PRONTURIO SUAS

CAPA:

BLOCO 1: Identificao da Pessoa de Referncia e Endereo da Famlia

BLOCO 2: Forma de Ingresso na Unidade e Motivo do Primeiro Atendimento

BLOCO 3: Composio Familiar

BLOCO 4: Registro Simplificado dos Atendimentos

REGISTRO SIMPLIFICADO DE ATENDIMENTO
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
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19
20
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26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

DATA DE ATENDIMENTO

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N DE ORDEM DA PESSOA

DESCRIO SUMRIA DO ATENDIMENTO

CDIGO

NOME DO TCNICO RESPONSVEL

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Cdigos auxiliares para Descrio Sumria dos Atendimentos:

1- Atendimento Socioassistencial Individualizado 2- Atendimento em Atividade Coletiva de Carter Continuado: 3- Participao em Atividade Coletiva de Carter no Continuado: 4Cadastramento/Atualizao Cadastral: 5- Acompanhamento de MSE (Medidas Socioeducativas) 6- Solicitao/Concesso de Benefcio Eventual: 7- Visita Domiciliar 9 - Outros.

BLOCO 5: Condies Habitacionais da Famlia

CONDIES HABITACIONAIS DA FAMLIA
Caractersticas do Domiclio
Marque o item correspondente
Utilize para atualizao do domiclio
a. Tipo de residncia
Prpria
[ ]
[ ]
Alugada
[ ]
[ ]
Cedida
[ ]
[ ]
Ocupada
[ ]
[ ]
b. Material das paredes externas do domiclio
Alvenaria ou madeira aparelhada
[ ]
[ ]
Madeira aproveitada, taipa ou outros materiais precrios
[ ]
[ ]
c. Acesso a energia eltrica
Sim, com Medidor prprio
[ ]
[ ]
Sim, com Medidor compartilhado
[ ]
[ ]
Sim, sem Medidor
[ ]
[ ]
No possui energia eltrica no domiclio
[ ]
[ ]
d. Possui gua canalizada
Sim
[ ]
[ ]
No
[ ]
[ ]
e. Forma de abastecimento de gua
Rede geral de distribuio
[ ]
[ ]
Poo ou nascente
[ ]
[ ]
Cisterna de captao de guas de chuva
[ ]
[ ]
Carro pipa
[ ]
[ ]
Outra forma
[ ]
[ ]
f. Escoamento sanitrio
Rede coletora de esgoto
[ ]
[ ]
Fossa sptica
[ ]
[ ]
Fossa rudimentar
[ ]
[ ]
Direto para vala, rio, lago ou mar
[ ]
[ ]
Domiclio sem banheiro
[ ]
[ ]
g. Coleta de lixo
Sim, coleta direta
[ ]
[ ]
Sim, coleta indireta
[ ]
[ ]
No possui coleta
[ ]
[ ]
h. Qual o nmero total de cmodos
Nmero de cmodos
[ ]
[ ]
i. Qual o n total de cmodos utilizados como dormitrios?
Nmero de dormitrios
[ ]
[ ]
j. Quanto n de pessoas do domiclio dividido pelo n de dormitrios?
Nmero mdio de pessoas por dormitrio
[ ]
[ ]
k. O domiclio possui acessibilidade para pessoas com dificuldade de locomoo?
Sim, tanto nos espaos internos como na comunicao com a rua
[ ]
[ ]
Sim, apenas nos espaos internos, mais possui barreiras na comunicao com a rua
[ ]
[ ]
No possui condies de acessibilidade
[ ]
[ ]
l. O domiclio est localizado em rea de risco de desabamento ou alagamento
Sim
[ ]
[ ]
No
[ ]
[ ]
m. O domiclio est localizado em rea de difcil acesso geogrfico?
Sim
[ ]
[ ]
No
[ ]
[ ]
n. O domiclio est localizado em rea com forte presena de conflito/violncia?
Sim
[ ]
[ ]
No
[ ]
[ ]
Data da Anotao: ________/______/________ ________/_________/_________

BLOCO 6: Condies Educacionais da Famlia

BLOCO 7: Condies de Trabalho e Rendimento da Famlia

Data da primeira anotao: ______/____/______ Data de Atualizao: _________/________/______ Data de Atualizao: _________/________/______

CONDIES DE TRABALHO E RNDIMENTO DA FAMLIA

N de
Ordem

Primeiro Nome
(Liste as pessoas obedecendo
sempre o mesmo n de Ordem)

Idade

Possui Carteira de
Trabalho?

Condies de Ocupao

1 anotao
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Atualizao

) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No

Possui qualificao
profissional?

Atualizao
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Caso sim, qual?

