Diagnóstico Periodontal

Diagnstico Periodontal
2010
1. Introduo
2010
A doena periodontal encontra-se, actualmente, entre as doenas orais mais

prevalentes e a principal causa de perda dentria nos adultos e definida
como uma inflamao dos tecidos periodontais com origem infecciosa que
pode resultar na perda de tecido de suporte dos dentes afectados e
eventualmente na perda destes dentes (1;2). A forma mais destrutiva da
doena periodontal a periodontite que, segundo a definio da Center for
Disease Control (CDC) (3) tem uma prevalncia acima de 70% entre os adultos
alemes (4) Sabendo que esta patologia est relacionada com a idade (5) e
com o nvel socioeconmico (6) e tendo a populao portuguesa um menor
nvel scio-econmico e estando mais envelhecida do que a populao alem,
ser de esperar uma maior prevalncia de periodontite e de edentulismo parcial
ou total.
Dada a importncia das doenas periodontais tanto numa perspectiva
individual como social impe-se uma atitude preventiva, tanto primria como
secundria. A preveno primria sem dvida prioritria, dado o carcter
irreversvel das leses periodontais acumuladas e a natureza das alteraes
sistmicas a elas associadas. A preveno secundria bem sucedida permite
arrestar a progresso da doena preservando os dentes remanescentes e
reverter algumas das alteraes sistmicas (7).
Atendendo ao exposto nos pargrafos anteriores podemos concluir que a
periodontite uma entidade patolgica que necessita dum diagnstico
criterioso e atempado de modo estabelecer um plano de tratamento adequado
condio para suster a sua progresso e prevenir maior perda tecidos e
minimizar ou evitar a perda dentria.
O objectivo dos procedimentos de diagnstico periodontal fornecer ao clnico
informao no-enviesada acerca do tipo, gravidade e localizao da doena
periodontal (8).
Por definio diagnstico mdico a denominao dada a uma condio ou
doena identificada pelos seus sinais, sintomas e pelos resultados de vrios
2010
procedimentos de diagnstico e os critrios de diagnstico designam uma

combinao de sinais, sintomas e resultados de testes que permitem ao clnico
verificar o diagnstico da respectiva doena (9). Um diagnstico correcto
obtido pela anlise criteriosa dos dados obtidos durante a anamnese,
observao
cuidadosa
da
cavidade
oral,
exame
periodontal,
exame
radiogrfico e testes laboratoriais quando indicados.

As queixas mais frequentes dos doentes patologia periodontal variam conforme
a gravidade da doena, desde as situaes de gengivite (no se encontra
destruio ssea) nas quais a queixa mais frequente a hemorragia gengival
durante a escovagem e o seu diagnstico no acarreta dificuldades de maior,
at s situaes de periodontite em as queixas dominantes so a mobilidade
dentria, o aparecimento de diastemas e a formao de abcessos periodontais
com supurao, sintomas que ocorre apenas na fase tardia da doena quando
o diagnstico da doena bvio.
A grande dificuldade a identificao factos biolgicos de ocorrncia precoce
que permitam prever a evoluo da doena periodontal numa fase em que ela
ainda no aparente, dessa forma permitir estabelecer um diagnstico
precoce, um prognstico fivel e um plano de tratamento adequado.
Objectivos:
Esta reviso bibliogrfica tem por objectivo a sistematizar os conceitos tericoprticos associados ao diagnstico periodontal, pois parece-nos de grande
importncia o domnio dos mtodos de diagnstico clnico e o conhecimento
das suas limitaes
Esta monografia no pretende ser uma reviso extensa da literatura publicada
sobre diagnstico periodontal mas um documento de interesse pedaggico que
permita aos alunos recapitular conhecimentos apreendidos durante o curso no
mbito da periodontologia clnica.
2010
2. Materiais e Mtodos
2010
Foram desenvolvidas pesquisa na Entrez PubMed MEDLINE, com o objectivo de

obter de artigos, em texto integral, de elevado valor cientfico em revistas indexadas e
peer-reviewed. Dos artigos obtidos foram seleccionados aqueles cujo contedo se
revelou pertinente para atingir os objectivos a que nos propusemos.
2010
3. Desenvolvimento
2010
Procedimentos de diagnstico
1 Entrevista ao doente - Anamnese
Anamnese do grego Ana (trazer de novo) e mnesis (memria) conjunto de
informaes dadas ao mdico pelo paciente, mediante interrogatrio, sobre o
seu passado clnico e a histria da sua doena. Estas informaes resultam
duma entrevista realizada pelo mdico ao seu paciente e que tem por objectivo
relembrar ao doente todos os factos relacionados com a doena. Assim a
anamnese constitui o ponto inicial no diagnstico de uma doena.
A entrevista do paciente na consulta periodontal dever incluir informaes
sobre o profissional de sade (referenciador) que nos enviou o doente, sempre
que tal situao ocorra, a queixa principal, sintomas e histria mdica e
odontolgica. O referenciador poder ser contactado, nomeadamente nos
casos de existirem determinadas patologias como a leucemia ou o vrus da
imunodeficincia humana (HIV), de modo a obter uma histria mdica precisa e
completa.
A queixa principal do paciente deve ser registada. Interessa referir que nas
condies doena periodontal inflamatria crnica a dor geralmente no
constitui queixa principal, alm disso estes indivduos podem-se habituar aos
sintomas de doena periodontal e no referi-los a no ser que se trate de
mobilidade acentuada, avulso espontnea, mau hlito e sangramento
abundante espontneo. Assim a histria da queixa principal consiste em obter
informaes mais especficas sobre os sintomas periodontais periodontais.
A consulta de diagnstico periodontal dever ter ter o seguinte protocolo
1. Anamnese fundamental o conhecimento da condio mdica passada e
actual, assim como determinados comportamentos e hbitos antes de se
empreender o exame clnico e de delinear o plano de tratamento, pois algumas
condies clnicas como certas doenas cardacas, vasculares, diabetes e
determinadas medicaes como alguns anti-hipertensores (bloqueadores dos
2010
canais de clcio) e hidantoinatos, assim como o tabagismo e abuso de drogas,

podem ter efeito na situao oral, implicar alteraes no plano de tratamento e
condicionar os tratamentos a realizar. Quando as informaes fornecidas pelo
doente
forem
incoerentes
ou
insuficientes
ser
necessrio
consultar
directamente o mdico assistente para colmatar as lacunas de informao e

melhor esclarecer a situao clnica do doente.
Proceder-se- ao registo e avaliao da histria dentria e periodontal, bem
como a situao dentria e periodontal actual e tambm da queixa principal ou
do motivo da consulta. Informaes sobre o passado de cuidados dentrios e
periodontais e exames radiogrficos podem ser teis.
2 Observao as
estruturas
extra-orais
devem
ser
examinadas
avaliadas. Os lbios, queixo, e enchimento facial, assim como a articulao

temporomandibular e estruturas associadas, devem ser avaliados.
Tambm devem ser examinados e avaliados os tecidos e estruturas intra-orais,
incluindo a mucosa oral, os msculos da mastigao, lbios, soalho da boca,
lngua, glndulas salivares, palato e da orofaringe.
Os dentes e as prteses devem ser examinados e avaliados.
O exame deve incluir a observao dos dentes, o estado das restauraes,
cries, mobilidade dentria, posio dos dentes, condio oclusal, relaes
interdentrias, sinais de hbitos para-funcionais e, quando aplicvel o status
pulpar.
A quantidade e distribuio de placa e clculo devem ser determinadas.
A presena de leses de furca radicular e a sua caracterizao deve ser
valorizada.
Os tecidos moles periodontais, incluindo os tecidos peri-implantares, devem ser
examinadas. Tambm deve ser avaliada a presena e os tipos de exsudado.
3 Testes de Diagnstico Periodontal A Profundidade sondagem, a
2010
retraco gengival, o nvel de aderncia e a hemorragia ps-sondagem devem

