

Radiographie (Rx) du thorax


La Rx du thorax peut tre utile pour diagnostiquer les TB intrathoraciques3. Ladnopathie
hilaire est limage la plus courante. Toutefois, il peut tre difficile dobtenir des clichs de
qualit chez les enfants et de les interprter avec prcision. Ceci limite leur intrt dans de
nombreuses situations.

Bactriologie
Essayer de confirmer la TB. Toutefois, le traitement ne doit pas tre retard sil est
cliniquement indiqu.
Pour les TBEP, effectuer des prlvements au niveau des localisations suspectes pour
examen microscopique, et lorsque cest possible, pour culture, cytologie ou histopathologie
et mthodes molculaires (p.ex. Xpert MTB/RIF).

Les tests bactriologiques sont plus performants chez les enfants plus gs et chez ceux
atteints de formes svres. Deux chantillons de crachats doivent tre prlevs : lun lors de
la premire consultation et le second le lendemain matin au lever. Il est galement possible
de prlever deux chantillons une heure dintervalle (Annexe 1).

Le test Xpert MTB/RIF est le test de choix pour dpister une TB multirsistante (TB-MR). Si le
test Xpert MTB/RIF nest pas disponible, raliser un antibiogramme conventionnel. Les
indications de lantibiogramme sont les mmes que pour les adultes.

5.5 Prlvement dchantillons de crachats chez lenfant

Il faut sefforcer de confirmer la TB si ncessaire en optimisant les techniques de


prlvement de crachats dans les zones o la TB pharmacorsistante est trs prvalente ou
en cas de contact avec un patient TB-MR.
Les enfants de moins de 6 ans et parfois de moins de 10 ans peuvent ne pas pouvoir ou
vouloir cracher spontanment. Les explications et encouragements sont indispensables. Le
clapping est une mthode simple et efficace pour favoriser lexpectoration.

Si ces mesures sont inefficaces, les chantillons de crachats peuvent tre obtenus par
expectoration provoque ou tubage gastrique (Annexe 1). Compte tenu du stress caus
l'enfant et de la faible sensibilit de la microscopie, ces procdures ne sont utilises que
pour la ralisation de cultures ou tests Xpert MTB/RIF.
61

Chapitre 5

5.6 Algorithmes diagnostiques pdiatriques


Algorithme diagnostique pdiatrique 1
Contact avec un cas de TB : page 63

Algorithme diagnostique pdiatrique 2


Enfant symptomatique : page 64

62

Diagnostic de la tuberculose chez lenfant

Algorithme diagnostique pdiatrique 1 :


Contact avec un cas de TBa

Chez lenfant 5 ans :


Dbuter un traitement
prventif par lisoniazide

NON

Lenfant a-t-il lun de ces signes :


Toux
Fivre
Faible gain de poidsb

OUI
Evaluation clinique
et autres examensc

Jour 1

TB vidented ?

OUI

Dbuter un
traitement TB

NON

Antibiothrapiee, support nutritionnel


ou autre traitement selon les rsultats
de lvaluation clinique

Jour 7

NONf

Aprs 7 jours, lenfant a-t-il lun de ces signes :


Toux
Fivre
Pas de gain de poids
Rx vocatrice de TB

OUI

a. Contact : enfant ayant vcu sous le mme toit ou en contact troit et rgulier avec un cas suspect ou
confirm de TB au cours des 12 derniers mois.
b. Malnutrition ou stagnation de la courbe de poids.

c. Evaluation clinique (y compris courbe de poids), examen bactriologiques, test VIH (dans les zones de forte
prvalence) et si disponible et utile : radiographie (Rx), recherche dEPTB, IDR.

d. Par exemple : Mal de Pott, mningite tuberculeuse, TB ganglionnaire avec fistulisation, frottis ou test Xpert
MTB/RIF positif ou Rx pulmonaire vocatrice de TB (p.ex. lymphadnopathie hilaire, infiltrats au niveau des
lobes suprieurs, miliaire).
e. Antibiothrapie large spectre :
Pas de signes de danger : amoxicilline PO 7 jours ;
Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone).

f. Une rponse clinique un antibiotique large spectre nexclut pas le diagnostic de TB. Informer les parents
quil faut re-consulter en cas de rapparition des symptmes.
63

Chapitre 5

Algorithme diagnostique pdiatrique 2 :


Enfant symptomatique
Toux > 2 semaines ou faible gain de poidsa
ou fivreb > 1 semaine ou suspicion de TBEP
Jour 1

Evaluation clinique et autres examensc

TB vidented :
dbuter un
traitement TB

Antibiothrapiee, support nutritionnel ou autre


traitement selon les rsultats de lvaluation clinique
Evaluation cliniquec et autres examens aprs 7 jours
Lenfant est-il symptomatique ?
NON

Jour 7

OUI

Lenfant est-il expos ou infect par le VIH


ou est-il un contact dun cas de TB ?

OUI

NON

Antibiothrapiee, support nutritionnel ou autre traitement


selon les rsultats de lvaluation clinique pour 7 jours
Evaluation cliniquec :
Faible gain de poids
Toux persistante
Fivre persistante
Fatigue ou lthargie
Rx vocatrice de TB
Jour 7-12

Un signe

Aucun signef
TB peu probable

2 signes
Dbuter un
traitement TB

Traitement TB en particulier si
enfant VIH+ ou < 3 ans ou
malnutrition svre ou IDR+.
Voir notes page suivante
64

TB vidented :
dbuter un
traitement TB

Diagnostic de la tuberculose chez lenfant


a. Malnutrition ou stagnation de la courbe de poids.
b. Temprature > 38C.

c. Evaluation clinique (y compris courbe de poids), examen bactriologiques, test VIH (dans les zones de forte
prvalence) et si disponible et utile : radiographie (Rx), recherche dEPTB, IDR.

d. Frottis positif ou test Xpert MTB/RIF positif, Rx vocatrice (p.ex. lymphadnopathie hilaire, infiltrats au
niveau des lobes suprieurs, miliaire), gibbosit.
e. Antibiothrapie large spectre :
Pas de signes de svrit :
- premire ligne : amoxicilline PO 7 jours (PAS de fluoroquinolones). Demander au parent de ramener
lenfant si son tat ne sest pas amlior pas aprs 48 heures ;
- si un second traitement est ncessaire : azithromycine PO 5 jours.
Signes de svrit : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone cloxacilline si suspicion de S. aureus).
De plus, administrer un traitement prsomptif de PCP tous les enfants exposs ou infects par le VIH
< 1 an et tous les enfants plus gs svrement immunodprims et pas encore sous prophylaxie par le
cotrimoxazole. Pour tous les autres enfants exposs ou infects par le VIH, envisager le traitement de PCP
en cas de non rponse aprs 48 heures dantibiothrapie large spectre.

f. La rponse clinique un antibiotique large spectre n'exclut pas la TB. Informer les parents quil faut
re-consulter en cas de rapparition des symptmes.

65

Chapitre 5

Rfrences
1
2

66

Global tuberculosis control 2011. (WHO/HTM/TB/2011.16).


http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in


children, World Health Organization. Geneva 2006 (WHO/HTM/TB/2006.371).
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf

R. Gie. Diagnostic Atlas of Intrathoracic Tuberculosis in Children: A guide for low-income


countries. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 2003.
http://www.theunion.org/index.php/en/resources/scientific-publications/item/110diagnostic-atlas-of-intrathoracic-tuberculosis-in-children

Chapitre 6 :
Dpistage actif de la tuberculose chez les
patients infects par le VIH
6.1 Stratgie de dpistage actif....................................................................................69

6.2 Objectifs du dpistage systmatique.....................................................................69


6.2.1 Dtection et traitement prcoce dune TB volutive ......................................69
6.2.2 Identification des patients ligibles pour un traitement prventif
par lisoniazide (TPI) .......................................................................................69

Dpistage actif de la tuberculose chez les patients infects par le VIH

6.1 Stratgie de dpistage actif

Le dpistage systmatique de la tuberculose (TB) doit tre ralis dans toute unit de soins
prenant en charge linfection par le VIH. Le dpistage peut tre ralis diffrents moments
au cours du suivi du patient et par diffrents travailleurs de sant (p.ex. counsellors au
cours du dpistage du VIH, personnel mdical assurant les consultations).
Le dpistage de la TB doit tre ralis rgulirement en se basant sur les symptmes ou
critres suivants :
Tableau 6.1 - Critre/symptmes chez lenfant et chez ladulte1
Enfant

Toux*
Fivre
Faible gain de poids**
Contact avec un patient contagieux

**

Adult

Toux*
Fivre
Perte de poids
Sueurs nocturnes

Chez les personnes infectes par le VIH, demander si le patient tousse est plus sensible que
demander sil tousse depuis 2 semaines2.
Le faible gain de poids est dfini comme un amaigrissement rapport par le patient ou un poids
insuffisant ou une perte de poids confirme > 5% depuis la dernire visite ou une stagnation de la
courbe de poids.

6.2 Objectifs du dpistage systmatique

6.2.1 Dtection et traitement prcoce dune TB volutive

Les enfants et adultes qui correspondent aux critres cliniques du tableau 6.1 peuvent avoir
une TB volutive. Ils doivent tre valus en suivant lalgorithme diagnostique appropri, de
manire dtecter rapidement ceux qui ont la TB (se rfrer aux Chapitres 4 et 5 pour les
algorithmes).

6.2.2 Identification des patients ligibles pour un traitement prventif par


lisoniazide (TPI)

Cette mthode de dpistage est utiliser avec prudence car il existe une proportion
significative de TB volutives asymptomatiques (15 20%)2,3 parmi les patients ligibles
pour les ARV. Par consquent, elle est utilise chez les patients non ligibles pour les ARV
(taux de CD4 suprieur 350 et pas de maladies des stades III ou IV de lOMS) pour exclure
une TB ou, chez les patients ligibles pour les ARV, aprs trois mois de traitement
antirtroviral permettant la mise jour dune ventuelle TB infraclinique.
Pour le TPI, se rfrer au Chapitre 16.

69

Chapitre 6

Rfrences
1

70

Organisation mondiale de la Sant. Directives pour lintensification du dpistage de la


tuberculose et ladministration du traitement prventif lisoniazide chez les personnes
vivant avec le VIH dans un contexte de ressources limites. Organisation mondiale de la
Sant, Genve, 2011.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789242500707_fre.pdf
Getahun H, Kittikraisak W, Heilig CM, Corbett EL, Ayles H, et al. Development of a
Standardized Screening Rule for Tuberculosis in People Living with HIV in ResourceConstrained Settings: Individual Participant Data Meta-analysis of Observational Studies.
PLoS Med 8(1): e1000391. doi:10.1371/journal.pmed.1000391. 2011.
http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000391
Bassett IV, Wang B, Chetty S, Giddy J, Losina E, Mazibuko M, Bearnot B, Allen J, Walensky
RP, Freedberg KA. Intensive tuberculosis screening for HIV-infected patients starting
antiretroviral therapy in Durban, South Africa. Clin Infect Dis. 2010 Oct 1;51(7):823-9.

Chapitre 7 :
Dfinitions de cas pour notification
7.1 Dfinition dun cas de tuberculose ........................................................................73
7.2 Antcdents de traitement antituberculeux.........................................................73
7.3 Localisation de la maladie ......................................................................................73

7.4 Statut bactriologique............................................................................................74


7.4.1 Dtection de M. tuberculosis..........................................................................74
7.4.2 Sensibilit/rsistance de la souche.................................................................74
7.5 Statut VIH ...............................................................................................................75
7.6 Autres co-morbidits..............................................................................................75

7.7 Rsum des dfinitions de cas ...............................................................................75

Dfinitions de cas pour notification

7.1 Dfinition dun cas de tuberculose

Un cas de tuberculose (TB) est un patient pour lequel le diagnostic de TB (confirm ou non
par un examen bactriologique) a t pos par un clinicien.

Les lments ncessaires la dfinition dun cas de TB sont : les antcdents de traitement
antituberculeux, le statut bactriologique, la localisation de la maladie et le statut
srologique VIH.

Remarque : toute personne recevant un traitement antituberculeux doit tre enregistre


comme un cas de TB.

7.2 Antcdents de traitement antituberculeux

Les patients qui ont interrompu leur prcdent traitement ou sont en chec thrapeutique
ont plus de risque de prsenter une pharmacorsistance. Il est donc important dinterroger
attentivement le patient sur ses antcdents avant de dbuter un traitement.

On distingue les catgories de patients suivantes1 :

Nouveaux patients : patients qui nont jamais t traits pour la TB ou qui ont pris des
antituberculeux pendant moins de 1 mois.

Patients prcdemment traits : patients qui ont pris des antituberculeux pendant 1 mois
ou plus par le pass.
Ce groupe comprend les rechutes, checs et traitements interrompus :
Rechute : patients ayant t dclars guris ou traitement termin la fin de leur
dernier traitement ;
Echec : patients dont le traitement le plus rcent a chou (se rfrer au Chapitre 17
pour la dfinition dun chec) ;
Traitement interrompu : patients ayant interrompu leur traitement (se rfrer au
Chapitre 17 pour la dfinition dune interruption de traitement). Ces patients sont
enregistrs comme Retour aprs interruption.
Autres : patients nentrant dans aucune de ces catgories (p.ex. patients ayant suivi un
traitement antituberculeux discontinu ou non renseign).

7.3 Localisation de la maladie

TB pulmonaire (TBP) : cas de TB affectant le parenchyme pulmonaire.


Remarques :
La TB miliaire est classe comme une TBP car elle affecte les poumons.
Un patient qui prsente la fois une TBP et une forme extrapulmonaire doit tre
enregistr comme un patient TBP.

TB extrapulmonaire (TBEP) : cas de TB affectant dautres organes que les poumons. Le


diagnostic est bas sur une symptomatologie correspondant une TBEP volutive et une
dcision par un clinicien de prescrire un traitement antituberculeux completa.
Remarques :
Toujours raliser un examen microscopique des crachats et si possible une culture
et/ou un test molculaire.
Les patients qui prsentent une pleursie tuberculeuse ou une adnite mdiastinale
sans vidence datteinte parenchymateuse, doivent tre classs comme TBEP.
a Si possible, obtenir une preuve histologique ou bactriologique (microscopie, culture ou test molculaire).

73

Chapitre 7

7.4 Statut bactriologique

Le statut bactriologique se rfre la dtection de M. tuberculosis par microscopie, culture


ou mthodes molculaires. Il peut tre encore subdivis en cas sensibles et rsistants aux
mdicaments.

7.4.1 Dtection de M. tuberculosis

Chaque cas de TB doit tre class dans l'une des deux catgories suivantes :

Cas de TB confirm : cas ayant un rsultat bactriologique positif (microscopie, culture ou


test molculaire).
Cas de TB non confirm : cas nayant pas de rsultat bactriologique positif (microscopie,
culture ou mthode molculaire) et pour lequel un clinicien a prescrit un traitement
antituberculeux.
Les cas de TB confirms peuvent tre subdiviss en :
(1) frottis positif/ngatif/non ralis
(2) culture positive/ngative/non ralise
(3) test molculaire positif/ngatif/non ralis

7.4.2 Sensibilit/rsistance de la souche

Chaque fois que possible, raliser une culture et un antibiogramme pour dterminer si la
souche est rsistante certains mdicaments :

TB pharmacosensible : la souche nest rsistante aucun antituberculeux de premire


ligne.
TB pharmacorsistantes :
TB monorsistante : rsistance un mdicament de premire ligne seulement ;
TB polyrsistante (TB-PR) : rsistance plus dun mdicament de premire ligne, autres
que lisoniazide et la rifampicine ;
TB multirsistante (TB-MR) : rsistance lisoniazide et la rifampicine au moins ;
TB ultrarsistante (TB-UR) : TB-MR rsistante au moins une fluoroquinolone et un
mdicament injectable de deuxime ligne (Km, Amk, Cm).
Les patients ayant une TB pharmacorsistante sont classs comme suit :

Rsistance lisoniazide et sensibilit la rifampicine confirme : rsistance lisoniazide


mais pas la rifampicine. Une rsistance dautres antituberculeux de premire ou
deuxime ligne est possible.
TB rsistante la rifampicine confirme (TB-RR) : rsistance la rifampicine confirme
par un antibiogramme phnotypique ou line probe assay ou Xpert MTB/RIF (sensibilit
confirme ou inconnue lisoniazide).

TB-MR confirme : rsistance l'isoniazide et la rifampicine, avec ou sans rsistance aux


autres mdicaments antituberculeux de premire et deuxime ligne.
TB-UR confirme : rsistance l'isoniazide, la rifampicine et au moins une fluoroquinolone
et un mdicament injectable de deuxime ligne (Km, Amk, Cm).

TB pharmacorsistante non confirme : patient trait pour une TB pharmacorsistante


mais pour lequel il ny a pas de rsultats dantibiogramme (p.ex. enfant en contact avec
un cas connu, patient en chec clinique et chez qui un antibiogramme na pas t ralis).

74

Dfinitions de cas pour notification

7.5 Statut VIH

Il est indispensable de dterminer et denregistrer le statut srologique du patient, pour


prendre les dcisions thrapeutiques mais aussi valuer les performances du programme. La
carte de traitement TB et le registre des cas de TB doivent tre traits comme des
documents confidentiels. Ils comportent les informations suivantes : dates et rsultats du
dpistage du VIH, date de mise sous cotrimoxazole, date de mise sous antirtroviraux.

7.6 Autres co-morbidits

Toutes les autres maladies concomitantes significatives, comme le diabte, l'hpatite B ou C,


le cancer et la malnutrition, doivent tre notes lors de lenregistrement.

7.7 Rsum des dfinitions de cas

Le tableau 7.1 prsente les lments pris en compte dans la dfinition de cas.
Tableau 7.1 - Catgories et sous-catgories de patients2
Catgories selon les antcdents
de traitement antituberculeux
Nouveau

Rechute
Prcdemment
trait

Autre

Echec
Traitement
interrompu

Sous-catgories

1. TBP ou TBEP ? Si TBEP, indiquer la localisation.


2. Cas de TB bactriologiquement confirme ou non
confirme ?
3. Statut bactriologique :
Frottis positif/ngatif/non ralis
Culture positive/ngative/non ralise
Test molculaire positif/ngatif/non ralis
4. Si prcdemment trait :
Dernier traitement reu
Antcdent de traitement avec des mdicaments
de 2e ligne
5. Antibiogramme : sensibilit H et R, rsistance H
et sensibilit R confirme, TB-RR, TB-MR ou TB-UR
6. Statut VIH (ngatif/positif/non ralis)
7. Autres co-morbidits ?

75

Chapitre 7

Rfrences
1

76

Implementing the WHO STOP TB strategy: A handbook for national tubercuslosis control
programmes. World Health Organization, Geneva. (WHO/HTM/TB/2008.401. 2008).
http://www.who.int/tb/strategy/en/

Treatment of Tuberculosis Guidelines 4th edition. World Health Organization, Geneva.


2009. (WHO/HTM/TB/2009.420).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf

Chapitre 8 :
Mdicaments antituberculeux et schmas
thrapeutiques
8.1 Introduction............................................................................................................79
8.1.1 Codification des schmas thrapeutiques ......................................................79
8.1.2 Approches thrapeutiques .............................................................................80

8.2 Formulations des mdicaments antituberculeux..................................................80


8.2.1 Associations doses fixes (ADF).....................................................................80
8.2.2 Mdicaments monocomposs........................................................................81
8.2.3 Formulations pdiatriques .............................................................................81

8.3 Antituberculeux de qualit garantie......................................................................81

8.4 Posologie des antituberculeux...............................................................................82


8.5 Rsistance croise ..................................................................................................82

Mdicaments antituberculeux et schmas thrapeutiques

8.1 Introduction

Une association de plusieurs mdicaments antibactriens est ncessaire pour traiter la


maladie et viter lapparition de rsistances. Les schmas thrapeutiques dfinissent les
associations mdicamenteuses spcifiques utilises et la dure prvue du traitement.
Les mdicaments antituberculeux sont classs en 5 groupes en fonction de leur efficacit, de
l'exprience de leur utilisation et de leur classe. Tous les mdicaments appartenant au
mme groupe ne sont pas similaires en termes defficacit, mcanisme d'action, profil
d'effets indsirables ou innocuit. Chaque mdicament a une action spcifique sur une ou
plusieurs populations bacillaires mais aucun sur bacilles dormantsa.
Les schmas thrapeutiques sont exprims d'une manire standardise et abrge.

8.1.1 Codification des schmas thrapeutiques

Mdicaments antituberculeux
Tableau 8.1 - Groupes et abrviations (adapt de lOMS1)
Groupes

GROUPE 1
Mdicaments oraux de
premire ligne
GROUPE 2
Mdicaments injectables
GROUPE 3
Fluoroquinolones (FQ)

Antituberculeux

Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Rifabutine
Streptomycine
Amikacine
Kanamycine
Capromycine
Moxifloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine

GROUPE 4
Ethionamide
Mdicaments bactriostatiques Prothionamide
oraux de deuxime ligne
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique
GROUPE 5
Bdaquiline
Mdicaments pour lesquels les Linzolide
donnes defficacit et/ou
Clofazimine
dinnocuit pour un usage
Amoxicilline/acide clavulanique
long terme sont limites dans
Isoniazide forte dose
le traitement de la tuberculose Thioactazone
(TB) pharmacorsistante
Imipnme/cilastatine
Mropnme

Abrviations

H
R
Z
E
Rfb
S
Amk
Km
Cm

Lfx
Mfx
Ofx

Eto
Pto
Cs
PAS
Bdq
Lzd
Cfz
Amx/Clv
H forte dose
Thz
Ipm/Cln
Mpm

Remarques :
Les traditionnels mdicaments antituberculeux de premire ligne (H, R, Z, E et la
streptomycine) sont dsormais considrs comme les mdicaments du Groupe 1, l'exception
de la streptomycine qui appartient au Groupe 2. Les mdicaments des Groupes 2 (sauf la
streptomycine) 5 sont gnralement rservs aux TB pharmacorsistantes et sont appels
mdicaments antituberculeux de deuxime ligne .
Dans ce guide, la clarithromycine (Clr) n'est pas incluse dans le Groupe 5, en lattente de
nouvelles donnes sur son efficacit.
a Une lsion tuberculeuse active contient plusieurs populations de bacilles : bacilles se multipliant activement
dans le casum des cavits ouvertes (responsables de la transmission), bacilles se multipliant lentement en
milieu inflammatoire acide, bacilles se multipliant de faon sporadique dans les tissus et bacilles dormants
dans les lsions solides.

79

Chapitre 8

Schmas thrapeutiques

Les schmas de traitement sont abrgs de la faon suivante :


Les mdicaments sont lists en utilisant leur abrviation.
Le traitement comporte deux phases, la phase initiale (ou phase dattaque) et la phase
dentretien. Ces deux phases sont spares par une barre oblique (/).
Le nombre qui prcde la phase indique sa dure en mois.
Un chiffre en indice (p.ex. 3) aprs une lettre indique le nombre de doses du mdicament
prendre chaque semaine (p.ex. H3R3 signifie que lisoniazide et la rifampicine sont
donns 3 fois par semaine).
Labsence de chiffre en indice signifie que le mdicament doit tre pris tous les jours.
Les lettres entre parenthses indiquent que les mdicaments sont administrs sous forme
dassociations doses fixes (ADF).
Si les lettres ne sont pas entre parenthses, il sagit de mdicaments monocomposs.
Les mdicaments de deuxime ligne sont spars par un tiret.

Exemples :
2 (HRZE)/4 (HR) : le patient reoit chaque jour pendant deux mois quatre mdicaments
(isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, thambutol) sous forme dADF puis chaque jour
pendant quatre mois deux mdicaments (isoniazide, rifampicine) sous forme dADF.
8 Km-Lfx-Eto-Cs-Z/14 Lfx-Eto-Cs-Z : le patient reoit une association de cinq mdicaments
monocomposs chaque jour pendant huit mois, puis une association de quatre mdicaments
monocomposs chaque jour pendant quatorze mois. Le mdicament injectable est mentionn
en premier, la fluoroquinolone en deuxime, le(s) mdicament(s) du Groupe 1 en dernier.

8.1.2 Approches thrapeutiques

Traitement ou rgime standardis :


Tous les patients dun mme groupe reoivent le mme traitement. Diffrents groupes
peuvent recevoir diffrents traitements.
Par exemple :
Tous les patients ayant une souche sensible aux mdicaments de premire ligne reoivent
le mme traitement standard pour 6 ou 12 mois selon la localisation de leur TB.
Les patients n'ayant pas rpondu aux mdicaments de premire ligne peuvent
commencer un traitement empirique standardis de TB multirsistante (TB-MR), bas sur
les donnes de rsistance aux antituberculeux de premire et deuxime ligne dans des
populations reprsentatives de patients, jusqu' ce que les rsultats complets de leur
antibiogramme soient connus et que leur traitement soit individualis.
Traitement ou rgime individualis :
Chaque schma thrapeutique est labor en se basant sur les antcdents individuels de
traitement et les rsultats individuels de lantibiogramme.

Les programmes traitant des cas de TB pharmacorsistantes combinent souvent lapproche


standardise et individualise. Toutefois, dans les situations o les antibiogrammes ne sont
pas disponibles ou sont limits un ou deux mdicaments de premire ligne, lapproche
purement standardise est le plus souvent utilise.

8.2 Formulations des mdicaments antituberculeux


8.2.1 Associations doses fixes (ADF)

Les ADF sont des associations de 2, 3 ou 4 mdicaments distincts dans un mme comprim.
Elles ont lavantage damliorer lobservance et dviter que le patient ne prenne quune
partie des mdicaments prescrits, rduisant ainsi le risque dchec thrapeutique et de
dveloppement de rsistances. Des ADF de qualit garantie nexistent que pour les
mdicaments du Groupe 1. Pour leur composition, se rfrer au Tableau 8.2.
80

Mdicaments antituberculeux et schmas thrapeutiques

Tableau 8.2 - Associations doses fixes (ADF) de qualit garantie


Adultes :

ADF

Formulations disponibles pour traitement quotidien*

4 mdicaments

E275 mg/H75 mg/Z400 mg/R150 mg

3 mdicaments

H75 mg/Z400 mg/R150 mg

3 mdicaments
2 mdicaments
Enfants :*

E275 mg/H75 mg/R150 mg


H75 mg/R150 mg

3 mdicaments

H30 mg/Z150 mg/R60 mg

2 mdicaments

H60 mg/R60 mg

2 mdicaments

H30 mg/R60 mg

* Ces formulations seront abandonnes lorsque de nouvelles ADF pdiatriques correspondant aux nouvelles

doses recommandes par lOMS seront disponibles2.

8.2.2 Mdicaments monocomposs

Il nexiste pas dADF de qualit garantie pour les mdicaments des Groupes 2 5. Le traitement
de la TB-MR est administr sous forme dassociation de mdicaments monocomposs.

8.2.3 Formulations pdiatriques

Il nexiste pas toujours de formes/dosages pdiatriques pour les mdicaments


antituberculeux. Leur administration peut donc tre problmatique. Pour certains
mdicaments, la seule option est de manipuler les formulations pour adultes disponibles :
Fractionnement des comprims : utiliser les comprims scables lorsquils sont
disponibles. Attention, tous les comprims ne peuvent pas tre fractionns car cela peut
affecter la biodisponibilit et l'efficacit du mdicament (p.ex. le principe actif peut tre
protg de l'acidit gastrique par un enrobage).
Broyage des comprims et ouverture des capsules : une fraction de la poudre
correspondant la dose ncessaire est administre. La poudre restante doit tre jete
aprs l'administration. Ces poudres peuvent tre mlanges avec de la nourriture ou des
liquides tels que des jus de fruits, etc. Ces manipulations doivent tre effectues
immdiatement avant l'administration du mdicament. Il y a peu de donnes sur l'impact
du mlange des mdicaments avec de la nourriture ou des liquides. Dans certains cas, des
interactions peuvent modifier la biodisponibilit des mdicaments.
La prparation de formulations extemporanes partir des formulations pour adultes est
une alternative, toutefois, celle-ci ne peut tre envisage que sil existe du personnel
qualifi pour assurer une prparation suivant les bonnes pratiques pharmaceutiques.

8.3 Antituberculeux de qualit garantie

Lutilisation de mdicaments de mauvaise qualit ou de qualit inconnue peut tre dsastreuse,


tant pour l'individu que pour la communaut. Elle peut tre responsable dchec thrapeutique
entranant le dcs du patient ou le dveloppement de rsistance et la transmission de souches
rsistantes d'autres personnes. Seuls les mdicaments de qualit doivent tre utiliss.
81

Chapitre 8

Il existe plusieurs mcanismes internationalement reconnus qui permettent d'valuer la


qualit des mdicaments antituberculeux : le programme de pr-qualification de l'OMSb,
l'approbation par des autorits rglementaires rigoureusesc ou l'valuation et l'approbation
provisoire par le panel dexperts du Fonds Mondial/Global Drug Facilityd.

8.4 Posologie des antituberculeux

Pour les doses quotidiennes administrer :


Se rfrer lAnnexe 8 pour les ADF (nombre de cp/jour) en fonction du poids du patient.
Se rfrer lAnnexe 9 pour les formulations monocomposes.

8.5 Rsistance croise

La rsistance croise entre certains antituberculeux est bien connue. Certaines mutations
gntiques entranant une rsistance un antituberculeux peuvent confrer une rsistance
certains ou tous les membres de la mme famille et plus rarement, des membres
d'autres familles. Par exemple, parmi les aminosides, la rsistance la kanamycine est
associe une rsistance croise quasi complte avec l'amikacine. Par contre, il y a
gnralement peu de rsistance croise entre kanamycine et streptomycine. Par ailleurs,
des souches rsistantes la kanamycine haute dose peuvent tre rsistantes la
capromycine (un polypeptide).
Tableau 8.3 - Rsistance croise entre les antituberculeux3
Mdicaments
/classes

Rsistance croise

Rifamycines

Rsistance croise trs importante entre R et Rfb.

Aminosides
et polypeptides

Rsistance croise trs importante entre Km et Amk.


Rsistance croise faible modre entre Km (ou Amk) et Cm.
Rsistance croise faible entre Km (ou Amk) et S.

Isoniazide

Rsistance croise entre Eto/Pto et H si la mutation inhA est prsente.

Fluoroquinolones Rsistance croise variable entre les diffrentes FQ. Certaines donnes
in vitro montrent que des souches peuvent tre sensibles certaines
FQ de dernire gnration alors quelles sont rsistantes des FQ de
gnration prcdente (Ofx). En revanche, on ignore si ces FQ de
dernire gnration restent cliniquement efficaces.
Thioamides

Thioactazone

Rsistance croise de 100% entre Eto et Pto.

Rsistance croise entre Thz et H, Eto/Pto et PAS rapporte, mais


habituellement considre comme faible.

b Programme de prqualification de l'OMS : http://apps.who.int/prequal/


c Les autorits nationales de rglementation pharmaceutique, qui sont membres de la Confrence
internationale sur l'harmonisation des exigences techniques relatives l'homologation des produits
pharmaceutiques usage humain (ICH), sont considres comme autorit de rglementation rigoureuse
(SRA) conformment la politique d'assurance qualit du Fonds mondial pour les produits
pharmaceutiques, depuis le premier juillet 2009.
d http://wwwhttp://www.stoptb.org/gdf/drugsupply/quality_sourcing_process.asp
82

Mdicaments antituberculeux et schmas thrapeutiques

Rfrences
1

World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drugresistant tuberculosis - 2011 update, Geneva (WHO/HTM/TB/2011.6).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf
Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva,
2010. (WHO/HTM/TB/2010.13).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf

Partners In Health. PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant


Tuberculosis. Partners In Health, Boston MA 2003.
http://www.pih.org/publications/entry/pih-guide-to-the-medical-management-ofmultidrug-resistant-tuberculosis

83

Chapitre 9 :
Traitement de la tuberculose pharmacosensible
9.1 Schmas thrapeutiques standards de premire ligne.........................................87
9.1.1 Nouveaux patients .........................................................................................87
9.1.2 Patients prcdemment traits......................................................................88

9.2 Situations particulires ..........................................................................................89


9.2.1 Femmes ..........................................................................................................89
9.2.2 Enfants ...........................................................................................................89

9.3 Utilisation des corticodes......................................................................................90


9.4 Suivi des patients sous traitement de premire ligne...........................................90
9.4.1 Consultations cliniques...................................................................................90
9.4.2 Examens bactriologiques..............................................................................91
9.4.3 Entretien dinformation au patient/consultations dadhrence.....................92
9.4.4 Calendrier de suivi des patients......................................................................92

9.5 Prise en charge des effets indsirables des traitements de premire ligne .........93
9.5.1 Approche symptomatique ..............................................................................93
9.5.2 Ractions dhypersensibilit cutane ou gnralise .....................................94
9.5.3 Hpatotoxicit ................................................................................................94
9.5.4 Neuropathies priphriques induites par lisoniazide ....................................95
9.6 Conduite tenir aprs interruption dun traitement de premire ligne ..............95
9.6.1 Nouveaux patients sous traitement de premire ligne ....................................96
9.6.2 Patients en retraitement de premire ligne ...................................................97

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

9.1 Schmas thrapeutiques standards de premire ligne

Les schmas thrapeutiques standards de premire ligne sont utiliss chez les patients
atteints de tuberculose (TB) dont la sensibilit aux mdicaments est prsume ou tablie,
ou en attendant les rsultats de lantibiogramme lorsquune rsistance aux mdicaments est
considre comme peu probable.

9.1.1 Nouveaux cas

Les nouveaux cas sont dfinis comme des patients nayant aucun antcdent de traitement
antituberculeux ou ayant reu un traitement antituberculeux pendant moins d'un mois. Les
nouveaux cas peuvent avoir une tuberculose pulmonaire (TBP) frottis ngatif ou frottis
positif ou une tuberculose extrapulmonaire (TBEP).

TB pulmonaire et extrapulmonaire ( lexception de la mningite tuberculeuse et de la TB


osto-articulaire et du rachis)1,2
2 (HRZE)/4 (HR)

Le traitement dure 6 mois avec une phase dattaque de 2 mois avec 4 antituberculeux et
une phase dentretien de 4 mois avec 2 antituberculeux.

Dans la TB ganglionnaire, les adnopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois aprs


le dbut du traitement. Des ractions paradoxales peuvent tre observes en dbut de traitement
(apparition dabcs, fistules, autres ganglions) et ne doivent pas conduire modifier le traitement.
En cas de ractions paradoxales, les anti-inflammatoires non strodiens peuvent tre utiliss.

Ce schma thrapeutique NE DOIT PAS tre utilis chez :


Chez les patients qui dveloppent une TB active aprs un contact troit avec un cas connu
de TB pharmacorsistante :
Raliser un antibiogramme et, en attendant les rsultats, dbuter un traitement bas sur
lantibiogramme du patient-source prsum (Chapitre 10).
Dans les rgions o la prvalence de la rsistance lisoniazide est leve :
Un antibiogramme doit tre ralis chez tous les patients en dbut du traitement. Le
schma 2 (HRZE)/4 (HR)E peut tre utilis1 si lantibiogramme nest pas disponible ou en
attendant les rsultats. Cette recommandation est uniquement base sur des avis
dexperts. Lorsque ce schma est utilis, de nombreux patients reoivent inutilement de
lthambutol durant la phase dentretien si lantibiogramme nest pas disponible, mais
ceci pourrait en thorie prvenir lapparition dune rsistance la rifampicine.

Remarques :
Le traitement de 8 mois 2 (HRZE)/6 (HE) ou 2 S(HRZ)/6 (HE) est encore utilis dans certains
pays mais il est dmontr que les rechutes et checs sont plus frquents avec ce traitement
quavec celui de 6 mois. Il doit tre donc tre remplac par le traitement de 6 mois.
Le traitement intermittent (3 fois par semaine) nest pas recommand en routine. Il peut
tre envisag en phase dentretien, uniquement si : 1) le traitement est ralis sous
observation directe et 2) le patient nest pas infect par le VIH. Ne jamais prescrire de
traitement intermittent au cours de la phase dattaque.

Mningite tuberculeuse et TB osto-articulaire et du rachis

2 (HRZE)/10 (HR)
Mningite tuberculeuse
Le traitement dure 12 mois2,3. Bien quun traitement de 6 mois soit probablement suffisant dans
la plupart des cas, celui-ci dure plus longtemps en raison de la pntration alatoire de certains
antituberculeux dans le liquide cphalo-rachidien. Il est galement recommand dadministrer
un traitement corticode tous les patients atteints de mningite tuberculeuse (Section 9.3).
87

Chapitre 9

Tuberculose osto-articulaire et du rachis (Mal de Pott)


Bien qu'il existe peu de preuves du bnfice dun traitement prolong, il est recommand de
traiter 12 mois avec 2 (HRZE)/10 (HR)2,3, principalement parce qu'il est difficile d'valuer la
rponse au traitement. Le Mal de Pott est une forme grave de TB qui doit tre traite en priorit
(risque de squelles neurologiques dues la compression chronique de la moelle pinire). En
l'absence de dformation importante du rachis et de dficit neurologique, la plupart des cas
peuvent tre traits avec le repos, limmobilisation par corset et les mdicaments
antituberculeux. La chirurgie doit tre envisage chez les patients prsentant un dficit
neurologique ou une lsion instable du rachis et/ou en cas de non rponse au traitement.

9.1.2 Patients prcdemment traits1

Les patients prcdemment traits sont dfinis comme des patients ayant dj reu un traitement
antituberculeux pendant un mois ou plus. Il est essentiel de dtecter chez ces patients une
rsistance aux mdicaments, en particulier une TB multirsistante (TB-MR) afin de prescrire un
traitement efficace. Les traitements de premire ligne ne sont pas efficaces contre les souches
multirsistantes et leur utilisation aurait des consquences nfastes sur le prognostic du patient
(mortalit) et peut entraner l'amplification de la rsistance et la propagation de la TB-MR.
Stratgie chez les patients prcdemment traits :

La rsistance aux mdicaments doit tre recherche chez tout patient ayant dj t trait,
au dbut du traitement ou avant de le dbuter. Le test Xpert MTB/RIF est la mthode de
choix pour dpister une TB-MR, en raison de sa sensibilit et de sa rapidit d'excution. En
fonction de la disponibilit ou non de lantibiogramme, les stratgies sont les suivantes :

1 - Le test Xpert MTB/RIF est disponible4 : si le test indique une rsistance la rifampicine
chez des patients prcdemment traits, prescrire un traitement empirique de TB-MR (voir
lalgorithme diagnostique 3 pour les adultes et adolescents, Chapitre 4). Un antibiogramme
de confirmation est souvent indiqu. Si le test nindique pas de rsistance la rifampicine,
raliser un antibiogramme pour les mdicaments de premire ligne et dbuter un rgime de
retraitement de premire lignea.

2 - Seul lantibiogramme conventionnel est disponible : les patients dont le traitement a choub,c
ou chez lesquels la probabilit d'une TB-MR est leve (contacts troits avec un patient TB-MR
connu) doivent dbuter un traitement empirique de TB-MR en attendant les rsultats de
lantibiogramme. Les patients qui rechutent ou reviennent aprs avoir interrompu leur traitement
peuvent recevoir un rgime de retraitement de premire lignea en attendant les rsultats de
lantibiogramme5. Le traitement est ajust ds que les rsultats sont disponibles. Chez les patients
sous retraitement de premire ligne, passer un traitement empirique de TB-MR si l'tat clinique
ne s'amliore pas ou se dtriore en attendant les rsultats de lantibiogramme.

3 - Lantibiogramme nest pas disponible : les stratgies sans antibiogramme ne sont pas
recommandes pour les patients prcdemment traits. Toutefois, certains programmes peuvent
navoir d'autre choix que de prendre en charge des patients dans ces circonstances. Chez les
patients dont le traitement a choub,c ou chez lesquels la probabilit d'une TB-MR est leve

a La plupart des programmes nationaux utilisent le schma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E en attendant les rsultats
de lantibiogramme. Ce guide recommande dutiliser lassociation HRZE jusquaux rsultats, en raison des faibles
bnfices de la streptomycine et de l'inconfort caus par les injections quotidiennes.
b Pour TBP, un chec thrapeutique doit tre confirm par une culture positive OU un frottis positif associ
une dtrioration clinique. Ces critres indiquent quil sagit dun vritable chec et non dun patient dont le
frottis contient des bacilles morts.
c La proportion de TB-MR parmi les patients en chec thrapeutique doit tre documente afin de dterminer si un
traitement empirique de TB-MR en attendant lantibiogramme serait justifi pour ce groupe de patients.
88

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

(contacts troits), il est conseill de dbuter un traitement empirique de TB-MR. Les patients chez
lesquels la probabilit d'une TB-MR est faible modre (rechute ou reprise aprs interruption)
peuvent recevoir un rgime de retraitement de premire ligne : 2 (HRZE)d/1 (HRZE)/5 (HR)E. En
labsence de rponse, passer un traitement empirique de TB-MR, qui sera poursuivi jusqu son
terme.
Pour les traitements empiriques de TB-MR, se rfrer au Chapitre 10.

9.2 Situations particulires1,5


9.2.1 Femmes

Femmes enceintes
Tous les antituberculeux oraux de premire ligne peuvent tre administrs.
La streptomycine est contre-indique (ototoxicit ftale).
La rifampicine peut augmenter le mtabolisme de la vitamine K et provoquer des troubles
de la coagulation. Il est recommand dadministrer de la vitamine K la mre et au
nouveau-n lorsque la mre a reu de la rifampicine pendant la grossesse :
Pour la mre :
phytomnadione (vitamine K) PO : 10 mg/jour pendant les 15 jours prcdant la date
prsume de laccouchement
Cette prvention maternelle ne dispense pas dadministrer lenfant de la vitamine K en
intramusculaire (IM), en prvention de la maladie hmorragique du nouveau-n.
Pour le nouveau-n :
phytomnadione (vitamine K) IM : 1 mg dose unique, le jour de la naissance
Toutes les femmes enceintes doivent recevoir de la pyridoxine PO (10 mg/jour) pendant
toute la dure du traitement antituberculeux, en prvention des neuropathies
priphriques dues lisoniazide.

Femmes allaitantes
Toutes les femmes allaitantes doivent recevoir de la pyridoxine PO (10 mg/jour) pendant toute la
dure du traitement antituberculeux, en prvention des neuropathies priphriques dues
lisoniazide. Les nourrissons allaits doivent galement recevoir de la pyridoxine PO (5 mg/jour).

Femmes sous contraception


La rifampicine ou rifabutine rduit lefficacit des contraceptifs hormonaux. Les moyens de
contraception qui peuvent tre proposs sont : la mdroxyprogestrone IM ou une mthode
mcanique (diaphragme, prservatif, strilet) ou, en dernier recours, un contraceptif oral fortement
dos en estrognes (50 microgrammes/cp), pendant toute la dure du traitement.

9.2.2 Enfants

Chez lenfant, le schma thrapeutique est 2 (HRZE)/4 (HR)2, sauf en cas de mningite
tuberculeuse ou osseuse/articulaire o lenfant reoit 2 (HRZE)/10 (HR).
Quel que soit l'ge de l'enfant, lthambutol sil est correctement dos (c.-d.
20 mg/kg/jour) est sans danger, en particulier sur le plan de la toxicit oculaire 6. Son
utilisation chez lenfant est courante dans le traitement de la TB pharmacosensible.
La streptomycine doit tre vite en raison du risque de lsions dfinitives du nerf auditif et
parce que les injections sont douloureuses. Par consquent, le rgime de retraitement n'est
pas recommand chez les enfants.

d La plupart des programmes nationaux utilisent le schma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E. Ce guide
recommande lassociation HRZE en raison des faibles bnfices de la streptomycine et de l'inconfort caus
par les injections quotidiennes.
89

Chapitre 9

Les enfants atteints de tuberculose sont souvent malnutris. Les enfants souffrant de malnutrition
svre doivent recevoir des aliments thrapeutiques. En labsence de malnutrition svre, les
enfants reoivent des supplments nutritionnels sous forme de rations alimentaires standards ou
de nourriture prte lemploi pour au moins les deux premiers mois de traitement si possible.

9.3 Utilisation des corticodes

Les corticodes sont indiqus en cas de :


Mningite, quel que soit le stade de gravit ;
Epanchements liquidiens : pleural avec difficults respiratoires svres ; panchement
pricardique ;
Compression : laryngite avec obstruction des voies respiratoires suprieures ; TB urinaire
(pour prvenir une stnose de luretre) ; hypertrophie ganglionnaire avec compression
bronchique ou artrielle ;
Raction svre dhypersensibilit aux antituberculeux (toutefois, lefficacit des
corticodes nest pas dmontre) ;
Raction paradoxale (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire) svre en
dbut de traitement antirtroviral ou antituberculeux (Chapitre 12, Section 12.7)e.

Administrer de la prednisolone PO (ou prednisone) pendant 6 12 semaines, en fonction de


la svrit des symptmes et la rponse clinique :
Enfant : 2 mg/kg/jour en une prise le matin, jusqu 4 mg/kg/jour en une prise en cas de
symptmes svres (max. 60 mg/jour en une prise)
Adulte : 40 60 mg/jour en une prise le matin
En fin de traitement, rduire progressivement la dose sur 2 semaines. Chez ladulte, rduire de 5
10 mg tous les 2 3 jours. Un arrt brutal des corticodes peut provoquer une insuffisance
surrnalienne.

9.4 Suivi des patients sous traitement de premire ligne

Les patients sont suivis pendant toute la dure du traitement. Le suivi comprend notamment
lvaluation des rsultats du traitement, ladaptation du traitement si ncessaire, la dtection et
la prise en charge des effets indsirables et des problmes dadhrence.

9.4.1 Consultations cliniques

Leur frquence dpend de ltat clinique du patient et de son volution. En moyenne, pour
un patient trait en ambulatoire sans problmes particuliers, il est recommand dorganiser
une consultation chaque semaine le premier mois, une semaine sur deux le deuxime mois,
puis une fois par mois les mois suivants.
Le patient doit tre pes chaque visite et les posologies adaptes si ncessaire.

Le patient doit tre interrog sur dventuels effets indsirables chaque consultation.

Les visites doivent concider avec les contrles bactriologiques lorsquil y a lieu. En cas de
TBEP, le suivi clinique est essentiel. La rsolution des symptmes et un gain de poids sont
des lments importants pour valuer la rponse au traitement.

e Malgr leur effet immunosuppresseur, les corticodes peuvent tre utiliss chez de nombreux patients VIH,
en fonction de leur statut immunitaire et des infections intercurrentes associes. Toutefois, un traitement
corticode ne doit jamais tre dbut avant le traitement antituberculeux.
90

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

9.4.2 Examens bactriologiques

Pour les TBEP, la microscopie des crachats nest ralise quen cas dapparition de signes
pulmonaires.
En cas de TBP, le calendrier des contrles est le suivant :
Frottis de fin de phase dattaque

Lexamen est ralis chez tous les patients (quils soient initialement frottis positif ou ngatif)
la fin du 2e mois (nouveaux patients) ou la fin du 3e mois (patients en retraitement).
Si le frottis est ngatif, dbuter la phase dentretien.
Si le frottis est positif :

Xpert
Rechercher une rsistance la rifampicine :
disponible Xpert RIF : dbuter la phase dentretien avec les anti-TB de premire ligne
pendant un mois puis refaire un frottis.
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR (Chapitre 10),
raliser une culture-ATBG et adapter le traitement en fonction des rsultats.
Xpert
Patients initialement frottis positif :
non
Dbuter la phase dentretien et refaire un frottis un mois plus tard. Chez la
disponible plupart des patients, le frottis sera ngatif (chez les patients initialement
fortement bacillifres, il est possible de retrouver des bacilles morts dans les
expectorations en fin de phase dattaque mais cette probabilit est plus faible
un mois plus tard).
Chez les patients frottis positif au 3e mois (nouveaux patients) ou au 4e mois
(patients en retraitement), raliser une culture-ATBG. En cas de dtrioration
clinique, envisager un traitement empirique de TB-MR en attendant lATBG.
Si lATBG montre une rsistance, adapter le traitement en fonction des rsultats.

Patients initialement frottis ngatif :


Suspecter un chec thrapeutique ; raliser une culture-ATBG. En cas de
dtrioration clinique, envisager un traitement empirique de TB-MR en
attendant lATBG.
Si lATBG montre une rsistance, adapter le traitement en fonction des rsultats.

Frottis de milieu de phase dentretien

Si le patient est frottis ngatif la fin du 4e mois (nouveaux patients) ou la fin du 5e mois
(patients en retraitement), poursuivre le traitement jusqu son terme.

La dcouverte dun frottis positif la fin du 4 e mois (du 5e mois pour les patients en
retraitement) correspond la dfinition standard dun chec thrapeutique.
Il faut toutefois tre prudent quant la dfinition dun chec base uniquement sur la
microscopie : un frottis positif peut tre d la prsence de bacilles morts, en particulier
chez des patients initialement fortement bacillifres.
Toujours sefforcer de confirmer lchec par :
Une culture rapide ;
Un examen clinique (si la culture nest pas disponible, lexamen clinique est suffisant).

91

Chapitre 9

Si la culture est ngative et lvolution clinique favorable : un frottis positif lui seul au 4e
ou 5e mois nindique pas obligatoirement un chec thrapeutique. Si lon considre quil est
trs probable que le patient ne soit pas en chec malgr un frottis positif, poursuivre le
traitement et renouveler toutes les deux semaines lexamen clinique, les frottis et cultures,
jusqu la gurison.
Le test Xpert MTB/RIF (ou une autre mthode molculaire) ne doit pas tre utilis pour
surveiller la rponse au traitement. Toutefois, il peut tre utile pour dtecter une rsistance
la rifampicine en cas de frottis positif au cours du suivi, ce qui rendrait le traitement inefficace.
Frottis de fin de phase dentretien

La microscopie des crachats ralise la fin du 6e mois (nouveaux patients) ou du 8e mois


(patients en retraitement) contribue dterminer le rsultat final du traitement. Pour les
dfinitions des rsultats de traitement, se rfrer au Chapitre 17.

9.4.3 Entretien dinformation au patient/consultations dadhrence

Le clinicien qui pose le diagnostic et prescrit le traitement doit informer le patient sur sa
maladie et sa prise en charge. Toutefois, cet entretien initial ne suffit pas sassurer que
toutes les informations ont t fournies et intgres.
Il est recommand dorganiser :
En dbut de traitement : 2 entretiens consacrs linformation du patient (lun pour
linformer, le second pour vrifier que les informations sont assimiles) ;
En fin de phase dattaque : un entretien destin expliquer les changements de
traitement lis au changement de phase ;
Tout au long du traitement, chaque consultation : un entretien permettant dvaluer et
de favoriser ladhrence.
Se rfrer au Chapitre 13 pour plus dinformations sur ladhrence et le soutien au patient.

