Benefcios da reabilitao cardiovascular

Isquemia miocrdica
Entre os benefcios fisiolgicos proporcionados pelo exerccio, em pacientes com
doena arterial coronariana estvel, incluem se a melhora da angina em repouso (I), a
atenuao da gravidade da isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da
capacidade funcional (I) e o controle de alguns dos fatores de risco para doena
cardiovascular (IIa). A melhora da isquemia miocrdica resulta do aumento do volume
sistlico (A), da atenuao da taquicardia durante o exerccio para cargas submximas
de esforo (B), da melhora na resposta vasodilatadora dependente do endotlio (B) e
no aumento de perfuso na microcirculao coronariana (B).
Esse ltimo benefcio deve-se, provavelmente, ao recrutamento de vasos colaterais
durante o exerccio, clinicamente evidenciado pela atenuao da depresso do
segmento ST durante o exerccio (IIa, B) e melhora na perfuso miocrdica observada
durante a cintilografia com tlio (B) . Alm disso, o treinamento fsico associado dieta
pobre em gorduras pode reduzir a progresso da placa aterosclertica, aps um ano
de acompanhamento (IIa, B), ou at regredir a placa aterosclertica em pacientes
coronarianos que realizam atividade fsica com gasto calrico de 1784 kcal a 2200
kcal/semana, aps 6 anos de seguimento (B) . A melhora da isquemia miocrdica com
o treinamento pode elevar os limiares isqumicos relativo (limiar isqumico atingido
com carga mais elevada) e absoluto (surgimento de isquemia miocrdica com duplo
produto maior).
Insuficincia cardaca
Em pacientes portadores de insuficincia cardaca, o surgimento de fadiga muscular e
dispnia durante o esforo limita a execuo das atividades dirias, reduzindo a
qualidade de vida. Aps um perodo de treinamento fsico regular, ocorre melhora na
relao ventilao/perfuso pulmonar, na atenuao da hiperativao de receptores
musculares quimiossensveis e melhora da funo respiratria por fortalecimento da
musculatura respiratria (B). Nesses pacientes, o treinamento ajuda a reverter a
disfuno endotelial (B), aumenta o consumo de oxignio de pico (A) e a potncia
aerbica mxima (B), melhora a capacidade oxidativa do msculo esqueltico (B) e
reduz a exacerbao neuro-humoral(B). Devido a esses efeitos, o exerccio fsico
regular foi incorporado s medidas no-farmacolgicas para o tratamento da
insuficincia cardaca (I, B), resultando em reduo da resposta ventilatria durante o
esforo, melhora da qualidade de vida e do prognstico(I, B).
Dislipidemia
A atividade fsica exerce uma ao favorvel sobre o perfil lipdico (D), principalmente
nos casos de hipertrigliceridemia, nveis diminudos de HDL-colesterol e alteraes
nas subfraes do LDLcolesterol(B).
Triglicrides e HDL-colesterol - Uma nica sesso de exerccio pode diminuir os nveis
de triglicrides e aumentar os nveis de HDL-colesterol de forma fugaz (B),
desaparecendo o efeito num perodo em torno de dois dias. Isso ressalta a importncia
da realizao regular de exerccio fsico no combate s dislipidemias (B). Programas
de treinamento fsico com um gasto calrico semanal de 1200 a 2200 kcal so
suficientes para provocar um efeito favorvel nos nveis de lpides sricos (B). Mesmo
com mudanas mnimas no peso corporal, quanto maior o gasto calrico semanal,
maiores os benefcios para a lipemia (I, B). LDL-colesterol - O exerccio no parece
alterar os nveis plasmticos de LDL-colesterol total, mas provoca uma diminuio das
partculas pequenas e densas de LDL-colesterol e um aumento do seu tamanho mdio
(B). A carga de treinamento necessria para obter esse benefcio equivale a um gasto

calrico equivalente a 23 kcal/kg por semana, o que para uma pessoa com 75 kg
equivaleria a um gasto semanal de 1700 kcal. A mudana nas partculas do LDLcolesterol provocada pelo exerccio independente de alteraes nos valores do LDLcolesterol total (B).