ser avaliados e registados de forma clara e precisa de modo a ser acessvel
aos colegas. .
Os tecidos mucogengivais e as suas relaes com as estruturas adjacentes
devem ser avaliadas para identificar as alteraes ou anormalidades do tecido
queratinizado, inseres anormais freio, e outras anormalidades do tecido.
Deve ser utilizadas radiografias actuais e de boa qualidade, adequadas s
necessidades de diagnstico do paciente, para uma correcta avaliao e
interpretao do estado do periodonto e dos implantes dentrios, quando
existentes.
Alm dos mtodos convencionais de avaliao, inspeco visual, sondagem e
exames radiogrficos, a condio periodontal do paciente pode justificar a
utilizao de outros meios auxiliares de diagnstico. Estes incluem, mas no
esto limitados a, avaliaes biolgicas, microbiana e mtodos de imagiologia
avanada ou outros ensaios de laboratrio mdico.
Todos os resultados clnicos relevantes devem ser documentados e registados
na ficha do doente.
A consulta periodontal dever prosseguir com a informao do doente e
elaborao do plano de tratamento. Com base nos resultados dos exames,
deve ser proposto e apresentado ao paciente um diagnstico e um plano de
tratamento. Os doentes devem ser informados do processo da doena, dos
planos de tratamento alternativos, de potenciais complicaes, dos resultados
esperados e das suas responsabilidades no tratamento. As consequncias da
absteno de tratamento devem ser explicadas ao paciente.
Consulta de outros prestadores de cuidados de sade de outras reas da
medicina que se ocupem do nosso doente dever ser feita e documentada
quando tal se justifique.
2010
Nesta reviso vamos centrar a nossa anlise nos testes diagnstico, sobretudo
nos testes de diagnstico tradicionais
Duma forma geral os procedimentos de diagnstico tm como objectivo a
rastreio da doena, o diagnstico de doenas periodontais com alguma
complexidade etiolgica, o planeamento e acompanhamento do tratamento. Os
procedimentos de diagnstico tradicionais podem avaliar a inflamao e/ou a
destruio periodontal. A progresso da doena periodontal pode ser avaliada
por intermdio de mediadores bioqumicos, como os mediadores inflamatrios
e produtos resultantes da inflamao, de enzimas do hospedeiro e de produtos
resultantes da destruio tecidular. A caracterizao microbiolgica dos
agentes patognicos tambm pode ser realizada com testes microbiolgicos.
Procedimentos de Diagnstico Tradicionais (PDT)
A avaliao cuidadosa das caractersticas clnicas dos tecidos periodontais
pode proporcionar informaes valiosas sobre o status periodontal de um
paciente. Os Procedimentos de Diagnstico Tradicionais (PDT) so aqueles
que visam quantificar e/ou classificar fenmenos como a inflamao e a
destruio dos tecidos periodontais, moles sem recurso a testes analticos,
histolgicos e microbiolgicos, porm podem recorrer a tecnologias avanadas
para a prossecuo dos seus objectivos como os ultra-sons. (10)
Os PDT so adequados ao diagnstico das doenas periodontais, pois estas
foram caracterizadas com os elementos colhidos pelos PDT ou seja a
inflamao, sondagem dos sulcos/bolsas gengivais e os exames radiolgicos e
tambm so fceis de realizar, os seus custos so baixos e apenas requerem o
treino do observador e boa iluminao.
Um das principais limitaes dos PDT a impossibilidade da deteco precoce
da doena numa fase sub-clnica do processo patognico, ou seja antes do
aparecimento de sinais clnicos que so avaliados pelos PDT. Outra limitao
10
2010
a fraca utilidade dos dados obtidos para efeito de prognstico.

Assim sendo estes mtodos medem, no caso da periodontite, apenas a
destruio acumulada ao longo do curso da doena, constatada esta
destruio feito o diagnstico de periodontite mesmo que a situao tecidular
esteja estvel. Quando diagnosticada a gengivite estes mtodos no nos
fornecem qualquer informao quanto ao risco de progresso para periodontite.
Por outro lado a ausncia de sinais convencionais de doena periodontal, o
periodonto saudvel e estvel (falsos negativos). Assim os mtodos
analticos podero complementar os PDT fornecendo informao adicional
sobre a estabilidade tecidular e risco de alteraes patolgicas num periodonto
clinicamente saudveis.
Tendo em conta estas consideraes e apesar das suas limitaes os PDT
dever-se-o manter como a metodologia padro para diagnosticar as doenas
periodontais e poder estabelecer um plano de tratamento e enquadram-se
razoavelmente nos seguintes critrios: so objectivos e no susceptveis a
interpretaes subjectivas, no dispendiosos, no morosos e devem ser
facilmente utilizados para assegurar o seu uso generalizado
Os PDT avaliam o status periodontal nas suas vertentes clnicas principais:
inflamao e destruio tecidular
1 Inflamao dos tecidos moles
A inflamao dos tecidos moles (gengiva integrada no periodonto) caracterizase pela presena dos sinais cardinais da inflamao: dolor, rubor, tumor, calor
e functio laesa.
A dolor ou dor no constitui a queixa principal de muitas das situaes de
gengivite que encontramos na prtica clnica, porm durante a sondagem ,
frequentemente uma queixa do doente. Este sinal cardinal no passvel de
quantificao dado o seu carcter subjectivo, porm a dor forte referida pelo
paciente quando a sonda penetra o sulco/bolsa fortemente sugestivo
11
2010
inflamao gengival.
O rubor juntamente com a dor um sinal dificilmente quantificvel da
inflamao gengival, embora possa ser detectvel, quando a alterao de cor
intensa e existem zonas da gengiva periodontal onde a ausncia de inflamao
notria e a gengiva apresenta a caracterstica cor-de-rosa plido. Pela
dificuldade que por vezes existe distinguir entre a cor normal e a cor patolgica
da gengiva a alterao de cor da gengiva, embora seja sugestiva de inflamao
no muito usada como critrio de diagnstico.
O tumor, ou seja o aumento de volume notrio, sobretudo ao nvel da gengiva
papilar e manifesta-se ao observador como um edema acompanhado pela
alterao de contorno da gengiva e perda das irregularidades da superfcie da
mucosa (pontilhado tipo casca de laranja). O edema pode ser estimado apenas
indirectamente aquando da sondagem do sulco/bolsa pois parte do aumento da
profundidade sondagem pode resultar do edema da gengiva marginal
(componente falso da bolsa) (11). Quando no existe perda de aderncia o
aumento da profundidade do sulco (falsa bolsa) reflecte apenas o edema da
papila marginal e quando existe perda de aderncia o aumento da
profundidade sondagem representa a destruio do tecido de suporte
associado ao edema .
O aumento de da temperatura da gengiva (calor) ocorre durante os processos
inflamatrios gengivais, conforme foi demonstrado de diferentes investigaes
(12;13) e proposto como teste de diagnstico para a gengivite e de prognstico
para a destruio de osso alveolar (14)
Os 4 sinais cardinais da inflamao que se observam na gengivite resultam,
principalmente das alteraes vasculares que se verificam nos processos
inflamatrios, como a vasodilatao e consequente aumento do fluxo
sanguneo, e fragilidade vascular. Associadas a estes processos inflamatrios
ocorrem ulceraes da parede mucosa da bolsa. Desta associao de
condies resulta um aumento da quantidade de fludo crevicular e da
12
2010
ocorrncia da hemorragia associada sondagem do sulco gengival.

I - Hemorragia ps-sondagem (HPS)
O sangramento gengival um sinal objectivo de inflamao na gengiva e
tecidos conjuntivos e a HPS uma ferramenta fivel para o diagnstico da
inflamao gengiva, enquanto o no-sangramento no um critrio fivel para
o diagnstico de sade gengival (15). O sangramento ocorre, em grande parte
por causa das micro-ulceraes no epitlio que reveste a parede de tecido
mole da bolsa periodontal. O sangramento gengival no permite distinguir entre
as diferentes formas de doenas periodontais e no patognomnico de
qualquer uma nem est associado a uma flora bacteriana periopatognica (16),
de facto, a HPS est associada com diferentes doenas periodontais, como a
gengivite aguda gengivite ulcerativa necrosante, periodontite agressiva,
periodontite crnica e periodontite refractria, porm a hemorragia ligeira pode
ser um sinal precoce de gengivite antes do edema e da vermelhido da
gengiva (17).
Quanto perspectivamos a HPS como teste prognstico positivo para a
progresso da doena periodontal este revela-se de pouca utilidade, pois o seu
valor preditivo positivo baixo (6%) enquanto o valor preditivo negativo alto
(98%), desta forma a ausncia de HPS sinal de baixo risco de progresso da
doena, mas a presena de HPS no indicadora de alto risco de progresso
(18).
A - Tcnicas de avaliao da HPS
O tipo de sonda mais adequado para o diagnstico periodontal, deve ser fina e
ter extremidade arredondada.
O modo de sondar para efeito de quantificao da HPS varia conforme o ndice
de sangramento que se pretende utilizar.
Para a determinao de alguns ndices a sonda deve inserida no sulco ou
bolsa apenas 1 ou 2 mm para apical da margem gengival seguidamente
13
2010
deslocada horizontalmente ao longo da parede da bolsa/sulco num movimento

