Tuberculose

Guide pratique lusage des mdecins, infirmiers,

techniciens de laboratoire et auxiliaires de sant

Edition 2014

Auteurs :
Francis Varaine
Michael L. Rich

Responsable ddition :
Vronique Grouzard

Avec la participation de :
PIH
Amy Elizabeth Barrera-Cancedda, Salmaan Keshavjee, Carole Mitnick, Joia Mukherjee,
Anne Peruski, Kwonjune Seung
MSF
Elisa Ardizzoni, Saar Baert, Suna Balkan, Karen Day, Philipp Ducros, Gabriella Ferlazzo,
Cecilia Ferreyra, Marianne Gale, Pamela Hepple, Myriam Henkens, Cathy Hewison,
Northan Hurtado, Frauke Jochims, Jean Rigal, Joannie Roy, Peter Saranchuk, Clara Van Gulik,
Carole Zen Ruffinen
Publi par :
Mdecins Sans Frontires
Partners In Health
Traduction :
Vronique Grouzard
Francis Varaine

Conception et mise en page :

Evelyne Laissu
Mdecins Sans Frontires, 2014

Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs pour tous pays.

Mdecins Sans Frontires et Partners In Health. Tuberculsose : guide pratique pour les
mdecins, infirmiers, techniciens de laboratoire et auxiliaires de sant. Edition 2014.
ISBN : 2-906498-95-5

Introduction
La tuberculose est une maladie infectieuse due Mycobacterium tuberculosis. Elle affecte
habituellement les poumons mais peut toucher d'autres organes. La maladie est devenue
rare dans les pays riches mais reste un problme majeur de sant publique dans les pays
revenu faible et moyen.

On estime quentre les annes 2000 et 2010, 8 9 millions de nouveaux cas de tuberculose
sont apparus chaque anne. Environ 1,5 million de personnes meurent de tuberculose
chaque anne. Chez les adultes, la tuberculose est la deuxime cause de dcs par maladie
infectieuse (aprs le sida), avec 95% des dcs survenant dans les pays faible revenu. Dans
ces pays, la tuberculose est un problme majeur chez les enfants et plus de 100 000 dentre
eux en meurent chaque anne.
Le traitement de la tuberculose reste une contrainte pour les patients et une lourde charge
pour le systme de sant. La tuberculose pharmacosensible ncessite au moins six mois de
traitement sous surveillance troite. Un traitement de tuberculose multirsistante dure prs
de deux ans, avec des mdicaments mal tolrs et moins efficaces. Dans la plupart des
rgions du monde, le diagnostic repose encore essentiellement sur la microscopie directe,
inapte dtecter un grand nombre de patients. Le vaccin par le BCG, dvelopp il y a prs
d'un sicle, ne confre qu'une protection partielle.

Aprs 40 ans de progrs minimes en matire de diagnostic et de traitement, il existe des

raisons d'esprer. Quelques nouveaux mdicaments sont en phase finale de dveloppement.
Un nouveau test molculaire pour le diagnostic rapide de la tuberculose et de la rsistance
la rifampicine, qui peut dans une certaine mesure tre utilis de manire dcentralise, a
t rcemment introduit. Malgr dindniables progrs, il reste encore beaucoup faire
pour que les patients aient accs aux nouveaux outils et mdicaments dont ils ont besoin.
De plus, il n'existe pas encore de test diagnostique ralisable au lit du patient et peu de
progrs ont t faits dans la recherche dun vaccin plus efficace.
La prise en charge des patients nimplique pas ncessairement un programme vertical. Elle
doit tre intgre aux autres activits mdicales afin d'offrir une prise en charge complte
et intgre, mme si le nombre de patients traits est relativement faible.

Ce guide a t labor conjointement par Mdecins Sans Frontires et Partners in Health. Il

a pour but daider les cliniciens et autres personnels de sant prendre en charge des
patients tuberculeux dans leur globalit. Le guide aborde la prise en charge des diffrentes
formes de tuberculose : pharmacosensible et pharmacorsistante, chez les enfants et chez
les patients co-infects par le VIH.
Les remarques sont adresser :
Mdecins Sans Frontires Guides
8, rue Saint Sabin 75011 Paris
Tl. : +33(0)1.40.21.29.29
Fax : +33(0)1.48.06.68.68
e.mail : guide.tuberculosis@msf.org

Ce guide est galement disponible sur les sites www.msf.org et www.pih.org. Il est
recommand de consulter rgulirement ces sites o sont publies les mises jour de cette
dition.

Table des matires

Abrviations et acronymes....................................................................................................11
Chapitre 1 : Introduction et pidmiologie

1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis...........................................................15

1.2 Transmission ....................................................................................................................15

1.3 Evolution du bacille dans l'organisme.............................................................................16

1.3.1 Primo-infection .............................................................................................................16
1.3.2 Tuberculose (TB) volutive.............................................................................................17
1.3.3 Facteurs de risque de dvelopper une TB volutive.......................................................17
1.4 Pronostic ..........................................................................................................................18
1.5 Facteurs modifiant l'pidmiologie de la TB ..................................................................18
1.5.1 Dveloppement socio-conomique ...............................................................................18
1.5.2 Traitement antituberculeux...........................................................................................18
1.5.3 Infection par le VIH ........................................................................................................18
1.5.4 Vaccination par le BCG ..................................................................................................19
1.5.5 Autres facteurs ..............................................................................................................19
1.6 Indicateurs pidmiologiques .........................................................................................19
1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde ..............................................................20

1.8 TB pharmacorsistante dans le monde...........................................................................20

Chapitre 2 : Aspects cliniques

2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP) ........................................................................................25

2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP) .............................................................................26
2.2.1 Tuberculose ganglionnaire ............................................................................................26
2.2.2 Mningite tuberculeuse.................................................................................................26
2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire.................................................................................27
2.2.4 Tuberculose urognitale ................................................................................................27
2.2.5 Tuberculose abdominale ...............................................................................................27
2.2.6 Pleursie tuberculeuse...................................................................................................28
2.2.7 Pricardite tuberculeuse................................................................................................28
2.2.8 Tuberculose cutane......................................................................................................28
2.3 Tuberculose dissmine ou miliaire................................................................................28
2.4 Prsentation clinique chez les patients infects par le VIH............................................29

2.5 Rsum des prsentations cliniques de la TB.................................................................30

Chapitre 3 : Examens para-cliniques

3.1 Examen microscopique des crachats ..............................................................................35

3.2 Culture..............................................................................................................................35
3.3 Antibiogramme (technique phnotypique) ....................................................................36
4

3.4 Techniques molculaires .................................................................................................36

3.4.1 PCR en temps rel (test Xpert MTB/RIF) ........................................................................36
3.4.2 Line probe assay (LPA)...................................................................................................37
3.5 Rsum des examens bactriologiques ..........................................................................38
3.6 Indications de lantibiogramme ......................................................................................39
3.7 Imagerie ...........................................................................................................................39
3.7.1 Radiographie .................................................................................................................39
3.7.2 Echographie...................................................................................................................40
3.8 Intradermoraction la tuberculine (IDR)......................................................................40
3.9 Test de libration de l'interfron gamma (TLI) ...............................................................41
3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens ....................................41
3.10.1 Biopsies et aspiration cytologique laiguille fine (FNAC)...........................................41
3.10.2 Analyse des liquides biologiques .................................................................................42
3.10.3 Autres examens biologiques........................................................................................43
Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les
adultes et les adolescents

4.1 Utilisation des algorithmes .............................................................................................49

4.1.1 Evaluation clinique ........................................................................................................49
4.1.2 Rponse clinique............................................................................................................49
4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents .......................................................................49
Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez lenfant

5.1 Introduction .....................................................................................................................59

5.2 Spcificits de la tuberculose chez lenfant ....................................................................59
5.3 Dmarche diagnostique...................................................................................................59
5.4 Elments cl du diagnostic ..............................................................................................60
5.4.1 Elments rechercher linterrogatoire.......................................................................60
5.4.2 Examen clinique.............................................................................................................60
5.4.3 R-valuation et suivi ....................................................................................................60
5.4.4 Test VIH .........................................................................................................................61
5.4.5 Investigations ................................................................................................................61
5.5 Prlvement dchantillons de crachats chez lenfant ...................................................61

5.6 Algorithmes diagnostiques pdiatriques ........................................................................62

Chapitre 6 : Dpistage actif de la tuberculose chez les patients infects par le VIH

6.1 Stratgie de dpistage actif.............................................................................................69

6.2 Objectifs du dpistage systmatique..............................................................................69
6.2.1 Dtection et traitement prcoce dune TB volutive .....................................................69
6.2.2 Identification des patients ligibles pour un traitement prventif par lisoniazide (TPI).......69

Chapitre 7 : Dfinitions de cas pour notification

7.1 Dfinition dun cas de tuberculose .................................................................................73

7.2 Antcdents de traitement antituberculeux ..................................................................73
7.3 Localisation de la maladie ...............................................................................................73
5

7.4 Statut bactriologique.....................................................................................................74

7.4.1 Dtection de M. tuberculosis .........................................................................................74
7.4.2 Sensibilit/rsistance de la souche ................................................................................74
7.5 Statut VIH.........................................................................................................................75
7.6 Autres co-morbidits .......................................................................................................75

7.7 Rsum des dfinitions de cas ........................................................................................75

Chapitre 8 : Mdicaments antituberculeux et schmas thrapeutiques

8.1 Introduction .....................................................................................................................79

8.1.1 Codification des schmas thrapeutiques .....................................................................79
8.1.2 Approches thrapeutiques.............................................................................................80
8.2 Formulations des mdicaments antituberculeux ...........................................................80
8.2.1 Associations doses fixes (ADF) ....................................................................................80
8.2.2 Mdicaments monocomposs.......................................................................................81
8.2.3 Formulations pdiatriques.............................................................................................81
8.3 Antituberculeux de qualit garantie ...............................................................................81
8.4 Posologie des antituberculeux ........................................................................................82
8.5 Rsistance croise............................................................................................................82
Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible

9.1 Schmas thrapeutiques standards de premire ligne ..................................................87

9.1.1 Nouveaux patients.........................................................................................................87
9.1.2 Patients prcdemment traits .....................................................................................88
9.2 Situations particulires....................................................................................................89
9.2.1 Femmes .........................................................................................................................89
9.2.2 Enfants...........................................................................................................................89
9.3 Utilisation des corticodes ...............................................................................................90
9.4 Suivi des patients sous traitement de premire ligne ....................................................90
9.4.1 Consultations cliniques ..................................................................................................90
9.4.2 Examens bactriologiques.............................................................................................91
9.4.3 Entretien dinformation au patient/consultations dadhrence ....................................92
9.4.4 Calendrier de suivi des patients .....................................................................................92
9.5 Prise en charge des effets indsirables des traitements de premire ligne ..................93
9.5.1 Approche symptomatique .............................................................................................93
9.5.2 Ractions dhypersensibilit cutane ou gnralise ....................................................94
9.5.3 Hpatotoxicit ...............................................................................................................94
9.5.4 Neuropathies priphriques induites par lisoniazide....................................................95
9.6 Conduite tenir aprs interruption dun traitement de premire ligne .......................95
9.6.1 Nouveaux patients sous traitement de premire ligne..................................................96
9.6.2 Patients en retraitement de premire ligne ..................................................................97
Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

10.1 Conception des schmas thrapeutiques pour la TB-MR...........................................101

10.2 Slection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR.................................101
10.3 Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MR..........................................104
6

10.4 Dure du traitement de la TB-MR ...............................................................................107

10.4.1 Phase dattaque ........................................................................................................107
10.4.2 Dure du traitement ..................................................................................................107
10.5 Suivi des patients traits pour une TB-MR .................................................................108
10.6 Prise en charge des effets indsirables des traitements de deuxime ligne .............109

10.7 Place de la chirurgie.....................................................................................................110

10.8 Prise en charge des checs de traitement et soins palliatifs......................................110
10.9 Situations particulires................................................................................................111
10.9.1 Femmes enceintes .....................................................................................................111
10.9.2 Femmes allaitantes ...................................................................................................111
10.9.3 Femmes en ge de procrer ......................................................................................112
10.9.4 Enfants.......................................................................................................................112
10.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorsitante ....................................................112
10.9.6 Insuffisance rnale.....................................................................................................112
10.10 Traitement de la tuberculose ultrarsistante (TB-UR) .............................................113
Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)

11.1 Schmas thrapeutiques .............................................................................................119

11.1.1 Choix du schma thrapeutique ................................................................................119
11.1.2 PR Schma A pour les cas prsentant une rsistance H ou HS ...............................120
11.1.3 PR Schma B pour les cas prsentant une rsistance HE ou HES............................120
11.1.4 PR Schma C pour les cas prsentant une rsistance R ou RS ou RE ou RES...........121
11.2 Algorithmes de traitement pour la TB-PR...................................................................121
Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infects par la TB et le VIH

12.1 Dpistage du VIH chez les patients tuberculeux (cas connus et suspects) ................129

12.2 Prvention des infections opportunistes....................................................................129

12.3 Rgimes thrapeutiques chez les patients infects par le VIH...................................129

12.4 Traitement concomitant de la TB et du VIH ...............................................................129

12.5 Interactions mdicamenteuses ...................................................................................130
12.5.1 Antituberculeux et antirtroviraux ............................................................................130
12.5.2 Autres interactions mdicamenteuses ......................................................................132
12.6 Toxicits additives des antituberculeux et antirtroviraux........................................132
12.7 Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) ................................133

12.8 Co-infection TB-VIH chez lenfant ...............................................................................133

12.9 Co-infection TB-VIH chez la femme enceinte..............................................................134

12.10 Infection par le VIH et TB pharmacorsistante.........................................................134

Chapitre 13 : Adhrence thrapeutique

13.1 Dlivrance du traitement et accompagnement du patient........................................139

13.2 Facteurs influenant ladhrence................................................................................139

13.2.1 Facteurs lis au patient .............................................................................................139
13.2.2 Facteurs lis au traitement........................................................................................140
13.2.3 Facteurs lis lenvironnement thrapeutique .........................................................140
7

13.3 Soutien aux patients....................................................................................................140

13.4 Soutien renforc aux patients atteints de TB pharmacorsistante ...........................141
Chapitre 14 : Prvention de la transmission de la tuberculose dans les structures de sant

14.1 Introduction .................................................................................................................145

14.2 Mise en uvre des stratgies de lutte contre la transmission ..................................145
14.2.1 Praticien de la lutte contre les infections...................................................................145
14.2.2 Comit dhygine.......................................................................................................145
14.2.3 Plan de prvention.....................................................................................................145
14.3 Mesures administratives .............................................................................................146
14.3.1 Triage des patients ....................................................................................................146
14.3.2 Circulation des patients, accompagnants et visiteurs ...............................................147
14.3.3 Isolement des patients hospitaliss ...........................................................................147
14.3.4 Formation du personnel ............................................................................................147
14.4 Mesures environnementales.......................................................................................148
14.4.1 Ventilation .................................................................................................................148
14.4.2 Considrations architecturales ..................................................................................148
14.4.3 Dsinfection de l'air par les ultraviolets ....................................................................149
14.4.4 Zones justifiant des prcautions particulires ...........................................................149
14.5 Mesures de protection individuelle ............................................................................150
14.5.1 Masques de protection respiratoire ..........................................................................150
14.5.2 Masques chirurgicaux................................................................................................150
14.6 Hygine hospitalire....................................................................................................150
14.6.1 Hygine et dsinfection .............................................................................................150
14.6.2 Gestion des dchets...................................................................................................151
14.7 Patients traits domicile...........................................................................................151
Chapitre 15 : Suivi du personnel expos la tuberculose

15.1 Examen initial ..............................................................................................................157

15.2 Vaccination par le BCG ................................................................................................157

15.3 Suivi..............................................................................................................................158
Chapitre 16 : Chimioprophylaxie

16.1 Traitement prventif par lisoniazide (TPI) .................................................................163

16.2 Intrt et limites du TPI...............................................................................................163
16.3 TPI chez les enfants .....................................................................................................163
16.3.1 Nouveau-ns de mres prsentant une tuberculose volutive..................................163
16.3.2 Enfants de moins de 5 ans en contact avec un patient tuberculeux..........................164

16.4 TPI chez les patients infects par le VIH......................................................................164

16.4.1 Adultes et adolescents infects par le VIH.................................................................164
16.4.2 Enfants exposs au VIH ou infects par le VIH ..........................................................164
16.4.3 Personnel de sant infect par le VIH ........................................................................165
16.5 Chimioprophylaxie et tuberculose pharmacorsistante ............................................165

Chapitre 17 : Suivi et valuation

17.1 Introduction .................................................................................................................169

17.2 Dfinitions des rsultats de traitement ......................................................................169
17.2.1 Rsultats intermdiaires pour la TB pharmacosensible et multirsistante ...............169
17.2.2 Rsultats finaux pour la TB pharmacosensible et pharmacorsistante.....................169
17.3 Outils denregistrement ..............................................................................................171
17.3.1 Carte de traitement et registre des TB pharmacosensibles.......................................171
17.3.2 Carte de traitement et registre des TB pharmacorsistantes....................................171
17.3.3 Formulaires et registres de laboratoire .....................................................................172
17.3.4 Drug-O-Gram.............................................................................................................172
17.4 Rapports ......................................................................................................................172
17.4.1 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB .......................................................172
17.4.2 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB pharmacorsistante ......................174
17.4.3 Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacosensible
et pharmacorsistante ..............................................................................................175
17.4.4 Rsultats finaux du traitement pour la TB.................................................................176
17.5 Fonctionnement ..........................................................................................................177
17.5.1 Organisation des soins ..............................................................................................178
17.5.2 Procdures.................................................................................................................180
17.5.3 Ressources humaines.................................................................................................181
Annexes................................................................................................................................183

Doses journalires des antituberculeux chez les patients 30 kg (tableau) .....................301

Abrviations et acronymes

Association dose fixe

Km

Kanamycine

Amx/Clv Amoxicilline/acide clavulanique

LPA

Line probe assay

Mfx

Moxifloxacine

ADF

Amk

Amikacine

ARV

Antirtroviral

BCG

Bacille de Calmette et Gurin

BAAR

Bacille acido-alcoolo-rsistant

Bdq

Bdaquiline

CDC

Centers for Disease Control and

Prevention

CAH
CFG
Cfz

Cm

CMX
CPC

Changements d'air par heure

Mpm

Mropnme

Chlorure de ctylpyridinium

NNRTI

Clofazimine

Cotrimoxazole

Antibiogramme

Thrapie sous observation directe

(Directly observed therapy)

Ethambutol

Eto

Ethionamide

FQ
H

IDR
IM

Electrocardiogramme
Aspiration cytologique l'aiguille
fine (fine needle aspiration
cytology)
Fluoroquinolone
Isoniazide

Intradermoraction la
tuberculine
Intramusculaire

Imp/Cln Imipnme/cilastatine
IP

IRIS

Tube indicateur de croissance

mycobactrienne (Mycobacteria
growth indicator tube)

Capromycine

Champs au fort grossissement

ATBG

FNAC

MGIT

Linzolide

Mycobactrie non tuberculeuse

Cyclosrine

ECG

Lzd

Lvofloxacine

MNT

Cs

DOT

Lfx

Inhibiteur de la protase

Syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire

MODS

MR

NRTI
Ofx

Observation au microscope de la
sensibilit des mdicaments
(Microscopic observation of drug
susceptibility)
Multirsistance

Inhibiteur non nuclosidique de la

transcriptase inverse
Inhibiteur nuclosidique de la
transcriptase inverse
Ofloxacine

OMS

Organisation mondiale de la Sant

PCP

Pneumocystose

PAS

PCR

Acide para-aminosalicylique

Raction en chane par polymrase

(Polymerase chain reaction)

PO

Voie orale (per os)

Rifampicine

Rfb

Rifabutine

Pto
RAI

Prothionamide

Risque annuel dinfection

RR

Rsistance la rifampicine

Streptomycine

Rx

TAR

Radiographie

Thrapie antirtrovirale
11

TB

Tuberculose

TBEP

Tuberculose extrapulmonaire

TB-UR

Tuberculose ultrarsistante

TFH

Tests de la fonction hpatique

TLA

Agar en couche mince (Thin-layer

agar)

TB-MR
TFG
Thz
TPI
TPC
TSH

Tuberculose multirsistante

Taux de filtration glomrulaire

Thioactazone

Traitement prventif par

l'isoniazide

Traitement prventif par le

cotrimoxazole

Thyrostimuline (Thyroidstimulating hormone)

UICTMR Union Internationale Contre la

Tuberculose et les Maladies
Respiratoires

UR

VIH
Z

12

Ultrarsistance

Virus de limmunodficience
humaine

Pyrazinamide

Chapitre 1 :
Introduction et pidmiologie
1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis .................................................15
1.2 Transmission...........................................................................................................15

1.3 Evolution du bacille dans l'organisme ...................................................................16

1.3.1 Primo-infection...............................................................................................16
1.3.2 Tuberculose (TB) volutive .............................................................................17
1.3.3 Facteurs de risque de dvelopper une TB volutive .......................................17
1.4 Pronostic.................................................................................................................18
1.5 Facteurs modifiant l'pidmiologie de la TB .........................................................18
1.5.1 Dveloppement socio-conomique ................................................................18
1.5.2 Traitement antituberculeux............................................................................18
1.5.3 Infection par le VIH.........................................................................................18
1.5.4 Vaccination par le BCG ...................................................................................19
1.5.5 Autres facteurs ...............................................................................................19
1.6 Indicateurs pidmiologiques................................................................................19
1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde.....................................................20

1.8 TB pharmacorsistante dans le monde .................................................................20

Introduction et pidmiologie

1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis

Les mycobactries sont des petits bacilles en forme de btonnets pouvant provoquer
diffrentes maladies chez ltre humain. Elles peuvent tre divises en 3 grands groupes :
Complexe Mycobacterium tuberculosis : ce groupe comprend M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum, M. microti et M. canetti. Elles peuvent provoquer la tuberculose (TB) chez
lhomme. Les cas de TB sont dus en grande majorit M. tuberculosis, les autres organismes
tant relativement rares. Leur traitement est similaire (mais M. bovis est naturellement
rsistant au pyrazinamide et M. africanum naturellement rsistant la thioactazone).
Ce guide ne traite que la maladie due au complexe Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacterium leprae est lagent causal de la lpre.
Mycobactries non tuberculeuses (MNT) : ce groupe comprend toutes les autres mycobactries
potentiellement pathognes pour ltre humain. Les MNT peuvent parfois provoquer des
manifestations cliniques (au niveau des poumons, de la peau, des os ou des ganglions
lymphatiques) similaires celles de la TB. La plupart des MNT existe dans l'environnement. En
gnral, elles ne sont pas transmises de personne personne et ne sont pas pathognes chez les
personnes dont le systme immunitaire est intact ou le tissu pulmonaire sain.
Toutes les mycobactries sont des bacilles acido-alcoolo rsistants (BAAR) et sont nomms
ainsi du fait de la technique de coloration utilise pour lexamen microscopique des tissus
ou crachats (coloration de Ziehl-Neelsen, Chapitre 3).

M. tuberculosis se multiplie plus lentement que la majorit des bactries, c'est pourquoi
lvolution de la TB est plus lente (la maladie se dclare des semaines voire des mois ou des
annes aprs linfection) que celle de la plupart des autres infections bactriennes.

M. tuberculosis est une bactrie arobie stricte ; elle se multiplie mieux dans les tissus
pulmonaires (en particulier au niveau de l'apex o les concentrations en oxygne sont
leves) que dans les organes plus profonds.

1.2 Transmission

La transmission du bacille est interhumaine et seffectue essentiellement par voie arienne.

La source de l'infection est un patient ayant une TB pulmonaire (TBP) ou larynge, qui
expectore des bacilles. En toussant, en parlant ou en ternuant, le patient produit de fines
gouttelettes infectieuses. Le diamtre de ces gouttelettes est denviron 1 5 microns
environ 1-5/1000 de millimtre. Elles peuvent rester en suspension dans l'air pendant
plusieurs heures, selon lenvironnement.

La contamination se produit lors de linhalation des gouttelettes infectieuses. La lumire

solaire, les rayons UV et la ventilation sont des moyens efficaces de dcontamination de
l'environnement (Chapitre 14).

Les autres modes de transmission sont beaucoup moins frquents. Linoculation cutane ou
muqueuse est rare, toutefois des cas ont t observs chez le personnel de laboratoire.
Rarement, une contamination digestive par M. bovis peut survenir suite la consommation
de lait de vache.
La contagiosit d'un patient est lie la quantit de bacilles prsents dans ses crachats. Les
patients positifs l'examen microscopique direct des crachats sont de loin les plus
contagieux. Ceux positifs la culture mais ngatifs l'examen microscopique sont moins
contagieux. Les patients dont la microscopie et la culture de crachats sont ngatifs ne sont
habituellement pas contagieux.

15

Chapitre 1

Les patients souffrant de primo-infection (patients infects par M. tuberculosis mais qui
nont dvelopp de maladie volutive) ne sont pas contagieux. Les cas de TB
extrapulmonaires (TBEP) ne le sont quexceptionnellement. En gnral, les enfants sont
moins contagieux que les adultes, probablement parce quils toussent peu, produisent peu
de crachats et ont une charge bacillaire plus faible.
Une personne expose un patient tuberculeux contagieux nest pas ncessairement infecte
par M. tuberculosis. La probabilit de transmission du bacille dpend de trois facteurs :
Contagiosit du patient-source (facteur le plus important) :
Statut bactriologique : les patients ayant un frottis positif sont les plus contagieux ;
Virulence du bacille tuberculeux : certaines souches sont hautement transmissibles (et/ou
plus susceptibles de provoquer une TB volutive).

Environnement dans lequel a lieu l'exposition :

Le plein air et lensoleillement sont des conditions dans lesquelles la transmission est
moins susceptible de se produire ; linverse, les petites pices et les pices non ventiles
sont des conditions favorables la transmission.
La proximit entre la personne et le patient (p.ex. dormir aux cts du patient ou dormir
20 mtres) joue galement un rle important.
Dure de l'exposition :
Les personnes en contact troit avec des patients tuberculeux sont les plus risque d'tre
infectes par M. tuberculosis. Les contacts troits peuvent tre des membres de la famille,
colocataires, amis, collgues ou toute personne qui passe plusieurs heures par jour avec le
patient alors que celui-ci est contagieux.

Le meilleur moyen d'interrompre la transmission est de placer les patients, le plus

rapidement possible, sous traitement antituberculeux efficace. Le dlai ncessaire pour
quun patient atteint de TB devienne non contagieux une fois que le traitement a dbut
n'est pas formellement tabli. Cependant, une fois quun traitement efficace est dbut,
aussi longtemps que le patient le suit correctement, il est largement dmontr que la
contagiosit peut rapidement diminuer, mme aprs quelques jours1,2,3.

On estime qu'un patient atteint de TB frottis positif non diagnostique et non traite contamine
10 20 personnes par an (avec des variations selon le style de vie et lenvironnement).

1.3 Evolution du bacille dans l'organisme

Quand une personne inhale des gouttelettes contenant M. tuberculosis, la plupart des
gouttelettes de grande taille se logent dans les voies respiratoires suprieures (nez et gorge)
o il est peut probable que l'infection se dveloppe. En revanche, des gouttelettes de petite
taille peuvent atteindre les alvoles pulmonaires o l'infection peut alors se dvelopper.

1.3.1 Primo-infection

Aprs la contamination, M. tuberculosis se multiplie lentement dans lorganisme, le plus

souvent dans les alvoles terminales des poumons (foyer primaire) et dans les ganglions
des aires de drainage correspondantes : cest la primo-infection. Le foyer primaire et
ladnopathie hilaire constituent le complexe primaire.

En 1 2 mois, grce aux lymphocytes et macrophages (immunit cellulaire), le foyer

primaire est circonscrit, encapsul et centr par une zone de ncrose parenchymateuse
(ncrose caseuse). C'est ce moment quapparat l'immunit tuberculeuse spcifique et
que lon observe le virage de la raction cutane la tuberculine 4,5 . Ce stade est
habituellement asymptomatique ; les ractions d'hypersensibilit sont rares mais possibles.
16

Introduction et pidmiologie

Remarque : le foyer primaire est une petite zone dinflammation granulomateuse situe au
niveau des alvoles. Il nest gnralement pas dcelable la radiographie sauf sil se calcifie ou
sil est de taille significative

Dans la majorit des cas (90 95% des cas chez les patients VIH ngatifs), la lsion pulmonaire
cicatrise progressivement. Dans 5 10% des cas, la lsion volue vers une TB volutive soit par
extension de la lsion et/ou dissmination par voie lymphatique ou sanguine, soit par
ractivation (souvent plusieurs annes aprs) des lsions primaires ou secondaires.

1.3.2 Tuberculose volutive

Avant que limmunit ne sinstalle, les bacilles provenant du complexe primaire peuvent
tre transports et dissmins dans lorganisme via le systme lymphatique ou la circulation
sanguine. Les foyers secondaires contenant des bacilles peuvent se constituer, en particulier
dans les poumons, ganglions lymphatiques, membranes sreuses, mninges, os et reins. Ds
que la rponse immunitaire est active, la plupart de ces foyers gurissent spontanment.
Pourtant, des bacilles peuvent rester latents dans les foyers secondaires pendant des mois
voire des annes6.

