HISTORIA CLNICA

Estudiante, tutor, fecha y hora

Anamnesis Prxima (Relato cronolgico)
o Motivo de consulta Corta y precisa
o Padecimiento actual Lo que realmente encontramos
o Perspectiva del paciente Lo que siente, piensa y espera de la consulta
Anamnesis Remota
o Antecedentes mrbidos
Enfermedades de importancia
Infecciones
Acidez, gastritis, lceras, etc.
Hospitalizaciones
o Quirrgicos
Operaciones
o Gineco-obstetra
ME2 = Menarquia, menopausia
FUR = Fecha ltima regla. Se pone la duracin en nmero romanos, / los das en que se
vuelve a repetir. Ej: 5 das cada mes V/30; o 3 das y meses irregular III/Irregular
ACO = Anticonceptivos orales
GPA= Gestacin/Partos/Abortos (1 trimestre no eran viables, 2 y 3 trimestres hay que
tener ojo)
ETS = Enfermedad de transmisin sexual
o Psiquitricos
Depresin
Bipolaridad
Sndrome ansioso
o Hbitos
Alcohol OH, cantidad, frecuencia
Tabaco paquetes ao (cigarros por da X aos fumado dividido en 20)
Alimentacin por lo menos 2 comidas al da ms colaciones
Miccional
Intestinal
Sueo Insomnio de conciliacin, de despertar, sueo intermitente
Sexual Pareja sexual
Ejercicio
o Epidemiolgicos, culturales y estilo de vida
Campo / Ciudad
Mascotas / Animales
Educacin
Lee / No Lee
Escribe / No escribe
o Creencias y valores
o Inmunizaciones
Nios DPT
50 o 65 aos Neumonia
65 aos Influenza
rea de la salud Hepatitis B y Tifus
o Alergias
Alimentos
Ambientales

Animales
Medicamentos Penicilina, Sulfas
Metales
Metformina Diabetes
o Uso medicamentos
Enalapril Hipertensin
Diario
Eutirox Hipotiroidismo
Semanal
Atorvastatina Dislipidemia
Mensual
Homeopticos
o Familiar (Enfermedades de... y causas de muerte)
Padres
Abuelos
Hermanos
Revisin por sistemas
o General
Cambios de peso pedir carnet, ajuste del cinturn
Fiebre no siempre indica una infeccin
Anorexia disminucin o ausencia de apetito
Adinamia en relacin al estado de nimo
Astenia sensacin de fatiga (fatiga no es un termino mdico)
Debilidad
o Piel Importante la descripcin
Erupciones perdida de continuidad de la piel
Mcula manchas pequeas <1 cm
Masas ganglios, lipomas
Prurito
Ulceraciones describir profundidad, infeccin, sequedad, etc.
Sequedad
Cambios de color
Cambios en anexos cutneos pelos y uas
o Cabeza
Cefalea ATILIEF
Lesiones enceflicas
Mareo y vrtigo Cmo comenz?, Se le va con alguna posicin?
o Ojos
Visin campo visual
Anteojos o lentes de contacto
ltimo examen
Dolor
Enrojecimiento
Lagrimeo excesivo
Visin doble
Visin borrosa
Partculas
Destellos
Glaucoma
Cataratas
o Odos
Audicin
Tinitus pito en el odo
Vrtigo

Dolor
Infeccin
Secrecion
Uso de audfonos
Nariz y senos paranasales
Resfriados
Congestin nasal
Secrecion
Coriza inflamacin de la mucosa de las fosas nasales
Prurito
Epistaxis
Boca y faringe
Condiciones dentales
Encas
Gingivorragia
ltimo examen dental
lceras mucosas
Boca seca
Faringitis frecuentes
Disfonas y ronqueras
Cuello
Masas
Linfonodos inflamados
Bocio
Dolor
Rigidez
Mamas
Masas
Dolor
Respiratorio
Tos
Desgarro
Sibilancias
Hemoptisis
Disnea
Pleuresa
Asma
Bronquitis
Enfisema
Neumona
Cardiovascular
Trastornos
HTA
Fiebre reumtica
Soplos
Dolor precordial
Palpitaciones
Ortopnea dificultad para respirar estando acostado
Digestivo
Apetito