de deslizamento suave sem que seja exercida presso sobre a margem da
gengiva a esta tcnica chama-se sondagem da gengiva (19). Para outros
ndices sonda inserida no sulco/bolsa at ao limite apical da mesma sendo
seguidamente retirada, e s depois se regista o sangramento esta tcnica
denomina-se HPS (em ingls BOP - bleeding on probing) e mais adequada
para indicar periodontite (20), porm quando pretendemos avaliar a gengivite a
tcnica utilizada deve ser a tcnica da sondagem gengival (20)
B - Factores que afectam o valor da HPS
Factores independentes da tcnica de sondagem
Diversos factores contribuem para alterar a resposta hemorrgica sondagem.
A placa bacteriana tem uma associao fraca a moderada com a HPS sendo
esta associao mais forte quando a gengiva mais fina e se situa por palatino
(21). A espessura da gengiva tambm influencia o HPS sendo a gengiva fina
mais hemorrgica para o mesmo tipo de sondagem. Outros factores tambm
condicionam o HPS independentemente do nvel de placa. Assim contribuem
para o aumento dos valores de HPS, a gravidez (22) em que no h alterao
do nvel de aderncia, a diabetes tipo 1 mal controlada metabolicamente (23), o
stress psicolgico intenso (24) e tratamentos hormonais (20;25). Outros
factores como o consumo de tabaco (26;27) e de alguns de anti-inflamatrios
como o flurbiprofeno (28), para ndices de placa semelhantes contribuem para
a reduo do HPS.
Factores dependentes da tcnica de sondagem
Presso aplicada A presso aplicada durante a sondagem influencia
sobretudo a sondagem da aderncia epitelial/conjuntiva que tem mais interesse
para a estimao da periodontite do que da gengivite (20).
O no controlo da fora usada durante o teste de HPS pode originar um
nmero elevado de falsos positivos (29). Mesmo num periodonto saudvel e
14
2010
sem gengivite, a percentagem de stios hemorrgicos aumenta linearmente

com o aumento da presso de sondagem entre os 0,25 N e 1,0 N (29). Como a
quantidade de presso utilizada durante sondagem pode determinar a resposta
hemorrgica, aconselhvel a utilizao sondas de presso controlada (30).
Em vrios estudos foram utilizadas sondas sensveis presso calibradas com
foras que variam de 0,20 N a 0,75 N, mais recentemente tm sido preferidas
as sondas calibrada para foras mais baixas (0,20 N-0,25 N). Quando a
presso excede os 0,25 N existe o risco de traumatismo de tecidos
periodontais clinicamente saudveis portanto foi sugerida uma fora mxima de
0,25 N para evitar o trauma gengival mesmo em tecidos periodontais
clinicamente saudveis (29).
Angulao da sonda A angulao da sonda tem influncia no HPS
principalmente quando se utiliza a tcnica da sondagem gengival, que aquela
que melhor indica a os estdios iniciais da gengivite (20).
As angulaes da sonda periodontal, referidas ao eixo longo do dente, mais
frequentemente utilizadas so 0 (sonda paralela ao eixo longo do dente)
descrito por Van der Weijden (31) e 60 descrito por Saxton &Van der Ouderaa
(32). Nestes dois mtodos a sonda inserida 2 mm no sulco/bolsa e percorre a
margem da gengiva num movimento contnuo apenas insinuando-se na
margem da gengiva sem exercer presso.
A tcnica da sonda angulada apresenta valores de HPS mais baixos, avaliando
com maior preciso as condies de sade gengival sendo os valores obtidos
mais representativos das alteraes inflamatrias precoces (20).
Tempo de espera O tempo de espera at surgir o sangramento tambm
constitui um dos parmetros a ter em considerao quando se avalia o HPS.
Porque o tempo da resposta hemorrgica pode variar em funo do grau de
inflamao, da espessura dos tecidos e dos factores relacionados com a
tcnica de sondagem, como o tempo de espera, este factor tambm dever ser
15
2010
padronizado e dever ser constante durante todas as observaes.

O tempo de espera tambm pode ser utilizado para aferir o grau de inflamao.
Assim foram criados alguns ndices de hemorragia gengival baseados no
tempo de espera como aquele definido por Schlagenhauf e col (33) da seguinte
forma: grau 0 sem hemorragia; 1 um ponto hemorrgico aps 30 s; 2 um
ponto hemorrgico imediatamente aps a retirada da sonda; 3 o sulco
crevicular fica preenchido com sangue imediatamente aps a retirada da
sonda; 4 hemorragia sustentada aps a retirada da sonda. A sonda inserida
at ao fundo do sulco/bolsa at ser encontrado uma presso mnima e
seguidamente removida.
Pihlstrom e colaboradores (34) definiram uma escala apenas com 4 graus: 0
sem
hemorragia; 1 hemorragia 1 a 2 s
imediatamente
aps
retirada
da
aps
sondagem; 2 hemorragia
sonda; 3 hemorragia
abundante
imediatamente aps a retirada da sonda e corrimento de sangue ao longo da

margem da gengiva. A sonda inserida at ao fundo do sulco/bolsa at ser
encontrado uma presso mnima e seguidamente removida.
2 Destruio dos tecidos periodontais
A perda ou no de aderncia do tecido conjuntivo condiciona a classificao
das doenas periodontais causadas por placa bacteriana em periodontite ou
gengivite. Na gengivite no encontramos perda de aderncia, enquanto na
periodontite a perda de aderncia diagnosticvel. A perda de aderncia pode
ser definida como a desinsero patolgica das fibras de colagneo cementogengivais, com a consequente migrao apical do epitlio da bolsa ou juncional
para a superfcie radicular. Os mesmos fenmenos que conduzem perda de
aderncia conjuntiva tambm condicionam a reabsoro da poro coronal do
osso alveolar.
O diagnstico diferencial entre gengivite e periodontite feito pela presena de
destruio dos tecidos de suporte dentrio.
16
2010
A avaliao da perda de tecidos periodontais pode ser feita de trs diferentes

formas: 1 deteco visual de sinais clnicos de destruio; 2 estimao do
nvel de aderncia clnica; e a 3 deteco de perda ssea recorrendo
imagiologia (radiologia e outros)
A Deteco visual
Alguns dos sinais clnicos de destruio dos tecidos periodontais podem ser
detectados por observao atenta do complexo dente-periodonto.
A recesso gengival (RG) geralmente identificada quando a juno amelocementria (JAC) pode ser observada directamente, deste forma a RG
subestimada, pois a posio normal da margem da gengiva livre est
normalmente 2 a 3 mm por coronal da JAC frequentemente observada quando
existe perda de tecidos de suporte sendo um sinal patognomnico de
periodontite. Nos dentes molares, quando a recesso gengival suficiente a
furca radicular est exposta e bem visvel.
B Estimao do Nvel de Aderncia Clnica (NAC)
O nvel de aderncia clnica (NAC) a distncia da JAC at ao limite sondvel
do sulco/bolsa e uma estimativa da perda de aderncia conjuntiva raiz do
dente pois a sondagem no mede com preciso o NAC e portanto, a
profundidade clnica do sulco/bolsa difere significativamente da profundidade
histolgica (35). Desta forma a JAC constitui a principal referncia para a
determinao do NAC, porm na ausncia de retraco gengival carece
visibilidade pois encontra-se coberta pela gengiva marginal, ou mascarada pela
presena de trtaro, ou perdeu-se com a execuo duma restaurao
coronria ou ainda foi alterada por leses dos tecidos duros do dente.
O conceito de bolsa periodontal (BP) est fortemente associado ao do NAC, e
em estudos epidemiolgicos frequentemente usado como estimador de
destruio periodontal. As BP formam-se pela migrao da aderncia epitelial
e/ou aumento de volume da gengiva marginal e em termos conceptuais so
17
2010
avaliadas pela distncia entre a margem da gengiva livre e a aderncia