Diffrents facteurs peuvent rduire l'immunit (p.ex. l'infection par le VIH) et conduire la
ractivation des bacilles et leur multiplication dans un ou plusieurs de ces foyers. Cette
ractivation ou la progression de foyers primaires ou secondaires entrane une tuberculose
volutive 5.
Mme si une TB volutive peut devenir symptomatique des mois ou des annes aprs la primoinfection, on estime que la moiti des cas apparaissent dans l'anne qui suit l'infection.

1.3.3 Facteurs de risque de dvelopper une TB volutive

Le risque dpend d'un certain nombre de facteurs tels que lexistence de maladies associes
une immunodpression, lexistence de lsions pulmonaires pralables ou l'intensit et de
la dure de l'exposition :

Dfenses immunitaires de l'hte :

Infection par le VIH (risque multipli par 20-40) ;
Diabte (risque multipli par 3-5) ;
Malnutrition ;
Corticothrapie prolonge (p.ex. prednisolone) et autres thrapies immunosuppressives ;
Certains cancers (p.ex. leucmie, maladie de Hodgkin, cancer ORL) ;
Maladie rnale svre ;
Alcoolisme ;
Usage de stupfiants ;
Age :
Jeune enfant (risque multipli par 2 chez l'enfant en dessous de 5 ans, risque encore
plus lev chez l'enfant de moins de 6) ;
Personnes de plus de 60 ans (risque multipli par 5) ;
Grossesse.
Lsions pulmonaires pralables :
Consommation de tabac ;
Silicose.

Intensit de l'exposition (nombre de bacilles inhals) :

Contagiosit du patient-source ;
Environnement et proximit avec le patient-source ;
Dure de l'exposition ;
Rsidents (et personnel travaillant dans) des lieux confins.
17

Chapitre 1

1.4 Pronostic

La TB est une maladie grave et souvent mortelle en labsence de traitement. Aprs 5 ans
sans traitement, le pronostic chez les patients atteints une TBP frottis positif et non
infects par le VIH est le suivant :
50-60% dcdent (taux de ltalit en labsence de traitement) ;
20-25% gurissent spontanment ;
20-25% dveloppent une TB chronique frottis positif.
Avec un traitement appropri, le taux de ltalit tombe souvent moins de 2 3% dans des
conditions optimales.

Des ltalits similaires sont observes chez des patients atteints de TBEP ou de TBP frottis
ngatif non traites, avec une baisse quivalente de la ltalit lorsque les patients reoivent
un traitement adquat.

Chez les patients infects par le VIH (et non traits par des antirtroviraux), la TB est
presque toujours mortelle en labsence de traitement.
Mme sous antirtroviraux, la ltalit reste plus leve que chez les patients non infectes
par le VIH7,8.

1.5 Facteurs modifiant l'pidmiologie de la TB

Quatre facteurs peuvent modifier l'pidmiologie de la TB : (1) le dveloppement socioconomique ; (2) le traitement antituberculeux ; (3) l'infection par le VIH ; (4) la vaccination
par le BCG.

1.5.1 Dveloppement socio-conomique

Dans les pays europens, l'incidence et la mortalit spcifique de la TB ont diminu de 5 6%

par an depuis 1850. Cette amlioration progressive avait dj commenc avant l're de la
vaccination et des antibiotiques. Elle est contemporaine du dveloppement socio-conomique
des populations (amlioration des conditions de vie, de l'tat nutritionnel, etc.). La TB est une
maladie lie la pauvret : plus de 95% des cas sont enregistrs dans les pays en
dveloppement et dans les populations pauvres. Dans les pays industrialiss, la TB touche
gnralement les groupes sociaux les plus dfavoriss.

1.5.2 Traitement antituberculeux

Diagnostiquer et dbuter un traitement efficace ds le dbut de la maladie, avant que les

patients ne puissent infecter dautres personnes, est considre comme la mesure
prventive la plus efficace contre la TB. Un traitement efficace rduit en gnral de faon
substantielle (ou limine) la transmission de la maladie par les patients frottis positif en
moins d'un mois aprs le dbut du traitement.
Depuis l'introduction du traitement antituberculeux, une acclration de la rduction du
risque annuel dinfection (RAI) a t observe dans de nombreux pays industrialiss. Le
risque d'infection a diminu d'environ 50% tous les 5 7 ans durant cette priode9. Cette
tendance a t observe dans les pays ayant (ou non) un programme de vaccination par le
BCG. Cette rduction du risque d'infection est une consquence directe des programmes de
dpistage, diagnostic et traitement.

1.5.3 Infection par le VIH

L'immunodpression induite par le VIH est un facteur de risque majeur de progression de

l'infection tuberculeuse vers une TB volutive et a un impact important sur lpidmiologie
de la TB. Aprs infection par M. tuberculosis, le risque de dvelopper une TB volutive au
18

Introduction et pidmiologie

cours de la vie est d'environ 10%. Toutefois, chez les patients co-infects par le VIH et
M. tuberculosis, ce risque est d'environ 10% par an. Environ 12 14% des cas de TB dans le
monde sont des patients infects par le VIH10. En Afrique, 82% des cas de TB sont des
patients infects par le VIH11,12. L'impact du sida sur l'pidmiologie de la TB ne peut que
s'amplifier avec l'extension de l'pidmie de sida en Asie, o vivent les 2/3 de la population
mondiale infecte par le M. tuberculosis.

1.5.4 Vaccination par le BCG

Leffet de la vaccination par le BCG est controvers. Deux notions peuvent tre distingues :
l'efficacit du BCG au niveau individuel et l'impact pidmiologique de la vaccination.

Efficacit du BCG au niveau individuel

Bien que les rsultats denqutes contrles soient contradictoires (efficacit allant de 0
80%), il est admis que le BCG, s'il est administr avant la primo-infection (en pratique, la
naissance), confre au sujet vaccin une protection de 40 70% pendant une priode
d'environ 10 15 ans13,14,15,16. La protection contre les formes graves chez l'enfant (TB
miliaire et mningite tuberculeuse) est estime 80%.

Impact pidmiologique de la vaccination

L'analyse des statistiques de quelques pays europens a montr que la vaccination par le BCG
rduit le nombre de cas de TB volutive chez les sujets vaccins par rapport aux sujets nonvaccins. Des modles dmontrent que mme des vaccins modrment efficaces pourraient
avoir un impact significatif sur la rduction des pidmies de TB sils taient coupls avec des
taux modrs levs de mise sous traitement17. Malgr une certaine protection, limpact de
la vaccination par le BCG sur la transmission de la TB et l'pidmie de TB est gnralement
considr comme minimal18. Des vaccins plus efficaces seraient ncessaires.

1.5.5 Autres facteurs

Les autres facteurs comprennent les mesures de prvention de linfection (Chapitre 14) et le
traitement prventif par l'isoniazide pour les TB latentes (Chapitre 16). On ignore dans
quelle mesure l'pidmiologie de la TB est modifie par ces facteurs.

1.6 Indicateurs pidmiologiques

Quand un programme national de lutte contre la tuberculose fonctionne bien, les

indicateurs peuvent tre obtenus auprs des autorits locales et nationales.

Si ce nest pas le cas, l'OMS a labor le profil pidmiologique de la TB de chaque paysa

avec une estimation des incidences et prvalence de la TB, ainsi que le taux de co-infection
par le VIH et une estimation des taux de TB multirsistante (TB-MR) parmi les cas nouveaux
et les cas prcdemment traits.
Les indicateurs les plus courants sont :

Taux annuel d'incidence des cas de TB

Nombre de nouveaux cas de TB (toutes formes) dans une population dindividus au cours
d'une anne, rapporte 100 000 habitants.

Taux d'incidence annuelle des cas frottis positif

Nombre de nouveaux cas de TBP frottis positif dans une population d'individus au cours
d'une anne, rapporte 100 000 habitants.

a http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf

19

Chapitre 1

Prvalence des TB frottis positif

Proportion d'une population prsentant une TB frottis positif un moment donn,
gnralement un an, et rapporte 100 000 habitants. La prvalence reprsente environ
le double de l'incidence.
Proportion de TB-MR parmi les nouveaux cas et les cas prcdemment traits (Chapitre 7).

Taux de positivit au VIH parmi tous les patients TB

Proportion de patients positifs au VIH parmi tous les patients TB diagnostiqus pendant
une priode donne.

1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde

La TB est aujourd'hui est la deuxime cause de dcs par maladie infectieuse aprs le
VIH/sida.
En 2011, le nombre de nouveaux tait estim 8,7 millions et le nombre de dcs
1,4 million, dont prs de 1 million chez les patients srongatifs et 430 000 chez les patients
sropositifs7,19. Bien que le nombre absolu de cas soit lgrement en baisse depuis 2006, le
nombre de cas est encore en augmentation dans de nombreuses rgions du monde19.

1.8 TB pharmacorsistante dans le monde

La TB pharmacorsistante est un problme croissant et aucun pays ou rgion nest pargn.

La TB-MR est dfinie comme une TB rsistante lisoniazide et la rifampicine au moins.

La TB ultrarsistante (TB-UR) est dfinie comme une TB rsistante lisoniazide et la

rifampicine, une fluoroquinolone et au moins un des trois injectables de deuxime ligne
(kanamycine, amikacine ou capromycine).

On estime quen 2008, 390 000 510 000 cas de TB-MR sont apparus dans le monde (la
meilleure estimation ponctuelle est 440 000 cas)7. On estime que 3,7% des cas de TB-MR
sont des nouveaux cas et 20% des cas prcdemment traits 19. En 2008, la TB-MR a
provoqu la mort de 150 000 personnes.
Dans certaines rgions du monde, comme l'ex-Union sovitique et lEurope de l'Est, le
pourcentage de nouveaux cas et de cas prcdemment traits prsentant une TB
pharmacorsistante est particulirement alarmant, avec certaines rgions rapportant plus
de 30% de TB-MR chez les nouveaux cas et plus de 70% chez les patients en retraitement
(p.ex. en Bilorussie).

En revanche, dans des pays comme la Chine et l'Inde, le pourcentage de nouveaux cas
prsentant une TB-MR est faible. Cependant, en raison de la forte incidence de la TB et de
limportance de la population, ces pays prsentent des nombres absolus de cas de TB-MR
extrmement levs. On estime que prs de 50% des cas mondiaux de TB-MR surviennent
en Chine et en Inde.
Il nexiste pas de donnes d'enqute pour tous les pays dAfrique. Toutefois, les donnes
limites disponibles suggrent que le fardeau de la TB-MR est important dans certaines
rgions, notamment en Afrique australe.

partir de 2012, la TB-UR a t identifie dans 84 pays et la proportion moyenne des

TB-UR parmi les TB-MR est estime 9%19.

20

Introduction et pidmiologie

Rfrences
1
2
3

4
5
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Chapitre 1

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Chapitre 2 :
Aspects cliniques
2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)...............................................................................25
2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP) ....................................................................26
2.2.1 Tuberculose ganglionnaire .............................................................................26
2.2.2 Mningite tuberculeuse..................................................................................26
2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire .................................................................27
2.2.4 Tuberculose urognitale.................................................................................27
2.2.5 Tuberculose abdominale ................................................................................27
2.2.6 Pleursie tuberculeuse ...................................................................................28
2.2.7 Pricardite tuberculeuse.................................................................................28
2.2.8 Tuberculose cutane ......................................................................................28

2.3 Tuberculose dissmine ou miliaire ......................................................................28

2.4 Prsentation clinique chez les patients infects par le VIH ..................................29

2.5 Rsum des prsentations cliniques de la TB........................................................30

Aspects cliniques

2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)

Certains signes de TBP sont assez spcifiques : toux prolonge (depuis plus de 2 semaines)
et expectoration ; dautres le sont moins : perte de poids, anorexie, fatigue, essoufflement,
douleurs thoraciques, fivre modre et sueurs nocturnes.

Le signe le plus caractristique, lhmoptysie (prsence de sang dans les crachats), est
retrouv chez un tiers des patients1,2.

Tous ces signes sont inconstants et voluent de faon chronique et insidieuse.

Linterrogatoire du patient est donc essentiel.

Les formes volues de la maladie et les complications ne sont pas rares :

Insuffisance respiratoire due lextension des lsions et la destruction du parenchyme
pulmonaire ;
Hmoptysie massive en cas de caverne importante, avec hypervascularisation et rosion
des vaisseaux ;
Pneumothorax par rupture dune caverne dans lespace pleural.
En pratique, en zone endmique, le diagnostic de TBP doit tre voqu chez tout patient
consultant pour des symptmes respiratoires persistant depuis plus de 2 semaines.

Le Tableau 2.1 prsente les diagnostics diffrentiels possibles chez les patients non infects
par le VIH.
Tableau 2.1 - Diagnostics diffrentiels de la TBP (patients non infects par le VIH)
Maladies

Pneumonie
bactrienne

Abcs
pulmonaire
Bronchectasie
Cancer
pulmonaire
Paragonimose
(douves
pulmonaires)

Commentaires

Episode habituellement plus aigu et de plus courte dure ; souvent, fivre leve.
La rponse une antibiothrapie large spectre sans activit antituberculeuse
est en faveur dune pneumonie bactrienne.
Une condensation homogne dun lobe est typique de la pneumonie bactrienne,
mais la radiographie seule ne permet pas de diffrencier une TB d'une pneumonie
bactrienne.
En gnral conscutif une inhalation chez un individu dont la conscience est
altre (coma, intoxication par lalcool/une drogue, etc.).
Crachats malodorants, purulents.
Les cavits ont les plus souvent des parois paisses et des niveaux liquidiens.

En zone tropicale, complication frquente dinfections bronchopulmonaires

successives et mal soignes.
Une hmoptysie, habituellement modre, peut tre prsente.

Antcdents de tabagisme ou dexposition des produits toxiques (travail dans

les mines, etc.).
Hmoptysie dans 20 50% des cas.

A exclure chez un cas suspect de TB en zone endmique c.--d. certaines

rgions dAsie du Sud-Est, Afrique de lOuest et Amrique latine.

Echinococcose
En Amrique latine, Moyen Orient, certains pays dAfrique sub-saharienne, Chine.
pulmonaire
La localisation pulmonaire peut provoquer une toux chronique avec ou sans
(kyste hydatique) hmoptysie.
Les kystes peuvent ressembler des cavits.
Pneumocystose
Autres (moins
frquentes)

Patients immunodprims, sous corticodes ou chimiothrapie anti-cancreuse.

Silicose, sarcodose, berryliose, mliodose, cryptococcose, aspergillose,

histoplasmose.

Pour le diagnostic diffrentiel chez les patients infects par le VIH, se rfrer la Section 2.4.
25

Chapitre 2

2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)

A partir dune localisation pulmonaire initiale (primo-infection), M. tuberculosis peut

essaimer dans lorganisme au cours dune phase silencieuse, en gnral au dbut de
linfection (se rfrer au Chapitre 1). Une TB volutive peut donc se dvelopper au niveau de
nombreux autres organes, en particulier ganglions lymphatiques, mninges, vertbres,
articulations, reins, organes gnitaux et cavit abdominale.
Les formes EP peuvent survenir tout ge. Les jeunes enfants et les patients infects par le
VIH sont plus susceptibles de dvelopper une TBEP.

Ces affections prsentent des caractristiques cliniques varies. Toutefois, leurs

caractristiques communes sont : une volution insidieuse saccompagnant dune altration
de ltat gnral et labsence de rponse aux traitements symptomatiques ou anti-infectieux
non spcifiques. Elles peuvent tre accompagnes dune localisation pulmonaire, quil faut
toujours rechercher mme si le diagnostic dEPTB est pos ou suspect. Le Tableau 2.3, la
fin de ce chapitre, rsume les caractristiques de la TBEP.

2.2.1 Tuberculose ganglionnaire

La TB ganglionnaire est une pathologie frquente dans certaines rgions dAfrique et dAsie
o elle reprsente jusqu 25% des cas de TB3,4. Cette forme est plus frquente chez les
enfants et les patients infects par le VIH.
Les adnopathies sont non-inflammatoires, froides, non douloureuses, uniques ou
multiples, habituellement bilatrales, voluant sur le mode chronique vers un
ramollissement et une fistulisation. La localisation cervicale est la plus frquente, devant les
localisations axillaires et mdiastinales. Elles sont associes dautres localisations dans
10 30% des cas.
Le diagnostic est avant tout clinique mais une aspiration laiguille fine du suc ganglionnaire
peut tre ralise en cas de doute (Chapitre 3, Section 3.10).

Les adnopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois aprs le dbut du

traitement. Des ractions paradoxales peuvent tre observes en dbut de traitement
(apparition dabcs, fistules, autres ganglions) mais ne doivent pas conduire modifier le
traitement.
Les diagnostics diffrentiels peuvent tre : cancers (lymphome, leucmie, tumeurs ORL,
sarcome de Kaposi), autres infections (bactriennes, virales, mycobactries nontuberculeuses, toxoplasmose, infection par le VIH, syphilis, trypanosomiase africaine).

2.2.2 Mningite tuberculeuse

Cette forme est frquente chez les enfants de moins de 2 ans5 et les adultes infects par le
VIH. Maux de tte, irritabilit, fivre et altration de ltat gnral accompagnent de faon
inconstante le dbut de la maladie, qui est le plus souvent progressif. Un syndrome mning
(raideur de la nuque, hypotonie chez le nourrisson, photophobie, cphales) est prsent
dans la plupart des cas. Des vomissements sont possibles. Latteinte de la troisime paire
crnienne est classique (paralysie oculomotrice).

Les principaux diagnostics diffrentiels sont les autres mningites liquide clair
principalement mningites virales ou fongiques ou mningites bactriennes partiellement
traites.
La mningite tuberculeuse est une urgence mdicale et tout retard de diagnostic ou
traitement peut entraner des squelles neurologiques irrversibles5.
26

Aspects cliniques

2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire

Ces formes de TB se rencontrent surtout chez lenfant, probablement cause dune

meilleure vascularisation et dune meilleure oxygnation des structures osto-articulaires au
cours de la croissance.
Arthrite : il sagit le plus souvent dune mono-arthrite chronique, dbutant insidieusement,
peu ou pas douloureuse, saccompagnant de destructions articulaires. Les articulations les
plus souvent touches sont celles de la hanche, du genou, du coude et du poignet. La moiti
des patients a simultanment une TBP.
Ostite : cette prsentation clinique est la moins frquente. Elle peut tre primitive ou venir
compliquer une arthrite. Elle affecte les os longs et saccompagnent parfois dabcs froids.
Comme larthrite, elle se distingue des infections germes banals par le contraste entre la
discrtion des symptmes et limportance des destructions observes la radiographie.

Spondylodiscite (TB du rachis ou Mal de Pott) : le Mal de Pott affecte les vertbres et les
disques entranant une destruction et une dformation du rachis. Tout retard de diagnostic
dune TB du rachis cervical ou thoracique peut entraner une paralysie. La localisation dorsale
est la plus frquente, suivie par la localisation lombaire et lombosacre. Une douleur localise
peut prcder de plusieurs mois lapparition des premires anomalies radiologiques
(destruction dun disque intervertbral). Un abcs froid paravertbral peut accompagner les
lsions osto-articulaires ; des signes neurologiques peuvent les compliquer.

Le diagnostic des formes osto-articulaires est clinique et radiologique. Une altration de ltat
gnral et une histoire tranante dostite ou darthrite est en faveur dune TB plutt que dune
ostomylite bactrienne ou dune brucellose. Le patient peut avoir un antcdent de nonrponse un traitement antibiotique large spectre.

2.2.4 Tuberculose urognitale

La localisation rnale est frquente. Elle peut rester longtemps asymptomatique avant
lapparition de signes et symptmes gnito-urinaires : dysurie, pollakiurie, nycturie,
douleurs lombaires ou abdominales, sensibilit/dme des testicules ou pididymite ou
hmaturie. Ltat gnral est le plus souvent conserv. Environ 20% des patients prsentent
des symptmes constitutionnels6.
Le diagnostic est voqu devant une pyurie (leucocytes dans les urines) et souvent une
hmaturie micro- ou macroscopique ne rpondant pas une antibiothrapie large
spectre. Lexamen des urines est contributif (Chapitre 3, Section 3.10).

Chez la femme, la contamination de lappareil gnital peut galement se faire par voie
hmatogne. Les signes sont inconstants et non spcifiques : douleurs abdominales,
leucorrhe et mtrorragies. Lextension peut se faire vers le pritoine et provoquer un
panchement dascite. La strilit est souvent la manifestation qui motive la consultation.
Chez lhomme, la localisation gnitale est secondaire une localisation rnale. Elle se
manifeste par une pididymite avec douleurs scrotales.

2.2.5 Tuberculose abdominale

La TB abdominale se prsente le plus souvent sous la forme dune ascite (liquide dans la
cavit abdominale) rsultant de la localisation pritonale de linfection. La frquence des
ascites chroniques de toutes natures fait de cette forme assez rare de la maladie un
problme diagnostique courant en rgion tropicale7. La ponction dascite peut aider
tablir le diagnostic (Chapitre 3, Section 3.10).
27

Chapitre 2

En dehors de lascite, la symptomatologie est pauvre et non-spcifique : douleurs

abdominales, diarrhe et altration de ltat gnral. Lascite peut masquer une perte de
poids.

2.2.6 Pleursie tuberculeuse

Lpanchement pleural tuberculeux en lui-mme est souvent asymptomatique, en particulier

sil est infrieur 300 ml. Le patient peut tre essouffl en cas dpanchement important. Une
toux accompagne d'expectorations peut tre prsente en cas datteinte pulmonaire associe,
ce qui est frquent. Des symptmes gnraux tels que fivre, perte de poids, sueurs
nocturnes, anorexie et malaise peuvent tre prsents.
Cette forme est frquente chez ladulte jeune 8 . La ponction pleurale peut aider au
diagnostic (Chapitre 3, Section 3.10).

2.2.7 Pricardite tuberculeuse

Les signes cliniques sont des douleurs thoraciques, un essoufflement, des dmes des
membres infrieurs et parfois une ascite. Lexamen clinique peut montrer un frottement
pricardique, une turgescence jugulaire, une tachycardie. La radiographie du thorax et
lchographie sont les lments cls du diagnostic (Chapitre 3, Section 3.7).
Une pricardiocentse peut tre ncessaire en cas dinsuffisance cardiaque svre
entranant un tat de choc hmodynamique. Elle ne peut tre effectue que par un
oprateur expriment dans un hpital correctement quip.

2.2.8 Tuberculose cutane

Lsion(s) chronique(s), indolore(s), non pathognomoniques, allant dune petite papule

rythmateuse de grands tuberculomes. Le diagnostic repose sur la culture partir d'une
biopsie9.

2.3 Tuberculose dissmine ou miliaire

Il sagit dune infection gnralise et massive caractrise par la diffusion du bacille tout
lorganisme. La maladie peut se manifester sous la forme dlments nodulaires de trs
petite taille ( grains de mil ) au niveau des poumons (forme miliaire). Elle peut survenir
immdiatement aprs la primo-infection ou lors de la ractivation dun foyer latent ; la TB
miliaire rsulte probablement de la dissmination de linfection par voire sanguine10.

La forme aigu classique se rencontre surtout chez les enfants, les jeunes adultes et les
patients infects par le VIH. Le dbut est parfois brutal mais le plus souvent insidieux, avec
une altration progressive de ltat gnral. Le tableau clinique se complte en 1
2 semaines. Les symptmes sont une altration profonde de ltat gnral, une perte de
poids marque, des cphales et une fivre leve en plateau. Une lgre dyspne et une
toux peuvent parfois orienter vers une atteinte pulmonaire mais les poumons sont clairs
lauscultation. Une hpatosplnomgalie est possible. Certaines formes de TB miliaire
voluent sur un mode sub-aigu pendant plusieurs mois.
Devant ce tableau clinique peu spcifique, il faut tout dabord suspecter une septicmie et
surtout une typhode.

Le diagnostic de TB miliaire est confirm par la radiographie du thorax (Chapitre 3, Section 3.7).
Le fond dil, sil peut tre fait, montre des tubercules chorodiens. Lexamen microscopique
des crachats est ngatif. Sil n'est pas possible de raliser une radiographie du thorax, une
absence de rponse aux antibiotiques est un argument en faveur dune TB miliaire.
28

Aspects cliniques

Il existe un risque important (60-70%) datteinte mninge chez les enfants souffrant de TB
miliaire11,12. Une ponction lombaire doit tre systmatiquement ralise en cas de suspicion
de TB miliaire.
Lintradermoraction la tuberculine est plus susceptible d'tre faussement ngative que
pour toute autre forme de TB.
La TB miliaire est une urgence mdicale.

2.4 Prsentation clinique chez les patients infects par le VIH

La TB est une cause majeure de morbidit et de mortalit chez les patients infects par le
VIH et lune des principales infections opportunistes13. La prsence dune TBP chez un
patient infect par le VIH correspond un stade clinique III de linfection VIH/sida selon la
classification de lOMS. Une TBEP correspond un stade IV14.
Aux stades prcoces de linfection par le VIH, lorsque le systme immunitaire fonctionne
relativement normalement, les signes cliniques de la TB sont comparables ceux
dvelopps par les patients srongatifs.
Aux stades avancs de la maladie, lorsque ltat immunitaire se dgrade, la
symptomatologie devient de plus en plus atypique et les formes pulmonaires frottis
ngatifs, dissmines et EP sont plus frquentes. Le diagnostic est plus difficile et le taux de
ltalit est suprieur celui des patients atteints de TBP frottis positif. Les algorithmes
prsents dans le Chapitre 4, Section 4.2 combinent des critres cliniques et paracliniques
pour aider au diagnostic de la TB chez les patients infects par le VIH.
Chez les patients infects par le VIH atteints de TBP, la fivre et la perte de poids sont plus
courantes que chez les patients non infects par le VIH. En revanche, la toux et lhmoptysie
sont moins frquentes car ces patients ont une raction inflammatoire attnue et
dveloppent moins de cavernes. La microscopie des crachats est souvent ngative.
Pour les diagnostics diffrentiels de la TBP chez les patients infects par le VIH, se rfrer au
Tableau 2.2.
Tableau 2.2 - Diagnostics diffrentiels de la TBP chez les patients infects par le VIH
Maladies

Autres
pneumonies
(bactriennes,
atypiques, virales)
Pneumocystose
(pneumonie
Pneumocystis
jirovecii ou PCP)

Sarcome de
Kaposi
pulmonaire (SK)
Autres
(moins
frquentes)

Commentaires

Les infections bactriennes (le plus souvent S. pneumoniae, H. influenzae)

sont frquentes tous les stades de linfection par le VIH.
Les pneumonies atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae) et virales (virus
respiratoire syncytial, cytomgalovirus) sont possibles quel que soit le taux de
CD4, sauf pour le cytomgalovirus qui apparat si le taux de CD4 est < 50.
La PCP a de nombreuses caractristiques communes avec la TB (dbut
insidieux, toux persistante, fivre) mais apparat un stade plus avanc de
linfection par le VIH (CD4 < 200).
La dyspne est plus importante, les panchements sont rares et il ny a, en
gnral, pas dhmoptysie. Pour plus dinformations, se rfrer lalgorithme
diagnostique 1, Chapitre 4.

Le SK peut ressembler une TB, avec toux dinstallation progressive, fivre,

hmoptysie, sueurs nocturnes et perte de poids. Il apparat au stade avanc de
linfection par le VIH ; il est frquemment prcd ou accompagn de lsions
cutanes et muqueuses.

Cryptococcose pulmonaire, histoplasmose et autres infections fongiques.

Nocardiose pulmonaire : lexamen direct, les nocardia sont faiblement acidorsistantes ; elles ressemblent des mycobactries (mais se prsentent sous la
forme de bacilles filamenteux et ramifis, notamment la coloration de Gram).
29

Chapitre 2

Chez les adultes infects par le VIH, les formes non pulmonaires les plus frquentes sont les
formes ganglionnaire, pleurale, pricardique, mninge et miliaire (dissmine). Chez les
enfants infects par le VIH, les formes mninge, miliaire et ganglionnaire tendue sont les
formes non pulmonaires les plus frquentes.
Les patients atteints de TBEP ont aussi souvent une TBP.

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) est une prsentation

clinique de la TB chez les patients dbutant un traitement antirtroviral. Se rfrer au
Chapitre 12, Section 12.7 pour la symptomatologie et la prise en charge de lIRIS15.

2.5 Rsum des prsentations cliniques de la TB

Tableau 2.3 - Prsentations cliniques de la TB et particularits chez les patients infects

par le VIH
Localisation

TB pulmonaire

Particularits chez les patients VIH+

Toux prolonge (> 2 semaines),

expectoration, douleurs thoraciques,
essoufflement, fivre modre et
sueurs nocturnes.
Hmoptysie.
Symptmes constitutionnels souvent
prsents : fivre, sueurs nocturnes,
perte de poids, anorexie, fatigue.