Si le nombre de patients est important, il peut tre justifi davoir du personnel


spcifiquement affect cette tche.

9.4.4 Calendrier de suivi des patients1

Nouveaux patients sous traitement de premire ligne de 6 mois

Mois
Consultations
cliniquesa
Suivi bactriologiqued
Adhrence

* * *

* *

* * *

* *

2
*
*
*

3
*
*

4
*

*b,c
*

5
*
*

6
*
*

a Si ltat clinique du patient se dtriore ou ne samliore pas, rechercher une rsistance par un ATBG ou un
test molculaire.
b Un frottis positif ou une culture positive au 4e mois ou aprs le 4e mois est dfini comme un chec
thrapeutique et ncessite un nouvel enregistrement en tant que patient prcdemment trait ainsi
quune modification du traitement (Section 9.1.2).
c Il nest pas ncessaire de raliser un frottis aprs le 2e mois si une confirmation bactriologique na pas t
obtenue en dbut de traitement, que le frottis tait ngatif au 2e mois et que le patient samliore cliniquement.
d Le suivi bactriologique nest pas ncessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est suspecte.
92

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

Mois
Consultations
cliniquesa
Suivi bactriologiqued
Adhrence

Patients en retraitement de premire ligne de 8 mois


0
1
2
3
4
5
6

* * *

* *

* * *

* *

*b

*c

7
*
*

8
*
*
*

a Si ltat clinique du patient se dtriore ou ne samliore pas, rechercher une rsistance par un ATBG ou un
test molculaire.
b En cas de frottis positif au 3e mois, raliser un ATBG ou un test molculaire.
c Un frottis positif ou une culture positive au 5e mois ou aprs le 5e mois est dfini comme un chec
thrapeutique et ncessite un nouvel enregistrement en tant que patient prcdemment trait ainsi
quune modification du traitement (Section 9.1.2).
d Le suivi bactriologique nest pas ncessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est suspecte.

9.5 Prise en charge des effets indsirables des traitements de


premire ligne
9.5.1 Approche symptomatique

Les mdicaments antituberculeux peuvent provoquer des effets indsirables. Les traiter
rapidement et nergiquement permet damliorer la tolrance. En cas deffets indsirables
mineurs, il ny a pas lieu darrter les mdicaments responsables, un soutien et un
traitement symptomatique suffisent en gnral. En cas deffets indsirables majeurs, les
mdicaments responsables doivent souvent tre arrts et le traitement doit tre modifi.

Tableau 9.1 - Principaux effets indsirables et mdicaments probablement responsables


Effets indsirables

Mineurs

Nauses, vomissements
Arthralgies
Neuropathies priphriques
Coloration orange/rouge des
urines, larmes, etc.
Majeurs

Eruption cutane
Toxicit auditive
Toxicit vestibulaire
Nphrotoxicit
Hpatite
Nvrite optique
Purpura thrombopnique

Mdicament(s)
probablement
responsable(s)

Conduite tenir

R, H, Z
Z
H

Voir Annexe 10
Voir Annexe 10
Voir Section 9.5.4

Informer au dbut de traitement


quil sagit dun phnomne normal.

S, E, Z, R, H
S
S
S
Z, H, R
E
R

Voir Section 9.5.2


Voir Annexe 10
Voir Annexe 10
Voir Annexe 10
Voir Section 9.5.3
Voir Annexe 10
Voir Annexe 10

Il n'est pas ncessaire de surveiller la fonction rnale ou hpatique ou la numrationformule sanguine, sauf s'il existe des raisons particulires pour le faire (p.ex. antcdents de
maladie hpatique).
Pour plus dinformations, se rfrer aux fiches des mdicaments, Annexe 9.

93

Chapitre 9

9.5.2 Ractions dhypersensibilit cutane ou gnralise

Les ractions dhypersensibilit apparaissent habituellement en dbut de traitement, souvent


au cours du premier mois mais rarement au cours de la premire semaine. Le mdicament le
plus souvent en cause est la streptomycine, toutefois, dautres mdicaments peuvent tre
impliqus. Toujours liminer une autre cause druption cutane, comme une gale p.ex.
Les ractions dhypersensibilit se manifestent par des dmangeaisons et ruptions
cutanes parfois accompagnes de fivre, vertiges, vomissements et cphales.

Trs rarement, une dermatite exfoliative svre, voire fatale (syndrome de StevensJohnson) peut survenir, en particulier si ladministration du mdicament est maintenue
aprs lapparition des premiers signes dhypersensibilit.
En cas de prurit simple, administrer un traitement symptomatique, p.ex. un
antihistaminique, sans interrompre ni modifier le traitement.

En cas druption cutane avec ou sans prurit :


1 - Arrter les antituberculeux ; administrer un traitement symptomatique (pas de
corticodes, sauf en urgence) et attendre la disparition des symptmes.
2 - Identifier le mdicament responsable de la raction pour reprendre le traitement le plus
rapidement possible. Utiliser les doses dpreuve indiques dans le Tableau 9.2. Tester les
mdicaments sur le patient, en commenant par les moins susceptibles davoir provoqu la
raction : commencer par lisoniazide sur 3 jours puis ajouter la rifampicine sur 3 jours, etc.
Pour les patient en retraitement recevant de la streptomycine : si lisoniazide, la rifampicine,
le pyrazinamide et lthambutol ont tous t rintroduits sans que l'ruption cutane ne
rcidive, arrter la streptomycine sans tenter de la reprendre.
Tableau 9.2 - Doses dpreuve pour les antituberculeux oraux de premire ligne et la
streptomycine (adapt de lOMS7)
Mdicaments

Probabilit

Le moins probable

R
Z

E
S

Le plus probable

Doses dpreuve

J1

J2

A partir de J3

50 mg

Dose complte

Dose complte

250 mg

1000 mg

Dose complte

75 mg

100 mg
125 mg

300 mg
500 mg
500 mg

Dose complte
Dose complte
Dose complte

Remarque : si la raction lorigine du test dpreuve est svre, utiliser une dose dpreuve
plus faible (environ 1/10e de la dose indique J1).

9.5.3 Hpatotoxicit

Tous les antituberculeux peuvent tre hpatotoxiques. Le pyrazinamide est le mdicament le


plus hpatotoxique, suivi de lisoniazide dans une moindre mesure. Certaines associations,
telles rifampicine-pyrazinamide, potentialisent lhpatotoxicit de chaque produit.
Le tableau clinique ressemble celui dune hpatite virale : anorexie, nauses, vomissements,
ictre, etc.

Si disponibles, les tests de la fonction hpatique sont utiles au diagnostic et au suivi des
troubles hpatiques. Les taux sriques d'aspartate aminotransfrase (ASAT) et d'alanine
aminotransfrase (ALAT) sont levs en cas dhpatotoxicit.
94

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

Un taux dASAT ou dALAT ou une bilirubine srique > 3 fois la limite suprieure normale
associ des symptmes ou > 5 fois la limite normale sans symptmes, sont considrs
comme levs. Un taux dASAT ou dALAT ou une bilirubine srique < 5 fois la limite normale
dfinit une toxicit lgre ; 5 10 fois la limite normale, une toxicit modre et > 10 fois
la limite normale, une toxicit svre.

Face des troubles hpatiques symptomatiques ou si les enzymes sont leves ou trs
leves, arrter tous les antituberculeux jusqu la rsolution des signes. La plupart du
temps, le traitement peut tre repris sans incident en utilisant les mmes mdicaments.
Lobjectif est de reprendre le traitement le plus rapidement possible, en suivant soit le
protocole initial, soit un autre protocole.
Si ltat de patient ne permet pas la suspension du traitement, maintenir les mdicaments
les moins toxiques, streptomycine et thambutol, jusqu la rsolution de lhpatite.

Si les symptmes rapparaissent, il peut tre judicieux de rintroduire les mdicaments un


par un et d'arrter le dernier mdicament rintroduit si les symptmes rapparaissent ou en
cas danomalie des tests hpatiques. Certains auteurs recommandent de commencer par la
rifampicine (et lthambutol) et de rintroduire l'isoniazide 3 7 jours plus tard. Si la
rifampicine, lthambutol et l'isoniazide ont t introduits sans provoquer danomalies
biologiques, ne pas introduire le pyrazinamide car il est probablement l'agent causal.
La modification du schma thrapeutique dpend du mdicament lorigine des troubles.
Le schma est celui qui serait recommand en cas de rsistance au mdicament concern.

Le pyrazinamide est impliqu : 2 S(HR)/7 (HR) ou 2 (HR)E/7 (HR)


Lisoniazide est impliqu : 9 RZE
La rifampicine est implique : 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE ou 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
Le pyrazinamide et la rifampicine sont impliqus : 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE ou 3 Km-Lfx-HE/12
Lfx-HE

Dans les rares cas o la rifampicine et l'isoniazide sont impliqus, le schma thrapeutique
est celui dune TB-MR.

9.5.4 Neuropathies priphriques induites par lisoniazide

Les neuropathies priphriques sont dfinies comme une atteinte des nerfs situs en dehors
du systme nerveux central. Elles touchent plus souvent les femmes enceintes et allaitantes ;
les patients infects par le VIH ; les patients alcooliques, malnutris, diabtiques ou atteints
de maladie hpatique chronique ou d'insuffisance rnale. Ces patients doivent recevoir un
traitement prventif par la pyridoxine PO (5 10 mg/jour chez lenfant ; 10 mg/jour chez
ladulte) tout au long du traitement antituberculeux. Des doses de 25 mg/jour sont
recommandes dans certains guides mais cette dose pourrait rduire lactivit
antibactrienne de lisoniazide. Si seuls des comprims 25 mg sont disponibles, prendre un
comprim 3 jours par semaine ou un demi comprim par jour tous les jours.

En cas de neuropathie, administrer de la pyridoxine PO :


Enfant de moins de 12 ans : 20 40 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant de plus de 12 ans : 60 100 mg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 100 200 mg/jour en une prise

9.6 Conduite tenir aprs interruption dun traitement de premire


ligne
La conduite tenir dpend du statut bactriologique initial, du moment o le patient revient
et de la dure du traitement antrieur. Il importe de dterminer si le patient prsente
toujours une TB active ou non et sil a dvelopp une rsistance aux mdicaments ou non.

95

Chapitre 9

Il faut tout mettre en uvre pour reprendre ou redmarrer un traitement antituberculeux


qui a t interrompu.

La conduite tenir est en principe standardise (Tableaux 9.3 et 9.4). Cependant, elle est
souvent complexe et doit sappuyer sur une tude rigoureuse du dossier du patient, un
examen clinique minutieux, complts des rsultats de la bactriologie. La radiographie du
thorax peut tre utile, en particulier lorsque lon dispose de clichs antrieurs permettant
dtablir une comparaison.
Il est dmontr quun patient ayant dj interrompu son traitement rcidivera plus
facilement quun autre. Il sera donc ncessaire de le suivre encore plus attentivement et de
le remotiver : le rgime de retraitement peut tre sa dernire chance de gurison et des
stratgies spcifiques doivent tre mise en uvre pour renforcer ladhrence (Chapitre 13).

9.6.1 Nouveaux patients sous traitement de premire ligne


Tableau 9.3 - Interrumption chez les nouveaux patients

Dure du Dure de Frottis au Rsultat du Classification


traitement linterruption retour
traitement au retour

< 1 mois

<2
semaines

Non
ncessaire

8
semaines

Frottis+
Frottis

Interruption

Nouveau

Non
ncessaire

Frottis+
Frottis

8
semaines

Frottis+
Frottis

Interruption

TAIa
TAIa

<2
semaines

Non
ncessaire

Annuler
lenregist.
prcdent

Autres

Interruption

TAIa
TAIa

2-7
semaines

<2
semaines
1-2 mois

2 mois

2-7
semaines

2-7
semaines

Non
ncessaire

Frottis+
Frottis

8
semainesc

Frottis+
Frottis

Conduite tenir et
enregistrement

Continuer le traitement au point


o il a t interrompu.
Recommencer le traitement.

Recommencer le traitement,
raliser un ATBGb.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.

Recommencer le traitement,
raliser un ATBGb.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.

Commencer un retraitement,
raliser un ATBGb et donner au
patient un nouveau numro.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.

Commencer un retraitement,
raliser un ATBG b , enregistrer
dans Autres.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.

Commencer un retraitement,
raliser un ATBGb et donner au
patient un nouveau numro.

a TAI = Traitement aprs interruption.


b Xpert MTB/RIF et antibiogramme conventionnel si disponible.
c Pour les patients ayant reu un traitement adquat pendant 4 mois ou plus, dont le frottis est ngatif et dont ltat
clinique est satisfaisant au retour, la dcision de commencer un retraitement sera considre au cas par cas.
96

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

9.6.2 Patients en retraitement de premire ligne

Table 9.4 - Interruption chez les patients en retraitement

Dure du Dure de Frottis au Rsultat du Classification


traitement linterruption retour
traitement au retour

< 1 mois

<2
semaines

Non
ncessaire

8
semaines

Frottis+
Frottis

2-7
semaines

<2
semaines
> 1 mois

2-7
semaines

8
semaines

Non
ncessaire

Non
ncessaire

Continuer le retraitement au
point o il a t interrompu.
Recommencer le retraitement.

Interruption Identique Recommencer le retraitement et


Interruption
celle du
donner au patient un nouveau
prcdent numro.
enregist.

Frottis+

Frottis+
Frottis

Interruption
Interruption

TAIa
TAIa

Frottis

Conduite tenir et
enregistrement

a TAI = Traitement aprs interruption.


b Xpert MTB/RIF et antibiogramme conventionnel si disponible.

Continuer le retraitement au
point o il a t interrompu.

Recommencer le retraitement,
raliser un ATBGb.
Continuer le retraitement au
point o il a t interrompu,
raliser un ATBGb.

Recommencer le retraitement,
donner au patient un nouveau
numro, raliser un ATBGb.

97

Chapitre 9

Rfrences
1

98

World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines, fourth edition. Geneva,


Switzerland 2010. WHO/HTM/TB/2009.420.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf

World Health Organization. Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. Geneva,


Switzerland 2010. WHO/HTM/TB/2010.13.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf
Pertuiset E, Beaudreuil J, Horusitzky A, Liot F, Kemiche F, Richette P, Clerc-Weyl D, CerfPayrastre I, Dorfmann H, Glowinski J, Crouzet J, Ziza JM, Bardin T, Meyer O, Dryll A, Kahn
MF, Kuntz D. Rev Rhum Engl Ed. Nonsurgical treatment of osteoarticular tuberculosis. A
retrospective study in 143 adults. 1999 Jan;66(1):24-8.
World Health Organization. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test:
technical and operational How-to; practical considerations. WHO/HTM/TB/2011.2.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf

Organisation mondiale de la Sant. Principes directeurs l'intention des programmes


antituberculeux pour la prise en charge des tuberculoses pharmacorsistantes. Mise
jour 2008. (WHO/HTM/TB/2008.402).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242547580_fre.pdf

World Health Organization. Ethambutol efficacy and toxicity: literature review and
recommendations for daily and intermittent dosage in children. Geneva. 2006.
(WHO/HTM/TB/2006.365, WHO/FCH/CAH/2006.3).
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.365_eng.pdf

Organisation mondiale de la Sant. TB/HIV: Manuel clinique. Deuxime dition. 2004.


WHO/HTM/TB/2004.239.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241546344_fre.pdf

Chapitre 10 :
Traitement de la tuberculose multirsistante
(TB-MR)
10.1 Conception des schmas thrapeutiques pour la TB-MR .................................101
10.2 Slection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR .......................101
10.3 Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MR ................................104
10.4 Dure du traitement de la TB-MR .....................................................................107
10.4.1 Phase dattaque .......................................................................................107
10.4.2 Dure du traitement ................................................................................107

10.5 Suivi des patients traits pour une TB-MR........................................................108


10.6 Prise en charge des effets indsirables des traitements de deuxime ligne ......109
10.7 Place de la chirurgie ...........................................................................................110
10.8 Prise en charge des checs de traitement et soins palliatifs ............................110

10.9 Situations particulires ......................................................................................111


10.9.1 Femmes enceintes....................................................................................111
10.9.2 Femmes allaitantes..................................................................................111
10.9.3 Femmes en ge de procrer.....................................................................112
10.9.4 Enfants .....................................................................................................112
10.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorsitante...................................112
10.9.6 Insuffisance rnale ...................................................................................112
10.10 Traitement de la tuberculose ultrarsistante (TB-UR)......................................113

10

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

10.1 Conception des schmas thrapeutiques pour la TB-MR

Principes gnraux pour la conception dun schma thrapeutique pour la TB-MR1 :


Dans sa phase dattaque, le traitement comporte au moins quatre mdicaments principaux
des Groupes 2 4 probablement efficaces , y compris un mdicament injectable plus
du pyrazinamide.
En labsence de preuve de lefficacit dun mdicament, celui-ci peut tre inclus dans le
traitement mais ne doit pas tre compt comme un des quatre mdicaments principaux.
Un antituberculeux est considr comme probablement efficace si :
1 - Il na pas t utilis au cours dun prcdent traitement qui a chou chez le patient concern ;
2 - Lantibiogramme indique que le bacille du patient est sensible. Seuls les antibiogrammes
pour lisoniazide, la rifampicine et les mdicaments des Groupes 2 et 3 sont considrs
comme fiables ;
3 - Il ny a pas de rsistance connue des mdicaments prsentant une rsistance croise leve ;
4 - Le patient na pas de contact troit connu avec des patients infects par un bacille
rsistant ce mdicament ;
5 - En labsence dantibiogramme ou pour les mdicaments pour lesquels lantibiogramme
nest pas fiable, une tude de la prvalence de la rsistance aux mdicaments montre que
celle-ci est rare chez les patients ayant une histoire thrapeutique similaire.
Il nest pas toujours possible de runir ces cinq critres et le jugement clinique est souvent
ncessaire pour considrer un mdicament comme probablement efficace ou non.
Le dlai dexcution des antibiogrammes reprsente une contrainte importante puisque
le patient peut avoir reu plusieurs mois de traitement avant que les rsultats de
lantibiogramme ne soient disponibles. La possibilit dacqurir une nouvelle rsistance au
cours de cette priode doit tre envisage. Sil existe une forte probabilit de rsistance
acquise au mdicament aprs que lchantillon pour antibiogramme ait t collect, le
mdicament ne doit pas tre compt comme lun des quatre mdicaments principaux de
deuxime ligne mais comme un mdicament de complment.
Les traitements les plus efficaces comprennent au moins une fluoroquinolone (de
troisime gnration de prfrence), un mdicament injectable, de lthionamide (ou du
prothionamide), de la cyclosrine ou de lacide para-aminosalicylique, et du pyrazinamide.
Le traitement peut inclure plus de 5 mdicaments si la sensibilit certain(s)
mdicament(s) nest pas connue ou en cas de doute sur son (leur) efficacit.
Un mdicament ne doit pas tre utilis sil existe une contre-indication majeure chez un
patient donn (p.ex. interaction mdicamenteuse majeure, antcdent dallergie au
mdicament, grossesse).
Chaque dose est imprativement donne sous observation directe de la thrapie (DOT),
tout au long du traitement. Chaque prise est systmatiquement reporte sur la carte de
traitement du patient. Lobservation directe peut tre ralise dans un centre de
traitement ou domicile. Se rfrer au Chapitre 13.
Le traitement est pris 6 ou 7 jours par semaine. Le traitement est administr 6 jours par
semaine chez les patients traits en ambulatoire lorsque lobservation directe de la
thrapie ne peut tre ralise tous les jours.

10

10.2 Slection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR2


Groupe 1 (mdicaments oraux de premire ligne)

Le pyrazinamide est systmatiquement ajout au traitement de la TB-MR si la sensibilit de


la souche est documente (par un antibiogramme) ou inconnue. Il est en principe poursuivi
jusqu la fin de traitement sil est bien tolr. Cependant, chez des patients bien portants ayant
des lsions pulmonaires minimales, il est possible de linterrompre en mme temps que
linjectable et de poursuivre le traitement avec au moins 3 mdicaments probablement efficaces.
101

Chapitre 10

Lthambutol nest pas inclus en routine dans les schmas thrapeutiques de la TB-MR mais
il peut ltre sil rpond aux critres de mdicament probablement efficace .

Chez les patients dont la souche est rsistante de faibles concentrations disoniazide mais
sensible des concentrations plus leves, lutilisation disoniazide haute dose peut tre
utile (voir Groupe 5).
La rsistance croise entre les nouvelles rifamycines (rifabutine) et la rifampicine est leve.
En consquence, celles-ci ne doivent pas tre utilises dans le traitement de la TB-MR.
Groupe 2 (mdicaments injectables)

Tous les patients doivent recevoir un mdicament du Groupe 2 si la sensibilit de la souche


est documente ou si le mdicament est considr comme probablement efficace.

La kanamycine ou lamikacine sont les mdicaments injectables de premire intention. Ils


sont peu coteux et ont t largement utiliss dans le traitement de la TB-MR. Ils sont
considrs comme trs similaires et prsentent des taux trs levs de rsistance croise.
En raison de taux levs de rsistance la streptomycine chez les patients atteints de TB-MR,
celle-ci nest pas utilise.

La capromycine peut tre utilise si la souche y est sensible, ou si la rsistance est rare
dans une population de patients donne, et que les aminosides sont contre-indiqus ou mal
tolrs ou inefficaces sur la souche du patient. Elle doit galement tre utilise en attendant
les rsultats de lantibiogramme lorsque les rsistances la kanamycine et lamikacine
sont frquentes.
Groupe 3 (fluoroquinolones)

Daprs les tudes ralises sur lanimal et in vitro, les fluoroquinolones les plus actives sont,
par ordre dcroissant : moxifloxacine > lvofloxacine > ofloxacine3,4.
Ce guide recommande de ne pas utiliser lofloxacine (fluoroquinolone de deuxime gnration)
en raison de sa moindre activit sur le bacille compare aux autres fluoroquinolones du Groupe
3 et parce quune rsistance la famille des fluoroquinolones peut se dvelopper plus
facilement lorsque celle-ci est utilise. La ciprofloxacine (fluoroquinolone de deuxime
gnration) ne fait pas partie du Groupe 3 et ne doit jamais tre utilise pour traiter une TB
(sensible ou pharmacorsistante) en raison de son efficacit mdiocre contre le bacille5.
Les fluoroquinolones de troisime gnration (lvofloxacine et moxifloxacine) peuvent avoir
une certaine efficacit sur les souches rsistantes lofloxacine6.

Pour des raisons de cot et de disponibilit, la lvofloxacine est la fluoroquinolone la plus utilise
dans les traitements de TB-MR. La moxifloxacine est rserve aux TB hautement rsistante
(rsistance lofloxacine, aux injectables ou autres antituberculeux de deuxime ligne).

En cas de rsistance aux fluoroquinolones, envisager lutilisation de la bdaquiline (voir cidessous).


Groupe 4 (mdicaments bactriostatiques oraux de deuxime ligne)

Lthionamide et le prothionamide sont considrs comme les mdicaments les plus


puissants du Groupe 41. Il faut noter quil existe une rsistance croise entre les thioamides
et lisoniazide. Si le gne inhA est dtect chez le patient, lthionamide (ou le
prothionamide) peut tre inclus dans le traitement mais il nest pas compt comme un
mdicament probablement efficace.
102

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

La cyclosrine et/ou lacide para-aminosalicylique doivent tre inclus dans les traitements de la
TB-MR. Ces deux mdicaments ne prsentent aucune rsistance croise avec dautres
antituberculeux. Etant donn que lassociation acide para-aminosalicylique et thionamide (ou
prothionamide) augmente les risques de troubles digestifs et dhypothyrodie, ces mdicaments
ne sont associs que sil est ncessaire dadministrer trois mdicaments du Groupe 4.
Pour amliorer la tolrance, les mdicaments du Groupe 4 peuvent tre dbuts faible
dose ; la dose est ensuite augmente sur une priode de 1 2 semaines.

Groupe 5 (mdicaments pour lesquels les donnes defficacit et/ou dinnocuit pour un
usage long terme sont limites)
Les mdicaments du Groupe 5 sont recommands lorsquil est impossible de composer un
schma thrapeutique appropri avec les mdicaments des Groupes 1 4.
Contrairement aux autres mdicaments du Groupe 5, la bdaquiline est la seule dont
lefficacit contre la TB est dmontre. Bien quil nexiste pas de hirarchie clairement
tablie pour lutilisation des mdicaments du Groupe 5, ce guide propose lusage, par ordre
de prfrence de : bdaquiline, linzolide, clofazimine.

Bdaquilinea,7,8,9 : la bdaquiline est une diarylquinoline ayant une activit bactricide. Ce


nouveau mdicament a t enregistr par la Food and Drug Administration amricaine en
dcembre 2012b pour le traitement des patients atteints de TB-MR sans autres options
thrapeutiques. La bdaquiline est recommande en cas de rsistance aux fluoroquinolones
ou lorsquil est impossible dinclure quatre mdicaments efficaces des Groupes 2 4 dans le
schma thrapeutique. La dose chez ladulte est de 400 mg par jour en une prise pendant
2 semaines puis 200 mg 3 fois par semaine pendant 22 semaines.
Ce mdicament nest pas encore recommand chez lenfant et la femme enceinte. Ses
principaux effets indsirables sont des nauses, arthralgies, cphales et une prolongation
de lintervalle QT. La prolongation de lintervalle QT peut provoquer une arythmie cardiaque
et une mort subite. Un lectrocardiogramme (ECG) initial et une surveillance rgulire de
lECG au cours du traitement sont indispensables. La prolongation de lintervalle QT est plus
marque en cas dassociation avec la clofazimine. Lassociation de la bdaquiline avec
dautres mdicaments prolongeant lintervalle QT (moxifloxacine, ondanstron, etc.) doit
tre vite ou troitement surveille. La bdaquiline ne doit pas tre associe aux
rifamycines et certains anti-rtroviraux (se rfrer au Chapitre 12). La bdaquiline nest
pas enregistre dans la plupart des pays les plus touchs par la TB-MR et seulement
disponible travers lusage compassionnel (Annexe 11).

10

Sil est ncessaire dutiliser des mdicaments du Groupe 5 autres que la bdaquiline (ou si la
bdaquiline nest pas disponible), utiliser au moins deux autres mdicaments du Groupe 5
malgr les connaissances limites sur leur efficacit.

Linzolide : le linzolide a une bonne activit in vitro et selon des tudes chez lanimal. Il
existe galement de nombreux rapports et tudes de sries de cas de TB-MR et
TB-UR10,11,12,13,14,15,16,17 et une tude rcente montrant son efficacit dans le traitement de
la TB-UR18. Ces effets indsirables (p.ex. aplasie mdullaire et neuropathies priphriques
irrversibles) sont nombreux. Il est actuellement trs cher.
Clofazimine : lutilisation de la clofazimine dans le traitement de la TB-MR reste limite et il
nexiste pas de donnes claires sur son activit in vivo contre la TB. Elle est habituellement
ajoute dans les schmas thrapeutiques de TB-UR.

a La bdaquiline est relativement bien tolre. Lexprience et les donnes sur son utilisation sont limites.
Dans une tude randomise en double-aveugle, il y a eu un nombre accru de dcs dans le bras recevant la
bdaquiline. Bien quil nait pas t tabli de lien direct entre ces dcs et le mdicament, la possibilit que
lutilisation de la bdaquiline puisse majorer le risque de dcs nest pas exclue. Les risques et bnfices du
mdicament doivent tre expliqus clairement au patient.
b http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda docs/label/2012/204384s000lbl.pdf
103

Chapitre 10

Amoxicilline/acide clavulanique : les bta-lactamines ne sont gnralement pas considres


comme trs utiles dans le traitement de la TB. Toutefois, laddition dun inhibiteur de btalactamase les rend actives in vitro contre la TB. Il existe une tude in vivo montrant une bonne
activit bactricide prcoce. Bien que lamoxicilline/acide clavulanique soit probablement un
antituberculeux faible, elle est souvent ajoute dans les schmas thrapeutiques car elle est
disponible, peu coteuse et que ses effets indsirables sont mineurs.

Isoniazide forte dose : lisoniazide forte dose (16 20 mg/kg/jour) peut tre utilis
comme mdicament du Groupe 5 en prsence de rsistance de faibles concentrations
disoniazide 19 (> 1% de bacilles rsistants 0,2 microgrammes/ml disoniazide mais
sensibles 1 microgramme/ml). Lisoniazide nest pas recommand en cas de rsistance
des doses leves (> 1% de bacilles rsistants 1 microgramme/ml disoniazide)20 ou de
mutation du gne katG (voir LPA, Chapitre 3, Section 3.4.2).

Remarques :
Gatifloxacine (Groupe 3) : son efficacit contre la TB est similaire celle de la
moxifloxacine. Toutefois, elle est associe des hypo/hyperglycmies svres et
lappariation de diabte. Par consquent, son usage nest pas recommand.
Trizidone (Groupe 4) : on ignore si ce mdicament est aussi efficace que la cyclosrine.
Par consquent, ce guide recommande dutiliser la cyclosrine plutt que la trizidone.
Imipnme/cilastatine et mropenme (Groupe 5) : ces bta-lactamimes/carbapnmes
sont uniquement administres par voie intraveineuse en deux perfusions par jour. En
raison de leur cot et difficult dadministration, ces mdicaments ne sont pas
communment utiliss dans les contextes o les ressources sont limites. Le
mropnme est prfr chez lenfant car mieux connu. Le mropnme peut tre
associ des doses orales dacide clavulanique. Ces mdicaments sont habituellement
utiliss pendant deux mois aprs la conversion.
Clarithromycine (Groupe 5) : ce mdicament est inclus dans certains manuels21 mais les
preuves de son efficacit dans la TB-MR sont minimes. Il peut avoir un effet synergique
sur les antituberculeux de premire ligne avec une efficacit intracellulaire accrue contre
M. tuberculosis. En lattente dinformations complmentaires sur son efficacit dans le
traitement de la TB-MR, son utilisation nest pas recommande.
Thioactazone (Groupe 5) : son efficacit dans le traitement de la TB est bien tablie.
Toutefois, elle appartient au Groupe 5 car son rle dans le traitement de la TB-MR nest
pas clairement tabli. Elle est associe une rsistance croise avec certains autres
antituberculeux (Chapitre 8, Section 8.5) et son activit bactriostatique est globalement
faible. Elle est contre-indique chez les patients infects par le VIH22 en raison de ses
effets indsirables svres (syndrome de Stevens-Johnson et dcs). Lincidence du
syndrome de Stevens-Johnson est plus leve chez les personnes dorigine asiatique. Pour
toutes ces raisons, la thioactazone est rarement utilise en tant que mdicament du
Groupe 5. En lattente dinformations complmentaires sur son rle dans le traitement de
la TB-MR, son utilisation nest pas recommande.

10.3 Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MRc

Les traitements individualiss prennent en compte lantibiogramme de la souche infectante, les


antcdents de traitement antituberculeux et les antcdents de contacts du patient. La Figure
10.1 dcrit les diffrentes tapes de la constitution dun schma thrapeutique pour la TB-MR.
c Adapt de Drug-resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians. San Francisco, Francis J. Curry National
Tuberculosis Center and California Department of Health Services, 2004.
104

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

Figure 10.1 - Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MR


Choisir un injectable

Groupe 2 :
Kanamycine (ou amikacine)
Capromycine

Choisir une fluoroquinolone

Groupe 3 :
Lvofloxacine
Moxifloxacine

eTAPe 1
Choisir un mdicament en fonction de lATBG et des
antcdents de traitement.

eTAPe 2
Ajouter une FQ de 3e gnration. En cas de rsistance
documente ou de suspicion leve de rsistance
lOfx, envisager lutilisation de Bdq.
eTAPe 3

Ajouter au moins deux


mdicaments du Groupe 4

Groupe 4 :
Ethionamide (ou prothionamide)
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique

Ajouter les mdicaments


du Groupe 1

Groupe 1 :
Pyrazinamide
Ethambutol

Considrer lusage de
mdicaments du Groupe 5

Groupe 5 :
Bdaquiline
Linzolide
Clofazimine
Amoxicilline/acide clavulanique
Isoniazide forte dose
Imipnme/cilastatine (ou mropnme)

Ajouter des mdicaments du Groupe 4 jusqu avoir au


moins quatre mdicaments de 2e ligne probablement
efficaces (les trois peuvent tre ncessaires). Choisir en
fonction des antcdents de traitement antituberculeux
et du profil deffets indsirables.
Les ATBG pour les mdicaments du Groupe 4 ne sont
pas considrs comme fiables pour la conception
dun schma thrapeutique individualis.

10

eTAPe 4

Z est ajout en routine sauf en cas dintolrance ou de


rsistance documente. Si la sensibilit est inconnue, Z
est ajout mme si le patient la dj reu par le pass.
E nest pas ajout en routine. Il peut tre ajout si les
critres de dfinition dun mdicament probablement
efficace sont runis.
eTAPe 5

Si quatre mdicaments de 2 e ligne probablement


efficaces des Groupes 2 4 nont pu tre identifis, il
est recommand dajouter des mdicaments du
Groupe 5.

105

Chapitre 10

encadr 10.1 - exemples de conception de schmas de traitement de la TB-MR


exemple 1 - Patient ne samliorant pas sous traitement de premire ligne

Un patient recevant le traitement de premire ligne pour les nouveaux patients (2 HRZE/4
HR) est toujours frottis positif au 3e mois. Il prsente une perte de poids, une fivre, un
essoufflement et une toux. Le patient sent que ses difficults respiratoires saggravent et
reste alit plus de 50% de la journe. Aucun ATBG na t ralis au dbut du traitement.
Un test Xpert MTB/RIF est ralis au 3e mois. Le rsultat est MTB+ et RIF rsistance. Que
faut-il faire?
Rponse : Chez un patient sous traitement de premire ligne dont ltat clinique se dtriore,
un test Xpert MTB/RIF positif au 3e mois, montrant une rsistance la rifampicine, est
trs probablement un vrai positif. Ce patient doit recevoir un traitement de TB-MR. Un
ATBG conventionnel de confirmation pour au moins H et R et si possible pour les
injectables et les FQ doit tre ralis.

En labsence de test molculaire rapide, ce patient doit recevoir un traitement de TB-MR


en attendant les rsultats de lATBG conventionnel.
S'il existe une faible rsistance aux mdicaments de 2e ligne dans les souches des
patients TB-MR dans la rgion, le traitement habituel est : Km-Lfx-Eto (ou Pto)-Cs-ZE.
S'il existe une rsistance modre leve aux mdicaments de 2 e ligne dans les
souches des patients TB-MR dans la rgion ou si le niveau de rsistance est inconnu :
Cm-Mfx-Eto (ou Pto)-Cs-PAS-ZE. Une fois les rsultats de lATBG disponibles, le
traitement peut tre adapt. Dans cet exemple, la souche infectante tait rsistante
H-R-S et sensible Km-Cm-Ofx-E ; la rsistance Z est inconnue. Compte tenu des
rsultats, il est recommand de poursuivre avec Km-Lfx-Eto (ou Pto)-Cs-ZE et darrter
le PAS sil tait inclus dans le schma initial.

exemple 2 - Test Xpert RIF positif chez un patient ayant une faible probabilit de TB-MR

Un cas suspect de TB, VIH ngatif et frottis ngatif, est rfr pour un test Xpert MTB/RIF
en vue dtablir le diagnostic de TB. Le rsultat de lXpert est MTB+ et RIF rsistance. Le
diagnostic de TB na jamais t pos chez ce patient. La prvalence de la TB-MR chez les
nouveaux cas dans la rgion est de 1%. Le patient se plaint uniquement de toux modre
depuis 3 semaines et la Rx pulmonaire montre des lsions minimales. Que faut-il faire ?

Rponse : La valeur prdictive positive (VPP) de la rsistance la rifampicine pour le test


Xpert MTB/RIF est de 32% dans un contexte o la prvalence de la rsistance la
rifampicine est de 1% (Annexe 3). En raison de la relativement faible VPP de l'Xpert
MTB/RIF dans ces circonstances et du fait que le patient est srongatif et non gravement
malade, il peut recevoir un traitement de premire ligne en attendant le rsultat de
lARBG. Si possible, la confirmation de la rsistance doit tre obtenue par une mthode
phnotypique rapide ou en utilisant la technique LPA sur culture (mthode indirecte). Si
ltat clinique du patient se dtriore en attendant lATBG, commencer un traitement
empirique de TB-MR. Lorsque les rsultats sont connus, le traitement doit tre adapt si
la rsistance la rifampicine est confirme.

106

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

Remarque :
Un traitement alternatif plus court, de 9 mois (4 Km-Gfx-Pto-Cfz-H haute dose-ZE/5 Gfx-CfzZE) d a montr une bonne efficacit dans une tude conduite au Bangladesh 23 . Des
adaptations sont ralises dans certains pays d'Afrique de lOuest24 avec le remplacement
de la gatifloxacine par de la moxifloxacine et l'extension du traitement 12 mois. A ce jour,
ce schma thrapeutique est considr comme exprimental25.
tant donn le peu de preuves soutenant ce schma thrapeutique, ce guide recommande de :
Obtenir lapprobation du comit dthique concern avant sa mise en uvre.
Mettre en uvre dans des conditions de recherche oprationnelle selon les bonnes
pratiques.
Envisager ce schma au cas par cas, dans les programmes capables dassurer un suivi
adquat et de documenter les rsultats, dans les contextes instables o un traitement de
2 ans nest pas envisageable.
Raliser un antibiogramme sur milieu liquide pour les fluoroquinolones et ne pas lutiliser
en cas de rsistance documente aux fluoroquinolones (les fluoroquinolones de troisime
gnration sont l'pine dorsale du traitement et celui-ci ne fonctionne pas bien sur des
souches rsistantes aux fluoroquinolones).
Utiliser uniquement chez les patients VIH-ngatifs en attendant plus de publications sur
son utilisation chez les patients VIH-positifs.
Ne pas lutiliser dans les rgions o la prvalence des rsistances aux mdicaments de
deuxime ligne est leve, jusqu ce que de nouvelles donnes soient publies.

10.4 Dure du traitement de la TB-MR


10.4.1 Phase dattaque

10

La dure de la phase dattaque est guide par la culture. Le traitement injectable doit durer
au moins 8 mois1 et au moins 4 mois aprs la conversion de la culture.

Une approche individualise, tenant compte des rsultats des cultures, des frottis, des
radiographies et de lexamen clinique peut aussi aider prendre une dcision quant la
poursuite du mdicament injectable au-del de la priode recommande, en particulier dans
le cas de patients dont le profil de sensibilit nest pas connu, chez lesquels lefficacit du ou
des mdicament(s) est incertaine ou qui prsentent une TB pulmonaire tendue ou bilatrale.
Le mdicament injectable est administr en traitement intermittent (3 fois par semaine) si
des signes de toxicit sont observs. La thrapie intermittente est recommande chez des
patients qui ont reu le mdicament injectable pendant 6 mois et qui ont converti leur
culture car le risque de toxicit augmente avec la prolongation du traitement injectable.

10.4.2 Dure totale du traitement

La dure du traitement est guide par la culture. Il est recommand de poursuivre le


traitement au moins 20 mois1 et au moins 18 mois aprs ngativation de la culture.
La poursuite du traitement pendant 24 mois peut tre indique chez les cas chroniques
ayant des lsions pulmonaires tendues.
d Pour le dosage recommand dans le schma de 9 mois, voir : At-Khaled N, Alarcn E, Armengol R, Bissell K,
Boillot F, Caminero J A, Chiang C-Y, Clevenbergh P, Dlodlo R, Enarson D A, Enarson P, Fujiwara P I, Harries A D,
Heldal E, Hinderaker S G, Lienhardt C, Monedero I, Rieder H L, Rusen I D, Trbucq A, Van Deun A, Wilson N.
Management of tuberculosis: a guide to the essentials of good practice. Paris, France: International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease, 2010.
107

Chapitre 10

10.5 Suivi des patients traits pour une TB-MR


Tableau 10.1 - Surveillance systmatique
evaluation

examen par un
clinicien

Adhrence/
tolrance
traitement

Frquence

Phase dattaque : chaque jour pendant les premires semaines (si hospitalisation)
et au moins chaque semaine (si ambulatoire), jusqu ce que le traitement soit
bien tolr. Ensuite, 1 2 fois/mois.
Phase dentretien : chaque mois sauf si motif(s) de revoir le patient plus souvent.
Laccompagnateur DOT voit le patient chaque jour. Il signale au clinicien les
problmes quil dtecte.
Chaque jour, chaque rencontre avec laccompagnateur DOT.

Frottis de crachat Tous les mois jusqu la fin du traitement.


et culture
Remarque : si les capacits de raliser des cultures sont limites, envisager de
faire les frottis une fois/mois et les cultures tous les 2 mois en phase dentretien.
Poids

En dbut de traitement puis 1 fois/mois.

Rx pulmonaire

En dbut de traitement puis tous les 3 6 mois.

Antibiogramme
Cratininmie
Kalimie (K+)

Thyrostimuline
(TSH) srique
enzymes
hpatiques
Bilirubine

Screening VIH

En dbut de traitement et chaque culture positive pendant le traitement.


En dbut de traitement puis 2 fois/mois pendant les 2 premiers mois puis
1 fois/mois tant que dure le traitement injectable. Chez les patients VIH+ et les
diabtiques, toutes les 1 3 semaines, tant que dure le traitement injectable.
Tous les 6 mois chez les patients sous Eto (Pto) et/ou PAS (tous les 3 mois chez
les patients VIH+) et si signes/symptmes dhypothyrodie.
Un dpistage de lhypothyrodie par une mesure de la TSH est suffisant, il nest
pas ncessaire de mesurer les hormones thyrodiennes.

En dbut de traitement puis 1 fois/mois pendant la phase dattaque puis tous les
3 mois. 1 fois/mois chez les patients VIH+.
Si hpatite virale : 1 fois/semaine le 1er mois puis toutes les 1 4 semaines.
Chaque mois pour les patients sous Bdq.
Chaque mois pour les patients sous Bdq.

En dbut de traitement puis si indiqu cliniquement ou tous les 6 mois dans


les contextes o la prvalence du VIH est leve.

Test(s) grossesse Chez les femmes en ge de procrer : en dbut de traitement, renouveler si


indiqu.
Hmoglobine
Leucocytes
Tests auditifs
Tests visuels
Consultation
psycho-sociale
eCG
108

Patients sous Lzd : chaque semaine le premier mois puis chaque mois et/ou selon
les symptmes ; il existe peu dexprience clinique de traitements prolongs au Lzd.
Patients VIH+ sous AZT : 1 fois/mois au dbut puis selon les symptmes.
Pas de surveillance systmatique si le patient ne reoit ni Lzd ni AZT.

Audiogramme en dbut de traitement puis 1 fois/mois pendant la phase dattaque


et si indiqu cliniquement. Demander au patient sil a des problmes daudition
chaque visite, valuer sa capacit suivre normalement la conversation.
Pour les patients sous traitement de longue dure avec E ou Lzd, test dIshihara
(test dtectant une confusion des couleurs). A raliser en dbut de traitement
car une certaine proportion de la population souffre de troubles de la vision des
couleurs. 1 fois par mois si le patient est sous Lzd.

En dbut de traitement, par un personnel form, puis la demande durant le


traitement. Rfrer un psychiatre si ncessaire.
Patients sous Bdq : ECG avant le dbut du traitement, 2 semaines, puis chaque mois.

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

10.6 Prise en charge des effets indsirables des traitements de


deuxime ligne
Traiter rapidement et nergiquement les effets indsirables permet damliorer la tolrance
et les rsultats du traitement.

Les patients doivent tre informs qu'ils sont susceptibles de ressentir des effets
indsirables. Ces effets apparaissent le plus souvent au dbut du traitement, en particulier
pendant les premires semaines, o le patient peut se sentir assez mal les nauses et
vomissements tant les effets indsirables les plus frquents. De nombreux effets
indsirables mineurs frquents s'amliorent avec le temps et le traitement mdical.

Les patients sont surveills pour la toxicit gnrale et la toxicit spcifique des
mdicaments chaque DOT. Les informer quils doivent alerter immdiatement le
professionnel de sant si des effets indsirables graves apparaissent (p.ex., perte de
laudition, vertiges, bourdonnements doreille, ictre, dme, rduction de la production
durines, ruption cutane ou sensation de brlure dans les jambes).

Il est souvent difficile de dterminer si un effet indsirable est d un mdicament en


particulier ou lassociation de plusieurs mdicaments. Si malgr une bonne prise en
charge les effets indsirables restent intolrables, une rduction de dose ou l'limination
d'un mdicament peut tre ncessaire. Une rduction permanente de la dose ou
l'limination dfinitive d'un mdicament ne doit tre envisage quen ultime recours,
c.--d. en cas d'effets indsirables impossibles contrler. Idalement, un mdicament
limin doit tre remplac par un mdicament aussi efficace, de faon ne pas
compromettre l'efficacit globale du traitement.
Une rduction de dose peut tre faite d'une manire systmatique pendant une semaine
pour voir si les symptmes diminuent ou disparaissent, en commenant par le mdicament
le plus susceptible de provoquer les troubles. Si les symptmes persistent, le mdicament
est r-administr sa dose d'origine et le mme processus est rpt pour les autres
mdicaments, jusqu' ce que tous les mdicaments potentiellement responsables aient t
tests. L'tape suivante peut tre une rduction systmatique et simultane des doses de
plusieurs mdicaments.

10

En cas de rduction de dose ou de suspension d'un mdicament, informer le patient qu'il


s'agit d'un test pour dterminer quel est le mdicament en cause et que la dose
thrapeutique sera rtablie ensuite, de manire ce que le mdicament soit mieux tolr.
Un retour progressif la dose thrapeutique (sur 1 2 semaines) et la mise en uvre des
stratgies visant diminuer un effet indsirable spcifique permet en gnral de mieux
tolrer le traitement.

Les accompagnateurs DOT et les infirmires travaillant avec les programmes TB doivent
rapporter le plus rapidement possible au mdecin les effets indsirables observs. Seul le
mdecin qui assure le suivi du patient est autoris modifier les doses ou liminer un
mdicament.

Si un effet indsirable ne peut tre totalement limin, les patients peuvent tre invits
tolrer les symptmes jusqu' ce qu'ils disparaissent. Une attitude rconfortante et un
soutien psychologique peuvent permettre d'viter l'ajout dun mdicament
supplmentaire un schma thrapeutique comportant dj de nombreux mdicaments.
Pour la prise en charge spcifique des effets indsirables les plus frquents, se rfrer
lAnnexe 10.

Les mdicaments adjuvants (anti-mtiques, supplment en potassium, hormone


thyrodienne, mdicaments pour les troubles psychiques, etc.) doivent tre fournis
gratuitement aux patients.
109

Chapitre 10

10.7 Place de la chirurgie

La chirurgie peut tre envisage mais uniquement si des installations chirurgicales optimales et
des chirurgiens thoraciques forms sont disponibles. Les units chirurgicales spcialises doivent
mettre en place des mesures spcifiques de prvention des infections nosocomiales, car la
chirurgie thoracique, la ventilation mcanique et la kinsithrapie post-opratoire gnrent de
grandes quantits de matires infectieuses et arosols.
Pour les programmes ayant un accs limit la chirurgie, les indications se limitent aux patients
prsentant une rsistance un grand nombre de mdicaments et des lsions pulmonaires
localises. La tomodensitomtrie, les tests de la fonction respiratoire et la scintigraphie
pulmonaire sont recommands dans le cadre du bilan pr-opratoire.
L'intervention chirurgicale la plus frquente chez les patients atteints de TB-MR est la rsection d'une
partie ou de la totalit du poumon. L'analyse de sries de cas suggre que la rsection chirurgicale
peut tre efficace et sre si elle est ralise dans des conditions appropries26,27. La chirurgie est
considre comme un complment au traitement mdicamenteux et semble bnfique si des
chirurgiens thoraciques entrans et dexcellents soins post-opratoires sont disponibles28. Elle n'est
pas indique chez les patients ayant une atteinte pulmonaire bilatrale tendue.
La rsection chirurgicale doit tre programme de manire offrir au patient les meilleures
chances de gurison et le moindre risque de complications possible. Ainsi, le moment de la
chirurgie peut tre plus tt au cours de la maladie, lorsque le risque de morbidit et de
mortalit sont plus faibles, par exemple, lorsque la maladie est encore localise un poumon
ou un lobe. De plus, en cours traitement, il existe une fentre o la charge bacillaire diminue
sous la pression des antituberculeux, qui peut tre enregistre par une diminution ou mme
une disparition des mycobactries dans le frottis et/ou la culture. Cette fentre est le
meilleur moment pour la chirurgie. Il est essentiel d'oprer avant que la charge bacillaire ne
commence monter. Le meilleur moment pour la chirurgie se situe gnralement entre 2 et
6 mois aprs de dbut du traitement28,29,30. La chirurgie ne doit pas intervenir trop tard dans le
traitement et ne doit pas tre considre comme un dernier recours.
Mme avec une rsection russie, un traitement mdicamenteux de 12 24 mois
supplmentaires est ncessaire.

10.8 Prise en charge des checs de traitement et soins palliatifs

Sil est dtermin qu'un traitement de TB-MR a chou, la priorit est dlaborer un nouveau
schma thrapeutique en utilisant les principes dcrits dans les Sections 10.1 10.3. Le nouveau
schma doit contenir au moins deux nouveaux mdicaments efficaces.
L'utilisation de mdicaments antituberculeux nouvellement dvelopps et disponibles pour
usage compassionnel (Annexe 11) est encourage. Certains de ces mdicaments sont en
attente d'approbation (delamanide) en 2013.
Si aucune option thrapeutique ou nouveau schma nest possible, le patient peut poursuivre un
traitement antituberculeux sil est raisonnablement tolr (et sil le dsire) ou le traitement peut
tre compltement arrt. La dcision d'arrter le traitement doit tre prise aprs mre
rflexion, valuation et consultation avec le patient, la famille et l'quipe soignante.
Les soins palliatifs et traitement adjuvants doivent tre poursuivis. Des mesures de soutien
visant minimiser les souffrances dues la maladie ou au traitement doivent tre mises en
uvre selon les besoins des patients.
Les mesures de soutien peuvent comprendre :
Soulagement des symptmes respiratoires : l'oxygne doit tre utilis en cas d'essoufflement ;
les corticodes (prednisolone) sont utiles en cas d'insuffisance respiratoire svre ; la codine
aide contrler la toux.
Identification, valuation et traitement de la douleur : selon les recommandations
standard (non opiodes/opiodes faibles/opiodes forts, adapts au niveau de la douleur).
Tous les mdicaments adjuvants ncessaires doivent tre utiliss.
110

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

Les patients en mauvais tat nutritionnel doivent recevoir un soutien nutritionnel.