conjuntiva, porm na prtica so avaliadas pela distncia entre a margem da
gengiva livre e o limite mximo de penetrao da sonda.
Quando a margem gengival est localizada 2 a 3 mm por coronal da JAC
(ausncia de recesso) a profundidade sondagem (PS) um bom estimador
do NAC. Mas quando o volume da gengiva marginal est aumentado (11) pois
frequentemente encontra-se gengivite associada periodontite, o NAC
sobreestimado pela PS e quando a margem gengival est localizada por apical
da JAC o NAC subestimado pela PS.
Podemos concluir que o NAC calculado estimando a PS (distncia entre a
margem gengival e a JAC). A unidade adequada para medir a PS e o NAC o
mm (36) e seu valor geralmente aproximado ao nmero inteiro mais prximo.
B.1. Metodologia
Sonda periodontal A sonda periodontal tem sido usada como o principal
instrumento de diagnstico na consulta periodontal. As medidas obtidas com a
sonda so geralmente consideradas uma estimativa fivel da profundidade do
sulco/bolsa.
Os diferentes tipos de sondas periodontais existentes foram sistematizados por
Pihlstrom (37) em 3 geraes.
Primeira gerao de sondas As
sondas
de
1 gerao
so
tambm
designadas por sondas convencionais e esto desenhadas de modo a facilitar

as medies das bolsas/sulco ou NAC em qualquer ponto em redor do dente.
A maioria das sondas feita de ao inoxidvel titnio e plstico e so
compostas por 3 partes distintas: o cabo, a haste e a ponta activa.
O cabo permite ao operador utilizar a ponta activa e frequentemente possuiu
relevos que evitam o deslizamento da sonda entre os dedos, melhorando a sua
preenso. A haste a poro intermdia entre o cabo e a ponta activa e
18
2010
permite conferir uma angulao adequada ponta para que esta aceda a
qualquer ponto em torno de qualquer dente. A ponta activa geralmente
calibrada em mm e tem uma angulao em relao haste intermdia,
geralmente superior a 90 (38) e deve ser suficientemente longa para permitir
atingir a aderncia das bolsas mais profundas.
As sondas desta gerao variam em dimetro da ponta (39) e preciso da
marcao milmetros (40). O uso na clnica duma mesma sonda permite a
comparao dos resultados obtidos desde que seja cometido sempre o mesmo
erro, porm quando o diagnstico correcto depende da estimao de valores
de corte definidos os erros de marcao das sondas podem influenciar o
diagnstico. A variabilidade do dimetro, assim como as marcaes em mm
influenciam o valor de sondagem, estes erros afectam as comparaes de
medies realizadas com outras sondas, situao que crtica em estudos de
investigao em que as sondas utilizadas por diferentes observadores no
esto calibradas.
Os principais erros passveis de se cometer com as sondas desta gerao
resultam das condies dos tecidos, da fora de sondagem (41) que pode
variar entre 3 g e 140 g dependendo do operador e dos stios sondados (42),
dimetro da ponta da sonda (43), angulao (44), posio da sonda durante a
sondagem (45) e da anatomia das razes (46).
A seleco de uma sonda para uso clnico depende da experincia do
observador no seu uso. O observador deve conhecer bem a sonda e deve ser
calibrado de modo a reduzir a variabilidade intra-examinador.
19
2010
Figura 1: Sondas periodontais de 1 gerao

Segunda gerao de sondas As sondas de 2 gerao so as que aplicam
uma fora constante durante a sondagem ajudando a padronizar a sondagem.
As sondas de 2 gerao foram desenvolvidas em 1971 por Gabathuler e
Hassel (47), tendo posteriormente surgido outras sondas como a sonda de
pisto (48), a sonda de mola em lmina (49), a sonda electromagntica (50) e a
sonda de mola de arame Brodontic (51). As foras aplicadas por estas sondas
dependem da calibrao do dispositivo regulador, a fora cuja aplicao
generalizada permite obter resultados mais fiveis so de 0,25 N pois produz
20
2010
resultados reprodutveis e apresentam menos falsos positivos (29).

A eliminao da variabilidade da presso aplicada na sondagem um passo
importante para a reduo do enviesamento dos resultados da sondagem
porm as outras fontes de vis mantm-se afectando a reprodutibilidade do
teste (52).
Figura 2: Sondas periodontais de 2 gerao

Terceira gerao de sondas As sondas de 3 gerao alm aplicarem uma
fora constante durante a sondagem as medies so automatizadas e os
valores obtidos so registados no computador. Estes sistemas alm de
ajudarem padronizao da sondagem reduzem o vis inter-examinador e
aumentam a preciso da sondagem.
A grande vantagem das sondas desta gerao o aumento da resoluo que
permite uma distribuio de medidas mais contnua eliminando a necessidade
de arredondar para o nmero inteiro mais prximo (53), assim as sondas
comercialmente disponveis Florida Probe e a Interprobe tm resolues de
0,1 mm (54). A melhoria da resoluo no implica melhor reprodutibilidade das
sondagens, pois a resoluo depende apenas da concepo da sonda,
21
2010
enquanto a reprodutibilidade da sondagem depende principalmente do

operador (37). A principal vantagem destas sondas a captura automatizada
dos dados do exame periodontal que elimina os erros que podero ocorrer na
sua transcrio.
Posteriormente publicao de Pihlstrom (37) novas tecnologias foram
aplicadas para criar novos sistemas de sondagem, o que nos levou a
considerar 2 novas geraes de sondas.
Quarta gerao de sondas As sondas desta gerao tambm podem ser
designadas por sondas tridimensionais sondas 3D. Actualmente ainda se
encontram em desenvolvimento e pretende-se que consigam memorizar
sequencialmente as diferentes posies da sonda ao longo do sulco gengival,
dessa forma registar as variaes de profundidade ao longo do sulco
transformando as medies lineares de profundidade em reas de bolsa (55).
Porm o seu contacto fsico com o fundo e paredes moles das bolsas/sulco,
por vezes penetrando-as e causando dor, como as sondas das geraes
anteriores.
Quinta gerao de sondas A nica sonda conhecida desta gerao a
UltraSonographic (US) probe (Visual
Programs,
Inc,
Glen
Allen,
VA)
encontram-se em fase de teste aguardando a sua introduo no mercado,

recorrendo ultrasonografia permitir a avaliao tridimensional da bolsa/sulco
sem contacto fsico entre os componentes slidos da sonda e os tecidos e sem
necessidade de penetrar no complexo sulco/bolsa. Os ecos secundrios
registados tambm podero fornecer informaes acerca das condies dos
tecidos gengivais e da extenso da aderncia epitelial (56;57).
22
2010
Figura 3: Sondas periodontais de 5 gerao UltraSonographic (US) probe

Factores que afectam a estimao do NAC
Factores relativos aos tecidos periodontais A inflamao dos tecidos
periodontais (58), assim como a existncia dum epitlio de juno longo (59)
influenciam a estimao dos valores do NAC.
No periodonto saudvel a sonda pra aqum do epitlio juncional e o erro
cometido depende do tipo de dente sondado, na gengivite verifica-se o mesmo
fenmeno porm com uma margem de erro menor e na periodontite a sonda
passa alm do epitlio juncional (35). Parece estar demonstrado que a
inflamao dos tecidos facilita a penetrao da sonda (60) e aps tratamento
periodontal bem sucedido a reduo dos valores da PD poder em grande
parte dever-se ao aumento da tonicidade dos tecidos que oferecem maior
resistncia penetrao da sonda (61).
Armitage e col verificaram que em gengiva saudvel a sonda pra 0,39 mm
aqum do limite do epitlio juncional, enquanto na gengiva inflamada penetra
23
2010
0,10 mm no epitlio juncional e quando o diagnstico de periodontite evidente

esse valor aumenta para 0,24 mm (35)
Presses de sondagem Para um determinado dimetro da ponta da sonda,
a presso aplicada durante a sondagem parece ser o principal factor a
influenciar a PS (59), fenmeno anlogo ao que se verifica na avaliao da
HPS. Para uma mesma condio tecidular, o uso de diferentes foras na
sondagem periodontal, resultam em valores de sondagem diferentes e os
valores obtidos aumentam com a presso aplicada na sonda (61).
Tais consideraes tambm se aplicam faz e de reavaliao dos tecidos
periodontais aps tratamento periodontal. Os eventuais ganhos de aderncia
dependem da presso aplicada sobre os tecidos, desta feita Monbelli e col. (62)
verificaram que aps tratamento no-cirrgico os valores de NAC obtidos com
5 diferentes de foras (0,25 N, 0,50 N, 0,75 N, 1,00 N e 1,25 N) estavam
significativamente associados com a fora aplicada e os ganhos de aderncia
diminuam com o aumento da fora aplicada. Os valores obtidos com 0,25 N
foram significativamente diferentes dos valores obtidos com foras maiores. Os
valores dos ganhos de aderncia clnica determinados com a aplicao de
cada uma das 5 diferentes foras foram ligeiramente diferentes entre si, porm
no significativos, as relaes fora/valor mdio do ganho de aderncia obtido
foram as seguintes: 0,25 N / 0,80 mm; 0,50 N / 0,70 mm; 0,75 N / 0,67 mm e
com 1,00 N e 1,25 N / 0.66 mm.
Factor do operador A sondagem periodontal, alm de condies de
observao e equipamentos adequados requer observadores com elevada
reprodutibilidade intra-examinador e inter-examinador, quando se trata de
estudos que requerem mltiplos examinadores. A reprodutibilidade intra- e
interexaminador obtm-se com o treino e calibrao dos observadores e o
recurso a sondas de presso constante (63). Na prtica clnica individual, em
que est em causa a reprodutibilidade intra-examinador o mdico dentista deve
adoptar uma tcnica de sondagem com recurso a sondas de presso constante
e os stios sondados devem estar referenciados, de modo a poder-se reavaliar
24
2010
a PS no mesmo stio. Esta tcnica requer a definio duma metodologia

