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Aspects psychosomatiques

de la consultation
en gyncologie

CHEZ LE MME DITEUR

Dans la collection Pratique en gyncologie-obsttrique:


CANCER DU COL UTRIN, par Ph. MORICE, D. CASTAIGNE. 2005, 256 pages.
DPISTAGE DES CANCERS GYNCOLOGIQUES ET MAMMAIRES , par Ph. DESCAMPS,
J.-J. BALDAUF, P. BONNIER. 2004, 176 pages.
CHOGRAPHIE ET CHODOPPLER EN GYNCOLOGIE, par R.-Ch. RUDIGOZ. 2004.
256 pages.
GYNCOLOGIE DE LADOLESCENTE, par E. THIBAUD. 2005, 230 pages.
LINCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME, par R. VILLET, D. SALET-LIZEE,
A. CORTESSE, M. ZAFIROPULO. 2005, 2e dition, 144 pages.
LINTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE ET SA PRVENTION, par J.-C. PONS,
F. VENDITELLI, P. LACHCAR. 2004, 352 pages.
MALADIES DU SEIN, par A. BRMOND. 2004, 224 pages.
MANUEL DE SEXOLOGIE, par P. LOPS, F.-X. POUDAT et coll. 2007, 480 pages.
MDECINE ET BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION, par S. HAMAMAH, . SALIBA,
M. BENHAMED, F. GOLD. 2004, 2e dition, 384 pages.
Autres ouvrages :
ADOLESCENCE ET PSYCHOPATHOLOGIE, par D. MARCELLI, A. BRACONNIER.
Collection Les ges de la vie, 2004, 600 pages.
AMP. LASSISTANCE MDICALE LA PROCRATION EN PRATIQUE, par J. LANSAC,
F. GURIF et coll. 2005, 2e dition, 602 pages.
A SSISTANCE MDICALE LA PROCRATION , par F. O LIVENNES , A. H AZOUT ,
R. FRYDMAN. Collection Abrgs, 2006, 3e dition, 222 pages.
DERMATOLOGIE EN GYNCOLOGIE OBSTTRIQUE, par L. MACHET, L. VAILLANT.
2006, 2e dition, 366 pages.
PRATIQUE DE LACCOUCHEMENT, par J. LANSAC, H. MARRET, J.-F. OURY. 2006,
4e dition, 553 pages.
PSYCHOPATHOLOGIE DE LADULTE, par Q. DEBRAY et coll. Collection Les ges de
la vie. 2005, 416 pages.
PROTOCOLES CLINIQUES EN OBSTTRIQUE, par D. CABROL, F. GOFFINET. Collection
Abrgs de prinatalit, 2007, 2e dition, 256 pages.
40 QUESTIONS SUR LE MTIER DE SAGE - FEMME , par C. P ONTE , F. N GYEN ,
M.-A. POULAIN. Collection Prinatalit, 2007, 253 pages.
STRILIT DU COUPLE, par J.-R. ZORN, M. SAVALE. Collection Abrgs, 2005,
2e dition, 336 pages.

Aspects
psychosomatiques
de la consultation
en gyncologie
Michle LACHOWSKY
Diane WINAVER

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universitaire, le dveloppement massif du photocopillage . Cette
pratique qui sest gnralise, notamment dans les tablissements
denseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres,
au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des
uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourdhui
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scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont incorpores
(art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-06816-4
ELSEVIER MASSON S.A.S. 62, rue Camille-Desmoulins 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex

Avant-propos
M. LACHOWSKY, D. WINAVER

Cet ouvrage a pour ambition dtre diffrent des traits ou des


manuels mdicochirurgicaux classiques en gynco-obsttrique. Il sera
trait ici de la relation mdecin-patiente confronte aux pathologies
gynco-obsttricales, cest--dire de lapproche du malade autant que
de sa maladie. Ainsi, les auteurs des diffrents chapitres abordent leurs
thmes non seulement avec leur savoir, mais aussi avec leur rapport
personnel la mdecine et la prise en charge de leurs patientes.

Historique
Les maladies qui chappent lme contribuent dvorer le
corps dit Hippocrate quatre sicles avant J.-C. Socrate, un sicle
avant lui, nonait dj: Les Thraces sont en avance sur nous car
ils savent que le corps ne peut tre guri si on ne soigne pas en mme
temps lesprit.
Les thories psychosomatiques sont directement issues des
postulats freudiens. Freud, avec la dcouverte de linconscient,
permet la psych de prendre sa place dans un grand nombre de
pathologies lies des troubles nvrotiques. Ce sont des mdecins
psychanalystes qui jettent les bases dune mdecine psychosomatique. Georg Grodeck, ds 1917, veut runifier le corps et lesprit:
Ils sont une seule entit hbergeant un a, une puissance par
laquelle nous sommes vcus, alors que nous pensons vivre.
La dfinition de la mdecine psychosomatique par Frantz
Alexander reste dactualit: cest lusage coordonn et simultan
des mthodes dordre mdical et psychologique. Il nest donc pas
question de suivre lopinion de Groddeck, soit remplacer le traitement mdical par une psychanalyse. Comme Alexander, lui-mme
psychanalyste et excellent mdecin, nous pensons que la mdecine
psychosomatique est une approche globale de la personne malade, et

Aspects psychosomatiques de la consultation en gyncologie

pas seulement de son organe malade et de sa maladie. Cette attitude


nous parat particulirement fonde dans le domaine de la gyncologie, o sintriquent motions, symboles et affects quand sont
atteints les organes qui donnent la vie.
Les neurophysiologistes ont une autre approche de la psych. Le
premier dentre eux, Ivan Pavlov, en 1876, ambitionne dexpliquer
le psychisme par la seule physiologie. La dcouverte de son fameux
rflexe conditionn permettrait de comprendre lensemble des retentissements de la vie psychique sur lorganisme animal et humain.
Plus tard, Selye poursuit la mme dmarche et redcouvre le stress,
mot invent par Walter B. Cannon en 1911. Pour Hans Selye, le
stress est la raction non spcifique dun organisme en rponse aux
stimuli provenant dun environnement perturbant. Lexagration
des rponses issues essentiellement de laxe hypophysosurrnalien
serait nocive, voire pathogne. En France, dans les annes 1970,
Henri Laborit et, plus rcemment, Robert Dantzer suivent les mmes
voies, essayant de purifier la psychopathologie de lodeur de soufre
des thories freudiennes sur la sexualit. Avant de parler de lcole
de Paris cre par Pierre Marty, il faut citer un de ses prdcesseurs:
Ren A. Spitz, contemporain dAlexander, parle de somatisations chez le nouveau-n sous forme de troubles digestifs ou
deczma. Il tudie la dyade constitue par la relation mre-bb,
vritable entit indiffrencie. Il est le premier filmer des consultations o interagissent mre et enfant, et affirmer que lexistence
dune pathologie somatique du nourrisson est lie une relation
spcifique avec sa mre. Pour Marty, dans la mme ligne, les pathologies de lge adulte sont la continuit de processus amorcs dans
lenfance. Une approche originale de cette mdecine du corps et de
lesprit est littralement invente dans les annes 1950 par Michael
Balint, dabord mdecin puis psychanalyste. Il organise des groupes
de mdecins qui, propos dun cas clinique, rflchissent aux difficults relationnelles dans leur pratique quotidienne.

La gyncologie psychosomatique
la mme poque, Hlne Michel-Wolfromm a t la vritable
pionnire de la gyncologie psychosomatique. Elle enseignait aux
tudiants du certificat de gyncologie lcoute, limplication person-

Avant-propos

XI

nelle, la modestie. Sans tre psychiatre, elle sest intresse aux


nvroses retentissant sur le corps des femmes et sur leur sexualit.
Elle a vite abandonn la catgorisation des patientes (on parlerait
aujourdhui de profils psychologiques), pour dcouvrir au cas par
cas la vrit complexe et unique de chacune, ce qui nest gure quantifiable. En effet, si ltude des maladies entre bien dans le registre
de la mdecine base sur les preuves , celle de la personne
malade exige dautres voies de recherches et de connaissances.
La gyncologie est une spcialit qui concerne la femme. Or,
cest gnralement la femme qui prend en charge la sant de toute la
famille, de lhomme et des enfants. Ainsi, le champ de la gyncologie est beaucoup moins limit quon ne limagine. Cette mdecine-l, lie la sexualit, la filiation possible ou impossible, est
au cur de la vie. On a pu dire que cest une mdecine pour bienportants, une mdecine de prvention et de conseils: contraception,
infertilit, mnopause, par exemple. En effet, la vie fait irruption
dans les consultations avec des demandes spcifiques qui ne sont pas
toujours des demandes de soins mais de qualit de vie, de mieuxtre. Cela ne dvalorise en rien ni le gyncologue ni sa patiente.
Cette pratique suppose et exige une forme dentretien (pas une
conversation) qui ne sattache pas seulement au symptme mais ce
quil reprsente pour la femme et ce quil recouvre. Rien nest
jamais banal pour notre patiente. Rien ne doit tre banal pour nous.
Cela permet dviter une routine professionnelle sclrosante et
denrichir la relation soignant-soigne.
Lexercice de la mdecine psychosomatique implique les
connaissances scientifiques et techniques propres toute pratique
mdicale, la mme exigence, la mme rigueur, la mme collaboration
avec les autres soignants autour de la patiente. Le cursus universitaire
ne prend toujours pas en compte lapproche psychosomatique. Celleci doit passer par une implication et une formation personnelles.
Cet ouvrage est destin aux lecteurs (mdecins, sages-femmes,
infirmires, kinsithrapeutes, etc.) dsireux dlargir le champ de
leur pratique quotidienne, de souvrir une approche humaniste o
la personne malade nest pas seulement une pathologie traiter,
mais un individu unique, riche de son histoire et de ses motions.
Si, pour Avicenne, gurir un malade cest lui permettre de
poser sa question , nhsitons jamais le faire, mme si nous
navons pas la rponse

Liste des auteurs


Jean-Marc BOHBOT : andrologue, responsable de la consultation Infections sexuellement transmissibles, Institut Fournier, Paris.
Irne BORTEN-KRIVINE : gyncologue, attache lunit dandrologiesexologie, service du Pr Bernard Debr, hpital Cochin, Paris.
Dominique CORNET : gyncologue accoucheur, praticien attach des hpitaux de Paris.
Marc ESPI : matre de confrences, praticien hospitalier, directeur du
Centre des maladies du sein, hpital Saint-Louis, Paris.
Natacha ESPI : psychologue clinicienne, Paris.
Luc GOURAND : gyncologue obsttricien, responsable du dpartement
dchographie, maternit Les Bluets , Paris ; membre du Centre de
diagnostic prnatal de lInstitut de puriculture, Paris.
Danile HASSOUN : gyncologue obsttricienne, responsable du Centre
dIVG et de contraception, hpital Delafontaine, Saint-Denis.
Hlne JACQUEMIN-LEVERN : gyncologue, Vanves.
Michle LACHOWSKY : gyncologue consultante en psychosomatique,
service du Pr Patrick Madelenat, maternit Aline de Crpy, CHU BichatClaude-Bernard, Paris ; membre fondateur de la Socit de gyncologie
obsttrique psychosomatique.
Sylvain MIMOUN : gyncologue et psychiatre ; directeur denseignement
du diplme universitaire de gyncologie psychosomatique, facult de
mdecine Lariboisire-Saint-Louis, Paris.
Vronique MIRLESSE : obsttricienne, service de mdecine ftale, Institut
de puriculture, Paris.
Alain PROUST : gyncologue obsttricien, maternit Les Valles ,
hpital priv dAntony ; coordinateur scientifique de la journe thique,
religion, droit et procration , prsident du rseau Prinat 92 sud.
Anne-Isabelle RICHET : praticien en gyncologie et endocrinologie, attache lhpital Saint-Antoine, Paris ; gyncologue mdicale spcialise en
colposcopie et traitements de la pathologie du col.
Gilberte STEG : gyncologue, membre fondateur de la Socit de gyncologie et obsttrique psychosomatique, Paris.
Diane WINAVER : gyncologue, membre fondateur de la Socit de gyncologie et obsttrique psychosomatique, Paris.

Liste des abrviations


ASC-US
ACTH
AMH
AMP
Anaes
AVC
CCAM
CIN
CMV
CRF
CU
DHEA
DIU
FCS
FIV
FSH
GEU
GnRH
HAD
HAS
hCG
HPV
HSIL
HSV
IAC
ICSI
IFSF
IMG
Ined
Inserm
IRM
IST
IVG
LH
LHRH
MIP
MST
OMS
SA
T2A
THS
VIH
VPL
VVMR

atypical squamous cells of undetermined significance (anomalies


indtermines des cellules squameuses)
adrenocorticotrophic hormone (hormone adrnocorticotrophine/
adrnocorticotrope)
antimullerian hormone (hormone antimullrienne)
aide mdicale la procration
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
accident vasculaire crbral
classification commune des actes mdicaux
cervical intraepithelial neoplasia
cytomgalovirus
corticotropin releasing factor
contraception durgence
dhydropiandrostrone
dispositif intra-utrin
fausse couche spontane
fcondation in vitro
hormone folliculostimulante
grossesse extra-utrine
gonadotropin-releasing hormone (hormone libratrice de gonadotrophine)
hospitalisation domicile
Haute autorit de sant
human chorionic gonadotropin (hormone chorionique gonadotrope)
human papilloma virus (papillomavirus)
high grade squamous intraepithelial lesion (lsion intrapithliale
squameuse de haut grade)
herps simplex virus
insmination artificielle avec sperme du conjoint
injection intracytoplasmique de spermatozode
index of female sexual function (index de la fonction sexuelle)
interruption mdicale de grossesse
Institut national tudes dmographiques
Institut national de la sant et de la recherche mdicale
imagerie par rsonance magntique
infection sexuellement transmissible
interruption volontaire de grossesse
hormone lutinisante
luteinising hormone releasing hormone (hormone libratrice
dhormone lutinisante)
maladie inflammatoire pelvienne
maladie sexuellement transmissible
Organisation mondiale de la sant
semaine damnorrhe
tarification lactivit
traitement hormonal de substitution
virus de limmunodficience humaine
virus particle like
vulvovaginite mycosique rcidivante

1
La consultation ladolescence
D. WINAVER, M. LACHOWSKY

De lenfance ladolescence
Entre lenfance et lge adulte, ladolescence est un temps de
perturbations physiques, psychiques et motionnelles, marqu par la
mise en route de la fonction reproductrice et amoureuse. La fillette
a grandi. La formidable pousse hormonale qui transforme le corps
de ladolescente en corps sexu change le regard de lentourage et
modifie sa relation aux autres.
Les premires rgles marquent le dbut de la pubert. Cest un
vnement. Est-ce le dbut de ladolescence ? Certaines filles ont
leurs rgles vers 10 11 ans, ce sont encore des enfants ; dautres
vers 16 17 ans, ce sont dj des jeunes filles. Mais auparavant, le
corps et lesprit de ladolescente ont t transforms bas bruit par
ses scrtions hormonales. Elle en prend conscience avec plus ou
moins de prcocit, plus ou moins dintrt. Le dveloppement de
la pilosit prcde souvent celui des seins. Ce premier signe de la
prpubert est commun aux garons et aux filles. Certaines sont
dgotes par ces quelques poils longs et lisses, incongrus sur leur
vulve denfant, par les premires scrtions vaginales qui empsent
le fond de la culotte, et par les changements de lodeur corporelle,
ainsi que par ces bras et ces jambes qui poussent dun seul coup, les
rendant maladroites. Les seins commencent se dvelopper, cela se
voit. La petite fille nat la fminit avec lclosion de ses bourgeons mammaires. Au dbut, elle vit souvent ses seins de faon
ngative. Leur croissance est parfois douloureuse, ils sont en
avance sur sa fminit. Cest une contrainte physique, son corps lui
parat trange et tranger. Les regards, les sous-entendus, les plai-

Les ges de la vie

santeries familiales la gnent, elle fait le dos rond et cache ses seins
naissants.
Les estrognes qui font pousser les seins veillent aussi des
mois sexuels qui tonnent et perturbent la fillette. Beaucoup
connaissent dj le plaisir de la masturbation, dcouverte dans la
toute petite enfance, souvent oublie. Avec leurs seins, elles dcouvrent une sensualit nouvelle. La peau en est douce, le mamelon a
une vie part, son excitation procure des sensations physiques
nouvelles. Les seins leur apportent une image sexue delles-mmes
rflchie dans les yeux des autres. Elles commencent dcouvrir
leur pouvoir de sduction.
Leur corps devient un sujet de proccupation majeure. Les ados
senferment dans la salle de bains, passent des heures se regarder,
tantt dsespres, tantt satisfaites, examinant chaque dtail, se
comparant aux copines et aux photos des magazines, traquant les
plus petits dfauts. Ce temps est ncessaire pour quelles sadaptent
tant de changements. Elles veulent la fois se diffrencier des
normes familiales et ressembler aux autres filles de leur ge, dans un
dsir contradictoire doriginalit et didentique. Les marques sur le
corps, les tatouages, les piercings signalent lappartenance un
groupe, une rupture avec lenfance, une affirmation de la libert
lgard des parents, une provocation.

La premire consultation
La premire consultation de gyncologie nest pas une dmarche
facile pour ladolescente. Elle est le plus souvent angoisse ce
premier rendez-vous, angoisse visible ou masque sous une fausse
dsinvolture. Elle vient seule ou accompagne par une amie, par son
copain ; elle vient parfois avec sa mre. Il faut tre attentif la relation mre-fille, savoir proposer de parler lune sans lautre, ne pas
poser de questions dont les rponses pourraient tre gnantes.
La premire prise de contact en face face permet dj dapprhender cette jeune patiente, son vocabulaire, sa gestuelle, ses mimiques. Il faut sy adapter. On se regarde, elle aussi observe et jauge ce
mdecin en face delle. Pour essayer de la mettre laise, il convient
de ne pas avoir dattitude trop sductrice, trop chaleureuse ou trop
maternelle. linverse, trop de distance, trop de technicit sont

La consultation ladolescence

nfastes. Les questions banales de la grille mdicale en gyncologie


ne sont pas forcment anodines pour toutes. La simple demande :
quel ge avez-vous eu vos premires rgles ? permet parfois
de savoir comment ladolescente a intgr le dbut de sa fminit.
Utilise-t-elle des protections internes ? Sa raction, sa rponse
renseignent sur sa libert lgard de son corps ou sur les tabous
maternels. Ce temps de parole est prcieux pour tester ses connaissances, pour apprcier sa maturit psychosexuelle et comprendre sa
vraie demande. Il ne faut pas poser demble des questions quelle
jugerait intrusives, notamment sur sa sexualit : les cases de linterrogatoire se rempliront plus tard quand elle sera en confiance. Mme
si le secret mdical va de soi, il est bon de lui dire, surtout si lon
soigne sa mre ou sa sur, quelle a droit une confidentialit
absolue. Lexamen gyncologique nest pas obligatoire cette
premire fois si elle ne sy sent pas prte et quand elle ne se plaint
de rien. Il ne faut pas hsiter lencourager poser son tour toutes
les questions qui la proccupent sur son corps, son fonctionnement
et parfois sa fminit. Ces interrogations poussent parfois la jeune
fille rclamer lexamen gyncologique pour se rassurer. Le vrai
motif de la consultation apparat parfois la fin de lentretien ou lors
de cet examen.

Je viens pour la pilule


Quand ladolescente dit : Je viens pour la pilule , elle na pas
forcment dbut sa vie sexuelle ; elle veut juste des informations.
Les adolescentes reoivent des cours dducation sexuelle, notamment sur la contraception et la prvention des infections sexuellement transmissibles (IST) mais elles ne se sentent pas toujours
concernes quand elles ne sont pas en situation. Expliquer les
mthodes contraceptives, tester les connaissances sur le prservatif,
la pilule du lendemain, les IST : tout cela reprsente un travail didactique qui permet de savoir o elle en est, ce quelle en a retenu. Mais
il importe de ne pas se faire trop dillusions : ces connaissances
risquent de senvoler dans lmotion dun premier rapport. Quant
la prvention des IST, on nest pas seulement dans les techniqupes,
mais dans lintimit de chacune, de sa sexualit, de son avenir de
femme. Cest aussi le moment de parler dautres dangers pour la
sant drogue, tabac, alcool, mode de vie , sans dramatiser, bien

Les ges de la vie

sr ; on risquerait autrement de faire passer un message pervers :


lamour et la sexualit sont des facteurs de risque.

Du physiologique au pathologique
Lorsquon prend le temps dexpliquer cette jeune patiente ce qui
est normal (aspect de ses scrtions vaginales, de sa glaire cervicale,
du rythme des rgles, etc.), on lui donne la capacit de reconnatre ce
qui doit lalerter. Il ne faut pas craindre de redire la ncessit
dutiliser le prservatif contre les IST, mme sous pilule, de proposer
un test VIH en cas de changement de partenaire, de consulter rapidement si de petites excroissances (condylomes) apparaissent sur les
zones gnitales, masculines ou fminines. Mme si les frottis cervicovaginaux ne sont plus systmatiques chez ladolescente, il faut
parler des HPV (human papilloma viruses), et de leur prvention par
vaccination, mme et surtout si elle na pas encore eu de rapports
sexuels, avec ou sans pntration. Ce nouveau vaccin est un
vnement : il est efficace dans la prvention du cancer du col,
deuxime cancer de la femme, qui tue encore 1 000 femmes par an en
France (voir chapitre 15). Il reste encore cher et non rembours ; la
dcision exige donc limplication des parents. la raction de la
jeune patiente, le mdecin peut se faire une ide de la relation mrefille. Dailleurs, actuellement, beaucoup de mres sen inquitent et
sinforment. On parle moins aujourdhui des autres IST (chlamydia,
gonocoque, etc.) qui sont encore responsables de strilits tubaires.
Toute anomalie (pertes, douleurs, fivre inexplique, imprudences
sexuelles, etc.) doit amener les adolescentes consulter sans attendre.
Si lexamen gyncologique est accept, pensons tout ce que la
jeune fille en a entendu dire. Elle a peur davoir mal, elle a honte de
montrer cette partie intime delle-mme quon lui a toujours appris
cacher. Il nest pas vident dtre compltement nue, de retirer sa
culotte alors quon la garde la mdecine scolaire, chez le pdiatre
ou le gnraliste. Il faut lui en expliquer le pourquoi : son poids, son
dveloppement pubertaire, sa peau, sa pilosit refltent son tat
hormonal. La table gyncologique nest pas engageante. Trop courte
pour sy allonger compltement, elle oblige une position vcue
comme impudique, humiliante. Les instruments font peur, la
lumire est crue. Mnageons sa pudeur, annonons nos gestes au fur
et mesure, nommons chaque partie de son corps que lon examine,

La consultation ladolescence

dcrivons ce que lon cherche et ce que lon peroit tout au long de


lexamen. Faisons-la participer. Il est bon de lui faire toucher le
spculum si elle le dsire : il est lisse, il ne peut pas blesser. Le
rchauffer leau tide le rend un peu moins dplaisant. On peut lui
proposer dapprendre connatre sa vulve, son vagin et son col dans
un miroir si cela lintresse, sans insister. Mais restons attentifs son
comportement. Cest parfois au cours de lexamen quelle osera
voquer des attouchements, ou pire. Gestes de protection, dfense
des releveurs, pleurs, malaise vagal nous alertent et forcent notre
parole. Elle a peur que son corps livre au regard du mdecin un
secret dont elle a honte. Cest souvent ce moment quelle se
plaindra de telle ou telle disgrce qui linquite ou lobsde, de
vergetures, dune asymtrie dune petite lvre ou des seins, dune
pilosit qui la choquent. Elle ne veut se dshabiller devant personne,
elle se voit anormale et se vit comme telle. Nous ne devons pas
ignorer cette plainte. Il convient cependant de faire attention une
dysmorphophobie, nvrose qui mrite une prise en charge psychothrapique et pas seulement quelques paroles rassurantes.
lissue de lexamen, le soulagement de ladolescente est gnralement palpable. Pas seulement parce que cest fini et que a na pas t
trop douloureux, mais parce quelle a bien russi lpreuve de lexamen
gyncologique, ce nouveau rite de passage. Oui, elle est normale. Elle
gagne une sorte de confiance en elle et en ce mdecin. Elle sera souvent
plus accessible aux informations sur les prventions que lors de linterrogatoire, premier face face de part et dautre du bureau.
tre ni moralisateur, ni normatif, ni protecteur, ni intrusif,
prendre du temps permet parfois ladolescente de savoir o elle en
est, mme si lon sait que tout peut changer demain.

Les pathologies
La gyncologie de ladolescence est en gnral une mdecine de
bien-portantes, o la pdagogie, information et communication, a
autant dimportance que la clinique.
Mais la consultation des adolescentes nest pas seulement une
rponse des demandes dinformations sur leur normalit et leur accession leur fminit. Elle ne se rsume pas non plus une ordonnance
de pilules contraceptives. Elle traite des pathologies de la pubert

Les ges de la vie

prcoce, tardive, absente , mais aussi des pathologies des rgles


dysmnorrhe, mtrorragies, mnorragies, troubles du cycle et troubles
du comportement alimentaire. On retrouve bien entendu des pathologies identiques celles de ladulte (cancers, infections, etc.). Si les
pathologies infectieuses sont les mmes que celles de la femme
adulte, lenjeu est ici plus lourd : ce sont lavenir de ladolescente,
sa sant, sa fertilit quil faut protger. Linfection Chlamydia
trachomatis doit tre recherche de faon systmatique. En Scandinavie, les campagnes de prvention ont radiqu la strilit dorigine
tubaire. Ainsi, lorsquune jeune fille sous contraception orale se
plaint de mtrorragies, il ne faut pas se contenter de mettre en cause
un oubli de pilule, mais rechercher, entre autres, une infection
sexuellement transmissible.
Comme expos plus haut, la vaccination prophylactique contre
les HPV oncognes (voir chapitre 15) sera demain le moyen le plus
sr de prvenir le cancer du col. Elle devra tre pratique dans la
pradolescence. Comme pour toute vaccination, les parents sont
concerns, mais il nest pas toujours facile pour eux de se projeter si
tt dans la sexualit de leur enfant.

Les avatars de la pubert


En France, les filles ont leurs rgles en moyenne entre 12 et
13 ans. On parle de pubert prcoce si les rgles surviennent avant
10 ans, prcdes par lapparition des seins et/ou des poils avant
8 ans. Cette situation est souvent pnible pour la fillette et sa famille,
car son ge mental, ses jeux, sa psychologie sont encore ceux dune
petite fille. Aprs avoir limin une origine familiale, on conseille
un suivi de lenfant en endocrinologie pdiatrique.
partir de 15 16 ans, la pubert est tardive. Elle touche souvent
des jeunes filles longues et minces.

Conduite tenir devant les amnorrhes


Lamnorrhe primaire, qui est labsence de mnarche aprs
16 ans, ne doit plus tre nglige. Elle est dorigine organique ou
fonctionnelle.

La consultation ladolescence

RECHERCHE DUNE ORIGINE ORGANIQUE

Il convient de faire les recherches et examens suivants.


Morphologie : aspect, taille, poids, pilosit, vergetures.
Examen vulvaire : recherche dune imperforation hymnale.
chographie pelvienne pour vrifier lexistence des ovaires et
dun utrus.
Dosages hormonaux.
Apprciation de lge osseux.
Ces examens peu invasifs physiquement sont perturbants psychologiquement par une ventuelle remise en cause de la normalit de
ladolescente. Les graves anomalies physiques mettent rarement la vie
en danger, mais vont la rendre difficile aprs lannonce dun handicap
vrai, qui tombe comme un couperet sur ladolescente et ses parents.
Expliquer et faire accepter une maladie de Turner, faire comprendre
quun testicule fminisant ne fait pas delle un homme, aider faire face
une anomalie gntique, voil qui met le gyncologue et sa propre
conception de la fminit face celle de lautre, cette jeune fille parfois
disgracie qui rentre avec peine dans sa vie de femme. Lannonce de
limpossibilit biologique dune grossesse est aussi trs lourde. Il faut
prendre en charge le sentiment de culpabilit des parents, et surtout celle
de la mre qui sen veut davoir donn naissance une enfant imparfaite.
En labsence danomalie morphologique et biologique, on parle
damnorrhe primaire non organique, et lon se pose des questions
sur le comportement alimentaire de la jeune fille et/ou sur les causes
psychologiques qui retardent sa pubert.
RECHERCHE DUNE ORIGINE PSYCHOGNE

Aujourdhui, les amnorrhes non organiques sont indiffremment nommes :


hypothalamiques ou, plus exactement, suprahypothalamiques ;
psychognes (cest une dfinition dordre tiologique) ;
fonctionnelles (cest une dfinition par dfaut, impliquant
labsence de tout substrat anatomique).
Dans ce type damnorrhe, les mcanismes hormonaux hypothalamiques et suprahypothalamiques sont en cause. Les dosages
plasmatiques dhormones folliculostimulante (FSH), lutinisante

10

Les ges de la vie

(LH) et de prolactine restent dans les normes. Le taux destradiol est


plus ou moins lev. Une tude dynamique montre la diminution de
la frquence des pulses et de la pulsatilit de la LH, hypothalamique,
elle-mme entrane par celle de la GnRH (gonadotropin-releasing
hormone), suprahypothalamique. Ltiologie de lamnorrhe
psychogne reste encore mal lucide. La dyspulsatilit de la LH est
aujourdhui sa caractristique essentielle, bien que le rle essentiel
du couple CRF-endorphines, de la dopamine et de lhypercorticisme commence tre connu.
Les thories sur le stress reprsentent une autre approche de cette
amnorrhe. Une agression psychologique (sparation, enfermement, violences) ou physique (perte de poids excessive, activit
physique exagre) entrane un dysfonctionnement de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien. La rponse au stress nest pas
seulement une inhibition de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien, mais aussi celle des systmes neuro-endocriniens qui ne sont
pas impliqus dans la lutte contre le stress, laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien.
Les comportements excessifs dans le domaine alimentaire
(anorexie, boulimie) et sportif sont galement responsables dun
dsquilibre masse grasse/masse musculaire. Selon Warren et al.
(1999), un important dficit en protines est aussi source damnorrhe. Ils se sont intresss la leptine, retrouve plus basse dans ces
dsordres nutritionnels et mtaboliques.
Le travail sur linconscient est lautre registre par lequel il nous
faut aborder ces amnorrhes psychognes. Psychogne (dorigine
psychologique) ne signifie pas dorigine inconnue, condition de
reconnatre quel point psych et soma sont ici troitement intriqus.
AMNORRHES PSYCHOGNES PRIMAIRES

Pourquoi certaines petites filles ont tant de mal devenir


pubres ? Elles refusent ces rgles qui signent leur appartenance au
monde des femmes et une sexualit venir. Elles refusent de
quitter lenfance. Ont-elles peur dun contact trop prcoce avec le
monde des adultes ? Elles prouvent une grande ambivalence
lgard de leur mre. Il faut que la mre soit une image dsirable
pour quelles dsirent devenir comme elle. Pour ou contre leur mre,
modle suivre ou rejeter, elles ne veulent pas devenir femmes.

La consultation ladolescence

11

Autour de la pubert, la relation la mre est souvent conflictuelle. Pour certaines, devenir femme cest accepter la rivalit avec
une mre effrayante, au risque de prendre sa place auprs du pre et
den tre punie, car la pubert ractive la priode dipienne. Pour
dautres, il vaut mieux jouir des privilges de lenfance, faon la plus
sre leurs yeux de garder amour et protection maternels. Cette
problmatique peut tout aussi bien tre induite par la personnalit de
la mre, mre rivale, captatrice, fusionnelle ou absente. La relation au pre, mme si elle est moins apparente, est tout aussi importante. Si le pre na pas su ou pu prendre sa place dans la dyade
mre-fille, si la petite fille ne sest pas reconnue fille dans les yeux
de son pre ou si le pre sest montr sducteur, son accession la
fminit en sera compromise.
AMNORRHES PSYCHOGNES SECONDAIRES

Ces amnorrhes peuvent tre induites par un choc psychologique, deuil ou accident. Mais cest souvent, chez ces jeunes filles,
le refus de se voir avec des formes fminines, des seins, des fesses,
des rondeurs, contre lesquelles elles vont lutter en saffamant.

Anorexie
Lanorexie ne relve pas seulement des difficults relationnelles
avec la mre, le couple parental, mais aussi avec tout lentourage
familial et social. Cest un trouble de limage du corps, une dysmorphophobie, mais cest aussi le plaisir de se dpasser jusquau dfi
la mort. Ces jeunes filles vivent comme un triomphe sur ellesmmes et sur les autres ce qui nest quune illusion de matrise et
dautonomie. Elles nient toute ncessit extrieure, quelle soit
dordre affectif ou alimentaire, comme elles nient la souffrance de
leur corps malmen par la faim et leffort.
Il est assez tonnant pour le gyncologue de voir ces filles
amenes par leur mre en consultation pour une absence de rgles et
non pour cette maigreur impressionnante qui pour nous pose le
diagnostic danorexie, pathologie psychiatrique prendre en charge
en urgence.

12

Les ges de la vie

Boulimie
La boulimie nest pas linverse de lanorexie, dautant que toutes
deux peuvent coexister ou se succder chez la mme jeune femme.
Le diagnostic de boulimie implique non seulement une prise excessive, pulsionnelle et non slective daliments solides ou liquides,
mais aussi la ncessit pulsionnelle de vomir, cest--dire rendre (en
cachette) tout ce quon a absorb (en cachette). Cela signe ce sentiment de culpabilit et de honte caractristiques de la boulimique,
lopposant au triomphalisme de lanorexique. Aucune nest satisfaite de son image, mais cest son seul moyen de repousser lautre et
de se dfendre de la sexualit.

Troubles des rgles


Les irrgularits du cycle ne mritent pas une consultation mais
une simple explication rassurante sur le dbut de la fonction hypothalamo-hypophyso-ovarienne.
La dysmnorrhe est parfois vcue comme une marque de
famille . Malgr une complicit mrefille, le gyncologue, sans
dramatiser, se voit oblig de mdicaliser le symptme, la recherche
dune pathologie endomtriosique ou autre.
Il en est de mme pour les saignements abondants, subis parfois
comme un hritage anodin. Les explications physiologiques ninterdisent pas la recherche dune anmie de Willebrand.

Et la mre ?
Mme quand tout se passe bien, les premires rgles de sa fille
sont un vnement pour une mre. Nos patientes nous demandent
souvent : Ma fille a ses rgles. Quand dois-je vous lamener ?
Cest pour elles un cadeau quelles pensent faire leur fille ; elles les
reconnaissent comme femmes et cest une preuve de confiance
quelles donnent leur gyncologue. Mais les rgles ne sont pas une
maladie. Leur survenue nest en rien un motif de consultation ; au
contraire, cette dernire risque de perturber la jeune fille, sauf si
cest elle qui le demande. Mme si elle souhaite consulter, elle peut
vouloir choisir elle-mme son moment, son mdecin et qui laccompagne. Mais tout ce qui est vcu comme une anomalie est source

La consultation ladolescence

13

dinquitude pour la mre et sa fille. Une consultation est alors


exige par une mre soucieuse amenant une adolescente souvent
indiffrente et parfois rticente sinon agressive.

La sexualit
Le sexe est dtermin ds la conception. Limaginaire des
parents peut tayer ou perturber lidentit sexuelle de lenfant bien
avant ladolescence.
La sexualit des adolescents se construit depuis la toute petite
enfance. Le bb a besoin des soins, des caresses, de lodeur, du
regard de sa mre pour dvelopper sa sensualit. Le plaisir de tter,
de mordiller, de lcher sexualit du stade oral spanouit dans la
rciprocit du plaisir de lautre, la mre. Le rle du pre nest pas
moins important. Il est le garde-fou qui permet dchapper une
relation fusionnelle avec la mre. Il est le regard qui permet la fille
de se sentir fille et qui autorise le garon sidentifier lui. La
priode du stade anal est ensuite plus conflictuelle. Dans le don ou
la rtention, elle dveloppe la sexualit anale. Il faut pouvoir
dpasser le stade anal pour accder au stade phallique, la sexualit
gnitale de ladolescence. Entre ces deux stades, se situe la priode
dite de latence : les enfants sont peu intresss par le sexe oppos. Il
semblerait toutefois que la priode de latence ne soit plus ce quelle
tait. Participant beaucoup plus la vie des parents, sollicits par
lrotisme exhib dans les mdias, dsireux dimiter les plus grands,
les pradolescents vivent dans une excitation sexuelle qui devance
leurs capacits physiques, motionnelles et psychologiques.
Le corps se rveille avec la pubert. Bon gr mal gr, il se sexualise autour de 12 13 ans chez les filles comme chez les garons.
La formidable pousse hormonale qui accentue la diffrenciation
sexuelle la rend visible par toutes les modifications corporelles
quelle entrane. Ladolescent ne choisit ni le moment, ni le rythme,
ni le rsultat des transformations quil subit. Son corps lui fait
violence. Comment va-t-il accueillir ses nouvelles pulsions
sexuelles : avec satisfaction et fiert, ou honte, angoisse, peur, dni,
souffrance ? Ces sentiments peuvent cohabiter et voluer. Ils
peuvent se figer, rendant ladolescente incapable daller vers lautre.
Pourtant, les adolescents acquirent cette priode de nouvelles

14

Les ges de la vie

capacits intellectuelles et sociales. Ils deviennent critiques lgard


de leurs premires amours, les parents. Ils ont besoin dun groupe ou
damis qui leur ressemblent, auxquels ils se comparent, se confrontent, pour affirmer la fois leur diffrence et leur appartenance.
Lautre sexe les attire et les fait fantasmer.
Le premier baiser damour se donne vers 14 ans pour les filles
comme pour les garons. La gnration prcdente commenait vers
15 ans et demi. Le flirt, dfini par les baisers sur la bouche et les
caresses non gnitales, est pratiqu par plus dun tiers des adolescents. Les filles flirtent davantage. Le premier rapport sexuel avec
pntration se pratique autour de 17 ans pour les garons et de
18 ans pour les filles. La prcocit sexuelle ne sest pas accrue
globalement depuis 20 ans. Le nombre de partenaires sexuels est
plus lev chez les garons : 12 % des garons ont eu 5 partenaires
ou plus contre 5 % des filles. Parmi les jeunes sexuellement actifs,
25 % des garons ont eu leur premier rapport sexuel 14 ans ou
moins contre 20 % des filles. Chez ces garons, lengagement
affectif est significativement moindre que chez ceux qui dbutent
plus tardivement. Quant aux filles, les trois quart simpliquent affectivement.
La carte du tendre ne se parcourt pas de la mme manire selon
quon soit n dans un milieu privilgi ou non. Les adolescents les
plus dfavoriss sont plus nombreux navoir aucune activit
sexuelle, mais quand ils ont des rapports sexuels, cest en pratiquant la pntration. Manquent sans doute ces jeunes le temps de
la dcouverte de soi, les plaisirs de la dcouverte de lautre, les
baisers et les caresses, un flirt plus ou moins pouss, plus ou
moins long, en somme un apprentissage qui aiguise le sentiment
amoureux.
Bien que la virginit ait perdu de sa valeur, la pratique de la
sodomie est pour certaines jeunes filles le seul moyen davoir une
relation sexuelle tout en protgeant leur hymen. La sodomie htrosexuelle augmente nettement dans les milieux scolaires plus
dfavoriss : 5 fois plus que dans les autres milieux.
Et si on parlait un peu damour ? Cest la grande affaire des filles.
Elles sont proportionnellement beaucoup plus nombreuses que les
garons faire lamour par amour. Elles avouent aussi dautres

La consultation ladolescence

15

sentiments, comme la curiosit, le dsir de ne plus tre vierge, de


faire comme les copains , de se jeter leau . ladolescence,
on a besoin dprouver de nouvelles sensations, de se mettre
lpreuve, de saccomplir : le partenaire a peu de place. Ce peut tre
aussi un dsir de rupture avec lenfance, une provocation, une sorte
de passage lacte. La peur du premier rapport sexuel est parfois
voque en consultation : peur du sang et de la douleur, peur de
leffraction, peur denfreindre des tabous religieux ou familiaux,
mais aussi honte de son corps que lon narrive pas accepter, peur
dtre rejet.
Les tudes rapportent un pourcentage surprenant dadolescents
ayant subi des rapports sexuels forcs les filles au moins 7 fois
plus que les garons , et ce dans tous les milieux. Les enfants les
plus dmunis, ceux qui ont quitt le collge sans le moindre diplme
sont les plus affects. Dans plus des trois quart des cas, les jeunes
filles ont t abuses par des jeunes, souvent connus, ou par des
adultes qui appartiennent ou non la famille ; le risque est li aux
hommes de lentourage plus qu des inconnus. Les cas dinceste
concernent environ 10 % des filles abuses. Majoritairement, ces
situations ont commenc avant la pubert et durent longtemps. Les
rapports forcs commis par un adulte commencent pour les trois
quart avant 15 ans, et se rptent dans la moiti des cas. Ceux
commis par un jeune de la famille, le plus souvent un frre, dbutent
presque toujours avant lge de 12 ans et se poursuivent quasi systmatiquement. Les mdecins doivent garder ces chiffres en tte
devant des troubles du comportement et des conduites risques,
devant des pathologies douloureuses de la sphre gnitale, des
dysfonctionnements sexuels et toutes ces rticences, ces silences
certains moments des consultations. Enfin, quelle que soit la situation, dpistage et prvention des IST restent une priorit.
Quant aux pratiques homosexuelles, elles sont trs rares :
environ 1 % des filles ont eu au moins une relation homosexuelle
en restant htrosexuelles, mais moins de 0,5 % sont homosexuelles exclusives. cette priode de la vie o ladolescente en
pleine mouvance se cherche, les adultes, les mdecins doivent tre
particulirement attentifs pour ne pas fixer dun mot malheureux,
dun regard, dun reproche une inclinaison qui peut par ailleurs
ntre que passagre.

16

Les ges de la vie

La libido, le besoin de satisfactions sexuelles, clate ladolescence chez les filles comme chez les garons. Elle ne peut se raliser
sans rencontre avec lautre. Toutes sortes dinterdits compliquent la
relation. Laccomplissement dun acte sexuel dpend de la socit,
des dsirs ou des tabous du partenaire sauf en cas de viol et de
lacceptation de son propre dsir. Les sentiments, mme sils sont
rfuts, mnent la danse.
Les adolescents savent trs vite que faire lamour est une qute
affective qui va au-del de la simple recherche du plaisir.
Aujourdhui encore, on souffre de chagrin damour. Mais quand le
sexe ne sait pas prouver ses sentiments, que de questions et
dangoisses ! Les jeunes filles disent : Je laime mais je nai pas de
plaisir. Est-ce que cest normal ? Est-ce que je laime assez ?
Puisque je nai pas de plaisir mais cest quoi au juste le vrai
plaisir ? Il pense que je ne laime pas et jai peur quil sen aille.
Beaucoup de jeunes filles commencent faire lamour pour prouver
leur amour leur amoureux, mais leur corps nest pas prt. Les
consquences se manifestent en consultation. Elles se plaignent de
douleurs, de pertes, dintolrance leur contraception parce quelles
sont la fois humilies et honteuses.

La grossesse
Lorsquune adolescente tombe enceinte , cela culpabilise la
famille et tous ceux qui soccupent de prvention chez les jeunes.
Cependant, sauf quand il sagit de viol, la grossesse nest pas
toujours un accident chez la trs jeune fille. Loubli de pilule,
labsence de rattrapage avec la pilule du lendemain nexpliquent pas
tout. Il nous faut rechercher ses motivations conscientes et inconscientes. Pour certaines, la grossesse est le rsultat dune prise de
risque comme la vitesse moto pour les garons ; il sagit dun
passage lacte, dune illusion infantile de toute-puissance devant
les dangers, dune revendication de libert, dune provocation. Pour
dautres, cest un besoin damour prouver ou donner. Cest parfois
le rsultat dune comptition avec la mre dans le domaine de la
fminit, une demande dattention, damour et de soins qui lui est
adresse. Cest aussi le besoin de se prouver sa fertilit, ou encore
une manire dexister socialement et matriellement quand on na

La consultation ladolescence

17

rien. Cette grossesse se terminera par une interruption volontaire de


grossesse (IVG) dans plus de 60 % des cas.
Mais la grossesse nest pas toujours un drame. De trs jeunes
couples veulent avoir un bb. Cest leur dsir et une dcision prise
deux.

Conclusion
Les consultations avec des adolescentes ont leur spcificit. Le
mdecin est un adulte, et il est vcu comme tel par les jeunes patientes.
Il dtient autorit et pouvoir, ce qui le situe dans le camp des parents,
de ceux qui prtendent savoir ce qui est bon ou non pour ladolescente.
Ce nest donc pas en faisant du paternalisme ou en jouant au copain
quil gagnera sa confiance. Il se doit dcouter sans juger, de garder
son rle de soignant. Il laide ainsi traverser les turbulences de son
adolescence, ce passage si long et tant regrett lge adulte.

Pour en savoir plus


BIRRAUX A. (2004). Le Corps adolescent, Paris, Bayard, coll. Culture .
BOUCHARD P. (1998). Amnorrhes , in Gyncologie, Paris, Ellipses, 552-563.
BORTEN I. et WINAVER D. (2006). Ados, amour et sexualit (version fille),
Paris, Albin Michel, rd.
CHRISTIN-MATRE S. et PASQUIER M. (2005). Cycle menstruel , in Gyncologie de ladolescente, Paris, Masson, 73-80.
LE BRETON D. (2000). Passions du risque, Paris, Anne-Marie Mtaili.
LE BRETON D. (2002). Signes didentit, Paris, Anne-Marie Mtaili.
LHOMOND B. et LAGRANGE H. (2005). Analyse du comportement sexuel des
jeunes, Paris, Fondation Nationale des Sciences Politiques.
THIBAUD E. et DRAPIER-FAURE E. (2005). Gyncologie de ladolescente, Paris,
Masson.
WARREN M.P., VOUSSOUGHIAN F., GEER E.B., HYLE E.P., ADBERG C.L. et
RAMOS R.H. (1999), Functional hypothalamic amenorrhea : hypoleptinemia and disordered eating , Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 84 (3), mars, 873-877.

2
Le temps de la grossesse

Surveillance de la grossesse
A. PROUST
La prinatalit, au sens psychologique du terme, recouvre la priode du
dveloppement qui va de la conception jusqu la deuxime anne de vie
environ. La prinatalit au sens pdiatrique du terme se centre sur les quelques semaines avant et aprs la naissance.
Sous le terme de prinatalit, on entend tous les mcanismes inter et
transgnrationnels concernant le dsir denfant, la grossesse, la naissance
et la petite enfance.
Lenfant (ou le futur enfant), les parents (ou les futurs parents) sont
dsormais considrs comme un systme indivisible o chacun influence
lautre et reoit les influences de lautre1.

La reprsentation de la grossesse aujourdhui


La grossesse nest ni une anomalie dans la vie dune femme ni
une maladie. Elle peut tre non seulement un projet personnel mais
aussi, le plus souvent, un projet de couple.
Si le dsir denfant parat, un dsir de grossesse devrait, si ce nest
le prcder, tout au moins laccompagner. Lenfant nest jamais n
avant dtre n et, pour quil soit n, il est ncessaire de trouver un
partenaire consentant ou, au minimum, de recevoir du sperme, de
mener un certain terme sa grossesse et daccoucher. Laventure peut
tre simple mais, dans un certain nombre de cas, longue, prilleuse et
seme dembches tant physiques que psychologiques.
1. Sylvie Sguret, www.psynem.necker.fr

20

Les ges de la vie

Dans le mme temps, la prise en charge de la grossesse sest de


plus en plus mdicalise voire mdico-psycho-socialise ,
et toujours plus tt au cours de la gestation au nom du progrs
mdical et du dveloppement de la prise en charge psychologique
et sociale.
La possibilit, toujours grande, deffectuer des contrles et autres
tests prdictifs ou diagnostiques de la normalit de la grossesse rend
plus prcoces la fois loffre et la demande de soins, ncessitant
ladaptation de la prise en charge tant technique que relationnelle.
Diagnostiquer la grossesse, liminer un risque de fausse couche,
rechercher une grossesse extra-utrine, toute dmarche cherchant
prouver la normalit de la grossesse, tout dsir de faire le bien
pour la parturiente voire le couple peut en ralit faire mal . En
effet, cela peut retentir sur le bien-tre psychique dune femme, dun
homme et contrarier leur projet, labor, dans la majorit des cas
notre poque. de faon concerte.
On ne peut parler de normalit en matire de grossesse et daccouchement quaprs, une fois laccouchement termin, lenfant vu et
nomm, voire, des annes plus tard, quand labsence de tout retentissement physique, psychique ou psychomoteur est prouve.
Cela cre lvidence un espace de quitude incertain conscient ou inconscient qui va se dvelopper tout au long du processus de
procration, espace dans lequel vont se juxtaposer des lments mdicaux, somatiques, psychiques et des lments culturels et sociaux.
Si le soignant (sage-femme, mdecin) est cens savoir, par sa formation, les vicissitudes qui peuvent apparatre tout au long du
processus de grossesse et venir sinterposer dans son bon droulement, la majorit des patientes ne le savent pas ou, tout au moins,
prfrent ne pas le savoir. Cest dans cet espace que sinscrit, en
partie, la proccupation maternelle primaire de Winnicott1, ajou1. tat de la mre pendant la grossesse et quelques semaines aprs la naissance. La femme ne se souviendra pas de cet tat. Cest lquivalent dun tat de
repli, de dissociation, de fugue vis--vis de la ralit et qui peut ressembler un pisode schizode. Cest une sorte dhypersensibilit quasi pathologique. Une femme
en bonne sant physique et mentale peut la fois atteindre cet tat et labandonner
quelques semaines aprs la naissance de lenfant. La proccupation maternelle primaire fournit lenfant les conditions ncessaires son dveloppement. Il y a une
sorte dadquation totale entre la mre et son bb. Ce dernier nprouve aucun

Le temps de la grossesse

21

tant la complexit dun phnomne qui pourtant semble si naturel


et si simple : enfanter.1
On sait galement limportance actuelle, au-del de la simple
surveillance mdicale , de la surveillance de ltat psychique et
social, vritable prvention des troubles de la parentalit et des
dysharmonies relationnelles prcoces parents-ftus-enfant, en particulier en cas de prcarit avre.
Organiser un environnement favorable autour de la grossesse
afin de permettre lmergence dune harmonie dans la relation entre
la femme enceinte, le couple et le professionnel de la prinatalit est
devenu une ncessit.
tre enceinte, ce qui reste quelque chose de normal dans la vie
dune femme, saccompagne quasi immdiatement dune dbauche
de consultations, denqutes mdicales, gntiques, psychologiques,
sociales, et dexamens complmentaires, des plus simples, peu ou
pas invasifs, aux plus compliqus. Tout cela est nettement plus
risque, si ce nest pour la sant de la mre ou de lenfant venir, tout
au moins pour la quitude pour ne pas dire la batitude dans laquelle
la future mre stait installe. Dans notre socit, lenfant se devrait
dtre n avant dtre n, sans dfaut, sans risque dimperfection
pouvant entacher dun handicap le dbut de cette vie tant souhaite,
projet personnel puis parental constitu au fil du temps : temps de
la femme, temps de la grossesse, temps de joie, temps de pleurs.
De la russite de la grossesse ou de son chec, de ltat de
lenfant comme sil sagissait dun produit et de lexprience de la
vie dbute dans le dsir de lautre, du futur pre lenfant de lui
port, autant de bouleversements dans la vie de la femme o, si tout
est normal , il ne restera qu affronter la ralit de lenfant n
normal au dcours dun accouchement encore redout de nos jours,
malgr les moyens actuels de prise en charge de la douleur bien plus
efficaces quautrefois. Mettre au monde un enfant relve encore, de
faon symbolique, dun travail, dune preuve voire dun rite initiatique, ou encore au niveau de la reprsentation inconsciente un
cauchemar (Bydlowski, 2005).
1. de la note 1, p. 20).
(Suite
danger, aucune menace et peut sinvestir lui-mme sans problme http ://psychiatriinfirmiere.free.fr/infirmiere/formation/psychiatrie/enfant/therapie/winnicott.htm

22

Les ges de la vie

La naissance dun enfant reprsente, pour la mre, le passage


dfinitif au statut de femme, la dette de vie (Bydlowski, 2005)
paye pour accder au monde adulte. Elle est de plus laccs la
parentalit, la paternit, dont les modalits dexpression sont diffrentes dune poque une autre, dune culture une autre. Cest la
naissance dune famille dont on sait les consquences sociales et
psychologiques.

Le temps de la grossesse
La plupart des grossesses actuelles sont dsires, mme si le
nombre dinterruptions volontaires de grossesse (IVG) est stable ces
dernires annes.
La mise en place progressive de la contraception et de la rgulation des naissances diminue de faon sensible le nombre dIVG
avant la premire grossesse. La plupart des femmes, et ce un ge
de plus en plus avanc alors mme que les contraintes sociales ou
amoureuses ont retard le moment daccepter une grossesse, font de
cette premire grossesse un vnement primordial et fondamental.
De 50 % de femmes primipares en 1998, on passe 57 % en 2004.
La surveillance de la grossesse normale doit avant tout organiser,
lors de la mise en place des examens cliniques et complmentaires
obligatoires ou jugs ncessaires, un environnement favorable
lpanouissement de la parturiente et du couple dans un souci
daider la mise en place progressive de la parentalit.
SURVEILLANCE DUNE GROSSESSE PRSUME NORMALE :
PRIMUM NON NOCERE

Il importe dorganiser le discours afin que seuls les lments


positifs de la surveillance soient mis en valeur. Par exemple, il est
prfrable de dire que le col est ferm sil lest lorifice interne
(seule qualit requise pour affirmer le caractre normal de la grossesse et labsence de prcautions drastiques prendre), plutt que de
dire : lorifice externe est ouvert, le col est raccourci, ramolli, etc.
Ce qui est vrai pour le col est vrai pour un grand nombre dlments
comme la hauteur utrine, la contractilit utrine, la prise de poids,
etc. Dire et insister sur ce qui est positif sera ressenti comme des
affirmations du caractre normal de la grossesse et permettra plus

Le temps de la grossesse

23

aisment de se placer, en cas de pathologie avre, dans un cadre


diffrent o la femme enceinte se sentira immdiatement prise en
charge, y compris lors de lmergence dun risque. Faire de toute
grossesse une maladie potentielle ne supprime pas le risque,
mais empche de lidentifier clairement pour la patiente qui ressent
alors une discordance dans le discours.
La difficult sera de toujours naviguer dans la zone de
confiance positive entre un trop grand laxisme et une hypersurveillance voire une hypermdicalisation (encadr 2.1) ; celle-ci
naboutirait qu une surveillance de type paternaliste et non une
relation de confiance qui seule peut permettre, si une complication
ou un chec apparat, de pouvoir prendre en charge en toute transparence. tre la fois pas trop protecteur et suffisamment vigilant
pour dpister ou diagnostiquer toute survenue de complication est
lun des enjeux principaux de la surveillance de la grossesse
normale.
Encadr 2.1. Hypermdicalisation et prinatalit
Le dveloppement progressif de la prise en charge de la surveillance de la
grossesse par le mdical a des consquences non seulement sur les
modalits de fonctionnement des diffrentes quipes et structures mais galement par le dveloppement de mouvements prnant la dmdicalisation
de la surveillance de la grossesse et de laccouchement.
Le fait est que la grossesse est un phnomne naturel et physiologique : il
est encore normal pour une femme prsume normale davoir une
grossesse normale et daccoucher normalement !
Le point de dpart dune hypermdicalisation outrancire et rgulirement condamne par les mouvements voqus plus haut vient dune
constatation simple : on ne sait que tout sest bien pass que quand tout
est fini !
Articuler sa pratique entre les deux positions est bien entendu affaire personnelle pour la sage femme ou le mdecin travaillant dans le cadre de la
prise en charge de la prinatalit.
De nombreuses attitudes sont modules par la formation reue, par le cadre
dans lequel sexerce la prise en charge (influence sur la surveillance dune
grossesse normale dtre suivie dans une maternit de type III), par la
susceptibilit personnelle du soignant, sa capacit grer toute situation de stress en particulier au sein dune quipe pluridisciplinaire sans
oublier la formidable pression mdico-lgale qui sest dveloppe ces dernires annes.

24

Les ges de la vie

Les mfaits de lhypermdicalisation sont connus tant la gestion de


langoisse et du stress sur la survenue deffets secondaires, principalement
type de contractions que dans ltat de dpendance voire dhospitalisme
dont les consquences peuvent tre importantes.
Cest de la responsabilit de chaque personne acceptant de prendre en
charge une femme enceinte que de trouver le cadre dans lequel sa pratique
va tre value et daccepter le principe de modifier toute attitude aboutissant de faon vidente une hypermdicalisation nocive pour tous.

Distinguer entre la grossesse normale, savoir laffirmer voire le


dmontrer, et la survenue dune complication afin daffirmer la
ncessit dexercer un tout autre type de surveillance est la seule
faon neutre de prendre en charge une grossesse prsume normale.
Surveiller toute grossesse prsume normale comme une grossesse risque cre de toutes pices une pathologie psychosomatique
dpendante des effets physiologiques (biologiques) du stress, dont
lun des lments fondamentaux est la survenue de contractions du
simple fait dun surcrot de scrtion interne dadrnaline.
Il faut donc sattacher affirmer le caractre normal de la grossesse de la manire suivante.
Ds le dbut de la grossesse, il importe de ne pas chercher
prouver des choses non prouvables : dmultiplication des dosages de
b-hCG inutiles, chographie trop prcoce, rptition et banalisation
des chographies au cours de la surveillance de la grossesse. Ainsi,
il faut savoir distinguer lchographie de consultation de lchographie de 12, 22 et 32 semaines damnorrhe (SA) : la premire ne
peut et ne doit que vrifier la vitalit ftale et contrler ventuellement des mesures simples servant au dpistage dune anomalie, la
position ftale ou la localisation placentaire ; la deuxime doit
faire lobjet dune consultation uniquement destine sa ralisation,
et les chographies dexpertises ne seront ralises que dans le cadre
dune demande particulire lors de la surveillance dune grossesse
sortant du cadre de la normalit (voir ci-aprs le paragraphe
Annonces antnatales ).
Montrer et dmontrer que la grossesse se droule normalement
au moment de la consultation ne veut pas dire que la suite de la grossesse sera normale ou quaucune malformation napparatra.
Lexamen clinique fait partie intgrante du processus destin
dmontrer la consultante ou au couple (cest le cas de plus en

Le temps de la grossesse

25

plus la consultation) que tout est normal, en particulier dans


notre culture occidentale et latine le toucher pelvien, qui peut tre
parfaitement ralis de faon indolore. Mme si des tudes multicentriques montrent que sa pratique nest pas indispensable, il ne
prsente pas de risques infectieux dans les conditions habituelles de
lexamen. Il reste un point dappui important pour la femme qui vit
dans la crainte de perdre son bb . Si le col est ferm, tout va
bien ; mme si pour le soignant cela nest pas forcment un signe
rassurant et positif, il lest pour la femme. Si le col est modifi, il faut
saider dune chographie du col avec une mesure, pour dmontrer
que le col est bien ferm. On le montre la parturiente sur limage,
elle constate que rien ne bouge la pousse , ce qui valide dans
le mme temps une autre rassurance : un effort nouvre pas son col .
Il convient dexpliquer tout au long de la grossesse les diffrents temps dexplorations, les raisons de ces examens et ce que lon
peut en attendre : prises de sang, chographies, examen clinique.
Il faut aussi informer sur les examens ncessaires et ceux
inutiles, ou ce quil sera ncessaire de faire au cas o une pathologie
surviendrait.
Informer sur les examens non obligatoires mais obligatoirement proposs est galement important. Les deux exemples sont la
prise de sang de dpistage du risque de trisomie (dite HT21, mme
si elle peut tre le marqueur dventuels autres risques, ce dont nous
ne discuterons pas ici) et la srologie VIH.
Les consentements la pratique de ces examens doivent tre
recueillis, en se rappelant que consentir nest pas prendre la dcision
la place du soignant, mais seulement accepter que ce dernier le fasse.
Si une anomalie apparat, il convient dexpliquer la ncessit
dune prise en charge particulire, en fonction de lanomalie, de ses
risques propres ; elle naura pas pour autant des effets ngatifs sur
lissue de la grossesse. On entre alors dans un espace dinquitude
certaine , toujours possible mme si une surveillance de la grossesse a t effectue tout fait normalement et quaucune anomalie
ou pathologie, de quelque nature que ce soit, nexistaient auparavant. Lun des exemples les plus dmonstratifs de la ncessit
didentifier ce type particulier de prise en charge pendant la grossesse est la surveillance des femmes ayant eu une amniocentse ou
un diagnostic antnatal ayant abouti la conclusion de la normalit

26

Les ges de la vie

de lembryon, du ftus donc de lenfant. Le soignant se comportera


en fonction de cette donne, objective pour lui, alors que la femme
enceinte voire le couple continueront douter, vivre dans
lmotion et le subjectif tant que lenfant ne sera pas n. Seules la
naissance, la vue de lenfant et laffirmation de la normalit les dlivreront de cette incertitude.
Ainsi, tout au long de la grossesse et lors des consultations
successives, lobjectif principal est daffirmer le caractre normal de
lenfant, de sa croissance et de la grossesse ; il sagit de ne pas laisser
planer le doute en voquant les risques potentiels, en particulier de
peur des consquences mdicolgales par dfaut dinformation.
SURVENUE DUNE ANOMALIE MATERNELLE PENDANT LA GROSSESSE

Y Distinction entre les pathologies


tout moment de la grossesse peut survenir une maladie
maternelle. Elle est le plus souvent banale, non spcifique, vritable
pathologie de tous les jours (gastro-entrite, rhinopharyngite, accident de la voie publique, etc.) ; on peut attendre quelle nait aucun
retentissement sur le ftus ou sur la grossesse. Dans ce cas, il faut
traiter avec les moyens habituels, rassurer sur labsence de risque
particulier, vrifier ltat ftal et accompagner la gurison.
La survenue dune pathologie maternelle (hypertension artrielle, diabte, infection urinaire, etc.) pouvant avoir un retentissement maternel, ftal ou maternoftal doit tre clairement identifie
et annonce comme telle. On sort l de la surveillance de la grossesse normale. Il est ncessaire de dire quil existe une pathologie,
que la prise en charge amnera telle ou telle amlioration ou absence
daggravation, de nommer les risques pour la suite de la grossesse,
dexpliquer les risques pour le ftus en donnant, dans chaque cas, ce
que lon peut attendre de lvolution partir du moment o une
surveillance et un traitement sont institus.
Chaque pathologie est un cas particulier et il est difficile de les
dtailler ici une par une. Il importe surtout de distinguer si ne
survient pas une pathologie pouvant avoir, malgr une prise en
charge optimale, un retentissement ftal et ncessitant ventuellement une dcision dextraction prcoce dans le cours de la grossesse.
Par ailleurs, certaines pathologies maternelles, une fois traites,

Le temps de la grossesse

27

nentraneront aucun retentissement maternel ou ftal, autorisant


la poursuite de la grossesse, sous surveillance, et une issue
naturelle . Dans ce dernier cas, tout le travail daccompagnement
sera de permettre la femme, au couple de continuer vivre sans
angoisse et sans crainte la suite de la grossesse et daborder la
priode de laccouchement sans se crer un tat de stress.
Cest dans ces cas, entre autres, que la mise en jeu de tous les
professionnels de la prinatalit est absolument ncessaire. Elle est
dclenche par concertation au cours de runions pluridisciplinaires afin doptimiser la prise en charge mdicale et laccompagnement psychologique. Chaque intervenant offrira alors la
future accouche et au couple la possibilit dexprimer la totalit de
ses questions et de ses angoisses. Chaque entretien avec un professionnel diffrent favorisera lmergence dun questionnement
permis par un environnement nouveau amliorant ainsi une prise
en charge globale. Cela est dautant plus valable si une dcision
importante est ncessaire ou lorsquil est fondamental daffirmer
que la grossesse peut se poursuivre normalement ; on ouvre
ainsi un temps dattente o langoisse de lquipe peut tre tout
aussi difficile contrler, au risque davoir un retentissement
ngatif et mme de crer un environnement global ngatif pour
soignants et soigns.
Y Contractions utrines et accouchement prmatur
Le cas particulier de la survenue de contractions utrines ralisant, selon le terme de la grossesse, soit une menace de fausse
couche, soit une menace daccouchement prmatur dmontre la
difficult de la prise en charge dune pathologie de la grossesse. L,
encore et toujours, lexistence dune menace , dun risque
peut avoir des consquences fondamentales sur le droulement ultrieur de la grossesse.
Laccouchement prmatur peut entraner des squelles importantes chez lenfant. La iatrognie sera mdicale phlbites survenant au dcours dun alitement prolong, prise de poids excessive
par diminution de lactivit physique, etc. , et tout le moins
psychologique, du fait dun excs de mise en uvre du principe de
prcaution arrt de travail devant toute modification du col voire
devant des modifications physiologiques (orifice externe ouvert
chez une multipare), hospitalisation en secteur de grossesse

28

Les ges de la vie

risques pour ne pas dire secteur de grossesses pathologiques en


cas de survenue de contractions utrines sans modification du col,
etc.
La juste mesure est complexe, car certains professionnels de la
prinatalit, de bonne foi, prfreront jouer la prudence maximale
alors quen fait ils greront plus leur propre angoisse que celle de la
patiente. Il est normal quil existe des contractions pendant la grossesse, tout simplement parce que lutrus est un muscle et quil
existe un rflexe musculaire type de contractions en fonction des
stimuli. La menace de fausse couche et la menace daccouchement
prmatur sont dfinies par la survenue de contractions, mais de
contractions qui entranent des modifications du col pouvant aboutir
la fausse couche ou laccouchement. Bien entendu, il existe de
nombreuses causes mdicales de menace daccouchement prmatur qui doivent tre identifies et traites. Cependant, il est indispensable de ne jamais oublier que, dans ce genre de prise en charge,
faire trop et ne pas faire assez a des effets ngatifs tant en termes de
retentissement mdical que deffets psychologiques pervers.
Mme si la prmaturit (tous termes confondus) reprsente entre
5 et 7,5 % des naissances et est en augmentation rgulire (de 5,9 %
en 1995 7,2 % en 2003), la trs grande prmaturit ne reprsente
que 9 000 cas par an, soit 1,15 % des naissances dont 1 000 avec
handicap svre (environ 0,13 %) (Rapports denqute nationale
prinatale, 1998 et 2003).
Ces chiffres doivent rester prsents lesprit de tout professionnel de la prinatalit au moment de lanalyse de la survenue de
contractions chez la femme enceinte, afin de faire ce quil faut quand
il le faut et sans mdicaliser outrance.
Lanalyse des facteurs influenant la morbidit prinatale montre
lexistence de dterminants tels que :
lge maternel ;
lexistence ou non de pathologies maternelles ;
la grossesse multiple ;
le tabac et lalcool ;
les conditions de travail ;
la prcarit (lenqute nationale prinatale 1998 montre que le
taux de prmaturit des femmes ayant des ressources provenant
daides publiques ou aucune ressource est de 7,5 %, au lieu de 5,7 %

Le temps de la grossesse

29

chez les femmes ayant des ressources provenant dune activit


professionnelle) ;
des dterminants lis au systme de sant , avec ses deux
extrmes que sont le retard la consultation prinatale et, loppos,
laugmentation des examens et des interventions mdicales, sources
de complications iatrognes.
Notre rle est ici de prvenir lensemble des traumatismes lis
la grossesse, que celle-ci soit normale ou entache dune pathologie
maternelle, tout en se souvenant que, parfois le simple fait dtre
enceinte peut rveiller la peur de la dpendance retrouve chez
certaines femmes qui se comportent comme si elles ntaient pas
enceintes ou dans certains tableaux de contractions prmatures .
(Molenat, 2006, p. 7)

Le temps de la naissance
La naissance doit tre prpare au niveau de la consultation, sans
prjuger de la prparation indispensable la naissance elle-mme,
organise de faon plus collective, lors du 9e mois de la grossesse1.
ce stade, le caractre normal ou non de la grossesse ainsi que
lide de lenfant natre sont acquis. Soit tout est normal tant pour
lenfant que pour la mre, soit il existe une anomalie qui na pas
entran dinterruption de la grossesse ; mais dans tous les cas,
lenfant va natre.
Il est ncessaire de sassurer de la normalit des lments pronostiques maternels et ftaux en vue de laccouchement : prsentation
ftale, estimation du poids ftal, apprciation clinique du bassin, et
antcdents obsttricaux, parmi lesquels il est fondamental de
rechercher lexistence dune dpression du postpartum au dcours
dun prcdent accouchement, ou de tout autre difficult psychologique qui naurait pas t voque lors de la surveillance de la grossesse.
Seules des anomalies pouvant avoir une influence sur le choix du
mode daccouchement doivent faire lobjet dexamens complmentaires. Il est capital dexpliquer que lon ne peut pas tout prvoir,
1. Voir les recommandations de la pratique clinique de la Haute autorit de
sant : Prparation la naissance et la parentalit (www.has-sante.fr).

30

Les ges de la vie

quil nest pas anormal quun certain nombre de dcisions ne soient


prises que pendant le travail en fonction de la dilatation, de lengagement du mobile ftal, de la survenue danomalies (saignements,
modifications du rythme cardiaque ftal, etc.).
Il faut dire et redire que le temps de laccouchement est un temps
fondamental o peuvent se prendre un certain nombre de dcisions,
quil sagit, au sens noble du terme, dune vritable exprience
de la vie, o la femme, le couple, lquipe soignante vont tre
amens adapter leur comportement, tant au niveau obsttrical
quau niveau motionnel, en fonction de ce qui va se passer.
Au-del de la consultation du 9e mois qui marque la fin de la
surveillance officielle de la grossesse, il est ncessaire dutiliser
le temps restant avant la naissance pour :
organiser une consultation avec les anesthsistes. Au-del des
lments mdicaux purs, peuvent y tre voqus les possibilits de
prise en charge de la douleur, lorganisation de lanalgsie obsttricale, ou tout autre lment de surveillance ncessaire par rapport
une pathologie particulire (risque thrombo-embolique, risque
thrombophilique, etc.) ;
mettre en place la surveillance de la fin de la grossesse, en
particulier les procdures de prise en charge du dpassement thorique du terme si tel est le cas ;
optimiser la surveillance de toute pathologie connue et
contrle ;
dpister toute survenue de complication pouvant avoir une
incidence sur la poursuite de la grossesse ou lorganisation de
laccouchement.
En matire de prise en charge mdicale de ce qui, dans la trs
grande majorit des cas, nest pas li une maladie, lenjeu fondamental est la capacit (au mieux grce une quipe pluridisciplinaire) de mettre en place lenvironnement favorable au bien-tre de
la future accouche, tout en restant suffisamment vigilant, dans les
domaines mdicaux ou psychologiques, pour tre capable de faire
face la survenue de toute complication, depuis la plus banale
jusqu la plus grave.

Le temps de la grossesse

31

Annonces antnatales
V. MIRLESSE

La grossesse nest pas une maladie. Pourtant, tout professionnel


de la naissance sait bien quune femme ou un couple ne sont plus les
mmes aprs le vcu dune grossesse. Au travers dannonces successives, bonnes ou mauvaises, les femmes, les couples vont vivre ces
moments en apprenant faire face des vnements nouveaux et
se transformer en chemin, quelle que soit lissue de la grossesse.
Quil sagisse dun choix dIVG, dune naissance terme dun
enfant bien portant, dune complication mme mdicalement
minime ou de la dcouverte dune pathologie ftale, chaque situation est unique, chaque annonce au cours dune grossesse peut entrer
en rsonance de faon inattendue avec dautres vnements de leur
vie et prendre une dimension traumatique surprenante. Le gyncologue-obsttricien, la sage-femme, le mdecin traitant ou, dsormais, les quipes obsttricales vont, selon les cas, annoncer,
accompagner lannonce, rcuprer les femmes inquites, les couples
dfaits, aider la prise en charge, aux explications, au suivi ou aux
soins, tout comme le font les cancrologues ou autres somaticiens
face certaines maladies graves.
Les annonces antnatales sont invitables dans le cadre de la
surveillance organise des grossesses. Leur bnfice est indniable en termes de scurit et de qualit des soins pour les femmes
et les enfants natre. Pourtant, sur le plan individuel, elles
peuvent tre difficiles voire dramatiques vivre, et laisser les individus, les couples et les familles arrts dans leur existence
linstant de ces annonces. Pour les praticiens qui, dans leur majorit, nont appris ce type de prise en charge que par la pratique
derreurs rptes, il est aussi des annonces faites par eux-mmes
qui restent jamais graves dans leur mmoire. Apprendre dlivrer des nouvelles en antnatal ne se rsume pas la connaissance
dune rponse prcise une question mdicale donne, ni un
code de comportement. Il sagit avant tout dapprendre
communiquer ; cest--dire considrer linterlocuteur prioritaire
sur linformation dlivrer, pour permettre quil y ait, dans la vie
de la femme, du couple ou de la famille un avant et un aprs
lannonce.

32

Les ges de la vie

Lobjectif de ces pages est dexplorer quelques facettes de


lannonce antnatale de manire trouver des repres pour notre
pratique au quotidien. Nous voquerons dans un premier temps les
raisons pour lesquelles les annonces prnatales constituent un enjeu
majeur du suivi obsttrical, avant daborder les repres classiques de
la dlivrance des nouvelles en mdecine, et de souligner les particularits de leur application la mdecine prnatale.

