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le courrier du spcialiste

DITORIAL

Le bonheur est
dans la presse!

DOSSIER

La sexualit
en gyncologie
Coordination: S. Mimoun
Socit ditrice: EDIMARK SAS
CPPAP : 0312 T 81439 ISSN : 0759-1594
PRIODIQUE DE FORMATION
EN LANGUE FRANAISE

Mensuel
Prix du numro : 20

n368-369
Janvier-fvrier 2012
LG 2012-02.indd 1

www.edimark.fr

14/02/12 08:55

ZOELY 2,5 mg/1,5 mg. comprims pelliculs.


FORME PHARMACEUTIQUE ET PRESENTATION : Comprims
pelliculs actifs : blancs, ronds avec linscription ne.
Comprims pelliculs placebo : jaunes, ronds avec linscription p. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE* :
Comprims actifs blancs : 2,5 mg de nomgestrol actate
et 1,5 mg destradiol (sous forme dhmihydrate).
Comprims placebo jaunes : Pas de substance active.
Excipient : Noyau des comprims : lactose monohydrat,
cellulose microcristalline (E460), crospovidone (E1201),
talc (E553b), starate de magnsium (E572), silice collodale anhydre. Enrobage des comprims : alcool polyvinylique (E1203), dioxyde de titane (E171), macrogol 3350,
talc (E553b). Le comprim placebo contient en plus : oxyde
de fer jaune (E172), oxyde de fer noir (E172). INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Contraception orale. POSOLOGIE,
MODE ET VOIE DADMINISTRATION* : Posologie : Prendre
1 comprim par jour pendant 28 jours conscutifs au mme
moment de la journe en cours ou en dehors des repas dans
lordre indiqu sur la plaquette thermoforme. Chaque bote
contient 24 comprims actifs blancs suivis de 4 comprims
placebo jaunes. Entamer une nouvelle boite ds que la boite
prcdente est termine. CONTRE-INDICATIONS : Les COC ne
doivent pas tre utiliss en prsence des affections mentionnes
ci-dessous. Comme aucune donne pidmiologique nest
ce jour disponible pour les COC contenant du 17-estradiol,
les contre-indications lutilisation des COC contenant de
lthinylestradiol sont juges comme tant applicables
lutilisation de Zoely. Si lune de ces affections apparat pour
la premire fois au cours du traitement par Zoely, la prise du
mdicament doit tre interrompue immdiatement : Hypersensibilit aux substances actives ou lun des excipients de
Zoely ; prsence ou antcdents de thrombose veineuse
(thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) ; prsence
ou antcdents de thrombose artrielle (p. ex : infarctus du
myocarde) ou vnement avant-coureur (p. ex : accident
ischmique transitoire, angor) ; prsence ou antcdents
daccident vasculaire crbral (AVC) ; antcdent de migraine
avec symptmes neurologiques focaux ; prsence dun facteur
de risque svre ou de facteurs de risque multiples de
thrombose veineuse ou artrielle tels que : diabte sucr
avec complications vasculaires, hypertension artrielle svre,
dyslipoprotinmie svre ; prdisposition hrditaire ou
acquise la thrombose veineuse ou artrielle, telle que :
rsistance la protine C active (PCa), dficit en antithrombine III, dficit en protine C, dficit en protine S,
hyperhomocystinmie et anticorps antiphospholipides
(anticorps anticardiolipine, anticoagulant lupique) ; prsence
ou antcdents de pancratite associe une hypertriglycridmie svre ; prsence ou antcdents daffection hpatique
svre, si le bilan hpatique nest pas revenu la normale ;
prsence ou antcdents de tumeurs hpatiques (bnignes
ou malignes) ; tumeurs malignes hormono-dpendantes
(p. ex : des organes gnitaux ou des seins) connues ou suspectes ; saignements vaginaux dtiologie inconnue.
MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS DEMPLOI* :
Mises en garde : Si lun(e) des affections/facteurs de
risque mentionns ci-dessous est prsent(e), les bnfices
de Zoely doivent tre valus au regard des risques possibles
chez la patiente concerne et discuts avec elle avant
quelle ne dcide de commencer utiliser Zoely. En cas
daggravation, dexacerbation ou de premire apparition de
lune de ces affections ou de lun de ces facteurs de risque,
la patiente doit contacter son mdecin. Le mdecin dcidera
alors s'il est ncessaire ou non d'interrompre le traitement
par Zoely. Troubles de la circulation* ; tumeurs* ; autres
pathologies*. Consultation/examen mdical*. Un bilan
complet des antcdents mdicaux (y compris les antcdents
familiaux) doit tre effectu et toute grossesse doit tre
exclue. Contrle du cycle*: Avec tous les COC, des saignements
irrguliers (spottingsou mtrorragies) peuvent survenir,
particulirement pendant les premiers mois dutilisation.
Les utilisatrices de Zoely peuvent galement prsenter une
absence dhmorragies de privation sans pour autant tre
enceintes. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES*.
GROSSESSE ET ALLAITEMENT*. EFFETS INDESIRABLES*.
SURDOSAGE*. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* : Proprit
pharmacodynamiques* : Classe pharmacothrapeutique :
hormones sexuelles et modulateurs de la fonction gnitale,
progestatifs et estrognes, associations dose fixe, code ATC :
G03AA14. Proprits pharmacocintiques*. Nos DAMM :
34009 419 081 3 2 : Plaquette thermoforme (PVC/alu)
- Boite de 28 comprims (24 actifs + 4 placebo). 34009
419 083 6 1 : Plaquette thermoforme (PVC/alu) - Boite
de 3 x 28 comprims (24 actifs + 4 placebo). CONDITIONS
DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I. Mdicament
soumis prescription mdicale. Mdicament non rembours S.S.
EXPLOITANT : Laboratoire THERAMEX - 6, Av. Albert II - BP 59 98007 MONACO Cedex. Info. mdicale : tl. +377 92 05 08 08.
DATE DAMM : 27 juillet 2011.* Pour une information complte
se rfrer au RCP disponible sur le site internet de lAFSSAPS.

IL EXISTE MAINTENANT UNE PILULE


MONOPHASIQUE A LESTROGENE NATUREL

CHOISIREZ-VOUS DE LEN PRIVER ?

CONTRACEPTION ORALE

2,5 mg/1,5 mg
nomgestrol actate/estradiol
comprims pelliculs

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Sommaire
N368-369 - janvier-fvrier 2012
Directeur de la publication: Claudie Damour-Terrasson

DITORIAL  4

Rdacteur en chef : Pr Philippe Descamps (Angers)

Le bonheur est dans la presse!

Comit de rdaction
A. Bongain - B. Carbonne - L. Cravello - P. Collinet
J. Dubuisson - F. Golfier - T. Harvey - C. Jamin - F. Lcuru
P. Panel - B. Rabischong - B. Raccah-Tebeka
L. Sentilhes - C. Vayssire - B. Wainer

C. Damour-Terrasson

AVANT-PROPOS  6

Conseillers scientifiques
G. Brart - M. Cosson - J. Dauplat
R. Frydman - R. Henrion - J. Lansac
B. Letombe - D. Querleu
Comit scientifique international
P. Audet-Lapointe (Montral)
J. Donnez (Bruxelles) - R. Lambotte (Lige)
P. de Grandi (Lausanne) - K. Morais (Brsil)

Sexe et gyncologie : un vieux couple ?


Sex and gynecology, an old story? Ph. Descamps

DOSSIER "LA SEXUALIT EN GYNCOLOGIE"  8


Coordination: S. Mimoun

Comit scientifique
P. Bouchard - G. Brart - R. Frydman - E. Henrion
J. Lansac - G. Levy

La sexualit en gyncologie l  8

Sex in gynecology S. Mimoun

Comit de lecture
F.X. Aubriot - B. Blanc - G. Boog - C. Chapron - J.B. Dubuisson
D. Dumonceau - J.Y. Gillet - A. Lesur - G. Mellier
G. Plu-Bureau - J.C. Pons - G. Pontonier

Sexualit et adolescence l  9

Socit ditrice: EDIMARK SAS

From contraception to sexual activity: teen-agers and other S. Mimoun

Sex and teen-agers B. Letombe, I. Nisand

De la contraception la sexualit : les adolescents et les autres l  12

Prsident-directeur gnral
Claudie Damour-Terrasson
Tl. : 01 46 67 63 00 Fax : 01 46 67 63 10

Sexe et infertilit l  16

Fondateur : Alexandre Blondeau

Sexuality during pregnancy A. Nguyen, B. Carbonne

Sex and infertility S. Salama, A. Gauquelin, F. Boitrelle, M. Bailly, B. Wainer

Sexualit pendant la grossesse l  19

Rdaction
Secrtaire gnrale de la rdaction: Magali Pelleau
Premire secrtaire de rdaction: Laurence Mnardais
Secrtaire de rdaction: Brigitte Hulin
Rdacteurs-rviseurs: Ccile Clerc, Sylvie Duverger,
Muriel Lejeune, Philippe-Andr Lorin, Odile Prbin

Activit sexuelle et dclenchement du travail l  22

Infographie
Premier rdacteur graphiste: Didier Arnoult
Rdacteurs graphistes: Mathilde Aime, Christine Brianchon,
Sbastien Chevalier, Virginie Malicot, Rmy Tranchant
Infographiste multimdia : Christelle Ochin
Dessinatrice dexcution: Stphanie Dairain

Pelvic floor and sexual dysfunction P.E. Bouet, L. Catala, C. Lefebvre-Lacuille, M. Mezzadri,
Ph. Descamps, L. Sentilhes

Sexual activity and induction of labor N. Winer

Sexualit du post-partum l  24

Sexuality in the postpartum period J.M. Mayenga

Statique pelvienne et sexualit l  26

crivons ensemble
une l  29trs belle
l  31
anne
2012 !

Sexe et mnopause

Sex and menopause M. Lachowsy

La sexualit du 3e ge

Sexual problem in aging men and women G. Ribes

Responsable numrique : Rmi Godard

Sexe et endomtriose l  34

Commercial
Directeur du dveloppement commercial
Sophia Huleux-Netchevitch
Directeur des ventes: Chantal Gribi
Directeur dunit: Batrice Malka
Rgie publicitaire et annonces professionnelles
Valrie Glatin
Tl.: 01 46 67 62 77 Fax: 01 46 67 63 10

Sex and endometriosis


C.Damour-Terrasson
Gillaux, P. Panel
Claudie

Sexualit et cancers
et mammaires l  36
et toutegyncologiques
lquipe Edimark

Sex and breast and cervical cancers C. Bensad, A.S. Bats, A. Achouri, L. Makk, C. Nos, F. Lcuru

CONGRS  38

Responsable abonnements: Badia Mansouri


Tl. : 01 46 67 62 74 - Fax : 01 46 67 63 09

Journes de la Socit franaise de mdecine prinatale


Grenoble, 12-14 octobre 2011 P.E. Bouet, L. Sentilhes


2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex
Tl. : 01 46 67 63 00 Fax : 01 46 67 63 10
E-mail : contacts@edimark.fr
Site Internet : www.edimark.fr

Adhrent au SPEPS
Revue indexe dans la base PASCAL (INIST-CNRS)

Photographies :
Couverture : Jacek
Les articles publis dans La Lettre du Gyncologue le sont sous
la seule responsabilit de leurs auteurs. Tous droits de traduction,
dadaptation et de reproduction par tous procds rservs pour
tous pays. mai 1983 - EDIMARK SAS - Dpt lgal: parution.
Imprim en France - Axiom Graphic - 95830 Cormeilles-en-Vexin

ET EN PLUS 
Nouvelles de l'industrie pharmaceutique l  40
Agenda l  42

abonnez-vous page43

crivons ensemble
une trs belle anne 2012 !
Claudie Damour-Terrasson et toute lquipe Edimark
La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 3

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DITORIAL

Le

bonheur

est dans
l a p r e s s e !

rise conomique, rvolution numrique, contrefaon du mtier de la presse,


drapages des mdias grand public sur les sujets de sant, image ternie
dumonde mdical, monopole de lindexation des revues en langue anglaise...
Lapresse desprofessionnels de sant na pas manqu dtre malmene ces dernires
annes au point dtre srieusement mise mal, voire dtre menace...
Et paradoxalement, en 2011, comme les annes passes*, tous les lecteurs ont soulign
dune voix unanime la valeur de lcrit scientifique en langue franaise et sa place
dansleur formation continue (84% des praticiens interrogs reconnaissaient dans
lapresse mdicale un lment essentiel dans leur formation, devant la participation
un congrs [73%], la lecture de manuels [72%], lInternet [66%] et les sances denseignements postuniversitaires [EPU] organises par les associations professionnelles [51%]).
Le sensationnel, lvnementiel, le spectaculaire ont chass des esprits la pratique
ordinaire, celle qui fait notre quotidien et qui est aussi celle du plus grand nombre
(49 diteurs, responsables de plus de 400 publications, partagent une mme exigence
etse reconnaissent dans un syndicat, le SPEPS, pour diffuser annuellement quelque
30 millions dexemplaires de journaux ou de revues). Ce premier ditorial de lanne
medonne la possibilit de mettre en exergue les valeurs que nous dfendons.
Contrairement une ide reue, la presse des professions de sant, dans toutes
ses missions (informer, former, dbattre et publier des travaux de recherche) est
extrmement rglemente (rgles dictes par la Commission paritaire des publications
etagences de presse [CPPAP], laPoste, les impts, lAfssaps [rebaptise ANSM],
lUnion desannonceurs [UDA], le SPEPS, la convention desjournalistes...). ce titre,
en2011, laHaute Autorit de sant a mis en place une commission dobservation
etde consultation afinderecenser lescritres de qualit de la presse mdicale.
LeSPEPS y participe etmne unerflexion active sur le sujet.

* Dean BD, Lvy D,


Teitelbaum J, Allemand H.
Mdecins et pratiques mdicales
en France 1967-1977-2007.
Leslectures mdicales
et les moyens de formation
permanente. Cah Sociol Demogr
Med 2008;48(4):459-567.

La presse sant nest pas un mtier comme les autres: elle fdre des hommes
et des femmes de passion, reflte la vie de la profession et reprsente toutes les communauts scientifiques (parfois isoles), cre des liens, favorise les changes, suscite des
dbats sur la pratique et contribue lamlioration de la connaissance. Elle est aujourdhui
loutil incontournable de la formation continue. Elle accompagne la prise en charge
despatients, relaie les dcouvertes scientifiques, les rvolutions technologiques ainsi
que les avances thrapeutiques.

4 | La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012


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DITORIAL

Ambassadrice, sur la scne internationale, dun savoirfaire spcifique, la presse de la mdecine mdicale en langue
franaise aimerait, linstar de ses surs mathmatiques
et physiques, bnficier dune aura au-del de nos frontires.
Auteurs, diteurs, acteurs de la sant, nous devons tous
nous battre pour lui permettre de vivre et faire reconnatre
sesvaleurs!
Ainsi, je suis fire que notre groupe de presse affiche
sacharte ditoriale, tel un manifeste, dans les premires
pages de cette publication. La qualit et lautonomie de nos
crits sont garanties par un comit de rdaction, reprsentatif
de la profession, qui se runit rgulirement pour dbattre
et dcider du contenu ditorial de la revue, un comit
delecture en double aveugle qui veille au respect de nos
exigences, sansoublier un ple de rdaction/rvision ddi
la rigueur ditoriale et lexactitude de nos rfrences
scientifiques.
Le saviez-vous? La structure conomique des socits
depresse sest totalement transforme ces 10 dernires
annes. Dune presse florissante, investie de manire forte,
voire majoritaire, par les annonceurs publicitaires,
nousavons d tudier un nouveau modle conomique
pourperdurer (dsormais moins de 20% de nos recettes
sontgnrs par la publicit). Les tirs part (TAP) sont
aujourdhui devenus rarissimes (proches de 0% de notre CA).
La loi dite anticadeaux nous a contraints rduire massivement ldition de nos ouvrages scientifiques (aujourdhui 1%
duCA). La rvolution numrique nous a galement valu
dedvelopper de nouvelles comptences. Aujourdhui,
pourdes raisons dautonomie etdautovaluation de notre
pertinence, nous comptons plus quejamais sur les abonnements (de 19 80% de nos revenus selon les titres).
Notreimplication sur les congrs internationaux et le relais
sous toutes ses formes, en rgion, de linformation analyse
par nos experts (e-journaux, ditions vido, supplments)
continuent dereprsenter une valeur forte dEdimark.
Lesprojets mens conjointement avec les socits savantes
etles associations scientifiques poursuivent leur progression.
La place des annonceurs fait couler beaucoup dencre.
Trop sans doute. Cest en effet faire peu de cas des nombreux
contrles et rgles mis en place par nos institutions
pourgarantir lautonomie de la presse. Je souhaite souligner
quelachat des espaces publicitaires est gr majoritairement

par des centrales. Ce mode de fonctionnement, valable


pourtoute la presse, exclut une transaction directe entre
lesditeurs et les industriels et assure une sparation franche
etnette entre lachat despace et le contenu spcifique
dunnumro.
Contre vents et mares, nous sommes heureux
decontinuer dfendre les valeurs de notre profession.
Passionns, noussommes prts rinventer la presse
pourrpondre toujours mieux vos attentes, valoriser
laspcificit francophone (malreprsente dans les bases
dedonnes internationales etles logiciels qui font
aujourdhui rfrence), favoriser leschanges intellectuels
(runions, rubriques Tribune, Apart, Pour et contre,
Courrier des lecteurs que nous vous invitons faire vtres).
Pour que perdure la presse quevous aimez et que
nousaimons, participez et adhrez notre presse payante
etvivons ensemble une trs belle anne 2012!
Que le bonheur soit dans la presse avec vous
Bien fidlement,
Claudie Damour-Terrasson,
Prsidente et directrice de la publication,
au nom de toute lquipe

abonnez-vous page43
AVIS AUX LECTEURS
Les revues Edimark sont publies en toute indpendance et sous lunique et entire
responsabilit du directeur de la publication et du rdacteur en chef.
Le comit de rdaction est compos dune dizaine de praticiens (chercheurs, hospitaliers, universitaires et libraux), installs partout en France, qui reprsentent,
dans leur diversit (lieu et mode dexercice, domaine de prdilection, ge, etc.), la
pluralit de la discipline. Lquipe se runit 2 ou 3fois par an pour dbattre des
sujets et des auteurs publier.
La qualit des textes est garantie par la sollicitation systmatique dune relecture
scientifique en double aveugle, limplication dun service de rdaction/rvision in situ
et la validation des preuves par les auteurs et les rdacteurs en chef.
Toutes nos publications rpondent aux critres dexigence de la presse :
accrditation par la CPPAP (Commission paritaire des publications et agences de
presse),
adhsion au SPEPS (Syndicat de la presse et de ldition des professions de sant),
indexation dans la base de donnes INIST-CNRS, partenariat avec la socit savante
SFOG et un lien privilgi avec le CNGOF,
dclaration publique de conflit dintrts demande nos auteurs,
identification claire et transparente des espaces publicitaires et des publi-rdactionnels en marge des articles scientifiques.

La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 5

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AVANTPROPOS

Sexe et gyncologie : un vieux couple ?

Sex and gynecology, an old story?

Ph. Descamps*

* Rdacteur en chef. Coordonnateur du ple de gyncologieobsttrique, CHU d'Angers.

Ce numro spcial a t coordonn


par Sylvain Mimoun que je remercie
pour son engagement auprs de la
revue. J'en profite galement pour
remercier lensemble du comit de
rdaction pour lexcellent travail
accompli en 2011.

ien videmment, l'ore de cette anne 2012, mes penses vont en premier
lieu vers les lecteurs de "La Lettre du Gyncologue" qui j'adresse, en mon
nom et en celui des membres du comit de rdaction, mes meilleurs vux.

Le premier numro de lanne est classiquement double avec une thmatique unique. En 2010, nous avions trait Poids et gyncologie, en 2011, Sport
et gyncologie, cette anne, nous avons choisi Sexe et gyncologie. Les sujets
dvelopps dans ce numro nous paraissent reflter le quotidien de notre
pratique professionnelle : sexe et adolescence, sexe et contraception, sexualit et
infertilit (peux-t-on faire lamour avec une courbe de temprature ?), sexualit
et grossesse (pas une mince affaire!), sexualit et dclenchement litalienne (et
oui !), sexe et post-partum, sexe et statique pelvienne (pas que pour la voisine !),
sexe et endomtriose, sexe et cancer, sexe et mnopause, et, enfin, sexe et 3e ge.
En effet, quels que soient notre ge, notre sexe ou notre subspcialisation (avec
toute la richesse de notre belle spcialit), il faut reconnatre que la plupart
d'entre nous n'ont pas reu de formation spcifique en sexologie. Pourtant, nul
ne peut nier que lintime est au cur de la consultation gyncologique.
Nous avons tous vcu l'interrogation d'une patiente, qui, l'issue de
l'examen, et alors qu'elle prend son sac main prte quitter notre cabinet,
nous demande : Au fait docteur, je ne sais pas si c'est vous que je dois en
parler, mais... Le gyncologue se doit donc dassumer toutes les dichotomies
et savoir passer des mots aux maux, pour accompagner au mieux ses patientes
lorsqu'elles relatent l'incomprhensible volution de ce qui est suppos leur
procurer du plaisir et qui devient douleur (qu'elle soit lie une dyspareunie,
une endomtriose ou un cancer). Ainsi chacun de nous doit savoir passer des
maladies du corps celles de lesprit au travers du vcu sexuel des patientes qui
nous sont confies.
Aprs une trs longue priode de domination masculine et de soumission de
la femme, aprs la libration sexuelle et le sexe tout-va, aprs le contrle des
naissances et la procration mdicalement assiste, on pouvait penser que lon
entrait dans une re de vraie libert. Aujourdhui, les femmes peuvent choisir
davoir des enfants ou non, davoir une activit sexuelle ou de ne pas en avoir.
Cependant, les maladies sexuellement transmissibles (MST), le sida et, bien
sr, le papillomavirus humain (HPV) limitent cette autonomie. Par ailleurs, il
est vident que la pression socitale est toujours trs importante en 2012, avec
l'ternelle culpabilit induite par les mdias : si lon na pas une vie sexuelle
riche et panouie, avec la mode des sex-toys et l'influence du cinma (une
brve recherche sur Internet ma permis de recenser parmi les films rcents :
Sex friends, Sex list, Sexe entre amis, Sex intentions, Sexy ma vie, Sex trip, Sex
crimes et Sexy boys...). linverse, Sophie Fontanel, auteure succs de LEnvie,
publi en 2011, raconte sa vie sans sexe. Loin de revendiquer labstinence, elle
explique que dans une socit o lon nous certifie que les Franais font lamour
3 fois par semaine, labsence de vie sexuelle temporaire, chronique ou dfinitive,
existe partout, et mme si elle refuse dtre lgrie des renonants sexuels,
cette thmatique mrite notre rflexion.
Ainsi, chaque gyncologue est concern par la sexualit dans son exercice
professionnel (et... dans sa vie prive...). Je suis convaincu que ce numro va
vous passionner ! Bonne lecture !

