Asuhan Keperawatan Nn. R Dengan Gbs (Guillain Barre Sundroma) Di Ruang Icu Rsud Dr.

Soetomo Surabaya

Pasien R datang ke IGD RSUD ..... pada tanggal 18 Agustus pukul 18.00 WIB dengan keluhan
sesak dan batuk sejak 3 hari sebelum MRS, sesak bertambah jika sekret keluar dan kepala
dalam posisi datar. Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya, klien hanya sakit pada
saat ini dengan didahului panas selama 3 hari sebelum MRS. Keluarga mengatakan klien suka
mengkonsumsi minuman keras dan rokok.
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal ......................., pukul :.............. di Rumah
Sakit ......................
1. Biodata Klien
Nama

: Nn. R

Umur

: 16 th,

Jenis Kelamin

: Perempuan,

Suku/ Bangsa

: Jawa/ Indonesia,

Agama

: Islam,

Pendidikan

: SLTA Kelas 2,

Alamat

: Gempol Pasuruan,

No. Reg

: 0908178,

MRS tangga

:18 Agustus 2005,

Dx. Masuk

: GBS.

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama
: Ny. M,
Umur
: 38 tahun,
Jenis Kelamin
: Perempuan,
Suku/ Bangsa
: Jawa/ Indonesia,

Agama
: Islam,
Pendidikan
: SLTA (tamat),
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Gempol Pasuruan,
Hubumham dg klien
: Ibu Kandung.
3. Keluhan utama
Sesak.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak dan batuk sejak 3 hari sebelum MRS, sesak bertambah jika
sekret keluar dan kepala dalam posisi datar, berkurang jika sekret dibersihkan dan
kepala agak dikeataskan.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya, klien hanya sakit pada saat ini
dengan didahului panas selama 3 hari sebelum MRS.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit TBC, DM,
dan HT atau penyakit menular lainnya.
7. Riwayat Psiko, Sosial, Spiritual
a. Riwayat Psiko
Sebelumnya klien suka minum-miuman keras dan merokok, saat sakit keluarga
klien memberi nasihat untuk tidak mengulanginya dan rajin untuk beribadah pada
Allah SWT.
b. Riwayat Sosial
Klien sangat rewel saat dirawat di RS, di rumah klien selalu dimanja oleh
keluarga klien.
c. Riwayat Spiritual
Klien berdoa agar cepat sembuh dan berkeyakinan bahwa sakitnya adalah ujian
dari allah SWT atas kenakalannya.
8. Riwayat ADL
a. Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 2/3x sehari, dengan porsi 1 piring habis
jika disuapi dan hanya atau porsi jika makan sendiri dan minum air putih 8
gelas/ hari dan sering minum-minuman keras.

Selama sakit

: Klien mendapat diet sonde TKTP 3 x 200 ml, PE 2 x 200 ml, 1 x

200 ml juice buah.

b. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Klien berangkat sekolah pukul 06.30 sampai pukul 19.00 dan
kadang tidur siang hampir tiap malam ke diskotik.
Selama sakit

: Klien bedrest badannya

lemah tidak dapat bergerak sendiri,

segala kebutuhan klien dibantu perawat.

c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur malam setelah pulang dari diskotik
pukul 03.30 WIB sampai pukul 06.30, jarang sekali tidur siang.
Selama sakit

: Klien bedrest dan tidur siang terbangun karena batuk dan sesak.

d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek,
warna kuning tengguli, bau khas, dan BAK 4 6x sehari warna kuning dan bau
khas.
Selama sakit

: BAB tidak menentu, BAK lewat DC 50 100 cc/jam.

e. Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2 3x sehari, gosok gigi 2x sehari,
ganti baju 2x sehari dan keramas 2 x seminggu.
Selama sakit

: Klien diseka 2x sehari pagi dan sore, oral higene 2x sehari.

9. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran GCS : 4 5 6
TD
:

mmHg

 Nadi

: 120

RR

: 19

Suhu
b. Pemeriksaan Fisik

: 34 0 C

Kepala

: rambut tidak rontok, distribusi rata, kotor.