Enjeux dune grossesse


Avant daborder quelques aspects des enjeux psychiques dune
grossesse, il nous semble utile de faire un court rappel sur la ralit
des chiffres. Chaque anne, en France, plus dun million de femmes
dbutent une grossesse. Prs de 200 000 seront volontairement interrompues, peu prs autant donneront lieu des fausses couches,
grossesses extra-utrines ou morts in utero. Le nombre de naissances
annuelles denfants vivants est relativement stable, aux alentours de
800 000 par an, dont 10 % de retards de croissance intra-utrine
(80 000) et environ 3 % de naissances trs prmatures (moins de
32 SA, soit 24 000).
Ainsi, la premire annonce, souvent faite par la femme ellemme au praticien, mais parfois faite la femme par le praticien, est
lannonce de la grossesse ; elle illustre remarquablement la
complexit du problme. Un retard de rgle nest pas encore une
grossesse, ni une grossesse lattente dun enfant. Pour une mme
annonce de grossesse dbutante, selon la priode de la vie dune
femme, son environnement, son histoire, lhistoire de son couple,
lannonce pourra tre vcue comme un drame, une grande joie, un
dsastre, un bouleversement, etc. Selon le dire du praticien, son
coute, ses commentaires, il se verra le reflet du cheminement
psychique de la femme, de ses inquitudes, de ses interrogations, de
ses attentes, de ses hsitations, avec en filigrane dans son esprit lui,
sa connaissance mdicale et son exprience humaine.
Lannonce dune grossesse est une ralit, une information intangible. La faon dont elle est donne, par lun ou lautre des protagonistes, et la manire dont elle est reue illustrent nos yeux le
premier point essentiel de lannonce prnatale : le ressenti dune
annonce dpend toujours du contexte. Linformation elle-mme
nest pas toujours une annonce. Seule sa rpercussion en fait une

Le temps de la grossesse

33

annonce. Une annonce peut tre une bonne ou une mauvaise


nouvelle, mais elle change lide que le patient se fait de son
avenir (Buckman, 1994). Il est important pour les professionnels
de percevoir avant lannonce le terreau dans lequel il sme son
message. Lorsquun lien existe dj entre la femme et le mdecin
(comme avec un mdecin gnraliste ou un gyncologue traitant),
linformation est plus aisment resitue dans un contexte o les antcdents sont connus et le cheminement personnel de la femme
familier : telle jeune femme au pass dinfertilit sera probablement
ravie dune annonce de grossesse ; telle autre droute devant une
grossesse inopine. Pourtant, sil est toujours utile de prciser les
antcdents, lenvironnement de vie des patientes, il ne peut y avoir
dautomatisme dans le prsuppos de leffet de lannonce, la raction de chacune reste unique. Au praticien de savoir se placer suffisamment en retrait et lcoute pour saisir les doutes, les
inquitudes, les attentes et y rpondre sans parti pris.
Ainsi, cette jeune femme, reue pour une amniocentse au cours
dun bilan de toxoplasmose, me demande au cours de lexamen
chographique qui prcde le geste de confirmer quelle attend bien
une fille. Mon examen rvle quil sagit en fait dun garon.
Lorsquelle se met pleurer doucement, dans le noir de la salle
dchographie, et me dit : Alors docteur, vous avez tout vu ? ,
dabord agace par cette phrase type (car on ne voit jamais tout
lchographie), je retiens ensuite mon agacement, imaginant que
son inquitude porte sur le risque de malformation ou de toxoplasmose congnitale. Je comprends alors que son motion rsulte de
lannonce du sexe ftal et que le vous avez tout vu ? porte sur la
question des organes gnitaux
La tendance actuelle de la dissmination du suivi de grossesse
entre diffrentes structures ne facilite pas cet change en confiance.
Il est alors ncessaire, chaque nouvel interlocuteur, de refaire
connaissance, de trouver un terrain de dialogue, un terrain de
confiance.
La seconde remarque est quune annonce en soi nest que le
dbut dun processus. Bonne ou mauvaise nouvelle, ce qui compte
est lchange qui suit et la prise en charge qui en dcoule. Cela
renvoie directement au rle que le praticien se donne. Particulirement dans ces situations antnatales, lasymtrie entre le praticien et

34

Les ges de la vie

sa patiente ne se limite pas une asymtrie de connaissance ou de


situation. Chacun, dans son apprentissage et le choix de sa pratique,
est libre de sinterroger sur son mode dexercice. Lors de ces situations dannonce, la consultation mdicale naura pas pour seul but de
poser un diagnostic (bien que celui-ci soit aussi important), mais
bien dexercer un art mdical cratif. Informer, annoncer, recevoir la
raction du patient, permettre lexpression des motions, puis
parfois longtemps aprs, accompagner la reprise de la pense, de la
rflexion, des motions et un retour la ralit permettant seul la
vie de continuer : voil quelques composantes de ces consultations,
souvent fort prouvantes tant pour les familles que pour les quipes.
Cela prend du temps et doit nanmoins rester une consultation mdicale, o le praticien reste sa place.
On peut au passage, et de faon amre, souligner la majestueuse
ignorance de cette forme de pratique par ces grands hommes et
femmes, administrateurs, qui construisent un systme de sant
centr autour de lacte (T2A [tarification lactivit]) et de sa
cotation (nouvelle Classification commune des actes mdicaux
[CCAM]).
La grossesse et laccs la maternit constituent une vritable
tape de la maturation de la femme. Les psychanalystes se plaisent
analyser les enjeux et les multiples mouvements psychiques
(Soubieux et Soul, 2005) de la femme enceinte, ses forces et sa
grande vulnrabilit. Le droulement de la grossesse renforce dans
les premiers temps le narcissisme de la femme elle-mme ; puis
progressivement la femme investit lenfant quelle attend et sautorise sy attacher, tout en gardant cette ambivalence
fondamentale (Sirol, 2002) qui saccompagne dangoisses et de
fantasmes, et peut selon le contexte transformer le ftus de lenfant
dsir, attendu, en ftus tumoral , insupportable et ne pouvant
tre accueilli (Boltanski, 2004). Prserver la dynamique psychique
de la femme sera lun des enjeux des annonces antnatales.
Alors mme que la femme est peine enceinte, le regard dautrui
sur sa personne change. Elle est perue comme une future mre alors
quelle-mme nimagine pas encore lenfant quelle attend. Elle est
enceinte et son corps se transforme alors mme quelle ne sent
encore que nauses et fatigue. La grossesse est dabord une transformation du corps, et 40 % des femmes enceintes le sont pour la

Le temps de la grossesse

35

premire fois. Pour elles particulirement, limage de lenfant


natre reste longtemps abstraite. Les reprsentations de lembryon
puis du ftus puis des enfants prmaturs et enfin des nouveau-ns
abondent dans la presse et les ouvrages de vulgarisation, mais dans
lesprit des femmes, lenfant natre reste flou avant de devenir une
personne . Chaque consultation de suivi de grossesse, chaque
main pose sur le ventre, chaque mesure de la hauteur utrine,
lcoute des bruits du cur ftaux ou son absence vont permettre
la grossesse de sancrer dans la ralit bien avant la perception par
la femme elle-mme des mouvements actifs.
Les annonces de la priode antnatale concernent les possibles
pathologies maternelles ou les anomalies ftales. Nous dissocierons
volontairement les deux situations qui comportent nos yeux des
enjeux et des dynamiques trs diffrents. Certaines annonces
concernent la sant maternelle (hypertension artrielle, diabte, ou
encore, plus rarement, pathologie infectieuse [VIH, CMV (cytomgalovirus) ou noplasique] ou un vnement intercurrent pour la
grossesse (menace daccouchement prmatur). Dautres concernent directement le ftus et rsultent soit dun environnement familial particulier (pathologie gntique familiale risque de
transmission), soit dexamens complmentaires prescrits ou
discuter (bilan srologique, triple test, etc.), soit dun examen chographique dont le rsultat nest pas normal.
La rvlation dune pathologie maternelle entrane immdiatement une inquitude de la femme et de son entourage sur sa propre
sant, un ventuel risque de menace vitale. Il peut aussi sagir dune
annonce en lien avec un risque ftal gnrant simultanment un
sentiment aigu de culpabilit vis--vis de la grossesse et du ftus. Il
est utile que les praticiens aient conscience de ces doubles facettes.
On pense par exemple, aux situations de HELLP syndrome un
terme prcoce. Le praticien qui reoit la femme aux urgences va
devoir expliquer la pathologie maternelle, annoncer la ncessit
dune csarienne imminente, mais aussi le risque ftal li au retard
de croissance ventuel ou de prmaturit associe. La premire
crainte du conjoint va concerner la sant de la mre ; la raction de
la femme elle-mme portera plus probablement sur les risques
ftaux. Lannonce dune pathologie maternelle peut tre moins
dramatique, telle lannonce dun diabte de la grossesse ou la

36

Les ges de la vie

survenue dune hypertension artrielle. Cependant, les rpercussions pour les femmes sont difficilement prvisibles et imposent le
mme type de consultation. Enfin, il peut sagir de la rvlation
dune sropositivit VIH ou de la dcouverte dun cancer du col ou
du sein.
Les prcautions prendre pour lannonce dune pathologie maternelle sont similaires celles pour dautres maladies. Certains principes de base sont reconnus par les patients et les quipes mdicales
pour attnuer la pnibilit de ces moments, mais ne sont que des indications tant les codes de conduite trop rigides nuisent la qualit de
la communication qui repose essentiellement sur la relation.

Annonce dune mauvaise nouvelle : quelques repres gnraux


Lannonce dune mauvaise nouvelle doit dans la mesure du
possible tre anticipe, prpare pour attnuer le choc et la brutalit. Cela peut se faire de diffrentes faons. Lors de la prescription
des examens complmentaires, linformation sur lobjectif de
lexamen permet dvoquer la possibilit dun rsultat anormal.
Cette ventualit est alors prsente lesprit de la femme qui viendra
chercher le rsultat. Cest notamment le cas des srologies VIH,
proposes en dbut de grossesse ; ce sera aussi le cas de la prescription des marqueurs sriques visant valuer notamment le risque de
trisomie 21, avec cette fois un vritable consentement sign par les
femmes.
Lorsque les rsultats reviennent pathologiques, il est toujours
utile de reprendre le discours tenu lors de la prescription, pour
permettre aux femmes de se remmorer la consultation initiale. Par
exemple, si lon suspecte un rsultat anormal, on peut prvoir un
rendez-vous pour les rsultats , ou encore, lorsque la patiente est
convoque en consultation, elle doit tre prvenue sans plus de dtail
quelle est convoque pour parler des rsultats . Certains objecteront quil nest pas humain de laisser une femme, un couple dans
lincertitude en attendant lannonce ; pourtant, cette phase de prparation est essentielle en ce quelle permet la femme danticiper la
suite des vnements. Ce sont ces mmes femmes qui pourront dire,
aprs lentretien dannonce, jen tais sre ou je le savais
bien ou depuis le dbut, je me disais que , intgrant la
nouvelle, et accdant par la mme la possibilit dy rflchir.

Le temps de la grossesse

37

Il est aussi ncessaire de sassurer auprs des laboratoires que les


rsultats ne soient pas transmis aux patientes par lettre et sans autres
commentaires. Ainsi, et cest notamment le cas pour lHT21, les
rsultats reviennent au mdecin prescripteur qui sera lannonceur de
la nouvelle.
Les rsultats ne sont jamais transmis par tlphone. Un coup de
fil prend les individus au dpourvu, dans un contexte que le praticien
ignore. Une nouvelle donne ainsi saisit de plein fouet linterlocutrice. Il nexiste aucun accompagnement possible de leffet de choc
entran. Lors de la convocation pour lentretien dannonce, la
patiente est prvenue que le mdecin souhaite la recevoir propos
des rsultats de ses examens. Nous demandons habituellement aux
secrtaires de joindre les femmes, car en aucun cas elles ne donneront dautre information par tlphone.
La patiente doit pouvoir bnficier dun contact direct avec le
praticien annonceur et du soutien dune personne de son choix
(conjoint, ami[e], famille, etc.). Laccompagnement par une
personne amie est dune grande aide, la fois pour la patiente et pour
le praticien. Nous avons tendance solliciter cet accompagnement
de faon insistante. Lannonce dune mauvaise nouvelle entrane
toujours une phase de sidration, puis de rvolte, de questionnements, de sentiments confus. Les informations mdicales donnes
ne sont plus entendues par la personne concerne. La prsence dune
personne amie forme un vrai soutien motif, un repre affectif. Cette
personne aura elle aussi entendu le diagnostic pos et pourra
reprendre avec la patiente le droulement de la consultation. Elle
vitera aussi que la femme ne quitte le lieu de consultation seule.
La consultation doit tre organise dans un lieu calme, en sachant
se prserver des intrusions intempestives dans la pice et des sonneries inopines du tlphone.
Le praticien lui aussi doit avoir organis son temps pour ne se
sentir ni oppress, ni press. Il est utile quil matrise les informations quil va devoir transmettre, et quil se soit prpar cette
consultation dun type particulier. Il nest pas inutile non plus quil
ait pris quelques instants pour valuer le retentissement suppos de
la pathologie annoncer, pour se la reprsenter, tout en sachant que
cette reprsentation peut tre trs diffrente dans lesprit de la
patiente.

38

Les ges de la vie

Les annonces les plus difficiles doivent tre les mieux prpares.
Prparer une annonce consiste rassembler les informations techniques indispensables pour nannoncer que des certitudes, et prvoir
les mots qui seront employs. En effet, les mots ont leur importance,
et le choix du vocabulaire nest pas simple. Des annes plus tard, ces
mots resteront dans la mmoire des familles. Ils seront souvent
repris, critiqus, dmonts, rendus responsables de la misre qui a
suivi. Lempathie du professionnel, une attitude dcoute et de bienveillance la raction de la femme ne suffisent pas effacer ces
mots.
Annoncer est dabord communiquer. Communiquer se fait en
thorie avec une personne habille et assise. Cela suppose aussi de
savoir sasseoir pour parler , face face et en prenant conscience
que 80 % de notre communication sont dordre non verbal. Cela
signifie que les tensions du corps, les mimiques, les mouvements des
mains et les froncements de sourcils sont trs vites interprts par les
patientes.
Cela signifie aussi que le fait de toucher une paule ou un bras a
souvent un effet beaucoup plus rassurant quun long discours. Cela
parlera certainement aux professionnels des salles de travail :
annoncer une csarienne durgence pour souffrance ftale saccompagne toujours dune vive tension pour le couple. Prendre le temps,
mme en urgence, de poser la main sur le ventre tablit un contact
physique, englobant la mre et lenfant natre dans une mme prise
en charge. Lapprentissage de ces annonces est aussi pour le praticien lapprentissage dune certaine matrise du ton de sa voix, de la
ractivit de son propre corps que les patients peroivent aisment
une tension dans la main que lon serre, le srieux dun visage,
linquitude du praticien face la pathologie annoncer, ce quelle
voque pour lui, mais aussi ce quelle va dclencher comme raction, et comment y faire face.
Rcemment, je reois au cours de sa quatrime grossesse, et
aprs avoir effectu lchographie de contrle, une patiente que je
connais depuis sa premire grossesse, marque par une mort in utero
dans un contexte de retard de croissance extrme. Cette premire
grossesse a t suivie par deux autres dont lune sest termine
35 SA pour retard de croissance svre, et lautre 31 SA dans un
tableau encore plus svre. Elle a donc deux filles vivantes et bien

Le temps de la grossesse

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portantes. Nous sommes 25 SA, tous les paramtres de croissance


ftale sont au rouge et les dopplers mdiocres. Mme F. sassied
devant moi et avant que je commence parler me dit : Je
commence vous connatre docteur, je vois bien que vous tes
inquite
Anticiper sur la raction des patientes permet aux praticiens de
ne pas tre dmunis, leur tour, devant la raction de la femme. L,
il existe quelques ractions types, tels la colre, le mutisme,
lincomprhension, le dni. Dans ce contexte particulier de
lannonce antnatale, o se mlent parfois la crainte pour la femme
et la crainte pour la sant de lenfant, toutes ces ractions sont possibles. Il est utile de les reprendre prudemment pour emmener la
femme, le couple, la famille en formation vers une possible
rflexion, et si besoin vers laction. Un exemple pourrait tre la
survenue dune rupture des membranes avec des signes dinfection
ftale, o lurgence existe dune prise en charge souvent agressive
physiquement et psychiquement : une csarienne et ventuellement
une sparation nonatale pour un enfant qui ira en nonatalogie. Si
lon a dj assimil tous les points voqus prcdemment,
lannonce de ce tourbillon venir se fera calmement, par une quipe
sachant matriser son propre stress. Le praticien en premire ligne
saura expliquer au couple la situation actuelle et ses consquences,
attendre ensuite pour voir se rpercuter la raction, rassurer sans
mentir sur les risques ventuels, mais sans non plus accrotre par
son attitude ou son discours le sentiment de panique qui peut
survenir. Dans ces situations extrmes, on peut souligner que le
naturel est le rsultat dune longue habitude (Daffos, 1995), ce qui
justifie pleinement lexistence de centres de rfrences, tels les
maternits de type III et les centres pluridisciplinaires de diagnostic prnatal.
Prenons un autre exemple. Chaque praticien de la naissance a
forcment connu la situation effroyable quest le diagnostic de mort
in utero impromptue terme. Une femme vient aux urgences, elle ne
sent plus son bb bouger ce moment-l, on parle de bb, car le
terme est trs proche et limage de lenfant natre plus labore. Le
visage est ferm, linquitude intense. La sage-femme est alors
souvent en premire ligne. Elle sait que, le plus souvent, il sagira
dune fausse alerte. Elle sait aussi quune fois sur mille peut survenir

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Les ges de la vie

une mort in utero. La femme est impatiente dun contrle quelle


apprhende terriblement. Le conjoint est parfois agressif. La sagefemme se prpare. Elle a sa disposition un monitorage ou un chographe. Dans tous les cas, elle va dabord poser des questions, crer
du lien avec les mots, pour quune parole existe avant lannonce.
Elle ne trouve pas les bruits du cur Elle cherche, augmente le
son, regarde mieux ; elle ne voit pas non plus sur lchographe.
Alors elle appelle un rfrent. Dans les CHU, il sagira souvent du
jeune interne, lui-mme bien peu prt apporter ce type de nouvelle,
qui viendra son tour regarder, ne pas trouver et appeler plus ancien
que lui. On pourrait critiquer ce relais qui se fait autour de la femme,
en soulignant quil vaudrait mieux mettre en premire ligne les plus
expriments pour perdre moins de temps, tre fix une bonne fois
et organiser la prise en charge.
Du point de vue de la femme, cette attente, ces examens successifs ont permis peut tre que linquitude croissante fasse face la
certitude progressive de la catastrophe. Une annonce directe,
initiale, irrvocable semble totalement insupportable. Il nous est
arriv, face des situations similaires, de voir certaines femmes se
mettre hurler, hurler de souffrance, dincomprhension. Que faiton en tant que praticien quand une femme se met hurler ? Quel rle
va-t-il tre imput la sage-femme, qui souvent na jamais vu la
femme auparavant et ne sait rien de cette grossesse, de ce couple ni
de lenfant venir ? Va-t-elle tre donneuse de mauvaise nouvelle,
elle qui a choisi de mettre au monde ? Pourrait-elle affirmer la mort
in utero, quelle ne devrait sans doute pas le faire de manire
certaine ; il sagit de laisser le temps au couple de percevoir la
gravit de la situation, de laisser le temps lquipe autour delle de
structurer un accueil pour cette femme et son conjoint.
En ce qui concerne les internes, comment, dans notre systme
denseignement, se forment-ils la part dombre de notre mtier,
la violence des motions, savoir rester prsents, ne pas fuir en
pleurant devant une telle situation ? Leur apprentissage se fait sur
le tas ; il est contenu entre, dune part, la thorie mdicale et les
connaissances quon leur propose sans en souligner les limites et,
dautre part, la prsence du senior, qui viendra au bout du compte
confirmer le diagnostic et organiser la prise en charge. Ce principe
de lannonce dune mauvaise nouvelle par le praticien le plus exp-

Le temps de la grossesse

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riment peut tre discut. Cela souligne la limite des codes de


comportement en fonction des structures de travail.
Lorsque lannonce concerne le ftus lui-mme et lvocation
dune pathologie ftale, plusieurs autres lments sont prendre en
considration. Si aucune annonce nest jamais anodine ou sil ny a
pas de petite annonce , cest particulirement vrai dans ce
contexte-l, car en arrire-plan et en filigrane, dans lesprit de la
femme, du conjoint comme dans celui du praticien, se dessine
limage du ftus, de lenfant natre ou ne pas natre selon la
gravit annonce de la pathologie voque. La loi franaise autorise
en effet linterruption de la grossesse toute poque, si la femme le
demande et que, aprs examen et discussion, deux mdecins agrs
dun centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal attestent quil
existe une forte probabilit que lenfant natre soit atteint dune
affection dune particulire gravit reconnue comme incurable au
moment du diagnostic1.
Cette loi concerne environ 5 000 femmes par an. Toutes les interruptions de grossesse pour motif mdical sont dcides au sein des
centres pluridisciplinaires de diagnostic prnatal agrs par
lAgence de la biomdecine. Elles sont ralises de faon trs encadre. La survenue dune pathologie ftale concerne environ 2,6 %
des grossesses. Plus de la moiti pourront tre prises en charge et
soignes. Un tiers environ, soit moins de 1 % des grossesses, donneront lieu une discussion dinterruption mdicale de grossesse
(IMG), permettant dviter la naissance denfants atteints daffections particulirement graves et reconnues comme incurables.
Cette loi est omniprsente au cur des annonces prnatales
concernant le ftus. Dans lesprit de beaucoup en effet, et mme
sans quil y ait en arrire-plan de connotation religieuse, lIMG reste
une transgression la morale, souvent plus mal tolre que lIVG
(Mirlesse, 2002). Certains praticiens vont craindre de procder une
annonce ou minimiser les faits de peur que la femme ne bascule trop
rapidement dans une demande dIMG. Certaines familles ne souhaiteront pas tre confrontes ces situations, telle cette jeune femme
1. Loi n 2001-588 du 4 juillet 2001 relative linterruption volontaire de grossesse et la contraception ; Interruption de grossesse ralise pour motif mdical :
art. L. 2213-1.

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Les ges de la vie

qui rcemment me lanait en pntrant dans la salle dchographie :


Docteur, aujourdhui, je vous interdis de mannoncer de
mauvaises nouvelles . Est-ce la peur dtre confronte non seulement une anomalie ftale, mais aussi une rflexion sur sa signification et une dcision de poursuite ou darrt de grossesse qui
renverrait la femme sa propre ambivalence face lenfant natre
ainsi qu sa capacit de mettre au monde ?
Dautres particularits concernent lannonce de pathologie ftale.
Une grossesse dure neuf mois. chaque tape, la reprsentation du
contenu du ventre maternel diffre selon les femmes, ses antcdents,
la perception de son corps, mais aussi ses lectures et lexprience de
ses amies. La reprsentation de lembryon, du ftus vhicule par les
mdias vient se confronter celle de lenfant imaginaire , qui
serait en quelque sorte le produit final rv. Mais la place donne
lenfant rel, celui qui fait grossir le ventre, celui qui bouge dune
certaine faon, celui qui pse et accompagne le quotidien, cette placel ne se construit que trs progressivement. Cest pourtant de cet
enfant rel quil sagit lors de lvocation dune pathologie prnatale.
Selon le terme de la grossesse et la maturation de cette image,
lannonce sera fort diffrente dans son retentissement.
Face cet individu encore imprcis dans lesprit de ses futurs
parents, lanomalie annonce va, elle aussi, tre abstraite. Il sagit
dun risque, dune probabilit, dune image o, de toute faon, il faut
avoir appris pour comprendre ; mme si un diagnostic prcis est
pos, le nom de la pathologie connu, cela reste peu rel pour les
couples et leur entourage. Mme Internet, souvent consult par les
couples, ne suffit pas prciser la ralit du problme. Ils arrivent
alors souvent, dans un second temps, les bras chargs de documents
et la tte vide.
Reconstruire avec eux une cohrence dans laventure quils sont
en train de vivre fait aussi partie de lannonce. Cest lentre dans la
mdecine ftale. Elle suppose daccepter de passer progressivement
de lobservation dune pathologie une tape diagnostique, puis
lvaluation dun pronostic, sans cder la peur, aux fantasmes, qui
prcdent trop souvent la fuite en avant et la tentation dune dcision. En effet, certaines pathologies nont pas de pronostic prcis
(telles les mosaques chromosomiques, ou les hernies diaphragmatiques) et il faut supporter lincertitude tout en mobilisant les outils les

Le temps de la grossesse

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plus modernes et les avis les plus clairs. Dautres pathologies


voluent en cours de grossesse, un signe venant complter les autres
et aggravant le pronostic ftal.
Le sentiment de culpabilit est lune des premires motions lors
des annonces de pathologie ftale. Immdiat, omniprsent et dfinitif, quoi que lon fasse ou dise, il surgit comme un haricot gant
qui germe et grandit chez toutes les femmes la moindre alerte sur
une pathologie ftale. Docteur, jai trop travaill ou trop
mang , ou Jai pris des mdicaments , ou Je suis beaucoup
sortie , ou Jai voyag , ou Docteur, jai eu des soucis avec
ma famille , ou Je nai pas trop fait attention cette grossesse .
Ce sentiment de culpabilit, toujours prsent lors des annonces de
maladies chez ladulte, devient particulirement pnible lorsquil
concerne le ftus, lenfant attendu qui est autrui et dont la mre
venir se sent responsable. Que rpondre ? la phrase type :
Madame, vous ny tes pour rien (sauf situation de transmission
dune pathologie gntique type hmophilie), nous prfrons : La
situation actuelle ne rsulte ni de ce que vous auriez fait ou non,
mang ou non et pens ou non. Cette phrase rsume simultanment la ralit du sentiment de culpabilit et son ct dcal et
encombrant.
Par ailleurs, passer de lvocation dune pathologie un
diagnostic dune pathologie amne voquer ce quest le handicap
tant pour les couples que pour les praticiens. Limage nest quun
signe dappel. Une image importante peut accompagner une pathologie bnigne, ou inversement (par exemple un kyste de lovaire est
habituellement dexcellent pronostic). Un mme diagnostic peut
entraner des consquences variables (par exemple, une agnsie du
corps calleux peut saccompagner dun retard mental svre ou
dune intelligence normale). Pour beaucoup de futurs parents, la
question du retentissement de la pathologie voque se rsume :
Mais sera-t-il handicap, docteur ? Cette question suit de trs
prs lannonce de lanomalie et, quoiquun peu schmatique, vient
cristalliser linquitude des familles. Lannonce, nous lavons vu,
nest quun dbut. Il faut donc pouvoir rpondre simplement, honntement, sans minimiser la pathologie, ses consquences, sans non
plus faire disparatre derrire des mots savants et souvent inquitants,
la personne venir ou le projet familial (Ben Soussan et al., 1997).

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Les ges de la vie

En outre, il est certainement prcieux de savoir prendre le temps


de prciser le pronostic. Il nous semble alors particulirement utile
de travailler au sein dune quipe pluridisciplinaire dun centre de
diagnostic prnatal. Autour du praticien rfrent pour le couple, vont
tre sollicits dautres praticiens et dautres avis. Revoir le ftus en
chographie, poursuivre les explorations, apprcier en quipe la
svrit de la situation, chercher les causes, valuer les
consquences : il sagit l pour les couples dune garantie de srieux
dans la prise en charge. Une rencontre avec un spcialiste pdiatre
de la pathologie concerne peut tre organise si ncessaire. Le
pdiatre, en prsentant la pathologie, parle de lenfant venir et
renforce sa ralit. Il tmoigne aussi de son exprience, et des limites
de nos connaissances et savoir-faire. Il aborde avec les futurs parents
les possibilits et les modalits de prise en charge, tout en rappelant
la ralit du problme. La collaboration avec des quipes pdopsychiatriques est, elle aussi, essentielle ; elle permet dapprcier diffremment la dynamique de la prise en charge, dexpliciter les
motions sous-tendant la dmarche et la raction des familles, et
aide les praticiens une autre lecture des vnements. Cependant, la
consultation avec un pdopsychiatre ou lentretien avec un psychologue ne remplace en rien la prsence ncessaire du praticien auprs
de la patiente.
On pourrait croire que, ds lors quil existe une relle pathologie
ftale, le mdecin gnraliste ou le gyncologue traitant sefface
devant la complexit du problme mdical pos. Lexprience
montre quil nen est rien. Il est mme bnfique quil nen soit rien.
Selon son environnement, chaque femme, chaque couple, devrait
pouvoir confronter la mauvaise nouvelle reue la raction dun
praticien plus familier que le spcialiste qui organise la suite de la
prise en charge. Celui-ci doit alors savoir recevoir les questionnements, rpondre certaines questions, accepter aussi de ne pas avoir
toutes les rponses. Par cette attitude de dialogue, le praticien le plus
familier se place en partenaire de la famille pour laider
comprendre et rflchir la meilleure (ou la moins mauvaise) des
prises en charge.
On ne saurait poursuivre sans aborder ici la particularit de
lannonce lchographie, ce grand chapitre de lannonce antnatale (Soul et al., 2001). La situation y est dlicate plusieurs titres.

Le temps de la grossesse

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Lchographie est un outil double tranchant : la femme, le


couple, dune part, et le praticien, de lautre, abordent la consultation
par des prismes tout fait diffrents. La femme vient voir si tout
va bien et ventuellement connatre le sexe ftal. Cest un examen
mdiatis o lon vient aussi rencontrer son bb . Dans lesprit
de lchographiste, la situation est tout autre ; avant de pouvoir dire
que tout va bien (et le peut-il jamais vraiment ?), il va rechercher
avec assiduit et persvrance tous les signaux anormaux. Quil
sagisse de la recherche de malformations ftales ou dun dysfonctionnement placentaire, dun retard de croissance intra-utrin,
lchographiste est prt, ou doit ltre, au dbut de chaque consultation annoncer une mauvaise nouvelle. Cela loblige donc, avant
son examen, attnuer lasymtrie de la dmarche pour viter une
annonce trop brutale : faire connaissance avec la femme, demander
ou rappeler le but de lexamen par une phrase comme : Nous
allons voir si tout va bien , reprenant ventuellement lnonc
mme de la femme. Cela permet daccorder au moins partiellement
les dmarches. Certaines quipes ont mme organis des sances de
prparation lchographie, permettant aux couples dexplorer leurs
attentes et au praticien dexposer les siennes (Gourand).
Lautre grande difficult des examens chographiques est
limmdiatet de lannonce, la collusion entre la dcouverte par le
praticien et linformation de la patiente. Contrairement tout autre
examen complmentaire, dont le rsultat se fait attendre, et laisse au
mdecin la possibilit dorganiser sa stratgie dannonce, en chographie, le rsultat va tre transmis en extemporane. Cela ne veut
pas dire quon ne doit pas le prparer, mais raliser la totalit dun
examen chographique sans que la patiente peroive ni tension dans
la main, ni attention soudaine, ni froncement de sourcil demande une
exprience certaine. En ne prenant jamais un examen la lgre, en
prvenant les patientes avant le dbut de lexamen que la concentration est ncessaire la performance, on peut construire une petite
barrire artificielle, le temps de voir lanomalie ventuelle, den
explorer les consquences. Ainsi, lapprentissage de lchographie
devrait aussi inclure des cours de communication. Lorsquune
anomalie est dcele, il est alors utile, comme nous lavons dj vu,
danticiper sur lannonce. Nous disons souvent : Lexamen de tel
ou tel organe est difficile, on va prendre le temps de mieux
regarder ; ou : La position ftale rend lexamen difficile ;

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Les ges de la vie

voulez-vous aller marcher un peu et revenir ? Le couple est alors


en train de se prparer lannonce.
Une fois lexamen termin, selon ses conditions de travail,
sachant que lannonce va prendre du temps, et quil est souhaitable
que la patiente soit accompagne, il est plus ais de prvoir un
second rendez-vous en fin de journe, afin de bnficier des conditions optimales pour aborder lannonce. Dans tous les cas, il faut
permettre que la femme soit rhabille, redresse, assise. Cela permet
aussi au praticien daller ventuellement chercher des informations
complmentaires sur la pathologie suspecte et de se prparer faire
face la charge motive quil ne manquera pas de devoir supporter.
Un autre point encore repose sur la diffrence entre limage et le
diagnostic. Lchographe fabrique des images, amenant voquer
une pathologie concernant un enfant natre. Au bout du compte, cet
enfant natre ne doit pas disparatre soudainement derrire une
image noire ou grise ou blanche. La plupart des jeunes femmes sont
tellement baignes dans lemprise de limage quelles peuvent
tendre croire que leur ftus vu la tl est plus rel que celui
de leur perception. Ainsi lchographiste doit-il insister sur laspect
partiel de ses constatations. De plus, sil est vrai que lchographie
ne visualise que 60 % des malformations ; il est aussi exact quune
anomalie dcele peut tre associe dautres. Ce que lon voit est
le minimum de ce qui existe.
On ne saurait aborder lannonce antnatale sans voquer la question des anomalies gntiques. Lorsquil existe dans une famille une
pathologie gntique connue, un antcdent personnel ou familial,
un conseil gntique a souvent pu tre ralis de manire pralable
la grossesse. Certaines femmes, certaines familles souhaiteront
que soit ralis un diagnostic prnatal, dautres non. Dans ce
contexte, lannonce dune pathologie est anticipe au maximum et la
nouvelle la plus dlicate donner pour le praticien est parfois celle
de la normalit ; non tant lorsquil existe un test gntique accessible
en biologie molculaire que lorsque le diagnostic doit tre pos
lchographie. Un premier exemple concerne une famille qui, par
consanguinit, prsente un double risque de maladie mtabolique et
de hernie diaphragmatique rcidivante. Le premier risque peut tre
limin grce une biopsie de trophoblaste, mais le second repose
sur lchographie seule. La deuxime famille prsente un risque

Le temps de la grossesse

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dhydrocphalie ftale majeure. Les chographies se succdent


alors, dans un climat dangoisse telle quelle est presque palpable. Il
faut, l encore, savoir trouver les mots, toucher le bras, accompagner
simplement lmotion du moment. Lannonce de la normalit du
ftus visualis apporte indniablement un soulagement progressif
au couple, mais laisse toujours une certaine inquitude dans lesprit
du praticien qui connat les limites de son examen et la grande variabilit des pathologies ftales possibles.
Enfin, nous souhaiterions ouvrir un dernier pan de rflexion
sur lannonce la fratrie. Depuis longtemps maintenant, nous
avons, lInstitut de puriculture (Paris XIV e), pris le parti de ne
pas (sauf exception) faire rentrer les enfants en salle dchographie. Il sagit dun centre de rfrence ; la plupart des examens
concernent des situations trs particulires. La prsence des
enfants vient compliquer la raction des couples, qui doivent
simultanment tenir le rle de parents face aux enfants prsents et
tre disponibles pour une ventuelle annonce. Pour le praticien
qui doit en plus raliser son examen, le malaise que les enfants
ressentent trs vite devant leur mre allonges, dnudes et
limage en gris et blanc vient perturber la dynamique de lexamen
et sa concentration (Soubieux, 2005). Lors des consultations dites
de dpistage, aucune anomalie nest attendue, mais si une dcouverte survient en cours dexamen, il est utile de pourvoir
reprendre lchographie plus tard, et sans les enfants. Lors de
lentretien qui suit lexamen, la question de lannonce la fratrie
pourra tre aborde.
Ainsi, les annonces antnatales rassemblent une grande diversit
de situations. Loin dtre mdiatises comme le sont certains
exploits techniques, elles marquent pourtant profondment la vie
ultrieure des femmes, de leur conjoint et de la famille venir. Sil
ny a pas de bonne manire dannoncer une mauvaise nouvelle, il y
en a de moins mauvaises que dautres. La moins mauvaise serait
celle qui permettrait aux couples de continuer vivre et penser
pour faire face au mieux la suite des vnements. Pour les praticiens, quoique mangeuses de temps, pnibles et non rmunres, ces
consultations font le creuset de leur art mdical, la connaissance
ntant rien sans la communication.

48

Les ges de la vie

Lannonce lchographie
L. GOURAND

qui, quoi sert lchographie ?


Les normes de bonne pratique de tout examen mdical prcisent
que le patient se soumet volontairement une investigation mthodique dont le motif lui a t expliqu, et quil en attend un rsultat
qui va orienter le traitement pour son bien .
Plus encore quun examen pdiatrique, lchographie prnatale bouscule ces repres. Le patient, qui est rarement malade,
nest accessible qu travers sa mre, et le bnfice attendu peut
tre un rel sauvetage, mais parfois aussi une interruption de la
grossesse. Au point que les chographistes et les futurs parents
risquent de se retrouver de temps en temps emptrs dans des
contradictions inextricables. Pour chapper ces sous-entendus
drangeants, il est tentant de mettre au premier plan certains
succs spectaculaires, ou de faire comme si lon venait seulement
lchographie, en famille ou entre amis, voir si cest une fille
ou un garon .

Impact de lchographie sur linvestissement parental


Limpact de lchographie sur linvestissement parental est pour
nous lune des questions importantes concernant la prparation la
naissance. Les vicissitudes de la clinique illustrent quotidiennement
les problmes poss par le diagnostic prnatal. On voit bien que ce
qui est avant tout en jeu est linvestissement parental. Il faut alors
raffirmer une hypothse : lchographie prnatale ne peut pas tre
simplement un examen technique. Ce pourrait tre un moment
sensible dans la fabrication de la parentalit o lenjeu est de
conforter le projet denfant. Bien videmment, il ne sagit pas dune
rencontre avec un chographe , aussi sophistiqu soit-il, mais
dune rencontre virtuelle qui passe par un mdiateur : lchographiste. Nous avons au moins une certitude : quon le veuille ou non,
la rencontre nest jamais neutre. Lchographiste ne peut pas y
chapper. Mais il est galement soumis une forte pression mdicolgale.

Le temps de la grossesse

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Finalit de lchographie
La partie et le tout le tout, brch par lannonce ou la suspicion
dune anomalie peuvent-ils conserver encore toute leur valeur ?
Aprs les rcentes affaires mdicolgales, la double finalit est plus
facilement avouable : dcouverte du bb (pour les parents), recherche
des anomalies (pour le praticien). Il semble quon pourrait dpasser
cette opposition. Mais pourra-t-on aider reconstruire un bb cass
par le doute ? Chacun souhaiterait favoriser un lien prnatal prcoce ;
chacun son rythme. Cest vrai quil y a un lien qui se cre, pas seulement lchographie, mais avec lchographie en plus ; do la peur
de sattacher si lon devait dcouvrir une anomalie fatale.
On retrouve dans la plupart des observations lide que lchographie pour voir le bb, cest bien en plus , si a va bien
linverse, les psy, cest bien en plus , si a va mal
Comme si on savait tout cela avant lexamen

Lannonce en chographie
Lannonce dune anomalie ftale dcouverte au cours dune
chographie est chaque fois une preuve pnible et drangeante. Les
patients redoutent ces rvlations qui viennent bouleverser leur
projet. Les chographistes savent quils sont, de toute faon, pour
quelque chose dans la brutalit du processus, et ils apprhendent ces
moments douloureux, invitables, grands consommateurs de temps
et dnergie.
Les problmes dannonce ne sont pas seulement lis aux particularits diagnostiques et pronostiques ; ils sont aussi moduls par une
relation qui est chaque fois singulire et laquelle lchographiste
doit pouvoir sadapter. Lchographiste nest pas responsable de la
malformation quil dcouvre, mais, en fabriquant puis en dlivrant
la mauvaise nouvelle, il apparat comme perscuteur.
On aimerait croire que si lchographiste qui dcouvre lanomalie en connaissait bien les consquences prvisibles, il ny aurait
pas tant de dviations douloureuses avant de savoir o lon en est.
Cest vrai pour une part, mais si la comptence technique est ncessaire, elle est insuffisante elle seule pour ngocier lannonce.
Si les comptences techniques sont satisfaisantes, il nous semble
que lannonce est dabord une urgence affective, quelle est toujours

50

Les ges de la vie

un processus, quelle est chaque fois une affaire singulire, donc


relationnelle, o le meilleur spcialiste ne connat rellement quune
partie du problme : la partie dite objective.
Les chographistes ont eu tort dencourager lillusion de la toutepuissance investigatrice, mais certains nont pas attendu larrt
Perruche pour sinterroger srieusement sur la finalit de leur exercice
(Soul et al., 1999). Toute chographie est une affaire dannonce. La
neutralit nexiste pas. Lchographie la plus normale en apparence
recle potentiellement le mme danger : en dire trop ou pas assez.
Ce qui est essentiel pour une mre, ce moment, cest avant tout que sa
capacit de rverie personnelle ne soit pas empche par le regard diffrent
quun autre porte sur la mme image quelle. Elle attend moins des explications quun regard qui ne la contredise pas. (Tisseron, 1999)

La pratique de lchographie obsttricale ncessite des comptences techniques prcises. On dit souvent quelle est oprateurdpendante, comme si tout dpendait de la technicit. Ainsi, le praticien devra la fois faire un examen exhaustif, et tenter de rpondre
une demande impossible : montrer lenfant qui correspondrait le
mieux ( suffisamment , dirait Winnicott) au dsir des parents.
Les tensions engendres par cette situation haute densit
motionnelle, bien entendu accentues ds le moindre signe dappel,
sont lourdes contenir. La contradiction des attentes de chacun, la
proccupation du praticien soucieux de ne pas laisser passer une
malformation, linquitude voire langoisse des parents face au
risque danomalie font de la sance dchographie un moment
risque.
Ce moment haut risque est aussi un moment trs particulier
dans lhistoire de la parentalit :
Tant quil est invisible, le ftus est par de la promesse dun sourire
denfant que lchographie risque darracher comme un masque Pour
charger de signification heureuse la coupe du ftus, le commentaire de
lchographiste opre comme un conte qui, devant lapparence illisible,
transmet le plaisir initiatique de la dcouverte, et formule la beaut que les
parents seuls ne pourraient distinguer de lhorreur dun accident gntique.
(Denis, 1998)

Mais il y a aussi des contes malfiques et destructeurs.

Le temps de la grossesse

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Lchographie est toujours mensongre


Presque tous les parents posent la question, parfois tout de suite :
Est-ce que tout est normal ? Or, il est impossible de rpondre par
laffirmative. Il existe un dcalage considrable entre les images
obtenues, le compte-rendu dexamen et les attentes du projet
parental. De plus, ce nest pas lchographie 4D qui peut vrifier,
mieux que les 2D et 3D, ladquation du ftus au dsir des parents.
La rponse est donc toujours fragmentaire, alors quil serait
tentant, pour apaiser les tensions, la fois chez le praticien et chez
les parents, de faire comme si la rponse pouvait tre globale. Ce
mouvement se retrouve dans certains superlatifs employs dans les
comptes-rendus tels que : bruits du cur excellents, mouvements
actifs parfaits, biomtrie tout fait rassurante, etc.

Principe de prcaution
Dans 95 % des cas, les enfants ns auront eu des chographies
normales . Nous le savons aprs coup. Devrons-nous, par prcaution, uniformiser tout le discours du ct des 5 % pathologiques ?
Que linquitude soit juridiquement correcte dans la tte des praticiens, cest une vidence. Dornavant, les chographistes sont
condamns douter haute voix. Ds la supposition de la moindre
anomalie, nous allons faire partager notre problmatique aux
personnes dont nous nous occupons. Elles arrivent avec un bb a
priori normal dans la tte et dans le ventre, et nous allons faire
quelque chose qui va commencer miner ce projet en procdant
un certain nombre de tests.
Ces processus peuvent gnrer des angoisses qui resteront graves
dans leur esprit, mme si tout se termine bien. Le dtour oblig par
un malheur potentiel on serait tent de dire fictif est un dtour
vcu dans une inquitude et une souffrance bien relles, dans linvivable attente des examens de contrle qui permettront de conclure
que, finalement, il ny avait pas lieu de sinquiter. Aprs coup, les
parents font tat dune torture morale, vritable mise entre parenthses de leur histoire, pendant laquelle ils sinterdisent de penser
lenfant, de faire des projets, sans parler des envies meurtrires den
finir. Jtais morte dans le ventre de ma maman dclarait une
petite patiente de 8 ans son pdopsychiatre (Sirol, 1998).

52

Les ges de la vie

Interactivit et culpabilit
Lchographie de la grossesse est un rvlateur efficace de la
culpabilit originaire et irrmdiable de chacun, car elle met en
uvre une interfrence des diffrentes formes de culpabilit chez
tous les participants qui sont dautant plus nombreux quon discute
dun cas difficile, avec un effet damplification du fait des opinions
et des avis contradictoires.
Ce qui vient immdiatement lesprit lorsquon voque la place
de la culpabilit dans lchographie prnatale, cest lerreur mdicale qui dnonce la culpabilit objective. En effet, le diagnostic
prnatal comporte un enjeu considrable : le sentiment davoir une
prise sur le destin. Lenfant monstrueux, rel ou imaginaire, est la
rponse symbolique des dieux un mfait. Dautant que laugure
nest pas simplement divinatoire ; il va essayer de se transformer en
certitude et autoriser une action, parfois un choix entre vie et mort.
La culpabilit est un liant constitutionnel de la relation entre les
partenaires obligs de lchographie obsttricale et ceux qui tournent autour.
Le ftus na pas besoin de porter une tare pour tre coupable.
Il est coupable par dfaut, puisquil est considr comme malade
jusqu preuve du contraire. Cest le revers de lchographie
systmatique : la grossesse est considre comme une maladie. Le
ftus peut aussi, par son expression gntique, trahir un secret de
famille, dcevoir une attente, dsesprer le mandat transgnrationnel, et dclencher des ractions deffroi et de rejet.
La mre se sent coupable de ses dsirs inconscients. Si elle tait
absolument sre de la normalit de lenfant quelle porte, on aurait
du mal la convaincre de se soumettre cette exhibition. Elle a
honte de ne pas faire confiance son enfant. Elle sen veut de la peur
quil lui inspire, de douter delle-mme et de sa capacit dtre mre,
honte dtre effraye de sa rivalit avec sa propre mre, dtre
contrarie par son ambivalence. Elle sinquite pour les ans. Finalement, lignorance soulage de la culpabilit lie une dcision qui
risquerait de pourrir toute la vie.
Le pre est coupable de ses incertitudes (statistiques, chiffres,
etc.) et de son impuissance contrler le dveloppement de la graine
quil a seme et du ftus quil ne porte pas.

Le temps de la grossesse

53

Lchographiste est coupable dans tous les cas den savoir trop
et jamais assez. Son dsir de rparation nest peut-tre pas tranger
sa vocation. Il na pas lintention de nuire, tout au moins consciemment, mais en dcouvrant lanomalie du ftus, il prouve la faute
des parents. Il nest pas seulement le porteur de la mauvaise
nouvelle, il en est lartisan. Le bon diagnostic soutient le narcissisme
de lchographiste, mais va dtruire celui de la mre. linverse,
lorsque le mdecin a t incapable de comprendre lanomalie, cest
toute la vanit du diagnostic prnatal qui est tale. La culpabilit
rsultante des checs va parasiter les futures prises de dcision.
Les grands-parents peuvent se croire chtis ou trahis dans leur
descendance.
Lan est coupable de sa jalousie et de ses envies meurtrires.
Il a peur que ses pulsions destructrices nanantissent le concurrent.
Les chographistes rfrents, les experts, sont condamns
lescalade diagnostique sous peine de reprendre leur compte les
insuffisances de leurs correspondants. Quy a-t-il derrire les renvois
dun spcialiste lautre : accumulation de comptence ou dispersion
de la culpabilit ? Probablement un peu des deux. Mais les spcialistes sont aussi les garants du srieux et des progrs de la
dmarche : selon les termes de la loi, tout ce qui est possible au
regard des donnes actuelles de la science a bien t mis en uvre.
La socit elle-mme nest pas claire sur le projet eugnique en
maintenant la confusion smantique entre dpistage et prvention.
Vouloir aller vers le risque zro, cest multiplier les examens (dont
certains comportent des risques) et les inquitudes. Il faudrait une
grande force de caractre (ou dinconscience) pour rsister ce
mouvement, et ce ne sont pas les procs faits aux chographistes qui
vont inverser la tendance.
On voit bien comment culpabilit subjective et objective peuvent
sadditionner. La culpabilit est un levier essentiel de la ngociation
du diagnostic prnatal. Elle aiguillonne lacuit diagnostique du
mdecin au dtriment de la tranquillit desprit de la patiente, dont
la soumission (on appelle cela le consentement clair ) est
dautant plus facilement obtenue quelle prend appui sur sa propre
culpabilit.
Un beau diagnostic en chographie, cest souvent une horreur
pour les parents. Pourtant, lchographiste a besoin pour progresser

54

Les ges de la vie

de pouvoir retirer une certaine satisfaction de son travail. La dcouverte de lanomalie en chographie est par essence une chose indicible dans un premier temps. Il va falloir mettre des mots l-dessus,
mais lesquels : ceux du mdecin ou ceux de la patiente ? Le dcouvreur est soumis des tensions trs contradictoires : difficult de
tenir sa langue malgr lenvie imprieuse de clamer quil est utile (la
preuve) et la tentation meurtrire de rgler le problme.

La faute
Certains disent : Cest la faute du mdecin qui na rien vu
lchographie . Peut-tre ny avait-il rien voir ? Peut-tre ne
pouvait-on rien voir ? Peut-tre ne voulait-on rien voir ? Il est
toujours trs difficile daffirmer quon aurait d voir ce quon na
pas vu. On peut toujours invoquer des explications techniques.
Aprs ce que nous avons vu prcdemment sur les interfrences
psychiques, il parat possible dimaginer que des penses (ou des
motions) viennent faire cran et empchent de voir ; une sorte de
scotome psychique. Lattention est dtourne de faon obsdante,
par exemple vers la recherche de lsions crbrales, et on mconnat
une anomalie de la main.
Le souhait de rparation, lui, est presque toujours exprim ainsi :
pour viter cela dautres On comprend bien qui sont ces
autres : les mdecins et les patients. Il y a l la folle tentation
dimaginer quon aurait pu ne pas vivre tout cela.

Lutopie du consentement clair


Linformation vhicule bien autre chose que des donnes objectives chiffres. Quest-ce qui va passer chaque fois comme affect,
comme empathie, comme conviction sincre, et dans les deux sens,
donc en interaction ? On peut tre sincre et honnte, et se tromper
dans son jugement.
Dans une histoire complexe qui se termine mal, o les parents ont
t loyalement encourags poursuivre la grossesse (dans la
catgorie : Vous avez neuf chances sur dix que tout se passe
bien ), voici le commentaire de la mre : partir du moment o
tout tait ouvert et quils ont accept de montrer la limite de leur
connaissance du problme, les mdecins ne pouvaient pas faire plus

Le temps de la grossesse

55

que cela. Elle ajoute quelle a peru une volont absolue de nous
aider et de trouver des solutions , pour conclure : sauf que ce
quon a dcid de choisir cest exactement tout ce quon na pas
vu . Cette conclusion est instructive. Cest son dsir qui lui servait
de lanterne, et pas seulement lclairage mdical.

Au nom de quoi loprateur devrait-il sinvestir


dans la relation ?
Il na pas le choix, car la relation, linteraction affective sont
invitables.
La panoplie des modifications psychiques lies la grossesse a
t amplement dcrite comme une crise : altration de limage
de soi, menace de destruction, ractivation de conflits anciens,
rivalit avec la mre, ambivalence (amour/haine), tendance la
rgression. Cette crise contamine ventuellement le futur pre, la
fratrie, les grands-parents ; linconscient est fleur de peau ,
avec baisse des dfenses, ouvrant des brches lentourage et aux
soignants.
Lchographiste risque de sengouffrer dans ces brches. Mme
sil contrle un discours quil voudrait bienveillant et descriptif, il
a toujours une action sur la femme enceinte et rciproquement
(Chadeyron). Lexamen nest jamais neutre. On ne pourra jamais
faire que la rencontre nait pas eu lieu. Lexamen cre toujours un
change affectif. La technologie elle-mme fait partie du champ
affectif. Lchographie est mme surinvestie dun pouvoir
magique. La confusion est frquente entre chographe et
chographiste : lchographe ma dit que , rapportent les
femmes. Nous ne savons rien de la reprsentation que la future mre
a delle-mme ni de son enfant imaginaire. Dans le jeu des contestations rciproques apprciations sur la vitalit, la normalit
(lanormalit ?), la croissance , linteraction comporte un antagonisme invitable. Lmotion et le malentendu peuvent surgir
chaque instant. Lchographie prnatale nest donc pas un examen
mdical ordinaire.
Lchographie de routine est celle qui expose le plus des
mauvaises surprises, car ce ne sont pas des malades qui consultent.
On retrouve le dilemme de la mdecine de dpistage : avoir

56

Les ges de la vie

examiner inutilement un trs grand nombre pour slectionner


quelques cas.
En ce qui concerne les commentaires, les mots, les silences, les
gestes doivent tous tre mesurs. Le contrle du jargon ne suffit pas.
Mme une phrase simple, bien intentionne, peut tomber de travers
et avoir un effet dvastateur. Cette femme, par exemple, a attendu
longtemps son examen parce quon a accept de la prendre en
supplment pour un motif banal grossesse rcente dont il fallait
prciser le dbut. Elle a un air renfrogn pendant lchographie et
soupire avec agacement. La grossesse parat tout fait normale et
loprateur dit gentiment : Je sais que vous avez attendu, mais
ne vous inquitez pas, il ny en a pas pour longtemps. La femme
fond en larmes, et ses sanglots obligent interrompre lexamen.
Quest-ce quil se passe ? demande lchographiste. Vous
venez de me dire que mon enfant est mort ! Loprateur ne pouvait
pas deviner que la patiente consultait ailleurs ce jour-l pour prendre
connaissance du rsultat de son test VIH (qui tait positif). Le il
ny en a pas pour longtemps , qui se voulait conciliant, avait t
entendu comme un arrt de mort. Lasepsie verbale nest pas suffisante.

Lenfant parfait
La relation parents-images invite parler du dcalage oblig
entre limaginaire parental denfant parfait et les images du ftus
rel proposes par lchographiste, et dbattre sur ce que lon veut
faire de ce dcalage. Y a-t-il, comme on semble ladmettre, une
attente parentale de dcouvrir le bb loccasion des chographies,
ou plutt dapprendre des choses importantes (mdicales) le
concernant ? Cest le difficile problme de lentre-deux, parce quon
est souvent dans le flou et dans le non-dit ; ou bien, lorsque cest dit,
cest travesti pour tre prsentable la fois par les parents et par
lchographiste.
Un futur pre, un jour, stupfait de dcouvrir quon voyait
travers son bb, laisse chapper cette question surprenante :
Mais, et la peau, elle vient aprs ? Lingnuit nest quapparente. Cet homme avait seulement fait leffort de regarder telle
quelle limage propose.

Le temps de la grossesse

57

Quest-ce quun enfant parfait pour les parents ?


Le rel pour la mre, cest son imaginaire.
Les acquis obsttricaux ont dplac les dangers et les priorits
des exigences. Du risque de tomber enceinte, de mourir, de dcouvrir un enfant difforme la naissance, davoir mal, on est pass au
slogan : un enfant si je veux, quand je veux , qui soutenait la loi
Veil, et auquel on serait tent dajouter : et comme je le veux.
Le progrs scientifique en obsttrique induit chez les patients lide
dune matrise parfaite concernant les diffrentes tapes de la procration.
(Bizot, 1996)

Lenfant devient plus rare, plus prcieux, plus tardif et plus


compliqu avoir (David, 1996). Cet enfant parfait, porteur de tous
les possibles, reconnu comme une personne humaine potentielle, est
charg de devoirs :
envers la socit : ne pas ruiner la socit dans laquelle il va prendre
place ;
envers sa famille : devoir de sauvegarde et de confort, non seulement
ne pas mettre gravement en pril la vie ou la sant de celle qui le porte, mais
aussi tre digne du mandat transgnrationnel, et sapprocher suffisamment
de lenfant imaginaire de ses parents pour tre satisfaisant ;
envers lui-mme : ne pas compromettre demble, de faon grave et
dfinitive, sa potentialit, cest--dire sa qualit de vie future (Gold).

Quest-ce quun enfant parfait pour lchographiste ?


Le rel de lchographiste, cest le ftus. Pour lchographiste, le
ftus parfait est peut-tre celui qui accepte de livrer tous ses secrets
et notamment ses dfauts ; sinon, lexamen aurait-il un sens ?
moins quon admette que cela a un sens de regarder un ftus
normal ? Et pour qui cela a un sens ? Le fantasme du ftus totalement transparent est utile la construction dune nouvelle forme de
la pdiatrie : la mdecine ftale. Cest probablement lide que tous
les secrets sont dchiffrables qui aiguillonne la curiosit et qui permet
de comprendre et parfois dagir. Mais le fantasme du ftus totalement transparent est potentiellement dangereux, parce que :
chaque chographiste sest tromp ou se trompera un jour ; si ce
nest pas dans le diagnostic, ce sera dans lapprciation dun pronostic ;

58

Les ges de la vie

lillusion de la toute-puissance de lchographie rend plus intolrables ses insuffisances ;


ce fantasme fait peser sur le ftus diverses menaces : les
parents, et souvent les mdecins, exigent un inventaire anatomique
parfait et demandent que soit dcele la moindre anomalie, avec le
risque mdicolgal que comporte le faux ngatif.
Derrire limage de lenfant parfait, se profile son ombre menaante, celle de lenfant jetable, avec toute la culpabilit qui sattache
ce concept. Mme en dehors des problmes graves, lattachement
de la mre peut tre fragilis par une qualification pjorative de
laspect ftal concernant la morphologie, la croissance, les mouvements, la dynamique circulatoire, sans parler des doutes sur la
normalit, voire de simples maladresses de langage (le bb est trop
ceci, ou pas assez cela). La rvlation du sexe est parfois prmature,
alors mme quelle a t demande par les parents.
Ce fantasme du ftus totalement transparent est extravagant
parce quil revient assimiler lenfant un produit dont on connatrait toutes les normes de fabrication et dont lchographiste, agent
vrificateur, pourrait garantir la conformit. Ces considrations
montrent bien que lchographiste travaille en porte--faux, car il
essaie de rpondre avec une grille normative biomtrique une
question qui dpasse de loin le biologique, notamment par ses
dimensions psychoaffectives.
Lenfant parfait de lchographiste est encore parfois dcrit en
ngatif dans certains comptes-rendus, comme une numration de ce
quil na pas : pas domphalocle, pas dangulation du rachis, pas de
fente faciale, pas danomalie des extrmits, etc. Pour lchographiste, avoir lillusion de pouvoir dcerner un brevet dexcellence a
probablement quelque chose de rassurant.

Lchographiste peut-il montrer lenfant parfait attendu


par ses parents ?
Lchographiste apparat comme un mdiateur, un interprte
indispensable. Lcran de son appareil, derrire lequel il pourrait
sabriter, renvoie en fait les images quil parvient construire,
comme un miroir, sur son propre visage que la patiente va tenter de
dchiffrer.

Le temps de la grossesse

59

Peut-il mettre en images lenfant parfait attendu par ses parents ?


On serait tent dapporter une rponse technique, du genre : la satisfaction des parents est proportionnelle la comptence de lchographiste. Cest srement vrai pour une grande part. Mais cette rponse
est un pige car :
toute image impose lillusion dtre partage (ou partageable) avec dautres spectateurs (Tisseron, 1999) ;
mme si limage renvoye par lchographie tait parfaite, ce
serait celle dun ftus, trange et inquitante, toute une imagerie de
gargouille plus ou moins monstrueuse, avec sa grosse tte, aussi
grosse que le ventre, ses pieds aussi longs que ses cuisses, etc. ;
et, de toute faon, cest dj une image du pass (sauf linstant
o on le regarde), alors que le projet parental de tous les possibles
est loin devant.
Lchographiste prsente invitablement les choses dune
manire rductrice et inquitante, de sorte que son discours est
toujours falsificateur. La normativit est rductrice parce quelle
gomme la singularit. Les parents aimeraient pouvoir identifier leur
bb, et non un ftus normal quelconque.
Nous avons essay dexpliquer pourquoi la poursuite des enjeux
objectifs (toute lhistoire des poids et mesures), quel que soit le
degr de sophistication de la mthode, ne peut pas satisfaire la
demande de rencontre de lenfant parfait. Mais noublions pas quel
point nos images dchographie sont extraordinaires. On peut aussi
faire confiance au pouvoir dimagination des parents.
Lattente parentale semble sorganiser autour de trois lments
cls :
dabord, simpose la question brlante, formule ou non :
Est-ce que tout va bien ? Cest avant tout une garantie de normalit que les parents viennent chercher au sujet de lenfant ;
la deuxime attente est de connatre (ou de garder secret) le
sexe de lenfant ;
la troisime attente est celle dune rencontre visuelle avec
lenfant, pas nimporte quel enfant : le leur.
Peut-tre lchographiste aimerait-il sentendre dire : Puisque
vous avez lair de savoir lire tout a, est-ce que vous ne pourriez pas
aussi me raconter un peu ce qui marrive ?

60

Les ges de la vie

Peut-on amliorer les conditions de lannonce et esprer


favoriser la prise en charge ?
Nous lavons dj soulign, chaque fois quon fait de lchographie, on fait de lannonce. Laptitude faire face une situation
nouvelle parat tre, prcisment, ce quil convient de considrer
lors de la dcouverte dune anomalie. Lchographiste devrait
tablir un plan durgence dans sa tte avant de lcher le premier mot,
et apprendre se supporter dans ce mauvais rle. En effet, la peur de
faire souffrir souvent invoque par les praticiens, dplace le sujet.
Cest bien lchographiste qui a peur de souffrir. Ce plan doit tre
construit lavance de faon pluridisciplinaire (carnet dadresses,
correspondants, rfrents). Les pdiatres sont de plus en plus sollicits pour commencer la prise en charge en prnatal, et leur implication dans les dcisions collectives a certainement contribu
transformer le sens du diagnostic prnatal.
Enfin, il faudrait parler des faux ngatifs, de lannonce qui na
pas t faite, des erreurs de pronostic, des rescaps du diagnostic
prnatal, de ces enfants qui nauraient pas d natre. Dans linformation qui tente dobtenir le consentement clair, il faudrait sans
doute aborder plus explicitement les insuffisances et les limites du
diagnostic prnatal. La plus banale des chographies peut tre le
point de dpart dune vritable escalade de contrles qui laisseront
des marques, mme si tout se termine bien.
La problmatique de lannonce repose en fait sur le concept de
cataclysme. Au dbut de sa pratique, lchographiste connat un
moment de stupeur : Est-ce que jai bien vu ; est-ce que jai
raison ? Puis, quand il sagit danomalies quon a dj vues, ce
nest plus dun doute diagnostique quil sagit, cest dun doute sur
sa capacit de faire face ces gens, et de leur annoncer cela sans
aggraver la catastrophe qui se suffit bien en elle-mme. Il est certain
que cest plus facile quand on a une perception claire des choses et
quon voit peu prs o lon va. Mais il faut arriver vacuer sa
propre peur, et reprendre son souffle dabord. Parce que si lon
fonctionne dans la prcipitation, on risque de faire un peu plus de
choses inutiles, voire dangereuses. En tout cas, si lon na pas de
doute important quant au diagnostic, on a toujours des rserves
quant au pronostic, parce quil faut voir maintenant si cette anomalie
est associe autre chose. Lon va entrer dans une phase obligatoire

Le temps de la grossesse

61

dexploration pour complter linformation. Cest dailleurs une


petite porte de sortie momentane qui est utilisable la fois par le
mdecin et par la patiente.

Lannonce du ct de la femme
On ne sait pas linstant si cest grave ou trs grave, mais on
sent quon a chang de registre, la femme sinquite. Physiquement, elle manifeste quelle a compris quil y avait quelque chose,
avant mme le moindre commentaire. La premire raction
ressemble un rejet. Puis vient la question : Quest-ce qui se
passe ? En gnral, cette question ne vient pas immdiatement ;
la future mre ne demande pas tout de suite des explications
prcises. Cest souvent dabord : Ah ! oui, bien sr, je my
attendais ! Enfin, on sent quil y a de cela en arrire-plan. Le
sentiment de plnitude que lchographie pouvait contribuer
confirmer pour cette grossesse jusque-l normale dans le sens de
jai russi faire un enfant vient de seffondrer bien sr,
je nen suis pas capable . On va rentrer dans le versant culpabilit,
angoisse, avec de bonnes raisons, cette fois, puisque cest une
catastrophe.

Lannonce du ct de lchographiste
Dans un premier temps, alors quil na encore rien exprim de ses
constatations, lchographiste est le seul savoir. Il sait quil va
avoir trs vite en face de lui quelquun en tat de choc. La grande
difficult est de ne pas trop en dire. Les deux tentations auxquelles
il faut apprendre rsister sont celles, immdiates, dassener un
diagnostic et de proposer une solution, cest--dire davoir la
rponse la place de lautre. Dabord, parce quon ne sait pas tout,
tout de suite ; ensuite, parce quil ne faut jamais prjuger de la raction des patients.
Une des tentations les plus violentes quont les mdecins, cest de
vouloir rgler le problme. Quand on a en face de soi des souffrants,
il ny a rien de plus gratifiant que de croire quon a la recette pour
calmer la douleur ; une recette bien illusoire puisquon est devant
quelquun qui vient de quitter la perspective de lenfant rv, et qui
arrive dans le cauchemar de lenfant redout, lenfant dont on se fait

62

Les ges de la vie

la caricature quand on veut se convaincre de son incapacit dtre


parent.
Chaque chographiste connat bien ce moment trs particulier,
parfois proche du malaise, o dun seul coup, sur lcran puis dans
sa tte, apparat limage qui marque un point de non-retour ; il sait
bien la densit extrme de ces quelques secondes, o limpression de
solitude est dominante et o lenvie dtre ailleurs peut tre pressante. Cest probablement dans ce temps minuscule et considrable,
vritable minute de vrit pour les chographistes, que peuvent se
situer les choix de comportements, condition de ne pas se laisser
dborder par des ractions immdiates de drobade ou dhyperactivisme. Tous les futurs parents attendent un verdict lchographie.
Il y a donc dune part le verdict normal ou pas et dautre part la
faon de prsenter les choses.
Centrer la discussion sur les difficults de lannonce dune
anomalie reviendrait poser le problme lenvers. Ce sont prcisment les dmarches diagnostiques, les possibles hsitations prcdant le verdict qui posent dabord le problme des mots. De sorte que
lexamen le plus simple en apparence pourra tre le point de dpart
dune inquitude ; plus forte raison lorsque lanomalie est bien l.
ce moment se produit une petite tempte sous le crne de
lchographiste o se mlent :
dabord, le souci de bien faire : cest faire ce quon attend de lui
dans les rgles de lart, celles que dfinit ltat actuel de la science,
cest--dire conforme aux exigences techniques et aux connaissances actuelles ;
lexcitation de la chasse, le scoop (vous avez dj vu un neuroblastome en chographie ?) et la tentation de croire que lon peut
faire partager ce plaisir la patiente ( Madame, si a peut vous
rconforter, vous tes un cas ! ) ;
peut-tre la rivalit : voir mieux et plus vite que les autres, se
faire une rputation, publier ;
sans doute la peur de passer ct, la peur du faux ngatif
lorigine dune plainte, do la tentation de se protger ;
parfois une certaine perception de la contagion de son trouble
intrieur, porte ouverte aux dngations ( mais non, je nai pas
voulu dire quil avait un crne trop gros ! ) ;
enfin, une certaine forme didentification.

Le temps de la grossesse

63

Mme si le praticien sest blind au fil du temps et croit savoir de


mieux en mieux ce quil convient de faire, il a chaque fois en face de
lui quelquun pour qui laffaire est toute nouvelle.
De plus, il faut faire le deuil dune utopie, celle qui imaginerait
quil y a une bonne manire dannoncer une catastrophe.
Comme le dcline P. Ben Soussan (2005) : il ny a pas dannonce
heureuse. Il ny a pas de recettes lannonce dun handicap. En
aucun lieu, en aucun temps, un tel rel ne se laisse facilement apprivoiser. Il nexiste que des histoires singulires, des rencontres singulires o nous devons tout faire pour aider les parents survivre et
vivre ensuite.
Il semble bien que le travail sur lannonce doive dabord tre un
travail sur lannonceur.
On voit que lchographiste se trouve plac dans la position de
celui qui est suppos savoir, alors que lui, pendant ce temps, peroit
limpossibilit de rpondre de manire satisfaisante, avec une
machine et avec des poids et mesures, une valuation du dsir de
lautre. Au mieux, lchographie obsttricale est juste un peu satisfaisante. Nous essayons de masquer nos lacunes par de belles
prsentations du profil, des mains, etc. pour humaniser un peu nos
images. Au pire, lchographie obsttricale est le point de dpart
dune chane dinquitudes qui pose que tout ftus est un malade en
puissance, jusqu preuve du contraire. La grossesse nest pourtant
pas une maladie, mais on la traite comme telle. Comment va-t-on
dire les choses ? Cest, daprs Balint, la personnalit du mdecin
qui dtermine pratiquement seule son choix de la rponse raisonnable.
Il est vrai que des progrs diagnostiques importants ont t faits
ces dernires annes grce une attention plus grande porte de
petits signes, qui sont parfois la cl du dpistage danomalies
complexes et finalement dune meilleure analyse de la ftopathologie. Mais ces progrs saccompagnent invitablement dune inflation momentane1 dexamens complmentaires, multipliant des
1. Par exemple, il y a quelques annes, les fmurs courts (un des signes
dappel pour le diagnostic de trisomie 21) ont t dpists dune manire inflationniste. Le nouveau signe phare de lchographie du premier trimestre est maintenant
la clart nucale , avec les mmes drives.

64

Les ges de la vie

inquitudes un peu forces jusqu ce que la valeur relative des


signes soit tablie.
Il faudrait donc dvelopper et faire fonctionner toute une mise en
scne de lchographie qui mnage le mieux possible la fois les
impratifs mdicaux et les aspects psychoaffectifs, dans tous les cas.
Tche vraiment difficile, puisquil faudrait savoir trouver chaque
fois la juste mesure dempathie en respectant les croyances de
lautre, en refrnant les jugements de valeur.
Il est tout fait remarquable que lcole britannique de S. Campbell, pionnire de lchographie obsttricale, ait insist depuis longtemps sur laspect affectif de cet examen :
La plupart des chographies obsttricales devraient tre agrables, indolores et rassurantes pour les patientes, mais le gain, tant mdical
qumotionnel, est directement li la qualit de la contribution personnelle
de loprateur. (Chudleigh, 2001)

Les groupes de rflexion entre professionnels et les groupes de


prparation avec les futurs parents devraient pouvoir faciliter cette
dmarche. Le groupe de rflexion sur le diagnostic prnatal interdisciplinaire intermaternits dirig par Didier David a runi une fois par
mois, pendant 10 ans, la maternit de lhpital Saint-Vincent-dePaul Paris, des psychologues, des psychanalystes, des obsttriciens, des pdiatres, des sages-femmes, des gnticiens, des chographistes, des pdopsychiatres. la maternit de lhpital de
Versailles, un psychanalyste, Sylvain Missonnier, anime depuis
1994 un groupe Balint avec les chographistes. la maternit des
Bluets Paris, des sances de prparation aux chographies sont
proposes aux futurs parents chaque mois depuis 1986 par les obsttriciens chographistes.

Le cadre chographique
Que faire, pratiquement, pour que la femme voie, comprenne,
intervienne dans le droulement de lexamen ? Il faut sorganiser :
plutt que de simplement prescrire une chographie prnatale, on
devrait prendre le temps de la proposer en expliquant le choix des
dates et lobjet de ces diffrents rendez-vous. La disposition de la
salle dchographie lit dexamen, cran peut illustrer la volont

Le temps de la grossesse

65

relle de communication, dont le support est un triangle matrialis


par le regard de la femme, lcran, le regard de lchographiste. Ce
triangle devrait tre quilatral plutt que rectangle, car il semble
que la femme souhaite voir aussi bien le visage de loprateur, o
elle va guetter des signes, que lcran, quelle va essayer de
dcrypter. La dure de lexamen doit mnager du temps pour
linvestigation technique ainsi que du temps pour les explications et
pour revenir sur des images la demande.
Comment et partir de quoi commencer lexamen ? Si lon veut
bien en tenir compte, la femme sait trs tt des choses sur son bb
par exemple comment il est plac , il suffit de le lui demander.
Partir de ses informations elle, cest lui donner la possibilit de
participer la projection de ses images. Il stablit alors un va-etvient entre lcran et elle. Lchographie est une occasion unique de
voir comment vit le ftus dans ses enveloppes ; de mettre en valeur
sa relative autonomie, ses comptences (circulation, mouvements),
ses rythmes ; dvoquer les interactions biologiques, la place du pre
50 % du ftus mais aussi du placenta. Tout ce que fait le ftus est
intressant, puisque cest ce faire que va montrer lchographie en
temps rel.

Les gestes
La communication non verbale fonctionne avec une tonnante
acuit, comme en tmoignent la sonde qui fait mal ou un malaise
postural en retour un silence angoissant , mais aussi des choses
plus fines comme les questions propos dun organe alors quon est
justement dessus, tandis que la femme nen sait rien. Lchographie
est un mtier manuel et ne devrait pas faire lconomie dune
rflexion sur le toucher :
La leon du palper devrait tre une des premires et des plus longues.
Elle ferait plus, pour le bien des malades, que tant de rcitations thoriques.
(Mondor, 1930)

On pense aussi lhaptonomie, travail de la relation affective par


le toucher, o lon demande la femme la permission dentrer en
contact avec son bb ; cette femme qui tient la sonde elle-mme
quelques minutes en fin dexamen pour observer au mieux les

66

Les ges de la vie

mouvements de son bb quelle dclarait ne pas bien sentir bouger ;


ou cette autre femme pour se rassurer sur sa vitalit aprs une
amniocentse. Pour avoir lieu, ces gestes ont besoin dtre imagins,
proposs, encourags ou autoriss.