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0354-PP-NOV-11

C O N T R A C E P T I O N
FORME ET COMPOSITION * : Comprim pellicul contenant 0,075 mg de dsogestrel.
Excipients : amidon de mas, povidone, alpha-tocophrol, acide starique, silice collodale
anhydre, lactose monohydrat. Pelliculage : hypromellose, macrogol 400, dioxyde de titane,
talc. INDICATION THERAPEUTIQUE : Contraception orale. POSOLOGIE ET MODE
DADMINISTRATION * : Pas de contraception hormonale pralable : Un comprim
par jour chaque jour sans interruption la mme heure. Prendre le 1er comprim le 1er
jour des rgles. Dbut possible entre le 2me et le 5me jour si utilisation dune mthode
contraceptive mcanique pendant les 7 premiers jours de prise. Prendre le 1er comprim
de la plaquette suivante obligatoirement le lendemain du jour o la plaquette prcdente
a t termine. Relais dun contraceptif hormonal combin : le jour suivant la prise du
dernier comprim actif ou le retrait de lanneau vaginal ou du patch transdermique.
Relais dune mthode uniquement progestative : - pilule microprogestative : tout
moment. - implant ou DIU librant un progestatif : le jour de retrait. - progestatif
injectable : le jour prvu pour la prochaine injection. Aprs une naissance ou un
avortement du 2nd trimestre : Entre le 21me et le 28me jour aprs laccouchement ou
lavortement du 2nd trimestre. Si prise plus tard, utilisation dune mthode contraceptive
mcanique complmentaire pendant les 7 premiers jours de prise. Si rapports sexuels,
exclusion dune grossesse ou attente des 1res rgles tout en utilisant une mthode
contraceptive mcanique. Aprs un avortement du 1er trimestre : jour de lavortement.
Conseils en cas doubli dun comprim : Protection contraceptive rduite si plus de
36 heures entre 2 comprims. Si oubli < 12 heures : prendre immdiatement le
comprim oubli puis prendre le prochain comprim lheure habituelle. Si oubli >
12 heures : prendre le dernier comprim oubli ds constatation de loubli puis prendre le
prochain comprim lheure habituelle et utiliser une mthode contraceptive mcanique
pendant au moins 7 jours. Si oubli pendant la 1re semaine dutilisation et survenue
de rapports sexuels dans les 7 jours prcdant loubli, risque de grossesse. Conseils
en cas de troubles gastro-intestinaux : Si vomissements ou diarrhe svre dans
les 3-4 heures suivant la prise dun comprim : se reporter aux conseils dcrits dans
le paragraphe Conseil en cas doubli dun comprim . CONTRE-INDICATIONS :
Hypersensibilit la substance active ou lun des excipients. Accidents thromboemboliques veineux volutifs. Prsence ou antcdent de pathologie hpatique svre,
tant que les paramtres de la fonction hpatique ne sont pas normaliss. Tumeurs
sensibles aux progestatifs (ex : cancer du sein). Hmorragie gnitale inexplique.
En association avec le millepertuis (voir le paragraphe Interactions avec dautres
mdicaments et autres formes dinteractions ). MISES EN GARDE SPECIALES ET
PRECAUTIONS DEMPLOI * : Evaluation et discussion avec la patiente du rapport
bnfice / risque si prsence dune des conditions ou facteurs de risque dcrits dans le
RCP (accidents thromboemboliques, ictre cholestasique gravidique, prurit gravidique,
ictre chronique hrditaire, chloasma gravidique). Si patiente diabtique, surveillance
accrue pendant linitiation du traitement. Dconseill en cas dintolrance au
galactose, de dficit en lactase de Lapp ou de syndrome de malabsorption du glucose
ou du galactose (maladies hrditaires rares). Possibilit dapparition de saignements
irrguliers. INTERACTIONS AVEC DAUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES
DINTERACTIONS * : Association contre-indique : millepertuis. Associations dconseilles :
inducteurs enzymatiques, nelfinavir, oxcarbazpine, ritonavir, topiramate. Utilisation
de prfrence dune autre mthode contraceptive de type mcanique. Associations faisant
lobjet dune prcaution demploi : bosentan, grisofulvine. GROSSESSE ET ALLAITEMENT * :
Grossesse : non indiqu. Allaitement : utilisation possible. EFFETS SUR LAPTITUDE
A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES * : Aucun effet ou effet
ngligeable. EFFETS INDESIRABLES * : Frquent ( 1/100) : modification de lhumeur,
diminution de la libido, cphales, nause, acn, mastodynie, saignements irrguliers,
amnorrhe, prise de poids. Peu frquent (< 1/100, 1/1 000) : vaginites, intolrance
aux lentilles de contact, vomissements, alopcie, dysmnorrhe, kyste ovarien, fatigue.
Rare (< 1/1 000) : rash, urticaire, rythme noueux. SURDOSAGE * : Nauses,
vomissements et saignements vaginaux. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES ET
PHARMACOCINETIQUES * : Contraceptif hormonal monocompos (progestatif), code ATC :
G03AC09. DONNEES DE SECURITE PRECLINIQUE *. CONDITIONS DE CONSERVATION * :
Liste I. AMM 352 902.0 (17 dcembre 1999, rv.13 octobre 2011) : 1 x
28 comprims sous plaquette thermoforme (PVC/Aluminium). AMM 352
903.7 (17 dcembre 1999, rv.13 octobre 2011) : 3 x 28 comprims sous
plaquettes thermoformes (PVC/Aluminium). (CER/mlr-1110-1). MSD France 34 avenue Lonard de Vinci - 92400 Courbevoie Tl.: 0180464040.
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Pharmacien Responsable.
(1) Rsum des caractristiques du produit.

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O R A L E

P R O G E S T A T I V E

(1)

g
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r
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s
0e

Votre prescription,

sa contraception

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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

La sexualit
en gyncologie
Sex in gynecology
Sylvain Mimoun*

* Gyncologue et psychiatre, directeur denseignement du diplme


universitaire de gyncologie
psychosomatique de la facult de
mdecine Lariboisire Saint-Louis,
Paris.

our les femmes, le gyncologue est le spcialiste de lappareil gnital, donc de lappareil
sexuel pensent-elles le plus souvent. Pourtant, de nombreux gyncologues hsitent occuper
cette fonction. Ce numro consacr la sexualit
a limmense avantage davoir demand des gyncologues de terrain daborder diffrentes facettes de
la vie des femmes en relation avec leur vie sexuelle.
Les gyncologues qui, depuis 22 ans, sinscrivent au
diplme universitaire (DU) de gyncologie psychosomatique (qui intgre la sexualit la gyncologie en
restant en place de gyncologue) nous le prouvent
chaque anne.
Avec ladolescence, cette seconde naissance, cest sans
doute le moment o le (la) gyncologue pense prvention, voire ducation, tant toute la vie de la femme peut
tre imprgne par le vcu de cette priode.
Brigitte Letombe et Isral Nisand ont remarquablement analys ce qui a chang ces 20 dernires annes.
Pour la contraception, qui est le travail quotidien des
mdecins de la femme, jai soulign limpact de ces
contraceptifs sur la vie sexuelle, mais aussi sur ce qui
peut se passer quand il y a une msentente sexuelle.
Samuel Salama et ses collaborateurs ont dclin les
diffrentes facettes tournant autour de la sexualit
et de linfertilit dans la perception de ce trouble et
pendant la prise en charge thrapeutique.
Pour dcrire la sexualit pendant la grossesse, Amlie
Nguyen et Bruno Carbonne ont abord lvolution de
lactivit sexuelle au cours de la grossesse mais aussi les
risques de complications obsttricales qui restent rares
hormis certaines grossesses risque. Lactivit sexuelle
et le dclenchement du travail est sans doute un des
thmes les plus rarement dcrits, et lon peut donc
remercier Norbert Winer des descriptions dtailles
de cette littrature.
Quant au post-partum, une fois survenu, il a une dure

empreinte de particularits ethniques et culturelles,


nous dit Jean-Marc Mayenga. Il peut tre utile que
les 2 partenaires tiennent compte lun de lautre leur
rythme propre pour retrouver leurs points de repre
corporels et psychiques. Les praticiens ont intgr lintrt de la rducation prinale aprs laccouchement.
Pierre-Emmanuel Bouet et Loc Sentilhes font le
point sur les prolapsus, lincontinence urinaire et la
sexualit aprs chirurgie prothtique et non prothtique.
Le rapport entre le sexe et lendomtriose est rarement trait dans un article. Il lest remarquablement
dcrit ici par Claire Gillaux et Pierre Panel. Ils nous
parlent des questionnaires dtaills de qualit de vie
tels que lEndometriosis Health Profile-5 (EHP-5, version
courte de lEHP-30) qui ont t adapts au domaine
plus restreint de la pathologie endomtriosique.
Selon Chrazade Bensad et son quipe, les cancers du
sein, leur chirurgie et leurs traitements ont un impact
non ngligeable sur la vie sexuelle. Pour les cancers
pelviens, limpact est diffrent mais quel que soit le
cancer la qualit de vie et la sexualit aprs traitements sont essentiellement lies la personnalit,
aux facteurs psychologiques et la relation de couple.
Avec la mnopause, le temps qui passe est au premier
plan avec les modifications physiologiques et psychologiques, mais aussi sociologiques : Comment peut-on
faire lamour la mnopause, et surtout avec qui ?,
demande Michle Lachowsky.
Ayant du mal laisser sexprimer une sexualit juge
socialement inconvenante, les ans feraient preuve
dautocensure, rpond indirectement Grard Ribes
quand il dcrit la sexualit du 3e ge.
Ces rflexions thoriques partir de la pratique gyncologique nous donnent une vision trs large et souvent
mconnue de notre mtier. Cest un vritable enrichissement !

8 | La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012


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DOSSIER

Sexualit et adolescence
Sex and teen-agers

Brigitte Letombe*, Isral Nisand**

our Franoise Dolto, ladolescence ressemble


une seconde naissance, cest une vritable
mutation, faite de transformations biologiques, psychologiques et sociales, qui dbute par
le phnomne de pubert1.
Ladolescence est un passage obligatoire, une rupture
force avec limage de soi bien connue, enfant. Elle
dbouche sur la plus puissante des inconnues, celle
de lvolution dun tre humain qui ne sait ni ce quil
va devenir, ni bien souvent ce quil veut tre. On sait
de quoi lon part, on ne se sait pas vers quoi lon va
Ladolescent est dans une qute dautonomie et, en
mme temps, il la redoute lextrme. Cest une
priode de crise dune extrme violence o ladolescent
doit accepter ce corps nouveau, sexu, empreint de
nouvelles pulsions, ce corps qui bouge, quil faut sapproprier, source dangoisse. Cest en plus une priode
o tout se vit sur le mode de lurgence et du passage
lacte, avec la pense magique dinvulnrabilit.

Ladolescent est un vritable


concentr de paradoxes
Il a la volont de smanciper de ses parents alors
quil ne peut se passer deux. Il a soif de reconnaissance et
damour et a peur de les dcevoir et donc de les perdre.
Il se prononce de faon catgorique alors que
des doutes profonds lhabitent.
Il est tiraill entre altruisme et gosme, individualisme et, au contraire, appartenance au groupe des pairs.
Enfin, avec la pubert, toutes ses penses et
reprsentations prennent une coloration sexuelle,
notamment dans la relation aux parents.
Cette irruption du sexuel le rapproche de ses parents:
il faut donc les fuir. Quant au parent, il veut ignorer
ce sujet tabou mais la sexualisation du corps de leur
enfant, sexualise les liens. Le sentiment de ne plus tre
matre de ce qui se passe dans sa tte peut conduire
ladolescent des stratgies dfensives extrmes et
des conduites risque. Cette souffrance psychologique
des jeunes peut se traduire par des conduites addictives
(tabac, alcool, drogue). Elle peut aussi provoquer de la

dsinsertion scolaire, de la dpression, et, au pire, des


tentatives de suicide. Lentre intempestive dans la
vie sexuelle avec prises de risque en est un quivalent
comportemental. Il existe une interaction troite entre
les dire (et les non-dits) des parents sur la sexualit et
le faire des adolescents. Si la sexualit est proscrite,
linterdit risque dtre allgrement transgress par raction dopposition. Cela peut mener des conduites
risque ddies aux parents. Il en va de mme du modle
rigide avec contraception soigneuse, que souvent une
adolescente ne peut tolrer.

Quen est-il de leur sexualit ?


Un des paradoxes de cette priode est certainement
lasymtrie entre la comptence gnsique acquise
trs tt (une fille de 13,5 ans est capable de concevoir
un enfant 1 fois sur 2) et limmaturit sociale.
Avant la rvolution sexuelle, ladolescent prparait
pendant des annes lapproche du sexe travers ses
fantasmes. Aujourdhui, sous la pression mdiatique,
les jeunes nacceptent plus de retarder la ralisation
de leurs rves rotiques. Avant de pouvoir achever
leur propre volution, les adolescents sont bombards
dimages sexuelles par le biais des mdias et par
laccs au monde pornographique. Les mdias vhiculent des images sexuelles de plus en plus fortes, avec
une surenchre dans la diversit et lintensit. Et nos
adolescents sont enclins consommer toujours plus,
et de plus en plus tt. Ils ngocient difficilement le
compromis entre leur obissance lautorit parentale et ce nouveau systme de valeurs manant de
notre socit marchande, permissive et narcissique.
Les conseils de double protection (contre les infections sexuellement transmissibles [IST] et la grossesse) peuvent alors tre vcus comme une phobie
dadulte ou pire comme une injonction une morale
de fidlit. Bien difficile pour les adultes et les
parents de trouver un discours adapt une priode
aussi difficile. Mais ne nous y trompons pas : lentre
dans la sexualit 2 est un dfi lintrieur mme du
dfi de ladolescence. Si les jeunes aiment parader,

* Service de mdecine du couple et


dorthognie, CHU de Lille.
** Service de gyncologie obsttrique, CHRU de Strasbourg.
La pubert commence de plus en
plus tt, lge des premires rgles
actuellement en Europe tant de 13,1
ans et avanant de 4 mois tous les 10
ans depuis 1900.
1

La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 9

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Mots-cls

Points forts

Sexualit
Adolescent

Ladolescence est une seconde naissance o tout se vit sur le mode de lurgence et du passage lacte.
Face notre silence, la pornographie ambiante modifie lapproche de la sexualit des jeunes, si vulnrables
tt, trs tt, en leur proposant des strotypes sexuels machistes, violents et dshumanisants.

Keywords
Sexuality
Teen-ager

Highlights
Youth is a second birth. For
teen-agers every event in life
becomes an emergency, leading
to immediate action.
Fa c i n g o u r s i l e n c e, t h e
surrounding pornography
changes the way teen-agers
approach sexuality. They are
so vulnerable to pornography
such early ; pornography which
offers them macho deshumanizing sexual clichs.

faire les fiers et profrer des allusions connotations


sexuelles, voire des propos sexistes, ils nen demeurent
pas moins terriblement inquiets. Les garons tout
autant que les filles. Parler de sexe, sen moquer, le
diffamer ou le vulgariser permet de sen dfendre. La
peur peut faire dire tout et nimporte quoi (1).

Lge dentre dans la sexualit


a-t-il vari ?
En 2006, en France (2), il tait de 17,2 ans pour les
garons et de 17,6 ans pour les filles. En Allemagne,
lge moyen au premier rapport est de 17,7 ans et, en
Espagne, de 15,9 ans. Il est important de noter quil
sagit l dune moyenne dge du premier rapport
sexuel dont on note une amorce de baisse depuis les
annes 2000. Avec toutefois une translation vers des
ges plus jeunes : 21% des garons et 10% des filles
ont eu leur premier rapport 15 ans ou moins (3).

Quen est-il de la contraception


chez les adolescents ?

Rfrences
bibliographiques
1. Nisand I, Letombe B, Marinopoulos S. Et si on parlait de sexe
nos ados ? Paris: Odile Jacob, 2012.
2. Enqute sur la sexualit en
France. Pratiques, genre et sant.
La Dcouverte. INED, Inserm, 2006.
3. Spira A, Bajos N. Les comportements sexuels en France. Rapport
au ministre de la Recherche et de
lEspace. Paris. La documentation
franaise, 1993.
4. Contraception : les franaises
utilisent-elles un contraceptif
adapt leur mode de vie ? Baromtre Sant 2010. INPES.
5. Source : CNAM.
6. Longmore MA, Manning WD, Giordano PC, Rudolf JL. Contraceptive self
efficacy: does it influence adolescent
contraceptive use? J Health Social
Behav 2003;44:45-60.
7. Vilain A. DRESS n 765, Juin 2011.

En France, la norme contraceptive en dbut de


vie sexuelle est reprsente principalement par
le prservatif : 90% des 15-24 ans dclarent
lavoir utilis pour le premier rapport (4). Puis trs
vite, le prservatif est abandonn. La plupart des
jeunes femmes se voient alors prescrire une pilule
contraceptive : 78,9% des 15-19 ans et 83,4% des
20-24ans utilisent une contraception orale (4).
La part cumule des patchs, des implants et des
anneaux est passe de 0,8% pour les 15-19 ans
en 2005 2,8% en 2010 (5). Ces moyens sont
donc toujours fort peu prescrits. Il faut cependant
garder lesprit que 50% des adolescentes arrtent
leur contraception hormonale dans les 3 premiers
mois: 42% sans consulter, 19% sans utiliser dautre
mthode et 70% optent pour une mthode alternative moins efficace (6).

La prvention ladolescence
est-elle une utopie ?
Ladolescent nest pas prt de sattarder sur les
conseils de prudence qui lincitent rduire les

facteurs de risque immdiats concernant sa sant.


Pour lui, lurgence est ailleurs. Lide mme de se
montrer mesur ou prcautionneux dans la dcouverte du monde et de ses plaisirs pour mnager
lavenir parat anachronique et tout fait incongrue.
Les conduites risque peuvent avoir une certaine
valeur symbolique dadieu lenfance. Ainsi, le principal obstacle la contraception et son observance
est bien ladolescence elle-mme.

Les chiffres de lIVG


Le recours lavortement en cas de grossesse non
souhaite chez les jeunes a constamment augment.
En 1990, chez les mineures, il y avait eu 8766 interruptions volontaires de grossesse (IVG). En 2009, les
derniers chiffres de la Direction de la recherche, des
tudes de l'valuation et des statistiques (DRESS)
disponibles ce jour font dj tat de 11930 IVG
chez les 15-17ans. Sy ajoutent, si lon prend en
compte plus globalement les jeunes, les 17 693 IVG
des 18-19 ans.
Une lueur despoir tout de mme, puisque le
chiffre dIVG pour les mineures montre lamorce
dune baisse depuis 2007, rompant avec une courbe
constamment ascendante jusquici (7). Un tiers des
IVG se font chez des femmes qui ont une contraception mdicalise et cela est encore plus vrai chez les
jeunes. Dans plus de la moiti des cas, il sagit dun
oubli de contraception (8).
La contraception durgence surtout utilise par les
jeunes pourrait pallier partiellement ces checs
(oubli de pilule ou msusage des prservatifs) [9].
Mais elle nest pas correctement utilise mme si
son utilisation est de plus en plus large surtout chez
les mineures, du fait de sa confidentialit et de sa
gratuit, ce qui pointe clairement lapptence des
jeunes pour un systme confidentiel de dlivrance
des mdicaments (10).
Incontestablement donc, il reste encore un trop
grand nombre de grossesses chez les adolescentes,
sans doute parce que certaines adolescentes
souhaitent avoir un enfant dans lespoir de stabiliser
une relation avec un homme. Parfois simplement pour
acqurir un statut social. Pour dautres adolescentes, la
grossesse survient simplement parce que lacte sexuel
est vcu comme une plnitude motionnelle et non
comme une exprience gnitale risque de grossesse.

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DOSSIER

Lide reue que le risque de grossesse nexiste pas vraiment lors du dbut de lactivit sexuelle existe toujours,
hlas (11) ! Certaines adolescentes sont mille lieues
dimaginer pouvoir tre enceintes, la reproduction appartenant plutt au monde des adultes. En dpit dune
connaissance thorique du risque de grossesse, ce sentiment plus ou moins prononc dinfertilit peut expliquer que certaines jeunes filles sont amenes ne pas
se protger au cours de leurs premiers rapports sexuels.

Ce qui a chang depuis 20 ans :


le sexe est partout
Les adolescents consomment dsormais de la pornographie, parfois trs tt et parfois beaucoup. Une enqute
europenne sur un large chantillon commandite par
le Conseil suprieur de laudiovisuel en 2004 montre
que 80% des garons de 14 18 ans et 45% des filles
du mme ge ont vu au moins un film X dans lanne
coule. Tout comme la technologie a modifi et tendu
les moyens de diffusion de la pornographie, son contenu
a galement chang. Le journal Playboy tait la norme il
y a 30ans. Mais, aujourdhui, une pornographie beaucoup plus violente et dgradante domine le march, et
cest celle-l qui est consomme par les jeunes (13). La
jeune gnration a aujourdhui un accs sans prcdent
des quantits inoues dimages pornographiques quelle
consomme de plus en plus jeune.
Les jeunes consomment pour savoir ce quil faut faire
avec lautre et comprendre ce quil attend deux (14).
Cette infodation un flux constant de reprsentations sexuelles explicites et sexistes les plonge dans
un univers de strotypes (15) qui, mme sils sont
critiques, les influencent durablement dans leurs
comportements (16).
Les adolescents sont ainsi de moins en moins ports
sur le sexe dans sa dimension psychosexuelle mais
plutt dans des comportements de passage lacte
pour vivre du sexe. Il y a quelque chose de lordre
dune consommation qui les conduit se prcipiter
dans la sexualit sur un mode presque phobique,
et souvent plusieurs. Ces dernires annes, de
nouveaux faits divers mdiatiss sont apparus
chez les jeunes de 14-15 ans : les tournantes, il
sagissait en fait de viols collectifs inspirs par des
scnes de films pornographiques. Mais plus inquitant encore, mme si cela nest pas mdiatis, ces
scnes se produisent dsormais avec le consentement de jeunes filles imprgnes de pornographie
(17). Lentre dans la sexualit passerait-elle dsormais par la pornographie, qui jouerait un rle dans la
maturation psychique des adolescents ? (18).

La pornographie dshumanise la sexualit ; elle


perptue les strotypes sexuels et la pense
machiste o sont luvre des relations de pouvoir
qui transforment lindividu en chose matriser (19).
Elle infantilise les femmes et sexualise les enfants
(20). Difficile de ne pas relier la grande disponibilit de la pornographie avec laugmentation des
viols commis par des mineurs sur des mineurs (21).
Les rseaux sociaux o chacun peut sexposer moiti
nu, voire en cours de rapports sexuels parfois films
son insu, participent de ce phnomne dune exposition
gnralise de lintimit. Or, on sait combien les jeunes
sont avides de ces rseaux sociaux o la drague par des
pdophiles alimente les rubriques de faits divers. Pense
magique, mconnaissance du corps, mconnaissance
de lautre sexe, absence dinformations sur la sexualit
lcole, tout concourt la rupture de dialogue entre les
gnrations. Les parents sont dmobiliss et craintifs
sur ce sujet. Ils tentent de contrler Internet et les
tchats, mais peinent y mettre des mots et linterdit
pour ladolescent est un appel la transgression. De
plus, les adolescents souhaitent mnager leurs parents
et ne peuvent changer sur les motions quils ont
pu ressentir la vision de scnes pornographiques.
Les adolescents nont pas invent cette culture de
lexhibitionnisme et de la conformit. Ils ne sont que
des miniatures, reflets de notre culture (22).
Un large consensus se dgage chez les experts sur les
effets ngatifs long terme de lhypersexualisation
(23) sur les comportements et les attitudes des jeunes.
La prcocit des rapports sexuels, laugmentation du
nombre de partenaires, les attentes et les perceptions
biaises de lexprience sexuelle, lexprimentation
dune large gamme dactivits sexuelles, et les relations avec des partenaires beaucoup plus gs en sont
les consquences. La vulnrabilit des jeunes filles
est accrue, car le dveloppement de leur identit est
uniquement ax sur limportance du paratre.
Labsence de transmission est donc une des caractristiques de lpoque actuelle. Cruel paradoxe, au sicle du
partage mondialis, de linformation et de sa circulation
indite, linformation sur la sexualit ne circule pas entre
parents et enfants. Si la vague des IST dans les annes
1990 a amen aborder ces sujets dans les coles par
le biais du prservatif et de son usage recommand aux
jeunes, malheureusement, lducation la vie affective na pas profit de cette opportunit. Labsence de
discours ducatif a laiss la place libre, en guise denseignement, aux images obscnes et misogynes de la
pornographie.
On peut craindre que notre socit frileuse puisse en
payer un prix prohibitif par laugmentation de la violence
dans les rapports entre les hommes et les femmes.