Pirosis acidez
Nauseas
Rectorragia
Aerofagia Ingestin de aire que provoca flatulencia o molestias estomacales
Urinario
Frecuencia
Nicturia
Coluria
Urgencia miccional
Ardor
Clculos renales
Hematuria
Genital masculino
Hernias
Secreciones o lceras en el pene
Blenorragia
Dolor o masa testicular
ETS
Hbito, inters, funcin, satisfaccin sexual
Preservativos
Fecha ltimo examen de prstata
Parejas sexuales y exposicin al VIH
Genital Femenino
ME2
Dismenorrea
Fecha ltimo PAP
Exposicin al VIH
Partos, embarazos, abortos
Vascular perifrico
Claudicacin intermitente dolor en extremidades por obstruccin arterial crnica
Varices
Calambres
Trombosis
Osteoarticular y muscular
Dolor muscular
Inflamacin
Sensibilidad
Rigidez
Artritis
Gota
Lumbalgia
Horario de los sntomas
Antecedentes traumticos
Neurolgico
Cefalea
Convulsiones
Desmayos
Temblores
Perdida de conciencia
Paresia

Parestesia
Hematolgico
Anemia
Equimosis
Hemorragias fciles
Psiquitrico
Intentos de suicidio
Nerviosismo
Tensin
Estado anmico

Examen fsico general

o Condiciones
Ambiente emocional adecuado
Privacidad puertas, cortinas
T adecuada ambiental, manos, instrumentos
Iluminacin
Espacio adecuado apto para sillas de ruedas
Tiempo adecuado para que el paciente de desvista
o Para qu?
Confirmar la hiptesis diagnstica originada por la anamnesis
Descubrir signos que el paciente desconoce
Tratar pacientes incomunicados delirantes, comatosos, afsicos, bebs, etc.
o Procedimientos bsicos
Inspeccin desde el primer momento en que lo veo, actitud, como camina, como se
viste
Palpacin si el paciente tiene dolor primero se toca alrededor
Percusin directa, indirecta, puopercucin
Auscultacin directa, indirecta
o Estado general
o Fascie y aspecto
Enfermedad de Addison: melanodermia exagerada, sobre todo el pliegues.
Acromegalia: prognatismo, reborde supraorbitario prominente.
Enfermedad de Cushing: cara de luna, llena con acn e hirsutismo.
Esclerodermia: piel estirada, con pliegues radiados alrededor de la boca y nariz afilada.
Estenosis mitral: rubicundez ciantica de las mejillas en fondo plido.
Hipertiroidismo: ojos brillantes y saltones.
Lesin simptica cervical: ptosis, enoftalmo, miosis unilateral.
Mixedema: cara abotagada, piel gruesa, amarilla, cejas en rala.
Parlisis facial perifrica: desviacin de la comisura labial hacia el lado sano,
borramiento de los pliegues del lado sano, lagoftalmo.
Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos sin parpadeo, saliva escurre por comisura
Febril: cara sudorosa, ojos brillantes, eritema malar
Hipocrtica o peritoneal: mejillas hundidas, nariz recta, ojos hundidos con halo azul
Vultuosa o renal: edema plido palpebral bilateral
Caquctica: enflaquecida, piel sobre las osamentas
Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca entreabierta, mentn retraido