Chez les patients trs affaiblis ou grabataires, des soins de confort et visant prvenir les
complications doivent tre entrepris. Les changements rguliers de position chez les patients
alits permettent de prvenir les escarres de dcubitus. Une aide pour la toilette et lhygine
buccale amliore le confort du patient tout en prvenant les infections cutanes.
Des troubles tels que l'anxit ou la dpression dus la maladie prolonge, la sparation
d'avec la famille, les conditions de vie difficiles, etc. doivent tre pris en compte lorsqu'ils
sont prsents. Le patient ainsi que la famille peut avoir besoin de soutien.
Les problmes sociaux potentiels doivent galement tre abords. Si ncessaire, des soins
domicile doivent tre proposs aux familles qui le souhaitent. Des chambres
dhospitalisation pour les patients en fin de vie doivent tre disponibles lorsque ces
patients ne peuvent tre pris en charge domicile.
Remarque : les soins palliatifs et mesures de soutien ci-dessus concernent tous les patients
atteints de TB pharmacorsistante, que leur traitement ait chou ou non. Certaines de ces
mesures doivent mme tre poursuivies chez des patients guris si des troubles
respiratoires importants persistent.

10.9 Situations particulires dans la TB-MR


10.9.1 Femmes enceintes

Chez les femmes enceintes, les risques et bnfices du traitement doivent tre soigneusement
valus en fonction de l'ge gestationnel et de la gravit de la maladie.
L'objectif principal du traitement est la conversion des cultures afin de protger la sant
de la mre et de l'enfant avant et aprs la naissance.
Si la patiente est trs stable avec une maladie minimale, le traitement peut tre report. Il est
dbut partir du deuxime trimestre avec 3 ou 4 mdicaments connus pour tre srs durant
la grossesse et actifs sur la souche infectante. Part contre, le traitement doit souvent tre
dbut immdiatement en cas de maladie svre ou modre, en expliquant les risques et
bnfices la mre.
Les aminosides sont contre-indiqus. Si un mdicament injectable est ncessaire, la
capromycine est la seule option car il existe des donnes sur sa scurit d'utilisation pendant
la grossesse.
Lthionamide et le prothiomanide doivent tre vits en raison de donnes suggrant
une tratognicit chez lanimal.
Les fluoroquinolones sont considres comme acceptables malgr des donnes limites.
La moxifloxacine, l'acide para-aminosalicylique, la cyclosrine et l'amoxicilline/acide
clavulanique constitue un traitement initial appropri, avec ventuellement la capromycine en
cas de maladie avance (lsions parenchymateuses tendues ou mise en jeu du pronostic vital).
Si certains mdicaments nont pas t inclus dans le schma thrapeutique en raison de la
grossesse, ceux-ci peuvent tre rajouts en post-partum sil est ncessaire de faire un
traitement plus complet.
L'enfant doit recevoir le BCG la naissance.

10

10.9.2 Femmes allaitantes

La plupart des mdicaments antituberculeux sont retrouvs dans le lait maternel des
concentrations quivalant une petite fraction de la dose thrapeutique utilise chez le nourrisson.
Les effets indsirables sur les nouveau-ns allaits pendant toute la dure du traitement ne sont
pas connus. Par consquent, si les conditions sont runies (ressources et formation disponibles), il
est prfrable de fournir des prparations pour nourrissons. Si du lait maternis est utilis, le lait,
l'eau potable, le combustible pour faire bouillir leau et l'quipement (pole, casserole et biberons)
doivent tre fournie la mre, ainsi que la formation sur la faon de prparer et d'utiliser le lait
maternis. Si le lait maternis ne peut tre fourni rgulirement et utilis en toute scurit, l'enfant
doit tre nourri au sein et les bnfices/risques expliqus la mre.
Un traitement antituberculeux administr rapidement et correctement est le meilleur moyen de
prvenir la transmission du bacille lenfant.
111

Chapitre 10

Si une mre est frottis positif et quil existe une possibilit dchec de traitement, les soins
l'enfant doivent si possible tre confis des membres de la famille jusqu' ce qu'elle
devienne frottis ngatif. Sinon, les mres allaitantes atteintes de TB pharmacorsistante ne
doivent pas tre spares de leurs enfants.

10.9.3 Femmes en ge de procrer

Chez les femmes en ge de procrer, un test de grossesse doit tre ralis avant de dbuter
le traitement ( renouveler si indiqu).

Ces femmes doivent recevoir une contraception pendant le traitement de leur TB-MR.
Informer les patientes que les contraceptifs oraux doivent tre pris distance des
mdicaments antituberculeux pouvant provoquer des vomissements. Les patientes qui
vomissent dans les 2 heures qui suivent la prise du comprim contraceptif doivent utiliser
une contraception mcanique pendant la dure des symptmes et 7 jours aprs leur
cessation.
Remarque : pour les patientes atteintes de TB mono-et poly-rsistante sensible la rifampicine
(Chapitre 11), la rifampicine diminue lefficacit des contraceptifs hormonaux. Ces patientes
peuvent choisir entre ces options pendant toute la dure du traitement : mdroxyprogestrone
IM ou contraception mcanique (diaphragme, prservatif, strilet) ou, en dernier recours,
utilisation d'un contraceptif oral contenant au moins 50 microgrammes dstrogne/comprim.

10.9.4 Enfants

Les enfants atteints de TB pharmacorsistante ont gnralement une rsistance primaire


transmise par contact avec un adulte atteint de TB pharmacorsistante.
Les cultures et antibiogrammes, si disponible, doivent tre utiliss pour guider le traitement.
Sinon, l'enfant doit tre trait de faon empirique, en se basant sur lantibiogramme du cas
index. Cependant, tout doit tre mis en uvre pour obtenir un chantillon pour la culture et
lantibiogramme.
Compte tenu de la gravit de la TB pharmacorsistante, aucun mdicament nest
absolument contre-indiqu chez lenfant.
En gnral, les enfants tolrent bien les mdicaments antituberculeux de deuxime ligne.
L'administration de mdicaments de deuxime ligne peut tre problmatique en raison de
l'absence de formulations pdiatriques.

10.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorsistante

La construction du schma thrapeutique et la dure du traitement de la TB extrapulmonaire


pharmacorsistante sont les mmes que pour la TB pulmonaire pharmacorsistante.

Si le patient prsente des symptmes vocateurs d'une atteinte du systme nerveux central,
le schma thrapeutique doit inclure des mdicaments pntrant bien le liquide cphalorachidien (LCR)31,32 :
Lthionamide ou le prothionamide et la cyclosrine ont une bonne pntration dans le LCR.
La kanamycine, l'amikacine, la capromycine ont une bonne pntration en prsence
d'inflammation mninge.
L'acide para-aminosalicylique et l'thambutol ne pntrent pas ou peu le LCR.
Les fluoroquinolones ont une pntration variable du LCR, avec une meilleure pntration
pour les dernires gnrations.

10.9.6 Insuffisance rnale

L'insuffisance rnale peut tre due un mdicament injectable ou d'autres causes comme
une infection tuberculeuse de longue dure.
112

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

Chez les patients prsentant une insuffisance rnale, la clairance de la cratinine doit tre
calcule. Si elle est < 30 ml/minute, la posologie des antituberculeux doit tre adapte. Pour
plus dinformations sur le calcul de la clairance la cratinine et la posologie des
antituberculeux en cas d'insuffisance rnale, se rfrer l'Annexe 12.

10.10 Traitement de la TB ultrarsistante (TB-UR)

La TB-UR est beaucoup plus difficile traiter que la TB-MR et extrmement difficile traiter
chez les patients infects par le VIH33,34. Il nexiste actuellement aucun rapport sur des
patients infects par le VIH rapidement diagnostiqus TB-UR et placs sous traitement
adquat. En revanche, il existe quelques rapports de cohortes de patients VIH-ngatifs
montrant des taux gurison dpassant les 50%33,35.

Il existe peu de donnes sur les diffrentes approches cliniques dans la TB-UR. La prise en charge
d'un patient atteint de TB-UR (diagnostic confirm ou presque certain) est la suivante7,21 :
1 - Envisager une utilisation plus longue du mdicament injectable (12 mois voire le
traitement complet). Si la souche du patient est rsistante tous les injectables, utiliser un
injectable qui na jamais t utilis chez ce patiente.
2 - Utiliser une fluoroquinolone de troisime gnration comme la moxifloxacine. Le
bnfice potentiel de la moxifloxacine doit tre valu par rapport au risque accru de
prolongation de lintervalle QT si elle est associe la bdaquiline.
3 - Utiliser tous les mdicaments du Groupe 4 qui n'ont pas t utiliss de manire extensive
lors un traitement antrieur ou tout mdicament susceptible d'tre efficace.
4 - Utiliser deux ou plusieurs mdicaments du Groupe 5. Ajouter la bdaquiline. Penser
l'isoniazide forte dose si le faible niveau rsistance est document ou si aucune mutation
du gne katG nest dtecte.
5 - Utiliser tous les mdicaments du Groupe 1 susceptibles dtre efficaces.
6 - Envisager la chirurgie si la maladie est localise.
7 - Envisager l'usage compassionnel de nouveaux agents (Annexe 11).

10

La dure minimale suggre de traitement de la TB-UR est de 24 mois.


encadr 10.2 - Cas de TB-UR et exemple de schma thrapeutique

Exemple :
Un patient reoit Km-Ofx-Eto-Cs-Z et reste frottis positif et culture positive aprs 8 mois
de traitement. De plus, le patient ne s'amliore pas cliniquement. LATBG ralis sur un
crachat recueilli il y a 2 mois rvle une rsistance H, R, Z, E, S, Km, Cm et Ofx. Ce patient
a une TB-UR.
Le schma doit tre conu sur la base des principes dcrits dans la Section 10.1. Lutilisation
de Bdq doit tre envisage. Une gnration de FQ plus rcente peut avoir un certain effet.
Le schma recommand est :
Lfx-Cs-PAS-Bdq-Lzd-plus deux mdicaments du Groupe 5 (Cfz-Amx/Clv).
La Lfx provoque moins de prolongation de l'intervalle QT que la Mfx.
Cfz a un effet additif pour la prolongation de l'intervalle QT lorsqu'elle est utilise avec la Bdq.
Une surveillance de l'ECG est ncessaire.
Le risque de mort subite par rapport aux avantages de Bdq doit tre clairement expliqu au
patient.
Penser lusage compassionnel de nouveaux agents en cours de dveloppement.

e Alors que la reproductibilit et la fiabilit de lantibiogramme pour les injectables sont bonnes, il y a peu de
donnes sur la signification clinique du test. Les options avec la TB-UR sont trs limites et certaines souches
peuvent tre affectes in vivo par un mdicament injectable mme si la souche montrait un rsistance in vitro.
113

Chapitre 10

Rfrences
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Emerging Infectious Diseases [serial on the Internet], May 2007.
Jeon CY, Hwang SH, Min JH, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis in South Korea:
risk factors and treatment outcomes among patients at a tertiary referral hospital. Clin
Infect Dis. 2008 Jan 1;46(1):42-9.
Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs
worldwide, 20002004. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2006, 55(11):301305.

Chapitre 11 :
Traitement de la tuberculose mono- et
polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)
11.1 Schmas thrapeutiques ....................................................................................119
11.1.1 Choix du schma thrapeutique ...................................................................119
11.1.2 PR Schma A pour les cas prsentant une rsistance H ou HS ......................120
11.1.3 PR Schma B pour les cas prsentant une rsistance HE ou HES...................120
11.1.4 PR Schma C pour les cas prsentant une rsistance R ou RS ou RE ou RES ...121

11.2 Algorithmes de traitement pour la TB-PR..........................................................121

11

Traitement de la tuberculose mono- et polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)

11.1 Schmas thrapeutiques

11.1.1 Choix du schma thrapeutique

La prise en charge de la tuberculose (TB) mono- et polyrsistante aux mdicaments est


base sur les schmas thrapeutiques prsents dans le Tableau 11.1.
Tableau 11.1 - Profil de rsistance et schmas thrapeutiques recommands
Catgorie
de rsistance

Sensibilit H-R

Schma thrapeutique

Sens.

Sens.

Sens.

Traitement nouveau cas

Sens.

Sens.

Rs.

Sens.

Traitement nouveau cas

Sens.

Sens.

Sens.

Sens.

Rs.

Sens.

Rs.

Sens.

Sens.

Rs.

Rs.

Sens.

Sens.

Rs.
Rs.
Rs.
Rs.

Sens.
Rsistance R

Sens.

Sens.

Rsistance H

Sens.
Sens.
Sens.

Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Rs.
Rs.

Sens.
Rs.

Sens.
Rs.

Sens.
Rs.

Rs.
Rs.
Rs.
Rs.
Rs.
Rs.

Traitement nouveau cas


Traitement nouveau cas
PR Schma A*
PR Schma A*
PR Schma B
PR Schma B
PR Schma C
PR Schma C
PR Schma C

11

PR Schma C

Sens. = sensible ; Rs. = rsistant.


* Sauf chez les patients prcdemment traits, pour lesquels le PR Schma B + thambutol est prfrable.

Les schmas thrapeutiques des TB mono-/polyrsistantes sont fonds sur lhypothse


quun antibiogramme complet de rfrence pour les mdicaments antituberculeux de
premire ligne est ralis avant ou au dbut du traitement.

Il existe peu de donnes publies permettant de dterminer le meilleur traitement. Les


schmas sont donc bass sur les principes gnraux de traitement de la TB et sur lopinion
dexperts1,2,3.

Au moins 3, idalement 4 mdicaments probablement efficaces sont inclus dans le schma


thrapeutique. Les rsultats des tests initiaux et les antcdents de traitement sont utiliss
pour choisir le schma appropri.

L'utilisation du test Xpert MTB/RIF peut aider prescrire au patient un traitement appropri
lorsque la rsistance l'isoniazide est prsente et l'amplification de la rsistance la
rifampicine est possible.
Effectuer un antibiogramme pour les mdicaments de deuxime ligne si le patient provient
d'une rgion o les rsistances aux mdicaments de deuxime ligne sont leves et si le
patient a dj reu des mdicaments de deuxime ligne par le pass. La rsistance aux
mdicaments de deuxime ligne aura un impact sur le choix du schma.

119

Chapitre 11

11.1.2 PR Schma A pour les cas prsentant une rsistance H ou HS

Pour les nouveaux patients, le schma thrapeutique est 9 RZE. Toutefois, le schma HRZE
peut tre utilis car il peut tre plus pratique administrer laide dassociations dose
fixe.
Au 2e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture :

Xpert
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant
disponible les rsultats de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des
rsultats.
Xpert RIF : poursuivre avec le PR Schma A.
Xpert non Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion
disponible de R en attendant les rsultats complets de lantibiogramme.
Lantibiogramme est identique (rsistance H ou HS uniquement) : arrter
le traitement de TB-MR et reprendre le PR Schma A ;
Lantibiogramme a chang : adapter le traitement en fonction des rsultats.
Culture : poursuivre avec le PR Schma A.

Effectuer un frottis et une culture tous les deux mois. Si les cultures ou frottis sont positifs,
changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant les rsultats de
l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des rsultats.

Pour les patients ayant dj t traits, il est plus sr d'utiliser le Schma B, plus
l'thambutol, car lantibiogramme pour ce mdicament ne doit pas tre pris en compte si le
patient la dj reu.

11.1.3 PR Schma B pour les cas prsentant une rsistance HE ou HES

Dbuter le traitement 3 Cm (ou Km)-Lfx-RZ/7 Lfx-RZ indpendamment du rsultat du frottis


au moment du diagnostic.
Au 2e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture :

Xpert
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant
disponible les rsultats de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des
rsultats.
Xpert RIF : poursuivre avec le PR Schma B.
Xpert non Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion
disponible de R en attendant les rsultats complets de lantibiogramme.
Lantibiogramme est identique (rsistance HE ou HES uniquement) :
arrter le traitement de TB-MR et reprendre le PR Schma B ;
Lantibiogramme a chang : adapter le traitement en fonction des rsultats.
Culture : poursuivre avec le PR Schma B.

Au 3e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture. Si le test Xpert est
RIF+ ou si la culture est toujours positive, ce traitement est dclar comme chec.
Changer pour un traitement de TB-MR.
Mme si la souche du patient y est sensible, la streptomycine ne doit pas tre utilise en
raison des taux levs de rsistance ce mdicament chez les patients atteints de TB
pharmacorsistante et du manque de fiabilit de lantibiogramme.

120

Traitement de la tuberculose mono- et polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)

11.1.4 PR Schma C pour les cas prsentant une rsistance R ou RS ou RE ou RES

Dbuter un traitement de TB-MR jusqu' ce que la sensibilit de la souche aux fluoroquinolones et


aux mdicaments injectables soit confirme.

Lorsque les rsultats de lantibiogramme confirment la rsistance R, RS, RE ou RES et la


susceptibilit H, aux fluoroquinolones et un mdicament injectable, deux options sont
possibles :
1 - Poursuivre le traitement de la TB-MR plus l'isoniazide, jusqu son terme. Il s'agit d'un
choix raisonnable puisque lantibiogramme nest pas fiable 100%. Cette option est
recommande si la suspicion de TB-MR est leve (c.--d. en cas de contact avec un patient
atteint de TB-MR ou d'chec d'un traitement de premire ligne).
2 - Commencer par le PR Schma C : 3 Cm (ou Km)-Lfx HZ (+/-E)/12 Lfx-HZ (+/- E).
L'thambutol est ajoute sil est susceptible d'tre efficace.
Mme si la souche du patient y est sensible, la streptomycine ne doit pas tre utilise en
raison des taux levs de rsistance ce mdicament chez les patients atteints de TB
pharmacorsistante et du manque de fiabilit de lantibiogramme.
Au 2e mois, effectuer un frottis et une culture :
Culture+ : dbuter pour un traitement empirique de TB-MR et rpter lantibiogramme.
Lantibiogramme est identique : reprendre le PR Schma C ;
Lantibiogramme a chang : adapter le traitement en fonction des rsultats.
Culture : complter le PR Schma C.

Au 3 e mois, effectuer un frottis et une culture. Si la culture est toujours positive, ce


traitement est dclar comme un chec. Changer pour un traitement de TB-MR.
Remarque : si lantibiogramme initial est effectu par LPA (test Hain), seuls les rsultats pour
R et H sont disponibles. Afin d'viter une ventuelle amplification de la rsistance, le pire
scnario doit tre envisag :
Si seule une rsistance H est dtecte, traiter avec le PR Schma B, y compris les
nouveaux patients, en attendant les rsultas complets de lantibiogramme.
Si seule une rsistance R est dtecte, traiter une TB-MR car la sensibilit du test Hain
pour la rsistance H est faible.

11

11.2 Algorithmes de traitement pour la TB-PR


Algorithme Schma A : page 122 ;
Algorithme Schma B : page 123 ;
Algorithme Schma C : page 124.

121

Chapitre 11

PR SCHEMA A
Rsistance H (+/- S)
Remarque : pour les patients ayant dj t traits,
il est plus prudent d'utiliser le Schma B + thambutol.
Poursuivre le traitement initial
(cas nouveaux ou retraitement)

Au 2e mois :
Xpert RIF+ ou culture+
Oui
Non
Dbuter la phase dentretien : 7 RZE
Raliser un frottis et une culture tous
les 2 mois.

Un frottis+/culture+

Non
Guri ou traitement termin

122

Oui

Dbuter un traitement empirique


de TB-MR en attendant les rsultats
de lantibiogramme.
- Si lantibiogramme est identique :
poursuivre la phase dentretien pour
un total de 7 RZE aprs ngativation de
la culture. Raliser un frottis et une
culture tous les 2 mois.
- Si lantibiogramme a chang : adapter
le traitement en consquence.

Traitement de la tuberculose mono- et polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)

PR SCHEMA B
Rsistance HE (+/- S)
Dbuter le traitement adapt
3 Cm (ou Km)-Lfx-RZ
Au 2e mois :
Xpert RIF+ ou culture+
Non

Oui

- Si lantibiogramme est identique :


poursuivre la phase dentretien pour
un total de 7 Lfx-RZ aprs ngativation
de la culture. Raliser un frottis et une
culture tous les 2 mois.
- Si lantibiogramme a chang : adapter
le traitement en consquence.

Complter la phase dattaque.

Au 3e mois :
Xpert RIF+ ou culture+
Non

Dbuter un traitement empirique


de TB-MR en attendant les rsultats
de lantibiogramme.

Oui

11

Dbuter la phase dentretien : 7 Lfx-RZ


Raliser un frottis et une culture tous
les 2 mois.

Un frottis+/culture+
Non

Oui

Echec
Reprendre le traitement de TB-MR.

Guri ou traitement termin

123

Chapitre 11

PR SCHEMA C
Rsistance R, RE (+/- S)
Dbuter un traitement empirique de TB-MR
en attendant les rsultats de lantibiogramme
confirmant la sensibilit H, FQ et injectable.

Dbuter le traitement adapt


3 cm (ou Km)-Lfx-HZE
Raliser un frottis et une culture.
Au 2e mois :
culture+
Non

Poursuivre le traitement de TB-MR


plus isoniazide jusqu son terme
si la suspicion de TB-MR est leve.

Oui

- Si lantibiogramme est identique :


poursuivre la phase dentretien pour un
total de 12 Lfx-HZE aprs ngativation
de la culture. Raliser un frottis et une
culture tous les 2 mois.
- Si lantibiogramme a chang : adapter
le traitement en consquence.

Complter la phase dattaque.

Au 3e mois :
frottis+/culture+
Non

Reprendre le traitement empirique


de TB-MR en attendant les rsultats
de lantibiogramme.

Oui

Dbuter la phase dentretien :


12 Lfx-HZE
Raliser un frottis et une culture tous
les 2 mois.
Un frottis+/culture+
Non
Guri ou traitement termin
124

Oui

Echec
Reprendre le traitement de TB-MR.

Traitement de la tuberculose mono- et polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)

Rfrences
1

Organisation mondiale de la Sant. Principes directeurs l'intention des programmes


antituberculeux pour la prise en charge des tuberculoses pharmacorsistantes. Mise
jour 2008. (WHO/HTM/TB/2008.402).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242547580_fre.pdf
Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health,
2008: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition.
http://www.currytbcenter.ucsf.edu/drtb/

American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious


Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis, Am J Respir Crit Care Med
Vol 167. pp 603662, 2003.

11

125

Chapitre 12 :
Prise en charge des patients co-infects par la
TB et le VIH
12.1 Dpistage du VIH chez les patients tuberculeux (cas connus et suspects) ......129
12.2 Prvention des infections opportunistes..........................................................129
12.3 Rgimes thrapeutiques chez les patients infects par le VIH.........................129
12.4 Traitement concomitant de la TB et du VIH .....................................................129

12.5 Interactions mdicamenteuses .........................................................................130


12.5.1 Antituberculeux et antirtroviraux ..........................................................130
12.5.2 Autres interactions mdicamenteuses ....................................................132

12.6 Toxicits additives des antituberculeux et antirtroviraux..............................132

12.7 Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) ......................133


12.8 Co-infection TB-VIH chez lenfant .....................................................................133

12.9 Co-infection TB-VIH chez la femme enceinte....................................................134


12.10 Infection par le VIH et TB pharmacorsistante.................................................134

12

Prise en charge des patients co-infects par la TB et le VIH

12.1 Dpistage du VIH chez les patients tuberculeux (cas connus et


suspects)
Le dpistage systmatique du VIH est recommand chez tout patient prsentant des signes
et symptmes de tuberculose (TB), que celle-ci soit suspecte ou confirme. Si, aprs
conseil et information, le patient ne souhaite pas faire le test, il doit spcifiquement
exprimer son refus (stratgie "opt out").

Il peut y avoir, parmi les membres de la famille des patients tuberculeux sropositifs, des personnes
elles-mmes infectes par le VIH. Le dpistage du VIH est recommand chez les membres de la
famille proche, chez lesquels une transmission horizontale ou verticale a pu se produire.

12.2 Prvention des infections opportunistes

Il est recommand de dbuter ou de poursuivre le traitement prventif par le cotrimoxazole


(TPC) pendant le traitement de la TB afin de rduire le risque de dcs. Le TPC prvient
plusieurs infections : pneumocystose, toxoplasmose, certaines diarrhes et autres infections
bactriennes (respiratoires, urinaires, etc.) et paludisme.
Si le patient reoit un autre traitement prventif pour d'autres infections opportunistes,
celui-ci doit tre poursuivi.

12.3 Rgimes thrapeutiques chez les patients infects par le VIH

Les patients infects par le VIH suivent les mmes traitements de premire ligne ou de
deuxime que les autres patients. Ne pas faire de traitement intermittent chez ces patients.
Les dfinitions de cas, catgories de traitement, suivi des examens de crachats et dfinitions
des rsultats de traitement sont les mmes que pour les autres patients.

12.4 Traitement concomitant de la TB et du VIH

12

Le traitement antirtroviral amliore considrablement la survie des patients infects par le


VIH et rduit considrablement lincidence de la TB au niveau des individus et des populations.
Il doit tre initi chez tout patient sropositif atteint de TB volutive, quel que soit le taux de
CD4. Dbuter dabord le traitement antituberculeux puis le traitement antirtroviral ds que
possible et dans les 8 semaines qui suivent le dbut du traitement antituberculeux1,2,3.
Pour les patients suivants, le risque de dcs est lev, envisager lintroduction des
antirtroviraux (ARV) au cours des 2 premires semaines :
Patients ayant un taux de CD4 bas (en particulier < 50) ;
Jeunes enfants (en particulier < 1 an) ;
Patients atteints de TB pharmacorsistante.

Le traitement ARV de premire ligne doit comporter 2 inhibiteurs nuclosidiques de la


transcriptase inverse (NRTI) + 1 inhibiteur non nuclosidique de transcriptase inverse
(NNRTI). Parmi les NNRTI, utiliser de prfrence l'favirenz (EFV) chez les patients dbutant
un traitement antirtroviral au cours du traitement antituberculeux. Il y a moins
129

Chapitre 12

dinteractions entre l'EFV et les rifamycines quentre les rifamycines et les autres NNRTI. Le
NRTI de choix pour le traitement de premire ligne est le tnofovir (TDF), associ la
lamivudine (3TC) ou l'emtricitabine (FTC). Si le TDF n'est pas disponible, prfrer la
zidovudine (AZT) la stavudine (d4T) en raison des effets indsirables long terme.
En rsum, chez les adultes et adolescents :

Lassociation tnofovir/lamivudine/favirenz (TDF/3TC/EFV) est le traitement de premire


ligne en raison de sa simplicit dadministration (une prise par jour) et de la disponibilit
d'une association dose fixe.

En cas deffets secondaires neuropsychiques graves dus l'EFV :


a) Associer trois NRTI : zidovudine/lamivudine/abacavir (AZT/3TC/ABC) ;
ou
b) Remplacer la rifampicine (R) par la rifabutine (Rfb, 300 mg/jour) et dbuter la
nvirapine (NVP) demi-dose pendant 2 semaines ;
ou
c) Donner tnofovir/lamivudine/nvirapine (TDF/3TC/NVP) sans dbuter la NVP demidose si le patient est sous traitement antituberculeux de premire ligne contenant de la
rifampicine. Chez les patients ayant des CD4 > 250, une surveillance clinique troite est
recommande, ainsi quune surveillance des ALAT 4, 8 et 12 semaines.

12.5 Interactions mdicamenteuses


12.5.1 Antituberculeux et antirtroviraux

Rifamycines et antirtroviraux
En raison de leffet inducteur enzymatique des rifamycines, des interactions rifamycinesNNRTI et rifamycines-inhibiteurs de la protase (IP) sont prvisibles chez les patients sous
ARV. Pour les associations possibles entre ARV et rifamycines, se rfrer au Tableau 12.1.

Patients sous NVP au moment du diagnostic de la TB :


Si la rifabutine est disponible, donner HZE-Rfb pendant 2 mois puis H-Rfb pendant 4 mois.
Si la rifabutine nest pas disponible, remplacer la NVP par lEFV 600 mg. Lorsque le
traitement antituberculeux est termin, il est possible de reprendre la NVPa.
Si la rifabutine nest pas disponible et que lEFV est contre-indiqu, voir les options dans la
section prcdente.

Patients sous IP :
En cas dassociation IP-rifamycines, les concentrations sriques dIP peuvent
descendre en dessous du seuil thrapeutique alors que les concentrations sriques
des rifamycines peuvent atteindre des niveaux toxiques.
La rifabutine a un effet inducteur enzymatique moins important que la rifampicine ;
elle est prfre la rifampicine chez les patients sous IP.
Si la rifabutine nest pas disponible, les doses de lopinavir et ritonavir (LPV/r) doivent
tre augmentes de manire significative chez les patients sous LPV/r et rifampicine
(Tableau 12.1). Surveiller les enzymes hpatiques.

a Si un patient sous EFV reprend la NVP la fin du traitement antituberculeux, ne pas reprendre la NVP
demi-dose.
130

Prise en charge des patients co-infects par la TB et le VIH

Tableau 12.1 - Associations ARV et rifamycines


NNRTI

Nvirapine (NVP)
Efavirenz (EFV)
NRTI

Rifampicine

Rifabutine

Ne pas associer sauf si la Rfb nest Rfb : 300 mg/jour


pas disponible et quil nexiste pas NVP : dose habituelle
dalternative.
Association possible.
R : dose habituelle
EFV : 600 mg/jour

Association possible sans adaptation


de dose.

Abacavir (ABC)

Didanosine (ddI)

Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)

Zidovudine (AZT)
Tnofovir (TDF)
IP

Indinavir (IDV)

Ne pas associer

Nelfinavir (NFV)

Ne pas associer

Rfb : 300 mg/jour


IDV : 1 g toutes les 8 heures

Rfb : 300 mg/jour


NFV : dose habituelle
Lopinavir/ritonavir
Association possible si la Rfb nest pas Rfb : 150 mg/jour4
LPV/r : dose habituelle
(LPV/r)
disponible.
LPV/r : doubler la dose de LPV/r
(800 mg/200 mg deux fois par jour)
R : dose habituelle
Rfb : 150 mg 3 fois par semaine5
Atazanavir/ritonavir Ne pas associer
ATZ/r : dose habituelle
(ATZ/r)

12

Bdaquiline et antirtroviraux6,7

Les donnes sur les interactions mdicamenteuses entre la bdaquiline et les ARV sont
extrmement limites.
NNRTI : lEFV (inducteur enzymatique) diminuerait de moiti la concentration de bdaquiline.
La NVP naffecte pas les concentrations de bdaquiline de manire significative.
NRTI : il est peu probable que les NRTI affectent la concentration de bdaquiline.
IP : le ritonavir est un inhibiteur enzymatique. Lutilisation simultane de lopinavir boost par
le ritonavir (LPV/r) avec la bdaquiline pourrait rsulter en une accumulation significative de
bdaquiline et de ses mtabolites. Cette association nest donc pas recommande.
Par consquent, les trithrapies suivantes peuvent tre envisages en association avec la
bdaquiline :
1) 2 NRTI + nvirapine : p.ex. AZT/3TC ou FTC/NVP ou TDF/3TC/NVP ;
ou
2) 3 NRTI : p.ex. AZT/3TC/ABC.

131

Chapitre 12

Fluoroquinolones et didanosine

Les formulations de didanosine tamponnes contiennent de l'aluminium ou du magnsium


qui peut rduire l'absorption des fluoroquinolones si celles-ci sont prises simultanment. S'il
est impossible d'viter de prescrire ensemble ces deux mdicaments, administrer la
didanosine 2 heures aprs la fluoroquinolone. Cette prcaution nest pas ncessaire avec la
formulation de didanosine enrobage gastrorsistant.
Dautres interactions entre antituberculeux et ARV sont possibles, ce qui rend le traitement
plus complexe. Pour la plupart des mdicaments utiliss dans le traitement de la TB
pharmacorsistante, aucune tude d'interactions avec les ARV na t ralise.

12.5.2 Autres interactions mdicamenteuses

Il existe des interactions entre la rifampicine et les mdicaments utiliss dans le traitement
des infections opportunistes.

La rifampicine peut diminuer les concentrations sanguines du fluconazole de 25 50%. Les


deux mdicaments doivent tre pris 12 heures d'intervalle (rifampicine le matin,
fluconazole le soir), sans adaptation de doses. Toutefois, une surveillance clinique troite est
ncessaire et la dose de fluconazole devra ventuellement tre augmente si l'amlioration
clinique n'est pas satisfaisante.
Pour le traitement dune candidose orale, utiliser les comprims muco-adhsifs de
miconazole (aucune interaction avec la rifampicine).

12.6 Toxicits additives des antituberculeux et antirtroviraux


Les principales toxicits potentielles communes aux antituberculeux et ARV sont :
Les troubles hpatiques ;
Les ractions cutanes ;
Les neuropathies ;
La nphrotoxicit.

Eviter si possible l'utilisation concomitante de mdicaments ayant des effets indsirables


communs. Cependant, le bnfice de telles associations lemporte souvent sur les risques
potentiels. Par consquent, si deux mdicaments ayant une toxicit additive sont essentiels
au traitement, il est prfrable de renforcer la surveillance des effets indsirables que
dviter lutilisation de cette association.

Points importants :
Les patients VIH sous isoniazide sont susceptibles de dvelopper des neuropathies
priphriques. Ces patients reoivent donc systmatiquement de la pyridoxine
(vitamine B6) PO : 10 mg/jour ou 25 mg 2 fois par semaine.
La thioactazone est contre-indique en raison dune frquence leve du syndrome de
Stevens-Johnson chez les patients VIH et du risque de mortalit associ.
La toxicit rnale du TDF et des mdicaments injectables (kanamycine, amikacine,
capromycine) est renforce en cas dutilisation concomitante de ces mdicaments. Le TDF n'est
pas recommand pendant la phase dattaque du traitement de la TB pharmacorsistante, qui
comprend un injectable. Si le TDF est absolument ncessaire, la cratininmie, la clairance de la
cratinine et les lectrolytes doivent tre surveills rgulirement.
Pour les toxicits additives potentielles des ARV et des antituberculeux, se rfrer
l'Annexe 13.

132

Prise en charge des patients co-infects par la TB et le VIH

12.7 Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)

LIRIS survient aprs l'initiation du traitement antirtroviral, en prsence d'une infection


opportuniste non diagnostique, souvent infraclinique. Il existe une aggravation paradoxale
de ltat clinique du patient alors que son systme immunitaire se rtablit sous leffet du
traitement antirtroviral.
Les symptmes varient selon la localisation de la maladie, mais peuvent comprendre :
fivre, augmentation du volume des ganglions lymphatiques, aggravation des infiltrats
pulmonaires, dtresse respiratoire, signes neurologiques ou exacerbation des signes
inflammatoires au niveau dautres localisations.

LIRIS peut survenir tout moment dans les 10 180 jours qui suivent la mise sous ARV
(habituellement dans les 2 4 semaines). Il est plus frquent lorsque le taux de CD4 est < 50. Les
formes lgres modres sont relativement frquentes chez les patients tuberculeux dbutant
les ARV (jusqu un tiers des patients selon certaines tudes). Les formes svres sont rares.

LIRIS survient dans deux circonstances :


1 - TB IRIS paradoxal : une TB est diagnostique chez un patient. Celui-ci dbute un
traitement antituberculeux puis un traitement ARV puis dveloppe un IRIS.
2 - TB IRIS de mise au jour : un patient est test pour la TB avant dtre mis sous ARV. Le test
ne dtecte pas de TB chez ce patient. Il dbute les ARV et dveloppe des signes et
symptmes de TB.
LIRIS est un diagnostic dexclusion. Une dtrioration clinique chez des patients un stade
avanc de linfection par le VIH peut tre due plusieurs autres raisons (quil faut liminer
avant de poser un diagnostic dIRIS) :
Dtrioration clinique due la survenue de nouvelles infections opportunistes ;
Autres infections subcliniques rvles lors du rtablissement de limmunit par les ARV ;
Echec du traitement antituberculeux en raison dune pharmacorsistance.

La prise en charge de lIRIS dpend de ltat clinique du patient ainsi que de la localisation et
de ltendue des lsions. Les AINS sont utiliss en cas de forme lgre modre et les
corticodes en cas dIRIS svre (Chapitre 9, Section 9.3). L'utilisation de corticodes peut
tre dltre si le diagnostic dIRIS est port tord et que la dtrioration clinique est due
une pharmacorsistance ou une autre infection opportuniste.

12

La plupart des cas d'IRIS peuvent tre traits sans interrompre les ARV. Dans les formes trs
graves d'IRIS, il peut tre ncessaire de suspendre les ARV.

12.8 Co-infection TB-VIH chez lenfant

La plupart des enfants sropositifs atteints de TB rpondent bien au traitement de 6 mois,


aussi bien que les enfants srongatifs. Si la rponse est lente, penser galement un
problme dadhrence au traitement, une mauvaise absorption du mdicament, une
pharmacorsistance, dautres infections.
Chez les enfants atteints de TB, privilgier les associations dARV suivantes :
Enfant < 3 ans ou < 10 kg : AZT de prfrence ou D4T/3TC + ABC ;
Enfant > 3 ans et > 10 kg : AZT de prfrence ou ABC ou D4T/3TC + EFV.
Le TDF est considr comme sans danger chez lenfant de plus de 3 ans.

133

Chapitre 12

12.9 Co-infection TB-VIH chez la femme enceinte

Chez les femmes sropositives, la TB est associe une mortalit maternelle et infantile
importante au cours de la grossesse et du post-partum.
Parmi les NRTI, prfrer le TDF qui peut tre utilis pendant toute la dure de la grossesse.
Lutilisation de lEFV est considre comme acceptable pendant la grossesse8.

12.10 Infection par le VIH et TB pharmacorsistante

La TB pharmacorsistante ne semble pas tre plus frquente chez les patients infects par le
VIH que chez les patients non infects. Toutefois, des taux de mortalit levs ont t
rapports chez les patients sropositifs atteints de TB pharmacorsistante.
La mise en route rapide d'un traitement appropri contre la TB pharmacorsistante, puis la
mise sous ARV, contribue rduire la mortalit.

134

Prise en charge des patients co-infects par la TB et le VIH

Rfrences
1
2
3
4

5
6

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12

135

Chapitre 13 :
Adhrence thrapeutique
13.1 Dlivrance du traitement et accompagnement du patient...............................139

13.2 Facteurs influenant ladhrence.......................................................................139


13.2.1 Facteurs lis au patient ............................................................................139
13.2.2 Facteurs lis au traitement.......................................................................140
13.2.3 Facteurs lis lenvironnement thrapeutique ........................................140
13.3 Soutien aux patients...........................................................................................140

13.4 Soutien renforc aux patients atteints de TB pharmacorsistante ..................141

13

Adhrence thrapeutique

13.1 Dlivrance du traitement et accompagnement du patient

On parle de bonne adhrence lorsque le patient suit le traitement tel quil lui a t prescrit.
Le suivi inadquat ou irrgulier ou linterruption prmature du traitement antituberculeux
peut entraner un chec thrapeutique ou une rechute et contribuer au dveloppement de
rsistances qui compliquent les traitements ultrieurs et rduisent les chances de gurison1.

Dans certains cas, le traitement est administr sous observation directe de la prise des
mdicaments par un tiers (Directly observed therapy ou DOT) 2 mais ce systme est
contraignant pour le patient et lourd grer pour le centre de traitement. Il na pas amlior
les rsultats par rapport au traitement auto-administr au cours dessais contrls3.
Par consquent, sil nexiste pas de facteurs de risque dinterruption de traitement, celui-ci
peut tre auto-administr si le patient bnficie dun soutien adquat (Section 13.3).

Dans le domaine de la TB et dautres maladies chroniques, lexprience a montr quavec un


encadrement et un soutien solide, de bons rsultats thrapeutiques peuvent tre obtenus
chez les patients qui sadministrent eux-mmes leur traitement.

Le respect des instructions et prescriptions (doses et horaires de prise des mdicaments,


dure du traitement, assiduit aux consultations, etc.) ne peut se maintenir tout au long du
traitement sans une implication importante du patient. Il est essentiel que le patient l'ait
compris et que le service de soins soit organis de manire ce quil puisse suivre
correctement le traitement jusqu' son terme.
Les situations dans lesquelles la DOT est indispensable sont :
Traitement de deuxime ligne : les mdicaments sont mal tolrs et le traitement de la TB
multirsistante (TB-MR) impose la prise dune quantit importante de comprims sur une
longue priode. Lomission de doses peut amplifier la rsistance avec des consquences
fatales pour le patient. Pour toutes ces raisons, un DOT strict est recommand pendant
toute la dure du traitement.
Traitement de premire ligne :
Patients chez qui ladhrence pose un problme en raison de troubles mentaux ou de
difficults sociales majeures (p.ex. sans abris) et tous les patients dans lincapacit de
suivre leur traitement eux mmes ;
Prisonniers : risque de trafic ou vol des mdicaments.

13.2 Facteurs influenant ladhrence2

13

Plusieurs facteurs lis au patient, au traitement ou lenvironnement thrapeutique


peuvent influer sur ladhrence. Sil n'est toujours pas possible dagir sur chacun de ces
facteurs, en particulier ceux lis au patient, il est au moins possible dagir sur les facteurs lis
au traitement et lenvironnement thrapeutique.

13.2.1 Facteurs lis au patient

Facteurs sociaux, p.ex. avoir un emploi, un domicile, recevoir un soutien (familial ou


autre), tre stigmatis, marginalis ;
Facteurs psychologiques, p.ex. sentiment de dcouragement ;
Comprhension et perception de la maladie et du traitement : un patient peut poursuivre
ou abandonner son traitement parce quil peroit ou non une amlioration. Il peut aussi
avoir du mal prendre part son traitement sil attribue sa maladie une cause
surnaturelle, etc.
139

Chapitre 13

Les difficults individuelles sont aborder lors des consultations. Les solutions dpendent
du contexte et du problme du patient, elles sont rechercher au cas pas cas.

13.2.2 Facteurs lis au traitement

La simplicit du traitement amliore ladhrence. Lutilisation dassociation dose fixe


(ADF) simplifie le traitement en rduisant le nombre de comprims. De plus, les ADF
vitent que le patient ne prenne quune partie du traitement prescrit.
Les patients interrompent souvent leur traitement cause de ses effets indsirables. Il est
essentiel de les dtecter et de les prendre en charge rapidement.
Pour la TB pharmacorsistante, un accompagnement quotidien est ncessaire en raison du
nombre lev de comprims prendre chaque jour, de labsence dADF et de la frquence et
de la svrit des effets indsirables (se rfrer la Section 13.3).

13.2.3 Facteurs lis lenvironnement thrapeutique

Les conditions daccueil sont essentielles : les dlais d'attente dans les centres de
traitement doivent tre raisonnables. Pour les patients hospitaliss, les conditions
dhbergement doivent tre adquates (confort, alimentation, chauffage, etc.).
La proximit du centre de distribution des mdicaments limite les abandons lis aux
difficults de transport.
La relation entre le soignant et le patient influence galement l'adhrence. Le patient sera
plus enclin suivre des instructions et conseils de la personne qui le soigne sil lui fait
confiance, lui poser des questions ou exposer ses problmes et collaborer avec elle de
manire gnrale.
La plupart des patients peuvent tre traits en ambulatoire et lhospitalisation doit tre
limite aux cas pour lesquels elle est imprative. Dans ces cas, la dure de sjour doit tre
la plus courte possible. Le patient sort ds que son tat clinique le permet.
La gratuit des soins (visites, examens, traitement, y compris des effets indsirables)
limite le nombre de patients qui abandonnent pour des raisons financires.
Une bonne coordination des services de soins de la TB et du VIH est indispensable tous
les niveaux pour la prise en charge des patients co-infects. Les structures qui mettent en
place un systme de guichet unique o les patients reoivent la fois leurs soins pour
la TB et pour le VIH, permet de rduire le nombre de visites et les temps dattente, avec
pour consquence une plus grande satisfaction des patients et de meilleurs rsultats.
Les autres co-morbidits (p.ex. diabte, hypertension) doivent tre prises en charge au
mme endroit pour faciliter laccs du patient au traitement.
La gestion de lapprovisionnement en mdicaments doit tre rigoureuse. Il est essentiel
dviter les ruptures de stock qui peuvent entraner des interruptions de traitement et ont
un impact ngatif sur ladhrence (perte de temps en dplacements inutiles, perte de
confiance dans le service).
De faon anticiper dventuels contretemps, il est prudent de fournir au patient
quelques jours supplmentaires de traitement, au cas o il ne pourrait venir chercher ses
mdicaments la date prvue.

13.3 Soutien aux patients5

Laccompagnement du patient est une responsabilit partage par lensemble de lquipe


soignante (mdecins, infirmiers, accompagnateurs DOT, travailleurs sociaux, etc.). Cest un
processus continu car ladhrence fluctue et nimporte quel patient peut passer par des
140

Adhrence thrapeutique

phases dacceptation ou de rejet du traitement. Dans les programmes de grande envergure,


lquipe soignante est parfois renforce par une quipe de counsellors , pour assurer
linformation et le soutien des patients.
Education thrapeutique
Lducation thrapeutique consiste :
Aider le patient comprendre sa maladie et son traitement ;
Laider intgrer le traitement dans sa vie quotidienne, tant que dure le traitement ;
Rpondre ses questions, tant que dure le traitement.
Pour plus dinformations, se rfrer lAnnexe 14.

Soutien psychologique
tre lcoute du patient, lencourager et tablir une relation de confiance lui permettant
de ne pas dissimuler dventuels oublis ou erreurs. Ces incidents sont assez frquents, il est
important den tre inform pour pouvoir y remdier.

Support socio-conomique
Mettre en place les actions daccompagnement social pour les patients ayant des difficults
conomiques. Selon les besoins spcifiques des patients :
Les travailleurs sociaux peuvent aider obtenir une pension d'invalidit, une aide au
logement, un hbergement pour les sans-abri, etc.
Le programme peut fournir des repas ou des produits alimentaires ; des billets de
transport ou de largent pour les transports ou peut rembourser les frais de transport, le
carburant, etc.

13.4 Soutien renforc aux patients atteints de TB pharmacorsistante1

La DOT peut avoir un impact ngatif si le patient doit chaque jour prendre les transports ou
marcher de longues distances pour se rendre dans le centre de traitement o la prise est
observe. De plus, la DOT au centre de traitement augmente le risque dexposition des
patients et du personnel aux agents infectieux. Lorsque cela est possible, il est donc
prfrable dorganiser la DOT domicile plutt quen en centre de traitement. La DOT
domicile est aussi efficace que la DOT au centre de traitement4. Elle est habituellement
assure par des accompagnateurs DOT forms, encadrs et rmunrs.
Pour plus dinformations sur le profil et les rles et responsabilits des accompagnateurs
DOT pour les patients sous traitement de deuxime ligne, se rfrer l'Annexe 15.

13

Du fait de la dure du traitement, le soutien socio-conomique aux patients est indispensable.

141

Chapitre 13

Rfrences
1

142

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Chapitre 14 :
Prvention de la transmission de la tuberculose
dans les structures de sant
14.1 Introduction........................................................................................................145

14.2 Mise en uvre des stratgies de lutte contre la transmission .........................145


14.2.1 Praticien de la lutte contre les infections .................................................145
14.2.2 Comit dhygine......................................................................................145
14.2.3 Plan de prvention....................................................................................145
14.3 Mesures administratives ....................................................................................146
14.3.1 Triage des patients ...................................................................................146
14.3.2 Circulation des patients, accompagnants et visiteurs ..............................147
14.3.3 Isolement des patients hospitaliss..........................................................147
14.3.4 Formation du personnel ...........................................................................147

14.4 Mesures environnementales .............................................................................148


14.4.1 Ventilation ................................................................................................148
14.4.2 Considrations architecturales .................................................................148
14.4.3 Dsinfection de l'air par les ultraviolets ...................................................149
14.4.4 Zones justifiant des prcautions particulires ..........................................149
14.5 Mesures de protection individuelle ...................................................................150
14.5.1 Masques de protection respiratoire .........................................................150
14.5.2 Masques chirurgicaux ..............................................................................150

14.6 Hygine hospitalire...........................................................................................150


14.6.1 Hygine et dsinfection ............................................................................150
14.6.2 Gestion des dchets..................................................................................151
14.7 Patients traits domicile..................................................................................151

14

Prvention de la transmission de la tuberculose dans les structures de sant

14.1 Introduction

Les patients contagieux atteints de TB des voies respiratoires et qui ne sont pas encore
diagnostiqus ou mis sous traitement sont la principale source de bacilles. La prvention de
la transmission repose donc avant tout sur :
Un diagnostic prcoce : un dpistage actif chez tous les patients prsentant une toux, y
compris au niveau des services de soins non spcialiss, permet dviter des jours ou
semaines de transmission du bacille par un patient non diagnostiqu ;
ET
La mise rapide sous traitement efficace : la contagiosit diminue quelques jours aprs la
mise en route du traitement et est considr comme nulle aprs 2 3 semaines1,2,3,4. Il
est essentiel que le traitement soit efficace. Un patient atteind de TB multirsistante
(TB-MR) sous traitement antituberculeux de premire ligne est susceptible de rester
contagieux.

Toutefois, dans les structures o sont rassembls des cas prsums ou confirms, il est
ncessaire de mettre en uvre dautres mesures pour rduire la transmission aux autres
patients ou visiteurs, en particulier aux plus vulnrables (immunodprims)5 et au personnel
soignant.

La prvention de la transmission de la TB dans les structures de santa repose sur diffrentes


stratgies.

14.2 Mise en uvre des stratgies de lutte contre la transmission

Il existe trois types de mesures contrle de l'infection : (1) mesures administratives,


(2) mesures environnementales et (3) mesures de protection individuelle5. La mise en
uvre de ces mesures ncessite un personnel ddi et un plan de prvention.

14.2.1 Praticien de la lutte contre les infections

Une personne doit tre clairement identifie comme responsable de la prvention. Elle doit
avoir le soutien et l'autorit pour mener, appliquer et valuer les politiques en matire de
lutte contre de la transmission de la TB dans ltablissement.