Voir algorithmes Chapitre 4.

TB
ganglionnaire

Adnopathies indolores, noninflammatoires (> 4 semaines, > 2 cm).

Evolution sur le mode chronique vers
un ramollissement et une fistulisation.
Le plus souvent cervicales.
Souvent associe dautres
localisations.

TB mninge

Subaigu, volution pendant plusieurs

jours ou semaines.
Fivre, irritabilit, difficults
salimenter, cphales, changement de
comportement.
Vomissements, raideur de la nuque et
photophobie prsents dans la plupart
des cas.
Souvent associe une TB miliaire.

La lymphadnopathie est relativement

courante et peut tre due linfection par
le VIH.
Dans la lymphadnopathie persistante
gnralise (LPG), les ganglions sont
symtriques et indolores. Les ganglions
cervicaux postrieurs ou pitrochlens
sont souvent touchs.
Les autres causes de lymphadnopathie
sont plus frquentes : lymphome,
mtastases cancreuses, sarcome de
Kaposi.

TB dissmine
(miliaire)

30

Symptmes

Symptmes non spcifiques : fivre

leve, cphales, perte de poids.
Dtrioration clinique en quelques
jours ou semaines.
Atteinte simultane de plusieurs
organes.
Risque lev de mningite chez lenfant
(60-70%).

Peut tre sous-diagnostique car

confondue avec la perte de poids rencontre au stade avanc de linfection
par le VIH.
90% prsentent une image radiologique
de miliaire.
M. tuberculosis peut parfois tre isol
par hmoculture (ce qui est rarement
le cas chez les patients VIH).

Dbut souvent plus insidieux que

celui des autres formes de mningite
touchant les patients VIH.
Raliser un test antignique CrAg LFA
(Lateral flow assay) sur le srum et le
LCR pour liminer une cryptococcose
mninge.

Aspects cliniques

Tableau 2.3 - Prsentations cliniques de la TB et particularits chez les patients infects

par le VIH (suite)
Localisation

Symptmes

Particularits chez les patients VIH+

TB
Mono-arthrite peu ou pas douloureuse Plus frquente chez les patients VIH+.
ostoarticulaire avec destruction articulaire.
Atteintes multifocales plus frquentes.
Mal de Pott

Dformation du rachis.

Plus frquent chez les patients VIH+.

Epanchement
pleural

Douleurs pleurales, dyspne.

Plus frquente chez ladulte jeune.

Epanchement
pricardique

Les panchements pleuraux sont

souvent importants chez les patients
VIH+.

Douleurs thoraciques, essoufflement, Dans les zones de forte prvalence

dmes des membres infrieurs ou
TB-VIH, la TB est la cause la plus frquente
ascite, frottement pricardique.
dpanchement pricardique.

TB abdominale Ascite (liminer dautres causes).

Masse abdominale (25-50% dans le
cadran infrieur droit), douleurs ou
diarrhe.
Souvent fivre > 2 semaines.

TBP plus frquemment associe chez

les patients VIH+.

31

Chapitre 2

Rfrences
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14

15

32

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Chapitre 3 :
Examens para-cliniques
3.1 Examen microscopique des crachats ....................................................................35

3.2 Culture ...................................................................................................................35

3.3 Antibiogramme (technique phnotypique)..........................................................36

3.4 Techniques molculaires.......................................................................................36

3.4.1 PCR en temps rel (test Xpert MTB/RIF)........................................................36
3.4.2 Line probe assay (LPA)...................................................................................37
3.5 Rsum des examens bactriologiques................................................................38

3.6 Indications de lantibiogramme ............................................................................39

3.7 Imagerie .................................................................................................................39
3.7.1 Radiographie .................................................................................................39
3.7.2 Echographie...................................................................................................40

3.8 Intradermoraction la tuberculine (IDR) ...........................................................40

3.9 Test de libration de l'interfron gamma (TLI).....................................................41

3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens ............................41

3.10.1 Biopsies et aspiration cytologique laiguille fine (FNAC) ..........................41
3.10.2 Analyse des liquides biologiques .................................................................42
3.10.3 Autres examens biologiques........................................................................43

Examens para-cliniques

3.1 Examen microscopique des crachats

Lexamen microscopique des crachats permet didentifier de manire rapide et fiable les
patients atteints de TB pulmonaire (TBP) si la charge bacillaire est suprieure 5000 bacilles/ml
de crachat.
Si le crachat contient moins de 5000 bacilles/ml, il est peu probable que lexamen
microscopique dtecte une TBP, sa sensibilit est donc faible1,2,3.

De plus, il est nest pas possible de distinguer M. tuberculosis des mycobactries non
tuberculeuses (MNT) en raison du manque de spcificit de lexamen. Toutefois, dans les
rgions o la prvalence de la TB est trs leve, il est trs probable quun frottis positif soit
d M. tuberculosis.
La fiabilit de lexamen microscopique dpend de la qualit de lchantillon recueilli. Les
crachats mis tt le matin sont souvent plus riches en bacille. La fiabilit de lexamen
dpend aussi en grande partie de la qualit de la prparation des lames et de la lecture. Par
consquent, les techniciens de laboratoire doivent tre correctement forms et le
laboratoire doit faire lobjet dun contrle de qualit rgulier.
Il est recommand de raliser au moins 2 examens chez tous les cas suspects de TBP. Des
tudes ont montr que lorsque les techniques de recueil et dexamen sont correctes, 80% des
patients frottis positif sont dtects lors du premier examen et plus de 15% lors du second.
Le gain en termes de dtection apport par des examens supplmentaires est trs limit4.
Habituellement, un premier chantillon est prlev lors de la consultation, ds que le patient
est considr comme un cas prsum. Un deuxime chantillon est prlev le lendemain matin
(et le patient le ramne au laboratoire si lchantillon a t recueilli domicile).
Afin de limiter le nombre de dplacements, deux chantillons de crachats peuvent tre
recueillis le mme jour une heure d'intervalle. Cette stratgie a donn des rsultats
semblables la stratgie standard sur deux jours en termes de taux de dtection5.

Se rfrer lAnnexe 1 pour le recueil, la conservation et lexpdition des crachats.

Les techniques de coloration sont bases sur le caractre acido-alcoolo-rsistant du bacille

(BAAR). Les deux mthodes de coloration les plus courantes, qui dterminent la nature
acido-alcoolo-rsistante des mycobactries, sont la coloration de Ziehl-Neelsen et la
coloration lauramine (Annexe 2)6.

La coloration lauramine a lavantage de permettre une lecture plus rapide de la lame. Elle est
recommande dans les laboratoires dont lactivit est importante ( 20 lames/lecteur/jour).
Cette technique doit tre ralise par des techniciens forms et expriments. Elle ncessite un
microscope fluorescence. Les modules LED (light-emitting-diodes) qui peuvent tre adapts
un microscope ordinaire ou les nouveaux microscopes LED sont des alternatives plus simples,
moins coteuses et plus sres aux microscopes traditionnels lampe vapeur de mercure et ne
ncessitent pas de chambre noire.

Les techniques de concentration (Annexe 4) permettent daugmenter la sensibilit de la

microscopie des crachats et daccrotre jusqu' 20% la dtection des cas dans les contextes
o la prvalence du VIH est leve7.

3.2 Culture

La culture permet de confirmer le diagnostic de TB et est plus sensible que la microscopie. Il

faut 10 100 bacilles/ml pour obtenir un rsultat positif3. Seuls les laboratoires spcialiss
ayant mis en place un contrle de qualit rgulier peuvent raliser des cultures.
35

Chapitre 3

L'chantillon de crachats est centrifug aprs avoir t dcontamin pour liminer dautres
micro-organismes. Le sdiment est cultiv sur un milieu spcial, dans un incubateur 37C.
Pour la conservation et l'expdition des chantillons, se rfrer lAnnexe 1.
Du fait de la croissance lente de M. tuberculosis, les rsultats des cultures ne sont obtenus
quaprs plusieurs jours. Les dlais dobtention des rsultats selon la technique sont
prsents dans la Section 3.5, Tableau 3.1.
Les cultures devraient prendre une place plus importante dans le diagnostic et le suivi des
patients, en raison des performances limites de la microscopie dans les cas suivants :
Confirmation dchec thrapeutique ;
Diagnostic de TBEP ;
Confirmation dune TB frottis ngatif en cas de doute ;
Distinction entre complexe M. tuberculosis et MNT ;
Surveillance et valuation de la rponse au traitement chez les patients sous
antituberculeux de deuxime ligne.
Lorsquun organisme pousse sur milieu solide ou liquide, celui-ci doit tre identifi. Il existe
plusieurs mthodes pour identifier M. tuberculosis. Les tests peuvent tre phnotypiques (le
test le plus courant est le test la niacine) ou gnotypiques (tests reposant sur l'analyse de
l'ADN, Section 3.4). tant donn la complexit de l'identification phnotypique, les tests
gnotypiques sont prfrs. Leur inconvnient est leur cot. Les laboratoires effectuant des
cultures doivent raliser les tests d'identification de M. tuberculosis selon les recommandations
internationales.

3.3 Antibiogramme (technique phnotypique)

Les antibiogrammes phnotypiques dterminent si une souche est rsistante un

mdicament antituberculeux en valuant sa croissance (ou son activit mtabolique) en
prsence du mdicament8. Les laboratoires qui ralisent ces antibiogrammes doivent tre
spcialiss dans la culture des mycobactries, tre fiables et soumis un contrle de qualit,
de la part dun laboratoire supranational ou national de rfrence.
Les dlais dobtention des rsultats selon la technique sont prsents dans la Section 3.5,
Tableau 3.1.
La fiabilit de l'antibiogramme varie d'un mdicament l'autre. Pour les antituberculeux du
Groupe 1, l'antibiogramme est trs fiable pour la rifampicine et l'isoniazide mais moins pour
le pyrazinamide et beaucoup moins pour l'thambutol. Des tests raliss dans diffrents
laboratoires ont montr que lantibiogramme pour les aminosides, polypeptides et
fluoroquinolones est plutt fiable et reproductible. Lantibiogramme pour les autres
mdicaments de deuxime ligne (acide para-aminosalicylique, thionamide et cyclosrine)
est beaucoup moins fiable et reproductible9.

3.4 Techniques molculaires

Les tests molculaires (ou gnotypiques) peuvent tre utiliss pour diagnostiquer la TB
grce l'amplification des acides nucliques (ADN ou ARN). Ils sont galement utiliss pour
dtecter une pharmacorsistance en identifiant une mutation gntique (allles associs
une rsistance aux mdicaments) de la bactrie responsable (antibiogramme gnotypique).
Diffrents tests et plates-formes ont t dvelopps.

3.4.1 PCR en temps rel (test Xpert MTB/RIF)

Ce test permet de diagnostiquer une TB et une rsistance la rifampicine. Contrairement

d'autres techniques (culture in vitro, antibiogramme et techniques molculaires classiques),
le test Xpert MTB/RIF peut tre utilis dans des laboratoires priphriques et sa ralisation
nexige pas de matriel sophistiqu ni de personnel hautement qualifi10,11,12,13.
36

Examens para-cliniques

Le test est bas sur la PCR en temps rel. Il cible les squences d'acides nucliques
spcifiques dans le gnome du complexe M. tuberculosis et fournit simultanment des
informations sur les mutations les plus frquentes lies rsistance la rifampicine.

Il s'agit d'un test automatis (3 tapes manuelles seulement), gr dans un systme ferm
avec une cartouche par chantillon, donc moins susceptible dtre contamin que d'autres
tests bass sur la PCR. Chaque instrument peut traiter simultanment 4 chantillons, en moins
de 2 heures. Il existe des instruments de plus grande capacit. Pour plus d'informations, se
rfrer l'Annexe 3.

Les performances de ce test sont proches de celles de la culture. Les tudes ont montr que
pour la dtection de la TBP, la sensibilit est de 98% pour les chantillons frottis positif,
culture positive et 72% pour les chantillons frottis ngatif, culture positive (la sensibilit
peut atteindre 90% si le test est rpt 3 fois)14,15.

Le test Xpert MTB/RIF a galement une bonne sensibilit (environ 80%) et une excellente
spcificit (> 98%) lorsquil est effectu sur des chantillons de liquide cphalo-rachidien,
suc ganglionnaire et liquide gastrique16.

Du fait de ses bonnes performances, de sa rapidit et de sa simplicit dutilisation, ce test

doit tre utilis en premire intention chez les patients infects par le VIH et lorsquune
TB multirsistante (TB-MR) ou une TB mninge sont suspectes, aussi bien chez ladulte
que chez lenfant.
Il peut galement tre utilis pour le diagnostic de la TB ganglionnaire. Son utilisation sur
le liquide pleural nest pas recommande du fait de sa faible sensibilit.

La sensibilit du test dtecter la rsistance la rifampicine (RIF) compare celle de

lantibiogramme conventionnel sur culture est de 97,6%. La valeur prdictive ngative du
test tant leve, les souches non rsistantes la rifampicine peuvent tre considres
comme des vraies souches sensibles.
Dans les populations o la prvalence de la TB-MR est infrieure 10%, la valeur
prdictive positive est infrieure 85% (Annexe 3). En consquence, un test Xpert avec un
rsultat RIF positif doit tre immdiatement rpt afin dliminer de possibles erreurs
dtiquetage ou de transcription. Si le second test ne montre pas de rsistance la
rifampicine, le patient est considr comme prsentant une TB sensible. Si le second test
montre galement une rsistance la rifampicine, celle-ci doit tre confirme par un
antibiogramme phnotypique ou une mthode gnotypique diffrente.
Le test MTB/RIF ne remplace pas les microscopies, cultures et antibiogrammes conventionnels,
qui restent ncessaires pour suivre lvolution du traitement et dtecter les rsistances
dautres mdicaments que la rifampicine.

3.4.2 Line probe assay (LPA)

Il nexiste pas actuellement de test LPA entirement automatis. Ces tests molculaires ne
peuvent tre pratiqus que dans des laboratoires spcialiss avec strictes procdures
dassurance de qualit.

Il existe plusieurs tests molculaires :

Lamplification conventionnelle de lacide nuclique (Nucleic Acid Amplification, NAA) de
M. tuberculosis suivie dune LPA permet la dtection de certaines squences gntiques du
bacille laide dune sonde (probe). Les tests NAA actuellement disponibles ont une sensibilit
infrieure celle de la culture et ne sont pas recommands pour le diagnostic le la TB. Ils sont
galement trop complexes pour tre employs en routine dans la plupart des laboratoires.
Deux techniques molculaires sont disponibles sur le march :
Les tests Hain: GenoTypeMTBDRplus et GenoTypeMTBDRsl (Hain Lifescience GmbH,
Nehren, Allemagne). Le test GenoTypeMTBDRplus prsente de bonnes performances
pour la dtection des rsistances la rifampicine et dans une moindre mesure
lisoniazide chez les patients frottis positif (dans une tude multicentrique, sa sensibilit

37

Chapitre 3

et sa spcificit pour la rifampicine et lisoniazide tait de 95,3 et 95,5% et de 89,9 et

87,1%, respectivement)17,18. Le test GenoTypeMTBDRsl permet la dtection de la
rsistance aux fluoroquinolones et aux injectables avec une bonne spcificit mais une
moindre sensibilit (85% pour les fluoroquinolones et 43 84% pour les injectables)19.
Le test INNO-LiPA Rif. TB (Innogenetics, Belgique)20.

Le test GenoTypeMTBDRplus permet d'identifier des mutations sur les gnes katG ou inhA:
Mutation sur le gne katG correspondant la rsistance l'isoniazide forte dose ;
Mutation sur le gne inhA correspondant la rsistance l'isoniazide et lthionamide,
mais peut-tre pas l'isoniazide forte dose.

Le test GenoTypeMTBDRsl peut tre utilis comme test de triage pour les patients
microscopie positive prsums atteints de TB ultra-rsistante (TB-UR) afin de guider le
traitement initial en lattente dune confirmation par test phnotypique. Cependant les tests
LPA ne peuvent remplacer les tests phnotypiques conventionnels pour le diagnostic des
rsistances aux antituberculeux de deuxime ligne.
Ces mthodes molculaires ont lavantage de fournir des rsultats rapides, en quelques
heures, pour les patients frottis positif (appeles tests directs car elles sont ralises
directement sur le crachat). Pour les patients frottis ngatif, une culture primaire est
ncessaire avant de raliser le test (appel test indirect car une culture doit au pralable
tre ralise partir du crachat).

Afin de bnficier de la rapidit de ces tests, il est indispensable davoir un support

logistique appropri pour le transport du crachat vers le laboratoire de rfrence et le
retour rapide des rsultats. Les principales contraintes de ces tests sont leur cot lev, le
haut niveau de technicit requis pour le personnel, les infrastructures ncessaires et le
risque important de contamination croise.

3.5 Rsum des examens bactriologiques

Tableau 3.1 - Rsum des examens bactriologiques3,6,10,21,22

Sensibilit
BAAR/ml

38

Dlai mdian
dobtention

Dlai dobtention
supplmentaire
avec ATBG

Microscopie des crachats

(simple ou fluorescence)

> 5 000

2 heures

Culture milieu solide

Milieu de LJ standard,
Middlebrook
7H10 et 7H11

+/- 100

16 jours (frottis+)
29 jours (frottis)

6 semaines

Culture milieu liquide

(BACTEC, MGIT)

+/- 10

Culture micro-colonies
(TLA, MODS)

+/- 10

8 jours (frottis+)
16 jours (frottis)

2 semaines (frottis+)
2 semaines (frottis)

LPA (Hain,
INNO-LiPA)

PCR en temps rel

(Xpert MTB/RIF)

Seulement sur
frottis positif
+/-10

14 jours

0 (H et R)

1 jour (test direct) 0 (H et R)

21 jours (test indirect)
2 heures

0 (R seulement)

Examens para-cliniques

3.6 Indications de lantibiogramme

Dans lidal, un ATBG gnotypique est indiqu chez tous les patients en dbut de traitement
antituberculeux afin de dterminer le traitement le plus appropri pour chaque individu23.

Raliser au minimum un ATBG pour l'isoniazide et la rifampicine ou pour la rifampicine seule

chez les patients suivants :
Patients prcdemment traits ;
Patients dveloppant une TB volutive aprs exposition un patient TB-MR confirm ;
Patients restant frottis positif aprs 2 mois de traitement ;
Nouveaux patients dans les pays o la prvalence de la TB-MR est leve.

Raliser un ATBG pour les mdicaments de deuxime ligne pour les patients suivants :
Patients dont lantibiogramme montre une rsistance la rifampicine au moins ;
Patients dont lantibiogramme montre une rsistance l'isoniazide au moins et un autre
mdicament du Groupe 1 ;
Patients restant culture positive au 4 e mois de traitement de TB-MR ou aprs, ou
redevenant culture positive au 4e mois ;
Patients dveloppant une TB volutive aprs exposition un patient TB-MR confirm.

3.7 Imagerie

3.7.1 Radiographie

La radiographie (Rx) du thorax nest pas un examen spcifique dans le diagnostic de la TB.
Elle n'est pas systmatiquement indique chez les patients frottis positif dans de
nombreux pays, en raison dun manque de ressources.

Compte-tenu de son absence de spcificit, la Rx du thorax est considre comme un outil

de diagnostic complmentaire. En effet, des tudes comparatives ont montr que le taux
derreurs commises par des spcialistes par dfaut ou par excs tait denviron 20%. Il
est souvent difficile de diffrencier des lsions cicatricielles anciennes dune TB volutive. La
radiologie est rarement concluante et ne peut que complter les donnes de lexamen
clinique et les antcdents, pour constituer un faisceau dargument en faveur dune TB.
La Rx du thorax est toutefois recommande lorsque l'examen des crachats revient ngatif
ou dans le cadre dun diagnostic de TB chez lenfant24. Elle est particulirement utile lorsque
la proportion de TB bactriologiquement non confirme (c.--d. rsultat ngatif lexamen
microscopique des crachats ou au test Xpert MTB/RIF) peut tre leve, comme p.ex. dans
les populations o la prvalence du VIH est leve.

En cas de co-infection par le VIH, les infiltrats, notamment en cas de dficit immunitaire prononc,
tendent tre diffus et localiss aux lobes infrieurs ; la radiographie peut mme apparatre
normale dans 10% des cas. Les cavernes sont moins souvent observes chez les patients infects
par le VIH. Dans une tude chez des patients atteints de TBP, des cavernes taient prsentes chez
33% des patients infects par le VIH et 78% des patients non infects par le VIH25.

La Rx du thorax est intressante pour le diagnostic dun panchement pleural ou pricardique,

en particulier au stade prcoce de la maladie, lorsque les signes cliniques sont minimes. Un
largissement de la silhouette cardiaque est un lment cl du diagnostic de pricardite
tuberculeuse26.
La Rx du thorax est essentielle dans le diagnostic de la TB miliaire. Elle montre des petites
infiltrations nodulaires caractristiques dissmines dans les deux champs pulmonaires26.

La radiographie est galement utilise en cas de suspicion de TB osseuse ou articulaire. Elle

peut tre utile, ainsi que la tomodensitomtrie, en cas de Mal de Pott.
39

Chapitre 3

3.7.2 Echographie

L'chographie est utile pour confirmer un panchement pleural27.

Elle est extrmement utile dans le diagnostic de la pricardite tuberculeuse car elle permet
de confirmer quun panchement est la cause de l'largissement de la silhouette cardiaque
observ la Rx du thorax.

Elle est peu utile dans le diagnostic de la TB abdominale. Des adnopathies multiples
lchographie abdominale sont compatibles avec une TB, toutefois, des adnopathies
multiples peuvent tre observes dans d'autres maladies, en particulier dans linfection par
le VIH. Un paississement de la paroi intestinale (rgion iloccale) est galement vocateur
de TB abdominale.

3.8 Intradermoraction la tuberculine (IDR)

La raction cutane la tuberculine est lexpression dun phnomne dhypersensibilit

retarde vis--vis de certains antignes de M. tuberculosis.

Une raction positive chez un individu indique quil a t infect mais ne permet pas de
dterminer si linfection est latente ou volutive. De plus, il est impossible de dterminer si
la raction est due M. tuberculosis ou une autre mycobactrie.

LIDR est ralise en injectant 5 units internationales de tuberculine par voie intradermique
stricte, la face palmaire (interne) de lavant bras.

La lecture seffectue 48 72 heures aprs linjection. Elle doit tre effectue par un
personnel de sant form. La raction est la zone linduration (perception dun dme la
palpation) autour du point dinjection. Le diamtre de linduration est mesur transversalement
laide dune rgle. Ne pas mesurer la zone rythmateuse (rouge) autour de linduration, car
celle-ci ne constitue pas la raction mais uniquement la zone indure.

La tuberculine utilise pour le test cutan est galement connue sous le nom de driv
protinique purifi (DPP). LIDR est parfois appele test tuberculinique ou test de Mantoux.

La vaccination par le BCG induit un tat dhypersensibilit qui peut entraner une IDR
faussement positive. Le diamtre moyen de linduration un an aprs le BCG est de 10 mm,
les valeurs extrmes allant de 4 20 mm. Les ractions faussement positives ont tendance
sattnuer avec le temps et disparaissent dans les 5 10 ans aprs la vaccination.
IDR positive

IDR est considre comme positive si28 :

Linduration est 5 mm chez les personnes infectes par le VIH, immunodprimes (y
compris les patients ayant reu des doses de prednisolone 15 mg/jour pendant 1 mois
ou plus) et les enfants malnutris ;
Linduration est 10 mm chez les autres enfants et adultes (vaccins ou non par le BCG).

Une raction qui apparat quelques minutes ou quelques heures aprs linjection (parfois
mme aprs 24 heures), mais disparat ds le lendemain de son apparition, est sans valeur.

En pratique, dans les pays o le risque annuel dinfection et la couverture vaccinale pour le
BCG sont levs, lIDR a peu de valeur en tant quoutil diagnostique. Elle nest quun
lment dun faisceau dargument permettant dtablir un diagnostic de TB volutive, en
gnral exclusivement chez lenfant (Chapitre 5).
40

Examens para-cliniques

Une raction fortement positive (diamtre dinduration > 20 mm) ou phlyctnulaire doit
tre considre comme un argument en faveur du diagnostic de TB volutive. Elle est
toutefois insuffisante elle seule pour dcider dun traitement.

IDR ngative

La ngativation de ractions cutanes pralablement positives est due une perte

dhypersensibilit. Il sagit de ractions faussement ngatives qui peuvent tre observs :
De faon transitoire :
Lors dinfections virales (grippe, rougeole) ou bactriennes (coqueluche) ;
Au dbut de lvolution dune TB mninge ou miliaire ;
En cas daltration svre de ltat gnral (p.ex. malnutrition) ;
Au cours de traitement immunosuppresseur (p.ex. corticodes).

De faon dfinitive :
Par extinction naturelle de lallergie post-vaccinale, qui sobserve partir de la 5e anne qui
suit la vaccination par le BCG ;
Dans la dpression immunitaire des grands vieillards ;
Au cours de maladie anergisante : sida, hmopathies, sarcodose.

Il faut noter quenviron 30% des enfants ayant une TB volutive ont une IDR ngative ou
douteuse au moment du diagnostic.
LIDR joue un rle essentiel dans la slection des candidats au traitement prventif par
lisoniazide (Chapitre 16).

3.9 Test de libration de l'interfron gamma (TLI)

Ces tests in vitro de l'immunit cellulaire dtectent l'interfron. Les personnes exposes une
fois au complexe M. tuberculosis ont dans le sang des lymphocytes qui maintiennent la
mmoire de l'antigne d'amorage de la TB. L'addition in vitro de l'antigne de la TB au sang
entrane la stimulation rapide des lymphocytes T mmoire et la libration de l'interfron
gamma, qui est un marqueur spcifique de l'activation de la rponse immunitaire29,30.

Il ny a pas, avec les TLI, de raction croise avec le BCG et la plupart des mycobactries
environnementales. Toutefois, ces tests offrent dans l'ensemble peu d'avantages sur lIDR
et peuvent tre moins sensibles chez les patients co-infects par le VIH. De plus, les TLI
sont chers et rarement utiliss dans les contextes o les ressources sont limites.

3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens

3.10.1 Biopsies et aspiration cytologique l'aiguille fine (FNAC)

Compte-tenu des moyens techniques et des comptences requises pour effectuer des
biopsies ganglionnaires, osseuses et pleurales, celles-ci ne sont en gnral pas ralises dans
les pays o les ressources sont limites. La cytologie du suc ganglionnaire (FNAC) est plus
facile ralise. Un tissu granulomateux spcifique, la prsence de cellules gantes de
Langhans et un aspect de ncrose caseuse, confirment la TB. Les BAAR ne sont pas toujours
prsents. Pour la technique, se rfrer lAnnexe 4.
Remarque : les techniques molculaires peuvent tre ralises sur les chantillons de suc
ganglionnaire obtenus par aspiration cytologique l'aiguille fine.

41

Chapitre 3

3.10.2 Analyse des liquides biologiques

Le diagnostic de certaines localisations de TBEP peut tre tay ou confirm par une
association de tests raliss sur les liquides biologiques correspondants.
Tableau 3.2 - Rsultats en faveur dune TB sur les liquides biologiques
Fluides

Ascite

Liquide
pleural

Tests

Liquide clair, jaune citrin.

Exsudat riche en lymphocytes, habituellement > 300 globules blancs/mm3 ;
test de Rivalta positif (Annexe 5).
Un gradient d'albumine entre le srum et l'ascite < 1,1 g/dl est compatible
avec une TB (et beaucoup dautres maladies) alors quune TB pritonale
est peu probable avec un gradient > 1,1 g/dl31.
Ladnosine dsaminase peut tre utilise comme marqueur indirect de
la TB dans le liquide pritonal (Annexe 6).
La recherche de M. tuberculosis la microscopie directe est le plus souvent
ngative.
Liquide jaune citrin.
Protines 30 g/l (test de Rivalta, Annexe 5).
Riche en globules blancs (1000-2500/mm3), avec une prdominance des
lymphocytes.
Ladnosine dsaminase peut tre utilise comme marqueur indirect de
la TB dans le liquide pleural (Annexe 6).
La recherche de M. tuberculosis la microscopie directe est le plus souvent
ngative.
Le test Xpert MTB/RIF a une sensibilit modre et nest pas recommand.

Liquide
Liquide clair, hypertendu.
crbrospinal Protines > 0,40 g/l (test de Pandy, Annexe 5).
Diminution du glucose : < 60 mg/l.
Ratio glycorachie/glycmie < 0,5.
De 100 1000/mm3 avec plus de 80% de lymphocytes.
M. tuberculosis est retrouv la microscopie directe du LCR dans moins
de 10% des cas.
Le test Xpert MTB/RIF prsente une bonne sensibilit qui peut tre encore
amliore par la centrifugation. Celle-ci est recommande si lquipement
et les conditions de scurit sont runis (centrifugeuse haute vitesse et
enceinte de scurit microbiologique).
Chez les patients VIH+, une cryptococcose mninge doit tre voque.
Raliser un test de dtection de l'antigne cryptococcique sur le srum et
le LCR (CrAg LFA).
Urine

42

La culture ou un test molculaire, aprs centrifugation, sont les seuls

moyens de confirmer le diagnostic.
La recherche de M. tuberculosis lexamen microscopique des urines
est presque toujours ngative.
Le test Xpert MTB/RIF a une sensibilit modre. La priorit doit tre
donne aux patients avec des CD4 < 50, chez qui le test une meilleure
sensibilit32.
Le test LAM est utile chez les patients avec CD4 < 200 (Section 3.10.3).

