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WHO/CDS/TB/99.

272
Distr.: General
Original: French

TUBERCULOSE
Manuel pour les Etudiants
en Medecine

PAR

NADIA AIT-KHALED
DONALD ENARSON

Organisation mondiale de la Sant

Union Internationale
Contre la Tuberculose
et les Maladies
Respiratoires

Ce document nest pas une publication officielle de lOrganisation mondiale de la Sant


(OMS) et tous les droits y affrents sont rservs par lOrganisation.
Il peut tre cependant librement revu, rsum, reproduit ou traduit,
en partie ou en totalit, mais pas pour la vente, ni pour une utilisation
sassociant des fins commerciales.
Veuillez vous adresser au Groupe des Maladies Transmissibles de lOrganisation mondiale
de la Sant, Genve, Suisse, afin dobtenir lautorisation de reproduire ou de traduire toute
luvre ainsi que qu des fins commerciales.
Les opinions exprimes dans les documents par des auteurs
cits nommment nengagent que lesdits auteurs.
Organisation mondiale de la Sant 1999

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE

PREFACE
Ce manuel sadresse aux tudiants en mdecine et aux mdecins praticiens. Il a
pour but de leur permettre de prendre en charge les malades atteints de
tuberculose, tout en tenant compte des mesures collectives dfinies par le
programme national antituberculeux.
Il constitue une documentation de base qui peut tre utilise :

Au cours de la formation initiale des tudiants, pour des travaux dirigs de


groupe, des exposs et des discussions ;

Au cours de la formation continue des mdecins, pour lauto-apprentissage ou


lauto-perfectionnement.

Ce manuel comporte trois parties :

La premire partie regroupe lessentiel des connaissances fondamentales sur le


bacille tuberculeux et son mode de transmission lhomme ainsi que sur
limmunologie, la bactriologie et lanatomopathologie de la tuberculose ;

La deuxime partie est consacre lapproche individuelle de la maladie :


aspects cliniques, traitement et prvention ;

La troisime partie dcrit les bases indispensables lapproche communautaire


de la maladie : pidmiologie de la tuberculose et programme national de lutte
contre la tuberculose.

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE

REMERCIEMENTS
Ce manuel a t finalis avec la collaboration de collgues qui nous ont fait part
de leurs suggestions et ont enrichi ce manuel grce leur exprience denseignant
et/ou de responsable engag dans la lutte contre la tuberculose.
Nous tenons remercier particulirement pour leur contribution cet ouvrage :
Professeur Elisabeth Aka Danguy (Abidjan, Cte dIvoire)
Professeur Oumou Younoussa Bah-Sow (Conakry, Guine)
Professeur Fadila Boulahbal (Alger, Algrie)
Professeur Anissa Bouhadef (Alger, Algrie)
Professeur Pierre Chaulet (Alger, Algrie)
Professeur Martin Gninafon (Cotonou, Bnin)
Professeur Abdoul Almamy Hane (Dakar, Sngal)
Professeur Ghali Iraki (Rabat, Maroc)
Professeur Bah Keita (Abidjan, Cte dIvoire)
Docteur Salaheddine Ottmani (Rabat, Maroc)
Docteur Hans L Rieder (UICTMR)
Docteur Christopher Dye (OMS)

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE

TABLE DES MATIERES


Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre 1 : Bases fondamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

La transmission du bacille de la tuberculose chez lhomme et la rponse


immunitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Bactriologie de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Anatomie pathologique de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Chapitre 2 : Approche individuelle de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Aspects cliniques
Tuberculose pulmonaire de ladulte
Tuberculoses extra-pulmonaires

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Aspects spcifiques de la tuberculose de lenfant


Tuberculose et infection VIH

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Chapitre 3 : Approche communautaire de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Epidmiologie de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Le programme national de lutte contre la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Principes de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Organisation du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Organisation du dpistage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Organisation de la prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Evaluation dun programme national de lutte contre la tuberculose . . . . . . 143

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE

INTRODUCTION
Alors que la rduction du problme pos par la tuberculose semblait accessible
un nombre de plus en plus grand de pays aux approches de lan 2000, une
augmentation du nombre de cas de tuberculose a t enregistre dans le monde au
cours de la dernire dcennie.
LOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) a estim que en 1997, 7.96 millions
de nouveaux cas de tuberculose, dont la moiti hautement contagieux, seraient
survenus dans le monde. Le nombre de dcs au niveau mondial durant la mme
anne a t estim plus de 1,9 millions. La tuberculose reprsenterait ainsi la
deuxime cause de dcs dans le monde d un seul agent infectieux.
Actuellement en 1998, 1,9 milliards de sujets seraient infects par le bacille de la
tuberculose, soit un tiers de la population mondiale. Bien que plus de 95% des cas
de tuberculose surviennent en Asie, en Afrique et en Amrique Latine,
laugmentation du nombre de cas de tuberculose a t enregistre dans
pratiquement tous les pays.
Devant cette nouvelle pidmie , la lutte contre la tuberculose a t proclame
urgence mondiale . Une analyse de sa rsurgence a permis de retrouver les
principales causes suivantes :

Laugmentation de la pauvret non seulement dans les pays dj les plus


pauvres mais aussi dans les couches de population dfavorises des pays
industrialiss.

Laccroissement dmographique : les enfants ns au cours de ces dernires


dcennies dans les pays fort accroissement dmographique parviennent
lge o dans ces pays la morbidit tuberculeuse est leve.

Lpidmie de SIDA qui a contribu laugmentation du nombre de cas dans


des rgions du monde o le virus de limmunodficience humaine (VIH) est
endmique.

La ngligence des autorits sanitaires qui nont pas accord la lutte contre la
tuberculose le rang de priorit quelle mritait et les ressources ncessaires
son organisation.

Labsence de Programmes Nationaux de lutte contre la Tuberculose , ou


lapplication de programmes obsoltes favorisant lanarchie thrapeutique et
lmergence de cas de tuberculose bacilles multirsistants.

Selon des estimations faites par lOMS, en lan 2000 le nombre de cas de
tuberculose atteindra plus de 8,4 millions de cas, entranant plus de 2 millions de
dcs. Si la lutte contre la tuberculose ne samliore pas de manire radicale, 80
millions de nouveaux cas de tuberculose vont apparatre et entraner prs de 20
millions de dcs durant la prochaine dcennie. La plupart des cas surviendront
dans le groupe dge 2049 ans, atteignant ainsi le groupe le plus actif de la
population.
Cependant des programmes antituberculeux modles tels ceux qui sont soutenus
par lOMS et/ou par lUnion Internationale contre la Tuberculose et les

INTRODUCTION

Maladies Respiratoires (UICTMR) dans des pays aussi divers que la Chine, la
Tanzanie, le Bnin, le Nicaragua, le Prou, et la Guine ont fait la preuve de leur
efficacit.
Pour la Banque Mondiale, la tuberculose est lune des interventions de sant les
plus rentables (Rapport annuel 93).
La stratgie recommande par lOMS depuis 1994 vise mettre en place dans
chaque pays un Programme National de lutte contre la Tuberculose efficient
sappuyant sur cinq lments essentiels :

engagement politique et financier du gouvernement ;

application de rgimes standardiss de chimiothrapie de courte dure incluant


ladministration des mdicaments sous supervision directe au moins pendant la
phase initiale du traitement, et spcialement pour toute prise de rifampicine ;

approvisionnement rgulier en mdicaments antituberculeux ;

intgration des activits de dpistage et de traitement dans le systme gnral


de soins ;

systme standardis denregistrement et de notification des cas.

Cette stratgie est appele la stratgie DOTS (acronyme anglais de Directly


Observed Treatment, Short Course).
Le succs de ces programmes est directement li la qualit des activits de
dpistage et de traitement dveloppes pour atteindre les objectifs fixs par lOMS
: gurir au moins 85% des cas dpists frottis positif, et dpister au moins 70%
des cas frottis positif existant dans la collectivit.
La mise en place durable dune telle stratgie nest possible que si la formation et
le recyclage de tous les personnels de sant impliqus dans la lutte contre la
tuberculose sont assurs. Ce manuel a pour objectif de fournir le matriel
dapprentissage ncessaire une telle formation.

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TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE

CHAPITRE 1
BASES FONDAMENTALES
LA TRANSMISSION DU BACILLE DE LA TUBERCULOSE CHEZ
LHOMME ET LA REPONSE IMMUNITAIRE
La tuberculose est une maladie bactrienne, contagieuse principalement par voie
arienne. Elle se transmet dhomme homme. Le germe responsable est le bacille
de la tuberculose ou Mycobacterium tuberculosis.
Exceptionnellement les bacilles peuvent tre transmis lhomme par le lait non
strilis dune vache malade. Ce mode de transmission rare joue un rle trs faible
dans lhistoire naturelle de la maladie chez lhomme.
La tuberculose peut atteindre nimporte quel tissu de lorganisme. La tuberculose
pulmonaire est la plus commune, les tuberculoses extra-pulmonaires sont plus
rares. Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse.

Histoire naturelle de la tuberculose


Sources dinfection
Le bacille de la tuberculose est un bacille non tellurique ayant pour rservoir
essentiel les malades atteints de tuberculose pulmonaire. En effet de tels malades
ont souvent des cavernes pulmonaires riches en bacilles (100 millions de bacilles
pour une caverne denviron 2 cm de diamtre).
Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est facilement voqu chez ces malades
car ils prsentent toujours des symptmes respiratoires durables : toux et
expectoration.
Le diagnostic de certitude est simple car les bacilles trs nombreux dans leur
expectoration (plus de 5000 bacilles par millilitre) sont retrouvs lexamen
microscopique direct dun frottis de cette expectoration, ces malades sont dits
frottis positifs .
Point pratique :
Les malades ayant une tuberculose pulmonaire excave, ont pratiquement
toujours des frottis positifs et constituent la principale source de contagion
ou de transmission de la tuberculose.

Contamination et primo-infection
Au moment o un malade atteint de tuberculose pulmonaire parle, et surtout
lorsquil tousse ou ternue, il disperse autour de lui un arosol fait de gouttelettes
de scrtions bronchiques muco-purulentes, chacune dentre elles contenant
quelques bacilles : ce sont les gouttelettes infectantes.

11

TUBERCULOSE CHEZ LHOMME ET LA REPONSE IMMUNITAIRE


CHAPITRE I

Le nombre de gouttelettes infectantes projetes dans latmosphre par un malade


est trs lev au cours dun effort de toux (3500) ou dun ternuement (1 million).
Au contact de lair ces gouttelettes se desschent en surface et deviennent des
particules trs lgres contenant toujours les bacilles vivants qui restent quelque
temps en suspension dans lair. Dans un local ferm, les gouttelettes peuvent rester
longtemps en suspension dans lair et les bacilles rests vivants plusieurs heures
dans lobscurit : ce sont des particules infectantes .
La lumire directe du soleil dtruisant rapidement les bacilles, laration et
lensoleillement des locaux o vivent les tuberculeux permet de diminuer les
risques de contamination pour les sujets vivant leur contact.
Lorsque des personnes vivent ou dorment proximit dun malade, elles sont
exposes inhaler des particules infectantes . Chez la personne qui a inhal les
particules infectantes les grandes particules se dposent sur la muqueuse du
rhino-pharynx ou de larbre tracho-bronchite et sont rejets grce au systme
dpuration muco-ciliaire. Les particules les plus fines dun diamtre infrieur
quelques microns peuvent pntrer travers les bronchioles jusquaux alvoles
dune personne non encore infecte.
Le risque de contagion est dautant plus important que le contact est troit, car il
est li la densit des bacilles dans lair respir. Ainsi une forte proportion
denfants vivant proximit dune source de contamination sera infecte.

Point pratique :
Deux facteurs essentiels dterminent le risque de transmission du bacille de la
tuberculose un sujet sain : la concentration des gouttelettes infectantes en
suspension dans lair, et la dure pendant laquelle le sujet respire cet air
contamin.

Lorsque quelques bacilles tuberculeux virulents pntrent dans lalvole


pulmonaire dun sujet sain, ils sont phagocyts par les macrophages alvolaires
lintrieur desquels ils se multiplient. Dautres macrophages et monocytes sont
attirs, et participent au processus de dfense contre linfection. Le foyer
infectieux ainsi constitu est le foyer initial. Les bacilles ainsi que les antignes
quils librent sont drains par les macrophages vers le ganglion lymphatique
satellite. A lintrieur du ganglion, les lymphocytes T identifient les antignes de
Mycobacterium tuberculosis et se transforment en lymphocytes T spcifiques
entranant la libration de lymphokines et lactivation des macrophages qui
inhibent la croissance des bacilles phagocyts. Au niveau du foyer initial se forme
alors un tissu inflammatoire puis cicatriciel fibreux dans lequel les macrophages
contenant des bacilles sont isols et meurent.
Ce foyer initial ou chancre dinoculation est ensuite le sige dune ncrose
caseuse spcifique la tuberculose. Il existe alors dans ce foyer 1000 10 000
bacilles qui perdent progressivement leur viabilit et ont une multiplication trs
ralentie. Quelques bacilles peuvent persister quelques mois ou plusieurs annes ;
ce sont des bacilles quiescents .

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TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

La mme volution se produit au niveau du ganglion lymphatique entranant la


formation du ganglion caseux qui volue spontanment dans la majorit des cas
vers la gurison fibreuse puis la calcification.
Lexprimentation chez lanimal a montr que cest en moyenne 2 3 semaines aprs
linfection exprimentale quapparaissent en mme temps la raction dhypersensibilit
retarde mdiation humorale et limmunit mdiation cellulaire.
Lhypersensibilit retarde mdiation humorale est mise en vidence par
linjection intradermique de tuberculine. En effet, la tuberculine fabrique partir
dun broyt de M. tuberculosis ne contient pas de bacilles vivants mais des
antignes spcifiques des bacilles. Lorsquon injecte de la tuberculine un sujet
dj infect par M. tuberculosis, il possde des anticorps circulant spcifiques
contre les antignes injects et une raction dhypersensibilit retarde se produit.
Elle se traduit aprs 48 heures par une raction locale inflammatoire due lafflux
de lymphocytes au niveau du point dinjection.
Cette raction, appele raction tuberculinique , est observable et mesurable
(Annexe 1). Au contraire, lorsquun sujet na jamais t infect, il ne possde pas
danticorps spcifiques contre le bacille de la tuberculose, et la raction
tuberculinique est ngative.
Tous ces phnomnes cliniques et immunologiques observs aprs la
contamination dun sujet sain constituent la primo-infection tuberculeuse. Elle
confre au sujet infect un certain degr dimmunit.
Dans la plupart des cas la primo-infection tuberculeuse est asymptomatique et
passe inaperue. Elle se traduit par la conversion tuberculinique : lintradermo
raction la tuberculine du sujet qui tait ngative avant la contamination devient
positive 6 12 semaines aprs le contact infectant. Cette conversion tuberculinique
est la preuve dune infection rcente et reflte limmunit qui en a rsult.
Point pratique :
La contamination dun sujet sain par le bacille de la tuberculose, ou primoinfection, se traduit par lapparition dune raction dhypersensibilit retarde
la tuberculine et par une immunit mdiation cellulaire survenant plus dun
mois aprs la premire contamination par Mycobacterium tuberculosis.

Constitution des foyers secondaires


Linfection sarrte gnralement cette tape. Mais, avant que limmunit ne
sinstalle, des bacilles provenant du foyer infectieux initial ou du ganglion satellite
ont t transports et dissmins dans tout lorganisme par voie lymphatique puis
sanguine. Des foyers secondaires, contenant un nombre limit de bacilles, sont
ainsi constitus en particulier dans les ganglions, les sreuses, les mninges, les os,
le foie, le rein et le poumon. Ds que survient la rponse immunitaire la plupart
de ces foyers gurissent spontanment. Cependant, quelques bacilles restent
quiescents au niveau des foyers secondaires pendant des mois ou des annes.

13

TUBERCULOSE CHEZ LHOMME ET LA REPONSE IMMUNITAIRE


CHAPITRE I

Diffrentes causes susceptibles de diminuer les moyens de dfense de lorganisme


peuvent entraner une ractivation des bacilles et leur multiplication au niveau de
lun de ces foyers. Cette ractivation est lorigine de toutes les tuberculoses
extra-pulmonaires et dune partie des tuberculoses pulmonaires, celles qui sont
dues une ractivation endogne. Les tuberculoses extra-pulmonaires qui
surviennent et les formes rares de tuberculose gnralise (miliaire avec ou sans
mningite) ne constituent pas de nouvelles sources dinfection.

La tuberculose pulmonaire maladie


La tuberculose pulmonaire survient chez un sujet prcdemment infect en cas de
contage massif et/ou de dficience immunitaire par lun des trois mcanismes
suivants :

soit de manire rare par aggravation progressive du foyer initial de la primoinfection ;

soit par ractivation endogne de bacilles rests quiescents aprs la primoinfection. En labsence de traitement et dimmunodficience ce risque a t
estim 5 10% dans les 3 5 ans qui suivent la primo-infection, et 5%
pour le reste de la vie ;

soit par rinfection exogne : les bacilles lorigine de cette tuberculose


proviennent dune nouvelle contamination.

La rpartition des diffrents mcanismes dpend de la densit des sources


dinfection dans une collectivit : dans les pays o le nombre de sources
dinfection est lev la rinfection exogne est frquente ; dans les pays o les
sources dinfection sont moins nombreuses la ractivation endogne est le
mcanisme le plus important de survenue de la tuberculose post-primaire.
Quel que soit le mcanisme, la raction immunitaire secondaire la primoinfection est insuffisante pour viter la multiplication des bacilles dans un foyer
qui devient le sige dune ncrose caseuse. Sa liqufaction et son vacuation
caseuse par les bronches entranent la formation dune cavit dans le poumon : la
caverne pulmonaire.

Evolution de la maladie et cycle de la transmission


Lvolution de la tuberculose pulmonaire en dehors de tout traitement explique la
perptuation de la maladie : 30% des malades gurissent spontanment grce aux
mcanismes de dfense de lorganisme, 50% dcdent dans les cinq ans, 20%
continuent excrter des bacilles et constituent de nouvelles sources de
contamination pendant plusieurs annes avant de dcder.
Les malades atteints de tuberculoses extra-pulmonaires vont soit dcder, soit
gurir spontanment, souvent au prix dimportantes squelles parfois invalidantes.

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TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Point pratique :
Les sujets infects par le bacille de la tuberculose peuvent dvelopper une
tuberculose maladie tout moment. Les nouveaux cas de tuberculose
pulmonaires sont fortement contagieux lorsquils sont frottis positifs et
reprsentent de nouvelles sources dinfection, bouclant ainsi le cycle de la
transmission.

Facteurs modifiant lhistoire naturelle de la tuberculose


Lhistoire naturelle de la maladie explique sa perptuation : un malade frottis
positif non trait, infecte environ 10 personnes par an, pendant en moyenne 2 ans,
avant de devenir non contagieux (par gurison spontane ou par dcs). Il peut
infecter 20 personnes au cours de sa vie et produire deux nouveaux cas de
tuberculose, dont un au moins est contagieux.
Pour un individu, la survenue de la maladie est essentiellement lie lintensit de
la transmission et la qualit des moyens de dfense de lorganisme. Lhistoire
naturelle de la maladie peut ainsi tre modifie par diffrents facteurs.

Facteurs augmentant les risques de transmission

Facteurs augmentant le risque dinfection chez un sujet non infect :


Ce sont les facteurs qui augmentent lintensit de la transmission secondaire la
promiscuit dans des lieux souvent mal ventils. Ce type de promiscuit se
retrouve dans des groupes de population les plus dfavoriss : familles dmunies
vivant dans un habitat surpeupl, prisonniers, travailleurs migrants hbergs dans
des dortoirs collectifs, populations rfugies ou dplaces vivant en habitat
prcaire.
Facteurs augmentant le passage de linfection la maladie :
Ce sont tous les facteurs susceptibles de diminuer les moyens de dfense de
lorganisme : malnutrition lie la pauvret, affections entranant une
immunodficience comme linfection par le VIH, ou le diabte, ou encore un
traitement au long cours aux corticodes ou aux immunosuppresseurs.
Parmi ces facteurs de risque linfection dun sujet par le VIH joue un rle majeur :
elle augmente le risque dtre infect par la tuberculose, elle entrane une
volution beaucoup plus rapide de linfection la maladie, et elle accrot le risque
de ractivation dune tuberculose ancienne. Le risque de voir apparatre une
tuberculose-maladie dun sujet VIH+ est de 5% 8% par an.
Point pratique :
Le risque cumulatif de tuberculose-maladie est denviron 50% pour la priode
de vie dun sujet VIH+, alors quil est denviron de 5 10% chez les sujets non
infects par le VIH.

15

TUBERCULOSE CHEZ LHOMME ET LA REPONSE IMMUNITAIRE


CHAPITRE I

Facteurs diminuant les risques de transmission

Ce sont les facteurs qui permettent dinterrompre la chane de transmission :


En tarissant progressivement les sources dinfection dans une collectivit. La
dtection et le traitement du plus grand nombre de cas frottis positifs existant
dans une collectivit est le facteur essentiel, car il permet dasscher le
rservoir de germes.
En diminuant les risques dinfection des sujets sains, par lamlioration de lhabitat
(rduction de la promiscuit, aration et ensoleillement) et de la nutrition.
En prvenant le risque de maladie dans les groupes risque par la vaccination
BCG des sujets jeunes non infects et la chimioprophylaxie individuelle de sujets
exposs un risque particulier.
Point pratique :
Le diagnostic des nouveaux cas de tuberculose frottis positifs et leur
traitement jusqu gurison constituent la meilleure prvention de la
tuberculose. Elle permet de tarir progressivement les sources de contamination
prsente dans la communaut.

Rponse immunitaire de la tuberculose


La rponse immunitaire humorale
Limmunit secondaire la formation des anticorps circulants joue un rle
marginal en tuberculose, car les mycobactries rsistent leffet direct des
anticorps et du complment. Par contre lexistence de ces anticorps est la base
de la recherche des nouvelles techniques de diagnostic srologique de la
tuberculose.

La rponse immunitaire cellulaire


Aprs la phagocytose des bacilles par les macrophages, les antignes des bacilles
sont librs. Les antignes provoquent lactivation de lymphocytes non spcifiques
qui deviennent des lymphocytes spcifiques CD4 et CD8. Ces lymphocytes
spcifiques sont le support de limmunit en tuberculose.
Leur rle fondamental dans le contrle de la tuberculose est confirm par des
observations faites chez les sujets infects par le VIH. Ces sujets ont un nombre de
lymphocytes spcifiques circulants et en particulier de CD4 qui diminue au cours
de lvolution de leur maladie. Cest la raison pour laquelle ils sont plus exposs
au risque de dvelopper une tuberculose maladie.

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TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Applications pratiques
La vaccination BCG
Ces donnes de base dimmunologie permettent de comprendre laction de la
vaccination par le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Gurin). Le vaccin est
prpar partir de bacilles tuberculeux attnus vivants mais qui ont perdu leur
virulence. Lintroduction de ces bacilles provoque dans lorganisme les mmes
phnomnes immunologiques quune primo-infection, sans produire la maladie.
Limmunit lie cette vaccination est partielle, essentiellement contre les
consquences de la primo-infection et en particulier contre les tuberculoses aigus
(miliaire et mningite) de lenfant.

Lintradermo raction la tuberculine


La tuberculine est prpare partir dun broyt de M. tuberculosis et contient
donc des fractions protiques polyantigniques Son injection intradermique
provoque chez le sujet infect la libration de lymphokines lorigine dune
raction dhypersensibilit retarde se traduisant par lapparition 24 72 h aprs
dune infiltration localise de la peau. Cette infiltration est due ldme et
laccumulation des lymphocytes sensibiliss au niveau du point dinjection.
Cette raction dhypersensibilit retarde induite par des antignes microbiens de
M. tuberculosis est galement induite par les bacilles du BCG et aussi par
certaines mycobactries atypiques.
Lintradermo raction la tuberculine est utilise :
-

Au niveau individuel, dans le cadre du diagnostic de linfection tuberculeuse. Sa


positivit prouve que le sujet a dj t infect par une mycobactrie un
instant quelconque de sa vie. Elle nest en aucun cas la preuve dune
tuberculose maladie.

Au niveau collectif, sa pratique sur un chantillon reprsentatif denfants non


vaccins par le BCG permet de mener une enqute de prvalence
tuberculinique pour dterminer la proportion de sujets infects dans cet
chantillon. Cette proportion traduit lintensit de la transmission de linfection
dans cette collectivit et permet de calculer le risque annuel dinfection
tuberculeuse (RAI).

Les examens srologiques de la tuberculose


Les examens srologiques tentent de mettre en vidence la prsence danticorps
circulants en utilisant des antignes mycobactriens. La reconnaissance des
antignes par des anticorps prsents chez les personnes infectes pourrait aider au
diagnostic de certaines localisations extra-pulmonaires de la maladie pour
lesquelles le diagnostic par la bactriologie ou lanatomopathologie est difficile.
Mais actuellement ces examens coteux ne sont ni assez sensibles ni assez
spcifiques pour tre utiliser en pratique courante.

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TUBERCULOSE CHEZ LHOMME ET LA REPONSE IMMUNITAIRE


CHAPITRE I

Conclusion
La tuberculose est une maladie contagieuse inter-humaine dont le cycle de
transmission est lent. Linfection par le bacille entrane une raction
dhypersensibilit retarde qui peut tre mesure par le test cutan la
tuberculine.
Aprs la primo-infection apparat une immunit partielle vis vis de la
tuberculose. Cette immunit est la fois humorale par lintermdiaire des
anticorps et cellulaire par lintermdiaire des lymphocytes T spcifiques.
Mais cette immunit est insuffisante pour empcher lapparition de la maladie en
cas de contage massif ou de dfaillance immunitaire.

Rfrences
Daniel T M, Ellner J J. In : Bloom B R, ed. Tuberculosis, pathogens, protection and control.
pp 75102.
Marchal G. La rponse immunitaire au cours de la tuberculose. Ann Inst Pasteur 1993 ;
4 : 216224.
Marchal G. Pathophysiologie et immunologie de la tuberculose. Rev Mal Respir 1997 ;
14 : 5S195S26.
Reynolds H Y. Integrated host defense against infections. In : Crystal R G, West J B, eds. The
Lung: Scientific Foundation. New York: Raven Press Ltd, 1991 : pp 18991911.
Styblo K, Meijer J, Sutherland I. The transmission of tubercle bacilli. Bull Int Union Tuberc
1969 ; 42 : 3104.

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TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Annexe 1 : Fiche technique sur la pratique et la lecture dun test


tuberculinique
Le test tuberculinique recommand est standardis :

Tuberculines purifies les plus utilises :


-

Matriel ncessaire :
-

une aiguille intradermique fine (5/10), courte (1 cm) biseau court.


une seringue gradue en 0,01 ml avec piston bien tanche.

Technique dinjection :
-

La tuberculine PPD-RT 23 du Statens Serum-Institut de Copenhague


(PPD : purified protein derivative) prsente en solution. Linjection
intradermique de 0,1 ml de la solution correspond 2 units
internationales de RT23.
La tuberculine IP48 Pasteur est une tuberculine purifie lyophilise qui
est livre avec son solvant et doit tre reconstitue au moment de son
utilisation. Linjection intradermique de 0,1 ml de solution reconstitue
correspond 10 units de tuberculine IP48, et a la mme valeur que 2
units de RT23.

Linjection de 0,1 ml de la solution de tuberculine doit tre faite par voie


intradermique stricte la face antrieure de lavant bras au niveau de la
jonction du tiers suprieur et des deux tiers infrieurs de lavant-bras,
distance de toute cicatrice ventuelle (BCG ou autre).
Si linjection a t faite correctement en intradermique, le produit est
inject difficilement et il se forme autour de la pointe de laiguille une
papule dermique blanche surleve donnant un aspect de peau
dorange . Si cette papule napparat pas cest que laiguille nest pas
lintrieur du derme : il faut retirer laiguille et faire une nouvelle
injection.

Lecture du test :
-

Elle se fait 3 4 jours aprs linjection et comporte lobservation de la


raction sur la peau et la mesure de cette raction.

Lobservation de la peau au point dinjection montre diffrents aspects :


-

soit la peau est normale,


soit elle est surleve par une papule plus ou moins rouge en son centre.
Cette papule est parfois entoure dune grande arole rouge ou
surmonte de quelques phlyctnes.

La mesure du rsultat du test doit se faire avec prcision : la palpation de la


raction permet de reprer les contours indurs de la papule (et non de la
rougeur) que lon marque avec un crayon. On mesure ensuite le diamtre

19

TUBERCULOSE CHEZ LHOMME ET LA REPONSE IMMUNITAIRE


CHAPITRE I

transversal de linduration laide dune rglette transparente. Le rsultat du


test est toujours exprim en mm.

Interprtation du rsultat

Toute raction tuberculinique gale ou suprieure 10 mm est positive et


prouve que le sujet a t infect. Lorsque la raction est infrieure 10 mm, la
raction est ngative et le sujet est non infect. Chez des sujets infects la
raction peut cependant tre ngative en raison dune malnutrition, dune
maladie grave, daffection virale anergisante chez les sujets atteints de Sida, en
raison dun traitement par corticodes ou immunosuppresseurs, chez les sujets
gs ou si le test a t effectu durant la phase antallergique.

20

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
La tuberculose est une maladie infectieuse secondaire la multiplication de
bactries faisant partie du genre Mycobacterium. La principale bactrie
responsable de laffection est M. tuberculosis, isol par Robert Koch en 1882
(bacille de Koch : BK). Mycobacterium africanum en est une varit qui existe
parfois en Afrique de lOuest et qui est souvent rsistant au thioactazone.
Mycobacterium bovis est responsable de la tuberculose chez les bovids
domestiques ou sauvages. Il peut se transmettre de manire rare lhomme par le
lait non pasteuris ou non bouilli.
Ces trois espces de bacilles sont des mycobactries tuberculeuses et constituent le
complexe tuberculosis .
Les mycobactries non tuberculeuses ou mycobactries atypiques sont souvent
non pathognes, mais peuvent parfois donner des manifestations cliniques
(pulmonaires, osseuses, ganglionnaires ou cutanes) simulant ceux de la
tuberculose. Ces mycobactries opportunistes sont responsables daffections
surtout dans les pays de faible prvalence tuberculeuse et chez les malades
immunodprims.

Caractristiques des bacilles tuberculeux


Ce sont des bacilles arobies parois riches en lipides, et se multipliant lentement
(20 heures en moyenne). Le poumon offre les conditions idales de multiplication
aux bacilles : temprature 37C, obscurit et richesse en oxygne. Dans le milieu
extrieur ces bacilles sont rapidement dtruit par les rayonnements ultraviolets
(lumire solaire).
Colors difficilement par les colorants usuels, leur visualisation au microscope
optique nest possible quen utilisant des colorations particulires qui imprgnent
la paroi du bacille riche en cires.

Les prlvements pour le diagnostic


Afin de pratiquer les examens bactriologiques la qualit des prlvements
adresss au laboratoire est fondamentale.
Pour les tuberculeux pulmonaires : le produit pathologique recueillir est
lexpectoration obtenue aprs un effort de toux du malade (plus rarement le
recueil se fera par tubage gastrique ou fibroscopie bronchique). Ce produit tant
un produit contamin par une flore polymorphe, le recueil se fera dans des
crachoirs propres (non striles), qui doivent fermer de manire tanche. Tout
chantillon dexpectoration qui nest pas examin sur place doit tre conserv et
transport selon des rgles strictes (Annexe 2).
Pour les tuberculoses extra-pulmonaires : liquides dpanchement de sreuses,
liquide cphalo rachidien (LCR) ou encore fragments de biopsie peuvent tre
adresss au laboratoire pour une culture. Le prlvement doit tre fait avec une
asepsie rigoureuse pour permettre une mise en culture directe sans

21

BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I

dcontamination pralable. Il ne doit en aucun cas tre plac dans du formol, qui
tue les bacilles.

Principales techniques de bactriologie


Lexamen microscopique
Un frottis sur lame dune parcelle du prlvement pathologique est ralis, puis
examin au microscope aprs coloration (Annexe 3).

Mthodes de coloration

Il existe plusieurs mthodes de coloration du bacille de la tuberculose ; il est


important que la mthode ou les mthodes utilises soient standardises au niveau
de chaque pays. Les colorations qui prsentent le plus davantages sont la
coloration de Ziehl-Neelsen chaud, et la coloration lauramine.
Coloration de Ziehl-Neelsen
Le frottis est recouvert de fuchsine phnique, puis chauff pour tre color. Le
frottis est ensuite dcolor successivement par de lacide sulfurique et de lalcool.
Tout le frottis doit tre presque compltement dcolor, puis recolor avec du
bleu de mthylne. Le bacille est color en rouge par la fuchsine et cette
coloration rsiste lacide et lalcool, do le nom de Bacille Acido Alcoolo
Rsistant ou BAAR.
La dcoloration obtenue par lapplication successive de lacide et de lalcool peut
tre obtenue en utilisant uniquement de lacide sulfurique 25%, mais il faut
lappliquer plusieurs fois jusqu obtenir une complte dcoloration du frottis.
Cette mthode est recommande par lUICTMR car elle est moins dlicate et ne
ncessite pas dalcool (qui nest pas toujours disponible dans certains pays).
A lexamen au microscope optique du frottis color, les bacilles tuberculeux
apparaissent comme de fins btonnets rouges lgrement incurvs, plus ou moins
granuleux, isols par paire ou en amas, se dtachant nettement du fond bleu de la
prparation (Annexe 4).
Coloration fluorescente lauramine
La fuchsine est remplace par lauramine, les bacilles fixent le colorant fluorescent
et le conservent aprs effet de lacide et de lalcool.