Mata

: sklera putih, Konjungtiva merah muda.

Hidung

:terpasang NGT

Mulut

: bibir kering, terpasang kanul kateter, kotor, tidak ada caries.

Telinga

:tidak ada serumen

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun bendungan vena

jugularis, rencana tracluostomy

Thorak

:dada bulat datar, simetris, suara paru sonor, jantung pekak, suara

nafas ronchi, terdapat tarikan intercostae.

Abdomen

: tidak melebihi thorak, bising usus 15 x/mnt, tidak teraba hepar,

dan lien, suara perut tympani

Ekstremitas

- Atas

: tidak edema, tangan kiri terpasang infus RL 16 tetes /mnt ke dua

tangan lemas, sulit jika bergerak sendiri, akral hangat.

- Bawah

: kedua kaki tidak dapat bergerak, tidak ada varices.

Genetalia

: tidak ada varices, terpasang DC dengan urine tampung 100 cc

2 jam.
c. Pemeriksaan Penunjang
Hb
: 7 gr /dl
PH
: 35,8 (35-45)
PO2
: 64 mmHg (80 + 140)

HCO3
BE

: 25 mmol /L (21 25)

: 1,3 mmol /L (L: 2 25; P: 3,3)

d. Therapy
Infus RL 16 tetes /mnt
Injeksi :
Vit C
1x1 amp /IV.
Vit K 1x1 amp /IM.
Metalcobal
1x1 amp /IM.
Ranitidine
1 amp /IV.

10. Analisa Data

Nama : Nn. R
Umur : 16 th
No.
1
1.

no. reg
: 00408178
ruang : ICU GBPT

Pengelompokan Data
2
S : Klien mengatakan sesak

Etiologi
3
Penumpukan

Masalah
4
Bersihan

O : - terdapat alat bantu pernafasan

sekret

jalan nafas

- Terdapat tarikan intercostae

-

2.

Suara nafas ronchi

S : Klien mengatakan badannya lemah, Kerusakan

Intoleran

pegal, segala keperluan dibantu perawat.

aktivitas

neuro

O : - Klien bedrest dibantu perawat tiap 2 muskuler

jam
-

Mika miki dibantu perawat tiap 2 jam

- TD :

S : 368 0C

N : 112

RR : 19

mmHg

3.

Kerusakan
S : Klien mengatakan badannya terasa sakit
semua
O : - Klien merasa sakit jika badannya

neuro
muskuler
(Parestesia)

Nyeri

ttd
5

digerakkan
-

Klien menyeringai kesakitan saat badannya

dimiringkan

- TD :

S : 368 0C

N : 112

RR : 19

1
4.

mmHg

2
S:

3
Gagal

O : - Klien makan lewat sonde

menelan

Klien mendapat diet

TKTP 3 x 100 cc
PE 2 x 100 cc
Juice 1 x 200 cc

- TD :

S : 368 0C

N : 112

RR : 19

mmHg

4
Nutrisi

2. Diagnosa Keperawatan
Nama : Nn. R

no. reg : 00408178

Umur : 16 th

ruang

No.

: ICU GBPT

Tgl

Tgl

Tt

Teratasi
4

d
5

Diagnosa Keperawatan
1
1.

Ditemukan
2
3
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan 21-08-2005
dengan akumulasi sekret ditandai dengan :
Klien mengatakan sesak
Terdapat alat bantu nafas
Terdapat tarikan intercostae
Suara nafas ronchi
Respirator CPAP 10 lt/mnt

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan 21-08-2005

neuromuskuler ditandai dengan :
Klien mengatakan badannya lemah
Klien bedrest
Mobilisasi mika-miki
Kaki sulit digerakkan

3.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan 21-08-2005

kerusakan
dengan :

neuromuskuler

(Parestesia)

ditandai

Klien mengatakan badannya terasa sakit semua

Klien mengatakan badannya terasa sakit jika
digerakkan
Klien menyeringai kesakitan jika badannya
dimiringkan

3
TD :

N : 112

mmHg

80

S : 36 C

RR : 19

4.