Pulso arterial comprimir la arteria hasta suprimir el latido, soltar lento hasta sentir la
amplitud mxima (FRITTAS)
Frecuencia 60-100 lpm
o Cada grado de T aumenta la frecuencia en 15-20 lpm
Forma de la onda es la expansin arterial sistlica
o Ascenso rpido
o Permanencia
Ritmo regular o irregular
Igualdad en la amplitud simetra
Tensin rigidez de la pared de la arteria
Amplitud distencin de la pared arterial por el volumen expulsado del ventrculo
Soplo (aun no)
Pulso venoso yugular evidencia cambios de presin en la aurcula derecha
Ver en decbito dorsal, cabeza a izquierda y tronco en 45
Ondas:
o A distencin yugular por contraccin auricular
o Depresin X relajacin de la aurcula derecha pasada su contraccin (coincide con
el pulso carotideo)
o V telesistlica corresponde a los cambios de volmenes de la aurcula derecha
o Depresin Y colapso venoso diastlico, apenas visible en condiciones normales
Presin arterial resistencia de la pared arterial a la presin de la sangre
Valor normal sistlico 90 139 mmHg (120)
o Prehipertensin 130-139 mmHg
o HTA 1 140 159 mmHg
o HTA 2 160 179 mmHg
o HTA 3 180 199 mmHg
Valor normal diastlico 60 89 mmHg (80)
o Prehipertensin 80 89 mmHg
o HTA 1 90 99 mmHg
o HTA 2 100 109 mmHg
o HTA 3 110 119 mmHg
Frecuencia respiratoria
Tipos
o Costal superior (torxica)
o Costoabdominal (diafragma y abdominales)
Amplitud
o Hiperpnea o acidtica de Kussmaul (uremia, cetoacidosis) son profundas con
suspiros continuos
o Superficial (meningitis, compromiso de conciencia)
Ritmo
o Neurosis de ansiedad varia frecuencia y amplitud
o Cheynes-Stoke o peridica apnea y amplitud progresiva con descenso dem
Temperatura
Valor normal
o <37C axila o ingle (mnimo 8 minutos)
o <37,6C rectal (mnimo 3 minutos)
o <37,3C bucal (mnimo 3 minutos)
Diferencia superior entre rectal y axilar mayor a 0,5
o Hipotermia baja 35,5C
o Hipertermia >41C

o Febrcula 37,5C
Fiebre >36,9 axilar y >37,2C bucal
Subfebril 37,5C
Tipos de curvas febriles
o Continua variaciones menores a un grado entre la maana y la tarde (neumona
pneumocccica, tifus exantemtica, fiebre tifoidea)
o Remitente variaciones diarias superiores a un grado sin llegar a la temperatura
normal (la mayora de las fiebres)
o Intermitente variaciones diarias llegan por momentos a la temperatura normal (con
antipirticos)
o Hctica (o sptica) variaciones de fiebre intermitente en que las variaciones entre
el acm y el nadir es muy acentuada (cuadros spticos graves)
o Recurrente variaciones diarias de fiebre con otros tantos de temperatura normal
(brucelotis, borrelia)
o Fiebre de Pel Ebstein aumento de la temperatura durante varios das, que
desaparece durante otros varios das o semanas para volver a reaparecer
(enfermedad de Hodgkin)
Constitucin y estado nutritivo
Constitucin o hbito: aspecto morfolgico o complexin fsica del individuo.
Clasificacin
Microesplcnicos leptosnicos ectomorfos
Normoesplcnicos atlticos mesomorfos
Macroesplcnicos pcnicos endomorfo
Estado nutritivo
Talla y peso
Panculo adiposo y masa muscular: cantidad relativa y distribucin
Estado de la piel: turgor, elasticidad, humedad
Alteraciones
Obesidad: relacin peso actual/peso ideal mayor a 1.
Delgadez: relacin peso actual/peso ideal menor a 0,9.
Caquexia: etapa terminal de enfermedades constitutivas crnicas.
Estado de conciencia
Grado de conciencia
Normal: alerta, lcido, cooperador.
Disminucin de la conciencia global: estado confusional.
Perdida total de la conciencia:
o Persistente: coma
o Momentnea: sincope
Coma profundo: perdida completa de la conciencia, motilidad, sensibilidad, solo
respiracin y circulacin.
Orientacin
Personal: reconoce roles y personas
Espacial
Percepcin
Captar a travs de los sentidos lo que nos rodea
Ilusin: percibe bien, interpreta mal
Alucinacin: percibe algo que no existe
Memoria
Amnesia reciente: antergrada
Amnesia para eventos lejanos: retrgrada