Mthodes de lecture au microscope

Aprs coloration de Ziehl-Neelsen


Lexamen se fait avec un microscope optique binoculaire disposant dun objectif
immersion de grossissement 100. Les BAAR se trouvant sur 100 champs (environ
une longueur et une largeur de lame) seront compts. Cette technique est simple,
rapide et peu coteuse.

22

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Aprs coloration lauramine


Le frottis color est examin au microscope fluorescence avec un objectif sec
faible grossissement (25 ou 40). Ce microscope est muni dune lampe ultraviolet
qui permet de visualiser les bacilles fluorescents. Ceux-ci sont bien visibles sous
forme de btonnets jaune-vert fluorescents.
La sensibilit et la spcificit de lexamen par fluorescence sont comparable
celles au microscope aprs coloration de Ziehl. Le principal avantage est la facilit
et la rapidit de la lecture : la mme surface de lame qui ncessite 10 minutes de
lecture au microscope optique est lue en 2 minutes avec le microscope
fluorescence.
Cette technique ncessitant un quipement beaucoup plus coteux (microscope et
lampes quil faut renouveler frquemment en moyenne aprs 200 heures
dutilisation), ne sera rentable que si le nombre de lames examiner par jour est
suprieur 30. Il est indispensable par ailleurs de disposer dlectricit et de
techniciens forms.

Expression des rsultats

Aprs coloration au Ziehl-Neelsen


Le nombre de bacilles prsents dans lexpectoration dun malade est en relation
directe avec son degr de contagiosit. Pour cette raison, le rsultat doit tre
exprim de faon quantitative. Le code suivant, propos par lUICTMR, peut tre
utilis :
Code de lecture de frottis colors par la mthode de Ziehl-Neelsen (objectif
immersion 100)
NOMBRE

DE

BARR

CODE

Pas de BAAR pour 100 champs


1 9 BAAR pour 100 champs
10 99 BAAR pour 100 champs
1 10 BAAR par champ
Plus de 10 BAAR par champ

UTILIS

0
nombre exact de BAAR
+
++
+++

Aprs coloration lauramine


Dans le mme temps, la surface examine est dautant plus grande que lobjectif
est plus petit. Cest la raison pour laquelle on ne peut pas utiliser le mme code de
lecture quaprs coloration au Ziehl. Le code suivant est souvent utilis (propos
par J Grosset, Hpital Piti-Salptrire, Paris).

23

BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I

Code de lecture de frottis colors lauramine (objectif 25)*


NOMBRE

DE

BAAR

CODE

Pas de BAAR sur la lame


1 10 BAAR sur la lame
Moins de 1 BAAR par champ mais plus de 10 sur
la lame
1 9 BAAR par champ
10 99 par champ
Plus de 10 BAAR par champ

UTILIS

0
douteux (faire Ziehl)
+
++
+++
++++

* Pour comparer la richesse dune lame lue en fluorescence avec celle dune lecture au
Ziehl, le plus simple est de recolorer la lame au Ziehl-Neelsen et de refaire la lecture.

Sensibilit

Le produit pathologique examin doit contenir au moins 10 000 bacilles par


millilitre pour tre positif lexamen microscopique. Une telle richesse en bacilles
nest atteinte que dans les lsions des malades atteints de tuberculoses
pulmonaires cavitaires.
Point pratique :
Lexamen microscopique permet de dtecter rapidement les tuberculeux les
plus contagieux. Il constitue lexamen clef dans le diagnostic de la tuberculose
pulmonaire.
Toutes les tuberculoses extra-pulmonaires (excepte parfois la tuberculose rnale)
sont habituellement pauvres en bacilles, en raison des mauvaises conditions
dfavorables la multiplication des bacilles. Pour cette raison, ils sont rarement
retrouvs lexamen direct de prlvement pathologique. Dans la tuberculose
rnale, lexamen microscopique des urines aprs centrifugation permet parfois de
retrouver les bacilles.

La culture par la mthode classique


La culture dun produit pathologique suspect de contenir des bacilles est le moyen
le plus rigoureux de faire le diagnostic de la tuberculose. La spcificit de cet
examen est beaucoup plus leve, puisque chaque bacille vivant donne une colonie
aprs mise en culture.
Le cot de lquipement et de fonctionnement de la culture est beaucoup plus
lev que celui de la microscopie, et ncessite la formation de laborantins de
niveau suprieur.

Mthode

Dcontamination des prlvements


La plupart des produits pathologiques, lexception de ceux qui viennent de
lsions fermes (sreuses, articulations, prlvements lors dinterventions

24

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

chirurgicales), sont contamins par dautres bactries. Pour dtruire ces bactries
qui peuvent contaminer le milieu de culture, il est ncessaire de dcontaminer le
prlvement avec des antiseptiques basiques qui tuent les bactries contaminantes
beaucoup plus vite que les mycobactries. Cette dcontamination permet aussi
dhomogniser le produit pathologique.
Centrifugation et neutralisation
Les produits pathologiques sont ensuite centrifugs, le liquide surnageant limin
et le culot est ramen pH neutre par un acide faible.
Ensemencement
Le culot de centrifugation est ensemenc dans au moins deux tubes contenant un
milieu de culture spcifique, gnralement le milieu de Loewenstein-Jensen
(milieu solide enrichi luf).
Dans le cas de lsions fermes (ou lors dinterventions chirurgicales), le
prlvement doit se faire avec la plus grande asepsie et tre ensemenc
directement sur le milieu de culture sans dcontamination.
Mise ltuve
Les tubes ensemencs sont placs dans une tuve 37C pendant 4 12 semaines,
les mycobactries tuberculeuses poussant trs lentement (temps de doublement
moyen de 13 20 heures) donneront des colonies visibles lil nu aprs au
moins 3 semaines dincubation.

Lecture

Lorsquune culture a pouss, on voit lil nu la surface du milieu de culture de


grosses colonies en choux fleur , arrondies, de couleur crme-beige, surface
sche et rugueuse, bien individualises ou en nappes selon la richesse du
prlvement en bacilles (Annexe 4).

Identification

Lorsque les colonies apparaissent, elles doivent tre identifies par des critres
selon leur aspect macroscopique (colonies rugueuses) et par leur rponse des
tests biochimiques : les colonies de M. tuberculosis ont une activit catalasique
thermolabile (positive 22C, dtruite par la chaleur 68C), une activit nitrate
rductase, et elles accumulent lacide nicotinique ou niacine qui peut tre rvl
par le niacine-test. Dans les autres cas il sagit dune autre mycobactrie quil
faudra identifier (M. bovis, BCG ou mycobactries atypiques).

25

BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I

Critres didentification des mycobactries


MYCOBACTRIES

ASPECT DES

NIACINE

NITRATE

CATALASE
22

CATALASE
68

COLONIES

Tuberculeuses

Bovis

BCG

Atypiques

R = rugueux ; S = lisses (smooth en anglais) ; V = variable.

Expression des rsultats

Le nombre de colonies prsentes dans les tubes de culture est en relation directe
avec la richesse en bacilles des lsions. Cest pourquoi les colonies sont comptes
et les rsultats donns en nombre de colonies par tubes, sauf si leur nombre est si
lev quelles sont confluentes (dans ce cas le rsultat sera : colonies confluentes
incomptables). Comme pour la microscopie un code de lecture peut tre adopt :
Code de lecture des cultures
NOMBRE

CODE DE

DE COLONIES

LECTURE

+
++
+++
Incomptable

Moins de 10 colonies
10 100 colonies
Plus de 100 colonies
Incomptable

Point pratique :
De technique dlicate, de cot relativement lev, de rponse tardive (1 2
mois aprs le prlvement), la culture nest pas la technique idale pour
dpister rapidement les principales sources de contamination.
Les indications de la culture sont limites aux tuberculoses pauvres en bacilles qui
ne sont pas diagnostiques facilement par la microscopie : tuberculoses
pulmonaires frottis ngatifs et tuberculoses extra-pulmonaires.

Rsultats compars de la microscopie et de la culture

Lorsque lon fait un seul prlvement dexpectoration des malades prsentant


une tuberculose pulmonaire, 66% sont positifs en microscopie directe aprs
coloration de Ziehl-Neelsen, alors que 93% sont positifs la culture. Mais les
rsultats obtenus en microscopie samliore en augmentant le nombre
dchantillons examins.

26

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

NOMBRE DCHANTILLONS

FROTTIS POSITIFS
ZIEHL %

CULTURE

POSITIVE

66

93

76

97

84

99

85

100

* daprs RH Andrews et S Radkakrishna. Tubercle 1950 ; 40 : 155162.

Point pratique :
Le rendement de lexamen microscopique est augment par le nombre
dexamens faits, il est ncessaire dexaminer au moins trois chantillons
successifs chez un malade suspect de tuberculose pulmonaire pour tablir le
diagnostic de la tuberculose.

Autres mthodes de culture


Deux mthodes beaucoup plus dlicates et plus coteuses sont utilises dans
certains laboratoires pour pallier la lenteur de croissance du bacille de Koch.
-

La culture sur milieu glos (milieu de Middlebrook) : les cultures sont


examines la loupe binoculaire aprs 3 4 semaines (au lieu de 4 6 par la
mthode classique).

La culture sur milieu liquide : les cultures sur des milieux liquides, soit
radioactif (Systme Bactec), soit non radioactif (MGIT) permettent de dtecter
les bacilles en 8 14 jours.

Mthode de gntique molculaire ou PCR


Pour dtecter M. tuberculosis on peut obtenir en quelques heures une multitude
de squences nuclotidiques, copies dun seul exemplaire dune squence cible du
bacille par une technique damplification gnomique. On utilise ensuite des sondes
spcifiques qui permettent didentifier les diffrentes mycobactries. Cette
technique est appele la raction polymrase en chane ou PCR.
Elle permet de dtecter et didentifier en 24 48 heures la prsence de M.
tuberculosis dans un produit pathologique. Elle est cependant de faible sensibilit
par rapport la culture (en moyenne 80%), et sa spcificit est de 97% 98%.
Cette technique dlicate, ncessitant un quipement sophistiqu et trs coteux,
est rserve aux travaux de recherche.
Point pratique :
Lexamen microscopique direct et la mthode classique de culture sur milieu
solide sont actuellement les mthodes les plus efficientes pour le diagnostic de
la tuberculose.

27

BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I

Les tests de sensibilit ou antibiogrammes


Les tests de sensibilit ou antibiogrammes sont utiliss pour dterminer la
sensibilit ou la rsistance dune souche bacillaire dun malade aux diffrents
antituberculeux.
Ces tests sont dlicats en raison de lexistence dans les souches sensibles de
bacilles mutants rsistants. En effet la majorit des bacilles dune souche bacillaire
sensible sauvage (qui na jamais t en contact avec des antituberculeux) dun
tuberculeux pulmonaire cavitaire sont des bacilles sensibles, mais quelques rares
bacilles sont rsistants aux diffrents antituberculeux : ce sont des mutants
rsistants. Ces bacilles apparaissent dans une souche sensible par un phnomne
de mutation chromosomique, sans avoir t en contact avec un antituberculeux,
ds que la population bacillaire est trs importante. Les cavernes pulmonaires sont
les seules lsions de tuberculose suffisamment riches en bacilles pour que se
produisent ces mutations.
Ce phnomne de mutation est :
-

Spontan: la mutation survient dans une souche bacillaire sans que cette
souche ait t en contact avec des antituberculeux.

Rare et spcifique : dans une population bacillaire de 108 bacilles la probabilit


de trouver des bacilles rsistants est variable selon les antibiotiques : un seul
mutant rsistant la rifampicine, 103 lisoniazide, 103 la streptomycine, 104
au pyrazinamide.

Hrditaire : cette mutation est transmise tous les bacilles issus de la


multiplication du mutant rsistant.

Au contraire, lorsquune souche est rsistante un antibiotique, la plupart des


bacilles sont rsistants cet antibiotique, et le reste de la souche est fait de bacilles
sensibles et de quelques mutants rsistants aux autres antibiotiques.
Ainsi, lorsquun malade prsente une souche bacillaire rsistante un
antibiotique, la population bacillaire totale contient une proportion trs leve de
bacilles rsistants. Pour dterminer la rsistance dune souche bacillaire aux
antibiotiques, la mthode classique utilise est la mthode des proportions
base sur la dtermination dune proportion suffisamment forte de colonies de
bacilles rsistants dans la population bacillaire totale pour pouvoir affirmer la
rsistance de la souche. On distingue :

lantibiogramme indirect, qui se fait aprs lobtention de colonies en culture


avant de procder au test ; les rsultats ne peuvent tre obtenus quaprs 2 3
mois aprs le prlvement.

lantibiogramme direct, qui se fait directement sur le prlvement, sil est trs
riche en bacilles (cest dire si le frottis fait partir de ce prlvement est
fortement positif). Les rsultats sont alors disponibles en 4 6 semaines.

Ces tests ne peuvent tre faits que dans des laboratoires o cette technique
dlicate est matrise avec un contrle de qualit interne et externe permettant
den assurer la fiabilit.

28

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Les antibiogrammes sont inutiles pour traiter la majorit des malades sauf dans
quelques cas individuels. Leur rle principal est la conduite dtudes nationales
permettant une surveillance pidmiologique de la tuberculose.
Point pratique:
Les tests de sensibilit sont de technique dlicate, de cot lev et fournissent
des rsultats tardifs : 4 6 semaines aprs lensemencement de la culture, soit 2
3 mois aprs le prlvement du produit pathologique et le dbut du
traitement. Ils ne sont pas utiles en routine pour conduire le traitement des
malades.

Conclusion
Lexamen microscopique et la culture restent lheure actuelle les examens
permettant le diagnostic de certitude de la tuberculose. Les techniques plus
sophistiques, en particulier celles de biologie molculaire, sont peu efficientes et
nont pas leur place pour la prise en charge des malades dans les pays forte
prvalence tuberculeuse.
Pour les tuberculoses pulmonaires, lexamen de choix est lexamen microscopique.
Une srie de trois chantillons (parfois 2 ou 3 sries) sera demande. Pour les cas
suspects non prouvs par les examens microscopiques, trois cultures au moins
seront faites lorsquun laboratoire pratiquant cet examen est accessible.
Pour les tuberculoses extra-pulmonaires, lexamen microscopique direct est le plus
souvent ngatif. Le diagnostic peut ventuellement tre confirm par la culture
dun produit pathologique ou par lexamen anatomopathologique dune biopsie du
tissu ou de lorgane atteint.

29

BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I

Rfrences
Enarson D, Rieder H, Arnadottir T, Trbucq A. Tuberculosis Guide for Low Income Countries.
Fourth ed. Paris, IUATLD, 1996.
Gangadharam P R J. Drug resistance in tuberculosis. In : Reichmann L B, Hershfield E S, eds.
Tuberculosis, a comprehensive international approach. New York : Marcel Dekker,
1993 : 293328.
Grosset J. Bacteriology of tuberculosis. In : Reichmann L B, Hershfield E S, eds. Tuberculosis, a
comprehensive international approach. New York : Marcel Dekker, 1993 : pp 4974.
Grosset J. Place des examens microbiologiques et anatomopathologiques dans la dcision
diagnostic et thrapeutiques. Rev Pat Inf Lang Fr 1995 ; 25 : 327333.
Kubica G P, Wayne L G. The mycobacteria, a source book. New York, Basle : Marcel Dekker,
1984 : 133175.
Rieder H L, Chonde T M, Myking H, et al. The Public Health Service National Tuberculosis
Reference Laboratory and the National Laboratory Network. Paris : UICTMR 1998.
Roberts G D, Koneman E W, Kim Y K. In : Hausler W J, Herman K L, Isenberg H D, Shadomy
H J, eds. Manuel of Clinical Microbiology. 5th ed. Washington DC : American Society for
Microbiology, 1991 : 304339.

30

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Annexe 2 : Recueil, conservation et transport des crachats


Recueil
-

Les crachats doivent tre recueillis en plein air ou dans une pice largement
ventile rserve cet effet, le plus loin possible dautres personnes.

Une personne entrane doit expliquer au malade comment tousser pour


ramener une expectoration qui vient du plus profond des poumons.

Cette personne doit ouvrir le crachoir, se placer derrire le malade et lui


demander de cracher en rapprochant ses lvres du crachoir.

Contrler la qualit et la quantit de crachat collect (2 3 ml de crachat


contenant des particules solides).

Fermer le crachoir de faon tanche.

Se laver les mains leau et au savon avant de donner au malade un


nouveau crachoir quil doit rapporter avec son prlvement le lendemain au
centre.

Sassurer que le malade a compris comment il doit recueillir ses crachats le


lendemain matin et comment bien fermer le crachoir.

Conservation et transport des crachats


Si les crachats ne sont pas examins sur place, ils doivent tre envoys un
laboratoire. Le transport doit avoir lieu tous les jours ou au moins 1 ou 2 fois
par semaine. Pour la conservation et le transport, des boites spciales pouvant
contenir 10 20 crachoirs sont utilises. Les rgles suivantes doivent tre
suivies :
-

Chaque crachoir doit tre soigneusement identifi par une tiquette portant
le nom, le prnom et le numro du registre.

La bote avec les crachoirs doit tre garde dans un endroit aussi frais que
possible. Sil est prvu de faire des cultures partir de ces chantillons, ils
doivent tre conservs au rfrigrateur +4C.

Une liste comportant le nom des malades et les renseignements sur les
malades doit accompagner la bote de transport.

NB : Si lon dsire envoyer des frottis fixs au lieu des chantillons de


crachats, les frottis fixs raliss et fixs au niveau du centre de sant
peuvent tre adresss au laboratoire de microscopie pour lecture. Mais
les rsultats actuellement obtenus dans les pays appliquant cette
technique sont peu encourageants.

31

BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I

Annexe 3 : Ralisation des frottis et coloration de Ziehl-Neelsen

Identification des lames


-

Prparation des frottis


-

Laisser scher les frottis lair pendant au moins 15 minutes (15


30 min). Ne pas utiliser la flamme pour scher le frottis

Fixation
-

Prendre chaque lame par la partie o est grav le numro, la poser


cheval sur un support lame la partie grave tourne vers soi
Prendre le crachoir correspondant au numro de la lame, louvrir et
poser le crachoir droite du support de lames et poser ct son
couvercle
Passer lanse mtallique la flamme en la portant au rouge et la laisser
refroidir
Prlever une parcelle de crachat en choisissant si possible une parcelle
purulente
Faire un frottis aussi fin que possible de 2 cm 1 cm sur la lame
Placer la lame sur le schoir
Flamber lanse mtallique pour la striliser avant de prendre un autre
crachoir
Prparer les autres lames de la mme faon

Schage
-

Prendre une lame neuve et graver avec le diamant marqueur, le numro


didentification du crachat sur une extrmit de la lame en utilisant la
liste daccompagnement des chantillons
Prparer ainsi une lame pour chaque chantillon (pas plus de 10 12
crachats la fois)

Prendre avec une pince chaque lame par sa partie grave, frottis tourn
vers le haut
Passer la lame 3 fois (en 3 5 secondes) travers la flamme du bec
bunsen ou de la lampe alcool
Replacer la lame sur le schoir propre

Coloration
-

Placer les lames sur le porte-lame, frottis tourns vers le haut, bords
spars
Couvrir les lames avec de la fuchsine phnique de Ziehl. La fuchsine
doit tre filtre au travers dun filtre en papier plac dans un entonnoir
au-dessus des lames
Chauffer sous les lames, trs doucement, jusqu mission de vapeur
avec un tampon mont lextrmit dune baguette mtallique et imbib

32

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Dcoloration*
-

dalcool brler. En aucun cas le colorant ne doit bouillir ou se


desscher sur la lame
Laisser agir le colorant chaud pendant 3 minutes
Rpter deux fois le chauffage du colorant

Rincer chaque lame sparment leau du robinet jusqu ce que le


colorant libre soit entran
Replacer toutes les lames sur le porte-lame et couvrir chaque lame
sparment avec de lacide
Laisser agir 3 minutes
Laver leau
Couvrir dalcool 70 degrs
Laisser agir 5 minutes
Rincer nouveau leau
Dcolorer une seconde fois avec lacide jusqu ce que toute coloration
ait pratiquement disparu
Rincer nouveau leau chaque lame sparment

Contre-coloration
-

Replacer les lames dcolores sur le porte-lame et recouvrir les frottis


avec du bleu de mthylne 0,3% pendant 1 minute
Rincer chaque lame leau et laisser scher lair libre

* La dcoloration des frottis peut tre obtenue en utilisant uniquement de


lacide sulfurique 25% plusieurs reprises jusqu obtenir une dcoloration
totale du frottis (Guide de la tuberculose, UICTMR).

33

BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I

Annexe 4 :
Photographie de bacilles de la tuberculose vus au microscope optique aprs
coloration de Ziehl-Neelsen

Photographie de cultures de Mycobacterium tuberculosis

34

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE


La multiplication des bacilles de la tuberculose dans nimporte quel site de
lorganisme humain provoque une inflammation spcifique avec formation dun
granulome caractristique. Lanatomie pathologique permet dexaminer les tissus
suspects de tuberculose, soit du vivant du malade sur des prlvements obtenus
par biopsie mdicale ou chirurgicale, soit aprs dcs sur des pices dautopsie.
Lexamen anatomopathologique comprend lexamen macroscopique des lsions,
qui peut voquer la tuberculose si lobservateur dispose de la pice complte ou
dune partie importante de cette pice (ganglion, rein . . .) et lexamen
microscopique dun prlvement.
Lanatomopathologie est une aide au diagnostic, lorsque ce diagnostic ne peut pas
tre fait par les techniques de bactriologie. Cet examen est surtout utile dans les
tuberculoses extra-pulmonaires. Il est parfois possible de coupler des examens
danatomopathologie avec des techniques de bactriologie.

Types de prlvement
Ponction des ganglions
Les ganglions priphriques dvolution chronique, en particulier cervicaux,
peuvent tre ponctionns. La ponction doit tre faite au ple suprieur de
ladnite afin dviter de favoriser une fistulisation.

Ponction des sreuses


Tous les panchements liquidiens des sreuses peuvent facilement tre
ponctionns.

Biopsies tissulaires

Sans intervention chirurgicale

Au niveau des sreuses : biopsies de la plvre (avec aiguille spciale type


aiguille dAbrams ou de Castelain) et du pricarde sont faites laveugle. De
ce fait les fragments prlevs ne sont pas toujours le sige de lsions. Par
contre, la biopsie du pritoine se fait aprs laparoscopie au niveau dune lsion
suspecte. Quelle que soit la sreuse atteinte, plusieurs fragments peuvent tre
prlevs au cours dune seule biopsie.

Au niveau de la peau : biopsies cutanes.

Au niveau de lappareil gnital : biopsies de lendomtre par curetage.

Au niveau de diffrents organes aprs endoscopie : biopsie bronchique au


cours dune bronchoscopie ou dune fibroscopie bronchique ; biopsie pleurale
aprs thoracoscopie, biopsie digestive sous endoscopie digestive, ponction
biopsie hpatique au cours dune laparoscopie. Ces biopsies sont faites sous

35

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE


CHAPITRE I

contrle de la vue, ce qui permet de prlever avec des pinces biopsies des
fragments des lsions suspectes.

Aprs intervention chirurgicale

Une intervention peut tre dcide afin de confirmer le diagnostic : prlvement


dun ganglion profond ou superficiel, dun fragment dos ou dune partie dun
organe. Lors de lintervention chirurgicale un prlvement peut parfois tre
analys immdiatement afin de dcider de la suite de lintervention (biopsie
extemporane).

Post mortem

Aprs un dcs de cause inconnue, le prlvement dun tissu pathologique suspect


peut tre analys.

Mthodes
Techniques cytologiques

Sur du matriel prlev par ponction dun tissu plein

Aprs ponction dun tissu plein comme par exemple un ganglion, un frottis est
ralis en talant sur une lame le matriel prlev. Le frottis est ensuite sch
lair puis color au May-Grunwald-Giemsa.

Sur un liquide de ponction

Le liquide, prlev dans un tube essai, doit tre centrifug 2000 tours/minute.
Un frottis est alors ralis partir du culot de centrifugation puis color comme
prcdemment.

Techniques histo-bactriologiques pour matriel biopsi


Ces techniques ne sont possibles que sil existe au moins un fragment tissulaire
dans le prlvement. Quel que soit le type de prlvement, il faut :

Fixer le prlvement :

Le fragment biopsique doit tre plac ds son prlvement dans une quantit de
liquide fixateur gale 10 fois au moins le volume du fragment (on utilise du
formol dilu 10%, ou dfaut du liquide de Bouin).

Prparer le prlvement pour lexamen :

Le prlvement est dshydrat puis inclus dans de la paraffine et coup au


microtome. Des lames sont ensuite colores lhmatine osine pour
lexamen histologique. Dautres lames sont colores par la mthode de ZiehlNeelsen ou par lauramine, puis examines pour rechercher des bacilles de la
tuberculose.

36

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Techniques bactriologiques

Pour matriel biopsi

Un fragment biopsique est plac dans un tube contenant du srum physiologique


et envoy au laboratoire de bactriologie o il sera mis en culture.

Pour matriel de ponction

Le liquide de ponction des sreuses ou le matriel prlev par ponction dun


ganglion peuvent aussi bnficier dune mise en culture dans un laboratoire de
bactriologie.
Point pratique :
Lors dune biopsie, deux fragments au moins sont prlevs : lun plac dans du
srum physiologique est envoy au laboratoire de bactriologie pour culture,
lautre est plac dans un liquide fixateur pour examen histo-bactriologique.

Aspects macroscopiques
Le casum, ou ncrose caseuse, est spcifique de la tuberculose. Rcent, il est
blanc jauntre, pteux, onctueux rappelant le fromage blanc ; plus ancien il devient
gristre et peut simprgner de calcaire. Lorsque du casum est retrouv (ponction
dabcs froid, fistulisation dun ganglion . . .), le diagnostic de tuberculose est
immdiatement voqu. Parfois ce casum subit un ramollissement, devient liquide
et peut sliminer par un conduit de drainage laissant en place une cavit appele
caverne.
La tuberculose peut tre suspecte devant des lsions macroscopiques diverses.
Certaines de ces lsions peuvent tre observs durant lexamen clinique dun
malade :

Les ulcrations, la surface de la peau ou des muqueuses, sont des pertes de


substance irrgulires bords dcolls, fond sale et irrgulier contenant de la
ncrose caseuse.

Les fistules se forment en labsence dun conduit de drainage naturel (adnite,


abcs froid).

Dautres lsions peuvent tre observs pendant une endoscopie (laparoscopie,


fibroscopie, thoracoscopie, clioscopie) :

Les nodules isols se prsentant comme des granulations blanchtres ou


jauntres dissmines. Ces granulations peuvent tre de taille diffrente: de la
granulation miliaire de moins de 1 mm de diamtre au tuberculome qui peut
atteindre 20 mm de diamtre.

Les lsions diffuses parfois glatiniformes, de couleur grise ou jaune.

Lors de lexamen dune pice dexrse ou dautopsie toutes ces lsions peuvent
tre observes. La coupe de la pice permet parfois (poumon, rein) dobserver des

37

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE


CHAPITRE I

cavernes tuberculeuses qui se prsentent sous forme de cavits remplies ou


tapisses de casum. Ce sont les lsions les plus caractristiques de tuberculose.
Gnralement sur une mme pice dexrse, plusieurs types de lsions
macroscopiques sont prsents. Mais si vocateurs que puissent tre ces aspects,
lexamen doit tre complt par lexamen microscopique de coupes tissulaires
aprs coloration spcifique.

Aspects microscopiques
Latteinte dun organe par le bacille de la tuberculeuse provoque un phnomne
inflammatoire au niveau du site atteint. Linflammation se droule en trois stades
successifs qui peuvent tre intriqus (aigu, subaigu et chronique), se traduisant par
diffrents aspects histologiques.

Au stade aigu
Linfection par le bacille tuberculeux dclenche dabord une raction
inflammatoire non spcifique fugace qui se traduit par des lsions exsudatives peu
spcifiques de la tuberculose et correspondant une inflammation banale. Le
foyer inflammatoire est le sige dun exsudat sro fibrineux avec de nombreux
macrophages en son sein.
A ce stade, le bacille de Koch peut tre mis en vidence au sein de ce foyer
inflammatoire.

Au stade subaigu
La lyse des bacilles libre les phospholipides de leur capsule, qui provoquent une
raction tissulaire spcifique avec formation de follicules, les follicules de
Koster (Annexe 5). Deux types de lsions folliculaires peuvent tre observs :

Le follicule pithlio-gigantocellulaire

Foyer arrondi constitu :


-

de nombreuses cellules pithlioides. Ce sont des monocytes noyau ovode,


cytoplasme abondant et limites cytoplasmiques indistinctes.

de quelques cellules gantes de Langhans disposs gnralement au centre du


follicule. Ce sont de grosses cellules cytoplasme abondant, limites floues et
noyaux multiples disposs en couronne ou en fer cheval. Les cellules de
Langhans sont constitues partir de la fusion de cellules pithliodes. Les
cellules pithliodes et les cellules de Langhans proviennent de la
mtamorphose des monocytes sous laction des lymphokines.

et dune couronne priphrique de lymphocytes.

Ce follicule ne contient pas de ncrose et nest pas spcifique de la tuberculose.


Il est commun aux granulomatoses : lpre tuberculode, sarcodose,
connectivites . . .

38

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Le follicule caseux

Le follicule pithlio-gigantofolliculaire prsente une ncrose centrale caseuse.


Cette lsion caso-folliculaire est trs spcifique de la tuberculose.
La ncrose caseuse est une ncrose dhomognisation, daspect osinophile,
finement granuleuse, anhiste.

Au stade chronique
Le follicule fibreux : lvolution du follicule tuberculeux se fait progressivement
vers un follicule fibreux. Les fibres de collagne envahissent le foyer tuberculeux
qui est limit par une coque fibreuse avec fibroblastes et lymphocytes formant un
follicule fibro-caseux qui se transforme ensuite en un follicule entirement
fibreux. Ce follicule est souvent le sige dune surcharge calcaire et peut tre
entirement calcifi.
Parmi toutes ces lsions, seules les lsions folliculaires avec ncrose caseuse sont
suffisamment spcifiques pour confirmer le diagnostic de tuberculose, de mme
que la dtection du bacille sur des coupes histologiques aprs les colorations
appropries.
On peut observer des follicules isols ou le plus souvent groups coalescents, de
taille et de type variables. Le plus souvent les lsions sont multiples et visibles aux
diffrents stades aigu, subaigu ou chronique.

Conclusion
Si la bactriologie reste encore aujourdhui lexamen spcifique pour le diagnostic
de la tuberculose, lexamen anatomo-pathologique garde une place pour le
diagnostic de la tuberculose, en particulier pour les localisations extra-pulmonaires.
Les techniques dhistologie couples la bactriologie augmentent le rendement
de lexamen anatomo-pathologique. La mise en culture bactriologique des
liquides ou des fragments tissulaires prlevs en mme temps que ceux destins
un examen anatomo-pathologique permet damliorer le diagnostic de certitude
des tuberculoses extra-pulmonaires.

Rfrences
Glassroth J. Diagnosis of tuberculosis. In : Reichmann L B, Hershfield E S, eds. Tuberculosis, a
comprehensive international approach. New York : Marcel Dekker, 1993 : pp 149162.
Grosset J. Place des examens microbiologiques et anatomopathologiques dans la dcision
diagnostique et thrapeutique. Rev Pat Inf Lang Fr 1995 ; 25 : 327333.

39

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE


CHAPITRE I

Annexe 5 : Photographies du follicule de Koster


Follicule pithlio-gigantocellulaire (sans ncrose centrale)

Le follicule est limit par une couronne de lymphocytes ; au centre deux cellules gantes et
un amas de cellules pithliodes.

40

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE I

Follicule caseux (avec ncrose centrale caseuse)

La ncrose caseuse est au centre de la photo ; en priphrie on voit deux cellules gantes
et des cellules pithliodes.

41

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE

CHAPITRE 2
APPROCHE INDIVIDUELLE DE LA TUBERCULOSE
TUBERCULOSE PULMONAIRE DE LADULTE
La tuberculose de ladulte peut se prsenter sous divers tableaux radio-cliniques.
La forme la plus frquente est la tuberculose commune atteignant les poumons, et
les formes les plus rares sont les formes aigus dissmines et les tuberculoses
extra-pulmonaires.

Quels sont les signes cliniques vocateurs de tuberculose


pulmonaire commune ?
Le dbut est le plus souvent progressif et les symptmes sinstallent en quelques
semaines :
Les signes fonctionnels ne sont pas spcifiques et peuvent voquer nimporte
quelle autre affection respiratoire : toux et expectoration, parfois accompagns de
douleur thoracique et/ou de dyspne. Plus rarement survient une hmoptysie, signe
plus alarmant qui conduit le malade consulter immdiatement.
Les signes gnraux, fivre en moyenne 38C le soir, sueurs nocturnes profuses,
anorexie, asthnie sont peu spcifiques et cest leur persistance, accompagne dun
net amaigrissement, qui inquite le malade.

