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Chirurgie du poignet

rhumatode en 2011

C Fontaine (Lille)

Frquence actuelle
Frquence des indications chirurgicales en
baisse (mthotrexate, anti-TNFa) :
-31% entre 1998 et 2004 [Weiss RJ et al,
Rheumatology (Oxford) 2008]
Dans une cohorte de 5497 PR, seulement 122
(2,22%) avaient t opres du poignet ; le risque
de chirurgie diminuait mme avec lge des
patients et la dure dvolution de la maladie et
augmentait avec lintensit des douleurs et
laltration de la qualit de vie [Momohara S et al,
Clin Rheumatol 2008]

Frquence actuelle
Modification des indications chirurgicales
(mconnaissance de certaines complications
de la PR par les jeunes rhumatologues) :
Une tnosynovite dangereuse pour les tendons
peut tre diagnostique cliniquement et ne
ncessite pas une chographie
Les ruptures tendineuses existent encore en 2011:
1 rupture des 8 tendons flchisseurs des doigts longs
passe inaperue = non diagnostique, opre en 2010

Importance fonctionnelle
Retentissement sur la prhension et la
pronation-supination :
Positionnement de la main dans lespace au
niveau du poignet
Force de poigne
Complications tendineuses et nerveuses

Trois lments :
Tnosynovite des extenseurs
Atteinte de larticulation radio-ulnaire distale
Atteinte des articulations radio-carpienne et
mdiocarpienne

Tnosynovite des extenseurs


Inflammation des gaines
synoviales de tout ou partie des
6 compartiments dorsaux du
poignet

Tnosynovite des extenseurs


La tnosynovite des extenseurs joue un
double rle dans la gense des ruptures
tendineuses
Agression directe du tendon par la synoviale
Ischmie du tendon effet volume dans une
coulisse inextensible

Rle prventif de la
tnosynovectomie
prcoce +++

Atteinte radio-ulnaire distale


La synovite distend les moyens de
de la RUD = TFCC

contention

Disque articulaire = lig. triangulaire


Ligaments radio-ulnaires antrieur et
postrieur
Tendon de lextenseur ulnaire du carpe et sa gaine

Luxation dorsale progressive de la tte ulnaire:


caput ulnae syndrome de
Backdahl
Luxation palmaire progressive
de lextenseur ulnaire du carpe

Synovite radio-ulnaire distale


Leak RS et al, J Hand Surg Am 2003
Les rosions les plus frquentes et prcoces
touchent la tte ulnaire (25%) et le scaphode
(27%)
Latteinte RUD progresse rapidement et est
prsente dans 78% des cas 15 ans de recul moyen

Luxation dorsale de la tte ulnaire


Henmi S et al, Mod Rheumatol 2007
RASR (rheumatoid arthritis subluxation ratio) =
% de tte ulnaire dpassant de la ligne
tubercule de Lister bord dorsal de lincisure
ulnaire du radius
Le risque de rupture
de tendons extenseurs
est corrl
limportance de la
subluxation RUD

Synovite radio-ulnaire distale


La synovite ronge lextrmit distale de
lulna et y cre des asprits sur lesquelles
viennent frotter les tendons extenseurs les
plus ulnaires:
Extenseur propre du petit doigt, dabord
Extenseur des doigts, du V au II, ensuite

Elle participe la gense


des ruptures tendineuses

Atteinte radio-ulnaire distale


La synovite ronge lextrmit
distale du radius au niveau de
lincisure ulnaire
Signe de Freiberg ou scallop
sign annonciateur de rupture
des tendons extenseurs [thse
dO. Benot, Lille 2002]

Physiopathologie de latteinte radiocarpienne et mdiocarpienne


Distension des ligaments priphriques radiocarpiens et mdiocarpiens
+ forces de compression axiale (appui sur la main,
contraction des muscles longs)
Le carpe suit linclinaison de la surface carpienne
du radius et glisse en avant
et en dedans
Translation ulnaire +/subluxation antrieure