Inteligencia: lo descrito asociado a comprensin y juicio

Otros:
Voluntad disminuida (abulia)
Afectividad disminuida (indiferencia)
Alteraciones conductuales: manas, obsesiones, fobias
Posicin y decbito
Decbito pasivo: coma, adinamia
Decbito forzado:
Ortopnea: disnea en decbito dorsal que obliga al paciente a sedestacin.
Lateral forzado: pleuritis exudativa reciente.
Supino obligado: con rodillas flectadas para inmovilizar el abdomen (peritonitis).
Prono electivo: alivia dolores de lcera perforada.
Posicin en gatillo: decbito lateral con piernas flectadas hacia abdomen y cabeza
hiperextendida.
Opisttonos: apoyo en regin occipital y en talones, arco concavidad inferior,
contractura de dorsales (ttano).
Emprosttonos: arco concavidad ventral.
Pleurosttonos: arco concavidad lateral.
Posicin genupectoral: pecho hacia rodillas (pleuritis exudativa).
Posicin en pie:
Normal: derecha, firme, sin oscilaciones (tonicidad muscular).
Enfermedad de Parkinson: posicin rgida, ligeramente encorvada con miembros
superiores adosados al tronco.
Hemiplejia: postura asimtrica (bastn), miembro superior afectado en semiflexin y
la mano empuada contra el abdomen.
Paraplejia espstica: muslos y rodillas apretadas, pie equino.
Corea de Sydenham: movimientos continuos irregulares y desordenados de cara,
extremidades y tronco.
Ataxia avanzada: piernas separadas y cuerpo oscilante.
Deambulacin
Normal: forma activa, control de movimientos, desplaza a voluntad, coordinacin y
armona, sin desviaciones.
Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante.
Hemipljico orgnico: semicrculo externo del pie (marcha en cegador).
Hemipljico histrico: arrastra el pie linealmente (marcha en draga).
Parapljico espstico: pasos pequeos por contractura. Se contornea al avanzar, no
levanta los pies.
Polineurtico: paresia de msculos inferiores, levanta rodillas al caminar para no
arrastrar el pie, luego apoya la punta del pie (paso de parada).
Atxica: incoordinacin, irregular, inestabilidad. Base de sustentacin amplia, obliga a
afirmarse en muebles, puede ser de 2 tipos; sensorial (cordones posteriores) perdida de
propiocepcin; cerebelosa, perdida de sinergismo, coordinacin y equilibrio de
extremidades.
Marcha parapljica: lesiones medulares
T2 L1: marcha pendular trpode.
L1 L5: marcha paso a paso
Inferior a L5: marcha 4 pasos con discreta toma del tobillo
Marcha mioptica balanceante: marcha de pato, afeccin msculos de la cintura
plvica, camina balanceando el cuerpo con exageracin en lordosis lumbar.

Marcha claudicante: insuficiente arterial y venosa. Pasos no simtricos, apoya pierna

buena y pierna mala no se levanta mucho, camina lento.
Piel y fanreos
Mcula: mancha localizada, plana y e menos de 3mm de dimetro.
Ppula: solevantamiento no mayor a 0,5cm de dimetro.
Ndulo: solevantamiento de 1-4cm, compromete una zona mayor de piel.
Tumor: solevantamiento que crece progresivamente.
Vescula: solevantamiento lleno de lquido seroso o purulento.
Bula o ampolla: ms extensas que las vesculas.
Roncha: solevantamiento edematoso, bordes netos, pruriginoso.
Alteraciones en el color de la piel:
Palidez:
o Transitoria: fro, emocin, sincopes.
o Persistente: anemia.
Rubicundez:
o Calor, vergenza.
o Feocromocitoma, climaterio.
Ictericia:
o Bilirrubinemia elevada.
o Flavnica: plida.
o Verdnica: verdosa.
o Rubnica: rosada.
Cianosis: coloracin azulada de piel y mucosas, concentracin reducida de Hb en
plasma de 5h/100dL
o Perifrica: retardo de la velocidad de circulacin perifrica. Fra, distal. Frecuente
en ICC avanzada, shock y fenmeno de Raynaud.
o Central: compromete piel y mucosas, caliente.
Melanodermia: acumulacin anormal de pigmentos melnicos en la epidermis.
Mayor en pecho, areola, genitales y perin. Insuficiencia suprarrenal crnica o
enfermedad de Addison, hipertiroidismo y embarazo.
Hemocromatosis: coloracin bronceada, como sepia.
Despigmentacin: localizada (leucodermia), reas extensas (vitligo)
Alteraciones vasculares:
Araas vasculares o nevos aracniformes: preferencia en cara, cuello y torax. En
cirrosis heptica.
Prpura: extravasiones de sangre a niveles capilares cutneos
o Petequias: puntos
o Equimosis: extensas
Circulacin colateral: dificultad de retorno venoso, se dilata la circulacin venosa
superficial.
Temperatura y humedad:
Caliente seca: fiebre en aumento.
Caliente hmeda: tirotoxicosis.
Caliente mojada: fiebre.
Fiebre seca: insuficiencia, riesgo sanguneo.
Fra seca descamada: mixedema.
Fra hmeda viscosa: shock.
Pelo
Hombre: cabellera se despeja en regin frontoparietal. Vello corporal en pecho,
extremidades y dorso. Vello pubiano: asciende hacia el ombligo.