Rfrences
bibliographiques
8. Nisand I, Bettahar-Lebugle K.
Info-Ado. In: Linterruption volontaire de grossesse et sa prvention.
Pons JC, Venditelli F, Lachcar P.
Masson, 2004:241-6.
9. Robin G, Massart P, Letombe B.
La contraception des adolescentes
en France en 2007. Gynecol Obstet
Fertil 2007;35:951-67.
10. Vilain A. Les interruptions volontaires de grossesse en 2007. tudes
et rsultats n 713, dcembre 2009.
11. Kaf H, Brouard N. Comment
ont volu les grossesses chez les
adolescentes depuis 20 ans ? Population et Socits 2000;361.
12. Poulin R. Le march mondial du
sexe au temps de la vnalit triomphante. In: Prostitution, crime et
marchandisation. Tiers Monde 2004.
13. Marzano M, Rozier C. Alice au
pays du porno. Ados : les nouveaux
imaginaires sexuels. Ramsey, 2005.
14. Poulin R, Laprade A. Hypersexualisation, rotisation et
pornographie chez les jeunes.
Sisyphe, Montral, 2006.http://
www.sisyphe.org/article.php3?id_
article=2268
15. Les jeunes, la pornographie et
la sexualisation prcoce. Illusio
2007;4-5:303-12.
16. Duquet F. Lempire du sexe
dans les mdias. Lcole branche,
janvier 2004.
17. Marzano M, Rozier C. Alice au
pays du porno. Ramsay, 2005.
18. Marzano M. La pornographie ou
lpuisement du dsir. Paris : Buchet
Chastel, 2003.
19. Poulin R. Sexualisation prcoce
et pornographie. La Dispute, Le
genre du Monde, 2009.
20. Levasseur G. Chiffres du ministre de lIntrieur. Ados : la fin de
linnocence. Enqute sur une sexualit la drive. Max Milo, 2009.
21. Levy A. Female chauvinist pigs:
women and the rise of raunch
culture. Free Press, 2005.
22. Poulin R. La tyrannie du nouvel
ordre sexuel. 2003, 13 p. http://
sisyphe.org/article.php3?id_
article=801

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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

De la contraception
la sexualit :
les adolescents et les autres
From contraception to sexual activity:
teen-agers and other
Sylvain Mimoun*

* Gyncologue et psychiatre, directeur denseignement du diplme


universitaire de gyncologie
psychosomatique de la facult de
mdecine Lariboisire Saint-Louis,
Paris.

armi toutes les modifications qui surviennent


partir de la pubert, celles qui touchent
la contraception et la sexualit sont
sans doute parmi les plus marquantes sur le plan
motionnel, dautant plus que leurs rpercussions
peuvent retentir sur la vie sexuelle adulte.
Dans la ralit, ds sa dfinition, la contraception
contient la dualit entre sexualit procrative et sexualit de plaisir, il ne sagit donc pas que dune anticonception. Pour une sexualit de plaisir, cela va dterminer
les attentes et les comportements variables.
Rappelons que tout chec en matire de contraception
dpend de leffet de la mthode (variable technologique) et de la perception de lutilisateur (variable
psychologique). La sexualit et ses avatars interfrent
trs directement sur ce 2e point. Quand la sexualit est
satisfaisante, sans histoire et sans plainte, il ny a pas
de rpercussion sur la contraception. Une dysfonction
sexuelle, en revanche, peut interfrer ngativement sur
la contraception avec un retentissement sur lobservance et la tolrance.
Quand on parle de difficult sexuelle, cela peut concerner
la raction sexuelle avec un impact sur le dsir, lexcitation, le plaisir, ou mme la douleur. Cela peut concerner
aussi lintimit motionnelle, lestime de soi et limage
du corps. Diffrents mcanismes se mettent en place :
psychosomatique, cognitif, biologique.
Dans la dimension psychosomatique qui nous est chre,
lambigut fantasmatique occupe une place non ngligeable. Ainsi, par exemple, une femme peut accepter
et bien tolrer sa contraception, rationnellement,
mais elle veut aussi s'autoriser fantasmer l'enfant
imaginaire, motionnellement. Ces 2 lments existent
fortement pour elle. Il nest pas rare, cependant, que
lhomme qui est avec elle pense rationnellement, quant
lui, que si sa femme prend une contraception cest

quelle ne veut pas denfant. Lincomprhension par


lhomme de cet espace fantasmatique induit assez
souvent un trouble du dsir chez elle et cest la contraception qui est incrimine.
Si lon se rfre la dimension cognitive, ce sont toutes
les croyances autour de la sexualit et de la contraception (antinaturelles, antihormones, corps trangers,
etc.) qui interfrent.
Dautres fois, cest latteinte de limage du corps qui
joue un grand rle : quand on se peroit beau, on a
une vie sexuelle de meilleure qualit avec une meilleure assurance de sduction, des pratiques sexuelles
plus diversifies, une frquence de rapports suprieure,
mme en mono-partenariat. Au final, on a une meilleure apprciation de soi-mme. Note de 0 40,
lestime de soi passe de 16,10 chez les non-beaux
20,18 chez les beaux (1).
Cest pourquoi il est trs important dentendre ce qui
est dit par les femmes (mme si cest subjectif). Quand
elles disent, a fortiori quand elles le rptent, la pilule
fait grossir, fait pousser les poils, lui donne des boutons
ou supprime son dsir, il y a de grands risques de nonobservance ou de mauvaise observance. La raret des
relations sexuelles aussi peut induire un arrt de la
contraception. Souvent, la femme ne prvoit pas de
contraception puisquil ny a pas de projet, puisquil
ny a pas de stabilit. Une patiente dit : Jai toujours
t frigide et nous navons plus de rapports sexuels,
jai donc arrt ma contraception. Plus de rapports
sexuels, sauf exception, et lune de ces exceptions
entranera une grossesse non dsire.
Il est vident donc quil faut tenir compte des effets
indsirables dcrits par les femmes, quils soient
attribus aux hormones ou des symptmes plus
fonctionnels. Les nauses, vomissements, dmes,
ballonnement abdominal, tension mammaire, prise

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Points forts

Mots-cls

Cest au gyncologue que la jeune fille vient demander de la confirmer dans son devenir femme.
Tout chec en matire de contraception dpend de leffet de la mthode (variable technologique) et de
la perception de lutilisateur (variable psychologique).

Sexualit
Contraception

de poids cyclique, cphale cyclique, hypertension


vont nous pousser rduire, voire supprimer la quantit destrognes dans le contraceptif... Et si cela ne
suffit pas, cherchons comprendre ce qui ne va pas
dans sa vie. Idem pour les troubles attribus la
progestrone (excs dapptit, dpression, fatigue,
acn, peau graisseuse, hirsutisme, rash, prurits, et
hypertension). Noublions pas quand mme que le
plus souvent ces effets indsirables sont transitoires
et disparaissent aprs 3 mois dutilisation.

Quand la msentente sexuelle


existe
Quand la msentente sexuelle existe, elle se manifeste le plus souvent chez la femme par labsence
de dsir, lanorgasmie, la dysorgasmie, les dyspareunies et le vaginisme et chez l'homme par l'jaculation prmature et les dysfonctions rectiles.
Labsence de dsir est la plainte sexuelle fminine
la plus frquente. Trente-quatre pour cent des
femmes accusent la monotonie de freiner leur
dsir, 23% dnoncent lorganisation quotidienne
(2). Mais quels que soient les moyens contraceptifs,
des difficults sexuelles apparaissent quand les 2
partenaires ne sont pas daccord sur le projet de
contraception.
Quand une femme souhaite un enfant, que son
conjoint refuse et quelle se sent oblige dutiliser
un moyen contraceptif, il nest pas rare que des
difficults sexuelles apparaissent. Il pourrait en
tre de mme quand lhomme souhaite avoir un
enfant et que sa compagne refuse.
Tout le discours physiologique ne doit pas nous faire
oublier que, pour certaines femmes, l'efficacit de
la pilule (absence de variabilit du cycle) rduit leur
dsir pour des raisons psychologiques. Chaque jour
du cycle tant semblable, les relations sexuelles
sont rendues potentiellement toujours possibles. Et
cette disponibilit thorique permanente saccorde
mal avec le vcu et les sensations de ces femmes.
Selon lenqute sur la sexualit en France (3), la
mthode de contraception utilise lors du dernier
rapport sexuel tait, chez des couples stables, la
pilule (50,6%), le strilet (26,3%) et la pilule et
le prservatif (2,1%).

Controverse sur la pilule


Il est bien connu que la sexualit fminine est trs
influence par lhumeur, lnergie et le bien-tre, en
plus dautres facteurs psychologiques.
De plus en plus darticles (mais peu dtudes) se posent
la question de savoir si la pilule (et plus gnralement
la contraception hormonale) freine la libido et les
effets sexuels dltres.
Selon les tudes de Pillsworth et al. (4), Salonia et
al. (5), Panzer et al. (6), les contraceptifs oraux (CO)
suppriment la fluctuation des estrognes et de locytocine et ils augmentent la Sex Hormone-Binding
Globulin (SHBG) diminuant ainsi les andrognes
libres circulants.
Selon ces auteurs, lensemble des ces effets peuvent
contribuer la baisse de dsir et de lexcitation. La
diminution du taux de testostrone peut en tre
la cause. Mais dautres facteurs peuvent aussi tre
attribus, les strodes (en particulier des progestatifs) changent la sensibilit du vestibule chez les
jeunes femmes prdisposes et contribue au dveloppement des vulvovestibulites pour (7, 8). Mais
ces tudes ont des faiblesses mthodologiques. Il
ya un manque dtudes randomises contrles
(pas dvidence de niveau Ia-IIa).
La majorit dentre elles sont rtrospectives avec peu
de cas de vulvovestibulites, avec des biais possibles
du fait de lutilisation de laboratoires diffrents, avec
une absence de corrlation entre les valeurs SHBG
et la dysfonction sexuelle
De plus, la plupart du temps, les troubles sexuels
nont t ni reprs ni valus par des questionnaires
valids. Il y a assez souvent une confusion entre les
termes satisfaction, plaisir sexuel, frquence des
rapports, dysfonction sexuelle, etc.
Lors des journes de lInternational Society for
the Study of Womens Sexual Health (ISSWSH)
Lisbonne en mars 2006, Giraldi et al. (9) concluaient
que sil y a vraiment une association entre CO et
dysfonction sexuelle, elle est plutt basse ou trs
basse. Schwenkenhagen (9) ajoutait quil existe aussi
de nombreuses tudes cliniques qui montrent un
effet positif des CO sur la sexualit.
Finalement, il a t conclu que la CO apporte beaucoup plus davantages que dinconvnients.
Dans ces mmes journes, Graziottin (9) a mis en

Highlights
Teen-agers ask their gynecologist to confirm their feminity
The efficiency of contraception
depends on the methods (technological variable) and user's
perception (psychological
variable).

Keywords
Sexuality
Contraception

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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

avant les effets gnraux trs positifs des CO sur la


sexualit fminine : autodtermination des femmes
au niveau de la reproduction, protection contre les
grossesses non dsires diminuant ainsi langoisse
et linscurit, effet positif sur ltat physique avec
la diminution des dysmnorrhes, du syndrome
prmenstruel, protection contre les annexites, les
kystes ovariens, les grossesses extra-utrines, etc.
Par ailleurs, gardons lesprit quand mme que la
mdecine doit rester un art
Ainsi, un progestatif effet antiandrogne peut,
certes, diminuer les andrognes circulants et
amliorer une acn ou un hirsutisme, mais il peut
interfrer grandement sur limage du corps. Finalement, quel est le facteur le plus dltre sur la
sexualit dune patiente ? Le dsir sexuel ou... le
dsir de sduction? Il est assez frquent que des
femmes choisissent plutt le dsir de sduction.

Dispositif intra-utrin
Alors que pour certaines femmes, le dispositif intrautrin (DIU) reprsente la mthode contraceptive la
plus naturelle, puisquil permet de conserver lintgrit
du cycle sans intervention chimique, pour dautres,
cet objet magique est investi de pouvoir malfique.
Certaines diront : Avec le strilet, je me sens
vivante, quand je fais lamour lorgasme est plus
fort... ou Je sens mieux les contractions vaginales,
a monte jusque dans lutrus. Pour dautres, la
prsence du DIU, de cet objet en plus dans leur
corps, peut tre mal perue, ce qui peut les inhiber
sexuellement.

Autres moyens contraceptifs


Avec lanneau contraceptif, on touche la zone de
plaisir. Si lon sappuie sur les tudes qualitatives du
comportement sexuel des Franais comme celle de
Mossuz-Lavau (10) et lenqute sur la sexualit en
France de Bajos et Bozon (3), on se rend compte que
les pratiques sexuelles et, par la mme, le rapport
son propre corps, a beaucoup chang. Ce qui tait
peine tolr daprs le rapport Simon en 1972, le
contact avec la muqueuse vaginale lest dans la grande
majorit des cas aujourdhui.
Le patch Evra se voit, loubli se voit, ce qui peut en
faciliter lobservance et avoir lesprit tranquille pour les
relations amoureuses. Quant limplant Implanon,
sil est bien tolr, la vie sexuelle devrait se drouler
sans histoire.

Contraceptifs locaux
Avec les contraceptifs locaux aussi, la zone sexuelle
ne peut tre nie. Les femmes qui les utilisent rgulirement les ont en gnral totalement accepts et
ne sen plaignent pas. Il est vident que les personnes
pudiques napprcient pas les moyens locaux, car elles
ont du mal toucher la sphre gnitale.
Pour certaines, la suppression de la spontanit et de
la ncessit davoir prvoir les rapports pour la mise
en place des spermicides, ou bien la gne occasionne
par la texture, le parfum, voire le got de la crme
spermicide les rebutent.
Dautres femmes, en revanche, y trouvent un avantage
du fait de la facilit lubrifiante.

Prservatifs
Les plaintes les plus frquemment mises sont la diminution des sensations des 2 partenaires, linterruption
des jeux sexuels qui rompt la spontanit, ce qui fait
craindre certains hommes une perte de lrection
(11). Soulignons cependant que ceux et celles qui lont
"apprivois" arrivent loublier, rassurs quils sont
par la protection infectieuse. Ils vivent de ce fait une
sexualit beaucoup plus harmonieuse.
Prservatifs fminins
Ces prservatifs sont malheureusement toujours mal
distribus en France. Les patientes disent presque
toutes quil leur a fallu une courte priode dapprivoisement (2 3 Femidom en gnral) avant de laccepter
totalement. Elles disent aussi que les sensations de
chaleur et de plaisir sont maintenues. Ce moyen peut
permettre la femme et au couple de retrouver la
dcontraction indispensable au cours du rapport sexuel,
la peur des infections sexuellement transmissibles (IST)
tant surmonte.

Consultations
avec les adolescentes
Chez les jeunes, dautres difficults apparaissent du
fait de la particularit de la sexualit des adolescents.
En effet, ils ont quelques difficults se reconnatre
comme sexuellement actif, il y a une irrgularit
des rapports sexuels et mme une vraie ignorance
de ce qui se passe dans leur corps. Il nest pas rare de
rencontrer des jeunes filles qui ne savent pas bien sil
y a eu pntration, suis-je encore vierge ?, sensation
de pntration sans ralit. Sans compter labstinence,

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DOSSIER

dsire par certaines jeunes, qui parfois reprsente un


tel idal pour elles, quelles dnient (inconsciemment)
la ralit du rapport sexuel.
Parmi les consultations compliques, il y a celles o
la jeune ado vient en couple avec sa mre pour se
plaindre dune difficult sexuelle. Lhabitude des prises
en charge en couple peuvent aider le praticien grer ce
genre de situation, et faire sortir la mre adroitement
par exemple

Prvention : partie prenante


de la consultation contraceptive
Les parents, les ducateurs, les soignants ont un rle
fondamental jouer pour mettre en place une prvention sur le plan contraceptif, mais aussi sur le plan
des anti-infectieux, en noubliant pas que la peur nest
pas la meilleure conseillre et que si lon souhaite tre
entendu par les adolescents, il faut avoir prsent
lesprit quils attendent en gnral dtre pris au srieux
et quon ne leur fasse pas la leon.

Attentes des adolescents


souvent dcales
Recherche de normalit : ladolescent attend un
avis clair sur la normalit ou, au contraire, lanormalit des modifications quil subit. Il est en besoin
de repres et en attente dinformations (12).
Que lon sintresse eux : la plupart des adolescents trouvent leur mdecin pas assez curieux et
trop silencieux.
Confidentialit : 1 adolescent sur 2 dclare ne pas
savoir o consulter sans que ses parents le sachent.
Les nouveaux comportements des adolescents
peuvent retentir, au moins de manire indirecte, sur
la sexualit, voire sur les checs de contraception. Si

seulement 1% des jeunes de 17 19 ans boivent tous


les jours une boisson alcoolise, le binge drinking,
qui consiste boire jusqu livresse totale, sest
beaucoup dvelopp en France et en Europe (28%
des 15 19 ans boivent de manire rpte et plus de
50% au moins 1 fois) [13]. Dans ces cas, des rapports
sexuels ont lieu sans aucune conscience et donc le
plus souvent sans aucune protection contraceptive
ou anti-infectieuse.
Ici aussi, lobjectif idal de la consultation nest pas
de faire la leon, car elle risque fort de ne pas tre
entendue ce moment-l, mais, au contraire, de
voir avec la jeune patiente par exemple ce quelle
en pense et ce quelle-mme voit comme solution,
en anticipant les ventuelles rcidives. Notre rle
ici est plus prs du coaching
Il en est de mme dans les consultations, dont les
motifs peuvent tre trs varis (et apparemment loin
de la contraception) : problmes scolaires, problmes
de poids, de taille, pubert, troubles du caractre,
de lhumeur, tentative de suicide, consommation
de haschich, troubles du comportement alimentaire,
problme de sommeil, symptmes flous, maladies
chroniques Notre rle peut se limiter ladresser
quelquun, mais en maintenant le lien avec elle. Cest
l quelle pourra se sentir accompagne. Il est aussi
souvent questions de problmes devant lesquels les
parents se sentent dmunis : la drogue, la violence
lcole, le sida, les tentatives de suicide, le mal-tre en
gnral, lanorexie, les problmes lis la sexualit,
le tabac, lalcool, lobsit, lavortement, etc.
Cest au gyncologue que la jeune fille vient
demander de la confirmer dans son devenir femme.
Le rle du praticien nest pas dinterdire ou de banaliser lacte sexuel, mais plutt de favoriser le pouvoir
de liaison et dpanouissement de cet acte. Cest
cela qui facilitera laffirmation de soi et la rencontre
avec lautre ainsi que lexpression de la tendresse et
de la sexualit leur propre rythme.

Rfrences bibliographiques
1. Bruchon-Schweitzer M. Ce qui est beau est bon :
lefficacit dun strotype social. Ethnologie franaise,
XIX,1989:111-7.
2. Mimoun S. Ce que les femmes prfrent. Premire enqute
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5. Salonia A, Nappi RE, Pontillo M et al. Menstrual cyclerelated changes in plasma oxytocin are relevant to
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6. Panzer C, Wise S, Fantini G et al. Impact of oral contraceptives on sex-hormone binding globulin and androgen levels:
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Torebjrk E. Decreased mechanical pain threshold in the
vestibular mucosa of women using oral contraceptives a contributing factor in vulvar vestibulitis. J Reprod Med
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C. Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a
case control study. Am J Epidemiol 2002;156(3):254-61.
9. Giraldi A, Graziottin A, Schwenkenhagen A. Women should
be counselled prior to the use of oral contraceptives that

there is a high association with sexual dysfunction. Journes


de lInternational Society for the Study of Womens Sexual
Health (ISSWSH). Lisbonne, mars 2006.
10. Mossuz-Lavau J. tudes qualitatives du comportement
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11. Lvy JJ, Frigault LR, Dupras A, Samson JM, Capon P. Dterminants des stratgies contraceptives parmi les tudiantes
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1995;1,12.
12. Lebreton D, Marcelli D (sous la direction de). Dictionnaire
de ladolescence et de la jeunesse. Paris : Puf 2011.
13. Mimoun S, Etienne R. Ados : questions damour. Paris :
Albin-Michel, 2012 ( paratre).

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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

Sexe et infertilit
Sex and infertility

Samuel Salama*, Amlie Gauquelin*, Florence Boitrelle*, Marc Bailly*, Bob Wainer*

epuis des millnaires, sexualit et reproduction ont toujours t intimement


lies. Cependant, 2 innovations mdicales
majeures du XXe sicle sont venues bouleverser cette
rgle ancestrale.
Tout dabord, la comprhension du cycle menstruel
chez la femme permettant la cration de la contraception estroprogestative a permis aux couples
dviter les grossesses non dsires et a fait apparatre une activit sexuelle ludique.
Puis lapparition de lassistance mdicale la
procration (AMP) a dfinitivement dissoci la
sexualit de la reproduction. Ces techniques ont
offert la possibilit aux couples davoir un enfant
sans rapport sexuel.
Et bien que la pilule ait autoris une libert sexuelle
au couple, et que lAMP ait permis la naissance de
millions denfants dans le monde chez des couples
infertiles, ces 2 rvolutions nont pas t sans
consquence sur la sexualit de ces couples.
La sexualit et linfertilit soulvent 3 problmatiques que nous allons aborder :
Quand linfertilit est due un trouble sexuel
Quel est limpact de lannonce de linfertilit sur
la sexualit du couple ?
Quel est limpact des traitements dAMP sur la
sexualit du couple ?

Quand linfertilit est due


un trouble sexuel...

* Centre d'assistance mdicale la


procration du CHI Poissy-SaintGermain, Poissy.

Plusieurs troubles sexuels peuvent conduire linfertilit : pas de relation sexuelle, une jaculation
rapide ante portas (extravaginale, avant toute
pntration), une dysfonction rectile empchant
toute pntration, une anjaculation per-cotale
chez lhomme ou un vaginisme et des dyspareunies
chez la femme.
Ces difficults sexologiques plus ou moins consciemment omises par le couple doivent tre recherches
avec tact lors de linterrogatoire. Selon lAssociation

europenne durologie (1), la prvalence de ljaculation rapide serait comprise entre 20 et 30% quel
que soit lge de lhomme. Jusqu 9% des hommes
auraient une jaculation ante portas.
Cinq 20% des hommes sont atteints dune
dysfonction rectile, rendant la pntration vaginale
impossible chez certains. Selon Seibel et Taymor
(2), 10% des causes dinfertilit pourraient tre
dues, partiellement ou totalement, une dfaillance sexuelle masculine. Certaines femmes ont des
dyspareunies trs svres ou un vaginisme rendant la
pntration et ljaculation intravaginale impossible
(3). Environ 1% de la population serait asexuelle :
certains couples nont pas dintrt pour la sexualit
et ne se contentent que dun trs faible nombre de
rapports sexuels par an, voire aucun.
Chez certains couples, des amnagements la
maison, tels que les auto-insminations intravaginales la seringue, ont t raliss, spontanment
ou sur conseil mdical, et ont permis dobtenir des
grossesses.
Il arrive aussi que ces couples consultent un spcialiste pour un dsir de grossesse et avouent spontanment leurs difficults sexuelles. Bien que rare,
cette demande de prise en charge hors norme
conduit sinterroger sur les termes des lois de
biothique. Selon les textes, lAMP sadresse un
couple (homme et femme) en ge de procrer, dont
une infertilit a t mdicalement constate ou pour
viter la transmission dune maladie grave lenfant
ou lun des membres du couple (loi de biothique
n2004-800 du 6 aot 2004 modifie en 2011).
Est-ce quun vaginisme, une jaculation ante portas
ou une dysfonction rectile sont des causes dinfertilit mdicalement constate quil faut prendre en
charge en AMP ? Ou bien faut-il adresser ces couples
un sexologue alors quils peuvent ventuellement
tre satisfaits de leur sexualit ? La prise en charge
sexologique peut tre longue et sans garantie de
succs et risque de faire perdre un temps parfois
prcieux ce couple. Le dbat est ouvert, les attitudes des praticiens divergent.

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Points forts

Mots-cls

Lannonce de linfertilit peut faire perdre la sexualit son caractre ludique. La sexualit nest plus une
fin en soi mais devient un moyen de lacte reproductif.
Chez un homme dont la virilit est dvalorise, linfcondit peut tre vcue comme une impuissance. Et
chez une femme, lannonce dune insuffisance ovarienne est souvent vcue comme un signe de vieillissement
prmatur.
Enfin, le stress occasionn par les traitements dassistance mdicale la procration amplifie encore
limpact sur la sexualit du couple.

Sexualit
Infertilit
Assistance mdicale
la procration

Quel est limpact de lannonce


de linfertilit sur la sexualit
du couple ?
Alors que depuis de nombreuses annes, et grce
aux divers moyens de contraception, la sexualit des
2 membres du couple a t principalement rcrative, lchec dans lobtention de la grossesse dsire
conduit une sexualit dont lobjectif de plus en
plus exclusif devient la capacit reproductive. La
sexualit devient un moyen et nest plus une fin
en soi (4). Combien dhommes se vivent comme des
talons et non plus comme des amants, combien
de femmes y voit disparatre leur libido.
Aprs plusieurs mois dattente, desprance, puis de
dsillusions, la consultation chez le spcialiste et les
divers bilans raliss contribuent encore dstabiliser le couple lorsquun diagnostic dinfertilit est
pos. Un homme dans limpossibilit de procrer se
voit comme incapable, et si une altration de la
fonction spermatique se surajoute, il a le sentiment
dune virilit dvalorise aux yeux des autres comme
ses propres yeux, linfcondit tant alors vcue
comme une impuissance (5).
Schindel et al.(6) retrouvent, dans une tude publie
en 2008, que 23% des hommes dans un couple
infertile prsentent une dpression modre ou
svre, 22% ont une dysfonction rectile modre
ou svre et prs de 50% des hommes prsentent
une jaculation prmature avec une surestimation
masculine de la frustration de la partenaire, responsable dune diminution de lestime de soi et dune
diminution globale de la satisfaction relationnelle du
couple. Parfois cette situation conduit lhomme un
comportement paradoxal o il va tenter de retrouver
son identit masculine au travers de nombreuses
aventures extraconjugales.
Le diagnostic dinfertilit pour obstruction tubaire
atteint la patiente dans sa fminit et surtout dans
son potentiel de maternit. Un trouble de lovulation
et encore plus une insuffisance ovarienne prmature renvoient la patiente limage de la mnopause et dun vieillissement prmatur. Il nest pas
rare chez ces femmes de constater des symptmes
dpressifs. Parfois, la sexualit est mise de ct avec,
pour excuse, le -quoi-bon ?. Enfin, lannonce des
dfaillances reproductives de lun et/ou de lautre

se fait gnralement en prsence des 2 membres du


couple et non dans un colloque singulier. Nest-ce-pas
l une rupture du secret mdical ?
Dans tous les cas, mfions-nous encore et toujours
des mots utiliss (sperme mdiocre, mauvaise
ovulation, glaire hostile, glaire et sperme incompatible).