simplificada e padronizao dos procedimentos de forma a obter uma maior
reprodutibilidade.
4 Diagnstico imagiolgico da periodontite
As radiografias so usadas para visualizar o tecido de suporte em redor dos
dentes e resultam da passagem dos raios X, atravs dum volume de tecido que
impressiona um filme radiogrfico ou um sensor electrnico
A absoro e transmisso do Rx atravs dos tecidos, variando com as
diferentes densidades das estruturas que encontra na sua trajectria, as
estruturas duras como os dentes ou osso atenuam o Rx e a quantidade de Rx
que atinge a pelcula radiogrfica ou sensor diminuiu, enquanto as estruturas
menos densas atenuam menos os Rx.
A qualidade da imagem obtida vai depender da dose de radiao empregue e
da sensibilidade do receptor final da radiao (filme ou sensor electrnico),
aps esta atravessar os tecidos. As radiografias dentrias so geralmente
realizadas com baixa (65-70 kVp) ou alta (90 kVp) kilovoltagem de acordo com
o tipo de filme utilizado.
As radiografias intra-orais como as periapicais e as bite-wings verticais e
horizontais, podem fornecer uma quantidade substancial de informao sobre o
periodonto que no podem ser obtidas por outros meios no invasivos entre as
informaes possveis destacam-se o comprimento e forma da raiz, presena
de leses periapicais, proximidade da raiz e estimar o osso alveolar
remanescente (nvel sseo). A observao de radiografias a olho nu permite
detectar alteraes de densidade ssea apenas quando 30 a 50% do contedo
mineral do osso foi reabsorvido (64;65). Porm o exame radiolgico no
permite, per si, realizar o diagnstico periodontal, mas constitui um excelente
exame complementar de diagnstico (66).
O exame radiogrfico permite-nos detectar o trtaro supra e subgengival,
25
2010
restauraes mal ajustadas e leses de furca, a avaliao destes factores

complementar ao exame clnico. O nvel sseo, a morfologia das leses intrasseas e as leses periapicais s podem ser avaliados com imagiologia.
A ausncia de perda ssea dada por uma distncia de JAC at ao nvel
sseo de entre 0,4 a 1,9 mm (67) ou crista ssea de mais de 2 mm (68) ou
3 mm (69;70) conforme os autores.
As estimativas de NAC obtidas clinicamente por sondagem so, segundo os
estudos (71;72), mais aproximadas do valor do NAC obtido por cirrgica do que
a NAC medido nas radiografias. As radiografias apresentam uma concordncia
de apenas 80% com as tcnicas de sondagem, nos stios onde ocorreu perda
de aderncia (73) pois as radiografias, tanto as retroalveolares como as
panormicas, na maioria dos casos subestimam a quantidade de osso
perdido (74). Contudo as estimativas radiogrficas da perda ssea avaliadas
parecem depender do grau de destruio ssea, no incio da periodontite
quando a perda ssea ainda ligeira o valor da perda subestimado pelas
radiografias, quando a perda moderada o valor estimado muito aproximado
ao valor real e quando a perda ssea grave o valor da perda
sobrestimado (72;75).
Estudos longitudinais demonstraram que o NAC detectado clinicamente atravs
de sondagem precede a perda de osso detectada por imagiologia
convencional (76;77).
Os nveis de osso radiogrficos podem ser avaliados por diferentes mtodos
com a medio directa em mm entre a juno amelocementria e o nvel
sseo (71;78) ou como a percentagem do comprimento do dente ou da raiz do
dente (79).
A sobreposio de dentes no plano da pelcula e a impossibilidade de localizar
a JAC ou o apex radicular e diferentes tcnicas de avaliar as alteraes sseas
podem
inviabilizar
avaliao
do
nvel
sseo
em
mm
ou
em
percentagem (75;79), o mtodo de medio pode causar diferentes resultados
26
2010
dos diferentes examinadores (72).
Radiografias periapicais versus radiografias panormicas
O tipo de radiografia panormica ou periapical tm diferentes aptides e

correspondem a necessidades diferentes
As radiografias periapicais detectam 4,7 mais vezes pequenas destruies
sseas do que as radiografias panormicas (75).
Os nveis sseos das zonas anteriores da boca (segundo e quinto sextantes),
preferencialmente,
no
devero
ser
avaliados
por
radiografias
panormicas (80) pois a observao dos detalhes prejudicada pela

sobreposio dos contactos dentrios desta regio (81), tambm a zona dos
caninos e 1 pr-molares inferiores levantam importantes problemas ao
observador pela distoro observada nas radiografias panormicas (82). Porm
as discrepncias de resultados entre os dois mtodos no so muito
importantes. (82)
Os defeitos angulares detectados radiologicamente so apenas 18 a 32%
(segundo
diferentes
existentes (83;84).
autores)
Desses 43%
de
todos
so
os
defeitos
detectveis
tanto
sseos
em
verticais
radiografias
periapicais como em radiografias panormicas, 21% apenas em radiografias

panormicas e 32% apenas em radiografias periapicais (85).
As leses de furca so em 69% dos casos detectadas tanto em radiografias
periapicais como em radiografias panormicas, 16% s em radiografias
panormicas e 15% apenas em radiografias periapicais.
A presena de trtaro pode ser detectada nas radiografias, especialmente
pelas radiografias retroalveolares, que so um teste muito especfico (7,5% de
falsos positivos) mas pouco sensvel (apenas 44% das superfcies com trtaro)
27
2010
(86). As radiografias panormicas no permitem a deteco de trtaro no

segundo e quinto sextantes por sobreposio da imagem dos dentes anteriores
com a coluna vertebral e sobreposio das margens interproximais dos
incisivos, a observao de trtaro com radiografias retroalveolares ou por viso
directa apresentam eficcia idntica e muito superior das radiografias
panormicas (87).
As principais vantagens das radiografias panormicas so as seguintes: a
aquisio de imagem relativamente rpida e simples sem necessidade de
qualquer manipulao intra oral; mostra todas as estruturas dento-alveolares
numa nica imagem, como uma dose de radiao consideravelmente menor do
que toda uma srie de radiografias intra-orais que mostre as mesmas
estruturas (88). Segundo Persson et al a concordncia entre as radiografias
intra-orais e as radiografias panormicas digitais suficientemente aceitvel
para que se utilizem as radiografias panormicas digitais no diagnstico
periodontal sendo as radiografias intra-orais utilizadas apenas nas situaes
limite, nas quais uma maior preciso pode ser justificada.
Alteraes do nvel sseo
Os mtodos mais frequentemente usados para detectar as alteraes do nvel
sseo sem recurso a programas de computador adequados so os seguintes: a
Tcnica Absoluta, a Tcnica de Schei e a Tcnica de Bjorn
Tcnica Absoluta foi proposta por Albandar et al. (89) que mede a distncia,
em mm, entre o osso alveolar e um ponto de referncia, geralmente a JAC.
Neste mtodo as radiografias so ampliadas 10 vezes. O nvel de osso
avaliado como a distncia entre 2 pontos de referncia, a JAC e a crista de
osso alveolar. Quando o dente est restaurado e no se consegue visualizar a
JAC usa-se como referncia alternativa o bordo mais apical da restaurao.
Com a radiografia colocada sobre o negatoscpio e ampliada 10 vezes aplicase sobre ela uma folha de papel milimtrico transparente e usa-se um
compasso de pontas para avaliar a distncia entre os dois pontos. Quando a
28
2010
distncia excede os 2 mm considera-se perda ssea