Atteinte RC et MC dans le plan frontal


Translation ulnaire du
carpe
Atteinte du carrefour
RUD
Distension de la fronde
de Kuhlmann : lig. radio
luno-triqutral palmaire
et lig. radio-lunotriqutral dorsal (ou lig.
radio-carpien dorsal)

Translation ulnaire
du carpe
Homme de 41 ans
volution sur 8 ans

Translation ulnaire du carpe


Borisch N, Lerch K, Grifka J, Haussmann
P. A comparison of two indices for ulnar
translation and carpal height in the
rheumatoid wrist. J Hand Surg Br 2004; 29
(2): 144-7
Lindice de Bouman et al, (J Hand Surg
1994; 19B: 325-329) plus facile et plus
sensible que lindice de Chamay et al, (Ann
Chir Main 1983; 2: 5-17), sauf en cas
darthrodse radio-lunaire

Atteinte RC et MC dans le plan sagittal


Translation palmaire du carpe
suivant la pente du radius
Distension capsulo-ligamentaire
Eculement de la marge
antrieure du radius

Compression du nerf mdian


dans le canal carpien

Atteinte RC et MC dans le plan sagittal


Arimitsu et al, J Bone
Joint Surg Br 2007
Congruence altre entre
les os de la range
proximale, conserve entre
ceux de la range distale
Range proximale en
flexion
Range distale en
extension

Imagerie de latteinte radio-carpienne


et mdiocarpienne
Muramatsu et al, Rheumatol Int 2004
100 poignets: 16 VISI et 9 dissociations scapholunaires
Stades prcoces: augmentation de langle
scapho-lunaire et rotation palmaire du lunatum
Stades tardifs: augmentation de langle capitolunaire et rotation dorsale du capitatum
Corrlation entre le stade de Larsen et la hauteur
du carpe et la translation ulnaire du carpe

Consquences de latteinte radiocarpienne et mdiocarpienne


La synovite distend les ligaments priphriques
des articulations radio-carpienne et
mdiocarpienne
Les ligaments insrs sur los se distendent
moins vite que ceux insrs sur le
disque articulaire RUD
Supination du carpe sous le radius,
favorise par la luxation palmaire
de lEUC

Consquence plus rare des


latteinte radio-carpienne et
mdiocarpienne
La synovite distend les ligaments
priphriques des articulations
radio-carpienne et
mdiocarpienne
Parfois atteinte des ligaments de
la mdiocarpienne

Collapsus du carpe et atteinte radiocarpienne et mdiocarpienne


La synovite distend les ligaments interosseux
Scapho-lunaire
Luno-triqutral ou
triqutro-lunaire

Ruptures frquentes
du ligament scapholunaire et collapsus
du carpe
Indice de Mac Murtry =
Hauteur du carpe/M3 (0,54)

Atteinte radio-carpienne et
mdiocarpienne
La synovite creuse des
godes dans lextrmit
distale du radius et les os du
carpe, l o la synoviale
sattache sur los

Frange synoviale du pli de Poirier


Recouvre le ligament
radio-scapho-lunaire
Sa synovite est
responsable :
de la gode de
lextrmit distale du
radius, laplomb du
De la rupture du ligament
scapho-lunaire
(rupture de larc proximal
de Gilula)

Atteinte radio-carpienne
et mdiocarpienne
Leak et al, J Hand Surg Am
2003
Les rosions les plus
frquentes et prcoces
touchent le scaphode (27%)
et la tte ulnaire (25%)
Les interlignes radio-lunaire
et radio-scapho-lunaire sont
les premiers et les plus
svrement atteints

Atteinte radio-carpienne et
mdiocarpienne
Kitamura T et al, Clin Rheumatol 2011
Le pincement des interlignes articulaires
progresse plus vite dans la mdiocarpienne que
dans la radio-carpienne
Les rosions apparaissent et progressent plus
vite dans la mdiocarpienne que dans la radiocarpienne

Atteinte radio-carpienne et
mdiocarpienne
La translation ulnaire du carpe sous le
radius et les dsquilibres tendineux
provoquent des dformations dans le plan
frontal
Inclinaison radiale du carpe, la plus frquente
Inclinaison ulnaire du carpe, beaucoup plus
rarement