Quel est limpact des traitements


sur la sexualit du couple ?
Lensemble des techniques dAMP reposent sur la
matrise et le contrle de lovulation, soit associe
des rapports sexuels programms ou des insminations, soit avec une hyperstimulation ovarienne
contrle lors de cycles de FIV. La programmation
des rapports en priode de fcondit ou aprs
dclenchement de lovulation est une situation qui
peut tre mal vcue par lun des membres du couple
et, en particulier, lhomme soucieux de lefficacit
attendue ce moment (7) et ce, pouvant tre gnrateur de stress et de dysfonction sexuelle (troubles
de lrection, anjaculation).
Par ailleurs, que ce soit pour le bilan initial ou pour
les techniques dAMP, le prlvement de sperme est
ralis, par masturbation, au laboratoire, dans une
salle ddie. La demande dun minimum de 2jours
dabstinence avant le spermogramme peut tre
problmatique pour certains hommes. Une tude
a montr que la qualit du recueil spermatique tait
inversement corrle la dure de la masturbation et
a conclu leffet ngatif du stress (8). Cette modalit
de prlvement peut tre anxiogne, voire impossible pour certains hommes qui nont pas lexprience
de la masturbation pour des raisons culturelles ou
religieuses. Il arrive certaines quipes de devoir
congeler du sperme pour sassurer den avoir le jour
de la technique dAMP.
Les effets indsirables de lhyperstimulation
ovarienne, avec notamment les bouffes de chaleur,
les troubles de lhumeur (nervosit, trouble du
sommeil), les cphales, la prise de poids et la
douleur pelvienne due laugmentation du volume
des ovaires, peuvent gner la patiente dans sa fminit et contribuer une altration de la qualit de
vie sexuelle du couple durant ces traitements. De

Highlights
A diagnosis of infertility can
change the philosophy of sexuality which can lose its playfull
character.
Sexuality is no longer an end
in itself, but is seen as a mean
of reproduction.
In men with reduced virility,
lack of fecundity can be experienced as impotence. In women,
a diagnosis of ovarian insufficiency is often considered as a
sign of premature aging.
Medically assisted procreation
treatments often increase the
stress on a couples sexuality.

Keywords

Sexuality
Infertility
Assisted reproductive
technology

Rfrences
bibliographiques
1. Hatzimouratidis K, Amar E,
Eardley I et al. European Association of Urology. Guidelines on
male sexual dysfunction: erectile
dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010;57:804-14.
2. S eibel MM, Taymor ML .
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Fertil Steril 1982;37:137-45.
3. Mimoun S. The multiple interactions between infertility and
sexuality. Contracept Fertil Sex
1993;21:251-4.
4. Lachowsky M, Letombe B.
Rpercussions psycho-sexuelles de
linfertilit et de sa prise en charge.
Extraits des mises jour en gyncologie mdicale, 32es Journes
nationales du CNGOF 2008:59-72.

La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 17

LG 2012-02.indd 17

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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

Rfrences
bibliographiques
5. Coffin-Driol C, Giami A.
Limpact de linfertilit et de ses
traitements sur la vie sexuelle et
la relation de couple : revue de la
littrature. Gynecol Obstet Fertil
2004;32:624-37.
6. Shindel AW, Nelson CJ, Naughton
CK, Mulhall JP. Premature ejaculation in infertile couples: prevalence and correlates. J Sex Med
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7. Reder F, Fernandez A, Ohl J.
Reste-t-il de la place pour la
sexualit lors de la prise en charge
en assistance mdicale la procration ? Gynecol Obstet Biol Reprod
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Gandini L, Jannini EA. Stress, sexual
dysfunctions, and male infertility.
J Endocrinol Invest 2003;26(3
Suppl.):72-6.

plus, certains traitement semblent tre responsables,


dune baisse de la libido (agoniste de la LH-RH). Les
traitements hormonaux intravaginaux, entranant
des pertes abondantes sont galement une gne
prouve par la patiente. Le stress des enjeux de la
tentative et langoisse de lhospitalisation pour la
ponction contribuent aussi dtriorer le climat pour
un panouissement sexuel... Par ailleurs, aprs le
transfert embryonnaire, le couple simpose souvent
une priode dabstinence (mdicalement discutable)
par peur de perturber limplantation.

Conclusion
Une des consquences majeures de la contraception et de lAMP a t la possibilit de dissocier la
sexualit et la reproduction. Bien quil soit rare que
linfertilit soit due un trouble sexuel, cette situation est toujours problmatique pour les quipes

concernant la prise en charge proposer au couple.


Lannonce dune cause dinfertilit impliquant 1 ou
les 2 membres du couple nest pas sans consquence
sur leur qualit de vie et sur la qualit de leur relation
ainsi que sur leur sexualit. La programmation des
rapports sexuels par le mdecin dsrotise lacte, et
linconfort de lhyperstimulation ovarienne contrle
perturbe la libido de la patiente. Enfin, lessor de
lAMP a mis en vidence une difficult de recueil du
sperme au laboratoire chez des hommes qui nont
pas lexprience de la masturbation ou qui sont
inhibs par le stress de lexamen.
Le praticien en AMP se doit de connatre lexistence
de ces menaces sur la sexualit de ses patients. Il
doit les aider faire la part des choses entre virilit,
fertilit masculine et impuissance, comme entre
fminit et fonction procratrice. Et en prsence de
divers troubles sexuels, une prise en charge psychosexuelle peut parfois se rvler ncessaire. 

Objectif vaccinologie
Vivez en vido lactualit de votre discipline.
Dbats dexperts
Reportages en rgions
Comptes-rendus de congrs

Suivez mois aprs mois


lactualit de la vaccinologie

Dr Marie-Alliette Dommergues

missions prsentes
par le Dr Alain Ducardonnet

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et des Lettres du Gyncologue, du Pneumologue, de lHpato-gastroentrologue,


dOto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale

Directeur des publications:


Claudie Damour-Terrasson

18 | La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012

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DOSSIER

Sexualit pendant
la grossesse
Sexuality during pregnancy
Amlie Nguyen*, Bruno Carbonne*

a grossesse provoque beaucoup de changements dans la vie dune femme, tant sur le
plan physique qumotionnel, mais aussi sur le
fonctionnement du couple. Il est donc vident quelle
a certainement un retentissement sur la sexualit.
Cependant, les propos gnraux concernant les volutions de la libido, de la perception du plaisir, du type
de rapports sexuels au cours des 3 trimestres de la
grossesse ne dessinent sans doute la sexualit de
la femme enceinte qu traits assez grossiers, tant
des variabilits simposent dune personne ou dun
couple lautre.
De fait, il y a peu dtudes systmatiques de la sexualit au cours de la grossesse et les donnes reposent
essentiellement sur des recueils de tmoignages ou
des enqutes se fondant sur le volontariat. Le tabou
entourant encore les questions de sexualit, particulirement chez la femme enceinte, rend certainement
les donnes parcellaires, subjectives et difficiles
analyser.

volution de lactivit sexuelle


au cours de la grossesse
Les notions gnralement rapportes concernant
la sexualit de la femme enceinte font tat de
3priodes distinctes, correspondant plus ou moins
aux 3 trimestres de la grossesse. Les donnes chiffres
portant sur la frquence des rapports sexuels peuvent
paratre moins subjectives, mais restent une approche
trs rudimentaire.
De manire quantitative, lorsque lon compare la
frquence des rapports sexuels avant et pendant la
grossesse, on observe une hausse chez environ 5%des
couples, une diminution chez 70% et pas de changement chez 25%.
Le dbut de grossesse serait plutt marqu par

les modifications physiques du corps de la femme,


par les dsagrments de la grossesse tels que des
nauses et des vomissements ou encore laugmentation du besoin de sommeil, et aussi par la crainte
dune fausse couche. Cette priode serait moins
propice au dsir et la sexualit. Le conjoint peut
se sentir rejet et percevoir limportance grandissante de lenfant venir au dtriment de la sienne.
En termes quantitatifs, la frquence des rapports
sexuels au cours de cette priode serait diminue
de 20% en moyenne.
Le milieu de la grossesse (2e trimestre et premire
partie du 3e) semble tre la priode o la sexualit du
couple est la plus panouie. La crainte dune fausse
couche est passe, la femme se rapproprie son corps
et le pre shabitue galement ces changements
physiques dont certains, comme laugmentation
de volume de la poitrine, sont mme perus par
les 2 membres du couple comme favorables.
cette priode, la prominence de labdomen reste
encore modre et nest pas une limite physique
aux rapports sexuels dans la plupart des positions
habituelles. Il sagit l encore de donnes gnrales
et certaines femmes continuent dprouver moins
de dsir et tendent faire voluer la relation vers
plus de tendresse et de caresses intimes que vers
des rapports avec pntration.
En fin de grossesse, les importantes modifications du corps de la femme peuvent affecter sa
libido. Laugmentation du volume de labdomen, la
prsence vidente du bb et la perception de ses
mouvements perturbent galement celle du partenaire. Lexistence du bb rveille les craintes de lui
nuire ou encore de provoquer laccouchement par
les rapports sexuels, dautant que lorgasme fminin
saccompagne trs souvent de contractions utrines
transitoires et sans modification du risque de prmaturit.

* Service de gyncologie obsttrique, hpital Saint-Antoine, Paris.

La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 19

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Mots-cls

Points forts

Sexualit
Grossesse

Il y a trs peu dtudes sur lactivit sexuelle des couples pendant la grossesse.
La frquence des rapports sexuels diffrent selon le trimestre de la grossesse.
Les diffrentes tudes ne constatent pas de lien entre activit sexuelle et risque de prmaturit.
Il est important daborder le sujet en consultation pour rassurer les couples.

Highlights

Pratiques sexuelles
pendant la grossesse

There are very few studies in


the litterature evaluating sexuality during pregnancy.
Frequency of sexual intercourse
varies according to the term of
pregnancy.
There is no correlation between
sexual intercourse and risk of
prematurity.
Sexuality has to be discussed
with the couples.

Keywords
Sexuality
Pregnancy

Le type de pratique sexuelle ne semble pas tre totalement modifi par la grossesse, mme si le taux de
rapports vaginaux semble diminuer mesure que la
grossesse progresse.
Environ un tiers des femmes rapportent des changements dans les positions utilises du fait de la
grossesse. Cette volution se fait surtout en fin de
grossesse du fait de la gne physique occasionne
par laugmentation du volume abdominal, incitant
de nouvelles positions.
Les rapports avec pntration se font essentiellement
dans des positions o le ventre nest pas peru ni
visible et sont alors souvent plus espacs ou remplacs
par des rapports buccaux et des caresses.

Dsagrments ressentis
lors des rapports sexuels
pendant la grossesse
Sur de larges enqutes, les principaux dsagrments
rapports par les femmes enceintes lors des rapports
sexuels sont des saignements (13%), des modifications de la lubrification vaginale (37%), des douleurs
vaginales (22%), des douleurs abdominales sans
doute lies la perception de contractions (18%)
et des pertes durine (9%).

Sexualit et risque
de complications obsttricales
Lun des freins la sexualit au cours de la grossesse peut tenir la crainte de complications pour

lenfant, au premier rang desquelles laccouchement


prmatur. La littrature concernant les effets des
rapports sexuels sur les accouchements prmaturs
est gnralement rassurante. La plupart des tudes
ne retrouvent aucun lien entre la pratique de relations
sexuelles et le risque de prmaturit. Parmi celles
trouvant un lien, ce dernier pourrait exister seulement en cas de colonisation vaginale des micro-organismes. Une partie de la contradiction dans ces tudes
sexpliquerait par la difficult obtenir des donnes
objectives et fiables sur les pratiques sexuelles relles
des couples participants.
Hormis certaines grossesses risque (menace daccouchement prmatur svre, placenta praevia...),
les couples devraient tre totalement rassurs sur
la possibilit davoir une sexualit normale au cours
de la grossesse. Il nest dailleurs pas inutile pour les
soignants dvoquer la question de la sexualit tant
ce sujet reste encore assez peu abord spontanment
par les couples.

Conclusion
La sexualit durant la grossesse est vcue de faon
trs diffrente selon les femmes et selon les couples.
Certains vont y trouver un nouvel panouissement,
dautres ne verront aucun changement et, pour
dautres encore, la grossesse peut tre perue comme
un lment limitant de la sexualit.
Il est donc important dvoquer cette question avec
les couples au cours de la grossesse, de les rassurer si
ncessaire quant la possibilit de vivre une sexualit
panouie, ncessitant parfois quelques amnagements adapts aux conditions anatomiques et leurs
envies.

Rfrences bibliographiques
1. Ganem M. La sexualit du couple pendant la grossesse.
Filipacchi ed, 1992.
2. Petridou E, Salvanos H, Skalkidou A, Dessypris N,
MoustakiM, Trichopoulos D. Are there common trig-

gers of preterm deliveries? BJOG 2001;108:598-604.


3. Bartellas E, Crane JM, Daley M, Bennett KA, HutchensD.
Sexuality and sexual activity in pregnancy. BJOG
2000;107:964-8.

4. Read JS, Klebanof f MA. S exual intercourse


during pregnancy and preterm delivery: effects
of vaginal microorganisms. Am J Obstet Gynecol
1993;168:514-9.

20 | La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012


LG 2012-02.indd 20

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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

Activit sexuelle et
dclenchement du travail
Sexual activity and induction of labor
Norbert Winer*
Rfrences
bibliographiques
1. Schaffir J. Sexual intercourse at
term and onset of labor. Obstet
Gynecol 2006;107:1310-4.
2. Petridou E, Salvanos H, Skalkidou
A et al. Are there common triggers of preterm deliveries? BJOG
2001;108:598-604.
3. Sayle AE, Savitz DA, Thorp JM Jr,
Hertz-Picciotto I, Wilcox AJ.Sexual
activity during late pregnancy and
risk of preterm delivery. Obstet
Gynecol 2001;97:283-9.
4. Taylor PL, Kelly RW. 19-Hydroxylated E prostaglandins as the major
prostaglandins of human semen.
Nature 1974;250:665-7.
5. Tan PC, Andi A, Azmi N, Noraihan
MN. Effect of coitus at term on
length of gestation, induction of
labor, and mode of delivery. Obstet
Gynecol 2006;108:134-40.
6. Chayen B, Tejani N, Verma UL,
Gordon G. Fetal heart rate changes
and uterine activity during coitus.
Acta Obstet Gynecol Scand 1986;
65:853-5.
7. Tan PC, Yow CM, Omar SZ. Effect
of coital activity on onset of labor in
women scheduled for labor induction: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol. 2007;110:820-6.
8. Tan PC, Yow CM, Omar SZ.
Coitus and orgasm at term: effect
on spontaneous labour and
pregnancy outcome. Singapore
Med J 2009;50:1062-7.

* Hpital mre-enfant, CHU de


Nantes.

es recommandations de pratique clinique du


CNGOF 2011 modifient quelque peu la smantique vis--vis de la dure de la grossesse : 41SA
devient la date de surveillance du terme et non plus
le terme. En effet, dans lesprit des professionnels et
donc des patientes, au-del de cette date, on passait
dans une zone stressante de haut risque puisquon
parlait de terme dpass alors quil sagit seulement
dune grossesse qui se prolonge. Les consquences
de ce raisonnement aboutissait dclencher quasiment toutes les femmes au-del de 41SA, quelles que
soient les conditions cervicales et alors mme que la
surveillance intensifie (qui reste indispensable) ne
dtectait aucune anomalie.
En France, la grossesse prolonge ( 41 SA + 0 SA)
concerne 15 20% des femmes enceintes et le terme
dpass ( 42 SA + 0 SA) ne concerne alors plus quenviron 1% des femmes enceintes. La datation prcoce
des grossesses par chographie fonde sur une mesure
de la longueur cranio-caudale bien codifie et le recours
de plus en plus frquent au dclenchement contribuent
conjointement une diminution progressive de lincidence des grossesses prolonges et donc des termes
dpasss dans la plupart des pays.
En cas de menace de prmaturit ou de contractions,
la plupart des patientes craignent les consquences
de lactivit sexuelle et les professionnels vont le plus
souvent dans le mme sens, recommandant labstinence par principe de prcaution et en raison du rle
dltre possible mcanique et du fait de la prsence
de prostaglandines dans le sperme (1).
Des tudes observationnelles contrles des patientes
ayant accouch avant 37 SA (1) montreraient un
risque augment dans le groupe des femmes ayant
une activit sexuelle dans les semaines qui prcdent
la naissance (OR : 3,21 ; IC95 : 1,45-7,09).
Les tudes ne concluent pas toutes leffet dltre de
lactivit sexuelle vis--vis de laugmentation du risque de
prmaturit (3), ce qui aboutit une littrature pauvre en
nombre dtudes et pauvre en qualit mthodologique.

La question de la relation entre lactivit sexuelle et le


dclenchement du travail revient alors rgulirement
chez les patientes. Les tudes de bonne mthodologie
sont rares, expliquant que le dbat ne semble pas
tranch dans lesprit des praticiens.
La premire question pose est celle de laction maturative sur le col utrin par les rapports sexuels dans
les jours qui prcdaient son valuation. Il semble
que non et que le score de Bishop soit comparable
quil y ait ou non une activit sexuelle vaginale (4).
Lquipe de Tan sest particulirement intresse
cette question et a ainsi cherch a valuer la relation
possible entre lactivit sexuelle et lentre en travail
des patientes partir de 37 SA jusquau terme (5).
En 2006, ltude portait sur 200 patientes qui on a
demand davoir une activit sexuelle vaginale rgulire et de rpondre par questionnaire. Aprs rgression logistique multivarie, le nombre de femmes
ayant une grossesse prolonge serait ainsi diminu
de 72% (OR : 0,28 ; IC95 : 0,13-0,58). 39 SA, il fallu
demander 5 couples davoir une activit sexuelle
rgulire pour viter une femme de se voir proposer
un dclenchement du travail 41 SA, cette activit
nayant aucun impact sur le taux de csariennes (5).
Cette tude est fonde sur la bonne foi des patientes
et il ny a pas de groupe tmoin. Elle doit donc tre
prise avec les rserves lies un dfaut de mthodologie de fort niveau de preuve.
Sur ces bases de dpart, la mme quipe proposait
alors une randomisation de 108 patientes terme sans
urgence avec la recommandation davoir des rapports
sexuels et dans une autre groupe de102patientes,
aucune recommandation ntait faite. Soixante pour
cent des femmes dans le groupe tudi avaient eu
une activit sexuelle par rapport 39% des femmes
dans le groupe tmoin (p = 0,004). Le nombre de
femmes entrant en travail, le taux de csariennes et
ltat nonatal taient comparables (6).
Tan et al. ont poursuivi l'tude en 2009 sur les donnes
de la prcdente, en augmentant les effectifs (n=215)

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Points forts

Mots-cls

Le dbat sur le rle de lactivit sexuelle et le dclenchement du travail nest pas tranch, par dfaut
dtudes de bonne mthodologie et de forte puissance, mais il ny a aucun argument scientifique pour
recommander les rapports sexuels en vue de dclencher le travail.

Sexualit
Dclenchement
du travail

Keywords
Sexual activity
Induction of labor

et en y introduisant une notion supplmentaire, qui est


celle de lorgasme, ajoutant un phnomne subjectif
mais dont limpact sur les contractions et lactivit
utrine aurait dj t rapport (7). Ils ne retrouvent
pas plus de liens entre lactivit sexuelle et lentre en
travail des patientes (8).
La mthodologie tait la suivante : par un essai randomis, le groupe activit sexuelle tait encourag
avoir des rapports sexuels vaginaux, le groupe tmoin
ne bnficiait daucune consigne, ni encourageant ni
interdisant les rapports sexuels sur les bases des effectifs
de 2007. Leurs rsultats montrent alors une tendance
inverse entre le cot et lentre en travail spontane, mais
la limite de la significativit (OR : 0,6 ; IC95 : 0,3-1).

Le tableau ci-dessous rsume les rsultats de ltude


de Tan et al. de 2009 qui montre paradoxalement
que le dlai moyen entre le recrutement et lentre
en travail ou laccouchement est plus long dans le
groupe activit sexuelle avec orgasme.
En conclusion, et en se fondant sur les donnes scientifiques, il ny a pas dargument pour attribuer une
quelconque responsabilit lactivit sexuelle dans
le dterminisme du dclenchement du travail.
Lanalyse de la littrature montre ainsi des rsultats discordants qui pourraient cependant justifier
de nouvelles tudes avec une mthodologie plus
rigoureuse et des effectifs plus importants si le sujet
passionnait des quipes obsttricales.

Highlights
The debate about the role of
sexual activity and induction of
labor is not resolved by absence
of good research methodology
and high power but there is no
scientific reason to recommend
sex in order to induce labor.