Hipertenso arterial
Estudos epidemiolgicos tm revelado uma associao entre o baixo nvel de
atividade fsica e a presena de hipertenso arterial. Por outro lado, grandes ensaios
clnicos aleatrios e metanlises tm confirmado que o exerccio fsico regular pode
reduzir os nveis pressricos (A). Dessa forma, a partir dos anos 1990, diversas
diretrizes passaram a recomendar a prtica de atividade fsica como meio de
preveno e tratamento da hipertenso arterial (I). Esse efeito hipotensor do exerccio
pode ser observado aps uma nica sesso aguda de exerccio dinmico, perdurando
por at 24 horas (B) . Resultados recentes de uma metanlise, envolvendo 53 estudos
clnicos controlados, mostraram que o
exerccio aerbio regular leva a uma reduo de 4,9 e 3,7 mmHg nos nveis de
presso sistlica e diastlica de repouso, respectivamente. Esta reduo ainda mais
dramtica em indivduos de etnia negra e asitica que apresentam reduo da presso
arterial sistlica em torno de 10,9 e 6,2 mmHg, respectivamente, e da presso arterial
diastlica em torno de 3,2 e 6,6 mmHg, respectivamente.
Obesidade
Embora a obesidade esteja relacionada a fatores genticos, estudos comportamentais
associam o crescimento do nmero de indivduos obesos ao estilo de vida adotado
pelo mundo moderno, incluindo como fator importante o estilo de vida sedentrio (A). A
obesidade est fortemente relacionada prevalncia de diabetes mellitus tipo II,
hipertenso e doenas cardiovasculares, entre outras doenas(A). Est bem
estabelecido que o exerccio fsico regular tem efeitos favorveis sobre as comorbidades da obesidade, particularmente naquelas relacionadas s doenas
cardiovasculares e ao diabetes mellitus Tipo II (B). Indivduos com sobrepeso ou
obesos que se mantm ativos apresentam menores nveis de mortalidade quando
comparados aos indivduos com sobrepeso ou obesos que no se exercitam (B). O
exerccio aumenta o metabolismo basal e a oxidao de lipdios e glicose (B), aumenta
a sensibilidade insulina, favorecendo o tratamento da sndrome metablica muitas
vezes associada obesidade (B). Portanto, dieta hipocalrica com baixo teor de
gorduras associada ao exerccio fsico regular constitui a base do tratamento nofarmacolgico para o controle das co-morbidades associadas ao sobrepeso
e obesidade, com conseqente diminuio dos riscos de doenas cardiovasculares (I,
D).
Mortalidade cardiovascular
Estudos epidemiolgicos indicam que o estilo de vida sedentrio associa-se a um risco
duplamente elevado de doena arterial coronariana (I, B). Foi observada uma reduo
em torno de 20% a 25% no risco de morte nos pacientes ps-infarto do miocrdio que
estavam em programa de reabilitao cardiovascular, quando comparados aos
pacientes submetidos a tratamento convencional, no utilizando exerccio (I, B). Em
1999, Belardinelli e colaboradores realizaram o primeiro ensaio clnico randomizado a
demonstrar que a reabilitao cardaca tem impacto sobre a mortalidade, como
desfecho duro nesse subgrupo de pacientes 31. Dos 99 sujeitos que participaram do
estudo, os cinqenta indivduos randomizados para programa de exerccio fsico por
14 meses apresentaram reduo na mortalidade por todas as causas (42%), por
causas cardacas (22%), alm de diminuio consistente na taxa de re internao

hospitalar por insuficincia cardaca (19%), quando comparados aos 49 arrolados para
o grupo controle (A).
Tanto em pacientes portadores de cardiopatia, como em indivduos saudveis,
observa-se uma forte associao entre baixa capacidade fsica e risco de morte (I, B).
Osteomusculares
Alm de melhorar o condicionamento aerbio dos pacientes, os programas de
reabilitao cardiovascular tambm desenvolvem a coordenao motora, aumentam a
amplitude de movimentos, a flexibilidade, a resistncia e a fora muscular (I, B). Como
resultado, pode melhorar o padro de movimento, diminuir o gasto energtico e reduzir
os distrbios msculo-esquelticos, freqentemente encontrados em pacientes com
doenas cardiovasculares, melhorando muito o bem-estar e a qualidade de vida 33 (II,
B).