Tcnica de Schei foi proposta por schei em 1959 um mtodo relativo que
transforma a altura do osso alveolar numa fraco do comprimento radiolgico
da raiz. Aps a radiografia ser fixada no negatoscpio fixa-se uma lente que
amplia 2 vezes a imagem, sobre a radiografia coloca-se uma rgua de Schei
(descrita por Lanning (90)) que usada para medir o nvel de osso alveolar em
relao ao comprimento do dente. Considera-se perda ssea quando a
distncia entre a JAC e a crista ssea for superior a 1mm.
A rgua de Schei (Figuras 1 e 2) feita em plstico transparente e consta dum
conjunto de linhas que divergem a partir dum ponto comum, sendo a linha do
topo horizontal e as restantes linhas equidistantes ao longo do mesmo corte
vertical, gerando 10 intervalos regulares, cada um dos quais corresponde a
10%. A linha horizontal aplica-se sobre a JAC, mantendo esta referncia
desloca-se a rgua horizontalmente de modo que a linha inferior fique colocada
sobre o apex radicular (Figura 2)
Figura 4. Rgua de Schei
29
2010
Perda de 10%
Figura 5. Utilizao da rgua de Schei

Esta tcnica tem sido utilizada no desenvolvimento de ndices de gravidade da
periodontite como o PSI (periodontitis severity ndex) (91)
Tcnica de Bjorn tambm um mtodo relativo proposto por Bjorn em 1969
que emprega o comprimento radiolgico do dente em vez do comprimento da
raiz, e tal como na Tcnica de Schei aplica-se uma rgua, porm tomando
como referncia o limite coronal da coroa. O nvel sseo a proporo entre a
distncia crista ssea/ponto mais coronal da coroa e o comprimento total do
dente.
Os mtodos que recorrem a sistema informticos so cada vez mais comuns,
porm, por definio no devero ser considerados PDT, contudo dada a
grande evoluo que tm tido e pela sua progressiva integrao na prtica
clnica merecem-nos algumas referncias
As tcnicas de subtraco radiogrfica permitem detectar pequenas alteraes
do nvel sseo e quando existe um bom controlo de geometria de projeco
detectam alteraes da densidade ssea de apenas 5%, alteraes que
passam despercebidas com as tcnicas radiogrficas convencionais, quando
apoiadas por programas de computador que corrigem pequenas diferenas de
30
2010
contraste, da geometria de projeco e angulao e outros erros comuns

(64;65;92)
Programas de computador processadores de imagem, quando aplicados a
radiografias digitais ou a radiografias convencionais digitalizadas permitem
melhorar substancialmente a informao obtida.
Assim s imagens radiogrficas digitais podem melhoradas pela anlise de
densitometria (93) quer pela utilizao dum histograma para avaliao da
escala de cinzentos que permite corrigir os nveis de cinzentos (94) quer pelo
uso dum analisador densitomtrico de imagens (CADIA) (95).
O contraste das imagens e o reconhecimento de determinados padres de
interesse (96) podem ser aumentados podem melhorados por programas
processadores de imagens (97;98).
31
2010
3. Concluses
32
2010
O trabalho de reviso realizado permite-nos concluir que:

1. A estimao da destruio periodontal deve ser avaliada clinicamente, devendo
os exames radiolgicos ser complementos a um criterioso exame clnico e uma
correcta anamenese.
2. Todos os mtodos de diagnstico tm erros inerentes tecnologia usada, que
tero de ser ponderados aquando da sua aplicao.
3. Os mtodos usados devero ser adequados aos ndices de doena aplicados.
4. As imagens radiogrficas tm que ser interpretadas com algumas reservas.
5. O mdico dentista/periodontologista dever estar atento evoluo tecnolgica
dos mtodos de diagnstico.
33
2010
3. Bibliografia
34
2010
Bibliografia
(1) Genco RJ. Host responses in periodontal diseases: current concepts. J

Periodontol 1992; 63(4 Suppl):338-355.
(2) Williams RC. Periodontal disease. N Engl J Med 1990; 322(6):373-382.
(3) Page RC, Eke PI. Case definitions for use in population-based
surveillance of periodontitis. J Periodontol 2007; 78(7 Suppl):13871399.
(4) Holtfreter B, Kocher T, Hoffmann T, Desvarieux M, Micheelis W.
Prevalence of periodontal disease and treatment demands based on a
German dental survey (DMS IV). J Clin Periodontol 2010; 37(3):211219.
(5) Albandar JM, Brunelle JA, Kingman A. Destructive periodontal disease
in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. J
Periodontol 1999; 70(1):13-29.
(6) Borrell LN, Beck JD, Heiss G. Socioeconomic disadvantage and
periodontal disease: the Dental Atherosclerosis Risk in Communities
study. Am J Public Health 2006; 96(2):332-339.
(7) Blum A, Front E, Peleg A. Periodontal care may improve systemic
inflammation. Clin Invest Med 2007; 30(3):E114-E117.
(8) Zybutz M, Rapoport D, Laurell L, Persson GR. Comparisons of clinical
and radiographic measurements of inter-proximal vertical defects
before and 1 year after surgical treatments. J Clin Periodontol 2000;
27(3):179-186.
35
2010
(9) Medical diagnosis. 2010.

Ref Type: Internet Communication
(10) Lynch JE, Hinders MK. Ultrasonic device for measuring periodontal
attachment levels. American Institute of Physics 2002; 73:2686-2693.
(11) Listgarten MA. Periodontal probing: what does it mean? J Clin
Periodontol 1980; 7(3):165-176.
(12) Kung RT, Ochs B, Goodson JM. Temperature as a periodontal
diagnostic. J Clin Periodontol 1990; 17(8):557-563.
(13) Niederman R, Naleway C, Lu BY, Buyle-Bodin Y, Robinson P.
Subgingival temperature as a gingival inflammatory indicator. J Clin
Periodontol 1995; 22(10):804-809.
(14) Haffajee AD, Socransky SS, Goodson JM. Subgingival temperature (II).
Relation to future periodontal attachment loss. J Clin Periodontol 1992;
19(6):409-416.
(15) de Souza PH, de Toledo BE, Rapp GE, Zuza EP, Neto CB, Mendes
AJ. Reliability of bleeding and non-bleeding on probing to gingival
histological features. J Int Acad Periodontol 2003; 5(3):71-76.
(16) Baab DA, Opsvig EJ. Subgingival microflora in bleeding and
nonbleeding pockets. J Clin Periodontol 1986; 13(8):795-798.
(17) Greenstein G. The role of bleeding upon probing in the diagnosis of
periodontal disease. A literature review. J Periodontol 1984;
55(12):684-688.
(18) Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Absence of bleeding on probing.
An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990;
36
2010
17(10):714-721.
(19) Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and
plaque. Int Dent J 1975; 25(4):229-235.
(20) van der Weijden GA, Timmerman MF, Nijboer A, Reijerse E, van d, V.
Comparison of different approaches to assess bleeding on probing as
indicators of gingivitis. J Clin Periodontol 1994; 21(9):589-594.
(21) Muller HP, Heinecke A. The influence of gingival dimensions on
bleeding upon probing in young adults with plaque-induced gingivitis.
Clin Oral Investig 2002; 6(2):69-74.
(22) Gursoy M, Pajukanta R, Sorsa T, Kononen E. Clinical changes in
periodontium during pregnancy and post-partum. J Clin Periodontol
2008; 35(7):576-583.
(23) Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabetes and poor
metabolic control increases gingival bleeding in children and
adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin
Periodontol 1996; 23(12):1060-1067.
(24) Deinzer R, Ruttermann S, Mobes O, Herforth A. Increase in gingival
inflammation under academic stress. J Clin Periodontol 1998;
25(5):431-433.
(25) Haytac MC, Cetin T, Seydaoglu G. The effects of ovulation induction
during infertility treatment on gingival inflammation. J Periodontol 2004;
75(6):805-810.
(26) Calsina G, Ramon JM, Echeverria JJ. Effects of smoking on
periodontal tissues. J Clin Periodontol 2002; 29(8):771-776.
(27) Preber H, Bergstrom J. Occurrence of gingival bleeding in smoker and
37
2010
non-smoker patients. Acta Odontol Scand 1985; 43(5):315-320.
(28) Heasman PA, Offenbacher S, Collins JG, Edwards G, Seymour RA.