Conclusions
Prparation la rencontre avec lenfant rel, ventuellement
malade, lchographie fascine et inquite. Les praticiens ont accs
un savoir considrable, mais leur responsabilit en est dautant plus
engage. Les futurs parents, souvent blouis devant cette naissance
anticipe, peuvent se sentir menacs aussi bien par les performances
que par les checs de la technique.
Lchographiste, metteur en scne de ce nouveau rite initiatique
de la parentalit, peroit, parfois douloureusement, la charge
motionnelle trs intense provoque par son examen.
Il peut tre le tmoin de signes prcoces de troubles interrelationnels
quand le dsir des parents ne peut concider avec lenfant venir, et, par sa
place, il est oblig de prendre position au sein de ces interrelations. (Nouvel,
1999)

Pour tre performant, utile, et dabord ne pas nuire, lchographiste doit sappuyer sur un savoir technique toujours plus
complexe, mais il ne peut pas chapper la relation. Quel que soit
son niveau de conscience de la complexit des enjeux, le praticien
du diagnostic prnatal ne peut lui seul prendre suffisamment de
recul pour valuer limpact de sa pratique. Il est trop impliqu la
fois dans la responsabilit diagnostique, dans les gestes techniques,
dans les difficults des explications et des lments de dcision. Son
champ daction le plus accessible reste probablement lui-mme dans
sa propre pratique.
Pour terminer, revenons aux questions proposes en 2006 par la
Haute autorit de sant (HAS) pour la prparation la naissance et
la parentalit. Il sagit de savoir :
qui est la femme enceinte ;
ce que la femme vit et a vcu ;
ce quelle ressent ;
ce quelle fait ;

Le temps de la grossesse

67

ce quelle sait et ce quelle croit ;


si elle se sent menace et par quoi ;
ce dont elle a envie, ce quelle veut connatre et apprendre ;
ce quelle souhaite, accepte et veut faire pour mener bien sa
grossesse et accueillir lenfant dans les meilleures conditions.
Autant de questions fondamentales auxquelles le praticien du
prnatal ne peut videmment rpondre seul et vis--vis desquelles il
navigue le plus souvent lestime de ses prjugs. Notre rflexion
sur les pratiques a t essentiellement conduite sous un clairage
psychologique. Une nouvelle approche de type socioanthropologique pourrait aider valuer ladquation entre la demande et les
pratiques proposes. Il conviendrait den dfinir les limites et les
outils pour viter de se satisfaire dun narcissisme clair.

Sexualit et grossesse
A. PROUST

Les liens entre sexualit et grossesse sont multiples : sils ont pu


tre ignors de nos anctres et ont permis toutes les fausses interprtations, ils sont aujourdhui connus et reconnus tant dans le domaine
de la ncessit contraceptive que dans celui de la contrainte ne de
linfertilit. Si pendant longtemps sexualit et reproduction ont t,
surtout des fins religieuses, confondues, ce nest plus le cas depuis
que les fonctions de plaisir sexuel et de reproduction ont t franchement dissocies. Cette notion volue avec le dveloppement des
techniques daide mdicale la procration venant ainsi renforcer la
distinction entre ces deux fonctions quillustrent parfaitement les
propos de Franois Jacob (1981). Pendant longtemps, on a essay
davoir du plaisir sans enfant. Avec la fcondation in vitro, on a des
enfants sans plaisir. Et maintenant, on arrive faire des enfants sans
plaisir ni spermatozodes.
La reprsentation de la grossesse est trs variable dans lhistoire.
Toutefois, elle reste intrinsquement lie la place de la femme et
de lenfant dans la socit. Sa signification a vari au cours des
sicles, ce qui a permis lisabeth Badinter de parler de lamour
en plus (1980), ou Barbara Duden (1996) de linvention du

68

Les ges de la vie

ftus , mettant en avant la place de la culture et de lvolution


sociale dans la prise en compte de lenfant venir.

Sexualit et ventualit de grossesse


Si le lien entre le rapport sexuel et la reproduction est maintenant
tabli et reconnu, le risque dun chec rend toute survenue de grossesse
incertaine ou espace de quitude incertaine . De nombreuses
situations mettent la femme dans une situation de prcarit :
sexualit et infertilit conduisent des explorations invasives,
des insminations artificielles avec sperme du conjoint (IAC), des
fcondations in vitro (FIV) : dans ces multiples situations, lchec de
la grossesse est vcu comme un chec du rapport sexuel ;
sexualit et chec de grossesse sont en lien avec des fausses
couches spontanes (FCS), des interruptions volontaires de grossesse (IVG), des grossesses extra-utrines (GEU) ;
sexualit et mort in utero.
Dans tous ces cas, lchec de la grossesse devient avant tout, pour
la femme, un chec personnel.

Sexualit et gestation
De la simple question de savoir si la sexualit peut avoir un retentissement sur la grossesse nat une question aux consquences
imprvisibles : la grossesse a-t-elle un retentissement sur la sexualit
fminine et sur celle du couple ? En ralit, peu de femmes ou de
couples osent aborder le problme, comme si les modifications de la
sexualit du couple dues la grossesse posaient peu de problme ou
comme si les problmes rvls taient tabous.
MODIFICATIONS DE LA SEXUALIT PENDANT LA GROSSESSE

Il existe peu dtudes sur le sujet depuis les travaux de Masters et


Jonhson (1966). Toutes vont dans le mme sens.
Les modifications sont dues aux transformations physiques
fminines dans 78 % des cas, une certaine apprhension par
rapport au ftus dans 39 % des cas, et une apprhension plus ou
moins avoue vis--vis du partenaire dans 20 % des cas.

Le temps de la grossesse

69

Lmergence des nouveaux pres peut faire voluer les


rapports masculin/fminin, mais beaucoup dhommes ont encore du
mal voir leur partenaire comme lamante et la mre de leurs enfants.
De mme pour la femme, quand lenfant parat, il lui devient
parfois difficile de rester amante tant les deux fonctions de mre et
damante semblent antagonistes.
SEXUALIT ET GROSSESSE PATHOLOGIQUE

lvidence, une activit sexuelle ne peut tre maintenue


pendant la grossesse que si celle-ci se droule de faon strictement
normale et, en particulier, si aucune anomalie pouvant aboutir
laggravation dune pathologie (mtrorragies, menace de FCS,
etc.) ou une interruption de la grossesse (FCS, menace daccouchement prmatur) ne survient. En effet, mme si les rapports
nen sont pas directement la cause, ils peuvent tre des facteurs
aggravants.
Les spcificits neurobiologiques de la sexualit et de lorgasme
peuvent en effet, tout au moins en thorie, entraner des scrtions
docytocine ou de prostaglandines, dont on connat les rles dans la
survenue des contractions, et potentiellement aggraver le risque de
FCS.
SEXUALIT ET PRMATURIT

La pratique sexuelle durant la grossesse ne semble pas


influencer le terme (tableau 2.1).
Tableau 2.1. Rapports sexuels et accouchements prmaturs
Accouchements
terme

Accouchements
prmaturs

De la 29e la 32e semaine


damnorrhe

55 %

52 %

De la 33e la 34e semaine


damnorrhe

38 %

30 %

Rapports sexuels

A.E. Sayle et coll., Obstetrics & Gynecology, 20 ; 97, 2 : 283-289.

70

Les ges de la vie

La probabilit de prmaturit est plus faible chez la femme


vivant en couple que clibataire.
La survenue dun orgasme naugmente pas le risque de prmaturit (63 % contre 52 %).
La baisse du dsir sexuel nest pas lie aux accouchements
prmaturs (71 % contre 57 %).
Il y a une corrlation entre lapparition de problmes mdicaux
et la diminution de la libido fminine ; cela dmontre linfluence
immdiate de lapparition dune pathologie sur la libido et, a
contrario, de lhypermdicalisation sur la vie personnelle.
Les rapports sexuels, malgr la scrtion docytocine contemporaine de lorgasme et gnratrice dune contraction utrine
ressentie souvent avec angoisse par la femme et malgr la production, par le sperme, de prostaglandines aux effets contractiles
connus, sont reconnus sans nocivit sur le ftus et lvolution de la
grossesse :
La poursuite de la vie sexuelle au cours des dernires semaines de grossesse ne parat donc pas devoir tre dcourage chez la majorit des couples
et pourrait mme, mais ceci reste vrifier, avoir un certain effet prventif
vis--vis de la prmaturit. (Read et al., 1993)

Sexualit et postpartum
Quand jtais enceinte, il trouvait mes seins beaucoup trop gros, ne
supportait pas de les voir transforms ainsi. Je ne comprenais pas au dbut
pourquoi il ne voulait plus faire lamour ds le dbut de ma grossesse. Il a
fini par mavouer que a le dgotait. Je lai trs mal pris, et, des annes
aprs, jen garde normment de rancune. Pourtant, cest un mari adorable
par ailleurs. Je nai pas allait cause de a, mais de toutes manires, il a
mis plus dun un an avant de pouvoir nouveau faire lamour avec moi
(Solano, http ://a-p-r-e-s.asso.fr/sein_et_sexualite.htm)

ALLAITEMENT, OCYTOCINE, PLAISIR, TENDRESSE, PURET

Dans une tude dEryilmaz et al. (1996) auprs de 97 jeunes


accouches qui corrlait les scores obtenus avec linventaire de
dpression de Beck et lindex de la fonction sexuelle (index of
female sexual function [IFSF]), il a t montr lexistence dune
relation significative entre le postpartum et les troubles de la sexua-

Le temps de la grossesse

71

lit. Le postpartum affecte bien la sexualit de nombreuses femmes,


quelles que soient les modalits de laccouchement, csarienne ou
voies naturelles.
Il faut ainsi attendre 2 3 mois (42 4,8 jours) aprs laccouchement en moyenne pour une reprise des relations sexuelles.
Enfin, on observe une perte de la dpendance lie une diminution voire un arrt de la pratique sexuelle pendant la grossesse
quelle que soit la raison ou plutt la cause. Cette situation est dopamine-dpendante.
DSIR SEXUEL ET ALLAITEMENT : PSYCHISME OU NEUROBIOLOGIE ?

Concilier fonction nourricire et rotique nest pas si naturel. La


nature a prvu que la prolactine, hormone de lallaitement, agisse
aussi sur le dsir sexuel ; or, elle linhibe. Elle linhibe mme
pendant plusieurs mois si la femme allaite exclusivement son enfant.
De plus, lenfant allait la demande prend physiquement de la
place dans les bras de sa mre.
Plutt que daffirmer quune femme doit rapidement retrouver
son dsir, ne devrait-on pas plutt demander aux hommes dattendre
tranquillement ?
LA FONCTION NOURRICIRE DU SEIN A UN RLE SEXUEL

Pour lenfant, tre allait prpare ses relations intimes futures


avec le corps dune autre personne. prouver du plaisir dans ce
contact est certainement bnfique.
Chez la mre, allaiter entrane une dcharge docytocine et des
contractions utrines, similaires lorgasme la femme qui allaite
sent que le lait vient, exactement comme la femme qui fait lamour
sent que lorgasme vient ; certaines femmes peuvent orgasmer
en allaitant.
Si la priode de lallaitement nest pas propice au dsir, elle peut
tre propice au plaisir. Prter son corps un autre plaisir devient
ds lors difficile voire impossible. Ces notions sont retrouves dans
de nombreuses habitudes culturelles ou religieuses.

72

Les ges de la vie

Conclusions
La pratique sexuelle ne reprsente pas de risque particulier
pendant la grossesse, sauf si prexiste une pathologie.
Si les modifications du dsir ou de la pratique ne posent que peu
de problmes pendant la grossesse, elles font le lit des difficults
sexuelles du couple distance, en particulier si des dysfonctions
sexuelles existaient auparavant.
Grossesse ou non, lvolution de la sexualit humaine ncessite
de se souvenir que la libration de linterdit dnude les impossibilits que cet acte rencontre, ce qui limite dune autre faon tout en
appelant les traiter (Chaboudez, 2004).

Pour en savoir plus


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3
Postpartum

Allaitement
A. PROUST

Que lallaitement soit maternel ou artificiel, il fait partie intgrante du postpartum et il y joue un rle fondamental. La femme, le
couple, la nouvelle famille se voient mettre en responsabilit non
seulement la surveillance et lducation de lenfant nouveau-n,
mais galement son bien-tre travers la toilette, les soins , la
nourriture, le rythme de repos, le maternage, etc.
Lallaitement nest pas seulement une histoire de sein, de
biberon, de calcul de doses, de peses, de soins. Linfluence du
choix et de linstauration du mode de nourriture sur ltat psychique
des diffrents protagonistes est fondamentale dans la comprhension des difficults voire des complications rencontres.

Assurer le choix
Le choix entre lallaitement maternel au sein et lallaitement au
biberon (terme prfrer lallaitement artificiel , conno-tation
pjorative) est une affaire personnelle complexe, tant le rle des
influences extrieures, que ce soit au niveau de la famille ou de
lquipe prenant en charge la grossesse, peut tre source de dcisions
inappropries ou, tout au moins, gnratrices dangoisse.
Il nest plus ncessaire de prouver les avantages de lallaitement
maternel : toutes les tudes les dmontrent tant dans la qualit nutritionnelle et immunologique que dans linstauration de la relation
mre-enfant.

76

Les ges de la vie

Il est toujours ncessaire den faire la promotion, et les


dernires recommandations de la Haute autorit de la sant (HAS)
lont fait rcemment en France, donnant l une dimension de sant
publique un problme de masse, puisquil concerne plus de
750 000 naissances.
Au-del des avantages vidents, il est ncessaire, afin de
permettre la femme enceinte davoir ses propres arguments de
choix, de linformer tt dans la grossesse, soit en rpondant des
questions poses au cours de la surveillance rgulire, soit, tout
simplement, en posant la question de savoir si elle sait le mode
dallaitement quelle souhaiterait.
La question vient souvent quand la femme pense quelle ne va
pas pouvoir allaiter (mamelon ombiliqu, prothses de sein, chec
de lallaitement lors dune grossesse prcdente, etc.), plus rarement
de faon spontane.
Si, en matire daccouchement, il semble important, sauf
propos de certaines gnralits, de diffrer la prparation vers la
fin de la grossesse voire le dernier trimestre afin que la future
accouche soit totalement rceptive, libre du risque daccouchement prmatur, des contraintes du travail, etc. ; ce nest pas
le cas pour lallaitement, car les informations et les explications
que lon pourra donner nauront aucune influence potentielle sur
le droulement de la grossesse. Elles peuvent mme diminuer un
certain nombre dangoisses en permettant la mise en place dune
structure de discussion pouvant plus facilement aboutir un choix
clair .
La mise en place progressive de lentretien du dbut de grossesse,
entretien dont la finalit premire est mdico-psycho-sociale,
devrait permettre de mieux cerner cette problmatique en donnant la
parole la femme enceinte tt dans la grossesse. ce moment
peuvent tre voqus les dsirs et les craintes de la future
accouche : ides fausses sur les risques esthtiques de lallaitement
au sein, rle des facteurs environnementaux, quils soient familiaux
ou sociaux, dsir et place du futur pre dans lallaitement.
Il est important, comme dans nombre dautres domaines, que le
choix dallaiter au sein ou au biberon soit un choix de la personne et
non pas un choix de telle ou telle autre personne de lentourage, y
compris au nom de lautorit mdicale.

Postpartum

77

Toute la problmatique initiale repose sur cette ambigut :


comment inciter la femme allaiter au sein, parce que lon en connat
les avantages, sans la culpabiliser si elle dcide dallaiter au biberon ?

Assurer lallaitement
En dehors de la prparation psychologique dans le soutien la
dcision du choix de lallaitement, il ny a aucune prparation
physique particulire qui pourrait favoriser tel ou tel choix. En
particulier, aucune anticipation nest possible quant limportance de
la monte laiteuse, quelle soit juge insuffisante et cratrice
dangoisse de mal faire ou trop importante et source de douleurs.
Aucune prparation, en dehors des soins du mamelon ds la naissance et de lapprentissage progressif de lacceptation du rythme du
bb ou de la position la moins fatigante nempchera la survenue
de crevasses du sein, source de douleurs, de complications, voire du
souhait darrter ce mode dallaitement.
Le plus important pour la femme allaitante et pour lquipe
soignante est de savoir sadapter la situation, au jour le jour, heure
aprs heure. Il sagit dun vritable travail daccompagnement tant
au niveau physique que psychique. Si de nombreuses tudes ont bien
dmontr que les difficults psychologiques rencontres dans la
priode postnatale nont pas dincidence sur le volume et la qualit
du lait, il est vident que la principale cause darrt de lallaitement
au sein dans la priode de suites de couches immdiates est lie
limpossibilit psychique de continuer, avec la sensation de ne pas y
arriver. L encore, laccompagnement reste la meilleure faon de
prvenir et de prendre en charge la survenue de cette complication.
La plus grande complication du dbut de lallaitement au sein est
le dsir darrt, le plus souvent dans le cadre dun syndrome dchec
ou de sensation de ne pas y arriver. Le soutien des quipes, ds la
mise au sein en salle de naissance et dans les suites de couches, en
facilitant le contact mre-enfant ainsi que la ddramatisation des
difficults du dpart, semble tre la meilleure faon de soutenir ce
projet de la femme pour son bb et elle-mme.
Le retour la maison est un des moments les plus sensibles, et ce
dautant que les sorties prcoces de la maternit sont de plus en plus
la rgle et la volont des autorits sanitaires et sociales.

78

Les ges de la vie

La sortie prcoce a lieu juste au moment de la monte laiteuse, et


de nombreuses quipes estiment quactuellement la femme est
incite sortir au moment o elle aurait le plus besoin delles. Le
transfert de comptences sur les professionnels de la prinatalit en
ville ou sur des quipes dhospitalisation domicile (HAD) nest pas
encore fait, ou est en train de se faire. Ainsi on ne peut prvoir le rle
dans lallaitement ou son arrt aprs le retour domicile.
Un vritable travail de prvention est faire afin quil y ait une
adaptation chaque mode dhospitalisation en suites de couches,
tant envers la femme qui souhaite allaiter au sein, quenvers les
quipes soignantes pour quelles sadaptent sans avoir elles-mmes
dprcier ces nouveaux modes de prises en charge, avec limpression de ne pas tre mme dassurer leur tche correctement.
Ladaptation et le maintien de lallaitement au biberon paraissent
demble plus simples mais ne doivent en aucun cas tre ngligs.
Bien sr, lallaitement maternel semble tre idal pour maintenir le
lien quasi physique entre lenfant et sa mre labor lors de la grossesse, en raison des scrtions neurobiologiques de prolactine et
docytocine lies au processus physiologique de lallaitement au sein.
Lensemble des quipes et des intervenants se doivent daccompagner avec autant dattention la femme qui allaite au biberon soit
parce quelle le dsire (pour des raisons qui lui appartiennent), soit
parce quelle ne le peut du fait dune contre-indication lallaitement au sein, mme si elles sont rares.
Le souci de placer la femme et le couple dans un environnement
favorable linitiation de la relation mre-pre-enfant doit primer
par rapport tout autre jugement sur le bien-fond ou non de telle ou
telle mthode dallaitement.

Baby blues
M. LACHOWSKY

Dfinition
Le baby blues est un pisode de la puerpralit qui se dfinit par
des limites trs prcises dans le temps et dans lespace. Contempo-

Postpartum

79

rain de la monte laiteuse, il survient du 3e au 9e jour du postpartum,


avec des extrmes allant de quelques heures 15 jours aprs la dlivrance, mais pas au-del. Fivre de lait distincte de la terrible fivre
puerprale, puis dpression du 3e jour, cest maintenant un tat bien
distinct de la dpression comme de la psychose du postpartum, un
tat psychophysiologique pour les uns, psychopathologique pour les
autres, tat dhypersensibilit et danxit toujours transitoire, mais
dont il importe de faire le diagnostic diffrentiel au plus vite.
Le baby blues ne se joue ni au saxo, ni la trompette, La
Nouvelle-Orlans nen a jamais eu le privilge. Il est vrai quici le
franglais a beaucoup plus de charme que lexpression canadienne de
cafard du postpartum . Ce sont dailleurs les Anglo-Saxons qui le
retrouvent le plus frquemment ; pour eux, 80 % des femmes accouches en sont victimes. Alors, comment ces baby blues se traduisentils, comment les voyons-nous ?
Tout sest bien pass, la mre, lenfant et mme le pre ont t
sauvs, le camscope et lalbum ont fait le plein, lentourage est au
courant grce Internet, et voil que les bonnes fes semblent
dserter non pas le berceau mais le lit. Fatigue, dhumeur changeante, insatisfaite delle-mme et des autres, la mre pleure sans
trop savoir pourquoi ; une petite musique de chambre, dit-elle dans
un ple sourire, comme en sexcusant.

Diagnostic
Ce syndrome dinadquation entre la situation et lhumeur de la
patiente, dinstallation brutale ou progressive, durant de quelques
heures quelques jours est une entit particulire de la pathologie
psychiatrique de la grossesse et des suites de couches immdiates,
do lintrt pour tous ceux qui suivent mre et enfant la maternit
de le connatre pour le reconnatre.
En effet, 30 80 % des femmes selon les critres adopts vont
prsenter cet tat spcifique dmotivit et de sensibilit de la mre
nouvellement accouche tout ce qui a trait son enfant ; une anxit
que Winnicott qualifie de proccupation maternelle primaire .
Pour certaines, cette sensibilit va sexacerber, devenir une trop
grande inquitude quant leurs possibilits, double dune hypersusceptibilit aux ractions de lentourage. Il sy ajoute aussi des doutes
sur ltat, lapparence physique, voire la normalit de leur enfant.

80

Les ges de la vie

Cette peur quelles ressentent confusment dtre incapables dtre


une bonne mre ou tout simplement une mre se double de la peur
de navoir pas plus t capables de faire un bon enfant.
On le voit bien, cest lanxit qui domine et non la dpression,
mais souvent aussi avec une note discrte de confusion, ou
donirisme nocturne. Les crises de larmes et linsomnie doubles de
nombreuses questions sur la qualit de leur lait ou lintgrit de leur
enfant, autant de petits faits qui pourraient passer presque
inaperus si lon ny prenait garde. Mais la plus grande vigilance
comme la plus grande rigueur sont ici de mise pour deux raisons :
dune part, ce moment est celui de linstauration de la relation mreenfant et il est donc capital ; dautre part, ce postpartum blues peut
aussi tre le coup denvoi dune manifestation pathologique autre,
plus aigu et plus dangereuse, dpression vraie du postpartum, ou
psychoses puerprales quelles quelles soient.

Les acteurs de lentourage


Plus que lobsttricien, ce sont les infirmires et les puricultrices, sans oublier les sages-femmes, qui suivent les suites de
couches ; ce sont elles qui vont trouver en entrant dans la chambre
une jeune femme en larmes, pas maquille, alors quelles lavaient
quitte la veille certes puise, mais radieuse devant son bb. Cest
elles quelle va dire ses craintes : Je ne me sens plus moi-mme,
je narriverai jamais moccuper de lenfant. Et vous trouvez que
cest normal cette couleur du visage ? Moi je trouve quil ntait pas
comme a hier. Et puis, on nest pas trs aimable avec moi, je nai
pourtant pas appel souvent cette nuit. Et de refondre en larmes.
Le rle de lentourage familial et amical est bien entendu loin
dtre ngligeable, mais il nest pas toujours ais. Pris dans leurs
liens affectifs comme dans leur propre joie, conjoint, parents ou
amis sont parfois maladroits, et leur bonne volont ou leur tonnement risquent dtre mal perus par la jeune femme, dont les ractions vont surprendre ses interlocuteurs les mieux intentionns.

Que faire dans limmdiat ?


Une rponse immdiate de lquipe soignante, une coute active
de la psychologue aussitt avertie peuvent suffire passer ce cap.

Postpartum

81

Il faut parfois une prescription danxiolytiques, faible dose, pour


que la patiente retrouve sa srnit. Il est bien entendu que lallaitement sera poursuivi, car linterrompre serait conforter la mre dans
son fantasme de mre mauvaise , ou ne pouvant donner son
enfant quun lait insuffisant ou mme nocif. Pour les mmes raisons,
on ne sparera pas la mre et lenfant ; au contraire, on la rassurera
sur lintgrit et, pourquoi pas, sur la beaut de son nouveau-n.
Peut-tre sera-t-il bon de tranquilliser le jeune mari ou de dculpabiliser les nouveaux grands-parents des deux cts. Le nouveau venu
pourra ainsi, avec notre aide, prendre sa place denfant bien rel et
prsent, non plus rv et attendu, de mme que son rang dans la filiation.
La sparation quest laccouchement, cette dlivrance qui en
franais ne concerne que le placenta, est pour certains une rupturecontinuit qui engendre donc ces baby blues si frquents, toujours
transitoires et toujours bnins, rites de passage pourrait-on dire
de la puerpralit la maternalit. Bien sr, on ne saurait nier que
cette priode est celle dun grand bouleversement somatique aussi,
avec la chute brutale des estrognes et de la progestrone circulants,
et la scrtion accrue de prolactine dans un systme dopaminergique
modifi. Mais aucune tude srieusement documente avec dosages
rpts lappui nexiste encore, du moins notre connaissance.

Le baby blues de nos jours


Mais est-ce que ce sont vraiment ces postpartum blues qui sont
dcrits et connus depuis lAntiquit ? La folie des parturientes chez
Hippocrate est devenue chez les alinistes franais du XIXe sicle la
folie des femmes enceintes, des nouvelles accouches et des
nourrices des nourrices, car on avait not le rapport entre la lactation et la survenue des troubles. En fait, le vrai problme que nous
posent ces baby blues est bien l, dans le diagnostic diffrentiel entre
un piphnomne la limite du physiologique et des tats franchement pathologiques relevant de la comptence exclusive du
psychiatre que sont les dpressions vraies, les psychoses puerprales, et autres entits psychiatriques plus rares.
Les baby blues, pour mriter ce gracieux nom, doivent remplir
certaines conditions, notamment commencer trs tt, mais surtout
rtrocder trs tt aussi. Une dure au-del de 8 jours doit dj faire

82

Les ges de la vie

douter de la bnignit ; au-del de 15 jours, la suspicion se change


en quasi-certitude et lappel au psychiatre devient indispensable. En
effet, comme nous lavons vu, ce syndrome se caractrise par une
remarquable fixit dans sa survenue, sa dure et sa clinique, avec
une symptomatologie o dominent inadquation, anxit et discrte
confusion, le tout spontanment rsolutif.
Seulement, aucun lment ne nous permet a priori daffirmer
quil ne sagit pas l du coup denvoi dune dpression vraie, dun
tat dlirant ou dune psychose, ni que nous ne sommes pas entrs
demble dans une forme aigu, avec risques morbides mais aussi
mortels pour la mre ou lenfant.
La frquence cependant plaide pour loptimisme ou au moins
lexpectative arme : il y a 30 80 % de baby blues, selon les pays
et les auteurs ; cela montre bien quel point cet tat est frquent.
Une femme sur 10 fera une dpression du postpartum, de gravit
variable, et seulement 1 sur 1 000 une psychose puerprale ; moins
nombreuses encore seront celles qui entreront dans la schizophrnie.
Nous ne serons gure plus avancs pour la grossesse suivante. En
effet, il ny a pas de profil particulier, pas de situation socioculturelle
spcifique, pas de grossesse plus risque que dautres vis--vis de
ces curieux blues du postpartum.

Conclusion
Maladie qui en mrite peine le nom, qui dbute la maternit
mme, aujourdhui o les sjours sont si courts, la pseudodpression du 3e jour demande cependant lattention de tout le service.
cette jeune femme triste, il conviendra dapporter un soutien
chaleureux, une prsence, une aide efficace pour les soins au bb,
et ce surtout sil y a des difficults dallaitement. On nhsitera pas
prescrire un tranquillisant pour calmer linsomnie et lagitation
cres par lanxit ; on demandera son diagnostic au psychologue.
Bien sr, dans les formes trs mineures, on se contentera de
surveiller en comptant les jours ! Mais sans dramatiser et,
surtout, sans banaliser, restons vigilants : si un membre de lquipe
entourant la jeune femme (sage-femme, obsttricien, psychologue
ou puricultrice, par exemple) a le sentiment quun virage
samorce, ou bien si la symptomatologie lui parat suspecte et
quune discordance de dates sy ajoute, bien entendu galement si

Postpartum

83

une bouffe dlirante survient, alors nous ne sommes plus ni dans


le registre du bnin, ni dans notre domaine, et cest une consultation
de psychiatrie qui simpose.

Pour en savoir plus


NONACS R., COHEN L. S. (1998). Post partum mood disorders : diagnosis and
treatment guidelines , Jour. Clin. Psychiatry, 59(2) : 34-40.
ROSFELTER P. (1994). Bb blues. La naissance dun mre, Paris, Seuil.

Cicatrices du postpartum
A. PROUST

Lorganisation actuelle de la surveillance de la grossesse aboutit


un paradoxe : une surveillance toujours plus grande, pour certains
hypermdicalise, de la priode antepartum, et un quasi-abandon de
la surveillance ou de laccompagnement ncessaire la priode du
postpartum. Tout se passe comme si, une fois lenfant n, il nexistait plus aucun problme , ni mdical, ni psychique, ni social.
Traditionnellement, la priode postnatale se droulait lors dune
hospitalisation dite en suites de couches . Cette priode, trs variable
dans sa dure, tait mise profit par lensemble des quipes pour favoriser la rcupration physique, mais galement lvaluation de ltat
psychologique, tout en sriant les problmes sociaux sils existaient.
Aujourdhui, mme si la date de sortie de la maternit est
module en fonction de lexistence dune pathologie ant- ou pernatale, le vcu des accouches est trs souvent assimil une vritable
solitude voire une impression de non-prise en charge.
Or, la prise en compte des diffrents temps de la surveillance du
postpartum ne peut tre la mme si la femme a eu une pathologie de
la grossesse, une pathologie de laccouchement ou, a fortiori, une
complication postnatale. Si cela est parfaitement identifi pour les

84

Les ges de la vie

grosses pathologies (prclampsie, grande prmaturit, hmorragies de la dlivrance, csariennes, etc.), cela parat bien moins
vident pour les pathologies dites mineures, voire pour ce qui est
parfois tout simplement banalis (accouchement aprs hospitalisation pour menace daccouchement prmatur avec alitement
prolong, forceps, pisiotomie, dchirure prinale, etc.).
Parmi ces complications, les douleurs et les modifications de
ltat psychique sont celles qui mritent dtre retenues, bien individualises et prises en charge dans les meilleures conditions, tant
elles sont capables dinduire des cicatrices et de laisser des traces
jamais inductrices de squelles de laccouchement.
Afin dassurer une qualit de la prise en charge de la priode postnatale, il est ncessaire de raisonner partir de la douleur dans les suites
de couches et, en particulier, dans les suites dites simples . Cette
prise en charge doit se faire en fonction de la personne dont on sait la
variabilit de vcu, du ressenti li sa propre histoire, et de la structure
dans laquelle la patiente est surveille (hospitalisation traditionnelle,
sortie prcoce, possibilit ou non dhospitalisation domicile, etc.).

La douleur prinale dans les suites de couches


Douleur physique et douleur psychique sont, aux dcours de
lexprience unique dans la vie dune femme quest la maternit,
intimement mles. Nous ferons ici le point sur les douleurs physiques afin de mieux permettre, travers leur identification, leur prise
en charge, qui ne se conoit que globale.
Lune des principales causes de douleurs du postpartum
concerne, quil y ait eu une pisiotomie ou pas, le prine. La simple
existence de ces douleurs ncessite leur prise en charge immdiate ;
celle-ci doit prendre en compte non seulement leur existence, mais
galement en assurer la prvention, la correction et leur surveillance.
Il est fondamental de pouvoir apprcier cette douleur somatique ; il sagit de distinguer la priode immdiate, qui ncessite un
examen clinique attentif de la zone douloureuse, la recherche
dune complication qui requiert une prise en charge particulire.
Tout doit tre mis en uvre pour ne pas laisser se dvelopper une
douleur non prise en compte, non lucide ou non rsolue, mme
partiellement. Chaque patiente, chaque douleur ne devraient pas

Postpartum

85

tre laisses pour compte avec un traitement antalgique standardis


du type protocole douleur . En particulier lors de lexamen prcdant la sortie de la maternit (quelle que soit la dure dhospitalisation), lcoute et toute prise en charge globale sont fondamentales.
Le vcu et la prise en charge des douleurs prinales ne sont pas
les mmes que les lsions prinales soient spontanes (dchirures)
ou induites (pisiotomies).
Il nest pas recommand de pratiquer de faon systmatique une
pisiotomie (que lexpulsion soit ou non instrumentale) ; cependant,
le taux de pratique de lpisiotomie en France est de 47 %. Celle-ci
est donc une grande pourvoyeuse de douleurs induites tant dans sa
ralisation que dans sa rparation. Cette douleur est, dans toutes les
enqutes, sous-estime. Il est recommand de pratiquer, lors de la
ralisation et de la rparation de lpisiotomie, une anesthsie la plus
complte possible afin dassurer non seulement le confort de loprateur mais surtout de laccouche, vitant ainsi toute inscription dans
la mmoire dune trace de la douleur qui aurait pu tre vite.
Dans le postpartum immdiat, les patientes ayant eu une pisiotomie
se plaignent davantage de douleurs prinales que celles ayant accouch
avec un prine intact ou une dchirure du premier ou du deuxime
degr. Cette diffrence nexiste plus 3 mois de laccouchement.
Une politique de pratique restrictive des pisiotomies rduit de
faon significative les problmes de cicatrisation au 7e jour, mais ne
modifie pas le taux dinfections ou dhmatomes prinaux.
Lutilisation de fils rsorbables a, dans bon nombre de cas, particip la diminution des douleurs dans le postpartum immdiat, en
particulier par la non-ncessit de retirer les fils. En revanche, dans
un certain nombre de cas, ces fils peuvent ne se dissoudre que sur
une longue priode, et il faut savoir en pratiquer lablation devant la
persistance de douleurs prinales invalidantes.
Il importe de revoir les femmes, dexaminer attentivement le
prine, de rechercher des points douloureux lectifs, de retirer les
fils et de rvaluer distance.

Consquences long terme sur la sexualit


Quelle que soit la politique librale ou restrictive dans la pratique
des pisiotomies, il nexiste pas de diffrence concernant les taux de

86

Les ges de la vie

reprise des rapports sexuels dans les 3 mois. Si lpisiotomie semble


gnrer plus de dyspareunies pendant les premires semaines du
postpartum, cela nest plus vrai distance de laccouchement. Si, en
pourcentage, les dyspareunies du postpartum sont rares, elles existent, et sont dans un grand nombre de cas dues une asymtrie de
lanneau vaginal, associe ou non des brides se dveloppant au
niveau vestibulaire.
Dans ces cas, il est ncessaire dans un premier temps de temporiser, car nombre de dyspareunies cdent avec le temps. Interviennent ensuite la pratique dune rducation prinale, la prescription
destrognes locaux associs un anesthsiant local.
Pour les dyspareunies orificielles persistantes, une reprise chirurgicale peut tre ncessaire.

Les autres douleurs du postpartum


DOULEURS UTRINES

Linvolution utrine saccompagne de douleurs parfois ressenties


de faon intense, dites tranches . Elles sont accentues par
lallaitement ; on sait que la tte entrane une dcharge dhormones
posthypophysaires responsable de ces vritables contractions.
Lexplication et la prescription dantalgiques banals suffisent
dans la grande majorit des cas leur prise en charge.
Ces douleurs ont tendance augmenter avec la parit.
DOULEURS RACHIDIENNES ET DE LA CEINTURE PELVIENNE

Lhyperlordose lombaire et le dplacement du centre de gravit


en avant de la symphyse pubienne saggravent avec la grossesse,
pour trouver le maximum de leur expression douloureuse dans la
fin du 3e trimestre de la grossesse puis saccentuer dans les
premiers mois du postpartum. Mme si aucune tude ne fait de
corrlation entre posture et postpartum, plus dun tiers des femmes
ressentent soit la persistance, soit laccentuation, en postpartum,
des douleurs apparues pendant la grossesse : douleurs lombaires,
douleurs de la ceinture pelvienne (pubalgies et douleurs pelviennes
postrieures).

Postpartum

87

Ces douleurs persistantes se distinguent du syndrome ostoligamentaire qui, dans la trs grande majorit des cas, disparat totalement dans le postpartum immdiat.
DOULEURS DE LA SANGLE ABDOMINALE

Il sagit de douleurs cicatricielles dclenches par le mouvement


voire la simple marche, saccentuant dans les semaines suivant
laccouchement.
La persistance dun diastasis des grands droits existe chez
environ 50 % des femmes 6 semaines aprs laccouchement. Sil
prsente un cart suprieur 2 cm, la contraction des muscles abdominaux nest plus efficace et devient une source importante de
douleurs.
La rducation de la sangle abdominale peut, dans un certain
nombre de cas, amliorer la rcupration totale des muscles abdominaux.
Une plastie chirurgicale peut se rvler ncessaire.
La priode du postpartum est, pour la grande majorit des
femmes, source de douleurs soit spontanes, soit induites. Leur identification prcise et leur prise en charge globale doivent permettre
quelles ne viennent en aucun cas sinscrire dans une exprience
ngative inscrite dans la mmoire comme une trace de la douleur
indlbile, dont la prise en charge ne pourra tre alors que complexe.

4
Mnopause
M. LACHOWSKY, D. WINAVER

Clinique
Le dictionnaire Le Petit Robert indique que le mot
mnopause apparat pour la premire fois en 1823 ; cest larrt
dfinitif des menstruations.
Les manifestations de la mnopause nont pas chang travers
les sicles, pas plus que lge auquel elle apparat. vnement
physiologique dans le programme gntique des femmes, cette
carence hormonale progressive puis dfinitive sexprime par larrt
des rgles avec les troubles bien connus du climatre, lis la chute
des estrognes et des andrognes :
troubles vasomoteurs : bouffes de chaleur, crises sudorales
nocturnes ;
insomnie, sensations de malaise, palpitations ;
troubles de lhumeur, irritabilit et asthnie ;
douleurs ligamento-tendino-articulaires.
Plus tardivement surviennent des troubles de lappareil gnitourinaire avec atrophie et scheresse vaginale, des troubles de la sexualit, notamment la dyspareunie et la baisse de la libido. Linterrogatoire
recherche les facteurs de risque fracturaires. Lhygine de vie de la
patiente (activit physique, alimentation, alcool, tabac) doit tre prise en
compte. Cette priode est la fois une crise, un temps de changement
et un tat de fait qui va durer, avec en parallle les pathologies de lge
mr cardiovasculaires, thrombo-emboliques, carcinologiques, etc.
Nous disposons de thrapeutiques hormonales, seules efficaces
sur le syndrome climatrique. Mais il nous faut dabord tenir compte

90

Les ges de la vie

de lattitude de la patiente vis--vis de ces traitements, de ses


craintes, de ses a priori, de ce quelle a retenu du bruit mdiatique
propos des statistiques rcentes. Pour que la patiente choisisse en
toute connaissance de cause, pour un consentement clair , il
faut du temps. Ce temps assure une relation de confiance, et garantit
la compliance au traitement. En effet, le rle du mdecin est daider
la femme sadapter pour quelle trouve son nouveau rythme, donc
lespoir dun nouveau bien-tre.

Le vcu
Connue depuis toujours, la mnopause se nommait climatre, ge
critique, ge dangereux, retour dge ; autant de termes soulignant la
dangerosit mdicale, sociale et affective de cette priode de la vie.
Cette notion se retrouve de nos jours dans les demandes des
patientes : si elles acceptent mieux de ne plus avoir de rgles, elles
jugent intolrables les symptmes classiques qui les trahissent
(bouffes de chaleur, sueurs nocturnes, irritabilit, etc.), car ils
signent la fin de la fertilit et le dbut de la vieillesse. Serait-ce la fin
de la fminit ? Cest ce que redoutent les femmes et elles imaginent
que les hommes le pensent aussi. Elles stonnent que 50 ans soit
toujours lge moyen de la mnopause, malgr lallongement de
lesprance de vie.
Selon les statistiques, le temps de laprs-mnopause serait
denviron 40 ans, temps plus long que celui de la vie reproductive.
Bien entendu, cette priode qui mne au grand ge demande une
gestion diffrente de celle du temps de la crise proprement dite,
souvent appele crise du milieu de la vie.

Le temps davant
Il nous semble quon ne saurait rflchir sur la mnopause sans
tudier ce phnomne assez rcent dans notre socit consumriste
avec son exigence de prvention et de prcaution : le temps de
lavant-mnopause . On nest pas encore dans le temps mdical de
la primnopause. Aujourdhui, dj, vers la quarantaine, des
patientes inquites viennent nous interroger devant dimperceptibles
signes de vieillissement. La peau perd de son lasticit. Face aux

Mnopause

91

premires rides, les marchands de jeunesse proposent toutes sortes


de crmes, de srums, de vitamines promettant une peau de 20 ans.
Du fait de la diminution de la puissance musculaire, les danseuses de
lOpra sont mises la retraite 40 ans. Quelques femmes se plaignent dun dbut de dpilation du mont de Vnus, choquant.
En effet, dans la dcennie qui prcde larrt des menstruations,
les performances des ovaires saltrent bas bruit. Selon les cas, ce
dficit hormonal sera plus ou moins visible, se traduisant galement
par des troubles du cycle. Raccourcissement ou allongement du
cycle, syndrome prmenstruel plus marqu, variations de labondance des rgles, autant de prodromes qui perturbent les femmes.
Cest ce qui se nomme la primnopause. Esprant prvenir la
mnopause, littralement retarder ou mme empcher son apparition, elles viennent alors nous consulter. Ne prenons pas ces
demandes la lgre, mais sachons refuser de commencer le traitement hormonal de substitution (THS) trop tt. Aidons-les
comprendre leur fonctionnement hormonal. La qualit du corps
jaune saltre : la production des strodes sexuels diminue. Les
follicules deviennent moins comptents. La fertilit acclre sa
courbe descendante.
Cest souvent ce moment que les femmes veulent un enfant,
premier ou dernier bb de la quarantaine. Dans ce domaine, le
mdecin a un rle en amont : il ne doit pas se contenter de renouveler
une ordonnance de pilule, mais profiter plutt de cette consultation
de routine pour informer sa patiente des impratifs physiologiques.
Cest une dmarche moins facile quil ny parat. Il entend souvent :
Je nai pas encore trouv le bon pre pour mon enfant ; ou : Il
nest pas encore dcid , ou : Je passe encore des concours
mais jai encore du temps, non ? Comment va-t-il rpondre ? Il lui
faut du tact ; il a peur dtre intrusif, indiscret, de rveiller de vieilles
blessures.
Commenter les statistiques des taux de grossesses aprs 40 ans,
cest utile, mais ce nest ni suffisant ni satisfaisant. De plus en plus
de femmes influences par les histoires people des mdias
sidentifient aux clbrits enceintes des ges tardifs. Mme si les
progrs de la mdecine leur donnent croire que tout est possible, le
rle du mdecin est de leur faire accepter lvidence, les limites.
Pour notre socit qui nie le vieillissement en rigeant la jeunesse en

92

Les ges de la vie

valeur suprme, cette limite nest gure tolrable. Un temps de


dialogue est donc indispensable pour que la patiente prenne conscience de la ralit de son dsir denfant et des limites de son temps
de fertilit.
Pourtant, malgr le temps qui passe, certaines femmes pensent
encore que, tant quelles ont leurs rgles, elles peuvent tre
enceintes. Larrt dfinitif des menstruations est encore plus difficile
vivre pour celles qui nont pas eu denfant, car elles nont pas eu
le temps de sadapter ce jamais plus dune maternit.

Fin de la vie reproductive


Dans linconscient collectif, le pouvoir de procrer est lessence
mme de la fminit. Les femmes taient faites pour porter les
enfants, les lever et transmettre ainsi lhritage familial de gnration en gnration. Comment est-il possible quau XXIe sicle, aprs
le droit de vote, le droit la contraception, lIVG, la strilisation,
la parit et lgalit professionnelle, les femmes elles-mmes ne
se sentent pas compltes, pas de vraies femmes si elles nont pas
t capables de concevoir ? Nous connaissons tous la douleur
des femmes infertiles ; le dsir de grossesse qui nest pas toujours un
dsir denfant. Cest un besoin de compltude, de rassurance sur sa
fminit, de reconnaissance par les autres de ses capacits. Ce
pouvoir fminin par excellence est envi par les hommes. La perte
de ce pouvoir est vcue par beaucoup de femmes comme une blessure narcissique, mme si elles ont le nombre denfants quelles ont
dsir. Il manquera toujours un enfant lappel (Bydlowski,
1997). Avec la mnopause, on retombe dans la fatalit du fait
fminin, ventre strile donc inutile.
La fin de lge fertile, ralit physiologique, sassocie dans
lesprit des femmes la fin des plaisirs damour, la fin de la
jeunesse.

La cinquantaine dans la socit


la cinquantaine, les femmes ont en gnral une place bien
reconnue dans leur milieu familial, social et, pour la plupart, dans
leur vie professionnelle. Toutefois, cest lge o, de nos jours, elles
sont souvent confrontes des risques de licenciement et de prre-

Mnopause

93

traite. Certaines sont obliges de sadapter de nouvelles conditions


et de nouveaux modes de travail. Elles dcouvrent douloureusement leurs difficults et se comparent des plus jeunes, plus performantes. Elles se sentent dvalorises, ce quaccentue la glorification
actuelle de la beaut et de la minceur, car leur corps lui aussi est en
train de se modifier.
Affectivement, cette priode charnire, les femmes se situent
entre deux gnrations, celles des parents et celle des enfants.
Parents et enfants restent ou sen vont, troublant lintimit du
couple, et lui donnant voir dune part les scnarios possibles de fin
de vie, et dautre part les triomphes amoureux de la jeunesse. En
effet, les parents vieillissent, psent parfois ; on ne peut sempcher
de sidentifier cette image dun futur qui fait peur. Les enfants
dsertent la maison, laissant le nid vide ou, au contraire, installent
leurs amours sous le toit des parents. Les femmes et souvent les
hommes sont gns, se sentant inconsciemment plongs dans un rle
quils nont pas choisi : de voyeur, de complice ou de rival.

Mnopause et perte de matrise


La mnopause, comme la t la pubert, est une priode dadaptation corporelle, psychologique, sexuelle et sociale. Cest une exprience personnelle toujours accompagne par le regard des autres.
Elle impose une prise de conscience de soi et la recherche damnagements. Les orages hormonaux, les bouleversements des fonctions,
les changements de laspect font mesurer la perte de lillusion de
matrise.
Les rougeurs du visage, les bouffes de chaleur, les crises sudorales dsignent la femme en mnopause . Elles la trahissent.
Lodeur corporelle se modifie, la pilosit pubienne se rarfie parfois,
causant un sentiment dhumiliation. Souvent, des kilos pris rapidement alourdissent la silhouette. Beaucoup changent de style vestimentaire. Les femmes ne se reconnaissent plus. Elles sont dans une
angoisse de perte didentit. Dans les annes qui suivent la mnopause, cette atteinte de leur image dans le regard des autres saccompagne dune autre ralit intime. En labsence de traitement,
beaucoup souffrent dans leur corps : palpitations, malaises, fatigabilit, insomnies, troubles urinaires, mais aussi diminution de la tonicit musculaire, de la souplesse des articulations, douleurs diffuses.

94

Les ges de la vie

Comment ne pas sinquiter pour sa sant ? Avec le temps, la fonction sexuelle est galement altre : perte de la sensibilit mamelonnaire, aplatissement des reliefs du vagin, diminution de sa souplesse,
de sa vascularisation, de sa trophicit. Comment ne pas se sentir
diminue, comment ne pas sinquiter pour sa vie sexuelle ?
Il faut parfois beaucoup de tact et de douceur pour faire
comprendre une patiente que seule une part de ses troubles est lie
la carence hormonale et que reste la part inluctable du vieillissement.

La consultation de mnopause
La consultation peut tre une consultation de routine chez les
patientes que nous suivons depuis longtemps. En tant que femmes et
gyncologues, nous sentons trs bien chez certaines un besoin
didentification, une curiosit toujours en alerte notre gard. Nous
y rpondons selon notre nature, avec prudence, en vitant de sortir
de notre rle de soignant. Chez les hommes gyncologues, la
patiente guette inconsciemment dans le regard masculin une reconnaissance de sa fminit. Certaines patientes dpites quittent
lobsttricien auquel elles se disent attaches, parce quelles ont
limpression de ne plus lintresser quand elles ne sont pas
enceintes. De plus, la confrontation avec les ventres ronds de la salle
dattente leur est pnible.
Dailleurs, lorsquune patiente consulte pour un retard de rgles
et se demande si elle est enceinte, il est important de la laisser
exposer ses doutes, de ne pas lui assner demble un diagnostic
quelle redoute sans le nommer : cest la mnopause . Le
soignant ne doit pas ironiser sur la demande dun test de grossesse.
Mme si elle ne veut plus denfant, elle exprime un dsir, un regret.
Il faut quelle apprivoise et lide et le fait. Lannonce brutale de sa
mnopause peut, comme dans une maladie grave, provoquer un tat
de sidration puis de confusion, o les vieilles peurs de grossir,
denlaidir, de ne plus tre aime, de vieillir et de mourir se bousculent et ont du mal sexprimer. Il y a en plus la honte de se sentir si
bouleverse par un phnomne naturel, prvisible et commun
toutes les femmes.
Ce peut tre aussi une premire consultation, justement pour la
mnopause. La patiente vient pour sinformer, se faire suivre. Elle

Mnopause

95

arrive en gnral avec des ides prconues lies aux informations


mdiatiques distilles depuis 2002. Souvent, elle a peur des
hormones et estime que la mnopause, phnomne naturel, na pas
besoin de mdicaments. Elle vient consulter malgr tout, parce
quelle ne se sent pas bien. Que veut-elle alors ? Elle veut dabord se
rassurer, nous entendre dire que ces phnomnes dsagrables sont
normaux et, mieux encore, nous demander un soulagement. Comme
dans tout entretien mdical classique, nous allons noter la liste des
symptmes et le degr dinconfort quils occasionnent.
Le quatuor des troubles du climatre est bien connu : troubles
vasomoteurs (bouffes de chaleur et crises sudorales), insomnie,
troubles de lhumeur, douleurs ostoarticulaires. Quelles que soient
lintensit et la frquence de ces troubles, chaque femme ne sen
plaindra pas de la mme faon. La tolrance est tonnamment
variable dune patiente lautre. En outre, un certain pourcentage de
femmes y chappe compltement.
Cest ici quil est intressant de laisser dire la femme ce que la
mnopause et ses symptmes reprsentent pour elle, avant de lui
proposer une thrapeutique. Mme si le rapport au sang des rgles a
volu, certaines sinquitent encore de son absence. Elles craignent
de ne plus liminer mensuellement un certain nombre de toxines, de
poisons pour lorganisme. Cest dailleurs cause de cela que je
grossis ! Et que dire de la peur de ce sang qui monterait la tte
provoquant une attaque ? La sensation de malaise qui les rveille
avant la crise sudorale nocturne est toujours mal vcue, dautant que
les troubles du sommeil augmentent les troubles de lhumeur et
lasthnie, jusqu un tableau voquant une dpression ou plutt un
tat dpressif. Elles sont tristes, elles ont peur de vieillir.

Mnopause et dpression
La dpression est dfinie comme une dvalorisation, un sentiment de tristesse, la perte de lestime de soi. En effet, certaines
femmes se sentent dvalorises par limage que leur renvoie leur
miroir : elles ont pris du poids, leur silhouette a chang, elles ont
perdu leur clat, et surtout elles ne se voient plus femmes dans le
regard des hommes, elles se sentent invisibles, en perte didentit.
Cela renvoie dailleurs le mdecin sa propre finitude, laquelle il
lui a bien fallu penser pour prendre en charge les autres.

96

Les ges de la vie

Comme dans toute dmarche mdicale on vrifie les antcdents.


Cet tat est-il ractionnel la mnopause, ou nest-il que la ractivation dtats dpressifs antrieurs ? On ne parle plus aujourdhui de
psychose mnopausique, mais dun tat li un mal-tre physique et
souvent psychosocial auquel le mdecin se doit dtre attentif. Le
traitement hormonal de la mnopause permet souvent dviter les
traitements antidpresseurs, et mme den diminuer les doses chez
les patientes dj traites.

Mnopause et sexualit
Si la sexualit nest pas toujours voque demble, elle est en
filigrane dans les plaintes de nos patientes. Aprs quelques annes
de carence hormonale, elles se plaignent de troubles gnitourinaires : scheresse vaginale entranant une dyspareunie superficielle, douleurs mictionnelles et fuites urinaires particulirement
humiliantes.
Cest au thrapeute de poser les bonnes questions, que certaines
femmes nosent pas toujours aborder. Il lui faut rechercher une
baisse du dsir et de la frquence des rapports car, avec les annes,
les seuils dexcitabilit et dexcitation augmentent invitablement.
Les hommes comme les femmes recherchent de plus en plus une
vie sexuelle satisfaisante aprs la cinquantaine, comme le montrent
des enqutes rcentes, enqutes dont lintrt est de ne pas tre
exclusivement cibles sur le cot mais sur la qualit de vie. La qualit
sexuelle est un des lments indissociables de cette qualit de vie,
sans laquelle cette nouvelle quantit naurait gure de sens et encore
moins dattraits. Entrent en jeu le corps et ses changements, le partenaire et le couple, lenvironnement immdiat et la socit ; autrement dit, tout un climat psychosocial qui va influer parfois
lourdement sur lintimit.

Que disent les patientes ou les couples ?


Les symptmes physiques inconfort vulvovaginal, scheresse,
dyspareunie sont frquemment dcrits ; ils sont plus simples
voquer pour la patiente que la baisse ou labsence de dsir, la raret
des orgasmes, ou la quasi-disparition des fantasmes rotiques. Il est
souvent malais de faire prciser o se situe le dficit envies ,

Mnopause

97

libido, excitabilit, qualit du rapport, recherche, qualit et lieux du


plaisir, dsir pour le compagnon actuel, orgasmes , et plus encore
dapprcier limportance de la sexualit pour cette patiente.
Le traitement hormonal estrognique, notamment local, est efficace sur les troubles vulvovaginaux et urinaires ; les andrognes le
seraient plus sur la libido et le plaisir.
La sexualit est un change et un langage. Le partenaire en est
linterlocuteur privilgi, celui par qui le scandale arrive, ou au
contraire celui qui rend sa confiance en elle cette femme qui doute,
et redoute la perte de son pouvoir de sduction. Do son rle
capital : sil ne peut supporter de lire son propre vieillissement sur le
visage et le corps de cette compagne, il lui renverra une image
destructrice, o elle se sentira nie, parfois ridiculise face une
rivale plus jeune. En effet, lhomme est lui aussi en crise, la crise
du milieu de la vie ; lui aussi a besoin de rassurance. Il lui arrive
de la trouver entre des bras plus jeunes et parfois une nouvelle paternit.
Dans un couple ancien, la prennit est rassurante si lhomme
accepte son propre vieillissement et parfois ses difficults rectiles
sans avoir besoin de se prouver sa virilit avec une autre. Dans ce
couple ancien, lhomme sait aussi reconnatre et parfois mme aimer
sur le visage et le corps de sa compagne les cicatrices de leur vie.
Dans un nouveau couple, avec en plus parfois une diffrence dge,
le partenaire a un rle capital jouer.
On sait dailleurs que, malgr son ge ou son statut hormonal,
une femme dsire restera dsirante, grce lancien ou au nouveau
partenaire qui lui rendra ou lui conservera sa valeur de femme, sa
dignit sexuelle. linverse, une femme encore jeune peut se sentir
compltement dvalorise si lhomme quelle aime dnie sa fminit. Citons le cas suivant.
Marie a 46 ans, un petit garon de 10 ans. Elle est ravissante. Son
corps dli dadolescente, son joli visage la font paratre beaucoup
plus jeune que son ge. Elle est remarie depuis 3 ans un homme
de la soixantaine, un homme en vue, dont elle est perdument amoureuse. loccasion dun trouble des rgles, sa gyncologue
demande des dosages hormonaux. Cest lui qui ouvre lenveloppe
du laboratoire contenant les rsultats. Mais tu es mnopause !
Elle me rapporte le regard, le ton, la stupfaction de son compagnon,

98

Les ges de la vie

comment elle se sent brusquement laide, vieille, dvalorise. Elle


me dit : Cest comme sil avait t tromp sur la marchandise et
que dun seul coup jtais devenue une vieille femme repoussante.
Pour certaines personnalits masculines, la beaut et la jeunesse
de la partenaire sont bien un faire-valoir de leur virilit, de leur puissance sociale, de leur ternit. Cette histoire en est la vivante preuve.
Quand une femme se plaint de difficults sexuelles, il importe de
savoir si la sexualit tait ou non de bonne qualit avant la mnopause, car pour certaines femmes les difficults classiques de cette
priode peuvent servir de prtexte pour mettre fin un exercice peu
apprci, peu satisfaisant ou mme redout. Enfin, noublions pas
que la sexualit, en sexposant comme elle le fait de nos jours, court
le risque dentrer dans le domaine de la performance, crant des
normes plus quantitatives que qualitatives, poussant les uns aux
regrets, les autres au dopage !
Notre rle ici est donc triple : la fois pdagogue, conseiller et
prescripteur, chaque domaine ayant la mme importance, avec des
impacts variant selon les individus, leurs problmes et leurs
demandes. Tout dabord, adaptons notre langage : les mots du sexe
et du corps concerns ne sont pas les mmes selon milieux et
cultures ; trop crus pour les uns, trop techniques pour les autres, ils
manquent parfois certains de nos patients.
Puis soyons lcoute des formulations. Noublions pas que : Je
nai plus envie est parfois plus difficile dire que : Cela me fait
mal , surtout si la femme craint que le compagnon ne traduise : Je
nai plus envie de toi , ou Tu me fais mal . Voil pourquoi il est
capital dexpliquer la physiologie de lacte sexuel et les modifications, avec lge et la carence hormonale, de ses quatre phases. La
prsence du partenaire permettra bien entendu une meilleure prise en
compte des conseils qui en dcoulent, ddouanant dune certaine
faon le couple dun manque affectif ou dune anomalie physique.
Les quatre phases de lacte sexuel sont les suivantes.
Phase dexcitation : le temps de rponse la stimulation
sallonge, la lubrification vaginale nest pas immdiate, elle est plus
faible, la souplesse vaginale diminue elle aussi.
Phase de plateau/tension sexuelle : gne, parfois douleurs lors
des frottements sur une paroi de moins bonne qualit et moins bien
lubrifie.

Mnopause

99

Phase dorgasme : moins de contractions, intensit moindre de


la rponse musculaire.
Phase de rsolution : dtumescence nettement plus rapide.
La consultation pour plainte sexuelle requiert une coute active
sans paternalisme ni jugement, sans imposer une chelle de valeurs,
sans proposer de normes ; une information claire, la porte de cette
patiente, rpondant aux questions quelle se pose comme celles
que lentourage ou les mdias lui posent ; une prescription adapte
et explicite, qui dpasse souvent la simple ordonnance.

Mnopause prcoce
La mnopause prcoce est larrt dfinitif des rgles provoqu
par lpuisement prmatur de la fonction ovarienne avant 40 ans.
Elle touche peine 1 % des Caucasiennes et 0,1 % des femmes de
moins de 30 ans. Ladjectif prcoce signifie mri trop tt .
Remplaons mri par vieilli et nous voici demble avec la
dfinition des ovaires de nos patientes, ces femmes qui, face la
longvit actuelle, sont plus jeunes que leurs mres au mme ge, et
dont la quarantaine encore glorieuse ne saurait saccommoder de ces
signes intrieurs de vieillissement.
Il nous faut mesurer nos attitudes, nos mots et mme nos expressions face ces femmes jeunes encore dont lhorloge biologique
change dheure avant lheure. Cest souvent lors dun dsir de grossesse que tombe le couperet : FSH (hormone folliculostimulante),
LH (hormone lutinisante) leves, estradiol, inhibine B et AMH
(hormone antimullrienne) bas ; cest ladieu aux maternits mais
aussi la fminit ou, du moins, cest vcu comme tel. Lannonce
en est difficile, mme si des symptmes relativement prcis
lvoquent. Comme pour toute mauvaise nouvelle, il nous faut
refuser de commenter les rsultats des dosages par tlphone. Les
patientes esprent bien que le mdecin va balayer leurs craintes.
cet ge, pareille anomalie ne peut tre quune erreur, une faute ou
une tare personnelles. Elles voudraient comprendre. Est-ce parce
que jai pris la pilule trop longtemps ? Mes rgles ont commenc
trop tt ou trop tard et ma mre ne sen est pas occupe. Je suis
la seule tre comme a dans ma famille, pourquoi ? Elles sont
frustres de navoir dautre explication que gntique ; et nous
aussi.

100

Les ges de la vie

Quallons-nous leur rpondre ? Surtout pas de mensonges ou de


fausses rassurances. Protger contre la vrit a longtemps t une
attitude mdicale, qui prserve sans doute plus le mdecin que le
malade. Mais nest-ce pas plutt une dfense quune protection, une
dfense contre ces sentiments dimpuissance et mme de culpabilit
que nous inspire lchec, ou ce que nous vivons comme un chec ?
Or, si la mnopause nest pas une maladie, la mnopause prcoce en
est une. Pour la femme de 40 ans qui la subit, ces 10 ans davance
sont 10 ans de perdus. Cest pour elle une injustice, une perte de
chances, on lui a vol des annes. Parfois, cest la culpabilit qui
lemporte. La faute serait-elle plus supportable que la fatalit ? Les
explications qui nous paraissent videntes ne sont pas toujours crdibles pour une patiente avide de certitudes ancres dans une logique
souvent loin de la ntre. Rentrer dans son systme, trouver une cause
serait tentant, mais il vaut mieux avouer que nous ne savons pas
pourquoi elle devance lappel. Cest tout la fois plus simple et plus
difficile : simple par sa vracit, difficile parce que cet aveu risque
de nous rendre impuissant. En effet, pour tre efficace, il nous faut
une certaine dose de ce pouvoir que confre le savoir. Trop de doutes
nous conduit en terrain min o la femme ne nous suivra pas, alors
quil nous faudrait la suivre, elle, sur son propre terrain, ce qui nous
permettrait dentendre les diffrents niveaux de sa souffrance.
Souffrance de femme, souffrance de mre : dans notre socit si
ingale qui revendique une galit par le nivellement, la mnopause
prcoce est sans doute encore plus difficile vivre. Ne fait-elle pas
barrage aux deux grandes exigences actuelles, la ngation de lge
et le droit lenfant ? Nous allons adoucir sa souffrance ; le temps et
le traitement feront le reste. Sauf contre-indication absolue, le traitement hormonal ne se discute pas. Indispensable pour prserver son
tat de sant physique, biologique et psychologique, il permet
notre jeune femme de dpasser sinon doublier cette dsorganisation
de sa chronobiologie, cette rupture de son rythme, pour retrouver un
ge qui ne doit pas cesser dtre le sien. En connatre et en vivre tous
les apptits et toutes les possibilits, cest lui rendre son image et,
avec elle, cette place quelle craignait de perdre parmi les femmes de
sa dcennie, cest aussi lui rendre sa relation au temps, celui des
autres et le sien. Soyons donc attentifs notre ordonnance, vitons
quelle voque celle de sa mre mnopause. La prise en charge est
la mme en cas de mnopause prcoce induite par chirurgie, radio-

Mnopause

101

ou chimiothrapie, en tenant compte, bien entendu, de ltiologie et


du pronostic vital.

Mnopause et psych
Que la mnopause soit naturelle, induite ou prcoce, elle
entrane dans la majorit des cas un tat de crise, de remise en question, de recherche dquilibre entre un avant, la jeunesse enfuie, et
un aprs, pas encore la vieillesse mais forcment moins beau. Cest
un passage oblig vers linconnu. Pour Freud, la mnopause comme
la pubert sont une reviviscence de la sexualit infantile la priode
dipienne. Elles saccompagnent dune formidable pousse libidinale. La libido nest pas seulement le dsir sexuel, mais aussi
lapptit de vivre, lros qui soppose Thanatos, le dsir de
mourir.
Trop de frustrations conduit certaines patientes des compensations de type psychosomatique. Leur temps est occup par des
consultations rptes chez tous les spcialistes. Il faut en moyenne
2 ans pour sadapter aux nouvelles donnes physiques et psychologiques et pour trouver un nouveau souffle. Beaucoup de femmes
dcouvrent ou redcouvrent alors leur crativit dans lcriture, la
peinture ou lartisanat. Cela leur donne beaucoup de satisfactions.
Dautres sinvestissent dans des associations caritatives, des bnvolats o elles sont utiles, gratifies. Beaucoup, enfin, dcouvrent le
bonheur dtre grands-mres. Cette adaptabilit aux situations
nouvelles, aussi bien aux changements physiques que psychologiques, est une des grandes qualits fminines. Nous, gyncologues
qui les accompagnons dans ce cheminement, ne pouvons que nous
merveiller de cette intensit du dsir, cette inventivit, cette curiosit, cette joie de vivre.

Traitements
La polmique autour des risques du traitement hormonal de la
mnopause a-t-elle modifi la prise en charge thrapeutique et notre
relation avec nos patientes ? Oui et non. Les statistiques anglosaxonnes (WHI, 2002 ; MWS, 2003) ont alarm mdecins et
patientes. Les patientes dj mfiantes lgard des hormones le
sont devenues lgard de ceux qui les leur avaient prescrites.

102

Les ges de la vie

Certains mdecins ont refus de prescrire ou de renouveler le traitement hormonal de la mnopause, plus soucieux de se protger de
poursuites juridiques que du bien-tre de leurs patientes.
Pour retrouver un climat de confiance, chaque consultation a
exig un temps dclaircissement, de dcodage, dexplication des
lois et des recommandations des Agences franaises et europennes, mme aprs les tudes franaises rcentes (Clavel ;
Scarabin, 2003), plus rassurantes quant au rapport bnfices/
risques. Quel que soit le traitement que nous proposons, il nous
semble important de faciliter son utilisation en tenant compte du
mode de vie et des prfrences de notre patiente. Pour quelques
femmes qui ont toujours utilis la contraception orale, la prescription dune pilule avec de lestradiol 17, prsente comme sa
pilule dans une plaquette, est mieux accepte au tout dbut du
traitement hormonal. Nous leur conseillerons ensuite la voie percutane. Quant celles qui tiennent leurs rgles, nous respectons leur
dsir, mais en les aidant dcouvrir pourquoi. Nous nous rendons
disponibles au tlphone pour rquilibrer le traitement la
demande devant chaque symptme gnant. La compliance, la
confiance sont ce prix.
Plus de temps, plus dchanges, plus de pdagogie, plus
dcoute, cest bien l une des spcificits de lapproche psychosomatique, et cela bien avant les obligations lgales (loi de mars 2002)
sur le consentement clair.

Pour en savoir plus


Information du patient
Code civil, art. 16-3 29 juillet 1994, modifi par lart. 70 de la loi 99-641 du
27 juillet 1998.
Code de Sant Publique, art. L. 1111-2.
Loi 2002-303, art. 9 et 11, 4 mars 2002, Journal Officiel, 5 mars 2002.
Consentement du patient
Loi du 4 mars 2002.
Code de dontologie art. 36.
Code de Sant Publique art. L. 11.

Mnopause

103

BALINT M. (1980). Le Mdecin, son malade et la maladie, Paris, Payot, coll.


Petite Bibliothque Payot .
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maternit, Paris, PUF.
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Humaine et Hormones, vol. X, n 4 : 133-136.
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Principal results from the WHI Randomized Controled Trial , JAMA,
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5
Le grand ge ou la consultation
de la femme ge
M. LACHOWSKY, D. WINAVER

Comment nommer cette priode de vie ? Le mot vieillesse


est devenu indcent. Le troisime ge sonne sans doute mieux
et le quatrime encore mieux que le grand ge. Il est vrai qu
la soixantaine, Alexandre Dumas estimait entrer dans ladolescence
de la vieillesse ; pourtant, lesprance de vie de son poque
ntait pas comparable la ntre. Aujourdhui, elle tourne autour de
80 ans pour les deux sexes, plus prs de 90 pour les femmes. Cette
tranche dge est en pleine mutation. La longvit lui semble
acquise, mais elle peut faire peur : peur de la maladie, de la solitude. La personne ge, consciente de sa fragilit, se sent diminue
physiquement, psychiquement et socialement, mme si notre
socit refuse de voir ces problmes en promettant une qualit de
vie inaltrable.
Chez la gyncologue aussi, les choses ont chang par rapport aux
temps pas si lointains o peu de femmes concevaient le bien-fond
de consultations au-del de cette priode des maternits que la
mdecine continue appeler la priode de vie gnitale active. Le
pouvoir de fcondit disparu et, avec lui, les dsirs et les angoisses
de fertilit et dinfertilit souvent remplacs par le dsir davoir des
petits-enfants, pourquoi faudrait-il une mdecine spciale telle que
la gyncologie ? Tout simplement parce que, mme si lon nadhre
pas totalement la formule de Simone de Beauvoir, on ne nat pas
femme, on le devient ; femmes elles sont et femmes elles
resteront : lge pas plus que la disparition des menstruations ne font
changer de genre ni de sexe.

106

Les ges de la vie

La place des femmes dans la socit et le mode de vie ont volu,


mais la mnopause est toujours vcue comme marqueur de lentre
dans un autre ge, prlude la vieillesse. Plus encore que les pathologies gyncologiques, ce sont les troubles lis lge qui deviennent proccupants. Les rhumatismes et leurs douleurs, les troubles
circulatoires, laudition, la vue, la mobilit occupent le champ de la
consultation.
Quant aux pathologies carcinologiques de la femme ge sont
peu diffrentes des pathologies de la dcennie postmnopausique.
Lincidence du cancer du sein crot avec lge. Le cancer du col, sil
na pas t dpist auparavant, ne sera pas moins svre avec lge.
Le cancer utrin et le cancer ovarien peuvent se dclarer trs tard.
Quant aux autres pathologies gyncologiques, elles sont domines
par le prolapsus avec ou sans incontinence urinaire. Les pathologies
vulvaires offrent des symptmes peu spcifiques, notamment le
prurit, imposant la recherche dun cancer vulvaire. Les infections
gnitales sont moins frquentes cette priode, les affections lies
latrophie par carence prolonge en hormones sexuelles (estrognes,
andrognes) dominant le tableau.
Alors, qui vient nous consulter ? Nous avons deux groupes de
patientes trs diffrents.

Les patientes qui ne consultent pas spontanment


Ces patientes sont pousses par une urgence gyncologique : des
hmorragies, une boule dans un sein, des coulements, un inconfort
vulvaire devenu intolrable. Elles sont non seulement inquites,
mais aussi gnes de devoir se dshabiller devant nous. Il nous faut
reconnatre leur gne, leur pudeur montrer un corps quelles ont
dsinvesti, un corps vieilli dont elles ont honte. Elles nont pas
consult depuis leur dernire grossesse. Elles stonnent navement
quil puisse leur arriver des ennuis gyncologiques, elles qui nont
plus ni rgles ni rapports sexuels depuis longtemps.
Lexamen est une preuve. On les aide souvent sinstaller et
descendre de la table gyncologique ; il faut prendre du temps. Un
coussin sous la nuque est souvent ncessaire. On sera attentif la
mobilit souvent rduite de leurs articulations, notamment des

Le grand ge ou la consultation de la femme ge

107

hanches. Elles ont peur davoir mal lors de lexploration vaginale.


Un aspect trop atrophique de la rgion vulvovaginale nous incite
surseoir lexamen, sauf urgence. On les reverra aprs un traitement
local (ovules et/ou crme).
Certaines patientes sont amenes par leurs filles. Chez celles-ci,
en effet, la gynco fait partie du paysage depuis leur pubert ou
leur premire pilule. Elles ont devin chez leur mre, devant certains
comportements, certaines confidences, des troubles lis lge :
fuites urinaires et prolapsus, ces descentes dorganes qui autrefois aboutissaient la totale bien avant le grand ge. De nos
jours, nos patientes en parlent un peu plus aisment, mais il nous faut
aussi savoir poser des questions indiscrtes pour obtenir des
rponses discrtes, car lincontinence anale est encore plus difficile
avouer , mme pour y chercher remde. La peur dune intervention chirurgicale, mais aussi la crainte dtre dj trop ges pour la
subir les ont rendues rticentes. Il est vrai que, si les troubles urognitaux bnficient de choix thrapeutiques bien codifis et de plus en
plus efficaces rducation prinale, traitements mdicaux et
chirurgicaux , le mdecin est plus dmuni devant les troubles du
sphincter anal. Certes une rducation existe aussi ce niveau, mais
elle est plus pnible psychologiquement et physiquement, et de
moindre efficacit. Mme si la prescription est utile, le prescripteur
doit prendre en considration cette autre forme de balance bnfices/
risques : la faisabilit lie lge. Cette femme ge est-elle autonome, se dplace-t-elle seule, nhsitera-t-elle pas peser sur son
entourage ? Ce souci de prise en charge globale va au-del de la
rdaction dune ordonnance ; il est mme parfois au premier plan
dans ces consultations de gyncologie griatrique.

Les patientes qui consultent spontanment


Pour le second groupe de patientes, le suivi gyncologique va de
soi. Ces femmes nous connaissent depuis longtemps. Elles trouvent
normal de mdicaliser toutes les tapes de leur vie de femme. Elles
ont bnfici de la contraception, de traitements dinfertilit, de la
prise en charge des douleurs de laccouchement, du traitement
hormonal de la mnopause, elles se soumettent aux dpistages. Elles
voudraient bien mme nous montrer leur petite-fille ds ses

108

Les ges de la vie

premires rgles. La fidlit nest-elle pas, dailleurs, une des spcificits de la relation patiente-gyncologue ?
Mme si certaines sont perdues de vue le temps des grossesses,
elles reviennent se confier ds la mnopause. Elles craignent
dimportuner leur accoucheur avec leurs petits ennuis . Elles ne
se sentent plus laise dans une salle dattente o prdominent les
ventres ronds. Elles croient tellement la prvention que, pour
certaines, lexamen est un vaccin magique qui les met labri pour
longtemps, au moins jusqu la prochaine fois.