Inclinaison radiale du carpe


Dformation la plus frquente
Favoriserait la dviation ulnaire des doigts
longs (phnomne du zigzag)
Attitude rflexe favorise par
Le caput ulnae syndrome
La luxation palmaire de lEUC

Inclinaison ulnaire du carpe


Dformation la moins frquente
Favoriserait la dviation radiale des doigts
longs (phnomne du zigzag)

Mesure de langle de Shapiro


115

12

Rductibilit des dviations dans le


plan frontal
Des clichs en inclinaison ulnaire
permettent de juger de la rductibilit de la
dviation radiale du poignet :
Dformation rductible : rquilibration par
transfert tendineux
Dformation non rductible : stabilisation en
bonne position par arthrodse radio-lunaire

Hauteur du carpe
Borisch N, Lerch K, Grifka J, Haussmann
P. A comparison of two indices for ulnar
translation and carpal height in the
rheumatoid wrist. J Hand Surg Br 2004; 29
(2): 144-7
Lindice de Bouman et al, (1994, J Hand
Surg 1994; 19B: 325-329) est plus facile et
plus sensible que lindice de Youm et al, (J
Bone Joint Surg 1978; 40A: 423-431)

Retentissement de latteinte RC et MC
sur la mobilit
Arimitsu et al, J Hand Surg Am 2008
Sur 30 poignets rhumatodes, la mobilit radiocarpienne moyenne tait de 27 +/- 15 et celle
de la mdiocarpienne de 32 +/- 17
Dans cette mobilit globale, la part de la
mdiocarpienne tait plus importante dans les
poignets instables (67%) que dans les poignets
stables (47%)
Importance de conserver la mdiocarpienne
autant que possible +++

Classification de Larsen modifie Bichat (1992)


Stade 0

Pas de modification radiologique visible

Stade I

Gonflement articulaire des parties molles


Dminralisation
Pincement dbutant de linterligne

Stade II

Pincement minimum des interlignes. Erosions marginales.


Carpite avec instabilit intracarpienne. Tendance linclinaison radiale.
Radio-ulnaire distale subluxe ou luxe

Stade III

Pincements articulaires nets sans disparition des interlignes.


Carpite radio-carpienne et mdiocarpienne avec godes.
Instabilit dans le plan frontal (glissement ulnaire et inclinaison radiale) mais pas ou peu
dinstabilit sagittale. Luxation radio-ulnaire distale

Stade IV

Disparition dun ou plusieurs interlignes radio-carpiens ou mdiocarpiens.


Luxation radio-ulnaire distale
Stade IVa = forme instable (plan frontal =++ et degrs dimportance croissante dans le plan
sagittal)
Stade IVb =forme stable soit par fusion spontane radio-lunaire soit par impaction du
scaphode dans le radius

Stade V

Disparition de tous les interlignes avec destruction articulaire


Luxation radio-ulnaire distale
Va =forme instable avec dislocation
Vb=forme stable avec fusion spontane radio-carpienne

Classification de Larsen, Dale & Eek


1983
0 Pas de modification

I Modifications
discrtes
II Modifications
prcoces modres
III - Modifications
destructrices moyennes
IV Modifications
destructrices svres
V Modifications
mutilantes

Classification volutive de
Simmen & Huber 1992
Modes volutifs en
fait difficiles prvoir

Type I, ankylosant
Type II, arthrosique
Type III, mutilant

Classification de Simmen & Huber


1992
Type I, ankylosant
Destruction rapide des
articulations qui restent
stables
Arthrodse radio-lunaire
spontane
Carpite fusionnante

Caractristique des PR
dbut juvnile

Classification de Simmen & Huber


1992
Type II, arthrosique
Equilibre entre le
processus
inflammatoire et les
ractions
dgnratives
Prservation
habituelle de
lalignement du
poignet

Classification de Simmen & Huber


1992
Type III, mutilant
Perte de lintgrit, de
lalignement et de la
stabilit du carpe
Importantes rosions
osseuses
Importante perte de
substance osseuse