Flurbiprofen in the prevention and treatment of experimental gingivitis.
J Clin Periodontol 1993; 20(10):732-738.
(29) Lang NP, Nyman S, Senn C, Joss A. Bleeding on probing as it relates
to probing pressure and gingival health. J Clin Periodontol 1991;
18(4):257-261.
(30) Armitage GC. Clinical evaluation of periodontal diseases. Periodontol
2000 1995; 7:39-53.
(31) van der Weijden GA, Timmerman MF, Saxton CA, Russell JI,
Huntington E, van d, V. Intra-/inter-examiner reproducibility study of
gingival bleeding. J Periodontal Res 1994; 29(4):236-241.
(32) Saxton CA, van der Ouderaa FJ. The effect of a dentifrice containing
zinc citrate and Triclosan on developing gingivitis. J Periodontal Res
1989; 24(1):75-80.
(33) Schlagenhauf U, Stellwag P, Fiedler A. Subgingival irrigation in the
maintenance phase of periodontal therapy. J Clin Periodontol 1990;
17(9):650-653.
(34) Pihlstrom BL, Wolff LF, Bakdash MB, Schaffer EM, Jensen JR, Jr.,
Aeppli DM et al. Salt and peroxide compared with conventional oral
hygiene. I. Clinical results. J Periodontol 1987; 58(5):291-300.
(35) Armitage GC, Svanberg GK, Loe H. Microscopic evaluation of clinical
measurements of connective tissue attachment levels. J Clin
Periodontol 1977; 4(3):173-190.
38
2010
(36) Glavind L, Loe H. Errors in the clinical assessment of periodontal

destruction. J Periodontal Res 1967; 2(3):180-184.
(37) Pihlstrom BL. Measurement of attachment level in clinical trials: probing
methods. J Periodontol 1992; 63(12 Suppl):1072-1077.
(38) Hefti AF. Periodontal probing. Crit Rev Oral Biol Med 1997; 8(3):336356.
(39) Garnick JJ, Silverstein L. Periodontal probing: probe tip diameter. J
Periodontol 2000; 71(1):96-103.
(40) van d, V. Errors in the assessment of pocket depth in vitro. J Clin
Periodontol 1978; 5(3):182-187.
(41) Jansen J, Pilot T, Corba N. Histologic evaluation of probe penetration
during clinical assessment of periodontal attachment levels. An
investigation of experimentally induced periodontal lesions in beagle
dogs. J Clin Periodontol 1981; 8(2):98-106.
(42) Freed HK, Gapper RL, Kalkwarf KL. Evaluation of periodontal probing
forces. J Periodontol 1983; 54(8):488-492.
(43) van d, V. Probing force and the relationship of the probe tip to the
periodontal tissues. J Clin Periodontol 1979; 6(2):106-114.
(44) Karim M, Birek P, McCulloch CA. Controlled force measurements of
gingival attachment level made with the Toronto automated probe
using electronic guidance. J Clin Periodontol 1990; 17(8):594-600.
(45) Watts TL. Probing site configuration in patients with untreated
periodontitis. A study of horizontal positional error. J Clin Periodontol
1989; 16(8):529-533.
39
2010
(46) Moriarty JD, Hutchens LH, Jr., Scheitler LE. Histological evaluation of
periodontal probe penetration in untreated facial molar furcations. J
Clin Periodontol 1989; 16(1):21-26.
(47) Gabathuler H, Hassell T. A pressure-sensitive periodontal probe. Helv
Odontol Acta 1971; 15(2):114-117.
(48) van d, V, de Vries JH. Introduction of a new periodontal probe: the
pressure probe. J Clin Periodontol 1978; 5(3):188-197.
(49) Vitek RM, Robinson PJ, Lautenschlager EP. Development of a force
controlled periodontal probing instrument. J Periodontal Res 1979;
14(1):93-94.
(50) Polson AM, Caton JG, Yeaple RN, Zander HA. Histological
determination of probe tip penetration into gingival sulcus of humans
using an electronic pressure-sensitive probe. J Clin Periodontol 1980;
7(6):479-488.
(51) Barendregt DS, van d, V, Reiker J, Loos BG. Clinical evaluation of tine
shape of 3 periodontal probes using 2 probing forces. J Clin
Periodontol 1996; 23(4):397-402.
(52) Simons P, Watts T. Validity of a hinged constant force probe and a
similar, immobilised probe in untreated periodontal disease. J Clin
Periodontol 1987; 14(10):581-587.
(53) Osborn J, Stoltenberg J, Huso B, Aeppli D, Pihlstrom B. Comparison of
measurement variability using a standard and constant force
periodontal probe. J Periodontol 1990; 61(8):497-503.
(54) Osborn J, Stoltenberg J, Huso B, Aeppli D, Pihlstrom B. Comparison of
measurement variability using a standard and constant force
40
2010
periodontal probe. J Periodontol 1990; 61(8):497-503.

(55) Watts TL. Probing site configuration in patients with untreated
periodontitis. A study of horizontal positional error. J Clin Periodontol
1989; 16(8):529-533.
(56) Lynch JE, Hinders MK, McCombs GB. Clinical comparison of an
ultrasonographic periodontal probe to manual and controlled-force
probing. Measurement 2005; 39(5):429-439.
(57) Hou J, Rose ST, Hinders MK. Ultrasonic Periodontal Probing Based on
the Dynamic Wavelet Fingerprint. EURASIP Journal on Applied Signal
Processing 2005; 2005 (7):1137-1146.
(58) Fowler C, Garrett S, Crigger M, Egelberg J. Histologic probe position in
treated and untreated human periodontal tissues. J Clin Periodontol
1982; 9(5):373-385.
(59) Garnick JJ, Keagle JG, Searle JR, King GE, Thompson WO. Gingival
resistance to probing forces. II. The effect of inflammation and pressure
on probe displacement in beagle dog gingivitis. J Periodontol 1989;
60(9):498-505.
(60) Robinson PJ, Vitek RM. The relationship between gingival inflammation
and resistance to probe penetration. J Periodontal Res 1979;
14(3):239-243.
(61) Chamberlain AD, Renvert S, Garrett S, Nilveus R, Egelberg J.
Significance of probing force for evaluation of healing following
periodontal therapy. J Clin Periodontol 1985; 12(4):306-311.
(62) Mombelli A, Muhle T, Frigg R. Depth-force patterns of periodontal
probing. Attachment-gain in relation to probing force. J Clin Periodontol
1992; 19(5):295-300.
41
2010
(63) Grossi SG, Dunford RG, Ho A, Koch G, Machtei EE, Genco RJ.
Sources of error for periodontal probing measurements. J Periodontal
Res 1996; 31(5):330-336.
(64) Jeffcoat MK, Reddy MS. A comparison of probing and radiographic
methods for detection of periodontal disease progression. Curr Opin
Dent 1991; 1(1):45-51.
(65) Jeffcoat MK, Wang IC, Reddy MS. Radiographic diagnosis in
periodontics. Periodontol 2000 1995; 7:54-68.
(66) Greenstein G. Contemporary interpretation of probing depth
assessments: diagnostic and therapeutic implications. A literature
review. J Periodontol 1997; 68(12):1194-1205.
(67) Hausmann E, Allen K, Clerehugh V. What alveolar crest level on a bitewing radiograph represents bone loss? J Periodontol 1991; 62(9):570572.
(68) Hansen BF, Gjermo P, Bergwitz-Larsen KR. Periodontal bone loss in
15-year-old Norwegians. J Clin Periodontol 1984; 11(2):125-131.
(69) Hull PS, Hillam DG, Beal JF. A radiographic study of the prevalence of
chronic periodontitis in 14-year-old English schoolchildren. J Clin
Periodontol 1975; 2(4):203-210.
(70) Davies PH, Downer MC, Lennon MA. Periodontal bone loss in English
secondary school children. A longitudinal radiological study. J Clin
Periodontol 1978; 5(4):278-284.
(71) Renvert S, Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Healing after treatment
of periodontal intraosseous defects. I. Comparative study of clinical
42
2010
methods. J Clin Periodontol 1981; 8(5):387-399.
(72) Hammerle CH, Ingold HP, Lang NP. Evaluation of clinical and
radiographic scoring methods before and after initial periodontal
therapy. J Clin Periodontol 1990; 17(4):255-263.
(73) Hausmann E, Allen K, Norderyd J, Ren W, Shibly O, Machtei E.
Studies on the relationship between changes in radiographic bone
height and probing attachment. J Clin Periodontol 1994; 21(2):128-132.
(74) Albandar JM. Validity and reliability of alveolar bone level
measurements made on dry skulls. J Clin Periodontol 1989; 16(9):575579.
(75) Pepelassi EA, Diamanti-Kipioti A. Selection of the most accurate
method of conventional radiography for the assessment of periodontal
osseous destruction. J Clin Periodontol 1997; 24(8):557-567.
(76) Goodson JM, Haffajee AD, Socransky SS. The relationship between
attachment level loss and alveolar bone loss. J Clin Periodontol 1984;
11(5):348-359.
(77) Clerehugh V, Lennon MA. The radiographic measurement of early
periodontal bone loss and its relationship with clinical loss of
attachment. Br Dent J 1986; 161(4):141-144.
(78) Albandar JM, Abbas DK, Waerhaug M, Gjermo P. Comparison
between standardized periapical and bitewing radiographs in assessing
alveolar bone loss. Community Dent Oral Epidemiol 1985; 13(4):222225.
(79) Albandar JM, Abbas DK. Radiographic quantification of alveolar bone
level changes. Comparison of 3 currently used methods. J Clin
43
2010
Periodontol 1986; 13(9):810-813.