Les demandes
Les patientes sont au courant des nouvelles thrapeutiques, des
nouvelles techniques, des mdicaments miracles, lafft de tout ce
qui peut les maintenir en bon tat et, pourquoi pas, les empcher de
vieillir. Aux femmes gyncologues, certaines nhsitent pas
demander : Prenez-vous un traitement hormonal, de la DHEA, de
la mlatonine, des vitamines, des oligolments ? Quelle est la
meilleure crme pour la peau ? Cette familiarit peut nous sembler
intrusive, mais sachons y reconnatre un besoin didentification, une
preuve de confiance et un don damiti. Ne vieillissons-nous pas
ensemble ?
Elles se montrent le plus souvent dans leur intime vrit, car lge
est loin dtre toujours cette priode apaise, sereine et bienveillante,
image dpinal du bon vieux temps . Nous les avons connues
dans larrogance de la jeunesse, de la beaut et mme de la sant.
Certaines nous disent ne pas sy retrouver entre les troubles de lge
et de la maladie. Maintenant, elles ont moins confiance en elles, elles
se sentent transparentes, le regard des autres glisse sur elles. La
relle diminution de leurs capacits physiques les rend plus timides ;
elles ont peur de mal faire et parfois mme se culpabilisent.
Notre socit naime pas les vieux : ils lui renvoient limage des
incapacits venir et, au bout, de la mort. Le rejet social est une
ralit mme si les mdias cultivent cette tranche dge qui a des
loisirs et souvent plus dargent que ses enfants. Heureusement, pour
beaucoup, le sentiment dinutilit, la perte de sduction sont
compenss par une valorisation de la descendance : le nombre et la
russite des enfants, des petits-enfants. Une satisfaction narcissique

Le grand ge ou la consultation de la femme ge

109

en remplace une autre. Les femmes ges font souvent comme les
petits comptabilisant leurs richesses. Jai mon papa, jai ma
maman, jai mon frre, jai ma tante, etc. . Ce verbe avoir
souligne les possessions du cur ; il remplace les verbes faire et
tre .

Attitudes revendicatrices
linverse, le rejet social et familial peut engendrer des attitudes
revendicatrices, paranoaques, agressives. Ce rejet peut galement
provoquer des dpressions graves avec repliement sur soi, asociabilit allant parfois jusquau suicide, plus frquent dans la tranche 7074 ans (Inserm, 1979/2001).
Les femmes ges deviennent alors ces vieilles sorcires dont on
se moque parce quelles font peur. Elles viennent rarement en
consultation, mais si un problme urgent les y contraint, il nous faut
dpister leur misre psychologique. Cela naboutit pas toujours
une prise en charge psychologique, mais parfois un dbut douverture et de dsir de rhabilitation personnelle.

Les choses de la vie


Pour toutes nos patientes ges, beaucoup de choses de la vie
vont tre voques au pass, au prsent et au conditionnel plus
quau futur dans ces consultations. Ces consultations sont
longues ; les classiques examens complmentaires, frottis, chographies et mammographies, vont complter les donnes de
lexamen clinique. Lexamen est alors apprhend, un peu comme
la pubert mais pour dautres raisons. Docteur, jai limpression dtre redevenue jeune fille , dira cette charmante dame,
veuve et sans vie sexuelle, pour qui des prcautions particulires et
surtout lutilisation dun spculum de vierge paraissent en effet
souhaitables. une scheresse de la peau et surtout des
muqueuses, sajoutent des troubles de la vascularisation, contribuant fragiliser la zone vulvovaginale, ple et saignotant parfois
au moindre essai de toucher vaginal.

110

Les ges de la vie

Il arrive aussi que cette mme dame revienne nous consulter pour
nous exposer un nouveau problme, qui dcoule en fait du
prcdent : elle a rencontr un homme qui la dsire, comment lui
faire bon accueil ? Il y a la peur dtre devenue impntrable , la
peur dtre dchire : et si ctait vraiment impossible ? Cest la
sanction de la vieillesse, celle o, malgr des cadeaux inattendus de
la vie, le corps, interdit de sjour, vous rsiste et vous prouve ainsi
la ralit : trop tard !

La vie sexuelle
Les femmes dont la vie sexuelle sest poursuivie ont plus de
chances si leur partenaire est suffisamment averti et attentionn pour
accepter les modifications de rythme et de qualit des rapports,
modifications qui laffectent lui aussi si leurs ges sont voisins. Il
peut tre fort bnfique pour le couple de sentendre prciser les
changements possibles, et les adaptations quils impliquent lors des
diffrentes phases du rapport sexuel. Explications techniques pour
les uns, formulation moins crue pour les autres : l encore, les mots
ont leur poids spcifique, ces mots qui manquent parfois nos
patientes pour parler de sexe et pour parler damour. ( Lamour na
point dge, il est toujours naissant pour Pascal ; La sexualit
est la lecture toujours nouvelle dun texte dj lu ou mille fois relu ,
selon Vladimir Janklvitch.)
De nos jours, hommes et femmes recherchent une vie sexuelle
satisfaisante tout ge, ce que Willy Pasini (2003) nomme fort justement le renforcement culturel de la demande sexologique. La sant
sexuelle fait partie de ce tout quest la sant ; cest la capacit
prolonge dun individu de faire face son environnement physiquement, motionnellement, mentalement et socialement, selon
Canguilhem (1999). Mais si certains couples vivent dans la fusion,
dans la tendresse et ne recherchent plus dautres satisfactions, ce nest
pas nous dvoquer une sexualit cotale qui ne leur manque en rien.
Mais il est vrai que les femmes ges sont souvent seules, et cette
solitude fait partie des causes de consultation. La masturbation y est
aujourdhui plus facilement voque par ces femmes qui avaient
entre 30 et 40 ans en 1968. Certaines nous demandent conseil,
sinterrogent sur leur normalit, sur les risques ventuels des objets

Le grand ge ou la consultation de la femme ge

111

sexuels de plus en plus banaliss. Dans ces consultations, elles nous


parlent aussi de leur peur de perdre indpendance et autonomie, au
risque de se retrouver la merci de professionnels indiffrents ou de
peser sur le quotidien des leurs, notamment leurs enfants et lquilibre de leurs foyers.
Mme si couple il y a, tout nest pas toujours facile non plus : la
retraite tant attendue nest pas aussi paradisiaque que prvu, la petite
maison o lon se pressait aux week-ends est bien loin des
commerces et des mdecins, les marches des escaliers sont bien
hautes et labsence de rampe les rend dangereux, les clairages
deviennent insuffisants. Il est vrai que ces maux de lge tout comme
les soucis de sant ont une fonction de lien dans ce couple o les
soucis dducation des enfants ou les problmes professionnels
nassurent plus les sujets de conversation.

Qualit de vie et place du gyncologue


La qualit de vie de la femme ge dpend bien entendu aussi de
questions matrielles, et un rtrcissement du mode de vie engendr
par une nette diminution des revenus est parfois lorigine de troubles psychosomatiques : au mdecin, et souvent au gyncologue, de
les dcoder travers les dits et les non-dits de sa patiente et souvent
de son entourage, mais sans sortir de son rle de thrapeute. La
bonne distance reste toujours maintenir sinon trouver. Avec tact
dans la rigueur, pudeur dans lindiscrtion et distance dans lempathie, chaque mdecin selon sa propre personnalit ouvrira sa
patiente cet espace dcoute et de paroles partages quelle
recherche dans ces consultations, o la crainte non seulement de la
mort mais aussi de ses conditions est sans cesse sous-jacente. Pourquoi alors choisir de sen remettre au gyncologue ? Peut-tre parce
que cette mdecine de la vie les a accompagnes travers tous les
grands vnements de leur temps de femme, quelles ont ainsi le
sentiment dtre toujours leur place, de ne rien abdiquer de leur
fminit, et pourquoi pas dapprivoiser la mort
Ces exigences nouvelles impliquent le gyncologue. Quels que
soient son ge et son sexe, il dcouvre sa vision personnelle du
vieillissement, senrichit de la diversit des expriences et smerveille du pouvoir de la vie. Il apprend sadapter aux pathologies de

112

Les ges de la vie

la longvit, aux demandes de bien-tre quelle entrane ; il soigne


et il accompagne.
Nous ne pouvons pas empcher nos patientes de vieillir. Nous
pouvons peut-tre les aider saccepter, amnager les pertes
inluctables, trouver ou retrouver des centres dintrt, des activits valorisantes. Une autre allure de vie , selon la formule de
Canguilhem.

Pour en savoir plus


ATTALI C., BRART G., DELANO D., HASSOUN D., LACHOWSKY M., LOPES P. et al.
(2000). Femmes, mdecins et mnopauses, Paris, Berger-Levrault ; rd.
Paris, Masson, 2002-2003.
CANGUILHEM G. (1999). Le Normal et le pathologique, Paris, PUF, coll.
Quadrige .
CHATELET N. (1997). La Femme coquelicot, Paris, Stock.
INSERM (2001). Effectifs de dcs par suicide de 1979 2001 , tudes et
rsultats, 109.
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(ed.), Progress in the management of the menopause. Proceedings of the
8th International congress on the Menopause, Sidney, Australia, Parthenon
Publishing, p. 68-71.
LACHOWSKY M. (1999). La Relation mdecin-malade, tude et
approche , in MIMOUN S. (dir.), Trait de gyncologie obsttrique psychosomatique, Paris, Flammarion, p. 350-354.
PASINI W. (2003). Les nouveaux comportements amoureux, Paris, Odile
Jacob.

6
Les menstruations
H. JACQUEMIN

Ce chapitre consacr aux menstruations peut sembler loin des


proccupations des consultations de gyncologie. Il est cependant
bien utile de prendre en compte, au cours des entretiens avec les
patientes, le contexte dans lequel elles vivent. En fonction de leurs
origines gographiques, religieuses, ou sociales, leurs attitudes,
leurs penses, leurs croyances, leurs convictions sont diffrentes. Si
le mdecin na pas la connaissance de ces diffrences, il peut ne pas
comprendre le questionnement des patientes.

Introduction
Le passage de lenfance vers le monde adulte pour le sexe
fminin est marqu par larrive des menstruations. La priode de
fcondit de la femme est rythme par les saignements qui surviennent intervalles plus ou moins rguliers. La notion du temps chez
la femme est influence par cette rptition, ce rythme ; linverse,
chez lhomme, labsence de squenage donne une dimension plus
linaire du temps qui scoule.
Recommencement incessant, sensation de flux et de reflux,
priodes fcondes et striles alternent chez la femme. Ne dit-on pas
quelle est cyclique avec parfois une pointe de moquerie ?
Ce sang cach dans la plus profonde intimit est en mme
temps rgi par des lois sociales universelles. Les femmes dites
modernes en sont-elles libres ? Elles ont volu, mais le signifiant fminin que reprsente les rgles a-t-il toujours la mme
importance ?

116

Au fil des consultations

Le sang fminin est demeur longtemps un symbole dimpuret,


linverse du sang dans le domaine sacr qui est valoris. Le sang
tient une place considrable dans les mythologies et les croyances
des cultures traditionnelles .
Les questions qui se posent peuvent tre : peut-on tre une femme
sans avoir de rgles ? Le sang serait-il le marqueur du fminin ?
Lvolution de la place de la femme dans nos socits occidentales et, surtout, lavnement de la contraception ont fait voluer les
mentalits. Depuis deux trois dcennies, nombre de femmes
nattribuent plus la mme importance la prsence ou labsence de
saignement mensuel, sauf si une pathologie est suspecte. Ce sang
est devenu plus un marqueur de bonne sant quun marqueur du
fminin, et beaucoup de femmes tolrent ou mme apprcient
labsence de saignement lors de traitements contraceptif ou de substitution la mnopause ; il sagit dune mini-rvolution dans la
perception du corps fminin.

Comment dsigne-t-on les rgles ?


Comment les femmes parlent-elles des rgles ?
Les diffrents termes utiliss
Le langage commun ou populaire franais dispose dexpressions
nombreuses et varies :
rgles, indisposition, cycle, priodes, poques ;
perdre ;
voir, sen aller, tre fatigue, avoir ses choses, ses affaires, les
mauvais jours, les Anglais dbarquent, les fleurs, la couronne de
roses, avoir des copains, avoir compagnie, avoir une lettre, mettre
ses mocassins (dans le nord de la France).
Dans les autres langues, on trouve : en anglais, menstruations ;
en allemand, die Tagen (les jours) ; en chinois, Xue (mois)-Jing
(traverser) ; en hbreu, marzor qui signifie rituel, o lon retrouve la
notion de rgle (Le Marzor est le livre de prires et vient du verbe
azora : revenir) ; en arabe, dem (sang).
La plupart des expressions se rfrent deux thmes principaux :
le corps et la temporalit.

Les menstruations

117

Corps
Certaines expressions expriment le corps par voie mtaphorique
ou mtonymique. Par exemple :
tre indispose. Lindisposition dsigne une lgre altration
de la sant qui peut accompagner bien entendu la survenue des
rgles, mais qui peut tout aussi bien dsigner une symptomatologie
autre : digestive, virale, fbrile, etc. Or, le terme indisposition
spcifie, en labsence de tout autre prcision, la prsence des rgles ;
voir. Il sagit dune expression assez commune ; voir ne
saccompagne pas de la dsignation de ce qui est vu. Le verbe
voir est lui seul mme de dsigner la chose qui nest pas
nomme. ce propos, on peut se demander comment les amblyopes
vivent leurs rgles et par quel mot elles remplacent le verbe voir .

Temporalit
Les expressions utilises se rfrent au temps, la dure et la
rptition de lvnement :
le mot menstruation est driv de mens, mois en latin ;
priodes vient du grec periodos, qui dsigne le circuit, la
dure que parcourt un astre pour accomplir sa rvolution ;
cycle : lide est similaire celle de priodes ;
au singulier, la rgle renvoie lordre, la loi ; le pluriel ajoute
au sens prcdent celui de multiplicit et de rptition.

Imaginaire et fantasme
Beaucoup dexpressions procdent de limaginaire et du
fantasme, et aboutissent des mtaphores, comme les Anglais
dbarquent ; probablement est-ce la couleur rouge des uniformes
anglais lors des guerres napoloniennes qui est sous-entendue, mais
aussi lennemi tout simplement.
Par ailleurs, limaginaire populaire est trs riche. Citons : avoir
ses lunes, jai les cardinales, cuisiner ses rougets, craser la tomate,
traverser la mer Rouge, avoir ses ours, les ragnagnas, je repeins ma
grille en rouge, avoir ses Mickeys, avoir les peintres, relire Poil de
carotte, jai mes isabelles, jai mes parents de Montrouge, jai ma
lettre mensuelle, toucher sa paye en rubis, manger de longlet, je

118

Au fil des consultations

porte le drapeau du chef de gare, le feu rouge, avoir son coulis, les
garibaldiens, avoir le roi rouge, avoir ses roucasses.
Les femmes du XXIe sicle sont encore gnes de parler de leurs
rgles en socit. Elles nen parlent en gnral quentre femmes et
mots couverts.

Le sang des femmes et les religions monothistes


De tout temps, les socits humaines ont dict des lois propos
de la menstruation des femmes ; ainsi, linterdit du cot pendant les
rgles est quasi universel. Les trois religions monothistes ont une
histoire commune rapporte dans la Bible. Beaucoup de nos
croyances et de nos prjugs dcoulent des interdits qui sont encore
appliqus chez les pratiquants trs stricts.
Linterdit est une manifestation collective laquelle une
personne adhre pour rendre concrte son appartenance un groupe.
La connaissance des textes, des interdits et de leur signification nous
permet de mieux comprendre les diffrents modes de vie.
Il y a beaucoup danalogies entre les interdits qui rgissent les
menstruations et la sexualit. La sexualit comme la mort sont si
mystrieuses pour ltre humain que toutes deux sont rgies par des
lois trs strictes qui dlimitent ce qui est permis, interdit, pur, impur,
sacr ou profane pour tout ce qui les entoure.
La sexualit est aussi soumise aux lois qui rgissent le cycle de la
femme. La sexualit humaine est caractrise par sa permanence
dans le temps. La femme est la seule primate se montrer active
sexuellement de faon permanente ; elle ne dpend pas de lestrus
par exemple pour vivre sa sexualit.
Par ailleurs, les socits ont toujours eu le souci dendiguer la
sexualit avec des limites bien prcises pour matriser les dbordements presque telluriques quelle reprsente, et surtout afin
quelle ne soit pas dangereuse pour le groupe social. Un certain
nombre de principes lient le sang et la nourriture, le sang et le
sexe, mtaphores de la vie puisquil ny a pas de vie humaine sans
alimentation, ni perptuation de la vie humaine en labsence de
sexualit.

Les menstruations

119

Religion juive
La loi de Nidda rglemente la sexualit du couple mari.
Suspendus par lapparition des rgles, les rapports ne sont permis
quaprs le bain rituel qui clt la priode des sept jours de purification, la fin des rgles tant confirme par une analyse minutieuse des
scrtions gnitales. La sparation des jeunes poux aprs la dfloration rpond aux mmes exigences dune sexualit discipline .
Cette alternance dimpuret puis de puret retrouve grce au
rituel de purification rythme la vie sexuelle des couples, calque sur
le cycle de la fertilit fminine, puisque les rapports reprennent
pendant la priode priovulatoire. Lamnorrhe de la grossesse
suspend la loi de Nidda qui rapparatra aprs la naissance.
Cest par lattention porte lobservance de ces lois dessence
divine que la vie quotidienne et intime des croyants pratiquants
sinscrit dans une optique de sanctification les rapprochant de Dieu.
Pour les juifs, faire lamour condition de respecter les interdits
nest pas un pch. Lunion de lhomme et de la femme rtablit
lunit divine ; la russite du couple porte la marque du sacr.
Labstinence totale est condamne comme une faute grave.
Certains rabbins ont justifi lexistence des rgles par la maldiction dve, coupable de la chute dAdam et de sa mort. En effet, dans
la Bible hbraque, la notion dimpuret est relie la mort (la vie
voulue par Dieu est sacre, la mort est impure).
Par analogie avec le sang vers par blessure, le sang menstruel
qui sort du corps fminin est impur car vocateur de mort ; le retour
des rgles dune femme marie signifie labsence de fcondation.
La mme notion dimpuret fminine aprs laccouchement
rappelle que donner la vie sur Terre, cest aussi, terme, donner la
mort.
En pratique, il est trs important, au cours dune consultation
pour infcondit, si on examine la femme en priode dovulation
(par exemple pour faire un test de Hhner), de ne pas la faire saigner.
En effet, si elle et son conjoint suivent strictement les lois de Nidda,
elle sera considre impure du fait de ce saignement, mme si cest
la priode ovulatoire, et les rapports seront impossibles tant quelle
naura pas nouveau fait les bains de purification.

120

Au fil des consultations

Religion chrtienne
En stendant au monde paen, grco-romain, le christianisme a
abandonn la circoncision et les lois dimpuret, faisant disparatre
de la doctrine le sang gnital des hommes et des femmes.
Le sang, dans le Nouveau Testament, cest avant tout le sang du
sacrifice du Christ rpandu pour le rachat de lhumanit, jamais. Les
allusions au sang des femmes y sont rares, vasives et peu explicites.
On ne trouve pas mention, dans la pratique chrtienne, de rituel
de purification aprs la naissance. Cependant, la jeune mre tait
traditionnellement tenue de rester lintrieur de la maison aprs
laccouchement. Elle nassistait pas au baptme de son enfant et ne
reprenait sa place dans la communaut religieuse quaprs un dlai
denviron 40 jours, loccasion de la messe des relevailles o elle
recevait la bndiction du prtre.

Religion musulmane
Pour le croyant, homme ou femme, tout ce qui sort du corps est
impur et transmet la souillure. En dautres termes, la vie terrestre,
par ses diverses fonctions physiologiques dexcrtions, est source
dimpuret, incompatible avec lexercice du sacr que sont les obligations cultuelles (prires et jenes rituels notamment).
Mais la souillure nest pas dfinitive et la puret originelle se
reconquiert grce aux rites de purification qui rythment la vie religieuse du croyant dans sa recherche de Dieu. Deux formes de purification, mineure et majeure, rpondent lune limpuret mineure
qui accompagne toute excrtion urinaire ou intestinale, lautre
limpuret majeure qui rsulte de lmission de sperme, des menstrues et des lochies.
Il existe une dfinition dtaille des deux sources dimpuret
spcifiques aux femmes que sont les menstrues et les lochies.
Rendue impure par le flux de sang qui sort de son vagin, la femme
menstrue ou accouche ne peut plus avoir de contact avec le sacr.
Il lui est interdit de pntrer dans la mosque (sauf urgence vitale),
de rciter des prires, de lire et de toucher les livres saints.
Le cot est interdit pendant les rgles et les 40 jours qui suivent
laccouchement ; cependant, les attouchements au-dessus du
nombril et en dessous des genoux nont pas deffet contaminant.

Les menstruations

121

Les femmes musulmanes qui sont rgles pendant la dure du


ramadan ne peuvent suivre le jene. Elles doivent rattraper ces
jours aprs la fin du ramadan si elles veulent jener autant de jours
que les autres. Mais lorsque tout le monde a repris une vie normale,
cest beaucoup plus difficile. Pour les mmes raisons, elles refusent
dtre examines si cela nest pas absolument ncessaire ; elles refusent galement de boire leau ncessaire avant une chographie
pelvienne puisque cela leur fait rompre le jene. Les femmes qui
partent en plerinage La Mecque ne veulent pas du tout saigner ;
sinon, elles nauront pas accs au saint des saints. Les femmes pour
qui le plerinage est un rve viennent en consultation avant de partir
pour avoir les mdicaments ncessaires pour viter toute mtrorragie.
Les textes permettent de distinguer dune part les religions juive
et musulmane, qui parlent de faon concrte du sang gnital des
femmes, et la religion chrtienne, au discours beaucoup plus vasif,
mme si la notion dimpuret demeure implicitement. Tmoignant
du fonctionnement physiologique du corps sexu, les rgles et ce qui
sy apparente sont presque occults dans la doctrine chrtienne au
profit du sang non gnital. Ce dplacement est la mesure de la
dichotomie qui, jusqu trs rcemment, a prn pour les chrtiens :
llvation de lme au dtriment du corps.
Autour des rgles, symbole de la maturit gnitale, les trois religions monothistes ont organis la vie sexuelle avec des diffrences. Les deux premires religions dictent un code de bonne
conduite au service des desseins de Dieu ; lautre incite oublier le
sexe. Pour juives et musulmanes, lintrt port au corps par le biais
des rituels de purification permet de se rapprocher de Dieu ; pour les
chrtiennes, laccs Dieu est longtemps pass par le dsintrt du
corps, sa mortification ou la ngation de sa gnitalit, en contrepartie
de la sacralisation dune chastet entirement offerte Dieu.

Ambivalence par rapport aux rgles


et notion de tabou
Notre attitude face au sang et particulirement face au sang des
rgles est toujours ambivalente. En effet, le sang porte en lui-mme

122

Au fil des consultations

sa contradiction existentielle ; chaque instant, il est une chose et ce


qui lui est diamtralement oppos. Lassociation triomphante de la
vie nocculte jamais celle sous-jacente du sang de la mort. Le sang
est la fois du domaine du masculin et du domaine du fminin, il
peut tout la fois souiller et purifier, il peut tre bon ou mauvais de
le voir en rve ou dans la ralit, il est utile ou nuisible, le rpandre
est crime ou acte sacr.
Les menstruations sont particulirement taboues dans
presque toutes les civilisations. Dailleurs, ltymologie du mot
tabou est tapoua, qui signifie les rgles en polynsien. Le
mot tabou a une double signification : sacr et impur. La prohibition du tabou na de signification quen fonction de lambivalence
affective face au tabou.
La force magique attribue au tabou se rduit au pouvoir quil
possde dinduire lhomme en tentation. Un tre humain peut
devenir tabou dune faon permanente ou passagre parce quil se
trouve dans une situation dexciter les dsirs dfendus des autres.
Lattitude ambivalente face au tabou se rsume entre le dsir
denfreindre les prohibitions et la crainte de le faire. Cela a conduit
toutes les socits laborer des lois strictes en ce qui concerne
lcoulement menstruel.

Ambivalence face la vue du sang des rgles


Le sang des rgles doit toujours tre cach. Ce sang qui est le
signe le plus visible du sexe de la femme peut signifier, sil est
montr, que le sexe cach vit, quil sexprime.
Traditionnellement, il existe un interdit des rapports sexuels
pendant les menstruations. Les enfants roux porteraient ainsi au
grand jour sur leurs cheveux le rouge du sang des rgles pendant
lesquelles ils auraient t conus. De mme, les enfants anormaux
auraient t conus pendant les rgles de leur mre. Tous ces interdits ont fini par inhiber les femmes en ce qui concerne leurs rgles.
En consultation mdicale, nous pouvons reprer que les femmes
parlent avec beaucoup de dtails de lapparence des saignements :
dure, abondance, droulement, couleur, mais encore de nos jours,
elles ont une pudeur se faire examiner pendant leurs rgles, comme
si montrer ce saignement lautre tait indcent. Elles nous disent

Les menstruations

123

alors : Mais quel mtier faites-vous, je naimerais pas tre votre


place !
Si on a pu envisager que la menstruation soit un signe de lexcitation sexuelle fminine, la femme sexuellement veille est considre comme un danger pour les liens sociaux masculins. La
menstruation est un phnomne associ une hyperhmie du petit
bassin, ce qui provoque une augmentation du dsir, mais en mme
temps lcoulement de sang sert de repoussoir face lhomme
excit. Il sagit bien l de lambivalence attraction/rpulsion. Un
homme qui trouve dsirable une femme qui a ses rgles est une
exception.

Ambivalence par rapport la couleur du sang


Linquitude par rapport la couleur du sang est souvent
exprime en consultation : Docteur, cest pas du beau sang rouge,
il est marron ou noir . Souvent sexprime dans ces paroles la notion
de salet, comme si nos patientes faisaient une analogie avec la
couleur des selles. Il est trs rassurant pour elles dentendre que le
sang peu abondant est toujours spia ou marron. Lambivalence
entre le beau sang rouge vif, tonique, et le sang fonc, mystrieux,
sexprime clairement dans le discours des femmes.

Ambivalence par rapport lintrieur et lextrieur


Le sang qui passe de lintrieur du corps lextrieur et qui, de
ce fait, na pas de place devient alors souillure. Cest dans ces tats
de transition entre ce qui est pur ( lintrieur du corps) et ce qui est
impur ( lextrieur) que rside le danger pour la bonne raison que
toute transition est par dfinition entre un tat et un autre et donc
source de dsquilibre. Les dchets corporels sont symboles de
danger et de pouvoir. Tous les dchets issus des orifices sont
marginaux ; tout ce qui est sorti du corps ne doit jamais y rentrer et
doit tre vit tout prix.
Lensemble des civilisations ont des coutumes pour ce qui
concerne les selles, les urines, le sang des rgles et, bien sr, les
morts ; cest--dire tout ce qui passe de lintrieur vers lextrieur
du corps ou, pour les morts, de lintrieur vers lextrieur de la
socit.

124

Au fil des consultations

Lauteur de la souillure fait lobjet de la rprobation gnrale, et


cela deux titres : il a franchi la ligne de ce qui est cens tre correct,
et il constitue un danger pour autrui ; do les lois et les contraintes
imposs aux femmes pour que leur sang soit encadr et ne mette pas
la socit en danger.
Ce qui inquite chez la femme et ce qui lui confre son pouvoir,
cest la capacit davoir un coulement de sang non contrl et, pour
autant, de ne pas tre atteinte de faon vitale ; en dehors des rgles,
tout saignement non matris entrane inluctablement le dcs. Or,
la femme ne contient pas le sang menstruel et elle ne dcde pas. Le
sang lment vital rfre aux femmes, la fertilit, la promesse de
fcondation. Il devient carrefour, o mort et fminit, meurtre et
procration, arrt de vie et vitalit vont se rejoindre.
Le fait de ne pouvoir retenir le flux menstruel sera la cause de
taches qui ont souvent la particularit dtre vues par les autres et
non par son auteur. Les femmes, avec la contraception orale, ont
maintenant un contrle sur les saignements et ne sont plus surprises
par le dsagrment de vtements tachs. Il reste toujours une gne si
la literie, par exemple, est tache du sang des rgles. Souvent, les
femmes, au lieu de dire simplement : Ce sont mes rgles ce qui
semble vident auront tendance prtexter une autre cause de
saignement Je me suis peut-tre blesse , alors que cela est
tout fait improbable.
Quant aux amblyopes, la prise de pilule leur permet de prvoir les
saignements et, ainsi, de se protger dventuelles taches.

Ambivalence par rapport laspect fluide ou non des rgles


Les femmes se plaignent souvent davoir des caillots dans leur
flux menstruel ; elles comparent ces caillots des morceaux de
foie . Elles ont tout fait raison de noter cette anomalie, car le sang
menstruel a comme particularit dtre incoagulable. Lincoagulabilit du sang des rgles nous ramne la mort. En effet, le sang des
morts devient incoagulable dans les 24 heures qui suivent le dcs ;
cela est lorigine des lividits cadavriques sur les zones dclives.
Lincoagulabilit du sang menstruel a certainement inquit les
anciens. Il existe, comme nous lavons dj crit, un paralllisme en
ce qui concerne les rituels qui entourent les menstruations et la
mort.

Les menstruations

125

Existe aussi la notion que la mort comme le sang des menstrues


peuvent contaminer les vivants ; do cet acharnement isoler,
dtruire, purifier, dsinfecter. Ce sang menstruel qui fait peur, qui
voque la souillure, la salet nvoque-t-il pas la mort, avec une
ralit dun cycle fminin rest strile sans vie ?

Ambivalence des femmes en consultation


Les femmes que nous recevons en consultation sont trs ambivalentes. Elles aiment savoir que tout est en place dans leur corps, que
leur cycle est normal. Les rgles sont le seul signe extrioris qui
atteste de lexistence dun cycle interne, mais notre socit nest pas
toujours adapte pour que le cycle fminin puisse bien se vivre. On
connat linquitude des jeunes filles dans les collges mixtes qui
craignent que cela se voit . Les femmes sont habitues au flux
sanguin diminu lors de la prise de la pilule ; elles savent quelles
peuvent ne pas saigner en prolongeant la prise de la pilule, mais de
temps en temps linquitude surgit : Est-ce normal de ne plus rien
avoir ? , comme si leur sexe intrieur avait disparu. Elles veulent
bien ne plus avoir de rgles ou avoir peu de rgles dans la mesure o
cela nest pas dangereux pour la sant. Les rgles sont devenues un
marqueur de bonne ou de mauvaise sant, plutt quun marqueur du
fminin.
Certaines femmes ont un rel plaisir avoir des rgles longues et
abondantes. Or, toutes celles qui tolrent des rgles si hmorragiques et longues peuvent dvelopper une anmie importante.
Certaines femmes dont les rgles occupent la moiti du cycle ont le
sentiment que cela fait du bien lorganisme . On peut se
demander si la dure des saignements ne les protge pas dune
sexualit non dsire ou peu panouissante.
On peut rapprocher symboliquement cette tolrance et mme ce
plaisir de saigner ainsi que la fatigue que cela occasionne du
syndrome de lasthnie de Ferjol, qui concerne des femmes qui se
font saigner volontairement et prsentent donc une anmie importante. Dans ces cas extrmes, ces malades aiment se sentir la tte
vide, qui tourne, la limite de la perte de connaissance.

126

Au fil des consultations

Pathologies des rgles


Mnorragies
Ce sont des rgles abondantes voire trs abondantes, souvent
accompagnes de caillots. Ces saignements parfois hmorragiques
respectent le rythme des cycles. Ils sont parfois plus longs que les
rgles, et dans certains cas, mme si le cycle menstruel est repr, les
cycles sont plus courts.
Les mnorragies sont souvent gnantes pour la vie quotidienne.
Il est ncessaire de faire un bilan complet du retentissement sur la
sant (bilan dune anmie) et un bilan tiologique, la recherche
dun polype, dun myome sous-muqueux, dune adnomyose, ou
dune hyperplasie de la muqueuse. Suivant les tiologies, le traitement est mdical ou chirurgical.

Mtrorragies
Ce sont des saignements qui surviennent en dehors de la priode
des rgles. Ces saignements sont soit spontans soit provoqus par
les rapports. Leur abondance est variable. En priode dovulation,
on dcrit des saignements de faible abondance qui sont mls la
glaire. Des oublis de pilule occasionnent des mtrorragies dites
fonctionnelles, mais il faut tre vigilant et, dans tous les cas, un bilan
tiologique simpose. L encore, en fonction de ltiologie, les traitements seront mdicaux ou chirurgicaux.

Mnomtrorragies
Il sagit de saignements dabondance variable o il est impossible de reprer le cycle menstruel. Les rgles sont hmorragiques,
suivies de saignements parfois jusquaux rgles suivantes. Lattitude
diagnostique et thrapeutique est la mme que prcdemment.

Dysmnorrhe
La dysmnorrhe correspond des douleurs au moment des
rgles. Cest un des motifs dabsentisme les plus frquents tant au
niveau scolaire que dans le monde du travail. Il existe des traite-

Les menstruations

127

ments efficaces dont les femmes doivent pouvoir bnficier : des antalgiques ou la prise de contraception orale, et parfois les deux associs.

Amnorrhe
Lamnorrhe au cours de lanorexie ou de la boulimie est traite
au chapitre 1.

Discours mdical et sang des rgles au fil des ges


Le discours mdical a volu au cours des sicles. Il a largement
particip aux croyances populaires.
Pour Pline (23-79), le sang menstruel tait venimeux, la femme
tait suppose tre immunise contre son venin. Un tre humain
capable de produire plusieurs jours par mois un tel poison tait
fondamentalement mauvais, pernicieux, diabolique. Mamonide
(1135-1204), lui, conseillait aux femmes de se parer pendant leur
priode dimpuret pour que leurs maris ne se lassent pas delles.
Beaucoup de mythes populaires qui perdurent ont pris racine
dans de soi-disant vrits scientifico-mdicales. Pour Hippocrate,
ainsi, le sang menstruel sert lalimentation du ftus pendant la
grossesse. Puis, aprs laccouchement, le sang est blanchi et donne
le lait qui sert nourrir le nouveau-n. La rgularit, labondance des
rgles permettraient de prsager de la fcondit de la femme. Le rle
suppos du sang des rgles pour nourrir le ftus est lorigine
de diverses pratiques contraceptives comme jeter ses rgles au foin,
les faire manger un chien ou un porc.
Les rgles taient de plus considres par les mdecins hippocratiques comme un moyen de purification de lorganisme, et cest
partir de cette hypothse que la saigne, qui reprsente un substitut
des rgles, a t rige en panace ; cette pratique mdicale a atteint
son apoge aux XVIIe et XVIIIe sicles.
Au Moyen ge, on redoutait lintoxication du sang qui devait
nourrit lembryon, do les saignes priodiques pendant la
grossesse ; elles devaient tre pratiques soit aux 3e, 6e et 9e mois de
la grossesse, soit aux 4e, 6e et 7e mois. Il faut attendre 1850 pour que
lon supprime les saignes chez la femme enceinte.

128

Au fil des consultations

la mnopause, larrt des rgles imposait lusage des saignes


de prcaution par crainte que le mauvais sang intoxique la femme.
La physiologie des rgles tait explique par une congestion entranant un excs de sang au niveau de lutrus. Cette notion de congestion locale est la base de toutes les thrapeutiques dites dpltives
et rvulsives, les premires soustrayant du sang, les secondes le
transportant ailleurs.
Tout phnomne modifiant la rpartition du sang pouvait modifier ou interrompre le flux menstruel. Une femme rgle ne devait
donc pas toucher leau froide par les pieds, les mains ou la tte ; ce
contact provoque une vasodilatation, attire localement le sang et, de
ce fait, les rgles pouvaient tre trs diminues voire interrompues.
Se laver la tte tait certainement le plus dangereux, car le sang
toxique attir vers la tte pouvait entraner des troubles psychologiques de la plus grande gravit.
Enfin, le sang menstruel a t utilis comme thrapeutique. Ce
mauvais sang par dfinition va ter ce qui est mauvais l o on
lapplique comme la vipre applique sur le venin le pompe et en
dbarrasse le malade.

La mdecine du XXIe sicle


Nos thories dites modernes paratront probablement ridicules
dici quelques sicles ; cest le cas par exemple de ce que nous appelons le syndrome prmenstruel, pour lequel les traitements base de
progestrone ne donneraient pas de meilleurs rsultats que les
placebos.
Il est trs intressant de noter que les nouvelles thories (hormonales) neffacent pas les anciennes dans la tradition populaire,
comme linterdit de leau pendant les rgles (cela arrte le flux
menstruel et donc cest dangereux).
Le discours mdical se fonde sur lorigine hormonale des troubles priphriques du cycle et des troubles des rgles, depuis la
dcouverte dans les annes 1930 des estrognes, avec leurs effets
secondaires de gonflement, de troubles de lhumeur, etc.
Paralllement ces troubles occasionns par les hormones, il y a
tout le discours sur les notions de poids idal, pour que le cycle soit

Les menstruations

129

harmonieux. Il existe des interfrences entre le poids et les troubles


du fonctionnement ovarien lors dpisodes danorexie ou de
boulimie par exemple. Les femmes sont en qute de trouver une
rponse scientifique leur malaise.
Autrefois, les femmes taient mises lcart dans des maisons
dites des menstruantes pour viter tout contact avec les
membres de leur socit, puisquelles reprsentaient elles-mmes la
souillure. notre poque, les femmes continuent leurs activits
sans se proccuper de leurs sautes dhumeur, en essayant de
gommer ces changements cycliques. Certaines femmes, toutefois,
ont de tels troubles physiques quelles sont parfois dans lobligation
de rester chez elles et de se reposer quelques heures. Peut-tre un
besoin de solitude ou disolement persiste-t-il dans ces priodes de
rgles.
Actuellement, beaucoup de mdecins sont encore rticents
imaginer quune femme sous contraception pourrait ne pas avoir de
rgles. Le corps mdical a particip le faire croire aux femmes en
nexpliquant pas clairement que les rgles sous pilule navaient
pas la mme signification que lors des cycles spontans. Nombre de
femmes encore disent sentir leur ovulation sous pilule ou sinquitent de la diminution du flux menstruel. Les mdecins ne prennent
pas toujours le temps dexpliquer le rle de la pilule.
Par ailleurs, dans les cultures occidentales, nous ne pensons plus
que les rgles sont une maladie. Cependant, bien que les rgles ne
soient pas une pathologie, nombre de femmes admettent quau
moment de leurs rgles ou aux alentours de ce moment, elles prouvent certains malaises, physiques et/ou psychologiques. Elles se
disent plus irritables, nerveuses et peu aptes leffort physique ; leur
quilibre habituel est perturb.
Il y a comme un conflit entre lattitude consciente, les exigences
sociales et les impratifs du corps qui empche la femme dcouter
son corps et ses besoins ; cela est dautant plus vrai que le cycle est
gomm par une contraception chimique. Il nest pas question de
prner lisolement et lexclusion de la femme en priode de rgles,
mais tout simplement de ne pas faire comme si le cycle fminin
nexistait pas. On peut en outre se demander si lisolement qui tait
impos par les hommes na pas t perptu grce aux femmes qui
ont trouv un bnfice dans cette possibilit de repli.

130

Au fil des consultations

La libration de la sexualit dans les annes 1970 a, quant elle,


permis denvisager les rapports sexuels pendant les rgles sans que
cela entrane de maldiction ou de maladie. Erika Jong (1977)
prnait mme la volupt des rapports sexuels pendant les rgles.
Lutilisation du diaphragme permet de ne pas tre tributaire des
saignements et davoir des rapports mme ces jours-l. Certaines
femmes ont un dsir plus net pendant les rgles. Ces femmes veulent
savoir comment avoir des rapports sexuels sans faire de taches. Elles
demandent des diaphragmes qui ne sont plus en vente en France ; il
existe aussi sur le march des ponges qui se placent dans le vagin
et qui absorbent le flux des rgles. Mais, le dbut de lpidmie du
sida a mis un terme cette pratique, du moins chez les gens
sropositifs ; cela a renforc linterdit des rapports sexuels pendant
les rgles. Les donnes mdicales confirment de leur ct laugmentation, chez les couples srologiquement discordants ou positifs, de
la contamination des hommes par les femmes sropositives en
priode de rgles.

Les hommes et le sang des femmes


Les hommes sont intrigus et gns par le sang menstruel ; les
interdits depuis les temps anciens qui entourent ce saignement ont
t dicts pour les protger. Ce sang voque pour eux la castration,
avec le danger que si lon sapproche trop prs, la femme castre
pourrait son tour castrer lhomme. Do lide de dangerosit de la
femme.
linverse, une femme ma expliqu en consultation que son
conjoint aimait particulirement avoir des rapports pendant ses
rgles ; cela lui donnait lillusion dune force, et ctait pour lui
comme sil la dflorait nouveau.
Deux priodes de la vie sont particulirement intressantes en ce
qui concerne le vcu des rgles : il sagit de la mnopause et de la
priode de la vie o la femme prend une contraception orale.

Les menstruations

131

Mnopause
Comme son nom lindique, la mnopause est la pause des
menses larrt des rgles.
Dans les annes 1960, un gyncologue amricain, le Dr Wilson
(1966), fait un portrait de la femme mnopause, entirement dfinie
par son taux destrognes, comme une calamit pour elle-mme et
pour son entourage :
Raides, fragiles, courbes, rides et apathiques, elles traversent en
trbuchant leurs dernires annes. Femmes dsexues, elles passent dans la
rue sans quon les remarque et remarquent peu de choses, elles-mmes.

Un psychiatre amricain, le Dr Reuben (1974), crit, lui, dans son


livre Tout ce que vous voulez savoir sur le sexe : Ayant puis
leurs ovaires, elles ont puis leur utilit en tant qutre humain.
Ds les annes 1960 aux tats-Unis, la pilule de jeunesse ,
cest--dire les estrognes, a t prescrite pour maintenir le dsir, le
pouvoir de sduction, lidentit sexuelle. Le mythe de jouvence des
estrognes est largement comment dans les livres rdigs lattention du grand public.
Dans les annes 1990, certains auteurs ont affirm que la mnopause permet au contraire la femme daccder son essence. La
femme peut trouver dans ce changement fondamental un pouvoir,
une srnit ; sa personne propre est enfin prte merger.
La mdicalisation pour effacer la mnopause vient aujourdhui
renforcer les anciennes reprsentations de la mnopause. Les
promoteurs de la prolongation de la fminit et de la jeunesse, grce
au traitement hormonal, dsignent les femmes mnopauses comme
ntant plus jeunes. La mdecine elle-mme a construit la mnopause comme un processus engendrant des pathologies attribues
larrt de la fonction ovarienne.
Que signifient les rgles induites par le traitement de
mnopause ? Le trouble est dautant plus grand pour les femmes que
les traitements hormonaux de substitution (THS) prescrits peuvent
prolonger les saignements mensuels. Il est absolument indispensable
de prendre le temps dexpliquer quil ne sagit que dune stimulation
artificielle de lendomtre par les estrognes pris avec le THS,

132

Au fil des consultations

lesquels provoquent ces mtrorragies de privation. Dans le mme


ordre dide, certaines femmes sous THS avec des mtrorragies de
privation se demandent si elles sont encore fcondes et sil est ncessaire de continuer se protger avec des prservatifs. Devant notre
certitude de labsence de grossesse, elles sont parfois crdules et
redemandent : Vous tes vraiment certaine de ce que vous dites ?
Ces femmes simaginent toujours fcondes parce que les rgles
arrivent chaque mois ; elles nont peut-tre pas envie dentendre
que, pour elles, la page des maternits est bien tourne.
La date de survenue de la mnopause est parfois floue. Particulirement lorsque les traitements ont prolong les rgles, les femmes
ne savent pas quel ge a dbut leur mnopause.
Le nombre de femmes qui prennent un traitement substitutif de
mnopause a beaucoup diminu ces dernires annes. Pour celles
qui le prennent, le choix de suivre un schma thrapeutique avec ou
sans rgles est toujours possible. Les plus jeunes dentre elles choisissent souvent un traitement avec maintien des saignements. Si le
traitement de mnopause est instaur dans la continuit de la prise
de pilule, les femmes choisiront souvent un traitement squentiel
avec des mtrorragies de privation. Par ailleurs, certaines nosent
pas dire leur conjoint quelles ne sont plus rgles, et les mtrorragies de privation mensuelles sont un alibi leur permettant de cacher
leur mnopause. Elles craignent ne plus tre dsirables ni dsires,
que leur conjoint se dtourne delles.
En revanche, si le traitement de mnopause est instaur aprs une
priode damnorrhe, la femme na en gnral aucune envie de
faire revenir les rgles ; elle choisira alors demble un traitement continu.
Pass un certain dlai aprs la mnopause, les femmes informes
que les mtrorragies de privation ne sont pas utiles leur sant choisiront pour un bon nombre un schma en continu, pour ne plus avoir
de rgles. Actuellement, les traitements de mnopause sont beaucoup moins doss ; si les femmes obtiennent un confort avec des
petites doses, cela est prfrable. Ces doses dhormones assez
faibles vitent lapparition de mtrorragies mensuelles mme dans
les traitements discontinus.
Lapport des thrapeutiques de la mnopause avec les schmas
avec ou sans rgles a largement contribu au changement des

Les menstruations

133

mentalits ; les femmes ne se sentent pas moins femmes


lorsquelles nont pas leurs rgles. Il ny a pas de vrit absolue,
mais en 20 ans, la signification des rgles comme critre absolu de
la fminit a totalement volu. Les menstruations restent un
marqueur du fminin, mais leur absence, suspendue pour un temps
ou dfinitive, ne met plus en pril lidentit fminine.
Suivant les ges, la valeur accorde la menstruation est
variable. Les premires rgles restent un vnement trs important
qui marque le fminin ; les cycles spontans la pubert sont des
repres ncessaires. Les femmes qui prennent assez tt la pilule et
linterrompent simplement pour tre enceintes passent une grande
partie de leur vie sans cycle spontan ; elles ne se sentent pas moins
femmes pour autant. Le retour de couches est galement un repre
dans la vie de la femme, lui aussi souvent masqu par la prise de
contraceptif. Quand la mnopause arrive, la plupart des femmes ne
sont pas dsireuses de conserver des rgles. Celles qui ont des
saignements lors des traitements discontinus dsirent que ces
saignements soient minimes pour ne pas tre dranges.

Contraception orale
La pilule contraceptive orale, ce petit comprim nomm tout
simplement pilule , a boulevers la vie des femmes. Elle modifie
la perception des cycles, des rgles ; ces modifications relles expliquent certaines rticences prendre le comprim magique.
Lutilisatrice de pilule continue de nommer les saignements sous
pilule les rgles . Les femmes doivent tre prvenues de la diminution du flux menstruel et, surtout, de lobligation de reprendre la
pilule aprs les 7 jours darrt sans tenir compte des rgles, ni de leur
date darrive, ni de leur abondance, ni mme de leur absence.
Lamnorrhe sous pilule nest pas grave, sauf en cas doubli de
pilule. Cest une vritable ducation faire que de ne plus tenir
compte du tout des rgles pour reprer le cycle, mais de se fier
uniquement aux comprims de la plaquette.
Les femmes informes de laspect artificiel des rgles sous pilule
ont trs vite repr les avantages, avec la possibilit de prendre par
exemple deux plaquettes daffile pour viter la carence hormonale

134

Au fil des consultations

et sa consquence immdiate, la desquamation de la muqueuse


utrine. Elles ont aussi compris quen dcalant la prise des
comprims, elles pouvaient avoir leurs rgles lorsque cela les
arrange, par exemple en vitant les week-ends, ou en dcalant
simplement dune semaine lors de vacances ou dexamens. Les
femmes subissent la contrainte de la prise quotidienne de la contraception, mais se librent de celle des rgles.
Ainsi, le slogan de Mai 68 pourrait tre adapt : Des rgles si je
veux, quand je veux.

Conclusion
La contraception comme les traitements hormonaux de substitution la mnopause ont permis aux femmes de mieux comprendre
le fonctionnement de leurs ovaires, de leur utrus, de se faire une
ide plus exacte de ce que reprsente le sang menstruel.
Au cours de ces quatre dernires dcennies, le sang des rgles est
devenu un marqueur de bonne sant, de fcondit future. Il a perdu
un peu de son sens en tant que marqueur du fminin. Pendant des
sicles, les femmes ont t brimes, humilies, mises lcart de la
socit, rduites leur utrus et leur fonction de reproduction. Les
femmes ont vcu au service de lhomme. Les femmes actuelles refusent dtre associes la salet, la souillure, aux priodes dinterdits, aux sarcasmes si rpandus comme : Tiens, elle va avoir ses
rgles .
On peroit dans les nouvelles gnrations une envie dexister en
tant quindividu, de trouver son originalit, sa crativit en dehors
des grossesses, de ne plus avoir de chanes imposes par la socit.
Ces femmes ne veulent pas tre assimiles leurs organes gnitaux ;
elles existent en dehors des cycles. Elles ne dsirent pas pour autant
tre assimiles aux hommes. Il ne sagit nullement dun refus de
fminit ; celle-ci est au contraire revendique, mais elle leur semble
se situer vraiment ailleurs que dans les rgles.
La fcondit, les grossesses sont au centre de leurs proccupations. La France est le deuxime pays pour la natalit en Europe,
derrire lIrlande ; cest dire quel point la maternit est valorise.

Les menstruations

135

De la pubert la mnopause, les cycles ont une importance


diffrente. la pubert, les premires rgles sont un marqueur du
passage vers le monde adulte, ces rgles sont attendues, et les jeunes
nont aucune envie de les gommer. Bien des jeunes filles auront du
mal dbuter la contraception ; elles veulent observer comment se
passent leurs cycles spontans et craignent de troubler ce qui est si
nouveau pour elles. Aprs quelques annes, une amnorrhe induite
par une contraception est souvent bien vcue, dans la mesure o la
femme est rassure pour la fcondit. Tous les cas de figure peuvent
sobserver, nombre de femmes ont encore besoin davoir des rgles
rgulires, tous les mois, pour se sentir normalement constitues.
Les ides vhicules pendant des sicles sur les menstruations ne
peuvent tre balayes en quelques dcennies ; cela nest pas souhaitable pour toutes les femmes.
Au XXIe sicle, les femmes ne dsirent plus que le fil rouge des
rgles soit le signe le plus prgnant de leur fminit.

Pour en savoir plus


BALINT M. (1937) Signification psychologique de la menstruation , The
International Journal of Psychoanalysis, 6 : 346-352.
BISHOP C. (1998) Le Sexe et le sacr, Paris, Albin Michel.
DEUTSCH H. (1987) La Psychologie des femmes 1. Enfance et adolescence,
Paris, PUF, coll. Quadrige .
DOUGLAS M. (1966) De la souillure, Paris, La Dcouverte.
FREUD S. (1913) Totem et tabou, Paris, Payot, coll. Petite Bibliothque
Payot , 1923.
JONG E. (1977). Le complexe dIcare, Paris, Robert Laffont.
REUBEN D. (1974). Tout ce que vous voulez savoir sur le sexe, Paris, Livre de
poche.
ROUX J.-P. (1988) Le Sang. Mythes symboles et ralits, Paris, Fayard.
RUFFI J. (2000) Le Sexe et la mort, Paris, Odile Jacob.
WILSON R. (1966). Feminin for ever, New York, M. Evans.

7
Dsir denfant et infertilit
D. CORNET

Introduction
Transmettre la vie est une des aspirations les plus profondes de
ltre humain. La perte de cette facult, au-del de la souffrance
morale, est parfois lorigine dune vritable crise existentielle.
Si ltat dinfertilit ne prsente pas de risque vital, linverse
dune maladie grave, il conduit nanmoins une profonde dtresse
contre laquelle lindividu va engager une vritable lutte avec toute
son nergie disponible. La crainte ou le refus de cette perte du
pouvoir de transmettre et de sinscrire dans une histoire, entre un
pass et un avenir, invitera le patient consulter. Dautres motivations pourront bien videmment sintriquer : la recherche de lexprience de la maternit, la concrtisation dune histoire damour entre
deux tres, le dsir de vivre lexprience de la parentalit, etc.
Cette souffrance est un des moteurs des progrs en mdecine
pour tenter de relever les dfis nouveaux qui se prsentent elle.
Laide mdicale la procration en est une belle illustration si lon
regarde son histoire rcente. Le premier bb FIV est n en 1982
en France, et aujourdhui environ un enfant sur 50 est conu par cette
technique.
Linfertilit se caractrise galement par des difficults diagnostiques. Lextrme complexit des mcanismes mis en jeu, que ce soit
dans la rencontre du spermatozode avec lovule, ou dans celle de
lembryon avec sa mre, laisse la part belle linexpliqu, et ncessite une grande prudence au moment des conclusions. La constante
volution des connaissances requiert une mise jour permanente,

138

Au fil des consultations

rendant parfois obsoltes certaines thories admises auparavant, tels


les spasmes tubaires qui ont disparu des manuels modernes daide
mdicale la procration. La mise en vidence danomalies de la
fcondance, dfinie par laptitude du spermatozode fconder,
chez des hommes dont le spermogramme paraissait strictement
normal, a montr les limites de la valeur des examens, et les possibilits que des progrs scientifiques puissent expliquer un peu mieux
linexpliqu .
De plus, ltat dinfertilit est loin dtre stable ; on rencontre en
effet des couples qui ont conu et qui ne le peuvent plus, alors que
dautres, aprs une phase dinfertilit, rcuprent une fertilit qui
semble stre normalise. La mdecine smeut parfois des exceptions aux rgles quelle a tablies avec lexprience clinique et les
connaissances scientifiques ; telles ces grossesses survenant aprs
un tat de mnopause, ou ces hommes aux spermogrammes catastrophiques qui fcondent sans que nous puissions en comprendre les
ressorts.
On ne peut que stonner de labondance de la littrature sintressant aux liens entre la fertilit et ses aspects psychomotionnels , tmoignant certainement dun rel intrt pour cette
question, mais sans doute galement de son extrme complexit.
Trois types de problmatique peuvent tre isoles. Tout dabord,
linfertilit est une source de souffrance au quotidien ; elle se
complique dun sentiment de perte de confiance qui saccentue cycle
aprs cycle, et plus encore en cas dchec de laide mdicale. Celleci par ailleurs, en simmisant dans lintimit du couple, viendra, par
sa lourdeur, par la prise de risques et les lots de complications possibles, contribuer parfois trs ngativement au vcu du couple. Enfin,
un certain nombre dauteurs, auxquels sajoute lexprience issue de
la pratique de tout un chacun, posent de manire rcurrente la question dun possible lien de causalit entre des lments dordre
psychique et lapparition dun tat dinfertilit.
Cependant, limportance des difficults mthodologiques rend
aujourdhui incertaine toute conclusion dfinitive (Brkovich et
Fisher, 1998). Quels mcanismes pourraient intervenir pour expliquer le rle de facteurs dorigine psychique en tant quagents perturbateurs de la fertilit ? Il existe bien des modles admis, tels que
lanorexie mentale, mais quen est-il dans les nombreuses situations

Dsir denfant et infertilit

139

o font dfaut les explications rassurantes de la physiopathologie ?


Y a-t-il un sens cette rponse du corps qui exprime symboliquement une rsistance la grossesse, voire larsenal sophistiqu de la
mdecine ?
Il est vraisemblable que ces diffrents liens se mlent les uns aux
autres pour constituer de vritables cercles vicieux, auto-entretenant
linfertilit jusqu ce quun vnement particulier survienne, et
dbloque la situation. Une grossesse devient alors possible. Sagit-il
dune concidence fortuite, ou rellement dun changement qui sest
traduit au niveau biologique ? Cest une question passionnante qui
divise les spcialistes.

La souffrance psychique induite par linfertilit


La conscience de son infertilit est, pour le couple, un vritable
traumatisme psychologique, source dune souffrance relle et
conduisant, en labsence de naissance, un vritable travail de deuil.
Collins et al. (1992) ont montr combien le dsir davoir un enfant
tait un lment essentiel dans la vie, et que lintensit de ce dsir
tait corrle avec le vcu et le degr de stress mesur par des techniques psychomtriques.

Laide mdicale la procration et ses consquences


sur le plan psychique
De nombreux auteurs se sont intresss aux consquences
psychosomatiques ventuelles des traitements de linfertilit, et en
particulier de lassistance mdicale la procration.
Merari et al. (1992) ont tudi limpact des diffrentes tapes de
la fcondation in vitro (FIV) sur le stress mdico-induit . En effet,
comparant lvolution de tests psychologiques tels que la mesure de
lanxit-tat laide du questionnaire de Spielberger avec celle de
donnes biologiques comme la prolactine et le cortisol, ces auteurs
montrent une lvation parallle de ces marqueurs du stress proximit du recueil ovocytaire, et lapproche du jour du test de grossesse. De plus, en individualisant un sous-groupe de femmes

140

Au fil des consultations

enceintes, ils notent une diffrence dvolution des marqueurs du


stress, et en particulier une moindre augmentation du niveau
danxit-tat, suggrant une meilleure qualit de la gestion du
stress chez ces patientes.
En prolongement de ce travail, Harlow et al. (1996) comparent
une population de patientes traites par FIV un groupe tmoin de
femmes subissant une intervention chirurgicale comparable hors
strilit. Ces auteurs montrent un niveau de stress infrieur dans ce
dernier groupe, suggrant un impact important du traitement de
linfertilit proprement dit sur le vcu de la patiente. Ils retrouvent
une volution parallle des taux de prolactine, de cortisol et des
scores danxit, qui slvent dans le groupe FIV, et restent stables
dans le groupe tmoin. Il faut prciser que la mesure de lanxittrait, refltant directement la nature anxieuse de lindividu plutt que
sa raction un moment donn (anxit-tat), tait dun niveau
comparable dans le groupe des patientes infertiles et dans le groupe
tmoin, bien que discrtement plus leve dans le premier groupe.
La diffrence nest pas significative, mais il parat difficile de
conclure, compte tenu de la taille des chantillons (26 versus 24),
un niveau danxit-tat identique dans les deux populations.
Labsence de diffrence importante observe par ces auteurs pour
lanxit-tat, entre les groupes grossesse et non-grossesse, plaiderait pour une incidence plutt faible du niveau de stress sur les rsultats des traitements de linfertilit.
Les travaux de Kerdelhue et al. (1997) rassurent quant linduction dun stress stimulodpendant du fait du traitement
hormonal. Ces auteurs ne retrouvent pas, en effet, de modifications
des marqueurs de laxe corticotrope (ACTH, -endorphines). Bien
quils naient pas pratiqu dvaluations psychomtriques, ils
concluent que lhyperestradiolmie rgularise ltat dactivation de
laxe corticotrope, pouvant ventuellement masquer dventuelles
modifications psycho-induites.
Enfin, Collins et al. (1992) ont montr que les traitements
dinfertilit sont plus apprhends par les femmes que par leur partenaire, du fait des agressions physiques dont leur corps font
lobjet. Ils plaident pour une prise en charge active de ce stress, et
posent la question de ses consquences potentiellement ngatives
sur les rsultats des traitements mis en uvre.

Dsir denfant et infertilit

141

Lannonce dune infertilit et ses consquences


Quoi que nous disions, lautre nentend pas la vrit que nous voulons
transmettre. Ce qui sort de nos lvres et ce qui passe dans lme de lautre,
ce sont toujours deux choses diffrentes. (Arthur Schnitzler, 1912)

Le contexte est particulier. Linfertilit concerne un couple, et


bien que, dans leurs dbuts, les traitements de linfertilit sintressaient essentiellement aux aspects fminins, et quaujourdhui
encore, le conjoint soit spontanment assez souvent absent des
consultations, la prise en charge doit demble prendre en compte,
au travers du couple, lexistence de deux individus diffrents. Ceuxci prsentent de nombreuses asymtries par rapport aux enjeux et
aux possibilits thrapeutiques, et dautant plus que les facteurs
impliqus dans linfertilit peuvent sintriquer de manire
complexe. Il sagit de plus dune consultation trois , o chacun
des protagonistes doit trouver sa juste place. Il peut alors se poser
diffrents problmes, tels que la rupture du secret mdical avec
lannonce de certaines anomalies gntiques ou infectieuses dcouvertes dans les bilans raliss, ou encore lapparition de tension
rsultant du dcalage entre le dsir denfant de lun par rapport
celui de lautre et des motivations pour envisager les modalits de
prise en charge. Parfois, surgissent des conflits de responsabilit
quant lorigine de linfertilit conduisant lun vers une exacerbation de sa frustration, et lautre vers une culpabilisation de plus en
plus lourde.
LANNONCE PROPREMENT DITE

Y a-t-il un moment idal pour faire lannonce ? La prparation


lannonce commence par la mise en place dune relation de
confiance qui permettra de dire et dtre entendu. Cest aussi un
travail qui se fait lors des consultations en essayant danticiper les
issues possibles selon les rsultats des examens prescrits. Tout cela
ncessite du temps, le temps dexpliquer, le temps pour que viennent
les questions, puis le temps dy rpondre. Si lon est hsitant face
une annonce trop difficile, comme peut ltre celle dune mnopause
prcoce, pourquoi ne pas alors confier cette tche un collgue
rfrent ?

142

Au fil des consultations

LE LIEU DE LANNONCE

Les moyens modernes de communication, la recherche de


toujours plus defficacit, la crainte du face face ne peuvent
excuser les annonces faites la sauvette, par la voie tlphonique,
par courrier ou par Internet. Une vritable consultation dans un lieu
rserv cet effet simpose, et pourra tre prolonge par des propositions daides diverses telles quun soutien psychologique, ou la
remise de coordonnes dassociations. Groff et al. (2005) ont
rapport que, dans 40 % des cas, lannonce dune mnopause
prcoce avait t faite par tlphone, alors que la patiente tait son
travail dans la moiti des cas ! De mme, le temps consacr
lannonce na pas dpass 15 minutes dans les trois quarts des cas.
LA MANIRE DANNONCER

Tout dabord, lnonciation des termes de lannonce ncessite


clart et prcision pour mettre des mots et aider le patient savoir o
il en est exactement. Rendre comprhensible nimplique pas une
rduction du contenu. Les propos doivent reflter une vrit, tout au
moins la vrit du moment, montrer les limites du savoir, la part de
ce qui na pas dexplication ou de ce qui est incertain. Expliquer les
doutes, souligner les espoirs, faire preuve dempathie sans accepter
de sduire.
En pratique, noncer les faits observs, les expliquer et ventuellement les relier en montrant o ils conduisent permet de tirer des
conclusions, qui simposent alors naturellement. Par exemple, partir
dun bilan hormonal, il sagit dexpliquer les fonctions des hormones,
le sens de leurs anomalies pour que la conclusion vienne spontanment chez le patient. Il est aussi important danticiper lannonce
proprement dite par une prannonce telle que : Jai des choses
importantes vous dire , ou Il y a une mauvaise nouvelle . Par
ailleurs, il convient de se mfier du contenu de lannonce. Certains
mots ou expressions peuvent en effet blesser parfois profondment.
Quelques exemples : Vous avez un utrus infantile ; ou une
femme en ge de procrer : Vous tes mnopause .
Lacte de dire comme celui dentendre impliquent une vritable
traduction de la pense, source de dcalage ou de malentendu entre
celui qui formule et celui qui entend.

Dsir denfant et infertilit

143

LES CONSQUENCES DE LANNONCE

Face une mme annonce, chaque patient ragira diffremment


selon son histoire personnelle, son tat motionnel actuel, la relation
tisse avec le praticien. Une annonce russie doit conduire accepter
cet tat pour accder une plus grande srnit. Les rponses au
besoin de connatre la vrit sur sa situation contribueront aider le
patient dans cette dmarche. Savoir sil existe oui ou non une solution thrapeutique, pour pouvoir tourner une page sur un espoir et
passer autre chose, contribue donner du sens sa vie. Quand
lannonce conduit au dni, au scepticisme voire au refus ou la
colre, le patient reste fig dans un tat pouvant le conduire
consulter sans fin dautres praticiens, voire sombrer dans une vritable dpression. Dautres difficults surgissent lorsque le patient
parle une langue trangre. Enfin, il faut se rappeler que, dans un
contexte dinfertilit, lannonce est faite un couple, et que son
contenu naffectera pas de faon symtrique les deux partenaires.
LE MDECIN FACE LANNONCE

Certaines annonces difficiles comme celles de labsence de solutions thrapeutiques au problme que prsente le patient entranent
une relle mise lpreuve du soignant. Les sentiments que suscite
cette situation dclinent un mlange de compassion et dimpuissance. Lannonce est une situation de tension motionnelle intense
qui renvoie au praticien un certain nombre dinformations, en particulier sa capacit de grer une telle situation.
LES EFFETS PARADOXAUX DE LANNONCE

Face au choc motionnel que reprsentent certaines annonces, le


patient peut ragir par une rponse immdiate de type malaise
vagal, mais galement par une rponse diffre qui peut nous
surprendre. Comment ne pas rappeler ces grossesses spontanes
survenant justement le cycle suivant une annonce telle que vous
naurez jamais denfant ou cest la dernire fois que lon tente
le traitement ?
Citons aussi le cas de cette patiente qui souhaitait un enfant
depuis 5 ans, et qui avait subi une ablation de son ovaire droit et

144

Au fil des consultations

dune partie de lovaire gauche pour des kystes ovariens deux


reprises. Les trompes taient toutefois permables. Quatre tentatives
de FIV ont t ralises en 2001 et 2002 sans succs. Ces tentatives
ont mis en vidence une insuffisance de la rponse de lovaire
restant, compromettant srieusement les chances en cas de poursuite
des FIV. Il a donc t propos de pratiquer dans ce contexte un
recours au don dovocytes et, pour pouvoir tre prise en charge plus
rapidement, la patiente a motiv une donneuse qui a donn ses
ovules en sa faveur de manire anonyme. Or, le mois o la donneuse
a t prleve de ses ovules, ce qui signifiait pour la patiente la certitude quelle pourrait bnficier dun don prochain, une grossesse a
dbut spontanment, et sest conclue par la naissance dun premier
enfant. Dix mois plus tard, une deuxime grossesse est survenue
nouveau spontanment. Aujourdhui, cette patiente, mre de deux
enfants, consulte pour discuter dune contraception Il faut
admettre que ce type dobservation ne peut laisser indiffrent, et la
conclusion dune simple concidence ne suffit pas pour satisfaire
lesprit.

Des annonces particulires


La demande de renoncer des habitudes tabagiques pour pouvoir
bnficier dans de meilleures conditions dune aide mdicale la
procration est assez souvent suivie dune adhsion immdiate,
voire accueillie comme un soulagement. Lannonce des risques lis
au traitement mdical propos peut contribuer inquiter, voire y
faire renoncer, en corrlation avec le degr dambivalence des motivations des patients et de la qualit du climat de confiance instaur
avec le praticien.
Il reste nanmoins des annonces trs difficiles, telles lannonce
dune mnopause prcoce, la dcouverte dune anomalie gntique
susceptible de se transmettre, la dcouverte dune sropositivit
VIH, labsence de solution mdicale possible comme en cas
dabsence dutrus. Dautres situations encore sont particulirement
dlicates comme lorsque lchographie montre que la grossesse tant
dsire est arrte ou implante en dehors de lutrus.
Enfin, le recours au don dovule est une situation particulirement difficile puisque, si cette solution peut tre applicable un
certain nombre de causes dinfertilit avec des rsultats tout fait

Dsir denfant et infertilit

145

satisfaisants, sa mise en uvre ncessitant lintervention dune


donneuse rencontre aujourdhui en France dnormes difficults
lies au problme du recrutement des donneuses et aux dlais insoutenables que cela gnre.

Place de lhomme dans la consultation dinfertilit


Avec un intrt croissant pour les aspects plus masculins de
linfertilit mergent de nouvelles questions, sintressant au vcu
personnel de lhomme lorsque son couple se retrouve confront
des difficults de conception. Les progrs de la biologie de la reproduction, les observations pidmiologiques alarmistes sur lincidence accrue des pathologies masculines, et la sensibilit croissante
du corps mdical une approche plus humaine contribuent sans nul
doute cette prise de conscience. Les techniques daide mdicale
la procration (AMP) ont rvolutionn la prise en charge de linfertilit masculine, en permettant la fcondation de lovocyte par la
micro-injection du spermatozode directement dans son cytoplasme
(injection intracytoplasmique de spermatozode [ICSI]). Ces
progrs, qui offrent un traitement des hommes considrs
jusqualors comme dfinitivement striles, crent cependant des
situations nouvelles encore plus complexes. En cas de risque de
transmettre sa descendance une anomalie dorigine gntique, on
met lhomme face des choix humains trs difficiles.
Dans certains cas, lhomme aura connaissance de sa strilit
avant de dsirer rellement un enfant, par exemple aprs une
chimiothrapie, et il aura alors le plus souvent fait pratiquer une
autoconservation pralable de son sperme par cryoprservation.
Une autre situation est celle de lhomme qui se croit strile, tort
ou raison, du fait dantcdents gnitaux particuliers, tels quune
cryptorchidie ou une infection gnitale. Ou encore, celui qui est
persuad de la normalit de sa fertilit alors quil prsente des
anomalies mconnues de la fcondance de ses spermatozodes, dont
le diagnostic, souvent tardif, ncessitera la mise en uvre dune
tentative de FIV.
Par ailleurs, la fertilit implique une sexualit normale. Certaines
dysfonctions sexuelles masculines (troubles de lrection, anajaculation) ou fminines (vaginisme, dyspareunies) sont responsables
dune absence de grossesse et interdisent un cot vaginal fcondant.

146

Au fil des consultations

Dans dautres cas, on observera une dtrioration progressive de la


sexualit aprs la rvlation dune infertilit ou encore la suite des
contraintes quimpose la mdicalisation de la procration, avec ses
tests divers et les consignes contraignantes susceptibles de perturber
lintimit du couple.
La place de lhomme se rvle donc trs inconfortable dans un tel
contexte, et son implication se rduit souvent dans les faits un rle
passif, qui contraste vivement avec la lourdeur du traitement impos
sa partenaire. Cette place est vcue dautant plus difficilement que
lAMP ncessite lintervention dun tiers mdical le plus souvent
surinvesti, parfois difi, pouvant accentuer un certain sentiment de
dvalorisation. En outre, les difficults vont saccrotre lorsque
linfertilit est dorigine masculine, et on voit alors parfois des
couples fragiliss, extrmement perturbs, lorsque les reproches de
la partenaire viennent sajouter au sentiment de culpabilit du
conjoint. Le rle de lhomme se rduit alors celui dun talon peu
performant, et ce vcu castrateur sur le plan symbolique nest pas
sans consquences. Le praticien pourra tenter de redonner une place
cet homme en le valorisant, en nhsitant pas le convoquer sil se
fait trop discret, en sadressant lui directement et non pas au travers
de sa conjointe, tant pour lui remettre ses prescriptions que pour
expliciter les rsultats de ses examens ou la stratgie thrapeutique
quil envisage. Cest un exercice dlicat sopposant parfois au
comportement de fuite de cet homme en difficult, qui tente
dchapper sa souffrance, mais en contribuant alors involontairement accentuer son exclusion dans les faits.
En cas de succs de lAMP, larrive de la grossesse et la naissance dun enfant viendront effacer comme un baume les difficults
antrieures et, en quelque sorte, rhabiliter lhomme infertile. Dans
le cas contraire, le couple, mri par les preuves traverses et aid de
laccompagnement apport par lquipe mdicale devra rorienter
progressivement son projet dans une nouvelle direction.

Les facteurs psychiques lorigine dune infertilit


Lobservation clinique pose rgulirement la question dun lien
de causalit entre facteurs psychiques et perturbations de la fertilit.
Il se raconte ainsi de nombreuses histoires de chasse prises

Dsir denfant et infertilit

147

comme autant de preuves irrfutables par les uns, dnigres par les
autres, comme sil sagissait de simples concidences.
Certains facteurs ou certaines circonstances semblent toutefois
pouvoir jouer un rle dclenchant . Parfois, ce sera tout simplement le temps dattente du premier rendez-vous de consultation, ou
celui qui prcde ou suit un traitement dAMP. Cest la situation
classique de larrive dun enfant adopt, ou encore la grossesse qui
survient juste aprs le diagnostic dune strilit sans solution mdicale, ou lorsque lquipe mdicale a annonc que cette tentative
serait la dernire, renonant poursuivre la prise en charge en cas de
nouvel chec. Comment interprter le fameux effet rebond ,
souvent rapport par les praticiens ou les patients, dune grossesse
qui dbute curieusement durant le cycle spontan naturel , entre
deux cycles de traitement ? Le point commun toutes ces situations
est la capacit de lcher prise ; laisser tomber la garde pourrait
permettre un fonctionnement plus harmonieux des mcanismes en
jeu dans la reproduction. Les patientes expliquent aprs coup : je
ny pensais plus ; jtais persuade que ctait impossible .
Cette vision est nanmoins fortement conteste. Si les histoires au
cas par cas sont suggestives, les donnes scientifiques svertuent
vainement faire apparatre des conclusions dfinitives. En 1998,
dans une revue exhaustive de 40 ans de littrature, Brkovich et Fisher
ont expos les nombreuses difficults mthodologiques, lies aux
biais de recrutement, labsence de randomisation, la taille souvent
limite des chantillons, ou encore la complexit, voire la subjectivit de nombreux tests psychomtriques, ne permettant pas de
dterminer si la dtresse psychologique observe est la cause de
linfertilit ou simplement une raction ltat dinfertilit .