14.2.2 Comit dhygine hospitalire

Le praticien de la lutte contre les infections value la ncessit de crer un comit dhygine
hospitalire. Ce comit peut comprendre des mdecins, infirmier(e)s, techniciens de
laboratoire, logisticiens et membres du personnel chargs de lintendance et de
ladministration. Selon le contexte et le niveau de risque, lavis dexperts peut tre ncessaire.

14

14.2.3 Plan de prvention

Dans toutes les structures, un plan de prvention dtaill doit tre tabli par crit et remis
jour annuellement.
Une version abrge de ce plan doit tre accessible tout le personnel en contact avec les
malades ou non (c.--d. personnel charg de l'hygine des locaux, des cuisines, etc.).
a Ce chapitre passe en revue les stratgies de base pour prvenir la transmission de la TB. Pour
plus dinformations, consulter le site de la Tuberculosis Coalition for Technical Assistance
(http://www.tbcta.org/Library).
145

Chapitre 14

La premire tape dans l'laboration d'un plan de prvention est lvaluation du risque de
transmission de la TB dans l'tablissement6. Cette valuation doit tre effectue par le
praticien de la lutte contre les infections. Le plan doit tre spcifique chaque tablissement.
L'Annexe 16 est un exemple de grille d'valuation des risques.
Le plan de prvention comprend des mesures de natures diffrentes (administratives,
environnementales, de protection individuelle). Les prcautions et procdures pour les
zones haut risque doivent tre exposes en dtail.

Il est recommand de raliser un plan de l'tablissement dans son intgralit, sur lequel
figure les circuits de patients et o sont identifies les zones risque lev.
Les zones sont classes du niveau de risque le plus lev au plus faible :

Risque lev
Services des patients frottis positif
Service de diagnostic
Zone de prparation des frottis, culture, antibiogramme (laboratoire)
Zone de prlvement des crachats
Service de radiologie
Salles dattente
Risque limit
Service des enfants
Service des TB extrapulmonaires (EPTB) et patients frottis ngatif
Zone de lecture des frottis (laboratoire)
Zone dlimination des dchets
Risque faible (zones sans TB)
Cuisine
Administration

14.3 Mesures administratives

Les mesures administratives visent empcher l'exposition des gouttelettes infectieuses.

14.3.1 Triage des patients

Un membre du personnel mdical doit rapidement identifier les patients prsentant une
toux leur arrive dans la structure. Les patients prsentant une toux depuis plus de
2 semaines doivent tre dirigs si possible vers une salle dattente diffrente.
Tous les patients qui toussent (y compris depuis moins de 2 semaines) doivent recevoir des
mouchoirs ou masques et tre invits se couvrir la bouche et le nez quand ils toussent.

146

Prvention de la transmission de la tuberculose dans les structures de sant

14.3.2 Circulation des patients, accompagnants et visiteurs

Dans le service TB, la circulation des patients, accompagnants et visiteurs est contrle :
Encourager les patients/accompagnants passer le plus de temps possible lair libre si le
temps le permet ou sous des abris ouverts sur 3 ou 4 faces.
Signaler par un panneau aux visiteurs linterdiction dentrer dans les services.
Limiter la dure des visites pour les patients contagieux.
Encourager les visites lextrieur du btiment, en particulier pour les patients contagieux.
Bien signaler les zones rserves aux visites.
Une infirmire doit informer les visiteurs et accompagnants sur le risque de transmission et sur
lutilisation du masque de protection respiratoire en cas de visite dans une zone haut risque.
Eviter que des patients TB (cas prsums ou confirms) traversent des zones o ils
peuvent infecter d'autres patients, et inversement, que des patients qui nont pas la TB
passent par des zones o ils sont exposs au bacille.

14.3.3 Isolement des patients hospitaliss (cohorting)

Les patients doivent de prfrence tre traits en ambulatoire. Lhospitalisation est


rserve aux patients dont ltat clinique le ncessite et doit tre de courte dure.
Dans lenceinte dun hpital, le service TB doit tre spar des autres services.
Les patients doivent tre placs de prfrence en chambre individuelle. Si cest impossible,
les cas doivent tre regroups en fonction de leur contagiosit (rsultats du frottis/de la
culture) et du risque quils ont de prsenter une rsistance.

Le schma de sparation ci-dessous prend en compte l'utilisation de chambres individuelles


pour isoler des cas (tous les hpitaux TB devraient en avoir. Si ne nest pas le cas, il est
prioritaire den installer quelques unes).
Patients frottis positif, chez qui lon suspecte ou diagnostique une rsistance, y compris
les cas chroniques et les patients en-retraitement : ces patients sont susceptibles davoir
une TB multirsistante (TB-MR). Les cas de TB-MR doivent tre isols en chambre seule,
ou dfaut, en chambres de 2 4 personnes, en essayant de faire correspondre les
profils de rsistance. Il est essentiel de bien sparer les cas de TB-MR des cas de TB
ultrarsistante (TB-UR).
Patients frottis positif ayant une TB totalement sensible.
Patients frottis ngatif (ou dont les frottis se sont ngativs), chez qui lon suspecte ou
diagnostique une rsistance (une fois sous traitement efficace ces patients ne sont plus
contagieux rapidement).
Patients peu ou pas contagieux : TB pulmonaire frottis ngatif, TBEP, patients dont les
frottis ou cultures se sont ngativs et la plupart des enfants.
Cas suspects en cours dinvestigation : ne pas hospitaliser les patients pour un diagnostic de
TB si possible. Si une hospitalisation simpose, isoler ces patients en chambre individuelle.
Ne jamais placer un patient qui nest pas sous antituberculeux dans un service o lon traite
des TB.

14

Sil est ncessaire de sparer les femmes et les hommes, il faut au moins 8 salles et assez de
chambres individuelles pour les cas suspects et les patients TB-MR.

14.3.4 Formation du personnel

Le personnel soignant doit recevoir une formation initiale sur la transmission de la TB, les
zones haut risque de transmission dans l'tablissement et les mesures de prvention.
Cette formation doit tre renouvele tous les ans.
147

Chapitre 14

Lducation des patients et des visiteurs sur le risque et la prvention de la transmission


(hygine de la toux, utilisation des masques chirurgicaux et de protection respiratoire) fait
partie intgrante de la formation.

14.4 Mesures environnementales

Les mesures environnementales visent rduire la concentration de gouttelettes infectieuses


en suspension dans l'air.

14.4.1 Ventilation

La ventilation (remplacement de l'air intrieur par de l'air extrieur) est le moyen le plus
efficace de rduire la concentration de M. tuberculosis dans l'air et par consquent, le risque
de transmission.

L'OMS recommande un taux de ventilation minimum de 12 changements d'air par heure


(CAH)6 dans les zones o la transmission de la TB est susceptible de se produire. Se rfrer
l'Annexe 17 pour la mesure des CAH.

Une ventilation efficace peut tre obtenue par des moyens naturels (assist ou non) ou
mcaniques.
Ventilation naturelle
La ventilation naturelle, en particulier transversale ou traversante (fentres et portes situes
sur des faades opposes), est la mthode qui prsente le meilleur rapport cot-efficacit.
La ventilation seffectue en ouvrant les fentres et les portes donnant sur lextrieur (si les
conditions climatiques le permettent). Les portes intrieures restent fermes de manire
diriger lair vers lextrieur et non vers lintrieur.
Amnager des espaces ombrags pour que les patients, accompagnants et visiteurs puissent
rester l'extrieur pendant la journe.
Les chemines ou turbines de ventilation places sur les toits peuvent aussi amliorer la
ventilation naturelle en dirigeant l'air de la pice vers l'extrieur. Par ailleurs, des ventilateurs
peuvent tre utiliss si le dbit naturel du vent est lent (ventilation naturelle assiste).

Ventilation mcanique
Si la ventilation naturelle nest pas suffisante, p.ex. sous les climats froids, la ventilation
mcanique centrale doit tre envisage. Elle repose sur l'utilisation dquipements pour
maintenir une diffrence de pression entre deux zones, afin de faire rentrer de lair dans une
pice et de le chasser vers l'extrieur. Un entretien permanent et rigoureux du matriel est
ncessaire, ce qui la rend coteuse et difficile mettre en place et utiliser.
Pour les avantages et inconvnients des diffrentes techniques de ventilation, se rfrer
lAnnexe 18.

14.4.2 Considrations architecturales

Le contrle de la transmission arienne du bacille doit toujours tre pris en compte lors de
la planification/construction ou modification dune structure de sant :
Concevoir et amnager le btiment en maximisant la ventilation naturelle (assiste ou
non) et lensoleillement. Les salles d'attente doivent tre ouvertes sur trois cts. Eviter
les couloirs internes avec les portes des chambres et des salles souvrant sur ces couloirs.
Au contraire, les portes doivent s'ouvrir sur des couloirs extrieurs, lair libre lorsque le
climat le permet.
148

Prvention de la transmission de la tuberculose dans les structures de sant

Rserver des zones spcifiques (en plein air, cabine de collecte des crachats, etc.) aux
procdures risque lev de transmission (p.ex. prlvement de crachats, induction de
l'expectoration.
Organiser la circulation des patients de manire ne pas mettre en contact des patients
vulnrables et des patients contagieux (p.ex. salles d'attente spares pour les diffrentes
cohortes, un patient par chambre dans un hpital). Lors de la conception d'un nouveau
service TB, prvoir de nombreuses chambres seules ou des chambres communes de
petite taille (2 4 lits) pour faciliter la sparation des diffrentes cohortes de patients.
Les hpitaux gnraux doivent galement avoir des chambres seules pour les cas suspects
de TB et les patients contagieux.
La rhabilitation des structures existantes afin damliorer la ventilation naturelle peut tre
une option plus conomique que linstallation dun systme coteux comme la ventilation
mcanique centralise.

14.4.3 Dsinfection de l'air par les ultraviolets

Des lampes UVb peuvent tre utilises lorsque la ventilation est inadquate dans les zones
risque lev de transmission. S'il est correctement conu, install, utilis et entretenu, un
systme de dsinfection de l'air par les UV, combin une ventilation de 6-12 CAH, produit
le mme effet que 10-25 CAH7.

Pour plus dinformations sur les lampes UV, se rfrer lAnnexe 19.
Les contraintes lies lutilisation des lampes UV sont :
Expertise pour raliser linstallation et les tests dirradiation ;
Contrle et entretien rgulier ;
Electricit, taux dhumidit infrieur 70%, bon brassage dair.
Les dangers potentiels sont : lsions oculaires ou cutanes transitoires en cas de
surexposition, intoxication par le mercure (bris ou mauvaise manipulation de la lampe).

14.4.4 Zones justifiant des prcautions particulires

Recueil des crachats


Installer la zone de recueil des crachats lextrieur de prfrence o les bacilles sont
naturellement disperss par le vent, plutt que dans un lieu clos o ils sont fortement
concentrs.
Pour les rgions froides, le recueil des crachats peut tre ralis dans une pice trs ventile
(au moins 20 CAH) ou bien ventile (au moins 12 CAH) et quipe de lampes UV.
Sinon, utiliser un petit local (1 m), muni dune seule porte en verre sur lextrieur. Entre
chaque patient, garder la porte grande ouverte pendant 5 minutes. La dimension rduite du
local facilite le renouvellement de lair.

Laboratoire
Tous les laboratoires doivent faire lobjet dune valuation des risques. Les mesures de
prvention de la transmission doivent tre adaptes en consquence. Dans tous les cas,
l'accs aux laboratoires TB doit tre limit.
Lutilisation dun poste de travail ventil (Annexe 7) est fortement recommande pour la
prparation des crachats (microscopie et test Xpert). Des ESM de classe II sont ncessaires
pour effectuer des cultures.
Le laboratoire doit tre quip de surfaces de travail faciles nettoyer et dsinfecter
(viter le bois) et de grandes fentres qui laissent entrer la lumire et facilitent la ventilation
naturelle si le laboratoire nest as quip dune ventilation mcanique.

14

b Les UV inactivent le bacille. La lumire naturelle sche les gouttelettes mais ninactivent pas le bacille.

149

Chapitre 14

Utiliser des filtres eau pour viter la contamination par des mycobactries saprophytes
parfois prsentes dans leau.

14.5 Mesures de protection individuelle

Les mesures de protection individuelle visent rduire au minimum le risque de transmission


du bacille en sopposant l'inhalation ou lexpiration de gouttelettes infectieuses.

14.5.1 Masques de protection respiratoire (ou masques anti-inhalation)

Un masque de protection respiratoire est un quipement de protection individuelle qui


soppose l'inhalation de microgouttelettes infectieuses par la personne qui le porte.

Personnel expos
Le personnel, soignant ou non, doit porter un masque de protection respiratoire :
en cas de contact avec des patients contagieux (cas prsums ou confirms) ;
lors des prlvements de crachats ;
lors de la collecte et de llimination des crachoirs ;
dans une zone o lair ambiant est susceptible contenir des gouttelettes (chambre libre
par un patient tuberculeux mais qui na pas t ventile).
Lutilisation de masques de protection respiratoire implique une formation adquate du
personnel, un essai dajustement (fit testing) et une supervision continue. Ceci s'applique
galement aux accompagnateurs DOT.
Visiteurs/accompagnants
Les visiteurs et accompagnants doivent porter un masque de protection respiratoire
lorsquils entrent dans la chambre dun patient contagieux.
Pour plus dinformations, se rfrer lAnnexe 20.

14.5.2 Masques chirurgicaux

Le masque chirurgical soppose la dispersion dans lair ambiant des gouttelettes infectieuses
mises par le porteur lorsquil parle, tousse ou ternue. Ils doivent tre ports par les patients
contagieux (cas prsums ou confirms) pour se rendre dans un autre service ou nimporte
quel espace ferm. Le port du masque nest pas ncessaire si le patient se trouve seul dans sa
chambre ou lextrieur, en plein air.
Pour plus dinformations, se rfrer lAnnexe 21.

Le port du masque dans les lieux publics peut tre stigmatisant. Les patients peuvent utiliser
une charpe en tissu la place.

14.6 Hygine hospitalire


14.6.1 Hygine et dsinfection

Crachoirs
Les crachats des patients atteints de TBP peuvent contenir des bacilles.
Dans les services, les crachoirs sont des rcipients denviron 200 ml, hermtiques et non
striles. Ils doivent tre remplacs chaque jour. Un crachoir ne peut pas tre rutilis.
150

Prvention de la transmission de la tuberculose dans les structures de sant

Au laboratoire, les pots prlvement de crachats sont plus petits (25-35 ml), munis dun
couvercle hermtique visser, non strile, usage unique.

Locaux
La strilisation ou la dsinfection des locaux dans lesquels sjournent des patients tuberculeux
n'est pas ncessaire. Le nettoyage courant des locaux (et des objets : linge, vaisselle, etc.)
utiliss par un patient est suffisant. Aprs la sortie du patient, arer largement la chambre vide
selon le nombre dACH calcul.
Matriel mdical rutilisable
Suivre les procdures normalises pour le traitement du matriel mdical rutilisable dans
les services de soins. Pas de mesures spcifiques la TB.
Prcautions standard
Observer les prcautions standard (hygine des mains, port de blouse, etc.) dans les services
TB comme dans tout service de soins.

14.6.2 Gestion des dchets

Suivre les procdures standard pour la manipulation et llimination des dchets de soins
(mous, piquants/tranchants, etc.). Pas de mesures spcifiques.

Remarque : les crachoirs/pot crachats usags sont collects dans un sac poubelle
hermtique et incinrs. Ne pas les remplir de solution chlore avant lincinration
(production de gaz toxiques).

14.7 Patients traits domicile

Dans les contextes o les prvalences de la TB pharmacorsistante et du VIH sont leves, il


est conseill de raliser une valuation du risque de transmission au domicile des patients
traits en ambulatoire.
La prvention de la transmission intradomicilaire du bacille repose sur les mmes principes et
mesures que pour les structures de sant. Les mesures administratives, environnementales et
de protection individuelle sont prises jusqu' ce que le frottis du patient soit ngatif au
minimum et de prfrence jusqu' la conversion de la culture.

Mesures administratives
valuer le risque de transmission de la TB : recueillir des informations sur le nombre de
personnes vivant au domicile, le nombre de pices, etc.
Recherche des symptmes de TB chez les contacts du patient.
Les enfants de moins de 5 ans doivent passer le moins de temps possible dans les mmes
pices que les patients culture positive (bien que le risque pour l'enfant soit
sensiblement rduit une fois que le patient dbute un traitement efficace). Une mre
atteinte de TB et son enfant, lorsquils sont runis, doivent se trouver dans une pice bien
ventile ou l'extrieur. La mre doit porter un masque chirurgical lorsquelle soccupe
de lenfant, jusqu' ce qu'elle devienne frottis ngatif.
Informer les personnes vivant au domicile du patient sur la transmission de la TB, les
prcautions prendre (hygine de la toux, masques), les symptmes de la maladie, la
gestion des crachoirs et mouchoirs (ne pas vider les crachoirs ; les jeter dans les latrines
ou avec les dchets domestiques aprs les avoir placs dans un sac en plastique
hermtiquement ferm).

14

151

Chapitre 14

Mesures environnementales
Le patient doit dormir de prfrence dans une chambre part, avec la porte donnant sur
le reste de la maison ferme.
Les espaces communs doivent tre bien ventils (fentres ouvertes en permanence).
Le patient doit tre encourag passer la majeure partie du temps l'extrieur, dans un
lieu ombrag, si le climat le permet.

Mesures de protection individuelle


Les patients frottis positif ou ne rpondant pas au traitement doivent porter un masque
chirurgical lorsquils entrent en contact avec dautres personnes dans des lieux mal
ventils. Une fois que leur frottis devient ngatif, ces patients peuvent tre considrs
comme non contagieux et le port du masque nest plus ncessaire.
Toute personne soccupant dun patient dans un espace clos doit porter un masque de
protection respiratoire. La personne doit tre forme la bonne utilisation du masque et
un essai dajustement doit tre ralis. Une fois que le patient est frottis ngatif, le port
du masque de protection nest plus ncessaire.

152

Prvention de la transmission de la tuberculose dans les structures de sant

Rfrences
1
2
3
4
5

Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and
control. London, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006.

Rouillon A, Perdrizet S, Parrot R. Transmission of tubercle bacilli: the effects of


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Migliori, GB et al. Review of multi-drug resistant and extensively drug-resistant TB: global
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http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44429/1/9789242598322_fre.pdf
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Riley RL, Knight M, Middlebrook G. Ultraviolet susceptibility of BCG and virulent tubercle
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14

153

Chapitre 15 :
Suivi du personnel expos la tuberculose
15.1 Examen initial .....................................................................................................157
15.2 Vaccination par le BCG .......................................................................................157

15.3 Suivi.....................................................................................................................158

15

Suivi du personnel expos la tuberculose

15.1 Examen initial

Le personnel amen entrer en contact avec des patients potentiellement contagieux et/ou
des chantillons de laboratoire doit subir un premier examen au moment de lembauche
afin de :
Dterminer le statut vaccinal de la personne (cicatrice de BCG) ;
Raliser une radiographie pulmonaire de rfrence ;
Pratiquer une intradermoraction la tuberculine (IDR) de rfrence ;
Proposer le test de dpistage du VIH (fortement recommand).

De plus, il est ncessaire de fournir les informations suivantes :


Transmission de M. tuberculosis dans les structures de soins ;
Mesures prventives et bonnes pratiques pour viter la transmission de la tuberculose
(TB) ;
Majoration du risque de TB volutive en cas dimmunodpression (principalement,
infection par le VIH, diabte, grossesse) ;
Symptmes vocateurs de la TB.
Les personnes immunodprimes ne doivent pas occuper de postes o lexposition au bacille
est importante (Section 14.2.3).

Les femmes enceintes ne doivent pas travailler dans des services o lon traite des patients
tuberculeux ou au moins ne pas travailler au contact de patients potentiellement
contagieux.

15.2 Vaccination par le BCG

Les recommandations varient dun pays lautre. Dans certains pays, le BCG est
obligatoire si la personne na jamais t vaccine et si son IDR est ngative. Il existe peu
de preuves du bnfice de la vaccination chez les adultes1 nayant jamais reu le vaccin
auparavant.

Malgr le peu de preuves de l'efficacit du vaccin, il est en gnral recommand de


ladministrer au personnel non vaccin dont lIDR est ngative, notamment sil est expos
des bacilles multirsistants1 (tablissements traitant des TB multirsistantes (TB-MR),
prisons ou rgions o la prvalence de la TB-MR est leve).
Le vaccin par le BCG nest administr que si la personne :
Est srongative pour le VIH ;
Nest pas enceintea ;
Na jamais t vaccine par le BCG ;
Na jamais dvelopp de TB volutive ;
A une IDR ngative.

Informer la personne vaccine que le BCG ne confre pas de protection complte et quune
TB est toujours possible si les autres mesures prventives ne sont pas appliques.

15

Il nest pas recommand de raliser une IDR peu aprs la vaccination par le BCG car son
interprtation est difficile. Pour plus dinformation sur le BCG, se rfrer lAnnexe 22.

a Bien que la grossesse ne soit pas une contre-indication absolue, les vaccins vivants ne sont en gnral pas
utiliss chez la femme enceinte. Le statut vaccinal du personnel fminin doit tre dtermin avant la
survenue dune grossesse.
157

Chapitre 15

15.3 Suivi

Le suivi du personnel expos comprend :


Un examen clinique annuel ;
Des examens pour la TB et le VIH en cas de signes cliniques ;
Une radiographie pulmonaire en cas de signes cliniques (et non systmatiquement).

Le personnel prsentant un risque rcent d'immunodpression (survenue dune infection


par le VIH, dune grossesse, prise dun traitement immunosuppresseur, etc.) ne doit pas
rester expos. Selon le contexte et le niveau de risque, ce personnel doit tre affect dans
un autre service ou dans le secteur le moins expos au bacille (Section 14.2.3).

Il est recommand dadministrer un traitement prventif par l'isoniazide de longue


dure (au moins 36 mois) chez tout personnel infect par le VIH dont lIDR est positive,
y compris en cas de positivation dune IDR pralablement ngative (se rfrer au
Chapitre 16 pour plus dinformations).
Remarque : ces recommandations sont donnes titre indicatif ; sinformer de la
rglementation dans le pays concern.

158

Suivi du personnel expos la tuberculose

Rfrences
1

Stevens JP, Daniel TM. Bacille Calmette Guerin immunization of heath care workers
exposed to multidrug-resistant tuberculosis: a decision analysis. Tubercl Lung Dis 1996;
77: 315-21

15

159

Chapitre 16 :
Chimioprophylaxie
16.1 Traitement prventif par lisoniazide (TPI) ........................................................163
16.2 Intrt et limites du TPI......................................................................................163
16.3 TPI chez les enfants ............................................................................................163
16.3.1 Nouveau-ns de mres prsentant une tuberculose volutive.................163
16.3.2 Enfants de moins de 5 ans en contact avec un patient tuberculeux.........164

16.4 TPI chez les patients infects par le VIH ............................................................164


16.4.1 Adultes et adolescents infects par le VIH................................................164
16.4.2 Enfants exposs au VIH ou infects par le VIH .........................................164
16.4.3 Personnel de sant infect par le VIH.......................................................165

16.5 Chimioprophylaxie et tuberculose pharmacorsistante ...................................165

16

Chimioprophylaxie

16.1 Traitement prventif par lisoniazide (TPI)

Le plus souvent, le TPI (ou la chimioprophylaxie par lisoniazide) est un traitement de la primoinfection visant striliser les lsions et empcher le dveloppement dune tuberculose (TB)
volutive. Il sagit plus dun traitement que dune prophylaxie au sens strict.

Le TPI consiste en ladministration quotidienne disoniazide (H) pendant 6 mois, la dose


de1 :
Isoniazide PO :
Nouveau-n et enfant de moins de 30 kg : 10 mg/kg/jour en une prise (7 15 mg/kg/jour)
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 5 mg/kg /jour en une prise (4 6 mg/kg/jour)
Dose maximale : 300 mg/jour

16.2 Intrt et limites du TPI

Le TPI de la TB pharmacosensible est efficace sil est correctement suivi. Il permet de rduire
jusqu 90% le risque de dvelopper une TB volutive en cas de primo-infection.

Cependant :
Il est souvent difficile dexclure avec certitude une TB volutive ce qui est pourtant
essentiel : administrer une prophylaxie un patient ayant une TB volutive reviendrait
lui donner une monothrapie lisoniazide.
La plupart des tudes rvlent une faible observance (28 60%) 2,3 , les patients
asymptomatiques ne voyant pas lintrt dun traitement jug long et contraignant.
Lefficacit du TPI dpend de la sensibilit de la souche lisoniazide.
Le risque dhpatite induite par lisoniazide nest pas ngligeable. Il est faible chez les
sujets jeunes et augmente avec lge, pour atteindre plus de 2% chez les patients de plus
de 50 ans4.
Lisoniazide est contre-indiqu en cas dhpatite active ou chronique. Elle doit tre
administre avec prcaution chez les patients qui consomment rgulirement de lalcool.

16.3 TPI chez les enfants

16.3.1 Nouveau-ns de mres prsentant une tuberculose volutive

Administrer lenfant un TPI pendant 6 mois et le vacciner juste aprs par le BCG (le BCG ne
doit pas tre administr pendant le TPI).

Si lenfant prsente demble (ou dveloppe ultrieurement) des signes de TB (en


gnral, ces signes ne deviennent patents quaprs 2 8 semaines environ), il faut
entreprendre un traitement antituberculeux curatif complet, aprs avoir limin dautres
diagnostics possibles. Cette situation est peu probable si lenfant prend correctement le
TPI mais nest pas impossible en cas de rsistance primaire lisoniazide.

16

Sil est possible de faire une intradermoraction (IDR), la conduite tenir est la suivante :
Administrer de lisoniazide pendant 3 mois puis faire une IDR ;
Si lIDR est positive, continuer lisoniazide pendant 3 mois ;
Si lIDR est ngative, arrter lisoniazide et administrer le BCG.

163

Chapitre 16

Remarques :
Lenfant ne doit pas tre spar de sa mre, sauf si celle-ci est trop malade pour soccuper
de lui; il faut poursuivre lallaitement.
Lisoniazide peut ne pas tre efficace sil existe une rsistance primaire (variable selon les
rgions) ou sil existe une rsistance secondaire chez la mre. Lenfant devra tre surveill
de prs dans tous les cas.

16.3.2 Enfants de moins de 5 ans en contact avec un patient tuberculeux


Pour le diagnostic de la TB chez lenfant, se rfrer au Chapitre 5.

Si lenfant ne prsente ni toux ni de perte de poids ou retard staturo-pondral, administrer


le TPI pendant 6 mois, quel que soit le statut vaccinal de lenfant. Sil nest pas possible
dadministrer le TPI, vacciner lenfant et surveiller ensuite.

16.4 TPI chez les patients infects par le VIH

Le TPI ne peut tre mis en place que sil existe dj un systme de dpistage intensifi de la
TB parmi les patients infects par le VIH (Chapitre 6).

16.4.1 Adultes et adolescents infects par le VIH

Le TPI est bien tolr et efficace chez les patients infects par le VIH ; il rduit le risque de TB
volutive de 33 64%1. Il doit tre mis en uvre dans les contextes o la prvalence de la
TB et du VIH sont leves.

Les donnes actuelles suggrent que seuls les adultes dont lIDR est positive bnficient du
TPI55. Les adultes et adolescents qui ne prsentent aucun des quatre symptmes de la TB
(toux, fivre, perte de poids, sueurs nocturnes) et dont lIDR est positive reoivent un TPI de
longue dure (au moins 36 mois).
LIDR nest pas absolument ncessaire. Sil est impossible de la raliser, les adultes et
adolescents sans aucun symptme reoivent un TPI de 6 mois, renouveler tous les 3 ans.

Chez les patients ligibles, le TPI est dbut aprs 3 mois de traitement antirtroviral. Les
patients doivent avoir t vus au moins 2 fois en consultation et avoir compris le but du TPI.
Le TPI offre une protection supplmentaire contre la TB chez les patients sous
antirtroviraux (ARV) mais la mise sous ARV reste prioritaire sur le TPI.

Dans le sous-groupe de patients ligibles pour les ARV et/ou en passe dtre mis sous ARV,
la prvalence des TB non diagnostiqus est leve, avec une large proportion de cas
asymptomatiques 6. Dans ce sous-groupe, il est raisonnable d'attendre 3 mois a avant
d'envisager un TPI. Pendant cette priode, les symptmes de la TB doivent tre recherchs
chaque consultation.

16.4.2 Enfants exposs au VIH ou infects par le VIHb

Si le dpistage intensifi (Chapitre 6) bas sur les symptmes est ngatif (pas de toux, pas de
fivre, pas de gain de poids insuffisant) ou que lvaluation ne montre pas de TB volutive,
le TPI est administr aux enfants dans les 3 situations suivantes :
a Une priode de trois mois sous ARV permet de rvler une TB jusque l masque.
b Les nourrissons exposs au VIH sont des enfants ns de mres sropositives (l'enfant peut-tre infect par
le VIH mais son statut srologique nest pas connu).
164

Chimioprophylaxie

Systmatiquement : tous les enfants de 12 mois 15 ans exposs ou infects par le VIH,
indpendamment de toute histoire de contact, doivent recevoir 6 mois de TPI tous les 3 ans ;
Aprs un contactc avec un cas de TB (frottis positif ou ngatif ou extrapulmonaire) : tous
les enfants < 15 ans exposs ou infects par le VIH doivent recevoir 6 mois de TPI ;
Traitement post-TB : tous les enfants exposs ou infects par le VIH de < 15 ans doivent
recevoir 6 mois de TPI immdiatement aprs la fin du traitement antituberculeux1.

LIDR nest pas un critre dligibilit pour le TPI. Elle peut cependant tre utilise pour
dterminer si lenfant pour une TB volutive.

16.4.3 Personnel de sant infect par le VIH

Pour le personnel de sant infect par le VIH, un TPI de longue dure (au moins 36 mois) est
recommand si lIDR est positive, y compris chez ceux dont lIDR est devenue positive alors
quelle tait ngative.

Remarques propos du TPI chez les patients infects par le VIH :


Tous les enfants, adolescents et adultes sous TPI doivent systmatiquement recevoir de la
vitamine B6 pour rduire le risque de neuropathies priphriques (pyridoxine PO : 10 mg/jour).
Avant de dbuter le TPI, valuer les facteurs de risque de troubles hpatiques (hpatite
virale, alcoolisme, prise de mdicaments potentiellement hpatotoxiques, etc.) et rechercher
des signes de troubles hpatiques. Envisager un test initial de la fonction hpatique et mettre
en balance le bnfice du TPI et le risque potentiel daggravation des troubles hpatiques
sous isoniazide. Il nest pas ncessaire de surveiller systmatiquement les transaminases
(ALAT) chez tous les patients sous TPI. Des tests doivent tre raliss en cas dindication
clinique et/ou chez les patients susceptibles de dvelopper des troubles hpatiques.
Si un adolescent ou un adulte dveloppe une TB volutive pendant le TPI, raliser une
culture et un antibiogramme. Le traitement doit tre adapt (p.ex. pour traiter une TB
pharmacorsistante) en cas de rsistance l'isoniazide.
Les enfants qui dveloppent une TB volutive sous TPI doivent dbuter un traitement
antituberculeux comprenant 4 mdicaments au cours de la phase dattaque (HRZE). Si
possible, raliser une culture et un antibiogramme. Il faut noter que chez lenfant, le
risque de dvelopper une TB pharmacorsistante dans cette situation est beaucoup plus
faible que chez ladulte.

16.5 Chimioprophylaxie et tuberculose pharmacorsistante

Les personnes en contact avec des patients atteints de TB multirsistante (TB-MR) et chez
lesquelles une infection latente est diagnostique sont souvent infectes par la mme souche
que le cas index. Des tudes menes dans des zones de forte prvalence de la TB ont montr
qu'environ les deux tiers, voire plus, des personnes vivant sous le mme toit que le patient
sont infectes par la mme souche7,8,9,10.

Il existe trs peu d'tudes sur l'utilisation des antituberculeux de deuxime ligne pour
prvenir la maladie chez les contacts troits des patients TB-MR. En labsence de preuves et
de consensus sur lintrt de la prophylaxie et sur les mdicaments administrer, celle-ci
nest pas systmatiquement recommande lheure actuelle.
Les contacts troits de patients atteints de TB pharmacorsistante doivent tre suivis
pendant au moins deux ans. Sils dveloppent une TB volutive, il est recommand de
dbuter rapidement le mme traitement que celui du cas index.

16

c Contact signifie vivre sous le mme toit que, ou tre en contact troit et rgulier avec, une personne ayant
une TB (confirme ou prsume), au cours des 12 derniers mois.
165

Chapitre 16

Rfrences
1

2
3

4
5

8
9

10

166

Organisation mondiale de la Sant. Directives pour lintensification du dpistage de la


tuberculose et ladministration du traitement prventif lisoniazide chez les personnes
vivant avec le VIH dans un contexte de ressources limites. 2011.
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Steiner P, Rao M. Drug-resistant tuberculosis in children. Seminars in Pediatric Infectious
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Chapitre 17 :
Suivi et valuation
17.1 Introduction........................................................................................................169

17.2 Dfinitions des rsultats de traitement .............................................................169


17.2.1 Rsultats intermdiaires pour la TB pharmacosensible et multirsistante ....169
17.2.2 Rsultats finaux pour la TB pharmacosensible et pharmacorsistante.........169

17.3 Outils denregistrement .....................................................................................171


17.3.1 Carte de traitement et registre des TB pharmacosensibles......................171
17.3.2 Carte de traitement et registre des TB pharmacorsistantes...................171
17.3.3 Formulaires et registres de laboratoire ....................................................172
17.3.4 Drug-O-Gram............................................................................................172

17.4 Rapports..............................................................................................................172
17.4.1 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB ......................................172
17.4.2 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB pharmacorsistante .....174
17.4.3 Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacosensible
et pharmacorsistante .............................................................................175
17.4.4 Rsultats finaux du traitement pour la TB................................................176
17.5 Fonctionnement .................................................................................................177
17.5.1 Organisation des soins .............................................................................178
17.5.2 Procdures................................................................................................180
17.5.3 Ressources humaines ...............................................................................181

17

Suivi et valuation

17.1 Introduction

Le suivi et lvaluation repose sur des donnes quantitatives et qualitatives afin de


documenter les aspects suivants :
Performance du programme (p.ex. nombre de patients mis sous traitement
antituberculeux, rsultats du traitement, nombre de patients tests pour une tuberculose
multirsistante (TB-MR), etc.) ;
Planning des ressources humaines, accompagnement du patient, commandes de tests
diagnostiques et de mdicaments, etc. ;
Evaluation du fonctionnement du programme (qualit des mdicaments, diagnostics,
accompagnement du patient, etc.).
Lenregistrement et le reporting sont bass sur des dfinitions de cas et de rsultats de
traitement standardiss.
Pour les dfinitions de cas, se rfrer au Chapitre 7.

17.2 Dfinitions des rsultats du traitement

Quelle que soit la forme de la TB, les dfinitions de rsultats de traitement prsentent des
similarits :
Les dfinitions sont standardises, de manire permettre des comparaisons entre les
cliniciens, les priodes et les lieux.
Elles reposent en grande partie, mais pas exclusivement, sur les paramtres bactriologiques
(frottis ou culturea).
Les rsultats sont exhaustifs et mutuellement exclusifs.
Pour toutes les formes de TB, il existe des dfinitions pour :
Les rsultats intermdiaires (destins donner des indications sur le fonctionnement du
programme en attendant les rsultats finaux) ;
Les rsultats finaux (guri, traitement termin, chec, traitement interrompu, dcs ou non
valu).

17.2.1 Rsultats intermdiaires pour la TB pharmacosensible et multirsistante

Etant donn que le traitement est long (6 18 mois ou plus), les rsultats intermdiaires
(Tableau 17.1) sont des indicateurs prcoces des rsultats du programme.
Tableau 17.1 - Rsultats intermdiaires
TB

TB
pharmacosensible
TB-MR

Rsultats intermdiaires

Au 2e-3e et 4e-5e mois :


Statut bactriologique (ngatif/positif/pas dinformation)
Rsultats finaux chez les patients qui ont interrompu le traitement
ou sont morts

Au 6e mois :
Statut bactriologique (ngatif/positif/pas dinformation) bas sur
le frottis et la culture
Rsultats finaux chez les patients qui ont interrompu le traitement
ou sont morts

17.2.2 Rsultats finaux pour la TB pharmacosensible et pharmacorsistante


Le Tableau 17.2 prsente les dfinitions des rsultats finaux.

a Les techniques molculaires ne sont pas utilises pour contrler la rponse au traitement ou dclarer un
chec. Ces tests peuvent identifier des bacilles morts depuis longtemps et peuvent rester positifs aprs une
gurison relle.

17
169

Rvision Mai 2014

Chapitre 17

Tableau 17.2 - Rsum des dfinitions de rsultats finaux1,2


Rsultats

TB

TB sensible

Guri

Toutes

TB sensible

Echec

170

Patient initialement confirm bactriologiquement (microscopie,


culture ou test molculaire), ayant termin son traitement
ET ne prsentant aucun signe de TB volutive
ET ayant au moins 2 frottis ou cultures ngatifs : un au 4-5e
mois et lautre la fin du traitement
ET ne rpondant pas la dfinition dun chec.

Patient initialement confirm bactriologiquement (culture ou


TB
test molculaire), ayant termin son traitement
polyrsistante ET dont les cultures sont restes constamment ngatives, avec
(TB-PR)
au moins 3 rsultats sur des crachats prlevs au moins
1 mois dintervalle au cours des 6 derniers mois de traitement
ET ne rpondant pas la dfinition dun chec.

TB-MR

Termin

Dfinitions

Patient initialement confirm bactriologiquement (culture ou


test molculaire), ayant termin son traitement
ET prsentant au moins 3 cultures ngatives au cours des
8 derniers mois de traitement
ET ne rpondant pas la dfinition dun chec.

Sil nexiste quune seule culture positive ou un seul frottis


positif au cours de cette priode, sans dtrioration clinique
vidente, le patient peut tre considr comme guri condition
que cette culture positive soit suivie dau moins 3 cultures
ngatives conscutives au moins 30 jours dintervalle.
Patient ayant termin son traitement
ET ne prsentant aucun signe de TB volutive
ET ne remplissant pas les critres bactriologiques de gurison.

Patient ayant des signes persistants de TB volutive ou dont la


dtrioration clinique impose un changement de traitement :
Patient frottis positif ou culture positive au 4-5e mois de
traitement ou aprs ;
Absence damlioration clinique significative, de gain de
poids significatif aprs 4-5 mois de traitement et diagnostic
dchec tabli par un clinicien.

Arrt ou changement permanent de traitement pour au moins


2 classes dantituberculeux pour une ou plusieurs des raisons
suivantes :
Pas de ngativation des cultures de contrle 6mois pour
les TB-MR (3 mois pour les TB polyrsistantes (TB-PDR), et/ou
Amplification de la rsistance la rifampicine ou l'isoniazide
TB
(TB-PR) ou aux mdicaments du Groupe 2 ou 3 (TB-MR), et/ou
a,b,c
Rversion bactriologique (au moins 2 frottis ou cultures
rsistante
positifs 7 jours dintervalle au moins aprs que les frottis ou
cultures de contrle aient t ngatifs), ou
Le clinicien a pris la dcision dinterrompre prmaturment
le traitement en raison dune rponse insuffisante ou deffets
indsirables. Ce type dchec peut tre notifi sparment
des fins danalyses dtailles.

Suivi et valuation

Tableau 17.2 - Rsum des dfinitions de rsultats finaux (suite)


Rsultats

TB

Interruption

Toutes

Dcs

Toutes

Traitement
adaptd,e
Non valu

Dfinitions

Patient ayant interrompu son traitement pendant 2 mois ou


plus.
Patient dcd sous traitement antituberculeux ou en attendant
le traitement, quelle que soit la cause du dcs. La cause du
dcs doit tre notifie.

Patient initialement sous traitement standard, chez qui le


TB sensible traitement a ensuite t adapt en fonction de lantibiogramme
(et non cause dun chec du traitement).
Toutes

Patient dont on ne connat pas le rsultat du traitement (y


compris les patients transfrs vers une autre structure dont
le rsultat de traitement est inconnu).

a Un patient enregistr comme chec peut tre renregistr comme TB pharmacorsistante


prcdemment trait 2e ligne et dbuter un nouveau traitement si possible.
b Cette catgorie ninclut pas la substitution dun mdicament par un autre ou larrt temporaire de
mdicaments en raison deffets indsirables svres.
c Si un patient a t dfini comme chec et quaucun traitement appropri ntait possible mais que le
traitement a t poursuivi et le patient la ensuite interrompu ou est mort, le rsultat est un chec
(enregistrer le premier rsultat).
d Pour les programmes utilisant les six rsultats mutuellement exclusifs de lOMS, le rsultat Traitement
adapt peut tre inclus dans les checs des fins de reporting mais il faut garder une trace de cette
catgorie pour le suivi et lvaluation du programme.
e Sans objet pour les TB pharmacorsistantes.

Si le traitement est toujours en cours au moment de lanalyse de cohorte, le rsultat


toujours sous traitement peut tre attribu provisoirement.

17.3 Outils denregistrement

Des exemples de documents destins l'enregistrement et au reporting sont prsents


dans les annexes. Les programmes ou pays peuvent crer leurs propres documents partir
de ces exemples.

17.3.1 Carte de traitement et registre des TB pharmacosensibles

La carte de traitement et le registre des TB pharmacosensibles (Annexes 23 et 24) sont


utiliss pour tous les nouveaux patients ou les patients prcdemment traits, sous
traitement standard de premire ligne (avec ou sans confirmation de la sensibilit aux
antituberculeux par un antibiogramme).

17.3.2 Carte de traitement et registre des TB pharmacorsistantes

La carte de traitement des TB pharmacorsistantes (Annexe 25) permet en particulier de


noter la prise de chaque dose de chaque mdicament pendant toute la dure du traitement.
Le nombre de doses prendre et le nombre de doses effectivement prises sont reports
chaque mois. En plus de cette carte, il est recommand dtablir un dossier mdical et dy
rdiger un compte-rendu dobservation complet au moment de linclusion et de le
complter par une note sur lvolution du patient chaque visite mdicale.
Le registre des TB pharmacorsistantes (Annexe 26) comporte des donnes sur la dfinition
des cas, les examens bactriologiques (indiquer la date de prlvement de lchantillon et
non la date dobtention du rsultat), le type de traitement et le rsultat du traitement. Il
s'agit d'un registre distinct de celui utilis pour la TB pharmacosensible.

17
171

Chapitre 17

Chaque patient identifi comme ayant une TB pharmacorsistante doit y tre enregistr, y
compris les patients qui refusent le traitement.

Le transfert des patients du registre des TB pharmacosensibles au registre des TB


pharmacorsistantes se fait habituellement en cours de traitement, une fois les rsultats de
lantibiogramme connus. Le rsultat est report comme traitement adapt dans la
colonne Remarques du registre des TB pharmacosensibles (Annexe 24).

17.3.3 Formulaires et registres de laboratoire

Formulaire de demande de microscopie et Xpert MTB/RIF (Annexe 27) ;


Formulaire de demande de culture de crachats, LPA et antibiogramme (Annexe 28) ;
Registre des examens microscopiques de crachats (Annexe 29) ;
Registre des tests Xpert MTB/RIF (Annexe 30).

17.3.4 Drug-O-Gram

Le Drug-O-Gram est un rsum de l'histoire du traitement du patient. Il contient, prsents


dans un ordre chronologique, les rsultats des antibiogrammes successifs et les
changements de traitement conscutifs aux rsultats obtenus. Il donne une rapide
description de l'tat du patient (Annexe 31).

17.4 Rapports

Le rapport priodique est loutil essentiel de lvaluation pour toutes les formes de TB. Il
doit tre prsent de manire standardise, en deux parties : inclusion des cas et rsultats
du traitement. Les donnes prsentes dans le rapport proviennent du registre TB. Il est en
gnral trimestriel pour la TB pharmacosensible et semestriel pour la TB pharmacorsistante.

L'valuation des rsultats de traitement, intermdiaires et finaux, est une tape


fondamentale. Elle est ralise par une analyse de cohorte. Une cohorte est un groupe
dindividus prsentant certaines caractristiques communes et vivant les mmes
vnements. Dans le cas de lvaluation du traitement des patients TB, une cohorte est
reprsente par tous les patients mis sous traitement au cours dune priode donne (en
gnral 3 mois pour la TB pharmacosensible et 6 mois pour la TB pharmacorsistante). A la
fin du traitement, le rsultat final du traitement est dfini (Tableau 17.1).
Remarques :
Le nombre de patients dans chaque groupe doit, en principe, tre identique celui
enregistr pour la mme priode dans la partie inclusion des cas du rapport priodique
correspondant. En cas de diffrence, il faut en trouver lexplication (p.ex., les patients
ayant interrompu avant traitement peuvent tre exclus de lanalyse de rsultats).
Les rsultats de traitement des patients rfrs par une autre structure ne doivent pas
tre inclus dans les rsultats de la structure dans laquelle ils sont transfrs. Leurs
rsultats sont enregistrs dans la structure qui a initialement inclus le patient pour un
traitement de la TB.

17.4.1 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB

Les lments ncessaires la dfinition d'un cas de TB (antcdents de traitement, statut


bactriologique, site anatomique de la maladie et statut VIH) sont dfinis dans le Chapitre 7.
Se rfrer lAnnexe 32, pour un exemple de rapport trimestriel.

172

Suivi et valuation

Principaux indicateurs

Proportion de cas de TB pulmonaire (TBP) confirms


= Nombre de cas de TBP confirms inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la priode
Avec l'introduction de tests molculaires automatiss et des cultures rapides, la
proportion de cas de TBP confirms devrait augmenter par rapport aux contextes o le
seul examen disponible est la microscopie des crachats.

Proportion de TBP frottis ngatif


= Nombre de cas de TBP frottis ngatif inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant
la priode
Cet indicateur dpend essentiellement : de la qualit de la microscopie, du nombre
denfants sous traitement (les enfants sont rarement frottis positif), de la prvalence de
linfection par le VIH dans la population (les patients infects par le VIH sont plus souvent
frottis ngatif) et des autres moyens diagnostiques utiliss (culture, Xpert MTB/RIF, etc.).
La proportion de TBP frottis ngatif est denviron 20% lorsque la prvalence du VIH est
faible et de 40 60% lorsque la prvalence du VIH est leve. Des proportions
significativement diffrentes de celles-ci doivent conduire se poser la question
dventuels sous- ou sur-diagnostic des formes frottis ngatif.
Proportion de TBP frottis positif
= Nombre de cas de TBP frottis positif inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant
la priode
En pratique, la proportion de TBP frottis positif doit correspondre environ la moiti de
tous les patients. Cependant, elle est infrieure dans les rgions o la prvalence du VIH
est leve. Elle est denviron 60% lorsque la prvalence du VIH est faible et de 30 40%
lorsque la prvalence du VIH est leve. Des proportions significativement diffrentes de
celles-ci doivent conduire se poser la question dventuels sous- ou sur-diagnostic des
formes frottis ngatif et des TB extrapulmonaires (TBEP).

Proportion de nouveaux cas


= Nombre de nouveaux cas de TB inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la priode
Cet indicateur reflte indirectement les taux de rechute et dchec et les ventuels
traitements parallles (en dehors du programme).
Proportion denfants
= Nombre de patients TB de moins de 15 ans inclus/Nombre total de cas de TB inclus
pendant la priode
Les enfants doivent reprsenter environ 10 15% du total de patients. Des proportions
significativement diffrentes de celles-ci doivent conduire se poser la question
dventuels sous- ou sur-diagnostic de la TB chez lenfant.

Proportion de cas dtects mis sous traitement


= Nombre de cas mis sous traitement/Nombre total de cas dtects pendant la priode
Les patients mis sous traitement sont compts partir du registre TB. Les patients
dtects sont compts partir du registre de laboratoire et comprennent les patients qui
ont interrompu avant traitement.

Taux de dtection des cas


= Nombre de nouveaux cas de TBP frottis positif dtects/Nombre de cas de TBP frottis
positif attendus pendant la priode
Une estimation approximative du nombre de nouveaux cas frottis positif attendus peut
tre obtenue en se basant sur l'incidence estime de la TB dans le pays (p.ex. partir du
rapport annuel de l'OMS), ce qui permet destimer l'efficacit de la dtection.

Remarques : les meilleurs programmes dtectent rarement plus de 60 70% de lensemble


des nouveaux cas frottis positif au sein dune population. De plus, les patients peuvent
venir dune autre rgion que la rgion cible.

17
173

Chapitre 17

17.4.2 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB pharmacorsistante


Se rfrer aussi lAnnexe 33.

La dtection prcoce dune pharmacorsistance permet de prescrire demble un


traitement appropri. Un antibiogramme est habituellement ralis chez les patients
risque de TB pharmacorsistante. Les groupes cibles varient en fonction de la situation
locale mais doivent au minimum inclure les patients prcdemment traits et les contacts
de cas confirms de TB-MR.
Les indicateurs de dtection permettent de mesurer l'accs des patients tuberculeux
l'antibiogramme. La frquence de la TB-MR chez les individus des groupes risque est
galement value.

Tous les patients chez lesquels une TB pharmacorsistante est dtecte ou fortement
suspecte doivent dbuter un traitement antituberculeux appropri dans les plus brefs dlais.
Une comparaison entre le nombre de cas de TB pharmacorsistante mis sous traitement et
le nombre de cas dtects donne une indication de l'accs aux soins, mme si des patients
mis sous traitement ont pu tre dtect avant la priode d'valuation.