Uas
Vidrio de reloj
Coilinoquia: aspecto de cuchara.
Hemorragias subungueales: astilla.
Onicolisis: tirotoxicosis.
Estras longitudinales: gota.
o Linfticos
Signos de compromiso linftico:
Ganglios palpables, adenopatas.
Estras rojas en la piel, linfangitis superficial.
Edema regional por obstruccin linftica, linfedema.
Descripcin:
Localizacin
Morfologa
Tamao
Consistencia
Sensibilidad o inflamacin asociada
Movilidad o adherencia a planos profundos
Adenopatas
Generalizadas: 3 o ms grupos ganglionares.
Regionales: compromete uno a dos grupos ganglionares.
Especficos: supraclaviculares, metstasis de tumores torcicos o abdominales.
o Peso
o Talla
o IMC (kg/m2)
Bajo peso: <18,5
Delgadez leve: 17 18,49
Delgadez moderada: 16 16,99
Delgadez severa: <16
Normal: 18,5 24,99
Sobrepeso: 25
Preobeso: 25 29,99
Obesidad: 30
Obesidad leve: 30 34,99
Obesidad media: 35 39,99
Obesidad mrbida: 40 49,99
Obesidad extrema: 50
o IC/C
0,71 0,86 normal para mujeres
0,78 0,94 normal para hombres
Examen fsico segmentario
o Crneo
o Cara
o Ojo
o Nariz
o Odos
o Boca y garanta
o Cuello
o Trax

o Pulmones
o Corazn
o Mamas
o Abdomen
o Extremidades
o Examen neurolgico
o Fondo de ojo
o Tacto rectal
o Genitales
o Examen ginecolgico
Lista de problemas
o Anatmicos
Esta donde no corresponde Hernia
Esta de ms tumor
Esta duplicado doble sistema caliciario
Que falta monorreno, colecistectoma
o Fisiolgicos
Funciona mal Ictericia de etiologa desconocida
Insuficiencias sistmicas Cardiaca, respiratoria, renal
o Signos
Cuantificable PA, T, FR, FC
Objetivo hepatomegalia
o Sntomas
Subjetivo, percibido solo por el paciente
Disnea
Fatiga
o Econmico
Dificultad de financiamiento
Interconsulta a la asistente social
o Social
Discordia marital
Esposo/a alcohlico/a
Cesanta
Familia monoparental
Enfermos postrados sin familia
o Psiquitrico
Depresin
Demencia
Duelos patolgicos despus de 2 aos
o Discapacidad fsica
Parlisis
Amputacin
Postracin
o Diagnsticos especficos condicin de fragilidad ante un cuadro agudo
HTA
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Insuficiencia cardiaca
Colecistectoma
Depresin

Sndrome Diarreico agudo

Estado gripal
Exmenes alterados
VHS (velocidad de heritrosedimentacin) aumentados
Hematocrito bajo
EG anormal
Factores de riesgo
Antecedentes familiares: diabetes, HTA, cncer, etc.
Tabaquismo
Dislipidemia
Sedentarismo