Examens para-cliniques

3.10.3 Autres examens biologiques

De nouveaux tests pour diagnostiquer la TB sont en dveloppement pour une utilisation au

lit du patient. Ces tests de dtection dantignes sont bass sur la dtection dun antigne
de la paroi cellulaire glucidique (lipoarabinomannane, LAM) excrt dans l'urine des patients
tuberculeux. Les performances du test d'urine LAM sont mdiocres dans la plupart des
populations mais il est sensible chez les patients dont le taux de CD4 est < 20033,34,35. Le test
semble avoir une certaine utilit dans des contextes o lassociation dune immuno dpression profonde est frquente.

La vitesse de sdimentation (VS) est presque toujours augmente mais cet examen est trs
peu spcifique. Une VS normale est peu compatible avec une TB mais possible.

La protine C-ractive est aussi augmente en gnral mais ce test nest pas du tout
spcifique.

Il existe sur le march des tests sanguins rapides pour le diagnostic srologique de la
tuberculose mais ces tests ne sont pas trs fiables lheure actuelle pour diagnostiquer
une TB volutive et ne doivent pas tre utiliss.

43

Chapitre 3

Rfrences
1

2
3
4

8
9

10

11

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13

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Examens para-cliniques

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Chapitre 4 :
Algorithmes pour le diagnostic de la
tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes
et les adolescents
4.1 Utilisation des algorithmes ...................................................................................49
4.1.1 Evaluation clinique ........................................................................................49
4.1.2 Rponse clinique............................................................................................49
4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents .............................................................49

Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents

4.1 Utilisation des algorithmes

Ces algorithmes ont pour but d'aider poser le diagnostic de tuberculose pulmonaire (TBP)
et de minimiser les erreurs. Ils sont conus pour les adultes et les adolescents. Pour les
enfants de moins de 10 ans, se rfrer aux algorithmes du Chapitre 5.

4.1.1 Evaluation clinique1

Lvaluation clinique doit dterminer en priorit sil existe des signes de danger. L'adulte
ou ladolescent est class comme gravement malade si un ou plusieurs des signes suivants
sont prsents :
frquence respiratoire > 30/minute ;
fivre > 39C ;
pouls > 120/minute ;
incapacit de se dplacer sans aide.

En labsence de confirmation bactriologique de la TB, lvaluation clinique (et

radiologique) doit dterminer si le patient a besoin d'une antibiothrapie large spectre
et/ou dun traitement antituberculeux.

Le dpistage du VIH doit tre systmatiquement propos tous les cas suspects de TB. Si
le patient refuse le test ou si le test nest pas disponible, on peut supposer, selon le
contexte et/ou la prsentation clinique, quun patient peut tre sropositif au VIH. Dans
ce cas, suivre lalgorithme pour les patients infects par le VIH.

4.1.2 Rponse clinique

Chez les patients traits empiriquement pour une pneumonie bactrienne ou une
pneumocystose (PCP), une absence de rponse aux antibiotiques augmente la probabilit
que le patient ait la TB. L'inverse n'est pas ncessairement vrai : une rponse aux
antibiotiques n'exclut pas toujours une TB chez un cas suspect, en particulier si les
symptmes respiratoires persistent aprs le traitement. Une pneumonie ou une PCP
nexcluent pas une TB sous-jacente.
En cas de toux chez les patients infects par le VIH, le traitement antibiotique est appropri
car les infections bactriennes sont frquentes chez ces patients, quils aient ou non la TB.
Tous les patients gravement malades qui dbutent un traitement antituberculeux doivent
galement recevoir un traitement empirique de pneumonie bactrienne, avec une
antibiothrapie large spectre, car les bnfices dpassent les risques1.

4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents

Algorithme diagnostique 1
PTB chez les patients VIH avec un faible risque de TB-MR : page 50

Algorithme diagnostique 2
PTB chez les patients VIH+ : page 52

Algorithme diagnostique 3 avec Xpert MTB/RIF

PTB chez les patients prsentant un risque lev de TB-MR : page 54

49

Chapitre 4

Algorithme diagnostique 1 - Adulte et adolescent :

TB pulmonaire chez les patients VIH ngatifsa avec un faible risque de TB-MRb
Toux > 2 semaines avec ou sans signes de dangerc

Jour 1

Jour 2

Evaluation clinique, microscopie des crachatsd

Tous les examens de
crachats ngatifs

Au moins un examen
de crachats positif

ATB large spectree

Dbuter un
traitement TB

Rponsef

Jour 7

Pas de rponse ou
rponse partielle

Xpert MTB+/RIF+

Refaire une microscopie des

crachats et Xpert MTB/RIFg

Dbuter un traitement
empirique TB-MRi

Rsultats ngatifs

BAAR+ ou
Xpert MTB+/RIF-h

Radiographie (Rx)

Jour 17

Signes et Rx non suggestifs de TB j

Signes et Rx suggestifs de TB j

Traiter une pneumonie atypique

(p.ex. azithromycine 5 jours)

Dbuter un
traitement TB

Rponsef

Pas de rponse ou
rponse partielle
Rvaluer pour TB

Traitement TB complet
Voir notes page suivante
50

Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents
a. Si le statut srologique du patient est inconnu, cet algorithme doit tre utilis dans les contextes o la
prvalence du VIH est < 5%.

b. Les patients sont considrs comme faible risque de TB multirsistante (TB-MR) sils ne rpondent
aucun des critres suivants : 1) rsident dune rgion o la prvalence de la TB-MR est leve ; 2) toutes
les catgories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4) patient ayant un frottis positif
au 2e mois ; 5) rsident dune institution o le risque de TB-MR est lev (p.ex. prisons).
c.

Signes de danger : frquence respiratoire > 30/min et/ou fivre > 39C et/ou pouls > 120/min et/ou
incapacit marcher.

d. Microscopie des crachats : 2 frottis de crachats raliss le mme jour.

e. Antibiothrapie large spectre :

Pas de signes de danger : amoxicilline 7 jours (PAS de fluoroquinolones) ;
Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone).
f.

Une rponse clinique un antibiotique large spectre nexclut pas le diagnostic de TB. Informer le patient
quil doit consulter en cas de rapparition des symptmes.

g. Selon le contexte :
Xpert MTB/RIF disponible : deux frottis de crachats raliss le mme jour et un Xpert MTB/RIF sur un des
2 chantillons prlevs pour la microscopie des crachats ;
Xpert MTB/RIF non disponible : deux frottis de crachats raliss le mme jour.

h. Dans les groupes de patients o le niveau de rsistance lisoniazide est lev (> 10%), il est recommand
de raliser un antibiogramme conventionnel de base (et/ou un line probe assay) afin dinstaurer un
traitement adquat.
i.

j.

Selon le contexte :
Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est < 10%, dbuter immdiatement un
traitement empirique de TB-MR si le patient est gravement malade. H et R sont inclus dans le schma
thrapeutique jusqu confirmation de la TB-MR par des mthodes conventionnelles. Si le patient est
stable, le clinicien peut dcider dattendre la confirmation pour dbuter le traitement.
Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est 10%, dbuter un traitement empirique
de TB-MR. Envisager linclusion de H dans les contextes o la monorsistance R nest pas rare.
Les signes cliniques et radiologiques sont gnralement plus typiques chez les patients HIV ngatifs :
TB

Signes cliniques Perte de poids, toux productive, crachats purulents,

hmoptysie, douleur pleurale
Rx pulmonaire

Infiltrats, nodules avec ou sans cavits au niveau des

lobes suprieurs et des segments suprieurs des lobes
infrieurs
Epanchement pleural
Adnopathies mdiastinales ou hilaires (rares chez
les adultes et adolescents)
Miliaire

Pneumonie bactrienne

Dbut brutal
Fivre

Condensation homogne
dun lobe

Si les signes cliniques ET images radiologiques sont trs vocateurs de TB, dbuter un traitement TB sans
attendre la confirmation du diagnostic.

51

Chapitre 4

Algorithme diagnostique 2 - Adulte et adolescent :

TB pulmonaire chez les patients VIH positifsa
Cas suspect de TBb avec ou sans signes de dangerc
Microscopie des crachats et Xpert MTB/RIFd

Jour 1

Au moins 1 BAAR+
ou Xpert MTB+/RIF-e

Rsultats ngatifs

Xpert MTB+/RIF+

Rx et culturef

Dbuter un traitement
empirique de TB-MRn

Rx non vocatrice de TBg

Rx vocatrice de TBg

ATB large spectre/ traitement de PCPh

Pas de rponse

Rponsei

Refaire microscopie des crachats et Xpert MTB/RIFd

Jour 3-7

BAAR+
ou Xpert MTB+/RIF-e

Rsultats ngatifs

Xpert MTB+/RIF+

Envisager un autre diagnostic que la TB j

Symptmes persistants et forte
suspicion de TBk
Dbuter un traitement empirique de TB
Evaluer lvolution sous traitement TB

Mois 2

Pas damlioration
clinique ou
radiologiquel

Amlioration

Evoquer un autre
diagnosticm

Traitement TB complet

52

Voir notes page suivante

Dbuter un traitement
empirique de TB-MRn

Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents
a. Si le statut srologique du patient est inconnu, cet algorithme doit tre utilis lorsque la prvalence du VIH
est > 5%.
b. Dfinition dun cas suspect : toux depuis plus de 2 semaines ou toux et au moins un des signes suivants :
perte de poids, sueurs nocturnes, fivre ou suspicion base sur lapprciation clinique.
c. Signes de danger : frquence respiratoire > 30/min et/ou fivre > 39C et/ou pouls > 120/min et/ou
incapacit marcher.
d. Selon le contexte :
Xpert MTB/RIF disponible : 2 frottis de crachats raliss le mme jour ET un Xpert MTB/RIF sur un des
2 chantillons prlevs pour la microscopie des crachats ;
Xpert MTB/RIF non disponible : 2 frottis de crachats raliss le mme jour.
e. Dans les groupes de patients o le niveau de rsistance lisoniazide est lev (> 10%), raliser un
antibiogramme conventionnel de rfrence (et/ou un line probe assay) afin de donner un traitement adquat.
f. Raliser une culture chaque fois que possible. Une culture positive nimporte quelle tape de
lalgorithme implique linstauration dun traitement TB complet.
g. Dbuter un traitement TB lorsque les signes cliniques ET radiologiques sont vocateurs de TB (Note k).
h. Antibiothrapie large spectre/traitement de PCP :
Pas de signes de danger : amoxicilline 7 jours (ou lantibiotique oral recommand pour les pneumonies
communautaires dans la rgion. PAS de fluoroquinolones) ;
Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone) ET cotrimoxazole haute dose.
i. En labsence de signes de danger : rexaminer le patient 7 jours aprs.
Si signes de danger prsents : rexaminer le patient chaque jour. En labsence de rponse, dbuter un
traitement TB aprs 3 5 jours.
Une rponse clinique un antibiotique large spectre nexclut pas le diagnostic de TB. Informer le patient
quil doit consulter en cas de rapparition des symptmes.
j. Diagnostics diffrentiels en cas de toux chez les adolescents/adultes infects par le VIH : pneumonie
bactrienne (y compris atypique), PCP, infection fongique, mycobactrie non-tuberculeuse, nocardiose,
sarcome de Kaposi et lymphome.
k. Pour tablir le diagnostic, prendre en compte lexamen clinique, la Rx, le taux de CD4, un ventuel
traitement prventif par le cotrimoxazole (TPC) et les autres traitements dj reu par le patient. Si la
suspicion de TB volutive est leve, dbuter un traitement empirique de TB sans attendre la confirmation
du diagnostic. Dautres traitements comme une antibiothrapie large spectre ou un traitement de PCP
peuvent tre ncessaires en plus du traitement TB.
Signes
cliniques

TB

Toux
Perte de poids
Crachats purulents et hmoptysie moins
probable si VIH+ avec taux de CD4 bas
Fivre
Sueurs nocturnes
Douleur pleurale

Rx
Infiltrats et cavits au niveau des lobes suprieurs
pulmonaire uniquement chez les adultes VIH+ avec un taux de
CD4 lev. Nimporte quel lobe peut tre affect.
Chez les adultes VIH+ ayant un taux de CD4 bas,
les 4 lments suivants sont vocateurs de TB :
1. miliaire
2. panchement pleural sans niveau liquidien
(la ponction ramne un liquide jaune citrin)
3. adnopathie hilaire et mdiastinale
4. gros coeur (en particulier si symtrique et
arrondi)

PCP (VIH+)

Pneumonie
bactrienne

Toux sche
Dyspne ++
Hypoxie
Pas de TPC
Plus probable si taux de
CD4 bas

Dbut brutal
Fivre leve

Infiltrat interstitiel bilatral

avec images rticulonodulaires plus prononces
dans les lobes infrieurs
Les symptmes prcdent
les signes radiologiques. La
radio graphie peut tre
normale au dbut de la
maladie.

Condensation
homogne
dun lobe

l.

En l'absence de toute amlioration clinique (pas de gain de poids, toux persistante, douleurs, etc.) ET
radiologique aprs 2 mois de traitement antituberculeux bien conduit, reconsidrer le diagnostic et le
traitement. Une TB-MR doit galement tre envisage.
m. En plus des diagnostics diffrentiels de la Note k ci-dessus, envisager une TB pharmacorsistante.
n. Dbuter immdiatement un traitement empirique de TB-MR, mme si la valeur prdictive positive de
lXpert MTB/RIF pour la rsistance R est faible (afin dviter une mortalit rapide et leve par absence
de traitement de TB-MR chez les patients VIH+). H et R doivent tre inclus dans le schma thrapeutique
jusqu' ce que la TB-MR soit confirme par des mthodes conventionnelles si le patient provient d'un
groupe dans lequel la prvalence de la TB-MR est < 10%. Dans les groupes de patients chez lesquels la
prvalence de la TB-MR est 10%, dbuter un traitement empirique de TB-MR sans H ou R, bien que
linclusion de H soit envisageable dans des contextes o la monorsistance la R n'est pas rare.
53

Chapitre 4

Algorithme diagnostique 3 - Adulte et adolescent avec Xpert MTB/RIF :

TB pulmonaire chez les patients prsentant un risque lev de TB-MRa
Toux > 2 semaines
Examen de crachats positif
ou
examen de crachats ngatif et pas de rponse traitement
antibiotique d'preuve
Xpert MTB/RIF

Xpert MTB+/RIF-

Xpert MTB+/RIF+

Xpert MTB-/RIF-

Microscopie
Dbuter un traitement TB
Raliser un antibiogramme
pour les anti-TB de 1re ligneb

Raliser un antibiogramme pour

les anti-TB de 1re et 2e lignec
Dbuter un traitement TB-MRd
Microscopiee

Suivre lalgorithme
appropri (1-2) selon le
statut VIH et ltat clinique

a. Les patients suivants sont haut risque de TB-MR : 1) rsident dune rgion o la prvalence de la TB-MR
est leve ; 2) toutes les catgories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4) patient
ayant un frottis positif au 2e mois ; 5) rsident dune institution o le risque de TB-MR est lev (p.ex.
prisons).

b. Les groupes de patients risque de TB-MR sont galement risque pour d'autres types de TB
pharmacorsistantes. Raliser un antibiogramme pour les antituberculeux de premire ligne afin doffrir
un traitement adapt en cas dventuelle mono- ou polyrsistance.
c.

Dans les populations o la prvalence de la TB-MR est < 10%, la rsistance la R diagnostique par Xpert
MTB/RIF doit tre confirme par les mthodes conventionnelles. Raliser si possible un antibiogramme
pour les antituberculeux de premire et deuxime ligne.

d. Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est < 10%, la dcision de dbuter un
traitement de TB-MR dpend de ltat clinique et du statut srologique du patient. Les patients
gravement malades et/ou VIH+ doivent immdiatement dbuter un traitement empirique de TB-MR. H
et R sont inclus dans le schma thrapeutique jusqu' confirmation par des mthodes conventionnelles.
Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est 10%, dbuter un traitement empirique
de TB-MR. Envisager linclusion de H dans des contextes o la monorsistance la R n'est pas rare.

e. Microscopie de rfrence sur un chantillon de crachats afin de : 1) permettre le suivi du patient laide
de la microscopie; 2) prendre des dcisions immdiates en matire de prvention de la transmission.

54

Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents

Rfrences
1

Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIVprevalent and resource-constrained settings. World Health Organization, Geneva.
(WHO/HTM/HIV/2007.01).
http://www.who.int/hiv/pub/tb/pulmonary/en/index.html.

55

Chapitre 5 :
Diagnostic de la tuberculose chez lenfant
5.1 Introduction...........................................................................................................59

5.2 Spcificits de la tuberculose chez lenfant..........................................................59

5.3 Dmarche diagnostique ........................................................................................59

5.4 Elments cl du diagnostic....................................................................................60
5.4.1 Elments rechercher linterrogatoire.......................................................60
5.4.2 Examen clinique ............................................................................................60
5.4.3 R-valuation et suivi ....................................................................................60
5.4.4 Test VIH .........................................................................................................61
5.4.5 Investigations ................................................................................................61

5.5 Prlvement dchantillons de crachats chez lenfant.........................................61

5.6 Algorithmes diagnostiques pdiatriques..............................................................62

Diagnostic de la tuberculose chez lenfant

5.1 Introduction

La tuberculose (TB) est une maladie frquente et responsable de nombreux dcs chez
lenfant dans les zones de forte prvalence. Le manque doutils diagnostiques efficaces a
contribu sous estimer son importance et les enfants < 15 ans reprsentent 10 20% de
lensemble des cas de TB1 dans les zones de forte prvalence.

Les caractristiques de la TB et la dmarche diagnostique chez les enfants > 10 ans sont les
mmes que chez ladulte. Ce chapitre traite uniquement des enfants < 10 ans.

5.2 Spcificits de la tuberculose chez lenfant

Le risque dinfection tuberculeuse est lev chez lenfant. Dans les rgions endmiques, les
enfants sont susceptibles dtre exposs la TB par un contact dans lentourage. Il est
essentiel de raliser un interrogatoire minutieux chez les enfants ayant des signes et
symptmes vocateurs de TB. Lorsquun diagnostic de TB est pos chez enfant, il faut
sefforcer de dtecter le cas index et les autres cas non diagnostiqus dans lentourage
familial. Plus lenfant est jeune, plus il est facile didentifier le cas index. De la mme
manire, chez tous les patients, enfants ou adultes, surtout sils sont frottis positif, il faut
rechercher si des enfants sont en contact troit avec le patient (Chapitre 16).

Il existe un risque dvolution rapide vers une TB volutive et une forme svre : 90% des
jeunes enfants qui dveloppent une TB le font dans les 12 mois qui suivent linfection2. Les
enfants < 3 ans et les enfants immunodprims (p.ex. infection par le VIH, malnutrition,
priode post-rougeole) sont particulirement vulnrables. Il est donc primordial de dtecter
et traiter ou de mettre sous prophylaxie les enfants prcocement.
La plupart des cas sont des TB pulmonaires (TBP) mais les frottis sont rarement positifs car
les enfants sont peu bacillifres. De plus, il est difficile dobtenir des crachats chez lenfant.
En consquence, les TB frottis positif reprsentent 10% de lensemble des cas de TB dans
la tranche dge des 0-14 ans.
La TB extrapulmonaire (TBEP) est frquente chez lenfant. La localisation dpend de lge.
Les formes miliaires et mninges se rencontrent principalement chez le jeune enfant. Les
TB ganglionnaires et osto-articulaires sont plus frquentes chez le grand enfant.

Le BCG administr la naissance offre une protection partielle contre les formes graves chez
les jeunes enfants. Il offre peu ou pas de protection contre la TBP. Un antcdent de
vaccination par le BCG n'exclut pas la possibilit de TB chez un enfant dont les signes et
symptmes sont vocateurs.

5.3 Dmarche diagnostique

Pour la majorit des enfants, un interrogatoire minutieux et une valuation et un suivi

clinique suffisent faire un diagnostic de TB, mme sil nest pas possible dobtenir une
confirmation.
La bactriologie, la radiographie pulmonaire et lintradermoraction sont utiles mais pas
indispensables dans la plupart des cas.

Il nest pas recommand davoir recours un traitement dpreuve pour diagnostiquer une
TB. La dcision dentreprendre ou non un traitement antituberculeux doit tre prise aprs
une investigation soigneuse. Une fois la dcision de traiter prise, lenfant doit suivre un
traitement complet, jusqu son terme.
59

Chapitre 5

5.4 Elments cl du diagnostic2

Pour combiner les lments suivants afin darriver une dcision thrapeutique, se rfrer
aux algorithmes diagnostiques (Section 5.6).

5.4.1 Elments rechercher linterrogatoire

Contact avec un cas de TB connu ou prsum :

Priode de contact : le risque est accru si lexposition a eu lieu dans les 12 derniers mois ;
Proximit du contact : le risque est accru si le cas vit sous le mme toit ou dort dans la
mme pice ;
Type de TB du cas index : le risque est accru si le cas est frottis positif ou si la
radiographie du thorax montre des cavits ; profil de rsistance du cas index.
Symptmes vocateurs de TB :
Toux persistante depuis plus de 2 semaines, sans amlioration ;
Fivre depuis plus dune semaine, sans cause vidente ;
Perte de poids ou retard de croissance, sans cause vidente ;
Fatigue, lthargie ou diminution de lintrt pour le jeu, sans cause vidente.

5.4.2 Examen clinique

Signes vitaux : une fivre et une augmentation de la frquence respiratoire sont possibles.

Croissance : peser lenfant et comparer avec les poids antrieurs. Une perte de poids ou
une stagnation de la courbe de poids peut tre un signe de maladie chronique.

Signes respiratoires : anomalies lauscultation ou la percussion ; signes dinfection

respiratoire svre : tachypne, cyanose, hypoxmie (SaO2 < 90%), battement des ailes du
nez, tirage intercostal, geignement expiratoire et difficults salimenter chez le
nourrisson.
Signes cliniques de TBEP (se rfrer galement au Chapitre 2, Section 2.2) :
Fortement vocateurs, p.ex. :
Dformation vertbrale ;
Adnopathie cervicale avec fistulisation.
Non spcifiques, demandant la poursuite des investigations, p.ex. :
Mningite subaige ne rpondant pas aux antibiotiques ;
Distension abdominale avec ascite ;
Adnopathie sans fistulisation ;
Grosse articulation indolore.

Autres : certain signes doivent orienter vers dautres diagnostics (p.ex. asthme) ou
comorbidits (p.ex. infection par le VIH).

5.4.3 R-valuation et suivi

Le diagnostic est rarement pos lors de la premire consultation tant donn que la
prsentation clinique initiale est le plus souvent non spcifique. Il est indispensable
deffectuer un suivi pour dterminer si les signes et symptmes persistent malgr un
traitement antibiotique adquat et bien conduit.

Les lments particulirement vocateurs de TB sont :

Pneumonie persistante malgr un traitement antibiotique adquat et bien conduit ;
Fivre > 38C pendant plus dune semaine (contrle sur une courbe de temprature ou
rapporte de manire fiable par les parents), aprs avoir exclu dautres causes frquentes
de fivre comme le paludisme ou la pneumonie ;

60

Diagnostic de la tuberculose chez lenfant

Absence de gain de poids malgr un apport nutritionnel adquat ;

Persistance ou aggravation de la fatigue.

5.4.4 Test VIH

Proposer systmatiquement un test de dpistage du VIH tous les enfants, que la TB soit
prsume ou confirme.

5.4.5 Investigations

Les examens suivants doivent tre effectus chaque fois que possible en cas de TB presume.
L'impossibilit de raliser lun de ces examens ne doit pas retarder le diagnostic de TB.
Intradermoraction la tuberculine (IDR)
Une raction positive est en faveur dune TB chez un enfant symptomatique ;
Une raction ngative nexclut pas la TB ;
Causes de faux positifs : BCG, mycobactries non tuberculeuses (MNT) ;
Causes de faux ngatif : infection par le VIH, malnutrition.

Radiographie (Rx) du thorax

La Rx du thorax peut tre utile pour diagnostiquer les TB intrathoraciques3. Ladnopathie
hilaire est limage la plus courante. Toutefois, il peut tre difficile dobtenir des clichs de
qualit chez les enfants et de les interprter avec prcision. Ceci limite leur intrt dans de
nombreuses situations.

Bactriologie
Essayer de confirmer la TB. Toutefois, le traitement ne doit pas tre retard sil est
cliniquement indiqu.
Pour les TBEP, effectuer des prlvements au niveau des localisations suspectes pour
examen microscopique, et lorsque cest possible, pour culture, cytologie ou histopathologie
et mthodes molculaires (p.ex. Xpert MTB/RIF).

Les tests bactriologiques sont plus performants chez les enfants plus gs et chez ceux
atteints de formes svres. Deux chantillons de crachats doivent tre prlevs : lun lors de
la premire consultation et le second le lendemain matin au lever. Il est galement possible
de prlever deux chantillons une heure dintervalle (Annexe 1).

Le test Xpert MTB/RIF est le test de choix pour dpister une TB multirsistante (TB-MR). Si le
test Xpert MTB/RIF nest pas disponible, raliser un antibiogramme conventionnel. Les
indications de lantibiogramme sont les mmes que pour les adultes.

5.5 Prlvement dchantillons de crachats chez lenfant

Il faut sefforcer de confirmer la TB si ncessaire en optimisant les techniques de

prlvement de crachats dans les zones o la TB pharmacorsistante est trs prvalente ou
en cas de contact avec un patient TB-MR.
Les enfants de moins de 6 ans et parfois de moins de 10 ans peuvent ne pas pouvoir ou
vouloir cracher spontanment. Les explications et encouragements sont indispensables. Le
clapping est une mthode simple et efficace pour favoriser lexpectoration.

Si ces mesures sont inefficaces, les chantillons de crachats peuvent tre obtenus par
expectoration provoque ou tubage gastrique (Annexe 1). Compte tenu du stress caus
l'enfant et de la faible sensibilit de la microscopie, ces procdures ne sont utilises que
pour la ralisation de cultures ou tests Xpert MTB/RIF.
61

Chapitre 5

5.6 Algorithmes diagnostiques pdiatriques

Algorithme diagnostique pdiatrique 1
Contact avec un cas de TB : page 63

Algorithme diagnostique pdiatrique 2

Enfant symptomatique : page 64

62

Diagnostic de la tuberculose chez lenfant

Algorithme diagnostique pdiatrique 1 :

Contact avec un cas de TBa

Chez lenfant 5 ans :

Dbuter un traitement
prventif par lisoniazide

NON

Lenfant a-t-il lun de ces signes :

Toux
Fivre
Faible gain de poidsb

OUI
Evaluation clinique
et autres examensc

Jour 1

TB vidented ?

OUI

Dbuter un
traitement TB

NON

Antibiothrapiee, support nutritionnel

ou autre traitement selon les rsultats
de lvaluation clinique

Jour 7

NONf

Aprs 7 jours, lenfant a-t-il lun de ces signes :

Toux
Fivre
Pas de gain de poids
Rx vocatrice de TB

OUI

a. Contact : enfant ayant vcu sous le mme toit ou en contact troit et rgulier avec un cas suspect ou
confirm de TB au cours des 12 derniers mois.
b. Malnutrition ou stagnation de la courbe de poids.

c. Evaluation clinique (y compris courbe de poids), examen bactriologiques, test VIH (dans les zones de forte
prvalence) et si disponible et utile : radiographie (Rx), recherche dEPTB, IDR.

d. Par exemple : Mal de Pott, mningite tuberculeuse, TB ganglionnaire avec fistulisation, frottis ou test Xpert
MTB/RIF positif ou Rx pulmonaire vocatrice de TB (p.ex. lymphadnopathie hilaire, infiltrats au niveau des
lobes suprieurs, miliaire).
e. Antibiothrapie large spectre :
Pas de signes de danger : amoxicilline PO 7 jours ;
Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone).

f. Une rponse clinique un antibiotique large spectre nexclut pas le diagnostic de TB. Informer les parents
quil faut re-consulter en cas de rapparition des symptmes.
63

Chapitre 5

Algorithme diagnostique pdiatrique 2 :

Enfant symptomatique
Toux > 2 semaines ou faible gain de poidsa
ou fivreb > 1 semaine ou suspicion de TBEP
Jour 1

Evaluation clinique et autres examensc

TB vidented :
dbuter un
traitement TB

Antibiothrapiee, support nutritionnel ou autre

traitement selon les rsultats de lvaluation clinique
Evaluation cliniquec et autres examens aprs 7 jours
Lenfant est-il symptomatique ?
NON

Jour 7

OUI

Lenfant est-il expos ou infect par le VIH

ou est-il un contact dun cas de TB ?