La priode d'valuation est de 6 mois calendaires, habituellement de janvier fin juin et de


juillet fin dcembre. Les indicateurs sont mesurs 3 mois aprs la fin du semestre. Toutes
les donnes sont extraites du registre des TB pharmacorsistantes (Annexe 26), du registre
des cultures/antibiogrammes et du registre Xpert (Annexe 30).
Chaque indicateur doit tre calcul pour lensemble des patients et pour chaque catgorie
de patients, c.--d. : cas prcdemment traits, checs, contacts et autres catgories
risque en fonction de la stratgie adopte localement.
Indicateurs de dtection des cas

Proportion de patients TB dtects ayant des rsultats dATBG pour isoniazide et


rifampicine (pour chaque catgorie de patients pendant la priode)
= Nombre de cas de TB dtects ayant des rsultats dATBG pour isoniazide et rifampicine
/Nombre total de cas de TB dtects

Proportion de patients TB dtects ayant des rsultats Xpert MTB/RIF (pour chaque
catgorie de patients pendant la priode)
= Nombre de cas de TB dtects ayant des rsultats Xpert MTB/RIF/Nombre total de cas
de TB dtects
Proportion de TB-MR confirmes dtectes parmi les patients tests pour isoniazide et
rifampicine (pour chaque catgorie de patients pendant la priode)
= Nombre de cas de TB ayant une rsistance confirme lisoniazide et la rifampicine
/Nombre total de cas tests pour les 2 mdicaments

Proportion de cas Xpert RIF rsistants dtects parmi les patients tests avec Xpert
MTB/RIF (pour chaque catgorie de patients pendant la priode)
= Nombre de cas Xpert RIF rsistants/Nombre total de cas de TB ayant un rsultat Xpert
MTB/RIF
Indicateurs dinclusion

Proportion de cas confirms de TB-MR mis sous traitement de TB-MR


= Nombre de cas confirms de TB-MR enregistrs et mis sous traitement de TB-MR
/Nombre total de cas confirms de TB-MR dtects
Cette proportion peut aussi tre calcule pour les cas de TB rsistants la rifampicine.
174

Suivi et valuation

Proportion de cas confirms de TB-PR mis sous traitement de TB-PR


= Nombre de cas confirms de TB-PR enregistrs et mis sous traitement de TB-PR/Nombre
total de cas confirms de TB-PR dtects
Ce calcul ne tient pas compte des cas de rsistance la rifampicine pour lesquels la
sensibilit lisoniazide est inconnue.

17.4.3 Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacosensible et


pharmacorsistante

Lanalyse intermdiaire est ralise environ 3 mois aprs que tous les patients enregistrs
pendant une priode donne aient termin la phase dattaque (3 mois permettent davoir
obtenu le rsultat des cultures pour tous les patients).
Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacosensible

Les rsultats intermdiaires au 2e ou 3e mois doivent tre valus pour tous les nouveaux
patients et patients prcdemment traits par un traitement standard de premire ligne
(avec ou sans confirmation de la sensibilit aux antituberculeux par un antibiogramme). Ces
rsultats peuvent tre dcomposs selon les antcdents de traitement (nouveau,
prcdemment trait et type de traitement antrieur).

Lorsque le programme dbute et quil nest pas encore possible de raliser une analyse de
cohorte, le taux de conversion 2-3 mois est un indicateur de lefficacit du traitement et
permet une dtection prcoce des problmes potentiels. Le taux de conversion des
nouveaux patients frottis positif est la proportion de nouveaux patients frottis positif qui
sont devenus frottis ngatif au 2e mois de traitement. Le taux de conversion des patients
frottis positif prcdemment traits est la proportion de patients frottis positif
prcdemment traits qui sont devenus frottis ngatif au 3e mois de traitement.
Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacorsistante

La priode d'valuation est de 6 mois calendaires (un semestre), habituellement de


janvier fin juin et de juillet fin dcembre. Tous les patients inscrits et dbutant un
traitement au cours de la priode d'valuation sont inclus dans le calcul. Le rapport
intrimaire doit tre effectu 9 mois aprs la date de clture de la cohorte. Cela permet
dinclure le rsultat de la culture aprs 6 mois de traitement pour tous les patients de la
cohorte. Par exemple, les rsultats intermdiaires des patients qui ont dbut un
traitement au cours du premier semestre de l'anne (01 janvier-30 juin) seront calculs au
dbut avril de l'anne suivante.
Les valuations de la conversion des cultures (pour les cas confirms de TB pharmacorsistante) et des dcs 6 mois sont utilises en tant quindicateurs de remplacement du
rsultat final. Les informations sur l'interruption de traitement 6 mois sont utiles. Il est
galement utile de savoir combien de patients mis sous traitement de deuxime ligne pour
une TB-MR se sont avrs ne pas tre MR.
Toutes les donnes sont extraites du registre des TB pharmacorsistantes (Annexe 26).
Au sixime mois :

Proportion de dcs
= Nombre de cas de TB-MR enregistrs et ayant commenc un traitement de TB-MR qui
sont dcds quelle quen soit la cause la fin du 6e mois/Nombre total des cas de TB-MR
mis sous traitement de TB-MR pendant la priode

Proportion dinterruption de traitement


= Nombre de cas de TB-MR confirms ayant interrompu leur traitement la fin du 6e mois
/Nombre total des cas de TB-MR confirms mis sous traitement de TB-MR pendant la priode

17
175

Chapitre 17

Proportion de patients ayant une culture ngative


= Nombre de cas de TB-MR pulmonaire confirms bactriologiquement enregistrs et
ayant commenc un traitement de TB-MR prsentant une culture ngative au 6e mois
/Nombre total de cas de TB-MR pulmonaire confirms bactriologiquement enregistrs et
mis sous traitement contre la TB-MR pendant la priode

Proportion de patients ayant une culture positive


= Nombre de cas de TB-MR pulmonaire confirms bactriologiquement enregistrs et
ayant commenc un traitement de TB-MR prsentant une culture positive au 6e mois
/Nombre total de cas de TB-MR pulmonaire confirms bactriologiquement enregistrs et
mis sous traitement contre la TB-MR pendant la priode
Proportion de patients nayant finalement pas de TB-MR
= Nombre de patients mis sous traitement contre la TB-MR pendant la priode et qui
finalement nont pas de TB-MR/Nombre total de patients mis sous traitement contre la
TB-MR pendant la priode

17.4.4 Rsultats finaux du traitement

Se rfrer aux rapports standards des rsultats de traitement (Annexes 32 et 33).

Le rsultat final est la principale mesure directe de lefficacit du programme en termes de


soins aux patients. A la fin du traitement, tous les patients inscrits sur le registre TB doivent
tre affects l'un des six rsultats mutuellement exclusifs. On attribue chaque patient le
premier rsultat de traitement notifi3.

Lanalyse de cohorte des rsultats finaux du traitement peut tre ralise lorsque tous les
patients admis au cours dune priode donne ont eu la possibilit de terminer leur
traitement. En pratique :

Pour la TB pharmacosensible (et tous les patients sous rgimes standards de premire
ligne), les rsultats de la cohorte sont analyss chaque trimestre, un an aprs l'inclusion
du dernier patient de la cohorte (p.ex. la cohorte de patients admis au cours du premier
trimestre 2014 sera value la fin du premier trimestre 2015).

Pour la TB pharmacorsistante, l'valuation a lieu 27 mois aprs l'inclusion du dernier patient


dans la cohorte ce qui permet davoir les rsultats de culture effectus 24 mois de traitement.
La priode d'valuation est de 6 mois calendaires, habituellement de janvier fin juin et de
juillet fin dcembre. Tous les patients dbutant un traitement pendant cette priode sont
compris dans le calcul. Les indicateurs sont mesurs 24 mois aprs la fin du semestre
d'valuation. Toutes les donnes sont extraites du registre des TB pharmacorsistantes.
Mme si le calendrier danalyse est diffrent pour la TB pharmacosensible et pharmacorsistante, les indicateurs restent les mmes.

Les indicateurs sont calculer pour les patients recevant les traitements standards de premire
ligne (avec ou sans confirmation de la sensibilit aux antituberculeux par un antibiogramme) et
pour les patients atteints TB-PR et TB-MR.
Les indicateurs les plus importants sont :

Proportion de gurison
= Nombre de cas de TB confirms dclars guris/Nombre total de cas de TB confirms
mis sous traitement pendant la priode
Cet indicateur est calcul pour tous les cas confirms de TB pharmacosensible et
pharmarsistante. Il est le meilleur indicateur de la russite d'un programme pour les
patients confirms. Bien que l'efficacit du traitement de la TB pharmacosensible soit
thoriquement suprieure 90%, la proportion relle de gurison est rarement
suprieure 70%. Pour TB-MR, elle dpasse rarement 50%.

176

Suivi et valuation

Proportion de traitements termins


= Nombre de patients enregistrs comme traitement termin/Nombre total de patients
mis sous traitement pendant la priode
Une proportion leve de patients ayant termin leur traitement est un signe positif pour les
cas de TBP non confirms et de TBEP. Pour les cas confirms, elle indique une insuffisance de
vrification bactriologique en fin du traitement, qui doit tre corrige.

Proportion de succs
= Nombre de patients enregistrs comme guris ou traitement termin/Nombre total
de patients mis sous traitement pendant la priode
Cest le meilleur indicateur pour mesurer lefficacit du programme pour toutes les
formes de TB (TBP confirme, TBP non confirme et TBEP). Il excde rarement 80% pour
les TB pharmacosensibles et 60% pour les TB-MR.

Proportion de traitement interrompu


= Nombre de patients enregistrs comme traitement interrompu/Nombre total de
patients mis sous traitement pendant la priode
Les patients qui interrompent le traitement risquent de ne pas gurir ou de rechuter. Un
taux dabandon lev est le signe dune dfaillance du programme soutenir le patient
jusquau terme de son traitement.

Proportion de dcs
= Nombre de patients enregistrs comme dcs/Nombre total de patients mis sous
traitement pendant la priode
Ce chiffre ne doit pas dpasser 5% des cas de TB pharmacosensible. Une surmortalit
peut tre lie un dysfonctionnement du programme. Elle peut galement tre due une
forte prvalence du VIH parmi les cas ou une prise en charge tardive de la TB.

Proportion dchec
= Nombre de patients enregistrs comme chec/Nombre total de patients mis sous
traitement pendant la priode
Un taux dchec lev parmi les nouveaux cas peut tre li un problme dadhrence,
un taux lev de rsistance primaire ou la mauvaise qualit des mdicaments
antituberculeux. Chez les nouveaux cas sous traitement, ce taux ne devrait pas dpasser 2%.
Proportion de patients dont le statut VIH est connu
= Nombre de patients dont le statut VIH est connu la fin du traitement/Nombre total de
patients mis sous traitement pendant la priode
Cet indicateur est un des lments permettant dvaluer lintgration des services TB et VIH.

Taux de co-infection TB-VIH


= Nombre de patients infects par le VIH/Nombre total de patients mis sous traitement au
cours de la priode et dont le statut VIH est connu la fin du traitement
Dans les rgions o la prvalence du VIH est leve, ce chiffre peut tre suprieur 80%.
Cette information est importante pour lvaluation des autres indicateurs, en particulier la
proportion de dcs.

17.5 Fonctionnement

Pour tre complte, l'valuation doit prendre en compte le fonctionnement du programme,


notamment en ce qui concerne trois aspects : lorganisation des soins, les procdures
tablies et les ressources humaines. Un ensemble de critres de qualit est valu pour
chacun de ces aspects. Les critres peuvent tre qualitatifs (description) ou quantitatifs
(indicateurs). Les tableaux suivants peuvent tre utiliss titre indicatif.

17
177

Chapitre 17

17.5.1 Organisation des soins


Critres

Accessibilit
des soins
Confort du
patient

Indicateurs

Accessibilit des structures de soins,


dcentralisation, etc.
Possibilit de traitement domicile si
appropri.

Approvisionnement
continu en
matriel de
laboratoire

Approvisionnement
continu en
mdicaments
de qualit

Accs facile aux soins pendant la


phase dattaque et dentretien

Accueil du patient
Selon les besoins
Etat de la structure, chauffage (ou climatisation),
organisation gnrale et propret
Alimentation pendant lhospitalisation et/ou
en ambulatoire (ration supplmentaire,
quantits, organisme en charge)
Taux doccupation 100%
Taux doccupation des lits du service TB

Information
Entretiens raliss
et ducation
thrapeutique
Hygine
hospitalire

Objectifs

Comprhension du traitement

quipements (masques de protection


Tout le matriel est disponible
respiratoire, masques chirurgicaux, gants,
et utilis.
blouses, autoclaves, matriel de nettoyage, etc.)
Gestion des dchets (tri, incinrateur, etc.)
Fournis par (agence, structure
gouvernementale, autre ?)
Stock de scurit
Nombre et dure des ruptures de stock
Tenue des fiches de stock

Frquence des commandes, dlais de


livraison, stock de scurit
Rupture(s) de stock
Sources des mdicaments
Institution charge de lapprovisionnement
Utilisation dADF pour les anti-TB de 1re ligne
Conditions de conservation
Approvisionnement des structures
priphriques

Dtection des Type de dtection de cas (active ou passive)


cas

Stock de scurit de 3 mois


Pas de ruptures de stock
Fiches de stock jour
1 personne responsable de la
pharmacie
Tous adquats
Pas de ruptures de stock
Sources prqualifies par
lOMS (ou quivalent)
Utilisation des ADF
Conditions de conservation
adquates
Approvisionnement rgulier

Connatre le type de dpistage


pour interprter les rsultats
quantitatifs du dpistage
100%
Selon le contexte

Recherche de signes de TB chez les contacts


Taux de dtection des nouveaux cas frottis
positif
Pourcentage de patients frottis positif pour le < 20%
nombre total de patients chez lesquels un frottis
a t ralis.
Selon le contexte
Taux de dtection des TB-MR

178

Suivi et valuation

Critres

Diagnostic des
TBP frottis
ngatif et des
TBEP
Antibiogramme

Indicateurs

Test molculaire automatis


Culture ou techniques molculaires
Radiographie
Autres (p.ex. ADA, Pandy, Rivalta, FNAC)
Algorithmes utiliss

ATBG possible (mthodes, contrle qualit)

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Objectifs

Dtection des TB
pharmacorsistantes

Accompagnement Nombre de patients bnficiant dun soutien 100% des patients ligibles
thrapeutique
et accompagnement thrapeutique par mois pour recevoir un soutien
Identification des Systme d'identification et de recherche
Oui
patients nondes patients non-adhrents
adhrents
Pourcentage des patients qui ont repris leur > 90%
traitement parmi les patients absents
pendant moins de 2 mois et qu'il a fallu
rechercher.
Intgration des
soins TB-VIH

Accs des consultations et tests


volontaires (VCT)
Accs aux ARV
Accs au traitement prventif par le
cotrimoxazole
Traitement TB intgr dans le service VIH
ou traitement VIH dans le service TB

Oui
Oui
Oui
Oui

17
179

Chapitre 17

17.5.2 Procdures
Critres

Registres et
dossiers

Indicateurs

Description des documents


Concordance entre registre TB et cartes de
traitement
Concordance entre registre TB et registre
de laboratoire

Objectifs

Enregistrement fiable
100%
100%

Dfinitions de cas Pourcentage de patients ayant une dfinition 100%


standardises
de cas exacte par rapport au nombre total de
patients inclus
Protocoles de
traitement et
suivi adquats

Dpistage VIH
Traitement
antirtroviral
Critres de
gurison

% de nouveaux cas correctement traits


> 95%
(associations danti-TB, posologie, dure) sur
un chantillon de patients pris au hasard
% de patients dont le suivi bactriologique < 10%
na pas t ralis selon le calendrier, sur un
chantillon de patients pris au hasard
< 10%
% de patients TB-MR pour lesquels les
analyses biochimiques nont pas t ralises
selon le calendrier, sur un chantillon de
patients pris au hasard
% de nouveaux cas tests pour le VIH

100%

% de cas confirms dclars guris qui


correspondent rellement la dfinition
dune gurison, sur un chantillon de
patients pris au hasard

> 90%

% de patients TB VIH+ mis sous ARV


100%
Estimer le dlai de mise sous ARV de la faon
suivante :
< 2 semaines ; 2 semaines -< 2 mois ; 2 mois

Suivi rgulier des Rapport trimestriel et analyse de cohortes


TB sensibles et
pour les TB pharmacosensibles
rsistantes
Rapport semestriel et analyse de cohortes
pour les TB pharmacorsistante
Suivi de
l'adhrence

180

Recueil des donnes


quantitatives sur les inclusions
et les rsultats
Dtection rapide des
dysfonctionnements

% de patients venant leur rendez-vous par > 90% pour la phase


rapport au nombre de patients attendus
dattaque et dentretien
% de doses administres sous DOT chez les 100%
patients ayant une TB pharmacorsistante,
sur un chantillon de patients pris au hasard

Suivi et valuation

Critres

Indicateurs

Objectifs

Prvention de la
transmission
arienne du
bacille dans les
structures de
soins

Isolement

Prcautions
standard

Description

Respect des prcautions standard

valuation rgulire du fonctionnement


du laboratoire
Contrle qualit trimestriel de lanalyse
des frottis
Contrle qualit annuel des antibiogrammes

Garantir la qualit des analyses


pour le diagnostic bactriologique
Rsultats selon les standards

Contrle qualit
du laboratoire

Isolement des patients frottis


positif
Isolement des patients frottis
positif ayant une TB
pharmacorsistante
Utilisation approprie des
moyens

Ventilation des locaux, luminosit,


lampes UV (hospitalisation,
consultations, laboratoire) ; port du
masque de protection pour le personnel et
les visiteurs en contact avec un patient
contagieux ; masque chirurgical pour les
patients contagieux (si dplacements)
Plan de prvention crit ?
Oui
Oui
Responsable identifi ?

Rsultats selon les standards

17.5.3 Ressources humaines


Critres

Effectifs

Formation
Autres
contributeurs

Indicateurs

Description des postes (mdecins,


infirmiers, techniciens de laboratoire,
personnel de nettoyage, etc.)
Ratio personnel soignant/patients
Se reporter aux critres dvaluation du
programme de formation

Objectifs

En moyenne :
1 infirmier/10-15 patients
1 mdecin/40-50 patients
Personnel comptent

Description : autres ONG, associations


locales, etc.

Une grille dvaluation du fonctionnement dun service TB est propose en Annexe 35.
Chaque critre est class comme satisfaisant ou non satisfaisant.

17
181

Chapitre 17

Rfrences
1

182

Laserson KF, Thorpe LE, Leimane V, Weyer K, Mitnick CD, Riekstina V, et al. Speaking the
same language: treatment outcome definitions for multidrug-resistant tuberculosis. Int. J.
Tuberc. Lung Dis. 2005:9(6):6405.
World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis - 2013
revision (WHO/HTM/TB/2013.2). WHO Geneva. 2013.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf

Indicateurs de la tuberculose multiresistante : Un ensemble minimum d'indicateurs pour


la prise en charge de la tuberculose multires istante (TB-MR) dans le cadre des
programmes nationaux de lutte contre la tuberculose. Organisation mondiale de la Sant,
Genve. 2010.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70568/1/WHO_HTM_TB_2010.11_fre.pdf

Annexes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Echantillons de crachats : prlvement, conservation, expdition ....................185


Prparation des frottis de crachats......................................................................188
Xpert MTB/RIF ......................................................................................................191
Aspiration cytologique laiguille fine (FNAC) ....................................................195
Estimation des protines......................................................................................197
Dosage de ladnosine dsaminase (ADA) ..........................................................199
Poste de travail ventil et enceinte de scurit microbiologique (ESM)............200
Posologies journalires des anti-TB avec les ADF................................................201
Utilisation des antituberculeux et instructions aux patients..............................203
Prise en charge des effets indsirables frquents chez les adultes traits
pour une TB pharmacorsistante5.......................................................................242
Usage compassionnel...........................................................................................255
Adaptation de la posologie des antituberculeux chez linsuffisant rnal...........257
Toxicits additives potentielles des antirtroviraux (ARV) et des
antituberculeux (anti-TB) .....................................................................................259
Information du patient.........................................................................................262
Accompagnateurs DOT pour les patients sous traitement de deuxime ligne .....264
Evaluation rapide du risque de transmission de la TB dans une structure de sant....265
Recommandations pour la mesure du changement dair par heure (CAH)........270
Avantages et inconvnients des techniques de ventilation...............................271
Lampes de plafond rayons ultraviolets.............................................................272
Masques de protection respiratoire ....................................................................275
Masques chirurgicaux...........................................................................................277
Vaccin BCG ............................................................................................................278
Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de premire ligne....280
Registre TB pour les patients sous traitement de premire ligne ......................282
Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de deuxime ligne...284
Registre TB pour les patients sous traitement de deuxime ligne .....................287
Formulaire de demande de microscopie et Xpert MTB/RIF................................288
Formulaire de demande de culture de crachats, LPA et ATBG ...........................289
Registre des examens microscopiques de crachats.............................................290
Registre des tests Xpert MTB/RIF ........................................................................291
Drug-o-gram .........................................................................................................293
Rapport trimestriel...............................................................................................294
Rapport de dtection et inclusion des cas de TB rsistants la rifampicine
et multirsistants .................................................................................................296
Rapport des rsultats finaux Traitement de la TB pharmacorsistante ..........297
Grille dvaluation du fonctionnement dun service TB......................................298

Annexe 1

Annexe 1. Echantillons de crachats : prlvement, conservation,


expdition
1.1 Techniques de prlvement des crachats

Quelle que soit la technique de prlvement utilise, le personnel prsent lors du prlvement
doit porter un masque de protection respiratoire pour viter linhalation de bacilles.

1.1.1 Expectoration spontane

Prlever deux chantillons. Raliser si possible les prlvements lextrieur, lair libre et
lcart des autres personnes.
Le premier chantillon est prlev sur place, lors de la consultation, ds que le patient est
identifi comme un cas suspect de TB. Si le prlvement nest pas effectu jeun, demander au
patient de se rincer dabord la bouche pour viter la prsence daliments dans les crachats.

Le deuxime chantillon est prlev le lendemain, le matin au rveil et jeun. Il peut tre
recueilli par le patient son domicile, qui le ramne ensuite au laboratoire.
Sinon, les 2 chantillons peuvent tre collects le mme jour, une heure dintervalle.

Technique de prlvement :
Donner au patient un pot prlvement de crachats, tiquet son nom (ou un tube
Falcon, si lchantillon doit tre envoy par avion).
Demander au patient dinspirer profondment, de retenir sa respiration quelques
secondes et dexpirer, de recommencer 2 3 fois, puis de tousser : les crachats
proviennent des poumons et sont expulss au cours defforts de toux. Un clapping dune
deux minutes peut tre utile.
Recueillir environ 3 ml de crachats et fermer hermtiquement le rcipient.
La qualit du prlvement conditionne la fiabilit du rsultat. Sassurer que lchantillon
contient des matires visqueuses ou purulentes et pas uniquement de la salive. Si
lchantillon nest pas satisfaisant, refaire le prlvement.
Si lchantillon est collect domicile, sassurer que le patient compris la technique pour
obtenir des crachats et lui monter comment fermer hermtiquement le rcipient.

1.1.2 Expectoration provoque

Lexpectoration provoque est parfois utilise chez lenfant lorsquil est impossible dobtenir spontanment des crachats et uniquement en vue de raliser une culture ou un test Xpert MTB/RIF.

Lexpectoration provoque est ralise sous supervision mdicale. Lenfant doit tre
surveill au plan respiratoire pendant la procdure et les 15 minutes qui suivent. Il existe un
risque de bronchospasme. Avoir du salbutamol et loxygne porte de main.
Matriel
Gants et masque de protection respiratoire
Sonde daspiration (CH6,7,8)
Pot prlvement de crachats
Seringue de 50 ml
Masque et tuyau pour nbulisateur
Chambre dinhalation avec masque pdiatrique ( steriliser entre chaque patient)
Solution de chlorure de sodium hypertonique 5% strile ( conserver au rfrigrateur)
Solution strile de chlorure de sodium 0,9% (pour lchantillon)
Salbutamol en arosol
Oxygne

185

Annexe 1

Technique
Lenfant doit tre jeun depuis au moins 2 heures.
Avant la nbulisation :
Expliquer la procdure lenfant et/ou laccompagnateur (celui-ci doit porter un
masque de protection respiratoire).
Placer lenfant en position assise dans les bras de ladulte.
Lui administrer 2 bouffes de salbutamol par lintermdiaire dune chambre
dinhalation, 10 minutes avant la nbulisation.
Prparer un pot prlvement.
Nbulisation :
Remplir le nbulisateur avec 5 ml de solution de chlorure de sodium hypertonique 5%.
Placer le masque du nbulisateur sur la bouche de lenfant.
La nbulisation dure jusqu ce que le rservoir soit vide.
Aspiration :
Faire un clapping pendant 1 2 minutes.
Nettoyer les fosses nasales.
Pendant laspiration, lenfant est couch sur le ct, le dos tourn loprateur qui se
place derrire lui.
Monter une sonde daspiration sur une seringue de 50 ml. Lubrifier lextrmit de la sonde.
Mesurer la distance entre le bout du nez et langle de la mchoire. Insrer la sonde
jusqu cette profondeur.
A linsertion et au retrait de la sonde, tirer sur le piston de la seringue pour crer une aspiration.
Lorsque que la seringue est pleine dair et de mucosits : la dtacher de la sonde,
purger lair (embout vers le haut) pour ne conserver que les mucosits.
Pour recueillir les mucosits : prlever 2 ml de NaCl 0,9% pour rincer la seringue puis
vider son contenu dans le pot prlvement.

1.1.3 Tubage gastrique

Le tubage gastrique est parfois utilis chez lenfant lorsquil est impossible dobtenir spontanment
des crachats ou de les induire par expectoration provoque et uniquement en vue de raliser une
culture ou un test Xpert MTB/RIF.
Matriel
Gants et masque de protection respiratoire
Sonde daspiration (CH6,7,8 )
Pot prlvement de crachats
Seringue de 50 ml
Eau strile

Technique
Avant dinsrer la sonde gastrique :
Expliquer la procdure lenfant et/ou laccompagnateur (celui-ci doit porter un
masque de protection respiratoire) ;
Placer lenfant en position assise dans les bras de ladulte.
Poser une sonde gastrique et vrifier son emplacement.
Aspirer pour recueillir dabord le liquide gastrique, le placer dans le pot crachats, puis
rincer lestomac avec 30 ml deau strile et aspirer de nouveau. Ajouter le liquide
daspiration au premier chantillon.
Mettre en culture dans les 4 heures qui suivent le recueil de lchantillon. Neutraliser avec
100 mg de bicarbonate de soude si les dlais sont suprieurs 4 heures.

1.2 Conservation des chantillons

Si les examens ne sont pas raliss sur le lieu de prlvement :


186

Annexe 1

Echantillon pour examen microscopique


Raliser les frottis dans les 3-4 jours qui suivent le prlvement et les conserver entre-temps
au rfrigrateur (2 8C) et labri de la lumire.
La contamination naffecte pas le rsultat mais les chantillons se liqufient la chaleur, ce
qui rend difficile la slection des matires mucopurulentes.
Echantillon pour culture sur milieu liquide
Conserver les chantillons au rfrigrateur (2 8C) et labri de la lumire. Ne pas utiliser de
chlorure de cthylpyrodinium (CPC) car il est incompatible avec le MGIT.
Raliser la mise en culture le plus rapidement possible.

Echantillon pour culture sur milieu de Lowenstein-Jensen (LJ)


Les chantillons peuvent tre mis en culture dans les 3 jours qui suivent le prlvement :
Les conserver au rfrigrateur (2 8C) et labri de la lumire jusquau transport OU les
transporter directement au laboratoire pour lensemencement.
Les chantillons ne peuvent tre mis en culture dans les 3 jours qui suivent le prlvement :
Utiliser des tubes Falcon et ajouter du CPC 1% pour conserver les chantillons jusqu
deux semaines. Ne pas rfrigrer les chantillons contenant du CPC car celui-ci cristallise
et devient inefficace.
Les chantillons contenant du CPC peuvent tre inoculs sur LJ. Pour innoculation sur agar, ils
necessitent une neutralisation par une solution tampon neutralisante (Difco).
Le CPC peut tre utilis pour les chantillons tests par Xpert MTB/RIF.

1.3 Expdition des chantillons

Transport vers un laboratoire local


Sans milieu de transport CPC : au rfrigrateur (2 8C), labri de la lumire ;
Avec milieu de transport CPC : ne pas rfrigrer (le CPC cristalliserait, ce qui dtruirait les
chantillons). Conserver temprature ambiante, labri de la lumire.

Transport arien vers un laboratoire de rfrence pour culture


Les crachats sont recueillis et transports dans des tubes de 50 ml type Falcon, coniques,
munis dun bouchon vis. Ils sont transports sous le numro UN 3373, correspondant aux
substances infectieuses de catgorie B . Les chantillons avec CPC sont transports
temprature ambiante. Si le dlai de transport est infrieur 12 heures, les tubes sans CPC
peuvent aussi tre expdis temprature ambiante.
Les chantillons sont conditionns dans un triple emballage conforme l'instruction IATA 650 :
1. Rcipient primaire contenant lchantillon : tube hermtiquement ferm et plac dans un
gant de latex ;
2. Rcipient secondaire destin protger le rcipient primaire : bote tanche avec
suffisamment de matire absorbante pour absorber la totalit de lchantillon si le rcipient
primaire venait casser ;
3. Emballage extrieur destin protger le rcipient secondaire, avec tiquetage UN 3373.
Renseignements fournir :
Rcipient primaire : tiqueter le tube, inscrire le nom du patient ou son numro
didentification, la date et le lieu du prlvement ;
Emballage extrieur : indiquer le nom du laboratoire destinataire, ladresse complte
(numro, rue, code postal, localit, pays), numro de tlphone.
Tous les chantillons doivent tre accompagns de la demande dexamen correspondante (y
compris renseignements cliniques).
Remarques :
Les procdures dexpdition des souches bactriennes obtenues aprs culture sont diffrentes, plus
complexes et en pratique rarement ralisables. Les cultures sont des substances infectieuses de
catgorie A (UN 2814).
Pour une description dtaille des procdures, se rfrer au Catalogue mdical MSF, volume 4.

187

Annexe 2

Annexe 2. Prparation des frottis de crachats


2.1 Coloration de Ziehl-Neelsen chaud

Matriel
Gants et masque de protection
Eau distille ou filtre
Fuchsine basique phnique
Alcool-acide 3% (thanol + acide chlorhydrique)
Bleu de mthylne 0,3%

Technique
Recouvrir compltement la lame de fuchsine (aprs avoir filtrer la fuchsine).
Chauffer doucement la lame. Ds lapparition des premires vapeurs, compter 5 minutes
en maintenant lmission de vapeurs sans faire bouillir ni asscher la lame.
Rincer dlicatement la lame leau distille ou filtre jusqu ce que le liquide de rinage
soit incolore, goutter.
Recouvrir la lame avec une solution alcool-acide 3%, laisser agir 3 minutes et goutter.
Rpter lopration 2 3 fois, jusqu ce que la lame soit compltement dcolore.
Rincer la lame leau distille ou filtre, goutter.
Recouvrir la lame de bleu de mthylne 0,3% et laisser agir 1 minute.
Rincer dlicatement la lame leau distille ou filtre jusqu ce que le liquide de rinage
soit incolore et laisser scher lair.

Lecture
Une lame doit tre examine pendant 15 minutes en moyenne (au moins 300 champs), par
un technicien expriment, avant de rendre un rsultat ngatif. Un technicien peut
difficilement lire plus de 20-25 lames par jour sans que la qualit en ptisse.
Les bacilles tuberculeux sont colors en rouge vif sur fond bleu, droits ou lgrement
incurvs, disposs par groupe de 3 10.
Enregistrement des rsultats
Il existe deux chelles de quantification : celle de lOrganisation mondiale de la Sant et de
lUnion Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (WHO-IUATLD) et
celle de lUS Centre of Disease Control et de lAmerican Thoracic Society (CDC-ATS). Chaque
champ est un champ au fort grossissement (CFG).
Echelle de quantification WHO-IUATLD

Nombre de BAAR*
Pas de BAAR
19 BAAR pour 100 champs
1099 BAAR pour 100 champs
110 BAAR par champ
Plus de 10 BAAR par champ

* bacille acido-alcoolo rsistant

Notation du rsultat

0
Rares (noter le nombre de BAAR)
1+
2+
3+

Noter que 1-9 BAAR pour 100 CFG est rapport comme rares et le nombre exact de BAAR
doit tre mentionn. Par exemple, rares 3 signifie quil y a 3 BAAR pour 100 CFG, ne pas
confondre avec BAAR 3+. Les rsultats rares sont considrs comme des rsultats
positifs.
188

Annexe 2

Echelle de quantification CDC-ATS

Nombre de BAAR

0
12 BAAR pour 300 champs
19 BAAR pour 100 champs
19 BAAR pour 10 champs
19 BAAR pour 1 champ
Plus de 9 BAAR pour 1 champ

Notation du rsultat
Ngatif
+/+
++
+++
++++

2.2 Coloration lauramine O

Matriel
Gants et masque de protection
Eau distille ou filtre
Solution dauramine O 1%
Alcool-acide 0,5%
Solution de permanganate de potassium 0,5%
Microscope fluorescence (ou dispositif LED adapter sur un microscope standard)

Technique
Couvrir la lame dauramine O 0,1% ; la laisser colorer pendant 15 minutes en sassurant
quelle reste recouverte de solution.
Rincer la lame leau distille ou filtre jusqu ce que leau de rinage soit claire et
goutter. Ne pas utiliser deau chlore pour viter de perturber la lecture de fluorescence.
Couvrir la prparation dalcool-acide 0,5% pendant 2 minutes pour la dcolorer.
Rincer la lame leau distille ou filtre et goutter.
Couvrir la prparation de permanganate de potassium 0,5% ; la laisser colorer 2 minutes. Il
est essentiel de respecter le temps de coloration, un dpassement du temps de coloration
peut diminuer la fluorescence des BAAR.
Rincer leau distille ou filtre et goutter. Essuyer le dos de la lame avec une serviette en
papier propre.
Laisser scher la lame lair. Lire le plus rapidement possible aprs coloration.
Remarque : pour contrler la qualit de la coloration, il faut inclure au moins un frottis
connu comme tant positif dans le lot.
Lecture
Toujours lire la lame du contrle positif en premier. Si le contrle positif nest pas positif
(pas de fluorescence), ne pas lire les frottis des patients, recolorer le lot.
Examiner laspect du frottis : fond noir sans dbris ni artefacts.
Lire une longueur du frottis (environ 40 champs).
Enregistrement des rsultats

Nombre de BAAR
0 BAAR pour 1 longueur
119 BAAR pour 1 longueur
20199 BAAR pour 1 longueur
550 BAAR pour 1 champ
Plus de 50 BAAR pour 1 champ

Notation du rsultat
Ngatif
Rares (noter le nombre de BAAR)
1+
2+
3+
189

Annexe 2

Remarques :
Les lames doivent tre lues par un laborantin entran (les artfacts sont frquents).
La fluorescence reste stable pendant seulement 3 jours, quand la lame est protge de la
lumire. Le contrle qualit doit tre organis en consquence.

2.3 Sdimentation leau de Javel

Matriel
Gants et masque de protection
Tube de 15 ml en plastique conique, avec bouchon vis
Eau de Javel 3,5% (12 chl)a
Vortex (facultatif)
Pipettes
Lames

Technique
Placer le crachat dans le tube de 15 ml.
Ajouter une quantit gale deau de Javel 3,5%.
Fermer hermtiquement le tube, agiter nergiquement jusqu ce que le mlange soit
homogne.
Laisser sdimenter temprature ambiante pendant 15 18 heures.
A laide dune pipette, transfrer avec prcaution le surnageant dans une poubelle
contenant une solution de chlore 1%.
Mlanger le culot avec le liquide restant.
Placer 2 gouttes de sdiment sur une lame.
Raliser ltalement et laisser scher lair, en position horizontale.
Lorsque ltalement est compltement sec, le fixer en passant la lame 3 fois sur une
flamme.

a Vrifier la concentration relle en chlore actif dans leau de Javel avec un pool testeur.
190

Annexe 3

Annexe 3. Xpert MTB/RIF


Le test Xpert MTB/RIF est bas sur la PCR semi-niche en temps rel pour la dtection
simultane de M. tuberculosis (MTB) et des mutations du gne rpoB associes une
rsistance la rifampicine.
Linstrument Xpert MTB/RIF automatise tous les aspects de l'analyse PCR en temps rel,
avec des rsultats disponibles en 2 heures.

3.1 Traitement des chantillons

Le test peut tre ralis sur des chantillons de crachats frais ou sur des chantillons de
crachats dcontamins avant mise en culture.
Echantillon de crachats frais

Demander au patient de se rincer la bouche deux fois avant de recueillir lchantillon.


Recueillir au minimum 1,5 ml de crachats de bonne qualit.
Suivre la procdure ci-dessous :
Procdure Xpert MTB/RIF*

Etape 1

Etape 2

Etape 3

Ajouter le ractif
l'chantillon en respectant
un rapport de 2:1 (v/v) et
agiter 10 20 fois.
Conserver l'chantillon
temprature ambiante
pendant 15 minutes ;
pendant lincubation,
agiter de nouveau l'chantillon 10 20 fois.

A laide dune pipette,


transfrer lchantillon
dilu dans une cartouche.

Insrer la cartouche dans


la machine et commencer
le test.

* Source : National Health Laboratory Services, Afrique du Sud.


A partir d'un chantillon de crachats dcontamin

Les culots sont prpars selon les procdures standards de dcontamination (NALCNaOH) et remis en suspension dans du tampon phosphate.
Sassurer davoir 0,5 ml pour raliser le test ; ajouter 1,5 ml de ractif pour 0,5 ml de culot
remis en suspension.
Suivre la procdure ci-dessus.
191

Annexe 3

3.2 Interprtation des rsultats

La performance du test est assure par 2 contrles internes :


Contrle du traitement de l'chantillon (CTE) : assure un traitement adquat et surveille la
prsence d'inhibition.
Contrle de la sonde : vrifie que les tapes des tests se droulent correctement
(rhydratation, remplissage de la cartouche, etc.).

Lorsque le test est termin, l'cran peut afficher :


"MTB dtect" exprime par niveaux (plus le niveau est lev, plus la quantit de MTB
dtecte dans l'chantillon est importante) ou "MTB non dtect" ;
Rsultats rsistance RIF exprims en "dtect", "non dtect" ou "indtermin",
uniquement si MTB est dtect.
Autres rsultats possibles :
Non valide : MTB non valide et chec du CTE pour diffrentes raisons, p.ex. inhibition ;
Erreur : pas de rsultat MTB, pas de rsultat CTE, chec du contrle de la sonde ; chec
d'un composant du systme ;
Pas de rsultat : p.ex. test interrompu pendant le traitement de lchantillon.

3.3 Conservation des chantillons et cartouches


Echantillons

Pour une priode 3 jours : conserver 35C maximum. Une chane du froid n'est pas
indispensable jusqu' 3 jours aprs le prlvement car pendant cette priode, la prolifration
de la flore normale n'a pas d'impact ngatif sur le rsultat du test. Toutefois, si une chane du
froid est disponible, conserver les chantillons entre 2 et 8C, afin d'amliorer leur conservation.
Pour une priode de 4 10 jours : conserver au rfrigrateur entre 2 et 8C.
Si les chantillons sont utiliss pour raliser d'autres tests (examen microscopique et/ou culture),
respecter les conditions de conservation requises en vue dune microscopie ou culture.
Le CPC ninterfre pas avec le test Xpert MTB/RIF.
Cartouches

Entre 2 et 28C.
Utiliser la cartouche dans les 30 minutes qui suivent l'ouverture du couvercle de la cartouche.
Les cartouches sont stables 7 jours aprs l'ouverture de l'emballage.

3.4 Aspects logistiques


Energie

L'instrument GeneXpert demande une alimentation lectrique constante et stable.


Prvoir une unit de secours (UPS) de 800 VA pour chaque instrument.
Temprature de fonctionnement

La temprature ambiante recommande pour le fonctionnement de linstrument GeneXpert


est de 15 30C maximum. Envisager lair conditionn pour maintenir la temprature dans
les limites recommandes par le fabricant si les conditions climatiques lexigent.
192

Annexe 3

Etalonnage

Les modules GeneXpert requirent un talonnage annuel, qui doit tre ralis par un
prestataire de services autoris ou en changeant les modules. Ngocier avec le fournisseur
un contrat de vente dtaill et un plan dassistance garantissant lentretien, ltalonnage, la
rparation et le remplacement du matriel (si ncessaire).
Premption des cartouches et ractifs

12 mois compter de la date de production.


Espace ncessaire pour le stockage

Chaque kit contient 10 cartouches et tous les ractifs ncessaires pour raliser 10 tests.
Le kit a les dimensions suivantes : 27 x 20 x 17 cm ; poids : 800 g.
Espace ncessaire au laboratoire

L'instrument GeneXpert IV (4 modules permettant le traitement de 4 chantillons


simultanment) a les dimensions suivantes :
29,8 cm de large ; 35,6 cm de haut ; 31,1 cm de profondeur ; poids : 12 kg.
Il est conu pour une utilisation lintrieur de locaux.
Prvoir au moins 5 cm de dgagement de chaque ct de l'appareil pour assurer une
ventilation adquate.
Ne pas placer l'instrument prs des bouches de ventilation d'autres instruments ou units
de traitement d'air.
Scurit

Mmes mesures de protection personnelle que pour la microscopie, y compris port de gants
et de masques de protection respiratoire.
Gestion des dchets

Mme procdure que pour llimination des pots prlvement de crachats. Les tests Xpert
MTB/RIF gnrent plus de dchets que la microscopie des crachats.

3.5 Valeurs prdictives pour la dtection de la rsistance la rifampicine avec


le test Xpert MTB/RIF

La valeur prdictive positive (VPP) est dfinie comme la proportion de sujets prsentant un
rsultat positif qui sont rellement positifs. Une VPP leve signifie que lorsque le test
donne un rsultat positif, ce rsultat est trs probablement correct. La valeur prdictive
ngative (VPN) est dfinie comme la proportion de sujets prsentant un rsultat ngatif qui
sont rellement ngatifs. Une VPN leve signifie que lorsque le test donne un rsultat
ngatif, ce rsultat est trs probablement correct. La VPP et la VPN sont influences par la
prvalence de la maladie dans la population teste.

193

Annexe 3

Valeurs prdictives selon la prvalence de la rsistance la rifampicine

Source : Organisation mondiale de la Sant. Mise en uvre rapide du test diagnostique Xpert
MTB/RIF11.

Prvalence
de la
rsistance
la rifampicine

Vrais
positifs*

Faux
ngatifs*

Faux
positifs*

Vrais
ngatifs*

99,9%

9,5

0,5

19,8

970,2

99,8%

28,5

1,5

19,4

950,6

99,7%

47,5

2,5

99,6%

66,5

3,5

99,5%

85,5

4,5

99,4%

104,5

5,5

17,8

872,2

99,2%

123,5

6,5

17,4

852,6

99,1%

142,5

7,5

98,3%

237,5

12,5

VPP

VPN

1%

32,4%

3%

59,5%

2%
4%
5%
6%
7%
8%
9%

10%
11%
12%
13%
14%
15%
20%
25%

49,2%
66,4%
71,4%
75,2%
78,1%
80,5%
82,4%
84,1%
85,4%
86,6%
87,7%
88,5%
89,3%
92,2%
94,1%

99,9%
99,8%
99,7%
99,6%
99,4%
99,3%
99,2%
98,7%

19
38
57
76
95

114
133
190

1
2

19,6
19,2

19

960,4
940,8

931

18,8

921,2

18,4

901,6

5
6
7

10

18,6
18,2

18

17,6
17,2

17
16
15

911,4
891,8

882

862,4
842,8

833
784
735

* Comparaison de la sensibilit (95%) et de la spcificit (98%) de la dtection de la rsistance la


rifampicine avec le test Xpert MTB/RIF, par rapport une mthode de rfrence (culture).

194

Annexe 4

Annexe 4. Aspiration cytologique laiguille fine (FNAC)


Laspiration cytologique laiguille fine (ou ponction-aspiration ganglionnaire) consiste
prlever du suc ganglionnaire dans un ganglion lymphatique. Le matriel obtenu est dpos
sur des lames et prpar pour lexamen microscopique.
2 lames sont colores au Giemsaa2, la recherche de casum, granulome, cellules gantes et
cellules pithliodes ou histiocytes, et 1 ou 2 lames sont colores selon la mthode de ZiehlNeelsen, la recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR).
Matriel

Aiguille 23 G (dans quelques rares cas, il est possible dutiliser une 19G)
Seringue de 10 ml
2 lames pour le Giemsa + 1 ou 2 lame pour le Ziehl-Neelsen
Polyvidone iode 10%, compresses striles, gants

Technique de prlvement

Dsinfecter le site de ponction.


Adapter laiguille la seringue ; introduire profondment laiguille dans le ganglion.
Aprs avoir fait pntrer laiguille dans la masse du ganglion, tirer le piston de la seringue
pour maintenir une pression ngative.
Aspirer rapidement, en imprimant laiguille des mouvements de va-et-vient pour
permettre au suc ganglionnaire de pntrer laiguille.
Arrter daspirer lorsque du sang et du suc apparaissent dans lembout de laiguille.
Essayer daspirer suffisamment de suc, la spcificit et la sensibilit du diagnostic sont
influences par le volume de suc aspir.
Relcher la pression ngative avant de retirer laiguille du ganglion. Ne pas aspirer en
retirant laiguille, pour ne pas disperser le prlvement dans le corps de la seringue ni le
mlanger du sang priphrique en traversant la peau.
Prparation de la lame

La lame doit tre identifie avant laspiration et prpare immdiatement aprs.


Dtacher laiguille de la seringue immdiatement aprs laspiration.
Remplir dair la seringue (laiguille est toujours dtache de la seringue).

Prparer ltalement :
Giemsa
Reconnecter laiguille la seringue. Pousser doucement sur le piston pour dposer une
petite goutte de matriel sur une extrmit de la lame (si le suc est dpos au centre,
ltalement sera difficile raliser).
Couvrir la prparation dune autre lame.
Faire glisser doucement les 2 lames lune contre lautre, en directions opposes, de
faon tirer compltement le matriel entre les lames. Ne pas appuyer fortement sur
les lames pour ne pas craser les cellules.
Laisser scher les lames lair.
Fixer les frottis au mthanol lorsquils sont compltement secs.
Raliser la coloration.
a Le golden standard pour le diagnostic de la TB partir de prlvements tissulaires est la coloration
lhmatoxyline-osine mais la coloration de Giemsa peut tre une alternative dans les rgions isoles o
lquipement est limit.
195

Annexe 4

Ziehl-Neelsen
Dposer une petite goutte de matriel sur la lame.
Raliser un frottis ni trop fin ni trop pais.
Laisser scher lair.
Fixer le frottis la flamme lorsquil est compltement sec.
Raliser la coloration.
Lecture de la lame colore au Giemsa

Sur chaque lame, un ou plusieurs lments suivants peuvent tre identifis :


Foyer central de ncrose caseuse (casum) : substance rose, homogne, dpourvue de
cellules.
Granulome : amas de cellules pithliodes, entoures dune couronne lymphocytaire,
avec ou sans ncrose caseuse.
Cellules pithliodes : cellules allonges, noyau riniforme chromatine finement
granulaire entour dun cytoplasme ros.
Cellules gantes : cellules gigantesques et multinucles.
Remarques :
Il est prfrable de rechercher le granulome et la ncrose avec les objectifs x10 et x40
puis les cellules pithliodes et gantes avec lobjectif x100.
Lobservation des frottis doit tre effectue par une personne comptente en cytologie.
Les lames doivent tre envoyes au laboratoire de cytologie de rfrence, pour contrlequalit ou confirmation du rsultat.
La qualit de lchantillon et de la prparation sont essentielles. Le frottis doit tre ralis
par un technicien expriment.

196

Annexe 5

Annexe 5. Estimation des protines


5.1 Raction de Pandy

La raction de Pandy permet de mettre en vidence une augmentation des protines dans
le liquide cphalorachidien (LCR).
La concentration normale des protines dans le LCR est de 0,20 0,45 g/litre.
Le test de Pandy est positif si la concentration de protines est suprieure 0,45 g/litre.
Matriel

Gants
Ractif de Pandy
Pipettes Pasteur
Tube centrifuger conique en verre ou tube essai
Pipettes de 1 ml

Prparation de 500 ml de ractif de Pandy

Le ractif de Pandy est une solution sature de phnol.


Verser 30 g de phnol dans un flacon de 1000 ml.
Ajouter 500 ml deau distille et agiter nergiquement.
Laisser reposer une journe.
Vrifier quil reste bien du phnol non dissout :
Sil en reste, filtrer : la solution est prte.
Si le phnol est dissout en totalit, rajouter 10 g de phnol et attendre encore une
journe avant de filtrer.
Le ractif de Pandy est hautement corrosif et toxique :
Indiquer corrosif et toxique sur ltiquette du flacon.
Se laver les mains aprs prparation.
Technique

Placer 1 ml de ractif de Pandy dans le tube centrifuger.


Ajouter une une, 3 gouttes de LCR.
Aprs chaque goutte, observer sil se forme un prcipit blanc dans le tube.
Pour faciliter la lecture, placer une surface sombre derrire le tube.

Rsultats

Prsence dun prcipit blanc : raction de Pandy positive ;


Absence de prcipit blanc : raction de Pandy ngative.

5.2 Raction de Rivalta

La raction de Rivalta permet de mettre en vidence une augmentation des protines dans
les fluides corporels (liquide pleural, ascite).
La raction est positive si la concentration de protines est suprieure 30 g/litre.

197

Annexe 5

Matriel

Gants
Ractif de Rivalta
Pipettes Pasteur
Tube centrifuger conique en verre ou tube essai
Pipette de 5 ml

Prparation de 100 ml de solution de Rivalta

Verser 50 ml deau distille dans une prouvette de 100 ml gradue.


A laide dune pipette de 5 ml, ajouter 3 ml dacide actique glacial et remplir lprouvette
avec les 50 ml deau distille restants, jusqu la marque 100 ml.
Verser la solution dans un flacon.
Technique

Verser 2 ml de solution de Rivalta dans le tube centrifuger.


Ajouter une par une, 3 gouttes de liquide pleural/ascite.
Aprs chaque goutte, observer sil se forme un prcipit blanc dans le tube.
Pour faciliter la lecture, placer une surface sombre derrire le tube.

Rsultats

Prsence dun prcipit blanc : raction de Rivalta positive ;


Absence de prcipit blanc : raction de Rivalta ngative.

198

Annexe 6

Annexe 6. Dosage de ladnosine dsaminase (ADA)


Ladnosine dsaminase est une enzyme ncessaire la maturation et la diffrentiation
des cellules lymphodes et un marqueur indirect pour le diagnostic de la TB dans les liquides
pleural et pritonal.