21-08-2005
Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan gagal

menelan ditandai dengan :

Sebelum sakit klien makan melalui mulut 2 3x
sehari
Klien makan melalui sonde mendapat doet
TKTP 3 x 100 cc
PE 2 x 100 cc
Juice 1 x 200 cc

3.

Intervensi

Nama

: Nn. R

no.

reg

: 00408178
Umur

: 16 th

ruang

: ICU GBPT
No

Dx.
Tgl

.
1
1.

Tujuan

Intervensi

Rasional

2
219

Kep
3
Dx.

TTD
4
Jangka Pendek

Setelah dilakukan

penjelasan

pengetahuan

tindakan

padaklien

dapat

keperawatan

tentang

koo-peratif

selama 15 20

penyebab sesak

menit diharapkan

2. Auskultasi nafas

2005

sekret

5
1. Berikan

6
Memberikan

dapat

berkurang dengan

klien

dan keluarga
Peningkatan resistensi
jalan

nafas

akumulasi

sekret

proses difusi gas

mengatasi
hipotesa

Klien mengerti
tentang penyebab

menambah

akan mengganggu

kriteria :
-

&

3. Berikan

terapi

pelembapan

pada

penumpkan sekret

suplemen

sekret yang dapat

dan

O2sesuai

menurunkan inflasi

indikasi/

jalan nafas
Dg observasi tiap jam

mengurangi

cara

Klien bersedia
untuk

dilakukan

fisioterapi nafas
tiap 3 jam
4. Observasi TTV

sunction

mengetahui

keadaan klien lebih

cepat
Mengeluarkan & meng-

tiap jam
-

dpt

Sekret
encerkan sekret
berkurang
5. Kolaborasi

dg

Sesak
tim dokter dlm
berkurang/ ronchi
pemberian
hilang
mukolitik
Jangka Panjang
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam

diharapkan

bersihan
nafas

jalan
efektif

ditandai dengan :
-

Klien bernafas
tdk

memerlukan

bantuan respirator
- Tidak sesak
- Sekret hilang
- Batuk efektif

1
2.

3
Dx.

4
Jangka Pendek

II

Setelah dilakukan 1. Berikanpenjelasa

1. Dengan

penjelasan

tindakan

n pada klien dan

diharapkan klien dan

keperawatan

keluarga

keluarga klien lebih

selama 1 x 24 jam

tentang penyebab

diharapkan
mobilitas

klien

badan lemas
2. Memberikan
fisik
posisi

dapat

kooperatif

yang

berkurang

2. Menurunkan
nyaman,

dan

dengan kriteria :

kelelahan,
perubahan posisi

- Klien

mengerti

meningkatkan
setiap

dan

jam

dapat

relaksa-si,
sekali

menjelaskan

menurunkan resiko

kembali penyebab

terjadinya
3. lakukan

gangguan
rentang

iskunia/

latihan
kerusakan pada kulit
gerak 3. Menstimulasi

mobilitas fisik.
pasif
- Klien

sirkulasi,

bersedia
meningkatkan tenus

melakukan
otot
rentang

gerak
4. Observasi tiap 1

danmeningkatkan

pasif
jam
- Klien

dibantu

trebilisasi sendi.
4. dg
observasi

perawat,

TTV

menggerakkan

mengetahui kea-dan

kaki

klien lebih lanjut

(ditekuk)

/jam

dpt

dam tangannya
- Klien
bantuan

5. Kolaborasi

dengan

dengan

perawat

dokter

tim 5. menambah
untuk

menggerakkan

pemberi-an

kakinya

therapy : Vit. C,

Jangka Panjang

Vit. K

kekebalan tubuh

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam

diharapkan

mobilitas
dapat

fisik
teratasi

dengan kriteria :
- Klien melakukan
mobilitas

tanpa

bantuan perawat
- Badan klien tidak
lemas

.
1
3.