Les anomalies de lovulation


Les derniers stades de la folliculogense directement soumis au
contrle hypothalamique peuvent prsenter des perturbations facilement explorables, lorigine danovulation ou de dysovulation. Les
consquences dun dysfonctionnement dorigine corticale sur la
pulsatilit de la GnRH, via diffrents neuromdiateurs, sont maintenant bien documentes (Barnea et Tal, 1991). Les amnorrhes
hypothalamiques constituent un cas despce bien connu. Dans
ces pathologies, il est frquemment retrouv un vnement

148

Au fil des consultations

psychoaffectif lorigine de lamnorrhe, et est parfois observe


une correction spontane aprs prise en charge psychothrapeutique
adquate (Cabau, 1991). La pulsatilit de la GnRH est diminue
dans sa frquence et son amplitude, et selon le degr de dysfonctionnement, latteinte clinique sera plus ou moins svre. Chez ces
patientes, laugmentation des scrtions du cortisol traduit une activation du systme CRF-ACTH et sous-tend lhypothse psychoneuro-endocrinienne de cette pathologie.
Dans dautres cas, le dysfonctionnement peut tre la consquence dun trouble comportemental, lui-mme dorigine affective.
Cest le cas de la boulimie-anorexie, o, l encore, les perturbations
du cycle sont mdies par un dysfonctionnement hypothalamique
directement dpendant du poids de la patiente, et voluant au gr de
celui-ci. Dans lanorexie mentale, il est retrouv une activation du
CRF et des opiodes centraux, associe une action inhibitrice de
laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien.

Les infertilits idiopathiques


Labsence dexplication mdicale une infertilit laisse la porte
ouverte des hypothses difficiles vrifier. Dans certains cas, une
explication aprs coup viendra contredire un diagnostic initial, par
exemple lorsquune FIV rvlera une anomalie de la rencontre des
gamtes, impossible dtecter laide des explorations classiques.
Par ailleurs, la prsence dun facteur indiscutable, tel quune obturation tubaire dfinitive et bilatrale, nexclut pas quil puisse exister
des perturbations psycho-neuro-immunologiques pouvant interfrer
avec les premires tapes de la rencontre embryomaternelle.
Un certain nombre de travaux sintressent aux mesures de
lanxit en tant que trait de personnalit (anxit-trait) pour faire
valoir un lien possible de celui-ci avec les chances de succs des traitements de linfertilit. Harlow et al. (1996) montrent une tendance
une diminution du niveau danxit-trait dans le groupe grossesse
versus non-grossesse (34 versus 37 avant tout traitement ; 36 versus
40 juste avant le prlvement ovocytaire), mais les diffrences ne
sont pas significatives du fait de la petite taille des chantillons.
Stoleru et al. (1997) ont mis en vidence une corrlation statistiquement significative entre des facteurs psychologiques fminins et les
taux de fcondation. Ce retentissement sur ltape de la fcondation

Dsir denfant et infertilit

149

pourrait tre mdi par des facteurs sriques maternels et expliquer


certaines infertilits inexpliques.
Dans le registre de linexpliqu, il existe une large place pour des
anomalies biologiques lchelon local, difficilement accessibles
avec les outils dexploration actuels, mais dont un des aspects pourrait tre psychomotionnel, avec une mdiation neuro-immunologique, neuro-endocrine ou encore sympathique, et dont les effets
perturberaient le droulement de certaines tapes conduisant
limplantation de lembryon et son dveloppement normal.
Sanders et al. (1997) ont suivi une cohorte de 13 femmes fertiles,
de mois en mois, jusqu ce quelles conoivent. Ils ont ainsi pu
montrer que, le mois de la conception, elles prsentaient des paramtres psychomtriques significativement diffrents, en faveur dun
plus grand tat de srnit et dun moindre sentiment dagressivit.
Cherchant dmonter une des chanes biologiques, les auteurs nont
toutefois pas montr de diffrences au niveau des scrtions
urinaires dadrnaline, de noradrnaline et de cortisol. Ils concluent
donc une probable influence ngative du stress sur la fertilit, mais
dont les mcanismes en jeu restent dcrypter.
Certains auteurs voquent enfin les consquences du stress sur le
droulement de la grossesse et la survenue de fausses couches spontanes (FCS) (Barnea et Tal, 1991). Existe-t-il des consquences de
lanxit sur la spermatogense ? Harrison et al. (1987) avaient
montr une baisse des caractristiques du sperme le jour de la ponction folliculaire de la conjointe, dans une proportion certes faible,
mais non ngligeable, susceptible de conduire un chec de fcondation. Cette observation ne fait toutefois pas lunanimit et dautres
auteurs concluent plutt une absence de retentissement (Hammond
et al., 1990).

Les mcanismes psychopathologiques


Bydlowski (2003) a propos diffrentes hypothses psychodynamiques. Linfertilit serait lexpression dune procration apparemment et consciemment dsire, mais activement refuse par les
forces inconscientes . Linfertilit serait au service de langoisse
qui protge . Par exemple, certaines infertilits secondaires sont
observes la suite de la perte dune grossesse ou dun enfant (FCS,
IVG, grossesse extra-utrine [GEU], etc.), et par extension au cas o

150

Au fil des consultations

il existe dans les antcdents une catastrophe ayant touch la


ligne de filiation fminine de la patiente . Dans ces cas, la thrapeutique consiste retrouver le souvenir traumatique, et luser
pour lui faire perdre sa charge pathogne lie la crainte de la
rptition du scnario traumatique .
Une autre explication pourrait tre lie un arrt une tape cl du
dveloppement psychoaffectif, que Bydlowski appelle la fixation
nvrotique . La maternit pourrait tre lie des reprsentations
incestueuses, ou un lien didentification sa propre mre considr
comme dfaillant, les femmes amatrides . Linfertilit maintiendrait un statu quo protecteur dont le dnouement impliquerait la
triangulation du couple mre-fille , avec lintervention dune
figure paternelle, le conjoint, voire le thrapeute.
Enfin, linfertilit pourrait rsulter dune perturbation de
limage inconsciente du corps fminin , o ce corps est vcu comme
tranger, sous lemprise des fantasmes de sa matrise , comme
dans lanorexie, certaines demandes en chirurgie esthtique, etc.
Dans ces cas, la recherche de la cause organique prend le pas sur le
dsir denfant et linfertilit serait une forme de matrise du
corps . Ces patientes seraient alors moins accessibles la thrapie
par crainte de perdre cette matrise. Au travers de cette grande htrognit psychopathologique se trouve la place pour un effet
possible de la relation transfrentielle qui se noue le plus souvent
linsu de ses acteurs, et qui fait que Bydlowski conclut sur lintrt
dune approche conjointe entre gyncologues et psychothrapeutes.

La notion de stress
Le terme stress dsigne la fois lvnement ou le stimulus et
la raction dadaptation quentrane sa perception par lindividu
(gestion du stress ou coping). Il sagit dun phnomne tout fait
naturel, mais dont les dbordements pourront ventuellement
conduire une situation pathologique. Les mcanismes biologiques
mis en jeu font intervenir des circuits psycho-neuro-hormonaux
(prolactine, CRF activant des ractions en chane aboutissant la
scrtion de -endorphines, dACTH puis de cortisol), psycho-neuroimmunologiques, ou sympathiques (adrnaline et noradrnaline).
Le stress est, pour le dictionnaire Larousse, l ensemble des
perturbations mtaboliques et viscrales provoques dans lorga-

Dsir denfant et infertilit

151

nisme par des agents agresseurs varis (traumatisme, maladie infectieuse, motion) . Il est en cela lexpression du pouvoir des
motions, dont le point dimpact variera selon lhistoire psychoaffective de lindividu qui jouera selon les cas un rle amplificateur ou
attnuateur.
On appelle coping les diffrents modes de gestion du stress, tels
que le dni, lagressivit, etc. Les effets biologiques du stress sont
relays par de nombreux mcanismes intermdiaires, tels que le
cortisol, les endorphines, les catcholamines, lorigine deffets
cardiovasculaires sur la tension artrielle, la frquence cardiaque, ou
encore deffets immunomodulateurs.
Gallinelli et al. (2001) ont montr dans une tude impliquant
40 patientes en FIV un lien entre chec dimplantation, conditions
de stress prolong et excs de lymphocytes circulants T-activs. De
plus, ces auteurs ont retrouv chez les patientes enceintes une
augmentation plus importante des lymphocytes T totaux, T-helper,
rapport T-helper/T-suppressor, et concluent que les conditions de
stress prolong diminueraient les capacits dadaptation et saccompagneraient dun excs de production de lymphocytes T activs.
Dautres auteurs (Hosaka et al., 2002) ont montr dans une tude
randomise un effet dune intervention psychothrapeutique, une
diminution significative de lanxit et de lactivit des cellules NK
(p < 0,0001), et les taux de grossesse un an qui taient suprieurs
par rapport aux tmoins (p = 0,03).

Conclusions
Le vcu de linfertilit gnre souvent un stress rel, qui affectera
lourdement les patients. Le niveau personnel danxit potentialisera plus ou moins les ractions de lindividu cet lment stressant.
Lincapacit de se projeter dans lavenir comme parent pourra tre
une source interne de stress et servir de voie dentre potentielle
dans les mcanismes perturbateurs de la fertilit. Larticulation des
conjoints dans le couple et la rencontre de celui-ci avec lquipe
biomdicale qui le prendra en charge sont autant de points dlicats
et de nuds gnrateurs de stress supplmentaire. Domar et al.
(1992) ont montr lefficacit de techniques comportementalistes,
telles que relaxation et apprentissage de la gestion du stress, sur la

152

Au fil des consultations

rduction des marqueurs du stress chez des couples infertiles. Il reste


montrer que lapplication de ces mthodes aux traitements de
linfertilit amliore les taux de succs.

Pour en savoir plus


BARNEA E.R. et TAL J. (1991). Stress-related reproductive failure , J Vitro
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Dsir denfant et infertilit

153

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8
Une consultation
de contraception
D. HASSOUN

Ces consultations de contraception sont caractrises par, dune


part, le fait de prendre en charge des patientes en bonne sant et,
dautre part, la difficult pour les soignants de trouver la juste place ;
le soignant tant par essence et culture, surtout dans notre pays, plus
port traiter la pathologie qu faire de la prvention et prendre
en charge des patients en bonne sant qui dcident pour eux-mmes.
Que sont ces consultations ?
Une information la plus complte possible sur les contraceptifs.
Une coute attentive ce que vit la femme au moment prcis
de sa demande en sachant que cette demande peut tre diffrente
quelques semaines ou quelques mois plus tard.
Notre propos nest pas ici de passer en revue indications et
contre-indications mdicales des contraceptifs mais de donner quelques lments qui, au cours de la consultation, peuvent aider les
femmes ou le couple comprendre ce qui leur convient le mieux. Il
ne sagit donc pas toujours de prescrire, mais de conseiller,
dinformer et dcouter afin de faire des propositions qui obtiennent
laccord de la patiente ou du couple, ce qui est dterminant si lon
veut obtenir une bonne observance.
Une consultation de contraception implique pour le mdecin un
regard trs direct sur lintimit, la sexualit, le dsir et la relation
avec le partenaire. Le mdecin est certes un professionnel quon
espre comptent, mais il est aussi, en dehors de son cadre professionnel, homme, femme, partenaire amoureux, parent et a des
convictions religieuses, politiques, thiques quil ne peut laisser

156

Au fil des consultations

totalement la porte de son cabinet, rendant bien difficile en ces


domaines la neutralit bienveillante prne par nos vieux
matres de la Facult de mdecine.
La relation entre le mdecin et la patiente ou le couple dans ce
type de consultation sera particulirement importante pour laide
quelle pourra apporter afin daider :
choisir une contraception qui correspond leur vie ;
comprendre pourquoi la contraception quelles avaient pourtant choisie nest pas bien supporte ou quelle a conduit un chec ;
mettre au clair ce qui, au travers de la contraception, peut tre
dit en plus .

Le choix dune mthode de contraception


Je viens pour la pilule disent souvent les femmes en entrant
dans notre cabinet. Ainsi, la contraception, cest la pilule dans la
parole des femmes, et cela reflte bien ce que lenqute de lIned
(Institut national tudes dmographiques) a montr (figure 8.1).
En %
70
60
50

Pilule

40
Strilet

30
20
10
0
1978

Autres mthodes
rversibles

Aucune mthode
1983

1994

2000

Source : Population et Socits, n 381, juillet-aot 2002. Reproduit avec autorisation.

Figure 8.1. Utilisation de la contraception (1978-2000)


pour 100 femmes de 20 44 ans ne souhaitant pas tre enceintes.

Une consultation de contraception

157

Quelques donnes
La contraception orale, qui tait dj en France la contraception la plus diffuse, lest encore plus. Elle passe de 40 % en 1978,
60 % en 2000. Le strilet, aprs avoir rgulirement augment
jusquen 1988, stagne depuis cette date aux environs de 23 %.
Toutes les autres mthodes sont en rgression, passant de 43
16 %, les deux tiers de ces autres mthodes tant le prservatif. La
strilisation ne touche que 5 % des femmes en 2000 (7 % en
1978), mais plus dune femme sur 4 entre 45 et 49 ans. Le prservatif na pas dtrn la pilule, mais aux plus jeunes ges (1819 ans), 28 % des utilisatrices de pilule disent utiliser pilule et
prservatif.
Lutilisation des contraceptifs dpend de la position dans le cycle
de vie. La pilule a augment tous les ges, mais surtout chez les plus
jeunes sans ou avec un seul enfant. Elle a ralenti sa progression entre
35-39 ans et progress entre 40-44 ans, ce qui reflte probablement
lutilisation assez frquente en France des pilules progestatives. Le
strilet reste la contraception des plus ges et de celles qui ont dj
au moins un enfant. Son utilisation a recul entre 25 et 34 ans, ce qui
peut sexpliquer selon les auteurs par le retard de lge de la premire
maternit si lon considre que le strilet est utilis comme contraception darrt , cest--dire quand le nombre final denfants a t
atteint. Il y a donc une forte prvalence contraceptive en France,
puisque moins de 5 % des femmes nutilisent pas de contraception
alors quelles sont exposes une grossesse et ne la souhaitent pas.

Informer sur toutes les mthodes


Il existe un arsenal contraceptif (mais sagit-il vraiment dune
arme ?) relativement large : contraception hormonale par pilule, et
plus rcemment patch, anneau vaginal, implant ; contraception par
strilet, diaphragme, spermicides, prservatifs ; contraception traditionnelle par le retrait, labstinence priodique ou la mthode Billing
(tude de la glaire cervicale) ; contraception dfinitive par strilisation fminine ou masculine. Parmi les diffrents lments prendre
en compte lors dune consultation de contraception, informer tant
sur les mthodes existantes que sur leurs avantages et leurs inconvnients reste le premier temps.

158

Au fil des consultations

Linformation dlivre ne peut pas tre exhaustive, mais sera cible


plus prcisment sur la demande et le besoin ce moment prcis de la
vie de la patiente. Lors du renouvellement ou du contrle de la contraception prescrite ou conseille, il est souvent utile de revenir sur des
informations qui ne semblaient pas ou moins utiles antrieurement.
Certaines mthodes sont ainsi rarement mentionnes par le
mdecin qui juge a priori quelles ne peuvent pas convenir. Ainsi,
la strilisation tant masculine que fminine nest pas considre
comme une contraception sous prtexte quil sagit dune mthode
irrversible. De plus, jusquen 2001, elle se trouvait dans un no
mans land juridique qui nincitait pas les mdecins la proposer ou
la faire. La loi sur linterruption volontaire de grossesse (IVG) et
la contraception de juillet 2001 lautorise sous la seule condition
dun dlai de rflexion de 4 mois entre la demande et lacte. De
plus, des techniques lgres comme ESSURE, sans anesthsie
gnrale et en ambulatoire, allgent considrablement la procdure.
La vasectomie a de bonnes chances de rester confidentielle si une
information auprs des hommes et des couples ne cre pas une
demande.

valuer les contre-indications


par un entretien clinique approfondi
La prescription des contraceptions mdicalises ne peut se faire
sans un entretien clinique approfondi afin dvaluer les possibilits
dutilisation de ces mthodes en fonction des situations risque.
Pour la contraception hormonale, lattention se portera sur les
antcdents de maladies mtaboliques et thrombo-emboliques.
Lexamen clinique retiendra particulirement le poids et la pression
artrielle. En labsence dantcdent, un bilan biologique (cholestrol total, triglycride, glycmie jeun) est recommand 3 6 mois
aprs le dbut du contraceptif et, sil est normal, renouvel tous les
5 ans. Il nest pas ncessaire den attendre les rsultats pour prescrire
le contraceptif. Lexamen gyncologique peut tre report la
consultation suivante, en particulier pour les adolescentes, souvent
rticentes ce type dexamen.
Jai arrt la pilule parce que je fume . Le tabac est souvent
une des raisons invoques pour expliquer un arrt de la contracep-

Une consultation de contraception

159

tion hormonale sans pour autant quune autre contraception ait t


envisage. Si, pour certaines femmes, larrt de la contraception du
fait du tabac nest que le prtexte avanc pour masquer dautres
raisons, dans la plupart des cas, il importe surtout de rectifier des
ides fausses sur les risques de lassociation tabac et pilule. Tabac et
pilule estroprogestative sont chacun, sparment et en association,
des facteurs de risque cardiovasculaire, mais ce risque est corrl
avec lge et ne reprsente pas une contre-indication selon lAgence
nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes), quelle
que soit limportance de lexposition au tabac, chez les moins de
35 ans sans antcdent personnel cardiovasculaire. Au-del de
35 ans, dautres mthodes sont envisager et les pilules progestatives restent possibles. La discussion sur le tabagisme et ses risques
en gnral fait partie de la consultation mais doit tre clairement
dissocie pour les plus jeunes de la prise de pilule.
Quand la pose dun strilet a t dcide, il faut liminer un antcdent de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) qui contre-indique
cette contraception. Toute suspicion de facteurs de risque infectieux
devra tre confirme ou infirme par un prlvement vaginal avec
recherche en particulier du Chlamydia trachomatis. Lexamen gyncologique doit prcder la pose afin de dterminer la taille et la position de lutrus. Une patiente vivant mal un examen gyncologique
nest peut-tre pas une bonne candidate pour le strilet.

Informer sur les avantages, les inconvnients,


les effets secondaires
Si le premier devoir du mdecin est dinformer sur les risques des
mthodes et de faire les investigations ncessaires devant une symptomatologie voquant une origine organique avant de conclure une
intolrance, nous insisterons ici plus volontiers sur des effets secondaires, des craintes et des rticences, qui ne relvent pas de la pathologie, ne sont pas dangereux pour la sant, mais qui peuvent
dranger et rendre la mthode inacceptable.
LES RGLES : EN AVOIR OU PAS

Pensez-vous tre gne ou inquite de ne pas avoir de rgles ou


des rgles bien moins abondantes que celles que vous avez

160

Au fil des consultations

spontanment ? Avoir des saignements peu abondants mais


imprvisibles, cela vous semble-t-il acceptable ?
Les mthodes mdicales de contraception modifient les rgles.
Ainsi, la possibilit de rgles plus abondantes avec un strilet au
cuivre ou au contraire moindres avec les pilules voire inexistantes
avec le strilet hormonal ou limplant doit tre discute. Insister sur
les avantages et minimiser les inconvnients fait courir un risque
dabandon rapide de la mthode. Si pour certaines femmes,
labsence ou la diminution des rgles est un avantage, pour dautres
cette absence est vcue comme un danger pour leur sant. Pour
dautres encore, seule la survenue des rgles les rassure sur
labsence de grossesse et lefficacit de la mthode. Ainsi,
limplant contraceptif que lon est tent de prescrire chez ces
jeunes filles qui oublient trs rgulirement la pilule a peu de
chances dtre gard si on ne prvient pas des possibilits de spotting ou damnorrhe.
LES MODIFICATIONS DU CORPS

Cette pilule va-t-elle me faire grossir ? Il y a peu de consultations o la question nest pas pose. La modification du corps (prise
de poids, augmentation du volume des seins) est une inquitude
permanente, en particulier pour les plus jeunes, dans une socit o
les critres de la beaut restent la minceur voire landrognie. Expliquer que ces modifications sont lies une volution normale entre
17 et 25 ans et non la prise dune pilule peu dose dont les tudes
ont largement montr le faible impact sur le poids ne suffit pas
toujours convaincre.
LE CORPS TRANGER

Les femmes se font parfois lcho de cette mfiance vis--vis du


strilet, corps tranger qui donne des infections et qui nest pas
trs efficace . Sil est bon de lever des ides fausses et de le
proposer plus souvent quil ntait fait ce jour, il sagit aussi
dentendre ces femmes qui expriment trs clairement limpossibilit
pour elles davoir un corps tranger dans lutrus au risque dune
intolrance ressentie sous forme de douleur ou de rgles juges trop
abondantes.

Une consultation de contraception

161

La pose dun implant contraceptif dans le bras entrane parfois


cette crainte du corps tranger, mais la localisation moins symbolique que lutrus permet de la surmonter plus aisment.
LE GESTE IMPOSSIBLE

Lanneau vaginal, chang quune fois par mois, est un concept


contraceptif nouveau et intressant. Pourtant, certaines patientes
tentes par cette mthode leur permettant dviter les oublis de pilule
le refusent car elles ne peuvent envisager lors de la pose et la dpose
de lanneau de faire elle-mme ce geste endovaginal.

Une contraception mal adapte


Tous les contraceptifs ont une efficacit thorique et une efficacit
relle qui est celle dans une pratique au quotidien. Si, pour certaines
femmes, la contraception hormonale thoriquement trs efficace est
rellement dune haute fiabilit, pour dautres elle pourra tre source
dchecs rpts. linverse, telle autre femme (tel autre couple),
tout au long de sa vie, utilisera une contraception rpute moins fiable
(retrait ou mthode des dates) et naura aucun chec.
Lefficacit des diffrentes mthodes contraceptives est aborde
dans le tableau 8.1.
Tableau 8.1. Efficacit des diffrentes mthodes contraceptives
(daprs OMS, 2002).
Grossesses pour 100 femmes au cours
des 12 premiers mois
Mthodes

Efficacit observe
lors dune utilisation
en pratique courante

Efficacit thorique en
utilisation optimale

Implants

0,1

0,1

Vasectome
Strilisation fminine

0,2
0,5

0,1
0,5

Progestatifs injectables

0,3

0,3

162

Au fil des consultations

Grossesses pour 100 femmes au cours


des 12 premiers mois
Mthodes

Efficacit observe
lors dune utilisation
en pratique courante

Efficacit thorique en
utilisation optimale

0,8

0,6

0,5

Peu renseign

0,5

0,5

Contraception orale
estroprogestative

6-8

0,1

Prservatifs masculins

14

Retrait

19

Diaphragme + spermicide

20

Mthodes naturelles

20

1-9

Prservatifs fminins

21

Spermicides

26

Pas de mthode

85

85

Dispositif intra-utrin
(DIU)
Pilules progestatives
en cours dallaitement
En dehors de lallaitement
Mthode de lamnorrhe
lactationnelle

Un des objectifs de la consultation de contraception devrait tre


daider dans le choix dune mthode qui, dans un contexte de vie,
se rapproche le plus de la meilleure efficacit possible. La
recherche dune efficacit maximale, sans tenir compte de ce qui
correspond aux besoins des patientes, peut se rvler en ce
domaine contre-productive. La difficult est alors pour le mdecin
de sortir dune logique de prescription essentiellement axe sur les
moyens mdicaux, proposant de fait une vision mcaniste comme
si le risque de la grossesse se situait uniquement au niveau de la
physiologie.

Une consultation de contraception

163

Peut-on considrer quil y a la bonne mthode


au bon moment ?
La norme de la prescription contraceptive se dcline bien souvent
selon lge et le type de relation sexuelle : un prservatif en dbut de
vie sexuelle, la contraception hormonale (pilule le plus souvent)
ensuite, et le strilet une fois que lon a eu le nombre denfants que
lon avait dcid. Pourtant, cela ne correspond pas toujours ce que
vivent les femmes.
Pourquoi rester sur lide dune pilule chez cette jeune femme de
22 ans, qui a le mme copain depuis 2 ans et sinquite car elle ne
cesse doublier la pilule ? Elle dit quune grossesse nest pas actuellement possible et un chec de contraception se soldera trs probablement par une IVG. Linformer sur les autres mthodes et en
particulier sur le strilet pourrait pourtant tre une alternative. La
faible utilisation du strilet, rserv celles qui ont dj des enfants,
est lie une rticence des mdecins non valide par des donnes
scientifiques. LAnaes a rcemment mis des recommandations
(2004) qui vont dans le sens dune plus grande utilisation, en particulier chez les nullipares, en prcisant que les tudes ont montr que
les infections et le risque de strilit qui en dcoule sont directement
lis au nombre de partenaires et non au strilet lui-mme.

Une contraception moins mdicalise : refus de la norme


et souci cologique
Quutilisez-vous comme contraception ? Rien rpondent
parfois les femmes.
De fait, elles nosent pas dire quelles ne prennent plus de pilule
et avouent finalement un peu honteuses quelles utilisent une
mthode dsute, la mthode des dates par exemple ou le retrait, et
quelles en sont satisfaites. Les mthodes naturelles ne sont pas
considres comme de vraies contraceptions , et ne pas utiliser
une contraception moderne reprsente une dviance par rapport au
modle de notre socit. Pourtant, il faut rappeler que la baisse de la
natalit a prcd, et de loin, la diffusion des contraceptions
modernes, puisquelle a commenc en France la fin du
XVIIIe sicle. Pourquoi ne pas encourager ces femmes garder une
mthode parfois utilise avec succs depuis plusieurs annes en

164

Au fil des consultations

rappelant alors les lments qui permettent daugmenter lefficacit


dans la pratique par des rappels de la physiologie du cycle et de la
possibilit dovulations des dates peu attendues ?
La gnration prcdente a vcu la diffusion de la contraception
mdicalise comme une formidable libration, mais en ayant peu
lesprit le risque iatrogne. Les jeunes trentenaires qui vivent cette
libration comme acquise craignent les consquences et les risques
lis ces produits, et jugent parfois la pilule contraignante et dangereuse. Leur inquitude lgitime nous pousse faire avec elles une
balance bnfices/risques afin de les aider prendre une dcision en
toute connaissance de cause.

Des messages mal cibls ou la contraception au temps du sida


Il sest tabli avec lpidmie du sida une hirarchie de la prvention. Le prservatif est considr comme un moyen de prvention de
linfection VIH, mais pas comme une contraception. Les campagnes
de prvention de linfection VIH ainsi que les trop courtes et trop
rares campagnes sur la contraception nont pas mis suffisamment en
avant la double utilisation possible du prservatif comme prvention
des infections sexuellement transmissibles (IST) et du VIH, mais
aussi des grossesses non dsires. Refuser une contraception orale
pour obliger mettre un prservatif est un leurre bien dangereux.
Prescrire une pilule sans parler de prservatif est impossible, mais
faire passer le message dune double protection est tout aussi difficile sur la dure. Ce message est cependant en partie entendu parmi
les plus jeunes, puisque 28 % des moins de 18 ans associent pilule et
prservatif. Il existe une relle difficult trouver le juste langage en
particulier pour les jeunes dmarrant leur vie sexuelle ; dautant que
labondance des informations reues par ces jeunes est telle que le
message de prvention peut tre vcu comme allant lencontre de
llan amoureux, ou peut aggraver leur peur de la sexualit.
Reste la possibilit de faire passer un message raisonnable et
acceptable en insistant sur limportance du prservatif en dbut de
nouvelle relation, sur lintrt de sassurer de la ngativit linfection VIH pour les deux partenaires avant dinstaurer une autre
contraception, et ainsi chaque nouveau partenaire.

Une consultation de contraception

165

Des rapports pisodiques dans une relation trs pisodique


Je nai pas de partenaire rgulier et je suis lasse davaler une
pilule pour trois rapports par an. Je ne le vois que tous les 3 mois
car il nhabite pas dans la mme ville.
Certes, elle est jeune et na pas de contre-indication la prise
dune pilule, mais prendre une contraception si contraignante se
justifie-t-il et ne peut-il tre source de mauvaise utilisation ? La
proposition dune contraception plus ponctuelle (prservatifs, spermicides) associe un rappel sur lintrt de les utiliser chaque
rapport quelle que soit la date du cycle peut tre pour certaines
femmes et certains couples tout aussi satisfaisante. La prescription
prventive dune contraception durgence comme filet de scurit prend l tout son intrt, de mme que le rappel de la possibilit
de sen procurer sans prescription.

Une contraception durgence largement accessible


mais sous-utilise
Peu connu des femmes et nglig par les professionnels de sant,
le strilet mis dans les 5 jours qui suivent le rapport risque est efficace plus de 99 %. Il peut devenir une alternative intressante dans
certaines circonstances.
La France possde depuis 1999 un produit ddi base de lvonorgestrel, le Norlevo, prendre en prise unique dans les 72 heures
qui suivent un rapport non protg. Il peut tre dlivr sans ordonnance dans les pharmacies, et rembours sur prescription. Les
mineures ont la possibilit dune dlivrance sans ordonnance et de
faon anonyme et gratuite dans les pharmacies, mais aussi par les
infirmires scolaires et les centres de planification familiale (loi de
2000). Son efficacit thorique semble bonne puisque si un rapport
non protg la 2e ou 3e semaine du cycle conduirait la survenue
de 8 grossesses, la prise du lvonorgestrel en prviendrait prs de 7.
En France, la contraception durgence (CU) na pas diminu lutilisation rgulire de la contraception, y compris pour les trs jeunes
filles. Elle na pas augment non plus les comportements risque
(moindre utilisation du prservatif et augmentation des IST). Malgr
une trs importante diffusion (plus de 5 millions de botes vendues
en France en 2005, dont 17 % dlivrs gratuitement des mineures),

166

Au fil des consultations

il ny a pas eu la diminution attendue du nombre dIVG, et ce mme


quand la CU tait porte de main , car prescrite en prventif .
Ce rsultat dcevant, retrouv galement en Sude et en GrandeBretagne, montre que la mthode nest pas utilise autant quelle le
pourrait puisque, dans une tude franaise (Moreau et al., 2005),
11 % seulement des femmes risque lont prise. Cette sous-utilisation Je nai pas pens la prendre ne semble pas lie une
mconnaissance de la mthode mais bien labsence de perception
du risque de grossesse. En effet, 89 % des femmes disent la
connatre et 38 % seulement des femmes ont eu la perception de ce
risque. Mme si, pour le moment, la diffusion large de la contraception durgence na pas eu pour effet de diminuer le nombre des IVG,
elle a dautres effets positifs. Se procurer une CU a donn aux jeunes
loccasion, par lintermdiaire de linfirmire scolaire ou du centre
de planning familial, daborder les questions de sexualit et la prise
dune contraception rgulire. La loi, en dmdicalisant la mthode,
a entrin une reconnaissance sociale de la sexualit des jeunes dont
on sait quelle est toujours un facteur prventif des comportements
sexuels risque.

La contraception durgence en consultation : informer


et couter
Le travail dinformation reste important, car si la majorit des
femmes connaissent la mthode, elles ne savent pas toujours quand
lutiliser, puisque seuls 19 % rapportent un usage en temps correct.
Le rappel des priodes risque de grossesse, tout en conseillant
vivement de lutiliser quel que soit le moment du cycle, est utile.
Certaines catgories de femmes doivent faire lobjet dune attention
particulire puisque les tudes ont montr une moindre perception
du risque chez celles qui sont sous contraception rgulire et celles
qui changent souvent de contraception. Pour certaines femmes,
lutiliser de faon rpte est la seule faon, certaines priodes de
leur vie, de grer une contraception, au risque dun chec.
Discuter de labsence de perception du risque dune grossesse
que lon ne souhaite pas est parfois loccasion de les aider
comprendre ce qui fait que lon prend un risque presque srement
vitable. Comme pour les checs de contraception, la non-utilisation

Une consultation de contraception

167

de la contraception durgence lors de rapports risques de grossesses non prvues relve de mcanismes complexes et contradictoires qui ne permettent pas toujours den percevoir le risque.

Voir ce qui, au travers de la contraception,


peut tre dit en plus
Ambivalence ou accident programm
Cette femme a 37 ans, arrte la pilule car elle veut un troisime
enfant (le dernier dit-elle) puis, prise de doute, vient nous voir pour
la reprendre, dcide quelle la reprendra aux prochaines rgles qui
ne viennent pas. Elle est enceinte.
La matrise de la fertilit permettant davoir un enfant si je
veux et quand je veux a laiss peu de place lambivalence. Ce
nest parfois quau dcours dune consultation prtexte que peut
se dire le dsir ou le non-dsir dun enfant ou dun autre enfant. De
plus, ce dsir conscient ou inconscient ne concide pas toujours avec
la venue raisonnable dun enfant, et cette inadquation explique
une part de ces accidents programms.

Le dsir en moins
Avoir une contraception si efficace tablit une nouvelle
donne dans lapprhension du dsir sexuel, dans la mesure o la
femme est suppose infconde et donc toujours disponible. Mais
tre infconde nimplique pas toujours la disponibilit et le dsir.
Ainsi, cette femme de 38 ans qui revient 3 mois plus tard pour
une ordonnance de pilule qui a t pourtant faite pour un an. Pourquoi revenir si tt ? Consultation inutile, superflue, pensons-nous
dans un premier temps ; et puis trs rapidement surgit la question :
La pilule peut-elle tre responsable dune baisse de dsir ? Cest
alors un moment privilgi pour parler de la fragilit et de la subtilit
du dsir, de lusure de la relation avec le partenaire, des priodes o
le dsir est moins fort et de la difficult faire comprendre au
compagnon que cela ne remet pas en jeu la relation.

168

Au fil des consultations

La domination masculine plus ou moins intriorise


Le partenaire est rarement prsent lors dune consultation de
contraception. Pourtant, la gestion de la contraception sinscrit pour
certaines femmes dans un rapport ingalitaire avec leur partenaire,
et le choix de la mthode se fait en fonction des prfrences de celuici. Ainsi de cette femme qui ne veut pas de strilet car la mthode ne
plat pas son mari, et de cette autre qui a accept un rapport sexuel
sans prservatif la demande de son partenaire.

Mre et fille
quel ge dois-je vous envoyer ma fille ? demandent
souvent les patientes.
Nous voyons ainsi, lors dune consultation, une adolescente de
14 ans en colre qui lon demande le motif de la consultation et qui
rpond : Je ne sais pas, cest ma mre qui a pris le rendez-vous.
Mre librale en apparence qui propose sa fille de discuter avec le
gyncologue, ou mre qui garde ainsi un droit de regard sur la sexualit de son enfant ?
Au rappel de la clause de confidentialit, qui sapplique quel que
soit lge, le dialogue sinstaure parfois, permettant simplement de
leur faire comprendre que nous sommes l si et quand elles le
souhaitent avec ou sans leur mre.

Une contraception que lon ne veut pas abandonner :


chacun son rythme
Cette femme a 49 ans et vient tous les 6 mois pour renouveler une
pilule estroprogestative quelle prend de faon trs rgulire depuis
plus de 20 ans. Elle na aucune contre-indication et ne se pose pas la
question de larrter.
Malgr une moindre frquence des rapports sexuels avec lge et
une baisse de la fertilit, il existe une probabilit de grossesse non
ngligeable entre 40 et 50 ans. La probabilit de concevoir est
denviron 10 % chaque anne pour les femmes de 40 44 ans, et de
2 3 % pour celles de 45 49 ans. La dcision de cesser de prendre
une contraception en priode de primnopause vient naturellement
pour certaines, mais est en permanence repousse pour dautres.

Une consultation de contraception

169

La crainte dune grossesse reste forte et la prise de risque est exclue ;


ou bien le bien-tre apport par cette pilule leur fait craindre le retour
de rgles trop abondantes et douloureuses. Elles oublient que lge
est l, que linfertilit est probable et quil est temps peut-tre
denvisager le passage une autre tape de leur vie : une vie o la
contraception nest plus ncessaire. Faire arrter cette pilule relve
alors dune ngociation qui peut se faire sur plusieurs mois en proposant de rflchir pour en rediscuter une prochaine fois.

Conclusion
Au cours de ces consultations, il est facile de prendre en compte
les indications et contre-indications mdicales des mthodes
contraceptives mais, comme tout acteur social, nous en mconnaissons bien souvent les enjeux sociaux et pidmiologiques. Ces
enjeux, prsents des degrs divers tout au long de la trajectoire
contraceptive des femmes, traduisent leurs difficults tenir
compte simultanment de normes ventuellement contradictoires.
Pour les femmes comme pour les mdecins, il est souvent difficile
de sortir de ce qui est socialement accept par une socit trs
normative en terme de comportement. Ces normes obligent ainsi les
femmes une contraception thoriquement efficace, mais qui, dans
la pratique, se rvle beaucoup moins efficace car mal adapte aux
besoins. Sen tenir une rponse uniquement mdicalise rpond
une vision mcaniste supposant que la contraception et ses checs
sont un problme de pseudodfaillance technique des femmes, et
occulte le problme plus complexe des rapports entre les hommes
et les femmes.
Tenir compte de tous ces lments au cours dune consultation
peut sembler difficilement ralisable, mais cest pourtant par cette
rflexion sur les enjeux de la contraception que lon peut aider les
femmes/couples faire des choix vritablement clairs. Elle donne
toute sa richesse ces consultations de prvention o la qualit de la
relation et de lcoute est dterminante.

170

Au fil des consultations

Pour en savoir plus


ANAES (2004). Stratgies de choix des mthodes contraceptives chez la
femme, dcembre.
BAJOS N., FERRAND M. et HASSOUN D. (2001). Au risque de lchec : la
contraception au quotidien , in BAJOS N., FERRAND M. et lquipe GINE
(dir.), De la contraception lavortement. Sociologie des grossesses non
prvue, INSERM.
EYRAUD S. (2003). Contraception et checs de contraception. Pratiques ,
Les Cahiers de la Mdecine Utopique, n 20, janvier.
GLASIER A. et LAKHA F. (2006). Unintended pregnancy and use of emergency contraception among a large cohort of women attending for antenatal
care or abortion in Scotland , Contraception, n 75 (1), p. 32-6. Epub 2006
oct. 11.
HASSOUN D. (1997). Histoire de la lgalisation de la contraception et de
lavortement en France , in CESBRON P. (dir.), LInterruption de grossesse en
France, Paris, Flammarion Mdecine-Sciences.
LERIDON H., OUSTRY P., BAJOS N. et lquipe Cocon (2002). La Mdicalisation croissante de la contraception en France , Population et Socits,
n 381 : 1-4.
MOREAU C., BAJOS N. et TRUSSELL J. (2006). The Impact of pharmacy access
to emergency contraceptive pills in France , Contraception, n 73 : 602608.
MOREAU C., BOUYER J., GOULARD H. et BAJOS N. (2005). The remaining
barriers to the use of emergency contraception : perception of pregnancy risk
by women undergoing induced abortions , Contraception, n 71 : 202-207.
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT (OMS) (1996). Recherche sur la
mnopause : bilan de la dcennie 90. Rapport dun groupe dtude scientifique de lOMS , Srie des Rapports Techniques, n 866.
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT (OMS) (2002). Pour un meilleur accs
des soins de qualit en matire de planification familiale. Critres de recevabilit pour ladoption et lutilisation continue de mthodes contraceptives,
2e d., Genve, OMS.
RAINE T.R., HARPER C.C., ROCCA C.H., FISCHER R., PADIAN N., KLAUSNER J.D. et
DARNEY P.P.D. (2005). Direct access to emergency contraception through
pharmacies and effect on unintended pregnancy and STIs : a randomized
controlled trial , JAMA, n 293 (1) : 5-62.
RAYMOND E.G., TRUSSELL J. et POLIS C.B. (2007). Population effect of
increased access to emergency contraceptive pills : a systematic review ,
Obstet Gynecol, n 109 : 181-188.

Une consultation de contraception

171

TRUSSEL J. (2006). Mechanism of action of emergency contraceptive pills ,


Contraception, n 74 : 87-89.
VANDELAC L. (1986). LEnceinte de la maternit : sexes et sexualits , in
de VILAINE A.-M., GAVARINI L. et LE COADIC M. (dir.), Maternit en mouvement, les femmes la re/production et les hommes de science, GrenobleMontral, Presses Universitaires de Grenoble, ditions Saint-Martin de
Montral.
WALSH T.L. et FRAZIERES R.G. (2006). Patterns of emergency contraception
use by ge and ethnicity from a randomized trial comparing advance provision and information only , Contraception, n 74 (2) : 110-7. Epub 2006 jun
16.

9
Une demande dinterruption
volontaire de grossesse
D. HASSOUN

LIVG en France
En France, au cours des 100 dernires annes, la pratique de la
contraception et de lavortement est passe dune juridiction
rpressive mais tolrante (la loi de 1920) une rpression froce
(le rgime de Vichy) puis une juridiction librale, la loi de 1967
sur la contraception et celle de 1975 autorisant linterruption de
grossesse selon certaines conditions. Lacquisition de cette libert
ne pouvait se faire pour les femmes sans la matrise de leur fcondit, rendue possible par les progrs scientifiques mais aussi un
rquilibrage des pouvoirs homme/femme. partir de 1975, on a
ainsi vu une mdicalisation des pratiques contraceptives et une
mise en application parfois difficile de la loi sur lavortement. Il a
fallu attendre plus de 25 ans pour que soient rediscutes les modalits lgislatives de la contraception et de lavortement, et que soit
vote en 2001 une nouvelle loi. Lopinion a ainsi volu en mme
temps que le processus de modernisation et de libralisation des
murs, du statut de la femme et de la place de lenfant dans nos
socits. Les lois librales nont fait quentriner des pratiques
sociales dj intgres, non sans une opposition parfois trs
violente y compris en 2001. Lunivers idologique de la contraception et de lavortement est ainsi pass de la contrainte la
libert de choix, mais aussi du contrle judiciaire au contrle
mdical.

174

Au fil des consultations

Des volutions dans la lgislation et les pratiques


Les lois encadrant la contraception et lIVG ne correspondaient
plus aux besoins, aux pratiques sociales et aux innovations scientifiques de ces dernires annes. Le 17 avril 2001, les dputs ont
adopt une nouvelle loi sur linterruption de grossesse et la contraception. Elle ritre comme en 1975 que lIVG, possible maintenant
jusqu 14 semaines damnorrhe (SA) est faite la demande de la
femme qui sestime en situation de dtresse. Interrompre une grossesse non prvue est donc une dcision prise par la patiente et non
une autorisation donne par le mdecin. Le principe de lautorisation
parentale pour les mineures est maintenu, mais il est amnag si la
jeune fille ne souhaite pas ou ne peut pas prvenir ses parents ou son
tuteur lgal. Celle-ci doit alors tre accompagne dune personne
majeure rfrente de son choix. Mme si le consensus a t plus facilement obtenu sur cette question que pour lextension des dlais, les
dbats ont montr que lacceptation de la sexualit des adolescents
avec ses consquences possibles ntait pas encore un choix clair
pour notre socit. Lentretien social doit systmatiquement tre
propos, mais nest plus obligatoire, sauf pour les mineures. La
possibilit de lIVG mdicamenteuse en ville a entrin ce que de
nombreuses tudes avaient montr, savoir la scurit et lefficacit
de la mthode. Dans le cadre dun rseau ville-hpital, les mdecins
peuvent maintenant proposer aux femmes qui en font la demande
une IVG mdicamenteuse, lhpital restant le recours en cas de
complications ou dchecs.

Un taux dIVG stable depuis 20 ans


Le nombre dIVG en France est valu 210 664 en 2004. Ce
nombre reprsente une moyenne de 14,6 IVG pour 1 000 femmes de
15 49 ans (14 IVG en 1990) (figure 9.1) ; 80 % des femmes
concernes avaient entre 20 et 24 ans (ce sont les plus fertiles).
Pour les mineures, si le nombre de naissances diminue depuis
1990, le nombre dIVG augmente rgulirement (11 500 en 2004),
et une jeune fille de 15 17 ans sur 100 y aura recours. Cette
augmentation du nombre dIVG laisse penser que, quand ces jeunes
sont enceintes, elles dcident plus souvent davoir une IVG quelles
ne le faisaient il y a 20 ans.

14
13
IVG pour 1 000 femmes

12

naissances pour 1 000 femmes


2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

11

55
54
53
52
51
50
49
48
47
46

naissances pour 1 000 femmes

175

15

1990

nombre dIVG pour 1 000 femmes

Une demande dinterruption volontaire de grossesse

Source : SAE (DREES), INSEE.

Figure 9.1. volution du nombre dIVG et de naissances


pour 1 000 femmes de 15-49 ans.

Lencadr 9.1 fait le point sur lavortement ailleurs dans le


monde.

Encadr 9.1. Avortement en Europe et dans le monde


LEurope (des 25) a un taux moyen davortement de 10,4 pour 1000, et la
France occupe une position mdiane.
Tous les pays europens autorisent lavortement selon certaines conditions
sauf lIrlande, la Pologne et Malte. Les lgislations sont diffrentes dun
pays un autre, avec quelques pays autorisant lIVG plus tardivement que
chez nous (jusqu 22 SA en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas).
Dans le monde, une grossesse sur 10 se termine par un avortement risque, et les dcs dus ces avortements constituent 13 % de la mortalit
maternelle. Lavortement est une des grandes causes de la mortalit
maternelle dans les pays o il nest pas lgalis et ou laccs aux services
est problmatique voire inexistant.
Dans certains pays, les femmes ont ainsi accs une procdure lgale et
sre avec des risques minimaux pour leur sant, et dans dautres, elles
sexposent des pratiques qui leur font courir des risques trs levs.

176

Au fil des consultations

Une demande dIVG


Je suis enceinte, mais je ne veux pas garder cette grossesse.
Cest ainsi, bien souvent, quest faite la demande dIVG auprs du
mdecin gyncologue ou gnraliste.
Ces demandes peuvent heurter des convictions et confronter les
professionnels de sant ce qui relve du conflit dintrt entre
ce quils pensent juste et ce que la femme en face deux pense juste
pour elle. Simone Veil, en faisant voter en 1975 la loi sur lIVG,
avait prvu la possibilit de la clause de conscience vitant ce
dilemme certains praticiens. Le mdecin est donc en droit de
refuser de prendre en charge lIVG ; il est cependant tenu dinformer
la patiente de ce refus et de la diriger sans retard vers un autre praticien. La loi na pas prvu quune clause de conscience puisse tre
partielle , avec refus de faire des IVG que lon estime injustifies
que ce soit pour des raisons de terme si celui-ci est infrieur 14 SA
ou des raisons morales (IVG itratives par exemple).
La consultation lors dune demande dIVG se veut alors :
une coute attentive ce que la femme veut bien dire de cette
grossesse prvue ou non prvue, mais quelle ne souhaite pas ;
une information sur les mthodes dinterruption de grossesse
(aspiration sous anesthsie gnrale ou locale ou avortement mdicamenteux) afin de permettre la patiente de choisir celle qui lui
convient le mieux sil ny a pas de contre-indication mdicale ;
une discussion et une information sur les contraceptions envisageables aprs lIVG.

couter
ENTRETIEN AVEC LE MDECIN ET/OU ENTRETIEN SOCIAL

Les femmes, au dcours de ces demandes dIVG, ne souhaitent


pas toujours parler avec le mdecin de la dcision prise ou prendre
et des circonstances de survenue de cette grossesse. Il ne sagit pas
de banaliser lIVG en traitant cette demande avec lgret, mais les
femmes nont pas, au cours de la consultation ou de lentretien
social, se justifier puisque les lgislateurs les ont estimes seules
juges de leur dtresse. Dcider dinterrompre une grossesse est une

Une demande dinterruption volontaire de grossesse

177

dmarche personnelle. On peut cependant les encourager en


discuter avec leurs proches, mme si la dcision est dj prise, afin
de leur viter dans ces circonstances une trop grande solitude. Si
lentretien social auprs dune conseillre conjugale ou dune assistante sociale a perdu, avec la nouvelle loi, son caractre obligatoire
(sauf pour les mineures), il doit cependant tre systmatiquement
propos. Librement choisi, cet entretien informatif na pas de caractre dissuasif selon la loi. Il complte les informations donnes par
le mdecin sur les mthodes dIVG et sur les contraceptions. Il
trouve tout son intrt pour celles qui sont dans une hsitation
douloureuse et souhaitent en parler. Il peut alors aider mettre au
clair la dcision et lacceptation de cette dcision. Il peut tre galement loccasion dune orientation vers une prise en charge psychologique plus long terme quand la survenue de cette grossesse est
rvlatrice de conflits plus anciens et douloureux.
LA DCISION ET LE TEMPS NCESSAIRE

Avez-vous encore besoin de temps pour prendre votre


dcision ? devrait tre la question pralable lors de la mise en route
du processus conduisant une IVG. Cette question est aussi une
bonne faon douvrir le dialogue si la femme le souhaite. Si la loi
autorise lIVG jusqu 14 SA, la demande est faite trs prcocement
en France, puisque 90 % des IVG sont raliss avant 10 SA. Quand
les femmes arrivent dans le cabinet du mdecin ou dans le centre
dIVG, la dcision est prise dans la majorit des cas et, une fois la
dmarche engage, peu changent davis. La loi prvoit une semaine
de rflexion obligatoire entre la premire demande faite au mdecin
et lacte, mais en pratique, le temps ncessaire chacune est
variable. En effet, ce temps de rflexion ne dpend pas toujours de
la difficult prendre la dcision mais des circonstances et de la
capacit de chacune dintgrer et daccepter de renoncer une grossesse mme quand celle-ci na pas t souhaite.
Je suis enceinte, mais je ne sais pas encore ce que je vais faire.
Il sagit bien souvent alors de grossesses dsires voire programmes, mais qui se heurtent une ralit que les femmes nont pas
toujours voulu voir ou accepter ; elles veulent alors du temps pour se
convaincre que cest la seule dcision raisonnable ou pour tenter de
convaincre un partenaire hsitant ou franchement oppos. Ce chemi-

178

Au fil des consultations

nement doit pouvoir se faire en toute quitude. Devant une telle


problmatique, il ne sagit pas alors de privilgier la mthode mdicamenteuse rapidement accessible dans le cabinet du mdecin et qui
doit tre faite avant 7 SA, mais de rappeler que les deux mthodes
sont efficaces et sres, et que laspiration, possible jusqu 14 SA
laisse plus de temps celles qui en ont besoin.
PLUS TARD PARFOIS

Il arrive quelquefois quau dtour dune consultation de contraception, de grossesse ou de mnopause, une IVG faite longtemps avant
soit voque. Cest dans ces circonstances que lon saperoit que,
mme si le vcu nen a pas t dramatique, cet vnement sest inscrit
dans la vie comme un vnement important et nest jamais banalis.
INTERROMPRE OU POURSUIVRE UNE GROSSESSE ?

Dans notre socit, o la naissance dun enfant ne se programme


que si les bonnes conditions indispensables laccueil de lenfant et
son ducation sont runies (Donati et al., 2001), quand survient
une grossesse non prvue, la propension avorter est forte. Les
conditions de cet accueil sont diversement apprcies par les uns et
les autres, mais certains lments restent frquemment retrouvs.
La temporalit spcifique de lenfant qui ne doit survenir ni trop
tt ni trop tard dans lge reste une de ces conditions : Cest trop tt,
je nai pas termin mes tudes disent-elles parfois ; ou : Cest trop
tard, mes enfants sont grands et jai un projet professionnel . Interviennent aussi la temporalit dans le couple et la stabilit de la
relation : Je ne le connais que depuis quelques mois .
Lchec contraceptif peut galement se mettre au service de
lambivalence. Le dsir conscient ou inconscient ne concide pas
toujours avec la venue raisonnable dun enfant, et lenfant
surprise vient parfois combler le vu indcis et hsitant de certains
couples (Donati et al., 2001). Poursuivre une grossesse qui ntait
pas prvue nest alors possible que si elle nentrave pas la trajectoire
affective, sociale et professionnelle. linverse, labsence de perspective professionnelle ou le peu dinvestissement sur la scolarit
pour les plus jeunes les conduisent garder la grossesse, lenfant
devenant alors le projet unique.

Une demande dinterruption volontaire de grossesse

179

Les checs de contraception rvlent souvent la composante relationnelle de son utilisation. Si le compagnon nest pas souvent physiquement prsent lors de la demande dIVG, il est fortement l dans la
parole de la femme Il ne veut pas denfant tout de suite ; ou : Il
ne veut pas dautres enfants . La survenue dune grossesse teste
parfois avec plus ou moins de succs la force du lien avec le compagnon. Faire et lever seule un enfant, sans lappui du partenaire, reste
une attitude minoritaire. Ce choix relve plus souvent de circonstances (lge et la fin de la fertilit) que dune dcision dlibre. Il
arrive aussi que ce partenaire soit si totalement absent quil nest pas
mis au courant de cet incident/accident , car il ne peut tre question pour la femme de tenir compte de lavis dun partenaire non
investi affectivement et avec lequel aucun projet nest envisageable.
LIVG est un phnomne frquent, puisque 40 % des femmes
auront au moins une IVG dans leur vie, mais les IVG itratives
touchent une minorit dentre elles. Cette situation est souvent mal
comprise des professionnels de sant qui ne voient dans la rptition
que lirresponsabilit des femmes et la banalisation dun acte dont
laccessibilit est juge trop facile. En 2001, lInserm a men des
entretiens avec des femmes ayant eu au moins 3 IVG, et ceux-ci
mettaient en lumire la complexit psychologique de ces situations.
Ils montraient que ces femmes vivaient le plus souvent seules,
taient en difficult conomique et quelles avaient des relations
instables avec leurs partenaires. Elles estimaient avoir eu de
mauvaises relations avec leurs parents et les auteurs concluaient que
ces IVG rptes constituaient une tentative dchapper cette fatalit et que, malgr leur fort dsir davoir des enfants, elles pensaient
ne pas pouvoir rpondre leurs besoins. Dans ces conditions, il est
clair que la prvention de ce type de problmatique est encore plus
alatoire si on ne rpond que par une nime prescription contraceptive sans y adjoindre une coute trs attentive et compassionnelle.
LA PENSE MAGIQUE

Je voulais voir si je pouvais tre enceinte avouent parfois les


femmes, et la survenue dune grossesse teste alors la fertilit ou
plutt linfertilit suppose. Cette inquitude est frquemment
retrouve, et ce tous les ges. Elle est parfois la consquence dune
parole mdicale maladroite : votre ge, votre fertilit est

180

Au fil des consultations

faible , ou dune angoisse lie une pathologie ancienne (un antcdent dinfection gnitale), ou parfois encore, une certitude non
raisonne de leur impossibilit concevoir sans comprendre que
leur absence de conception avant cette grossesse rsulte simplement
dune contraception globalement bien conduite.
LE DNI DE GROSSESSE

Les circonstances de survenue dune grossesse peuvent la rendre


indicible. Cest le cas de ces trs jeunes filles qui sont dans le dni
de ce qui se passe dans leur corps. Ce dni gagne parfois lentourage
proche qui na pas vu ou pas voulu voir les modifications du corps.
Ce peut tre aussi le cas de grossesses issues de rapports forcs, car
langoisse et la culpabilit empchent les femmes den parler. Ces
demandes dIVG, dans un contexte dramatique, sont souvent
tardives et ncessitent une prise en charge spcifique. De plus, elles
doivent se grer en tenant compte des limitations de la loi franaise
qui nautorise pas linterruption de la grossesse au-del de 14 SA
pour des raisons psychosociales. Cette limitation oblige, quand cest
encore possible et souhait par la patiente, le recours un pays plus
libral en matire dIVG (Pays-Bas, Grande-Bretagne, Espagne).

Aider choisir une mthode dIVG


LAnaes, dans un document sur linformation aux patients
(2000), rappelle limportance de dispenser chaque patient une
information pertinente et de qualit, tout au long du processus de
soin, en tenant compte des besoins propres de ce dernier et du
respect d sa personne . Cette information sur le choix de la
mthode dIVG sinscrit dans un climat relationnel alliant coute et
prise en compte des attentes des patientes, et leur permettant dopter
pour ce qui leur semble le mieux leur convenir.
En France, les demandes dinterruption de grossesse sont faites
suffisamment tt pour que, dans un grand nombre de cas, le choix
entre lavortement chirurgical et lavortement mdicamenteux soit
possible. LAnaes (2001), dans ses recommandations, prconise que
le choix soit donn aux patientes puisque les deux techniques sont
efficaces et sres dans les conditions sanitaires actuelles. Pourtant,
selon lenqute de lInserm ralise en 2000, seulement un tiers des

Une demande dinterruption volontaire de grossesse

181

femmes ont pu choisir la mthode davortement, car les tablissements publics ou privs noffraient pas toujours toutes les alternatives. La patiente doit tre aide dans ce choix par une information
sur les avantages et les inconvnients de chacune des mthodes
(tableau 9.1). La libert de choix est un lment dacceptation des
inconvnients de chaque mthode. Certaines femmes prfrent un
acte chirurgical ponctuel, et redoutent les saignements et les
douleurs induits par les mdicaments. Pour dautres, lacte chirurgical, mme de trs courte dure et fait sous anesthsie locale, reste
un geste invasif. Elles font alors le choix de lavortement mdicamenteux quelles jugent plus naturel , prservant mieux leur intimit, leur permettant davoir un contrle sur ce qui leur arrive. La
possibilit pour le partenaire (ou de tout autre personne choisie par
la patiente) dtre prsent peut aussi tre un lment de la dcision.
En effet, le passage au bloc opratoire ne permet pas le plus souvent
une prsence extrieure alors que, lors de lavortement mdicamenteux, la procdure domicile permet au partenaire dtre un soutien
et une aide apprciables tout au long du processus.
Tableau 9.1. Comparaison des deux mthodes dIVG
Avortement mdicamenteux

Avortement chirurgical

partir de 4 SA

partir de 6-7 SA

Jusqu 7 SA

Jusqu 14 SA

Nest pas invasif

Technique invasive

vite lanesthsie

Anesthsie locale ou gnrale

Dure de lvacuation va de quelques


heures quelques jours

Dure de lvacuation rapide

Succs : 95-98 %

Succs : 99 %

Les complications svres sont rares

Les complications svres sont rares,


mais peuvent inclure des complications
mcaniques (plaie du col, perforation)

Dure du saignement : 10-13 jours

Dure du saignement : 8-10 jours

Douleur ++

Douleur +

Suivi +++

Suivi +

La patiente a un meilleur contrle de la Le praticien a un meilleur contrle


mthode
de lacte

182

Au fil des consultations

LIVG mdicamenteuse en passe de devenir la mthode


de rfrence ?
Quinze ans dexprience ont montr que les deux techniques sont
efficaces et sres, mais la tolrance est-elle la mme quel que soit le
terme de la grossesse ?
Concernant lavortement mdicamenteux prcoce, si en 2004,
42 % des IVG taient faits par la mthode mdicamenteuse, il est
probable que les nouvelles conditions lgislatives de 2001-2004 qui
autorisent la prise en charge des IVG jusqu 7 SA dans les cabinets
privs devraient augmenter ces chiffres. Du ct des femmes, une prise
en charge dans le cabinet de leur mdecin rpond une relle demande,
en respectant plus leur intimit et en leur laissant plus dinitiative. Ces
conditions leur permettent aussi davoir des IVG plus rapidement que
dans les centres hospitaliers. Du ct des mdecins, tout va dpendre
de lintrt quils vont manifester simpliquer et offrir leur patiente
ce service de proximit. La possibilit de se confronter plus prcisment aux checs de contraception et aux patientes demandant une IVG
et de les accompagner tout au long du processus de dcision puis de la
procdure mdicale pourrait leur permettre de mieux comprendre la
place de lavortement dans la vie des femmes. Le risque de ce dispositif
reste de vouloir rpondre trop vite la demande, sans laisser le choix
de la mthode et en ne laissant pas le temps ncessaire la dcision ni
lintgration psychique de la dcision.
Pour les IVG plus tardives, certaines quipes prconisent la
mthode mdicamenteuse exclusivement au-del de 12 SA. ce
terme, les protocoles sont diffrents, ncessitant une hospitalisation,
car il serait imprudent de proposer un avortement en ambulatoire,
douleurs et saignements au cours de lexpulsion devenant beaucoup
moins tolrables. motionnellement difficile pour les femmes par la
visualisation du ftus lors de lexpulsion, la technique mdicamenteuse ce terme mnage le confort et la sensibilit du mdecin qui
est techniquement moins impliqu que lors dune aspiration.
Lavortement mdicamenteux est un progrs pour la sant des
femmes et pourrait certes devenir la mthode de rfrence condition que la pratique du choix clair trouve l tout son sens. Un
progrs en matire de thrapeutique se traduit habituellement par
une meilleure efficacit et une meilleure innocuit, mais aussi par
une meilleure tolrance par le patient.

Une demande dinterruption volontaire de grossesse

183

Conclusion
La matrise parfaite de la contraception est difficile sur le long
terme pour toutes les femmes soumises des injonctions contradictoires entre dsir denfants ni trop tt, ni trop tard, partenaire plus ou
moins daccord ou indiffrent, ambition professionnelle et ralits
conomiques. Ltat a largement dpnalis, amnag la loi et
accept le principe du remboursement de la contraception et de
lavortement ; pourtant, lavortement est rarement reconnu comme
une prrogative de lindividu mais comme une mesure exceptionnelle
recevant laccord tacite de ltat par lintermdiaire du mdecin.
Selon Luc Boltanski (2005), la lgalisation de lavortement na pas
eu pour effet douvrir la possibilit de parler facilement de cet acte
non seulement dans lespace public mais aussi dans lespace priv ,
et lavortement reste largement tabou. Tant quil ny aura pas de relle
acceptation sociale de cet vnement, les femmes ne se sentiront pas
autorises en parler sans honte, mme leur mdecin. La stabilit
des chiffres dIVG malgr une forte mdicalisation de la contraception dmontre pourtant que le recours lIVG est considrer comme
un vnement dans la vie reproductive, et fait bien partie de lhistoire
personnelle et sociale des femmes. Une parole plus libre sur ce sujet,
des campagnes nationales plus incisives et plus nombreuses sur la
contraception pourraient pourtant permettre de diminuer la survenue
des grossesses non prvues et le recours lIVG. Celle-ci reste,
quelles que soient les circonstances, une dcision individuelle, et cest
donc bien la femme de choisir et aux mdecins qui la prennent en
charge de linformer, de la soutenir et de laccompagner.

Pour en savoir plus


ANAES (2000). Information des patients. Recommandations destines aux
mdecins, Paris.
ANAES (2001). Prise en charge de linterruption volontaire de grossesse
jusqu 14 semaines, http ://www.anaes.fr.
BOLTANSKI L. (2005). La Condition ftale. Une sociologie de lengendrement
et de lavortement, Paris, Gallimard, coll. NRF Essais .
BOONSTRA H.D., BENSON GOLD R., CORY R. et FINER L.B. (2006). Abortion in
womens live, Guttmacher institute.

184

Au fil des consultations

CROST M., GAREL M. et KAMINSKI M. (2001). IVG rptes, prcarit


sociale, prcarit affective , in JOUBERT M., CHAUVIN P., FACY F. et RINGA V.
(dir.), Prcarisation, risque et sant, Paris, INSERM : 229-240.
DONATI P., CEBE D. et BAJOS N. (2001). Interrompre ou poursuivre la
grossesse ? Construction de la dcision , in BAJOS N., FERRAND M. et
lquipe GINE (dir.), De la contraception lavortement. Sociologie des
grossesses non prvue, Inserm.
FAUCHER P. et HASSOUN D. (2005). Interruption volontaire de grossesse mdicamenteuse, Paris, Estem.
HASSOUN D. (1997). Histoire de la lgalisation de la contraception et de
lavortement en France , in CESBRON P. (dir.), LInterruption de grossesse en
France, Paris, Flammarion Mdecine-Sciences.
MEMMI D. (2004). Faire vivre et laisser mourir. Le gouvernement contemporain de la naissance et de la mort, Paris, La Dcouverte.
MOREAU C., BAJOS N. et BOUYER J. (2004). Access to health care for induced
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ROSSIER C. (2003). A new model to understand the process leading women
to abortion , Communication prsente la European Population Conference, 26-30 aot 2003, Varsovie, Pologne.
VILLAIN A. (2006). Les Interruptions volontaires de grossesse en 2004 ,
tudes et Rsultats, DREES, n 522, septembre.

10
Les douleurs
pelviennes chroniques
et les douleurs du sexe
S. MIMOUN

La douleur pelvienne chronique reste un motif de consultation


assez frquent en gyncologie.
Selon Dellenbach et al. (1996), elle concerne 10 % des consultations de gyncologie aux tats-Unis et elle est lorigine de 40 %
des clioscopies et de 12 % des 600 000 hystrectomies.
Actuellement, la plupart des tudes cherchent dterminer la part
organique ou psychogne de cette symptomatologie, pour dcider
des diffrents protocoles thrapeutiques.
De nombreuses thories ont t mises en avant pour expliquer ces
douleurs. Le gyncologue aura une autre grille de lecture que le
gastro-entrologue, le psychiatre ou le psychothrapeute ; le biologiste se distinguera de lthologue ou de lanthropologue, etc.
Toutes ces thories apportent leur contribution ldifice de
comprhension ; elles sont donc toutes utiles, mais il ne nous faudra
pas perdre de vue que le premier but du clinicien est de ne pas
oublier la femme qui est derrire la douleur.

La douleur, lieu de pratiques mdicales


Quand une femme se plaint de douleurs gyncologiques chroniques et quelle consulte un gyncologue, celui-ci est en gnral
partag entre la recherche rigoureuse de la moindre lsion microsco-

186

Au fil des consultations

pique qui aurait pu passer inaperue jusqualors, et la tentation de


qualifier de psychogne la douleur de cette femme.
Il est logique et lgitime que, devant une pelvialgie chronique, le
praticien recherche dans larbre diagnostique une infection gnitale
chronique, une dystrophie ovarienne ou des kystes de lovaire, une
endomtriose, des varices pelviennes, un cancer gnital infect ou
un stade avanc.
Dans la zone pelvienne, il peut y avoir aussi des lsions
dorganes non gyncologiques (douleurs vsicales, digestives, ou
rhumatologiques).
Mais quand le mdecin se place du ct du chercheur biologique,
il risque de ntudier que lobjectivit du phnomne en ignorant la
subjectivit et ltat de conscience qui en rsulte.
Si lon entre dans le monde mcaniste do merge la sensation
de douleur, on rencontre des vnements priphriques : influx
nerveux, transmissions chimiques, signaux ascendants, comptitions entre fibres, modulations descendantes, mobilisations affectives, etc. La douleur est une motion et, ce titre, elle nous renvoie
une autre manifestation de notre affect, celle du plaisir.
Elle constitue une exprience existentielle subjective, charge de
nombreuses significations psychologiques, motionnelles et somatiques dsagrables, quelquefois mme vcues comme menaantes.
Le phnomne douloureux, complexe neuropsychophysiologique, se caractrise de fait par les diverses interprtations de la
personne qui en souffre. Plus quun symptme, la douleur nous
semble tre un mcanisme ractionnel physique et psychique de
lindividu une maladie ou un traumatisme, rel ou suppos ;
cest la raison pour laquelle toute approche de la douleur doit
passer par une communication verbale et non verbale avec la
patiente.

Lcoute et ses difficults en consultation


En pratique, les multiples facettes organiques et psychologiques
peuvent induire des comportements diamtralement opposs.
Certains mdecins nauront quun activisme technique, dautres
sabstiendront de toute thrapeutique, voire rejetteront la patiente en

Les douleurs pelviennes chroniques et les douleurs du sexe

187

considrant quil ne sagit que de douleurs psychognes. Soulignons que, pour la malade, cest un non-sens. Pour elle, la douleur
psychogne nexiste pas. Elle a mal dans son corps, donc elle vient
consulter un mdecin pour quil laide vaincre cette douleur. Si la
douleur est qualifie de psychogne, la patiente le vit comme une
non- validation , une non-acceptation de sa plainte. Dautant que
ce diagnostic est souvent accompagn dun renvoi (plutt que dun
envoi) chez le psychiatre ou le psychothrapeute.
Si une femme na pas de lsion organique et quelle manifeste
son mal-tre par des douleurs physiques, cest sur ce terrain quil
sera plus facile de laccompagner. Si elle a des lsions organiques,
cela ne signifie pas quil ne puisse pas y avoir une implication
psychologique de cette douleur dans son histoire.
Souvent, la femme saccroche de manire vitale son symptme. Il lui sert en fait de carte didentit , et elle supporte trs
mal que lon soit autre chose quun technicien. Elle rclame que lon
reconnaisse quelle souffre de son corps.
Certaines femmes consultent un mdecin pour dposer leur corps
dans le cabinet mdical afin quil le rpare, comme si elles-mmes
ntaient pas concernes. Chez ces femmes, il y a comme une
distance entre leur corps, objet de la consultation, et elle-mme, sujet
consultant. Elles semblent tout attendre du savoir et du pouvoir
quelles prtent pour un temps au mdecin. Et sil y a un chec ,
cela les rend dautant plus agressives quelles ne se sentent pas en
cause dans ce qui leur arrive.
De notre place de praticien, il nous semble indispensable de
reprer un tant soit peu les divers codes de comprhension de cette
algie chronique, de prendre en compte les difficults dcoute pour
mieux les contourner, afin de mettre en place une prise en charge
thrapeutique, spcifique et particulire, adapte au cas par cas.
E. Ferragut (1995) nous dit que, dans le cas de la composante
organique dominante, il faudra savoir valuer o se situe la
demande et ne pas rpondre systmatiquement par une prescription
dantalgiques sous prtexte que la maladie causale est organique .
Si la douleur organique est correctement value et traite, la
dimension psychologique qui laccompagne (anxit, dpression,
etc.) peut tre mieux entendue, et la patiente peut tre calme parfois
avec des doses mdicamenteuses diminues.

188

Au fil des consultations

Dans le syndrome douloureux chronique composantes


psychiques dominantes, ce nest plus la douleur qui est au-devant
de la scne, mais la faon dont la patiente en parle et nous la
prsente.
E. Ferragut distingue deux types de populations de patientes :
avec douleurs centrifuges (la douleur est destine autrui,
lenvironnement, la famille, etc.) ;
avec douleurs centriptes : celles-ci ne sont pas tant destines
autrui quune faon dtre au monde dans une dynamique de repli
narcissique . La douleur vient ici attnuer la souffrance indicible
dun manque tre et aide survivre.
Prcisons avec E. Ferragut que, bien que le rle du mdecin et de
tout soignant soit de soulager la douleur, il ne doit pas oublier que la
douleur chronique assure parfois une fonction de dfense ayant une
relle valeur protectrice pour le sujet. Il faut donc tre prudent et ne
pas chercher la faire disparatre nimporte quel prix. Et revoyons
les bnfices secondaires classifis par cet auteur :
obtenir des gratifications informulables (vis--vis de la dpendance affective) ;
donner une excuse honorable des manques et des demandes
inacceptables consciemment ;
samnager un espace vital hors de lenvahissement de lautre ;
lcher le masque social sans faillir ;
permettre un vitement (le handicap soustrait le sujet
certaines situations non assumables par lui).
Il existe aussi des traits communs :
une demande dattention jamais satisfaite ;
une immaturit et une dpendance excessive vis--vis de
lentourage ; mme si ce besoin rgressif est parfois minimis, la
douleur est alors la cause qui explique tout ;
une agressivit sous-jacente qui peut tre importante ;
une frquence particulire dangoisse de sparation, la
prsence de failles narcissiques o la douleur fait office dtayage
personnel et relationnel chez les patientes fragiles ;
la notion de carence affective prcoce retrouve en proportion
leve dans la population des malades douloureux chroniques, et
confirme lors denqutes pidmiologiques ;

Les douleurs pelviennes chroniques et les douleurs du sexe

189

des antcdents de violence sur le corps, que ce soit par accident ou maltraitance, ainsi quun manque de gratification physique,
un manque de sensation agrable gnratrice de plaisir.
Cest pourquoi linvestigation de la douleur ne devra pas se faire
selon un modle linaire de comprhension. Selon E. Ferrahut,
labord de la douleur chronique toujours au confluent dune somation de problmes devra prendre en compte :
les facteurs somatiques : rels ou simple pine irritative sur
lesquels se dcharge langoisse,
les facteurs psychologiques tenant la personnalit de la
malade, son histoire ainsi quau conflit intrapsychique luvre et
aux dfenses mises en jeu,
les facteurs dordre vnementiel qui dstabilisent le sujet
lorsque ses dfenses sont dbordes,
les bnfices primaires ou secondaires quels quils soient,
psychologiques, sociologiques ou pcuniaires.
Le rle du gyncologue un tant soit peu sensible labord
psychologique pourrait tre :
dviter les surenchres mdicales tant diagnostiques que
thrapeutiques, ainsi que le risque iatrogne ;
dcouter la plainte et de contenir langoisse ;
de mettre en vidence les principaux facteurs au-devant de la scne ;
de pouvoir assurer laccompagnement psychologique des
malades organiques par une bonne relation mdecin-patiente.

La douleur a-t-elle un sens ?


Pour la femme, la sphre gyncologique a une tonalit affective
et motionnelle qui dpasse largement les causes mdicales. Cette
zone est charge de mystre et de fantasmes. Cest le lieu des
rapports sexuels, de la conception, du dveloppement du ftus.
Lutrus a, dans lesprit des femmes, une place sans commune
mesure avec sa taille relle et chacun sait par ailleurs que langoisse
peut avoir des effets douloureux sur le corps. De ce fait, les douleurs
fonctionnelles sont trs frquentes en gyncologie. Indpendamment des causes organiques responsables de ces douleurs, il y a des
sens qui nous chappent.