OUI

NON

Antibiothrapiee, support nutritionnel ou autre traitement

selon les rsultats de lvaluation clinique pour 7 jours
Evaluation cliniquec :
Faible gain de poids
Toux persistante
Fivre persistante
Fatigue ou lthargie
Rx vocatrice de TB
Jour 7-12

Un signe

Aucun signef
TB peu probable

2 signes
Dbuter un
traitement TB

Traitement TB en particulier si
enfant VIH+ ou < 3 ans ou
malnutrition svre ou IDR+.
Voir notes page suivante
64

TB vidented :
dbuter un
traitement TB

Diagnostic de la tuberculose chez lenfant

a. Malnutrition ou stagnation de la courbe de poids.
b. Temprature > 38C.

c. Evaluation clinique (y compris courbe de poids), examen bactriologiques, test VIH (dans les zones de forte
prvalence) et si disponible et utile : radiographie (Rx), recherche dEPTB, IDR.

d. Frottis positif ou test Xpert MTB/RIF positif, Rx vocatrice (p.ex. lymphadnopathie hilaire, infiltrats au
niveau des lobes suprieurs, miliaire), gibbosit.
e. Antibiothrapie large spectre :
Pas de signes de svrit :
- premire ligne : amoxicilline PO 7 jours (PAS de fluoroquinolones). Demander au parent de ramener
lenfant si son tat ne sest pas amlior pas aprs 48 heures ;
- si un second traitement est ncessaire : azithromycine PO 5 jours.
Signes de svrit : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone cloxacilline si suspicion de S. aureus).
De plus, administrer un traitement prsomptif de PCP tous les enfants exposs ou infects par le VIH
< 1 an et tous les enfants plus gs svrement immunodprims et pas encore sous prophylaxie par le
cotrimoxazole. Pour tous les autres enfants exposs ou infects par le VIH, envisager le traitement de PCP
en cas de non rponse aprs 48 heures dantibiothrapie large spectre.

f. La rponse clinique un antibiotique large spectre n'exclut pas la TB. Informer les parents quil faut
re-consulter en cas de rapparition des symptmes.

65

Chapitre 5

Rfrences
1
2

66

Global tuberculosis control 2011. (WHO/HTM/TB/2011.16).

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in

children, World Health Organization. Geneva 2006 (WHO/HTM/TB/2006.371).
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf

R. Gie. Diagnostic Atlas of Intrathoracic Tuberculosis in Children: A guide for low-income

countries. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 2003.
http://www.theunion.org/index.php/en/resources/scientific-publications/item/110diagnostic-atlas-of-intrathoracic-tuberculosis-in-children

Chapitre 6 :
Dpistage actif de la tuberculose chez les
patients infects par le VIH
6.1 Stratgie de dpistage actif....................................................................................69

6.2 Objectifs du dpistage systmatique.....................................................................69

6.2.1 Dtection et traitement prcoce dune TB volutive ......................................69
6.2.2 Identification des patients ligibles pour un traitement prventif
par lisoniazide (TPI) .......................................................................................69

Dpistage actif de la tuberculose chez les patients infects par le VIH

6.1 Stratgie de dpistage actif

Le dpistage systmatique de la tuberculose (TB) doit tre ralis dans toute unit de soins
prenant en charge linfection par le VIH. Le dpistage peut tre ralis diffrents moments
au cours du suivi du patient et par diffrents travailleurs de sant (p.ex. counsellors au
cours du dpistage du VIH, personnel mdical assurant les consultations).
Le dpistage de la TB doit tre ralis rgulirement en se basant sur les symptmes ou
critres suivants :
Tableau 6.1 - Critre/symptmes chez lenfant et chez ladulte1
Enfant

Toux*
Fivre
Faible gain de poids**
Contact avec un patient contagieux

**

Adult

Toux*
Fivre
Perte de poids
Sueurs nocturnes

Chez les personnes infectes par le VIH, demander si le patient tousse est plus sensible que
demander sil tousse depuis 2 semaines2.
Le faible gain de poids est dfini comme un amaigrissement rapport par le patient ou un poids
insuffisant ou une perte de poids confirme > 5% depuis la dernire visite ou une stagnation de la
courbe de poids.

6.2 Objectifs du dpistage systmatique

6.2.1 Dtection et traitement prcoce dune TB volutive

Les enfants et adultes qui correspondent aux critres cliniques du tableau 6.1 peuvent avoir
une TB volutive. Ils doivent tre valus en suivant lalgorithme diagnostique appropri, de
manire dtecter rapidement ceux qui ont la TB (se rfrer aux Chapitres 4 et 5 pour les
algorithmes).

6.2.2 Identification des patients ligibles pour un traitement prventif par

lisoniazide (TPI)

Cette mthode de dpistage est utiliser avec prudence car il existe une proportion
significative de TB volutives asymptomatiques (15 20%)2,3 parmi les patients ligibles
pour les ARV. Par consquent, elle est utilise chez les patients non ligibles pour les ARV
(taux de CD4 suprieur 350 et pas de maladies des stades III ou IV de lOMS) pour exclure
une TB ou, chez les patients ligibles pour les ARV, aprs trois mois de traitement
antirtroviral permettant la mise jour dune ventuelle TB infraclinique.
Pour le TPI, se rfrer au Chapitre 16.

69

Chapitre 6

Rfrences
1

70

Organisation mondiale de la Sant. Directives pour lintensification du dpistage de la

tuberculose et ladministration du traitement prventif lisoniazide chez les personnes
vivant avec le VIH dans un contexte de ressources limites. Organisation mondiale de la
Sant, Genve, 2011.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789242500707_fre.pdf
Getahun H, Kittikraisak W, Heilig CM, Corbett EL, Ayles H, et al. Development of a
Standardized Screening Rule for Tuberculosis in People Living with HIV in ResourceConstrained Settings: Individual Participant Data Meta-analysis of Observational Studies.
PLoS Med 8(1): e1000391. doi:10.1371/journal.pmed.1000391. 2011.
http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000391
Bassett IV, Wang B, Chetty S, Giddy J, Losina E, Mazibuko M, Bearnot B, Allen J, Walensky
RP, Freedberg KA. Intensive tuberculosis screening for HIV-infected patients starting
antiretroviral therapy in Durban, South Africa. Clin Infect Dis. 2010 Oct 1;51(7):823-9.

Chapitre 7 :
Dfinitions de cas pour notification
7.1 Dfinition dun cas de tuberculose ........................................................................73
7.2 Antcdents de traitement antituberculeux.........................................................73
7.3 Localisation de la maladie ......................................................................................73

7.4 Statut bactriologique............................................................................................74

7.4.1 Dtection de M. tuberculosis..........................................................................74
7.4.2 Sensibilit/rsistance de la souche.................................................................74
7.5 Statut VIH ...............................................................................................................75
7.6 Autres co-morbidits..............................................................................................75

7.7 Rsum des dfinitions de cas ...............................................................................75

Dfinitions de cas pour notification

7.1 Dfinition dun cas de tuberculose

Un cas de tuberculose (TB) est un patient pour lequel le diagnostic de TB (confirm ou non
par un examen bactriologique) a t pos par un clinicien.

Les lments ncessaires la dfinition dun cas de TB sont : les antcdents de traitement
antituberculeux, le statut bactriologique, la localisation de la maladie et le statut
srologique VIH.

Remarque : toute personne recevant un traitement antituberculeux doit tre enregistre

comme un cas de TB.

7.2 Antcdents de traitement antituberculeux

Les patients qui ont interrompu leur prcdent traitement ou sont en chec thrapeutique
ont plus de risque de prsenter une pharmacorsistance. Il est donc important dinterroger
attentivement le patient sur ses antcdents avant de dbuter un traitement.

On distingue les catgories de patients suivantes1 :

Nouveaux patients : patients qui nont jamais t traits pour la TB ou qui ont pris des
antituberculeux pendant moins de 1 mois.

Patients prcdemment traits : patients qui ont pris des antituberculeux pendant 1 mois
ou plus par le pass.
Ce groupe comprend les rechutes, checs et traitements interrompus :
Rechute : patients ayant t dclars guris ou traitement termin la fin de leur
dernier traitement ;
Echec : patients dont le traitement le plus rcent a chou (se rfrer au Chapitre 17
pour la dfinition dun chec) ;
Traitement interrompu : patients ayant interrompu leur traitement (se rfrer au
Chapitre 17 pour la dfinition dune interruption de traitement). Ces patients sont
enregistrs comme Retour aprs interruption.
Autres : patients nentrant dans aucune de ces catgories (p.ex. patients ayant suivi un
traitement antituberculeux discontinu ou non renseign).

7.3 Localisation de la maladie

TB pulmonaire (TBP) : cas de TB affectant le parenchyme pulmonaire.

Remarques :
La TB miliaire est classe comme une TBP car elle affecte les poumons.
Un patient qui prsente la fois une TBP et une forme extrapulmonaire doit tre
enregistr comme un patient TBP.

TB extrapulmonaire (TBEP) : cas de TB affectant dautres organes que les poumons. Le

diagnostic est bas sur une symptomatologie correspondant une TBEP volutive et une
dcision par un clinicien de prescrire un traitement antituberculeux completa.
Remarques :
Toujours raliser un examen microscopique des crachats et si possible une culture
et/ou un test molculaire.
Les patients qui prsentent une pleursie tuberculeuse ou une adnite mdiastinale
sans vidence datteinte parenchymateuse, doivent tre classs comme TBEP.
a Si possible, obtenir une preuve histologique ou bactriologique (microscopie, culture ou test molculaire).

73

Chapitre 7

7.4 Statut bactriologique

Le statut bactriologique se rfre la dtection de M. tuberculosis par microscopie, culture

ou mthodes molculaires. Il peut tre encore subdivis en cas sensibles et rsistants aux
mdicaments.

7.4.1 Dtection de M. tuberculosis

Chaque cas de TB doit tre class dans l'une des deux catgories suivantes :

Cas de TB confirm : cas ayant un rsultat bactriologique positif (microscopie, culture ou

test molculaire).
Cas de TB non confirm : cas nayant pas de rsultat bactriologique positif (microscopie,
culture ou mthode molculaire) et pour lequel un clinicien a prescrit un traitement
antituberculeux.
Les cas de TB confirms peuvent tre subdiviss en :
(1) frottis positif/ngatif/non ralis
(2) culture positive/ngative/non ralise
(3) test molculaire positif/ngatif/non ralis

7.4.2 Sensibilit/rsistance de la souche

Chaque fois que possible, raliser une culture et un antibiogramme pour dterminer si la
souche est rsistante certains mdicaments :

TB pharmacosensible : la souche nest rsistante aucun antituberculeux de premire

ligne.
TB pharmacorsistantes :
TB monorsistante : rsistance un mdicament de premire ligne seulement ;
TB polyrsistante (TB-PR) : rsistance plus dun mdicament de premire ligne, autres
que lisoniazide et la rifampicine ;
TB multirsistante (TB-MR) : rsistance lisoniazide et la rifampicine au moins ;
TB ultrarsistante (TB-UR) : TB-MR rsistante au moins une fluoroquinolone et un
mdicament injectable de deuxime ligne (Km, Amk, Cm).
Les patients ayant une TB pharmacorsistante sont classs comme suit :

Rsistance lisoniazide et sensibilit la rifampicine confirme : rsistance lisoniazide

mais pas la rifampicine. Une rsistance dautres antituberculeux de premire ou
deuxime ligne est possible.
TB rsistante la rifampicine confirme (TB-RR) : rsistance la rifampicine confirme
par un antibiogramme phnotypique ou line probe assay ou Xpert MTB/RIF (sensibilit
confirme ou inconnue lisoniazide).

TB-MR confirme : rsistance l'isoniazide et la rifampicine, avec ou sans rsistance aux

autres mdicaments antituberculeux de premire et deuxime ligne.
TB-UR confirme : rsistance l'isoniazide, la rifampicine et au moins une fluoroquinolone
et un mdicament injectable de deuxime ligne (Km, Amk, Cm).

TB pharmacorsistante non confirme : patient trait pour une TB pharmacorsistante

mais pour lequel il ny a pas de rsultats dantibiogramme (p.ex. enfant en contact avec
un cas connu, patient en chec clinique et chez qui un antibiogramme na pas t ralis).

74

Dfinitions de cas pour notification

7.5 Statut VIH

Il est indispensable de dterminer et denregistrer le statut srologique du patient, pour

prendre les dcisions thrapeutiques mais aussi valuer les performances du programme. La
carte de traitement TB et le registre des cas de TB doivent tre traits comme des
documents confidentiels. Ils comportent les informations suivantes : dates et rsultats du
dpistage du VIH, date de mise sous cotrimoxazole, date de mise sous antirtroviraux.

7.6 Autres co-morbidits

Toutes les autres maladies concomitantes significatives, comme le diabte, l'hpatite B ou C,

le cancer et la malnutrition, doivent tre notes lors de lenregistrement.

7.7 Rsum des dfinitions de cas

Le tableau 7.1 prsente les lments pris en compte dans la dfinition de cas.
Tableau 7.1 - Catgories et sous-catgories de patients2
Catgories selon les antcdents
de traitement antituberculeux
Nouveau

Rechute
Prcdemment
trait

Autre

Echec
Traitement
interrompu

Sous-catgories

1. TBP ou TBEP ? Si TBEP, indiquer la localisation.

2. Cas de TB bactriologiquement confirme ou non
confirme ?
3. Statut bactriologique :
Frottis positif/ngatif/non ralis
Culture positive/ngative/non ralise
Test molculaire positif/ngatif/non ralis
4. Si prcdemment trait :
Dernier traitement reu
Antcdent de traitement avec des mdicaments
de 2e ligne
5. Antibiogramme : sensibilit H et R, rsistance H
et sensibilit R confirme, TB-RR, TB-MR ou TB-UR
6. Statut VIH (ngatif/positif/non ralis)
7. Autres co-morbidits ?

75

Chapitre 7

Rfrences
1

76

Implementing the WHO STOP TB strategy: A handbook for national tubercuslosis control
programmes. World Health Organization, Geneva. (WHO/HTM/TB/2008.401. 2008).
http://www.who.int/tb/strategy/en/

Treatment of Tuberculosis Guidelines 4th edition. World Health Organization, Geneva.

2009. (WHO/HTM/TB/2009.420).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf

Chapitre 8 :
Mdicaments antituberculeux et schmas
thrapeutiques
8.1 Introduction............................................................................................................79
8.1.1 Codification des schmas thrapeutiques ......................................................79
8.1.2 Approches thrapeutiques .............................................................................80

8.2 Formulations des mdicaments antituberculeux..................................................80

8.2.1 Associations doses fixes (ADF).....................................................................80
8.2.2 Mdicaments monocomposs........................................................................81
8.2.3 Formulations pdiatriques .............................................................................81

8.3 Antituberculeux de qualit garantie......................................................................81

8.4 Posologie des antituberculeux...............................................................................82

8.5 Rsistance croise ..................................................................................................82

Mdicaments antituberculeux et schmas thrapeutiques

8.1 Introduction

Une association de plusieurs mdicaments antibactriens est ncessaire pour traiter la

maladie et viter lapparition de rsistances. Les schmas thrapeutiques dfinissent les
associations mdicamenteuses spcifiques utilises et la dure prvue du traitement.
Les mdicaments antituberculeux sont classs en 5 groupes en fonction de leur efficacit, de
l'exprience de leur utilisation et de leur classe. Tous les mdicaments appartenant au
mme groupe ne sont pas similaires en termes defficacit, mcanisme d'action, profil
d'effets indsirables ou innocuit. Chaque mdicament a une action spcifique sur une ou
plusieurs populations bacillaires mais aucun sur bacilles dormantsa.
Les schmas thrapeutiques sont exprims d'une manire standardise et abrge.

8.1.1 Codification des schmas thrapeutiques

Mdicaments antituberculeux
Tableau 8.1 - Groupes et abrviations (adapt de lOMS1)
Groupes

GROUPE 1
Mdicaments oraux de
premire ligne
GROUPE 2
Mdicaments injectables
GROUPE 3
Fluoroquinolones (FQ)

Antituberculeux

Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Rifabutine
Streptomycine
Amikacine
Kanamycine
Capromycine
Moxifloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine

GROUPE 4
Ethionamide
Mdicaments bactriostatiques Prothionamide
oraux de deuxime ligne
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique
GROUPE 5
Bdaquiline
Mdicaments pour lesquels les Linzolide
donnes defficacit et/ou
Clofazimine
dinnocuit pour un usage
Amoxicilline/acide clavulanique
long terme sont limites dans
Isoniazide forte dose
le traitement de la tuberculose Thioactazone
(TB) pharmacorsistante
Imipnme/cilastatine
Mropnme

Abrviations

H
R
Z
E
Rfb
S
Amk
Km
Cm

Lfx
Mfx
Ofx

Eto
Pto
Cs
PAS
Bdq
Lzd
Cfz
Amx/Clv
H forte dose
Thz
Ipm/Cln
Mpm

Remarques :
Les traditionnels mdicaments antituberculeux de premire ligne (H, R, Z, E et la
streptomycine) sont dsormais considrs comme les mdicaments du Groupe 1, l'exception
de la streptomycine qui appartient au Groupe 2. Les mdicaments des Groupes 2 (sauf la
streptomycine) 5 sont gnralement rservs aux TB pharmacorsistantes et sont appels
mdicaments antituberculeux de deuxime ligne .
Dans ce guide, la clarithromycine (Clr) n'est pas incluse dans le Groupe 5, en lattente de
nouvelles donnes sur son efficacit.
a Une lsion tuberculeuse active contient plusieurs populations de bacilles : bacilles se multipliant activement
dans le casum des cavits ouvertes (responsables de la transmission), bacilles se multipliant lentement en
milieu inflammatoire acide, bacilles se multipliant de faon sporadique dans les tissus et bacilles dormants
dans les lsions solides.

79

Chapitre 8

Schmas thrapeutiques

Les schmas de traitement sont abrgs de la faon suivante :

Les mdicaments sont lists en utilisant leur abrviation.
Le traitement comporte deux phases, la phase initiale (ou phase dattaque) et la phase
dentretien. Ces deux phases sont spares par une barre oblique (/).
Le nombre qui prcde la phase indique sa dure en mois.
Un chiffre en indice (p.ex. 3) aprs une lettre indique le nombre de doses du mdicament
prendre chaque semaine (p.ex. H3R3 signifie que lisoniazide et la rifampicine sont
donns 3 fois par semaine).
Labsence de chiffre en indice signifie que le mdicament doit tre pris tous les jours.
Les lettres entre parenthses indiquent que les mdicaments sont administrs sous forme
dassociations doses fixes (ADF).
Si les lettres ne sont pas entre parenthses, il sagit de mdicaments monocomposs.
Les mdicaments de deuxime ligne sont spars par un tiret.

Exemples :
2 (HRZE)/4 (HR) : le patient reoit chaque jour pendant deux mois quatre mdicaments
(isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, thambutol) sous forme dADF puis chaque jour
pendant quatre mois deux mdicaments (isoniazide, rifampicine) sous forme dADF.
8 Km-Lfx-Eto-Cs-Z/14 Lfx-Eto-Cs-Z : le patient reoit une association de cinq mdicaments
monocomposs chaque jour pendant huit mois, puis une association de quatre mdicaments
monocomposs chaque jour pendant quatorze mois. Le mdicament injectable est mentionn
en premier, la fluoroquinolone en deuxime, le(s) mdicament(s) du Groupe 1 en dernier.

8.1.2 Approches thrapeutiques

Traitement ou rgime standardis :

Tous les patients dun mme groupe reoivent le mme traitement. Diffrents groupes
peuvent recevoir diffrents traitements.
Par exemple :
Tous les patients ayant une souche sensible aux mdicaments de premire ligne reoivent
le mme traitement standard pour 6 ou 12 mois selon la localisation de leur TB.
Les patients n'ayant pas rpondu aux mdicaments de premire ligne peuvent
commencer un traitement empirique standardis de TB multirsistante (TB-MR), bas sur
les donnes de rsistance aux antituberculeux de premire et deuxime ligne dans des
populations reprsentatives de patients, jusqu' ce que les rsultats complets de leur
antibiogramme soient connus et que leur traitement soit individualis.
Traitement ou rgime individualis :
Chaque schma thrapeutique est labor en se basant sur les antcdents individuels de
traitement et les rsultats individuels de lantibiogramme.

Les programmes traitant des cas de TB pharmacorsistantes combinent souvent lapproche

standardise et individualise. Toutefois, dans les situations o les antibiogrammes ne sont
pas disponibles ou sont limits un ou deux mdicaments de premire ligne, lapproche
purement standardise est le plus souvent utilise.

8.2 Formulations des mdicaments antituberculeux

8.2.1 Associations doses fixes (ADF)

Les ADF sont des associations de 2, 3 ou 4 mdicaments distincts dans un mme comprim.
Elles ont lavantage damliorer lobservance et dviter que le patient ne prenne quune
partie des mdicaments prescrits, rduisant ainsi le risque dchec thrapeutique et de
dveloppement de rsistances. Des ADF de qualit garantie nexistent que pour les
mdicaments du Groupe 1. Pour leur composition, se rfrer au Tableau 8.2.
80

Mdicaments antituberculeux et schmas thrapeutiques

Tableau 8.2 - Associations doses fixes (ADF) de qualit garantie

Adultes :

ADF

Formulations disponibles pour traitement quotidien*

4 mdicaments

E275 mg/H75 mg/Z400 mg/R150 mg

3 mdicaments

H75 mg/Z400 mg/R150 mg

3 mdicaments
2 mdicaments
Enfants :*

E275 mg/H75 mg/R150 mg

H75 mg/R150 mg

3 mdicaments

H30 mg/Z150 mg/R60 mg

2 mdicaments

H60 mg/R60 mg

2 mdicaments

H30 mg/R60 mg

* Ces formulations seront abandonnes lorsque de nouvelles ADF pdiatriques correspondant aux nouvelles

doses recommandes par lOMS seront disponibles2.

8.2.2 Mdicaments monocomposs

Il nexiste pas dADF de qualit garantie pour les mdicaments des Groupes 2 5. Le traitement
de la TB-MR est administr sous forme dassociation de mdicaments monocomposs.

8.2.3 Formulations pdiatriques

Il nexiste pas toujours de formes/dosages pdiatriques pour les mdicaments

antituberculeux. Leur administration peut donc tre problmatique. Pour certains
mdicaments, la seule option est de manipuler les formulations pour adultes disponibles :
Fractionnement des comprims : utiliser les comprims scables lorsquils sont
disponibles. Attention, tous les comprims ne peuvent pas tre fractionns car cela peut
affecter la biodisponibilit et l'efficacit du mdicament (p.ex. le principe actif peut tre
protg de l'acidit gastrique par un enrobage).
Broyage des comprims et ouverture des capsules : une fraction de la poudre
correspondant la dose ncessaire est administre. La poudre restante doit tre jete
aprs l'administration. Ces poudres peuvent tre mlanges avec de la nourriture ou des
liquides tels que des jus de fruits, etc. Ces manipulations doivent tre effectues
immdiatement avant l'administration du mdicament. Il y a peu de donnes sur l'impact
du mlange des mdicaments avec de la nourriture ou des liquides. Dans certains cas, des
interactions peuvent modifier la biodisponibilit des mdicaments.
La prparation de formulations extemporanes partir des formulations pour adultes est
une alternative, toutefois, celle-ci ne peut tre envisage que sil existe du personnel
qualifi pour assurer une prparation suivant les bonnes pratiques pharmaceutiques.

8.3 Antituberculeux de qualit garantie

Lutilisation de mdicaments de mauvaise qualit ou de qualit inconnue peut tre dsastreuse,

tant pour l'individu que pour la communaut. Elle peut tre responsable dchec thrapeutique
entranant le dcs du patient ou le dveloppement de rsistance et la transmission de souches
rsistantes d'autres personnes. Seuls les mdicaments de qualit doivent tre utiliss.
81

Chapitre 8

Il existe plusieurs mcanismes internationalement reconnus qui permettent d'valuer la

qualit des mdicaments antituberculeux : le programme de pr-qualification de l'OMSb,
l'approbation par des autorits rglementaires rigoureusesc ou l'valuation et l'approbation
provisoire par le panel dexperts du Fonds Mondial/Global Drug Facilityd.

8.4 Posologie des antituberculeux

Pour les doses quotidiennes administrer :

Se rfrer lAnnexe 8 pour les ADF (nombre de cp/jour) en fonction du poids du patient.
Se rfrer lAnnexe 9 pour les formulations monocomposes.

8.5 Rsistance croise

La rsistance croise entre certains antituberculeux est bien connue. Certaines mutations
gntiques entranant une rsistance un antituberculeux peuvent confrer une rsistance
certains ou tous les membres de la mme famille et plus rarement, des membres
d'autres familles. Par exemple, parmi les aminosides, la rsistance la kanamycine est
associe une rsistance croise quasi complte avec l'amikacine. Par contre, il y a
gnralement peu de rsistance croise entre kanamycine et streptomycine. Par ailleurs,
des souches rsistantes la kanamycine haute dose peuvent tre rsistantes la
capromycine (un polypeptide).
Tableau 8.3 - Rsistance croise entre les antituberculeux3
Mdicaments
/classes

Rsistance croise

Rifamycines

Rsistance croise trs importante entre R et Rfb.

Aminosides
et polypeptides

Rsistance croise trs importante entre Km et Amk.

Rsistance croise faible modre entre Km (ou Amk) et Cm.
Rsistance croise faible entre Km (ou Amk) et S.

Isoniazide

Rsistance croise entre Eto/Pto et H si la mutation inhA est prsente.

Fluoroquinolones Rsistance croise variable entre les diffrentes FQ. Certaines donnes
in vitro montrent que des souches peuvent tre sensibles certaines
FQ de dernire gnration alors quelles sont rsistantes des FQ de
gnration prcdente (Ofx). En revanche, on ignore si ces FQ de
dernire gnration restent cliniquement efficaces.
Thioamides

Thioactazone

Rsistance croise de 100% entre Eto et Pto.

Rsistance croise entre Thz et H, Eto/Pto et PAS rapporte, mais

habituellement considre comme faible.

b Programme de prqualification de l'OMS : http://apps.who.int/prequal/

c Les autorits nationales de rglementation pharmaceutique, qui sont membres de la Confrence
internationale sur l'harmonisation des exigences techniques relatives l'homologation des produits
pharmaceutiques usage humain (ICH), sont considres comme autorit de rglementation rigoureuse
(SRA) conformment la politique d'assurance qualit du Fonds mondial pour les produits
pharmaceutiques, depuis le premier juillet 2009.
d http://wwwhttp://www.stoptb.org/gdf/drugsupply/quality_sourcing_process.asp
82

Mdicaments antituberculeux et schmas thrapeutiques

Rfrences
1

World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drugresistant tuberculosis - 2011 update, Geneva (WHO/HTM/TB/2011.6).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf
Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva,
2010. (WHO/HTM/TB/2010.13).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf

Partners In Health. PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant

Tuberculosis. Partners In Health, Boston MA 2003.
http://www.pih.org/publications/entry/pih-guide-to-the-medical-management-ofmultidrug-resistant-tuberculosis

83

Chapitre 9 :
Traitement de la tuberculose pharmacosensible
9.1 Schmas thrapeutiques standards de premire ligne.........................................87
9.1.1 Nouveaux patients .........................................................................................87
9.1.2 Patients prcdemment traits......................................................................88

9.2 Situations particulires ..........................................................................................89

9.2.1 Femmes ..........................................................................................................89
9.2.2 Enfants ...........................................................................................................89

9.3 Utilisation des corticodes......................................................................................90

9.4 Suivi des patients sous traitement de premire ligne...........................................90
9.4.1 Consultations cliniques...................................................................................90
9.4.2 Examens bactriologiques..............................................................................91
9.4.3 Entretien dinformation au patient/consultations dadhrence.....................92
9.4.4 Calendrier de suivi des patients......................................................................92

9.5 Prise en charge des effets indsirables des traitements de premire ligne .........93
9.5.1 Approche symptomatique ..............................................................................93
9.5.2 Ractions dhypersensibilit cutane ou gnralise .....................................94
9.5.3 Hpatotoxicit ................................................................................................94
9.5.4 Neuropathies priphriques induites par lisoniazide ....................................95
9.6 Conduite tenir aprs interruption dun traitement de premire ligne ..............95
9.6.1 Nouveaux patients sous traitement de premire ligne ....................................96
9.6.2 Patients en retraitement de premire ligne ...................................................97

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

9.1 Schmas thrapeutiques standards de premire ligne

Les schmas thrapeutiques standards de premire ligne sont utiliss chez les patients
atteints de tuberculose (TB) dont la sensibilit aux mdicaments est prsume ou tablie,
ou en attendant les rsultats de lantibiogramme lorsquune rsistance aux mdicaments est
considre comme peu probable.

9.1.1 Nouveaux cas

Les nouveaux cas sont dfinis comme des patients nayant aucun antcdent de traitement
antituberculeux ou ayant reu un traitement antituberculeux pendant moins d'un mois. Les
nouveaux cas peuvent avoir une tuberculose pulmonaire (TBP) frottis ngatif ou frottis
positif ou une tuberculose extrapulmonaire (TBEP).