3
Dx

4
Jangka Pendek

5
1. ajarkan

6
1. 1.

7
mengurangi

dan

III

Setelah

dilakukan

mengalihkan dari rasa

tindakan

relaksasi dan nyeri

keperawatan selama

distruksi

24

jam,

diharapkan
berkurang

2. kaji

nyeri

angkat

nyeri

2. mengetahui tingkat

dengan

kriteria :
-

tehnik

keparahan
3. Observasi

klien tidak merasa

TTV tiap jam

nyeri (kesemutan)

3. mengetahui
keadaan

klien

lebih

4. kolaborasi
-

klien tenang

lanjut
dengan

klien mengatakan

4.
timdokter

nyeri berkurang

4.

mengurangi

dalam
-

ekspresi

wajah

intensitas nyeri
pemberian

tidak

menyeringai
analgesic

kesakitan

5.
5.

klien

kolaborasi

dapat
dengan

tim

menggerakkan kaki
fisioterapi
dan tangannya Akral
hangat

55. melatih rentang gerak

pasien
mengurangi

untuk
kekakuan

dan ketegangan otot

1.

4.

Dx

Jangka Pendek

IV

Setelah

1. berikan penjelasan2. 1. nutrisi perlu dan

dilakukan pada

tindakan

dan berperan

keluarga

keperawatan selama tentang

1

klien

24

klien dalam
perubahan dan

jam pola nutrisi

penting
pertumbuhan

perkembangan

tubuh

diharapkan
kebutuhan

nutrisi

meningkat

2. auskultasi bising

dengan usus

Klien

dapat

yang

akibat

dengan

bising

menunjukkan

penurunan

menjelaskan

mobilisasi
berhubungan
pembatasan

dan nutrisi kurang

cairan dan penurunan

dari kebutuhan klien

aktivitas

bersedia

mengikuti

4. berikan

program terapi yang

TKTP,

diberikan

juice

oleh

dokter dan ahli gizi

-

penurunan

usus

kriteria :
-

2.

klien

diet3. 3.

makanan

PE, suplementasi

dapat

sesuai meningkatian

jadwal

pemasukan nutrisi

bersedia

diberikan diet TKTP

4.

pasang/

per sonde 3 x 200

4. dapat diberikan jika

pertahankan

selang

ml, PE per sonde 2 x

menelan
NGT,

berikan

untuk

200 ml, Juice per makanan

sonde 1 x 200 ml
-

entural/ pemasukan makanan,

parenteral

kalori elektrolit dan

klien tampak lebih

naik

dan

mineral.

tidak

terlihat lemas

5.

observasi

TTV
5.

mengetahui

/jam
perkem-bangan klien
Jangka Panjang
Setelah

dilakukan

tindakan

6.

6.

kolaborasi

keperawatan selama dokter

4x24

jam pemberian

kebutuhan

nutrisi

terpenuhi

dengan

kriteria :
klien

makan

melalui mulut
-

klien makan nasi

diet per sonde
habis

6.

pemberian

ranitidine

dapat

membantu

dalam

menetralisir

asam

terapy

Ranitidine

diharapkan

dg
6.
untuk

lambung

2.2.3.4 Implementasi
Nama : Nn. R

no. reg : 00408178

Umur : 16 th

ruang

: ICU GBPT

Tt
Dx. Kep

o
1 2
1. Bersihan

Tgl/Jam
3
jalan 21-08-05

Implementasi
d
5

4
Fisioterapi nafas

nafas tak efektif 14.00

klien alergi akan sesak

b/d

suara ronchi berkurang

penumpukan
sekret

15.00

Observasi TTV
RR : 19

N : 112

TD :

S : 368 0C

15.30
Rawat Aracheostomi
kasa penuh lendir
16.00
Auskultasikan bunyi nafas
suara nafas ronchi
ronchi berkurang
17.00

sekret kental banyak

Fisioterapi nafas
klien tidak sesak

mmHg

ronchi berkurang
sekret kental banyak
20.00
Fisioterapi nafas
klien tidak sesak
ronchi berkurang
sekret kental banyak