Renda Mensal
Aqui no devem ser considerados recursos
recebidos de Programas Sociais, tais como:
BPC ou Bolsa Famlia
1 Anotao
Atualizao
Atualizao

) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No

Cdigos da Condio de Ocupao:

0 - No trabalha; 1 - Trabalhador por conta prpria; 2 - Trabalhador temporrio em rea rural; 3 - Empregado sem carteira de trabalho assinada; 4 - Empregado com carteira de trabalho assinada; 5 - Trabalhador domstico
sem carteira de trabalho assinada; 6 - Trabalhador domstico com carteira de trabalho assinada; 7 - Trabalhador no-remunerado; 8 - Militar ou servidor pblico; 9 Empregador; 10 Estagirio; 11 - Aprendiz (em condio
legal)

Renda total da famlia (Sem considerar a renda recebida de programas sociais)

R$ ______________________ Atualizaes: R$ ______________________/ R$ ______________________

Para famlias que recebem o BPC, indique o nmero de ordem da (s) pessoa (s) beneficiria (s):
N de Ordem da (s) pessoa (s): _________________________________________________________

Renda familiar per capita (Sem considerar a renda recebida de programas sociais)
R$ ______________________ Atualizaes: R$ ______________________/ R$ ______________________

Algum membro da famlia aposentado ou pensionista?

( ) No ( ) Sim. Se, sim indique o n de Ordem da (s) pessoa (s): ____________________________

A famlia recebe dinheiro de algum Programa Social?

( ) No ( ) Sim Atualizaes: ( )S ( )N ( )S ( )N

Qual a renda total da famlia, includo o valor recebido de programas sociais?

R$ ________________ Atualizaes: R$ _____________/ R$ _____________

Anote os valores recebidos pela famlia por meio de Programas Sociais

Qual a renda familiar per capita, includo o valor recebido de programas sociais?
R$ ________________ Atualizaes: R$ _____________/ R$ _____________

( ) Bolsa Famlia -Valor: R$ ________________ Atualizaes: R$ _____________/ R$ _____________

( ) BPC

-Valor: R$ ________________ Atualizaes: R$ _____________/ R$ _____________

( ) PETI

-Valor: R$ ________________ Atualizaes: R$ _____________/ R$ _____________

( ) Outros

-Valor: R$ ________________ Atualizaes: R$ _____________/ R$ _____________

Ateno! Fique atento para identificar famlias potencialmente elegveis aos programas de
transferncia de renda e que ainda no recebem o benefcio ao qual tm direito. Observe sempre as
regras especficas de cada Programa/Benefcio

BLOCO 8: Condies de Sade da Famlia

BLOCO 8: Condies de Sade da Famlia

BLOCO 9: Acesso a Benefcios Eventuais

BLOCO 10: Convivncia Familiar e Comunitria

BLOCO 10: Convivncia Familiar e Comunitria

BLOCO 11: Participao em Servios, Programas e Projetos

BLOCO 12: Situaes de Violncia e Violao de Direitos

BLOCO 12: Situaes de Violncia e Violao de Direitos

BLOCO 13: Histrico de Cumprimento de Medidas Socioeducativas

BLOCO 14: Histrico de Acolhimento Institucional

BLOCO 15: Planejamento e Evoluo do Acompanhamento Familiar

REGISTRO SINTETICO DE AVALIACAO DE RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR

A Avaliao de Resultados do Acompanhamento Familiar pode ser realizada a qualquer momento, a critrio do profissional responsvel. Entretanto, recomenda-se que o registro sinttico da avaliao de resultados seja
preenchido, no mnimo, uma vez a cada seis meses durante o perodo de acompanhamento; e obrigatoriamente, sempre que houver o desligamento de uma famlia do PAIF ou PAEFI.
A Avaliao de Resultados deve ser realizada com a participao da famlia acompanhada (ou individuo), e a avaliao do profissional tambm deve considerar as opinies e percepes da prpria famlia (ou individuo).
Deve, ainda, haver especial ateno com a identificao dos fatores que contriburam, ou que dificultaram, o alcance dos resultados esperados.

Nome do Profissional Responsavel:__________________________________________________________________________________

Data da Avaliao: ____/____/_______

Numero de meses que a famlia esta sendo acompanhada: |__|__| meses

Foram efetivamente disponibilizadas para a famlia/individuo todas as ofertas de Assistncia Social (em termos de servios, benefcios, programas e projetos) cuja neces sidade havia sido
identificada pelo profissional? |__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Em relao aos encaminhamentos da famlia/individuo para as demais politicas, houve atendimento efetivo e resolutivo por parte da rea que recebeu o(s) encaminhamento(s)?
|__| Sim |__| Parcialmente |__|No |__| No se aplica, pois no houve necessidade de encaminhamentos para outra reas
A famlia reconhece o Servio de Acompanhamento como algo que contribui para a superao ou enfrentamento dos seus problemas e dificuldades e deseja continuar recebendo atenes deste
Servio? |__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Como voc classifica os resultados obtidos, ate o presente momento, no que se refere a ampliao da capacidade de enfrentamento ou superao das condies de vulnerabilidade e/ou risco
social e pessoal por parte da famlia/individuo?
|__| Houve um agravamento/piora em relao a situao inicial da famlia/individuo
|__| A situao atual e equivalente a situao inicial, sem avanos identificveis
|__| Houve avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades
|__| Houve significativo avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades, justificando-se o desligamento do acompanhamento sistemtico, sem
prejuzo da eventual permanncia da famlia ou individuo em outros programas, projetos, servios ou benefcios da Assistncia Social.
Registre, descritivamente, os principais resultados alcanados, bem como fatores que contriburam ou dificultaram o alcance dos resultados: ________________________________

BLOCO 16: Formulrio de Controle de Encaminhamentos