Diabetes mellitus
Indivduos ativos apresentam diminuio dos fatores de risco para o desenvolvimento
de diabetes mellitus (I, A), sendo este risco diminudo em 32% quando o gasto
calrico semanal equivalente a 2.000 kcal (B). Adicionalmente, a realizao de 150
minutos de exerccio por semana, associada dieta, reduo ponderal e controle de
estresse, reduz em 53% o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 em indivduos
intolerantes glicose (A). O treinamento fsico melhora a sensibilidade insulina e o
controle glicmico em diferentes populaes, independentemente de sexo, idade e
peso corporal 37 (IB).
Em pacientes diabticos tipo 2, a melhora na sensibilidade insulina possibilita
diminuio da dose ou at mesmo eliminao de hipoglicemiantes orais 38 (B). Em
pacientes diabticos tipo 1 ou tipo 2 insulino-dependentes, a melhora na sensibilidade
insulina possibilita reduo da dose e do nmero de aplicaes de insulina (B).
Essas adaptaes, no entanto, podem ser perdidas caso o treinamento fsico seja
interrompido.
Tabagismo
Resultados de estudos abordando a interferncia do exerccio fsico sobre o hbito de
fumar so unnimes em demonstrar que a abolio deste hbito no significativa,
isto , apenas 3% dos fumantes deixaram de fumar durante um programa de exerccio
fsico 40,41 (B). No entanto, estes mesmos estudos ressaltam a importncia do
treinamento fsico em minimizar as implicaes nutricionais atribudas ao abandono do
tabagismo, principalmente aquelas relacionadas aos riscos de aumento do peso.
Aspectos psicossociais
De uma forma geral, a prtica regular de exerccios responsvel por mudanas nos
estados de humor, tais como diminuio na fadiga e na raiva, e aumento no vigor, no
estado de alerta e na
energia. Essas mudanas positivas so maximizadas com exerccios
prolongados e de baixa intensidade 42. Em pacientes envolvidos em programas de
reabilitao cardaca, o treinamento fsico relaciona-se reduo do estado de
ansiedade, do nvel de depresso, da instabilidade emocional, da ansiedade trao e
dos vrios sintomas de estresse (irritabilidade, hostilidade, tenso, comportamento tipo
A) 43. Em se tratando de pacientes acometidos de infarto do miocrdio, eles tendem a
retornar com mais rapidez ao trabalho, mantendo a mesma qualificao profissional

Indicaes para reabilitao cardaca

Insuficincia cardaca
Diversos estudos tm demonstrado que a reabilitao cardaca melhora a qualidade
de vida e a capacidade funcional. Em janeiro de 2004, foi publicada uma metanlise
colaborativa denominada ExTraMATCH 45. O objetivo primrio desta publicao que
reuniu os dados de nove ensaios clnicos randomizados (ECR) de grupos paralelos foi
o de determinar o efeito do treinamento aerbico por, pelo menos, oito semanas na
sobrevida de pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC), decorrente de
disfuno sistlica do ventrculo esquerdo. Oitocentos e um indivduos de ambos os
sexos compuseram a amostra, sendo 395 randomizados para o grupo exerccio e 406
para o grupo controle. O desfecho principal foi mortalidade total e o desfecho
secundrio, a combinao de morte e internao por ICC. Os pacientes foram
seguidos por 705 dias em mdia, ocorrendo 88 mortes no grupo exerccio (22%) e 105
no grupo controle (26%). O hazard ratio (razo de azar) foi de 0,65 (IC 95% 0,46-0,92).
Foram verificadas 127 internaes no grupo exerccio versus 173 no controle (razo
de azar de 0,72 com IC 95% entre 0,56-0,93). Foi constatada uma clara evidncia de
que o treinamento fsico supervisionado seguro e que reduz tanto a mortalidade
quanto as internaes por descompensao da ICC, com um NNT de 17 para prevenir
uma morte em dois anos (I, A). Muito recentemente, foi publicada uma reviso
sistemtica 13 composta por 29 ensaios clnicos randomizados, que arrolou um total
de 1126 pacientes com classe funcional NYHA II e III. Os autores concluram que os
programas de reabilitao cardaca, mesmo aqueles de pequena durao, melhoram a
capacidade funcional em mdia em 2,16 ml.kg-1.min-1 de consumo mximo de
oxignio, aumento mdio de 2 minutos e 38 segundos no tempo de exerccio e de 41
metros na distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos (I, A).