Le dosage de lADA n'est pas trs largement rpandu mais si lon dispose un spectrophotomtre2, lexamen est relativement facile raliser et peu coteux. Il existe des kits
pour raliser le test (Catalogue mdical MSF, volume 4).
Liquide pleural
La valeur de lADA dans le liquide pleural est typiquement suprieure 50 U/litre. Une
pleursie dorigine tuberculeuse est beaucoup moins probable si la valeur est infrieure
40 U/litre. La spcificit augmente si la valeur est suprieure 50 et si le ratio lymphocyteneutrophile est suprieur 0,753.

Liquide pritonal
Une mta-analyse suggre quune TB est probable pour une valeur suprieure 39 U/litre4.
Toutefois, la sensibilit de lADA dans le liquide pritonal est considrablement plus faible
chez les patients atteints de cirrhose.

Remarques :
Les patients infects par le VIH et les patients dj sous traitement antituberculeux
peuvent avoir des niveaux dADA diminus.
Lintrt du dosage de lADA dans le liquide cphalorachidien est limit.

199

Annexe 7

Annexe 7. Poste de travail ventil et enceinte de scurit


microbiologique (ESM)
7.1 Poste de travail ventil

Le poste de travail ventil permet de prparer les chantillons de crachats pour


microscopie et tests Xpert MTB/RIF dans un environnement scuris. Il est utilis lorsque la
ventilation naturelle est insuffisante. Il est pos sur un plan de travail et est constitu dune
bote rectangulaire quipe dun conduit sur lextrieur, connect un ventilateur
dextraction.
Le poste de travail ventil na pas de filtre et ne protge pas lchantillon. Il ne doit pas tre
utilis pour raliser des cultures.

7.2 ESM de classe II

LESM de classe II protge loprateur, lenvironnement et lchantillon manipul


lintrieur de lenceinte.
Lair de la pice, et lair circulant lintrieur de lenceinte, sont entrans par un courant
descendant travers une grille puis filtrs au travers dun filtre HEPA, ce qui protge la fois
loprateur et le produit. L'air sortant est filtr au travers dun filtre HEPA de manire
protger lenvironnement.
Une ESM de classe II est ncessaire pour raliser des cultures.
Remarques :
Les ESM de classe I ne sont pas adaptes la prparation des cultures et les postes de
travail ventils suffisent pour la microscopie et les tests Xpert MTB/RIF. Par consquent,
leur utilisation nest pas recommande dans ce manuel.
Les ESM de classe III ne sont habituellement pas utilises pour la TB.

200

Annexe 8

Annexe 8. Posologies journalires des anti-TB avec les ADF


Poids
(kg)

Phase dattaque

Formulations pdiatriques

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

HZR
30/150/60
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
4 cp
4 cp
4 cp
4 cp
5 cp
5 cp
5 cp
5 cp

E
100
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp

30-34
35-39
40-54
55-70
> 70

E
400

Formulations pour adultes


H
100

EHZR
275/75/400/150

1 cp
1 cp
1 cp

1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp

2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp

2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp

Par exemple :
Un enfant de 9 kg prend 2 cp de HZR (30 mg/150 mg/60 mg) + 2 cp dE (100 mg) une fois par jour.
Un enfant de 20 kg prend 5 cp de HZR (30 mg/150 mg/60 mg) + 1 cp dE (400 mg) une fois par jour.
PRENDRE LES COMPRIMES A JEUN.
201

Annexe 8

Phase dentretien

Poids
(kg)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

HR
30/60
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp

30-34
35-39
40-54
55-70
> 70

Dose journalire - Patients < 30 kg

Formulation pour adultes


HR
75/150

2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp
Dose journalire - Patients 30 kg

15 25 mg/kg/jour en une prise

15 25 mg/kg/jour en une prise

30 40 mg/kg/jour en une prise

20 30 mg/kg/jour en une prise

H
R
202

Formulation pdiatrique

7 15 mg/kg/jour en une prise

10 20 mg/kg/jour en une prise

4 6 mg/kg/jour en une prise

8 12 mg/kg/jour en une prise

Annexe 9

Annexe 9. Utilisation des antituberculeux et instructions aux patients


GROUPE 1

Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Rifabutine

GROUPE 2

Streptomycine
Kanamycine
Amikacine
Capromycine

GROUPE 3

Lvofloxacine
Moxifloxacine
Ofloxacine

GROUPE 4

Ethionamide/prothionamide
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique

GROUPE 5

Clofazimine
Linzolide
Amoxicilline/acide clavulanique

Instructions aux patients

Patients sous traitement de premire ligne


Patients traits pour une tuberculose pharmacorsistante

203

Annexe 9

ISONIAZIDE (H)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit bactricide
Prsentation
Comprims 100 mg et 300 mg
Solution orale 50 mg/5 ml

Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 10 mg/kg/jour (7 15 mg/kg/jour) en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 5 mg/kg/jour (4 6 mg/kg/jour) en une prise
Dose maximale : 300 mg/jour

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dinsuffisance hpatique svre.
Peut provoquer :
neuropathies priphriques, en particulier chez les patients dnutris, alcooliques,
diabtiques ou infects par le VIH ; les femmes enceintes ou allaitantes ; les insuffisants
rnaux et patients ayant une maladie hpatique chronique ; les patients sous isoniazide
haute dose ;
troubles hpatiques, en particulier chez les patients alcooliques, sous rifampicine, de
plus de 35 ans ;
ractions dhypersensibilit ; ractions psychotiques.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Chapitre 9 et Annexe 10.
Administrer avec prudence et sous surveillance chez les patients sous phnytone,
carbamazpine, benzodiazpines (risque de toxicit), warfarine (risque de saignement),
cyclosrine (majoration du risque de neuropathies priphriques, somnolence, vertiges).
Associer de la pyridoxine (vitamine B 6) chez les patients risque de neuropathies
priphriques (enfant : 5 10 mg/jour ; adulte : 10 mg/jour).
Grossesse et allaitement : pas de contre-indication. Pour prvenir les neuropathies
priphriques, administrer de la pyridoxine (10 mg/jour). Supplmenter lenfant en
pyridoxine (5 mg/jour).

Surveillance
Surveillance clinique.

Instructions au patient
Prendre jeun.
Eviter lalcool pendant le traitement.

Remarques
Pour les patients sous traitement de premire ligne, administrer lisoniazide sous forme
dassociation dose fixe.
Lisoniazide est un antituberculeux du Groupe 1 mais il appartient au Groupe 5 lorsquil
est donn haute dose (16 20 mg/kg/jour).
Conservation : temprature infrieure 30C

204

Annexe 9

ISONIAZIDE
Posologie
Patient < 30 kg : 7 15 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 4 6 mg/kg/jour en une prise
Dose maximale : 300 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
35-75
42-90

49-105
56-120
63-135
70-150
77-165
84-180
91-195
98-210

105-225
112-240
119-255
126-270
133-285
140-300
147-300
154-300
161-300
168-300
175-300
182-300
189-300
196-300
203-300
150
200
300
300
300

Comprim
300 mg

Comprim
100 mg

Solution orale
50 mg/5 ml

cp

1 cp
1 cp
1 cp

2 cp

1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp

2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp

5 ml
6 ml
7 ml
8 ml
9 ml
10 ml
11 ml
12 ml
13 ml
14 ml
15 ml

205

Annexe 9

RIFAMPICINE (R)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des rifamycines) ; activit bactricide
Prsentation
Comprims ou glules 150 mg et 300 mg
Il existe aussi une suspension orale 100 mg/5 ml.

Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 mg/kg/jour (10 20 mg/kg/jour) en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 10 mg/kg/jour (8 12 mg/kg/jour) en une prise
Dose maximale : 600 mg/jour

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dictre ou en cas dhypersensibilit ou troubles hmatologiques
svres (thrombocytopnie, purpura) lors dun prcdent traitement par une rifamycine.
Eviter ou administrer avec prudence en cas dinsuffisance hpatique svre (ne pas
dpasser 8 mg/kg/jour).
Ne pas associer avec la bdaquiline. Chez les patients sous nvirapine, indinavir, nelfinavir,
lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, remplacer la rifampicine par la rifabutine.
Peut provoquer :
coloration rouge-orang des scrtions/selles ;
troubles digestifs, cphales, somnolence, troubles hpatiques ;
thrombocytopnie, ractions dhypersensibilit.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Chapitre 9 et Annexe 10.
La rifampicine rduit leffet de nombreux mdicaments (anti-infectieux, certains
antirtroviraux, certaines hormones, antidiabtiques, corticodes, phnytone, etc.) :
Chez les femmes sous contraception, utiliser la mdroxyprogestrone injectable ou une
contraception non hormonale ou, en dernier recours, un contraceptif oral contenant
50 g dthinylestradiol.
Chez les patients sous fluconazole, respecter un intervalle de 12 heures entre
ladministration de la rifampicine (matin) et du fluconazole (soir).
Pour les autres mdicaments, ajuster la posologie si ncessaire.
Grossesse et allaitement : pas de contre-indication. Si la rifampicine est utilise en fin de
grossesse, administrer de la phytomnadione (vitamine K) la mre et au nouveau-n
pour rduire le risque de troubles hmorragiques.

Surveillance
Surveillance clinique, tests hpatiques chez les patients gs et en cas de maladie
hpatique.

Instructions au patient
Prendre jeun, sans aliments.
Coloration rouge-orang (normale, sans consquence) des urines, selles, sueur, salive,
crachats, larmes, etc.).
Remarques
Pour les patients sous traitement de premire ligne, administrer la rifampicine sous forme
dassociation dose fixe.

Conservation : temprature infrieure 30C


206

Annexe 9

RIFAMPICINE
Posologie
Patient < 30 kg : 10 20 mg/kg/jour en une prise jeun
Patient 30 kg : 8 12 mg/kg/jour en une prise jeun
Dose maximale : 600 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
50-100
60-120
70-140
80-160
90-180

100-200
110-220
120-240
130-260
140-280
150-300
160-320
170-340
180-360
190-380
200-400
210-420
220-440
230-460
240-480
250-500
260-520
270-540
280-560
290-580
300
450
450
600
600

Comprim ou
capsule 300 mg

1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp

1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp

Comprim
150 mga

Suspension orale
100 mg/5 ml

1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp

4 ml
5 ml
5 ml
6 ml
7 ml
8 ml

a Si seules les capsules de 150 mg sont disponibles : 1 capsule/jour chez les enfants de 8 15 kg.
207

Annexe 9

PYRAZINAMIDE (Z)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit strilisante et bactricide
Prsentation
Comprim 400 mg

Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 35 mg/kg/jour (30 40 mg/kg/jour) en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 25 mg/kg/jour (20 30 mg/kg/jour) en une prise
Dose maximale : 2000 mg/jour
Insuffisance rnale : 25 mg/kg/dose, 3 fois par semaine

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dhypersensibilit au pyrazinamide, insuffisance hpatique
svre, goutte aigu.
Peut provoquer : goutte et arthralgies, troubles hpatiques, photosensibilit, rash,
troubles digestifs, ractions dhypersensibilit.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Chapitre 9 et Annexe 10.
Grossesse : linnocuit du pyrazinamide nest pas formellement tablie au cours du
premier trimestre. Toutefois, compte-tenu de la gravit de la maladie, il peut tre utilis
pendant toute la grossesse.
Allaitement : pas de contre-indication
Surveillance
Surveillance clinique.

Instructions au patient
Prendre avec ou sans aliments.
Protger la peau du soleil.

Remarques
Pour les patients sous traitement de premire ligne, administrer le pyrazinamide sous
forme dassociation dose fixe.
Conservation : temprature infrieure 30C

208

Annexe 9

PYRAZINAMIDE
Posologie
Patient < 30 kg : 30 40 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 20 30 mg/kg/jour en une prise
Dose maximale : 2000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
150-200
180-240
210-280
240-320
270-360
300-400
330-440
360-480
390-520
420-560
450-600
480-640
510-680
540-720
570-760
600-800
630-840
660-880
690-920
720-960

750-1000
780-1040
810-1080
840-1120
870-1160
800

1000
1200
1600
2000

Comprim
400 mg
cp
cp
cp
cp
cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp

209

Annexe 9

ETHAMBUTOL (E)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit bactricide
Prsentation
Comprims 100 mg et 400 mg

Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 20 mg/kg/jour (15 25 mg/kg/jour) en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 mg/kg/jour (15 25 mg/kg/jour) en une prise
Dose maximale : 1200 mg/jour
Insuffisance rnale : 15 25 mg/kg/dose, 3 fois par semaine

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas d'insuffisance rnale svre ou de nvrite optique prexistante
(p.ex. rtinopathie diabtique).
Peut provoquer : nvrite optique rtrobulbaire.
La posologie doit tre soigneusement ajuste au poids du patient (les effets indsirables
sont dose-dpendants), en particulier chez les enfants < 5 ans car il est difficile de dpister
des troubles visuels cet ge.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Grossesse : pas de contre-indication
Allaitement : pas de contre-indication
Surveillance
Acuit visuelle et vision des couleurs avant et pendant le traitement.
Instructions au patient
Prendre avec ou sans aliments.

Remarques
Pour les patients sous traitement de premire ligne, administrer lthambutol sous forme
dassociation dose fixe.

Conservation : temprature infrieure 30C

210

Annexe 9

ETHAMBUTOL
Posologie
Patient < 30 kg : 20 mg/kg (15 25 mg/kg) en une prise
Patient 30 kg : 15 mg/kg/jour (15 25 mg/kg) en une prise
Dose maximale : 1200 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
75-125
90-150

105-175
120-200
135-225
150-250
165-275
180-300
195-325
210-350
225-375
240-400
255-425
270-450
285-475
300-500
315-525
330-550
345-575
360-600
375-625
390-650
405-675
420-700
435-725
600
800

1000
1200
1200

Comprim
400 mg

cp
cp
cp
cp
cp
cp

1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp

Comprim
100 mg
1 cp
1 cp
1 cp

3 cp
3 cp
3 cp
3 cp

211

Annexe 9

RIFABUTINE (Rfb)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des rifamycines) ; activit bactricide
Prsentation
Capsule 150 mg

Posologie
Enfant et adulte : 5 10 mg/kg/jour en une prise
Dose maximale : 300 mg/jour
Insuffisance rnale svre : rduire la dose de moiti
Des adaptations de dose peuvent tre ncessaires avec certains antirtroviraux.

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dhypersensibilit ou troubles hmatologiques svres
(thrombocytopnie, purpura) lors dun prcdent traitement par une rifamycine.
Administrer avec prudence en cas dinsuffisance hpatique ou rnale svres ou de
troubles hmatologiques.
Peut provoquer : coloration rouge-orang de la peau et des scrtions, troubles digestifs,
ractions dhypersensibilit, troubles hmatologiques (leucopnie, anmie,
thrombocytopnie), uvite rversible, troubles hpatiques.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Surveiller lassociation avec le fluconazole (majoration du risque de toxicit oculaire).
La rifabutine rduit leffet de nombreux mdicaments (anti-infectieux, certaines
hormones, antidiabtiques, corticodes, phnytone, etc.) :
Chez les femmes sous contraception, utiliser la mdroxyprogestrone injectable ou une
contraception non hormonale ou, en dernier recours, un contraceptif oral contenant
50 g dthinylestradiol.
Ne pas associer avec la bdaquiline.
Pour les autres mdicaments, ajuster la posologie si ncessaire.
Grossesse et allaitement : viter sauf en cas dindication formelle (innocuit non tablie).
Si la rifabutine est utilise en fin de grossesse, administrer de la phytomnadione
(vitamine K) la mre et au nouveau-n pour rduire le risque de troubles hmorragiques.

Surveillance
Surveillance clinique, tests hpatiques chez les patients gs et en cas de maladie
hpatique.

Instructions au patient
Prendre avec ou sans aliments.
Coloration rouge-orang (normal, sans consquence) des urines, sueur, salive, crachats,
larmes, etc.).

Remarques
La rifabutine remplace la rifampicine chez les patients sous nvirapine, indinavir,
nelfinavir, lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir.
Conservation : temprature infrieure 25C

212

Annexe 9

RIFABUTINE
Posologie
Patient < 30 kg : 5 10 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 5 10 mg/kg/jour en une prise
Dose maximale : 300 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
25-50
30-60
35-70
40-80
45-90

50-100
55-110
60-120
65-130
70-140
75-150
80-160
85-170
90-180
95-190

100-200
105-210
110-220
115-230
120-240
125-250
130-260
135-270
140-280
145-290
300
300
300
300
300

Capsule
150 mg

1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
2 caps
2 caps
2 caps
2 caps
2 caps

213

Annexe 9

STREPTOMYCINE (S)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des aminosides) ; activit bactricide

Prsentation
Streptomycine sulfate, eq. 1 g base, flacon de poudre pour injection IM. N E PAS
ADMINISTRER PAR VOIE IV.

Posologie
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 12 18 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Patient de plus de 60 ans : 500 750 mg/jour en une injection
Insuffisance rnale svre : 12 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer chez les enfants de moins de 30 kg et en cas dantcdent dallergie
un aminoside.
Administrer avec prudence chez les patients de plus de 60 ans ou en cas de troubles
rnaux, vestibulaires ou auditifs prexistants.
Peut provoquer :
ototoxicit (troubles vestibulaires et auditifs), nphrotoxicit, troubles lectrolytiques ;
rarement, ractions dhypersensibilit ;
douleur au point dinjection.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Eviter ou surveiller lassociation avec dautres mdicaments ototoxiques ou
nphrotoxiques (furosmide, amphotricine B, tnofovir, etc.).
Grossesse : CONTRE-INDIQUEE. Utiliser la capromycine si un injectable est ncessaire.
Allaitement : pas de contre-indication

Surveillance
Surveillance clinique, dtection prcoce dune ototoxicit (vertiges, bourdonnement
doreille, perte de laudition) en particulier.
Instructions au patient
Boire suffisamment pour limiter la toxicit rnale.

Remarques
Conservation : temprature infrieure 25C
Aprs reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum, une temprature
infrieure 25C et l'abri de la lumire.

214

Annexe 9

STREPTOMYCINE
Posologie
Patient 30 kg (et < 60 ans) : 12 18 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)

Dose/jour
(mg)

30-33
34-40
41-45
46-50
51-70
> 70

500

5-29

Dose/jour - Injection IM
(1 g dans 5 ml deau ppi = 200 mg/ml)

Ne pas administrer chez les patients < 30 kg

600
700
800
900

1000

2,5 ml
3 ml
3,5 ml
4 ml
4,5 ml
5 ml

215

Annexe 9

KANAMYCINE (Km)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des aminosides) ; activit bactricide

Prsentation
Kanamycine sulfate, eq. 1 g base, flacon de poudre pour injection IM
Il existe aussi des ampoules de solution 1 g base (250 mg/ml, 4 ml), pour injection IM.
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Patient de plus de 60 ans : 10 mg/kg/jour en une injection (max. 750 mg/jour)
Insuffisance rnale svre : 12 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dantcdent dallergie un aminoside.
Administrer avec prudence chez les patients de plus de 60 ans ou en cas de troubles
rnaux, vestibulaires ou auditifs prexistants.
Peut provoquer:
nphrotoxicit, ototoxicit (troubles vestibulaires et auditifs), troubles lectrolytiques ;
rarement, ractions dhypersensibilit ;
douleur au point dinjection.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Eviter ou surveiller lassociation avec dautres mdicaments ototoxiques ou
nphrotoxiques (furosmide, amphotricine B, tnofovir, etc.).
Grossesse : CONTRE-INDIQUEE. Utiliser la capromycine si un injectable est ncessaire.
Allaitement : pas de contre-indication
Surveillance
Surveillance clinique, cratinine srique et lectrolytes, tests auditifs avant et pendant le
traitement.
Instructions au patient
Boire suffisamment pour limiter la toxicit rnale.

Remarques
Ne pas mlanger avec dautres mdicaments dans la mme seringue.
Conservation : temprature infrieure 25C
Aprs reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum, une temprature
infrieure 25C; elle peut prendre une teinte plus fonce au cours du stockage, ceci
nindique pas une perte defficacit du principe actif.

216

Annexe 9

KANAMYCINE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Patient 30 kg (et < 60 ans) : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale: 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-33
34-40
41-45
46-50
51-70
> 70

Dose/jour
(mg)
75-150
90-180

105-210
120-240
135-270
150-300
165-330
180-360
195-390
210-420
225-450
240-480
255-510
270-540
285-570
300-600
315-630
330-660
345-690
360-720
375-750
390-780
405-810
420-840
435-870
500
625
750
875

1000
1000

Dose/jour - Injection IMa


(1 g dans 4 ml deau ppi = 250 mg/ml)
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,8 ml
0,8 ml
0,8 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
2 ml
2 ml
2 ml
2 ml
2 ml
2 ml
2,5 ml
3 ml
3,5 ml
4 ml
4 ml

a Pour des doses infrieures 1 ml, utiliser une seringue gradue en 100e de ml.
217

Annexe 9

AMIKACINE (Amk)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des aminosides) ; activit bactricide

Prsentation
Amikacine sulfate, eq. 500 mg base, ampoule de 2 ml (250 mg/ml), pour injection IM
Amikacine sulfate, eq. 500 mg base, flacon de poudre pour injection IM
Il existe aussi des flacons de poudre pour injection 100 mg et 1 g base.
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 20 mg/kg en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Patient de plus de 60 ans : 10 mg/kg/jour en une injection (max. 750 mg/jour)
Insuffisance rnale svre : 12 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dantcdent dallergie un aminoside.
Administrer avec prudence chez les patients de plus de 60 ans ou en cas de troubles
rnaux, vestibulaires ou auditifs prexistants.
Peut provoquer:
nphrotoxicit, ototoxicit (troubles vestibulaires et auditifs), troubles lectrolytiques ;
rarement, ractions dhypersensibilit ;
douleur au point dinjection.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Eviter ou surveiller lassociation avec dautres mdicaments ototoxiques ou
nphrotoxiques (furosmide, amphotricine B, tnofovir, etc.).
Grossesse : CONTRE-INDIQUEE. Utiliser la capromycine si un injectable est ncessaire.
Allaitement : pas de contre-indication
Surveillance
Surveillance clinique, cratinine srique et lectrolytes, tests auditifs avant et pendant le
traitement.
Instructions au patient
Boire suffisamment pour limiter la toxicit rnale.

Remarques
Ne pas mlanger avec dautres mdicaments dans la mme seringue.
Conservation : temprature infrieure 25C
Aprs reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum, une temprature
infrieure 25C ; elle peut prendre une teinte plus fonce au cours du stockage, ceci
nindique pas une perte defficacit du principe actif.

218

Annexe 9

AMIKACINE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Patient 30 kg (et < 60 ans) : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-33
34-40
41-45
46-50
51-70
> 70

Dose/jour
(mg)
75-150
90-180

105-210
120-240
135-270
150-300
165-330
180-360
195-390
210-420
225-450
240-480
255-510
270-540
285-570
300-600
315-630
330-660
345-690
360-720
375-750
390-780
405-810
420-840
435-870
500
625
750
875

1000
1000

Dose/jour - Injection IMa


(500 mg/ampoule de 2 ml = 250 mg/ml)
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,8 ml
0,8 ml
0,8 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
2 ml
2 ml
2 ml
2 ml
2 ml
2 ml
2,5 ml
3 ml
3,5 ml
4 ml
4 ml

a Pour des doses infrieures 1 ml, utiliser une seringue gradue en 100e de ml.
219

Annexe 9

CAPREOMYCINE (Cm)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des polypeptides cycliques) ; activit bactricide

Prsentation
Capromycine sulfate, eq. 1 g base, flacon de poudre pour injection IM profonde
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Patient de plus de 60 ans : 10 mg/kg/jour en une injection (max. 750 mg/jour)
Insuffisance rnale svre : 12 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dantcdent dallergie la capromycine.
Administrer avec prudence chez les patients de plus de 60 ans ou en cas de troubles
rnaux, vestibulaires ou auditifs prexistants.
Peut provoquer :
troubles lectrolytiques, nphrotoxicit, ototoxicit (troubles vestibulaires et auditifs) ;
rarement, ractions dhypersensibilit ;
douleur au point dinjection.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Eviter ou surveiller lassociation avec dautres mdicaments ototoxiques ou
nphrotoxiques (furosmide, amphotricine B, tnofovir, etc.).
Grossesse : l'innocuit de la capromycine n'est pas tablie mais elle reste la seule option
possible si un injectable est ncessaire (les aminosides sont contre-indiqus).
Allaitement : pas de contre-indication
Surveillance
Surveillance clinique, cratinine srique et lectrolytes, tests auditifs avant et pendant le
traitement.
Instructions au patient
Boire suffisamment pour limiter la toxicit rnale.

Remarques
Conservation : temprature infrieure 25C
Aprs reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum au rfrigrateur (2C
8C) ; elle peut prendre une teinte jaune pale au cours du stockage, ceci nindique pas une
perte defficacit du principe actif.

220

Annexe 9

CAPREOMYCINE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Patient 30 kg (et < 60 ans) : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-33
34-40
41-45
46-50
51-70
> 70

Dose/jour
(mg)
75-150
90-180

105-210
120-240
135-270
150-300
165-330
180-360
195-390
210-420
225-450
240-480
255-510
270-540
285-570
300-600
315-630
330-660
345-690
360-720
375-750
390-780
405-810
420-840
435-870
500
600
750
800

1000
1000

Dose/jour - Injection IMa


(1 g/ampoule de 2 ml = 500 mg/ml)
0,2 ml
0,2 ml
0,3 ml
0,3 ml
0,4 ml
0,4 ml
0,4 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,5 ml
0,6 ml
0,6 ml
0,6 ml
0,6 ml
0,6 ml
0,7 ml
0,7 ml
0,7 ml
0,8 ml
0,8 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1 ml
1,2 ml
1,5 ml
1,6 ml
2 ml
2 ml

a Pour des doses infrieures 1 ml, utiliser une seringue gradue en 100e de ml.
221

Annexe 9

LEVOFLOXACINE (Lfx)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des fluoroquinolones) ; activit bactricide
Prsentation
Comprims 250 mg et 500 mg

Posologie
Enfant de moins de 30 kg :
6 mois-moins de 5 ans : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
5 ans et plus : 10 mg/kg/jour en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 750 1000 mg/jour en une prise
Dose maximale : 1000 mg/jour
Insuffisance rnale svre: 750 1000 mg/dose, 3 fois par semaine

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dantcdent dallergie ou de tendinite lors dun prcdent
traitement par une fluoroquinolone.
Administrer avec prudence chez les enfants, adolescents, patients de plus de 60 ans
(majoration du risque de tendinite), patients risque dallongement de lintervalle QT
(insuffisance cardiaque, bradycardie, hypokalimie, etc.), antcdents de troubles
psychiatriques ou convulsions.
Peut provoquer : troubles digestifs, cphales, troubles neurologiques (vertiges,
insomnie, dpression, etc.), ractions dhypersensibilit, photosensibilit, neuropathies
priphriques, myalgies, tendinite, rupture tendineuse ; rarement, crystallurie.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Eviter ou surveiller lassociation avec les mdicaments prolongeant lintervalle QT
(amiodarone, bdaquiline, clofazimine, rythromycine, fluconazole, lopinavir, mfloquine,
ondanstron, pentamidine, quinine, etc.) et la warfarine.
Ne pas administrer simultanment avec : anti-acides base de magnsium ou aluminium ;
calcium, sels de fer ou de zinc, didanosine (sauf si formulation gastrorsistante).
Respecter un intervalle de 2 heures entre les prises.
Grossesse et allaitement : linnocuit nest pas tablie, lutilisation est possible si une
fluoroquinolone est indispensable.
Surveillance
Surveillance clinique.

Instructions au patient
Peut tre pris avec des aliments mais pas avec des produits laitiers ou anti-acides ou
multivitamines : attendre 2 heures.
Boire suffisamment.
Protger la peau du soleil.

Remarques
Il existe une suspension orale (25 mg/ml) contre-indique chez lenfant de moins de 3 ans
en raison de sa forte concentration en alcool benzylique. Il nexiste pas de donnes sur
linnocuit de cette suspension lors dun traitement de longue dure.
Conservation : temprature infrieure 30C

222

Annexe 9

LEVOFLOXACINE
Posologie
Patient < 30 kg : 6 mois < 5 ans : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
5 ans : 10 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 750 1000 mg/jour en une prise
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
75-100
90-120

105-140
120-160
135-180
150-200
165-220
180-240
195-260
210-280
225-300
240-320
255-340
270-360
285-380
200
210
220
230
240
250
260
270
280
290
750
750

1000
1000
1000

Comprim
500 mg

Comprim
250 mg

2 cp
2 cp
2 cp

3 cp
3 cp

cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp

223

Annexe 9

MOXIFLOXACINE (Mfx)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des fluoroquinolones) ; activit bactricide
Prsentation
Comprim 400 mg

Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 7,5 10 mg/kg/jour en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 400 mg/jour en une prise
Dose maximale : 400 mg/jour

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dantcdent dallergie ou de tendinite lors dun prcdent
traitement par une fluoroquinolone.
Administrer avec prudence chez les enfants, adolescents, patients de plus de 60 ans
(majoration du risque de tendinite), patients risque dallongement de lintervalle QT
(insuffisance cardiaque, bradycardie, hypokalimie, etc.), antcdents de troubles
psychiatriques ou convulsions.
Peut provoquer : troubles digestifs, cphales, troubles neurologiques (vertiges,
insomnie, dpression, etc.), ractions dhypersensibilit, photosensibilit, neuropathies
priphriques, myalgies, tendinite, rupture tendineuse, prolongation de lintervalle QT ;
rarement, crystallurie.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Eviter ou surveiller lassociation avec les mdicaments prolongeant lintervalle QT
(amiodarone, bdaquiline, clofazimine, rythromycine, fluconazole, lopinavir, mfloquine,
ondanstron, pentamidine, quinine, etc.) et la warfarine.
Ne pas administrer simultanment avec : anti-acides base de magnsium ou aluminium ;
calcium, sels de fer ou de zinc, didanosine (sauf si formulation gastrorsistante).
Respecter un intervalle de 2 heures entre les prises.
Grossesse et allaitement : linnocuit nest pas tablie, lutilisation est possible si une
fluoroquinolone est indispensable.
Surveillance
Surveillance clinique.

Instructions au patient
Peut tre pris avec des aliments mais pas avec des produits laitiers ou anti-acides ou
multivitamines : attendre 2 heures.
Boire suffisant.
Protger la peau du soleil.

Remarques
La moxifloxacine est plus souvent responsable dallongement de lintervalle QT que la
lvofloxacine ou lofloxacine.
Conservation : temprature infrieure 30C

224

Annexe 9

MOXIFLOXACINE
Posologie
Patient < 30 kg : 7,5 10 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 400 mg/jour en une prise
Dose maximale : 400 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
37,5-50
45-60

52,5-70
60-80

67,5-90
75-100

82,5-110
90-120

97,5-130
105-140

112,5-150
120-160

127,5-170
135-180

142,5-190
150-200

157,5-210
165-220

172,5-230
180-240

187,5-250
195-260

202,5-270
210-280

217,5-290
400
400
400
400
400

Comprim
400 mg

cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp

225

Annexe 9

OFLOXACINE (Ofx)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des fluoroquinolones) ; activit bactricide
Prsentation
Comprims 200 mg et 400 mg

Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 800 mg/jour diviser en 2 prises
Dose maximale : 800 mg/jour
Insuffisance rnale svre : 600 800 mg/dose, 3 fois par semaine

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dantcdent dallergie ou de tendinite lors dun prcdent
traitement par une fluoroquinolone.
Administrer avec prudence chez les enfants, adolescents, patients de plus de 60 ans
(majoration du risque de tendinite), patients risque dallongement de lintervalle QT
(insuffisance cardiaque, bradycardie, hypokalimie, etc.), antcdents de troubles
psychiatriques ou convulsions.
Peut provoquer : troubles digestifs, cphales, troubles neurologiques (vertiges,
insomnie, dpression, etc.), ractions dhypersensibilit, photosensibilit, neuropathies
priphriques, myalgies, tendinites, rupture tendineuse ; rarement, crystallurie.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Eviter ou surveiller lassociation avec les mdicaments prolongeant lintervalle QT
(amiodarone, bdaquiline, clofazimine, rythromycine, fluconazole, lopinavir, mfloquine,
ondanstron, pentamidine, quinine, etc.) et la warfarine.
Ne pas administrer simultanment avec : anti-acides base de magnsium ou aluminium ;
calcium, sels de fer ou de zinc, didanosine (sauf si formulation gastrorsistante).
Respecter un intervalle de 2 heures entre les prises.
Grossesse et allaitement : linnocuit nest pas tablie, lutilisation est possible si une
fluoroquinolone est indispensable.
Surveillance
Surveillance clinique.

Instructions au patient
Peut tre pris avec des aliments mais pas avec des produits laitiers ou anti-acides ou
multivitamines : attendre 2 heures.
Boire suffisamment.
Protger la peau du soleil.
Remarques
Conservation : temprature infrieure 30C

226

Annexe 9

OFLOXACINE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Patient 30 kg : 800 mg/jour diviser en 2 prises
Dose maximale : 800 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
75-100
90-120

105-140
120-160
135-180
150-200
165-220
180-240
195-260
210-280
225-300
240-320
255-340
270-360
285-380
300-400
315-420
330-440
345-460
360-480
375-500
390-520
405-540
420-560
435-580
800
800
800
800
800

Comprim
400 mg

Comprim
200 mg

cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2

1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2

227

Annexe 9

ETHIONAMIDE (Eto) et PROTHIONAMIDE (Pto)


Action thrapeutique
Antibactriens (groupe des thioamides) ; activit bactricide et bactriostatique
Prsentation
Comprim 250 mg

Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises ou prendre en une
prise selon la tolrance
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 500 750 mg/jour diviser en 2 prises ou prendre en
une prise selon la tolrance
Dose maximale : 1000 mg/jour
Insuffisance rnale svre : 250 500 mg/jour

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dinsuffisance hpatique svre.
Administrer avec prudence en cas de maladie hpatique, diabte, dpression.
Peut provoquer :
frquemment : troubles digestifs (nauses, vomissements, gastrite, stomatite, diarrhe,
douleur abdominale, got mtallique, etc.) ;
occasionnellement : troubles endocriniens (hypothyrodie, gyncomastie, alopcie,
etc.), hypoglycmie, dpression, anxit, vertiges, hpatite, neuropathies
priphriques, nvrite optique, ractions dhypersensibilit.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Surveiller lassociation avec : cyclosrine (majoration du risque de convulsions) et acide
para-aminosalicylique (majoration du risque dhypothyrodie et de troubles digestifs).
Grossesse : viter (potentiellement tratognique)
Allaitement : peut tre utilis. Surveiller lapparition deffets indsirables chez lenfant.
Surveillance
Surveillance clinique, tests de la fonction hpatique et thyrodienne.

Instructions au patient
Prendre avec des aliments ou au coucher pour limiter les troubles digestifs.
Eviter lalcool pendant le traitement.

Remarques
Pour amliorer la tolrance, dbuter par une dose faible (250 mg/jour) puis augmenter
sur 1 ou 2 semaines pour atteindre la dose requise.
Lthionamide et le prothionamide sont utiliss la mme dose pour les mmes
indications.
Conservation : temprature infrieure 25C

228

Annexe 9

ETHIONAMIDE/PROTHIONAMIDE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises (en une prise si tolr)
Patient 30 kg : 500 750 mg/jour diviser en 2 prises (en une prise si tolr)
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
75-100
90-120

105-140
120-160
135-180
150-200
165-220
180-240
195-260
210-280
225-300
240-320
255-340
270-360
285-380
300-400
315-420
330-440
345-460
360-480
375-500
390-520
405-540
420-560
435-580
500
500
750
750

1000

Comprim
250 mg

cp
cp
cp
cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
4 cp

229

Annexe 9

CYCLOSERINE (Cs)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit bactricide
Prsentation
Capsule 250 mg

Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 10 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises ou prendre en une
prise selon la tolrance et la formulation disponible
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 500 750 mg/jour diviser en 2 prises ; certains
patients tolrent une prise par jour
Dose maximale : 1000 mg/jour
Insuffisance rnale svre : 250 mg/jour en une prise ou 500 mg/dose, 3 fois par semaine

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Eviter si possible en cas dpilepsie, dpression, psychose, anxit svre, antcdents de
troubles neurologiques ou psychiatriques, alcoolisme. Toutefois, si la cyclosrine est
essentielle au traitement, elle peut tre utilise sous surveillance troite.
Administrer avec prudence en cas dinsuffisance rnale.
Peut provoquer :
effets neurotoxiques : convulsions, cphales, lthargie, confusion, changement de
comportement, vertiges, somnolence, anxit, psychose, dpression, ides suicidaires ;
rarement, neuropathies priphriques.
ractions dhypersensibilit.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Eviter ou surveiller lassociation avec : isoniazide, thionamide, prothionamide
(majoration du risque de neurotoxicit).
Associer de la pyridoxine (vitamine B6) pour prvenir les effets neurotoxiques (enfant : 5
10 mg/jour ; adulte : 50 mg pour 250 mg de cyclosrine/jour).
Grossesse : linnocuit nest pas tablie, pas de tratognicit connue. Pour prvenir les
effets neurotoxiques, administrer de la pyridoxine comme ci-dessus.
Allaitement : pas de contre-indication. Pour prvenir les effets neurotoxiques, administrer
de la pyridoxine comme ci-dessus. Supplmenter lenfant en pyridoxine (5 mg/jour).
Surveillance
Surveillance clinique, dtection prcoce dune dpression ou dun changement de
comportement, en particulier.
Instructions au patient
Prendre les capsules avec de leau avant ou aprs les repas.
Eviter lalcool pendant le traitement.

Remarques
Pour amliorer la tolrance, dbuter par une dose faible (250 mg/jour) puis augmenter
sur 1 ou 2 semaines pour atteindre la dose requise.
Conservation : temprature infrieure 25C

230

Annexe 9

CYCLOSERINE
Posologie
Patient < 30 kg : 10 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises (en une prise selon la tolrance
et la formulation disponible)
Patient 30 kg : 500 750 mg/jour diviser en 2 prises (en une prise si tolr)
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
50-100
60-120
70-140
80-160
90-180

100-200
110-220
120-240
130-260
140-280
150-300
160-320
170-340
180-360
190-380
200-400
210-420
220-440
230-460
240-480
250-500
260-520
270-540
280-560
290-580
500
500
500
750
750

Capsule
250 mg

1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps x 2

1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps (matin) + 2 caps (soir)
1 caps (matin) + 2 caps (soir)

231

Annexe 9

ACIDE PARA-AMINOSALICYLIQUE (PAS) et sel de sodium du PAS


Action thrapeutique
Antibactrien ; activit bactriostatique

Prsentation
Acide para-aminosalicylique (PAS) : granuls gastro-rsistants, sachet de 4 g (PASER
Jacobus)
Sodium para-aminosalicylate (sel de sodium du PAS ou PAS-sodium) :
Poudre pour solution orale, sachet de 5,52 g (PAS-Na Olainfarm)
Granuls gastro-rsistants 60% w/w, sachet de 9,2 g ou pot de 100 g (MONOPAS
Macleods)
Un sachet de 4 g de PAS (PASER Jacobus) = un sachet de 5,52 g de PAS-sodium (PAS-Na
Olainfarm) = un sachet de 9,2 g de PAS-sodium 60 % w/w (MONOPAS Macleods).

Posologie (exprime en PAS)


Enfant de moins de 30 kg : 200 300 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises (max. 8 g/jour)
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 8 g/jour en une prise si tolr ou diviser en 2 prises
(max. 12 g/jour)
Insuffisance rnale svre : 8 g/jour diviser en 2 prises
Contre-indications, effets indsirables, prcautions
Eviter ou administrer avec prudence en cas dinsuffisance hpatique ou rnale ou dulcre
gastrique.
Peut provoquer :
frquemment : troubles digestifs (nauses, vomissements, gastrite, diarrhe) ;
rarement : hypothyrodie, hpatite, troubles hmatologiques, ractions dhypersensibilit.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Surveiller lassociation avec lthionamide/prothionamide (majoration du risque
dhypothyrodie et de troubles digestifs).
Grossesse : linnocuit nest pas tablie, pas de tratognicit connue
Allaitement : pas de contre-indication
Surveillance
Surveillance clinique, tests de la fonction hpatique et thyrodienne.

Instructions au patient
Prendre les granuls mlangs un jus de fruit acide (pomme ou orange).
Ne pas mcher les granuls.
Ne pas utiliser si le sachet est gonfl ou si les granuls sont marron fonc ou pourpre.
Les coques des granuls peuvent tre retrouves dans les selles.

Remarques
Pour amliorer la tolrance, dbuter par une dose faible (4 g/jour diviser en 2 prises)
puis augmenter sur 1 ou 2 semaines pour atteindre la dose requise.
Le PAS et le PAS-sodium existent en diffrents dosages et proportions. Les posologies
tant exprimes en PAS, vrifier la teneur en PAS dans le produit utilis : 1 g de PAS = 1,38 g
de PAS-sodium (p.ex. un sachet de 9,2 g de MONOPAS 60% w/w contient 600 mg of PASsodium soit environ 435 mg de PAS pour 1 g de granules).
Conservation :
PAS : temprature infrieure 15C ; peut tre conserv 40C 8 semaines maximum ;
PAS-sodium : temprature infrieure 25C

232

Annexe 9

ACIDE PARA-AMINOSALICYLIQUE et sel de sodium du PAS


Posologie (exprime en PAS)
Patient < 30 kg : 200 300 mg/kg/jour diviser en 2 ou 3 prises (max. 8 g/jour)
Patient 30 kg : 8 g/jour en une prise si tolr ou diviser en 2 prises (max. 12 g/jour)
Pour le dosage pdiatrique : le PAS (Jacobus) est fournit avec une dosette gradue en
milligrammes et le PAS-sodium (Macleods) avec une cuillre-mesure gradue en grammes.
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-70
> 70

Dose/jour
(en mg de PAS)
1000-1500
1200-1800
1400-2100
1600-2400
1800-2700
2000-3000
2200-3300
2400-3600
2600-3900
2800-4200
3000-4500
3200-4800
3400-5100
3600-5400
3800-5700
4000-6000
4200-6300
4400-6600
4600-6900
4800-7200
5000-7500
5200-7800
5400-8000
5600-8000
5800-8000
8g

8-12 g

PASER
Jacobus (mg)
500 mg x 2
750 mg x 2
750 mg x 2
1000 mg x 2
1000 mg x 2
1000 mg x 2
1500 mg x 2
1500 mg x 2
1500 mg x 2
1500 mg x 2
2000 mg x 2
2000 mg x 2
2000 mg x 2
2000 mg x 2
2500 mg x 2
2500 mg x 2
2500 mg x 2
2500 mg x 2
3000 mg x 2
3000 mg x 2
3000 mg x 2
3000 mg x 2
3500 mg x 2
3500 mg x 2
3500 mg x 2
2 sachets
2-3 sachets

PAS-Na
MONOPAS 9,2 g
Olainfarm (sachet)
Mcleods (g)

2 sachets
2-3 sachets

1,5 g x 2
1,5 g x 2
2gx2
2gx2
3gx2
3gx2
3gx2
3gx2
3gx2
4gx2
4gx2
4gx2
4gx2
4gx2
6gx2
6gx2
6gx2
6gx2
6gx2
6gx2
8gx2
8gx2
8gx2
8gx2
8gx2

2 sachets
2-3 sachets

233

Annexe 9

CLOFAZIMINE (Cfz)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit in vitro (pas de preuve dactivit in vivo)
Prsentation
Capsules molles 50 mg et 100 mg

Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 2 3 mg/kg/jour
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 200 300 mg/jour pendant 2 mois puis 100 mg/jour
La dose journalire est administrer en 2 prises ou en une prise, selon la tolrance et la
formulation disponible.
Contre-indications, effets indsirables, prcautions
Ne pas administrer en cas dantcdent dallergie la clofazimine.
Administrer avec prudence en cas dinsuffisance hpatique svre.
Peut provoquer :
troubles digestifs (nauses, vomissements, douleur abdominale, diarrhe), parfois
svres (abdomen aigu, hmorragie digestive) ;
coloration rose, rouge ou brune de la peau, des scrtions et des selles ;
scheresse ou irritation oculaire ou cutane, ractions dhypersensibilit, photosensibilit ;
allongement de lintervalle QT (rcemment notifi).
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Grossesse : non recommande (innocuit non tablie)
Allaitement : peut tre utilise ; coloration possible du lait et de la peau du nourrisson
(rversible).
Surveillance
Surveillance clinique.

Instructions au patient
Prendre avec des aliments pour amliorer la tolrance digestive.
Protger la peau du soleil.
Peut provoquer une coloration rversible de la peau, des conjonctives, selles, urines,
larmes, crachats, de la sueur, de la salive, du lait maternel, etc. Le retour la normal peut
prendre plusieurs mois ou annes.
Remarques
Conservation : temprature infrieure 25C

234

Annexe 9

CLOFAZIMINE
Posologie
Patient < 30 kg : 2 3 mg/kg/jour (max. 100 mg/jour)
Patient 30 kg : 200 300 mg/jour pendant 2 mois puis 100 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
10-15
12-18
14-21
16-24
18-27
20-30
22-33
24-36
26-39
28-42
30-45
32-48
34-51
36-54
38-57
40-60
42-63
44-66
46-69
48-72
50-75
52-78
54-81
56-84
58-87

2 premiers mois :
200 300 mg
puis
100 mg

Capsule
100 mg

Capsule
50 mg

2 premiers mois :
1 caps x 2
ou
2 caps (matin) + 1 caps (soir)
puis
1 caps

1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps

235

Annexe 9

LINEZOLIDE (Lzd)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des oxazolidinones) ; activit bactricide

Prsentation
Comprim 600 mg
Il existe aussi des comprims 400 mg et une poudre pour suspension orale 100 mg/5 ml.
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 600 mg/jour en une prise
Dose maximale : 600 mg/jour

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Administrer avec prudence en cas de troubles hmatologiques ou dhypertension.
Peut provoquer :
mylosuppression (thrombocytopnie aprs 10-14 jours de traitement, leucopnie,
anmie), acidose lactique ;
nvrite optique et neuropathies priphriques (parfois irrversibles) ; diarrhe, nauses.
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Eviter ou surveiller lassociation avec les mdicaments srotoninergiques :
antidpresseurs tricycliques (p.ex. amitriptyline), inhibiteurs slectifs de la recapture de la
srotonine (p.ex. fluoxtine, paroxtine), lithium, etc. (risque de syndrome srotoninergique).
Associer de la pyridoxine (vitamine B6) pour prvenir les effets neurotoxiques (enfant : 5
10 mg/jour ; adulte : 50 mg/jour).
Grossesse : viter (innocuit non tablie), sauf en cas dindication formelle. Pour prvenir
les effets neurotoxiques, administrer de la pyridoxine comme ci-dessus.
Allaitement : viter (innocuit non tablie), sauf en cas dindication formelle. Pour
prvenir les effets neurotoxiques, administrer de la pyridoxine comme ci-dessus.
Supplmenter lenfant en pyridoxine (5 mg/jour).

Surveillance
Surveillance clinique, acuit visuelle et vision des couleurs avant et pendant le traitement ;
numration-formule sanguine hebdomadaire (premier mois) puis mensuelle et la
demande selon les symptmes.
Instructions au patient
Prendre avec ou sans aliments.

Remarques
Conservation : pas de prcautions particulires pour la temprature

236

Annexe 9

LINEZOLIDE
Posologie
Patient < 30 kg : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Patient 30 kg : 600 mg/jour en une prise
Dose maximale : 600 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
150
180
210
240
270
300
330
360
390
420
450
480
510
540
570
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600

Comprim
600 mg

Suspension orale
100 mg/5 ml

1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp

2,5 ml x 3
3 ml x 3
3,5 ml x 3
4 ml x 3
4,5 ml x 3
5 ml x 3
5,5 ml x 3
6 ml x 3
6,5 ml x 3
7 ml x 3
7,5 ml x 3
8 ml x 3
8,5 ml x 3
9 ml x 3
9,5 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3

237

Annexe 9

AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE (Amx/Clv)


Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des pnicillines) ; activit bactricide possible

Prsentation
Comprim 875 mg damoxicilline/125 mg dacide clavulanique (proportion 7/1)
Poudre pour susp. orale 400 mg damoxicilline/57 mg dacide clavulanique/5 ml
(proportion 7/1)
Comprim 500 mg damoxicilline/62,5 mg dacide clavulanique (proportion 8/1)
Poudre pour susp. orale 500 mg damoxicilline/62,5 mg dacide clavulanique/5 ml
(proportion 8/1)
Posologie (exprime en amoxicilline)
Enfant et adulte : 80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Dose maximale : 3000 mg/jour
Insuffisance rnale svre : 1000 mg/jour diviser en 2 prises

Contre-indications, effets indsirables, prcautions


Ne pas administrer en cas dallergie aux pnicillines ou de troubles hpatiques lors dun
prcdent traitement lamoxicilline/acide clavulanique.
Administrer avec prudence en cas dinsuffisance hpatique ou dallergie aux
cphalosporines (allergie croise possible).
Peut provoquer : diarrhe, ractions dhypersensibilit, ictre, hpatite cholestatique.
Grossesse : pas de contre-indication
Allaitement : pas de contre-indication
Surveillance
Surveillance clinique.

Instructions au patient
Prendre avec des aliments.

Remarques
La proportion damoxicilline/acide clavulanique varie selon les fabricants (2/1, 4/1, 6/1,
8/1, 7/1, 14/1, 16/1). La dose journalire et le schma dadministration peuvent varier
selon la formulation utilise.
Conservation : temprature infrieure 25C
Poudre pour suspension orale : entre 15C et 25C
Aprs reconstitution, la suspension orale se conserve 7 jours maximum au rfrigrateur
(2C et 8C).