190

Au fil des consultations

Mme sil est logique et lgitime que, devant une plainte douloureuse de la sphre gyncologique, le praticien recherche dans larbre
diagnostique ltiologie de cette douleur, il ne faut pas oublier la
tonalit affective et motionnelle.
Trs schmatiquement, ce qui semble prdisposer la douleur
gnitale chronique cest la concordance dans le temps entre une
lsion initiale et une tension motionnelle due un autre vnement
(rupture sentimentale, deuil, etc.) ; de ce fait, la patiente peut intimement lier ces deux vnements. chaque tension inexprimable, cet
organe (devenu cible) risque de se manifester nouveau par des
douleurs. Cest encore plus vident lorsque lvnement marquant a
t lorigine de la douleur : une vaginite contracte la suite dun
rapport adultrin du mari, par exemple, associera volontiers une
douleur chronique en souvenir de ce quil ne faut pas oublier. Ou
encore lorsque le point dappel du traumatisme initial est lourd de
sens, par exemple une strilit tubaire aprs une IVG.
Toute douleur chronique a deux composantes : lune objective
qui correspond ltiologie mdicale et lautre affective.
Quand elle touche la zone gnitale, la part relationnelle de lalgie
est souvent au premier plan. Lagressivit vis--vis du partenaire, le
refus, voire la culpabilit vis--vis du plaisir sexuel sont frquemment les premires causes immdiates, superficielles de ces
douleurs. Mme si langoisse na pas particip linstallation de la
douleur, il est vident quelle est un des facteurs importants du maintien de sa chronicit. Sur un autre plan, il semblerait ressortir de
nombreuses tudes sociopsychologiques que les femmes ayant subi
des abus sexuels dans lenfance souffrent beaucoup plus frquemment de douleurs gyncologiques (surtout de douleurs pelviennes).
Il nous semble important de nous poser quelques questions concernant la place que le symptme douloureux occupe dans lconomie
psychique du sujet et de ce quil adviendrait sil tait supprim.
Lors de la mise en place du projet thrapeutique, il est bon de
chercher savoir si la vie de la patiente ne sera pas perturbe par une
perte significative des bnfices secondaires quelle tirait de sa
maladie.
Le rle quune douleur invalidante peut parfois prendre dans la
vie dun patient et dans celle de son entourage familial nest souvent
pas apprci sa juste valeur.

Les douleurs pelviennes chroniques et les douleurs du sexe

191

Il est bon aussi de souligner que, pour certaines personnes, la


douleur est le seul moyen dentrer en contact avec les autres. Ce peut
tre un moyen inconscient dinstaurer un contact humain (avec leur
mdecin par exemple). Mais le risque iatrogne est toujours
possible. Avec le chirurgien, la relation peut tre un peu plus problmatique encore. Comme lont soulign Demire et al., cits par
Ferragut (1995), la douleur iatrogne dorigine chirurgicale est
dautant plus grave que, souvent, on ne peut plus rien pour ces
patientes. Dans ces cas, non seulement on ne se sert pas de leffet
placebo, mais lon augmente aussi nettement leffet nocebo. Il vaut
toujours mieux voir ces patientes avant la chirurgie quaprs.
Le psychanalyste Thomas Szasz (1986) a rsum ainsi les buts
psychologiques de la douleur :
lexprience de la douleur exprime un besoin daide (et par
consquent est aussi une dfense intrapsychique contre langoisse) ;
la communication de la douleur (en le disant autrui) est une
demande daide ;
les plaintes rptes sont aussi une forme camoufle dagression contre les autres (les parents, le mari, le mdecin, etc.).
Il nous faut avoir tout cela clairement lesprit avant dentreprendre une thrapeutique.
ct des tests psychologiques (valuation danxit [HamiltonHard], de dpression [Beck], les tests de personnalit, le MMPI
[Minnesota Multiphasic Personnality Inventory], le test de Rorschach,
le WAIS, etc.), il en existe qui ont une vise diagnostique et
thrapeutique ; ce sont les tests mdicamenteux ou traitements
dpreuves avec la prescription dantalgiques priphriques ou
centraux, danticomitiaux, danxiolytiques, dantidpresseurs, etc.
Mais de nombreux biais existent du fait mme de leffet placebo.
En conclusion, aucun test dorganicit nest totalement fiable et
validant .

Quel abord ?
Nous pensons que, pour prendre en charge les plaintes douloureuses chroniques en gyncologie, il faudrait un mdecin qui ne soit
pas ennuy par ce symptme aux multiples facettes, qui sache

192

Au fil des consultations

attendre sans se prcipiter sur un traitement et qui veuille bien


entendre ce qui se dit autour de ce symptme. Lors des premires
consultations, pour viter de rompre la relation, il vaut mieux partir
du symptme douleur qui est le motif de la consultation, et tourner
autour en spirale, afin de connatre le vcu de la patiente, son
histoire, ses motions. Chemin faisant, le temps de la maladie prend
un autre sens pour elle. Elle comprend mieux les interventions du
mdecin, elle y participe, elle se met moins en dehors de la consultation, en attente passive et irresponsable de tout ce quon peut lui
proposer.
Par ailleurs, en partant du symptme mis en avant par la patiente,
on arrive parfois aussi reconnatre la part organique de son trouble.
Nous avons t amens retrouver une tiologie organique (dendomtriose en particulier) chez des femmes dont le bilan avait t fait
une fois pour toutes et qui avaient t classes un peu trop htivement hors du champ mdical classique.
Lors des rencontres mdecin-patiente, il est intressant de privilgier les questions ouvertes, les questions gnrales qui laissent le
champ libre aux associations et un espace, un temps dlaboration,
plutt que des questions trop prcises, rductrices.
Il nest pas rare que le discours change quand on passe du bureau
la salle dexamen. Les gestes, les mimiques, laspect du visage au
moment de lexamen, quand on touche certaines zones ou quand on
voque certains vnements, peuvent tre riches de renseignements.
Certaines choses ne se disent dailleurs que lors de lexamen
clinique ou de certains examens complmentaires.
Ainsi, cette patiente qui, lors de lhystrographie, se met
sangloter et raconter les circonstances dun avortement quelle a
subi plusieurs annes auparavant et quelle pensait avoir bien vcu.
Le refoulement na pas tenu devant le rveil de la sensation corporelle.

Prise en charge thrapeutique


Rechercher les lments diagnostiques de ces troubles fait partie
de la dmarche habituelle de tout mdecin, tout comme mettre en
place une thrapeutique adapte. Mais lapproche multidisciplinaire
est particulirement ncessaire ici.

Les douleurs pelviennes chroniques et les douleurs du sexe

193

En pratique, quand le mdecin rencontre des dyspareunies chroniques ou une scheresse vaginale persistante (cest--dire des
troubles qui ont de fortes chances davoir des composantes psychologiques associes), il devrait se demander sil souhaite prendre en
charge compltement cette patiente, tant pour les aspects physiologiques organiques que psychologiques, ou sil ne prfre pas faire le
tri diagnostique et ladresser un confrre.
En effet, mettre en place un traitement symptomatique ne suffit
pas le plus souvent, et sil est rpt plusieurs reprises et toujours
sans succs, cela peut mme induire une rsistance toutes les thrapeutiques qui vont suivre.
Pour apaiser ce type de plainte, il faut gnralement des consultations rptes, qui associent les moyens mdicamenteux certes,
mais aussi une approche psychosomatique pour aider ces femmes
percevoir les conflits sous-jacents exprims par leur plainte. Quil
sagisse de frustration sexuelle qui ne peut se formuler, de dsamour
de soi, ou encore de difficults relationnelles, la plainte mise en
avant peut tre alors un appel laide.
En fait, quand une femme consulte pour ces troubles, il convient
de mettre en place les moyens thrapeutiques suivants :
en cas de pathologie organique, le traitement dpend bien sr
de la cause ;
en cas de carence hormonale, le traitement gnral et/ou local
sera mis en place sil ny a pas de contre-indications ;
comme il sagit de troubles affectant la sphre sexuelle et
psychoaffective, les sexothrapies et les divers types de psychothrapies, associs aux traitements symptomatiques, sont indispensables.
Pour ce troisime point, il nous faut garder clairement lesprit
que, pour ces femmes qui ont mal dans leur corps, cest presque
toujours sur le plan somatique quil nous faut dbuter la prise en
charge et installer la relation de confiance mdecin-patiente, moteur
du changement.
Pour pouvoir aider ces femmes, il faut sappuyer sur ce que lon
sait de la physiologie (et des conseils que celle-ci nous pousse
donner), et sur un certain nombre dclairages que la psychologie
peut nous apporter.
Les conseils et le soutien du mdecin se doivent dtre aussi
dtaills que son ordonnance, plus encore mme quand le contexte

194

Au fil des consultations

est angoissant (douleur post-intervention mutilante pour cancer par


exemple).
Linformation donne la femme, la modification des perceptions locales grce aux divers traitements aident la patiente croire
nouveau sa gurison et bien vouloir se prendre en charge.
Lobjectif premier de la thrapie est de ne pas aggraver le symptme par des actions chirurgicales, ou mme par des actions mdicales trop ponctuelles et limites (comme le fait de prescrire
uniquement des ovules ou des crmes pendant des semaines), sans
prendre en compte le fait quil sagit aussi et dabord dun symptme
sexuel. Cest pourquoi une formation lapproche des difficults
sexuelles est souhaitable pour le mdecin afin de complter le traitement mdical. Dans ces cas, en effet, il est indispensable de soulager
le symptme insatisfaction sexuelle dans son ensemble, dautant
que nous savons que le plaisir est le meilleur antidouleur. Mais pour
cela, il faut pouvoir aider la patiente sortir de la loi du tout ou rien,
loi qui la maintient dans lattente dune cessation complte de la
douleur avant quelle ne sautorise tenter la recherche du plaisir.
Une thrapeutique sdative ainsi que des mthodes psychocorporelles (relaxation, sophrologie, hypnose, etc.) peuvent tre associes
aux conseils sexothrapiques.
Cependant, noublions pas quindpendamment de toute prescription, il est parfois indispensable de rsoudre dabord dventuels
problmes relationnels avec le conjoint, donc dentreprendre une
psychothrapie de couple. Le symptme douloureux est bien plac
pour servir de rempart contre les rapports sexuels. Aussi, la prise en
compte plus directe de la problmatique sexuelle et conjugale aide
parfois claircir et rsoudre les conflits latents, qui cherchent
sexprimer travers ces symptmes.
Dautres fois, ce sont des troubles plus inconscients qui peuvent
gner la rsolution du symptme, ce qui voque la ncessit dune
prise en charge psychanalytique plus introspective (avec un autre
thrapeute).
Dans de nombreux cas, lhypnose ricksonnienne est un excellent moyen thrapeutique.
Cette approche globale, mdicale et psychologique, dynamise les
patientes et les couples qui se sentent soutenus par ces moyens thrapeutiques. Trs souvent, au dbut de leurs troubles, les femmes se

Les douleurs pelviennes chroniques et les douleurs du sexe

195

sentent dpasses par leurs symptmes qui les bloquent et les obligent tourner en rond . La mise au point dun programme
thrapeutique les aide et elles reprennent confiance. On se rend
vite compte, dans ce domaine, que la personnalit du mdecin et sa
comptence psychologique sont des facteurs thrapeutiques au
mme titre que sa comptence technique. Pour prendre en charge la
douleur, le mdecin doit croire cette douleur et au potentiel de
changement de la patiente. De ce fait, il peut agir au moins sur la
dimension psychologique de la perception de cette douleur, cest-dire la souffrance.
Dans ce contexte, limpression dimpuissance thrapeutique est
en gnral phmre, si on ne se laisse pas gagner par le dcouragement, lagressivit et le renvoi de la patiente, ou encore si on ne se
lance pas, sans aucun recul, dans une escalade thrapeutique qui ne
peut quinduire une escalade de la rsistance du symptme. Quelquefois cependant, il apparat clairement que le symptme a une fonction
dans la dynamique psychique quil est utile de respecter. Lobjectif
thrapeutique nest alors plus le mme, puisque la douleur est ici un
moindre mal et que sa suppression, si tant est quon y parvienne,
fait courir le risque dune dcompensation psychologique.
Le phnomne douloureux, complexe neuro-psycho-physiologique, se caractrise de fait par les diverses interprtations de la
personne qui souffre. Plus quun symptme, la douleur nous semble
tre un mcanisme ractionnel physique et psychique de lindividu
une maladie ou un traumatisme, rel ou suppos ; cest la raison
pour laquelle toute approche de la douleur doit passer par une
communication verbale et non verbale avec la patiente. Cest par
cette communication que la prise en charge thrapeutique de la
douleur et/ou de linsatisfaction sexuelle pourra tre mise en place.

Pour en savoir plus


DELLENBACH P. et HAERINGER M.T. (1996). Douleur pelvienne chronique :
lexpression dun problme psychologique , La Presse Md, n 25 : 615620.
FERRAGUT E. (1995). La Dimension de la souffrance chez le malade douloureux chronique, Paris, Masson.

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Au fil des consultations

HYDE J.S. et DELAMATER J. (1997). Psychological aspects : attitudes toward


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PANIEL B.J., HADDAD B. et MENEUX E. (1997). Les Dyspareunies :approche
gyncologique , in CHAPRON C., BENHAMOU D., BELAISCH-ALLART J. et
DUBUISSON J.B. (dir.), La Douleur en gyncologie, Paris, ArnetteBlackwell.
SPIRA A., BAJOS N. et le groupe ACSF (1993). Les Comportements sexuels en
France, Paris, La Documentation Franaise.
SZASZ T. (1986), Douleur et plaisir, Paris, Payot.

11
Les dysfonctionnements
sexuels fminins
S. MIMOUN

Pour la femme, le gyncologue est le spcialiste de lappareil


gnital, donc de lappareil sexuel pense-t-elle. Cest pourquoi il est
devenu habituel en consultation de gyncologie que des femmes
viennent spcifiquement pour des plaintes sexuelles. Ces dernires
sont multiples mais les plus frquentes sont au nombre de quatre :
lanorgasmie ;
les troubles du dsir ;
les dyspareunies ;
le vaginisme.
ct de celles-ci, existent les plaintes plus masques, non
formules, non dites, comme certaines douleurs pelviennes ou
douleurs vulvaires chroniques (voir chapitre 10).
Parmi les causes de ces troubles, on connat la part importante qui
revient aux facteurs psychologiques et aux interrelations entre ces
diffrents troubles : lanorgasmie rpte favorise labsence de
dsir, celle-ci peut entraner un manque de lubrification vaginale, ce
qui risque dinduire des dyspareunies. Quelquefois, ce sont des troubles masculins (troubles rectiles, jaculation prmature, absence
djaculation, etc.) qui sont lorigine des anorgasmies.
Dcrivons succinctement ces troubles.

Absence de dsir
Ces femmes peuvent ventuellement avoir du plaisir si le contact
sexuel a lieu, mais elles nont pas lenvie qui les mettrait en demande

198

Au fil des consultations

de rapport sexuel. Au dbut dune nouvelle relation, il est classique


de constater que certaines femmes ont un certain dsir, mais elle
nont pas dorgasme. La rptition de cette anorgasmie entrane un
dsintrt sexuel et une baisse ou une absence de dsir. Plus de 40 %
des femmes interroges dans ltude sur le comportement sexuel des
Franais ACSF (Analyse des comportements sexuels en France,
1993) dclarent avoir, au moins de temps en temps, une absence ou
une insuffisance de dsir (8 % souvent, 33 % parfois).

Anorgasmie
Lanorgasmie est labsence dorgasme ; cela concerne 32 %
(11 % souvent, 21 % parfois) des femmes interroges dans ltude
ACSF. Parfois, il sagit de dysorgasmie (difficults obtenir un
orgasme).
La plupart de ces femmes ont malgr tout du plaisir, mme sil
naboutit pas lorgasme. De nombreuses femmes, jeunes et moins
jeunes, consultent car elles ne veulent plus se contenter dun orgasme
clitoridien, quelles considrent comme ntant pas le vrai
orgasme. Il est important de souligner et de leur dire que plus de 80 %
des femmes ont un orgasme dclench par le clitoris, donc une
femme qui est dans ce cas nest pas une femme anorgasmique. Cela
diffrencie ces femmes des patientes anaphrodisiques, plus rares,
cest--dire des femmes qui ne sentent aucun plaisir quand on les
touche, voire qui ont une vritable rpulsion du contact physique.

Troubles du dsir
Dans les troubles de lexcitation sexuelle, on trouve une incapacit persistante ou priodique datteindre ou de maintenir une excitation sexuelle suffisante. Cela peut sexprimer par un manque
dexcitation subjective ou de lubrification vaginale, vulvaire ou
dautres rponses du corps (sensation de chaleur dans le bas-ventre
par exemple).
lorigine de ces troubles, on peut trouver des causes organiques, comme un diabte avec les facteurs vasculaires, une castration

Les dysfonctionnements sexuels fminins

199

chirurgicale, une hyperprolactinmie, un relchement des muscles


privaginaux, des squelles de la chirurgie du prin.
Voyons tout dabord les dyspareunies.

Dyspareunies
Il sagit, nous lavons dit, de rapports sexuels douloureux ou
difficiles ; 24 % des femmes interroges dans lenqute prcite se
sont plaintes de lexistence de dyspareunies (5 % souvent et 19 %
parfois). On distingue habituellement la dyspareunie superficielle
(douleurs lentre du vagin) qui peut parfois empcher la pntration vaginale, et la dyspareunie profonde (douleurs au fond du
vagin). On diffrencie les dyspareunies primaires (qui ont toujours
exist) et secondaires (qui sont survenues aprs une priode sans
douleurs).
Les dyspareunies superficielles sont les troubles sexuels dont les
causes organiques sont les plus frquentes (infectieuses, allergiques,
dermatologiques, cicatricielles aprs un accouchement ou une intervention chirurgicale, par dficience hormonale, comme aprs la
mnopause, o latrophie des muqueuses vaginales et vulvaires rend
la lubrification plus rare).
En cas de dyspareunies primaires, il est utile de rechercher sur le
plan organique les rares malformations de la vulve, de lhymen et du
vagin. qui peuvent gner ou empcher la pntration vaginale.
Les dyspareunies profondes, quant elles, sont dues aux mmes
causes que les douleurs du bas-ventre (douleurs pelviennes, endomtriose, infections, utrus rtrovers, kystes, complications de
fibromes, etc.). Ces causes organiques doivent toujours tre recherches avec soin ; nanmoins, il ne faut pas oublier que la part des
facteurs psychiques est toujours prsente et parfois mme prpondrante. Enfin, il est utile de noter que, parfois, la dyspareunie est lie,
voire explique par une absence de lubrification vaginale, qui par
elle-mme entrane une irritation donc une douleur. Cela souligne
linsatisfaction sexuelle, ou labsence de dsir.

200

Au fil des consultations

Vaginisme
Il sagit de la contraction rflexe, donc involontaire, des muscles
privaginaux qui enserrent la partie basse du vagin chaque tentative de pntration, la rendant ainsi impossible. Anatomiquement,
les organes gnitaux sont parfaitement normaux. Ce symptme est
la cause fminine la plus frquente de non-consommation de lacte
sexuel . Cela concerne 12 17 % des femmes qui consultent pour
une dysfonction sexuelle, selon les sexologues amricaines Hyde et
Delamater (1997).
Contrairement aux femmes qui se plaignent dabsence de dsir,
danorgasmie ou de dyspareunie, la femme vaginique apprcie le
contact sexuel (tant quil ny a pas de tentative de pntration).
Il est frquent que la demande de consultation nait lieu quaprs
10-12 ans (ou plus) de vie commune et le motif de la consultation est
souvent la strilit . Comme si le symptme sexuel lui-mme
ntait pas une gne pour le couple qui sadapte assez bien cette
situation.
Ici aussi, devant ce trouble, on distingue habituellement le vaginisme primaire (qui a toujours exist), ce qui est le cas le plus
frquent, et le vaginisme secondaire qui peut survenir aprs un traumatisme psychologique ou sexuel, ou mme du fait de rapports rptitivement douloureux.
Au cours de lexamen clinique, on sassurera quil sagit bien
dun vaginisme (contraction des muscles qui entourent le vagin) et
non pas dune dyspareunie par exemple, qui entrane une douleur
pouvant gner plus ou moins fortement la pntration. Tout comme
on sassurera que la non-consommation de lacte sexuel est bien
due ce problme et non pas une cause masculine (difficults
drection, jaculation trs prcoce, etc.).
Cest dire que lexamen gyncologique est ici trs important pour
liminer une ventuelle cause organique : hymen sclreux et rsistant, malformations vaginales, ou toutes les causes responsables des
dyspareunies que nous avons dcrites plus haut.
Mais lexamen gyncologique est aussi trs important pour
valuer la gravit du vaginisme. Le pronostic et la conduite tenir
ne sont en effet pas les mmes, si lexamen gyncologique est
possible. Dans ce cas, cela laisse a priori augurer une rsolution

Les dysfonctionnements sexuels fminins

201

assez facile du symptme. Cest le contraire si le simple contact de


la vulve est vcu comme insupportable. En fait, ce qui est trs important noter, cest que souvent les femmes souffrant de vaginisme ont
peur du cot. Cette peur (vritable phobie) peut tre telle que mme
la simple vocation imaginaire de la pntration est intolrable.
La particularit du domaine sexuel, cest lintrication permanente des facteurs physiques et psychologiques. Nous pouvons bien
sr isoler telle ou telle cause organique par esprit didactique, mais
dans les faits, nous nous devons de prendre en compte ce que nous
raconte la femme (ou lhomme), ce qui lui est arriv mdicalement,
chirurgicalement, accidentellement, mais aussi son histoire personnelle, son enfance, sa relation avec son partenaire, etc. Cest pourquoi on a pu dire que si des causes organiques sont retrouves
quelquefois, les facteurs psychologiques existent toujours, ne serait-ce
que comme consquence du trouble, tant il est vrai que ce genre de
problme prend la tte , comme disent les jeunes aujourdhui.

Facteurs psychologiques
Mais quel que soit le trouble sexuel, ct de ces causes, il y a
toujours des facteurs psychologiques qui peuvent exister seuls ou
associs aux facteurs organiques.
Pour les troubles sexuels primaires, ce peut tre lducation
sexuelle, cest--dire non seulement ce que lon a enseign
lenfant, mais aussi ce quil a entendu, le contexte dans lequel il a
vcu et latmosphre dans lequel il a baign, avec tous les dits et
non-dits vis--vis de la sexualit. Je ressens encore la honte que
ma inflige ma mre quand elle a dit devant toute la famille quil
fallait que je cesse mes habitudes de fille de mauvaise vie, quand
jtais dans mon lit dit Clarisse, qui se plaint dabsence dintrt
pour la sexualit, ce qui lui pose des problmes de couple.
Parfois, plus simplement, il sagit dun manque dexprience
vidente chez les deux partenaires, chacun attendant de lautre une
aide quil (elle) ne peut lui apporter. Sans parler de la maladresse
du partenaire qui nest peut-tre que mal laise.
Parfois, la non-acceptation du partenaire par les parents, voire par
la famille peut avoir elle seule un effet inhibiteur pour la patiente.

202

Au fil des consultations

En cas de troubles sexuels secondaires (qui surviennent aprs une


priode de sexualit satisfaisante), il y a un certain nombre de situations psychologiques qui peuvent se cacher derrire des troubles
physiques ou physiologiques.
Voyons quelques exemples.
Aprs un accouchement, mme si cest la cicatrice de lpisiotomie qui est invoque comme source de douleur ou dinintrt
sexuel, cest linvestissement affectif total de la femme sur son
nouveau-n qui la dtourne des relations sexuelles. La fonction
maternelle occupe tout son champ dintrt, sa sensibilit sexuelle
est bloque. Parfois, cest lhomme qui, se sentant mis lcart par
cette nouvelle situation, ragit en devenant agressif ou en prenant ses
distances.
Dautres fois, on se rend compte que, mme avant la grossesse,
les rapports sexuels ntaient pas satisfaisants. Dans ces cas, il sagit
dun trouble primaire qui a toujours exist ou qui sest ventuellement aggrav secondairement du fait du vcu de la maternit.
Autre situation frquemment rencontre : en cas de strilit, le
sentiment dchec ou le fait de ne pas se sentir femme part entire
induit souvent un dsintrt de la sexualit pour des raisons essentiellement psychologiques.
Il en est de mme en cas dhystrectomie (ablation chirurgicale
de lutrus). Limpossibilit dfinitive de toute maternit est
toujours mal vcue (voir chapitre 16, p. 265), mme si consciemment on ne dsire pas dautres enfants. Cest dire lintrt
dinformer ces femmes, et leurs conjoints, de ce qui va leur arriver,
de labsence de rpercussion physique sur le plan sexuel de cet acte, etc.
la mnopause aussi il y a des modifications psychologiques,
ct des modifications hormonales physiologiques, et cela retentit
nettement sur la sexualit. cette priode de la vie, les ractions
sexuelles sont plus lentes survenir, ce qui surprend et inquite
beaucoup de femmes et de couples qui, de ce fait, rduisent les actes
amoureux.
Cependant, au lieu de prendre du temps pour sadapter favorablement cette nouvelle priode, lhomme vieillissant, lui aussi, craint
de ne plus avoir une rection qui dure suffisamment longtemps et se
sent parfois remis en question par le peu de raction quil
engendre chez sa femme.

Les dysfonctionnements sexuels fminins

203

Il y a aussi des causes exclusivement psychologiques. Quand une


femme est dpressive, elle est inhibe, bloque , dans beaucoup
de domaines. Linhibition sexuelle est une des inhibitions parmi
dautres.
Avec la contraception en gnral et la contraception orale en
particulier, diverses questions se posent. Habituellement, du fait de
ses avantages (efficacit, rgularit du cycle, rduction ou suppression du syndrome prmenstruel et de la dysmnorrhe), la pilule
permet davoir une vie sexuelle plus harmonieuse ; elle est pourtant
quelquefois incrimine comme source dinapptence sexuelle.
Mme si certains travaux parlent de baisse de la testostrone biodisponible, ils ont des faiblesses mthodologiques (manque dtudes
randomises contrles, questionnaires non valids), dautant quil
existe aussi de nombreuses tudes cliniques (Oddens, 1997)
montrant un effet positif des contraceptifs oraux sur la sexualit.
Lors des Journes de lInternational Society for the Study of
Womens Sexual Health (ISSWSH) Lisbonne en mars 2006, il a
t conclu que la contraception orale apporte beaucoup plus davantages que dinconvnients.
Tout ce discours physiologique ne doit pas nous faire oublier que,
pour certaines femmes, lefficacit de la pilule, labsence de la variabilit du cycle rduisent leur dsir pour des raisons psychologiques.
Chaque jour du cycle tant semblable, les relations sexuelles sont
rendues potentiellement toujours possibles. Cette disponibilit thorique permanente saccorde mal au vcu et aux sensations de ces
femmes. En cas de troubles de la sexualit, on suggre darrter la
contraception orale 2 3 mois et de voir si cela modifie les choses.
Noublions pas que, chez les femmes au dsir de grossesse ambigu
(refus de grossesse conscient et en mme temps dsir de grossesse
inconscient), la trop grande efficacit de la pilule devient psychologiquement bloquante. De plus, la pilule rend thoriquement les
rapports possibles tous les jours et cela est parfois mal vcu par
certaines femmes (ou certains hommes). On incrimine alors la pilule
dtre la source de divers troubles ou simplement de supprimer le
dsir, alors quen fait elle nest que le point sensible de lincomprhension du couple.
ct de cela, il peut y avoir une msentente conjugale, une
ambivalence lgard du conjoint, ou plus clairement son rejet, la

204

Au fil des consultations

peur dtre rejete, un sentiment dinscurit, la peur de se laisser


aller, la culpabilit lide de ressentir du plaisir, la peur ou la culpabilit de fantasmer, etc.
Enfin, il peut y avoir eu des traumatismes (viol, tentatives de viol,
ou dinceste, exhibitionnisme, etc.), mme si cest dans un pass
ancien.

Prise en charge thrapeutique


Le gyncologue devrait savoir sil souhaite entendre et
comprendre le mal-tre de la patiente pour faire le diagnostic et
ladresser un confrre ou vouloir la prendre en charge lui-mme.
Autant pour le vaginisme on peut objectivement considrer que
le symptme a t rsolu si les rapports avec pntration peuvent
avoir lieu (ce qui ne veut pas dire que la femme se sente bien et
quelle se considre elle-mme comme gurie), autant pour les
autres symptmes (dyspareunie, anorgasmie et, a fortiori, absence
de dsir), lapprciation des rsultats est toujours subjective. Quand
on parle de sexualit et que lon se rfre linsuffisance ou
labsence de satisfaction, on touche une zone floue . Les mots
sont insuffisants pour rendre communicable lexprience du plaisir.
On ne peut se servir que dallusions, dvocations et de mtaphores.
On sait que le plaisir ne se mesure pas, tout comme la douleur, qui
est son antithse. On peut prouver du plaisir uniquement parce
quon ne souffre pas, par exemple, ou parce que linscurit,
lanxit diminuent.
Les femmes qui consultent pour une difficult sexuelle sattendent presque toutes faire une psychothrapie pour se dbloquer ,
comme elles le disent, mme si un certain nombre aimeraient bien
que lon puisse leur prescrire un mdicament qui les aiderait.

Sexothrapie psychosomatique, psychodynamique


Nous pensons quautant que faire se peut il est souhaitable, au
dbut, daccepter de prendre en compte la rsolution du symptme,
mais en nignorant pas les rsistances psychologiques inconscientes.

Les dysfonctionnements sexuels fminins

205

En pratique, cela consiste se focaliser volontairement sur ce qui


se passe ici et maintenant , et reprer ce qui ne va pas ; par
exemple, la peur de la pntration chez la femme vaginique, ou
labsence dorgasme chez la femme anorgasmique. Si la rsolution
de ces difficults se fait sans encombre, il serait dommage que la
patiente ou le couple nen profite pas ; mais sil y a inhibition et
quelle est trop enracine, on aidera la patiente prendre conscience
de son blocage inconscient afin de sortir de limpasse.
Soulignons le fait que, dans le domaine sexuel, il est difficile de
savoir ce qui rassure et ce qui choque une personne ; la mme
phrase, la mme ide peut paratre banale pour lune et gnante voire
choquante pour lautre. Cest pourquoi il est souhaitable de partir de
ce que pense cette personne ; de reprer les mots quelle emploie, les
images ou les gestes qui la gnent, etc. Ainsi, nous utilisons volontiers les questions ouvertes qui laissent le libre choix de la rponse
la personne interroge ; par exemple : Daprs vous, quoi est d
ce trouble ? Considrez-vous quil sagit dun problme physique ou
psychologique ? Quest-ce qui vous fait dire cela ?
En fonction du contexte ainsi repr, nous donnons des conseils
qui ont pour but de permettre aux patients davancer sur les rails
de la gurison ; en mme temps, cela nous permet de dcouvrir quel
moment a bloque . Larrt sur le blocage le rend plus apparent
encore, ce qui nous permet de ltudier, lanalyser, le dmonter ou le
contourner, pour poursuivre lavance thrapeutique. Quelquefois
cependant, le blocage est trop enracin. Par exemple, il ne sagit pas
de la peur de la pntration, mais du refus de la sexualit, du refus la
fminit, ou du refus et de la peur de lhomme . Si cest le cas, une
prise en charge psychothrapique tenant compte de linconscient est
ncessaire, au moins dans un premier temps, avant denvisager un
changement de comportement. Dautres fois, le symptme sexuel est
rsolu, mais la patiente ne se sent pas bien dans sa peau pour autant.
Dans ces cas, on considre que lon a enlev larbre qui cache la
fort ; la patiente devra alors soccuper de la fort , donc des
problmes existentiels ou relationnels qui occupent, sans quelle sen
rende compte, une grande partie de ses penses.
Cette mthode sexothrapique est appele psychodynamique, car
elle dynamise le psychisme. Elle fait appel plusieurs courants
thoriques : les thrapies cognitivo-comportementales (qui cher-

206

Au fil des consultations

chent modifier les comportements inadquats), les thrapies de


couple (qui ont pour but de mieux comprendre et rsoudre les difficults relationnelles avec le conjoint), les thrapies systmiques (qui
aident mieux reprer comment la patiente, ou le couple, auto-entretient un problme qui peut tre un des rouages du systme conjugal,
familial, etc.).
Dans certains cas, ladjonction de mdications est souhaitable
pour traiter les ventuelles maladies organiques, ou pour compenser
les dficiences physiologiques (facilitation de la lubrification vaginale, traitement hormonal ou non hormonal de la mnopause chez la
femme).
En gnral, la prescription mdicamenteuse est de peu de secours
dans les troubles sexuels fminins, hormis la prescription destrognes, de tibolone et, beaucoup plus rcemment, du patch de testostrone (pour les femmes qui nont plus de dsir sexuel), qui aide la
femme en priode de mnopause. De mme, la prescription dantidpresseurs est utile chez les femmes dpressives inhibes. Ainsi, la
prise en charge thrapeutique associe habituellement le traitement
de la cause organique ventuelle (surtout dans les dyspareunies) et
la sexothrapie.
Quel que soit le symptme sexuel, il est souhaitable, pour la prise
en charge thrapeutique, dassocier plusieurs types de moyens.
La mise en place dun programme thrapeutique aide les
patientes reprendre confiance.
La pierre angulaire de toute la thrapeutique est lvaluation,
ralise chaque entretien par lanalyse, non seulement de ce que les
patientes disent, mais aussi de ce que le thrapeute peroit. Le
soutien permet de rassurer la patiente et davoir un certain recul vis-vis des facteurs qui ont particip son trouble. Linformation
sexuelle fait partie de ce soutien. Des mthodes psychocorporelles
peuvent servir de support ce soutien (rducation prinale,
hypnose ricksonnienne, etc.). De plus, llucidation des interactions qui interfrent sur le couple est en toile de fond.
Mme si le trouble na pas comme origine une msentente
conjugale, il y a, en cas de difficults sexuelles, des rpercussions
sur les deux partenaires. Il nous faut donc dsamorcer les conflits
latents et dsinhiber la communication et/ou le comportement
inadquat.

Les dysfonctionnements sexuels fminins

207

Les mthodes psychocorporelles suivantes aident au changement.


La rducation prinale a comme objectif de faire en sorte que
la femme matrise mieux les muscles de son prine. Le prine est
la partie qui entoure la vulve et la partie infrieure du vagin, qui se
trouve donc dans lentrejambe. Nous avons vu quune trop grande
contraction des muscles qui entourent le vagin entrane le vaginisme. Si la contraction est un peu plus faible, il risque dy avoir une
dyspareunie ou, tout au moins, une gne pendant les rapports. Quand
une femme apprend percevoir cette zone, sa sensibilit sen trouve
accrue. Un petit appareil lectrique indolore contracte passivement
ces muscles en premier lieu ; par la suite, des exercices de gymnastique du prine aident renforcer la perception de cette zone. La
femme pourra ainsi mieux induire un tat de relaxation locale et
mieux se concentrer sur les sensations vaginales.
Lhypnose ricksonnienne aide rduire les blocages et les inhibitions, et ragir plus fortement aux stimuli. Aujourdhui, on
comprend mieux par quels mcanismes et par quelles voies cette
mthode agit. Elle utilise les voies psychobiologiques , cest-dire les voies par lesquelles nos ides, nos attitudes et nos motions
agissent sur notre corps pour crer des changements physiologiques
ou biochimiques. Ltude de la psycho-neuro-immunologie permet
de mieux comprendre comment la pense motionnelle peut,
travers le systme limbique (cerveau des motions), tre en relation
avec lhypothalamus, chef dorchestre de toutes les hormones du
corps humain, y compris les hormones sexuelles ; cela a une certaine
action sur le plan sexuel.
Par ailleurs, lhypnose est sans doute un des meilleurs moyens
pour accder une relative matrise du fonctionnement du systme
neurovgtatif. Or, cest ce dernier qui comprend le systme sympathique (avec la scrtion dadrnaline, quand on est stress par
exemple) qui bloque les fibres responsables du mcanisme du
plaisir ; le systme parasympathique permet, lui, de relaxer ces
fibres pour les rendre plus aptes ragir. Cest dire que lhypnose
peut dans ces cas non seulement dsinhiber, mais aussi aider ragir
plus fortement la stimulation.
Mais gardons en mmoire que ce moyen est une approche pour
mieux nous connatre et pour mieux induire du changement dans ce
qui nous bloque. Cette mthode sappuie sur lchange verbal et
transfrentiel avec le thrapeute.

208

Au fil des consultations

La rsolution du trouble sexuel fminin passe parfois par le traitement de la dysfonction masculine (troubles de lrection, jaculation prcoce, absence djaculation, etc.). Mme si, chez lhomme
aussi, la sexothrapie est trs utile, il est assez souvent fait appel
pour lui aux traitements mdicamenteux : les psychotropes retardant
ljaculation, les vasodilatateurs qui facilitent lrection, ou les
nouvelles substances vasoactives qui permettent dinduire et de
maintenir des rections (Viagra, Cialis, Lvitra) ou mme les
injections intracaverneuses, qui sont de petites piqres dans la verge
(Edex, Caverject).
Quelles que soient les thrapies sexuelles utilises, il convient de
ne jamais oublier lenvironnement affectif et psychologique de la
patiente. Mme si le trouble sexuel est d une cause organique
quil faut pouvoir soigner, le sexe est toujours conditionn par le
psychisme. La sexualit en gnral et la sexualit fminine en particulier sont avant tout une histoire subjective o la jouissance passe
dabord par la communication affective et motionnelle.

Pour en savoir plus


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MIMOUN S. (1999), Trait de gyncologie-obsttrique psychosomatique, Paris,
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ODDENS B.J. et al. (1997). Obstet Gynecol, 90 : 269-277.
SPIRA A., BAJOS N. et le groupe ACSF (1993). Les Comportements sexuels en
France, Paris, La Documentation Franaise.

12
Infections
gyncologiques basses
J.-M. BOHBOT

Linfection gyncologique est une infection part, dune part


parce quelle intresse une rgion anatomique thoriquement synonyme de vie et de plaisir (ou de plaisir et de vie, selon les priorits
philosophiques de chacun), et dautre part parce quelle suscite
beaucoup plus dinterrogations que dautres types dinfections :
Comment ai-je attrap cette infection ? , Suis-je contagieuse ? , Y aura-t-il des squelles ? , etc. Alors quil est exceptionnel quune patiente questionne son mdecin sur les mcanismes
de dclenchement dune angine, toute femme atteinte dune infection gyncologique si bnigne soit-elle sinterroge sur lorigine de
cette infection et ses potentielles consquences.
Les rponses ces questions ne sont malheureusement pas
toujours trs simples, et de nos prcautions oratoires peuvent natre
des situations conflictuelles au sein des couples, mais aussi dans la
relation patiente-soignant. Bien entendu, la grande majorit des
infections gnitales fminines sont bnignes du moins sur le plan
mdical , mais leur rptition est source danxit et a un impact
trs dltre sur la qualit de vie de la patiente. Plus graves, la fois
dun point de vue mdical et dun point de vue psychologique, sont
ces infections sournoises, quasi occultes, dont lexpression clinique
se rduit au minimum : infections Chlamydia ou papillomavirus
(HPV). Si lon ajoute la dimension sexuellement transmissible de
ces infections, on comprend mieux la dtresse exprime (ou non) par
les patientes. Il ne sagit pas ici dnumrer la liste des infections
gyncologiques de manire exhaustive, mais de voir comment

212

Regards sur quelques pathologies

certaines dentre elles, plus emblmatiques que dautres, retentissent


sur la qualit de vie des femmes. Trs subjectivement, jai choisi la
mycose gnitale, la vaginose bactrienne et lherps gnital.

Mycose vulvovaginale
Quoi de plus banal, au sens mdical du terme, que la vulvovaginite mycosique ? Soixante-quinze pour cent des femmes connatront
au moins un pisode de mycose au cours de leur vie. Diagnostic
clinique ais, traitement rapide et efficace, la vulvovaginite mycosique ne pose aucun problme particulier dans sa forme aigu et
isole. Cependant, cette infection pourrait tre un excellent
prtexte pour expliquer aux patientes les mcanismes de dclenchement de la majorit des infections gyncologiques. Dgag des
conceptions archaques de la mycose contracte en piscine, sur la
plage, partir dun foyer digestif (mme si le terme foyer est
une rfrence exacte la symptomatologie vulvaire brlante) ou la
suite dune prise de contraceptif oral, le mdecin peut saisir loccasion pour brosser un descriptif rapide de lcosystme vaginal et des
consquences de son dsquilibre. Cette information, mme courte,
peut permettre de balayer un certain nombre dides reues, colportes de femme en femme, de gnration en gnration voire par
certains mdias.
En premier lieu, il est important de redfinir le terme de mycose.
En effet, dans le langage des femmes, le mot mycose est
galvaud et devenu synonyme de prurit, de brlures ou dinconfort
vulvovaginal. Mme si la candidose gnitale est largement implique dans ces symptmes, elle nest pas la seule tiologie en cause.
Donner cette information nos patientes, cest justifier un ventuel
recours la biologie en cas de rcidive afin de confirmer notre
diagnostic et dexpliquer en quoi lautomdication systmatique par
ovules antifongiques devant tout pisode dinflammation vulvaire
peut tre inefficace voire dangereuse.
Le manque dinformation est un des griefs essentiels de nos
patientes vis--vis des consultations. Dans une enqute mene par
Louis Harris Mdical en 2001 auprs de 2 000 femmes sur les irritations gnitales et les mycoses, elles soulignent en majorit un
manque dinformation sur la cause de leurs troubles, les cons-

Infections gyncologiques basses

213

quences ultrieures sur leur propre sant et celle de leur partenaire.


Trente pour cent des femmes interroges dclarent que linformation
obtenue auprs de leur pharmacien pallie les carences de la consultation mdicale, tant sur les causes de leur problme que sur les
mcanismes daction des produits prescrits. Pourtant, en matire de
mycose gnitale, lexplication du traitement nest pas trs timeconsuming , comme disent les Anglo-Saxons ! En particulier, les
femmes stonnent que leur gyncologue ne les prvienne pas que
les ovules ou crmes antimycosiques (quelles jugent par ailleurs
trs efficaces) risquent dexacerber la symptomatologie en dbut de
traitement. Elles regrettent que le gyncologue nait souvent pas pris
soin de leur conseiller un produit de toilette apaisant et quelles
soient contraintes de grer seule linconfort de dbut de traitement.
Pour certaines dentre elles, cette absence dinformation sur les
effets secondaires transitoires des antimycosiques les a amenes
interrompre le traitement ou ne plus lutiliser lors de rcidives.
Comme on le constate, mme la prise en charge de la mycose aigu
isole peut tre amliore par une coute plus attentive des interrogations des patientes. Mais la situation est sans commune mesure avec
celle rencontre au cours des mycoses rcidivantes. Cinq pour cent
des femmes sont atteintes de vulvovaginites mycosiques rcidivantes
(VVMR), soit plus de 6 pisodes par an. Pour ces femmes, une constatation simpose (toujours daprs lenqute Louis Harris) : le
dialogue gyncologue-patiente sestompe proportionnellement la
frquence des rcidives mycosiques Si une partie des femmes
atteintes de VVMR considrent ces rcidives comme une fatalit, une
ralit lie leur fminit, voire comme un rite de passage pour
accder celle-ci, la plupart des patientes vivent trs mal ces rcidives
et le manque dexplication logique leur dclenchement.
Les enqutes de qualit de vie en tmoignent. Les mycoses rcidivantes ont un impact sur la sant des patientes, sur leur vie sociale
et sur leur propre image :
33 % des femmes se sentent malades en permanence,
mme si les rcidives sont espaces ;
50 % redoutent la douleur de la crise ;
79 % rapportent une rpercussion ngative sur la vie sexuelle :
crainte de dclencher une crise, crainte de la douleur, crainte de
contaminer leur partenaire, baisse de la satisfaction sexuelle, etc. ;

214

Regards sur quelques pathologies

75 % voquent une perturbation de leur vie professionnelle et


sociale (difficult participer la vie sociale ou professionnelle).
Les consquences sur limage de soi de ces patientes sont
encore plus tonnantes, alors que, mdicalement, il sagit dinfections bnignes :
24 % ont honte de cette maladie ;
32 % se sentent moins physiquement attirantes ;
36 % inquites sur les consquences de linfection ;
46 % se sentent sales ;
71 % se dclarent frustres par cette infection.
Il est vident que le manque dinformation sur la gense de ces
rcidives et linsuffisance de rsultats long terme des traitements
prescrits participent ce retentissement trs ngatif de linfection.
Il est bon de rappeler quelques points sur la prise en charge efficace des mycoses rcidivantes :
sassurer du diagnostic, avant tout, mme si la clinique est a
priori vidente : prescrire un examen cytobactriologique vaginal et
un examen cytologique la recherche dune part de la preuve bactriologique de la mycose, et dautre part de lexistence dinfections
associes (vaginose, infection sexuellement transmissible [IST],
infection HPV, etc.) ;
caractriser la mycose : mycose pure (prsence exclusive de
Candida albicans) ou mycose mixte (coexistence de C. albicans et
dautres pathognes : Escherichia coli, streptocoques, Gardnerella
vaginalis, etc.) ;
rechercher les causes videntes de rcidives mycosiques :
diabte, prise prolonge dantibiotiques, corticodes, traitements
immunosuppresseurs, etc. ;
partir de ces renseignements, instaurer un traitement au long
cours : antifongique per os (fluconazole) en cas de mycose pure,
antifongique per os au long cours associ des correcteurs de la flore
vaginale (acidifiants, probiotiques, estrognes locaux) en cas de
mycose mixte.
Le stress joue un rle important dans la physiopathologie des
mycoses rcidivantes. Dun point de vue physiopathologique, on
sait que des taux importants de -endorphines (un neuropeptide
scrt dans les priodes de stress) stimulent la germination de

Infections gyncologiques basses

215

C. albicans, ce qui reprsente une tape essentielle dans la pathognicit de cette levure.
A contrario, la transmission sexuelle de la mycose gnitale, de
trs rares exceptions prs, ne joue aucun rle dans la survenue des
rcurrences. Bien sr, lirritation mcanique du rapport, surtout si la
patiente redoute une douleur, peut exacerber une irritation locale.
Mais il sagit dun phnomne li une lubrification sexuelle insuffisante en raison du stress et non pas une transmission de Candida.
cet gard, le traitement systmatique du partenaire par crme antifongique ne se justifie pas. Beaucoup de prescriptions de ce type
sont faites sur le mode : Si cela ne fait pas de bien, cela ne fait pas
de mal ! Cest faux. Prescrire un traitement systmatique pour le
partenaire revient indirectement impliquer la responsabilit du
partenaire dans le dclenchement des rcurrences, ce qui est une
erreur la fois mdicale et prjudiciable aux relations du couple. Les
consquences de ce type de prescription ne doivent pas tre values
la lgre. Bien entendu, le problme est diffrent quand lhomme
prsente des symptmes cliniques de mycose gnitale comme une
balanite.
La gestion des mycoses rcidivantes nest pas simple et ne
rpond aucune rgle strotype. lvidence, le traitement antimycosique simpose, accompagn parfois de correcteurs de la flore,
comme nous lavons vu plus haut. Mais la prise en charge ne sarrte
pas l. La mycose rcidivante est un appel. On sait quelle sera la
principale pourvoyeuse des vulvodynies ultrieures (autrefois appeles vestibulites ; voir chapitre 13) si la prise en charge nest pas plus
globale que la simple rponse antifongique. Parfois alibi pour
espacer ou viter des relations sexuelles non satisfaisantes, la
mycose rcidivante peut galement rvler un dsquilibre psychologique gnral plus profond. Ce nest quau prix dcoutes et de
dialogues rpts et longs que lon pourra proposer la patiente un
accompagnement psychologique, mme si le traitement mdical
semble porter ses fruits et amliorer la symptomatologie clinique.
Cette prise en charge psychologique pourra limiter le risque de
squelles ultrieures (vestibulites ou vaginisme par exemple).

216

Regards sur quelques pathologies

Vaginose bactrienne
Dun point de vue physiopathologique, la vaginose bactrienne ne
diffre pas fondamentalement de la mycose. Elle est due, en effet, un
dsquilibre de la flore vaginale avec remplacement des lactobacilles
par une flore de type anarobie et par des bactries de type Gardnerella
vaginalis. Si la symptomatologie est moins aigu que celle de la
mycose gnitale en ce qui concerne linflammation vulvovaginale, la
femme est nanmoins trs gne par des leucorrhes trs malodorantes.
La malodeur prend un relief tout particulier dans une socit qui,
depuis plusieurs annes, cherche obstinment dissimuler et
masquer tout ce qui ressemble de prs ou de loin une odeur corporelle. Il faut convenir que lodeur des amines aromatiques mises par
les germes anarobies lors des vaginoses est particulirement dsagrable. La volatilit de ces amines aromatiques est dautant plus
leve que le pH vaginal augmente. Cest la raison pour laquelle la
malodeur redouble aprs les rapports sexuels, puisque le sperme est
trs alcalin. Cette proprit cre une ambigut, car si la symptomatologie se manifeste essentiellement aprs les rapports sexuels,
ceux-ci nont rien voir avec la transmissibilit de linfection : la
vaginose bactrienne nest pas sexuellement transmise.
Chez les femmes atteintes de vaginose rcidivante, la malodeur
devient obsdante. Lodeur ou parfois limpression dodeur est
permanente, mme en dehors des rcidives objectives de vaginose.
Les patientes sont persuades que tout leur entourage a repr cette
malodeur, alors que pour dsagrable quelle soit, la malodeur ne
dpasse pas un primtre de quelques dizaines de centimtres. Lune
des patientes me disait que partout o elle passait, on ouvrait les
fentres quelques minutes aprs son arrive, alors quaprs
20 minutes dentretien et dexamen dans le cabinet de consultation,
latmosphre demeurait parfaitement respirable. Mais il est trs
difficile de convaincre une patiente qui sauto-examine (voire
suggestionne) plusieurs fois par jour (examen olfactif rpt des
protge-slips ou des sous-vtements), quelle nest pas entoure
dune aura malodorante. On peut, laide dun miroir, convaincre
une patiente de la bnignit de leucorrhes ou dun rythme
vulvaire. A contrario, la notion dodeur est tellement subjective quil
ny a aucun moyen de persuader la femme que, lors des activits
usuelles, elle ne sent pas mauvais. Cette obsession conduit des atti-

Infections gyncologiques basses

217

tudes dvitement de contact avec les autres, disolement. L encore,


limage de soi est dvalorise car lodeur ramne des peurs ancestrales de dcomposition. Les rapports sexuels deviennent un calvaire
non par douleur mais par crainte de lodeur postcotale. Comme me
disait violemment une de mes patientes : Faire lamour me fait
sentir la pourriture. Lamour cest la pourriture ! Progressivement,
les femmes atteintes de vaginose bactrienne vitent les rapports ou
se prcipitent aprs la fin du rapport dans la salle de bains pour une
toilette approfondie, souvent gnratrice de dsquilibre de la flore.
La femme va, par ailleurs, tenter disoler le foyer malodorant par des
couches successives de protection : protge slips, sous-vtements,
vtements serrs, autant de facteurs favorisant le dsquilibre de
la flore vestibulaire puis vaginale donc la prennisation de linfection.
Il est donc indispensable dexpliquer la patiente les mcanismes
de dclenchement de la vaginose, surtout ceux sur lesquels on peut
agir : toilettes intempestives, traitement locaux inadapts. Le traitement repose sur lantibiothrapie courte par voie gnrale (secnidazole), mais surtout sur le rquilibrage de la flore. Quand
lexplication est claire, la patiente peut grer ses pisodes,
parfois les prvenir, en utilisant par exemple des acidifiants locaux
ds les premiers symptmes de rcidive. Mais il faut reconnatre que
tous ces traitements sont de peu dutilit chez les patientes dveloppant une obsession olfactive dont la prise en charge relvera dune
prise en charge spcialise.

Herps gnital
Lherps gnital est le prototype de linfection gnitale anxiogne. Il sagit en effet dune infection virale, sexuellement transmissible et incurable. Chacun de ces qualificatifs est lui seul
gnrateur dangoisse.
En 30 ans de consultation IST, je nai jamais rencontr une seule
patiente laise avec son herps gnital. Cest croire que chacune
devine lorigine tymologique du mot herps : herpein qui
signifie ramper en grec ; et il faut bien reconnatre que ce nom colle
trs bien cette infection certes bnigne, mais sournoise, insidieuse.
Pourtant, dans le champ des IST, lherps gnital noccupe pas une

218

Regards sur quelques pathologies

place de choix en matire de gravit : aucun retentissement sur la


fertilit, pas deffet oncogne direct de lherps simplex virus
(HSV). Quant aux complications nonatales, une stratgie de prise
en charge simple permet den rduire considrablement les risques.
Comment expliquer que lannonce dune infection herptique soit
plus mal vcue que celle dune infection Chlamydia trachomatis
ou HPV, aux consquences mdicales beaucoup plus srieuses ?
En fait, cette infection connat une grande mdiatisation. Avant
lpidmie sidenne, dans les annes 1970, lherps faisait la une des
magazines comme Time Magazine. Dans les universits amricaines,
les tudiants arboraient des badges : Free of herpes , No herpes ,
etc. Certes, le HSV allait laisser le devant de la scne un autre virus
beaucoup plus redoutable, le VIH, mais sans que les inquitudes des
patients vis--vis du HSV se dissipent. Limpact de lherps gnital sur
la qualit de vie est indniable. En tmoigne le nombre dtudes sur
qualit de vie et herps : une vingtaine depuis 1999.
vrai dire, tout dans cette infection peut se rvler anxiogne :
la dure dincubation : un herps gnital peut ne se manifester
cliniquement que quelques mois ou annes aprs son acquisition ;
le rythme des rcidives : imprvisible et tributaire de multiples
facteurs ;
la contagiosit : quand est-on contagieux ; quels contacts sont
contagieux ?
la vie avec le virus : doit-on en parler ; faut-il prvenir les
partenaires ?
Ajoutons la dimension virale de la maladie : les pidmies
rcentes ont confirm la possible variabilit des virus. Depuis quelques mois, des patientes atteintes dherps me demandent si lon a la
certitude que le HSV ne mutera pas un jour pour devenir plus contagieux, ou plus dangereux.
Enfin, lherps nest pas gurissable en terme dradication
virale, ce qui sous-entend une coexistence dfinitive avec ce virus.

Conclusion
Linfection gyncologique est comparable nulle autre, tant sa
localisation est motionnellement investie, tant les consquences

Infections gyncologiques basses

219

peuvent dborder le cadre anatomique du petit bassin. Lorigine de


linfection, son risque de transmission au partenaire, le doute voire
la suspicion du partenaire, la crainte de complications physiques ou
sexuelles sont autant de facteurs prendre en compte dans
lapproche du praticien. Les progrs constants des techniques de
dpistage et des traitements anti-infectieux, lapparition de traitements protecteurs de la flore vaginale ne doivent pas faire oublier la
composante psychologique ncessairement prsente au cours de ces
infections fminines qui ont souvent aussi un impact sur le couple.
Lomniprsence de linformation sur ces infections (mdias,
Internet) oblige le praticien une gymnastique difficile (lart de la
diplomatie) entre la ralit scientifique (mais, est-elle grave dans
le marbre ?) et le respect de la relation du couple. Cependant la
varit, la diversit des modes daction de la population microbienne
rend la ralit scientifique mouvante, ce qui, paradoxalement, facilite le discours du praticien. Enfin, noublions pas que des rcidives
infectieuses gnitales peuvent tre lexpression dune vritable
dtresse, les antifongiques et les antibiotiques ne constituant jamais
une rponse suffisante celle-ci.

Pour en savoir plus


I RVING G., M ILLER D., R OBINSON A., R EYNOLDS S. et C OPAS A.J. (1998).
Psychological factors associated with recurrent vaginal candidiasis :
a preliminary study , Sex Transm Infect, n 74 (5) : 334-338.
LOUIS HARRIS MDICAL (2002). Mycoses et troubles gyncologiques , Rev
du Prat, n spcial, septembre.
WITKIN S.S. et KALO-KLEIN A. (1991), Enhancement of germ tube formation
in Candida albicans by beta-endorphin , Am J Obstet Gynecol, n 164 (3) :
917-920.

13
Les vulvodynies
G. STEG, D. WINAVER, M. LACHOWSKY

La vulvodynie se dfinit comme un inconfort vulvaire, le plus


souvent type de brlures, sans lsion visible pertinente, sans
maladie neurologique cliniquement identifiable.
Le mot vulve , lui, vient du latin volva puis vulva, devenu
vulve en franais en 1488. Partie visible du sexe de la femme,
la vulve cache et protge le vagin, lieu secret de laccomplissement
du plaisir, objet du dsir de lhomme et passage du nouveau-n.
Organe gnital externe, la vulve ou pudendum est un repli cutan
rogne comprenant le mont de Vnus, les grandes et les petites
lvres, le clitoris, le vestibule et les glandes vulvaires. Sa grande
richesse en neurorcepteurs fait delle le vritable organe sexuel de
la femme. La vulve est apte la jouissance comme la douleur.
Des notions morales, de pudeur et de honte lui restent attaches,
mme si les anatomistes ont chang leur terminologie : le nerf
honteux est devenu le nerf pudendal. La pudeur a remplac la
honte !

Les mots pour le dire


Quand une femme consulte pour douleurs vulvaires, elle dit :
a pique, a brle, a fait mal, cest rouge, cest gonfl ou a
coule , et ce toujours avec un peu de gne (honte ou pudeur ?), en
dsignant dun geste lendroit qui fait mal. Le mot vulve est
souvent ignor, souvent confondu avec vagin, alors que pubis, lvres
et mme clitoris sont plus facilement nomms. En fait, cest de son
sexe que la femme vient se plaindre, dun sexe qui lui fait mal.

222

Regards sur quelques pathologies

Linterrogatoire classique est peu adapt ce type de pathologie.


Il faut laisser de la place et du temps la patiente elle-mme, son
rythme de rflexion, en respectant ses silences, pour nous aider
cerner tout ce qui entoure ce symptme et comment il sexprime. La
manire dont les choses vont tre dites, laisance ou la rticence, la
richesse ou la pauvret des images et des mots, la gestuelle sont
autant de repres ne pas manquer. Dates dapparition, facteurs
dclenchants, agressions physiques ou psychologiques reprsentent
autant de pistes que la patiente va nous livrer.
Comment a-t-elle construit et interprt le lien de cause effet
entre un vnement mdical ancien et la douleur actuelle ? Si
logique et mme sduisante que puisse nous paratre ltiologie
invoque, elle peut aussi masquer un vnement psychologique que
la patiente a prfr oublier, ou auquel elle dnie toute importance.
Ainsi, une femme qui se sent coupable davoir tromp son mari se
plaindra dune vulvodynie quelle attribue des mycoses rptition. Nous savons bien dailleurs la part de la psych dans ces
mycoses. Mais il est plus confortable pour elle dutiliser cet alibi. Un
accouchement mal vcu, une pisiotomie entranent rarement des
squelles douloureuses lointaines, mais seront la cause toute
trouve, alors que les difficults affectives ou sexuelles qui les ont
entours seront minimises. De mme, un herps, rcidivant ou non,
nest pas une cause de douleurs rsiduelles, mais la peur et la honte
peuvent crer une vulvodynie. Les condylomes et leurs traitements
sont aussi trs souvent incrimins.

Faire dcrire la douleur


Quoi quil en soit, nous devons lui faire dcrire soigneusement sa
douleur. Est-ce une douleur prcise, tenace, aigu, comme une plaie,
une fissure, une dchirure ? Est-ce comme une brlure, un prurit, un
lancement ? A-t-elle un rythme ? La rveille-t-elle ? Est-ce pire le
jour ou la nuit, assise, couche ou debout ? La douleur est-elle
provoque ou non par les rapports sexuels ? Ces prcisions nous
orientent dj vers le diagnostic dinflammation vulvaire dapparition rcente, vite diagnostique et souvent vite gurie, ou celui de
vulvodynie, cette interminable douleur vulvaire, cette douleur sine
materia pour laquelle la patiente a dj consult dautres spcia-

Les vulvodynies

223

listes. Elles orientent galement notre examen clinique car, aprs


lchange de paroles, vient le temps de notre regard sur cette zone si
intime du corps.

Le regard sur la vulve


Lexamen de la vulve fait partie de lexamen gyncologique.
Quand la patiente ne se plaint de rien, cette tape de lexamen est
souvent rapide. On se contente dcarter les lvres pour introduire le
spculum ou faire un toucher vaginal sans faire mal. Est-ce pour
mnager la pudeur de la femme ou notre propre pudeur ? Y aurait-il
un interdit du regard hrit des religions monothistes ? Beaucoup
de femmes se font encore violence pour sexposer ainsi au regard du
mdecin. Quand on les interroge, elles disent que cette partie dellesmmes est laide, a a lair sale, a na pas de forme, cest fonc,
cest repoussant ; certaines ne lont jamais regarde. Pour que
lexploration de la vulve soit bien vcue, il faut que la patiente ne se
sente pas lobjet dun voyeurisme et cela ne dpend pas toujours de
nous. Certaines craignent que le mdecin ne dcouvre, simplement
par la vue, un secret de leur pass, devin leur insu.

Lexamen gyncologique
Une fois que la femme est en confiance, soulage de sa gne,
contrairement ce que lon pourrait penser, lexamen gyncologique est souvent le moment privilgi o elle sautorisera ou aura
envie de parler naturellement de sa sexualit. Cest une raison de
plus pour ne pas manquer de lexaminer, mme si elle dit avoir dj
abondamment consult. Labsence de dsir, de plaisir, la pauvret de
la vie amoureuse et affective sexpriment. Des souvenirs enfouis de
viol ou dabus sexuels seront dits pour la premire fois. linverse,
une attitude de dfense rendant lexamen long et difficile nous
alerte : difficults psychologiques, relationnelles ou sexuelles ?
Lexamen gyncologique se doit dtre particulirement dlicat
mais aussi minutieux. La participation de la patiente est indispensable. Sil nest pas choquant pour elle, le miroir est une aide
apprciable : dans certains cas, il permet la rappropriation de cette

224

Regards sur quelques pathologies

zone innomme, souvent inconnue, la vulve. Il permet aussi de dsigner lendroit douloureux, lendroit qui brle. Il faut proposer la
patiente de toucher du doigt lendroit qui fait mal . La gne, le
refus de regarder ou de toucher, le dsintrt affich, les gestes et la
mimique accompagnant les paroles rvlent dj une facette de la
personnalit de cette patiente.
Dans un premier temps, nous tudierons laspect de la vulve, en
cartant doucement les grandes et les petites lvres, sans oublier la
fourchette, lanneau hymnal, la rgion priurtrale ; ce faisant,
nous nous attacherons cerner le lieu de la douleur, laide notamment dun coton-tige. Ainsi, nous pourrons dj liminer des lsions
vulvaires dorigine mycosique ou herptique, un eczma, un lichen
plan sclroatrophique ou rosif, un psoriasis, une maladie de Paget
ou le simple frottement responsable dune irritation. Les questions prciseront si prurit, picotements, scheresse sassocient aux
brlures.
Une rougeur localise lorifice des glandes de Bartholin, stendant parfois toute la zone vestibulaire, une douleur prcise
rveille au moindre contact voquent une vestibulite. Les brlures
sont alors essentiellement provoques par les rapports sexuels, mais
aussi par le frottement des sous-vtements. Un prlvement vaginal,
indolore et rapide, pourra, aprs examen au microscope, ajouter une
rassurance notre bilan ; mais qui rassure-t-il : la femme ou le
mdecin ? Ltiologie neurogne par altrations des nocicepteurs ou
des fibres myliniques existe, comme latteinte du sympathique ;
elle est voque et traite par les neurologues.
Si, au terme de cet examen, le gyncologue ne trouve rien
danormal, il faut viter deux cueils :
ne pas pathologiser une papillomatose physiologique ou les
grains de Fordyce des lvres, par exemple. Au moindre doute, il
convient de faire appel un vulvologue , qui ne fera pas de biopsies inutiles ;
ne pas claironner, alors que la malade se relve, inquite et
peut-tre douloureuse, quelle na absolument rien ; il vaut mieux
dire que rien danormal na t vu.
Dans la vulvodynie, rien nest visible, rien nest palpable. Les
brlures, la gne sont spontanes, souvent diffuses, souvent durables. Le toucher vaginal peut tre rendu difficile voire impossible

Les vulvodynies

225

par un vaginisme, dont la patiente navait pas parl jusque-l, la


vulvodynie faisant cran au problme sexuel. De mme, une dyspareunie savoue ou se trahit souvent lors de lexamen ; elle peut tre
profonde ou superficielle. Il est vident que toute pathologie gnitale
pouvant entraner des douleurs doit tre repre et traite ; par
ailleurs, certaines vulvodynies prtextes disparaissent quand disparaissent les douleurs lors des rapports sexuels.
Quant au diagnostic des nvralgies du nerf pudendal (Labat,
1998), il se fait essentiellement par toucher pelvien, une fois lattention attire par certains points prcis relevs durant linterrogatoire.
Il sagit de brlures vives qui dbordent souvent vers les rgions
prinale et anorectale, non provoques par le contact, entranant
rarement une dyspareunie, absentes la nuit et en position allonge.
Elles sont intenses en position assise, et le toucher rectal les rveille
de faon aigu par compression sur lpine sciatique. Pathologie
longtemps mconnue, la nvralgie du nerf pudendal a valu bien des
femmes dtre adresses au psychiatre au lieu du neurologue, alors
que celui-ci sait diagnostiquer et traiter cette nvralgie du canal
dAlcock. Cette pathologie sort donc du cadre des vulvodynies ; il
sagit dun diagnostic diffrentiel. Ce nest plus cette apparente
absence de diagnostic et de thrapeutique, cette douleur pour
laquelle on ne trouve rien.
Alors, quest-ce qui provoque la douleur, quand aucune lsion
nest visible, quand les examens cliniques, anatomiques, bactriologiques, virologiques et cytologiques sont normaux ? La seule
rponse, dsesprante, quon pourrait premire vue apporter ces
patientes, est : Vous navez rien . Or, avoir mal, ce nest pas rien.

Vous navez rien


Peut-tre pouvons-nous essayer de comprendre ce qui se cache
derrire ce rien, ce qui peut remplir ce vide tiologique et nous aider
donner une autre rponse que ce renvoi infamant : Vous navez
rien .
Malheureusement, pour viter ce rien, la tentation est grande de
traquer une hypothtique lsion cache quil faudrait dmasquer, de
multiplier les bactriologies, de prescrire limagerie la plus sophisti-

226

Regards sur quelques pathologies

que et la plus coteuse, de traiter encore et encore le paisible colibacille vulvovaginal, de matraquer, de lasriser la rougeur
passagre, ngligeant ainsi le principe essentiel qui vise ne pas
justifier, ne surtout pas authentifier une lsion inexistante par le
traitement quon lui apporte. Une fois vit ce pige de linvestigation outrance, il reste au gyncologue qui veut comprendre
tendre son champ dinvestigation, zoomer du symptme au
personnage et du personnage au symptme, analysant avec soin lun
et lautre.
Les douleurs de la vulve sont le plus souvent des douleurs de la
sexualit : peurs, refus, checs ou manques. Elles sont psychosomatiques, car elles expriment dans le corps, et pas nimporte o, ce que
la femme ne peut ou ne sait pas exprimer, et dont parfois elle na
mme pas conscience.
La vulvodynie est diffrente selon les ges, diffrente selon les
personnalits. Elle rvle certaines nvroses ou mme certaines
psychoses.

Dautres tiologies
La vulvodynie peut tre le symptme initial dune dpression. La
patiente est triste, elle se dvalorise et la vulvodynie sert de prtexte
labsence du dsir et au refus du plaisir. Il faut alors rechercher les
autres signes qui permettront daffirmer le diagnostic, et surtout de
le lui faire admettre. Elle pourra ainsi reconnatre son tat dpressif,
cesser son shopping mdical et considrer la prise en charge
psychothrapique, parfois mme la simple rencontre avec un
mdecin attentif. En voici un exemple.
Mme M., ge de 60 ans, est venue consulter pour irritation
vulvaire permanente, invalidante qui ne se calme quau coucher.
Elle a subi plusieurs traitements sans succs, ce qui a finalement
amen ses mdecins dire que ctait psychique et prescrire des
antidpresseurs quelle na pas supports. La patiente reconnat
quelle est dprime et attribue cela au fait que son frre est en train
de mourir douloureusement dun accident vasculaire crbral
(AVC). Cette patiente navait eu aucun antcdent pathologique
jusquil y a 2 ans. ce moment-l, des troubles digestifs vagues ont

Les vulvodynies

227

entran des explorations qui ont abouti deux indications opratoires. Elle a donc subi une cholcystectomie et lablation dun
polype bnin du sigmode. Les troubles digestifs ont disparu, mais
elle a maintenant des brlures vulvaires. Le symptme a chang, la
situation est la mme. lexamen, la muqueuse vulvaire est certes
un peu sche et atrophique, ce qui nexplique pas cette pine irritative invalidante, mais peut tout fait tre lpine irritative partir de
laquelle sest produite la fixation sur le site vulvaire. Un traitement
hormonal, des soins locaux, un psychostimulant, des consultations
rapproches apaisent le symptme. Elle commence parler longuement dautre chose. Deux ans auparavant, lge de 58 ans, cette
femme qui navait jamais t malade et qui avait travaill comme
comptable dans la mme socit avait t pousse sans mnagement
vers la sortie pour une retraite anticipe loccasion de la mise en
informatique de son service comptable. On lui a dit quelle tait trop
vieille pour quon puisse la former et, aprs 42 ans de bons et loyaux
services, on ne lavait mme pas invite au pot du jour de lan.
Cette retraite imprvue, mal vcue la dramatiquement dstabilise.
Elle na pas eu ce quon nomme une dpression. Elle ne sest pas
plainte. Elle sest tue et a dvelopp trois maladies en mme temps
que son frre se mourait. Elle a racont son histoire dans les larmes.
Elle dit qu prsent elle va mieux, quelle peut regarder en arrire
et comprendre ce qui la jete terre.
Dans dautres cas, la vulvodynie rvle la personnalit obsessionnelle de certaines femmes. Elle apparat ds la premire
consultation : documents mdicaux soigneusement classs, descriptions notes sur un carnet lu et relu devant nous. Elles expliquent la
ritualisation de leur mode dhygine qui aurait d les mettre labri,
pensent-elles. Au cours des consultations, la situation semble fige,
nous engluant avec la patiente dans cette rumination dont nous ne
pouvons la dgager. Ce type de patiente naccepte que rarement le
recours au psychothrapeute. Notre sentiment dchec va perdurer,
tout comme leur pathologie.
Chez certaines patientes, cest lanxit devant la maladie qui
domine le tableau. Cette douleur vulvaire que ni le gyncologue ni
le dermatologue nont russi tiqueter et encore moins soulager
devient lancrage de la douleur et sa justification. Ici, la vulvodynie
entre dans le cadre dune hypocondrie.

228

Regards sur quelques pathologies

un degr de plus, nous dcouvrons une tendance paranoaque.


Certaines patientes ont t mal soignes et le seront toujours, le mari
est maladroit tout comme le mdecin est incomptent, ils sont
coupables. Ces patientes peuvent faire des procs. Sil parat illusoire desprer les aider, faisons-nous aider par le psychiatre, car ce
nest pas un diagnostic porter la lgre.
Les personnalits hystriques sont beaucoup plus sduisantes,
par dfinition. Ici, la mise en scne de la douleur occupe toute la
place par la richesse des expressions et des images. La communication semble facile, dautant que la confiance affiche est irrsistible.
Nous avons limpression tout de suite de reprer dans leur histoire le
lien entre lvnement psychoaffectif et cette douleur vulvaire qui ne
cde pas. De plus, la patiente sapplique nous faire le plaisir de
nous suivre dans cette hypothse, du moins un certain temps. Nous
obtiendrons mme parfois des gurisons de la vulvodynie, mais sans
doute au prix dune autre pathologie, dont nous naurons connaissance que si elle reste dans notre domaine.
Le diagnostic, en ce cas, est fait par dfaut. Madame, je ne vois
rien danormal, vous navez pas de cancer, pas dinfection, pas de
maladie sexuellement transmissible. Cela sappelle une vulvodynie. Le diagnostic est fait, la maladie est nomme, la patiente na
pas rien, elle a une vulvodynie.
En ce qui concerne la thrapeutique, le principe est dabord de ne
pas nuire. Il convient de protger les patientes dactes chirurgicaux,
tels ces vestibulectomies dont les rsultats sont contestables ; non
seulement elles namliorent pas souvent les symptmes, mais elles
en rajoutent aussi de nouveaux.
Ensuite, il importe de traiter la malade plus que la maladie, mme
si nous prescrivons des thrapeutiques locales, adoucissantes, mollientes, hydratantes. Ces crmes valent moins par leur efficacit que
par la relation quelles permettent dtablir entre nous et notre
patiente, et entre notre patiente et son propre corps. Cette prescription permet la malade de se sentir reconnue dans sa maladie, de
revenir nous en parler. Elle nous donnera peut-tre la chance de la
faire dcoller de son symptme en lui permettant de dcouvrir le vrai
lieu de sa douleur, traumatismes de lenfance, troubles relationnels,
frustrations sexuelles, affectives, prives ou professionnelles. Dans
certains cas, cest une gurison.