Revascularizao percutnea
Hambrecht e colaboradores compararam um grupo de indivduos com doena arterial
coronariana submetido a um programa de exerccio por 12 meses, associado com
terapia farmacolgica, com outro submetido interveno percutnea associada
terapia farmacolgica. Os autores constataram que os pacientes do grupo exerccio
apresentaram uma sobrevida livre de eventos de 88%, obtiveram um aumento na
capacidade funcional de 16%, alm de um ganho custo-efetivo de aproximadamente
100% (U$ 3429 grupo exerccio versus U$ 6956 grupo interveno percutnea) (IIa,A).
Transplante cardaco
Programas de reabilitao cardaca com durao de 8 a 12 meses podem aumentar
em at 50% a capacidade funcional de pacientes submetidos a transplante cardaco,
atravs do desenvolvimento de adaptaes centrais e perifricas que melhoram a
extrao perifrica de oxignio e o desempenho hemodinmico. Para esse grupo de
pacientes, os programas formais de exerccio parecem ser mais proveitosos do que
somente a prtica da atividade fsica domiciliar, pois, alm de recuperarem a
capacidade funcional, eles beneficiam-se do suporte educacional, nutricional e do
apoio psicolgico disponveis em programas estruturados de reabilitao cardaca (I,A)
.

Valvopatias
Os pacientes que necessitam de reparo ou de troca valvar comumente se encontram
em classe funcional III ou IV da NYHA, apresentando uma reduo considervel da
capacidade funcional mxima (4 METs ou menos). Nesses pacientes, as
caractersticas hemodinmicas e os sintomas referidos apresentam muita semelhana
com a dos pacientes portadores de insuficincia cardaca . Nos primeiros seis meses
aps serem submetidos a uma cirurgia valvar de sucesso, observa-se uma melhora
importante na classe funcional e nos parmetros hemodinmicos, tanto em repouso
quanto em exerccio, os quais tendem a evoluir at 12 meses aps a cirurgia. Os
indivduos submetidos ao treinamento fsico aps troca valvar apresentam melhora da
capacidade funcional entre 19% e 38%, quando comparados aos pacientes que no
se exercitam 53,54 (I, A).
Doena arterial coronariana
Ao ingressarem em um programa de reabilitao cardaca, os pacientes portadores de
cardiopatia isqumica podem esperar melhora dos sintomas de angina (I), a
atenuao da gravidade da isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da
capacidade funcional (I) e melhor controle de diversos fatores de risco para doena
cardiovascular (IIa). De acordo com as concluses de recente metanlise, envolvendo
8940 pacientes oriundos de 48 estudos sobre o impacto da reabilitao cardaca sobre
a mortalidade, o exerccio tende a reduzir em 20% a mortalidade por todas as causas
e em 26% a mortalidade cardaca (I, A) 55.
Estratificao de risco cardiovascular
Antes de iniciar um programa de exerccio fsico para portadores de cardiopatia,
preciso estabelecer se o exerccio pode representar algum risco para o paciente. Aps
a realizao da anamnese e do exame fsico, fundamental a realizao de um teste
de esforo progressivo mximo para identificar o desencadeamento de isquemia
miocrdica, disfuno ventricular, arritmias cardacas e distrbios da conduo
atrioventricular . Este teste possibilita a determinao do V02, da freqncia cardaca
e da presso arterial sistlica de pico que tambm so importantes na avaliao do
paciente cardiopata. Quando disponvel, a avaliao pulmonar e metablica atravs de
anlise dos gases expirados durante o teste de esforo deve ser realizada. Ela permite
avaliar, com mais preciso, a capacidade funcional do paciente, em especial, o V02
mx e os limiares ventilatrios, as quais tambm podero ser muito teis na prescrio
do exerccio. A partir da anamnese, do exame fsico e do teste de esforo, os
pacientes devero ser estratificados como sendo de risco baixo, moderado ou alto
para iniciarem um programa de reabilitao cardaca (tab. II). Os pacientes de baixo
risco cardiovascular devem ser reavaliados a cada ano, enquanto aqueles
classificados como de moderado a alto risco, devem ser avaliados mais precocemente
(a cada seis meses ou sempre que ocorrer alguma modificao clnica)