3
4
22-08-05 Fisioterapi nafas
14.00

sunction frasheostomi
sekret banyak, klien tidak sesak
ronchi berkurang

15.00

Oral hygiene
gigi bersih

16.00

Observasi TTV
RR : 16

TD :

N : 130

S : 37 0C

17.00
Sunction

mmHg

sekret banyak 3 cc
klien tidak sesak
ronchi berkurang

17.30

Memberikan suplemen oksigen 10 lt/ mnt

20.00

Sunction
sekret banyak 3 cc
klien tidak sesak
ronchi berkurang

23-08-05
08.00

Terapi nafas/ sunction

sekret berkurang
sesak berkurang

08.30

Rawat tracheostomi
kasa kotor basah penuh lender

09.00

Mengobservasi TTV
TD: 122/81 mmHg

N : 127 x/mnt

S : 372 0C

RR: 18 x/mnt

10.00

Membersihkan lendir di mulut

10.10

Mengajarkan klien untuk batuk efektif agar lendir

keluar dan dapat diambil agar dihisap dengan
suction
-

Klien batuk efektif, lendir keluar dan dihisap

dengan suction

2.

Intoleransi
aktivi-tas

b/d 21-08-

kerusakan

05

Memberikan penjelasan

pada klien tentang

sakitnya

neuromuskuler
14.00

klien mengerti dan mampu menjelaskan

kembali tentang sakitnya
Mengubah posisi mika-miki

15.00

menurunkan kelelahan, menigkatkan relaksasi,

klien dibantu perawat
Klien dibantu keluarga menggerakkan kedua
kakinya

16.00

17.00

Mengobservasi TTV
- RR : 19

TD :

- N : 112

S : 368 0

Memberikan klien posisi yang nyaman

mmHg

klien miki dibantu perawat

Klien dibantu keluarga melatih menekuk kedua
kakinya secara bergantian
22-0805

3
17.50

4
Mengobservasi tanda-tanda vital
RR : 16

TD :

mmHg

N : 130

S : 37 0C

19.00

Merubah posisi klien terlentang dengan bantal

23-08-

dibawah kedua kaki

05

08.30

Mengubah posisi tiap 2 jam mika

klien dibantu perawat miring kanan

10.00

Melakukan latihan gerak aktif -pasif

dibantu perawat menggerak-gerakkan kaki

11.00

Mengobservasi TTV

13.00

- RR : 18

TD :

S : 372 0C

N : 127

mmHg

Menelentangkan klien
klien dibantu perawat dengan posisi herd op
30 0C

3.

Nyeri

21-08-

Menjelaskan pada klien tentang tehnik relaksasi

berhubung-an

05

dan distruksi dengan mengalihkan perhatian klien

dengan

kerusa- 14.00

jika rewel

kan neuromusku-

klien tidak rewel, klien mengerti tentang

ler (Purestisia)

penyebab sakitnya dan mampu menjelaskan

kembali

3
15.00

4
Mengobservasi tanda-tanda vital
-

RR : 19

TD :

N : 112

S : 368 0

5
mmHg

16.00
Menganjurkan pada keluarga untuk melatih klien
menekuk dan memasage klien
nyeri berkurang
19.00
Mengobservasi TTV

22-0805
14.00

RR : 19

TD :

N : 120

S : 368 0C

mmHg

Menganjurkan pada klien untuk menarik nafas

dalam jika nyeri dan segera meminta perawat
untuk
15.00

membantu

memberikan

posisi

yang

nyaman

klien mengerti dan mau melaksanakan

Mengobservasi TTV

15.30

RR : 19

TD :

N : 120

S : 368 0C

mmHg

23-0805
09.00

Oral hygiene
- gigi bersih

10.30
Mengganti posisi klien terlentang ke kanan
11.00
Melatih otot klien untuk menekuk kaki

Menganjurkan klien untuk menarik nafas jika

nyeri terasa dan memberikan posisi senyaman
mungkin.