TB pulmonaire et extrapulmonaire ( lexception de la mningite tuberculeuse et de la TB

osto-articulaire et du rachis)1,2
2 (HRZE)/4 (HR)

Le traitement dure 6 mois avec une phase dattaque de 2 mois avec 4 antituberculeux et
une phase dentretien de 4 mois avec 2 antituberculeux.

Dans la TB ganglionnaire, les adnopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois aprs

le dbut du traitement. Des ractions paradoxales peuvent tre observes en dbut de traitement
(apparition dabcs, fistules, autres ganglions) et ne doivent pas conduire modifier le traitement.
En cas de ractions paradoxales, les anti-inflammatoires non strodiens peuvent tre utiliss.

Ce schma thrapeutique NE DOIT PAS tre utilis chez :

Chez les patients qui dveloppent une TB active aprs un contact troit avec un cas connu
de TB pharmacorsistante :
Raliser un antibiogramme et, en attendant les rsultats, dbuter un traitement bas sur
lantibiogramme du patient-source prsum (Chapitre 10).
Dans les rgions o la prvalence de la rsistance lisoniazide est leve :
Un antibiogramme doit tre ralis chez tous les patients en dbut du traitement. Le
schma 2 (HRZE)/4 (HR)E peut tre utilis1 si lantibiogramme nest pas disponible ou en
attendant les rsultats. Cette recommandation est uniquement base sur des avis
dexperts. Lorsque ce schma est utilis, de nombreux patients reoivent inutilement de
lthambutol durant la phase dentretien si lantibiogramme nest pas disponible, mais
ceci pourrait en thorie prvenir lapparition dune rsistance la rifampicine.

Remarques :
Le traitement de 8 mois 2 (HRZE)/6 (HE) ou 2 S(HRZ)/6 (HE) est encore utilis dans certains
pays mais il est dmontr que les rechutes et checs sont plus frquents avec ce traitement
quavec celui de 6 mois. Il doit tre donc tre remplac par le traitement de 6 mois.
Le traitement intermittent (3 fois par semaine) nest pas recommand en routine. Il peut
tre envisag en phase dentretien, uniquement si : 1) le traitement est ralis sous
observation directe et 2) le patient nest pas infect par le VIH. Ne jamais prescrire de
traitement intermittent au cours de la phase dattaque.

Mningite tuberculeuse et TB osto-articulaire et du rachis

2 (HRZE)/10 (HR)
Mningite tuberculeuse
Le traitement dure 12 mois2,3. Bien quun traitement de 6 mois soit probablement suffisant dans
la plupart des cas, celui-ci dure plus longtemps en raison de la pntration alatoire de certains
antituberculeux dans le liquide cphalo-rachidien. Il est galement recommand dadministrer
un traitement corticode tous les patients atteints de mningite tuberculeuse (Section 9.3).
87

Chapitre 9

Tuberculose osto-articulaire et du rachis (Mal de Pott)

Bien qu'il existe peu de preuves du bnfice dun traitement prolong, il est recommand de
traiter 12 mois avec 2 (HRZE)/10 (HR)2,3, principalement parce qu'il est difficile d'valuer la
rponse au traitement. Le Mal de Pott est une forme grave de TB qui doit tre traite en priorit
(risque de squelles neurologiques dues la compression chronique de la moelle pinire). En
l'absence de dformation importante du rachis et de dficit neurologique, la plupart des cas
peuvent tre traits avec le repos, limmobilisation par corset et les mdicaments
antituberculeux. La chirurgie doit tre envisage chez les patients prsentant un dficit
neurologique ou une lsion instable du rachis et/ou en cas de non rponse au traitement.

9.1.2 Patients prcdemment traits1

Les patients prcdemment traits sont dfinis comme des patients ayant dj reu un traitement
antituberculeux pendant un mois ou plus. Il est essentiel de dtecter chez ces patients une
rsistance aux mdicaments, en particulier une TB multirsistante (TB-MR) afin de prescrire un
traitement efficace. Les traitements de premire ligne ne sont pas efficaces contre les souches
multirsistantes et leur utilisation aurait des consquences nfastes sur le prognostic du patient
(mortalit) et peut entraner l'amplification de la rsistance et la propagation de la TB-MR.
Stratgie chez les patients prcdemment traits :

La rsistance aux mdicaments doit tre recherche chez tout patient ayant dj t trait,
au dbut du traitement ou avant de le dbuter. Le test Xpert MTB/RIF est la mthode de
choix pour dpister une TB-MR, en raison de sa sensibilit et de sa rapidit d'excution. En
fonction de la disponibilit ou non de lantibiogramme, les stratgies sont les suivantes :

1 - Le test Xpert MTB/RIF est disponible4 : si le test indique une rsistance la rifampicine
chez des patients prcdemment traits, prescrire un traitement empirique de TB-MR (voir
lalgorithme diagnostique 3 pour les adultes et adolescents, Chapitre 4). Un antibiogramme
de confirmation est souvent indiqu. Si le test nindique pas de rsistance la rifampicine,
raliser un antibiogramme pour les mdicaments de premire ligne et dbuter un rgime de
retraitement de premire lignea.

2 - Seul lantibiogramme conventionnel est disponible : les patients dont le traitement a choub,c
ou chez lesquels la probabilit d'une TB-MR est leve (contacts troits avec un patient TB-MR
connu) doivent dbuter un traitement empirique de TB-MR en attendant les rsultats de
lantibiogramme. Les patients qui rechutent ou reviennent aprs avoir interrompu leur traitement
peuvent recevoir un rgime de retraitement de premire lignea en attendant les rsultats de
lantibiogramme5. Le traitement est ajust ds que les rsultats sont disponibles. Chez les patients
sous retraitement de premire ligne, passer un traitement empirique de TB-MR si l'tat clinique
ne s'amliore pas ou se dtriore en attendant les rsultats de lantibiogramme.

3 - Lantibiogramme nest pas disponible : les stratgies sans antibiogramme ne sont pas
recommandes pour les patients prcdemment traits. Toutefois, certains programmes peuvent
navoir d'autre choix que de prendre en charge des patients dans ces circonstances. Chez les
patients dont le traitement a choub,c ou chez lesquels la probabilit d'une TB-MR est leve

a La plupart des programmes nationaux utilisent le schma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E en attendant les rsultats
de lantibiogramme. Ce guide recommande dutiliser lassociation HRZE jusquaux rsultats, en raison des faibles
bnfices de la streptomycine et de l'inconfort caus par les injections quotidiennes.
b Pour TBP, un chec thrapeutique doit tre confirm par une culture positive OU un frottis positif associ
une dtrioration clinique. Ces critres indiquent quil sagit dun vritable chec et non dun patient dont le
frottis contient des bacilles morts.
c La proportion de TB-MR parmi les patients en chec thrapeutique doit tre documente afin de dterminer si un
traitement empirique de TB-MR en attendant lantibiogramme serait justifi pour ce groupe de patients.
88

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

(contacts troits), il est conseill de dbuter un traitement empirique de TB-MR. Les patients chez
lesquels la probabilit d'une TB-MR est faible modre (rechute ou reprise aprs interruption)
peuvent recevoir un rgime de retraitement de premire ligne : 2 (HRZE)d/1 (HRZE)/5 (HR)E. En
labsence de rponse, passer un traitement empirique de TB-MR, qui sera poursuivi jusqu son
terme.
Pour les traitements empiriques de TB-MR, se rfrer au Chapitre 10.

9.2 Situations particulires1,5

9.2.1 Femmes

Femmes enceintes
Tous les antituberculeux oraux de premire ligne peuvent tre administrs.
La streptomycine est contre-indique (ototoxicit ftale).
La rifampicine peut augmenter le mtabolisme de la vitamine K et provoquer des troubles
de la coagulation. Il est recommand dadministrer de la vitamine K la mre et au
nouveau-n lorsque la mre a reu de la rifampicine pendant la grossesse :
Pour la mre :
phytomnadione (vitamine K) PO : 10 mg/jour pendant les 15 jours prcdant la date
prsume de laccouchement
Cette prvention maternelle ne dispense pas dadministrer lenfant de la vitamine K en
intramusculaire (IM), en prvention de la maladie hmorragique du nouveau-n.
Pour le nouveau-n :
phytomnadione (vitamine K) IM : 1 mg dose unique, le jour de la naissance
Toutes les femmes enceintes doivent recevoir de la pyridoxine PO (10 mg/jour) pendant
toute la dure du traitement antituberculeux, en prvention des neuropathies
priphriques dues lisoniazide.

Femmes allaitantes
Toutes les femmes allaitantes doivent recevoir de la pyridoxine PO (10 mg/jour) pendant toute la
dure du traitement antituberculeux, en prvention des neuropathies priphriques dues
lisoniazide. Les nourrissons allaits doivent galement recevoir de la pyridoxine PO (5 mg/jour).

Femmes sous contraception

La rifampicine ou rifabutine rduit lefficacit des contraceptifs hormonaux. Les moyens de
contraception qui peuvent tre proposs sont : la mdroxyprogestrone IM ou une mthode
mcanique (diaphragme, prservatif, strilet) ou, en dernier recours, un contraceptif oral fortement
dos en estrognes (50 microgrammes/cp), pendant toute la dure du traitement.

9.2.2 Enfants

Chez lenfant, le schma thrapeutique est 2 (HRZE)/4 (HR)2, sauf en cas de mningite
tuberculeuse ou osseuse/articulaire o lenfant reoit 2 (HRZE)/10 (HR).
Quel que soit l'ge de l'enfant, lthambutol sil est correctement dos (c.-d.
20 mg/kg/jour) est sans danger, en particulier sur le plan de la toxicit oculaire 6. Son
utilisation chez lenfant est courante dans le traitement de la TB pharmacosensible.
La streptomycine doit tre vite en raison du risque de lsions dfinitives du nerf auditif et
parce que les injections sont douloureuses. Par consquent, le rgime de retraitement n'est
pas recommand chez les enfants.

d La plupart des programmes nationaux utilisent le schma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E. Ce guide
recommande lassociation HRZE en raison des faibles bnfices de la streptomycine et de l'inconfort caus
par les injections quotidiennes.
89

Chapitre 9

Les enfants atteints de tuberculose sont souvent malnutris. Les enfants souffrant de malnutrition
svre doivent recevoir des aliments thrapeutiques. En labsence de malnutrition svre, les
enfants reoivent des supplments nutritionnels sous forme de rations alimentaires standards ou
de nourriture prte lemploi pour au moins les deux premiers mois de traitement si possible.

9.3 Utilisation des corticodes

Les corticodes sont indiqus en cas de :

Mningite, quel que soit le stade de gravit ;
Epanchements liquidiens : pleural avec difficults respiratoires svres ; panchement
pricardique ;
Compression : laryngite avec obstruction des voies respiratoires suprieures ; TB urinaire
(pour prvenir une stnose de luretre) ; hypertrophie ganglionnaire avec compression
bronchique ou artrielle ;
Raction svre dhypersensibilit aux antituberculeux (toutefois, lefficacit des
corticodes nest pas dmontre) ;
Raction paradoxale (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire) svre en
dbut de traitement antirtroviral ou antituberculeux (Chapitre 12, Section 12.7)e.

Administrer de la prednisolone PO (ou prednisone) pendant 6 12 semaines, en fonction de

la svrit des symptmes et la rponse clinique :
Enfant : 2 mg/kg/jour en une prise le matin, jusqu 4 mg/kg/jour en une prise en cas de
symptmes svres (max. 60 mg/jour en une prise)
Adulte : 40 60 mg/jour en une prise le matin
En fin de traitement, rduire progressivement la dose sur 2 semaines. Chez ladulte, rduire de 5
10 mg tous les 2 3 jours. Un arrt brutal des corticodes peut provoquer une insuffisance
surrnalienne.

9.4 Suivi des patients sous traitement de premire ligne

Les patients sont suivis pendant toute la dure du traitement. Le suivi comprend notamment
lvaluation des rsultats du traitement, ladaptation du traitement si ncessaire, la dtection et
la prise en charge des effets indsirables et des problmes dadhrence.

9.4.1 Consultations cliniques

Leur frquence dpend de ltat clinique du patient et de son volution. En moyenne, pour
un patient trait en ambulatoire sans problmes particuliers, il est recommand dorganiser
une consultation chaque semaine le premier mois, une semaine sur deux le deuxime mois,
puis une fois par mois les mois suivants.
Le patient doit tre pes chaque visite et les posologies adaptes si ncessaire.

Le patient doit tre interrog sur dventuels effets indsirables chaque consultation.

Les visites doivent concider avec les contrles bactriologiques lorsquil y a lieu. En cas de
TBEP, le suivi clinique est essentiel. La rsolution des symptmes et un gain de poids sont
des lments importants pour valuer la rponse au traitement.

e Malgr leur effet immunosuppresseur, les corticodes peuvent tre utiliss chez de nombreux patients VIH,
en fonction de leur statut immunitaire et des infections intercurrentes associes. Toutefois, un traitement
corticode ne doit jamais tre dbut avant le traitement antituberculeux.
90

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

9.4.2 Examens bactriologiques

Pour les TBEP, la microscopie des crachats nest ralise quen cas dapparition de signes
pulmonaires.
En cas de TBP, le calendrier des contrles est le suivant :
Frottis de fin de phase dattaque

Lexamen est ralis chez tous les patients (quils soient initialement frottis positif ou ngatif)
la fin du 2e mois (nouveaux patients) ou la fin du 3e mois (patients en retraitement).
Si le frottis est ngatif, dbuter la phase dentretien.
Si le frottis est positif :

Xpert
Rechercher une rsistance la rifampicine :
disponible Xpert RIF : dbuter la phase dentretien avec les anti-TB de premire ligne
pendant un mois puis refaire un frottis.
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR (Chapitre 10),
raliser une culture-ATBG et adapter le traitement en fonction des rsultats.
Xpert
Patients initialement frottis positif :
non
Dbuter la phase dentretien et refaire un frottis un mois plus tard. Chez la
disponible plupart des patients, le frottis sera ngatif (chez les patients initialement
fortement bacillifres, il est possible de retrouver des bacilles morts dans les
expectorations en fin de phase dattaque mais cette probabilit est plus faible
un mois plus tard).
Chez les patients frottis positif au 3e mois (nouveaux patients) ou au 4e mois
(patients en retraitement), raliser une culture-ATBG. En cas de dtrioration
clinique, envisager un traitement empirique de TB-MR en attendant lATBG.
Si lATBG montre une rsistance, adapter le traitement en fonction des rsultats.

Patients initialement frottis ngatif :

Suspecter un chec thrapeutique ; raliser une culture-ATBG. En cas de
dtrioration clinique, envisager un traitement empirique de TB-MR en
attendant lATBG.
Si lATBG montre une rsistance, adapter le traitement en fonction des rsultats.

Frottis de milieu de phase dentretien

Si le patient est frottis ngatif la fin du 4e mois (nouveaux patients) ou la fin du 5e mois
(patients en retraitement), poursuivre le traitement jusqu son terme.

La dcouverte dun frottis positif la fin du 4 e mois (du 5e mois pour les patients en
retraitement) correspond la dfinition standard dun chec thrapeutique.
Il faut toutefois tre prudent quant la dfinition dun chec base uniquement sur la
microscopie : un frottis positif peut tre d la prsence de bacilles morts, en particulier
chez des patients initialement fortement bacillifres.
Toujours sefforcer de confirmer lchec par :
Une culture rapide ;
Un examen clinique (si la culture nest pas disponible, lexamen clinique est suffisant).

91

Chapitre 9

Si la culture est ngative et lvolution clinique favorable : un frottis positif lui seul au 4e
ou 5e mois nindique pas obligatoirement un chec thrapeutique. Si lon considre quil est
trs probable que le patient ne soit pas en chec malgr un frottis positif, poursuivre le
traitement et renouveler toutes les deux semaines lexamen clinique, les frottis et cultures,
jusqu la gurison.
Le test Xpert MTB/RIF (ou une autre mthode molculaire) ne doit pas tre utilis pour
surveiller la rponse au traitement. Toutefois, il peut tre utile pour dtecter une rsistance
la rifampicine en cas de frottis positif au cours du suivi, ce qui rendrait le traitement inefficace.
Frottis de fin de phase dentretien

La microscopie des crachats ralise la fin du 6e mois (nouveaux patients) ou du 8e mois

(patients en retraitement) contribue dterminer le rsultat final du traitement. Pour les
dfinitions des rsultats de traitement, se rfrer au Chapitre 17.

9.4.3 Entretien dinformation au patient/consultations dadhrence

Le clinicien qui pose le diagnostic et prescrit le traitement doit informer le patient sur sa
maladie et sa prise en charge. Toutefois, cet entretien initial ne suffit pas sassurer que
toutes les informations ont t fournies et intgres.
Il est recommand dorganiser :
En dbut de traitement : 2 entretiens consacrs linformation du patient (lun pour
linformer, le second pour vrifier que les informations sont assimiles) ;
En fin de phase dattaque : un entretien destin expliquer les changements de
traitement lis au changement de phase ;
Tout au long du traitement, chaque consultation : un entretien permettant dvaluer et
de favoriser ladhrence.
Se rfrer au Chapitre 13 pour plus dinformations sur ladhrence et le soutien au patient.

Si le nombre de patients est important, il peut tre justifi davoir du personnel

spcifiquement affect cette tche.

9.4.4 Calendrier de suivi des patients1

Nouveaux patients sous traitement de premire ligne de 6 mois

Mois
Consultations
cliniquesa
Suivi bactriologiqued
Adhrence

* * *

* *

* * *

* *

2
*
*
*

3
*
*

4
*

*b,c
*

5
*
*

6
*
*

a Si ltat clinique du patient se dtriore ou ne samliore pas, rechercher une rsistance par un ATBG ou un
test molculaire.
b Un frottis positif ou une culture positive au 4e mois ou aprs le 4e mois est dfini comme un chec
thrapeutique et ncessite un nouvel enregistrement en tant que patient prcdemment trait ainsi
quune modification du traitement (Section 9.1.2).
c Il nest pas ncessaire de raliser un frottis aprs le 2e mois si une confirmation bactriologique na pas t
obtenue en dbut de traitement, que le frottis tait ngatif au 2e mois et que le patient samliore cliniquement.
d Le suivi bactriologique nest pas ncessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est suspecte.
92

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

Mois
Consultations
cliniquesa
Suivi bactriologiqued
Adhrence

Patients en retraitement de premire ligne de 8 mois

0
1
2
3
4
5
6

* * *

* *

* * *

* *

*b

*c

7
*
*

8
*
*
*

a Si ltat clinique du patient se dtriore ou ne samliore pas, rechercher une rsistance par un ATBG ou un
test molculaire.
b En cas de frottis positif au 3e mois, raliser un ATBG ou un test molculaire.
c Un frottis positif ou une culture positive au 5e mois ou aprs le 5e mois est dfini comme un chec
thrapeutique et ncessite un nouvel enregistrement en tant que patient prcdemment trait ainsi
quune modification du traitement (Section 9.1.2).
d Le suivi bactriologique nest pas ncessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est suspecte.

9.5 Prise en charge des effets indsirables des traitements de

premire ligne
9.5.1 Approche symptomatique

Les mdicaments antituberculeux peuvent provoquer des effets indsirables. Les traiter
rapidement et nergiquement permet damliorer la tolrance. En cas deffets indsirables
mineurs, il ny a pas lieu darrter les mdicaments responsables, un soutien et un
traitement symptomatique suffisent en gnral. En cas deffets indsirables majeurs, les
mdicaments responsables doivent souvent tre arrts et le traitement doit tre modifi.

Tableau 9.1 - Principaux effets indsirables et mdicaments probablement responsables

Effets indsirables

Mineurs

Nauses, vomissements
Arthralgies
Neuropathies priphriques
Coloration orange/rouge des
urines, larmes, etc.
Majeurs

Eruption cutane
Toxicit auditive
Toxicit vestibulaire
Nphrotoxicit
Hpatite
Nvrite optique
Purpura thrombopnique

Mdicament(s)
probablement
responsable(s)

Conduite tenir

R, H, Z
Z
H

Voir Annexe 10
Voir Annexe 10
Voir Section 9.5.4

Informer au dbut de traitement

quil sagit dun phnomne normal.

S, E, Z, R, H
S
S
S
Z, H, R
E
R

Voir Section 9.5.2

Voir Annexe 10
Voir Annexe 10
Voir Annexe 10
Voir Section 9.5.3
Voir Annexe 10
Voir Annexe 10

Il n'est pas ncessaire de surveiller la fonction rnale ou hpatique ou la numrationformule sanguine, sauf s'il existe des raisons particulires pour le faire (p.ex. antcdents de
maladie hpatique).
Pour plus dinformations, se rfrer aux fiches des mdicaments, Annexe 9.

93

Chapitre 9

9.5.2 Ractions dhypersensibilit cutane ou gnralise

Les ractions dhypersensibilit apparaissent habituellement en dbut de traitement, souvent

au cours du premier mois mais rarement au cours de la premire semaine. Le mdicament le
plus souvent en cause est la streptomycine, toutefois, dautres mdicaments peuvent tre
impliqus. Toujours liminer une autre cause druption cutane, comme une gale p.ex.
Les ractions dhypersensibilit se manifestent par des dmangeaisons et ruptions
cutanes parfois accompagnes de fivre, vertiges, vomissements et cphales.

Trs rarement, une dermatite exfoliative svre, voire fatale (syndrome de StevensJohnson) peut survenir, en particulier si ladministration du mdicament est maintenue
aprs lapparition des premiers signes dhypersensibilit.
En cas de prurit simple, administrer un traitement symptomatique, p.ex. un
antihistaminique, sans interrompre ni modifier le traitement.

En cas druption cutane avec ou sans prurit :

1 - Arrter les antituberculeux ; administrer un traitement symptomatique (pas de
corticodes, sauf en urgence) et attendre la disparition des symptmes.
2 - Identifier le mdicament responsable de la raction pour reprendre le traitement le plus
rapidement possible. Utiliser les doses dpreuve indiques dans le Tableau 9.2. Tester les
mdicaments sur le patient, en commenant par les moins susceptibles davoir provoqu la
raction : commencer par lisoniazide sur 3 jours puis ajouter la rifampicine sur 3 jours, etc.
Pour les patient en retraitement recevant de la streptomycine : si lisoniazide, la rifampicine,
le pyrazinamide et lthambutol ont tous t rintroduits sans que l'ruption cutane ne
rcidive, arrter la streptomycine sans tenter de la reprendre.
Tableau 9.2 - Doses dpreuve pour les antituberculeux oraux de premire ligne et la
streptomycine (adapt de lOMS7)
Mdicaments

Probabilit

Le moins probable

R
Z

E
S

Le plus probable

Doses dpreuve

J1

J2

A partir de J3

50 mg

Dose complte

Dose complte

250 mg

1000 mg

Dose complte

75 mg

100 mg
125 mg

300 mg
500 mg
500 mg

Dose complte
Dose complte
Dose complte

Remarque : si la raction lorigine du test dpreuve est svre, utiliser une dose dpreuve
plus faible (environ 1/10e de la dose indique J1).

9.5.3 Hpatotoxicit

Tous les antituberculeux peuvent tre hpatotoxiques. Le pyrazinamide est le mdicament le

plus hpatotoxique, suivi de lisoniazide dans une moindre mesure. Certaines associations,
telles rifampicine-pyrazinamide, potentialisent lhpatotoxicit de chaque produit.
Le tableau clinique ressemble celui dune hpatite virale : anorexie, nauses, vomissements,
ictre, etc.

Si disponibles, les tests de la fonction hpatique sont utiles au diagnostic et au suivi des
troubles hpatiques. Les taux sriques d'aspartate aminotransfrase (ASAT) et d'alanine
aminotransfrase (ALAT) sont levs en cas dhpatotoxicit.
94

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

Un taux dASAT ou dALAT ou une bilirubine srique > 3 fois la limite suprieure normale
associ des symptmes ou > 5 fois la limite normale sans symptmes, sont considrs
comme levs. Un taux dASAT ou dALAT ou une bilirubine srique < 5 fois la limite normale
dfinit une toxicit lgre ; 5 10 fois la limite normale, une toxicit modre et > 10 fois
la limite normale, une toxicit svre.

Face des troubles hpatiques symptomatiques ou si les enzymes sont leves ou trs
leves, arrter tous les antituberculeux jusqu la rsolution des signes. La plupart du
temps, le traitement peut tre repris sans incident en utilisant les mmes mdicaments.
Lobjectif est de reprendre le traitement le plus rapidement possible, en suivant soit le
protocole initial, soit un autre protocole.
Si ltat de patient ne permet pas la suspension du traitement, maintenir les mdicaments
les moins toxiques, streptomycine et thambutol, jusqu la rsolution de lhpatite.

Si les symptmes rapparaissent, il peut tre judicieux de rintroduire les mdicaments un

par un et d'arrter le dernier mdicament rintroduit si les symptmes rapparaissent ou en
cas danomalie des tests hpatiques. Certains auteurs recommandent de commencer par la
rifampicine (et lthambutol) et de rintroduire l'isoniazide 3 7 jours plus tard. Si la
rifampicine, lthambutol et l'isoniazide ont t introduits sans provoquer danomalies
biologiques, ne pas introduire le pyrazinamide car il est probablement l'agent causal.
La modification du schma thrapeutique dpend du mdicament lorigine des troubles.
Le schma est celui qui serait recommand en cas de rsistance au mdicament concern.

Le pyrazinamide est impliqu : 2 S(HR)/7 (HR) ou 2 (HR)E/7 (HR)

Lisoniazide est impliqu : 9 RZE
La rifampicine est implique : 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE ou 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
Le pyrazinamide et la rifampicine sont impliqus : 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE ou 3 Km-Lfx-HE/12
Lfx-HE

Dans les rares cas o la rifampicine et l'isoniazide sont impliqus, le schma thrapeutique
est celui dune TB-MR.

9.5.4 Neuropathies priphriques induites par lisoniazide

Les neuropathies priphriques sont dfinies comme une atteinte des nerfs situs en dehors
du systme nerveux central. Elles touchent plus souvent les femmes enceintes et allaitantes ;
les patients infects par le VIH ; les patients alcooliques, malnutris, diabtiques ou atteints
de maladie hpatique chronique ou d'insuffisance rnale. Ces patients doivent recevoir un
traitement prventif par la pyridoxine PO (5 10 mg/jour chez lenfant ; 10 mg/jour chez
ladulte) tout au long du traitement antituberculeux. Des doses de 25 mg/jour sont
recommandes dans certains guides mais cette dose pourrait rduire lactivit
antibactrienne de lisoniazide. Si seuls des comprims 25 mg sont disponibles, prendre un
comprim 3 jours par semaine ou un demi comprim par jour tous les jours.

En cas de neuropathie, administrer de la pyridoxine PO :

Enfant de moins de 12 ans : 20 40 mg/jour diviser en 2 prises
Enfant de plus de 12 ans : 60 100 mg/jour diviser en 2 prises
Adulte : 100 200 mg/jour en une prise

9.6 Conduite tenir aprs interruption dun traitement de premire

ligne
La conduite tenir dpend du statut bactriologique initial, du moment o le patient revient
et de la dure du traitement antrieur. Il importe de dterminer si le patient prsente
toujours une TB active ou non et sil a dvelopp une rsistance aux mdicaments ou non.

95

Chapitre 9

Il faut tout mettre en uvre pour reprendre ou redmarrer un traitement antituberculeux

qui a t interrompu.

La conduite tenir est en principe standardise (Tableaux 9.3 et 9.4). Cependant, elle est
souvent complexe et doit sappuyer sur une tude rigoureuse du dossier du patient, un
examen clinique minutieux, complts des rsultats de la bactriologie. La radiographie du
thorax peut tre utile, en particulier lorsque lon dispose de clichs antrieurs permettant
dtablir une comparaison.
Il est dmontr quun patient ayant dj interrompu son traitement rcidivera plus
facilement quun autre. Il sera donc ncessaire de le suivre encore plus attentivement et de
le remotiver : le rgime de retraitement peut tre sa dernire chance de gurison et des
stratgies spcifiques doivent tre mise en uvre pour renforcer ladhrence (Chapitre 13).

9.6.1 Nouveaux patients sous traitement de premire ligne

Tableau 9.3 - Interrumption chez les nouveaux patients

Dure du Dure de Frottis au Rsultat du Classification

traitement linterruption retour
traitement au retour

< 1 mois

<2
semaines

Non
ncessaire

8
semaines

Frottis+
Frottis

Interruption

Nouveau

Non
ncessaire

Frottis+
Frottis

8
semaines

Frottis+
Frottis

Interruption

TAIa
TAIa

<2
semaines

Non
ncessaire

Annuler
lenregist.
prcdent

Autres

Interruption

TAIa
TAIa

2-7
semaines

<2
semaines
1-2 mois

2 mois

2-7
semaines

2-7
semaines

Non
ncessaire

Frottis+
Frottis

8
semainesc

Frottis+
Frottis

Conduite tenir et
enregistrement

Continuer le traitement au point

o il a t interrompu.
Recommencer le traitement.