238

Annexe 9

AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE (proportion 7/1)


Posologie (exprime en amoxicilline)
Patient < 30 kg : 80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Patient 30 kg : 80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Dose maximale : 3000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

Dose/jour
(mg)
400
480
560
640
720
800
880
960

1040
1120
1200
1280
1360
1440
1520
1600
1680
1760
1840
1920
2000
2080
2160
2240
2320
2600
2600
2600
2600
2600

Comprim
875 mg/125 mg

Suspension orale
400 mg/57 mg/5 ml

1 cp (matin) + 2 cp (soir)
1 cp (matin) + 2 cp (soir)
1 cp (matin) + 2 cp (soir)
1 cp (matin) + 2 cp (soir)
1 cp (matin) + 2 cp (soir)

1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp (matin) + 1 cp (soir)
1 cp (matin) + 1 cp (soir)
1 cp (matin) + 1 cp (soir)
1 cp (matin) + 1 cp (soir)

2,5 ml x 2
3 ml x 2
3,5 ml x 2
4 ml x 2
4,5 ml x 2
5 ml x 2
5,5 ml x 2
6 ml x 2
6,5 ml x 2
7 ml x 2
7,5 ml x 2
8 ml x 2
8,5 ml x 2
9 ml x 2
9,5 ml x 2
10 ml x 2

239

Annexe 9

AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE (proportion 8/1)


Posologie (exprime en amoxicilline)
Patient < 30 kg : 80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Patient 30 kg : 80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Dose maximale : 3000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30-35
36-45
46-55
56-70
> 70

240

Dose/jour
(mg)
400
480
560
640
720
800
880
960

1040
1120
1200
1280
1360
1440
1520
1600
1680
1760
1840
1920
2000
2080
2160
2240
2320
3000
3000
3000
3000
3000

Comprim
500 mg/62,5 mg

Suspension orale
500 mg/62,5 mg/5 ml

3 cp x 2
3 cp x 2
3 cp x 2
3 cp x 2
3 cp x 2

2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2

2 ml x 2
2,5 ml x 2
3 ml x 2
3 ml x 2
3,5 ml x 2
4 ml x 2
4,5 ml x 2
5 ml x 2
5 ml x 2
5,5 ml x 2
6 ml x 2
6,5 ml x 2
7 ml x 2
7 ml x 2
7,5 ml x 2
8 ml x 2
8 ml x 2
9 ml x 2

Annexe 9

Instructions au patient
Patients sous traitement de premire ligne

Les mdicaments de premire ligne sont habituellement bien tolrs. Toutefois, informer le
patient quil doit consulter immdiatement en cas de :

Eruption cutane ;
Coloration jaune de la peau ou des conjonctives ou urines fonces ;
Sensation dengourdissement ou de picotement dans les doigts des mains ou des pieds ;
Diminution de la production durine ;
Vertiges ou perte de laudition ;
Vision trouble, diminution de lacuit visuelle, scotome (lacune dans le champ visuel),
impossibilit de distinguer la couleur verte ou rouge, douleur oculaire, sensibilit la
lumire ;
Faiblesse ou contractures musculaires ;
Douleur ou dme articulaire.

Patients traits pour une tuberculose pharmacorsistante

Informer le patient quil doit consulter immdiatement en cas de :

Eruption cutane ;
Coloration jaune de la peau ou des conjonctives ou urines fonces ;
Sensation dengourdissement ou de picotement dans les doigts des mains ou des pieds ;
Diminution de la production durine ;
Vertiges ou perte de laudition ;
Vision trouble, diminution de lacuit visuelle, scotome (lacune dans le champ visuel),
impossibilit de distinguer la couleur verte ou rouge, douleur oculaire, sensibilit la
lumire ;
Faiblesse ou contractures musculaires ;
Douleur ou dme articulaire ;
Troubles psychiques (dpression, agressivit, anxit) ;
Douleur abdominale svre ou nauses et vomissements svres, selles sanglantes ou
noires ;
Douleur, brlure ou inflammation tendineuse ou musculaire ;
Saignement anormal.

241

Annexe 10

Annexe 10. Prise en charge des effets indsirables frquents chez


les adultes traits pour une TB pharmacorsistante5,6
La prise en charge des effets indsirables frquents sous traitement de premire ligne est
dcrite dans le Chapitre 9, Section 9.5. Cependant, comme certains patients sous traitement
de deuxime ligne reoivent galement des antituberculeux de premire ligne, ceux-ci sont
inclus dans cette annexe.

Abdomen (douleurs)

Responsables prsums : Eto/Pto, Cfz, Lzd

Les douleurs abdominales sont le plus souvent dues une gastrite (page 246). Toutefois,
elles peuvent tre le premier signe d'effets indsirables graves comme l'hpatite (page 247),
la pancratite ou l'acidose lactique (voir ci-dessous), en particulier lorsque le Lzd est utilis.
Les dosages de lamylase (et si possible de la lipase) et des lactates sanguins doivent tre
disponibles dans les programmes utilisant des antituberculeux de deuxime ligne, en
particulier sils sont donns en association avec des ARV.
La Cfz peut provoquer un dpt de cristaux associ des douleurs abdominales svres
(prsentation dabdomen aigu) et doit tre arrte chez les patients prsentant un
abdomen douloureux.

Acidose lactique

Responsable prsum : Lzd

L'acidose lactique est une accumulation potentiellement mortelle d'acide lactique dans
lorganisme qui peut tre provoque par la toxicit mitochondriale de certains
mdicaments. Les signes et symptmes sont des nauses/vomissements, des douleurs
abdominales et une augmentation de la frquence respiratoire. Lacidose peut tre dtecte
par le dosage des lactates et du pH sanguin. Elle peut survenir en cas dutilisation prolonge
de Lzd. Dans ce cas, arrter le Lzd.
L'acidose lactique peut tre galement provoque par les ARV.

Allongement de lintervalle QT

Responsables prsums : Bdq, FQ, Cfz

Certains mdicaments peuvent provoquer un allongement de lintervalle QT, exposant au


risque de torsades de pointes, arythmie et mort subite.

242

Annexe 10

Lintervalle QT est mesur du dbut de londe Q la fin de l'onde T. Sa dure varie en fonction
de la frquence cardiaque. Sa mesure doit donc tre corrige en fonction de la frquence
cardiaque. La mthode recommande est celle de Fredericia qui permet de calculer le QTcF
selon la formule QTcF = QT/racine cubique de lintervalle entre deux ondes R.
QTcF

!
Bdaquiline : un lectrocardiogramme (ECG) doit tre ralis avant le dbut dun traitement
puis chaque mois pendant toute la dure du traitement.
Si lintervalle QTcF est compris entre 480 and 500 ms, le patient est stable et les
lectrolytes normaux : rpter lECG chaque semaine.
En cas darythmie ventriculaire ou si lintervalle QTcF est > 500 ms, arrter la Bdq et les
autres mdicaments prolongeant lintervalle QT.

Fluoroquinolones : lallongement de lintervalle QT est plus frquent avec la Mfx. Ce risque


est moins important avec la Lfx et lOfx. Bien que le risque global dallongement de
lintervalle QT soit minime, viter (si possible) ou surveiller lassociation des FQ avec
d'autres mdicaments prolongeant l'intervalle QT. De plus, sefforcer de maintenir les
lectrolytes dans les limites de la normale. La fonction rnale doit tre surveille et la dose
de FQ ajuste si ncessaire. Il nest pas recommand de raliser un suivi systmatique de
lECG (initial et pendant le traitement) car dans ce contexte, les bnfices des FQ
lemportent sur le risque d'allongement de lintervalle QT.
La Cfz (et l'ondanstron) peuvent galement provoquer un allongement important de
l'intervalle QT et doivent tre vits ou utiliss avec prudence en cas dassociation avec la
Bdq.

Alopcie

Responsables prsums : H, Eto/Pto

H ou Eto/Pto peuvent provoquer une perte transitoire de cheveux dans les premiers mois de
traitement mais aucune alopcie grave na t signale.

243

Annexe 10

Arthralgies

Responsables prsums : Z, FQ, Bdq

Les arthralgies diminuent en gnral avec le temps. Lacide urique srique peut tre lev,
sans grande rpercussion clinique. Il nest pas dmontr quun traitement de
lhyperuricmie soit utile chez ces patients.

Traiter en premire intention avec un anti-inflammatoire, p.ex., ibuprofne PO : 400


800 mg 3 fois/jour. Le paractamol PO : 500 1000 mg 2 3 fois/jour peut tre utile sil est
administr avec un anti-inflammatoire.
Si les symptmes persistent, rduire la dose du mdicament prsum responsable (le plus
souvent Z) condition que cela ne compromette pas l'efficacit du traitement.

Convulsions

Responsables prsums : Cs, H, FQ

Cs, H et FQ peuvent provoquer des convulsions. Eliminer ou traiter les autres causes
possibles (p.ex. pilepsie, mningite, encphalite, sevrage alcoolique, hypoglycmie,
accident vasculaire crbral, cancer ou toxoplasmose chez les patients infects par le
VIH).
Vrifier le potassium, calcium et magnsium sanguin si possible, ainsi que la glycmie.

En cas de convulsions chez un patient sous Cs, mesurer la cratininmie. La Cs est 100%
excrte par le rein. En cas daltration de la fonction rnale (cratinine leve), la Cs peut
atteindre des niveaux toxiques, responsables des convulsions. Un ajustement des doses
peut tre ncessaire (se rfrer lAnnexe 12).

Un antcdent de convulsions nest pas une contre-indication absolue lutilisation de Cs,


FQ et H. Toutefois, ne pas utiliser la Cs sil existe une alternative. Chez les patients
pileptiques, les crises doivent tre contrles par un traitement antipileptique avant de
commencer le traitement antituberculeux.

Lutilisation dantituberculeux (en particulier H et R) chez les patients sous antipileptiques


peut entraner une diminution des taux sanguins dantipileptiques et des convulsions
secondaires.
Chez un patient sans antcdents de convulsions, un premier pisode de convulsions sous
traitement antituberculeux est trs probablement d aux antituberculeux. Toutefois, aucun
des mdicaments de cette liste ne laissent de squelles permanentes.

En cas de premire convulsion, sans antcdents :


Suspendre la Cs pour une courte priode.
Dbuter un traitement antipileptique (carbamazpine, phnytone ou valproate de
sodium tant les plus utiliss), surtout si les convulsions rcidivent aprs larrt de la Cs.
Reprendre la Cs si elle est indispensable. En gnral, il est possible de reprendre la Cs et
de la maintenir en rduisant la dose mais il faut sefforcer datteindre la dose
thrapeutique optimale le plus rapidement possible.

Le traitement anti-pileptique peut tre ncessaire pendant toute la dure du traitement


antituberculeux.

244

Annexe 10

Dpression

Responsables prsums : Cs, FQ, Eto/Pto

Le traitement antituberculeux peut contribuer au dveloppement dune dpression. Les


symptmes dpressifs peuvent fluctuer au cours du traitement. Le risque de dpression au
cours du traitement est plus lev chez les patients ayant des antcdents de dpression. La
dpression n'est pas une contre-indication l'utilisation des mdicaments ci-dessus.

La prise en charge comprend un soutien psychologique au patient (et la famille si


ncessaire) ainsi quun traitement antidpresseur aux doses habituelles si ncessaire.
viter les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et les antidpresseurs tricycliques chez
les patients sous Lzd (risque de syndrome srotoninergique).
Toujours donner de la pyridoxine aux patients recevant de la Cs (50 mg de pyridoxine pour
250 mg de Cs).

Envisager une rduction de dose ou l'arrt d'un mdicament suspect, condition que cela
ne compromette pas l'efficacit du traitement.

Diarrhe

Responsables prsums : PAS, FQ, Eto/Pto, Amx/Clv, Ipm/Cln

Une diarrhe, accompagne de flatulences et de crampes abdominales, peut tre une gne
importante pour le patient mais conduit trs rarement l'arrt dun mdicament.

Le PAS provoque souvent une diarrhe en dbut de traitement. Informer le patient que les
symptmes disparatront ou samlioreront nettement au bout de quelques semaines.

Pour une diarrhe non sanglante et sans fivre, le lopramide PO (4 mg puis de 2 mg aprs
chaque selle liquide jusqu' de 10 mg/jour maximum) peut tre utilis de faon
intermittente, en particulier lorsque le patient a besoin de participer des activits sociales
ou professionnelles, mais pas quotidiennement. Encourager les patients tolrer un certain
degr de diarrhe et flatulences. Eviter une dshydratation (encourager le patient boire)
ou traiter une dshydratation si prsente.
En cas de diarrhe svre, surtout si elle s'accompagne de sang dans les selles, douleurs
abdominales ou fivre > 38,5C, envisager d'autres causes telles que l'entrite bactrienne
aigu ou une colite pseudo-membraneuse (C. difficile) lie aux FQ. Ne pas utiliser le
lopramide en cas de diarrhe sanglante ou accompagne de fivre.

Electrolytiques (troubles)

Responsables prsums : Cm, aminosides

Les troubles lectrolytiques sont beaucoup plus frquents avec la Cm mais peuvent survenir
avec tous les injectables. Envisager de remplacer la Cm par un aminoside si possible. Les
troubles lectrolytiques sont habituellement rversibles l'arrt du traitement.
Autres causes possibles de pertes lectrolytiques (vomissements et diarrhe pour les plus
courantes) doivent tre traites si prsentes.

245

Annexe 10

Contrler les lectrolytes sriques avant le traitement puis rgulirement, comme dcrit
dans le Chapitre 10.

En cas dhypokalimie lgre modre (2,5-3,4 mmol/litre), supplmenter en potassium :


chlorure de potassium PO : 10 20 mmol 2 4 fois/jour (20 80 mmol/jour), en fonction de
la gravit de l'hypokalimie. Une surveillance de la kalimie est essentielle pour valuer la
rponse.

Chez tous les patients en hypokalimie, supplmenter en magnsium par voie orale de
manire empirique si le niveau de magnsium plasmatique ne peut tre mesur. Une
hypomagnsmie non traite peut entraner un syndrome de rsistance la correction de
l'hypokalimie. Le magnsium doit tre pris au moins 2 heures avant, ou 4 6 heures aprs,
la FQ.
En cas dhypokalimie svre (p.ex. faiblesse musculaire marque, arythmie cardiaque) ou si
la kalimie est < 2,5 mmol/litre, administrer en urgence du potassium par voie IV.

Gastrite

Responsables prsums : PAS, Eto/Pto, FQ, H, E, Z

La gastrite se manifeste par des brlures pigastriques, un got amer dans la bouche, des
douleurs abdominales avant les repas ou soulages par la prise de nourriture.
Lhmatmse (vomissement de sang) et le mlna (selles noires) sont des symptmes
d'ulcre gastrique hmorragique ncessitant une intervention urgente.

Pour la gastrite, la dyspepsie, les ructations, l'hyperacidit et les douleurs pigastriques :


omprazole PO : 10 20 mg/jour en une prise. La dose peut tre augmente 20 mg 2 fois
par jour.
Pour la dyspepsie lie l'hyperacidit: les antihistaminiques H2 comme la ranitidine
peuvent tre une alternative.

Les anti-acides ne doivent pas tre administrs en mme temps que les FQ (risque de
diminution de labsorption des FQ).

Got mtallique

Responsables prsums : Eto/Pto, FQ

Encourager le patient tolrer cet effet indsirable. Le got redevient normal larrt du
traitement.

Gyncomastie

Responsables prsums : Eto/Pto

LEto/Pto peuvent provoquer une hypertrophie mammaire qui peut tre gnante, en
particulier chez les hommes. Des galactorrhes ont galement t rapportes. Encourager
les patients tolrer cet effet indsirable. Les symptmes disparaissent larrt du
traitement.

246

Annexe 10

Hmatologiques (troubles)

Responsables prsums : Lzd, R, Rfb, tous les anti-TB

Un certain nombre dantituberculeux peuvent exceptionnellement provoquer une


leucopnie, une thrombopnie, une anmie ou des troubles de la coagulation.

Le purpura thrombopnique est plus frquent en cas de traitement intermittent par la R.


Arrter la R immdiatement et traiter le choc, linsuffisance rnale et la thrombopnie. Ne
jamais rintoduire la R ensuite.
Le Lzd peut entraner une mylosuppression profonde (suppression des globules blancs,
globules rouges et plaquettes). Arrter Lzd et transfuser si ncessaire. Ne jamais rintoduire
le Lzd ensuite.

Hpatite

Responsables prsums : Z, H, R, Eto/Pto, PAS

Les symptmes sont : nauses, vomissements, ictre (y compris sclral), urines fonces,
selles claires, perte de lapptit.

Les diagnostics diffrentiels peuvent tre : infection (p.ex., hpatite A, B, C, D, E ;


cytomgalovirus, leptospirose, mononuclose infectieuse, fivre jaune ; rubole) ; hpatite
alcoolique ; hpatite due un autre mdicament (p.ex., antipileptiques, paractamol,
sulfamides, rythromycine).
Surveiller la fonction hpatique comme indiqu dans le Chapitre 10. Une lvation des
transaminases, lgre et transitoire, est possible dans les premiers mois de la thrapie.
Toutefois, une hpatite significative est en gnral symptomatique et est confirme par une
lvation importante des transaminases.

Devant des symptmes dhpatite, raliser un test de la fonction hpatique :


Si les enzymes hpatiques sont leves mais ne dpassent pas 5 fois la normale, continuer
le traitement antituberculeux avec une surveillance hebdomadaire de la fonction
hpatique.
Si les enzymes hpatiques dpassent 5 fois la normale, arrter le traitement et contrler
la fonction hpatique chaque semaine. Si les enzymes continuent daugmenter, suspecter
une hpatite mdicamenteuse ou une autre cause.
Si les enzymes hpatiques cessent daugmenter ou reviennent la normale et que les
symptmes disparaissent, reprendre le traitement antituberculeux avec les mdicaments
les moins hpatotoxiques (Cm ou aminoglycoside-E-FQ-Cs). Ensuite, le PAS-Eto/Pto-R-Z et
H sont r-introduits un un sur une priode dune semaine, en contrlant les enzymes
hpatiques chaque semaine. Le mdicament responsable peut en gnral tre identifi de
cette manire, puis supprim ou remplac par un autre mdicament. De nombreux
praticiens rintroduisent le mdicament le plus probablement en cause en dernier, ou
dcident de ne pas le rintroduire sauf sil est absolument indispensable au traitement.

Hypothyrodie

Responsables prsums : Eto/Pto, PAS

Les symptmes de l'hypothyrodie sont : fatigue, somnolence, intolrance au froid,


scheresse cutane, cheveux secs et cassants et constipation ; dpression et psychose sont
possibles mais rares.
247

Annexe 10

Lexamen clinique peut montrer une augmentation du volume de la thyrode et une


diminution des rflexes ostotendineux.
En cas dhypothyrodie, le diagnostic est confirm par un dosage de la thyrostimuline (TSH)
suprieur 10,0 UI/ml.

LEto/Pto et le PAS interfrent avec la synthse des hormones thyrodiennes. Le risque


d'hypothyrodie est accru lorsquils sont associs. En cas dhypothyrodie, le traitement
antituberculeux peut tre poursuivi chez la plupart des patients, associ un traitement par
une hormone thyrodienne de substitution.
Une dose de lvothyroxine de 100 150 microgrammes/jour est habituellement ncessaire
chez ladulte. Ajuster la dose de la faon suivante :
Commencer par :
75 100 microgrammes/jour chez les jeunes adultes ;
50 microgrammes/jour chez les patients plus gs ;
25 microgrammes/jour chez les patients souffrant dune maladie cardiovasculaire
significative.
Faire un dosage de la TSH tous les mois ou tous les 2 mois et augmenter la dose de 12,5
25 microgrammes jusqu ce que la TSH se normalise au dessous de 5,00 UI/ml. Ajuster
plus progressivement la dose chez les patients gs ou en cas de maladie cardiovasculaire.
Les troubles de la fonction thyrodienne sont rversibles aprs larrt du traitement
antituberculeux. Le traitement par une hormone thyrodienne de substitution peut durer
plusieurs mois aprs la fin du traitement antituberculeux.

Infections fongiques

Responsables prsums : FQ

Une candidose vaginale, du pnis, de la peau, des plis ou orale est possible, en particulier
chez les patients sous FQ. Un traitement antifongique local ou oral de courte dure est en
gnral efficace.

Nauses/vomissements

Responsables prsums : Eto/Pto, PAS, Z, Amx/Clv, Cfz, Lzd, Ipm/Cln, Bdq

Les nauses et vomissements sont frquents, en particulier pendant les premires semaines
de traitement.
LEto/Pto et le PAS peuvent tre administrs en augmentant progressivement la dose sur 1
2 semaines pour viter les nauses et vomissements.

Les antimtiques sont largement utiliss, la demande ou de manire systmatique


(30 minutes avant la prise des mdicaments). Les antihistaminiques H2 (ranitidine) ou les
inhibiteurs de la pompe protons (omprazole) peuvent galement soulager le patient.

En cas de vomissements importants (surtout sils sont accompagns de diarrhe), l'tat


d'hydratation doit tre valu et la dshydratation corrige si ncessaire.
Larrt temporaire ou une rduction de la dose du mdicament suspect est rarement
justifi, sauf en cas de vomissements rfractaires au traitement.

Pour dterminer quel mdicament est l'origine des nauses/vomissement, arrter le


mdicament suspect pendant 2 ou 3 jours. Le rintroduire ensuite en augmentant
progressivement la dose (informer le patient que la dose sera augmente jusqu la dose
thrapeutique afin damliorer la tolrance). Arrter dabord Eto/Pto ou PAS qui sont les
mdicaments les plus souvent responsables de nauses et vomissements.

248

Annexe 10

Etapes pour la prise en charge des nauses et vomissements :

Toujours vrifier la prsence de signes de danger :


Signes de dshydratation (soif, scheresse de la bouche, yeux enfoncs, pression
artrielle basse)
Electrolytes sanguins si vomissements
Signes d'hpatite (ictre, douleurs abdominales dans le cadran droit)
A linterrogatoire, rechercher une hmatmse et/ou un mlna (exclure un ulcre
hmorragique).
Pour tous les patients, les nauses/vomissements doivent tre traits nergiquement, avec
une approche en trois phases :

Premire phase - Modifier l'administration du mdicament sans diminuer les doses :


Administrer les mdicaments provoquant des nauses au coucher.
Administrer le PAS une heure aprs la prise des autres mdicaments antituberculeux.
Si le patient reoit le PAS une fois par jour, le donner en 2 doses fractionnes (le DOT
doit tre fait pour les 2 doses).
Encourager le patient : les nauses/vomissements samliorent souvent au cours des
premires semaines et peuvent entirement disparatre avec le temps.

Deuxime phase - Administrer des antimtiques :


Commencer avec du mtoclopramide PO : 10 mg, 30 minutes avant les antituberculeux,
ne pas dpasser 15 mg 2 fois/jour. Ne pas utiliser le mtoclopramide en cas dapparition
de troubles neurologiques.
Si les symptmes persistent, poursuivre le mtoclopramide associ londanstron ou
la promthazine :
ondanstron PO : 8 mg 2 fois/jour (30 minutes avant les antituberculeux). L'ondanstron
peut augmenter l'intervalle QT. Il est recommand d'viter ce mdicament chez les
patients traits par des mdicaments prolongeant significativement l'intervalle QT.
Si l'ondanstron n'est pas disponible, promthazine PO : 25 mg 30 minutes avant les
antituberculeux. Si ncessaire, la dose de promthazine peut tre augmente 50 mg
3 fois/jour.

Troisime phase - Rduire la dose ou arrter temporairement le(s) mdicament(s)


reponsables :
Si le patient est sous Eto/Pto, rduire la dose d'une classe de poids. Par exemple, si le
patient reoit 1000 mg/jour, rduire 750 mg ; sil reoit 750 mg/jour, rduire
500 mg. viter de donner un adulte de plus de 33 kg moins de 500 mg/jour dEto/Pto.
Si le patient est sous Cfz, rduire 100 mg/jour.
Si cest absolument ncessaire, arrter tous les antituberculeux jusqu' la disparition
des symptmes.
Remarques :
L'ondanstron est un antagoniste de la srotonine 5-HT3 ayant des proprits
antimtiques puissantes. Il existe d'autres antimtiques dans cette classe et le patient
peut parfois mieux rpondre l'un ou lautre.
L'omprazole diminue la production d'acide gastrique. Il est utile dans le traitement des
nauses (20 mg au coucher, ou si insuffisant, 20 mg deux fois/jour pendant 1 2 mois ou
plus si ncessaire).
A toutes les phases, si les nauses entranent une anxit excessive, envisager l'ajout
dune benzodiazpine de courte dure d'action (p.ex. diazpam PO, 5 mg) 30 minutes
avant les antituberculeux. Ceci peut soulager les nauses d'anticipation. Arrter le
diazpam ds que la situation samliore. Le traitement doit tre court car les
benzodiazpines entranent une tolrance et une dpendance. Ne pas donner de
diazpam pendant plus de 2 semaines.

249

Annexe 10

Nphrotoxicit

Responsables prsums : aminosides, Cm

La nphrotoxicit est diagnostique par une augmentation de la cratininmie par rapport


son taux de base. Dans sa forme initiale, elle est en gnral asymptomatique, il est donc
essentiel de surveiller la cratininmie pendant la priode o le patient reoit le
mdicament injectable.
Les patients symptomatiques peuvent prsenter les signes suivants : diminution de la
diurse, signes de surcharge hydrique (dme, anasarque ou essoufflement), symptmes
urmiques tels quune altration de l'tat mental (confusion, somnolence).
Des pathologies prexistantes comme le diabte ou l'insuffisance rnale chronique ne sont
pas une contre-indication au traitement par les mdicaments injectables, mme si une plus
grande prudence est recommande dans ces circonstances. Linsuffisance rnale peut tre
permanente.

En cas dinsuffisance rnale :


Arrtez le mdicament nphrotoxique.
liminer les autres causes d'insuffisance rnale (p.ex. diabte, dshydratation, autres
mdicaments, insuffisance cardiaque congestive, obstruction ou infection des voies
urinaires, hypertrophie de la prostate).
Contrler la cratininmie et les lectrolytes toutes les 1 2 semaines jusqu' stabilisation
de la fonction rnale.
Si la fonction rnale s'amliore ou se stabilise, reprendre le mdicament injectable. Si le
patient recevait un aminoside, le remplacer par la Cm. Administrer linjectable 3 fois par
semaine.
Le risque de nphrotoxicit peut tre limit en encourageant le patient boire et en vitant
lassociation avec dautres mdicaments nphrotoxiques chez les patients recevant un
traitement injectable.

De plus, la posologie des antituberculeux doit tre ajuste en fonction de la clairance de la


cratinine chez tous les patients prsentant une insuffisance rnale. Pour les posologies
chez linsuffisant rnal, se rfrer l'Annexe 12.

Neuropathies priphriques

Responsables prsums : Cs, Lzd, H, rarement Eto/Pto,


aminosides, Cm, E, FQ

Les neuropathies priphriques comprennent toutes les atteintes des nerfs priphriques
c.--d. les nerfs situs en dehors du systme nerveux central. De nombreux antituberculeux
peuvent provoquer des neuropathies priphriques, mais en particulier Cs, Lzd et H.
Les neuropathies priphriques dues au Lzd sont trs douloureuses et parfois irrversibles.

Pour la prophylaxie des neuropathies priphriques, administrer pyridoxine PO :


50 mg/jour pour chaque 250 mg de Cs que le patient reoit ;
50 mg/jour chez tous les patients sous Lzd ;
10 mg/jour chez les patients risque de neuropathies priphriques sous H.
En plus de cette prophylaxie, corriger un ventuel dficit vitaminique chez les patients
dnutris.

250

Annexe 10

Les neuropathies touchent principalement les membres infrieurs. Les symptmes sont :
troubles sensitifs (p.ex., engourdissements, picotements, sensation de brlure, douleur, perte
de la sensation du chaud/du froid), difficults marcher, faiblesse, diminution ou abolition des
reflexes tendineux. Parfois, les troubles sensitifs peuvent toucher les membres suprieurs.

En cas de neuropathies priphriques :


Si le patient est sous Lzd, arrter immdiatement le Lzd et ne pas le rintroduire.
Si le patient reoit de la Km mais est sensible la Cm, changer Km pour Cm.
Prendre en charge les autres ventuels co-facteurs (diabte ou malnutrition).
Administrer de la pyridoxine PO : 100 200 mg/jour chez ladulte jusqu la disparition
des symptmes.
Les anti-inflammatoires non strodiens ou le paractamol peuvent soulager les patients.
La kinsithrapie peut tre utile.

Si ces mesures sont insuffisantes, prescrire lassociation suivante :


amitriptyline PO : dose initiale de 25 mg/jour au coucher pendant une semaine, puis
50 mg/jour au coucher pendant une semaine, puis 75 mg/jour au coucher. Ne pas utiliser
dantidpresseurs tricycliques chez les patients sous Lzd.
carbamazpine PO : dose initiale de 200 mg/jour en une prise pendant une semaine, puis
400 mg/jour diviser en 2 prises pendant une semaine, puis 600 mg/jour diviser en
3 prises
Si ce traitement ne suffit pas, rduire la dose du mdicament responsable, sil est essentiel
au traitement. Les mdicaments responsables sont rarement arrts, et seulement si un
autre mdicament est disponible et que larrt du mdicament ne compromet pas le
traitement.

Nvrite optique

Responsables prsums : E, et rarement Eto/Pto, Lzd

Cet effet indsirable rare est en gnral d E et rversible aprs l'arrt du mdicament.
Une perte de distinction des couleurs verte et rouge est souvent le premier signe.
Arrter de faon permanente le mdicament responsable.

Ototoxicit (perte de laudition)

Responsables prsums : aminosides, Cm

La toxicit auditive se manifeste par une perte de l'audition et/ou des acouphnes. Elle touche
principalement les patients recevant de fortes doses cumules dun aminoside ou de Cm.
Le risque dototoxicit est plus lev en cas dutilisation concomitante de diurtiques de
l'anse (furosmide), notamment chez linsuffisant rnal, et chez les patients souffrant dune
perte de l'audition prexistante.

La perte auditive est en gnral irrversible, malgr l'arrt du traitement. Un test


audiomtrique initial et/ou des tests de contrle doivent tre raliss en cours de
traitement pour dtecter rapidement une perte de laudition. Chez un patient sous
aminoside, changer pour Cm trois fois par semaine. En labsence damlioration, envisager
le remplacement du mdicament responsable par un antituberculeux oral du Groupe 4 et la
Bdq. Sil nest pas possible de le remplacer, envisager une rduction de dose ou l'arrt du
mdicament responsable, si cela ne compromet pas significativement l'efficacit du
traitement. Si la progression des lsions auditives peut tre interrompue par larrt du
traitement injectable, la poursuite du traitement injectable malgr la perte auditive entrane
presque toujours une surdit dfinitive.

251

Annexe 10

Photosensibilit

Responsables prsums : Cfz, FQ

Recommander au patient de ne pas sexposer au soleil, de porter des vtements protecteurs


(manches longues) et dutiliser des crmes solaires.

Psychose

Responsables prsums : Cs, FQ, H

La psychose se manifeste par des hallucinations visuelles ou auditives, des dlires, une
paranoa et des troubles du comportement. Les soignants doivent se familiariser avec ces
symptmes afin den faire le diagnostic prcoce. Un antcdent de psychose n'est pas une
contre-indication l'utilisation des mdicaments ci-dessus, mme si des symptmes
psychiatriques sont plus susceptibles dapparatre dans ces circonstances. Certains patients
peuvent avoir besoin de mdicaments antipsychotiques pendant toute la dure du
traitement antituberculeux. Les effets indsirables sont gnralement rversibles l'arrt
du traitement.
La Cs est le mdicament le plus frquemment associe la psychose mais des symptmes
psychotiques peuvent survenir avec lH, les FQ et lEto/Pto.

En cas de psychose aigu :


Si le patient est dangereux pour lui mme ou pour les autres : hospitaliser en urgence.
Arrter la Cs.
Traiter la psychose aigu.
La Cs peut tre reprise ds la fin de lpisode psychotique, en gnral en rduisant la dose.
Certains patients ne tolrent pas la reprise de la Cs, il faut alors envisager l'utilisation d'un
autre mdicament. Une fois que tous les symptmes ont disparu, le traitement
antipsychotique peut tre diminu la plupart de temps.
Certains patients peuvent avoir besoin dun traitement antipsychotique tant que dure le
traitement par la Cs si celle-ci est poursuivie. Chez ces patients, le traitement
antipsychotique peut en gnral tre arrt progressivement (ne pas larrter brutalement)
ds la fin du traitement antituberculeux.
En cas de psychose chez un patient sous Cs, contrler la cratininmie. La Cs est limine
100% par les reins. Une dgradation de la fonction rnale (cratininmie leve) peut se
traduire par des concentrations toxiques de Cs. Dans ce cas, il peut tre ncessaire darrter
temporairement la Cs puis de la rintroduire en ajustant la dose (se rfrer lAnnexe 12).

Ractions cutanes

Responsables prsums : tous les anti-TB

Ractions cutanes majeures :


Arrter tous les antituberculeux.
En cas de raction anaphylactique, suivre les protocoles standards durgence
(pinphrine, etc.).
En cas druption svre gnralise, un corticode par voie parentrale peut tre
ncessaire (dexamthasone IM ou IV : 2 4 mg 4 fois/jour).
Lorsque les symptmes ont disparu, essayer de dterminer lagent causal : rintroduire
les mdicaments en commenant par des doses dpreuve comme ci-aprs.
252

Annexe 10

Un mdicament qui a provoqu un syndrome de Stevens-Johnson ou une raction


anaphylactique ne doit jamais tre r-administr au patient.

Ractions cutanes mineures :


En cas d'ruption cutane lgre et localise :
liminer dautres causes possible (p.ex. gale, dermatite de contact due un allergne de
l'environnement).
Si aucune cause vidente nest retrouve, arrtez tous les antituberculeux.
Administrer un antihistaminique oral jusqu' 3 4 fois/jour.
Essayer de dterminer quel mdicament a provoqu la raction : lorsque les symptmes
ont disparu, rintroduire les antituberculeux un un en augmentant progressivement la
dose. La rintroduction est effectue dans lordre suivant : HRZ-Eto/Pto-FQ-Cs-E-PAS-Cm
ou aminoside.

Si l'ruption a t particulirement svre, commencer par 1/10e de la dose dpreuve et


augmenter plus lentement. Terminer par les mdicaments les plus susceptibles davoir
provoqu la raction. Si le mdicament le plus probablement en cause nest pas absolument
indispensable, envisager de ne pas le rintroduire.
Doses dpreuve pour la rintroduction des antituberculeux :
Anti-TB

H
R
Z
Eto/Pto
FQ
Cs
E
PAS
Cm
Km
Amk

Jour 1
50 mg
75 mg
250 mg
125 mg
50 mg
125 mg
100 mg
1g
125 mg
125 mg
125 mg

Jour 2
Full dose
300 mg
1000 mg
250 mg
200-250 mg
250 mg
500 mg
4g
500 mg
500 mg
500 mg

Jour 3
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte

Si une dose d'preuve provoque une raction cutane, arrter le mdicament concern,
sauf s'il est absolument indispensable au traitement. Dans ce cas, envisager une
dsensibilisation.
Administrer les mdicaments sous surveillance dans une structure capable de prendre en
charge une raction allergique svre.
Remarque : en cas druption cutane chez un patient sous Thz, ne jamais r-administrer de
Thz.

Ides suicidaires

Responsables prsums : Cs, H, Eto/Pto

Les ides suicidaires apparaissent habituellement chez les patients sous Cs. Leur survenue
doit conduire une prise en charge immdiate :
Maintenir le patient l'hpital jusqu' ce que le risque de suicide soit cart.
Arrter la Cs.
Rduire la dose dEto/Pto 500 mg/jour jusqu' ce que le patient soit stable.
253

Annexe 10

Demander une consultation psychiatrique.


Instaurer un traitement antidpresseur.
Si aucune amlioration ne survient aprs la suspension de la Cs, suspendre lH et
lEto/Pto.

Tendinite/rupture du tendon

Responsables prsums : FQ

Les ruptures du tendon sont plus frquentes chez les patients gs ou diabtiques.

En cas dinflammation importante des tendons ou des gaines tendineuses :


Mettre larticulation au repos et donner un anti-inflammatoire non strodien.
Si le traitement antituberculeux risque dchouer en labsence de FQ, tenter de
poursuivre la FQ. Informer le patient quune lsion tendineuse est possible mais que la FQ
est essentielle pour viter lchec du traitement.

Toxicit vestibulaire

Responsables prsums : aminosides, Cm, Cs, FQ, H, Eto/Pto, Lzd

Les premiers symptmes sont une sensation d'oreille pleine et de bourdonnement


intermittents. Lorsque ces symptmes apparaissent, il est possible despacer
ladministration du mdicament injectable (2 3 fois/semaine au lieu de quotidiennement)
et de poursuivre le traitement sans que les symptmes ne progressent.
Si un aminoside tait utilis, il est possible de tenter de traiter avec la Cm mais une toxicit
vestibulaire reste possible.

Si des acouphnes et une perte dquilibre apparaissent et que celles-ci sont attribues
une toxicit vestibulaire, arrter le mdicament injectable pour viter une invalidit grave et
une ataxie. En gnral, les symptmes de toxicit vestibulaire sont irrversibles, mme
aprs l'arrt du mdicament injectable. Il sagit dun des rares effets indsirables qui
peuvent imposer l'arrt dfinitif d'une classe de mdicaments.
Si une perte de lquilibre est le plus souvent due aux mdicaments injectables, elle peut
tre aussi, mais plus rarement, provoque par Cs, FQ, Eto/Pto, H ou Lzd. Si les symptmes
continuent progresser aprs larrt de linjectable, d'autres mdicaments ou tous les
mdicaments peuvent tre arrts pendant plusieurs jours, pour voir si les symptmes
rgressent, puis tre rintroduits un par un pour voir si les symptmes rapparaissent.

254

Annexe 11

Annexe 11. Usage compassionnel


11.1 Dfinitions

Le terme "usage compassionnel" se rfre l'utilisation de traitements exprimentaux


pouvant potentiellement sauver la vie de patients souffrant d'une maladie pour laquelle
aucun traitement autoris satisfaisant nexiste et/ou qui ne peuvent participer un essai
clinique. Pour de nombreux patients, ces traitements reprsentent leur dernier espoir de
gurison.
Le mdicament exprimental est appel Investigational New Drug (IND)a .

11.2 Indications

La TB-MR comme la TB-UR sont des maladies potentiellement mortelles pour lesquelles les
mdicaments autoriss peuvent tre inefficaces. Dans certains cas, les mdicaments
antituberculeux exprimentaux utiliss en association avec des mdicaments autoriss,
peuvent potentiellement tre efficaces ou salvateurs.

Lusage compassionnel peut tre envisag chez les patients dont le pronostic vital est
menac (p.ex. dtrioration de l'tat clinique due la TB et/ou immunodpression svre)
lorsque :
Les traitements disponibles ont chou ou vont trs probablement chouer (p.ex.
traitement comprenant moins de 3 mdicaments trs probablement efficaces et/ou
volution clinique montrant que le traitement n'est pas efficace).
Il nexiste pas doptions mdicales ou chirurgicales appropries.
Au moins un mdicament trs probablement efficace est disponible (en se basant sur
lantibiogramme et lutilisation antrieure de ce mdicament chez le patient). L'IND ne
doit jamais tre utilise en monothrapie. Elle doit toujours tre utilise en association
avec d'autre(s) mdicament(s) dont l'efficacit est prouve ou probable pour prvenir
l'apparition dune rsistance l'IND. cet gard, doivent tre pris en compte au cas par
cas :
le nombre de mdicament(s) restant(s) et leur activit bactricide ou bactriostatique :
au moins un mdicament bactricide ou 2 mdicaments bactriostatiques pourraient
tre considrs au minimum ;
la fiabilit de lantibiogramme pour le(s) mdicament(s) restant(s), les antcdents de
traitement avant les derniers rsultats dantibiogramme ;
la vulnrabilit l'amplification de la rsistance de l'IND si elle est connue ;
le fait que l'utilisation de l'IND n'entrane pas l'arrt d'un mdicament efficace
essentiel. Une attention particulire sera ncessaire la prise de dcision si l'utilisation
de l'IND implique le remplacement d'un antituberculeux par un autre moins efficace.
Lusage compassionnel peut tre envisag pour un seul patient ou un groupe de patients
prsentant des caractristiques similaires.

L'utilisation simultane de deux INDs suivrait les mmes indications et conditions. Les
interactions possibles et la toxicit additive des IND sont prendre en considration.

a Nouveau mdicament ltape dinvestigation.


255

Annexe 11

11.3 Pr-requis minimum

Lusage compassionnel ne doit tre envisag que si les conditions d'une prise en charge
adquate des patients atteints de TB pharmacorsistante sont runies : rgime de
traitement optimal ; suivi clinique, biologique et bactriologique ; soutien et suivi du patient
pour une bonne adhrence. Les rsultats de lantibiogramme, dlivrs par un laboratoire
valid, sont essentiels la prise de dcision.
En plus des lments de base de la prise en charge des cas de TB pharmacorsistante, un suivi
spcifique peut tre ncessaire pour l'utilisation d'une IND.

Il est essentiel qu'un systme de reporting soit mis en place pour notifier rapidement les effets
indsirables.

11.4 Rglementation nationale

Dans la plupart des pays, seuls les mdicaments ayant obtenu une autorisation de mise sur
le march par l'organisme national de rglementation peuvent tre utiliss chez les
humains. Certains organismes nationaux de rglementation ont dvelopp des mcanismes
pour faciliter l'accs aux nouveaux mdicaments diffrents stades de dveloppement
avant lobtention de lautorisation de mise sur le march. Dans ce cas, il est possible de faire
une demande dautorisation dutilisation de lIND et de demander une autorisation
dimportation. L'utilisation d'une IND ncessite une autorisation des autorits nationales de
rglementation comptentes et/ou des comits d'thique nationaux.

256

Annexe 12

Annexe 12. Adaptation de la posologie des antituberculeux chez


linsuffisant rnal
12.1 Valeurs normales de la clairance de la cratinine
Chez lhomme : 97 137 ml/minute
Chez la femme : 88 128 ml/minute

12.2 Calcul de la clairance de la cratinine

Poids (kg) x (140 ge) x (constante)

Cratinine srique (mol/litre)

Constante = 1,23 chez lhomme et 1,04 chez la femme.


Exemple :

Patiente sous capromycine (Cm), 50 kg, 46 ans, cratinine srique 212 mol/l :
Etape 1 : calculer la clairance de la cratinine
50 x (140 46) x (1,04) / 212 = 23,0 ml/min

Etape 2 : la clairance de la cratinine tant < 30, ajuster la dose de Cm : 12 15 mg/kg 3 fois
par semaine (soit 600 750 mg de Cm par dose 3 fois par semaine).
Si la cratinine continue daugmenter, envisager la suspension de linjectable.
Etape 3 : ajuster la posologie des autres mdicaments du rgime thrapeutique selon le
tableau page suivante.

257

Annexe 12

12.3 Adaptation de la posologie des antituberculeux chez linsuffisant rnal


Posologies des antituberculeux chez linsuffisant rnal6,7

Mdicaments Dose et frquence en cas de clairance de la cratinine < 30 ml/minute


H

Pas de changement

25 mg/kg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

R
E

Rfb
Sa

Kma

Amka
Cma
Lfx

Mfx
Ofx

Eto/Pto
Csb

PASc
Cfz

Amx/Clv
Lzd

Ipm/Cln

Pas de changement

15-25 mg/kg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)


2,5-5 mg/kg par jour

12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)


12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)
12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)
12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)
750-1000 mg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)
250-500 mg par jour

600-800 mg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)


250-500 mg par jour

250 mg une fois par jour ou 500 mg 3 fois par semaine


8 g par jour diviser en 2 prises
Pas de changement

1000 mg par jour diviser en 2 prises


Pas de changement

500 mg toutes les 8 heures (si clairance de la cratinine 20-40 ml/min)


500 mg toutes les 12 heures (si clairance de la cratinine < 20 ml/min)

a Utiliser les mdicaments injectables avec prudence chez linsuffisant rnal (augmentation du risque
dototoxicit et de nphrotoxicit).
b Surveiller troitement lapparition deffets secondaires neuropsychiatriques.
c Les formulations de PAS sodium doivent tre vites chez les patients atteints de maladie rnale (risque de
surcharge en sel).
258

Annexe 13

Annexe 13. Toxicits additives potentielles des antirtroviraux (ARV) et


des antituberculeux (anti-TB)
Les mdicaments frquemment impliqus apparaissent en caractres gras.
Toxicit

Abdominales
(douleurs)

ARV

Tous les ARV

Acidose lactique d4T, ddI, AZT,


3TC

Anti-TB

Remarques

Eto/Pto, PAS, Cfz, Les douleurs abdominales sont


FQ, H, Lzd, E, Z
frquentes et souvent bnignes
mais peuvent tre un symptme
prcoce de troubles graves comme
la pancratite, l'hpatite ou
l'acidose lactique.
Lzd

Dtection et prise en charge


prcoce des hyperlactatmies afin
de prvenir le dveloppement dune
acidose lactique.

Allongement de IP boosts par


lintervalle QT RTV
Cphales

AZT, EFV

Bdq, Cfz, Mfx,


autres FQ

Dpression

EFV

Cs, FQ, Eto/Pto

Diarrhe

Tous les IP, ddI Eto/Pto, PAS, FQ La diarrhe est frquente. Penser
(formulation
Amx/Clv, Ipm/Cln galement une infection
tamponne)
opportuniste ou une infection
Clostridium difficile (colite pseudomembraneuse).

Electrolytiques
(troubles)
Eruption
cutane

TDF (rare)

Cs

Cm,
aminosides

ABC, NVP, EFV, Tous les anti-TB


d4T et autres

Eliminer dautres causes de


cphales comme une mningite
bactrienne ou cryptococcique, une
toxoplasmose, etc. Utiliser des
antalgiques (ibuprofne, paractamol).
Assurer une bonne hydratation. Les
cphales dues lAZT, lEFV et la Cs
disparaissent en gnral spontanment.
Une dpression grave peut se
produire chez 2,4% des patients
sous EFV.
Envisager larrt de lEFV en cas de
dpression grave.

Ne pas rutiliser lABC (risque


d'anaphylaxie potentiellement
mortelle). Ne pas rutiliser tout
mdicament ayant provoqu un
syndrome de Stevens-Johnson.
Penser aussi une ruption cutane
due au cotrimoxazole si le patient
en reoit.

259

Annexe 13

Toxicit

Anti-TB

Remarques

Glycmiques
(troubles)

IP

Hpatite

NVP, EFV, tous Z, H, R, E, PAS, En cas dhpatite svre, arrter les


les IP (RTV)
Eto/Pto
ARV et les anti-TB puis reprendre les
anti-TB en premier.
Penser aussi une hpatotoxicit du
cotrimoxazole si le patient en reoit.

Hypothyrodie

Eto/Pto

Les inhibiteurs de la protase


peuvent provoquer une rsistance
linsuline et une hyperglycmie.
LEto/Pto peut provoquer une
hypoglycmie et une mauvaise
rgulation du glucose chez les
diabtiques.

d4T

Eto/Pto, PAS

Mylosuppression

AZT

Lzd

Nauses et
vomissements

RTV, d4T, NVP, Eto/Pto, PAS, Z, Des vomissements persistants peuvent


et la plupart
Amx/Clv, Cfz, Lzd, tre dus une acidose lactique (en
des autres
Ipm/Cln
particulier en cas dutilisation
prolonge de d4T) et/ou dune
hpatite mdicamenteuse.

Nphrotoxicit

260

ARV

TDF, IDV

Aminosides,
Cm

Plusieurs tudes montrent que le


d4T est associ une hypothyrodie
infraclinique.

Contrler rgulirement la
numration-formule sanguine.
Remplacer lAZT si une mylo suppression survient. Envisager
larrt du Lzd.
Penser aussi une mylo suppression due au cotrimoxazole si
le patient en reoit.
Envisager une supplmentation en
acide folinique, en particulier chez
les patients sous cotrimoxazole.

Le TDF peut provoquer des lsions


rnales caractristiques du syndrome
de Fanconi, une hypophosphatmie,
une hypo-uricmie, une protinurie,
une glycosurie normoglycmique et,
dans certains cas, une insuffisance
rnale aigu. Eviter le TDF chez les
patients sous aminosides ou Cm. Si
le TDF est absolument ncessaire,
contrler la cratininmie et les
lectrolytes au minimum toutes les
2 semaines.

Annexe 13

Toxicit

ARV

Neurotoxicit

EFV

Neuropathies
priphriques

d4T, ddI

Nvrite optique ddI

Pancratite

d4T, ddI

Anti-TB

Remarques

Cs, H, Eto/Pto, FQ LEFV provoque de nombreux


troubles neuropsychiques (vertiges,
troubles de la concentration,
dpersonnalisation, rves anormaux,
insomnie et confusion) dans les 2-3
premires semaines d'utilisation.
Les troubles disparaissent en
gnral spontanment. Si ce nest
pas le cas, envisager de remplacer
lEFV. Il existe des donnes limites
sur l'utilisation simultane de l'EFV
et de la Cs. Celle-ci est possible
condition de surveiller troitement
lapparition de signes de neuro toxicit.
Lzd,
Cs,
H, Eviter dassocier d4T ou ddI avec Cs
Eto/Pto, S, Km, ou Lzd (majoration du risque de
Amk, Cm, E, FQ
neuropathies).
E, Eto/Pto, Lzd

Lzd

Arrter
dfinitivement
le
mdicament responsable et le
remplacer par un mdicament qui
ne provoque pas de nvrite optique.

Eviter dassocier ces mdicaments.


Eliminer dfinitivement un
mdicament sil a provoqu une
pancratite et nutiliser lavenir
aucun ARV qui pourrait provoquer
une pancratite (d4T ou ddI).

Adapt du manuel OMS, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis8.

261

Annexe 14

Annexe 14. Information du patient


14.1 En dbut de traitement

Organiser deux entretiens (prvoir environ 20 minutes pour chacun), lun pour fournir au
patient les informations essentielles au suivi du traitement, le second pour vrifier quelles
sont assimiles. Ces entretiens doivent concider avec les deux premires consultations
cliniques. Le premier entretien doit avoir lieu avant le dbut du traitement. Selon
lorganisation du service, les entretiens sont raliss soit par le clinicien prescripteur seul,
lors de la consultation clinique, soit avec laide dun personnel spcialement form cette
tche lors dun entretien spcifique. Le patient peut tre accompagn sil le souhaite.
Patients traits en ambulatoire
Premier entretien :
Expliquer :

La maladie et sa transmission :
Par exemple : il sagit dune infection grave mais a priori curable, qui atteint les
poumons et peut se transmettre tant quelle nest pas traite (information adapter
selon le foyer de linfection, le profil de rsistance).