Quelles sont les autres affections pouvant tre responsables de


tels signes cliniques ?
Plus des 95% des malades qui prsentent une toux ne sont pas des tuberculeux ; il
est donc indispensable dliminer les autres affections respiratoires aigus ou
chroniques. Pour cela la dure des symptmes est un bon lment de
discrimination.

Les symptmes sont apparus depuis moins de trois semaines


Ils voquent en priorit une infection respiratoire aigu. Lexistence dun contexte
pidmique de grippe dans lentourage est un lment important dorientation.
Lexamen clinique permet parfois de retrouver :

un foyer infectieux des voies ariennes infrieures (trachite, bronchite aigu)

pneumonie interstitielle gnralement virale avec fivre et dyspne

pneumonie bactrienne avec point de cot, fivre leve et syndrome de


condensation pulmonaire

43

TUBERCULOSE PULMONAIRE DE LADULTE


CHAPITRE II

ou plus rarement un abcs du poumon avec fivre et expectoration purulente


abondante.

Dans tous ces cas, un traitement associant antipyrtique, antitussif avec un


antibiotique non spcifique lorsque ltiologie bactrienne est prsume est
prescrit au malade. Les symptmes disparaissent en une deux semaines.

Les symptmes durent depuis plus de trois semaines


Ils sont plus vocateurs de tuberculose. Cependant si laffection volue depuis
plusieurs mois ou plusieurs annes, avec des symptmes dexacerbation rcents
motivant la consultation, le diagnostic le plus frquent est celui dune affection
respiratoire chronique :


Bronchectasies en pisodes de surinfection (squelles dune tuberculose


pulmonaire ou dune autre affection respiratoire). Lexpectoration abondante
mucopurulente et les examens bactriologiques la recherche de bacilles de la
tuberculose toujours ngatifs sont de bons lments dorientation pour voquer
ce diagnostic.

Bronchite chronique et bronchopathies chronique obstructive : le sujet tousse


et crache chaque hiver depuis au moins 2 ans. Des pousses de surinfection
saisonnires sont frquentes. La survenue dune dyspne deffort daggravation
progressive est un signe qui alarme le malade. La prsence dantcdents
tabagiques chez un sujet de plus de 50 ans (ou parfois lexposition aux fumes
domestiques en cas de cuisine ou de chauffage au feu de bois dans une pice
sans ventilation) permet dvoquer le diagnostic.

Asthme pouvant se prsenter avec des symptmes chroniques. Lexistence


dpisodes rcidivants de dyspne prdominance nocturne avec sibilants
spars par des priodes asymptomatiques permet dvoquer le diagnostic. Si le
malade consulte durant un pisode symptomatique, des mesures du dbit de
pointe dmontrent lexistence dune obstruction des voies ariennes rversible
aprs inhalation dune bouffe de bronchodilatateur en arosol (salbutamol,
par exemple).

Dautres diagnostics plus rares peuvent tre voqus dans le cadre du diagnostic
diffrentiel :


Un rtrcissement mitral devant un malade prsentant des accs dyspnque


accompagns dhmoptysies de petite abondance rcidivantes. Lexamen
clinique retrouve un roulement diastolique caractristique.

Une insuffisance cardiaque avec dyspne, rles pulmonaires dissmins et


dmes des membres infrieurs. Lexamen clinique retrouve un bruit de galop
ou une arythmie.

Un carcinome bronchique chez un homme de plus de 50 ans au long pass


tabagique qui prsente toux, hmoptysie avec parfois des douleurs thoraciques
persistantes.

Une pneumoconiose en cas dexposition prolonge des poussires minrales.

44

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

La dure des symptmes des cas de tuberculose se situe entre celle des infections
aigus et celle des affections chroniques.
Point pratique :
Si aprs interrogatoire et examen clinique, le diagnostic dune autre affection
cardio-respiratoire nest pas vident chez un malade qui tousse depuis plus de 3
semaines, le diagnostic de tuberculose pulmonaire doit tre priori considr
comme probable et des examens bactriologiques doivent tre entrepris pour
rechercher les bacilles de Koch dans son expectoration.

Quels sont les aspects radiologiques permettant dvoquer une


tuberculose pulmonaire ?
La radiographie du thorax nest pas un moyen de diagnostic, mais lorsquelle est
disponible, elle peut tre utilise comme un filtre permettant didentifier parmi les
malades qui ont des symptmes respiratoires ceux qui ont des images vocatrices
de tuberculose pulmonaire actives et ceux qui ont des images vocatrices dautres
maladies ou une image thoracique normale.

Certaines images radiologiques anormales voquent une tuberculose


pulmonaire active :


Les nodules sont des opacits arrondies limites nettes et leur taille varie du
micronodule (dont le diamtre est infrieur 3 mm), au nodule (suprieur 3
mm et infrieur 1 cm), jusqu lopacit ronde (suprieur 1 cm).

Les opacits en nappe, ou infiltrations , ont des contours irrguliers


dgrads en priphrie. Ces opacits sont de taille variable, parfois tendues
tout un lobe.

Les cavernes sont les images les plus vocatrices de la tuberculose commune.
La caverne est une hyperclart, limite par une paroi relativement paisse
(plus de 1 mm), prolong souvent son ple infrieur par des lignes opaques
parallles diriges vers le hile du poumon correspondant la bronche
drainage. Il existe parfois au sein de cette cavit un bas fond liquidien (casum
liqufi).

Dans la tuberculose commune ces diffrentes lsions radiologiques coexistent chez


un mme malade. Lorsque lon dispose de radiographies au moins 2 semaines
dintervalles ces lsions radiologiques se modifient : extension des lsions,
confluence de nodules, dissmination de nodules, apparition dune caverne au sein
dune opacit en nappe. Cette aggravation radiologique est vocatrice dune
tuberculose active.
Lorsque la tuberculose volue depuis plusieurs mois les destructions du
parenchyme pulmonaire et le processus de fibrose secondaire entranent la
rtraction des structures anatomiques voisines : dviation de la trache, attraction
des hiles, des coupoles diaphragmatiques, dformation et dplacement de limage
cardiaque.

45

TUBERCULOSE PULMONAIRE DE LADULTE


CHAPITRE II

Les lsions sont unilatrales ou bilatrales occupant de prfrence les parties


suprieures des poumons, leur tendue totale est variable :

minime, infrieure la surface dun espace intercostal ;


modre, infrieure la surface du lobe suprieur droit ;
tendue, plus grande que la surface du lobe suprieur droit.

Certaines images radiologiques voquent des squelles de tuberculose


Les lsions squellaires plus ou moins tendues sont diverses :

nodules calcifis totalement ou partiellement ;


cicatrices fibreuses toiles ;
tractus fibreux ;
et cavits bulleuse paroi fine.

Dans ce cas le processus rtractile atteint son maximum, touchant un lobe ou


parfois le poumon tout entier.
Quelle que soit lexprience du lecteur (Annexes 1 et 2), aucune image ne permet
daffirmer le diagnostic de tuberculose volutive, car diverses affections tant
bactriennes (pneumonies, abcs . . .) que non bactriennes (mycoses, carcinomes,
sarcodose, pneumoconiose . . .) peuvent produire de telles images.
Points pratiques :

Aucune image radiologique anormale nest spcifique de la tuberculose


pulmonaire.

Devant tout image vocatrice de tuberculose active ou squellaire des


examens bactriologiques rpts doivent tre demands.

Devant des images cavitaires avec des examens bactriologiques ngatifs un


diagnostic autre que la tuberculose doit tre voqu.

Comment tablir le diagnostic de tuberculose pulmonaire ?


La preuve dune tuberculose pulmonaire ne peut tre apporte que par lexamen
bactriologique de lexpectoration.
Le diagnostic bactriologique de la tuberculose est amlior par le nombre
dchantillons examins et par le moment o est fait le prlvement (Annexes
3 et 4).
Pour tout malade suspect de tuberculose trois chantillons dexpectoration doivent
tre recueillies en deux jours : deux chantillons sont recueillis sur les lieux de
consultation deux jours de suite et un autre au domicile du malade son rveil le

46

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

deuxime jour. Ces chantillons doivent tre examins en microscopie et si


possible ensemencs sur milieux de culture.
Si les trois premiers examens microscopiques sont ngatifs et que la radiographie
du thorax montre des images compatibles avec le diagnostic de tuberculose, le
patient doit recevoir une antibiothrapie non spcifique. Quinze jours aprs, si les
symptmes persistent malgr le traitement, une nouvelle srie de trois chantillons
sera recueillie et examine en microscopie et si possible en culture. Si tous les
examens microscopiques sont ngatifs il faudra attendre les rsultats des cultures
si elles ont t faites, ou bien rfrer le cas un mdecin plus expriment pour
confirmer la tuberculose ou un autre diagnostic. En aucun cas on ne doit prescrire
un traitement antituberculeux dpreuve pour tablir le diagnostic de
tuberculose.
Dans la tuberculose pulmonaire commune, il nexiste pas de danger vital
immdiat ; il ny a donc aucun risque attendre la confirmation du diagnostic pour
commencer le traitement.
Les critres de diagnostic de la tuberculose pulmonaire
Cas frottis positif :

Au moins deux frottis positifs ; ou

Un frottis positif et une culture positive

Un frottis positif et des anomalies radiographiques compatibles avec une


tuberculose pulmonaire ; ou

Cas frottis ngatif :

Au moins trois frottis ngatifs et une ou plusieurs cultures ngatives ; ou


Au moins deux sries de frottis ngatifs dchantillons recueillis 15 jours
dintervalle et des anomalies radiographiques durables compatibles avec une
tuberculose volutive et non amliores par une antibiothrapie non
spcifique dau moins une semaine.

Daprs Le traitement de la tuberculose : principes lintention des programmes nationaux.


WHO/TB/97.220.
2me dition. Genve : OMS, 1997.

Quelles sont les complications les plus frquentes de la


tuberculose pulmonaire ?
Des complications peuvent ouvrir la scne clinique ou survenir au cours
de lvolution de la maladie :
Lhmoptysie peut tre minime, modre ou importante. Lhmoptysie
cataclysmique, secondaire la ncrose de la paroi dune artre, est une
complication rare mortelle en quelques minutes.

47

TUBERCULOSE PULMONAIRE DE LADULTE


CHAPITRE II

Le pneumothorax secondaire la rupture dune caverne dans la cavit pleurale est


toujours une complication svre. Les bacilles provenant de la caverne infectent
lespace pleural et provoque un pyopneumothorax. Son traitement ncessite, en
plus du traitement antituberculeux, la mise en place dun drain pleural.
La pleursie de contigut accompagnant une tuberculose pulmonaire volutive.

Des complications peuvent galement survenir chez des malades guris


prsentant des squelles de tuberculose pulmonaire :
Les bronchectasies : surinfections saisonnires et hmoptysies en sont les
manifestations les plus frquentes. Elles ne doivent pas tre confondues avec une
rechute ou une reprise de la maladie qui sont toujours prouves par des examens
bactriologiques positifs.
Linsuffisance respiratoire chronique sobserve en cas de squelles tendues de
tuberculose.
Le pneumothorax par rupture dune cicatrice bulleuse : ce pneumothorax ne
saccompagne pas dinfection de la plvre. Il est le plus souvent bnin et gurit en
moins de 48h par simple traitement mdical.
Laspergillome par greffe dAspergillus fumigatus dans une cavit bulleuse
cicatricielle. Cette lsion est curable par exrse chirurgicale.

Conclusion
La tuberculose pulmonaire de ladulte doit tre recherche parmi les personnes
qui prsentent des symptmes respiratoires : toux et expectoration voluant depuis
plus de 3 semaines.
Dans la grande majorit des cas, dans les pays forte prvalence tuberculeuse, la
tuberculose pulmonaire est frottis positif dans plus des deux tiers des cas.
Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire de ladulte est donc bas sur lexamen
microscopique des frottis dexpectoration.

Rfrences
Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose Clinique. Paris : UICTMR/TALC, 1993 (traduction de
loriginal en anglais d. par MacMillan Education LTD Londres, 1992).
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Toman K. Dpistage et traitement de la tuberculose. Questions et rponses. Paris : Masson 1980
(traduction de louvrage original en anglais, OMS, Genve 1978).

48

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Annexe 1 : Etude internationale de lUnion internationale de lutte


contre la tuberculose sur la classification de la tuberculose
respiratoire (UICTMR)
Indice de dsaccord des lecteurs selon les questions poses
Limage est-elle anormale ?
Y a-t-il des calcifications au niveau du poumon ?
Existe-t-il des anomalies non calcifies probablement tuberculeuses ?
Existe-t-il une cavit ?
Une anomalie des ganglions lymphatiques ?
Est-il ncessaire de dclencher une intervention mdicale ?

34%
42%
37%
28%
60%
31%

Nyboe J. Bull Union Int Tuberc 1968 ; 41 : 110.

Annexe 2 : Etude de lassociation japonaise contre la tuberculose,


1970
Erreurs par dfaut ou par excs dans linterprtation de radiographie du thorax
DEGR
DEXPRIENCE

NOMBRE

DE
LECTEURS

ERREURS PAR
DFAUT (%)

ERREURS PAR
EXCS (%)

21,8

19,5

DES LECTEURS

Ensemble des lecteurs

192

a) Selon les annes


dexprience
- 1 4 annes
- 5 9 annes
- 10 annes et plus

37
37
88

28
19
18

18
19
17

b) Selon le nombre de
clichs lus par anne
- 1000 5000
- 5000 20 000
- Plus de 20 000

43
48
41

22
24
15

17
18
15

Les rsultats donns par les mdecins ayant moins de 1 an dexprience ou lisant moins de
1000 clichs par an ont t exclus de lanalyse dtaille a) et b).
Daprs Nakamura K et coll. Kekkaku 1970 ; 45 : 221.

49

TUBERCULOSE PULMONAIRE DE LADULTE


CHAPITRE II

Annexe 3 : Rsultats compars de la microscopie et de la culture


dans lexamen dexpectoration
(sur 348 malades atteints de tuberculose identifis au centre de chimiothrapie de
Madras)

NOMBRE
DCHANTILLONS
PAR MALADE

TYPE ET

FROTTIS

CULTURE

RSULTAT

COMBINAISON

POSITIF

POSITIVE

POSITIF PAR

DCHANTILLONS

(%)

(%)

ET/OU
MICROSCOPIE
CULTURE

sur place

66

90

le matin au rveil

76

93

2 sur place

76

94

1 sur place et

81

96

83

97

84

98

1 sur place et
2 le matin au rveil

84

99

99

85

99

100

93

1 le matin au rveil

2 le matin au rveil

2 sur place et
1 le matin au rveil

97

4
2 sur place et
2 le matin au rveil

Daprs Andrews R H, Radkakrishna S. Tubercle 1959 ; 40 : 155162.

50

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Annexe 4 : Plan de prise en charge dans une consultation externe


des malades suspects de tuberculose pulmonaire
Daprs Le traitement de la tuberculose : principes lintention des programmes nationaux. WHO/TB/97.220.
2me dition. Genve : OMS, 1997.

Personne suspecte de tuberculose pulmonaire


Recherche de BAAR dans 3 echantillons dexpectoration
par lexamen microscopique

+++
++-

--+--

Amoxicilline ou
Cotrimoxazole

Radiographie du thorax
Decision medicale
Tuberculose
Oui
Doute

Amlioration
Non
Oui

Recherche de BAAR dans 3


echantillons dexpectoration

+++
++
+--

--Radiographie du thorax
Dcision mdicale
Tuberculose
Oui
Non
Rechercher dautre
diagnostics

Traiter le cas de tuberculose pulmonaire


Microscopie

positive

Microscopie ngative

51

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
Toutes les localisations de la tuberculose situes en dehors du parenchyme
pulmonaire sont des tuberculoses extra-pulmonaires. Outre toutes les localisations
extra-thoraciques de la tuberculose aisment classes comme extra-pulmonaires,
certaines formes localisation totalement ou partiellement intra-thoracique
doivent tre classes comme extra-pulmonaires:
La tuberculose pleurale et la tuberculose des ganglions mdiastinaux sont des
tuberculoses extra-pulmonaires lorsquelles ne saccompagnent pas de lsion au
niveau du parenchyme pulmonaire.
La tuberculose miliaire est une tuberculose dissmine qui atteint tous les organes
et ne se limite pas aux poumons.

Diagnostic des tuberculoses aigus svres


La miliaire et la mningite sont des formes aigus svres de tuberculose dues la
dissmination hmatogne des bacilles tt aprs la primo-infection. On les observe
le plus souvent chez lenfant mais aussi chez ladulte jeune. Contrairement la
tuberculose pulmonaire commune, les formes aigus comportent un risque vital
immdiat, cest pourquoi un traitement doit tre dcid en urgence sans attendre
une preuve bactriologique de la maladie.

Le diagnostic de miliaire tuberculeuse doit tre voqu sur les lments


suivants :

Des signes cliniques : altration importante de ltat gnral, fivre leve (sans
dissociation du pouls) et dyspne. Lexamen clinique peut retrouver des signes
voquant une atteinte dautres organes : panchement pleural, troubles
digestifs, hpatomgalie, splnomgalie et parfois syndrome mning.

Une image radiographique caractristique : limage miliaire identifiable sur une


radiographie du thorax de face de bonne qualit : micronodules de 1 2 mm de
diamtre tous de la mme taille, rgulirement rpartis sur les deux plages
pulmonaires de faon symtrique.

Les examens microscopiques des frottis dexpectoration en cas de miliaire


tuberculeuse sont gnralement ngatifs, car ce sont des lsions pauvres en
bacilles.

Le diagnostic de mningite tuberculeuse doit tre voque sur les


lments suivants :

Des signes cliniques non spcifiques, altration progressive de ltat gnral et


de lhumeur, temprature leve ;

Un syndrome mning avec raideur de la nuque caractristique ;


Des paralysies des nerfs oculo-moteurs entranant un strabisme et/ou un ptsis
et parfois des convulsions.

53

TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
CHAPITRE II

Comment rattacher ces manifestions la tuberculose ?

Le test la tuberculine est le plus souvent ngatif.

Lexamen du liquide cphalo-rachidien (LCR) aprs ponction lombaire doit


tre faite mme sil ny a pas de syndrome mning vident. Sil existe une
mningite, la ponction lombaire ramne un liquide clair hypertendu riche en
albumine (taux suprieur 1 g/l) et en lymphocytes (30 300/mm3).

Lexamen du fond dil peut mettre en vidence des lsions tuberculeuses


caractristiques ou tubercules de Bouchut signant la dissmination
hmatogne du bacille de Koch. Ce sont des taches jauntres ou blanchtres de
1 3 mm de diamtre, arrondies, lgrement en relief, se distinguant bien de la
vascularisation de la rtine. Parfois cet examen rvle un dme papillaire,
reflet dune hypertension intracrnienne qui contre-indique la ponction
lombaire.

La recherche de bacilles dans le culot de centrifugation de trois chantillons de


LCR permet de mettre en vidence le bacille de Koch par la culture.
Sil existe dautres signes cliniques de dissmination on peut rechercher une
preuve anatomo-histologique de la tuberculose aprs ponction biopsie de la plvre
ou du foie.
Point pratique :
Un fond dil et une ponction lombaire (sauf contre-indication formelle)
doivent tre pratiqus chez tout malade suspect de miliaire et/ou de mningite
aigu tuberculeuse.
Lvolution sans traitement de ces tuberculoses aigus tant rapidement mortelle,
le traitement antituberculeux doit tre commenc en urgence sans attendre le
rsultat des cultures. Il faut auparavant liminer rapidement :
Devant une miliaire pulmonaire aigu isole les autres causes rares de miliaire
aigu fbrile : virale, staphylococcique ou carcinomateuse.
Devant une mningite, les autres mningites liquide clair : bactrienne
insuffisamment traite, ou virale et plus rarement chez des personnes infects par
le VIH, la mningite cryptococcique.

54

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Rsultats de lexamen du LCR dans les mningites liquide clair de ladulte


ETIOLOGIE DE
LA MNINGITE

CELLULES

ALBUMINE

EXAMEN AU
MICROSCOPE

Tuberculose

30 300/mm3
lymphocytes

0,6 2 g

Prsence de BAAR (rare)

Bactrienne
insuffisamment
traite

Polynuclaires
altrs

>0,6 g

Prsence de bactries aprs


coloration de Gram (rare)

Virale

Lymphocytes >
300/mm3

<0,50 g

Ngatif

Cryptococcique

Elev
Lymphocytes
polynuclaires

Augment

Prsence de parasites aprs


coloration lencre de
Chine

Point pratique :
Devant des manifestations cliniques voquant une tuberculose aigu, le
traitement doit tre dcide durgence sans attendre les rsultats des examens
bactriologiques.

Diagnostic des autres tuberculoses extra-pulmonaires


Les autres tuberculoses extra-pulmonaires nexposent pas un risque vital, mais
peuvent entraner des complications ou des squelles parfois svres lorsquun
traitement adquat nest pas prescrit rapidement : dficit dune fonction vitale
(respiratoire, cardiaque, hpatique, rnale), importantes squelles neurologiques
(par compression mdullaire) ou une strilit (tuberculose gnitale).

La tuberculose pleurale

La tuberculose pleurale secondaire une tuberculose pulmonaire se manifeste


soit par un panchement sro-fibrineux, soit par un pyopneumothorax. Leur
tiologie tuberculeuse est confirme par le diagnostic de la tuberculose
pulmonaire commune qui est leur origine, ou par la dcouverte de bacilles
tuberculeux dans la cavit pleurale.

La pleursie tuberculeuse primitive survient quelques mois aprs la primoinfection et ne saccompagne pas de tuberculose pulmonaire volutive.
Lpanchement est habituellement unilatral, plus souvent droite qu
gauche. La ponction pleurale ramne un liquide jaune citrin : cest un exsudat
avec un taux dalbumine suprieur 30 g/l avec une lymphocytose franche (80
100% de lymphocytes). Le test la tuberculine est le plus souvent positif. En
raison de la pauvret du liquide pleural en bacilles, lexamen microscopique
direct du culot de centrifugation est rarement positif, mais la culture peut tre
positive. Si la biopsie pleurale peut tre faite, on prlve deux fragments, lun

55

TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
CHAPITRE II

pour lexamen anatomo-pathologique, lautre pour mise en culture. Dans ce cas


le diagnostic de la tuberculose peut tre prouv dans plus de 70% des cas.

La tuberculose des ganglions priphriques


La tuberculose des ganglions priphriques, en particulier cervicaux, est frquente.
Cette forme de tuberculose, survenant relativement tt aprs la primo-infection,
atteint les sujets jeunes dans les pays forte prvalence. Ladnopathie est
gnralement isole ou une seule chane ganglionnaire est atteinte. Au dbut il
sagit dune adnopathie de petite taille, ferme et indolore ; elle augmente ensuite
de volume, et peut devenir fluctuante. Spontanment survient une fistulisation
cutane dvolution chronique, et au bout de plusieurs mois se forme une cicatrice
irrgulire, rose violace indlbile.
Lintradermo raction la tuberculine est gnralement positive. Le diagnostic se
fait par la ponction ou la biopsie du ganglion le plus volumineux.

Si ladnopathie est fluctuante ou fistulise, le diagnostic est facile : laspect


macroscopique du pus caseux est trs vocateur. Lexamen microscopique et
la culture du pus permettent de faire la preuve du diagnostic dans la majorit
des cas.
Le seul diagnostic diffrentiel voquer est celui dadnite aigu suppure ou
dun adnophlegmon secondaire une affection bactrienne loco-rgionale.

Si ladnopathie est ferme, on peut retrouver des BAAR lexamen


microscopique direct sur un frottis du matriel retir par la ponction, soit sur
un frottis fait partir de la surface de section du ganglion prlev
chirurgicalement. Lexrse du ganglion permet en outre de pratiquer un
examen anatomo-pathologique et denvoyer un fragment pour une mise en
culture. Ces examens permettent de prouver ltiologie tuberculeuse du
ganglion dans la majorit des cas.

Laspect clinique des ganglions, leur rpartition et surtout leur examen anatomopathologique permettent de distinguer les adnopathies tuberculeuses des autres
causes dadnopathies :
-

une affection maligne (lymphome, leucmie, mtastase dun cancer primitif) ;

une sarcodose avec en gnral une intradermo raction la tuberculine


ngative ;

une infection par le VIH dans les populations haute prvalence de VIH.
Dans ce cas les adnopathies priphriques gnralises persistantes ont les
caractristiques suivantes : plus de 1 cm de diamtre, deux localisations extrainguinales au moins, et voluant depuis au moins 3 mois.

Les tuberculoses abdominales

La tuberculose pritonale se manifeste par des signes cliniques gnraux et


digestifs non spcifiques et sous deux formes cliniques diffrentes :

56

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Lascite tuberculeuse simple, sans signes dhypertension portale. A la ponction, le


liquide est jaune citrin, riche en albumine et en lymphocytes. Aprs ponction
lchographie montre un foie et une rate de taille normale et parfois des ganglions
rtropritonaux. La laparoscopie, si elle est disponible, permet de voir des
granulations blanchtres dissmines sur le pritoine dont lexamen anatomopathologique prcise la nature tuberculeuse.
La pritonite tuberculeuse rsultant de lvolution dadnopathies
rtropritonales et msentriques. Leur rupture dans le pritoine entrane la
formation de foyers caseux cloisonns par la fibrose adhrant par endroit aux
anses intestinales. On peut alors observer soit des pisodes de sub-occlusion
intestinale, soit un tableau pseudo-appendiculaire lorsque les lsions sont
localises dans la rgion ilo-coecale, soit une ou plusieurs masses abdominales
dallure tumorales. Dans la plupart des cas lIDR la tuberculine est positive, mais
le diagnostic ne peut tre fait quaprs laparotomie exploratrice ou au cours dune
intervention chirurgicale grce lexamen macroscopique et les rsultats des
examens bactriologiques et anatomo-pathologiques des tissus prlevs.

La tuberculose intestinale est rare ; elle peut atteindre lsophage, lestomac et


le duodnum, ainsi que la rgion ilo-coecale.

La tuberculose ano-rectale se manifeste par des fissures, des abcs ou des


fistules anales. Cette localisation est le plus souvent concomitante une
tuberculose pulmonaire.

Les tuberculoses des os et des articulations

La tuberculose de la colonne vertbrale, ou Mal de Pott

Cest une forme grave de la maladie par les consquences neurologiques dont elle
peut tre la cause. Survenant gnralement dans les 3 ans suivant linfection
primaire, cest une forme frquente de lenfant ; elle peut cependant tre observe
chez ladulte. Dans la majorit des cas deux corps vertbraux sont atteints, parfois
trois. Lorsque la maladie volue, un abcs se constitue et stend soit en avant vers
le mdiastin ou lespace rtropritonal, soit vers le canal rachidien entranant une
compression mdullaire, soit en arrire le long des gouttires vertbrales formant
alors un abcs froid sous cutan.
Latteinte des vertbres cervicales se manifeste par des douleurs situes dans le
cou et les paules. Elle entrane une raideur de la colonne cervicale, parfois un
abcs froid cervical derrire le sterno-cleido mastodien, et plus rarement des
troubles neurologiques allant jusqu la ttraplgie dapparition progressive.
Latteinte des vertbres dorsales se manifeste par des douleurs dorsales localises,
une dformation de la colonne dorsale allant jusqu la gibbosit ; le risque majeur
est li la diffusion de labcs vers le canal rachidien entranant une compression
mdullaire et paraplgie. Dans les lsions dorsales infrieures, labcs peut
apparatre la partie postrieure du tronc.

57

TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
CHAPITRE II

Latteinte des vertbres lombaires se manifeste par des lombalgies. Labcs peut
fuser en suivant le trajet de la gaine du psoas vers la rgion inguinale ou vers le
canal rachidien comprimant le cne terminal et la queue de cheval.
Les signes communs toutes les localisations de la tuberculose vertbrale sont :
-

la douleur localise rachidienne ;

les douleurs irradiant selon les racines : nvralgies cervico-brachiales et


intercostales, cruralgies et sciatalgies progressives. Ces douleurs de type
mcanique disparaissent au repos au dbut de laffection.

Lexamen physique recherche au dbut la rigidit rachidienne et une gibbosit


discrte ainsi que la douleur provoque la pression dune apophyse pineuse.
Plus tard on retrouve facilement une gibbosit vidente, des abcs froids et parfois
des troubles neurologiques.
Lexamen radiologique montre les lsions. Des clichs de face et de profil de
lensemble du rachis et des clich centrs sur la lsions doivent tre faits. Ce sont
les clichs de profil qui permettent de mieux voir les lsions vertbrales et discales.
Ces examens peuvent tre complts par une tomodensitomtrie dans des services
spcialiss.
Deux types de lsions sont observes :
Latteinte vertbrale : une gode dun corps vertbral au dbut de laffection ;
dans la majorit des cas rosion dun ou plusieurs plateaux vertbraux avec ou
sans affaissement dune ou plusieurs vertbres prenant un aspect cuniforme.
Latteinte du disque marqu par le pincement ou la disparition de lespace
intervertbral.
Par ailleurs, lorsque les abcs sont volumineux, ils peuvent apparatre :
Au niveau du cou, sur le clich de profil sous la forme dune opacit refoulant
en avant laxe aro-digestif.
Au niveau du thorax sur le clich de face sous la forme dune image en fuseau
ou dune image en nids doiseaux pouvant voquer un anvrisme aortique ou
des adnopathies mdiastinales dallure tumorale.
Le diagnostic du Mal de Pott est pos en gnral sur la base des donnes cliniques
et radiologiques qui permettent dliminer les autres spondylites infectieuses
(staphylococcie ou brucellose) ou une mtastase vertbrale dun cancer. Lorsquil
existe un abcs accessible la ponction la culture du pus permet de prouver la
tuberculose.

La tuberculose des articulations :

Latteinte des articulations par la tuberculose se manifeste surtout au niveau des


grosses articulations de la hanche, du coude ou du genou, mais peut atteindre
nimporte quelle articulation, y compris les articulations inter phalangiennes ou
des petits os des pieds. Quel que soit son sige, il sagit le plus souvent dune
mono-arthrite (lorsquil sagit dune grosse articulation) qui se manifeste dabord
par une limitation des mouvements de larticulation, puis par un gonflement

58

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

indolore de larticulation secondaire la constitution dabcs mais sans rougeur ni


chaleur (do le terme de tumeur blanche , qui a souvent t employ pour
dcrire une tuberculose du genou ou du coude). Plus tard apparat une
amyotrophie rgionale progressive et une impotence fonctionnelle plus ou moins
complte de larticulation.
Les radiographies simples de face et de profil de larticulation objectivent des
lsions osseuses des piphyses avec un flou articulaire. Gnralement le tableau
radio-clinique est suffisamment vocateur de tuberculose osto-articulaire et
permet dliminer les autres arthrites aigus infectieuses.

La tuberculose des autres os :

La tuberculose des os longs voque cliniquement et radiologiquement une


ostomylite chronique avec fistule.
La tuberculose des os plats (vote crnienne et ctes) se manifeste par
lapparition dabcs froids et la radiographie montre une ou plusieurs godes.

Les tuberculoses gnito-urinaires

La tuberculose rnale

Rare chez lenfant, car elle survient 5 15 ans aprs la primo-infection. Elle est
gnralement unilatrale et dbute la partie externe du rein, puis dtruit le tissu
rnal en formant des cavits. Latteinte des uretres entrane une fibrose
responsable dune dilatation pylo-calicielle (hydronphrose) pouvant conduire
une destruction totale du rein. Elle peut atteindre la vessie, provoquant une
cystite. Chez lhomme elle peut stendre la prostate, aux vsicules sminales et
lpididyme.
Les symptmes fonctionnels sont trs vocateurs : douleurs rnales sourdes ou
parfois aigus ( type de colique nphrtique), hmaturie et pyurie, mictions
douloureuses et frquentes. Lexamen direct du culot de centrifugation des urines
permet parfois de retrouver des bacilles acido rsistants. Mais ce rsultat peut tre
faussement positif en raison de la prsence dune mycobactrie saprophyte,
Mycobacterium smegmatis, qui peut se trouver dans les scrtions gnitales.
Lchographie rnale et surtout lurographie intraveineuse permettent de prciser
le sige et ltendue des lsions. Seule la culture des urines partir du culot de
centrifugation des chantillons durine matinale recueillie 3 jours de suite permet
de prouver la tuberculose.

La tuberculose de lappareil gnital

Chez la femme, la tuberculose peut atteindre lendomtre et les trompes de


Fallope. La malade prsente des douleurs pelviennes et des troubles du cycle
menstruel. Lexamen peut retrouver une ou plusieurs masses abdominales
secondaires la formation dabcs de la trompe de Fallope.
Lhystrosalpingographie montre des dformations de la cavit utrine avec
souvent dimportantes synchies et des stnoses plus ou moins compltes des

59

TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
CHAPITRE II

trompes qui peuvent tre la cause de strilit ou de grossesse ectopique. Ces


lsions anatomiques ninforment pas sur le caractre volutif ou cicatriciel de la
tuberculose.
Le diagnostic de la tuberculose gnitale de la femme se fait par la culture du flux
menstruel ou par biopsie de lendomtre. La clioscopie permet parfois de voir et
de ponctionner un abcs des trompes et de prouver la tuberculose par la culture
du pus prlev.
Chez lhomme laffection se manifeste par une grosseur anormale au niveau dun
testicule. Il sagit en fait dune lsion de lpididyme qui augmente de volume,
devient dur et anfractueux, sensible la palpation, mais non douloureux
(contrairement aux atteintes aigus non tuberculeuses). Cette lsion peut donner
un abcs qui fistulise la peau. La prostate et les vsicules sminales sont souvent
augmentes de volume, et dans 50% des cas une tuberculose rnale est associe.