Tableau. Rsultats de la cohorte comparant lissue de la grossesse en fonction de lexistence dorgasme ou non (daprs Tan et al 2009).
Rsultats

n patients

Orgasme

Pas d'orgasme

Odds ratio (IC95)

Dbut du travail spontan

209

43 (49,4)

69 (56,6)

0,8 (0,4-1,3)

0,33

Dlai entre recrutement et admission (jours)

208

5,9 3,9

3,9 2,8

< 0,001

Dlai entre recrutement et dlivrance (jours)

209

6,2 4,2

4,7 3,3

0,003

Hmorragie du post-partum

204

321 231

300 153

13 (15,5)

13 (10,8)

Hmorragie 500 m

0,45
1,5 (0,7-3,4)

0,40

pH au cordon
pH au cordon < 7,1

202

7,31 0,07
0 (0)

7,29 0,08
2 (1,7)

0,12
0,51

Score dApgar 5 min


Score dApgar < 7 5 min

205

9,9 0,3
0 (0)

9,8 0,5
0 (0)

0,15

Poids de naissance (kg)

206

3,2 0,4

3,2 0,5

0,72

Score de Bishop ladmission


Score de Bishop < 5 ladmission

204

4,0 2,5
4 (4)
48 (57,1)

4,2 2,5
4,5 (4)
60 (50,0)

0,64
0,69
0,32

Mode daccouchement
Par voie basse spontane
Par voie basse instrumentale
Par csarienne

209
60 (69,0)
4 (4,6)
23 (26,4)

87 (71,3)
10 (8,2)
25 (20,5)

0,41

Indication pour la csarienne


Altration du bien-tre ftal
Stagnation de la dilatation
chec de dclenchement
Autres

48
4 (17,4)
14 (60,9)
3 (13,0)
2 (8,7)

7 (28,0)
10 (40,0)
2 (8,0)
6 (24,0)

0,31

Fievre > 38

205

21 (24,7)

23 (19,2)

1,4 (0,7-2,7)

0,39

Rupture prmature des membranes ladmission

208

6 (7,0)

15 (12,3)

0,5 (0,2-1,4)

0,25

Utilisation de dinoprostone

209

38 (43,7)

45 (36,9)

1,3 (0,9-2,3)

0,39

Utilisation d'ocytocine pendant le travail

208

48 (55,8)

65 (53,3)

1,1 (0,6-1,9)

0,78

Pridurale

208

24 (27,6)

37 (30,6)

0,9 (0,5-1,6)

0,76

Mconium dans le liquide mconial

207

10 (11,5)

16 (13,3)

0,8 (0,4-2,0)

0,83

Admission en nonatalogie

209

2 (2,3)

3 (2,5)

0,9 (0,2-5,7)

1,0

1,3 (0,8-2,3)

La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 23

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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

Sexualit du post-partum
Sexuality in the postpartum period
Jean-Marc Mayenga*

* Service de gyncologie obsttrique , Centre hospitalier des


Quatre-Villes, Svres.

a priode du post-partum commence par laccouchement du nouveau-n et la dlivrance


du placenta. Si son dbut est bien dfini, sa
dure est caractrise par un grand flou. On peut
la situer dans une priode de 6 8 semaines aprs
laccouchement, quand on considre que lensemble
des fonctions de lorganisme sont revenues leur
situation davant la grossesse. Cette dure du postpartum est empreinte de particularits ethniques et
culturelles qui doivent tre prises en compte dans
la prise en charge des patientes.
La liturgie catholique clbre jusquau dbut du
XXesicle les relevailles, crmonie daction de grce
qui signe le retour de laccouche lglise aprs
ses couches. Celle-ci a lieu prs de 40 jours aprs
laccouchement. Cette dure est retrouve dans la
tradition musulmane ainsi que dans la loi juive de
la Nida, qui stipule une sparation de 40 jours en
cas de naissance dun garon et de 80 jours en cas
de naissance dune fille.
Les enqutes actuelles dcrivent la mme dure avant la
reprise des rapports pour la majorit des couples (1, 2).
La question de la sexualit aprs laccouchement
est pendant longtemps reste tabou en raison des
contextes socioculturels et religieux plutt restrictifs.
Elle semble peu voque lors du suivi de grossesse (3)
et par contraste semble tre un vrai sujet de proccupation si lon en juge la teneur des forums sur le Net.
Les mots-cls sexualit, post-partum suscitent
3820000 citations sur Google et tmoignent dun
intrt souvent ml de crainte.
Larrive du bb dans le monde va changer les
interactions tablies pendant la grossesse entre,
dune part, la mre, le ftus quelle porte et le pre
et, d'autre part, lquipe obsttricale. La naissance
signe la mise en retrait rapide de lquipe soignante
et ltablissement dune relation dyadique entre le
nouveau-n et sa mre, dans laquelle le pre va venir
prendre sa place pour former une nouvelle triade (4).
Au-del des considrations physiques purement
maternelles, lensemble des vnements du postpartum seront marqus par ltat motionnel de la
mre, par laxe fort mre-enfant, quelle que soit la

qualit des interactions et par ladaptation du pre


pour y trouver sa place.
Cette adaptation commence ds le dbut de la
grossesse en mme temps que les changements
physiques et motionnels de la compagne. Elle se
poursuit pendant et aprs laccouchement.
Parler de la sexualit du post-partum, cest parler du
coping, du couple face lvnement unique quest
la naissance, sa prparation, son droulement et
ses suites. La mise en place dune vritable homostasie du couple toutes ces priodes dpendra des
interactions dj prsentes dans le couple avant et
au cours de la grossesse, de lquilibre affectif et
sexuel, de lhistoire propre de chaque partenaire
et de linformation donne pendant la grossesse.
Laccouchement est un moment de crise qui peut
venir rveiller une histoire ancienne.
Les antcdents de dpression, de violences, de
conflits, dabandon, daccidents mdicaux ou obsttricaux seront autant des marqueurs de possibles
perturbations du post-partum.
Les vnements de la grossesse peuvent avoir un
retentissement sur lquilibre psychoaffectif avec des
suites dans le post-partum: grossesse non dsire
ou involontairement rapproche, longue infertilit,
primiparit chez la femme ge, grossesses monoparentales, grossesses gmellaires, hospitalisations
longues, pathologies maternelles et/ou ftales.
Le dialogue dans le couple, la prsence dchanges
physiques trop souvent confondus avec lacte sexuel,
labstinence consentie ou force, par crainte, inconfort ou dsintrt, la participation du conjoint la
prparation la naissance sont des lments qui
auront des rpercussions sur le post-partum.
Au moment de laccouchement, la salle de naissance
peut tre le lieu de gense des problmes futurs. La
place du pre y est naturelle mais pour avoir anim
pendant des annes une runion futurs pres, je
pense quil est indispensable que les conjoints qui
ne veulent pas y aller soient respects dans leur
choix. Le stress paternel est parfois son paroxysme
lorsque lon demande, par exemple, un pre de
couper le cordon, sans en avoir parl au pralable ou,

24 | La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012


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Points forts

Mots-cls

La priode du post-partum comporte plusieurs lments physiques et psychologiques qui vont


concourir diminuer lapptence sexuelle de la femme et de lhomme.
Pourtant, une sexualit sans crainte et de bonne qualit est possible.
Elle dpend du statut prexistant de la patiente, des vnement de la grossesse et de laccouchement et de la qualit de la transition la parentalit. Les professionnels doivent tre vigilants pour
informer sur ce sujet crucial, mais encore trop peu voqu, afin damliorer la sant sexuelle de la
femme en gnral.

Sexualit
Post-partum
Naissance

pire, lorsque le pre se retrouve par un dtour, nez


nez avec le prin bant et sanglant de sa compagne.
En langage familier, ces situations sappellent des
tue-lamour et plusieurs pres ont reconnu avoir
surestim leur capacit les endurer et avoir mis
du temps sen remettre.
Voie basse spontane ou instrumentale, avec ou
sans pisiotomie, dlivrances artificielles ou rvisions
utrines doivent tre ralises avec le souci du respect
de la dignit de la parturiente et de lintimit du couple.
Lobsttricien doit fermement inviter le conjoint rester
au chevet de son pouse ou aller suivre les soins du
bb lorsque des soins obsttricaux sont entrepris.
Bien souvent, le nouveau pre, un peu perdu entre
lenfant qui vient de natre et sa compagne, ne sait
plus o donner de la tte. En cas de csarienne
programme, de nombreuses quipes admettent le
pre en salle dopration, mais, l encore, labsolu
choix du conjoint doit tre respect. En cas de csarienne en cours de travail, voire en extrme urgence,
lquipe obsttricale se doit aprs coup deffectuer un
debriefing auprs du couple et lui fournir les lments
pour reconstituer le fil de lhistoire obsttricale.
Dans la situation dune grossesse unique non complique qui se termine par la naissance dun enfant
vivant en bonne sant, on peut considrer cet vnement comme un moment de grce survenant au
terme dune formidable performance physique. Ce
moment de grce se poursuit dans le post-partum et
on peut considrer que le bb occupe tout lespace
de la mre.
Le systme de reproduction, qui est au centre de lorganisation de la nature et des espces animales, est
souvent mis en berne en cas de disette, mais galement
pendant la grossesse et le post-partum, et pour cause!
Le post-partum nest pas trs glamour. Plusieurs
lments vont concourir diminuer llan sexuel:
la fatigue maternelle et paternelle, lpisiotomie, la
perte de lochies, latonie musculaire, lallaitement
maternel qui lve la prolactinmie contribuant, avec
la chute des estrognes, la baisse de la libido et
la scheresse des muqueuses, une certaine dysmorphophobie avec altration de limage corporelle chez
certaines patientes, le baby blues.
En cas de rapports sexuels, douleurs orificielles
ou dyspareunie sont rapportes, surtout dans les
premiers mois, et temprent encore plus les ardeurs,
mme si lorgasme semble peu affect.

Le changement de statut social cre une dichotomie


entre lextase du pre et la frustration solitaire et
jalouse de lamant, entre la joie panouie et comble
de la mre et la culpabilit de lamante.
L encore, aprs exclusion des situations relevant
de la psychopathologie telles les dpressions ou la
psychose du post-partum, seul le rtablissement dune
homostasie de la nouvelle entit pourra garantir une
harmonie psychosexuelle. Les kinsithrapeutes et
les sages-femmes, qui effectuent la rducation du
post-partum, pourront y contribuer par un travail de
rassurance et de rappropriation du corps (5).
Vingt pour cent de couples reprennent des rapports
aprs 1 mois. On note que les multipares reviennent
plus rapidement une vie sexuelle normale. La
premire ovulation peut survenir au 25e jour aprs
laccouchement. La contraception prescrite ou disponible sera donc un facteur pouvant favoriser la reprise
des rapports. Il en est de mme pour les gels lubrifiants. La majorit des couples ont repris des rapports
7semaines. Lensemble des tudes qui sintressent
la question semble malheureusement confondre
sexualit et pntration vaginale, ngligeant par l
mme le large registre de la sexualit non cotale. Des
cas extrmes de dsintrt dfinitif pour la sexualit ont
t dcrits et relvent dune approche plus spcifique.
Les troubles de la personnalit et les pathologies
psychiatriques du post-partum doivent tre recherchs par les professionnels en cas de signes inquitant par leur dure.
En conclusion, une sexualit de bonne qualit est
possible pendant le post-partum. Elle est limage
de lquilibre affectif et sexuel du couple avant la grossesse, mais peut tre perturbe par des vnements
de la grossesse et de laccouchement. Linformation au
cours de la grossesse permet danticiper et daccompagner les changements lis la grossesse en vue dune
sexualit sans crainte dans un climat damour, daffection et de partage du plaisir, sous rserve de labsence
de pathologie physique ou psychologique.
Le bon tablissement du triangle parental en postpartum et une bonne dose de patience permettront
le retour une sexualit panouie dans la majorit
des cas. Il est ncessaire dinitier et de poursuivre des
tudes sur cette problmatique particulire qui fait
partie intgrante de notre spcialit et qui suscite des
questions non toujours formules par de nombreux
couples.

Highlights

The postpartum period is


characterized by a decrease of
sexual activity due to various
physical and psychological
factors in female and male.
Nonetheless, a good quality
and fearless sexuality is
possible, conditioned by
pre-existing, pregnancy and
delivery events and by the
quality of the transition to
parenthood. Special professionals awareness must be
paid to information on this still
under-covered but crucial field
in order to improve womens
sexual health as general.

Keywords
Sexuality
Childbirth
Postpartum

Rfrences
bibliographiques
1. Demyttenaere K,Gheldof
M,Van Assche FA. Sexuality in
the postpartum period: a review.
Current Obstetrics & Gynaecology
1995;5:81-4.
2. Barrett G, Pendry E, Peacock
J, Victor L, Thakar R, Manyonda I.
Womens sexual health after childbirth. BJOG 2000;107:186-95.
3. Glazener CM. Sexual function after childbirth: womens
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and lack of professional recognition. Br J Obstet Gynaecol
1997:104:330-5.
4. Bydlowski M. Je rve un enfant.
ditions Odile Jacob, 2000.
5. Fabre-Clergue C, DuvergerCharpentier H. Sexualit du postpartum. La revue Sage-femme
2008;7:301-4.

La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 25

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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

Statique pelvienne
et sexualit
Pelvic floor and sexual dysfunction

Pierre-Emmanuel Bouet*, Laurent Catala*, Cline Lefebvre-Lacuille*,


Mathieu Mezzadri*, Philippe Descamps*, Loc Sentilhes*

incontinence urinaire et les prolapsus pelviens


affectent les femmes tous les ges de la
vie. Le prolapsus gnital est une pathologie
frquente affectant jusqu 50% des femmes de plus
de 50 ans. On estime 11% le risque pour une femme
de recourir durant sa vie une intervention chirurgicale pour corriger un trouble de la statique pelvienne
et/ou une incontinence urinaire deffort (IUE) [1].
Selon les donnes du programme de mdicalisation
des systmes dinformation (PMSI), 14405 cures de
prolapsus par voie basse et 14166 promontofixations
ont t effectues en France en 2006 (2).
Le choix de plus en plus frquent de recourir un
renforcement prothtique a induit des complications
spcifiques (intolrance locale, dfaut de cicatrisation, rtraction prothtique, sepsis locorgional)
susceptibles dtre lorigine de douleurs vaginales
et de dyspareunies (3).
La perception de la sexualit dpend intimement
de nombreux paramtres : lge, le sentiment de
bien-tre, lestime de soi, limage corporelle, lintimit avec le partenaire, la qualit de vie, lhumeur
Ceux-ci peuvent avoir chang en postopratoire et
rendre ainsi difficile lvaluation de la sexualit qui
ne peut se faire que par enqute dclarative.
Ces dernires annes ont vu lmergence de questionnaires permettant dvaluer limpact de la
chirurgie sur la qualit de vie en gnral et la sexualit en particulier. Nous pouvons citer notamment le
PISQ 12 (Pelvic organ prolapse Incontinence Sexual
Questionnaire), version courte du PISQ 31 ainsi que
lIFSF (Index of Female Sexual Function).

Sexualit chez les femmes


prsentant un prolapsus et/ou
une incontinence urinaire
* Ple de gyncologie obsttrique,
CHU dAngers.

Il est difficile de faire la part de la responsabilit de


limpact physique et de limpact motionnel des

troubles de la statique pelvienne sur la sexualit.


Ainsi, certains auteurs rapportent un rel impact
ngatif du prolapsus (4) ou de lincontinence
urinaire (5) sur la sexualit. Sur une population de
208 patientes incontinentes, Sutherst et Brown (5)
notaient un effet dltre de lincontinence urinaire
sur la sexualit chez 43% dentre elles. En comparant
216 femmes prsentant une incontinence urinaire
102 femmes asymptomatiques, Salonia et al. (6)
observaient davantage de troubles sexuels chez les
patientes incontinentes. Rogers et al. (4) rapportaient une frquence des rapports sexuels diminue
dans la population des patientes atteintes dun
prolapsus compare celle de la population tmoin.
Cependant, dautres tudes (7) ne retrouvent pas
daltration de la sexualit en cas de troubles de la
statique pelvienne.

Sexualit aprs chirurgie


non prothtique du prolapsus
Plusieurs auteurs rapportent un taux de dyspareunies
significativement plus lev en cas de myorraphie des
releveurs avec une frquence pouvant atteindre plus de
20% (8, 9). Le consensus actuel est de limiter, voire de
bannir, la myorraphie des releveurs en raison du risque
de dyspareunie de novo (9). Si elle doit nanmoins tre
ralise, il faut renoncer une mise en tension excessive
des fils, ne pas la remonter trop haut et viter de lui
associer une prinorraphie trop importante, rduisant
lexcs le calibre de lintrot vaginal (3).
Nous navons pas retrouv de travaux spcifiques
dans la littrature valuant limpact de la colporraphie antrieure sur la sexualit. Cependant, daprs
Fatton et al. (10), il semblerait que plicature, dcollement et section au niveau de la paroi vaginale
antrieure naient que peu dimplication sur la qualit
des rapports sexuels.
Concernant la sacrospinofixation (et ses variantes)

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Points forts

Mots-cls

La sexualit est un paramtre important de la qualit de vie des patientes. Quelles que soient la
voie dabord ou la technique utilise, la cure chirurgicale dun prolapsus ou dune incontinence urinaire
peut souvent amliorer la sexualit mais aussi la dtriorer.

Sexualit
Dyspareunie
Prolapsus
Incontinence urinaire
Prothse
Bandelette sousurtrale

et la fixation aux ligaments utro-sacrs, le risque


de dyspareunie reste limit en labsence de chirurgie
rparatrice pralable. Hefni et El-Toukhy (11) rapportaient une amlioration de la sexualit chez 183
femmes opres dune sacrospinofixation et seulement 2 cas de dyspareunie de novo.

Sexualit aprs chirurgie


prothtique du prolapsus
La plupart des tudes disponibles sont rtrospectives,
non comparatives et donnent des rsultats discordants concernant limpact de la chirurgie prothtique
sur la sexualit.
Concernant la promontofixation, 2 tudes prospectives rcentes, ayant utilis des questionnaires
valids sur la sexualit, observaient une amlioration de la sexualit aprs chirurgie (12, 13).
Daprs Handa et al. (12), sur 224 patientes opres
dune promontofixation, 45% des femmes non
sexuellement actives en propratoire deviennent
sexuellement actives en postopratoire. Le score
moyen du PISQ12 tait globalement amlior en
postopratoire. Sur 402 patientes opres dune
promontofixation par clioscopie avec prothse
en polypropylne, Stepanian et al. (14) rapportaient seulement 4 cas de dyspareunies de novo.
La prvalence des dyspareunies de novo aprs
promontofixation par clioscopie varie dune
tude lautre, mais la prvalence moyenne semble
proche de 1,4% (15).
Parmi les tudes prospectives sur la rparation vaginale
prothtique, certaines (8, 16) dcrivent une amlioration significative de la sexualit. Dautres (17, 18) ne
trouvent pas de modifications de la sexualit. Enfin,
2 tudes (4, 19) retrouvent une possible aggravation.
Dans une srie prospective, Sentilhes et al. (18)
ont explor la sexualit par questionnaires chez
37patientes sexuellement actives, avant et 6 mois
aprs la mise en place dune prothse synthtique par
voie vaginale. Parmi ces femmes, 46% dcrivaient une
amlioration de la qualit des rapports sexuels, 21,5%,
une dtrioration des rapports sexuels et 32,5%, une
qualit des rapports sexuels inchangs (19).
Dans une tude prospective multicentrique de
deTayrac et al. (20), parmi les 78 patientes qui ont

une sexualit normale en propratoire, 59conservaient une sexualit normale en postopratoire,


10rapportaient une dyspareunie de novo et
9navaient pas repris une activit sexuelle. Parmi
les 10 patientes se plaignant de dyspareunies en
propratoire, 7 se sont amliors en postopratoire, 1 dcrivait une situation inchange et 1 autre
rapportait une dtrioration.
La prvalence des dyspareunies de novo aprs
promontofixation semble infrieure celle observe
aprs chirurgie vaginale, mais il nexiste pas dtudes
comparatives directes entre les 2 techniques portant
sur ce point prcis (15).
Dans la mta-analyse de Maher et al. (21), runissant
40 essais contrls randomiss et 3773 patientes,
les complications de la chirurgie prothtique du
prolapsus sont abordes, mais pas les ventuelles
consquences des 2 interventions compares
(prothse en polypropylne par voie vaginale et
promontofixation) sur la sexualit.

Highlights
Sexual well-being is an important parameter of womens
health and quality of live.
Pelvic organ prolapse or antiincontinence surgery can
have a positive and negative
outcome on sexual function
with any surgical procedure.

Keywords

Sexuality
Dyspareunia
Pelvic organ prolapse
Stress urinary incontinence
Mesh
Sling pelvic floor

Sexualit aprs chirurgie


de lincontinence urinaire deffort
par bandelette sous-urtrale
Les rsultats des tudes sont discordants. Ceux
de ltude de Marzalek et al. (22) montrent que la
sexualit est globalement amliore, alors que ceux
de l'tude de Mazouni et al. (23) rapportent une
dtrioration significative. On peut tout de mme
souligner, au vue de la littrature, que la sexualit
est le plus frquemment amliore en postopratoire, cet effet bnfique tant plus souvent d la
disparition de lincontinence percotale. Celle-ci est
prsente chez 25 56% des patientes incontinentes
et entranerait une diminution, voire un arrt de
lactivit sexuelle chez 11 45% de ces patientes
du fait de la gne quelle occasionne (24).
Dans ltude de Sentilhes et al. (25-28), lincontinence urinaire cotale tait significativement diminue aprs la pose dune bandelette sous-urtrale
(BSU) par voie rtropubienne (RP) ou trans-obturatrice (TO) [p < 0,01 et p < 0,02, respectivement] sans
diffrence significative entre les 2 groupes (p=0,07).
Dans cette mme tude runissant 145 patientes
sexuellement actives avant et aprs la pose dune
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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

BSU par voie RP (81 patientes) et TO (64 patientes),


la sexualit ne diffrait pas en pr- et postopratoire
au sein des 2 groupes. Les patientes rapportaient une
amlioration en postopratoire de la qualit de leurs
rapports sexuels dans 29,5% et 32,9% des cas, alors
que 17,3% et 12,5% des patientes considraient leur
sexualit comme dgrade aprs, respectivement,
la pose dune BSU par voie RP et TO.
Cette tude suggre donc que limpact de la chirurgie
de lincontinence urinaire deffort par BSU sur la
sexualit fminine ne diffre pas selon la route
utilise (RP ou TO), et que les 2 procdures peuvent
avoir un impact positif, mais aussi ngatif sur la
sexualit des patientes en postopratoire.

Conclusion
Il semble que la prsence dun trouble de la statique
pelvienne, en particulier la prsence dune incontinence urinaire, quel que soit son type, altre la fois
la qualit de vie, et la sexualit des patientes. Quelles
que soient la voie dabord (voie haute, voie basse,
transobturatrice, rtropubienne) ou la technique
utilise (avec ou sans prothse), la cure chirurgicale
dun trouble de la statique pelvienne peut souvent
amliorer la sexualit mais aussi la dtriorer. Il
semble donc important que ces informations soient
dlivres en propratoire aux patientes qui vont
bnficier dune chirurgie dite fonctionnelle.

Rfrences bibliographiques
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United States. Obstet Gynecol 2001;98:646-51.
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la sexualit. Gyn Obstet Fertil 2009;37:140-59.
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Sexual function in women with and without urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic
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urinary incontinence. Urol Int 1980;35:414-6.
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pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet
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anatomiques et sexuels. JOBGYN 1993;1:66-72.

11. Hefni MA, El-Toukhy TA. Long-term outcome of vaginal


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prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:25763.
12. Handa VL, Zyczynski HM, Brubaker L et al. Sexual function before and after sacro-colpopexy for pelvic organ
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polypropylene mesh: 1-year functional and anatomical
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after the tension-free vaginal tape procedure. Acta Obstet
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24. Shaw C. A systematic review of the literature on the
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incontinence and the prevalence of urinary leakage during
sexual activity. Eur Urol 2002;42:432-40.
25. Sentilhes L, Berthier A, Caremel R, Loisel C, MarpeauL,
Grise P. Sexual function following transobturator tape for
stress urinary incontinence. Urology 2008;71:1074-9.
26. Berthier A, Sentilhes L, Taibi S, Loisel C, Grise P,
MarpeauL. Sexual function in women following the transvaginal tension-free tape procedure for incontinence. Int J
Gynaecol Obstet 2008;102:105-9.
27. Sentilhes L, Berthier A, Loisel C, Descamps P, Marpeau L,
Grise P. Female sexual function following surgery for stress
urinary incontinence: tension-free vaginal versus transobturator tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2009;20:393-9.
28. Sentilhes L, Poilblanc M, Descargues G et al. Sexualit
aprs bandelette sous-urtrale par voie rtropubienne et
transobturatrice: tude comparative. Pelvi-Prinologie
2010;5:9-16.

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DOSSIER

Sexe et mnopause
Sex and menopause
Michle Lachowsky*

nfants, nous avons tous bien du mal imaginer


que nos parents fassent lamour. Puis vient le
stade o, forts de notre savoir, nous les crditons dun rapport par enfant... Ensuite, celui o notre
propre corps et la dcouverte de ses possibilits nous
passionnent bien plus que leur trs alatoire vie
amoureuse. Leur corps nous parat alors dautant plus
vieux que le ntre est plus jeune. Devenus adultes,
plus en moins en situation de parents nous-mmes,
leur sexualit ne nous concerne plus, sauf peut-tre
si elle est clatante et nous gne, ou tout le moins
nous tonne.
Notre manire denvisager la sduction et la sexualit
la cinquantaine ou de ne pas les envisager! procde
un peu de la mme dmarche. Bien sr, le problme
mdical existe, avec 2 questions majeures: la carence
hormonale de la mnopause affecte-t-elle la vie
sexuelle, comment et dans quelle mesure pouvonsnous y remdier par nos thrapeutiques? Mais, sousjacente cette fort scientifique question, il y a lautre
que nous nous posons tous, hommes et femmes,
et qui passe, selon notre ge et nos angoisses, de
Peut-on encore faire lamour la mnopause et
aprs ? Comment peut-on encore faire lamour
la mnopause, et surtout avec qui?
Il est vrai que la sexualit comme la mnopause sont
affaires individuelles et intimes, aussi impossibles
quantifier et talonner lune que lautre, mme
si la rue et les mdias sen sont empares au moins
autant que les mdecins. Modle de consommation,
ncessit de performance, la sexualit se veut scientifiquement mesurable, comparable et talonnable.
Penchant partag par les mdecins, puisque le
nombre de fantasmes rotiques, avant et aprs traitement hormonal par exemple, a fait lobjet de publications statistiques plusieurs reprises. En pratique,
quel quen soit le motif apparent, la consultation de
mnopause est souvent une consultation de vie,
o fminit, sexualit et ge sont remis en question.
Vue seule en consultation, la patiente (qui nest pas
une malade) parlera peut-tre plus facilement de
ce qui la trouble, de ces inquitants changements

allant dune baisse de dsir une absence de plaisir,


en passant par gne, douleur et intranquillit pour
lavenir. Vue en couple, ce qui est moins frquent,
elle nous donnera loccasion dexpliciter les difficults
physiques rencontres par son partenaire et elle. Si
la responsabilit de la scheresse douloureuse, de
la lenteur lexcitation, de la moindre qualit des
contractions vaginales incombe une carence plus
hormonale quamoureuse, leur relation en sera revalorise. Un schma simple des 4 phases de la physiologie
sexuelle (excitation, plateau, orgasme et rsolution)
donnera une explication physique et physiologique
aux diffrentes situations et devrait permettre de
dpasser avec tact une gne souvent partage. Parler
le mme langage, poser les bonnes questions, trouver
les bonnes rponses, afin de remettre les problmes
dans leur contexte, donner des explications prcises,
voila qui rendra mdicale et non plus intrusive cette
ouverture dans leur vie prive et mme intime. Les
prescriptions hormonales, un peu moins diabolises
ces derniers temps, font alors partie dune logique
thrapeutique, bien comprise par nos consultants,
ou du moins par la majeure partie, ce dautant plus
que les traitements locaux y ont une place privilgie, tant par leurs effets que par leur fiabilit. Leur
efficacit sur la scheresse vaginale, cause de douleur
physique mais aussi morale tant elle voque un asschement gnral, est rarement en dfaut. Estrognes
(vaisseaux, muqueuses, lubrification) et andrognes
(asthnie, libido) ont leurs domaines defficacit maintenant bien connus, au gyncologue den mesurer la
balance bnfice/risque, comme dans toute pratique
de soignant. Rappelons toutefois la prsence de rcepteurs aux estrognes dans le tronc crbral, au plus
haut niveau, notamment dans les zones limbiques,
celles de la mmoire et des motions.
Proposer de traiter, cest dj aider diminuer cette
perte destime de soi que les troubles de la sexualit
peuvent entraner, parfois plus encore chez lhomme.
Les difficults drection sont souvent mal vcues
par les 2 partenaires : atteinte de sa virilit, dvalorisation pour lui, avec chez elle une autre forme

* Gyncologue et psychosomaticienne, hpital Bichat, Paris.