(80) Douglas CW, Valachovic RW, Berkey CS, Chauncey HH, McNeil BJ.
Clinical indicators of radiographically detectable dental diseases in the
adult patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65(4):474-482.
(81) Kaimenyi JT, Ashley FP. Assessment of bone loss in periodontitis from
panoramic radiographs. J Clin Periodontol 1988; 15(3):170-174.
(82) Persson RE, Tzannetou S, Feloutzis AG, Bragger U, Persson GR,
Lang NP. Comparison between panoramic and intra-oral radiographs
for the assessment of alveolar bone levels in a periodontal
maintenance population. J Clin Periodontol 2003; 30(9):833-839.
(83) Nielsen IM, Glavind L, Karring T. Interproximal periodontal intrabony
defects. Prevalence, localization and etiological factors. J Clin
Periodontol 1980; 7(3):187-198.
(84) Wouters FR, Salonen LE, Hellden LB, Frithiof L. Prevalence of
interproximal periodontal intrabony defects in an adult population in
Sweden. A radiographic study. J Clin Periodontol 1989; 16(3):144-149.
(85) Hildebolt CF, Vannier MW, Shrout MK, Pilgram TK, Province M, Vahey
EP et al. Periodontal disease morbidity quantification. II. Validation of
alveolar bone loss measurements and vertical defect diagnosis from
digital bite-wing images. J Periodontol 1990; 61(10):623-632.
(86) Buchanan SA, Jenderseck RS, Granet MA, Kircos LT, Chambers DW,
Robertson PB. Radiographic detection of dental calculus. J Periodontol
1987; 58(11):747-751.
(87) Galal A, Manson-Hing L, Jamison H. A comparison of combinations of
clinical and radiographic examinations in evaluation of a dental clinic
population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 60(5):553-561.
44
2010
(88) Williams JR, Montgomery A. Measurement of dose in panoramic dental

radiology. Br J Radiol 2000; 73(873):1002-1006.
(89) Albandar JM, Rise J, Gjermo P, Johansen JR. Radiographic
quantification of alveolar bone level changes. A 2-year longitudinal
study in man. J Clin Periodontol 1986; 13(3):195-200.
(90) Lanning SK, Best AM, Temple HJ, Richards PS, Carey A, McCauley
LK. Accuracy and consistency of radiographic interpretation among
clinical instructors in conjunction with a training program. J Dent Educ
2006; 70(5):545-557.
(91) Adams RA, Nystrom GP. A Periodontitis Severity Index. J Periodontol
1986; 57(3):176-179.
(92) Guneri P, Gogus S, Tugsel Z, Boyacioglu H. Efficacy of a new software
in eliminating the angulation errors in digital subtraction radiography.
Dentomaxillofac Radiol 2007; 36(8):484-489.
(93) Christgau M, Wenzel A, Hiller KA, Schmalz G. Quantitative digital
subtraction radiography for assessment of bone density changes
following periodontal guided tissue regeneration. Dentomaxillofac
Radiol 1996; 25(1):25-33.
(94) Bragger U, Pasquali L, Rylander H, Carnes D, Kornman KS. Computerassisted densitometric image analysis in periodontal radiography. A
methodological study. J Clin Periodontol 1988; 15(1):27-37.
(95) Braegger U, Pasquali L, Weber H, Kornman KS. Computer-assisted
densitometric image analysis (CADIA) for the assessment of alveolar
bone density changes in furcations. J Clin Periodontol 1989; 16(1):4652.
45
2010
(96) Youssif AAA, Chowdhury MU, Ray S. Computer Aided Analysis of

Dental Radiographic Images. Digital Image Computing: Techniques
and Applications, 2005 DICTA '05 Proceedings 2005 2005;43-50.
(97) Bragger U, Burgin W, Marconi M, Hasler RU, Lang NP. Influence of
contrast enhancement and pseudocolor transformation on the
diagnosis with digital subtraction images (DSI). J Periodontal Res 1994;
29(2):95-102.
(98) van der Stelt PF, van der Linden LW, Geraets WG, Alons CL. Digitized
image processing and pattern recognition in dental radiographs with
emphasis on the interdental bone. J Clin Periodontol 1985; 12(10):815821.
46

Diagnóstico Periodontal

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Diagnóstico Periodontal

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Diagnstico Periodontal

A doena periodontal encontra-se, actualmente, entre as doenas orais mais

procedimentos de diagnstico e os critrios de diagnstico designam uma

radiogrfico e testes laboratoriais quando indicados.

Foram desenvolvidas pesquisa na Entrez PubMed MEDLINE, com o objectivo de

canais de clcio) e hidantoinatos, assim como o tabagismo e abuso de drogas,

directamente o mdico assistente para colmatar as lacunas de informao e

avaliadas. Os lbios, queixo, e enchimento facial, assim como a articulao

retraco gengival, o nvel de aderncia e a hemorragia ps-sondagem devem

a fraca utilidade dos dados obtidos para efeito de prognstico.

ocorrncia da hemorragia associada sondagem do sulco gengival.

deslocada horizontalmente ao longo da parede da bolsa/sulco num movimento

sem gengivite, a percentagem de stios hemorrgicos aumenta linearmente

padronizado e dever ser constante durante todas as observaes.

imediatamente aps a retirada da sonda e corrimento de sangue ao longo da

A avaliao da perda de tecidos periodontais pode ser feita de trs diferentes

avaliadas pela distncia entre a margem da gengiva livre e a aderncia

designadas por sondas convencionais e esto desenhadas de modo a facilitar

Figura 1: Sondas periodontais de 1 gerao

resultados reprodutveis e apresentam menos falsos positivos (29).

Figura 2: Sondas periodontais de 2 gerao

enquanto a reprodutibilidade da sondagem depende principalmente do

encontram-se em fase de teste aguardando a sua introduo no mercado,

Figura 3: Sondas periodontais de 5 gerao UltraSonographic (US) probe

0,10 mm no epitlio juncional e quando o diagnstico de periodontite evidente

a PS no mesmo stio. Esta tcnica requer a definio duma metodologia

restauraes mal ajustadas e leses de furca, a avaliao destes factores

percentagem (75;79), o mtodo de medio pode causar diferentes resultados

dos diferentes examinadores (72).

Radiografias periapicais versus radiografias panormicas

O tipo de radiografia panormica ou periapical tm diferentes aptides e

panormicas (80) pois a observao dos detalhes prejudicada pela

periapicais como em radiografias panormicas, 21% apenas em radiografias

(86). As radiografias panormicas no permitem a deteco de trtaro no

distncia excede os 2 mm considera-se perda ssea

Figura 4. Rgua de Schei

Figura 5. Utilizao da rgua de Schei

contraste, da geometria de projeco e angulao e outros erros comuns

O trabalho de reviso realizado permite-nos concluir que:

(1) Genco RJ. Host responses in periodontal diseases: current concepts. J

(9) Medical diagnosis. 2010.

non-smoker patients. Acta Odontol Scand 1985; 43(5):315-320.

(28) Heasman PA, Offenbacher S, Collins JG, Edwards G, Seymour RA.

(36) Glavind L, Loe H. Errors in the clinical assessment of periodontal

periodontal probe. J Periodontol 1990; 61(8):497-503.

methods. J Clin Periodontol 1981; 8(5):387-399.

Periodontol 1986; 13(9):810-813.

(88) Williams JR, Montgomery A. Measurement of dose in panoramic dental

(96) Youssif AAA, Chowdhury MU, Ray S. Computer Aided Analysis of

Vous aimerez peut-être aussi