La tuberculose du pricarde
La tuberculose du pricarde est la moins frquente des tuberculoses des sreuses ;
elle est cependant est plus frquente chez les sujets infects par le VIH. Les
symptmes cliniques dpanchement pricardique sont typiques (dyspne
daggravation progressive, pouls rapide paradoxal, diminution de la pression
artrielle, assourdissement des bruits du cur, fivre leve, altration de ltat
gnral). Lexamen radiologique du thorax montre une image typique de
pricardite exsudative : opacit cardiaque volumineuse bords symtriques et
immobiles ou image en thire . En labsence de traitement adquat, la
pricardite volue dans les mois qui suivent vers la constriction. La pricardique se
rvle par des signes de stase priphrique (hpatomgalie, ascite, dmes des
membres infrieurs) et une adiastolie : bruits du cur assourdis et lexamen
radiologique ombre cardiopricardique rduite ( petit cur ) contours peu
mobiles.

Les tuberculoses extra-pulmonaires plus rares


Les tuberculoses des voies ariennes suprieures : cavit buccale, amygdales,
larynx, souvent associes une tuberculose pulmonaire ainsi que la tuberculose
cutane, sont de diagnostic facile.
Les autres tuberculoses extra-pulmonaires (il, oreille interne, cerveau, nvraxe,
foie et rate, sein, thyrode, surrnales) ncessitent des investigations en milieu
spcialis.

Conclusion
Les tuberculoses extra-pulmonaires sont pauvres en bacilles. Cest pourquoi la
preuve bactriologique par lexamen microscopique dchantillons suspects est
exceptionnelle. On peut cependant faire une culture lorsque lon peut prlever un
exsudat (plvre, pritoine, pricarde, liquide cphalo rachidien) ou du pus caseux
(ganglion, abcs froid).

60

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Elles sont souvent de sige profond ; cependant lexamen anatomo-pathologique


et la culture de fragments tissulaires prlevs par ponction biopsique ou au cours
dune intervention chirurgicale permettent de faire la preuve de la tuberculose
dans la majorit des cas.
Mais lorsquon ne dispose pas de laboratoires de culture ou danatomo-pathologie,
le diagnostic se fonde sur un faisceau darguments de prsomption (cliniques,
biologiques, radiologiques) suffisant pour dcider le traitement.

Rfrences
Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose Clinique. Paris : UICTMR/TALC, 1993 (traduction de
loriginal en anglais d. par MacMillan Education LTD, Londres, 1992).
Martini M. La tuberculose osto-articulaire. Berlin, Heidelberg : Springer-Verlag, 1987.

61

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

ASPECTS SPECIFIQUES DE LA TUBERCULOSE DE LENFANT


Le diagnostic de la tuberculose de lenfant est considr habituellement comme
difficile y compris dans les formes pulmonaires, car lenfant expectorant
rarement, la confirmation bactriologique par lexamen direct de lexpectoration
ne peut pas tre, comme chez ladulte, lexamen clef du diagnostic. Le diagnostic se
fait grce une approche rationnelle qui demande linterprtation dun faisceau
darguments.
Le nouveau-n et lenfant sont gnralement contamins dans le milieu familial, et
deux indices ont une valeur dterminante dans le diagnostic de la tuberculose de
lenfant :
-

lidentification dun adulte contaminateur dans lentourage proche ;

une perte de poids ou un ralentissement de la croissance.

Le diagnostic de la tuberculose chez lenfant se fait, soit lors dune visite de


dpistage systmatique des sujets vivant au contact dun cas de tuberculose
contagieuse, soit au moment dune consultation motive par des symptmes.
La maladie tuberculeuse se prsente sous des tableaux trs diffrents :
-

la primo-infection et la tuberculose pulmonaire primaire ;

les tuberculoses aigus gnralises : mningite et miliaire ;

la tuberculose post-primaire pulmonaire ;

les tuberculoses extra-pulmonaires.

La primo-infection
La primo-infection tuberculeuse peut sobserver tous les ges. Dans les pays
forte prvalence tuberculeuse, elle survient le plus souvent chez lenfant de moins
de 5 ans non vaccin par le BCG.

La primo-infection est asymptomatique dans la majorit cas et passe


inaperue.

Dans 10% des cas la primo-infection est patente et se manifeste par des signes
cliniques et/ou radiologiques.

Les symptmes gnraux sont souvent discrets : fivre peu leve, perte de
poids, apathie et asthnie peuvent attirer lattention des parents. Parfois le
tableau est plus bruyant et alerte les parents : fivre leve 3940C avec
asthnie profonde.

Les signes cutano-muqueux sont inconstants, mais lorsquils existent ils sont
trs vocateurs.
Lrythme noueux se manifeste par des nodules douloureux enchsss dans la
peau, qui apparaissant en deux trois pousses, sur la face antrieure des

63

ASPECTS SPECIFIQUES DE LA TUBERCULOSE DE LENFANT


CHAPITRE II

jambes, parfois la face postrieure des avant-bras et rarement sur le front. Ils
sont rouges au dbut puis violacs, dallure ecchymotiques.
La krato-conjonctivite phlyctnulaire commence en gnral par une douleur
dun il avec irritation, larmoiement et photophobie. A lexamen, on retrouve
une ou plusieurs taches grises ou jaunes dans la rgion o la corne rejoint le
blanc de lil, et un certain nombre de petits vaisseaux sanguins partent du
bord de la conjonctive pour rejoindre les taches, donnant laspect dun lacis
vasculaire conjonctival. Chaque tache persiste environ une semaine puis
disparat pour tre remplace par dautres. Dans les atteintes graves, la corne
peut sulcrer.

Les signes radiologiques sont caractristiques. Sur la radiographie thoracique


de face et de profil, on trouve :
- le plus souvent un complexe primaire typique constitu par un chancre
dinoculation parenchymateux et une adnopathie mdiastinale satellite. Le
chancre dinoculation sest constitu au moment o les bacilles ont t
inhals la premire fois (raction de dfense autour du point dintroduction
des bacilles), il apparat comme un nodule de 3 10 mm de diamtre,
sigeant la partie infrieure du lobe suprieur ou la base, 1 ou 2 cm
au-dessus du diaphragme. Parfois cette opacit nodulaire est noye dans
une zone dopacit moins dense bords flous. Ladnopathie mdiastinale
satellite se prsente comme une opacit arrondie ou grossirement ovalaire
latro-trachale ou hilaire se projetant sur un clich de profil dans le
mdiastin moyen.
- dans quelques cas, une adnopathie mdiastinale isole, sans anomalie
visible dans le parenchyme pulmonaire.
- Plus rarement, la lsion radiologique de primo-infection se prsente sous la
forme dune opacit segmentaire (ou lobaire) associe une adnopathie
mdiastinale. Cette opacit systmatise, bords rectilignes, traduit un
trouble de ventilation d la compression dune bronche par ladnopathie.
Elle peut masquer le chancre dinoculation et mme en partie ladnopathie
causale. Les opacits sigent le plus souvent dans le segment ventral du
lobe suprieur droit (dans le culmen gauche) ou dans le lobe moyen (ou
la lingula gauche).

Point pratique :
Lassociation dune opacit mdiastinale et dun test tuberculinique positif
permet de faire le diagnostic de primo-infection chez un enfant non vaccin au
BCG surtout sil vit au contact dun tuberculeux pulmonaire.
Chez un enfant porteur dune cicatrice vaccinale prsentant une opacit
mdiastinale, le diagnostic de primo-infection ne sera retenu quaprs avoir
limin une hypertrophie du thymus chez lenfant de moins de 2 ans, et les
lymphomes non hodgkiniens chez lenfant plus g.
Lvolution des lsions locales est habituellement bnigne et se fait,
parfois mme sans traitement, vers la disparition des lsions ou leur
calcification.

64

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Les complications locales volutives, bien que rares, peuvent tout de mme tre
observes :
La fistulisation de ladnopathie dans les bronches : ladnopathie augmente de
volume puis se ramollit et fistulise dans les bronches (entre le 4me et 7me mois
dvolution). Cest un accident brutal et le casum peut provoquer chez le
nourrisson un encombrement bronchique aigu ; chez lenfant plus grand cette
fistulisation saccompagnera de toux.
La formation dune caverne tuberculeuse primaire au niveau du chancre
dinoculation est une complication plus rare.
Dans ces deux cas lenfant est le plus souvent incapable de cracher, mais si un
prlvement des scrtions vacues dans les bronches (par fibroscopie) ou
dgluties (par tubage gastrique) est examin, des bacilles sont retrouvs
lexamen direct.
Des complications locales tardives sont celles des squelles : au cours de
lvolution sans traitement ladnopathie peut avoir comprim une bronche
lobaire ou segmentaire provoquant un trouble de ventilation. La zone pulmonaire,
mal ventile, devient le sige de bronchectasies, source de surinfections
bronchiques et dhmoptysies rcidivantes. Le tableau le plus complet de ce type
de squelles est la maladie du hile ou syndrome du lobe moyen associant
atlectasie, bronchectasies, calcifications hilaires et des hmoptysies rcidivantes.
Sur les radiographies de face et de profil on observe une opacit systmatise
rtractile, trs dense bords concaves, prsentant en son sein quelques images
claires ainsi que des calcifications hilaires du mme ct.

Les tuberculoses aigus


Ce sont des complications prcoces de la primo-infection (dans les 2 10 mois).
Secondaires la dissmination hmatogne de bacilles de la primo-infection, elles
se voient tous les ges, mais surtout chez les jeunes enfants non vaccins par le
BCG, en particulier avant lge de 2 ans. Elles sont graves, et souvent mortelles
lorsque le diagnostic est tardif.

La mningite tuberculeuse
Les signes cliniques de dbut de la mningite sont parfois trs frustes, en
particulier chez un enfant de moins de 5 ans. Il ne joue plus, devient irritable, se
plaint de cphales et prsente des vomissements. Plus tard lapparition de
troubles de la conscience, dun strabisme avec ou sans raideur mninge doit faire
voquer une mningite tuberculeuse, surtout si cet enfant nest pas vaccin au
BCG. La ponction lombaire doit tre faite immdiatement. A un stade encore plus
tardif, le diagnostic de mningite est vident : le malade est couch en chien de
fusil avec une photophobie et une importante raideur mninge, ou il est dj dans
le coma et est couch sur le dos avec les jambes tendues et raides. A ce stade, la
gurison est rare. Lorsquelle est obtenue, elle laisse dimportantes squelles
fonctionnelles : paralysies, surdit, ccit . . .

65

ASPECTS SPECIFIQUES DE LA TUBERCULOSE DE LENFANT


CHAPITRE II

La radiographie du thorax peut tre normale ou au contraire rvler des images


voquant une primo-infection ou une image caractristique de miliaire.
Lexamen du fond dil est difficile chez lenfant : il peut montrer des tubercules
chorodiens caractristiques.
La ponction lombaire est llment dcisif : le LCR est clair ou opalescent,
hypertendu, riche en cellules lymphocytaires, le taux de glucose est abaiss. Le
taux dalbumine est augment (0,6 2 g/l), dautant plus lev que le pronostic est
mauvais.
Lexamen bactriologique du LCR (microscopie et surtout culture), de prfrence
sur trois prlvements diffrents recueillis aprs ponction lombaire ou sous
occipitale, permet didentifier le bacille de la tuberculose dans la majorit des cas,
mais bien aprs la dcision thrapeutique.
En effet, le traitement doit tre commenc immdiatement sans attendre les
rsultats des cultures du LCR (si cet examen est possible pour une confirmation
posteriori), ni mme le rsultat du test tuberculinique, qui est souvent ngatif.

Point pratique :
Une forte albuminorachie avec hypercellularit lymphocytaire du LCR dun
malade prsentant une mningite liquide clair sont le plus souvent des
arguments suffisants pour dcider dadministrer un traitement antituberculeux,
surtout sil sagit dun enfant de moins de 5 ans, non vaccin au BCG et/ou
vivant au contact dun tuberculeux pulmonaire.

Si les arguments de prsomption sont insuffisants, devant le risque vital, le


traitement antituberculeux sera entrepris sauf si lon dispose dlments suffisants
permettant de confirmer une autre tiologie de la mningite. Le diagnostic
diffrentiel se fera avec les autres mningites liquide clair les plus frquentes
chez lenfant :
-

la mningite bactrienne insuffisamment traite ;

la mningite mningocoque ;

les mningites virales ;

les ractions mninges discrtes ( mningisme ) au cours des infections chez


lenfant.

66

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Critres de diagnostic diffrentiel des mningites liquide clair de lenfant


ETIOLOGIES

SIGNES
CLINIQUES

ALBUMINORACHIE G/L

CELLULARIT
3
DU LCR/MM

EXAMEN
BACTRIOLOGIQUE

Tuberculeuse

Dbut progressif
1 2 semaines

0,6 2

Lymphocytes
30 300

Examen direct
ngatif
Culture positive
dans 90% des cas

Virales

1 2 jours
(oreillons ou
autre virose)

0,2 0,3

Lymphocytes
200 1000

Ngatif

Bactrienne
insuffisamment
traite

Syndrome
mning attnu

> 0,8

Polynuclaires
altrs

Germes parfois
(examen direct et
culture)

Mningocoque

Rhinopharyngite
Herps
Purpura

0,4 0,5

Polynuclaires
altrs : 200
500

Mningocoques
intra et
extracellulaires

Mningisme
au cours des
infections

Syndrome
mning fruste

0,2 0,3

Moins de 10

Absence de
germes

Daprs Anane T, Grangaud JP. In : La tuberculose de lenfant, encore aujourdhui . . .


Revue du Centre International de lenfance : Lenfant en milieu tropical 1992 ;
196197 : p37.

La miliaire aigu tuberculeuse


Elle peut survenir dans les premires semaines qui suivent la primo-infection ; elle
se manifeste comme une maladie gnrale svre voquant une typhode : fivre
en plateau 3940C avec torpeur, vomissements et diarrhe. Mais contrairement
la typhode, il nexiste ni taches roses lenticulaires sur labdomen, ni
splnomgalie, et le pouls est acclr (il ny a pas de dissociation entre le pouls et
la temprature), ce qui permet dliminer ce diagnostic. Il existe par contre des
signes respiratoires dappel : une dyspne avec cyanose et parfois une dtresse
respiratoire.
Une radiographie de face de bonne qualit permet dtablir le diagnostic de
miliaire devant des opacits micronodulaires toutes de la mme taille, rparties de
faon homogne lensemble du parenchyme pulmonaire. Il existe parfois dautres
lsions telles une adnopathie mdiastinale de primo-infection, une confluence de
nodules ou des bulles demphysme.
Chez lenfant la dissmination des nodules dautres organes est constante. On
recherchera cette dissmination hmatogne par le fond dil et la ponction
lombaire sera faite mme en labsence de tout signe dappel mning.
LIDR la tuberculine est un trs bon argument de prsomption lorsquelle est
positive, mais elle est ngative dans la majorit des cas.

67

ASPECTS SPECIFIQUES DE LA TUBERCULOSE DE LENFANT


CHAPITRE II

Le diagnostic doit se fonder sur les arguments de prsomption et le traitement


dcid rapidement, aprs avoir limin les autres causes de miliaire aigu fbrile
de lenfant (essentiellement la miliaire virale et la miliaire staphylococcique), car
surtout en cas dassociation avec une mningite le pronostic vital et fonctionnel
dpend directement de la prcocit du traitement.

Point pratique :
Une miliaire aigu fbrile (dont lorigine staphylococcique ou virale na pas t
tablie) survenant chez un enfant doit tre considre et traite comme
tuberculeuse surtout si cet enfant na pas t vaccin par le BCG et/ou quil vit
au contact dun tuberculeux pulmonaire.

La tuberculose pulmonaire post-primaire


La tuberculose post-primaire est une tuberculose survenant partir de bacilles de
la primo-infection rests quiescents et qui se multiplient la faveur dune
diminution des moyens de dfense de lorganisme. Ce type de tuberculose,
accident tardif de la primo-infection, survient le plus souvent chez ladulte, mais
peut survenir chez lenfant particulirement sil souffre de malnutrition.
Elle se manifeste par les mmes signes que la tuberculose pulmonaire commune
de ladulte. La radiographie thoracique permet de distinguer des formes non
cavitaires : opacits en nappes parsemes de nodules plus denses ou opacits
lobaires massives, et des formes cavitaires o des cavernes typiques sont associes
aux images non cavitaires. Les lsions pulmonaires peuvent tre associes une
adnopathie mdiastinale (forme mdiastino pulmonaire), ou pleurale (forme
pleuro-pulmonaire) ou toucher lensemble de lappareil respiratoire (forme
mdiastino-pleuro-pulmonaire).
Le diagnostic de certitude de la tuberculose peut tre fait dans 50 80% des cas si
lon peut procder des examens directs et la culture de trois chantillons de
crachats recueillis aprs expectoration matinale (seulement chez le grand enfant
capable de ramener par un effort de toux une vritable expectoration) ou aprs
tubage gastrique (chez tous les autres enfants).
Si lon ne dispose pas de ces moyens diagnostiques, la dcision du traitement se
fera sur des arguments de prsomption :
-

notion de contage familial ;

test tuberculinique positif ;

absence dhyperleucocytose et de polynuclose sanguines ;

aucune amlioration clinique et/ou radiologique aprs un traitement par un


antibiotique non spcifique.

Contrairement aux formes aigus o le traitement doit tre dcid en urgence, le


pronostic vital nest gnralement pas en jeu, et le mdecin peut prendre le temps

68

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

dliminer les autres diagnostics diffrentiels, en particulier les infections


respiratoires aigus, avant de dcider dun traitement antituberculeux.

Les tuberculoses extra-pulmonaires


La dissmination hmatogne des bacilles de primo-infection est lorigine de
toutes les tuberculoses extra-pulmonaires (TEP). Chez lenfant, les formes les plus
graves de TEP sont la mningite et la miliaire aigu gnralise ; les formes les
plus frquentes sont celles des ganglions priphriques, du squelette, des sreuses.
La tuberculose des ganglions priphriques est la plus frquente et reprsente
environ 50% des TEP de lenfant.
Les tuberculoses osto-articulaires sont au deuxime rang des TEP de lenfant et
surviennent dans les premires annes qui suivent la primo-infection.
Les tuberculoses des sreuses : la tuberculose pleurale et la pricardite sont rares
chez lenfant, par contre la pritonite forme ascitique est relativement frquente,
en particulier chez les filles entre 10 et 14 ans. Les formes localises au petit bassin
ou pelvi-pritonite peuvent tre lorigine de strilit par obstruction tubaire.
Critres de diagnostic de la tuberculose de lenfant
CATGORIES

CRITRES

Primoinfection

Adnopathie mdiastinale
avec ou sans chancre
dinoculation IDR positive

Culture de crachats positive


(rare seulement si fistulisation
de ladnopathie dans la
bronche)

Tuberculose
pulmonaire
primaire

Cavit pulmonaire avec


adnopathie mdiastinale

BAAR lexamen direct et


la culture (tubage gastrique)

Mningite
tuberculeuse

Syndrome mning,
strabisme, parfois image
miliaire et tubercules
chorodiens LCR clair :
albuminorachie et
lymphocytose

Culture LCR positive

Miliaire

Altration tat gnral


Image typique de miliaire
Signes de dissmination
(tubercules chorodiens,
mningite)

Culture (liquide pleural,


LCR . . .) ou biopsie dune
autre lsion (foie, plvre . . .)

DE PRSOMPTION

69

DIAGNOSTIC DE

CERTITUDE

ASPECTS SPECIFIQUES DE LA TUBERCULOSE DE LENFANT


CHAPITRE II

Tuberculose
pulmonaire
post primaire

Lsions radiologiques
polymorphes avec ou sans
cavits IDR positive

Examen direct et culture


positive des crachats (tubage
gastrique)

Autres
(panchement
tuberculoses
extrapulmonaires

Tableau radio-clinique

Culture positive
(panchements sro-fibrineux
ou pus)

IDR positive
Examen cytochimique des
panchements (richesse en
albumine et lymphocytose
prdominante)

Biopsie des tissus (culture


et examen anatomopathologique)

Daprs Anane T, Grangaud JP, In : La tuberculose de lenfant, encore aujourdhui . . .


Revue du Centre International de lenfance: Lenfant en milieu tropical 1992 , p37.

Conclusion
Le diagnostic de la tuberculose de lenfant ncessite une analyse rationnelle
dlments clefs incluant les symptmes, des signes cliniques variables selon les
diffrentes localisations, la notion de contage, la raction la tuberculine et
occasionnellement la mise en vidence de bacilles ou de lsions anatomopathologiques spcifiques.
Dans un grand nombre de cas, les tuberculoses de lenfant sont bnignes et
peuvent gurir mme sans traitement. Il existe cependant un risque non
ngligeable de dveloppement dune autre forme de tuberculose dans lavenir.
Dans une minorit de cas les enfants prsentent des tuberculoses dissmines qui
sont souvent mortelles ou lourdes de squelles si un traitement prcoce nest pas
entrepris.

Rfrences
Chaulet P et coll. La tuberculose de lenfant, encore aujourdhui . . . Revue du Centre
International de lenfance: Lenfant en milieu tropical. 1992 : 196197.
Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose Clinique. Paris : UICTMR/TALC, 1993 (traduction de
loriginal en anglais d. par MacMillan Education LTD Londres, 1992).

70

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

TUBERCULOSE ET INFECTION VIH


Linfection par le VIH est le facteur de risque le plus important que lon connaisse
dans lapparition dune tuberculose. La tuberculose associe une sropositivit
VIH fait actuellement partie de la dfinition du SIDA. Cest pourquoi les aspects
cliniques particuliers que peut revtir la tuberculose doivent tre connus,
spcialement dans les populations o vivent une grande proportion dadultes de 15
49 ans coinfects par le bacille de la tuberculose et le VIH.

Les circonstances de diagnostic


Les circonstances de diagnostic sont variables : tantt la tuberculose survient chez
une personne dont linfection VIH est connue, tantt la tuberculose est
diagnostique chez une personne dont la sropositivit au VIH nest pas connue ;
la tuberculose est alors le premier signal de linfection VIH.

Linfection VIH est connue


Cette infection est connue soit parce quelle a t reconnue par un test biologique,
soit parce que plusieurs manifestations cliniques voquent fortement le SIDA :
-

cachexie ou perte de poids suprieur 10% du poids corporel ;

diarrhe chronique avec ou sans fivre prolonge depuis plus de 1 mois ;

toux persistante depuis plus de 1 mois ;

dermatose prurigineuse gnralise ;

candidose buccale ou sophagienne entranant une douleur la


dglutition ;

herps simplex chronique volutif ou gnralis ;

antcdents de zona ;

adnopathies priphriques gnralises, symtriques et persistantes depuis


plus de 3 mois ;

sensations de brlures de la plante des pieds voquant une neuropathie


priphrique ;

troubles neurologiques svres sans rapport connu avec une autre affection
que le SIDA.

Dautres manifestations sont caractristiques du SIDA, comme le sarcome de


Kaposi gnralis et la mningite cryptococcique.

La toux persistant plus de un mois et les pneumonies rcidivantes sont frquentes


au cours de linfection VIH et peuvent conduire diagnostiquer par excs la
tuberculose. Cependant devant une toux persistante chez un malade prsentant un
des signes vocateurs de SIDA ou chez une personne sropositive au VIH, la
recherche de la tuberculose doit se faire systmatiquement.

71

TUBERCULOSE ET INFECTION VIH


CHAPITRE II

La tuberculose est le premier signal de linfection VIH


La tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire peut tre le premier signal de
linfection VIH. On devra penser systmatiquement linfection VIH dans un pays
forte prvalence de VIH, et un test srologique VIH de dpistage doit tre
conseill aux malades, en particulier :

chez des personnes exposes au risque (toxicomanes, personnes traites par


transfusions sanguines non contrles ou pour maladies sexuellement
transmissibles) ;

chez un malade sous traitement antituberculeux qui maigrit ou dveloppe des


signes vocateurs de SIDA.

Les aspects cliniques


Les aspects cliniques de la tuberculose sont fortement lis au stade de la dficience
immunitaire du sujet infect par le VIH. Au fur et mesure que le taux des
lymphocytes CD4 baissent avec le temps, les aspects cliniques de la tuberculose
changent des formes les plus typiques et localises aux formes plus atypiques et
dissmines.

La tuberculose pulmonaire
A un stade prcoce de la dficience immunitaire, lorsque le nombre de CD4 est
suprieur 200 par mm3, les signes de tuberculose pulmonaire commune sont les
mmes que chez les sujets srongatifs : en particulier, les images radiologiques et
la proportion de malades ayant des frottis positifs (75% 85%). Dans les pays
forte prvalence tuberculeuse, la tuberculose survenant chez les sujets sropositifs
au VIH le plus souvent ds le dbut de limmunodficience revt gnralement les
mmes aspects que chez les sujets srongatifs.
A un stade plus tardif de la dficience immunitaire, lorsque le taux de CD4 est
infrieur 200 par mm3, dautres symptmes apparaissent et la tuberculose
pulmonaire prend des aspects atypiques, images interstitielles ou miliaires sans
caverne associes des adnopathies mdiastinales et/ou une pleursie.

72

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

MANIFESTATIONS

DFICIENCE IMMUNITAIRE
PRCOCE (>200 CD4/MM3)

TARDIVE (<200 CD4/MM3)

Cliniques

Tuberculose pulmonaire
commune

Tuberculose pulmonaire
grave

Radiologiques

Atteinte des lobes


suprieurs Cavernes

Atteinte interstitielle, miliaire,


adnopathies, pleursie
Absence de cavernes

Bactriologiques

Frottis le plus souvent


positifs

Frottis le plus souvent


ngatifs Tests tuberculiniques
ngatifs

Comme les pneumonies rcidivantes sont frquentes chez les sujets infects par le
VIH, il faut souligner que les malades sropositifs qui ont des symptmes
respiratoires et des images anormales sur la radiographie thoracique ne doivent
pas tre toujours considrs comme atteints de tuberculose, et que le diagnostic de
la tuberculose pulmonaire doit tre pos sur des critres aussi rigoureux que ceux
adopts pour les sujets srongatifs.

Les tuberculoses extra-pulmonaires


Elles sont plus frquentes chez les sujets sropositifs, en particulier un stade
avanc de la dficience immunitaire :

Les tuberculoses des ganglions priphriques

Elles doivent tre reconnues et ne pas tre confondues avec les adnopathies
persistantes gnralises du SIDA.

La tuberculose des sreuses

Tout exsudat (pleursie, ascite, pricardite) doit tre trait comme un


panchement tuberculeux lorsquil survient chez un sujet sropositif.

La mningite tuberculeuse

Lorsquune mningite liquide clair survient chez un malade sropositif, la


mningite tuberculeuse doit tre immdiatement voque aprs limination de la
mningite cryptococcique.

Les aspects volutifs


Lvolution de la tuberculose chez les sujets sropositifs VIH soumis au traitement
est la mme que celle observe chez les sujets srongatifs si lon applique les
rgimes standardiss de chimiothrapie de courte dure. Cependant les effets

73

TUBERCULOSE ET INFECTION VIH


CHAPITRE II

indsirables du traitement sont plus frquents, et en particulier on doit viter


dutiliser le thioactazone en raison de risque lev daccidents majeurs
dintolrance type de dermatose gnralise.
Les rsultats du traitement sont marqus par une ltalit plus leve, due dans la
plupart des cas des complications du SIDA.

Conclusion
La tuberculose est une complication frquente des sujets sropositifs au VIH. Elle
ouvre parfois le tableau clinique, ou survient chez un sujet sropositif connu. Chez
les malades sropositifs ou ayant un SIDA prsentant des signes vocateurs de
tuberculose, le diagnostic de la tuberculose doit tre men de manire aussi
rigoureuse que chez les sujets srongatifs.
Les traitements standardiss utiliss pour traiter les tuberculeux ont la mme
efficacit quel que soit le statut VIH des malades, mais le taux de ltalit est plus
lev en raison des complications lies au SIDA.

Rfrences
De Cock K M, Soro B, Coulibaly I M, Lucas S B. Tuberculosis and HIV infection in
Sub-Saharan Africa. JAMA 1992 ; 268 : 15811587.
Harries A, Maher D, Raviglione M, et coll. Tuberculose et VIH. Manuel clinique.
WHO/TB/96.200. Genve : OMS, 1996.
OMS. Programme mondial de lutte contre le SIDA. Guide pour la prise en charge clinique de
linfection VIH chez ladulte. Genve ; OMS, 1991.

74

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

TRAITEMENT
Le traitement de la tuberculose est bas sur lapplication dune chimiothrapie
base sur lassociation de plusieurs antibiotiques antituberculeux. La dure de
cette chimiothrapie a considrablement diminu depuis 1960 ; initialement de 18
24 mois, elle est actuellement de 6 8 mois et constitue la chimiothrapie de
courte dure .

Mdicaments antituberculeux essentiels


Les mdicaments antituberculeux essentiels sont au nombre de cinq (Annexe 5) :
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Streptomycine
Ethambutol
Le thioactazone est class dans la liste complmentaire des mdicaments
essentiels.
Aucun dentre eux nest suffisamment efficace pour dtruire tous les bacilles
tuberculeux se trouvant chez un malade ; cest pourquoi lassociation de plusieurs
mdicaments antituberculeux est indispensable pour obtenir la gurison dfinitive
dun malade.

Mode daction des mdicaments antituberculeux essentiels


Les mdicaments antituberculeux agissent sur les diffrentes populations
bacillaires dun malade. En effet chez un tuberculeux, il existe diffrentes
populations bacillaires :
Les bacilles mtaboliquement actifs et en multiplication continue et rapide. Cette
population se trouve principalement dans les cavernes pulmonaires.
Les bacilles dont la multiplication est lente situs lintrieur des macrophages.
Leur multiplication est ralentie par le manque doxygne et le pH acide du
cytoplasme macrophagique.
Les bacilles quiescents ou persistants dans les tissus multiplication trs lente par
pousse. Leur multiplication est stoppe, mais ils restent vivants. Ils sont capables
de reprendre leur activit et de se multiplier ds que les dfenses immunitaires
diminuent.
Laction des mdicaments est variable selon leur activit bactricide et/ou
strilisante sur ces populations bacillaires.
Les deux antituberculeux bactricides les plus efficaces sont lisoniazide (H) et la
rifampicine (R) qui agissent sur les bacilles en multiplication rapide et continue,
mais aussi sur ceux qui sont en multiplication ralentie sur les macrophages. Un
avantage supplmentaire de la rifampicine est de dtruire plus rapidement les

75

TRAITEMENT
CHAPITRE II

bacilles en multiplication ralentie, car elle agit une tape trs prcoce de la
multiplication bacillaire.
Deux autres antituberculeux bactricides defficacit moindre et daction
complmentaire sont le pyrazinamide (Z), qui est actif en milieu acide et dtruit
ainsi les bacilles intracellulaires et la streptomycine (S) qui nest active que sur les
bacilles se multipliant activement dans le milieu extracellulaire parce quelle est
incapable de traverser la membrane cellulaire.
Deux antituberculeux sont bactriostatiques et donc beaucoup moins efficaces,
lthambutol et le thioactazone. Ils sont utiliss en association avec des
bactricides puissants pour viter lapparition de bacilles rsistants.
Dautres mdicaments sont defficacit mineure et ne sont pas utiliss dans la
chimiothrapie de courte dure. Ce sont lthionamide, la kanamycine et la
capromycine, les quinolones, la cyclosrine et le PAS.
Les seuls mdicaments qui dtruisent les bacilles persistants et qui ont une action
strilisante sont la rifampicine et le pyrazinamide. Ces mdicaments sont toujours
employs dans la chimiothrapie de courte dure.
Point pratique :
La chimiothrapie de courte dure est possible grce lutilisation combine
des trois mdicaments les plus actifs : lisoniazide, la rifampicine et le
pyrazinamide.

Posologie des mdicaments antituberculeux essentiels


Les antituberculeux essentiels recommands par lOMS et lUICTMR pour la
chimiothrapie de courte dure sont prsents dans le tableau suivant.
Posologie des mdicaments antituberculeux essentiels
ANTITUBERCULEUX

POSOLOGIE RECOMMANDE (MG/KG)

ESSENTIELS

MODE DACTION

Isoniazide (H)
Rifampicine (R)
Pyrazinamide (Z)
Streptomycine (S)
Ethambutol (E)
Thioactazone (T)

QUOTIDIENNE

Bactricide
Bactricide
Bactricide
Bactricide
Bactriostatique
Bactriostatique

5 (46)
10 (812)
25 (2030)
15 (1218)
15 (1520)
2,5

INTERMITTENTE
3X
/SEMAINE

2X
/SEMAINE

10 (812)
10 (812)
35 (3040)
15 (1218)
30 (2535)
non utilis

15 (1317)
10 (812)
50 (4060)
15 (1218)
45 (4050)
non utilis

Daprs Le traitement de la tuberculose : principes lintention des programmes nationaux.


WHO/TB/97.220.
2me dition. Genve : OMS, 1997.

76

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

LOMS ne recommande pas en gnral les rgimes thrapeutiques bass sur deux
prises par semaine, car le risque dchec est plus grand si le malade omet lune des
prises.

Le choix des rgimes thrapeutiques


Le choix des rgimes thrapeutiques est bas sur leur efficacit et sur leur capacit
viter lmergence de souches rsistantes.