Traitement
Traitement non chirurgical
Traitement de la tnosynovite
Traitement de larticulation radio-ulnaire
distale
Traitement des articulations radio-carpienne
et mdiocarpienne

Traitement conservateur
Suivi pluridisciplinaire : rhumatologue,
mdecin physique ou kin, chirurgien
Traitement de fond
Destruction locale de la synoviale
Corticodes retard
Isotopes

Attelles de repos tentant de prvenir


lapparition ou laggravation des dformations
conomie articulaire avec ancillaires adapts

Gestion du traitement mdical en cas


dintervention chirurgicale
Pas darrt de la corticothrapie malgr son rle
anti cicatrisant
Pas darrt du mthotrexate
Suspension des biothrapies
Date dopration choisie en fonction de la demie
vie de la biothrapie (juste avant la date prvue
pour la nouvelle injection)
Reprise aprs cicatrisation cutane en labsence de
complications infectieuses

Traitement de la tnosynovite
Tnosynovectomie des
extenseurs aprs ouverture
successive des compartiments
de 6 2 (rarement 1)
Rparation des ruptures
tendineuses (fin dintervention)

Traitement de la radio-ulnaire distale


Pratiquement toujours ncessaire
Synovectomie RUD
Deux principales possibilits
Rsections de la tte ulnaire (Darrach)
Rapide
Aggraverait la dstabilisation du carpe
(suppression de la bute de la tte ulnaire
contre la translation unaire du carpe)

Intervention de Sauv-Kapandji
Plus esthtique
Conserve la bute de la tte ulnaire et
agrandit la surface carpienne du radius

Rsection de la tte ulnaire


Rahimtoola ZO et al, Radiographic changes
after resection of the distal ulna in rheumatoid
arthritis. J Hand Surg Br 2004; 29 (2): 148-51
Comparaison de lvolution de 24 poignets
aprs Darrach et 24 poignets non oprs aux
reculs respectifs de 100 et 92 mois
Aggravation identique de la translation ulnaire
du carpe

Intervention de Sauv-Kapandji
Parfois difficile raliser en cas de destruction
svre de la tte ulnaire
Dans ce cas, utiliser une technique modifie
avec rotation de la tte ulnaire de 90 : mmes
rsultats sur la mobilit et la translation ulnaire
du carpe que la technique originale
Les poignets avec une large bute osseuse
montrent une tendance la translation
antrieure du carpe, attribue une malposition
rsiduelle de lEUC [Toyama S et al, Mod
Rheumatol 2011]

Intervention de Sauv-Kapandji
Possibilit de fracture de stress du tiers distal
du radius 2 ans aprs une synovectomie avec
intervention de Sauv-Kapandji [Nagira K et
al, Mod Rheumatol 2011), Ochi K et al, Mod
Rhematol 2011]
Linstabilit du moignon ulnaire peut tre
gnante, mais la ralisation primaire dune
stabilisation avec une moitie de lEUC
napporte pas de bnfice [Kawabata A et al,
J Hand Surg Eur 2010]

Objectif du traitement des articulation


radio-carpienne et mdiocarpienne
Supprimer la douleur lie au frottement des
surfaces articulaires altres
Corriger les dformations et stabiliser le
poignet
Conserver si possible de la mobilit
Si certains interlignes ne sont que peu ou pas altrs
Notamment la mdiocarpienne, sige de la plus
grande partie de la mobilit du poignet rhumatode

Synovectomie arthroscopique
La synovectomie arthroscopique isole
nest recommande quaux stades prcoces
(jusque Larsen II, voire III) [Kim SJ &
Jung KA. Clin Med Res 2007]
Elle amliore la douleur et la fonction, mais
namliore ni la mobilit, ni la force
Elle pourrait retarder la chirurgie plus
invasive

Stabilisation dans le plan frontal


Synovectomie-raxationstabilisation selon Alnot
Synovectomie radio-carpienne et
mdiocarpienne
Intervention de Sauv-Kapandji qui
agrandit la surface carpienne du radius
en dedans
Transfert du long extenseur radial du
carpe LERC sur le court extenseur
radial du carpe CERC ou sur
lextenseur ulnaire du carpe ECU