Le droulement du traitement :
Dure, phases dattaque/dentretien, suivi clinique et bactriologique, calendrier des
consultations (information adapter selon le rgime de traitement) ; pour les patients
concerns, importance et fonctionnement du DOT.
Les mdicaments :
- Gestion :
O, quand, auprs de qui se procurer les mdicaments ;
Nombre de comprims/jour, une prise par jour, etc. ;
Conserver les comprims sous blister jusqu la prise, pas de dconditionnement
lavance.
- Principaux effets indsirables et conduite tenir :
Par exemple : pour la rifampicine, indiquer quelle colore lurine, les selles, les larmes
en rouge-orang, que ce phnomne est normal et ne doit pas inquiter. Pour
lthambutol, conseiller de consulter immdiatement le mdecin si le patient constate
que sa vision diminue ou quil ne distingue plus correctement les couleurs, etc.
- Prcautions particulires (selon le traitement concomitant) :
Par exemple : prendre les antituberculeux le matin et le fluconazole le soir.

Les mesures incitatives ou compensatrices dont le patient peut bnficier et comment


y accder.

Insister sur limportance de ladhrence, anticiper les difficults, rflchir aux solutions
possibles.
Rpondre aux questions.

Donner la date du deuxime entretien (une semaine aprs).

262

Annexe 14

Deuxime entretien ( une semaine dintervalle) :

Vrifier l'assimilation des informations, poser des questions ouvertes, laisser au patient le
temps de rpondre. Complter si ncessaire.
Rpondre aux questions.

Rappeler la date de la prochaine consultation.


Patients hospitaliss
Premier entretien :

Comme ci-dessus et galement :

Mesures de contrle lhpital :


Isolement du patient et motif ; importance de se couvrir la bouche si toux ou
ternuements, utilisation des crachoirs, visites lextrieur du btiment, port des
masques chirurgicaux/de protection respiratoire (qui, quand, pourquoi), aration de la
chambre, etc.
Horaires des injections et des distributions de mdicaments.

Deuxime entretien (lorsque le patient est proche de la sortie) :


Expliquer :
O se procurer les mdicaments, calendrier des visites ;
Le DOT et autres mesures de soutien au traitement.

Vrifier que les informations ncessaires la poursuite du traitement en ambulatoire sont


assimiles (droulement du traitement, prise des mdicaments, effets indsirables et
conduite tenir, etc.).

Insister sur limportance de ladhrence, anticiper les difficults, rflchir aux solutions
possibles.
Rpondre aux questions.

14.2 En cours de traitement

Les entretiens doivent avoir lieu au moins une fois par mois (plus frquemment si besoin)
pendant toute la dure du traitement. Ils ont pour but didentifier/rsoudre dventuelles
difficults responsables de problme dadhrence. Lvaluation est effectue soit par le
clinicien lors de la consultation clinique mensuelle, soit par linfirmire charge de la
distribution individuelle des mdicaments.
Lvaluation de ladhrence doit tre rapide (environ 5 minutes) ; en revanche, le temps
ncessaire doit tre consacr la rsolution dventuels problmes.
Lentretien correspondant la fin de la phase dattaque est plus spcifiquement consacr
linformation du patient, en raison de la modification du rgime thrapeutique li au
changement de phase.

263

Annexe 15

Annexe 15. Accompagnateurs DOT pour les patients sous


traitement de deuxime lignea
15.1 Slection dun accompagnateur DOT

La personne doit :
Etre slectionne de prfrence parmi les agents de sant communautaire ou autres
personnes ayant une formation dans le domaine de la sant ;
Etre accepte par le patient et sa famille ;
Prserver la confidentialit des soins ;
Avoir une vie stable ;
Savoir lire, crire et compter ;
Etre motive pour soccuper de patients TB-MR ;
Habiter proximit du patient pour pouvoir observer la prise des mdicaments deux fois
par jour si ncessaire et se rendre rapidement au domicile du patient en cas durgence ;
Sengager accompagner le patient pendant toute la dure du traitement ;
Etre en bonne condition physique, ne pas souffrir dimmunodpressionb ;
Avoir reu une formation de base sur la TB et une formation spcifique sur la TB-MR.
Il nest pas recommand de prendre un membre de la famille comme accompagnateur DOT.
Les relations familiales peuvent interfrer avec la supervision du traitement.
Pour les enfants, choisir de prfrence une femme. Il nest pas recommand de confier la
supervision du traitement aux parents ou autres membres de la famille.

15.2 Rles et responsabilits

Supervise la prise de toutes les doses de mdicaments et les enregistre sur la carte de
traitement des patients TB-MR.
Identifie les ventuels effets indsirables et sollicite une consultation mdicale si
ncessaire.
Accompagne le patient toutes les consultations mdicales.
Collecte et transporte les chantillons de crachats pour frottis et cultures de contrle.
Informe les membres de la famille sur le risque de contamination et les moyens de
protection au domicile.
Effectue un dpistage rapide des signes de TB chez les contacts.
Assiste des sances de formation continue.

a Adapt de USAID TB CARE II (2011), Community-based Care for Drug-resistant Tuberculosis: A Guide for
Implementers.
b La cause la plus frquente dimmunodpression est linfection par le VIH/sida mais certaines maladies
chroniques comme le diabte peuvent aussi provoquer un dficit immunitaire favorisant linfection et la
maladie tuberculeuse.
264

Annexe 16

Annexe 16. Evaluation rapide du risque de transmission de la TB


dans une structure de sant
16.1 Instructions

Cet outil permet dvaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans une structure
de sant. Les rsultats de lenqute doivent tre examins de prfrence par le Comit
dhygine hospitalire (CHH) de la structure.
Pour les questions auxquelles il faut rpondre par Oui / Non , Oui correspond aux
bonnes pratiques. Dans la rubrique "Remarques", prciser ce qui explique un Non .

16.2 Informations gnrales sur la structure (entretien avec le responsable de la


structure)

Nom, adresse, numro de tlphone

Nom de lvaluateur

Nom du responsable de la structure


Date de lvaluation actuelle

Date de la dernire valuation

Type de structure (p.ex. soins de sant


primaire)

Services existants (p.ex. soins ambula toires, du VIH, antnataux)


Examens de laboratoire disponibles pour
la TB (microscopie des crachats, etc.)
Taille de la population couverte par la
structure
Taux de notification des cas de TB par la
structure/100,000/an

Taux national de notification des cas de


TB/100,000/an
% de cas de TB pharmacorsistante dans
la structure

% national de cas de TB pharmaco rsistante


265

Annexe 16

Taux de prvalence du VIH dans la structure


Taux national de prvalence du VIH

Nombre moyen de cas de TB dclars par


la structure/mois
Prsence dun CHH TB dans la structure (ou
dun CHH qui soccupe aussi de la TB) ?
Nom du responsable du CHH ?

Frquence des runions du CHH ?*

Existence dun plan de prvention de la


transmission de la TB ?*

* Si possible, obtenir un compte-rendu de la dernire runion du CHH et une copie du plan de prvention.

Existe t-il une raison particulire pour conduire cette valuation des risques aujourd'hui ?
(proccupation spcifique, problme soulev par le personnel/responsable, etc.)
Oui
Non
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Mesures administratives

Identification du risque/sparation des patients


Les zones haut risque sont-elles correctement identifies (services de patients
frottis positif, laboratoire) ?

Oui Non

Si oui, les mesures prendre (masques de protection) sont-elles signales ?


Les cas suspects de TB sont-ils placs en chambres individuelles ?

Les patients sont-ils spars selon le rsultat des examens de crachats (frottis
positifs/ngatifs) ?
Si la structure traite des TB pharmacorsistante, les patients sont-ils spars en
fonction de leur profil de rsistance ?

Le traitement ambulatoire des TB pharmacorsistantes est-il encourag en phase


dattaque ?
Les visiteurs rencontrent-ils les patients lextrieur (si le temps le permet) ?
Laccs aux zones haut risque est-il limit ?

Remarques :

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

266

Annexe 16

Salles dattente (observation pendant une heure, de prfrence dans la salle dattente
principale (et/ou spcifique pour la TB), tt le matin, aux heures daffluence)
Y a-til des sances dducation sur la TB ?

Oui Non

Des brochures dinformation sur la TB et lhygine de la toux sont-elles la


disposition des patients ?
Les patients couvrent-ils leur bouche/nez quand ils toussent/ternuent ?
Le personnel demande-il aux patients de le faire sils ne le font pas ?

Les cas suspects ou confirms de TB sont-ils spars des autres patients ?

Remarques :

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Prise en charge des cas suspects/confirms (entretien avec le clinicien TB)


Rsultats de la microscopie des crachats obtenus en moins de 48 heures ?

Oui Non

Patients mis sous traitement immdiatement aprs diagnostic ?

Remarques :

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Recueil/prparation des crachats (assister ces oprations pour un chantillon)


Recueil des crachats ralis en un lieu spcifique et bien ventil ?

Oui Non

Recueil des crachats dans un rcipient en plastique, hermtique, bouchon


vis, tiquet ?
Si laboratoire international, envoi dans un triple emballage ?

Si expectoration induite, masque et tuyau remplacs/dsinfects entre


chaque patient ?
Prparation des frottis sous ESM classe I ou poste de travail ventil ?

Remarques :

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
267

Annexe 16

Mesures en direction du personnel (entretien avec le responsable de la structure)


Formation annuelle du personnel sur le risque de transmission de la TB ?

Oui Non

Aucun personnel na dvelopp de TB volutive au cours des 24 derniers mois ?

Connaissance de la lgislation nationale sur la sant et la scurit au travail


relatives la TB ?

Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Mesures environnementales

Si possible, valuer rapidement la ventilation laide dun anmomtre et dun tube


fume/bton dencens.
Ventilation naturelle possible ?

Oui Non

Si oui, fentres ouvertes pendant la journe ?

Ventilateurs positionns dans le dos du mdecin pendant les consultations ?


Salle dattente lextrieur ou largement ouverte ?
Mesure des CAH possible ?

Au moins 12 CAH dans la salle dattente ?

Au moins 12 CAH dans les salles de consultation et dhospitalisation ?

Au moins 20 CAH dans la zone de prlvement des crachats (ou lextrieur) ?


Utilisation dun systme de ventilation mcanique ?*

Utilisation dun systme de dsinfection de lair par les ultraviolets ?*

* Expliquer en dtails son fonctionnement et entretien sur une feuille spare.

Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Demander le plan de la structure dans son intgralit, sur lequel apparaissent les portes et
fentres (sinon, faire un croquis). Griser les zones en fonction du niveau de risque :
Risque lev de transmission
Gris fonc
Risque limit de transmission
Gris
Faible risque de transmission
Blanc
Faire apparatre les mesures de contrle environnementales (ventilateurs, lampes UV, etc.).

268

Annexe 16

Mesures de protection individuelle

Parcourir les diffrents services et observer. Discuter avec le personnel.


Masques chirurgicaux disponibles et en quantit suffisante pour les patients
frottis positif ?

Oui Non

Masques de protection respiratoire FFP2 ou N95 ?

Masques de protection respiratoire disponibles et en quantit suffisante pour


le personnel ?
Masques de protection respiratoire disponibles et en quantit suffisante pour
les visiteurs ?

Port du masque de protection respiratoire par le personnel lors du


prlvement des crachats ?

Port du masque de protection respiratoire par le personnel lors de la


prparation des lames ?
Port du masque de protection respiratoire par le personnel avant lentre
dans la chambre dun patient frottis positif suspect/confirm ?

Essais dajustement pour le personnel utilisant des masques de protection


respiratoire ?
Essai dajustement systmatique lembauche pour le personnel utilisant des
masques de protection respiratoire ?

Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Conclusions (discussion finale avec le responsable de la structure une fois lvaluation termine)

Quels sont, daprs lvaluateur et le responsable, les principaux problmes rencontrs en


termes de prvention de la transmission de la TB dans la structure ?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Quelles sont, daprs lvaluateur et le responsable, les actions entreprendre en priorit


en termes de prvention de la transmission de la TB dans la structure ?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
269

Annexe 17

Annexe 17. Recommandations pour la mesure du changement dair


par heure (CAH)
Dans une pice ventile mcaniquement, le CAH doit rester plus ou moins constant alors
quen cas de ventilation naturelle il est variable selon :
Louverture ou non des portes/fentres/bouches daration ;
La vitesse et la direction du vent ;
La diffrence de temprature et dhumidit entre lintrieur et lextrieur.

Le taux de CAH est lun des outils permettant de vrifier que :


Le systme amne de lair extrieur dans toutes les parties des pices et permet
dliminer les polluants ;
La circulation de l'air seffectue des zones propres vers les zones sales.
Pour calculer le CAH dans une pice donne :
Raliser un croquis de la pice ;
Mesurer la pice (dimensions) et calculer son volume (en m) ;
Mesurer la surface (en m) de toutes les ouvertures de la pice et dterminer la direction
de lair ;
Mesurer la vitesse de lair (en mtres par seconde) laide dun anmomtre.
CAH = 0,65 x vitesse de lair (m/s) x ouverture (m) x 3600

Volume de la pice (m)

Synthse des spcifications proposes :

Surface (m)

Hauteur (m)

CAH

Surface des
ouvertures (m)

Chambres individuelles

> 7,5 (2,5 x 3)

>3

> 12

> 25%

Salles dhospitalisation

4,5 m/patient

> 3,5

> 12

> 15%

> 3,5

> 12

> 15%

> 2,5

> 20

> 50%

Salles dattente
3 m/patient
( lextrieur de prfrence)
Zones de recueil des
crachats
> 1,5
( lextrieur de prfrence)
Toilettes

> 1,2

> 2,5

> 12

> 25%

Salles de consultation

> 7,5 (2,5 x 3)

>3

> 12

> 25%

>3

> 12

> 25%

Couloirs centraux
( viter dans les nouvelles > 2
constructions)

Il existe deux techniques principales pour mesurer la ventilation. Lanmomtre, qui mesure
la vitesse de circulation de lair, est loutil le plus utilis (suivre les recommandations du
fabricant selon le type danmomtre disponible). La technique utilisant les concentrations
de gaz est complexe et doit tre utilise par du personnel entran.
270

Annexe 18

Annexe 18. Avantages et inconvnients des techniques de


ventilation
Installation/
quipement

Ventilation naturelle
assiste

Ventilation
naturelle

Portes et
fentres
Turbine de
ventilation

Climat
Froid Chaud
Non

Non

Oui

Evaluation/ Installation/
calcul
entretien
Simple

Trs simple

Trs simple Trs simple

Cot

Remarques

Bas

Dpend du vent.
Direction, intensit et
frquence non garanties.

Bas

Non

Oui

Trs simple

Simple

Ventilateur
de plafond,
mural, de
table

Non

Oui

Simple

Simple

Bas

Extracteur/
Ventilateur Non
dextraction

Oui

Simple

Trs simple

Bas

Idal

Difficile

Difficile

Dpend du vent (ne


consomme pas dlectricit).
Intensit et frquence
non garanties.

Dpend du climat et
Moyen du vent.
Intensit non garantie.

Chemines

Systme
centralis
de chauffage,
Oui
ventilation
et air
conditionn

Ventilation
mcanique

Oui

Aspects techniques

Amliore la dilution.
Consomme peu dnergie.
Consomme peu dnergie. Energie solaire
possible (R&D).

Pression relative entre


les pices. Consomme
beaucoup dnergie.
Elev
Peut demander un
filtre, un filtre HEPA et
un changeur thermique.

271

Annexe 19

Annexe 19. Lampes de plafond rayons ultraviolets


Lutilisation de lampes ultraviolets (UV) dans la partie suprieure des pices peut tre
efficace pour tuer ou inactiver les bacilles tuberculeux mis par les personnes infectes.

19.1 Mcanisme daction

Des lampes UV sont installes sur des armatures suspendues au plafond ou accroches au mur. Les
armatures sont protges par des volets ou des crans afin dempcher un rayonnement vers le bas.
Les lampes UV crent dans la partie suprieure de la pice une zone germicide o les bacilles
sont tus (Figure 1). Les patients qui se trouvent dans la partie infrieure de la pice ne sont pas
exposs aux UV. Un bon brassage de lair est ncessaire pour transporter lair (contenant des
bacilles) vers le haut de la pice. La dsinfection sopre grce la dilution rapide de lair contamin
du bas de la pice dans lair irradi et purifi du haut de la pice.

Distan
ce from
(feet)
Distance
duthe
solfloor
(pieds*)

12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2

Mesure
des UV engiven in
UV measurements
microwatts
parsquare
cm2
microwatts per
radiation
StraZone
y UV de
radiation
zoneUV
2) (+W/cm2)
(W/cm
centimeter
0,2
0.2

0,2
0.2
200

100

50

UVGI
fixtuUV
re
Fixation

20

10

Zone
germicide
:
Germicidal
zone:
*10
+W/cm22
UVUV
10
W/cm

1
0

Distance
depuis
larrire
deoflafifixation
(pieds*)
Distan
ce from
the back
xture (feet)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18

Figure 1

* 1 pied = 0,3048 m

Source : Implementing the WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings
and Households

Afin de dsinfecter le plus grand volume possible dair brass basse vitesse entre le haut et
le bas de la pice, les lampes doivent irradier toute la surface de la partie suprieure de la
pice (Figure 2).
Irradiation UV des parties suprieures des pices

Figure 2

Source : Guidelines for the Utilization of Ultraviolet Germicidal Irradiation technology in controlling
transmission of tuberculosis in health care facilities in South Africa9
272

Annexe 19

Plusieurs facteurs conditionnent lefficacit des lampes :


Dbit de ventilation : jusqu 6 changements dair par heure (CAH), les lampes
augmentent leffet de dsinfection de lair > 12 CAH10. Toutefois, quand le dbit de
ventilation dpasse 6 CAH, les lampes peuvent tre moins efficaces car le temps
dirradiation des bactries est plus court11,12.
Brassage de lair : il peut tre assur par les courants de convection naturelle ou par des
ventilateurs, de prfrence fixs au plafond. Les ventilateurs de plafond basse vitesse
augmentent de 33% lefficacit des lampes moins de 6 CAH13,14,15.
Humidit relative : des tudes16,17,18 ont fait tat dune baisse rapide defficacit des
lampes pour purifier lair quand lhumidit relative excde 70%.
Installation : la hauteur de la pice doit tre au minimum de 2,5 m et les lampes UV
doivent tre installes une hauteur minimum de 2,1 m. En gnral, une lampe de 30W
suffit pour une surface de 18 m 19,20 mais la configuration de la pice et le type de
support doivent tre pris en compte dans le calcul des besoins. Par exemple, des lampes
fixes au mur crent une zone germicide plus restreinte que celles fixes au plafond. Les
lampes doivent tre allumes ds quil existe un risque de transmission de TB. Dans les
chambres des patients hospitaliss, les lampes doivent fonctionner 24 heures sur 24.
Entretien : voir ci-dessous.

19.2 Entretien

Les lampes couvertes de poussire et/ou endommages sont moins efficaces. Un entretien
rigoureux et un nettoyage rgulier sont ncessaires :
Les lampes et les surfaces des armatures seront nettoyes au moins une fois par mois
(plus souvent si ncessaire) laide dun chiffon imprgn dalcool 70%. Ne pas utiliser
deau et de savon ni aucun dtergent. Le nettoyage doit tre effectu lorsque les lampes
et les armatures sont teintes (froides).
Une mesure du rayonnement UV doit tre effectue au moment de linstallation puis au
moins une fois par an. Il faut disposer dun radiomtre UV talonn pour dtecter la
lumire UV sur une longueur donde de 254 nm. Les mesures doivent tre prises au
niveau des yeux (~ 1,60 m) dans la partie occupe de la pice et, pour la partie suprieure
irradie, 1,20 m de distance des appareils dans toutes les directions possibles (en
tournant en cercle et en prenant les mesures tous les 1 m). Idalement, toutes les valeurs
trouves dans la partie suprieure doivent se situer entre 30 et 50 W/cm. Les
personnes qui effectuent ces mesures doivent porter un quipement de protection
(lunettes de protection anti-UV, vtements en tissage serr, gants de coton gratt) et
recouvrir les zones exposes de leur peau dune crme solaire (indice de protection > 15).
Les lampes UV durent entre 5 000 et 10 000 heures (7 14 mois) dutilisation continue.
Se reporter la notice du fabricant. Au-del de cette priode, les lampes perdent
rapidement leur efficacit et doivent tre remplaces.

19.3 Elimination

Les lampes contiennent du mercure et du quartz et sont classes comme des dchets
dangereux . Leur limination est extrmement difficile dans de nombreux pays ; il faut
prendre en compte cette question avant de les installer. Sil nest pas possible de les faire
dtruire selon les rgles par une entreprise spcialise, ni de les rapatrier, les lampes sont
encapsules, c.--d. scelles dans un ft mtallique de 200 litres rempli de bton et enterr
loin de sources deau).
273

Annexe 19

Scurit

Il faut viter les surfaces rflchissantes dans la zone dirradiation des lampes UV (ex. pas de
peinture laque au plafond).

A certaines longueurs donde (comprenant les UV-C), lexposition aux UV peut tre
dangereuse. Lexposition de la peau peut provoquer un rythme et celle des yeux, une
conjonctivite (sensation de sable dans les yeux, larmoiement) et/ou une kratite (douleur
intense, sensibilit la lumire). Ces symptmes apparaissent en gnral 6 12 heures
aprs lexposition.
Bien que ces affections soient rversibles, elles doivent tre signales immdiatement au
responsable de la lutte contre les infections dans ltablissement. Tout accident doit
conduire vrifier la puissance du rayonnement UV dans la partie infrieure de la pice
(mauvais positionnement des lampes ? Surface rflchissante ?).
Les limites dexposition admissibles (National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH) sont infrieures celles qui provoquent des irritations oculaires, lil tant la partie
du corps la plus sensible aux UV. Le tableau suivant indique les temps dexposition
admissibles pour des irradiations efficaces une longueur donde de 254 nm.
Temps dexposition admissible*

(units donnes)

(secondes)

Irradiation efficace
(W/cm)

4h

14 400

0,4

8h
2h
1h

30 min
15 min
10 min
5 min
1 min
30 s
10 s
1s

0,5 s
0,1 s

28 800
7 200
3 600
1 800
900
600
300

0,2
0,8
1,7
3,3
6,7
10
20

60

100

10

600

30
1

0,5
0,1

200
6 000

12 000
60 000

* La limite dexposition professionnelle pour les UV-C 254 nm est de 6 000 J/cm. On peut aussi la calculer
laide de la formule suivante : Dose (en J/cm) = Temps (en secondes) * Irradiation (en W/cm).

Au-del de ces limites, le port dun quipement pour protger la peau et les yeux est
indispensable.
Afin dviter les surexpositions, la formation du personnel doit comprendre un module de
base sur les lampes et leurs effets dltres potentiels en cas de surexposition.

274

Annexe 20

Annexe 20. Masques de protection respiratoire


20.1 Introduction

Les masques (ou appareils) de protection respiratoire sont conus pour protger le porteur
contre l'inhalation de bacilles. Ils doivent tre ports par tous les personnels et
accompagnants dans les lieux o le risque de transmission de la TB est lev :
Service(s) des patients frottis positif
Service de diagnostic
Zone de prparation des cultures/antibiogrammes (laboratoire)
Zone de recueil des crachats
Service de radiologie

LOMS recommande21 dutiliser :


Le masque N95 certifi par le Centre for Disease Control and Prevention/National
Institute for Occupational Safety and Health ; efficacit de filtration > 95% pour des
particules de 0,3.
OU
Le masque FFP2 (pice faciale filtrante de classe P2), conforme la norme europenne
EN 149 de 2001 ; efficacit de filtration 94% pour des particules de 0,3.
Remarque : les masques chirurgicaux en papier ou tissu ne protgent pas contre la TB.

20.2 Instructions dutilisation

Les masques sont usage individuel. Ils ne peuvent tre partags entre plusieurs personnels
ou accompagnants/visiteurs.
Ils doivent tre mis avant d'entrer dans la chambre et retirs aprs lavoir quitte.

Ils doivent couvrir le nez, la bouche et le menton et sajuster hermtiquement au visage.


Chaque fois que lon met un masque, il faut en vrifier ltanchit :
Ouvrir compltement le masque et plier lgrement la barette nasale pour former une
courbe.
Sparez les deux lanires lastiques et introduire le menton dans le masque.
Etirer les deux lanires au-dessus de la tte, positionner la premire lanire au niveau de
la nuque et la seconde lanire sur le haut de la tte.
Modeler la barrette autour de l'arte du nez et plaquer les bords pour obtenir une
tanchit complte.
Vrifier la prsence de fuites : couvrir le masque avec les mains, inhaler profondment et
expirer plusieurs fois. Le masque doit se dprimer lors de l'inhalation et gonfler lors de
lexpiration. Aucune fuite d'air ne doit tre dtecte entre le visage et le masque. Sinon,
les lanires doivent tre rajustes et/ou le masque repositionn jusqu' ce quil soit
correctement ajust au visage.

Plusieurs facteurs peuvent gner lajustement du masque et rduire ltanchit : taille et


modle du masque ; caractristiques du visage du porteur, y compris port de barbe,
moustache, foulard, etc.
Il ya peu de donnes sur le temps pendant lequel un masque utilis continue de rester
efficace. Les matriaux filtrants restent fonctionnels pendant des semaines ou des mois,
toutefois, le masque tend moins bien sajuster au fur et mesure de son utilisation.
Un masque port frquemment doit tre limin au bout de 7 jours. Sil nest utilis que
quelques heures par jour, 2 3 fois par semaine par exemple, il peut tre utilis pendant

275

Annexe 20

plusieurs semaines6, tant qu'il nest pas humide ou endommag et que les lanires ne sont
pas dtendues. Chaque membre du personnel doit garder son masque dans la poche de sa
blouse sans lcraser. Si le matriau filtrant est endommag ou si les lanires sont
distendues, le masque doit tre immdiatement chang.
Remarque : le bacille est retenu dans le filtre du masque. Il nest pas libr lors des
manipulations du masque6.

20.3 Stockage

Dans un endroit sec et bien ar. Ne pas les craser pendant le stockage.

20.4 Elimination

A liminer avec les dchets mous ; ne pas dsinfecter avant dliminer.

20.5 Essai dajustement

La protection des voies respiratoires nest assure que si le masque est parfaitement ajust
au visage. Par consquent, tout personnel potentiellement expos M. tuberculosis doit
effectuer, avant davoir porter un masque, un essai d'ajustement ( fit testing ) pour
dterminer si les masques utiliss leur conviennent.

Au moins deux modles de masques doivent tre disponibles de manire ce quune


personne qui ne peut tre quipe d'un des modles puisse ltre par le second.
Le test est ralis l'aide d'un kit contenant le matriel et les instructions ncessaires la
ralisation du test. Voir Catalogue mdical MSF, volume 2B.
Kit pour essai d'ajustement

276

Annexe 21

Annexe 21. Masques chirurgicaux


21.1 Introduction

Les masques chirurgicaux doivent tre ports par les patients contagieux ou
potentiellement contagieux (cas confirms et cas prsums) lorsquils quittent leur chambre
pour se rendre dans un autre service ou nimporte quel espace ferm. Le port du masque
chirurgical nest pas ncessaire si le patient se trouve seul dans sa chambre ou lextrieur,
en plein air.
Le rle du masque chirurgical est de retenir une grande partie des gouttelettes produites
par le patient lorsquil respire, parle ou tousse, afin de rduire la contamination du milieu
ambiant.

21.2 Instructions dutilisation

Les masques chirurgicaux sont usage individuel. Ils ne peuvent tre partags entre
plusieurs patients.
Ouvrir le masque.
Plier la barrette nasale (sil y en a une).
Sparer les lanires, les tirer lgrement.
Introduire le menton dans le masque.
Etirer les deux lanires au-dessus de la tte.
Positionner la premire lanire au niveau de la nuque et la seconde sur le haut de la tte.
Les masques doivent tre remplacs sils sont humides ou endommags et au minimum
tous les jours.

Les patients ne peuvent pas porter ces masques la majeure partie de la journe ou pendant
la nuit. Ils ne facilitent pas la circulation de lair et ne sont pas trs confortables.

21.3 Stockage

Dans un endroit sec et bien ar.

21.4 Elimination

A liminer avec les dchets mous ; ne pas dsinfecter avant dliminer.

277

Annexe 22

Annexe 22. Vaccin BCG


Composition et prsentation

Vaccin bactrien vivant attnu


Poudre pour injection (vaccin lyophilis), dissoudre dans la totalit du solvant spcifique
qui l'accompagne, en flacon multidoses
Posologie et schma vaccinal

Se conformer aux recommandations nationales.


Enfant de moins de 12 moisa : 0,05 ml dose unique, ds que possible aprs la naissance
Adulte : 0,1 ml dose unique
Technique et site d'injection

Nettoyer le site dinjection leau propre, ne pas utiliser dantiseptique (risque


dinactivation du vaccin vivant), laisser scher.
Raliser une injection intradermique : si linjection est correctement faite, une papule
daspect peau dorange , de 5 8 mm de diamtre, apparat au point dinjection.
Le vaccin est en gnral inject au niveau de la rgion deltodienne du bras gauche, la
jonction du 1/3 moyen et du 1/3 suprieur, au niveau de linsertion du muscle deltode.
Se conformer aux recommandations nationales. Injecter au mme endroit chez tous les
enfants pour faciliter la recherche de la cicatrice.
Contre-indications

Ne pas administrer en cas de dficit immunitaire congnital ou acquis (infection par le VIH
ou statut srologique inconnu mais symptmes compatibles avec une infection par le VIH,
thrapie immunosuppressive, hmopathie maligne, etc.).
Diffrer la vaccination en cas de dermatose volutive tendue, malnutrition aigu
complique (vacciner la sortie du centre de nutrition une fois que l'enfant est guri),
infection fbrile aigu svre (une infection mineure n'est pas une contre-indication).
Effets indsirables

Complications ne ncessitant pas de traitement spcifique, lvolution est pratiquement


toujours favorable :
raction locale normale 2 4 semaines aprs la vaccination : papule puis ulcration au
point d'injection, cicatrisant spontanment en 2 3 mois (pansement sec) et laissant
une cicatrice permanente ;
ulcre persistant avec coulement sreux pouvant durer jusqu 4 mois aprs linjection ;
adnite non suppure, le plus souvent axillaire, parfois cervicale; cicatrices chlodes ;
abcs au point dinjection d une surinfection germes communs (abcs rouge,
chaud, douloureux) ou une erreur de manipulation pendant linjection ou une trop
forte dose de vaccin (abcs froid, indolore).
Complications atypiques :
Lymphadnite suppurative, habituellement due une trop forte dose de vaccin, surtout
observe chez le nouveau-n. Ladnopathie, dont le diamtre peut parfois dpasser
3 cm, volue vers une fistulisation avec suppuration chronique.
a Bien que le vaccin ne soit ni dangereux ni contre-indiqu chez les enfants de plus de 12 mois, son bnfice
est limit (avis dexperts).
278

Annexe 22

Ostomylite (exceptionnelle)
BCGite dissmine, principalement chez les nourrissons immunodprims (110
417 cas/100,000 doses chez les nourrissons infects par le VIH22,23). La mortalit peut
atteindre 75% dans ce groupe 24 . Si une BCGite dissmine est diagnostique,
administrer un traitement antituberculeux complet de 6 mois. Celle-ci est le plus
souvent impossible distinguer dune TB dissmine.

Prcautions

En cas d'administration simultane d'autres vaccins du PEV, utiliser des seringues et sites
d'injection diffrents.
Grossesse : COnTRE-InDIqU
Allaitement : pas de contre-indication

Conservation :
Vaccin reconstitu : entre 2C et 8C pendant 6 heures maximum, labri de la lumire.
Poudre : entre 2C et 8C, labri de la lumire. La conglation est possible mais n'est pas
ncessaire.
Solvant : la chane du froid n'est pas ncessaire la conservation. Cependant, au moins
24 heures avant la reconstitution du vaccin, placer le solvant une temprature comprise
entre 2C et 8C pour que le solvant et la poudre soient la mme temprature : un choc
thermique lors de la reconstitution diminuerait l'efficacit du vaccin. ne pas congeler.

279

280

Oui

Non

6-8

4-5

2-3

Mois

Positif

Positif

Date/N lab

Test molculaire :

Culture:

Statut bactriologique :
Frottis :
Positif

TB confirme ?

Poids (kg)

Non ralis

Non ralise

Non ralis

Rsultat frottis

Ngatif

Ngatif

Ngatif

Centre de traitement : ______________________ Date : __________________

Age :______________________________________ Sexe : M

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Adresse : ____________________________________________________________

Nom : _______________________________________________________________

N denregistrement : ______________________________________________________

Non

Non

Rechute

Traitement aprs interruption

Si oui, prciser date, type dATBG, rsultats : ______________

Si oui, prciser ltablissement rfrent : _________________

(prciser) : ________________________________________________

Echec

Site (prciser) : ____________________

Mise sous TPC :


Date :

Mise sous ARV :


Date :

Test VIH ralis :


Date du test :
Rsultat :

Oui

Non

Non

Ngatif

Positif
Oui

Non

Oui

Information VIH

Inconnu

Inconnu

______________________________________________________________________

Oui

ATBG ralis

Oui

Patient rfr

Autre

Nouveau

Extrapulmonaire

Catgorie de patient

Pulmonaire

Localisation de la TB

Annexe 23. Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de premire ligne

Annexe 23

Date

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Date

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Remarques :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mois

Schma de traitement prescrit et nombre de comprims/jour :


________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Phase dentretien

Mois

Schma de traitement prescrit et nombre de comprims/jour :


________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Phase dattaque

Annexe 23

281

282

N du
patient

Nom

Sexe
Age
M/F

Adresse

Traitement*

Localisation
P/EP**

* Prciser le schma thrapeutique : p.ex. 2(HRZE)/4(HR).


** P = pulmonaire ; EP = extrapulmonaire.
*** Cocher une colonne seulement : NC = nouveau cas ; R = rechute ; E = chec ; TAI = traitement aprs interruption ; A = autre .

Date
dbut
de ttt

Annexe 24. Registre TB pour les patients sous traitement de premire ligne
NC

TAI

Catgorie de patients***

Annexe 24

2e ou 3e mois

Rsultats des examens de crachats


4e ou 5e mois

Fin du traitement
Date

Rsultats*
(en toutes
lettres)

Rsultats du traitement

TARV : traitement antirtroviral.


TPC : traitement prventif par le cotrimoxazole.

* Rsultat du traitement : gurison, traitement termin, chec, dcs, traitement interrompu, traitement adapt, transfert vers une autre structure.
** Rsultat du test VIH : Pos = positif, Neg = ngatif, IN = inconnu.
*** Par exemple, indiquer si le patient a t transfr dune autre structure.

Date/
Test
Date/
Date/
Date/
Date/
Date/
Date/
Date/
Date/
Frottis
Culture
Frottis
Culture
Frottis
Culture
Frottis
Culture
n lab molculaire n lab
n lab
n lab
n lab
n lab
n lab
n lab
n lab

Dbut du traitement

Activits TB/VIH

Test
TARV TPC
VIH** O/N
O/N Remarques***
date
date date
rsultat dbut dbut

Annexe 24

283

284

Taille du foyer : ______________ Nombre denfants au domicile : ____________

Date : ________________________________________

Mois
0
1
2
3
4
5
6
7

Date

Frottis

Suivi bactriologique

Nouveau

Culture

Echec

Remarques

Rechute
Mois
8
9
10
11
12
13
14
15

TAI
Date

Frottis

Autre
Culture

Remarques

Non

Mois
16
17
18
19
20
21
22
23

Date

Echec

Rsistance HE (S)

Xpert/RIF+

Prcd. traitement 2e ligne

TB-MR confirme

TB confirme ? Oui

Prcd. traitement 1re ligne

Site (prciser) : _____________________

Frottis

Rechute

Culture

TAI

Rsistance R (S)

Remarques

Autre

Rsistance non confirme

Statut bactriologique initial (au dbut du traitement)

Si oui, prciser ltablissement rfrent : _______________________________________________________________________________

Rsistance H (S)

Extrapulmonaire

Non

Catgorie de patients

Pulmonaire

Localisation de la TB

Patient rfr : Oui

Nom et adresse de la personne contacter : ______________________________________________________________________________________________________________________

Si pas de domicile fixe, lieux habituellement frquents : ___________________________________________________________________________________________________________

Adresse du lieu de travail : ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________ Tlphone : _____________________________

Sexe : M

N denregistrement : ______________________________

Date de naissance (jj/mm/aaaa): ________________ Age : ________

Nom : ________________________________________________

Annexe 25. Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de deuxime ligne

Annexe 25

Date

Cr

Date du dbut de traitement


(jj/mm/aaaa) :

Mois

Km

Remarques

Amk

Date de fin de traitement


(jj/mm/aaaa) :

K+

Contrle cratinine et potassium

Date

Rsultats ATBG
Fq
Date

Cs

Cm
Rsultat du traitement :

Mois

Eto

Contrle TSH

PAS
Dcs

Guri

TSH

Non valu

Mois

Echec

Date

Contrle SGOT

Oui

SGOT

Non

Remarques

Inconnu

Interruption

Non

Sous ARV :
Date :
Sous TPC :
Date :

Rsultat :

Date du test :
Oui

Non

Information VIH
Test VIH ralis : Oui

Termin

Remarques

Type
dATBG

Annexe 25

285

286

Remarques

Mdicaments
et dose

Remarques

Mdicaments
et dose

Mois

Mois

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

% adhrence :

Doses prescrites :

Doses prises :

Poids :

% adhrence :

Doses prescrites :

Doses prises :

Poids :

Annexe 25

Date

Rsultats antibiogramme

Km

Amk

Cm

Mois
8
9
10
11
12
13
14
15
FQ

Date

Eto

Frottis

Remarques

Autre

Culture

Suivi bactriologique
Mois
Date
Frottis
0
1
2
3
4
5
6
7

TAI

Rechute

Echec

Catgorie de patients
Nouveau

Prcd. trait 1re ligne

Date de naissance :
Sexe :

Site (prciser) : _____________________

Nom :

Localisation de la TB
Pulmonaire
Extrapulmonaire

N denregistrement :

Cs

PAS

Culture

Type
dATBG

Remarques

Prcd. trait 2e ligne

Rsistance H (S)

Oui

Oui
TPC

ARV

Positif

Test VIH

Interruption

Dcs

Date

Date :

Date :

Ngatif

Non

Non

Inconnu

(1 page par patient)

Non valu

Echec

Remarques

Autre

Traitement termin

Culture

TAI

Rsistance R (S)

Rsistance non confirme

Frottis

Rechute

Rsultats du traitement :
Gurison

Mois
16
17
18
19
20
21
22
23

Echec

Rsistance HE (S)

Statut bactriologique initial


TB-MR confirme
Xpert/RIF+

Adresse :

Annexe 26. Registre TB pour les patients sous traitement de deuxime ligne

Annexe 26

287

Annexe 27

Annexe 27. Formulaire de demande de microscopie et Xpert MTB/RIF


DEMANDE ( remplir par le mdecin)

N de registre TB ________________________________________________________

Nom du patient __________________________________

Age ________________

Date ____________

Sexe M

Adresse ___________________________________________________________________________________
Sige de la TB :

Pulmonaire

Extrapulmonaire

Microscopie :

Diagnostic*

Suivi**

Type dchantillon :
Xpert demand :

Crachat
Oui

Numro de lXpert :

Diagnostic TB

2/3mo 4/5mo 6/8mo


(entourer une rponse)

Non

er

Indication de lXpert MTB/RIF :

Prciser : _________________________

Autres

3e

Dpistage RIF rsistance

Indiquer la catgorie de patient : nouveau cas (NC), chec (E), autre cas prcdemment trait (CPT),
frottis positif au Mois 2-3 (M2), contact (C), autre (A)

Date du recueil dchantillon ___________________________________________________________________

Nom de la pers. ayant prlev lchantillon ______________________________________________________


Nom du mdecin demandeur ______________________ Signature du mdecin demandeur _____________
* Nouveaux cas ou checs
** Patients sous traitement

RESULTATS ( remplir par le technicien de laboratoire)

N lab. du patient _______________


Date

N lab. de
lchantillon

Qualit
crachat*

Ng

Rsultats microscopie
Rare

1+

2+

3+

Ng

Rare

1+

2+

3+

Ng

Rare

1+

2+

3+

* Indiquer : muco-purulent/sanglant/salive.
** A remplir uniquement si lchantillon est test par Xpert.

Date ________________________
288

Rsultats Xpert**
MTB
RIF resistance

Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant

Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant

Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant

Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant

Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant

Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant

Nom de lexaminateur ______________________________________


Signature de lexaminateur __________________________________

Annexe 28

Annexe 28. Formulaire de demande de culture de crachats, LPA et ATBG


Envoyer 2 chantillons (A et B) et remplir un formulaire par patient.

Nom et adresse de ltablissement demandeur ________________________________________________


___________________________________________________________________________________________

Indication (cocher la case correspondante) :

Culture pour diagnostic TB ......................................................


Culture pour confirmation chec ............................................
ATBG pour groupes risque....................................................
Prciser : Nouveau cas
Contact

Echec

Autre cas prcdemment trait

Frottis positif au 2e-3e mois

Confirmation rsistance RIF par Xpert ....................................


Enqute de prvalence............................................................
Suivi culture et ATBG...............................................................

Autres

Mois ________

Dfinition de cas :

Cas suspect de TB ....................................................................


Nouveau cas ............................................................................
Re-traitement ..........................................................................
Echec (nouveau cas)......................................................
Echec (re-traitement) ....................................................
Rechute .........................................................................
Traitement aprs interruption ......................................
Autre .............................................................................

Informations patient :

N du registre TB (le cas chant) _____________________

Date denregistrement _______________

Nom _______________________________________________

Sexe __________

Prnom ____________________________________________
Echantillon(s) de crachats :

N de lchantillon ____________________________
Type dATBG demand (le cas chant) :

ATBG mdicaments de 1re ligne


ATBG mdicaments de 2e ligne
LPA (test Hain pour H et R)

Oui
Oui
Oui

Age_______________

Date de recueil chantillon A _______________


Date de recueil chantillon B _______________

Non
Non
Non

Date denvoi _________________________________


289

290

N lab

Date

Nom, prnom

Sexe
M/F

Age

Centre de
traitement
Adresse du patient
Diagnostic

Suivi

Motif de lexamen

Annexe 29. Registre des examens microscopiques de crachats


1

Rsultats
3

Xpert
demand
O/N
Signature

Remarques

Annexe 29

Adresse

EtablisType
sement chantillon
1
demandeur

Indication pour
lXpert2

Qualit
chantillon4
3e Xpert3

2e Xpert3

1er Xpert3

Dtection
RR CPT
Dtection
RR NC
Diagnostic
TB

4 Indiquer : mucopurulent/salive/sanglant.

tests (rsultat non concluant, test ngatif, etc.).

3 Cocher la case correspondante. Le second et troisime Xpert sont des tests raliss dans la mme squence diagnostique. Noter dans la colonne Remarques le motif de la rptition des

prcdemment trait (CPT).

1 Indiquer : crachat, aspiration gastrique, autre.


2 Cocher la raison principale : diagnostic dune TB ou dtection dune rsistance la rifampicine chez un nouveau cas (NC) ou dtection dune rsistance la rifampicine chez un cas

N
Date
Date
N lab identification rception rsultat Nom du patient Sexe
M/F Age
du patient chantillon Xpert

Annexe 30. Registre des tests Xpert MTB/RIF

Annexe 30

291

292

Date

Dtect6

Ngatif

Rsultats MTB
Non
concluant7

7 Indiquer : indtermin, pas de rsultat, erreur (code).

5 Indiquer : non ralis, ngatif, rares (et le nombre de bacilles), 1+, 2+ ou 3+.
6 Indiquer : trs bas, bas, moyen, lev.

Rsultat5

Rsultats microscopie
Dtecte

Annexe 30. Registre des tests Xpert MTB/RIF (suite)


Non
dtecte

Rsultats RIF
Indtermine

Mthode
utilise

Rsultat RIF Date rception


rsistance
rsultat

Rsistance RIF - mthode de rfrence

Remarques

Annexe 30

LZd

Eto

Eto

Structure de sant

Amx-Clv

Date

Date

* Rx pulmonaire : initiale (I), amlioration (AM), pas de changement (PC), dtrioration (D).
** Taux de DOT (Drug observation therapy) : nombre de doses observes sur le nombre de doses prescrites.

Date

RESULTATS SENSIBILITE

Date
Cs

PAS

TRAITEMENT

Rfb

Km

Km

Amk

Amk
Cm

Cm

Lfx/Mfx

Ofx

Rfb

Cfz

PAS

Cs

Date de naissance

H
haute dose

Nom

Autres

Annexe 31. Drug-o-gram

Poids/
BMI

Frottis

Rx*

Taux
DOT**

Culture

Remarques

Remarques

Numro de dossier du patient

Annexe 31

293

Annexe 32

Annexe 32. Rapport trimestriel


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294

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Annexe 32

295

296

Inclusion

TOTAL

Autres

Nouveaux

TOTAL mis sous traitement pendant la priode

Rsistance RIF avec sensibilit documente H

Rsistance HE (S)

Rsistance H (S)

Patients
Xpert RIF positifs

Patients tests pour


rsistance
isoniazide ET rifampicine

Nombre de cas de TB

Patients rsistants
Patients TB-MR tests
isoniazide ET
pour une fluoroquinolone
rifampicine (TB-MR) ET les injectables 2e ligne

Date du rapport _____________________________

Nom du coordinateur ________________________________________________________

___________________________ (jj/mm/aaaa)

Patients tests avec


Xpert

TB pharmacorsistante non confirme

Xpert RIF positif seulement

Nbre total patients


ligibles pour tre
tests

TB multirsistante confirme

Positifs au 2e/3e mois

Autres cas
prcdemment traits

Echecs

Catgories de patients
(selon la stratgie de
dtection)

Dtection

Priode dvaluation __________________________ (jj/mm/aaaa)

Etablissement ______________________________________________________________

Annexe 33. Rapport de dtection et inclusion des cas de TB rsistants la rifampicine et multirsistants

Annexe 33

Rsistance HE (S)

Rsistance H (S)

Cas confirms de TB-UR

Cas confirms de rsistance la


rifampicine et de TB-MR

Types de patients TB

(ToTal DES inClUSionS)

Mis sous
traitement

Dbut de la priode _________________________

Guri

Traitement
termin
Echec

Nombre de cas de TB

Fin de la priode ____________________________

Dcs

Annexe 34. Rapport des rsultats finaux Traitement de la TB pharmacorsistante

Traitement
interrompu

Non valu

annexe 34

297

Annexe 35

Annexe 35. Grille dvaluation du fonctionnement dun service TB


Date :

Ralise par :
Organisation

Confort du patient

Hygine hospitalire

Information et ducation thrapeutique


Accessibilit des soins

Approvisionnement du laboratoire

Approvisionnement en mdicaments anti-TB de qualit


Dtection des cas

Diagnostic des formes frottis ngatif et des TBEP


Utilisation du test Xpert MTB/RIF

Utilisation des cultures et antibiogrammes


Identification des patients non-adhrents
Intgration des soins TB et VIH
Procdures

Prcautions standard

Registres et dossiers des patients


Dfinitions de cas standardises

Protocoles de traitement adquats


Critres de gurison

Surveillance trimestrielle

Surveillance de l'adhrence

Prvention de la transmission arienne de M. tuberculosis


Contrle qualit du laboratoire
Ressources humaines
Effectifs

Formation

Autres contributeurs

298

Annexes

Rfrences
1

5
6

10

11
12
13
14
15

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299

Annexes

16

17

18
19

20
21
22

23

24

300

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301

34-40 kg
600 mg
625 mg
625 mg
600 mg

41-45 kg
700 mg
750 mg
750 mg
750 mg

46-50 kg
800 mg
875 mg
875 mg
800 mg

51-70 kg
900 mg
1000 mg
1000 mg
1000 mg

Dose journalire
12-18 mg/kg/jour en une injection
15-20 mg/kg/jour en une injection
15-20 mg/kg/jour en une injection
15-20 mg/kg/jour en une injection

Mdicaments injectables
Streptomycine
Kanamycine
Amikacine
Capromycine

30-33 kg
500 mg
500 mg
500 mg
500 mg

Dose journalire
30-35 kg
36-45 kg
46-55 kg
56-70 kg
4-6 mg/kg/jour en une prise
150 mg
200 mg
300 mg
300 mg
8-12 mg/kg/jour en une prise
300 mg
450 mg
450 mg
600 mg
20-30 mg/kg/jour en une prise
800 mg
1000 mg
1200 mg
1600 mg
15-25 mg/kg/jour en une prise
600 mg
800 mg
1000 mg
1200 mg
5-10 mg/kg/jour en une prise
300 mg
300 mg
300 mg
300 mg
750-1000 mg/jour en une prise
750 mg
750 mg
1000 mg
1000 mg
400 mg/jour en une prise
400 mg
400 mg
400 mg
400 mg
800 mg/jour diviser en 2 prises
800 mg
800 mg
800 mg
800 mg
500-750 mg/jour diviser en 2 prises
500 mg
500 mg
750 mg
750 mg
500-750 mg/jour diviser en 2 prises
500 mg
500 mg
750 mg
750 mg
500-750 mg/jour diviser en 2 prises
500 mg
500 mg
500 mg
750 mg
8 g/jour diviser en 2 prises
8g
8g
8g
8g
400 mg/jour en une prise pendant 2 semaines puis 200 mg 3 fois par semaine
200-300 mg/jour (2 premiers mois) puis 100 mg/jour
600 mg/jour en une prise
600 mg
600 mg
600 mg
600 mg
80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
2600 mg
2600 mg
2600 mg
2600 mg
80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
3000 mg
3000 mg
3000 mg
3000 mg
16-20 mg/kg/jour en une prise
600 mg
600 mg
900 mg
1200 mg
2000/2000 mg/jour diviser en 2 prises 2000/2000 mg
2000/2000 mg
2000/2000 mg
2000/2000 mg

Mdicaments oraux
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Rifabutine
Lvofloxacine
Moxifloxacine
Ofloxacine
Ethionamide
Prothionamide
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique
Bdaquiline
Clofazimine
Linzolide
Amoxicilline/acide clavulanique 7/1
Amoxicilline/acide clavulanique 8/1
Isoniazide haute dose
Imipnme/cilastatine

Doses journalires des antituberculeux chez les patients 30 kg

> 70 kg
1000 mg
1000 mg
1000 mg
1000 mg

600 mg
2600 mg
3000 mg
1500 mg
2000/2000 mg

> 70 kg
300 mg
600 mg
2000 mg
1200 mg
300 mg
1000 mg
400 mg
800 mg
1000 mg
1000 mg
750 mg
8-12 g

Notes

302

Notes

303

Achev dimprimer en France par ISI, 93210 La Plaine Saint-Denis


Janvier 2014