Prvenir lmergence de souches rsistantes

Associer les antituberculeux

Laction de la chimiothrapie est limite par la slection des bacilles rsistants qui
sont naturellement prsents dans de larges populations bacillaires (au moins 106
108). Une telle richesse en bacilles se retrouve uniquement dans les tuberculoses
pulmonaires cavitaires. Si un tel cas de tuberculose est trait par une
monothrapie, la majorit des bacilles est dtruite, sauf les quelques mutants
rsistants au mdicament administr, qui se multiplient et donnent une nouvelle
souche de bacilles rsistants ce mdicament. Cest ainsi que se dveloppe une
rsistance acquise un mdicament. Si un autre traitement est donn ce malade
en ajoutant un seul mdicament au prcdent, les quelques bacilles mutants
rsistants ce deuxime mdicament prsents dans la population bacillaire seront
nouveau slectionns pour donner une population bacillaire rsistante aux deux
mdicaments. La rsistance acquise est donc la consquence immdiate de
traitements inadquats.
Si un malade porteur dune souche rsistante un mdicament contamine un
nouveau sujet, la souche de ce nouveau malade sera rsistante au mdicament
sans quil ne lait jamais reue : cest un cas de tuberculose avec rsistance
primaire un mdicament.
Si un malade porteur dune souche rsistante plusieurs mdicaments contamine
un nouveau sujet, la souche de ce nouveau malade sera rsistante ces
mdicaments sans quil ne les ait jamais reus : cest un cas de tuberculose avec
rsistance primaire plusieurs mdicaments.
Point pratique :
Le traitement de la tuberculose est toujours bas sur une chimiothrapie
associant plusieurs mdicaments, seule capable dviter lmergence de souches
rsistantes.

Utiliser des rgimes diffrents selon les antcdents thrapeutiques

Chez des malades jamais traits auparavant, les rgimes de primo traitement
doivent tre capables de gurir mme ceux peu nombreux qui ont une rsistance
primaire lisoniazide et/ou la streptomycine. Cest pourquoi les rgimes de
primo traitement de courte dure recommands associent quatre mdicaments
durant la phase initiale : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et thambutol (ou

77

TRAITEMENT
CHAPITRE II

streptomycine). Ce traitement a pour effet de rduire massivement toute la


population bacillaire, ce qui rend peu probable la survie des bacilles rsistants.
Chez les tuberculeux pulmonaires dj traits par une chimiothrapie et qui
ncessitent un retraitement, dont un certain nombre ont dvelopp une rsistance
acquise lisoniazide et/ou la streptomycine, un traitement associant cinq
mdicaments durant la phase initiale et au moins trois durant la phase de
consolidation est recommand. Dans ce cas la rifampicine et lthambutol doivent
tre administrs sous contrle tout au long du traitement. Il permettra de gurir
ainsi le plus grand nombre dentre eux.
Les malades qui prsentent une tuberculose pulmonaire active aprs un
retraitement sont des malades chroniques. Un grand nombre dentre eux ont une
souche rsistante plusieurs mdicaments dont la rifampicine lisoniazide au
moins : ce sont des cas de tuberculose bacilles multirsistants (les initiales
MDR TB sont utilises en anglais pour dsigner ces cas de tuberculose). Ces
malades sont difficiles gurir et leur traitement ncessite lapplication de rgimes
associant des mdicaments defficacit mineure pendant prs de 2 ans.
Point pratique :
Lutilisation adquate de rgimes standardiss pour les primo traitement et les
retraitement est la meilleure faon de prvenir lapparition des cas de
tuberculoses pulmonaires bacilles multirsistants.

Dterminer les catgories de traitement


Afin dtablir les priorits dune politique traitement, lOMS propose de classer les
malades en quatre catgories :
Catgorie I : nouveaux cas de tuberculose frottis positifs, nouveaux cas de
tuberculose frottis ngatifs avec lsions parenchymateuses tendues, et nouveaux
cas graves de tuberculose extra-pulmonaire (miliaire, mningite, pricardite,
pritonale, pleurale bilatrale, colonne vertbrale, intestinale et urognitale). Un
nouveau case est un patient qui na pas t trait antrieurement ou qui a t
trait pendant moins dun mois.
Catgorie II : cas de tuberculose pulmonaire frottis positifs dj traits par un
primo traitement devant bnficier dun retraitement. Parmi ces malades on
distingue trois groupes de patients dfinis de la manire suivante :
Rechutes - patient trait et dclar guri mas dont les examens de crachats
sont nouveau positifs ; Echec - patient dont les examens de crachats sont
rests ou redevenus positifs au bout de 5 mois de traitement ou plus, au cours du
traitement ; Reprises aprs interruption - patient qui revient au centre de soins,
avec des examens de crachats positifs, aprs avoir abandonn son traitement
pendant plus de 2 mois conscutifs.
Catgorie III : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis ngatif (autres
que ceux de la catgorie I), nouveaux cas de tuberculose extra-pulmonaire dans
les formes moins graves que ceux dcrits dans la catgorie I.

78

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Catgorie IV : cas chroniques dfinis comme des cas de tuberculose pulmonaire


frottis positifs chez des malades ayant dj reu un rgime de retraitement
supervis.

Choisir des rgimes thrapeutiques standardiss en fonction de la


catgorie de traitement
Tous les rgimes thrapeutiques recommands sont composs dune phase initiale
intensive qui permet de diminuer rapidement la population bacillaire dans son
ensemble, y compris les bacilles persistants, et dune seconde phase de
continuation destine dtruire les bacilles restants.
Pour les tuberculoses pulmonaires riches en bacilles, la phase intensive comporte
quatre drogues au moins. La phase de continuation est de 4 mois si lon utilise les
deux mdicaments les plus bactricides, la rifampicine et lisoniazide ; elle est de 6
mois si lon utilise lisoniazide associ un bactriostatique.
Les rgimes recommands partir de ces donnes de base ont le meilleur rapport
cot-efficacit confirm par les essais cliniques et par les rsultats obtenus par les
programmes nationaux dans diffrents pays.
Chaque programme national antituberculeux (PNT) choisit les rgimes
thrapeutiques standardiss les plus adapts aux ressources et au dveloppement
des services de sant, ainsi qua la qualification du personnel de sant au niveau
priphrique.
LUICTMR prconise pour simplifier le fonctionnement des services dadopter le
mme rgime de primo traitement pour traiter les malades de la Catgorie I et
ceux de la Catgorie III.
Le choix dun rgime thrapeutique standardis est parfois difficile chez des
malades qui ont dj reu un ou plusieurs traitements antituberculeux, plus ou
moins complets, plus ou moins rguliers. Le rgime standardis recommand pour
la Catgorie II sapplique tous les malades qui ne lont jamais reu auparavant,
entirement et sous supervision directe, quels que soient le ou les rgimes
antrieurement reus.
Dans les cas individuels dchecs ou de rechutes (avec frottis positifs) survenant
aprs application supervise du rgime standardise de retraitement, il est possible
dans certaines conditions de prescrire un rgime standardis de 3me ligne : ce
rgime associe tous les jours trois mdicaments mineurs que le malade na jamais
encore reus (par exemple lthionamide, la kanamycine ou la capromycine et
une quinolone) avec un supplment de pyrazinamide pendant au moins 3 mois
jusqu la conversion bactriologique, puis deux mdicaments (en gnral
lthionamide et une quinolone) tous les jours pendant 18 mois. Mais ce type de
traitement nest pas toujours disponible en raison de son cot trs lev. De plus,
il est trs long et plus toxique, et ncessite une organisation particulire et un
contrle spcialis pour atteindre un taux de succs de lordre de 70%.

79

TRAITEMENT
CHAPITRE II

Schmas thrapeutiques recommands selon les cas de tuberculose ou catgorie de


traitement
CATGORIE DE
TRAITEMENT

CAS DE
TUBERCULOSE

SCHMA THRAPEUTIQUE
RECOMMAND

PHASE INITIALE

PHASE
DENTRETIEN

- Nouveaux cas de
TP frottis positif
- Formes graves de
TP frottis ngatifs
- TEP graves

2 EHRZ (SHRZ)
2 EHRZ (SHRZ)
2 EHRZ (SHRZ)

6 HE ou 6 TH
4 RH
4 R3H3

- TP frottis positifs :
rechutes
checs
reprise aprs
interruption

2 SHRZE/1 HRZE
2 SHRZE/1 HRZE

5 R3H3E3
5 RHE

- TP frottis ngatifs

2 HRZ
2 HRZ
2 HRZ

6 HE ou 6 TH
4 HR
4 H3R3

- TEP moins graves


4

TP frottis positifs
aprs retraitement

Association de mdicaments
mineurs rserv des centres de
rfrence

Daprs Le traitement de la tuberculose : principes lintention des programmes nationaux.


WHO/TB/97.220.
2me dition. Genve : OMS, 1997.

Chaque rgime est symbolis de la manire suivante : les mdicaments administrs


sont symboliss par une lettre majuscule. Le chiffre qui prcde les lettres
majuscules indique le nombre de mois dadministration des mdicaments. Si une
lettre est suivie dun chiffre plac en indice, ce chiffre indique le rythme
dadministration hebdomadaire. Si la lettre nest pas suivie dun chiffre,
ladministration du mdicament est quotidienne.
Exemple du rgime 2ERHZ/4R3H3 : administration quotidienne dthambutol, de
rifampicine, disoniazide et de pyrazinamide pendant 2 mois, suivie de
ladministration 3 fois par semaine de rifampicine et disoniazide pendant 4 mois.

La prise en charge du malade


La prise en charge dun malade comporte diffrentes activits dont dpend le
succs du traitement.

80

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Etablir un bilan pr thrapeutique


Le bilan pr thrapeutique est fondamental. Il doit permettre de choisir le rgime
thrapeutique le plus adquat car il permet de :

Prciser le type de tuberculose

Le diagnostic de la maladie permet une premire classification des malades selon


la ou les localisations de la tuberculose, selon la gravit de la maladie et la preuve
bactriologique ventuelle.

Prciser les antcdents thrapeutiques

Linterrogatoire doit tre prcis la recherche dun traitement antrieur de


tuberculose. En cas de doute linterrogatoire est repris avec attention ; on
demandera au malade sil na pas une carte de traitement qui lui a t fourni par
un autre service. Sil sagit dun malade dj trait, il est ncessaire de prciser le
traitement quil a rellement reu : primo traitement (chec, rechute aprs
gurison ou reprise volutive aprs une interruption de traitement) ou encore
aprs retraitement.

Identifier les facteurs pouvant compliquer la maladie ou le traitement


-

Chez une femme, il est important de savoir si elle est enceinte, si elle allaite
ou si elle est sous contraception orale.

Rechercher lexistence dune maladie concomitante connue, en particulier


diabte sucr, nphropathie chronique, SIDA ou pilepsie.

Dtecter un diabte sucr mconnu, une insuffisance rnale ignore, une


insuffisance hpatique ignore en cas dantcdent ictrique et, dans les
populations forte prvalence VIH, lorsque cest possible, conseiller au
malade un examen srologique pour dtecter linfection VIH.

Prescrire et surveiller la chimiothrapie

Prescrire la chimiothrapie

A lissue du bilan pr thrapeutique, on doit prescrire au malade le traitement


standardis qui correspond la catgorie de traitement prconis dans le
programme national de lutte contre la tuberculose.
Dans quelques cas particuliers, prvus en gnral par le programme national, une
adaptation du rgime standardis est ncessaire :
Femme enceinte : lexception de la streptomycine, qui fait encourir un risque
dototoxicit au ftus, tous les autres mdicaments sont sans danger. On
remplacera donc la streptomycine par lthambutol.
Femme qui allaite : elle doit suivre une chimiothrapie complte tout en
continuant allaiter son bb. Celui-ci doit recevoir une chimioprophylaxie par
isoniazide pendant 6 mois puis tre vaccin au BCG.

81

TRAITEMENT
CHAPITRE II

Femme suivant une contraception orale : en raison des interactions de la


rifampicine avec les pilules, il y a un risque de diminution de leffet de ces
dernires. La malade doit prendre une pilule fortement dose (50 mg) ou changer
de forme de contraception.
Maladie chronique du foie : le pyrazinamide est contre-indiqu ; les rgimes
thrapeutiques recommands sont 2SHRE/4RH ou 2SHE/10HE.
Insuffisance rnale : lisoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide sont presque
totalement limins par la bile ou transforms en composs non toxiques ; ils
peuvent donc tre prescrits dose normale mme en cas dinsuffisance rnale
svre - on administrera cependant de la pyridoxine pour viter une neuropathie
priphrique. La streptomycine et lthambutol sont excrts par les reins mais
peuvent tre donns dose rduite (si ces mdicaments sont indispensables) en
surveillant la fonction rnale. Le thioactazone, bien que partiellement limin par
les reins, ne doit pas tre prescrit car sa dose toxique est trs proche de la dose
thrapeutique. Le rgime 2HRZ/4RH est le plus sr en cas dinsuffisance rnale.
Malades infects par le VIH ou atteints de SIDA : si on utilise des rgimes de 8
mois, pendant la phase de continuation on remplacera le thioactazone par
lthambutol afin de rduire les risque daccident dintolrance majeur. Chez les
malades qui reoivent des mdicaments antirtroviraux, notamment des
inhibiteurs de protase (indonavir, saquinavir), il est prfrable dinterrompre
ladministration de ces mdicaments jusqu la gurison de la tuberculose en
raison du risque dinteraction avec la rifampicine.

Assurer la compliance du malade au traitement

La rifampicine est le dernier mdicament trs efficace dcouvert (en 1966) pour le
traitement de la tuberculose, et tout doit tre mis en uvre pour viter
lmergence de souches rsistantes ce mdicament. A cet effet il est impratif
que toute prise de rifampicine isole ou combine dans des associations en
proportion fixe soit faite sous le contrle dun personnel de sant qui doit
sassurer que le malade avale bien tous les mdicaments prescrits. Cest le
traitement directement observ (TDO).
Le traitement du malade doit donc tre organis avec lui de manire ce que le
TDO puisse tre assur si possible de manire ambulatoire, ou si cela est
impossible en lhospitalisant durant la phase initiale. Lhospitalisation nest
obligatoire que si le malade prsente une atteinte svre de ltat gnral ou une
complication (hmoptysie de grande abondance, pneumothorax).
Lducation sanitaire du malade et de sa famille est indispensable, et doit tre
renouvele la faveur de chaque contact du malade avec un des membres du
personnel de sant afin dencourager le malade suivre rgulirement son
traitement.

Surveiller lefficacit du traitement par les contrles bactriologiques

En cas de tuberculose pulmonaire, lefficacit du traitement se mesure par des


examens de contrle bactriologique faits aux chances suivantes :

82

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

A la fin de la phase initiale la ngativation de lexpectoration est observe dans la


majorit des cas. Si le frottis est encore positif la phase initiale pourra tre
prolonge dun mois.
A la fin du 4me mois pour les rgimes de 6 mois et la fin du 5me mois pour les
rgimes de 8 mois.
Au cours du dernier mois (6me ou 8me mois selon les rgimes).
Ces examens bactriologiques permettent de confirmer le succs du traitement ou
son chec.
En cas de tuberculose extra-pulmonaire, la surveillance est essentiellement
clinique. Un avis spcialis est parfois ncessaire.

Identifier et prendre en charge les effets indsirables des mdicaments


antituberculeux

Lidentification des effets indsirables est dabord clinique. Le malade doit tre
inform de leur survenue ventuelle et doit tre encourag signaler tout
symptme qui lui parat anormal au cours du traitement. Il doit tre averti
quaprs la prise de rifampicine ses urines peuvent prendre une coloration rouge
orange.
Les mdicaments antituberculeux sont en gnral bien supports. Il existe des
effets indsirables mineurs qui ne ncessitent pas larrt du traitement mais
doivent tre identifis et pris en charge pour viter que le malade narrte le
traitement de son propre chef.
Les effets indsirables majeurs sont rares mais ncessitent larrt immdiat du
traitement suivi, soit en raison dun risque vital, soit en raison dun risque
fonctionnel majeur.

83

TRAITEMENT
CHAPITRE II

Effets indsirables en fonction des symptmes


EFFETS

INDSIRABLES

MDICAMENT

PRISE

EN CHARGE

INCRIMIN

Mineurs :
- Douleurs articulaires
- Sensations de
brlures dans les pieds
- Anorexie, nauses,
douleurs abdominales
Majeurs :
- Dmangeaisons,
ruption cutane

- Surdit ou vertiges
- Ictre
- Troubles visuels
- Purpura, choc,
insuffisance rnale aigu

Pyrazinamide
Isoniazide

Aspirine
Pyridoxine 100 mg/jour

Rifampicine

Prise alimentaire avec le


mdicament

-Thioactazone ou
streptomycine
-Rifampicine
ou isoniazide
Streptomycine

Arrt dfinitif (remplacer


par thambutol)
Arrt puis rintroduction
avec dsensibilisation
Arrt dfinitif (remplacer
par thambutol)
Arrt jusqu disparition
de lictre.
Arrt dfinitif
Arrt dfinitif

Isoniazide, rifampicine,
pyrazinamide
Ethambutol
Rifampicine

Daprs Le traitement de la tuberculose : principes lintention des programmes nationaux.


WHO/TB/97.220.
2me dition. Genve : OMS, 1997.

Lidentification du mdicament responsable dun effet secondaire est simple


lorsque ce dernier a entran un effet spcifique ; ainsi un purpura (rifampicine),
des troubles vestibulaires (streptomycine), ou lapparition dun scotome dans le
champ visuel (thambutol), permettent dincriminer immdiatement un des
mdicaments, de dcider de son arrt immdiat et de choisir un autre mdicament
pour le remplacer.
Le problme est beaucoup plus dlicat lorsquun effet majeur survient et que
plusieurs mdicaments peuvent en tre responsables comme une raction cutane
ou un ictre (Annexe 6).
Point pratique :
Les malades prsentant un effet indsirable doivent tre prsents au mdecin
responsable du traitement.

Dcider ventuellement dautres mesures thrapeutiques


En dehors de la chimiothrapie ncessaire dans tous les cas de tuberculose, un
traitement additif est indiqu pour certaines localisations.

84

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Corticothrapie

Une corticothrapie adjuvante la dose de 0,5 mg/kg/jour est prescrite pendant 3


6 semaines dans les cas suivants :
Dans les tuberculoses exsudatives, afin de diminuer rapidement les phnomnes
inflammatoires qui sont lorigine des squelles fibreuses et de complications
fonctionnelles parfois svres (pricardite constrictive, cloisonnement mning).
Dans la mningite tuberculeuse la corticothrapie a un effet favorable sur les
troubles de la conscience et les troubles neurologiques.
Dans la primo-infection, en cas dadnopathie mdiastinale volumineuse ou
lorsque ladnopathie, comprimant une grosse bronche, a entran un trouble de
ventilation, afin dviter latlectasie dun lobe pulmonaire.
Dans les tuberculoses urinaires, afin dviter les stnoses urtrales et dans les
tuberculoses gnitales ou urognitales chez la femme afin dviter les synchies
source de strilit.
Dans le cas de laryngite tuberculeuse entranant une obstruction des voies
ariennes.
Lassociation dune sropositivit VIH, malgr leffet immunosuppresseur des
corticodes, nest pas une contre-indication leur prescription dans ces cas prcis.

Traitements locaux mdicaux ou chirurgicaux

Certaines tuberculoses extra-pulmonaires doivent avoir un traitement


supplmentaire local :
Ponctions pour drainage : pleursies, pritonite, pyopneumothorax, collection
purulente (adnopathie priphrique, abcs froid . . .).
Une intervention chirurgicale est rarement indique : tuberculome du cerveau,
tuberculose pulmonaire chronique peu tendue avec des bacilles multirsistants,
pyopneumothorax chronique, bronchectasies tendues, aspergillome intracavitaire,
stnose urtrale, rein dtruit.
Un traitement orthopdique en cas de tuberculose des grosses articulations :
immobilisation pltre, arthrodse.

Dpister et prendre en charge les sujets-contacts


Les sujets-contact qui vivent sous le mme toit que le tuberculeux pulmonaire
doivent tre examins. On identifiera parmi les enfants de moins de 5 ans, ceux qui
sont apparemment sains et qui recevront une chimioprophylaxie de 6 mois par
lisoniazide seul, quel que soit leur statut vaccinal BCG. On identifiera aussi tous
les sujets ayant des symptmes respiratoires ou extra-respiratoires vocateurs de
tuberculose qui seront soumis des examens vise diagnostic.

85

TRAITEMENT
CHAPITRE II

Conclusion
Le succs du traitement de la tuberculose repose dabord sur lapplication de
rgimes de chimiothrapie standardiss choisis par les programmes nationaux et
conformes aux rgimes recommands par lOMS et lUICTMR.
Il repose aussi sur des mesures organisationnelles appropries visant notamment
assurer la compliance du malade au traitement et la supervision directement
observe de la prise des mdicaments durant au moins la phase initiale.

Rfrences
Crofton J, Chaulet P, Maher D, et coll. Principes pour la prise en charge de la tuberculose
bacilles rsistants. WHO/TB/96.210 (Rev 1). Genve : OMS 1997
Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose Clinique. Paris : UICTMR/TALC, 1993 (traduction de
loriginal en anglais d. par MacMillan Education LTD Londres, 1992).
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Harries A, Maher D, Raviglione M, et coll. Tuberculose et VIH. Manuel clinique. (traduction de
loriginal anglais WHO/GTB/96.200). Genve : OMS, 1996.
Horne NW. Modern Drug Treatment of Tuberculosis. The Chest Heart and Stroke Association.
7th ed. London, 1990.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.
Toman K. Dpistage et traitement de la tuberculose. Questions et rponses. Paris : Masson 1980
(traduction de louvrage original en anglais, OMS, Genve 1978).
Tuberculosis Programme WHO Geneva/IUATLD Paris. Guidelines for surveillance of drug
resistance in tuberculosis. WHO/TB/94.178. Geneva : WHO 1994.

86

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

Annexe 5 : Prsentations des mdicaments antituberculeux


essentiels
MDICAMENT

PRSENTATION/DOSAGE

Principes actifs isols


Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Streptomycine

Comprims
Glules ou comprims
Comprims
Comprims
Poudre pour injection

100 mg ; 300 mg
150 mg ; 300 mg
400 mg ; 500 mg
100 mg ; 400 mg
1 g de streptomycine
dissoudre dans 5 ml de
solution aqueuse

Associations dose fixes


A usage quotidien
Thioactazone + isoniazide

Comprims

Ethambutol + isoniazide
Rifampicine + isoniazide

Comprim
Comprim

Rifampicine + isoniazide
+ pyrazinamide

Comprim

50 mg + 100 mg
150 mg + 300 mg
400 mg + 150 mg
150 mg + 75 mg
300 mg + 150 mg
150 mg + 75 mg
+ 400 mg

A usage intermittent
(3 fois par semaine)
Rifampicine + isoniazide
Rifampicine + isoniazide +
pyrazinamide

Comprim
Comprim

150 mg + 150 mg
150 mg + 150 mg
+ 500 mg

Source : Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose :


principes lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais
WHO/TB/97.220). page53

87

TRAITEMENT
CHAPITRE II

Annexe 6 : Conduite tenir devant un ictre ou une raction


cutane au cours du traitement
Conduite tenir devant un ictre
Arrter le traitement antituberculeux si le diagnostic dhpatite mdicamenteuse a
t retenu aprs avoir limin les autres tiologies. Lisoniazide, la rifampicine et le
pyrazinamide sont le plus frquemment responsables. Donner les deux
mdicaments les moins toxiques pour le foie (la streptomycine et lthambutol)
jusqu disparition de lictre, et redonner ensuite le traitement habituel en
administrant les mdicaments incrimins aux posologies efficaces minimum.
Conduite tenir devant une raction cutane
La plupart des antituberculeux sont susceptibles de provoquer une raction
allergique type de dmangeaison avec ou sans ruption cutane. Il faut alors :
- liminer une autre cause : rechercher en particulier des lsions de gale ;
- arrter le traitement antituberculeux ;
- et rechercher le mdicament incrimin.
Si le traitement comporte le thioactazone :

La dmangeaison peut tre le signe dune raction cutane grave. Larrt immdiat
peut supprimer la raction cutane ou en diminuer la gravit. La survenue dune
raction svre se manifeste par une dermatite exfoliative ou une rythrodermie
bulleuse, une atteinte des muqueuses et une hypotension. Le pronostic vital est en
jeu, le traitement doit tre arrt immdiatement et un traitement aux corticodes
(60 mg jour de prdnisolone ou 100 200 mg/jour dhydrocortisone si le malade ne
peut pas avaler) a t prconis.
Si la tuberculose nest pas trop avance, larrt complet du traitement se fera
pendant 3 4 semaines jusqu gurison de la raction cutane. Le traitement
initial est alors redonn en remplaant le thioactazone par lthambutol.
Si la tuberculose est trs avance et que larrt prolong du traitement risque
dentraner le dcs du patient, redonner ds amlioration de la raction cutane
au moins deux antituberculeux en liminant dfinitivement le thioactazone. Le
traitement complet sera donn aprs gurison de la raction cutane
Chez les sujets sropositifs au VIH les ractions cutanes au thioactazone sont
plus frquentes et plus svres. Dans les pays o lpidmie VIH est importante,
on prfre le plus souvent adopter des rgimes ne comportant pas de
thioactazone. On ne doit jamais redonner de la thioactazone un malade qui a
fait une raction ce mdicament.
Si le traitement ne comporte pas de thioactazone :

Les ractions cutanes svres sont rares et chacun des mdicaments utilis est
susceptible dentraner une raction cutane.

88

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

En cas de dmangeaison simple, continuer le traitement et administrer des


antihistaminiques tout en continuant le traitement. Si les dmangeaisons
disparaissent continuer le traitement antituberculeux.
En cas druption cutane, il faut arrter le traitement jusqu disparition de
lruption. Il est ensuite ncessaire didentifier le mdicament responsable : cet
effet les mdicaments seront rintroduits lun aprs lautre, en commenant par
celui qui est le moins probable davoir entran cette raction (comme
lisoniazide) celui qui est le plus probable (la streptomycine). Une mthode
standardise pour la rintroduction des antituberculeux a t propose et est
prsente dans le tableau suivant :
Rintroduction des mdicaments antituberculeux aprs un effet indsirable*
MDICAMENT

CAUSE

DOSES DPREUVE

DE LA
RACTION

1ER
Isoniazide

2ME

JOUR

3ME

JOUR

50 mg

300 mg

300 mg

Rifampicine

75 mg

300 mg

Dose totale

Pyrazinamide

250 mg

1g

Dose totale

Ethambutol

100 mg

500 mg

Dose totale

125 mg

500 mg

Dose totale

Streptomycine

Le moins
probable

JOUR

Le plus
probable

Source : Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose :


principes lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais
WHO/TB/97.220). Genve : OMS, 1997 : page53

Chaque mdicament est administr dose graduellement progressive en 3 jours,


dune dose faible la dose totale, afin que lorsque le mdicament responsable sera
rintroduit, la raction secondaire surviendra ds ladministration de la dose faible
mais sera beaucoup moins svre que pour la dose totale. A chaque fois quun
mdicament est bien support, il est administr dose totale et le mdicament
suivant sera introduit selon la mme procdure. Si le mdicament responsable est
le pyrazinamide, lthambutol ou la streptomycine, on reprendra un schma
thrapeutique sans cette substance en la remplaant si possible par une autre.
Dans le cas plus rare o la rifampicine et lisoniazide sont responsables de la
raction, une dsensibilisation peut tre envisage, sauf si le sujet est sropositif au
VIH en raison du risque de forte toxicit.

89

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

PREVENTION
Au niveau communautaire, le traitement des malades contagieux est la meilleure
mesure de prvention de la tuberculose. Au niveau individuel la prvention
comporte deux mesures techniques dingale efficacit : la vaccination BCG et la
prescription dune chimioprophylaxie aux sujets de groupes risques.

Principaux groupes risque


Les groupes risque sont des groupes de la population gnrale ayant un
risque de contracter la maladie suprieure (5 10 fois) celle de la population
gnrale, soit parce quils ont plus de risque dtre infects, soit parce quils ont
plus de risques de dvelopper la maladie une fois infect.

Les groupes les plus exposs des sources de contamination

Dans lentourage des malades

Les sujets vivant au contact des tuberculeux frottis positifs ont un risque
dautant plus grand que le contact tait plus troit. Le risque le plus lev est
constat chez les sujets vivant sous le mme toit quun tuberculeux pulmonaire
frottis positif.

Dans les structures sanitaires

Les sujets immunodficients hospitaliss en mme temps que des tuberculeux non
encore traits et les personnels de sant exerant dans les services prenant en
charge les tuberculeux ou ceux exerant dans les laboratoires de bactriologie sont
plus exposs que la population gnrale des sources de contamination.

Les groupes ayant une baisse de limmunit


Ce groupe est reprsent surtout par les sujets sropositifs au VIH ou atteint de
SIDA.
Dautres maladies (silicose, lymphome, diabte) et des traitements
immunosuppresseurs, en particulier chez les greffs dorganes, provoquent une
baisse de limmunit, mais elle est beaucoup plus faible.
Toxicomanies et alcoolisme sont des habitudes qui favorisent la baisse des
dfenses gnrales de lorganisme.

Les dmunis et les marginaux


Les sujets se trouvant dans une situation de grande prcarit, sans domicile
fixe ou vivant dans les quartiers dfavoriss des grandes villes, et les prisonniers,
associent souvent une dnutrition qui diminue leurs moyens de dfense une
promiscuit qui augmente lintensit de la transmission des bacilles tuberculeux.
Sropositivit au VIH, alcoolisme et toxicomanie sont aussi plus levs dans les
groupes dfavoriss de la population.

91

PREVENTION
CHAPITRE II

Les migrants et les rfugis venant des pays haute prvalence


de tuberculose
Les migrants et les rfugis constituent galement un groupe risque de
tuberculose, non seulement parce quils font souvent partie des plus dmunis, mais
aussi et surtout parce quils viennent de pays forte prvalence tuberculeuse, le
risque de dvelopper une tuberculose tant li la probabilit davoir t infect
par Mycobacterium tuberculosis avant davoir immigr. Ainsi une proportion
importante des cas de tuberculose dans les pays industrialiss (parfois plus de
50%) survient chez les immigrs.

Les sujets ayant des squelles tendues de tuberculose non traite


Ces sujets ont un risque plus lev de voir apparatre une tuberculose volutive
la suite de ractivation de bacilles rests quiescents aprs la maladie initiale.

Les mesures de prvention


Le traitement des tuberculeux pulmonaires frottis positifs
La dtection et le traitement des sources dinfection restent lheure actuelle la
meilleure mthode de prvention de la tuberculose. Pour amliorer cette
prvention collective, il est ncessaire damliorer laccessibilit aux soins de la
population gnrale, et plus prcisment aux groupes risque.

La chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie permet dviter lapparition de la tuberculose maladie chez
des sujets infects. Elle sadresse en priorit aux sujets-contacts de moins de 5 ans
vivants sous le mme toit quun tuberculeux pulmonaire nouvellement identifi.
Selon les contextes des pays, cette chimioprophylaxie est plus ou moins tendue
aux autres groupes risque. Elle consiste le plus souvent en ladministration
disoniazide la dose de 5 mg/kg pendant 6 mois.

Les mesures diminuant les contaminations iatrogniques


Les tuberculeux frottis positifs ne sont pratiquement plus contagieux aprs 2
semaines de traitement. Les mesures permettant de diminuer les contaminations
lintrieur des structures sanitaires sont variables selon les pays. Elles doivent
sappuyer sur les principes suivants :
-

amliorer au maximum la ventilation et lensoleillement des locaux o sont


hospitaliss les tuberculeux ;

viter de les hospitaliser dans des services o sont hospitaliss des malades
atteints de SIDA (ou suspects de ltre) ;

des mesures de protection spciales doivent tre appliques dans les


laboratoires de bactriologie et dans les lieux o les malades toussent : salle de
prlvement des chantillons dexpectoration, salle de fibroscopie.

92

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

La vaccination BCG
Le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Gurin) est un vaccin bactrien vivant,
prpar partir de bacilles tuberculeux bovins attnus par 230 passages sur
pomme de terre glycrine. Les bacilles du vaccin sont donc vivants mais ont
perdu leur virulence. Lintroduction de ces bacilles dans lorganisme stimule le
dveloppement dune immunit, augmente les moyens de dfense de lorganisme
sans provoquer la maladie.

Qui vacciner ?

Aprs la vaccination par le BCG, lorsque les BK pntrent dans lorganisme, les
dfenses accrues de lorganisme permettront de les tuer dans un plus grand
nombre de cas. Par la vaccination, on cherche donc prvenir linfection, et dans
les pays forte prvalence, les enfants tant exposs trs tt au risque dinfection,
cette vaccination doit se faire le plus tt possible aprs la naissance, dans le cadre
du Programme Elargi de Vaccination (PEV).
Si un enfant a chapp la vaccination la naissance, cette vaccination doit se
faire le plus tt possible. Cest pourquoi lorsquun enfant consulte pour nimporte
quelle raison, il est toujours ncessaire de vrifier sil a t correctement vaccin,
tel que cela est prvu dans le cadre du PEV ; dans le cas contraire, il faudra le
faire dans les plus brefs dlais. Dans la plupart des pays, un certificat de
vaccination est exig ladmission lcole, ce qui permet de faire un dernier
rattrapage lge de 6 ans dans le cadre de la mdecine scolaire.