La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 29

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Mots-cls
Sexualit
ge
Mnopause
Qualit de vie
sexuelle

Points forts

Il ny a pas dge pour sexualit et sensualit.


La qualit de vie sexuelle est un des lments, et non des moindres, de la qualit de vie.
Le rle du gyncologue, par son coute et son attention, est capital.
La bonne distance doit permettre le dialogue, avec tact mais aussi en suscitant les questions
au bon moment.

Highlights
No age limit for an enjoyable sexuality.
Quality of life implies quality of sexual life.
Listening and counseling are major factors in the gynecologists role.
The right distance, with tact but also with an opening on questions and answers at the right moment.

Keywords

de dvalorisation : elle y voit sa propre incapacit


inspirer du dsir ou mme de lamour. Lventuelle
dcouverte dune prise mdicamenteuse masculine
(le fameux petit comprim bleu !) ne fait que la
conforter dans cette image dun corps indigne dtre
mme regard. En effet, la bonne qualit de sant
sexuelle la mnopause passe aussi par limage
du corps, avec les changements de silhouette, les

Sexuality
Age
Menopause
Quality of sexual life

Tableau I. tude de lactivit sexuelle de patients pendant 6 mois (frquence : 1 fois par
semaine ou plus souvent) [daprs lAARP Modern Maturity Sexuality Survey, 1999].
Hommes

Femmes

45-59 ans
(341)

60-74 ans
(205)

75 et plus
(90)

45-59 ans
(368)

60-74 ans
(253)

75 et plus
(119)

Baisers ou
treintes

77,3%

73,1%

63,3%

71,7%

49,1%

27,7%

Contacts
sexuels ou
caresses

68,9%

61,2%

45,2%

61,4%

36,6%

14,9%

Rapports
sexuels

54,8%

30,9%

19,1%

49,6%

24,2%

6,6%

Caresses
buccognitales

20,1%

6,5%

8,8%

19,5%

2,2%

0,8%

Autostimulation

33,5%

14,2%

5,2%

4,5%

2,0%

0,6%

Tableau II. Importance de la qualit de vie pour les patients (4 ou 5 sur une chelle de 1 5).
Hommes

Femmes

45-59 ans
(341)

60-74 ans
(205)

75 et plus
(90)

45-59 ans
(368)

60-74
ans (253)

75 et plus
(119)

Bonne sant et
bonne forme

92,3%

92,5%

95,0%

92,5%

95,8%

91,5%

Bon tat
d'esprit

94,7%

93,2%

95,8%

96,3%

98,7%

95,8%

Avoir des rapports sexuels

54,8%

30,9%

19,1%

49,6%

24,2%

6,6%

Bon rapport
avec le conjoint
ou le partenaire

93,1%

89,3%

93,9%

92,5%

83,3%

75,9%

Passer du temps
avec les amis et
la famille

86,6%

83,1%

94,9%

92,2%

96,5%

93,5%

Avoir une scurit financire

85,4%

93,0%

88,0%

91,4%

91,1%

91,0%

Bien-tre spirituel

71,5%

78,5%

81,4%

87,9%

92,4%

91,9%

Rapports sexuels
satisfaisants

74,4%

61,4%

49,6%

65,6%

47,9%

43,6%

modifications de la peau et toutes ces pertes lies au


vieillissement : lge nest-il pas, dans notre socit,
plus redout encore que la mort, mme si Bernard
Shaw le disait dj.
La qualit de vie sexuelle la mnopause et aprs
dpend aussi de lavant, du pass de la femme et de
son couple. Si elle na jamais t satisfaisante, ce sera
une raison ou un prtexte lvitement. Mais dans
ces cas, la plainte et surtout la demande se font plus
rares. Bien entendu, le rle et surtout lattitude du
partenaire sont primordiaux. Si lhomme accepte,
lui, davancer en ge, osons le mot, de vieillir, il saura
laccepter, elle, vieillissante. Mais si son propre vieillissement lui fait horreur, il renverra sa partenaire une
image encore plus dvalorisante delle-mme, donc
plus dstructurante pour sa sexualit. A contrario, une
femme dsire, donc souvent dsirante, continuera
longtemps, avec ou sans notre aide mdicale une
vie amoureuse gratifiante et gratifie. La meilleure
preuve en est donne par ces couples dont on peroit
toujours et encore la sensuelle complicit, ou ceux
plus nouveaux o lhomme est nettement plus jeune,
au moins pour ltat civil.
En effet, dautres cas de figures influent sur la sexualit autour de lge de la mnopause, comme le classique dmon de midi, cela prs que la donne a
un peu chang : il concerne aussi les femmes et
leurs nouvelles amours avec un homme plus jeune.
Notre attention et notre coute ne serviraient-elles
qu souligner quil ny a de limite dge ni pour
lamour ni pour la sexualit quelles seraient dj
thrapeutiques. Rien, bien sr, ne saurait nous
empcher dy ajouter des conseils tout fait techniques, classiques ou mme terre terre, estrognes
locaux certes mais aussi hygine de vie et mme
cosmtique, sans sous-estimer leffet domino des
traitements gnraux sur la fatigue et lhumeur,
donc sur ce sentiment de mal-tre peu favorable
une fminit panouie.
La qualit de vie sexuelle est un des facteurs non
ngligeables de la qualit de vie. nous gyncologues daider nos patientes et leurs hommes passer
sans trop de dommages dune saison de vie lautre,
et pourquoi pas, transformer lautomne en t
indien. En effet, noublions pas que notre longvit
place rellement, aujourdhui, la mnopause au
mitan de la vie.

30 | La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012


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DOSSIER

La sexualit du 3e ge
Sexual problem in aging men and women
Grard Ribes*

Comment dfinir le 3e ge ?

Place de la sexualit

Dfinir le moment o lon peut classer un individu


dans le 3e ge est une gageure. Des indicateurs sociaux
sont souvent le repaire de cette chance. En France,
lge moyen o un individu devient grand-parent est
de 52 ans. Peut-on considrer cela comme le passage
la vieillesse ? Lge lgal de la retraite est un autre
repaire. On serait donc plus rapidement vieux en
France (62 ans en 2015) quen Allemagne (67 ans
actuellement). Les indicateurs temporels comme les
dcennies sont la fois des signes sociaux et individuels, mais ce sont peut-tre les regards qui sont les
marqueurs les plus importants. Marqueurs externes
par la dfinition dune majorit qui serait que 39% des
Franais placent lge moyen de la vieillesse 71 ans,
46% considrent la perte dautonomie et la dpendance comme lvnement marquant du passage la
vieillesse, suivi de la maladie pour 37% dentre eux (1).
Cela renvoie aux marqueurs internes, la vieillesse
vcue, linscription du temps dans le corps, au lien
entre une sensation de bonne sant, et un corps qui
ne se manifeste pas sil nest pas sollicit. Concernant
la sexualit, Laumann et al.(2) ont montr, dans une
tude runissant 26000 personnes entre 40 et 80
ans dans 29 pays, que 70% des hommes et 64% des
femmes pensent que la capacit sexuelle diminue
avec lge. Lorsque les auteurs demandent quel
ge la sexualit diminue-t-elle ? les rponses sont
les suivantes : les personnes ges entre 40 et 49ans
rpondent, entre 60 et 64ans ; celles ges entre 50
et 53ans rpondent, partir de 70ans, et celles ges
entre 60 et 69ans rpondent, partir de 75 ans. Il est
intressant de voir que cette diminution est toujours
plus tard comme si les rpondants ne se sentaient
eux-mmes pas concerne par cette volution. Les
gs se sentent-ils vieux ? Bien souvent non, quand
ils nont pas de problmes de sant. Le vieux cest
lautre. Il semble difficile pour de nombreux seniors,
de se reconnatre dans leur propre tranche dge.
Paratre plus jeune, ne pas faire son ge sont des
signes du bien vieillir. Cela est dautant plus vrai que
les images du senior sont celles dun g qui surtout
ne parat pas vieux.

Pour autant, la place de la sexualit peut tre trs variable


dun individu lautre et il existe tout une frange de
cette population qui peut se dfinir comme asexuelle par
choix ou par ncessit. Cet arrt ou absence de sexualit
peut avoir diffrentes causes, mais dans la population
fminine deux lments sont prpondrants, comme
lvoquent Delbs et Gaymu (3) : Si en vieillissant on
a moins souvent un partenaire sexuel, cet effet de lge
nest-il pas accentu par un effet de gnration? Ayant
du mal laisser sexprimer une sexualit juge socialement inconvenante, les ans feraient preuve dautocensure. Et ce, dautant plus facilement pour certains
dentre eux, et surtout dentre elles, quils nont trouv
que peu de satisfaction dans lamour physique, conditionn par une ducation rigide o la sexualit tait un
sujet tabou, o lon ne parlait pas du plaisir et des moyens
de latteindre. Simone de Beauvoir (4) crivait dans La
vieillesse : Un autre barrage, cest la pression de lopinion.
La personne ge se plie lidal conventionnel qui lui est
propos. Elle craint le scandale ou simplement le ridicule.
Elle se fait lesclave du quen-dira-t-on. Elle intriorise
les consignes de dcence, de chastet impose par la
socit. Ses dsirs mmes lui font honte, elle les nie : elle
refuse dtre ses propres yeux un vieillard lubrique, une
vieille dvergonde. Elle se dfend contre les pulsions
sexuelles au point de les refouler dans linconscient. Les
gs sont de ce fait les propres censeurs de leur sexualit.
Notre rle de mdecin nest-il pas, face cette autocensure, de donner des permissions, dautoriser ce qui
est auto-interdit dans le respect des croyances et des
convictions de nos patients ?

Sexualits du 3e ge
Il faut tenir compte de cette dualit et considrer
que nous sommes face une population trs htrogne par lge tout d'abord, car il existe un seuil
de gnration entre une personne de 70 ans, qui a
donc eu 20 ans au dbut des annes 1960 et donc
un accs la contraception, et une de 85 ans, qui
est entre dans sa 2e dcennie la fin de la Seconde

* Psychiatre, sexologue, enseignant


chercheur, laboratoire Sant, individu, socit (EMA 4128), universit
de Lyon.

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Mots-cls
Sexualit
Ajustement de la
sexualit
Rapport au corps
Sexualit relationnelle
Satisfaction conjugale

Highlights
Sexuality changes with age,
but remains present for many
people. It requires adjustments in sexual practice. The
percentage of older people
continuing to have an active
sex life is increasing (generational effect). Maintaining a
sex life is closely related to a
persons body image, and to his
or her willingness to be seen by
another person. As people age,
sexuality in the couple becomes
more and more closely related
to conjugal satisfaction.

Keywords
Sexuality
Adjustement of sexuality
Body image
Sexuality in the couple
Conjugal satisfaction

Points forts
La sexualit volue avec lge mais reste prsente pour de nombreuses personnes. Elle ncessite
des ajustements des pratiques sexuelles. Le pourcentage de personnes ges continuant avoir une
sexualit augmente actuellement (effet de gnration). Elle est largement en lien au rapport son
corps qu'entretient la personne et sa capacit sexposer au regard de lautre. Avec lavanc en
ge, elle devient de plus en plus un mode relationnel en cho avec la satisfaction conjugale.

Guerre mondiale. cette poque, le rapport au corps,


la sexualit, au plaisir sont ancrs dans un modle
o la dimension religieuse cantonnait la sexualit
dans une conjugalit reproductrice et o lducation
nabordait pas la question de la sexualit. Il faudra
donc tre vigilant ne pas imposer un modle, un
savoir qui est lencontre des schmes, mme sil
est important daborder la question, car justement
de nombreux gs nosent pas en parler par peur du
regard, par crainte de la raction de linterlocuteur.
Il est donc important de situer la sexualit de lg dans
une histoire de vie sexuelle qui est lire dans une dimension volutive et qui va, comme dans dautres tranches de
vie, se comprendre dans une double lecture : une histoire
personnelle avec la construction des reprsentations
de la sexualit au cours de lexistence et des histoires
relationnelles o la place du partenaire est un lment
cl de comprhension du vcu personnel. Rappelons
que, dans lenqute sur la sexualit des Franais (5), les
rsultats concernant la sexualit fminine vont vers une
volution continue dans le sens dune vie sexuelle plus
diversifie avec une hausse du nombre de partenaires
dclars, un largissement du rpertoire des pratiques
sexuelles et une augmentation de lactivit sexuelle
aprs 50ans. Les rsultats de la recherche ralise par
Tessler Lindau et al. (6) aux tats-Unis auprs de 1550
femmes et de 1455 hommes sont :
73% des 57-64 ans ont eu 1 rapport sexuel dans
l'anne prcdente, tout comme 53% des 64-75ans
et 26% des 75-85 ans. Parmi les personnes sexuellement actives, la plupart rapportaient au moins 2
3 rapports sexuels par mois ;
les femmes sont moins sexuellement actives que
les hommes. Mais elles manquent aussi plus souvent
de partenaires, beaucoup sont veuves ;
les seniors dont la sant est bonne ou excellente
sont 2 fois plus nombreux tre sexuellement actifs
que ceux dont ltat de sant est prcaire ;
la moiti des seniors sexuellement actifs ont
rapport au moins un problme sexuel. La plupart
des hommes souffraient de troubles de lrection
(37%) et les femmes de baisse de dsir (43%),
de scheresse vaginale (39%) et d'impossibilit
atteindre lorgasme (34%).
Gothenburg (Sude), Beckman et al. (7) ont
tudi le cas de 1506adultes (946 femmes et 560
hommes). Cette population a t examine en
1971-1972, 1976-1977, 1992-1993 et 2000-2001.
Les rponses de la dernire cohorte de septuagnaires,
interviews en 2000-2001, ont t compares celles

des groupes interviews antrieurement. Le pourcentage


de personnes ges ayant toujours des rapports sexuels
70 ans a augment chez les hommes et les femmes,
mari(e)s et non mari(e)s. L'augmentation a t la plus
marque chez les clibataires masculins, qui ont dclar
en 2000, dans une proportion de 54%, avoir eu des relations sexuelles au cours de la dernire anne coule,
contre 30% en 1971. Chez les femmes maries, le taux est
pass de 38 56%, et chez les hommes maris, de 52
68%. Chez les femmes clibataires, 12% ont dit avoir eu
des relations sexuelles l'ge de 70 ans en 2000, contre
seulement 1% en 1971. Dans les 2sexes, la proportion de
divorcs sest accrue au cours des 30 dernires annes avec
comme corollaire des jeunes couples dgs dveloppant
de nouveaux modes relationnels et de nouvelles pathologies. Pour ceux vivant en couple, la proportion rapportant
une satisfaction sexuelle a augment dans les 2sexes. Le
nombre de femmes rapportant une satisfaction sexuelle
trs leve a augment et les rapports sans satisfaction
sexuelle ont diminu.

Corps et sexualit
Avec lavance en ge, la question de la relation au
corps est importante. Dire que lg dsinvestit son
corps est loppos de la ralit clinique. La question
se situera dans une interrogation sur un corps marqueur
de vieillissement et un corps relationnel o le dsir et
le plaisir peuvent encore sexprimer. Il existe une vritable ncessit de dcouverte, dapprentissage de ce
nouveau corps aux ractions diffrentes. Reinisch et
Beasley (8) soulignent limportance de la connaissance
des modifications qui surviennent dans les ractions
sexuelles avec lge. Cette non-connaissance peut tre
une source dinterrogation faisant confondre volution
normale avec pathologie pouvant aboutir larrt de
toute activit sexuelle. Lorsque la question de la sexualit
est aborde en consultation, il y a ncessit dvoquer
cette forme dducation un nouveau corps ragissant
diffremment et ncessitant plus de stimulation (9).
Dans cette relation au corps, on retrouve les 2 dimensions voques prcdemment : celle du regard des
autres, en particulier du partenaire, et celle de son
propre regard. En ce qui concerne la mnopause,
Lachowsky (10) crit que lhomme voit dans sa partenaire le reflet de son propre vieillissement et accepte
la cinquantaine de sa femme sil saccepte vieillissant,
mais lon peut tendre cette question bien au-del de
la cinquantaine. Laltration de limage corporelle, la

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DOSSIER

sensation de ne plus tre dsirable sont un important


facteur de limitation de la sexualit. Dans ltude de
Wasow et Loeb (11), cette altration est cite par 78%
des femmes et 58% des hommes comme raison dune
absence de sexualit. Il sera donc important pour les
seniors dentretenir cette image, de prendre le risque
de rester des individus dsirables et donc dsirants. On
a largement attribu aux pouses larrt de la sexualit.
Pfeiffer et al. (12) montrent quhommes et femmes
sentendent pour dire que larrt de la sexualit qui
se situait 60ans pour les femmes et 68 ans pour
les hommes tait imputable au conjoint et non pas
lpouse. La peur de ne pas tre la hauteur, de ne pas
avoir une rection, davoir une rection qui ne tienne pas
font partie des lments crant lvitement. Lhomme
vieillissant devra apprendre rotiser lensemble de
son corps, ne pas se concentrer uniquement sur les
sensations de ses zones sexuelles. Ce passage se rvle
difficile pour certains hommes qui, restant dans les
fonctionnements antrieurs de leur corps, favorisent
lapparition de troubles de lrection. Leur compagne a
un rle important dans cette transition. Elle doit devenir
plus active, plus participative (13). Elle doit aider son
compagnon dans la dcouverte de son corps si cela na
pas t fait antrieurement. Le mouvement doit tre
double entre un apprentissage global du corps et une
stimulation gnitale plus importante, car lapparition
de lrection ncessite davantage de stimulations et de
temps en vieillissant. Les compagnes peuvent parfois
rester sur des modes de stimulations indirectes et ne
pas sadapter lvolution de leur partenaire (14). Cela
est dautant plus important depuis les travaux de Rosemary Basson, car on connat limportance des hommes
comme activateurs de la sexualit fminine. Dans un
couple doublement vieillissant par lge des partenaires
et la longvit de la relation la question de la routine,
de la baisse du dsir masculin ne va plus permettre ce
mcanisme activateur et va ainsi empcher cette double
activation sexuelle. Basson (15) a dcrit un modle circulaire. Au dpart, la femme se trouve dans une neutralit sexuelle "bienveillante" entretenue par un climat
dintimit motionnelle. Elle peut se rvler rceptive
un certain nombre de stimuli gnraux: ambiance
de la journe, tat de la relation amoureuse, attentions mutuelles, tendresse. Le risque est de confondre
le moment dun cycle personnel avec la consquence
du vieillissement. Je nai plus envie, car je suis vieux,
peut facilement remplacer Je nai plus envie, car je ne
suis actuellement pas disponible toi. La raction du
conjoint peut tre importante ce moment et orienter
la perception vers lune ou lautre possibilit. Pour avoir
du dsir, il est important, pour ne pas dire capital, de
se sentir dsir tout ge. Cette parenthse dans le

dsir, cette ponctuation de lattirance sexuelle deviendra


alors un point dorgue. La confirmation par lextrieur
dune interrogation interne entrinera la situation. Ce
qui ntait quun questionnement deviendra une ralit,
ce qui ne demandait qu tre infirm deviendra une
ralit intangible.

Sexualit relationnelle
Dans une tude concernant 244 couples gs, AdeRidder (16) a montr que la frquence des relations
sexuelles et lintrt pour la sexualit taient directement corrls la satisfaction conjugale. Cela renforce
la dimension relationnelle et communicationnelle de
la sexualit. Elle est la concrtisation de la relation
au quotidien, elle est un autre mode relationnel o le
papotage des corps ne fait que continuer dautres
changes. Cest cette dimension dintimit motionnelle qui va de plus en plus prvaloir chez le couple
vieillissant. Le magazine amricain American Association
of Retired People (AARP) a ralis 2 grandes enqutes
sur la sexualit des seniors en 1999 et 2005. Dans les
nombreuses donnes de ces 2 enqutes, il est intressant (amusant) de noter que 63% des hommes et des
femmes vivant en couple sont assez satisfaits de leur vie
sexuelle et, dans tous les cas, avoir un partenaire mme
mdiocre est mieux que de ne pas en avoir. Cinquante
et un pour cent de la population tudie disent avoir
des fantasmes, des penses rotiques ou des rves
rotiques 1 fois par semaine. Les femmes de plus de
75 ans dcrivent plus leur partenaire comme romantique que les femmes de 45-59ans. LAARP, dans un
sondage ralis auprs dhommes et de femmes de plus
de 75 ans, remarque que 2 tiers ont attribu la note la
plus leve en ce qui concerne lattrait physique et
le romantisme leur conjoint.

Conclusion
Le vieillissement a comme corollaire son cortge de
modifications physiques, psychologiques et relationnelles.
Le vcu et les pratiques sexuelles doivent aussi voluer
pour se mettre en accord avec cette nouvelle tape du
dveloppement individuel et conjugal. Le comme-avant
nexiste pas ou seulement comme tentative de vouloir
retenir un temps qui nest plus, une image de soi qui na
rien voir avec la ralit du prsent. Il en est de mme
pour la sexualit. Cest dans laccompagnement de cette
volution que va pouvoir se situer le rle du mdecin pour
permettre la fois la continuit et lvolution et laisser la
place une possible sexualit du 4e ge.

Rfrences
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Toronto: Canadian scholars press
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La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 33

LG 2012-02.indd 33

14/02/12 08:56

DOSSIER

La sexualit en gyncologie

Sexe et endomtriose
Sex and endometriosis
Claire Gillaux*, Pierre Panel*
Rfrences
bibliographiques
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Deep dyspareunia: causes, treatments, and results. Curr Opin
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and nerve growth factor expression
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of endometriosis. Hum Reprod
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the impact on women's lives.
JFam Plann Reprod Health Care
2007;33:189-93.