Rsultats des synovectomiesraxations-stabilisations


Thse de Christophe Chantelot
75 patients oprs de 1984 1998, dont 14
exclus (7 dcds, 5 perdus de vue, 2
arthrodses secondaires) = 61 patients (51
F, 10 H) gs de 53 ans (24-80)
73 poignets revus (41 D, 32 G,12
bilatraux) au recul moyen de 70 mois (12180)

Rsultats des synovectomiesraxations-stabilisations: Douleur


Propratoire
Post-opratoire
60
50
0 - Pas de douleur:
1 - Douleur pisodique:
2 - Douleur aux gestes de force:
3 - Douleur limitant la fonction:
4 - Douleur bloquant la fonction:

37
31
5
0
0

40
30
20
10
0
Stade
s

Rsultats des synovectomiesraxations-stabilisations: Mobilits


90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Propratoire
Post-opratoire

Flexion Extension

Inc.
Radiale

Inc.
Pronation Supination
Ulnaire

Perte de quelques degrs de flexion (commune aprs les abords antrieurs)

Rsultats des synovectomiesraxations-stabilisations


4
3 2
7

45
40
35

Prop
Post-op

30
25
20
15
10
5
0

Stade 0

64
Stade 1

1
6

Stade 2

1
1

2
0
02

Stade 3 Stade 4B Stade 5B

Lgre aggravation du stade radiologique au plus grand recul

Rsultats des synovectomiesraxations-stabilisations


61 patients 70 mois de recul (12-180)
60 trs satisfaits, 1 peu satisfait, 0 non satisfait

Amlioration nette de la douleur


La synovectomie tendue est enraidissante
(perte de flexion)
Translation moyenne ulnaire du carpe: 2 mm
Inclinaison moyenne radiale du poignet: 3
Transfert plus efficace du LERC sur le CERC
(12 cas) que sur lEUC (7 cas)

Rsultats des synovectomiesraxations-stabilisations

Translation
ulnaire du
carpe

Angle de
bascule
radiale

Stabilisation dans le plan frontal


Ito J et al, Radiologic evaluation of the
rheumatoid hand after synovectomy, J Hand
Surg Am 2003
28 poignets de 23 patients 8,8 +/- 2,8 ans de
recul
19 ankyloses spontanes RL ou RSL
La dviation radiale avait diminu de 131 +/8,8 121 +/- 7,9
La translation ulnaire du carpe avait t
stabilise de 14 +/- 5,7 14 +/- 12,9

Stabilisation dans le plan sagittal


Il ny a pas de geste ligamentaire qui puisse
stabiliser le poignet dans le plan sagittal
La stabilisation sagittale fait appel une
arthrodse
Limite si possible
Radio-lunaire (Chamay)
Radio-scapho-lunaire

Totale si ncessaire

Arthrodse radio-lunaire
Cest parfois un mode volutif
spontan du poignet rhumatode
Elle stabilise le carpe sous le radius,
mme sil y a des lsions associes
du ligament scapho-lunaire
Les lsions des ligaments
interosseux SL et/ou TL augmentent
la mobilit du bloc carpien autour
du lunatum

Arthrodse radio-lunaire
Borisch N, Lerch K, Grifka J, Haussmann P.
Adaptive patterns of the rheumatoid wrist after
radiolunate arthrodesis. Z Rheumatol 2004; 63
(4): 326-30
Interligne mdiocarpien inchang (26%),
arthrosique (35%) et arthritique (37%)
Larsen moyen passe de 3,2 3,8
Dveloppement dadaptations varies :
prilunaire (35%), radio-mdiocarpien (22%) et
purement mdiocarpien (3%)

Arthrodse radio-scapho-lunaire
Elle nest envisage quen cas datteinte
svre du compartiment radio-scaphodien
avec respect complet de la mdiocarpienne
Elle est relativement enraidissante
Un glissement ulnaire
de la range distale du
carpe sous la range
proximale est possible:
ne pas rsquer le ple
distal du scaphode