Comment prparer le vaccin ?

Le vaccin se prsente sous forme de poudre lyophilise sche, sensible la chaleur


(la chane du froid ne doit jamais tre interrompue et le vaccin doit tre conserv
au rfrigrateur ou au conglateur) et la lumire (les vaccins sont livrs dans des
ampoules colores ou avec des manchons de papier noir ou daluminium qui
doivent tre placs autour de lampoule pendant la sance de vaccination).
Lampoule de vaccin sec est accompagne dune autre ampoule contenant le
solvant qui doit tre utilis froid (aprs avoir pass au moins 24 heures au
rfrigrateur).
Une fois le solvant ajout la poudre, il doit tre conserv au rfrigrateur et
utilis dans les 3 4 heures. La prparation du vaccin se fait laide dune
seringue strile de 5 ml et dune aiguille longue de gros calibre.

Comment vacciner ?

Pour vacciner, on utilise une seringue de 1 ml et une aiguille intradermique. La


vaccination sera faite de la manire suivante :
-

dsinfection de la peau gnralement la face antrieure de lavant-bras


gauche, ou toute autre partie du membre suprieur (il est utile de
vacciner toujours au mme endroit du corps dans chaque pays, pour
permettre de reconnatre facilement les enfants vaccins grce la cicatrice
vaccinale) ;

93

PREVENTION
CHAPITRE II

aspiration de la quantit ncessaire de vaccin selon lge de lenfant : 0,05 ml


pour un nouveau- n et pour lenfant jusqu lge de 1 an, et 0,1 ml pour
lenfant de plus dun an ;

injection du vaccin par voie intradermique stricte (si lon a dpass le derme, il
faut retirer laiguille et repiquer ct), car si linjection est faite en souscutane, elle entranera des complications locales ; linjection bien faite
provoque une papule surleve et la peau prend laspect de peau dorange ;

essuyer alors la peau et laisser le bras lair libre quelques minutes.

Peut-on effectuer la vaccination BCG en mme temps quune autre


vaccination ?

La vaccination BCG tant la premire des vaccinations du PEV, elle doit tre faite
selon le calendrier recommand dans chaque pays. Mais lorsque la vaccination na
pas t faite comme prvu par le calendrier, elle peut tre faite plus tard et
ventuellement en mme temps quune autre vaccination. En effet, il est possible
deffectuer le mme jour, mais pas au mme endroit du corps que dautres
vaccinations, car elles gardent la mme efficacit avec les mmes suites que si
chacune delle tait faite isolment. Depuis 1984, lOMS a fait les
recommandations suivantes :
A la naissance, le jour de la vaccination BCG, le nouveau-n doit recevoir aussi
une dose de vaccin antipoliomylitique oral.
Aprs 2 mois, la premire vaccination associe contre la diphtrie, la coqueluche,
le ttanos et la polio peut tre faite en mme temps.
Aprs 9 mois, la vaccination BCG peut tre faite en mme temps que celui contre
la rougeole.

Comment volue la lsion vaccinale ?

La papule disparat en une demi-heure. Aprs 3 4 semaines apparat un petit


nodule rouge indur qui grossit et atteint la taille de 6 8 mm de diamtre et qui
peut persister un deux mois ; il prsente parfois un petit orifice do suinte une
srosit. Cet coulement sarrte en 2 8 semaines, une crote se forme, puis
tombe en laissant une cicatrice caractristique arrondie, lgrement dprime et
dpigmente dun demi-centimtre de diamtre environ. Lentourage de lenfant et
les personnels de sant doivent tre informs que cette volution de la cicatrice
vaccinale est normale, et quaucun produit ne doit tre utilis pour nettoyer la
lsion.

Quelles sont les complications de la vaccination ?

Elles sont exceptionnelles lorsque la vaccination est bien faite. Dans un cas sur
mille environ, une adnopathie apparat dans le creux axillaire ou au niveau du
coude, elle peut devenir fluctuante et fistuliser spontanment. Le traitement
consiste en des ponctions vacuatrices au stade de la fluctuation et des pansements
secs jusqu cicatrisation au stade de la fistulisation. La gurison est obtenue en
quelques jours ou quelques semaines.

94

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

De temps en temps, surtout lors de campagne de vaccination de masse, un nombre


anormal de complications locales est signal et peut prendre une allure
pidmique ; diffrentes causes ont t retrouves :
Erreurs faites par un personnel nouveau insuffisamment form et qui fait des
injections trop profondes ou qui injecte des nouveau-ns 0,1 ml au lieu de 0,05
ml, ou encore qui prpare mal le vaccin (volume de solvant insuffisant, mlange
insuffisamment homognis . . .).
Vaccins contenant un nombre trop lev de bacilles vivants : cela a t le cas avec
certains vaccins commercialiss dans les annes 1980.

Quelles sont les contre-indications de la vaccination BCG ?

Les enfants atteints de dficits immunitaires congnitaux ou acquis ne doivent pas


tre vaccins par crainte de complications graves telles une ostite locale ou une
dissmination de linfection (moins de 1 cas sur un million de vaccinations ont t
observes, gnralement lies un dficit immunitaire).
Cest pourquoi la vaccination ne doit pas tre faite chez un enfant atteint de
SIDA. Par contre les enfants sropositifs au VIH doivent tre vaccins par le
BCG, les risques quils ont de contracter une tuberculose tant trs suprieurs
ceux dventuelles complications du BCG. Les enfants ns de mre sropositive
doivent tre galement vaccins, sauf sils prsentent des symptmes de SIDA.

Comment contrler la ralit de la vaccination ?

La prsence de la cicatrice vaccinale est la preuve que la vaccination a t faite. Le


contrle individuel de la conversion vaccinale est inutile. Les bonnes conditions
techniques dune vaccination BCG peuvent ventuellement tre contrles par
une enqute tuberculinique : une vaccination bien faite provoque une conversion
tuberculinique chez environ 90% des enfants vaccins dans lanne qui suit la
vaccination.

Quelle est la qualit et la dure de la protection confre par la vaccination ?

De nombreuses controverses sur lefficacit du BCG existent depuis son


utilisation. Des essais contrls de mthodologie diffrente ont conclu des taux
defficacit compltement diffrents (de 20% 60%). A lheure actuelle,
lefficacit du BCG contre les formes aigus graves de tuberculose (miliaire et
mningite) est reconnue par tous.
Point pratique :
Dans les pays forte prvalence, la vaccination par le BCG doit tre faite
tous les nouveau-ns dans le cadre du Programme Elargi de Vaccination
(PEV).
Le BCG ne protge pas les enfants de linfection par M. tuberculosis, mais de ses
consquences immdiates. Leffet principal de la vaccination est de prvenir la
primo-infection naturelle par un bacille de la tuberculose virulent et donc la
dissmination des bacilles aprs linfection. Il permet ainsi dviter la survenue des

95

PREVENTION
CHAPITRE II

formes aigus dissmines qui sont souvent mortelles. Le BCG na pratiquement


aucun effet sur la rduction du nombre de cas contagieux chez les adultes dans la
population.
Leffet du BCG dure 10 15 ans, mais la revaccination est inutile. Pour rduire le
nombre de cas contagieux, il est beaucoup plus important de donner un traitement
adquat tous les malades qui constituent des sources de contamination - cest
dire les tuberculeux frottis positifs.
Etudes sur lefficacit du BCG
LIEU ET DATE
DE LTUDE

AGE DE LA
POPULATION

VACCIN

RSULTATS

Hpital de
Boksburg,
Afrique du Sud
19721976

04 ans

Tokyo

Efficacit > 60% pour toutes


les formes ; 100% pour
les mningites tuberculeuses

Hpital de
Rangoon,
Myanmar
(Birmanie)
1982

04 ans

Tokyo
demidose

Efficacit 38% pour toutes


les formes ; 52% pour les
mningites tuberculeuses ;
80% pour les formes
dissmines

Isral
19561979

012 ans

Glaxo

Efficacit selon lge et le


sexe 24% pour les
tuberculoses pulmonaires ;
64% pour les TEP

Manitoba,
Canada
19791983

014 ans

Connaught

Efficacit > 60% pour toutes


les formes ; 73% pour les cas
bactriologiquement
confirms

Lom, Togo

06 ans

Glaxo

Efficacit 61,5%. Plus leve


pour les formes graves et
chez les enfants de moins de
6 ans

UTILIS

Source: Milstein J B, Gibson J J. Bull World Health Organ 1990.

Conclusion
Parmi les diffrentes mthodes de prvention, la plus efficace consiste dpister et
traiter les sources de contamination.
La chimioprophylaxie a des indications limites, individuelles et sapplique surtout
aux enfants de moins de 5 ans vivant au contact dune source dinfection. On ne
peut ltendre dautres groupes si on peut en assurer la compliance et la
surveillance.

96

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE II

La vaccination BCG protge des tuberculoses aigus graves de lenfant ; la


politique vaccinale est variable selon les contextes pidmiologiques.

Rfrences
Chaulet P et coll. La tuberculose de lenfant, encore aujourdhui . . . Revue du Centre
International de lenfance : Lenfant en milieu tropical. 1992 : 196197.
IUATLD. Criteria for discontinuation of vaccination programmes using BCG in countries with
a low prevalence of tuberculosis. A statement of the IUATLD. Tubercle Lung Dis 1994 ;
75 : 7980.
Milstein J. The immunological basis of immunisation. Module 5 : Tuberculosis.
WHO/EPI/GEN/93-15. Geneva : WHO, 1993.
Ten Dam H G. BCG vaccination. In : Reichmann L B, Hershfield E S, eds. Tuberculosis, a
comprehensive international approach. New York : Marcel Dekker, 1993 : p 251274.

97

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE

CHAPITRE 3
LA TUBERCULOSE : ASPECTS COLLECTIFS
EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
Ltude pidmiologique de la tuberculose permet de mesurer lampleur et
lvolution dans le temps du problme pos par la tuberculose. Elle contribue
dcider des meilleures mesures collectives mettre en place dans les pays selon les
diffrents contextes pidmiologiques et valuer les rsultats de leur mise en
uvre. Diffrents indices plus ou moins faciles obtenir sont utiliss.

Mortalit
Lampleur de lpidmie de la tuberculose peut se mesurer par le nombre de dcs
attribuables cette affection. Les chiffres de mortalit sexpriment par le nombre
des dcs dus la tuberculose pour 100 000 habitants. Mais ils sont rarement
recueillis dans les pays prvalence leve de tuberculose.
Selon une estimation faite par lOMS prs de 1,9 millions de dcs par tuberculose
seraient survenus dans le monde en 1997 (Tableau 1) : plus de 1 million en Asie du
Sud-Est, moins de 42 000 cas dans les pays industrialiss de lEst et de lOuest, tous
les autres cas tant rpartis dans les autres rgions du monde.
Point pratique :
La tuberculose est la cinquime cause de dcs dans le monde par maladie
contagieuse et la deuxime cause de dcs d un seul agent infectieux.
On estime ainsi que la tuberculose est la cause de 2,8% des dcs, tous ges
confondus, survenant dans le monde, et 26% des morts vitables survenant dans
les pays en dveloppement.

Morbidit
La morbidit de la tuberculose sexprime par deux principaux indices : la
prvalence et lincidence.

Prvalence de la maladie
La prvalence de la maladie est le nombre de cas de tuberculose maladie existant
un moment donn pour 100 000 habitants.
La prvalence ne peut tre estime que par des enqutes de prvalence menes
sur des chantillons reprsentatifs de la population gnrale. Ces enqutes
coteuses, difficiles mener, sont ralises dans certains pays pour surveiller les
tendances pidmiologiques de la tuberculose.

99

EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III

Tableau 1 : Variables et paramtres pidmiologiques de la tuberculose


Les variables ou indicateurs :


Mortalit : nombre de dcs par tuberculose pour 100 000 habitants

Morbidit :

Prvalence : nombre de cas existant un moment donn pour 100 000


habitants

Incidence annuelle : nombre de nouveaux cas survenus en un an pour


100 000 habitants

Infection
-

prvalence : pourcentage de la population infecte un moment donn

incidence annuelle ou RAI : pourcentage de personnes nouvellement


infectes en un an

Les paramtres (dfinis par des enqutes avant lpidmie VIH) reliant entre
elles les variables dans les conditions naturelles en labsence de traitement


un cas frottis positif reste contagieux pendant 2 ans au moins (dans les
conditions naturelles, en absence de traitement la prvalence de la morbidit
est estime au double de son incidence)

en un an 25% des cas non traits dcdent, cest le taux de ltalit : le


nombre de dcs annuel est 4 fois infrieur la prvalence et 2 fois
infrieur lincidence

Tous ces paramtres sont modifis par lapplication des programmes nationaux
et surtout par la chimiothrapie.
Impact de lpidmie VIH


Tous les paramtres sont modifis par lpidmie VIH

Le risque de dvelopper une tuberculose est 10 fois plus lev chez un sujet
sropositif au VIH que chez un sujet srongatif vivant dans les mmes
conditions

Le taux de ltalit est plus lev pour les tuberculeux sropositifs au VIH
que pour les sujets sro-ngatifs

100

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Incidence de la maladie
Elle sexprime par le nombre de nouveaux cas de tuberculose survenant pendant
une priode donne (gnralement une anne) pour 100 000 habitants.
Son calcul se fait partir de la dclaration de tous les nouveaux cas, mais il est
entach derreurs, tous les cas survenant dans lanne ntant pas tous
diagnostiqus et ceux qui sont diagnostiqus ntant pas tous notifis.
Le nombre des nouveaux cas notifis (cest dire tous les nouveaux cas de
tuberculose y compris les tuberculoses pulmonaires frottis positifs) est rapport
100 000 habitants, daprs lestimation de population pour lanne considre.
Une estimation de cette incidence peut galement se faire partir du risque
annuel dinfection (RAI), mais uniquement en dehors des rgions forte
incidence de VIH.
En 1997, lOMS a ainsi estim que 7,96 millions de nouveaux cas, dont plus de la
moiti contagieuse, sont survenus dans le monde (Tableau 2). La majorit des cas
(95%) surviennent dans les pays les plus dmunis.
Point pratique :
95% des tuberculeux vivent dans les pays les plus dmunis : en raison de la
couverture sanitaire insuffisante de la population, une partie de ces malades
seulement est dtecte et traite.

Dans les pays revenu lev

Ces pays ont un revenu moyen de 6000$US par an et par habitant.


Lincidence moyenne de la tuberculose est de 30 pour 100 000 habitants,
schelonnant entre 5 et 50 pour 100 000 selon les pays. La majorit des pays a une
incidence infrieure 20 pour 100 000. Jusquaux annes 1980, la tuberculose
diminuait rgulirement dans ces pays. La premire diminution dite naturelle
est survenue avec llvation du niveau de vie des populations avant lre de la
chimiothrapie ; elle sest ensuite acclre avec lapparition des antibiotiques
spcifiques pour atteindre des chiffres proches de llimination de la tuberculose
dans les pays qui avaient mis en place des programmes de lutte trs efficaces. Le
renversement de la tendance la diminution a t not ds 1979 dans les grandes
villes des Etats-Unis, et les augmentations les plus importantes ont t enregistres
pour la ville de New York. Cette augmentation concernait surtout les sujets de
moins de 45 ans, les noirs, les hispaniques et les migrants en provenance dAsie et
du Pacifique. En 1993, cette augmentation a cess, sauf pour les cas dclars chez
les enfants de moins de quinze ans.
Cette augmentation de lincidence aux Etats-Unis sest accompagne dune
augmentation de la mortalit, mais surtout chez les personnes de 20 49 ans dans
les tats forte population urbaine o se trouvaient la fois une forte proportion
de sujets infects par le VIH et de personnes pauvres ou sans abri. Ce phnomne
a t ensuite observ dans un grand nombre de pays dEurope de lOuest et de
lEst, en particulier dans les grandes villes.

101

EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III

Laugmentation de lincidence de la tuberculose est en partie lie au SIDA, mais


surtout au dmantlement des services de lutte contre la tuberculose, la
persistance de pratiques de lutte antituberculeuses obsoltes (notamment rgimes
de chimiothrapie non standardiss et inefficients) et la migration provenant des
pays avec une proportion leve des sujets infects par le TB.
Point pratique :
La recrudescence rcente de la tuberculose dans les pays revenu lev est lie
la marginalisation sociale des groupes dfavoriss, la survenue de lpidmie
VIH et au dmantlement des structures de lutte antituberculeuse et la
migration provenant des pays avec un proportion leve des sujets infects par
le TB.

Dans les pays revenu faible et revenu intermdiaire

Les pays revenu faible ont un revenu moyen infrieur 600$US (entre 200 et
600) par an et par habitant. Les pays revenu intermdiaire ont un revenu moyen
par an et par habitant compris entre 600 et 6000$US.
Lincidence de la tuberculose ne peut tre donne par les cas notifis, mais en
gnral, cette incidence des cas notifis est plus faible que lincidence relle, parce
que seulement 30% 60% des cas sont diagnostiqus.
Daprs lestimation faite par lOMS en 1990 (Tableau 2), plus de 3 millions de cas
sont survenus en Asie du Sud-Est, soit plus de 40% des cas mondiaux.
Dans une mme rgion lincidence des nouveaux cas de tuberculose est diffrente
selon les pays, en fonction de la densit de la population et de sa rpartition
Tableau 2 : Estimation du nombre de cas et de dcs de tuberculose en 1997
RGIONS

Asie du Sud-Est
Afrique
Mditerrane Orientale
Pacifique Occidental
Amrique
Europe
Total

INCIDENCE

DE LA
TUBERCULOSE

MORTALIT

CAS DE
TUBERCULOSE

TAUX*

DCS

TAUX*

2 948 000
1 586 000
615
1 692 000
111 000

202
259
129
120
52

705 000
540 000
141 000
355 000
66 000

48
88
30
22
18

440 000

51

64 000

7 962 000

136

1 871 000

32

Source : Dye C, et al. Global burden of tuberculosis: Estimated incidence, prevalence and
mortality by country. JAMA 1999 ; 282: 677686.
* Taux dincidence et de mortalit pour 100 000 habitants.

102

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

gographique, mais aussi en raison de lanciennet et de la qualit des


programmes de lutte contre la tuberculose mis en place.
Lincidence estime des nouveaux cas la plus leve est celle dAfrique (259 pour
100 000) ), suivie de prs par celle dAsie du Sud-Est (202 pour 100 000); la plus
faible dans le groupe de pays les moins favoriss est celle de lAmerique (sans
Etats-unis et Canada 79 cas pour 100 000) suivie par celle de la Mditerrane
Orientale (129 pour 100 000). Par contre, lincidence des nouveaux cas de
tuberculose dans les pays industrialiss t estime 17 cas pour 100 000.

Distribution de la tuberculose selon lge

Dans les pays croissance dmographique leve

La tuberculose dans sa forme contagieuse affecte en prdilection ladulte jeune


des deux sexes, en pleine activit, ce qui entrane un maximum de rpercussions
conomiques, sociales et familiales. De plus la population de ce groupe dge, qui
correspond une priode dactivit sexuelle est la plus expose au risque
dinfection par le VIH, ce qui explique laugmentation du nombre de cas de
tuberculose dans certains pays forte prvalence touchs de plein fouet par
lpidmie VIH.
Point pratique :
Dans les pays les plus pauvres, laccroissement dmographique, lurbanisation
rapide, labsence ou limplantation rcente de programme national
antituberculeux defficacit encore insuffisante, et la survenue de lpidmie
VIH, expliquent laugmentation de lincidence dclare de la tuberculose.

Dans les pays croissance dmographique faible ou nulle

La tranche dge la plus touche par la tuberculose est celle des adultes de plus de
55 ans, car linfection par le bacille de la tuberculose dans ces pays tait plus
frquente lorsque ces sujets taient jeunes. Ils ont donc de plus grands risques
davoir t infects par le bacille de la tuberculose dans leur jeunesse que les
jeunes adultes actuels beaucoup moins exposs au risque.
Dans ces pays la tuberculose est une manifestation de linfection VIH beaucoup
plus rare que dans les pays forte prvalence de tuberculose, car les adultes
jeunes sropositifs au VIH sont rarement co-infects par le bacille de Koch et le
nombre de sources de contamination de tuberculose dans la collectivit est
beaucoup plus faible.

Distribution selon le sexe


Une lgre prdominance masculine des cas notifis de tuberculose est enregistre
dans la plupart des pays en dveloppement et prs de la moiti des dcs pour
tuberculose surviennent chez les femmes. Aprs celle des problmes prinataux, la
tuberculose reprsente la deuxime cause de proccupation pour la sant des
femmes dans les pays en dveloppement.

103

EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III

Linfection tuberculeuse
Les sujets qui, une fois dans leur vie au moins, ont rencontr le bacille tuberculeux
et qui ne prsentent aucun signe de maladie sont des sujets infects.

Prvalence de linfection
En 1997, lOMS a estim plus de 1,9 milliards les personnes infectes par le
bacille tuberculeux, soit environ le tiers de la population mondiale. La proportion
des sujets infects dans la population tous ges confondus varie selon les pays. Ce
taux est le plus lev dans le Pacifique occidental (44% de la population), et le
plus faible en Mditerrane orientale (19%). Sur lensemble des personnes
infectes dans le monde, 25% se trouvent en Asie du Sud-Est, 22% en Chine, 22%
en Europe, Amrique du Nord, Japon, Australie et Nouvelle Zlande, 10% en
Afrique, 10% dans le Pacifique Occidental, 7% en Amrique Latine et 3% en
Mditerrane Orientale (OMS, 1990).
Mais cest la distribution selon lge de la population infecte par le bacille de la
tuberculose qui est le facteur capital : limpact de lpidmie VIH et la survenue
de nouveaux cas contagieux de tuberculose sont dautant plus levs que la
population infecte par le bacille de Koch est jeune.

Incidence de linfection

Le risque annuel dinfection (RAI)

Le RAI est la proportion de personnes qui, au cours dune anne, sont


nouvellement infects par le bacille de la tuberculose. Le RAI peut tre calcul
partir des rsultats denqutes tuberculiniques sur un chantillon reprsentatif
denfants dge scolaire non vaccins par le BCG : le RAI permet dvaluer ainsi
lintensit de la transmission de linfection.
Des calculs statistiques, bass notamment sur la connaissance de lhistoire
naturelle de la maladie, ont permis de dterminer le rapport entre le RAI et
lincidence des cas contagieux : un taux de 1% de RAI correspond environ 50
nouveaux cas de tuberculose frottis positifs. Ces estimations ayant t faites
avant lpidmie VIH nont plus la mme validit dans les rgions o linfection
VIH est rpandue, et sont plus difficiles interprter dans les pays o la
vaccination BCG a t bien applique.
Cependant la comparaison des rsultats de deux enqutes tuberculiniques faites
dans un intervalle de temps suffisant (plusieurs annes), appliquant la mme
mthodologie, dans une mme rgion, permet de mesurer lvolution du risque
lorsque la population de rfrence est stable.

Niveau et volution du RAI

Dun niveau de 5 10% dans les pays riches dans les annes 19201930, le RAI a
commenc diminuer de 4 5% par an, avant lutilisation des antibiotiques
spcifiques (diminution naturelle lie lamlioration du niveau de vie), puis de 14
18% par an grce lefficacit des traitements et la qualit des programmes.

104

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Par contre, une estimation du RAI pour des pays en dveloppement faite pour les
annes 19851990 (Tableau 3) montre que le RAI restait trs lev dans ces pays,
particulirement dans certains pays dAfrique ou dAsie o il tait suprieur 2%.
Le RAI permet de distinguer trois groupes de pays :
-

les pays faible prvalence de tuberculose : RAI < 0,2%

les pays prvalence intermdiaire : RAI compris entre 0,2% et 1%

les pays forte prvalence tuberculeuse : RAI > 1%


Point pratique :
Les mesures du RAI permettent dvaluer le risque annuel dinfection de la
tuberculose selon les pays et son volution dans le temps dans un mme pays.
Le RAI permet destimer approximativement lincidence des cas de tuberculose
pulmonaire frottis positifs dtecter et traiter.

Impact de linfection VIH


Sur la double infection VIH et tuberculose
Selon une estimation faite en 1997 par lONUSIDA, 15,3 millions de personnes
sont co-infectes par le VIH et la tuberculose : 11,7 millions de ces personnes
vivent en Afrique au sud du Sahara. Limportance de la circulation du VIH dans

Tableau 3 : Estimation des risques annuels dinfection tuberculeuse et de leur


tendance volutive dans les pays en dveloppement
RGION

ESTIMATION

ESTIMATION

DU
NIVEAU DU
RISQUE ANNUEL
DINFECTION (%)

DU
POURCENTAGE
DIMINUTION
ANNUELLE DU RISQUE

Afrique subsaharienne

1,5 2,5

12

Afrique du Nord et
Mditerrane Orientale

0,5 1,5

56

Amrique du Sud

0,5 1,5

25

Amrique Centrale et
Carabes

0,5 1,5

13

Asie du Sud-Est et
Pacifique Occidental

1 2,25

13

Source : Murray C J, Styblo K, Rouillon A. La tuberculose dans les pays en


dveloppe-ment : importance, stratgie de lutte et cot. Bull Int Union Tuberc Mal Resp
1990 ; 65 : 626.

105

EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III

les pays dAfrique subsaharienne peut se mesurer par la prvalence de linfection


VIH chez les tuberculeux : entre 20 et 67% selon les pays.

Sur les modifications de la morbidit


Les sujets co-infects par VIH et tuberculose ont un risque davoir une
tuberculose active beaucoup plus lev que la population gnrale.
Dans les pays forte prvalence de tuberculeuse, la tuberculose est une
manifestation prcoce de linfection VIH, et se prsente dans la majorit des cas
comme une tuberculose commune microscopie positive. Les tuberculoses extrapulmonaires chez les sujets VIH+ sont plus frquentes notamment les tuberculoses
pleurales, ganglionnaires et pricardiques.
Des tudes faites au Rwanda et au Zare ont permis destimer le risque annuel de
dvelopper une tuberculose active pour les personnes co-infects 10% en
moyenne (entre 5 et 15%).
Il y a donc, dans les pays o la population co-infecte est importante, une
augmentation de lensemble des cas de tuberculose, parce que linfection par le
VIH survient dans une tranche dge o la majorit des personnes sont dj
infectes par la tuberculose.
Dans les pays faible prvalence, la tuberculose nest pas la premire infection
opportuniste observe parce que linfection VIH survient une tranche dge, et le
plus souvent dans des groupes de population non infects antrieurement par le
bacille de la tuberculose.

Sur les modifications de la mortalit


La tuberculose survenant chez les sujets atteints de SIDA ou chez les sujets
sropositifs VIH est curable par les rgimes thrapeutiques utiliss pour les autres
tuberculeux. Le taux de dcs est galement plus lev mais souvent pour dautres
causes que la tuberculose.

Estimation de lampleur de la tuberculose en lan 2000


En 1999 LOMS a estim le problme que posera la tuberculose en lan 2000. Si
les programmes de lutte contre la tuberculose ne sont pas intensifis, en lan 2000
plus de 8,2 millions de cas surviendront dans le monde, dont environ 10% ou plus
attribuables lpidmie VIH, et 2 millions de dcs par tuberculose sont
prvisibles en lan 2000. Lestimation de la distribution gographique de
lincidence de la tuberculose et de la co-infection TB/VIH se trouve dans les
Annexes 1 et 2. LAfrique subsaharienne et lAsie du Sud-Est seront les plus
touchs par laugmentation des cas.

Conclusion
Pour renverser ces tendances, il est indispensable dinstituer et/ou de renforcer les
programmes nationaux de lutte contre la tuberculose pendant de nombreuses
annes.

106

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Ds 1986, lUnion Internationale de lutte Contre la Tuberculose et les Maladies


Respiratoires (UICTMR) dmontrait que lapplication correcte de la
chimiothrapie courte, assorti dun systme denregistrement prcis du diagnostic,
et du devenir des malades traits, permettait dobtenir un taux de gurison de 80
85% dans le cadre de programme nationaux.
Cest pourquoi la stratgie recommande actuellement par lOMS et lUICTMR
est lapplication de programmes nationaux modernes, fonds sur la dtection
prioritaire des cas contagieux et leur gurison par une chimiothrapie standardise
de courte dure, ladministration des mdicaments tant directement observe, au
moins durant la phase initiale du traitement.

Rfrences
Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione M C, Global Burden of Tuberculosis:
Estimated incidence, prevalence and mortality by country. JAMA 1999 ; 282 : 677686.
Dolin P J, Raviglione M C, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during
19902000. Bull World Health Organ 1994 ; 72 : 213220.
Grzybowski S. A propos de lhistoire naturelle de la tuberculose. Epidmiologie. Bull Union Int
Tuberc Mal Resp 1991 ; 66 : 209211.
Murray C J, Styblo K, Rouillon A. La tuberculose dans les pays en dveloppement : importance,
stratgie de lutte et cot. Bull Union Int Tuberc Mal Resp 1990 ; 65 : 626.
OMS. Programme Mondial de Lutte contre la tuberculose. principes gnraux dune lutte
antituberculeuse efficace. Organisation Mondiale de la Sant WHO/TB/94.79.
Raviglione M C, Harries A D, Msika R, Wilkinson D, Nunn P. Tuberculosis and HIV : current
status in Africa. AIDS 1997 ; Suppl B : S115S123.
Raviglione M C, Snider D E, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and
mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995 ; 273 : 220226.
Riley R L. Transmission and environmental control of tuberculosis. In : Tuberculosis, a
comprehensive international approach. Reichmann L B, Hershfield E S, eds. New York : Marcel
Dekker, 1993.
Styblo K, Sutherland I. Epidemiological indices for planning, surveillance and evaluation of
tuberculosis programme. Bull Union Int Tuberc 1974 ; 49 : 6667.
Sudre P, Ten Dam G, Kochi A. Tuberculosis: a global overview of the situation today. Bull
World Health Organ 1992 ; 70 : 149159.

107

EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III

Annexe 1 : Estimation du taux dincidence de la tuberculose dans


le monde en 1997 (rapport OMS 1999, p 157)

108

109

The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization
concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

Range of rates (per 100 000)


<1
19
1099
100999
999
No estimate

WHO 99034

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Annexe 2 : Estimation du taux de co-infection TB/VIH en 1997


(rapport OMS 1999, p 158)

110

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

LES PRINCIPES DE BASE DU PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE


CONTRE LA TUBERCULOSE
Lobjectif global de lutte antituberculeuse est de rduire la mortalit et la
morbidit de la tuberculose dans le monde en diminuant de manire significative
la transmission de la maladie. Afin datteindre cet objectif gnral lOMS a :


adopt une nouvelle stratgie de lutte contre la tuberculose ;

dfini des objectifs spcifiques de lutte contre la tuberculose ;

arrt une srie de mesures antituberculeuses devant tre appliques par tout
pays dsirant mettre en place un programme efficace de lutte contre la
tuberculose.

Quelle est la nouvelle stratgie recommande par lOMS ?


Elle repose sur une priorit absolue : assurer tout malade, frottis positifs, une
chimiothrapie standardise de courte dure avec une supervision directe de la
prise des mdicaments durant au moins la phase initiale. Cette mesure permet de
gurir les cas contagieux et dviter la transmission ultrieure de la maladie. La
gurison des cas frottis positifs constitue la meilleure mesure de prvention de la
maladie.
La vaccination BCG a un effet quasiment nul sur la transmission de la maladie,
son effet prventif sur la forme contagieuse de la maladie tant trs limit.
Cependant, en raison de son efficacit prvenir les formes graves de tuberculose
de lenfant, la vaccination par le BCG des enfants la naissance ou dans la petite
enfance est recommande dans les pays forte prvalence. Cette mesure est
applique dans le cadre du Programme Elargi de Vaccination.
Point pratique :
La stratgie mondiale de lutte contre la tuberculose consiste dtecter en
priorit les cas microscopie positive et les gurir par un traitement
appropri et efficace sous la forme dune chimiothrapie de courte dure, sous
supervision directe au moins pendant la phase initiale.

Quels sont les objectifs spcifiques de la lutte contre la


tuberculose ?
Au niveau mondial les objectifs spcifiques fixs par lOMS sont de :

Gurir 85% des cas, microscopie positive, dpists


Dpister au moins 70% des cas existant dans la collectivit

Fixer de tels objectifs souligne la priorit donne la gurison des cas. Dans le
cadre dun programme national antituberculeux (PNT), le premier objectif doit
tre atteint avant denvisager daugmenter le taux de dpistage.

111

LES PRINCIPES DE BASE DU PROGRAMME NATIONAL


CHAPITRE III

Si lon se fixe dans un programme dintensifier le dpistage sans pouvoir assurer


un taux lev de gurison, il en rsultera des consquences graves : une
augmentation du nombre de cas chroniques, et si les traitements sont anarchiques,
laugmentation du rservoir de bacilles rsistants.
Au contraire lobtention dun taux de gurison lev constitue la preuve de
lefficacit du programme. Lamlioration du dpistage dans les services de soins se
fera progressivement par lextension de la couverture sanitaire de la population et
capacit dattraction de la population pour des structures de soins capables de
gurir les malades.
Point pratique :
Gurir les malades est le meilleur moyen damliorer progressivement le taux
de dpistage.