Recommencer le traitement,
raliser un ATBGb.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.

Recommencer le traitement,
raliser un ATBGb.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.

Commencer un retraitement,
raliser un ATBGb et donner au
patient un nouveau numro.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.

Commencer un retraitement,
raliser un ATBG b , enregistrer
dans Autres.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.

Commencer un retraitement,
raliser un ATBGb et donner au
patient un nouveau numro.

a TAI = Traitement aprs interruption.

b Xpert MTB/RIF et antibiogramme conventionnel si disponible.
c Pour les patients ayant reu un traitement adquat pendant 4 mois ou plus, dont le frottis est ngatif et dont ltat
clinique est satisfaisant au retour, la dcision de commencer un retraitement sera considre au cas par cas.
96

Traitement de la tuberculose pharmacosensible

9.6.2 Patients en retraitement de premire ligne

Table 9.4 - Interruption chez les patients en retraitement

Dure du Dure de Frottis au Rsultat du Classification

traitement linterruption retour
traitement au retour

< 1 mois

<2
semaines

Non
ncessaire

8
semaines

Frottis+
Frottis

2-7
semaines

<2
semaines
> 1 mois

2-7
semaines

8
semaines

Non
ncessaire

Non
ncessaire

Continuer le retraitement au
point o il a t interrompu.
Recommencer le retraitement.

Interruption Identique Recommencer le retraitement et

Interruption
celle du
donner au patient un nouveau
prcdent numro.
enregist.

Frottis+

Frottis+
Frottis

Interruption
Interruption

TAIa
TAIa

Frottis

Conduite tenir et
enregistrement

a TAI = Traitement aprs interruption.

b Xpert MTB/RIF et antibiogramme conventionnel si disponible.

Continuer le retraitement au
point o il a t interrompu.

Recommencer le retraitement,
raliser un ATBGb.
Continuer le retraitement au
point o il a t interrompu,
raliser un ATBGb.

Recommencer le retraitement,
donner au patient un nouveau
numro, raliser un ATBGb.

97

Chapitre 9

Rfrences
1

98

World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines, fourth edition. Geneva,

Switzerland 2010. WHO/HTM/TB/2009.420.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf

World Health Organization. Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. Geneva,

Switzerland 2010. WHO/HTM/TB/2010.13.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf
Pertuiset E, Beaudreuil J, Horusitzky A, Liot F, Kemiche F, Richette P, Clerc-Weyl D, CerfPayrastre I, Dorfmann H, Glowinski J, Crouzet J, Ziza JM, Bardin T, Meyer O, Dryll A, Kahn
MF, Kuntz D. Rev Rhum Engl Ed. Nonsurgical treatment of osteoarticular tuberculosis. A
retrospective study in 143 adults. 1999 Jan;66(1):24-8.
World Health Organization. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test:
technical and operational How-to; practical considerations. WHO/HTM/TB/2011.2.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf

Organisation mondiale de la Sant. Principes directeurs l'intention des programmes

antituberculeux pour la prise en charge des tuberculoses pharmacorsistantes. Mise
jour 2008. (WHO/HTM/TB/2008.402).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242547580_fre.pdf

World Health Organization. Ethambutol efficacy and toxicity: literature review and
recommendations for daily and intermittent dosage in children. Geneva. 2006.
(WHO/HTM/TB/2006.365, WHO/FCH/CAH/2006.3).
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.365_eng.pdf

Organisation mondiale de la Sant. TB/HIV: Manuel clinique. Deuxime dition. 2004.

WHO/HTM/TB/2004.239.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241546344_fre.pdf

Chapitre 10 :
Traitement de la tuberculose multirsistante
(TB-MR)
10.1 Conception des schmas thrapeutiques pour la TB-MR .................................101
10.2 Slection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR .......................101
10.3 Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MR ................................104
10.4 Dure du traitement de la TB-MR .....................................................................107
10.4.1 Phase dattaque .......................................................................................107
10.4.2 Dure du traitement ................................................................................107

10.5 Suivi des patients traits pour une TB-MR........................................................108

10.6 Prise en charge des effets indsirables des traitements de deuxime ligne ......109
10.7 Place de la chirurgie ...........................................................................................110
10.8 Prise en charge des checs de traitement et soins palliatifs ............................110

10.9 Situations particulires ......................................................................................111

10.9.1 Femmes enceintes....................................................................................111
10.9.2 Femmes allaitantes..................................................................................111
10.9.3 Femmes en ge de procrer.....................................................................112
10.9.4 Enfants .....................................................................................................112
10.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorsitante...................................112
10.9.6 Insuffisance rnale ...................................................................................112
10.10 Traitement de la tuberculose ultrarsistante (TB-UR)......................................113

10

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

10.1 Conception des schmas thrapeutiques pour la TB-MR

Principes gnraux pour la conception dun schma thrapeutique pour la TB-MR1 :

Dans sa phase dattaque, le traitement comporte au moins quatre mdicaments principaux
des Groupes 2 4 probablement efficaces , y compris un mdicament injectable plus
du pyrazinamide.
En labsence de preuve de lefficacit dun mdicament, celui-ci peut tre inclus dans le
traitement mais ne doit pas tre compt comme un des quatre mdicaments principaux.
Un antituberculeux est considr comme probablement efficace si :
1 - Il na pas t utilis au cours dun prcdent traitement qui a chou chez le patient concern ;
2 - Lantibiogramme indique que le bacille du patient est sensible. Seuls les antibiogrammes
pour lisoniazide, la rifampicine et les mdicaments des Groupes 2 et 3 sont considrs
comme fiables ;
3 - Il ny a pas de rsistance connue des mdicaments prsentant une rsistance croise leve ;
4 - Le patient na pas de contact troit connu avec des patients infects par un bacille
rsistant ce mdicament ;
5 - En labsence dantibiogramme ou pour les mdicaments pour lesquels lantibiogramme
nest pas fiable, une tude de la prvalence de la rsistance aux mdicaments montre que
celle-ci est rare chez les patients ayant une histoire thrapeutique similaire.
Il nest pas toujours possible de runir ces cinq critres et le jugement clinique est souvent
ncessaire pour considrer un mdicament comme probablement efficace ou non.
Le dlai dexcution des antibiogrammes reprsente une contrainte importante puisque
le patient peut avoir reu plusieurs mois de traitement avant que les rsultats de
lantibiogramme ne soient disponibles. La possibilit dacqurir une nouvelle rsistance au
cours de cette priode doit tre envisage. Sil existe une forte probabilit de rsistance
acquise au mdicament aprs que lchantillon pour antibiogramme ait t collect, le
mdicament ne doit pas tre compt comme lun des quatre mdicaments principaux de
deuxime ligne mais comme un mdicament de complment.
Les traitements les plus efficaces comprennent au moins une fluoroquinolone (de
troisime gnration de prfrence), un mdicament injectable, de lthionamide (ou du
prothionamide), de la cyclosrine ou de lacide para-aminosalicylique, et du pyrazinamide.
Le traitement peut inclure plus de 5 mdicaments si la sensibilit certain(s)
mdicament(s) nest pas connue ou en cas de doute sur son (leur) efficacit.
Un mdicament ne doit pas tre utilis sil existe une contre-indication majeure chez un
patient donn (p.ex. interaction mdicamenteuse majeure, antcdent dallergie au
mdicament, grossesse).
Chaque dose est imprativement donne sous observation directe de la thrapie (DOT),
tout au long du traitement. Chaque prise est systmatiquement reporte sur la carte de
traitement du patient. Lobservation directe peut tre ralise dans un centre de
traitement ou domicile. Se rfrer au Chapitre 13.
Le traitement est pris 6 ou 7 jours par semaine. Le traitement est administr 6 jours par
semaine chez les patients traits en ambulatoire lorsque lobservation directe de la
thrapie ne peut tre ralise tous les jours.

10

10.2 Slection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR2

Groupe 1 (mdicaments oraux de premire ligne)

Le pyrazinamide est systmatiquement ajout au traitement de la TB-MR si la sensibilit de

la souche est documente (par un antibiogramme) ou inconnue. Il est en principe poursuivi
jusqu la fin de traitement sil est bien tolr. Cependant, chez des patients bien portants ayant
des lsions pulmonaires minimales, il est possible de linterrompre en mme temps que
linjectable et de poursuivre le traitement avec au moins 3 mdicaments probablement efficaces.
101

Chapitre 10

Lthambutol nest pas inclus en routine dans les schmas thrapeutiques de la TB-MR mais
il peut ltre sil rpond aux critres de mdicament probablement efficace .

Chez les patients dont la souche est rsistante de faibles concentrations disoniazide mais
sensible des concentrations plus leves, lutilisation disoniazide haute dose peut tre
utile (voir Groupe 5).
La rsistance croise entre les nouvelles rifamycines (rifabutine) et la rifampicine est leve.
En consquence, celles-ci ne doivent pas tre utilises dans le traitement de la TB-MR.
Groupe 2 (mdicaments injectables)

Tous les patients doivent recevoir un mdicament du Groupe 2 si la sensibilit de la souche

est documente ou si le mdicament est considr comme probablement efficace.

La kanamycine ou lamikacine sont les mdicaments injectables de premire intention. Ils

sont peu coteux et ont t largement utiliss dans le traitement de la TB-MR. Ils sont
considrs comme trs similaires et prsentent des taux trs levs de rsistance croise.
En raison de taux levs de rsistance la streptomycine chez les patients atteints de TB-MR,
celle-ci nest pas utilise.

La capromycine peut tre utilise si la souche y est sensible, ou si la rsistance est rare
dans une population de patients donne, et que les aminosides sont contre-indiqus ou mal
tolrs ou inefficaces sur la souche du patient. Elle doit galement tre utilise en attendant
les rsultats de lantibiogramme lorsque les rsistances la kanamycine et lamikacine
sont frquentes.
Groupe 3 (fluoroquinolones)

Daprs les tudes ralises sur lanimal et in vitro, les fluoroquinolones les plus actives sont,
par ordre dcroissant : moxifloxacine > lvofloxacine > ofloxacine3,4.
Ce guide recommande de ne pas utiliser lofloxacine (fluoroquinolone de deuxime gnration)
en raison de sa moindre activit sur le bacille compare aux autres fluoroquinolones du Groupe
3 et parce quune rsistance la famille des fluoroquinolones peut se dvelopper plus
facilement lorsque celle-ci est utilise. La ciprofloxacine (fluoroquinolone de deuxime
gnration) ne fait pas partie du Groupe 3 et ne doit jamais tre utilise pour traiter une TB
(sensible ou pharmacorsistante) en raison de son efficacit mdiocre contre le bacille5.
Les fluoroquinolones de troisime gnration (lvofloxacine et moxifloxacine) peuvent avoir
une certaine efficacit sur les souches rsistantes lofloxacine6.

Pour des raisons de cot et de disponibilit, la lvofloxacine est la fluoroquinolone la plus utilise
dans les traitements de TB-MR. La moxifloxacine est rserve aux TB hautement rsistante
(rsistance lofloxacine, aux injectables ou autres antituberculeux de deuxime ligne).

En cas de rsistance aux fluoroquinolones, envisager lutilisation de la bdaquiline (voir cidessous).

Groupe 4 (mdicaments bactriostatiques oraux de deuxime ligne)

Lthionamide et le prothionamide sont considrs comme les mdicaments les plus

puissants du Groupe 41. Il faut noter quil existe une rsistance croise entre les thioamides
et lisoniazide. Si le gne inhA est dtect chez le patient, lthionamide (ou le
prothionamide) peut tre inclus dans le traitement mais il nest pas compt comme un
mdicament probablement efficace.
102

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

La cyclosrine et/ou lacide para-aminosalicylique doivent tre inclus dans les traitements de la
TB-MR. Ces deux mdicaments ne prsentent aucune rsistance croise avec dautres
antituberculeux. Etant donn que lassociation acide para-aminosalicylique et thionamide (ou
prothionamide) augmente les risques de troubles digestifs et dhypothyrodie, ces mdicaments
ne sont associs que sil est ncessaire dadministrer trois mdicaments du Groupe 4.
Pour amliorer la tolrance, les mdicaments du Groupe 4 peuvent tre dbuts faible
dose ; la dose est ensuite augmente sur une priode de 1 2 semaines.

Groupe 5 (mdicaments pour lesquels les donnes defficacit et/ou dinnocuit pour un
usage long terme sont limites)
Les mdicaments du Groupe 5 sont recommands lorsquil est impossible de composer un
schma thrapeutique appropri avec les mdicaments des Groupes 1 4.
Contrairement aux autres mdicaments du Groupe 5, la bdaquiline est la seule dont
lefficacit contre la TB est dmontre. Bien quil nexiste pas de hirarchie clairement
tablie pour lutilisation des mdicaments du Groupe 5, ce guide propose lusage, par ordre
de prfrence de : bdaquiline, linzolide, clofazimine.

Bdaquilinea,7,8,9 : la bdaquiline est une diarylquinoline ayant une activit bactricide. Ce

nouveau mdicament a t enregistr par la Food and Drug Administration amricaine en
dcembre 2012b pour le traitement des patients atteints de TB-MR sans autres options
thrapeutiques. La bdaquiline est recommande en cas de rsistance aux fluoroquinolones
ou lorsquil est impossible dinclure quatre mdicaments efficaces des Groupes 2 4 dans le
schma thrapeutique. La dose chez ladulte est de 400 mg par jour en une prise pendant
2 semaines puis 200 mg 3 fois par semaine pendant 22 semaines.
Ce mdicament nest pas encore recommand chez lenfant et la femme enceinte. Ses
principaux effets indsirables sont des nauses, arthralgies, cphales et une prolongation
de lintervalle QT. La prolongation de lintervalle QT peut provoquer une arythmie cardiaque
et une mort subite. Un lectrocardiogramme (ECG) initial et une surveillance rgulire de
lECG au cours du traitement sont indispensables. La prolongation de lintervalle QT est plus
marque en cas dassociation avec la clofazimine. Lassociation de la bdaquiline avec
dautres mdicaments prolongeant lintervalle QT (moxifloxacine, ondanstron, etc.) doit
tre vite ou troitement surveille. La bdaquiline ne doit pas tre associe aux
rifamycines et certains anti-rtroviraux (se rfrer au Chapitre 12). La bdaquiline nest
pas enregistre dans la plupart des pays les plus touchs par la TB-MR et seulement
disponible travers lusage compassionnel (Annexe 11).

10

Sil est ncessaire dutiliser des mdicaments du Groupe 5 autres que la bdaquiline (ou si la
bdaquiline nest pas disponible), utiliser au moins deux autres mdicaments du Groupe 5
malgr les connaissances limites sur leur efficacit.

Linzolide : le linzolide a une bonne activit in vitro et selon des tudes chez lanimal. Il
existe galement de nombreux rapports et tudes de sries de cas de TB-MR et
TB-UR10,11,12,13,14,15,16,17 et une tude rcente montrant son efficacit dans le traitement de
la TB-UR18. Ces effets indsirables (p.ex. aplasie mdullaire et neuropathies priphriques
irrversibles) sont nombreux. Il est actuellement trs cher.
Clofazimine : lutilisation de la clofazimine dans le traitement de la TB-MR reste limite et il
nexiste pas de donnes claires sur son activit in vivo contre la TB. Elle est habituellement
ajoute dans les schmas thrapeutiques de TB-UR.

a La bdaquiline est relativement bien tolre. Lexprience et les donnes sur son utilisation sont limites.
Dans une tude randomise en double-aveugle, il y a eu un nombre accru de dcs dans le bras recevant la
bdaquiline. Bien quil nait pas t tabli de lien direct entre ces dcs et le mdicament, la possibilit que
lutilisation de la bdaquiline puisse majorer le risque de dcs nest pas exclue. Les risques et bnfices du
mdicament doivent tre expliqus clairement au patient.
b http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda docs/label/2012/204384s000lbl.pdf
103

Chapitre 10

Amoxicilline/acide clavulanique : les bta-lactamines ne sont gnralement pas considres

comme trs utiles dans le traitement de la TB. Toutefois, laddition dun inhibiteur de btalactamase les rend actives in vitro contre la TB. Il existe une tude in vivo montrant une bonne
activit bactricide prcoce. Bien que lamoxicilline/acide clavulanique soit probablement un
antituberculeux faible, elle est souvent ajoute dans les schmas thrapeutiques car elle est
disponible, peu coteuse et que ses effets indsirables sont mineurs.

Isoniazide forte dose : lisoniazide forte dose (16 20 mg/kg/jour) peut tre utilis
comme mdicament du Groupe 5 en prsence de rsistance de faibles concentrations
disoniazide 19 (> 1% de bacilles rsistants 0,2 microgrammes/ml disoniazide mais
sensibles 1 microgramme/ml). Lisoniazide nest pas recommand en cas de rsistance
des doses leves (> 1% de bacilles rsistants 1 microgramme/ml disoniazide)20 ou de
mutation du gne katG (voir LPA, Chapitre 3, Section 3.4.2).

Remarques :
Gatifloxacine (Groupe 3) : son efficacit contre la TB est similaire celle de la
moxifloxacine. Toutefois, elle est associe des hypo/hyperglycmies svres et
lappariation de diabte. Par consquent, son usage nest pas recommand.
Trizidone (Groupe 4) : on ignore si ce mdicament est aussi efficace que la cyclosrine.
Par consquent, ce guide recommande dutiliser la cyclosrine plutt que la trizidone.
Imipnme/cilastatine et mropenme (Groupe 5) : ces bta-lactamimes/carbapnmes
sont uniquement administres par voie intraveineuse en deux perfusions par jour. En
raison de leur cot et difficult dadministration, ces mdicaments ne sont pas
communment utiliss dans les contextes o les ressources sont limites. Le
mropnme est prfr chez lenfant car mieux connu. Le mropnme peut tre
associ des doses orales dacide clavulanique. Ces mdicaments sont habituellement
utiliss pendant deux mois aprs la conversion.
Clarithromycine (Groupe 5) : ce mdicament est inclus dans certains manuels21 mais les
preuves de son efficacit dans la TB-MR sont minimes. Il peut avoir un effet synergique
sur les antituberculeux de premire ligne avec une efficacit intracellulaire accrue contre
M. tuberculosis. En lattente dinformations complmentaires sur son efficacit dans le
traitement de la TB-MR, son utilisation nest pas recommande.
Thioactazone (Groupe 5) : son efficacit dans le traitement de la TB est bien tablie.
Toutefois, elle appartient au Groupe 5 car son rle dans le traitement de la TB-MR nest
pas clairement tabli. Elle est associe une rsistance croise avec certains autres
antituberculeux (Chapitre 8, Section 8.5) et son activit bactriostatique est globalement
faible. Elle est contre-indique chez les patients infects par le VIH22 en raison de ses
effets indsirables svres (syndrome de Stevens-Johnson et dcs). Lincidence du
syndrome de Stevens-Johnson est plus leve chez les personnes dorigine asiatique. Pour
toutes ces raisons, la thioactazone est rarement utilise en tant que mdicament du
Groupe 5. En lattente dinformations complmentaires sur son rle dans le traitement de
la TB-MR, son utilisation nest pas recommande.

10.3 Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MRc

Les traitements individualiss prennent en compte lantibiogramme de la souche infectante, les

antcdents de traitement antituberculeux et les antcdents de contacts du patient. La Figure
10.1 dcrit les diffrentes tapes de la constitution dun schma thrapeutique pour la TB-MR.
c Adapt de Drug-resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians. San Francisco, Francis J. Curry National
Tuberculosis Center and California Department of Health Services, 2004.
104

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

Figure 10.1 - Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MR

Choisir un injectable

Groupe 2 :
Kanamycine (ou amikacine)
Capromycine

Choisir une fluoroquinolone

Groupe 3 :
Lvofloxacine
Moxifloxacine

eTAPe 1
Choisir un mdicament en fonction de lATBG et des
antcdents de traitement.

eTAPe 2
Ajouter une FQ de 3e gnration. En cas de rsistance
documente ou de suspicion leve de rsistance
lOfx, envisager lutilisation de Bdq.
eTAPe 3

Ajouter au moins deux

mdicaments du Groupe 4

Groupe 4 :
Ethionamide (ou prothionamide)
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique

Ajouter les mdicaments

du Groupe 1

Groupe 1 :
Pyrazinamide
Ethambutol

Considrer lusage de
mdicaments du Groupe 5

Groupe 5 :
Bdaquiline
Linzolide
Clofazimine
Amoxicilline/acide clavulanique
Isoniazide forte dose
Imipnme/cilastatine (ou mropnme)

Ajouter des mdicaments du Groupe 4 jusqu avoir au

moins quatre mdicaments de 2e ligne probablement
efficaces (les trois peuvent tre ncessaires). Choisir en
fonction des antcdents de traitement antituberculeux
et du profil deffets indsirables.
Les ATBG pour les mdicaments du Groupe 4 ne sont
pas considrs comme fiables pour la conception
dun schma thrapeutique individualis.

10

eTAPe 4

Z est ajout en routine sauf en cas dintolrance ou de

rsistance documente. Si la sensibilit est inconnue, Z
est ajout mme si le patient la dj reu par le pass.
E nest pas ajout en routine. Il peut tre ajout si les
critres de dfinition dun mdicament probablement
efficace sont runis.
eTAPe 5

Si quatre mdicaments de 2 e ligne probablement

efficaces des Groupes 2 4 nont pu tre identifis, il
est recommand dajouter des mdicaments du
Groupe 5.

105

Chapitre 10

encadr 10.1 - exemples de conception de schmas de traitement de la TB-MR

exemple 1 - Patient ne samliorant pas sous traitement de premire ligne

Un patient recevant le traitement de premire ligne pour les nouveaux patients (2 HRZE/4
HR) est toujours frottis positif au 3e mois. Il prsente une perte de poids, une fivre, un
essoufflement et une toux. Le patient sent que ses difficults respiratoires saggravent et
reste alit plus de 50% de la journe. Aucun ATBG na t ralis au dbut du traitement.
Un test Xpert MTB/RIF est ralis au 3e mois. Le rsultat est MTB+ et RIF rsistance. Que
faut-il faire?
Rponse : Chez un patient sous traitement de premire ligne dont ltat clinique se dtriore,
un test Xpert MTB/RIF positif au 3e mois, montrant une rsistance la rifampicine, est
trs probablement un vrai positif. Ce patient doit recevoir un traitement de TB-MR. Un
ATBG conventionnel de confirmation pour au moins H et R et si possible pour les
injectables et les FQ doit tre ralis.

En labsence de test molculaire rapide, ce patient doit recevoir un traitement de TB-MR

en attendant les rsultats de lATBG conventionnel.
S'il existe une faible rsistance aux mdicaments de 2e ligne dans les souches des
patients TB-MR dans la rgion, le traitement habituel est : Km-Lfx-Eto (ou Pto)-Cs-ZE.
S'il existe une rsistance modre leve aux mdicaments de 2 e ligne dans les
souches des patients TB-MR dans la rgion ou si le niveau de rsistance est inconnu :
Cm-Mfx-Eto (ou Pto)-Cs-PAS-ZE. Une fois les rsultats de lATBG disponibles, le
traitement peut tre adapt. Dans cet exemple, la souche infectante tait rsistante
H-R-S et sensible Km-Cm-Ofx-E ; la rsistance Z est inconnue. Compte tenu des
rsultats, il est recommand de poursuivre avec Km-Lfx-Eto (ou Pto)-Cs-ZE et darrter
le PAS sil tait inclus dans le schma initial.

exemple 2 - Test Xpert RIF positif chez un patient ayant une faible probabilit de TB-MR

Un cas suspect de TB, VIH ngatif et frottis ngatif, est rfr pour un test Xpert MTB/RIF
en vue dtablir le diagnostic de TB. Le rsultat de lXpert est MTB+ et RIF rsistance. Le
diagnostic de TB na jamais t pos chez ce patient. La prvalence de la TB-MR chez les
nouveaux cas dans la rgion est de 1%. Le patient se plaint uniquement de toux modre
depuis 3 semaines et la Rx pulmonaire montre des lsions minimales. Que faut-il faire ?

Rponse : La valeur prdictive positive (VPP) de la rsistance la rifampicine pour le test

Xpert MTB/RIF est de 32% dans un contexte o la prvalence de la rsistance la
rifampicine est de 1% (Annexe 3). En raison de la relativement faible VPP de l'Xpert
MTB/RIF dans ces circonstances et du fait que le patient est srongatif et non gravement
malade, il peut recevoir un traitement de premire ligne en attendant le rsultat de
lARBG. Si possible, la confirmation de la rsistance doit tre obtenue par une mthode
phnotypique rapide ou en utilisant la technique LPA sur culture (mthode indirecte). Si
ltat clinique du patient se dtriore en attendant lATBG, commencer un traitement
empirique de TB-MR. Lorsque les rsultats sont connus, le traitement doit tre adapt si
la rsistance la rifampicine est confirme.

106

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

Remarque :
Un traitement alternatif plus court, de 9 mois (4 Km-Gfx-Pto-Cfz-H haute dose-ZE/5 Gfx-CfzZE) d a montr une bonne efficacit dans une tude conduite au Bangladesh 23 . Des
adaptations sont ralises dans certains pays d'Afrique de lOuest24 avec le remplacement
de la gatifloxacine par de la moxifloxacine et l'extension du traitement 12 mois. A ce jour,
ce schma thrapeutique est considr comme exprimental25.
tant donn le peu de preuves soutenant ce schma thrapeutique, ce guide recommande de :
Obtenir lapprobation du comit dthique concern avant sa mise en uvre.
Mettre en uvre dans des conditions de recherche oprationnelle selon les bonnes
pratiques.
Envisager ce schma au cas par cas, dans les programmes capables dassurer un suivi
adquat et de documenter les rsultats, dans les contextes instables o un traitement de
2 ans nest pas envisageable.
Raliser un antibiogramme sur milieu liquide pour les fluoroquinolones et ne pas lutiliser
en cas de rsistance documente aux fluoroquinolones (les fluoroquinolones de troisime
gnration sont l'pine dorsale du traitement et celui-ci ne fonctionne pas bien sur des
souches rsistantes aux fluoroquinolones).
Utiliser uniquement chez les patients VIH-ngatifs en attendant plus de publications sur
son utilisation chez les patients VIH-positifs.
Ne pas lutiliser dans les rgions o la prvalence des rsistances aux mdicaments de
deuxime ligne est leve, jusqu ce que de nouvelles donnes soient publies.

10.4 Dure du traitement de la TB-MR

10.4.1 Phase dattaque

10

La dure de la phase dattaque est guide par la culture. Le traitement injectable doit durer
au moins 8 mois1 et au moins 4 mois aprs la conversion de la culture.

Une approche individualise, tenant compte des rsultats des cultures, des frottis, des
radiographies et de lexamen clinique peut aussi aider prendre une dcision quant la
poursuite du mdicament injectable au-del de la priode recommande, en particulier dans
le cas de patients dont le profil de sensibilit nest pas connu, chez lesquels lefficacit du ou
des mdicament(s) est incertaine ou qui prsentent une TB pulmonaire tendue ou bilatrale.
Le mdicament injectable est administr en traitement intermittent (3 fois par semaine) si
des signes de toxicit sont observs. La thrapie intermittente est recommande chez des
patients qui ont reu le mdicament injectable pendant 6 mois et qui ont converti leur
culture car le risque de toxicit augmente avec la prolongation du traitement injectable.

10.4.2 Dure totale du traitement

La dure du traitement est guide par la culture. Il est recommand de poursuivre le

traitement au moins 20 mois1 et au moins 18 mois aprs ngativation de la culture.
La poursuite du traitement pendant 24 mois peut tre indique chez les cas chroniques
ayant des lsions pulmonaires tendues.
d Pour le dosage recommand dans le schma de 9 mois, voir : At-Khaled N, Alarcn E, Armengol R, Bissell K,
Boillot F, Caminero J A, Chiang C-Y, Clevenbergh P, Dlodlo R, Enarson D A, Enarson P, Fujiwara P I, Harries A D,
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107

Chapitre 10

10.5 Suivi des patients traits pour une TB-MR

Tableau 10.1 - Surveillance systmatique
evaluation

examen par un
clinicien

Adhrence/
tolrance
traitement

Frquence

Phase dattaque : chaque jour pendant les premires semaines (si hospitalisation)
et au moins chaque semaine (si ambulatoire), jusqu ce que le traitement soit
bien tolr. Ensuite, 1 2 fois/mois.
Phase dentretien : chaque mois sauf si motif(s) de revoir le patient plus souvent.
Laccompagnateur DOT voit le patient chaque jour. Il signale au clinicien les
problmes quil dtecte.
Chaque jour, chaque rencontre avec laccompagnateur DOT.

Frottis de crachat Tous les mois jusqu la fin du traitement.

et culture
Remarque : si les capacits de raliser des cultures sont limites, envisager de
faire les frottis une fois/mois et les cultures tous les 2 mois en phase dentretien.
Poids

En dbut de traitement puis 1 fois/mois.

Rx pulmonaire

En dbut de traitement puis tous les 3 6 mois.