* Service de gyncologie obsttrique


du centre hospitalier de Versailles
Andr-Mignot, Le Chesnay.

es patientes atteintes dendomtriose symptomatique souffrent non seulement de dysmnorrhes, de douleurs pelviennes chroniques,
mais aussi bien souvent de dyspareunie. Ce symptme concerne 60 79% des patientes opres pour
endomtriose et 53 90% des patientes traites
mdicalement (1-4). Pour autant, les mcanismes
nen sont pas univoques et le traitement de la
pathologie nest pas toujours suffisant pour faire
disparatre ce symptme. De plus, cette dyspareunie
nest pas rgulirement signale spontanment par
la patiente ni systmatiquement recherche et sa
smiologie prcise par linterrogatoire. La qualit
de vie sexuelle est, quant elle, trs rarement prise
en compte. Enfin, une dyspareunie svre entranant
lvitement des rapports sexuels ou leur interruption pourrait tre un des mcanismes participant
linfertilit des patientes atteintes dendomtriose.
Lorsque la dyspareunie semble isole, elle est parfois
responsable dun certain embarras, voire dune errance
diagnostique. Les patientes peuvent tre adresses un
peu htivement vers un sexologue pour dyspareunie
psychogne. linverse, si lvocation de ce symptme
fait lobjet dune dmarche diagnostique minutieuse
associant un interrogatoire et un examen clinique prcis,
il pourra alors mener au diagnostic dendomtriose.
Car, autant lassociation algomnorrhe et endomtriose nest spcifique daucun type particulier dendomtriose, ni daucune localisation particulire (2),
autant la relation entre les lsions profondes endomtriosiques postrieures et la dyspareunie profonde
parat bien tablie (3). Dans une tude rtrospective
ralise chez des femmes opres pour une endomtriose profonde, Fauconnier et al. ont dmontr
que la smiologie douloureuse de lendomtriose
tait spcifique de la localisation anatomique ou
des organes atteints, et ont not en particulier une
correspondance entre dyspareunie et atteinte des
ligaments utro-sacrs (2). Ferrero et al. ont confirm
que les patientes avec atteinte des ligaments utrosacrs avaient des rapports moins frquents, plus
douloureux et globalement de moins bonne qualit
que les patientes endomtriosiques sans atteinte des

ligaments utro-sacrs et que la prsence de lsions


bilatrales navait pas dinfluence sur la svrit des
symptmes (4). En effet, lintensit des douleurs ne
dpend pas du volume des lsions ou de leur tendue,
mais de la profondeur dinfiltration des lsions (5),
avec notamment des phnomnes denvahissement
des nerfs sous-pritonaux (6).
Ainsi, les lsions dendomtriose sous-pritonales
postrieures sont trs directement responsables dune
dyspareunie que nous qualifions de profonde, balistique et positionnelle. Profonde, car la douleur est bien
ressentie comme pelvienne et non prinale ou vaginale ; balistique, car elle survient lors de la pression
par le sexe du partenaire au niveau des culs-de-sac
vaginaux ; et positionnelle, car survenant prfrentiellement dans certaines positions tmoignant ainsi
de la localisation des lsions endomtriosiques. Dailleurs, dans les stratgies dvitement de la douleur
par la patiente, les premiers gestes que lon retrouve
sont le choix positionnel et la limitation de la profondeur du rapport, le plus souvent par linterposition
dune main entre les corps. Pour autant, la dyspareunie profonde peut tre associe une dyspareunie
dintromission ou superficielle qui peut mme tre
prdominante, voire exclusive. La physiopathologie
de cette dernire est plus complexe et non univoque.
La partie psychogne est indniable, lapprhension
dune telle dyspareunie pouvant entraner un classique
vaginisme et une absence de lubrification gnrateurs
de douleurs dintromission. Mais cette dyspareunie
superficielle peut aussi tre iatrogne, induite par
les traitements mdicaux antigonadotropes, dont
lune des consquences sera la baisse de la libido,
la diminution de la trophicit des muqueuses et de
leur lubrification. Enfin, latteinte endomtriosique
est aussi source de neuropathies. De fait, linfiltration endomtriosique au niveau du plexus nerveux
hypogastrique infrieur peut tre responsable de
rels troubles neuropathiques, qui vont se traduire
par des dysesthsies au niveau vaginal, une hypertonie
constante et non rductible des releveurs ainsi que
des troubles fonctionnels urinaires et/ou digestifs
auxquels lhypertonie des releveurs participe. Nous

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Points forts

Mots-cls

Les lsions dendomtriose sous-pritonales postrieures peuvent tre responsables dune dyspareunie profonde, voire de troubles neuropathiques.
Une dyspareunie superficielle, dorigine psychogne ou iatrogne, peut galement tre associe.
Une altration de la sexualit et du bien-tre global des patientes endomtriosiques est donc
frquente, rendant indispensable lvaluation de la qualit de vie sexuelle chaque tape de la prise
en charge mdico-chirurgicale.

Sexualit
Endomtriose
Dyspareunie

Keywords
Sexuality
Endometriosis
Dyspareunia

avons mme recueilli le tmoignage dune patiente


qui ne signalait pas rellement de dyspareunie, mais
une douleur aigu provoque par lorgasme quelle
cherchait viter soigneusement, ce qui tmoigne de
linfiltration des filets nerveux spcifiques.
Le rle des antcdents dagression sexuelle chez les
patientes souffrant dendomtriose reste trs dbattu
et a d faire lobjet de vives polmiques. De fait, ils
restent malheureusement trs frquents en population gnrale et ne semblent donc pas plus frquents
chez les patientes atteintes dendomtriose, mais
doivent bien tre pris en considration, car ils ont
certainement un impact ngatif chez les patientes
souffrant dune dyspareunie organique.
Si le traitement mdical est le plus souvent efficace
sur la dysmnorrhe, il lest nettement moins sur
les douleurs pelviennes chroniques et la dyspareunie
quil induit mme parfois, comme nous lavons vu.
Ainsi, le traitement chirurgical semble la premire
tape thrapeutique chez ces patientes. Des tudes
rcentes, comme celle de Ferrero et al., mettent en
vidence une amlioration significative la fois de
la dyspareunie profonde et de la qualit des relations
sexuelles aprs rsection laparoscopique des lsions
endomtriosiques, quil y ait ou non une atteinte des
ligaments utro-sacrs (7).
Il est dsormais bien connu que la qualit de vie des
patientes atteintes dendomtriose profonde est
altre de manire significative par la symptomatologie douloureuse et que la dyspareunie profonde
constitue un des facteurs importants permettant
dvaluer cette qualit de vie (8). En effet, une analyse
qualitative des relations sexuelles frquence des
rapports sexuels, notion de dsir, de dyspareunie, de
plaisir, de satisfaction aprs les rapports peut tre le
reflet du bien-tre psychologique de la patiente. Les
douleurs peuvent tre source danxit (9) et gnrer
des conduites dvitement des rapports sexuels (10)
avec diminution de lactivit sexuelle, baisse de
lestime de soi et des effets ngatifs sur les relations
avec le partenaire (8). Limage corporelle peut tre
altre. De plus, ce vcu douloureux de la pathologie
endomtriosique peut tre rendu encore plus difficile par une infertilit associe, avec possiblement
une altration de la vie de couple. Parfois mme, la
dyspareunie profonde est responsable dun arrt total
de lactivit sexuelle (8), du moins htrosexuelle.

Pour valuer les rsultats des diffrents traitements de


lendomtriose, voire pour jouer un rle dcisionnel
dans le choix thrapeutique, des questionnaires
gnralistes de qualit de vie ont dabord t utiliss,
ainsi que des questionnaires valuant la satisfaction
sexuelle, comme le Derogatis Sexual Functioning
Inventory (DSFI), le Global Sexual Satisfaction Index
(GSSI) [11], ou encore le SEXual ACtivity Questionnaire (SEXACQ) [12]. Des questionnaires dtaills de
qualit de vie tels que lEndometriosis Health Profile-5
(EHP-5, version courte de lEHP-30) ont ensuite t
adapts au domaine plus restreint de la pathologie
endomtriosique (13) et sont actuellement utiliss
en association avec des questionnaires de qualit
de vie gnralistes (le Medical Outcome Study Short
Form-36 [MOS SF-36] ou lEuroQol [EQ-5D]). Ils
doivent maintenant tre systmatiquement remis
aux patientes en propratoire. Non seulement leur
intrt rside dans leur diffusion dans les diffrents
centres prenant en charge la pathologie endomtriosique afin de permettre une meilleure valuation des
pratiques, mais ils permettent surtout de comparer
les rsultats postopratoires aux donnes propratoires, et ainsi daccompagner au mieux les patientes
dans lvolution de leur symptomatologie douloureuse chronique. Il conviendra de ne pas oublier que
ces patientes endomtriosiques semblent prsenter
plus frquemment un profil psychologique particulier associant un niveau danxit plus grand, une
plus grande proccupation somatique, une hypersensibilit centrale la douleur, parfois mme une
psychasthnie ou une dpression (14). Il est donc
particulirement important de prendre conscience
de leur qute dinformation, de comprhension et
de soutien (15).
La sexualit des patientes atteintes dendomtriose
est donc souvent problmatique et pse lourdement
dans laltration de la qualit de vie, la msestime de
soi et la fertilit. Si le traitement chirurgical semble
rgulirement efficace, il ne lest pas sur toutes les
composantes et doit toujours tre encadr par une
prise en charge psychologique et sexologique. Limpact
ngatif potentiel de cette chirurgie, mais aussi des
traitements mdicaux ne doit pas tre sous-estim.
Enfin, une valuation systmatique de la qualit de
vie sexuelle devrait tre ralise, et ce toutes les
tapes de la prise en charge de ces patientes.

Highlights
Posterior deep infiltrating
endometriosis may cause deep
dyspareunia or neuropathic
disorders.
Psychogenic or iatrogenic
superficial dyspareunia may
also be associated.
Endometriosis will therefore
frequently affect sexuality and
well-being. Assessment of sex
life quality at every stage of
medico-surgical management
is essential.

Rfrences
bibliographiques
9. Panel P, Renouvel F. Prise
en charge de l'endomtriose :
valuation clinique et biologique.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
2007;36:119-28.
10. Jones G, Jenkinson C, Kennedy S.
The impact of endometriosis upon
quality of life: a qualitative analysis.
J Psychosom Obstet Gynaecol
2004;25:123-33.
11. Darai E, Coutant C, BazotM,
Dubernard G , Rouzier R,
BallesterM. Intrt des questionnaires de qualit de vie chez les
patientes porteuses d'une endomtriose. Gynecol Obstet Fertil
2009;37:240-5.
12. Thirlaway K, FallowfieLD L,
Cuzick J. The Sexual Activity Questionnaire: a measure of women's
sexual functioning. Qual Life Res
1996;5:81-90.
13. Renouvel F, Fauconnier A,
Pilkington H, Panel P. Adaptation linguistique de l'Endometriosis Health Profile-5 (EHP-5).
JGynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
2009;38:404-10.
14. Au d e b e r t A . L a fe m m e
endomtriosique est-elle diffrente ? Gynecol Obstet Fertil
2005;33:239-46.
15. Audebert A. Le coaching de
l'endomtriose. Gynecol Obstet
Fertil 2006;34:329-36.

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DOSSIER

La sexualit en gyncologie

Sexualit et cancers
gyncologiques et mammaires
Sex and breast and cervical cancers

Chrazade Bensad*, Anne-Sophie Bats*, Aziz Achouri*, Laurent Makk*, Claude Nos*,
Fabrice Lcuru*

* Chirurgie cancrologique gyncologique et du sein, hpital europen


Georges-Pompidou, Paris.

vec 42000 nouveaux cas par an, le cancer du


sein est le cancer le plus frquent en France:
il reprsente plus du tiers des cancers fminins. Il atteint majoritairement des femmes jeunes et
actives (la moiti des patientes sont ges de moins
de 61 ans au diagnostic). Lincidence des cancers
gyncologiques est respectivement de 5000cas par
an pour le cancer du corps utrin, avec une survie
de 85% 5 ans, de 3100 nouveauxcas par an pour
le cancer du col, avec un ge moyen de 50ans et
de 4500 cas par an pour le cancer de lovaire, avec
3500 dcs par an.
Les cancers gyncologiques et mammaires entranent
chez beaucoup de femmes un sentiment de dvalorisation et datteinte de la fminit, voire parfois de
lidentit. La chirurgie change limage corporelle de
la patiente et les traitements perturbent souvent son
intimit. Laltration de limage corporelle, le choc
psychologique et la crainte de lavenir expliquent que
beaucoup de patientes et/ou leur partenaire ne sintressent pas aux problmes sexuels lis la maladie ou
ne veulent pas les envisager. Les troubles psychologiques (anxit, dpression) lis au diagnostic, au(x)
traitement(s) et la crainte de la rechute sont eux
seuls suffisants pour altrer le dsir. La crainte de ne
plus pouvoir satisfaire leur partenaire peut favoriser,
chez ces femmes, un sentiment de culpabilit et interfrer avec lexpression de son dsir.
Les tudes sur la sexualit sont difficiles interprter
en raison des reculs variables et dans la mesure o
elles portent sur des ges confondus, des stades
confondus et des types de traitements diffrents.
Lvaluation de la sexualit nest pas simple en raison
de son caractre multifactoriel: pour la femme, la
satisfaction sexuelle est plus fonde sur les aspects
intimes et la sensualit que sur le nombre de cots.
Lapprciation numrique du nombre de rapports
sexuels et dorgasmes ne reflte pas forcment la
satisfaction sexuelle dans son ensemble (1).

Le diagnostic et le traitement dun cancer du sein


reprsentent une irruption destructrice dans la vie de
la femme et de son entourage. Sur le point particulier de la fminit, celle-ci est touche de multiples
manires, la fois par l'existence mme de la maladie
et de son pronostic, mais galement par sa prise en
charge mdico-chirurgicale. Le type de traitement
chirurgical propos affecte de manire diffrente
l'image corporelle ; ainsi, 40% des femmes se
plaignent dune diminution du plaisir lors des caresses
mammaires aprs une mastectomie partielle et 80%,
aprs chirurgie de reconstruction. La sexualit diminue
durant la 1re anne suivant le diagnostic de cancer du
sein. Si limage corporelle est provisoirement plus
affecte par le type de chirurgie, la sexualit est, quant
elle, plus affecte long terme par la chimiothrapie, lhormonothrapie, la mnopause induite, quel
que soit le type de chirurgie. Il faut noter, par ailleurs,
que le vcu du traitement est diffrent selon lge. La
qualit de vie et la sexualit aprs traitement sont
essentiellement lies la personnalit, aux facteurs
psychologiques et la relation de couple (2, 3).
Concernant les cancers gyncologiques pelviens, il
faut noter que le corps comme le col utrin ne sont
pas ncessaires pour atteindre lorgasme, seule lexrse des zones sensitives du clitoris ou de la partie
infrieure du vagin peut entraner des troubles orgasmiques. Or, les indications de telles chirurgies sont
exceptionnelles en gyncologie. Certaines dissections
pelviennes peuvent nanmoins tre sources de lsions
nerveuses qui peuvent entraver les sensations de la
femme lors des rapports sexuels. Lapport de nouvelles
techniques chirurgicales, telles que la Nerve Sparing
Surgery ou encore la chirurgie robotique, amliore
les consquences fonctionnelles en ralisant une
dissection plus slective des filets nerveux et de la
vascularisation (4, 5).
Davantage que la chirurgie, cest en fait bien souvent
la radiothrapie qui altre la sexualit des patientes

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Mots-cls

Points forts
Les thrapeutiques des cancers gyncologiques, en particulier chirurgicales, ont des consquences
directes ou indirectes (hormonales, psychologiques) sur la sexualit des femmes.
Les difficults intimes et sexuelles rencontres par les femmes traites pour un cancer du sein sont
largement sous-estimes, relevant du tabou pour de nombreuses patientes et quipes.
La prise en charge des cancers de la femme devrait se concevoir dsormais de manire globale.
Des questionnaires de qualit de vie dvelopps depuis plus de 20 ans sont disponibles.

prises en charge pour un cancer gyncologique. En


dehors du dsintrt pour la sexualit, les principales
manifestations cliniques entravant la sexualit sont
la dyspareunie, la scheresse vaginale, la diminution
de llasticit vaginale, les saignements vaginaux
provoqus, latrophie vaginale, la stnose vaginale,
persistant, voire augmentant 2 ans aprs la fin du
traitement, linverse des troubles postchirurgicaux,
qui samliorent 1 an (6). Ces manifestations sont
lorigine de troubles du dsir, de lexcitation, de la
lubrification et des sensations, qui sassocient un
sentiment de culpabilit. En outre, ce sentiment de
culpabilit peut tre major selon le type de tumeur
et leur facteur de risque. Ainsi, dans le cadre du cancer
du col, la patiente peut prouver de la gne quant
linfection Human Papilloma Virus souvent prexistante, et qui est sexuellement transmissible.
long terme, la qualit de vie globale, la sant
mentale et ladaptation lenvironnement social se
restaurent chez les patientes traites par radiothrapie, mais les consquences sur la sexualit, quant
elles perdurent (7, 8).
Les effets de la curiethrapie propratoire comme
postopratoire accentuent les consquences nfastes
sur le vagin, avec une diminution de la longueur vaginale et de son lasticit (9). Afin dviter un rtrcissement du vagin, il est conseill, soit de poursuivre les
rapports sexuels 2 3 fois par semaine, soit dutiliser
un mandrin qui peut tre prescrit par le mdecin. Le
rtrcissement peut en effet empcher tout rapport
sexuel ultrieur et tout examen gyncologique.
Par ailleurs, la chimiothrapie a un impact sur la
sexualit. Les femmes qui reoivent une chimiothrapie ont significativement moins de dsir pour
les relations sexuelles, plus de scheresse vaginale

et de dyspareunies, moins dorgasmes vaginaux et


globalement moins de satisfaction de leur activit
sexuelle. Chez les jeunes patientes, la mnopause
chimio-induite ou la castration chirurgicale sont
lorigine de symptmes climatriques et de signes
physiques tels que la modification corporelle, la
prise de poids, la scheresse vaginale ou linstabilit
urinaire. Tous ces lments ne peuvent que contribuer
altrer profondment lrotisme fminin. Certaines
chimiothrapies irritent toutes les muqueuses corporelles, en particulier celles de la cavit buccale et du
vagin. De faon gnrale, la libido est modifie durant
toute chimiothrapie et quelque temps aprs en raison
des diffrents effets indsirables observs (nauses,
vomissements, mucite, etc.). Les modifications de
limage corporelle, les effets des traitements du cancer
sur la sexualit (perte de cheveux, site de chimiothrapie implantable visible) fragilisent psychologiquement la femme, qui peut ne plus se sentir dsirable
pour son partenaire et induire galement un malaise
chez ce dernier.
Les troubles de la sexualit aprs cancer restent
difficiles voquer en consultation en raison de la
rticence des patientes, mais aussi des mdecins.
Il sagit cependant dun rel problme, pour lequel
il est vraiment possible daider nos patientes. Le
cancer et ses traitements peuvent avoir dimportantes
consquences sur la sexualit. Mme si elles sont
temporaires, il est ncessaire de prciser les effets
des traitements du cancer sur la sexualit, Ces effets
sont variables dune femme lautre. Certains troubles
sont temporaires, dautres dfinitifs (squelles). Si
certains aspects de la sexualit sont modifis, vivre
sa sexualit reste possible.

Cancer fminin
Sexualit
Qualit de vie
Chirurgie
Radiothrapie
Chimiothrapie
Information

Highlights
The treatment of gynecological
cancers, particularly surgical,
has a direct, such as hormonal,
or indirect, such as psychological effect on womens' sexuality
Intimate and sexual difficulties
experienced by women treated
for breast cancer is a largely
underestimated problem,
noting, for many patients and
staff, the taboo.
The management of cancer of
women should be seen now
as a whole. The quality of life
questionnaires developed for
over 20 years are available.

Keywords
Female cancer
Sexuality
Quality of life
Surgery
Radiotherapy
Chemotherapy
Information

Rfrences bibliographiques
1. Lalos A, Jacobsson L, Lalos O, Stendahl U. Experiences
of the male partner in cervical and endometrial cancer: a
prospective interview study. J Psychosom Obstet Gynaecol
1995;16:153-65.
2. Bogaarts MP, Den Oudsten BL, Roukema JA, Van Riel JM,
Beerepoot LV, De Vries J. Development of the Psychosocial
Distress Questionnaire-Breast Cancer (PDQ-BC): a breast
cancer-specific screening instrument for psychosocial
problems. Support Care Cancer 2011;19:1485-93.
3. Bredart A, Dolbeault S, Savignoni A et al. Prevalence and
associated factors of sexual problems after early-stage

breast cancer treatment: results of a French exploratory


survey. Psychooncology 2011;20:841-50.
4. Chen C, Li W, Li F et al. Classical and nerve-sparing radical
hysterectomy: an evaluation of the nerve trauma in cardinal
ligament. Gynecol Oncol 2011 Dec 29.
5. Magrina JF, Pawlina W, Kho RM, Magtibay PM. Robotic
nerve-sparing radical hysterectomy: feasibility and technique. Gynecol Oncol 2011;121:605-9.
6. Greimel ER, Winter R, Kapp KS, Haas J. Quality of life and
sexual functioning after cervical cancer treatment: a longterm follow-up study. Psychooncology 2009;18:476-82.

7. Herzog TJ, Wright JD. The impact of cervical cancer on


quality of life: the components and means for management.
Gynecol Oncol 2007;107:572-7.
8. Lalos O, Lalos A. Urinary, climacteric and sexual symptoms
one year after treatment of endometrial and cervical cancer.
Eur J Gynaecol Oncol 1996;17:128-36.
9. Bruner DW, Lanciano R, Keegan M, Corn B, Martin E,
HanksGE. Vaginal stenosis and sexual function following
intracavitary radiation for the treatment of cervical and
endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1993;27:825-30.

La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 37

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CONGRS

41es Journes de la Socit franaise de mdecine prinatale, Grenoble, 12-14 octobre 2011

41es Journes de la Socit


franaise de mdecine
prinatale
Grenoble, 12-14 octobre 2011
Pierre-Emmanuel Bouet*, Loc Sentilhes*

* Ple de gyncologie obsttrique,


CHU dAngers.

a 41e dition des Journes de la Socit franaise de mdecine prinatale sest tenue
Grenoble du 12 au 14 octobre 2011. Ces journes permettent de runir tous les professionnels
amens prendre en charge le couple mre-enfant.
Elles se sont droules, comme laccoutume,
dans une excellente convivialit et ont t riches
en communications scientifiques. Plusieurs tables
rondes furent organises.
La premire avait pour thme Naissance et
douleur. V. Houfflin-Debarge a rappel que le
ftus, comme ladulte, prsente en rponse une
stimulation douloureuse une rponse comportementale, hmodynamique et hormonale ds le dbut du
2e trimestre. Ces stimulations douloureuses sont
susceptibles davoir des consquences long terme
(altration de la rponse au stress, modifications du
comportement la douleur). Il est donc lgitime de
sinterroger sur la ncessit dune analgsie ftale
pour tous les gestes de mdecine ftale. Si linnocuit probable dun traitement ponctuel permet de
proposer une analgsie ftale (intracordonale, intraamniotique ou intramusculaire) par morphiniques
lors des gestes de mdecine ftale, labsence des
donnes sur les protocoles danalgsie de plus longue
dure incite poursuivre les travaux de recherche
sur le sujet.
J. Golmard a soulign lintrt croissant des techniques dinfiltration continue et des blocs priphriques comme le TAP (Transversus Abdominis Plane)
en analgsie postopratoire aprs csarienne.
Comme nous la montr A. Chantry, sage-femme,
laccompagnement des femmes en continu pendant
le travail (par un proche ou un professionnel de
sant), lutilisation de bains chauds en 1re partie
du travail et le recours des injections sous-cuta-

nes ou intradermiques deau strile en regard du


sacrum peuvent tre considrs comme 3 mthodes
alternatives et complmentaires intressantes dans
lapproche non mdicamenteuse de la douleur en
salle de naissance.
La deuxime table ronde abordait le thme des
Urgences en salle de naissance. F. Sergent est
revenu sur les extractions instrumentales difficiles,
notamment en mettant en garde sur leur ralisation, tant par forceps que par ventouse, lors dune
prsentation ftale non engage. Il a soulign les
travaux actuels de recherche concernant lintrt
de lchographie transprinale pour le diagnostic
dengagement dune prsentation cphalique, le
but de lchographie transprinale tant alors de
complter lexamen clinique pouvant tre dfaillant dans certaines situations difficiles, comme la
prsentation la partie haute. Il a rappel quil existe
moins dchecs dextraction avec les forceps quavec
les ventouses, que les ventouses apparaissent moins
dltres sur le prine que les forceps et, enfin,
contrairement la notion classiquement vhicule, il
ne semblerait pas que les spatules soient plus dltres sur le prine maternel que les ventouses.
A.M. Aguilar, invit de la clinique de la Trinit de
Buenos Aires, a reprcis, partir dune large revue
de la littrature, quaucune des procdures communment appliques en salle daccouchement sur
des nourrissons ns avec du liquide amniotique
mconial (amnio-infusion, aspiration intrapartum
ou aspiration postnatale) nest effective ou utile
pour diminuer ou prvenir le syndrome dinhalation
mconiale. Chacune de ces procdures comporte
un risque potentiel et ne devrait pas tre effectue
en routine lors dun accouchement avec un liquide
amniotique mconial.