Quelles sont les mesures pour une lutte efficace


contre la tuberculose ?
Les objectifs spcifiques et les priorits tant fixs, un programme ne peut tre
ralis en pratique que si les moyens ncessaires son application sont disponibles
en permanence sur lensemble du territoire national et que son valuation est
assure. Le succs du programme est li la mise en uvre de cinq mesures de
lutte contre la tuberculose :

Engagement politique des pouvoirs publics


Il doit tre garanti par des mesures concrtes, cest dire par lallocation de
ressources budgtaires durables et suffisantes pour que le programme couvre
lensemble du territoire national. Pour assurer cette extension nationale du
programme :
-

la lutte contre la tuberculose doit constituer une activit permanente du


systme de sant et tre intgre linfrastructure sanitaire existante ;

et la direction technique du programme doit tre confie une unit centrale


compose dune quipe permanente rompue la gestion de la lutte
antituberculeuse.

Cette quipe a diverses tches, en particulier :




laborer, lancer, superviser et valuer les activits essentielles du PNT.

assurer une liaison permanente avec les spcialistes de la tuberculose afin de


se mettre rgulirement au courant des connaissances concernant la
tuberculose et dassurer lenseignement du PNT luniversit et dans les coles
dinfirmiers.

La dtection des cas par un dpistage passif


La recherche de la tuberculose doit se faire principalement chez les personnes qui
se prsentent delles-mmes dans les services de sant pour des symptmes

112

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

vocateurs de tuberculose. Ces patients bnficieront dexamens directs au


microscope de leur expectoration, ce qui permettra de confirmer le diagnostic de
la majorit des cas de tuberculose pulmonaire et de retrouver ainsi tous les cas
contagieux.
Des services de soins primaires efficaces et un rseau de laboratoire de
microscopie de qualit contrle sont les deux conditions de succs du dpistage
des cas dans la communaut.

Traitement par une chimiothrapie de courte dure


Des mesures techniques doivent permettre de gurir la majorit des malades
identifis :

Les malades doivent bnficier dune chimiothrapie de courte dure


standardise contenant de la rifampicine au moins pendant la phase initiale, en
assurant des conditions de prise en charge permettant de garantir la gurison
dfinitive. Cette chimiothrapie doit tre assure au minimum tous les cas
dont la positivit des frottis dexpectoration est confirme.

Les rgimes de chimiothrapie doivent tre des rgimes standardiss et


hirarchiss et diffrents selon les antcdents thrapeutiques des malades, afin
dviter lmergence des souches rsistantes. Le choix des rgimes de primo
traitement se fera selon le contexte de chaque pays parmi les rgimes
prconiss par lOMS et lUICTMR pour les nouveaux cas ; les checs et les
rechutes recevront toujours le rgime de retraitement de 9 mois.

Des procdures spciales doivent assurer la protection de la rifampicine et


lobservance du traitement, traitement directement observ par le personnel de
sant et organisation de la prise en charge permettant dviter les abandons de
traitement.

Dautres mesures, visant protger la rifampicine, dordre rglementaires, sont


de la responsabilit des autorits sanitaires : utiliser la rifampicine dans des
comprims associs ( lisoniazide au moins), interdire la vente de rifampicine
dans le march priv, interdire son utilisation pour dautres affections.

Approvisionnement rgulier en mdicaments


Les mdicaments antituberculeux doivent tre inscrits sur la liste des mdicaments
essentiels adopte dans les pays, mais la commande des mdicaments doit tre
sous la responsabilit directe du chef du PNT.

La commande des mdicaments doit tre faite en se basant sur le nombre de


cas enregistrs durant le semestre prcdent et sur le niveau des stocks. Des
stocks de scurit de 3 mois doivent tre prvus au niveau des districts et au
niveau provincial et de 6 mois au niveau central.

La planification des achats doit tre faite de manire viter toute rupture de
stock, les dlais de livraison tant de 6 mois au moins.

113

LES PRINCIPES DE BASE DU PROGRAMME NATIONAL


CHAPITRE III

Evaluation rgulire des activits du programme grce un systme


permanent dinformation
Ce systme doit permettre de disposer dinformations appropries et prcises sur
les activits du programme. Il est fondamental pour grer le programme et valuer
ses diffrentes activits afin de maintenir ou amliorer leur qualit. Il comprend
obligatoirement :

Un registre de dclaration de tous les cas de tuberculose mis au traitement


dans le district permettant de consigner toutes les caractristiques du statut des
malades et de leur devenir jusqu la fin du traitement.

Des rapports (trimestriels) sur la notification des cas et sur le devenir des
cohortes de malades aprs traitement qui seront adresss au niveau central.

Comment mettre en uvre un programme ?


La mise en uvre du programme ncessite des activits assurant son succs :

Prparer un manuel du programme dans lequel doivent figurer les mesures


techniques et oprationnelles du programme incluant la dfinition des cas et les
instructions prcises pour le diagnostic et le traitement des malades.

Prparer un plan de dveloppement du programme contenant des dtails


relatifs au budget, aux sources de financement et aux diverses responsabilits.
Ce plan sera tabli aprs avoir procd un essai prliminaire dans une zone
pilote.

Mettre en place un laboratoire de rfrence charg en priorit dorganiser un


rseau de microscopie grce la formation des microscopistes et la mise en
place dun contrle de qualit.

Dvelopper un rseau de microscopie disposant de techniciens entrans pour


le diagnostic de la tuberculose. Le rseau de microscopie doit couvrir le
territoire national et doit comporter en moyenne : un laboratoire polyvalent
capable de faire la microscopie de la tuberculose pour 100 000 habitants en
zone rurale et un laboratoire pour 300 000 habitants en zone urbaine.

Mettre en place au sein des structures de sant existantes des services assurant
la slection des cas suspects de tuberculose, le traitement directement observ
des cas dtects et lducation des malades et de leurs familles.

Lancer un plan de formation des divers personnels de sant impliqus dans la


prise en charge des malades : mdecins, infirmiers superviseurs du traitement,
microscopistes.

Etablir un plan pour la supervision des activits du PNT ds le dbut du


programme, au niveau intermdiaire et au niveau des districts. Ces visites de
supervision font partie intgrante du plan de formation.

114

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Comment structurer les services ?


Les activits de lutte contre la tuberculose doivent tre intgres dans les services
de sant du pays avec une hirarchisation des tches selon le niveau dintervention
dans la pyramide des soins.

Le niveau priphrique : le district

Organisation sanitaire du district

Le district est lunit fonctionnelle de la lutte contre la tuberculose. Les activits


antituberculeuses doivent tre intgres aux autres activits sanitaires du district.
Elles font partie du paquet minimum dactivit sanitaires appliques ce
niveau.
Point pratique :
Le district est lentit gographique, dmographique, administrative et
technique de base qui permet laction sanitaire dorganiser et de soutenir les
soins de sant primaires et les activits de lutte antituberculeuse.
Il couvre en moyenne une population de 50 000 250 000 habitants, dispose dun
hpital et de plusieurs units sanitaires : infirmeries, dispensaires, centres de sant,
polycliniques, postes de sant . . .
Au niveau du district les activits de lutte antituberculeuse raliser en
permanence ont pour objectif didentifier les malades et en priorit les sources de
contamination, et dassurer leur traitement. Lapplication de la vaccination BCG
tant gre par les quipes charges du programme largi de vaccination (PEV).
Les activits du PNT sont ralises par des membres du personnel de sant du
district bien forms aux activits du programme. Elles sont coordonnes par une
quipe constituant le personnel dun centre de contrle de la tuberculose du
district .
Point pratique :
La condition essentielle pour lapplication du PNT au niveau du district est
lexistence dun centre de contrle de la tuberculose qui va coordonner
toutes les activits de lutte contre la tuberculose du district. Il est dirig par le
coordinateur de la tuberculose du district .

Le centre de contrle de la tuberculose du district

Limplantation du centre de contrle est choisie de telle sorte quil puisse servir de
rfrence toutes les units sanitaires du district. Il est habituellement localis
dans lagglomration principale du district (dans lhpital ou dans un centre de
sant de rfrence du district).
Organisation du centre de contrle
Le centre de contrle doit disposer :

115

LES PRINCIPES DE BASE DU PROGRAMME NATIONAL


CHAPITRE III

dun laboratoire de microscopie (ou y avoir un accs facile) avec du personnel


form et contrl. Le registre du laboratoire se trouvant ce niveau permet de
consigner tous les examens demands et leurs rsultats.

des supports dinformations sanitaires : dossiers individuels des malades,


registre de dclaration des cas de tuberculose, rapports trimestriels sur la
notification des cas, le devenir des malades et la commande des mdicaments.

Cest partir du registre de dclaration des cas que les rapports trimestriels sont
labors.
Point pratique :
Toute la fiabilit du systme dinformation du programme de lutte contre la
tuberculose est base sur la qualit du recueil des donnes sur les registres et
de celle des rapports trimestriels dvaluation de la lutte antituberculeuse de
chaque district.
Les diffrentes tches que doivent assurer les personnels du centre de contrle
doivent tre dfinies :
-

Le microscopiste examine les chantillons dexpectoration des cas suspects de


tuberculose.

Linfirmier superviseur contrle et organise lapplication permanente des


directives nationales concernant le dpistage et le traitement. Il est
personnellement responsable de la supervision des agents chargs dappliquer
le traitement directement observ.

Le mdecin gnraliste (ou lassistant mdical) dsign comme coordinateur


de la tuberculose du district est responsable de la bonne application de
lensemble des activits du programme : planification des activits, commande
des mdicaments, rapports rguliers des activits.

Les autres units sanitaires du district

Le personnel de toutes les autres units sanitaires du district participe aux activits
de lutte contre la tuberculose, et en particulier au dpistage des cas :
-

A la priphrie, au niveau des familles, pour une population denviron 1000


personnes lagent de sant communautaire incite les quelques personnes
prsentant des symptmes respiratoires durables consulter dans le
dispensaire le plus proche.

Au niveau du dispensaire ou de linfirmerie de village, couvrant une population


denviron 5000 personnes, linfirmier slectionne les personnes suspectes de
tuberculose envoyer vers un centre de sant.

Au niveau du centre de sant du sous district (population denviron 25 000


personnes) exerce un mdecin gnraliste ou un assistant mdical qui prend en
charge les malades et prescrit des mdicaments. Il sera dautant plus efficace
dans la lutte antituberculeuse quil sera capable dapporter une rponse
approprie aux malades qui prsentent des symptmes daffections

116

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

respiratoires frquentes : infections respiratoires aigus, asthme, bronchopathies


chroniques. Cest grce cette activit quil pourra lidentifier les cas suspects
de tuberculose pulmonaire qui existent dans le sous-district. Il peut participer
en collaboration avec le coordinateur du district au traitement des tuberculeux
et la prise en charge des sujets contacts.
Point pratique :
Les activits de lutte antituberculeuse noccupent quune partie du temps de
travail de tous ces personnels : elles sintgrent donc naturellement dans les
activits sanitaires des services de base du district.

Le niveau intermdiaire : la province


La province est une entit gographique couvrant 8 10 districts. Le mdecin
responsable de la lutte antituberculeuse de la province est le consultant de
rfrence pour les mdecins des centres de contrle des districts. Lhpital rgional
dispose habituellement dune radiographie, dun laboratoire de microscopie directe
et parfois de culture.
Le mdecin responsable du PNT au niveau de la province doit assurer diverses
tches :


Coordination des activits de lutte contre la tuberculose des districts de sa


province, valuation et supervision des districts, liaison avec le niveau central,
valuation au niveau provincial, formation ou recyclage du personnel en
coordination avec le niveau central.

Dveloppement du laboratoire rgional qui doit ds que possible en


coordination avec le Laboratoire de rfrence assurer la formation et le
contrle de qualit des microscopistes de la province.

Coordination avec les autres Programmes Nationaux : lpre, infections


respiratoires aigus, SIDA, par exemple.

Le niveau central
Au niveau central, plusieurs structures sont impliques dans le programme :


Lunit centrale rattache au ministre de la sant publique est dirige par le


responsable du programme et doit assurer la planification des activits et de
financement du programme au niveau national. Elle assure
lapprovisionnement des districts en mdicaments et en ractifs, recueille
rgulirement leurs rapports dinformations, coordonne les activits de lutte
contre la tuberculose ainsi que les tches de formation et de supervision,
value au niveau national les activits de lutte contre la tuberculose. Elle
assure ainsi le support technique des districts et doit mettre en place des
recherches oprationnelles permettant damliorer le programme.

Le laboratoire national de rfrence doit organiser le contrle de qualit de


tous les microscopistes impliqus dans le PNT, et assure la fiabilit permanente
du rseau de microscopie en commenant par contrler les laboratoires

117

LES PRINCIPES DE BASE DU PROGRAMME NATIONAL


CHAPITRE III

rgionaux. Ds que possible le laboratoire national de rfrence doit faire la


culture pour le diagnostic et les tests de sensibilit pour la surveillance
pidmiologique.


Le ou les centres hospitaliers universitaires doivent recevoir les malades


adresss en rfrence par les provinces. Les mdecins spcialistes qui y
exercent, participent llaboration, la mise en place et au soutien des
directives techniques du PNT et participent aux tches de formation et de
supervision des personnels.

Conclusion
La lutte antituberculeuse doit tre intgre au systme de soins dun pays, selon
des directives techniques dfinies par lunit centrale du Programme National de
lutte contre la Tuberculose.
Les activits essentielles du programme (dpistage et traitement des malades,
prvention de la maladie) doivent tre standardises et diffuses grce au manuel
du PNT. Le programme doit tre rgulirement valu, supervis et tendu
lensemble du territoire national en respectant en permanence les principes de
base de la lutte antituberculeuse.
Les rsultats encourageants obtenus depuis 10 ans dans les pays haute
prvalence qui ont mis en place de tels programmes sont la preuve de leur
pertinence.

Rfrences
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.
OMS Programme Mondial de Lutte contre la tuberculose. Principes gnraux dune lutte
antituberculeuse efficace. WHO/TB/94.179. Genve : OMS, 1994.
OMS. La lutte antituberculose, partie intgrante des soins de sant primaire. Genve :
OMS, 1990.
WHO TB programme. Managing tuberculosis at district level. A training course. Geneva ;
WHO, 1996.

118

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

ORGANISATION DU TRAITEMENT
Le centre de contrle de lutte contre la tuberculose , situ gnralement au
chef lieu de chaque district, est responsable de lorganisation du traitement de tous
les tuberculeux du district. Lorganisation du traitement des malades requiert
lapplication de mesures organisationnelles adaptes permettant dassurer le
traitement directement observ du traitement durant la phase initiale au moins, et
la compliance des malades au traitement jusqu leur gurison.

Comment choisir le lieu du traitement ?


La gurison de la tuberculose est obtenue grce la prise rgulire des
mdicaments. Le choix du lieu du traitement dpend de deux variables : ltat du
malade et la capacit des personnels a assurer le traitement des malades.
Durant la phase initiale du traitement, le traitement comportant toujours de la
rifampicine, le malade doit prendre ses mdicaments devant le personnel
responsable du traitement qui est charg de vrifier que le malade avale bien tous
les mdicaments qui lui ont t prescrits chaque jour.

Si le malade habite ou peut tre hberg prs dun centre de contrle de la


tuberculose il sy prsentera tous les matins pour prendre ces mdicaments.

Si le malade habite prs dun poste de sant dont le personnel a t form et


reconnu capable par le coordinateur du district, le traitement sera confi ce
poste de sant, mais le contrle du suivi du malade continuera tre assur par
le centre de contrle du district.

Si le traitement directement observ ne peut tre assur de manire


ambulatoire ou si ltat du malade le ncessite, le malade doit tre hospitalis
durant toute la phase initiale de son traitement.

Cependant, lapplication du traitement directement observ de manire


ambulatoire nest pas toujours facile :

En milieu urbain, particulirement dans les grandes villes, les centres de


contrle sont souvent en nombre insuffisant ou mal rpartis, et les structures de
base nont pas toujours la capacit dassurer la prise en charge correcte des
malades. Ces difficults sont accrues dans certains pays par 1pidmie VIH et
laugmentation rapide du nombre de malades prendre en charge par chaque
structure.

En milieu rural les distances parcourir pour se rendre au centre de contrle


sont parfois beaucoup trop longues et/ou difficiles (zones enclaves,
intempries, moyens de communications inexistants ou trs coteux pour le
malade).

Le malade dont le traitement directement observ ne peut tre assur de faon


ambulatoire doit tre hospitalis durant toute la phase initiale du traitement.
Lhospitalisation dans ce cas est le moyen le plus coteux pour lassurer et des
solutions alternatives locales sont dj appliques dans de nombreux pays :

119

ORGANISATION DU TRAITEENT
CHAPITRE III

location temporaire dune chambre en ville, hbergement dans une structure


lgre cre cet effet.
En effet, lhospitalisation des tuberculeux durant la phase initiale du traitement
nest ni possible (en raison de linsuffisance des lits dhospitalisation), ni
rationnelle (namliorant pas les chances de gurison et ne diminuant pas les
risques de contagion). Elle est par ailleurs particulirement coteuse tant pour les
structures de sant que pour le malade et sa famille.
Durant la phase de continuation :
Lorsque le traitement ne comporte pas de rifampicine, dans la majorit des cas le
traitement est auto-administr : une provision de mdicaments sous forme
combine en proportions fixes est remise intervalles rguliers au malade, le
malade ou un membre de sa famille est responsabilis pour la prise quotidienne
des mdicaments. Lintervalle dapprovisionnement est variable, fix conjointement
par le personnel de sant et le malade selon les facilits daccessibilit la
structure (hebdomadaire, mensuelle . . .).
Pour les malades en situation de prcarit (sans domicile fixe) et les tuberculeux
souffrant par ailleurs de toxicomanie, dalcoolisme ou de troubles du
comportement, lorganisation du suivi doit tenter de diminuer le manque de
compliance gnralement observ dans ces groupes de population : par exemple
choisir un traitement intermittent entirement supervis si lon considre quil sera
mieux suivi et tre encore plus, que pour les autres tuberculeux, lcoute de leurs
problmes pour tenter de trouver avec eux des solutions.
Point pratique :
Afin dviter lmergence de souches multirsistantes lisoniazide et la
rifampicine, toute prise de mdicaments incluant la rifampicine doit tre
directement observe par un agent de sant.

Indications de lhospitalisation pour des raisons mdicales


Dans la majorit des cas lhospitalisation des tuberculeux nest pas utile, ni pour
assurer sa gurison, ni pour viter la contamination de lentourage. En effet,
quelques jours aprs avoir commenc un traitement adquat, un tuberculeux nest
plus contagieux, et si des personnes de son entourage ont t contamines, elles
lont t avant sa mise sous traitement.
Cest pourquoi les indications de lhospitalisation des tuberculeux pour des raisons
mdicales sont limites aux situations suivantes :

Altration svre de ltat gnral du malade ne lui permettant pas de venir se


traiter de manire ambulatoire ;

Complications lies la tuberculose : hmoptysie abondante, pneumothorax ;


Complications lies au traitement : effets indsirables majeurs tels quun ictre,
un purpura, un syndrome allergique cutan majeur . . .

120

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Maladie concomitante et svre ncessitant des soins hospitaliers et une


surveillance particulire : diabte non stabilis ou compliqu, insuffisance
rnale, ulcre digestif . . .

La dure dhospitalisation est variable selon la cause ; elle est souvent infrieure
une quinzaine de jours, et la sortie du malade est envisage ds que la raison qui a
justifi lhospitalisation a disparu.

Comment amliorer la compliance au traitement ?


Les mesures organisationnelles ont pour objectif dassurer la prise en charge du
malade jusqu sa gurison. Deux obstacles sont surmonter : la longueur du
traitement (plusieurs mois) et les contraintes lies au traitement directement
observ.
Pour amliorer cette compliance, il est ncessaire de :

Faciliter laccessibilit des malades aux structures


Le centre de contrle charg du traitement et de sa surveillance est situ le plus
souvent au niveau du chef lieu du district. La population couverte varie entre
50 000 et 200 000 habitants.
Dans le cas o dimportants problmes de communication empcheraient les
malades de venir rgulirement au centre de contrle, des postes de sant capables
dassurer le traitement directement observ sont identifis par le coordinateur du
district.
Les malades sont enregistrs au niveau du centre de contrle du district, puis
confis au poste de sant le plus proche de leur domicile pour la prise directement
observe des mdicaments. Les malades (ou leur expectoration si un systme de
transport de crachat est organis) sont adresss au centre de contrle aux
chances prvues en cours de traitement pour les examens bactriologiques, et en
fin de traitement afin que la gurison du malade soit constate et le statut final du
malade correctement enregistr au niveau du centre de contrle du district.

Amliorer lorganisation des structures de traitement


Les structures doivent tre ouvertes non seulement tous les jours, mais aussi toute
la journe y compris pendant le temps rserv au djeuner durant laquelle
peuvent tre traits des malades qui travaillent. Le choix des heures douverture
doit se faire selon les horaires qui conviennent le mieux aux malades, et le circuit
des malades doit tre tudi de manire diminuer les temps dattente inutiles.

Communiquer avec le malade


Lducation sanitaire est un processus continu qui permet dinformer le malade sur
sa maladie, son traitement, et de rpondre toutes les questions que se posent le
malade et sa famille. Elle doit permettre de crer immdiatement un climat de
confiance avec le malade. Le premier entretien avec le malade est souvent dcisif

121

ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III

pour la poursuite du traitement. Par la suite chaque rencontre avec le personnel


de sant doit tre une occasion pour relancer la communication et amliorer
1ducation sanitaire du malade et de sa famille.

Quelles sont les informations indispensables ?


* La tuberculose pulmonaire est une maladie grave mais qui gurit
parfaitement lorsque le traitement est bien pris.
* Le traitement doit tre pris pendant 2 mois au moins devant le personnel
de sant. Le malade ne doit pas ressentir cette obligation comme une
punition mais comme une ncessit pour assurer un traitement correct, ainsi
quune occasion de contact journalier avec le personnel de sant pour poser
des questions ou rsoudre des problmes qui peuvent survenir.
* La tuberculose pulmonaire est contagieuse avant dtre traite, mais elle ne
1est plus ds la deuxime semaine de traitement, si les mdicaments ont
t absorbs par le malade.
* La surveillance de 1efficacit du traitement se fait au cours des
consultations par 1examen clinique et surtout par les examens
bactriologiques en cas de tuberculose pulmonaire.
* Les enfants de moins de 5 ans vivant sous le mme toit quun tuberculeux
pulmonaire doivent se prsenter au centre de contrle pour recevoir une
chimioprophylaxie ou un traitement sils sont malades.
* Les autres personnes qui vivent sous le mme toit que le malade doivent se
prsenter pour un examen au poste de sant le plus proche de leur domicile
ou au centre de contrle du district

Il est cependant difficile pour le malade dassimiler toutes ces informations ds le


premier entretien : cest pourquoi tous les personnels de sant du district, et en
particulier lagent superviseur du traitement, doivent tre forms pour rpter
ces informations et rpondre aux questions que le malade ne manquera pas de
poser.

Quelles sont les questions les plus frquentes que posent le malade ou sa
famille ?

Les questions sont le plus souvent lies la contagion, mais sont exprimes de
diffrentes manires :
* Peut-il manger comme par le pass avec sa famille ?
* Peut-il continuer vivre normalement avec son conjoint ?
* Peut-il travailler ?
Toutes les rponses doivent tre claires : le malade peut vivre normalement dans
la communaut condition quil prenne rgulirement son traitement. Ces
rponses permettent ainsi dencourager non seulement le malade mais aussi sa
famille la poursuite rgulire du traitement et sa surveillance jusqu la
gurison.
Une relation personnelle de qualit entre les personnels de sant et les malades
ainsi que leurs familles est ainsi cre et consolide au cours du temps. Cest cette

122

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

relation qui permettra didentifier les problmes des malades irrguliers et de


trouver avec eux une solution qui leur permette de continuer leur traitement
rgulirement : changement de rythme pour la remise de mdicaments, transfert
du malade vers un centre de traitement plus proche du lieu de travail du malade
ou transitoirement vers un autre centre pendant un cong . . .
Cette ducation sanitaire doit permettre galement damliorer limage de la
tuberculose qui reste encore trs pjorative dans certaines communauts.

Organiser le suivi du traitement des tuberculeux


Quel que soit le traitement et le lieu du traitement initial, le traitement doit tre
surveill au cours de visites ultrieures.

Fixer les dates des contrles priodiques

Ces dates sont fixes ds le dbut du traitement. Au cours de ces visites sur
rendez-vous les examens de contrle bactriologiques seront faits pour tous les
malades prsentant une tuberculose pulmonaire : la fin de la phase initiale, au 56me mois, et au cours du dernier mois de traitement. A la faveur de ces contrles
on procdera : lvaluation clinique, la recherche dventuels effets secondaires,
lvaluation de la rgularit, la recherche des causes de non compliance chez les
malades irrguliers et renforcement de lducation sanitaire.

Recevoir les malades leur demande

Le malade doit tre reu par le mdecin lorsquun problme survient : ce


problme peut tre rsolu lorsquil est mdical (effet secondaire, maladie
concomitante, complication de la maladie), mais il peut aussi tre social
(empchant le malade de se prsenter rgulirement dans la structure), et tous les
efforts doivent tre faits pour tenter de rsoudre le problme.

Relancer les malades irrguliers

La rgularit des malades doit tre strictement surveille et la relance des malades
doit tre organise :
* Durant la phase initiale, le malade sera recherch immdiatement lorsquil ne
sest pas prsent un matin pour prendre ses mdicaments.
* Durant la phase de continuation ds quil ne sest pas prsent son rendezvous.
Les moyens de relance des malades sont diffrents selon les structures et le
contexte de chaque pays : courrier, tlphone, visite domicile, recherche par un
voisin qui se traite dans le mme centre . . . Tous les moyens disponibles doivent
tre mis en uvre lorsque labsence au rendez-vous est suprieure une semaine.
Plus labsence est longue, moins il y a de chances de retrouver le malade.
Dans le cas o le malade serait retrouv, il sera trait selon la dure du traitement
reu auparavant et son statut bactriologique au moment o il a t retrouv. Il

123

ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III

est impratif de rechercher les causes des irrgularits au traitement du malade


pour tenter dy remdier et viter quelles se renouvellent.
Point pratique :
La plupart des causes dabandon de traitement sont lies lincapacit des
personnels du service de sant identifier les difficults qui se posent au
malade pour la poursuite rgulire de son traitement, et y rpondre de faon
approprie.

Comment valuer la prise en charge des malades ?


Lvaluation du traitement des malades est une activit fondamentale pour
lorganisation du traitement. Elle sert de base la commande des mdicaments et
les rsultats du devenir des malades permettent didentifier les problmes survenus
dans la prise en charge des malades. A partir de lidentification des problmes, des
solutions pour amliorer lorganisation du traitement des malades peuvent tre
trouves.

Le systme dinformation

La fiche de traitement (Annexe 3)

Cette fiche permet denregistrer tous les 1ments ncessaires la prise en charge
du malade :
Etat civil : ge, sexe, statut familial
Numro denregistrement
Adresse complte du malade et une adresse dune personne contact afin de
rechercher le malade sil est irrgulier dans son traitement.
Forme de sa maladie (pulmonaire ou extra-pulmonaire)
Type de cas : nouveau cas, chec, rechute, transfr, reprise aprs abandon
Rgime thrapeutique prescrit
Elments de la surveillance (date des rendez-vous, poids, examens
bactriologiques)
Calendrier de remise des mdicaments qui doit tre entretenu journellement par
le personnel de sant durant la phase initiale en cochant dans la case
correspondante la prise directement observe des mdicaments, et au moment des
rendez-vous lorsque le traitement est auto-administr.
Lagent charg du traitement doit avoir devant lui avant leur arrive, toutes les
fiches des malades devant se prsenter chaque matin. Il lui est trs facile ainsi de
savoir en fin de journe ceux qui ne se sont pas prsents leur rendez-vous et les
relancer ds le lendemain sils sont toujours absents.

124

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Le registre de dclaration des tuberculeux du district (Annexe 4)

Ce registre reprsente la pierre angulaire de tout le systme dinformation du


PNT. Tout tuberculeux mis au traitement dans le district est not avec un numro
denregistrement par ordre de prise en charge. Tous les lments de ltat civil, du
statut initial du malade, et du traitement prescrit, sont nots le jour de la prise en
charge du malade. Les rsultats des examens bactriologiques de surveillance en
cours de traitement ainsi que le rsultat du devenir du malade en fin de traitement
y sont enregistrs. Pour les tuberculeux pulmonaires ayant termin leur traitement,
les examens microscopiques priodiques permettent de prciser le statut final du
malade. Le devenir de chaque malade est not obligatoirement dans lune des six
catgories suivantes :
Guri : au moins 2 examens ngatifs (1 aprs le 2me mois et un au cours du
dernier mois).
Traitement termin : le malade a eu un traitement complet mais na pas fait les
examens bactriologiques requis.
Echec : encore positif ou nouveau positif aprs le 5me mois de traitement.
Dcd : quelle que soit la cause du dcs.
Transfr : lorsque le malade a t confi une autre structure en cours de
traitement. Pour ce groupe de malades le statut de fin de traitement sera inconnu
dans le centre de contrle initial.
Perdu de vue : lorsque le malade nest pas venu chercher, depuis plus de 2 mois,
ses mdicaments aprs la dernire fois o les mdicaments lui ont t remis.

Les rapports

Ils permettent au personnel de la structure dvaluer leur propre activit. Ils


doivent tre envoys au niveau rgional et central pour permettre une valuation
nationale du PNT.
Le rapport trimestriel du dpistage de la tuberculose
Il se fait partir du registre et permet de connatre le nombre rel de tuberculeux
pris en charge dans la structure chaque trimestre ainsi que la qualit du diagnostic
(nombre de tuberculeux pulmonaire microscopie ngative).
Le rapport trimestriel des rsultats du traitement pour les cas de tuberculose
pulmonaire
Il se fait galement partir du registre et donne les rsultats du traitement de la
cohorte de malades pris en charge 12 ou 15 mois auparavant.
Une cohorte (trimestrielle) de malades est dfinie par la srie conscutive de
tuberculeux enregistrs sur le registre de la tuberculose avec le mme statut initial
de leur maladie (nouveaux cas de TP frottis positif, rechutes, checs . . .) et
recevant le mme rgime thrapeutique.

125

ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III

La commande trimestrielle des mdicaments

La commande se fait partir du rapport trimestriel de dpistage du trimestre


prcdent.

Quelle formation est utile pour le personnel ?


Le personnel affect dans des structures de contrle doit bnficier dune
formation comportant au minimum :

Des connaissances scientifiques modernes sur la tuberculose, les rgimes


thrapeutiques utiliss par le PNT, les effets secondaires des mdicaments
utiliss.

Des comptences dans la communication afin de procder lducation des


patients et favoriser leur compliance au traitement. Lapprentissage en
communication du personnel est important et lui fait changer son
comportement vis vis du malade.

Un apprentissage pour la tenue correcte du systme dinformation.

Le responsable de la structure doit sassurer que toutes les tches ncessaires la


prise en charge du malade sont bien faites par 1ensemble du personnel (Tableau
5). Il doit par ailleurs assurer personnellement des tches spcifiques (Tableau 6).
Tableau 5 : Principales tches du personnel de sant pour lorganisation du
traitement dun tuberculeux
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Choisir le rgime adquat selon la catgorie diagnostic


Fixer la posologie selon le poids du malade
Utiliser des drogues combines chaque fois que cela est possible
Organiser la prise directement observe durant la phase initiale au moins
Fournir et complter la carte de traitement du malade chaque remise de
mdicaments
Notifier le cas sur le registre de tuberculose du district
Communiquer avec le malade et procder son ducation sanitaire
Organiser le suivi du malade
Faire pratiquer pour les tuberculeux pulmonaires les examens
bactriologiques de contrle
Noter sur le registre les rsultats des examens bactriologiques
Relancer les malades irrguliers
Noter sur le registre le devenir du malade en fin de traitement

126

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Tableau 6 : Les tches spcifiques du responsable de centre pour le traitement des


tuberculeux
1. Etablir les rapports trimestriels chaque fin de trimestre
2. Etablir le formulaire de commande des mdicaments
3. Assurer que tout le personnel applique les directives du Programme
National de lutte contre la Tuberculose
4. Former et superviser les agents responsables du traitement des tuberculeux

Conclusion
Lorganisation du traitement de la tuberculose est llment clef de la russite du
programme. La disponibilit permanente des mdicaments et ladoption de
mesures organisationnelles rigoureuses permettent dassurer une bonne
compliance des malades au traitement. La tenue du systme dinformation permet
dvaluer rgulirement les activits du centre de contrle du district et de
procder dventuelles amliorations.

Rfrences
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.
OMS Programme Mondial de Lutte contre la tuberculose. Principes gnraux dune lutte
antituberculeuse efficace. WHO/TB/94.179. Genve : OMS, 1994.
WHO TB programme. Managing tuberculosis at district level. A training course. Geneva ;
WHO, 1996.