2.2.3.5 Evaluasi
Nama : Nn. R

no. reg : 00408178

Umur : 16 th

ruang

: ICU GBPT

Tgl/Ja
No
1
1.

Dx. Kep

Catatan Perkembangan
m
2
3
4
Bersihan jalan 21-08S: S:
nafas tak efek- 05

O : - klien sesak, suara nafas ronchi

tif b/d penum-

pukan sekret

terdapat alat bantu pernafasan

A : A : masalah belum teratasi

P : P : rencana dilanjutkan
-

- lakukan sunction 3 jam sekali

- auskultasikan nafas

- therapy suplemen O2 10 lt/ mnt

I:
E:

21-08S: S:
Intoleransi
aktivitas

05

O : - klien lemah

b/d

- mobilisasi dengan bantuan perawat tiap 2 jam

kerusakan

A : A : masalah belum teratasi

neuromuskuler

P : P : rencana dilanjutkan
-

- rubah posisi tiap 2 jam

- bantu latihan gerak pasif

- observasi TTV

Ttd
5

I:

2
Nyeri

b/d

rusakan
romuskuler
(Purestisia)

3
4
ke- 21-08-S : S :
neu- 05

O : - klien masih nyeri

-

klien menarik nafas jika nyeri

A : A : masalah belum teratasi

P : P : rencana dilanjutkan

I:

- kaji tingkat nyeri

- ajarkan tehnik relaksasi dan distruksi

- analgesik bila perlu

2.

Bersihan

jalan 22-08-S : S :

nafas efektif b/d 05

O : - terpasang trakeostomi

penumpukan

suara nafas tronchi

sekret

sesak

lendir banyak

A : A : masalah belum teratasi

P : P : rencana dilanjutkan
-

- sunction 3 jam sekali

- auskultasikan nafas

- therapy suplemen O2 10 lt/ mnt

I:

Intoleransi
aktivitas

S: S:
b/d

O : - O : klien lemah, mobilisasi dengan bantuan

kerusakan

22-08-

perawat

neuromusku-ler

05

A : masalah belum teratasi

P : P : rencana dilanjutkan dengan
-

- merubah posisi tiap 2 jam

- latihan gerak pasif.

- observasi TTV

S:

Nyeri b/d keru- 22-08-

S : Klien mengatkan nyeri pada seluruh badan

sakan

neuro- 05

muskuler

O : O : klien menyeringai nyeri

-

(parastesia)

posisi klien terlentang dengan kedua kaki

diatasbantal
A : masalah belum teratasi
P : rencana dilanjutkan :

Bersihan

nafas tak efek-tif 05

- kaji tingkat nyeri

- ajarkan distraksi dan relaksasi

- observasi TTV tiap jam

jalan 23-08S: S:
O : - terpasang tracheostomi + ventilator

b/d penum-pukan

suara nafas ronchi

sekret

- sekret keluar banyak

A : A : masalah belum teratasi

P : P : rencana dilanjutkan

2
Intoleransi
aktivitas

- sunction 3 jam sekali

- auskultasikan nafas

- therapy suplemen O2 10 lt/ mnt

3
23-08S: b/d 05

kerusakan
neuromusku-ler

O : - klien lemah, mobilisasi dengan bantuan

perawat
- klien dapat menggerakkan sedikit kakinya
A : A : masalah belum teratasi
P : P : rencana dilanjutkan

Nyeri
kerusakan

- rubah posisi tiap 2 jam

- bantu latihan gerak pasif

b/d 23-08S: S:
05

O : - klien lemah

neuromuskuler

- klien menyeringai nyeri ketika posisi diubah

(Purestisia)

untuk mika/ miki

A : A : masalah belum teratasi
P : P : rencana dilanjutkan
-

- kaji tingkat nyeri

- ajarkan tehnik distruksi dan relaksasi

- observasi TTV