Les vulvodynies

229

Conclusions
Les douleurs chroniques de la vulve, les vulvodynies, quelles
soient lies ou non lactivit sexuelle, quelles concernent la
femme jeune ou la femme postmnopausique, dbordent largement
le domaine de la gyncologie. On comprend alors que, pour prendre
en charge cette pathologie, les gyncologues devraient la fois se
former et savoir sentourer, car la rponse mdicale cette douleur
chronique doit tre en mme temps prcise et complexe, ne ngligeant pas :
le symptme offert ; le trouble de la personnalit ;
les paramtres de la sexualit : le dsir, le plaisir, lorgasme ;
le prsent, avec ses douleurs ;
le vcu, avec ses antcdents et ses modles ;
lhritage, avec ses chromosomes.
tre form cette mdecine globale, psychosomatique, ne veut
pas dire savoir tout faire. Cela veut dire aussi savoir demander
conseil, un avis spcialis, une aide thrapeutique, pour viter de
faire de la patiente douloureuse une balle de ping-pong : renvoye de
lun lautre, expose aux interventions hasardeuses ou aux interprtations aggravantes. Pour tenter de gurir une douleur vulvaire
qui demande le plus souvent un vritable travail dquipe, il
faudrait :
gurir toute pine irritative locale ;
corriger limage du corps malade ;
amliorer ltat affectif et motionnel ;
traiter les difficults sexuelles.
Cest une tche immense, qui va quelquefois au-del du possible.
Nous nous heurtons l non pas un symptme isol mais vritablement au disque dur qui fait la personnalit de chacun. Nous nous
heurtons aussi la furieuse envie de gurir des mdecins, dans un
rve de toute-puissance. La vulvodynie est larchtype de laffection
psychosomatique. couter, apaiser, accompagner, cest aussi
soigner, mme si ce nest pas toujours gurir.

230

Regards sur quelques pathologies

Pour en savoir plus


FRIEDMAN M. (1998). Vulvodynia : a gynecologist or dermatologist
concern ? , Congress and post graduate course, Paris, 23-24 octobre, European College for the Study of Vulvar Diseases.
KAMINA P. (1993). Anatomie clinique de lappareil gnital de la femme ,
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), 10-A-10, 28 p.
LABAT J.J. (1998). Physiopathologie de la douleur prinale , Gyn Obst,
n 391.
MOYAL-BARRACCO M. (1998). Les Douleurs dermatologiques , Gyn Obst,
n 391.
STEG G. (1995). Des portes du plaisir la douleur en lieu et place ,
Contracep Fertil Sex, vol. 23, n 3 : 205-208.

14
Endomtriose
M. LACHOWSKY

Lendomtriose est une des grandes inconnues de notre si scientifique sicle, malgr nos moyens dinvestigation pourtant de plus en
plus sophistiqus. Il ny a pas dtiologie univoque, les manifestations le sont encore moins, et lon peut se demander si les patientes
sont fragiles donc prdisposes, ou au contraire fragilises par ce
mal trange.

Un peu dhistoire
Lendomtriose est une maladie du mal-tre et du malaise, celui
des patientes mais aussi des mdecins. Souffrance du pass, douleur
du prsent, elle affecte les femmes dans leur vie quotidienne comme
dans leurs projets. Cette maladie nouvelle serait pour certains lie au
monde moderne, alors quon en retrouve trace dans des crits mdicaux ds 1690 trace certes un peu perdue puisque les historiens de
la mdecine lont longtemps oublie. En font foi lEncyclopdie
dhistoire de la mdecine publie New York en 1985, ou le travail
de Cambridge, qui se veut trs complet, sur lhistoire de la sant
humaine, datant de 1997, qui ne la mentionnent mme pas.
Or, avant le travail de Rokitanski en 1860, un autre mdecin allemand, Daniel Shroen, en fait la description princeps dans son livre
Disputatio inauguris Medica de Ulceribus Ulceri en 1690. Il ne
nglige ni laspect inflammatoire ni la tendance aux adhrences qui
lient les organes ensemble , ni le risque hmorragique. Il ajoute,
comme sil parlait dune maladie relativement courante cette
poque, quil sagit l dune maladie fminine caractristique de la

Regards sur quelques pathologies

232

priode de maturation sexuelle, selon ses termes. Malgr le, ou


cause du, manque de possibilits scientifiques et sans mme notre
langage pour les rapporter, cet auteur et ceux qui lont suivi tout au
long du XVIIIe sicle ont su reconnatre la plupart des dommages et
des symptmes de notre endomtriose, de la douleur la strilit. En 1769, Arthur Duff, mdecin cossais, va jusqu insister
pour que cette douleur soit bien distingue dune dysmnorrhe
banale, et prise srieusement en considration, quelle soit type
daiguilles ou de brlure. Dautres cossais publiant dimbourg
en 1776 se disent en prsence dune affliction qui imprgne tout le
systme de la femme, produisant des symptmes morbides qui
manifestement changent la disposition de tout le corps . Et lun
deux (Brotherson, 1776) de compatir :
Aux pires stades, cette maladie affecte totalement le bien-tre de la
malade, son esprit en est compltement bris et de plus elle vit toujours dans la
crainte dune aggravation, notamment celle des douleurs ou de convulsions.

Outre leurs tonnantes descriptions macroscopiques, nos dtectives du XVIIIe sicle, comme les nomme lhistorien amricain qui a
fait cette recherche, Vincent J. Knapp (1999), ont t frapps par le
caractre intense de la douleur, compar aux douleurs de lenfantement, dcrite comme insupportable, oppressante, convulsive, atroce
et tortueuse, associe des cphales, nauses, insomnie et tachycardie qui ne sappelait encore que pouls rapide. Si lun deux dit
que cette douleur rcurrente ou permanente ne pouvait quaboutir
lhystrie, un autre compatit :
Qui ne serait nerveux et hystrique dans le triste tat dangoisse
quamne cette maladie ? Les femmes sont tortures de douleurs, et doivent
en plus faire face la myriade des autres symptmes.

Triomphe du regard et de lcoute clinique de ces chercheurs


dun autre temps, qui, nayant pas nos ressources scientifiques, ne
pouvaient dcouper en tranches que la maladie et non la malade.

La situation actuelle
Faisons-nous tellement mieux aujourdhui ? Oui et non. Le voile
est loin dtre lev sur ltiologie anatomophysiologique. Bien

Endomtriose

233

entendu, nous savons quil sagit de la prsence de cellules endomtriales implantes ailleurs que dans lutrus, dans et hors la cavit
pritonale, qui se dveloppent de manire aussi ectopique quanarchique, do la varit de symptmes et de situations anatomocliniques. Mais pourquoi ces dplacements, ces errements, tantt
superficiels tantt profonds, pourquoi et comment cet endomtre
sest-il ainsi fourvoy ? Mtaplasie, troubles immunitaires, implantation par rgurgitation, toutes les hypothses saffrontent ou plutt
se compltent, preuves de nos incertitudes. Cependant, les avances
dans le traitement de la douleur, nos connaissances dans ce domaine
sont prendre en considration. Elles nous permettent sinon de
gurir, au moins de mieux soigner, donc de soulager nos douloureuses et nos infertiles, et surtout ces douloureuses infertiles que sont
les patientes porteuses de cette toujours mystrieuse maladie.

Douleurs et infertilit
De nombreuses tudes ont t publies, essentiellement anglosaxonnes, sur le profil psychologique et les vnements de vie des
femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, avec et sans
endomtriose prouve. Ce qui est assez tonnant, cest quil y a peu
de diffrence entre lanxit et la fragilit de ces deux groupes de
patientes et encore moins de corrlation entre taille des lsions et
intensit de la douleur. De plus, il est bien connu que chercher une
endomtriose quivaut presque la trouver !
J. Belasch et J.-P. Allard (2003) ont retrouv au cours de leurs
travaux quelques aspects communs chez des femmes porteuses
dendomtriose : un niveau socioconomique sensiblement plus
lev, des familles moins nombreuses, avec des premires grossesses tardives ; mais lendomtriose a bien sr aussi des explications logiques (plus de cycles et de menstruations, infertilit, et peuttre alors une plus grande difficult dajustement cette parentalit
tardive). Cette constatation nous avait aussi frappes, moins cependant que la frquence non ngligeable dvnements de vie particulirement traumatisants vcus par un grand nombre de ces patientes.
En effet, et nous y reviendrons, elles nous rvlent souvent un pass
moralement douloureux, qui a prcd ou accompagn les douleurs
physiques.

234

Regards sur quelques pathologies

Au prsent, sy ajoute souvent une autre douleur, celle de linfertilit, qui est aussi un mode de dcouverte de lendomtriose.
Aujourdhui encore, la dysmnorrhe nvoque pas systmatiquement cette affection, ou plutt il parat impensable de proposer une
clioscopie, car lchographie nest pas toujours productive, toute
adolescente se plaignant de rgles douloureuses. Dautant plus que
celles-ci ont souvent recours lautomdication, surtout si la ligne
familiale a toujours considr cet tat comme normal, comme une
fatalit du fait fminin . Pour en revenir aux mdications, il faut
bien avouer que les traitements de lendomtriose sont en euxmmes une source de stress et de mal-tre. La pseudomnopause,
non seulement induite mais aussi recherche, toute rversible quelle
soit, nest pas facile tolrer. Traitements mdicaux ou chirurgicaux, il convient den exposer avantages et inconvnients la
patiente, et ce nest pas toujours si simple ni si tranch. Il faudra
parfois combiner les deux, il lui faudra donc sarmer de patience,
alors quelle a justement le sentiment dtre depuis longtemps dans
une attente qui frise la non-reconnaissance de ses problmes. Il
convient dtre aussi clair que possible et, pour cela, de prendre du
temps ; cette recommandation peut paratre aussi banale
quvidente, mais elle est importante car le dialogue est sem
dembches : afflige dune maladie bizarre , peine comprhensible, mais responsable de tant de maux, notre patiente est
parfois sidre devant des choix thrapeutiques qui lui semblent
aller de Charybde en Scylla. Elle est touche dans sa fminit, sa
sexualit, sa fertilit ; en ce sens, que faire si les thrapeutiques ne
rparent que certaines manifestations, ou pire, en crent dautres ?
En effet, la chirurgie se doit parfois dtre mutilante et lon ne
saurait nier que la qualit de vie de nos patientes souffre la fois de
la maladie et des efforts pour la stabiliser. Il est vrai quil incombe
souvent aux mdecins de faire mal pour faire du bien, des piqres
aux chimiothrapies en passant par le simple examen gyncologique, jamais neutre ou banal pour toute femme, encore moins sans
doute pour une femme atteinte dendomtriose. En effet, la position
ainsi que nos instruments et nos doigts, autrement dit nos modes de
pntration, peuvent raviver le souvenir plus ou moins enfoui de
svices et dabus sexuels. La parole se libre parfois sur la table
gyncologique, et cela pourrait paratre paradoxal, alors que chez
dautres ce sont des larmes ou une grande difficult se soumettre

Endomtriose

235

aux investigations qui traduiront la reviviscence du traumatisme.


Lendomtriose serait une construction du choc post-traumatique ?
Cest une hypothse qui a t envisage par des psychanalystes
travaillant de concert avec mdecins et chirurgiens.

Le pass des patientes


Il est indniable que les vnements traumatiques de lexistence
sont sensiblement plus frquents dans le parcours de ces femmes que
dans la population gnrale :
divorce des parents, dans un climat lourd ;
abandon ;
mort ou dpart dun parent ;
accident grave, familial ou personnel ;
pre violent, mre battue ;
traumatisme par svices physiques et/ou sexuels ;
agressions, attouchements incestueux ;
viols dans lenfance ou plus tardivement ;
plus rarement, violences conjugales.
On pense aujourdhui que, dans lchelle des traumatismes et de
leurs traces dans lavenir, labus sexuel par le pre, surtout sil est
cautionn ou, pire, ni par la mre et/ou lentourage, est de loin le
plus marquant. De victime salie, lenfant ou la jeune fille se croit
devenir coupable, ce dautant plus que le pre lui aura parfois parl
damour tout en la terrorisant.
Nous avons trs souvent entendu que la vie semblait avoir particulirement mal trait nos patientes venues pour endomtriose, et
avons not avec tonnement et mme parfois avec incrdulit la
frquence des abus sexuels ds lors que nous avions eu le courage
ou laudace de les voquer. Nous avons alors os et commenc
poser des questions, de ces questions qui peuvent aussi bien provoquer des refus et la fin de la relation, comme au contraire un soulagement et une permission de parler , comme nous lont dit
certaines jeunes femmes, et dautres beaucoup moins jeunes.
Avant de prciser un peu notre approche, il faut tout de mme
garder lesprit deux considrations qui ne sont contradictoires
quen apparence seulement.

Regards sur quelques pathologies

236

Les associations de patientes


Les associations de femmes dites consumristes comme la puissante Endometriosis Association amricaine se battent le mot
nest pas trop fort pour que cette maladie ne soit pas psychiatrise.
Elles accusent les mdecins et surtout les psychiatres de
psychologiser leurs patientes, la plus grande satisfaction des
scientifiques dont cela excuserait lignorance et masquerait la
confusion Mary-Lou Ballweg, ds 1997, crit : Heureusement
pour les femmes atteintes dendomtriose, les animaux ne sauraient
tre accuss [cest son terme !] de somatisation ; elle fait l allusion aux travaux que finance aussi son association sur lendomtriose induite par la dioxine sur les singes ; ceux-ci manifestent
dpression, dtresse et anorexie quand la douleur abdominale
sinstalle. Elle continue :
Depuis les dcennies Freud, on a dit aux femmes que leurs symptmes
taient dans la tte . Pour la majorit des femmes atteintes dendomtriose, cette faon denvisager la somatisation nest quun nouveau tour de
cl pour en resserrer un ancien qui enferme encore plus les femmes.

Il ne sagit sans doute pas tout fait dune exagration de suffragette ou de fministe se trompant de combat. Les psychiatres amricains qui veulent faire du syndrome prmenstruel un syndrome
psychiatrique sont peut-tre aussi loin dune approche psychosomatique telle que nous la concevons que le plus psychorigide des
aptres de lhystrectomie.

Oser des questions ?


La deuxime remarque, non ngligeable pour certains, est que
poser ces questions risque de faire (inutilement ou pas, l est la question) souffrir ces femmes qui souhaitent oublier ou croient avoir tir
un trait sur leur malheur (ce merveilleux malheur , comme
lappelle Boris Cyrulnik qui travaille sur la rsilience), ou au pire, de
les amener rpondre ce que le mdecin leur semble souhaiter, soit
pour lui paratre plus digne dintrt encore, soit plus rarement pour
satisfaire une mode mdiatique.

Endomtriose

237

Nous voudrions ici insister sur ce fait dexprience : il nous


semble non seulement possible mais encore ncessaire dapprocher
ces femmes dont lenfance ou ladolescence a t mise mal, dans
lhypothse dune prvalence de ces cas dans lendomtriose
confirme. Au cours de lexamen gyncologique, des choses vont
parfois se dire sans mme une question de notre part, et notre silence
est souvent fcond. Savoir et vouloir lire et entendre ces ractions,
ces motions peut permettre de faire de ces perches tendues de
vrais outils de communication avec une patiente qui souffre physiquement et moralement. Une crise de larmes, une grande rticence
se laisser faire, voil qui doit faire rflchir, faire voluer vers une
autre approche de cette femme tendue devant nous que nous nous
apprtons examiner. Les deux cas ouvriront vers un dialogue,
parfois un monologue de la patiente, tout tonne elle-mme de ce
laisser-aller qui linquite dabord et la soulage ensuite.
Nadia est une belle jeune femme brune, lgante et gracieuse, qui
sourit poliment mais dont le regard est triste, presque un peu absent.
Ce dcalage frappe demble, et lon est peu tonn de lentendre
voquer pelvialgies et surtout dyspareunie comme motif de consultation. Elle nous apprend en effet que la douleur est une constante
dans sa vie, depuis les premires rgles jusquaux premiers rapports.
Le diagnostic dendomtriose a t voqu, les propositions dinvestigation repousses pour raisons professionnelles dit-elle, car elle
venait de retrouver du travail. Et en plus, je viens de rencontrer un
homme qui maime, un homme bien, qui voudrait un enfant, une vie
normale, Docteur ! Mais, ajoute-t-elle, ce nest pas possible, ce
nest pas pour moi. Jy ai cru une fois, et pourtant jai mis fin notre
relation. Comment imposer un homme une compagne si souvent
mal en point, avec des rapports sexuels difficiles et peu
satisfaisants ? Et puis comment va-t-il supporter que je passe ma
journe, ou presque, sous la douche ? Voil en effet qui nest pas
banal. Vous vous sentez sale ? lui demandons-nous presque
timidement. Nous apprenons alors sa vrit, son histoire : une mre
malade, une grand-mre bien peu affectueuse, et un pre qui lui dit
reporter sur elle tout lamour que la maladie de sa femme lempche
de manifester. Tous les soirs ou presque, il la rejoint, tous les soirs
ou presque il la viole, au nom de lamour et du besoin dun corps
masculin qui se dit frustr, au nom de lamour encore, du silence

238

Regards sur quelques pathologies

bienfaisant puisque garant de la paix de la mre ! Celle-ci meurt.


Jete sur le lit jumeau ct du cadavre, Nadia rvulse se sauve et
parle enfin de son malheur, elle sen ouvre linfirmire de son
cole. Arrestation, procs, condamnation, tout est mis sur la place
publique. Et sa grand-mre, la mre de sa mre, de lui dire :
Comment as-tu pu raconter tout cela, tu es une dgotante. Jaurais
prfr te voir morte !
Ce ne fut pas facile pour Nadia de rendre cette terrible histoire
intelligible travers ses larmes, sa honte, ses hsitations. Ce ne fut
pas trs facile pour la gyncologue non plus qui a eu le plaisir de
revoir cette jolie jeune femme en couple quelques mois plus tard. Il
a fallu du temps, bien entendu, pour quelle puisse saccepter sans
tache, et accepter de revoir le mdecin devant qui elle stait expose
comme elle ne lavait jamais fait. Elle a aussi accept lide dun
traitement de fond, ce qui lui semblait inutile et presque drisoire
auparavant.
Bien entendu, mme si nos patientes porteuses dendomtriose
ont souvent vcu des moments difficiles, elles nont pas toujours
besoin dautant de rsilience pour vivre avec leur maladie. On
peut esprer quil leur suffise de rejoindre cette vision de
Canguilhem (1984) : loin de stigmatiser, la maladie caractriserait le
vivant ; elle ne serait quune preuve invitable, visant en principe
tester et renforcer les dfenses de lorganisme. Ce sont justement
ces dfenses, tant physiques que psychologiques, que notre prise en
charge se doit daider au moins renforcer sinon crer.

Le rle du thrapeute
Tact et discrtion pour choisir le bon moment, la bonne attitude,
la bonne distance, et surtout cette fameuse coute attentive et empathique, telle doit tre ici, conjugue selon les besoins ou ltat avec
la pharmacope et la chirurgie, la prise en charge globale de lendomtriose. Elle est aussi exemplaire quant la multidisciplinarit ;
elle demande en effet le savoir du mdecin, la dextrit du chirurgien et lanalyse du psychologue. Tout aussi exemplaire comme
modle psychosomatique, elle rejoint le modle des douleurs
pelviennes chroniques de faon paradoxale puisquelle a, contrairement celles-ci, un substrat organique. Mais lintensit des manifes-

Endomtriose

239

tations et leur pnibilit ntant pas forcment fonction du volume


des lsions, nous retrouvons vite le caractre nigmatique de cette
affection. Cela devient de moins en moins acceptable dans notre
socit qui, tout en sen mfiant, a besoin de voir dans la mdecine
une science exacte, servie par des mdecins ayant rponse tout.
Langage du corps dont patientes et gyncologues nont pas fini
de chercher le code, lendomtriose pose encore bien des questions,
comme lvoquait Kafka : La maladie parle pour moi parce que je
le lui demande.

Pour en savoir plus


AUDEBERT A. (2005). La femme endomtriosique est-elle diffrente ? ,
Gyncologie Obsttrique Fertilit, 33 : 239-246.
BALLWEG M-L. (2007). The Endometriosis Sourcebook, New York, McGrawHill.
BELAISCH J., ALLART J.P. (2006). Endomtriose et vcu de ladolescence ,
Gyncologie Obsttrique Fertilit, 34 : 242-247.
BELAISCH J. et al. (2003). Endomtriose, Paris, Masson.
BRAUM A. (1997). Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine, Cambridge University Press.
BROTHERSON L. (1776). Dissertatio de utero inflammatione ejusdem, Edimbourg, Balfour and Smellie.
CANGUILHEM G. (1943). Le normal et le pathologique, Paris, PUF, Quadrige,
2005.
DUFF A. (1769). Dissertatio inauguralis medica de metritide, Louvain-Haak.
KNAPP V. J. (1999). How old is endometriosis ? , Fertility & Sterility,
vol. 72, n 1 : 10-14.

15
Col utrin, papillomavirus
et cancer
A.-I. RICHET

La pathologie du col utrin est extrmement frquente. Elle


touche environ 15 % de la population fminine rgulirement
dpiste par les frottis cervicaux. Si la pratique rgulire des frottis
a trs largement contribu la rgression des cancers du col utrin,
lavance des techniques a permis de dcouvrir lorigine des anomalies du col, le papillomavirus (human papillomavirus [HPV]). Ainsi,
la pathologie sest dplace : du cancer souvent mortel, nous
sommes passs linfection HPV, habituellement bnigne mais
gnratrice dautres inquitudes.
Ma pratique de gyncologue, mais surtout de colposcopiste, ma
permis de minterroger sur les diffrentes ractions des patientes la
prsence de ce virus, mais galement aux rponses que nous
pouvons leur apporter et toutes les interrogations qui persistent.
Linfection HPV du col utrin est la plus frquente des maladies
sexuellement transmises de la femme. Si elle nest pas dpiste temps,
elle peut tre responsable des cancers du col (3380 cancers du col
survenus en France en 2000) et de dcs (environ 1000 ; Anaes, 2004).

Dveloppement du papillomavirus
et cheminement du cancer
Le HPV est un petit virus ADN sans enveloppe, avec une
capside et constitu de 80 paires de bases sur un double brin dADN

242

Regards sur quelques pathologies

portant 8 gnes en 3 rgions E, L et LRR. La protine L permet, par


autoassemblage, la fabrication des VPL (virus particle like), constituant les vaccins anti-HPV.
On connat une centaine dHPV dans lespce humaine. Ils se
rpartissent grossirement en deux groupes :
groupe non agressif : principalement 6, 11, 42, 43, 44 ;
groupe potentiellement oncogne : 16, 18 (pour 70 80 % des
lsions de haut grade) 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, et
dautres (Bergeron et al., 1992).
Si les HPV haut risque sont responsables des lsions de haut
grade, on les retrouve aussi dans plus de 50 % des lsions de bas
grade (CIN I).
Linfection HPV survient souvent au dbut de la vie sexuelle,
lors des tout premiers rapports quand limmunit du col et probablement aussi les dfenses de la glaire cervicale sont insuffisantes. Prs
de 80 % des femmes seraient infectes par ce virus avant lge de
30 ans. Seul un petit nombre dentre elles garderont ce virus dans
leurs cellules cervicales, virus susceptible daltrer le cycle cellulaire en faisant pntrer son ADN dans le noyau des cellules. On
peut donc considrer que, plutt que la prsence dun HPV haut
risque chez une femme, cest sa persistance aprs lge de 25 ans qui
peut poser un problme.
Une fois le virus intgr, il entrane un certain nombre de modifications cellulaires mais galement architecturales du tissu cervical,
tout en respectant au dbut la membrane basale, signe de la noninvasion des lsions, jusqu la survenue tardive dun cancer aprs
10 15 ans dvolution sans traitement. Ces notions, compliques
pour les mdecins, sont abstraites pour les patientes et dautant plus
difficiles transmettre.
Le pic de frquence des lsions de haut grade est maximal dans
la tranche dge 25-45 ans, et ces frottis anormaux reprsentent
alors 10 % de lensemble des frottis. Quant au cancer invasif, il
survient plutt aprs 55 ans. Cest bien l une partie du problme :
linfection HPV est une pathologie des trentenaires, mais la
contamination se fait avant 20 ans et le cancer survient aprs
50 ans. La femme est donc touche tous les tournants de sa vie :
au dbut de sa sexualit, au moment des maternits et la mnopause.

Col utrin, papillomavirus et cancer

243

Compte tenu de la prvalence de cette infection, et sur le modle


de lhpatite, la recherche a port sur les vaccins anti-HPV soit
prophylactiques, soit thrapeutiques. Actuellement, deux vaccins
prophylactiques ont t conus et expriments une large chelle.
Ils sont trs immunognes, confrant une immunit srique suprieure limmunit naturelle, et leur efficacit contre lapparition
des lsions de haut grade est prouve dans 70 % des cas, avec un
recul de 4 5 ans.

Moyens diagnostiques de la pathologie du col


Nous allons envisager ici les diffrents moyens notre disposition pour explorer le col de la femme. Depuis Papanicolaou en 1933,
on sait que lanalyse des cellules du vagin et du col permet de
dtecter des anomalies avant que la clinique ne soit parlante et
nvoque un cancer du col devant des mtrorragies spontanes ou,
plus classiquement, provoques. Mme si le frottis cervicovaginal
na une sensibilit (possibilit de faux ngatifs) que de 30 87 %
pour une spcificit (possibilit de faux positifs) de 86 100 %, il
reste un examen fiable et efficace dans le dpistage primaire des
lsions du col utrin. Ainsi, dans la majorit des cas, les femmes qui
dveloppent un cancer du col sont celles qui ne sont pas suivies ou
qui nont pas eu de suivi appropri aprs une premire alerte. Dans
les pays nordiques o le dpistage couvre plus de 90 % de la population fminine, le cancer du col a presque disparu.
Depuis 2001, la confrence de Bethesda a permis un nouveau
consensus concernant la classification des frottis. Ce consensus est
fond sur une rponse analytique ; ainsi, de nouveaux termes sont
apparus, peu familiers aux femmes qui taient habitues aux
anciennes classes I et II.
Ces mots ou acronymes, comme ASC-US (anomalies indtermines des cellules squameuses) ou HSIL (lsion intrapithliale squameuse de haut grade), sont peu comprhensibles, et mme si les
femmes ont repr depuis longtemps le rsultat normal, toute modification dans lcriture est gnratrice dangoisse. Ds lors, elles
appellent leur gyncologue, demandant une explication sur cet ASCUS ou ce HSIL. Nous leur proposons une explication de texte
parfois un peu lnifiante, et souvent simplement un courrier disant

244

Regards sur quelques pathologies

que le frottis montre quelques anomalies sans gravit mais quil


convient de contrler. Ce frottis qui ntait jusqualors que de
routine devient alors examen mdical complmentaire anormal,
donc anxiogne. La patiente se sent devenir une malade et rentre
alors dans le circuit des explorations du col utrin dont la premire
est la colposcopie. Cest un examen qui fait peur, car son nom est
compliqu ; il est dailleurs souvent mal compris par les femmes qui
disent coloscopie , plus familier leurs oreilles.
Comment se passe cette consultation particulire ? La patiente
vient sur les conseils de son mdecin et, mme si celui-ci a bien tout
expliqu, le premier rle du colposcopiste est de reprendre le rsultat
du frottis et de rpondre aux questions. Souvent, la patiente demande
si cest grave, mais il semble que la vraie question est : Est-ce
que cest un cancer ? Lorsque la rponse est ngative, et souvent
aprs quelle a t rpte pour une plus grande certitude, la patiente
est rellement et visiblement soulage. Elle exprime frquemment
ce soulagement en nous disant quelle tait trs inquite, que cela
fait plusieurs nuits quelle ne dort pas, et sourit enfin en sautorisant
se dtendre et se laisser aller en arrire sur son fauteuil.
Il devient alors possible de lui expliquer le droulement de la
consultation de colposcopie un examen du col avec des jumelles
clairantes et de la rassurer sur le caractre indolore de lexamen
et mme des biopsies si elles sont ncessaires. La colposcopie est un
examen qui demande un certain temps. Il est bon de prvenir les
patientes que cela ressemble un frottis quant la sensation mais
que cest plus long, et donc quil faut quelles se dtendent. Pendant
lexamen colposcopique et ses trois temps sans prparation, aprs
application dacide actique puis de Lugol , il est indispensable
doccuper les patientes en leur parlant et de les rassurer sur ce
quon voit et quelles peuvent parfois voir elles-mmes si le colposcope est reli un moniteur tl. Quand on dispose donc dune
camra branche sur le colposcope, on peut montrer aux femmes
en live ce quon fait en bas . Elles dcouvrent ainsi leur col et
sont souvent surprises des couleurs, des saignements ventuels,
toujours inquitants pour elles. On peut leur faire voir les changements de coloration lis aux applications dacide actique puis de
Lugol, et expliquer o se situent les zones pathologiques. La plupart
sont intresses par cette vision dune partie delles, partie toujours

Col utrin, papillomavirus et cancer

245

invisible voire mconnue : Mais le col cest o exactement ? On


peut le toucher avec son doigt ? Ce sont des questions souvent
poses et tous les gyncologues ont eu lexprience de patientes
venant en consultation pour la dcouverte dune boule dans le
vagin, qui sont en fait dans le col.
Des biopsies sont ventuellement ralises sur les zones pathologiques en faisant tousser la patiente la fois pour faire descendre le
col, permettant une meilleure prhension et aussi pour crer une
autre sensation dans leffort de toux, sensation en comptition avec
linconfort de la biopsie. Le gyncologue utilise aussi le colposcope
pour examiner la vulve et la rgion prianale, la recherche de
condylomes externes.
Souvent, la vision de leur vulve les drange plus que celle de leur
col : laspect des lvres, la vue des poils sont choquants pour
certaines ; elles trouvent que cest inesthtique . Mais elles sont
rassures que nous voyions ce quelles ont senti avec leurs doigts et
que nous puissions nommer ces lsions. Dautres femmes ressentent
dsagrablement lexamen, se sentant gnes que nous puissions les
souponner de pratiques sexuelles diffrentes . L encore, la
parole du colposcopiste est fondamentale et il se doit dtre retenu
mais explicatif.
Aprs lexamen, un schma colposcopique est ralis, permettant
au colposcopiste de commenter dans le mme temps pour la patiente
les anomalies repres et de lui situer les lsions ainsi que la place
des biopsies.
La question suivante porte alors invitablement sur le traitement
et les alternatives suivantes : traiter par destruction ou exrse, ou
attendre avec contrle ultrieur en fonction des rsultats des prlvements.

Comment aborder la pathologie prcancreuse


quest le HPV ?
lissue de cette mise au point, de nombreuses questions restent
en suspens.
Le HPV est bien une infection sexuellement transmise, mais peu
importe lactivit sexuelle ; la transmission se fait au tout dbut de

246

Regards sur quelques pathologies

la vie sexuelle, souvent avec le premier partenaire. Mme si le


nombre de partenaires sexuels est un facteur de risque supplmentaire pour la pathologie du col, il est de nombreuses femmes qui
dveloppent linfection sans avoir multipli les amants. Comme
nous venons de le voir, linfection HPV est une maladie sexuellement transmise et cette transmission particulire gnre bien des
questions.
Les patientes relient souvent maladie sexuellement transmissible
(MST) et nombre de partenaires, et sexpliquent mal lapparition
dun HPV alors quelles ont une relation monogame sous-entendu
de leur ct depuis tant dannes. Sous cette rflexion, on entend
clairement : Si moi je suis fidle, cest que mon partenaire ne lest
pas. Cette notion dinfidlit suppose ne se retrouve pas que dans
le questionnement des femmes ; elle est aussi dans la parole des
mdecins parfois mal avertis ou maladroits voire inconsciemment
moralisateurs. La difficult pour le colposcopiste directement en
prise avec la question : Mais comment je lai attrap et depuis
quand puisque mes frottis ont toujours t normaux jusqualors ?
nest pas de dire la vrit mais de lexpliquer. Il sagit dexpliquer la
frquence de la contagion si tt dans la vie sexuelle et la presque
tout est dans ce presque gale frquence de la disparition
spontane dans plus de 80 % des cas. Cest donc pointer linjustice
de la non-disparition du virus chez cette femme-l. En effet,
comment ne pas trouver injuste que, sans raison particulire connue,
sans comportement risque, une femme puisse avoir des lsions
potentiellement oncognes, et une autre stre dbarrasse du mme
virus et tre ainsi indemne ? Qua-t-on fait pour mriter a ?
Jamais je nai abord ouvertement la notion de culpabilit ou
plutt de non-culpabilit de cette patiente-l, mais je lai souvent
pressentie dans son questionnement. Je me permets alors de lui dire
quelle ny est pour rien, quelle nest pas coupable, ni responsable
et probablement son conjoint non plus. Par ailleurs, comment expliquer la disparition spontane frquente plus de 80 % des cas ,
comme si rien ne stait pass, chez certaines femmes ? Curieusement, quand on leur dit que cest une infection frquente dont la
plupart des femmes se dbarrassent spontanment, cest plutt un
sentiment de soulagement que lon ressent (cela nest donc pas
exceptionnel) que dinjustice (pourquoi pas moi ?). La frquence

Col utrin, papillomavirus et cancer

247

dune pathologie est toujours rassurante ; comme si en partageant


une maladie on lamoindrissait. ce propos, de nombreuses
patientes rapportent quelles ont t trs surprises, en en parlant
autour delles, dapprendre que leur entourage avait travers la
mme preuve. Comme souvent, ctoyer une pathologie la rend plus
familire et diminue linquitude quelle suscite.
Ainsi, la notion de frquence rend la maladie moins grave et
moins angoissante : si ma voisine la et quelle va bien, cest
donc que je ne risque rien de srieux et que les mdecins savent bien
la soigner. Nous sommes cependant devant le paradoxe dune
pathologie quon connat, en effet, bien, mais dont on ne peut pas
traiter la cause. Les patientes entendent parfaitement ce paradoxe, et
il est souvent difficile de faire comprendre que le virus peut ou non
disparatre spontanment, en fonction de critres qui nous sont
encore mal connus, comme les capacits de dfense de limmunit
humorale et cellulaire. Les mdecins sont donc impuissants devant
ce virus. On peut penser que cest cette impuissance qui se manifeste
quand les mdecins sont impatients devant les questions de leur
patiente ou quand ils ludent leurs interrogations sur le temps de
persistance du virus ou encore les raisons de cette persistance.
Ainsi, malgr la disparition spontane de la lsion, le virus peut
persister. Limpossibilit de traitement antiviral donne certaines
limpression dtre punies vie. Enfin, MST veut dire atteinte du
partenaire. Or le partenaire est rarement porteur du virus, lorsquon
le diagnostique chez sa compagne. Est-ce donc que cest un autre qui
le lui a transmis, ou bien quil a t infidle, puisque jusqualors les
frottis taient normaux, ou bien encore quil a la chance de ne pas
lavoir attrap ou de sen tre dj dbarrass ?
La transmission est possible mme en cas de rapports sexuels
protgs. En effet, le HPV ne se transmet pas par le sperme, mais par
contact, et il peut tre prsent sur toute la zone anognitale. Lutilisation des prservatifs nest donc pas une garantie contre la pathologie lie ce virus. A contrario, il est donc inutile dimposer aux
couples le prservatif qui gche encore plus une sexualit dj
bien en difficult.
Les questions sur la transmission au(x) partenaire(s) sont
cruciales et sources dangoisse pour la femme quand il faut annoncer
son conjoint la prsence du HPV. Il faut les aider en rappelant le

248

Regards sur quelques pathologies

fait que la transmission peut tre trs antrieure la dclaration de la


pathologie. Dans cette consultation trois, le mdecin a un rle de
mdiateur.
Cette question Qui me la transmis ? est gnralement
masque par Comment je lai attrap ? Nanmoins, le propos est
vraiment Qui ? , et les femmes refont mentalement lhistorique
de leur sexualit pour retrouver le fautif potentiel. L encore, il
est important de mettre en avant la trs grande probabilit de transmission en dbut de vie sexuelle et dtre bien clair sur ce qui
importe, savoir quon ne peut pas dater linfection et que, maintenant, il faut la prendre en charge. Il semble quil faut tre dautant
plus clair ce sujet que la patiente a besoin de certitudes pour en
parler elle-mme son compagnon.
Pour celles qui sont inquites de savoir si elles peuvent transmettre le virus dont elles sont porteuses, la notion de charge virale,
donc de quantit de virus prsente dans les cellules et de son effet
cytopathogne, est fondamentale. En effet, on a plus de risques de
transmettre le HPV lors dune lsion acumine vulvaire ces
fameuses crtes de coq ou cervicale bnigne, quen cas de lsion
plane, parfois plus agressive.
Si la question de la transmission au partenaire sexuel est dlicate,
celle de la transmission lors dune grossesse actuelle ou future
devient poignante. Dabord, les femmes veulent savoir si elles pourront tre enceintes. Quentendent-elles par pouvoir tre
enceinte ? Est-ce quon les autorise ; est-ce quelles en seront
capables ; est-ce que cela ne rend pas strile ; est-ce quelles pourront accoucher normalement ; est-ce que leur enfant sera indemne ?
Ces questions semblent montrer la confusion entre le HPV, lherps,
ou mme le sida. Une fois encore, notre rle consiste donc rassurer
quant aux consquences de cette infection pour la descendance. Les
choses sont plus simples que pour la transmission initiale : il ny a
pas de risque reconnu daltration de la fertilit, ni de consquence
pour le futur enfant en dehors des trs rares cas de papillomatose
larynge de lenfant, dont lorigine virale est identique. En effet, une
ventuelle contamination pendant la naissance et le passage dans la
filire gnitale nest pas compltement exclue en cas de condylomatose floride de la mre.

Col utrin, papillomavirus et cancer

249

Les traitements proposs


La question du traitement doit tre aborde en lien avec ses
consquences sur la fertilit. Nous disposons de plusieurs types de
traitement :
les agents destructeurs chimiques, comme la podophyllotoxine
(Condyline), limiquimod (Aldara), ou lacide trichloractique
80 % pour les lsions gnitales externes ;
les agents destructeurs physiques comme la cryothrapie ou le
laser pour les lsions de bas grade externes ou internes ;
les traitements dexrse pour les lsions de haut grade, de type
conisation au bistouri, au laser ou lanse diathermique.
Les traitements dexrse peuvent altrer la fertilit par le biais
du raccourcissement du col utrin, et les tudes dcrivent, aprs ce
type de chirurgie, un taux lgrement accru de fausses couches spontanes et daccouchement plus prcoces. Il peut y avoir aussi une
stnose cervicale cicatricielle.
Nous devons donc informer les patientes des effets secondaires
attendus, sans les alarmer, car ils sont peu frquents (Mergui, 2006).
Une fois de plus, la limite entre information et dramatisation excessive est trs mince, dautant que les lsions de haut grade susceptibles de ncessiter une exrse surviennent vers lge de 25 35 ans,
priode de dsir de grossesse. Nous devons donc expliquer lintrt
et les limites de la conisation, savoir lexrse complte des lsions
et leur analyse histologique versus les risques de rcidive, tout en
rassurant sur les possibilits ultrieures de grossesse.
Une fois le traitement effectu, il ne faut pas oublier la
surveillance, bisannuelle pendant 2 4 ans, puis annuelle sur le long
terme. Enfin, les patientes doivent tre bien averties quon traite des
lsions et non pas leur cause, le virus ; celui-ci peut donc persister,
toujours invisible, et rcidiver. Souvent, les patientes expriment
ainsi leur inquitude ce sujet : Et si a revient, on va en retirer un
nouveau bout et aprs on va tout retirer ? La question est particulirement pertinente. On est parfois oblig de faire une hystrectomie devant des lsions de haut grade rcidivantes, atteignant les
glandes endocervicales et dont la rsection nest pas in sano, cest-dire incomplte. Habituellement, il sagit de patientes au-del de
la quarantaine pour lesquelles le problme de la fertilit ultrieure se

250

Regards sur quelques pathologies

pose moins. Cependant, il nest pas anodin, mme en labsence de


nouveau projet denfant, dvoquer une ventuelle hystrectomie. Il
est pourtant frquent que les femmes prfrent lide de cette intervention plutt que celle dune rcidive tardive possible ; elles disent
alors : Enlevez-moi tout, que je sois tranquille !
Pour rsumer, il est clair que le temps des explications, outre
toute obligation lgale, est particulirement important et permet de
peser toutes les indications thrapeutiques et de laisser du temps la
patiente pour quelle pose ses questions.
Une fois le traitement effectu, il est habituel de revoir la patiente
dans les 3 6 mois pour contrle. Cest un moment essentiel car il
permet la femme de poser nouveau des questions loccasion de
la lecture en commun du compte-rendu opratoire voire de lanalyse
histologique en cas dexrse. Nous pouvons alors nous rendre
compte que nos explications propratoires, qui nous semblaient
avoir t claires, ont t mal comprises ou mme oublies sidration
ou dni ? Il importe alors de recommencer lhistorique de linfection
et de spcifier la ncessit de la surveillance. Puis se pose la question
des suites opratoires : comment cela sest-il pass ; a-t-elle beaucoup
saign ; y a-t-il des douleurs ou des leucorrhes ? Souvent rien de tout
cela nest voqu ; en revanche, les patientes se plaignent de troubles
sexuels. Ces troubles sont variables ; ils vont de la baisse de la libido
la dyspareunie voire limpossibilit complte de rapports, heureusement exceptionnelle. L encore, lcoute est fondamentale et la
parole mdicale se doit dtre claire, sans minimiser limpact chirurgical pour cette femme-l. Il peut paratre vident quune exrse
limite du col utrin naltre en rien la fonction organique du col dans
lacte sexuel si tant est quil en ait une. Cependant, si la femme pense
que ce col partiellement amput a une part dans sa sexualit ou si cela
la perturbe cause de lorigine infectieuse et transmise de la maladie,
elle est insatisfaite et demande des rassurances. Celles-ci concernent
sa fcondit, sa gurison, ou encore la transmission son partenaire.
On mesure alors combien cette infection peut fragiliser une femme et
un couple dans leur sexualit. En effet, cest bien la fonction sexuelle
qui est la premire altre quand persistent des zones dombre
touchant cette pathologie si particulire.
Lon dcouvre chez une patiente de 28 ans sans problme gyncologique particulier et suivie rgulirement une lsion de haut grade

Col utrin, papillomavirus et cancer

251

du col utrin. Son mdecin me lenvoie donc pour une colposcopie et


une biopsie qui confirment la lsion. Je la revois pour lui expliquer la
dmarche thrapeutique et la surveillance ultrieure. Elle na pas
denfant et sinquite de sa fertilit postconisation. Elle me pose
galement des questions sur la transmission son partenaire. Elle me
prcise quils sont ensemble depuis 4 ans et quils envisagent de faire
trs bientt un enfant ; dailleurs, elle a arrt la pilule il y a 2 mois.
Je lui demande dattendre que le contrle postopratoire, habituellement fait 3 mois, soit normal. Lintervention se passe bien, sans
saignement anormal, et je revois la patiente pour une colposcopie de
contrle, comme prvu. Lors de lexamen, je lui demande comment
se sont passes les suites de lopration. Trs bien, me dit-elle ; elle
na pas beaucoup saign, mais il y a un problme : elle na plus envie
de faire lamour et en plus cest douloureux. Je demande si cette
dyspareunie est orificielle ou profonde, et elle mexplique que cest
plutt au fond, comme quelque chose qui la pique, qui la brle lors
des rapports. Elle me dit que son ami est trs patient mais que cela
devient gnant pour leur couple et que faire des enfants dans ces
conditions nest pas envisageable. Jai donc repris mes explications
sur ce qui avait t retir et sur la fonction du col, et ai pu lui montrer
sur le moniteur vido comme son col avait bien cicatris. Elle a paru
rassrne. Nanmoins, il est vident quil faudra un certain temps
cette patiente pour digrer , au sens figur cette intervention et les
consquences sur sa fertilit quelle ne peut sempcher de redouter.
Est-ce que la dyspareunie rcente nest pas le signe quelle ne veut
pas risquer de se confronter nouveau au sexe qui a pu lui transmettre
ce virus, ou quelle ne veut mme pas envisager la possibilit dune
grossesse dans ce contexte ? Elle ne se sent pas gurie, puisque la
surveillance doit continuer ; elle craint de transmettre quelque
chose son tour son futur enfant.
Toutes ces questions ont pu tre abordes au cours dune consultation suivante, quelle avait souhaite. Lors de la deuxime colposcopie de contrle, 9 mois aprs lintervention, elle ma annonc que
son couple fonctionnait bien nouveau et quelle envisageait sereinement une grossesse le plus tt possible.
Ce cas illustre bien une partie des interrogations que se posent
nos patientes quant leur devenir de femme et de mre dans les
suites de linfection et du traitement des lsions HPV.

252

Regards sur quelques pathologies

Perspectives vaccinales
Depuis peu, la question du vaccin est trs prsente. Le vaccin
tudi est principalement prophylactique, mais dautres essais sont
en cours pour un vaccin thrapeutique, intressant les femmes dj
atteintes par le virus et qui pourraient bnficier de la vaccination
la place du traitement ou en complment de celui-ci en cas dexrse
incomplte par exemple. Une possibilit trs intressante serait de
vacciner les femmes trs jeunes atteintes de virus potentiellement
oncogne pour leur viter une thrapeutique chirurgicale pouvant
grever leur avenir obsttrical.
De nombreuses interrogations sont actuellement suscites par le
vaccin anti-HPV (Franco et Harper, 2006), particulirement en ce qui
concerne le type de population vacciner et, surtout, lge optimal
auquel vacciner. On soriente vers la vaccination des jeunes filles avant
12 13 ans, les statistiques montrant que 20 % des filles de moins de
15 ans ont dj eu un rapport sexuel. qui confier linformation
concernant ce vaccin et la vaccination elle-mme : aux mdecins gnralistes, aux pdiatres, aux infirmires et mdecins scolaires ? Sera-t-il
admis dans notre socit denvisager la sexualit future des enfants
cet ge si vulnrable de ladolescence dbutante ? Aprs linformation
sur le sida et les moyens de sen protger, on va encore parler de
maladie et de mort avec le HPV et les risques de cancer ? Il serait donc
de la responsabilit des parents de faire vacciner leur enfant contre une
MST, ce qui est probablement bien diffrent dune vaccination contre
la rubole par exemple, et on se souvient des polmiques induites par
le vaccin contre lhpatite pour les enfants entrant en sixime.
ce sujet, il faut rappeler que le vaccin contre le HPV 16 et 18
ne protge que contre 70 80 % des cas de cancer du col utrin ; les
programmes de dpistage du col utrin doivent donc tre poursuivis.

Conclusion
Linfection HPV est une maladie invisible. Elle ne donne pas
de signe clinique comme une MST habituelle ; sa dcouverte est
inopine et il nest pas possible de savoir depuis quand on la, qui la
transmis et qui on a pu la transmettre.

Col utrin, papillomavirus et cancer

253

De plus, cest un prcancer. Ainsi quon la vu, il est difficile


dapprhender la notion quune contamination 16 ans puisse
donner un cancer 50 ans. La plupart des jeunes filles se prmunissent contre la transmission du VIH en utilisant des prservatifs
quelles abandonnent ds que leur liaison devient stable et souvent
aprs avoir fait un test de dpistage du sida. Faudrait-il garder
vie le prservatif pour viter le HPV, alors que, comme on la vu,
celui-ci ne protge pas correctement contre ce virus ? La sexualit
deviendrait ainsi mdicalise, dans le but de prvenir une infection
potentiellement mortelle.
Comment les mdecins parlent-ils de cette pathologie leurs
patientes ? Ils ne savent pas forcment les dtails de la transmission, de la disparition spontane ou les alas de la transformation
cellulaire. Sont-ils culpabilisants, ou balancent-ils entre : Cela
nest pas grave , Ne tardez pas trop car cela pourrait devenir
cancreux et Attention cest trs urgent, ce sont des lsions
cancrignes ?
Les colposcopistes reoivent les patientes avec leurs angoisses,
et leur rle est double : dune part effectuer lacte technique pour
lequel ils sont sollicits, et dautre part reprendre avec la patiente ce
quelle a cru comprendre du discours de son mdecin. Lannonce, en
colposcopie, est un moment trs particulier. Il faut rassurer non, ce
nest pas un cancer , expliquer ce sont des lsions potentiel
volutif lent pour certaines et rgression possible pour dautres
(Boulanger et al., 2004) et envisager la suite. Nous faisons notre
possible pour ddramatiser la situation, mais souvent le discours est
comme plaqu, univoque, sans forcment laisser le temps pour les
questions. Nous sommes aussi confronts Internet. Les patientes se
sont renseignes sur des sites varis et vous dposent leurs connaissances sur le bureau, plus pour les confronter que pour contrler
votre propre savoir. Cest une bonne occasion dexpliquer les choses
point par point au fur et mesure des questions qui affluent, les
femmes sappuyant sur leurs lectures pour ces changes. Il semble
quelles retiennent davantage nos explications quand elles ont dj
travaill le sujet. Il est parfois difficile pour le praticien de ne pas
se sentir en examen juste retour des choses devant cette liste
de questions que la patiente grne. Garder la bonne distance, cest-dire informer sans se sentir agress, est parfois un exercice de

254

Regards sur quelques pathologies

haute voltige, dautant que de nombreuses questions sont obligatoirement laisses en blanc.
En conclusion, la pathologie du col lie au HPV est complexe,
pas tant sur le plan diagnostique ou thrapeutique, que du fait des
interrogations quelle suscite. Cette maladie invisible et sexuellement transmise est gnralement de dcouverte fortuite. Elle atteint
des femmes trs jeunes, avec des implications sur leur sexualit et
leur fertilit.
Les mdecins spcialiss sont confronts une double problmatique qui est dinformer sans dramatiser ou, pire, culpabiliser et
traiter des lsions, sans action possible sur la cause. Linformation,
complte et rassurante, est le principal moyen dont les mdecins
disposent pour apaiser les angoisses lies cette pathologie particulire qui touche aussi bien la sexualit qu la fcondit et la
mort.

Pour en savoir plus


ANAES (2004). valuation de lintrt de la recherche des papillomavirus
humains dans le dpistage des lsions prcancreuses et cancreuses du col
de lutrus, mai.
BERGERON C., BARRASSO R., BEAUDERON S., FLAMANT P., CROISSANT O. et
ORTH G. (1992). Human papillomavirus associated with cervical intraepithelial neoplasia : great diversity and distinct distribution in low and high
grade lesions , Am J Surg Pathol, n 16 : 641-649.
BOULANGER J.-C., SEVESTRE H., BAUVILLE E., GHIGHI C., HARLICOT J.-P. et
CONDRY J. (2004). Epidemiology of HPV infection , Gyn Obst and
Fertil, n 32 : 218-223.
FRANCO E.L. et HARPER D.M. (2006). Vaccination against papillomavirus
infection : a new paradigm in cervical cancer control , Vaccine, n 24
Suppl 3, S52-S61.
MERGUI J.-L. (2006). Infection HPV : comment informer les patients ? ,
Rev du Prat Gynec et Obst, n 103 : 27-30.

16
Corps utrin
I. BORTEN-KRIVINE

La pathologie bnigne de lutrus est extrmement frquente :


hypertrophie fibreuse du myomtre, hyperplasie muqueuse de lendomtre. Elle crot avec lge. Plus de 40 % des femmes de plus de
40 ans sont concernes. Des examens systmatiques de pices
dhystrectomies constatent des lsions de ce type dans 75 % des cas
en labsence de toute symptomatologie (Audebert et al., 1993). Bien
que lutrus ne soit pas visible, latteinte de cet organe si charg
symboliquement de fminit, de fertilit et de sexualit inquite les
femmes. Elles en redoutent particulirement les consquences sur
leur vie affective et sexuelle.

Fibromes utrins
Les fibromes utrins sont les plus frquentes des tumeurs bnignes. Ils se dveloppent aux dpens du muscle utrin, le myomtre.
Ils sont entours dune pseudocapsule due la condensation du tissu
conjonctif. Leur physiopathologie, multifactorielle, est maintenant
mieux connue. Ils napparaissent pas avant la pubert. Leur rgression aprs la mnopause, leur tendance lhypertrophie lors de la
grossesse signent leur estrognodpendance. Les estrognes agissent sur les diffrents facteurs de croissance et stimulent langiogense. Cest cette riche vascularisation des fibromes qui expose les
femmes au risque de saignements.
Il existe aussi un facteur gntique : il y a des familles au sein
desquelles de nombreuses femmes de gnration diffrente sont
porteuses de fibromes. La recherche de gnes de susceptibilit est en

256

Regards sur quelques pathologies

cours, mais aucun gne prdisposant na encore t identifi. Le facteur


ethnique est notable : les femmes africaines sont particulirement exposes deux fois plus que les Caucasiennes, et un ge plus prcoce.
Rappelons des notions connues depuis longtemps.
Lhypertrophie diffuse ou localise de lutrus est asymptomatique dans plus de 50 % des cas.
La dgnrescence maligne natteint que 0,5 % des myomes.
Malgr cela, les fibromes sont lorigine des deux tiers des
hystrectomies pratiques du dbut du XXe sicle jusqu nos jours.
Lhystrectomie est, avec la csarienne, lintervention la plus pratique chez les femmes. On estime quelle touche prs de 10 % des
femmes en France. Notons tout de mme quil sagit l dun des taux
les plus bas dEurope.
Cet organe non vital qui transmet la vie a t lobjet dindications
chirurgicales abusives. On sait que le taux dhystrectomies varie
selon les rgions, les oprateurs, leur spcialit, leur sexe, leur ge,
etc. Mais un diagnostic de fibrome, quil soit symptomatique ou
asymptomatique, nentrane plus aujourdhui une sanction chirurgicale systmatique et encore moins lablation de lutrus.

Circonstances de dcouverte
Les circonstances de dcouverte dun fibrome sont multiples.
Il existe un symptme gyncologique ou pelvien. Des troubles du
cycle sont prsents, mais plus frquemment, il y a modification des
rgles, devenues plus abondantes, plus longues avec parfois de vritables hmorragies mnorragies, mtrorragies, mnomtrorragies , des douleurs, des pesanteurs pelviennes et/ou des troubles
urinaires. Les rgles ou la priode prmenstruelle rvlent ou aggravent ces troubles. Une pollakiurie est frquente. Elle sexplique
mcaniquement par le poids de lutrus sur la vessie.
Il nexiste pas de symptme pelvien. Un examen gyncologique
de routine dcouvre un utrus augment de volume (dont la femme
ne se plaint pas). Dans dautres cas, cest le bilan tiologique dune
anmie qui fait voquer la pathologie utrine. Enfin, le fibrome peut
tre dcouvert fortuitement par une radiographie (fibrome calcifi)
ou une chographie, demandes dans un autre registre que gyncologique, notamment abdominopelvien.

Corps utrin

257

Le volume de lutrus a longtemps t lobjet de comparaisons


fruitires, allant de lorange la pastque. On le comparait tout
autant au volume dun utrus gravide, parlant dune grossesse de
6 semaines, de 3 mois ou plus. On imagine limpact de ces paroles
sur des femmes dsirant un enfant et menaces dhystrectomie.
Aujourdhui, lchographie pelvienne intravaginale visualise, au
millimtre prs, le volume du fibrome. Elle prcise galement son
sige, sous-sreux, pdicul, interstitiel ou sous-muqueux. Volume,
nombre et situation des fibromes guident la dcision thrapeutique.
On demandera systmatiquement un hmogramme en cas de
rgles abondantes. Une hystroscopie estimera la situation et
limpact dun fibrome sous-muqueux, et prcisera les possibilits
thrapeutiques, mdicales et chirurgicales.

Indications thrapeutiques chirurgicales ou mdicales


Ces 20 dernires annes, de nouvelles techniques ont profondment modifi la pratique chirurgicale. Alors quauparavant lhystrectomie rgnait sans partage, il y a aujourdhui un choix de
techniques alternatives : myomectomies, rsections endoscopiques,
embolisations, thermocoagulation par ballonnet. Le dveloppement
de la chirurgie endoscopique a comme consquence dviter ou de
surseoir lhystrectomie, celle-ci ntant propose que si les symptmes persistent pendant un laps de temps qui permet aux femmes
de sy prparer.
De plus, si la chirurgie se rvle ncessaire, des voies dabord
nouvelles exaucent le vu que les femmes exprimaient si souvent :
ne pas porter de traces visibles de lintervention.

Quelques rfrences mdicales actuelles


(Chauveau-Lambling, 2003)
Un fibrome sous-sreux de moins de 10 cm doit tre laiss en
place sil est asymptomatique, si les rgles sont normales et sil ny
a pas de dsir de grossesse.
Il nexiste pas de traitement mdical efficace et acceptable long
terme capable de diminuer notablement le volume du fibrome.
Les progestatifs ont perdu beaucoup de leur crdit. Les analogues de

258

Regards sur quelques pathologies

la LH-RH ont des effets secondaires importants, mais leur utilisation


pendant quelques mois permet de supprimer les hmorragies et de
diminuer le volume des fibromes, ce qui simplifie lacte chirurgical.
Un fibrome sous-muqueux, un polype fibreux ou muqueux
doivent faire lobjet dun reprage prcis. Classiquement, sil
mesure moins de 4 cm, cest une indication de rsection endoscopique. Comptent galement lenchssement dans le myomtre et
laccessibilit dans la cavit utrine. Si un traitement mdicamenteux na aucune indication dans ce cas, on peut discuter plusieurs
modalits thrapeutiques : myomectomie, thermocoagulation,
embolisation, strilet la progestrone et faire partager la dcision la patiente. Le contrle de la bnignit simpose toujours.
Le traitement mdical sadresse aux pathologies endomtriales
associes, notamment une hyperplasie de la muqueuse utrine,
quil faut toujours rechercher.
Lannonce de la thrapeutique conseille tient compte des constatations cliniques et biologiques, de la situation de chaque femme,
de son ge, de sa personnalit, de son affectivit et de son environnement. Tout va dpendre de deux paramtres essentiels qui sont
dun registre diffrent : dune part la matrise des saignements,
dautre part la relation de chaque femme avec sa fertilit.
Quand il sagit dhmorragies, on se heurte parfois la tolrance
de certaines femmes au saignement (la championne en la matire
avait 4 g dhmoglobine). On essayera de comprendre, au cours de
consultations rptes, ce qui relve dune forme de ngligence, de
dni ou de peur. Par ces comportements, les femmes visent inconsciemment et paradoxalement se protger des risques que leur
feraient courir des mdecins quelles imaginent trop interventionnistes.
En ce qui concerne la matrise des saignements, on peut selon les
cas proposer aux femmes de plus de 45 ans, acceptant de renoncer
leur fertilit, les techniques suivantes :
la thermocoagulation laide dun ballonnet gonfl avec du
liquide strile et chauff 97 C pendant 8 minutes dtruit
lendomtre ; donc il ny a plus daccueil possible pour une
grossesse ;
lembolisation est une technique qui vise obstruer la vascularisation du fibrome. Elle se fait sous anesthsie locale et ncessite

Corps utrin

259

48 heures dhospitalisation. Elle donne 85 % de succs et un petit


nombre de femmes ont men des grossesses bien aprs ce traitement. Elle doit se faire par un oprateur rompu cette technique et
reste encore discute dans sa gnralisation. Il faut compter avec des
suites douloureuses.
Lindication dun traitement chirurgical conservateur est guide
par le dsir de la patiente de prserver sa fertilit. Ce dsir doit tre
respect autant que faire se peut, en vitant les commentaires blessants sur lge limite et lutilit dun utrus pass cet ge. Lge
moyen au premier enfant tait de 29 ans en 2006, et nous rencontrons tous des femmes enceintes dans leur frache quarantaine.
Quand le diagnostic de fibrome est fait chez une femme qui
souhaite un enfant ici et maintenant, la situation est autre. Il est
souvent difficile de reprer la responsabilit du fibrome. Il semble
exister davantage une association de pathologies quun rapport
direct de causalit entre fibrome et infertilit. Cependant, sil
nexiste aucun autre facteur dinfertilit, des gestes sont envisager
au cas par cas. Peu darguments sont en faveur dune amlioration
du taux de grossesse aprs myomectomie, sauf en cas de fibromes
sous-muqueux ou de polypes hmorragiques. Dans les autres cas, la
myomectomie peut tre ralise par voie clioscopique, ce qui
permet de vrifier sil ny a pas dautres pathologies associes,
notamment une endomtriose. Il faut prvenir la femme de la possibilit de rcidives.
Si le fibrome sous-sreux ou interstitiel est pdicul, avec
risque de torsion, sil existe des signes de compression, si laugmentation du volume utrin est rapide, cest lindication dune myomectomie par laparotomie ou par clioscopie.
Si le fibrome est trs volumineux et donne des rgles hmorragiques, il faut annoncer que, l aussi, le traitement risque dtre
chirurgical. En cas de volume trs important et en prsence dune
anmie, on peut conseiller un traitement par les agonistes de la LHRH pour rduire la taille du fibrome avant lintervention, ce qui
rendra possible la voie basse avec ou sans morcellement.
Dans certains de ces cas, il faut ngocier une priode dobservation dune anne au maximum pour apprcier laction dun traitement mdical sur lpaisseur de lendomtre et le volume du ou des
fibromes. Une surveillance rgulire de lhmogramme est ncessaire.

260

Regards sur quelques pathologies

Les consultations permettent daborder toutes les questions que


se posent les femmes. Avant toute dcision radicale, il est souhaitable de prendre lavis doprateurs qui matrisent les nouvelles
techniques : Sur cent femmes qui subissent aujourdhui une hystrectomie, quatre-vingt-dix auraient pu bnficier de traitements
moins agressifs crit Herv Fernandez (in Chauveau-Lambling, 2003).

volution des indications, des mentalits


et des techniques de lhystrectomie
On peut articuler ces trois facteurs dans tous les sens, mais on ne
peut isoler le facteur technique de lvolution des mentalits. Globalement, ces 20 dernires annes, les indications de lhystrectomie
ont chang. On enlve beaucoup moins lutrus dune femme qui
prsente quelques fibromes et a plus de 40 ans. Les rfrences mdicales opposables sur lattitude avoir vis--vis des fibromes asymptomatiques (voir ci-dessus) ont consacr lvolution actuelle.
Aujourdhui, on opre plutt des femmes prs de la cinquantaine.
Le contexte mdical et psychologique en est bien diffrent. Lhystrectomie nest propose que quand les symptmes persistent, ce qui
permet aux femmes de se prparer une intervention. Des annes
ont pass et le renoncement la fertilit est souvent fait. Depuis
20 ans, on a pu conseiller lablation dun utrus polymyomateux
certaines femmes pour les faire bnficier du traitement de la
mnopause. Cela a pu tre vcu par certaines de faon positive. Pour
linstant, la comparaison de deux thses faites par des chirurgiens
10 ans dintervalle ne montre pas vraiment de chute nette du taux
des hystrectomies. Il sagit peut-tre dune simple migration de la
population des hystrectomises. Il est un peu tt pour le reprer.
Enfin, les femmes demandent de plus en plus souvent un deuxime
avis ds lors quon leur propose une intervention radicale. Ce ne sont
donc pas exactement aux mmes femmes quautrefois que sont
proposes les nouvelles hystrectomies.
Plus simple et plus brve, lhystrectomie subtotale (conservation du col utrin) tait majoritairement pratique. Avec le progrs
des techniques chirurgicales et anesthsiques, lhystrectomie sest
totalise grands pas. Le dogme de lhystrectomie totale (ablation

Corps utrin

261

du corps et du col utrins sans prciser la conservation ou non des


ovaires), comme tous les dogmes, na pas empch le maintien de
lhystrectomie subtotale. Il existe encore peu de travaux sur les
consquences de la prsence ou de labsence du col utrin sur le
plaisir sexuel.
Jusqu lapparition des techniques ventre ferm par clioscopie, celle que les femmes vivaient le mieux tait lhystrectomie
subtotale, avec conservation des ovaires, cest--dire naboutissant
pas une situation de mnopause. Un autre lment extrmement
apprci tait lincision horizontale dite de Pfannenstiel, la limite
de la pilosit pubienne, au lieu de la cicatrice mdiane allant de
lombilic au pubis qui dfigurait le ventre des femmes.
Lhystrectomie par voie vaginale est passe avec talent de
larchasme la modernit. Depuis quelques annes, elle prend une
place qui va croissant. Sa grande vogue ne permet pas de
comprendre pourquoi elle a t si longtemps rserve des femmes
ges et en mauvais tat. Pourtant, bien des femmes demandaient
avec insistance si lintervention ne pouvait pas tre faite par les voies
naturelles. Cette technique est incontestablement ressentie comme
une moindre effraction par les femmes ; elle implique un retrait du
col utrin. La voie vaginale est nettement moins choquante sur le
plan gnral ; elle entrane des suites plus lgres, rduit notablement le temps dhospitalisation, et surtout nentrane pas de cicatrice. Elle peut tre simple ou mixte, dite clioprpare.
Les premires publications de Reich sur lhystrectomie par voie
clioscopique datent de 1989. Lorsquelle est propose, il faut
prvenir les femmes quil sera peut-tre ncessaire de passer la
voie abdominale en cours dintervention. Lhystrectomie supracervicale, dite subtotale, permet de rpondre la demande des femmes
qui souhaitent conserver leur col.
La tendance actuelle est de favoriser la voie basse, mme si la
rivalit entre les partisans de la voie haute et de la voie basse a
toujours exist.
La voie abdominale est vidente en cancrologie pelvienne. Elle
garde aussi ses indications en cas dutrus trs volumineux ou de
lsions annexielles complexes.
La tendance majoritaire est au retrait du col, mais lattitude des
chirurgiens varie, car on ne se trouve pas devant des certitudes,

262

Regards sur quelques pathologies

situation inconfortable pour lesprit mdicochirurgical. Avec la


pratique rgulire de frottis cervicovaginaux, on ne peut plus raisonnablement sappuyer sur le risque de cancer du col pour maintenir le
dogme de lhystrectomie totale. Le plaisir sexuel ne peut pas plus
tre considr comme critre de dcision : on sait bien que des
femmes prives de col ont du plaisir ; dautres qui ont un col sont
insensibles, sans que cela soit laffirmation par elles de la certitude
du lieu de leurs sensations. Il arrive, trs rarement, que des femmes
expriment le souhait que leur cavit vaginale ne change pas et
demandent le maintien du col utrin : Jai toujours senti que mon
col tait l dans les rapports un peu violents et je nai pas envie que
cela change , dit lune delles. Le rle du col dans la jouissance est
une quation personnelle qui ne doit pas appartenir aux seuls chirurgiens ni aux sexologues. Le respect maximal de lintgrit semble la
meilleure des boussoles.
Quant aux ovaires, la tendance majoritaire prne leur retrait aprs
45 ans, mais il ny a pas vraiment de consensus. Au temps de lincitation au traitement hormonal substitutif de la mnopause, cette
thrapeutique jouait en faveur de lovarectomie. Les restrictions
actuelles du traitement hormonal font revoir cette attitude. En effet,
les hormones endognes, celles que scrtent les ovaires, semblent
plus protectrices et performantes que les hormones exognes (fabriques en laboratoire).
Il ne faut cependant pas oublier le caractre insidieux et ltal du
cancer de lovaire, et certains prconisent lablation des ovaires pour
assurer la scurit. Plusieurs consultations peuvent tre ncessaires
pour permettre la femme de participer cette dcision.
Quelle que soit la technique et en dehors de lurgence, lessentiel
est daccompagner la femme vers lintervention (Borten-Krivine,
2004). Toute intervention chirurgicale entrane un retentissement
sur le psychisme ; tout geste chirurgical peut avoir charge de castration. Toutefois, la place que lappareil gnital occupe dans la vie et
le psychisme fminin donne une importance particulire la
chirurgie gyncologique. Dans la mmoire des femmes, reste encore
la trace de cette chirurgie vcue comme mutilante et de ses consquences subies par leurs anes.

Corps utrin

263

Rle du gyncologue
Deuil de lutrus, importance du temps
Le deuil de lutrus, de ce quil porte en lui, comme tous les
deuils, a besoin de temps. Bien des femmes ont t opres sans y
tre prtes. Le champ de la castration anatomique nest pas celui de
la castration, du registre analytique. Chez la femme adulte, lhystrectomie lui enlve cet organe, interne, qui fut bien l. La perte de
cet organe si fortement investi ne se fait pas sans un deuil psychique.
Il a fallu du temps pour arriver cette vidence : une femme fait
dautant mieux face une hystrectomie que son indication est
bonne, quelle a une vie affective stable, des enfants et quelle est
indemne dantcdents psychiatriques.
Lhystrectomie est une injonction brutale sparer le maternel
du fminin. Or elle est nomme la totale par les femmes et par
les mdecins, mme si cela ne recouvre pas la mme ralit anatomique pour les deux parties. La partie est prise pour le tout. Aider la
femme dpasser cette mtonymie pourrait tre la dfinition de ce
travail de prparation lintervention.
Quand il sagit de patientes dj connues, le mdecin est en position privilgie. Il sest dj forg une ide sur la faon dont cette
femme a vcu les vnements de sa vie gnitale : rgles, contraception, accouchement, avortement. Il peut parfois apprcier la qualit
de la relation avec le compagnon de sa vie. Il peut aussi reprer la
capacit de cette patiente de ragir aux moments difficiles de sa vie
deuils, ruptures. Il y a l une possibilit dtablir un pronostic sur
la raction que va avoir la femme lhystrectomie. Il y aura
toujours tristesse et chagrin de la perte de cet organe. Cela peut
prendre laspect dun deuil pathologique lorsque cela ractive un
deuil rest douloureux.
Mme A. vient 4 mois aprs lhystrectomie. Elle est asthnique
et insomniaque, a constat une baisse intellectuelle, et a maigri.
Rapidement, elle parle de la mort de son pre, 2 ans auparavant, dun
cancer de lsophage. Il avait subi une intervention mutilante et elle
avait limpression quon lavait vide comme lui.
Des consultations rptes permettent daborder le dommage et
le vcu douloureux des symptmes, et de faire merger les bnfices

264

Regards sur quelques pathologies

de lintervention. Il est possible daider ces femmes plonges dans


linvestissement douloureux de leur utrus une laboration
psychique qui leur permette de baisser la tension douloureuse et de
faire un premier travail de sparation. Je ne serai plus une femme,
je ne pourrai plus tre aime, dsire disent-elles. Ce travail de
sparation du maternel et du fminin se situe plusieurs niveaux :
celui de la disparition des rgles, marqueur de leur jeunesse et de
leur fminit, celui de ladieu la fertilit, celui de la question de
lavenir de leur vie sexuelle.

Fminit
Si, aujourdhui, bien des femmes ne pensent plus que des rgles
abondantes soient un signe de bonne sant, si la pratique de la
contraception orale les a habitues des rgles discrtes quelles
apprcient souvent, le sang des rgles reste symboliquement
lexpression dun possible. Accepter des rgles peu abondantes, ne
les avoir que quelques fois dans lanne, comme le permet la contraception orale, est un confort. Mais si, dans le mme temps il faut dire
adieu la fertilit, le confort senvole. Quel que soit le protocole
opratoire, une opration qui entrane la disparition des rgles est
vcue comme totale. Mme si, pour les praticiens, lintervention est
dite conservatrice, elle ne peut conserver la femme que ce quelle
a intgr comme rsidences de sa fminit.
Cest petit petit que laccent peut tre mis sur le rle majeur de
lovaire dans le bien-tre de la future opre en insistant sur ce fait :
lablation de lutrus seul supprime les rgles, mais ce nest pas la
mnopause. Ce dplacement demande du temps. Accepter le
mlange de plainte et de tolrance aux symptmes quexpriment
certaines femmes est essentiel. Il tmoigne de leur intense attachement cet organe. Alors seulement peuvent tre voqus les bnfices de sa disparition. Laisser la femme prouver les dommages de
la situation, les rgles perptuelles, linconfort de la pesanteur lui
permet denvisager des rapports sexuels plus libres aprs lintervention.
Une autre des grandes peurs des femmes est celle dune prise de
poids laquelle il faut accorder la plus grande attention en donnant
des conseils avant lintervention. Si lintervention conserve les
ovaires, il est bon dexpliquer quil ny aura pas de changement de

Corps utrin

265

statut hormonal, que de toute faon il y aura, au moment o la mnopause se produira, une instabilit pondrale, rductible le plus
souvent par un rgime. On peut saisir loccasion pour dire que, dans
lensemble, la mnopause est plus douce pour les femmes antrieurement hystrectomises. Le dclin de lactivit ovarienne a souvent
t plus progressif et le deuil de la fertilit est dj fait.

Hystrectomie et mnopause
La situation est bien diffrente pour une femme devant faire face
la fois lhystrectomie et lablation des ovaires : elle est alors
plonge dans une mnopause chirurgicale. La brutalit de celle-ci ne
laisse pas de place une adaptation progressive aux bouleversements hormonaux. Cette situation est toujours symptomatique, avec
des bouffes de chaleur, des insomnies et frquemment une prise de
poids. Cest pour cela quil peut tre utile de conserver les ovaires,
mme chez une femme en priode de prmnopause. Cela fait partie
des points qui doivent tre largement abords avant lintervention,
comme nous lavons vu.

Fertilit
Lexprience montre que les femmes qui nont pas denfant
vivent cette intervention plus douloureusement que les autres. Le
deuil de lenfant na pas dge. Il manque toujours un enfant
lappel de la ralit (Bydlowski, 2005). Mme lge de la mnopause, une femme sans enfant vit souvent plus douloureusement la
perte de son utrus quune femme plus jeune entoure denfants
petits. On constate dans lensemble quune femme qui a eu du plaisir
dans ses maternits est plus prpare se sparer de son utrus
quune femme pour laquelle cet organe, ses mouvements de flux et
de reflux sont la seule trace de ce quelle aurait pu tre et avoir.
Quel que soit leur statut, quelles aient des enfants ou pas,
quelles soient homosexuelles ou htrosexuelles, les femmes sont
parfois blesses par les paroles mdicales sur lutilit qua pour elles
le maintien de leur utrus, et ce partir dun ge variable. Nous
nentendons pas toujours les mots que nous prononons, encore
moins leffet quils vont avoir. Il y a les mots qui tuent et ceux qui
au contraire insufflent de nouvelles nergies. Faire appel au registre

266

Regards sur quelques pathologies

du besoin pour ce qui est de lordre du dsir, cest mconnatre ce


que lutrus, par sa prsence, rend possible : rver sa fertilit.
Trois ractions illustrent ce registre.
Mme A. a t opre rapidement pour un fibrome qui sest
dvelopp, alors que, strile, elle avait fait une demande dadoption.
Aprs lintervention, il lui a t impossible de soutenir sa dmarche
dadoption. Jtais brise, anantie. Pour adopter, peut-tre
avait-elle besoin de sa matrice ?
Mme B., marie, deux enfants, a une liaison avec un homme
plus jeune et envisage de se sparer de son mari quand un fibrome
se dveloppe rapidement. Elle subit une hystrectomie au dcours de
laquelle elle met fin cette liaison.
Mme C. a 40 ans. Elle est mince, pas trs grande, son utrus
dpasse largement lombilic et ce depuis la naissance de sa troisime
fille qui a 8 ans. Il lui a fallu prs de 9 mois pour se rsoudre abandonner ce qui lui tenait dtat putatif de grossesse ! Aprs ce travail,
elle a travers cette preuve sans raction dpressive.