127

128

{RH}

RHZH

{RH}

Rgime et posologie prescrits:

Age

SRHZH

Date

Sexe (M/F)

FICHE DE TRAITEMENT
ANTITUBERCULEUX

0
2
5
7
>7

Mois

Date

Autre (prciser)
Rsultats de
lexamen de
lexpectoration

Traitement aprs abandon

Poids
(kg)

Date de la
prochaine
consultation

Transfr

Echec

Nouveau

Extra-pulmonaire
(site)
Rechute

Type de maladie:
Pulmonaire

No dordre :

FORMULAIRE 3

Cochez la case correspondante ds que les mdicaments ont t administrs

Voir au verso pour la phase de continuation

{EH} = THAMBUTOL/ISONIAZIDE; s = STREPTOMYCINE; {RH} = RIFAMPICINE/ISONIAZIDE; E = THAMBUTOL; Z = PYRAZINAMIDE


Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mois

{EH}

SEH

I. PHASE INITIALE INTENSIVE

Centre de Sant

Addresse

Nom:

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE


CONTRE LA TUBECULOSE

Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A., Guide de la tuberculose pour les pays faibles revenus. 4me dition, Paris : UICTMR, 1996.

Annexe 3 : La fiche de traitement

ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

nouveau cas
Quotidiennement
(2 S{EH}/10 {EH} = 10 mois;
2 {RH}ZE/6 {EH} = 6 mois)

21

{EH}

22

23

24

25

26

retraitement
3 fois par semaine
(5 mois)

27

28

{RH}

29

30

31

129

Observations:

Marquer dun X le jour de la prise supervise des mdicaments ou la date de distribution des mdicaments. Tirer une ligne horizontale pour indiquer le
nombre de jours de traitement auxquels la provision de mdicaments correspond.

Jour
Mois

Inscrire rgime et dosage prescrit

II. PHASE DE CONTINUATION

Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A., Guide de la tuberculose pour les pays faibles revenus. 4me dition, Paris : UICTMR, 1996.

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Sexe
M/F

Address
(complte)

** nouveau : malade qui


na jamais reu de
traitement
antituberculeux rechute:
malade qui a t dclar
guri mais qui est de
nouveau frottis positif

No.
Nom
dordre (en entier)

* nouveau cas:
RHZE = 8 mois
SEH = 12 mois
retraitement: SRHZE

Date
denregistrement

Date dbut
traitement

Rgime*

chec: frottis positifs 5 mois aprs de la


chimiothrapie
REP: reprise de traitement aprs
abandon

Nom de lUnit
de traitement

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE


Site
P/EP
Rechute

Echec

REP

Transfr Autre

transfr: malade inscrit sur le registre dun


autre centre et transfr dans ce centre

Nouveau

Type de malade**

REGISTRE DE LA

Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A., Guide de la tuberculose pour les pays faibles revenus. 4me dition, Paris : UICTMR, 1996.

Annexe 4 : Le registre de la tuberculose

ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III

130

131

Rsultat

N lame

2 mois

Rsultat

frottis positifs : (chec) frottis positifs 5 mois ou plus


aprs dbut de traitement

frottis non faits : (traitement termin) pas de rsultat


dexamen bacilloscopique au cours du dernier mois de
traitement

N lame

5 mois

*** frottis ngatif : (guri) 2 frottis ngatif dont lun au


cours du dernier mois de traitement

N lame

Pr-traitement

Rsultat

Anne

N lame

Rsultat

N lame

11 mois
Ngatif
(guri)

Positifs
(chec)

Dfaillant

transfr

Observations

FORMULAIRE 4

transfr : malade qui a t transfr dans la juridiction dun


autre centre

Non faits
(traitement
termin)

Dcd

Date du rsultat du traitement ***


Rsultat des frottis

dcd : malade dcd en cours de traitement, quelle que


soit la cause du dcs
dfaillant : malade qui nest pas venu chercher ses
mdicaments pendant 2 mois conscutifs

Rsultat

7 mois

Rsultat de lexamen dexpectoration (en fonction du nombre de mois de traitement)

TUBERCULOSE

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

ORGANISATION DU DEPISTAGE
Lorganisation du dpistage de la tuberculose doit permettre de retrouver les
sources de contamination dans la collectivit ; cest--dire les tuberculeux
pulmonaires. La seule mthode efficiente est le dpistage passif, qui consiste
retrouver parmi les patients qui se prsentent deux-mmes aux services de sant,
ceux qui souffrent dune tuberculose pulmonaire.

Quelle est la priorit du dpistage ?


Lobjectif prioritaire du dpistage est didentifier les tuberculeux pulmonaires
microscopie positive qui sont les sources de contamination. Ces malades se
retrouvent chez les sujets de plus de 15 ans : la tuberculose de lenfant est
rarement microscopie positive et les tuberculeux microscopie ngative ne
transmettent pratiquement pas la maladie, mme si la culture est positive.
Frquence de la tuberculose parmi les sujets contacts selon le statut
bactriologique de la source dinfection
STATUT
BACTRIOLOGIQUE
DE LA SOURCE
DINFECTION

SUJETS

CONTACTS

FROTTIS

CULTURE

TOTAL

NOMBRE DE
TUBERCULEUX
PULMONAIRES

POURCENTAGE
(%)

Positif
Ngatif
Ngatif

Positive
Positive
Ngative

1043
636
575

115
6
6

11
1
1

* Daprs Shaw et Wynn-William

Comment identifier les tuberculeux pulmonaires microscopie


positive ?
Les tuberculeux pulmonaires ont des symptmes trs peu spcifiques pouvant
voquer nimporte quelle affection respiratoire. La tuberculose est une affection
relativement rare par rapport aux infections respiratoires aigus et aux
bronchopathies chroniques qui sont les affections respiratoires les plus frquentes.
En moyenne dans les pays forte prvalence pour 100 200 tuberculeux
prendre en charge dans un district de 100 000 habitants, 20 000 30 000 patients se
prsentent aux services de sant pour une infection respiratoire aigu et 2500
5000 pour un asthme ou une autre bronchopathie chronique.
Ainsi cest parmi 30 000 35 000 patients qui se prsentent chaque anne dans les
services pour des symptmes respiratoires quun mode de slection doit permettre
de retrouver les 100 ou 200 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire.

133

ORGANISATION DU DEPISTAGE
CHAPITRE III

Le dpistage de la tuberculose doit donc tre intgr la prise en charge des


autres affections respiratoires et la capacit du personnel de sant a identifier les
sources de contamination sera dautant plus leve quil saura diagnostiquer et
prendre en charge les autres affections respiratoires
On compare le systme utilis pour retrouver ces cas suspects un entonnoir
disposant de diffrents filtres qui permet de retrouver parmi les malades qui ont
des symptmes ceux qui ont des frottis positifs lexamen direct :


Lentre de lentonnoir reprsente larrive des malades adultes dans le


systme de soins. Ce nombre dpend de laccessibilit aux soins et du degr de
confiance de la population dans le systme de sant.

Le 1er filtre est lvaluation clinique : parmi les malades se prsentant avec des
symptmes gnraux, le personnel en priphrie doit identifier ceux qui ont
des symptmes respiratoires. En moyenne, 10 15% des consultants gnraux
adultes se prsentent avec des symptmes respiratoires.

Le 2me filtre est galement une valuation clinique : elle permet de distinguer
les malades qui ont des symptmes voluant depuis moins de 3 semaines et qui
ont probablement une infection respiratoire aigu de ceux qui ont des
symptmes durables. Cest parmi les malades prsentant des symptmes
durables que se trouvent les tuberculeux, mais aussi tous les bronchopathies
chroniques. Cest de la comptence du personnel qui assure ce 2me tri que
dpend la rentabilit de ce filtre. La plupart des malades (75% 90%)
prsentent une infection respiratoire aigu et 10 25% ont une affection
tranante ou chronique. Cest parmi ces derniers que se trouvent les malades
souffrant dune bronchopathie chronique et les tuberculeux pulmonaires. Les
malades recevront un traitement symptomatique non spcifique (antitussifs
et/ou antibiotiques et/ou bronchodilatateurs). Les quelques malades pour
lesquels le diagnostic dinfection aigu ou de bronchopathie chronique na pas
t retenu sont suspects de tuberculose.

Le 3me filtre est radiologique. La mthode de slection par les moyens


radiologiques est rarement utilise dans les pays forte prvalence car ces
moyens sont faiblement accessibles pour les malades. De plus la radiographie
du thorax nest pas indispensable pour retrouver les malades frottis positifs,
mais elle est utile pour les malades suspects de tuberculose pulmonaire dont
les premiers examens microscopiques sont ngatifs.

Le 4me filtre est bactriologique. Cest le filtre indispensable puisque cest le


seul qui permette didentifier les sources de contamination. Au moins trois
examens de microscopie de lexpectoration, pour rechercher la tuberculose,
seront pratiqus chez toutes les personnes pour lesquels le doute dune
tuberculose persiste aprs passage des filtres prcdents :

" Si lon ne dispose pas de radiologie, ce sont tous les malades ayant des
symptmes respiratoires voluant depuis plus de 3 semaines et ne cdant pas
un traitement symptomatique ;
" Si lon dispose de radiologie, tous ceux qui ont des symptmes respiratoires et
une image radiologique anormale voquant une tuberculose.

134

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

En pratique, cest de la qualit des filtres que dpend lefficience du dpistage. Si


les filtres sont dtriors tout le programme antituberculeux est en danger :


Des malades sont mis au traitement sur de simples signes cliniques : asthnie,
amaigrissement, toux. Ceci est particulirement grave dans les pays
prvalence dinfection VIH leve, o un nombre important de malades
prsentent de tels symptmes sans tre tuberculeux.

Des malades sont mis au traitement sur la base dune image radiologique
anormale sans examen bactriologique.

Lorsquun tel relchement est constat, il entrane souvent la dtrioration du


filtre bactriologique, seul indispensable, le microscopiste sestimant de plus en
plus marginalis et inutile.

Point pratique :
Lefficience du laboratoire de microscopie slve avec la qualit du tri des
malades : le taux de crachats positifs parmi les crachats examins augmente
ainsi que la motivation et la comptence du microscopiste.

Comment organiser le recueil des chantillons dexpectoration ?


Lorsque les malades suspects sont retrouvs, des examens bactriologiques de leur
expectoration sont indispensables. Les examens seront faits dans le laboratoire
polyvalent du chef lieu du district o exercent des microscopistes forms et
rgulirement contrls. Ils ont la charge de dpister chaque anne les 100 200
tuberculeux contagieux du district. Ils assurent par ailleurs les contrles
bactriologiques rguliers des malades pris en charge durant leur traitement. Les
chantillons de crachats doivent parvenir dans de bonnes conditions au
laboratoire.
Pour chaque suspect, trois chantillons de crachats doivent tre recueillis. Un
chantillon est recueilli immdiatement le jour de la consultation, le deuxime
chantillon sera recueilli son domicile le lendemain au rveil (un crachoir
fermant hermtiquement lui ayant t remis cet effet), le troisime chantillon
sera recueilli au laboratoire le mme jour. La qualit du crachat tant importante,
il faut enseigner au malade comment recueillir une vritable expectoration aprs
un effort de toux.
Lorsque le malade suspect habite dans le chef lieu de district ou sil peut sy
rendre facilement, les chantillons seront recueillis sous le contrle du
microscopiste dans le laboratoire. Lorsque le malade a t dpist dans une
commune loigne du laboratoire et que le transport des chantillons vers le
laboratoire a pu tre organis une deux fois par semaine, en respectant les rgles
de conservation et de transport, le recueil sera fait au niveau de la structure de
sant de la commune. Si le transport des chantillons nest pas organis tous les
malades suspects de tuberculose doivent tre adresss au laboratoire du chef lieu
de district.

135

ORGANISATION DU DEPISTAGE
CHAPITRE III

Comment dpister les autres cas de tuberculose pulmonaire ?


Les autres cas de tuberculose pulmonaire, ntant pas des sources de
contamination, ne constituent pas la priorit du dpistage ; bien plus la mise au
traitement dun nombre excessif de tels cas met en danger lensemble du PNT. Des
rgles strictes doivent donc tre appliques afin de rduire au minimum le nombre
de ces cas moins de 25% des tuberculoses pulmonaires.
La tuberculose pulmonaire frottis ngatifs a t dfinie par lOMS comme :


un cas qui prsente des symptmes vocateurs dune tuberculose, chez qui la
recherche des BAAR a t ngative lors dau moins six examens
dexpectoration, et chez qui un mdecin a observ des anomalies radiologiques,
faisant suspecter une tuberculose volutive ayant conduit la dcision de
soumettre le malade un traitement antituberculeux complet ;

ou un cas dont le diagnostic repose sur une culture positive alors que les
examens directs sont ngatifs.

Cette dfinition implique :




la ncessit dun examen radiologique dont la lecture est faite par un mdecin
comptent pouvant se prononcer devant des images anormales, pour voquer
non seulement une tuberculose mais aussi de sa probable volutivit ;

la dcision mdicale pour un traitement antituberculeux complet, ce qui exclut


la notion de traitement dpreuve ;

ou le rsultat dune culture, qui nest pas un examen de routine.

La dcision de mise au traitement de tuberculose pulmonaire microscopie


ngative doit donc se faire dans des structures de sant o ces rgles peuvent tre
appliques, cest dire un niveau disposant de radiographie et dun mdecin
qualifi.

Quel est le systme dinformation utiliser ?


Les supports dinformation sont la base de toute valuation de la lutte
antituberculeuse. Toute demande dexamen se fait laide dun imprim, chaque
chantillon est identifi par un numro, qui est report sur chaque crachoir et sur
chaque lame examine. Tout examen est enregistr avec son numro sur le registre
de laboratoire du district. Tous les autres renseignements utiles sont reports dans
ce registre, en particulier si cet examen est fait dans le cadre du dpistage ou de la
surveillance du traitement.

Conclusion
Le dpistage de la tuberculose est un dpistage orient par les symptmes, bas
essentiellement sur lexamen microscopique de lexpectoration des personnes
suspectes de tuberculose prsentant des symptmes respiratoires durables.

136

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Lefficacit de ce dpistage dpend dabord de la fiabilit du rseau de


microscopie qui doit permettre dassurer dans chaque chef lieu de district le
diagnostic des tuberculeux pulmonaires frottis positifs. Le contrle de qualit des
microscopistes, leur ventuel recyclage et leur stabilit au poste de travail doit tre
une proccupation permanente du programme national.
Toutes les structures de sant participent au dpistage en identifiant, dans le cadre
des autres soins de sant, les malades suspects de tuberculose.
Lidentification des cas de tuberculose sera dautant plus efficient que les
personnels de sant seront capables de prendre en charge les autres affections
respiratoires.

Rfrences
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.
OMS. La lutte antituberculose, partie intgrante des soins de sant primaire. Genve :
OMS, 1990.
WHO TB programme. Managing tuberculosis at district level. A training course. Geneva ;
WHO, 1996.

137

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

ORGANISATION DE LA PREVENTION
Lorganisation de la prvention est trs diffrente selon les pays, car elle dpend
non seulement de la situation pidmiologique de la tuberculose et des ressources
de chaque pays, mais aussi des rsultats du programme et du dveloppement des
structures sanitaires.

Comment organiser la prvention dans lentourage


des malades ?
Lorganisation de la prise en charge des contacts est une mesure dont la rentabilit
est trs infrieure au dpistage passif des sujets symptomatiques. Mais elle a une
grande porte dducation sanitaire en renforant la confiance en une structure
qui se proccupe de la sant de toute la famille.
Les sujets dont le contact est le plus troit sont ceux qui vivent sous le mme
toit . Dans les pays forte prvalence, il sagit souvent de plusieurs familles qui
vivent ensemble. Aussi, ce dpistage peut entraner un surcrot de travail quune
structure dj surcharge ne peut pas assumer, surtout si le PNT na pas atteint
lobjectif prioritaire de la lutte antituberculeuse, qui est de gurir au moins 85%
des cas dpists. Lorsquune structure dcide dorganiser la prvention
systmatique des sujets contacts, elle peut procder de la manire suivante :

Identifier les sujets contacts


La liste exhaustive des sujets contacts de chaque tuberculeux pulmonaire doit tre
tablie en utilisant une fiche sociale diffrente de la fiche de traitement. Tous
ces sujets sont alors convoqus dans la structure pour y subir un dpistage.

Prendre en charge les sujets contacts

Pour les enfants en contact

Tous les enfants seront examins cliniquement, et pour les cas suspects
dventuels examens seront demands. Les enfants pour lesquels un diagnostic
de tuberculose a t tabli recevront un traitement complet, les autres enfants
de moins de 5 ans recevront une chimioprophylaxie quils soient vaccins ou non
par le BCG.

Pour les sujets adultes en contact

Tous les adultes en contact sont examins, les personnes suspectes de tuberculose
fourniront trois chantillons de leur expectoration pour examen bactriologique
(microscopie et si possible culture) de leur expectoration.
Lextension du dpistage systmatique des personnes au contact au-del des
personnes vivant sous le mme toit ne doit pas se faire dans le cadre des PNT.
Lextension par exemple au milieu professionnel ou scolaire nest pas toujours
facile raliser, elle est coteuse et peu efficiente.

139

ORGANISATION DE LA PREVENTION
CHAPITRE III

Cest pourquoi il est prfrable dinformer toute la population sur les symptmes
suspects de tuberculose et amliorer les conditions daccessibilit aux soins des
malades.
Point pratique :
Dans le cadre des PNT, les structures ne gurissant pas 85% au moins des
tuberculeux quils prennent en charge doivent limiter la prvention des sujets
contacts aux deux mesures suivantes :

demander tous les sujets contacts qui ont des symptmes de se prsenter
la consultation habituelle de dpistage du centre le plus prs de leur
domicile afin de dpister et de traiter les cas dpists.

donner une chimioprophylaxie lisoniazide aux enfants de moins de 5 ans.

Comment organiser la prvention lintrieur des


structures sanitaires ?
Aprs deux semaines dun traitement efficace, le tuberculeux nest en gnral plus
contagieux sauf dans les cas rares de tuberculose bacilles multirsistants
(isoniazide et rifampicine). Les mesures diminuant les risques de contamination
hospitalire doivent tre appliques selon les possibilits de chaque pays. Des
mesures simples devraient tre diffuses par chaque programme :


traiter la majorit des malades en ambulatoire ds que le diagnostic est fait ;

les malades sropositifs ou atteints du SIDA (ou suspects de ltre) ne doivent


pas tre hospitaliss dans la mme salle que les tuberculeux ;

adopter des mesures de scurit pour le personnel (masques solides en tissus)


lors dinvestigations provoquant la toux chez des malades prsentant des
symptmes respiratoires (recueil de crachat, fibroscopie, soins dentaires) ;

appliquer les directives prcises de scurit dans les laboratoires de


microbiologie.

Comment organiser la prvention dans la collectivit ?


Amliorer laccessibilit aux soins des groupes risque
Laccessibilit de lensemble de la population au systme de soins est un pralable
toute action de sant communautaire. Les malades atteints de tuberculose
appartiennent souvent aux groupes les plus dfavoriss de la population qui ont le
moins facilement accs aux soins. Tous les efforts doivent tre faits pour amliorer
laccessibilit aux soins ces groupes de populations :


distribuer gratuitement le traitement de la tuberculose ;

mettre en place des services de soins dcentraliss plus accessibles aux groupes
marginaliss (dans les zones urbaines les plus pauvres), dans les structures pour
toxicomanes ou alcooliques, dans les prisons, dans les services de psychiatrie.

140

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Prescrire une chimioprophylaxie


La chimioprophylaxie consiste en la prescription quotidienne disoniazide la
dose de 5 mg/kg de poids pendant une dure de 6 mois.

Pour les sujets contacts

Il sagit dune chimiothrapie prventive prescrite une personne qui est (ou que
lon suppose tre) nouvellement infecte (infection tuberculeuse) et qui na pas la
maladie (la tuberculose). Linfection peut tre identifie par le test tuberculinique
chez un sujet non vaccin par le BCG.
Dans les pays forte prvalence, le test tuberculinique est gnralement non
disponible, aussi lUICTMR recommande de prescrire une chimioprophylaxie
tout enfant de moins de 5 ans apparemment sain vivant sous le mme toit quun
tuberculeux frottis positif nouvellement diagnostiqu, quil soit vaccin ou non
par le BCG.

Pour les sujets infects par le VIH

Les essais contrls montre lefficacit de la chimioprophylaxie chez ces sujets


pour diminuer le risque de tuberculose. Cependant cette mesure individuelle est
difficilement applicable dans le cadre des PNT des pays forte prvalence de
tuberculose.
Point pratique :
Dans le cadre des PNT dans les pays forte prvalence de tuberculose, la
chimioprophylaxie doit sappliquer uniquement aux enfants apparemment
sains, de moins de 5 ans vivant sous le mme toit quun tuberculeux
microscopie positive nouvellement diagnostiqu.

Vacciner au BCG
Le BCG est le vaccin le plus largement utilis dans le monde ; dans les 172 pays
o la vaccination est pratique, 85% des nourrissons ont reu le vaccin en 1993, la
couverture vaccinale moyenne allant de 62% en Afrique 92% en Asie du SudEst et dans le Pacifique Occidental.
La protection confre par un BCG correctement administr la naissance porte
principalement sur les formes extra-pulmonaires graves de lenfant. La protection
contre ces formes est estime actuellement entre 60 et 90%.

Recommandations de lOMS

A la lumire des rsultats des diffrents travaux sur le BCG et lanalyse des
diffrentes politiques vaccinales dans le monde, les recommandations suivantes ont
t faites par lOMS en 1995 :


La vaccination BCG doit tre considre comme un complment des


programmes nationaux de vaccination.

141

ORGANISATION DE LA PREVENTION
CHAPITRE III

Dans les pays forte prvalence de tuberculose, la vaccination BCG doit tre
administre aux nourrissons le plus rapidement possible aprs la naissance, et
en tout tat de cause avant lge de 1 an.

L o le test tuberculinique est utilis pour dcider dune revaccination, il


convient de mettre fin cette pratique.

Chez les sujets vaccins par le BCG, la revaccination nest pas recommande et
aucun rsultat scientifique ne confirme cette pratique. Les revaccinations
multiples ne sont jamais indiques.

Impact de linfection VIH sur les stratgies de vaccination

Le BCG tant un vaccin vivant dont le mcanisme daction repose sur limmunit
cellulaire, le rapport entre les risques lis la vaccination et son bnfice de
protection sur lenfant devrait tre pris en compte dans la stratgie vaccinale.
Point pratique :
A lheure actuelle, pour les pays forte prvalence de tuberculose, les
recommandations pour la vaccination sont maintenues pour tous les enfants,
mme ns de mres infectes par le VIH, sauf si lenfant prsente lui-mme des
signes cliniques de SIDA.

Conclusion
Le dpistage symptomatique et le traitement des cas sont les mesures essentielles
pour prvenir la transmission de la tuberculose dans la communaut. Dans le
cadre des programmes nationaux dans les pays forte prvalence les mesures de
prvention suivantes doivent tre appliques : vacciner des enfants ds la
naissance par le BCG, amliorer laccessibilit aux soins des groupes risque
et prescrire une chimioprophylaxie tout enfant de moins de 5 ans
asymptomatique vivant au contact dun tuberculeux frottis positif nouvellement
diagnostiqu.

Rfrences
Enarson D, Trbucq A. Dpistage des individus et des groupes risque : spcificit de la
stratgie de dpistage de la prise en charge, du suivi. Med Mal Infect 1995 ; 25 : 421427.
Global Tuberculosis Programme and Global Programme on Vaccines. Statement on BCG
revaccination for the prevention of tuberculosis. WHO Weekly Epidemiological Record 1995 ;
32 : 229231.
Levy-Bruhl D, Gurin N. Les stratgies vaccinales par le BCG dans les pays Europens. Rev
Sant Publ 1995 ; 3 : 1321.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.

142

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

EVALUATION DUN PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE


CONTRE LA TUBERCULOSE
Chaque PNT doit se fixer ses objectifs en tenant compte du dveloppement du
programme. Lvaluation des activits du programme, permet de mesurer dans
quelle mesure les objectifs fixs sont atteints. Le systme dinformation mis en
place au niveau de chaque district sert de base cette valuation.

Comment valuer le dpistage ?


Dans chaque district
La tenue rgulire du registre de dclaration des cas du district permet de
dterminer pour chaque district, chaque anne, les principaux indicateurs du
dpistage :

Le nombre absolu de tous les cas nouvellement notifis, correspondant tous


les malades inscrits dans le registre au moment o ils commencent un
traitement.

La rpartition des cas de tuberculose pulmonaire frottis positif selon leur


statut au moment de leur notification : nouveaux cas, rechutes, checs, reprise
de traitement aprs interruption.

Lorsque la situation est anarchique le taux de malades dj traits est trs lev,
car les malades ne gurissent pas. Au fur et mesure que le PNT sorganise, le
nombre de rechutes diminue et les malades sont essentiellement des nouveaux cas.

La rpartition des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire selon leur statut


bactriologique : TP frottis positifs, TP frottis ngatifs. Cette rpartition
permet de sassurer que le diagnostic bactriologique des cas est bien fait.

La localisation de la maladie : tuberculoses pulmonaires, tuberculoses extrapulmonaires. Selon les pays, les TEP reprsentent 20 35% de tous les cas de
tuberculose. Ce chiffre varie en fonction du contexte mais aussi en fonction des
capacits techniques de faire le diagnostic des TEP

La rpartition par ge et par sexe pour les TP frottis positif permet de


dterminer lge prfrentiel de la maladie et son volution dans le temps.

Le taux de notification des nouveaux cas de tuberculose frottis positif pour


100 000 habitants (daprs le chiffre estim de la population de lanne)

Les mmes indicateurs utiliss pour les nouveaux cas peuvent tre utiliss pour les
rechutes nouvellement notifies.
Tous les renseignements ncessaires cette valuation sont nots dans le registre
de dclaration des cas de tuberculose sil est correctement tenu jour. Ceci
explique limportance de la tenue de ce registre et lapprentissage dont doivent
bnficier les personnels de sant pour remplir ce registre.

143

EVALUATION DUN PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE


CHAPITRE III

Au niveau national
Le rapport trimestriel du dpistage est fait au niveau de chaque district. Leur
centralisation permet lanalyse du dpistage au niveau rgional et au niveau
national. Lincidence des cas de TP frottis positifs notifis peut ainsi tre
dtermine tant au niveau national et rgional que par district.

Comment valuer les rsultats du traitement ?


Au niveau du district : lanalyse de cohorte
Les rsultats du devenir des malades dpists se font par lanalyse de cohorte.
Cette analyse peut se faire partir des donnes consignes dans le registre du
district. Des indicateurs permettent de mesurer la progression du PNT vers
lobjectif global dun taux de gurison de 85%. Ils permettent galement
didentifier les insuffisances de lorganisation du traitement et donc de tenter
dy remdier.
Une valuation prcoce de lefficacit du traitement est fournie par le taux de
conversion des frottis : cest le nombre de cas nouveaux frottis ngatifs la fin
du deuxime mois de la phase initiale dune chimiothrapie de courte dure,
rapport lensemble des cas nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du
traitement.
Le devenir de la cohorte en fin de traitement permet de dterminer les taux
suivants pour les cas nouveaux frottis positifs enregistrs au cours dune priode
donne (trimestrielle, annuelle) :

Le taux de gurison

Cest le nombre de cas nouveaux frottis positifs qui ont fini leur traitement et
qui ont eu au moins deux rsultats ngatifs lexamen des frottis de leur
expectoration (dont lun au cours du dernier mois de traitement), rapport
lensemble des cas nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du traitement.

Le taux de traitement termin

Cest le nombre de cas nouveaux frottis positifs qui ont termin leur traitement
mais dont la gurison nest pas prouve par deux examens bactriologiques,
rapport au nombre total de cas nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du
traitement.
Si ce taux est lev, la structure de soins doit tout mettre en uvre pour apporter
la preuve de la gurison par des examens bactriologiques des malades qui ont
termin leur traitement et qui sont en majorit guris.
Le taux de succs est donn par laddition du taux de gurison et du taux de
traitement termin.

144

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Le taux dchecs

Cest le nombre de nouveaux cas frottis positifs qui sont rests ou sont
redevenus positifs au bout de 5 mois ou plus tard au cours du traitement,
rapports au nombre total de cas nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du
traitement. Ce taux dchecs doit tre infrieur 5% dans un PNT bien conduit.

Le taux de perdus de vue

Cest le nombre de cas nouveaux frottis positifs qui ont interrompu leur
traitement pendant deux mois ou davantage, rapport au nombre total de cas
nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du traitement. Ce taux est un reflet
exact de la qualit de lorganisation dune structure pour la lutte contre la
tuberculose. Ce taux doit tre infrieur 10% dans un PNT de qualit. Lorsque ce
taux est trop lev et sil est suprieur 20%, les causes doivent tre recherches
et des mesures correctrices apportes.

Le taux de transferts lextrieur

Cest le nombre de cas nouveaux frottis positifs qui ont t transfrs dans un
autre district (ou dans une autre province) en cours de traitement rapport au
nombre total de cas nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du traitement.
Point pratique :
Les principaux indicateurs des rsultats du traitement sont fournis par lanalyse
de cohorte des nouveaux cas frottis positifs.

Au niveau provincial et national


Ces analyses de cohorte sont transmises au niveau rgional et au niveau national
permettant des analyses par district, rgionales et nationales la base de la
surveillance et de lamlioration du programme. Cette analyse doit permettre par
exemple de prendre des dcisions pour amliorer la prise en charge des malades :
supervision particulire de certains districts, cration de nouveaux centres de
traitement, recyclage de personnel. Lanalyse de cohorte faite rgulirement
chaque anne permet de mesurer les progrs du PNT au cours du temps.

Quels sont les autres moyens permettant danalyser les


rsultats dun PNT ?
Le contrle de qualit des microscopistes
Ce contrle de qualit organis au niveau national, voire au niveau rgional,
permet dvaluer en permanence la comptence des microscopistes de chaque
district. Il permet ainsi de dcider du recyclage, de la formation ou de
lincomptence dfinitive de ce personnel.

145

EVALUATION DUN PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE


CHAPITRE III

La surveillance de la rsistance du bacille aux mdicaments


La surveillance de la rsistance initiale, en particulier lisoniazide et la
rifampicine doit tre mise en place par le laboratoire de rfrence lorsque les
moyens matriels et humains sont runis. Il sagit de la deuxime tape dans le
dveloppement du laboratoire de rfrence aprs avoir assur la mise en place et
le contrle de qualit du rseau de microscopie. Cette surveillance de la rsistance
au cours du temps donne un reflet exact de la qualit du traitement : au dbut
dun programme, en raison de lanarchie thrapeutique, le taux de rsistance tant
acquise que primaire est trs lev. Si des rgimes standardiss, quilibrs et
hirarchiss sont utiliss et que le traitement des malades est correctement
organis ; ces taux vont diminuer progressivement au cours du temps, donnant
ainsi une preuve de lefficacit du programme mis en place.

La surveillance de la sroprvalence du VIH


Cette surveillance doit tre faite afin de mieux grer et analyser un PNT,
particulirement dans les pays o lpidmie VIH est leve. Elle permet une
meilleure analyse des rsultats dun programme, en expliquant par exemple une
augmentation brutale du nombre de cas et/ou du taux excessif de dcs enregistrs
chez les tuberculeux (comme cela a t constat dans de nombreux pays dAfrique
subsaharienne et dans les grandes villes des pays industrialiss), mais aussi elle
peut permettre lanticipation des problmes qui risquent de survenir dans
lorganisation de la prise en charge dun nombre accru de malades et de prvoir
des solutions.

Quelles sont les apports de lvaluation ?


Au niveau pidmiologique
Lorsquun PNT est bien organis, la notification permanente des cas donne un
indice pidmiologique important ; le nombre cas frottis positifs notifis et la
mesure de la rsistance aux mdicaments permettent de mesurer limportance du
problme au niveau national pos par la tuberculose et son volution dans le
temps.

Au niveau de la gestion du programme


Lvaluation est un outil prcieux pour lanalyse des rsultats, mais aussi pour sa
propre gestion, en particulier pour la commande des mdicaments et des ractifs,
la formation des personnels et lextension ventuelle des structures sanitaires
impliques dans le PNT.

Conclusion
Lvaluation permanente des activits du programme est base en priorit sur la
tenue rgulire du registre de dclaration des cas de tuberculose du district.
La tenue des registres et la qualit des rapports trimestriels sont contrles lors
des visites rgulires de supervision organises par le niveau central et/ou rgional.

146

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN MEDECINE


CHAPITRE III

Lexploitation des rapports au niveau national permet une analyse du PNT au


niveau national. Cette analyse au niveau de lunit centrale permet la gestion et
lamlioration du PNT.
Une valuation est faite chaque anne par lOrganisation Mondiale de la Sant
(Annexe 5) partir des donnes fournies par le PNT de chaque pays.

Rfrences
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220).
Genve, WHO, 1997.

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The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization
concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

Range of rates (per 100 000)


< 10
1024
2549
5099
100
No estimate

WHO 99036

EVALUATION DUN PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE


CHAPITRE III

Annexe 5 : Taux de notification des cas de tuberculose dans le


monde en 1997 (rapport OMS 1999, p160)

TUBERCULOSE MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN M DECINE


CHAPITRE III

CONCLUSION
La tuberculose est lun des problmes majeurs de sant publique. Cest pourquoi il
est ncessaire que chacun des acteurs impliqus dans la lutte antituberculeuse soit
capable dassurer ses responsabilits mdicales et sociales.
Les tudiants en mdecine daujourdhui sont les mdecins de demain. Ils auront
un rle central dans lanimation des quipes sanitaires qui appliqueront les
programmes nationaux antituberculeux dans les prochaines annes.
Cest de leurs comptences professionnelles que dpend lavenir de ces
programmes. Puisse ce manuel contribuer lacquisition des comptences
mdicales quexige la socit des mdecins du futur .

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