Arthrodse totale
Avivement de tous les interlignes
du carpe
Ostosynthse centromdullaire
de prfrence
Mannerfelt, par la base du 3me
mtacarpien (carpe de hauteur
subnormale)
Nalebuff, par la tte du 3me
mtacarpien (carpe rduit, voire
absent)

Arthrodse totale: autres montages


Autres montages
Broches
Plaque vise
Greffon iliaque dorsal
viss

PR mutilante avec
rsorption subtotale du
carpe
Greffon iliaque
interpos + Nalebuff
1 ou 2 clous

Position de larthrodse
En cas darthrodse unilatrale
Rectitude de profil (0) et 10 dinclinaison ulnaire

En cas darthrodse bilatrale


Le poignet dominant en lgre extension, le poignet
non dominant en lgre flexion pour les soins
dhygine
Les deux poignets dans la mme position: rectitude
de profil (0) et 10 dinclinaison ulnaire,
permettant les soins dhygine seulement si les
doigts longs sont sains (mmoire de G Prodhomme)

Arthroplasties prothtiques
Implants en Silastic de
Swanson
Actuellement
abandonnes pour
synovite silicone aprs
fragmentation

Arthroplasties prothtiques
Vritables prothses totales de poignet
Il faut un stock osseux suffisant et des moteurs
Pas de problmes de stabilit de limplant radial,
ciment ou sans ciment
Difficults de stabilisation de limplant carpien
Dure de vie ?
Bonne alternative larthrodse totale en cas
datteinte bilatrale symtrique

Arthroplasties prothtiques
La rsection habituelle de la tte de lulna
rduit le versant antbrachial un seul os de
calibre suffisant
Pas de problme avec le composant radial,
ciment ou sans ciment
Problme de tenue du composant carpien
Appuy sur des os du carpe multiples et
rarement souds les uns aux autres
Avec vis ou tiges traversant les CMC

Articulations carpo-mtacarpiennes
2me et 3me CMC considres comme non
mobiles
En fait, peu mobiles dans les conditions
normales, mais susceptibles de dvelopper
une rserve de mobilit en flexion-extension
en cas de raideur ou darthrodse de poignet
Tout montage qui tend les ponter sans
sassurer simultanment de la fusion mne
lchec

Prothses de poignet
Solutions pour le composant
carpien
Implanter sur un carpe fusionn
(carpite fusionnante rhumatode)
Arthrodse simultane de tous les
petits interlignes intercarpiens
Arthrodse simultane des CMC
traverses par les tiges ou vis de
limplant carpien
Limiter au maximum la traverse
des CMC (quand cela est possible)

Arthroplasties prothtiques

Arthroplasties prothtiques
Prothse GUEPAR (DePuy) abandonne

Arthroplasties prothtiques
Prothse ReMotion (SBI)
Les vis carpiennes les plus courtes sont parfois
trop longues (petits poignets)

Reprise des prothses totales


Type de
chirurgie
Rescellement

Score HSS
73

Activits
quotidiennes
16

Arthrodse

63

14

Arthroplastie
aprs rsection

92

20

Talwalker SC, Hayton MJ, Trail IA, Stanley JK.


Management of the failed biaxial wrist
replacement. J Hand Surg Br 2005; 30 (3): 248-51

Indications thrapeutiques
Tnosynovectomie la plus complte possible
Rsection systmatique du nerf interosseux
postrieur
Pratiquement toujours un geste sur
larticulation radio-ulnaire distale
Intervention de Sauv-Kapandji quand on ne fait
pas darthrodse ou de prothse
Rsection de la tte ulnaire en cas darthrodse
partielle ou totale du poignet, en cas de prothse

Indications thrapeutiques
En labsence dinstabilit sagittale et de gros
dgts radiographiques (jusque Larsen III, voire
IV)
Synovectomie-raxation-stabilisation

En cas dinstabilit sagittale, en fonction de


ltendue des lsions articulaires (Larsen IV ou
V)

Arthrodse radio-lunaire
Arthrodse radio-scapho-lunaire
Arthrodse totale, uni- ou bilatrale
Prothses uni- ou bilatrale

Surtout si
raideur
pr-op