Attachement lutrus, attachement maternel


Lexistence dun facteur gntique engendre une situation dans
laquelle la mre de la femme laquelle une hystrectomie est
conseille a elle aussi t opre. Si, dune manire gnrale, la
gyncologie est le terrain privilgi o les filles retrouvent leurs
mres (Bydlowski, 2005), on constate dans certains cas que, dans
lpreuve, la femme peut sappuyer la fois sur sa relation sa mre
et sur le pass gyncologique de celle-ci. Elle dit : a sest bien
pass pour elle, a se passera bien pour moi !
Dans dautres cas, il arrive que lhritage de ce mauvais
utrus soit vcu par la fille, le plus souvent inconsciemment,
comme une vengeance de sa mre, en rponse aux sentiments agressifs ambivalents prouvs pour elle dans lenfance : une loi du talion
(il pour il, dent pour dent), en quelque sorte.

Sexualit
Le retentissement de lhystrectomie sur la sexualit a toujours
t trs discut, donnant lieu des opinions plus que contrastes :

Corps utrin

267

pour les uns, ctait la fin de toute vie sexuelle ; pour les autres, au
contraire, libre des saignements et dobligation contraceptive, la
sexualit ne pouvait que samliorer. On rencontre ces deux situations. De fait, on navait le plus souvent aucun renseignement sur la
sexualit avant lhystrectomie. Lexprience apprend combien il
est prcieux daborder la qualit de la vie sexuelle avant lintervention. On constate alors que, dans lensemble, une femme qui tait
satisfaite sexuellement avant lintervention retrouve cette satisfaction, dans un dlai variable. Celles qui taient insatisfaites sont
certes soulages de linconfort et de la pesanteur dun gros utrus ;
mais cela ne suffit pas faire natre le dsir et le plaisir. Sur une srie
personnelle de femmes interroges avant et aprs lintervention,
50 sur 59 de celles qui taient satisfaites avant lhystrectomie ont
retrouv le plaisir, plus ou moins rapidement ; les 30 femmes
insatisfaites avant navaient ressenti aucun changement, sauf une :
elle avait chang de mari
Dans le groupe des femmes ayant retrouv leur satisfaction antrieure, on note sans surprise une majorit de femmes au-dessous de
45 ans, ayant subi, pour une affection bnigne, une intervention leur
ayant conserv le col de lutrus et les ovaires. Elles ont une relation
satisfaisante avec leur compagnon, et elles ont des enfants. Mais il y
a galement dans ce groupe des femmes opres de cancers un
stade prcoce qui ont aussi retrouv le plaisir. Loin de se contenter
de penser que qui a joui, jouira , il faut chercher connatre ce qui
peut favoriser une restauration de la vie sexuelle de la patiente
(Lopes, 2006).
Bien des patientes ont un trouble de limage de leur corps aprs
lintervention. Lempreinte de lutrus est tellement puissante
quelles se demandent ce qui pourra combler cet abdomen dsert.
Limpression dun vide est invitable. On peut saider de dessins
pour montrer comment les organes restants vont se placer, en
sachant que les paroles sur les anses intestinales nont pour elles rien
de concret. Il en va parfois de mme des renseignements dans le
compte-rendu opratoire. Lorsque des femmes hystrectomises
disaient ignorer ce quon leur avait enlev, on imaginait que le
chirurgien avait pch par dfaut dinformation. Mais quand
daucunes, possdant le compte-rendu opratoire, tenaient le mme
discours, on a compris quil pouvait sagir dun dsir de ne pas

268

Regards sur quelques pathologies

savoir, un dni. De plus, bien des mdecins ont tendance surestimer la comprhension quont les patients du langage mdical. Il
nest pas toujours ais de distinguer ce qui a t dit mais na pas t
compris, de ce qui a t entendu mais refoul. Cependant, quels que
soient, pour les patientes, les bnfices du doute ou dun dni, cela
ne doit jamais inciter au silence ni lesquive.
Les femmes qui retrouvent du plaisir ne sont pas pour autant
pargnes par des dpressions ractionnelles et par un temps de
difficults sexuelles, essentiellement une diminution du dsir ou une
dyspareunie. Ces douleurs lors des rapports sont parfois dues une
scheresse vaginale, aggrave en cas de mnopause chirurgicale.
Cette situation est facilement curable par une estrognothrapie
locale.
La relation du couple joue un rle essentiel. La poursuite de la relation sexuelle avec leur compagnon est au centre des interrogations des
femmes. Certaines voquent la peur dtre abandonnes : il arrive que
des hommes fuient ; cest plus rare aujourdhui. Des femmes imaginent les ractions de leur compagnon, se font les messagres de ses
inquitudes et voudraient le rassurer. Celui-ci les accompagne exceptionnellement la consultation. Quand cela se produit, on peut saisir,
au-del des questions quil pose sur lavenir de sa compagne, une
inquitude pour sa virilit. Il me reste le souvenir dune raction
extrme, celle dun homme retrouvant son amie 2 mois aprs une
hystrectomie et lui demandant quelle contraception ils allaient
utiliser, ce dni signifiant sa difficult se confronter labsence de
lorgane. Pour le couple, la reprise des rapports est toujours un
moment angoissant. Le maintien du col avec ce quil respecte de
lavant peut combattre la peur du vide que chaque homme vit sa
manire. Il arrive quen consultation de sexologie on entende des
hommes voquer ou invoquer leffroi quils ont prouv au moment de
lhystrectomie de leur femme. Le plus important reste llaboration
que la femme a pu faire de la perte de son utrus. Si, dans le travail de
prparation lintervention, elle a pu garder confiance en elle, elle sera
plus mme de signifier son compagnon que tout peut reprendre.

Dpressions
Sur ce plan aussi, les opinions ont longtemps t contradictoires.
Il faut avoir lesprit les souffrances, souvent le choc traumatique

Corps utrin

269

des femmes de moins de 40 ans adresses au chirurgien aprs la


constatation, lors dune unique consultation, de fibromes asymptomatiques. Trs souvent, lacte opratoire enlevait les ovaires, les
plongeant dans une brutale mnopause prcoce, sans aucun traitement hormonal. Dans ces conditions, une raction dpressive
intense tait frquente.
Dans les facteurs prdisposants, tous les auteurs notent un taux
plus important de dpressions quand la femme na pas de vie affective stable. On retrouve galement une incidence plus grande de
femmes sans enfants : sur les 25 dpressions observes, la majorit
taient des femmes sans enfants ou bien avaient des antcdents de
dpressions. Celle-ci apparat dans la premire anne aprs lintervention, avec un pic de frquence dans les premiers mois. Cest une
dpression ractionnelle avec asthnie, insomnie, douleurs, troubles
sexuels. La femme exprime un vide ; elle est vide .
Il peut arriver aussi quune femme consulte pour des troubles
dpressifs des annes aprs lopration. Linterrogatoire rvle que
les symptmes se sont installs au dcours dune hystrectomie. Au
cours du travail de prparation la chirurgie, il est important de
reprer les femmes fragiles. Le gyncologue doit alors dcider sil
se sent mme de les prendre en charge seul ou avec le concours
dun psychothrapeute.

La rencontre avec le chirurgien


Lexamen du chirurgien, ce quil dit sur lintervention, sur ce
quil va enlever, sur ce quil va laisser en place : tout est important.
De plus, le chirurgien a plus loccasion de rencontrer le compagnon
de vie que les gyncologues. Chacun de ses mots, de ses commentaires va tre dissqu par le couple. Dans la priode peropratoire,
le chirurgien occupe une place unique. La parole de ce matre
aprs Dieu est irremplaable, tout comme son empathie.
La dcision est prise au cas par cas, en fonction des conditions
anatomiques, topographiques, du volume utrin et aprs information
complte de la femme sur les diffrentes possibilits, sans que le
chirurgien suggre trop fortement la technique quil prfre. Il
respecte autant que faire se peut le vu dune intervention aussi

270

Regards sur quelques pathologies

conservatrice que possible. Une troite collaboration, une relation de


confiance et destime mutuelle entre soignants sont essentielles pour
la patiente. Ainsi, elle se sent scurise et mieux comprise. Il peut
tre utile de revoir la patiente aprs sa rencontre avec le chirurgien
pour rexpliquer ce qui lui a t dit, ventuellement rediscuter toutes
les questions quelle se pose : la sidration a pu bloquer sa comprhension face ce nouvel interlocuteur impressionnant par son
pouvoir.
Quand le temps de la prparation a t respect, les bnfices
sont manifestes plusieurs niveaux. Il faut ajouter que, ces
30 dernires annes, la prise en compte de la douleur postopratoire
a radicalement chang, quelle que soit la technique opratoire.
Il existe un contraste saisissant entre la priode postopratoire
de lhystrectomie par voie abdominale avec ses suites douloureuses, lattente de la reprise du transit, et la rcupration aprs
lhystrectomie vaginale. Les femmes quittent lhpital au troisime
ou au quatrime jour. Elles insistent cependant sur le temps ncessaire pour se sentir physiquement et psychiquement bien. Le mois
darrt de travail gal celui des interventions traditionnelles se
justifie et leur convient parfaitement. Dans les semaines qui suivent
ce type dintervention, les femmes vivent cet vnement sur un
mode beaucoup moins dramatis. Il y a une relation forte entre
labsence de cicatrice et la manire dont les femmes ngocient la
perte de leur utrus, il y a moins de dpressions, moins de difficults
sexuelles.

Conclusion
Au-del de ces considrations techniques, il faut dire et redire
que lintervention la plus miniaturise , la plus esthtique, nest
jamais neutre. Quelle que soit la voie quemprunte lutrus pour
quitter le corps de sa porteuse, il porte les mmes reprsentations
symboliques.
Une occasion destimer le rsultat de la prparation (et de
lhystrectomie !) est la parole de la patiente qui revient et dit : Si
javais su, je laurais fait avant !

Corps utrin

271

Pour en savoir plus


AUDEBERT A. (1993) Liomyome utrin : donnes rcentes sur son tiopathognie et sa biologie , Rfrences en gynco-obsttrique, n 3.
BORTEN-KRIVINE I. (2004) Mdecin de femme, ce quentendent les gyncologues, Paris, Albin Michel.
BYDLOWSKI M. (2005) La dette de vie. Itinraire psychanalytique de la maternit, 5e dition, Paris, PUF.
CHAUVEAUD-LAMBLING A., GERVAISE A., DE TAYRAC R., FERNANDEZ H. (2003)
Hystrectomies vitables ? Indications et limites de la chirurgie minimale
invasive , Reprod. hum. horm., vol. 16, n 3 : 103-107.
LOPES P. (2006) Hystrectomie et sexualit : totale ou subtotale ? , confrence prononce la Journe nationale de la soc. fr. Gyn. obst psychosomatique, Paris.

17
Cancer de lutrus,
cancer de lovaire
I. BORTEN-KRIVINE

Le cancer du corps de lutrus est le troisime cancer fminin


aprs celui du sein et du clon (4600 cas par an en France). Il touche
la femme en priode mnopausique, et sa prvalence est 60 ans. Il
volue lentement. Sa mortalit chute rgulirement depuis 30 ans.
Le cancer du col utrin a t trait au chapitre 15.
Le cancer de lovaire, avec prs de 4 000 cas par an, se place
quant lui au quatrime rang des cancers gyncologiques, mais il est
le premier en terme de mortalit. Son caractre insidieux est tel que
75 % des cancers de lovaire sont diagnostiqus un stade avanc,
la survie nest que de 20 % 5 ans tous stades confondus.
Les cancers gnitaux fminins sont diversement dpistables
(Brmond et al., 2001). Si le col de lutrus est accessible lil,
lendomtre est retranch dans le corps utrin. Contrairement au
dpistage des cancers du col utrin et du sein, il nexiste pas de technique de dpistage de masse pour le cancer du corps utrin.

Cancer de lutrus
Signes dappel
La patiente consulte pour un saignement qui linquite ou quelle
prend parfois pour la reviviscence de ses rgles. Pour le mdecin,
tout saignement intempestif ces ges doit liminer un cancer. La
mtrorragie postmnopausique en est le symptme matre, et

274

Regards sur quelques pathologies

souvent le seul. Cependant, dautres causes sont frquentes : infections vaginale, utrine ou tubaire, atrophie de la muqueuse utrine
par carence estrognique ou, linverse, hypertrophie endomtriale
due un traitement hormonal mnopausique mal quilibr, ou
encore tumeur bnigne, polype ou fibrome sous-muqueux rvls
tardivement.
Le cancer de lendomtre est hormono-dpendant. Les estrognes seuls crent une hyperplasie de lendomtre. Dabord simple
et bnigne, celle-ci peut se transformer en hyperplasie atypique qui
fait le lit du cancer. Elle est en cause dans 40 % des cancers de
lendomtre. Le traitement estroprogestatif substitutif permet de
prvenir ce cancer. Sous traitement hormonal, les femmes consultent rgulirement, ce qui permet de dpister plus prcocement des
anomalies ; de plus, sous leffet des estrognes, lorifice interne du
col est moins stnos, rendant les investigations plus faciles. Il est
craindre que les femmes ayant arrt le traitement hormonal de substitution aient moins tendance consulter aprs la mnopause.
Le tamoxifne constitue un cas particulier. Ce traitement adjuvant du cancer du sein exige une surveillance particulire de
lutrus, tant donn son effet estrognique sur lendomtre. Il nest
pas toujours facile dexpliquer et de faire accepter ce traitement
une patiente traumatise par son cancer du sein, et par tout ce quelle
a dj subi. Elle entend : Pour traiter votre cancer du sein, il nous
faut prendre un autre risque, celui du cancer de lutrus, si minime
soit-il.
Lobsit, pourvoyeuse destrognes endognes, est aussi un
facteur de risque.
Quant la patiente, elle peut ragir de faon variable au symptme, le saignement. On sait que des rgles peuvent revenir dans les
toutes premires annes aprs la mnopause. Elles peuvent survenir
soit des dates anniversaires parlantes pour la femme, soit lors dun
choc motionnel. Prcdes de mastodynies et de courte dure, ces
rgles, cette mnorragie pour mmoire , nimposent pas des
explorations pousses. Cependant, la patiente appelle souvent en
urgence ; elle a besoin dtre rassure mme si elle manifeste une
certaine fiert devant ce retour de jeunesse . linverse,
certaines considrent ces saignements comme normaux et ne
consultent pas.

Cancer de lutrus, cancer de lovaire

275

Un cas impressionnant fut celui dune femme mnopause


47 ans au moment de la mort de son mari. Le deuil avait t douloureux, la mnopause aussi. Huit ans plus tard, la rapparition de
saignements est interprte comme un signe de renouveau. On
dcouvre en fait un cancer de lutrus dj bien volu.

Diagnostic
Quelles que soient les circonstances, une simple chographie intravaginale rassure mdecin et patiente ou, linverse, impose dautres
investigations, depuis lhystroscopie diagnostique et thrapeutique
jusqu lIRM pelvienne. Le temps des examens permet de prparer la
femme au diagnostic quil faut annoncer le plus clairement possible, en
prenant tout le temps ncessaire et, surtout, en insistant sur les lments
positifs : 80 % des cancers de lendomtre sont diagnostiqus au
stade l, 10 % au stade 2. Nous-mmes, nous prparons lannonce en
sachant que, de toute faon, nous serons pour chaque patiente celle par
qui le malheur arrive ; nous devons lassumer. Lannonce du
diagnostic cre toujours une fracture dans la vie psychique. Il y a
toujours un avant et un aprs le cancer. La rvlation dune menace de
mort cre une pathologie de crise. Les psychiatres dcrivent volontiers
les quatre phases par lesquelles vont passer les femmes atteintes :
une priode dite de dni o la maladie nest pas encore
intgre ; si la patiente accepte les conseils donns, une dose de dni
est loin dtre ngative ;
un mouvement de rvolte ;
un lent processus de rationalisation, temps de comprhension,
de recherche dune causalit subjective, dacceptation, o notre rle
daccompagnant est important ;
enfin, un temps dpressif.
Tout nest pas aussi schmatique dans la ralit. Il faut tre
lcoute des signes de dpression pour envisager un soutien mdicamenteux et plus si ncessaire.

Consultation
Il faut donner la femme le plus vite possible des lments de
prise en charge, et si possible ladresser un chirurgien ou une

276

Regards sur quelques pathologies

quipe que nous connaissons bien, avec laquelle la communication


sera simple. La patiente se sentira plus en confiance et soutenue si
elle sait que linformation va circuler dans ce qui sera, de faon
idale, comme une famille mdicale. Le programme thrapeutique
doit tre annonc en signalant quil peut tre modifi selon les rsultats de lintervention chirurgicale. En effet, il sagit toujours dune
hystrectomie totale avec annexectomie et, en gnral, curage
ganglionnaire pelvien, Aprs lintervention, qui permet de prciser
la situation, on sera mme de juger dune thrapeutique complmentaire, curiethrapie ou hormonothrapie. Dans les stades
avancs, le programme thrapeutique sera dcid au cas par cas et en
tenant compte de ltat gnral de la malade.
Dans cette situation traumatique pour la femme, toutes les tudes
rvlent que la capacit du compagnon de communiquer avec elle
est un des lments les plus importants pour elle. Tel ce mari faisant
irruption au cabinet du gyncologue le soir du diagnostic. Il venait
chercher des rponses sur la meilleure faon de soutenir sa femme.
Ctait ses premiers pas dans une aide qui ne sest jamais dmentie.
Il est rest toujours prsent tout au long de la maladie, dont lvolution a t trs favorable.
Cest chaque femme de dcider si la prsence de son compagnon est bonne pour elle, et le mdecin nest pas toujours le meilleur
juge. Certaines souhaitent apprendre le diagnostic seules, pour ne
pas avoir prendre en charge la raction de lautre. Dautres se
connaissent, savent quelles nentendront pas, et prfrent la
prsence dun tmoin soutenant. Selon les cas et ses questions, nous
parlons brivement des statistiques et de leurs limites, sachant que
chaque cas est particulier. Mieux lon connat sa patiente, mieux on
peut laider mobiliser son nergie.
Pour ce qui est du vcu de lhystrectomie chez les patientes
autour de la soixantaine, le risque de maladie mortelle surdtermine lacceptation de lintervention, et la mnopause est passe
par l.
Quant la sexualit, le mdecin ne doit pas sabriter sous la
gravit de la maladie pour luder cette dimension. Le silence sur la
sexualit est encore trop frquent avec les patients atteints de
cancer ; cest encore plus vrai en matire de cancers touchant les
organes sexuels, o le tabou de la mort se surimpose celui du sexe.

Cancer de lutrus, cancer de lovaire

277

Cest au mdecin douvrir le dialogue, ou de savoir saisir les nondits de sa patiente aussi bien avant quaprs lintervention.

Surveillance aprs lintervention


la fin du protocole de traitement, une phase critique sinstalle
o le soulagement den avoir fini avec les horreurs de la guerre ne
peut jamais tre la paix. Aprs la priode de prise en charge intensive
par toute une quipe, la femme peut se sentir abandonne, dans ce
moment de sevrage mdical. Un tat dpressif doit tre diagnostiqu. Les mots utiliss par les cancrologues en fin de traitement ne
sont pas toujours satisfaisants, mme dans ce type de cancer. Les
patientes voudraient entendre : Vous tes gurie ; or, la formule
actuelle est : Vous tes en rmission complte . Ce nest quau
bout dune ou de deux annes, grce au carcan des visites de
contrle, avec leur charge anxiogne et leur rassurance, quen cas
dvolution favorable une prise de distance avec la maladie est
possible. Cependant, les femmes restent sur le qui-vive et le moindre
symptme est a priori suspect dtre le signal dune rcidive ou
dune mtastase. Quant la surveillance, elle comporte en particulier des frottis rguliers du fond vaginal, une surveillance du pelvis
par chographies et IRM.
Les femmes reviennent volontiers chez leur gyncologue, rassures par linformation partage avec loncologue. Dautres ont du mal
se soumettre la rgularit des contrles, qui rveille les angoisses.

Cancer du myomtre
Le cancer du myomtre ou sarcome est une tumeur beaucoup
plus rare. Il ne reprsente que moins de 1 % des tumeurs malignes
de lutrus, mais son pronostic est redoutable. Le diagnostic diffrentiel avec un banal fibrome est difficile au dbut ; cest parfois une
dcouverte peropratoire. Sinon, sa croissance extrmement rapide
fait le diagnostic, confirm par une IRM, mais trop tard en gnral.
Les mtastases, notamment pulmonaires, sont prcoces et rsistent
aux traitements.
Le mdecin est dmuni et il est pnible de se sentir en chec.
Lannonce de ce cancer est particulirement difficile.

278

Regards sur quelques pathologies

Cancer de lovaire
Le cancer de lovaire touche en France prs de 4 000 femmes par
an. Si ce taux le place au quatrime rang des cancers gyncologiques,
il occupe la premire place dans la mortalit des cancers gyncologiques, comme nous lavons vu. Tous stades confondus, la survie est de
20 % 5 ans. Son caractre insidieux est tel que 75 % des cancers de
lovaire sont diagnostiqus un stade avanc. Des facteurs de risque
ont pu tre reconnus (Eisinger et al., 2004) : des rgles prcoces et une
mnopause tardive. La nulliparit multiplie par deux le risque, diminuant chaque nouvelle grossesse mene terme. Il semble que
linfertilit puisse tre un des facteurs augmentant le risque du cancer
de lovaire. La stimulation ovarienne des traitements de linfertilit a
t souponne, mais les travaux nont pas dfinitivement tranch sur
ce point, et les recherches se poursuivent. Ralisant une certaine mise
au repos de lovaire, la prise destroprogestatifs est considre comme
protectrice. Ce cancer touche dans lensemble des femmes de plus de
50 ans, mais frappe aussi de trs jeunes femmes.
Avec le progrs de la gntique, on sait quil y a de 5 10 % de
cancers du sein et de lovaire qui sont en rapport avec des altrations
constitutionnelles des gnes BRCA1 et BRCA2. Dans ce cas, la stratgie
de surveillance de ces cas familiaux est tablie en liaison avec une quipe
spcialise en fonction de chaque cas. Face la gravit du cancer de
lovaire, se pose la question du dpistage. Le marqueur tumoral CA 125
est performant pour le suivi, mais dcevant pour en faire lagent dun
dpistage systmatique. Il semble quil soit plus performant aprs la
mnopause. Des chographies pelviennes rgulires sont indiques
quand il y a un antcdent familial de cancer de lovaire, mais pas dans
la population gnrale. Rappelons les indications des tests molculaires :
au moins trois cas de cancer du sein ou de lovaire chez des
femmes unies par un lien de premier ou de second degr appartenant
la mme branche parentale, quel que soit lge au moment du
diagnostic ;
deux cas de cancer du sein unis entre eux par un lien de premier
degr :
1 cas avant 41 ans ;
ou 2 cas avant 50 ans ;
ou 1 cas masculin.

Cancer de lutrus, cancer de lovaire

279

un cas de cancer de lovaire (quel que soit lge au moment du


diagnostic) et un cas de cancer du sein chez des apparentes au
premier degr ;
un cas associant cancer du sein et cancer primitif de lovaire.
Chez les femmes porteuses dune mutation BRCA, les consignes
sont une surveillance clinique deux fois par an partir de 20 ans et
une chographie pelvienne tous les ans partir de 30 ans. Lovariectomie prventive peut tre conseille.
Ces dcisions doivent tre prise en respectant le temps ncessaire
la prparation de la femme et en la faisant participer activement au
choix. Cest une mdecine qui ncessite une formation la gntique, la statistique et une formation psychologique.
Mettre en place pour chaque femme une surveillance adapte ne
peut rien contre les cancers qui se dveloppent rapidement ou
progressent masqus. Tel est le cancer de lovaire : muet tant quil
reste dans lovaire, il se manifeste par des symptmes de la sphre
digestive ds quil en sort ; do la difficult dun diagnostic prcoce.
La dcouverte de ce cancer surprend les patientes car, si elles redoutent le cancer du sein, elles pensent moins au cancer de lovaire, surtout
si elles se font suivre rgulirement. Quelles expriment ou non ces sentiments, le mdecin, lui, nchappe pas un sentiment de culpabilit :
a-t-il t chaque fois assez vigilant, ne fallait-il pas ltre davantage
avec cette femme ? Il y a grand intrt reconnatre et analyser ce
sentiment, car cela va laider soutenir sa patiente sans trop didentification, ni trop de distance. De toute faon, lirreprsentabilit de
la mort va entraver la communication essentielle entre tous les acteurs
engags dans le scnario (Winaver, Slamal, 1993).
Une circonstance permet de diagnostiquer un cancer limit
lovaire : lorsque le compte-rendu anatomopathologique rvle que
ce qui avait t considr comme un kyste de lovaire est en fait une
tumeur frontire ou un vrai cancer de lovaire. Cest loccasion de
redire la ncessit de lexrse de tout kyste solide de lovaire,
mme chez des femmes trs jeunes. Il faut toujours tre prudent et
ne pas affirmer la totale bnignit avant le rsultat de lexamen
anatomopathologique.
Il arrive enfin quune image suspecte au niveau de lovaire soit
fortuitement dcouverte au cours dune chographie, ce qui permet
un traitement prcoce, donc de meilleur pronostic.

280

Regards sur quelques pathologies

Clinique
En dehors de ces cas, nous accueillons une patiente avec lchographie qui a rvl le cancer et coutons son rcit de troubles digestifs durant depuis des semaines ou des mois, daltration progressive
de ltat gnral et se plaignant dune augmentation du volume de
son abdomen, ce qui voque lexistence dune ascite. Lexamen
clinique retrouve un abdomen ballonn, douloureux, et on peroit
parfois une masse, ou plusieurs masses le cancer sest souvent
bilatralis. Malgr lbranlement motionnel que lon prouve
devant cette situation, il faut affirmer haut et fort que ce cancer est
extrmement sensible la chimiothrapie. Le rsultat du marqueur
CA 125 est trs lev.

Traitement
La chirurgie est indique dans tous les cas, le pronostic tant li
limportance du retrait de la masse tumorale. Cette chirurgie permet
dapprcier le stade de la tumeur. On pratique si cest possible une
hystrectomie avec une annexectomie et une omentectomie, une
lymphadenectomie iliaque et para-aortique, et une exrse de toute
lsion visible rsquable, des biopsies pritonales au niveau des
ventuels bourgeons tumoraux sur le pritoine. Rappelons quau
stade I, la tumeur est limite aux ovaires ; au stade II, elle est limite
au pelvis ; au stade III, la tumeur est tendue labdomen ou aux
ganglions ; enfin, au stade IV, existent des mtastases viscrales ou
un panchement pritonal noplasique.
La lecture du compte-rendu opratoire est trs prouvante pour le
mdecin. Les patientes ne le demandent pas, le plus souvent.
La chimiothrapie est mise en place pour six cycles. La chute des
cheveux reste pour toutes une preuve norme. Il faut lanticiper et
conseiller de choisir une perruque le plus rapidement possible.
Lutilisation de casques rfrigrants pendant les chimiothrapies
permet parfois de limiter les dgts. la fin de cette premire srie
de chimiothrapie, un scanner abdominopelvien permet de faire le
bilan. Ce sont des moments trs durs, avant, pendant et aprs. La
surveillance se fait par le dosage rgulier du CA 125 et la recherche
de rcidives au cas o ce marqueur slverait, ce qui entranera une
ou de nouvelles chimiothrapies.

Cancer de lutrus, cancer de lovaire

281

Le traitement actuel du cancer de lovaire volue grce de


nouvelles molcules de la famille des taxanes qui semblent plus
performantes. Par ailleurs, il semble exister une volution des stratgies thrapeutiques. Le cancer volu est considr comme une
maladie chronique, et une nouvelle tendance se dessine : prescrire
des chimiothrapies de faon rgulire et prolonge sans attendre la
prsence de signes pjoratifs.
Bien que les forces de la patiente soient mobilises pendant le
traitement, il faut essayer de garder un contact avec elle. Cest le rle
du gyncologue psychosomaticien : il sest form au fil du temps
la relation mdecin-malade et a appris faire face langoisse de
mort. Quand on arrive la dpasser, on peut mobiliser les forces de
vie. Mais le mdecin, mme form, peut vivre une situation personnelle qui le met dans lincapacit dassumer cette charge. Il lui faut
alors savoir dlguer. Lvolution est palpable depuis les temps
lointains o, ds le diagnostic, la patiente tait prise en mains par
lquipe oncologique et le contact rompu avec son gyncologue,
souvent dfinitivement. Depuis quelques annes, la cration de
rseaux hpital-ville a transform la prise en charge de ces
patientes.

Retentissement psychologique
La faon dont une femme ragit la catastrophe qui sabat sur
elle dpend de son ge et de sa situation familiale ainsi que de sa
personnalit. Le cancer touche souvent des femmes jeunes, entoures denfants petits. La maladie transforme la vie dune femme
jeune, qui est le soutien moral et matriel de sa famille, en une
demandeuse daide et de soutien. Son anxit et sa dtresse sont
dautant plus grandes.
Certaines femmes se plaignent dtre incomprises, de navoir
quune permission limite pour sabsenter du rle de soutien traditionnel, tout en prouvant une culpabilit vis--vis des enfants et du
mari. On saisit parfois ce que pouvait avoir de confortable pour
certaines dentre elles le silence dautrefois : si connatre la vrit
incite la majorit dentre elles se battre, cela les oblige aussi des
efforts supplmentaires. lnergie engage dans la lutte pour la
vie, doit sen ajouter une autre : partager le diagnostic avec les
proches. Cest souvent trs lourd.

282

Regards sur quelques pathologies

Rcemment, des travaux ont port sur le chagrin des


hommes . Les hommes parlent peu et se mfient de leurs motions.
Ils viennent rarement avec leurs femmes. Le fait que le diagnostic
soit nonc, partag a cependant modifi leur comportement. Les
compagnons fuient rarement la situation. Des travaux amricains
rcents nont pas trouv une augmentation significative du taux des
divorces, contrairement une ide reue. Cependant, toutes les
intervenantes des associations qui soccupent de femmes atteintes de
cancer se font lcho de la solitude des femmes.
La manire dont les hommes ragissent est lie la personnalit
de chacun et la qualit de la relation du couple avant lapparition
du cancer. Quand lhomme doit prendre en charge des responsabilits nouvelles dans la famille alors quil est trs angoiss pour la
sant et la vie de sa femme, il est dsempar et a du mal en parler.
Des expriences en tmoignent : dans des centres amricains ont t
organises des rencontres entre mdecins et maris, ce qui a permis
ces derniers dexprimer leurs anxits et aux mdecins dapprcier
le niveau de leurs demandes.
Chez les couples plus gs, tout dpend de la qualit de la relation
avant le cancer. Certains maris ont moins peur de la maladie, et
savent se montrer trs aimants. Ils deviennent parfois hyperprotecteurs, comme une mre, avec les ractions affectives et sexuelles que
cela peut entraner. linverse, la prise de distance est sans doute
plus dure vivre pour les femmes. Le refuge du mari dans le travail
peut raliser un compromis acceptable. Dans dautres cas, la femme
a besoin de sisoler, et lhomme alors peut se sentir inutile ou mme
rejet, malgr sa bonne volont. Certaines patientes sont dprimes
et nont plus dintrt pour la sexualit. La fatigue des diffrents traitements peut tre en cause, en particulier la chimiothrapie. De plus,
si celle-ci a arrt les rgles, elle a pu induire une scheresse vaginale. Le mdecin doit penser en parler mme si la patiente ne songe
pas voquer le problme : il doit senqurir dune dyspareunie,
prescrire un traitement local et convaincre la patiente de son innocuit.
Bien des femmes sinterrogent : Pourquoi moi ? Ce questionnement existe dans tous les cancers. Souvent, ces dclarations, cette
faon de parler expriment le souhait daborder des problmes sousjacents qui les tourmentent : sentiments de rancune, de culpabilit,

Cancer de lutrus, cancer de lovaire

283

de colre (Michel, 1987). De nos jours, elles voquent aussi un traumatisme psychique. Elles parlent du deuil dun proche ou dun
abandon. Dautres sinterrogent sur leur vie sexuelle en se demandant si un cart par rapport une norme nest pas en cause. Comme
le cancer de lendomtre et le cancer de lovaire ne sont pas lis
des conduites risque, les femmes expriment moins de culpabilit
que lorsquelles sont atteintes dun cancer du col de lutrus.

Conclusion
Les patientes se reprsentent difficilement leur utrus, leurs
ovaires, leur emplacement et leur fonction lintrieur dellesmmes. Mme si elles dsignent avec certitude ces organes comme
lessence de leur fminit, les pathologies de leur appareil gnital
interne leur semblent mystrieuses. Leur atteinte est dautant plus
angoissante quelles peinent se les reprsenter. Le gyncologue ne
peut se proposer de traiter lorgane malade sans prendre en compte
la personnalit de la patiente, et lide quelle se fait de ce quon va
lui enlever. De quelle mutilation, mme invisible, sagit-il ? Au
mdecin dexpliquer, de redresser des ides fausses, mais surtout
daccompagner et de soutenir sa patiente. Une aide psychothrapique peut tre propose demble, quitte ce quelle ne soit pas
accepte en premire instance.

Pour en savoir plus


BRMOND A., BATAILLARD A., THOMAS L. et al. (2001) Standards, Options et
Recommandations pour la prise en charge chirurgicale des patientes atteintes
du cancer de lendomtre , Bulletin du cancer, vol. 88, n 2 : 181-198.
EISINGER F., BRESSAC B., CASTAIGNE D. et al. (2004) Identification et prise en
charge des prdispositions hrditaires aux cancers du sein et de lovaire ,
Bulletin du cancer, vol. 91, n 3 : 219-237.
MICHEL F. B. (1987) Cancer qui la faute ?, Paris, Gallimard.
WINAVER D., SLAMA L. (1993) Cancer du sein : lindicible , Contracept.
fertil. sex., vol. 21, n 4 : 339-343.

18
Cancer du sein
M. ESPI, N. ESPI

Introduction
Travailler en cancrologie impose un rapport particulier au
patient et la parole. En effet, dans limaginaire collectif, le mot
cancer est associ, quon le veuille ou non, lide de mort.
Cette confrontation la mort, celle de lautre, la sienne donc, ncessite un regard et une rflexion propres sur la conscience de notre
immortalit quotidienne.
Nous entretenons un comportement trange et ambigu avec notre
corps. Lintrt que nous lui portons doit tre pay de retour dans
une demande de rciprocit, nous laissant entirement dsarms
quand il souffre.
Travailler en cancrologie non seulement impose une rencontre
avec le corps souffrant, mais requiert galement de pouvoir tre
confront langoisse des patients et rien nest plus contagieux
que langoisse , leurs moments dpressifs, leurs espoirs en la
toute-puissance du mdecin, leur agressivit, et donc la possibilit ou non de la grer.
Le but dun mdecin en cancrologie est doffrir les meilleures
chances de gurison dans les meilleures conditions possibles.
Mais la relation avec les patients nest pas ou peu enseigne
pendant les tudes mdicales. Lcoute, le recul, lempathie, la
matrise de ses motions, bref ce qui fait lessentiel dun travail de
consultation, ce qui permet de mettre un peu dhumanit dans un
univers impitoyable sont laisss la bonne volont et lintuition
de chacun.

286

Regards sur quelques pathologies

Laccompagnement fait partie intgrante de la fonction mdicale.


Il est lune des conditions du traitement, et ce non seulement pour
des raisons dhumanit, mais aussi pour aider les malades accepter
les traitements proposs. La relation mdecin-malade sera alors
tendue vers un but exclusif : parvenir au terme du traitement envisag dans les meilleures conditions possibles. Le rle de la parole
en particulier celle du cancrologue est en ce sens prpondrant.
Par ailleurs, la possibilit de verbaliser la maladie permet aux
patients de se situer dans un prsent, mme cancreux, rtablissant
ce que lon pourrait appeler une ligne de vie dans le temps, ce que
Franoise Dolto nomme allant-devenant-dsirant .
Le cancer du sein nest pas un cancer comme les autres, car il
touche un organe symbolique. Le sein occupe en effet une place
centrale dans le psychisme des deux sexes. Il est symbole de fminit, fiert de femme, appt sexuel, mamelle nourricire, etc.
Lannonce dun diagnostic de maladie du sein est toujours gnratrice dinquitude pour lesthtique, pour limage de soi, pour la
fminit et pour la maternit. Cela vaut pour la femme, mais galement pour le partenaire sexuel ; le retentissement sur la vie de couple
est immdiat.

Le diagnostic et son annonce


Le cancer compromet la certitude dexister, accule au cauchemar. La patiente est gnralement sidre par cette annonce, KO
debout ; elle a entendu le mot cancer et nentendra parfois rien
dautre malgr nos efforts. La pense est arrte, fige. Une rupture
fondamentale sopre, rien ne sera plus jamais comme avant, la
perception du monde vacille, les repres seffondrent. Leur corps les
trahit, se drobe. La vie affective, familiale, professionnelle est
remise en cause.
Le mdecin est celui qui vient faire irruption, compromettant
cette continuit dexister par lannonce de la maladie. Il est alors
souvent ncessaire de laisser faire le temps, doffrir dautres possibilits, dautres moments pour poser les questions qui nont pas pu
tre nonces. Cette priode de sidration semble correspondre au
temps ncessaire la mise en place de mcanismes de dfense.

Cancer du sein

287

Notre parcours commun va bien souvent dbuter ce moment


dans un contexte durgence, urgence plus psychologique que strictement mdicale, la peur du cancer terrorisant la femme et son entourage. Urgence galement car il faut rpondre la maladie ; il nest
pas question de tergiversations. Le cancer sinstalle dans le corps de
ces femmes et dicte sa loi, relay en cela par une autre loi, celle du
corps mdical. Le temps particulier de la consultation, celui ou corps
et paroles se mlent et se dvoilent, puisquil sagit la fois de
lexamen clinique et de la possibilit pour les patientes de nous faire
connatre leurs angoisses, leurs douleurs, mais aussi leurs revendications, voire leur agressivit, devient notre lot commun.
Tout va en fait se jouer lors de la premire consultation, qui reste
fondamentale. Ce premier examen au cours duquel la malade offre
son corps nu au mdecin et o celui-ci va en prendre possession en
le touchant et en le regardant conditionnera la relation ultrieure.
Dire impose davoir le temps, de prendre son temps, de procder
par tapes, en plusieurs consultations si ncessaire, en essayant de
comprendre ce que la patiente veut savoir, ce quelle veut et peut
entendre un moment donn. Cette premire consultation est vcue
avec apprhension. La patiente sait quon ladresse lhpital en
raison dun doute sur un hypothtique cancer. Lannonce est alors
ressentie comme un verdict la fois redout et attendu.
Lannonce du diagnostic est ncessaire lacceptation du traitement et linstauration dun climat de confiance indispensable la
relation thrapeutique. Il faut absolument expliquer les traitements.
Il est impossible de parler de chimiothrapie, de radiothrapie si le
diagnostic na pas t pralablement et clairement formul. Tout le
monde sait de quoi il retourne et le mdecin na pas le choix, il est
oblig de parler.
Faut-il tout dire ? Cet ternel dbat autour de la vrit nest pas
un problme moral. Nous payons actuellement les consquences de
sicles de non-dit en pratique mdicale o le patient navait pas voix
au chapitre et o le secret tait rig en systme. Le mdecin savait
ce qui tait bon pour le malade, et celui-ci navait qu se taire et
se plier aux traitements prescrits.
Mais quoi de plus violent que les mthodes nord-amricaines
vers lesquelles on tend et qui consistent notamment faire signer
un patient un papier linformant de ltendue de ses mtastases

288

Regards sur quelques pathologies

et de sa probabilit statistique de survie sans quil ait demand quoi


que ce soit ?
Il sagit de dire le diagnostic, de rpondre aux questions que le
patient pose, de les susciter, mais sans assner ce quil na pas envie
dentendre un moment donn.
Les malades dit-on veulent tout savoir. En fait, ce sont
surtout les gens en bonne sant qui ont ce rflexe lorsquon les interroge. La demande est souvent diffrente lorsquon est soi-mme
confront une maladie potentiellement mortelle. Chacun ragit
comme il peut, et la demande peut varier en fonction du temps ou de
linterlocuteur.
La maladie est alors un voyage au long cours o la malade est
accompagne quotidiennement ; le temps est rythm par les sances
de radiothrapie, de chimiothrapie, les consultations. Tout cela va
concourir au fait quune fois le traitement termin ces femmes se
sentent souvent dprimes, abandonnes. Cest un vritable
parcours du combattant depuis lannonce de la maladie, son traitement, et son arrt, mais aussi parfois la rechute.

Les traitements
Les traitements du cancer du sein sont multiples, car le cancer du
sein est multiple, mme sil existe des consensus de prise en charge
en fonction de la prsentation de tel ou tel cancer. Mais il convient
galement de ne pas oublier que chaque quipe thrapeutique a ses
habitudes, ses protocoles, ses croyances en fonction de son histoire
et de la formation de ses mdecins.
Ainsi, certains services proposeront-ils de commencer par la
chirurgie, alors que dautres se font les champions de la chimiothrapie premire en fonction de tel ou tel protocole, ce qui illustre bien
le fait que la mdecine est une science humaine et que rien ne sera
jamais parfaitement codifi, y compris en matire de traitement.
Il ny a toujours pas de traitements miracles, mais lefficacit des
traitements augmente pas pas, au fil des annes, et lon essaie de
les adapter au plus prs du cas de chaque patiente.
Le dbut des traitements va tre pour ces femmes une confirmation de leur maladie ; le doute nest plus possible, il sagit bien dun

Cancer du sein

289

cancer. Il va donc falloir se soumettre aux traitements. Une nouvelle


difficult surgit alors. En effet, envisager les traitements, aussi
prpare quy soit la femme, ne signifie pas quelle en mesure toutes
les consquences. Lexprience nous montre que les implications
des traitements sont rarement intgres ce stade du parcours. Les
femmes ne subissent les effets des traitements quau fur et mesure
de leur droulement.
La prise de conscience de la maladie est donc progressive. Elle
ne peut se raliser dun seul coup. La mise en route des traitements,
lhospitalisation, le rythme des traitements et des consultations
fixent la ralit de la maladie, la reprsentation du cancer. Cest dire
quaux diffrentes tapes de la prise en charge correspondent diffrents niveaux de prise de conscience de la maladie et dapprofondissement de ses implications.
Ainsi, lhospitalisation entrane des ruptures dans la vie de la
femme et de lentourage. La femme ne peut plus assumer ses obligations familiales, conjugales et socioprofessionnelles. Elle se demande
si elle pourra un jour les reprendre.

Chirurgie
La chirurgie mammaire peut tre soit conservatrice soit radicale. La
ncessit dune intervention chirurgicale apparat comme le deuxime
traumatisme auquel la patiente est confronte aprs lannonce du
diagnostic. En effet, si la chirurgie semble peu douloureuse physiquement, y compris lors dune mastectomie, en revanche cette intervention
est psychologiquement traumatisante. La femme voit son schma
corporel boulevers, et lintensit des ractions est fonction de la localisation et des reprsentations qui en dcoulent. Ainsi, la chirurgie
provoque une angoisse devant la mutilation, un sentiment dtranget
( quelque chose manque sa place , nous confiait une femme qui se
regardait dans un miroir aprs sa mastectomie), une dprciation de soi
et, bien souvent, un sentiment de culpabilit. Il en est ainsi de Mme
M. qui, aprs une mastectomie, se plaint dune perte de sensation
tactile lendroit du sein disparu. De ce fait, elle se sent trangre
elle-mme ; ne sentant plus rien, elle ne peut pas se regarder dans une
glace . Il en sera ainsi, ajoute-t-elle, tant quelle naura pas retrouv
cette sensibilit-l. On ne peut pas se regarder tant quon ne se sent
pas , disent dautres femmes non sans souffrance.

290

Regards sur quelques pathologies

Le sein est souvent associ, comme nous lavons dj dit, la


fminit, la vie sexuelle, la maternit, la sduction, en fait tout
ce qui est essentiel une femme dans son identit. La sexualit est
souvent altre. Cest parfois le dbut dune incomprhension rciproque avec le partenaire : Tu nas plus envie de moi , pense la
femme que son conjoint vite de toucher, souvent par pudeur. Elle
na plus envie de moi , pense le conjoint, qui ne comprend pas que
sa partenaire ne veuille pas quil la touche pour ne pas lui imposer
une image dvalorise delle-mme. Les proccupations de chacun
divergent et plus personne ne se reconnat. Ainsi, on le comprend,
la mastectomie va bouleverser de faon durable la femme et son
entourage.
La chirurgie du sein nest pas un acte compliqu, ce qui ne
signifie pas que ce soit une chirurgie qui ne ncessite pas une excellente qualit technique. Si une mastectomie est envisage, elle doit
rendre possible une reconstruction mammaire, quelle soit immdiate ou diffre. En cas de conservation mammaire, les cicatrices
doivent tre le moins visible possible. La chirurgie mammaire est
donc un acte dlicat et violent pour la patiente, mais galement pour
le chirurgien. En effet, lagression que reprsente cette mutilation est
immdiatement visible, et lablation dun sein pour un chirurgien
na rien de gratifiant.

Radiothrapie
La radiothrapie est indolore. Sur le moment, on ne sent rien.
Mais les positions pendant le temps de lirradiation sont parfois
inconfortables. Il peut apparatre, en fonction des sensibilits individuelles, une rougeur au niveau des zones irradies qui augmente
avec le nombre de sances et peut mme parfois provoquer des
brlures superficielles.
L aussi, les patientes exprimentent la mainmise de la mdecine sur leur corps. Bien quelle soit indolore, la radiothrapie
induit des squelles visibles au niveau de la peau : tatouages,
marquages au feutre pour dlimiter les champs dirradiation, osine
en cas de brlures, indurations cicatricielles. Cela peut accentuer la
rpulsion quelles prouvent pour leur corps, un corps qui non
seulement ne leur appartient plus, mais qui est aussi peru comme
objet de dgot.

Cancer du sein

291

Sajoute cela le fait que lquipe soignante, qui ne voit l rien


de bien dangereux, a tendance banaliser la situation, ce qui est trs
souvent mal vcu par les patientes.
La radiothrapie ncessite en outre lisolement, lenfermement
dans des pices plombes o des machines sont tlcommandes de
lextrieur, le personnel parlant aux malades laide dun micro.
Elle gnre leffroi de la solitude face la machine, machine dont on
se demande toujours si elle va viser juste . Que reste-t-il de la
dimension de sujet du patient, qui se sent instrumentalis tant par les
machines que par les soignants ?
Que dire alors de la curiethrapie, dont lintrt est de dlivrer la
dose voulue de radiothrapie en quelques heures, mais qui ncessite
la pose de gaines traversant le sein et lenfermement dans une
chambre plombe, pratique pnible aux dires de certaines patientes ?
Certains effets de la radiothrapie saccentuent avec le temps.
Cest notamment le cas des indurations et de la rtraction. Le sein
irradi restera toujours plus sensible que le sein non trait. Ces
douleurs squellaires du traitement sont peu intenses, mais elles
peuvent, pour certaines patientes, les empcher doublier, mme
distance, le fait quelles ont t traites. Elles facilitent le questionnement sur le risque de rechute : ma-t-on bien tout enlev ?

Chimiothrapie
Avec sa cohorte deffets indsirables nauses, vomissements,
perte de cheveux, arrt des rgles , la chimiothrapie signe plus que
tout autre traitement lexistence du cancer. Elle oblige ainsi une
confrontation avec la ralit de la maladie et renvoie en permanence
les patientes ce diagnostic : Jai un cancer.
La perfusion distille le traitement dans lensemble du corps. Elle
rend malade alors que la patiente ne se sent pas malade.
Les vomissements et les nauses vont parfois crescendo avec les
cures. Cest souvent le signe que sinstalle un ras-le-bol, et cest
parfois loccasion daborder la possibilit dun soutien psychologique. Certaines malades vomissent ou ont des nauses avant mme
dtre perfuses. Le simple fait dentrer dans lhpital suffit les
dclencher, traduisant bien le rejet massif et la violence interne
luvre.

292

Regards sur quelques pathologies

Cest parfois le cathter que les patientes rejettent. Cest un corps


tranger, cest une cicatrice supplmentaire souvent visible au
niveau du dcollet et disgracieux. Sa pose est dsagrable et
impressionnante, car souvent sous anesthsie locale au bloc
opratoire ; et il ny a gure que les mdecins pour prtendre que
cela ne fait pas mal.
La chimiothrapie va, au fil des sances, transformer la patiente.
La chute des cheveux, des cils, des sourcils, mais galement des
poils pubiens, va modifier le schma corporel. Il ny a plus de
repres. Le je davant le cancer nexiste plus, et il est parfois
bien difficile dapprivoiser la femme que lon dcouvre dans la
glace.

Hormonothrapie
Si elle reprsente un avantage en terme de rduction du risque de
rechute du cancer du sein, lhormonothrapie ne laisse pas non plus
la femme indemne : bouffes de chaleur, prise de poids, mnopause
prcoce, difficults sexuelles tout concourt laisser sur la patiente
une empreinte qui la marque du stigmate du cancer.

Ragir aux traitements


Le rythme contraignant des traitements est un rappel constant de
la maladie, mais il est aussi le support dun reprage personnel et
dun avenir possible. En effet, dans cette situation, la femme nest
pas en tat dinterprter les signes qui lui viennent de son corps. Elle
est souvent incapable dtablir la distinction entre ce qui relve de la
progression de la maladie et ce qui est attribuer aux effets des traitements. Cest le cas notamment des chutes des globules, des
douleurs, des symptmes digestifs.
Dans ce contexte de confusion, de faillite de lenvironnement habituel et de soi, les rythmes imposs par le fonctionnement de lhpital et les traitements apportent des repres au moins
provisoires. Les questions poses aux soignants ont bien souvent
pour objectif plus ou moins avou dobtenir des renseignements sur
leur tat physique, tels ltat de la cicatrisation ou le rsultat
dexamens ; mais ces questions sont aussi poses dans le but de
rechercher des repres spatiotemporels, tels le jour de visite du

Cancer du sein

293

mdecin, le jour de la runion de lquipe, ou encore le nombre de


jours dhospitalisation. Enfin et surtout, cette qute de repres
correspond la recherche dun nouveau cadre structurant et soutenant.
Le choc li au diagnostic et le droulement des diffrents traitements renvoient la femme sa situation de malade, et la confrontent
la peur de la mort. Les consquences directes ou indirectes du
cancer (les mutilations, les bouleversements, les situations de passivit, etc.) suscitent un retour sur soi, un retour lhistoire personnelle et familiale, une tendance lisolement. Elles renvoient
galement aux deuils non faits et aux pertes traumatiques.
Dans ce mme mouvement, la femme en vient sinterroger sur
les origines de son cancer et sur sa signification. ce stade, les effets
de la maladie et des traitements entrent en rsonance avec des blessures antrieures, les conflits familiaux non rsolus, les relations
difficiles, les frustrations, les pertes et deuils qui ont jalonn lexistence. Cette interrogation est prsente ds que le diagnostic de
cancer est formul. Il existe frquemment une culpabilit des
malades qui vont chercher ce quelles ont bien pu faire de mal pour
mriter cela.
Mme M., prostitue, consulte avec un cancer du sein ulcr qui
ne lempchait cependant pas de travailler. Si jai a cest parce
que je me suis trop laiss mordre les seins me dit-elle. Mlle V.,
mdecin, minterroge : Nest-ce pas d aux amphtamines que jai
pris avant de passer mes examens ?
Les malades ont des thories sur la gense de leur cancer qui sont
multiples. Presque tous ont besoin de donner un sens ce qui leur
arrive, peut-tre pour contrecarrer ce cancer qui, lui, nen a pas. Il y
a ceux qui vont lintgrer dans une histoire familiale : la mort dun
proche, une sparation, un divorce ; ceux qui vont le relier des
vnements marquants de leur vie : jai mon cancer du sein la
place de ltoile jaune que je portais adolescent ma dit un homme.
Javais trop de soucis, mon pre est mort dun cancer du clon
rcemment et je men suis beaucoup occup. Mon frre vient de
dcder rcemment, le lendemain du diagnostic de mon cancer. Ils
sont toujours prsents, jentends leurs voix qui magacent constamment, vous pensez donc que cela devait marriver Une autre
patiente va signaler comment elle avait essay dallaiter son enfant

294

Regards sur quelques pathologies

en vain et quun abcs tait apparu au niveau de larole gauche,


rendant son allaitement dfinitivement impossible. Elle en tait trs
culpabilise. Cest cet endroit que jai dvelopp mon cancer
me confiera-t-elle.
Certaines patientes sont trs troublantes pour les mdecins ; ce
sont celles qui laissent voluer leur cancer en toute connaissance de
cause, dans une dmarche suicidaire, et qui ne viennent consulter
que gnralement contraintes et forces, gnralement en raison de
lodeur pestilentielle quelles dgagent. Dans la majorit des cas,
brutalement, ds le dbut de la prise en charge, un changement
dattitude sopre ; ces malades reprennent le got de vivre,
spanouissent et deviennent de bonnes malades, telles que les
mdecins les aiment : dociles et faciles traiter, mme sils savent
bien que cest malheureusement trop tard et que lvolution sera
inexorable. Ne peut-on imaginer que ces agonies qui hantent la vie
de certaines patientes ont trouv dans le cancer se faire reconnatre
et les soulagent temporairement, puisque ce quelles craignaient,
savoir un effondrement, est bien advenu, lexprience catastrophique est l, incarne dans le cancer ?
Les angoisses archaques affleurent de diffrentes faons sous la
forme de rves ou dautres formations imaginaires, mais aussi dans
les actes et les comportements, sous la forme de troubles de
lhumeur. Elles sexpriment par de la terreur, des angoisses de
morcellement, des accs de rage ou des crises dallure mlancolique.
Le pass et le prsent sont troitement intriqus, et la femme se
trouve plonge, pour un temps au moins, dans un tat de crise. Le
travail psychique est alors possible et souvent ncessaire, car il
laidera sortir de cette dlicate situation dans la mesure o il pourra
tre effectivement ralis grce la collaboration avec les psychologues de lquipe.

Le mdecin soutenant
La prise en charge va tre marque par la dure. la valse folle du
dbut consultation initiale, annonce du diagnostic, annonce de la
thrapeutique, bilan, hospitalisation en chirurgie, irradiation avec ses
alles et venues quotidiennes lhpital pendant plusieurs semaines,
a succd la chimiothrapie, elle aussi rythme par les sances de
perfusions bimensuelles ou toutes les 3 semaines et les consultations

Cancer du sein

295

mdicales qui les encadrent. Le malade a alors besoin dun rfrent


attitr pour viter qu lclatement que lui fait vivre la maladie
sajoute lclatement qui lui est impos par la thrapeutique. Ce rfrent, cet interlocuteur privilgi, nous semble fondamental pour aider
le patient retrouver le chemin de la pense, de la parole et sortir de
sa sidration initiale. Ce rfrent va porter le malade travers le
monde hostile et les agressions quil subit. Cette attitude qui nous tait
propre ntait malheureusement pas gnralisable lensemble des
services de cancrologie, la caricature tant certaines structures o le
malade navait jamais affaire au mme intervenant pendant toute la
dure de son traitement. Fort heureusement, cette notion de mdecin
rfrent a t reprise et thorise dans le cadre du Plan cancer.
Il ne sagit bien sr pas du mdecin seul, ignorant lenvironnement dans lequel le malade volue, savoir lhpital. Les infirmires, les aides-soignantes, les manipulatrices de radiothrapie, les
kinsithrapeutes, etc., vont avoir un rle fondamental, dpassant de
bien loin leur qualification technique. Combien de malades se
confient elles, leur racontant ce quelles nont pas os dire au
mdecin, leur parlant de leurs soucis de la vie quotidienne avec
lesquels elles ne veulent pas embter leur docteur ! Travailler en
quipe nest pas un vain mot lhpital, et peut-tre plus encore en
cancrologie o la confrontation la mort et la souffrance renforce
bien souvent la cohsion des soignants. Mais travailler en quipe ne
veut pas dire remplacer le rfrent de la patiente par la structure
hospitalire, protectrice plus pour ceux qui y travaillent que pour
ceux qui y sont soigns.

La fin des traitements


La fin des traitements marque une autre tape. La prise en charge
intensive sarrte. Cela signifie la perte des repres et du soutien, lis
ltat de maladie, sans que pour autant il soit possible de vivre
comme avant.
La femme se trouve dans un entre-deux trs inconfortable. Il ny
a plus de traitements, elle peut se considrer comme gurie, tout en
sachant que la gurison nest pas assure, puisque le risque de
rechute ne peut tre cart pendant plusieurs annes. Cela constitue
une priode particulirement angoissante ; la crainte de leffondrement physique est toujours prsente.

296

Regards sur quelques pathologies

En effet, les repres spatiotemporels, auxquels la femme et son


entourage staient accoutums durant les traitements, disparaissent.
La prise en charge mdicale ne peut donc plus remplir son rle
dtayage et de contenant pour les angoisses.
Les patients se sentent souvent alors abandonns ; lespacement
des rendez-vous est insupportable pour certains je ne vous intresse plus , mme si pour dautres cest le gage dune gurison
potentielle si je reviens moins souvent, cest que je vais mieux .
Pour dautres enfin, ces contrles biannuels ou annuels, destins
mettre en vidence les signes cliniques et biologiques de la
prsence ou de labsence de la maladie, sont ressentis comme une
agression, parce quils renvoient au cancer.
La femme se trouve donc seule, face aux souvenirs de sa maladie
et ses squelles, lesquelles ne sont pas toujours faciles
comprendre ni grer. De plus, elle se trouve face un avenir incertain et un entourage dsempar.
Le retour la vie normale ne seffectue pas aisment. Lexprience de la maladie, les traitements font que la femme se sent
diffrente davant .
Elle aura eu le temps de rflchir ses choix de vie, lorganisation de son existence. Lentourage maris, enfants, parents , mme
sil est conscient de ces transformations, nen mesure pas toujours
toutes les implications ; et ce dautant plus quil a lui aussi t touch
par la maladie et ses consquences. Lenvironnement est ressenti
alors comme tant dfaillant.
Pour la femme qui tente de reprendre une vie normale, il existe
ainsi un dcalage entre ce quelle vit et attend de ses proches, et ce
que ceux-ci sont en mesure de lui apporter. Ce sont des moments
prouvants pour les uns et les autres, car la communication est
rompue. Chacun a souffert de son ct, tout en ayant le souci dpargner lautre. On se trouve donc en face de souffrances, darrirepenses et de non-dits. Il va falloir renouer les fils pour que
sinstaurent nouveau changes et confiance.
Il sagit bien de renouer les fils , au sens o une cassure plus
ou moins profonde a eu lieu entre la femme et ses proches. Celle-ci
concerne dabord le conjoint. Il a, lui aussi, subi un choc lannonce
du cancer de sa femme. Non sans angoisse, il a en assumer les
consquences en tant quhomme et mari, pour sa relation de couple,

Cancer du sein

297

et pour les enfants. Il a sadapter aux diffrentes transformations


survenues chez sa compagne, transformations souvent nigmatiques
et dsaronnantes. Il lui faut enfin trouver la juste position entre une
prsence, souvent ressentie comme pesante, ou une distance, interprte comme une absence, voire un abandon. Une telle preuve
peut, selon le contexte, renforcer ou distendre les liens existants. Il
arrive que le couple sen trouve plus soud, du fait des preuves
traverses. Parfois, la fracture est telle quelle est irrversible, et le
couple se spare.
Pour ce qui est des enfants, quel que soit leur ge, quils aient ou
non t informs de la maladie de leur mre, ils savent fort bien
quelle est gravement malade. Ils tentent de la prserver, en lui
dissimulant le plus possible leur dtresse. Langoisse de leurs
parents les incite au silence, et les empche de parler de leurs
propres tourments. Ces tourments sexpriment parfois de faon
indirecte par des troubles du comportement. Alerts par ces troubles, les parents cherchent en comprendre le sens et font euxmmes le lien avec la maladie. Certains demandent de laide pour
tre en mesure den parler avec leurs enfants. Il est effectivement
essentiel que le dialogue parents-enfants soit maintenu ou, si ncessaire rtabli.

Un ncessaire travail dlaboration


Ainsi que nous lavons vu, et aussi surprenant que cela puisse
paratre, le cancer rveille, au moins en partie, les souffrances
psychiques antrieures. Il y a comme un effet de rsonance. Cest en
cela que la maladie constitue un traumatisme. Telle est la raison du
retour sur soi. Il constitue une tentative pour intgrer lexprience de
la maladie.
Mais le retour sur soi est double tranchant. Il peut initier une
rflexion et des remaniements, comme il peut sarrter la rumination morose. Dans ce cas, les femmes restent centres sur la maladie,
la mutilation, les checs des traitements, etc. Ce temps peut tre
ncessaire la femme et son conjoint pour leur permettre de
raliser et dassimiler ce qui leur est arriv.
Le traumatisme induit une confusion entre le pass et le prsent.
Dans le retour sur soi, les souvenirs du pass reviennent. un
moment ou un autre, lexprience vcue dans la maladie voque

298

Regards sur quelques pathologies

des expriences pnibles antrieures. Cest prcisment la dcouverte de ces points de conjonction qui permet de remettre les choses
en place, le pass dans le pass, le prsent dans le prsent. Cette
remise en ordre permet la patiente dintgrer lexprience de la
maladie comme un vnement de son histoire.
Ainsi, le travail dlaboration ouvre de nouvelles perspectives
qui permettent la femme de passer dun tat de stagnation rgressive une tape de maturation et de changement. Le travail dlaboration conduit des remaniements dans la vie personnelle, familiale
et sociale. Ces remaniements se traduisent par une volution de la
faon dassumer la maladie et la prcarit de la vie. Le regard port
sur le monde se modifie tout comme les systmes de valeur. Une
nouvelle vie peut alors parfois commencer.

Post-face
PR PATRICK MADELENAT1

Dans le gouvernement comme dans le corps humain, les maladies


les plus graves viennent de la tte.
Pline le jeune

Au terme de la lecture de cet ouvrage une question peut-tre


raisonnablement pose : y-a-t-il une logique, lheure o lEvidence
Based Mdecine ne cesse de gagner du terrain, persvrer dans la
valorisation de la mdecine psychosomatique ?
En premire analyse, le sommaire de cet ouvrage ressemble sy
mprendre celui dun trait de gyncologie classique. Rien ne les
distingue, quelques dtails prs, et pourtant chapitre aprs chapitre
la diffrence apparat clairement tant les auteurs ont le souci
dchapper au descriptif smiologique conventionnel pour atteindre
une dimension plus enrichissante tenant la globalit de la personne.
Il nest pas question de revenir sur une dmarche intellectuelle
que les dernires annes ont confort et le problme nest certainement pas de contester une volution qui impose dsormais la
pratique mdicale une valuation rigoureuse et scientifique dont elle
a t malheureusement trop longtemps loigne. Ainsi donc,
lanalyse mthodique des situations cliniques et la tendance
luniversalisation des pratiques en sont le fondement logique et
souhaitable. Faudrait-il pour autant penser que la vrit de la
pratique mdicale quotidienne se rsume cette rflexion purement
scientifique dont le risque inhrent serait la froideur calculatrice
susceptible de conduire jusqu une certaine dshumanisation
comportementale.
1. Chef de service, maternit Aline de Crpy, CHU Bichat, Paris.

300

Post-face

ce stade de la rflexion, la mdecine psychosomatique nous


rappelle combien lapproche symptomatique de la personne
malade est une alternative intressante et enrichissante, tant pour
la patiente que pour le praticien. Cette dmarche est pourtant
moins naturelle que lon pourrait initialement le penser. Elle
repose ce jour sur lexemple de certains initiateurs qui ne doivent
pas msestimer le rle de modle qui fut et reste le leur. Mais cette
particularit identifie ainsi un facteur limitant certains la diffusion de la mdecine psychosomaticienne car le proslytisme nest
certainement pas son point le plus fort. De plus, le jour nest hlas
pas encore venu o lofficialisation de son enseignement en favorisera la vulgarisation.
lvidence, la gyncologie et lobsttrique sont deux espaces o
la mdecine psychosomatique peut trouver un terrain dexpression
privilgi. On sait la varit et la complexit des situations que le
clinicien classique est amen grer dans cette vaste spcialit. Ainsi,
pourrait-on se prendre jouer au jeu bien connu du Si jtais et
imaginer ce que pourrait apporter la dimension psychosomaticienne
dans les multiples facettes de la pratique gynco-obsttricale.
Si jtais chirurgien gyncologue et psychosomaticien, je ne
ferais pas de lhystrectomie la rponse monomaniaque et rptitive
aux troubles du cycle de toutes natures et ne considrerais pas que le
problme de la conservation utrine na plus se poser ds lors que
le dsir de grossesse nexiste plus.
Si jtais gynco-oncologue et psychosomaticien, je ne ferais pas
de la gurison du cancer, videmment essentielle, le seul objectif de
mes dcisions. Jy ajouterais le souci de prserver les fonctionnalits
de mes patientes, voire dans certains cas leur fertilit dont on fait
malheureusement encore trop peu cas dans ce contexte.
Si jtais orthogniste et psychosomaticien, je ne considrerais
pas que je remplis ma mission en distribuant largement les contraceptions de toutes natures et en ouvrant sans rserve laccs lIVG
aux toujours aussi nombreuses demandeuses. Jlargirais ma fonction au rle ducationnel et relationnel que permet ce type de consultation o la rencontre avec ladolescence est quotidienne.
Si jtais obsttricien et psychosomaticien, je ne ferais pas de la
surveillance clinique de la grossesse et de laccouchement le seul
objet de mon attention. Je profiterais de cet espace de temps

Post-face

301

prolong que constitue lvolution dune grossesse pour baucher


les prmices dune relation mre-enfant panouie, voire pour aider
la rsolution de certains conflits intra-familiaux quun interrogatoire
attentif et personnalis maurait laiss percevoir.
Si jtais spcialiste de la douleur et psychosomaticien, je ne
ferais pas du diagnostic tiologique des pelvialgies, la seule raison
de ma dmarche. Jessaierais dtre lcoute de la patiente, de
mieux comprendre les raisons parfois secrtes, voire inavoues de
situations qui peuvent retentir dramatiquement au quotidien sur la
vie des femmes.
Si jtais spcialiste de linfertilit et psychomaticien, je ne
considrerais pas que le seul but atteindre est la grossesse dbutante. Jessaierais de mieux percevoir lambivalence de certaines
demandes. Jaccompagnerais les femmes dans ces situations de
gestion particulirement complexes que reprsentent le refus de
prise en charge et les checs rptitifs, sans les abandonner comme
cest trop souvent le cas, au milieu du gu.
Si jtais spcialiste du diagnostic antnatal et psychosomaticien,
je serais particulirement attentif lchange verbal avec le couple
demandeur, car on sait la potentialit destructrice de certaines
phrases prononces, ici plus quailleurs, sans le discernement et la
nuance ncessaires.
Si jtais, on pourrait multiplier les exemples, lide gnrale
resterait la mme. Il est permis de dire combien lhpital universitaire nest pas a priori lespace privilgi o lide psychosomatique
trouve son meilleur terrain dexpression. Et pourtant jai eu la
chance de compter parmi mes collaborateurs une psychosomaticienne de grand talent, par ailleurs co-signataire de cet ouvrage. Jai
pu constater titre personnel combien elle a influ ma pratique et
mon approche dans des situations parfois fort complexes o jtais
inconsciemment peu satisfait de la prise en charge que je proposais
aux patientes qui me faisaient confiance. Jai pu juger par la qualit
de son intgration lquipe soignante combien son rle tait essentiel la dmarche diagnostique et thrapeutique de lensemble du
personnel mdical et infirmier.
Sa participation aux runions de service qui initialement avait pu
paratre certains anecdotique, voire superflue, sest vite rvle
essentielle et mme indispensable.

302

Post-face

Tout au long de mon cursus, jai eu la chance de ctoyer certains


collgues qui avaient une vritable approche psychosomaticienne au
quotidien de leur pratique, sans en faire tat, ce qui dailleurs ne
mest apparu parfois qua posteriori. Je reconnais chez tous ceux-la
une qualit mon sens indispensable la bonne pratique mdicale :
louverture aux autres sensibilits et laccueil toujours favorable des
ides dautrui. Mtant imprgn de cet tat desprit, je me suis
toujours efforc de le faire partager aux plus jeunes dans le service
hospitalo-universitaire que jai dirig 30 ans durant.
Cest ma modeste contribution la mdecine psychosomatique,
mais je tiens garantir publiquement sa totale sincrit.

Index
A
Abstinence, 119
priodique, 157
Accompagnement, 37
Alcool, 28
Allaitement, 70, 75
Ambivalence, 34, 167, 178
Amnorrhes, 8, 127
Amniocentse, 25
Amour, 6
AMP, 146
Anneau vaginal, 157
Annonce, 141
Anomalies gntiques, 46
Anorexie, 11
Anorgasmie, 197
Anxit, 79
ASC-US, 243
B
Baby blues, 78
Baisse de dsir, 167
Bien-tre, 30
Boulimie, 12
C
Cancer(s), 8, 285
de lovaire, 278
du col, 6
du sein, 285
Candidose, 212
Clibataire, 70
Chimiothrapie, 280
CMV, 35

Cot, 201
Col, 7
Clioscopie, 261
Colposcopie, 244
Comportement alimentaire, 9
Condylomatose, 248
Consentements, 25
Consultation
ladolescence, 3
durgence, 165
Contraception orale, 133
Couple, 21
CRF-ACTH, 148
Curiethrapie, 291

D
Dfloration, 119
Dni de grossesse, 180
Dpistage, 15
Dpression, 79
postpartum, 29
Dsir, 16
denfant, 137, 141
Deuil, 63
Dialogue, 277
Diaphragme, 157
Douleur, 21
pelvienne chronique, 185
physique, 84
psychique, 84
Dysmnorrhe, 126
Dyspareunies, 197, 199
chroniques, 193
orificielles, 86

304

Aspects psychosomatiques de la consultation en gyncologie

E
chographie, 24
pelvienne, 257
coute, 32
motions, 34
Empathie, 142
Enfant, 19
rection, 202
rotique (fonction), 71
Estrognes, 4
Examen gyncologique, 5
Exhibitionnisme, 204
F
Fantasmes, 34
Fausse couche, 20
Fausses couches spontanes (FCS), 149
Fminit, 3
Femme enceinte, 21
Fertilit, 8
Fibromes utrins, 255
FIV, 148
Frottis cervicaux, 241
G
Geste, 65
Grossesse extra-utrine, 149
Glaire cervicale, 242
Grille normative biomtrique, 58
Grossesse, 16
H
Handicap, 9
Hmorragies, 256
Herps gnital, 212
Homosexualit, 265
Hormonothrapie, 292
HPV, 6, 8
HSIL, 243
Hypnose ricksonnienne, 207

Hystrectomie, 256, 260


Hystroscopie diagnostique, 275
I
Implant, 157
Inceste, 15, 204
Inconscient, 10
Infection(s), 8
gyncologique, 8, 211
Chlamydia, 211
sexuellement transmissibles (IST), 5,
164
Infertilit, 141
Insomnie, 80
Internet, 42
Interrogatoire, 5
Interruption mdicale de grossesse, 41
IRM, 275
IVG, 17
J
Jouissance, 221
L
LH-RH, 258
Libido, 16, 70
M
Malformation, 24
Menace daccouchement, 69
Mnomtrorragies, 126, 256
Mnopause, 89, 131
Mnorragies, 126, 256
Menstruations, 115
Mthode
psychodynamique, 205
Billing, 157
Mtrorragies, 126, 256
Mots, 38
Mycose, 212

Index

305

N
Naissance, 29
Narcissisme, 34
Nerf pudendal, 225
Neutralit bienveillante, 156
Nvralgie du canal dAlcock, 225
O
Obsit, 274
Orgasme (L), 69
Ovaires, 262
P
Papillomavirus (HPV), 211
Parentalit, 22
Patch, 157
Pathologies, 7
Pelvialgie, 186
Personnalits hystriques, 228
Peur, 15
Pilule, 5, 133, 156
Postpartum, 71, 83
Prmaturit, 70
Premires rgles, 5
Prservatif, 5, 157
Prvention, 7, 15
Prise en charge, 23
Prolactine, 71
Psychogne, 185
Psychose, 82
Psychothrapie, 194
Pubert, 3, 8
R
Radiothrapie, 290
Rapport sexuel, 14
Rapports forcs, 180
Rducation prinale, 207
Rgles, 3, 115

Relation au pre, 11
Retrait, 157
S
Sang, 120, 130
Scheresse vaginale persistante, 193
Scrtion de b-endorphines, 150
Seins, 3
Sentiment de culpabilit, 9, 43
Sexualit, 6, 13
Sida, 130, 164
Spermicides, 157
Strilet, 157
Strilisation, 157
Strilits, 6
Stress, 10
T
Tabac, 28
Tendance paranoaque, 228
Trouble(s)
sexuel, 199
de lrection, 208
des rgles, 12
du dsir, 197
V
Vaccin, 6
Vaccin anti-HPV, 252
Vaccination prophylactique, 8
Vagin, 7
Vaginisme, 197, 200
Vaginose bactrienne, 212
Vasectomie, 158
Vestibulaire, 86
VIH
(test), 6, 164
Viol, 16, 204
Vulve, 7