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CONGRS

La dernire table ronde abordait le thme des


Cardiopathies congnitales. G. Blaysat a
rappel que toutes les cardiopathies congnitales
dpistes chez le ftus et pouvant conduire une
urgence nonatale (transposition des gros vaisseaux
[TGV], coarctation de laorte, atrsie pulmonaire
septum intact ou associ une communication
interventriculaire [CIV], forme svre de ttralogie
de Fallot) doivent tre transfres in utero vers un
centre mme de prendre en charge totalement une
dcompensation prcoce. Les cardiopathies avec
shunt gauche-droite tels les CIV et les canaux atrioventriculaires auront un contrle postnatal de leur
cardiopathie la sortie de la maternit. Une analyse
chromosomique est systmatiquement conseille
pour toute cardiopathie congnitale hormis la
TGV. La recherche danomalies extracardiaques est
indispensable pour lidentification de cardiopathies
syndromiques et pour cibler un dpistage gntique
ventuel.
F. Goffinet a expos une partie des rsultats prliminaires, non encore publis, de la cohorte EPICARD
(pidmiologie des enfants ou ftus porteurs de
cardiopathies congnitales) lors de ces journes.
Il sagit dune enqute de cohorte en population,
portant sur tous les enfants ayant une cardiopathie
congnitale dans la population des mres rsidant
Paris ou dans la petite couronne (92, 93, 94) et ns
entre le 1er mai 2005 et le 30 avril 2008, soit une
population de 300000 naissances. Les enfants ns
vivants et non dcds sont revus systmatiquement
par un mdecin 1 an de vie. Ainsi, 2867 cas ont t
inclus avec un suivi 3ans et 7ans. Les objectifs
de ltude sont :
disposer de donnes en population sur la prvalence, le diagnostic prnatal, la prise en charge
nonatale et le diagnostic en priode postnatale ;
valuer la mortalit infantile, la morbidit
cardiaque et gnrale et le dveloppement psychomoteur des enfants ;
identifier les facteurs lis au pronostic comme le
diagnostic prnatal et la prise en charge prinatale.
L. Iserin est revenu sur lavnement de la chirurgie
cardiaque congnitale depuis les annes 1960, qui
permet aujourdhui 80% des enfants ns avec
une malformation cardiaque datteindre ladolescence et lge adulte. Cette nouvelle population
dadultes ayant une cardiopathie congnitale crot et
les problmes auxquels sont confronts ces patients
sont multiples, soit strictement cardiologiques (rythmiques, hmodynamiques, cardiopathies acquises:
hypertension artrielle, maladie coronaire et valvulaire), soit mdicaux gnraux (grossesse, contra-

ception, mode de vie, etc.). Leur prise en charge dans


des units spcialises se structure.
La controverse avait pour thme : Pour ou contre
la csarienne en cas de grande prmaturit.
B. Langer sest appuy sur les rsultats de ltude
Epipage 1997 pour montrer quil tait impossible
aujourdhui de conclure quant aux bnfices ventuels de la csarienne comme de la voie basse en cas
de grande prmaturit. De nombreux biais devraient
tre pris en compte (ge gestationnel, grossesse
unique ou multiple, prsentation, tiologie de la
prmaturit, tat trophique du ftus) et les tudes
dont on dispose ce jour sont toutes critiquables,
soit parce quelles prsentent ces biais potentiels,
soit par un manque de puissance. F. Sergent a rappel
que les essais contrls randomiss sur le sujet
sont quasi inexistants. Seules des tudes observationnelles de cohorte sont disponibles. Elles nont
pour la plupart pas russi dmontrer un intrt,
en termes damlioration du pronostic prinatal,
dune politique de csarienne systmatique vis-vis de la grande prmaturit isole. La morbidit de
lopration csarienne, notamment en cas de ralisation dune hystrotomie corporale, souvent rendue
ncessaire par la situation de la grande prmaturit
doit tre souligne. Cest sur ces arguments que
le National Institute for Clinical Excellence (NICE)
sest fond, en 2004, pour ne pas recommander la
csarienne de principe chez les enfants prmaturs.
Plusieurs socits savantes se sont runies lors de
ces journes : la Socit de psychologie prinatale,
la Socit pour ltude de lhypertension artrielle
pendant la grossesse, le Groupe dtude grossesse
et addiction.
Plus de 100 communications libres ou exposs didactiques ont eu lieu pendant ces 3 jours et 89 posters
ont t exposs. De nombreuses thmatiques ont
donc t abordes, notamment autour des rseaux
de prinatalit, des hmorragies de la dlivrance, du
diagnostic antnatal, de la prmaturit, de la prise
en charge nonatale, etc.
Ces journes de prinatalit furent loccasion dapporter des lments nouveaux concernant des sujets
pourtant bien connus, mais toujours controverss.
Enfin, nous ne pouvions revenir sur ces journes sans
parler du magnifique et mouvant hommage rendu
par D. Riethmuller J.P. Schaal disparu il y a 1 an.
Les prochaines Journes de mdecine prinatale
auront lieu Montpellier du 17 au 19 octobre
2012. cette occasion, diffrentes tables rondes
seront prvues : La peur en mdecine prinatale, Laccouchement revisit et La
trisomie 21. 

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Nouvelles
de lindustrie pharmaceutique

Communiqus des confrences de presse, symposiums,


manifestations organiss par lindustrie pharmaceutique

Des livrets pour lobservance,


cl dun asthme contrl
Conus sous la direction scientifique du Pr Michel Aubier
(Inserm U700, hpital Bichat-Claude-Bernard Paris),
Asthme et grossesse dune part, Asthme et obsit dautre
part, compltent la collection des carnets MSD/Asthme.
Ces 2 nouveaux carnets, destins aux patients, sont
dautant bienvenus que la grossesse aggrave lasthme
dans 25% des cas et lobsit, dont la prvalence est
croissante, favorise la survenue dun asthme. Le contrle
de la maladie tant lobjectif principal bien sr et le traitement, par paliers, fonction de ce contrle, total, partiel ou
absent. Avant de dcider de passer un palier suprieur,
il convient donc de sassurer quil sagit bien dun asthme,
prvient le Pr Aubier, que lenvironnement est matris,
les comorbidits attnues et lobservance assure.
ces conditions, 90% des asthmatiques sont contrls.
Les carnets MSD/Asthme, raliss en partenariat avec lassociation Asthme et allergies*, devraient faciliter le dialogue
entre professionnels de sant et patients asthmatiques
et ainsi concourir amliorer lobservance. En quelques
minutes de lecture, les patients y trouvent les informations
essentielles leur cas particulier, pour ensuite poser des
questions plus pertinentes en consultation, une pierre
ldifice dune prise en charge optimise.
Ils permettent aussi de combattre un certain nombre dides
reues comme linterruption ncessaire des mdicaments
pendant la grossesse ! Les traitements de fond comme les
bta-agonistes de courte dure daction ont fait la preuve
de leur innocuit.
Trois 12% des femmes enceintes sont asthmatiques et si
lvolution de la maladie cette priode est variable (stable
1 fois sur 2, amliore dans 25% des cas et aggrave
sinon), il est certain que lasthme est associ un risque
plus lev dhypertension artrielle gravidique et probablement de prclampsie. Par ailleurs, le risque pour le
ftus de retard de croissance intra-utrin, de petit poids
de naissance et de prmaturit est accru. Un bon contrle
de lasthme est par consquent requis, toujours la dose
minimale efficace. Ce carnet comporte encore un rappel
des mesures dhygine de vie au cours de la grossesse et
aprs laccouchement.
Le deuxime carnet pointe les liens entre lasthme et lobsit: plusieurs tudes suggrent que les personnes obses
ont un risque plus lev dasthme et plus d1 asthmatique
sur 6 est obse (16% versus 10 dans la population gnrale). Ils sont de plus moins bien contrls, ont davantage de symptmes nocturnes et une moindre tolrance
leffort. Lasthme est aujourdhui lune des principales
comorbidits lies lobsit, au mme titre quun diabte
ou une hypertension artrielle. Asthme et obsit donne
galement des conseils pratiques pour favoriser la perte de

poids, dont la pratique dune activit physique rgulire


(qui nest surtout pas contre-indique), contributive dune
amlioration de la maladie asthmatique.
* Association Asthme et Allergies, 0 800 19 20 21.
www.asthme-allergies.org
Dr Brigitte Blond

Une premire pilule monophasique


lestrogne naturel
Thramex (Teva) a mis sur le march le 5 dcembre 2011
la premire et la seule pilule monophasique lestrogne
naturel, Zoely, contenant 24 comprims actifs, dune
association de 2,5 mg de nomgestrol actate et 1,5 mg
destradiol et 4 comprims placebo.
Aprs la commercialisation en 2009 dune pilule associant
valrate destradiol et dinogest en un schma quadriphasique, cette nouvelle pilule naturelle combine un
progestatif connu de longue date (Lutnyl) et lestradiol
en un schma monophasique pour une gestion simplifie
de la conduite tenir en cas doubli.
Ce progestatif, dont lactivit antigonadotrope est slective et puissante, est relativement proche de la progestrone
naturelle, qualifi de neutre, observe le Dr Gabriel Andr,
en raison de son activit antiandrognique modre, de
son absence dactivit estrognique, andrognique ou
minralo-glucocorticode.
Autre atout de cette nouvelle pilule, sa demi-vie, longue,
qui accrot la scurit contraceptive ; un oubli tant alors
plus facilement pardonn. Enfin, la tolrance est meilleure : avec 4 jours darrt seulement, les hmorragies de
privation sont moins abondantes, en volume et en dure (3
4 jours en moyenne versus 5 jours pour drospirnone/
EE). Quant au syndrome prmenstruel (douleurs pelviennes,
cphales, tensions mammaires, ballonnements, recours
aux antalgiques), il est de facto moins intense, fentre
raccourcie aidant.
Les contre-indications de Zoely sont les mmes que pour
nimporte quelle autre pilule, et ce quelle que soit la qualit
de lestrogne. Des antcdents d'embolie pulmonaire ou
de phlbite (pour la composante estrognique), dinfarctus
du myocarde ou dAVC restent une contre-indication pour
le progestatif. En plus des contre-indications, il convient
de tenir compte aussi des facteurs de risque intrinsques
qui, associs ou rvls par lenvironnement, permettent
datteindre le seuil de risque au-del duquel surviennent
les accidents, souligne le Dr Christian Jamin. Ainsi, une
immobilisation force, un voyage en avion ou la prise dune
pilule peut dclencher une phlbite chez une femme a
priori indemne de facteurs de risque.
Ces produits biologiques se conoivent uniquement en

40 | La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012


LG 2012-02.indd 40

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population gnrale, quand le niveau spontan de risque


est faible, dans lespoir de ne pas rvler de facteurs intrinsques jusquici inconnus, indique-t-il. Une neutralit
bienveillante est recherche, en particulier pour les accidents thromboemboliques dont la moiti survient chez
des femmes dnues de facteurs de risque, parce quil est
impossible de dterminer lavance leur polymorphisme
gntique dfavorable sur un interrogatoire ou un dosage
biologique. Pour rduire le risque de phlbite, mieux vaut
agir sur la rvlation environnementale (ne pas donner la
pilule une femme qui vient daccoucher par exemple) ou
tabler sur des pilules lestrogne naturel qui lvent peu
le seuil de risque (parce que mtaboliquement neutres,
impact hpatique faible, au moins vis--vis des marqueurs
de la coagulation). Reste en apporter la preuve clinique.
Dr Brigitte Blond

Traitement mdicamenteux
de lostoporose
postmnopausique: actualisation
des recommandations
(Daprs la communication du Dr Karine Briot, Paris,
au 24 e Congrs de la SFR, 11-14 dcembre 2011,
abstract R-01)
Des donnes rcentes sur lpidmiologie des fractures,
la mise disposition par lOrganisation mondiale de la
sant du FRAX, des donnes sur lutilisation long terme
des traitements de lostoporose et la mise disposition
de nouveaux traitements ont entran lactualisation des
recommandations sur le traitement de lostoporose postmnopausique de la Haute Autorit de sant (HAS) et de
lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant (Afssaps), dont la dernire version date de 2006.
Sous lgide de la section Os de la Socit franaise de
rhumatologie (SFR) et du Groupe de recherche et dinformation sur les ostoporoses (GRIO), un groupe de travail a
t constitu et une charge de projet (le DrKarine Briot) a
ralis une analyse systmatique de la littrature depuis la
publication des recommandations prcdentes en suivant
la mthodologie de recherche valide par lHAS et lAfssaps
(420articles ont t analyss). Ces recommandations, qui

ont t prsentes en avant-premire la SFR, sont dclines en 4orientations:


dans lvaluation du risque de fracture, la notion de
fracture svre a t redfinie et comprend dsormais
les fractures des extrmits suprieures du fmur et de
lhumrus, les fractures vertbrales, du pelvis, du fmur
distal, de 3ctes simultanes et du tibia proximal. Le FRAX
est utile dans les fractures non svres et en cas de T-score
suprieur 3 en choisissant une valeur correspondant
au risque calcul des femmes de mme ge ayant dj eu
une fracture. Le dpistage de lostoporose avec valuation
radiographique, ou VFA, est recommand chez les patientes
prsentant des facteurs de risque de chute. Enfin, le dosage
srique de la vitamine D est toujours dactualit, avec pour
objectif un taux de 25(OH)D dau moins 30ng/ml;
les recommandations thrapeutiques tiennent compte du
seuil dintervention chez les patientes avec ou sans fracture,
donnent le choix entre les traitements ayant une AMM
en 2010. En cas de fracture svre, sont indiqus lacide
zoldronique en premire intention en cas de fracture
de lextrmit suprieure du fmur , lalendronate et le
risdronate. Le dnosumab et le ranlate de strontium
sont indiqus en deuxime intention, et le triparatide en
prsence dau moins 2fractures vertbrales. On retrouve
ces mmes molcules en cas de fracture vertbrale, de
fracture mineure (poignet, autres sites) et de facteur(s)
de risque dostoporose et/ou de chute de moins de 1an
(avec T-score3 ou>3 et FRAX positif). Sy ajoutent le
raloxifne et libandronate, except chez les sujets risque
de fracture priphrique (ge70ans ou 2 des facteurs
suivants: T-score fmoral3, facteurs de risque de chute,
antcdents de fracture non vertbrale). Le traitement
hormonal est quant lui indiqu en cas de troubles du
climatre, de mnopause rcente et de fracture mineure
ou de T-score bas, ou aprs fracture vertbrale en cas
dintolrance ou dchec des autres traitements;
le suivi des traitements est prcis avec lindication des
radiographies, de lostodensitomtrie et du dosage des
marqueurs du remodelage;
la dure des traitements a t redfinie: la dure minimale
recommande est de 3 5ans, suivie dune rvaluation
qui dfinit la conduite tenir la fin de cette priode.
Dr J.P. Madiou

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La Lettre du Gyncologue n368-369 - janvier-fvrier 2012 | 41

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AGENDA

mars mai | 2012

28-30 mars 2012 Facult de mdecine, ClermontFerrand Pdagogie des nouvelles techniques interventionnelles: chirurgie et radiologie. Renseignements:
secrtariat scientifique, Dr Revaz Botchorishvili (b.revaz@
cice.fr), PrLouis Boyer (lboyer@chu-clermontferrand.fr), Dr
Benoit Rabischong (brabischong@chu-clermontferrand.fr),
CHU de Clermont-Ferrand. Secrtariat administratif: 21,
rue de la Varenne, 63122 Ceyrat. Tl. : 33 (0)4 73 61 51 88.
Fax : 33 (0)4 73 61 51 39. E-mail : contact@agence-mo.com
29 mars 2012 Domaine de lAmiraut, Deauville
Cercle de vidochirurgie gyncologique.
29-30 mars 2012 Domaine de lAmiraut, Deauville
12es Journes gncologiques, pdiatriques et obsttricales
modernes. Renseignements : JPCOM, 1, rue Isidore-Pierre,
14000 Caen. Tl. : 02 31 27 19 18. Fax: 02 31 27 19 17.
E-mail: ingrid.laisne@jpcom.fr Internet : www.jpcom.fr
29 mars-1er avril 2012 Palais des Congrs de Morzine
17es Journes de mdecine ftale. Renseignements:
P.COM.B, 6, rue du Gast, 78100 Saint-Germain-en-Laye.
Tl. : 01 34 51 29 85. Fax : 01 34 51 29 86. E-mail:
jpcomb@wanadoo.fr
20-21 avril 2012 Paris, Cordeliers de luniversit Pierre
et Marie Curie lOdon 7 e journe scientifique de
lInstitut Sexocorporel International-Jean-Yves Desjardins

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(ISI). Latelier dapprofondissement du vendredi matin


20avril fera le point sur Les avances des neurosciences
en sexualit humaine. Les sances plnires du samedi
matin 21avril porteront sur La grille dvaluation selon
de modle de sant sexuelle. Loutil clinique du praticien,
La logique du systme: de lanamnse au diagnostic
et La prise en charge sexologique : dmarche thrapeutique et traitement. Le samedi aprs-midi sera consacr
aux ateliers de perfectionnement. Inscription sur www.
sexocorporel.com
9-11 mai 2012 Htel Negresco, Nice 9e Congrs
international de gyncologie obsttrique et de reproduction de la Cte dAzur. Renseignements: secrtariat dorganisation, Andr Bongain. Tl.: 33(0)4
92 03 61 05/08. Fax : 33(0)4 92 03 65 63. E-mail:
abongain@yahoo.fr. Inscription : Creative Spirit,
Magali Liotier, 11-13, avenue Isola-Bella, 06400
Cannes. Tl. : 33(0)4 97 06 39 39. Mobile : 33 (0)6
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de pseudo particules virales non infectieuses. FORME PHARMACEUTIQUE* : Susp. inj. en ser. prremplie, trouble blanche. DONNES CLINIQUES : Indication thrapeutique : Prvention des lsions prcancreuses du col de lutrus
et du cancer du col de lutrus dus certains types oncognes dHPV partir de lge de 9 ans. Cf Mises en garde et prcautions demploi et Proprits pharmacodynamiques pour des informations importantes concernant les donnes
soutenant cette indication. Cervarix doit tre administr selon les recommandations officielles. Posologie et mode dadministration* : 3 doses selon schma : 0, 1 et 6 mois. Ncessit dune dose de rappel non tablie. Si flexibilit du
schma de vaccination ncessaire : possibilit dadministrer la 2nde dose entre 1 et 2,5 mois aprs la 1re, et la 3me dose entre 5 et 12 mois aprs la 1re. Voie IM deltode. Contre-indications : Hypersensibilit aux substances actives ou
lun des excipients. Diffrer ladministration en cas de maladie fbrile aigu svre. La prsence dune infection mineure nest pas une contre-indication. Mises en garde spciales et prcautions demploi* : Lors de la dcision de
vacciner une femme : prendre en compte son risque davoir t prcdemment expose aux HPV et le bnfice potentiel de la vaccination. Ncessit de disposer dun traitement mdical appropri et dassurer une surveillance pour le cas
rare o surviendrait une raction anaphylactique suivant ladministration. Une syncope peut survenir lors de la vaccination (raction psychogne linjection) et peut saccompagner de signes neurologiques comme un trouble transitoire
de la vision, des paresthsies et des mouvements tonico-cloniques ; prendre les mesures ncessaires afin dviter des blessures. Ne pas administrer par voie intravasculaire ou intradermique. Voie SC : Pas de donnes disponibles.
Sujets prsentant une thrombocytopnie ou un trouble de la coagulation : Administrer avec prcaution (risque de saignement). Protge uniquement contre les maladies dues aux HPV de types 16 et 18 et dans une certaine mesure contre
les maladies provoques par certains autres types dHPV oncognes apparents. Continuer prendre des mesures de prcaution vis--vis des MST. Utiliser uniquement en prvention. Pas deffet sur les infections HPV en cours ni sur
des maladies cliniques prexistantes dues aux HPV. La vaccination ne remplace pas le dpistage rgulier du cancer du col de lutrus, selon les recommandations locales. Une rponse immunitaire protectrice peut ne pas tre obtenue
chez tous les sujets vaccins. Une rponse immunitaire satisfaisante peut ne pas tre obtenue chez les sujets immunodprims. Pas de donnes permettant linterchangeabilit de Cervarix avec dautres vaccins HPV. Interactions avec
dautres mdicaments et autres formes dinteractions* : Si administration simultane avec un vaccin combin de rappel dTca ou dTca-P ou avec un vaccin combin contre lhpatite A et lhpatite B : injections en des sites diffrents
en accord avec les recommandations en vigueur. Grossesse* : Vaccination non recommande. Allaitement* : nutiliser que si les avantages potentiels lemportent sur les risques ventuels. Effets indsirables* : Essais cliniques : Trs
frquent : cphales, myalgie, ractions au site dinjection incluant douleur, rougeur et gonflement, fatigue. Frquent : troubles gastro-intestinaux incluant nauses, vomissements, diarrhe et douleur abdominale, prurit, ruption cutane,
urticaire, arthralgie, fivre ( 38 C). Peu frquent : sensation vertigineuse, infection des voies respiratoires suprieures, autres ractions au site dinjection telles que induration, paresthsie locale. Surveillance post-commercialisation :
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FR/CER/0043a/11 - Janvier 2012 Laboratoire GlaxoSmithKline

Recommandations officielles : AVIS DU COMITE TECHNIQUE DES VACCINATIONS et du CONSEIL SUPERIEUR DHYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE, SECTION DES MALADIES TRANSMISSIBLES relatif la vaccination contre les
papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18 (sances du 9 mars 2007) Rappellent leur recommandation dorganiser le dpistage des lsions prcancreuses et cancreuses du col de lutrus par frottis cervico-utrin sur
lensemble du territoire, la vaccination contre les papillomavirus 16 et 18 ne pouvant sy substituer ; Rappellent leur recommandation pour que des actions dinformation et de formation soient dveloppes en direction des
professionnels de sant sur la complmentarit de la vaccination et du dpistage ainsi que sur la faon daborder le thme de la sexualit avec leurs jeunes patientes ; Rappellent leur recommandation pour quune campagne
de communication visant promouvoir le dpistage du cancer du col de lutrus et rappeler son intrt, aussi bien chez les femmes vaccines que chez les femmes non-vaccines, soit mise en place par lautorit sanitaire ;
Recommandent, dans la perspective de la prvention des lsions prcancreuses et cancreuses du col de lutrus ainsi que de la prvention des condylomes vulvaires, la vaccination des jeunes filles de 14 ans,
afin de protger les jeunes filles avant quelles ne soient exposes au risque de linfection HPV ; Recommandent que le vaccin soit galement propos aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 23 ans qui nauraient
pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans lanne suivant le dbut de la vie sexuelle, proposition qui pourrait tre faite loccasion dune primo-prescription de contraception, dun recours une pilule du lendemain, dune
consultation pour tout autre motif ; Recommandent llargissement des dispositifs actuels pour permettre une prise en charge financire des adolescentes souhaitant tre vaccines sans avis parental ; Recommandent quil
soit expliqu par le mdecin et avant la vaccination la ncessit et les modalits du dpistage, le schma de vaccination, labsence prfrable de grossesse au cours du mois suivant chaque injection, labsence defficacit sur la
prvention denviron 30 % des cancers, lventualit quun rappel devienne ncessaire et quil soit remis un document crit indiquant la date laquelle devra tre fait le premier dpistage ; Demandent que des tudes dimpact
en sant publique soient menes dans les domaines suivant : tolrance ; surveillance des malformations congnitales chez les enfants des femmes qui auraient t vaccines par erreur pendant la grossesse ou ayant dmarr une
grossesse immdiatement aprs la vaccination ; dure de protection ; incidence des lsions cancreuses et prcancreuses ; mergence de nouveaux gnotypes oncognes et cologie des gnotypes dHPV ; protection croise avec les
gnotypes autres que 16 et 18 ; impact de la vaccination sur le dpistage et impact de la vaccination sur les comportements de prvention des infections sexuellement transmissibles ; Souhaitent que soit cr un centre national
de rfrence consacr aux papillomavirus ; Demandent que des tudes soient menes spcifiquement sur la vaccination chez les jeunes filles et jeunes femmes immunodprimes ; Rappellent que lutilisation du prservatif
participe la prvention des autres infections sexuellement transmissibles ; la prennit des campagnes de promotion de lutilisation de ces prservatifs doit donc tre assure. Avis du Haut Conseil de la sant publique relatif
la vaccination contre les infections papillomavirus humains des jeunes filles ges de 14 23 ans - 17 dcembre 2010 Rappelle les recommandations dj formules par le Comit technique des vaccinations et le
Conseil suprieur dhygine publique de France, section des maladies transmissibles dans leur avis du 9 mars 2007, et notamment : - la ncessit dorganiser le dpistage des lsions prcancreuses et cancreuses du col
de lutrus sur lensemble du territoire, la vaccination contre les HPV 16 et 18 ne pouvant sy substituer ; - la ncessit de faire obligation aux firmes produisant ou amenes produire un vaccin HPV de promouvoir simultanment dans
leur communication lutilisation de ce vaccin et le dpistage des lsions du col de lutrus et de mentionner labsence defficacit sur la prvention de lensemble des cancers du col de lutrus. Considre que dans ltat actuel des
connaissances, et dans le cadre de la stratgie de vaccination contre les infections papillomavirus humains des jeunes filles ges de 14 23 ans, il ny a plus lieu de recommander de faon prfrentielle lun des
deux vaccins. Il rappelle que les deux vaccins disponibles contre les infections par les HPV ne sont pas interchangeables, et que toute vaccination initie avec lun deux doit tre mene son terme avec le mme vaccin.

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