Antibiogramme
Cratininmie
Kalimie (K+)

Thyrostimuline
(TSH) srique
enzymes
hpatiques
Bilirubine

Screening VIH

En dbut de traitement et chaque culture positive pendant le traitement.

En dbut de traitement puis 2 fois/mois pendant les 2 premiers mois puis
1 fois/mois tant que dure le traitement injectable. Chez les patients VIH+ et les
diabtiques, toutes les 1 3 semaines, tant que dure le traitement injectable.
Tous les 6 mois chez les patients sous Eto (Pto) et/ou PAS (tous les 3 mois chez
les patients VIH+) et si signes/symptmes dhypothyrodie.
Un dpistage de lhypothyrodie par une mesure de la TSH est suffisant, il nest
pas ncessaire de mesurer les hormones thyrodiennes.

En dbut de traitement puis 1 fois/mois pendant la phase dattaque puis tous les
3 mois. 1 fois/mois chez les patients VIH+.
Si hpatite virale : 1 fois/semaine le 1er mois puis toutes les 1 4 semaines.
Chaque mois pour les patients sous Bdq.
Chaque mois pour les patients sous Bdq.

En dbut de traitement puis si indiqu cliniquement ou tous les 6 mois dans

les contextes o la prvalence du VIH est leve.

Test(s) grossesse Chez les femmes en ge de procrer : en dbut de traitement, renouveler si

indiqu.
Hmoglobine
Leucocytes
Tests auditifs
Tests visuels
Consultation
psycho-sociale
eCG
108

Patients sous Lzd : chaque semaine le premier mois puis chaque mois et/ou selon
les symptmes ; il existe peu dexprience clinique de traitements prolongs au Lzd.
Patients VIH+ sous AZT : 1 fois/mois au dbut puis selon les symptmes.
Pas de surveillance systmatique si le patient ne reoit ni Lzd ni AZT.

Audiogramme en dbut de traitement puis 1 fois/mois pendant la phase dattaque

et si indiqu cliniquement. Demander au patient sil a des problmes daudition
chaque visite, valuer sa capacit suivre normalement la conversation.
Pour les patients sous traitement de longue dure avec E ou Lzd, test dIshihara
(test dtectant une confusion des couleurs). A raliser en dbut de traitement
car une certaine proportion de la population souffre de troubles de la vision des
couleurs. 1 fois par mois si le patient est sous Lzd.

En dbut de traitement, par un personnel form, puis la demande durant le

traitement. Rfrer un psychiatre si ncessaire.
Patients sous Bdq : ECG avant le dbut du traitement, 2 semaines, puis chaque mois.

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

10.6 Prise en charge des effets indsirables des traitements de

deuxime ligne
Traiter rapidement et nergiquement les effets indsirables permet damliorer la tolrance
et les rsultats du traitement.

Les patients doivent tre informs qu'ils sont susceptibles de ressentir des effets
indsirables. Ces effets apparaissent le plus souvent au dbut du traitement, en particulier
pendant les premires semaines, o le patient peut se sentir assez mal les nauses et
vomissements tant les effets indsirables les plus frquents. De nombreux effets
indsirables mineurs frquents s'amliorent avec le temps et le traitement mdical.

Les patients sont surveills pour la toxicit gnrale et la toxicit spcifique des
mdicaments chaque DOT. Les informer quils doivent alerter immdiatement le
professionnel de sant si des effets indsirables graves apparaissent (p.ex., perte de
laudition, vertiges, bourdonnements doreille, ictre, dme, rduction de la production
durines, ruption cutane ou sensation de brlure dans les jambes).

Il est souvent difficile de dterminer si un effet indsirable est d un mdicament en

particulier ou lassociation de plusieurs mdicaments. Si malgr une bonne prise en
charge les effets indsirables restent intolrables, une rduction de dose ou l'limination
d'un mdicament peut tre ncessaire. Une rduction permanente de la dose ou
l'limination dfinitive d'un mdicament ne doit tre envisage quen ultime recours,
c.--d. en cas d'effets indsirables impossibles contrler. Idalement, un mdicament
limin doit tre remplac par un mdicament aussi efficace, de faon ne pas
compromettre l'efficacit globale du traitement.
Une rduction de dose peut tre faite d'une manire systmatique pendant une semaine
pour voir si les symptmes diminuent ou disparaissent, en commenant par le mdicament
le plus susceptible de provoquer les troubles. Si les symptmes persistent, le mdicament
est r-administr sa dose d'origine et le mme processus est rpt pour les autres
mdicaments, jusqu' ce que tous les mdicaments potentiellement responsables aient t
tests. L'tape suivante peut tre une rduction systmatique et simultane des doses de
plusieurs mdicaments.

10

En cas de rduction de dose ou de suspension d'un mdicament, informer le patient qu'il

s'agit d'un test pour dterminer quel est le mdicament en cause et que la dose
thrapeutique sera rtablie ensuite, de manire ce que le mdicament soit mieux tolr.
Un retour progressif la dose thrapeutique (sur 1 2 semaines) et la mise en uvre des
stratgies visant diminuer un effet indsirable spcifique permet en gnral de mieux
tolrer le traitement.

Les accompagnateurs DOT et les infirmires travaillant avec les programmes TB doivent
rapporter le plus rapidement possible au mdecin les effets indsirables observs. Seul le
mdecin qui assure le suivi du patient est autoris modifier les doses ou liminer un
mdicament.

Si un effet indsirable ne peut tre totalement limin, les patients peuvent tre invits
tolrer les symptmes jusqu' ce qu'ils disparaissent. Une attitude rconfortante et un
soutien psychologique peuvent permettre d'viter l'ajout dun mdicament
supplmentaire un schma thrapeutique comportant dj de nombreux mdicaments.
Pour la prise en charge spcifique des effets indsirables les plus frquents, se rfrer
lAnnexe 10.

Les mdicaments adjuvants (anti-mtiques, supplment en potassium, hormone

thyrodienne, mdicaments pour les troubles psychiques, etc.) doivent tre fournis
gratuitement aux patients.
109

Chapitre 10

10.7 Place de la chirurgie

La chirurgie peut tre envisage mais uniquement si des installations chirurgicales optimales et
des chirurgiens thoraciques forms sont disponibles. Les units chirurgicales spcialises doivent
mettre en place des mesures spcifiques de prvention des infections nosocomiales, car la
chirurgie thoracique, la ventilation mcanique et la kinsithrapie post-opratoire gnrent de
grandes quantits de matires infectieuses et arosols.
Pour les programmes ayant un accs limit la chirurgie, les indications se limitent aux patients
prsentant une rsistance un grand nombre de mdicaments et des lsions pulmonaires
localises. La tomodensitomtrie, les tests de la fonction respiratoire et la scintigraphie
pulmonaire sont recommands dans le cadre du bilan pr-opratoire.
L'intervention chirurgicale la plus frquente chez les patients atteints de TB-MR est la rsection d'une
partie ou de la totalit du poumon. L'analyse de sries de cas suggre que la rsection chirurgicale
peut tre efficace et sre si elle est ralise dans des conditions appropries26,27. La chirurgie est
considre comme un complment au traitement mdicamenteux et semble bnfique si des
chirurgiens thoraciques entrans et dexcellents soins post-opratoires sont disponibles28. Elle n'est
pas indique chez les patients ayant une atteinte pulmonaire bilatrale tendue.
La rsection chirurgicale doit tre programme de manire offrir au patient les meilleures
chances de gurison et le moindre risque de complications possible. Ainsi, le moment de la
chirurgie peut tre plus tt au cours de la maladie, lorsque le risque de morbidit et de
mortalit sont plus faibles, par exemple, lorsque la maladie est encore localise un poumon
ou un lobe. De plus, en cours traitement, il existe une fentre o la charge bacillaire diminue
sous la pression des antituberculeux, qui peut tre enregistre par une diminution ou mme
une disparition des mycobactries dans le frottis et/ou la culture. Cette fentre est le
meilleur moment pour la chirurgie. Il est essentiel d'oprer avant que la charge bacillaire ne
commence monter. Le meilleur moment pour la chirurgie se situe gnralement entre 2 et
6 mois aprs de dbut du traitement28,29,30. La chirurgie ne doit pas intervenir trop tard dans le
traitement et ne doit pas tre considre comme un dernier recours.
Mme avec une rsection russie, un traitement mdicamenteux de 12 24 mois
supplmentaires est ncessaire.

10.8 Prise en charge des checs de traitement et soins palliatifs

Sil est dtermin qu'un traitement de TB-MR a chou, la priorit est dlaborer un nouveau
schma thrapeutique en utilisant les principes dcrits dans les Sections 10.1 10.3. Le nouveau
schma doit contenir au moins deux nouveaux mdicaments efficaces.
L'utilisation de mdicaments antituberculeux nouvellement dvelopps et disponibles pour
usage compassionnel (Annexe 11) est encourage. Certains de ces mdicaments sont en
attente d'approbation (delamanide) en 2013.
Si aucune option thrapeutique ou nouveau schma nest possible, le patient peut poursuivre un
traitement antituberculeux sil est raisonnablement tolr (et sil le dsire) ou le traitement peut
tre compltement arrt. La dcision d'arrter le traitement doit tre prise aprs mre
rflexion, valuation et consultation avec le patient, la famille et l'quipe soignante.
Les soins palliatifs et traitement adjuvants doivent tre poursuivis. Des mesures de soutien
visant minimiser les souffrances dues la maladie ou au traitement doivent tre mises en
uvre selon les besoins des patients.
Les mesures de soutien peuvent comprendre :
Soulagement des symptmes respiratoires : l'oxygne doit tre utilis en cas d'essoufflement ;
les corticodes (prednisolone) sont utiles en cas d'insuffisance respiratoire svre ; la codine
aide contrler la toux.
Identification, valuation et traitement de la douleur : selon les recommandations
standard (non opiodes/opiodes faibles/opiodes forts, adapts au niveau de la douleur).
Tous les mdicaments adjuvants ncessaires doivent tre utiliss.
110

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

Les patients en mauvais tat nutritionnel doivent recevoir un soutien nutritionnel.

Chez les patients trs affaiblis ou grabataires, des soins de confort et visant prvenir les
complications doivent tre entrepris. Les changements rguliers de position chez les patients
alits permettent de prvenir les escarres de dcubitus. Une aide pour la toilette et lhygine
buccale amliore le confort du patient tout en prvenant les infections cutanes.
Des troubles tels que l'anxit ou la dpression dus la maladie prolonge, la sparation
d'avec la famille, les conditions de vie difficiles, etc. doivent tre pris en compte lorsqu'ils
sont prsents. Le patient ainsi que la famille peut avoir besoin de soutien.
Les problmes sociaux potentiels doivent galement tre abords. Si ncessaire, des soins
domicile doivent tre proposs aux familles qui le souhaitent. Des chambres
dhospitalisation pour les patients en fin de vie doivent tre disponibles lorsque ces
patients ne peuvent tre pris en charge domicile.
Remarque : les soins palliatifs et mesures de soutien ci-dessus concernent tous les patients
atteints de TB pharmacorsistante, que leur traitement ait chou ou non. Certaines de ces
mesures doivent mme tre poursuivies chez des patients guris si des troubles
respiratoires importants persistent.

10.9 Situations particulires dans la TB-MR

10.9.1 Femmes enceintes

Chez les femmes enceintes, les risques et bnfices du traitement doivent tre soigneusement
valus en fonction de l'ge gestationnel et de la gravit de la maladie.
L'objectif principal du traitement est la conversion des cultures afin de protger la sant
de la mre et de l'enfant avant et aprs la naissance.
Si la patiente est trs stable avec une maladie minimale, le traitement peut tre report. Il est
dbut partir du deuxime trimestre avec 3 ou 4 mdicaments connus pour tre srs durant
la grossesse et actifs sur la souche infectante. Part contre, le traitement doit souvent tre
dbut immdiatement en cas de maladie svre ou modre, en expliquant les risques et
bnfices la mre.
Les aminosides sont contre-indiqus. Si un mdicament injectable est ncessaire, la
capromycine est la seule option car il existe des donnes sur sa scurit d'utilisation pendant
la grossesse.
Lthionamide et le prothiomanide doivent tre vits en raison de donnes suggrant
une tratognicit chez lanimal.
Les fluoroquinolones sont considres comme acceptables malgr des donnes limites.
La moxifloxacine, l'acide para-aminosalicylique, la cyclosrine et l'amoxicilline/acide
clavulanique constitue un traitement initial appropri, avec ventuellement la capromycine en
cas de maladie avance (lsions parenchymateuses tendues ou mise en jeu du pronostic vital).
Si certains mdicaments nont pas t inclus dans le schma thrapeutique en raison de la
grossesse, ceux-ci peuvent tre rajouts en post-partum sil est ncessaire de faire un
traitement plus complet.
L'enfant doit recevoir le BCG la naissance.

10

10.9.2 Femmes allaitantes

La plupart des mdicaments antituberculeux sont retrouvs dans le lait maternel des
concentrations quivalant une petite fraction de la dose thrapeutique utilise chez le nourrisson.
Les effets indsirables sur les nouveau-ns allaits pendant toute la dure du traitement ne sont
pas connus. Par consquent, si les conditions sont runies (ressources et formation disponibles), il
est prfrable de fournir des prparations pour nourrissons. Si du lait maternis est utilis, le lait,
l'eau potable, le combustible pour faire bouillir leau et l'quipement (pole, casserole et biberons)
doivent tre fournie la mre, ainsi que la formation sur la faon de prparer et d'utiliser le lait
maternis. Si le lait maternis ne peut tre fourni rgulirement et utilis en toute scurit, l'enfant
doit tre nourri au sein et les bnfices/risques expliqus la mre.
Un traitement antituberculeux administr rapidement et correctement est le meilleur moyen de
prvenir la transmission du bacille lenfant.
111

Chapitre 10

Si une mre est frottis positif et quil existe une possibilit dchec de traitement, les soins
l'enfant doivent si possible tre confis des membres de la famille jusqu' ce qu'elle
devienne frottis ngatif. Sinon, les mres allaitantes atteintes de TB pharmacorsistante ne
doivent pas tre spares de leurs enfants.

10.9.3 Femmes en ge de procrer

Chez les femmes en ge de procrer, un test de grossesse doit tre ralis avant de dbuter
le traitement ( renouveler si indiqu).

Ces femmes doivent recevoir une contraception pendant le traitement de leur TB-MR.
Informer les patientes que les contraceptifs oraux doivent tre pris distance des
mdicaments antituberculeux pouvant provoquer des vomissements. Les patientes qui
vomissent dans les 2 heures qui suivent la prise du comprim contraceptif doivent utiliser
une contraception mcanique pendant la dure des symptmes et 7 jours aprs leur
cessation.
Remarque : pour les patientes atteintes de TB mono-et poly-rsistante sensible la rifampicine
(Chapitre 11), la rifampicine diminue lefficacit des contraceptifs hormonaux. Ces patientes
peuvent choisir entre ces options pendant toute la dure du traitement : mdroxyprogestrone
IM ou contraception mcanique (diaphragme, prservatif, strilet) ou, en dernier recours,
utilisation d'un contraceptif oral contenant au moins 50 microgrammes dstrogne/comprim.

10.9.4 Enfants

Les enfants atteints de TB pharmacorsistante ont gnralement une rsistance primaire

transmise par contact avec un adulte atteint de TB pharmacorsistante.
Les cultures et antibiogrammes, si disponible, doivent tre utiliss pour guider le traitement.
Sinon, l'enfant doit tre trait de faon empirique, en se basant sur lantibiogramme du cas
index. Cependant, tout doit tre mis en uvre pour obtenir un chantillon pour la culture et
lantibiogramme.
Compte tenu de la gravit de la TB pharmacorsistante, aucun mdicament nest
absolument contre-indiqu chez lenfant.
En gnral, les enfants tolrent bien les mdicaments antituberculeux de deuxime ligne.
L'administration de mdicaments de deuxime ligne peut tre problmatique en raison de
l'absence de formulations pdiatriques.

10.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorsistante

La construction du schma thrapeutique et la dure du traitement de la TB extrapulmonaire

pharmacorsistante sont les mmes que pour la TB pulmonaire pharmacorsistante.

Si le patient prsente des symptmes vocateurs d'une atteinte du systme nerveux central,
le schma thrapeutique doit inclure des mdicaments pntrant bien le liquide cphalorachidien (LCR)31,32 :
Lthionamide ou le prothionamide et la cyclosrine ont une bonne pntration dans le LCR.
La kanamycine, l'amikacine, la capromycine ont une bonne pntration en prsence
d'inflammation mninge.
L'acide para-aminosalicylique et l'thambutol ne pntrent pas ou peu le LCR.
Les fluoroquinolones ont une pntration variable du LCR, avec une meilleure pntration
pour les dernires gnrations.

10.9.6 Insuffisance rnale

L'insuffisance rnale peut tre due un mdicament injectable ou d'autres causes comme
une infection tuberculeuse de longue dure.
112

Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

Chez les patients prsentant une insuffisance rnale, la clairance de la cratinine doit tre
calcule. Si elle est < 30 ml/minute, la posologie des antituberculeux doit tre adapte. Pour
plus dinformations sur le calcul de la clairance la cratinine et la posologie des
antituberculeux en cas d'insuffisance rnale, se rfrer l'Annexe 12.

10.10 Traitement de la TB ultrarsistante (TB-UR)

La TB-UR est beaucoup plus difficile traiter que la TB-MR et extrmement difficile traiter
chez les patients infects par le VIH33,34. Il nexiste actuellement aucun rapport sur des
patients infects par le VIH rapidement diagnostiqus TB-UR et placs sous traitement
adquat. En revanche, il existe quelques rapports de cohortes de patients VIH-ngatifs
montrant des taux gurison dpassant les 50%33,35.

Il existe peu de donnes sur les diffrentes approches cliniques dans la TB-UR. La prise en charge
d'un patient atteint de TB-UR (diagnostic confirm ou presque certain) est la suivante7,21 :
1 - Envisager une utilisation plus longue du mdicament injectable (12 mois voire le
traitement complet). Si la souche du patient est rsistante tous les injectables, utiliser un
injectable qui na jamais t utilis chez ce patiente.
2 - Utiliser une fluoroquinolone de troisime gnration comme la moxifloxacine. Le
bnfice potentiel de la moxifloxacine doit tre valu par rapport au risque accru de
prolongation de lintervalle QT si elle est associe la bdaquiline.
3 - Utiliser tous les mdicaments du Groupe 4 qui n'ont pas t utiliss de manire extensive
lors un traitement antrieur ou tout mdicament susceptible d'tre efficace.
4 - Utiliser deux ou plusieurs mdicaments du Groupe 5. Ajouter la bdaquiline. Penser
l'isoniazide forte dose si le faible niveau rsistance est document ou si aucune mutation
du gne katG nest dtecte.
5 - Utiliser tous les mdicaments du Groupe 1 susceptibles dtre efficaces.
6 - Envisager la chirurgie si la maladie est localise.
7 - Envisager l'usage compassionnel de nouveaux agents (Annexe 11).

10

La dure minimale suggre de traitement de la TB-UR est de 24 mois.

encadr 10.2 - Cas de TB-UR et exemple de schma thrapeutique

Exemple :
Un patient reoit Km-Ofx-Eto-Cs-Z et reste frottis positif et culture positive aprs 8 mois
de traitement. De plus, le patient ne s'amliore pas cliniquement. LATBG ralis sur un
crachat recueilli il y a 2 mois rvle une rsistance H, R, Z, E, S, Km, Cm et Ofx. Ce patient
a une TB-UR.
Le schma doit tre conu sur la base des principes dcrits dans la Section 10.1. Lutilisation
de Bdq doit tre envisage. Une gnration de FQ plus rcente peut avoir un certain effet.
Le schma recommand est :
Lfx-Cs-PAS-Bdq-Lzd-plus deux mdicaments du Groupe 5 (Cfz-Amx/Clv).
La Lfx provoque moins de prolongation de l'intervalle QT que la Mfx.
Cfz a un effet additif pour la prolongation de l'intervalle QT lorsqu'elle est utilise avec la Bdq.
Une surveillance de l'ECG est ncessaire.
Le risque de mort subite par rapport aux avantages de Bdq doit tre clairement expliqu au
patient.
Penser lusage compassionnel de nouveaux agents en cours de dveloppement.

e Alors que la reproductibilit et la fiabilit de lantibiogramme pour les injectables sont bonnes, il y a peu de
donnes sur la signification clinique du test. Les options avec la TB-UR sont trs limites et certaines souches
peuvent tre affectes in vivo par un mdicament injectable mme si la souche montrait un rsistance in vitro.
113

Chapitre 10

Rfrences
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3
4

5
6

7
8

10

11
12

13
14
15

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Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)

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Chapitre 10

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Chapitre 11 :
Traitement de la tuberculose mono- et
polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)
11.1 Schmas thrapeutiques ....................................................................................119
11.1.1 Choix du schma thrapeutique ...................................................................119
11.1.2 PR Schma A pour les cas prsentant une rsistance H ou HS ......................120
11.1.3 PR Schma B pour les cas prsentant une rsistance HE ou HES...................120
11.1.4 PR Schma C pour les cas prsentant une rsistance R ou RS ou RE ou RES ...121

11.2 Algorithmes de traitement pour la TB-PR..........................................................121

11

Traitement de la tuberculose mono- et polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)

11.1 Schmas thrapeutiques

11.1.1 Choix du schma thrapeutique

La prise en charge de la tuberculose (TB) mono- et polyrsistante aux mdicaments est

base sur les schmas thrapeutiques prsents dans le Tableau 11.1.
Tableau 11.1 - Profil de rsistance et schmas thrapeutiques recommands
Catgorie
de rsistance

Sensibilit H-R

Schma thrapeutique

Sens.

Sens.

Sens.

Traitement nouveau cas

Sens.

Sens.

Rs.

Sens.

Traitement nouveau cas

Sens.

Sens.

Sens.

Sens.

Rs.

Sens.

Rs.

Sens.

Sens.

Rs.

Rs.

Sens.

Sens.

Rs.
Rs.
Rs.
Rs.

Sens.
Rsistance R

Sens.

Sens.

Rsistance H

Sens.
Sens.
Sens.

Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Rs.
Rs.

Sens.
Rs.

Sens.
Rs.

Sens.
Rs.

Rs.
Rs.
Rs.
Rs.
Rs.
Rs.

Traitement nouveau cas

Traitement nouveau cas
PR Schma A*
PR Schma A*
PR Schma B
PR Schma B
PR Schma C
PR Schma C
PR Schma C

11

PR Schma C

Sens. = sensible ; Rs. = rsistant.

* Sauf chez les patients prcdemment traits, pour lesquels le PR Schma B + thambutol est prfrable.

Les schmas thrapeutiques des TB mono-/polyrsistantes sont fonds sur lhypothse

quun antibiogramme complet de rfrence pour les mdicaments antituberculeux de
premire ligne est ralis avant ou au dbut du traitement.

Il existe peu de donnes publies permettant de dterminer le meilleur traitement. Les

schmas sont donc bass sur les principes gnraux de traitement de la TB et sur lopinion
dexperts1,2,3.

Au moins 3, idalement 4 mdicaments probablement efficaces sont inclus dans le schma

thrapeutique. Les rsultats des tests initiaux et les antcdents de traitement sont utiliss
pour choisir le schma appropri.

L'utilisation du test Xpert MTB/RIF peut aider prescrire au patient un traitement appropri
lorsque la rsistance l'isoniazide est prsente et l'amplification de la rsistance la
rifampicine est possible.
Effectuer un antibiogramme pour les mdicaments de deuxime ligne si le patient provient
d'une rgion o les rsistances aux mdicaments de deuxime ligne sont leves et si le
patient a dj reu des mdicaments de deuxime ligne par le pass. La rsistance aux
mdicaments de deuxime ligne aura un impact sur le choix du schma.

119

Chapitre 11

11.1.2 PR Schma A pour les cas prsentant une rsistance H ou HS

Pour les nouveaux patients, le schma thrapeutique est 9 RZE. Toutefois, le schma HRZE
peut tre utilis car il peut tre plus pratique administrer laide dassociations dose
fixe.
Au 2e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture :

Xpert
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant
disponible les rsultats de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des
rsultats.
Xpert RIF : poursuivre avec le PR Schma A.
Xpert non Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion
disponible de R en attendant les rsultats complets de lantibiogramme.
Lantibiogramme est identique (rsistance H ou HS uniquement) : arrter
le traitement de TB-MR et reprendre le PR Schma A ;
Lantibiogramme a chang : adapter le traitement en fonction des rsultats.
Culture : poursuivre avec le PR Schma A.

Effectuer un frottis et une culture tous les deux mois. Si les cultures ou frottis sont positifs,
changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant les rsultats de
l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des rsultats.

Pour les patients ayant dj t traits, il est plus sr d'utiliser le Schma B, plus
l'thambutol, car lantibiogramme pour ce mdicament ne doit pas tre pris en compte si le
patient la dj reu.

11.1.3 PR Schma B pour les cas prsentant une rsistance HE ou HES

Dbuter le traitement 3 Cm (ou Km)-Lfx-RZ/7 Lfx-RZ indpendamment du rsultat du frottis

au moment du diagnostic.
Au 2e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture :

Xpert
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant
disponible les rsultats de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des
rsultats.
Xpert RIF : poursuivre avec le PR Schma B.
Xpert non Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion
disponible de R en attendant les rsultats complets de lantibiogramme.
Lantibiogramme est identique (rsistance HE ou HES uniquement) :
arrter le traitement de TB-MR et reprendre le PR Schma B ;
Lantibiogramme a chang : adapter le traitement en fonction des rsultats.
Culture : poursuivre avec le PR Schma B.

Au 3e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture. Si le test Xpert est
RIF+ ou si la culture est toujours positive, ce traitement est dclar comme chec.
Changer pour un traitement de TB-MR.
Mme si la souche du patient y est sensible, la streptomycine ne doit pas tre utilise en
raison des taux levs de rsistance ce mdicament chez les patients atteints de TB
pharmacorsistante et du manque de fiabilit de lantibiogramme.

120

Traitement de la tuberculose mono- et polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)

11.1.4 PR Schma C pour les cas prsentant une rsistance R ou RS ou RE ou RES

Dbuter un traitement de TB-MR jusqu' ce que la sensibilit de la souche aux fluoroquinolones et

aux mdicaments injectables soit confirme.

Lorsque les rsultats de lantibiogramme confirment la rsistance R, RS, RE ou RES et la

susceptibilit H, aux fluoroquinolones et un mdicament injectable, deux options sont
possibles :
1 - Poursuivre le traitement de la TB-MR plus l'isoniazide, jusqu son terme. Il s'agit d'un
choix raisonnable puisque lantibiogramme nest pas fiable 100%. Cette option est
recommande si la suspicion de TB-MR est leve (c.--d. en cas de contact avec un patient
atteint de TB-MR ou d'chec d'un traitement de premire ligne).
2 - Commencer par le PR Schma C : 3 Cm (ou Km)-Lfx HZ (+/-E)/12 Lfx-HZ (+/- E).
L'thambutol est ajoute sil est susceptible d'tre efficace.
Mme si la souche du patient y est sensible, la streptomycine ne doit pas tre utilise en
raison des taux levs de rsistance ce mdicament chez les patients atteints de TB
pharmacorsistante et du manque de fiabilit de lantibiogramme.
Au 2e mois, effectuer un frottis et une culture :
Culture+ : dbuter pour un traitement empirique de TB-MR et rpter lantibiogramme.
Lantibiogramme est identique : reprendre le PR Schma C ;
Lantibiogramme a chang : adapter le traitement en fonction des rsultats.
Culture : complter le PR Schma C.

Au 3 e mois, effectuer un frottis et une culture. Si la culture est toujours positive, ce

traitement est dclar comme un chec. Changer pour un traitement de TB-MR.
Remarque : si lantibiogramme initial est effectu par LPA (test Hain), seuls les rsultats pour
R et H sont disponibles. Afin d'viter une ventuelle amplification de la rsistance, le pire
scnario doit tre envisag :
Si seule une rsistance H est dtecte, traiter avec le PR Schma B, y compris les
nouveaux patients, en attendant les rsultas complets de lantibiogramme.
Si seule une rsistance R est dtecte, traiter une TB-MR car la sensibilit du test Hain
pour la rsistance H est faible.

11

11.2 Algorithmes de traitement pour la TB-PR

Algorithme Schma A : page 122 ;
Algorithme Schma B : page 123 ;
Algorithme Schma C : page 124.

121

Chapitre 11

PR SCHEMA A
Rsistance H (+/- S)
Remarque : pour les patients ayant dj t traits,
il est plus prudent d'utiliser le Schma B + thambutol.
Poursuivre le traitement initial
(cas nouveaux ou retraitement)

Au 2e mois :
Xpert RIF+ ou culture+
Oui
Non
Dbuter la phase dentretien : 7 RZE
Raliser un frottis et une culture tous
les 2 mois.

Un frottis+/culture+

Non
Guri ou traitement termin

122

Oui

Dbuter un traitement empirique

de TB-MR en attendant les rsultats
de lantibiogramme.
- Si lantibiogramme est identique :
poursuivre la phase dentretien pour
u